COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

1-Retardo de la consolidacin: cuando se supera el tiempo terico de la

consolidacin para el hueso afecto, parte del hueso, tipo y edad, siendo la edad un factor decisivo As pues tarda ms la consolidacin en Hueso cortical > esponjoso Diafisis > metfisis Anciano > nio (en nio < 15aos NO existe pseudoartrosis en fracturas estandar o son muy excepcionales) Unos tiempos de consolidacin aproximados son: clavcula 4-6 meses antebrazo (cubito-radio) 2 meses tibia 4-5m fmur 5-6 meses

2- Consolidacin viciosa: se consigue consolidacin pero en una mala posicin o

viciosa

3- Pseudoartrosis: NO se consigue consolidacin

Para definir este concepto hay que distinguir en funcin de la literatura manejada: -Anglosajona: no consolidacin = no unin pseudoartrosis = se forma neoarticulacion entre fragmentos -Europea: Pseudoartrosis sinovial = tej. Fibroso + neoarticulacin con liquido sinovial Pseudoartrosis fibrosa = tej. Fibroso entre los fragmentos seos Pseudoartrosis viable = aun conserva capacidad para consolidar Pseudoartrosis inviable = no hay capacidad de consolidacin

ETIOPATOGENIA
1) Factores generales:
Edad: es fundamental Alteracin metabolismo P o Ca (hiperparatiroidismo) Deficiencias hormonales: cortisona, h. ovricas, h. del crecimiento Deficiencias de vitaminas: A, C, D Un defectuoso aporte biolgico + Incorrecta inmovilizacin pseudoartrosis

2) Factores locales:
Fallo biolgico: -Excesiva separacin de fragmentos -Interposicin de partes blandas -Prdida de hematoma inicial (en abiertas) -Interrupcin circulatoria en el foco -Infeccin -Osteoporosis previa -Fractura patolgica (tumor o metstasis) -Reaccin a los implantes de la ciruga Fallo tcnico: -Deficiente reduccin de la fractura -Incorrecta, insuficiente o poco prolongada inmovilizacin (fuerzas de torsin o distraccin o cizallamiento producen tejido fibroso) -Intervencin del cirujano y tcnica qca concreta (No olvidar que las fracturas consolidan con fuerzas de compresin !!!!!)

LOCALIZACIN

(de ms a menos frecuente)

-Tibia 1/3 inferior ( por aporte vascular deficitario) -Cuello del fmur -Hmero -Radio -Cbito -Escafoides tarsiano -Astrgalo -Clavcula

CLASIFICACIN ( de Weber)
1) Hipertrficas : hipervasculares y viables
Segn radiografas: - En pata de elefante: mucho callo que no llega a consolidar debido a insuficiente estabilizacin o carga prematura - En casco o pezua de caballo: - Oligotrfica: poco callo resultado de un mayor desplazamiento de los fragmentos

2) Atrficas: inertes e inviables

-Distrficas: interferencia del suministro de sangre a unos de los fragmentos -Necrticas: se produce un fragmento avascular, necrosado o secuestro (aislamiento del resto sin aporte avascular) -Por defecto: falta un fragmento seo ( tpico de fracturas abiertas, patolgicasdonde el tejido se destruye) -Atrfica: resultado final de las anteriores. Hay afilamiento de los extremos seos y atrofia de segmentos

DIGNOSTICO
Por clnica:
-Dolor en foco de fractura que persiste en el tiempo -Impotencia funcional -Persistencia de la movilidad -Atrofia muscular por desuso -Persiste deformidad

Por radiografa:
-Esclerosis de los bordes -Discontinuidad en fractura, ausencia de callo -Operculacin de la mdula (se tapona) -Callo periostico no unido -Afilamiento de extremos seos en la atrofia -Ensanchamiento en la hipertrofia -Neoarticulacin en avanzadas

TRATAMIENTO
-Mejorar la inmovilizacin: placas, tornillos, clavos intramedulares, fijacin externa -Mejorar aporte osteognico: -curetaje (quitar el tejido fibroso), refescado de los extremos seos, apertura de la medular, decorticacin (para que sangre y asi activar la vascularizacin), extirpacin de fragmentos necrticos -colocacin de injerto seo: obtenido del propio paciente (cresta iliaca o extremo distal del radio) o bien obtenido del banco de huesos donantes (se extraen del donante despus de las vsceras y se mantienen los huesos a unos -70C)

OTRAS COMPLIACIONES
1)-Neurolgicas-vasculares: SIEMPRE ante una fractura hay que hacer una
exploracin fsica neuro-vascular Es muy fte la parlisis del nervio radial en la fractura de 1/3 medio-distal del hmero que se manifiesta con mano cada por una parlisis de los extensores. Tambin fte la lesin del nervio citico en la luxacin de cadera

2)-Artritis post-traumtica: se produce cuando disminuye la superficie articular y

se evita con la reduccin completa de la fractura, aunque no siempre es posible

3) Disimetras: consolidacin con acortamiento del miembro de la fractura. Sin

embargo en los nios la fractura activa el crecimiento siendo el resultado tambin la disimetra pq un fragmento crece ms q el otro.

