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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anesthsie ambulatoire
M Poupard

anesthsie ambulatoire est dnie comme une anesthsie permettant la sortie du patient le jour mme de son admission, que ce soit pour une intervention chirurgicale, une exploration endoscopique, ou un acte de radiologie interventionnelle.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : anesthsie ambulatoire, bilan propratoire, anesthsie gnrale, anesthsie locorgionale, complications de lanesthsie, analgsie postopratoire.

Introduction
Actuellement en France, prs de 25 % des anesthsies se droulent en ambulatoire, soit plus de 2 millions danesthsies par an. Pour comprendre cette avance, il faut se rappeler quil ny a encore pas si longtemps, lhospitalisation des malades subissant une intervention sous anesthsie tait naturellement considre comme une garantie minimale de scurit. Mais lamlioration des techniques chirurgicales, le dveloppement de nouvelles drogues et techniques anesthsiques, ainsi que les impratifs budgtaires ont conduit une volution radicale des mentalits, aboutissant une rduction gnrale des dures dhospitalisation pour la plupart des actes chirurgicaux. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, depuis la n des annes 1980, nest quune volution particulire de cette rduction des temps dhospitalisation [11], mme si ce mode dhospitalisation ncessite des modications dorganisation importantes. En marge des bnces conomiques, qui sont difficiles chiffrer exactement, de nombreux autres avantages ont t avancs et dmontrs pour ce type de prise en charge : moindres perturbations familiales ou psychologiques, diminution du risque dinfection nosocomiale et de thrombose [9] . Cependant, puisque la sortie du patient nindique plus forcment la n du processus de gurison, le raccourcissement du sjour hospitalier place les mdecins gnralistes en premire ligne pour le suivi postopratoire ou ds que survient une complication, avec lobjectif pour le patient dune qualit au moins identique celle dont il aurait bnci sil tait rest hospitalis. Sans approfondir le caractre trs spcialis de lanesthsie, cet article a surtout pour but de rappeler les rgles de lanesthsie ambulatoire, an de mieux comprendre les choix que sont amens faire les anesthsistes, en insistant nalement sur les problmes qui, par nature, vont concerner directement les mdecins gnralistes, et pour lesquels ils nont pas toujours reu de formation spcique [14].

Slection des patients


Slection par le chirurgien
Habituellement, le chirurgien dcide en premier si lintervention quil prvoit peut, de son point de vue, se drouler en ambulatoire. Un certain nombre de critres mdicochirurgicaux guide ce choix [5] : la dure prvisible de lintervention ne doit gnralement pas excder 90 120 minutes, la moyenne constate est de 26 minutes [11] ; lacte doit tre peu mutilant, pour ne pas impliquer de handicap fonctionnel important ; les suites doivent tre simples, avec un risque de complications faible, en particulier risques hmorragique et respiratoire ; la douleur postopratoire doit rester modre, ou tout au moins facilement contrlable par un traitement antalgique per os. Ce dernier critre demeure sans doute le plus difficile apprcier a priori. La chirurgie ambulatoire sapplique donc des interventions bien codies. Lexprience et lorganisation de lquipe jouent un rle primordial dans llaboration de la liste des interventions programmables en ambulatoire au sein de chaque tablissement (tableau I). Certaines urgences, ds lors quelles remplissent ces critres, peuvent aussi se drouler sur le mode ambulatoire. Il faut savoir malgr tout que le nombre des interventions pratiques de faon routinire en France en ambulatoire reste encore trs en retrait par rapport ce qui est pratiqu dans dautres pays (tableau II).

inuencent le choix de la technique anesthsique, et prescrit sil y a lieu les ventuels examens complmentaires de dpistage ou ncessaires pour prciser un tat pathologique. Il faut cependant noter quelques particularits de ce type de consultation. Elles sont centres sur linformation du patient et sur la recherche de contre-indication spcique lambulatoire.

Contre-indications mdicales lanesthsie ambulatoire


Lanesthsie ambulatoire est classiquement rserve aux patients American Society of Anesthesiologists (ASA) 1 ou 2. La prsence dune maladie ncessitant dtre rquilibre avant lanesthsie ou surveille attentivement en postopratoire, comme une insuffisance cardiaque dcompense, un angor instable, un diabte dsquilibr ou une insuffisance respiratoire volue, sont logiquement des contre-indications lanesthsie ambulatoire, ce qui est nalement assez rare. Il sagit dailleurs souvent de patients qui, en dehors de tout contexte chirurgical, pourraient justier dune hospitalisation du seul fait de leur pathologie prexistante. Heureusement, le plus souvent les modications de traitement pour stabiliser une affection ventuelle et prparer le patient lanesthsie sont grables en ville, en collaboration avec le mdecin gnraliste. Il ne faut toutefois pas ngliger le fait que la multiplication des trajets pour des examens complmentaires propratoires peut faire perdre au patient le bnce de la simplicit dune intervention prvue en ambulatoire. Il est donc du rle du mdecin gnraliste de transmettre directement lanesthsiste le maximum dinformations en sa possession sur ltat de sant de son patient, justement pour viter la ralisation dexamens redondants. Quoi quil en soit, on constate aujourdhui que des patients de plus en plus vieux et dbilits, ds lors quils ne sont pas en phase de dcompensation, sont oprs chaque jour en ambulatoire sans augmentation signicative de la morbidit [6], tout au moins en ce qui concerne la priode postopratoire [2].

Slection par lanesthsiste


Une fois lindication chirurgicale pose, les patients sont ensuite vus par lanesthsiste. Avant toute anesthsie, la consultation danesthsie est obligatoire quelques jours avant lintervention (dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994). Le droulement de la consultation avant une anesthsie ambulatoire nest pas fondamentalement diffrent de celui avant une hospitalisation classique. Lanesthsiste y fait en particulier le point sur les antcdents mdicaux et chirurgicaux qui

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Tableau I. Principaux actes effectus en ambulatoire.


Interventions chirurgicales - Chirurgie gnrale ou plastique sur les extrmits, les glandes mammaires, les ganglions, la peau - Interventions gyncologiques sur le col utrin ou clioscopiques, interruption de grossesse - Chirurgie gnrale et pdiatrique : herniorraphie, orchidopexie, circoncision, libration dadhrence prpuciale - Oto-rhino-laryngologie pdiatrique : pose darateurs transtympaniques, adnodectomie, amygdalectomie - Chirurgie orthopdique : mobilisation darticulations, arthroscopies, chirurgie du membre suprieur, ablation de matriel - Chirurgie vasculaire : stripping de varices - Stomatologie : extraction dentaire - Ophtalmologie : cataracte Investigations - Endoscopies urologiques, digestives et des voies ariennes - Biopsies multiples ou ponction profonde - Lithotripsie - Examens ncessitant limmobilit parfaite chez lenfant : ophtalmologie, otologie, scanner, imagerie par rsonance magntique

Tableau II. Frquence (en pourcentages) des procdures ralises en ambulatoire pour diffrentes interventions chirurgicales, en France et dans six autres pays, daprs Laxenaire [11].
France 1996 Adnodectomie Myringotomie Posthectomie Curetage utrin Extraction de dents Amygdalectomie Cataracte Varices Hernie inguinale Total 89 89 77 42 41 24 16 12 7 44 % tats-Unis 1994 100 96 84 92 100 89 97 80 84 91 % Canada 1995-1996 89 98 33 90 95 50 94 64 44 73 % Australie 1996 34 47 44 45 41 2 35 11 15 30 % Belgique 1995 74 74 61 43 60 32 28 22 7 44 % GrandeBretagne 1995 21 75 66 58 67 2 37 35 25 43 % Pays-Bas 1995 97 98 92 46 62 85 29 35 23 63 %

Lindication ou la contre-indication pour raison mdicale de lanesthsie ambulatoire rsulte en somme dun dosage subtil entre ltat du patient, lintervention programme, lexprience de lquipe et le dsir du patient. Prcisons dailleurs quaucun cadre lgislatif ne rgit les indications ni les contre-indications de la chirurgie et de lanesthsie ambulatoire. Seuls les moyens mettre en uvre font lobjet de lois ou de dcrets.

contre-indications lanesthsie ambulatoire que les raisons mdicales proprement dites. Le mdecin gnraliste, qui par rapport lanesthsiste a la possibilit dapprcier au mieux les conditions sociales autour du patient, ne doit pas hsiter signaler demble sil estime que toutes les conditions ne lui paraissent pas runies pour une prise en charge optimale la sortie du patient.

Consignes propratoires
Les consignes pr- et postopratoires (tableau III) constituent le point crucial de la consultation avant une anesthsie ambulatoire. En effet, si lors dune hospitalisation traditionnelle leur excution sera en grande partie sous la surveillance du personnel mdical, leur observance va dans ce cas ncessiter la participation du patient lui-mme. Les consignes doivent donc tre claires et intelligibles. Une mauvaise comprhension risque en effet de compromettre la scurit de la procdure, et parat un motif suffisant pour renoncer une anesthsie ambulatoire. La ncessit du jene propratoire, pour viter les risques lis aux vomissements et linhalation de particules alimentaires lors dune anesthsie, doit tre explique. Il faut donner des heures prcises. On saccorde en gnral pour dire quun jene de 2 3 heures pour les liquides clairs et non gazeux, et de 6 heures pour les aliments est suffisant [4]. En pratique, malheureusement pour le confort du patient, les alas de la programmation rendent difficiles les marges trop troites, obligeant souvent des jenes plus longs. Le tabac et les chewing-gums qui augmentent, entre autres, les scrtions gastriques sont galement prohiber le jour de lintervention. Les mdicaments arrter, avec si besoin les traitements de substitution (essentiellement les

Contre-indications sociales et logistiques lanesthsie ambulatoire


ct des contre-indications dordre mdical, il faut sassurer que les conditions minimales de scurit seront prsentes la sortie de ltablissement hospitalier : premirement, que le patient sera bien accompagn pour son retour et sa premire nuit, deuximement, quil pourra si besoin joindre rapidement des secours, sans habiter trop loin dun tablissement hospitalier. ce titre, lanesthsie ambulatoire est particulirement adapte aux enfants gs de plus de 6 mois : gnralement, ils sont repris en charge par la famille. Laccompagnement est vident et le bnce psychologique fort. En revanche, chez ladulte, la notion de prise en charge lors du retour au domicile est beaucoup plus alatoire. Malgr laccord contractuel entre le patient et lanesthsiste, il arrive assez souvent que les consignes de sortie soient enfreintes (cf infra). De plus, il est vident que pour les personnes ges, la prsence du seul conjoint, parfois handicap lui-mme, peut ne pas suffire, mme si en toute rigueur les consignes sont respectes ; l aussi tout est affaire de nuance. En pratique quotidienne, les motifs sociaux ou les rticences du patient sont bien plus souvent des

antiagrgants plaquettaires ou les anticoagulants), ainsi que les mdicaments poursuivre ou dbuter, y compris le jour de lintervention, sont aussi numrer prcisment. Une grande partie de la russite du parcours ambulatoire dpend de la qualit de linformation qui est donne au patient et qui complte celle du chirurgien, pour permettre un meilleur suivi des prescriptions. Linformation dtaille sur le droulement prvu de lintervention et les suites opratoires, ainsi que les rponses aux questions poses, diminuent coup sr lanxit du patient, et par voie de consquence amliorent le confort et la satisfaction postopratoires [16].

Droulement de lanesthsie
Ds lors que la slection des patients a t correctement effectue, et pour peu que les problmes chirurgicaux, mdicaux ou logistiques aient pu tre anticips lors de la consultation danesthsie, la ralisation de lanesthsie ne pose nalement que peu de problmes spciques par rapport une hospitalisation classique. Le choix de la technique doit ncessairement intgrer la stratgie postopratoire du traitement de la douleur. La chirurgie ambulatoire peut tre ralise sous anesthsie locale, locorgionale ou gnrale, les anesthsies locales et locorgionales tant parfois accompagnes dune sdation intraveineuse. Le choix de la technique conditionne en grande partie les suites postopratoires immdiates et tardives, et par consquent les problmes que rencontreront ventuellement les patients leur sortie.

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Tableau III. Exemple de recommandations remises au patient avant lanesthsie, distribu par la Socit franaise danesthsie et de ranimation.
Avant toute anesthsie pour un acte ambulatoire, il est important de lire attentivement ces recommandations et de demander toute explication complmentaire que vous souhaiteriez avoir. 1. Avant lanesthsie Prvenez de toute modication de votre tat de sant, y compris sil sagit dune possibilit de grossesse, en appelant le numro suivant... 2. Le jour de lanesthsie - Vous devez rester jeun (ne rien boire ni manger) durant les 6 heures qui prcdent lheure prvue de lanesthsie. - Vous pouvez prendre vos mdicaments habituels au moment prescrit, la condition de ne prendre quune seule gorge deau. - Vous ne devez pas consommer dalcool ni fumer pendant les douze heures prcdant lanesthsie. - Prenez une douche ou un bain avant de vous rendre lhpital. Nutilisez ni rouge lvres, ni vernis ongles, de faon ne pas gner la surveillance de votre coloration durant lanesthsie. vitez les verres de contact. - Prvoyez une personne qui vous accompagne, valide et responsable. - Napportez ni bijou, ni objet de valeur. 3. Aprs lanesthsie - Une hospitalisation ventuelle ne peut tre exclue. - Vous ntes pas autoris(e) repartir seul(e). Pour les enfants, la personne accompagnant ne peut tre celle qui conduit la voiture. Prvoyez une personne qui restera auprs de vous durant la nuit suivant votre anesthsie. - Pendant les 24 heures suivant lanesthsie, ne conduisez pas de vhicule, nutilisez pas dappareil potentiellement dangereux et ne prenez pas de dcision importante, car votre vigilance peut tre abaisse sans que vous vous en rendiez compte. - Vous pourrez boire et manger lgrement. Ne prenez pas dalcool. - Ne prenez que les mdicaments prescrits sur lordonnance ci-jointe. - En cas de problme, vous pouvez joindre lanesthsite en tlphonant au numro suivant... Aprs avoir pris connaissance de ces diverses recommandations, nous vous demandons de signer cette feuille pour manifester votre accord avec la procdure propose. Pour les mineurs, la signature des parents est indispensable. NOM du patient : Signature du patient : Date :

urinaire, surtout si le patient a bnci dun remplissage per- ou postopratoire important pour maintenir la pression artrielle. Ce risque de rtention est par ailleurs aggrav lors dune chirurgie anale ou inguinale, qui sont de bonnes indications des anesthsies mdullaires [12]. Toutefois, le problme le plus dlicat tient au risque dapparition deffets secondaires retards, une fois le patient retourn son domicile, et dont le lien avec lanesthsie nest pas toujours vident faire pour quelquun qui ny est pas sensibilis, un diagnostic tardif pouvant retarder une thrapeutique efficace. Les complications potentielles sont donc mettre en balance avec le principal avantage de ce type danesthsie, savoir des douleurs postopratoires moindres [17]. Linjection de drivs morphiniques en complment des anesthsiques locaux pour allonger la priode danalgsie ne semble toutefois pas opportune en ambulatoire, cause de laugmentation des nauses et vomissements postopratoires, dune suraugmentation du risque de rtention urinaire et de lapparition dun prurit, ou dune possibilit de dpression respiratoire retarde.

Blocs priphriques
Les blocs priphriques, qui consistent injecter une dose danesthsique local directement au contact des nerfs dans leur trajet priphrique, pour bloquer les inux ce niveau et anesthsier en aval la zone correspondant leur territoire de distribution (blocs du membre suprieur, blocs du membre infrieur, blocs de la face et blocs du tronc), sont des techniques en plein essor. Un de leurs principaux avantages est de ne pas entraner de modications hmodynamiques, respiratoires ou de la conscience, en labsence de surdosage ou dinjection vasculaire accidentelle. Bien videmment, cet avantage persiste de faon majeure en chirurgie ambulatoire. Il faut toutefois noter que le recours frquent une sdation de complment, lors de la ralisation du bloc souvent dsagrable, ncessite les mmes consignes de prudence quaprs une anesthsie gnrale, car il existe alors potentiellement les mmes troubles de la vigilance et de la mmoire postopratoires. Lautre grand intrt de ce type de bloc rside dans la possibilit dassurer une bonne analgsie postopratoire parallle la persistance dun degr danesthsie sensitivomotrice. Le problme, en anesthsie ambulatoire, rside dans le choix des produits anesthsiants utiliser. Faut-il utiliser un anesthsique local de courte dure daction (Xylocanet, Carbocanet), permettant dattendre la leve complte de lanesthsie avant dautoriser la sortie, et de vrier ainsi la qualit de lanalgsie rsiduelle et du traitement de relais ? Ou peut-on choisir des produits de longue dure daction, une dizaine dheures en moyenne mais parfois beaucoup plus (Marcanet, Naropeinet), offrant au patient un effet antalgique prolong, de qualit suprieure ce que lon obtient avec des antalgiques classiques, et souvent suffisant pour toute la priode postopratoire ; mais en sachant que ce choix expose le patient au risque daccident par perte de contrle du membre concern, li la persistance dune anesthsie rsiduelle (chute pour le membre infrieur, traumatisme ou brlure pour le membre suprieur) [3] ? De plus, en voulant minimiser les douleurs, on peut se retrouver dans la situation paradoxale de laisser un patient devoir grer, seul, la

Anesthsie gnrale
Lanesthsie gnrale est la technique la plus utilise, elle reprsente plus de 75 % des anesthsies ambulatoires [11]. Larsenal pharmacologique disposition est vaste et de mieux en mieux adapt aux besoins. Sans entrer dans le dtail, il existe depuis une dizaine dannes de nouvelles substances anesthsiques intraveineuses (Diprivant) ou volatiles (desurane, Sevoranet), opiaces (sufentanil, Rapifent, rmifentanil), et curarisantes dont laction rapide et prvisible dans le temps, avec un minimum daccumulation et sans risque de rmanence, procure un rveil confortable et favorise la gestion du retour des malades au domicile. Il faut tout de mme savoir que, si la littrature anesthsique regorge de travaux et de publications comparant les diffrentes substances entre elles, en termes de vitesse de rcupration psychomotrice dans la perspective de laptitude la rue , lorganisation en France de la chirurgie ambulatoire, avec la possibilit de laisser le malade se remettre pendant quelques heures dans un lit de jour aprs sa sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle, attnue limpact de ces diffrences. Lanesthsie ambulatoire reste possible mme avec les produits plus anciens, et le rveil dune anesthsie gnrale en tant que telle ne doit pas tre considr comme le facteur limitatif de la chirurgie ambulatoire. Le confort du rveil, labsence de nauses ou une bonne analgsie, sont sans doute des critres plus discriminants. Quoi quil en soit, comme aprs la prise de nimporte quel mdicament psychotrope, il faut informer le patient de la possibilit de trouble uctuant de la vigilance, contre-indiquant bien videmment la conduite automobile, et de la possibilit dune amnsie antrograde indpendante de leffet sdatif, qui

limite les performances intellectuelles dans les heures qui suivent une anesthsie [1].

Anesthsie locorgionale
Contrairement ce que pensent souvent les patients lorsquils disent pendant la consultation : docteur, je prfre une anesthsie locale, car avec une anesthsie gnrale, je ne pourrai pas sortir le soir , lanesthsie locorgionale en chirurgie ambulatoire napporte pas toujours un avantage dcisif par rapport lanesthsie gnrale ralise avec des agents de courte dure daction. Elle demeure un sujet de controverse, essentiellement parce que ses effets sont moins bien modulables dans le temps, et les dures daction des produits parfois imprvisibles [13]. Lanesthsie locorgionale ne reprsente dailleurs que 25 % des anesthsies ambulatoires [11]. Elle ne doit de toute faon en aucun cas tre banalise par le patient : sil existe des avantages indniables, il sagit bien dune anesthsie part entire, avec son lot de complications potentielles.

Anesthsie mdullaire
Lanesthsie mdullaire consiste injecter une quantit danesthsique local autour de la moelle (pridurale), ou directement dans le liquide cphalorachidien (rachianesthsie), pour bloquer les inux nerveux au niveau mdullaire. Lindication peut tre porte, soit devant la nature du geste, soit devant une prfrence du patient, ou soit natre dune contre-indication de lanesthsie gnrale ; mais elle namliore pas la vitesse de sortie des patients [13, 15]. Ceci est essentiellement d au fait de la persistance dun bloc sympathique, entranant une hypotension orthostatique qui retarde le lever, ou entranant aussi la possibilit dune rtention

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leve de son anesthsie, et de voir alors la douleur amplie par une forte composante anxiogne [3]. Si actuellement, pour des raisons de prudence, le choix se porte plutt vers les produits de courte dure daction, il est probable que, dans lavenir, la ncessit de renforcer la qualit de lanalgsie postopratoire augmente lutilisation des produits de longue dure daction. Certains prconisent mme linjection continue des anesthsiques locaux par lintermdiaire de cathters prineuraux et de dispositifs portables au domicile, pour laisser une anesthsie du membre pendant toute la priode douloureuse [18], lexemple de ce qui est fait en hospitalisation pour certaines chirurgies, et dj en ambulatoire dans quelques pays. Enn, comme pour les anesthsies mdullaires, les blocs priphriques sont pourvoyeurs dune certaine morbidit retarde, avec des symptmes qui napparaissent qu distance de la leve de lanesthsie, et qui posent un problme de diagnostic si le malade ne consulte pas un mdecin averti.

Priode postopratoire
Critres de sortie
La sortie prcoce du patient dpend dune bonne harmonisation entre le chirurgien et lanesthsiste, permettant de dnir clairement les conditions de sortie. On peut noter quaucune recommandation officielle na encore impos de critres de sortie stricts, de mme quaucune dure minimale de surveillance nest ncessaire : libre place, donc, au bon sens. Seules la scurit du patient et la signature dun mdecin sur le bon de sortie sont obligatoires ! Un certain nombre dtudes ont cependant essay de dnir plus prcisment des critres daptitude la rue [12]. En ce qui concerne lanesthsie : des constantes vitales stables depuis 1 heure, labsence de somnolence ou de vomissements, une dambulation normale, une analgsie satisfaisante, une reprise de lalimentation et de la miction, semblent des critres raisonnables pour autoriser une sortie en toute scurit [12]. Ils dcoulent dune volution normale et spontane de lanesthsie. Seule la douleur ncessite ce stade une prise en charge active. Toutefois, la question de savoir si le patient doit avoir bu ou urin avant dtre libr reste lobjet dun dbat. Sil est admis de ne pas donner boire un patient qui vient de vomir ou qui a des nauses, il semble que la reprise trop prcoce des boissons majore lincidence des vomissements et prolonge la dure de sjour. Ainsi pour certains, la possibilit dabsorber des boissons et de les garder nest plus un critre indispensable la sortie [7]. De mme, limpossibilit duriner, responsable dun globe vsical et justiant dun sondage vacuateur, peut tre la consquence dun spasme rexe ou dune inhibition rexe de lactivit du dtrusor, secondaire la douleur, la distension du canal anal, ou un bloc autonome persistant (aprs anesthsie mdullaire). L aussi certains auteurs [12] ne se prononcent pas clairement sur la ncessit de satisfaire ce critre, mais prcisent que sil ne doit pas tre retenu, le patient doit en tre clairement prvenu et inform.

Critres et recommandations de sortie, daprs Kortila [8]. Les signes vitaux (frquence cardiaque, pression artrielle, frquence respiratoire) doivent tre stables depuis au moins 1 heure. Le patient doit tre : orient dans le temps et dans lespace ; capable de ne pas vomir des boissons ; capable duriner ; capable de se vtir seul ; capable de marcher seul. Le patient ne doit pas avoir : plus que des nauses ou vomissements minimes ; de douleur importante ; de saignement. La sortie doit tre autorise la fois par lanesthsiste ayant pratiqu lanesthsie (ou son reprsentant) et par le mdecin ayant pratiqu lintervention (ou son reprsentant). Des instructions crites doivent tre fournies au patient concernant la priode postopratoire, ainsi que les coordonnes prcises des personnes joindre en cas de ncessit. Un adulte responsable : lors du retour au domicile dun enfant en voiture, ladulte responsable ne peut tre celui qui conduit le vhicule ; un deuxime adulte responsable est exig.
Tableau IV. Frquence et dure des complications postopratoires observes au domicile, selon Langloys [10].
Frquence (%) Douleur au site opratoire Fatigabilit Lombalgies Cphales Vertiges, tourdissements Nauses Maux de gorge Douleur au site de perfusion Myalgies Perte de mmoire Vomissements
(1)

Dure(1) (jours) 3,6 1,5 2,9 1,5 2,7 1,5 1,8 1,3 2,2 1,3 2,4 1,5 2,4 1,1 3,1 1,7 3 1,3 3,8 1 3 1,2

49 32 22 20 17 15 13 12 11 6 4

moyenne dviation standard.

Par ailleurs, inutile de prciser que ces critres nont de valeur que si lexamen clinique effectu par loprateur a bien sr montr labsence de complications chirurgicales, garante dune sortie scurise. Au quotidien, la crainte dune complication, voire dun problme mdicolgal secondaire, conduit inconsciemment le plus souvent les anesthsistes des attitudes certainement plus attentistes quelles ne pourraient ltre.

Complications postopratoires
Morbidit gnrale
La morbidit globale de la chirurgie ambulatoire est relativement faible. Les hospitalisations non programmes se situent entre 0,3 % et 2,6 % selon les quipes et les pathologies [20]. Tout doit tre prvu pour faire face une complication ncessitant de prolonger lhospitalisation, lopr ne devant pas avoir souffrir dune ventuelle perte de chance . Les complications ne sont pas diffrentes de celles que lon rencontre en hospitalisation classique, leur gravit est simplement majore par le fait quelles surviennent au domicile. Les enqutes de suivi postopratoire montrent quen moyenne dans 10 % des actes ambulatoires, le mdecin est consult dans les suites [10]. Ainsi, le mdecin gnraliste consult en premier a un rle primordial dans le diagnostic et

le traitement de ces complications, en sachant que dans bien des cas, son intervention peut se limiter rassurer le patient. Les symptmes observs sont en effet heureusement le plus souvent sans gravit (tableau IV), mme sils sont gnants et inuent dfavorablement sur le vcu psychologique de lintervention. Ils ne sont pas non plus forcment lis au type danesthsie. La dshydratation priopratoire ou les effets secondaires des mdicaments antalgiques sont par exemple des causes ne pas ngliger [10].

Douleur postopratoire
Sans tre vritablement une complication en tant que telle, la douleur nen demeure pas moins le principal problme de la priode postopratoire, tant en frquence quen intensit. Trente 50 % des patients seraient confronts des douleurs postopratoires, malgr les protocoles antalgiques proposs. Ce pourcentage est bien sr interprter en fonction de la chirurgie, srement maximal pour la chirurgie orthopdique, en sachant que sil existe quelques travaux sur la douleur postopratoire immdiate, lvolution de la douleur au domicile reste trs peu documente [18]. Seul un nombre limit de patients consulte un mdecin, mme en prsence de douleur forte, acceptant leur douleur comme invitable. Cest quand mme le premier motif

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dhospitalisation et dinsatisfaction des patients face lanesthsie ambulatoire, et ce mme si paradoxalement la majorit des patients prfrent a posteriori avoir souffert, que dtre rests hospitaliss dans lespoir dun ventuel traitement antalgique plus efficace [18]. La douleur, maximale pendant les 3 premiers jours, peut durer en moyenne jusquau cinquime jour [10, 18]. Lassociation de paractamol, dopiac faible (codine, dextropropoxyphne) et dantiinammatoires non strodiens (AINS), dont la poursuite au domicile est aise, est le fer de lance du traitement antalgique [12] . En cas dchec des antalgiques de paliers I et II, le recours aux opiacs avant la sortie est lgitime. Leur utilisation ne doit pas tre limite par la crainte dune sdation excessive ou dune augmentation des nauses [12], la douleur tant elle-mme un facteur de nauses. En revanche, en cas dchec au domicile, le traitement devient beaucoup plus compliqu, se heurtant des difficults aussi bien administratives que de surveillance ou de gestion, pointant alors les vraies limites de la chirurgie ambulatoire. linstar de ce qui aurait t fait si le patient tait rest hospitalis, il parat lgitime, en cas de demande dun traitement plus fort, davoir recours aux opiacs de palier III. Cependant, leur utilisation domicile dans le cadre de lanalgsie postopratoire semble plus difficile grer que lors du traitement des douleurs chroniques, en particulier du fait du prol diffrent de la douleur postopratoire. En effet, son intensit est demble maximale, exacerbe par les mobilisations, puis dcrot en gnral aprs une courte priode. Les morphiniques libration prolonge (Skenant, Moscontint) sont donc peu adapts ce contexte, cause de leur dlai et de leur plateau daction. En revanche, si la morphine orale libration immdiate (Actisknant, Sevredolt) nest pas encore documente dans cette indication, elle apparat dj comme une solution davenir intressante. Les douleurs oropharynges lies lintubation ou au masque laryng, ainsi que les douleurs aux points de ponction sont habituellement modres et bnignes. Leur volution spontanment favorable peut tre amliore par la prescription de traitements topiques. Si une anesthsie locorgionale a t ralise, lanalgsie la leve complte du bloc nerveux est bien sr prvoir, surtout si le patient sort avec une anesthsie rsiduelle. Le patient doit tre prvenu de la possibilit dune recrudescence retarde des douleurs, mme si lintrt de ces blocs est justement de minimiser au maximum cette recrudescence. Ceci permet de souligner une nouvelle fois limportance de linformation du patient ambulatoire, car si sa demande de soins est comparable celle dun patient hospitalis, sa demande dinformation est bien suprieure, en raison de linquitude lie au retour prcoce au domicile [16]. Do la ncessit dun personnel familiaris avec ce type de chirurgie, capable de rpondre et par l mme de rassurer le patient.

diminution avec lavnement des nouvelles drogues anesthsiques [12]. Leur traitement repose sur les antimtiques, et il ne semble pas y avoir davantage une administration prophylactique systmatique. Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que tout comme la douleur, une exacerbation anormale des vomissements peut tre le premier signe dune complication chirurgicale.

Complications de lanesthsie locorgionale


Si lon excepte les rares complications mdicales majeures, dapparition tardive (plusieurs jours ou semaines), telles quembolie pulmonaire, infarctus ou ischmie du myocarde, accident vasculaire, dont lincidence est similaire celle dune population gnrale du mme ge [ 1 9 ] , lanesthsie locorgionale est lorigine de la majorit des complications graves retardes de lanesthsie. Bien que rares, la smiologie de ces complications doit tre connue, car elles ncessitent une conduite prcise. Ces complications comportent : les cphales postponctions lombaires (PL). Elles sont lies une brche dure-mrienne, soit volontaire lors dune rachianesthsie, soit accidentelle lors dune pridurale. Dapparition retarde (parfois plusieurs jours), elles peuvent devenir trs invalidantes, surtout chez des patients qui on avait promis justement une reprise dactivit rapide ! Elles ont en effet comme principale caractristique dtre posturales ; la douleur frontoparitale apparat en orthostatisme et sattnue ou disparat en dcubitus. Lutilisation daiguilles de rachis trs nes et proles a permis den diminuer la frquence (infrieure 1 %), mais en a aussi sans doute modi la symptomatologie, avec des signes plus sournois (cphales frustes, diplopie, vertiges, bourdonnement doreilles) qui garent le diagnostic. Lautre difficult tient au fait quelles ne doivent pas tre confondues, du fait de lurgence thrapeutique, avec une mningite, une pidurite ou un hmatome sous-dural, qui compliquent de faon rarissime les rachianesthsies ou les pridurales. Le traitement des cphales post-PL repose sur lhydratation, la cafine et les antalgiques classiques, et surtout, en cas dchec, sur un blood patch (injection de sang dans lespace pridural ralise par lanesthsiste) qui est une technique trs efficace ; les irritations radiculaires transitoires (TRI). Elles surviennent dans les heures qui suivent une rachianesthsie. Ltiologie reste mystrieuse. Elles se traduisent par une douleur lombaire irradiant dans les fesses et les membres infrieurs sans signe neurologique objectif. Dapparition prcoce aprs la leve du bloc nerveux, leur volution dsagrable est gnralement rapidement rsolutive, amliore par la prescription dAINS. Leur frquence est cependant amene dcrotre avec labandon de la Xylocanet en rachianesthsie, principale drogue pourvoyeuse, et ce malgr son avantage dtre un produit de courte dure daction, non remplac dans cette indication ambulatoire ; les neuropathies priphriques. Les paresthsies ou les parsies dans un territoire dinnervation aprs la ralisation dun bloc priphrique peuvent tre la consquence dun traumatisme nerveux, quil soit physique ou chimique. la diffrence des douleurs au point de ponction, qui sont banales et disparaissent en quelques jours, les paresthsies ncessitent un bilan

neurologique prcis. Elles sont certes rares, mais passent volontiers inaperues, puisquelles napparaissent quaprs la leve complte de lanesthsie. Le rle du mdecin gnraliste est important pour en faire le diagnostic et rorienter si besoin le patient vers son anesthsiste, tout en sachant que la chirurgie, en particulier les garrots, sont au moins aussi souvent lorigine de traumatismes nerveux et musculaires. Aprs avoir limin en urgence un hmatome compressif, un lectromyogramme identie au mieux le niveau de la lsion. En labsence de compression, le traitement est le plus souvent uniquement attentiste, en informant le patient que la rcupration complte prend souvent plusieurs mois.

Complications chirurgicales
Lnumration des complications anesthsiques ne doit pourtant pas faire oublier que les complications chirurgicales reprsentent la majorit, environ 70 %, des complications observables [12]. Il ne sagit pas de les reprendre ici, on signalera simplement quelles sont domines par le risque de saignement, dinfection, de lsion dorgane adjacent ou de perforation dorgane creux, souvent en rapport avec une chirurgie plus importante que prvue. Elles apparaissent frquemment en postopratoire immdiat et retardent ou empchent la sortie. Nanmoins, elles peuvent bien sr tre dapparition secondaire, diagnostiques alors par le mdecin ou le chirurgien lors des visites postopratoires. On rappelle quune recrudescence secondaire des douleurs ou des vomissements doit avant tout faire craindre une complication chirurgicale. Lasthnie postopratoire est souvent un autre point dappel important. Elle ncessite un bilan complet, la recherche dune anmie ou dune infection, avant de faire conclure une consquence de lanesthsie.

Conclusion
Depuis la n des annes 1980, les interventions ralises en ambulatoire nont cess de voir leur nombre et leur complexit saccrotre. On est cependant encore loin des chiffres observs dans dautres pays europens ou aux tats-Unis. Si les conditions techniques chirurgicales et anesthsiques semblent runies pour une nouvelle extension des indications, celle-ci ne pourra se faire que par lamlioration du suivi et limplication plus grande des mdecins gnralistes, dont nous avons vu limportance du rle dans la prparation opratoire et la gestion des complications postopratoires. Limplication systmatique du mdecin de famille dans le processus hospitalier est dailleurs un lment rassurant pour les patients, et une source de conance. Par ailleurs, lutilisation des nouveaux moyens de communication doit permettre lchange en temps rel des informations ncessaires une prise en charge adapte des patients par les diffrents acteurs, mme sil est vident que cette transmission est une surcharge de travail pour chacun. Enn, en cas de problme, le retour dinformation vers lanesthsiste est un lment primordial pour progresser, dans la mesure o il nexiste pas de consultation danesthsie postopratoire systmatique.

Nauses et vomissements
Aprs la douleur, les nauses et les vomissements dominent classiquement les complications prcoces de lanesthsie gnrale. Ils peuvent apparatre au domicile aprs un intervalle libre, mais sont surtout un des premiers motifs de retard la sortie des patients, bien que leur frquence soit sans doute en

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Marc Poupard : Anesthsiste-ranimateur, DES danesthsie ranimation chirurgicale, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, clinique Clret, 8, rue Burdin, 73000 Chambry, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Poupard. Anesthsie ambulatoire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0582, 2002, 6 p

Rfrences
[1] Curran HV, Birch B. Differentiating the sedative, psychomotor and amnesic effects of benzodiazepines: a study with midazolam and the benzodiazepine antagonist, umazenil. Psychopharmacology 1991 ; 103 : 519-523 [2] Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, Biehl D, Pope W, Merchant RN et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anaesth 1992 ; 39 : 440-448 [3] Dupr LJ. Quelles anesthsies locorgionales peut-on faire chez le patient ambulatoire ? In : JEPU. Lopr ambulatoire. St Germain-en-Laye : CRI, 1999 : 393-404 [4] Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesth Scand 1996 ; 40 : 971-974 [5] Esposito J, Masson F et le Groupe dtude de lanesthsie ambulatoire. Pratique de lanesthsie ambulatoire dans un CHU : ce qui est fait, ce qui pourrait tre fait. Ann Fr Anesth Ranim 1997 ; 16 : 866-872 [6] Gold BS, Kitz DS, Lecky JH, Neuhaus JM. Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989 ; 262 : 3008-3010 [7] Jin F, Norris A, Chung F, Ganeshram T. Should adult patient drink before discharge from ambulatory surgery? Anesth Analg 1998 ; 87 : 306-311 [8] Kortila K. Recovery from outpatient anaesthesia, factors affecting outcome. Anaesthesia 1995 ; 50 (suppl) : 22-28 [9] Langloys J. Anesthsie ambulatoire. In : Samii K d. Anesthsie et ranima tion. Paris : Flammarion, 1999 : 457-464 [10] Langloys J, Mazoit JX, Eschwge P, Spraul JM, Samii K. Confort postopra toire aprs chirurgie ambulatoire. Ann Fr Anesth Ranim 1996 ; 15 : R316 [11] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Pquignot F, Jougla E, Lienhart A. Lanesthsie en France en 1996. Lanesthsie des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Ranim 1998 ; 17 : 1363-1373 [12] Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999 ; 88 : 508-517 [13] Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998 ; 87 : 816-826 [14] Radji M, Lhotellier F, Tchaoussof J. Lanesthsie vue par le mdecin gnraliste. Enqute du CHU dAmiens. In : MAPAR 2000. Le Kremlin-Bictre : dition du MAPAR, 2000 : 775-778 [15] Richardson MG, Dooley JW. The effects of general versus epidural anesthesia for outpatient extracorporal shock wave lithotripsy. Anesth Analg 1998 ; 86 : 1214-1218 [16] Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factor in global and anesthesia satisfaction in ambulatory surgical patient. Anesthesiology 1997 ; 87 : 856-864 [17] Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M. Postoperative pain after inguinal herniorraphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 1990 ; 70 : 29-35 [18] Vial F, Bouaziz H, Meckler G, Merle M, Laxenaire MC. Douleur postopratoire et cure chirurgicale de rhizarthrose du pouce opre sur le mode ambulatoire. Ann Fr Anesth Ranim 2000 ; 19 : 643-648 [19] Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993 ; 270 : 1437-1441 [20] Weber A. Gestion des complications post-opratoires chez lopr ambulatoire. In : JEPU. Lopr ambulatoire. St Germain-en-Laye : CRI, 1999 : 423-433

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anesthsie chez lenfant


AM Dubousset

ne intervention programme chez un enfant implique aussi son entourage proche. Il faut grer le stress quelle provoque. Tout le processus doit tre connu pour tre expliqu aux parents et lenfant sil est en ge de comprendre. La consultation danesthsie faite en prsence des parents prend ici toute son importance. Pour lanesthsie, le matriel est adapt lge de lenfant, mais les techniques utilises sont les mmes que chez ladulte. La difficult des abords veineux chez le jeune enfant fait prfrer, pour linduction, une anesthsie inhalatoire. La pratique de lanesthsie locorgionale se fait presque toujours en association avec lanesthsie gnrale. Les principaux incidents anesthsiques sont surtout dordre respiratoire, ce qui fait rcuser les enfants qui ont une pathologie respiratoire aigu. La surveillance en salle de surveillance postinterventionnelle prend en compte les paramtres vitaux, mais aussi la douleur, en commenant par lvaluation, et met en route des protocoles adapts. Des consignes prcises sont donnes pour le retour au domicile aprs la chirurgie ambulatoire.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : anxit, consultation danesthsie, enfant enrhum, anesthsie du patient, ambulatoire, analgsie.

Introduction

Reconnaissance de lanxit
Anxit des parents
La reconnaissance des causes de lanxit des parents est essentielle dans la prparation psychologique priopratoire. Les parents sont souvent proccups par la sparation, mais aussi par la perte du contrle de ce qui va se passer pour leur enfant, quand ils ne savent pas. Plus lenfant est jeune, plus lanxit est importante. Il faut savoir quils attachent beaucoup dimportance des dtails qui paraissent banals au personnel mdical, comme la taille de la cicatrice, le rasage des cheveux, le jene. Ils veulent aussi savoir le risque encouru par leur enfant propos de lanesthsie. Chez lenfant, comme dans la population gnrale, la mortalit lie lanesthsie est 100 fois plus faible que la mortalit priopratoire. La probabilit de risque mortel au cours de lanesthsie chez un enfant bien portant est de lordre de 0,2 0,7 pour 10 000 [14]. Mais ce risque augmente chez les enfants de moins de 1 an. Cest pourquoi lanesthsie du petit enfant demande une formation particulire dans ce domaine. Une enqute a rvl que 88 % des parents prfraient avoir ces informations [12]. Le fait dtre inform satisfait le dsir des parents, les aide communiquer avec leur enfant et leur permet de donner leur consentement en connaissance de cause. Quand les parents sont anxieux et mants, la prise en charge de lenfant par lquipe chirurgicale est difficile.

Anxit des enfants


Le premier moment anxieux dans lexprience propratoire survient quand lenfant apprend quil va subir une opration ; il comprend que quelque chose va lui arriver. Si lenfant ressent la dtresse des parents ou une dissimulation, il peut avoir des craintes caches ou des fantasmes. Ses penses peuvent tre plus effrayantes que la ralit, le timing de linformation dpend du dveloppement de lenfant, des caractristiques individuelles et de ce que sait la famille sur la maladie. Les dtails exacts de linformation dpendent du niveau de connaissance des parents et de lenfant. Cependant, tout ce que lon dit doit tre vrai, appropri lge, avec des termes simples, pas trop techniques. Lenfant peut ressentir que le besoin dune opration est une forme de punition ou de chtiment. Une explication simple du mdecin peut mettre les choses au point. La sparation surtout est dure supporter, principalement dans la tranche dge 6 mois-5 ans. Dans la mesure du possible, elle est attnue par lutilisation de la chirurgie ambulatoire ou lautorisation de la prsence permanente des parents. La possibilit damener son jouet prfr permet au petit enfant davoir un repre dans ce milieu hostile qui est lhpital. Pour les plus grands, ils peuvent poser des questions sur lanesthsie. Comment je serai endormi ?

Lanesthsie pdiatrique sadresse des enfants de 0 15 ans ; elle ncessite de ce fait un matriel adapt lge et un environnement pdiatrique en ce qui concerne lhospitalisation. Lannonce dune intervention chirurgicale ncessitant une anesthsie gnrale entrane toujours un stress motionnel important chez les enfants en ge de comprendre et chez leur famille. Les parents des jeunes enfants ont surtout peur de lanesthsie, mais dun autre ct, ils sont demandeurs de plus en plus que lenfant ne souffre pas, et le nombre danesthsies gnrales chez les enfants de moins de 5 ans a fortement augment ces dernires annes [1]. Lanxit en priode propratoire est augmente ncessairement par la mauvaise information et souvent des notions prconues exagres acquises par le ou-dire. Linformation des parents et la prparation des enfants augmentent la tolrance du stress de lanesthsie et de la chirurgie. Elles permettent la diminution des effets comportementaux lis lexprience dune anesthsie et dune chirurgie. Les pdiatres et les mdecins traitants, du fait de leurs relations privilgies avec les familles, ont une position idale pour commencer la prparation propratoire. La tendance vers la chirurgie ambulatoire va augmenter ce rle, car de plus en plus, les soins postopratoires vont relever de leur responsabilit.

8-1054 - Anesthsie chez lenfant

Est-ce que je ne vais pas me rveiller pendant lintervention ? Est-ce quon me dit toute la vrit ? Est-ce que je ne vais pas mourir ? Est-ce que je serai totalement nu ? Une rvlation franche et directe des vnements qui vont se produire pendant lhospitalisation diminue la peur de linconnu. Le but est de donner lenfant des informations quil peut utiliser dans les circonstances o il va se trouver.

