Вы находитесь на странице: 1из 40

P S Y M E D I C A

ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

ISSN 2232-7282

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, 2012

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE

RS Bosna i Hercegovina
(lan International-Asocijacije doktora medicine Azije-Japan)

http://www.psymedica.yolasite.com

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
asopis PSYMEDICA osnovao je Prof. Dr Milan Stojakovi 2010.

UREIVAKI ODBOR / Editorial board Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief Prof. dr Milan B. Stojakovi lanovi ureivakog odbora / Members of editorial board Prof. dr Miroslava Jaovi-Gai Prof. dr Marko Munjiza Prof. dr Ratko Kovaevi Prof. dr Aleksandra Dickov Prof. dr Mina Cvjetkovi-Bonjak Prof. dr Abdulah Kuukali Prof. dr Dragan Babi Prof. dr Sneana Medenica Milanovi Prof. dr Sinia Risti

MEUNARODNI UREIVAKI ODBOR / International editorial board akademik Prof. dr Duan Kecmanovi,Australija. Prof. dr Nikola Vukovi,Srbija. Prof. dr Svetlana Drezgi Vuki,Srbija. Prof. dr Dragan Mitrovi,Srbija. Prof. Jakob Pastoetter,Njemaka. Dr Damir Huremovi,USA. Malina Jordanova Ph.D,Bugarska. Dr Davor Muci,Danska. Dr Julijan Naskov,Slovenia. Dr Sanja Zrelec,UK. Dr. Shigeru Suganami,Japan IZDAVAKI SAVJET / Consulting board akademik Prof. dr Slobodan Loga akademik Prof. dr Duica Lei-Toevski Prof. dr Jovan Mari Prof. dr Slavica uki-Dejanovi Prof. dr Veronika Ipanovi-Radojkovi Prof. dr Nikola Ilankovi Prof. dr Jovan Bukeli Prof. dr Ivana Timotijevi Prof. dr Dragan Ravani Prof. dr Mirko Pejovi Prof. dr Ratomir Lisulov Prof. dr Norman Sartorius

IZDAVA: / EDITED BY: RS Bosna i Hercegovina


(lan International-Asocijacije doktora medicine Azije-Japan)

ADRESA UREDNITVA / ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: Kralja Petra Prvog Karaorevia 115, 78000 B.Luka. amda@blic.net tampa LC Print, Banjaluka Tira 500

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES ................................................................................................................................................................................................................

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

SADRAJ-CONTENTS

UVODNIK / EDITORIAL
RIJE UREDNIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Originalni nauno-istraivaki radovi-original scientific papers: Vukadinovi Sanja, Stojakovi Milan, Stojanovi Zlatan KVALITET IVOTA PACIJENATA SA DEPRESIJOM NAKON MODANOG UDARA-THE QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS WITH DEPRESSION AFTER STROKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .5 Vukadinovi Sanja, Stojakovi Milan, Stojanovi Zlatan STRES KAO FAKTOR RIZIKA U NASTANKU DEPRESIJE NAKON MODANOG UDARA-STRESS AS A RISK FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF DEPRESSION AFTER STROKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 16 Prikaz sluaja - Case study Aneta Sandi FENOMENOLOGIJA LANOG SELFA- PHENOMENOLOGY OF THE FALSE SELF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 28 Pregledni lanak-Review article Aneta Sandi O PSIHOANALITIKOM KONCEPTU POUNUTRENJA: INTERNALIZACIJA - ON PSYCHOANALYTIC CONCEPT OF INTERNALIZATTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

UPUTE AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 39

AMDA RS, 2012. Sva prava za izdanje zadrava AMDA RS.


Ova publikacija se ne smije u cjelini ili dijelovima umnoavati, pretampavati, pohranjivati u memoriju kompjutera ili na bilo koji nain prenositi (elektronski, mehaniki, fotokopiranjem, snimanjem ili na drugi nain) niti moe na bilo koji nain biti distribuisana bez odobrenja izdavaa.

.................................................................................................................................................................................................................. ISSN 2232-7282 VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2010

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

RIJE UREDNIKA

Psymedica je meunarodni asopis nastao u potrebi za irenjem naune misli na prostorima gdje jo ne egzistira ni jedan takav, ni slian asopis, sa prvenstveno naunim performansama. asopis objavljuje pored orginalnih istraivakih radova, prethodna saoptenja, uvodnike, prikaze sluajeva, prikaze naunih knjiga koji nisu ranije objavljivani, u oblasti psihijatrije, psihologije i srodnih disciplina, to obuhvata i sferu psihijatrijske medicine. elja urednitva je da Psymedica predstavlja orginalni doprinos savremenoj psihijatriji i to ne samo za naune procese nego i u domenu sveobuhvatnog pristupa psihijatrijskom pacijentu, te da na postupan i razumljiv nain, uz koritenje naunih saznanja i kombinovanjem teorijskih saznanja ima uticaj na irenje praktinog holistikog naunog iskustva na savremene trendove u domenu psihijatrijske dijagnostike i terapije, te sfere psiholokih unapreenja mentalnog zdravlja. Takoe elja urednitva je da putem asopisa budu plasirana istraivanja sa prostora Republike Srpske. Trudiemo se i dalje da postignemo jedan od osnovnih ciljeva, a to je da se omogui autorima, koji rade istraivanja i naune radove, da mogu iste da objavljuju u vrijeme dok su isti aktuelni. Cilj je takoe da se prate najsavremeniji aspekti naune misli u domenu mentalnog zdravlja u odnosu na klasini medicinski i zdravstveni aspekt psihijatrijskog pacijenta. U sadraju ovog broja pored naunih radova nali su se i prikaz sluaja te pregledni lanak. Rezultati naunih radova i provedenih analiza u njima posluie kao osnov za izradu programa daljnjih aktivnosti na planu izrade novih naunih radova i istraivanja, te sticanja uvida u brojne psihijatrijske i psiholoke probleme, te probleme vezane za psihijatrijsku medicinu. Prezentirana istraivanja e imati znaaj u naunoj misli na cijelom prostoru u Republici Srpskoj, BiH i ire, jer asopis ima meunarodni karakter.

Glavni i odgovorni urednik Prof.dr Milan B. Stojakovi

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

DOI 10.7251/PSY1201005V UDK 616.831-005.1:616.89-008.454

KVALITET IVOTA PACIJENATA SA DEPRESIJOM NAKON MODANOG UDARA

Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan 1. Klinika za psihijatriju Univerzitetsko Kliniki centar Banja Luka 2. Medicinski fakultet u Banjoj Luci, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Originalni nauni rad Saetak
Depresija je najei afektivni poremeaj koji se javlja kao posljedica modanog udara, takoe povezana i sa znaajno oteanim ponovnim uspostavljanjem funkcionalnosti i kvaliteta ivota. Cilj rada bio je utvrivanje znaaja depresije na kvalitet ivota nakon modanog udara, te utvrivanje statistike znaajnosti razlike depresivnog i nedepresivnog pacijenta nakon modanog udara.U ispitivanje je bilo ukljueno 50 pacijenata u kontrolnoj grupi, kao i 50 pacijenata u eksperimentalnoj grupi, oba pola, starosti od 18 do 86 godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog akutnog modanog udara. Postojanje depresije procjenjivano je na osnovu autoanamnestiki dobijenih podataka, klinikog posmatranja. Za dijagnozu depresivnog poremeaja koristili smo Mini Internacionalni Neuropsihijatrijski Inervju (MINI), a za procjenu teine depresije upotrebljavali smo Hamiltonovu skalu za procjenu depresivnosti (HAMD), verziju sa 17 ajtema. Short form (SF-36 verzija 2.0) upitnik se koristio za procjenu kvaliteta ivota, omoguavajui da se otkrije uticaj razliitih oboljenja na kvalitet ivota. Minor depresiju (skor HAMD 8-15) imalo je 50% (25 pacijenata), kao i major depresiju (skor HAMD 16) je imalo 50% (25 pacijenata). Dobijene vrijednosti ukazuju da je kvalitet ivota nakon modanog udara znaajno umanjen u odnosu na kvalitet ivota prosjene populacije (50.0). Nije prisutna statistiki znaajna razlika u teini poremeaja kvaliteta ivota kod pacijenata sa i bez depresivnog poremeaja (Mann-Whitney U, p=0.526). Kljune rijei: depresija nakon modanog udara, kvalitet ivota

Uvod Danas postoji veliko interesovanje za ispitivanje povezanosti depresije sa cerebrovaskularnim bolestima. Depresija nakon modanog udara je esta komplikacija modanog udara [1]. Statistike analize pokazuju da svuda u svijetu postoji svijest o ogromnom znaaju depresije kao oboljenja koje bitno utiu na ukupno zdravlje i funkcionalnost populacije. Zastupljenost razliitih oblika depresije je velika, a koliina vremena izgubljenog, odnosno oduzetog od normalne profesionalne aktivnosti, porodinih interakcija i najzad kvaliteta ivljenja je ogromna.

Problem postaje sloenijim kada se zna da depresiju esto prate i drugi, komorbiditetni mentalni poremeaji, a da je ona sama, est pratilac somatskih oboljenja, to predstavlja znaajan problem dijagnostike i lijeenja u zdravstvenim ustanovama [2]. Najee klinike manifestacije depresije nakon modanoga udara su velika i mala depresivna epizoda, iji su simptomi vrlo slini onima kod depresije koja se razvija kasnije tokom ivota (u dobi iznad 65 godina) - vaskularna depresija. Ustanovljeno je da je pojava depresije nakon modanog udara povezana sa znaajno poveanim kognitivnim oteenjem, mada je odreen broj

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

pacijenata koji su pretrpjeli modani udar moda i imao kliniki znaajno kognitivno oteenje i prije posmatranog indeks dogaaja [3,4,5]. Depresija nakon modanog udara je takoe povezana i sa znaajno oteanim ponovnim uspostavljanjem funkcionalnosti i kvaliteta ivota, kao i znatnim poveanjem rizika od mortaliteta [3, 4, 5, 6, 7]. Postoji veoma malo informacija u vezi efekta akutnog lijeenja depresije nakon modanog udara bilo u odnosu na simptomatsko poboljanje ili druge definisane parametre ishoda, kao to je npr. kognitivno funkcionisanje, oporavak ponaanja ili samo preivljavanje [3]. Prevalenca od depresije nakon modanog udara procjenjena je oko 30 do 50% pacijenata u nekoliko poprenih presjeka studija, [8,9,10,11] dostiui maksimum razvoja tri do est meseci nakon modanog udara. Meutim, prevalenca varira u zavisnosti od opte populacije prouavanih pacijenata. Prisustvo simptoma depresije nakon modanog udara znaajno ometa bolesnikov oporavak. Tjelesni simptomi depresije, kao to su gubitak energije i gubitak apetita s estim mravljenjem, pogoravaju opte tjelesno stanje. Kognitivna disfunkcionalnost s tekoama koncentracije popraena najee usporenou oteava bolesnikovu saradnju. Depresivno raspoloenje, depresivne misli bezvrijednosti i beznaa sve do suicidalnih razmiljanja predstavljaju direktan otpor mjerama rehabilitacije i neophodnim promjenama ivotnog stila [12]. Utvreno je da prisustvo depresije nakon modanog udara ima negativan uticaj na: oporavak kognitivnih funkcija, oporavak sposobnosti za obavljanje ivotnih aktivnosti i potreba, te poveava rizik od smrtnosti. Kvalitet ivota se definie kao percepcija pojedinaca o sopstvenom poloaju u ivotu u kontekstu kulture i sistema vrijednosti u kojima ive, kao i prema svojim ciljevima, oekivanjima, standardima i interesovanjima.To je iroki

koncept koga ine fiziko zdravlje pojedinaca, psiholoki status, materijalna nezavisnost, socijalni odnosi i njihovi odnosi prema znaajnim karakteristikama spoljanje sredine.[13]. Iako ljekari i drugi zdravstveni radnici mogu dati sveukupnu kliniku procjenu teine oboljenja bolesnika ili stepena pogoranja, neprikladno je da ljekari procenjuju kvalitet ivota bolesnika. Informacija o kvalitetu ivota se moe dobiti samo od strane bolesnika, jer samo bolesnici imaju direktan uvid u svoja osjeanja i misli [14]. Ispitivanje kvaliteta ivota i mogunosti za njegovo unaprjeenje su posebno vani i prioritetni ne samo u javno-zdravstvenim, ve i u klinikim disciplinama imajui u vidu poveanje oekivanog trajanja ivota [15]. U studiji koju su objavili Charles Wolfe i kolege iz King's College u Londonu, istraivai su analizirali kvalitet ivota i preivljavanje i do deset godina kod ljudi nakon njihovog prvog modanog udara u unutranjem gradskom podruju Londona, Velika Britanija. Istraivanje je pokazalo da su iskustva preivjelih od modanog udara na dui rok veoma loa, sa visokim nivoom invaliditeta neposredno nakon modanog udara, ali i sa znaajnim procentom umjerene do teke invalidnosti do deset godina poslije prvog modanog udara. Ovi rezultati su od znaaja za planiranje dugorone strategije za one kojima se desi iskustvo modanog udara. Autori naglaavaju da njihova studija ne samo da daje procjene za stanovnitvo na dui vremenski period, podaci koji se prvi put analiziraju, ve ukazuje i na to da je dugorono ivot nakon modanog udara dosta teak [16]. Cilj Cilj rada bio je utvrivanje znaaja depresije na kvalitet ivota nakon modanog udara. Takoe, utvrditi na osnovu objektivnih, standardizovanih parametara, Mini Internacionalni

