BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Kelenjar adrenal merupakan sepasang organ yang terletak di kutub superior kedua ginjal. Kelainan-kelainan pada kelenjar adrenal dapat berupa Sindrom Cushing, insufisiensi adrenal, aldosteronisme primer (Sindrom Conn), sindrom adrenogenital, dan feokromasitoma. Setiap kelainan kelenjar adrenal tersebut memiliki karakteristik yang berbeda-beda dan penatalaksanaan yang berbeda pula. Seorang klinisi harus bisa mengetahui dan membedakan gejala dan ciri khas dari setiap penyakit tersebut. Sehingga perlu dilakukan anamnesis yang mendalam dan pemeriksaan fisik. Dari kedua hal itu seorang klinisi akan memperoleh beberapa diagnosis dari gejala-gejala dan hasil pemeriksaan yang ada. Kemudian bisa dilakukan pemeriksaan penunjang yang berupa pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding sebelumnya dan memperoleh diagnosis pasti yang tepat. Pada skenario ketiga blok Endokrinologi diceritakan seorang wanita, umur 25 tahun, berat badan 80 kg, tinggi badan 155 cm, dirawat di ruang rawat inap penyakit dalam rumah sakit Dr Moewardi Surakarta dengan keluhan badan lemah dan berat badan bertambah. Sejak 5 tahun yang lalu penderita sering minum obat dexamethason yang dibeli sendiri di toko obat tanpa resep dokter. Penderita berhenti minum obat sama sekali sejak 1,5 bulan. Riwayat penyakit sekarang: satu bulan penderita merasakan badan semakin melemah, badan terasa berat, nafsu makan menurun dan mual-mual. Pemeriksaan fisik: keadaan umum lemah, gizi obese, kesadaran compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg. Pemeriksaan penunjang: kadar natrium darah 105 meg/dl, kadar glukosa darah 60 mg/dl. Pemeriksaan: CT scan kepala tidak

ditemukan kelainan pada kelenjar hipothalamus maupun hipofise. CT Scan Abdomen tidak ditemukan kelainan pada kelenjar adrenal. Berdasarkan kasus di atas, dalam penulisan laporan ini akan dipaparkan dan ditetapkan diagnosis dari penyakit pasien tersebut yang berhubungan dengan kelenjar adrenal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fisiologis Kelenjar Adrenal Terdapat dua kelenjar Adrenal, masing-masing terletak di atas ginjal. Kelenjar adrenal sendiri terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks yang berasal dari lapisan embrional mesoderm, dan medula yang berasal dari lapisan ektoderm. Bagian korteks sendiri mengisi 80% dari kelenjar adrenal. Korteks adrenal dibagi menjadi 3 zona, yaitu 1. Zona Glomerolusa : lapisan terluar dari korteks. Bagian ini menghasilkan hormon mineralkortikoid terutama aldosteron.
2. Zona Fasikulata : zona ini merupakan penghasil hormon glukokortikoid

(kortisol, kortikosteron) yang sekresinya diatur oleh sumbu hipotalamushipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH). Selain itu juga dihasilkan DHEA (dehidroepiandrosteron) yang merupakan hormon androgen. 3. Zona Retikularis : merupakan zona terdalam penghasil hormon DHEA. Pembagian zona tersebut karena perbedaan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisasi berbagai jalur biosintetik yang akhirnya membentuk masingmasing hormon steroid. Medula Adrenal terdiri dari neuron-neuron simpatis pascaganglion yang telah mengalami modifikasi. Yang membedakan ialah zat perantaranya berupa hormon, bukan neurotransmitter. Medula adrenal merupakan penghasil katekolamin berupa epinefrin dan norepinefrin. Disfungsi adrenomedula sangat jarang dijumpai. (Sherwood, 2001)

2.2

Hormon Adrenokortikal Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun

hanya dua jenis yang jelas paling fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi elektrolit (mineral) cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat (Guyton and Hall, 2008).

