You are on page 1of 10

.

Defenisi Diabetes mellitus adalah gangguan metabolik yang dikarakteristikkan oleh hiperglikemi, dan diakibatkan dari kerusakan produksi insulin, sekresi, atau penggunaannya. (Sandra. M. Nettina, 2002) 2. Etiologi Diabetes tipe I (IDDM, Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Faktor genetik : penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi/kecendrungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I.

Faktor immunologi : terdapat suatu respon otoimun yang merupakan repon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah jaringan asing.

Faktor lingkungan : virus/toksin dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.

Diabetes tipe II (NIDDM, Non- Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II. Faktor-faktor ini adalah : Usia (resistensi insulin cendrung meningkat pada usia diatas 65 tahun)

Obesitas Riwayat keluarga Kelompok etnik Gaya hidup Merokok

( Brunner & Suddart, 2002) 3. Patofisiologi Faktor resiko: Toleransi glukosa terganggu (Intoleransi glukosa) Pola makan dan jenis makan (diet buruk) Kurang aktivitas fisik Faktor psikososial (isolasi diri, depresi Pengambilan glukosa oleh jaringan tidak efektif

Perubahan yang berhubungan


dengan penuaan: Penurunan fungsi pankreas Penurunan kemampuan tubuh bereaksi terhadap insulin Perubahan sekresi insulin Perubahan resistensi insulin Penurunan kemampuan tubuh menyerap karbohidrat (lean body mass)

Konsekuensi fungsional negatif: Kelelahan Iritabilitas Penurunan kemampuan Poliuria Polidipsi Luka pada kulit yang lama sembuh Pandangan kabur

4. Manifestasi Klinis Dari pasien diabetes mellitus sensiri, hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat kedokter dan kemudian didiagnosa sebagai diabetes melitus ialah keluhan (Sarwono Waspadji, 1996) Poliuria Polidipsia Polifagia Berat badan menurun Kelainan kulit : gatal, bisul-bisul Kelebihan genekologis: keputihan Kesemutan, rasa baal Kelemahan tubuh Luka atau bisul-bisul yang tidak sembuh-sembuh Infeksi saluran kemih Visus menurun (Sarwono Waspadji, 1996) 5. Klasifikasi

a. Tipe I (IDDM) : pankreas memproduksi sedikit/tidak produksi insulin endogen dan harus diatasi dengan injeksi insulin untuk mengontrol diabetes dan mencegah ketoasidosis b. Tipe II (NIDDM) : penyakit yang diakibatkan dari defek pembuatan insulin dan pelepasan dari sel beta, serta resistensi insulin pada jaringan perifer. c. Diabetes gestasional Awitan selama kehamilan, terjadi pada trimester ke 2 dan ke 3

Disebabkan oleh hormon yang disekresi plasenta dan menghambat kerja insulin

Faktor resiko : obesitas, usia diatas 30 tahun, riwayat diabetes dalam keluarga, pernah melahirkan bayi yang besar > 4,5 Kg Pemeriksaan screning (tes toleransi glukosa) harus dilakukan pada semua wanita hamil dengan usia kehamilan 24-28 minggu. d. Toleransi glukosa terganggu Kadar glukosa darah diantara kadar normal dan kadar diabetes

Kerentanan terhadap penyakit aterosklerosis diatas normal Komplikasi renal dan retina biasanya tidak signifikant

6. Komplikasi a. Akut Koma hipoglikemia

Ketoasidosis Koma hiperosmolar non ketotik

b. Kronik Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar: pada jantung, pada tepi, pada otak Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopat diabetik, nefropati diabetik. Neuropati diabetik Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih Kaki diabetik (Arif Mansjoer, 1999)

F. Pemeriksaan penunjang Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji Diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM. Sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sbb: 1.Usia > 45 tahun 2 2.Berat badan lebih, BBR > 110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m 3.Hipertensi (>140/90 mmhg) 4.Riwayat DM dalam garis keturunan 5.Riwayat abortus berulang,melahirkan bayi cacat atau BB lahir > 4000 gr 6.Kolesterol HDL < 35 mg/dl atau trigliserida > 250 mg/dl. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah Sewaktu 2 jam sesudah makan (post prandial, pp). Bila hasilnya belum memastikan diagnosa DM, kemudian diikuti dengan pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Untuk kelompok resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan setiap tahun. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan, makan seperti biasa (karbohidrat cukup) Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan Puasa paling sedikit 8 jam, mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan. Diperiksa kadar glukosa darah puasa. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit.

