BAB III ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PENGKAJIAN A. DATA UMUM Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan : Ny. W : 95 tahun : Perempuan : Islam : SMA

Riwayat Pekerjaan : Pembantu rumah tangga Asal Suku bangsa Bahasa : Salatiga : Jawa : Jawa, Indonesia

B. ALASAN BERADA DI PANTI Klien mengatakan bahwa ia sebatangkara belum mempunyai anak dan sudah tidak bersuami karena suaminya menikah lagi dengan seorang janda, semua saudara klien sudah meninggal karena sakit dan karena perang saat penjajahan Belanda, klien datang sendiri ke panti C. DIMENSI BIOFISIK 1. Keadaan Umum Sedang, composmentis, terlihat sesak napas. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 85 x/menit (ireguler, lemah) Respiratory Rate : 20 x/menit (teratur, dalam) Suhu : 36 oC 2. Riwayat penyakit 6 bulan terakhir Klien mengatakan punya penyakit sesak napas (asma), pernah jatuh di kamar mandi sehingga kakinya sakit kaku tidak bisa untuk bergerak sampai sekarang. Klien mengatakan merasa sakit (nyeri) jika digerakkan

pada selangkangan, paha pinggir bagian kanan, dan betis bagian kanan. Klien mengatakan beberapa hari yang lalu gatal-gatal pada mata dan seluruh badan, namun sekarang sudah tidak gatal-gatal. Klien bedrest 3 tahun an. 3. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan kakak laki-lakinya mempunyai penyakit jantung. 4. Riwayat pencegahan penyakit Klien tidak mempunyai catatan monitoring kesehatannya. 5. Status gizi Tidak dapat terkaji karena klien bedrest, tidak ada data berat badan 6. Masalah kesehatan terkait status gizi a. Masalah pada mulut Tidak ada sariawan , mulut tampak bersih, mukosa lembab, gigi semua sudah tanggal. b. Perubahan berat badan Tidak dapat terkaji, tidak ada data berat badan dan klien bedrest c. Masalah nutrisi Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi makan, selalu menyimpan nasi sisanya untuk dijemur dan diberikan mbah lainnya. 7. Masalah kesehatan yang dialami saat ini Klien mengatakan saat ini masalah ada di kakinya, kaku dan sakit di bagian selangkangan, paha pinggir bagian kanan, dan betis kanan. Klien tidak bisa duduk, berdiri, berjalan. Klien melakukan berbagai aktifitasnya meliputi mencuci, mandi, berganti pakaian, menjahit dengan posisi berbaring. Klien mengatakan sudah lama atau 3 tahunan tidak bisa turun dari tempat tidur, berbaring terus tidak bisa duduk, hanya bisa miring kanan kiri sedikit. Klien mengatakan Dulu saya jatuh, jadi ngga bisa jalan Klien mengatakan telapak kaki masih terasa yang kiri, yang kanan sudah agak ngga kerasa

Klien mengatakan kaki saya sudah kaku

Klien mengatakan saya senam menggerak-gerakan badan yang bisa tiap pagi jam 3 (ROM)

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Klien mengatakan minum obat sesak napas, neeonapacin, obat gatal resep dokter 2 macam obat, dan menggunakan balsem. 9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini Klien mengatakan setiap habis mandi pagi jam 3 pagi, klien senam (melkaukan ROM aktif bagian tubuh atas) 10. Status fungsional Mobilisasi: dibantu Berpakaian: mandiri Makan dan minum: mandiri Indeks KATZ E 11. Ketidaknyamanan P: jika digerakkan Q: seperti ada tulangvyang menacap (tajam) R: selangkangan, dextra femur, dextra fibula tibia S: 5 T: selalu sakit ketika digerakkan Toileting: dibantu Personal hygiene: dibantu Mandi: dibantu

D. DIMENSI PSIKOLOGIS 1. Status kognitif SPMSQ (The short portable mental status) Pertanyaan 1. Tanggal berapa ini? 2. Hari apa ini? 3. Apakah nama tempat ini? 4. Berapa nomor telp rumah anda? 5. Berapa usia anda 6. Kapan anda lahir/ 7. Siapa nama presiden sekarang? 8. Siapa nama pfesiden sebelumnya? 9. Siapa nama ibu anda? 10. 5+6 adalah? V V V V V V V V V Benar Salah V

Jawaban sala 5, betul 5 sehingga status mental Klien : gangguan sedang a. Perubahan timbul terkait status kognitif: klien sering lupa nama mahasiswa yang baru saja kenal b. Dampak yang timbul terkait status kognitif: klien mampu mengenali wajah mahasiswa yang sering berinteraksi dengannya 2. Status depresi The geriatric depression scale Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan V anda? 2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas yang anda V minati? 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? 4. Apakah anda merasa bosan? V V

5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? 6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? 8. Apakah anda merasa jenuh?

