EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE Testele functionale respiratorii se clasifica in functie de mecanismul fundamental pe care il investigheaza, astfel existand: TESTE

ALE VENTILATIEI PULMONARE TESTE ALE PERFUZIEI SANGUINE PULMONARE TESTE ALE SCHIMBULUI GAZOS PULMONAR IN REPAUS SI LA EFORT TESTE ALE REGLARII RESPIRATIEI

1. TESTELE VENTILATIEI PULMONARE a) determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice b) determinarea debitelor ventilatorii fortate c) determinarea proprietatilor mecanice ale plamanilor d) evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat a. VOLUMELE PULMONARE STATICE se determina prin spirometrie, tehnica dilutiei gazului pt. CRF si pletismografia pt evaluarea volumului de gaz intratoracic. Alte tehnici- tehnica respiratiei unice cu azot sau heliu, determinarea radiologica a volumelor pulmonare. Vol. pulmonare statice sunt determinate prin metode in care velocitatea fluxului de aer nu joaca rol; Volumul curent (VT) = vol de aer inhalat sau expirat cu fiecare ciclu respirator; variaza cu postura, efortul, repausul. Volumul inspirator de rezerva (VIR) = vol maxim de aer care poate fi inspirat pornind de la nivelul pozitiei end-inspiratorii a VT Volumul expirator de rezerva (VER) = vol maxim de aer care poate fi expirat dupa expirarea VT, adica CRF Volumul rezidual (VR) = vol de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii maxima. Este calculat prinVR=CRF-VER sauVR=CP T -CV Capacitatea inspiratorie (CI) = vol max de aer care poate fi inhalat pornind de la nivelul pozitiei endexpiratorii (CRF); CI=VT+VIR Capacitatea vitala(CV) = volumul cuprins intre inspiratia maxima si expir maxim, deci cuprindeVT+VIR+VER Capacitatea vitala fortata (CVF)= vol de aer expirat in timpul unei expiratii fortate care urmeaza unei inspiratii maxime fortate. Capacitatea reziduala fortata (CRF)= volumul de aer care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii linistite;CRF=VER+VR. Este determinata prin tehnica dilutiei heliului sau azotului, pletismografic. Volumul de gaz toracic (VGT) = volumul de aer din torace la orice moment si la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin metoda pletismografica, cel mai des este determinat la nivelul CRF. Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani la sfarsitul unei inspiratii maxime;se poate calcula:CPT= VR+ C V; CPT=CRF+CI. Metoda de masurare a CPT trebuie mentionata dilutia gazului sau pletismografic b. DEBITELE VENTILATORII FORTATE evalueaza performanta pompei de aer si depind de proprietatile mecanice ale aparatului toracopulmonar, forta de contractie a musculaturii ventilatorii si de reflexele pulmonare. Volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS) = volumul maxim de aer expirat in prima secunda a expiratiei fortate; se poate determina vol maxim expulzat si la 0,5 sec.VEM 0,5, 0,75 2 sau 3

