Sri Hastuti A, dr, Sp.

A, MKes Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas YARSI Jakarta

PENDAHULUAN
Gagal Ginjal Kronik menurunnya fungsi ginjal irreversibel laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun

gagal ginjal terminal (GGT).

Salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak

PENDAHULUAN
GGK terutama GGT telah meningkat di seluruh dunia sejak tahun 1989 Indonesia (1984-1988) di 7 RS pendidikan GGK 2% dari 2889 anak dengan penyakit ginjal Di RSCM GGK 4,9% 1991-1995 13,3% 1996-2000 Bagian Anak RSHS
1994-1998 GGK 55 kasus 2000-2003 : 20 kasus.

Penurunan fungsi ginjal:

Ringan

Berat
Pengelolaan GGK

identifikasi

Faktor ~ progresifitas

mahal

Permasalahan

Tidak GGK

GGK tidak memburuk

Tidak berhasil

Transplantasi atau dialisis

BATASAN DAN KLASIFIKASI

Anochie I, dkk (2003) : Penurunan LFG < 30 ml/menit/1,73m2 atau peningkatan serum kreatinin diatas 120 umol/l dalam waktu sedikitnya 6 bulan, dan ditandai dengan gangguan homeostasis tubuh Verelli M (2004): Ditandai dengan kerusakan progresif dari massa ginjal dengan adanya sklerosis dan hilangnya nefron yang irreversibel yang terjadi dalam periode berbulan-bulan sampai menahun tergantung etiologi yang mendasarinya Lagomarsimo E (1999) : Peningkatan serum kreatinin 2 kali atau lebih dari normal sesuai usia dan jenis kelamin, atau penurunan laju filtrasi glomerulus < 30 ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulan GGK : Penurunan fungsi ginjal yang irreversibel yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus < 30ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulan sampai menahun

Batasan dan Klasifikasi

Tabel 1. Tingkatan Gagal Ginjal
Residual fungtional renal mass
(%) LFG (ml/m/1,73 m2)

Insufisiensi ginjal ringan

Insufisiensi ginjal sedang Insufisiensi ginjal berat Gagal Ginjal terminal

50-25
25-15 15-5 <5

80-50
50-30 30-10 <10

Asimptomatik
Kelainan metabolik, gangguan pertumbuhan, gagal ginjal progresif Perlu terapi pengganti ginjal (RRT)

Dikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology, 2003

EPIDEMIOLOGI
Survey the Nephrology Branch dari Chilean Pediatric Society (1989)
insidens : 5,7 per satu juta penduduk , prevalens nasional : 42,5 per satu juta penduduk 50,7% laki-laki, 58,6% usia > 10 tahun, 15% terjadi pada anak usia < 5 tahun

Anochie I dkk (2003) : di Nigeria :

3 per satu juta anak Prevalens meningkat dari 12,5 di tahun 1985-1990 menjadi 15 per satu juta anak setelah tahun 1995. Rasio penderita GGK laki-laki : perempuan = 1,6 : 1.2

Di Amerika Serikat: insidens ( 0-19 tahun) : 10-12 per satu juta penduduk pertahun Di Eropa :
9,7 per satu juta penduduk pertahun Rasio penderita gagal ginjal laki-laki : perempuan adalah 2 : 1.

ETIOLOGI
< 5 tahun : kelainan anatomis

GGK

> 5 tahun: di dapat atau herediter

Tabel 3. Penyebab Gagal Ginjal Kronik

Inggris (%) NAPRTCS(%) Swedia

n = 683

n = 6878

GGK(%) n = 118 40,7 17,8 19,5 0 3,4 26,3 6,8 5,1

GGT(%) n = 97 34,1 15,5 15,5 0 3,1 35 10,3 7,2

Anomali Kongenital -Aplasia/hipoplasia.dysplasia -Obstructive uropathy -Reflux nephropathy -Prune belly syndrome Kondisi herediter -Juvenille nephronophthisis/medullary cystic disease -Polycistic kidney disease-autosomal resessive -Hereditary nephritis with or without nerve deafness -Cystinosis -Primary oxalosis -Congenital nephritic syndr. -Other hereditary conditions Glomerulonephritis -FSGS -Other glomerulonephritis Penyakit multisistem -Lupus erithematosus -HSP -HUS -Other multysistem diseases Lain-lain -Renal vascular disease -Kidney tumor -Drash syndrome -Others Tidak diketahui

55,1 22,5 20,2 7,2 2,2 17,6 5,3 1,8 1,2 2 0,4 6,9 10,3 6,4 3,9 5,6 1,6 3,2 0,8 9 4,5 1,6 2,9 2