V V V V

9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada V malma hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru? 10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak V mengalmai masalah dengan ingatan anda daipada lainnya? 11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup V sekarang? 12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? 13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? 14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? 15. Apakah anda berfikir orang lebih baik daripada anda? V V V V

a. Perubahan timbul terkait status kognitif: tidak depresi b. Dampak yang timbul terkait status kognitif: klien mampu mengenali wajah mahasiswa yang sering berinteraksi dengannya 3. Keadaan emosi a. Ansietas :b. Perubahan perilaku: ny. W menyambut baik teman-teman wismanya, walaupun Ny. W sering diejek oleh salah satu mbah di wisma, namun Ny. W tidak membalas mengajak dan tidak meresponnya. c. Mood: baik, Ny. W mengatakan senang jika bersama praktikan, ada yang diajak ngovrol.

E. DIMENSI FISIK 1. Luas wisma Luas tanah: 3.744 m2 luas wisma: 2.303 m2 2. Keadaan lingkungan dalam wisma a. Penerangan : ada lampu, sinar matahari juga dapat masuk ke kamar. Klien tinggal di luar ruangan, di dekat kamar mandi terpapar udara luar terus dan lembab, namun penerangannya sangat cukup.. b. Kebersihan dan kerapian: kebersihan hanya pada beberapa tempat tidur dan ruangan kantor, untuk kamar mandi dan kamar isolasi sangat kurang bersih dan rapi. c. Pemisahan ruang antar pria dan wanita Panti ini dihuni mayoritas oleh wanita, hanya ada 1 pria dan tidurnya di luar d. Sirkulasi udara: baik dan ventilasi, ada jendela dan pintu akses keluar masuk e. Keamanan: lantai terbuat dari keramik, rata tidak licin, terdapat pegangan di kamar mandi, wisma terletak jauh dari jalan raya. f. Sumber air minum g. Sumber air untu mandi adalah sumur astetis, air minum adalah air galon isis ulang h. Ruang berkumpul bersama: ada ruang berkumpul difasilitasi tape recorder, sound system, dan kipas angin. 3. Keadaan lingkungan di luar wisma a. Pemanfaatan halaman: untuk menjemur pakaian, kasur; olahraga; kerja bakti. b. Pembuangan air limbah: dialirkan ke selokan pembuangan c. Pembuangan sampah: di tempat sampah yang disediakan di tiap ruangan dan halaman d. Sanitasi: ada tempat pembuangan sampah, selokan pembuangan limbah, ventilasi, dan kamar mandi.

e. Sumber pencemaran: sumber pencemaran dari bed klien yang kotor, pesing, pakaian kotor, dan bau badan

F. DIMENSI SOSIAL 1. Hubungan lansia dengan lansia di dalam wisma Ny. W berhubungan baik dengan pengasuh, klien kurang suka dengan 1 mbah yang suka mengejek klien. Pada dasarnya, klien tidak pernah ngobrol-ngobrol dengan teman wisma karena takut bertengkar karena sama-sama tua tidak mau mengalah. Klien mengatakan hanya mempunyai teman kucing gomblohdan ayam.Klien kebanyakan menjahit baju untuk mengisi wkatu luang. 2. Hubungan antar lansia di luar wisma Kien tidak mempunyai teman lansia luar wisma 3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga Klien mengatakan sebatangkara, saudara sudah meninggal dan suami sudah pergi bersama janda, klien tidak pernah dijenguk. 4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma Klien berhubungan sangat baik dengan pengasuh. Klien sering memujimuji pengasuh wisma. 5. Kegiatan organisasi sosial Klien jarang bersosialisasi karena keterbatasan mobilisasi dan malas adu argumen dengan lansia lain. 6. Kegiatan keagamaan: Klien tidak pernah ikut ngaji, tidak solat sejak bed rest, namun sering melakukan dzikir. G. DIMENSI TINGKAH LAKU 1. Pola makan Klien mengatakan tidak pernah habis makan, makannya sangat sedikit. Klien minum teh 2-3 gelas/hari tanpa minum air putih. 2. Pola tidur Klien mengatakan tidur mudah dilakukan.