sec de la inceputul expiratiei. La tineri fumatori determinarea VEM 2 sau VEM3 ar surprinde procesele obstructive din cai aerifere periferice. Raportul VEMSx100/CV(FO;IPB) importanta deosebita pentru evidentierea obstructiei bronsice. Scaderea FO semnifica incetinirea fluxului de aer = semn primordial de obstructie bronsica Debitul mediu expirator maxim intre 25 si 75% din capacitatea vitala (MMEF; FEF25-75/CV) Curba flux-volum expiratorie se obtine cu pneumotahograful prevazut cu integrator de volum, pletismografic Debitul expirator maxim de varf (PEF) = valoarea cea mai mare a fluxului de aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe din pozitia inspiratorie maxima; se retine valoarea maxima de flux care poate fi mentinuta 10msec. Explorarea functionala a aparatului respirator urmareste - Determinarea modului in care aparatul respirator satisface nevoile organismului in stare de reapus sau in conditiile unei supraincarari functionale - Determinarea patogeniei insuficientei respiratorii si a formei acesteia - Stabilirea capacitatii de munca a pacientului Dintre mecanismele functiei respiratorii cea mai frecvent explorata este ventilatia ,care reprezinta circulatia aerului prin caile respiratorii superioare si palmani. Ventilatia este apreciata prin numeroase teste ( volume si capacitate pulmonare ,debite ventilatorii etc.) Metodele curente de explorare sunt spirometria ,spirografia ,spiroergografia . Situaii care interfereaz cu testarea funciei pulmonare Durerea toracic sau abdominal de orice cauz Durerea oral sau facial exacerbat de piesa bucal Incontinena de efort Starea confuziv sau demena Activiti care este de preferat s fie evitate nainte de testarea funciei pulmonare Fumatul cu cel puin 1 or nainte de testare Consumul de alcool cu cel puin 4 ore nainte de testare Realizarea de efort fizic important cu cel puin 30 minute nainte de testare Purtarea de haine care mpiedic expansiunea toracelui/abdomenului Consumul unei mese importante cu cel puin 2 ore nainte de testare SPIROMETRIA Definitie - Spirometria este un test simplu ce msoar cantitatea aer pe care o persoan o poate inspira sau expira ntr-o unitate de timp. Spirometrul este un aparat folosit s msoare ct de eficient i ct de rapid plmnii pot fi expansionai sau golii de aer. Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat, comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi direct pe el volumul de aer. Spirograma este o curb volum timp. Curba flux volum este o alternativ ce ofer aceleai informaii. Obiectivul: evaluarea functiei ventilatorii:CV,CVF,VEMS si alte fluxurilor expiratorii fortate, ventilatia voluntara maxima (MVV), PEF, MMEF, FIF50%, FIFmx(PIF).

INDICATII: detectarea prezentei/absentei disfunctiei( obstructive sau restrictive) sugerata de anamneza sau ex clinic, de alte teste diagnostice radiografia toracica, gazele sanguine; cuantificarea unei boli pulmonare cunoscute; evaluarea in timp a functiei pulmonare sau a tratamentului evaluarea efectelor potentiale sau a raspunsului la noxe profesionale sau de mediu; evaluarea riscului interventiilor chirurgicale cunoscute ca afectand functia pulmonara ( preoperator) evaluarea alterarii si/sau disabilitatii : ex.recuperarea functionala respiratorie, motive legale, militare. CONTRAINDICATII: hemo pt i z i a, pne umotoraxul, boli cardio-vasculare instabile, anevrismul (cerebral, aorta), chirurgie oculara recenta, interventii chirurgicale abdominale sau toracice recente. Limite: spirometria depinde de efort, necesita intelegerea si motivarea subiect unii pacienti nu pot realiza panta descendenta a curbei CRF determinata prin dilutia gazului poate subestima obstructia si air trapping, iar pletismografia poate supraestima CRF la pacientii cu obstructie bronsica severa sau cu bronhospasm indus Se efectueaza in: laborator explorare functionala respiratorie, la patul bolnavului acut sau subacut, locul de munca si/sau acasa, screening public COMPLICATII: pneumotorax, hipertensiune i-craniana, sincopa, ameteli, durere toracica, tuse paroxistica, desaturare in oxigen, bronhospasm, contaminare cu germeni nosocomial EFECTUAREA SPIROMETRIEI De notat nainte de efectuarea testului - Medicaia inhalatorie administrat nainte de testare: Ventolin, Berotec, Serevent, Spiriva, Becloforte, Flixotide, Seretide, Symbicort - Medicaia oral administrat nainte de testare: Theo SR, Theotard, Miofilin, Metoprolol Pregatirea pacientului - fizica pacientul nu va manca copios inainte de procedura

