SNDROME DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Definicin
A la rotura de membranas se le denomina prematura cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de parto. Se considera perodo de latencia el tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el parto. Cuando este perodo supera las 24 horas, a la rotura se le define como prolongada.

Incidencia:
La frecuencia de la rotura prematura de membranas oscila alrededor del 10%, en tanto que asciende a 5% la rotura prolongada.

Riesgo materno:
La rotura prematura de las membranas ovulares aumenta la morbimortalidad materna a expensas de la infeccin. La frecuencia y gravedad de esta se encuentra estrechamente vinculada con la duracin del periodo de latencia. En madres con rotura prematura de membranas se encontr un riesgo 3 veces mayor de abrupto ante RPM.

Riesgo fetoneonatal:
Hay una elevacin de la morbimortalidad perinatal. Este riesgo que en la rotura prolongada es aun ms alto, depende fundamentalmente de: Inmadurez el principal factor determinante de la morbimortalidad neonatal es la inmadurez del recin nacido, que se exterioriza fundamentalmente por la enfermedad de membrana hialina. La RPM determina, en la mayora de los casos una anticipacin del momento del parto(20%), con el consiguiente nacimiento de

un nio que no ha completado su maduracin. Esta anticipacin produce tambin un incremento de la incidencia de presentaciones pelvianas, cuya letalidad per se es mayor que la de las ceflicas. Infeccin el riesgo de que el feto y el recin nacido presenten esta complicacin aumenta proporcionalmente con la duracin del periodo de latencia. Segn algunos autores pasadas las 24 horas de rotura de membranas las cifras oscilan entre el 5% y 25% de los casos. Accidente de parto en la RPM el riesgo de prolapso del cordn y/o partes fetales es significativamente mayor que cuando se produce intraparto.

Momento en que produce la rotura espontanea de las membranas ovulares:

Es comn observar que en condiciones maternas y fetales similares las membranas se pueden comportar en forma muy variable en cuanto al momento de su rotura espontanea. Esta puede ocurrir en cualquier edad gestacional sin que haya empezado el trabajo de parto o en cualquier momento del mismo. Al termino de la gestacin si el parto comienza con membranas integras y no se practica la amniotomia el 75% de los casos la dilatacin completa con la bolsa de las aguas integras.

Estiramiento de las membranas Se sabe que: La elasticidad de las membranas viaria muy poco de un lugar a otro del saco ovular El momento de la rotura es tan variable que indica que su resistencia al estiramiento varia mucho un caso de otro No hay correlacin entre la tensin-presin fisiolgica o patolgica a que las membranas estn sometidas durante el embarazo y el parto y la rotura

Todo esto hace pensar que en la mayora de los casos la rotura prematura de membranas es el resultado de una debilidad inherente a las membranas por si mismas, generalmente de causa desconocida

Membranas cervicales o dependientes punto crtico de la rotura La zona ms dbil de membranas es la que se presenta sobre el orificio cervical interno. Desde la mitad de la gestacin a las membranas que estn obturando esta zona de hasta 1 cm de dimetro se denomina membranas cervicales o dependientes. A diferencia de las membranas que estn adosadas a la decidua y se apoyan sobre la pared uterina, las cervicales se hallan en contacto con el moco y otros elementos del orificio interno. Las membranas cervicales estn pobremente nutridas en la comparacin al resto. En la parte cercana al crvix el endometrio y la decidua tiene menor desarrollo. A nivel del orificio cervical las membranas se hallan solo en contacto con la decidua capsular. Tambin a este nivel soporta mayor tensin y estiramiento por ausencia de la pared uterina. Estos hechos hacen que las membranas cervicales o dependientes presenten presente caractersticas fisiolgicas de soporte nutricionales, de estructura celular diferente del resto. El punto ms frecuente de la rotura (punto crtico) es el de la zona que contacta con el orificio cervical.

Mecanismo de la rotura espontanea de las membranas

Se describen tres mecanismos fisiopatolgicos bien diferenciados

Por alteracin de la estructura de las membranas cervicales:

La rotura ocurre espontneamente y antes de que se produzcan cambios importantes en la madurez, posicin o dilatacin del cuello uterino. El examen de las membranas en el lugar de la rotura muestra alteraciones degenerativas. El epitelio de clulas cuboideas se necrosa y se convierte en un anillo de tejido amorfo. Las capas restantes se fusionan en tejido reticular con desaparicin de ncleos celulares.

2. por deformacin y estiramiento a nivel del orificio cervical.

