INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA

IRA

DEFINICION
RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
NEJM vol 334 N22,1448-60,1996

IRA

EPIDEMIOLOGIA
1% AL INGRESO AL HOSPITAL 2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION 4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS CARDIOPULMONAR
NEJM VOL 334 N 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002

19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK

J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23

PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITAL

Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

IRA

CRITERIOS
ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl CAIDA DE LA DEPURACION > 50% INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS
J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003

IRA

MARCADORES
KIM-1 PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61) CYSTATINA C

DIAGNOSTICO IMAGEN
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

SCORE POSTQX CARDIACO

IRA

CARACTERISTICAS CARDINALES
CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN) ACIDOSIS METABOLICA HIPERKALEMIA RETENCION HIDROSALINA

IRA

IRA NO OLIGURICA
FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

IRA

CLASIFICACION
PRERRENAL INTRINSECA POSTRENAL
RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL

IRA

PRERENAL
VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO
HEMORRAGIA AGUDA PERDIDAS PLASMATICAS DEPLECION DE AGUA Y SAL PATOLOGIAS TRACTO GI

DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS

HIPOALBUMINEMIA SEVERA PERDIDAS URINARIAS (DM)

IRA
VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO
SHOCK SEPTICO SINDROME SEPSIS ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA

DROGAS HIPOTENSORAS
IECA B-BLOQUEADORES EN EXCESO AGENTES ANESTESICOS

IRA
GASTO CARDIACO REDUCIDO
SHOCK CARDIOGENICO FALLA CARDIACA SEVERA TAPONAMIENTO CARDIACO TEP MASIVO VENTILACION MECANICA + PEEP ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL TROMBOSIS EMBOLISMO SCLERODERMA-VASCULITIS

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

IRA

DIAGNOSTICO PRERRENAL
ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ML/HORA POR 4 HORAS Na URINARIO < 20 meq/L FENa < 1% OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L DENSIDAD URINARIA > 1020 RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

IRA

RENALES O INTRINSICAS
NTA NEFROTOXICIDAD POR DROGAS OTRAS NEFROTOXINAS NEFRITIS INTERSTICIAL GMN AGUDA VASCULITIS CID-SHU-PTT RABDOMIOLISIS MIELOMA HTA MALIGNA COMPLICACIONES DE EMBARAZO RECHAZO TRASPLANTE

IRA
IRA
PRERENAL INTRINSICAS POSTRENAL

NTA

NIA 10%

GMN A 5%

ISQUEMIA 50%

TOXINAS 35%

IRA

DIAGNOSTICO INTRINSECA
HEMATOLOGIA QUIMICA SCREENING VIROLOGICO SCREENING INMUNOLOGICO RADIOLOGIA UROANALISIS ORINA 24 HORAS BIOPSIA RENAL

Ecografa Renal

IRA intrnseca Aumento de la ecogenicidad cortical

IRA

NTA
FALLA OLIGURICA O NO Na URINARIO > 40 meq/L FENa > 1% OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L DENSIDAD URINARIA < 1010 RADIO CREAT O/P < 20

IRA

NTA
50% CAUSADA POR ISQUEMIA 35% NEFROTOXICA 50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS SON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL
JASN 12:S20-S32,2001

IRA-NTA
ISQUEMIA NEFROTOXINAS

Dao tubular (TCP y Asa asc)

Vasoconstriccion
Sistema Renina-Ang Endotelinas- Serot Dism PG I2 Dism ON

Obstruccion por cilindros

Aum presion intratub

Fuga tubular

Inflamacion intersticial Dism flujo fluido tub

Efecto directo glomerular

Dism TFG

Oliguria

Necrosis tubular aguda isqumica. Zonas de epitelio tubular renal necrticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y en regeneracin.

Necrosis cortical difusa Zonas plidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.

