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NTS N -MINSA/DGSP-V.

01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON FASCIOLOSIS HEPATICA EN EL PER

NTS N

-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON FASCIOLOSIS HEPATICA EN EL PER

I.

FINALIDAD
Contribuir a mejorar la atencin integral de la persona afectada, la familia y la comunidad en riesgo de contraer Fasciola hepatica.

II.

OBJETIVO
Establecer los criterios tcnicos para la atencin integral de la fasciolosis humana (tambin llamada Fascioliasis) por Fasciola hepatica.

III.

MBITO DE APLICACIN
Las instituciones pblicas y privadas del Sector Salud, en todos sus niveles (nacional, regional, local), se sujetarn a la presente Norma Tcnica de Salud.

IV.

BASE LEGAL
Ley N 26842 - Ley General de Salud. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades. Ley 27783, Ley de Bases de Descentralizacin, regula la estructura y organizacin del Estado en forma democrtica, descentralizada y desconcentrada, correspondiente al Gobierno. Decreto Supremo No 007- 1998 - SA, que aprob el Reglamento sobre Vigilancia y Control Sanitario de Alimentos y Bebidas. Decreto Supremo N 023 - 2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 729 - 2003-SA/DM, que aprob el documento: La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 751 - 2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica N 018MINSA/DGSP/V.01 denominada Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 769 - 2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica N 021 MINSA/DGSP/V.01 denominada Categoras de Establecimientos del Sector Salud. Resolucin Ministerial N 1069 - 2004/MINSA, que aprob el documento tcnico denominado Servicios Includos en la Provisin Bsica de Salud. Resolucin Ministerial N 826 - 2005/MINSA, que aprob el documento Normas para la elaboracin de documentos Normativos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 414-2005-MINSA, que aprob el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico-Quirrgicos SISMED

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Resolucin Ministerial N 367-2005/MINSA, que modifica la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico-Quirrgicos SISMED Resolucin Jefatural N 171-2003-J-OPD/INS, que aprueba el Manual de Procedimientos de laboratorio para el diagnstico de los parsitos intestinales del hombre. Serie de Normas Tcnicas N 37. Resolucin Jefatural N 118-2002-J-OPD/INS, que aprueba el Manual de Procedimientos de laboratorio para el diagnstico serolgico de las zoonosis parasitarias. Serie de Normas Tcnicas N 32. Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA que aprob los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud.

V.

ASPECTOS GENERALES 5.1. ETIOLOGA Agente etiolgico


La fasciolosis en el Per, es una zoonosis parasitaria causada, por el digeneo (tremtode) Fasciola hepatica que es un helminto aplanado, hermafrodita, en forma de hoja. Mide de 2 a 5 cm, e infecta esencialmente el hgado de mamferos (domsticos y silvestres), incluyendo al humano.

Reservorios
En el Per, los reservorios principales de F. hepatica, mas susceptibles es el ganado ovino, bovino, porcino, asno, camlidos sudamericanos y otros. El humano tambin se comporta como un hospedero definitivo adicional.

Modo de Transmisin
Los huevos expulsados con las heces del ganado y humanos infectados, en un ambiente acutico, desarrollan en su interior embriones ciliados mviles (miracidio), que al penetrar en un caracol (lymnaeido), evolucionan hasta producir gran cantidad de larvas (cercarias) que liberadas del caracol, nadan libremente y se adhieren a las plantas acuticas en forma de metacercarias, las cuales muestran resistencia a la desecacin. La infeccin la adquiere el ganado, principalmente al ingerir plantas acuticas que contienen las metacercarias; y los humanos, al ingerir berros, alfalfa, lechugas, u otras plantas acuaticas., en diversas formas como ensaladas, jugos, emolientes, extractos o agua de arroyo, de canales y de puquiales que contienen la forma infectiva (metacercarias) o al ingerir hgado mal cocido conteniendo forma juvenil migrante. La infeccin no se transmite directamente de persona o animal a persona.

Perodo de incubacin
Variable entre 2 a 5 meses, e incluye el periodo invasivo de 2 a 3 meses que abarca desde que la forma juvenil del parsito atraviesa la pared del intestino

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delgado y migra por el parnquima heptico hasta su localizacin en los conductos biliares.

Susceptibilidad y resistencia
Las personas de cualquier edad son susceptibles; la infeccin puede persistir hasta 13, 5 aos de no mediar tratamiento.

5.2

DESCRIPCIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD


Desde el punto de vista clnico, la infeccin por F. hepatica presenta como caracterstica dos fases o estadios: Fase aguda Caracterizada por la migracin de las formas juveniles desde el intestino delgado hasta los conductos biliares a travs de la pared intestinal, cavidad peritoneal, cpsula de Glisson y parnquima heptico fase invasiva. Se presenta dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, fiebre y eosinofilia con cifras que pueden llegar hasta 90%. Adicionalmente puede haber urticaria y diarrea. Esta fase dura de 2 a 3 meses y puede presentar algunas complicaciones muy severas como: hemorragia peritoneal, hematoma subcapsular heptico, abscesos hepticos mltiples, granuloma heptico, anemia severa y con menos frecuencia colecistitis, pancreatitis, colangitis, derrames pleurales y eventualmente fibrosis heptica. Fase crnica Se presenta cuando los parsitos adultos se localizan en las vas biliares y empiezan a depositar los huevos. Presenta sntomas hepato-biliares crnicos, colangitis, fiebre, escalofros, ictericia, anemia, hepatomegalia, ascitis, eosinofilia circulante, con clicos por obstruccin biliar, que requieren intervenciones quirrgicas. Existen reportes de litiasis biliar, fibrosis y cirrosis, asociados a la enfermedad. En ambas fases se pueden observar serias complicaciones de la infeccin, siendo clnicamente diferentes, debiendo ser consideradas en el diagnstico clnico.