3. Pola eliminasi Klien mengatakan 1-3x/hari BAK, 5-7/hari 1x BAB. 4. Kebiasaan buruk lansia Klien mengatakan halah, kesehatan, haha, saya ngga papa ngga minum air putih, ngga papa ngga pernah kedinginan tapi memang kadang sesak napas, kadang-kadang saja terus saya minumi obat ini Saya betah og mbak ngga makan 2 hari, ngga papa, Cuma terus perut kadang tau tau sakit Terlihat hanya teh yang selalu ada di mejanya Terlihat nasi basi di mejanya Klien tidur di luar ruangan selama bertahun tahun tanpa kasur, tanpa alas kain, tanpa selimut. 5. Pelaksanaan pengobatan Pengobatan dengan mandiri (minta tolong teman beli obat), pengobatan juga ada dari puskesmas pembantu datang ke panti 6. Kegiatan olahraga Klien mengatakan selalu senam aktif (ROM ) tiap pagi 7. Rekreasi Rekreasi klien adalah menjahit 8. Pengambilan keputusan Ny. W ynag mengambil kepustusan H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN 1. Perilaku mencari pelayanan kesehatan Ny. W sebelum masuk panti pernah dirawat di RS Tugu. Ny. W merawat kesehatannya dengan ikut kegiatan periksa di panti (dokter datang ke panti) dan sesekali minta tolong pengasuh untuk membelikan obat sesak napas (neonapacin). 2. Sistem pelayanan kesehatan a. Fasilitas yang tersedia: pemberian vitamin B dan Calsium b. Jumlah tenakes :c. Tindakan pencegahan terhadap penyakit: tidak ada

d. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia: puskesmas bantu 1x/bulan e. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan di panti : 1x/bulan

I. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan tanggal 14 Jan 2013 No. Bagian Hasil pemeriksaan Masalah keperawatan yang muncul 1 Kepala Rambut:bersih Bentuk:mesochepal, tidak -

terdapat benjolan di kepala, simetris kanan dan kiri. 2 Wajah/muka Wajah simetris tampak senang, tidak ada lesi 3 Mata Simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,

skelera tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif, klien tidak memakai kacamata, klien mengatakan penglihatan masih jelas, klien mampu

mengatakan jumlah jari yang diperlihatkan oleh pemeriksa dengan benar. 4 Telinga Pendengaran agak berkurang, Gangguan persepsi sensori:pendengaran 5 Mulut gigi dan mukosa bibir lembab, bibir tidak pucat, tidak ada sariawan, gigi sudah tanggal semua, tidak ada sianosis

Leher

Tidak

ada

lesi,

tidak

ada -

pembengkaan kelenjar tiroid 7 Thoraks Inspeksi : bentuk simetris, -

ekspansi dada bersamaan dan tidak maksimal, ada retraksi interkosta. Auskultasi : ada bunyi ronchi. Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : suara sonor

Jantung

I: IC tak tampak, tidak tampak pulsasi yang menonjol Pa: tidak ada pembesaran

jantung yang teraba Aus: tidak ada suara jantung 3 9 Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tidak ada lesi, tidak ada eritema Auskultasi : Bising usus 10x permenit Palpasi : Hepar dan Lien tidak membesar, tidak ada nyeri tekan pada seluruh bagian abdomen. Perkusi : Lambung timpani, hepar pekak 10 Ekstrimitas atas Kanan :kekuatan otot 5; tidak ada lesi Kiri: kekuatan otot 5, tidak ada lesi,

11

Ekstrimitas bawah

Kanan : kekuatan otot 2, Kiri: kekuatan otot 3 Kuku: panjang dan kotor Telapak kaki: kulit pecah-pecah mengelupas, kotor Klien mengatakan terasa gatal jari dan telapak kakinya Kulit terlihat kering dan kotor bagian yang tertekan (paha

Gangguan mobilitas fisik

Risiko kerusakan integritas kulit

bawah kanan) dan punggung

ANALISA DATA

No. Tanggal 1 4 Januari13

Data fokus DS: - Klien mengatakan sudah lama atau 3 tahunan tidak bisa turun dari tempat tidur, berbaring terus tidak bisa duduk, hanya bisa miring kanan kiri sedikit. - Klien mengatakan Dulu saya jatuh, jadi ngga bisa jalan - Klien mengatakan telapak kaki masih terasa yang kiri, yang kanan sudah agak ngga kerasa - Klien mengatakan kaki saya sudah kaku - Klien mengatakan saya senam menggerak-gerakan badan yang bisa tiap pagi jam 3 (ROM) DO: -

Diagnosa keperawatan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan : Nyeri atau tidak nyaman dan kerusakan muskuloskeletal & neuromuskuler

