Rev Bras Neurol, 46 (2): 17-25, 2010

Fisioterapia na Doena de Parkinson: uma Breve Reviso

Physical Therapy in Parkinsons Disease: a Brief Review.
Viviane V. dos Santos (1), Marco Antonio A. Leite (2), Renata Silveira (3), Reny Antoniolli (4), Osvaldo JM Nascimento (5), Marcos RG de Freitas (6)

Resumo
A doena de Parkinson (DP) uma das mais freqentes afeces degenerativas do sistema nervoso central. Estima-se uma incidncia de 1 a 2% na populao acima de 65 anos. Junto com o tratamento medicamentoso e/ou cirrgico, os exerccios fisioterpicos tm contribudo para melhorar a acinesia, rigidez, postura, equilbrio, quedas, marcha, congelamento e qualidade de vida. Vrios tm sido os ensaios clnico com os mais diferentes exerccios para confirmar a eficcia da fisioterapia com coadjuvante no tratamento da DP. O nmero de ensaios vem aumentando com o decorrer dos anos, utilizando diversas escalas para avaliao da doena. Nesta reviso mostramos os principais ensaios clnicos realizados, com grande nmero de enfermos. sem modificar a tomada dos medicamentos. Referimos os estudos de metanlise efetuados, todos demonstrando o benefcio da fisioterapia na DP. Fazemos tambm referncias aos exerccios domiciliares auto-supervisionados sendo de nossa opinio os melhores para serem executados em nossa populao de pacientes com DP Palavras-chave: doena de Parkinson, fisioterapia, fisioterapia domiciliar.

Abstract
Parkinsons disease (PD) is one of the most frequent degenerative disorders of the central nervous system. There are about 1 to 2% inhabitants over the age of 65 years diagnosed with PD. In general the combination of pharmacotherapy and/or surgery with rehabilitation is the optimal treatment strategy for symptom control such as akinesia, rigidity, posture, balance, falling, gait, freezing and quality of life. An increasing number of interventional studies have been carried out in the last years to investigate the efficacy of physiotherapy for PD in addition to drugs. Multiple scales have been developed to evaluate the benefits of rehabilitation. We made a systematic review of the main clinical trials that investigated the effects of the exercise therapy in PD. The majority were performed with a considerable number of patients without changing the medication during the trial. We quoted the systematic reviews of the literature. We also identified the home-based self-supervised trials that, in our opinion, are preferable in our country. Keywords: Parkinsons disease, physiotherapy, home physiotherapy

Trabalho do Setor dos Distrbios de Movimento do Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.
(1) (2)

Fisioterapeuta, Mestre em Neurocincias pela UFF Professor Adjunto de Neurologia, UFF (3) Enfermeira, Mestre em Neurocincias pela UFF (4) Fisioterapeuta (5) Professor Titular de Neurologia, Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Neurocincias, UFF. (6) Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia, UFF Correspondncia para: Viviane Vieira dos Santos: vieiraviane@bol.com.br