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Neuropsihijatrijski Intervju (MINI), Hamiltonova ocjenska skala za depresiju (HAMD) i Short form (SF-36), da li su razlike depresivnog i nedepresivnog pacijenta nakon modanog udara statistiki znaajne. Metode rada Ovim istraivanjem obuhvaeno je 100 pacijenata oba pola, starosti od 18 do 86 godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog modanog udara. Postojale su eksperimentalna i kontrolna grupa, svaka sa po 50 pacijenata. Anketiranje je sprovedeno u trajanju od godinu dana (istraivanje je zapoeto 15.11.2010. god.). Bitne karakteristike pacijenata i samog poremeaja evidentirane su na standardan nain, upitnikom. Da bi bili ukljueni u ovo ispitivanje, pacijenti su morali da zadovoljavaju sljedee kriterijume: da imaju kliniki dijagnostikovan modani udar ishemijske ili hemoragijske prirode, da zadovoljavaju kriterijume po Dijagnostiko-statistikom priruniku amerikog udruenja psihijatara, IV revizija (DSM-IV) 1994. za depresivne poremeaje, takoe je bilo neophodno posjedovanje nivoa razumjevanja dovoljnog da inteligentno sarauju sa ispitivaem. U eksperimentalnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih je dvije nedelje nakon modanog udara postavljena dijagnoza depresije. U kontrolnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih u akutnoj fazi modanog udara nije postavljena dijagnoza depresije. Procjenjivan je dosadanji tok bolesti na osnovu autoanamnestiki dobijenih podataka, kao i vrijeme proteklo od nastanka modanog udara do prve manifestacije depresivnih poremeaja. Postojanje depresije procjenjivano je na

osnovu autoanamnestiki dobijenih podataka, klinikog posmatranja. Napravljena je podjela na postojanje depresije (minor i major) i na one koji to nemaju. Najee vrijeme javljanja depresivnog poremeaja nakon nastanka modanog udara registrovano je pomou Hamiltonove ocjenske skale za depresiju, evidentirano u anketi, a prethodno podjeljeno po nedeljama u kategorije javljanja depresivnog poremeaja nakon dvije, dvije i po, tri do tri i po, te etiri do est nedelja po nastanku modanog udara. Short form (SF-36) upitnik se koristio za procjenu kvaliteta ivota, omoguavajui da se otkrije uticaj razliitih oboljenja na kvalitet ivota. Upitnik sadri 36 pitanja, grupisanih u 8 aspekata kvaliteta ivota, kojim se dobijaju dva sumarna skora: sumarni fiziki skor i sumarni mentalni skor. Nakon unosa, obrada podataka je obuhvatala metode deskriptivne i inferencijalne statistike. Za numerike varijable odreivane su mjere centralne tendencije: aritmetika sredina, medijana i mod, mjere disperzije (standardna devijacija), kao i minimalna i maksimalna vrijednost. Kao nezavisna varijabla korien je podatak o postojanju modanog udara, a za zavisnu varijablu korien je podatak o pojavi depresije, vrijednosti na skalama (ocjenske ljestvice - MINI, HAMD, SF36). Za atributivna obiljeja su prikazane frekvencije i procenti, a testiranje povezanosti izmeu ovakvih obiljeja, kao i poreenje ovih podataka za obe grupe pacijenata je vreno korienjem hikvadrat testa nezavisnosti, odnosno homogenosti. Za ispitivanje signifikantnosti razlika koriten je neparametrijski Fisher's Exact Test i Mann-Whitney U test sume rangova. Takoe, koriten je Wilcoxonov test ranga. Rezultati Posmatrali smo vrijeme proteklo od poetka aktuelne bolesti do nastanka

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

depresivnog poremeaja. Rezultati su pokazali da se depresivni poremeaj najee javljao kod pacijenata mukog pola (26%) u vremenskom periodu od 33,5 nedelje nakon modanog udara, za

razliku od osoba enskog pola kod kojih se u tom vremenskom periodu depresivni poremeaj javio kod 6% ispitanica (Tabela 1).

Tabela 1. Nastanak depresivnog poremeaja u odreenom vremenskom periodu nakon modanog udara Depresivni poremeaj Vremenski period Muki enski % % pol pol 4 8 2 4 2 nedelje 8 16 9 18 2.5 nedelje 13 26 3 6 3 3.5 nedelje 7 14 4 8 4 6 nedelje Najee javljanje depresivnog poremeaja kod osoba enskog pola (18%) bilo je u vremenskom periodu od 2,5 nedelje, dok se u istom periodu kod osoba mukog pola depresivni poremeaj javio kod 16% ispitanika. Ipak meu grupama nije pokazana statistika znaajnost postojane razlike. Za dijagnozu depresivnog poremeaja koristili smo Mini Internacionalni Neuropsihijatrijski Inervju, a za procjenu teine depresije upotrebljavali smo Hamiltonovu skalu za procjenu depresivnosti (HAMD), verziju sa 17 ajtema. Eksperimentalnu grupu ispitanika sainjavalo je 50 pacijenata sa skorom 8 ili vie. U kontrolnoj grupi od 50 ispitanika HAMD skor je iznosio od 0-7. Minor depresiju (skor HAMD 8-15) imalo je 50% (25 pacijenata), kao i major depresiju (skor HAMD 16) je imalo 50% (25 pacijenata) (Tabela 2).

Tabela 2. Vrste depresije u eksperimentalnoj grupi Obiljeje Minor Major Kategorija DA NE DA NE N 25 25 25 25 % 50 50 50 50

Utvrena je statistiki znaajna razlika uestalosti rane (inicijalne) insomnije kod kontrolne grupe pacijenata (p<0.05). Prisutno je poboljanje iste u posmatranom periodu. Takoe se moe uoiti povlaenje osjeaja deprimiranosti, ali ova razlika nije statistiki znaajna (12%:2%, p=0.112) (Tabela 3).

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Tabela 3. Uestalost javljanja pojedinih simptoma kod pacijenata u kontrolnoj grupi mjerenih HAMD-om
HAMD Deprimiranost Osjeanje krivice Suicid Rana insomnija Insomnija tokom noi Kasna insomnija Rad i aktivnost Retardacija Agitacija Psihika anksioznost Somatska anksioznost Somatski GIT simptomi Opti somatski simptomi Genitalni simptomi Hipohondrija Gubitak tjelesne teine A Gubitak tjelesne teine B Sposobnost uvianja Nakon 2 nedelje N % 6 12 0 0 0 0 33 66 11 22 3 6 30 60 3 6 0 0 9 18 7 14 4 8 16 32 28 56 3 6 0 0 0 0 43 86 Nakon 6 nedelja N % 1 2 0 0 0 0 22 44 13 26 4 8 27 54 3 6 0 0 5 10 5 10 1 2 12 24 30 60 2 4 0 0 0 0 43 86 P 0.112 / / 0.044 0.815 1.000 0.686 1.000 / 0.388 0.760 0.362 0.504 0.840 1.000 / / 1.000

Ispitivana razlika je statistiki znaajna (Wilcoxon, p=0.003). Prisutno je poboljanje depresivne simptomatologije

kod eksperimentalne grupe pacijenata u posmatranom periodu (Tabele 4 i 5).

Tabela 4. HAMD skor pacijenata eksperimentalne grupe


HAMD skor Nakon 2 nedelje Nakon 6 nedelja Prosjena vrijednost 18.78 17.9 SD 7.641 7.031 Medijana 16.5 16 Mod 16 13 Min 8 8 Max 36 35

Tabela 5. Signifikantnost razlike vrijednosti HAMD skora kod eksperimentalne grupe pacijenata nakon dvije i est nedjelja a)
Rangovi

Eksperimentalna grupa HAMD 6 nedelja HAMD 2 nedelje


Negativni rangovi Pozitivni rangovi Jednaki rangovi Ukupno a. HAMD 6 nedelja < HAMD 2 nedelje

N 22
a

Prosjean rang 17.98 11.17 9b 19


c

Suma rangova 395.50 100.50

50

b. HAMD 6 nedelja > HAMD 2 nedelje c. HAMD 6 nedelja = HAMD 2 nedelje

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

b)
Statistika testab

Eksperimentalna grupa Z vrijednost Signifikantnost P a. Bazirano na pozitivnim rangovima. b. Wilcoxonov test ranga sa znakom

HAMD 6 nedelja HAMD 2 nedelje -2.937a .003

Ispitivana razlika nije statistiki znaajna (Wilcoxon, p=0.232). Nije prisutna signifikantna izmjena depresivne

simptomatologije kod kontrolne grupe pacijenata u posmatranom periodu (Tabele 6 i 7).

Tabela 6. HAMD skor pacijenata kontrolne grupe

HAMD skor Nakon 2 nedelje Nakon 6 nedelja

Prosjena vrijednost 4.78 4.56

SD 1.657 1.809

Medijana 5 4

Mod 4 3

Min 1 2

Max 9 8

Tabela 7. Signifikantnost razlike vrijednosti HAMD skora kod pacijenata kontrolne grupe nakon dvije i est nedjelja a)
Rangovi

Kontrolna grupa HAMD 6 nedelja HAMD Negativni rangovi 2 nedelje Pozitivni rangovi
Jednaki rangovi Ukupno a. HAMD 6 nedelja < HAMD 2 nedelje b. HAMD 6 nedelja > HAMD 2 nedelje c. HAMD 6 nedelja = HAMD 2 nedelje

N 22 12 16
a b c

Prosjean rang 16.61 19.12

Suma rangova 365.50 229.50

50

b)
Statistika testab Kontrolna grupa Z vrijednost Signifikantnost P a. Bazirano na pozitivnim rangovima. b. Wilcoxonov test ranga sa znakom HAMD 6 nedelja HAMD 2 nedelje -1.195a .232

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

10

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Tokom posmatranog perioda u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi za sve ispitanike prosjeno su normirane

vrijednosti za domen SF-36 upitnika i prikazane su u tabeli 8.

Tabela 8. Deskriptivna statistika za domen SF-36 upitnik tokom posmatranog perioda u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi
SF-36 nakon 6 nedelja Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa Ukupno Prosjena vrijednost 102.28 103.44 102.86 N 50 50 100 SD 8.246 9.719 8.986 Medijana 102.5 101.5 102 Mod 106 95 95 Min 89 83 83 Max 117 121 121

Nije prisutna statistiki znaajna razlika u teini poremeaja kvaliteta ivota kod

pacijenata sa i bez depresivnog poremeaja (Mann-Whitney U, p=0.526) (Tabela 9).

Tabela 9. Signifikantnost razlike vrijednosti SF-36 skora kod eksperimentalne i kontrolne grupe pacijenata
Statistika testaa SF36 Mann-Whitney U 1.158E3 Wilcoxon W 2.433E3 Z vrijednost -.635 Signifikantnost P .526 a. Uporeivane veliine: SF-36 skor Eksperimentalne i Kontrolne grupe

Najnie prosjene vrijednosti pojedinanih skorova domena u kontrolnoj grupi dobijene su za domen uloga tjelesnog bola, a zatim za domen socijalnih odnosa. U eksperimentalnoj grupi bolesnika najnie Tabela 10.

prosjene vrijednosti su ostvarene za domen socijalnog funkcionisanja, potom tjelesnog bola, a zatim za domen emocionalnog funkcionisanja (Tabela 10).

Poreenje prosjenih skorova domena SF-36 upitnika kontrolne i eksperimentalne grupe u odnosu na prosjenu populaciju
Eksperimentalna grupa Prosjena vrijednost 21.78 19.36 11.88 6.08 8.82 17.72 10.56 6.1 59.1 43.2 Kontrolna grupa Prosjena vrijednost 21.08 18.56 13.18 4.96 9.86 19.78 10.54 6.0 57.78 46.18

Obiljeje Opte zdravlje Fiziko funkcionisanje Uloga fizikog funkcionisanja Tjelesni bol Emocionalna uloga Mentalno zdravlje Vitalnost Socijalni odnosi Sumarni fiziki skor Sumarni mentalni skor

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

11

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Diskusija U uvodu ovog rada je ve napomenuto da je depresija najei afektivni poremeaj koji se javlja kao posljedica modanog udara. Epidemioloke studije identifikovanja i praenja post-modane depresije nemaju samo akademski znaaj, nego doprinose rasvjetljavanju nozoloke pozicije depresivnog poremeaja nakon modanog udara. Napori ovog istraivanja su takoe usmjereni u tom pravcu i oni razmatraju nastanak depresije nakon cerebrovaskularne bolesti naroito zbog heterogenih rezultata u skoro svim aspektima istraivanja, ukazujui nam na potrebu pronalaenju najadekvatnijih smjernica u rasvjetljavanju ovih bitnih elemenata. Prosjena vrijednost skora depresivnosti (skora HAMD) u eksperimentalnoj grupi nakon dvije nedelje je iznosila 18,78, a nakon est nedelja 17,9, to ukazuje da je ispitivana razlika statistiki znaajna, uz prisutno poboljanje depresivne simptomatologije kod pacijenata u posmatranom periodu. U pojedinim istraivanjima je registrovano da se pojedini simptomi karakteristini za depresivne poremeaje javljaju u skladu sa kognitivnim oteenjem, kao to su psihika i motorna usporenost, tekoe u koncentraciji. U naem ispitivanju ispitivane razlike nisu statistiki znaajne (p>0.05). Neophodno je naglasiti da jedan od razloga moe i biti slinost javljanja tjelesnih simptoma koje inae sreemo kod starijih tjelesnih pacijenata i simptoma koji karakteriu depresivni poremeaj. Nema veliki broj studijskih istraivanja depresivnih poremeaja nakon modanog udara, koje su se bavile ispitivanjem specifinosti javljanja pojedinih depresivnih simptoma [17]. Aben i saradnici u studijskom ispitivanju (2001) kod depresije nakon modanog udara nisu registrovali postojanje jedinstvenih simptoma [18].

Robinson i saradnici u studijskom ispitivanju (2006) pri kompariranju pacijenata hospitalizovanih zbog primarne depresije i zbog modanog udara su istakli porast skora za pojedine depresivne simptome kod pacijenata sa primarnom depresijom [19]. Istraivanjem uestalosti javljanja pojedinih simptoma kod pacijenata u eksperimentalnoj grupi mjerenih HAMDom u naem ispitivanju nisu bile statistiki znaajne u odnosu sa kontrolnom grupom, dvije i est nedelja nakon nastanka modanog udara (p>0.05). Ispitivanje prisustva suicidalnih misli izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe pacijenata nije utvrena statistiki znaajna razlika (p>0.05). U naem istraivanju dijagnozu depresivnog poremeaja postavljali smo pomou Mini Internacionalnog Neuropsihijatrijskog Inervjua (MINI), a za procjenu teine depresije upotrebljavali smo Hamiltonovu skalu za procjenu depresivnosti (HAMD), verziju sa 17 ajtema. U naem istraivanju u eksperimentalnoj grupi major depresiju je imalo 50% ispitanika kao i minor depresiju. Ovaj rezultat govori u prilog podjednake zastupljenosti depresivnih poremeaja to se moe povezati sa kriterijumima ukljuivanja u studijsko istraivanje. Wilcoxonovim testom ispitivana razlika prosjene vrijednosti HAMD skora dvije, kao i est nedelja nakon modanog udara je statistiki znaajna (p= 0.003). Prisutno je poboljanje depresivne simptomatologije kod eksperimentalne grupe pacijenata u posmatranom periodu. Analizom pojedinanih pitanja HAMD upitnika, dvije nedelje nakon modanog udara, uoili smo statistiki znaajnu razliku uestalosti rane (inicijalne) insomnije kod kontrolne grupe pacijenata (p<0.05). Prisutno je poboljanje iste u posmatranom periodu. Takoer se moe uoiti povlaenje osjeaja deprimiranosti,

