Gestin de la Innovacin en Radiologa

Jos Antonio Trujillo Ruiz

A Esther y Alejandro por estar en el peor 2007.

Sapere aude ( Atrvete a saber) Seor dame valenta para cambiar aquello que debo cambiar, paciencia para aceptar lo que no puedo cambiar, y, sobre todo, sabidura para distinguir lo uno de lo otro Marco Aurelio

Sumario:
1. Del Servicio de Radiologa a la Gestin Radiolgica en la Sociedad de la Informacin. 2. Gestin de la imagen mdica digital (PACS). 3. La Radiologa en la era de la informtica. 4. Presente y futuro de la Telerradiologa. 5. Regulacin de las tecnologas sanitarias. 6. Metodologa para el desarrollo de la innovacin. 7. Epidemiologa Clnica y Estadstica 8. Metodologa para la investigacin. 9. Medicina Basada en la Evidencia. 10. La apuesta por la calidad. 11. La gestin del conocimiento. 12. Nuevos equipos humanos para nuevos desafos. 13. Redescubriendo la comunicacin humana. 14. El liderazgo en el siglo XXI. 15. Estrategias para el progreso profesional y personal. 16. Cuestionario de autoevaluacin.

1. Del Servicio de Radiologa a la Gestin Radiolgica en la Sociedad del Conocimiento.

Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin del sector sanitario del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y comunicacin. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, global y cada vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin, la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios mdicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el paciente es el eje de todas las acciones. En Espaa, como casi en todos los pases desarrollados, los Hospitales se dividen en Servicios, atendiendo a sus respectivas especialidades, para as mejor atender las necesidades de los ciudadanos en materia de salud. Los servicios de atencin mdica resultan de la institucionalizacin del equipo que lo compone, tanto del personal mdico como del personal que colabora con ste, bien en servicios de tratamiento (Ciruga, Traumatologa, etc.) o en Servicios Centrales de Diagnstico (Radiologa y Anlisis Clnicos). Por tal motivo es en el Servicio donde se deben afrontar los problemas ms trascendentales de la profesin y de la asistencia sanitaria. Los Servicios estn integrados, a parte de los profesionales, de tecnologa, instalaciones y tiles con los que los profesionales pueden desempear su trabajo. Adems cada Servicio cuenta con un programa anual de trabajo (objetivos) integrado en el Plan Funcional del Centro Hospitalario que determina los objetivos a conseguir durante ese periodo. Para la obtencin de dichos objetivos se desarrolla una organizacin y se asigna un presupuesto, el Servicio de Salud al Centro Sanitario y ste a cada Servicio.

La misin fundamental de los Servicios Centrales es la de realizar los estudios que se precisen para que los mdicos solicitantes puedan, con los informes elaborados en estos servicios, determinar un tratamiento dependiendo del diagnstico obtenido.

Los Servicios Centrales deben de estar dotados de un buen sistema informtico, tanto para la gestin del personal como de los materiales que en los servicios se utilicen. Tambin debe disponer de un cuadro de mando especfico, en el cual debe estar integrado el Supervisor/Coordinador, pero no como figura meramente decorativa, sino plenamente activa, participando tanto de la gestin clnica como de otros aspectos que se desarrollen en el propio Servicio as como en el Centro, tales como puedan ser la docencia e investigacin, etc. Como el ttulo indica, en este tema vamos a tratar de los Servicios de Radiologa, denominados as comnmente porque la base fundamental de estos servicios son las Radiaciones Ionizantes, bien para la obtencin de imgenes o para el tratamiento, como es el caso de Radioterapia y la radiologa intervencionista. En la sociedad se han producido muchos cambios que afectan de lleno a la forma de entender la asistencia sanitaria, y por ende los servicios c entrales de radiologa. Nosotros inicialmente haremos un repaso de los conceptos generales clsicos de los servicios con radiaciones ionizantes, para situarnos en el presente de los mismos, pero al final del captulo presentaremos unas nociones generales que sern las seas de identidad del futuro de estos servicios, que ya en la actualidad estn comenzando a integrar estos nuevos conceptos.

SERVICIOS DE RADIOLOGA ASPECTOS GENERALES MS COMUNES DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA A) Un Servicio de Radiologa es un Servicio Central, de Diagnstico o de Tratamiento (Radioterapia). Es un rea del Centro Sanitario donde se concentran gran cantidad de recursos tecnolgicos, representando un apoyo al diagnstico y al tratamiento. Son servicios que actan a demanda de otros servicios del propio hospital o centros perifricos adscritos al mismo, en los cuales se encuentran los facultativos que atienden directamente al enfermo y son los responsables de su tratamiento y seguimiento.

B) La misin fundamental de un Servicio de Radiologa es la realizacin e interpretacin de pruebas radiolgicas para conseguir de forma total o complementaria la obtencin diagnstica de los pacientes que atiende, salvo en aquellos casos que tambin interviene en el tratamiento, como pueda ser la radiologa intervencionista que se realiza en algunos centros ms especializados o de Radioterapia. C) La calidad, celeridad, rentabilidad y la seguridad son los ejes fundamentales sobre los que se tiene que asentar cualquier servicio de atencin mdica y, evidentemente, los de Radiologa. La calidad del Servicio de Radiologa se puede referir principalmente a la mxima exactitud de los servicios prestados tanto al paciente como al Facultativo que ha solicitado el estudio o tratamiento. La celeridad se obtiene, por parte del personal que del Servicio, cuando el estudio realizado est disponible lo antes posible, no solo a disposicin del Facultativo que tiene que informarlo, sino al que solicit la exploracin o interpretacin radiolgica. La rentabilidad se obtiene cuando se usa la tcnica ms adecuada sin necesidad de realizar otros estudios para obtener el mismo resultado. La seguridad debe ser siempre una de las mayores prioridades, tanto para los usuarios (pacientes y pblico en general) como para los profesionales de los servicios de radiologa, tanto los profesionalmente expuestos como administrativo. D) Al Servicio de Radiologa llegan pacientes de todos los servicios del Centro Sanitario donde est ubicado as como de centros perifricos si el Servicio de Radiologa est integrado en un Hospital, por lo que, tanto la ubicacin como el entorno (salas de espera, etc.) son muy importantes en la organizacin del propio Servicio. Sobre este aspecto, dado los mltiples cambios que se producen en nuestra sociedad (envejecimiento de la poblacin, etc.) el Supervisor/Coordinador debe hacer las sugerencias que considere oportunas previa consulta con el Jefe de Servicio. E) La gestin de un Servicio de Radiologa no es solamente econmica, sino que tambin se refiere a la gestin de la actividad que se realiza en el mismo por el personal que lo integra. As pues, gestionar implica planificar, organizar, dirigir y verificar lo que los dems hacen. Adems gestionar tambin es, si fuera necesario, rectificar algunas decisiones que no concurran con el fin deseado, bien por una planificacin errnea o por que otras circunstancias obliguen a dicha rectificacin. F) La buena gestin es la que consigue un mejor y mayor aprovechamiento, tanto del personal como de los medios materiales (desechables y reutilizables) a un menor coste y con la mayor garanta y seguridad para los trabajadores y usuarios. G) Otro aspecto general de los Servicios de Radiologa es su actividad, la cual podemos determinar como el nmero de actividades asistenciales que haya realizado en un determinado periodo de tiempo, por trmino general un ao,

referidas a un nmero determinado de poblacin fijado respectivamente en cada Comunidad Autnoma, en el cual se incluir tanto los pacientes atendidos del propio centro como los de referencia. RADIOLOGA La Especialidad de Radiologa comprende distintos apartados: conocimiento, desarrollo, realizacin e interpretacin de las tcnicas diagnsticas y teraputicas en las que interviene. La podemos definir como la especialidad responsable del diagnstico por imagen y del tratamiento en aquellas tcnicas que tienen asignadas a dicha especialidad. La especialidad radiolgica se dedica a realizar los exmenes y tratamientos mdicos solicitados por otros facultativos responsables, en su gran mayora, del tratamiento del paciente. Las rdenes de solicitud de un examen o tratamiento radiolgico debe entenderse como una peticin para la conclusin diagnstica de la patologa que se sospecha padece el paciente o bien su tratamiento si lo necesitara. Dichas peticiones de estudios o tratamientos radiolgicos, en los Servicios de Radiologa se llevarn a cabo, bsicamente, en: RADIODIAGNSTICO: Radiologa General o Convencional Radiologa de pruebas especiales: Radiologa abdominal (digestivo y genitourinario) Radiologa torcica Radiologa peditrica Radiologa musculoesqueltica Radiologa neurorradiologa Radiologa vascular Radiologa intervencionista Radiologa Topogrfica Ortopantomgrafo Resonancia Magntica Almacn Etc. MEDICINA NUCLEAR rea administrativa Sala de espera Unidad Morfofuncional Sala de extracciones y tratamientos isotpicos Salas para pacientes en camilla rea de detecciones externas Salas de gammacmaras Sala de revelado Cmara caliente Almacn Laboratorio de marcadores biolgicos tumorales rea administrativa Laboratorio de R.I.A.

Laboratorio de biolgica celular rea de procesado y validacin de resultados de anlisis Despachos Almacn Etc.

RADIOTERAPIA Salas de consultas Unidad de cobalto (sala de tratamiento) Simulador Aceleradores Taller de moldes Unidad de proteccin radiolgica Almacn Etc.

GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA La gestin de los Servicios de Radiologa se integra en la gestin propiamente dicha del propio Centro donde est integrado. Dentro de ste tendr asignado su presupuesto, su Plan Funcional Anual, donde se recogern los objetivos asignados. No obstante, el Servicio de Radiologa como unidad con personalidad propia en un conjunto de unidades que integran otra de mayor entidad, el Centro donde estn integrados, tambin tendr que disponer de su equipo de gestin, y el mximo responsable en la toma de decisiones es el Jefe de Servicio, que ser el interlocutor entre el Servicio y la Direccin. El Jef e de Servicio es, por lo tanto, responsable de la gestin del personal facultativo y del personal Tcnico a travs del Supervisor/Coordinador del Servicio.

DISTRIBUCIN BSICA DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA En este apartado hacemos un esquema de la distribucin bsica de un Servicio de Radiologa.

GERENTE

DIRECTOR MDICO

DIRECCIN DE ENFERMERA

JEFE DE SERVICIO

PERSONAL FACULTATIVO SERVICIO

COORDINADOR O COORDINADOR SUPERVISOR DEL SERVICIO RADIOLOGA SERVICIO RADIOLOGA

PERSONAL TCNICO

SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO RECURSOS HUMANOS: El Servicio de Radiodiagnstico bsicamente se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en Radiodiagnstico. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Radiodiagnstico. Mdicos Residentes (MIR), si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera (Enfermeros-as). Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Radiodiagnstico, en la actualidad Tcnicos Superiores en Imagen para el Diagnstico (TSID) y tambin sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realizacin de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de contrastes.

Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Imagen para del Diagnstico de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores. La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama del apartado anterior.

ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO La organizacin del Servicio de Radiodiagnstico podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio. A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen administracin de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio. .- Exmenes especiales y/o complementarios a que deba someterse al

c)

d)

e)

f)

paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. Recursos del Servicio de Radiodiagnstico. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Radiodiagnstico. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio debern quedar registradas en el documento correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico del Servicio. Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. A continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio.

 Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Direccin Mdica, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado en el mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinado al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

Funciones de los Tcnicos Especialistas en Radiodiagnstico. Los TER/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer, al menos parcialmente, el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docentes e investigadoras. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR RECURSOS HUMANOS: El servicio de Medicina Nuclear se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en relacionada con esta especialidad. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Medicina Nuclear. Mdicos Residentes (MIR) si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Medina Nuclear, en la actualidad Tcnicos Superiores en Imagen para el Diagnstico (TSID) y tambin sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realizacin de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de sustancias va intravenosa. Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Imagen para del Diagnstico de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la

incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama recogido en el apartado dedicado a los Servicios de Radiologa. ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR La organizacin del Servicio podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio. A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen administracin de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio. .- Exmenes especiales a que deba someterse al paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. c) Recursos del Servicio de Radiodiagnstico. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin

para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. d) Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Medicina Nuclear. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio debern quedar registradas en el la documento correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico del Servicio. e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio. C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. A continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones

directas de la Direccin Mdico, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado en el mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinada al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del personal de Enfermera no especialistas (si lo hubiera) Realizar las funciones propias de su categora. Conocer el Servicio donde presta servicios

 Preparar y poner en marcha los equipos y utensilios que daba manejar en el desarrollo de sus funciones (calibrndolos, ajustndolos, etc. segn las especificaciones tcnicas al respecto). Cuidar del orden y limpieza permanentemente del equipo, instrumentos, entorno, mobiliario, y en general todos los medios que utilice ene. Desempeo de su trabajo. Preparar contrastes, soluciones, istopos, etc. necesarios: .- Elusin de generadores. .- Marcaje radiactivo de frmacos para la realizacin de las exploraciones. Administrar las dosis diagnosticadas o teraputicas y las medicaciones requeridas (de forma intravenosa, oral, subcutnea, etc.) para realizar los estudios, de acuerdo a su grado de especializacin y bajo prescripcin y evaluacin mdica. Efectuar los anlisis que se le encomienden y sean de su competencia. Velar por su seguridad y la del resto del persona y usuarios dentro de su sector de trabajo cumpliendo y velando por su cumplimiento de las normas establecidas al respecto. Ayudar al personal mdico del Servicio en la atencin a los enfermos, actuando en todo momento segn sus instrucciones. Anotar, registrar y archivar las actividades que realice y lo requiera. Ayudar a la preparacin de los pacientes para la aplicacin de las tcnicas de Medicina Nuclear en su sector de trabajo. Colaborar: en los programas de investigacin y docencia, experimentacin, implantacin de nuevas tcnicas y control de calidad que se organicen en el Servicio en que estn destinados. Mantener elevado y actualizado su nivel de formacin concurriendo a cursos de su diplomatura que se realicen tanto intra como extrahospitalaria. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones de los Tcnicos Especialistas en Medicina Nuclear. Los TEMN/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docentes e investigadoras. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE RADIOTERAPIA RECURSOS HUMANOS: El servicio de Radioterapia se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en Radioterapia. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Radioterapia. Mdicos Residentes (MIR) si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Radioterapia, en la actualidad Tcnicos Superiores en Radioterapia y tambin Enfermeros sin especialidad, los cuales se deben dedicar a cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de sustancias intravenosas. Tambin pueden ser adscritos a las consultas del propio Servicio. Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Radioterapia de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama del apartado sobre los Servicios de Radiologa. ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA La organizacin del Servicio podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio.

A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitaios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen tratamientos radioteraputicos y otras aplicaciones relacionadas con el tratamiento. .- Exmenes y tratamientos especiales a que deba someterse al paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. c) Recursos del Servicio de Radioterapia. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. d) Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Radioterapia. Todas las actividades y personas atendidas debern quedar registradas en la documentacin correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico. e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (curso, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Como ya recogemos en el Tema referente al Estatuto al Estatuto Marco recogido en el Libro Derechos, Deberes, las funciones de cada categora profesional viene dada en su currculo formativo y corresponde a cada Comunidad Autnoma su desarrollo prctico. No obstante a continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Direccin Mdico, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado al mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinada al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin

del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes, tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones de los Tcnicos Especialistas en Radioterapia. Los Tcnicos en Radioterapia son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la respons abilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que se le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docencia e investigadora. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

LA GESTIN RADIOLGICA EN LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO Las nuevas expectativas y demandas de los ciudadanos, los profundos cambios en los cuerpos doctrinales de las diferentes especialidades sanitarias, la irrupcin de las nuevas tecnologas, en un entorno de cambio de modelo de asistencia sanitaria obligan a pasar de la clsica organizacin de un servicio a un nuevo tipo de gestin radiolgica en el marco de la sociedad del conocimiento. La difusin y aprovechamiento del conocimiento es la clave de los nuevos cambios que hay que introducir en los servicios centrales. A lo largo de los diferentes captulos del presente libro se irn profundizando en temas relevantes necesarios para el desarrollo de la nueva gestin radiolgica. Si consideramos pertinente introducir en este apartado diferentes consideraciones sobre la gestin clnica, la gestin por procesos y competencias: - Gestin Clnica: Se introduce en la poltica sanitaria ligada a las propuestas de modernizacin de la gestin de las organizaciones sanitarias, que consistan en dotar de mayor autonoma a los centros y potenciar la participacin de los clnicos en su gestin. Aunque el marco terico de la gestin clnica incorpora los valores de las iniciativas, desarrolladas en otros pases, concretamente en el Reino Unido, relativas a la calidad de la asistencia y a la potenciacin de las buenas prctica profesionales, en su desarrollo estos valores quedan relegados a la necesidad ms inmediata de comprometer a los clnicos en la gestin eficiente de los recursos con un control del gasto. La participacin de los clnicos en la gestin, y la gestin clnica como estructura organizativa, han formado parte de los planteamientos estratgicos y operativos de la poltica sanitaria. La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin,

autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin de la informacin. - Gestin por procesos y competencias: Lo grave es que estamos entrando en el siglo XXI con compaas diseadas en el XIX, escriban Michael Hammer y James Champy en el libro pionero de uno de los temas de ms actualidad en el mundo de los negocios: la reingeniera, o sea, la reestructuracin radical de los procesos de una compaa, de su organizacin y cultura. La reingeniera es la revisin fundamental y el rediseo radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas crticas y contemporneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez. Estos autores definen a un proceso como un conjunto de actividades que reciben una o ms entradas para crear un producto de valor para el cliente. Entendiendo a los servicios sanitarios como organizaciones cuyo objetivo final no es la mera consecucin de objetivos econmicos o de control de costes, sino el contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos, incorporando sus preferencias, podemos afirmar que stos tambin se pueden beneficiar de la reingeniera.. Por ejemplo, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca lo ha entendido as y ha hecho una apuesta estratgica clara por la gestin por procesos derivada de la reingeniera a travs de su Secretara General de Calidad y Eficiencia. Las estrategias de gestin centradas en la Calidad Total han supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en funcin del marco socio-poltico del financiador y del proveedor de los servicios. La gestin de la Calidad Total se sustenta en la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, la implicacin activa de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las actividades que se realizan. En dcada pasada, este abordaje comenz a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades estn en permanente cambio. As, estas lneas de accin necesitan complementarse con una visin gil e innovadora que consiga la fidelizacin del cliente, pues ste no slo espera calidad en los productos o servicios sino tambin que stos se adapten permanentemente a sus necesidades. En el mbito sanitario, la correcta integracin del conocimiento como de la organizacin de la asistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo contrario, ya que en un contexto de este tipo sin una gestin adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, la prctica clnica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar tambin el papel de los profesionales en la gestin de los problemas de salud. En este punto, debemos decir que La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin

de la informacin.En este sentido, supone el cambio de la organizacin basado en la implicacin de las personas para mejorar los resultados de la misma; un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la anterior. La gestin por procesos se centra en una serie de elementos fundamentales: Enfoque centrado en el paciente. Implicacin de los profesionales. Sustento en la mejor prctica clnica. Desarrollo de un sistema de informacin integrado.

La gestin por procesos que se plantea desde Andaluca incluye adems un elemento de sustancial importancia, la continuidad de la atencin, dirigida a procurar una entrega de servicios nica y coordinada. As, la gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a tr avs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas de salud. La Consejera de Salud ya ha iniciado este camino, construyendo paulatinamente un modelo de gestin integral de procesos, en unos c asos desde la aparicin de sntomas y signos de enfermedad aguda o crnica (dolor torcico, cataratas, etctera) y, en otros, desde el diagnstico precoz (cncer de cerviz por ejemplo). No obstante, tiene el objetivo de ir ampliando progresivamente este modelo hacia una visin global: desde el abordaje de factores de riesgo hasta la rehabilitacin y cuidados de prevencin terciaria. En el marco del SSPA, un proceso asistencial se define como el conjunto de actividades de los proveedores de la atencin sanitaria que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc). La gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor aadido dirigido a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales. No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas caractersticas, motivo por el que se pueden clasificar, en funcin del impacto ms o menos directo sobre el usuario final, de la siguiente forma: - Procesos estratgicos: adecuan la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios. Estn orientados a las actividades estratgicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing, - Procesos operativos: aqullos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que generan mayor valor aadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del usuario. Todos los procesos clnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categora. - Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los dems procesos (almacn hostelera, farmacia, mantenimiento,). Para la representacin esquemtica de los procesos se utiliza la metodologa IDEF (Integration Definition for Function Modeling) que permite definir y dibujar cmo se relacionan las diferentes partes en un proceso y representa grficamente cada proceso por separado, con sus entradas y salidas.

Las bases metodolgicas desarrolladas han establecido un modelo terico al que se ha de ajustar el desarrollo de cada proceso asistencial integrado, en el marco del SSPA. En cada proceso asistencial se definen las siguientes partes: a) Definicin global del proceso. 1- Definicin funcional del proceso. 2- Lmites del proceso: entrada, marginal y final. 3- Responsables del proceso. b) Destinatarios y objetivos del proceso. 1- Destinatarios y expectativas del proceso. 2- Objetivos y flujos de salida. Caractersticas de calidad. c) Componentes del proceso. 1- Elementos que intervienen y recursos del proceso. 2- Actividades del proceso. Caractersticas de calidad. d) Representacin grfica del proceso. 1- Diagrama de flujos del proceso. e) Indicadores. 1- Estructura de indicadores del proceso. En los procesos asistenciales su representacin grfica ofrece una buena oportunidad de comprensin de los mismos. Existen diferentes niveles de arquitectura en la representacin de los procesos: - Nivel 0: Macroproceso (la organizacin, todos los procesos que existen en ella) - Nivel 1: Representacin del proceso integral en su conjunto. - Nivel 2: Representacin de los subprocesos. - Nivel 3: Desglose de las actividades de un proceso. - Nivel 4: Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente. En los ltimos veinticinco aos, ningn concepto ha despertado tanto inters entre los profesionales de la gestin de los recursos humanos como el concepto de competencias. El concepto de competencias est estrechamente vinculado al nombre de su creador, David McClelland, profesor de psicologa de la Universidad de Harvard, que haba comenzado en los aos sesenta a estudiar qu es lo que determina el xito profesional. En su artculo de 1973 Testing for Competente rather than Intelligence, publicado en la revista American Psychologist, aseguraba que las calificaciones escolares, los conocimientos acadmicos y el cociente intelectual no predicen el buen desempeo en el trabajo. Para encontrar qu es lo que nos garantizar los buenos resultados en el puesto, McClelland sugiere comprobar qu competencias o caractersticas personales ponen en juego las personas con desempeo superior. Hall que lo que verdaderamente distingua a los mejores era un conjunto de caractersticas de muy diversa ndole que se reflejaban en pensamientos, emociones y comportamientos, se podan medir y adems se podan desarrollar. El desarrollo de la gestin por procesos en el SSPA ha llevado a que tambin se desarrolle la gestin por competencias profesionales. Ambos tipos de gestin se necesitan y complementan.

La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que se desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: - Conocimientos: los conocimientos tericos-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. - Habilidades: capacidades, y destrezas genricas y especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. - Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad de la persona que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. Para la puesta en marcha de una metodologa de gestin profesional por competencias, se gener para cada grupo profesional, un mapa general en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual. En una segunda fase, se categorizaron dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia) de acuerdo a dos categoras: Imprescindible y Deseable. Una vez que se definieron los mapas de competencias tipo, se definieron y siguen definindose las competencias especficas por procesos asistenciales, utilizndose una metodologa de paneles de expertos formados por los propios miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial.

Resumen:
Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin del sector sanitario del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y comunicacin. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, global y cada vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin, la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios mdicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el paciente es el eje de todas las acciones. La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin de la informacin. La gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a travs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas de salud. La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que se desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado.

Ideas para profundizar en el tema:

La nueva poca que estamos viviendo necesita de nuevos modelos de oferta de servicios sanitarios al ciudadano. Cul sera para ti el mejor modelo? Descrbelo. Para afrontar el nuevo papel que debe desarrollar el TER, cul crees que debe ser su aportacin para la construccin del nuevo modelo de servicio?

Bibliografa recomendada:
Gua de Gestin de los Servicios de Radiologa. SERAM. Madrid 2004. Fernndez Lpez M. Departamento de Radiodiagnstico. Estudios de costes. Radiologa 1994; 36:545-9. Heilman RS. Medical Care without radiology. Radiographics 1997; 17:62.

2. Gestin de la imagen mdica digital (PACS).

El sistema PACS es un sistema para la gestin, transmisin, y exhibicin de imgenes mdicas. Acta en conjunto con los Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS) y Sistemas de Informacin Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente tiles al PACS. El HIS comnmente administra las operaciones del hospital y los datos demogrficos del paciente.

REQUERIMIENTOS - Adquisicin de Imgenes: Varias modalidades son de naturaleza digital (CT, CR, RMI, NMI, DSA, entre otras), sin embargo existen modalidades cuya informacin requiere de digitalizadores especiales (ultrasonido y R-X, entre otras). -Almacenamiento de Informacin: Una vez teniendo la informacin digital, se requiere almacenarla, utilizando manejadores de bases de datos adaptados al manejo de imgenes. -Distribucin de Imgenes: Se requiere distribuirlas a las diferentes reas del hospital, con la finalidad de realizar consultas, interpretacin, diagnstico, o almacenamiento, para ello se requieren medio de comunicacin en red, que integren a los diferentes dispositivos involucrados. -Visualizacin de Imgenes: Las imgenes necesitan visualizarse con propsito de consulta, interpretacin y diagnstico. -Registro de Resultados: El resultado de la interpretacin y el diagnstico debe integrarse al sistema. -Interfase con Otros Sistemas: Los sistemas ms antiguos en los hospitales son los sistemas de informacin hospitalaria (HIS) y en ocasiones los sistemas de informacin radiolgica (RIS). Estos sistemas tiene definida cierto tipo de informacin que utiliza los sistemas PACS. Para evitar redundancia de la informacin, se debe contemplar una interfase entre ellos. -Comunicacin Remota: Con la posibilidad de intercambiar informacin con sistemas similares remotos, se requiere de la utilizacin de un mecanismo de conexin entre redes. -Seguridad del Sistema: El sistema debe proporcionar servicio las 24 horas del da, durante los 365 das del ao. Para cumplir con este requerimiento, se deben redundar en canales de comunicacin, utilizar bases de datos y esquemas de proteccin de la informacin en cinta.

COMPONENTES DE LOS PACS Los sistemas PACS utilizan varios componentes (Hardware y Software) con funciones especficas. Los componentes bsicos de un sistema PACS son: - Sistemas de Adquisicin: La adquisicin de las imgenes tiene dos modalidades principales, las que se encuentran en forma digital (TC, RM entre otras) y las que se encuentran en placa. En el primer caso, el reto es encontrar la manera de obtener la informacin numrica de la mquina y transmitirla por medio de la red al archivo de imgenes. En el segundo caso, se tendrn que digitalizar manualmente por medio de un digitalizador de placas. Lo mismo sucede con las imgenes que tienen salida en formatos de video como es el caso de las imgenes de ultrasonido, en sistemas de este tipo es necesario contar con una tarjeta digitalizadora de video que entregue las imgenes en formato numrico. - Dispositivos para Redes de Comunicacin: La red de comunicacin es un elemento fundamental de los sistemas PACS. Comnmente se cuenta con una red de alta velocidad dentro del departamento de imagenologa, una red de menor capacidad dentro del hospital y un sistema de acceso exterior que puede ser tan lento como el acceso telefnico. Estos esquemas se basan en el hecho de que la mayor parte del trfico de informacin se encontrar dentro de la misma unidad de imagenologa, donde se har la mayor parte del diagnostico radiolgico y donde se generarn los informes por parte de los especialistas. Esta demanda de ancho de banda justifica la instalacin de una red de alta velocidad. En el caso de la conexin al resto del hospital la velocidad de transferencia no tiene que ser tan alta, ya que la demanda es menor. En algunos casos, todo el hospital est cableado con la misma tecnologa

(frecuentemente se trata de fibra ptica). Para las comunicaciones con el exterior se debe hacer un estudio cuidadoso del ancho de banda que se requiere. Los criterios de diseo a considerar son: Ancho de banda: El ancho de banda es la cantidad de informacin que puede transmitirse por un canal, medido en bits por segundo. Velocidad: La tasa de uso de una red y el volumen de datos que se desea transmitir, determinan el ancho de banda necesario para obtener una adecuada funcionalidad. Puede decirse que para la conexin entre las modalidades de diagnstico y las estaciones de trabajo o dispositivo de almacenamiento local, es suficiente utilizar tecnologa Ethernet de 10 Mbps. Tolerancia a fallas: En caso de falla de los enlaces principales y a fin de evitar que el PACS quede fuera de servicio, estos sistemas han de contar con un circuito alternativo de resguardo. Seguridad: Es deseable que la red de imgenes sea un sistema independiente de las dems redes de comunicacin presentes en una organizacin de salud. Esto tiene por objeto evitar problemas de seguridad fsica de los componentes, mejorar la velocidad de respuesta y controlar el acceso a aplicaciones criticas solamente a usuarios autorizados desde estaciones identificadas en la red. C ostos: Los costos globales de un PACS dependen en gran medida de la tecnologa seleccionada para soportar las comunicaciones. Las redes de rea local LAN Son redes de propiedad privada, de hasta unos cuantos kilmetros de extensin. Se usan para conectar computadoras personales o estaciones de trabajo, con objeto de compartir recursos, almacenar e intercambiar informacin. Suelen emplear tecnologa de difusin mediante un cable sencillo al que estn conectadas todas las mquinas, pero en algunos casos es inalmbrico. Operan a velocidades entre 10 y 100 Mbps. Las principales tecnologas son: thernet E oken Ring T RCNET A DDI (Fiber Distributed Data Interface) F Cuando los equipos estn muy alejados se utiliza WAN (Wide area network). - Manejadores de Bases de Datos: El diseo de un sistema de bases de datos y su implantacin son fundamentales para el buen funcionamiento de un sistema PACS. Se debe tener en cuenta una estrategia para el almacenamiento de informacin. En las horas siguientes a la adquisicin de una imagen, esta se consulta con ms frecuencia. A lo largo del tiempo, la probabilidad de que esta imagen sea consultada disminuye significativamente. Debido a esto, el almacenamiento a corto plazo debe hacerse en los sistemas locales. A mediano plazo, el almacenamiento

debe hacerse en servidores locales mientras que el almacenamiento permanente y largo plazo puede hacerse ya sea en unidades de disco ptico o en cinta magntica. Unido a esto, debe existir un modulo que se encargue de efectuar una recuperacin inteligente de las imgenes que probablemente se solicitan, junto con un sistema de compresin y descompresin en lnea. - Estaciones de Trabajo: Estos son los elementos que presentan la informacin visual a los mdicos. Para el caso de las estaciones de diagnstico que se encuentran dentro del departamento de imagenologa, estas deben tener una muy alta resolucin y se deben poder presentar imgenes en monitores mltiples de 2048 * 2048 pxeles. Para las estaciones de visualizacin que se encontraran dentro de un hospital, y que recibirn las imgenes ya analizadas por los especialistas, debern tener una resolucin de alrededor de 1024 * 1024 pxeles. Las estaciones de diagnstico y visualizacin deben contar con algunas funciones de procesamiento de imgenes, como contraste, zoom, mediciones cuantitativas, anotacin sobre la imagen, ecualizacin de histogramas, anlisis de texturas, despliegue en 3D , filtrado y registro. - Sistemas de Almacenamiento: En general las imgenes recientemente adquiridas se consultan con mucha frecuencia en los minutos siguientes a su adquisicin y su frecuencia de consulta disminuye con el tiempo. El almacenamiento a corto plazo tiene las siguientes caractersticas: decenas de GB, transferencia de alrededor de 50 imgenes por minuto, 1-15 das de almacenamiento. El almacenamiento a largo plazo debe cumplir con los siguientes requisitos: capacidad de varios Terabytes, capacidad de almacenamiento de dos aos de informacin, empleo de cinta e imgenes comprimidas para almacenamiento a plazos mayores. Existen dos tipos de almacenamiento: en lnea y el histrico. Almacenamiento en lnea: Contienen la informacin de los estudios recin generados o aquellos que el radilogo necesita para realizar un diagnstico o una revisin. Su vida dentro del dispositivo es del orden de 15 das, luego de este perodo se incorporan al archivo histrico. Almacenamiento histrico: No posibilitan un acceso inmediato, sino que necesitan un perodo de algunas horas para recuperar el estudio. Esta tarea puede requerir intervencin humana o ser un proceso automtico. Un estudio dentro del archivo histrico tiene una duracin del orden de miles de das.

CODIFICACIN Y COMPRESIN DE IMGENES. La compresin resuelve parcialmente los problemas de espacio de almacenamiento y de velocidad de transferencia en un medio ambiente PACS. De forma especfica la compresin de una imagen emplea seis procedimientos, entre los cuales se encuentran contenidos los enunciados anteriormente: 1. Transformada cosenoidal discreta (DCT): Efecta una translacin del conjunto de pixels hacia otro dominio, donde el cuantificador y el codificador pueden utilizarse eficazmente 2. Cuantificacin: Efecta la operacin de clasificar los datos transformados en clases, para obtener un nmero ms pequeo de valores 3. Filtrado 4. Codificacin a longitud variable (VLC): Produce un tren binario, de esta forma la informacin que ya est comprimida se agrega a ste tren binario de datos que puede contener ya sea la informacin que se debe transmitir, o los cdigos de proteccin y de identificacin de las imgenes 5. Estimacin y compensacin del movimiento 6. Correccin de errores. Tcnicas de compresin Existen dos tipos posibles de compresin: la compresin exacta y la compresin irreversible. En el primer caso, las tcnicas actuales permiten una tasa de compresin de 3:1 como mximo, mientras que en promedio no pasan de una tasa de 1.5:1. En el caso de la compresin irreversible, las tasas de compresin son mucho ms elevadas, pero las imgenes reconstruidas presentan prdida de informacin. Los algoritmos ms avanzados permiten emplear tasas altas de compresin, mientras se mantiene una calidad de imagen alta con diferencias casi imperceptibles. Normas para la Compresin de las Imgenes Se han desarrollado tres tipos de normas para la compresin de imgenes: JPEG para las imgenes fijas de cmaras digitales, equipos de faxsmil, impresoras y fotocopiadoras; MPEG (Motion Picture Experts Group) para las imgenes en animacin, las aplicaciones multimedia y la televisin a alta definicin. La tercera norma, CCITT H.261 ha sido desarrollada para los

sistemas visionphone y de videoconferencia. En particular, DICOM incluye especificaciones para la norma JPEG. Medidas de Distorsin Existen criterios cuantitativos y cualitativos para establecer la distorsin en imgenes comprimidas. Las medidas cuantitativas se emplean frecuentemente para comparar distintos tipos de procesadores o de algoritmos. Las medidas ms utilizadas se calculan alrededor del error cuadrtico medio y la relacin seal/ruido. Para el uso de criterios cualitativos, es necesario conseguir un grupo de observadores expertos que comparen las imgenes originales y las imgenes procesadas proporcionando su opinin sobre la calidad visual de las imgenes. Se ha establecido expresar los resultados en una escala que va del 7 para una imagen sin degradacin perceptible, a 1 para una imagen con una calidad extremadamente mala. VENTAJAS Las ventajas de un sistema PACS son: Accesibilidad: La informacin est disponible al personal medico que la requiera. Seguridad: El acceso a la informacin est predefinido y controlado por medios electrnicos (claves). Facilidad de Almacenamiento Economa: Se elimina la necesidad de procesamiento de placas impresas y los costos asociados (material y personal). Empleo de bases de Datos: La calidad e la atencin al paciente se incrementa significativamente al permitirse bsquedas y comparaciones entre imgenes. Tambin se puede realizar seguimiento a largo plazo y la probabilidad de prdida es casi cero. Visualizacin Mltiple: Una imagen puede desplegarse en distintos lugares simultneamente. Ahorro de Espacio Fsico: el espacio fsico ocupado por imgenes impresas, es prcticamente eliminado, debido al almacenamiento electrnico usado en PACS. C omunicacin a travs de redes de computadoras: Se tiene la posibilidad de transmitir imgenes a lugares remotos del hospital, va red de comunicacin. Procesamiento de imgenes: los da de una imagen pueden ser mejorados tos realizando algn tipo de procesamiento, lo cual facilita el diagnstico. Algunas desventajas del empleo de ste mtodo son: C alidad inferior de las imgenes desplegadas en pantalla con respecto a la calidad de la imagen en placa radiogrfica. Falta de costumbre de ver imgenes en pantalla. ESTANDARIZACION DICOM

Las principales caractersticas de DICOM son: 1. Intercambiar objetos en redes de comunicacin y en medios de almacenamiento a travs de protocolos y servicios, manteniendo sin embargo, independencia de la red y del almacenamiento fsico. 2. Especificacin de diferentes niveles de compatibilidad para escoger slo opciones especficas de DICOM. 3. Informacin explcita de Objetos a travs de estructuras de datos, que facilitan su manipulacin como entidades autocontenidas. Los Objetos no son nicamente imgenes digitales y grficas, sino tambin estudios y reportes. 4. Clasificacin de objetos. 5. Flexibilidad al definir nuevos servicios. 6. Interoperabilidad entre servicios y aplicaciones a travs de una configuracin definida por el estndar, manteniendo una comunicacin eficiente entre el usuario de servicios y el proveedor de los mismos. 7. Representacin de aspectos del mundo real, utilizando objetos compuestos que describen un contexto completo, y objetos normalizados como entidades del mundo real. 8. Sigue las directivas de ISO-OSI (International Standards Organization Open Systems Interconnection) en la estructura de su documentacin multipartes. De esta forma facilita su evolucin, simplificando la adicin de nuevas partes. Los beneficios obtenidos de estos servicios son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de informacin en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de informacin de radiologa RIS (RIS: Radiology Information Systems) y sistemas de informacin administrativos HIS (HIS: Hospital Information Systems). Podra pensarse que la instalacin de un sistema PACS, es inalcanzable por la gran cantidad de recursos que requiere. Sin embargo el costo/beneficio del sistema es rentable a largo plazo, por el ahorro que podra obtenerse.

Resumen:
El sistema PACS es un sistema para la gestin, transmisin, y exhibicin de imgenes mdicas. Acta en conjunto con los Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS) y Sistemas de Informacin Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente tiles al PACS. El HIS comnmente administra las operaciones del hospital y los datos demogrficos del paciente. Los beneficios obtenidos de los servicios DICOM son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de informacin en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de informacin de radiologa RIS (RIS: Radiology Information Systems) y sistemas de informacin administrativos HIS (HIS: Hospital Information Systems).

Ideas para profundizar en el tema:

El conocimiento de los PACS y el DICOM son indispensables para el desarrollo profesional del TER. Cmo consideras que debes crecer en las competencias tcnicas en tu labor diaria? Describe un plan de desarrollo personal realista para ti.

Bibliografa recomendada:
- Kohn L.T, Corrigan J.M, Donaldson M.S. Creating safety systems in healthcare organisations. In To err is human: building a safer health system. Washington D.C. National Academy Press 2000: 155-201. - Hobby J. L., Tom B. D., Todd C., Bearcroft P. W., Dixon A. K. Communication of doubt and certainty in radiological reports. Br. J. Radiol 2000; 73: 999-1001. - Brealey S. Measuring the effects of image interpretation: An evaluation framework. Clin. Radiol., 2001; 56: 341-347.

3. La Radiologa en la era de la informtica.

Intentar afectar el estado de salud de una persona ausente es un hecho culturalmente arraigado al hombre desde sus orgenes. An hoy podemos observar vestigios de prcticas primitivas como las asociadas al vud, tras las que subyace la conviccin de poder provocar una enfermedad en una persona ausente, gracias a la intervencin mediadora de la deidad de turno. Si bien, en tales casos, la "tecnologa" elegida era de carcter metafsico, pronto sera asumida la posibilidad de recurrir a herramientas de comunicacin algo ms mundanas. ste sera el caso de la consulta telefnica realizada a un servicio de toxicologa sobre las medidas urgentes a adoptar tras un accidente de envenenamiento. En definitiva, el conocimiento ausente es buscado por cualquier medio, all donde se encuentre, siempre que el desplazamiento del enfermo o del "sabio" sean inviables. Hoy da, el hombre sigue buscando la forma de aplicar cualquier tecnologa disponible en el intento de compensar la constante asimetra entre conocimiento y necesidad. Las TIC no son una excepcin. Antecedentes Ya en 1924 la portada de la revista Radio News, aventuraba un posible "doctor por radio" (que incluyera la visualizacin bidireccional) . Desde entonces todo el mundo parece buscar este modelo de telepresencia mdica como la gran panacea a alcanzar. Sin embargo, para disponer del conocimiento distante no siempre es necesario ver la cara al interlocutor ni la existencia de sincrona temporal, como vamos a analizar. De todas formas, parece lgico que esta forma de ver la telemedicina fuese reforzada cuando la televisin fue inventada.