5.2.1 Formas Clnicas

5.2.2

Otras formas clnicas


Forma extraheptica o ectpica: Existen formas clnicas raras, cuando el parsito se localiza en tejidos diferentes al heptico, principalmente: tejido celular subcutneo como ndulos en hipocondrio derecho, epigastrio; cavidad abdominal, pulmones y en cualquier otra regin. Produciendo poco dolor local, signos inflamatorios y eosinofilia elevada.

5.3

DEFINICIONES OPERATIVAS

5.3.1 Caso sospechoso

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Caso compatible con la descripcin clnica procedente de reas endmicas o no (Anexo 1), con antecedentes de ingesta de verduras frescas como el berro, alfalfa, lechuga u otras de tallo corto, o por consumir agua no tratada de fuentes naturales (cruda), ensaladas, emolientes, jugos o extractos de vegetales crudos,

5.3.2 Caso probable


Caso agudo que adems de la sintomatologa clnica presenta eosinofilia elevada (mayor al 10%) y/o transaminasas hepticas elevadas, fosfatasa alcalina elevada. Caso crnico que adems de la sintomatologa clnica presenta exmenes compatibles con disfuncin biliar y clculos biliares como: colangiografa y ecografa abdominal superior.

5.3.3 Caso confirmado


Caso sospechoso o probable donde se detectan huevos del parsito en el examen de muestras de heces o presencia de anticuerpos especficos a los antgenos del parsito. O hallazgo de formas adultas con tcnicas no invasivas o quirrgicas.

5.3.4 Reacciones adversas


Se define como una respuesta nociva y no intencionada a un medicamento y que se presenta a las dosis normalmente utilizadas para la profilaxis, diagnstico o tratamiento de enfermedades o para modificar las funciones fisiolgicas.

5.3.5

Farmacovigilancia
Conjunto de procedimientos orientados a determinar, posible causalidad, frecuencia de aparicin y gravedad de eventos ocasionados por el uso de productos farmacuticos en su etapa de comercializacin con la finalidad de establecer medidas que lleven a un uso racional del mismo.

5.4 5.4.1

DIAGNSTICO Diagnstico de laboratorio


El diagnstico de laboratorio de la Fasciola se realiza mediante tcnicas de examen de heces y de suero sanguneo. Examen de heces

El examen coprolgico de eleccin para el diagnstico de fasciolosis crnica es la prueba de Sedimentacin Rpida (TSR), descrita por Lumbreras. Se basa en la mayor densidad de los huevos que permiten una sedimentacin rpida, cuando se suspenden en agua.

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La sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 98.5% y 100%, respectivamente. Utilizado para la deteccin de huevos de Fasciola, Paragonimus, entre otros. Para este diagnstico se requiere mnimo 2 muestras (una por da) (Anexo 2)

Puede encontrarse huevos de F. hepatica en trnsito por ingesta de hgado parasitado 2 a 3 das previos al examen. En este caso (falso positivo) repetir el examen y evitar el consumo de vsceras antes del mismo (2 3 das). No se debe emplear la tcnica de examen directo para definir el resultado negativo de F. hepatica por ser poco sensible (9%). El hallazgo de coproantgeno es una prueba que se usa para el diagnstico de fasciolosis en fase aguda y crnica en diferentes pases para determinar exactamente cual es la situacin de la enfermedad en el paciente (utilizado en combinacin con otras tcnicas). Diagnstico serolgico Mediante pruebas que detectan Inmunoglobulinas circulantes especficas contra los antgenos del parsito como son: Prueba de Inmunoensayo Fas2-ELISA Prueba debidamente validada y que se dispone actualmente, siendo la prueba de eleccin por su alta sensibilidad y especificidad. Detecta la infeccin por Fasciola hepatica en humanos y se basa en la captura de anticuerpos IgG circulantes. Antgeno de secrecin del parsito adulto de comprobada inmunogenicidad en humanos y animales. Detecta la infeccin en la fase aguda y crnica en anlisis de rutina en el laboratorio clnico con una sensibilidad de 95% y especificidad 100% y como prueba de tamizaje de la infeccin en zonas de alta endemicidad con una sensibilidad de 92.4% y especificidad de 84%. (Anexo 2) Su aplicacin es tanto en la deteccin de la infeccin como en el seguimiento para comprobar el xito del tratamiento por la declinacin de los niveles de IgG circulantes en pacientes curados. Existen otras pruebas que se vienen utilizando en el pas y que estn actualmente en proceso de validacin como son: Prueba de doble difusin arco 2 (DD2) Se basa en la reaccin de precipitacin antgeno - anticuerpo en un medio semislido (gel) que detecta en el suero del paciente anticuerpos contra antgenos de las formas juveniles y adultas de Fasciola hepatica. Tiene gran importancia en el diagnstico de la fase aguda de la enfermedad. La

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sensibilidad y especificidad de esta prueba vara de 47.61% a 80% y 95% a 98%, respectivamente (Anexo 2) Prueba de Inmuno blot o Western blot (Electroinmunotransferencia blot) Permite observar la reaccin de los anticuerpos presentes en el suero de los pacientes frente a protenas antignicas, Excretado Secretado (E/S) de F. hepatica. Si el suero tiene anticuerpos, al agregar un sustrato cromgeno adecuado, se origina un producto insoluble que precipita formando bandas en la zonas de las protenas antignicas. Con una sensibilidad y especificidad de 74% y 88%.

