MAKALAH

Ca Mammae

oleh: Andreas Sudarmadi Adhi Pasha Dwitama Ferry Afero Tanama Muhammad Sany Armansah

Pembimbing: dr. Ade Sigit Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS BAYUKARTA KARAWANG

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus karena atas rahmat dan karunia-Nya referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai kanker payudara, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada penatalaksanaan dan pencegahannya. Penulis menyadari sebagai seorang co-ass yang pengetahuannya masih sangat terbatas dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan berrguna di masa yang akan datang.. Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini dapat membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

Jakarta, desember 2012

2 |Page

Pemeriksaan Klinis a. Anamnesis: Anamnesis yang utama mencakup; 1. Pembengkakan / massa Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran massa yang terjadi sehubungan dengan siklus haid.3,4 letaknya dimana? bentuknya ? ukurannya ? batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan kulit seperti dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit. Adakah benjolan di ketiak atau edema lengan.

2. Nyeri Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada beberapa kekecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada payudara selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara yang terjadi pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus. Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang dalam, area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler servikal dapat beralih ke payudara. 3,4 3. Keluaran dari puting (niiple discharge) Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu, bila putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena manipulasi, atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah, ternyata menderita papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus merupakan keganasan.
3 |Page

Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang mendapatkan adanya keganasan, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat dengan puting, sedangkan ini jarang terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang menyebabkan pengeluaran pada pemijitan sistematik disekitar areola. Pemijitan hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola, searah dengan jarum jam. 3,4 4. Faktor-faktor resiko Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan peningkatan resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat dari pihak ibu, mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau bilateral. Resiko mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe pada sebelum usia 11 tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia 30tahun, menopause yang terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan dengan kenaikan resiko mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan pemberian estrogen eksogen sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita yang pernah mengalami pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami kenaikan resiko, bila padanya diberikan estrogen pengganti. 3,4 Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan; Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

4 |Page

5. Riwayat lain Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus dicatat, perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan dampak sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah diagnosis patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan sebelum ini? Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan lain-lain). 3,4

6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al : Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll

Pemeriksaan fisik Ketepatan mendiagnosis kanker payudara, sekitar 70%. Perubahan-perubahan siklik yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, adalah normal; karena payudara menahan air sesuai dengan adanya fluktuasi hormonal. Retensi cairan menjadi maksimal pada beberapa waktu sebelum haid, dan secara bertahap akan berkurang hingga haid berakhir. Pemeriksaan optimum didapatkan pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus haid, karena retensi cairan disni minimal. Pemeriksaan payudara pada saat kehamilan menjadi sangat sukar, karena adanya retensi cairan dan hipertrofi jaringan kelenjar karena efek progesteron yang lama, ini menyulitkan penuaan massa. 1. Penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan telentang. Pada posisi duduk, dilakukan inspeksi untuk melihat apakah payudara simetris atau tidak, inilah keadaan kulitnya, apakah ada lekukan (dimpling) bila penderita bersandar. Bila penderita mengangkat lengannya
5 |Page

keatas kepala atau bila ia mengketulkan otot-otot pectorales dengan menekan tangan nya diatas pinggul. Perhatikan putingnya, adakah inversi; bila ada, sejauh mana. Karena inversi puting dapat dikarenakan keganasan pada tempat yang dalam. Periksa dan catat pula keadaan nodus-nodus aksiler dan supraklavikuler. Pada keadaan penyakit keganasan atau penyakit jinak, kedua nodus ini digunakan sebagai pijakan bagi pemeriksaan ulang dikemudian hari. Puting dan areola yang langsung dibelakang areola, sangat mudah dipalpasi pada penderita yang dalam posisi duduk. Puting biasanya keras, tetapi jaringan dibelakang areola lunak dan halus. 2. Penderita kemudian diperiksa dalam keadaan berbaring telentang, karena sebagian besar payudara menjadi terletak pada kuadran lateral atas. Pemeriksaan akan menjadi lebih mudah dilakukan bila penderita mengangkat lengannya keatas, dan meletakkan tangannya dibelakang kepala. Cara ini akan mendatarkan payudara dan menggesernya ke arah medial. Walaupun payudara dapat diperiksa dari salah satu sisi, beberapa pemeriksa melakukan pemeriksaannya pada sisi yang berlawanan dari payudara yang diperiksa. Hal ini memungkinkan tangan pemeriksa untuk memeriksa dalam posisi yang lebih alamiah. 3. Pemeriksaan harus diadakan dengan penderita yang telah mengenakan pakaian khusus yang telah disediakan untuk keperluan itu. Mulailah dengan palpasi satu bagian terlebih dahulu, dan dilanjutkan secara sistemati. Hal ini dapat dilakukan per segmen radial tertentu, dan kemudian lingkaran pemeriksaan diperlebar secara konsentrik, atau pemeriksaan per segmen-segmen transversal. Hal yang penting adalah pemeriksaan harus dilakukan secara sistematik. Gunakan kombinasi antara palpasi jari dan gerakan tangan memutar yang halus pada kulit. Pembahasan kulit dengan alkohol dapat lebih memekakan pemeriksa untuk menemukan kelainan yang kecil. 4. Bila tak dapat dipastikan ada tidaknya massa, penderita harus diperiksa ulang pada tiap jangka waktu tertentu (sehingga ada perbedaan / tenggang waktu tertentu pada selama siklus haid), hingga akhirnya masalah ada tidaknya terjawab. Kadang-kadang area menebal akan melunak, bila diberikan diuretikum ringan, untuk menghilangkan timbunan air sebelum pemeriksaan mid-siklus. (misal hidrokhloroiasida, 25 mg 2x sehari peroral selama 3-5 hari). Bila massa itu tidak teraba lagi setelah pemberian
6 |Page