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

12

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

ali ova razlika nije statistiki znaajna (12%:2%, p=0.112). Ispitivanjem prosjene vrijednosti HAMD skor pacijenata eksperimentalne grupe uoena je statistiki znaajna razlika (Wilcoxon, p=0.003). Prisutno je poboljanje depresivne simptomatologije kod eksperimentalne grupe pacijenata u posmatranom periodu. Wilcoxonovim testom ispitivana je signifikantnost razlike vrijednosti HAMD skora kod pacijenata kontrolne grupe nakon dvije i est nedjelja, te smo zakljuili da ispitivana razlika nije statistiki znaajna (p=0.232). Nije prisutna signifikantna izmjena depresivne simptomatologije kod kontrolne grupe pacijenata u posmatranom periodu. U naem istraivanju u eksperimentalnoj grupi ispitanika, uporeivanjem simptoma depresije nakon dvije i est nedelja od nastanka modanog udara, registrovali smo da je deprimiranost bila jednako esta u oba termina ispitivanja. est nedelja poslije nastanka modanog udara u manjem procentu su registrovani gubitak tjelesne teine i suicid. Ostali depresivni simptomi su bili u neznatnom padu, osim neznatnog porasta insomnije tokom noi i optih somatskih simptoma, to se moe povezati sa veim kognitivnim disfunkcijama i loim tokom depresivnog poremeaja. Veoma mali broj studija do danas se bavio ispitivanjem kvaliteta ivota depresivnih pacijenata nakon modanog udara. Depresivni poremeaji svakako utiu na kvalitet ivota. Uobiajeni nain ivota je bitno promjenjen samom prirodom, teinom i duinom trajanja bolesti, kao i potrebom uzimanja terapije u duem vremenskom periodu. Uvoenjem novih medikamenata u kliniku praksu, koji su efikasni u redukciji depresivne simptomatologije, imaju malo sporednih efekata, postie se bolja komplijansa sa pacijentima, samim tim i bolje remisije. Rezultati mjereni skalom kvaliteta ivota jesu pokazatelji postignutog nivoa remisije, resocijalizacije i reinsercije. Pohjasvaara i sar. u studiji (2001) su nali da kod pacijenata kod kojih je zabiljeen

tei neuroloki deficit postoje i oteane aktivnosti svakodnevnog ivota, te iziskuju veu zavisnost od drugih [20]. U studiji koju su sproveli Narushima i Robinson (2002) ispitujui longitudinalne promjene kvaliteta ivota depresivnih pacijenata nakon modanog udara, dobili su rezultate koji ukazuju da depresija oteava kognitivni oporavak, fiziki oporavak, kvalitet ivota, te da je vie udruena sa smrtnou pacijenata sa inzultom [21]. U studiji Bebla i saradnika iz 1999. godine komparirana je udruenost depresija sa lezijama kaudatnog nukleusa, posteriornog putamena, i supkortikalne frontalne bijele mase i dolo se do zakljuka da intenzitet depresije nije u korelaciji sa intenzitetom neurolokog deficita ili nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog ivotapostakutna faza [22]. Studijsko istraivanje Astrma i saradnika iz 1993. godine u kojem ispituju uestalost javljanja major depresije nakon akutnog stadijuma inzulta registruju se sljedei zakljuci: major depresija nakon akutnog stadijuma inzulta javlja se kod 25% ispitanika, nakon tri mjeseca kod 31%, poslije dvanaest mjeseci kod 16%, nakon dvije godine kod 19%, i kod 29% ispitanika nakon tri godine. Zapazili su udruenost sa lijevom prednjom lezijom kao i sa afazijom i kod samaca, te nakon 3 mjeseca smanjenim aktivnostima dnevnog ivota [23]. Kvalitet ivota u naem istraivanju ispitivan je pomou SF-36 upitnika, nakon est nedelja od nastanka modanog udara. Rezultate smo analizirali kroz osam razliitih domena kvaliteta ivota, kao i sa aspekta sumarnog fizikog i sumarnog mentalnog skora. Tokom posmatranog perioda u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi za sve ispitanike prosjeno su normirane vrijednosti za domen SF-36 upitnika, i dobijene vrijednosti ukazuju da je kvalitet ivota nakon modanog udara znaajno umanjen u odnosu na kvalitet ivota prosjene populacije (50%). Koristei

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

13

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Mann-Whitney U test doli smo do zakljuka da nije prisutna statistiki znaajna razlika u teini poremeaja kvaliteta ivota kod pacijenata sa i bez depresivnog poremeaja (p= 0.526). Najnie prosjene vrijednosti pojedinanih skorova domena u kontrolnoj grupi dobijene su za domen uloga tjelesnog bola, a zatim za domen socijalnih odnosa. U eksperimentalnoj grupi bolesnika najnie prosjene vrijednosti su ostvarene za domen socijalnog funkcionisanja, potom tjelesnog bola a zatim za domen emocionalnog funkcionisanja Ovaj podatak nas nije iznenadio imajui u vidu postojeu vezu izmeu tjelesne boli i depresivnih poremeaja. Kada je u pitanju interpretacija bolnih stanja ne treba zanemariti socio-kulturoloke razlike u doivljavanju bola. Socijalni odnosi takoe, spadaju u veoma vaan domen kada je u pitanju procjena kvaliteta ivota i u uzrono-posljedinoj su zavisnosti sa depresivnim poremeajima, kao i kognitivnim oteenjima. Zakljuak Nastanak depresivnog poremeaja nakon modanog udara predstavlja veoma bitnu komplikaciju modanog udara, iji uticaj na tok i ishod modanog udara esto ostaje nedovoljno prepoznat, a samim tim mu se ne poklanja adekvatna panja i ne planira se odgovarajua terapija antidepresivima, Literatura

to doprinosi teem toku oporavka pacijenta. Utvreno je poboljanje depresivne simptomatologije kod depresivnih pacijenata nakon modanog udara u posmatranom periodu u odnosu na pacijente bez depresije, uz statistiku signifikantnost (p=0.003). Utvrena je statistiki znaajna razlika uestalosti rane (inicijalne) insomnije kod kontrolne grupe pacijenata (p<0.05). Prisutno je poboljanje iste u posmatranom periodu. Takoer se moe uoiti povlaenje osjeaja deprimiranosti, ali ova razlika nije statistiki znaajna (12%:2%, p=0.112) Nije uoena statistiki znaajna razlika u teini poremeaja kvaliteta ivota kod pacijenata sa i bez depresivnog poremeaja (Mann-Whitney U test, p=0.526) . Dijagnostikovanje depresije nakon modanog udara je oteano i komplikovano kako zbog same neizvjesne prirode depresije tako i prisustva drugih kognitivnih oteenja, ostajui i dalje nedovoljno priznata i tretirana kako kod kliniara tako i kod istraivaa tretmana modanog udara. Vano je da neurolozi prepoznaju depresiju kao izraz oboljenja mozga, a ne kao puki reaktivni proces negativne situacije.

1. Gordon WA, Hibbard MR. Poststroke depression: an examination of the literature Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:658-63. 2. Mici D, Paunovi V. Acta clinica o depresijama. Beograd: Kliniki centar Srbije 2005; 5(Suppl 3): 7-8. 3. Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. New York: Cambridge University Press; 1998. 4. Downhill JE Jr, Robinson RG. Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 425-431. 5. Henon H, Pasquier F, Durleu I, Godefroy O, Lucas C, Lebert F, Leys D. Preexisting dementia in stroke patients: baselinefrequency, associated factors and outcome. Stroke 1997; 28: 2429-2436. 6. Morris PL, Robinson RG, Raphael B. Emotional lability after stroke. Aust NZ J Psychiatry 1993; 27: 601-605. 7. Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Poststroke depression and functional recovery in a population-based stroke register: the Finnstroke Study.Eur J Neurol 1999; 6: 309-312. 8. Robinson RG. Poststroke depression: Prevalence, diagnosis, treatment and disease progression. Biol Psychiatry 2003; 54: 376-387. 9. Eastwood MR, Rifat SL, Noobbs H, Ruderman J. Mood disorder following cerebrovascular accident. Br J Psychiatry 1989; 154: 195-200. 10. Fedoroff JP, Starkstein SE, Parikh RM, et al. Are depressive symptoms non-specific in patients with acute stroke? Am J Psychiatry 1991; 148: 1172-1176. 11. Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, et al. Prevalence of depression after stroke: The Perth Community Stroke Study. Br J psychiatry 1995; 166: 320-327. 12. Lieberman D, Friger M, Fried V, Grinshpun Y, Mytlis N, Tylis R, et al. Characterization of elderly patients in rehabilitation: Stroke versus hip fracture. Disabil Rehabil 1999; 21(12): 542-7. 13. WHOQOL group. Development of the World Health Organization WHOQOL- BREF quality of the life assessment. Psychol Med 1998; 28: 551-8. 14. Spilker B. Quality of life trials. In: Spilker B, editor. Guide to clinical trials. New York: Raven Press; 1991. p. 370-8.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

14

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

15. Nakajima H. Bringing Health to Life. Promotion 8. Education 1995; 2(4): 7-8. 16. Wolfe C, et al. Prognoza nakon modanog udara. Available at:http://www.lekarinfo.com/vesti/prognoza-nakon-mozdanog-udara. Accessed Novembar 4, 2011 17. Lipsey JR, Spencer WC, Rabins PV, et al. Phenomenological comparison of poststroke depression and functional depression. Am J Psychiat 1986; 143: 527-9. 18. Aben I, Verhey F, Honig A, Lousberg R, Lodder J, Maes M. Research into the specificity of depression after stroke: a review on an unresolved issue. Prog Neuro Psychopharmcol & Biol Psychiat 2001; 25: 671-89. 19. Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. 2nd ed. New York: Cambridge University Press; 2006. 20. Pohjasvaara T, Vataja R, Leppvuori A, Kaste M, Erkinjuntti T. Suicidal ideas in stroke patients 3 and 15 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 12(1): 21-6 21. Narushima K, Robinson RG. Stroke-related depression. Curr Atheroscler Rep 2002; 4(4): 296-303. 22. Beblo T, Wallesch CW, Herrmann M. The crucial role of frontostriatal circuits for depressive disorders in the postacute stage after stroke. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1999; 12(4): 236-46 23. Astrm M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3- year longitudinal study. Stroke 1993; 24(7): 976-82.

THE QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS WITH DEPRESSION AFTER STROKE Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan 1. Psychiatric Clinic, University Clinical Center in Banja Luka 2. Banja Luka, School of Medicine, (RS) , BiH,

SUMMARY
Depression is the most common affective disorder that occurs as a result of stroke. Depression is also associated with substantially difficult restore function and quality of life. The aim of the study was to establish the importance of depression on quality of life after stroke and to establish statistical significance of differences depressed and not depressed patients after stroke. The study included 50 patients in the control group and 50 patients in the experimental group, both genders, aged 18 to 86 years, hospitalized at the Clinic for Psychiatry and Clinic of Neurology, University Clinical Center in Banja Luka, due the clinically diagnosed stroke. The existence of depression was assessed on the basis autoanamnestic the obtained data, clinical observations. For the diagnosis of depressive disorder we have used the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), and to assess the severity of depression we used Hamilton's scale for assessing depression (HAMD), the version with 17 items. Short form (SF-36 version 2.0) questionnaire was used to assess the quality of life, allowing to detect the impact of different diseases on the quality of life. Minor depression (HAMD score 815) had 50% (25 patients) and major depression (HAMD score 16) had also in 50% (25 patients).The obtained values indicate that the quality of life after stroke is reduced significantly compared to the quality of life of the average population (50.0).There were no statistically significant difference in weight disorders quality of life in patients with and without depressive disorder (Mann-Whitney U, p = 0526).

Keywords: Depression after stroke, quality of life Adresa za korespodenciju: Mr.dr.sc med. Sanja Vukadinovi Stepe Stepanovia 175, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina. mob: +38765545041, sanjavuk@teol.net

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

15

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

DOI 10.7251/PSY1201016V UDK 616.89-008.454:616.831-005.1

STRES KAO FAKTOR RIZIKA U NASTANKU DEPRESIJE NAKON MODANOG UDARA

Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan

1. Klinika za psihijatriju Univerzitetsko Kliniki centar Banja Luka 2. Medicinski fakultet u Banjoj Luci, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Originalni nauni rad Saetak
Depresija u psihijatriji pokriva veliko podruje mentalne patologije i predstavlja jedan od najsloenijih medicinskih problema savremene medicine. Depresija nakon modanog udara je esta i ozbiljna komplikacija modanog udara. Kao direktan uzronik ove depresije navodi se i neka forma psiholokog odgovora na stresne situacije. Cilj rada bio je utvrivanje uloge hroninog stresa na nastanak depresije nakon modanog udara. U ispitivanje je bilo ukljueno 50 pacijenata u kontrolnoj grupi, kao i 50 pacijenata u eksperimentalnoj grupi, oba pola, starosti od 18 do 86 godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog akutnog modanog udara. Metodom intervjua ispitivana je uestalost hroninih stresnih situacija unazad pola godine prije nastanka modanog udara, a obuhvatali su sljedee stresne situacije: smrt branog druga, lana porodice ili bliske osobe iz okruenja, gubitak materijalnih dobara po bilo kom osnovu, stambeni problemi, saznanje o postojanju komorbidnog oboljenja i sl.). U eksperimentalnoj grupi registrovan je vei broj ispitanika sa hroninim stresom pola godine prije nastanka bolesti, a stres prije modanog udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara.