nu va bea bauturi acidulate,si golete vezica urinar nainte de test; pacientul va purta imbracaminte lejera ,sa nu stranga nu va fuma 4-6 ore inainte , se va nota de asemenea greutatea pacientului si inlimea : msurat fr nclminte, cu picioarele apropiate, capul drept Spirometria se efectueaz optim cu pacientul eznd. - psihica - Trebuie calmat anxietatea pacientului legat de executarea corect a testului. Explicarea cu rbdare a tehnicii, acompaniate eventual de o demonstraie este folositoare. Frecvent pentru diagnosticul astmului spirometria se repet dup inhalarea unui bronhodilatator cu aciune rapid (test de bronhodilataie) sau dup inhalarea de concentraii crescnde dintr-o substan ce nchide (contract) bronhiile i reproduce astfel simptomele astmului (test de provocare la metacolin sau inhalarea de aerosoli salini concentrai). n alte cazuri putei fi rugat s facei spirometrie nainte i dup efort controlat pe bicicleta medicinal/covor rulant Materiale necesare - aparat spirometru - Piese bucale - piesa pentru pensat nasul - Scaun - Recipient cu solutie dezinfectanta pentru piesele bucale folosite Modalitatea corect de testare Se ntreab pacientul despre fumat, simptome curente, medicaie administrat recent Msurarea greutii i nlimii pacientului Explicarea testului i demonstrarea procedurii corecte pacientul este rugat sa respire calm/relaxat si complet Din motive de siguran, testarea se face de preferin n poziie eznd pacientul va prelua in mana tubul aparatului se ataeaza clipul nazal rugand pacientul sa asculte comenzile asistentei Se introduce piesa bucal n gur, avnd grij ca buzele s fie lipite n jurul tubului, pacientul respirand linistit 30-40 secunde ,doar pe gura prin piesa bucala Pacientul efectueaz o inspiraie maximal , apoi Pacientul sufl cu putere maxim prin tub, expirnd tot aerul din plmni- va expira att de puternic i att de rapid, nct s-i simt plmnii complet golii de aer, pauza s dureze maxim 1-2 secunde curba inscrisa va fi CV reala Se va ncuraja permanent pacientul s expire puternic i prelungit - n limita rezonabilului s respire din nou relaxat - apoi se solicita pacientului sa execute o inspiratie maxima urmata de o expiratie fortata maxima- se masoara cantitatea de aer expirat in prima secunda - aceasta reprezinta VEMS-ul Expirul trebuie s continue pn cnd nu mai exist aer de respirat, ceea ce, n cazurile severe de BPOC poate dura 15 secunde sau mai mult. Ca la orice test, rezultatele spirometriei pot fi validate numai dac expirul a fost corect efectuat. Trebuie efectuate cel puin 3 msurtori fr s existe diferene mai mari de 200 ml. sau 5% ntre dou valori ale FEV1 sau FVC. Se utilizeaz valoarea cea mai mare a FEV1 sau FVC chiar dac nu sunt de la aceeai explorare. Raportul FEV1/FVC se calculeaz de pe curba cu valorile FEV1 sau FVC cele mai mari. Testele ce produc tuse sau dureri toracice nu sunt corespunztoare i nu vor fi luate n considerare.

Validarea manevrei Inspiraia trebuie s fie complet, maximal Expiraia trebuie s nceap fr ezitri sau start fals Durata minim a expiraia forat prin tub trebuie s fie de minim 6 secunde Accesul de tuse n prima secund invalideaz testul Fr ezitri n timpul manevrei care cauzeaz ntreruperea fluxului de aer Fr scurgerea aerului pe lng piesa bucal Pacientul nu mai poate continua expiraia Validarea testrii funciei pulmonare Obiectivul este obinerea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile din punct de vedere tehnic Se vor efectua minim 3 repetri ale manevrei de expiraie forat, pn la maxim 8 manevre Dup efectuarea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile tehnic, se va verific dac cele mai mari dou valori att pentru FVC ct i pentru FEV1 au o diferen mai mic de 0,15 l Dac da, atunci testarea se consider ncheiat Dac nu, atunci se continu efectuarea de manevre suplimentare, pn se obin dou valori cu o diferen mai mic de 0,15 l, dar nu mai mult de 8 manevre Testarea se ncheie i prematur dac pacientul nu mai poate continua Notarea rezultatelor testului Aparatul folosit selecteaz automat manevra cea mai bun (M1). Se noteaz cele mai mari valori obinute ale FVC (= capacitatea vital sau CV) i FEV1 (= volumul maxim expirator n prima secund sau VEMS) chiar dac aceste valori nu provin de la aceeai manevr expiratorie. Pe fia imprimat, aparatul nregistreaz automat aceste valori ca i Best FVC i Best FEV1. Dac cele dou valori maxime (FVC i FEV1) nu provin de la aceeai manevr, calcularea IPB se face manual prin formula IPB=(FEV1/FVC) *100. Dac valorile maxime provin de la aceeai manevr, atunci calculul IPB este realizat automat de ctre aparat. Ceilali indici (FEF25-75 i PEF) se vor nota de la manevra cea mai bun (M1) Probe farmacodinamice Acestea urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor arborelui bronsic.Sunt folosite ,in special ,pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronsic . Materiale necesare : spirograf,substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare ,trusa de urgenta

