P S Y M E D I C A

ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

ISSN 2232-7282

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, 2012

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE

RS Bosna i Hercegovina
(lan International-Asocijacije doktora medicine Azije-Japan)

http://www.psymedica.yolasite.com

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

P S Y M E D I C A
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
asopis PSYMEDICA osnovao je Prof. Dr Milan Stojakovi 2010.

UREIVAKI ODBOR / Editorial board Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief Prof. dr Milan B. Stojakovi lanovi ureivakog odbora / Members of editorial board Prof. dr Miroslava Jaovi-Gai Prof. dr Marko Munjiza Prof. dr Ratko Kovaevi Prof. dr Aleksandra Dickov Prof. dr Mina Cvjetkovi-Bonjak Prof. dr Abdulah Kuukali Prof. dr Dragan Babi Prof. dr Sneana Medenica Milanovi Prof. dr Sinia Risti

/ International editorial board akademik Prof. dr Duan Kecmanovi,Australija. Prof. dr Nikola Vukovi,Srbija. Prof. dr Svetlana Drezgi Vuki,Srbija. Prof. dr Dragan Mitrovi,Srbija. Prof. Jakob Pastoetter,Njemaka. Dr Damir Huremovi,USA. Malina Jordanova Ph.D,Bugarska. Dr Davor Muci,Danska. Dr Julijan Naskov,Slovenia. Dr Sanja Zrelec,UK. Dr. Shigeru Suganami,Japan IZDAVAKI SAVJET / Consulting board akademik Prof. dr Slobodan Loga akademik Prof. dr Duica Lei-Toevski Prof. dr Jovan Mari Prof. dr Slavica uki-Dejanovi Prof. dr Veronika Ipanovi-Radojkovi Prof. dr Nikola Ilankovi Prof. dr Jovan Bukeli Prof. dr Ivana Timotijevi Prof. dr Dragan Ravani Prof. dr Mirko Pejovi Prof. dr Ratomir Lisulov Prof. dr Norman Sartorius

IZDAVA: / EDITED BY: RS Bosna i Hercegovina

(lan International-Asocijacije doktora medicine Azije-Japan)

ADRESA UREDNITVA / ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: Kralja Petra Prvog Karaorevia 115, 78000 B.Luka. amda@blic.net tampa LC Print, Banjaluka Tira 500

MEUNARODNI UREIVAKI ODBOR

VOLUME 3 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2012

PSYMEDICA
ASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

SADRAJ-CONTENTS
UVODNIK / EDITORIAL
RIJE UREDNIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Originalni nauno-istraivaki radovi-original scientific papers: Vukadinovi Sanja, Stojakovi Milan, Stojanovi Zlatan KVALITET IVOTA PACIJENATA SA DEPRESIJOM NAKON MODANOG UDARA-THE QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS WITH DEPRESSION AFTER STROKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .5 Vukadinovi Sanja, Stojakovi Milan, Stojanovi Zlatan STRES KAO FAKTOR RIZIKA U NASTANKU DEPRESIJE NAKON MODANOG UDARA-STRESS AS A RISK FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF DEPRESSION AFTER STROKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 16 Prikaz sluaja - Case study Aneta Sandi FENOMENOLOGIJA LANOG SELFA- PHENOMENOLOGY OF THE FALSE SELF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 28 Pregledni lanak-Review article Aneta Sandi O PSIHOANALITIKOM KONCEPTU POUNUTRENJA: INTERNALIZACIJA - ON PSYCHOANALYTIC CONCEPT OF INTERNALIZATTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 UPUTE AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 39

AMDA RS, 2012. Sva prava za izdanje zadrava AMDA RS.

Ova publikacija se ne smije u cjelini ili dijelovima umnoavati, pretampavati, pohranjivati u memoriju kompjutera ili na bilo koji nain prenositi (elektronski, mehaniki, fotokopiranjem, snimanjem ili na drugi nain) niti moe na bilo koji nain biti distribuisana bez odobrenja izdavaa.