Kljune rijei: depresija nakon modanog udara, stres, faktori rizika Uvod Depresija je najei afektivni poremeaj koji se javlja kao posljedica modanog udara, koja ima dugorone negativne posljedice na oporavak motorikog i kognitivnog (spoznajnog) deficita, kao i na smrtnost od modanog udara. Ostale neuropsihijatrijske sekvele modanog udara podrazumijevaju patoloki afekat, najee patoloki pla, kao i anksiozne i katastrofalne reakcije [1,2]. Ustanovljeno je da je pojava depresije nakon modanog udara povezana sa znaajno poveanim kognitivnim oteenjem, mada je odreen broj pacijenata koji su pretrpjeli modani udar moda i imao kliniki znaajno kognitivno oteenje i prije posmatranog indeks dogaaja [98, 100, 101]. Depresija nakon modanog udara je takoe povezana i sa znaajno oteanim ponovnim uspostavljanjem funkcionalnosti i kvaliteta ivota, kao i znatnim poveanjem rizika od mortaliteta [1,2,3,4,5]. Postoje rizini faktori za razvoj depresije nakon modanog udara. Najznaajniji su mjesto lezije i teina udara, psiholoki odgovor na stresne situacije, enski pol, starost, izostanak socijalne podrke,

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

16

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

samoa, postojanje kognitivne disfunkcije, funkcionalnih oteenja i afazije [6]. Stres je veoma vaan faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, a samim tim, modanog udara i depresije nakon modanog udara, meutim uporeujui sa ostalim faktorima rizika, psihosocijalne varijabile, kao to je stres, teko je definisati objektivno, a njihovo dejstvo se sastoji iz nekoliko razliitih i meusobno povezanih elemenata [7]. Hronini stresor moe da ima razliite forme i moe da potie iz spoljane sredine, da predstavlja interakciju individue i okruenja ili da potie iz same individue. Hronini stres ima negativan uticaj na glavne faktore rizika za nastanak cerebrovaskularne bolesti (na krvni pritisak, na nivo lipida u serumu, nivo eera, dovodi do promjene tjelesne teine individue, nastanak aritmija, hiperkoagubilnosti krvi, nastanak migrene) i dovodi do promjene u ponaanju (puenje, promjena u ishrani, fizika aktivnost, alkoholizam, ritam spavanja) [8,9,10]. Najznaajniji ivotni dogaaji (stresori), kritini dogaaji ili promjene u ivotu neke osobe koji imaju potencijal da u organizamu pokrenu stresnu situaciju jesu: problemi u branim i vanbranim odnosima, odnosi izmeu roditelja i djece, sukobi na radnom mjestu, gubitak posla i nezaposlenost, gubitak drage osobe, gubitak socijalne podrke, elementarne katastrofe, povrede (saobraajne, na radnom mestu), ratna deavanja, nedovoljna finansijska sredstva za ivot, problemi sa zakonom, kao i razvojni problemi (adolescencija) [11]. Prisustvo hroninih stresora znaajno utie na nastanak depresije nakon modanog udara. Cilj Cilj rada bio je utvrivanje uloge hroninog stresa na nastanak depresije nakon modanog udara. Metode rada

Ovim istraivanjem obuhvaeno je 100 pacijenata oba pola, starosti od 18 do 86 godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog modanog udara. Postojale su eksperimentalna i kontrolna grupa, svaka sa po 50 pacijenata. Anketiranje je sprovedeno u trajanju od godinu dana (istraivanje je zapoeto 15.11.2010. god.). Da bi bili ukljueni u ovo ispitivanje, pacijenti su morali da zadovoljavaju sljedee kriterijume: da imaju kliniki dijagnostikovan modani udar ishemijske ili hemoragijske prirode, da zadovoljavaju kriterijume po Dijagnostiko-statistikom priruniku amerikog udruenja psihijatara, IV revizija (DSM-IV) 1994. za depresivne poremeaje, takoe je bilo neophodno posjedovanje nivoa razumjevanja dovoljnog da inteligentno sarauju sa ispitivaem. U eksperimentalnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih je dvije nedelje nakon modanog udara postavljena dijagnoza depresije. U kontrolnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih u akutnoj fazi modanog udara nije postavljena dijagnoza depresije. Bitne karakteristike pacijenata i samog poremeaja evidentirane su na standardan nain, upitnikom. Autoanamnestiki su registrovani stresni dogaaji koji su se desili unazad pola godine prije nastanka modanog udara, a obuhvatali su sljedee stresne situacije: smrt branog druga, lana porodice ili bliske osobe iz okruenja, gubitak materijalnih dobara po bilo kom osnovu, stambeni problemi, saznanje o postojanju komorbidnog oboljenja i sl.). Mi smo se u ovom istraivanju sluili DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV revizija) klasifikacijom u evidenciji dijagnoza pacijenata, s obzirom da se preporuuje pri izradi nauno-istraivakog rada.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

17

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Kao nezavisna varijabla korien je podatak o postojanju modanog udara, a za zavisnu varijablu korien je podatak o pojavi depresije. Za atributivna obiljeja su prikazane frekvencije i procenti, a testiranje povezanosti izmeu ovakvih Rezultati U ispitivanom uzorku pacijenata, u kontrolnoj kao i u eksperimentalnoj grupi upadljiva je manja zastupljenost ena od

obiljeja, kao i poreenje ovih podataka za obe grupe pacijenata je vreno korienjem hi-kvadrat testa nezavisnosti, odnosno homogenosti. Za ispitivanje signifikantnosti razlika koriten je neparametrijski Fisher's Exact Test. mukaraca (grafikon 1). Razlika u polnoj distribuciji izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe nije bila statistiki znaajna (p=0,416) (Grafikoni 2 i 3).

Polna distribucija pacijenata

ene n=41 Mukarci

n=59

Grafikon 1. Polna distribucija pacijenata u ispitivanom uzorku

Polna distribucija pacijenata u eksperimentalnoj grupi

36% ene

Mukarci

64%

Grafikon 2. Polna distribucija pacijenata u eksperimentalnoj grupi

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

18

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Polna distribucija pacijenata u kontrolnoj grupi

Mukarci ene 46% 54%

Grafikon 3. Polna distribucija pacijenata u kontrolnoj grupi

Prosjena starost pacijenata sa depresivnim poremeajem (kontrolna grupa) iznosila je Xmean 68.2 godine starosti, dok je kod pacijenata bez depresije iznosila Xmean 69.0 godina, nije utvrena znaajna razlika u distribuciji starosnih kategorija u odnosu na posmatrane grupe (Tabela 1).

S obzirom na veliki raspon podataka u odnosu na starost, pacijenti su podijeljeni u starosne kategorije (Grafikon 4). U eksperimentalnoj, kao i u kontrolnoj grupi najvie su zastupljeni pacijenti starosti od 62 do 77 godina ivota (Tabela 2).

N pacijenata 35 30 25 20 15 10 7 5 0 2 1 18-45 46-61 62-77 >77 godina 16 12 11 21 Mukarci ene 30

Grafikon 4. Distribucija pacijenata prema starosti u ispitivanom uzorku

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

19

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Tabela 1. Starost pacijenata u ispitivanom uzorku


Grupa Eksperimentalna Kontrolna Total Prosjena vrijednost 68.2 69 68.6 N 50 50 100 SD 9.674 11.306 10.476 Medijana 68.5 72.5 71 Mod 61 77 77 Min 45 37 37 Max 84 86 86

Tabela 2. Starost pacijenata po polu i dobnoj skupini


Obiljeje Pol Godine starosti Kategorija Muki (m) enski () 18-45 46-61 62-77 >77 Eksperimentalna grupa N % m 1 10 16 5 1 4 8 5 m 2 20 32 10 2 8 16 10 Kontrolna grupa N % m 1 6 14 6 0 3 13 7 m 2 12 28 12 0 6 26 14

Tabela 3. Ispitivanje signifikantnosti razlike sociodemografskih karakteristika kod eksperimentalne i kontrolne grupe pacijenata
Obiljeje Pol Struna sprema Kategorija muki enski bez kole osnovna kola srednja kola visoka(via)kola u radnom odnosu nije u radnom odnosu penzioner neoenjen(neudata) oenjen(udata) razveden/a udovac/udovica dobar lo zadovoljavajui gradsko seosko kolektivni centri da ne Eksperimentalna grupa N % 32 64 18 36 7 14 25 50 11 22 7 14 3 6 8 16 39 78 2 4 29 58 2 4 17 34 18 36 5 10 27 54 28 56 21 42 1 2 15 30 35 70 Kontrolna grupa N % 27 54 23 46 12 24 18 36 17 34 3 6 5 10 12 24 33 66 2 4 30 60 1 2 17 34 21 42 5 10 24 48 23 46 27 54 0 0 13 26 37 74 P 0.416

0.157

Zaposlenje

0.469

Brano stanje Ekonomski status Tip naselja Migracija

1.000

0.915

0.317 0.824

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

20

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Moemo da zakljuimo da sociodemografske razlike izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe pacijenata nisu statistiki znaajne (p>0.05) (Tabela 3). Radi boljeg razumijevanja i tumaenja dobijenih rezultata posmatrane bolesti od

znaaja su nam podaci o postojanju stresne situacije unazad pola godine prije nastanka modanog udara. Stres prije modanog udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01) (Tabela 4).

Tabela 4. Postojanje stresne situacije prije nastanka modanog udara


Obiljeje Kategorija Eksperimentalna grupa N % 30 20 60 40 Kontrolna grupa N % 5 45 10 90 P

Stresna situacija DA prije nastanka NE modanog udara

0.000

U istraivanju je posmatran uticaj herediteta na pojavljivanje depresivnog poremeaja, kroz prisustvo nekih psihijatrijskih poremeaja kod roaka

prvog stepena. Istraivan depresivnih poremeaja i psihijatrijskih oboljenja.

je

uticaj drugih

Tabela 5. Hereditet kao faktor rizika za nastanak depresivnog poremeaja


Obiljeje Depresivni poremeaj Druga psihijatrijska oboljenja Hereditet DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 22 44 28 56 3 47 6 94 Kontrolna grupa N % 6 12 44 88 1 49 2 98 P 0.001 0.617

Rezultati istraivanja pokazuju statistiku znaajnost razlike izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe u smislu postojanja depresivnog poremeaja u roaka prvog stepena (p<0.01), te je znaajno vie pacijenata dalo pozitivan podatak o depresivnom poremeaju u eksperimentalnoj grupi (44%), dok je u kontrolnoj grupi taj podatak dalo neto vie od osmine pacijenata (12%). Nisu uoljivi visoki procenti postojanja drugih psihijatrijskih oboljenja, u eksperimentalnoj (6%), u kontrolnoj (2%) grupi, vezanih za pojavljivanje depresivnih poremeaja (Tabela 5). Posmatrali smo i vrijeme proteklo od poetka aktuelne bolesti do nastanka

depresivnog poremeaja. Rezultati su pokazali da se depresivni poremeaj najee javljao kod pacijenata mukog pola (26%) u vremenskom periodu od 33,5 nedelje nakon modanog udara, za razliku od osoba enskog pola kod kojih se u tom vremenskom periodu depresivni poremeaj javio kod 6% ispitanica (Tabela 6). Najee javljanje depresivnog poremeaja kod osoba enskog pola (18%) bilo je u vremenskom periodu od 2,5 nedelje, dok se u istom periodu kod osoba mukog pola depresivni poremeaj javio kod 16% ispitanika. Ipak meu grupama nije pokazana statistika znaajnost postojane razlike.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

21

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Tabela 6. Nastanak depresivnog poremeaja u odreenom vremenskom periodu nakon modanog udara
Vremenski period 2 nedelje 2.5 nedelje 3 3.5 nedelje 4 6 nedelje Depresivni poremeaj Muki % pol 4 8 8 16 13 26 7 14

enski pol 2 9 3 4

% 4 18 6 8

Posmatrali smo zbirno i pojedinano sve podatke iz line anamneze. Poredili smo po grupama razlike u otsustvu ili prisustvu barem jednog pozitivnog podatka iz line anamneze. U eksperimentalnoj grupi pacijenata 42% je dalo podatak o konzumiranju alkoholnih pia, nasuprot kontrolne grupe pacijenata u kojoj je istoimeni podatak dobijen od 16% pacijenata.

Registrovali smo da je konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnog poremeaja (p<0.01). Nismo dobili statistiku znaajnost izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe ni po jednom od drugih posmatranih parametara iz line anamneze (Tabela 7).

Tabela 7. Faktori rizika za nastanak depresivnog oboljenja- autoanamnestiki podaci


Obiljeje Hipertenzija Diabetes mellitus Hiperlipoproteinemija Obesitas Srani poremeaj Plune bolesti Maligne bolesti Drugi (nedepresivni) psihiki poremeaji Puenje cigareta Pijenje alkoholnih pia Konzumiranje psihoaktivnih supstanci Kategorija DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 46 92 4 8 7 14 43 86 22 44 28 56 5 10 45 90 29 58 21 42 4 8 46 92 6 12 44 88 2 4 48 96 21 42 29 58 21 42 29 58 0 0 50 100 Kontrolna grupa N % 49 98 1 2 8 16 42 84 19 38 31 62 6 12 44 88 21 42 29 58 4 8 46 92 3 6 47 94 0 0 50 100 15 30 35 70 8 16 42 84 0 0 50 100 P 0.362 1.000 0.685 1.000 0.161 1.000 0.487 0.495 0.298 0.008 /

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

22

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Nisu utvrene statistiki znaajne razlike nastanka depresivnog poremeaja u zavisnosti od atrofije modanih struktura (p>0.05). Uoen je neto vei rizik pojave

depresivnog poremeaja usljed supkortikalne atrofije (odds ratio 1.941, p=0.194) (Tabela 8).

Tabela 8. Kortikalna i subkortikalna atrofija kao faktor rizika za nastanak depresivnog poremeaja
Obiljeje Kortikalna atrofija Subkortikalna atrofija Kategorija DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 27 54 23 46 19 38 31 62 Kontrolna grupa N % 24 48 26 52 12 24 38 76 P 0.689 0.194

Najvei broj pacijenata u obe grupe je depresiju povezivao sa loim socioekonomskim statusom, iako se gubitak bliske osobe smatra jednim od najvanijih ivotnih dogaaja koji mogu da dovedu do nastanka depresivnog poremeaja. Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara. U naem istraivanju stres nastao unazad pola godine prije modanog udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Diskusija Istraivanje je namjenjeno pruanju validnih informacija o potencijalnim faktorima rizika za nastanak depresije nakon modanog udara, kao i njenom uticaju na sam ishod modanog udara, a sve u svrhu da dobijeni rezultati mogu biti primjenjeni u klinikoj praksi. Poznavanje faktora rizika nastanka depresije nakon modanog udara pomae u identifikovanju visokorizine grupe pacijenata kod kojih bi eventualno moglo doi do primjene terapije antidepresivima, dovodei do

novih terapijskih smjernica, unaprjeujui tok i prognozu nastalog oboljenja. Postoje velike individualne razlike u reagovanju na stresne situacije istog karaktera, to u znaajnoj mjeri zavisi od karakteristika linosti, tipa linosti i hereditarnih predispozicija. Pored toga, sve ee se istie uloga kulturnog i socijalnog okruenja koje se manifestuje kako na psihiki poremeaj, tako i na ivotne dogaaje u odreenim sredinama [12]. U brojnim istraivanjima gubitak bliske osobe navodi se kao jedan od najvanijih ivotnih dogaaja koji prethodi depresivnoj epizodi. Mnoga istraivanja u ustanovama primarne zdravstvene zatite registruju da je najvei broj pacijenata depresiju povezivao sa loim socioekonomskim statusom, iako se gubitak bliske osobe smatra jednim od najvanijih ivotnih dogaaja koji mogu da dovedu do nastanka depresivnog poremeaja [12]. U naoj studiji, skladno istraivanjima Berga i sar . i Burvilla i sar., registrovali smo da mukarci nakon modanog udara imaju veu vjerovatnou da razviju depresiju nego ene u eksperimentalnoj grupi bilo je vie mukaraca (64%), kao i u kontrolnoj grupi (54%). Razlika u polnoj distribuciji izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe nije bila statistiki znaajna (p=0,416).