Mineralokortikoid - Aldosteron

Secara singkat, aktifitas aldosteron terutama di tubulus distal ginjal. Hormon ini meningkatkan retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+ selama pembentukan urin. Peningkatan retensi Na+ oleh aldosteron secara sekunder memicu retensi osmotik H2O sehingga volume CES bertambah yang penting dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah. Berbeda dengan kortisol, sekresi aldosteron tidak terlalu dipengaruhi oleh hormon tropik ACTH, sehingga tidak terlalu bergantung pada hipofisis anterior. Defisiensi mineralokortikoid dapat menyebabkan penyusutan natrium klorida Ginjal yang parah dan hiperkalemia, sebaliknya aldosteron yang berlebih dapat menyebab hipokalemia dan kelemahan otot. Glukokortikoid - Kortisol

Merupakan glukokortikoid utama, berperan penting dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Selain itu, dalam mekanisme tubuh, kortisol memiliki beberapa peran :
1. Efek Metabolik, hormon ini meningkatkan konsentrasi gula darah

dengan meningkatkan glukoneogenesis, penguraian protein (terutama dari otot), meningkatkan lipolisis, dan menghambat penggunaan glukosa oleh banyak jaringan kecuali otak.

2. Peran

dalam adaptasi terhadap stress, peran

kortisol yang

menyebabkan penambahan ketersediaan glukosa darah akan membantu melindungi otak dari malnutrisi selama periode stress (stress dapat berupa trauma, pascabedah, syok, pendarahan, untuk memperbaiki jaringan yang rusak.
3. Efek Anti Inflamasi dan Imunosupresif, pada pemberian jumlah besar

fase kecemasan, dll).

Selain itu, asam amino bebas hasil penguraian protein dapat digunakan

glukokortikoid menghambat hampir semua lengkah respon peradangan, penanganan alergi dan penolakan tubuh terhadap transplantasi organ. Namun, perlu diketahui bahwa obat ini hanya respon tubuh terhadap penyakit, bukan mengobati penyakit yang medasarinya. Penggunaan jangka panjang dengan dosis suprafisiologis dapat menyebabkan efek yang kurang menguntungkan seperti, tukak lambung, tekanan darah tinggi, aterosklerosis, dan ketidakteraturan haid. (Sherwood, 2001)

2.3

Dexamethason Sebagai Glukokortikoid Sintetik

Dibidang farmakologis, dikenal glukokortikoid sintetik yang digunakan sebagai anti-inflamasi atau imunosupresan, salah satunya Dexamethason. Sebagai glukokortikoid, deksametason 20-30 kali lebih poten dibanding hidrokortisol.

Farmakologi

Pemberian oral : absorpsi cepat, efek puncak tercapai dalam 1-2 jam. Onset dan durasi bentuk injeksi berkisar 2 hari-3 minggu, tergantung cara pemberian (IA atau IM dan tergantung luasnya suplai darah pada tempat tersebut.

Mengalami metabolisme di hati menjadi bentuk inaktif. Waktu paruh eliminasi pada fungsi ginjal normal adalah 1,8-3,5 jam. Ekskresi: dikeluarkan melalui urin dan feses. Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap deksametason atau komponen lain dalam formulasi; infeksi jamur sistemik, cerebral malaria; jamur, atau penggunaan pada mata dengan infeksi virus (active ocular herpes simplex). Pemberian kortikosteroid sistemik dapat memperparah sindroma Cushing. Pemberian kortikosteroid sistemik jangka panjang atau absorpsi sistemik dari preparat topikal dapat menekan hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) dan atau manifestasi sindroma Cushing pada beberapa pasien. Namun risiko penekanan HPA pada penggunaan deksametason topikal sangat rendah. Insufisiensi adrenal akut dan kematian dapat terjadi apabila pengobatan sistemik dihentikan mendadak. Efek Samping

Kardiovaskuler : Aritmia, bradikardia, henti jantung, kardiomiopati, CHF, kolaps sirkulasi, edema, hipertens, ruptur miokardial (post-MI), syncope, tromboembolisme, vasculitis. Susunan saraf pusat : Depresi, instabilitas emosional, euforia, sakit kepala, peningkatan tekanan intracranial, insomnia, malaise, neuritis, pseudotumor cerebri, perubahan psikis, kejang, vertigo. Dermatologis : Akne, dermatitis alergi, alopecia, angioedema, kulit kering, erythema, kulit pecah-pecah, hirsutism, hiper-/hipopigmentasi, hypertrichosis, perianal pruritus (pemberian IV), petechiae, rash, atrofi kulit, striae, urticaria, luka lama sembuh. (Dinkes Jabar, 2011) Efek samping juga dapat terjadi apabila penggunaan kortikosteroid dalam dosis besar yang dilakukan secara terus - menerus dihentikan secara tiba tiba. Hal ini dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, artralgia, dan malaise. Gejala gejala ini sukar dibedakan dengan

reaktivasi arthritis rheumatoid atau demam reumatik yang sering terjadi bila kortikosteroid dihentikan. (Suherman, 2007)