5.4.2 Criterios de confirmacin de Fasciolosis humana


Se confirma el diagnstico cuando la muestra resulta positiva a cualquiera de las pruebas utilizadas, considerando los niveles de complejidad de laboratorio que se requieren (Anexo 8).

5.4.3

Determinacin de carga parasitaria


La tcnica de Kato katz (Anexo 2), se emplea para determinar la carga parasitaria a travs del conteo de huevos por gramo de heces (hgh), en pacientes confirmados y es imprescindible realizarla antes de iniciar un tratamiento. Un resultado con un nmero mayor de 400 hgh (huevos/g de heces) indicara una infeccin masiva y el paciente tendr que ser hospitalizado, con seguimiento durante 10 das despus del tratamiento en previsin de posibles reacciones adversas.

5.4.4

Diagnstico diferencial clnico


En la fase aguda: infeccin con Toxocara canis, leucemia, colangitis, hepatitis, abscesos hepticos, Gnathostomiasis. En la fase crnica: fibrosis heptica, neoplasias, Equinococosis heptica, colelitiasis, hepatocarcinoma.

5.4.5

Diagnstico diferencial de laboratorio


Con huevos infrtiles de Ascaris lumbricoides, huevos de Diphyllobothrium pacificum, Paragonimus spp., de Opistorchis guayaquilensis, de caros, o con grnulos de polen, Las pruebas serolgicas que no utilicen antgenos purificados de Fasciola hepatica pueden tener reaccin cruzada con Paragonimus spp, Echinococcus granulosus, teniasis/cisticercosis).

5.5

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

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El paciente con diagnstico confirmado de fasciolosis deber iniciar tratamiento bajo prescripcin mdica y administrado en el establecimiento de salud.

5.5.1 Esquema de Tratamiento en adultos y nios mayores de 6 aos.


Intervalo Dosis nica (inmediatamente despus de la ingesta de alimentos) *se puede administrar dosis adicionales (como mximo tres, para un mismo tratamiento) segn criterio mdico. Durante el primer trimestre del embarazo no prescribir y durante el periodo de lactancia, suspender sta por 7 das. Dado que los ensayos clnicos se han realizado en nios mayores de 6 aos sin efectos adversos importantes, la indicacin de tratamiento en nios menores se har bajo criterio mdico. Antiparasitario Triclabendazol Dosis* 10 mg/kg de peso corporal Presentacin Tab. 250 mg

5.5.2

Manejo para formas complicadas, graves o extrahepticas.


Las complicaciones ms frecuentes de la fasciolosis pueden ser: obstruccin transitoria de los conductos biliares intrahepticos o extrahepticos, hematoma heptico subcapsular, localizaciones extrahepticas, bacterobilia etc. Estos pacientes deben ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad y capacidad resolutiva, donde se efectuara la evaluacin, atencin y el tratamiento apropiado.

5.6

PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS


del esquema indicado. Medicinas Triclabendazol Precauciones Hipersensibilidad al triclabendazol o a otros derivados benzimidazlicos (albendazol, mebendazol, tiabendazol, flubendazol. Seguir las indicaciones de uso durante el embarazo, lactancia y pacientes con disfuncin heptica. Pacientes com fasciolosis masiva (mas de 400 hgh).

5.6.1 Precauciones que se deben considerar al momento de prescribir los medicamentos

5.6.2

Notificacin de las Reacciones Adversas;


Todos los profesionales de la salud que detectan reacciones adversas al tratamiento debern notificarlas a la Direccin de Medicamentos de su jurisdiccin segn la Hoja de Reporte Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos (Anexo 3).

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5.7

Seguimiento de pacientes
El establecimiento de salud determinar los procedimientos para el seguimiento del tratamiento, considerando el siguiente esquema. Para mejor descripcin ver Anexo 4 Tiempo 15 das (obligado) Tipo de Control Evaluacin mdica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serolgico. seguir Evaluacin mdica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serolgico. Evaluacin mdica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serolgico. Evaluacin mdica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serolgico. Para alta del paciente y deteccin de reinfeccin

30 das (optativo) emitiendo huevos 60 das (optativo)

de

90 das (obligado)

5.8

CRITERIOS DE ALTA EN FASCIOLOSIS


Mejora del estado general, desaparicin de los sntomas digestivos con examen parasitolgico negativo a los 90 das del tratamiento y/o disminucin evidente de los ttulos de anticuerpos a las pruebas serolgicas.

5.9

REINFECCIN:
Cuando el paciente vuelve a infectarse despus de haber sido dado de alta. Se repite el tratamiento.

5.10

RECADAS
Cuando el paciente se negativiza en los controles iniciales pero posteriormente se encuentran huevos hasta los 90 das y/o los ttulos serolgicos no han variado significativamente. Se repite el tratamiento.

5.11

REFRACTARIO
Cuando recibe la dosis adecuadas y no responde al tratamiento. Se evaluar el caso para considerar un nuevo tratamiento, haciendo un seguimiento obligatorio del esquema de control.

5.12

ABANDONO DE SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO


Cuando el paciente abandona el ultimo control solicitado (90 das). El personal de salud deber realizar la visita domiciliaria para recuperar al paciente y continuar su control.

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5.13

PROMOCIN DE LA SALUD EN LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA FASCIOLOSIS.


Las acciones de promocin para la prevencin y control deben estar referidas a la cadena de transmisin de la Fasciola hepatica (Anexo 9) ante el riesgo de contaminacin de los alimentos de origen agropecuario con las formas infectivas de la F. hepatica, las medidas deben estar orientadas a generar condiciones para cortar la transmisin de la enfermedad por el consumo crudo de berros, alfalfa y verduras en general, en sus diversas formas de presentacin como ensaladas, jugos, emolientes, extractos y el consumo de agua, proveniente directamente de arroyo, de canales de regado y de puquiales. As como los hbitos y prcticas de higiene en la manipulacin de alimentos en general.