Anlisis de contexto La atencin sanitaria a distancia desarrollada hasta la fecha se ha basado fundamentalmente en la interlocucin a tiempo real entre el sanitario que

demanda apoyo cualificado y quien lo presta. No obstante, pronto se vio reforzada por el envo simultneo de datos por diferentes medios electrnicos, que complementaban la videoconferencia, y que pronto empezaron a ser almacenados antes de ser enviados. Naca as lo que se conoce desde entonces como telemedicina Store-and-Forward (S&F). En muchos mbitos, la primera es asumida como el "patrn oro" de la telemedicina, siendo considerada la segunda tan slo como una tecnologa complementaria. Para otros autores esto puede estar retrasando el adecuado desarrollo de la eSalud . Desde Telemedicine Information Exchange , se define al S&F como "un tipo de tecnologa caracterizada por el uso de las telecomunicaciones para transferir imgenes digitales de una a otra localizacin" (en oposicin a la clsica interactive television [IATV]). Consideran que el ejemplo por excelencia es la telerradiologa, si bien admiten que es til tambin para la telepatologa y la teledermatologa. Tampoco se hace referencia al resto de muestras digitales asncronas posibles como vdeo de otoscopia, grficas dinmicas, sonidos cardiacos, etc. En otras revisiones recientes se llega a aventurar que esta telemedicina que llaman "pregrabada" ser utilizada de forma rutinaria en especialidades como: Cardiologa, Obstetricia, Oftalmologa y en tcnicas como teleelectrocadiograma, tele-electroencefalograma, teleneurofisiologa, teleoftalmologa y ultrasonografa; concluyendo que esta forma de telemedicina ser en muchos casos "el mtodo ms coste-efectivo y con menor impacto organizacional de cambio para proveer servicios mdicos remotos". Otros muchos autores aaden otras especialidades como la teleotorrinolaringologa, teleneumologa, etc. No obstante, como decamos antes, la principal tecnologa telemdica que se sigue implantando en la actualidad es la que se desarrolla "a tiempo real o cara a cara" (IATV), siguiendo con TIE (Telemedicine Information Exchange) "por la entrevista desarrollada entre los pacientes, y en ocasiones sus proveedores o ms frecuentemente una enfermera o coordinador telemdico (o cualquier combinacin de los tres), que se encuentran en un lugar de origen, y el especialista que lo est en un lugar de referencia" . Este enfoque, heredero de la ya larga historia de la vdeo-telemedicina, utilizada desde que la televisin fue inventada, se ha visto reforzado por la influencia de los modelos hospitalocentristas propio de los pases tecnolgicamente ms innovadores , que son los que normalmente marcan las tendencias que los dems pretenden imitar. De otro lado, ha influido tambin la generalizacin de Internet y las webcam, como una forma de hacer lo mismo de manera "barata". El menor desarrollo de la Atencin Primaria en pases como Estados Unidos, al tiempo que practican la medicina ms avanzada del mundo, ha hecho que el inters se haya centrado en perfeccionar los enlaces entre hospitales y no la forma de trasladar capacidad de resolucin a la Atencin Primaria. De otro

lado, el mayor inters de las grandes compaas telefnicas en comercializar "ancho de banda" ha llevado a recomendar la videoconferencia como la solucin paradigmtica, sin profundizar la investigacin de alternativas como las probadas en otras circunstancias como ha ocurrido para pases ms pobres o en reas muy aisladas. Una excepcin americana es lo desarrollado en Alaska, donde "la necesidad manda". Sin embargo, a pesar de los buenos resultados para especialidades como la psiquiatra o la neurologa, cuando se intenta aplicar a supuestos de demanda masiva, como los asociados a las derivaciones desde la Atencin Primaria, se vuelve ineficiente al tener que hacer coincidir en el tiempo encuentros telemticos para cada paciente y su especialista, generando tiempos muertos en coordinacin y disponibilidad que impiden generar "economas" de escala. Los costes asociados a las infraestructuras de banda ancha ha sido otro de los factores limitantes para su extensin generalizada. Bases de evidencia A diferencia de la videomedicina, la modalidad S&F se ha aplicado especialmente para aquellos casos en los que esta alternativa era la nica forma de atencin posible (zonas muy alejadas, bajos anchos de banda, prisiones remotas, etc.), exceptuando el caso de la telerradiologa que es utilizada en algunos pases de forma masiva o por grandes organizaciones distribuidas por todo el mundo como la desplegada por el ejrcito americano En consecuencia, son escasos los estudios de evaluacin tecnolgica y de evidencia para esta alternativa por la que hasta la fecha las administraciones de los pases ms avanzados han mostrado escaso inters. La razn podra estar relacionada con el temor, que puede entreverse en algunas publicaciones oficiales, a apostar abiertamente por su extensin sin tener garantas, no ya de efectividad clnica, sino especialmente de que no se van a producir incrementos de gastos tras una presumible estimulacin de la demanda asistencial, al romperse los clsicos mecanismos de barrera (en especial las listas de espera) que en gran medida disuaden a los consumidores en la mayora de los servicios pblicos de salud. En alguno de los informes que hemos revisado subyace este "sesgo aparente", pues su principal finalidad parece ser recomendar o no la extensin del reembolso de los gastos derivados de su uso . De otro lado, de forma frecuente se generalizan las conclusiones obtenidas en revisiones especficas de experiencias de la clsica telemedicina, como si todo fuese la misma cosa. A pesar de ello, son los nicos estudios verdaderamente slidos realizados hasta la fecha, por lo que no se pueden obviar. La Ley SB 165 de telemedicina del gobierno de Colorado sobre acceso a la telemedicina del Estado de Colorado, EE. UU., fue firmada en junio de 2006, equiparando la telemedicina a la medicina tradicional, permitiendo as el reembolso de servicios mdicos telemdicos para pacientes de Medicaid. Una de estas revisiones es la recientemente publicada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) titulada Telemedicine for the Medicare Population . Este informe fue solicitado y financiado por los

responsables del Medicare. Su objetivo era revisar todas las publicaciones evaluadas por pares sobre servicios de telemedicina y comparar los resultados con su informe previo del ao 2001. Tras su lectura llaman la atencin los argumentos utilizados para delimitar el alcance del estudio. En primer lugar, que del objeto de anlisis se excluyan aquellas experiencias que no implican a poblacin cubierta por el Medicare; como si de la evidencia universal no se pudieran inferir conclusiones de utilidad para tales personas. De otro lado, que prescindan tambin de aquellas otras que "en ningn caso hubieran requerido encuentros fsicos cara a cara" (como ocurre con la telerradiologa o la anatoma patolgica); precisamente aquellas especialidades donde la evidencia de los resultados es ms patente y que podran orientar el camino a seguir para las dems. Insisten as en que "la telemedicina es ms efectiva en aquellos casos en los que hay interaccin verbal, como por ejemplo el uso de videoconferencia para el diagnstico y tratamiento en especialidades como la psiquiatra". Y concluyen que, en general, existen todava suficientes gaps en la base de evidencia desde donde la telemedicina es usada empricamente a aquellos en los que su uso es soportado por evidencia de alta calidad. Respecto del S&F afirman que su mayor aportacin se da cuando se usa para teledermatologa, cuidado de heridas y teleoftalmologa. Tras lo que se centran en estudiar en qu medida este tipo de telemedicina puede influir en el acceso a la atencin sanitaria. Los autores concluyen que "cuando los sistemas S&F han sido evaluados como un mtodo para realizar consultas especializadas de pacientes atendidos por mdicos de cabecera o de Atencin Primaria, los sistemas han tenido slo un pequeo impacto en la reduccin de la necesidad de subsecuentes evaluaciones clnicas cara a cara. Si bien, estos sistemas pueden ayudar en el triage de pacientes referidos para consulta, no han mostrado de forma concluyente una mejora en el acceso a la atencin e incluso su influencia ha podido ser negativa". Reconocen que cinco estudios, por el contrario, s informaron sobre evidencias de tal mejora, pero consideran que la calidad de los mismos fue generalmente baja. La segunda gran revisin de evidencia a considerar es la finalizada este mismo ao en el marco del estudio Outpatient Services and Primary Care: A scoping review of research into strategies for improving outpatient effectiveness and efficiency . En la misma se analiza, entre otras opciones, la posibilidad de "reubicar virtualmente" el ejercicio de la medicina especializada como forma de evitar desplazamientos desde la medicina generalista a las consultas externas hospitalarias, formando parte de un estudio ms amplio que pretende identificar estrategias para mejorar la eficiencia y efectividad de los servicios especializados ambulatorios. Entre sus principales conclusiones destaca: "Que la escasez de investigacin de calidad para cada una de las intervenciones fue notable, haciendo arriesgado esbozar conclusiones firmes. No obstante, hubo un sorprendente alto grado de consistencia en los resultados, a travs de todo el rango de intervenciones dentro de cada una de las cuatro reas descritas. Los hallazgos

sugieren ampliamente que la transferencia y el cambio de hbitos profesionales son estrategias generalmente efectivas para reducir la demanda de consultas especializadas, mientras que la reubicacin y la vinculacin son en su mayor parte ineficaces". En consecuencia, el grupo de medidas entre las que se encontraban las intervenciones telemdicas (reubicacin), fue considerado ineficaz para la reduccin de la demanda de consultas especializadas. Esto aconseja revisar esta categora con mayor profundidad. Para los autores del estudio, la reubicacin de servicios especializados a entornos de Atencin Primaria fue inefectiva de forma genrica, con la excepcin de la incorporacin de psicoterapia a equipos de Atencin Primaria. Todas las intervenciones de relocalizacin se mostraron ineficaces para mejorar la habilidad o reducir las cargas de trabajo de los mdicos de Atencin Primaria; aunque se mostraron vlidas para mejorar el acceso a la Atencin Especializada, al tiempo que incrementaron la satisfaccin de los pacientes. Tambin supusieron una mejora de la equidad en la provisin de la atencin, en especial en poblaciones con dificultad de acceso. El trabajo conjunto entre especialistas y mdicos de Atencin Primaria en la mayora de los casos tampoco result eficaz para reducir la demanda hacia consultas hospitalarias. S existi, sin embargo, alguna evidencia de que estas estrategias podran mejorar la calidad de la atencin, aunque no se confirma mejora clara del estado de salud de la poblacin tratada. En conjunto, concluyen que "no se encuentra evidencia convincente para sugerir que estos modelos de trabajo merezcan ser implantados". Dada la contundencia de esta conclusin, y el hecho de que podra justificar el retraso en la generalizacin de la telemedicina, debemos profundizar sobre estas cuestiones. En primer lugar, destaca del estudio que nuevamente se toma la videoconferencia como el paradigma de telemedicina y, por tanto, el objeto a evaluar de forma especial, as afirman: "En el contexto de esta revisin, la telemedicina describe el proceso por el cual un especialista tiene una consulta con el paciente a travs de una videoconferencia. Nuestra bsqueda fue por tanto limitada a aplicaciones de telemedicina que fueron diseadas para sustituir o reemplazar contactos de consulta externa convencionales entre paciente y especialista"; precisamente aquello para lo que la misma se mostr ineficaz. La cuestin es, a nuestro entender, que el S&F es ms un proceso de transferencia que de reubicacin; y esa categora s demostr ser efectiva. Entre las principales conclusiones finales del estudio destaca: 1. Hay pocos estudios que fueran diseados de forma que permitan evaluar el impacto global de las intervenciones de telemedicina sobre los servicios de salud.

2. Hay numerosos informes anecdticos sobre consultas evitadas tras teleconsultas, y parece claro que una proporcin sustancial de las mismas no tienen que ser seguidas de una visita al hospital cara a cara. 3. Sin embargo, es posible que si el mdico general est presente en la teleconsulta (una caracterstica de muchos de los casos estudiados), los facultativos de Atencin Primaria puedan incrementar su conocimiento y esto redunde en una reduccin de las necesidades de remisin. En un estudio (Gilmour et al, 1998) el mdico general inform beneficios formativos en tres cuartas partes de las consultas, y en otro (Wooton et al, 2000) los mdicos generales estimaron que el aprendizaje tras la intervencin telemdica podra reducir las remisiones en un 20%. No obstante, no fueron recogidos datos para comprobar si esta reduccin realmente ocurri. No se encuentra informacin consistente sobre el impacto de la telemedicina sobre las tasas de remisin desde la medicina general. Es posible que el incremento de disponibilidad de un servicio (por ejemplo, Atencin Especializada ofrecida desde el centro de salud) pudiera incrementar las derivaciones. El seguimiento de las tasas de remisin fue examinado ms especficamente en un gran estudio aleatorio controlado de mltiples especialidades en Gran Bretaa (Wallace et al, 2002, 2004; Jacklin et al, 2003). El 52% de los pacientes fueron requeridos para seguir una cita tras una teleconsulta, comparado con el 41% de los citados tras una cita clnica ambulatoria convencional. Insistimos en que no deja de ser llamativo que la telerradiologa haya sido excluida del anlisis, no siendo considerada claramente como telemedicina. Esto justificara el hecho de que no se piense en ella cuando se inician nuevos proyectos de e-Salud. Por ejemplo, un solo radilogo podra cubrir las guardias nocturnas de varios hospitales comarcales, lo que incorporara racionalidad en una especialidad con carencia de especialistas, como ocurre en muchos pases para los que se diagnostican diariamente miles de casos desde la India . Si bien es cierto que la evidencia para el conjunto de la telemedicina S&F es an deficiente, tambin es cierto que no se ha hecho un esfuerzo suficiente por disear los estudios necesarios para ello. Esto es sorprendente si consideramos la enorme cantidad de casos concretos (mas all del mbito del Medicare o del estudio ingls) que informan de mejoras semejantes a las comentadas para la telerradiologa. Y qu explica entonces este retraso? Bien, ya en el ao 2000, en un estudio desarrollado por el ejrcito americano en el que se avanzaba la ya referida ausencia de trabajos de evaluacin bien diseados y la dificultad de generalizar a todo el ejrcito dichas prcticas en tales circunstancias, se intent explicar las causas. Finalmente concluan: "la telemedicina S&F ofrece una clara oportunidad para mejorar la calidad y disminuir los costes, al tiempo que provee acceso mejorado a la atencin sanitaria, tanto a hombres y mujeres del ejrcito como a no militares, a travs de grandes extensiones del Pacfico. Pero los

aspectos organizacionales pueden justificar la baja utilizacin actual. La investigacin sugiere que la evaluacin del aprendizaje organizacional debera ser abordada cuando se planifica implementar telemedicina. Si la evaluacin indica un bajo nivel de predisposicin al aprendizaje, el proyecto puede quedar comprometido". Es decir, las razones no parecen ser tecnolgicas sino de otro tipo. Esto se demuestra cuando la alternativa a esta telemedicina de bajo coste es la ausencia completa de atencin, como ocurre con pases subdesarrollados o en poblaciones altamente dispersas como Australia o Alaska. En estos casos, los criterios de valoracin de la "efectividad" son bien diferentes. Las exigencias metodolgicas parecen diferenciadas cuando estas tecnologas son formas posibilistas de prestar servicios que de otra manera no se podran garantizar. O es que se est haciendo esta medicina sin suficiente evidencia? No habra sido desestimada si los resultados empricos indicaran riesgos de mala prctica? Veamos algunos ejemplos: Desde el ao 2001 , se ha venido proveyendo atencin sanitaria va S&F como nica forma de proveer atencin sanitaria a la poblacin residente en una regin remota de Camboya. Mdicos del Hospital General de Massachusetts y del Hospital Brigham and Women's en Boston, Massachusetts, junto al Hospital del Sihanouk de HOPE in Phnom Penh (Camboya), prestan atencin a enfermeras mviles en el distrito de Rovieng, a travs de correo electrnico. Tras informar de los resultados de 28 meses de consultas concluyen que "las consultas S&F soportadas por trabajadores sanitarios no mdicos son un modelo factible de atencin sanitaria para pases en desarrollo que carecen de otras posibilidades de atencin". O la experiencia desarrollada en Ecuador , donde esta modalidad telemdic a se usa para la evaluacin pre y postoperatoria de pacientes quirrgicos mediante un equipo mvil que trabaja desde reas remotas. Los investigadores concluyen que esta tcnica puede reducir el tiempo necesario para la planificacin preoperatoria, y puede representar un sistema de vigilancia fiable y consistente para el seguimiento postoperatorio, incrementando as la eficiencia de los servicios de ciruga mviles para tales zonas. Algo semejante ocurre cuando a los aspectos de aislamiento y dificultad de acceso se unen riesgos adicionales, como ocurre con el desplazamiento de presos. stas fueron las razones que llevaron a la creacin del primer centro ruso de telemedicina en una institucin correccional (prisin de UZ [UZ-62/9], a 30 km de Nizhny Novgorod, en Rusia). Cubriendo inicialmente las reas de Dermatologa, Radiologa y Cardiologa fue implementado recientemente para compensar las psimas condiciones sanitarias de los presos (hepatitis, sida, drogas, alcoholismo, etc.) y la dificultad para plantear alternativas tradicionales por su ubicacin geogrfica, permitiendo as remitir muestras digitales a informar por los hospitales de Nizhny Novgorod y Dzerzhinsk. En Dermatologa fueron atendidos un 86% de casos de infeccin de piel, un 11% de eczemas, un 4% de psoriasis y un 2% de sfilis. Mediante telerradiologa se diagnostic un 41% de casos de tuberculosis, un 29% de neumona, un 8% de bronquitis y

un 2% de neumotrax. Gracias a las intervenciones telemdicas un 57% de las indicaciones teraputicas iniciales fueron corregidas. Tambin se presentan ejemplos de efectividad de esta tecnologa, cuando se debe prestar atencin desde un lugar centralizado sobre colectivos distribuidos por razones diversas, como ocurre con las familias de militares en misiones por el mundo. ste es el caso de la atencin peditrica prestada por el llamado Hospital electrnico de nios del Pacfico , un sistema S&F basado en web para consultas peditricas, concebido para superar barreras socioeconmicas y de distancia. El tiempo medio de respuesta fue de 32 horas. El diagnstico inicial fue cambiado tras la consulta telemdica en el 15% de los casos. El plan diagnstico fue modificado o cambiado en el 21% y el teraputico en el 24% de los casos. Las evacuaciones rutinarias a centros mdicos terciarios fueron evitadas en el 12% de los casos. An podemos ver mejor esta realidad en la experiencia desplegada en Alaska en los ltimos 50 aos . Derivado del programa de ayuda comunitaria (CHAP) iniciado en los aos cincuenta, en respuesta a una epidemia de tuberculosis, decenas de mujeres de aldeas remotas fueron entrenadas para dispensar medicamentos y cubrir necesidades sanitarias bsicas. Hoy se extiende mediante un ambicioso proyecto que conforma la Alaska Federal Health Care Access Network (AFHCAN), que atiende a 235 ubicaciones entre organizaciones sanitarias nativas, enfermeras comunitarias, instalaciones del ejrcito americano o de guardacostas. El actual sistema S&F desarrollado por el comit clnico del AFHCAN (ATTP), compuesto por dispositivos para imgenes, vdeo-otoscopia, imgenes de cmaras digitales, imgenes escaneadas, etc. es preferido por los mdicos, afirmando que "escogen la efectividad de la tecnologa asncrona pues sienten que no tienen tiempo para trabajar con el sistema de videoconferencia estatal, prefiriendo recibir casos en su ordenador pues les permite distribuir mejor el tiempo disponible". El proyecto AFHCAN es considerado un enorme xito por todas las partes implicadas. Desde marzo de 2001 ms de 19.000 cas os clnicos y 3.000 casos docentes han sido conducidos. Se han diagnosticado 76.000 imgenes digitales y 6.000 electrocardiogramas. La mayora de los casos procedan de Atencin Primaria, seguidos de Otorrinolaringologa, Dermatologa y Cardiologa. Hoy, tanto mdicos como pacientes estn buscando nuevas formas de usar las posibilidades de la telemedicina asncrona mediante nuevos tipos de software y hardware. Los resultados demostrados con este proyecto son espectaculares. Por ejemplo, en Otorrinolaringologa el uso de la telemedicina asncrona redujo las listas de espera para remisin a estos especialistas en casi el 90%. El futuro de la telemedicina Desde un punto de vista crtico, podramos aventurar que gran parte de las limitaciones actuales para el adecuado despliegue de la telemedicina y de la eSalud derivan, en mayor medida, de problemas organizativos y desencuentros conceptuales que de limitaciones tecnolgicas o de la insuficiente evidencia sobre su efectividad. Esto ha podido derivar en gran parte de la propia historia

de la disciplina, as como de las disparidades entre los modelos de atencin asistencial cuando se han querido extrapolar experiencias procedentes de pases tecnolgicamente ms avanzados, que habitualmente ejercen un papel tractor del cambio. Es curioso, por ejemplo, que siendo Estados Unidos uno de los pases con mayor gasto sanitario y poseyendo el nivel tecnolgico ms alto del mundo (y siendo donde se dan los ms altos grados de medicina defensiva), se encuentre por detrs de otros muchos pases en implantacin de la historia clnica digital o de la prescripcin electrnica, a pesar del alto volumen de errores mdicos, en parte asociados a este retraso , en la informatizacin de la medici na ms bsica. Efectivamente, la propia concepcin de "telemedicina" como "atencin mdica a distancia" ha llevado a asociar la disciplina, casi de forma exclusiva, a la emulacin virtual de la entrevista como la nica forma adecuada de ejercer la misma. Nos referimos al interrogatorio clnico y sus tcnicas asociadas, considerando como patrn oro la frmula desde Hipcrates aplicada: anamnesis, exploracin clnica mediante evaluacin de sntomas o datos subjetivos y bsqueda de signos clnicos objetivos mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; slo mucho ms tarde completada por lo que en la literatura ms clsica se denominaba "el recurso a aparatos". De esta manera, es considerado paradigma de la "neomedicina" la videopresencia. Cuando se pretende evaluar la efectividad de la telemedicina, vista de esta manera, se intenta medir en qu medida un mdico puede suplir, a travs de una videocmara, ese modo clsico de entrevistar, inspeccionar, palpar, tocar, etc. Lgicamente, el mejor o peor resultado depender entonces de la medida en que la entrevista sea o no lo ms relevante para diagnosticar (de ah que los mejores resultados de la vdeo-telemedicina se den en psiquiatra). La realidad es que cuando naci la clsica medicina no exista el actual grado de especializacin ni el actual trabajo en equipo. Un solo mdico tena que valerse de todos los recursos a su alcance (un algodn, una aguja, su odo, etc.) para alcanzar el diagnstico. Hoy, la "divisin del trabajo" asistencial representa una especie de disociacin del clsico acto hipocrtico en un proceso de intervencin interdisciplinar. Cuando el radilogo informa una placa simple de trax, en la mayora de los casos no ha visto previamente al paciente ni lo ver ms tarde. Esto debera hacer que nos preguntemos: es evaluada la fiabilidad y la exactitud diagnstica para estos especialistas en funcin de cmo seran alternativamente los resultados si previamente hubiesen visto al paciente?, son mdicos, no?, y para el patlogo, y para el analista, etc.? y qu diferencia hay entre informar una placa realizada en la sala de al lado o a 1.000 km de distancia? En todo caso, el mejor o peor resultado depender de la calidad de la placa y de la capacitacin del radilogo y no de la distancia, o de haber visto previamente la cara del paciente a travs de una cmara. sa es la razn de que nadie cuestione hoy la fiabilidad de la telerradiologa. Entonces, por qu

se obvia esta parcela de la telemedicina en los estudios de evidencia clnica y de efectividad? Las investigaciones en e-Salud deberan hoy centrarse antes en la forma en que las TIC pueden contribuir al mejor desarrollo del actual trabajo en equipo, entre generalistas y especialistas, que a intentar demostrar que se puede sustituir una consulta clsica, aprovechando, por ejemplo, las enseanzas de la nueva web 2.0. Un enfoque ms correcto sera entonces aquel en el que un mdico de Atencin Primaria, una vez superada su capacidad de discriminar, recurriese virtualmente al asesoramiento del especialista, que en este caso actuara como consultor, sobre las muestras digitales que se le derivan. Tras esto, de forma conjunta se debera decidir si permanecen suficientes elementos de incertidumbre o no que justifiquen que el paciente se tenga que desplazar. En consecuencia, la telemedicina no debera pretender "sustituir" la consulta especializada, ni ser evaluada en la medida en que lo consiga. Por el contrario, debera ser validada en relacin con su capacidad para discernir quin est enfermo y quin no lo est; es decir, en la medida en que permita discriminar quin tiene ms probabilidad de haber dejado de estar sano, centrndose par a ello en aspectos como la sensibilidad, especificad y el valor predictivo del ejercicio diagnstico ejercido en la distancia. Podra partirse para ello de la experiencia obtenida de la telerradiologa, destacando el trabajo desarrollado hasta la fecha por la iniciativa Integrating the Healthcare Enterprise (IHE), que pretende extender la experiencia adquirida en el interfaz Radiology Information System-Picture Archivieve and Comunication System (RIS-PACS) a los flujos de trabajo basados en modalidades no radiolgicas. Este nuevo modelo est empezando a ser reconocido como DACS (Sistema de Almacenamiento y Comunicacin de Muestras Digitales). Efectivamente, las imgenes capturadas mediante las diferentes modalidades radiolgicas son canalizadas hacia un sistema de almacenamiento comn, que acta adems como proveedor de imgenes o documentos grficos ante demandas especficas; y ello, en base a los datos demogrficos de los pacientes orquestados entre el RIS y el sistema de informacin hospitalaria o la historia digital de base poblacional. De esta manera, pueden ser generadas listas de trabajo que ordenan la secuencia de tareas a realizar por el facultativo especialista informante. El informe resultante puede ser devuelto "en lnea" al origen demandante o alternativamente puede ser accedido de forma distribuida dentro y fuera de la institucin; esto incluye la posibilidad de recuperar las muestras digitales almacenadas en el tiempo mediante dispositivos de bajo coste basados en PACS-WEB. Es esta sistemtica de organizacin y orquestacin asncrona de los flujos de trabajo, en base a PACS evolucionados para cualquier tipo de seal digital (o DACS), la que debe ser trasladada a modalidades diagnsticas no radiolgicas en especialidades como Dermatologa, Cardiologa, Otorrinolaringologa, Oftalmologa, Anatoma Patolgica, Laboratorio, etc.

Lo que est ocurriendo actualmente con la telemedicina es un completo desenfoque de los diseos de revisin, as como de las lneas de investigacin a profundizar. La cuestin no es responder sobre si en determinadas circunstancias (tal cmara, en tal sitio, con tales pacientes, etc.) los resultados son o no comparables con la impresin diagnstica que sobre esos mismos pacientes podra obtenerse vistos en persona. Las principales investigaciones en este momento se deberan centrar en cmo mejorar el tratamiento de seales, la conservacin de la resolucin adecuada mediante nuevos algoritmos de compresin o la mejora de la sensibilidad, especificidad o valor predictivo de los juicios diagnsticos realizados sobre muestras digitales tomadas en la distancia, ya mencionada, y profundizar, por ltimo, sobre la correspondiente variacin potencial en el coste-efectividad con respecto a los modelos tradicionales de atencin. Muchos trabajadores de la salud recordarn an la poca en la que un paciente rural que necesitase una analtica bsica tena que desplazarse a la capital donde se le realizaba la extraccin sangunea que ms tarde sera procesada 1. Por suerte, el progreso (la tecnologa) mejor las comunicaciones terrestres y permiti disponer de recipientes con garantas suficientes para que la sangre fuese transportada. Nacieron as los programas de "extraccin perifrica de muestras". De alguna manera, se estaba realizando ya un diagnstico de laboratorio asncrono y a distancia: el analista no necesitaba estar en la misma localidad ni al mismo tiempo que el paciente (ni verlo por una cmara) para poder ejercer su funcin con garantas de calidad. Cules son hoy los procesos de mejora continua en un laboratorio, mejorar la capacidad predictiva de la prueba, o cuestionar su utilidad en funcin de los falsos negativos que se produzcan? Evidentemente ambas cosas, pero nadie se plantea que el paciente tenga que volver a desplazarse como forma de mejorar la calidad de la muestra que se le toma. Mientras se siga viendo a la telemedicina, en especial a la asncrona, en funcin de su mayor o menor capacidad para sustituir la consulta fsica estaremos errando el enfoque y perdiendo tiempo y dinero; asimismo, estaremos asumiendo un tremendo coste de oportunidad en relacin con todo aquello que se podra estar haciendo ya, como es la extirpacin en menos de 72 horas de lesiones pigmentarias sospechosas de melanoma, desde que exista la sospecha en la consulta de Atencin Primaria, como ocurre desde hace dos aos en Mlaga, gracias al proyecto de la Unin Europea (Interreg III A).

Resumen:
La atencin sanitaria a distancia desarrollada hasta la fecha se ha basado fundamentalmente en la interlocucin a tiempo real entre el sanitario que demanda apoyo cualificado y quien lo presta. No obstante, pronto se vio reforzada por el envo simultneo de datos por diferentes medios electrnicos, que complementaban la videoconferencia, y que pronto empezaron a ser almacenados antes de ser enviados. Naca as lo que se conoce desde entonces como telemedicina Store-and-Forward (S&F). Desde un punto de vista crtico, podramos aventurar que gran parte de las limitaciones actuales para el adecuado despliegue de la telemedicina y de la eSalud derivan, en mayor medida, de problemas organizativos y desencuentros conceptu.ales que de limitaciones tecnolgicas o de la insuficiente evidencia sobre su efectividad. Esto ha podido derivar en gran parte de la propia historia de la disciplina, as como de las disparidades entre los modelos de atencin asistencial cuando se han querido extrapolar experiencias procedentes de pases tecnolgicamente ms avanzados, que habitualmente ejercen un papel tractor del cambio

Ideas para profundizar en el tema:

La eSalud se convertir en un realidad con mucho peso asistencial en pocos aos. Cmo crees que puedes aportar ideas para su desarrollo en tu centro? Las nuevas herramientas tcnicas permitirn realizar muchos procesos asistenciales sin la presencia del paciente. Afectar esto a la relacin con el paciente?

Bibliografa recomendada:
- Lorca J, Jadad A. Telemedicina asncrona: Una amenaza o la salvacin del sistema sanitario en la era de la e-Salud? Revista eSalud.com. 2005;1(1). - Della Mea V. Prerecorded Telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare.2005;11(6):276-84. - Telemedicine for the Medicare Population: Update. AHRQ Publication No. 06E007 February 2006. This report is based on research conducted by the Oregon Evidence-based Practice Center (EPC), under contract to the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Rockville, MD (Contract No. 29002-0024). - Outpatient Services and Primary Care: A scoping review of research into strategies for improving outpatient effectiveness and efficiency. A report to the NHS Service Delivery and Organisation R&D Programme from the National Primary Care Research and Development Centre and Centre for Public Policy and Management of the University of Manchester. March 2006.

4. Presente y futuro de la Telerradiologa.

La transmisin de pruebas de imagen entre centros lleva practicndose durante aos y ha demostrado su utilidad en la bsqueda de opiniones expertas en casos difciles o de urgencia. Recientemente, los hospitales perifricos de reas de baja densidad de poblacin, donde los departamentos de radiologa no son viables, envan las imgenes radiolgicas a centros ms importantes. La cada vez mayor capacidad de internet y de velocidad de transmisin permite un uso mucho ms amplio de la telerradiologa con centros de cualquier parte del mundo que ofrecen servicios de radiologa -en horarios diurnos- a otros pases que, al hallarse en diferente zona horaria, se encuentran en horario nocturno. El potencial de transmisin de imgenes es hoy en da prcticamente ilimitado, lo que ha producido importantes cambios en la oferta de los servicios radiolgicos. Estos cambios suponen ventajas, pero tambin plantean posibles amenazas para la calidad asistencial ofrecida a los pacientes y para la interaccin de los radilogos con otros mdicos. Es, por tanto, importante que la calidad de los servicios radiolgicos ofrecidos al paciente cumplan unos niveles de calidad. Tambin lo es que quienes ofrecen el servicio tengan una formacin adecuada, estn titulados por las autoridades competentes y lleven a cabo una actualizacin constante mediante programas de Formacin Mdica Continuada (FMC). Los servicios ofrecidos deben estar abiertos a larealizacin de auditoras y debe haber disponibilidad para discutir los casos con los radilogos que hayan informado las pruebas. Este documento ha sido desarrollado por la Asociacin Europea de Radiologa junto con la seccin de Radiologa de la Unin Europea de Mdicos Especialistas (UEMS) como una gua para que las sociedades miembros, directores de servicios de atencin sanitaria, representantes de los pacientes y gobiernos puedan conocer las necesidades de los servicios de telerradiologa. Introduccin La telerradiologa es la transmisin electrnica de imgenes radiogrficas de un punto geogrfico a otro para su consulta e interpretacin. El creciente desarrollo de los sistemas de imagen digital y de la velocidad de transmisin de grandes cantidades de datos han aumentado drsticamente el alcance de este medio as como el rango y la cantidad de pruebas transmitidas. Inicialmente, la transmisin de imgenes era lenta y estaba limitada a pruebas de TC de resolucin relativamente baja, pero ahora se pueden transmitir grandes cantidades de datos de RM y estudios de alta resolucin, como radiografas de trax, sin prdidas de datos significativas. La telerradiologa ha experimentado ya un gran nmero de evaluaciones tecnolgicosanitarias en diferentes pases atendiendo al contexto en que se utiliza, pero an se requiere gran dedicacin y estudio al respecto. Est claro que la telerradiologa tiene ventajas, pero tambin puede originar dificultades considerables para ofrecer un servicio radiolgico de calidad a los pacientes si su funcin y las posibles responsabilidades legales derivadas no quedan claramente definidas.

La telerradiologa tiene muchos beneficios concretos, que ya se han establecido y reconocido. Sin embargo, puede haber dificultades, especialmente si la telerradiologa pasa de tener la funcin tan especfica y concreta que ahora tiene a constituir un mtodo ms de emisin de servicios.

Beneficios La telerradiologa permite la transmisin de imgenes desde un centro emisor a otro de diagnstico. Este proceso tiene grandes ventajas: 1. Para aquellas comunidades situadas a una distancia considerable de un centro mayor y donde el volumen de trabajo es insuficiente para justificar la presencia de radilogos locales, la telerradiologa permite que se tomen las imgenes en la localidad del paciente y sean transferidas a un centro mayor para ser interpretadas. El valor de esta prctica cobra especial importancia en reas de baja poblacin, como Escocia y Gales en el Reino Unido, regiones del norte de Suecia, Noruega y Finlandia, algunas de las regiones poco pobladas de Francia o Espaa y algunas de las islas ms pequeas de Grecia. 2. Las imgenes de casos complejos pueden transmitirse desde hospitales dotados con servicios generales de radiologa a centros especializados para obtener su evaluacin y asesoramiento. Esto tiene tambin la ventaja de que los centros especializados pueden decidir si un paciente necesita ser referido desde el hospital al centro especializado para ser tratado evitandose as molestias e incomodidades innecesarias. Los radilogos generales pueden recibir tambin segundas opiniones expertas de especialistas con comodidad y cierta rapidez, lo que les permite tratar a los pacientes en sus propias localidades. 3. Recientemente se ha desarrollado el uso de otros centros para realizar informesurgentes de pruebas de imagen cuando los centros locales no disponen de los suficientes radilogos para ofrecer una cobertura de veinticuatro horas. En particular, si hay una diferencia horaria entre las distintas zonas geogrficas, la telerradiologa puede constituir un mtodo eficaz para

ofrecer un informe rpido en casos de urgencia que se den fuera de horas, cuando no haya ningn radilogo disponible de forma inmediata. 4. Es posible un mejor desarrollo profesional continuo cuando la telerradiologa puede utilizarse como herramienta formativa, con presentaciones de casos o tutoras ofrecidas por centros educativos a grupos de radilogos o radilogos particulares en sus propios centros. 5. Permite a los usuarios visualizar las imgenes en diferentes lugares de forma simultnea para su discusin. Problemas reales y potenciales Comunicacin clnico-radiolgica Si los informes de las imgenes radiolgicas se realizan lejos del paciente, el contacto clnico entre los mdicos referentes y los radilogos se ve sustancialmente reducido. Muchos servicios de telerradiologa cuentan con lneas telefnicas directas con los hospitales que les envan las pruebas de imagen, lo cual no evita que la discusin directa entre el mdico referente y el radilogo que informa las pruebas se vea limitada. De hecho, el vnculo entre el paciente y el radilogo no queda claramente definido. Si se encuentran hallazgos urgentes o significativos inesperados, el servicio de telerradiologa debe transmitirlos directamente al mdico referente y/o al paciente . Esto no ser posible a menos que el servicio de telerradiologa cuente con un punto claro de contacto. Se ha demostrado que las sesiones clnico-radiolgicas producen cambios en el diagnstico clnico en un 50% de los casos y cambios en el tratamiento en el 60% de los casos discutidos (2). La interconsulta clnico-radiolgica es fcil en los departamentos de radiologa convencionales mediante diferentes mecanismos de contacto como reuniones multidisciplinares, discusiones directas en el departamento o consulta, conversaciones telefnicas o secretaras locales. Esas opciones son mucho ms reducidas en telerradiologa. Trabajo en equipo La posibilidad de mantener reuniones multidisciplinares es mucho menor en el caso de la telerradiologa incluso si se dispone de sistemas de teleconferencia. Actualmente est ampliamente aceptado que las reuniones multidisciplinares, que a menudo son dirigidas por el departamento de radiologa, son esenciales en el tratamiento de casos problemticos, p. ej., la asistencia en oncologa. Estas reuniones permiten a los radilogos tomar conciencia de los problemas clnicos . Las revisiones externas de los problemas en el cuidado de la salud han resaltado la importancia de trabajar en equipo especialmente en el campo de la medicina y tambin se ha destacado la necesidad de mejorar el trabajo en equipo en radiologa . La interaccin entre distintos miembros del equipo hospitalario con los servicios de radiologa se vera afectada si stos se realizaran en un lugar distante mediante telerradiologa. Problemas lingsticos

En muchas circunstancias pueden darse dificultades significativas en la oferta de servicios de telerradiologa en Europa. Mientras que el uso del ingls est muy extendido a nivel de conferencias, la asistencia sanitaria individual en los pases europeos se ofrece en el lenguaje nacional. Por ello, sera problemtico que cada pas contratara los servicios de radiologa en el extranjero si hubiera dificultades lingsticas significativas. Podran producirse malentendidos y errores de interpretacin a menos que el clnico referente y el radilogo hablaran el mismo idioma. Vocabulario del informe e impacto clnico Incluso si los telerradilogos y los mdicos referentes tienen el mismo idioma como primera lengua, se ha de reconocer que la realizacin de informes radiolgicos no es una actividad precisa. Los informes radiolgicos se basan a menudo en expresiones verbales de probabilidad . A este respecto, se han subrayado los riesgos de emitir informes radiolgicos vagos . Las tcnicas de imagen modernas demuestran una abundancia de hallazgos, tanto de patologa relevante como hallazgos secundarios / pseudoenfermedad. Pueden darse diferentes patologas en el mismo paciente (8). La claridad y exactitud expresadas en el texto son puntos especialmente importantes para convertir un informe que es slo diagnsticamente preciso en un informe que ofrezca un resultado diagnstico y una posible respuesta teraputica para el paciente . Cuando un informe ha sido realizado por un radilogo con el cual el mdico mantiene interconsultas regulares, este ltimo podr comprender y actuar ante los posibles matices mejor que si el informe ha sido emitido por un servicio de telerradiologa. Los mdicos de familia necesitarn conocer el lenguaje especfico de los informes . Se ha de tener en cuenta que la atencin sanitaria vara de un pas a otro. Por ello, las solicitudes de ms pruebas de imagen o de envio a otros especialistas, que pueden ser adecuadas en el pas que ofrece el servicio de telerradiologa, pueden no serlo en el pas del paciente. Acceso a pruebas previas Se ha demostrado que el hecho de no poder revisar las pruebas previas constituye una causa significativa de errores tanto de percepcin como por falta de conocimientos. Por ello, es importante que el radilogo que realiza el informe disponga de las pruebas realizadas previamente siempre que stas sean relevantes. Esto es posible cuando el servicio de radiologa tiene acceso al sistema PACS del referente, lo cual puede ocurrir en zonas con una red de comunicacin para especialistas, pero no es probable que sea factible en el caso de servicios de telerradiologa distantes que ofrezcan servicios de informes. Aumento de costes La telerradiologa puede generar un significativo volumen extra de costes. Los costes pueden ser mayores si el servicio de telerradiologa solicita realizar ms

pruebas debido a la falta de experiencia o inseguridad de quien interpreta la prueba inicial. Tambin debido a que los clnicos respondan inadecuadamente a informes que describan hallazgos radiolgicas clnicamente insignificantes cuya prevalencia es alta con las imgenes modernas. Este problema puede deberse a que el servicio de telerradiologa tenga poco conocimiento del contexto clnico del caso y del mdico referente. Puede suceder tambin que los mdicos no estn seguros del informe emitido por el servicio de telerradiologa y pidan a los radilogos con quienes trabajen que realicen un nuevo informe de las pruebas de imagen y sugieran un posible tratamiento, originando as una duplicacin y mal uso de los recursos econmicos. Los telerradilogos pueden tener incentivos econmicos perversos que les lleven a solicitar la realizacin de ms pruebas de imagen. Por todo ello, se ha destacado la importancia de establecer una comunicacin muy cercana entre el radilogo y el clnico para minimizar las peticiones inadecuadas de pruebas imagen . Control de calidad El control de calidad es ms difcil en el caso de la telerradiologa. En radiologa los errores son comunes . Aprender de los errores mediante la participacin en reuniones en las que se comenten las discrepancias / errores constituye una prctica establecida. En las reuniones clnico-radiolgicas y de pasillo se produce mucho feedback informal. Las auditoras son otra forma consolidada de asegurar la calidad en radiologa . Todas estas actividades son mucho ms difciles de realizar en un servicio de telerradiologa, que necesitara mantener una relacin muy cercana entre los radilogos y mdicos del hospital de origen y el centro encargado de los servicios de telerradiologa. Para los servicios de telerradiologa resulta difcil obtener un feedback adecuado del resultado y llevar una auditora satisfactoria de sus informes. Cuestiones legales Se han de tener en cuenta distintas cuestiones legales. a) La cualificacin de los doctores que realizan los informes debe estar reconocida por la institucin de regulacin mdica del estado miembro de la UE al que pertenezca el hospital o centro de salud que contrate el servicio. Se trata de un requisito bsico para garantizar la adecuada calidad de los informes. Los radilogos que realicen los informes deben demostrar que siguen una FMC adecuada y contar con un entrenamiento adecuado para las tareas que desempeen. En algunos estados miembros de la UE, los telerradilogos tienen que demostrar que han obtenido la revalidacin. b) Quienes ofrecen el servicio deben cumplir la legislacin de Salud y Seguridad de la Unin Europea, incluida la normativa referente al tiempo de trabajo. La precisin radiolgica y la seguridad del paciente se ven mermadas si el tiempo de visualizacin de las imgenes disminuye, aumentando as los errores cuando el volumen de trabajo es excesivo. (22, 23, 24, 25). c) El uso de la telerradiologa conlleva tambin dificultades en cuanto a cuestiones mdico-legales, de modo que se han de identificar las responsabilidades mdico legales del hospital de referencia y las de los servicios de informes de telerradiologa. Todo radilogo que revise una prueba

de imagen puede tener responsabilidades. La responsabilidad legal puede residir tambin en quienes contratan los servicios de telerradiologa y/o en los empleados de dichos servicios. Debe quedar claro quin es responsable del paciente. Tambin se ha de definir si el paciente establece una relacin legal con el telerradilogo y cmo se reparte cualquier responsabilidad. Los centros de telerradiologa han de cumplir su deber de informar con sinceridad a los pacientes cuando se percaten de un acto negligente u omisin . Actualmente, la situacin legal de la telerradiologa no est claramente establecida. d) Consentimiento. No est claro si los pacientes han de dar un consentimiento explcito para que sus pruebas de imagen sean transferidas a otro pas de la UE para ser informadas. e) Jurisdiccin. Todo individuo tiene derecho a demandar a una empresa que ofrezca servicios electrnicos en otro pas y la demanda se seguir en el pas del paciente. f) Confidencialidad del paciente. El servicio de telerradiologa debe garantizar la confidencialidad del paciente y tener una especificacin tcnica adecuada. Debe cumplir la ley de proteccin de datos de los pases transmisor y receptor. g) Los servicios de telerradiologa han de cumplir la Directiva Euratom en cuanto a justificacin de la necesidad de las pruebas . Cada vez hay una mayor conciencia de la necesidad de reducir las dosis altas de radiacin que reciben muchos pacientes al realizar pruebas de TC . Al realizar contratos de telerradiologa, debe quedar claro quin es responsable de definir el protocolo de cada estudio de TC, p. ej., dosis alta o baja segn indicacin clnica. Posible impacto en la funcin del radilogo a. Existe un riesgo significativo de que la presencia de los servicios de telerradiologa, especialmente los servicios de subespecialidad, disminuyan el valor de los radilogos locales y puedan trasladar la mayora de los casos de mayor inters a otros centros ms importantes. Esto supondra un freno para los radilogos generales que ofrecen un servicio local, pudiendo provocar la descapacitacin y prdida del servicio radiolgico local y el cierre de algunos departamentos. Tambin puede llevar al establecimiento de grupos de tcnicos radilogos (Radiographers) que utilicen equipos muy avanzados tecnolgicamente pero que tengan una supervisin radiolgica inadecuada. b. El uso de la telerradiologa para servicios de subespecialidad puede causar a largo plazo la fragmentacin de la radiologa en las diferentes partes que la componen. Esto tiene graves repercusiones para la radiologa general y para la formacin en radiologa. Si todas las pruebas de escner de neuroradiologa se informan mediante servicios de telerradiologa especializados en neuroradiologa, en primer lugar se generar una gran cantidad de trabajo en estos servicios y, en segundo lugar, los radilogos generales se vern privados de un rea de gran inters. Una situacin similar se da en otras supespecialidades como por ejemplo la radiologa musculoesqueltica.