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Introduo A Doena de Parkinson (DP) uma das doenas degenerativa mais frequentes do sistema nervoso 1 central . Caracteriza-se por acometimento de neurnios da zona compacta da substncia negra com presena dos corpsculos de Lewy, diminuio da produo de dopamina, resultando em desordens do movimento. De etiologia incerta a DP parece estar ligada a distrbios 2 genticos e a fatores ambientais . Aproximadamente 1 3 a 2% da populao acima de 65 anos apresenta DP . Modernamente considera-se a DP como afeco do adulto, progressiva, responsiva levodopa e comumente 4 associada a manifestaes motoras . Muito se tem avanado no tratamento da DP nos ltimos anos, apesar de no conseguirmos evitar a progresso inexorvel desta entidade. A levodopa o mais potente e o mais tolerado medicamento. Pode-se usar a levodopa isoladamente ou associada agonistas dopaminrgicos, sendo o pramipexol, o ropinerol, a cabergolina, a lisuruda e a rotigotina os mais empregados. Outros frmacos utilizados so os inibidores da MAO B como a selegilina e a rasagilina, a amantadina, os anticolinrgicos e a apomorfina. Mesmo sendo o medicamento mais eficaz e mais usado, a levodopa apresenta efeitos colaterais precoces ou tardios em cerca de 80% dos pacientes com DP: as flutuaes, o wearingoff , o fenmeno on-off , as discinesias e os distrbios mentais. Podem-se associar os inibidores da enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), com a finalidade de diminuir os efeitos colaterais da levodopa. A procura por medicamentos neuroprotetores grande, porem no existe ainda substncia que interrompa a evoluo natural 5 da doena . O tratamento cirrgico consiste na estreo coagulao de algumas estruturas extrapiramidais como a talamotomia e a palidotomia ou a introduo de eletrodos bilateralmente em regies talmicas ou subtalmicas, Associado ao tratamento mdico deve-se orientar os pacientes para cuidados fonoaudiolgicos e fisioterapia. O exerccio teraputico um elemento central na maioria dos planos de assistncia da fisioterapia, complementado por outras intervenes, com a finalidade de aprimorar 6 a funo e reduzir uma incapacidade . Metodologia O trabalho visou a fazer reviso e atualizao da fisioterapia na doena de Parkinson. Assim foram consultados o Pubmed, o Scielo e o Lilacs com as palavras fisioterapia X doena de Parkinson.
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Fisioterapia na DP A fisioterapia empregada como tratamento adjunto aos medicamentos ou a cirurgia utilizada na DP. Mesmo assim ainda existem dvidas acerca deste tratamento coadjuvante. Seu valor subestimado talvez se deva comparao com o tratamento medica6,7 mentoso . A reabilitao deve compreender exerccios motores, treinamento de marcha (sem e com estmulos externos), treinamento das atividades dirias, terapia de relaxamento e exerccios respiratrios. Outra meta educar o paciente e a famlia sobre os benefcios da terapia por exerccios. Devem ser avaliados os sintomas neurolgicos, a habilidade para andar, a atividade da vida diria (AVD), a qualidade de vida (QV) e a 7,8 integrao psquica . A inter veno fisioterpica inclui a terapia convencional e ocupacional, terapia com estmulos visuais, auditivos e somato-sensitivos. Os estmulos facilitariam os movimentos, o incio e continuao da marcha, o aumento do tamanho dos passos e a reduo 9 da freqncia e intensidade dos congelamentos . Tambm poderiam ser realizado treinamento em esteira com suporte do peso, treinamento do equilbrio, treinamento com exerccios de alta intensidade e terapia muscular ativa. Todo o exerccio tem como objetivo melhorar a funo do movimento, como levantar, andar, sentar, as atividades motoras, bradicinesia, e reduo 10 11,12,13 das quedas . Alguns autores consideram a diminuio do nmero de quedas as metas principais. Justificam que 68,5% dos pacientes com DP apresentam quedas, sendo que 33% destes teriam fraturas sseas 13 com admisses em hospitais . O propsito da fisioterapia e melhorar e manter a facilidade e segurana 14 das AVD e prevenir complicaes secundrias .. Infelizmente nem todos os pacientes so submetidos a estes cuidados. Alguns por no serem encaminhados pelos neurologistas, geriatras ou clnicos, por desconhecimento ou pela atitude sptica destes profissionais e outros por falta destes servios na comunidade em que residem. Em alguns pases como na Inglaterra a fisioterapia praticada em 7% dos 15 pacientes com DP, j na Holanda em cerca de 60% . Entretanto as quedas freqentes, fraturas, perda da independncia, inatividade, causando isolamento social e o risco de osteoporose e doenas cardiovasculares resistentes a tratamento medicamentoso e cirurgia encorajam aqueles que lutam para incrementar exerccios fisioterpicos para estes enfermos.