5.13.1 Abogaca y polticas pblicas


El personal de salud debe: Socializar la problemtica de fasciolosis en las localidades, distritos, provincias o regiones segn perfil epidemiolgico; con la finalidad de ser priorizada en la agenda de las decisiones (gobiernos locales) segn los mbitos. Ello requiere, que las actividades de prevencin y control sean priorizadas en el Plan de Desarrollo Local concertado de los distritos y en los planes comunales. Coordinar con todos los sectores, en especial Agricultura, Educacin y Gobiernos locales, para el desarrollo de las acciones integrales a favor de la prevencin y control de la fasciolosis. Promover polticas pblicas dirigidas a cortar la cadena de transmisin de la Fasciola heptica, para velar por la calidad de vida de las personas y la comunidad. Estos pueden generarse en el nivel del: gobierno local, regional y otros sectores; los cuales se evidenciarn en ordenanzas, resoluciones, entre otros. Favoreciendo el fortalecimiento de hbitos, comportamientos o estilos de vida saludables de las personas (prcticas culturales de higiene, alimentacin y produccin) y entornos saludables (camales o centros de faenamiento, mercados, comunidades, entre otras reas). Promover la concertacin con organizaciones de profesionales, de productores y consumidores, para que realicen acciones de prevencin de la Fasciolosis proporcionando informacin veraz, confiable, oportuna y en forma continua a la poblacin en general, considerando los lineamientos de la norma.

5.13.2 Participacin comunitaria y empoderamiento social


Lograr que las comunidades organizadas, las instituciones pblicas y privadas, autoridades locales, regionales y lderes de la comunidad participen activamente del problema sanitario y se involucren en un trabajo articulado de prevencin y control del dao. Igualmente crear las condiciones necesarias para evitar la contaminacin y por ende la infeccin de las personas, por lo cual es preciso se oriente el accionar hacia estilos de vida y entornos saludables.

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Para tal fin, el personal de salud orientar sus acciones a: Promover que los individuos, familias, grupos comunitarios y autoridades acten colectivamente a favor de las acciones de prevencin y control de la Fasciolosis; involucrndose desde el anlisis de la problemtica, el planteamiento de las soluciones, la ejecucin y evaluacin de las acciones de los planes a ejecutarse. En coordinacin con el Ministerio de Agricultura, promover y/o fortalecer las organizaciones locales de ganaderos a fin de identificar los riesgos de mantenimiento y difusin de la enfermedad, para aplicar las buenas practicas agropecuarias y organizar programas integrados de prevencin y control. En coordinacin con el Ministerio de Educacin promover en las escuelas conductas y estilos de vida saludables. Promover en el ciudadano el conocimiento de sus derechos y obligaciones en el tema de la Fasciolosis.

5.13.3 Educacin y comunicacin para la salud


Con referencia a educacin para la salud el personal de los establecimientos de salud deben informar, orientar y capacitar a la poblacin sobre: Conocimientos, prcticas y actitudes que modifiquen el comportamiento de las personas para mejorar su salud, la de su familia y de la comunidad en que vive. Evitar el consumo crudo de berros, alfalfa, etc., en diversas formas como ensaladas, jugos, emolientes y extractos y el consumo de agua directamente de arroyo, de canales de regado y de puquiales La importancia de la fasciolosis como enfermedad, sus mecanismos de transmisin, los factores de riesgo, as como las medidas de prevencin indispensables para evitar su propagacin. Promover en la poblacin el consumo de verduras proveniente de lugares que aseguren su control e inocuidad. Con relacin a la comunicacin educativa, el personal de los establecimientos de salud promover mensajes para: Informar a la poblacin sobre los aspectos relevantes del problema que representa la fasciolosis, su prevencin y control, as como su trascendencia en desarrollo de la comunidad. Sensibilizar a la poblacin para que colabore en el desarrollo de las actividades de prevencin y control de la fasciolosis establecidas. Informar a la poblacin sobre el riesgo de consumir plantas de tallo corto crudas y otros productos, as como la adquisicin de este tipo de alimentos en lugares que no ofrezcan garantas en su produccin, elaboracin, transporte y almacenamiento. Informar y educar a grupos ocupacionales responsables de la produccin, distribucin y preparacin de plantas de tallo corto sobre la forma de

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prevencin y transmisin de la fasciolosis (agricultores, emolienteros, vendedores de verduras, manipuladores de alimentos).

5.14

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

5.14.1 La presente Norma Tcnica de Salud declara la notificacin obligatoria de la fasciolosis humana en los establecimientos de salud pblicos y privados a nivel nacional. 5.14.2 A todo paciente con diagnstico positivo a Fasciola en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud se le prescribir tratamiento gratuito y monitorizado hasta su alta. 5.14.3 Todos los laboratorios de salud pblica deben implementar la Tcnica de Sedimentacin Rpida y Kato katz para el diagnstico de Fasciolosis. 5.14.4 Los Laboratorios de Referencia Regional deben adems implementar la prueba serolgica Fas2 Elisa para el diagnstico de Fasciolosis. 5.14.5 El Instituto Nacional de Salud siendo el responsable de la Red de Laboratorios de Salud Pblica y como Laboratorio de Referencia Nacional en el diagnstico de la Fasciolosis coordinar con los Laboratorios de Referencia Regional para el control de calidad del diagnstico segn flujo de remisin de muestras (Anexos 5 y 6 ). 5.14.6 La investigacin de un caso debe estar registrado en la ficha de Investigacin Epidemiolgica de Fasciolosis Humana disponible en los servicios de salud (Anexo 7). 5.14.7 Se debe realizar la investigacin para determinar nuevos casos y fuente de transmisin a fin de orientar las actividades de prevencin y control. 5.14.8 Todo resultado de diagnstico parasitolgico de Fasciola debe mencionar el mtodo aplicado y la intensidad (carga parasitaria) si el caso lo amerita.

