FORMULARIO N 1 DE INSCRIPCIN AL PROCESO DE DEVOLUCIN DE FONAVI

DATOS DEL FONAVISTA Tipo de documento: Apellido Paterno: Apellido Materno: DNI VSQUEZ CHAMORRO Nmero de Documento: Fecha de nacimiento: Sexo: 8 M 17863321 8 1952

Nombres: SEGUNDO NATALIO Direccin-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------No. Va: CALLE Nombre de la va: LUIS ALBRECHT 128 Interior: NO Tipo de zona: Referencia: Departamento: Telfono: LA LIBERTAD 233448 URBANIZACIN Nombre de la zona: TRUJILLO Provincia: Correo electrnico: NO TRUJILLO LAS QUINTANAS Pas: Distrito: PER TRUJILLO

Tiene solicitante (Persona autorizada para realizar el trmite): DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL FONAVISTA) Tipo de documento: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Nmero de documento: Fecha de nacimiento: Sexo:

Direccin------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Va: Tipo de zona: Referencia: Departamento: Telfono: Parentesco con el Fonavista: HISTORIA LABORAL (Solo informacin del periodo Julio 1979-Agosto 1998) Tipo de documento RUC RUC RUC No. Documento 20100163048 20100163049 20131565731 Razn Social
Da

Nombre de la va: Nombre de zona: Pais: Provincia: Correo electrnico: Distrito:

No.

Interior

Inicio
Mes Ao Da

Cese
Mes Ao

CASTROVIRREYNA COMPAA MINERA S.A. CASTROVIRREYNA COMPAA MINERA S.A. AVICOLA EL ROCIO S.A.

19 22 6

5 2 3

1972 1988 1995

30 31 18

10 1 11

1986 1992 1997

INFORMACIN COMPLEMENTARIA Estado de Jubilacin:

Da Mes

TRMITE
Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Fecha de Afiliacin ONP: Estado de la Persona:

19

1972

Fecha de Afiliacin SNP: S

19

1972 Fallecido:

Fecha de Afiliacin AFP:

25

1995

Vivo:

Otra informacin adicional que podra ser relevante:

Da Mes Ao

Otro Sistema de Pensiones:

Fecha de Afilicacin a Otro:

Nota: Cualquier duda o consulta remitirla al siguiente correo electrnico consultas@fonavi-st.gob.pe o la la Central Telefnica de Atencin al Fonavista 317-8888.