Pengaruh

Terhadap Kehamilan : Deksametason diklasifikasikan dalam kategori C. Komplikasi, termasuk cleft palate, bayi lahir mati, dan aborsi prematur, pernah dilaporkan pada wanita hamil dengan pengobatan kortikosteroid sistemik. Anak yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat terapi obat ini semasa hamil harus dilakukan pemantauan tanda-tanda insufisiensi adrenal. Kortikosteroid topikal tidak boleh digunakan dalam jumlah besar, pada daerah yang luas dan jangka waktu lama pada ibu hamil. Terhadap Ibu Menyusui : Kortikosteroid terdistribusi dalam ASI; oleh karena itu ibu-ibu menyusui yang mendapat kortikosteroid sistemik disarankan untuk sementara tidak menyusui lebih dulu. Terhadap Anak-anak : Terapi kortikosteroid kronik pada anak-anak dapat berinterferensi dengan pertumbuhan dan perkembangan. Pada penggunaan topikal yang luas, dapat menyebabkan toksisitas berupa penekanan Hypothalamicpituitary-adrenal (HPA), sindroma Cushing, dan peningkatan tekanan intracranial. Terhadap hiperglikemia. Parameter Monitoring Hasil Laboratorium : Penggunaan jangka panjang

menyebabkan gangguan elektrolit (hipernatremia, hipokalemia, hipokalsemia) dan

Kalium, Natrium, Kalsium, Glukosa darah

Informasi Pasien

Jangan menggunakan obat lain tanpa sepengetahuan dokter. Minum obat sesuai anjuran, jangan menambah dosis atau menghentikan obat secara mendadak tanpa konsultasi dengan dokter. Apabila anda penyandang diabetes, pantau kadar glukosa (mungkin perlu penyesuaian/penambahan dosis). Anda akan lebih mudah terkena infeksi dan pada beberapa orang dapat mengalami lambung perih (makan sedikit namun sering dan jaga kebersihan mulut). Laporkan pada dokter bila mengalami gangguan tidur, tanda-tanda infeksi (mis. luka tidak sembuh-sembuh), peningkatan berat badan yang drastis dan sakit perut berkepanjangan. Hamil/menyusui: informasikan pada dokter. (Dinkes Jabar, 2011)

2.4

Kelainan pada Adrenokortikal

Hipersekresi Aldosteron

Bisa disebabkan oleh sekresi berlebihan tumor adrenal (hiperaldosteron primer atau Sindrom Conn) atau karena peningkatan berlebihan aktivitas sistem renin-angiotensin (hiperaldosteron sekunder), sehingga menyebabkan retensi Na+ berlebihan (hipernatremia) dan deplesi K+ berlebihan (hipokalemia), alkalosis metabolik, dan disritmia jantung. Hal tersebut biasanya diiringi oleh peningkatan tekanan darah (hipertensi sistemik). Diagnosis hiperaldosteron didasarkan pada kadar elektrolit abnormal (Na+ tinggi, dan K+ rendah, alkalosis metabolik) dan dipastikan dengan pengukuran peningkatan kadar aldosteron dalam plasma dan urin, dan dengan melihat adenoma korteks adrenal pada pemeriksaan CT scan atau MRI. Pada pengukuran renin plasma, Renin plasma akan rendah pada hiperaldosteron primer tetapi tinggi pada hiperaldosteron sekunder. (Sylvia, 2007) akibat retensi cairan dan Na+ yang berlebihan

