1. Apa kemungkinan penyebab diare dan muntah-muntah Tn. Koleri? 2. Bagaimana menghitung deficit cairan Tn. Kalori?

Mengapa diberi infus? Infus apa yang diberikan? 3. Apa alasan dilakukan rujukan? 4. Bagaimana interpretasi EKG dan laboratorium? 5. Kenapa tidak dilakukan pemeriksaan feses pada Tn. Koleri? 6. Bagaimana mekanisme terjadinya hipokalemi pada Tn. Koleri? 7. Bagaimana prognosis penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi pada Tn. Koleri? Jawaban 1. Gejala khas Vibrio Cholera : Diare belasan sampai puluhan kali sehari. Penderita tidak dapat menahan faesesnya. Feses berupa air bekas cucian beras (rice water stools) dan berbau ikan (amis), biasanya tidak disertai nyeri perut. Kemudian muntah setelah didahuli diare, dan tidak ada rasa mual sebelumnya. Vibrio cholerae merupakan bakteri non-invasif, pathogenesis yang mendasari terjadinya penyakit ini disebabkan oleh enterotoxin yang dihasilkan V. cholerae yang menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yang massif yang disebabkan oleh kerja toxin pada sel epitel usus halus, terutama pada jejunum. Enterotoxin adalah suatu protein, yang tahan panas dan tak tahan asam, resisten terhadap tripsin tapi dirusak oleh protease. Patologi penyakit ini dihubungkan dengan enterotoksin yang dihasilkan V. cholerae. Toksin Cholera mempunyai sub unit A (bersifat toksin) dan sub unit B yang berikatan dengan sel. Sub unit B akan berikatan dengan reseptor GM1, yang terdapat pada sel epitel usus halus. Sub unit A kemudian dapat masuk menembus membrane sel epitel. Sub unit ini memiliki aktifitas Adenosine diphospate (ADP) ribosyltransferase dan menyebabkan transfer ADP ribose dari nicotinamide-adenine dinucleotide (NAD) ke sebuah guanosine triphospate (GTP) binding protein yang mengatur aktifitas adenilat siklase. Hal ini menyebabkan peningkatan produksi cAMP, yang menghambat absorbs NaCl dan merangsang ekskresi klorida, yang menyebabkan hilangnya air, kalium dan bikarbonat. 2. Menghitung defisit cairan pada dehidrasi akut dapat dihitung dengan metode Skor Daldiyino. Sering digunakan untuk gastritis akut. Penilaian defisit cairan di sini berdasarkan gejala klinis yang diterjemahkan ke dalam skor. Defisit cairan (cc) = SKOR/15 X Berat Badan (kg) X 100 Skor DALDIYONO Haus/Muntah 1 Tekanan Darah Sistolik 60-90 mmHg 1 Tekanan Darah Sistolik <60 2 Frekuensi Nadi >120x 1 Kesadaran Apatis 1 Kesadaran somnolen/sopor/koma 2 Frekuensi nafas >30x/menit 1

Facies Cholerica 2 Vox Cholerica 2 Turgor kulit menurun 1 "Washer Woman Hand" 1 Ekstremitas dingin 1 Sianosis 2 Umur 50-60 tahun -1 Umur >60 tahun -2

Tn. Koleri pada saat ini diberikan infus karena beliau menderita dehidrasi sedangberat, sehingga butuh asupan cairan dari luar yang cukup untuk membantu mengembalikan cairan tubuhnya yang hilang, terutama cairan yang kaya dengan kalium dan natrium karena dari pemeriksaan Tn. Koleri mengalami hipokalemi (<3,5 mEq/L) dan hiponatremi (<135 mEq/L). Tatalaksana : Berdasarkan derajat dehidrasi dibagi dalam 3 klasifikasi : a. Diare tanpa dehidrasi Tanda diare tanpa dehidrasi, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih : Keadaan Umum : baik Mata : Normal Rasa haus : Normal, minum biasa Turgor kulit : kembali cepat Dosis oralit bagi penderita diare tanpa dehidrasi sbb : Umur < 1 tahun : 1/4 1/2 gelas setiap kali anak mencret Umur 1 4 tahun : 1/2 1 gelas setiap kali anak mencret Umur diatas 5 Tahun : 1 1 1/2 gelas setiap kali anak mencret b. Diare dehidrasi Ringan/Sedang Diare dengan dehidrasi Ringan/Sedang, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih: Keadaan Umum : Gelisah, rewel Mata : Cekung Rasa haus : Haus, ingin minum banyak Turgor kulit : Kembali lambat Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi. c. Diare dehidrasi berat Diare dehidrasi berat, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih: Keadaan Umum : Lesu, lunglai, atau tidak sadar Mata : Cekung Rasa haus : Tidak bisa minum atau malas minum Turgor kulit : Kembali sangat lambat (lebih dari 2 detik) Pada penderita dengan dehidrasi berat: Diberikan Ringer Laktat 100 ml yang terbagi dalam beberapa waktu Setiap 1-2 jam pasien diperiksa ulang, jika hidrasi tidak membaik tetesan dipercepat. Setelah 6 jam (bayi) atau tiga jam (pasien lebih tua) pasien kembali di periksa