La rotura ocurre espontneamente despus de cambios funcionales del segmentocervix (borramiento y comienzo de la dilatacin) acompaados por las contracciones uterinas. Ante la misma dilatacin del crvix las membranas comienzan a deformarse en este punto por estar desprovistas del soporte que les ofrece la pared uterina. Segn su resistencia terminan rompindose en algn momento del preparto o del trabajo de parto. El examen histolgico de las membranas en el lugar de la rotura muestra en esos casos la separacin y rotura del epitelio cuboideo de caractersticas normales. En la mayora de las roturas prematuras de membranas antes del trmino el amnio y el corion se rompen simultneamente. Esto se debe a la fuerte adherencia de ambos con la capa esponjosa que los une, cuando la rotura ocurre al trmino la capa esponjosa, por gelatinizacin permite el deslizamiento del amnios sobre el corion. En un primer tiempo al dilatarse el cuello se rompera el corion inextensible por estar adherido a la decidua y en un segundo tiempo el amnios.

mecanismos de formacin y rotura de dos sacos ovulares

Se produce una acumulacin de liquido amnitico en el espacio virtual amniocorial por filtracin a travs del amnios o por secrecin. El liquido acumulado por presin hidrosttica va disecando el espacio amniocorial para finalmente depositarse en el polo inferior entre el corion y el amnios. La rotura del corion determina la salida de liquido al exterior y al observarse el amnios integro se forma una segunda bolsa.

Etiologa
Traumatismos Los tactos digitales por va vaginal, en especial cuando se intenta despegar las membranas de la pared segmento cervical, la colocacin del amnioscopio, catteres para registrar la presin intrauterina, sondas para iniciar parto, etc. Son las maniobras que pueden producir una amniotoma accidental involuntaria.

Infeccin local Las madres que presentan colonizacin del tracto genital por trichomonas, microorganismos del grupo de los estreptococos del grupo B, neisseria gonorrhoae y chlamydia trachomatis mostraron una mayor incidencia de rotura prematura de membranas que aquellas con cultivos negativos. De esto se puede decir que la infeccin local debilita las membranas cervicales. Incompetencia stmico-cervical Al aumentar la dilatacin cervical, disminuye el soporte de las membranas cervicales. Esto hace que una determinada dilatacin se produzca una hernia del saco ovular en ese punto. Luego las membranas se pueden romper en ausencia de contracciones por: estiramiento accin traumtica (coito, tacto, etc.) mayor exposicin a los grmenes vaginales

Diagnostico:
La embarazada acude, por lo general en forma espontanea y refiere haber tenido perdida de lquido El 85% de los casos se confirma fcilmente por el examen general

EXAMEN

GENITAL EXTERNO :

Al visualizar la zona vulvar se puede ver fluir el lquido amnitico blanco claro, a veces ligeramente opaco o ambarino o teido de meconio. Su olor es caracterstico semejante al hipoclorito de sodio. Despus de 32 a 35 semanas de gestacin se puede observar la vernix de origen fetal.

Con todo esto el diagnostico se confirma y se debe evitar cualquier accin (colocacin de espculo, tacto, etc.) que pueden contribuir a infectar la cavidad ovular. El examen interno solo se realiza si el cuadro se asocia con contractilidad uterina y /o signos de sufrimiento fetal.

EXAMEN

GENITAL INTERNO :

Si por la simple inspeccin el cuadro no se aclara se introducir el especulo esterilizado y seco, previo lavado perineal con sustancias spticas no irritante. Se comprobara la perdida de liquido por el orificio cervical si este no fluye en forma espontanea, se puede presionar el fondo uterino para favorecer su salida. En caso de ser positivo se recoger con una pipeta esterilizada el lquido depositado en el fondo en el fondo de saco posterior para las pruebas confirmatorias de laboratorio.

PRUEBAS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Las que demuestran mayor confiabilidad son las pruebas del pH, de la cristalizacin, de la tincin de las clulas de la piel fetal y glbulos lipidicos, de la presencia de fosatidilglicerol y de cambios de color del lquido amnitico. La ecografa de tiempo real puede ayuda a confirmar el diagnostico al observarse ausencia o escasez de liquido amnitico. Adems es de utilidad para confirmar la edad gestacional, estimar el crecimiento fetal y la madurez placentaria y ubicar el sitio de puncin si decidiera realizar una amniocentesis para cultivar el lquido y efectuar pruebas de madurez pulmonar. El 85% de los casaos de dudas se logran confirmar por estos medios diagnsticos.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

emisin involuntaria de orina flujo vaginal abundante rotura alta de las membranas rotura del saco ovular doble