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Escalas de Avaliao Para verificar a intensidade dos sintomas e sinais da DP e acompanhar os enfermos com DP ambulatorialmente ou em ensaios clnicos torna-se necessrio o uso de escalas. As mais utilizadas so o UPDRS e as de qualidade de vida. Estas tambm so utilizadas para avaliar a eficcia de um tratamento em ensaios clnicos com medicamentos, cirurgias, exerccios fisioterpicos, etc. Entre as vrias escalas citaremos as mais usadas na prtica diria: Unified Parkinsons Disease Rating ScaleUPDRS (Escala Unificada para avaliar a DP) O UPDRS internacionalmente a mais usada escala para avaliar pacientes com DP. Aplica-se, sobretudo 16,17 em ensaios teraputicos Resulta da somao de escalas anteriores e o mtodo mais flexvel e compreensvel para monitorar a incapacidade e as dificuldades de pacientes com DP. Sua aplicao dura de 10 a 20 minutos. Compreende quatro partes. A primeira parte envolve distrbios de humor, comportamento e mental; a segunda sobre as AVD; a terceira versa sobre o exame motor e a quarta parte dedica-se s complicaes do tratamento como discinesias, flutuaes e outras. So dados de 0 a 154 pontos, sendo 154 o mximo da gravidade da doena. No entanto, esta escala no classifica os enfermos com DP em mnimos, leves, moderados e graves. Para sanar alguns elementos deficientes nesta escala, a Sociedade de Distrbios do Movimento est estudando a possibilidade de acrescentar e subtrair alguns itens numa 16 nova verso desta escala . The Timed Up and Go Test TGUP (Teste de tempo para levantar e andar) O TGUP foi criado por Mathias et al. 1986 para avaliar o equilbrio em pessoas idosas. Atualmente o TGUP utilizado para verificar as deficincias no equilbrio dinmico de pacientes idosos e outros com afeces neurolgicas vrias, incluindo-se aqueles com DP. Consiste em quantificar a habilidade da passagem do paciente da posio sentado para a de p, caminhar em linha reta, realizar a volta em 180 graus, voltar posio inicial e novamente sentar-se. Devem ser realizadas cinco tentativas, sendo que se faz um descanso de dois minutos entre as tentativas. Realiza-se uma mdia 19 dos tempos cronometrados .
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Parkinson Disease Questionnaire PDQ-39 (Questionrio para a DP) Dos vrios testes usados para avaliar a QV dos pacientes com DP o PDQ-39 um dos mais usados, 17,20,21, por ser especfico para esta doena Foi desenvolvido no Reino Unido e traduzido em 30 21,22 lnguas . Em nosso meio foi validado e considerado uma medida confivel e vlida para ser utilizada em 23,24 pacientes com DP Compreende 39 questes que medem oito dimenses da sade na DP: 1) mobilidade (10 itens), 2) atividades da vida diria (seis itens), 3) bem estar emocional (seis itens) 4) estigma, que avalia dificuldades sociais na DP (quatro itens), 5) suporte social (trs itens), 6) cognio (quatro itens), 7) comunicao (trs itens), 8) desconforto corporal (trs itens). A pontuao de cada questo vai de zero a quatro: 0= nunca; 1= ocasionalmente, 2= s vezes; 3= freqentemente; 4= sempre. A pontuao total varia de 0 (nenhum problema) at 100 (mximo nvel de problema), ou seja, uma baixa pontuao indica a 25 percepo de melhor estado de sade Short-Form SF-36 (Questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida) Um dos mais usados questionrios para avaliar a 22,26,27 qualidade de vida o SF-36 . usado genericamente, no sendo especfico para nenhuma doena. Em nosso meio, foi usado pela primeira vez 27 por Ciconelli et al. (1999) para avaliar pacientes com 26 artrite reumatide. Recentemente foi testado na DP . Um estudo britnico avaliou o tratamento inicial (levodopa ou agente dopaminrgico) na DP e utilizou 28 o SF-36 como medida da qualidade de vida . O SF-36 representa definies mltiplas da sade, como funo e deficincia orgnica, desconforto e bem-estar, relatrios objetivos e reclamaes subjetivas, com avaliao favorvel e desfavorvel da condio de sade. Sua funo medir oito dos conceitos mais destacveis relacionados com a sade: 1) capacidade funcional; 2) aspecto fsico; 3) dor; 4) estado geral de sade; 5) vitalidade; 6) aspectos sociais; 7) aspectos emocionais; 8) sade mental. O SF-36 contm 36 itens, dos quais 35 encontram-se agrupados em oito dimenses e um ltimo item que avalia a mudana da sade no tempo. Para cada dimenso, os itens do SF-36 so codificados, agregados e transformados em uma escala de zero (pior 29 estado de sade) a 100 (melhor estado de sade ) .

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Estudos de Fisioterapia na DP Um grande nmero de ensaios tem sido feitos para avaliar o resultado da fisioterapia na DP. As terapias podem ser em grupo ou individual. Quase todas focam em atividades como andar, subir escadas, pegar objetos, preenso, hobbies, praticar esportes, atividades sociais, etc. Descreveremos de inicio alguns trabalhos efetuados para avaliar o benefcio dos exerccios fisioterpicos na DP. Aps citaremos avaliaes dos principais ensaios desenvolvidos (metanlises). Principais estudos realizados (1) A fisioterapia na DP foi fundamentada primeira 30 por Morris em 2000 . Descreveu estratgias especficas para melhorar atividades como marcha transferncias, atividades manuais, evitar quedas e manter a capacidade fsica. As estratgias incorporavam estmulos externos visuais, auditivos e proprioceptivos. A aplicao destes estmulos faria com que circuitos alternativos do sistema 30 extrapiramidal fossem ativados. Morris tambm enfatizou a importncia de cuidadores para tornar a reabilitao fisioterpica mais til. (2) O primeiro ensaio de tratamento fisioterpico 31 na DP foi realizado por Gibberd et al. (1981) . Vinte e trs pacientes foram submetidos facilitao proprioceptiva neuromuscular e aos mtodos Bobath e Peto, visando melhorar o equilbrio, a festinao, a rigidez e a mobilidade em geral. Aps trs meses foram reavaliados e submetidos por mais trs meses terapia ocupacional. Concluram que no houve melhora com o tratamento realizado. Entretanto, os autores no usaram escalas conhecidas nas avaliaes de enfermos e no fizeram estudo randomizado. 32 (3) Comella et al. (1993) realizaram estudo em 16 pacientes com DP submetendo-os a exerccios por perodo de quatro semanas e verificaram se seis meses aps os provveis benefcios persistiriam. Foram escolhidos enfermos com DP nos estgios 2 e 3 de H&Y. Aps o perodo de exerccios, verificou-se melhora significativa no UPDRS e na AVD. O tratamento consistiu de 69 exerccios repetitivos visando melhora da mobilidade, equilbrio, marcha e destreza manual. A rigidez e a bradicinesia foram as deficincias mais beneficiadas, enquanto que o tremor permaneceu inalterado. Seis meses aps os exerccios os enfermos retornaram ao estado inicial. Concluram os autores que, os ganhos adquiridos com o tratamento no persistiram aps o trmino dos mesmos.