Tabel 2

Pemberian Infus Ringer Laktat pada Pasien Diare Dehidrasi Berat Pemberian Pertama Pemberian Kemudian Umur 30 ml/kg 70 ml/kg Bayi (< 12 bln) dalam 1 jam dalam 5 jam > 12 bulan dalam 30 menit 2,5 jam Ringer Laktat diberikan karena konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Yaitu : Komposisi (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-110, Basa = 28-30 mEq/l.

3.

Alasan rujukan karena saat Tn. Koleri dating ke puskesmas, beliau dating dalam keadaan dehidrasi yang cukup berat dan sangat memungkinkan untuk berlanjut menjadi asidosis metabolic yang dapat berakibat fatal. Oleh karena itu untuk diagnosis pasti dan melakukan tatalaksana yang sesuai haruslah dilakukan pemeriksaan lab, AGD, dan EKG dan pemeriksaan tersebut dilakukan di RS, oleh karena itu Tn. Koleri dirujuk Interpretasi EKG adanya gelombang U : menandakan hipokalemi Interpretasi laboratorium hiponatremi ringan dan hipokalemi berat a. Hiponatremi ringan >125 mEq/L b. Hiponatremi sedang 115-120 mEq/L c. Hiponatremi berat <115 mEq/L a. Hypokalemia ringan potassium serum 3-3,5 mEq/L b. Hypokalemia sedang potassium serum 2,5-3 mEq/L c. Hypokalemia parah atau berat potassium serum < 2,5 mEq/L

4.

5. Mungkin bukan tidak dilakukan pemeriksaan feses, tetapi belum dilakukan. Karena pasien yang dating pada keadaan dehidrasi yang cukup berat, pertama kali kita harus menatalaksana untuk rehidrasinya terlebih dahulu, baru mengobati penyakit dasar. Karena dehidrasi disini lebih bersifat emergensi dan membahayakan jiwa. 6. Mekanisme terjadinya hipokalemi pada Tn. Koleri : Gangguan saluran cerna yang dicirikan dengan muntah ,diare,atau kehilangan melelui sekresi lain merupakan penyebab kehilangan kalium paling sering. Pada saat muntah kadar kalium dari sekresi lambung hanya 5-10 mEq/L,hipokalemia yang terjadi akibat meningkatnya sekresi kalium dari ginjal . Peningkatan sekresi K+ melalui ginjal yang diakibatkan muntah melibatkkan 4 mekanisme : a) Kehilangan asam lambung yang menyebabkan alkalosis metrabolikmerangsang perpindahan K+ ke tubulus ginjal b) Alkalosis metabolic NaHCO3 dan cairan menuju tubulus distal dan bikarbonat ( anion ) yang meningkatnkan ekskresi K+

c) Kehilangan cairan lambung yang menyebabkan volume ECF menurun dan mengaktifkan RAA sistem.RAA Sistem aldosteron meningkat d) Aldosteron berfungsi untuk reabsorbsi air dan Na+ serta meningkatkan sekresi K+.Maka,kadar kalium semakin menurun Diare yang berat juga menyebabkan hipokalemia,karena diare menyebabkan volum ECF menurun dan meningkatkan sekresi kalium dengan pengaktifan RAA sistem

7. Jika asidosis metabolik diketahui dan diobati segera, pasien mungkin tidak memiliki komplikasi jangka panjang, bagaimanapun, kondisi yang mendasarinya yang menyebabkan asidosis yang perlu dikoreksi atau dikelola. Metabolik asidosis berat yang tidak diobati akan menyebabkan koma dan kematian.