CONDUCTA

OBSTTRICA

La conducta depender de: 1. La sospecha o presencia de infeccin ovular 2. El desarrollo y madurez fetal, en especial del pulmn En la rotura prematura de las membranas a veces es difcil la obtencin de lquido amnitico por amniocentesis debido a oligoamnios. Esta maniobra agrega riesgos (contaminacin, irritabilidad del musculo uterino y lesiones directas al feto cuando hay poco lquido). En estos casos de rotura prematura de las membranas, lo ideal es obtener el lquido amnitico por va vaginal. La colocacin de especulo y la introduccin de pipetas hasta el fondo de saco vaginal aumentan el riesgo de contaminacin sptica de la cavidad ovular. La tcnica ms inocua y apropiada consiste en obtener una muestra de lquido amnitico mediante la expresin del apsito estril de gasa y algodn aplicado a la regin vulvar. En el lquido obtenido se investiga la presencia de fosfatidilglicerol, que no se altera por el contacto con secreciones vaginales, sangre u orina. Para descartar el proveniente de las bacterias que pueden contaminar el liquido se debe centrifugar el liquido obtenido a 2000 rpm y tomar el sobrenadante. El fosfatidilglicerol de las bacterias esta adherido a la membrana celular y precipita al centrifugarlo durante 15 minutos. si en la muestra de liquido amnitico el fosfatidilglicerol no est presente o si dicha muestra no se pudo obtener, se administraran corticoides a la madre para iniciar la madurez pulmonar fetal y reducir las posibilidades de enfermedades de membrana hialina en el recin nacido en caso de que el parto se realice prematuramente.

CONDUCTA

ANTE LA INFECCIN OVULAR

Interrumpir la gestacin en todos los casos sin tener en cuenta en esta decisin, el futuro del neonato. Extraer una muestra para cultivo y antibiograma

Administrar antibiticos (ampicilina 2gIV c/6 horas, o de 6 a 12g/ dia IM, mas gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso diarios, IM) Si la evolucin clnica es satisfactoria con el antibitico inicial se continuara con el mismo aunque no sea el indicado por el antibiograma.

CONDUCTA

CUANDO NO HAY SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN OVULAR Y SE PRESUME

INMADUREZ FETAL

(EN

ESPECIAL PULMONAR )

Cuando se adopte la conducta expectante, en la embarazada se le deber brindar un medio y cuidados aceptables de asepsia y antisepsia. En este caso las medidas generales a cumplir son: reposo absoluto en cama para prevenir prolapsos o inicio de un parto prematuro. Higiene perineal (sin lavado vaginal) con antispticos no irritantes cada 6 horas y apsitos esterilizados. En esta oportunidad se controlaran adems las caractersticas de la amenorrea. Prohibicin de tactos vaginales o de colocacin de especulo o amnioscopio con excepcin del necesario para el diagnostico inicial. Control de la contractilidad uterina durante 30 minutos cada 6-8 horas. No indicar uteroinhibidores. Control de la temperatura y pulso cada 6 horas. La hipertermia, taquicardia y fetidez del lquido amnitico son signos tardos. Recuento y formula leucocitaria para la deteccin precoz de infeccin. La administracin de antibiticos confines profilcticos es discutida. Para algunos estos pueden enmascarar la sintomatologa de una infeccin ovular y producir disbacteriosis y resistencia. para otros los resultados maternos son favorables por lo cual sostienen que la administracin de antibiticos no es profilctica sino que constituye el tratamiento de una infeccin oculta que aun no ha progresado a una Coriamniotis sintomtica. Los que sostienen esta hiptesis en general administran ampicilina 500 mg cada 6 horas por va oral a veces asociada a gentamicina IM en dosis de 3 a 5 mg/kg de peso

EN

GESTACIONES DE

26

SEMANAS O MENOS

(<1000 G)