Nefritis Intersticial inducida por Drogas. Infiltrado mononuclear y eosinofilico

IRA

POSTRENAL
CAUSAS INTRINSICAS
INTRALUMINAL

TUBULOS MIELOMA MIOGLOBINA EXTRARENAL CALCULOS NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

IRA
INTRAMURAL FUNCIONAL

URETER DISFUNCION URETERO-PELVICA DISFUNCION URETERO-VESICAL VEJIGA NEUROPATIA DIABETICA SCLEROSIS MULTIPLE DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA DEFECTOS CONGENITOS VALVAS URETERALES TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

INTRAMURAL ANATOMICA

IRA
CAUSAS EXTRINSICAS

SISTEMA REPRODUCTIVO EMBARAZO TUMORES HPB-CA PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO SISTEMA GI ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS SISTEMA VASCULAR ANEURISMA DE AORTA ENFERMEDAD RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

LESIONES OBSTRUCTIVAS.

Hidronefrosis, dilatacin de pelvis, clices y adelgazamiento del parnquima renal

NDICES DIAGNSTICOS EN IRA

ndice Densidad Prerenal
>1018

Postrenal
v

GN o Vasculitis
v

NTA
<1012

Osmolaridad
Na urinario U/P Urea U/P creatinina ndice de Falla Renal U Na/UP Cr FENa (UP Na/Up Cr) x 100 BUN/Creatinina

>500
<10 >8 >40 <1 (90%)

<500
>20 >8 <20 >2 (95%)

v
<20 >8 >40 <1

<250
>20 <3 <20 >2 (95%)

<1 (94%)

>1

<1

>1

>20:1

>20:1

>20:1

<10-15:1

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condicin Tira Reactiva Sedimento Osmolalida d Urinaria
> 500

FE Na
<1

IRA PRERENAL IRA RENAL

Tubular

No proteinuria

Cilindros hialinos

Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina No proteinuria, hemoglobina y leucocitos

Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocticos y eosinoflicos, eosinfilos y hemates. Cilindros eritrocticos y eritrocitos dimrficos Cristales, eritrocitos y leucocitos

<350 <350

>1 >1

Intersticial

Glomerular

>500

<1

IRA POSTRENAL

<350

>1

IRA

PREVENCION

ESTADO PRERRENAL
HIDRATACION

SEPSIS
VOLUMEN DE LLENADO INTRAVASCULAR GASTO CARDIACO PRESION PERFUSIN RENAL EVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxin
(Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)

PREVENCION

SEPSIS- CRITICOS
Sat O2 Venoso Central >70% (NEJM 345:1368-77,2001). CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%)
Gelatin: Hemostasia-Anafilaxia Dextran: Coagulacin-IRA HES: idem

ALBUMINA VS HYDROXYETHYLSTARCH

PREVENCION

SEPSIS
VASOPRESORES
Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFG Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC Dopamina:

Dos Rc D1 like y tres Rc D2 like Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excrecin Na Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia

PREVENCION

SEPSIS
DIURETICOS
Disminuye el transporte activo en asa asc. Disminuye requirimientos energeticos. Vasodilatacin Cortical- mejora O2 Dism Obstruccin intratubular Fc de crecimiento Insuline-Like 1 No evidencia

PREVENCION

SEPSIS
Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351
No aum sobrevida- Dism IRA Estudio fase III en progreso
(Crit Care Med 24:1431-40,1996)

Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa) Inhibidor no Selectivo de la ONS

No evidencia clinica

Antagonistas no Selectivo del Rc ET1

No evidencia clinica

PREVENCION

SEPSIS
Inhibidores del Ac Araquidonico
Ibuprofeno: No mejor sobrevida, Schock e IRA
(NEJM 336:912-18,1997)

Peptido Atrial Natriuretico

Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico

Inhibicin de la adhesin Leucocitaria

Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica

PREVENCION

SEPSIS
Inhibidores de la Coagulacin
Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286:1869-78,2001) Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad
(NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002)

Fcs de Crecimiento
Insulin Like: No dism Mortalidad en IRA
(Kidney Int 55:2423-32,1999)

Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad

(NEJM 341:785-92,1999)

PREVENCION

MEDIO DE CONTRASTE
SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48)
1 ml/kg/hora IV

N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG X 2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30 antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur Heart J 2004
feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)

PREVENCION

MEDIO DE CONTRASTE
MESILATO DE FENOLDOPAM
Agonista Rc D 1 0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes 12 hs despus
(JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91)