Las ventajas de contar con opiniones expertas en cada caso son evidentes, pero si todos los informes se centran en las subespecialidades, existe un peligro real de falta de visin global en cuanto a la asistencia general del paciente. Una falta de interrelacin entre las subespecialidades o de perspectiva general puede ocasionar errores diagnsticos por no ver de forma conjunta el cuadro general del caso. Por otra parte, los costes se pueden ver incrementados. Directrices para el desarrollo y la utilizacin de la telerradiologa

En vista del hecho de que la telerradiologa tiene ventajas e inconvenientes significativos, es importante desarrollar unas pautas para su correcta utilizacin. Se debera atender a las siguientes directrices. Debera ser primordial el principio de que el paciente recibe una mejor asistencia cuando se establece una relacin cercana entre l, los clnicos y el departamento de radiologa clnica. La provisin de servicios de telerradiologa no debera disminuir el valor de los servicios de radiologa locales que se encuentran cerca del paciente. En la mayora de los casos, las solicitudes por telerradiologa deberan ser organizadas entre el radilogo clnico y el centro de telerradiologa. Es importante que los radilogos locales acten siguiendo la Directiva Euratom de la UE con el fin de garantizar que se realicen las pruebas adecuadas y justificar cualquier otra prueba propuesta por el radilogo que emita el informe. Se debera alcanzar un acuerdo y una total conformidad de los radilogos locales para implementar el establecimiento de servicios de telerradiologa. Los servicios de telerradiologa desarrollados para reas rurales deberan estar ligados al departamento de radiologa representativo ms cercano y deberan estar dirigidos por dicho departamento. Los radilogos encargados de ofrecer el servicio deberan tener una comunicacin estrecha con los mdicos referentes y pacientes y deberan conocer las enfermedades y factores culturales locales. Los radilogos que ofrecen el servicio deben estar convenientemente acreditados y titulados en la Comunidad Europea. Deberan estar titulados formalmente en el pas en que se llevan a cabo los servicios de telerradiologa y deberan tambin estar titulados y sujetos a los requisitos de calidad y revalidacin del estado miembro de la Unin Europea al cual presten servicios de telerradiologa. Los radilogos en formacin no deben realizar bajo ninguna circunstancia informes de telerradiologa, y la implementacin de este servicio no debera actuar en detrimento de la formacin impartida en el centro original. El uso de servicios de subespecialidad debera tener como objetivo buscar una segunda opinin o remitir a los pacientes de forma inmediata a los centros especializados. No debe suponer la centralizacin de los informes de subespecialidad fuera de los hospitales generales. El radilogo que realiza un informe en el servicio de telerradiologa debe poder comunicarse directamente con el departamento de radiologa y con los mdicos referentes para discutir los antecedentes clnicos y los diagnsticos no esperados que puedan ser relevantes para un adecuado tratamiento del

paciente. En el informe debera figurar el nmero de telfono de contacto del radilogo que lo emite. Los equipos utilizados para llevar a cabo todo el proceso de telerradiologa deben cumplir unos niveles de calidad que garanticen en todo momento la calidad diagnstica de las imgenes. Se deberan establecer los procedimientos de auditoras oportunos para comprobar la calidad del servicio de telerradiologa, la precisin de los informes radiolgicos y el impacto teraputico y clnico global del servicio. Esto debe incluir el feed-back del usuario / mdico. El servicio de telerradiologa debe cumplir todas las normas nacionales de proteccin de datos de Europa, tal como figura en la Directiva de la UE. La transferencia de imgenes fuera de la UE podra suponer problemas significativos en cuanto a proteccin de datos. Es esencial que se garantice en todo momento la privacidad e integridad de la informacin del paciente. Ha de existir un acuerdo claramente definido con el servicio de telerradiologa con respecto a la confidencialidad de las imgenes que se pueden conservar para ser comparadas, para una adecuada defensa ante posibles demandas u otros motivos que se consideren oportunos desde el punto de vista clnico. Los acuerdos legales entre el usuario y quien ofrece el servicio de telerradiologa deben estar claramente definidos para que los pacientes puedan ser indemnizados convenientemente si se producen errores. Si el servicio responde a un acuerdo privado, se regir por la ley internacional existente entre los dos pases implicados, pero el demandante no tendr que presentar la demanda en el pas extranjero en caso de queja a menos que haya consentido formalmente la transferencia inicial de la imagen. Los servicios de telerradiologa se han de solicitar en todo momento en funcin de los mejores intereses de la asistencia del paciente y no por escas ez de radilogos ni como una medida de reduccin de costes que pueda poner en peligro la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia ofrecida.

La telerradiologa est siendo utilizada a nivel mundial y se convertir en algo habitual, ya que la capacidad y el alcance de las redes de transmisin de informacin son cada vez mayores. La telerradiologa debe ser utilizada en beneficio de la asistencia del paciente y no debera suponer una merma en la calidad. No debera utilizarse simplemente para proporcionar un servicio de informes a bajo precio recurriendo a servicios fuera de las fronteras de cada pas. Se ha de tener en cuenta que los informes radiolgicos se asemejan ms a una consulta mdica que a unos simples resultados numricos de bioqumica. Los servicios de telerradiologa deberan estar dirigidos por los radilogos referentes con el fin de conservar la atencin multidisciplinar en beneficio de los pacientes y para ayudar a los radilogos a mejorar la calidad del diagnstico en problemas complejos o especializados. Deben existir procesos claramente definidos y consensuados de transferencia de imgenes, priorizacin de los informes, estilos de informes, interaccin con los departamentos y hospitales que ofrecen los servicios de telerradiologa y con los mdicos de atencin primaria, as como protocolos consensuados. Los servicios de telerradiologa han de desarrollarse bajo una estructura legal slida que garantice la proteccin del paciente.

La literatura existente sobre telerradiologa consiste principalmente en evaluaciones tcnicas. Se han realizado pocas evaluaciones de su impacto econmico y clnico. As, se han de llevar a cabo anlisis amplios de los posibles costes y beneficios para determinar las aplicaciones ms convenientes de esta modalidad. Tambin se han de cuantificar los efectos en la poblacin y en los hospitales, al igual que los beneficios individuales.

Resumen:
La telerradiologa es la transmisin electrnica de imgenes radiogrficas de un punto geogrfico a otro para su consulta e interpretacin. El creciente desarrollo de los sistemas de imagen digital y de la velocidad de transmisin de grandes cantidades de datos han aumentado drsticamente el alcance de este medio as como el rango y la cantidad de pruebas transmitidas. Inicialmente, la transmisin de imgenes era lenta y estaba limitada a pruebas de TC de resolucin relativamente baja, pero ahora se pueden transmitir grandes cantidades de datos de RM y estudios de alta resolucin, como radiografas de trax, sin prdidas de datos significativas. La telerradiologa ha experimentado ya un gran nmero de evaluaciones tecnolgicosanitarias en diferentes pases atendiendo al contexto en que se utiliza, pero an se requiere gran dedicacin y estudio al respecto. Est claro que la telerradiologa tiene ventajas, pero tambin puede originar dificultades considerables para ofrecer un servicio radiolgico de calidad a los pacientes si su funcin y las posibles responsabilidades legales derivadas no quedan claramente definidas. La telerradiologa tiene muchos beneficios concretos, que ya se han establecido y reconocido. Sin embargo, puede haber dificultades, especialmente si la telerradiologa pasa de tener la funcin tan especfica y concreta que ahora tiene a constituir un mtodo ms de emisin de servicios.

Ideas para profundizar en el tema:

Cmo crees que la telerradiologa modificar tu trabajo? En la construccin terica y en su desarrollo la telemedicina no slo requiere planteamientos tcnicos. Qu otros conceptos deben ser albergados en su desarrollo?

Bibliografa recomendada:
- Berlin L. Communicating findings of radiological examinations: Whither goes the radiologist's duty? Am. J. Roentgenol. 2002; 178: 809-815. - Dalla Palma L., Stacul F. et al. Relationships between Radiologists and Clinicians: Results of three surveys. Clin. Radiol., 2000; 55: 602-605. - Armstrong P., Waters D.B. Job stress and satisfaction among clinical radiologists. (Invited commentary) Clin. Radiol., 2000; 55: 186.

5. Regulacin de las tecnologas sanitarias.

La introduccin de la tecnologa en la asistencia sanitaria supuso un salto muy importante en el desarrollo de la misma tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. No se entiende en la actualidad ningn centro asistencial sanitario que no cuente y apueste por la tecnologa para todos los procesos de soporte en el diagnstico de cualquier enfermedad. No slo debemos entender la tecnologa sanitaria como aquella que facilita la atencin clnica al ciudadano sino todo aquella que facilita cualquier proceso, aunque no sea clnico, que aada un valor aadido a la misma. La introduccin de tecnologa en los sistemas sanitarios debe ir precedida de una evaluacin y posterior regulacin de la misma, ms si cabe si el proveedor de la atencin sanitaria es pblico, por estar acorde con los principios de pertinencia, accesibilidad, equidad y justicia que deben ser inherentes en estos tipos de sistemas pblicos sanitarios. El trmino tecnologa sanitaria suele identificarse con equipamiento mdico complejo. Sin embargo, en el mbito de la evaluacin de tecnologas ste se entiende como un concepto ms amplio, incluyendo tambin medicamentos y formas de organizar la atencin sanitaria. Una de las definiciones ms aceptadas de tecnologa sanitaria es la propuesta en su da por el Institute of Medicine de los EEUU: conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en la atencin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atencin. Los hospitales son la puerta de entrada y el lugar donde muchas tecnologas se consolidan, siendo diversos los factores que influyen en que un hospital adopte una tecnologa determinada. Algunos de los ms relevantes son la influencia de los mdicos clnicos, el papel de las organizaciones profesionales, la presin de la industria, el rpido desarrollo de nuevas tecnologas y la adopcin previa de una tecnologa en la sanidad privada. El ms importante de estos factores es la opinin de los mdicos clnicos. Tradicionalmente se ha considerado que son stos los que disponen del mejor conocimiento sobre cmo mejorar el estado de salud de los pacientes y qu tecnologas son ms adecuadas para conseguir este objetivo. Lo habitual ha sido que los mdicos tomen este tipo de decisiones con total autonoma. Sin embargo, en el momento actual se tiene conocimiento de otros factores que pueden afectar las decisiones de los mdicos clnicos. Uno de ellos es la creciente subespecializacin, basada en la profundizacin en el manejo de determinadas tecnologas, de manera que stas se consideran no slo como un instrumento para mejorar la salud de los pacientes sino tambin como un factor que otorga prestigio profesional. Otro factor es la formacin recibida y la pertenencia a una escuela de pensamiento concreta dentro de la especialidad. La edad tambin parece estar relacionada con la disponibilidad a adoptar una nueva tecnologa. Los mdicos jvenes pueden ser ms partidiarios de aplicar los ltimos avances tecnolgicos, mientras que los mdicos ms experimentados pueden ser ms reticentes y preferir continuar con la tecnologa con la que se encuentran ms familiarizados. Otro factor que influye es la rotacin de personal. Los mdicos nuevos en el hospital pueden venir con la expectativa de contar con tecnologas que utilizaban en su antiguo lugar de trabajo. Por ltimo, disponer de una determinada tecnologa puede ser un

factor que otorgue prestigio aun hospital. Esto puede ser importante para la imagen del hospital en la poblacin a la que atiende, y a la hora de atraer a personal especializado. El papel de las sociedades cientficas tambin es fundamental. El ncleo operativo del hospital est compuesto por profesionales de alta cualificacin, portadores de conocimientos y destrezas altamente especializadas. Esto ocasiona que el trabajo de los hospitales est basado en una suerte de autoridad de naturaleza profesional. Por ello, los reguladores reales de las prcticas mdicas, en muchas ocasiones, no sean los centros hospitalarios, sino sus sociedades cientficas. stas orientan a los profesionales sobre qu prcticas clnicas son apropiadas, con qu estndares deben evaluarse y qu nuevas tecnologas deberan adoptarse. Para reflejar estas orientaciones, elaboran documentos de consenso y guas de prctica clnica. Tambin debemos tener en cuenta que las casas fabricantes de dispositivos tecnolgicos promueven activamente que los mdicos adopten tecnologas que ellos comercializan. En ocasiones financian la formacin necesaria para manejar una tecnologa concreta, subvencionan actividades cientficas relacionadas con la tecnologa e incluso financian directamente parte del equipamiento. Por ltimo, debemos considerar las expectativas de los pacientes, con un creciente inters por la participacin en las decisiones sobre su salud y una mayor exigencia de calidad asistencial. La informacin de los medios de comunicacin o la disponibilidad de una tecnologa en la sanidad privada puede hacer que los pacientes presionen a sus mdicos para acceder a una determinada tecnologa. Junto a estos factores debemos tener en cuenta otros aspectos que dificultan la adopcin de nuevas tecnologas por parte de los hospitales. Uno de ellos es la enorme rapidez en la aparicin de nuevas tecnologas, debido a la necesidad de las casas comerciales de disponer de productos rentables en el mercado, y a la aspiracin de los mdicos a contar con tecnologas que mejoren cada vez ms la salud de sus pacientes. El otro factor consiste en las restricciones presupuestarias, que hacen que coincidan el inters por adoptar nuevas tecnologas con la presin por controlar el gasto sanitario. Resumiendo, si tenemos en cuenta la complejidad de los factores que determinan el entorno real en que se toman las decisiones sobre tecnologas sanitarias y la diversidad de intereses de los distintos actores, tiene inters encontrar un lenguaje y unos instrumentos comunes que aporten criterios objetivos, explcitos y aceptables por todas las partes a la hora de adoptar nuevas tecnologas sanitarias. La medicina basada en la evidencia puede proporcionar este terreno comn. No debemos olvidar que hay una legislacin bsica en nuestro pas, que refleja la preocupacin y el inters por la evaluacin de las tecnologas en el mbito sanitaria. Tanto la Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de Abril, como la posterior de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud 16/2003 de 28 de Mayo, recogen en su articulado este inters. No debemos olvidar, que a pesar de los enormes beneficios que genera en los sistemas sanitarios la introduccin de tecnologa, muchos factores, que exponemos a continuacin, nos invitan a que existan criterios racionales para la planificacin y ordenacin en la introduccin de la misma:

El crecimiento aparentemente no controlable del gasto sanitario atribuible a las tecnologas sanitarias. La variabilidad de los estilos de prctica clnica y en la utilizacin de recursos sanitarios. La rapidez en la introduccin de nuevas tecnologas, coexistiendo mltiples opciones disponibles. El aumento de las necesidades sanitarias junto con las limitaciones presupuestarias. El desconocimiento de los impactos reales de estas tecnologas en los niveles de salud de la poblacin. La existencia de influencias externas carentes de fundamento cientfico.

Debemos recordar que el inters por la evaluacin y regulacin de nuevas tecnologas se desarroll a partir de los aos 70 en los pases desarrollados. Comenzaron a aparecer diferentes tipos de organizaciones que desarrollaban, sintetizaban y diseminaban informacin sobre la utilidad de determinados procedimientos utilizados en los servicios sanitarios. A este tipo de organizaciones se les denomin genricamente como Agencias de Evaluacin de Tecnologas. En Espaa se han creado agencias debido a la iniciativa de las diferentes administraciones sanitarias. La primera iniciativa naci en Catalua como Consejo Asesor de Alta Tecnologa. La dependiente del Instituto Carlos III, denominada Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, fue creada en 1994. Todas las agencias autonmicas que existen, como en Andaluca y el Pas Vasco, estn interrelacionadas y comparten sus informes de forma reglada. Debemos resaltar una herramienta que ha ayudado de forma decisiva en el desarrollo de la cultura de la evaluacin de las tecnologas sanitarias en Espaa, que es la Gua de Adquisicin de Nuevas tecnologas, denominada GANT, que se public por primera vez en el ao 1999. La finalidad era contar con un instrumento de apoyo para la toma de decisiones sobre la introduccin de nuevas tecnologas en los hospitales del sistema sanitario pblico espaol. Dada su elevado inters, reproducimos los apartados fundamentales de la GANT que se utiliza a diario en las diferentes Comisiones de Evaluacin de Tecnologas de diferentes hospitales.

Metodologa Gant:

PROPUESTA DE INCORPORACIN DE TECNOLOGAS O SERVICIOS SANITARIOS CUESTIONARIO DE SOLICITUD

Recomendaciones de cumplimentacin:
1. El cuestionario est disponible en papel y en versin electrnica. Si se utiliza el papel, el espacio puede resultar insuficiente en algn apartado. En este caso, por favor incorpore la informacin adicional como anexos. 2. Es importante cumplimentar el cuestionario de la forma ms completa y detallada posible y en un lenguaje fcilmente comprensible. La carencia de informacin puede impedir que se realice la evaluacin de la solicitud de forma adecuada. 3. El cuestionario se ha diseado para un rango muy amplio de tecnologas, por lo que puede que no sean aplicables algunas de las preguntas. Si lo cree oportuno hgalo constar en los apartados correspondientes. 4. Alguno de los trminos empleados puede estar sujeto a varias interpretaciones o ser ambiguo. En caso de duda, utilice la definicin operativa que considere ms adecuada y especifquelo como aclaraciones al final. Si usa abreviaturas, especifique su significado en la primera ocasin. 5. Alguno de los datos que se solicitan podra requerir un estudio ms detallado o no estar disponible en el momento de cumplimentar el cuestionario. Hgalo constar as en un anexo, especificando una propuesta para obtener la informacin o realizar el estudio. 6. El anexo de evaluacin econmica est disponible en una hoja de clculo en la que se tienen en cuenta los costes fijos. Consulte a la Direccin Econmica o Administracin para cualquier duda.

7. Existen varias bases de datos que pueden consultarse para buscar revisiones sistemticas, evaluaciones de tecnologas y evaluaciones econmicas ya realizadas sobre diferentes tecnologas. Puede dirigirse a AETSA para solicitar una bsqueda (correo electrnico: aetsa@cica.es; telfono 95-4558832).

A. DESCRIPCIN DE LA TECNOLOGA O SERVICIO PROPUESTO

1. Denominacin y caractersticas tcnicas fundamentales (bases fisiopatolgicas, modo de funcionamiento, componentes, etc). 2. Qu se est haciendo ahora en el mbito de aplicacin de la tecnologa a examen en su centro?. 2.1. Especifique s la nueva tecnologa: Reemplaza completamente a las que se utlizan en la actualidad. Reemplaza parcialmente a las que se utlizan en la actualidad (algunas indicaciones de la tcnica en uso se vern sustituidas por la nueva). Aditiva o complementaria (se utilizar de forma simultnea a la actual, sin sustituir ninguna indicacin). 2.2 Responde a un nuevo problema de salud?. SI NO Responde a una necesidad no cubierta? SI NO 3. En qu fase considera que se encuentra?: Investigacin bsica. Ensayo clnico. Implantacin precoz. Difusin amplia, pero controvertida. Prctica clnica aceptada y generalizada. 4. En qu hospitales de la U.E., Espaa o Andaluca est implantada? 5. Le son aplicables normas especficas sobre homologacin, calidad industrial, seguridad de uso e informacin a los usuarios? (especificar en anexo, incluyendo grado de cumplimiento). SI NO

B. CARACTERSTICAS CLNICAS
1. Sobre qu aspecto/s de la asistencia incide de forma ms directa? : Prevencin Diagnostico Tratamiento mdico Quirrgico, Organizativo, Sistemas de informacin, Otros. 2. Indique los servicios o unidades clnicas que van a realizar la tcnica o a ser los principales usuarios de la misma.

3. Indique otros servicios o unidades clnicas a los que afecta como posibles demandantes o receptores posteriores de los pacientes. 4. Indicaciones clnicas potenciales: - Patologas o diagnsticos principales: - Estadio o situacin en el curso de la enfermedad: - Criterios de inclusin y/o exclusin: 5. Estimacin del nmero de pacientes/ao en los que estara indicado y la epidemiologa del problema u otras medidas de la magnitud y gravedad. 6. Beneficios potenciales : a) para los pacientes : b) para la organizacin y gestin de la asistencia :

7. Riesgos potenciales para los pacientes, complicaciones o efectos adversos documentados.

C. EVIDENCIA SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD.

1. Estn disponibles estudios de calidad que considere aportan pruebas o evidencias sobre los beneficios y los riesgos asociados a la tecnologa en condiciones ideales (ensayos clnicos, laboratorio de pruebas, etc)?. (especificar las referencias bibliogrficas ms destacadas en si. anexo). no. 2. Existe alguna revisin sistemtica o informe de evaluacin realizado sobre el tema que considere de buena calidad? (incluir tambin estudios de evaluacin econmica, tipo coste-efectividad, coste-utilidad, etc). (especificar en anexo). si. no. 3. En estos estudios, qu medidas del efecto o qu indicadores considera ms relevantes (p. ej. valor predictivo, reduccin del riesgo relativo, nmero necesario a tratar, supervivencia, calidad de vida, etc)?. Especificar los resultados ms importantes, tanto desde el punto de vista asistencial como del paciente, y la referencia del estudio. 4. Son los resultados de los estudios anteriores aplicables al centro sanitario y a sus pacientes? 5. Qu factores podran modificarlos en las condiciones de la prctica clnica cotidiana (caractersticas clnicas o sociales diferentes respecto a los estudios, efectos de la curva de aprendizaje, aceptabilidad y expectativas de los pacientes, etc)?

D. EFECTO DE LA TECNOLOGA EN LA ORGANIZACIN Y GESTIN DE LOS SERVICIOS.

1. Modificaciones necesarias para implantar la nueva tecnologa: 1.1. Cambios en el flujo y derivacin de pacientes:

1.2. Necesidades de personal: 1.3. Cambios en la actividad diaria del personal actual: 1.4. Nivel de formacin que se requiere para un uso adecuado ( especificar por
profesionales y si es posible en horas de formacin y cualificacin en cada categora).

2. Procedimientos de garanta de calidad. Describir brevemente e incluir protocolos e indicadores de evaluacin y seguimiento en Anexo. 3. En qu prestacin de la cartera de servicios quedara incluida? 4. En qu medida aumentarn los procedimientos propuestos y disminuirn los de otras tcnicas?

5. Cambios esperables en los indicadores asistenciales, como tiempos de hospitalizacin, consultas externas, listas de espera, etc. 6. Utilidad para la investigacin, docencia y formacin. Especificar plan de utlizacin. 7. Implicaciones especiales para los pacientes de la aplicacin de la tecnologa, como cambios en molestias, dolor, calidad de vida, etc. 8. Aspectos legales y ticos que puedan estar implicados.

E. EVALUACIN ECONMICA .
1. Coste total de la adquisicion, segn las diferentes ofertas. 2. Formas de pago, posibilidad de renovacion tecnologica segn las diferentes ofertas. 3. Disponibilidad del vendedor para ayudar a la puesta en marcha de la aplicacin en formacion delpersonal y asistencia, segn las diferentes ofertas. 4. Estandares para adquisicion para evaluar las diferentes ofertas (justificar los estandares expuestos). 5. Necesidades de mantenimiento. 6. Necesidades de fungibles y modelaje. 7. Estimacin de posibles ahorros que puedan derivarse.

ANEXO : HOJA DE EVALUACIN ECONMICA

Los conceptos que se recojen son orientativos, pudiendo modificarse en funcin de la tecnologa a evaluar. La unidades se deben escoger en funcin de los conceptos y de la disponibilidad de datos sobre el precio unitario.

DETERMINACIN DEL COSTE ANUAL DE LA TECNOLOGA

CONCEPTOS UDS. PRECIO UNITARIO GASTO TOTAL

DIRECTOS

Personal Semifijos
Jefe de Servicio Jefe de Seccin Fac. Especialista de Area Fac. General Supervisora de Enfermeria Enfermera Tcnico Aux. de Enfermera Administrativo Aux. Administrativo Celador Guardias de presencia Guardias localizadas

Variables
Horas extras Sustituciones

Consumos
Material fungible especfico Material fungible general Reactivos especficos Material de control

INDIRECTOS Amortizaciones
Equipos

TOTAL PTAS. N de tcnicas / ao Precio de cada tcnica

Resumen:
La introduccin de tecnologa en los sistemas sanitarios debe ir precedida de una evaluacin y posterior regulacin de la misma, ms si cabe si el proveedor de la atencin sanitaria es pblico, por estar acorde con los principios de pertinencia, accesibilidad, equidad y justicia que deben ser inherentes en estos tipos de sistemas pblicos sanitarios. El trmino tecnologa sanitaria suele identificarse con equipamiento mdico complejo. Sin embargo, en el mbito de la evaluacin de tecnologas ste se entiende como un concepto ms amplio, incluyendo tambin medicamentos y formas de organizar la atencin sanitaria. Una de las definiciones ms aceptadas de tecnologa sanitaria es la propuesta en su da por el Institute of Medicine de los EEUU: conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en la atencin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atencin. Los hospitales son la puerta de entrada y el lugar donde muchas tecnologas se consolidan, siendo diversos los factores que influyen en que un hospital adopte una tecnologa determinada. Algunos de los ms relevantes son la influencia de los mdicos clnicos, el papel de las organizaciones profesionales, la presin de la industria, el rpido desarrollo de nuevas tecnologas y la adopcin previa de una tecnologa en la sanidad privada. El ms importante de estos factores es la opinin de los mdicos clnicos.

Ideas para profundizar en el tema:

La participacin del TER en la decisin de adquisicin de nuevas tecnologas cada vez ser mayor. Consideras necesario formarte en este apartado? Crees que debe existir un equilibrio entre la inversin econmica y la sostenibilidad del sistema sanitario?

Bibliografa recomendada:
Office of Technology Assessment (OTA). U.S. Congress. Identifying Health Techonologies that work: searching for evidence. Septiembre.1994. Rovira J. Temas controvertidos en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias. En: Sacristn JA. Farmacoeconoma: Evaluacin econmica de medicamentos. Madrid: Editores Mdicos 1995: 119144.

6. Metodologa para el desarrollo de la innovacin.

El famoso Walt Disney coment en un momento de su vida: Si puedes imaginarlo, puedes hacerlo. Imaginacin, creatividad e innovacin, son trminos muy cercanos que nos invitan a actualizar nuestras posibilidades de mejorar las cosas, adems desde una nueva perspectiva. Una persona es creativa cuando, de forma deliberada o automtica, descubre maneras nuevas de desarrollar una idea, resolver un problema o enfocar una situacin. La innovacin se produce cuando, a travs del nuevo enfoque producido por la creatividad, conseguimos resultados originales, satisfactorios y aplicables. Est claro que para innovar hay que ser creativo, y para ser creativo necesitamos aliarnos con la imaginacin. La creatividad, aunque quiz no lo parezca, se ejercita y desarrolla mediante tcnicas que todos podemos aprender, como veremos ms adelante en este captulo. No existe empresa alguna de servicios del siglo XXI que pueda sobrevivir sin la concurrencia de la innovacin como elemento vertebral de la mejora continua. Las estrategias de desarrollo de cualquier organizacin sanitaria pasan por la introduccin de la innovacin en todos sus procesos clave. Sin innovacin no hay futuro, y el presente se presenta gris y montono. Debemos resaltar que en los procesos de innovacin y mejora continua no slo pueden, sino que deben, participar todos los profesionales de una organizacin, sea cual fuere su empleo o cargo. La creatividad, y por ende la innovacin, no discrimina en funcin de nada, sino que invita a todos a poder participar con sus ideas y reflexiones. Antes de introducirnos en el desarrollo de diferentes tcnicas para fomentar la creatividad en las organizaciones y proponer una metodologa para el desarrollo de la innovacin, quisiramos hacer una serie de reflexiones sobre el conocido Benchmarking. Una buena estrategia para la innovacin de servicios y procesos en las organizaciones durante muchos aos ha sido el Benchmarking. Benchmark significa literalmente mancha en el banco, y proviene de cuando se utilizaba como referencia para el sistema de medida. La estrategia del benchmarking, originada en la compaa Rank Xerox, es una forma de buscar de manera sistemtica los mejores productos, servicios y procesos de otras organizaciones, para aprender de ellas y aplicar sus innovaciones a la nuestra. Las revistas cientficas, los congresos o las actividades de intercambio de experiencias entre diferentes centros sanitarios podran parecer actividades de benchmarking. Pero, as como creatividad no es sinnimo de innovacin, conocer qu hacen otros, si no se transforma en cambios para mejorar en nuestro centro sanitario, no es benchmarking. Tcnicas y metodologas de creatividad: Las tcnicas creativas son simples instrumentos que facilitan que personas y equipos puedan conseguir sus objetivos de una forma ms fcil, divertida e imaginativa.

Cualquier profesional debe conocer metodolgicamente al menos cinco de las diferentes tcnicas que vamos a continuacin a exponer: Brainstorming (Lluvia de ideas). Es la tcnica para generar ideas ms conocida. Fue desarrollada por Alex Osborn en los aos 30 y publicada en 1963 en el libro Applied Imagination. Es una tcnica eminentemente grupal para la generacin de ideas. Existen cuatro etapas en esta tcnica, la primera relacionada con la ejercitacin del grupo para un mejor funcionamiento colectivo, es como de calentamiento. Un ejemplo es decir objetos que valen menos de 6 euros. Posteriormente se comienza en serio generando ideas sobre el tema o problema principal. Existen cuatro reglas fundamentales: 1) Toda crtica est prohibida. 2) Toda idea es bienvenida. 3) Tantas ideas como sea posible. 4) El desarrollo y asociacin de la ideas es deseable. Posteriormente se trabaja con las ideas, por si se pueden mejorar y finalmente se finaliza evaluando todas las ideas segn una serie de criterios que ha establecido el grupo.

Scamper. Es una lista de preguntas que estimulan la generacin de ideas. Alex Osborn estableci las primeras. Ms tarde fueron dispuestas por Bob Eberle en esta regla nemotcnica: S- sustituir, Ccombinar, A- adaptar, M- modificar, P- utilizarlo para otros usos, E- eliminar o reducir al mnimo y Rreordenar o invertir. Se comienzan a realizar preguntas sobre el tema a tratar, y posteriormente con las respuestas generadas, surgen una serie de ideas que deben ser evaluadas poniendo de acuerdo a unos criterios que pueden ser elaborados por los componentes del grupo o que se hayan establecido previamente.

Analogas. Consiste en resolver un problema mediante un rodeo: en vez de atacarlo de frente se compara ese problema o situacin con otra cosa. Gordon, su creador, insiste en que se trata de poner en paralelo mediante este mecanismo unos hechos, unos conocimientos o unas disciplinas distintas. Por ejemplo, un problema empresarial lo intentamos resolver buscando algn problema anlogo en otras disciplinas como la biologa, la historia o el deporte.

Mscaras. A travs del uso de las mscaras utilizamos las provocaciones para alterar la realidad, subvertirla y obtener el mximo beneficio de esa situacin momentnea de exageracin o tergiversacin. El concepto de mscara est vinculado a que, en creatividad, siempre se trata de acceder a aspectos ocultos y difcilmente visibles de la realidad, que pueden quedar al descubierto de una forma mgica y sorprendente si los libramos de la ms cara que los oculta o ensombrece. La tcnica de las mscaras est especialmente indicada para abordar temas complejos, en los que se ha producido un cierto estancamiento creativo.

Cajas de ideas. Muchas veces la posibilidad de encontrar una buena idea depende de las combinaciones previas que pueda hacer con la informacin que est a su alcance. Pero para combinar ideas o elementos hay que disponer de una metodologa eficaz. La caja de ideas le permite combinar registros diferentes de ideas y obtener resultados significativos de los cruces creados. Se trata de una excelente tcnica para sondear nuevos mercados, nuevos productos o nuevos campos de aplicacin de productos o servicios.

Mapas mentales. Es una tcnica creada por Tony Buzan, investigador en el campo de la inteligencia y presidente de la Brain Foundation. La importancia de los mapas mentales radica en que son una expresin de una forma de pensamiento: el pensamiento irradiante. El mapa mental es una tcnica grfica que permite acceder al potencial del cerebro. Su principal aplicacin en el proceso creativo es la exploracin del problema y la generacin de ideas. Para su elaboracin se siguen los siguientes pasos: 1) Se toma una hoja de papel. 2) El problema ms importante se escribe con una palabra o se dibuja en el centro de la hoja. 3) Los principales temas relacionados con el problema irradian de la imagen central de forma ramificada. 4) De estos temas parten imgenes o palabras clave que trazamos sobre lneas abiertas, sin pensar, de forma automtica pero clara. 5) Las ramificaciones forman una estructura nodal.

Cmo conseguir una empresa innovadora: Llegar a trabajar en una empresa altamente innovadora no depende slo de que sus miembros sean personas creativas. Fundamentalmente est en funcin de si la empresa sabe idear, mantener y sacar provecho de un sistema de innovacin. No hay modelos fijos que signifiquen xito cierto en la apuesta por la innovacin por parte de una empresa. Cada una es distinta porque est compuesta por personas y grupos nicos y porque opera en mercados y entornos competitivos singulares. Proponemos un modelo terico con una serie de pasos que pueden ayudar a desarrollar una cultura innovadora en el seno de cualquier empresa. A saber: 1- Decida apoyndose en las opiniones de todo el mundo. 2- Cree un rgano de decisiones sobre innovacin, con personas altamente motivadas al respecto. 3- Constituya un equipo de expertos en pensamiento creativo, que a su vez puedan formar a todo el mundo. 4 Intente que la creatividad surja de la motivacin de la gente. No la recompense con incentivos externos. 5 Organice la empresa conforme a equipos creativos que desempeen funciones clave. 6- Pida a cada equipo resultados concretos sobre innovaciones en campos de inters para la empresa que sean de su competencia. 7- D absoluta libertad a los equipos sobre metodologas y procedimientos de trabajo. 8- Si piensa que algo puede funcionar, finncielo. 9- Convierta su equipo directivo en un equipo creativo de alto rendimiento. 10- Evale, retroalimente y felicite. Si su empresa consigue mantener un programa de estas caractersticas durante mucho tiempo, y adems obtiene resultados alentadores, estar en vas de convertirse en una organizacin autnticamente innovadora. Ideart: Una propuesta innovadora: Ideart es una metodologa creativa novedosa, desarrollada por Franc Ponti, profesor de EADA, que consiste en la generacin de ideas sobre un

determinado foco creativo a travs de estmulos visuales de tipo artstico, concretamente pinturas de autores sobradamente conocidos. Ideart no es una tcnica en s misma, aunque puede llegarlo a ser. Se trata ms bien de una manera divertida, cmoda y fascinante de empezar a trabajar creativamente sobre un tema. En este sentido, el estmulo utilizado, las lminas, es el detonante de un proceso de reflexin que puede ir acompaado de cualquier otra tcnica creativa complementaria. El autor cataln define una serie de pasos para desarrollar su propuesta: 1- Detemine el problema. Formule el problema de una forma sencilla e inteligible. 2- Convierta su problema en un foco creativo. Se trata de reescribir el problema de modo que quede planteado como una frmula creativa, que ayude a generar ideas de forma rpida y fcil. 3- Escoja al azar una lmina IDEART ( o alguna otra imagen sugerente, en formato fotogrfico por ejemplo). Ese ser el estmulo sobre el que va a trabajar su foco creativo. 4- Describa la lmina (o imagen). Olvdese ahora de su problema. 5- Juegue a forzar conexiones entre las ideas obtenidas y el foco creativo. Este es el paso ms importante de IDEART. Las ideas que hemos obtenido deben yuxtaponerse a nuestro foco y, a travs de analogas o provocaciones, ayudarnos a obtener visiones inusitadas del mismo, y a generar un gran nmero de ideas y posibles soluciones. 6- Incube las ideas y posibles soluciones. No es recomendable tomar decisiones durante la sesin. 7- Tome las decisiones. Es el momento de recoger los frutos de la tcnica empleada.

Resumen:
Una persona es creativa cuando, de forma deliberada o automtica, descubre maneras nuevas de desarrollar una idea, resolver un problema o enfocar una situacin. La innovacin se produce cuando, a travs del nuevo enfoque producido por la creatividad, conseguimos resultados originales, satisfactorios y aplicables. Est claro que para innovar hay que ser creativo, y para ser creativo necesitamos aliarnos con la imaginacin. La creatividad, aunque quiz no lo parezca, se ejercita y desarrolla mediante diferentes tcnicas. Llegar a trabajar en una empresa altamente innovadora no depende slo de que sus miembros sean personas creativas. Fundamentalmente est en funcin de si la empresa sabe idear, mantener y sacar provecho de un sistema de innovacin. No hay modelos fijos que signifiquen xito cierto en la apuesta por la innovacin por parte de una empresa. Cada una es distinta porque est compuesta por personas y grupos nicos y porque opera en mercados y entornos competitivos singulares.

Ideas para profundizar en el tema:

La creatividad puede desarrollarse. Te atreves a ejercitarte con pruebas diferentes para fomentarla en tu formacin profesional? Consideras que hay que invertir tiempo, dinero y esfuerzo en la innovacin?

Bibliografa recomendada:
Bacus, Anne y Roman. Creatividad. Cmo desarrollarla. Barcelona, Editorial Iberia 1994. Ponti F. La empresa creativa. Metodologa para el desarrollo de la innovacin en las organizaciones. Barcelona, Editorial Granica 2001. Marina, Jos Antonio. Teora de la inteligencia creadora. Barcelona, Anagrama 1993.

7. Epidemiologa Clnica y Estadstica

1.- Principios del razonamiento estadstico La Estadstica es una herramienta de trabajo indispensable, que aporta un Mtodo para el tratamiento controlado y sistemtico de la informacin procedente de lo observable. Clsicamente, se definen en la Estadstica dos ramas que son, en realidad una sucesin de procedimientos: la Estadstica Decriptiva y la Estadstica Inferencial. En primer lugar se precisa, sobre el fenmeno a estudio, realizar una recogida de informacin, y hacer sta interpretable de una forma bsica, mediante su sistematizacin o clasificacin, representacin visual, y expresin resumida de los datos a travs de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Este es el cometido de la Estadstica Descriptiva. Seguidamente se puede plantear la necesidad de, a partir de la informacin conocida y siempre limitada de que se dispone, tomar decisiones en el sentido de extraer conclusiones para una poblacin a partir de los datos obtenidos en una muestra, o bien contrastar fenmenos o comportamientos sometidos a comparacin. Estas posibilidades de decisin, requieren basarse en una serie de procedimientos que constituyen, en conjunto, la Inferencia estadstica o Estadstica Inferencial.

CONCEPTOS ESTADSTICOS BSICOS: POBLACIN: Conjunto de individuos con alguna caracterstica en comn. Ej: Personal que trabaja en un hospital. MUESTRA: Parte de la poblacin. Su estudio debe permitirnos extraer unas conclusiones muy parecidas a las resultantes del estudio de toda la poblacin. VARIABLE, CARACTERSTICA O CARCTER: Es todo atributo que pueda adoptar distinto valor en cada individuo o ente estudiado. Es la cualidad poblacional en estudio. Ej: Color de los ojos de los trabajadores del hospital. DATO: Unidad muestral mnima. Es uno cualquiera de los valores de la variable. Ej: Ojos azules en el trabajador 25. La informacin objeto de estudio, como primer paso elemental en cualquier procedimiento estadstico, se debe definir y medir. Esto se materializa en el elemento de trabajo ms bsico de la Estadstica, que son las variables. Una variable es una funcin que puede adquirir distintos valores. Segn la escala de medida a la que obedezca la variable, se pueden definir varios tipos: VARIABLES CUANTITATIVAS: Adquieren valores numricos. A su vez, pueden ser: - Cuantitativas discretas: slo pueden tomar ciertos valores, habitualmente nmeros naturales o enteros, sin posibilidad de adoptar valores intermedios. Ej: nmero de hijos, nmero de ingresos. - Cuantitativas continuas: pueden tomar cualquier valor numrico, de modo que siempre cabe la posibilidad de infinitos valores dentro de un intervalo. Ej: estatura, presin arterial. VARIABLES CUALITATIVAS: Los valores que adquieren son categoras no numricas. A su vez, pueden ser: - Cualitativas nominales: Las categoras de la variable son atributos que no mantiene entre s ninguna relacin de sucesin o progresin. Cuando slo existen dos posibilidades como valores que pueda tomar la variable, sta se denomina variable dicotmica. Ej: grupo sanguneo, resultado de un tratamiento: xito o fracaso (dicotmica). - Cualitativas ordinales: Las categoras de la variable siguen algn tipo de gradacin ordenada. Ej: Nivel socioeconmico (bajo, medio, alto), intensidad subjetiva de un sntoma (leve, moderado, intenso). El estudio conjunto de ms de una variable en el caso ms simple dos- y el cuestionamiento de si existe o no algn tipo de relacin entre sus respectivos comportamientos, es un planteamiento muy frecuente. Es de gran importancia distinguir asociacin de causalidad. La demostracin de una asociacin entre dos variables, no implica ni es sinnimo de una influencia tipo causa-efecto entre ambas ya que existe la posibilidad de asociaciones sin causa, bien en forma de asociaciones espreas establecidas por sesgos, o bien en forma de asociaciones artificiales, por factores que evolucionan paralelamente a otro factor causal. Por ejmplo, es conocido el

ejemplo de los dedos amarillentos y el cncer de pulmn. Es posible encontrar una asociacin "estadsticamente significativa entre ambos hechos. Sin embargo, no existe relacin causal alguna entre ellos, pero s un factor comn subyacente que amarillea los dedos y est causalmente relacionado con el cncer de pulmn: el tabaquismo. Aunque fuese desconocida esta implicacin del tabaco, esto no impedira que un estudio que lo ignorase hallara la mencionada asociacin estadsticamente significativa entre dedos amarillentos y cncer de pulmn. En este contexto, para el establecimiento de una relacin causal se acude a evaluar una serie de criterios de enjuiciamiento o criterios epidemiolgicos de causalidad, de modo que se realiza una valoracin conjunta y ninguno de dichos criterios se acepta como necesario ni suficiente. Los utilizados ms habitualmente, son los siguientes, conocidos como los criterios de causalidad de Bradford-Hill: Fuerza de asociacin: a mayor relacin entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relacin causal entre ambas. Secuencia temporal: la causa debe preceder al efecto, si bien esto puede ser extremadamente difcil de establecer. Efecto dosis-respuesta: la frecuencia de aparicin de una enfermedad, se incrementa a mayor nivel, tiempo o dosis de exposicin a la causa probable. El trmino dosis-respuesta no se refiere en este contexto a efectos de medidas terapeticas. Consistencia: los resultados de un estudio deben ser reproducibles y constantes. Plausibilidad biolgica: la hipottica relacin causal debe tener coherencia con los principios cientficos aceptados en el momento. Especificidad de la asociacin: si la relacin entre un factor y una enfermedad es especfica, se facilita interpretar que existe una relacin causal. Evidencia experimental: la demostracin experimental es la prueba causal por excelencia, pero en muchas ocasiones no es posible obtenerla.