La chance que el feto alcance la viabilidad es muy baja y el riesgo materno por infeccin potencial es alto. La conducta a seguir deber ser analizada en particular: Embarazo extramembranoso o extraamniocorial (rotura de las membranas antes de la fusin de las conductas) si la rotura ocurre antes de la 21 semana, es decir en la poca en que las caducas refleja y verdadera no se hallan fusionadas las membranas se retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad ovular, en contacto con la pared uterina, se constituye entonces el embarazo extramembranoso. Se trata de un accidente incompatible con la evolucin normal de la preez. El aborto o el parto prematuro son la regla, ya que resulta excepcional que el feto llegue a trmino. Las causas de la rotura de las membranas en los primeros meses son desconocidos. Se observa con mayor en multparas. La sintomatologa es poco definida. Se inicia con la aparicin de pequeas prdidas sanguneas, que a veces toma caracteres hemorrgicos. La paciente acusa algunos dolores, luego de los cuales comienza el flujo de lquido amnitico. En general el aborto no se produce enseguida, pero mientras tanto el lquido amnitico sigue derramndose constante con fase de recrudecimiento. El diagnostico se realiza por el examen de la perdida que presentara los caracteres macro y microscpicos del liquido amnitico. Con la ecografa se observa ausencia de lquido amnitico. El diagnostico diferencial con la hidrorrea decidual (inflamacin crnica localizada en el endometrio) es difcil de establecer. El feto presenta hipoplasia pulmonar y deformaciones en los miembros a veces serias originadas por la compresin que sufre el tero en contacto directo con sus paredes, por la insuficiencia de lquido amnitico. La crecida mortalidad neonatal se explica por dichas anomalas de desarrollo a las que se suma la Prematurez.

EN

GESTACIONES DE

27

33

SEMAS

(1000

2300G)

Si existe la posibilidad de estudios de maduracin pulmonar fetal y estos confirman madurez se proceder a la interrupcin de la gestacin dentro de las 24 horas. La comprobacin de la presencia de surfactante permite pronosticar una buena evolucin respiratoria del recin nacido.

Dada la madurez de otros rganos y sistemas propia de la edad gestacional en que se produce el parto, es aconsejable que estos nios sean controlados en un lugar que cuenten con recursos suficientes para su correcto tratamiento Si el diagnostico es de inmadurez o no hay posibilidad de realizar estudios de maduracin pulmonar fetal, se administra betametasona (12mg/24 horas x2 das). No se debe repetir la dosis de rescate cada 7 horas hasta que nuevas investigaciones informen sobre beneficios y riesgos de tal practica. Luego de la administracin de corticoides se mantendr una conducta expectante hasta las 34 semanas para luego proceder a la interrupcin del embarazo. La administracin de factor liberador de hormona tiroidea para inducir madurez pulmonar, est contraindicada pues aumenta los riesgos maternos y perinatales. No se recomienda la uteroinhibicion en vista de que el desencadenamiento de una contractilidad uterina de trabajo de parto posterior a la rotura puede ser una manifestacin de infeccin y en ese caso es preferible que finalice el embarazo. Si se cuenta con la tcnica de laboratorio para evaluar la presencia de fosfatidilglicerol en el apsito puede realizarse una pequisa seriada (cada 4 das). En cuanto se compruebe presencia de fosfatidilglicerol, signo de madurez pulmonar fetal se proceder a la interrupcin del embarazo. En caso contrario o cuando no se cuente con este recurso diagnostico se esperara hasta las 34 semanas para su interrupcin. Tambin con la ecografa se puede evaluar la madurez placentaria. Si esta es madura en su mayor extensin se puede considerar que el pulmn fetal tambin est maduro. En los casos en que no se haya desencadenado el parto en las primeras 24 horas y exista inmadurez pulmonar si se dispone de ecografa y de laboratorio especializado se podr recoger una muestra de lquido amnitico por puncin para estudio bacteriolgico de grmenes aerobios y anaerobios. El cultivo negativo sustenta la conducta expectante mientras que el cultico positivo orienta el tratamiento a seguir. Adems se podr investigar nuevamente la presencia de surfactante en el lquido amnitico.

GESTACIONES

DE

34

SEMANAS O

MS (2300 G)

El parto no se inicia espontneamente dentro de las 24 horas de ocurrida la rotura, ser preciso interrumpir el embarazo. Conducta general para interrumpir el embarazo

Si estn dadas las condiciones se intentara la induccin del parto mediante administracin intravenosa continua de oxitocina tratando de reducir al mnimo los tactos vaginales. Se realiza solo un tacto vaginal al comienzo y otro cuando la embarazada refiera deseos de pujar Se administran antibiticos durante todos los trabajos de parto espontneos o inducidos para prevenir la endometritis puerperal y la infeccin en los neonatos para el estreptococo del grupo B( ampicilina 2 gramos cada 6 horas IM) las contracciones uterinas pueden favorecer la propagacin del grmenes

Ante el fracaso del primer intento de induccin o cuando esta se halle contraindicada se decidir la operacin cesrea. Se tratara de que el nacimiento se produzca dentro de las 24 horas de adoptada la decisin de interrumpir el embarazo.