Hipersekresi Kortisol

Sekresi kortisol berlebihan (Sindrom Cushing) dapat disebakan oleh stimulasi CRH atau ACTH yang berlebihan, tumor adrenal secara tidak terkontrol menghasilkan kortisol tanpa bergantung pada ACTH, atau tumor penghasil ACTH diluar hipofisis (terutama di paru), ini disebut sebagai sindrom cushing spontan. Sindroma cushing dapat disebabkan oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang, hal ini dijumpai pada penderita arthritis rematoid, asma, limfoma, yang glukokortikoid sintetik tersebut digunakan sebagai agen anti inflamasi. (Sylvia, 2007). Karakteristik yang menonjol dari penyakit ini ialah glukoneogenesis berlebih menyebabkan hiperglikemia dan glukosuria, atrofi otot akibat penguraian protein pada bagian extremitas, osteoporosis, kulit rapuh dan penyembuhan luka yang lama, ulkus peptikum, hipertensi, emosi labil dan distribusi lemak abnormal pada bagian muka (moon face) disertai jerawat dan hirsutisme, obesitas batang tubuh dengan fosa supraclavicularis yang terisi penuh, punuk (buffalo hump), dan striae abdomen. Selain itu, diagnosis sindrom cushing dapat ditegakkan berdasar kadar kortisol yang abnormal dalam plasma dan urin. Tes tes spesifik dapat menentukan ada tidaknya irama sirkadian normal pelepasan kortisol dan mekanisme umpan balik yang sensitive. Tidak adanya irama sirkadian dan berkurang atau hilangnya kepekaan sistem pengaturan merupakan ciri Sindrom Cushing.

Gambaran Laboratorium Sindrom Cushing Pemeriksaan Laboratorium Kortisol plasma Tumor Hipofisis Meningkat Tumor Ektopik Meningkat Cushing Adrenal Meningkat

Hormon adrenokortikotropik plasma Steroid urine setelah pemberian deksametason dosis rendah Kortikosteroid urine setelah pemberian deksametason dosis tinggi (Robbins, 2007)

Meningkat Tidak Berubah Menurun

Meningkat

Menurun

Tidak berubah Tidak berubah Tidak berubah Tidak berubah

Identifikasi sifat dan lokalisasi penyebab sindrom cushing didasarkan pada pemeriksaan radiografik hiposisis dan lesi lesi pada adrenal. CT scan resolusi tinggi dapat menunjukkan daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten. MRI dengan kontras gadolinium memberikan temuan positif pada mayoritas penderita. CT scan pada kelenjar adrenal menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom cushing dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal. (Sylvia, 2007)

Insufisiensi Adrenokorteks

Insufisiensi adrenokorteks primer (Sindrom Addison) terjadi ketika semua lapisan korteks adrenal (baik aldosteron maupun kortisol) mengalami penurunan kemampuan untuk mensekresi hormon. Penyebab paling umum ialah idiopatik atrofi kelenjar, dan diperkirakan destruksi autoimun pada kelenjar. Insufisiensi adrenokorteks primer dapat terbagi dalam dua macam, yaitu insufisiensi adrenal akut dan isufisiensi adrenal kronik. Insufisiensi adrenal akut disebabkan oleh kelainan pada adrenal atau penghentian pengobatan kortikosteroid dosis besar secara tiba tiba. Penderita secepatnya harus diberi air, natrium, klorida, glukosa, kortisol serta pencegahan terhadap infeksi, trauma, pendarahan. Pasien harus dimonitor karena sewaktu waktu dapat terjadi peninggian tekanan vena dan udem paru. Kortisol-Na-suksinat dalam cairan IV diberikan dengan kecepatan 100 mg tiap 8 jam yang diikuti suntikan IV 100 mg, sesuai dengan sekresi kortisol maksimal per hari dalam keadaan stress. Pada masa transisi dari terapi cairan ke aktivitas dan diet normal, dapat diberikan 25 mg kortisol-Na-suksinat IM setiap 6-8 jam.