MUESTREO: Si bien el objeto ltimo de un estudio es Estadstica puede ser la sustraccin de conclusiones aplicables a poblaciones, irremediablemente en la ejecucin del estudio se trabajar con cantidades finitas de sujetos, es decir, con muestras, que presumiblemente representan a la poblacin respecto de las caractersticas y el comportamiento del fenmeno a estudio. Por ello, en la fase de diseo de un estudio se precisa definir: - Poblacin de estudio. - Criterios de seleccin de la poblacin. - Tamao de muestra. - Tcnica de muestreo. Se consideran, a efectos de sistematizar el diseo de los estudios, tres niveles de poblacin:

Poblacin diana: es el trmino ms general, aquella poblacin a la que se refiere el objetivo del estudio, y a la que se deberan generalizar los resultados del mismo. Poblacin de estudio: es un subconjunto de la poblacin diana, definido por los criterios de seleccin que se establecen en el protocolo de investigacin. La finalidad de definir este subconjunto, es realizar el estudio sobre sujetos. Muestra: es el grupo de individuos realmente estudiados. Habitualmente no es posible realizar el estudio sobre todos los sujetos de la poblacin a estudio, de modo que se debe trabajar sobre una muestra de la misma. La representatividad de la muestra es algo de extrema importancia, que se debe conseguir a travs de una estrategia de inclusin apropiada.

Para el clculo del tamao de muestra, existen distintas posibilidades segn el tipo y procedimiento de estudio. No nos interesa conocer las diferentes frmulas matemticas para el clculo del tamao de la muestra, por su complejidad y porque consideramos que no son susceptibles de pregunta en las oposiciones. TCNICAS DE MUESTREO: Definidos los criterios de seleccin de la poblacin de estudio y el tamao muestral recomendable, existen diferentes tcnicas para captar a los sujetos que constituirn la muestra que permita el desarrollo del estudio en condiciones de validez. MUESTREO PROBABILSTICO: Abarca una serie de tcnicas que tienen en comn el utilizar algn procedimiento de seleccin aleatoria, de modo que todos los individuos de la poblacin de estudio tienen una probabilidad controlada o conocida de ser incluidos en la muestra. De este modo, es ms probable que las muestras obtenidas sean representativas, y se previenen posibles sesgos. Las tcnicas fundamentales de este grupo son: - Muestreo aleatorio simple: la inclusin de los individuos en la muestra es al azar. Todos los integrantes de la poblacin tienen la misma posibilidad de ser elegidos. - Muestreo estratificado: consiste en dividir a la poblacin en una serie de subconjuntos o estratos, obteniendo una muestra aleatoria de cada uno de ellos. Suele estratificarse por grupos de edad y sexo. Normalmente, la fraccin de la muestra incluida en cada estrato, es proporcional a la magnitud de dicho estrato en el conjunto de la poblacin. - Muestreo sistemtico: consiste en seleccionar a uno de cada k individuos (k es la constante de muestreo, que se calcula dividiendo el nmero de sujetos de la poblacin a estudiar, por el tamao de la muestra calculada). Si la constante de muestreo se asocia al fenmeno en estudio, pueden producirse errores sistemticos o sesgos. - Muestreo en etapas mltiples: consiste en seleccionar unidades primarias de muestreo de una poblacin (ej:calles), despus se seleccionan unidades

secundarias (ej:edificios), terciarias (ej:plantas) y as sucesivamente. En cada etapa, la tcnica de muestreo puede ser diferente. Es til en poblaciones grandes y dispersas. MUESTREO NO PROBABILSTICO: En esta modalidad de muestreo no se conoce de antemano la probabilidad de cada individuo de la poblacin de ser incluido en la muestra. Este mtodo no asegura la representatividad de la muestra con respecto a la poblacin de referencia, por lo que, no es un mtodo recomendable Tipos: muestreo consecutivo, inclusin de voluntarios, por cuotas.

SESGOS: Se deben diferenciar dos trminos: Error aleatorio: ocurre al azar,, distribuyndose por igual en todos los grupos estudiados y fases del estudio. No afecta a la validez interna del estudio. Se relaciona con el tamao de la muestra, de modo que cuando ste aumenta el error aleatorio disminuye. - Sesgo : es un error sistemtico que se comete en el procedimiento del estudio. Afecta a la validez del estudio, y aunque aumente el tamao de muestra se perpeta el sesgo, y es prcticamente imposible enmendarlo en la fase de anlisis. Tipos de sesgos: - De seleccin: las muestras no son adecuadamente representativas de la poblacin de estudio. - De seguimiento: por prdidas y/u observacin desigual en los grupos. - De informacin: se comete en la obtencin de medidas. Se pueden evitar con las tcnicas de enmascaramiento (simple,doble o triple ciego). - De confusin: es el producido por la existencia de factores o variables de confusin. Se trata de variables que son factor o marcador de riesgo para la enfermedad a estudio, se asocian con la exposicin al factor de riesgo que se est valorando, y no son una variable intermedia en la cadena causal entre la exposicin y la enfermedad. Se previenen a veces con la utilizacin del anlisis estratificado.

2.- Estadstica Descriptiva. Uno de los objetivos de la Estadstica descriptiva es la expresin resumida de los datos a travs de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Estas son las medidas de posicin, que nos informan acerca de la forma de concentrarse las observaciones en torno a determinados valores de la variable, y las medidas de dispersin, que definen cmo de agrupados o dispersos se encuentran los valores de la muestra. MEDIDAS DE POSICIN: Moda: valor de la variable que mayor frecuencia tenga, o que tenga mayor frecuencia que sus adyacentes (puede ser un valor nico, o puede haber distribuciones bimodales, trimodales etc). Ej: 1,1,1,2,3,4 y 6. Moda:1. La moda supone una gran prdida de informacin y prcticamente no se utiliza. Slo tiene sentido definirla en grandes masas de datos. Mediana: valor de la variable que deja tantas observaciones por debajo como por encima. Ej: de la distribucin anterior sera el 2. La mediana es la medida de centralizacin que mejor caracteriza a las distribuciones asimtricas. Percentiles: valores que dividen a la muestra en 100 partes iguales. Ej: si en una poblacin el percentil 75 de estatura es 170 cm, el 75% de esa poblacin mide hasta 170 cm, y el 25% mide ms de 170 cm. Los percentiles 10,20,30, etc, se denominan deciles, y los percentiles 25, 50, 75, cuartiles. La mediana es el percentil 50. Los percentiles son muy utilizados para describir los casos raros de las poblaciones, y junto a la mediana definen bien a las distribuciones asimtricas. Media: es el promedio aritmtico de los valores de la muestra.

MEDIDAS DE DISPERSIN: Rango, recorrido o amplitud: es la diferencia entre los valores mximo y mnimo de la variable. Carece de utilidad en inferencia estadstica. Desviacin media: es la diferencia, en valores absolutos, entre la media y cada uno de los valores de la distribucin. Es de escasa utilidad, por utilizar valores absolutos. Varianza: resulta de promediar los cuadrados de las desviaciones. Presenta el inconveniente de que sale expresada en unidades que son el cuadrado de las unidades de las observaciones originales. Desviacin tpica o estndar: es la raz cuadrada de la varianza. Es la medida de dispersin ms usada. Coeficiente de variacin: se emplea para comparar la variabilidad relativa de diferentes distribuciones, partiendo del problema de que las desviaciones tpicas no son comparables directamente, por estar referidas a distintas medias. Es frecuentemente utilizado en la comparacin de mtodos de medida. El coeficiente de variacin es la desviacin tpica relativizada a la media y expresada en porcentaje, obtenindose un valor adimensional, es

decir, independiente de las unidades de medida: media . 100

CV=Desviacin tpica /

3.- Inferencia Estadstica DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD: En Estadstica, el elemento bsico de trabajo real son las muestras, donde sobre los datos obtenidos de un nmero limitado de elementos, a cada valor de la variable de estudio le corresponde una frecuencia de presentacin, que quedan definidas en la distribucin. Al realizar la inferencia estadstica sobre poblaciones, esto se traduce en que cada posible valor de la variable X, le corresponde una determinada probabilidad de presentacin, quedando estas distintas probabilidades definidas por una funcin f(x), que habitualmente se denomina funcin de probabilidad si X es una variable discreta y funcin de densidad si X es continua. Existen unas pocas distribuciones de probabilidad tericas, a las cuales se aproximan en su comportamiento muchos fenmenos de la Naturaleza. Nosotros estudiaremos aqu slo la ms importante, y que es muy susceptible de ser preguntada. DISTRIBUCIN NORMAL: Es la distribucin de probabilidad terica ms importante. Es definida por una funcin de probabilidad continua. Media, moda y mediana coinciden, y es simtrica respecto a este punto. La distancia entre este centro y el punto de inflexin coincide con una desviacin estndar, con lo que queda definida por la media aritmtica y la desviacin estndar (x y s). El intervalo x+- s agrupa aproximadamente el 68% de los valores centrales de la distribucin, el intervalo x+-2s agrupa aproximadamente el 95% de los valores centrales, y el intervalo x+-3s agrupa aproximadamente el 99% de los valores centrales. Tericamente son posibles todos los valores comprendidos entre ms infinito y menos infinito.

INFERENCIA ESTADSTICA: Uno de los objetivos de la inferencia estadstica es la estimacin de parmetros poblacionales a partir de los datos observados de una muestra. Recordemos que para cualquier estudio, estamos prcticamente limitados al empleo de muestras, a partir de las cuales, mediante los procedimientos de inferencia, extraemos conclusiones que presumiblemente son vlidas con respecto a la poblacin. Para ello, es fundamental que la muestra sea adecuadamente representativa, lo cual se intenta asegurar mediante unas tcnicas de muestreo y clculo del tamao muestral.

Sobre el conjunto limitado de datos obtenidos en el estudio de una muestra, se configura una distribucin en la cual, a cada valor de la variable le corresponde una determinada frecuencia. A nivel poblacional, a cada valor de la variable aleatoria X, le corresponde una determinada probabilidad de presentacin, quedando el conjunto de las probabilidades definido por una funcin de probabilidad. El gran inconveniente que nos encontramos para conocer el comportamiento de la variable de estudio en la poblacin, consiste en que los datos observados en la muestra no son directamente aplicables a la poblacin, an bajo la presuncin de que la muestra tiene una buena representatividad, debido a un inevitable fenmeno de azar en el muestreo. Esto quiere decir que, las infinitas o indefinidas muestras que sera posible extraer de una poblacin, estaran obligadamente sometidas a una cierta variabilidad, es decir, diferiran unas de otras en alguna medida. De la misma manera, los parmetros descriptivos de diversas muestras de la misma procedencia, sern tambin variables. Por lo tanto, refiriendo esta idea a la media aritmtica, nos encontraramos con que para k muestras diferentes que selecionsemos, el valor de la media muestral sera algo distinto para cada una de ellas, y podramos tener k valores diferentes de media muestral. Dada esta variabilidad, cul es el valor de la media poblacional?. La respuesta a esta pregunta, uno de los objetivos de la inferencia estadstica, nos la ofrece la estimacin de la media. En la estimacin de la media poblacional, se acotarn determinados intervalos, los llamados intervalos de confianza de la media poblacional, en el interior de los cuales inferimos que se encuentra sta con unas probabilidades determinadas. El principio sobre el que se basa este procedimiento, es el teorema del lmite central de la media. TEOREMA DEL LMITE CENTRAL DE LA MEDIA: La distribucin de las medias muestrales tiende a ser una distribucin normal (independientemente de la forma de la distribucin de la variable X), con una media =u (media poblacional) y desviacin estndar = Sx (error estndar de la media). En consecuencia, la aplicacin de las ya conocidas propiedades de la distribucin normal nos permiten la estimacin de la media poblacional, de la siguiente manera: ya que u+-2Sx contiene aproximadamente el 95% de las medias muestrales (al seguir sta una distribucin normal segn el teorema del lmite central), entonces el intervalo Xm+-2Sx contendr a u con una probabilidad del 95%, y el intervalo Xm+-3Sx contendr a u con una probabilidad del 99%. Tales intervalos se denominan intervalos de confianza de la media poblacional. CONTRASTE DE HIPTESIS: Muchas investigaciones biolgicas comportan estudios comparativos. En la situacin ms simple, se comparan datos de dos muestras. EJ: comparacin de los efectos de dos tratamientos, o de un tratamiento y un placebo, o del comportamiento de cierta variable en dos poblaciones. Para evaluar las diferencias obtenidas en los estudios comparativos y estudiar la probabilidad de que se deban a factores distintos del azar, se emplean las pruebas de

significacin estadstica o test de contraste de hiptesis, que es otro gran campo del que se ocupa la inferencia estadstica. Elementos iniciales de un diseo de contraste de hiptesis: Ho:Hiptesis nula: generalmente, se asigna a que no existe diferencia entre los trminos comparados. H1:Hiptesis alternativa: la que se acepta si Ho resulta rechazada. Generalmente es que existe diferencia entre los trminos comparados. Error tipo I: rechazar Ho siendo cierta. La probabilidad de cometer un error tipo I se designa alfa. Error tipo II: aceptar Ho siendo falsa. La probabilidad de cometer un error tipo II se denomina beta. Decisin basada en una prueba estadstica Ho aceptada Ho rechazada Ho es verdadera Sin error Error tipo I o alfa Ho es falsa Error tipo II o beta Sin error

Potencia del test estadstico ( 1-beta): Es la probabilidad de rechazar hiptesis nulas falsas, o bien detectar hiptesis alternativas correctas. P: Nivel de significacin del estudio: Es una medida o referencia de la probabilidad de que, sobre el supuesto de que como situacin verdadera sean iguales los trminos que contrastamos, las diferencias que observamos en la comparacin se deban al azar. Arbitrariamente, esta probabilidad se considerar suficientemente grande como para aceptar la hiptesis nula o suficientemente pequea como para rechazarla, dependiendo de un lmite que el investigador elige para el nivel de significacin, el cual se corresponde con la probabilidad alfa de cometer un error tipo I. Usualmente, se eligen valores de 0.05 o 0.01. El nivel de significacin de un estudio, no es una medida de fuerza de asociacin. Las distintas pruebas de contraste de hiptesis, se diferencian en varias caractersticas de su diseo (tipo de estudio y/o variables para las que son apropiadas, forma de clculo del valor del estadstico, etc.), pero el mecanismo de interpretacin es similar para todas ellas. Procedimiento: - Se disea el estudio (objetivos, muestreo, coste, etc) - Se designa el valor de p o nivel de significacin. - Se calcula el tamao muestral n (p interviene en los distintos procedimientos de clculo de tamaos muestrales). - Se elige la prueba de significacin o de contraste de hiptesis adecuada, segn el diseo del estudio. - La prueba de significacin elegida, define una funcin de probabilidad a la que obedecen los valores que adquiere un estadstico determinado. Dicha curva de probabilidad terica, se generara a partir de los resultados de repetir el experimento infinitas veces, siendo verdadera Ho. De este modo, los resultados de un experimento determinado se pueden contemplar como

el resultado de extraer una muestra de la poblacin hipottica de todos los posibles resultados experimentales si el experimento se repitiese infinitas veces. Para Ho verdadera, cualquier valor del estadstico elegido es por tanto posible, pero ciertos valores sern altamente probables, y otros muy poco probables. Realizamos nuestro experimento y calculamos el valor del estadstico elegido para nuestros resultados. El valor que calculamos para el estadstico a partir de los resultados observados en nuestro experimento, resume la evidencia en contra de la hiptesis nula, y se compara con la funcin de probabilidad segn la cual se distribuyen los valores posibles del estadstico si la hiptesis nula es verdadera. Para el nivel de significacin elegido, el estadstico adquiere en su funcin de probabilidad para la Ho verdadera un determinado valor crtico. El valor que adquiere el estadstico como consecuencia de los resultados observados en nuestro experimento, puede estar por encima o por debajo de este valor crtico.

Interpretacin: Supongamos que estamos comparando la eficacia mediante porcentajes de curacin de dos frmacos A y B. En el caso de que el valor del estadstico que hallemos obtenido en nuestro experimento, se site por encima del valor crtico de este estadstico para el nivel de significacin elegido (ej:0.05), quiere decir que los resultados observados en nuestro experimento conducen a un valor del estadstico con una probabilidad de presentacin menor que 0.05, en caso de ser cierta Ho. La interpretacin es que, si Ho fuese cierta (no existe diferencia entre los dos frmacos), la probabilidad de que ocurriesen al azar las diferencias observadas, es menor que 0.05. Por lo tanto, las diferencias observadas son significativas con un nivel de significacin p menor de 0.05. Rechazamos entonces Ho y aceptamos H1 (existe diferencia entre los frmacos A y B) con un nivel de significacin p menor de 0.05. La probabilidad alfa de equivocarnos y cometer un error tipo I (Ho cierta, no existe diferencia) es menor de 0.05. Supongamos que en nuestro experimento obtenemos un valor del estadstico por debajo de su valor crtico para el nivel de significacin elegido. Entonces, la probabilidad de presentacin del valor del estadstico que hemos obtenido a partir de los resultados de nuestro experimento es, si Ho es cierta, mayor que 0.05, es decir, dentro del rango de alta probabilidad de que las diferencias que observamos se deban al azar. En este caso, aceptamos Ho y decimos que no encontramos diferencia estadstica significativa entre los frmacos A y B, para un nivel de significacin p mayor de 0.05. ESTADSTICA PARAMTRICA Y NO PARAMTRICA: Hay dos tipos de Tests de contraste de hiptesis: - Paramtricos: se emplean en variables cuantitativas de distribucin normal. - No paramtricas: se emplean en variables ordinales y cualitativas. Tambin en cuantitativas de distribucin no normal, de distribucin desconocida o con muestras con n menor de 30.

En general, los tests paramtricos son estadsticamente ms potentes que los no paramtricos. Por tanto, segn el tipo de variable se emplear distinto test de contraste de hiptesis.

4.- Epidemiologa La Epidemiologa es el estudio de los factores que influyen en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones con el fin de evitar factores negativos y potenciar los positivos, favoreciendo la adaptacin del hombre a su medio. An siendo su objetivo prioritario, la Epidemiologa no se limita al estudio de la distribucin de la enfermedad y de los factores que la condicionan, tambin estudia la distribucin de la salud, es decir por qu determinados grupos de individuos no enferman FUENTES DE DATOS EPIDEMIOLGICOS: Las fuentes de datos de las cuales se nutren los estudios epidemiolgicos son de varios tipos: - Registros sociodemogrficos: ceso poblacional, padrn municipal, registro civil... - Registros de morbilidad: morbilidad diagnosticada, morbilidad no percibida ni diagnosticada. - Otro tipo de fuentes. MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGA: Existen diferentes tipos de medidas de ocurrencia de la enfermedad, entre ellas las ms importantes son: - Incidencia: es el nmero de casos nuevos de una enfermedad aparecidos en un periodo de tiempo determinado. Mide el ritmo al que unas personas sin una enfermedad determinada, presentan sta ltima durante un periodo de tiempo determinado. Hay dos tipos de medidas de incidencia:A) Incidencia acumulada: es la proporcin de casos nuevos en un periodo determinado, respecto a la poblacin. B) Densidad de incidencia: en la prctica, para realizar clculos de incidencia, es extremadamente difcil lograr un seguimiento simultneo y durante un tiempo igual para todos los sujetos, de modo que lo habitual es que distintos sujetos sean seguidos durante tiempos diferentes. La densidad de incidencia, es una tasa que promedia los tiempos de observacin sobre los distintos sujetos, incorporando al denominador el factor tiempo. La densidad de incidencia no es til para estimar la probabilidad de que una persona enferme, dado que no ofrece informacin a nivel individual, pero es la medida ms adecuada para la investigacin de hiptesis etiolgicas, especialmente en enfermedades crnicas o de largo periodo de induccin. - Prevalencia: Es la proporcin de individuos respecto de una poblacin que, en un momento dado, padecen la enfermedad. Se conoce a travs de los estudios transversales, de modo que, con respecto al tiempo, es una estimacin puntual. TASAS DE OCURRENCIA: Son medidas de la frecuencia de un problema de salud o hecho vital. Tasa es un cociente de dos cifras; el numerador est

incluido en el denominador, refirindose ambas cifras a una poblacin relacionada con un mbito geogrfico determinado y en un periodo de tiempo concreto. Es decir, deben estar siempre influenciadas por las variables persona, lugar y tiempo. Se expresan como fenmeno por cada 1000, 10000 o 100000 individuos. Las tasas son, casi siempre, medidas de incidencia y, por tanto, medidas de riesgo, indispensables para conocer el estado de salud de una comunidad. Hay dos tipos de tasas, las observadas y las ajustadas o estandarizadas, que son las primeras pero procesadas estadsticamente, con el fin de eliminar el efecto de algn factor distorsionante a la hora de comparar. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS: Dependiendo del inters del investigador, que puede ir desde la simple descripcin de una variable en la poblacin, hasta la verificacin de una determinada hiptesis en relacin a factores de riesgo o factores pronsticos, se elegir el diseo epidemiolgico ms adecuado. Esta etapa debe ser previa a cualquier recogida de informacin. La separacin entre distintos tipos de diseo no siempre es ntida. En los ltimos aos, los investigadores han utilizado una amplia gama de diseos, incluyendo los diseos mixtos, a caballo entre dos tipos. Tipos de diseos epidemiolgicos: - A) Diseos observacionales: - Diseos descriptivos: serie de casos, estudios ecolgicos y tranversales o de prevalencia. - Diseos analticos: caso control (retrospectivo o prospectivo) y seguimiento o cohorte (histricas y prospectivas). - B) Diseos experimentales: cuasiexperimentales o de intervencin comunitaria y ensayos clnicos controlados. DISEOS OBSERVACIONALES: En este tipo de estudios el investigador no acta sobre la poblacin en estudio , se limita a observar lo que ocurre. Permiten una primera aproximacin al problema y la formulacin de hiptesis comprobables por otros estudios de diseo ms complejo. Se emplean cuando el conocimiento existente sobre el problema identificado es escaso. Se limita a describir el problema de inters en un grupo de estudio en relacin a ciertas variables. a) Diseos descriptivos: no existe grupo de control ni hiptesis. - Serie de casos: descripcin de problemas de salud escasamente descritos en la literatura, generalmente descripcin de sndromes raros. Su utilidad es limitada. - Estudios ecolgicos: maneja datos agregados referentes a la poblacin de un rea geogrfica determinada. No disponen de informacin individualizada. Compara promedios poblacionales de presentacin de factores de riesgo y pronsticos, con la ocurrencia media de determinado problema de salud. - Estudios transversales o de prevalencia: determina la prevalencia de un problema de salud en una poblacin, comparndola con la presencia de otras variables de las que en principio se ignora como se relacionan con el problema en estudio. Son como una fotografa, una visin esttica de la poblacin con respecto al problema estudiado. La informacin sobre exposicin y enfermedad proceden del mismo corte en el tiempo. No sirven

para enfermedades infrecuentes o de corta duracin. Son la puerta de entrada hacia estudios ms ambiciosos. b) Diseos analticos: se caracterizan por ser dinmicos en el tiempo. Son como una pelcula de los acontecimientos, que puede ser vista hacia delante o hacia atrs dependiendo del tipo de estudio seleccionado. - Estudios caso-control: van del efecto a la causa. El criterio inicial de asignacin es: enfermo (caso) o sano (control). Intentan comprobar la hiptesis que predice asociacin entre la produccin de un efecto y la existencia de un factor de exposicin. Caso de existir dicha relacin, dos grupos de individuos, diferenciados por padecer o no padecer la enfermedad, habran tenido distinto grado de exposicin al factor. Para prevenir la produccin de sesgos, los controles deben reunir dos caractersticas: eleccin aleatoria y eleccin de controles con similitud de caractersticas con los casos. Este tipo de estudios pueden ser retrospectivos o prospectivos. Son baratos, cortos en el tiempo y aplicables a enfermedades raras. - Estudio de seguimiento o cohorte: van de la causa al efecto. El criterio inicial de asignacin es: expuesto o no expuesto. Hay dos tipos de cohortes: -Retrospectiva o histrica: basada en la revisin de la historia clnica de los individuos estudiados. El investigador averigua el estatus de exposicin de cada individuo a partir de informacin recogida en el pasado, midiendo la incidencia de la enfermedad desde ese momento hasta el presente. -Prospectiva: basada en el seguimiento de la historia clnica. Al comenzar el estudio, el investigador clasifica a cada participante segn su estatus de exposicin y a partir de ese momento comienza a identificar nuevos casos de la enfermedad. Es la cohorte tpica. Son estudios difciles, caros y largos en el tiempo. Son para enfermedades frecuentes.

DISEOS EXPERIMENTALES: Son los mejores diseos posibles cuando se pretende verificar una hiptesis. Permiten el control de la variable independiente. Su objetivo principal es evaluar la eficacia de intervenciones preventivas, curativas o rehabilitadoras. - Cuasiexperimentales: evala una intervencin sanitaria aplicada a la totalidad de la poblacin. La intervencin puede ser de tipo educativo, preventivo, etc. Se diferencian de los ensayos clnicos controlados en que no existe grupo control en los cuasiexperimentales, y la asignacin de los participantes no es individualmente aleatoria. - Ensayos clnicos controlados: es la evaluacin experimental de una intervencin sanitaria sobre seres humanos. Existe un grupo control, compuesto por individuos de la misma poblacin de la que proceden los casos. La asignacin de los participantes al grupo de casos o al de controles debe ser aleatoria; de esta manera, el azar distribuir las variables confundentes, como sexo o edad, de modo homogneo entre los dos grupos. Para eliminar los sesgos producidos por la subjetividad del observador o del sujeto investigado, en los ensayos clnicos deben aplicarse

tcnicas de ciego. Las principales limitaciones de los ensayos clnicos son de orden econmico y tico.

5.- Riesgo Sanitario Riesgo sanitario es la presencia o ausencia de una caracterstica o factor que aumenta la probabilidad de ocurrencia de consecuencias adversas en el campo de la salud. Factor de riesgo es una variable personal controlable de tipo endgeno o exgeno ligada al estilo de vida-, que incrementa la posibilidad de sufrir un proceso patolgico determinado. Si el factor de exposicin disminuye la probabilidad de enfermar, entonces se le denomina factor protector. Marcador de riesgo es un condicionante personal no controlable, de tipo endgeno y que define a los sujetos particularmente vulnerables a una enfermedad. Carece de influencia directa en la produccin de la enfermedad. Indicador de riesgo es un signo temprano de la presencia de una enfermedad. Es una seal precursora de la misma, ntimamente unida a ella, pero sin influir en su produccin. Se suele manifestar en el estado preclnico. Grupo de riesgo es un colectivo de individuos con alguna caracterstica en comn y que presentan mayor probabilidad que la poblacin general de sufrir un determinado problema de salud. La cuantificacin del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulacin de polticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuicin ni a la causalidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo: - Riesgo absoluto: mide la incidencia del dao en la poblacin total. - Riesgo relativo: compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relacin al grupo de los no expuestos. Su clculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos.. Se utiliza en los estudios de cohortes. - Odds ratio o razn de productos cruzados: en los estudios de casos y controles dado que la incidencia es desconocida, el mtodo de estimacin del riesgo relativo es diferente y se calcula con la razn de productos cruzados. - Fraccin atribuible y riesgo atribuible: estima la proporcin de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: en el grupo de expuestos y en la poblacin. La fraccin atribuible en el grupo expuesto establece el grado de influencia que tiene la exposicin en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su clculo se realiza: FA en los expuestos= Ie-Io/Ie. El riesgo atribuible en los expuestos se calcula: RAe=Ie-Io. Su clculo est determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no

expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermar en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposicin.

6.- Las caractersticas operacionales de las pruebas diagnsticas Son unos ndices numricos que expresan el potencial informativo de la prueba, y que nos permiten seleccionar la prueba, y que nos permiten seleccionar la prueba ms adecuada para verificar una determinada hiptesis diagnstica. Estos ndices diagnsticos se obtienen a partir de estudios diseados al efecto, que consisten en reunir a una serie de individuos en los que se sospecha una determinada enfermedad, determinar con seguridad (prueba diagnstica de referencia o gold standard) quines de ellos tienen y no tienen la enfermedad, y clasificarlos de acuerdo con la prueba diagnstica que se estudia.

TABLAS DE CLASIFICACIN DIAGNSTICA: Si la prueba diagnstica produce slo dos niveles de respuesta, positivo y negativo, la comparacin con la prueba de referencia dar lugar a una matriz de dos filas y dos columnas (tabla 2 por 2) y a cuatro posibles circunstancias. El caso puede ser clasificado como verdadero positivo (VP) si coincide que tiene la enfermedad que se presume y el resultado de la prueba es positivo; como falso positivo (FP) si la prueba da positivo pero el individuo no tiene la enfermedad; como falso negativo (FN) si el paciente tiene la enfermedad pero la prueba da negativo; y como verdadero negativo (VN) si coincide que el individuo no tiene la enfermedad que se presume y el resultado de la prueba es negativo. Sensibilidad: es la probabilidad de que un individuo de la serie, tomado aleatoriamente, tenga un resultado positivo de la prueba si realmente tuviera la enfermedad. Sens= VP/VP+FN Especificidad: es la probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente tenga un resultado negativo en el test si realmente no tuviera la enfermedad. Esp= FP/FP+VN Valor predictivo positivo: probabilidad de que un individuo tenga la enfermedad si el resultado de la prueba es positivo. VPP= VP/VP+FP Valor predictivo negativo: probabilidad de que un individuo no tenga la enfermedad dado que se obtiene un resultado negativo en el test. VPN= VN/FN+VN

Resumen:
Clsicamente, se definen en la Estadstica dos ramas que son, en realidad una sucesin de procedimientos: la Estadstica Decriptiva y la Estadstica Inferencial. En primer lugar se precisa, sobre el fenmeno a estudio, realizar una recogida de informacin, y hacer sta interpretable de una forma bsica, mediante su sistematizacin o clasificacin, representacin visual, y expresin resumida de los datos a travs de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Este es el cometido de la Estadstica Descriptiva. Seguidamente se puede plantear la necesidad de, a partir de la informacin conocida y siempre limitada de que se dispone, tomar decisiones en el sentido de extraer conclusiones para una poblacin a partir de los datos obtenidos en una muestra, o bien contrastar fenmenos o comportamientos sometidos a comparacin. Estas posibilidades de decisin, requieren basarse en una serie de procedimientos que constituyen, en conjunto, la Inferencia estadstica o Estadstica Inferencial. La Epidemiologa es el estudio de los factores que influyen en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones con el fin de evitar factores negativos y potenciar los positivos, favoreciendo la adaptacin del hombre a su medio. An siendo su objetivo prioritario, la Epidemiologa no se limita al estudio de la distribucin de la enfermedad y de los factores que la condicionan, tambin estudia la distribucin de la salud, es decir por qu determinados grupos de individuos no enferman.

Ideas para profundizar en el tema:

La estadstica es una disciplina que debe dominar el TER. Consideras que te puede ayudar en tu trabajo diario? Para el desarrollo de los conocimientos en estadstica es fundamental leer revistas cientficas Con qu frecuencia lees algn artculo cientfico y analizas su apartado Material y Mtodos?

Bibliografa recomendada:
Martn Andrs A. Estadstica para las ciencias de la salud. Madrid, Editorial Norma 1995. Mora Ripoll R. Uso y presentacin de la metodologa estadstica en los artculos originales publicados en Medicina Clnica. Med. Clin (Barc) 1995; 105:9-12. Juane Snchez R. Epidemiologa clnica y bioestadstica. Madrid, Idepsa 1998.

8. Metodologa para la investigacin.

El perfil del nuevo profesional de la salud, competente para enfrentarse a los nuevos retos que el ciudadano y la sociedad demandan, exceden con mucho la faceta meramente asistencial del mismo. No puede entenderse un Tcnico Especialista en Radiodiagnstico en el siglo XXI que no est interesado por la investigacin cientfica, y emprenda ese camino como forma de mejora. La investigacin forma desde este momento uno de los enormes retos de desarrollo en la vida profesional de cada sanitario, a la vez que de su rama de la ciencia. No hay progreso cientfico sin investigacin. La investigacin se debe entender como el proceso dedicado a responder a una pregunta. Dicha respuesta lo que pretender es aclarar la incertidumbre de nuestro conocimiento. No se trata de almacenar datos de forma indiscriminada sino que se define como un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a responder a una pregunta. La palabra "sistemtico" significa que a partir de la formulacin de una hiptesis u objetivo de trabajo se recogen unos datos segn un plan preestablecido que, una vez analizados e interpretados, modificarn o aadirn nuevos conocimientos a los ya existentes (Tabla 1) . El mtodo cientfico parte de la observacin de una realidad, se elabora una hiptesis explicativa, se contrastan las hiptesis y dicha hiptesis se acepta se realizan proposiciones que forman la teora cientfica.
TABLA 1. Esquema general del planteamiento de un estudio.

Hiptesis de trabajo Objetivos Diseo de estudio Seleccin de variables Definicin de variables Escala de medida Protocolo de recogida de datos Seleccin de la muestra o Cuntos? o Quines? Recogida de datos Automatizacin de los datos Depuracin de los datos Anlisis Resultados Conclusiones

La epidemiologa y la estadstica son instrumentos indispensables para la realizacin de este proceso, como estudiamos en el captulo anterior. La definicin del objetivo es el eje en torno al cual se construye la estructura del estudio. Si este objetivo no est claramente definido ser difcil tomar

decisiones sobre el tipo de estudio ms apropiado, sobre la seleccin de la muestra, sobre el tamao muestral, sobre las variables a medir y sobre el anlisis estadstico a realizar. El problema a investigar debe entenderse como la incertidumbre sobre algn hecho o fenmeno que el investigador desea resolver realizando mediciones en los sujetos del estudio. En este proceso es fundamental la realizacin de la revisin bibliogrfica que como se seala en la tabla 3 presenta importantes utilidades y por consiguiente es imprescindible.
TABLA 3. UTILIDAD DE LA REVISIN BIBLIOGRFICA

Fuente de ideas susceptibles de investigacin. Valoracin de los conocimientos actuales sobre el tema. Valoracin sobre la pertinencia y viabilidad del proyecto. Provisin del marco conceptual para la investigacin. Ayuda en la delimitacin del objetivo especfico. Informacin sobre aspectos concretos del diseo: o Estrategias o Procedimientos o Pautas de seguimiento o Criterios de seleccin o Determinacin del tamao de la muestra o Definicin de variables o Instrumentos de medicin o Prevencin de problemas o Anlisis estadstico Comparacin de los propios resultados con estudios similares. Contribucin a la valoracin de la validez extrema.

La pregunta a investigar debe reunir en definitiva una serie de caractersticas que se sealan en la tabla 4 y que se resumiran diciendo que debe ser factible, interesante, novedosa, tica y relevante.

TABLA 4. CRITERIOS DE UNA BUENA PREGUNTA A INVESTIGAR

FACTIBLE o Nmero adecuado de individuos o Experiencia tcnica adecuada o Abordable en cuanto a tiempo y dinero o Manejable en cuanto al alcance INTERESANTE PARA EL INVESTIGADOR. NOVEDOSA o Confirma o refuta hallazgos previos o Amplia hallazgos previos o Proporciona nuevos resultados TICA Y RELEVANTE o Para el conocimiento cientfico o Para la poltica clnica sanitaria o Para lneas de investigacin futuras

La falta de claridad en nuestra pregunta no nos permitir entre otras cosas poder calcular el tamao muestral de nuestro estudio, donde precisaremos conocer la seguridad de nuestra estimacin, la precisin de nuestra inferencia, el poder estadstico o la capacidad para detectar diferencias si es que existen. Si estos pasos han sido solucionados, debemos decidir a la vez que tipo de estudio epidemiolgico vamos a realizar. Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en experimentales y no experimentales. En los estudios experimentales (ensayos clnicos, ensayos de campo, ensayos comunitarios) se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar (estudios ecolgicos, estudios de prevalencia, estudios de casos y controles, estudios de cohortes o de seguimiento). Tras decidir el tipo de estudio habr que tener en consideracin las amenazas o riesgos que dicho estudio lleva implcitos; en particular debemos reflexionar sobre los sesgos del estudio. En el sesgo de seleccin los grupos no son comparables debido a como fueron seleccionados los pacientes (eleccin inadecuada del grupo control, eleccin inadecuada del espacio muestral, prdidas de seguimiento y supervivencia selectiva), en el sesgo de informacin los grupos no son comparables debido a como se obtuvieron los datos (instrumento de medida no adecuado, diagnstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no expuestos, errores de clasificacin, errores en los cuestionarios o procedimientos) y finalmente en el sesgo de confusin existe una mezcla de efectos debido a una tercera o ms variables. Esta variable est asociada con la exposicin a estudio e

independientemente de la exposicin es un factor de riesgo para la enfermedad. La confusin puede ser controlada en el diseo del estudio y en el anlisis del mismo con lo cual nuestro estudio podra ser vlido. La presencia de sesgos de seleccin e informacin podran ser cuantificados en algunas ocasiones pero invalidaran el estudio. En el captulo anterior enunciamos los diferentes tipos de estudios epidemiolgicos. Cuando queremos adentrarnos en los terrenos de la investigacin debemos conocerlos en ms detalle. Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar . En la Tabla 1 se resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulacin pero no aleatorizacin se habla de estudios Cuasiexperimentales. Existen diferentes clasificaciones de los diferentes estudios y as tambin algunos autores describen los estudios como se sealan en la Tabla 2.
Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiolgicos I Experimentales No Experimentales

Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin

Estudios ecolgicos Estudios de prevalencia Estudios de casos y controles Estudios de cohortes o de seguimiento

Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiolgicos II DESCRIPTIVOS

En Poblaciones o Estudios ecolgicos En Individuos o A propsito de un caso o Series de casos o Transversales / Prevalencia

ANALTICOS

Observacionales o Estudios de casos y controles o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos) Intervencin o Ensayo clnico o Ensayo de campo o Ensayo comunitario

Presentamos las caractersticas fundamentales de los diferente tipos de estudios con ms detalle que en el captulo anterior.

Estudios descriptivos: Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios as como para los epidemilogos y los clnicos. Los primeros podrn identificar los grupos de poblacin ms vulnerables y distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia. Estudios ecolgicos: Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita Un ejemplo de este estudio sera correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rpidamente, prcticamente sin coste y con informacin que suele estar disponible. As por ejemplo los datos demogrficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilizacin de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cncer. La principal limitacin de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales.

Otra gran limitacin de los estudios ecolgicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio. Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiolgica. Estos estudios aunque son muy tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados tambin de prevalencia, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado. Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente: a. La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. b. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. c. La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso. d. Las escalas de medida a utilizar. e. La definicin de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis etiolgicas. Estudios analticos: Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles .

A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se le podra describir como un procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad. En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposicin en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposicin es (b/d).

TABLA 4.

Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles Casos Controles Expuestos a b No expuestos c d Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)

Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. La medida de asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de productos cruzados, razn de disparidad, razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su clculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son despus de la definicin de caso, la seleccin de los controles y las fuentes de informacin sobre la exposicin y la enfermedad . No es el objetivo de este apartado realizar una revisin exhaustiva del diseo de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la seleccin de los casos debe: a. Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios de inclusin. b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: 1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin.

2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin. La seleccin del grupo control debe tener en cuenta: a. La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. b. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblacin. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos. Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad. La cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn entre la incidencia del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su clculo se estima como (Tabla 5):

Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes Enfermos Sanos Expuestos a b No expuestos c d Total a+c b+d

Total a+b c+d a+b+c+d

En este tipo de estudio como quiera que los participantes estn libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposicin y enfermedad se puede establecer ms claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de mltiples efectos ante una exposicin determinada. Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de estudios se resumen en la Tabla 6.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.
Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiolgicos

Ensayos Clnicos
Ventajas Limitaciones

Mayor control en el diseo. Menos posibilidad de sesgos debido a la seleccin aleatoria de los grupos. Repetibles y comparables con otras experiencias.

Coste elevado. Limitaciones de tipo tico y responsabilidad en la manipulacin de la exposicin. Dificultades en la generalizacin debido a la seleccin y o a la propia rigidez de la intervencin.

Estudios de Cohortes
Ventajas Limitaciones

Estiman incidencia. Mejor posibilidad de sesgos en la medicin de la exposicin.

Coste elevado. Dificultad en la ejecucin. No son tiles en enfermedades raras. Requieren generalmente un tamao muestral elevado. El paso del tiempo puede introducir cambios en los mtodos y criterios diagnsticos. Posibilidad de prdida en el seguimiento.

Estudios de Casos y Controles

Ventajas Limitaciones

Relativamente menos costosos que los estudios de seguimiento. Corta duracin. Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras. Permite el anlisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.

No estiman directamente la incidencia. Facilidad de introducir sesgos de seleccin y/o informacin. La secuencia temporal entre exposicin y enfermedad no siempre es fcil de establecer.

Estudios Transversales
Ventajas Limitaciones

Fciles de ejecutar. Relativamente poco costosos. Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez. Caracterizan la distribucin de la enfermedad respecto a diferentes variables.

Por s mismos no sirven para la investigacin causal. No son tiles en enfermedades raras ni de corta duracin. Posibilidad de sesgos de informacin y seleccin.

Precisan poco tiempo para su ejecucin. tiles en la planificacin y Administracin Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).

Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no slo un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo. Estudios experimentales: En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales . Para el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas. Los estudios experimentales pueden ser considerados: 1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. 2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una poblacin determinada. Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms relevantes en relacin al problema a estudiar. El diseo del estudio debe contemplar bsicamente: a. La tica y justificacin del ensayo. b. La poblacin susceptible de ser estudiada. c. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. d. El proceso de aleatorizacin.

e. La descripcin minuciosa de la intervencin. f. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. g. La medicin de la variable final. h. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control. Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas. Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control. Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables. Diferencias entre investigacin cualitativa y cuantitativa El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos y la eleccin del mtodo adecuado que nos permita conocer la realidad es por tanto fundamental El problema surge al aceptar como ciertos los conocimientos errneos o viceversa. Los mtodos inductivos y deductivos tienen objetivos diferentes y podran ser resumidos como desarrollo de la teora y anlisis de la teora respectivamente. Los mtodos inductivos estn generalmente asociados con la investigacin cualitativa mientras que el mtodo deductivo est asociado frecuentemente con la investigacin cuantitativa. Los cientficos sociales en salud que utilizan abordajes cualitativos enfrentan en la actualidad problemas epistemolgicos y metodolgicos que tienen que ver con el poder y la tica en la generacin de datos as como con la validez externa de los mismos. La investigacin cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigacin cualitativa evita la cuantificacin. Los investigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados mediante tcnicas como la observacin participante y las entrevistas no estructuradas. La diferencia fundamental entre ambas metodologas es que la cuantitativa estudia la asociacin o relacin entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales. La investigacin cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinmica. La investigacin cuantitativa trata de determinar la fuerza de asociacin o correlacin entre variables, la generalizacin y objetivacin de los resultados a

travs de una muestra para hacer inferencia a una poblacin de la cual toda muestra procede. Tras el estudio de la asociacin o correlacin pretende, a su vez, hacer inferencia causal que explique por qu las cosas suceden o no de una forma determinada. Las diferencias ms ostensibles entre ambas metodologas se muestran en la tabla 1 . Los fundamentos de la metodologa cuantitativa podemos encontrarlos en el positivismo que surge en el primer tercio del siglo XIX como una reaccin ante el empirismo que se dedicaba a recoger datos sin introducir los conocimientos ms all del campo de la observacin. Alguno de los cientficos de esta poca dedicados a temas relacionados con las ciencias de la salud son Pasteur y Claude Bernard, siendo este ltimo el que propuso la experimentacin en medicina. A principios del siglo XX, surge el neopositivismo o positivismo lgico siendo una de las aportaciones ms importantes la induccin probabilstica. La clave del positivismo lgico consiste en contrastar hiptesis probabilsticamente y en caso de ser aceptadas y demostradas en circunstancias distintas, a partir de ellas elaborar teoras generales. La estadstica dispone de instrumentos cuantitativos para contrastar estas hiptesis y poder aceptarlas o rechazarlas con una seguridad determinada. Por tanto el mtodo cientfico, tras una observacin, genera una hiptesis que contrasta y emite posteriormente unas conclusiones derivadas de dicho contraste de hiptesis. El contrastar una hiptesis repetidamente verificada no da absoluta garanta de su generalizacin ya que, como seala Karl Popper, no se dispone de ningn mtodo capaz de garantizar que la generalizacin de una hiptesis sea vlida. Con el ejemplo de los cisnes, K. Popper rebata las tesis neopositivistas sobre la generalizacin de las hiptesis... "todos los cisnes de Austria eran blancos... no se dispone de datos sobre el color de los cisnes fuera de Austria..., todos los cisnes son blancos...". En el momento actual no hay ningn mtodo que garantice que la generalizacin de una hiptesis sea vlida, pero s se puede rebatir una hiptesis con una sola evidencia en contra de ella. Es por ello que la ciencia, como seala K. Popper "busca explicaciones cada vez mejores". Ventajas e inconvenientes de los mtodos Las ventajas e inconvenientes de los mtodos cuantitativos vs los cualitativos se muestran en la tabla 2 . En general los mtodos cuantitativos son muy potentes en trminos de validez externa ya que con una muestra representativa de la poblacin hacen inferencia a dicha poblacin a partir de una muestra con una seguridad y precisin definida. Por tanto una limitacin de los mtodos cualitativos es su dificultad para generalizar. La investigacin cuantitativa con los test de hiptesis no slo permite eliminar el papel del azar para descartar o rechazar una hiptesis, sino que permite cuantificar la relevancia clnica de un fenmeno midiendo la reduccin relativa del riesgo, la reduccin absoluta del riesgo y el nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento. La pregunta que evidentemente hacen los investigadores cualitativos a los cuantitativos es cuan particularizables son tus generalidades...? El empleo de ambos procedimientos cuantitativos y cualitativos en una investigacin probablemente podra ayudar a corregir los sesgos propios de

cada mtodo, pero el hecho de que la metodologa cuantitativa se la ms empleada no es producto del azar sino de la evolucin de mtodo cientfico a lo largo de los aos.
Tabla 1. Diferencias entre investigacin cualitativa y cuantitativa.