14 Januari13

Kekuatan otot ekstrimitas atas : kanan 5, kiri 5; Kekuatan otot ekstrimitas bawah : kanan 2, kiri 3 - Indeks katz E - Ada riwayat jatuh - Terdapat nyeri P: jika digerakkan Q: seperti ada tulangvyang menacap (tajam) R: selangkangan, dextra femur, dextra fibula tibia S: 5 T: selalu sakit ketika digerakkan DS: saya ngga pernah ta mbak pakai minyak kulit (pelembab) Risiko Kerusakan DO: Integritas kulit - Riwayat bedrest berhubungan dengan - Hygiene kurang Imobillisasi fisik dan - Telapak kaki: kulit pecah-pecah mengelupas dan kotor kelembaban kulit yang - Miring kanan dan kiri kurang

3 14 Januari13 DS: -

Bagian tubuh yang tertekan terlihat kotor dan kering

buruk Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan persepsi kesehatan yang kurang baik.

DO: -

Klien mengatakan halah, kesehatan, haha, saya ngga papa ngga minum air putih, ngga papa ngga pernah kedinginan tapi memang kadang sesak napas, kadang-kadang saja terus saya minumi obat ini Saya betah og mbak ngga makan 2 hari, ngga papa, Cuma terus perut kadang tau tau sakit Terlihat hanya teh yang selalu ada di mejanya Terlihat nasi basi di mejanya Klien tidur di luar ruangan selama bertahun tahun tanpa kasur, tanpa alas kain, tanpa selimut.

PRIORITAS MASALAH Dx. keperawatan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan : yeri atau tidak nyaman dan kerusakan muskuloskeletal & neuromuskuler Prioritas High Pembenaran Klien mengalami penurunan kekuatan otot ekstrimitas bawah sehingga imobilisasi dan membutuhkan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kekuatan otot ekstrimitas atas, meningkatkan kekuatan otot ekstrimitas bawah dan penatalaksanaan kerusakan mobilitas fisik. Intervensi yang dilakukan harus yang dapat dilakukan klien secara mandiri dan mudah tercapai hasilnya. ROM adalah intervensi yang mampu dilakukan secara mandiri dan sangat bermanfaat dilakukan untuk mengurangi kerusakan mobilitas fisik

Risiko Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan Imobillisasi fisik dan kelembaban kulit yang buruk Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan persepsi kesehatan yang kurang baik.

Medium

Low

Klien mengalami imobilisasi dan berisiko tinggi mengalami kerusakan integritas kulit, tanda-tanda seperti kurangnya personal hygiene dan tandatanda kulit pecah-pecah dan kering harus segera dirawat sehingga tidak terjadi masalah kerusakan integritas kulit. Intervensi perawatan membutuhkan bantuan orang lain sehingga menjadi prioritas kedua. Klien belum mampu memanajemen kesehatan diri secara baik, walaupun belum ada tanda-tanda sakit fisik yang membahayakan namun jika tidak diberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen kesehatan diri secara kognitif, klien akan lebih susah mengubah perilaku tidak sehatnya menjadi perilaku sehat. Intervensi keperawatan pendidikan kesehatan mudah dilakukan dan akan sangat bermanfaat untuk klien.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. Diagnosa keperawatan 1 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan : Nyeri atau tidak nyaman dan kerusakan muskuloskeletal & neuromuskuler Tujuan NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 hari, masalah kerusakan mobilitas fisik dapat teringankan dengan kriteria hasil: - Kekuatan otot ekstrimitas atas : kanan 5 kiri 5 - Kekuatan ekstrimitas bawah : kanan 2 kiri 3 - Klien mampu miring kanan dan kiri secara maksimal - Klien mampu melakukan upper excercise secara mandiri Setelah dilakukan keperawatan selama 1x8 hari, nyeri dan kerusakan muskuloskeletal & neuromuskuler berkurang dengan kriteria hasil: - Skala nyeri berkurang 3-0 - Klien mengatakan terasa jika kaki dipegang Intervensi Latihan Kekuatan (Exercise Promotion: Strength Training) Kaji kekuatan otot klien Ajarkan dan berikan dorongan pada pasien untuk melakukan program latihan ROM, upper excercise secara rutin Anjurkan klien untuk miring kanan dan kiri setiap hari Health promotion Berikan pendidikan kesehatan kepada klien pentingnya latihan rutin, minum Calsium dan vitamin rutin bagi tulang Pain management Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi Ajarkan excercise untuk mengurangi nyeri

Risiko Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan Imobillisasi fisik dan kelembaban kulit