diuretikum , dapat dianggap bahwa massa itu bukan jaringan padat. Kebalikannya, bila penimbunan cairan sekitarnya kadang membuat massa kanker lebih dominan. 5. Setiap wanita hendaknya menjalani pemeriksaan tahunan payudara, yang dilakukan baik oleh dokter, ahli bedah ataupun oleh perawat yang terlatih untuk itu, sebagai tambahan, para wanita harus melakukan pemeriksaan payudaranya sendiri sekali tiap bulan. Sistem pemeriksaan diri ini sama dengan pemeriksaan oleh dokter. Pertama, lakukanlah pengamatan (inspeksi) pada posisi duduk atau berdiri didepan cermin, kemudian payudara diraba dengan hati-hati (palpasi). Penderita meraba tiap payudaranya dengan tangan sisi berlawanan, lengan harus dikeataskan seperti pemeriksaan oleh dokter. 6. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobile diantara jaringan sekitarnya. Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang reguler. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran, massa tak reguler, udema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau pada bangun-bangun dibawahnya, pelebaran vena-vena superfisial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.
7. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik tidak dapat menentukan diagnosis histologik

setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat memastikan ada atau tidak adanya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukurannya. Akan tetapi, satusatunya jalan untuk mendapatkan diagnosis patologik adalah dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik. Secara diagnostik lain didasarkan pada kesimpulan dan subjek kesalahan.3,4

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) 1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk
7 |Page

menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara

kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. 5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. 6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jarijari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. 5

Pemeriksaan penunjang 1. Mammografi Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Mammografi merupakan metode pilihan deteksi kanker pada kasus kecurigaan ganas atau lesi samar. Tanda berupa makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan
8 |Page

pada mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat dicoba dengan cara biopsi jaringan, demikian juga bila mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa pramenopause atau usia kurang dari 35 tahun kurang bermanfaat karena padatnya jaringan kelenjar payudara sehingga menyulitkan nampaknya sel kanker.

2. USG USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.

3. Biopsy Aspirasi Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi : Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna. Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.

Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi yang berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan ekstrak jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam beberapa

9 |Page

menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam waktu yang singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi BAJAH 80-96 % dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat menjadi 98.7 %. Sitologi positif merupakan tanda untuk survey metastase dan rencana pengobatan. Akan tetapi sitologi negative, belum dapat dipergunakan sebagai patokan untuk menentukan terapi oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi. Pada kasus demikian perlu diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek klinik sesuai dengan sitologi negative maka tindakan bedah dapat dilakukan. Sebaliknya pada kasus dimana sitologi negative tidak sesuai dengan klinik maka dilakukan pemeriksaan biopsy bedah. Aplikasi prosedur diagnosis sitologi aspirasi pada tumor payudara, memungkinkan manajemen lebih sederhana. Kista merupakan salah satu indikasi sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih biasanya jinak dan apabila cairan dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan sering tidak muncul kembali. Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah dan cepat berulang, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan biospi. FNAB Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan dengan mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas, kombinasi dengan USG dapat dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain. Core Biopsi Dilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat membedakan tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade tumor. Core biopsy membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat pada mammografi. Biopsy terbuka

10 | P a g e

Dilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu dilakukan biopsy terbuka. Namun bila mamografi namun gejala klinis pasien mengarah kanker, wajib dilakukan biopsy terbuka. Sentinel Lobe Biopsi Dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan parasternal. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun bila dijumpai sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar limfe. 4. Ca 15.3 Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah dijumpai pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien dengan stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar normal biasanya kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang dijumpai pada wanita sehat. 5. Imunohistokimia Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor), PR (progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR + memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2 merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -, HER 2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.

