Universidad Jurez del Estado de Durango.

Facultad de Medicina de Gmez Palacio.

Licenciatura en Psicologa.

Conceptos psicoanalticos bsicos.

Mtro. Manuel Fong Diagnstico sintomatolgico y estructural de Sybil
Astrid Celeste Muoz Yez. Estefana Alejandra Solorio Cepeda Elizabeth Rub Dvila Snchez Humberto Eric Esquivel Lpez
Domingo 07 de octubre de 2012. Torren, Coahuila.

Introduccin.

A travs del siguiente trabajo, se intenta dar un diagnostico psicolgico claro y lo ms preciso posible del personaje central de la pelcula Sybil, de 1976 del director, Daniel Petrie. La pelcula se bas en el libro del mismo nombre, quien a su vez se ba sa en la vida de Shirley Ardell Mason. Para tratar de dejar ms en claro, los diagnsticos psiquitricos y psicolgicos se establecen a partir de los signos y sntomas que las personas manifiestan. Habitualmente se consideran sntomas a aquellos datos que las personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clnico, son las descripciones subjetivas que da el paciente, y llamamos signos a aquellos observables clnicos que no necesitan del relato de la persona y pueden ser percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un familiar, un amigo o el terapeuta, como por ejemplo el llanto o la sudoracin excesiva. En este trabajo ser desarrollado como un diagnostico sintomatolgico y estructural. Tomando como referencia de la sintomatologa, el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales nmero cuatro. De donde se obtuvo la mayor parte de los datos para poder establec er una delimitacin y establecer un cuadro diagnstico. Mientras que el estructural se basar en la teora de Melanie Klein y Otto Kernberg.

DIAGNOSTICO SINTOMATOLGICO

Sybil Dorsette es una joven maestra sustituta que llego al rea de psiquiatra despus de un accidente con una ventana en el que se cort la mueca, tras una revisin general el medico de emergencias la canaliza con la doctora W ilbur encargada del rea. Sy bil se presenta confundida y con actitudes regresivas, ms tarde present amnesia por lo que se procedi a una valoracin ms amplia. A partir de los sntomas iniciales se puede hablar de un trastorno amnsico no especificado, que se caracteriza por el det erioro de la memoria en ausencia de otros deterioros cognoscitivos significativos. Sin

embargo no se present ningn deterioro neurolgico o traumatismo con lesin cerebral, por lo que se cons ider la amnesia disociativa como un sntoma del cuadro. En base a esto y a lo observado posteriormente se realizaron otras posibles hiptesis que incl uyen los siguientes trastornos:

DELIRUM NO ESPECIFICADO (no se conoce la etiologa) : se caracteriza alucinaciones por una alteracin ideas de la consciencia , de la

vividas,

d elirantes,

deterioro

memoria y desorientacin. Se descarta debido a que el delirum se asocia a enfermedades mdicas, consumo de

sustancias y se desarrolla en un corto periodo de tiempo. ESTRS POSTRAUMATICO: se caracteriza por la aparicin de sntomas caractersticos que siguen a la exposicin a un acontecimiento estresante. El acontecimiento traumtico es reexperimentado a travs de recuerdos del acontecimiento traumtico recurrentes e intrusos que provocan m alestar e

incluyen imgenes, pensamientos o percepciones; se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos. No hay criterios para descartar este diagnstico. Sin embargo, si el cuadro

sintomtico, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carcter extremo, rene los criterios de otro trastorno mental, en vez de un trastorno por estrs

postraumtico, o adems de l, debe diagnosticarse el otro trastorno mental. ESQUIZOFRENI A:

se

caracteriza

por

ideas

delirantes,

alucinaciones, disfuncin social , disfuncin laboral, implica un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, lenguaje y comunicacin, la organizacin comportamen tal, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y habla, la

capacidad hednica, la voluntad, motivacin, atencin; debe tener una duracin de al menos 6 meses. A pesar de presentar los criterios necesarios para su diagnostic, este trastorno queda descartado por presentarse desintegracin de la personalidad, sntoma no presente en la esquizofrenia. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO: la caracterstica esencial de este trastorno es la existencia de dos o ms identidades de la personalidad que controlan el

comportamiento del individuo de modo recurrente, existe una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. Esta alteracin no es debida a los efect os fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica. No se ha descartado este diagnstico.

 TRASTORNO FACTICIO: se caracteriza por sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o producidos intencionalmente, con el fin de asumir el papel de enfermo. Se pens en este trastorno cuando Sybil despus de un avanzado nmero de terapias manifest haber fingido los sntomas. Por la informacin obtenida de entrevistas y antecedentes mdicos, se descart la posibilidad de presencia del trastorno.

En base a lo anterior se concluye que el caso de Sybil se explica con un trastorno de identidad disociativo, este trastorno refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimi entos generales y el estado de nimo. Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser crticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de las identidades ms poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las otras. Los lapsos individuos de con este que trastorno a presentan su historia

frecuentemente

memoria

afectan

personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria reciente.