Consultation danesthsie
Le premier contact avec lanesthsiste se fait la consultation danesthsie en prsence des parents qui a lieu quelques jours avant lopration [18]. Cest un moment privilgi o on peut expliquer lenfant en ge de comprendre ce qui va se passer et donner des rponses prcises aux questions des parents. Malheureusement pour les parents anxieux, on ne rsout pas tous les problmes ; souvent, ils demandent lanesthsiste des renseignements sur la chirurgie et oublient de parler de ce qui les proccupe. Quelquefois, lentretien est court parce que lenfant pleure ou veut partir. Ils demandent alors les informations leur mdecin.

Rcents dveloppements en anesthsie pdiatrique. Diminution des dures de jene : boissons 3 heures avant lanesthsie. Prmdication par voie orale : plus de piqre. Diminution des examens pour le bilan propratoire. Crme Emlat avant une ponction veineuse. Masque laryng, alternative lintubation. Acceptation de la prsence des parents : en salle de rveil ; parfois pour linduction. Augmentation de lutilisation des blocs priphriques. Bloc pnien, bloc ilio-inguinal, bloc paraombilical. Amlioration de la prise en charge de la douleur : par lvaluation ; par lutilisation plus frquente de la morphine.
Recueil des informations
Sur nos dossiers, nous mentionnons le comportement de lenfant en consultation, son dsir dtre endormi au masque ou la piqre. Nous notons aussi le poids et la taille pris le jour de la consultation. Les renseignements inscrits sur le carnet de sant nous sont dun grand secours car les parents oublient beaucoup de choses. Nous recherchons une ventuelle allergie aux antibiotiques ou autre (sachant que les chocs allergiques les plus frquents

chez lenfant sont dus au latex), la survenue de bronchites asthmatiformes, de laryngites qui peuvent tre la cause dun dme de la glotte en cas dintubation. La courbe de croissance est un bon reet de bonne sant. Le nombre de consultations montre lanxit des parents. On vrie quil ny a pas de prise rcente daspirine et on contre-indique son usage jusqu lintervention. On interroge les parents sur les anesthsies antrieures de lenfant pour en connatre les complications et le vcu de lenfant cette occasion. On interroge aussi sur les antcdents anesthsiques familiaux la recherche dun risque dhyperthermie maligne qui peut tre favorise par une maladie neuromusculaire (le risque est de 1/10 000). Cette pathologie trs particulire lie lanesthsie ne peut tre dtecte par aucun examen clinique. Seule une augmentation des cratines phosphokinases (CPK) peut la faire souponner. Elle se traduit par une monte brutale de la temprature corporelle avec des modications biologiques intenses rapidement irrversibles habituellement associes une rigidit musculaire gnralise. Elle est due une perturbation du mtabolisme calcique. Lexistence dantcdents familiaux reste lindice le plus able. En cas de suspicion, on utilise des protocoles anesthsiques adapts [6]. Dans le cas dun terrain allergique, on tranquillise les parents en leur expliquant que nous utilisons des produits adapts cette circonstance. Il nest pas inintressant dinterroger les parents pour savoir si quelquun fume dans lentourage de lenfant. Lorsque les enfants sont en contact avec la fume de tabac, ils ont dix fois plus de risques de dvelopper un laryngospasme au dcours de lanesthsie gnrale que les enfants ne vivant pas dans un environnement fumeur. La mre tant plus souvent que le pre en contact avec lenfant, ce type de complication est plus frquent lorsque cest la mre qui fume que lorsque cest uniquement le pre [9].

risque anesthsique peut tre exprim par la classication American Society of Anesthesia (ASA) et not sur le dossier.

Classication de ltat clinique de lenfant selon lASA 1 : aucune anomalie systmique ; 2 : maladie systmique non invalidante ; 3 : maladie systmique invalidant les fonctions vitales ; 4 : maladie systmique svre avec menace vitale permanente ; 5 : moribond.
Quest-ce qui peut faire reporter une intervention programme ? (tableau I)
Le problme se pose pour lenfant enrhum qui a toujours une hyperrexivit des voies ariennes. En effet, de nombreuses tudes ont montr que les complications respiratoires taient deux sept fois plus importantes pendant lintervention chez lenfant enrhum. Si lenfant tait intub, les risques taient 11 fois plus levs. Le pourcentage des complications respiratoires tait plus important entre 1 et 5 ans et ces complications plus graves chez les moins de 1 an [ 2 ] . Ces rsultats conrment laugmentation de frquence de laryngospasme (1,7 9,5 %) et du bronchospasme (0,4 8 %) de ltude dOlsson [15, 16] chez les enfants avec une pathologie respiratoire. Dautre part, la sensibilit accrue des voies ariennes suprieures se voit encore 15 jours aprs linfection virale (g 1). Si lenfant suit un traitement, il faut quil soit rquilibr en vue de lintervention par le mdecin traitant ou le spcialiste concern. Les anticomitiaux ne doivent pas tre interrompus mais avoir ventuellement une solution de rechange si la voie digestive nest plus utilisable, tout en sachant que ces produits ont une longue demi-vie et que lomission dune dose ne peut pas changer le taux sanguin signicativement. Laspirine doit tre arrte 10 jours avant une intervention. Pour les vaccins, il faut sabstenir les jours prcdant une intervention : 3 jours avant pour les virus tus ; 14 jours avant pour les virus attnus pour viter toute raction fbrile au moment de lintervention.

Examen clinique
Lexamen clinique est plus ou moins approfondi selon le type de chirurgie et la pathologie de lenfant, mais lexamen oto-rhino-laryngologique (ORL) et cardiopulmonaire est indispensable avant toute anesthsie. On recherche une rhinite ou une hypertrophie adnodienne qui entrane une respiration buccale, les critres dune intubation difficile : ouverture de bouche, rtrognatisme, grosses amygdales, la prsence de dents de lait instables. Lauscultation pulmonaire recherche des rles bronchiques ou transmis. La dcouverte dun souffle cardiaque (frquent chez lenfant) na pas de consquence sil a t valu comme fonctionnel, mais pour le souffle organique, un avis cardiologique sur la cardiopathie est souhaitable avant lintervention. On sintresse aussi ltat cutan, au niveau de la zone opratoire mais aussi lendroit de la ponction dune anesthsie locorgionale. On value le rseau veineux accessible, le doigt suc, pour viter de poser la perfusion sur cette main. Au terme de cet examen et des renseignements fournis par linterrogatoire et le carnet de sant, le

Tableau I. Report dune intervention programme.


Fivre > 38 C Infection cutane au niveau du site opratoire Gastroentrite Traitement par laspirine Contage avec une maladie infectieuse - varicelle - scarlatine Problme respiratoire aigu - bronchiolite - trachite, laryngite, angine - bronchite rcente avec vre Maladie chronique mal quilibre - asthme - diabte

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Information pour lintervention


Urgence + Oui Symptmes systmiques + Report 2-4 semaines

Anesthsie gnrale + ALR oui Intubation + Oui Autres facteurs de risques Oui + Report 2-4 semaines

Les consignes du jene sont expliques aux parents pour la chirurgie ambulatoire ou inscrites sur le dossier pour la chirurgie conventionnelle. La vacuit gastrique pranesthsique constitue un facteur important dans la prvention des complications lors de linduction anesthsique. Le pH et le volume gastrique constituent les deux principaux facteurs dans la gravit dun ventuel syndrome dinhalation. Plusieurs travaux ont permis de montrer que labsorption de liquides clairs (eau, jus de pomme, jus de fruit sans particule) 3 heures avant lanesthsie acclre la vidange gastrique et pouvait mme augmenter le pH gastrique, ce qui diminue linconfort dun jene prolong [17].

1 Arbre dcisionnel pour lenfant enrhum. On accepte dendormir un enfant enrhum en dehors de lurgence pour une chirurgie mineure qui ne ncessite pas une intubation sur un enfant de plus de 1 an, sans autres facteurs de risque. Sinon : report de 2 4 semaines.

Prmdication
Nous notons aussi la prmdication qui est donne partir de 6 mois par voie orale ou rectale 30 60 minutes avant lintervention, tout en sachant que dans la tranche dge 1-5 ans, la meilleure prmdication est souvent la prsence des parents jusqu linduction quand cela est possible. Deux produits sont surtout utiliss : le midazolam pour son effet anxiolytique et amnsiant et lhydroxyzine pour les plus grands ou les terrains allergiques. En prvision dune induction intraveineuse, nous choisissons le site ou est mise la crme Emlat. Cest un mlange de deux anesthsiques locaux, Xylocanet et prilocane, qui pntre la peau et donne une analgsie de surface de 3 5 mm de profondeur condition dtre applique au moins 1 heure avant la ponction et maintenue sous un pansement hermtique type OpSitet. Cette crme na aucun avantage si les veines ne sont pas visibles et nous suggrons lenfant de souffler dans le masque pour goner le ballon, ce qui rassure les plus grands qui ont souvent la phobie des piqres.

Tableau II. Critres pour la chirurgie ambulatoire.


- ge suprieur 6 mois - Distance infrieure ou gale 1 heure de trajet - Tlphone - Voiture - Parents ables - Deux personnes pour la sortie

Quelques cas particuliers peuvent tre envisags. Les antcdents de mort subite dans la fratrie contre-indiquent la chirurgie ambulatoire. Pour lancien prmatur, le bronchodysplasique, la barre est mise 1 an.

Anesthsie en dehors du bloc opratoire


De plus en plus danesthsies gnrales sont donnes pour des actes ne relevant pas de la chirurgie. En effet, lutilisation danesthsiques daction courte la font prfrer une sdation. On endort les enfants pour les endoscopies digestives ou ORL, certains examens radiologiques, scanner, imagerie par rsonance magntique (IRM), radiologie interventionnelle, ponction sous chographie. Le processus reste le mme. Lenfant doit tre vu en consultation danesthsie et les limites pour une anesthsie ambulatoire restent les mmes.

Spcicit de la chirurgie ambulatoire (tableau II)


Il faut respecter certains critres : toute chirurgie en dehors du crne, du thorax, de la chirurgie intra-abdominale peut se faire en chirurgie ambulatoire condition que ce soit une intervention non hmorragique, de dure limite, ne ncessitant pas une immobilisation postopratoire, avec des suites simples, peu douloureuses. Les indications sont donc trs larges [10]. En ce qui concerne les enfants, cette chirurgie sadresse des enfants en bonne sant ASA 1 ou 2, mais on peut aussi inclure des enfants ayant une maladie grave mais non invalidante (ASA3), condition que leur maladie soit stabilise : cardiopathie, pilepsie, asthme, leucmie, transplants. Dans ces deux dernires situations o les dfenses immunitaires de lenfant sont diminues, lhospitalisation de jour offre lavantage de rduire le risque de contaminations infectieuses. Un autre type denfants est aussi candidat ce mode de traitement : ce sont les handicaps moteurs, les retards mentaux ou les perturbs psychologiques (autistes) qui bncient dune courte sparation de leur environnement habituel. Lge peut tre un facteur limitant. La plupart des quipes ont x la barre 6 mois, voire 1 an. En effet, les complications lies lanesthsie ont toujours t plus importantes chez les enfants en dessous de 1 an. Lexception serait pour lophtalmologie o les enfants subissent un examen sous anesthsie gnrale trs tt : la barre a t descendue 2 semaines dans certains centres.

Bilan propratoire
En fonction du type de chirurgie, nous prescrivons le bilan propratoire en tenant compte des examens rcents qui ont pu tre faits. Les tests dhmostase (numration formulesanguine [NFS], temps de cphaline activ [TCA]) sont recommands avant lge de la marche ou si linterrogatoire a mis en vidence un saignement anormal chez lenfant ou sa famille proche. Sil existe une probabilit de transfusion, les parents sont informs. Pour les grands enfants, on peut voquer la mise en route dune autotransfusion qui consiste prlever chez lenfant deux ou trois units de sang dans le mois qui prcde lintervention pour limiter la transfusion homologue. Lenfant est alors adress au centre de transfusion sanguine. Sil nexiste pas de risque hmorragique, la carte de groupe sanguin nest pas obligatoire pour une intervention.

Comment se droule une anesthsie ?


Matriel
Le matriel est prpar en fonction de lge de lenfant en ce qui concerne la taille des masques (les masques transparents parfums sont trs apprcis des enfants), des canules, des sondes dintubation, des lames de laryngoscope, des brassards tension. Le circuit extrieur du respirateur est aussi fonction de lge. Seulement pour les nouveau-ns et les prmaturs, nous pouvons avoir besoin de respirateurs adapts ; sinon le respirateur est le mme pour adulte et enfant. Le monitorage est lui aussi adapt lge de lenfant en ce qui concerne les limites dalarme. La frquence cardiaque, la frquence respiratoire, la saturation en oxygne (O2), la temprature, sont monitores en continu. Lanalyse des gaz expirs nous donne la concentration du gaz inhal et la

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Lassociation permet de diminuer les quantits de produits de lanesthsie gnrale, gage dun veil plus rapide, et avec lanesthsie locorgionale, lanalgsie postopratoire est de qualit.

Entretien de lanesthsie
Les produits anesthsiques sont administrs en continu ou en bolus. Lentretien peut associer hypnotiques, curares, morphiniques adapts au type de chirurgie pour avoir de bonnes conditions opratoires. Lutilisation de curares justie le monitorage de la curarisation. Le rchauffement peropratoire est continu, en utilisant un rchauffeur air puls. La perfusion liquidienne peropratoire compense les perturbations hydrolectrolytiques induites pour lintervention (jene, pertes liquidiennes peropratoires). De nombreuses formules sont proposes [4] mais elles doivent tre corrles aux paramtres de surveillance qui traduisent la rponse de lenfant au remplissage. La stratgie transfusionnelle est la mme que celle de ladulte [3] ; avant lintervention, on calcule la perte sanguine acceptable (PSA) en fonction de la masse sanguine de lenfant et de son hmatocrite de dpart. Les pertes suprieures la PSA sont compenses par une transfusion de culot globulaire. Pour les interventions juges trs hmorragiques chez les grands enfants, on peut, comme chez ladulte, utiliser la rcupration de sang peropratoire avec le cell-saver.

2 Masque laryng.
capnomtrie (concentration en gaz carbonique [CO2]) indispensable pour vrier lintubation. En effet, la prsence de CO2 dans les gaz expirs signe la bonne place du tube dans la trache. Pour la pression artrielle, nous utilisons le Dinamapt, mais pour certaines interventions importantes, la canulation de lartre radiale nous donne une pression continue et permet les prlvements sanguins. Lquipement peut tre complt, une fois lenfant endormi, par une sonde gastrique, une sonde urinaire, un cathter veineux central mis en jugulaire interne ou en sous-clavire.

3 Mise en place du masque laryng.


pression dinsufflation du respirateur doit tre limite 20 cmH2O pour viter toute fuite. Il ne peut tre utilis en cas destomac plein ou de reux gastro-sophagien.

Anesthsie locorgionale [13] (tableau III)


Lanesthsie locorgionale est bien adapte lenfant. Les anesthsiques locaux sont peu toxiques et leur pharmacologie est bien connue, mme en priode nonatale. La possibilit dutiliser un stimulateur pour reprer le nerf pour un nerf priphrique, ou la mthode de la perte de rsistance pour reprer un espace anatomique, en font une mthode sre. Le matriel, au l des annes, sest amlior et sest adapt la pdiatrie. La grande diffrence avec ladulte est dans la ralisation des anesthsies locorgionales qui sont toujours faites sous anesthsie gnrale. Ce nest donc pas un choix entre deux techniques, mais une association, sauf dans le cas du prmatur avant 3 mois, o nous faisons une rachianesthsie seule pour la cure de hernie inguinale an de diminuer le risque dapne postanesthsie gnrale.

Anesthsie gnrale
Induction
Lanesthsie gnrale est peu diffrente de celle de ladulte puisque nous utilisons les mmes produits en ce qui concerne les hypnotiques, les curares ou les morphiniques. Nous avons maintenant notre disposition des produits qui nous permettent une anesthsie la carte, le plus souvent nous les associons pour tirer bnce de chacun. Les produits intraveineux sont toujours administrs en fonction du poids de lenfant. Linduction du petit enfant se fait prfrentiellement au masque avec le Sevoranet, halogn dodeur agrable qui permet une perte de conscience trs rapide. Il a moins deffet cardiovasculaire que lhalothane. La voie veineuse est pose une fois lenfant endormi pour donner uides et drogues pendant lintervention. Pour les plus grands, la prsence de crme Emlat nous permet de proposer une induction intraveineuse dans la srnit si la veine est daccs facile. Le contact avec lenfant pendant linduction est important. Si on peut capter son attention en lui racontant une histoire chez le plus jeune ou en lui parlant dun sujet qui lintresse chez le plus grand, il oublie la peur, lodeur du gaz, lenvironnement de la salle dopration et la prsence de lquipement anesthsique. Chez le bb, une chanson douce ou un clin sont souvent utiliss. Si ncessaire, une sonde dintubation adapte lge et au poids de lenfant est mise dans la trache pour assurer la ventilation. Le masque laryng (g 2, 3) est une alternative au masque facial et la sonde dintubation permettant la ventilation spontane assiste ou contrle. La

Rveil
Le rveil ncessite une surveillance particulire car, ce stade, de nombreuses tiologies peuvent entraner des complications respiratoires qui doivent tre anticipes. Loxygnothrapie et la surveillance de la saturation en O2 sont indispensables depuis la sortie de la salle dopration jusquau rveil complet de lenfant, en particulier pendant le transport jusqu la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI).

Tableau III. Avantages et rapport bnces/risques des principales techniques danesthsie locorgionale utilises en pdiatrie.
Technique Blocs centraux Spinal Caudal Sacr Lombaire Thoracique Cervical Blocs proximaux Sus-claviculaire Axillaire Plexus lombaire Fmoral/multibloc Sciatique Autres blocs Pnien Intercostal Ilio-inguinal/iliohypogastrique Paravertbral Blocs distaux ALIV
(1)

Intrt pratique ++ ++++ +++ ++ + 0 ++ ++++ + ++++ +++ ++++ ++ +++ ++ +

Bnce/risque +++ +++ +++ +++ + 0 0 +++(1) ++++ + ++++ +++ ++++ + +++ + +++(2)

Cathter non occasionnel oui oui oui 0 non occasionnel non oui non non non non oui non

: voie parascalnique ; (2) : voie chirurgicale. ALIV : anesthsie locale intraveineuse. ALR chez lenfant Confrence dexperts 1997.

Anesthsie chez lenfant - 8-1054

Autovaluation

EVA + jetons ou EVA + chelle six visages

EVA ou jetons + chelle six visages

1 mois

2 mois

1 an

18 mois

2 ans

3 ans

4 ans

6 ans

NFCS abrge Amiel-Tison Htrovaluation

OPS CHEOPS

DEGR

EVA par une personne exprimente (en particulier un soignant)

4 Outils dvaluation de la douleur en fonction de lge. EVA : chelle visuelle dvaluation ; NFCS : neonatal facial coding system ; OPS : objective pain scale ; CHEOPS : Childrens Hospital of Estearn Ontario Pain Scale ; DEGRt : chelle de douleur Gustave Roussy. ANAES 12/12/00.

Postopratoire immdiat
Salle de surveillance postinterventionnelle
La SSPI est une tape obligatoire pour tous les enfants qui ont subi une anesthsie gnrale. Au moment du rveil du coma anesthsique , le comportement peut tre diffrent dun enfant lautre. Il peut tre calme ou agit. Certains sont rveillables mais se rendorment vite. Dautres passent par une phase dagitation, surtout aprs lutilisation du Sevoranet. Il faut prvenir les parents que cette attitude est normale et de courte dure. Cest surtout lapanage des courtes interventions. Classiquement, les enfants nont aucun souvenir de cette phase dagitation. Souvent, un des parents est invit venir auprs de lenfant ds son arrive, ce quils apprcient beaucoup car ils sont toujours demandeurs. Ce dsir a pour but non seulement de conrmer que lenfant a bien support la chirurgie et lanesthsie, mais aussi daider au rveil de lenfant. Quand cest possible, on leur permet de le prendre dans les bras si lenfant le demande, mme avec les perfusions. La salle de rveil permet lenfant de se remettre des effets de lanesthsie dans un environnement monitor. Chaque enfant a un scope, une saturation, une prise de tension artrielle et une surveillance de la temprature.

Tous ces paramtres sont nots. Si ncessaire, un supplment en O2 est donn, soit par arosol, soit par O2 nasal. Lenfant, rveill pour lanesthsiste puisquil rpond aux stimulations, peut se rendormir en toute quitude. Dans certains types de chirurgie, nauses et vomissements peuvent se voir, en particulier dans la chirurgie de loreille, du strabisme. Ils sont traits prventivement [11]. Il faut aussi persuader lenfant de garder en place la voie veineuse, la sonde gastrique et les autres drainages. La prsence de papa ou maman permet dviter dattacher lenfant ou du moins de lui laisser la possibilit de sucer son pouce.

Analgsie
Lvaluation de la douleur fait partie de la surveillance postopratoire, tout comme celle des autres paramtres dits vitaux [5]. Les outils qui sont notre disposition sont adapts lge de lenfant ; il est ncessaire dutiliser toujours le mme au cours du suivi postopratoire (g 4). Ils permettent de juger limportance de la douleur et lefficacit du traitement antalgique prescrit et ventuellement de ladapter. On se sert de lautovaluation pour les enfants au-del de 6 ans en utilisant lchelle visuelle analogique, lchelle des visages ou les jetons. Lenfant rpond dautant mieux quon lui a expliqu avant lintervention.

Pour les plus jeunes, on se sert de lhtrovaluation qui va tudier le comportement de lenfant. Plusieurs chelles ont t valides pour le postopratoire : chelle dAmiel-Tison pour les enfants de 1 mois 3 ans ; Childrens Hospital of Estearn Ontario Pain Scale (CHEOPS) de 1 6 ans ; Objective Pain Scale (OPS) partir de 2 mois ; Neonatal Facial Coding System (NFCS) jusqu 18 mois. Lobjectif du traitement de la douleur est de ramener lintensit de la douleur un seuil minimal o lon sait qu ce stade la douleur est supportable (tableau IV). Mais il est important aussi que lenfant retrouve son activit de base. Plusieurs mdicaments sont notre disposition pour permettre de procurer une analgsie lenfant qui vient subir une intervention chirurgicale, pour obtenir une analgsie balance. Le plus souvent, on les associe, ce qui permet de diminuer les effets secondaires. Les antalgiques sont prescrits des heures prcises. Dans la priode postopratoire, la douleur doit tre apprcie ds larrive en SSPI an de dterminer le type danalgsie requis et sa dose. Pour une douleur modre, on utilise le paractamol auquel on peut associer un anti-inammatoire non strodien (AINS) ou un morphinique faible comme la codine par voie orale. En effet, la voie rectale, longtemps utilise chez le jeune enfant, nest pas forcment la mieux adapte. Des tudes rcentes ont montr que pour avoir des taux plasmatiques efficaces, la posologie devait tre deux ou trois fois plus importante que celle prconise par lautorisation de mise sur le march (AMM). cette faible biodisponibilit sajoutent une latence de rsorption importante et une grande variabilit interindividuelle si on utilise la voie rectale. Si la douleur est demble maximale, il vaut mieux utiliser un morphinique ; la nalbuphine est trs utilise chez lenfant, soit en continu la seringue (1 mg/kg/24 h) aprs un bolus, soit en discontinu (0,2 mg/kg/6 h en 15 minutes). La morphine est utilise chez les enfants au-dessus de 7 ans comme chez ladulte avec une titration toutes les 10 minutes jusqu obtenir une analgsie efficace. Ensuite, est mise en route la pompe analgsique contrle par le patient (ACP). Lenfant sadministre lui-mme la morphine selon des modalits prtablies en ce qui concerne le bolus et lintervalle entre chaque bolus. Ces paramtres programms ne peuvent tre modis que par une personne autorise. Pour les plus jeunes, la morphine est utilise en continu 10 30 c/kg/h, mais cette dose est adapte en fonction des besoins. Pour les enfants en dessous de 6 mois, le risque de dpression respiratoire est plus lev. La surveillance se fait en SSPI ou en ranimation pendant la dure de lanalgsie morphinique. La douleur doit toujours tre value intervalle rgulier, de mme que la survenue deffets secondaires, prurit, rtention durine, vomissements, nauses. La prescription dun morphinique doit saccompagner du traitement des complications. Une ampoule de naloxone (antagoniste de la

8-1054 - Anesthsie chez lenfant

Tableau IV. Correspondance entre les outils dautovaluation et lintensit de la douleur ; seuils dintervention thrapeutique en autoet htrovaluation.
Mthodes dautovaluation Poker chip (nombre de jetons slectionns) 1 2 3 4 2 chelle de six visages (numro du visage slectionn) 2 4 6 8 ou 10 4 5/20 9/13 10/40 3/10 1/4 Score Amiel-Tison invers Mthodes dhtrovaluation

Type de douleur

EVA

CHEOPS

DEGRt

OPS

NFCS

Douleur lgre Douleur modre Douleur intense Douleur trs intense Seuil dintervention thrapeutique(1)

1 3 cm 3 5 cm 5 7 cm > 7 cm 3/10

(1) : seuil au-del duquel la mise en route dun traitement est indispensable. En de, lintervention thrapeutique reste lapprciation de lenfant, du soignant ou des parents. EVA : chelle visuelle dvaluation ; NFCS : neonatal facial coding system ; OPS : objective pain scale ; CHEOPS : Childrens Hospital of Estearn Ontario Pain Scale ; DEGRt : chelle de douleur Gustave Roussy. ANAES 12/12/00.

morphine) doit tre disponible prs de lenfant pour pallier rapidement une dpression respiratoire.

Surveillance de lanesthsie locorgionale


Aprs une pridurale, il faut vrier la leve du bloc moteur, rassurer lenfant sil a un peu de mal mobiliser ses jambes au dbut, sassurer de labsence dun globe vsical qui peut perdurer. Si un morphinique a t utilis, la surveillance est la mme que pour ladministration intraveineuse. La surveillance des points dappui se fait rgulirement. Pour les blocs des membres, il faut tre trs attentif sil y a un risque de syndrome de loge, lapparition dune douleur ou dune perte de la mobilit.

Critres de sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle


Signes vitaux stables. Absence de saignement. Non-besoin dO2. Analgsie adquate. Ces critres sont les mmes pour la sortie de la salle de rveil vers le service o est hospitalis lenfant ou le retour au domicile. Les enfants en chirurgie ambulatoire sont revus par lanesthsiste et le chirurgien avant la sortie ; ils doivent avoir pris des boissons et une petite collation et tre capable de se tenir debout. La miction avant la sortie nest obligatoire que pour ceux qui ont une chirurgie urologique.

Consignes pour la surveillance domicile de la chirurgie ambulatoire


Une ordonnance de sortie est donne pour lanalgsie et les soins postopratoires, les soins locaux, la reprise de lactivit et les complications

ventuelles avec un numro de tlphone o ils peuvent appeler sil y a un problme. Les complications qui font suite lhospitalisation ont t comptabilises. Elles se chiffrent 34 % dans une enqute portant sur 10 000 enfants pendant les premires 24 heures [7]. 3 % ont des vomissements modrs ; 18 % ont des nauses ; 5,9 % restent somnolents ; 5 % ont mal la gorge. Certes les parents ont t prvenus des possibilits de complications, et sils ne sinquitent pas trop, ils prfrent tlphoner leur mdecin traitant plutt qu lhpital o souvent ils ont du mal contacter la personne ad hoc. Les complications observes en postopratoire nont entran que trs peu dhospitalisations (moins de 1 % dans lenqute sur 10 000 patients). Les causes ont t le saignement, la vre, les vomissements, mais aussi lanxit des parents. Le traitement des nauses et vomissements est le mme que pour une gastroentrite virale, reprise des boissons sucres et sales par petites quantits. On peut y associer un traitement antimtisant, le mtoclopramide, qui doit tre utilis la dose de 0,15 mg/kg, mais du fait dun effet extrapyramidal, il ne faut pas dpasser 0,5 mg/kg. Chez le jeune enfant, on peut voir exceptionnellement une dilatation aigu destomac qui est immdiatement soulage par le passage dune sonde gastrique. La douleur est un problme car, mme prescrits, les antalgiques ne sont pas toujours donns. Pour le premier jour, il faut insister pour que les analgsiques soient donns de faon systmatique, mme si lenfant na pas mal. La voix rauque ou les maux de gorge secondaires la chirurgie ORL ou lintubation sont soulags par la prise de boissons glaces. La vre est commune si elle reste infrieure 38,5 C ; elle est la rponse au trauma chirurgical plutt qu une infection, mais si elle persiste, dautres causes peuvent tre voques :

infection urinaire ; dshydratation ; accs veineux infect. Plus tardivement, elle peut rvler un abcs de paroi. Sur 256 enfants fbriles, seulement quatre relevaient dune infection vraie [19]. Soins locaux : de plus en plus, les chirurgiens utilisent des ls rsorbables et des pansements tanches qui permettent de doucher lenfant. La cicatrisation se fait en 7 10 jours. Le comportement de lenfant peut changer aprs lexprience dune anesthsie et dune chirurgie. On a relev dans plusieurs tudes ces diffrents problmes [8] : anxit gnrale ; nursie ; troubles du sommeil ; troubles de lapptit. La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait diminuer ces troubles. Une tude a montr que 33 % des enfants hospitaliss demandent une attention parentale particulire contre 3 % pour ceux qui ont t oprs en hpital de jour.

Conclusion
Le rle du mdecin traitant ou du pdiatre ayant en charge un enfant qui va se faire oprer est primordial, dune part par le suivi mdical de lenfant qui donne tous les renseignements utiles lanesthsiste par le biais du carnet de sant, mais aussi dans la prparation psychologique de lenfant et de sa famille pour permettre une arrive sereine lintervention. Laugmentation de la chirurgie ambulatoire les place en premire ligne pour le suivi postopratoire de ces enfants et une information par lanesthsiste sur la technique utilise et lanalgsie programme, de mme que des consignes prcises aux parents, paraissent indispensables.

Anesthsie chez lenfant - 8-1054

Anne-Marie Dubousset : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale, hpital de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : AM Dubousset. Anesthsie chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 8-1054, 2002, 7 p

Rfrences
[1] Auroy Y, Laxenaire MC, Clergue F, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A. Lanesthsie en France en 1996 selon les caractristiques des patients et de la procdure associe. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17 : 1311-1316 [2] Cohen MM, Cameron CB. Should you councel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg 1991 ; 72 : 282-288 [3] Conseiller C, Ozier Y, Rosencher N. Compensation des pertes de globules rouges en chirurgie. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-735-B-10, 1999 : 1-25 [4] Constant I, Charpentier J. Utilisation des produits de remplissage chez lenfant. In : Anesthsie pdiatrique JEPU. Paris : Arnette, 1996 : 67-82 [5] valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans. Recommandations pour la pratique clinique ANAES mars 2000 [6] Hopkins PM. Advances in clinical management and diagnosis of malignant hyperthermia syndrome. Br J Anaesth 2000 ; 85 : 118-128 [7] Kotiniemi LH. Post operative symptoms at home following day case surgery in children. Anesthesia 1997 ; 52 : 963-969 [8] Kotieniemi LH. Behavioural changes in children following day case surgery a 4 week follow-up of 551 children. Anesthesia 1997 ; 52 : 970-977 [9] Lakshmipathy N, Bokesh PM, Cowen DE, Lisman SR, Schmid CH. Environmental tobacco smoke: a risk factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg 1996 ; 82 : 724-727 [10] Langloys J. Anesthsie ambulatoire. Gif-sur-Yvette : Temps Pastel, 1994 [11] Larsson S, Lundberg D. A prospective survey of post-operative nausea and vomiting with special regard to incidence and relation to patients characteristics, anesthetic routines and surgical procedures. Acta Anesthesiol Scand 1995 ; 39 : 539-545 [12] Litman RS, Perkins F, Dawson SL. Parental knowledge and attitudes toward discussing the risk of death from anesthesia. Anesth Analg 1993 ; 77 : 256-260 [13] Murat I. ALR chez lenfant. Confrence dexperts. Ann Fr Anesth Ranim 1997 ; 16 : 985-1029 [14] Murat I. Mortalit et morbidit en anesthsie pdiatrique. Paris : Mapar, 1999 : 87-97 [15] Olsson GL. Bronchospasm during anesthesia. A computer aided incident study in 136 929 patients. Acta Anesthesiol Scand 1987 ; 31 : 244-345 [16] Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anesthesia. A computer aided incident study in 136 929 patients. Acta Anesthesiol Scand 1984 ; 28 : 567-575 [17] Splinter WM, Schaefer JD. Unlimited clear uid ingestion two hours before surgery in children does not affect volume or pH of stomach contents. Anesth Intensive Care 1990 ; 37 : 36-39 [18] Wodey E, Gai V, Ecoffey C. La consultation danesthsie pdiatrique. Confrence dactualisation. 40e congrs national danesthsie-ranimation. Paris : Elsevier, 1998 [19] Yeung RS, Buck JR, Filler RM. The signicance of fever following operations in children. J Pediatr Surg 1993 ; 17 : 347-349

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anesthsie locorgionale
PJ Zetlaoui

anesthsie locorgionale a beaucoup volu grce lapport de nouvelles molcules, de nouvelles indications danciennes substances comme la morphine, de matriel performant, comme les neurostimulateurs permettant de localiser les nerfs, enn grce une meilleure formation des praticiens. Ses indications sont larges et stendent de plus en plus au traitement de la douleur postopratoire.
Elsevier, Paris.

Introduction
Lanesthsie locorgionale a considrablement volu. Cinq lments ont soutenu et favoris cette volution. Une meilleure comprhension de lanatomie fonctionnelle a permis de proposer une approche et des techniques simples et performantes. La pharmacologie a propos de nouvelles molcules efficaces, sres, et a trouv de nouvelles indications pour la morphine et la clonidine. Les industriels ont mis disposition du matriel performant, usage unique, adapt ladulte et lenfant, ainsi que des neurostimulateurs permettant de localiser les nerfs. La recherche et lenseignement ont progress, permettant une meilleure formation des praticiens. Enn, avec la prise de conscience de la possibilit de traiter la douleur priopratoire, lanesthsie locorgionale a volu vers lanalgsie locorgionale.

Indications
De nombreuses tudes suggrent ou montrent que le contrle efficace de la douleur priopratoire participerait lamlioration du pronostic des patients. Lanesthsie pridurale permet de minorer ou dabolir les ractions postopratoires au stress [2] ; elle autorise en chirurgie thoracique, une sortie plus prcoce de lunit de ranimation et rduit

Elsevier, Paris

Principales indications de lanesthsie locorgionale : chirurgie des membres suprieurs ou infrieurs ; chirurgie de la rgion sousombilicale et/ou pelvienne ; chirurgie ophtalmologique ; chirurgie carotidienne ; obsttrique ; prise en charge de la douleur en priode postopratoire.

lincidence des complications thromboemboliques en chirurgie de la hanche. Lanesthsie ou lanalgsie locorgionale doit tre propose aux patients qui peuvent en bncier, mme oprs sous anesthsie gnrale. Lanesthsie locorgionale peut tre propose aux patients devant tre oprs dune chirurgie des membres suprieurs ou infrieurs, de la rgion sous-ombilicale et/ou pelvienne. Les chirurgies sus-ombilicale, thoracique, cervicale et cphalique font rarement appel lanesthsie locorgionale. Elles peuvent cependant bncier dune analgsie locorgionale. En chirurgie ophtalmologique, en dehors des enfants et des interventions de longue dure, il nexiste pas de contre-indications lanesthsie locorgionale. Les patients trs anxieux, claustrophobes ou qui prsentent une toux incontrlable, justieront dune anesthsie gnrale. En chirurgie carotidienne, lanesthsie pridurale ou du plexus cervical, offre une efficacit et des conditions opratoires favorables ; elle permet un suivi permanent de ltat neurologique lors du clampage carotidien, une dtection prcoce de lischmie crbrale et une rduction des indications de shunt. La chirurgie vasculaire des membres infrieurs est une excellente indication danesthsie pridurale. Ces patients sont souvent porteurs de pathologies cardiorespiratoires et lanesthsie locorgionale rduit le risque opratoire. Certaines tudes montrent une amlioration du pronostic vasculaire de ces patients quand la revascularisation est ralise sous anesthsie pridurale. Lobsttrique ncessite de diffrencier lanalgsie du travail et lanesthsie pour csarienne [3]. Les enqutes multicentriques montrent que lanesthsie pridurale rduit la morbidit et mortalit maternelle de la csarienne, particulirement en urgence. Il faut donc proposer aux parturientes une analgsie pridurale pour le travail et une anesthsie pridurale (ou en urgence, une rachianesthsie) pour la csarienne. Chez lenfant, lanalgsie locorgionale permet une prise en charge efficace de la douleur priopratoire, mme si le plus souvent lintervention chirurgicale est ralise sous

anesthsie gnrale [7]. Chez lancien prmatur que limmaturit des centres respiratoires expose pendant de nombreux mois des dpressions respiratoires retardes et prolonges, lanesthsie locorgionale isole constitue, chaque fois quelle est possible, la meilleure alternative.

Contre-indications
Il existe peu de contre-indications lanesthsie locorgionale, et lanesthsiste-ranimateur devra, en fonction de lintervention chirurgicale prvue, choisir au cours de la consultation la meilleure stratgie danesthsie et danalgsie pour le patient qui lui est con. Le refus du patient, quelle quen soit la raison, est la premire contre-indication. Ce refus doit tre respect dans la mesure du possible, mais dans certains cas, il est important de convaincre le patient opposant de lintrt de lanesthsie locorgionale. Ainsi, lallergie svre, lasthme ou linsuffisance respiratoire chronique et certaines cardiopathies volues, doivent tre oprs sous anesthsie locorgionale. Linsuffisance cardiaque dcompense, le rtrcissement aortique serr, la cardiomyopathie obstructive et les pathologies mitrales svres ne sont pas de bonnes indications aux anesthsies mdullaires. Ils sont en revanche des indications pour les blocs plexiques ou tronculaires. Les anesthsies primdullaires sont peu indiques en prsence dun tat de choc, de troubles acquis ou congnitaux de lhmostase et de la coagulation, de dformations thoraciques importantes ou dantcdents de chirurgie rachidienne. Lexistence dune pathologie neurologique est considre par certains comme une contre-indication lanesthsie locorgionale. Peu de donnes justient cette attitude, si ce nest la crainte de majorer un dcit dj existant. Sil est vrai que des sclroses en plaques ont connu des pousses svres aprs anesthsie locorgionale, de pareilles pousses, ou mme des pisodes inauguraux, ont t rapports aprs anesthsie gnrale.

2-0610 - Anesthsie locorgionale

Adaptation des traitements


Comme la chirurgie, lanesthsie locorgionale ncessite ladaptation des traitements (anticoagulant et antiagrgant plaquettaire). Les antivitamines K (AVK) doivent tre remplaces par une hparine bas poids molculaire (HBPM) le plus souvent. Laspirine sera interrompue 5 jours avant lintervention et la ticlopidine au moins 8 jours avant. Ils pourront tre remplacs par le urbiprofne (Cbutidt : 100 mg/j) ou les anti-inammatoires non strodiens (AINS) de courte dure daction possdant une activit antiagrgante. Les btabloqueurs et les inhibiteurs calciques seront maintenus, leur posologie est parfois adapte chez le coronarien. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) altrent les capacits dadaptation lhypovolmie et rduisent lefficacit de certains vasoconstricteurs. Certains recommandent de ne pas les administrer 24 heures avant lintervention. Les autres traitements ninterfrent pas avec lanesthsie locorgionale.

Canal sodique Na+

Bicouche membranaire phospholipidique Na+

Na+

ouvert 1

ferm 2

inactiv 3 Na+

Adaptation des traitements avant lanesthsie locorgionale : arrt de laspirine 5 jours avant ; remplacement des AVK par une HBPM ; arrt des IEC 24 heures avant ; arrt du Ticlidt 8 jours avant.

Na+

AL

AL Blocage du canal sodique rapide par un anesthsique local de type lidocane 4 Blocage du canal sodique rapide par un anesthsique local de type procane 5

Agents de lanesthsie locorgionale


Anesthsiques locaux
Un anesthsique local est une substance capable de bloquer de faon transitoire et rversible la conduction nerveuse, en empchant la dpolarisation membranaire cellulaire [6]. Si de nombreuses substances sont doues de leffet stabilisant de membrane responsable de laction anesthsique locale, on ne retrouve en clinique que deux familles danesthsiques locaux, les drivs de la procane (aminoesters) et les drivs de la lidocane (aminoamides). La lidocane est lanesthsique local de rfrence. Elle empche la conduction nerveuse en bloquant les canaux sodiques rapides des membranes cellulaires. Lanesthsique local franchit la membrane cellulaire, et bloque par la face cytoplasmique les mouvements transmembranaires du sodium. Deux mcanismes diffrents sont impliqus dans ce bloc des canaux sodiques. Tous les anesthsiques locaux sont responsables dun bloc dit tonique. Quelques-uns sont aussi responsables dun bloc dit phasique, ainsi lintensit du bloc augmente avec la frquence de la stimulation. Ce bloc phasique explique les effets antiarythmiques de la lidocane. Dautres anesthsiques locaux, comme la procane ne bloquent pas le canal sodique mais pntrent dans la membrane. Ils modient ainsi la conformation du canal sodique rapide dont ils altrent le fonctionnement (g 1). Enn, laction des anesthsiques locaux sur les canaux calciques et potassiques permet dexpliquer leurs effets sur la contractilit et les arythmies cardiaques.

1 Mcanisme daction des anesthsiques locaux sur le canal sodique membranaire. Le canal sodique au repos est ouvert : position 1. Aprs passage dun inux nerveux, le canal sodique se ferme : position 2. Il passe par la suite dans un tat dinactivation, en labsence de toute stimulation : position 3. Les anesthsiques locaux comme la lidocane pntrent dans le canal sodique et le bloquent par sa face interne, empchant les mouvements ioniques, bloquant la conduction de linux nerveux : position 4. Les anesthsiques locaux comme la procane pntrent dans la membrane et bloquent le canal sodique en le dformant : position 5.
Le choix des anesthsiques locaux disponibles sest rcemment largi avec la ropivacane, dveloppe pour son absence de cardiotoxicit, et la mpivacane, qui viennent sajouter la lidocane et la bupivacane (tableau I). Les allergies aux anesthsiques locaux de la famille de la lidocane sont exceptionnelles, alors que des allergies vraies taient connues pour les anesthsiques locaux de la famille de la procane qui ne sont presque plus utiliss. respiratoire. Pour ces doses, une observation en salle de surveillance postinterventionnelle pendant 24 heures est imprative. Les morphiniques de synthse, habituellement plus liposolubles que la morphine, dveloppent une action plus mdullaire. Leur latence daction est plus brve et la dure de leur action est plus courte, ne dpassant pas 8 heures. Le sufentanil, 500 fois plus puissant que la morphine, est de plus en plus souvent utilis par voie intrathcale en obsttrique, pour la premire phase du travail, apportant une analgsie de bonne qualit, sans les effets moteur et hmodynamique des anesthsiques locaux. En clinique humaine, les effets des morphiniques sur le nerf priphrique sont dcevants laune des espoirs quavait engendrs la mise en vidence de rcepteurs morphiniques sur le nerf priphrique. Si certains ont montr une relle amlioration de la qualit de lanalgsie, ils sont souvent responsables de nauses, de vomissements et de prurit qui en limitent lutilisation. Les morphiniques sont efficaces pour contrler la douleur de fond ; ils sont peu efficaces pour contrler les douleurs aigus, comme celles lies la kinsithrapie. Dans ce cas, les anesthsiques locaux

Morphiniques
Lexistence de rcepteurs morphiniques aux niveaux mdullaire et priphrique est clairement tablie. La morphine est efficace par voie pridurale ou intrathcale. Son action retarde (pic entre 6 12 heures) sexerce ltage supraspinal ncessitant une migration cphalique assure par la cintique du liquide cphalorachidien (LCR). En obsttrique, des doses de 100 g ont fait la preuve de leur efficacit pour lanalgsie de la csarienne. Les doses suprieures (200 400 g) amliorent et prolongent lanalgsie mais exposent aux effets secondaires des morphiniques, particulirement la dpression

Anesthsie locorgionale - 2-0610

Tableau I. Les diffrents anesthsiques locaux disponibles.