VI.

RESPONSABILIDADES 6.1 6.2


La aplicacin de esta Norma Tcnica de Salud es de responsabilidad de los establecimientos del sector salud del pas. La Direccin General de Salud de las Personas en coordinacin con la Direccin General de Promocin de la Salud, Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Direccin General de Epidemiologa, Direccin General de Salud Ambiental e Instituto Nacional de Salud, supervisar y evaluar el debido cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud de acuerdo a su competencia. Las Direcciones Regionales de Salud o las que hacen sus veces, Direcciones de Salud, estn obligadas a cumplir y hacer cumplir la presente Norma Tcnica de Salud, informando regularmente a las Direcciones Generales correspondientes.

6.3

VII.

DISPOSICIONES FINALES

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La presente Norma Tcnica de Salud ser revisada peridicamente por la Direccin General de Salud de las Personas, cuando los avances tecnolgicos, cientficos y administrativos as lo requieran, para su actualizacin.

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th

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ANEXO 1 REAS ENDMICAS DE FASCIOLOSIS HUMANA EN EL PER AL 2008


DEPARTAMENTOS AMAZONAS ANCASH PROVINCIA Chachapoyas Huari Pallasca Aija Huaraz Recuay Ocros Huaylas Antonio Raymondi Yungay Pomabamba Cotabambas Aymaraes Abancay Andahuaylas Chincheros Arequipa Caman Caravel Huanta Huamanga Parinacochas La Mar Vilcashuamn Cangallo Celendn Cajamarca Chota San Miguel Cajabamba Contumaz Hualgayoc Canchis Cusco Urubamba Paucartambo La Convencin Calca Canchis Quispicanchi Anta Chumbibivilcas Espinar DISTRITO/ (Centro poblado) Huari (Yacya), Rahuapampa Cabana, Tauca, Pallasca Aija, Huacllan, La Merced (Huachn) Huaraz Cotaparaco Ocros, Congas Caraz

APURIMAC

Pomabamba Coyllurqui (Pamputa) Chalhuanca Andahuaylas (Tapaya) Arequipa (La Campia), Uchumayo, Sachaca, La Joya Ocoa

AREQUIPA

AYACUCHO

Ayacucho Cora Cora San Miguel, Tambo. Cangallo Celendn, La Libertad de Palln Cajamarca, Los Baos del Inca Encaada, San Juan. Chota Llapa Sitacocha Chilete San Juan de Hualgayoc, Bambamarca Sicuani, San Pedro Cusco

CAJAMARCA

(Shaullo),

CUSCO

Caicay (Pacor) Vilcabamba San Salvador Distritos del Valle de Vilcanota Andahuaylillas, Distritos del Valle de Vilcanota Zurite Velille

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HUANCAVELICA

HUANUCO

ICA JUNIN

Acobamba Tayacaja Huancavelica Churcampa Castrovirreyna, Hunuco Ambo Leoncio Prado Dos de Mayo Chincha Jauja Concepcin Huancayo Chupaca Tarma Satipo Snchez Carrin Pataz Otuzco Santiago de Chuco Chiclayo Lima Canta Huarochiri Yauyos Huaral Oyn Cajatambo Gral Snchez Cerro Daniel Alcides Carrin Pasco Azngaro Yunguyo San Romn Chucuito Melgar El Collao Candarave

Acobamba ahuimpuquio, Pampas Huancavelica, Izcuchaca El Carmen, Paucarbamba, Chinchihuasi Castrovirreyna Huanuco, Margos Ambo Leoncio Prado, Rupa Rupa Chincha Alta Huertas (Condorsinja, Santa Ana), Julcn, Yauli (Huala), Molinos, Pancan Nueve de Julio, Orcotuna Huancayo, Sicaya, El Tambo, Quilcas, San Jernimo. Chupaca Acobamba Huamachuco, Curgos. Agallpampa, Usquil. Mollebamba. Monsef La Chaqui Huarochir, (Marcahuasi) San Pedro de Casta, Sangallaya, San Damin Yauyos Huaral, (La Florida, Acos), Chancay, Aucallama Caujul, Pachangara (Churn, Huancahuasi) Gorgor Puquina Tapuc Asillo, (Progreso) Cabanillas Desaguadero Ayaviri Ilave

LA LIBERTAD

LAMBAYEQUE LIMA

MOQUEGUA PASCO PUNO

TACNA

Fuente: Dra. Anglica Terashima, Dr. Luis Marcos Colaboradores: Blgo. Marco Canales, Blgo. Henry Anchante

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ANEXO 2 PRUEBAS DIAGNSTICAS DE FASCIOLOSIS HUMANA I. EXAMEN DE HECES

a. Tcnica de Sedimentacin Rpida (TSR) descrita por Lumbreras


Para deteccin de huevos de mayor densidad (Fasciola, Paragonimus, entre otros).