DOI 10.7251/PSY1201016V UDK 616.89-008.454:616.831-005.1 STRES KAO FAKTOR RIZIKA U NASTANKU DEPRESIJE NAKON MODANOG UDARA Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan 1. Klinika za psihijatriju Univerzitetsko Kliniki centar Banja Luka 2. Medicinski fakultet u Banjoj Luci, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Originalni nauni rad Saetak
Depresija u psihijatriji pokriva veliko podruje mentalne patologije i predstavlja jedan od najsloenijih medicinskih problema savremene medicine. Depresija nakon modanog udara je esta i ozbiljna komplikacija modanog udara. Kao direktan uzronik ove depresije navodi se i neka forma psiholokog odgovora na stresne situacije. Cilj rada bio je utvrivanje uloge hroninog stresa na nastanak depresije nakon modanog udara. U ispitivanje je bilo ukljueno 50 pacijenata u kontrolnoj grupi, kao i 50 pacijenata u eksperimentalnoj grupi, oba pola, starosti od 18 do 86 godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog akutnog modanog udara. Metodom intervjua ispitivana je uestalost hroninih stresnih situacija unazad pola godine prije nastanka modanog udara, a obuhvatali su sljedee stresne situacije: smrt branog druga, lana porodice ili bliske osobe iz okruenja, gubitak materijalnih dobara po bilo kom osnovu, stambeni problemi, saznanje o postojanju komorbidnog oboljenja i sl.). U eksperimentalnoj grupi registrovan je vei broj ispitanika sa hroninim stresom pola godine prije nastanka bolesti, a stres prije modanog udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara.

Kljune rijei: depresija nakon modanog udara, stres, faktori rizika Uvod Depresija je najei afektivni poremeaj koji se javlja kao posljedica modanog udara, koja ima dugorone negativne posljedice na oporavak motorikog i kognitivnog (spoznajnog) deficita, kao i na smrtnost od modanog udara. Ostale neuropsihijatrijske sekvele modanog udara podrazumijevaju patoloki afekat, najee patoloki pla, kao i anksiozne i katastrofalne reakcije [1,2]. Ustanovljeno je da je pojava depresije nakon modanog udara povezana sa znaajno poveanim kognitivnim oteenjem, mada je odreen broj pacijenata koji su pretrpjeli modani udar moda i imao kliniki znaajno kognitivno oteenje i prije posmatranog indeks dogaaja [98, 100, 101]. Depresija nakon modanog udara je takoe povezana i sa znaajno oteanim ponovnim uspostavljanjem funkcionalnosti i kvaliteta ivota, kao i znatnim poveanjem rizika od mortaliteta [1,2,3,4,5]. Postoje rizini faktori za razvoj depresije nakon modanog udara. Najznaajniji su mjesto lezije i teina udara, psiholoki odgovor na stresne situacije, enski pol, starost, izostanak socijalne podrke, samoa, postojanje kognitivne disfunkcije, funkcionalnih oteenja i afazije [6].

Stres je veoma vaan faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, a samim tim, modanog udara i depresije nakon modanog udara, meutim uporeujui sa ostalim faktorima rizika, psihosocijalne varijabile, kao to je stres, teko je definisati objektivno, a njihovo dejstvo se sastoji iz nekoliko razliitih i meusobno povezanih elemenata [7]. Hronini stresor moe da ima razliite forme i moe da potie iz spoljane sredine, da predstavlja interakciju individue i okruenja ili da potie iz same individue. Hronini stres ima negativan uticaj na glavne faktore rizika za nastanak cerebrovaskularne bolesti (na krvni pritisak, na nivo lipida u serumu, nivo eera, dovodi do promjene tjelesne teine individue, nastanak aritmija, hiperkoagubilnosti krvi, nastanak migrene) i dovodi do promjene u ponaanju (puenje, promjena u ishrani, fizika aktivnost, alkoholizam, ritam spavanja) [8,9,10]. Najznaajniji ivotni dogaaji (stresori), kritini dogaaji ili promjene u ivotu neke osobe koji imaju potencijal da u organizamu pokrenu stresnu situaciju jesu: problemi u branim i vanbranim odnosima, odnosi izmeu roditelja i djece, sukobi na radnom mjestu, gubitak posla i nezaposlenost, gubitak drage osobe, gubitak socijalne podrke, elementarne katastrofe, povrede (saobraajne, na radnom mestu), ratna deavanja, nedovoljna finansijska sredstva za ivot, problemi sa zakonom, kao i razvojni problemi (adolescencija) [11]. Prisustvo hroninih stresora znaajno utie na nastanak depresije nakon modanog udara. Cilj Cilj rada bio je utvrivanje uloge hroninog stresa na nastanak depresije nakon modanog udara. Metode rada Ovim istraivanjem obuhvaeno je 100 pacijenata oba pola, starosti od 18 do 86