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

23

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara [13, 14]. Bush i sar. (1999) su pratili 111 pacijenata tokom prve godine nakon modanog udara. Od 25 pacijenata sa velikim negativnim ivotnim dogaajem, nastalim 6 mjeseci prije modanog udara, 28% je razvilo depresiju, dok samo 10% od ukupno 86 depresivnih pacijenata nije imalo negativan ivotni dogaaj u premorbidnom periodu [15]. Morris i sar.(1992) ispitivali su povezanost depresije i pozitivne porodine anamnezu za psihijatrijska oboljenja, neurotske karakteristike linosti i jedan ili vie negativnih ivotnih dogaaja tokom prethodnih est mjeseci. Uestalost depresije je porasla od 23% kod pacijenata bez faktora rizika do 62% kada su sva tri faktora rizika bila prisutna [15]. Rezultati naeg istraivanja su u skladu sa podacima iz literature. Kod grupe pacijenata kod kojih je nastala depresija nakon modanog udara znaajno se vie navodi stres nastao unazad pola godine prije modanog udara koji je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Razliite studije nalaze razliite povezanosti depresije nakon modanog udara sa polom, godinama, kolskom spremom. Razlozi mogu biti uslovljeni socijalnim, kulturolokim i regionalnim razlikama, zbog ega su razliitosti rezultata oekivane. Sve to utie na afektivni status osoba sa modanim udarom, kao i sa nastankom depresije nakom modanog udara. Ispitujui hereditarnu predispoziciju za depresivni poremeaj nakon modanog udara, rezultati naeg istraivanja potvrdili su postojanje znaajne razlike izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe u vezi sa postojanjem depresivnog poremeaja u

roaka prvog stepena. Vei broj pacijenata eksperimentalne grupe dao je pozitivan podatak o hereditarnom optereenju depresijom. Uoava se znaajan broj pacijenata koji su imali pozitivnu porodinu anamnezu za depresivni poremeaj u eksperimentalnoj grupi (44%), naspram (12%) u kontrolnoj grupi. Nae istraivanje pokazuju statistiku znaajnost razlike izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe u smislu postojanja depresivnog poremeaja u roaka prvog stepena (p< 0.01). Druga psihijatrijska oboljenja u eksperimentalnoj grupi gdje su najee bile evidentirane psihotine reakcije ili psihoorganski poremeaji registrovana su kod 6% ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod 2% ispitanika. Podatke o poremeaju linosti vjerovatno nismo dobili u realnom broju zbog tolerancije na takve patoloke varijacije linosti, koja je dijelom kulturoloki uslovljena. U istraivanju Paoluccia i sar. (2005) registrovano je da je anamnestiki podatak o ranijoj depresivnoj bolesti imao najvaniju ulogu u predikciji nastanka depresije nakon modanog udara, pri emu ona sama poveava rizik od depresije za oko 30% [16]. Kod dijela naih ispitanika registrovali smo podatak o neprepoznatom i nelijeenom depresivnom poremeaju od strane porodinih ljekara, to smo i istakli u okviru ove studije, kako bismo doprinijeli prevazilaenju ovog problema. Tumaenjem ovih rezultata, posredno zakljuujemo da je eksperimentalna grupa pacijenata sa veim hereditarnim optereenjem za afektivne poremeaje, i sama vie nalik njima, uz sugestiju da je depresija sama za sebe prije faktor rizika za razvoj modanog udara. Ovo nas vraa na polemiku oko nozoloke pozicije depresije nakon modanog udara. Razmatrali smo pojedinano i zbirno sve podatke iz line anamneze, polazei od pretpostavke da djeluju kao predisponirajui faktor za pojavljivanje bolesti. U eksperimentalnoj grupi

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

24

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

pacijenata 42% je dalo podatak o konzumiranju alkoholnih pia, nasuprot kontrolne grupe pacijenata u kojoj je istoimeni podatak dobijen od 16% pacijenata. Registrovali smo da je konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnog poremeaja (p<0.01). Prospektivna populaciona studija sa uzorkom mlaih adultnih osoba (ispod 50 god.) nalazi da pored neurolokog deficita kod modanog udara, alkoholizam (p= 0.006) i depresivni simptomi u bilo koje vrijeme prije nastanka modanog udara (p= 0.016) signifikantno poveavaju rizik od depresije nakon modanog udara (p= 0.043) [17, 18]. Posmatrajui zbirno podatke iz line anamneze, vidi se da vie od polovine posmatranih pacijenata ima pozitivan jedan ili vie anamnestiki podatak po grupama, pa ih moemo smatrati faktorima koji poveavaju sklonost ka pojavljivanju bolesti. Faktori rizika za nastanak depresivnog oboljenja evidentirani su i obuhvataju: hipertenziju, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemija, obesitas, srani i pluni poremeaji, maligne bolesti, puenje, alkoholizam ili zloupotreba drugih psihoaktivnih supstanci. Nismo dobili statistiku znaajnost izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe ni po jednom od drugih posmatranih parametara iz line anamneze. Dosadanja istraivanja vrlo rijetko razmatraju povezanost ovih faktora i nastanka depresije nakon modanog udara, iako postoje i studije koje ukazuju da faktori rizika za cerebrovaskularne bolesti neposredno poveavaju i rizik za nastanak depresije nakon modanog udara [19,20]. U naem istraivanju hipertenzija i srani poremeaji su bili prisutni u najveem procentu u obe grupe ispitanika. Hipertenzija je registrovana u eksperimentalnoj grupi kod 92%, a u kontrolnoj kod 98% pacijenata (p= 0.362). Srani poremeaji su u veem procentu bili zastupljeni u eksperimentalnoj grupi

ispitanika (58%) nego u kontrolnoj (42%), iako nema statistike znaajnosti. Hiperlipoproteinemija je bila prisutna u eksperimentalnoj grupi kod 44% ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod 38%. Neke od populacionih studija nale su kod mukaraca starijih od 70 godina sa niskim holesterolom tri puta vie izraenih depresivnih simptoma [19], a druge sa slinim rezultatima su registrovale da se ova povezanost ne nalazi. Plune bolesti su bile prisutne kod istog procenta ispitanika u obe grupe (8%) [17,21]. U naoj studiji ni jedan ispitanik nije konzumirao droge, a puenje je bilo zastupljeno u eksperimentalnoj grupi kod znatno vie (42%) ispitanika, nego u kontrolnoj grupi (30%) ispitanika. U naem istraivanju u eksperimentalnoj grupi kortikalnu atrofiju je imalo 54% ispitanika, a u kontrolnoj grupi 48% (p= 0.689). Subkortikalna atrofija je registrovana kod 38% ispitanika u eksperimentalnoj i 24% u kontrolnoj grupi (p= 0. 194). Rezultati naeg istraivanja ukazuju da nisu naene statistiki znaajne razlike nastanka depresivnog poremeaja u zavisnosti od atrofije modanih struktura (p>0.05). Uoen je neto vei rizik pojave depresivnog poremeaja usljed supkortikalne atrofije (odds ratio 1.941, p=0.194). U ovom istraivanju potvrena je hipoteza da stres unazad pola godine od nastanka akutnog modanog udara predstavlja znaajan faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara Takoe je potvreno da hereditarno optereenje depresivnim poremeajima u roaka prvog stepena, ima znaajan udio u pojavljivanju depresivnih poremeaja nakon modanog udara kao i konzumiranje alkoholnih pia Prednost ove studije je iznalaenje najboljih postupaka u tretmanu i prevenciji depresije i dalje izuavanje na koji nain riziko faktor doprinosi nastanku oboljenja. Zakljuak

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

25

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Stres prije modanog udara predstavlja znaajan faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara (p<0.01), a poseban znaaj ima smrt bliskog lana porodice . Osobe izloene hroninom stresu imaju vei rizik za nastanak depresije nakon modanog udara u odnosu na osobe koje nisu izloene. Najznaajniji hronini stresori su smrt bliskog lana porodice i loa socioekonomska situacija. Udrueno djelovanje veeg broja stresora poveava rizik od nastanka depresije nakon modanog udara. Hereditarno optereenje depresivnim poremeajima u roaka prvog stepena, ima

znaajan udio u pojavljivanju depresivnih poremeaja nakon modanog udara (p< 0.05). Konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnih poremeaja (p<0.01). Kako bismo iznali najbolje postupke u tretmanu i prevenciji depresije neophodno je i dalje izuavanje na koji nain riziko faktor doprinosi nastanku oboljenja, kao i postojanja potrebe za razjanjavanjem njihovih interakcija u nastanku psihopatolokih ispoljavanja nakon modanog udara.

Literatura
1. Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. New York: Cambridge University Press; 1998. 2. Morris PL, Robinson RG, Raphael B. Emotional lability after stroke. Aust NZ J Psychiatry 1993; 27: 601-605. 3. Downhill JE Jr, Robinson RG. Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 425-431. 4. Henon H, Pasquier F, Durleu I, Godefroy O, Lucas C, Lebert F, Leys D. Preexisting dementia in stroke patients: baselinefrequency, associated factors, and outcome. Stroke 1997; 28: 2429-2436. 5. Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Poststroke depression and functional recovery in a population-based stroke register: the Finnstroke Study. Eur J Neurol 1999; 6: 309-312. 6. Robinson R. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. 2nd ed. New York: Cambridge University Press; 2006. 7. Neal B. Managing the global burden of cardiovascular disease. Eur Heart J 2002; 4(Suppl 6): 2-6. 8. Nei M, i sar. Psihoendokrinologija stresa. Ni: Medicinski fakultet Ni; 2005. 9. Jonsson D, Johansson S, Rosengren A, Lappas G, Wilhelmsen L. Stres, psychosocial factors and work. Stress and Health 2003; 19(3): 149-62. 10. Eqqers AE. A chronic dysfunctional stress response can cause stroke by stimulating platelet activation, migraine, and hypertension. Med Hypotheses 2005; 65(3): 542-5. 11. Kristensen ST, Kornitzer M. Social factors, work, stress and cardivascular disease prevention in the Europen Union. Brussels: European Heart Network; 1998. 12. Lisulov R, Nedi A. Problemi dijagnostike i leenja depresivnih poremeaja u ustanovama primarne zdravstvene zatite u AP Vojvodina. Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad; 2006. 13. Andersen G. Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M, Lauritzen L. Risik factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 193-8. 14. Bush BA. Major life events as risk factors for post-stroke depression. Brain Inn 1999; 13: 131-7. 15. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B, et al. The relationship between risk factors for affective disorder and post-stroke depression in hospitalized stroke patients. Aust N Z J Psychiatr 1992; 26:208-17. 16. Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Sommacal S, Toso V. Quantification of the risk of poststroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: 272-8. 17. iki RT. Uticaj depresije nakon modanog udara na ishod bolesti. Doktorska disertacija. Novi Sad: Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu; 2009. 18. Naess H, Nyland HI, Thomassen L, Aarseth J, Myhr KM. Mild depression in young adults with cerebral infarction at a long-term followup: a population-based study. European Journal of Neurology 2005; 12: 194-8. 19. Andersen G. Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M, Lauritzen L. Risik factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 193-820. 20. Wood W, Elias M, Schultz N, et al. Anxiety and depression in young and middle aged hypertensive and normotensive subjects. Exp Aging Res 1979; 5: 15-30. 21. Brown SL, Salive ME, Harris TB, Simonsick EM, Guralnik,JM, Kohout FJ. Low cholesterol concentrations and severe depressive symptoms in elderly people. Br Med. J. 1994; 308: 1328-32.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

26

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

STRESS AS A RISK FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF DEPRESSION AFTER STROKE Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan 1. Psychiatric Clinic, University Clinical Center in Banja Luka 2. Banja Luka, School of Medicine, (RS) , BiH, SUMMARY
Depression in psychiatry covers a large area of mental pathology and represents one of the most complex medical problems of modern medicine. Depression after stroke is common and serious complication of stroke. As a direct cause of depression is stated some form of psychological responses to stressful situations. The aim of this study was to determine the role of chronic stress on the occurrence of depression after stroke. The study included 50 patients in the control group and 50 patients in the experimental group, both genders, aged 18 to 86 years, hospitalized at the Clinic for Psychiatry and Clinic of Neurology, University Clinical Center in Banja Luka, due the clinically diagnosed stroke. Using the interview method was investigated the incidence of chronic stress back half a year before the stroke, and included the following stressful situations: death of a spouse, family member or loved one from the environment, loss of material goods of any kind, housing problems, knowledge of the existence of comorbid diseases, etc.In the experimental group is registered a higher number of patients with chronic stress half years before the occurrence of of disease, and a stress before stroke was significantly associated with the development of depressive disorders (p <0.01).As the most common a reason for stressful situation is cited death in the family environment and disease (60%) patients in the experimental group. Major negative life events, created last six months after stroke, are cited as risk factors for depression after stroke.

Keywords: Depression after stroke, stress, risk factors Adresa za korespodenciju: Mr.dr.sc med. Sanja Vukadinovi Stepe Stepanovia 175, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina. mob: +38765545041, sanjavuk@teol.net

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

27

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

DOI 10.7251/PSY1201028S UDK 159.935-057.875

FENOMENOLOGIJA LANOG SELFA Aneta Sandi


Privatna psihijatrijska ordinacija Dr. Sandi, Sarajevo

Prikaz sluaja saetak:

U uvodnom dijelu teksta autorica se osvre na fenomenologiju lanog selfa iznalazei oslonac u psihoanalitikoj metapsihologiji pozivajui se na teoretska uporita H. Deutsch, D. Winnicotta i C. Auerbacha. Teoretske psihoanalitike postavke ilustrira kazuistikim prikazom klijenta koga, u skladu s Winnicottovom gradacijom, obiljeava manje ekstreman lani self. U predoavanju psihoterapijskog toka poseban status dat je teoriji objektnih odnosa u skladu s vlastitom psihoanalitikom teoretskom orijentacijom. Nakon klinike vinjete autorica rezimira neke od specifinosti psihoanalitikog psihoterapeutskog rada s klijentima koje obiljeava lani self, da bi u zakljuku predoila centralna obiljeja terapeutskog rada s ovim vidom psihopatologije potcrtavajui ih kao nune preduslove koji e omoguiti transformacijsku objektnu relaciju.
Kljune rijei: lani self, psihoanalitika psihoterapija, transformacioni objekat

UVOD O fenomenu kao-da osobe (engl. as-if) u psihoanalizi je prva pisala H. Deutsch (1). Dvadesetak godina kasnije D. Winnicott (2) pie o lanom selfu, konceptu srodnom kao-da linosti Deutscheve. Njegovo psihodinamsko uokvirenje patologije selfa aktuelno je i u psihoanalizi XXI vijeka. Centralno stanoviste Deutscheve je da kao-da osobe, ekstremni oblik lanog selfa, pate od stvarnog gubitka katekse objekta. Odnosi s drugima su imitativnog karaktera, ekspresija identifikacije s okolinom, mimikrija koja rezultira u tobonjoj dobroj adaptaciji svijetu realnosti (1). Kao-da osoba premijeta identifikacije s jedne osobe na drugu poput robota bez traga unutarnje transformacije. Ve tad se registruje da analiza ovako strukturisanih individua prevashodno pomae putem neinterpretativnih kanala. Deficiti identifikacije se popravljaju putem pozitivnog transfera. Deutscheva (1) pie da prianjanjem grupi ove osobe uspostavljaju validnost svoje egzistencije putem identifikacije. Bass (3) ovo

permutira u: neindividualizirana identifikacija daje validnost egzistenciji. Za Winnicotta tokom ontogeneze u razdoblju holdinga od izuzetnog znaaja za ostvarivanje osnova za autentino postojanje je dovoljno-dobra majina briga. Dovoljno dobra majka, pie Winnicott (2), susree omnipotenciju djeteta i u izvjesnoj mjeri ini je smislenom. Ona ovo ini ponavljano. Istinski self poinje ivjeti, kroz snagu koju djetetov slabi ego dobija kroz majino implementiranje njegove omnipotentne ekspresije. Majka koja nije dovoljno dobra, tj., ona koja isuvie dobro zna ta je dobro za njeno dijete, nee mu dozvoliti momenat, prostor kreativnog akta. Ona e nametati vlastite geste to e rezultirati djetetovim prekomjernim prilagoavanjem njenim prohtjevima. Na ovaj nain oformljava se osnova za lani self i dijete biva zavedeno u popustljivost (2). Na ovaj nain lani self gradi sebi imanentan tip objektnih relacija, dok istinski ostaje privatan, izolovan, neki put egzistirajui tek u rudimentarnom obliku. Ovaj modus egzistencije prolongira se i u odraslom

