Hemodilisis

Aspectos tcnicos de la hemodilisis, hemodiafiltracin y hemofiltracin

Principios fsicos de la dilisis

La dilisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composicin y que estn separadas entre s por una membrana semipermeable. Durante la dilisis, la sangre del paciente entra en contacto con la membrana, por cuya superficie opuesta circula un lquido de dilisis.

Los solutos y el agua se transportan a travs de una membrana por dos mecanismos bsicos: la difusin y la conveccin

Difusin

La difusin de una molcula a travs de la membrana depende de:

La temperatura Grado de permeabilidad de la membrana Tamao y el peso molecular del soluto Gradiente de concentracin

Ley de Fick:

J = DA (c / x)

Conveccin
La ultrafiltracin es el movimiento neto de agua desde una solucin a travs de una membrana, a favor de un gradiente de presin osmtica o hidrosttica.

La permeabilidad hidrulica de cada membrana se cuantifica mediante el coeficiente de ultrafiltracin (KUf)

KUf = Qf / (Ps - Pld)

Los solutos se transportan a una concentracin parecida a la de la solucin de origen, y no dependen de una diferencia de concentracin o del tamao de la molculas.

Molculas pequeas

Molculas grandes

Elementos de la hemodilisis
Circuito extracorporeo Accesos vasculares

Dializador

Circuito Liquido dilisis

El dializador
Diseado para conseguir un rea de membrana adecuada para cada tipo de dilisis (entre 0,45 y 2,4 m2) en el mnimo espacio posible, manteniendo un flujo constante y homogneo de la sangre y del lquido de dilisis.

Caractersticas funcionales del dializador. Aclaramiento

Directamente proporcional:
Flujo sanguneo Flujo del lquido de dilisis Eficacia del dializador

Inversamente proporcional:
Peso molecular del soluto Recirculacin Hematocrito Tasa de ultrafiltracin

(Ko) coeficiente entre de transferencia de masa En la prctica, se utiliza el coeficiente de transferencia de urea (KoA).
Dializadores convencionales KoA entre 300 y 650 Dializarores alta eficacia son superiores a 700

Dializador de placas

Dializador de bobina

Dializador capilar

Circuito extracorpreo

Sangre (lnea arterial)

Dializador

Dilisis

Paciente (lnea venosa)

Volumen del circuito extracorpreo 150 - 290 ml. El flujo de sangre se genera por una bomba peristltica en forma de rodillo, ajustndose entre 200 y 450 ml/min, aunque puede variar entre 50 y 500 ml/min
El circuito extracorpreo est controlado por monitores de presin. El detector de aire en el circuito venoso El monitor de fugas de sangre

El lquido de dilisis

Tcnicas de dilisis
Hemodilisis convencional Utiliza dializadores de baja permeabilidad (celulsicos) y superficie media (1,2-1,6 m2), flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de lquido de dilisis a 500 ml/min y acetato o bicarbonato como alcalinizantes.

 Hemodilisis de alta eficacia Se aumenta:

Superficie de la membrana de dilisis (1,8-2.2 m2) Flujo sanguneo (300-400 ml/min) Flujo del lquido de dilisis (700-1.000 ml/min).

 Hemodilisis de alto flujo Emplea dializadores de alta permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) para mejorar la eficacia de la hemodilisis. Esto se debe a que parte del transporte es convectivo, debido a la alta presin transmembrana (PTM) a la entrada de la sangre en el dializador.

 Hemofiltracin La transferencia de agua y solutos se realiza exclusivamente mediante transporte convectivo No existe transporte difusivo, no hay lquido de dilisis circulando en sentido contrario a la sangre

Emplea membranas de muy alta permeabilidad y ultrafiltrarse un volumen elevado de plasma (alrededor de 120-150 ml/min) Los pacientes tratados con esta tcnica presentan una buena situacin clnica y una tolerancia cardiovascular superior a la hemodilisis

 Hemodiafiltracin Tcnica que combina el transporte difusivo de la hemodilisis convencional con el transporte convectivo de la hemofiltracin, empleando una tasa de ultrafiltracin elevada (40-125 ml/min)

 Biofiltracin Es bsicamente una hemodiafiltracin simplificada, con un coste ms reducido. Utiliza una membrana de alta permeabilidad y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros y acetato o bicarbonato en el lquido de dilisis.

 Dilisis con doble filtro (PFD) Los dos tipos de transporte se realizan por separado:
1. La sangre circula en primer lugar por un hemofiltro 2. A continuacin, por un dializador dispuesto en serie.

Complicaciones de la hemodilisis crnica

La hemodilisis no restituye todas las funciones fisiolgicas del rin y, adems, el mismo procedimiento dialtico es fuente de nuevas complicaciones

Complicaciones agudas de la hemodilisis

Complicaciones crnicas de la hemodilisis

Hipoxemia asociada a la dilisis Hipotensin Sndrome de desequilibrio Reacciones alrgicas durante la dilisis Hemorragias Hemlisis Embolismo areo Arritmias Infecciones en el paciente en hemodilisis

Amiloidosis por 2microglobulina Sndrome del tnel carpiano Artropata amiloidea Quistes seos Espondiloartropata Enfermedad qustica adquirida Intoxicacin crnica por aluminio Cncer en pacientes en hemodilisis

Hipoxemia asociada a la dilisis

En el 90% de los pacientes, la PO2 cae entre 5-30 mm Hg durante la hemodilisis. Entre los 2 y 15 minutos de comenzada la dilisis se produce una leucostasis pulmonar por activacin de la va alterna del complemento que origina granulocitopenia brusca, grave y transitoria. Asociado a ello se produca una cada de la PO2. Hipoventilacin alveolar debida a la prdida de CO2 en el lquido de dilisis cuando se utilizaba acetato.