Patogenesis Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan
11 | P a g e

kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan. Secara singkat : 1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering menjadi tanda awal cenderung keganasan. 2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. 3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus sel basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya tidak teraba. 4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan metastasis.

12 | P a g e

IMAGING TEST : Diagnostic mammography. Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

Ultrasound ( USG ) Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa

13 | P a g e

membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

MRI MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images ( gambaran ) detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker, maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga untuk screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy. TEST DENGAN BEDAH Biopsi Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi ( dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, organ untuk menentukan penyakit ) -Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB, menggunakan jarum kecil untuk untuk mengambil sample jaringan ). Stereotactic Core Biopsy ( menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil ) atau Vacuum-Assisted Biopsy ( menggunakan jarum
14 | P a g e

yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas ). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan menetukan stadium. -Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker.

Fine needle biopsy

Sentinel node biopsy

-Surgical Biopsy ( biopsy dengan cara operasi ) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan ) atau excisional ( mengambil seluruh benjolan ).

lumpectomy biopsy Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker ) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan pengobatan.Test itu untuk melihat: -Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat ) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati. -Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan dibahas tersendiri ).

15 | P a g e

-Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri ) -Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya. TEST DARAH -Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain : -Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah -Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan -Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi -Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah ) -Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih ) JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang. SGOT & SGPT Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30
16 | P a g e

TEST-TEST LAIN Test test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah : -Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru -Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal. -Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan.Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CTscan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi. -Positron Emission Tomography ( PET ) scan.Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik

Jenis Kanker Payudara Gambar 4. Kanker Payudara.

17 | P a g e

Klasifikasi Histologi WHO Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan: a. Non invasive carcinoma Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma o Papillobular carcinoma o Solid-tubular carcinoma o Scirrhous carcinoma
18 | P a g e

Special types

o Mucinous carcinoma o Medullary carcinoma o Invasive lobular carcinoma o Adenoid cystic carcinoma o Squamous cell carcinoma o Spindle cell carcinoma o Apocrine carcinoma o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia o Tubular carcinoma o Secretory carcinoma o Others Pagets Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut: o Gx : grading tidak dapat dinilai o G1 : low grade (rendah) o G2 : intermediate grade (sedang)
o

G3 : high grade (tinggi)9

Karsinoma Non Invasif

1. Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS)

Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus. Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi dan 15 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran kalsifikasi.
19 | P a g e

Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid, kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik. Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya dijumpai. Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid, kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini. Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang highgrade dengan karakteristik sel-sel besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang low-grade terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis ( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.7-10

2. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS) LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada wanita muda, 80 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental. Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan loss of heterozygocity pada 16q posisi gen e-cadherin.

20 | P a g e

Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.7-10 Gambar 5. DCIS (kiri), LCIS (kanan).

Karsinoma Invasif
1. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type

(NST) Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus. Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus

21 | P a g e

di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras (scirrhous). Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan (cord), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasuskasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang high grade. Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid. Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10

2. Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel22 | P a g e

sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu. Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya poorly differentiated. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas epidermis. Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma insitu yang high grade.8-10

3. Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC) Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause. Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel
23 | P a g e

yang melebar (single file) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang well differentiated dan moderate differentiated biasanya diploid, mengekspresikan reseptor hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu. Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular yang poorly differentiated biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium, karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif. Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular. Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal dan ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip dengan yang terjadi di paru dan pleura. Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat oval, ukuran inti 11,8 m, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadangkadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau signet ring cell. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak
24 | P a g e

begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral (bulls eye inclusion) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik.7-10

4. Karsinoma Musinosum (Colloid)

Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-6 % dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama beberapa tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan karsinoma tipe yang tidak spesifik. Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1. Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulaupulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat. Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files tunggal, inti membesar, pleomorfik, moderate atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan signet ring cell, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran chicken wire yang berasal dari
25 | P a g e

pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.11 Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.7,10