Procedimiento
Homogenizar 4-8 g. de heces con 10-20 ml. de agua corriente filtrada. Trasvasar la mezcla a un recipiente de 200-300ml de capacidad, de preferencia de forma cnica, tamizndola con un colador cubierto por una o dos capas de gasa. Completar el volumen con agua corriente y dejar reposar por 20 minutos. Decantar los 2/3 del sobrenadante y volver a completar el volumen con ms agua corriente. Repetir lo mismo hasta que el sobrenadante quede limpio, a intervalos de 5 minutos. Verter el ltimo sedimento a una placa petri o luna de reloj. Observar al microscopio o estereoscopio.

Sensibilidad y especificidad de la prueba Sensibilidad 98.5% Especificidad 100%

b. Tcnica de Kato Katz


Permite cuantificar la presencia de huevos de helmintos. Se expresa en nmero de huevos por gramos de heces (hph). No se observan protozoarios.

Procedimiento
Con un aplicador (bajalengua) transferir la muestra fecal (0,5 1 g) sobre papel absorbente. Colocar una malla o nylon de 2 x 3 cm. sobre la muestra. Con el aplicador del Kit comprimir la malla para tamizar la muestra. Colocar el molde de plstico con perforacin central de 6

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mm de dimetro sobre una lmina portaobjeto y rellenar la perforacin con la muestra tamizada. Levantar el molde dejando el cilindro de la muestra en la lmina portaobjeto. Colocar una laminilla glicerinada con verde malaquita sobre la muestra y con ayuda de un tapn de jebe presionar sobre la laminilla, buscando extender la muestra. Dejar a temperatura ambiente de 30 a 45 minutos. Examinar la lmina al microscopio (100x, 400x)

Resultado
El nmero de huevos encontrados en la lmina se multiplica por k (K=24), el resultado es el nmero de huevos por gramo de heces (hph). En caso de heces lquidas o pastosas, usar los factores de correccin que se incluyen en el kit: k/2 para heces sueltas o blandas y k/3 para heces diarreicas.

II.

DIAGNSTICO SEROLGICO a. Pruebas de Inmunoensayo Fas2-ELISA


Fas2-ELISA es una tcnica serolgica que detecta la infeccin por Fasciola hepatica en humanos y se basa en la captura de anticuerpos IgG circulantes por Fas2 que es un antgeno inmunodominante de la infeccin (Cordova et al., 1997). Es un antgeno de secrecin del parasito adulto cuya alta inmunogenicidad ha sido comprobada en humanos y animales (Crdova et al., 1999; Neyra et al., 2002; Timoteo et al., 2005). Fas2-ELISA es un ensayo inmunolgico estandarizado til para diagnosticar la infeccin en pacientes infectados ocasionalmente en zonas de no endemia (Cordova et al., 1999), as como prueba de tamizaje en zonas de media y alta endemicidad de F. hepatica (Marcos et al., 2004; Espinoza et al., 2007) con una sensibilidad de 92.4% y especificidad de 84% (WHO, 2007). Tambin detecta la infeccin en la fase aguda y crnica en anlisis de rutina en el laboratorio clnico con una sensibilidad de 95% y especificidad 100%. Tiene parmetros de performance diagnstico superiores que las pruebas de inmunodifusin e inmunoelectroforesis (Arco2) y se recomienda su aplicacin en la deteccin de la infeccin y seguimiento para comprobar el xito del tratamiento por la declinacin de los niveles de IgG circulantes en pacientes curados.

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b.

Tcnica de doble difusin arco 2 (DD2) para el diagnstico de fasciolosis humana en fase aguda
Fundamento Es una reaccin de precipitacin antgeno-anticuerpo en gel. Detecta en el suero del paciente anticuerpos contra los antgenos parasitarios de las formas juveniles y adultas de Fasciola hepatica. La sensibilidad y especificidad de la prueba (DD2) es de 80 y 95 %, respectivamente Procedimiento 1. Utilizar lminas portaobjeto, limpias, secas y rotuladas. 2. Sobre una superficie nivelada, colocar en una lmina 3,5 ml del gel (agarosa) licuado (bao mara). 3. Solidificar el gel a temperatura ambiente, colocar en cmara hmeda y dejar enfriar. 4. Colocarla sobre el diagrama de corte correspondiente. 5. Cortar en el gel los orificios, utilizando los sacabocados con los dimetros correspondientes. 6. Difundir el antgeno y los anticuerpos en el agar a temperatura ambiente y en cmara hmeda por 4048 horas. 7. Sumergir la lmina en Buffer fosfato salino (SST), pH 7,4, a temperatura ambiente por 36 horas. Durante este perodo, se cambiar 5 veces la solucin de lavado (SST); en los dos primeros lavados, eliminar de los orificios los posibles precipitados que pudiese haber, con ayuda de una pipeta se rociar con SST a presin moderada. 8. Sumergir la lmina en agua destilada por 10 minutos. 9. Envolver la lmina en papel filtro Watman N 1 previamente humedecido en agua destilada. 10. Secar en estufa a 37C por 18 horas. 11. Retirar cuidadosamente el papel que envuelve la lmina, humedecindola con agua destilada. 12. Sumergir en solucin colorante por 15-20 minutos y observar la banda de precipitacin entre antgeno y suero control; de no existir, dejar la lmina por 30 minutos ms. 13. Escurrir la lmina, enjuagar con agua de cao y volver a escurrir. 14. Sumergir en solucin decolorante por 20-30 minutos, hasta obtener una decoloracin satisfactoria en la lmina y apreciar claramente la banda entre el antgeno y el suero control. Lectura 1. Observar las bandas de precipitacin entre los orificios de los sueros problemas y el antgeno. (Ver Figura). 2. La prueba es vlida cuando se observa la banda de precipitacin entre el antgeno y el suero control positivo como referencia; en caso contrario, la prueba carece de valor y debe repetirse el ensayo.