40 15,8 16,1 5,4 2,7 13,3 2,8 2,8 2,4 2,1 0,6 2,6 22 11,6 10,4 6,8 1,7 1,4 2,7 1 12,6 1,7 0,6 0,6 9,7 5,4

5,1 9,3 14,4 2,5 11,9 3,4

7,2 10,3 14,4 3,1 11,3 4,1

3,4 15,2 6,8 2,5 5,9

4,1 12,4 4,1 3,1 5,2

Dikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology,2003. NAPRTCS : The North American Pediatric Transplant Cooperative Study

Di Nigeria (Anochie I dkk tahun 2003) : kelainan didapat penyebab utama GGK (glomerulopati terutama glomerulonefritis (56,5%) dan sindroma nefrotik (30,4%)). Kelainan kongenital hanya 28,9% dari seluruh kasus GGK
Faktor yang ikut berperan dalam progresivitas gagal ginjal kronik menjadi gagal ginjal terminal :
usia 6-12 tahun, resiko relatif 2-3 X dibandingkan usia 0-5 tahun Pertama kali didiagnosis : FSGS, risiko relatif 2,5 x dibandingkan uropati obstruktif atau renal aplasia/hipoplasia/displasia.

Hipoalbumin berisiko 1,5x menjadi progresif dibandingkan tidak

Hiperfosfatemia dan hematokrit < 34%, risiko relatif 1,6 x dibandingkan yang tidak

PATOFISIOLOGI
Tradisional
Hipotesis Bricer (hipotesis nefron utuh)

semua unit nefron telah diserang penyakit namun dalam stadium berbeda-beda & bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat benarbenar rusak atau berubah strukturnya

bila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Teori adaptasi sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya melaksanakan seluruh beban kerja ginjal

Mekanisme Progresivitas
Protein Preload Keadaan hipoksia Stres mekanik

Entr an ce of rig ht ly mp h atic d uc t

Entr an ce of le ft ly mp h atic d uc t

L ymph g lan d

L ymph atics

LYMPHATIC SYSTEM

GAMBARAN KLINIS

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Ensefalopati Hipertensi

Asidosis metabolik
Gagal jantung kongestif Anemia Hipertensi Osteodistrofi ginjal Gangguan Metabolisme Gangguan Pertumbuhan

Penurunan kemampuan untuk memaksimalkan konsentrasi urin LFG < 10-15 ml/m/1,73m2 retensi cairan dan natrium oliguria Retensi natrium edema

Hiperkalemia gangguan irama jantung

Gangguan mengeksresikan H+
Penurunan pH dan kadar HCO3Defisiensi NH4+

Peningkatan senjang anion

Nafas Kussmaul (cepat dan dalam)

Defisiensi hormon eritropoietin Eritropoietin diproduksi oleh sel kortikal interstitial di sekitar tubulus proksimal Dapat juga disebabkan oleh:

Def Fe
Masa hidup sel eritrosit pendek Blood loss lemah, lesu, konjungtiva anemis, spoon nail, palmar pucat

Manifestasi Klinis

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan 1,25(OH)2D3

Retensi fosfat

Penurunan resorpsi tulang

Peningkatan fosfor serum

Penurunan kadar kalsium serum Gangguan fungsi kalsifikasi osteoid Peningkatan sekresi hormon paratiroid

RIKETS
Peningkatan resorpsi tulang
Osteitis fibrosa (hiperparatiroid sekunder)

Manifestasi klinis

Gangguan metabolisme karbohidrat Gangguan metabolisme lemak

Manifestasi klinis

PEMERIKSAAN PADA GGK

Laboratorium - Ureum dan kreatinin serum - K , P , Na (pada penderita GGT dengan kelebihan cairan), bikarbonat serum , Ca - Hipoalbumin pada pasien nefrotik dan atau malnutrisi - Anemia normokrom normositer - Urinalisis proteinuria kecurigaan pada masalah glomerular atau tubulointerstitial - Hematuria mengarah pada golerulonefritis proliferatif. - Pyuria dan kast lekosit mengarah pada nefritis interstitial atau infeksi traktus urinarius
Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

PEMERIKSAAN PADA GGK

Laboratorium -Tampungan urin untuk rasio total protein terhadap kreatinin memberikan perkiraan yang dapat dipercaya dari ekskresi urin selama 24 jam. > 2 gram masalah pada glomerulus > 3,0-3,5 gram masalah nefrotik < 2 gram karekteristik masalah tubulointerstitial -Tampungan urin selama 24 jam untuk menilai protein total dan klirens kreatinin - Elektroforesis protein serum dan protein urin untuk menyaring kemungkinan protein monoknonal yang merepresentasikan suatu multipel mieloma - ANA, DNA double-stranded untuk menyaring kemungkinan adanya SLE
Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

PEMERIKSAAN PADA GGK

Radiologis - Foto polos abdomen terutama untuk melihat adanya batu radioopak - USG Ginjal - Skanning radionukleoid ginjal (untuk melihat stenosis arteri renalis) - CT scan - MRI - VCUG (Voiding Cystourethrogram) Kriteria standar untuk diagnosis VUR.

Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sebelum terjadi gagal
ginjal terminal Penatalaksanaan gagal ginjal terminal
Kidney's

Tabel Kebutuhan Kalori, Protein, Natrium, Kalsium dan Fosfor yang direkomendasikan pada Anak dengan Insufisiensi Ginjal Kronik
Umur (Tahun) 0-0.5 0.5-1 Energi (kkal/kg) 115 105 Protein (g/kg) 2,2 2,0 Natrium (mg) 230 500 Kalium (mg) 650 850 Kalsium (mg) 360 540 Fosfor (mg) 240 360

1-3
3-6 6-10

100
85 85

1,8
1,5 1,5

650
900 1200

1100
1550 2000

800
800 800

800
800 800

10-14
Laki-laki Perempuan 14-18 Laki-laki Perempuan 42 38 0,85 0,85 1800 1800 3025 3025 1200 1200 1200 1200 60 48 1,0 1,0 1800 1800 3025 3025 1200 1200 1200 1200

Prinsipnya : kebutuhan karbohidrat dan lemak tidak dibatasi tetapi protein perlu dibatasi
Restriksi protein diberikan dengan kadar 0,8-2,2 g/kg/hari tergantung usia, berat badan dan jenis kelamin 70 % asupan protein: protein nilai biologis tinggi (telur, susu, daging, ikan dan unggas)

LFG < 30 ml/menit/1,73m2 : monitoring setiap 1-3 bulan LFG 60-30 ml/menit/1,73m2 : monitoring setiap 6-12 bulan
Ada 3 tipe diet :
mengandung protein dengan nilai biologis tinggi yang mengandung protein 0.6-0.8 g/kg/hari, diet yang mengandung kadar protein sangat rendah (protein hanya 50% dari RDA) disertai asam amino esensial (EAAs = Essential amino acids) diet serupa yang ditambahkan alpha hydroxyketoanalogues, asam keton (KAs = Ketoacids).

Prinsip : volume cairan tubuh tetap normal.

Mencegah hipervolemia: IWL (400 ml/m2/hari + diuresis/muntah

Hiponatremia & dehidrasi berat minum yang cukup & suplementasi natrium (4-10 mEq/kgBB/hari) dalam makanannya Hipertensi, edema / gagal jantung dgn edema paru (+): Pembatasan natrium Diuretik seperti furosemid (1-4 mg/kgBB / hari) Diet rendah garam 2 g/hari (80 mEq/kgbb/ hari) Edema (+) : asupan garam 1 mEq/kgbb/hari Oliguria atau anuria (+) diperketat menjadi 0,2 mEq/kgBB/hari

Membatasi makanan yang mengandung kalium tinggi seperti jeruk, pisang, tomat, kentang, coklat
Kalium > 6 mEq/l tanpa disertai gejala klinis:
polysturene sulfonate (kayexalate 1 g/kgBB) sampai kadar kalium < 6 mEq/l

Kalium > 7 mEq/l dan disertai kelainan EKG (gelombang T meninggi dan QRS kompleks melebar) :
kalsium glukonas 10% sebanyak 0,2-0,5 ml/kgBB diberikan secara intravena perlahan-lahan selama 10-15 menit, selama pemberian kalsium glukonas jantung harus dimonitor Penderita juga dapat diberikan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 3 mEq/KgBB secara intravena Bila cara ini tidak efektif, diberikan insulin dan larutan glukosa.

Berikan tablet bikarbonat (NaHCO3) dengan dosis antara 1-5 mEq/kgBB/hari disesuaikan dengan beratnya asidosis tablet NaHCO3 500 mg = 6 mEq HCO3Pada asidosis berat dengan HCO3- < 8 mEq/l dapat dikoreksi dengan bikarbonat dosis 0,3 xkgBB x (12 - HCO3- serum) mEq/l intravena