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

28

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

dobu te docnije u ivotu ovakvo psihiko ustrojstvo snano prebojava subjektov doivljaj samoga sebe. Takoer, daje znaajan aspekt individuinim socijalnim interakcijama kako se one ostvaruju medijacijom lanog selfa. Organizovani lani self obiljeavaju rigidnost ego odbrana i manjak spontanosti. Subjekt esto osjea, na nedovoljno izdiferenciran nain, neautentinost vlastite egzistencije. No, prije e se aliti na tjeskobu, bezvoljnost, optu nezainteresovanost, no to e terapeutu otkriti da doivljava nestvarnost, lanost vlastite egzistencije. Razlog ovome su snane odbrane i spliting koji od veoma ranog djetinjstva tite fragilni istinski self od okoline koja se doivljava iznimno prijeteom. Upravo zadatak terapeuta je, u radu s ovakvim klijentom, paljivo ga konfrontirati s lanim selfom. Ukoliko se pristupi analizi ego odbrana (4) prije no to se ne identificira klijentovo neautentino postojanje rizikujemo beskonano elaboriranje o odbranama kako e se njegov lani self u transfernom odnosu s terapeutom rado ukljuiti u saradnju zauzimajui stav popustljivosti i prilagodbe u odnosu na ono to smatra da terapeut od njega eli. Istinski self, s druge strane, obiljeavaju sljedei elementi (5): 1. Istinski self, i njegova ekspresija u dejstvovanju, spontani su i prirodni; 2. Ispoljavanje istinskog selfa esto ukljuuje ekspresivno koritenje tijela ili gestikulacije (ili njihove simbolike ekvivalente); 3. Ispoljavanje istinskog selfa u drugom esto inducira na spontani agnaman koji se esto doivljava i na tjelesnom planu; 4. Kapacitet da se ima istinski self asociran je s pristupom i sposobnou da se modulira agresija; 5. Uprkos injenici da je ispoljavanje istinskog selfa prirodno i spontano, potrebno je vremena ovom kapacitetu za spontanost da se razvije; 6. Jednom kad se istinski self razvije on se osjea kao neto to subjekt poseduje, rezervoar iz kojeg moe da crpi sadraj.

KLINIKA VINJETA Pacijent je jedinac star 23 godine. Upisao je posljednju godinu studija. ivi sam. Osnovne tegobe su nezainteresovanost za uenje i za izlaske s kolegama s fakulteta, kao i tjeskoba i nemir kada je okruen nepoznatim ljudima. Pomno prati o emu priaju i procjenjuje kakvi su, da bi se prilagodio onoj predstavi sebe kakvu misli da e oni prihvatiti. Odrastao je u okruenju obiljeenom hiperprotektivnom majkom. Registruje se oteana separacija prilikom polaska u osnovnu kolu. Otac je esto bio odsutan. Tokom osnovne kole klijent je bio uzoran ak da bi u srednjoj poeo da se drui s problematinim vrnjacima. Iako je osjeao da to nije uredu trudio se da bude najcjenjeniji meu njima. Majku tokom intervjua opisuje kao osobu sklonu razgovoru, oslonac jer ga u svemu podrava. Otac je sklon da strano vie. I dan danas ga se klijent stoga plai. PSIHOTERAPIJSKI TOK Tokom inicijalne faze psihoterapije otkrivaju se snana osjeanja krivice usmjerena ka majci. Ona je sklona da plae i da bude jako tuna kad joj neto nije po volji. Budi ga ujutro telefonom, uju se kad on zavri s predavanjima, zove ga uvee da ga pita je li jeo, ta e raditi kasnije i kada da ga budi narednog dana. Smeta mu ovakvo intruzivno ponaanje, no nije u stanju konfrontirati se s njom. Oekuje njen pla i potitenost to u njemu provocira snana osjeanja krivice. Jaka prilagodba koja se pretoila u mimikriju na majin stil komunikacije rezultirala je njegovom nesposobnou da egzistira u autentinom modusu komunikacije u adultnom dobu. Klijentove bazine objektne relacije pod uplivom su snanih agresivnih pulzija. Osjeaj krivnje u odnosu s majkom ukazuje na aktivne odbrane od istih, dok ga otac vikom paralie ukazujui na intenzivna anksiozna doivljavanja koja potiu iz ovog odnosa. Obzirom na oite

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

29

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

manifestacije lanog selfa potrebno je uzeti u obzir da se konfliktualno porijeklo osjeaja krivnje nadovezuje na ranije nerazrijeenu separaciju individuaciju. U ovim okolnostima krivnja se zna doivljavati usljed asociranja tenji vlastite autonomije i separiranosti u odnosu na simbiotski objekat. Pacijent je ostao u simbiotskom jedinstvu s majkom, a trijada je dosegnuta tek parcijalno. Ovo je uzrokom intenziviranja kastracionog straha (6) koji se u sadanjosti oituje u njegovoj reakciji sleivanja kada otac vie na njega. U inicijalnoj fazi psihoterapije transfer je u mnogo emu podsjeao na objektni odnos s internaliziranim majinim imagoom. Na klijentov pokuaj da na terapeuta transferira ulogu majke ijim emocionalnim potrebama e se povinovati terapeut je podravao korake ka separaciji i ispoljavanju njegovog istinskog selfa kako u komunikaciji s majkom, tako i u analitikom setingu. Tokom inicijalne faze psihoterapije suoen je s lanim aspektom vlastitog postojanja kada je okruen nepoznatim ljudima. Ovim se u dijalog prizivao njegov stvarni self koji se plaio anihilacije. Tokom sredinje faze psihoterapije klijent je s znatno manje oklijevanja s terapeutom dijelio vlastitu intimu. Navirala su sjeanja adekvatna datoj situaciji te je sve aktivnije sudjelovao u analitikom radu. Paralelno s proraivanjem njegovih separacionih strahova, kao i kastracionih strahovanja poteklih iz nerazrijeene edipalne problematike, kontinuirano mu je pruan i holding. Ovo je ublaavalo strepnju da bi u ljudskoj interakciji ukoliko nije sakriven njegov istinski self mogao biti strahovito povrijeen. Interpretacija i prorada manifestacija upotrebe projektivne identifikacije rezultirali su umanjenjem njegovog straha i agresije u odnosu na vanjski svijet. Kako je napredovao u vlastitoj transformaciji terapeut kao konteiner sve je manje bio potreban. Ovo je ukazalo na postignue neutralizacije

agresivnih pulzija i sve veu diferenciranost odvojene reprezentacija selfa i odvojene reprezentacije objekta. U poetku s unekoliko poznatim ljudima, a potom i sa sasvim nepoznatim, vie nije imao potrebu da titi svoj istinski self koristei se lanim. Spontano se involvirao u socijalne interakcije osjeajui se zadovoljnim kako bi registrovao da inicijalno nije bilo konflikta iako bi ispoljavao lini stav. NEKE SPECIFINOSTI PSIHOTERAPIJSKOM RADU LANOM SELFU U NA

a) Neophodno je da imamo na umu iroki dijapazon klinikih manifestacija lanog selfa koji se protee od ekstrema kao-da osobnosti pa do blaih i onih u zdravlju manifestovanih oblika kako je notirao ve Winnicott (2); b) Nuno je pomno pratiti trasferna zbivanja kako se u psihoterapiji veoma brzo aktivira transferna reakcija u kojoj e klijent pokuati udovoljiti terapeutovim zahtjevima kao to to obiava initi s majkom. Ukoliko se ovo ne prepozna njegov mimikrijom definisan lani self e biti podravan i sve dublje e se involvirati u odnos terapeut-klijent; c) U intrapsihikoj konstelaciji kada lani self slui kao zatita fragilnog istinskog selfa od iznimne vanosti je i pridravati se ekonomike propozicije za interpretiranje koju je dao jo Fenichel (7) kada je napomenuo da nije potrebno koliinski forsirati interpretiranje. Ovi klijenti skloni su interpretiranje doivjeti kao intruzivni akt naspram istinskog selfa; d) Lani self je sklon tranzitornim identifikacijama kojima se brani od internalizacije. Ova osobina jedna je od estih uzronika neuinkovitosti psihoterapeutskog postupka. Iz ovog razloga nuno je obezbijediti dobar holding i adekvatno konteineranje;

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

30

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

e) Kako bi se facilitiralo ispoljavanje istinskog selfa znaajan je adekvatan holding, metafora koju u psihoanalitiku teoriju uvodi Winnicott (8). U psihoanalitikoj psihoterapiji metafora holdinga podrazumijeva da je terapeut sposoban tolerisati doivljaj da nije uinjen nikakav rad. Terapeutova uloga holdinga oituje se u tome da jednostavno kontinuirano, empatijski i neintruzivno bude to ljudsko mjesto u kojem pacijent postaje cjelovit (9); f) Za adekvatan progres psihoterapijskog rada na lanom selfu od velikog znaaja je i terapeutova senzitivnost koja se oituje i u njegovoj ulozi konteinera, onako kako ga vidi Bion. Kada je odnos konteinera i konteiniranog tokom psihoanalitikog psihoterapeutskog postupka usklaen dolazi do rasta i jednog i drugog. U pogledu konteinera rast podrazumijeva uveanje kapaciteta za nesvjesnu psiholoku elaboraciju. Rast kapaciteta za konteiniranje u analitikom setingu zadobija razliite oblike (10); g) U konceptu transformacionog objekta Bollas (11) predoava sutinu terapeutskog agensa u psihoterapiji lanog selfa pravei vlastitu sintezu koja unekoliko podsjea na konglomerat koncepta holdinga i konteininga. On identificira novoroenetovo prvo subjektivno iskustvo objekta kao objekta transformacionih obiljeja. Iskustveno, dijete ga poistovjeuje s procesima koji mijenjaju iskustvo selfa. Kako se radi o identifikaciji koja se odvija prije no to je postignuto prepoznavanje vanjskog objekta odnos s transformacionim objektom Bollas shvata kao objektnu relaciju koja ne potie iz elje, ve perceptivne identifikacije objekta s njegovim funkcijama. To je objekat kao sredinski transformator subjekta.

ZAKLJUAK Potragu za transformacijom i za transformacionim objektom Bollas (11) vidi kao najvie proimajuom arhainom objektnom relacijom s im se usaglaava i autorica ovog teksta. Korjene psihopatologije lanog selfa iznalazimo upravo u ovim domenu objektnog odnoenja. Iz ovog razloga u psihoanalitikom psihoterapijskom postupku potrebna je posebna obazrivost kako se u inicijalnom stadiju tretmana u transferu ne bi uvrstila objektna relacija po modelu one s intruzivnom majkom (ili kao drugi ekstrem na ovom kontinuumu emocionalno nedostupnom, odsutnom majkom). Ovakve okolnosti dovest e do situacije koju Bass (3) metaforiki predoava kao kao da pacijent - kao da analitiar. U ovom kontekstu od vitalnog su znaaja holding, kao i terapeutovo funkcionisanje u vidu dobrog konteinera. Ono to je od esencijalnog znaaja u psihoanalitikom psihoterapeutskom postupku je da smo spremni napustiti logocentrini model misli (12) i dopustiti susret u klinikim manifestacijama Winnicottovog potencijalnog prostora. Samo u tom podruju terapeut moe posluiti kao istinski transformacioni objekat koji e, gradualno, klijentu omoguiti da s manje straha egzistira u svojoj svakodnevnici.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

31

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

LITERATURA
1. Deutsch, H., (1942) Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanal Q, 11:301-321. 2. Winnicott, D.W., (1960) Ego distorsion in terms of True and False Self, u knjizi: The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1965, pp. 140-152. 3. Bass, A., (2007) The as-if patient and the as-if analyst. Psychoanal Q, 76:365-386. 4. Sandi, A., (2008) Ego odbrane granino organizovane linosti - prikaz sluaja. Psihijatrija danas, 40(1):31-36. 5. Auerbach, C., (1991) Development of the true self: A semiotic analysis. Psychonalysis and Contemporary Thought, 14: 109-142. 6. Sandi, A., (2007) Evaluacija efikasnosti autogenog treninga s verbalnim suportivnim intervencijama u tretmanu anksioznih poremeaja. Sarajevo, Magistarski rad. 7. Fenichel, O., (1939) Problems of psychoanalytic technique. Psychoanal Q, 8:57-87. 8. Winnicott, D.W., (1945) Primitive emotional development, u knjizi: Through Pediatrics to Psycho-Analysis. New York: Basic Books, 1975,145-156. 9. Ogden, T., (2005) On holding and containing, being and dreaming, u knjizi: This Art of Psychoanalysis. London and New York: Routledge, 2008. 10. Ogden, T., (2004) This art of psychoanalysis: Dreaming undreamt dreams and interrupted cries, Int J Psychoanal, 85:857-877. 11. Bollas, C., (1987) The Shadow of the Object. London: Free Association Books. 12. Bitan, S., (2012) Winnicott and Derrida: Development of logic play. Int J Psychoanal, Vol 3(1u), 29-51.