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Resultados Informar la presencia (positivo) o ausencia (negativo) del arco 2. Sensibilidad y especificidad de la prueba Sensibilidad 47.61% - 80% Especificidad 80% - 95% c. Tcnica de Inmuno blot o Western blot (Electroinmunotransferencia blot) Fundamento Este mtodo permite observar la reaccin de los anticuerpos presentes en el suero de los pacientes frente a protenas antignicas, Excretado Secretado (E/S) de F. hepatica. Los componentes proteicos de los parsitos son separados por electroforesis y despus transferidos a una membrana de nitrocelulosa, la membrana es incubada con el suero problema y luego con anti IgG humano marcado con una enzima. Si el suero tiene anticuerpos, al agregar un sustrato cromgeno adecuado, se origina un producto insoluble que precipita formando bandas en la zonas de las protenas antignicas. Reaccin inmunoenzimtica 1. Emplear placas de poliestireno de 8 canales para IB. 2. Colocar tiras de nitrocelulosa conteniendo el antgeno de E/S de F. hepatica en los canales de la placa (Figura N 11). 3. Incubar las tiras en 1 mL. de PBS - T, 5% de leche descremada (PBS-TL), por 30 minutos a temperatura ambiente y en agitacin. 4. Descartar el PBS-TL y colocar los sueros problema diluidos a 1:100 (en PBS-TL) en volumen de 1 mL e incubar por 1 hora a temperatura ambiente y en agitacin. 5. Lavar las tiras 5 veces por 5 minutos cada una con PBS-T. 6. Adicionar una solucin de anti-IgG humano marcado con peroxidasa diluido a 1:1000 en PBS-TL e incubar por 1hora a temperatura ambiente y en agitacin. 7. Lavar las tiras 5 veces por 5 minutos cada una con PBS-T y una vez ms con PBS solo. 8. Revelar la reaccin adicionando 1mL de la solucin de revelado(5 mg de 3,3 diaminobenzidina (DAB), 10 uL de H2O2 (30%) por cada 10 mL de PBS) 9. Luego de visualizar las bandas, lavar las tiras varias veces con agua destilada. 10. Dejar secar las tiras a temperatura ambiente y en oscuridad Lectura Consiste en visualizar en las tiras de nitrocelulosa la presencia o ausencia de bandas de precipitacin. En caso de presencia de bandas 29, 17; anotar sus respectivas masas relativas (Mr) expresadas en unidades de kilodaltons (kDa). Resultados El criterio de positividad para el diagnstico de Fasciolosis es el reconocimiento de uno o ms pptidos antgnicos de Mr 29 y 17 kDa por anticuerpos especficos presentes en el suero del paciente. Sensibilidad y especificidad de la prueba

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Sensibilidad 74.19%

Especificidad 88.59%

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ANEXO 3

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS


CONFIDENCIAL DATOS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE ............................................................................................................................. ................................ EDAD ........................ SEXO: M F PESO .......................... HISTORIA CLNICA ......................................... ESTABLECIMIENTO DE SALUD

.................................................................................................
PERSONA QUE NOTIFICA

MDICO ODONTLOGO OBSTETRIZ FARMACEUTICO ENFERMERA OTRO .............................. NOMBRE ............................................................................................................................. .............................................................. DIRECCIN ............................................................................................................................. ......................................................... TELFONO ................................................................................................. FECHA ................................................................

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S) NOMBRE COMERCIAL O GENRICO LABORATORIO LOTE DOSIS DIARIA VA DE ADMINISTR. FECHA INICIO FECHA FINAL

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS REACCIN ADVERSA FECHA INICIO FECHA FINAL EVOLUCIN (mortal, Se recuper, contina)

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS TIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN

NOMBRE COMERCIAL O GENRICO

DOSIS DIARIA

VA DE ADMINISTR...

FECHA INICIO

FECHA FINAL

INDICACIN TERAPEUTICA

OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

INSTRUCTIVO:

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1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

La informacin de este reporte es absolutamente confidencial. Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencional que ocurre a dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico, tratamiento o modificacin de una funcin fisiolgica. El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM. Notifique todas las RAM, principalmente las ocasionadas por medicamentos de reciente introduccin en el mercado y las reacciones graves o raras. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM. Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante. Para casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin. No deje de notificar por desconocer una parte de la informacin que se solicita. No deje de indicar su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario.

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ANEXO 4 FLUXOGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON FASCIOLOSIS

Diagnstico de Fasciolosis aguda

Diagnstico de Fasciolosis crnica

Tratamiento 10 mg/kg/da

Tratamiento 10 mg/kg/da

Controles parasitolgicos con tcnica de sedimentacin rpida (TSR), Kato katz, 15, 30, 60, 90 das/serolgico

Controles parasitolgicos con tcnica de sedimentacin rpida (TSR), Kato katz, 15, 30, 60, 90 das/serolgico

Controles negativos = curacin

Controles positivos = tratamiento

Controles negativos = curacin

Controles positivos = repetir el tratamiento

ALTA

Control negativo = curacin

Control positivo

ALTA

Control negativo = curacin

Control positivo

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ANEXO 5 OBTENCIN, CONSERVACIN, TRANSPORTE Y ENVO DE MUESTRAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD DE DIAGNSTICO DE FASCIOLOSIS

Pruebas

Muestras

Envase

Cantidad

Transporte

Conservacin durante el transporte

Parasitolgico: TSR Heces Frasco plstico tapa rosca Caja portalminas 4-8 ml del sedimento final 1 lmina por paciente +24 horas En formol o formalina 10%

Kato Katz Lmina preparada Hasta una semana En cajas portalminas al medio ambiente Congelado