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa. Selama proses pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

G. 1. 2. 3.

Komplikasi Makroangiopati Pembuluh darah jantung Pembuluh darah tepi Pembuluh darah otak Mikroangiopati Pembuluh darah kapiler retina mata Pembuluh darah kapiler ginjal Neuropati Contoh penyulit dengan mekanisme gabungan: Kardiopati: penyakit jantung koroner dan kardiomiopati Rentan infeksi, misalnya TB.Paru, gingivitis dan infeksi saluran kemih Kaki diabetik Disfungsi ereksi

8. Penatalaksanaan Medik Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah dan upaya untuk mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler, serta neuropatik. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes ; Diit Latihan Pemantauan Terapi (jika diperlukan) Pendidikan/penyuluhan tentang DM a. Penatalaksanaan Diet
Prinsip umum Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini : Memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin, mineral)

Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai Memenuhi kebutuhan energi

Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

Perencanaan makan Komposisi KH : 60-70%

Lemak : 20-25% Protein : 10-15 %

Jumlah kalori yang disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi, umur, status akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Kolesterol < 300 mg/H, kandungan serat 25 gr/H Konsumsi garam dibatasi ( ada hipertensi)

b. Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE ( continous, rytmical, interval, progresive, endurance training). Continous Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa berhenti. Contoh bila dipilih joging 30 menit, maka selama 30 menit pasien melakukan joging tanpa istirahat.

Rythmical

Latihan olah raga harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan rileksasi secara teratur. Contoh jalan kaki : joging, lari, berenang, bersepeda, mendayung, main golf, tenis dan badminton tidak memenuhi syarat karena banyak berhenti Interval Latihan dilakukan secara selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh jalan cepat diselingi jalan lambat, joging diselingi jalan, dan sebagainya. Progressive Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas riogen sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit. Sasaran heart rate : 75-85 % Max heart rate : 920 umur Endurance Training Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan ( jalan santai/cepat, sesuai umur), joging, berenang dan bersepeda. c. Terapi Obat hipoglikemi oral (OHO) Sulfonilurea Bekerja dengan cara: - menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan - menurunkan ambang sekresi insulin - menaikkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa Biguanid

Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal Inhibitor glukosidase : obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase didalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pasca prandial. Insulin sensitizing agent : thoazolidinediones adalah golongan obat yang mempunyai efek farmakologi menaikkan sensetivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia. Insulin Indikasi pengunaan insulin pada NIDDM adalah DM dengan berat badan menuruncepat/kurus

Ketoasidosis, asidosis laktat dan koma hiperosmolar DM mengalami stres berat ( infeksi sistemik, operasi berat dan lain-lain) DM dengan kehamilan / DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada kontra indikasi dengan obat tersebut

d. Penyuluhan Penyuluhan untuk pencegahan primer : Kelompok resiko tinggi Materi penyuluhan : Faktor-faktor yang berpengaruh pada timbulnya diabetes dan usaha untuk mengurangi faktor resiko tersebut Penyuluhan untuk pencegahan skunder : Kelompok pasien diabetes terutama yang baru Materi penyuluhan Apa itu diabetes mellirus Penatalaksanaan diabetes Obat-obat untuk diabetes Perencanaan makan Diabetes dengan kegiatan jasmani/olah raga

