INTOLERNCIA LACTOSE

Flvio Antonio Quilici Alessandra Missio

Nutricionista do HMCP da PUC Campinas

Introduo
Os carboidratos so macronutrientes essenciais para uma alimentao equilibrada e saudvel. Segundo o RDA norte-americano de 1989, sua proporo deve variar entre 40% a 55% do total ingerido, podendo atingir valores at mais altos2,10,14. O tipo de carboidrato utilizado em uma alimentao varia conforme as escolhas alimentares. A lactose um deles. um dissacardeo muito comum em nossa alimentao, em especial a brasileira, advindo do leite integral de vaca e de seus derivados. Esse dissacardeo composto por 2 monossacardeos: a glicose e a galactose. Porm, para a digesto e absoro completa da lactose, h necessidade de plena atividade das enzimas digestivas. Para isso, o organismo lana mo de duas enzimas, a amilase salivar e a lactase. Os produtos desta digesto (glicose e galactose) so totalmente absorvidos no intestino delgado e vo para corrente sangunea2,4,10,12,14,18,24,25,27. Alguns indivduos apresentam um distrbio nesta digesto, denominado de intolerncia lactose, causada pela deficincia, primria ou secundria, da enzima responsvel pela hidrlise da lactose, a lactase. Este distrbio manifesta-se na forma de uma m absoro deste acar, a lactose, presente no leite, podendo causar grande desconforto abdominal e diarria4,12,18,26. Estudos realizados no Brasil, utilizando sobrecarga de lactose (50 gramas por dia) em vrios indivduos, apresentaram resultados bastante significantes, com 70% deles tendo apresentado, diferentes graus de intolerncia lactose, com sintomas clnicos caractersticos de dores abdominais, flatulncia e diarria13.

Embora, muitas vezes, sejam usados como sinnimos, importante estabelecer diferena entre a intolerncia, a alergia e a sensibilidade, pois suas conseqncias so bem diferentes, indo desde um mal estar at o risco de morte. A alergia uma resposta imunolgica do organismo a algum componente alimentar. A intolerncia uma reao adversa que envolve digesto, absoro e metabolismo de algum componente do alimento. A sensibilidade uma resposta anormal do organismo, que pode provocar sintomas e reaes parecidas com a alergia. O problema de intolerncia lactose levou pesquisadores do mundo inteiro ao estudo de sua prevalncia, fisiopatologia, mortalidade, morbidade e tratamento adequado.

Incidncia
A deficincia de lactase ocorre normalmente em cerca de 75% dos indivduos adultos em todos os grupos tnicos estudados, exceto nos de origem do noroeste da Europa, onde a incidncia nos adultos menor que 20%2,8,10,18,25. Os estudos epidemiolgicos disponveis na literatura informam que a maioria dos no-brancos da Amrica do Norte gradualmente perde a sua capacidade de digerir a lactose entre os 10 e 20 anos de idade. Estimase que a intolerncia lactose afete at 90% dos orientais adultos e 75% dos negros e ndios americanos. H alta incidncia, tambm, entre as populaes da rea do Mediterrneo2,12,24,27. Alguns estudos tm demonstrado que as faixas etrias extremas, ou seja, na infncia e nos idosos, tambm so afetadas com freqncia4,10,22,24,25,27. Apesar de sua prevalncia ser significativa em todo o mundo, existem determinados grupos etnolgicos onde a prevalncia da intolerncia lactose maior, tais como, os asiticos, os orientais, os sul-americanos e os negros, que apresentam, quando adultos, at 80% da deficincia. No Brasil, estima-se que cerca de 35 a 40 milhes de adultos tenham perturbaes digestivas aps a ingesto de um copo de leite de vaca21, tais como, digesto lenta, distenso abdominal, empachamento, meteorismo, aumento do nmero dirio das evacuaes, fezes pastosas e ftidas.

Outro fato importante que, muitas vezes, a lactose ingerida em excesso, como parte constituinte de produtos dietticos industrializados, sem o conhecimento do paciente e com isso, aumentando ainda mais a sua prevalncia.