Dnomination internationale Dnomination commerciale Liaison Dlai daction Dure daction (heures) Puissance relative

Dure daction courte et puissance faible Procane Chloroprocane Procanet ester ester long court 1 1,5 0,5 1 0,5 1

Dure daction et puissance intermdiaires Lidocane Mpivacane Xylocanet Carbocanet amide amide court court 1 1,5 1,5 2 1 1 1,5

Dure daction longue et puissance leve Ttracane Bupivacane tidocane Ropivacane Pontocanet Marcanet Duranestt Naropeinet ester amide amide amide long long long long 38 38 38 38 4 4 4 4

sont plus efficaces. Lassociation morphiniqueanesthsiques locaux est synergique. toutes doses, les morphiniques peuvent tre responsables de nauses, de vomissements, dun globe vsical et de prurit.

Clonidine
La meilleure connaissance des voies de la douleur a mis en vidence la responsabilit de rcepteurs alpha-2 dans les mcanismes de contrle des affrences nociceptives. Lactivit analgsique de la clonidine, agoniste alpha-2 central, semble se situer deux niveaux, le nerf priphrique et le systme nerveux central. Utilise seule par voie pridurale, elle procure une analgsie efficace des doses proches de 6 8 g/kg/j. Cependant, ces doses, se manifeste une sdation vidente et une hypotension. plus faible dose (1 2 g/kg/j), elle renforce et prolonge lefficacit des anesthsiques locaux, au prix dune sdation minime, souvent utile en postopratoire et deffets hmodynamiques modestes. Elle est actuellement trs utilise pour lanalgsie peropratoire et postopratoire dans les blocs plexiques et tronculaires. De plus, la clonidine se rvle plus efficace que les anesthsiques locaux ou les morphiniques pour contrler les douleurs lies lutilisation prolonge dun garrot de membre. La recherche vise proposer des agonistes alpha-2 centraux dpourvus deffet hypotenseur, comme la dexmdtomidine.

responsable de lanalgsie, est de dure intermdiaire. Le bloc sympathique, le plus prolong et le plus difficile apprcier, est responsable des effets hmodynamiques en provoquant une vasodilatation veineuse, capillaire et artrielle. En labsence de compensation, cette sympatholyse est responsable dune hypotension artrielle. Si lextension du bloc sympathique est excessive, il existe un risque de sympatholyse cardiaque, avec syncope vagale. La chute tensionnelle lie la vasodilatation est habituellement compense par une vasoconstriction rexe des territoires non bloqus et une augmentation du dbit cardiaque. Cette augmentation obligatoire du travail myocardique est parfois mal supporte chez le coronarien ou impossible chez linsuffisant cardiaque svre. Certaines pathologies (cardiomyopathie obstructive, hypertension artrielle non traite) ou certaines thrapeutiques (inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, diurtiques) altrent les capacits dadaptation et majorent le risque dhypotension. Lutilisation de vasoconstricteurs

prfrentiellement veineux (phdrine) permet de limiter les effets hmodynamiques de la rachianesthsie.

Rachianesthsie
La rachianesthsie [4], ralise par linjection dun anesthsique local dans lespace sous-arachnodien au cours dune ponction lombaire, est remarquable par la qualit de lanesthsie offerte, sa rapidit et son taux de succs proche de 100 %. Pour ces raisons, elle reste trs largement utilise, particulirement en urgence. Ses indications se sont largies la csarienne, avec des avantages suprieurs lanesthsie gnrale. Lespace sous-arachnodien tant une porte ouverte sur les centres supraspinaux, une substance peu liposoluble injecte ce niveau y sera transporte par le LCR. En chirurgie cardiaque ou thoracique, une analgsie peropratoire et postopratoire efficace est possible grce ladministration intrathcale par voie lombaire de morphine ou de clonidine.

Espace sous-arachnodien contenant le LCR

Plexus veineux pridural

Arachnode Racine

Diffrentes techniques danesthsie


Anesthsies mdullaires
Les anesthsies mdullaires sont indiques en chirurgie sous-ombilicale et des membres infrieurs. Elles comportent trois techniques : la rachianesthsie [4] ; lanesthsie pridurale [3] ; lanesthsie caudale [3] (g 2). Elles ralisent un blocage mdullaire des bres sensitives (analgsie), motrices (bloc moteur) et sympathiques (vasodilatation). La diffrence de sensibilit des trois types de bres est responsable dun bloc diffrentiel , lintensit et la dure du bloc seront diffrentes sur les bres motrices, sensitives et sympathiques (g 3). Le bloc moteur est le moins tendu et le moins prolong. Le bloc sensitif,

R Espace sous-dural Dure-mre APD Ligament jaune Espace pridural

2 Anatomie de lespace pridural : il est dlimit en priphrie par le ligament jaune et les limites osseuses du canal rachidien, et au centre par la dure-mre. Cest dans cet espace que sera ralise lanesthsie pridurale (APD). Lespace virtuel compris entre la dure-mre et larachnode est lespace sous-dural. De faon exceptionnelle et toujours involontaire, lanesthsique local peut tre inject ce niveau. Il se produit alors un bloc sympathique trs tendu, sans bloc moteur. Lespace dlimit par larachnode est lespace sousarachnodien : il contient le liquide cphalorachodien (LCR). Cest ce niveau que sera ralise la rachianesthsie (R).

2-0610 - Anesthsie locorgionale

et elle est entretenue ou adapte par voie pridurale. Cest lanalgsie obsttricale qui a le plus bnci de cette volution.

Anesthsie caudale
Trs utilise en pdiatrie et en chirurgie gnitopelvienne, elle correspond une anesthsie pridurale basse, ralise au niveau du hiatus sacrococcygien. Lextension limite du blocage sympathique garantit la discrtion des effets hmodynamiques. Elle garde des indications analgsiques chez ladulte en chirurgie anorectale.

Rachianesthsie

Anesthsie pridurale
Bloc sympathique

Anesthsies plexiques ou tronculaires


Blocs du membre suprieur
Toute la chirurgie du membre suprieur, programme ou urgente, peut tre ralise sous anesthsie locorgionale [10] . En fonction de lintervention, il faudra choisir entre un bloc du plexus brachial ou des blocs tronculaires des diffrents nerfs. Pour la chirurgie de lpaule (arthroscopie, prothse totale ou rparation ligamentaire), un bloc plexique sus-claviculaire est suffisant, alors que pour la chirurgie de la main, un bloc plus distal des diffrents nerfs au niveau du coude ou du poignet est envisageable. Enn, les blocs digitaux sont possibles pour des interventions trs distales (panaris, plaies digitales). Un cathter introduit dans la gaine du plexus brachial permet de raliser des interventions de trs longue dure (rimplantation de membre, de doigt), dassurer une analgsie sur plusieurs jours, et damliorer la vascularisation dans les gelures. Des tudes rcentes suggrent que lincidence des algoneurodystrophies serait rduite dans la fracture de Pouteau-Colles si lanesthsie et lanalgsie taient assures par une technique locorgionale. Les abords sus-claviculaires du plexus brachial exposent certaines complications rares, mais qui doivent tre retenues. Les risques de dpression ventilatoire par bloc du nerf phrnique et de pneumothorax limitent les indications de la technique chez linsuffisant respiratoire.

Bloc moteur

Bloc sensitif

3 Bloc diffrentiel : lextension, lintensit et la dure du bloc induit par les anesthsiques locaux varient avec le type de bre nerveuse. Plus le diamtre des bres est n, plus le bloc sera tendu, intense et prolong, et inversement. Par ailleurs, la rachianesthsie ( gauche) est responsable, niveau sensitif gal avec lanesthsie pridurale ( droite), dun bloc sympathique beaucoup plus tendu, et dun bloc moteur plus tendu et plus intense. Limportance du bloc sympathique induit par la rachianesthsie est responsable des effets hmodynamiques plus marqus, en comparaison avec lanesthsie pridurale. Anesthsie pridurale ou pidurale
Lespace pridural est lespace virtuel compris entre le ligament jaune et la dure-mre. Il est largement ouvert au niveau des trous de conjugaison. Lanesthsique local ce niveau agit par deux mcanismes, un blocage mdullaire, ncessitant de traverser la dure-mre, et un blocage des racines nerveuses au niveau des foramens latraux. Lanesthsie pridurale est possible tous les tages du rachis, mme cervical. Lespace pridural est abord au niveau dun espace interpineux, le plus souvent lombaire ou thoracique bas. La ponction ralise avec une aiguille de Tuohy recherche lespace pridural juste aprs le franchissement du ligament jaune. Il est habituellement identi par un changement brutal de rsistance lextrmit de laiguille et par la pression ngative qui y rgne. Chez la femme enceinte, la taille de lespace pridural est rduite en raison de lengorgement du plexus veineux pridural, la pression y est plus positive, et le ligament jaune est moins rsistant. Ces trois conditions expliquent que les brches durales au cours de lanalgsie pridurale obsttricale sont plus frquentes. Fondamentalement, anesthsie pridurale et rachianesthsie sont quivalentes. Avec la rachianesthsie, linstallation est plus rapide et le bloc moteur est de meilleure qualit. Cette excellente anesthsie est obtenue avec de faibles volumes danesthsique local, limitant les risques de leurs effets systmiques. Cependant, les effets tensionnels sont plus marqus avec la rachianesthsie et lintroduction dun cathter pour prolonger le bloc nest actuellement plus recommande, une dizaine de cas de syndrome de la queue de cheval ayant t rapports. Lanesthsie pridurale ncessite des volumes danesthsiques locaux plus importants et une latence daction plus longue. Cependant, lextension et la qualit du bloc peuvent tre adaptes en fonction des besoins, absence de bloc moteur pour le travail obsttrical jusquau bloc moteur complet en chirurgie orthopdique [4]. La mise en place dun cathter dans lespace pridural est facile, permettant de prolonger lanesthsie ou lanalgsie pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, en associant anesthsiques locaux et morphiniques. Depuis quelques annes, il est possible de combiner ces deux techniques. La rachiprisquentielle [4] associe une rachianesthsie et une anesthsie pridurale ; lanalgsie est induite trs rapidement par linjection de morphinique ou dun anesthsique local dans lespace sous-arachnodien,

Blocs du membre infrieur


Si le membre suprieur est innerv par un seul plexus nerveux, le membre infrieur est sous la dpendance de deux plexus, lombaire et sacr, ce qui ncessite de raliser deux abords et deux ponctions pour le bloquer. Probablement pour cette raison, les blocs plexique ou tronculaire du membre infrieur sont moins populaires que ceux du membre suprieur. Cependant, ces blocs procurent une analgsie de qualit remarquable [9].

Blocs du plexus lombaire


Le plexus lombaire est responsable de linnervation sensitivomotrice de la rgion antrieure de la cuisse, dune partie du genou et du bord mdial de la jambe. Un bloc complet du plexus lombaire ncessite un abord postrieur travers les muscles carrs des lombes et psoas. Cet abord est sous-employ, remplac par un abord antrieur, au niveau du nerf fmoral dans le triangle de Scarpa, qui ne procure quun bloc analgsique. Les indications du bloc du plexus lombaire sont nombreuses, concernant toute la chirurgie ou la traumatologie de la hanche, du fmur et du genou. Lefficacit des blocs du plexus lombaire dans les fractures du fmur est connue, mais des travaux

Anesthsie locorgionale - 2-0610

rcents montrent galement leur intrt en chirurgie prothtique du genou et de la hanche. Les cathters, mis en place avant lincision et conservs pendant 48 72 heures, permettent dentretenir une analgsie postopratoire et de faciliter la rducation postopratoire. Des publications rcentes suggrent que cette analgsie postopratoire, en permettant une kinsithrapie immdiate, agressive et indolore, amliore la qualit fonctionnelle des prothses totales de genou. Ainsi, mme si le patient prfre une anesthsie gnrale, il doit bncier dune analgsie locorgionale.

Complications
Injection intravasculaire danesthsique local
Cest une complication rare, redoute et systmatiquement recherche. Les anesthsiques locaux injects par voie intraveineuse sont responsables dune toxicit dose-dpendante. Avec la lidocane, les signes de toxicit mineure prcdent trs largement les signes de toxicit cardiaque (g 4). Avec la bupivacane, les signes prodromiques avant la toxicit cardiaque sont parfois absents. Linjection fractionne et lente du volume total danesthsique local, le contact verbal permanent avec le patient et la surveillance de llectrocardioscope, sont conseills au cours et dans les minutes suivant linjection.

saturation priphrique en oxygne, lgalement obligatoires depuis le 5 dcembre 1994, ont encore amlior la scurit de lanesthsie locorgionale.

Hypotension artrielle
La vasodilatation provoque par le bloc sympathique nest responsable dune hypotension artrielle pathologique quen labsence de prvention et de traitement. Lexpansion volmique prventive est de rigueur lors des anesthsies mdullaires, et le recours aux vasoconstricteurs veineux simpose devant toute baisse de la pression artrielle de plus de 20 %. Le saignement peropratoire majore le risque dhypotension artrielle.

Blocs du nerf sciatique


Le bloc du nerf sciatique est le plus facile raliser de tous les blocs ; les complications sont exceptionnelles, pour ne pas dire inexistantes quand le bloc est ralis dans les rgles de lart (aiguilles atraumatiques biseau court, reprage par neurostimulation). Si ses indications anesthsiques exclusives sont limites la chirurgie du pied et de la cheville, ses indications analgsiques sont trs larges, particulirement dans le cadre des chirurgies douloureuses du pied comme lhallux valgus. De plus, lors des amputations de jambe, ladministration prolonge danesthsique local par un cathter mis en place dans la gaine du nerf permettrait de rduire lincidence des syndromes de membres fantmes.

Globe vsical
Effet secondaire banal, li au bloc du parasympathique sacr, sa frquence augmente lors de la perfusion de volumes liquidiens importants et de linjection primdullaire de morphine. Il ne devient une complication que sil est mconnu et non trait. Son incidence est probablement rduite par la clonidine. Un sondage vsical est souhaitable dans certaines circonstances.

Accidents hypoxmiques
En 1988, une tude rapportant environ 1 000 dossiers de plainte en justice impliquant lanesthsie avait rvle que dans 1,5 % des cas, la technique anesthsique pouvait tre responsable par elle-mme de complications graves ou ltales. Lanalyse retrouvait toujours lassociation dune rachianesthsie, dun bloc sensitif tendu, dune sdation peropratoire et dune hypoxie [1]. La seule publication de ces complications dramatiques lies la rachianesthsie, technique considre comme sre, a profondment modi la prise en charge des anesthsies locorgionales. Lapport systmatique doxygne et la surveillance continue de la

Traumatismes nerveux
Plusieurs mcanismes diffrents peuvent tre responsables dune complication neurologique au cours ou au dcours dune anesthsie locorgionale [5]. Le traumatisme direct dun lment nerveux par laiguille est rare et nentrane que des troubles le plus souvent passagers, en revanche les lsions dischmie peuvent tre svres. Les exceptionnelles ischmies mdullaires constates en postopratoire, lies un syndrome de lartre spinale antrieure, sont de frquences gales aprs anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale. Lhypotension artrielle prolonge semble en tre le mcanisme commun. Les ischmies mdullaires secondaires un hmatome primdullaire favoris par la ponction sont aussi exceptionnelles. Par ailleurs, des ischmies nerveuses responsables de dcits transitoires peuvent tre secondaires lutilisation prolonge dun garrot de membre. Lanalyse smiologique doit les diffrencier des atteintes directes dun nerf par laiguille de ponction. En prsence de tout dcit neurologique au dcours dune anesthsie locorgionale, il est urgent de pratiquer un lectromyogramme effectu au cours de la premire semaine. Lexistence de signes de dmylinisation affirme que ce trouble prexistait lanesthsie qui na servi que de rvlateur. Des publications rcentes font tat de la toxicit directe des anesthsiques locaux sur le nerf. Les rares cas rapports dirritation radiculaire transitoire retrouvent toujours lutilisation de concentrations leves danesthsique local. Lutilisation de prsentations dilues minore lincidence de ces rares troubles transitoires.

Autres techniques danesthsie locorgionale


La dcouverte de rcepteurs morphiniques au niveau des terminaisons nerveuses libres de larticulation a permis de proposer une nouvelle technique danalgsie locorgionale lors des arthroscopies. Linjection de morphine faible dose (1 mg) permet une analgsie de 16 20 heures. De nombreuses autre tudes ont conrm la ralit de cette analgsie intra-articulaire, et dautres molcules comme les anesthsiques locaux, les AINS et la clonidine ont fait preuve de leur efficacit. Les protocoles actuels associent un anesthsique local de longue dure daction (bupivacane) 5 mg de morphine. Lanalgsie ainsi obtenue (plus de 20 heures) est largement utilise en chirurgie arthroscopique ambulatoire. Lanalgsie pleurale est ralise par linjection dun anesthsique local entre les deux feuillets de la plvre, partir de laquelle lanesthsique local diffuse vers les nerfs intercostaux pour raliser un bloc intercostal tag. Propose pour lanalgsie des cholcystectomies et des nphrectomies, lanalgsie pleurale a trouv sa place dans lanalgsie des fractures de ctes. Son efficacit immdiate spectaculaire est contrebalance par un puisement relativement rapide de ses effets (24 48 heures) qui en limite les indications. En chirurgie ophtalmologique, lanesthsie gnrale ne survit que des contre-indications lanesthsie locorgionale (chirurgie de trs longue dure, jeune enfant, patient agit). Linjection dun anesthsique local dans lespace pribulbaire permet avec un taux de succs proche de 100 %, de raliser la majorit des interventions courantes en ophtalmologie, et favorise la prise en charge ambulatoire.

25 Concentration plasmatique de lidocane (g / mL)

Effets thrapeutiques

Effets toxiques
Asystolie Troubles du rythme et de la conduction

20

Arrt respiratoire

15

Coma Troubles de conscience Convulsions

10
Myoclonies Troubles visuels

5
Inotrope positif Antiaryhthmique

Acouphnes, tte vide Dysesthsies linguales et pribuccales Got mtallique

4 Les effets systmiques et toxicit des anesthsiques locaux sont fonction des concentrations plasmatiques. Avec la lidocane, les taux plasmatiques responsables dune toxicit cardiaque sont trs levs, et toujours prcds de signes annonciateurs, acouphnes, troubles visuels, etc. La relative scurit de la lidocane nexiste pas pour la bupivacane pour laquelle il nexiste que de faibles diffrences entre les concentrations plasmatiques responsables des signes dalerte et celles responsables dune toxicit cardiaque grave. La ropivacane, dont lactivit anesthsique locale est quivalente celle de la bupivacane, a t dveloppe pour sa toxicit cardiaque rduite.

Complications lies la brche durale


Toute ponction de la dure-mre comporte un risque de cphales postponction durale. Les progrs dans la comprhension et le traitement de cette complication bien connue des neurologues, rhumatologues et radiologues, sont mettre au crdit de lanesthsie moderne. Toute ponction durale est responsable dune brche par laquelle peut se prenniser un coulement de LCR. Cette fuite de LCR,

2-0610 - Anesthsie locorgionale

insuffisamment compense, est lorigine dune symptomatologie neurologique parfois droutante, dont la cphale est la manifestation la plus frquente. La rduction du coussin hydraulique protgeant les structures nerveuses intracrniennes est rendue responsable de cette symptomatologie : la traction sur les vaisseaux mnings est reconnue comme la cause la plus probable de la cphale, labsence damortissement des mouvements de la tte sur certains nerfs (optique, ophtalmique, auditif) permet dexpliquer lapparition dexceptionnelles amauroses transitoires, de diplopie passagre, dhypoacousie, de sensation vertigineuse. La cphale est souvent caractristique, dite posturale, inexistante ou peine perceptible en dcubitus ; elle augmente, pour devenir dans certains cas insupportable, en position assise ou debout. Elle est classiquement frontale, bitemporale ou occipitale, parfois pulsatile. Elle saccompagne souvent de cervicalgies. Peuvent sy associer des nauses et des vomissements. Lincidence de cette cphale postponction est mal apprcie, retrouve dans 0,3 10 % des ponctions lombaires. Cette dispersion des rsultats est explique par lexistence de facteurs favorisants ou aggravants. Pour rsumer, une femme jeune ayant subi une ponction lombaire avec une aiguille de gros calibre aprs plusieurs tentatives de

ponction, aura statistiquement plus de risque de cphales post-ponction quun homme g ayant bnci dune rachianesthsie avec une aiguille trs ne en une seule ponction. Dans certains cas, la cphale peut ne devenir vidente que 12 36 heures aprs la ponction. Il faut savoir la rattacher une ponction lombaire chez un patient qui a t opr ou hospitalis en hpital de jour. Les antalgiques banals, le repos au lit et lhydratation sont le plus souvent suffisants. Labsence damlioration clinique franche en 48 heures justie le recours un traitement plus agressif, le blood-patch [8]. Il consiste en linjection de 15 30 mL du sang du patient (prlev de faon extemporane) dans lespace pridural, pour colmater la brche durale. Il est habituellement trs efficace, la cphale et les signes daccompagnement se corrigeant en quelques minutes, parfois mme au cours de linjection. Dans moins de 5 % des cas, leffet nest que transitoire (1 2 jours), justiant alors une deuxime injection. Dans quelques cas, les cphales larves lies la ponction lombaire peuvent persister pendant des semaines ou des mois. Les patients rapportent alors un fond de cphales ou de douleurs permanentes recrudescence matinale. Les rpercussions thymiques de cette cphale chronique ont conduit

des prescriptions errones et inefficaces dantidpresseurs. Il est primordial chez les patients prsentant une symptomatologie vocatrice de rechercher un antcdent de ponction lombaire (quel quen soit le motif, anesthsie, suspicion de mningite, chimiothrapie), et le cas chant de proposer au patient une consultation avec un anesthsiste. Des blood-patch ont t efficaces plus de 6 9 mois aprs la ponction lombaire. Dans un cas, un seul blood-patch a permis de gurir des acouphnes persistant plus de 1 an aprs une ponction lombaire pratique dans le bilan dune sciatalgie. Des rcidives de cphales ont exceptionnellement t dcrites aprs des voyages en avion.

Conclusion
La prise en charge du traitement de la douleur plaide en faveur dune utilisation plus frquente de lanesthsie-analgsie locorgionale. La meilleure formation des anesthsistes dans les techniques danesthsie locorgionale a t la premire tape ; lopposition de certains chirurgiens se dissipe devant la qualit de lanalgsie. Enn, il ne reste plus vaincre que la rticence de certains patients parfois inquiets de rester veills au cours de la chirurgie.

Paul-Joseph Zetlaoui : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpital Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : PJ Zetlaoui. Anesthsie locorgionale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0610, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Caplan RA, Ward RJ, Posnez K, Cheney FW. Anesthesiology 1998 ; 62 : 5-11 [2] Cepeda MS, Carr D. Anesthsie locorgionale et rponse au stress (3e d). In : Gauthier-Lafaye P, Muller A eds. Anesthsie locorgionale et traitement de la douleur (3e d). Paris : Masson, 1996 : 53-66 [3] Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, de la Coussaye JE. Anesthsie et analgsie pridurales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-325-A-10, 1993 : 1-23 [4] Eledjam JJ, Viel E, de la Coussaye JE, Bassoul B. Rachianesthsie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-324-A-10, 1993 : 1-18 [5] Hernot S, Samii K. Les diffrents types dagression nerveuse au cours des anesthsies locorgionales. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 274-281 [6] Mazoit JX, Edouard A. Anesthsiques locaux (2e d). In : Samii K ed. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale (2e d). Paris : Flammarion MdecineSciences, 1995 : 213-219 [7] Saint Maurice C. Indications et limites dutilisation de lanesthsie rgionale chez lenfant. In : Dalens B ed. Anesthsie locorgionale de la naissance lge adulte. Paris : Pradel, 1993 : 129-133 [8] Souron V, Ecoffey C. Blood patch. In : Dartayet B ed. Communications Scientiques. MAPAR. Paris : MAPAR, 1994 : 247-265 [9] Zetlaoui PJ. Anesthsie locorgionale du membre infrieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-323-A-10, 1994 : 1-7 [10] Zetlaoui PJ, Kuhlman G. Anesthsie locorgionale du membre suprieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-321-A-10, 1993 : 1-14

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Bilan propratoire
B Riou

a ralisation dune intervention chirurgicale ncessite une valuation du risque et une prparation optimale du patient. La consultation danesthsie est le moment privilgi o cette valuation est effectue. La prescription dun bilan propratoire est une pratique ancienne qui a bnci, ces dernires annes, dune rexion approfondie visant dnir ce qui tait rellement utile et ncessaire, et liminer la pratique dexamens systmatiques non justis [1].

Elsevier, Paris.

Introduction
Des modications profondes dans la pratique quotidienne sont survenues, certes justies par des proccupations dconomie de sant, mais avant tout par une dmarche de qualit, nouvelle en mdecine (tableau I) [3].

Tableau I. Classication propratoire de ltat clinique des patients selon lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA).
Classe ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Description Patient sain, en dehors de laffection ncessitant lintervention Patient ayant une perturbation modre dune grande fonction Patient ayant une perturbation svre dune grande fonction Patient ayant une maladie mettant en jeu le pronostic vital Patient moribond

Bilan systmatique
Radiographie thoracique
La radiographie thoracique est probablement lexamen propratoire dont la prescription a le plus diminu, aide en cela par labandon de sa prescription systmatique en mdecine du travail ou en obsttrique. En effet, les anomalies retrouves modient rarement la conduite priopratoire (moins de 0,1 % des cas), sa valeur pronostique de complication respiratoire postopratoire est trs faible, et son utilit comme examen de rfrence en cas de complication postopratoire est galement trs rduite. De plus, sa lecture est difficile et non exempte de faux ngatifs, et surtout de faux positifs, entranant la prescription dexamens complmentaires lourds et inutiles (tomodensitomtrie, broscopie). Le consensus actuel est de ne pas demander de radiographie thoracique systmatique en dessous de 60 ans. Toutefois, il nest pas certain non plus quil faille la pratiquer systmatiquement aprs 60 ans. En effet, bien que des anomalies soient observes dans 50 % des cas aprs 60 ans, les principales anomalies ainsi dpistes (cardiomgalie, arguments en faveur dune bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]) ne sont pas forcment pertinentes par rapport aux informations colliges par lexamen clinique et linterrogatoire. En conclusion, il ny a pas lieu de prescrire une radiographie thoracique systmatiquement. Toutefois, lorsquun tel examen a t pratiqu auparavant pour dautres raisons, sa lecture par lanesthsiste-ranimateur est souhaitable.

Rfrences mdicales opposables (RMO) dans la prescription systmatique des examens complmentaires propratoires Sont exclus : - la chirurgie lourde (neurochirurgie, chirurgie cardiaque et vasculaire, carcinologique, hpatobiliaire, orthopdique lourde, urologique de reconstruction) ; - les patients de plus de 55 ans et de moins de 3 ans ; - les urgences. Il ny a pas lieu de faire : - un lectrocardiogramme (ECG) avant 40 ans chez lhomme et avant 50 ans chez la femme ; - une radiographie thoracique. Il ny a pas lieu de pratiquer : - un dosage du cholestrol et des triglycrides ; - un dosage des phosphatases alcalines et des GT ; - une lectrophorse des protides ; - un ionogramme plasmatique, une kalimie, une natrmie, une rserve alcaline ; - un dosage du brinogne et de lantithrombine III. Il ny a pas lieu de rpter des examens jugs ncessaires dj effectus dans les 3 mois prcdents. Il ny a pas lieu de pratiquer des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une gazomtrie artrielle, en dehors de la chirurgie thoracique et abdominale haute, et pour les autres interventions, en labsence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue, dont la symptomatologie sest modie depuis la ralisation du dernier bilan, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], tabagisme suprieur 20 paquets par anne, ge suprieur 60 ans).
ncessaire chez les hommes asymtomatiques de moins de 40 ans et chez les femmes asymtomatiques de moins de 50 ans. En effet, au-del de ces ges seuils, il existe une probabilit voisine de 10 % de dtecter des anomalies. Lorsquun ECG datant de moins de 1 an existe, aucun nouveau trac nest ncessaire chez les patients de moins de 60 ans, en labsence de nouveaux symptmes. loppos, il est recommand dobtenir un ECG chez les patients ayant des maladies pouvant tre associes des anomalies cardiaques importantes (hypertension artrielle [HTA], diabte, collagnoses, etc), ou prenant des traitements exposant une toxicit cardiaque (antidpresseurs tricycliques, chimiothrapies) ou des modications lectrolytiques importantes (diurtiques).

Elsevier, Paris

lectrocardiogramme
LECG est un examen peu intressant pour dpister une affection cardiaque asymptomatique. On considre donc habituellement quun ECG nest pas

2-0570 - Bilan propratoire

Examens prtransfusionnels
La ralisation dun groupe sanguin (groupe, Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires [RAI]) ne doit tre faite que si la possibilit dune transfusion sanguine priopratoire est raisonnablement envisage. Il faut souligner que la pratique systmatique du groupage des patients oprs est coteuse, et souvent inutile. De plus, en cas durgence imprvue, il est toujours possible dobtenir du centre dhmobiologie du sang, sans groupage ni RAI (distribution sous lentire responsabilit du mdecin prescripteur). La dcision de pratiquer ces examens doit tenir compte du risque hmorragique de lintervention, des antcdents transfusionnels du patient, et des conditions de distribution des produits sanguins sur le site opratoire. Lorsque le patient dispose dune carte de groupe sanguin, une seule nouvelle dtermination est exige du centre dhmobiologie. La RAI est obligatoire lorsquune dtermination du groupe sanguin est effectue. Sa dure de validit est de 3 jours, mais cet examen est valable plusieurs semaines, dans la priode priopratoire, si toutefois aucune transfusion ne vient modier le statut immunologique du patient. Lorsquune transfusion est ralise, le mdecin anesthsiste doit en informer son patient et raliser, 3 4 mois plus tard, des examens srologiques (virus de limmunodcience humaine [VIH], hpatites B et C), biologiques (transaminases), et immunohmatologiques (RAI). Comme une proportion non ngligeable de patients est dj infecte en propratoire, il est recommand de raliser des srologies propratoires (VIH, hpatites B et C) lorsquune transfusion est envisage. Le patient doit alors tre inform, pralablement, de la ralisation dune srologie VIH. Lensemble de ces examens (groupe, RAI, srologies) est inutile si le patient entre dans un programme dautotransfusion programme, car ils sont alors systmatiquement raliss par le centre dhmobiologie qui le prend en charge.

Particularits de la femme enceinte


Les femmes enceintes se voient proposer de plus en plus frquemment lanesthsie pridurale pour laccouchement. Le groupe sanguin est obligatoire en obsttrique pour dpister une immunisation, et la pratique dune srologie VIH tend se gnraliser. La ralisation dun bilan dhmostase nest pas ncessaire pour pratiquer une anesthsie pridurale. Toutefois, un certain nombre de patientes prsentent une thrombopnie qui peut tre une contre-indication ce geste (en dessous de 80-100 Gl-1), en raison dune augmentation du risque dhmatome et de compression mdullaire. Toutefois, cette thrombopnie peut tre facilement dpiste lors du bilan biologique du sixime mois, qui comporte obligatoirement une numration globulaire. Seules les patientes ayant une thrombopnie infrieure 200 Gl-1 devraient bncier dun contrle en salle de travail.

Tableau II. Indications de la coronarographie avant une intervention chirurgicale (patients avec une insuffisance coronarienne suspecte ou prouve) [4].
Indications communment admises Angor instable Angor rsistant malgr un traitement bien conduit Risque lev daprs les examens non invasifs (seuil ischmique bas, ischmie tendue) Examens non invasifs quivoques ou peu contributifs chez des patients haut risque devant subir une opration risque lev (chirurgie de laorte, chirurgie vasculaire priphrique, interventions prolonges) Indications discuter Risque modr daprs les examens non invasifs (seuil ischmique lev, ischmie peu tendue) Opration urgente dans la priode postinfarctus Infarctus priopratoire Examens non invasifs quivoques ou peu contributifs chez des patients faible risque devant subir une opration risque lev
contexte opratoire (tableau II). Les patients ne pouvant bncier dune revascularisation coronarienne (refus du patient, pathologie associe contre-indiquant le geste, patients considrs comme non revascularisables) ne doivent pas subir une coronarographie. Lchographie cardiaque, examen non invasif, occupe une place privilgie dans lvaluation propratoire des patients cardiaques. Elle permet en effet de diagnostiquer et de quantier les atteintes valvulaires, dvaluer les fonctions systolique et diastolique cardiaques, et dvaluer le retentissement cardiaque dune HTA ou dun diabte. Ainsi, la mise en vidence dune cardiopathie hypertrophique est importante pour lanesthsiste-ranimateur, en raison des multiples facteurs priopratoires pouvant entraner une dcompensation : hypovolmie, tachycardie, troubles du rythme. Toutefois, il faut reconnatre que nous manquons actuellement de critres prcis permettant de dterminer chez quels patients lchographie cardiaque est indique car susceptible de modier la prise en charge priopratoire et/ou le pronostic. Soulignons enn le dveloppement, ces dernires annes, de lchographie de stress pour valuer le risque coronarien. De trs nombreux patients cardiaques sont traits par des antiagrgeants plaquettaires (aspirine, ticlopidine) qui interfrent avec lhmostase primaire. Toutefois, on considre que la ralisation dun temps de saignement est le plus souvent inutile, car il prdit mal le risque hmorragique peropratoire. Il suffit de prendre en compte ce risque supplmentaire dhmorragie, voire denvisager le relais par un antiagrgeant de demi-vie courte (Cebutidt).

Particularits de lenfant
Une dmarche trs similaire celle dcrite pour ladulte doit tre suivie. Toutefois, avant 1 an, la pratique dune numration globulaire ou dun hmatocrite est frquente. De plus, les tests dhmostase sont recommands avant lge de la marche car linterrogatoire perd de sa abilit.

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Patient cardiaque
Lanesthsie, lintervention chirurgicale et la priode postopratoire constituent, pour le patient atteint dune cardiopathie, une preuve de stress qui risque de se traduire par des complications cardiaques priopratoires majeures [5]. Ces dernires annes ont vu se dvelopper des recommandations consensuelles pour lvaluation cardiovasculaire priopratoire [4]. Les grands principes sont les suivants : cette valuation impose une collaboration troite entre le cardiologue, lanesthsiste-ranimateur et le chirurgien ; elle utilise les mmes techniques et thrapeutiques que celles utilises en dehors du contexte opratoire ; cependant, le caractre urgent de lintervention, les facteurs de risque du patient et le type de chirurgie modulent de faon importante cette valuation. Il faut souligner que la revascularisation coronarienne propratoire (pontage, angioplastie) est rarement indique, et que, l encore, un examen ne se justie que sil est susceptible de modier le traitement et/ou la prise en charge priopratoire du patient, et donc potentiellement son pronostic. Lessentiel de lvaluation propratoire du patient cardiaque repose sur linterrogatoire, lexamen clinique et lECG, et en particulier sur la tolrance leffort, an de dceler des cardiopathies pouvant saccompagner de complications priopratoires graves : maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, arythmies graves. La svrit et la stabilit de la maladie cardiaque, ainsi que lefficacit des thrapeutiques en cours, doivent tre analyses. Les indications propratoires de la coronarographie sont nalement proches des indications en dehors du

Examens biologiques
En labsence de contexte clinique particulier, et pour une chirurgie mineure, il ny a pas lieu de pratiquer une numration globulaire, un ionogramme plasmatique, une cratininmie ou encore une glycmie jeun, et a fortiori un bilan hpatique. La numration plaquettaire doit probablement tre pratique lorsquune anticoagulation postopratoire par hparine est prvue (risque de thrombopnie par allergie lhparine). La principale modication intervenue dans le bilan propratoire concerne le bilan dhmostase (taux de prothrombine, temps de cphaline activ). Pour bien la comprendre, plusieurs notions sont essentielles. Tout dabord, le meilleur outil de dpistage des anomalies de lhmostase est un interrogatoire bien conduit, et non la ralisation dune batterie de tests biologiques. Deuximement, les anomalies ventuellement dpistes par des examens biologiques ne prdisent pas de manire able les accidents hmorragiques priopratoires. Enn, la ralisation systmatique de ces tests dhmostase expose des faux positifs assez nombreux, sources dinvestigations complmentaires et de retards non ngligeables. En pratique, il ny a souvent pas lieu de prescrire ces examens, sauf pour les patients traits par anticoagulants, pour les patients risque danomalies constitutionnelles de lhmostase (hmophilie, maladie de von Willebrand), qui sont dpists par linterrogatoire, et pour les patients risque danomalies acquises de lhmostase (maladies hpatobiliaires, dnutrition, cancer, alcoolisme).

Patient insuffisant respiratoire


Chez le patient insuffisant respiratoire chronique ou atteint dune BPCO, des EFR et une gazomtrie artrielle sont souvent prescrites. Nanmoins, il ny a le plus souvent pas lieu de rpter de telles investigations en labsence de modications rcentes de la symptomatologie. Les patients dont les EFR ou la gazomtrie sont perturbes ont un risque de complications

Bilan propratoire - 2-0570

postopratoires plus important que les patients sains (20 fois plus), et ces complications sont reconnues comme une cause importante de morbidit et de mortalit. Toutefois, les rsultats de ces examens ne permettent pas de prdire de manire able ces complications, en dehors de la chirurgie pulmonaire o, au contraire, leur intrt a t clairement tabli. Pour la chirurgie courante, il nest pas certain que les EFR soient plus intressantes que lanamnse et lexamen clinique. Une hypercapnie (PaCO2 [pression artrielle en gaz carbonique dun milieu gazeux ou liquide] suprieure 45 mmHg) propratoire indique un risque de complications respiratoires et de mortalit postopratoires. Toutefois, il nexiste pas de seuil audel duquel la mortalit ou la morbidit deviennent excessives. Les patients chez qui la gazomtrie propratoire est indique ne sont actuellement pas clairement dnis. En tout tat de cause, la gazomtrie artrielle ne devrait tre pratique que chez les patients pour lesquels des anomalies importantes des EFR ont t observes. Lhypoxmie (PaO2 [pression artrielle en oxygne dun milieu gazeux ou liquide] suprieure 55 mmHg) nest pas considre comme un facteur prdictif able de complications postopratoires. Lvaluation clinique et lanamnse, ventuellement compltes par les examens complmentaires, sont donc au centre de lvaluation propratoire du patient insuffisant respiratoire ou atteint de BPCO, et permettent dapprcier le risque de complications et dvaluer le niveau de soins dont devra bncier le patient dans la priode priopratoire.

Patient allergique
Trois situations doivent tre schmatiquement individualises. Dans la premire, il existe des antcdents allergiques (allergie mdicamenteuse, alimentaire ou aux hymnoptres, atopie, eczma) ou faussement attribus lallergie (ractions urticariennes ou rythmateuses, ractions aux produits de contraste, intolrance laspirine), et lon considre actuellement quil ny a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique propratoire dans ces situations trs frquentes (15 20 % des patients). Dans la deuxime situation, le patient fait tat dune allergie mdicamenteuse rapporte aux anesthsiques locaux (exceptionnelle) ou gnraux (plus frquente). Dans 60 % des cas, ce sont les curares qui sont incrimins [2]. Il est alors ncessaire de connatre les produits qui ont t utiliss ce moment, et de pratiquer des tests cutans avant lintervention. Enn, chez certains patients, une allergie au latex est suspecte. Cest le cas des professionnels de sant portant des gants (10 15 % sont sensibiliss), de certaines professions exposes au latex, lorsque lon retrouve des signes cliniques vocateurs (prurit de contact, rhinite, asthme, conjonctivite), des enfants atteints de malformations urognitales et rgulirement sonds (40 50 % sont sensibiliss), et des allergies aux fruits (banane, avocat, kiwi). Il est alors probablement justi de pratiquer un test propratoire au latex. En effet, actuellement, lallergie au latex reprsente prs de 20 % des chocs anaphylactiques priopratoires [2]. Ces tests allergiques sont le plus souvent des tests cutans, parfois associs, pour le latex, au dosage des anticorps et au test du port de gants. Ils sont pratiqus en milieu allergologique, rarement dans le cadre de la consultation danesthsie.

possible, le choix ncessite plusieurs tapes. La premire tape est effectue par le mdecin anesthsiste-ranimateur qui met en balance les risques et bnces attendus de chaque technique. lexception de rares situations cliniques, il faut reconnatre quil na pas t possible de dmontrer une supriorit de lune ou lautre mthode quant la mortalit et/ou la morbidit priopratoires, y compris pour les patients considrs comme tant risque. En consquence, bien souvent, lalternative est propose au patient, et son souhait est alors dterminant. Le rle essentiel de lanesthsisteranimateur est alors celui dinformer de faon aussi complte que possible le patient des lments inhrents son choix et de linformer galement, dans le cas o une anesthsie locorgionale serait envisage, des checs possibles de celle-ci, et du recours, alors ncessaire, lanesthsie gnrale. Enn, parfois, une combinaison des deux techniques est envisage, le rle de lanesthsie locorgionale tant alors de permettre une analgsie postopratoire.

Risque anesthsique et opratoire


Lanesthsiste-ranimateur doit valuer le risque dintubation trachale difficile, source dune morbidit et dune mortalit non ngligeables, mme si une anesthsie locorgionale est programme, car elle peut toujours chouer ou se compliquer. Lincidence de lintubation trachale difficile est value entre 1 et 4 %, mais elle dpend beaucoup du type de chirurgie : 0,5 2 % en chirurgie gnrale, 3 7 % en obsttrique, 10 20 % en chirurgie carcinologique oto-rhino-laryngologique (ORL). Lintubation impossible survient dans 0,05 0,3 % des cas. Ce dpistage fait appel des tests cliniques simples (test de Mallampati, mesure de louverture de bouche et de la distance thyromentonnire) (g 1). Lorsquune intubation difficile est prvue, lanesthsisteranimateur doit pouvoir disposer des techniques qui lui permettront de russir le contrle des voies ariennes (broscopie bronchique). En dehors de la chirurgie carcinologique ORL ou de la chirurgie trachale, il nest pas ncessaire de pratiquer des examens complmentaires pour valuer les difficults dintubation trachale.

Patient insuffisant rnal


Tout patient ayant une nphropathie doit tre considr comme un dialys en puissance, et la prservation de son capital nphronique est un objectif priopratoire important, surtout sil sagit dune chirurgie aggravant potentiellement la fonction rnale (chirurgie aortique, chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, nphrectomie, chirurgie lourde pouvant conduire une ranimation postopratoire). Il faut souligner que la cratininmie est un reet grossier de la fonction rnale, puisquune rduction de plus de 50 % du capital nphronique est ncessaire avant dobserver une lvation de celle-ci. Une valuation able de la clairance de la cratinine peut tre obtenue par la formule de Cockroft : clairance de la cratinine = 1,2 x (140 - ge) x (poids) x cratininmie-1.

Bilan spcialis de lanesthsiste-ranimateur


Choix de la technique anesthsique
Selon le type de chirurgie envisag, une anesthsie gnrale ou locorgionale peut tre propose au patient. Lorsque lalternative est techniquement

Prparation lintervention
Dans le cadre de la consultation danesthsie, un dialogue stablit entre le mdecin anesthsisteranimateur et le patient an dinformer le patient des

On considre habituellement quune clairance estime suprieure 80 mL/min ncessite un bilan complmentaire qui comprend une tude cytobactriologique des urines, une mesure de la protinurie, une lectrophorse des protides et une chographie rnale, souvent couples un examen doppler des artres rnales chez les patients athromateux ou hypertendus.