(4) No Reino Unido e na Holanda as metas principais das prticas fisioterpicas estabelecidas na DP foram a marcha, equilbrio, postura, mobilidade articular, mudanas de posies (virar-se na cama, levantar da 33 cama ou cadeira, etc. Foram enviados questionrios para os enfermos com perguntas sobre AVD e satisfao com o tratamento fisioterpico. Questionados os fisioterapeutas. responderam que as metas principais eram melhorar e facilitar as AVD. Eram quatro as reas mais trabalhadas: marcha, equilbrio, postura e transferncias. De todos os pacientes, 95 tinham problemas graves, porem 41% no recebiam tratamento fisioterpico. A maioria do tratamento fisioterpico era feito no domiclio sendo 88% com tratamento e o restante em grupo. O tratamento consistia de exerccios ativos para melhorar a marcha, equilbrio, transferncias, mobilidade, capacidade cardiovascular e relaxamento. Poucos fisioterapeutas utilizavam estmulos musicais e visuais no tratamento. A maioria dos pacientes (96%) respondeu que o tratamento ajudara a aliviar seus problemas. Os autores concluram que: 1) nos ltimos anos aumentou o nmero de pacientes com DP submetidos a tratamento fisioterpico; 2) o maior nmero de pacientes na Holanda seria atribudo gratuidade do servio; 3) o tratamento fisioterpico pode evitar quedas, ensinando aos pacientes estratgias de movimentos compensatrios; 4) a fisioterapia pode ser til na reabilitao de pacientes com DP, porm necessitar-se-ia de mais estudos randomizados e contro33 lados para efetivar o uso desta modalidade teraputica 34 (5) Baatile et al. (2000) estudaram a tcnica de colocar mastros com diferentes distncias, para os pacientes com DP treinarem a marcha, cruzando os mastros ao andar. Apesar do pequeno nmero de pacientes (sete), todos referiram melhora da habilidade aps os exerccios. Foram avaliados pelo UPDRS e pelo PDQ-39. Acham os autores que psicologicamente e fisicamente os exerccios afetam o dia a dia destes enfermos. Sentem-se mais firmes, auto-confiantes com incremento da fora e da memria. (6) O treinamento da marcha um dos objetivos principais da reabilitao na DP. Na tentativa de melhorar a marcha destes enfermos e evitar quedas, alguns pesquisadores tm feito treinamento da marcha com 35 estmulos visuais colocados no solo. Dias et al. (2005) estudaram 16 pacientes com DP, randomizados em dois grupos de oito cada. O primeiro foi submetido a treino de marcha com estmulos visuais e fisioterapia convencional e o segundo s com fisioterapia. Os estmulos eram fitas

