2/17/13

SN ec sle dengan komplikasi ensefalopati

Click to edit Master subtitle style

Shaffura 1081700017

2/17/13

Biodata
Nama Umur : Sari Mulya :17 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan Alamat : Ds.Watubelah rt 05/rw02 blok watubelah Pekerjaan Agama Status Masuk Nama Ayah :Pelajar : islam : Sakira :20-6-2012 di ICU : belum menikah

2/17/13

Anamnesis Ku: Kejang-kejang

Rps: Sejak 15 menit yang lalu os mengalami kejang bagian kaki, tanpa disertai penurunan kesadaran disertai mual dan BAB dan BAK( dalam batas normal)

tangan dan muntah

1x,dan perutnya membuncit sejak 2 hari yang lalu,dan timbul sesak nafas,

Sebelumnya sejak 2 hari yang lalu os mengeluh demam yang tinggi dan diberi obat paracetamol tidak turun panasnya, BAB dan BAK (tidak ada kelainan),timbul sariawan sejak 6 hari yang lalu, namun sekarang belum kunjung sembuh. sampai

RPd: Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri sendi kemudian diobati remacil tidak kunjung sembuh dan sering sakit-sakitan. pasien pernah masuk Rs rawat inap dari tgl 16-5-12 sampai 19 -5-

2/17/13

2012 dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri dan kanan, BAB seperti teh pekat dan mengeluh matanya bengkak ketika bangun tidur dan kakinya juga mengalami bengkak dengan diagnosis CKD dan Sindrom Nefrotik oleh dokternya.

Rpk: di keluarga tidak ada yang seperti ini, HT dan DM tidak ada,penyakit jantung(-)

Rpp: pasien sering mengkonsumsi makan-makanan yang dipinggir jalan, jarang minum air putih.

Kesadaran : Cm TTV: TD= 130/80 N=60 x/menit S = 36,5 RR= 24

a.

Telinga : - tidak ada kelainan

2/17/13

Hidung : - tidak ada kelainan Bibir : - ada ulkus oral/stomatitis angularis Gigi dan gusi : dbn

Kepala tengkorak: - distribusi rambut dbn -tulang tengkorak intake muka: -masih ada pembengkakn pada mata. mata : - co.anemis : +/+ - palpebra edem:+/+

Leher : tdk ada pembesaran KGB,dan tdk ada pembesaran kelenjar tyroid Jvp : dbn

Trakea : tdk ada deviasi trakea

PF thorak
Anterior

2/17/13

Perkusi:

Inspeksi:

-sonor kan=kiri -paru-hepar: ada peranjakan hati -paru-jantung : dbn

-bentuk dada datar -tidak ada retraksi sela iga -pergerakan dinding dada simetris -tidak terlihat iktus kordis

Auskultasi: Bj1-11 reguler,tidak ada bising tambahan

-vbs+/+, Rh+/+, whez-/-

Palpasi :

-Tidak ada nyeri tekan -Vocal fremitus (+) -Fremitus taktil (+) -Tidak teraba KGB

Posterior (tidak ada kelainan)

Pf abdomen

2/17/13

Inspeksi :

Palpasi :

-perut buncit -Ada sikatriks dan spidernervy -Terdapat hernia umbilikus -keadangan inguinal: dbn

-Nyari tekan(-) -ada hepatomegali

CVA+/+ Ekstremitas:

@Inferior: -pitting edem+/+

Auskultasi:

-Bu(+) Perkusi: -asites(+),yaitu shifting dullnes

2/17/13

Pem.lab Tgl 20-6-12 Albumin : 1,8 Globulin : 1,9 Hb :12,6

20-6-12 Urin rutin : Warna kuning Bau Kejernihan Ph Protein Bj 1,025 Sedimen : : : khas : jernih :6 : +3 :

Reduksi puasa : -

Pem.lab Tgl 21-6-12 Hb L Ht LED SGOT SGPT : 12,1 gr% : 19,9 ribu/mm : 35,6 % : 110/120 jam : 37,64 u/L : 18,6 u/L

Total Protein: 3,61 gr% Albumin Ureum Kreatinin : 1,37 gr % : 42,8 mg% : 0,85 mg%

2/17/13

Eritrosit : 3,03 juta/mm Trombosit : 211 ribu/mm

Cholesterol : 424,4 mg% Trigliserida : 487,7 mg% As.urat GDS : 4,8 mg% : 96,9 mg%

Alkali fosfat : 154,8 u/L Bilirubin total : 0,33 mg% Bilirubin direk : 0,08 mg%

2/17/13

Sebelumnya diberi therapy : - Infus Ns

-

Ranitidin 25 mg/ml Potassium cholrida 2x1 Metil prednisolon injection 125 mg Furosemid 10 mg/ml Gentamisin 40 mg/ml

Pemeriksaan tgl 25-6-12 S: kaki masih bengkak dan masih tidak bisa bicara O: alloanamnesis(masih mengeluh kakinya bengkak dan masih ada sariawan dimulut sampai tidak bisa bicara) ttv: TD : 110/70 S N : 37,5 c : 108 x/menit

2/17/13

Mata : -papil edem -/- co. anemis : -/-Ikterik -/Hidung:

-

Tidak ada retraksi cuping hidung

Mulut:
-

Ditemukan oral ulcer

RR : 32 x/menit

Leher : - Tidak teraba KGB

Pf Thorax
anterior

2/17/13

Paru-jantung :dbn

Inspeksi: Bentuk dada datar Tidak ada retraksi sela iga Tidak teraba KGB Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Vocal fremitus +/+ Fremitus taktil +/+ Perkusi:

Auskultasi :

-VBS+/+,Rh+/+,whez -/-Bj I-II reguler

Posterior ( tidak ada kelainan)

-Sonor kan=kiri -Paru-hepar : dbn

Pf Abdomen
-

2/17/13

Inspeksi : Perut datar Ditemukan ada bekas sikatriks Ada hernia umbilikus Auskultasi : Bu + Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen Shifting dullnes(-)

Palpasi:
-

Tidak ada nyeri tekan Tidak ada pembesaran organ

Ekstremitas inf: Edem pitting +/+ CVA -/-

2/17/13