Fisiopatologia
A lactose um dissacardeo composto de glicose e galactose, formado pelas glndulas mamrias dos mamferos atravs da glicose para suprir o componente carboidrato durante a lactao. Sua concentrao no leite varia de acordo com o tipo de mamfero, sendo de 7% no leite de vaca8,21. Quando a lactose chega luz intestinal, dever ser hidrolizada em monossacardeos pela lactase (fig. 1), que uma endoenzima presente na borda em escova da mucosa (clulas epiteliais de revestimento do intestino). A digesto deste carboidrato ocorre em todo o delgado, porm, sua atividade grande no jejuno proximal, pequena no duodeno e jejuno distal e praticamente ausente no leo terminal10,14,25. FIGURA 1: Digesto da lactose no intestino

Figura 1- Digesto da lactose

LUZ INTESTINAL

PAREDE INTESTINAL
BORDA em ESCOVA GALACTOSE

LACTOSE

LACTASE GLICOSE

A absoro da glicose e galactose feita em velocidades diferentes. O fator determinante da velocidade mxima de absoro da lactose depende da quantidade de lactase presente na mucosa intestinal. Os monossacardeos resultantes da hidrlise da glicose e da galactose, passam atravs da mucosa e so transportados de maneira ativa at a corrente sangunea. Ambos, glicose e galactose, dependem do sdio para serem transportadas. Quando esto na corrente sangunea, caminham pela veia porta at o fgado, onde so metabolizados. A lactase, em condies de normalidade, est presente nas clulas distais das vilosidades da mucosa intestinal, para efetuar a digesto da lactose. Sua ausncia causa uma diarria osmtica pela permanncia de lactose no digerida na luz intestinal, com produo de quantidades anormais de hidrognio, cido ltico, cido actico e pela decomposio bacteriana4,21,27. A presena na luz intestinal de um contedo osmoticamente superior osmolaridade das clulas da mucosa determina a passagem de gua e, em menor proporo, de eletrlitos, destas clulas para a luz entrica, a fim de igualar a presso osmtica. Aproximadamente, 5 gramas de monossacardeos ou 10 gramas de dissacardeos retm, osmoticamente, 100ml de gua. Assim, grandes quantidades de carboidratos, digeridos ou no, quando no so absorvidos, retm grande quantidade de gua na luz intestinal na tentativa de isotonicidade. Quando a quantidade de eletrlitos perdida menor do que a de gua, as evacuaes costumam ser liquidas2,14,18,26. A deficincia da enzima lactase pode se manifestar apenas quando o individuo aumenta a ingesto de leite e derivados ou quando se associa outra causa potencial de diarria, como a vagotomia ou a resseco gstrica. Sua manifestao se mantm latente enquanto a quantidade de lactose da alimentao for pequena. Nestes casos a lactose ser metabolizada pela lactase produzida, ainda que em pequenas quantidades, pelas vilosidades da mucosa intestinal2,18,25. Embora os nveis de lactase sejam normais na infncia, estes indivduos, quando adultos, passam a apresentar nveis baixos dessa enzima. Essa diminuio de quantidade e de atividade da lactase intestinal determinada por fatores genticos. No entanto, sofre a influncia, tambm, de fatores ambientais, tais como, na presena de desnutrio, parasitoses, infeces intestinais e alcoolismo. Por outro lado em alguns casos, ela pode representar uma resposta adaptativa diminuio de ingesto de laticnios.

Como a enzima lactase est localizada nas clulas da mucosa intestinal, sua deficincia secundria, ocorre nas doenas associadas s alteraes morfolgicas desta mucosa, em especial, na jejunal. Pode advir, por exemplo, da doena celaca, do espru tropical, das infeces intestinais agudas e da toxicidade por antibiticos, em geral, a neomicina. Na infncia, essa deficincia pode ser secundria s infeces entricas ou cirurgia abdominal.