La consultation danesthsie La consultation danesthsie est devenue une obligation lgale (dcret du 5 dcembre 1994). Elle simpose chaque fois quun acte opratoire ou non (endoscopie, radiologie interventionnelle) ncessite une anesthsie, gnrale ou locorgionale. Elle doit avoir lieu plusieurs jours avant la ralisation de lintervention et ne se substitue pas la visite pranesthsique qui a lieu la veille ou le matin de lintervention. La consultation danesthsie se droule suffisamment lavance de lintervention pour permettre la ralisation des examens complmentaires que lanesthsiste-ranimateur juge ncessaires dans le cadre du bilan propratoire. Il faut souligner quil ny a absolument aucune obligation lgale pratiquer tel ou tel examen complmentaire de manire systmatique. La consultation danesthsie a plusieurs objectifs : valuer le risque opratoire et anesthsique ; prparer le patient lintervention ; dnir la stratgie anesthsique, y compris la stratgie transfusionnelle ; informer le patient. Lensemble de ces lments est collig dans le dossier danesthsie. lissue de cette consultation, des examens complmentaires ou des avis spcialiss peuvent tre demands.

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combattre, et envisageant galement lapprhension du patient et les moyens qui seront employs pour diminuer celle-ci, en particulier la prmdication.

Rle du mdecin gnraliste


Face des oprateurs de plus en plus spcialiss, le mdecin anesthsiste-ranimateur se positionne comme un praticien de lensemble de la mdecine priopratoire, assurant ainsi, en plus dune fonction spcialise (ladministration de lanesthsie), une fonction gnraliste de prise en charge globale des problmes mdicaux du patient. Le dialogue entre le mdecin gnraliste et lanesthsiste-ranimateur est donc un acte important, qui permet dassurer la continuit de la prise en charge globale du patient. Dans le cadre dune bonne gestion de lconomie de la sant, le mdecin gnraliste est idalement plac pour communiquer lanesthsiste-ranimateur les informations du dossier mdical du patient et les rsultats des examens complmentaires dj pratiqus, permettant de rduire la prescription inutile dexamens complmentaires ou davis spcialiss et les pertes de temps occasionnes par ceux-ci. Il est de plus rassurant, pour le patient, de raliser quune continuit de la prise en charge mdicale sopre entre le mdecin gnraliste, dans lequel il a investi sa conance de longue date, et lquipe mdicochirurgicale qui se propose dintervenir. On peut regretter que la formation universitaire du mdecin gnraliste ne comporte que depuis trs peu de temps un enseignement sur lanesthsieranimation, et encore, souvent sous la forme dun enseignement optionnel. Le mdecin gnraliste est pourtant linterlocuteur privilgi des patients avant une intervention, car ils trouvent auprs de lui un soutien naturel, et bien souvent, cest lui qui cone le patient lquipe mdicochirurgicale.

OB

DTM

1 valuation propratoire du risque dintubation diffcile. Lexamen du patient assis, bouche ouverte, permet de classer celui-ci selon le stade de Mallampati. Les classes 3 et 4 sont associes un risque dintubation trachale diffcile. La distance thyromentonnire (DTM) est mesure le rachis cervical en extension. Une DTM infrieure 65 mm est associe un risque dintubation trachale diffcile. Louverture de bouche (OB) est galement mesure. Une OB infrieure 35 mm est associe un risque dintubation trachale diffcile.
risques et bnces de lintervention envisage et de lanesthsie qui sera ncessaire. Une prparation psychologique lintervention a lieu, comprenant lexplication des consignes de jene propratoire, lexplication du droulement de lacte anesthsique, y compris le passage en salle de surveillance postinterventionelle, voire en unit de soins intensifs, de la douleur postopratoire et des moyens de la

Bruno Riou : Professeur des Universits, praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Riou. Bilan propratoire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0570, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Haberer JP. Examens complmentaires propratoires. Med Ther 1997 ; 3 : 299-305 [2] Laxenaire MC, et le groupe dtude des ractions anaphylactodes peranesthsiques. Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthsiques. Troisime enqute multicentrique franaise (1992-1994). Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 15 : 1211-1218 [3] Riou B, Coriat P. La consultation danesthsie et la prparation du malade lintervention. Paris : Arnette, 1996 [4] Ritchie JL, and The ACC/AHA Task force on practice guidelines. ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996 ; 93 : 1280-1317 [5] Samain E, Coriat P, Baron JF. Anesthsie du coronarien en chirurgie gnrale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-652-F-20, 1993 : 1-17

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Consultation danesthsie
S Ausset, D Benhamou

bligatoire depuis 1994, la consultation danesthsie est un moment fondamental du processus de prise en charge des patients chirurgicaux. Cest en effet lissue de cette consultation que sont dtermins non seulement la stratgie anesthsique mais aussi les autres volets du champ daction des anesthsistes : la matrise de certains risques opratoires (hmorragique, thrombotique, septique), lanalgsie postopratoire, mais aussi lanticipation de la phase postopratoire et de ses complications ventuelles. Une telle planication ne peut tre envisage quaprs une valuation propratoire rigoureuse et ventuellement une prparation spcique de certains patients. Enn, une information prcise et un consentement clair sur les modalits de lanesthsie et ses suites ne peuvent tre fournis quune fois ltat propratoire du patient exactement valu et la priode priopratoire planie.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : anesthsie, gestion du risque, mdecine priopratoire.

Introduction
Si le but de la consultation chirurgicale est dobtenir la suppression dune pathologie donne, celui de la consultation danesthsie reste plus confus tant dans lesprit des patients que dans celui des autres praticiens. Ceci dautant plus que lanesthsie nest pas un but en soi mais nest quune action rversible destine rendre possible un acte mdical ou chirurgical. Dans cette optique, le but de cette consultation devrait donc tre de planier les modalits pratiques de la technique anesthsique la plus adapte la ralisation de lacte chirurgical tout en prservant la scurit du patient au cours de cet acte. Ce souci de scurit a conduit la ralisation de trs nombreuses tudes sur la mortalit lie lanesthsie ; ces tudes ont permis dune part didentier un certain nombre de morts vitables lies certaines complications de lacte anesthsique et dautre part ont conduit une rexion pousse sur le devenir des patients dans les suites des actes chirurgicaux. De cette dmarche, trois conclusions majeures ressortent : les complications graves peropratoires peuvent tre rduites par un environnement technique performant et une planication des difficults anesthsiques et chirurgicales ; le devenir des patients risque est intimement li au droulement de la priode priopratoire, la survenue de complications postopratoires et leur gestion mdicale ; la mortalit et la morbidit survenant dans les heures ou les jours aprs un acte chirurgical (cest--dire prcoces) sont en partie dtermines lavance par une valuation propratoire rigoureuse. Plus rcemment, des travaux encourageants ont laiss entrevoir que les patients oprs et haut risque chez lesquels les

complications priopratoires avaient t vites maintenaient cet avantage en termes de survie, galement moyen et long terme [19, 27]. Ces conclusions ont conduit llaboration dun cadre rglementaire dnissant les conditions de droulement de lanesthsie et notamment lorganisation de la consultation danesthsie [6]. Elles ont galement introduit lide que si la porte dun acte chirurgical ne peut tre value indpendamment de ltat de sant du patient, son devenir est intimement li au droulement de la priode priopratoire. Le concept de mdecine priopratoire dcoule de cette ncessit doptimiser ltat des patients tant en pr- quen postopratoire. Les mdecins anesthsistes en sont les principaux acteurs et la consultation danesthsie en est lune des pierres angulaires.

anesthsiste. Celle-ci comprend tout autant lanticipation et la matrise des complications des techniques anesthsiques ou chirurgicales (en particulier hmorragie) que le traitement dun tat pathologique intercurrent.

Risques lis lanesthsie


On dsigne par accident danesthsie une complication directement due lacte anesthsique et non imputable une pathologie prexistante. Ces accidents surviennent pendant ou peu de temps aprs lanesthsie et sont principalement dus deux types dtiologie : dfaillance respiratoire et allergie [4, 33]. Le dpistage de lintubation difficile et lvaluation du statut allergique sont donc deux lments fondamentaux de la consultation danesthsie.

Pourquoi une consultation danesthsie ?


La consultation danesthsie a pour but de planier les tches de lanesthsiste et danticiper ses difficults. Les buts de la consultation danesthsie correspondent donc ce que lon est en droit dattendre dun anesthsiste en 2002 : assurer non seulement la scurit anesthsique mais aussi la scurit opratoire, organiser et surveiller lanalgsie, prvenir et grer les complications postopratoires, et enn raliser linformation du patient.

Accs aux voies ariennes suprieures Dpistage de lintubation difficile


Les accidents respiratoires reprsentent les deux tiers des accidents peranesthsiques. Ces complications conduisent la mort ou des squelles neurologiques postanoxiques dans 85 % des cas [33]. Ces accidents graves sont dus la plupart du temps une ventilation inadapte ou un dfaut de contrle des voies ariennes (tableau I). Ainsi, en France, la responsabilit directe ou indirecte de lintubation difficile est retrouve dans un tiers des accidents danesthsie, ce qui en fait la premire cause de morbidit et de mortalit peranesthsiques [3]. De plus, dans 15 30 % de ces accidents, cette intubation difficile navait pas t prvue [3]. La prdiction de lintubation difficile est donc le pralable indispensable la stratgie de prise en charge des voies ariennes suprieures car elle permet de prvoir une technique anesthsique adapte (anesthsie locorgionale, anesthsie avec maintien dune ventilation spontane...) ou une

Rduire les risques


La scurit du patient au bloc opratoire est en partie sous la responsabilit du mdecin

s
1

2-0571 - Consultation danesthsie

Tableau I. Principales causes des accidents lis lanesthsie (ASA Closed Claims Study, 1991).
Causes Respiratoire Ventilation inapproprie Intubation diffcile Intubation sophagienne Inhalation Obstruction des voies ariennes Bronchospasme Autres Accidents lis lquipement Cardiovasculaire Erreur de drogue ou de dose
technique de contrle des voies ariennes suprieures particulire (broscopie, ventilation transtrachale...). lanamnse, les conditions dintubation lors des prcdentes anesthsies sont recherches, de mme que les pathologies ou antcdents pouvant modier lexposition glottique : antcdents de chirurgie maxillofaciale, maladie rhumatismale limitant la mobilit de larticulation atlodo-occipitale, cancer otorhinolaryngologique... Une stnose trachale est voque en cas dantcdents dintubation prolonge ou de trachotomie. Outre des squelles de chirurgie maxillofaciale ou une dysmorphie faciale, lexamen clinique recherche les lments valids comme tant prdictifs dune intubation difficile [3] : un cou court, une prominence des incisives, une petite ouverture de bouche ou une obsit. Un examen oropharyng est pratiqu an de dterminer la classe de Mallampati du patient [16]. Modie par Samsoon et al, la classication de Mallampati permet de prdire la qualit de la laryngoscopie en fonction de la visualisation des structures oropharynges [16]. La mobilit du rachis cervical est apprcie de mme que celle de larticulation atlodo-occipitale par la mesure de la distance thyromentonnire. Les performances de ces diffrents signes varient selon la population tudie. Ainsi, le plus usit dentre eux, le signe de Mallampati, a une sensibilit et une valeur prdictive positive leves dans ltude princeps qui nont pas t retrouves par la suite dans dautres tudes [3]. Malgr tout, ces tudes retrouvaient une bonne sensibilit et une bonne spcicit au signe de Mallampati. Lassociation de plusieurs signes prdictifs dintubation difficile permet damliorer la spcicit de lexamen clinique [10], expliquant pourquoi certains ont mis au point des scores incluant plusieurs critres. Ces scores ne semblent cependant pas plus performants que la combinaison de la classication de Mallampati avec la distance thyromentonnire et louverture de bouche [3]. Les examens paracliniques (en particulier les radiographies de la face et du cou) ne font pas partie des examens de routine de dpistage de lintubation difficile [3]. Ces examens morphologiques peuvent tre utiles dans la pathologie rhumatologique ou neurochirurgicale. Certains contextes cliniques particuliers rendent plus frquente lintubation difficile. Cest le cas, par exemple, du diabte qui peut entraner une ankylose de larticulation temporomaxillaire. Celle-ci est prvisible par le signe du prieur , cest--dire par limpossibilit dtendre les mains lors du signe de la

Nombre 762 237 237 113 56 56 40 130 191 123 84

% du total n = 2046 37 12 12 6 3 3 2 6 9 6 4

malformations urognitales (spina bida) en raison des sondages multiples et des interventions itratives dont ils ont t lobjet [29]. Certaines allergies croises sont vocatrices dune allergie au latex. En effet, certaines protines allergisantes (hvamines A et B) sont des lysozymes trouvs dans de nombreux vgtaux (pollens, cus) et certains fruits exotiques (banane, avocat, kiwi, chtaigne...). Ces ractions croises existeraient dans 50 % des cas dallergie au latex [29].

Risques lis lacte opratoire


Risque hmorragique
Dans une enqute rcente ralise dans un centre hospitalier pluridisciplinaire franais, les hmorragies peropratoires taient responsables de 30 % de la mortalit prcoce lie lanesthsie [7]. Pour tre t r a i t e s effi c a c e m e n t , l e s c o m p l i c a t i o n s hmorragiques doivent tre anticipes lors de la consultation danesthsie. Il est en effet possible destimer le saignement prvisible pour une intervention donne, de dterminer pour chaque patient un seuil transfusionnel, de rechercher des troubles de coagulation et de planier la transfusion. Lestimation du saignement priopratoire prvisible est base au mieux sur des enqutes ralises dans ltablissement ou dfaut sur lexprience de lanesthsiste [22]. Le praticien, en dcidant dun seuil transfusionnel adapt ltat de sant du patient et en connaissant son hmatocrite, peut dterminer le saignement maximal envisageable sans recours la transfusion. Ainsi, en appliquant la formule de Mercuriali [20], un homme de 80 kg entrant lhpital avec un hmatocrite de 45 %, chez lequel on admet pouvoir tolrer un hmatocrite de 30 %, peut perdre, sans ncessiter de transfusion : saignement tolrable (en mL de globules rouges) = VST {Hte % initial (j-1) - Hte % nal (j+5)}o VST est le volume sanguin total (70 mL/kg chez lhomme et 65 mL/kg chez la femme) saignement tolrable = (70 mL 80) [(45-30)/100] = 840 mL de globules rouges Un concentr de globules rouges (CGR) ayant un volume moyen de 250 mL et un hmatocrite moyen de 60 % ; 1 CGR = (250 60 %) = 150 mL de globules rouges ; le patient peut donc tolrer sans ncessiter de transfusion peu prs 2 500 mL de sang 30 % dhmatocrite ou encore entre 5 et 6 CGR. Si lon estime le saignement priopratoire suprieur ce chiffre et si le patient peut le tolrer, il faut envisager une transfusion autologue programme (TAP). Dans certaines situations, linjection drythropotine recombinante peut amliorer le nombre et les possibilits de prlvements dun programme de TAP [12], voire tre mise en uvre sans TAP. Ds quune transfusion priopratoire parat possible, un bilan prtransfusionnel minimal doit tre prescrit (dtermination du groupe sanguin et recherche dagglutinines irrgulires) ; ce bilan ne doit en aucun cas tre systmatique, un grand nombre dactes chirurgicaux chez des patients sans antcdents ne comportant aucun risque hmorragique. La recherche dun trouble de coagulation est base sur linterrogatoire bien plus que sur la prescription de tests de coagulation [15], ceux-ci tant rservs des situations particulires (pathologie connue de lhmostase, traitement anticoagulant, enfant avant lge de la marche...). En effet, la

prire en raison dune ankylose des articulations interphalangiennes. Une pathologie cervicofaciale peut modier les rapports anatomiques et provoquer une immobilit, dsire ou non, du rachis cervical, comme dans le cas du polytraumatis porteur dun collier cervical.

Prdiction du risque allergique


Les curares sont les principales substances mises en cause lors des accidents allergiques et sont responsables denviron deux tiers des chocs anaphylactiques. Le latex est la deuxime substance la plus frquemment mise en cause, et la frquence des accidents allergiques dus cette substance a signicativement augment au cours des dix dernires annes. La frquence des accidents allergiques aux morphiniques et aux hypnotiques est trs faible malgr une trs large utilisation [29]. La consultation danesthsie permet de rechercher un antcdent dallergie vraie, mais aussi de reconnatre des groupes risque. Cette enqute allergique ne permet de proposer une conduite prventive que dans de trs rares cas mais peut conduire la ralisation dun bilan allergologique [29] an didentier avec certitude le ou les allergnes. Si le produit en cause est connu, il doit naturellement tre cart du protocole anesthsique. Dans le cas contraire, une consultation dallergoanesthsie permet de tester les produits suspects. En cas durgence, il est recommand dliminer les curarisants, dopter si possible pour une technique danesthsie locorgionale et dutiliser du matriel sans latex naturel [29]. Lallergie aux curares peut tre observe mme en labsence dantcdents anesthsiques, donc de contact avec un curarisant. Ceci est retrouv chez 30 % des patients ayant fait un choc anaphylactique aux curares. On pense que ces patients se sont sensibiliss lors de contacts rpts avec des produits contenant des radicaux ammoniums quaternaires tels que les produits mnagers. Cest ainsi quun patient allergique aux curares conservera sa vie durant un taux danticorps lev et des tests cutans positifs, conrmant ainsi que son systme immunitaire est perptuellement stimul [29]. Lexistence de signes cliniques dintolrance au latex (prurit de contact, dme...) doit faire raliser un bilan allergologique. Lexposition professionnelle au latex (professions mdicales) conduit une prvalence dallergie au latex estime entre 6 10 %. Des signes cliniques dintolrance doivent donc toujours tre recherchs dans ce cas. Une prvalence de 40 60 % de sensibilisation au latex a t retrouve chez les enfants atteints de

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prescription systmatique de tests biologiques ne permet pas de prdire les complications hmorragiques priopratoires chez des patients dont ni linterrogatoire ni lexamen clinique ne sont vocateurs dune anomalie de lhmostase [15]. Larrt des mdicaments interfrant avec lhmostase est une situation dlicate devant tre discute au cas par cas selon le potentiel hmorragique de lintervention et le risque li larrt du traitement. Lanesthsiste joue alors souvent le rle dintermdiaire entre le patient, le chirurgien et le cardiologue et est en gnral conduit prendre la dcision en cas de situation difficile.

100 % 90 % 80 % 70 % % de survie 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 0 200 400 600 Dlai postopratoire (jours) 800 Taux de survie sans complications cardiovasculaires graves chez les patients victimes de complications priopratoires (n = 76) % de survie chez les patients victimes de complications priopratoires (n = 76) Taux de survie sans complications cardiovasculaires graves chez les patients indemnes de complications priopratoires (n = 368)

Risque thrombotique
La priode priopratoire est haut risque thrombotique. chaque acte chirurgical correspond un niveau de risque diffrent (risque chirurgical). Le risque chirurgical peut de plus varier selon loprateur et le centre. Ces diffrences sont dordre technique, comme la dure et le degr de luxation de hanche lors de larthroplastie de hanche ou la pose et la repose du garrot en n darthroplastie de genou [2]. ce risque thrombotique li lacte opratoire, sajoute le risque li la pathologie du patient. En orthopdie, seul lge apparat comme facteur indpendant, parfois associ au sexe et lobsit. En revanche, en chirurgie digestive, les facteurs lis au patient tels le cancer, lge, les antcdents de thrombose et lobsit prennent un poids particulier [2]. La connaissance des facteurs de risque thrombotique permet destimer le besoin de prvention et de choisir la meilleure option prventive. Les hparines et surtout les hparines de bas poids molculaires sont aujourdhui le principal lment de la prvention.

1 Devenir 2 ans de 474 patients haut risque cardiovasculaire [18].


lanesthsie et de la chirurgie. La probabilit de survenue de ce type de complications est prvisible par un examen propratoire et dnit, en chirurgie rgle, le risque opratoire. La consultation danesthsie ne peut plus, en 2002, se contenter denvisager le devenir du patient pour les 24 ou 48 premires heures postopratoires. En effet, dune part les complications peuvent survenir dans un dlai plus long et dautre part, le droulement de la priode priopratoire peut conditionner le devenir du patient dans les annes venir. Ainsi, la survenue dune insuffisance coronarienne aigu postopratoire multiplie par 14 la probabilit de complications cardiovasculaires dans les 2 ans (g 1) [17]. La prvention des complications postopratoires est donc un double enjeu, la fois de prvention prcoce et long terme. Des moyens efficaces existent dans ce cadre. Ainsi, linstauration propratoire dun traitement anti-ischmique spcique chez le patient risque, poursuivi en peret postopratoire immdiat, diminue par deux la frquence des ischmies myocardiques postopratoires ainsi que la mortalit moyen et long terme [19, 27]. De la mme manire, la survenue dune complication respiratoire postopratoire multiplie par 30 la mortalit hospitalire [25] et une prparation du patient risque est en mesure de diminuer la frquence de ces complications [31]. Lacte opratoire est donc, pour certains patients, un tournant volutif dans lhistoire de leur maladie. Ils doivent donc bncier dun suivi spcique durant toute leur hospitalisation. Au cours de la consultation danesthsie, une valuation du patient est ralise, ventuellement complte par des explorations paracliniques. La priode priopratoire est planie et le dlai propratoire est ventuellement mis prot pour prparer le patient lintervention. associ lacte chirurgical envisag. Ceci conduit parfois reconsidrer lindication chirurgicale. Mais cela permet galement dabaisser ce niveau de risque en optimisant le traitement dune pathologie prexistante et peut ncessiter parfois de diffrer lintervention chirurgicale. Enn, connatre le niveau de risque et sa nature permet de choisir la technique anesthsique et le mode de surveillance per- et postanesthsique les mieux adapts au patient. Toutes les dcisions qui sont prises au terme de lvaluation propratoire le sont en fonction du rapport bnce/risque estim, ce qui explique que la contre-indication absolue lanesthsie gnrale nexiste pas. Tout patient, quel que soit son tat de sant, peut tre anesthsi pour un acte chirurgical dintrt vital ; et inversement, un risque modr peut suffire contre-indiquer une chirurgie objectif fonctionnel ou esthtique.

Risque septique
Le risque infectieux est permanent en chirurgie. On retrouve, dans plus de 90 % des plaies opratoires, des germes pathognes lors de la fermeture mais certains actes opratoires exposent un risque accru, soit par les consquences trs graves de linfection postopratoire (prothse), soit par la frquence des complications infectieuses (chirurgie digestive) [28]. Lantibioprophylaxie a largement dmontr son efficacit diminuer le risque dinfection postopratoire et doit tre prescrite ds la consultation pranesthsique car son efficacit est maximale lorsque lantibiotique est inject en propratoire immdiat. La consultation danesthsie reprsente un moment privilgi pour dcider de la prescription dune antibioprophylaxie en chirurgie. En fonction du type dacte chirurgical prvu et du risque infectieux qui sy rapporte, il est dcid de la ncessit ou non dune antibioprophylaxie et de sa nature. Dventuels antcdents allergiques pouvant modier le choix de la molcule antibiotique sont recherchs.

Dterminants du risque opratoire


De nombreuses tudes pidmiologiques sur de larges cohortes de malades se sont attaches identier les grands cadres pathologiques associs une surmortalit postopratoire. Toutes concordent sur les dterminants majeurs du risque opratoire. Lge avanc est un facteur de risque retrouv par la totalit des tudes pidmiologiques layant analys, et ce mme aprs ajustement en fonction des pathologies associes [9, 24, 25]. La vieillesse est donc un facteur de risque majeur, mme en labsence de toute pathologie associe. La cardiopathie ischmique est un facteur de risque cardiovasculaire majeur, particulirement aprs un infarctus du myocarde [9, 25], et ce dautant plus que cet infarctus est rcent [9, 25]. Langor stable peu invalidant ou la suspicion de coronaropathie ischmique sont des situations complexes pour lesquelles des recommandations pour lvaluation propratoire ont t tablies par lAmerican Heart Association et lAmerican College of Cardiology [8]. Lvaluation et la prparation du patient se font en fonction du type de chirurgie, de lexistence dun geste de revascularisation dans les 5 ans et dindicateurs cliniques classs en majeurs, intermdiaires ou mineurs (tableau II). Linsuffisance cardiaque est un facteur de risque cardiovasculaire majeur retrouv par toutes les tudes portant sur lanalyse de ce risque [9, 14, 24, 25,

Risques lis au terrain Complications postopratoires


De nombreuses complications peuvent survenir en phase postopratoire. Elles peuvent tre dues aux alas des techniques chirurgicales, comme un lchage de suture, ou lvolution dune pathologie prexistante telle quune noplasie ou une insuffisance cardiaque. Enn, certaines dentre elles surviennent, sans rapport avec un chec de la technique chirurgicale, sous forme dune dfaillance dorgane favorise par la combinaison de

valuation
La probabilit de survenue des diffrentes complications postopratoires est prvisible par un examen propratoire, et dnit, en chirurgie rgle, le risque opratoire. Elle est conditionne dune part par ltat de sant du patient et dautre part par la nature de lacte chirurgical envisag. Connatre cette probabilit permet de dnir un niveau de risque

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Tableau II. Indicateurs cliniques du risque cardiovasculaire [8].


Indicateurs cliniques majeurs Angor instable Insuffsance cardiaque dcompense Arythmies signicatives Valvulopathies svres Indicateurs cliniques intermdiaires Angor modr Antcdents dIDM Insuffsance cardiaque compense ou antcdents dinsuffsance cardiaque Diabte Indicateurs cliniques mineurs ge avanc Anomalies lECG Rythme autre que sinusal Mauvaise capacit fonctionnelle Antcdents dAVC HTA non contrle

IDM : infarctus du myocarde ; ECG : lectrocardiogramme ; AVC : accident vasculaire crbral ; HTA : hypertension artrielle.

Tableau III. Estimation du risque de mortalit postopratoire en fonction de lge, des pathologies propratoires et du type de chirurgie [24].
< 50 Insuffsance cardiaque Insuffsance rnale Chirurgie abdominale Insuffsance cardiaque + rnale Insuffsance cardiaque + chirurgie abdominale Insuffsance rnale + chirurgie abdominale Insuffsance cardiaque + rnale + chirurgie abdominale
Chirurgie en urgence : caractres gras ; chirurgie rgle : caractres normaux .

ge (ans) 50-70 0,50 % 1% 2% 3% 4% 8% 26 % 0,40 % 0,90 % 1% 3% 4% 2% 22 % 2% 2% 6% 13 % 17 % 32 % 60 % 0,80 % 2% 3% 6% 7% 16 % 37 %

> 70 4% 9% 12 % 24 % 30 % 50 % 76 %

0,10 % 0,20 % 0,30 % 0,70 % 0,90 % 2% 6%

. Linsuffisance cardiaque est galement un facteur de risque de complications respiratoires [9], ainsi que dinsuffisance rnale postopratoire [23]. Linsuffisance rnale est un facteur de risque de mortalit toutes causes confondues [9, 14, 25] ainsi que dinsuffisance rnale postopratoire [23]. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un facteur de risque de morbidit respiratoire postopratoire majeur retrouv par toutes les tudes portant sur lanalyse de ce risque [9, 24] . Le diagnostic de cette affection est clinique ; en effet, lexistence propratoire dune expectoration purulente est mieux corrle au risque de complications postopratoires que ne le sont les donnes des preuves fonctionnelles respiratoires, ou des gaz du sang [21]. Le type de chirurgie est un lment fondamental du risque opratoire. Trois types de chirurgie sont associs une mortalit et une morbidit postopratoire signicativement plus leves [9, 24] : les chirurgies vasculaires, thoraciques et abdominales. La chirurgie en urgence est galement assortie dun risque accru [24, 25]. Lexistence dune pathologie volutive est un facteur de risque de mortalit majeur qui est bien mis en vidence par ltude sur le risque chirurgical dans les hpitaux nord-amricains de la Veterans Administration portant sur le suivi 30 jours de 87 078 actes de chirurgie non cardiaque [5, 13]. Parmi les dix variables les plus signicatives du risque de mortalit postopratoire apparaissent trois marqueurs dune pathologie volutive : lhypoalbuminmie, retrouve comme facteur de risque dans les neuf types de chirurgie tudis, un cancer mtastas retrouv dans huit types de chirurgie sur neuf et enn la perte de poids rcente retrouve dans six types de chirurgie sur neuf. Dautres facteurs dterminent un moindre degr le risque opratoire. Le diabte nest pas identi comme facteur de risque indpendant par toutes les tudes portant sur la morbidit priopratoire [5, 9] . Pedersen [24]

32]

lidentie comme facteur de risque de mortalit en chirurgie majeure, mais ne le retient pas dans son modle nal (tableau III). Lee le retient parmi les six indicateurs du score de Goldman rvis [14]. Novis, reprenant six tudes recherchant le diabte comme facteur de risque dinsuffisance rnale [23], ne le retrouve identi comme tel que dans une seule tude. Cependant, il est maintenant admis que le diabte est un facteur de mortalit quand il saccompagne dune dysautonomie ; celle-ci doit donc tre recherche en propratoire. Lobsit est un facteur de risque retrouv par une seule tude [9], avec un impact sur la morbidit quali de faible. Ltude de la Veterans Administration [13], qui est la plus large tude de morbidit et de mortalit postopratoires, nidentie pas lobsit comme un facteur de risque. Nanmoins, lanesthsie de lobse pose un certain nombre de problmes techniques qui mritent dtre planis lavance. Notamment, lobsit rend la ventilation et lintubation plus difficiles [3] et a des consquences majeures sur la mcanique ventilatoire. Le tabagisme est un facteur de risque retrouv par une seule tude [9], avec un impact sur la morbidit respiratoire quali de faible. Cette mme tude lidentie comme un facteur de risque de morbidit cardiaque quand il existe des antcdents dinfarctus du myocarde, mme anciens. Lhypertension artrielle est identie par certaines tudes comme un facteur de risque dinsuffisance rnale [23]. Elle est dans certains travaux un facteur de risque de morbidit cardiovasculaire [9].

Classications et scores
La classication ASA est un score introduit en 1941 et adopt par lAmerican Society of Anesthesiologists en 1962 pour faciliter les statistiques en anesthsie, et non pour estimer le risque opratoire. Elle est cependant largement utilise pour apprhender le risque de faon globale,

car elle est corrle au risque par la totalit des tudes pidmiologiques layant analyse, quels que soient les types de complications tudis [5, 9, 13, 23, 24, 25] . Chez le bronchopathe chronique, la classication ASA est un meilleur prdicteur du risque opratoire que les preuves fonctionnelles respiratoires [34]. De mme, la classication ASA semble tre plus mme de prdire la mortalit postopratoire que des scores complexes [11], prvus cet effet. Lindex de Goldman (tableaux IV, V) est lun des plus anciens scores utiliss pour prdire les complications cardiovasculaires graves, cest aussi le plus utilis. Il a t cr aprs lanalyse des donnes recueillies chez 1 001 oprs de plus de 40 ans en chirurgie non cardiaque au Massachusetts General Hospital de Boston. Neuf variables sont ncessaires, une importance relative leur tant attribue sous forme de points. Le total des points permet dattribuer au patient une des quatre classes depuis la classe 1 (entre 0-5 points) la classe 4 (> 25 points) avec un risque de morbidit priopratoire de nature cardiaque infrieur 1 % en classe 1 et atteignant 78 % en classe 4. Cet index a t valid par plusieurs tudes prospectives en Amrique du Nord et en Europe avec des variations de morbidit observes selon les centres. Une tude portant sur 474 oprs haut risque cardiovasculaire ne lidentie pas comme facteur de risque indpendant aprs analyse multivarie [ 1 8 ] . Lindex de Detsky est une modication de lindex original de risque cardiaque de Goldman obtenue en 1986 en incorporant dautres variables comme langor classes III et IV de la classication de la Socit cardiovasculaire canadienne, langor instable et les antcdents ddme pulmonaire. Enn, le score de Goldman a t modi en 1987 en compilant les observations de quatre tudes, puis rvis et simpli en 1999 aprs une vaste dmarche danalyse sur 4 315 patients puis de validation sur 2 893 patients [14]. Ces scores sont les plus rpandus et les plus usits. Un grand nombre dautres ont t proposs ; tous prsentent les mmes dfauts : une morbidit

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Tableau IV. Score de Goldman rvis [14].


Chirurgie aortique Insuffsance coronaire, dnie par au moins un de ces facteurs : - antcdents dinfarctus, dangor, ou utilisation de nitrs - onde Q sur lECG ou test non invasif positif Les patients ayant bnci dun geste de revascularisation ne sont considrs comme coronariens que sils sont redevenus symptomatiques Insuffsance cardiaque, dnie par au moins un de ces facteurs : - antcdents dinsuffsance ventriculaire gauche ou ddme pulmonaire - dyspne < un tage, ou orthopne dorigine cardiaque - crpitants des bases ou bruit de galop - redistribution vasculaire radiologique Antcdents daccident vasculaire crbral Diabte insulinorequrant Cratininmie > 2 mg/dL (177 mol/L)
Chaque item prsent ajoute 1 point, le patient est en classe 1, 2, 3 ou 4 selon quil prsente respectivement 0, 1, 2, ou plus de deux facteurs de risque. ECG : lectrocardiogramme.

modication de labsorption, de la distribution, de la transformation ou de lexcrtion dun mdicament par un autre et des interactions pharmacodynamiques lies aux modications des paramtres physiologiques par le traitement de fond du patient. Les interactions les plus frquentes sont dordre pharmacodynamique et portent essentiellement sur le systme cardiovasculaire. Cest ainsi que la prise dinhibiteur de lenzyme de conversion augmente le risque dhypotension artrielle induite par les agents anesthsiques. Les mdicaments prsentant des risques dinteraction pharmacocintique agissent principalement au niveau de la biotransformation hpatique et de llimination urinaire.

Envisager la priode postopratoire


Lanalgsie postopratoire, notamment par voie pridurale, rduit la survenue de complications pulmonaires et pourrait jouer un rle dans la survenue des ischmies myocardiques chez les malades risque [30]. De plus, pour un certain nombre dactes chirurgicaux, lincidence des douleurs chroniques dans la zone opratoire peut tre diminue par une analgsie per- et postopratoire adapte [26]. Le choix de lanalgsie postopratoire est donc conditionn par une parfaite connaissance de la chirurgie envisage et du terrain du patient. De plus, une bonne information du patient est ncessaire pour une bonne adhsion la technique employe (analgsie autocontrle, anesthsie locorgionale). La consultation danesthsie est donc le meilleur moment pour planier et expliquer lanalgsie postopratoire. Lventualit dun sjour en soins intensifs ou en ranimation doit tre planie pour des raisons videntes de disponibilit de place et une information approprie doit tre dlivre au patient.

Tableau V. Probabilit de survenue de complications cardiaques majeures (%) selon le terrain et la classe de Goldman.
Classe I Chirurgie mineure Chirurgie majeure Patient non cardiaque > 40 ans Patient non slectionn Anvrisme aorte ou chirurgie majeure Patient > 40 ans haut risque
variable selon les centres et les types de chirurgie et une inaptitude quantier les niveaux de risque faible.

Classe II 1 4

Classe III 3 12

Classe IV 19 48

0,3 1,2

10

30

75

Prparation
Une prparation du patient pralablement lacte chirurgical permet de rduire la dure dhospitalisation et la dure de sjour en soins intensifs [1] et de prvenir des complications postopratoires graves [8, 19, 27] .

Prparation des patients avec bronchopathie


chronique obstructive
Chez le patient ayant une BPCO, les manuvres dexpansion pulmonaire propratoire comme la kinsithrapie respiratoire ou une ventilation non invasive rduisent le risque de complications respiratoires postopratoires [31]. Un traitement bronchodilatateur doit tre institu chez les patients prsentant un syndrome obstructif, et une surinfection bronchique doit tre traite [31]. Le sevrage tabagique na dintrt que sil est dbut au moins 8 semaines avant la date de lintervention car paradoxalement, les complications respiratoires sont plus frquentes lorsque la dure de sevrage est infrieure cette dure [31].

anesthsique peut avoir un effet sur la bronchomotricit et interagir avec les mdicaments antiasthmatiques. Lvaluation propratoire dun asthmatique est essentiellement clinique et cherche rpondre deux questions principales : existe-t-il une obstruction bronchique intercritique ? quel niveau de ractivit se situe larbre arien du patient ? La conclusion de cette valuation permet de dcider ou non de lintensication dun traitement dans les jours prcdant lintervention (corticothrapie inhale ou orale), dune mdication spcique dans les instants prcdant linduction anesthsique, et enn guide le choix de la technique anesthsique (choix prfrentiel de lanesthsie locorgionale).

Information
Linformation est un devoir de tout praticien envers son patient. Ceci tant, il est difficile de dlivrer une information exhaustive de tous les risques possibles. Il parat donc cohrent de sintresser deux types de risques : les risques lis des vnements frquents, fussent-ils bnins (nauses/vomissements postopratoires, frissons postanesthsiques) mais galement les risques dvnements rares, mais dune gravit particulire et ce, paradoxalement, dautant plus que lacte chirurgical et lanesthsie qui laccompagne comportent un risque faible. Le but est de bien faire percevoir au patient le rapport bnce/risque ; moins lacte envisag a de bnce thrapeutique, plus il importe que le patient ait conscience de limpossibilit du risque 0 . Enn, un risque doit tre signal lorsquil existe une alternative ne comportant pas les mmes risques. Linformation ne doit pas se limiter au risque opratoire mais doit donner au patient une ide prcise du droulement de lanesthsie, ainsi que des renseignements sur lanalgsie postopratoire. Sil existe un risque que le patient soit transfus, il doit en tre inform et une information spcique doit lui tre dlivre. La question de la meilleure manire de dlivrer linformation nest pas tranche (orale, crite, voire assiste par une vido) mais il existe des documents

Optimisation des coronariens


La revascularisation myocardique avant un acte chirurgical diminue le risque cardiovasculaire [8, 32]. Il nest cependant pas lgitime dentreprendre une revascularisation dans le seul souci de rduire le risque car elle expose un risque propre qui sadditionne celui de la chirurgie non coronarienne. Elle ne doit tre effectue que lorsquelle est de toute faon ncessaire, mme en labsence de tout acte chirurgical. Lintensication de la prise en charge priopratoire aprs rvaluation est lattitude recommande [ 8 ] . Lutilisation priopratoire des btabloquants a prouv son efficacit chez le patient risque [19, 27].

Prparation des asthmatiques


Lhyperractivit bronchique est un problme constant chez lasthmatique. Elle peut tre lorigine dun bronchospasme peranesthsique qui est une crise dasthme particulire en raison de sa svrit et de son mode de dclenchement. Bien que cette complication puisse galement survenir de faon inopine chez des patients asymptomatiques, son intensit est globalement corrle la gravit symptomatique de lasthme. Enn, la technique

Optimisation des thrapeutiques intercurrentes


La consultation danesthsie a galement pour rle de recenser les traitements pris par le patient et pouvant interfrer avec lanesthsie. Deux types dinteractions sont principalement dcrits : les interactions pharmacocintiques lies une

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(par exemple ceux rdigs par la Socit franaise danesthsie et de ranimation [SFAR] sur lanesthsie, la transfusion sanguine et lanalgsie postopratoire auxquels de nombreuses institutions ont ajout des documents adapts leurs activits spciques).

Implications pour le mdecin traitant


Avant lintervention
Le mdecin traitant peut tre consult pour donner des indications sur ltat de sant dun patient dont il connat mieux que quiconque lhistoire et lvolution. Il peut galement tre impliqu dans lvaluation lorsque lintervention

justie des examens spcialiss chez un patient pourtant stabilis par son traitement dans la vie courante. Cest le cas notamment du coronarien qui, pour une intervention majeure, va parfois devoir bncier dune rvaluation [8]. Certains traitements habituels doivent tre interrompus si ltat du patient le permet. Cest le cas notamment de laspirine et des antiagrgants avant une chirurgie hmorragique ou une anesthsie locorgionale de type pridurale ou rachianesthsie. Laide du mdecin traitant est l encore primordiale car de nombreux patients sont incapables de dire la consultation danesthsie quels mdicaments ils prennent. Cest encore le cas des mdicaments interagissant avec les effets hmodynamiques de lanesthsie comme les inhibiteurs de lenzyme de conversion. Dautres traitements, au contraire, peuvent tre introduits loccasion dun acte

chirurgical, comme un btabloquant chez un patient risque cardiovasculaire lev [19, 27] ou un corticode chez un bronchitique ou un asthmatique [31].

Aprs lintervention
Le mdecin traitant doit savoir que certains types de chirurgie et certains vnements priopratoires rendent leurs patients plus sujets que dautres des complications cardiovasculaires graves [17], et la prise en charge ultrieure doit tre adapte en consquence. Aprs hospitalisation courte et notamment aprs chirurgie ambulatoire, le mdecin traitant peut tre confront des patients prsentant encore des douleurs postopratoires. Enn, le mdecin traitant peut avoir reconnatre des effets secondaires de lanesthsie comme les brches de la dure-mre ou les mmorisations postopratoires.

Sylvain Ausset : Assistant des hpitaux des Armes, dpartement danesthsie-ranimation, hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France. Dan Benhamou : Professeur des Universit, praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : S Ausset et D Benhamou. Consultation danesthsie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0571, 2002, 7 p

Rfrences
[1] Arthur HM, Daniels C, McKelvie R, Hirsh J, Rush B. Effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 253-262 [2] Barr J, Lepous C. Prophylaxie priopratoire de la thrombose. In : Confrences dactualisation. Paris : Elsevier-SFAR, 1999 : 89-104 [3] Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette V, Cros AM, Dubreuil M et al. Intubation difficile, expertise collective. Ann Fr Anesth Ranim 1996 ; 15 : 207-214 [4] Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia : a closed claims analysis. Anesthesiology 1990 ; 72 : 828-833 [5] Daley J, Khuri SF, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G et al. Risk adjustment of the postoperative morbidity rate for the comparative assessment of the quality of surgical care: results of the national veterans affairs surgical risk study. J Am Coll Surg 1997 ; 185 : 328-340 [6] Dcret n94-1050 du 05/12/94 relatif aux condition techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie et modiant le code de sant publique. Journal offciel de la Rpublique Franaise 1994 : 17383-17385 [7] Dupont H, Mezzarobba P, Degremont AC, Nidernkorn S, Lebrault M, Fischler M. Mortalit priopratoire prcoce dans un hpital pluridisciplinaire. Ann Fr Anesth Ranim 1998 ; 17 : 755-763 [8] Executive summary of the ACC/AHA task force report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 1996 ; 82 : 854-860 [9] Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes [published erratum appears in Anesthesiology1992 Jul; 77 (1):222]. Anesthesiology 1992 ; 76 : 3-15 [10] Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991 ; 46 : 1005-1008 [11] Gilbert K, Larocque BJ, Patrick LT. Prospective evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 356-359 [12] Goodnough LT, Rudnick S, Price TH, Ballas SK, Collins ML, Crowley JP et al . Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy [see comments]. N Engl J Med 1989 ; 321 : 1163-1168 [13] Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment of the quality of surgical care: results of the national veterans Affairs Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997 ; 185 : 315-327 [14] Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049 [15] Longrois D. Dcouverte fortuite dune anomalie de lhmostase en priode propratoire. In : Confrences dactualisation. Paris : Elsevier-SFAR, 1998 : 75-83 [16] Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985 ; 32 : 429-434 [17] Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, Li J, Tateo IM. Long-term cardiac prognosis following noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia research group. JAMA 1992 ; 268 : 233-239 [18] Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia research group. N Engl J Med 1990 ; 323 : 1781-1788 [19] Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter study of perioperative ischemia research group [see comments] [published erratum appears in N Engl J Med1997 ; 336 (14) : 1039]. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1713-1720 [20] Mercuriali F, Inghilleri G. Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion strategy. Curr Med Res Opin 1996 ; 13 : 465-478 [21] Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP, Vogel RL, Pandit MK, Donnelly PJ et al. Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery. Arch Surg 1998 ; 133 : 194-198 [22] Nelson CL, Fontenot HJ, Flahiff C, Stewart J. An algorithm to optimize perioperative blood management in surgery. Clin Orthop 1998 ; 357 : 36-42

Consultation danesthsie - 2-0571

[23] Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994 ; 78 : 143-149 [24] Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 1990 ; 34 : 144-155 [25] Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol Scand 1990 ; 34 : 176-182 [26] Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1123-1133 [27] Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van deVen LL, Blankensteijn JD et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch echocardiographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group [see comments]. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1789-1794 [28] Recommandations pour la pratique de lantibioprophylaxie en chirurgie. Confrences de consensus. Paris : SFAR-Elsevier, 1999

[29] Recommandations pour la pratique clinique. Prvention du risque allergique peranesthsique. Paris : SFAR-Elsevier, 2001 [30] Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, vanZundert A et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J 2000 ; 321 : 1493 [31] Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999 ; 340 : 937-944 [32] Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, Mayhew C, Hammel J, Levy PJ et al. Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery. Anesthesiology 2000 ; 93 : 129-140 [33] Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourch G. Complications associated with anaesthesia-a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986 ; 33 (3 Pt 1) : 336-344 [34] Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 1995 ; 80 : 276-284

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical


C Laporte, C Samaha, JP Benazet es traumatismes du rachis cervical sont frquents. Leur prise en charge doit respecter une dmarche diagnostique et thrapeutique rigoureuse. Aprs un examen clinique et neurologique initial, une immobilisation par une minerve appui sterno-occipitomentonnier est imprative jusqu larrive dans un centre durgence. Aprs un nouvel examen consign par crit, un bilan radiologique simple est demand, pour orienter le diagnostic, et qui sera complt ou non par un scanner ou une imagerie par rsonance magntique. Devant un examen clinique et radiologique normal, une immobilisation par un collier est recommande et des clichs dynamiques seront prescrits lors dune consultation au septime jour pour dmasquer une entorse grave. Une fois fait le diagnostic dentorse grave, de lsion discoarticulaire ou de fracture, le bless doit tre dirig vers un centre spcialis pour une prise en charge adapte.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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Mots-cls : rachis cervical, traumatisme, examen neurologique, clichs dynamiques, entorse, fracture, collier, chirurgie.