4) Alteracin eje diafisario: consolidacin viciosa con ejes incorrectos quedando el

varo o valgo, curvatum o antecurvatum o lo peor que es la rotacin pq se tolera muy mal

5) Necrosis avascular: cuello femoral, astrgalo, escafoides carpiano 6) Embolismo graso y pulmonar: requiere tto urgente en UVI. El embolismo
pulmonar se evita con la profilaxis antitrombtica con HBPM en los pacientes que se someten a ciruga de pelvis o columna. El embolismo graso se produce por fracturas de huesos largos (fmur, tibia) por lo que lo mejor es la inmovilizacin y fijacin de hueso lo antes posible. Ejemplos: -Lesin del nervio radial en la fractura de diafisis de hmero. Implica parlisis de los extensores

-Luxacin posterior de la cadera en la que la cabeza femoral comprime el nervio citico. Implica cada del pie por parlisis

-Fractura supracondlea del hmero con atropamiento de la art.braquial y del nervio mediano que puede provocar una contractura de Volkmann

-Dismetrias

-Necrosis avascular de la cabeza del fmur

SINDROME COMPARTIMENTAL
(WOLKMAN-1881) -Complicacin muy grave de las fracturas -Cuadro de resolucin urgente -Compartimento: celda osteoaponeurtica inextensible (la fascia se inserta en el hueso y en el msculo delimitando el compartimento) -Se produce por aumento de presin en un espacio cerrado comprimiendo las aterias, venas, nervios y msculos ETIOLOGA 1- Disminucin del tamao del compartimento -cierre a tensin de la aponeurosis tras ciruga -vendajes y yesos demasiados apretados -presin exterior continua (ej. Atrapamientos en los accidentes de trfico) 2- Aumento del contenido del compartimento -hemorragia intracompartimental (todas las fracturas sangran pero es un proceso autolimitado) -alteracin sangunea por aumento de la permeabilidad -quemaduras (hay extravasacin de lquidos) -reaccin de la isquemia -inyeccin directa de drogas en el compartimento. Es lo +fte en el hospita -aumento de presin capilar por hipertrofia musculr u obstruccin venosa -sind. nefrtico

MECANISMO: -Aumento progresivo de la PRESIN TISULAR dentro del compartimento -Pr. interna del vaso (determinada por la T.A y elasticidad de la pared del vaso) -Pr. crtica del cierre del vaso (la pr. tisular vence la pr. interna del vaso) -Se produce isquemia del tej.blando con necrosis, sustitucin del msculo por tej.fibroso) DIAGNSTICO: -Sospecharlo y pensar en l -Medicin peridica de la presin intracompartimental Pr. >30 mmHg: pensar en l aunque haya pulso pq al principio se afectan los vasos de menor calibre Pr. entre 50-60 mmHg: se produce necrosis y degeneracin de la fibra muscular Pr. >60 mmHg: sind. compartiemental CLNICA: Pain (dolor); Paralisis, Pressure 1-Dolor: en aumento y pulstil, que no calma con la inmovilizacin ni con elevacin que aparece en >30mmHg y que es muy caracterstico que aumente el dolor con la extensin pasiva de los dedos del MMSS y dorsiflexin del MMII 2-Hipostesia: de los nervios contenidos en el compartimento 3-Tumefaccin progresiva que no disminuye con la elevacin (si fuera una fractura normal pues la inflamacin y el dolos disminuiran) 4-Parlisis muscular y prdida del pulso TRATAMIENTO: Urgente!!! con la liberacin del compartimento 1-Retirar vendajes o yesos completamente, aunque se pesplace la fractura 2-Abrir el compartimento en toda su extensin Ejemplo: La pierna tiene 3 compartimentos: 2 ext y 1 int limitados por el peron. Para la resolucin del sind. compartimental se debe abrir los 2 compartimentos externos, e incluso los 3. Abrimos la fascia y vemos como el msculo se hernia. Hay que dejarlo abierto con gasas. Finalmente se cerraria con una plastia LOCALIZACIONES: M.S: cara dorsal y volar del antebrazo y del brazo, deltoides, eminencia tenar e hipotenar. M.I: lateral y posterior de la pierna, muslo y glteos.

POLITRAUMATIZADOS
CONCEPTO: Todo herido que presenta 2 o ms lesiones traumticas graves perifricas, viscerales o ambas que conllevan repercusiones respiratorias y circulatorias. SHOCK TRAUMTICO: Complicacin ms grave como estado de intensa depresin fsica y psquica que acompaa a traumas graves y que se produce por colapso vasomotor y perifrico Los factores desencadenantes: hemorragia int y ext (fractura, lesin visceral) dolor (fractura de columna y grandes huesos) factores psquicos factor infeccioso en fracturas y lesiones abiertas CLNICA: -Palidez, sudor frio y depresin fsica y psquica -Taquicardia con pulso poco lleno -Hipotensin, acrocianosis -Disminucin del volumen sanguneo por hemoconcentracin (puede haber cifras normales por lo que hay q tener cuidado) -Anemia y anoxia tisular que pueden estar enmascaradas -Alt. Metablica de HdC -Ttnos hidroelectrlticos EVALUACIN Y MANIOBRAS DE REANIMACIN -Identificar lesiones que ponen en peligro la vida -Establecer prioridades: mantener va area permeable control de sangrado tto del shock GRADO DE URGENCIA DE LAS LESIONES 1- Urgencia extrema: Hematoma intracraneal agudo Hemorragia intreperitoneal y lesin abdominal Lesin torcica (grandes vasos y bronquial) Luxacin grandes articulaciones 2- Urgencia: de ms a menos grave Contusin arterial Lesin de vscera hueca con peritonitis Lesin ureterales y vesicales Fracturas inestables del raquis 8

Fracturas abiertas (riesgo de sepsis) Heridas articulares Fracturas cerradas MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO -Mantener va area y respiratoria -Hemostasia grandes vasos con hemorragia externa -Reestablecer la circulacin sangunea efectiva -Mapeo radigrfico: trax, crneo, pelvis, miembros -Drenaje del hemo/neumotrax -Sondaje vesical y nasogstrico -Eco y puncin abdominal