5. Karsinoma Medular Insidennya 1 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-52 tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.7,10

6. Karsinoma Papilari Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik. Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi
26 | P a g e

termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler banyak. Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.7,10

7. Karsinoma Tubular Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95. Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma.7,10

8. Karsinoma Sistik Adenoid Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous carcinoma. Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu, coklat atau abu-abu. Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan
27 | P a g e

bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi. Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik, miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10

9. Karsinoma Sekretori (juvenile) Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua kanker payudara, dan termasuk low-grade carcinoma. Disebut juga juvenile carcinoma Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah dijumpai pada pria berumur 3 tahun. Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumortumor yang berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua. Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular. Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak (milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang kecil dan dapat dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran tagetoid. Jarang dijumpai sel-sel yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10

28 | P a g e

10. Karsinoma Apokrin Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan immunohistokimia gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granul-granul tersebut dengan pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.7,10

11. Karsinoma Kribiformis Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur ratarata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulaupulau yang invasif, selalu berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan selsel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila 80% kasus dijumpai.7,10

12. Karsinoma Dengan Metaplasia Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda dengan karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, ratarata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus.
29 | P a g e

Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokankelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai pada bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini menyerupai gambaran soft tissue sarcoma.7,10

13. Karsinoma Tipe Skuamus Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan biologic behavior yang unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satu-satunya malignansi yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma. Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa elemen-elemen glandular neoplastik invasif.

30 | P a g e

Karsinoma sel skuamus payudara merupakan

neoplasma yang

jarang.

Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua. Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis. Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel, akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di sekeliling kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan area nekrosis. Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa nukleus atipik yang signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan menginfiltrasi mengelilingi stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel yang dominan dengan sarangsarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara jelas. Varian akantolitik dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel dan fokus spongiotik yang menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-saluran yang dapat atau tidak berisi material mukoid. Saluran anastomosing menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker endotelial.7,10

14. Karsinoma Inflamatori Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori. Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia yang sama dengan karsinoma duktal invasif.

31 | P a g e

Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau dorange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit pada waktu di tekan. Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang. Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan infiltrasi sel-sel limfoit terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan ERBB2 overekspresi.7,10

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006 adalah sebagai berikut: a. T = ukuran tumor primer

TX : tumor primer tidak bisa diperiksa T0 : tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm

32 | P a g e

T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis T4b : edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul satelit pada kulit payudara. T4c : T4a ditambah T4b T4d : Inflamatory breast cancer NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya) N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi, atau klinis adanya metastasis pada KGB mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB N2a : metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar N2b : klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila N3 : klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria interna dan metastasis KGB aksila

b. N = Kelenjar getah bening regional

N3a : metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b : metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila N3c : metastasis ke KGB supraklavikula MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh M1 : penyebaran ke organ jauh ada

c. Metastasis

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama
33 | P a g e

cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.9 Pengelompokkan stadium kanker payudara Tabel 2. Stadium Kanker Payudara. Sumber: UICC/AJCC. Stadium 0 I IIa Tumor primer (T) Tis T1 T0 T1 IIb IIIa T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 IIIb T3 T4 T4 IIIc IV T4 Salah satu dari T Salah satu dari T Kelenjar getah bening (N) N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Salah satu dari N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Metastasis (M)

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis: Jenis sel kanker Gambaran kanker Respon kanker terhadap hormon

Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.
34 | P a g e

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.9

Patogenesis Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen. Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama. Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam tiga golongan. 1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik). 2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini.
3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri

tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam patogenesisnya).5 Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas,
35 | P a g e

intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal. Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.5,12 Terapi Kanker Payudara Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.5,6,8,9
A. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor.

36 | P a g e

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast Conserving Therapy (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).
a.

Pembedahan Breast Conserving Therapy

1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya
2. Eksisi luas atau wide local excision: pengangkatan tumor dan jaringan

normal di sekitarnya yang lebih banyak 3. Tylektomi 4. Segmental mastektomi Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik. Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh. b. Mastektomi
1. Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot

dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.
2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modified

radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.
3. Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya

diangkat.