Testul bronhoconstrictor se realizeaz cu acetilcolina 1%, histamina1%0,administrate sub forma de aerosoli. Testul bronhodilatator se executa cu ventoline ,salbutaml,berotec administrate tot prin aerosoli. Pregatirea pacientului ca pentru spirograma Efectuarea testului bronhodilatator/bronhoconstrictor Nu se va administra Ventolin sau Berotec cu 4 ore nainte de testare Nu se vor administra Serevent, Seretide, Spiriva, Theo SR, Theotard sau Miofilin cu 12 ore nainte de testare Se va efectua testarea funciei respiratorii, dup indicaiile de mai sus( inregistrarea VEMS) Se administreaz medicaia bronhodilatatoare (Ventolin)/bronhoconstrictoare folosind un spacer Dup 10-15 minute, se repet testarea funciei respiratorii Atentie : testul bronhoconstrictor se face foarte prudent posibil declansarea unei crize dispneice ( administrare de bronhodilatatoare) Interpretare - In cazul testului bronoconstrictor ,testul este pozitiv daca VEMS scade cu ami mult de 10%15% fata de valoarea initiala ; bonavii asmatici raspund pozitiv acestei probe; la acestia VEMS scade cu peste 20% - In cazul testului bronhodilatator ,testul este pozitiv daca VEMS-ul creste cu peste 10% ; la asmatici crste cu peste 20% .