AMNIOINFUSION.
La introduccin en la cavidad amnitico de solucin salina o ringer lactato fue propuesta como un mtodo para prevenir: la compresin del cordn umbilical durante el trabajo de parto y disminuir la incidencia de Dips variables, para facilitar la versin externa en caso de oligoamnios con membranas integras y en la rotura prematura de membranas por keise en 1989.

TCNICA

AMNIOINFUSION

No exite un protocolo nico para su realizacin pero la mayora de los mismos describen la administracin de solucin salina a 37 grados centgrados los primeros 500 ml en 30 minutos , seguido de una infusin continua de 3 ml/ hora, hasta completar los 900 1000 ml y verificar por ecografa el indice del liquido amnitico. Monitorear la FCF. Hasta el fin del parto. La va de abordaje de la cavidad amnitica depende del estado de las membranas ovulares, ante su rotura, la va ms utilizada es la transvaginal por intermedio de un catter intrauterino y en caso de membranas integras se utiliza la va trasparietoabdominal.

CONDUCTA

DURANTE EL PUERPERIO

Ausencia de infeccin: Control cada 12 horas de:

Temperatura y pulso Involucin uterina Loquios Mantener los antibiticos dados durante el parto por 4 das Administrar oxitcicos

EN

PRESENCIA DE INFECCIN

En estos casos ser menester: Aumentar la frecuencia de los controles a una cada 6 horas Continuar con antibiticos hasta tener el resultado de cultivos y antibiograma. Se suspender el antibitico adecuado 3 das despus de la desaparicin de los signos de infeccin

CONDUCTA

NEONATAL

El cuadro de rotura prematura de las membranas se acompaa frecuentemente de nacimiento de nios potencialmente infectados y de pretermito

ANALISIS

La rotura prematura de membrana es una patologa frecuente en las pacientes gestantes, que se manifiesta por medio de una clnica evidente, dando repercusiones tanto en el feto como en la madre. puede ser previa a la semana 37 de gestacin en cuyo caso recibe el nombre de ruptura prematura de membranas pretrmino, la cual aumenta la morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal. La evidencia actual sugiere que la RPM es un proceso multifactorial que puede ser afectado por factores bioqumicos, fisiolgicos, patolgicos y ambientales. Gracias a la identifi cacin de las metaloproteinasas de la matrz, los inhibidores de tejido de metaloproteinasas y

sus posibles mecanismos de accin se ha llegado a un mayor grado de comprensin de la fi siopatologa de la enfermedad. Distintos factores han sido asociados con la ruptura prematura de membranas, siendo, hasta ahora, la infeccin intraamnitica la nica causa reconocida de prematurez y de posible causa de ruptura prematura de membranas. Gracias a muchos estudios realizados en los ltimos aos, que han investigado distintos componentes fetales, maternos y de lquido amnitico que pudieran ser utilizados como marcadores tempranos, existe un futuro promisorio en la deteccin temprana de la misma y de sus complicaciones.

CONCLUSION

La Rotura prematura de membranas es una complicacin usual en la prctica mdica. Esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Su diagnstico todava es fundamentalmente clnico, aunque se han incorporando nuevas investigaciones. El manejo programado reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesreas y los partos vaginales quirrgicos, en cuanto al tratamiento en general se tendrn en cuenta la edad gestacional. El tratamiento conservador de la rotura prematura de membranas, cuando el embarazo es igual o mayor a 34 semanas, no ofrece ventajas al neonato e

incrementa la incidencia de cesreas, los das de estancia de la madre y su hijo y el costo de la atencin mdica. La RPM es una complicacin usual en la prctica mdica. Esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Mltiples estudios se estn llevando a cabo para poder dilucidar completamente su fisiopatologa, lo cual se hace cada vez ms necesario para poder aplicar estos conceptos en la prctica clnica; sin embargo, an queda camino por conocer totalmente el proceso real de la RPMF. Cada vez es ms imperativo el estudio integral e individualizado de las pacientes con RPM debido a que deben ser clasifi cadas segn la cantidad de factores de riesgo ya que algunos tienden a ser potenciadores. As un mtodo de tamizaje pudiera implementarse durante el seguimiento del embarazo como factores nutricionales, ambientales y genticos o ante la sospecha de una posible RPMF pretrmino. Aun cuando se ha realizado un gran avance en el conocimiento de la fi siopatologa y se realizan estudios cada vez ms prometedores para el desarrollo de ensayos rpidos, no invasivos y costo efectivos, estas pruebas continan en investigacin pero el futuro tiende a ser promisorio frente a su manejo y pronstico.