Materi penyuluhan tingkat lanjutan Mengenai dan mencegah komplikasi akut DM Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain Makan diluar rumah Perencanaan untuk kegiatan-kegiatan khusus Pemeliharaan/ perawatan kaki Penyuluhan untuk pencegahan tersier : Pasien diabetes yang sudah mengalami komplikasi Materi penyuluhan Maksud dan tujuan cara pengobatan pada komplikasi kronik diabetes Upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan Kesabaran dan ketangguhan untuk dapat menerima dan memanfaatkan keadaan dengan komplikasi kronik

PANDUAN PRAKTIS UNTUK DIET PENYAKIT DM a. Makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita DM Makanan yang cepat terserap menjadi gula, spt: gula pasir, gula jawa, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, dodol, bolu,selai, kue-kue manis, permen, permen cokelat, biscuit, sirup, soft drink, susu kental manis dan es krim. b. Makanan yang dianjurkan Makanan yang nengandung karbohidrat dan tinggi serat dan tidak terlalu halus, spt: roti biji gandum, ubi jalar, kentang, talas, biscuit berserat, sayur-sayuran, kacang-kacangan, dan buah-buahan segar. c. Sumber serat dari sayur-sayuran Kembang kol, tauge, ketimun, rebung, jamur segar, seledri, kangkung, pepaya muda, labu siam, selada, gambas, lobak, cabai hijau besar, labu, terong, tomat dan sawi. d. Buah-buahan yang dianjurkan Buah-buahan yang kurang manis, spt: pepaya, kedondong, salak, pisang, apel. e. Buah-buahan yang dihindari/dibatasi, spt : Sawo, nenas, rambutan, durian, nangka, anggur. Contoh Menu Berdasarkan Daftar Bahan Makanan Penukar KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN DALAM PENUKAR DIET 1700 KALORI SEHARI (P) Nasi/Penukar Ikan/Penukar Daging/Penukar Tempe/Penukar Sayuran A Sayuran B 5 2 1 3 S 2 1 1 S PAGI (P) 2 1 1 1 SIANG (P) 2 1 1 S 1 SORE (P) SNACK (P)

Buah/Penukar Minyak/Penukar Ket : S = Sekehendak

4 4

1 2

1 2

2 -

CONTOH MENU DM 1700 KALORI Waktu PAGI Bhn Makanan Penukar Roti Margarin Telur Pisang Nasi Udang Tahu Minyak Sayuran Kelapa Jeruk Duku Nasi Ayam Kacang merah Sayuran Minyak Apel Malang Kebutuhan Bahan 2 iris sdm 1 btr 1 buah 11/2 gelas 5 ekor 1 potong sdm 1 gelas 5 sdm 1 buah 16 buah 11/2 gelas 1 potong 2 sdm 1 gelas sdm 1 buah Contoh Menu Roti panggang Margarin Telur rebus Teh panas Pisang Nasi Oseng-oseng Udang,tahu,cabe ijo Urap sayuran

10.00 SIANG

Jeruk Duku Nasi Sop ayam + Kacang merah Tumis sayuran Apel

16.00 MALAM

Sumber : * Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dietition for persons with NIDDM. J Am Diet Assoc. 1995. PB PERKENI, 1993: Konsensus pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia Anjuran gizi seimbang pada penderita Diabetes 1. Makanlah aneka ragam makanan. 2. Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi (capai dan pertahankan berat badan normal). 3. Makanlah makanan sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energi (pilih karbohidrat kompleks dan serat, batasi karbohidrat sederhana) 4. Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan sampai seperempat kecukupan energi. 5. Gunakan garam beryodium (gunakan garam secukupnya saja). 6. Makanlah makanan sumber zat besi (Fe) 7. Berikan ASI saja pada bayi sampai umur 4 bulan 8. Biasakan makan pagi 9. Minumlah air bersih, aman dan cukup jumlahnya 10. Lakukan kegiatan fisik dan jasmani secara teratur 11. Hindari minuman beralkohol 12. Makan makanan yang aman bagi kesehatan 13. Bacalah label pada makanan yang dikemas