No significativo vs en estudio piloto

TEOFILINA
Adenosina potente vasoconstrictor Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccion Proteccin + Dopamina 200 mg IV 30antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada
(Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):1157-62

PREVENCION

MEDIO DE CONTRASTE
PROSTAGLANDINA E1
20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62

BICARBONATO DE SODIO
Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusin 1ml/Kg/h x 6 hs post (JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34

HEMODIALISIS
Post: No evidencia

PREVENCION

MEDIO DE CONTRASTE
Antagonistas del Rc de ET
SB209670: No Nefroproteccin E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: 1675-80,2000)

Dopamina a Bajas dosis

No soporte

Peptido Atrial Natriuretico (PAN)

No beneficio

PREVENCION

MEDIO DE CONTRASTE
Manitol
Preserva funcion mitocondrial Minimiza el grado de isquemia Barre radicales libres Modesto beneficio

PREVENCION

CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON

TEOFILINA
Bolo 4 mg/Kg- Infusin 0,25 mg/Kg/min- 30pre24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5

CIRUGIA CARDIACA
Dopamina a bajas dosis y Furosemida
No beneficio
(JASN 2000, jan 11(1)

Manitol
Aum Flujo urinario- No incid NTA
(Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)

PREVENCION

CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP

DILTIAZEN
2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92 Bolo 0.25 mg/Kg- Infusin 1.7 ugr/Kg/min 30pre24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems
(J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9

Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente proteccin en FR en Bypass

Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50

PREVENCION

QTTO: CISPLATINO
AMIFOSTIN
Dism Micro-Album/Cr y NAG
(Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50

TEOFILINA
Bolo 4 mg/kg 30pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post350 mg x 3/da VO x 4 das post: Preserva TFG
(JASN 16:452-58,2005)

IRA-NTA

EXPIRIMENTALES
Bloqueador de Rc de Serotina
Serot Aum en isquemia Vasoconstrictor Ketanserin

Alfa-hormona estimulante de melanocitos

citoquina antiinflamatoria Inhibe migracin de neutrofilos

IRA-NTA
EXPERIMENTALES
Inhibidor de la Calpaina- PD 150606
proteasa cisteina citosolica- activada con ca++ Mediador en injuria hipoxica

Osteopontina
Fosfoproteina acida En isquemia sobreexpresin en nefronas Recombinante previene perdida de funcin renal

IRA

IRA

TRATAMIENTO
PATOLOGIA DE BASE GLUCONATO DE CALCIO DIURETICOS +/BICARBONATO DE SODIO +/TRR

IRA

TRATAMIENTO
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
INTERMITENTE- HEMODIALISIS CONTINUA

HEMOFILTRACION HEMODIFILTRACION MANUAL AUTOMATIZADA

DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA

TRR
INDICACIONES AGUDO
UREMIA SEVERA ACIDOSIS METABOLICA HIPERKALEMIA HIPERVOLEMIA CLINICA-ESTADO HEMODINAMICO

TRR
INDICACIONES
CRONICO
DESPLOME NUTRICIONAL KRU- RCPn-SINDROME UREMICO DEPURACION DE CREAT
< 20 ML/MIN DM < 10 ML/MIN NO DM

CREAT > 10 MG/DL BUN > 100 MG/DL

TRR
HIPERKALEMIA
5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y moderado ensanchamiento de QRS 7,5- 8,5 meq/L:Ondas P planas y ensanchadas, bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitacin de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.

Liquido dializante

Filtro

Bomba Sangre sin toxinas Dializado o Desechos Sangre Uremica

PACIENTE

Liquido de dialisis

HEMODIAFILTRACION V-V
Reposiciones

Vena

Vena

Ultrafiltrado

IRA

PRONOSTICO
REQUIEREN DIALISIS 20-60% QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A LARGO PLAZO MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRA
(Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)

FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICO

NTA mas predictivo de mortalidad Genero masculino Oliguria Ventilacin mecnica Infarto agudo miocardico ACV Inmunosupresion crnica Desnutricin
Up to date vol 8 n2.