Terapi non-farmakologi :restriksi garam (diet rendah garam), menurunkan berat badan dan olahraga Pengobatan farmakologis bila timbul gejala Obat obatan yang sering dipakai : diuretika, beta-blockers, vasodilator, simpatolitik sentral, ACE Inhibitor, calcium channel blocker Pada awalnya diberikan diuretika Hipertensi yang tidak berhubungan dengan peningkatan volume intravaskular pemberian ACE inhibitor (Captopril, enalapril) merupakan pilihan utama berfungsi menurunkan tekanan darah mencegah kelainan kardiovaskular menurunkan proteinuria mengendalikan penurunan LFG

Kadar Hb < 6 mg/dl transfusi PRC 10 ml/kgBB Pemberian Recombinant human erythropoietin (rhuEPO) iv selama 8 minggu atau sampai anemianya terkoreksi (3540%) Penelitian : 87% pada penderita yang menerima 150 U/kg, 64% pada yang menerima 100 U/kg dan 46% pada yang menerima 50 U/kg (Dikutip Kausz AT, 2000) Hb > 10 gr/dl atau Ht > 30% pada pasien hemodialisis diberikan terapi eritropoietin 2000-4000 IU (50-150 IU/kgBB) subkutan 2-3 kali seminggu selama 4 minggu Dalam waktu 2-4 minggu diharapkan Hb naik 1-2 gr/dl atau Ht naik 2-4%

Masukan fosfor dibatasi Pemberian fosfat binder : kalsium karbonat oral dengan dosis 50 mg/kg BB/hari diminum bersama makanan Vitamin D : 1 kapsul (0,25) perhari dalam bentuk dihidroksi vitamin D aktif (Rocaltrol) atau dihydrotachysterol (Roxane) 0,05-0,20mg/hari Bila dipakai vitamin D3 dosis yang digunakan adalah 5000-10.000 i.u/hari Paratiroidektomi

Human recombinant growth hormone (rhGH)

memberikan hasil yang efektif untuk mempercepat pertumbuhan anak GGK Dosis : 0,35 mg/kg atau 30 U/m2 perminggu

Warady, dkk mengutip sebuah penelitian tahun 1989 : 0,25 mg/kg BB 3 kali seminggu selama satu tahun, kecepatan pertumbuhan meningkat dari 4,9 + 1,4 cm pertahun menjadi 8,9 + 1,2 cm/tahun Vimalachandra dkk, tahun 2001 (meta-analisis): rhGH dengan dosis 28 IU/m2/minggu pada anak dengan GGK peningkatan percepatan pertumbuhan 4 cm per tahun dibandingkan subyek kontrol

PENATALAKSANAAN GGT
Prinsip : terapi pengganti ginjal
dialisis atau transplantasi ginjal

DIALISIS
Dasar fisiologis : pemisahan zat-zat terlarut yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi.

DIALISIS PERITONEAL AKUT

dilakukan pada acute on chronic renal failure Pasien gagal ginjal terminal dapat dipertahankan dalam jangka waktu lama dengan satu atau dua kali dialisis peritoneal tiap minggu. Menunggu transplantasi ginjal

Peritoneal Dialisis Akut

Indikasi dialisis peritoneal : Indikasi klinis

Sindroma uremia yang mencolok , yaitu muntah-muntah, kejang, penurunan kesadaran sampai koma Kelebihan cairan (fluid overload) yang menimbulkan gagal jantung, edema paru dan hipertensi Asidosis yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian bikarbonat intravena

Indikasi biokimiawi
Ureum darah > 200-300 mg/dl atau kreatinin 15 mg/dl Hiperkalemia > 7 mEq/L Bikarbonas plasma < 12 mEq/l

Peritoneal Dialisis Akut

Kejadian obstruksi kateter meningkat pada keadaan peritonitis yang merupakan komplikasi dialisis peritoneal Berdasarkan penelitian de Boer AW, dkk tahun 1999 didapatkan hasil yang signifikan adanya hiperkoagulasi dan hipofibrinolisis pada keadaan peritonitis

Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Salah satu terapi pengganti ginjal Memakai peritoneum selama 24 jam sehari penggantian dialisat 4-5x perhari dilakukan oleh orang tua atau keluarga pasien atau pasien itu sendiri bila sudah bisa melakukannya. Alternatif pengobatan berdasarkan 3 alasan, yaitu :
Tempat tinggal jauh dari unit ginjal Anak perlu hemodialsis masalah akses vaskular dan terganggunya studi anak dan menunggu untuk dilakukan transplantasi Teknik hemodialisis pada bayi dan anak sukar

HEMODIALISIS

Shroff R, dkk, tahun 2003 hemodialisis kronik pada 18 anak usia < dari 2 tahun cukup efektif dan aman sebagai terapi ginjal pengganti, namun akses vaksular merupakan keterbatasan untuk dilakukan dalam jangka waktu lama.