PHENOMENOLOGY OF THE FALSE SELF


Aneta Sandi Private psychiatric practice Dr. Sandic, Sarajevo, BiH

Case study summary:

In introductory part of the text author reflects upon the phenomenology of the false self finding theoretical background in psychoanalytic metapsychology, particularly writings of H. Deutsch, D. Winnicott and C. Auerbach. Presented theoretical framework is illustrated by clinical vignette of psychoanalytic psychotherapy with the client who, accordingly to Winnicott's gradation, fits into the less extreme category of personality marked by false self pathology. Throughout the whole presentation special status is given to the object relations theory in accordance with author's theoretic orientation. The clinical vignette is followed by a resume of some specific issues of psychoanalytical psychotherapeutic work with false self psychopathology. Conclusion of the paper focuses around central issues of therapeutic work with this type of pathology which. Author underlines those as essential foundations that would enable client's fragile true self to get involved in the transformational object relation with the therapist. Without this involvment the analytic diad is treathened to gain the traits of as if client and as if therapist. Keywords: false self, psychoanalytic psychotherapy, transformational object
Adresa za korespondenciju: Dr. Sandi Grbavika 58, 71 000 Sarajevo, BiH ordinacijasandic@gmail.com

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

32

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

DOI 10.7251/PSY1201033S UDK 159.964.2

O PSIHOANALITIKOM KONCEPTU POUNUTRENJA: INTERNALIZACIJA


Aneta Sandi
Privatna psihijatrijska ordinacija Dr. Sandi, Sarajevo, BiH Pregledni lanak Saetak:

U najirem kontekstu u psihoanalitikoj teoriji internalizacijom se oznaava progresivni proces kojim vanjske interakcije izmeu organizma i vanjskog svijeta bivaju zamijenjene unutranjim reprezentacijama ovih interakcija i njihovim rezultatima. Proces je krucijalan u ontogenetskom razvoju ljudske jedinke. Istovremeno, od esencijalnog je znaaja za ostvarenje terapeutskog progresa tokom sprovoenja psihoanalize, odnosno psihoanalitike psihoterapije. Obzirom na centralnost koncepta internalizacije u psihoanalitikoj teoriji, kao i injenice da isti nije u dovoljnoj mjeri klarificiran, namjera ovog teksta je da se isti predoi u okviru njegovih bazinih obiljeja u cilju nastojanja poblieg definisanja samog pojma i njemu imanentnih intrapsihikih procesa. Kjune rijei: psihoanaliza, internalizacija, introjekt, identifikacija, ego identitet

UVOD U psihoanalitikoj teoriji objektnih odnosa smatra se da psihiki aparat potie iz najranijih procesa internalizacije objektnih odnosa koji, grubo, obuhvataju prve godine ivota. Rezultat je konsolidacija substruktura psihikog aparata (diskretne jedinice reprezentacije selfa, reprezentacije objekta i afektivne dispozicije koja ih povezuje). Isti e se gradualno diferencirati i evoluirati u kompleksnije strukture poput reprezentacije realnog selfa i idealnog selfa, kao i realitetne i idealne reprezentacije objekta. Napretkom i uslonjavanjem ontogenetskih procesa postat e integrisani u strukture ega, superega i ida. U najirem kontekstu internalizacija oznaava progresivni proces kojim vanjske interakcije izmeu organizma i vanjskog svijeta bivaju zamijenjene unutranjim reprezentacijama ovih interakcija i njihovim rezultatima (1). Tako procesi internalizacije ukljuuju premjetanje elemenata reprezentacije objekta od objekta ka selfu. Paralelno se zbivaju vrlo sloeni intrapsihiki procesi kojima se ostvaruje strukturacija psihikog aparata. Istovremeno, tokom psihoanalitikog psihoterapeutskog rada internalizacija

zauzima vrlo znaajno mjesto u procesu restrukturacije klijentove intrapsihike strukture. Ovo su u svjeijim istraivakim publikacijama jasno dokumentirali npr. Blatt i saradnici (2, 3). Iz gore pomenutih razloga vrlo znaajno je rasvijetliti, klarificirati ta se zapravo podrazumijeva pod ovim psihoanalitikim konceptom koji metapsihologija dri jednim od krucijalnih procesa kako ontogeneze, tako i terapijskog progresa u psihoanalitikim modalitetima rada (4). Problematiku nedovoljne klarifikacije samog pojma potcrtavaju i npr. Blatt i Behrends (2) kada piu da iako je koncept internalizacije centralan u teorijama razvoja linosti i kognitivnog razvoja, kao i terapeutske akcije, terminu nedostaje jasna i konzistentna definicija. U vremenu kada je Kleinova postavila temelje teoriji objektnih odnosa u psihoanalitikoj literaturi nije postojala jasna diferencijacija izmeu razliitih oblika internalizacije, i termini poput identifikacije, introjekcije, inkorporacije i internalizacije koristili su se u meusobno zamjenjivom odnosu (5,6). Kasniji autori znaajno su se posvetili podrobnijem razumijevanju

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

33

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

procesa strukturacije linosti, nijansiranju procesa internalizacije.

te

a) Iako u aktuelnoj teoriji objektnih odnosa postoji konsenzus da je intrapsihiki svijet konstruiran od strane self-objekt relacija, ne postoji usaglaenost po pitanju do koje mjere aktuelna iskustva iz djetinjstva bivaju zahvaena ovim procesom (7). Kleinova je naglaavala fantazmatsku prirodu internaliziranih objektnih odnosa u ijoj podlozi je iznalazila nagonski stratum. Sullivan, kao interpersonalni analitiar, rao je da su internalizirani objektni odnosi nemodulisana refleksija aktuenih odnosa u djetinjstvu. Na prelazu izmeu stavova Kleinove i Sullivana registrujemo psihoanalitiare poput E. Jacobson i O. Kernberga koji sugeriraju da iako su aktuelni odnosi u djetinjstvu direktan podsticaj za pounutrenje objektnih relacija ove unutranje intrapsihike strukture u adultnom dobu nisu egzaktne replike onih iz infantilnih stadija. Ovi autori stava su da ove intrapsihike formacije tek parcijalno korespondiraju realitetnim okolnostima koje su uestvovale u njihovom formiranju i pounutrenju. Ontogenetski model internalizacije objektnih relacija, uz asocirane promjene nagonskih derivata te formiranje ega, savremeni najuticajniji ameriki teoretiar objektnih odnosa, Otto F. Kernberg (8,9) formulie u okviru etiri bazine propozicije: Introjekcije, identifikacije, i ego identitet tri su nivoa procesa internalizacije objektnih relacija. Predstavljaju sisteme identifikacije. Svi procesi internalizacije sastoje se iz tri osnovne komponente: a) reprezentacije objekta; b) reprezentacije selfa c) nagonskih derivata ili dispozicija za odreena afektivna stanja. Organizacija sistema identifikacije u poetku se zbiva u okviru bazinog nivoa funkcionisanja ega, kada je spliting kao krucijalni mehanizam odbrane imanentan 34

ranoj organizaciji psihe. Docnije se procesima ontogenetske progresije dosee napredniji nivo odbrambene organizacije ega i potiskivanje e kao centralna odbrana zamjeniti spliting. Stadij integracije i razvoja ega i superega ovisi o stepenu u kojem je potiskivanje, i njemu pridruene odbrane, zamijenilo spliting i druge arhaine ego odbrane koje su asocirane uz isti. INTROJEKCIJA Bazini, najraniji, i najprimitivniji nivo funkcionisanja procesa internalizacije je introjektivni akt. Iskaz je funkcionisanja aparata primarne autonomije (percepcija i pamenje). Stoga su najranije i u potpunosti razvijene introjekcije reprezentanti primarnih objektnih relacija. Impliciraju simplificirane, nediferencirane reprezentacije afekta, objekta i selfa. Ovaj proces je ujedno i mehanizam kojim se razvija psihiki aparat, i odbrambeni manevar kojim se koristi primitivni ego. Podrazumijeva reprodukciju i fiksaciju interakcije s okolinom putem organizovanih blokova tragova pamenja, pri elmu su implicirane najmanje tri komponente (9, 10): imago objekta, imago selfa u interakciji s tim objektom, te afektivna prebojenost reprezentacije objekta i reprezentacije selfa pod uticajem nagonskog reprezentatna prisutnog u vrijeme interakcije. Vrlo znaajan aspekt introjekcije je afektivna valenca obzirom da ona upravlja fuzijom i organizacijom introjekata sline valence. Ovo znai da se introjekcije koje se odigravaju pod pozitivnom valencom libidne instinktivne gratifikacije organizuju u dobri unutranji objekat. Analogno, introjekcije koje e biti organizovane u vidu loeg unutranjeg objekta odvijaju se pod negativnom valencom agresivnih nagonskih derivata. Istovremeno, proces fuzije kojem podlijeu introjekti sline valence doprinose da se homologne komponente introjekcija fuzioniu u sve diferenciraniji imago selfa i imago objektnog svijeta, tj. demarkacionom

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

procesu kojim se stvaraju granice ega. Pomenuti proces favorizira organizaciju i integraciju perceptivnog i memorijskog aparata, te ontogenetski kasnije osvarene introjekcije sadravaju informacije o selfu i objektu u sve kompleksnijem obliku. U razvojnom periodu kada je introjekcija predominirajui vid internalizacije objektnih relacija reprezentacije selfa i objekta polarizovane su, no jo uvijek nisu diferencirane jedne od drugih. Afekat je primitivan, intenzivan i difuzan. Introjekt funkcionie kao parcijalni objekat, to karakterizira rana ego stanja. Njegovo stvaranje rezultira iz interakcije s vanjskim svijetom koja e biti internalizirana u nesvjesni stratum (manjim dijelom eventualno i u predsvjesni). Preuzet u intrapsihiki svijet introjekt postaje dio memorijskog sistema koji znaajno doprinosi strukturaciji linosti, odnosno integraciji ega, superega i id funkcija. Koliko efektivan e biti u promovisanju progresivne diferencijacije ega ovisi o mnogim faktorima, posebno koliko obuhvatno je integrisan u druge sisteme ega, obzirom da introjekt moe posjedovati razliite nivoe strukturacije i diferencijacije u okviru sebe samog. Ukoliko je traumatinih odlika, tj. reprezentuje iznimno agresivno doivljen objekat, on nee doprinositi diferencijaciji ega, ve e ometati daljnji maturacijski progres, te moe sluiti kao diskretni i perzistentni fokus relativno disocirane psihike aktivnosti, kao u sluaju patolokog superega (11). Ukoliko je prevashodno libidno katektiran, introjekt e voditi ka ujedinjenju organizacije ega, to e egu omoguiti da se adekvatno hvata u kotac s unutarnjim nagonskim pritiscima i zahtjevima vanjskog svijeta. Tako e u procesima strukturacije psihikog aparata npr. introjekt ostvaren kao reprezentacija autoriteta moi biti uspostavljen kao komponenta superega. S druge strane, introjekt koji je izvor narcistike gratifikacije reprezentacija je libidno doivljenog objekta, te uestvuje u strukturaciji ego-ideala.

Introjekt terminoloki oznaava nekompletno integrisanu internalizaciju, za razliku od identifikacije koja podrazumijeva obuhvatniji integracijski proces. To je prvi imago objekta doivljen neovisno o aktuelnom prisustvu objekta. Samim tim introjekt reprezentira i prvi, primitivni nain razmiljanja o objektu. Sandler (12) pie da introjekt dejstvuje poput druga koji bi postojao u unutarnjem svijetu individue, no ne bi bio sastavni dio njene reprezentacije selfa... Tako da ukoliko dijete introjicira roditelja ovaj introjekt ne bi modificirao njegovu reprezentaciju selfa. S druge strane identifikacija podrazumijeva modifikaciju reprezentacije selfa na bazi objekta kao modela... Reprezentacija koja se koristi kao model za identifikaciju naravno moe velikim dijelom biti bazirana na fantaziji (5). Znaajno je navesti da ove arhaine reprezentacije objekta podlijeu distorziji od strane nagonskih htijenja i odbrana od istih, te su vrlo razliite od znatno realistinijih modela koji se internaliziraju posredstvom identifikacije. IDENTIFIKACIJA Identifikacijom se oznaava vii nivo introjekcije. U najirem smislu podrazumijeva modeliranje selfa po uzoru na objekat, pri emu se mijenjaju i ego i objektna relacija od koje potie identifikacija. Ovaj proces je moguan tek onda kad su ontogenetskom progresijom perceptivni i kognitivni kapaciteti djeteta dosegli odgovarajui maturacioni stupanj koji mu omoguava da ono prepoznaje aspekte razliitih uloga koje odlikuju objekat u datim interpresonalnim interakcijama. Mehanizam poinje funkcionisati tokom posljednjih par mjeseci prve godine ivota, i u potpuno razvijenom obliku registruje se tokom druge godine (8,9). Laplanche i Pontalis (13) idetificiranje definiu kao Psiholoki proces kojim se subjekt poistovjeuje s nekim vidom, osobinom, ili

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

35

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

pridjevkom drugoga i postupno se ili djelomino preobrauje po uzoru na nj. Postupnim identificiranjem zasniva se i izluuje linost. Moore i saradnici (1) predoavaju neto iru definiciju ovog procesa:
Identifikacija je automatski, nesvjesni mentalni proces gdje individua postaje poput druge osobe u domenu jednog ili vie aspekata. Ona je prirodni pratioc maturacije i mentalnog razvoja i pomae procese uenja (ukljuujui i ovladavanje govorom, odnosno upotrebom jezika), kao i sticanje interesa, ideala, manira itd. Obrasci individualnih adaptivnih i defanzivnih reakcija esto su atribuirani identifikaciji bilo s voljenom osobom i osobom kojoj se subjekat divi, bilo onom koje se plai Da bi se identifikacija odvijala mora se dosei dovoljna razvojna razina kada individua razlikuje sebe od drugih u svom okruenju. Ova diferencijacija reprezentacija selfa i objekta normalno se zbiva tokom ranog djetinjstva.