godina ivota, hospitalizovanih na Klinici za psihijatriju i Klinici za neurologiju, Univerzitetsko Klinikog centra u Banjoj Luci, zbog kliniki dijagnostikovanog modanog udara. Postojale su eksperimentalna i kontrolna grupa, svaka sa po 50 pacijenata. Anketiranje je sprovedeno u trajanju od godinu dana (istraivanje je zapoeto 15.11.2010. god.). Da bi bili ukljueni u ovo ispitivanje, pacijenti su morali da zadovoljavaju sljedee kriterijume: da imaju kliniki dijagnostikovan modani udar ishemijske ili hemoragijske prirode, da zadovoljavaju kriterijume po Dijagnostiko-statistikom priruniku amerikog udruenja psihijatara, IV revizija (DSM-IV) 1994. za depresivne poremeaje, takoe je bilo neophodno posjedovanje nivoa razumjevanja dovoljnog da inteligentno sarauju sa ispitivaem. U eksperimentalnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih je dvije nedelje nakon modanog udara postavljena dijagnoza depresije. U kontrolnu grupu (n=50) su bili ukljueni pacijenti koji su zadovoljavali kriterijume za ukljuivanje u istraivanje, a kod kojih u akutnoj fazi modanog udara nije postavljena dijagnoza depresije. Bitne karakteristike pacijenata i samog poremeaja evidentirane su na standardan nain, upitnikom. Autoanamnestiki su registrovani stresni dogaaji koji su se desili unazad pola godine prije nastanka modanog udara, a obuhvatali su sljedee stresne situacije: smrt branog druga, lana porodice ili bliske osobe iz okruenja, gubitak materijalnih dobara po bilo kom osnovu, stambeni problemi, saznanje o postojanju komorbidnog oboljenja i sl.). Mi smo se u ovom istraivanju sluili DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV revizija) klasifikacijom u evidenciji dijagnoza pacijenata, s obzirom da se preporuuje pri izradi nauno-istraivakog rada. Kao nezavisna varijabla korien je podatak o postojanju modanog udara, a za

zavisnu varijablu korien je podatak o pojavi depresije. Za atributivna obiljeja su prikazane frekvencije i procenti, a testiranje povezanosti izmeu ovakvih obiljeja, kao i poreenje ovih podataka za Rezultati U ispitivanom uzorku pacijenata, u kontrolnoj kao i u eksperimentalnoj grupi upadljiva je manja zastupljenost ena od

obe grupe pacijenata je vreno korienjem hi-kvadrat testa nezavisnosti, odnosno homogenosti. Za ispitivanje signifikantnosti razlika koriten je neparametrijski Fisher's Exact Test. mukaraca (grafikon 1). Razlika u polnoj distribuciji izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe nije bila statistiki znaajna (p=0,416) (Grafikoni 2 i 3).

Polna distribucija pacijenata

ene n=41 Mukarci

n=59

Grafikon 1. Polna distribucija pacijenata u ispitivanom uzorku

Polna distribucija pacijenata u eksperimentalnoj grupi

36% ene

Mukarci

64%

Grafikon 2. Polna distribucija pacijenata u eksperimentalnoj grupi

Polna distribucija pacijenata u kontrolnoj grupi

Mukarci ene 46% 54%

Grafikon 3. Polna distribucija pacijenata u kontrolnoj grupi Prosjena starost pacijenata sa depresivnim poremeajem (kontrolna grupa) iznosila je Xmean 68.2 godine starosti, dok je kod pacijenata bez depresije iznosila Xmean 69.0 godina, nije utvrena znaajna razlika u distribuciji starosnih kategorija u odnosu na posmatrane grupe (Tabela 1). S obzirom na veliki raspon podataka u odnosu na starost, pacijenti su podijeljeni u starosne kategorije (Grafikon 4). U eksperimentalnoj, kao i u kontrolnoj grupi najvie su zastupljeni pacijenti starosti od 62 do 77 godina ivota (Tabela 2).

N pacijenata 35 30 25 20 15 10 5 0 2 1 18-45 46-61 62-77 >77 godina 7 16 12 11 21 Mukarci ene 30

Grafikon 4. Distribucija pacijenata prema starosti u ispitivanom uzorku

Tabela 1. Starost pacijenata u ispitivanom uzorku

Grupa Eksperimentalna Kontrolna Total

Prosjena vrijednost 68.2 69 68.6

N 50 50 100

SD 9.674 11.306 10.476

Medijana 68.5 72.5 71

Mod 61 77 77

Min 45 37 37

Max 84 86 86

Tabela 2. Starost pacijenata po polu i dobnoj skupini

Obiljeje Pol Godine starosti Kategorija Muki (m) enski () 18-45 46-61 62-77 >77 Eksperimentalna grupa N % m 1 10 16 5 1 4 8 5 m 2 20 32 10 2 8 16 10 Kontrolna grupa N % m 1 6 14 6 0 3 13 7 m 2 12 28 12 0 6 26 14