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adesivas colocadas no solo. Avaliaram a cadncia e a velocidade da marcha aps o tratamento (20 sesses) e 30 dias aps o trmino. Observaram aumento do comprimento do passo, da velocidade da marcha e melhora da cadncia, imediatamente e 30 dias aps o treinamento. No grupo controle no houve melhora. (7) Parece que os pacientes com DP treinando a marcha fixando em algum foco, obteriam melhora do andar, evitando assim quedas. O foco pode ser interno, isto o paciente fixando-se nos ps, ou externo, como 36 fixando em faixas no solo. Assim Landers et al. (2005) em 22 pacientes com DP. fizeram treinamento de marcha convencional, com foco interno e foco externo. O terceiro treinamento (foco externo) foi superior aos dois primeiros, melhorando o equilbrio e diminuindo o nmero de quedas. 37 (8) Chuma (2007) realizou questionrio para avaliar 325 pacientes com DP em uma cidade japonesa sendo 146 homens e 179 mulheres, com mdia de idade de 68,3 (8,5) anos. O questionrio constava de sexo, idade, idade do incio, durao da doena, medicamentos utilizados, distrbio da marcha, histria de quedas, fraturas por quedas, etc. O resultado mostrou risco de quedas com o avanar da enfermidade (aumento no H&Y). Os pacientes com muitas quedas passavam a ter medo de andar e muitos usavam bengalas. A finalidade dos exerccios empregados foi: 1) treinamento para distrbios primrios como rigidez, bradicinesia, distrbio da marcha e equilbrio e 2) melhorar distrbios secundrios como fraqueza muscular, restrio de movimentos e insuficincia cardiopulmonar. Estudaram o efeito do tratamento dos exerccios de rotao axial para fraqueza muscular por desuso, para desempenho da velocidade da marcha e da bradicinesia por quatro semanas, obtendo melhora. Acharam que exerccios apropriados preveniriam fraqueza muscular e insuficincia cardiorrespiratria, mantendo a AVD e a QV nestes pacientes. Concluem que, os exerccios devem ser aerbicos, de estiramento a alongamento. O ideal seria 20 minutos de exerccios trs vezes por semana. Referiram que, a utilizao de sons rtmicos e a msica poderiam ser efetivas para melhorar o distrbio da marcha e motores na DP. (9) As alteraes cognitivas esto presentes em pacientes com DP, Parecem estar ligadas disfuno das conexes entra as regies pr-frontais e estruturas subcorticais, tais como o estriado. Destas alteraes cognitivas as funes executivas so as mais alteradas, em seus quatro componentes: vontade, planejamento,