Ya que dentro del trastorno de la personalidad disociativa no se explica el cuadro de estrs postraumtico presentado en Sybil se puede incluir este t rastorno dentro del diagnstico, el cual surge ante la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasin de un asalto con violencia, una violacin, una tortura o un abuso sexual infantil, el sujeto con alta probabilidad experimentar una respuesta de intenso temor, de gran desamparo e indefensin y de horror. Los acontecimientos traumticos experimentados por los dems y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en l un trastorno por estrs postraumtico comprenden heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos. La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto ms intenso o ms cerca fsicamente se encuentre el agente estresante. Debido a que S ybil muestra este cuadro durante varios aos, es considerado Estrs postraumtico crnico.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL

EJE I: F44.81 Trastorno grave de la identidad disociativa. F43.1 Estrs postraumtico crnico .

EJE II: Ninguno

EJE III: N00-N99 Lesiones del sistema genitourinario.

EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (abuso sexual y fsico ). Problemas relativos al ambiente social (dificultades para adaptarse a la cultura y vivir sola). Problemas laborales (desempleo). Problemas econmicos (economa insuficiente).

EJE V: EEAG= 50 (en el ingreso) alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar. EEAG= 30 (la mayor parte del tratamiento) incapacidad para funcionar en casi todas las reas. EEAG= 70 (en el alta) algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, pero en lo general funciona bastante bien, tiene alguna relaciones interpersonales significativas.

DIAGNSTICO ESTRUCTURAL

Sybil Dorsette, joven maestra de 29 aos es

canalizada al con una actitudes

departamento de psiquiatra despus de un incidente ventana. Se le encontr confundida y p resentando

regresivas, y ms tarde amnesia sobre lo que acababa de suceder. Poco tiempo despus, la doctora recibi una llamada en la que una

supuesta amiga de S ybil, llamada Vicky, le informa que sta corre peligro. Al llegar al l ugar en el que se encontraba, descubre a la

joven intentando suicidarse, sin embargo, se refera a si misma con el nombre de Marcia. Sybil se encontraba completamente sola y no haba indicios de que alguien ms pudiera haber hablado con la doctora. Un breve periodo de terapia psicolgica confirmo las

sospechas de la doctora: Sybil cada una de ellas bien

adoptaba diferentes personalidades, con su propio se nombre y

definida, A

caractersticas

especficas.

continuacin

presenta

una

explicacin terica acerca de la patologa de Sybil, desde el punto de vista psicoanaltico .

Melanie Klein:

Segn Melanie Klein para el desarrollo normal del yo es esencial que en la ms temprana infancia tenga lugar la divisin entre el objeto malo y el bueno, y la introyeccin de los mismos, cuando el conflicto y a la ansiedad es demasiada aguda y el yo no se ha estructurado o es muy dbil se produce una disociacin de las figuras persecutorias que debieran pasar al inconsciente, este proceso de disociacin es una muestra del instinto de vida y muerte que se

vuelve parte no solo de la vida de fantasa sino tambin del self. En el caso de Sybil se observa no solo una disociacin de s misma, sino tambin del objeto, as mismo por los antecedentes que se conocen se puede hablar de una infancia catica que encajara con las causas de la disociacin En los individuos neurticos, y an ms en los psicticos, la lucha contra tales peligros, que amenazan desde las ca pas profundas del inconsciente, es en cierta medida constante y parte de su inestabilidad o enfermedad. Sybil se encuentra en una situacin de ansiedad constante, no tanto por factores estresantes exteriores si no por sus propias introyecciones disociadas que se manifiestan en diversas personalidades que actan en situaciones especificas Segn Klein la predominancia de los impulsos destructivos, unidos a una excesiva debilidad del yo produce procesos de

disociacin demasiado violentos por lo que la integracin y sntesis de los objetos es impedida en un estado posterior y la posicin depresiva no puede ser elaborada. Se puede concluir de acuerdo a Klein que cuando existe una barrera muy rgida producida por la diso ciacin, debe implicarse que el desarrollo no ha procedido normalmente e incluso se ha formado una patologa que por su origen en los primeros meses de la infancia corresponde a una psicosis, para Klein la psicosis s e entiende como una disociacin, hendidura o corte en la realidad que se debe a la agresividad vivida en la posicin esquizoparanoide aunque Klein no realiza una descripcin clara de los trastornos, por las caractersticas observadas y la regresin a la etapa esquizoparanoide , Sybil muestra caractersticas de una personalidad de tipo psictica se puede hablar de tal diagnstico .