INTERPRETAREA TESTELOR VENTILATORII SCADEREA CV:semnaleaza diminuarea posibilitatii de a creste amplitudinea ventilatiei cand apar solicitari suplimentare, dar nu reprezinta scaderea rezervelor ventilatorii. Scaderea CV semnifica sindrom restrictiv daca se insoteste de scaderea CPT; scaderea CV apare si in sindrom obstructiv, dar CPT este normala sau crescuta si este cu atat mai mica cu cat este mai mare inflatia pulmonara. - boli neuromusculare - afectiuni toracice si extratoracice - pleurale:revarsate lichidiene,pahipleurita,pneumotorax - pulmonare:suprimare parenchim pulmonar functional sau cresterea reculului elastic pulmonar VOLUMUL REZIDUAL este considerat anormal cand depaseste valoarea de referinta cu 0,67l la barbati si 0,57l la femei Cresterea VR </= 180% reprezinta crestere moderata, iar >180% este severe; semnifica hiperinflatie care apare prin stenoza intrinseca a cailor aerifere cu diam <2mm, sau prin scaderea reculului elastic pulmonar. Cresterea VR se asociaza cu scaderea VEMS si a debitelor maxime instantanee. Raportul VR/CPT crescut >8,9 b si 9,6 f a fost considerat semn de hiperinflatie, dar se intalneste si in cazul imobilizarii unor spatii alveolare deschise ca in caz de pahipleurita, toracoplastie, deformari toracice (scaderea CV fara modificarea marimii VR) Scaderea VR apare in : fibroze interstitiale difuze, atelectazie, exereze pulmonare. Capacitatea reziduala functionala (CRF) crescuta cu peste 0,89l pt barbati si 0,82 l pt femei peste valoarea prezisa traduce alterarea echilibrului dintre forta de retractie elastica a peretelui toracic (care tinde sa dilate cutia toracica) si reculul elastic pulmonar (care are tendinta de a micsora volumul pulmonar). Cresterea CRF insoteste cresterea VR. Debitele ventilatorii. VEMS este anormal daca valoarea actuala este mai mica cu 0,84 l (b) si 0,62l (f) decat valoarea prezisa. Mecanismele scaderii VEMS: - ingustarea cailor aeriene care determina cresterea rezistentei la flux in conducte; cresterea Raw este invers proportionala cu suprafata de sectiune a conductelor; - diminuarea presiunii motrice care provoaca expulzia aerului din alveole; forta motrice are 2 componente reculul elastic si forta de contractie a m.expiratorii accesorii; diminuarea uneia dintre componente provoaca reducerea VEMS; importanta este reducerea reculului elastic; - scaderea volumului pulmonar, care are aceleasi mecanisme ca reducerea CV. FO(IPB). Scaderea VEMS este exprimata si in raport de CV, exprimare f.importanta pentru ca permite discriminarea tipurilor de tulburare ventilatorie. Scaderea FO cu peste 11,7(b)si 10,7(f) arata ca scaderea VEMS se datoreaza unui mecanism obstructiv; scaderea VEMS, dar cu FO in limite normale caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei Debitele medii expiratorii maxime (FEF 25-75,FEF50-75) sunt folosite pentru diagnosticul precoce al sindr.obstructiv distal deoarece releva cusensibilitate mai mare decat VEMS si FO ingustarea cailor aeriene mici (debitele medii expiratorii maxime evalueaza curgerea aerului prin conductele aerifere la volume pulmonare medii si mici, deci conditii in care fluxul de aer nu depinde deloc sau numai in mica masura de forta musculatorii ventilatorii, ci de rezistenta periferica la flux si de reculul elastic pulmonar. Debitele medii ventilatorii nu permit diferentierea intre obstructia intrinseca a CA si diminuarea reculului elastic.

Debitele expiratorii maxime instantanee (PEF, MEF50, MEF25CPT) masurate pe curba fluxvolum inscrisa in expiratie maxima si fortata. PEF depinde in mare masura de cooperarea pacientului, contractia musculaturii ventilatorii si de Raw in CA mari, iar MEF50 si MEF 25 depind in primul rand de rezistenta opusa la fluxul de aer in conductele aerifere mici si de reculul elastic Ventilatia maxima(Vmx)evaluata in clinica prin metoda indirecta (VEMSx30) apreciaza performanta maxima a pompei toraco-pulmonare. Scaderea Vmx evalueaza masura in care este perturbata cinetica pompei=disfunctia ventilatorie si nu releva neaparat si alterarea proprietatilor mecanice (dinamica pompei) care sunt evidentiate de testele de mecanica toracopulmonara. Bateria de teste ventilatorii in investigatia de rutina: - CV si VEMS, - calcularea FO si a Vmx indir. Modificarea acestor indici se pot grupa in 3 tipuri de disfunctie ventilatorie: RESTRICTIVA: CV si Vmx indir scazute, FO normal ( DVR) OBSTRUCTIVA: Vmx indir si FO scazute, CV normal(DVO) MIXTA: CV, FO si Vmx indir scazute(DVM) Daca explorarea ventilatorie cuprinde si determinarea VR cu calcularea CPT, un numar apreciabil de bonavi cu DVM au in realitate DVO pura deoarece scaderea CV nu reprezinta decat expresia cresterii VR. Deci, diagnosticul de DVM impune demonstrarea reducerii CPT. In absenta marimii VR si a CPT nu se poate afirma predominenta componentei restrictive sau obstructive in cadrul DVM deoarece FO poate apare mai mare decat cel real din cauza scaderii foarte accentuate a CV datorita hiperinflatiei. -