ao proposital e ao efetiva. Estas so processadas no crtex pr-frontal dorsolateral. Os exerccios aerbicos regulares podem beneficiar, prevenindo 38 perdas neuronais. Taneka et al. (2009) estudaram 20 pacientes com DP sem quadro de demncia e sem fazer exerccios previamente. Foram distribudos em dois grupos de 10 cada. O primeiro grupo participou dos exerccios propostos e o segundo no entrou em nenhum protocolo de exerccios. Foram avaliados por testes de funo executiva (Wisconsin Card Sorting Test-WCST). O protocolo de exerccios foi basicamente aerbico: flexibilidade, resistncia muscular, coordenao motora e equilbrio. Foram realizados 60 minutos de sesso, trs vezes por semana durante seis meses. Verificaram que no grupo submetido a exerccios aerbicos houve melhora significativa nas variveis da funo executiva: capacidade para abstrao e flexibilidade mental. Entretanto, nas variveis que verificam os erros por desateno e concentrao da ateno no houve alteraes nos dois grupos. Atribuem os autores a no modificao nestes dois itens, depresso e ansiedade comumente associada DP. Acham que a melhora observada poderia ser devido ao aumento do fluxo sanguneo cerebral incrementando o metabolismo de neurotransmissores, aumentando a atividade de enzimas anti-oxidantes, induzindo a sntese do Brain Derived Neurotropic Factor-BDNF e incrementando as sinapses responsveis pela sociabilidade e melhor sensao de bem estar. 39 (10) Fisher et al. (2008) estudaram 30 pacientes com DP. Dividiram os enfermos em trs grupos. O primeiro foi submetido a exerccios de grande intensidade. Um segundo grupo foi submetido exerccios leves, tradicionais. O terceiro grupo no fez exerccios. A escala do UPDRS e H&Y foi utilizada antes e aps oito semanas. Foi realizado o exame do potencial evocado motor antes e aps o ensaio, para avaliar o perodo silencioso. Todos os grupos tiveram pequena melhora no UPDRS. O primeiro grupo obteve melhora significativa na marcha e no teste de sentar e levantar.. Somente o primeiro grupo obteve aumento do perodo silencioso sugerindo que exerccios mais intensos podem normalizar a excitabilidade corticomotora. 40 (11) Hirsch et al. (2003) submeteram um grupo de pacientes com DP, a exerccios de equilbrio e de resistncia e outro grupo s a exerccios de equilbrio. Os exerccios de resistncia eram de alta intensidade e realizados em aparelhos especiais. Os exerccios de equilbrio duravam 30 minutos e eram feitos trs vezes
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por semana. A melhor resposta foi no grupo combinado (equilbrio e resistncia). Os benefcios deste grupo continuaram por no mnimo mais quatro semanas. Estudos de Metanlise Nos ltimos 10 anos alguns trabalhos tm procurado selecionar os melhores ensaios com reabilitao fsica em pacientes com DP. Os principais so relacionados abaixo: (1) Avaliando a terapia com exerccios em doenas 41 crnicas, incluindo a DP, Smidt et al. (2005) selecionaram os trabalhos de alto nvel publicados at 2002, como na espondilite anquilosante, na osteoartrite coxofemoral, nas seqelas de acidente vascular cerebral e na DP. Concluram que estas afeces tinham indicao para exerccios fisioterpicos. Salientavam, entretanto, que seriam necessrios mais estudos com controles randomizados para confirmar estes resultados. 6 (2) De Goede et al. (2001) fizeram reviso de todos os artigos publicados sobre exerccios como coadjuvantes no tratamento da DP de 1966 a 1999. Dos 19 estudos somente 12 satisfizeram as exigncias dos autores. Avaliaram a AVD, a velocidade da marcha, o comprimento do passo e os sinais e sintomas neurolgicos. Concluram que os estudos selecionados mostraram benefcio dos exerccios fsicos na marcha, AVD e QV, porm no nos sinais neurolgicos (rigidez, tremor). Uma importante contribuio para o benefcio dos exerccios foram a aplicao de estmulos externos, como ritmos musicais e visuais durante o treinamento da marcha. Seria importante avaliar a comparao com o treinamento individual e em grupos. Interrogaram se a aplicao de exerccios fsicos na DP poderia reduzir a dose dos medicamentos usados. 8 (3) Kwakkel et al. (2007) fizeram levantamento das publicaes sobre reabilitao na DP at 2007. Somente os de alta qualidade foram selecionados. Identificaram seis revises e 23 estudos controlados clnicos envolvendo 1063 pacientes. A maioria dos artigos de controle havia sido realizada nos ltimos quatro anos. Acharam que, os estudos no colocavam nas AVD aes importantes, como fazer caf, atividades fora do lar, como compras, etc. Concluram que, houve melhora na postura, balano, marcha, atividades relacionadas marcha, porm os sintomas que haviam sido treinados mais intensamente foram os que maios obtiveram bons resultados. Fizeram as seguintes sugestes: 1) a medicao usada nestes pacientes deve ser mantida durante os exerccios, para melhor avaliar a eficcia dos mesmos; 2) os estudos devem incluir pacientes com
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estgios mais graves da escala de H&Y (todos os estudos selecionados incluram pacientes com DP nos estgios 2 e 3 de H&Y); 3) devem se utilizados estmulos rtmicos (visuais, auditivos ou somato-sensitivos) na realizao dos exerccios; 4) outros itens importantes na QV deveriam ser treinados, como aqueles para o desempenho dos membros superiores, para a mobilidade na cama, para preveno de quedas, exerccios para fadiga, desenvolvendo mais as relaes familiares a socializao e as atividades na comunidade; 5) os exerccios fsicos deveriam ser intensivos, de curta durao por um perodo limitado de meses, seguidos de um perodo dito crnico ou prolongado de manuteno, de exerccios de menos intensidade e baixa freqncia, talvez mesmo em domiclio; 6) novos tipos de treinamento e estudos multicntricos deveriam ser realizados para confirmar o benefcio dos exerccios fisioterpicos na DP. 42 (4) Jobges et al. (2007) avaliaram os ensaios desenvolvidos sobre a reabilitao na DP at 2007. Consideraram somente aqueles que relacionavam trs ou mais sintomas, retirando os de um sintoma, tidos como irrelevantes. Referiram como de relevncia aqueles que primavam pelo aprimoramento das AVD e pela melhor qualidade de vida. Em 17 estudos encontraram quatro de nvel excelente e quatro altamente relevantes. Todos mostraram a eficcia da reabilitao fsica na DP. 15 (5) Em pesquisa mais recente, Keus et al. (2009) encontraram 38 estudos randomizados e controlados, a maioria sendo realizada nos ltimos cinco anos (Figura 1). Identificaram 11 revises sistemticas sendo duas de maior evidncia. A primeira de 1995 a 2002 e a 41 segunda de 2002 2005 (Smidt et al. 2005 ; Taneka et 38 al. 2009 . Considerando estas revises, os autores concluram da utilidade da fisioterapia na complementao do tratamento na DP.

Figura 1. Nmero de Trabalhos sobre Fisioterapia na DP (Keus et al., 2009, com permisso).