Tabela 3. Ispitivanje signifikantnosti razlike sociodemografskih karakteristika kod eksperimentalne i kontrolne grupe pacijenata
Obiljeje Pol Struna sprema Zaposlenje Brano stanje Ekonomski status Tip naselja Migracija Kategorija muki enski bez kole osnovna kola srednja kola visoka(via)kola u radnom odnosu nije u radnom odnosu penzioner neoenjen(neudata) oenjen(udata) razveden/a udovac/udovica dobar lo zadovoljavajui gradsko seosko kolektivni centri da ne Eksperimentalna grupa N % 32 64 18 36 7 14 25 50 11 22 7 14 3 6 8 16 39 78 2 4 29 58 2 4 17 34 18 36 5 10 27 54 28 56 21 42 1 2 15 30 35 70 Kontrolna grupa N % 27 54 23 46 12 24 18 36 17 34 3 6 5 10 12 24 33 66 2 4 30 60 1 2 17 34 21 42 5 10 24 48 23 46 27 54 0 0 13 26 37 74 P 0.416 0.157

0.469

1.000

0.915 0.317 0.824

Moemo da sociodemografske eksperimentalne i

zakljuimo da razlike izmeu kontrolne grupe

pacijenata nisu statistiki znaajne (p>0.05) (Tabela 3). Radi boljeg razumijevanja i tumaenja dobijenih rezultata posmatrane bolesti od

znaaja su nam podaci o postojanju stresne situacije unazad pola godine prije nastanka modanog udara. Stres prije modanog

udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01) (Tabela 4).

Tabela 4. Postojanje stresne situacije prije nastanka modanog udara

Obiljeje Kategorija Eksperimentalna grupa N % 30 20 60 40 Kontrolna grupa N % 5 45 10 90 P 0.000

Stresna situacija DA prije nastanka NE modanog udara

U istraivanju je posmatran uticaj herediteta na pojavljivanje depresivnog poremeaja, kroz prisustvo nekih psihijatrijskih poremeaja kod roaka

prvog stepena. Istraivan depresivnih poremeaja i psihijatrijskih oboljenja.

je

uticaj drugih

Tabela 5. Hereditet kao faktor rizika za nastanak depresivnog poremeaja

Obiljeje Depresivni poremeaj Druga psihijatrijska oboljenja Hereditet DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 22 44 28 56 3 47 6 94 Kontrolna grupa N % 6 12 44 88 1 49 2 98 P 0.001 0.617

Rezultati istraivanja pokazuju statistiku znaajnost razlike izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe u smislu postojanja depresivnog poremeaja u roaka prvog stepena (p<0.01), te je znaajno vie pacijenata dalo pozitivan podatak o depresivnom poremeaju u eksperimentalnoj grupi (44%), dok je u kontrolnoj grupi taj podatak dalo neto vie od osmine pacijenata (12%). Nisu uoljivi visoki procenti postojanja drugih psihijatrijskih oboljenja, u eksperimentalnoj (6%), u kontrolnoj (2%) grupi, vezanih za pojavljivanje depresivnih poremeaja (Tabela 5). Posmatrali smo i vrijeme proteklo od poetka aktuelne bolesti do nastanka

depresivnog poremeaja. Rezultati su pokazali da se depresivni poremeaj najee javljao kod pacijenata mukog pola (26%) u vremenskom periodu od 33,5 nedelje nakon modanog udara, za razliku od osoba enskog pola kod kojih se u tom vremenskom periodu depresivni poremeaj javio kod 6% ispitanica (Tabela 6). Najee javljanje depresivnog poremeaja kod osoba enskog pola (18%) bilo je u vremenskom periodu od 2,5 nedelje, dok se u istom periodu kod osoba mukog pola depresivni poremeaj javio kod 16% ispitanika. Ipak meu grupama nije pokazana statistika znaajnost postojane razlike.

Tabela 6. Nastanak depresivnog poremeaja u odreenom vremenskom periodu nakon modanog udara

Vremenski period 2 nedelje 2.5 nedelje 3 3.5 nedelje 4 6 nedelje

Depresivni poremeaj Muki % pol 4 8 8 16 13 26 7 14

enski pol 2 9 3 4

% 4 18 6 8

Posmatrali smo zbirno i pojedinano sve podatke iz line anamneze. Poredili smo po grupama razlike u otsustvu ili prisustvu barem jednog pozitivnog podatka iz line anamneze. U eksperimentalnoj grupi pacijenata 42% je dalo podatak o konzumiranju alkoholnih pia, nasuprot kontrolne grupe pacijenata u kojoj je istoimeni podatak dobijen od 16% pacijenata.