Obrazac pamenja involviran u procesu identifikacije ukljuuje (8,9): a) imago objekta koji usvaja ulogu u interakciji sa selfom; b) reprezentaciju selfa jasnije diferenciranu od objekta no to je to sluaj kod introjektivnih procesa; c) afektivno prebojavanje interakcije na diferenciraniji, manje intenzivan nain no to je to bilo tokom introjekcije. Slino introjekciji, i identifikacija se smatra mehanizmom razvoja psihikog aparata koji moe biti koriten i u odbrambene svrhe. Takoer, slino introjekcijama i identifikacije podlijeu fuziji, pri emu ranije introjekcije slue kao jezgro oko kojeg se grupiu fuzionisane identifikacije slinih afektivnih valenci. Prilikom identifikacije postignuta je separacija reprezentacija selfa i reprezentacija objekta, i dolazi do internalizacije odreenog aspekta uloge koji se iskazuje u interpersonalnoj relaciji tj. socijalno prepoznate funkcije koja je aktualizirana u interakciji selfa i objekta. Transformisane reprezentacije selfa su stabilne i omoguavaju individui

postizanje stabilnog osjeaja identiteta (14). U literaturi se navode razliiti tipovi identifikacije: primarne i sekundarne, parcijalne i ukupne, globalne i selektivne. Selektivne identifikacije mogu zapoeti funkcionisati vrlo rano, kao npr. djetetova identifikacija s tjeiteljskom, stabilizirajuom majkom (15). Uobiajene, primitivne, globalne identifikacije mogu se dogoditi znatno kasnije u ivotu pod uticajem grupnog procesa i harizmatinog voe (16). Moda najznaajnija podjela je Freudova prema kojoj se identifikacija nijansira na primarne i sekundarne. Za primarne identifikacije vrijedi da prethode objektnoj relaciji, da su prvi oblik objektnog odnosa, kao i da regresivno zamjenjuju izgubljeni primarni objekat (17). Primarne identifikacije obino podrazumijevaju period nediferencijacije, posebno koncepte simbioze i stopljenosti iz koje izranja diferencijacija self/objekt (5). Stoga su ove primarne identifikacije zapravo introjekti ontogenetski se ukazuji u razvojnom periodu kada djetetov unutranji svijet nastanjuju parcijalni objekti, objekti koji zadovoljavaju elje, tranzitorni objekti, kao i izranjajui selfobjekti. Sekundarne identifikacije obino su vie selektivne i katektirane su vie neutraliziranom no nagonskom energijom obzirom da se ostvaruju u kontaktu s cjelovitim objektom. Obuhvataju iroko podruje razliitih fenomena i procesa. Ove kasnije, edipalne identifikacije, potiu i doprinose intersistemskom konfliktu, imaju korjene u sve tri psihike strukture, istovremeno znaajno doprinosei strukturi ega i superega (18). Znaajno je napomenuti da procesi identifikacije podlijeu maturacionim transformacijama, te su identifikacije ostvarene u djetinjstvu bazirane na procesima drugaijim od onih u adolescenciji ili odraslom dobu. Npr. djetetova identifikacija s verbalnim 'ne' tokom analnog stadija znaajno se razlikuje od edipalnih zabrana incesta koje najee niti nisu iskazane verbalnim

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

36

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

putem. Primjer varijeteta su i kasnije superego identifikacije koje podlijeu apstrakciji i generalizaciji vodei ka sistemu moralnih vrijednosti. Tako se proces identifikacije razvojno mijenja uporedo s promjenama kognitivnog procesa, regulacije afekta i neutralizaciji koji, za uzvrat, mogu facilitirati sublimatorne procese (19). EGO IDENTITET Ego identitet najvii je nivo u organizaciji procesa internalizacije. Pri raspravljanju o istom Kernberg snano uporite nalazi u Eriksonovom (20) konceptu: Ego identitet je...u svom subjektivnom pogledu, svjesnost injenice o postojanju samoistovjetnosti i kontinuiteta do sintetikih metoda ega o stilu ovjekove individualnosti i svjesnosti da se ovaj stil podudara sa istovjetnou i kontinuitetom ovjekovog znaenja za druge koji mu neto znae u neposrednoj zajednici. Tako ego identitet oznaava odreena dostignua koja indivudua mora stei tokom svog pre-adultnog iskustva kako bi krajem adolescencije bila spremna za ivotne zadatke odraslog doba (21). Ukupnu organizaciju identifikacija i introjekcija pod primatom sintetikih funkcija ega, odnosno ego identitet, Kernberg (8,9) resintetizuje na sljedei nain: 1. Konsolidacija ego struktura povezanih s osjeajem kontinuiteta selfa (pri emu je self organizacija imagoa self komponenti introjekcija i identifikacija) emu znaajno doprinose djetetova percepcija vlastitog funkcionisanja u svim ivotnim podrujima, kao i progresivni osjeaj ovladavanja bazinim adaptacionim zadacima. 2. Konzistetna, ukupna koncepcija objektnog svijeta koja potie od organizacije reprezentacija introjekcija i projekcija objekata, kao i osjeaj konzistentnosti u vlastitim interpersonalnim interakcijama, te bihejvioralnim obrascima.

3. Prepoznavanje ove konzistentnosti u interakcijama kao karakteristikama individuine intrapsihike osobnosti i, za uzvrat, percepcija individue od strane okoline u domenima ovog prepoznavanja. INTERNALIZACIJA KAO TERAPEUTSKI AGENS U pogledu progresa u psihoanalitikoj psihoterapiji Blatt i Behrends (2) nisu rijetki teoretiari koji se zalau za esencijalnu slinost mehanizama terapeutskog progresa s onima koji usmjeravaju normalan psiholoki razvoj. Konstantne i kontinuirane oscilacije izmeu gratifikacije i frustracije kojima je klijent neminovno izloen tokom psihoanalitikog psihoterapeutskog postupka nuno vode ka internalizaciji kao esencijalnom terapeutskom mehanizmu koji duboko obiljeava psihoanalizu i psihoanalitiku psihoterapiju. Oscilacije izmeu gratifikacije i frustracije, vezivanja i separacije koje obiljeavaju psihoanalitiki psihoteraputski rad vremenom omoguuju klijentu da sve potpunije internalizira krucijalne aspekte odnosa s terpeutom. Uporedo s ovim internalizira se i facilitirajui terapijski milje (3) o emu je jo davno pisao Freud (22) istina u unekoliko drugaijem obliku potcrtavajui nunost odravanja prevashodno pozitivnog transfera u praktinom analitikom radu s izuzeem onog obiljeenog erotskim tedencama. U aktuelnoj psihoanalitikoj teoriji jasno je da tokom psihoterapeutskog procesa klijent ne internalizira ekskluzivno terapeutove interpretacije, kako se smatralo u psihoanalizi u njenim ranim stadijima razvoja, ve i itav niz neinterpretativnih kurabilnih manevara poput terapeutove senzitivnosti, holdinga, konteiniranja itd. Tokom terapeutskog rada procesi internalizacije odvijaju se kontinuirano. Ipak, Blatt i saradnici (3) potcrtavaju da je od osobitog znaaja njena centralna uloga u zavrnoj fazi psihoterapije.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

37

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

ZAKLJUAK Razumijevanje psihoanalitikog koncepta o procesima pounutrenja, internalizacije, znaajno je dvojako. Kao vodei proces u ontogenetskoj progresiji djeteta, docnije i psihikog funkcionisanja odrasle osobe, koncept internalizacije upuuje na razliite oblike strukturiranja tog privatnog, linog intrapsihikog svijeta svakog od nas.

S druge strane u psihoanalizi i u psihoanalitikoj psihoterapiji nanovo je internalizacija krucijalni proces koji omoguava dosezanje eljene restrukturacije intrapsihikog svijeta klijenta podvrgutog psihoanalitikom psihoterapeutskom postupku.

LITERATURA
1. Moore, B., Fine, B., (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven: The American Psychoanalytic Association and Yale University Press. 2. Blatt, S.J., Behrends, R.S., (1987) Internalization, separation individuation, and the nature of therapeutic action. Int J Psychoanal, 68:278,-297. 3. Blatt, S.J., Auerbach, J.S., Behrends, R.S., (2008) Changes in the representation of Self and Significant Others in the Treatment Process, u knjizi: Mind to Mind, ur. Jurist, E., Slade, A., Other Press: New York. 4. Sandi, A., (2010) Na pragu Velike debate, i danas, 2010? Engrami - asopis za kliniku psihijatriju, psihologiju i granine discipline, 32(3):71-77. 5. Sandler, J., (1960) On the concept of superego. Psychoanal St Child, 15: 128-162. 6. Sandler, J., Rosenblatt, B., (1962) The concept of the representational world. Psychoanal St Child, 17:128-145. 7. Kernberg, O.F., (2005) Object relation theories ad technique, u knjizi Textbook of Psychoanalysis, ur. Person, E.S., Cooper, A.M., Gabbard, G.O., American Psychiatric Publishing Inc.: Washington DC, London. 8. Kernberg, O.F., (1966) Structural derivatives of object relationships. Int J Psychoanal, 47:236-252. 9. Kernberg, O.F., (1976) Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. Jason Aronson Inc.: New Jersey London, 1990. 10.Ogden, T.H., (1983) The concept of internal object relations. Int J Psychoanal 64:227-241. 11. Meissner, W.W., (1980) The problem of internalization and structure formation. Int J Psychoanal, 61:237-248. 12. Sandler, J., (1990) On internal object relations. J Am Psychoanal Assoc, 38:859-879. 13. Laplanche, J., Pontalis, J.B., (1984) Rjenik psihoanalize. Naprijed: Zagreb, 1992. 14. Schafer, R., (1968) Aspects of Internalization. International Universities Press: New York. 15. Mahler, M., McDevitt, J.B., (1982) Thoughts on the emergence of the sense of self, with particular emphasis on the body self. J Am Psychoanal Assoc, 30:827-848. 16. Sandi, A., (2011) Psihoanalitiki osvrt na islamofobiju: paranoidno ustrojstvo zapadne civilizacije XXI vijeka. Znakovi vremena asopis za filozofiju, religiju, znanost i drutvenu praksu, 52/53:174-191. 17. Freud, S., (1921) Masovna psihologija i analiza Ja, u knjizi Budunost jedne iluzije. Naprijed: Zagreb, 1986, 193-266. 18. Kanzer, M., (1985) Identification and its vicissitudes. Int J Psychoanal, 66:19-30. 19. Hartmann, H., (1955) Notes on theory of sublimation. Psychoanal St Child, 10:9-29. 20. Erikson, E.H., (1968) Omladina, kriza, identifikacija. NIP Pobjeda: Titograd, 1976. 21. Erikson, E.H., (1956) The problem of ego identity. J Am Psychoanal Assoc, 4:56-121. 22. Freud, S., (1912) The Dynamics of Transference. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XII (1911-1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, 97-108.

ON PSYCHOANALYTIC CONCEPT OF INTERNALIZATTION


Aneta Sandi Private psychiatric practice Dr. Sandic, Sarajevo, BiH

Review article Abstract:

In its widest context internalization in psychoanalytic theory refers to a progressive process by which organisms interactions with outer world become replaced by inner representations of those interactions and their results. The process is crucial in ontogenetic development of the human being. At the same time, it is of essential importance in achievement of the therapeutic progress in psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy. Due to the centrality of the concept of internalization in psychoanalytic theory, and the fact that it is not clarified in a sufficient manner, the intention of this article is to present the concept in its basic determinants aiming at definition of the term itself and its immanent processes.
Keywords: psychoanalysis, internalization, introject, identification, ego identity Adresa za korespondenciju: Dr. Sandi Grbavika 58/3, Sarajevo, 71000 BiH ordinacijasandic@gmail.com

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

38

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

UPUTE AUTORIMA asopis PSYMEDICA objavljuje radove koji ranije nisu nigdje publikovani, niti predati za publikovanje, i to: originalne radove, saoptenja, prikaze sluajeva, preglede iz literature, radove iz prakse, klinika iskustva, izvjetaje sa naunih i strunih skupova, naune i strune vijesti, inovacije iz psihijatrije, pisma urednitvu, te prikaze knjiga i druge priloge. Prispjeli rukopis odbor alje recenzentima. Nakon recenzije konanu odluku o prihvatanju rada za tampu donosi glavni i odgovorni urednik. Za objavljene radove se ne isplauje honorar, a autorska prava se prenose na izdavaa. Rukopisi i prilozi se ne vraaju. Za reprodukciju ili ponovno objavljivanje nekog segmenta rada publikovanog u asopisu PSYMEDICA neophodna je saglasnost izdavaa. tampa se na srpskom jeziku, latinicom, sa kratkim sadrajem prevedenim na engleski jezik, ili kompletno na engleskom jeziku. UPUTSTVO ZA IZRADU RADA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa jednostrukim proredom, fontom Times New Roman i veliinom slova 12 (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veliinu stranice na format A4, a tekst kucati sa lijevim poravnanjem. Poslije svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Rukopis rada dostaviti odtampan jednostrano na bijeloj hartiji formata A4 u tri primjerka. Stranice ne numerisati. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti: naslov rada puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; naziv ustanova u kojima autori rade i mjesto, i to redoslijedom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; te ukoliko je rad prethodno saopten navesti naziv skupa, mjesto i vrijeme odravanja.

na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i email adresu jednog od autora radi korespondencije. Na posebnoj, drugoj stranici rukopisa treba navesti saetak, bez imena autora. Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je uestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za ukupan tekst. Saetak Za originale radove kratak sadraj treba da ima: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, zakljuak. Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i saetak (Abstract) na engleskom jeziku sa kljunim rijeima (Key words). STRUKTURA RADA Originalni nauni rad treba da ima uvod, cilj rada, metod rada, rezultate, diskusiju, zakljuak, literaturu. Ostali radovi treba da imaju odgovarajuu standardnu strukturu u skladu sa tipom rada. 1. Originalni nauni radovi (do 12 strana). Sadre sopstvena reprezentativna istraivanja obraena i izloena tako da se, ako su eksperimenti, mogu ponoviti, a analize i zakljuci na kojima se rezultati zasnivaju mogu provjeriti. 2. Uvodnici (do 5 strana). Sadre miljenje o nekoj vanoj temi. Mogu da sadre diskusiju o nekoj posebno znaajnoj temi ili nalazima publikovanim u ovom asopisu ili bilo kom drugom. Pie ih jedan autor po pozivu. 3. Prethodna saoptenja (do 4 strane). Sadre naune rezultate iji karakter

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

39

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

zahtijeva hitno objavljivanje, ali ne mora da omogui i ponavljanje iznesenih rezultata. 4. Pregledni lanci (do 10 strana). Predstavljaju cjelovit pregled nekog podruja ili problema na osnovu ve publikovanog materijala koji se analizira i raspravlja. 5. Struni lanci (do 10 strana). Odnose se na provjeru ili reprodukciju poznatih istraivanja i predstavljaju koristan materijal u irenju znanja i prilagoavanja izvornih istraivanja potrebama nauke i prakse. 6. Prikazi sluajeva (do 6 strana). Obrauju kazuistiku iz prakse, vanu ljekarima koji vode neposrednu brigu o bolesnicima. Skraenice i simboli Koristiti samo standardne skraenice, izuzev u naslovu i apstraktu. Pun naziv sa skraenicom u zagradi treba dati kod prvog pominjanja u tekstu. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redoslijedu. Reference se citiraju prema tzv. Vankuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primjerka, zajedno sa diskom (CD,DVD), ili USB flesh memorijom na koje je snimljen identian tekst koji je i na papiru. Rad se alje na adresu izdavaa navedenu na prednjoj strani asopisa. Uz rad, na posebnom listu, treba dostaviti: izjavu da rad do sada nije (ili je delimino) objavljen ili prihvaen za tampu u drugom asopisu; potpise svih koautora; ime, tanu adresu, brojeve telefona (fiksne, mobilne, faks), e-mail

adresu, kao i kopiju dokaza o pretplati na asopis za sve autore (i koautore). Za objavljene radove Psymedica zadrava sva autorska prava. (AMDA RS copyright(C):2010 All right reserved.)

asopis objavljuje samo radove svojih pretplatnika, to se odnosi na sve autore i koautore. Detaljnije informacije mogu se dobiti putem emaila izdavaa: amda@blic.net.

ADRESA UREDNITVA: AMDA-RS, PSYMEDICA (n/r glavnog i odgovornog urednika Prof. dr Milana Stojakovia) Kralja Petra Prvog Karaorevia 115 78000 Banjaluka Bosna i Hercegovina

AMDA RS, 2012. Sva prava za izdanje zadrava AMDA RS.


Ova publikacija se ne smije u cjelini ili dijelovima umnoavati, pretampavati, pohranjivati u memoriju kompjutera ili na bilo koji nain prenositi (elektronski, mehaniki, fotokopiranjem, snimanjem ili na drugi nain) niti moe na bilo koji nain biti distribuisana bez odobrenja izdavaa.

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

40

Вам также может понравиться