Otto Kermberg

Este autor realizo una clasificacin de los trastornos de la personalidad en base a tres criterios, iden tidad del yo, juicio de realidad y predominio de los mecanismos de defensa primitivos o avanzados. En base a esto se analiz a Sybil, quien muestra un temperamento introvertido, con un carcter e identidad desintegrados y un bajo concepto de s misma y del entorno que la rodea, a consecuencia de sus relaciones tempranas no logra la integracin ni la internalizacin de s mismo y de las relaciones objetales. Cuenta

con una organizacin primitiva de impulsos, es decir, una libido y agresin mal dirigidas. Identidad del yo: En repetidas ocasiones Sybil se describe a s misma como una persona incapaz de realizar sus metas y establecer relaciones afectivas, incompetente para realizar sus actividades

diarias, as como un desconocimiento de sus prop ias habilidades. Sin embargo, a travs de sus personalidades ms fuertes compensa estas deficiencias. (por ejemplo, Vicky se muestra como una mujer madura, sociable e inteligente, poseedora de grandes habilidades artsticas y gran conocimiento de idiomas, Vanessa representa a una joven divertida, expresiva y seductora, con dotes musicales y sentido esttico, as mismo, Peggy representaba a una nia simptica y

cariosa, con una gran nec esidad de dar y recibir afecto.) Por lo tanto, Sybil no posee una ident idad integrada, sino fragmentada, tpica de trastornos limtrofes y psicticos. En cuanto a las relaciones objetales puede observarse que s logra identificar personas

significativas para ella, sin embargo le es imposible integrarlas como objetos totales.

Juicio de realidad : Sybil se muestra incapaz de diferenciar el yo del no yo, puesto que no es consciente de las diferentes personalidades que forman parte de ella. As mismo, estmulos, ya sea intrapsquico o no diferencia el origen de los extrapsquico. Por ejemplo,

presenta fobias a objetos como

ganchos, cuchillos, y manos, y a

colores como el verde y el morado, pero no era capaz de asociar estos temores a su verdadero origen. Sin embargo, Sybil es capaz de mantener, aunque no todo el tiempo, criterios de realidad socialmente aceptados, puesto que, aunque se presentan constantemente alucinaciones, tiene la capacidad para recobrar el sentido de realidad. Mecanismos de defensa : En cuanto a los mecanismos de defensa predominan en ella los primitivos, tales como la escisin,

identificacin proyectiva, negacin primitiva e idealizacin primitiva. Por otro lado, Sybil muestra algunos criterios que caracterizan las estructuras limtro fes, tales como manifestaciones inespecficas de la debilidad yoica (falta del control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin) y sntomas neurticos crnicos, polimorfos y difusos (presencia de angustia, depresin y fobias ). Kernberg menciona que l os trastornos disociativos son reacciones naturales a un estrs mental extremo, tal como al que estuvo expuesta Sybil durante toda su infancia. Las experiencias

improcesables se queda n indefinidamente congeladas y, dependiendo de la severidad, separadas en diversos grados de la personalidad. Esto incluira hasta que son partes ms o menos y que autnomas ms tarde de la

personalidad activarse.

contradictorias

pueden

Estos trastornos afectan a cada trasto rno lmite de la personalidad en diversos grados de severidad y tambin de diferentes modos. Entre ellos estn la despersonalizacin, la desrealizacin, los estados crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales), himnesias, pensamientos ob sesivos y prdida de control cuando las cargas emocionales fragmentadas se (re)activan.

CONCLUSIN: Desde sus orgenes, los psicoanalticos han propuesto

diferentes teoras para explicar las diferentes psicopatologas. Una de las ms controversiales ha sido el Trastorno de identidad

disociativo, antes trastorno de la personalidad mltiple . En su obra El yo y el ello Freud lo explicaba de la siguiente manera : "Cuando las identificaciones llegan a ser muy numerosas, intensas e

incompatibles entre s, se produce fcilmente un resulta do patolgico. Puede surgir una disociacin del yo, excluyndose las identificaciones unas a otras por medio de resistencias. Freud presume que e l secreto de los casos llamados de personalidad mltiple, quiz reside en que cada una de tales

identificaciones se concientizan, alternativamente. Pero aun sin llegar a este extremo, surgen entre las diversas identificaciones en las que el yo queda disociado, conflictos que no pueden ser siempre

calificados de patolgicos. Melanie Klein, influida por la teora freudiana, propone que la raz de este trastorno surge de la confusin en las primeras

identificaciones, al ser incapaz de distinguir entre el objeto bueno y el objeto malo. En el caso se Sybil, se percibe a la madre como un otras la

objeto totalmente malo, encontrando al objeto bueno en personas, como su abuela. Tal confusin hace

imposible

integracin de objetos totales, propia personalidad,

y por ende, la as

integracin de su en la etapa

permaneciendo

esquizoparanoide. Segn Klein, la naturaleza de este trastorno es totalmente psictico. Por otra parte, Otto Kernberg se ha basado en esta teora para realizar su propia clasificacin de los trastornos mentales, y aunque el trastorno de personalid ad mltiple no se encuentra dentro de esta clasificacin, segn los parmetros establecidos por Kernberg , se ubicara dentro de los Trastornos limtrofe bajo. Aunque consideramos que la explicacin Kleniana acerca del trastorno de personalidad mltiple es bastante acertada , resulta los trastornos,

demasiado general en cuanto a la clasificacin de

siendo la teora de Kernberg ms adecuada para este propsito. El diagnostico sintomatolgico basado en el DSM IV resulta compatible con el diagnostico estr uctural de Kernberg, diferencia de que el primero con la

explica la patologa a partir de la

sintomatologa propia de la enfermedad, y el segundo a partir de la historia personal del paciente.