 Durante la ultrafiltracin, el lquido libre en protenas es eliminado del espacio intravascular, disminuyendo as la presin hidrulica y aumentando la presin onctica.

La hipotensin se produce cuando la tasa de ultrafiltracin es mayor que la tasa de relleno plasmtico o por respuestas inadecuadas en uno o varios de aquellos mecanismos compensadores

Reacciones alrgicas durante la dilisis

Reuso de dializadores Combinacin de membranas de poliacrilonitrilo e IECA`s

xido de etileno
Reacciones anafilcticas y anafilactoides

Reacciones a sustantacias

Hemorragias
Los episodios de sangrado son frecuentes durante las sesiones de hemodilisis.

Disfuncin plaquetaria

Anticoagulantes

Adems, la interaccin entre la sangre y la membrana de dilisis puede producir trombopenia

Hemlisis
Las formas graves se maniestan por:
Dolor de espalda Disnea Opresin torcica Coloracin rosa del plasma Cada del hematocrito

Casi siempre se deben a problemas en el lquido de dilisis:

Concentraciones hipotnicas Temperatura elevada Contaminacin del lquido de dilisis o de los dializadores con sustancias qumicas

Se deben clampar las lneas y no retornar la sangre hemolizada

Arritmias
Entre un 6-76% de los pacientes presentan arritmias supraventriculares o ventriculares durante la hemodilisis o entre estos tratamientos

Fluctuaciones hemodinmicas

Concentracin de los electrlitos

Pacientes de alto riesgo

Arritmias

Infecciones en el paciente en hemodilisis

Son responsables de un 15-20% de los fallecimientos de los pacientes en hemodilisis, siendo la segunda causa de muerte despus de las cardiovasculares.

Fiebre por pirgenos

Las bacterias o las endotoxinas atraviesan o interactan con las membranas, provocando la liberacin de citocinas por las clulas mononucleares que causan estas reacciones pirgenas Los pacientes estn afebriles al inicio de la dilisis y la fiebre se resuelve al final o a las pocas horas de finalizar la misma.

Bacteriemia
El acceso vascular es la causa en el 50-80% de los casos. Staphylococcus aureus es el responsable del 40-90% de las septicemias relacionadas con los accesos vasculares.

Hasta un 10-20% de las bacteriemias pueden provocar complicaciones metastsicas:

Endocarditis Meningitis Osteomielitis Embolismos pulmonares

Rpidamente tratamiento adecuado.

Si el paciente es portador de un catter temporal, se han de extraer hemocultivos, retirar el catter y cultivar su punta

Complicaciones crnicas de la hemodilisis

Amiloidosis por 2-microglobulina Su prevalencia se incrementa con la duracin del tratamiento Clnicamente, se manifiesta como:
Sndrome del tnel carpiano, Artropata Espondiloartropata Quistes seos Amiloidosis visceral

Sndrome del tnel carpiano Se produce por un depsito de colgeno y 2 -microglobulina en la vaina tendinosa de los msculos flexores de la mano, dando lugar a compresin del nervio mediano

Artropata amiloidea Las artralgias, sobre todo, en hombros y rodillas, son con frecuencia el primer sntoma de amiloidosis por 2 -microglobulina

Espondiloartropata La 2 -microglobulina se puede depositar en los discos intervertebrales y formar quistes en los cuerpos vertebrales. La columna cervical y lumbar se afectan con mayor frecuencia, siendo el dolor cervical y lumbar sntomas precoces de la amiloidosis de la dilisis.

Enfermedad qustica adquirida La enfermedad qustica adquirida se caracteriza por la aparicin de ms de 3-5 quistes renales bilaterales, tanto en corteza como en mdula, en pacientes con insuficiencia renal crnica de etiologa no qustica

Cncer en pacientes en hemodilisis

Alguno de los factores predisponentes son:
1. Los pacientes en hemodilisis tienen una mayor prevalencia de carcinoma renal (tres a cinco veces la esperada para la poblacin general) debido a la enfermedad qustica adquirida asociada a la dilisis. El abuso crnico de analgsicos, la nefropata de los balcanes y la nefropata por hierbas chinas son factores de riesgo para el desarrollo de carcinomas de clulas transicionales de vejiga, urter, pelvis renal y tambin de carcinoma renal. La infeccin por VHC predispone al cncer de hgado. El uso de ciclofosfamida oral se asocia a un mayor riesgo de cncer de vejiga. Se desconoce si las disfunciones inmunes asociadas a la uremia predisponen a un mayor nmero de cnceres. Los pacientes en hemodilisis estn tambin expuestos a carcingenos bien conocidos, como el xido de etileno y las nitrosaminas.

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