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian pasien diabetes mellitus harus berfokus pada hipoglikemia dan hiperglikemia. Luka pada kulit dan ketrampilan perawatan mandiri diabetes serta tindakan untuk mencegah komplikasi jangka panjang. Pengkajian dilakukan untuk mendeteksi hipoglikemia dan hiperglikemia disertai pemantauan glukosa kapiler yang sering (biasanya diinstruksikan dokter sebelum jam-jam makan serta pada saat akan tidur malam). Pengkajian kulit yang cermat, khususnya pada daerah-daerah yang menonjol dan pada ekstremitas bawah,

merupakan tindakan yang penting. Pengkajian ini dilakukan untuk memeriksa apakah kulit pasien kering, pecahpecah, terluka dan kemerahan. Kepada pasien ditanyakan tentang gejala neuropati, seperti: perasaan kesemutan dsn nyeri atau pati rasa pada kaki. Pengkajian terhadap ketrampilan perawatan diri / mandiri diabetes dilakukan sedini mungkin untuk menentukan apakah pasien memerlukan pengajaran lebih lanjut tentang penyakit diabetes. Pengetahuan tentang diet dapat dikaji dengan bantuan ahli gizi dengan bertanya langsung atau meninjau pilihan pasien terhadap menu, tanda-tanda, penanganan dan pencegahan keadaan hipoglikemia serta hiperglikemia harus ditanyakan pada pasien. Pengetahuan pasien tentang faktor resiko penyakit makrovaskuler, yang mencakup hipertensi, peningkatan kadar lemak darah, dan kebiasaan merokok, perlu dikaji. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat, masukan dibatasi. 2 Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi. 3. Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek obat, xerostomia, kesulitan mengunyah, perubahan pengecapan, oral hygiene tidak adekuat, gigi rusak atau hilang. 4, Kurang pengetahuan tentang masalah dan penanganan penyakit berhubungan dengan kurang mendapat informasi. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. Tujuan keperawatan: Menjamin masukan nutrisi yang adekuat. Intervensi Rasional

1.Timbang berat badan klien (tanyakan berapa 1.Memberikan informasi tentang kebutuhan berat badan terakhir). diet/keefektifan intervensi. 2.Anjurkan klien makan makanan porsi sedikit tapi 2.Makanan sedikit menurunkan kelemahan dan sering. membantu proses pemulihan. 3.Kafein dapat meningkatkan aktivitas lambung, 3.Anjurkan klien untuk menghindari kopi, alkohol, rokok dapat mengurangi sekresi pancreas dan merokok sehingga menghambat netralisasi asam lambung, juga memacu kerja jantung. 4.Memperbaiki kekurangan dan membantu proses penyembuhan. 4.Anjurkan mengkonsumsi vitamin B kompleks, tambahan diet lain sesuai indikasi. 5.Membantu klien untuk mengatur pola diet sehari5.Berikan klien petunjuk makanan sehari-hari untuk hari. lansia Diagnosa 2 : Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, kebutuhan energi meningkat. Tujuan keperawatan : Menunjukkan peningkatan tingkat energi

Intervensi 1.Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi\ 2.Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup 3.Kaji faktor yang dapat meningkatkan dan

Rasional 1.Mencegah kelelahan yang berlebihan 2.Mengembalikan energi yang telah terpakai / pengumpulan energi.

3.Membantu dalam pembuatan diagnosa dan kebutuhan terapi ataupun intervensi 4.Diskusikan bersama klien hal-hal apa yang dapat 4.Memberi kesempatan kepada klien untuk bersamamenimbulkan kelelahan sama perawat mengidentifikasi hal-hal / aktivitas yang perlu dihindari.