Introduction
La dmarche diagnostique an de dceler, dans le cadre de lurgence, une lsion ostoarticulaire doit tre connue par tout mdecin gnraliste. Pour cela, il faut pouvoir, ds le premier examen, poser un diagnostic prcis en face de chaque traumatisme du rachis cervical, cest--dire : prciser lexistence ou non dune atteinte neurologique radiculaire ou mdullaire ; ne pas mconnatre une lsion ostoarticulaire : lexamen radiographique du rachis cervical normal doit donc tre parfaitement connu ; dpister un risque dinstabilit ou un dplacement. Une fois le diagnostic pos : soit il sagit dune lsion osseuse ou ligamentaire et le risque datteinte neurologique est rel : une orientation vers un centre de chirurgie rachidienne doit tre dcide ; soit il ny a pas de lsion vidente et la prise en charge doit tre ralise par le mdecin urgentiste aid, le cas chant, dun chirurgien orthopdiste. Cest la dmarche diagnostique et thrapeutique utile un mdecin gnraliste urgentiste que nous allons dtailler dans ce chapitre.

voiture avec le classique whiplash des Anglo-Saxons qui associe un mouvement dhyperextension brutale du cou suivi dune exion tout aussi brutale survenant lors dun choc arrire) ; dans 25 % des cas, un accident type de chute (chute dun lieu lev, traumatisme crnien du sujet g en tombant de sa hauteur, plongeon en eau peu profonde...) ; dans 5 10 % des cas dun accident sportif. Le sexe masculin est plus frquemment atteint, sauf dans le cadre des entorses bnignes du rachis cervical ou dcours dun accident de type whiplash. Au total, on peut estimer que le risque actuel de prsenter une fracture du rachis cervical est de 35 nouveaux cas par an et par million dhabitants, avec pour moiti un risque de lsions neurologiques.

Diagnostic clinique
Examen sur les lieux de laccident
Tout traumatis de la voie publique est suspect davoir une lsion du rachis cervical jusqu preuve du contraire. Il est effectivement possible de voir certains patients ne prsenter aucune symptomatologie rachidienne cervicale alors quil existe une fracture ou une luxation sous-jacente. Ceci est dautant plus vrai que le patient est inconscient, ou quil prsente un traumatisme crnien. Il faut dans ces cas proposer une immobilisation par une minerve appui sternal, occipital et mentonnier (ASOM) (g 1) entre le lieu de laccident et un lieu dexamen. Dans le cadre dun traumatisme vident du rachis cervical sans lsion neurologique, la prise en charge

doit tre identique, savoir immobilisation par une minerve ASOM jusqu larrive dans un centre adapt durgences mdicochirurgicales. Enn, dans le cadre dune ttraplgie partielle, complte ou transitoire, les prcautions doivent tre trs importantes. Dans tous les cas, le ramassage est effectu par quatre ou cinq personnes, en maintenant la colonne en lgre traction, puis limmobilisation doit tre assure par une minerve ASOM et un matelas-coquille dpressuris. Ce type dimmobilisation permet, le cas chant, de placer le patient en position latrale de scurit en cas de vomissement. Il existe aussi des civires sur lesquelles la tte est place entre deux renforts latraux, sangle en position de rectitude. Aprs une mise en condition pour le transport (immobilisation, examen neurologique consign par crit, maintien dune bonne pression artrielle, oxygnation, voire anesthsie...), lorientation de ces malades neurologiques doit imprativement tre faite demble vers un centre de traumatologie rachidienne sans aucune tape.

Examen au sein du service des urgences


Patient sans troubles neurologiques
Chez un patient ne prsentant pas de troubles neurologiques, lexamen doit faire prciser les circonstances de laccident puis se porter sur la recherche dune symptomatologie douloureuse locale. linterrogatoire, on recherche notamment sil existe des cervicalgies, un torticolis post-traumatique, une irradiation douloureuse dans un membre suprieur ou infrieur. Lexamen doit ensuite tre ralis sur un patient couch sur le dos sans sa minerve. Aucune mobilisation rachidienne ne doit tre provoque lors

pidmiologie
Les traumatismes du rachis cervical sont frquents et font suite : dans 70 % des cas, un accident de la circulation (et dans un cas sur deux un accident de

2-0608 - valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical

1 A. Collier mousse.
de lablation de cette dernire. Lexamen commence par la recherche de douleur la palpation des massifs pineux en arrire de la colonne vertbrale, situs au milieu de la nuque, puis des apophyses transverses situes en avant entre laxe arodigestif et le muscle sterno-clido-mastodien. Il faut ensuite raliser un examen neurologique soigneux avec recherche de signes datteinte radiculaire tmoignant du niveau rachidien atteint, et dune atteinte mdullaire correspondant au syndrome sous-jacent la lsion. Les racines nerveuses du membre suprieur doivent tre testes, mtamre par mtamre, sur le plan sensitif et sur le plan moteur. Pour cela, il faut connatre la distribution schmatique des racines nerveuses au membre suprieur (g 2). Aux membres infrieurs, il faut rechercher des signe de compression mdullaire avec atteinte motrice (dcit moteur ou irritation pyramidale), ou sensitive (anesthsie ou dysesthsies). Cet examen neurologique doit tre symtrique et consign par crit sur le dossier dobservation.

B. Collier minerve rigide appui mentonnier.

C. Minerve appui sterno-occipito-mentonnier.

Score de sensibilit Toucher Droite Gauche C2 C3 C4 C5 C6 C7 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S45 TOTAL Score de motricit Droite Gauche C5 C6 C7 C8 D1 L2 L3 L4 L5 S1 Flexion du coude Extension du poignet Extension du coude Flexion de P3 du majeur Abduction de l'auriculaire Flexion de hanche Extension de genou Dorsiflexion du pied Extension du gros orteil Flexion plantaire des orteils TOTAL 0 : Paralysie totale 1 : Contraction palpable ou visible 2 : Mouvement actif sans pesanteur 3 : Mouvement actif avec pesanteur 4 : Mouvement actif contre lgre rsistance 5 : Mouvement actif contre rsistance complte NE : Non valuable Piqre Droite Gauche
C2 C3 C4 T2 C5 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 C C 8 7 T12 L1 L1 C C 8 7 S3 T2 C5 C4 C2

C3

C6

T1

T1

C6

L2

L2 L L 2 2

Patient prsentant des troubles neurologiques


Chez un patient amen pour une ttraplgie complte ou incomplte post-traumatique, il sagit jusqu preuve du contraire dune fracture ou dune luxation du rachis cervical. Lexamen, hors collier minerve, est bien entendu proscrit. Le bilan neurologique est dans ce cas fondamental et doit tester, mtamre par mtamre, lactivit motrice et sensitive jusquau prine (sensibilit prianale, tonus anal, prsence dun rexe clitoridoanal ou bulbocaverneux). Cet examen neurologique doit tre consign par crit. Au mieux, il doit pouvoir permettre de remplir le score de la classication ASIA (American Spinal Injury Association) (g 2). Le maintien dune bonne pression artrielle et dune bonne oxygnation sont plus importants quun traitement antidmateux dose massive pour viter lextension de la lsion mdullaire. Il faut cependant bien savoir que le seul traitement rellement efficace reste la leve de lobstacle dans les 3 heures qui suivent le traumatisme, si la moelle nest pas interrompue. Au terme de cet examen clinique, le patient doit tre orient vers le service de radiologie en urgence.

0 : Absent 1 : Diminue 2 : Normale NE : Non valuable

L3

L3

S2

L 3

L 3

S2

L4 L5

L4 L5 L5 S1 L 1 L 1 L5

S1

S1

S1

S1

SCORE ASIA MOTEUR : /100 SENSITIF : /224

2 Fiche dvaluation neurologique de tout traumatis du rachis.

valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical - 2-0608

Diagnostic radiologique
Radiologie conventionnelle
Les incidences radiologiques demander sont au nombre de trois : face, face bouche ouverte, prol. De la qualit de ces clichs dpend la rapidit de la mise en uvre du traitement.

Clich de face (g 3)
Cest le moins intressant des trois clichs. Il ne permet de montrer effectivement que le rachis cervical infrieur stendant de C3 C7. Sur ce clich, il faut observer les apophyses pineuses sur la ligne mdiane, bides en C3, C4, C5, C6 et parfois en C7. Les pineuses doivent toujours tre alignes. En cas de dcalage, il existe une lsion unilatrale avec rotation de la colonne. On peut aussi observer les massifs articulaires dont linterligne ne doit pas tre visible car leur orientation est ascendante de 30, contrairement au rayon radiographique qui est horizontal. Sur de tels clichs, une fracture ou une luxation peuvent tout fait passer inaperues.

5 Incidence radiographique de prol (P). 1. Limite antrieure de lespace prvertbral ; 2. bord antrieur des corps vertbraux ; 3. bord postrieur des corps vertbraux ; 4. bord postrieur des massifs articulaires ; 5. racine des apophyses pineuses ; 6. extrmit postrieure des pineuses.
par lutilisation dun bouchon espaceur ou dune cale en plastique disponible dans les services de radiographie. Chez un sujet inconscient, ce clich ne peut tre ralis. Un scanner de la rgion occipito-C2 doit tre demand au moindre doute.

ne pas prsenter de dcrochs. Elle commence en haut la face antrieure de lodontode, en arrire de larc antrieur de C1. La troisime ligne est fondamentale et joint les bords postrieurs des vertbres de C2 jusqu C7. Il sagit de la limite antrieure du canal mdullaire. Un aspect de baonnette au niveau de cette ligne doit attirer lattention la recherche dune luxation, dune entorse ou dune fracture. Par ailleurs, une fracture-clatement dun corps vertbral provoque un bombement de cette ligne qui tmoigne de lexpulsion dun fragment osseux vers le canal mdullaire. La quatrime ligne reprsente la ligne qui rejoint le bord postrieur des massifs articulaires. La cinquime ligne joint la racine des pineuses et correspond la limite postrieure du canal mdullaire. La sixime ligne runit lextrmit postrieure des pineuses. Tout aspect de baonnette au niveau de lune de ces lignes doit attirer lattention et faire tudier le rachis dans un plan horizontal au niveau du dcrochage, pour rechercher une luxation articulaire ou une anomalie osseuse.

Clich de face bouche ouverte (g 4)


Ce clich est indispensable pour apprcier le rachis cervical suprieur (C1 et C2) chez un patient conscient. Notamment, ce clich permet de rechercher une fracture de lodontode, une fracture de latlas en regardant les masses latrales de C1 qui doivent se projeter juste en regard des surfaces articulaires de C2 sans le dborder. Sa ralisation est simple mais, chez des patients ayant une ouverture buccale limite, elle peut tre aide temporairement

Scanner
Ltude scanographique est utile lorsquil existe une lsion au bilan radiographique et qui ne peut pas tre prcisment analyse. Il sagit alors souvent dun bilan propratoire. Le scanner devient indispensable pour un bless inconscient chez lequel on ne peut visualiser les zones charnires C7-T1 et C0-C1-C2. Lacquisition doit tre hlicodale, permettant des reconstructions en deux dimensions (2D) trs utiles pour tudier les massifs articulaires et lodontode. Cependant, en aucun cas, cet examen ne doit faire retarder un geste chirurgical dans le cadre dune ttraplgie, surtout si elle est incomplte.

3 Incidence radiographique de face (F) : rachis cervical infrieur.

0 1 2

4 Incidence radiographique de face bouche ouverte (FBO) : rachis cervical suprieur. 1. Occiput ; 2. atlas ; 3. axis.

Clich de prol (g 5) Cest un clich essentiel. Dans un premier temps, il faut compter le nombre de vertbres visibles sur cette radiographie : on doit pouvoir observer les sept vertbres cervicales jusquau disque C7-T1. Si un clich radiographique revient sans la visibilit de ce dernier tage mobile, il faut recommencer lexamen jusqu ce que lon puisse lobserver. Pour cela, il faut faire lexamen sur un patient couch en tirant sur les deux bras pour bien dgager la charnire cervicothoracique. Cet examen est sans danger et peu douloureux chez un patient qui na pas de traumatisme associ du membre suprieur. Dans limpossibilit de pouvoir raliser ce clich dans de bonne conditions (patient trs algique, traumatisme du membre suprieur, patient au cou court et pais), on peut saider dune incidence dite du nageur qui permet de visualiser la charnire cervicothoracique ou dune tude scanographique. Une fois les sept vertbres bien visualises, il faut lire les clichs radiographiques dans un plan vertical, puis dans un plan horizontal. Dans le plan vertical, il faut tracer puis examiner attentivement six lignes, davant en arrire. La premire ligne correspond la limite antrieure de lespace prvertbral qui est occup par des parties molles. Notamment, de C1 C4 stend le pharynx avec, de haut en bas, le nasopahrynx en regard de C1, loropharynx en regard de C2, lhypopharynx en regard de C3 et C4 o nat lsophage. Ces parties molles sont reprables par un aspect gristre. Leur paisseur est denviron 2 mm de C1 C4 et denviron 4 mm en dessous de C4. La prsence dune lsion du rachis cervical peut se manifester par un hmatome local qui lui-mme se manifeste radiographiquement par un paississement de ces parties molles. La deuxime ligne joint les bords antrieurs des corps vertbraux. Cette ligne doit tre homogne et

Imagerie par rsonance magntique


Cet examen ne doit pas tre routinier dans ce contexte durgence traumatique. Son intrt essentiel est ltude du nvraxe et du disque intervertbral. Quand on sait que les minutes sont comptes en cas de troubles neurologiques, on ne doit rserver limagerie par rsonance magntique (IRM) quaux seuls cas de ttraplgie avec bilan radiographique normal, la recherche dune hernie discale traumatique. LIRM ne peut pas encore concurrencer un bon examen radiographique, ventuellement coupl ltude scanner, pour ce qui est du diagnostic des lsions ostoarticulaires rachidiennes cervicales, mais elle est fondamentale pour les lsions radiculomdullaires.

Prise en charge thrapeutique (fig 6)


Radiographie et examen neurologique normaux
Il sagit dune entorse du rachis cervical (atteinte capsuloligamentaire). La difficult est relle dans le cas prsent car il ne faut pas passer ct du diagnostic dentorse grave.

Entorses graves du rachis cervical [2, 3]


Les entorses graves rsultent de la dchirure des structures discoligamentaires intervertbrales qui nont aucune tendance cicatriser. Elles vont donc

2-0608 - valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical

Traumatisme du rachis cervical

6 Arbre dcisionnel devant un traumatisme du rachis cervical.

Immobilisation par collier minerve + coquille Examen neurologique

Examen neurologique normal

Examen neurologique anormal

Radiographies

Face + profil +face bouche ouverte

Normales

Anormales

Normales

Collier antalgique Repos

Chirurgie orthopdique

IRM

+ Consultation j 7

9 Fracture-tassement du corps de C4.


Douleurs 0 Ablation du collier cervical - Antalgiques - Rducation Douleurs + Dstabilisation - Hernie discale - Dchirure ligamentaire

qui permet le diagnostic (g 8). Leur traitement est rsolument chirurgical par xation de part et dautre de la lsion.

Radiographie + profil dynamique

Ranimation

Normales

aboutir progressivement une luxation vertbrale avec risque de compression mdullaire et ce malgr une immobilisation prolonge. Le diagnostic radiologique en urgence peut tre aid par la prsence de signes directs (augmentation de lespace interpineux, billement articulaire, antlisthsis et cyphose discale) (g 7) ou de signes indirects (fracture dpineuse et tassement vertbral) (g 8). Parfois, la radiographie semble strictement normale et cest la rptition des clichs dans le temps (j7, j15 et j21) (g 7) ou la pratique de clichs dynamiques

Entorses bnignes du rachis cervical Elles rsultent dune simple distension ligamentaire ou dune dchirure qui natteint pas le verrou ligamentaire de la stabilit rachidienne (ligament longitudinal postrieur et partie postrieure du disque). Le traitement est purement mdical car le risque de dplacement est nul. Il associe une immobilisation par collier mousse ou minerve appui occipital et mentonnier (g 1A, B) pour la dure la plus courte, une rducation prcoce, des antalgiques et des anti-inammatoires. Soit lvolution est simple et les patients retirent leur collier eux-mmes pour reprendre leur activit. Soit lvolution est marque par la persistance de douleur. Lexamen retrouve gnralement une attitude douloureuse et une mobilit rduite. Il faut, dans ce cas, refaire des clichs de prol au repos la recherche dune entorse grave. Si les clichs sont strictement normaux, le collier est dnitivement enlev et la rducation 8 Entorse grave C6-C7 mise en vidence sur un clich de prol en exion active. Notez les signes sentinelles de lentorse grave : fracture dpineuse de C6 et tassement antrieur de C7.

7 Entorse grave C5-C6 dmasque sur une radiographie de prol au repos, 15 jours dun traumatisme alors que les clichs initiaux semblaient normaux.

valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical - 2-0608

10 Fracture articulaire analyse au scanner.

13 Fracture de Jefferson vue de haut.

rachidienne encourage. Le patient est revu 7 jours plus tard pour sassurer de la gurison. Si, en revanche, il existe le moindre signe radiographique dentorse grave sur les clichs au repos, il faut demander des clichs de rachis de prol dynamiques en exion maximale (menton contre le sternum). Ces clichs doivent tre raliss en position assise et cest le patient qui chit activement le cou. Un mdecin doit tre prsent (radiologue ou mdecin urgentiste). Lexamen doit tre arrt en cas dapparition de paresthsies dans les membres suprieurs. Sil existe une entorse grave, les signes sont dmasqus par cette position en exion. En revanche, en cas dexamen ngatif, il sagit dune entorse bnigne dont le traitement doit tre mdical.

Radiographie anormale et examen neurologique normal


La radiographie montre une lsion rachidienne. Le patient doit tre immobilis par une minerve ASOM en attendant un avis spcialis dans un centre de traumatologie rachidienne. Cet avis doit tre demand rapidement cause du risque de dplacement, mais sans urgence car il ny a pas de compression neurologique. Le seul examen discuter est un scanner avec acquisition spirale pour prciser le type de lsion. Les divers types de

14 Fracture de lodontode horizontale, vue de prol : notez le volumineux hmatome des parties molles.
lsion et leur traitement chirurgical sont bien connus depuis les travaux de Roy-Camille et Saillant [4-7]. Ce sont : les fractures du corps vertbral (g 9), les fractures articulaires (g 10), la luxation biarticulaire (g 11), la luxation uniarticulaire (g 12) pour le rachis cervical infrieur ; les luxations C0-C1 et C1-C2, la fracture de C1 (Jefferson) (g 13), la fracture de lodontode (g 14), la fracture des pdicules de C2 (g 15) pour le rachis cervical suprieur. Ces fractures et luxations faisant dj lobjet dun article de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale [1], nous nous bornons illustrer ce texte par des exemples schmatiques et iconographiques des lsions le plus frquemment observes.

11 Luxation biarticulaire pointe pointe de C5 sur C6.

12 Luxation uniarticulaire C6-C7.

Radiographie normale et examen neurologique anormal


Il peut sagir dune urgence chirurgicale. Les diagnostics voquer sont les suivants : commotion mdullaire sans lsion ostoarticulaire, ischmie mdullaire par atteinte de lartre spinale antrieure, luxation biarticulaire rduite ou enn hernie discale traumatique. Le seul examen demander dans lurgence est lIRM. Cette dernire permet en effet de prciser ltat du disque intervertbral et de la moelle. Si lIRM montre un hypersignal entre les apophyses pineuses et au niveau du disque (qui

2-0608 - valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical

16 Imagerie par rsonance magntique mettant en vidences des signes de luxation spontanment rduite : hernie discale C4-C5 avec compression mdullaire et hmatome intramdullaire, hypersignal postrieur tmoignant de la dchirure ligamentaire.

15 Fracture des deux pdicules de C2 vue de prol.


sont normalement en hyposignal), ceci tmoigne de la prsence dun hmatome et plaide en faveur dune luxation biarticulaire rduite. La radiographie, dans ce cas, nest jamais compltement normale et montre des signes dentorse grave. Sil sagit dune hernie discale traumatique (g 16), le diagnostic est vident car lIRM montre le disque dchir qui a migr dans le canal et comprime la moelle. Dans ces deux cas, le malade doit tre orient en urgence vers un centre de chirurgie rachidienne pour dcomprimer la moelle et stabiliser la lsion. Dans le cas o lIRM ne montre aucune lsion discoligamentaire mais un dme ou une hmorragie mdullaire, le malade ne doit pas tre opr au risque de voir son tat saggraver. Dans tous les cas, il doit tre orient vers un centre de traumatologie rachidienne.

traumatisme spinal a t trs violent et que la moelle nest plus continue. En revanche, en cas de syndrome incomplet (monoplgie, syndrome de Brown-Sequard, diplgie brachiale...) cest que la moelle souffre probablement dune compression et quil faut lever lobstacle trs rapidement. Le malade doit tre conduit au bloc opratoire sans attendre la moindre IRM [1]. Si le malade a une fracture du corps vertbral avec un recul du mur postrieur et compression mdullaire, et quil doit tre transfr vers un centre de chirurgie rachidienne. Cest la mise en traction temporaire grce un trier de Gardner. Cette traction va dplisser la vertbre et lever en partie lobstacle et permettre le transfert dans de bonnes conditions (g 17).

Conclusion
Nous voulons insister sur le fait que tout patient prsentant une lsion neurologique dans le cadre dun traumatisme cervical doit tre orient demble vers le centre de traumatologie rachidienne le plus proche avant mme le bilan radiographique. En labsence de lsion neurologique, cest ltape diagnostique radiologique qui est fondamentale, permettant de rechercher une lsion chirurgicale.

17 Traction crnienne par trier de Gardner pour rduire une fracture comprimant la moelle en attendant un traitement chirurgical en urgence.
Si le bilan radiologique est normal, il faut garder lesprit quil peut quand mme sagir dune entorse grave. Cest le suivi rgulier des malades et la rptition des radiographies de prol au repos ou dynamique qui permettra de lever le doute. Toutes ces tapes doivent tre parfaitement connues du mdecin urgentiste pour diminuer le nombre de lsions passes inaperues dont on connat le risque volutif toxique pour le nvraxe.

Radiographie et examen neurologique anormaux


Il sagit dune urgence chirurgicale surtout si le tableau neurologique est incomplet. Effectivement, en cas de ttraplgie complte sensitivomotrice constate sur les lieux de laccident, cest que le

valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical - 2-0608

Cdric Laporte : Chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, centre hospitalier de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, 77100 Meaux, France. Camille Samaha : Chef de clinique-assistant. Jean-Pierre Benazet : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique (Pr Saillant), groupe hospitalier Piti-Salptrire (universit Pierre et Marie Curie), 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Laporte, C Samaha et JP Benazet. valuation et orientation thrapeutique devant un traumatisme du rachis cervical. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0608, 2000, 7 p

Rfrences
[1] Argenson C, De Peretti F, Schlatterer B, Hovorka I, Eude P. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Appareil Locomoteur, 15-825-A-10, 1998 : 1-20 [2] Laporte C, Laville C, Lazennec JY, Rolland E, Ramar S, Saillant G. Severe hyperexion sprain of the lower cervical spine in adults. Clin Orthop 1999 ; 363 : 126-134 [3] Louis R. Traumatismes du rachis cervical. 1. Entorses et hernies discales. 2. Fractures et luxations. Nouv Presse Md 1979 ; 8 : 1843-1849, 1931-1937 [4] Roy-Camille R, Saillant G. Chirurgie du rachis cervical 1. Gnralits. Luxations pures des articulaires. Nouv Presse Md 1972 ; 1 : 2330-2332 [5] Roy-Camille R, Saillant G. Chirurgie du rachis cervical 2. Luxation. Fracture des articulaires. Nouv Presse Md 1972 ; 1 : 2484-2485 [6] Roy-Camille R, Saillant G. Chirurgie du rachis cervical 3. Fractures complexes du rachis cervical infrieur. Ttraplgie. Nouv Presse Md 1972 ; 1 : 2707-2709 [7] Roy-Camille R, Saillant G. Chirurgie du rachis cervical 4. Ostosynthse du rachis cervical suprieur. Nouv Presse Md 1972 ; 1 : 2847-2849

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

valuation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de lurgence


C Laporte, JP Benazet

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es traumatismes de la cheville et du mdiopied reprsentent, au sein des services daccueil et durgence, entre un tiers et la moiti des traumatismes du membre infrieur. La pathologie la plus frquente au sein de ces traumatismes de la cheville est lentorse de la cheville. Cette dernire reprsente environ 6 000 nouveaux cas par jour en France, avec un cot direct valu plus de 1 million de francs quotidiennement. Le rle du mdecin est de pouvoir diffrencier cliniquement une simple entorse de cheville dune fracture ou dune luxation du cou-de-pied.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les fractures ou les luxations du cou-de-pied faisant lobjet dune prsentation dtaille au sein des tomes de la pathologie de lappareil locomoteur [1], nous nous bornerons aborder la conduite tenir devant une entorse externe de la cheville. En particulier, nous tenterons de rpondre aux questions suivantes : quelle doit tre lapproche clinique initiale ? quel doit tre le bilan radiographique initial et sur quels critres cliniques le demander ? quelles sont les attitudes et les indications thrapeutiques actuelles ? quels sont les diagnostics diffrentiels ?

valuation clinique
Interrogatoire
Il vise essentiellement rechercher le mcanisme en varus du traumatisme et le caractre de gravit dune entorse du ligament latral externe de la cheville. Il faut rechercher : un traumatisme violent ; une sensation auditive ou la perception dun craquement au niveau de la cheville ; lapparition rapide dune tumfaction pr- et sous-mallolaire externe ayant une tendance rapide diffuser (le classique uf de pigeon ) ; la douleur qui nest pas un bon signe dorientation car elle peut tre trs importante dans le cadre dentorse bnigne et modre dans le cadre dentorse grave.

Examen clinique
Ce dernier prsente une importance considrable. Sa valeur ne doit pas tre sous-estime, de mme que sa difficult. Linspection recherche un gonement pr- et sous-mallolaire externe, associ une ecchymose. La palpation permet la recherche de points douloureux en regard des faisceaux du ligament latral externe (antrieur, moyen et postrieur) et des signes pouvant faire orienter vers un diagnostic diffrentiel : douleurs au niveau de la gaine des proniers latraux (luxation des proniers), douleurs en regard de la base du cinquime mtatarsien (fracture de la base du cinquime mtatarsien), douleur la face antrieure et interne de larticulation tibioastragalienne (hmarthrose sentinelle dune pathologie ostochondrale articulaire). Ltude de la mobilit permet surtout la recherche de mouvements anormaux, mais la douleur est gnralement un frein au bon droulement de cet examen. Il faut cependant

Zone 1 Zone 2

a : Bord postrieur (6 cm) ou pointe de la mallole externe

b : Bord postrieur (6 cm) ou pointe de la mallole interne Zone 2

Zone 1

c : Base du 5e mtatarsien

d : Scaphode tarsien
B

Elsevier, Paris

1 Traumatisme de la cheville ou du mdiopied : prescriptions radiologiques [4]. A. Face externe. B. Face interne. Une radiographie de cheville doit tre demande si douleur dans la zone 1 et lun des signes suivants : douleur osseuse au point a ou douleur osseuse au point b ou incapacit de faire deux pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le traumatisme et aux urgences. Une radiographie du mdiopied doit tre demande si douleur dans la zone 2 et lun des signes suivants : douleur osseuse au point c ou douleur osseuse au point d ou incapacit de faire deux pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le traumatisme et aux urgences.

2-0600 - valuation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de lurgence

Traumatisme de la cheville ou du mdiopied

Examen clinique

Fracture ou luxation 1 - Immobilisation ou 2 -Rduction si : - souffrance cutane - absence de pouls d'aval - os ou articulation exposs 3 - Radiographie 4 - Traitement spcialis - Rupture tendon d'Achille - Luxation des proniers Entorse de cheville Critres d'Ottawa + Radio Anomalie radiographique Radio normale Traitement adapt Entorse externe de cheville

incidences du pied seront demandes, la recherche dune lsion osseuse du mdiotarse ou de la sous-astragalienne, en fonction de la clinique : pied de face, droul du pied, oblique interne du tarse. Les autres investigations radiographiques nont pas lieu dtre demandes dans le cadre de lurgence. Il sagit en particulier des clichs en varus forc et en tiroir antrieur, qui ne donnent que peu de renseignements cause de la douleur ressentie par le patient.

Lsions osseuses associes


La frquence des lsions associes osseuses ou chondrales varie de 3 10 % [3]. Il sagit de : avulsion de la pointe de la mallole externe ; fracture de la mallole externe ; fracture du processus latral de lapophyse ; fracture ostochondrale du dme de lastragale ; lsion cartilagineuse de larticulation tibioastragalienne. Ces lsions peuvent tre authenties par de simples radiographies. Elles peuvent cependant souvent passer inaperues, et cest lors dun bilan radiographique de contrle quelles sont dcouvertes. Leur traitement est spcique et bien souvent chirurgical.

Classification
Grave

Bnigne

Bandage, repos, lvation, froid (BREF) Cannes anglaises, antalgiques +/- AINS 3 jours - Strapping 7 15 jours - Cannes anglaises - Appui progressif - Attelle pneumatique amovible 6 semaines - Cannes anglaises - Appui progressif - Rducation hors attelle ou - Botte en rsine et appui 6 semaines - Prvention de la thrombose veineuse

2 Arbre dcisionnel devant un traumatisme de la cheville ou du mdiopied. AINS : anti-inammatoires non strodiens.
rechercher un billement tibioastragalien en varus dans le plan frontal et un tiroir antrieur dans le plan sagittal, tmoignant de la rupture ligamentaire. Au terme de cet examen clinique, le mdecin doit pouvoir poser le diagnostic dentorse de cheville. Il ne sagit donc pas dun diagnostic dlimination. Au moindre doute, lexamen radiographique viendra complter ce bilan, de faon pouvoir rechercher une pathologie autre quune entorse de cheville. diffrentiels de lentorse de cheville. En appliquant les rgles dOttawa [4] (g 1), la demande de clichs radiographiques est motive sur les critres cliniques suivants : douleurs la palpation osseuse du bord postrieur du pron ou du tibia, sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe dune des deux malloles ; douleurs la palpation du scaphode tarsien ou de la base du cinquime mtatarsien ; impossibilit pour le patient de se mettre en appui et de faire quatre pas ; patients gs de plus de 55 ans. Le bilan radiographique de cheville dcid, il est utile de demander un clich de face en rotation interne de 20, de faon bien dgager linterligne tibioastragalien, et un prol strict. Des

Rares sont les lsions qui chappent une classication, surtout lorsquelles sont frquentes. Dans le cadre de lurgence, lattitude la plus simplie consiste laisser une place primordiale la clinique. Cette attitude nattend de la radiologie quun diagnostic diffrentiel, la recherche de lsions ostochondrales ou de lsions osseuses associes. Pour nous, il faut diffrencier une dchirure ligamentaire associe ou non des lsions osseuses (entorse grave), dune simple distension ligamentaire (entorse bnigne) (g 2). Il est effectivement facile de distinguer le simple tirement ligamentaire, o la cheville est gnralement peu douloureuse et modrment dmatie, dune dchirure ligamentaire qui associe dme important, ecchymose et douleurs svres. Le degr de gravit de lentorse est ensuite difficile apprhender et ne modie que peu lattitude thrapeutique.

Traitement
Il est impossible de standardiser la prise en charge des entorses de cheville cause des diffrences dge, de sport, dactivit professionnelle ou socioculturelle au sein de la trs large population intresse par ce type de lsion. Schmatiquement, il faut distinguer deux situations.

valuation radiologique
Critres dOttawa [4]
Au terme de lexamen clinique, un examen radiographique doit tre demand au moindre doute, de faon pouvoir liminer les diagnostics

Entorses dallure bnigne


Dans les entorses dallure bnigne (simple distension), le traitement comporte :

valuation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de lurgence - 2-0600

une cryothrapie rpte par vessie de glace pendant quelques jours ; une immobilisation par un bandage type strapping (g 3) ; une dcharge, sous couvert de deux cannes anglaises ; la prescription dantalgiques. Le repos est impratif, avec le membre surlev. Le patient est revu au bout de 1 semaine et gnralement le tableau sest amend. Aucune rducation particulire ne semble tre importante.

Entorses dallure grave


Dans les entorses dallure grave (rupture ligamentaire), le traitement comprend deux phases. Le premier traitement est local. Il faut lutter contre ldme par :

la mise en dcharge et llvation du membre ; le glaage ; limmobilisation par attelle postrieure amovible (le strapping na ici aucune justication). Les anti-inammatoires non strodiens peuvent tre utiles lors de cette phase aigu. Une fois les phnomnes inammatoires disparus (en rgle gnrale au 3e jour, en consultation de contrle), la cicatrisation ligamentaire doit imprativement tre protge par une immobilisation de la cheville angle droit. Pour cela, lidal est dutiliser une orthse amovible [2] (type Aircastt ou Ortec Axmedt) autorisant lappui complet, et la rducation ds que les phnomnes locaux le permettent. Lorthse doit tre conserve 6 semaines en dehors des sances de rducation.

Pour certains patients ne dsirant pas suivre de rducation durant ces 6 semaines, un traitement par immobilisation stricte doit tre propos, grce une rsine de marche, associe une prvention de la maladie thromboembolique.

volution
Pass la phase active du traitement, un certain nombre de problmes peuvent persister : gonement antrieur articulaire ; douleurs ; enraidissements ; diminution de la stabilit articulaire.

Ralisation dun strapping Indication : entorse de cheville bnigne : le strapping est une contention semi-rigide qui maintient larrire-pied en rectitude, empche le mouvement en varus et permet la exion-extension du pied. Matriel : lastoplastet hypoallergnique ou Strappalt: une bande de 3 cm et une bande de 6 cm de large. Technique de pose : sur un membre pralablement ras, on commence par trois bandes circulaires dancrage de 6 cm de large : une au tiers proximal de la jambe (1), une au cou-de-pied (2) et une lavant-pied (3) (g 3A) ; puis, deux trois bandes de 3 cm (g 3B) sont descendues sur la face externe de la jambe, passent sous le talon et remontent sur la face interne, jusqu la circulaire darrt (4, 5) ; enn, deux trois bandes de 3 cm (g 3C) maintiennent le pied angle droit, en partant de part et dautre de la face postrieure de la cheville et en allant se xer la face plantaire, par les bords latraux, en se croisant au dos du pied, en 8 (6, 7). Surveillance et suites : lappui doit tre vit et le strapping chang tous les 3 jours. Une rducation, si elle est ncessaire, peut tre entreprise avec le strapping. Aucune anticoagulation nest ncessaire.

3 Ralisation dun strapping.

2-0600 - valuation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de lurgence

En cas de persistance de douleurs plus de 6 semaines, il faudra rechercher une fracture passe inaperue, soit par de nouveaux clichs radiographiques, soit par lemploi dune scintigraphie, ou ventuellement dune imagerie par rsonance magntique. Aprs avoir limin une fracture passe inaperue, on peut utiliser des agents physiques pour lutter contre les phnomnes douloureux (courant de basse frquence, ultrasons, massages transverses profonds...). Lamlioration des amplitudes articulaires repose sur une mobilisation active, passive ou posturale. Ldme peut tre le tmoin dune algodystrophie quil faudra rechercher soigneusement par une radiographie. Sil sagit dun simple dme sans algodystrophie, le meilleur traitement consiste en des massages et des drainages, ainsi que le port de bas de contention. On peut saider de traitement physique tel que lionisation vise anti-inammatoire. Un certain nombre de patients, distance de lentorse de cheville, gardent une sensation

dinstabilit. Il sagit de linstabilit chronique de cheville. La rducation doit tre, dans ces cas-l, active et doit renforcer les affrences proprioceptives de larticulation. Il sagit notamment des exercices sur plateau instable et des exercices en charge sur le ct ls.

Conclusion
La prise en charge en urgence dun traumatisme de cheville ou du mdiotarse ncessite un consensus faisant intervenir le mdecin durgence. Lutilisation des critres dOttawa permet dorienter le patient vers la radiographie, la recherche dune lsion osseuse associe lentorse de cheville et/ou une fracture de cette mme rgion. La prise en charge thrapeutique initiale est identique en fonction de la svrit de lentorse : cest limmobilisation avec repos, llvation du membre et lapplication de froid. Alors que les entorses bnignes volueront favorablement au terme de cette courte phase initiale, les entorses graves ncessitent une immobilisation pour une dure de 6 semaines. Cette dernire peut tre couple une rducation prcoce de la cheville, grce lemploi dune attelle amovible autorisant lappui (Aircastt ou Ortec Axmedt).

Diagnostic diffrentiel
Outre les fractures associes aux entorses graves, dans le cadre de lurgence, il faudra bien sr diffrencier une simple entorse grave dun traumatisme du cou-de-pied lsant une autre structure que le ligament latral externe. Il sagit notamment de la luxation des proniers latraux, de la fracture de la base du cinquime mtatarsien ou de la rupture du tendon dAchille. Cest bien sr lexamen clinique et radiographique qui orientera le thrapeute vers une ces pathologies.

Cdric Laporte : Chef de clinique-assistant, service de chirurgie orthopdique et traumatologique (Pr Saillant). Jean-Pierre Benazet : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service des urgences chirurgicales (Pr Benazet). Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Laporte et JP Benazet. valuation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de lurgence. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0600, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Biga N, Deves T. Fractures mallolaires et luxations du cou-de-pied de ladulte. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-088-A-10, 1997 : 1-8 [2] Jaeger JH, Meyer-Fleck D, Balliet JM. Traitement des entorses graves de la cheville opres ou non opres et des laxits chroniques de cheville opres par attelle pneumatique amovible. J Traumatol Sport 1991 ; 8 : 128-133 [3] Rodineau J, Saillant G. Les lsions ligamentaires rcentes du cou-de-pied. De la pronotibiale infrieure la mdiotarsienne. Paris : Masson, 1996 [4] Stiell IG, Mc Knight RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA 1994 ; 271 : 827-832

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Fractures et traumatismes de lpaule


Castel, JP Benazet

es traumatismes de lpaule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les lsions quils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de lge du patient. Nous dcrirons les luxations de larticulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de lomoplate et de lextrmit suprieure de lhumrus.

1999 , Elsevier, Paris.

Rappels anatomiques
La ceinture scapulaire est constitue par la runion de lextrmit suprieure de lhumrus, de la clavicule et de lomoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont : larticulation scapulohumrale ; larticulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces glissant lune par rapport lautre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur les muscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ; larticulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de lomoplate sur le gril costal par lintermdiaire de lespace omosratique compris entre le muscle sous-scapulaire la face profonde de lomoplate et le grand dentel, et lespace paritosratique, compris entre le grand dentel et la paroi thoracique ; les articulations acromioclaviculaires et larticulation sterno-costo-claviculaire. Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et cest cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur. La contention est assure par la capsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur, moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. Lexistence dun bourrelet glnodien augmente la congruence de larticulation, et les muscles de la coiffe des rotateurs, en se contractant, facilitent laction des grands muscles moteurs de lpaule. Lpaule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf circonexe (ou nerf axillaire), responsable de la sensibilit du moignon de lpaule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans lespace quadrilatre ou trou carr de Velpeau.

Diffrentes lsions
Traumatismes de larticulation glnohumrale
La structure lse va dpendre de lge du patient, tant bien entendu que cest le maillon le plus faible qui cdera : ainsi, pour un mme traumatisme, chez ladulte jeune on obtiendra une luxation de lpaule, chez la personne ge une fracture du col de lhumrus, et chez lenfant un dcollement piphysaire.

Luxation antro-interne (g 1) [3, 6]


Cest la plus frquente, puisquelle reprsente 95 % des cas. Elle survient chez ladulte jeune, sportif. Linterrogatoire prcise la notion de premier pisode ou de rcidive. Le mcanisme est souvent indirect, par chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre tant en abduction, rotation externe et rtropulsion. Cliniquement, le patient se prsente avec le membre suprieur en abduction rotation externe irrductible, avec une impotence fonctionnelle absolue et une douleur trs importante. Linspection retrouve le classique coup de hache externe, ainsi quune perte du galbe de lpaule de face (signe de lpaulette) (g 2). La palpation vrie la vacuit de la glne par lexistence dun vide sous-acromial antrieur, la tte tant palpe dans le sillon deltopectoral et suivant

2 Luxation antro-interne de lpaule : attitude du membre suprieur en abduction rotation externe irrductible. Linspection retrouve le classique coup de hache externe, ainsi quune perte du galbe de lpaule de face (signe de lpaulette).
les lgers mouvements imprims lhumrus (ce qui limine une fracture non engrene du col chirurgical). Il faut rechercher une anesthsie du moignon de lpaule (dsignant une atteinte du nerf circonexe) et des troubles sensitivomoteurs dans le membre suprieur pouvant tmoigner dune lsion plexique par compression des troncs secondaires. On vrie la prsence des pouls distaux. Le bilan clinique suffit au diagnostic et permet dliminer une complication vasculonerveuse. Le bilan radiographique est demand en urgence, la recherche dune lsion osseuse associe. Le clich de face montre la tte humrale impacte sous la glne. Il peut prciser la position de la tte par rapport la coracode et surtout, il recherche une fracture associe du trochiter (15 %) (g 3) ou du col humral (4 %).

Elsevier, Paris

Traitement
1 Luxation bilatrale antro-interne de lpaule.
Cest une urgence. En labsence de fracture associe, la rduction sera obtenue par traction douce et progressive dans laxe du bras, en

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

4 Confection dun Mayo Clinic. Prendre trois fois la longueur du membre suprieur de jersey, puis passer le bras au travers dun orice perc la jonction un tiers, deux tiers. Le bout court est ramen en charpe autour du cou, le bout long est pass en ceinture et rappelle le bras vers larrire. 3 Fracture-luxation de lhumrus : indication rduction sous anesthsie gnrale. Aprs rduction de la luxation antro-interne, le trochiter a repris sa place.
abduction 45, ou par mise en abduction 90, rotation externe et traction douce, ou sur le dossier dune chaise, bras pendant, une traction passive tant ralise par un poids de 10 kg tenu dans la main. Diverses mthodes de rduction existent, lessentiel tant de bien dtendre le patient, de le rassurer et de procder par manuvres douces. Lutilisation de myorelaxant peut tre utile pour relaxer le patient, mais elle doit se faire sous strict contrle mdical. En cas dchec de rduction, ou sil sy associe une lsion osseuse, la rduction sera faite sous anesthsie gnrale par le chirurgien. Un clich radiographique de contrle sera ralis aprs la rduction, le membre suprieur tant maintenu coude au corps par un Mayo Clinic (g 4). Le bilan radiographique montre une encoche de la tte humrale (encoche de Malgaigne). Cette encoche est toujours prsente aprs un pisode de luxation. On recherchera une fracture du ple infrieur de la glne. En cas de fracture du trochiter associe, on vriera sa bonne rduction. Limmobilisation par Mayo Clinic sera poursuivie pendant une dure de 3 semaines. Lvolution est le plus souvent favorable, mais elle est fonction de lge et des lsions associes. Le risque de rcidive est dautant plus important que le patient est jeune, quil existe une fracture du ple infrieur de la glne (mieux perue sur le prol glnodien de Bernageau [1]), et quil sagit dune rcidive. En cas de luxation rcidivante, on considre quaprs trois luxations homolatrales, et dautant plus que le patient est jeune, une intervention de stabilisation de type bute de Latarget ou capsulorraphie de Bankart peut tre propose. loppos, la luxation survenant chez les patients au-del de 40 ans, comporte un risque plus important de raideur de lpaule par capsulite rtractile. Les autres complications possibles sont latteinte du nerf circonexe, latteinte du plexus brachial, ou la rupture de la coiffe des rotateurs (dautant plus que le patient est g et quil existe une fracture du trochiter associe).