37 | P a g e

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan. Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen. Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran. c. Rekonstrusi payudara

38 | P a g e

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah. d. Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak

39 | P a g e

mengurangi

hot

flashes

ataupun

merubah

kekeringan

vagina

akibat

menopause.5,6,8,9

B. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk. Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada : Kanker yang didukung oleh estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

tahun setelah terdiagnosis

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

40 | P a g e

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.5,6,8,9 Terapi Radiasi 1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut: a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
b. Tepi sayatan dekat (T T2)/ tidak bebas tumor

c. Tumor sentral/medial d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:
a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali:

41 | P a g e

Pada keadaan T T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna

a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb: o

o

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

dekat tumor atau post BCS) makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.6,8,9 2. Cara Terapi Radiasi External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh bagian luar di area yang terkena kanker. Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan. Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut.
42 | P a g e

Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut sehingga leboh baik bila tidak digunakan. Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray, tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama. Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu. Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal, seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya, Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup). Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation) untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan sendirinya dalam 6-12 bulan Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening). Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk, sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas menjadi jarang.8,9,11

43 | P a g e

Kemoterapi Kemoterapi Kemoterapi adjuvant Kemoterapi neoadjuvant Kemoterapi terapeutik Kemoterapi paliatif Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 hari 1 hari 1 : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CMF 50 mg/m2 500 mg/ m2 hari 1 hari 1 hari 1 500 mg/m2

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV Interval : 3-4 minggu Kombinasi AC hari 1 & 8 hari 1 & 8

44 | P a g e

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2

hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu9 Terapi Hormonal

1. 2.

Additive Ablative

: pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR ER - PR + Tabel 3. Hormon Status dengan Respon Therapy. Hormon Receptor Status ER +/PR+ ER-/PR+ ER+/PRER/PRRespone Therapy (%) 80 45 35 10

2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR +

Ablasi : Apabila
45 | P a g e

tanpa pemeriksaan reseptor premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit

slow growing & intermediated growing Tabel 4. Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif). Menopausal Status Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Post menopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Khemo + Tam / Ov Khemo Tam + Khemo Khemo Tam + Khemo Khemo Hormonal Receptor High Risk

Tabel. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Hormonal Receptor Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) . B. Follow up :

High Risk Khemo+ Tam / Ov Khemo Khemo + Tam Khemo Tam + Khemo Khemo

tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5

kontrol tiap 2 bulan kontrol tiap 3 bulan

46 | P a g e

setelah tahun 5

kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik Thorax foto Mamografi USG Abdomen/liver Bone scaning

: tiap kali kontrol : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama : tiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi3,9

Tumor marker CA 15-3 : tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi

Prognosis Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati: 1. 95% untuk stadium 0 2. 88% untuk stadium I 3. 66% untuk stadium II 4. 36% untuk stadium III
5. 7% untuk stadium IV5,6,12

Pencegahan Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

47 | P a g e

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara. Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).6,12 Vaksin Kanker Payudara Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat menghambat pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah kekambuhan. Tidak seperti vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular seperti influenza, vaksin kanker dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah ada. Karena sel-sel kanker menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu sistem kekebalan tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang berhasil harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem kekebalan tubuh untuk menyerang sel-sel kanker. Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang menargetkan HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal (DCIS). Over-ekspresi gen HER2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen kasus DCIS, dan membantu memprediksi keparahan penyakit, serta resiko kambuhnya kanker payudara invasif. Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang memainkan peran utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu, dihasilkan vaksin yang diharapkan akan mendorong respon kekebalan tubuh. Bahkan, para peneliti menemukan bahwa hampir semua pasien menunjukkan reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah menunjukkan tingkat nyata mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan secara keseluruhan dalam keparahan penyakit.13
48 | P a g e

BAB III PENUTUP Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara
49 | P a g e

merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan di seluruh dunia. Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

DAFTAR PUSTAKA

50 | P a g e

1. Brunicardi FC, et al. Oncology. In: Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition.

United State of America: McGraw-Hill; 2005.

2. Pass HA. Benign and Malignant Disease of The Breast. In: Surgery Basic Science and

Clinical Evidence. New York: Jeffrey A Norton Springer; 2001.

3. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4 th ed. United

State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

4. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of

Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

5. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit

Binarupa Aksara; 2008. 6. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America: Elsivier; 2008. 7. Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. Neoplasma. Dalam: Patologi. Jakarta: FKUI; 1973.
8. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of

America: McGraw-Hill; 2006.

9. Mauaba

TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam:

Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

10. Collage

of

American

Pathologist.

Breast

Cancer.

2011.

Diunduh

dari,http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/BreastInvasiveDuctalCarcinoma. pdf, 1 Juli 2012.

11. Rosai J. Ackermans Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004. 12. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010. 13. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh dari,

http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html, 6 Juli 2012.

51 | P a g e