Manifestaes Clnicas
Os sintomas e sinais da intolerncia lactose so semelhantes a qualquer outra deficincia enzimtica especifica1,6,8. A criana que no metaboliza a lactose ter diarria e poder no ganhar peso. O adulto apresentar borborigmo, distenso abdominal, flatulncia, nuseas, diarria e clicas abdominais. Mesmo quando somente a absoro de lactose est diretamente prejudicada pela deficincia da lactase, a diarria resultante pode ser intensa, o suficiente para eliminar os outros nutrientes antes que eles possam ser absorvidos, podendo provocar a desnutrio. perturbaes digestivas aps a ingesto de um copo de leite de vaca21, tais como, digesto lenta, distenso abdominal, empachamento, meteorismo, aumento do nmero dirio das evacuaes, fezes pastosas e ftidas. Uma historia clara de alterao da digesto, com distenso abdominal, empachamento, meteorismo, aumento do nmero dirio das evacuaes, fezes pastosas e fticas, pode ser obtida em pacientes que sofrem de intolerncia lactose. Algumas pessoas reconhecem isto precocemente na vida e, muitas vezes inconscientemente, evitam a ingesto do leite e de comer seus derivados, tornando por isso, a historia diagnostica obscura. Em outros, os sintomas podem simular a sndrome do intestino irritvel, complicaes das lceras ppticas ou ps-gastrectomia. Mesmos indivduos com hipolactasia podem no apresentar sintomas enquanto mantiverem um hbito alimentar padro, com pequena ingesto de leite. No entanto, basta aumentar a quantidade de laticnios na dieta, para manifestarem diarria, dor e distenso abdominal. Quantidades pequenas de lactose, tais como 5 a 10 gramas, contidas

em meio copo de leite, j podem ser suficientes para produzir sintomas em indivduos com esta sensibilidade6,8. Dependendo da intensidade da intolerncia lactose, as perdas lquidas decorrentes da diarria podem ser muito grandes e acarretar, alm da desidratao, importante expoliao de eletrlitos, sobretudo sdio e potssio. A hiponatremia pode ser agravada pela reposio inadequada, s custas de lquidos pobres ou isentos de sdio. Nas diarrias osmticas porm, as perdas de liquido so superiores s de sdio, porque outras molculas retiram gua para a luz intestinal. Desse modo, ocorre hipernatremia, que se acentua quando a reposio, tambm incorreta, fornece excesso de sdio em relao gua. A desidratao hipernatrmica encontrada em crianas, sobretudo, menor de 2 anos de idade, podendo pr em risco a vida do paciente quando o tratamento no feito com solues equilibradas.

Diagnstico
A suspeita diagnstica pode ser feita pela eliminao de fezes lquidas ou semilquidas, com pH cido (menor de 6) ou quando aps tomar um copo de leite, o paciente desenvolve distenso abdominal e diarria aquosa em 20 a 30 minutos. Assim, a horizontalizao do teste de tolerncia oral lactose faz a suspeita clnica da intolerncia lactose e seu diagnstico pode ser confirmado pelo achado de baixa atividade da lactase na bipsia da mucosa jejunal. A m absoro de glicose e galactose tambm diagnosticada pela demonstrao do achatamento do teste de tolerncia oral quando a lactose ingerida1,3,5,1519,20,22,23. O teste de tolerncia lactose especifico para o distrbio clinico da deficincia da lactase. Uma dose oral de, aproximadamente, 50g (pouco mais que dois copos, pois cada 200ml de leite integral tem 18g de lactose) de lactose causa diarria com distenso e desconforto abdominal e a curva glicemica baixa ou plana. Quantidades equivalentes de glicose e galactose produzem aumento normal na glicemia sem diarria. Um aumento de menos de 20mg/dl na glicemia anormal2,4. O teste de liberao do hidrognio respiratrio (HBT) tem sido considerado a base para o diagnstico de m absoro da lactose. Permite avaliar, de forma rpida se h decomposio bacteriana excessiva, por deficincia na sua absoro (falta da enzima lactase) ou por aumento do crescimento da populao bacteriana. Assim, dependente da suspeita, uma substncia marcada com elemento

radioativo administrada ao paciente e a partir de 15 minutos feita a sua quantificao no ar expirado. As substncias utilizadas em geral so a lactose (marcada com deutrio, H2 ou C14) ou a D-xilose marcada com C14 em caso de suspeita de crescimento bacteriano exagerado. A sensibilidade deste teste de 86% e sua especificidade se aproxima de 100%. Entretanto, no exame de rotina e nem disponvel na maioria dos servios mdicos3,5,15,20. A investigao conjunta, utilizando-se testes para a avaliao do tempo de transito intestinal e o teste respiratrio, em associao com o ndice de Digesto da Lactose (IDL) tm demonstrado uma correlao entre eles e permitido, em especial, uma quantificao de sua gravidade clnica3,5,15.