6 Luxation postrieure de la tte humrale : de face, linterligne articulaire glnohumral a disparu ; de prol, la tte se projette en arrire de la glne. 5 Luxation recta.

Luxation recta (g 5)
Elle est rare (1 %). Le patient se prsente le bras en lvation au-dessus de lhorizontal. Il existe un risque dtirement du plexus brachial. Ces luxations sont traites comme les luxations antro-internes.

Syndrome du bourrelet
Il correspond une dsinsertion la partie antro-infrieure de celui-ci et se traduit cliniquement par des douleurs lors des mouvements et des claquements, des ressauts, voire des blocages. Il sintgre dans le syndrome des paules douloureuses instables. Son diagnostic est fait par larthroscanner.

Luxation postrieure (g 6) [2]


Elle est rare (1 4 %) et frquemment mconnue (50 % sont des cas diagnostiqus tardivement). Le mcanisme est le plus souvent indirect, lors dune rotation interne force. On la rencontre chez ladulte, plutt masculin, dans deux circonstances : les crises dpilepsie (thylisme) et les lectrocutions (la luxation est souvent bilatrale dans ce cas) ; les accidents de circulation ou les rixes. Cliniquement, le tableau est pauvre. Le signe pathognomonique est la prsence dune rotation interne irrductible qui entrane une impossibilit de mise en rotation externe (signe de laumne :

7 Luxation postrieure : de face, disparition de linterligne glnohumral.


bras tendu, ces patients sont incapables de tourner la paume de la main vers le ciel). Llvation antrieure ne dpasse pas 90. Le bilan radiographique de face peut tre trompeur, mais il existe une disparition de linterligne glnohumral qui doit attirer lattention (g 7). Le clich de prol (incidence de Lamy ou prol axillaire) permet le diagnostic de certitude : la tte humrale est en arrire de la glne.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

Tableau I. Classication de Julliard.


Stade 0 1 2 Anatomie Distension LAC Rupture LAC Rupture LAC + LCC Clinique dme Douleur Touche de piano de lAAC Tiroir antropostrieur 0 Rupture cintre acromioclaviculaire Test de rduction positif Test de rduction ngatif 3 8 Luxation acromioclaviculaire avec rupture du cintre acromioclaviculaire et largissement de linterligne acromioclaviculaire. Il existait un tiroir antropostrieur, il sagit donc dun type 2. Rupture LAC + LCC + chape deltotrapzienne Clavicule sous-cutan Dislocation de lAAC Radiographie Traitement Fonctionnel Fonctionnel Fonctionnel Chirurgie Chirurgie

LAC : ligament acromioclaviculaire ; LCC : ligament coracoclaviculaire.

Traitement
La rduction doit tre faite en urgence, le plus souvent sous anesthsie gnrale, par des manuvres de traction, adduction et rotation externe. Limmobilisation se fait coude au corps, en rotation neutre, pendant 3 semaines. Dans le cas dune luxation ancienne mconnue, il nest pas rare davoir besoin de recourir une rduction sanglante.

Luxations acromioclaviculaires (g 8) [5]


Linterrogatoire retrouve le plus souvent un traumatisme direct sur le moignon de lpaule, le bras en adduction ou pendant le long du corps (g 9). Cliniquement, limpotence est partielle. Il existe une douleur exquise la palpation de larticulation acromioclaviculaire, ainsi quun dme modr. La dformation est plus ou moins importante en fonction du stade de la luxation. On dcrit quatre stades datteinte de larticulation acromioclaviculaire (AAC) (g 10) (tableau I) ; le stade 0 correspond une entorse de lAAC par distension du ligament acromioclaviculaire, sans rupture ligamentaire. La symptomatologie se rduit une douleur sans lsion radiologique ; le stade 1 correspond une subluxation de lAAC par rupture du ligament acromioclaviculaire. Cliniquement, il existe un billement modr de lextrmit externe de la clavicule, se traduisant par une mobilit en touche de piano infrosuprieure lors de la pression de celle-ci. Radiologiquement, on peut mettre en vidence un largissement de linterligne AAC, qui peut tre dmasqu par des clichs dynamiques comparatifs de face, centrs sur lacromioclaviculaire, avec une traction infrieure de 5 kg accroche au poignet (manuvre de Leclerc) ; le stade 2 associe une rupture des ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires (conode

et trapzode), et se traduit cliniquement par lexistence dun tiroir antropostrieur, avec le plus souvent une rupture du cintre acromioclaviculaire sur les clichs centrs ; le stade 3 consiste en une dchirure de la chape deltotrapzienne, avec une dislocation de lacromioclaviculaire, la clavicule tant sous-cutane. Lvolution, en labsence de traitement, se fait vers la chronicit en 3 semaines, pouvant entraner une arthrose prcoce et un ressaut douloureux en abduction chez les sportifs et les travailleurs de force, mais en rgle gnrale, la tolrance est bonne.

Traitement
Il est fonctionnel, le bras tant maintenu en charpe pour une dure de 2 3 semaines dans les stades 0 et 1. Il est chirurgical dans les stades 3, ralisant une ligamentorraphie des ligaments acromiocoracodiens et de la chape deltotrapzienne, protge par des broches ou une vis pendant 6 semaines. Le traitement des stades 2 est le plus discut entre les partisans du traitement fonctionnel et ceux du traitement chirurgical. Pour certains, il sera fonction de la rductibilit de la luxation sur les clichs en faux prol, raliss en abduction 90 en rotation interne.

Luxations sternoclaviculaires (LSC) (g 11)


Le dplacement peut tre antrieur ou postrieur (g 12), mais la faiblesse du ligament sternoclaviculaire antrieur (LSCA) par rapport au ligament sternoclaviculaire postrieur (LSCP) explique que, dans la majorit des cas, le dplacement soit antrieur.

9 Luxation acromioclaviculaire : traumatisme direct sur le moignon de lpaule, le bras en adduction.

10 Diffrents stades de luxation acromioclaviculaire.

Stade 0

Stade 1

Stade 2

Stade 3

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

de Heinig) (g 13) par un scanner avec injection, an de prciser au mieux les rapports de la clavicule avec les gros vaisseaux.

Traitement
Pour les LSCA, il est : soit fonctionnel, consistant en une courte immobilisation du bras en charpe jusqu disparition des douleurs, la seule squelle tant esthtique ; soit orthopdique, en ralisant une pression antropostrieure sur lextrmit interne de la clavicule en saidant dune traction dans laxe du bras homolatral, un sac de sable ayant t plac au pralable entre les paules. Une contention par bandage coude au corps sera maintenue pour une dure de 6 semaines. Pour les LSCP, la rduction est effectue au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale, soit par manuvre orthopdique, par traction sur le bras homolatral en abduction, rtropulsion, associe une pression antropostrieure sur les paules ; une contention maintenant les paules en rtropulsion par bolro pltr est mise en place pour 3 semaines ; soit, en cas dchec de la mthode orthopdique ou au moindre doute quant lexistence dune complication mdiastinale, par mthode sanglante.

RD C

Aspect normal Vue droite Vue gauche

11 Luxation sternoclaviculaire postrieure avec ascension de la clavicule droite : risque de compression mdiastinale, rduction chirurgicale.
De frquence rare, linterrogatoire retrouve souvent un choc indirect sur le moignon de lpaule. La symptomatologie clinique est pauvre, se traduisant par une douleur exquise la palpation de larticulation, associe une voussure et une mobilit en touche de piano en cas de dplacement antrieur, et une dpression en cas de dplacement postrieur. Cependant, ldme peut masquer la dpression et entraner une mconnaissance du diagnostic. Les LSCA nentranent pas de complication. En revanche, les LSCP peuvent entraner une compression mdiastinale quil faudra rechercher par lexistence dune dysphagie, dun syndrome cave suprieur, dune atteinte du plexus brachial, dune dyspne ou dun emphysme. En cas de LSCP, il sera utile de complter le bilan radiographique initial comportant une incidence transsternale (incidence

Fractures de la clavicule
Elles surviennent la suite dun traumatisme direct sur le moignon de lpaule, ou indirect, le bras tant en abduction 45. Elles sigent, dans 80 % des cas, en regard de son tiers moyen. Le dplacement se produit en haut et en arrire pour le fragment proximal, attir par le sterno-clidomastodien, et en bas et en avant pour le fragment distal, attir par le deltode et le poids du membre suprieur. Cliniquement, le diagnostic est vident. Il nexiste habituellement pas de souffrance cutane et la radiographie prcise la direction du trait.

Luxation rtrosternale droite

Traitement
Il est orthopdique, en maintenant les paules en rtropulsion de manire rduire la fracture laide danneaux axillaires ou bien dun bolro pltr. Dans le cas dun traitement par rduction orthopdique, on prend soin de vrier que celui-ci na pas induit

Luxation prsternale droite

13 Aspect radiographique (incidence de Heinig) dune luxation sternoclaviculaire.


une compression vasculonerveuse axillaire. Lvolution se fait vers la consolidation en 6 semaines. Les fractures du quart externe reprsentent 20 % des fractures de la clavicule (g 14). Elles se caractrisent par un grand dplacement du fragment proximal, surtout sil sy associe une lsion des ligaments coracoclaviculaires. Dans ce cas, il existe une souffrance cutane, et il faut les traiter comme une luxation acromioclaviculaire de stade 3, cest--dire de manire chirurgicale. De mme, dans

12 Mcanisme des luxations sternoclaviculaires. Un traumatisme antropostrieur sur le moignon de lpaule en antpulsion entrane une luxation sternoclaviculaire antrieure, alors quun impact postroantrieur sur une paule en rtropulsion entrane une luxation sternoclaviculaire postrieure.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

les fractures parcellaires des tubrosits ; les fractures extra-articulaires ; les fractures articulaires ; les fractures secondaires une luxation de lpaule. Parmi les fractures parcellaires, on retrouve les fractures du trochiter et les fractures du trochin. Les fractures extra-articulaires atteignent le plus souvent le col chirurgical. Les fractures engrenes reprsentent 70 % de ces fractures. Leur mcanisme est le plus souvent li un traumatisme indirect par chute sur le coude et sur la main. Les fractures non engrenes extraarticulaires sont plus rares. Les dplacements peuvent tre importants et peuvent venir embrocher le pdicule vasculonerveux axillaire en dedans, quil faudra toujours contrler. Les fractures articulaires associent en gnral une fracture du col anatomique de lhumrus une fracture des tubrosits, et font donc partie des fractures trois ou quatre fragments de Neer. Elles sont appeles fractures cphalotubrositaires. Toutes les fractures prcdemment dcrites peuvent tre associes une luxation de lpaule.

15 Fracture dplace du col chirurgical de lhumrus, extra-articulaire, type 2 de Neer, indication rduction et ostosynthse. 14 Fracture du quart externe de la clavicule : la fracture dtache linsertion des ligaments coracoclaviculaires, entranant un grand dplacement du fragment proximal avec souffrance cutane. Indication chirurgicale.
les fractures comminutives du tiers moyen de la clavicule, quand il existe un troisime fragment menaant la peau, une rduction chirurgicale peut tre envisage.

Fractures de lomoplate
Elles sont souvent le fait dun traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant le corps de lomoplate, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surface glnodienne, fracture de la glne et fracture de lapophyse coracode (elles doivent tre considres comme des fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne). Leur diagnostic est radiologique et peut saider du scanner pour prciser la direction de certains traits.

Traitement
16 Fracture cphalotubrositaire de lhumrus, type 3 de Neer, indication rduction chirurgicale.
Les mthodes orthopdiques sont les plus utilises. Les manuvres de rduction doivent chercher reproduire le dplacement inverse de la fracture. Dans les fractures engrenes, il sagira dune simple immobilisation par bandage de type Dujarier (g 19). Dans les autres cas, il pourra tre utile deffectuer la rduction sous anesthsie gnrale avant de raliser la contention. Le bandage type Dujarier est fait en maintenant le bras en abduction 45 ( laide dun coussin de coton card), et en rotation interne. La dure dimmobilisation est la plus courte possible, de lordre de 1 mois, pour diminuer les raideurs. Les mthodes chirurgicales ont pour but damliorer la rduction et den assurer la xation, ou au contraire deffectuer une arthroplastie. Il sagit soit dune ostosynthse foyer ferm laide de broches centromdullaires, soit dun enclouage centromdullaire, soit dune plaque sommet vas. Enn, dans le cas de fractures cphalotubrositaires chez le patient g, on peut tre amen raliser une arthroplastie cphalique (g 20). La rducation est un lment important du traitement de la fracture. Elle doit tre dbute un stade prcoce, intressant la totalit du membre suprieur. Elle est passive, puis active aide, en commenant par les gestes de la vie quotidienne. Elle sera prolonge plusieurs mois.

Traitement
Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse. Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par Mayo Clinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 4 6 semaines, permet dobtenir la consolidation.

17 Fracture-luxation cphalotubrositaire de lhumrus, type 4 de Neer. Devant lampleur des dgts, seule une prothse est envisageable, sur laquelle sera rinsre la coiffe des rotateurs.
Plusieurs classications ont t proposes pour dcrire les diffrents types de fracture. Les plus utilises sont la classication de Neer et celle de Duparc. La classication de Neer (g 18) dnombre les fractures en fonction du nombre des fragments principaux, cest--dire deux, trois ou quatre fragments : les fractures deux fragments comprennent les fractures du col anatomique, les fractures du col chirurgical, les fractures du trochiter ou du trochin ; les fractures trois fragments associent une fracture du col anatomique ou chirurgical une fracture dune tubrosit ; les fractures quatre fragments associent une fracture du col une fracture des deux tubrosits. La deuxime classication la plus utilise est la classication de Duparc. Celle-ci spare les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus en quatre grands groupes :

Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus (g 15, 16, 17) [4]


Elles sont frquentes chez le sujet g, avec une prdominance fminine. Elles surviennent le plus souvent aprs un traumatisme minime (ostoporose) ou rarement, chez le sujet jeune, aprs un traumatisme violent (accident de la voie publique). Dans la majorit des cas, le mcanisme est indirect par chute sur le poignet ou sur le coude. Moins souvent, il est direct par chute sur le moignon de lpaule. Cliniquement, il existe une impotence fonctionnelle plus ou moins complte. La dformation peut tre masque par ldme. Elle peut tre associe une luxation antro-interne de lpaule. Lecchymose brachiothoracique de Hennequin est tardive (48e heure). La palpation recherche une ischmie distale (par compression ou spasme vasculaire), et un dcit nerveux. Le diagnostic est fait par la radiographie de lpaule, de face et de prol.

Fractures de lenfant ou de ladolescent (g 21)


Elles sont particulires par leur sige, qui est habituellement extra-articulaire, et par lassociation frquente dun dcollement piphysaire. Le dplacement entrane en gnral la tte humrale en arrire de la diaphyse. Il faut savoir que la croissance peut corriger des dplacements importants en fonction de lge de survenue, et que les indications de rduction sanglante sont rares. Le traitement fait le plus souvent appel des mthodes de rduction orthopdique.

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

Fractures avec dplacements


Deux parties

Fractures disloques

A Trois parties

Antrieur

Postrieur

E Quatre parties

Antrieur

Postrieur

Antrieur

Postrieur

18 Tableau de la classication des fractures de lextrmit suprieure de lhumrus selon Neer. A : fracture du col anatomique ; B : fracture du col chirurgical ; C : fracture du trochiter ; D : fracture du trochin ; E, F : fracture du col chirurgical et dune tubrosit ; G : fracture du col chirurgical et des deux tubrosits.

19 Bandage de Dujarier. Installation : le bless est assis sur un tabouret, le torse nu. Le membre suprieur est immobilis en exion du coude 90, et lpaule en abduction 45 ; celle-ci tant maintenue par un coussin qui spare le coude du thorax et qui est plac dans le creux de laisselle, aprs avoir pass un tricot de jersey. La contention est ralise laide dun double bandage vertical passant sous le coude et sur le moignon de lpaule homolatral, et horizontal passant sur le bras et sous le creux axillaire controlatral. Le bandage est renforc laide de bandes dlastoplastet ou de bandes pltres (Dujarier pltr). 20 Prothse unipolaire humrale.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

21 Fracture-dcollement piphysaire type Salter 2 de lextrmit suprieure de lhumrus chez un adolescent. Une rduction orthopdique sous anesthsie gnrale doit toujours tre tente, et ce nest quen cas dchec sur une lsion trs instable que lon proposera un embrochage.

Conclusion
Aprs un traumatisme de la ceinture scapulaire, tout peut se voir. Il faut se rappeler que ce complexe articulaire comprend cinq articulations dont lintgrit permet le droulement harmonieux du mouvement. Le risque est de mconnatre une lsion osseuse en labsence de dformation, ou une lsion ligamentaire en labsence de fracture sur les radiographies. Un examen clinique prcis, associ un bilan radiographique adapt, permet de faire le diagnostic. Le traitement sera orthopdique ou chirurgical, en fonction des lsions.

ric Castel : Chef de clinique-assistant. Jean-Pierre Benazet : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Castel et JP Benazet. Fractures et traumatismes de lpaule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0601, 1999, 7 p

Rfrences
[1] Bernageau J. Limagerie de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1991 [2] Gerber C. Linstabilit postrieure de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1991 [3] Hovelius L. Luxations antrieures. Traumatismes rcents de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1996 : vol 56 [4] Olivier H. Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 1983 : 1-12 [5] Patte D. Les luxations traumatiques des articulations acromio- et sternoclaviculaires. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1987 [6] Walch GM, Mol D. Instabilits et luxations de lpaule (articulation glnohumrale). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-037-A-10, 1991 : 1-14

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Le genou aux urgences


H de Labareyre, JP Bnazet

e la qualit de lexamen initial dun genou traumatis dpend souvent une forte prsomption diagnostique. Celle-ci permet son tour de faire un choix judicieux parmi les examens complmentaires, que ce soit pour conrmer le diagnostic ou en liminer dautres.
1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Du fait de la grande varit des lsions possible, une bonne connaissance anatomique et fonctionnelle est ncessaire. Un examen correct du genou ne se conoit que complet, toujours selon le mme programme de faon ne rien oublier. Il est capital de connatre quelques cls qui permettent damliorer la sret du diagnostic clinique. Celui-ci repose toujours sur un faisceau darguments. Les circonstances mcaniques du traumatisme sont toujours intressantes connatre.

du valgus exion-rotation externe (VFE) ; du varus (exion) rotation interne (VRI). Tous deux sont trs susceptibles de crer une lsion du pivot central.

Signes daccompagnement
Impression de craquement ou de claquement : oui ou non. Impression de dchirure : oui ou non. Impression de dbotement lors de laccident : oui ou non. Impression de drobement ou de patte folle la reprise dappui ou dans les suites rapproches : oui ou non. Il faut noter quune rponse positive lune ou lautre de ces questions reprsente un lment de gravit. Trs souvent, il sagit dune lsion ligamentaire que lexamen conrme en retrouvant une laxit frontale ou sagittale. Existence dun blocage : oui ou non, de la exion et/ou de lextension, dblocage progressif ou brutal, parfois pseudoblocage. Existence dun gonement : oui ou non, global ou localis, important ou non. Date dapparition du gonement : il est classique de dire quun gonement localis prcoce ou un panchement survenant dans les 24 heures traduisent un saignement et font craindre une lsion grave. Localisation de la ou des douleurs initiales, et volution dans les heures ou les jours suivants. Notion de rotule dplace et remise en place, etc.

Interrogatoire
Il a une place capitale. examen physique gal, cest lui qui fait la diffrence. Le nombre et la prcision des questions que lon pose au bless sont susceptibles dorienter grandement vers le diagnostic. Il ne sagit jamais de temps perdu. Lexamen clinique permet ensuite de conrmer une lsion dont la description aura t caricaturale ou permettra de faire le tri parmi les diffrents diagnostics voqus par les symptmes fonctionnels. Parfois, un lment de linterrogatoire permet de ne surtout pas oublier le test clinique qui donne la solution. Les questions doivent tre suffisamment cibles pour amener des rponses aussi prcises que possible, lidal tant les rponses oui ou non .

Mode de dbut
Il est brutal et progressif.

Examen clinique proprement dit


Le degr dimpotence est apprci immdiatement, en fonction de la facilit du patient marcher.

Description prcise du mcanisme traumatique


Il faut savoir laisser patiemment dcrire son traumatisme au patient. Mcanisme traumatique simple : varus ; valgus ; hyperextension ; hyperexion ; choc direct sur la tubrosit tibiale. Mcanisme traumatique complexe : deux grands schmas sont retrouvs dans tous les accidents comportant un changement de direction ou un pivot, ainsi que dans les rceptions de sauts. Il sagit :

Inspection
Elle est trs rapide. Un panchement articulaire est facilement suspect par la visualisation dune tumfaction en croissant au-dessus de la rotule, dans le cul-de-sac sus-quadricipital, lorsque le genou est tendu. Ailleurs, le gonement est franchement latralis, donnant une impression de dviation du genou. Les axes des membres infrieurs sont globalement valus (genu varum ou genu valgum), ainsi que la prsence dun recurvatum ou dun essum spontan.

Ralisation dun strapping Elle ne se conoit que lorsquon est en prsence dune entorse bnigne dun plan latral. Un strapping na quune valeur de stabilisation relative au niveau dun genou. Le genou doit tre en lgre exion (15 environ). Deux embases circulaires sont xes la partie moyenne de la cuisse et de la jambe. Laxe mcanique de exionextension est repr (g 1). Des bandes latrales sont disposes longitudinalement, dune embase lautre, selon des orientations diffrentes, et se croisent en regard de laxe mcanique du genou. Elles limitent le valgus ou le varus (g 2, 3). Dautres bandes latrales sont poses de la mme faon, mais se croisent en arrire de laxe de rotation du genou. Elles limitent lextension et assurent ainsi une certaine dtente ligamentaire favorable la cicatrisation. ventuellement, des bandes poses en spirale de haut en bas du membre infrieur ont un rle de limitation des rotations (g 4). Lutilisation de bandes non lastiques ou lastiques, avec une tension plus ou moins marque, modie la rigidit du montage.

Lexistence dune ecchymose est note. Elle est frquente aprs une contusion, mais est galement prsente lorsquil existe une lsion ligamentaire priphrique. Elle peut alors traduire une lsion isole de lun des ligaments latraux, mais peut aussi sassocier une lsion intra-articulaire, lhmarthrose sextriorisant dans les tissus sous-cutans par la brche capsuloligamentaire. Bien entendu, une

Elsevier, Paris

2-0605 - Le genou aux urgences

2 1

1 Directions du placement des bandes adhsives sur la face interne du membre infrieur et orientation de la rsultante daction. Projection cutane sur la face interne du genou de laxe de exion-extension ; 1. direction de placements des bandes adhsives ; 2. direction de la rsultante daction de la contention adhsive.

6 Choc rotulien.
prsent dans le cul-de-sac sous-quadricipital, et laide de lindex de lautre main, exercer une pression brusque sur la rotule (g 6). En cas dpanchement, la rotule vient brusquement cogner contre la trochle dont elle tait dcolle. Le choc est parfois absent lorsque lpanchement est trs important et sous tension, la rotule restant distante de la trochle malgr la pression exerce. Une ponction vacuatrice faite en respectant les rgles de lasepsie permet de dterminer la nature de lpanchement (hydarthrose ou hmarthrose) et facilite lexamen.

2 Placement successif des diffrentes bandes qui renforcent leffet de la contention adhsive. Les attelles sont dcales vers la face postrieure du genou.

tude des mobilits


Elle seffectue dabord activement, puis passivement. Un panchement (mme important) limite la exion mais rarement lextension. Une augmentation du recurvatum fait craindre une lsion des coques condyliennes ou des points dangle.

3 Maintien des diffrentes attelles par des bandes adhsives places en regard des embases et de part et dautre du genou.

Tests de stabilit
Ils seffectuent dans le plan frontal la recherche dun varus ou dun valgus augment, dabord en extension ( 0, voire en position de recurvatum), puis en exion 30. Une laxit frontale en extension est pratiquement toujours associe une lsion du pivot central. Les tests sagittaux sont ensuite effectus. Une laxit antrieure sobjective, proximit de laccident, par le test de Lachman, qui est de trs loin le test le plus spcique. Il nest pas toujours facile retrouver si le patient nest pas dtendu, mais sa prsence est synonyme de lsion du LCA. Les tiroirs antrieurs 60 de exion sont souvent peu francs en posttraumatique immdiat, sauf en cas de lsions trs importantes. Une laxit postrieure est difficile diagnostiquer en aigu : outre le recul de la TTA dj mentionn, cest la prsence dun tiroir postrieur qui permet le diagnostic. Il est parfois bien dlicat de diffrencier la rduction dun tiroir postrieur, dun tiroir antrieur sur un genou chi 60.

Il faut toujours avoir une vision du genou de prol en exion 60. Llment important est dapprcier laspect de la tubrosit tibiale antrieure (TTA) ; un avalement ou recul de celle-ci par rapport au ct controlatral tmoigne dun tiroir postrieur spontan, trs vocateur dune lsion du ligament crois postrieur (LCP) (g 5).

Recherche dun panchement articulaire


Il est apprci sur un genou en extension et compltement dtendu, par la recherche dun choc rotulien. Il faut refouler dune main lpanchement

Technique du test de Lachman (g 7)


Cest le seul test qui permette de suspecter franchement une lsion du LCA en aigu.

4 Placement de lattelle limitant la rotation externe et le valgus du genou, le sujet tant en station bipodale.
fracture entrane le plus souvent un important saignement, dont lapparition peut cependant tre retarde.

5 Tiroir postrieur.

7 Lachman.

Le genou aux urgences - 2-0605

Que faire devant un panchement articulaire post-traumatique ? Apprcier limportance de lpanchement : modr avec rotule facilement dpressible et prsence dun choc rotulien net ; important avec genou distendu, culs-de-sac supra- et infrarotuliens bombs et choc rotulien peu vident ; limitation de la exion proportionnelle lpanchement. Prsumer de la qualit de lpanchement : hmarthrose : apparition rapide, dans les 24 heures suivant le traumatisme. Principales tiologies : rupture du ligament crois antrieur (LCA), dsinsertion mniscale, luxation de rotule, fracture ostochondrale ; hydarthrose : apparition retarde. Principales tiologies : souffrance chondrale, lsion mniscale, contusion articulaire. Bilan lsionnel laide de lexamen programm. Effectuer un bilan radiographique (face + prol du genou, dl fmoropatellaire) qui limine une fracture. En cas de prsomption dhmarthrose ou dpanchement important et douloureux : ponction en milieu spcialis et nouvel examen clinique ensuite, ce qui permet souvent une meilleure apprciation de la stabilit. En cas dpanchement de moindre importance : glaage, traitement antiinammatoire et nouveau bilan distance.
Il sagit de la recherche dun tiroir antrieur, le genou tant en trs lgre exion. Une main empaume lextrmit infrieure du fmur, tandis que lautre saisit lextrmit suprieure du tibia. Cette dernire imprime des mouvements de translation antrieure du tibia par rapport au fmur qui est maintenu xement. On recherche une mobilit anormale comparativement au ct prsum sain. Lorsque la laxit est comparable entre les deux cts, la diffrence peut se faire sur une diffrence dans la perception de larrt du mouvement de tiroir. Normalement, lorsque la corde que reprsente le LCA se tend, larrt est dur. Si le LCA est rompu, larrt est mou. noter que lors de la rduction dun tiroir postrieur spontan, larrt est dur puisque le LCA joue son rle normalement. Il existe une autre faon de rechercher le Lachman, en particulier lorsque la taille des mains de lexaminateur est trop petite par rapport au calibre de la cuisse et de la jambe du bless. Il faut que lexaminateur place son genou sous la partie distale de la cuisse du sujet examiner, surlevant lgrement celle-ci. Sa main homolatrale vient se placer la face suprieure du fmur, de faon caler la cuisse. laide de son autre main, lexaminateur na plus qu rechercher le tiroir antrieur en exerant une pousse vers lavant la face postrieure de lextrmit proximale du segment jambier (g 8). positifs que sil existe dimportantes lsions priphriques associes, en particulier au niveau des points dangle postroexterne (PAPE) ou postrointerne (PAPI), encore appels noyaux breux tendineux postroexternes (PE) et postro-internes (PI). La recherche dun tiroir antrieur est ngative au dpart lorsque la lsion du crois est isole ; elle ne devient positive qu distance. La notion de tiroir antrieur en rotation externe tmoigne dune lsion associe du PAPE qui est frquente. Sil existe galement une laxit antrieure en rotation interne, la laxit est globale.

10 Test de Lemaire.
Le test de Slocum : le patient est en dcubitus latral controlatral au genou examin et tourne le dos lexaminateur. Celui-ci place son genou sous la cheville du bless, de faon placer le membre infrieur dans un plan parallle au plan du lit. Lexaminateur empaume dune main lextrmit distale de la cuisse et lui imprime une rotation externe, et de lautre main il xe lextrmit proximale de la jambe en lui imprimant une rotation interne. Partant de lextension, il ralise une exion douce tout en exerant une force valgisante vers le bas.

Tests mniscaux
Plusieurs manuvres cherchent mettre le mnisque en situation de coincement. La plus simple consiste rechercher un blocage de la n de lextension. La perte ou la diminution du recurvatum est facile dterminer mais doit parfois tre sensibilise par la manuvre du blocage n mniscal qui se fait en dcubitus ventral, le genou tant lextrmit de la table et la jambe dans le vide (signe de Brunet-Guedj, g 11). Diffrentes manuvres portent le nom de leurs inventeurs (Mac Murray, Oudard, Cabot...), associant des mouvements de exion-extension une pression sur linterligne mniscal. noter que la douleur lors de la rotation externe brusque du segment jambier est un bon signe de lsion mniscale interne (mais galement dentorse interne). Le grinding-test, parfois mentionn, consiste raliser des mouvements de rotation et de exionextension de la jambe, tout en exerant une compression axiale sur un patient en dcubitus ventral, genou chi 90 (g 12). La prsence dune tumfaction sur lun des interlignes fmorotibiaux est trs vocatrice dun kyste mniscal.

Recherche dun ressaut


Ltude de la stabilit du genou se termine obligatoirement par la recherche dun ressaut rotatoire dynamique. Les techniques sont varies. Le principe est de placer le plateau tibial en position de subluxation par rapport au condyle fmoral et de provoquer la rduction brutale de cette position en imprimant une exion. Le ressaut est le plus souvent parfaitement perceptible, la fois manuellement et visuellement, avec une impression dacclration brutale du mouvement de exion 20-30 environ. Il reproduit par ailleurs parfaitement limpression de drobement ventuellement connue par le patient. On dclenche dans ce cas une raction dapprhension. Le test de Lemaire : le patient est en dcubitus dorsal, le genou part de la position tendue, le segment jambier est positionn en rotation interne (g 9). Lexaminateur imprime une exion au genou, tout en exerant une force valgisante (g 10).

Tests rotuliens
Ils sont trs rapides effectuer : tude de la mobilit longitudinale et transversale de la rotule avec recherche dun rabot et ventuel caractre subluxable de la rotule ;

Tiroirs
Ils se recherchent sur un genou chi 60. En post-traumatique prcoce, les tiroirs antrieurs ne sont

8 Lachman.

9 Test de Lemaire.

11 Blocage n mniscal en dcubitus ventral.

2-0605 - Le genou aux urgences

Le diagnostic de tendinite nest en principe retenu que lorsque la douleur est rveille ltirement, au testing isomtrique, et la palpation. Labsence de lun de ces trois paramtres peut remettre en question lorigine tendineuse des symptmes. La palpation est toujours le dernier temps de lexamen.

Tendon quadricipital
Les douleurs sont gnralement bien localises dans la rgion sus-rotulienne : douleur laccroupissement qui est teste en bipodal, puis en monopodal ; douleur la exion maximale du genou, le patient tant en dcubitus ventral ; augmentation de la douleur si on demande une extension contre rsistance dans cette position ; douleur la palpation du tendon quadricipital.

lexamen, il existe : une douleur laccroupissement monopodal ; une douleur au mouvement dextension progressive tout en exerant une forte pression digitale sur le condyle externe. Ces deux tests peuvent tre ngatifs si on se trouve distance de lpisode hyperalgique. Rien ninterdit de rexaminer le patient aprs lui avoir demand de rveiller sa douleur en courant.

Pronotibiale suprieure
Sa mobilit se teste en effectuant de petits mouvements de tiroir antropostrieur, toujours comparatifs. La rotation externe passive de jambe peut rveiller une douleur, tout comme le testing du biceps.

Tendon rotulien
La zone de souffrance prfrentielle sige la pointe de la rotule. Parfois, cest linsertion basse, prs de la tubrosit tibiale, qui est intresse. Exceptionnellement, on note un paississement du corps du tendon, avec ventuelle prsence dun nodule. Les symptmes sont toujours bien localiss la face antrieure du genou, irradiant plus ou moins bas dans la rgion sous-rotulienne. Les tests sont les mmes que pour le tendon quadricipital. La zone douloureuse la palpation varie suivant le sige lsionnel.

Palpation
Dernier temps thorique de lexamen, elle permet dexplorer facilement tous les lments superciels du genou. Un minimum de connaissances anatomiques est ncessaire de faon bien reprer llment douloureux.

12 Grinding-test.

Examens complmentaires
Dans un contexte durgence, ils sont domins par les radiographies. Le bilan standard comporte systmatiquement des clichs du genou de face, de prol et un dl fmoropatellaire. En cas de suspicion de fracture de lun des plateaux tibiaux, des clichs obliques sont indispensables. Chez lenfant, en cas de suspicion datteinte du LCA, il est utile de demander un clich de lchancrure, la recherche dun arrachement du massif des pines tibiales. Lorsquil existe des signes dappel vers la pronotibiale suprieure, un droul de cette articulation est demand. Limagerie plus complexe nest que rarement utile en urgence, sauf lorsquune indication chirurgicale peut tre sous-tendue par une meilleure apprciation lsionnelle (scanner dans le cadre dune fracture de plateau tibial par exemple).

Tendon du biceps
La douleur ltirement est rarement retrouve. En revanche, la exion contrarie du genou rveille une douleur postroexterne, surtout si on y associe une composante de rotation externe. Le biceps va sinsrer sur la tte du pron, zone exclusivement douloureuse la palpation.

13 Manuvre de Smillie.
recherche dune douleur la palpation des bords de la rotule, des facettes articulaires interne et externe, ainsi que de la pointe, en cherchant les symptmes derrire le tendon rotulien ; recherche dun syndrome dengagement en exerant une pression antropostrieure sur la pointe de la rotule et en effectuant de petits mouvements de exion-extension. Il est possible de rveiller une douleur et de percevoir un craquement au moment de lengagement de la rotule dans la trochle ; manuvre de Smillie : elle est tout fait spcique dune instabilit rotulienne. Il sagit dun test dynamique ralis en effectuant une exion du genou tout en maintenant la rotule en position de subluxation externe (g 13).Une raction douloureuse, mais surtout une raction dapprhension du patient, est un excellent lment dorientation.

Ischiojambiers internes (patte doie)


Une douleur postro-interne est rveille la exion contrarie du genou, surtout si on y associe une composante de rotation interne. La rgion de la patte doie est souvent empte et douloureuse. Il convient de diffrencier une authentique souffrance de la patte doie dune cellulalgie interne dont les origines sont multiples et qui est mise en vidence par le pinc-roul de la rgion, sans introduire aucune composante de pression sur la mtaphyse tibiale.

Bandelette iliotibiale
La souffrance de ce tendon est la consquence de sa friction sur la face externe du condyle externe. Il sagit soit dune bursite, soit dune souffrance tendineuse vraie. Cette pathologie est galement dnomme syndrome de lessuie-glace . Le diagnostic est considrablement aid par linterrogatoire qui retrouve une activit rptitive (course pied surtout, parfois vlo, rarement natation) et une symptomatologie franchement externe.

Conclusion
Lexamen programm du genou, toujours identique, toujours complet, quelle que soit limpression de gravit retire de linterrogatoire, doit permettre davoir une bonne approche diagnostique. Des donnes de cet examen et du bilan radiographique simple qui en dcoule, dpendent les attitudes thrapeutiques prcoces.

Tests tendineux
Il sagit toujours de reproduire les symptmes douloureux en mettant le ou les tendons suspects en situation de stress.

Herv de Labareyre : Mdecin gnraliste, charg denseignement, clinique des Lilas, 41-49, avenue du Marchal-Juin, 93260 Les Lilas, France. Jean-Pierre Bnazet : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service des urgences chirurgicales, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H de Labareyre et JP Bnazet. Le genou aux urgences. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0605, 1999, 4 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Mdicaments et anesthsie
B Riou, M Samama, B Szekely

rce aux progrs de lanesthsie-ranimation, la chirurgie est actuellement propose des patients de plus en plus gs, de plus en plus malades, et donc de plus en plus frquemment traits par de nombreux mdicaments. Avec larrive sur le march dun nombre croissant de mdicaments, de molcules originales ou dassociations nouvelles, il nest pas rare de rencontrer des patients qui reoivent plus de dix mdicaments diffrents. Pendant lanesthsie, les patients reoivent cinq dix mdicaments supplmentaires et des interactions mdicamenteuses sont souvent invitables.

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Introduction
Lanesthsie concerne un nombre de plus en plus grand de patients, en particulier du fait du dveloppement de lanesthsie pour des interventions non chirurgicales (endoscopie, radiologie interventionnelle). On considre que lincidence des effets secondaires est de 7 % chez les patients recevant six dix mdicaments, et augmente 40 % chez les patients qui en reoivent 10 20 [3, 4]. Lors de la consultation danesthsie, il convient de faire le tri parmi les mdicaments indispensables et ceux qui ne le sont pas. En effet, certains mdicaments ont des effets secondaires susceptibles daugmenter le risque anesthsique et de rendre la prise en charge de ces patients plus difficile. linverse, larrt de certains mdicaments constitue un risque majeur pour les patients et ils doivent imprativement tre poursuivis pendant la priode priopratoire. Enn, certains mdicaments doivent tre arrts, mais leur principale action pharmacologique doit alors tre relaye par un autre mdicament mieux adapt cette priode opratoire. Le dialogue entre le mdecin gnraliste et lanesthsiste-ranimateur est ainsi un garant de la qualit et de la continuit de la prise en charge priopratoire. Ce point devient particulirement important alors que se dveloppe la chirurgie ambulatoire.

physiologiques parfois considrables (hypothermie, hypoxmie, hypovolmie, douleur postopratoire) qui se traduisent par des contraintes mtaboliques importantes. Les mdicaments pris chroniquement par le patient peuvent modier de manire importante la rponse ou la tolrance ces contraintes de la priode priopratoire.

Jene priopratoire
Un jene dau moins 6 heures est observ avant une anesthsie, an dobtenir une vacuit gastrique et de limiter le risque dinhalation bronchique du contenu gastrique au cours de linduction anesthsique. Il est toujours possible de raliser, notamment en urgence, une anesthsie chez un patient lestomac plein, mais cela ncessite une technique particulire danesthsie gnrale et comporte un risque accru pour le patient. Nanmoins, la rgle du jene propratoire a volu et elle ne concerne pas la prise du traitement habituel du patient avec un verre deau contemporaine de la prmdication.

Absorption digestive
La priode postopratoire se traduit souvent par une limitation des possibilits dabsorption digestive et donc de la voie orale, soit du fait de la chirurgie qui entrane un ilus postopratoire (chirurgie digestive), soit du fait de la ncessit dune ventilation mcanique postopratoire prolonge. Il convient alors de planier le relais des traitements de fond oraux par des mdicaments administrables par voie parentrale, mais ceci nest pas toujours facile (antiparkinsoniens).

importante du mdicament est justement situe dans le compartiment vasculaire. Dautres altrent la biotransformation, principalement hpatique, de nombreux mdicaments. Deux mcanismes peuvent induire une diminution du mtabolisme hpatique. Le premier est une diminution de la clairance hpatique, qui dpend du dbit sanguin hpatique et du coefficient dextraction hpatique. Le deuxime mcanisme est une diminution des capacits mtaboliques du foie. De nombreux mdicaments sont des inducteurs enzymatiques, tandis que dautres sont des inhibiteurs enzymatiques. Les effets rsultant de ce type dinteractions sont parfois complexes, car les mtabolites peuvent tre actifs sur le plan pharmacologique ou toxiques, et les effets peuvent tre parfois bimodaux (inducteur et inhibiteur). Beaucoup de mdicaments sont limins dans les urines et des interactions mdicamenteuses sont dcrites au niveau des processus de scrtion et de rabsorption tubulaire. De plus, en anesthsie, llimination ne se limite pas lmonctoire urinaire, mais concerne aussi lchangeur pulmonaire. Ainsi, les mdicaments dpresseurs de la ventilation ralentissent llimination des agents volatils halogns. Les interactions dues llimination biliaire sont moins importantes en anesthsie.

Mdicaments agissant sur le systme nerveux central


Antidpresseurs
Ils sont rsums dans le tableau I. La dpression est une maladie psychiatrique trs frquente, qui touche 1 3 % de la population des pays dvelopps. Son pronostic est sombre, avec 15 % de suicides, malgr une prise en charge psychiatrique. Lidentication des traitements antidpresseurs pris par le patient lors de la consultation danesthsie est une tape importante, parfois rendue difficile chez le patient dpressif qui cache la prise de ces mdicaments. Bien que le mode daction des antidpresseurs fasse envisager des interactions mdicamenteuses, ce risque est devenu actuellement trs faible. Lutilisation de nouvelles molcules et une amlioration de la prise en charge de ces patients par

Problmes de la priode priopratoire


Effets de lanesthsie
Lanesthsie gnrale ou locorgionale rachidienne (rachianesthsie ou pridurale) saccompagne deffets hmodynamiques importants, avec une baisse de la pression artrielle et de linotropie cardiaque et une diminution des rponses lhypovolmie. Il nest donc pas tonnant que lessentiel des proccupations de lanesthsiste soit centr sur les mdicaments cardiovasculaires susceptibles de modier profondment les effets hmodynamiques de lanesthsie. Lanesthsie comporte galement une phase de rveil, caractrise par des modications

Interactions avec les agents anesthsiques


ct des interactions dordre pharmacodynamique, des interactions pharmacocintiques sont observes. Un mdicament peut modier la rsorption, la distribution, la transformation ou lexcrtion dun autre mdicament. De nombreux mdicaments utiliss dans la priode priopratoire peuvent ralentir la vidange gastrique et donc modier labsorption (morphinomimtiques). Certains mdicaments modient la xation aux protines plasmatiques, modiant la fraction libre. Ce type dinteractions concerne des mdicaments fortement xs aux protines plasmatiques, dont le volume de distribution est faible, cest--dire quune part

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Tableau I. Principaux antidpresseurs commercialiss en France.