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(6) Keus et al. (2007) traaram as principais recomendaes para a reabilitao fisioterpica na DP: estratgias com estmulos para o treinamento da marcha, estratgias cognitivas para melhorar as transferncias, exerccios para o equilbrio e treinamento da mobilidade articular e fora muscular para implementar a capacidade 43 fsica. Segundo Keus et al. (2009) so necessrios novos estudos para recomendao da prtica diria da reabilitao fisioterpica na DP no sentido de aumentar o nvel de evidncia. Quatro importantes parmetros devem ser considerados: 1) o recrutamento dos pacientes com DP, 2) informao sobre fisioterapia, 3) a meta desejada e 4) publicao. Os estudos futuros devem ter nmeros maiores de pacientes, devem ser randomizados e o perodo de seguimento deve ser mais extenso. Tambm pelo alto custo do tratamento, a inexistncia de profissionais suficientes para o treinamento destes enfermos e para a maior comodidade dos mesmos, os exerccios poderiam ser realizados a nvel domiciliar. Exerccios Domiciliares Auto-supervisionados Grande parte dos enfermos no pode freqentar locais especficos como ginsios ou academias. A locomoo at os locais de treinamento torna-se difcil pelos distrbios de marcha existentes, idade, quedas durante o transporte, alem do custo do tratamento fisioterpico, nem sempre fornecido pelo seguro social. Deste modo, torna-se necessrio, que grande parte dos pacientes com DP faam os exerccios em seus domiclios, auxiliados e supervisionados pelo fisioterapeuta. 9 Em 2001, Nieuwboer et al. fizeram ensaio com dois grupos de pacientes com DP, um sendo submetido a exerccios em hospital e outro em domicilio. As avaliaes foram feitas nas fases on e off da doena. Nas primeiras seis semanas nenhum grupo foi submetido a exerccios. Nas seis semanas seguintes ambos foram submetidos a exerccios que visavam melhorar as atividades funcionais mais do que a velocidade dos movimentos. O que mais consideraram fora: incio da marcha, a festinao, o congelamento, o sentar e levantar de cadeira, o virar-se na cama, o cobrir-se e descobrirse com lenis. O treinamento da marcha era feito com estmulos visuais e auditivos. Nos pacientes do grupo hospitalar foi usada tecnologia sofisticada para medir o tamanho dos passos, velocidade do caminhar e filmados com cmeras de vdeo. Uma leve melhora foi observada no primeiro perodo sem os exerccios, principalmente

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na acinesia da marcha e na mobilidade na cama. Aps as seis semanas de exerccios houve significante melhora em todos os itens, sendo que o grupo domiciliar teve mais de duas vezes vantagens sobre o grupo hospitalar. Antes dos exerccios, 14 pacientes tinham depresso leve, tendo quatro melhorados. Nos trs meses seguintes, j sem tratamento ambos os grupos voltaram aos estgios iniciais. Acharam os autores que a melhora seria devido ativao consciente do crtex motor compensando a perda das funes dos ncleos da base. Outra explicao seria a repetio de movimentos, especialmente sob a influncia de estmulos visuais e auditivos. Uma das razes para o grupo domiciliar apresentar melhor resultado foi que estariam em seus ambientes, cercados de familiares, sendo assim mais motivados. Outra seria que em casa no estariam sujeitos as tecnologias empregadas, como filmagem, medida da velocidade e outras, o que os inibiriam nos exerccios empregados. A piora de ambos os grupos aps a fase dos exerccios, mostrou a necessidade da continuao destes, por tempo indeterminado. 44 Caglar et al. (2005) tambm dividiram seus 30 pacientes com DP em dois grupos de 15 enfermos cada. Um grupo foi submetido a exerccios domiciliares durante oito semanas e o outro sem exerccios. Os exerccios visavam a melhorar os movimentos, o equilbrio, a marcha e a destreza manual. O grupo submetido a exerccios domiciliares apresentou melhora, nos vrios parmetros analisados, como andar 10 metros, maior comprimento do passo, fazer volta em torno de uma cadeira, melhor destreza manual. O grupo que no foi submetido a exerccios alm de no melhorar, apresentou piora do quadro neurolgico no perodo estudado. 45 Estudo parecido foi realizado por Lun et al. (2007) com 19 pacientes. Foram tambm divididos em dois grupos equivalentes e submetidos a tratamento de treinamento de fora e equilbrio supervisionado por fisioterapeuta, sendo um grupo em ginsio e outro em domiclio. Aps oito semanas os pacientes dos dois grupos foram orientados para continuar os exerccios, porem sem superviso. O grupo domiciliar parecia mais motivado. Houve significativa melhora na escala do UPDRS, entretanto nos outras avaliaes (Escala de Berg, ABC e TGUP) a melhora foi pequena, em ambos os grupos. Os autores acharam que estas avaliaes no so sensveis a melhora das atividades motoras. Observaram que, a realizao duas vezes por semana seria suficiente e, que em casa os pacientes poderiam
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Santos VV, Leite MAA, Silveira R, Antoniolli R, Nascimento OJM, Freitas MRG