Investigacin cualitativa Centrada en la fenomenologa y comprensin Observacin naturista sin control Subjetiva Inferencias de sus datos Exploratoria, inductiva y descriptiva Orientada al proceso Datos "ricos y profundos" No generalizable Holista Realidad dinmica

Investigacin cuantitativa Basada en la induccin probabilstica del positivismo lgico Medicin penetrante y controlada Objetiva Inferencias ms all de los datos Confirmatoria, inferencial, deductiva Orientada al resultado Datos "slidos y repetibles" Generalizable Particularista Realidad esttica

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de los mtodos cualitativos vs cuantitativos.

Mtodos cualitativos
Propensin a "comunicarse con" los sujetos del estudio Se limita a preguntar Comunicacin ms horizontal... entre el investigador y los investigados... mayor naturalidad y habilidad de estudiar los factores sociales en un escenario natural

Mtodos cuantitativos
Propensin a "servirse de" los sujetos del estudio Se limita a responder

Son fuertes en trminos de validez interna, pero son dbiles en validez externa, lo que encuentran no es generalizable a la poblacin

Son dbiles en trminos de validez interna -casi nunca sabemos si miden lo que quieren medir-, pero son fuertes en validez externa, lo que encuentran es generalizable a la poblacin
Preguntan a los cualitativos: Son generalizables tus hallazgos?

Preguntan a los cuantitativos: Cuan particularizables son los hallazgos?

Resumen:

La investigacin se debe entender como el proceso dedicado a responder a una pregunta. Dicha respuesta lo que pretender es aclarar la incertidumbre de nuestro conocimiento. No se trata de almacenar datos de forma indiscriminada sino que se define como un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a responder a una pregunta. La palabra "sistemtico" significa que a partir de la formulacin de una hiptesis u objetivo de trabajo se recogen unos datos segn un plan preestablecido que, una vez analizados e interpretados, modificarn o aadirn nuevos conocimientos a los ya existentes. El mtodo cientfico parte de la observacin de una realidad, se elabora una hiptesis explicativa, se contrastan las hiptesis y dicha hiptesis se acepta se realizan proposiciones que forman la teora cientfica. La epidemiologa y la estadstica son instrumentos indispensables para la realizacin de este proceso, como estudiamos en el captulo anterior. La definicin del objetivo es el eje en torno al cual se construye la estructura del estudio. Si este objetivo no est claramente definido ser difcil tomar decisiones sobre el tipo de estudio ms apropiado, sobre la seleccin de la muestra, sobre el tamao muestral, sobre las variables a medir y sobre el anlisis estadstico a realizar. Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar.

Ideas para profundizar en el tema:

El TER debe introducirse en la investigacin clnica con ms intensidad y para ello debe conocer la Epidemiologa Clnica. Una labor fundamental para el TER es realizar trabajos de investigacin para revistas y reuniones cientficas. Planifca algn estudio de investigacin para el prximo congreso de tu especialidad.

Bibliografa recomendada:
Alderson M. An introduction to epidomiology. London: MacMillan Press, 1983. Muiz J. Tipos de estudios, tipos de preguntas? Medicina y Fundacin hospitalaria 1995; 1: 148-153.

9. Medicina Basada en la Evidencia.

Durante el encuentro diario con los pacientes, el personal sanitario se enfrenta con multitud de interrogantes, a los cuales debe obligarse a encontrar repuesta. Habitualmente la solucin es hacer uso de la experiencia y del conocimiento cientfico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega ms experto. En el caso de que no sea suficiente, se remite a libros de texto o lee una revisin reciente publicada en una revista mdica. Sin embargo esta aproximacin clsica, aunque todava muy practicada, no es adecuada. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un nmero limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto estn a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas mdicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clnicos concretos. La comprobacin de la existencia de variaciones inaceptables en la prctica mdica y que algunas de las intervenciones mdicas de uso diario no estaban apoyadas en estudios cientficos fiables, llev a un grupo de mdicos radicados en la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseanza y prctica de la medicina, que denominaron "Evidence Based Medicine" Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introduccin la estadstica y el mtodo epidemiolgico en la prctica mdica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisin sistemtica de la bibliografa y la adopcin de la evaluacin crtica de la literatura cientfica, como forma de graduar su utilidad y validez. La medicina basada en pruebas, que no en la evidencia - en espaol la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence" inglesa-, es la manera de abordar los problemas clnicos, utilizando para solucionar stos los resultados originados en la investigacin cientfica. En palabras de sus precursores "es la utilizacin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". En la prctica mdica habitual se siguen medidas introducidas de modo emprico y que se aceptan sin crtica aparente. Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que esta prctica se adece a la investigacin clnica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el mdico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia prctica.

Los promotores de este movimiento sitan sus orgenes ms lejanos en la corriente de la Mdecine dObservation liderada en Paris en torno a 1830 por

Pierre Charles Alexandre Louis. Este mdico francs influy en parte de sus contemporneos americanos, y a travs de stos en los que luego fueron introductores de la epidemiologa clnica. La originalidad del trabajo de Louis fue aplicar a la medicina un mtodo estandarizado de recopilacin y anlisis de los datos que obtena a travs de la cuidadosa observacin de las enfermedades, los diagnsticos y los remedios que empleaban, lo que l llam el mtodo numrico. La Medicina Basada en la Evidencia se ha constituido en un movimiento intelectual, profesional y cientfico de gran y rpido desarrollo en la medicina actual. La primera vez que aparece el trmino de medicina basada en la evidencia (MBE) en la literatura mdica es como titular de un editorial del segundo nmero de la revista de resmenes ACP Journal Club en 1991. Tras sucesivas reformulaciones la MBE ha quedado definida, como previamente apuntbamos, como la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado del paciente, La prctica de la MBE significa integrar en la maestra clnica individual la mejor evidencia cientfica disponible procedente de investigacin vlida y fiable. El proceso metodolgico de la prctica clnica basada en la evidencia consta de cinco pasos consecutivos: - Convertir las necesidades de informacin en preguntas. - Localizar las mejores evidencias cientficas para responderlas. - Valorar crticamente la validez y fiabilidad, impacto y utilidad prctica de las evidencias encontradas. - Aplicar los resultados de esa valoracin a la prctica clnica y circunstancias del paciente. - Evaluar el rendimiento de nuestra actividad. Este proceso metodolgico no est exento de dificultades. Poco a poco la localizacin de las pruebas o evidencias disponibles en la literatura cientfica es ms accesible. As, podemos consultar bases de datos bibliogrficas como MEDLINE; leer revistas de resmenes de artculos previamente publicados en la bibliografa mdica, que han sido previamente seleccionados de forma rigurosa, como ACP Journal Club o la revista Evidence-Based Medicine; introducirnos en la Biblioteca Cochrane, fuente de informacin electrnica creada por la Colaboracin Cochrane, cuyo objetivo es proporcionar, de forma rpida y simple, las mejores evidencias necesarias para la toma de decisiones en la prctica clnica y sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la atencin sanitaria. Aunque la cultura de la MBE est bastante introducida en los centros sanitarios, existen importantes dificultades para su prctica: tiempo, recursos, formacin Por ello es preciso facilitar la disponibilidad de las evidencias, la accesibilidad a sus fuentes, la impregnacin de la actividad diaria: guas de prctica clnica, actividades de formacin, metodologa de las sesiones, evaluacin de su utilizacin (auditoras y actividades de mejora).

La aplicabilidad diaria de la Medicina Basada en la Evidencia: De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodologa con los siguientes pasos: 1. Convertir nuestras necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. 2. Localizar y recuperar, lo ms eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas. 3. Evaluar crticamente la validez y utilidad de esas evidencias. 4. Aplicar la evidencia a la prctica clnica. 5. Evaluar nuestro rendimiento. La experiencia ulterior ha revelado las dificultades para aplicar esta metodologa en la prctica clnica cotidiana. En particular, la aplicacin de los pasos 2 y 3 a un nivel avanzado supone adquirir unas habilidades y dedicar un tiempo que disuade a la mayora de los clnicos. Esta constatacin, unido a la creciente disponibilidad de las llamadas fuentes documentales precriticadas (fuentes de informacin de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones clnicas) ha llevado a proponer una simplificacin de la metodologa, estableciendo dos niveles de aplicacin de la MBE: nivel bsico y nivel avanzado. En el nivel bsico el mdico clnico, tras formular la pregunta de inters, restringe su bsqueda a las fuentes precriticadas y, dada la alta calidad de las mismas, asume la validez de la informacin que en ellas se contiene. Este nivel simplifica considerablemente los pasos 2 y 3 del proceso, tanto en trminos de las habilidades requeridas para practicarlo como del tiempo necesario para contestar la pregunta formulada. Por el contrario no permite responder a preguntas que s tendran respuesta aplicando el nivel avanzado. An as, para un clnico que se cia este nivel, es posible fundamentar su prctica en la mejor evidencia disponible de forma razonable. El nivel avanzado implica realizar las bsquedas sin ningn tipo de restriccin (utilizando todas las fuentes de informacin disponibles, precriticadas y no precriticadas, sobre la efectividad de las intervenciones clnicas). En consecuencia, este nivel requiere formacin avanzada en habilidades de

bsqueda y lectura crtica, as como disponer de tiempo suficiente. No es de extraar por tanto que, por razones de eficiencia, an los clnicos capacitados para aplicar este nivel avanzado recurran con frecuencia al mismo slo despus de que el nivel bsico se ha mostrado insuficiente para poder responder a una determinada pregunta. En las tablas siguientes se muestran:una lista de fuentes precriticadas de alta calidad (Tabla 1), y las habilidades requeridas para practicar el nivel bsico y avanzado (Tabla 2).

Tabla 1. Fuentes precriticadas de informacin sobre la efectividad de las intervenciones clnicas (La lista de fuentes incluidas no pretende ser exhaustiva)

Tipo de fuente 1. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia (GPCBE)

Descripcin del tipo de fuente Las GPCBE son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias clnicas concretas.

2. Informes y textos basados en la evidencia (IBE)

Fuentes de alta calidad -Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) -National Institute of Clinical Excellence (NICE) -New Zealand Guidelines Network (NZGG) -National Health and Medical Research Council (NHMRC) -US Preventive Services Task Force. -Canadian Task Force on Preventive Health Care Se trata de documentos que -Agency for revisan de forma sistemtica Healthcare un determinado tema. Se Research and diferencian Quality (AHRQ) fundamentalmente de las RS Evidence Reports en que responden a ms de -Clnical Evidence una pregunta, y de las GPBE en que se centran en la sntesis de la evidencia sin

3. Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (RS/IETS)

recomendar cursos de accin concretos. Las RS son el resultado de aplicar una metodologa formal y explcita para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestin. Responden a la necesidad de contar con sntesis no sesgadas de toda la evidencia relevante sobre un tema.

-The Cochrane Library -International Network of Agencies of Health Technology Assessment (INATHA) -Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (slo las revisiones sistemticas evaluadas)

Los IETS utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad de servicios y evaluaciones econmicas. 4. Los REDF son resmenes Resmenes estructurados de estudios Estructurados primarios o de los diferentes de tipos de documentos Documentos mencionados anteriormente Filtrados (GPCBE,IBE, RS, IETS) que (REDF) previamente han sido sometidos a un doble filtro: la importancia clnica de los resultados que comunican y la credibilidad de los mismos (validez de la metodologa utilizada para alcanzar dichos resultados).

-ACP Journal Club / Evidence-Based Medicine -Otras revistas de resmenes estructurados (EB Mental Health, EB Cardiovascular Medicine, EB Gastroenterology, EB Obstetrics & Gynaecology, EB Sports Medicine, etc.) -Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, etc.)

Tabla 2. Habilidades necesarias para practicar la MBE a nivel bsico y avanzado

Formulacin Bsqueda Interpretacin de restringida a de resultados

Bsqueda ampliada (no

Lectura crtica

preguntas

fuentes precriticadas x x

Nivel bsico Nivel avanzado

x x

/ Toma racional de decisiones x x

restringida a (validez de fuentes la precriticadas) informacin) x x x

Consideraciones para la toma diaria de decisiones clnicas: El esquema bsico para la toma racional de decisiones propuesto por el Evidence-Based Medicine Working Group considera tres aspectos: validez, importancia y aplicabilidad de los resultados (VIA). Es decir, la decisin sobre si aplicar una determinada intervencin a nuestro(s) paciente(s) debera ser precedida de una respuesta afirmativa a los tres aspectos mencionados. Tal como hemos explicado en el apartado anterior, si restringimos nuestras bsquedas a las fuentes precriticadas consideradas fiables (nivel bsico de aplicacin de la Medicina Basada en la Evidencia) podemos obviar la pregunta sobre la validez de los resultados (la V del acrnimo VIA) puesto que la asumimos sin ms. No obstante, dado que unos resultados vlidos pueden carecer de importancia clnica y/o ser inaplicables a nuestro(s) paciente(s), en ningn caso podemos obviar las preguntas sobre la importancia y la aplicabilidad de los mismos (la I y la A del acrnimo VIA). A continuacin realizaremos algunas consideraciones bsicas sobre la importancia y la aplicabilidad de los resultados a la hora de tomar decisiones teraputicas y/o preventivas. Lo haremos en el marco propuesto por el Evidence-Based Medicine Working Group (Tabla 3):
Tabla 3. Criterios primarios para la valoracin de un estudio sobre tratamiento o prevencin

Son vlidos los resultados?

Se ha realizado de manera aleatoria la asignacin de los tratamientos a los pacientes?

Se han tenido en cuenta a todos los pacientes incluidos en el estudio al trmino

del mismo? Cules son los resultados?

Cul es la magnitud del efecto del tratamiento?

Con qu precisin se ha estimado el efecto del mismo?

Son de utilidad los resultados para mis pacientes?

Son similares los pacientes que participaron en el estudio a los que yo atiendo?

Se han considerado todos los resultados clnicamente relevantes?

Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos, los inconvenientes y los costes del mismo?

Las medidas ms utilizadas para valorar el efecto de un tratamiento a ttulo informativo son las que aparecen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Medidas ms utilizadas para presentar el efecto de un tratamiento

Reduccin absoluta del riesgo (RAR): es la diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado. En el ejemplo anterior (escenario 2) RAR = 0,41- 0,27 = 0,14 o 1,4%. Dicho de otra manera, Por cada 100 pacientes que sigan el tratamiento, se evitaran 1,4 muertes. Su principal inconveniente es que se expresa con un nmero pequeo y es probablemente esa la razn por la que los mdicos perciben que el efecto es menor. Reducin Relativa del Riesgo (RRR): es el

cociente entre la reduccin absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control. En el ejemplo RRR= 0,14/0,41=0,34 0 34% (escenario 1). Es decir, la reduccin del riesgo 0,14 representa una reduccin del 34% con respecto al riesgo del grupo control, lo que ilustra del beneficio del tratamiento en trminos relativos. Esta es su principal ventaja pero tambin su principal inconveniente, pues al eliminar la magnitud del riesgo sin tratamiento, riesgo basal, puede dar lugar a sobreestimaciones o subestimaciones. Riesg Relativo (RR): es el cociente entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control. En el ejemplo inicial RR= 0,27/0,41= 0,65. Aunque para una interpretacin ms fcil, se suele definir como el cociente entre el grupo de mayor riesgo y el de menor RR= 0,41/0,27=1,51. El riesgo de muerte es 1,5 mayor en el grupo control que en el de tratamiento. Nmero necesario para tratar (NNT): representa el nmero de pacientes que deberan recibir el tratamiento experimental, en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o, de forma equivalente, evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso). El NNT se calcula como el inverso de la reduccin absoluta del riesgo (RAR). En el ejemplo, la reduccin absoluta del riesgo es 0,14, lo que quiere decir, como se ha mencionado anteriormente, que por cada 100 pacientes que sigan ese tratamiento se evitarn 1,4 muertes con respecto a las que se habran producido si se hubiera empleado el tratamiento del grupo control, por tanto, para evitar una muerte se necesitarn tratar 100/1,4 o equivalentemente NNT = 1/0,14 = 7,14. Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor ser el NNT, un tratamiento con el que necesitamos tratar a 5 pacientes para salvar una vida es, en principio, mejor que otro con el que necesitemos tratar a 20. La principal ventaja de este ndice es que expresa el efecto del tratamiento en unos trminos que permiten fcilmente comparar sus ventajas con sus inconvenientes (efectos

adversos, costes, etc.), de un modo, por tanto, muy cercano a la toma de decisiones clnicas. Odds Ratio(OR): es el cociente entre la probabilidad de que el episodio de inters ocurra y la probabilidad de que no ocurra. Habitualmente se estima por el cociente entre el nmero de veces que ha ocurrido el acontecimiento y el nmero de veces que no ha ocurrido. Esta medida es ms imprecisa que estimar los riesgos, y solo cuando el valor de la OR es muy pequeo, se asemeja al valor real del RR, que es un ndice ms claro, ms preciso y ms simple de calcular. El motivo de que la OR sea un ndice muy usado en la literatura es porque permite asociaciones en los estudios de casos y controles y sobretodo porque su uso permite, mediante regresin logstica, ajustar el riesgo en funcin de variables confusotas. Por tanto, a la hora de valorar la magnitud del efecto de un tratamiento, conviene tener muy presente el significado, ventajas e inconvenientes de cada una de las medidas.

Resumen:
La medicina basada en pruebas, que no en la evidencia - en espaol la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence" inglesa-, es la manera de abordar los problemas clnicos, utilizando para solucionar stos los resultados originados en la investigacin cientfica. En palabras de sus precursores "es la utilizacin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". En la prctica mdica habitual se siguen medidas introducidas de modo emprico y que se aceptan sin crtica aparente. Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que esta prctica se adece a la investigacin clnica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el mdico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia prctica.

Ideas para profundizar en el tema:

La Medicina Basada en la Evidencia es la corriente cientfica imperante en la actualidad. Consideras que las buenas prcticas clnicas deben ser una exigencia para cualquier profesional? La experiencia, o maestra clnica, es una de las partes fundamentales de la MBE. El TER debe aportar tambin su experiencia profesional a su labor diaria?

Bibliografa recomendada:
- Sackett DL, Rosenberg, WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is and what it isnt. BMJ 1996; 312: 71-72. - Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg, Haynes RB. Evidencebased medicine. How to practice and teach EBM. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997. - Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes, RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ 2000; 320: 954-955.

10. La apuesta por la calidad

La Calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organizacin: el producto o servicio realizado, el proceso seguido, la produccin o sistema de prestacin del servicio o bien, entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la organizacin. Sin embargo, tanto en el mbito general como en el sanitario, existen unos criterios errneos acerca de la Calidad y de su control que suponen un obstculo al necesario entendimiento entre quienes la exigen y los que deben conseguirla. El concepto de Calidad como herramienta de gestin ha evolucionado a lo largo de los aos, desde un planteamiento inicial de Gestin de la Calidad del producto o servicio realizado (planteamiento tcnico), y dado lugar a que tanto lo referente a su funcin como a su mbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros das, cuando la Calidad se configura como un modelo de gestin, planteamiento de Calidad de la Gestin y un estilo de direccin implantado en las organizaciones lderes. El objetivo fundamental de la Calidad, como filosofa empresarial, es mejorar la competitividad de la Organizacin a travs de la satisfaccin de las necesidades de sus clientes. Las necesidades pueden estudiarse segn diversos puntos de vista -de la teora econmica, del marketing, de la psicologa y de la economa de la salud-, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades que debemos considerar al planificar los recursos sanitarios.

CONCEPTO: El concepto de Calidad como hoy lo entendemos surge en el siglo XX. Pero

desde las primeras civilizaciones se aprecia la preocupacin del hombre por el trabajo bien hecho y por la necesidad de atender algunas normas y asumir responsabilidades. La preocupacin por la gestin de la Calidad surge inicialmente en empresas industriales, habindose extendido ms recientemente a los servicios y, en concreto, al sector sanitario. En la actividad mercantil, entre los siglos XII y XVIII, el concepto de Calidad siempre est implcito, si bien en principio no se dispona de especificaciones tcnicas. Con un sistema de produccin artesanal los problemas de Calidad pueden resolverse con relativa facilidad puesto que el fabricante, el comprador y las mercancas estn presentes simultneamente. Cuando la actividad artesanal se masifica algunos gremios imponen unos reglamentos que normalizaban la Calidad de los productos acabados. Algunas mercancas eran inspeccionadas y selladas por el gremio. A finales del siglo XIX comienza la produccin en serie. La produccin industrial reduce los costes de produccin respecto al sistema artesano, pero masifica los centros de trabajo por lo que surge la necesidad de establecer una divisin del trabajo. De esta forma el operario que ejecuta el trabajo no tiene preocupacin por el resultado del mismo; otro operario al final de la cadena inspeccionar la produccin y se encargar de seleccionar adecuadamente los productos. La definicin clsica de Calidad de un producto como conforme con la especificacin es una realidad en las primeras lneas de produccin en cadena a principios del siglo XX. Se impone la teora de Taylor segn la cual es necesario supervisar y controlar el trabajo detalladamente si se quiere lograr que est bien hecho. No cuentan los sentimientos ni la personalidad de los trabajadores. De esta forma se pierde el concepto de profesionalidad del trabajador, que pasa a ser considerado como una mquina. La primera guerra mundial pone al descubierto que el armamento alemn, por ser ms uniforme y utilizar unas tolerancias de fabricacin ms estrictas, es ms eficaz que el del resto de pases. Durante el periodo entre guerras se introducen tcnicas estadsticas en la inspeccin final, evitando tener que controlar todos los productos. Posteriormente se establecen controles intermedios del producto durante el proceso, con lo que se evita rechazar un producto totalmente acabado. El desarrollo de la industria militar americana como consecuencia de la segunda guerra mundial, lleva consigo el perfeccionamiento y adaptacin de las tcnicas estadsticas, controlando el proceso con unos parmetros clave. Estamos hablando del control estadstico de procesos . En Occidente, durante los aos sesenta y bajo la influencia de los sectores industriales ms avanzados (automvil, militar, informtica y electrnica), empieza a hablarse primero de fiabilidad y luego de Aseguramiento de la Calidad. Las Normas Tcnicas DIN, BS e ISO defienden al consumidor y ayudan al dilogo entre el proveedor y el cliente. En Occidente slo los

especialistas conocen los requisitos de Calidad y son los que resuelven los problemas. De esta forma las organizaciones se dotan de grandes Departamentos de Calidad, Ingeniera de Procesos, etc.

CALIDAD TOTAL En la nueva industria japonesa, a partir de la Segunda Guerra Mundial, Deming, Juran, Ishikawa, etc, desarrollan e implantan la gestin de la Calidad como herramienta estratgica, extendiendo todas las actividades de mejora en todos los mbitos de la organizacin; hablamos de la Calidad Total. Es el acercamiento al concepto de Calidad desde el enfoque humano. Su aplicacin en las empresas japonesas unido al carcter y disciplina de los japoneses, permite que Japn adquiriera una ventaja competitiva convirtindose en una potencia econmica. En Occidente, la gestin de la Calidad Total no se desarrolla hasta finales de los aos setenta, como respuesta al fuerte avance de los productos japoneses. El aseguramiento de la Calidad es inicialmente la nica forma de gestin de la Calidad en las organizaciones ms avanzadas. La crisis del petrleo, el incremento de la capacidad productiva y la internacionalizacin de los mercados, hacen que las organizaciones se replanteen sus formas de actuar, buscando nuevos caminos hacia un incremento de la eficacia y eficiencia de sus sistemas de produccin, as como nuevos estilos de direccin y gestin de los recursos humanos. Se llega as a un entorno donde el cliente tiene enormes posibilidades de eleccin de productos y servicios.

PROGRAMAS ESPECFICOS DE CALIDAD La Calidad Total preconiza la extensin del concepto Calidad a todos los mbitos de la organizacin, de modo que el hacer las cosas bien desde el principio y a la primera, se convierta en su lnea regular de actuacin. Esto hace imprescindible el desarrollo de unos programas especficos de Calidad que incluyan: Un compromiso real de toda la direccin. El apoyo de los mandos con las tareas de mejora y una participacin de todas las personas de la organizacin. Sistemas de participacin, motivacin y reconocimiento, de modo que la creatividad e iniciativa de los operarios sea aprovechable y todas las ideas tiles puestas en marcha. La bsqueda constante de las necesidades del cliente y la evaluacin de su satisfaccin persiguiendo su fidelizacin. La mejora continua de todos los mbitos, departamentos y procesos, tanto los productivos como los de gestin, optimizando los recursos y simplificando los procesos. Las ltimas tendencias en Calidad buscan alcanzar la Excelencia, entendida como prcticas sobresalientes en la gestin del Servicio y logro de resultados basados en conceptos fundamentales que incluyen: la orientacin hacia los resultados, orientacin al cliente, liderazgo y perseverancia, procesos y hechos, implicacin de las personas, mejora continua e innovacin, alianzas mutuamente beneficiosas, y responsabilidad social. El modelo EFQM El modelo EFQM de Excelencia es un marco de trabajo no prescriptito que consta de nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilitadotes y cuatro son resultados. Los criterios que hacen referencia a un agente facilitador tratan sobre lo que la organizacin hace. Los criterios que hacen referencia a un resultado tratan sobre lo que la organizacin hace. Los criterios que hacen referencia a un resultado tratan sobre lo que la organizacin logra. Los resultados son consecuencia de los agentes facilitadotes. El modelo preconiza que los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organizacin, a los clientes, las personas y la sociedad se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la poltica y estrategia, las personas de la organizacin, las alianzas y recursos, y los procesos. En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lgico que denominamos con la sigla REDER, que lo forman cuatro elementos: Determinar los resultados que se quieren lograr. Planificar y desarrollar los enfoques que conduzcan a los resultados previstos poniendo de manifiesto el valor aadido. Despliegue sistemtico de los enfoques en los sectores de mayor relevancia. Evaluacin y revisin de los enfoques a travs del seguimiento y anlisis

de los resultados. La lgica REDER significa que una organizacin debe: Determinar los resultados que desea alcanzar. Planificar y desarrollar los enfoques que va a utilizar. Desplegar sistemticamente esos enfoques. Evaluar y revisar los enfoques, y luego priorizar, planificar e implementar las mejoras.

Cada criterio tiene asignada una puntuacin determinada. La mxima puntuacin alcanzable son 1000 puntos: 500 el conjunto de criterios resultados y 500 el conjunto de criterios agentes. Cada uno de los nueve criterios tiene una puntuacin mxima. Normas ISO Las normas ISO son definidas por la ISO (Internacional Organization for Standarization), organizacin no gubernamental con sede en Ginebra. Esta organizacin surge a principios del siglo XX buscando coordinar y unificar los estndares en el mundo de la industria. Son normas de carcter voluntario, que permiten certificar si un servicio o un producto determinado cumple los requisitos establecidos en la Norma, facilitando de este modo el entendimiento y las referencias comunes entres clientes y proveedores. Hay miles de normas ISO, la mayor parte especficas de determinados productos o procesos. Las ms populares son las familias de Normas 9000 (gestin de la calidad) y 14000 (gestin ambiental), ya que son sistemas de gestin genricos que pueden aplicarse en cualquier organizacin. La familia ISO 9000 trata la gestin de la calidad: qu hace la organizacin para satisfacer al cliente y mejorar continuamente en este sentido. Por lo tanto, cuando hablemos de la norma ISO en el mbito de la gestin de la calidad, nos referimos a la ISO 9000. La nueva norma ISO 9001 del ao 2000 concede gran importancia a la gestin por procesos, e incorpora la medida de satisfaccin de los clientes y los objetivos de mejora continua. La Norma consta de una serie de requisitos, que la organizacin debe cumplir. Cmo se da cumplimiento a cada uno de estos requisitos debe quedar reflejado en el Manual de Calidad de la organizacin. Asimismo, la Norma define cmo llevar a cabo el control de la documentacin generada. Cuando una organizacin trabaja con la Norma ISO, el fin ltimo suele ser la certificacin, consistente en obtener un certificado de conformidad. Estos certificados son emitidos, tras la auditora correspondiente, por una entidad certificadora (DNV, AENOR, etc), habitualmente privada, y tienen una validez de tres aos, aunque anualmente se realizan auditoras de revisin. Los requisitos de la Norma ISO se agrupan en cuatro captulos: En responsabilidades de la direccin. En gestin de recursos. La realizacin del producto. Medicin, anlisis y mejora.

Calidad en los Servicios de Radiologa Independientemente del sistema que se elija, los Servicios de Radiologa son frecuentemente seleccionados en los hospitales para iniciar la implantacin de un sistema de calidad. Ello se debe a la naturaleza del acto radiolgico, que facilita la adopcin de estndares y protocolos y a la situacin de los servicios de rayos en el hospital, como servicios centrales o de apoyo, proveedores de servicios al resto. Existe otra circunstancia que merece la pena considerar. El Real Decreto 1976/1999 establece los criterios de calidad en radiodiagnstico y obliga a los Servicios de Radiologa a disear e implantar un Programa de Garanta de Calidad que incluya medidas de control de calidad, programa de formacin, registro de incidentes y aspectos descriptivos. Lo importante, adems de los aspectos legales, es la obligatoriedad de implantar un programa, dejar constancia documental de los resultados y valorarlos anualmente, ya que esto introduce una dinmica bsica de control de calidad y puede constituir por lo tanto un buen punto de partida para la implantacin de un sistema de calidad. Todos estos hechos han propiciado el nacimiento de un inters por la llamada calidad entre los profesionales de Radiologa. En Espaa cada vez son ms los Servicios de Radiologa que disponen de una certificacin ISO 9001: 2000 o que han tomado la decisin de implantar la Norma y han comenzado a caminar en este sentido. El modelo EFQM tiene una penetracin creciente en el mbito sanitario, destacando la extensin de este modelo en el Pas Vasco. La implantacin de un sistema de calidad debe realizarse buscando la mejora continua de la organizacin y huyendo de enfoques basados en la mera obtencin de certificaciones o acreditaciones. La gestin por procesos ha de asumirse como una premisa bsica para acercarse al cliente y convertirlo en eje del sistema. La calidad total como filosofa empresarial, es actualmente el modelo que ofrece una visin ms completa, a travs de un potente liderazgo, la coherencia interna en objetivos, planes y resultados, la toma de decisiones basada en datos y la bsqueda continua de la innovacin.

Resumen:
El concepto de Calidad como herramienta de gestin ha evolucionado a lo largo de los aos, desde un planteamiento inicial de Gestin de la Calidad del producto o servicio realizado (planteamiento tcnico), y dado lugar a que tanto lo referente a su funcin como a su mbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros das, cuando la Calidad se configura como un modelo de gestin, planteamiento de Calidad de la Gestin y un estilo de direccin implantado en las organizaciones lderes. El objetivo fundamental de la Calidad, como filosofa empresarial, es mejorar la competitividad de la Organizacin a travs de la satisfaccin de las necesidades de sus clientes. Las necesidades pueden estudiarse segn diversos puntos de vista -de la teora econmica, del marketing, de la psicologa y de la economa de la salud-, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades que debemos considerar al planificar los recursos sanitarios.

Ideas para profundizar en el tema:

El compromiso con la calidad debe ser individual. Crees que todos los miembros del servicio deben tener la misma dedicacin a la calidad, o slo algunos? El conocimiento de los modelos de aplicacin de la gestin de la calidad es indispensable. En tu trabajo apostis por algn modelo especfico?

Bibliografa recomendada:
Capelastegui Alber. Gestin de la calidad y modelo EFQM. Todo Hospital, Junio 2007- 237. Donabenian A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fundation Quarterly 1996; 44:166-203. Cartografa de la gestin de la calidad asistencial en Espaa. Revista de Calidad Asistencial. 2004, 19 (3).

11. La gestin del conocimiento.

Histricamente las organizaciones sanitarias han estado diseadas en torno a sistemas financieros y a un plan director de instalaciones. Las neces idades clnicas y el funcionamiento eran subordinados al diseo previo. La nueva perspectiva que debe presidir el gobierno de las organizaciones sanitarias, implica la integracin del plan estratgico, el diseo de las instalaciones, las tecnologas de la informacin y el funcionamiento que da soporte a la atencin clnica. GESTIN DEL CONOCIMIENTO La gestin del conocimiento es uno de los conceptos que ms va a influir en el desarrollo de las actuales organizaciones sanitarias. La creacin de conocimiento organizacional, en palabras de Nonaka, debe entenderse como la capacidad orgnica para generar nuevos conocimientos, diseminarlos entre los miembros de una organizacin y materializarlos en productos, servicios y sistemas. Esta es la clave del proceso a travs de la cual las organizaciones innovan. El concepto general de gestin del conocimiento implica bsicamente el desarrollo de la gestin estratgica de las siguientes reas, segn Blanchart: Gestin de la informacin. Gestin de la inteligencia. Gestin de la documentacin. Gestin de recursos humanos. Gestin de innovacin y cambio. Organizacin del trabajo.

El padre del management moderno, Peter Drucker, en una publicacin reciente comentaba que la clave para conocer lo que exigirn esas nuevas organizaciones basadas en la informacin nos la proporcionan otras instituciones basadas en los conocimientos, como el caso de los hospitales y las orquestas sinfnicas. Es habitual que los gestores sanitarios intenten trasladar experiencias del mundo de la empresa y los negocios al trabajo diario del hospital. Tenemos ya experiencia de esto, con la direccin por objetivos, la reingeniera de procesos, los certificados de calidad, etctera. Por este motivo, sabemos que las organizaciones sanitarias que quier an alcanzar el futuro, deben maniobrar desde hoy mismo y centrarse en la senda correcta. La gestin del conocimiento propone a los hospitales que su futuro pasa por evolucionar hacia un hospital digital. Para ello deber afrontar los retos derivados de: Estrategia y visin. Diseo de instalaciones.

Diseo de flujo de trabajo, administrativos y clnicos. Evaluacin de la tecnologa emergente. Gestionar proyectos y programas de envergadura. Sofisticados estudios de presupuesto. Seleccin e implementacin de tecnologa y aplicaciones. Posible outsourcing de procesos, incluidos los sistemas informacin.

de

Muchos han iniciado ya este camino, generando un acentuado debate sobre el concepto de Hospital Digital, especialmente a raz de la apertura en Febrero de 2004, del Indiana Herat Hospital. Este centro es el primero en ser considerado completamente carente de placas, papel y totalmente sin cables. Gracias a su apertura se pretendi analizar el impacto previsible de estos nuevos hospitales completamente digitales. Algunas de las principales conclusiones fueron: Hospital digital significa compromiso estratgico para invertir en la tecnologa que optimice los procedimientos clnicos, financieros y administrativos. Y ello incluye algo ms que avanzados sistemas de informacin sanitaria. Esto es: integracin con dispositivos mdicos, llamadas avanzadas a enfermera, trazabilidad avanzada de pacientes La clave est en el lado clnico y esto incluye: trazabilidad, programacin y comunicaciones. Necesidad de integracin entre sistemas de informacin y dispositivos clnicos. Una verdadera integracin conllevar la creacin de un adecuado cuadro de mando para cada rol clnico en cada rea funcional del centro. Determinadas decisiones, como dispositivos junto a la cama del paciente, deben llevar una cronologa acorde con el resto del proceso. La estrategia de abordaje ser diferente segn la situacin departida. Se deben disear adecuadamente los procesos de: planificacin, implantacin, testeo, revisin, etc. Es clave el entrenamiento personal. La formacin debe ser conjunta, no estamental. El desarrollo debe obtener ms tiempo de trato personal resultante de desburocratizar mediante las tecnologas de la informacin. La mejor experiencia para el paciente deber anteponerse a cualquier otra. Se necesitan soluciones tecnolgicas para mejorar los procesos de documentacin clnica. El apoyo debe comenzar desde el ms alto nivel de la organizacin. Un nuevo tipo de profesional estar apoyando el proceso: informticos con formacin clnica.

El Hospital digital puede ser el camino para una nueva organizacin centrada en el paciente a travs de un enfoque a procesos, y en manos de profesionales del conocimiento que requieren ms tiempo de contacto humano con sus enfermos, y adems en un entorno confortable, eficiente, efectivo y seguro. Las recomendaciones en materia de Salud Digital que pueden emanar de estos nuevos hospitales son:

Retorno centrado en el paciente. Resultados clnicos. Conformidad de la administracin y el pagador. Mejora funcional. Percepcin y cuota de mercado.

PRINCIPIOS GUA PARA EL DESARROLLO DE NUEVOS HOSPITALES Presentamos una gua de referencia publicada en la revista The Quality Letter, en su nmero de Abril de 2003: Ambiente centrado en el paciente. El nuevo hospital ser diseado para cubrir las necesidades fsicas, emocionales y espirituales del paciente y el respeto a la dignidad y privacidad de cada uno de ellos. Restituyendo el entorno. Belleza, tranquilidad, naturaleza, luz, paz crear un ambiente conducente a lo curativo y confortable. Efectividad funcional. El hospital ser diseado para hacer fcil y eficiente el desplazamiento de las personas, servicios y suministros, ahora y en le futuro. Seguridad. El hospital ser diseado para crear un sistema libre de errores y cultura de seguridad para la proteccin de los pacientes y los miembros del personal. Calidad de la atencin. El hospital asegurar la alta calidad de los cuidados proveyendo un entorno que fomente la excelencia clnica a travs de sus sistemas, tecnologa y cultura de seguridad. Avances tecnolgicos. El hospital proveer una amplia variedad de informacin, recursos y tecnologa para desarrollar servicios que promuevan alta calidad de atencin al paciente en el hospital y la comunidad. Lugar de trabajo amigable para los trabajadores. El hospital ser reputado como un lugar donde las personas estn orgullosas y felices de trabajar, donde los empleados y sus familias son valorados y donde son estimuladas las oportunidades para el aprendizaje y el crecimiento de las personas.

Gestin del conocimiento en radiologa: El diagnstico por imagen es una excelente rea de la prctica mdica donde la gestin del conocimiento es algo natural. De hecho, se aplica de alguna manera, aunque sea de forma implcita y con cierto componente informal. Es habitual que cuando un radilogo informa una placa, una exploracin de tomografa computerizada, o una resonancia magntica (RM), interacte con el clnico porque los datos de la historia clnica pueden determinar que la probabilidad de un diagnstico sea mayor o menor que otra. A su vez, el clnico va modificando la jerarqua de probabilidades de su diagnstico diferencial en funcin de los informes del radilogo (y por supuesto de otros especialistas). Tambin los radilogos realizan sesiones clnicas, a veces incluso con otros especialistas, estudian el progreso de su especialidad, y tienen organizados sus programas de formacin continuada. De manera que, aunque no se haya puesto la etiqueta de gestin del conocimiento, los servicios de diagnstico por imagen, de forma ms o menos organizada, gestionan el conocimiento para mejorar las tomas de decisiones en pacientes individuales. Tambin existen numerosos ejemplos en que la produccin de conocimiento en diagnstico por imagen puede cambiar dramticamente la prctica clnica. No slo en cuanto a la contribucin diagnstica en el manejo de los pacientes, sino en decisiones que afectan a otras especialidades o a otros mbitos. Un ejemplo interesante en la produccin de conocimiento sobre el uso apropiado de mtodos de diagnstico por imagen son las reglas clnicas de Ottawa para diagnosticar fractura maleolar. La sensibilidad de las reglas de Ottawa es de 1 y la especificidad es de 0,41. De manera que su valor predictivo positivo puede oscilar en funcin de la prevalencia, pero el valor predictivo negativo es de 1 . Por lo tanto, si la regla de Ottawa es negativa no merece la pena hacer una radiografa de tobillo. Con la aplicacin de la regla de Ottawa se puede disminuir en un tercio la utilizacin de radiografas de tobillo, con lo cual se radia menos, se dispone de tiempo para otras actividades ms beneficiosas, y se disminuye el coste sin deteriorar la calidad. Otro ejemplo interesante es la conducta de los mdicos en la solicitud de pruebas de diagnstico por imagen. Por ejemplo, Hillman y colaboradores compararon la

frecuencia de estudios de diagnstico por imagen realizadas por mdicos que disponan de equipo radiolgico en su consulta (autoreferido) con los de otros mdicos que no disponan de equipo y tenan que enviar el paciente a un radilogo. Demostraron que los mdicos que se autoreferan la prueba diagnstica realizaban entre 4 a 4,5 veces ms pruebas de imagen que los mdicos que referan al paciente a un radilogo. Estos resultados fueron confirmados en un anlisis separado controlando por la especialidad del medico . Sin embargo, esta excelente pieza de conocimiento abre una nueva pregunta: qu grupo de mdicos indica ms apropiadamente la solicitud de la prueba? Responder a esta pregunta es generar conocimiento. Otros investigadores, en otro estudio, demostraron que los mdicos que son propietarios de equipos RM se autosolicitan una proporcin mayor de exploraciones de RM inapropiada que los mdicos que solicitaban exploraciones de RM sin ser propietarios del equipo . Estas piezas de conocimiento pueden ayudar a desarrollar polticas de calidad basadas en el uso apropiado de los procedimientos de diagnstico por imagen. Por estas razones, el American College of Radiology ha elaborado criterios de uso apropiado de diagnstico por imagen para cerca de un centenar de condiciones clnicas . A su vez, el diagnstico por imagen utilizado de forma apropiada puede evitar el uso innecesario de otras pruebas ms cruentas. Por ejemplo, la informacin diagnstica que proporciona la RM de rodilla puede llegar a evitarhasta un 42% de artroscopias . Un ejemplo muy reciente del progreso en la produccin de conocimiento en diagnstico por imagen lo constituye la aportacin de la RM en el diagnstico de la estenosis coronaria. Comparada con la angiografa coronaria convencional con rayos X, la angiografa coronaria tridimensional con RM, tiene una aceptable sensibilidad y especificidad, especialmente para algn tipo de lesiones coronarias . Es muy interesante este estudio porque es un excelente ejemplo de cmo se ha compartido el conocimiento, no slo entre especialistas de 7 centros de 6 pases, sino entre distintos especialistas (cardilogos, radilogos, bioestadsticos, ...). Adems, este estudio ilustra sobre el hecho de que los usuarios de la coronariografa con RM deben producir su propio conocimiento local. En efecto, como los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad, cada centro que desee utilizar la coronariografa con RM en la prctica clnica en su propio contexto, deber producir su propio conocimiento sobre sus propios valores predictivos que pueden ser muy diferentes del estudio original. En resumen, los servicios de salud son organizaciones basadas en el conocimiento. Si se quiere gestionar el conocimiento conviene interiorizar que el recurso ms valioso son las personas y que la estrategia consiste en compartir el conocimiento y facilitar el aprendizaje. Las nuevas tecnologas de la informacin pueden ofrecer una ayuda considerable, pero hay otros obstculos, como las rigideces administrativas, las rutinas, las resistencias al cambio, o la motivacin. La gestin del conocimiento producido por otros es fundamental, pero no lo es menos la produccin de conocimiento producida por el propio grupo. La especialidad de diagnstico por imagen es un excelente ejemplo donde la gestin del conocimiento es un asunto clave.