Tricycliques Amitriptyline (Laroxylt, lavilt) Amoxapine (Dfanylt) Clomipramine (Anafranilt) Dsipramine (Pertofrant) Dosulpine (Prothiadent) Doxpine (Sinquant, Quitaxont) Imipramine (Tofranilt) Maprotiline (Ludiomilt) Nortriptyline (Motivalt) Opipramol (Insidont) Quinupramine (Kinuprilt) Tianeptine (Stablont) Trimipramine (Surmontilt) IRS Citalopram (Sropramt) Fluoxtine (Prozact) Fluvoxamine (Floxyfralt) Paroxtine (Deroxatt) Sertraline (Zoloftt) IMAO Non slectifs : iproniazide (Marsilidt) Slectifs A : moclobmide (Moclaminet) toloxatone (Humorylt) Non IMAO, non tricycliques Miansrine (Athymilt) Mdifoxamine (Cldialt) Oxaozane (Conictant) Viloxazine (Vivalant)

IRS : inhibiteurs spciques du recaptage de la srotonine ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.

lanesthsiste permettent dviter les accidents autrefois observs. Le risque a t manifestement trs survalu.

certainement de rechercher la prise rcente dun antiagrgeant plaquettaire qui est susceptible de majorer le risque hmorragique priopratoire.

Antidpresseurs tricycliques
Ces mdicaments potentialisent leffet des catcholamines et notamment leur action arythmogne, en bloquant la recapture prsynaptique des neurotransmetteurs et sont responsables de leur relargage aigu. Ladministration chronique de ces mdicaments diminue les rserves de catcholamines endognes, favorisant linstabilit hmodynamique et les troubles du rythme priopratoires. La stimulation sympathique lie lacte opratoire peut favoriser la survenue de troubles du rythme ou dune instabilit hmodynamique, chez les patients traits par tricycliques. Des troubles du rythme ventriculaire svres ont t rapports avec des anesthsiques locaux adrnalins ou certains curares en association avec limipramine. En fait, les risques dinteractions mdicamenteuses avec les antidpresseurs cycliques semblent faibles. Lorsque le traitement antidpresseur est institu depuis plus de 2 semaines, ce risque semble mme ngligeable. Les antidpresseurs tricycliques doivent donc tre poursuivis jusqu la veille de lintervention, pour viter la rapparition des phnomnes dpressifs.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase


Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont des antidpresseurs trs efficaces, qui inhibent le catabolisme des catcholamines et de la srotonine au niveau du systme nerveux central. Les IMAO dancienne gnration forment avec lenzyme un complexe stable et irrversible, ncessitant dattendre la synthse de novo (environ 3 semaines) de la nouvelle enzyme pour que les effets thrapeutiques spuisent aprs larrt du traitement. Parmi les IMAO dancienne gnration, utiliss comme antidpresseurs, seul liproniazide est actuellement commercialis. Les nouveaux IMAO forment avec lenzyme un complexe rversible ; les effets thrapeutiques de ces agents spuisent en 48 heures aprs larrt du traitement. Ces mdicaments (toloxatone, moclobmide) remplacent progressivement les IMAO dancienne gnration. Les mcanismes impliqus dans les interactions IMAO et agents anesthsiques sont de diffrente nature. Les IMAO induisent une inhibition enzymatique des mcanismes oxydatifs qui assurent la dgradation de nombreuses substances utilises en anesthsie (benzodiazpines, barbituriques, neuroleptiques), ncessitant une diminution de leur posologie. Les IMAO inhibent la dgradation des catcholamines et entranent la formation de faux neurotransmetteurs. Une augmentation de la sensibilit des rcepteurs postsynaptiques est note. En peropratoire, il existe un risque de troubles du rythme ventriculaire, de crises hypertensives et dinstabilit hmodynamique (collapsus) par potentialisation de laction des catcholamines libres lors de lactivation adrnergique contemporaine des stimuli nociceptifs. Lors de ladministration damines sympathomimtiques indirectes (mtaraminol, phdrine), les mmes phnomnes peuvent apparatre. Un syndrome dhyperactivit srotoninergique, proche du syndrome malin des neuroleptiques, peut survenir chez les patients traits par les IMAO. Les IMAO sont ainsi lorigine de complications neurologiques (excitation, convulsions, coma prolong, catatonie, coma hyperthermique) lors de ladministration de certains morphiniques (pthidine, morphine). Des accidents anesthsiques graves ont t rapports avec les IMAO dancienne gnration. Larrive des nouveaux IMAO a notablement simpli la conduite tenir. Lattitude longtemps prconise tait darrter les IMAO au moins 2 3 semaines avant

une intervention prvue, et de les remplacer, an de rduire le risque suicidaire, soit par des neuroleptiques, soit par des antidpresseurs tricycliques. Actuellement, lorsque le risque suicidaire est jug important, il est recommand de poursuivre le traitement par les IMAO (mme dancienne gnration), considrant quune anesthsie sans danger peut tre pratique en utilisant les nouveaux agents anesthsiques actuellement notre disposition. Lvaluation cardiovasculaire pranesthsique doit tre particulirement minutieuse et toute pathologie cardiovasculaire quilibre au mieux en propratoire. Le psychiatre en charge du patient doit tre contact (en cas de chirurgie programme), an de dterminer si la maladie de fond est bien quilibre et dvaluer les risques psychiatriques entrans par larrt du traitement. Les nouveaux IMAO peuvent tre arrts la veille de lintervention et le dogme de larrt des IMAO dancienne gnration 2 3 semaines avant lintervention est actuellement remis en cause. Lanesthsie gnrale semble prfrable aux anesthsies rachidiennes, mais celles-ci restent possibles. Pour lanalgsie postopratoire, on pratique si possible des blocs rgionaux.

Lithium
Le lithium nest pas un antidpresseur mais un normothymique. Les interactions avec les agents anesthsiques sont juges peu importantes. Toutefois, il est conseill de vrier la lithmie (taux thrapeutique : 0,6 1,1 mmol/L-1) avant lanesthsie. Si celle-ci natteint pas des valeurs toxiques, le lithium peut tre poursuivi jusqu lintervention.

Inhibiteurs du recaptage de la srotonine


Introduits rcemment, les inhibiteurs du recaptage de la srotonine (IRS) sont les antidpresseurs les plus prescrits actuellement, en premire intention dans les syndromes dpressifs, en particulier la uoxtine (Prozact). Leur proprit dinhibition spcique de la srotonine explique leur moindre toxicit par rapport aux antidpresseurs tricycliques. larrt des IRS, des syndromes de sevrage (nauses, vomissements, irritabilit, cauchemars, lthargie) ont t rapports et semblent plus frquents avec les IRS de demi-vie courte (uvoxamine et paroxtine : 17 %) que ceux demi-vie longue (uoxtine et sertraline : 1 2 %). Ces syndromes de sevrage peuvent durer 3 semaines et sont peu sensibles aux benzodiazpines. Un traitement antidpresseur par les IRS ne devrait donc pas tre arrt, bien quaucun cas de syndrome de sevrage nait encore t rapport dans la priode priopratoire. Toutefois, actuellement, rien nempche de suspendre ce traitement quelques jours, surtout avec les IRS de longue demi-vie (uoxtine, sertraline). Le risque dapparition dun syndrome srotoninergique semble exceptionnel. Par ailleurs, laugmentation du risque hmorragique nest pas encore value, mais il convient

Autres psychotropes
Les neuroleptiques peuvent tre poursuivis jusqu lintervention mais induisent, durant la priode opratoire, une hypotension artrielle qui doit tre corrige par le remplissage vasculaire. Les benzodiazpines sont poursuivies jusqu lintervention et prescrites prcocement en postopratoire an dviter un syndrome de sevrage. Les anorexignes peuvent tre lorigine daccs hypertensifs peropratoires ou de troubles du rythme en rapport avec leur action dopaminergique ou srotoninergique. Ils doivent par consquent tre interrompus 10 15 jours avant lintervention. En urgence, il faut utiliser des neuroleptiques pour la prmdication et lanesthsie. Les amines vasopressives sont viter.

Morphiniques
Ils sont volontiers prescrits dans le traitement de douleurs chroniques svres et induisent des

Mdicaments et anesthsie - 2-0585

phnomnes de tolrance et de dpendance, ce qui ncessite de ne pas les interrompre avant lanesthsie et souvent daugmenter les doses en priopratoire. Si le morphinique utilis pour traiter les douleurs chroniques est un agoniste-antagoniste, il est prfrable de prendre le relais avec un agoniste pur, plusieurs heures avant lintervention, an dviter les effets antimorphiniques du produit lors de la priode peropratoire.

Anticomitiaux
Ils doivent tre poursuivis jusquau jour de lintervention et rintroduits prcocement. Si ladministration entrale postopratoire nest pas possible, un relais par un anticomitial intraveineux doit tre envisag.

volatils halogns sur la conduction, avec un risque accru de bloc de conduction. Toutefois, les antiarythmiques ne doivent pas tre interrompus en propratoire, car larrt favorise la rapparition de troubles du rythme peropratoires. Les quinidiniques ont pour particularit dengendrer des troubles de la conduction type de torsades de pointe, risque accru en cas dhypokalimie, do la rgle de vrier systmatiquement la kalimie avant toute anesthsie.

Antihypertenseurs
Cette catgorie de mdicaments comporte diverses classes pharmacologiques. La ractivit vasculaire du patient hypertendu est altre et tous les hypertenseurs sont susceptibles de majorer la baisse de pression artrielle induite par les agents anesthsiques. En gnral, lattitude actuelle est de maintenir le ou les traitements antihypertenseurs jusqu la prmdication. Ceci permet damliorer la stabilit hmodynamique priopratoire. Ainsi, les inhibiteurs calciques doivent-ils tre maintenus jusqu lintervention et leur arrt nest pas justi, en particulier chez le coronarien ou lhypertendu, cause du risque de rebond lors du sevrage. Quelques exceptions notables existent. Les rserpiniques, rarement prescrits de nos jours, inhibent le retour des catcholamines dans les granules de stockage, au niveau priphrique, pendant 8 jours et exposent au risque dinstabilit hmodynamique peropratoire. Il est donc recommand dinterrompre le traitement par les rserpiniques 8 jours avant lanesthsie et de les remplacer par des antihypertenseurs plus maniables, comme les anticalciques. Dans le cadre de lurgence, lanesthsie doit tre suffisamment profonde pour minimiser les variations hmodynamiques contemporaines de lactivation adrnergique peropratoire. En cas de traitement par le bpridil (Cordiumt), il est souhaitable de larrter 10 15 jours avant lintervention et de le remplacer par un autre inhibiteur calcique, car il existe un risque de torsades de pointe ou de bloc auriculoventriculaire, surtout si une hypokalimie est associe. En raison de leur bonne tolrance, les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) sont de plus en plus prescrits pour lhypertension artrielle et tous les stades de linsuffisance ventriculaire gauche. La baisse de pression artrielle linduction de lanesthsie chez les patients traits par IEC est multifactorielle et dpend de lheure de la dernire prise de lIEC et des proprits pharmacocintiques de lIEC utilis, du degr dinhibition du systme rnine-angiotensine provoque par lIEC, de la volmie et de laugmentation rexe de lactivit rnine plasmatique et enn, de la fonction systolique et diastolique ventriculaire gauche. Lattitude actuelle, chez les hypertendus traits par IEC, est de ne pas administrer lIEC le matin de lintervention, voire de larrter plus prcocement sil sagit dIEC demi-vie longue, quel que soit le type danesthsie choisie (locorgionale ou gnrale). En effet, larrt des IEC chez des patients chroniquement traits nexpose pas un effet rebond. Chez les patients ayant une insuffisance ventriculaire gauche, la fonction cardiaque est conditionne essentiellement par la postcharge ventriculaire gauche et beaucoup moins par la volmie et le tonus veineux. La poursuite du traitement par les IEC peut saccompagner deffets potentiellement bnques (amlioration de la fonction cardiaque, de la balance nergtique du myocarde, lvation du ux sanguin rnal, effets

antiarythmiques) mais aussi dltres (hypotension svre, surtout en hypothermie, vulnrabilit accrue lhypovolmie, diminution des effets vasopresseurs sympathomimtiques). La tendance actuelle est au maintien de ces IEC, dautant quils sont prescrits des posologies infrieures au cours de linsuffisance ventriculaire gauche. Les diurtiques exposent au risque de dyskalimie et dhypovolmie. Les thiazidiques et le furosmide induisent des hypokalimies. Lhypokalimie peut se dmasquer la suite dune hyperventilation. Chaque fois que cela est possible, il est conseill darrter ces mdicaments 24 48 heures avant lintervention et de corriger les troubles mtaboliques.

Antiangineux
Les drivs nitrs et la molsidomine (Corvasalt) ne posent pas de rels problmes dinterfrences, en dehors dune altration de la tolrance lhypovolmie. Ils doivent tre prescrits jusquau matin de lintervention. Un relais postopratoire prcoce doit tre fait par voie orale ou par patch. Les btabloquants diminuent les rponses hmodynamiques contemporaines de lactivation adrnergique survenant lors des stimuli nociceptifs peropratoires. Larrt brutal des btabloquants peut avoir des consquences graves telle que laggravation dun angor avec le risque de syndrome de menace, infarctus du myocarde, instabilit tensionnelle, troubles du rythme et mort subite. La poursuite du traitement btabloquant jusqu lintervention diminue le risque dinstabilit hmodynamique, la frquence des pisodes de tachycardie, des pousses hypertensives et des pisodes dischmie myocardique lors de lintubation et lors des stimuli nociceptifs chirurgicaux. Les btabloquants doivent donc tre poursuivis jusquau jour de lintervention et prescrits avec la prmdication. En pratique, on donne la dose habituelle la veille de lintervention, et la moiti de la dose quotidienne 2 heures avant lintervention. Toutefois, en cas de chirurgie hmorragique, le traitement btabloquant peut ne pas tre donn le matin de lintervention.

Antiparkinsoniens
La lvodopa, par lintermdiaire de laugmentation de la dopamine endogne, peut interfrer avec de nombreux anesthsiques, entranant une hypo- ou une hypertension et des troubles du rythme ventriculaire. Larrt des antiparkinsoniens (dure daction de la lvodopa trs courte) fait rapparatre la symptomatologie extrapyramidale, source de complications respiratoires postopratoires. Le traitement antiparkinsonien doit tre poursuivi jusqu lintervention et repris le plus rapidement possible en postopratoire, la posologie habituelle, si linterruption du traitement est infrieure 24 heures. Sil existe des troubles digestifs ou si le traitement a t arrt depuis plus de 24 heures en propratoire, ou bien sil ne peut tre repris prcocement en postopratoire, la prescription danticholinergique injectable peut tre utile : trihexyphnidyle (Artanet). Leur action anticholinergique centrale et priphrique permet la correction des troubles extrapyramidaux (crises excitotoniques) et la diminution des scrtions gastriques et salivaires. Lanesthsie locorgionale doit tre prfre lanesthsie gnrale, chaque fois que cela est possible.

Mdicaments cardiovasculaires
Digitaliques
Ils sont prescrits dans le traitement de linsuffisance cardiaque et de certains troubles du rythme supraventriculaire. Plusieurs types dinterfrences mdicamenteuses peuvent survenir. Il peut sagir de surdosage avec troubles de conduction et troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires), notamment loccasion dun facteur favorisant peropratoire, telles quune hypokalimie, une alcalose ventilatoire ou une hypoxmie. Les digitaliques exercent une action vagotonique qui peut tre accrue par certaines substances anesthsiques, lorigine de bradycardie. En pratique, lanesthsie dun patient insuffisant cardiaque ne ncessite pas larrt des digitaliques. Il faut vrier labsence de signes dintoxication (examen clinique et lectrocardiogramme), si possible obtenir la concentration sanguine de digitalique (digoxinmie ou digitalinmie) et corriger une hypokalimie associe induite par un traitement diurtique ou par des pertes digestives abondantes. Le risque de sevrage est faible, car la demi-vie des digitaliques est longue.

Antibiotiques
Certains antibiotiques possdent des effets relaxants musculaires et peuvent potentialiser laction des curares : aminosides, polymyxines, lincosamides. Les doses de curares doivent donc tre rduites et le monitorage de la curarisation est ncessaire. Lisoniazide (Rimifont) est un antituberculeux majeur qui a une toxicit hpatique. De nombreux agents anesthsiques possdant un effet inducteur sur lactivit du cytochrome P450 majorent la toxicit hpatique de lisoniazide. Le risque est accru chez les actyleurs rapides. Il faut donc prvoir larrt du traitement 8 jours avant lanesthsie et sa reprise 15 20 jours aprs lanesthsie. En urgence, si lanesthsie locorgionale nest pas possible, il faut viter les inducteurs du cytochrome P450 (thiopental, protoxyde dazote, halothane).

Anticoagulants
De nombreux patients sont sous anticoagulants au long cours. Le risque priopratoire est hmorragique. Il convient danalyser, au cours de la consultation

Antiarythmiques
Les antiarythmiques de classe I prolongent laction des curares et potentialisent laction des anesthsiques

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danesthsie, lindication de cette anticoagulation, son caractre imprieux ou au contraire susceptible dtre interrompue sur une priode plus ou moins longue. Lorsque lindication est formelle, le relais des anticoagulants oraux par une forme plus maniable (hparine calcique ou hparine de bas poids molculaire, voire hparine intraveineuse) doit tre planie. La ncessit de maintenir une anticoagulation contre-indique la pratique dune anesthsie locorgionale rachidienne, en raison du risque dhmatome primdullaire.

Antiagrgeants plaquettaires
En moyenne, laugmentation du saignement au bloc opratoire serait voisine de 30 % chez les patients traits par aspirine ou anti-inammatoires non strodiens (AINS). Pour la ticlopidine, les donnes disponibles sont trop fragmentaires pour quantier vritablement le risque. Une mta-analyse rcente a compar des traitements antiagrgeants administrs en propratoire pendant 2 semaines un placebo. La frquence dhmorragies mortelles na pas augment signicativement dans le groupe trait (0,05 versus 0 %). En revanche, les hmorragies svres non fatales (0,7 versus 0,4 %) et les hmorragies responsables dune rintervention, de la constitution dun hmatome ou dun sepsis (7,8 versus 5,6 %) taient signicativement augmentes. Le risque doit tre considr diffremment selon le contexte chirurgical : une augmentation modre du saignement en chirurgie cardiaque nentame ni le pronostic fonctionnel, ni le pronostic vital. Le seul risque pourrait tre celui li la transfusion sanguine. loppos, en neurochirurgie, en chirurgie urologique, en ophtalmologique ou en oto-rhino-laryngologie,

quand lhmostase peropratoire est difficile contrler, la moindre hmorragie met en jeu de manire inacceptable le pronostic fonctionnel de lintervention. Dans les cas o laspirine pourrait tre rendue responsable dune majoration mme minime du saignement, la prudence doit tre de mise. Avant une intervention chirurgicale, la solution la plus simple pour le clinicien devant prendre en charge des patients traits par aspirine ou ticlopidine est, bien sr, dinterrompre le traitement 7 10 jours avant lintervention, an de permettre une rcupration ad integrum des fonctions plaquettaires. Pourtant, cet arrt nest pas toujours possible. Lorsque lindication du traitement antiagrgeant est imprative (accidents ischmiques transitoires rcidivants, angor svre) il faut maintenir un certain blocage de lagrgation plaquettaire. Dans ce cadre, un blocage rversible de la cyclo-oxygnase est souhaitable. Les AINS demi-vie courte peuvent alors parfaitement se substituer laspirine ou la ticlopidine, lors de la consultation danesthsie. Le urbiprofne (Cebutidt) trouve parfaitement sa place dans ce contexte, remplace alors laspirine ou la ticlopidine et est arrt 12 24 heures avant lintervention, leffet sur la cyclo-oxygnase disparaissant aprs quatre cinq demi-vies du mdicament. Cette molcule a dailleurs reu lautorisation de mise sur le march dans cette indication prcise. Il est aussi possible darrter les antiagrgeants 7 10 jours avant lintervention et de les relayer par une anticoagulation par hparine. Dans le cadre spcique dun patient trait par aspirine pour un angor instable, un relais par hparine de bas poids molculaire a galement t propos et a fait preuve de son efficacit. Enn, ladministration dantiagrgeants plaquettaires fait souvent contre-indiquer lanesthsie rachidienne (rachianesthsie ou pridurale). Le risque thorique redout est la constitution dun hmatome primdullaire. En ralit, la littrature ne fait tat que

de trois hmatomes rachidiens imputables la prise dun antiagrgeant (un malade trait par ticlopidine, un malade par aspirine et un malade par indomtacine), depuis 1906. chaque fois, un deuxime facteur de risque hmorragique est prsent (ponctions multiples par exemple). Le risque dhmatome primdullaire ne semble donc pas major par les antiagrgeants. Toutefois, le trs faible nombre danesthsies rachidiennes ralises chez des patients traits par ticlopidine empche de conclure son innocuit.

Conclusion
Les mdicaments interrompre imprativement avant une anesthsie gnrale ne sont pas nombreux. En dehors de certaines situations dcrites ci-dessus, on considre quil y a plus dinconvnients que davantages pour le patient interrompre un traitement de fond en propratoire. Il est donc lgitime de poursuivre la plupart des traitements jusquau matin de lintervention. Mais cette attitude impose lanesthsiste de connatre toutes les interfrences possibles avec les agents anesthsiques et lacte chirurgical, et de prendre les prcautions ncessaires pour minimiser les consquences de ces interactions. La consultation danesthsie est le moment privilgi o le mdecin anesthsiste prend connaissance du patient, de ses maladies, et de ses traitements en cours. Le dialogue entre le mdecin anesthsiste et le mdecin gnraliste permet de dnir une stratgie claire pour les mdicaments pris par le patient : arrt, relais par un mdicament mieux adapt ou poursuite pendant la priode priopratoire. Ce nouveau dialogue en sens inverse doit sinstaurer la sortie du patient, an que le mdecin gnraliste puisse assurer, dans de bonnes conditions, la prise en charge mdicale au retour domicile.

Bruno Riou : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Marc Samama : Praticien hospitalier. Dpartement danesthsie-ranimation, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Barbara Szekely : Mdecin assistant, dpartement danesthsie-ranimation, centre mdicochirurgical Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Riou, M Samama et B Szekely. Mdicaments et anesthsie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0585, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Coriat P. Interfrences entre les mdicaments cardiovasculaires et lanesthsie. III - Les inhibiteurs de lenzyme de conversion. Les contraintes circulatoires et le risque cardiaque de lanesthsie. In : Coriat P eds. Paris : Arnette, 1997 : 265-290 [2] De la Coussaye JE, Bassoul B, Richard P, Eledjam JJ. Nouveaux antiarythmiques. Incidences pour lanesthsiste-ranimateur. Confrences dactualisation. Socit franaise danesthsie et de ranimation. Paris : Masson, 1991 : 131-148 [3] Rigal JC, Blanloeil Y, Souron R. Interfrences entre lanesthsie et les antidpresseurs. In: Mantz J, Riou B eds. Nouvelles techniques en anesthsie gnrale. Perturbations neuropsychiques priopratoires. Saint-Germain-en-Laye : ditions CRI, 1998 : 303-322 [4] Smith JW, Seidl LD, Cluff LE. Studies on the epidemiology of adverse drug reactions. Clinical factors inuencing susceptibility. Ann Intern Med 1969 ; 65 : 629-638 [5] Szekely B. Interactions mdicamenteuses. In : Gosgnach M, Chauvin M, Riou B eds. Pharmacologie en anesthsie-ranimation. Paris : Arnette, 1998 : 171-195

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Principales urgences abdominales : quelles investigations ?


F Menegaux

es urgences abdominales sont domines par la douleur. Seulement un malade sur cinq souffrant dune douleur abdominale aigu a une pathologie ncessitant une intervention chirurgicale en urgence. Il faut donc liminer une pathologie mdicale par un interrogatoire minutieux et un examen clinique rigoureux, aids dexamens complmentaires au moindre doute an de diminuer le nombre de laparotomies inutiles.

Elsevier, Paris.

Douleur abdominale aigu


Le problme principal est celui de la douleur abdominale isole ou prdominante. Il sagit dun symptme qui ne doit tre ni nglig, ni trait laveugle dans le but de soulager un malade qui est souvent trs demandeur. La dcision de suivre le patient sous simple traitement mdical associ une surveillance ambulatoire, ou de ladresser en milieu hospitalier, dpend de lexprience du mdecin praticien. Cependant, une douleur abdominale aigu rvlant une lsion organique dans 20 % des cas, le moindre doute impose un avis chirurgical, aid, ventuellement, de quelques examens complmentaires.

dune distension globale ou localise de labdomen, des mouvements pristaltiques (ondulations) sous la peau chez les sujets maigres, et apprcie la mobilit de la paroi abdominale lors des mouvements respiratoires.

en faisant pousser le malade. Cest le seul lment de lexamen clinique qui donne un accs direct au pritoine (par lintermdiaire de la paroi rectale). Il doit rechercher une douleur, une sensation de tension (bombement du cul-de-sac), ou des nodules, tmoignant dune carcinose pritonale.

Palpation
Elle doit tre douce et dbute lendroit le moins douloureux, aprs stre rchauff ventuellement les mains. Elle recherche une masse abdominale, une douleur provoque, que lon peut parfois dclencher par la dcompression brutale de labdomen distance, une dfense sous la forme dune raction paritale douloureuse la palpation douce de labdomen qui reste dpressible, ou une contracture, contraction douloureuse, permanente et invincible des muscles de la paroi abdominale antrieure. La prsence dun ou de plusieurs de ces signes est en faveur dune pathologie organique, surtout sil y a une correspondance avec la douleur spontane. On doit en prciser la localisation exacte, et, lorsque les signes sont diffus, le sige o ils sont maximaux. La palpation est complte par lexamen des orices herniaires.

Toucher vaginal Il est systmatique devant tout syndrome douloureux abdominopelvien chez la femme. Il recherche une douleur la mobilisation utrine, une hmorragie utrine, des leucorrhes, et il apprcie la taille de lutrus et ltat des annexes. Bandelette urinaire Elle est systmatique (leucocyturie, hmaturie, nitrites, glycosurie, ctonurie).
Au terme de cet examen clinique, la dcision dadresser ou non, en urgence, le malade en milieu hospitalier, doit tre prise. Dans un certain nombre de cas, limpression clinique est suffisante pour prendre cette dcision. Ailleurs, des examens complmentaires peuvent aider au diagnostic. Leur prescription doit tre guide par les conclusions de lexamen clinique (g 1).

Examen clinique du malade vu en urgence pour douleur abdominale aigu


Interrogatoire
Il est fondamental. Il sattache prciser les antcdents mdicochirurgicaux, une notion de prise mdicamenteuse (corticodes, antiinammatoires non strodiens, anticoagulants), ou de traumatisme abdominal, mme loign. Il dtermine les caractristiques de la douleur abdominale, la date de son apparition, son sige initial, ses irradiations, son caractre volutif, son intensit, les facteurs dclenchants ou de soulagement, et lexistence dpisodes douloureux identiques, mais moins intenses, dans les semaines ou les mois prcdents. Enn, il recherche des signes daccompagnement : vre, frissons, sensation de malaise, nauses, vomissements, diarrhe ou constipation rcentes, hmorragie digestive, troubles mictionnels.

Percussion
Elle recherche deux signes : la disparition de la matit prhpatique (pneumopritoine), qui se recherche en position demi-assise, et la matit des ancs (panchement liquidien intrapritonal abondant), chez un malade en dcubitus dorsal. Labsence de ces deux signes ne permet pas dliminer le diagnostic dpanchement intrapritonal (arique ou liquidien).

Examens complmentaires
Bilan biologique Il comprend : habituellement : une numration globulaire avec formule sanguine, un ionogramme sanguin avec ure sanguine et cratininmie, une calcmie, une glycmie, une hmostase ; ventuellement : un bilan hpatique, une amylasmie avec amylasurie, un dosage des lacticodshydrognases (LDH) et des cratinephosphokinases (CPK) (avec CPK-MB), et un groupe sanguin ABO et Rhsus, avec recherche dagglutinines irrgulires. lectrocardiogramme Un lectrocardiogramme (ECG), systmatique, devant toute douleur abdominale inexplique, permet dliminer certains diagnostics non chirurgicaux, et fait partie du bilan propratoire. Explorations morphologiques Elles sont le plus souvent limites, en urgence, aux radiographies du thorax et de labdomen sans prparation (ASP) (aprs stre assur de labsence

Auscultation
Elle recherche un souffle vasculaire et des bruits hydroariques. En cas dobstruction intestinale, ceux-ci sont augments, et sil existe un ilus paralytique, ils sont diminus ou inexistants.

Mesures
Temprature rectale, pouls radial et pression artrielle sont mesurs.

Toucher rectal Inspection du patient


Elsevier, Paris

Elle prcise son tat gnral, laspect de ses conjonctives (pleur, subictre), et de sa langue, son tat de conscience, et recherche un facis altr, ou des sueurs. Linspection de labdomen recherche une cicatrice abdominale, un mtorisme sous la forme

Il apprcie la consistance, la sensibilit et le volume de la prostate chez lhomme, la prsence de selles dans lampoule rectale, recherche une tumeur anorectale ou une hmorragie digestive basse, et permet la palpation du cul-de-sac de Douglas, qui est peru bout de doigt, la face antrieure du rectum,

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Douleur abdominale aigu

Tableau I. Prvalence des douleurs abdominales aigus chez ladulte.


Hommes (%) Femmes (%) 23,0 25,3 8,9 12,4 1,6 1,8 3,4 1,9 0,8 4,5 3,1 2,8 2,1 3,7 2,0 2,7

Interrogatoire + examen clinique complet

Appendicite aigu Douleur non spcique Occlusion Cholcystite

30,0 21,7 7,8 7,7 6,5 5,2 5,1 4,9 4,0 2,5 2,3 2,1 0,2

Absence de signes de gravit

Prsence de signes de gravit

Antalgiques mineurs (non morphiniques)

Adresser le patient en milieu hospitalier

Perforation dulcre Pancratite Autres diagnostics

Succs

chec

Ngatifs

Examens complmentaires : ASP + radiographie thoracique + chographie abdominale + examens biologiques

Colique nphrtique Pousse ulcreuse Salpingite Grossesse extrautrine Kyste de lovaire Pritonite

Bilan tiologique + surveillance par le mdecin traitant

Chirurgical

Doute

Mdical

Hospitalisation

Hernie trangle Sigmodite Infection urinaire

Chirurgie en urgence aprs courte ranimation

Surveillance + traitement tiologique

1 Conduite tenir devant une douleur abdominale aigu. ASP : abdomen sans prparation.
de grossesse dbutante), et une chographie abdominale. Les radiographies de labdomen sans prparation comprennent des clichs de face debout et de face couch, et un clich centr sur les coupoles diaphragmatiques, de face debout ou assis. Dautres radiographies, avec ou sans produit de contraste, sont parfois ncessaires. Elles ne sont demandes quen fonction du diagnostic voqu cliniquement. Lchographie abdominale est trs utile en urgence, mais ne peut faire cependant, elle seule, tous les diagnostics. Il faut donc la prescrire avec modration, et surtout orienter le radiologue en fonction de limpression clinique. Ses limites, en urgence, sont lies lexistence dun ilus rexe, trs frquent, qui gne la visualisation des organes intra- ou rtropritonaux, par la prsence de nombreux gaz dans le tube digestif. Le scanner abdominopelvien, avec et sans injection de produit de contraste, peut tre le seul examen contributif dans ltablissement de certains diagnostics, mais il ncessite le transfert du patient jusquau lieu de lexamen, ce qui nest pas toujours ralisable. Les autres explorations morphologiques (urographie intraveineuse [UIV], artriographie, imagerie par rsonance magntique), sont prescrites en fonction de limpression clinique et du rsultat des autres examens complmentaires. Si, dans la majorit des cas, une tiologie est retrouve, chez 30 % des malades, ces douleurs vont samender spontanment ou aprs un traitement antalgique mineur, sans que lon puisse en prciser lorigine. Chez 20 % des malades, lorigine de la douleur ncessite une intervention chirurgicale en urgence, et chez 50 % des malades, elle est de cause mdicale. Il est donc impratif de reconnatre ces affections mdicales expression abdominale pseudochirurgicale, an dviter une laparotomie inutile (tableau I).

Daprs Flamant Y. Douleurs abdominales aigus. In : Pathologie chirurgicale : chirurgie digestive et thoracique (Tome 2). Paris : Masson, 1991 : 43-47.

intoxication accidentelle aigu par lhexachlorobenzne (fongicide), ou certains hydrocarbures chlors.

Douleurs abdominales diffuses


Pathologies mdicales
De nombreuses affections mdicales (tableau II) peuvent avoir une expression abdominale, exclusive ou prdominante. Leur caractristique commune est un examen physique de labdomen normal, dans tous les cas. Nous ne dvelopperons que les tiologies les plus trompeuses.

Pritonites primitives
Il sagit des pritonites primitives bacille de Koch, Mycobacterium avium intracellulaire, pneumocoque, streptocoque, ou entrocoque. Les signes sont aspciques, avec de vagues douleurs abdominales, une lgre dfense, et une fbricule. Le traitement est mdical, bas sur une antibiothrapie en urgence, par voie intraveineuse. On en rapproche lascite infecte du cirrhotique, qui, lorsque linfection est primitive, impose un traitement mdical en extrme urgence, aprs avoir limin une cause chirurgicale.

Porphyrie aigu intermittente


Elle survient le plus souvent chez une femme jeune, en priode prmenstruelle, et dbute par des douleurs abdominales diffuses et violentes, associes des vomissements et une constipation. Il existe des signes neuropsychiques, souvent mineurs (insomnie persistante), mais parfois plus svres (dpression, confusion, hallucinations visuelles), une tachycardie, une sudation abondante, et parfois une discrte fbricule. Il faut rechercher des urines rouges porto , aprs avoir limin une hmaturie.

Occlusions fonctionnelles
Ce sont des occlusions du grle, dinstallation progressive, avec des douleurs abdominales modres, un mtorisme diffus et des bruits hydroariques peu frquents lauscultation. La distension intestinale est essentiellement gazeuse, sur les clichs de lASP. Elles surviennent dans un contexte particulier, au cours daffections neurologiques (sclrose en plaques, syndromes radiculaires), ou psychiatriques (nvroses, psychoses, neuroleptiques), dans le cadre daffections rtropritonales (colique nphrtique, hmatome rtropritonal secondaire un traumatisme lombaire, une fracture du bassin, un tassement vertbral, ou au surdosage dun traitement anticoagulant), ou en postopratoire (en particulier aprs une laparotomie ou un geste neurochirurgical).

Pseudoporphyries toxiques
Leur tableau est identique celui de la porphyrie aigu intermittente. Elles sont lies une intoxication chronique par le sdormid, lallysopropylactamide, la grisofulvine, ou la chloroquine, ou une

Principales urgences abdominales : quelles investigations ? - 2-0590

Tableau II. tiologies des douleurs abdominales aigus diffuses.


Pathologies mdicales Extra-abdominales : - dcompensation aigu dun diabte (acidoctose) - embolie pulmonaire - porphyrie aigu intermittente - pseudoporphyries toxiques - saturnisme aigu - accs aigu de paludisme - hypercalcmie, hypokalimie, hypomagnsmie Intra-abdominales : - toxi-infection et intolrances alimentaires - colopathie fonctionnelle - colites inammatoires (rectocolite ulcrohmorragique, Crohn) - maladies de systme (lupus rythmateux dissmin, priartrite noueuse) - maladie cliaque - tat de manque des drogus - pritonites primitives - occlusions fonctionnelles Pathologies chirurgicales Occlusions aigus organiques Pritonites aigus gnralises Syndromes abdominaux avec tat de choc et examen clinique pauvre : - infarctus msentrique - pancratite aigu - rupture rtropritonale dun anvrisme de laorte - grossesse extra-utrine rompue - appendicite suraigu toxique Causes diverses : - hmatome de la paroi abdominale sous anticoagulants - ischmie msentrique chronique - douleurs abdominales au cours du sida

Principales tiologies des occlusions du grle


Occlusion du grle par strangulation s Volvulus sur bride intrapritonale : il est postopratoire dans limmense majorit des cas. s Hernies trangle, inguinale ou crurale : elle se prsente sous la forme dune tumfaction de laine douloureuse, irrductible, et non impulsive la toux. Chez les personnes ges, la douleur est souvent absente, et linterrogatoire manque parfois de prcision. Il faut donc considrer que toute tumfaction inguinale, associe une occlusion aigu du grle, est une hernie trangle, jusqu preuve du contraire, et doit conduire une intervention chirurgicale en urgence. s ventration trangle : la tumfaction douloureuse et irrductible est situe au niveau dune cicatrice de laparotomie. s Hernie interne : situe dans une fossette paraduodnale, le trou obturateur ou une fossette rtrocaecale, elle est de diagnostic le plus souvent opratoire. Occlusion du grle par obstruction s Ilus biliaire : son tableau associe une occlusion du grle voluant par paroxysmes contemporains, des pisodes de blocage du calcul, des signes de cholcystite (douleur de lhypocondre droit, vre), qui ont souvent rgress aprs la migration du calcul. LASP montre typiquement trois signes : des niveaux hydroariques sur le grle, une arobilie, et une calcication arrondie dans la fosse iliaque droite. s Tumeurs du grle : elles sont rares (3 % des tumeurs digestives). Il sagit habituellement dun adnocarcinome, plus rarement dun sarcome, dun lymphome malin non hodgkinien (actuellement souvent dans le cadre dun sida), dun carcinode, ou dune mtastase (dun cancer du sein, par exemple). Elles sont responsables dun syndrome de Knig, avec douleur localise, survenant par crises, augmentant rapidement dintensit, et disparaissant avec des bruits hydroariques, rpte et de frquence croissante.

Tableau III. tiologies des occlusions aigus organiques.


Strangulation Grle Bride Hernie trangle ventration trangle Invagination intestinale aigu Meckel Duplication digestive Obstruction Ilus biliaire Tumeur Bzoard Carcinose Stnose ischmique Stnose postradique Hmatome intramural Tuberculose ilocaecale Crohn Ascaridiose Cancer colique Sigmodite Cancer pelvien Stnose ischmique (clon gauche) Stnose postradique Tumeur bnigne (polype, endomtriose) Fcalome Corps tranger rectal

Clon

Volvulus du sigmode Volvulus du caecum Volvulus du transverse Hernie diaphragmatique trangle Invagination intestinale aigu sur tumeur

Principales tiologies des occlusions du clon


Occlusion du clon par strangulation s Volvulus du sigmode : (80 % des volvulus du clon). Il survient chez un malade g, se plaignant dune constipation chronique, avec la notion dpisodes de douleurs abdominales rsolutives. Un tableau docclusion basse sinstalle rapidement, avec arrt du transit, et douleurs abdominales modres. Il existe un volumineux mtorisme abdominal asymtrique, de la fosse iliaque gauche lhypocondre droit. LASP montre une distension sigmodienne majeure, sous la forme dune norme bulle oblique, de la fosse iliaque gauche lhypocondre droit (de face couch), et dune volumineuse clart gazeuse en U renvers, avec deux niveaux hydroariques au pied des deux jambages, dcals lun par rapport lautre (de face debout). Un lavement aux hydrosolubles, effectu en cas de doute diagnostique, montre une image typique darrt effil, en bec doiseau , au niveau de la charnire rectosigmodienne. Il faut, en urgence, tenter de monter une sonde rectale (tube de Faucher), et en cas dchec ou de complication (ncrose ou perforation), intervenir chirurgicalement. s Volvulus du caecum : il est rare. Au tableau typique docclusion basse, dinstallation rapide, vont souvent sassocier des signes docclusion du grle

Pathologies chirurgicales
Occlusions aigus organiques (tableau III)
On distingue les occlusions par strangulation et les occlusions par obstruction. s Occlusions aigus par strangulation : elles sont caractrises par un dbut brutal, une douleur intense, spasmodique au dbut, un choc prcoce, un mtorisme asymtrique, silencieux et immobile. Cest une urgence absolue, car il existe un risque de ncrose intestinale. s Occlusions aigus par obstruction : elles ont un dbut plus progressif. La douleur est modre, les

vomissements tardifs, le mtorisme diffus, avec prsence de bruits de lutte, et le choc est trs rare. Dans les occlusions hautes (grle), les vomissements sont prcoces, et larrt du transit tardif. En revanche, dans les occlusions basses (clon), les vomissements sont tardifs, et larrt du transit prcoce. Devant ce tableau clinique, il faut adresser le patient, le plus rapidement possible, en milieu hospitalier, dans le but deffectuer des ASP qui conrmeront le diagnostic, et dintervenir chirurgicalement en urgence, an dviter une ncrose ou une perforation intestinales.

Les ASP de face, debout, font le diagnostic docclusion en montrant la prsence de niveaux hydroariques : pour le grle, ils sont centraux, plus larges que hauts, sans gaz dans le clon ; pour le clon, ils sont priphriques, plus hauts que larges. LASP de face, couch, permet de prciser au mieux quel est lintestin distendu : le plissement parital est circonfrenciel et n pour le grle, la distension colique tant visualise sous la forme dhaustrations plus ou moins espaces, non circonfrencielles, avec, entre deux haustrations, des images de bosselures caractristiques, concavit interne pour le clon.

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Tableau IV. tiologies des pritonites aigus gnralises secondaires et lments diagnostiques.
tiologie Douleur maximale Diagnostic tiologique clinique et radiologique tat de choc Perforation Ulcre bulbaire ou gastrique Cancer de lestomac Diverticule sigmodien Cancer colique gauche Grle Appendice Pyocholcyste Abcs du foie Pyosalpinx Kyste de lovaire infect pigastrique Fosse iliaque gauche Centrale Fosse iliaque droite Hypocondre droit Hypogastre Diffusion Appendice Salpingite Ischmie digestive par strangulation
(lorsque la valvule de Bauhin est incontinente), avec un mtorisme pigastrique et une sensation de vide dans la fosse iliaque droite. LASP de face couch montre une volumineuse bulle centrale, ou dans lhypocondre gauche, et, de face debout, une disparition du granit caecal dans la fosse iliaque droite, avec une volumineuse image hydroarique centrale barrant labdomen. Le lavement aux hydrosolubles, en cas de doute diagnostique, conrme le volvulus. Occlusion du clon par obstruction s Cancer colique en occlusion : il est frquent. Une occlusion basse sinstalle progressivement, chez un malade signalant depuis quelque temps des troubles du transit inhabituels, type dalternance dpisodes de diarrhe et de constipation, des rectorragies ou un melaena, et une altration de ltat gnral. Lexamen clinique met en vidence un volumineux mtorisme en cadre. LASP montre des niveaux hydroariques de type colique, avec distension colique parfois majeure, sa limite infrieure localisant lobstacle dont le sige et la nature sont prciss par un lavement aux hydrosolubles, en urgence, avec une image constante sur tous les clichs, sous la forme dune stnose irrgulire, serre, excentre, o la muqueuse a disparu. Lindication opratoire en urgence est formelle, surtout si le caecum est distendu sur lASP, avec un diamtre suprieur ou gal 12 cm, et sil existe des signes de souffrance caecale, avec douleur et dfense de la fosse iliaque droite (risque de perforation diastatique du caecum). s Occlusion sur sigmodite diverticulaire : elle est rare. Il sagit dune occlusion colique gauche, plus ou moins fbrile, avec emptement douloureux de la fosse iliaque gauche. LASP montre des niveaux hydroariques de type colique, et le lavement aux hydrosolubles un rtrcissement du sigmode tendu (5-10 cm), centr, sans altration de la muqueuse, se raccordant progressivement avec le clon sain. La coloscopie, effectue aprs avoir limin une perforation, conrme labsence de lsion muqueuse, mais ne peut pas toujours franchir la stnose. Le traitement est mdical (rquilibration

Fivre

Pneumopritoine

Non Oui Non Non

Non Oui Oui Oui Oui

Oui (souvent de petite taille) Oui (volumineux) Oui dans seulement 30 % des cas Non Non Non

Fosse iliaque droite Hypogastre Centrale

Non Non Oui

Oui Oui

Non Non Non

hydrolectrolytique, antibiotiques, antispasmodiques), ou chirurgical, en cas dchec du traitement mdical.