NOC NIC Setelah tindakan keperawatan selama 1 x 8 Perawatan Pasien Bed Rest (Bed Rest Care) hari, tidak terjadi kerusakan integritas kulit Hindari kerutan / lipatan alat tenun dengan kriteria hasil: Pasang kasur dekubitus bila diperlukan - Pertahanan perfusi jaringan dan Mobilisasi / ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai

yang buruk -

mukosa baik (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi) Tidak ada lesi, iritasi kulit, tidak ada dekubitus Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit Proses penyembuhan luka baik

jadwal Pencegahan Luka Karena Tekanan (Pressure Ulcer Prevention) Kaji factor resiko kerusakan integritas kulit Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Berikan / oleskan lotion pada daerah yang tertekan Lakukan massage sesuai indikasi Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi

Pengawasan kulit (Skin Surveillance) Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit Manajemen Tekanan (Pressure Management) Libatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Health Education (5510) : manajemen selama 1x8 hari masalah Ketidakefektifan kesehatan diri manajemen kesehatan diri dapat teratasi 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang meningkatkan atau mengurangi motivasi kebiasaan hidup berhubungan dengan dengan kriteria hasil: sehat persepsi kesehatan - Klien mengatakan bahwa merawat 2. Identifikasi karakteristik pasien yang mempengaruhi kesehatan itu penting yang kurang baik. pemilihan strategi pembelajaran yang pertama - Klien mau minum air putih minimal 3. Rumuskan tujuan dari program pendidikan kesehatan 1 gelas tiap hari - Klien mau makan minimal habis 4. Kembangkan materi pendidikan yang sesuai dengan target audien: pentingnya minum air putih, pentingnya memakai porsi

Klien mampu menjelaskan pentingnya minum air putih Klien mampu menjelaskan pentingnya memakai selimut Klien mampu menjelaskan bahaya angin malam untuk asma nya

selimut, bahaya angin malam untuk asma nya . 5. Ajarkan strategi yang dapat digunakan: melakukan olahraga teratur untuk melawan kebiasaan tidak sehat atau mengambil risiko daripada memberikan nasihat untuk menghindari atau mengubah kebiasaan 6. Gunakan diskusi dalam grup atau mempengaruhi kepercayaan, tingkah laku, dan nilai kesehatan 7. Tetapkan pengasuh sebagai support system

IMPLEMENTASI NO Tgl/waktu 1 Selasa 15 jan 13 Jam 10.00 Rabu 16 jan 13 Jam 10.00 dx. 1 Implementasi - Pengukuran tekanan darah - Mengajak mbah untuk melakukan ROM Pengukuran tekanan darah Mengajak mbah untuk melakukan ROM Melakukan perawtan kaki dan kuku ke mbah, memberi pelembab Respon - DO:TD: 160/90 mmHg - DS: Saya tiap pagi udah, iya seperti ini senamnya DO: Klien kooperatif - DO:TD: 150/90 mmHg - DO: Klien kooperatif DS: terimakasih ya mbak, saya kukunya panjang-panjang dan kulit saya kering, cepet nglicop DO:Klien terlihat seksama memperhatikan dan memberitahukan 1 kuku belum terpotong masih panjang sehingga mahasiswa diminta memotongnya kembali Ttd Tika

Tika

3 3

Mengajari relaksasi napas dalam Pendkes pentingnya selimut saat malam hari atau berpakaian tertutup/tebal saat malam hari

DO:Klien terlihat antusias DO: Klien menyimak, namun belum mau mengatakan akan memakainya

Kamis 17 jan 13 jam 10.00

Pengukuran tekanan darah Mengajak mbah untuk melakukan ROM Pendidikan kesehatan tentang pentingnya air putih

TD: 120/90 mmHg DO: Klien kooperatif DS: ngga enak mbak air putih itu DO: klien memperhatikan, namun belum mau minum air putih walau diambilkan DO: Klien kooperatif DO: TD: 130/90 mmHg DS: Mbah mengatakan sudah melakukan tadi jam 5 pagi DO: Mbah melakukan lagi DS: Mbah mengatakan mau minum air putih DO: Mbah kooperatif DO: TD: 140/90 mmHg DS: Mbah mengatakan seger

Tika

4 Jumat 18 jan13 Jam 10.00 1 1 -

5 Sabtu 19 jan13 Jam 10.00 -

Mengajak mbah melakukan upper excercise Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Menyediakan air putih Melakukan perawatan kaki dan memberi salep Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan

Tika

Tika

ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Menyediakan air putih

Melakukan perawatan kaki dan memberi salep

Senin 21 jan13 Jam 10.00

7 Selasa 22 jan13 Jam 10.00 -

8 Rabu 23 jan13 Jam 10.00 -

Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Menyediakan air putih Melakukan perawatan kaki dan memberi salep Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Melakukan perawatan kaki dan memberi salep Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan

jadinya, ngga kaku DO: Mbah kooperatif DS: Saya sudah kenyang, tapi biar taruh situ saja nanti saya minum, biar ginjalnya kerjanya enteng DO: Klien kooperatif, belum meminum air putihnya DS: Terimakasih sekali ya mbak DO: Klien memperhatikan dengan seksama dan menanyakan kondisi kakinya yang ada luka di jari kaki DO: TD: 150/80 mmHg DS: Sudah melakukan jam 03.00, sehingga tidak melakukan lagi saat diajak ROM DO: Kooperatif DS: Ya, nanti saya minum DO: Kooperatif DO: TD: 140/90 mmHg DO: Klien melakukan dengan baik, kekuatan otot kaki kanan: 2 kiri: 3, tangan kanan kiri 5 / 5 DO: kulit mati di telapak kaki sudah menipis yang semula tebal/banyak DO: TD: 140/90 mmHg DO: Klien melakukan dengan baik,

Tika

Tika

Tika

9 Kamis 24 jan13 Jam 10.00 -

ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Melakukan perawatan kaki dan memberi salep Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Melakukan perawatan kaki dan memberi salep

kekuatan otot kaki kanan: 2 kiri: 3, tangan kanan kiri 5 / 5 DO: kulit mati di telapak kaki tidak pecah-pecah lagi DO: TD: 140/90 mmHg DO: Klien melakukan dengan baik, kekuatan otot kaki kanan: 2 kiri: 3, tangan kanan kiri 5 / 5 DO: kulit mati di telapak kaki tidak ada luka, namun jari-jari masih ada luka yang kondisinya tidak ada pus/membaik DO: TD: 140/90 mmHg DO: Klien melakukan dengan baik, kekuatan otot kaki kanan: 2 kiri: 3, tangan kanan kiri 5 / 5 DS:Iya saya minum mbak, biar tubuh saya dibilas ngga sakit ginjal DO: kondisi telapak kaki tidak pecahpecah DO: TD: 140/80 mmHg DS: 1. Klien mengatakan kaki saya masih berat yang kanan, tapi saya tetap senam terus mbak

Tika

10

Jumat 25 jan13 Jam 10.00

11 Sabtu 26 jan13 Jam 10.00 -

Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah Menyediakan air putih Melakukan perawatan kaki dan memberi salep Mengukur tekanan darah Mengajak mbah melakukan ROM aktif tubuh bagian atas, pasif tubuh bagian bawah

Tika

Tika

Menyediakan air putih dan menanyakan makannya apakah sudah selalu teratur

Melakukan perawatan kaki dan memberi salep; mengkaji miring kanan kiri dan hygiene

2. Klien mengatakan saya senam menggerak-gerakan badan yang bisa tiap hari 2x minimal (ROM) DS: 1. Klien mengatakan iya saya sudah tahu air putih untuk mbilas tubuh, biar ginjal kerjanya enteng, saya akan minum segelas ini, kalau mbak sudah nggak praktik disini saya minta bu kani mengambilkan air putih atau pas ngasih makan pagi itu saya takminta 2. Saya makan 3x mbak, iya - DO Hygiene baik, klien lebih lama membersihkan bagian kakinya - Telapak kaki: kulit sudah tidak pecah-pecah, tidak mengelupas, jaringan kulit mati sudah tidak ada dan bersih - Miring kanan dan kiri rutin - Bagian tubuh yang tertekan terlihat bersih dan tidak kering .

EVALUASI No. 1 Dx. Kep Evaluasi Kerusakan S: mobilitas fisik berhubungan dengan : Nyeri atau tidak nyaman dan kerusakan muskuloskeletal O: & neuromuskuler Ttd Tika Klien mengatakan kaki saya masih berat yang kanan, tapi saya tetap senam terus mbak Klien mengatakan saya senam menggerak-gerakan badan yang bisa tiap hari 2x minimal (ROM)

Kekuatan otot ekstrimitas atas : kanan 5, kiri 5; Kekuatan otot ekstrimitas bawah : kanan 2, kiri 3 Indeks katz E TD: 140/80 mmHg Terdapat nyeri P: jika digerakkan Q: seperti ada tulangvyang menacap (tajam) R: selangkangan, dextra femur, dextra fibula tibia S: 3 T: selalu sakit ketika digerakkan Masalah teratasi sebagian Lanjutkan melakukan ROM , khususnya upper extrimity range of motion excercise tiap pagi sore minimal Lanjutkan miring kanan kiri dan membersihkan bagian tempat tidur Lanjutkan pemberian Ca tiap pagi

A: P: -

Risiko Kerusakan S: Integritas kulit O: berhubungan dengan Imobillisasi fisik dan kelembaban kulit yang buruk A:

Tika Hygiene baik, klien lebih lama membersihkan bagian kakinya Telapak kaki: kulit sudah tidak pecah-pecah, tidak mengelupas, jaringan kulit mati sudah tidak ada dan bersih Miring kanan dan kiri rutin Bagian tubuh yang tertekan terlihat bersih dan tidak kering

P: 3 Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan persepsi kesehatan yang kurang baik. S: -

Masalah teratasi Lanjutkan intervensi hygiene, perawatan kaki, dan miring kanan kiri Tika Klien mengatakan iya saya sudah tahu air putih untuk mbilas tubuh, biar ginjal kerjanya enteng, saya akan minum segelas ini, kalau mbak sudah nggak praktik disini saya minta bu kani mengambilkan air putih atau pas ngasih makan pagi itu saya takminta Saya makan 3x mbak, iya Terlihat teh dan air putih ada di mejanya Tidak ada sisa nasi Klien tidur di luar ruangan tanpa kasur, tanpa alas kain, tanpa selimut. Masalah teratasi Lanjutkan manajemen kesehatan dengan memberikan reinforcement positif ke mbah karena sudah mau minum air putih dan makan teratur

O: A: P: -

BAB IV PEMBAHASAN Lansia telah mengalami banyak degenerasi fungsi organ sesuai dengan beberapa teori penuaan. Teori penuaan autoimun yang menyatakan bahwa terjadi perubahan protein pasca translasi yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun mengenali dirinya sendiri. Teori penuaan lain seperti free radical menjelaskan bahwa penuaan terjadi karena adanya interaksi komponen zat radikal bebas dalam tubuh manusia yang merusak fisiologis tubuh manusia. Zat-zat yang terkandung dalam rokok atau polusi udara seperti nikotin, tar, dan CO dapat menghalangi penyerapan kalsium dalam darah untuk menguatkan tulang sehingga pengeroposan tulang cepat terjadi atau lambatnya perbaikan muskuloskeletal lansia yang mengalami trauma. Ny. W 95 tahun mengalami masalah keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Klien mengalami kelemahan tubuh bagian bawah dengan kekuatan otot ekstrimitas bawah kanan 2 dan kiri 3 dan bed rest sudah bertahun-tahun. Intervensi keperawatan Range of Motion baik pasif maupun aktif sangat penting diajarkan kepada klien untuk meningkatkan kekuatan otot dan menghindari luka tekan/dekubitus sehingga kerusakan mobilitas fisik klien berkurang. ROM aktif dilakukan pada tubuh bagian atas dan ROM pasif dilakukan pada bagian tubuh bawah. Klien perlu diajarkan ROM aktif yang lebih khusus seperti upper extrimity range of motion excercise (senam tangan) sehingga klien mampu fisiologis

mempertahankan kekuatan otot tangan dalam level kekuatan otot 5 karena tangan klien (ekstrimitas atas) merupakan tumpuan klien. Klien merupakan klien mandiri dalam kegiatan mencuci, mandi, bersih-bersih dan smeua kegiatan tersebut dilakukan dalam posisi tidur. Hal tersebut menjadi pertimbangan berikutnya bahwa klien melakukan koping positif terhadap kondisi buruknya (bedrest/kaki lemah) dengan memaksimalkan kemampuan ekstrimitas atas. Upper extrimity range of motion excercise (senam tangan) tetap sangat penting dilakukan secara rutin (minimal 2x/hari) pada ekstrimitas atas Ny. W yang masih kuat karena

sebuah artikel penelitian meneliti 264 lansia dalam rentang waktu 5 tahun terjadi penurunan kekuata otot, densitas tulang dan kemampuan tangan lansia sehat. Ny. W sangat semangat dalam melakukan senam tangan karena tidak mau kehilangan kekuatan tangannya yang masih sehat. ROM pasif pada bagian ekstrimitas bawah menjadi keterbatasan karena kurangnya support system yang mampu membantu merawat Ny. W untuk melakukan ROM pasif ekstrimitas bawah selain mahasiswa praktikan. Intervensi keperawatan upper extrimity range of motion excercise (senam tangan) telah dilakukan selama >7 hari dan klien sudah mampu secara mandiri melakukannya secara rutin (minimal pagi sore). Asuhan keperawatan telah dilakukan pada Ny. W dan hasilnya masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian, kekuatan otot belum mengalami peningkatan namun klien sudah mampu melakukan senam tangan secara mandiri dan nyeri pada tulang yang kaku berkurang dari 5 menjadi 3. Ny. W mengalami masalah keperawatan risiko kerusakan integritas kulit sehingga perlu dilakukan perawatan hygien dan aktifitas yang baik. Kulit kaki yang pecah-pecah dan kering harus dirawat hygien nya sehingga tidak ada jamur atau bakteri yang akan menyebabkan luka pada kaki. Pola aktifitas miring kanan kiri dan kebersihan tempat tidur juga diberikan pada klien sehingga tidak ada luka tekan / dekubitus yang sangat berisiko terjadi pada klien. Asuhan keperawatan telah dilakukan pada klien dan hasilnya masalah risiko kerusakan integritas kulit pada Ny. W teratasi, namun perawatan secara mandiri tidak mampu dilakukan oleh Ny. W sehingga peran support system sangat dibutuhkan dalam planing asuhan keperawatan untuk masalah keperawatan ini. Ny. W mengalami masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan sehingga perlu dilakukan pendidikan kesehatan tentang hal-hal yang dipersepsikan salah oleh klien seperti ketidakmauan sama sekali untuk minum air putih , pola makan yang kurang teratur dan penyadaran persepsi kesehatan yang benar. Pendidikan kesehatan dilakukan dengan pertimbangan materi yang sangat sederhana, pemilihan bahasa jawa yang mampu dimengerti klien, dan intonasi yang lambat dan jelas membuat klien mampu menangkap isi pendkes dengan mudah sehingga