Registrovali smo da je konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnog poremeaja (p<0.01). Nismo dobili statistiku znaajnost izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe ni po jednom od drugih posmatranih parametara iz line anamneze (Tabela 7).

Tabela 7. Faktori rizika za nastanak depresivnog oboljenja- autoanamnestiki podaci

Obiljeje Hipertenzija Diabetes mellitus Hiperlipoproteinemija Obesitas Srani poremeaj Plune bolesti Maligne bolesti Drugi (nedepresivni) psihiki poremeaji Puenje cigareta Pijenje alkoholnih pia Konzumiranje psihoaktivnih supstanci Kategorija DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 46 92 4 8 7 14 43 86 22 44 28 56 5 10 45 90 29 58 21 42 4 8 46 92 6 12 44 88 2 4 48 96 21 42 29 58 21 42 29 58 0 0 50 100 Kontrolna grupa N % 49 98 1 2 8 16 42 84 19 38 31 62 6 12 44 88 21 42 29 58 4 8 46 92 3 6 47 94 0 0 50 100 15 30 35 70 8 16 42 84 0 0 50 100 P 0.362 1.000 0.685 1.000 0.161 1.000 0.487 0.495 0.298 0.008 /

Nisu utvrene statistiki znaajne razlike nastanka depresivnog poremeaja u zavisnosti od atrofije modanih struktura (p>0.05). Uoen je neto vei rizik pojave

depresivnog poremeaja usljed supkortikalne atrofije (odds ratio 1.941, p=0.194) (Tabela 8).

Tabela 8. Kortikalna i subkortikalna atrofija kao faktor rizika za nastanak depresivnog poremeaja
Obiljeje Kortikalna atrofija Subkortikalna atrofija Kategorija DA NE DA NE Eksperimentalna grupa N % 27 54 23 46 19 38 31 62 Kontrolna grupa N % 24 48 26 52 12 24 38 76 P 0.689 0.194

Najvei broj pacijenata u obe grupe je depresiju povezivao sa loim socioekonomskim statusom, iako se gubitak bliske osobe smatra jednim od najvanijih ivotnih dogaaja koji mogu da dovedu do nastanka depresivnog poremeaja. Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara. U naem istraivanju stres nastao unazad pola godine prije modanog udara je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Diskusija Istraivanje je namjenjeno pruanju validnih informacija o potencijalnim faktorima rizika za nastanak depresije nakon modanog udara, kao i njenom uticaju na sam ishod modanog udara, a sve u svrhu da dobijeni rezultati mogu biti primjenjeni u klinikoj praksi. Poznavanje faktora rizika nastanka depresije nakon modanog udara pomae u identifikovanju visokorizine grupe pacijenata kod kojih bi eventualno moglo doi do primjene terapije antidepresivima, dovodei do novih terapijskih smjernica, unaprjeujui tok i prognozu nastalog oboljenja. Postoje velike individualne razlike u reagovanju na stresne situacije istog karaktera, to u znaajnoj mjeri zavisi od karakteristika linosti, tipa linosti i

hereditarnih predispozicija. Pored toga, sve ee se istie uloga kulturnog i socijalnog okruenja koje se manifestuje kako na psihiki poremeaj, tako i na ivotne dogaaje u odreenim sredinama [12]. U brojnim istraivanjima gubitak bliske osobe navodi se kao jedan od najvanijih ivotnih dogaaja koji prethodi depresivnoj epizodi. Mnoga istraivanja u ustanovama primarne zdravstvene zatite registruju da je najvei broj pacijenata depresiju povezivao sa loim socioekonomskim statusom, iako se gubitak bliske osobe smatra jednim od najvanijih ivotnih dogaaja koji mogu da dovedu do nastanka depresivnog poremeaja [12]. U naoj studiji, skladno istraivanjima Berga i sar . i Burvilla i sar., registrovali smo da mukarci nakon modanog udara imaju veu vjerovatnou da razviju depresiju nego ene u eksperimentalnoj grupi bilo je vie mukaraca (64%), kao i u kontrolnoj grupi (54%). Razlika u polnoj distribuciji izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe nije bila statistiki znaajna (p=0,416). Veliki negativni ivotni dogaaji, nastali unazad est mjeseci od nastanka modanog udara, navode se kao faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara [13, 14]. Bush i sar. (1999) su pratili 111 pacijenata tokom prve godine nakon modanog udara. Od 25 pacijenata sa velikim negativnim ivotnim dogaajem, nastalim 6 mjeseci prije modanog udara, 28% je razvilo depresiju, dok samo 10% od ukupno 86 depresivnih pacijenata nije

