IDENTITAS PASIEN

NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA : : : : : : : THN L / P

RIWAYAT PASIEN
KELUHAN SAAT MASUK RS :

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

RIWAYAT ALERGI KELUHAN SEKARANG

YA____ :

TIDAK____

TTV GCS

: :

N:

S:

RR :

TD :

SISTEM PERNAFASAN
BATUK JALAN NAFAS SESAK : : : YA____ / TIDAK____ / TIDAK____ BERSIH____ YA____ : /

TIDAK____ YA____ / TIDAK____

ALAT BANTU NAFAS

SISTEM INTEGUMEN
TURGOR KEADAAN KULIT : : ELASTIS____ / BURUK____

SISTEM KARDIOVASKULER

NADI IRAMA WARNA KULIT

: KUAT____ / SEDANG____ / LEMAH____ : TERATUR____ / TIDAK____

: MERAH____ / PUCAT____ / SIANOSIS____ :

PENGISIAN KAPILER

< 3 DETIK____ / > 3 DETIK____

EDEMA

SISTEM PENCERNAAN
MUAL MUNTAH KEMBUNG NYERI TEKAN BAB KONSISTENSI : YA____ : : : YA____ : YA____ / / TIDAK____ TIDAK____ / TIDAK____

: YA____ /

TIDAK____ X/HARI

PADAT____ / LUNAK____ / CAIR____

SISTEM PERKEMIHAN
BAK : X/HARI WARNA : MERAH____ / KUNING____ / BENING____ DISTENSI : YA____ / TIDAK____

HASIL LAB :