mengurangi kelelahan

Diagnosa 3 : Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek obat, xerostomia, kesulitan mengunyah, perubahan pengecapan, oral hygiene tidak adekuat, gigi rusak atau hilang. Tujuan keperawatan : Menjamin perbaikan membran mukosa mulut Intervensi 1.Beritahu klien bahwa mulut yang kering dapat disebabkan oleh efek obat dan harus dievaluasi sebelum memulai obat simptomatik. 2.Beri tahu klien bahwa mengunyah permen karet atau menhisap permen yang asem dapat merangsang produksi saliva (bila dapat ditoleransi) 3.Anjurkan klien untuk minum 10-12 gelas/hari 4.Anjurkan klien untuk menghindari mencuci mulut dengan bahan yang mengandung alkohol. 5.Anjurkan klien untuk menghindari rokok Rasional 1.Memberikan pemahaman kepada klien tentang sebab keringnya mukosa mulut dan pentingnya untuk melakukan evaluasi. 2.Sebagai informasi bagi klien tentang cara lain untuk mencegah mulut kering

3.Membantu memberikan kelembaban pada mukosa mulut. 4.Dapat menimbulkan eksoserbasi pada mulut.

5.Rokok dapat menimbulkan eksoserbasi pada mulut 6.Anjurkan klien agar teratur dalam melakukan oral dan dapat mengiritasi membran mukosa mulut. hygiene 6.Mulut yang kering dapat meningkatkan resiko kerusakan lidah dan gigi. Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan tentang masalah dan penanganannya berhubungan dengan kurang mendapat informasi. Tujuan keperawatan : Meningkatkan pengetahuan klien tentang pengertian penyakit, faktor yang dapat mendukung munculnya masalah kesehatan yang dihadapi dan penanganannya: Meningkatkan kesadaran klien tentang pengaturan diet dan kebiasaan makan. Intervensi 1.Kaji pengetahuan klien tentang masalah kesehatan yang dialami. Rasional

1.Membantu menentukan hal spesifik yang akan menjadi topik/materi penyuluhan. 2.Membantu klien mengidentifikasi hubungan 2.Identifikasi bersama klien kebiasaan yang kebiasaan dengan masalah yang dihadapi saat memungkinkan munculnya masalah ini. 3.Anjurkan klien untuk teratur mengkonsumsi obat- 3.Memberikan dorongan kepada klien agar konsisten obatan penurun glukosa darah sesuai resep terhadap program penyembuhan. (kolaborasi) 4.Memberikan informasi kepada klien dan panduan 4.Berikan klien daftar zat-zat yang harus dihindari agar dapat dipatuhi. (misalnya: kafein, nikotin, permen, coklat, makanan yang manis, dll) 5.Anjurkan klien untuk menyesuaikan diet dengan 5.Memberi kesempatan kepada klien untuk makanan yang disukai, pola makan dan jumlah bekerjasama dengan perawat dalam pengaturan yang dibutuhkan. diet. 6.Jelaskan kepada klien informasi tentang diabetes mellitus yang meliputi: pengertian, penyebab, 6.Informasi yang diberikan kepada klien bertujuan gejala klinik dan cara penanggulangannya. untuk memberikan pemahaman tentang hal-hal yang berhubungan dengan DM dan

7.Berikan dorongan kepada klien untuk mematuhi penanganannya. semua saran-saran yang disampaikan oleh 7.Meningkatkan kesadaran klien tentang pengaturan perawat. diet dan kebiasaan makan. 8.Berikan klien kesempatan bertanya tentang hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang sedang 8.Memberikan kesempatan kepada klien untuk dihadapi mencari informasi tentang hal-hal yang belum diketahui dan dipahami. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer, (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3,Jilid I, Media Aesculapius FKUI Jakarta Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah, volume 2. Jakarta: EGC. Doenges, M. E, et all. (1999). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta: EGC Miller, C.A. (1995). Nursing care of Older Adults, Theory and Practice. Philadelphia : J.B. Lippincott Company Nettina, S.M. (2002), Pedoman Praktek Keperawatan, Penerbit EGC Jakarta Soeparman & Waspadji,. (1998),. Ilmu penyakit dalam, (jilid 1). Jakarta: FK UI Utama, H. (2004). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.s Jakarta: FK UI PB. PERKENI. (2002). Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia. http: //www.homestead.com/ dr erik /kodrat2. html