imalo negativan ivotni dogaaj u premorbidnom periodu [15]. Morris i sar.(1992) ispitivali su povezanost depresije i pozitivne porodine anamnezu za psihijatrijska oboljenja, neurotske karakteristike linosti i jedan ili vie negativnih ivotnih dogaaja tokom prethodnih est mjeseci. Uestalost depresije je porasla od 23% kod pacijenata bez faktora rizika do 62% kada su sva tri faktora rizika bila prisutna [15]. Rezultati naeg istraivanja su u skladu sa podacima iz literature. Kod grupe pacijenata kod kojih je nastala depresija nakon modanog udara znaajno se vie navodi stres nastao unazad pola godine prije modanog udara koji je statistiki znaajno povezan sa nastankom depresivnog poremeaja (p<0.01). Najee kao razlog stresne situacije je navoena smrt u porodinom okruenju i bolest (kod 60%) pacijenata u eksperimentalnoj grupi. Razliite studije nalaze razliite povezanosti depresije nakon modanog udara sa polom, godinama, kolskom spremom. Razlozi mogu biti uslovljeni socijalnim, kulturolokim i regionalnim razlikama, zbog ega su razliitosti rezultata oekivane. Sve to utie na afektivni status osoba sa modanim udarom, kao i sa nastankom depresije nakom modanog udara. Ispitujui hereditarnu predispoziciju za depresivni poremeaj nakon modanog udara, rezultati naeg istraivanja potvrdili su postojanje znaajne razlike izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe u vezi sa postojanjem depresivnog poremeaja u roaka prvog stepena. Vei broj pacijenata eksperimentalne grupe dao je pozitivan podatak o hereditarnom optereenju depresijom. Uoava se znaajan broj pacijenata koji su imali pozitivnu porodinu anamnezu za depresivni poremeaj u eksperimentalnoj grupi (44%), naspram (12%) u kontrolnoj grupi. Nae istraivanje pokazuju statistiku znaajnost razlike izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe u smislu

postojanja depresivnog poremeaja u roaka prvog stepena (p< 0.01). Druga psihijatrijska oboljenja u eksperimentalnoj grupi gdje su najee bile evidentirane psihotine reakcije ili psihoorganski poremeaji registrovana su kod 6% ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod 2% ispitanika. Podatke o poremeaju linosti vjerovatno nismo dobili u realnom broju zbog tolerancije na takve patoloke varijacije linosti, koja je dijelom kulturoloki uslovljena. U istraivanju Paoluccia i sar. (2005) registrovano je da je anamnestiki podatak o ranijoj depresivnoj bolesti imao najvaniju ulogu u predikciji nastanka depresije nakon modanog udara, pri emu ona sama poveava rizik od depresije za oko 30% [16]. Kod dijela naih ispitanika registrovali smo podatak o neprepoznatom i nelijeenom depresivnom poremeaju od strane porodinih ljekara, to smo i istakli u okviru ove studije, kako bismo doprinijeli prevazilaenju ovog problema. Tumaenjem ovih rezultata, posredno zakljuujemo da je eksperimentalna grupa pacijenata sa veim hereditarnim optereenjem za afektivne poremeaje, i sama vie nalik njima, uz sugestiju da je depresija sama za sebe prije faktor rizika za razvoj modanog udara. Ovo nas vraa na polemiku oko nozoloke pozicije depresije nakon modanog udara. Razmatrali smo pojedinano i zbirno sve podatke iz line anamneze, polazei od pretpostavke da djeluju kao predisponirajui faktor za pojavljivanje bolesti. U eksperimentalnoj grupi pacijenata 42% je dalo podatak o konzumiranju alkoholnih pia, nasuprot kontrolne grupe pacijenata u kojoj je istoimeni podatak dobijen od 16% pacijenata. Registrovali smo da je konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnog poremeaja (p<0.01). Prospektivna populaciona studija sa uzorkom mlaih adultnih osoba (ispod 50 god.) nalazi da pored neurolokog deficita