fazer os exerccios em horrio mais apropriado e os custos seriam menores, uma vez que, no gastariam em transporte. Entretanto, salientam o fato de ser mais socivel fazer em locais apropriados, com contato com outros enfermos. Alguns exerccios seriam mais difceis de serem realizados sem auxlio do fisioterapeuta. Aps as oito semanas, sem serem supervisionados, os pacientes dos dois grupos que continuaram os exerccios mantiveram o sucesso obtido, contudo, aqueles que interromperam, voltaram aos estgios iniciais. Para verificar o uso de estmulos para condicionar 7 exerccios domiciliares Nieuwboer et al. (2007) estudaram 153 pacientes com DP em vrios centros europeus.. Foram divididos em dois grupos randomizados. O primeiro recebeu nove sesses de treinamento de 30 minutos cada durante trs semanas, ficando as trs semanas seguintes sem treinamento. O segundo realizou o inverso, trs semanas sem treinamento e trs seguintes com treinamento. Ambos ficaram as seis semanas seguintes sem treinamento. Os estmulos eram escolhidos pelos fisioterapeutas de acordo com os pacientes. A maioria dos pacientes preferiu estmulos auditivos (67%). Foram avaliados por testes de andar, questionrios de congelamento, teste TGUP escalas de AVD e escalas de quedas. A postura e a marcha melhoraram em 42% dos casos. A velocidade da marcha e o tamanho dos passos tambm tiveram melhora apesar da freqncia dos passos permanecer a mesma. O teste TGUP manteve-se inalterado. J a freqncia das quedas e dos congelamentos, diminuiu (36% e 5,5%). A AVD e o UPDRS na subescala motora para os membros superiores, no obtiveram melhora significante. Nas seis semanas que se seguiram sem treinamento ambos os grupos regrediram nas metas programadas. Salientaram a grande reduo na intensidade dos congelamentos, o que difcil observar com medicamentos. Assim estimaram que, o treinamento com estmulos seria melhor do que treinamento sem estmulo ou nenhum tratamento fisioterpico. Recentemente foi proposta pesquisa por Canning 13 et al. (2009) para terapia com exerccios domiciliares ou no, para prevenir quedas em pacientes com DP. Seria este o estudo ideal para verificar a eficcia da fisioterapia para DP. Seriam selecionados em centros australianos, 230 indivduos com DP acima de 40 anos e com histria de quedas. Seriam testados antes e aps seis meses do perodo de interveno fisioterpica. Os testes deveriam ser realizados uma hora aps a dose de levodopa (perodo on). Seriam divididos em dois
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grupos randomizados. Um grupo participaria do programa de rede de computadores para DP. Este programa constaria de prtica de exerccios de durao de 40 a 60 minutos, trs vezes por semana durante seis meses. Os exerccios visam a fortalecer os msculos extensores dos membros inferiores, para melhora do equilbrio, exerccios de estiramento e uso de estmulos para evitar o congelamento. Os pacientes que quisessem poderiam execut-los em domiclio, sob superviso de fisioterapeutas, que forneceriam manual com desenhos dos exerccios a serem realizados. O grupo controle no realizaria exerccios, sendo fornecido folhetim ensinando-os a evitar quedas. Os objetivos seriam evitar as quedas ou diminu-las, melhorar do equilbrio, diminuir o congelamento, melhorar a QV, utilizando deste modo, a escala PDQ-39. Aps seis meses, seria avaliado o nmero de quedas, anotados pelos enfermos, no que os autores chamam de dirio de quedas. No final dos ensaios os dois grupos seriam comparados com dados estatsticos. O custo do treinamento seria avaliado para verificar se os gastos justificariam os benefcios adquiridos. Concluso Desta maneira, podemos verificar que os exerccios fisioterpicos entraram definitivamente como auxiliares no tratamento medicamentoso ou cirrgico da DP. Com o decorrer dos anos, os exerccios so mais focalizados nos sintomas principais desta doena, principalmente a marcha, equilbrio, congelamento e as AVD. Os enfermos seriam assim melhor adaptados ao ambiente e suportarem conviver com uma afeco crnica, degenerativa e progressiva. Os servios de sade em nosso pas devero compreender melhor a necessidade do acompanhamento fisioterpico na DP, estendendo-o gratuitamente populao parkinsoniana, principalmente aos mais desprovidos de recursos. Referncias
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