Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Republika ng Pilipinas )
Lungsod ng Quezon, )S.S
x- - - - - - - - - - - - - - - - x
SINUMPAANG SALAYSAY
AKO, si _____________________________, Filipino, ___ taong gulang, walang asawa/may
asawa,
naninirahan
sa
_________________________________________
______________________________, matapos na makapanumpa nang naaayon sa saligang batas ng
Pilipinas ay nagsasaad ng mga sumusunod:
Na, noong _________, isang nagngangalang ____________________________ na taga
__________________________
at/o
may
Agency
na
___________________
_____________________________
na
matatagpuan
sa
________________________
___________________ ay nagpakilala sa akin na may kakayahan na mangalap ng mga manggagawa
para sa ibang bansa partikularmente sa bansang _________ sa pamamagitan ng ___________;
Na ako, sa buong
___________________;
pagtitiwala
ay
nag-aplay
sa
taong
naturan
bilang
isang
Na, ang taong nabanggit ay pinangakuan ako ng trabaho sa ibang bansa na bilang kapalit ako ay
pinagbibigay/pinagbabayad na aking naman ibinigay/ibinayad ang mga sumusunod:
HALAGA/BAGAY
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
PETSA
LUGAR/TUMANGGAP
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Na, habang ako ay pansamantalang nanunuluyan sa nasabing bahay, ako ay kanyang pinagawa
ng
mga
gawain
bahay
tulad
ng
______________________________________________________________________ Ito raw umanoy
ay parte ng aking training bilang isang __________________;
Na, ang taong nabanggit ( ) ay nabigo na maipadala ako sa ibang bansa.
(
)
akoy
nakaalis papunta sa nasabing bansa bilang isang ____________ upang magtrabaho noong
___________
at
bumalik
noong
___________
sa
kadahilanang
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________;
Na, ang taong nabanggit ay nabigo at/o ayaw ibalik ang aking pera/papeles sa kabila ng aking
paulit-ulit na kahilingan;
Na, aking natuklasan na ang taong naturan ay walang lisensya o karapatan na mangalap at
magpadala ng mga manggagawa sa ibang bansa;
Na, hanggang sa ngayon ang taong nabanggit ay pinapangakuan ako na matutuloy maka-alis
patungong ibang bansa at ako ay kanyang hinihingian ng dadag na bayad na nagkakahalaga sa
___________ kapalit ng aking diumanoy pag-alis;
Na,
ang
taong
naturan
ay
naninirahan
at/o
maaaring
mapasabihan
_____________________________________________________________________;
sa
Na
ginawa
ko
ang
Sinumpaang
Salaysay
na
ito
upang
ihabla
si/sina
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________ng illegal recruitment at/o estafa
at/o Human Trafficking;
Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong
nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.
BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-______ ng
_________, _____.
_________________
Lagda
SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________ ng
___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at ako ay may sapat na
paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.
_____________________
Administering Officer