Resumen:
La gestin del conocimiento es uno de los conceptos que ms va a influir en el desarrollo de las actuales organizaciones sanitarias. La creacin de conocimiento organizacional, en palabras de Nonaka, debe entenderse como la capacidad orgnica para generar nuevos conocimientos, diseminarlos entre los miembros de una organizacin y materializarlos en productos, servicios y sistemas. Esta es la clave del proceso a travs de la cual las organizaciones innovan. El concepto general de gestin del conocimiento implica bsicamente el desarrollo de la gestin estratgica de las siguientes reas, segn Blanchart: Gestin de la informacin. Gestin de la inteligencia. Gestin de la documentacin. Gestin de recursos humanos. Gestin de innovacin y cambio. Organizacin del trabajo.

Ideas para profundizar en el tema:

El conocimiento es el intangible ms valioso de una organizacin sanitaria. Cmo crees que debe difundirse entre los profesionales? Cules deben ser las estrategias de desarrollo de gestin del conocimiento en un centro sanitario?

Bibliografa recomendada:
- Ortn Rubio V. Medicina Basada en la evidencia: posibilidades y limitaciones para la gestin sanitaria. En: Solas Gaspar O, Sili Villamil F, editores. Los retos directivos ante la gestin de la efectividad. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2000:19-50. - Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:10621068.. - Taylor M. Management forecast. Optimizing the use of organizational and individual knowledge. JONA 1999;29:57-62.

12. Nuevos equipos humanos para nuevos desafos.

No se puede considerar equipo a todo grupo de personas que se rene con regularidad en el trabajo. Aunque todos los equipos son grupos, no todos los grupos son equipos. Un equipo se compone de un nmero reducido de personas con capacidades complementarias que tienen un propsito comn y unos objetivos compartidos ante los que son mutuamente responsables. Los equipos no son grandes colectivos, sino que su tamao suele variar entre las 2 y las 25 personas. Un equipo requiere un producto de trabajo colectivo de cuya consecucin todos sus miembros son responsables. Dicho producto colectivo es el resultado de unir las aportaciones de todos sus miembros, que trabajan conjuntamente para alcanzar un objetivo comn. En el proceso de creacin de un equipo, la seleccin de sus miembros se convierte en un factor que, aun no siendo definitivo, s es esencial. Por eso, lo primero que tiene que preocupar al lder de un equipo es rodearse de personas con una composicin adecuada de aptitudes tcnicas, capacidad de toma de decisiones y habilidades de trato interpersonal para cumplir con xito la misin. Las fases clsicas del desarrollo de un equipo son cuatro: Formacin. Debate. Organizacin. Resolucin.

Las cuatro fases mencionadas constituyen un ciclo que va desarrollando al equipo. Con cada nuevo proyecto o reto, el equipo inicia un nuevo ciclo cuya fase de formacin es el resultado final del ciclo anterior. Tras la experiencia de trabajo en equipo en el primer ciclo, cada uno de sus miembros reconoce y valora mejor el esfuerzo y la capacidad del resto. El proceso de desarrollo de confianza requiere cierta seguridad con el entorno. La dinmica de las reuniones es una condicin necesaria para la eficacia del trabajo en equipo. En muchas ocasiones, se puede deducir cmo va el equipo y qu resultados es capaz de obtener tan slo observando su dinmica de las reuniones. Quisiramos sealar diferentes orientaciones para que la dinmica de las reuniones sea la correcta: El trabajo de preparacin debe ser como mnimo igual que el de la reunin. Las reuniones deben tener una hora fija tanto para empezar como para acabar.

Para conseguir abarcar todos los temas en el tiempo acordado, es necesario tener un orden del da claro y bien pensado. Para asegurar la eficacia y el aprovechamiento del tiempo dedicado a una reunin de equipo es imprescindible evitar las interrupciones al mximo. Las intervenciones deben seguir un cierto orden.

En un equipo nos encontramos con diferentes roles: Constructivos: contribuidor, comunicador, cuestionador y colaborador. Debilitadores: dubitativo, disperso, diplomtico/dominante y derrotista.

La misin fundamental del lder de un equipo es la creacin y fortalecimiento de su identidad. Por ello, adems de dirigir todos los procesos que hemos ido viendo en los apartados anteriores, el lder tiene una responsabilidad bsica: fomentar los objetivos comunes que, en el fondo, son el corazn del equipo y la base de su identidad. Un directivo que tuviera el arte de manejar las reuniones de equipos con eficacia, pero no fuera capaz de hacer profundizar continuamente sobre aquello que hace equipo a un grupo de personas, sera meramente un gestor de equipos no un verdadero lder.

Grupos y equipos

En los textos de administracin, los aspectos relacionados con el trabajo en equipo se presentan en el tema Grupos y Comits que Stoner, (1996) define como dos o ms personas que interactan e influyen en otros para lograr un propsito comn. En la ltima versin del texto de Koontz-Weirich (2004) se define un equipo como Nmero reducido de personas con habilidades complementarias comprometidas con un propsito comn, una serie de metas de desempeo y un mtodo de trabajo del cual todos son responsables. Robbins (1999) precisa ms la diferencia entre grupos y equipos, cuando plantea que la meta de los grupos de trabajo es compartir informacin, mientras que las de los equipos es el desempeo colectivo. La responsabilidad en los grupos es individual, mientras que en los equipos es individual y colectiva. En cuanto a las habilidades, en los grupos ests son aleatorias (es decir, casuales) y variables, mientras que en los equipos son complementarias. La diferencia principal que seala es que un equipo de trabajo genera una sinergia positiva a travs del esfuerzo coordinado mientras que un grupo se limita a lograr determinados objetivos.

No obstante, no hay diferencias esenciales entre el proceso de formacin y desarrollo y las tcnicas para el trabajo en ambos. Los procesos y tcnicas que se proponen son aplicables a cualesquiera de los dos tipos de agrupacin. En lo adelante utilizaremos ambos trminos en forma indistinta, asumiendo, convencionalmente, que los aportes se refieren a cualesquiera de las dos formas de agrupacin de los individuos en las organizaciones.

Tcnicas para el trabajo en grupos(equipos) En lo referido a las tcnicas para el trabajo en grupos (equipos) lo ms relevante ha sido su identificacin con los tipos de actividades que se desarrollan en el trabajo en grupos (equipos) y que son:

Para la generacin de ideas. Entre las tcnicas propuestas para este proceso se encuentran: la tormenta de ideas (brainstorming), escritura de ideas, planillas de comprobacin, encuestas, el por qu? (para identificar causas) y el cmo? (para generar soluciones), el mtodo Delphi, Phillips 66, el anti-xito. Se pueden adicionar los Mtodos para aprender a pensar, propuestos por Edward de Bono, creador de la teora del Pensamiento Lateral, que incluyen: el anlisis P-N-I (Positivo, Negativo, Interesante), CTF (Considerar Todos los Factores), CyS (Consecuencias y Secuelas), Pb (Prioridades bsicas), OPV (Oros Puntos de Vista), entre otras. Para el logro de consenso. Las tcnicas sugeridas son: la reduccin de listado, hojas de balance, modelos de valoracin de criterios, votacin ponderada (o grupos nominales), comparaciones apareadas, entre otras. Para analizar y reflejar los datos. Se proponen: el esquema causaefecto (o espina de pescado de Ishikawa, el especialista japons que la propuso para analizar los problemas de calidad), anlisis del campo de fuerzas, histograma, grficas de tiempo, anlisis de costo-beneficio. Para la planeacin de las acciones. Se proponen tcnicas conocidas desde dcadas anteriores, como: el diagrama de flujo, el diagrama de Gantt y el Diagrama PERT (o Ruta Crtica).

Estas tcnicas se utilizan en los procesos de solucin de problemas en grupos, que transitan generalmente por las siguientes etapas: 1-Seleccin del problema, 2-Anlisis del problema (causas probables), 3-Generacin de soluciones potenciales, 4-Seleccin de criterios para evaluar las soluciones potenciales, 5-Planificacin y aplicacin de la solucin y 6-Evaluacin de la solucin. Proceso y etapas en la formacin de equipos

Segn Koontz-Weirich (2004) No existen reglas precisas para la formacin de equipos eficaces. No obstante, se ha comprobado la utilidad de determinadas disposiciones... Entre las recomendaciones que plantean estn las siguientes:

los miembros del equipo deben estar convencidos del valor, significacin y urgencia del propsito del equipo; se les debe seleccionar de acuerdo con las habilidades requeridas para el cumplimiento del propsito; un equipo debe contener la mezcla exacta de habilidades funcionales o tcnicas, as como para la solucin de problemas y toma de decisiones y, por supuesto, para las relaciones interpersonales; deben normarse con reglas de conducta grupal como: asistencia regular a las reuniones, confidencialidad, discusiones basadas en hechos y contribuciones de todos los miembros; deben identificarse las metas y tareas requeridas desde la misma etapa de formacin del equipo; finalmente, los miembros deben alentarse entre s por medio de reconocimientos, retroalimentacin positiva y premios.

Sobre las etapas de formacin de un equipo, Buchloz y Roth, plantean Establecer un equipo de alta eficiencia supone un proceso de desarrollo que debe pasar por varias etapas de crecimiento y cambio. Segn estos autores, todos los equipos no son iguales, sus ritmos de integracin y sus patrones de interaccin son diferentes. Sin embargo, la mayora pasa por tres fases en su desarrollo que identifican en las siguientes:

Fase 1-Reclutamiento de los individuos. Cuando se convoca a distintas personas a trabajar en equipo, inicialmente slo forman una acumulacin de personas. Esta primera fase les da la oportunidad de definir identidades dentro de la unidad de trabajo. Los equipos, en esta fase, tienden a centrarse en el individuo, a tener objetivos individuales antes que grupales, a no compartir responsabilidades, a evitar cambios y a no enfrentar los conflictos. Los miembros empiezan a definir su propsito y sus responsabilidades, a identificar las capacidades de los otros y a desarrollar normas para trabajar con los dems. Fase 2-Grupos. En esta fase, los miembros desarrollan una identidad grupal, definen sus roles, esclarecen su propsito, y establecen normas para trabajar juntos. No obstante, los grupos tienden a centrarse en un lder que es el que marca el rumbo, asigna tareas, analiza la eficiencia y se constituye en el foco principal de comunicacin. Fase 3-Equipo. La fase final, y difcil de alcanzar, es la de un verdadero equipo de alta eficiencia, capaz de concentrar la energa, de responder rpidamente a las oportunidades y de compartir responsabilidades y

recompensas por igual. Los equipos se concentran en el propsito; los miembros no slo lo entienden sino que estn comprometidos con l y lo utilizan para orientar las acciones y decisiones.

Para Robbins (1996) Hay fuertes evidencias de que los grupos pasan por una secuencia normal de cinco etapas que son:

1. Formacin. Se caracteriza por una gran incertidumbre sobre propsito, estructura y liderazgo del grupo. Los miembros estn probando para determinar los tipos de comportamientos que son aceptables. Esta etapa concluye cuando los miembros han comenzado a pensar de s mismos como parte del grupo. 2. Confusin. Sus miembros aceptan la existencia del grupo, pero hay resistencia al control que el grupo impone sobre las individualidades. Adems, hay conflictos respecto a quin controlar el grupo. Cuando concluye esta etapa habr una jerarqua muy clara del liderazgo dentro del grupo. 3. Normalizacin. Se desarrollan relaciones cercanas y el grupo muestra cohesin. Hay un fuerte sentimiento de identidad con el grupo y camaradera entre sus miembros. Esta etapa se completa cuando se solidifica la estructura del grupo y este asimil un juego comn de expectativas, lo que define el comportamiento de los miembros como correcto, es decir, las reglas del juego dentro del equipo. 4. Desempeo. La estructura es plenamente funcional y aceptada. La energa del grupo ya pas del conocimiento y comprensin de cada uno de los integrantes al desempeo de la actividad que se le encomend. Para los grupos (equipos) de trabajo permanentes, esta es la ltima etapa de su desarrollo. 5. Disolucin. Se presenta en los grupos y comits temporales. Los niveles de desempeo dejan de ser su prioridad. Su atencin se dirige a la conclusin de los trabajos.

Drexler y Sibbet, que durante aos han trabajado en la creacin de instrumentos para ser usados por lderes y miembros de equipos para mejorar su desempeo, en su Gua para las Mejores Prcticas del Equipo (1992) transitan por siete etapas en la formacin de equipos que responden a las siguientes preguntas:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Orientacin. Por qu estoy aqu?. Creando confianza. Qun es usted?. Aclaracin de metas/roles. Qu estamos haciendo?. Compromiso. Cmo lo haremos?. Operacionalizacin. Quin hace qu, cundo, dnde?. Alto desempeo. Hurra. (logro de los objetivos).

7. Renovacin. Por qu y cmo continuar?.

Los roles en un equipo. Uno de los aportes ms importantes en el estudio del funcionamiento de los grupos y equipos en las organizaciones en los ltimos aos es el descubrimiento de los roles que, de manera espontnea, cumplen los miembros de un equipo. El trabajo ms relevante es el derivado de las investigaciones del Dr. Meredith Belbin en los aos setenta, difundido a inicios de los ochenta y que analizan ampliamente diferentes especialistas (Cox, Solucione ese Problema, Deusto, 1995). Las investigaciones de Belbin en el Management College de Henley revelaron que todos los miembros de un equipo directivo desempean un rol doble. Por una parte, est el rol funcional que la persona desempea como miembro del equipo: director de ventas, jefe de produccin, contador, financiero, o cualquier otro. Pero, precisa Belbin, el segundo rol es el importante en lo referente a eficacia, el que cada miembro adopta y que determina la forma en que el equipo funciona, el rol de equipo, en lugar del rol por el contenido del trabajo que realiza. Efectivamente, cuando observamos el funcionamiento de un equipo vemos como unos miembros siempre aportan ideas, mientras otros tienen tendencia a decidir y actuar, otros a integrar ideas, otros a resumir, entre otros comportamientos. De sus investigaciones sobre el funcionamiento de equipos de trabajo, Belbin identific ocho roles que pueden resumirse en lo siguiente:

1. Coordinador. Coordina los esfuerzos de todos para alcanzar metas, aunque no ocupe el cargo de lder. 2. Impulsor. Est lleno de energa, empuja a los dems para avanzar en el trabajo. 3. Creador. La persona llena de ideas, fuente de propuestas y sugerencias originales. 4. Evaluador. Analiza las ideas presentadas, valora sus pro y sus contra, proporciona instrumentos de anlisis. 5. Realizador. Es el organizador prctico que transforma las decisiones y estrategias en tareas definidas y realizables, que los miembros del equipo puedan manejar. 6. Investigador. El que aporta ideas del exterior de la organizacin, su papel principal es evitar que el equipo se quede estancado. A veces se confunde con el creador pero, a diferencia de este, no aporta ideas originales, sino conocidas por sus lecturas, observaciones, u otras fuentes externas. 7. Comunicador. El ms sensible para identificar necesidades e inquietudes de los dems miembros.. Su instinto lo lleva a crear ideas en los dems, sirve de puente en el manejo de conflictos.

8. Rematador. Se preocupa por lo que puede estar mal hecho, se preocupa por los detalles para asegurarse de que se ha hecho todo y nada se ha pasado por alto.

En las investigaciones de Belbin, los equipos con desempeos mas relevantes fueron los que tenan un balance relativo de los diferentes roles. La ausencia de roles como creador o investigador puede propiciar el logro de consenso ms rpido, pero menor riqueza de ideas. La ausencia de impulsores puede generar inercia en el equipo; la de realizador o rematador puede hacer ms difcil la concrecin y puesta en prctica de las ideas. Estos resultados los hemos validado en procesos de consultora en los que utilizamos diferentes dinmicas grupales. Cuando analizamos la integracin de los grupos que llegan a resultados mas rpidos se verifica la ausencia de roles que estimulen la generacin de ideas; cuando, por el contrario, se demoran mucho, faltan rematadores o coordinadores. En los casos en que resulta necesario garantizar la mayor efectividad de las dinmicas grupales desde los primeros momentos, antes de constituir los equipos de trabajo aplicamos el Test de Belbin a todo el grupo y, a partir de sus resultados, integramos los equipos procurando el mayor equilibrio posible entre los roles de sus integrantes.

Equipos de alto rendimiento

Una de las ofertas ms frecuentes en el mundo de la consultora de empresa promete transformar los actuales equipos de trabajo en equipos de alto desempeo. Salvo escasas excepciones, quienes las contratan suelen terminar profundamente desilusionados. La brecha entre lo prometido y las expectativas generadas, por un lado, y los resultados posteriormente alcanzados, por el otro, es frecuentemente abismante. Este es un tema, por lo tanto, en el que es preciso entrar con mucha prudencia pues uno suele encontrarse, como punto de partida, con una justificada desconfianza.

A pesar de lo anterior, es necesario reconocer que durante los ltimos aos se han hecho avances importantes, primero, para comprender el secreto que subyace en el desempeo de los equipos y, luego, para realizar transformaciones capaces de sorprender a los ms incrdulos. Estos avances se han realizado de manera dispersa, pero una vez integrados en una propuesta coherente, suelen producir lo que pareciera ser un milagro. Equipos que durante un largo tiempo exhiban desempeos mediocres, son transformados en equipos que sorprenden no slo a sus clientes, sino tambin a sus propios miembros. Cul es el secreto? La combinacin de muy diversos factores, algunos de los cuales procuraremos exponer a continuacin. La dinmica de relaciones En trminos generales, podemos sealar que el factor quizs ms importante en lograr este resultado guarda relacin con el desarrollo del enfoque sistmico en la mirada que hoy se le confiere al desempeo de los equipos. El trmino desempeo es muy especial. Por un lado apunta a la accin, al comportamiento. Pero va ms lejos. Tiene el gran mrito de mirar ese comportamiento desde la perspectiva de los resultados que genera. Accin y resultados aparecen como dos facetas indisociables del desempeo (performance). Lo primero a destacar cuando se trabaja con equipos es que la suma de desempeos individuales destacados no siempre genera como resultado equipos de desempeo destacable. La clave del desempeo de los equipos no est, estrictamente, en las competencias de sus miembros individuales. La real clave del desempeo de los equipos se encuentra en algo muy diferente: la particular dinmica de relaciones entre sus miembros. Este factor no logra ser percibido si observamos la manera cmo cada individuo se comporta aisladamente. Lo importante es cmo los miembros del equipo se comportan en conjunto en la flecha del tiempo. Esa dinmica de relaciones es la que determina que en algunos casos el desempeo de un equipo sea inferior, equivalente o superior a la suma de las acciones individuales de sus miembros. Todos hemos tenido la experiencia de haber participado en equipos en los que sentamos que cuando estbamos juntos perdamos el tiempo y que ms vala haber estado haciendo algo por cuenta propia. Eso es precisamente el rasgo caracterstico de un equipo de bajo desempeo. En contraste con l, algunas veces hemos tenido la experiencia opuesta. Hemos sentido que cuando estamos trabajando juntos se logra hacer cosas que ninguno de sus miembros haran si fueran dejados por su cuenta. La dinmica de un tal equipo afecta a todos sus miembros de tal forma que el estar juntos se traduce en una motivacin permanente, en la apertura constante de nuevas posibilidades, en aprendizajes inesperados y, lo que es ms importante, en resultados que nos asombran a todos. Cuando, bajo esas condiciones, preguntamos quin fue el responsable de lo que se gener, descubrimos que nos cuesta apuntar a una persona en particular. La mejor

respuesta pareciera ser Fuente Ovejuna, lo que equivale a decir, Fuimos todos o, mejor dicho, Fue la dinmica que todos fuimos capaces de generar al trabajar en conjunto. Cuatro dominios de intervencin En nuestra metodologa para transformar equipos de trabajo, distinguimos cuatro dominios de intervencin, ninguno de los cuales puede ser ignorado. El primero de ellos es el dominio de la renovacin (o de las competencias de sus miembros y de su compromiso con los resultados y el aprendizaje). Cuando hablamos de competencias, reconocemos dos reas diferentes: las competencias tcnicas y las que llamamos competencias genricas. De ambas, las ms importantes son las segundas. El segundo dominio es aquel que llamamos de la direccin del equipo. Un equipo que no sabe dnde va y cmo llegar donde se propone, simplemente no puede ser un equipo de alto desempeo. Este es un factor del que no puede prescindirse. El tercer dominio es aquel de la adecuacin del equipo a la estructura y polticas del sistema del que es parte. Por mucho que uno busque transformar a un equipo, si el sistema al que pertenece es incoherente con los cambios introducidos, tarde o temprano el sistema volver a absorberlo, a menos que el propio equipo emprenda la transformacin estructural de su sistema. Todos esos dominios no pueden ser olvidados. Sin embargo, stos no son los dominios donde se guarda el secreto del factor clave del desempeo del equipo. Tal secreto reside en un dominio diferente: se trata del dominio de la interaccin, clave del tipo de dinmica que predominar en el equipo. Es ms, si ponemos adecuada atencin a este dominio, las posibilidades de intervenir en los otros tres dominios (que operan como condiciones necesarias del alto desempeo) se expanden significativamente. Uno de los insumos importantes a nuestro modelo de intervencin cuando trabajamos con equipos, proviene de la investigacin realizada por alrededor de doce aos en el Capture Lab, de EDS, empresa de la General Motors, y dirigido por el Dr. Marcial Losada. El Dr. Losada estudia la dinmica de funcionamiento de los equipos cuando estn reunidos para discutir su misin estratgica. Su principal conclusin es que el criterio de diferenciacin del desempeo de los equipos es la conectividad que exhiben sus miembros en su dinmica de relaciones. En trminos muy generales, la conectividad permite ser definida como la capacidad que muestran los miembros del equipo para expandir con sus acciones las acciones de los dems y para expandir sus propias acciones a partir de las acciones de los otros. En otras palabras, este estudio nos seala que la conectividad es el secreto del desempeo de los equipos. La conectividad y la competencia genrica del escuchar La conectividad, sin embargo, es un resultado de una determinada de dinmica de relaciones. Y mientras la conectividad siga siendo vista slo como un resultado, el secreto, aunque reconocido, seguir siendo secreto. Para

descubrirlo, para revelar su poder y su misterio, es preciso traducir ese resultado en acciones; es preciso identificar aquellas acciones que generan la conectividad. Es all cuando nuestros propios desarrollos conceptuales en Newfield Consulting muestran ser particularmente poderosos. A partir de ellos, la conectividad revela estar fundada en una competencia genrica particular: la competencia del escuchar. Sostenemos que la conectividad se produce como resultado de la competencia de un escuchar altamente efectivo. Ahora si, estamos en el dominio de la accin y, por lo tanto, estamos en condiciones de abrir el espacio al aprendizaje y la transformacin para conducir a individuos y equipos por la senda del alto desempeo. Detengmonos por un momento en el fenmeno del escuchar. Uno de los aspectos importantes que cabe destacar en torno al escuchar es que de l no slo es responsable el oyente, es tambin responsable el orador. En rigor, del escuchar somos co-responsables oyente y orador. Si el oyente sabe escuchar de manera efectiva, ello le permitir aumentar su conectividad con los dems, comprender mejor al otro y permitir que ste ltimo pueda transformarlo con lo que le dice y llevarlo a pensar y a actuar en forma diferente. Sin embargo, el propio orador puede tambin con su hablar generar la escucha de la que orador inicialmente carece. Para desarrollar el escuchar y, por ende, la conectividad, cabe desarrollar algunas importantes competencias en la manera como nos hablamos. A partir de este momento, al intervenir en el dominio de la interaccin, disponemos por tanto de dos caminos de aprendizaje. El primero de ellos, consiste en adiestrar al equipo en la competencia genrica del escuchar efectivo. Que cada uno de sus miembros, ms all de sus competencias tcnicas individuales, incremente su capacidad para comprender y ser transformado por el decir y el hacer de los dems. El segundo camino de aprendizaje significa trabajar simultneamente en el desarrollo de algunas competencias genricas claves asociadas con las formas de hablar que logran expandir la escucha de los dems. Al combinar estos dos caminos, se incrementa la conectividad en la dinmica de relaciones del equipo y, como resultado, se comienzan a observar resultados sorprendentes en el desempeo del equipo. Le pregunta que muchos se harn es y cmo se hace todo esto? Evidentemente es imposible detallar la particular metodologa que aplicamos en nuestros programas de formacin y consultora, en un breve artculo como ste. Sin embargo, si podemos apuntar a algunas pistas que permiten reconocer que ello es perfectamente posible. Hemos identificado ocho subdominios que estn presentes en la manera como hablamos con los dems y que tienen la capacidad de impactar de manera significativa la manera como somos escuchados. A manera de ejemplo, haremos referencia a algunos de ellos. La importancia del espacio emocional y de la positividad

Uno de los subdominios de mayor impacto en generar la deseada conectividad en los equipos guarda relacin con lo que llamamos el carcter del espacio emocional que constituimos en nuestras conversaciones. Uno de los resultados que plantean las investigaciones realizadas en el Capture Lab de EDS es que la conectividad en los equipos se incrementa sustancialmente cuando predomina la positividad por sobre la negatividad, en el espacio emocional que exhibe su particular dinmica de relaciones. Mientras la positividad expande la escucha mutua, la negatividad la restringe. Es importante, por lo tanto, conducir a los equipos a mantener la preponderancia de la positividad. Para hacerlo, hemos descubierto que es importante desagregar los factores emocionales que inciden en la tasa de positividad versus negatividad del espacio emocional. Para tal efecto, trabajamos con cinco ejes emocionales. El primero de ellos lo denominamos el eje emocional del aprendizaje. Lo que aqu importa es hacer predominante en el equipo la emocin de la humildad versus la arrogancia, cuando se enfrentan situaciones nuevas en las que no estamos adecuadamente preparados. El segundo, es el eje emocional de la gestin de diferencias. La manera cmo el equipo encara situaciones en las que sus miembros discrepan resulta ser determinantes. En los equipos de alto desempeo predomina el respeto por las diferencias, en los de bajo desempeo se impone la invalidacin y descalificacin. Esto puede ser corregido. Por ltimo, tenemos tres ejes emocionales asociados a la estructura de la temporalidad: pasado, presente y futuro. En lo que se refiere al pasado, en los equipos de alto desempeo prevalece la aceptacin, en los de bajo desempeo el resentimiento por cuestiones que no han sido adecuadamente resueltas y que le pasan factura al presente. En relacin al futuro, en los equipos de alto desempeo predomina la ambicin y el entusiasmo; en los de bajo desempeo, la resignacin. Un equipo en resignacin no cree en que sus acciones sean capaces de modificar el presente y por lo tanto encara los desafos desde la impotencia. El tercer eje emocional es el del presente. En los equipos de alto desempeo, prevale la confianza mutua entre sus miembros. En cambio, los equipos de bajo desempeo se revelan estar dominados por el temor o el miedo. Ello evidentemente compromete su conectividad. Todo esto puede ser tambin perfectamente corregido. La cultura de alta impecabilidad Un segundo subdominio que incide tambin en la dinmica de las relaciones del equipo, subdominio que, como otros, no aparece en los resultados del Capture Lab, guarda relacin con el grado de impecabilidad que los miembros del equipo exhiben en el cumplimiento de sus compromisos. Este es un campo en el que somos particularmente fuertes. Para ello nos apoyamos en los desarrollos producidos por el Dr. Fernando Flores, fundador de Business Design Associates. Una de las cosas que les ofrecemos a nuestros clientes es el ayudarlos a construir una cultura de alta impecabilidad. Para alcanzarla, es importante desarrollar otras competencias genricas importantes: las competencias del pedir, del ofrecer y de hacer promesas.

Resulta sorprendente comprobar cun incompetentes suelen ser la gran mayora de los equipos en torno a estas competencias, claves en asegurar el objetivo de la conectividad. Algunos no saben o no se atreven a pedir o a ofrecer. La gran mayora si bien lo hacen, son altamente inefectivos al hacerlo, comprometiendo la efectividad del equipo, obligando al retrabajo y produciendo desaliento. Una vez que una peticin o una oferta son aceptadas, constituimos una promesa. La capacidad de manejarse con fluidez en el arte de constituir y cumplir las promesas es determinante en el desempeo de los equipos. Si existe una alta probabilidad de lo que se promete no se cumpla de la manera cmo fue prometido, la escucha de tendremos de las promesas que se hagan y, por ende, la conectividad del equipo, quedan comprometidas. Pero el problema no slo asegurar que el equipo exhiba una alta de cumplimiento en las promesas que realiza. Es tambin importante aprender a hacerse cargo de aquellas situaciones inevitables en las que el cumplimiento aparece comprometido. Todo ello constituye un dominio de aprendizaje y transformacin. Las rutinas defensivas del callar Mencionemos, por ltimo, en tercer subdominio de aquellos ocho que hemos identificado en nuestro modelo de intervencin. ste ha sido desarrollado por el profesor Chris Argyris, de la Universidad de Harvard por sus discpulos, como el Dr. Robert Putnam, de Action Design. Lo llamamos el dominio de las rutinas defensivas del callar. En toda conversacin existe una brecha entre lo que las personas piensan y lo que dicen. No decimos todo lo que pensamos y ello no es necesariamente un problema. Sin embargo, cuando esta brecha se acrecienta, sucede que aspectos muy importantes de lo que pensamos, aspectos que comprometen el quehacer conjunto del equipo, son callados. Un equipo en lo que esto acontece se convierte en un equipo enfermo. La palabra es la moneda dura de todo equipo y el elemento bsico de su cohesin interna y efectividad. Pues bien, en los equipos de bajo desempeo esta brecha entre el pensar y el decir suele ser crtica y sus miembros pronto aprenden a desconfiar de lo que se dice. Dejan, en rigor, de escucharse; dejan de conectarse. Es importante descubrir qu conduce a un equipo a desarrollar estas rutinas defensivas del callar, qu lleva a sus miembros a no revelar aspectos importantes de lo que piensan, qu temores, qu experiencias del pas ado que todava se mantienen abiertas, sin cerrar, ni menos cicatrizar. El problema de estas rutinas defensivas del callar es que suelen hacerse invisibles. Los miembros del equipo no slo callan lo que piensan, tambin callan el hecho de que callan, produciendo lo que Argyris llama el efecto del doble sellado, a travs del cual el fenmeno borra sus propias huellas. La intervencin requiere ser capaz de identificar esas rutinas defensivas del callar, disolverlas y ensearle a los miembros del equipo a tomar medidas para que ellas no vuelvan a surgir. Todo esto es materia de aprendizaje.

Resumen:
No se puede considerar equipo a todo grupo de personas que se rene con regularidad en el trabajo. Aunque todos los equipos son grupos, no todos los grupos son equipos. Un equipo se compone de un nmero reducido de personas con capacidades complementarias que tienen un propsito comn y unos objetivos compartidos ante los que son mutuamente responsables. Los equipos no son grandes colectivos, sino que su tamao suele variar entre las 2 y las 25 personas. Un equipo requiere un producto de trabajo colectivo de cuya consecucin todos sus miembros son responsables. Dicho producto colectivo es el resultado de unir las aportaciones de todos sus miembros, que trabajan conjuntamente para alcanzar un objetivo comn. En el proceso de creacin de un equipo, la seleccin de sus miembros se convierte en un factor que, aun no siendo definitivo, s es esencial. Por eso, lo primero que tiene que preocupar al lder de un equipo es rodearse de personas con una composicin adecuada de aptitudes tcnicas, capacidad de toma de decisiones y habilidades de trato interpersonal para cumplir con xito la misin.

Ideas para profundizar en el tema:

Cules segn tu criterio deben ser las caractersticas fundamentales de un equipo de trabajo? Los enemigos del trabajo en equipo son muchos. Cules crees que son los ms importantes?

Bibliografa recomendada:
Manual Prctico de Direccin y Motivacin en la Empresa. Hay Grupo. Madrid 2000. Borrel F. Cmo trabajar en equipo. Ediciones Gestin 2000. Barcelona 1996. Rodrguez JM. Casos de Factor Humano en la empresa. Ediciones Gestin 2000. Barcelona 1995.

13. Redescubriendo la comunicacin humana.

Nuestro tiempo se caracteriza por la relevancia que posee la comunicacin, tanto la interpersonal, como la de masas. La irrupcin de las tecnologas de la informacin influyen de forma decisiva en esta realidad y genera una serie de condicionantes muy importantes. Todas estas realidades conforman una nueva cultura en el sector sanitario que afecta a la comunicacin entre las personas y los grupos que lo integran. La nueva cultura sanitaria se caracteriza por: La equidad y el servicio: las acciones de los integrantes del sistema sanitario deben contribuir a la adecuada e igualitaria atencin de las necesidades de los ciudadanos. La calidad y la eficiencia: el sistema sanitario debe someter sus estructuras, decisiones, gastos, mtodos, acciones tcnicas, etctera, a una continua medicin y evaluacin, para alcanzar los mejores resultados posibles con los recursos disponibles. Este nfasis en la evaluacin, la bsqueda de la calidad y la transparencia, obliga a los servicios clnicos y a los profesionales sanitarios a un esfuerzo adicional que imprime a su trabajo y a sus relaciones mayores ocasiones de encuentro y enriquecimiento mutuo, pero tambin mayor tensin y potencial conflictividad. La informacin, participacin y eleccin conjunta: el paciente o usuario pasa de ser el objeto desinformado de las decisiones y prcticas sanitarias, a ser sujeto agente de las opciones, demandas y acciones que, respecto a su salud vayan a ser planteadas. Como es evidente, este aspecto cambia radicalmente las ecuaciones comunic ativas, en las que el peso de la informacin, del poder y de la influencia, pasan de ser verticales a horizontales entre el profesional sanitario y el paciente. Innovacin, flexibilidad y adaptabilidad: la incorporacin masiva de las tecnologas de la informacin obligan a que el profesional desarrolle unas nuevas competencias que le obligan a estar presto a los cambios que las nuevas expectativas de los ciudadanos introducen.

Todos los actos comunicativos que tienen lugar y estructuran el trabajo de los servicios sanitarios estn influidos por las caractersticas que dibuja esta nueva cultura sanitaria. En este nuevo entorno precisamente queremos profundizar en la importancia de la comunicacin humana, pretendiendo redescubrirla para darle el lugar que precisamente requiere.

I- Introduccin: Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez ms los recursos y tecnologa, contando con una amplia red de informacin y medios de comunicacin sofisticados, sin embargo muchas veces nos olvidamos de la comunicacin y el lenguaje como poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una posicin de dominio frente a todo aquello que le afecta de algn modo y de lo que es peor an: no mantenemos un nivel de comunicacin adecuado entre nosotros mismos. Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de dilogo, con amor y con voluntad de crear una verdadera comunicacin, la cual se establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la realidad . La vida humana se forma a travs de interrelaciones y el vehculo de stas es la palabra (el pensamiento articulado). Debemos tener presente que la comunicacin es la fuente donde se iluminan las cosas, hechos, fenmenos, el medio por el cual el hombre es capaz de crear los mbitos interaccinales que tejen su personalidad . Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel no creativo, se reduce a manipular la comunicacin como instrumento, depauperndola en cuanto a su poder expresivo . Sin el poder de la comunicacin no podramos expresar los momentos cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana . La comunicacin no se reduce a la mera repeticin mecnica de voces aprendidas de memoria, sino a ser vehculo de mbitos que conforman la vida y ms aun durante la relacin mdico paciente. El pensamiento se da solo en la comunicacin a los dems o a s mismo y est ligado al lenguaje que es su materializacin comunicativa. Es preciso resaltar que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto, recibe su sentido del silencio de la reflexin . La palabra necesaria y el silencio se integran en la comunicacin a travs del lenguaje y no se contraponen, sino se potencian. La calidad de la atencin mdica tiene como tema central la comunicacin humana de que hemos hablado , si la comunicacin en la Relacin Mdico Paciente ( RMP) es deficiente, la posibilidad de conflictos es muy elevada , sobre todo en los pases capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre mdicos y pacientes . Por un lado los mdicos ejercen de forma muy cautelosa la profesin y para cubrirse sus espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones diagnsticas pensando que as estn ms protegidos de las demandas de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los errores del mdico para obtener recursos econmicos, a veces a costa de poner en riesgo su propia salud. Luego entre esta marea se desplaza la comunicacin mdico paciente

actual en el mundo capitalista que puede tornarse perversa, generadora de desconfianza y eleva los costos de atencin en estos pases , donde el temor y el juicio por mala praxis, fomentado por los abogados al acecho, tecnifica an ms la RMP y la encarece a veces con solicitudes de investigaciones exageradas y repetitivas, acompaadas de conductas mdicas irracionales que ponen en crisis la comunicacin en la RMP . Se ha demostrado en distintos anlisis de demandas por mala praxis que en la mayora de los casos no responden a un mal desempeo tcnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicacin humana, por ejemplo en muchos hospitales de los EUA est comenzando a ser obligatorio que los mdicos pasen por una serie de pruebas para determinar si tienen no habilidades suficientes para comunicarse con el paciente porque que cada vez hay ms demandas por parte de los pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato recibido. Todo esto es muy tpico de la medicina privada y defensiva, como ya hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina, basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo discriminacin, se despliega una cultura de atencin mdica profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo , de desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carcter tico ms puro y desinteresado que podra verse en las condiciones actuales de salud, en que se mueve la humanidad . II- Objetivos: 1- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la RMP. 2- Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la RMP. 3- Precisar las estrategias para la comunicacin de malas noticias. 4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologas comunicacionales en la RMP. III- Desarrollo: 1- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la RMP. Dentro de las bases del proceso de comunicacin verbal es importante resaltar los fenmenos psicolgicos dentro de una RMP como son: A- Las transferencias: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el mdico (sentimientos negativos positivos). B- La contra transferencia: Son las reacciones emocionales del mdico hacia el paciente, as como los sentimientos muchas veces de frustracin por no poder resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se tornan rudas con intencin evidente

de acortar el encuentro, cuando el mdico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida su relacin con sus pacientes. C- La Empata: Es la habilidad del mdico para recibir y descodificar la comunicacin afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente. D- El "rapport": Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el mdico y el paciente. E- La resistencia: Son las reacciones del paciente en contra de la relacin con el mdico del paciente. Pensamos que los conocimientos de estos fenmenos psicolgicos son bsicos para que el mdico pueda desarrollar una adecuada RMP, profesional. En las decepciones clnicas con los pacientes se presentan dilemas ticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un tratamiento de sostn en la vida en los pacientes crnicos y en pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer al mismo paciente si es posible y a la familia sus representantes legales . Los mdicos encaran cada da dilemas ticos en la actividad profesional y a travs de la comunicacin se proyecta su sistema de valores que regula su comportamiento en la RMP. El cdigo de tica mdica define los principios tico-morales que deben caracterizar al mdico y se destaca la importancia de realizar una buena comunicacin mdico paciente . Sin embargo, existen dificultades en la RMP y en la comunicacin afectiva que tanto influye en la satisfaccin de la poblacin segn plantea la Dra. Maritza Alonso y la Dra. Oksana Krattchenko ). Nosotros pensamos que el afecto del mdico ayuda a sanar al paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigacin que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a optimizar los tratamiento cientficos, el Dr. Francisco Maglio plantea "Ante la igualdad del conocimiento el mejor mdico es el ms amigo, ya que est comprobado que la falta de afecto enferma" adems l plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo fundamental es que se logre la empata pero que esta empata signifique comprender al otro a travs del otro ponindose en su lugar y est comprobado que los efectos son curativos". Los mdicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su relacin con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los pacientes dificultan la comunicacin en la RMP, olvidan las historias de sus enfermedades no informan de todos sus sntomas, ocultan lo que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden parte de los que les dicen y lo ms comn es que nunca manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio tratamiento que se les proponen y simplemente no lo siguen. Hace ms de dos milenios Aristteles escribi en su tica a Nicmaco, el siguiente prrafo: "De manera parecida a los enfermos que escuchan atentamente a sus mdicos sin hacer nada que se les ordenan ", Pablo Latape deca "al encontrarse con el paciente, el mdico ya no se pregunta quien es

este hombre sino que tiene este enfermo: interroga al paciente, no conversa con l. La educacin mdica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente". En la RMP actual el mdico dirige sus acciones al diagnstico de la enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas , con igual propsito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden estudios de laboratorio, pocas veces aparecen mdicos humanistas quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente estableciendo en l una verdadera comunicacin para comprenderlo y hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relacin que establece el mdico no es con el paciente como persona, sino con su cuerpo. Martnez Corts define la comunicacin como una de las potencialidades de la persona, es un salirme de m para comprender al otro, para consentirlo, ayudarlo por lo menos acompaarlo. Lo primero que debe hacer el mdico es escuchar al paciente , que nos permite conocer a la persona que es el paciente , al mismo tiempo el paciente que se encuentre a un mdico que lo escucha con atencin y afecto, da origen a una relacin de confianza y cooperacin adems de que el acto en s ya es teraputico . La comunicacin verbal es el lazo de unin ms importante en la RMP. El Cdigo de Deontologa Mdica de Francia dice , "El mdico debe formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable, velar porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y esforzase en obtener su buena ejecucin, informar al paciente con toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnsticas y teraputicas". Tambin el Consenso Europeo de la OMS dice: , "que los crecientes avances que en el mbito sanitario en su conjunto, junto al hecho de que la prctica mdica se haya hecho ms peligrosa y en muchos casos ms impersonal y poco preocupada por el aspecto humano, a menudo con implicaciones burocrticas, as con el progreso alcanzado en las ciencias mdicas y sanitarias y la avanzada tecnologa han puesto un nuevo nfasis en al importancia de reconocer le derecho individual a la autodeterminacin y con frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros derechos de los pacientes". Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de s u estado de salud y del aspecto mdico de su condicin, de la terapia mdica propuesta con la indicacin de los recursos potenciales y de los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la terapia propuesta, indicando tambin cuales pueden ser las consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronstico y la evolucin de la terapia. La comunicacin del paciente debe hacerse de manera apropiada, de forma que ste pueda comprender fcilmente evitando el uso de terminologas demasiado tcnicas y poco comprensible, sin embargo, en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de nuestros colegas mdicos de que la carga de trabajo nmero de pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicacin adecuada con sus pacientes. Tambin debemos sealar que son varios los modelos del proceso de comunicacin que se han propuesto a lo largo de la historia:

Est el modelo Wilbur Schanim que luego fue modificado por Schannon Weaber , quienes comenzaron a hablar del fenmeno de retroalimentacin "feedback" en todo proceso comunicacional, para hablar del circuito de la comunicacin , contando que se forma con lo que se llam una comunicacin iniciada y una comunicacin retribuada; posterior a esto aparece el modelo Charles Osgood,, en donde se afianzan los trminos codificador y descodificador en el proceso de comunicacin, porque los mensajes de los mdicos deben ser interpretados para lo que el paciente necesita codificar descodificar una informacin. Por lo que cuando el mdico se dirige a sus pacientes debe contemplar esta situacin. Por eso se dice que cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ah la importancia de saber como se habla, cuando, a quien y en donde. Ms adelante se hicieron algunas variaciones al modelo comunicacional y surgi el propuesto por Riley y Riley quienes introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura social ms amplia, lo que el mdico debe contemplar siempre dado que el paciente no est solo ni aislado de la sociedad y la manera como se interprete su mensaje tambin depender de quienes lo rodean y lo influyen . Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado sociolgico , ya consideraban la influencia del trabajo de la familia y del medio ms cercano que tanto el emisor como el receptor tienen. Es decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que pueden modificar la manera como un mensaje es percibido. El paciente recibe en la RMP un mensaje que l interpreta o metaboliza e incorpora de una forma, pero despus ese significado puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye por los medio de comunicacin o algo que busca en INTERNET, esto tambin tiene relacin con la transferencia y contratransferencia. El medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades de cada paciente. Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos sern emitidos y/ recibido un mensaje. Despus vino la comunicacin de masas con sus defensores y detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los lderes de opinin de una comunidad "Esto tambin lo tiene que considerar la medicina cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de llegarle primero a los lderes de opinin pues ellos influyen notablemente en el resto de la masa". Ms adelante aparecen otros esquemas que tambin contemplan esos factores que influencian al receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, segn el cual el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un receptor pasivo, el oye y selecciona . Contando que ese receptor tenga buen criterio para hacerlo, esto est diciendo que ms vale que se hable claro y sobre algo que sea de inters general, sino la sociedad no seleccionar su mensaje y no lo escuchar". Poco tiempo despus se comenzaron a mencionar los condicionantes en la produccin de mensajes tales como factores individuales del emisor (sexo, edad, nivel educativo), es importante insistir que hay factores que rodean al mdico y condicionan la forma como emite su mensaje. Lo importante es conocerlos y denominarlos para que no influyan de manera negativa en esa funcin social

humanitaria que realizan y as lograr una comunicacin perfecta con su entorno ya sean los pacientes los familiares comunidad en fin el mdico debe de tratar de ser el mdico, pero tambin el oyente, el consejero, en fin el amigo . Existen mtodos encaminados ha aumentar la probabilidad de recordar el material trasmitido : 1. Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y acortando la frase. 2. Presentacin de la informacin ordenada y agrupada en categoras. 3. Formulacin de las instrucciones en trminos concretos y especficos y no en trminos abstractos y generales. 2-Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la RMP. Cada vez es ms reconocida la importancia de las seales no verbales para todo proceso de interaccin o comunicacin y para dar cuentas de las relaciones entre el mdico y el paciente. Desde la antigedad la medicina en su historia ha presentado atencin a la observacin, a la hora de hacer un buen diagnstico, subrayando la importancia de las seales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el paciente de forma tal que en la prctica muchos mdicos se fan mucho de las seales de la interaccin cara a cara. Actualmente los procedimientos cientficos han reemplazado en gran parte el arte de la prctica mdica, la dinmica de la interaccin interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la investigacin sistemtica. La comunicacin no verbal es particularmente importante en las situaciones cuanto mayor sea la tecnificacin y sofisticacin de los instrumentos al servicio del personal mdico, tambin supone la captacin de aquellas seales sutiles que complementan e ilustran aspectos de la interaccin verbal y a menudo proporcionan mensajes y expresan sentimientos que no estn sujetos al anlisis directo consciente de quienes interactan. Por ejemplo las muecas de los pacientes, su sonrisa sus expresiones de miedo, as como el contacto aliviador de una enfermera la expresin facial de disgusto, son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso ms importante que la propia expresin verbal. Es importante la comunicacin no verbal a dos niveles: por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar seales no verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan til suele ser para el mdico . A) Sensibilidad: La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se ve acompaado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a buscar en el medio indicios que le indiquen cul es la situacin real de su salud y que le den una pista de cmo se debe sentir en esa situacin. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a tratar de determinar cul es la respuesta idnea a la situacin, para lo cual buscar informacin acerca de su enfermedad a travs de todos los indicios que le pueden suministrar las personas con las que

interacta. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermera, se plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la informacin al paciente, pero ello no impide que ste preste atencin a los indicios no verbales del engao. Y en funcin de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia enfermedad, del inters que el mdico tiene por l, etc. Los pacientes son especialmente propensos a obtener informacin en la que basar estas expectativas, a travs de indicios no verbales. Los pacientes observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual, obviamente, est muy relacionado con las llamadas expectativas que se cumplen a s mismas o con el "efecto placebo". B) Expresividad: Dado el gran nmero de emociones de diferentes clases que se suelen experimentar en una situacin de enfermedad y que no son fciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor, ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de expresividad por va no verbal. Es ms, sabemos que las emociones se expresan generalmente por va no verbal, mxime en el caso de las emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento de estas emociones. La manifestacin no verbal de tales emociones es ms probable debido a las dificultades que los pacientes suelen tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos extremos en los que el sistema de expresin verbal del paciente se ve afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado, convirtindose entonces el sistema de comunicacin no verbal no slo en la principal sino en la nica va de comunicacin entre el paciente y su entorno. En Psicologa se est dando cuenta de la importancia que en s misma posee la interaccin directa, cara-a-cara, entre el mdico y el paciente, y lo central que son los aspectos de comunicacin no verbal en tal interaccin, y estn comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una serie de datos comprobados empricamente entre los que destacamos los siguientes : a) El contacto fsico: El contacto fsico es la principal de las conductas no verbales en el ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por ejemplo, el hecho de que un mdico toque a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operacin quirrgica a que se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje verbal, hacindole a ste ineficaz e incluso contraproducente. b) La mirada:

Se trata de uno de los elementos de la comunicacin no verbal que ms informacin aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones entre ellas: la regulacin del flujo de la comunicacin, la obtencin de un "feedback" acerca de cmo los dems reaccionan a una comunicacin, expresin de las emociones, comunicacin de la naturaleza de la relacin (diferencia de status, etc.). As, por ejemplo, con respecto a la ltima de las funciones mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la cara forma parte de un proceso de despersonalizacin que suele utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las pautas de mirada a pacientes con defectos fsicos notorios tienden a ser ms rgidas que las que se dan en la interaccin normal. Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a s mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma. c) La expresin facial y gestual: Una de las cuestiones que aqu ms nos interesa es, sin duda, la expresin del dolor a travs de gestos de la cara. Existe evidencia de que el control de la expresin facial de dolor puede servir para reducir el propio dolor, debido al rol mediador que la expresin facial posee en la experiencia de las emociones. d) La voz: La importancia de la voz como instrumento de comunicacin no verbal estriba en su capacidad para transmitir informacin acerca de los estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello tiene en el campo de la salud. As, por ejemplo, hay una relacin negativa entre la ira existente en la voz de un mdico y su eficacia en el tratamiento de pacientes alcohlicos. Por otra parte, el tono de la voz y una serie de seales sutiles relacionadas con ella son especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien engaar o bien ocultar informacin al paciente. e) Olfato: Aunque la comunicacin a travs de los olores es muy importante en el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco importante. Sin embargo, el campo mdico puede ser una importante excepcin. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar directamente para producir en el paciente olores desagradables, mientras que otros afectan al olor del paciente a travs de acciones sobre la regin gastrointestinal... De otro lado, tambin los profesionales de la salud pueden ser asociados con olores particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos qumicos, anestesia, alcohol, etc., as como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos olores atributos personales negativos. f) Seales no verbales del engao y el ocultamiento: Este tema posee un gran inters en el campo de la salud, no slo por detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino tambin en sentido

inverso, puesto que un problema que necesita una atencin inmediata es el relativo a la deteccin por parte de los pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario (mdico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo de expectativas negativas. 3- Precisar las estrategias para la comunicacin de malas noticias En nuestra educacin tico profesional como objetivos educativos en los programas de las asignaturas y el trabajo metodolgico, se reflejan la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicacin el la RMP y ms insuficiente todava a las estrategias para comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En estudios realizados en nuestro pas la Dra. Alonso destaca las dificultades en la comunicacin afectiva en la RMP como factor esencial sobre todo el momento de dar malas noticias . El Dr. Manglio plantea que en situaciones lmites "si el paciente lo quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios han estados inducidos por un diagnstico dicho en forma brutal sin una carga emocional por parte del profesional". Hipcrates pona de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la importancia de la relacin entre el mdico y el paciente al afirmar "el paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede recuperar su salud simplemente a travs de su satisfaccin con la bondad del mdico". Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso para los mdico pero no por ello resulta menos necesario". Los mdicos deberan recibir un asesoramiento especial para exponer estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer frente a los malos pronsticos "as mismo los pacientes se beneficiarn con una informacin real que les pueda servir para prepararse ante la muerte". En investigaciones sobre la atencin a pacientes terminales se ha demostrado que cuanto ms sepa el enfermo y familia sobre el proceso del duelo, ms fcil resultara para ellos superar esta etapa. Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeo resumen de la enfermedad y evolucin del paciente, as como de la actividad mdica acometida, justo antes del fallecimiento y despus se le comunicara la muerte con un "siento tener que decirle". Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte despus de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo humanamente posible. Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho siempre en persona y a los familiares ms cercanos "Nunca deben estar presentes ms de tres cuatro porque los grupos ms grandes reaccionan negativamente". Pascal deca:" As como la primera regla del lenguaje humano es hablar con verdad, la segunda es hablar con discrecin, la discrecin le impone silencio al mdico en determinadas circunstancias".

Henry Sidgwick: habla del engao benevolente refirindose a que en oportunidades la revelacin de informacin viola la obligacin de beneficencia y no maleficencia. Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de autonoma y por el contrario los principios de beneficencia y no maleficencia: La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede ser tambin una fase importante razn por la cual el paciente tiene derecho a vivir sus ltimos das en estado de alerta. Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, tambin tiene derecho a rehusar conocerlo, los mdicos que deben comunicar las malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y en que momento desea saberlo. Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala interpretacin gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del respeto a la autonoma". Con el fin darle cierta legitimidad jurdica a este postulado como: "Derecho del mdico a reservarse la informacin, se ha creado el trmino de privilegio teraputico, que establece que el mdico tratante es quien debe determinar si cierta informacin puede causar dao a su paciente y omitirla en un acto de prudencia." En este caso se debe poner toda la informacin en conocimiento de un pariente calificado en el representante legal del afectado. Mill afirma: "Proteger a los dems del dao, nunca es razn suficiente para restringir su libertad". Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son cosa tuya, tu ests para decir al verdad". En fin Podramos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos frente a esta confrontacin de ideas contrarias? Nuestro principio tico es revelar no toda la verdad a un paciente, est supeditado ante todo a no hacer dao. Por eso la declaracin de los derechos de los pacientes de la American Hospital Association de febrero de 1973 dice : "El paciente tiene derecho a obtener de un mdico toda la informacin disponible relacionada con su diagnstico, tratamiento y pronstico, en trminos razonable comprensibles para l. Cuando mdicamente no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente habr de suministrarlos a una persona que lo represente" . En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres formas de dar malas noticias: En una forma asptica: "Su hijo de muri". En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos nada ms". En una forma compasiva y positiva: (es la forma ms recomendable). Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.

Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos calmar u consolar siempre. 4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologas de la informacin en la RMP. Humanizar la comunicacin en el acto mdico es importante ante el advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus repercusiones en la RMP. El binomio mdico paciente es consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere cada vez ms protagonismo, Carlos Pracht presidente de la confederacin estatal de paciente de Espaa, plantea la necesidad de establecer un cdigo tico comn de pacientes y mdicos para superar la idea de que el paciente carece de capacidad de comprensin. Las nuevas tecnologas de la informacin, se levantan con valor frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a salvar barreras geogrficas, personales, econmicas, lingsticas, administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de reas aisladas, mejoran la comunicacin con el paciente y facilita la asistencia mdica en lugares especiales por ejemplo las prisiones. Las nuevas tecnologas de la informacin ayudan a mejorar la continuidad de todo el proceso mdico (historia clnica, tarjeta electrnica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitar la presencia de pacientes mejor informados . Desde la aparicin del telfono en 1876, se marc un cambio radical en la relacin mdico paciente al facilitar al enfermo un contacto inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin embargo, aunque los galenos de aquella poca aceptaron al instante que la tecnologa tenan recelos respecto a su privacidad y a su integridad, adems teman convertirse en esclavos de montones de pacientes ansiosos, un siglo despus los mdicos se encuentran con una segunda revolucin en la comunicacin que es el correo electrnico y en la poca actual se muestra con mucho mayor recelo que al inicio del telfono, muchos plantean que INTERNET y el correo electrnico no son imprescindibles para la prctica mdica y en segundo lugar porque plantean que el telfono ya satisfacen las necesidades de la comunicacin inmediata para casos de urgencia . En 1997 se efectu una encuesta por INTERNET donde se demostr que solo el 1 a 2 % de los mdicos que usan INTERNET han aceptado la comunicacin electrnica como medio de la comunicacin mdico-paciente, este grupo dispuso un horario de consultas a travs del correo y seal los siguientes beneficios. 1. Es una forma de comunicacin eficaz que disminuye el tiempo que normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por telfonos. 2. Permite a los mdicos contestar en los momentos ms convenientes, lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo. 3. Enriquece el informe mdico porque permite obtener un tipo de informacin del paciente que es muy difcil de conseguir a veces cara a cara por telfono. 4. Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imgenes, sonidos, auscultacin de un paciente) pequeos fragmento de vdeos.

Como desventajas plantearon: 1. Estn preocupados por su falta de privacidad e integridad.

Sin embargo, el gran rechazo de los mdicos a comunicarse con los pacientes para consultarse a travs del correo electrnico contrasta con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las mejores clnicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo de curanderos que aseguran tener la solucin para el SIDA Cncer. En la red hay gran cantidad de informacin mdica para pacientes, grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas mdico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el mdico le explique los pormenores de su enfermedad . No obstante al enorme avance tecnolgico en las nuevas formas de comunicacin con sus magnficos beneficios, los mdicos sienten recelos en mantener la comunicacin mdico-paciente por el correo electrnico e INTERNET, pensamos que la comunicacin a travs de estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro cara a cara con el paciente que adems nos brinda el cortejo de informaciones extraverbales, que en una gran mayora de las veces nos orienta definitivamente hacia el diagnstico de certeza de una enfermedad. 5- A modo de conclusiones: 1. Dentro de los aspectos bsicos en la comunicacin verbal mdico paciente est el conocimiento de los fenmenos sicolgicos, con una comunicacin apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociolgicos que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, adems es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes. 2. Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicacin no verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar seales no verbales emitidas por las personas que le rodean y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan til suele ser para el mdico, estas comunicaciones no verbales se puedan captar a travs de la voz, el contacto fsico, la mirada, la expresin facial, los gestos y el olfato entre otros. 3. Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene derecho a obtener del mdico toda la informacin relacionada con su salud y cuando mdicamente no sea aconsejable informarle, se le suministrar a una persona que lo represente, siempre equilibrando el mensaje a dar entre los principios de autonoma y el de beneficencia y no maleficencia. 4. Las nuevas tecnologa comunicacionales como el correo electrnico e INTERNET influyen positivamente salvando barreras geogrficas, profesionales, lingsticas, econmicas, llevando el avance mdico a los sitios ms remotos mejorando as la continuidad del proceso mdico y facilitando la presencia de pacientes cada vez ms informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la mayora de los mdicos manifiestan recelo en establecer una comunicacin mdico-paciente por

estos nuevos medios, por lo que en un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas tcnicas comunicacionales con el humanismo de una comunicacin dentro de la RMP.

Resumen:
Nuestro tiempo se caracteriza por la relevancia que posee la comunicacin, tanto la interpersonal, como la de masas. La irrupcin de las tecnologas de la informacin influyen de forma decisiva en esta realidad y genera una serie de condicionantes muy importantes. Todas estas realidades conforman una nueva cultura en el sector sanitario que afecta a la comunicacin entre las personas y los grupos que lo integran. La nueva cultura sanitaria se caracteriza por: La equidad y el servicio: las acciones de los integrantes del sistema sanitario deben contribuir a la adecuada e igualitaria atencin de las necesidades de los ciudadanos. La calidad y la eficiencia: el sistema sanitario debe someter sus estructuras, decisiones, gastos, mtodos, acciones tcnicas, etctera, a una continua medicin y evaluacin, para alcanzar los mejores resultados posibles con los recursos disponibles. Este nfasis en la evaluacin, la bsqueda de la calidad y la transparencia, obliga a los servicios clnicos y a los profesionales sanitarios a un esfuerzo adicional que imprime a su trabajo y a sus relaciones mayores ocasiones de encuentro y enriquecimiento mutuo, pero tambin mayor tensin y potencial conflictividad. La informacin, participacin y eleccin conjunta: el paciente o usuario pasa de ser el objeto desinformado de las decisiones y prcticas sanitarias, a ser sujeto agente de las opciones, demandas y acciones que, respecto a su salud vayan a ser planteadas. Como es evidente, este aspecto cambia radicalmente las ecuaciones comunicativas, en las que el peso de la informacin, del poder y de la influencia, pasan de ser verticales a horizontales entre el profesional sanitario y el paciente.

Innovacin, flexibilidad y adaptabilidad: la incorporacin masiva de las tecnologas de la informacin obligan a que el profesional desarrolle unas nuevas competencias que le obligan a estar presto a los cambios que las nuevas expectativas de los ciudadanos introducen.

Todos los actos comunicativos que tienen lugar y estructuran el trabajo de los servicios sanitarios estn influidos por las caractersticas que dibuja esta nueva cultura sanitaria. En este nuevo entorno precisamente queremos profundizar en la importancia de la comunicacin humana, pretendiendo redescubrirla para darle el lugar que precisamente requiere.

Ideas para profundizar en el tema:

La comunicacin humana es la mejor tecnologa entre las personas. Consideras que con tanta nueva tecnologa est en franco retroceso? Cmo fomentaras que existiera mayor grado de comunicacin en tu equipo de trabajo?

Bibliografa recomendada:

- Lpez Quints, Alfonso Estrategia del lenguaje y manipulacin del hombre. 4 ED. Madrid: Ediciones Narcea, 1988. 304 p. - Polaino Lorente, Aquilino. Manual de Biotica General. 3 ED. Madrid: Ediciones RIALP, 1997. 490 p. - Borroto R, Aneiros R. La comunicacin humana y la calidad de la atencin mdica. En: Biotica desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Flix Varela; 1997. p. 112-23. - Reyes-Ortiz CA. Patient centered-medicine. JAMA 1996; 275: 1156.

14. El liderazgo en el siglo XXI.

El significado de la palabra liderazgo ha sufrido importantes cambios durante las ltimas dcadas. Con el paso del tiempo, la literatura sobre liderazgo ha ido abandonando el enfoque personalista del lder incluyendo cada vez ms a la persona o personas que son lideradas. Hay muchos objetivos en las organizaciones que no dependen del buen hacer de un individuo, ni siquiera del de varios individuos aislados, sino de una realidad especfica que adems de personas incluye relaciones, normas y sentimientos. Esta realidad suele llamarse equipo. Un equipo es una organizacin social con identidad propia que experimenta unas dinmicas y produce unos efectos no reducibles a la suma de sus miembros. Qu hace que un equipo funcione bien o mal? Qu papel tiene el lder en este proceso? LIDERAZGO El primer gran grupo de teoras sobre el liderazgo se fij en los rasgos personales distintivos del lder. Estas teoras buscaban aquellas cualidades innatas que eran comunes en grandes lderes sociales y polticos, como Lincoln o Gandhi. En 1948, Stogdill analiz muchos de los estudios sobre rasgos de liderazgo y concluy que no exista un grupo de rasgos que diferenciara consistentemente lderes de no lderes en distintas situaciones. De hecho, una misma persona poda ser lder en una situacin y no serlo en otra. Estos resultados impulsaron el desarrollo de un liderazgo contingente. A partir de los aos cincuenta del siglo XX, empezaron a estudiarse los comportamientos de los lderes en distintas situaciones. Se buscaba no slo entender cmo eran los lderes, sino cmo actuaban en un contexto determinado. Como resultado de estos estudios, en los aos sesenta se desarroll la rejilla de estilos de direccin de Blake y Mounton y la teora de la contingencia de Fiedler. La primera teora define distintos estilos de direccin segn los directivos estn ms o menos orientados a la tarea y/o a las personas. La segunda teora sugiere que el liderazgo es efectivo cuando el estilo se corresponde con la situacin adecuada. Uno de los modelos ms conocidos durante los aos setenta y ochenta ha sido el del liderazgo situacional de Hersey y Blanchard. En este modelo, distintos estilos de direccin son ms efectivos para distintos tipos de subordinados. Los subordinados se clasifican en cuatro categoras, de menor a mayor madurez, dependiendo de sus niveles de competencia y motivacin. A partir de los aos setenta empezaron a desarrollarse teoras de liderazgo que se centraban no tanto en los rasgos o comportamientos de los lderes, sino en la relacin entre el lder y el subordinado. Una de estas teoras es la de intercambio lder-miembro, inicialmente descrita por Dansereau, Graen y Haga. En 1978, Burns analiz las relaciones entre lderes y seguidores, y defini la teora del liderazgo transformador, que ms tarde sera modificada por Bass.

La teora de liderazgo ms aceptada en los ltimos aos es la que distingue entre liderazgo transaccional y transformador. El lder transaccional es un lder que se apoya en los premios y castigos para motivar a sus subordinados. Para ello, establece reglas de pago claras y objetivos bien diseados. Su estilo directivo es de mando y control, con fuerte uso del poder formal. Es un lder que mira con detalle el corto plazo, y que maneja los procesos y los recursos de manera eficiente. Es un buen gestor que tiende a la mejora continua a base de mayor estandarizacin, orden y repeticin de los procesos ya conocidos y bien experimentados. La relacin que crea este lder es puramente transaccional: los seguidores obedecen al lder porque estn interesados en la transaccin, en lo que van a recibir a cambio de su trabajo. El lder transformador, en cambio, se caracteriza por tener una visin radicalmente nueva, que es atrayente y motiva a la gente. Es un lder inconformista, visionario y carismtico, que transforma tanto el estado de las cosas en la organizacin como las mismas aspiraciones e ideales de los seguidores. Es un lder que arrastra, que convence, que tiene una gran confianza en s mismo y en su visin, y que tiene un alto grado de determinacin y energa para llevar a cabo los cambios que se propone. El lder transformador se distingue por cuatro caractersticas: Influencia idealizada (o carisma). Motivacin inspiradora. Estmulo intelectual. Consideracin individualizada.

Siguiendo la definicin de liderazgo como una relacin de influencia, podemos decir que el liderazgo transaccional y el transformador se distinguen especialmente en el modo en cmo el lder influye en el colaborador. El lder transaccional influye a travs de premios y castigos, que fuerzan al colaborador a obedecer lo que diga el jefe, aun cuando no est de acuerdo con lo que se le manda. El lder transformador, en cambio, logra convencer a los colaboradores para que le sigan gracias a un poder de influencia de tipo carismtico. El lder transaccional empuja, mientras que el lder transformador arrastra. As como el liderazgo transformador es un enriquecimiento del transaccional, el liderazgo trascendente, que introduce en parte Prez Lpez, es tambin un enriquecimiento del trasformador. A medida que el lder va adquiriendo las competencias adecuadas, es capaz de crear relaciones de mayor valor con sus colaboradores. Las competencias necesarias para ser un buen lder transaccional son necesarias tambin para ser un buen lder transformador y trascendente. Pero no son suficientes. Cada nivel de liderazgo requiere dominar nuevas competencias sin abandonar las competencias del nivel anterior. Entre las competencias propias de cada nivel existen competencias de tres tipos : estratgicas, intratgicas y de eficacia personal. A medida que subimos de nivel, las competencias requieren mayor madurez profesional y personal. Un buen lder transaccional necesita ser competente en aquellos aspectos que se refieren a la organizacin de las personas y los recursos para conseguir los objetivos de una manera eficiente. Este lder necesita desarrollar competencias tales como: gestin de recursos, negociacin, networking, direccin de personas, gestin del tiempo y toma de decisiones. Los lderes que dominan

estas competencias son buenos gestores y crean confianza en sus colaboradores en el mbito econmico. Un buen lder transformador necesita primero ser un buen lder transaccional y debe tener desarrolladas hasta un cierto nivel las competencias anteriores. Sin embargo, lo caracterstico del lder transformador es generar entusiasmo y cambio hacia una nueva visin de mayor reto. Este lder necesita desarrollar competencias tales como: visin de negocio, delegacin, comunicacin, iniciativa, autocontrol e inteligencia emocional. Los lderes que, adems de buenos gestores, dominan estas competencias son lderes carismticos y crean confianza en sus colaboradores en el mbito profesional: los colaboradores se sienten identificados con el lder y estn convencidos de su estrategia. Sin embargo, el lder transformador se convierte precisamente por ello en una figura imprescindible y difcilmente reemplazable. Un buen lder trascendente ha de ser primero un buen lder transaccional y transformador, pero necesita algo ms. El lder trascendente se caracteriza por impulsar una misin que vale la pena y, a la vez, por desarrollar a su genteL. Es una persona cercana, servicial, con una voluntad fuerte, pero abierta, y una integridad probada. Para ello, el lder trascendente necesita desarrollar competencias como: visin de empresa, orientacin al cliente, coaching, trabajo en equipo, aprendizaje personal e integridad. Uno de los autores espaoles con ms prestigio en el campo del liderazgo, Santiago lvarez de Mon Pan de Soraluce, ha propuesto recientemente un declogo del liderazgo: Es muy importante desarrollar cintura y flexibilidad ante los imprevistos de la vida. Apostar de una manera rotunda e innegociable por el talento de hombres y mujeres. Se necesitan trabajadores no slo con talento sino que sean generosos en el esfuerzo. Necesitamos una capacidad y actitud para trabajar en equipo. La calidad y nobleza del objetivo que se persigue, y la legitimidad de los medios que se utilizan, distan mucho de ser irrelevantes. La libertad debe presidir las relaciones que se establecen. Necesitamos un compromiso pedaggico en el lder. El ambiente de trabajo debe ser transido de pasin, sentido del humor y espritu deportivo. El liderazgo debe apostar por la persona equilibrada y pluridimensional. Se debe diferenciar lo importante de lo urgente.

Tenemos la experiencia que el tema del liderazgo ha llegado a convertirse en una moda. Todos hemos tenido la experiencia y la suerte de encontrarnos con personas intelectualmente slidas y profesionalmente capaces. Ms que hablar, escuchan mucho y callan. Casi ms. No se sujetan a la planificacin cicatera, saben de cintura y flexibilidad. Los valores no se los da su empresa o su equipo de ftbol, los llevan ellos. No necesitan cursos ni planes de motivacin, va en el paquete que traen ya. No tienen certeza de casi nada, dudan, necesitan a otras personas. Llmenle equipo, o como quieran. Son dados a la concentracin, intentan poco dispersarse. Su preparacin es la del maratoniano, no la del velocista. Intentan desaprender a diario. Los vicios y

miserias, claro. Trabajan todos los das en el presente, son poco visionarios del futuro. Soportan lo imperfecto. Si es que es nuestro pan de cada da! Su prescindibilidad ocupa parte de su tiempo. Y adems, no van de lder.

El liderazgo afectivo Albert Jovell, mdico y actual presidente del Foro Espaol de Pacientes, es el autor espaol que ms ha trabajo en el concepto de liderazgo afectivo. ste no se define, sino que se percibe y manifiesta en la forma de ser y actuar de las personas que trabajan en la organizacin y en los resultados que se obtienen. El liderazgo afectivo consiste en gestionar las expectativas de los diferentes actores sociales que interactan entre s en el mbito profesional, previniendo el desarrollo de sentimientos negativos. La gestin de las expectativas requiere ofrecer certezas, determinar los lmites de la tolerancia a la ambigedad, definir las incertidumbres y transmitir confianza a las personas con las que se interacta. Las certezas deben manifestarse en aquellos mbitos de la organizacin que permiten que sta sea identificada y valorada ms all de ser otra empresa que produce un conjunto de productos y servicios especficos en un sector concreto y en un entorno presumiblemente cambiante o expuesto a cambios inesperados. En otras palabras, y utilizando un ejemplo de arquitectura, lo que el liderazgo afectivo pretende garantizar es que, en el caso de que se produzca un movimiento ssmico atribuible a cambios imprevisibles en el entorno en el cual la organizacin realiza sus funciones, el edificio mantendr firme su estructura bsica y no sucumbir a la destruccin. As se podr confiar en su capacidad de resistencia al sesmo o en su capacidad para aprender desde la adversidad y construir un nuevo edificio a prueba de sesmos. Para ello deben tener en cuenta cinco grandes supuestos para generar certezas y en los que definir los lmites de lo que se consideran expectativas razonables: Las personas y los grupos sienten emociones que les acompaan a su lugar de trabajo y, por lo tanto, necesitan sentirse estimados profesionalmente. Las relaciones profesionales son relaciones entre personas. Las personas y los grupos precisan de la existencia de confianza para reforzar y consolidar su nivel de autoestima, la confianza en s mismos y la obtencin de la estima y el reconocimiento de los dems. Las organizaciones con elevado capital emocional son confiables, inspiran confianza para ser estimadas por sus miembros y por las personas que se relacionan con ellas. Las organizaciones confiables son previsibles, ya que tienen bien definidos los lmites de tolerancia a la ambigedad.

Saber gestionar expectativas y generar confianza son las competencias esenciales de un lder afectivo.

Los prismticos del humanismo en la atencin sanitaria La relacin del profesional sanitario con el enfermo es el encuentro de una conciencia con una confianza. La persona enferma aspira a encontrarse con un buen profesional sanitario a la vez que con un profesional sanitario bueno. Al profesional sanitario debe exigrsele un alto nivel cientfico que est en consonancia con su calidad humana. No puede conocer slo de ciencia, necesita de otro tipo de disciplinas que le ayuden a comprender por entero a la persona que se encuentra en su labor profesional. As lo han entendido generaciones de mdicos a lo largo de la historia, que han aplicado el concepto de Medicina Humanista a esta forma de entender su quehacer diario. Por tanto, son compatibles la excelencia cientfica en la medicina con la visin humanista de la misma? Recientemente contestan a esta pregunta los autores Greenhalgh y Hurwitz, en su libro Narrative Based Medicine. Estos mdicos son anglosajones, pioneros en la corriente cientfica actualmente imperante de la Medicina Basada en la Evidencia, y defienden que es impensable el hecho de que no se reconozca la dimensin humanista de nuestra profesin. El trmino humanismo aparece por primera vez en 1808 en un libro del alemn Niethammer, refirindose a los movimientos culturales que dieron origen al Renacimiento. En el siglo XVI se usaba este trmino para aludir al que se dedicaba al estudio de las humanidades segn la expresin y la concepcin de la cultura de Cicern y otros clsicos romanos y griegos. Petrarca, poeta italiano de la Edad Media, deca: yo me pregunto de qu sirve conocer la naturaleza de las fieras y de los pjaros, de los peces y de las serpientes, e ignorar o no preocuparse de conocer la naturaleza del hombre. Hay que decir que a lo largo del siglo XIX y XX se emplea con frecuencia el trmino humanismo para diferentes aspectos y concepciones de la cultura y del hombre. Nosotros estamos con Maritain, el gran filsofo frnces del siglo XX, en que el nuevo humanismo que buscamos, debe ser tanto ms humano

cuanto menos adora al hombre, y respeta real y efectivamente la dignidad humana y reconoce el derecho a las exigencias integrales de la persona. Con frecuencia se confunden los trminos humanismo y humanitarismo. Este ltimo nace en Europa en el siglo XVIII, con el fin de mejorar las condiciones de vida de las personas ms necesitadas, poniendo especial nfasis en el mundo laboral y penitenciario. Se debe entender al humanitarismo como una actividad o doctrina encaminada a proteger a los miembros ms desvalidos de la sociedad, yendo para ello, si as hace falta, ms all de lo estrictamente debido. Podemos decir que el humanismo, en principio, va ms all y debe englobar al humanitarismo en su fundamentacin. Muchas personas creen que en la actualidad existe una crisis en la Medicina Humanista. Se explican argumentando muchas razones, como la sustitucin de la concepcin integral del hombre por una ms parcelar; la socializacin de la medicina; el nuevo concepto de salud que existe, que indudablemente conlleva ms demandas por parte de la poblacin; la confianza existente en equipos y no en profesionales concretos; el cambio de la relacin mdico-enfermo, a una perspectiva ms de iguales, ms horizontal; el avance del las tcnicas y las terapias; la intervencin de la Administracin Sanitaria; la judicializacin de muchos actos mdicos, y de que no se deben estudiar materias humanistas que son, a veces, tan distantes al saber mdico. Indudablemente, el panorama actual no es el ms propicio para la ejercitacin de este tipo de medicina, pero existen muchas razones que nos invitan a que debemos y podemos hacer el esfuerzo de intentarlo. Existe una vertiente del enfermar no tangible, que necesita no slo de ciencia, sino de otras disciplinas. Debemos responder con mucha frecuencia a las preguntas ltimas del hombre, y esto nos obliga a tener pensadas muchas de ellas. No hay que olvidar, que el humanismo ayuda a acrecentar la capacidad crtica de anlisis y a desarrollar el sentido del razonamiento lgico con respecto a la conducta humana. El ejercitarnos en el arte, la cultura y las letras acrecienta nuestra sensibilidad para apreciar las ms altas realizaciones creativas del espritu humano, y a entender sus miserias. El humanismo nos acerca a los dems. El filsofo Fernando Savater nos dice: nadie llega a convertirse en humano si est solo; nos hacemos humanos los unos a los otros. La prctica de la medicina humanista nos brinda el encuentro con la dimensin tica de nuestro trabajo. El humanismo no es slo un ejercicio intelectual terico, sino que entronca con los principios ticos que el mdico utiliza a diario. El humanismo y la biotica entran a reflexionar sobre las realidades ontolgicas, del ser, de la persona. La valoracin de la dignidad de la persona dada por el humanismo obliga a analizar los principios de la biotica. Existe indudablemente un humanismo metafsico, que no es otra cosa que la antropologa al servicio de la biotica. Puede parecer que todo esto hace que nos alejemos de la vertiente tcnica de nuestro trabajo, pero deca Einstein que todo verdadero investigador es una especie de metafsico oculto, por muy positivista que se crea. Estamos convencidos que debemos reconducir nuestro quehacer profesional diario, a las magnficas oportunidades que nos brinda la medicina humanista, como concepcin que intenta encontrarse siempre con el hombre. Nuestra apuesta es atrevida a la vez que atractiva. Para ello, queremos explicitarla en forma de declogo, con la intencin de servir de herramienta til para el profesional sanitario. Se tiende a un ideal, y la mayora de sus artculos

se basan en el cuerpo doctrinal del Cdigo de Deontologa y tica Mdica espaol, as como en las ideas y valores que originaron el humanismo. Declogo del Profesional Sanitario Humanista

I. Respetar la vida humana y la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, son sus deberes primordiales. II. Su primera obligacin moral es la de ser competente cientficamente en el arte de la Medicina. III. La beneficiencia, la no maleficiencia, la autonoma y la justicia, encuadrados en el mbito de la dignidad humana y orientados por ella, sern los principios ticos que informen su labor diaria. IV. Al modo humano de enfermar se le exigir un trato tambin humano con los pacientes. V. Deber poseer ideas, valores y modos de expresin provenientes del mundo del arte y las letras. VI. Procurar en la medida de lo posible empatizar en el trato con sus pacientes. VII. Deber ser consciente de sus deberes con la comunidad, ya que existe una dimensin social del enfermar. VIII. Tratar a sus colegas con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relacin jerrquica que exista entre ellos, a la vez que transmitir su saber de una forma generosa. IX. Reconocer en los restantes profesionales de la salud a sus verdaderos colaboradores que tienen derecho a ser tratados como personas responsables y entendidas en las materias que le son propias. X. Tendr el derecho a objetar cientficamente o en conciencia a las demandas irracionales o antihumanas de sus pacientes u otros profesionales de la salud.

Resumen:
Uno de los autores espaoles con ms prestigio en el campo del liderazgo, Santiago lvarez de Mon Pan de Soraluce, ha propuesto recientemente un declogo del liderazgo: Es muy importante desarrollar cintura y flexibilidad ante los imprevistos de la vida. Apostar de una manera rotunda e innegociable por el talento de hombres y mujeres. Se necesitan trabajadores no slo con talento sino que sean generosos en el esfuerzo. Necesitamos una capacidad y actitud para trabajar en equipo. La calidad y nobleza del objetivo que se persigue, y la legitimidad de los medios que se utilizan, distan mucho de ser irrelevantes. La libertad debe presidir las relaciones que se establecen. Necesitamos un compromiso pedaggico en el lder. El ambiente de trabajo debe ser transido de pasin, sentido del humor y espritu deportivo. El liderazgo debe apostar por la persona equilibrada y pluridimensional. Se debe diferenciar lo importante de lo urgente.

El liderazgo afectivo consiste en gestionar las expectativas de los diferentes actores sociales que interactan entre s en el mbito profesional, previniendo el desarrollo de sentimientos negativos. La gestin de las expectativas requiere ofrecer certezas, determinar los lmites de la tolerancia a la ambigedad, definir las incertidumbres y transmitir confianza a las personas con las que se interacta. Las certezas deben manifestarse en aquellos mbitos de la organizacin que permiten que sta sea identificada y valorada ms all de ser otra empresa que produce un conjunto de productos y servicios especficos en un sector concreto y en un entorno presumiblemente cambiante o expuesto a cambios inesperados. En otras palabras, y utilizando un ejemplo de arquitectura, lo que el liderazgo afectivo pretende garantizar es que, en el caso de que se produzca un movimiento ssmico atribuible a cambios imprevisibles en el entorno en el cual la organizacin realiza sus funciones, el edificio mantendr firme su estructura bsica y no sucumbir a la destruccin. As se podr confiar en su capacidad de resistencia al sesmo o en su capacidad para aprender desde la adversidad y construir un nuevo edificio a prueba de sesmos.

Ideas para profundizar en el tema:

El lder nace o se hace? En nuestra cultura se favorece la figura del lider?

Bibliografa recomendada:
lvarez de Mon Pan de Soraluce S. El Mito del lder. Financial Times, Madrid 2001. Jovell A. Liderazgo afectivo. Editorial Alienta. Barcelona 2007.