kod modanog udara, alkoholizam (p= 0.006) i depresivni simptomi u bilo koje vrijeme prije nastanka modanog udara (p= 0.016) signifikantno poveavaju rizik od depresije nakon modanog udara (p= 0.043) [17, 18]. Posmatrajui zbirno podatke iz line anamneze, vidi se da vie od polovine posmatranih pacijenata ima pozitivan jedan ili vie anamnestiki podatak po grupama, pa ih moemo smatrati faktorima koji poveavaju sklonost ka pojavljivanju bolesti. Faktori rizika za nastanak depresivnog oboljenja evidentirani su i obuhvataju: hipertenziju, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemija, obesitas, srani i pluni poremeaji, maligne bolesti, puenje, alkoholizam ili zloupotreba drugih psihoaktivnih supstanci. Nismo dobili statistiku znaajnost izmeu kontrolne i eksperimentalne grupe ni po jednom od drugih posmatranih parametara iz line anamneze. Dosadanja istraivanja vrlo rijetko razmatraju povezanost ovih faktora i nastanka depresije nakon modanog udara, iako postoje i studije koje ukazuju da faktori rizika za cerebrovaskularne bolesti neposredno poveavaju i rizik za nastanak depresije nakon modanog udara [19,20]. U naem istraivanju hipertenzija i srani poremeaji su bili prisutni u najveem procentu u obe grupe ispitanika. Hipertenzija je registrovana u eksperimentalnoj grupi kod 92%, a u kontrolnoj kod 98% pacijenata (p= 0.362). Srani poremeaji su u veem procentu bili zastupljeni u eksperimentalnoj grupi ispitanika (58%) nego u kontrolnoj (42%), iako nema statistike znaajnosti. Hiperlipoproteinemija je bila prisutna u eksperimentalnoj grupi kod 44% ispitanika, a u kontrolnoj grupi kod 38%. Neke od populacionih studija nale su kod mukaraca starijih od 70 godina sa niskim holesterolom tri puta vie izraenih depresivnih simptoma [19], a druge sa slinim rezultatima su registrovale da se ova povezanost ne nalazi. Plune bolesti su

bile prisutne kod istog procenta ispitanika u obe grupe (8%) [17,21]. U naoj studiji ni jedan ispitanik nije konzumirao droge, a puenje je bilo zastupljeno u eksperimentalnoj grupi kod znatno vie (42%) ispitanika, nego u kontrolnoj grupi (30%) ispitanika. U naem istraivanju u eksperimentalnoj grupi kortikalnu atrofiju je imalo 54% ispitanika, a u kontrolnoj grupi 48% (p= 0.689). Subkortikalna atrofija je registrovana kod 38% ispitanika u eksperimentalnoj i 24% u kontrolnoj grupi (p= 0. 194). Rezultati naeg istraivanja ukazuju da nisu naene statistiki znaajne razlike nastanka depresivnog poremeaja u zavisnosti od atrofije modanih struktura (p>0.05). Uoen je neto vei rizik pojave depresivnog poremeaja usljed supkortikalne atrofije (odds ratio 1.941, p=0.194). U ovom istraivanju potvrena je hipoteza da stres unazad pola godine od nastanka akutnog modanog udara predstavlja znaajan faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara Takoe je potvreno da hereditarno optereenje depresivnim poremeajima u roaka prvog stepena, ima znaajan udio u pojavljivanju depresivnih poremeaja nakon modanog udara kao i konzumiranje alkoholnih pia Prednost ove studije je iznalaenje najboljih postupaka u tretmanu i prevenciji depresije i dalje izuavanje na koji nain riziko faktor doprinosi nastanku oboljenja. Zakljuak Stres prije modanog udara predstavlja znaajan faktor rizika za nastanak depresije nakon modanog udara (p<0.01), a poseban znaaj ima smrt bliskog lana porodice . Osobe izloene hroninom stresu imaju vei rizik za nastanak depresije nakon modanog udara u odnosu na osobe koje nisu izloene. Najznaajniji hronini stresori su smrt bliskog lana porodice i loa socioekonomska situacija.

Udrueno djelovanje veeg broja stresora poveava rizik od nastanka depresije nakon modanog udara. Hereditarno optereenje depresivnim poremeajima u roaka prvog stepena, ima znaajan udio u pojavljivanju depresivnih poremeaja nakon modanog udara (p< 0.05). Konzumiranje alkoholnih pia statistiki znaajno povezano sa prisustvom depresivnih poremeaja (p<0.01). Literatura

Kako bismo iznali najbolje postupke u tretmanu i prevenciji depresije neophodno je i dalje izuavanje na koji nain riziko faktor doprinosi nastanku oboljenja, kao i postojanja potrebe za razjanjavanjem njihovih interakcija u nastanku psihopatolokih ispoljavanja nakon modanog udara.

1. Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. New York: Cambridge University Press; 1998. 2. Morris PL, Robinson RG, Raphael B. Emotional lability after stroke. Aust NZ J Psychiatry 1993; 27: 601-605. 3. Downhill JE Jr, Robinson RG. Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 425-431. 4. Henon H, Pasquier F, Durleu I, Godefroy O, Lucas C, Lebert F, Leys D. Preexisting dementia in stroke patients: baselinefrequency, associated factors, and outcome. Stroke 1997; 28: 2429-2436. 5. Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Poststroke depression and functional recovery in a population-based stroke register: the Finnstroke Study. Eur J Neurol 1999; 6: 309-312. 6. Robinson R. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. 2nd ed. New York: Cambridge University Press; 2006. 7. Neal B. Managing the global burden of cardiovascular disease. Eur Heart J 2002; 4(Suppl 6): 2-6. 8. Nei M, i sar. Psihoendokrinologija stresa. Ni: Medicinski fakultet Ni; 2005. 9. Jonsson D, Johansson S, Rosengren A, Lappas G, Wilhelmsen L. Stres, psychosocial factors and work. Stress and Health 2003; 19(3): 149-62. 10. Eqqers AE. A chronic dysfunctional stress response can cause stroke by stimulating platelet activation, migraine, and hypertension. Med Hypotheses 2005; 65(3): 542-5. 11. Kristensen ST, Kornitzer M. Social factors, work, stress and cardivascular disease prevention in the Europen Union. Brussels: European Heart Network; 1998. 12. Lisulov R, Nedi A. Problemi dijagnostike i leenja depresivnih poremeaja u ustanovama primarne zdravstvene zatite u AP Vojvodina. Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad; 2006. 13. Andersen G. Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M, Lauritzen L. Risik factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 193-8. 14. Bush BA. Major life events as risk factors for post-stroke depression. Brain Inn 1999; 13: 131-7. 15. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B, et al. The relationship between risk factors for affective disorder and post-stroke depression in hospitalized stroke patients. Aust N Z J Psychiatr 1992; 26:208-17. 16. Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Sommacal S, Toso V. Quantification of the risk of poststroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: 272-8. 17. iki RT. Uticaj depresije nakon modanog udara na ishod bolesti. Doktorska disertacija. Novi Sad: Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu; 2009. 18. Naess H, Nyland HI, Thomassen L, Aarseth J, Myhr KM. Mild depression in young adults with cerebral infarction at a long-term followup: a population-based study. European Journal of Neurology 2005; 12: 194-8. 19. Andersen G. Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M, Lauritzen L. Risik factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 193-820. 20. Wood W, Elias M, Schultz N, et al. Anxiety and depression in young and middle aged hypertensive and normotensive subjects. Exp Aging Res 1979; 5: 15-30. 21. Brown SL, Salive ME, Harris TB, Simonsick EM, Guralnik,JM, Kohout FJ. Low cholesterol concentrations and severe depressive symptoms in elderly people. Br Med. J. 1994; 308: 1328-32.

STRESS AS A RISK FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF DEPRESSION AFTER STROKE Vukadinovi Sanja Stojakovi Milan Stojanovi Zlatan 1. Psychiatric Clinic, University Clinical Center in Banja Luka 2. Banja Luka, School of Medicine, (RS) , BiH, SUMMARY
Depression in psychiatry covers a large area of mental pathology and represents one of the most complex medical problems of modern medicine. Depression after stroke is common and serious complication of stroke. As a direct cause of depression is stated some form of psychological responses to stressful situations. The aim of this study was to determine the role of chronic stress on the occurrence of depression after stroke. The study included 50 patients in the control group and 50 patients in the experimental group, both genders, aged 18 to 86 years, hospitalized at the Clinic for Psychiatry and Clinic of Neurology, University Clinical Center in Banja Luka, due the clinically diagnosed stroke. Using the interview method was investigated the incidence of chronic stress back half a year before the stroke, and included the following stressful situations: death of a spouse, family member or loved one from the environment, loss of material goods of any kind, housing problems, knowledge of the existence of comorbid diseases, etc.In the experimental group is registered a higher number of patients with chronic stress half years before the occurrence of of disease, and a stress before stroke was significantly associated with the development of depressive disorders (p <0.01).As the most common a reason for stressful situation is cited death in the family environment and disease (60%) patients in the experimental group. Major negative life events, created last six months after stroke, are cited as risk factors for depression after stroke.

Keywords: Depression after stroke, stress, risk factors Adresa za korespodenciju: Mr.dr.sc med. Sanja Vukadinovi Stepe Stepanovia 175, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina. mob: +38765545041, sanjavuk@teol.net