Insufisiensi adrenal kronik disebabkan oleh operasi atau lesi korteks adrenal diatasi dengan pemberian 20 30 mg kortisol per hari dalam dosis terbagi (20 mg pada pagi hari dan 10 mg pada sore hari) atau cukup dengan kortison dan diet tinggi garam. (Suherman, 2007)

Sedangkan insufisiensi adrenokorteks sekunder terjadi akibat kurangnya sekresi ACTH karena kelainan hipothalamus atau hipofisis (hanya kortisol saja yang berkurang). Gejala berupa penurunan respon terhadap stress, dan hipoglikemik akibat penurunan glukoneogenesis. Defisiensi aldosteron dapat mengakibatkan retensi K+ dalam urin (Hiperkalemia), dan deplesi Na+ (Hiponatremia) akibat pengeluaran berlebihan Na+ dalam urin. Hiperkalemia mengakibatkan gangguan irama jantung, sedangkan hiponatremia berakibat penurunan tekanan darah karena penurunan volume darah yang beredar.

Diagnosis Banding berdasarkan Gejala: Gejala Hipertensi Moon face Obese DM Otot kurus Penipisan Kulit Striae Rentan Infeksi Penurunan BB ACTH naik Katekolamin naik Hiperkalemia Hipotensi Infertilitas Kelalahan Osteoporosis Cushing Sydrome Addison Sindrom Disease Conn -

Hiperpigmentasi Alkalosis

Hiperglikemik : Terdapat gejala pada penyakit (Guyton, 2008)

BAB III PEMBAHASAN Pada skenario 3, disebutkan bahwa datang seorang pasien wanita umur 25 tahun, berat badan 80 kg, tinggi badan 150 cm dirawat dengan keluhan badan lemah dan berat badan bertambah. Pasien tersebut sejak 5 tahun mengonsumsi dexamethason dan berhenti sejak 1,5 bulan. Riwayat penyakit sekarang pasien: badan lemah, terasa berat, nafsu makan menurun dan mual-mual. Pemeriksaan fisik: tekanan darah 90/60 mmHg. Pemeriksaan penunjang: Kadar Natrium darah 105 meq/dl, kadar glukosa dara 60mg/dl. Pemeriksaan CT scan tidak ditemukan kelainan pada hipotalamus, hipofisis maupun kelenjar adrenal. Dexametason merupakan salah satu sedian obat golongan kortikosteroid. Obat ini biasa diunakan sebagai obat ant alergi maupun anti inflamasi. Fungsi dari hormon kortekoseroid dan analog sintetikya sendiri adalah mempengaruhi metablisme karbohidrat dan protein, metabolisme lemak, mengatur keseimbangan air dan elektrolit, mengatur system kardiovaskuler, fungsi otot rangka dan susunan saraf pusat, unsur pembentuk darah, efek anti-inflamasi, system imun dan pertumbuhan. Pada pemberian hormon kortikoid dengan dosis berlebihan secara jangka panjang dapat mengakibatkan Sindrom Cushing dengan gejala tubuh terlihat gemuk pada beberapa bagian tertentu seperti wajah (moon face), buffalo hump, dan atrofi pada bagian ekstremitas. Namun, pasien pada kasus diatas mengonsumsi kortikosteroid sintetis dengan pemberhentian secara mendadak. Pemberhentian secara mendadak ini mengakibatkan insufisiensi adrenal akibat asupan hormon yang secara mendadak dihentikan. Penggunaan kortikosteroid sintetis selama bertahun-tahun telah menyebabkan ACTH menjadi malas dalam memproduksi hormon kostikoid secara endogen akibat asupan eksogen yang

berlebihan. Sehingga pada saat pemakaian dihentikan secara mendadak, ACTH justru tidak memproduksi hormon kortikoid secara mencukupi. Kelainan insufisiensi adrenal ini menyebabkan beberapa gejala, yaitu: 1. Badan lemah dan terasa berat Kondisi ini diakibatkan karena terjadi penurunan kapasitas kerja otot rangka sehingga mudah timbul keluhan cepat lelah dan lemah. Disfungsi otot ini tertama disebabkan gangguan sirkulasi, sedangkan gangguan metabolisme karbohidrat dan keseimbangan elekrolit merupakan faktor yang tidak besar peranannya. (Farmakologi dan Terapi FKUI, 2007) 2. Tekanan Darah Menurun Kortikosteroid dapat mempengaruhi system kardiovaskuler secara langsung maupun tidak langsung. Pengaruh tidak langsung ialah terhadap keseimbangan air dan elektrolit, pada hipokortisisme terjadi pengurangan volume dan peningkatan viskositas darah dan pada akhirnya menimbulkan hipotensi. 3. Kadar Natrium plasma menurun Pada insufisiensi adrenal, dengan asupan Na yang sama dengan kadar normal, reabsorpsi maksimalnya hnya 98,5 %. Adanya kekurangan reabsorbsi sebanyak 1% menyebabkan kadar Na yang diekskresikan lebih banyak, sehingga kadar atrium plasma menurun. 4. Hipoglikemia Kortikosteroid berpengaruh pada metabolisme karbohidrat, dimana keadaan insufisiensi adrenal menyebabkan glikogen hepar dan otot berkurang, sehingga timbul hipoglikemi serta peningkatan sensitifitas terhadap insulin.