kesadaran klien terhadap kesehatan mampu tercapai. Klien mau minum air putih dan mampu menjelaskan penitngnya minum air putih, pola makan teratur, dan persepsi kesehatan yang benar sehingga masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan pada Ny. W teratasi.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Aging process atau penuaan adalah proses yang akan dialami oleh semua makhluk hidup. Berbagai teori penuaan menjelaskan bahwa degenerasi fisiologis akan terjadi pada tiap organ atau sistem tubuh, hanya bagaimana lansia tersebut mempertahankan kondisi terbaiknya. Upaya merawat kesehatan secara preventif , kuratif dan rehabilitatif adalah upaya kesehatan yang harus dilakukan oleh lansia sehingga pembekalan kesehatan secara mandiri dari segi kognitif dan skill harus diberikan terbaiknya). Ny. W 95 tahun mengalami masalah kerusakan mobilitas fisik karena adanya nyeri dan kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler. Kondisi klien dengan penurunan kekuatan otot ekstrimitas bawah membuat klien bed rest selam bertahun-tahun. Upaya mempertahankan kekuatan otot ekstrimitas atas yang masih baik, yang menjadi tumpuan klien telah dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada klien tentang upper extrimity range of motion excercise atau senam tangan. Tujuan asuhan keperawatan mengurangi kerusakan mobilitas fisik klien telah tercapai sebagian, klien telah mampu melakukan upper extrimity range of motion excercise atau senam tangan secara mandiri sesuai SOP (standart operational procedure). Harapannya support system di panti wreda membantu melakukan ROM pasif pada lansia-lansia yang mengalami kepada lansia untuk mempertahankan kesehatannya (kondisi

keterbatasan gerak seperti Ny. W yang membutuhkan bantuan ROM pasif pada bagian ekstrimitas bawahnya . Ny. W mengalami masalah risiko kerusakan integritas kulit karena

imobillisasi fisik dan kelembaban kulit yang buruk. Asuhan keperawatan telah dilakukan pada klien dan hasilnya masalah teratasi, tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada klien. Tindakan perawatan kaki, positioning, dan kebersihan tempat tidur pada Ny. W sangat membutuhkan bantuan support system di Panti

karena kondisi Ny. W yang bed rest sehingga harapannya pihak panti membantu lansia melakukan perawatan kaki, positioning, dan kebersihan tempat tidur. Ny. W mengalami masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan diri karena persepsi kesehatan yang kurang baik. Asuhan keperawatan telah dilakukan dan hasilnya masalah teratasi, salah satu hasilnya adalah klien mau melakukan perubahan perilaku sehat walau belum maksimal seperti minum air putih 1 gelas/hari dari 0 gelas air putih/hari. Harapannya pihak panti memfasilitasi penyediaan air putih setiap pagi untuk lansia di meja tiap lansia, bukan hanya teh manis dan sarapan. Pendidikan kesehatan tentang manajemen kesehatan diri lansia harapannya selalu dilakukan oleh para mahasiswa praktikan, puskesmas, dan support system lain dari Panti sehingga tercipta peningkatan kualitas kesehatan lansia. Kesehatan merupakan hal yang sangat penting untuk setiap individu khususnya seorang lansia yang tinggal di panti wreda dengan banyak keterbatasan kondisi dan stressor. Ny. W dengan kondisi imobilisasi yang mengalami masalah keperawatan yang cukup kompleks setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 11 hari mampu meningkat kualitas kesehatannya.