Serologa (Fas2-ELISA DD2 IB)

Suero sanguneo

Criovial (1.5 ml)

1.5 ml

+24 horas

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ANEXO 6
CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE FASCIOLOSIS

El centro de salud u Centros de Salud y hospital procesa los Hospitales mtodos de sed.rpida y Kato Katz. Envia 100% muestras (+) a F.hepatica y 10% de (-) Y obtienen muestras de suero de 5 ml de sangre El LRR realizar el Control de calidad y Lab. Referencia Regional Enviar los sedimentos (LRR) de muestras y sus resultados al INS. Realizar las pruebas serolgicas (ELISA y DD2) El INS procesar y emitir un informe de control de calidad
a los LRR (ELISA, DD2) y ste a su vez al establecimiento de salud

Instituto Nacional de Salud

Resultado concordante

Resultado discordante

Informe final de control de calidad

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ANEXO 7 FICHA CLNICA-EPIDEMIOLOGICA DE FASCIOLOSIS HUMANA


Paciente Nuevo ( ) Paciente en seguimiento ( ) N Historia Clnica: ____________________

I. DATOS GENERALES 1. Cdigo de laboratorio: 3. Establecimiento de Salud: II. DATOS DEL PACIENTE: 7. Apellidos y Nombres: 8. Edad 9. Sexo: M ( 12. Domicilio: Av./Jr. /Calle: 13. Referencia domiciliaria: 15. Distrito: 17. Departamento: III. ANTECEDENTES 19. Ocupacin (especifique): ... 20. Viajes: No ( ) Si ( ) Lugares: Hace cuanto tiempo:......... 21. Residencia anterior: .. Hace cuanto tiempo:.. 22. Consumo verduras crudas: berro ( ) alfalfa ( ) lechuga ( ) con ensaladas ( ) emolientes ( ) jugos ( ) extractos ( ) 23. Consumo agua cruda procedente de estanques ( ) canales ( ) ros ( ) otros: . 24. Diagnstico de fasciola previa No ( 25. Exmenes previos No ( ) Si ( 26. Antecedentes patolgicos No ( 27. Antecedentes familiares No ( IV. INFORMACIN CLNICA. 28. Fecha de inicio de sntomas: ........./......./........ 29. Tiempo de enfermedad: .......... 30. Forma de inicio de enfermedad: Brusco ( ) Insidioso ( ) ) ) ) ) Si ( ) Tratamiento: Duracin: Prueba: . Resultado: .. Fecha: .....//................. Si ( ) Observacin: . Si ( ) Observacin: ............ )F( ) 10. Peso ____________ 11. Grado de Instruccin: Analf. ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) N Mza. Lt. Urbanizacin 14. Localidad: 16. Provincia: 18. Telfono: 2. Fecha de notificacin: ./../. 4.RED: 5. DIRESA/DISA:

31. Datos clnicos ( Marque con una X si presenta) SINTOMAS Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho Nauseas Vmitos Diarrea Fiebre urticaria Ictericia Fatiga Disminucin de peso Hepatomegalia Malestar general Otros: Si No

32. Hospitalizado (

) Fecha de hospitalizacin: //.. Tiempo de hospitalizacin:.das

V. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

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33. Muestras obtenidas: Heces ( 34. Pruebas de laboratorio Pruebas TSR KATO KATZ ELISA FAS 2 DD2 Western Blot o IB Otros: VI. DIAGNSTICO CLNICO 36. Fasciolosis heptica ( 37. Aguda ( ) Crnica ( ) Fasciolosis extraheptica ( ) Reinfeccin ( ) Recada ( ) ) Refractario ( Fecha de obtencin Resultado Fecha de obtencin Resultado Fecha de obtencin Resultado ) Suero ( Otros......................... Fecha: ..././...

VII. TRATAMIENTO DEL PACIENTE 38. Inici tratamiento: No ( ) Si ( ) Triclabendazol N dosis ........... Fecha de inicio: 39. Present reacciones adversas No ( ) SI ( ) Fecha de notificacin _________________ VIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 40. Descripcin del seguimiento Pruebas Evaluacin mdica TSR KATO KATZ ELISA FAS 2 15 DAS 30 DAS 60 DAS 90 DAS Observaciones

41. Condicin de egreso del paciente Alta ( ) Referido ( ) Abandono ( 42. Responsable del llenado de Ficha:

) Fallecido: ( ) Fecha .. //. Ignorado(

Nombre:..........................................................Cargo..............................

Fecha .........././... Firma y sello:.........................

Nombre:..........................................................Cargo..............................

Fecha .........././.... Firma y sello:.......................

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ANEXO 8

FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO Y ENVIO DE MUESTRAS Procesos Puesto o Centro de Salud, Hospital


Ficha clnica (1)

Laboratorio Regional (DIRESA, DISA)


Ficha I.E.

Instituto Nacional de Salud


Ficha I.E.

DIRESA/DISA

MINSA

Flujo de ficha
Ficha clnica (2)

Codifica Codifica ra
Embalaje contramuestra: suero, heces Control de calidad
FAS2ELISA

Toma de muestra

Embalaje y Transporte:s

Procesamiento en Suero laboratorio


Heces: TSR Kato Katz

Esteril - 4 C Positivo Positivo Positivo (hph)

TSR, KATO FAS2 Pruebas Adicionales

Informe resultado

Flujo de resultado e informes Retroalimentacin

Informe de resultado
Resultado laboratorio

Informe de resultado Informe de resultados

Informe de resultado

Informe de resultado

Informe de resultados

Informe de resultados

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ANEXO 9

Fuente: CDC

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