Tratamento
O tratamento da intolerncia lactose consiste, basicamente, em excluir os alimentos que contm lactose1,22,23. importante lembrar, em particular, que nos pacientes com diarria infecciosa aguda, no se deve administrar lactose, por causa da deficincia transitria de lactase que eles apresentam e a conseqente diarria osmtica que agora poder ocorrer, mesmo nos dias que se seguem a sua resoluo. A reposio hdrica e eletroltica importante nestes casos, porm, o soro caseiro no poder conter a lactose na sua composio pois, poder acarretar o agravamento dos sintomas (diarria)1,23. A ingesto de bebidas fermentadas de leite, por exemplo o Kefir, que, semelhana dos iogurtes, contm diferentes culturas de lactobacilos, podem melhorar a tolerncia digesto da lactose em adultos7. Leite integral Desde o nascimento do ser humano, o leite apresenta-se quase indissocivel da alimentao, sobretudo o leite integral de vaca. Em termos nutricionais um alimento rico em vitaminas (A, D, E e K), minerais (Cloro, Fsforo, Potssio, Sdio, Clcio e Magnsio) e sua protena classificada como de alto valor biolgico (tabela 1)9,21.

TABELA 1: Leite Integral

Quantidade por poro de 200 ml

Valor calrico
Carboidratos dos quais Protenas Gorduras totais Gorduras saturadas Colesterol Fibra alimentar Clcio Ferro Sdio
Fonte: site www.parmalat.com.br

120 Kcal
10,0g 6,0g 6,0g 3,5g 20mg 0g 240mg 0,2mg 90mg

fato comprovado que, na maioria dos pases ocidentais, a principal fonte de lactose encontrada no leite de vaca9. De acordo com a pesquisa realizada por Mondini e Monteiro, em 1994, a respeito das mudanas no padro de alimentao da populao urbana brasileira, houve, entre vrias mudanas alimentares, um aumento significativo no consumo do leite e seus derivados13. As mudanas ocorreram, no s, no padro de comportamento alimentar, bem como, nas recomendaes dietticas segundo as variadas faixas etrias. Todas estas constataes comprovam o inquestionvel valor do leite na dieta diria do ser humano e sua versatilidade numa alimentao saudvel e equilibrada. , por isso, que nossa relao com ele no deve terminar aps a amamentao. Clcio O clcio um mineral importante para estruturar os ossos e os dentes, para ativar algumas das reaes da coagulao sangunea, tais como, co-fator enzimtico, ou para liberar a energia necessria para a contrao muscular. Por tudo isso, seu uso recomendo desde o nascimento at a fase senil da vida, em especial, nas fases de

crescimento e desenvolvimento. Cerca de 70 a 80% do clcio do organismo esto no esqueleto e 9% nos msculos. Na tabela 2 encontram-se as necessidades dirias de clcio para um indivduo em situao de normalidade11. TABELA 2: Necessidades dirias de clcio, segundo a faixa etria e em situao de normalidade. (segundo a RDA norte-americana, de 1989)17.

Idade 0-6 meses 7-12 meses 1-3 anos 4-6 anos 7-10 anos 11-14 anos 15-18 anos 19-24 anos 25-50 anos 51+

Clcio (mg) Crianas 400 600 800 800 800 Adultos 1200 1200 1200 800 800

Poro de leite (ml) 1200 ml (materno) 1700 ml (materno) 700 ml 700 ml 700 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 700 ml 700 ml

O clcio est presente em um pequeno nmero de alimentos, sendo os mais importantes o leite e seus derivados. A contribuio dos alimentos em relao ao clcio na dieta diria do ser humano pode ser observada na tabela 3. TABELA 3: Fontes alimentares de clcio leite e seus derivados - 75% de clcio; carnes e ovos 7% de clcio; vegetais 6% de clcio e outras fontes de clcio 12%

Por ser sua maior fonte, o leite de vaca muito utilizado, em alimentao equilibrada, para suprir o clcio na dieta diria.

Lerner e colaboredores estimam que pelo menos 3 em cada 20 mulheres apresentam osteoporose, por falta da ingesto de clcio na infncia e adolescncia. Este mesmo estudo, mostra a importncia do esforo realizado pelos profissionais da rea da sade no sentido de estimular o consumo de alimentos ricos em clcio, visando preveno da osteoporose e suas conseqncias11.

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