Keadaan-keadaan tersebut sangat mirip dengan kondisi yang dialami oleh pasien penderita Addison disease. Dengan demikian, terapi sulih yang tepat untuk penderita penyakit Addison adalah terapi dengan kortisol, biasanya 20 sampai 30 mg/hari dalam dosis terbagi. (Sylvia, 2007). Pasien harus secepatnya diberi: air, natrium, klorida, glukosa, kortisol, serta pencegahan terhadap infeksi, trauma dan pendarahan. Pasien harus dimonitor karena sewaktu waktu dapat terjadi peninggian tekanan vena dan udem paru. Kortisol-Na-suksinat dalam cairan IV diberikan dengan kecepatan 100 mg tiap 8 jam yang diikuti suntikan IV 100 mg, sesuai dengan sekresi kortisol maksimal per hari dalam keadaan stress. Pada masa transisi dari terapi cairan ke aktivitas dan diet normal, dapat diberikan 25 mg kortisol-Na-suksinat IM setiap 6-8 jam. (Farmakologi dan Terapi FKUI, 2007)

BAB IV PENUTUP 5.1 Simpulan

1. Wanita tersebut mengalami gejala insufisiensi adrenal (penyakit Addison)

akibat konsumsi kortiosteroid berkepanjangan dengan dosis tinggi dan penghentian secara mendadak. 2. Kelenjar adrenal terdiri dari bagian korteks dan medula. 3. Bagian korteks adrenal terdiri dari zona glumerulosa, zona fasikulata, dan retikularis. 4. Zona glumerulosa adrenal utamanya mensekresi hormon aldosteron, zona fasikulata mensekresi hormon kortisol dan androgenik, dan zona retikularis mensekresikan hormon androgenik.
5. Penyakit Addison

(hipoadrenokortikisme) merupakan penyakit akibat

insufisiensi hormone adrenal. 6. Pengobatan penyakit Addison dilakukan dengan terapi sulih dengan kortisol.

1.2

Saran

1. Pasien hendaknya mengonsumsi obat sesuai dengan aturan atau indikasi

yang telah diberikan dokter. Tidak mengabaikan kontraindikasi dari penggunaan suatu obat dan rutin memperhatikan kondisi tubuh.
2. Masyarakat hendaknya dalam mengonsumsi obat dengan resep dokter

guna menghindari penyakit akibat pengobatan yang salah.

DAFTAR PUSTAKA

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Informasi Obat : Dexamethason. http://www.diskes.jabarprov.go.id/index.php? mod=pubInformasiObat&idMenuKiri=45&idSelected=1&idObat=35&pag e=2 (diakses pada : 2 Maret 2011) Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Guyton, A.C. & Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. pp: 990-979. Kumar, V. Cotran, R.S. Robbins, S.L. 2009. Robbins Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. Schteingart, D.E. 2006a. Gangguan hipersekresi adrenal. Dalam: Price S.A dan Wilson L.M. (eds). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC. pp: 1251-1237. Schteingart, D.E. 2006b. Insufisiensi adrenal. Dalam: Price S.A dan Wilson L.M. (eds). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC. pp: 1256-1254. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Suherman S.K., Ascobat P. 2007. Adrenokortikotropin, adrenokortikosteroid, analog-sintetik dan antagonisnya. Dalam: Gunawan S.G. Setiabudi R. Nafrialdi. Elysabeth. (eds). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. pp: 516-496.