TRANSPLANTASI GINJAL
Pilihan ideal Di Eropa (1984-1993), hampir 21% penanaman I pada usia < 21 tahun berasal dari donor hidup Di Amerika Utara (1987-2000) sekitar 50% penanaman pada usia < 21 tahun Gulati S, dkk, tahun 2004 : hasil jangka panjang (ginjal keluarga) di India masih suboptimal Dari 39 anak yang mendapat transplantasi : 2 pasien meninggal karena septikemia, 40% terbukti mengalami infeksi 45,8% mengalami rejeksi akut 12 anak penghentian obat imunosupresif setelah 1 tahun post- transplant.

Transplantasi

Usia optimal masih menjadi perdebatan Humar dkk, 2001 : tidak ada usia minimum keberhasilan ditentukan faktor-faktor : usia, ukuran ginjal donor, asal ginjal donor & fungsi ginjal serta follow up selanjutnya dengan imunosupresif Obat-obat imunosupresif harus diberikan (Azatioprin, metil prednisolon, dan cyclosporin A)

PENCEGAHAN
Deteksi dini & pengobatan segera penyakit yang mendasari secara adekuat Hiraoka M,dkk, tahun 2003,
Pada penderita infeksi saluran kemih, bahwa terapi segera dalam 24 jam onset demam pada penderita infeksi saluran kemih dapat menghindari kerusakan ginjal.

Pemakaian obat-obat analgesik secara tepat dan hati-hati

PROGNOSIS
Kelangsungan hidup penderita GGT semakin meningkat setelah menjalani transplantasi Susan PA di tahun 2003:
1070 anak berusia < 18 tahun di Inggris & Irlandia (19861995) transplantasi dari ginjal kadaver, hanya 9 % yang meninggal saat dianalis Amerika Utara : 5 year survival rete ps transplantasi ginjal dari donor hidup : 80,8% pada anak usia < 1 th 97,4% pada anak usia 6-10 th Rehabilitasi setelah transplantasi baik

RINGKASAN
GGK penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak Tidak terjadi GGK deteksi dan intervensi dini menghindari obat-obatan nefrotoksik melakukan pola hidup yang baik GGK (+) memperlambat fungsi ginjal selama mungkin (pengaturan nutrisi, mengendalikan hipertensi kontrol secara teratur ) recombinant human erytropoietin, human GGT (+) Dialisis atau transplanstasi

growth hormon

Manifestasi Klinis

Anemia Hipoksia jaringan

(+))

ERITROPOETIN

GGK Asidosis Keganasan Inflamasi Starvasi ACE inhibitor

Sumsum Tulang Berikatan dengan reseptor pada sel progenitor eritroid

(-)

Defisiensi Fe/Folat/Vit.B12 Sitokin inflamasi

Erotropoeisis

Renal Injury

Patofisiologi
Penurunan jumlah nefron

Peningkatan sintesis kolagen tiper IV

Hipertensi kapiler glomerulus

Peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap makromolekul

Up-regulation TGF1 gene

Peningkatan filtrasi

Proteinuria

Reabsorbsi protein oleh tubular yang berlebihan

Hipertrofi sel tubulus

Akumulasi protein yang abnormal di endolisosom dan retikulum endoplsma

Gambar1. Pengaruh Hiperfiltrasi dan proteinuria terhadap progresivitas kerusakan ginjal

Nuclear signal untuk NK-KB dependent dan NF-KB independent vasoaktif dan gen inflamasi

Pelepasan vasoaktif dan substan inflamatori ke dalam intestisial

Peningkatan sintesis dari kolagen tipe IV

Transformasi sel tubular menjadi fibroblas

Proliferasi fibroblas

Inflamasi Interstisial

fibrogenesis

Renal scarring

Patofisiologi
Renal Injury

Kehilangan nefron (Nephron Loss)

Oxygen Dellivery Oxygen consumption

Glomerular/tubular pressure/flow

Permeabilitas Glomerulus thd makromolekul

Hipoksia Renal

Strech-stress ; Shear-stress

Tubular protein overload

Growth factor overexpression

Vasokonstriksi

Hiperplasia ; Hipertrofi

Matrix expansion Infiltrasi sel radang

Proliferasi fibroblas

Dilatasi tubulus

Sklerosis glomerulus

Obliterasi vaskular

Fibrosis interstitial Atrofi tubular

Gambar 8. Peran faktor-faktor yang menimbulkan kerusakan ginjal Dikutip dari : Markum MS, Ardaya. Progresivitas Penyakit Ginjal Kronik. Naskah Lengkap Penyakit Dalam PIT 99, 1999

Manifestasi Klinis