15. Estrategias para el progreso profesional y personal.

La aventura de la vida nos invita a tener un anhelo continuo de progreso personal que en muchas ocasiones viene de la mano del progreso profesional. Todos tenemos en nuestro interior el deseo ferviente de ser felices independientemente de las circunstancias que nos rodeen. A este primer deseo se le suman los sueos, con los que queremos conformar nuestra vida. Aspiramos a tener una vida lograda, fecunda y completa. Para ello es muy importante no olvidarse de nuestros deseos de mejora que traducen nuestros sueos, diseando una serie de estrategias para el progreso profesional y personal. Alimentamos nuestros deseos bsicos de mejora de diferentes maneras: lo que ven otros, lo que piensan otros, lo que poseo y aquello en lo que creo. La influencia de lo externo en las emociones es proporcional al desarrollo de lo interno y conceptual. Una persona con escasez de buenas creencias puede llegar a sufrir incluso en circunstancias buenas. Una persona con buenas creencias puede llegar a disfrutar de su vida incluso en circunstancias difciles. Si creamos unos buenos hbitos cognitivos, podemos llegar a alimentar las necesidades emocionales desde nuestras creencias y proteger nuestras ilusiones y nuestros sueos de los acontecimientos externos negativos. La importancia de las voces interiores para el desarrollo personal El profesor del IESE, Luis Huete, ha sido el autor espaol que ms ha trabajado en el desarrollo de estrategias de desarrollo profesional y personal. Este autor entiende que tenemos seis voces interiores y las seis voces piden cosas razonables, pero su interpretacin acertada no es nada obvia. Estamos ante un juego delicioso en el que ganar supone acabar la partida con una nota alta en cada una de las peticiones que nos hacen las voces. El juego est diseado de tal manera que es imposible ganar sin pensar; pensar para interpretar el verdadero requerimiento de la voz interior. Si te equivocas el juego te penaliza y no avanzas. Las voces son los altavoces de cuatros deseos bsicos y dos avanzados. Los deseos mueven el mundo; las voces guan la historia y son las razones ltimas por las que hacemos las cosas. Ya hemos dicho que la alimentacin de los deseos es un juego con sus instrucciones, las cuales facilitan la discriminacin de los alimentos que conviene emplear. Los alimentos posibles son casi infinitos y hay que saber discriminarlos, ya que no todos tienen los mismos efectos a largo plazo. La primera voz de nuestro interior es la voz de la seguridad, la estabilidad, el orden, la previsin. Es el altavoz de la necesidad emocional de la seguridad, certeza, confort y control. Es el deseo de evitar lo que nos hace sufrir, de evitar complicaciones. El miedo, la inseguridad, son los mecanismos de aviso de la necesidad emocional de la seguridad. Hay muchas maneras de interpretar la voz interior que nos pide seguridad, pero no todas las maneras tienen los mismos efectos secundarios. Hay alimentos que evitan por el momento sentir inseguridad, pero que crean personas pequeas, con pocos horizontes, rgidas. Por ejemplo, echarse para atrs, llenarse de reglas, actuar a pin fijo, evitar las dificultades, llenarse de

disculpas, son respuestas que nacen de una interpretacin errnea de la voz interior. Por el contrario, hay otras interpretaciones de la voz de seguridad con efectos muy beneficiosos a largo plazo, como son una buena preparacin profesional, aprender a tener fe en uno mismo, saber enfrentarse a los riesgos, saber prever y anticiparse, ser metdico y a la vez estar abierto al cambio. No hay mejor interpretacin del mensaje de la voz interior que nos pide seguridad que desarrollar una sana seguridad en las posibilidades personales, en el valor del esfuerzo y la preparacin, en la creencia de que parte de vivir es hacer frente a dificultades, que las dificultades son pasajeras, que la adversidad lleva la semilla de la grandeza. Un mbito de nuestra vida pasa a ser prioritario sobre el otro si en una fuente de seguridad subjetiva mayor que la anterior. Por ejemplo, si en el trabajo me manejo bien, tengo las cosas estructuradas y en casa no, me acabar sintiendo ms atrado por el trabajo y dedicndole ms tiempo del debido. Para equilibrar los mbitos en los que nos movemos, no hay nada mejor que desarrollar una sana seguridad en uno mismo que haga que se sienta seguridad en ambas tareas. Cuando algo se siente en clave de seguridad resulta atractivo. Si en algn mbito, en el trabajo o en lo personal, se siente inseguridad, se acaba desarrollando un rechazo hacia ello. Nuestra segunda voz nos pide que cambiemos, que exploremos, que salgamos, que no nos importe la complejidad. Estamos ante un altavoz del deseo de variedad. Es la necesidad de cambio, sorpresa, reto, diversin, de transgredir, de crear, de explorar, de competir, de dinamizar, de soltarse el pelo. Es la voz que nos sugiere evitar lo montono, lo aburrido, lo gris. El aburrimiento y la apata son algunos mecanismos de aviso de nuestra segunda voz. Hay muchas maneras de interpretar esta voz. Unas son buenas, como ponerse objetivos y retos, aspirar a ser ms culto, tener inters por las cosas, leer, estar abierto a los dems, tener una mentalidad renacentista, y otras tienen efectos secundarios nocivos, como la frivolidad intelectual, el recurso a las drogas para nuevas experiencias, el alcohol, la superficialidad, la deslealtad a los compromisos y a las personas. La dificultad de interpretar bien las voces es parte del juego. El juego de las voces es la gua de nuestros sueos. La buena interpretacin de la segunda voz apunta a ponerse retos, a ser flexibles, a estar abiertos al cambio, a hacer cada da ms interesantes las tareas profesionales y personales, a no tener miedo. La baja complejidad en la vida puede dificultar el ganar la partida en el juego de la segunda voz. Si en las distintas parcelas de nuestra vida una es la retadora (trabajo) y otra la aburrida (familia), no es difcil imaginar cul acabar desplazando a cul en las prioridades personales. Los retos, el cambio, la diversin deben ser algo cotidiano y aplicable a todos los mbitos en los que soamos mejorar nuestro logro personal. La buena interpretacin de la segunda voz te permite seguir en el juego. Si te equivocas retrocedes y has de volver a empezar. Nuestra tercera voz nos pide que destaquemos, que busquemos un espacio propio, que tengamos personalidad, que seamos independientes. Es el altavoz de la necesidad de la singularidad. La singularidad crea el deseo de llamar la atencin, de destacar, de ser mejor que los dems, de ser nico, de ser especial. Todos tenemos deseos de destacar. La historia nos ha mostrado sus ventajas: quien gana a los dems se llena de privilegios. El que no destaca

puede ser carne de can. El mejor recibe algo desproporcionadamente mayor que el esfuerzo que ha realizado y el peor recibe algo desproporcionadamente menor que lo que se merece. La singularidad es un deseo legtimo, como los dems, pero puede ser interpretado de manera poco inteligente, por ejemplo, siendo despreciativo, criticando a los dems, despreciando las opiniones ajenas, manipulando a la gente, hacindoles sentirse inferiores, etc. Estas interpretaciones de la singularidad entran en conflicto con las necesidades emocionales de otras personas, como su deseo de seguridad o de singularidad, y por supuesto, dificultan sintonizar con las mejores voces interiores. La mejor manera de interpretar la voz de la singularidad es valorarse a s mismo por lo que es, no por lo que tiene, fomentando un sentido de misin en lo personal y profesional, destacando en el espritu de servicio a los dems, en la vitalidad personal, fomentando el sentido de responsabilidad. Estas interpretaciones permiten seguir en el juego sin penalizaciones, sin retrasos injustificados, y avanzando a buen paso hacia el sueo personal. La cuarta voz nos reclama comprensin, cercana a los dems, calor, inters por el desarrollo de los otros, solidaridad, afiliacin. La cuarta voz hace de altavoz a la necesidad humana de conexin. Es el deseo de compartir, de s er aceptado, de hacer grupo, de afiliacin, de ser querido. Es la voz que hace que intentemos evitar la marginacin, la soledad, el rechazo. Es la voz que acta a travs de las emociones ligadas al amor y a la soledad, para alertarnos de patrones de acontecimientos con alta probabilidad de xito o patrones con alta probabilidad de fracaso. La voz de la conexin se interpreta estupendamente estando abierto a los dems, fomentando el sentido de hermandad, dedicando tiempo a actividades de solidaridad, comprometindose en ayudar a la familia, haciendo equipo, delegando. Por el contrario, son malas interpretaciones de la voz de conexin el gregarismo, la falta de coraje de enfrentarse al que le hace a uno dao. Quien se equivoca en la interpretacin repite jugada y pierde posiciones en el juego. La existencia de polos opuestos en las voces interiores es todo un mensaje sobre la vida. El mensaje est contenido en la naturaleza de las reglas con las que se gana el premio de los sueos personales. Ganan el premio de los sueos personales quienes interpretan las voces de una manera que no excluya ni el resto de las voces interiores, no las voces de las personas prximas. El juego de las voces gua la construccin de los sueos. La solucin al juego de las cuatro primeras voces ha sido desvelado. Las pistas para el alimento sano de un deseo estn en su contrario: crece la seguridad cuando hay buena gestin de la variedad; crece la capacidad personal de retarse cuando hay una buena interpretacin de la seguridad; mejora la singularidad cuando hay buena conexin; y hay buena conexin cuando la singularidad ha sido bien interpretada. Pero el juego no concluye con las cuatro voces domesticadas; al contrario, empieza la fase ms fascinante. Las dos ltimas voces interiores son las ms nobles, las ms humanas, las que ms satisfacciones pueden llegar a dar. Son las voces menos impacientes, menos agobiantes. Se dejan or slo cuando uno se prepara para ellas, y puede llegar a ocurrir que alguien en concreto nunca llegue a orlas. Si se

repite jugada en las cuatro voces bsicas, no se juega partida en la quinta y la sexta voz. Las reglas del juego de los sueos imponen como interpretaciones correctas de las cuatro primeras voces las que son compatibles con el deseo de progreso personal y social. Repite jugada el que interpreta las cuatro primeras voces de forma que se dificulten dichos progresos. Por eso, el criterio para discernir la calidad de los alimentos de las necesidades emocionales es el que facilita o impide el progreso personal y social. La quinta voz es la que nos pide que progresemos como personas, que seamos ms, que no pongamos lmite a nuestro progreso. La quinta voz es el altavoz del deseo humano de crecimiento personal y auto superacin. Es el deseo de ir a ms, de progresar, de avanzar, de superar lo logrado, de ser ms. Es una voz que puede llegar a ser muy intensa en las personas, cuando las cuatro primeras voces han sido bien interpretadas. El deseo de crecimiento nace tambin de la observacin de patrones de conducta-resultados realizada por nuestros antepasados. La ltima de las voces nos pide progreso social, involucracin desinteresada en los proyectos de cooperacin, la mentalidad de servicio hacia los dems. La sexta voz interior exterioriza la necesidad emocional de contribucin y progreso social. Es el deseo de hacer cosas que sean tiles y valiosas para otros. Es el deseo de dejar labor hecha que beneficie a los dems. La voz del progreso social, junto a la voz del progreso personal, ha salvado nuestra civilizacin. Una muestra muy clara de aprendizaje en el juego de las voces es hacer que tanto el progreso personal como la contribucin social se conviertan en las dos grandes prioridades de la vida, en dos de las voces a las que ms se presta atencin. Cuando estas dos prioridades se hacen presentes en la vida de una persona o una empresa, lo normal es que las otras cuatro voces, las bsicas, se acallen y formen un contrapeso de forma natural.

La importancia de la formacin en el desarrollo profesional

Los cambios que se vienen produciendo desde hace aos en la economa y en los modelos de negocio de las compaas requieren la adaptacin y mejora de

los planes de formacin y desarrollo de los empleados. Las nuevas tendencias de formacin dentro de las organizaciones van dirigidas a adquirir una visin ms estratgica en la implantacin de estos planes, segn indica el estudio Tendencias de la formacin 2007, elaborado por Overlap Consultores. Los resultados del informe indican algunos de los aspectos que en la actualidad tienen un mayor peso a la hora de seleccionar los planes de desarrollo para los trabajadores de las empresas. Sin embargo, los expertos afirman que hay algunos que se ven ms y otros en los que an es necesario profundizar. 'Cuando se habla de futuro no se sabe realmente si las tendencias se van a concretar, pero es cierto que se est trabajando, investigando y creando estos nuevos modelos', afirma Antonio Rubio, socio director de Overlap. La mejor acogida Entre las tendencias que se estn imponiendo con ms mpetu en Espaa se encuentra la creciente externalizacin de los planes de desarrollo. Las compaas suelen realizar desde el interior de la propia empresa aquella formacin relacionada con lo estratgico y organizacional. 'El importante para una compaa saber qu debe hacer internamente y qu hacer desde fuera', declara Rubio. Otra de las prcticas que se empiezan a apreciar en este mbito es crear los departamentos de formacin y desarrollo como si fuesen una empresa dentro de la organizacin, con su plan de negocio y su plan estratgico. Adems, el directivo de este departamento o CLO (Chief Learning Officer en la cultura anglosajona), debe poseer una visin estratgica y suele ocupar un puesto en el comit directivo de la empresa. El informe de Overlap Consultores establece tambin que las compaas empiezan a preocuparse por el tiempo. Lo denominan time to market y consiste en aumentar la rapidez en la aplicacin de las decisiones que se toman respecto a la formacin. 'Es clave que lo que se decide en el papel o en un comit de direccin se lleve realmente a la prctica en el menor tiempo posible'. Existe otro grupo de tendencias que, aunque todava no sean tan frecuentes en las empresas espaolas, no resulta menos importante su implantacin. Uno de los retos a los que se enfrentan las compaas es la diversidad generacional. 'Los planes de formacin no pueden ser iguales para una persona de veinte aos que para una de cincuenta, ya que sus expectativas hacia la vida y hacia el trabajo son muy diferentes', comenta Antonio Rubio. El trabajo sobre la red de contactos de los ejecutivos y la visin de negocio dentro del departamento de formacin y desarrollo, as como la incorporacin de lenguaje financiero son tambin algunas de las asignaturas pendientes de muchas organizaciones. Sin incentivos

'El 80% del tiempo de las evaluaciones de desempeo se utiliza para corregir cosas. La mentalidad occidental no premia lo bueno', seala el consultor de Overlap. El experto asegura que dar un feed back positivo es lo que hace crecer a la gente. La globalizacin hace que los trabajadores de una misma compaa puedan encontrar en pases diferentes, por lo que liderar equipos virtuales es otro de los retos ms actuales en lo que a formacin se refiere. Por otra parte, las habilidades en comunicacin son cada vez ms necesarias. Los especialistas sealan la importancia de identificar a los mandos que tienen facilidad para generar confianza con los dems y trabajar y potenciar esta competencia. Las universidades corporativas comienzan a ver la luz en el mbito empresarial. Se trata de incluir entre los destinatarios de la formacin al resto de grupos de inters de las compaas, como proveedores o el consumidor final. Elementos a tener en cuenta 1 Enfoque estratgico en el desarrollo de los equipos de formacin. Necesidad de externalizar algunos servicios de desarrollo de personas. 2 El director del departamento de formacin y desarrollo debe tener una visin estratgica y formar parte del comit de direccin. 3 Buscar elementos clave en el puesto de trabajo para mejorar la formacin, investigacin interna y hacerlo con la mayor rapidez posible (time to market). 4 Incorporacin del lenguaje financiero. Los proyectos de formacin y desarrollo deben estar vinculados a los indicadores de negocio. 5 La gestin de la diversidad se ha convertido en un aspecto clave para muchas empresas. Los planes formativos deben tenerlo en cuenta. 6 Las redes de contactos generan un importante valor en el mundo laboral. Se debe ensear a los directivos a gestionarlas. 7 Premiar lo bueno es una de las asignaturas pendientes de muchas compaas. En Espaa se dedica ms tiempo a corregir los fallos. 8 Liderazgo de equipos virtuales. Existe una tendencia a las internacionalizacin y dispersidad de los equipos que se debe tratar. 9 Las habilidades de comunicacin resultan clave, sobre todo en los mandos ms elevados. Identificarla y trabajarla es uno de los retos para este ao. 10 Creacin de universidades corporativas. Consiste en llevar la formacin ms all de las fronteras internas de la propia organizacin.

E-Learning. Estrategia de formacin en las organizaciones Las organizaciones, ante el entorno cambiante que exige ampliar conocimientos, habilidades y capacidades de los trabajadores, se conciencian cada vez ms de la importancia del desarrollo del capital humano. El conocimiento es uno de los recursos estratgicos de las organizaciones y requiere de una gestin y de un diseo de estrategias. As pues, las organizaciones ven como estrategia de formacin el uso de E-learning como herramienta de aprendizaje que genera conocimientos y que son puestos en prctica dentro de la organizacin. Esto supone un doble beneficio, por un lado, como sistema de enseanza y aprendizaje basado en acciones formativas de cara a transmitir conocimientos profesionales, y por otro, enfocado a la resolucin de problemas y adquisicin de habilidades necesarias en las organizaciones. El aprendizaje tanto a nivel individual como organizativo es indispensable en la gestin de las organizaciones, ante la necesidad de crear estructuras y sistemas flexibles y sensibles ante el cambio. Por lo tanto, las organizaciones ven la necesidad de un aprendizaje como proceso continuo resultando as necesario integrar el aprendizaje en el lugar del trabajo. El desarrollo e implantacin de estrategias formativas de E-learning pueden realizarse, por una parte, desde un enfoque que haga referencia al desarrollo interno de metodologas de la propia organizacin, esto se conoce como E-learning corporativo. El segundo enfoque contempla la formacin realizada de forma externa, por empresas o instituciones especializadas. As, se tiene acceso a materiales, documentacin e informacin, apoyo de sus tutores o profesores, se autoevalan y son evaluados, sin coincidir en el mismo lugar, ni a la misma hora. Por el contrario, s que estn dentro de un mismo entorno virtual de aprendizaje, que es lugar de trabajo donde se desarrolla el proceso de aprendizaje en el E-learning. Las actividades que contenga el E-learning estarn orientadas a:

Aprendizaje experiencial, donde el alumno vive su proceso de aprendizaje como una experiencia cuyo resultado final es una mejora en su capacidad de aprender. Creatividad en la resolucin de problemas, las actividades son guiadas, pero abiertas en su desarrollo, permitiendo al alumno aprender e innovar en la resolucin de problemas diversos. Adquisicin de conocimiento relevante, la realizacin de las actividades de enseanza y aprendizaje, suponen no slo adquirir conocimientos especficos sobre la materia estudiada, sino adquisicin de habilidades comunicativas, de utilizacin de las TICs. Co-aprendizaje a travs de los grupos de apoyo, con el desarrollo de actividades en equipos se permite adquirir habilidades para transmitir y compartir conocimiento, liderar equipos y organizacin de tareas.

Teniendo en cuenta esto el E-learning facilita: La comunicacin entre agentes formativos, sobre todo entre alumnos y profesores; Un aprendizaje ms creativo e innovador, Un aprendizaje ms flexible y sensible a las necesidades individuales, un sistema que permite la actualizacin permanente del conocimiento profesional.

Reflexin final: la conciliacin familiar y profesional

Se entiende por conciliacin familiar y profesional a la serie de acuerdos sociales al que llegan los empleadores y empleados en los procesos de negociacin colectiva para permitir que la asistencia a hijos menores o personas dependientes pueda ser ms compatible con la vida laboral. En Espaa el Ministerio de Administracin Pblica y los sindicatos representantes de los funcionarios, firmaron un acuerdo en 2006, denominado Plan Concilia que tiene como objetivo mejorar sustancialmente las condiciones de trabajo de los funcionarios con el objetivo de mejorar la conciliacin entre la vida laboral, personal y familiar de los empleados pblicos del Estado Espaol. Posteriormente el Parlamento espaol aprob la Ley de igualdad que tambin incide en mejoras de tipo social para mejorar las condiciones laborales y permitir una mayor conciliacin entre la vida laboral y la vida familiar. Con el Plan Concilia se pretende que pueda servir de pauta en la negociacin colectiva entre las centrales Sindicales y las Patronales en los convenios colectivos de los trabajadores de empresas privadas.

Aspectos ms destacados del Plan Concilia La iniciativa para negociar el Plan Concilia surge como consecuencia de la incorporacin de la mujer al mundo laboral ha motivado uno de los cambios sociales ms profundos de los ltimos aos, propiciando el compromiso y la cooperacin entre hombre y mujer dirigido a un reparto ms equilibrado de responsabilidad en la vida profesional y en la privada. El Plan Concilia pretende alcanzar el objetivo estratgico de fomentar una armonizacin de responsabilidades laborales y familiares entre hombres y mujeres. Y a tal fin fija sistemas de proteccin social que son habituales en el resto de los pases de la Unin Europea. Reformas legislativas que han tenido

su inicio en la significativa recepcin de algunas de las ms importantes regulaciones normativas propuestas tanto por el Derecho Social Internacional, en especial a travs de iniciativas de la Organizacin Internacional del Trabajo, como por el Derecho Comunitario del Trabajo. El Plan Concilia presenta las siguientes mejoras sociales: - Horario de entrada y salida ms flexible al trabajo y poniendo las 18 horas como muy tarde para acabar la jornada de trabajo - A los padres se les conceden diez das de permiso de paternidad por nacimiento, acogimiento o adopcin de un hijo. - Derecho de los empleados pblicos a acumular el periodo de vacaciones al permiso de maternidad, lactancia y paternidad, an habiendo expirado ya el ao natural. - A las madres se les ampla la baja por maternidad , pudiendo sustituir, con carcter opcional, del permiso de lactancia de los hijos menores de 12 meses por un permiso adicional de hasta cuatro semanas. - Para poder atender a hijos menores de 12 aos y/o personas dependientes. Se podr ampliar la reduccin de jornada. Tener horarios ms flexibles. Poder modificar el horario fijo. Reducir la jornada un 50% durante un mes para atender a un familiar muy enfermo. Excedencia de hasta tres aos. - Para los partos prematuros se conceden dos horas diarias de permiso si el hijo nace antes de tiempo o en el caso de nios recin nacidos que tengan que permanecer hospitalizados despus del parto. - En los casos de fecundacin asistida se concede el tiempo suficiente para ausentarse del trabajo para someterse a tcnicas de fecundacin asistida por el tiempo necesario para su realizacin. - En los casos de adopcin se da derecho a un permiso de dos meses en los supuestos de adopcin internacional, cuando sea necesario el desplazamiento previo de los padres al pas de origen del adoptado, manteniendo las retribuciones bsicas del salario. - Para atender a los hijos discapacitados los empleados pblicos que tengan hijos con discapacidad tendrn dos horas de flexibilidad horaria diaria a fin de conciliar los horarios de los centros de educacin especial y otros centros donde el hijo o hija reciba atencin, con los horarios de los propios puestos de trabajo. Igualmente, tendrn derecho a ausentarse del trabajo para asistir a reuniones de coordinacin y apoyo.

- Durante los permisos de maternidad, paternidad y excedencias familiares los empleados pblicos podrn recibir y participar en cursos de formacin durante los permisos de maternidad, paternidad, as como durante las excedencias por motivos familiares. - La empleada pblica vctima de violencia de gnero que se vea obligada a abandonar el puesto de trabajo podr solicitar un traslado en distinta unidad administrativa o en otra localidad. Tambin tendr derecho a una excedencia, para hacer efectiva su proteccin o su asistencia social integrada, sin necesidad de haber prestado un tiempo mnimo de servicios y sin plazo de permanencia en la misma. Durante los dos primeros meses de esta excedencia se percibirn retribuciones ntegras. - Se implantar el teletrabajo en aquellas actividades que sea posible realizarlo. Novedades sociales de la Ley para la igualdad relacionadas con la conciliacin familiar y profesional (2007) Jornada de trabajo Se reconoce el derecho a adaptar la duracin y distribucin de la jornada de trabajo para conciliar la vida personal y familiar con la laboral en la forma que se establezca en la negociacin colectiva Permisos Se crea un nuevo permiso remunerado de 2 das, en los casos de intervencin quirrgica sin hospitalizacin de parientes hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, siempre que precise reposo domiciliario. Cuando sea necesario un desplazamiento, el permiso ser de 4 das. La duracin del permiso de lactancia, se incrementar proporcionalmente en los casos de parto mltiple y se podr disfrutar acumulndolo en jornadas completas en los trminos previstos en la negociacin colectiva o por un acuerdo con la empresa. Se podr reducir la jornada laboral entre un octavo y la mitad para el cuidado de un menor de ocho aos o persona con discapacidad, con la disminucin proporcional del salario. Vacaciones Se podrn disfrutar las vacaciones en fecha distinta, aunque haya terminado el ao natural a que correspondan, si coinciden con una incapacidad temporal derivada del embarazo, el parto o la lactancia natural o con el descanso por maternidad. Excedencias

El trabajador o trabajadora con, al menos, un ao de antigedad en la empresa, puede pedir una excedencia voluntaria por un plazo mnimo de 4 meses. Se reconoce la posibilidad de disfrutar de forma fraccionada la excedencia por cuidado de hijo o hija y de un familiar hasta el segundo grado por consanguinidad o afinidad. La excedencia por cuidado de hijo o hija se extiende a los supuestos de acogimiento provisional. La excedencia por cuidado de un familiar puede ser de hasta 2 aos. La excedencia por cuidado de hijo o hija o de un familiar hasta un segundo grado por consanguinidad o afinidad que no pueda valerse por si mismo, se considera periodo cotizado. Suspensin del contrato de trabajo Se introducen como nuevas causas de suspensin del contrato de trabajo: El permiso de paternidad. La situacin de riesgo durante la lactancia de un menor de nueve meses. El permiso por acogimiento simple no inferior a un ao. Los permisos por adopcin y acogimiento de los menores de ms de seis aos si son discapacitados, o tienen especiales dificultades de insercin social y familiar debidamente acreditadas. Permiso por maternidad El permiso de maternidad por parto se podr disfrutar por el otro progenitor o progenitora si fallece la madre, aunque sta no realizara ningn trabajo remunerado. La madre podr continuar disfrutando del permiso de maternidad por parto hasta concluir las diecisis semanas si fallece la hija o hijo. Permiso por paternidad Se reconoce el derecho a un permiso por paternidad, autnomo del de la madre, de 13 das ininterrumpidos en los supuestos de nacimiento de hijo o hija, adopcin o acogimiento, que se suma al permiso ya vigente de 2 das o a la mejora del mismo establecida por convenio colectivo. La prestacin econmica por paternidad consiste en un subsidio equivalente al 100% de la base reguladora correspondiente. Para tener derecho a la prestacin econmica por paternidad, se exige tener acreditado un periodo de cotizacin mnimo de 180 das en los siete aos anteriores, o 360 das a lo largo de toda su vida laboral, con independencia de cul sea su edad. Riesgo durante el embarazo Se mejora la prestacin econmica por riesgo durante el embarazo, que pasa a ser del 100% de la base reguladora Riesgo durante la lactancia natural

Se reconoce la situacin de riesgo durante la lactancia natural de un hijo o hija menor de nueve meses cuando las condiciones de trabajo pudieran influir negativamente en la salud de la madre o de la hija o hijo y as conste acreditado. Esta situacin puede dar lugar al cambio a un puesto de trabajo exento de riesgo o, en su caso, a la suspensin del contrato de trabajo. Para los supuestos de suspensin del contrato por esta causa, se crea una prestacin econmica, que consiste en un subsidio equivalente al previsto para la prestacin por riesgo durante el embarazo. Esta prestacin se extingue en el momento en que la hija o hijo cumpla la edad de nueve meses o, en su caso, cuando la beneficiaria se reincorpore al trabajo. El tiempo que la beneficiaria est percibiendo esta prestacin, se seguir cotizando a la Seguridad Social.

Resumen:
La aventura de la vida nos invita a tener un anhelo continuo de progreso personal que en muchas ocasiones viene de la mano del progreso profesional. Todos tenemos en nuestro interior el deseo ferviente de ser felices independientemente de las circunstancias que nos rodeen. A este primer deseo se le suman los sueos, con los que queremos conformar nuestra vida. Aspiramos a tener una vida lograda, fecunda y completa. Para ello es muy importante no olvidarse de nuestros deseos de mejora que traducen nuestros sueos, diseando una serie de estrategias para el progreso profesional y personal. Alimentamos nuestros deseos bsicos de mejora de diferentes maneras: lo que ven otros, lo que piensan otros, lo que poseo y aquello en lo que creo. La influencia de lo externo en las emociones es proporcional al desarrollo de lo interno y conceptual. Una persona con escasez de buenas creencias puede llegar a sufrir incluso en circunstancias buenas. Una persona con buenas creencias puede llegar a disfrutar de su vida incluso en circunstancias difciles. Si creamos unos buenos hbitos cognitivos, podemos llegar a alimentar las necesidades emocionales desde nuestras creencias y proteger nuestras ilusiones y nuestros sueos de los acontecimientos externos negativos.

Ideas para profundizar en el tema:

Concreta un plan de desarrollo profesional personal para los prximos 5 aos. Dnde y cmo te gustara estar dentro de ese periodo? Vives para trabajar o trabajas para vivir?

Bibliografa recomendada:
Huete L. Construye tu sueo. Estrategias para el progreso profesional y personal. Editorial LID. Madrid 2005. lvarez de Mon Pan de Soraluce S. No soy superman. Financial Times. Madrid 2007.

16. Cuestionario para la autoevaluacin:

1- Son servicios mdicos centrales de un hospital todos excepto: a) b) c) d) Laboratorio. Medicina Nuclear. Cardiologa. Radiologa.

2- Los servicios mdicos constan de: a) b) c) d) nicamente mdicos. Mdicos y enfermeros. Todos los profesionales sanitarios que lo conforman. Ningn profesional sanitario.

3- La misin fundamental de un Servicio de Radiologa es: a) b) c) d) Poseer tecnologa. Agrupar diferentes profesionales sanitarios. A) y b) son verdaderas. Realizacin e interpretacin de pruebas radiolgicas.

4- La buena gestin de un Servicio de Radiologa hace referencia a: a) Ahorrar todo el dinero que sea posible. b) Contratar al mayor nmero de profesionales. c) La buena gestin es la que consigue un mejor y mayor aprovechamiento, tanto del personal como de los medios materiales (desechables y reutilizables) a un menor coste y con la mayor garanta y seguridad para los trabajadores y usuarios. d) Ninguno de los anteriores. 5- Las funciones de un TER en un Servicio de Radiologa son: a) b) c) d) Elaborar informes de las diferentes pruebas diagnsticas. Reparar tecnolgicamente los diferentes equipos radiolgicos. A) y b) son verdaderas. Ninguna es verdadera.

6- La gestin clnica: a) b) c) d) nicamente tiene que ver con la eficiencia. Se comenz a desarrollar en Tailandia. Los ciudadanos fueron los que obligaron a su implantacin. Todas son falsas.

7- En la gestin clnica es muy importante: a) La autonoma de los centros. b) El ahorro a toda costa. c) La participacin de los profesionales.

d) A) y c) son verdaderas. 8- En la gestin por procesos se necesita: a) b) c) d) La metodologa IDEF. Saber japons. Conocer slo sus entradas. Conocer slo sus salidas.

9- El nivel 4 de la gestin por procesos hace referencia a: a) b) c) d) El marco global. El ente financiador. La estructura fsica. Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente.

10- La competencia es: a) Un trmino econmico. b) Un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente. c) No tiene nada que ver con el trabajo. d) Ninguna de las anteriores es correcta. 11- El PACS es: a) Un programa informtico. b) Un ordenador. c) Es un sistema para la gestin, transmisin, y exhibicin de imgenes mdicas. d) Ninguna de las anteriores es correcta. 12- Los requerimientos de un sistema PACs son: a) b) c) d) Al menos 50 ordenadores. Pantallas nicamente TFT. Impresoras lser. Ninguno de los anteriores es correcto.

13- Dentro de los componentes del PACs se encuentran: a) b) c) d) Un centro de traduccin multilingue. Sistemas de adquisicin. Dispositivos para redes de comunicacin. B y c) son verdaderas.

14- Una estacin de trabajo es: a) La mesa donde trabaja el TER.

b) La silla donde est el radilogo. c) Los elementos que presentan la informacin visual a los mdicos. d) Todas las anteriores son ciertas. 15- DICOM hace referencia fundamentalmente a: a) b) c) d) Calidad de imagen. Estandarizacin. Capacidad de almacenaje. Conexin con internet.

16- La eSalud hace referencia a: a) b) c) d) La Salud en Espaa. La Salud en Extremadura. La Salud en Estonia. Ninguna de las anteriores es correcta.

17- La telemedicina slo es posible: a) b) c) d) A tiempo real. A tiempo real y asncrona. Asncrona. Ninguna de las anteriores es correcta.

18- Con la telemedicina se pueden transmitir: a) b) c) d) Imgenes. Sonidos. Ninguno de los anteriores. A) y b) son verdaderos.

19- La telemedicina ha sido muy til en: a) b) c) d) Oftalmologa. Dermatologa. Radiologa. Todas las anteriores son correctas.

20- La telerradiologa es: a) Una tcnica ecogrfica. b) Una tcnica de RNM c) Es la transmisin electrnica de imgenes radiogrficas de un punto geogrfico a otro para su consulta e interpretacin. d) Ninguna de las anteriores es correcta. 21- En la telerradiologa los beneficios ms importantes son: a) Los econmicos.

b) Los fiscales. c) Los diagnsticos. d) Los teraputicos. 22- En la telerradiologa pueden aparecer problemas en: a) b) c) d) Comunicacin clnico-radiolgica. Trabajo en equipo. Lingisticos. Todas las anteriores son correctas.

23- En las tecnologas sanitarias es falso que: a) b) c) d) No hay que regularlas. Suponen una inversin econmica. Favorecen el desarrollo de los servicios. El ciudadano solicita su inclusin en los servicios sanitarios.

24- Hacemos referencia a un tecnologa sanitaria en conjunto siempre que: a) b) c) d) Sea un equipamiento complejo. Sea un medicamento. Sea un proceso determinado. Ninguna de las anteriores es correcta.

25- GANT hace referencia a: a) b) c) d) Un cientfico del siglo XX especializado en Radiologa. Un sistema operativo. Gua de Adquisicin de Nuevas tecnologas. Una marca de reveladoras.

26- La innovacin se produce: a) b) c) d) Cuando de gana un premio. Se introduce una nueva metodologa. No hay participacin tecnolgica. Cuando, a travs de un nuevo enfoque producido por la creatividad, conseguimos resultados originales, satisfactorios y aplicables.

27- Son tcnicas de desarrollo de creatividad todas excepto: a) b) c) d) Tormenta de ideas. Discursos perpendiculares. Cajas de ideas. Mscaras.

28- Ideart es: Una tcnica de desarrollo creativo.

Un movimiento pictrico. Un tipo de proyeccin radiolgica. Nada de los anterior es cierto.

29- Clsicamente se conocen don tipos de Estadsticas: a) b) c) d) Longitudinal y transversal. Descriptiva e inferencial. Experimental y no experimental. Global y circunstancial.

30- La variable: a) b) c) d) Es la cualidad poblacional en estudio. Es un trmino slo econmico. Es siempre constante. No puede tener diferentes valores.

31- Las variables cuantitativas pueden ser: a) b) c) d) Discretas. Continuas. Abreviadas. A) y b) son verdaderas.

32- Las variables cualitativas pueden ser: a) b) c) d) Cardinales. Nominales. Ordinales. B) y c) son verdaderas.

33- Los criterios de causalidad incluyen a todos menos a: a) b) c) d) Fuerza de asociacin. Consistencia. Prestancia. Secuencia temporal.

34- Dentro del muestreo probabilstica las tcnicas fundamentales son: a) b) c) d) Aleatorio simple. Estratificado. Sistemtico. Todas las anteriores son correctas.

35- Dentro de los tipos de sesgos en los siguientes hay uno que no es verdadero: a) De seleccin.

b) De seguimiento. c) De informacin. d) De prevencin. 36- Son medidas de posicin: a) b) c) d) Media. Moda. Mediana. Todas las anteriores son correctas.

37- Son medidas de dispersin todas excepto: a) b) c) d) Desviacin media. Varianza. Desviacin cuadrtica. Coeficiente de variacin.

38- Con la inferencia estadstica se pretende: a) b) c) d) Conocer nicamente parmetros econmicos. Dibujar variables. Representar muestras. Estimar parmetros poblacionales a partir de los datos observados de una muestra.

39- En los contrastes de hiptesis hay todo lo siguiente, excepto: a) b) c) d) Hiptesis nula. Hiptesis alternativa. Error tipo IV. Error tipo I.

40- La p de un estudio es: a) b) c) d) El nivel de significacin. El nivel estadstico de ratificacin. El nivel de control. El nivel de dispersin.

41- Son medidas en Epidemiologa: a) b) c) d) Incidencia. Prevalencia. Incidencia y Prevalencia. Alternancia.

42- Dentro de los tipos de estudios epidemiolgicos los ms importantes son:

a) b) c) d)

Observacionales. Observacionales y Experimentales. Experimentales. Epicntricos.

43- Un factor de riesgo es: a) b) c) d) La posibilidad de enfermar. La posibilidad de morir. La posibilidad de sobrevivir. Es una variable personal controlable de tipo endgeno o exgeno ligada al estilo de vida-, que incrementa la posibilidad de sufrir un proceso patolgico determinado.

44- La sensibilidad: a) b) c) d) Es la probabilidad de acertar en una prueba. Es el resultado final de un test. Necesita de mucha inversin. Es la probabilidad de que un individuo de la serie, tomado aleatoriamente, tenga un resultado positivo de la prueba si realmente tuviera la enfermedad.

45- Son criterios de una buena pregunta a investigar todos excepto: a) b) c) d) Factible. tica. Tremendista. Relevante.

46- Los ensayos clnicos son: a) b) c) d) Estudios experimentales. Estudios observacionales. Estudios con animales. Estudios descriptivos.

47- Los estudios casos-control son: a) b) c) d) De serie de casos. Ecolgicos. Analticos Unipersonales.

48- Los investigadores cualitativos son: a) Menos rigurosos que los cuantitativos. b) Sus resultados son menos relevantes. c) Utilizan slo ensayos clnicos.

d) Hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados mediante tcnicas como la observacin participante y las entrevistas no estructuradas. 49- En la Medicina Basada en la Evidencia son importantes: a) b) c) d) La procedencia geogrfica de los estudios. Los fondos con los que se hicieron los estudios. Los beneficiarios de los estudios. La maestra clnica y la mejor evidencia cientfica disponible.

50- La Medicina Basada en la Evidencia favorece: a) b) c) d) Las mejores prcticas clnicas en beneficio del paciente. El mayor ahorro. El mayor gasto. Ninguno de los anteriores es correcto.

51- Las Guas de Prctica Clnica: a) b) c) d) Son los presupuestos de los hospitales. Hacen referencia a las contraindicaciones de los medicamentos. Se relacionan con la radioproteccin. Son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias clnicas concretas.

52- La Calidad tiene que ver con: a) b) c) d) El trabajo bien hecho. El trabajo ms econmico. El trabajo ms innovador. El trabajo ms creativo.

53- El modelo EFQM tiene que ver con: a) b) c) d) La estructura fsica. La geografa. La fsica. La calidad.

54- La ISO 9001: 2000 es una norma que tiene que ver con: a) b) c) d) La climatologa. La calidad. La reprografa. La grafologa.

55- En radiologa la calidad tiene que ver con:

a) b) c) d)

El trabajo bien hecho de los profesionales. La especificacin de los procesos. La preocupacin por el ciudadano. Todas las anteriores son correctas.

56- El concepto general de gestin del conocimiento implica: a) b) c) d) Gestin de la informacin. Gestin de la inteligencia. Gestin de los recursos humanos. Todas las anteriores son correctas.

57- Hospital digital significa compromiso para invertir en: a) b) c) d) Tecnologa. Recursos humanos. Locales. Vehculos automticos.

58- La clave clnica de desarrollo de un hospital digital incluye a todas excepto: a) b) c) d) Programacin. Implementacin. Comunicaciones. Trazabilidad.

59- La mejor experiencia al paciente en un hospital digital deber anteponerse a : a) b) c) d) La experiencia de los directivos. La experiencia de los polticos. La experiencia de los TER. A todas las anteriores.

60- Las recomendaciones de Salud Digital para un nuevo hospital incluyen a todas las siguientes excepto: a) b) c) d) Efectividad funcional. Ambiente centrado en el paciente. Mnimo costo. Seguridad.

61- Las fases clsicas de desarrollo de un equipo incluyen: a) b) c) d) Formacin. Debate. Organizacin. Todas las anteriores son correctas.

62- Dentro de los roles constructivos de un equipo se encuentran: a) b) c) d) Colaborador. Comunicador. Traidor. A) y B) son correctas.

63- Dentro de los roles destructivos de un equipo se encuentran: a) b) c) d) Facilitador. Organizador. Comunicador. Derrotista.

64- Dentro de la generacin de ideas dentro de un equipo existen diferentes tcnicas como: a) b) c) d) Tormenta de ideas. CTF Mtodo Delphi. Todas las anteriores son correctas.

65- Para el logro del consenso en un equipo se pueden utilizar las siguientes tcnicas: a) b) c) d) Hojas de balance. Votacin ponderada. Comparaciones apareadas. Todas las anteriores son correctas.

66- Para la solucin de problemas en los equipos se utilizan: a) b) c) d) Seleccin del problema. Ocultacin del problema. Olvido del problema. Ninguna de las anteriores es correcta.

67- Los equipos pasan por las siguientes etapas, excepto una: a) b) c) d) Formacin. Confusin. Normalizacin. Regulacin.

68- Existen diferentes roles dentro del equipo como: a) b) c) d) Coordinador. Impulsor. Creador. Todas las anteriores son correctas.

69- Dentro de los dominios de intervencin de un equipo de alto rendimiento encontramos: a) b) c) d) La renovacin. Direccin de equipo. La contemporizacin. A) y b) son correctas.

70- En las rutinas defensivas del callar de un equipo puede aparecer: a) b) c) d) El efecto del doble sellado. Insultos y descalificaciones. Generacin de ideas. B) y c) son verdaderas.

71- Son aspectos bsicos en la comunicacin verbal: a) b) c) d) Las transferencias. La empata. La resistencia. Todas las anteriores son correctas.

72- Dentro de la comunicacin no verbal debemos resaltar: a) b) c) d) La sensibilidad. La expresividad. A) y b) son verdaderas. Ninguna de las anteriores es cierta.

73- Dentro de la expresividad destacamos en la comunicacin: a) b) c) d) La mirada. La voz. El contacto fsico. Todas las anteriores son verdaderas.

74- La forma ms recomendable de dar malas noticias es: a) b) c) d) La asptica. La normativa. La posesiva. Compasiva y positiva.

75- Dentro de la comunicacin electrnica entre mdicos y pacientes podemos destacar: a) Disminucin del tiempo. b) Inclusin de elementos multimedia. c) Enriquecimiento del informe.

d) Todas las anteriores son verdaderas. 76- Dentro de la comunicacin electrnica entre mdicos y pacientes podemos destacar como elementos negativos: a) b) c) d) Problemas con la privacidad. Costes inasumibles. Necesidad de mucha tecnologa. Todos los anteriores son correctos.

77- El lder transformador se caracteriza por: a) b) c) d) Motivacin inspiradora. Consideracin individual. Estmulo intelectual. Todas las anteriores son ciertas.

78- El lder trascendente debe desarrollar competencias como: a) b) c) d) Visin de empresa. Orientacin al cliente. Trabajo en equipo. Todas las anteriores son verdaderas.

79- En el liderazgo afectivo se gestionan fundamentalmente: a) b) c) d) Expectativas. xitos. Fracasos. Contradicciones.

80- Las organizaciones con elevada capital emocional son: a) b) c) d) Detestables. Confiables. Rentables. Inmaduras.

81- El humanismo pretende: a) b) c) d) Respetar la dignidad del hombre. Atender al dbil. Fomentar la formacin de los hombres. Todas las anteriores son correctas.

82- Una de las siguientes no es cierta: a) Humanismo y humanitarismo son sinnimos. b) El humanismo tiene mucho que ver con una nueva concepcin del hombre.

c) El humanismo tiene su origen en el Renacimiento. d) Todas las anteriores son falsas. 83- La primera obligacin moral de un profesional sanitario humanista es la de ser: a) b) c) d) Competente en la empata. Competente cientficamente. Competente en el consuelo. Competente en la generosidad.

84- Los principios ticos en los que debemos fundamentar nuestra labor diaria incluye a: a) b) c) d) La justicia. La autonoma. La beneficencia. Todos las anteriores son correctas.

85- Un profesional sanitario puede objetar en conciencia: a) b) c) d) Siempre. Nunca. En los supuestos que recoge la ley. Casi nunca.

86- Las voces interiores para el desarrollo profesional traducen: a) b) c) d) Cuatro deseos bsicos y dos avanzados. Tres deseos bsicos y dos avanzados. Dos deseos bsicos y uno avanzado. Un deseo bsico y dos avanzados.

87- La primera voz de nuestro interior es la de: a) b) c) d) La cercana. La distancia. La seguridad. El amor.

88- El deseo de variedad es el complementario al de: a) b) c) d) Cercana. Seguridad. Cambio. Entrega.

89- La tercera voz de nuestro interior es la de: a) Seguridad.

b) Variedad. c) Singularidad. d) Atrevimiento. 90- La cuarta voz de nuestro interior es la de: a) b) c) d) Conexin. Distanciamiento. Miedo. Esperanza.

91- Los dos deseos avanzados de nuestro interior que ayudan a nuestro desarrollo profesional son: a) b) c) d) Generosidad y altruismo. Conocimiento y participacin. Unin y esfuerzo. Crecimiento personal y progreso social.

92- Son elementos a tener en cuenta en la formacin: a) b) c) d) Enfoque estratgico. Incorporacin del lenguaje financiero. La gestin de la diversidad. Todas las anteriores son correctas.

93- Las actividades que contengan e-learning deben estar orientadas a: a) b) c) d) Aprendizaje experiencial. Creatividad en la resolucin de problemas. A) y b) son correctas. Ninguna de las anteriores es correcta.

94- La conciliacin familiar y profesional hace referencia a: a) b) c) d) Diferentes tipos de acuerdos sociales. Leyes y decretos. Reglamentos internos de las empresas. Una actitud individual del trabajador.

95- El Plan Concilia nace de un acuerdo del ao: a) b) c) d) 2000 2006 2005 2004

96- Dentro del Plan Concilia destacan: a) La mejora de los horarios.

b) Permisos de maternidad. c) Permisos de paternidad. d) Todas las anteriores son correctas. 97- Si un trabajador est utilizando tcnicas de fecundacin artifical, la empresa: a) No est obligada a darle el tiempo necesario para las mismas. b) Est obligada a facilitarle el tiempo. c) Est obligada a facilitarle el tiempo si su pareja tambin est en la misma empresa. d) Todas las anteriores son falsas. 98- En los casos de adopcin hay un derecho de disfrutar de un permiso de: a) b) c) d) Dos meses si es internacional. Seis meses si es nacional. Catorce meses si es internacional. No hay permiso reconocido.

99- Los empleados pblicos con hijos con discapacidad podrn tener: a) b) c) d) Dos horas de flexibilidad horaria diaria. Cuatro horas de flexibilidad. Tres horas de flexibilidad. Una hora de flexibilidad.

100-Una empleada pblica vctima de un delito de violencia de gnero podr solicitar: a) b) c) d) Un permiso de 12 meses. Un permiso mientras dure el juicio. Traslado de su puesto de trabajo. Un excedencia especial de 10 aos.

Plantilla de respuestas a las preguntas test:

Pregunta nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Respuesta correcta C C D C D D D A D B C D D C B D B D D C C D A D C D B A B A D D C D D D C D C A

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

C B D D C A C D D A D A D B D D A B D B D D D D D A D D D A D C D D D A D D A B D A B D C A C B

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

C A D D C A B D B A A C