Infarctus msentrique
Cest une douleur abdominale, gnralise, intense, avec tat de choc, chez un malade athromateux ou souffrant dune arythmie cardiaque par brillation auriculaire. Parfois, dans les jours qui ont prcd, une diarrhe a t signale. En lexaminant, on est demble frapp par la discordance entre lintensit de la douleur spontane et du choc, et la pauvret de lexamen clinique, qui ne retrouve quune lgre dfense gnralise, sans vre. Une hmorragie digestive est le plus souvent retrouve au toucher rectal, et les bruits hydroariques sont absents lauscultation abdominale ( silence spulcral ). Si ltat du malade le permet, un chodoppler, un angioscanner, ou une artriographie des artres digestives, conrment le diagnostic, en montrant un obstacle complet lorigine de lartre msentrique suprieure. Lintervention chirurgicale doit tre pratique en extrme urgence.

Pritonites aigus gnralises


Lexamen clinique, dans cette forme typique, montre une disparition de la respiration abdominale, et, la palpation, une contracture abdominale gnralise, signe pathognomonique (ventre de bois), avec une douleur au cul-de-sac de Douglas. Les signes de choc et de dshydratation sont inconstants. La temprature est variable, habituellement leve, mais peut tre normale dans les pritonites chimiques leur dbut. Les examens biologiques conrment linfection (hyperleucocytose), et valuent la dshydratation (ionogramme sanguin). Les examens radiologiques vont surtout sattacher rechercher un pneumopritoine, qui traduit la perforation dun organe creux, et qui impose un traitement chirurgical en urgence, sans autres explorations morphologiques. Les autres examens radiologiques (chographie, scanner, opacications digestives avec un produit radio-opaque hydrosoluble), ne sont pratiqus quen cas de doute diagnostique, lorsque manque, par exemple, la contracture ou la douleur au cul-de-sac de Douglas. Ces pritonites asthniques sont rencontres chez les malades gs, chez les malades sous corticothrapie au long cours, chez les immunodprims (sida), et chez les paraplgiques. On distingue les pritonites par perforation, des pritonites par diffusion septique. Le tableau IV rsume les tiologies, ainsi que les lments cliniques et radiologiques du diagnostic.

Pancratite aigu
Le tableau clinique est domin par des douleurs pigastriques, irradiations postrieures, dintensit rapidement croissante, jusqu devenir intolrables, avec recherche dune position antalgique en antexion. Nauses et vomissements laccompagnent, avec un tat de choc (parfois absent en dbut dvolution). Lexamen clinique est galement discordant avec lintensit des signes fonctionnels, en ne retrouvant quune discrte dfense abdominale, prdominant dans lpigastre. Llvation importante de lamylasmie et de lamylasurie est un lment important du diagnostic. Les ASP peuvent montrer une anse jjunale distendue ( anse sentinelle ), ou une arocolie transverse. chographie, et surtout angioscanner pancratiques, conrment le diagnostic. Une hospitalisation en milieu chirurgical simpose, pour surveillance et ranimation intensive. La chirurgie nest indique quen cas de complications de la ncrose, en particulier sa surinfection.

Syndromes abdominaux avec tat de choc et examen clinique pauvre


Aprs avoir limin les causes mdicales et les pritonites asthniques, cinq tiologies peuvent tre responsables dun syndrome douloureux abdominal, avec tat de choc hmodynamique.

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Rupture rtropritonale dun anvrisme de


laorte abdominale
La douleur est abdominale et dorsolombaire, brutale, avec un tat de choc hmodynamique, chez un malade g et athromateux. Il faut rechercher une masse abdominale battante et soufflante, prendre les pouls fmoraux et, sur les ASP, mettre en vidence des calcications vasculaires dessinant lanvrisme, sous forme de deux arcs concavit interne, en avant du rachis lombaire. Le diagnostic est conrm par lchographie et le scanner. Lintervention chirurgicale, en extrme urgence, est imprative pour stopper lhmorragie.

Tableau V. tiologies des douleurs de lhypocondre.


Hypocondre Pneumopathie (de la base) Embolie pulmonaire Colopathie fonctionnelle Droit Pathologie mdicale Ulcre duodnal ou gastrique hyperalgique Colique hpatique (lithiase vsiculaire) Hpatomgalie (foie cardiaque, kyste hydatique, cancer, abcs amibien) Hpatite aigu (virale, mdicamenteuse, toxique) Budd-Chiari aigu (par tumeur, malformation, polyglobulie, prise de contraceptifs oraux) Gauche Rate : - splnomgalie - kyste - infarctus Pancras : - cancer de la queue - faux kyste - pancratite Clon : - cancer de langle gauche - colite ischmique - colite inammatoire

Grossesse extra-utrine rompue


Le diagnostic est voqu chez une femme jeune signalant un retard de rgles avec douleur, ayant dbut dans le pelvis, puis ayant rapidement diffus tout labdomen, associe un tat de choc hmorragique. Le toucher vaginal met en vidence une masse latro-utrine sensible. Le dosage des bta-hCG plasmatiques conrme la grossesse, et lchographie pelvienne montre un utrus vide, et souvent une masse latro-utrine. Une intervention en urgence permet un contrle de lhmostase.

Pathologie chirurgicale Pathologie biliaire : - cholcystite aigu lithiasique - angiocholite par lithiase de la voie biliaire principale - cholcystite aigu alithiasique Appendicite aigu sous-hpatique Abcs hpatique pyognes Ulcre duodnal ou gastrique perfor

Forme suraigu toxique de lappendicite


Les signes gnraux dominent le tableau clinique, avec un tat de choc septique svre. Sa raret et la pauvret des signes abdominaux ne doivent pas faire retarder lintervention, qui est imprative, en extrme urgence.

Douleurs de lhypocondre droit (tableau V)


Pathologies mdicales

galement imprative, pour antibiothrapie et leve de lobstacle biliaire (sphinctrotomie endoscopique ou chirurgie).

Colique hpatique
Elle est lie une lithiase vsiculaire, avec douleur de lhypocondre droit, dbut nocturne, irradiation scapulaire, inhibant linspiration profonde, associe des troubles dyspeptiques, sans signes infectieux. La manuvre de Murphy, par palpation douce de labdomen sous le rebord costal droit, reproduit la douleur spontane inhibant linspiration profonde. Une chographie hpatobiliaire conrme le plus souvent une lithiase vsiculaire non complique.

Cholcystite aigu alithiasique


Elle est rare, en dehors des malades hospitaliss en ranimation. Elle peut se rencontrer chez les malades diabtiques, vasculaires ou souffrant dun sida. Une cholcystectomie en urgence, sous couverture antibiotique, est imprative.

Causes diverses

Hmatome de la paroi abdominale sous


anticoagulants
Il apparat le plus souvent au niveau des muscles grands droits de labdomen.

Appendicite aigu sous-hpatique


Elle simule une cholcystite aigu, avec douleur fbrile de lhypocondre droit. Lchographie abdominale limine le diagnostic de cholcystite, et une laparotomie, en urgence, permet deffectuer lappendicectomie.

Ischmie msentrique chronique


Vritable claudication intermittente de labdomen avec douleurs intenses survenant aprs les repas, diarrhe et amaigrissement, elle doit constituer un signe dalarme et imposer des explorations vasculaires la recherche dune stnose de lartre msentrique suprieure : chodoppler, et surtout artriographie des artres digestives (valeur des clichs de prol de laortographie).

Autres tiologies
Elles sont constitues par les pneumopathies, les hpatomgalies, les syndromes de Budd-Chiari aigus, les hpatites aigus, les ulcres duodnaux ou gastriques hyperalgiques, et les gastrites ou les duodnites aigus.

Douleurs de lhypocondre gauche (tableau V)


Il faut tout dabord liminer une pneumopathie de la base pulmonaire gauche. Les lsions intra-abdominales pouvant tre responsables dune douleur ce niveau sont reprsentes par les pathologies splniques (splnomgalie, infarctus, kyste solitaire, kyste hydatique, volvulus), pancratiques (cancer de la queue, pancratite aigu ou chronique), et coliques (cancer de langle gauche). Lexamen clinique, aid des explorations morphologiques, en particulier chographie et scanner, fait le diagnostic et conduit lattitude thrapeutique.

Pathologies chirurgicales

Cholcystite aigu lithiasique


Le diagnostic est voqu cliniquement devant une douleur de lhypocondre droit avec nauses, vomissements et vre 38-38,5 C. Il est conrm par une chographie hpatobiliaire, montrant une vsicule augmente de volume (suprieure 10 cm), avec une paroi paissie (suprieure 4 mm), sensible au passage de la sonde, contenant des calculs (hyperchognes, avec cnes dombre postrieurs) et du sludge. La biologie hpatique est souvent normale. Une hospitalisation en urgence simpose pour prlvements bactriologiques (hmocultures), antibiothrapie et cholcystectomie.

Douleurs abdominales au cours du sida


Elles sont frquentes (40-90 %), lies une infection ( germes opportunistes), ou, plus rarement, une prolifration tumorale maligne (sarcome de Kaposi, lymphome malin non hodgkinien), ou encore une pancratite mdicamenteuse. Les douleurs abdominales sont accompagnes dune diarrhe et dun amaigrissement. Les complications chirurgicales sont rares. Il sagit essentiellement de perforations du grle ou du clon dorigine infectieuse (Cytomgalovirus) ou tumorale (lymphome), et de cholcystites aigus alithiasiques. Le diagnostic de complication chirurgicale est difficile tablir, car les signes cliniques sont aspciques. Il est souvent voqu sur une modication de la symptomatologie abdominale, ou labsence defficacit dun traitement mdical bien conduit, plus rarement sur la dcouverte dun pneumopritoine.

Douleurs pigastriques (tableau VI)


Pathologies mdicales

Insuffisance surrnalienne aigu


Elle est accompagne dune douleur pigastrique en barre, dun collapsus cardiovasculaire, de troubles de la conscience, dhyperthermie, de myalgies intenses, de nauses, de vomissements et de diarrhes parfois sanglantes. Le diagnostic est biologique, avec hyponatrmie, hyperkalimie et, surtout, baisse du cortisol plasmatique.

Angiocholite par lithiase de la voie biliaire


principale
Le tableau clinique associe des douleurs de lhypocondre droit, puis un syndrome septique svre, avec vre leve 39-40 C, frissons, tat de choc, et, enn, un ictre cutanomuqueux, souvent variable. Lhospitalisation en urgence est

2-0590 - Principales urgences abdominales : quelles investigations ?

Tableau VI. tiologies des douleurs pigastriques.


pigastre Pathologies mdicales Extra-abdominales : - infarctus du myocarde - pricardite, myocardite - insuffsance surrnalienne aigu Intra-abdominales : - ulcre duodnal ou gastrique hyperalgique - gastrite et duodnite aigus - pancratite chronique - pancratite aigu Pathologies chirurgicales Ulcre duodnal ou gastrique perfor Appendicite aigu

Tableau VII. tiologies des douleurs de la fosse iliaque.


Fosse iliaque Pathologie mdicale Colique nphrtique Pylonphrite Hernie inguinale non complique Salpingite aigu Orchipididymite Colopathie fonctionnelle Pathologie chirurgicale Torsion de testicule Droite Pathologie mdicale Adnolymphite msentrique Fcalome Colite inammatoire Ilite terminale (maladie de Crohn) Amibiase Tuberculose ilocaecale Pathologie chirurgicale Appendicite aigu Meckelite Dilatation caecale (cancer du clon gauche en occlusion) Diverticulite du caecum Cancer du caecum Gauche Diverticulose sigmodienne complique Pathologie mdicale Sigmodite diverticulaire Colite ischmique Pathologie chirurgicale Abcs prisigmodien

Ulcre duodnal ou gastrique hyperalgique


Il est responsable dune douleur pigastrique brutale et trs intense, avec dfense. Linterrogatoire peut retrouver la notion dun ulcre connu, ou de douleurs pigastriques rythmes par les repas, voluant de faon pisodique depuis plusieurs mois. Il faut prciser les caractristiques de la douleur qui est postprandiale tardive, type de crampes, attnue par lalimentation, et il faut rechercher la notion de prise mdicamenteuse (aspirine, anti-inammatoires non strodiens, corticodes). Aprs stre assur de labsence de perforation (il nexiste pas de pneumopritoine), le diagnostic est conrm par la broscopie digestive haute.

Pathologies mdicales

Colique nphrtique
Cest une douleur irradiant vers le testicule, sans position antalgique possible, avec agitation, signes urinaires frquents (dysurie, hmaturie), et prsence de cristaux et dune hmaturie dans les urines. LASP peut tre vocateur, lchographie est souvent normale dans les premires heures, et lUIV conrme le diagnostic.

Douleurs de la fosse iliaque gauche (tableau VII)


Les pathologies mdicales sont galement reprsentes par la colique nphrtique, la pylonphrite et la salpingite. Le diagnostic principal est la sigmodite diverticulaire, associant des douleurs de la fosse iliaque gauche une vre et des troubles du transit, avec aggravation dune constipation ancienne ou diarrhe inhabituelle. Lexamen met en vidence une dfense localise avec, parfois, palpation dune masse dans la fosse iliaque gauche. Le diagnostic est conrm par un scanner pelvien et un lavement aux hydrosolubles, qui montre un aspect spicul du sigmode, value le degr de stnose, et, surtout, cherche une fuite du produit de contraste, soit dans un abcs prisigmodien, soit dans la cavit pritonale. En labsence de pritonite par perforation, qui impose une intervention chirurgicale en urgence, le traitement doit tre mdical, en hospitalisation.

Gastrite et duodnite aigus


Les douleurs sont dapparition brutale et prcdent habituellement une hmorragie digestive. Les causes en sont le stress, lalcool, lhypertension portale et les mdicaments, en premier lieu les anti-inammatoires non strodiens et laspirine. Le diagnostic est galement endoscopique.

Adnolymphite msentrique
Elle est souvent secondaire une infection de la sphre ORL chez lenfant. Elle justie lexamen ORL, systmatique chez tout enfant se prsentant aux urgences pour des douleurs abdominales avec vre, nauses ou vomissements. Lchographie abdominale retrouve de nombreux ganglions autour de la dernire anse grle.

Pathologies chirurgicales

Perforation dun ulcre gastrique ou duodnal


(ou plus rarement dun cancer gastrique)
Elle dbute avec douleur pigastrique, de survenue brutale, en coup de poignard , accompagne de nauses, de vomissements, sans vre ni choc. La contracture abdominale est maximum pigastrique, et le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal. Les ASP montrent lexistence dun pneumopritoine, souvent minime, et une intervention chirurgicale est pratique, sans dlai ni examens supplmentaires, lexception du bilan propratoire.

Pathologies chirurgicales

Appendicite aigu
Cest une douleur de la fosse iliaque droite, avec troubles digestifs type de nauses, vomissements, modication du transit (plus frquemment diarrhe que constipation), et vre suprieure 38 C. La palpation de labdomen met en vidence une dfense localise de la fosse iliaque droite et le toucher rectal une douleur droite. Le diagnostic est tabli cliniquement ; il est inutile de pratiquer des examens complmentaires autres que ceux ncessaires au bilan propratoire et il faut intervenir chirurgicalement sans attendre.

Douleurs hypogastriques (tableau VIII)


Pathologies mdicales

Globe vsical
Il peut tre trompeur. Il est responsable de douleurs abdominales intenses, prdominant dans lhypogastre. Le diagnostic repose sur linterrogatoire (dernire miction en se mant des mictions par regorgement), la palpation de labdomen, qui retrouve une masse arrondie, mdiane et sensible de lhypogastre, et la percussion de cette masse, qui est mate. LASP montre une opacit hypogastrique rgulire, refoulant lintestin vers le haut. Un sondage vsical, aprs toucher rectal, par sonde urtrale en labsence de prostatite (douleur exquise la palpation de la prostate), ou par cathter suspubien, conrme le diagnostic. Un bilan tiologique simpose, aprs cet pisode de rtention aigu durine, qui est le plus souvent li un adnome prostatique.

Appendicite aigu
Elle dbute souvent par une douleur pigastrique, qui migre ensuite dans la fosse iliaque droite. Les signes locaux, le syndrome infectieux et labsence de pneumopritoine, doivent faire poser lindication opratoire.

Douleurs de la fosse iliaque droite (tableau VII)


Un tiers des malades adresss aux urgences chirurgicales se plaignent dune douleur de la fosse iliaque droite. Parmi ceux-ci, seuls deux sur trois ont une appendicite aigu. An dviter une appendicectomie inutile, il faut tout dabord liminer une pathologie mdicale.

Meckelite
Son diagnostic est, dans la trs grande majorit des cas, opratoire, devant un tableau clinique dappendicite aigu.

Torsion du testicule droit


Elle peut simuler un tableau dappendicite aigu, en particulier si elle est vue un stade tardif.

Principales urgences abdominales : quelles investigations ? - 2-0590

Tableau VIII. tiologies des douleurs hypogastriques.


Hypogastre Pathologies mdicales Globe vsical Cystite, infection urinaire Causes gyncologiques : - endomtrite aigu - salpingite aigu - endomtriose Pathologies chirurgicales Causes gyncologiques : - pyosalpinx - grossesse extra-utrine non rompue - torsion dannexe - kyste de lovaire compliqu (rupture intrapritonale, hmorragie intra-kystique) - brome utrin compliqu (torsion dun brome pdicul, ncrobiose aseptique) Appendicite pelvienne

Tableau IX. tiologies des douleurs priombilicales, inguinales et de la fosse lombaire.


Priombilicales Hernie ombilicale engoue, trangle Appendicite msocoeliaque Enfant : tout Inguinales Hernie engoue, trangle Torsion de testicule Orchipididymite Adnopathie Thrombose de la crosse de la saphne Douleurs dorigine rachidienne Fosse lombaire Colique nphrtique Pylonphrite Syndrome de jonction Droite Appendicite rtrocaecale Gauche Affections pancratiques

Vomissement aigu
Il sagit du rejet actif, par la bouche, du contenu de lestomac. Ses consquences sont nombreuses : hmatmse par lacration longitudinale de la muqueuse cardiale (syndrome de Mallory-Weiss) ; rupture spontane de lsophage (syndrome de Boerhaave) ; dsordres hydrolectrolytiques, avec dshydratation, alcalose mtabolique avec hypochlormie. Les causes en sont multiples : pathologies abdominales : essentiellement les occlusions, les pritonites, toutes les pathologies biliaires, et lappendicite aigu ; affections mdicales : dorigine neurologique, cardiaque ou hpatique (tableau X).

Autres tiologies
Elles sont domines par les cystites, les infections urinaires, et les pathologies gyncologiques : lendomtrite aigu, la salpingite aigu, et lendomtriose.

Hmorragie digestive
Lhmorragie digestive est dnie par lextriorisation de sang par le tube digestif. Lhmatmse est le rejet par la bouche de sang rouge, plus ou moins fonc, au cours defforts de vomissements, parfois ml daliments, non ar, et traduit toujours un saignement dorigine haute. Le melaena est lmission par lanus de sang noir, plus ou moins ml aux selles, trs nausabond (sang digr), et peut prendre son origine dans tout le tube digestif. Enn, les rectorragies sont lmission par lanus de sang rouge, plus ou moins ml aux selles. Elles peuvent galement avoir leur origine dans tout le tube digestif, le saignement tant abondant sil est dorigine haute. Il faut hospitaliser le malade, en ladressant aux urgences, muni dune voie dabord priphrique, aprs avoir, son domicile, valu labondance de

Pylonphrite
La douleur irradie souvent vers la fosse iliaque droite, dans un contexte fbrile, avec ECBU positif.

Pathologies chirurgicales

Pyosalpinx
Le diagnostic est clinique et chographique, en retrouvant une masse latro-utrine douloureuse, dans un contexte infectieux.

Syndrome de jonction
Il se rencontre avec une dilatation des cavits pylocalicielles.

Douleurs pri-ombilicales (tableau IX)

Grossesse extra-utrine non rompue


Masse latro-utrine sensible, bta-hCG plasmatiques leves, vacuit utrine lchographie.

Appendicite msocliaque
Elle associe une occlusion aigu du grle, souvent incomplte, et une vre. Lintervention chirurgicale, formelle devant ce tableau, conrme le diagnostic.

Appendicite pelvienne
Lunilatralit de la douleur aux touchers pelviens, et labsence de leucorrhes, doivent faire poser lindication opratoire, aprs une chographie pelvienne, qui limine une pathologie ovarienne ou tubaire. Dans les cas difficiles, une clioscopie permet dliminer une salpingite, et peut conduire une appendicectomie, lorsque le diagnostic est rtabli. On trouve galement la torsion dannexe, le kyste de lovaire compliqu (rupture intrapritonale, hmorragie intrakystique),le brome utrin compliqu (torsion dun brome pdicul, ncrobiose aseptique).

Hernie ombilicale
Elle est engoue ou trangle.

Toute pathologie intrapritonale chez lenfant


Chez lenfant, il est souvent trs difficile de prciser le sige exact de la douleur abdominale.

Tableau X. tiologies des vomissements aigus.


Abdominales Chirurgicales Occlusion Pritonite Appendicite aigu Cholcystite aigu Infarctus du msentre Gyncologiques Mdicales Pancratite aigu Colique hpatique Colique nphrtique Hpatite aigu Intoxication alimentaire Gastrite aigu, entrite aigu Colite aigu Neurologiques Mningites Hmorragie mninge Hmatome sous-dural Hypertension intracrnienne Syndrome labyrinthique (syndrome de Mnire, mal des transports) Mdicamenteuses et toxiques Digitaliques rythromycine Opiacs Antimitotiques Thophylline Intoxication loxyde de carbone Ivresse aigu Mtaboliques Acidoctose diabtique Insuffsance rnale aigu Insuffsance surrnalienne aigu Hypercalcmie Hyponatrmie

Douleurs inguinales (tableau IX)


On rencontre les cas suivants : hernie inguinale ou crurale, complique ou non ; torsion de testicule ; orchipididymite ; adnopathie inguinale, le plus souvent infectieuse ; thrombose de la crosse de la saphne.

Douleurs lombaires (tableau IX)

Autres Infarctus du myocarde Thyrotoxicose Glaucome aigu Causes psychologiques Colique nphrtique Grossesse

Appendicite rtrocaecale
Elle est rvle par une douleur lombaire droite. Son association avec des troubles digestifs et des signes infectieux doit faire voquer le diagnostic, aprs avoir limin une pylonphrite par un examen cytobactriologique des urines (ECBU), une chographie rnale et, parfois, une UIV.

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Tableau XI. tiologies des hmorragies digestives.


Rectorragies Melaena Hmatmse Cancer de lsophage Varices cardiotubrositaires sophagite svre Syndrome de Mallory-Weiss Cancer gastrique Ulcre gastroduodnal Gastrite Hernie hiatale (collet) Angiodysplasie Hmobilie Wirsungorragies Fistule aortoduodnale Tumeur du grle Diverticule de Meckel Maladie de Crohn Ulcration CMV (1) Infarctus du msentre Angiodysplasie du grle Angiodysplasie du clon Tumeur colique Diverticule colique Colite infectieuse Colite radique Colite mdicamenteuse Colite ischmique Rectocolite ulcrohmorragique Cancer anorectal Ulcration thermomtrique Rectite inammatoire Varices rectales Hmorrodes

classes en diffrents stades : le stade 1 avec muqueuse hyperhmie, parfois ptchiale, le stade 2 o il existe des ulcrations supercielles dissmines, et le stade 3 avec ncrose. s Une broscopie trachobronchique doit immdiatement lui succder. s Hospitaliser tous les patients en milieu chirurgical, sauf les stades 1 qui, chez ladulte, seront le plus souvent hospitaliss en psychiatrie, qui ne ncessitent pas de surveillance digestive particulire, et qui permettent la poursuite de lalimentation orale.

Traitement
Traitement mdical
s Mise au repos du tube digestif. s Pas de sonde gastrique, car elle entrane un risque daggravation des lsions sophagiennes, par reux le long de la sonde. s Pas dantidote par voie digestive. s Alimentation parentrale totale. s Corticodes par voie intraveineuse en cas ddme laryng important, celui-ci pouvant indiquer une ventilation assiste sur sonde trachale. s Antibiothrapie base de pnicilline G, la phase aigu.

(1)

CMV : Cytomgalovirus.

lhmorragie sur le retentissement clinique (pouls, pression artrielle, pleur, soif, marbrures, tat syncopal) et prcis le terrain. En effet, lhmorragie digestive peut entraner rapidement un retentissement circulatoire majeur, avec risque de choc hypovolmique. Elle peut galement rcidiver, avec une abondance imprvisible, et la tolrance lhypovolmie dpend du terrain et des pathologies associes. Le bilan diagnostique est ralis en mme temps que lvaluation des pertes sanguines et la ranimation, et doit comporter, dans tous les cas, une broscopie digestive haute, et, dans les hmorragies digestives basses, un toucher rectal avec examen de lanus. Les tiologies sont nombreuses (tableau XI).

Lsions caustiques de lsophage


Lingestion dun produit toxique est frquente : 15 000 cas sont dplorer, chaque anne, en France. Chez ladulte, elles sont neuf fois sur dix secondaires une tentative dautolyse. Chez lenfant, elles sont dorigine accidentelle et surviennent surtout entre 1 et 3 ans. Il est fondamental de se rappeler quil nexiste pas de paralllisme entre lintensit des lsions buccales et celles de lestomac ou de lsophage (tableau XII).

Traitement chirurgical en urgence


Il associe le plus souvent une sophagectomie totale une gastrectomie totale, sans anastomose, parfois largies. Il faut oprer en urgence les malades chez qui sassocient : une ingestion massive (au moins un verre, soit plus de 150 mL) dacide fort ou de base forte ; des troubles psychiques, avec agitation, confusion ; des troubles de lhmostase, type de coagulation intravasculaire dissmine ou de brinolyse ; une dyspne avec hypoxie ; une acidose mtabolique ; un stade 3 sogastrique, ou gastrique diffus.

Conduite tenir en urgence


s Identier le produit en cause. s viter le dcubitus. s Ne pas faire de lavage gastrique. s Nettoyer la bouche avec des compresses sches. s Mettre en place une voie veineuse priphrique ou une voie veineuse centrale, en vitant le cathtrisme de la veine jugulaire interne gauche. s Corriger lhypovolmie. s Effectuer systmatiquement une broscopie sogastroduodnale, ds larrive du malade. Elle montre les lsions muqueuses et a une valeur diagnostique et pronostique. Ces lsions sont

Douleur anale aigu


La survenue dune douleur brutale au niveau de lanus, sans signe infectieux, doit faire voquer en premier lieu une thrombose hmorrodaire, qui peut tre traite au cabinet de consultation par une courte incision, sans anesthsie, en regard de la tumfaction violace et douloureuse, extriorise au niveau de lanus, permettant lvacuation du caillot et un soulagement immdiat. La ssure anale est galement responsable de douleurs anales trs vives, lors de lmission des selles ou juste aprs. Un traitement mdical base dantalgiques locaux et gnraux, avec des rgulateurs du transit intestinal, permet, dans la majorit des cas, de soulager le patient sans avoir recours la chirurgie. Un syndrome infectieux, associ une douleur anale aigu, doit faire voquer la survenue dun abcs de la marge anale, urgence chirurgicale absolue, an dviter lvolution vers la cellulite prinale, de pronostic redoutable. Il existe une tumfaction douloureuse de la marge anale, associe une vre. Le drainage chirurgical, sous couverture antibiotique, permet de drainer labcs et, le plus souvent, de traiter la stule anale qui est lorigine de labcs.

Traumatismes de labdomen
Le problme majeur, devant un patient victime dune contusion ou dune plaie de labdomen, est dtablir le diagnostic de lsion intra- ou

Tableau XII. sophage caustique.


Produit Eau de Javel Nature Oxydant (pH 12,5) Lsions Souvent bnignes, et surtout gastriques Graves si lingestion est massive (chirurgie dans la moiti des cas) Lodeur de lhaleine est caractristique Graves, elles sont chirurgicales en urgence Atteinte essentiellement sophagienne, moins frquemment gastrique, les atteintes ORL et trachobronchiques ne sont pas rares Acide fort (pH < 1) Graves, plus dun verre (150 mL) = chirurgie en urgence Atteinte essentiellement gastrique, moins frquemment sophagienne, les atteintes ORL et trachobronchiques sont galement courantes (vapeurs) Acidose mtabolique

Destopt Soude caustique

Base forte (pH 14)

HCl (1) Acide sulfurique

(1)

HCl : acide chlorhydrique.

Principales urgences abdominales : quelles investigations ? - 2-0590

rtropritonale, car, si le pronostic vital est domin, en urgence, par une hmorragie au niveau dun organe plein, il peut tre galement en jeu distance du traumatisme, soit par rupture secondaire dun hmatome sous-capsulaire du foie ou de la rate, soit par la survenue dune pritonite par plaie intestinale passe inaperue, ou par ncrose puis perforation dun segment digestif dvascularis. Chez tout bless victime dune plaie ou dune contusion de labdomen, il faut immdiatement apprcier ltat hmodynamique en mesurant la pression artrielle et la frquence cardiaque et en recherchant sueurs, pleur et marbrures des extrmits. Un examen clinique complet est conduit de faon simultane, en sattachant tout particulirement rechercher un hmopritoine : douleur abdominale irradiations scapulaires, hoquet, dfense, ilus rexe, augmentation du volume de labdomen, matit des ancs, douleur du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

Tout patient victime dune plaie abdominale, mme minime, mme en labsence de choc hmorragique, doit tre adress en urgence en milieu hospitalier.
arme blanche, le diagnostic de pntration ne peut tre tabli formellement que grce une exploration de la plaie sous anesthsie locale. Si elle ne concerne pas le pritoine parital, le patient peut tre renvoy son domicile, aprs parage de la plaie, et prvention du ttanos. En revanche, si le pritoine parital est ouvert, une exploration chirurgicale par laparotomie ou laparoscopie simpose.

Contusions de labdomen
Les contusions de labdomen peuvent survenir de faon isole ou, de faon plus frquente, dans le cadre dun polytraumatisme. Les polytraumatiss posent des problmes diagnostiques, et une prise en charge tout fait spcique. Les traumatismes isols sont le plus souvent secondaires des accidents domestiques (chute de sa hauteur), des agressions, ou plus rarement un accident de la voie publique. Le problme essentiel est le risque de rupture dun organe plein, rate ou foie, car le pronostic est directement li la rapidit de la dcision opratoire. Les signes gnraux tmoignant dune hmorragie

Plaies de labdomen
Une plaie pntrante de labdomen doit conduire, dans tous les cas, une laparotomie en urgence. Les plaies par arme feu ne posent pas de problme dcisionnel, car la laparotomie simpose de faon systmatique. Les plaies par arme blanche, en dehors des cas vidents avec viscration dorganes intrapritonaux par la plaie, sont moins frquemment pntrantes. Dans le cas de plaie par

interne et les signes dhmopritoine peuvent tre absents au dbut. Il faut donc adresser, en milieu hospitalier, tous les patients victimes dun choc basithoracique ou des hypocondres, mme peu intense, et de faon plus gnrale, toutes les victimes dun traumatisme thoracoabdominal violent, quel que soit le sige du point dimpact. Lexamen clinique est alors complt par un bilan biologique la recherche dune anmie, une radiographie thoracique et, surtout, une chographie abdominale. Celle-ci permet dtablir le diagnostic dhmopritoine, mme minime, et de lsion parenchymateuse des organes pleins intra- ou rtropritonaux. Devant des signes dhmorragie active, une laparotomie doit tre immdiatement ralise. Les lsions intrapritonales peuvent tre lorigine de complications secondaires qui justient lhospitalisation, pour bilan et surveillance, mme en cas de doute, de tout bless victime dune contusion thoracoabdominale. Certaines de ces complications peuvent survenir au cours des jours ou des premires semaines suivant le traumatisme : rupture dun hmatome sous-capsulaire de la rate ou du foie, ncrose dun segment de grle en regard dune dsinsertion msentrique, pritonite par plaie de la paroi du clon ou du grle. Dautres peuvent se rvler plus distance, parfois des annes aprs, comme, par exemple, la rupture dune coupole diaphragmatique.

Fabrice Menegaux : Praticien hospitalier, service de chirurgie gnrale et digestive, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital,75631 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Menegaux. Principales urgences abdominales : quelles investigations ? Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0590, 1998, 9 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Risque anesthsique
B Riou, O Langeron

anesthsiste-ranimateur considre, avec raison, que sil y a peut-tre de petites interventions chirurgicales, il ny a jamais de petites anesthsies. Les risques de lanesthsie ont considrablement diminu ces dernires annes, mais ils restent la proccupation constante dune spcialit qui na cess de dvelopper des moyens de surveillance et dorganisation mdicale an de limiter ces risques au maximum.
Elsevier, Paris.

Introduction
Lanesthsie a une place part en mdecine, dans le sens o elle ne prsente pas de nalit thrapeutique directe, alors que ses complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel du patient. Si lon admet le dcs sur table opratoire dun patient g souffrant de maladies multiples et soumis une intervention chirurgicale lourde et risque, le dcs dun patient jeune, pour une intervention chirurgicale bnigne, est vcu par la famille et les mdias comme une injustice et une faute. Cette organisation de lanesthsie a t aide par des dispositions lgislatives (cf infra), voulues par lensemble de la spcialit, qui ont contraint hpitaux et cliniques assurer la scurit des patients. Le mdecin gnraliste a un rle vident de conseil et dinformation auprs de son patient avant une intervention chirurgicale. Aussi est-il important que ses connaissances lui permettent dapporter une information claire et objective, permettant de ddramatiser la situation et de rassurer son patient. En moyenne, au cours de sa vie, un franais bncie de sept anesthsies !

Risques de lanesthsie
Anesthsie gnrale
Elle consiste induire une perte de conscience, une analgsie et souvent un relchement musculaire, par ladministration de mdicaments hypnotiques et analgsiques, souvent associs un curare, an de permettre la ralisation de lintervention. Pendant lanesthsie, la ventilation est fortement dprime, voire supprime, rendant ncessaire une ventilation mcanique, le plus souvent laide dune intubation trachale. Deux phases prsentent un risque important : la phase dinduction et la phase de rveil. Au moment de linduction de lanesthsie, les principales complications qui peuvent survenir sont lies aux effets hmodynamiques de lanesthsie, la possibilit dun choc anaphylactique aux agents anesthsiques utiliss, ou limpossibilit de ventiler et doxygner le patient. Les agents anesthsiques ont peu ou prou des proprits vasodilatatrices et inotropes ngatives, rendant dangereuse la phase

dinduction chez un patient mal valu sur le plan cardiovasculaire. Les chocs anaphylactiques sont rares et sont dus, dans prs de 60 % des cas, aux curares. Lexposition au latex a pris la deuxime place (20 %) dans les causes de chocs anaphylactiques peropratoires. Limpossibilit dintuber la trache, et surtout de ventiler et doxygner un patient anesthsi et curaris, est une cause frquemment retrouve dans les dcs survenant linduction anesthsique. Pendant la phase de rveil, le patient rcupre progressivement son autonomie circulatoire et ventilatoire, sa conscience et ses fonctions cognitives suprieures. Lenqute de lINSERM, en 1982, a montr que la majorit des dcs lis lanesthsie surviennent dans la phase de rveil, essentiellement par dpression respiratoire. La persistance dune curarisation partielle, les effets dpresseurs centraux des morphinomimtiques, les effets ventilatoires de la chirurgie abdominale ou thoracique, sont autant de facteurs qui conduisent lhypoventilation alvolaire, lhypoxie, et parfois larrt circulatoire. Ainsi, de nombreux patients apparemment rveills au bloc opratoire sont morts par dfaut de surveillance dans leur chambre, aprs une intervention mineure qui stait bien passe. De faon exceptionnelle, les anesthsiques gnraux halogns (halothane, isourane) sont susceptibles dinduire une hyperthermie maligne peranesthsique chez des patients ayant une anomalie gntique au niveau du rticulum sarcoplasmique du muscle squelettique. Dans sa forme fulminante, le dcs est constant en labsence dun traitement prcoce par le dantrolne injectable. Bien quexceptionnelle, le lgislateur a jug cette complication suffisamment grave pour imposer la disponibilit du dantrolne dans tous les sites danesthsie. De faon galement exceptionnelle, les anesthsiques halogns peuvent induire des hpatites graves.

direct ou indirect (hmatome) est extrmement faible, tout du moins en labsence danticoagulants qui constituent une contre-indication ces gestes techniques. Quelle que soit la technique danesthsie locorgionale choisie, il existe toujours un risque de passage intravasculaire des anesthsiques locaux responsables daccidents toxiques neurologiques (convulsions) et cardiaques (arrts circulatoires). La ponction peut parfois lser un nerf, occasionnant des squelles neurologiques, ou une artre, provoquant un hmatome. Les blocs du plexus brachial sont susceptibles de se compliquer dun pneumothorax. Enn, lanesthsie locorgionale peut chouer, imposant alors une anesthsie gnrale dans des conditions parfois difficiles, et lanesthsie locorgionale peut tre associe une sdation qui surajoute ses propres risques. Cest donc une erreur de considrer que lanesthsie locorgionale est sans aucun risque. Il faut souligner quaucune tude na jamais dmontr un avantage en termes de mortalit ou de morbidit pour lanesthsie locorgionale, par comparaison avec lanesthsie gnrale.

Prvention des risques de lanesthsie


Elle est au centre des proccupations de lanesthsiste-ranimateur qui dispose, en plus de son exprience et de sa comptence, de trois outils essentiels pour la rduction des ces risques.

Consultation
Elle permet lanesthsiste de prendre connaissance de son patient, de ses antcdents pathologiques, de ses traitements en cours, de lintervention programme. Le bilan clinique, ventuellement complt par des examens complmentaires, permet didentier les facteurs de risques, de dnir la stratgie anesthsique, et de prendre lensemble des mesures qui simposent pour diminuer le risque opratoire. Cest ce moment l quun choix est effectu entre anesthsie gnrale et anesthsie locorgionale, que des dcisions sont prises sur le maintien ou non, pendant la priode priopratoire, des traitements pris par le patient. Il est parfois ncessaire de diffrer une intervention pour permettre une meilleure prparation du patient (perte

Anesthsie locorgionale
Elle consiste administrer des anesthsiques locaux au niveau de la moelle pinire, des racines, ou des nerfs qui innervent le territoire o a lieu lintervention. Elle nest pas dnue de risque. Les anesthsies rachidiennes (rachianesthsie ou anesthsie pridurale, ou combinaison de ces deux techniques) induisent des effets hmodynamiques importants, lis la vasodilatation provoque par le blocage du systme sympathique. Le risque de lsion mdullaire

Elsevier, Paris

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Risque cardiaque

Lanesthsie et la loi (dcret du 5 dcembre 1994) La consultation danesthsie est obligatoire et simpose chaque fois quun acte opratoire ou non (endoscopie, radiologie interventionnelles) ncessite une anesthsie gnrale ou locorgionale. En dehors de lurgence, elle a lieu plusieurs jours avant lintervention, et ne se substitue pas la visite pranesthsique qui a lieu la veille ou le matin de lintervention. La ralisation dune anesthsie impose un monitorage qui comporte obligatoirement une surveillance scopique de llectrocardiogramme (ECG), une mesure de la pression artrielle et de loxymtrie de pouls (saturation en oxygne du sang artriel). Lorsquune ventilation mcanique est institue, une alarme de pression sensible au dbranchement, une mesure de la pression partielle en CO2 dans lair expir et une mesure de la pression partielle en O2 dans lair inspir sont obligatoires. Louverture dune salle dintervention ncessite un contrle prcis (check-list) de lappareil de ventilation et des instruments utiliss par lanesthsiste-ranimateur. Aprs une anesthsie (gnrale ou locorgionale), le patient doit tre admis dans une salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). Chaque emplacement est dot de lquipement ncessaire la surveillance hmodynamique (scope, mesure de pression artrielle) et ventilatoire (oxymtre de pouls), et au retour lquilibre thermique normal, ainsi que larrive de uides mdicaux (oxygne, air) et laspiration sous vide. La SSPI dispose obligatoirement dun ventilateur, dun dbrillateur et dun moniteur de la curarisation. Elle est place sous lautorit dun mdecin anesthsiste-ranimateur qui peut intervenir tout moment et sans dlai. Du personnel inrmier est affect exclusivement la SSPI et doit comporter au moins un inrmier form cette surveillance.
de poids, kinsithrapie respiratoire) ou une diminution du risque (infarctus myocardique rcent). Cest ce moment l galement que lanesthsiste recherche des antcdents dallergie, value les difficults dintubation trachale et informe le patient des risques priopratoires. autonomie circulatoire (hmodynamique stable, leve du bloc sympathique dune anesthsie pridurale, absence de saignement postopratoire), de son autonomie ventilatoire, des principales fonctions cognitives, des rexes de toux et de dglutition. Il sagit galement de rchauffer ce patient, de traiter la douleur postopratoire, les nauses et vomissements, et plus gnralement, de dpister et traiter les complications lies aussi bien la chirurgie qu lanesthsie. La ralisation de SSPI correctement quipes dans toutes les cliniques et hpitaux a permis de faire chuter les accidents de lanesthsie.

Lanesthsie, lintervention chirurgicale et la priode postopratoire constituent, pour le patient atteint dune cardiopathie, une preuve de stress qui risque de se traduire par des complications cardiaques priopratoires majeures. Ainsi, la morbidit cardiaque, qui est infrieure 1 % chez un patient sans antcdent cardiaque, est de 4 % lorsque lon suspecte une pathologie cardiaque, de 8 % lorsque le patient sest vu prescrire une scintigraphie myocardique et de 30 % si le patient ncessite une intervention de chirurgie vasculaire. Un patient hypertendu trait a deux fois plus de risques de complications priopratoires quun patient normotendu. Un patient hypertendu mal trait (70 % des hypertendus) a deux fois plus de risques de complications priopratoires quun patient hypertendu bien trait. Le tableau II rsume les principaux facteurs de risques cardiaques. La prvention de ce risque cardiaque repose sur lvaluation propratoire du patient cardiaque grce linterrogatoire, lexamen clinique et lECG, et en particulier sur la tolrance leffort, an de dceler des cardiopathies pouvant saccompagner de complications priopratoires graves (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, arythmies graves). La svrit et la stabilit de la maladie cardiaque, ainsi que lefficacit des thrapeutiques en cours, doivent tre analyses.

Risque respiratoire
Les patients dont les preuves fonctionelles respiratoires ou la gazomtrie sont perturbes ont un risque 20 fois plus important de complications postopratoires respiratoires. Leur risque de bronchospasme peropratoire est galement multipli par sept. Toutefois, les rsultats de ces examens ne permettent pas de prdire de manire able ces complications, en dehors de la chirurgie pulmonaire o, au contraire, leur intrt a t clairement tabli. Une hypercapnie (PaCO2 [pression partielle en gaz carbonique dans le sang artriel] suprieure 45 mmHg) propratoire indique un risque de complications respiratoires et de mortalit postopratoires. Lhypoxmie (PaO2 [pression partielle en oxygne dans le sang artriel] infrieure 55 mmHg) nest pas considre comme un facteur de risque de complication postopratoire. Lvaluation clinique et lanamnse, ventuellement compltes par les examens complmentaires, sont au centre de lvaluation propratoire du patient asthmatique, insuffisant respiratoire ou prsentant une bronchopneumopathie chronique obstructive, qui permet dapprcier le risque de complications et dvaluer le niveau de soins dont devra bncier le patient dans la priode priopratoire. Lobsit morbide est clairement un facteur de risque de complications respiratoires postopratoires et de difficults accrues dintubation trachale. On peut en rapprocher les patients souffrant dun syndrome

Monitorage
Pendant toute lintervention et pendant la phase de rveil, lanesthsiste est aid par une surveillance instrumentale des fonctions vitales. Une surveillance scopique de lECG est mise en place, parfois complte par une analyse en continu du segment ST, permettant de dtecter lischmie myocardique. La pression artrielle est monitore de manire non invasive par un brassard automatique, ou invasive laide dun cathter artriel. Loxygnation artrielle est monitore de manire continue par un oxymtre de pouls. Lorsque le patient est ventil mcaniquement, la pression partielle en CO2 du gaz expir est mesure, de mme que la pression dans les voies ariennes, permettant de dtecter un dbranchement du ventilateur. Au cours de lanesthsie gnrale, le protoxyde dazote (N2O) est souvent administr, mais une mesure de la fraction inspire doxygne permet dviter les accidents autrefois lis ladministration de N2O pur. Ladministration de curares pour obtenir un relchement musculaire peropratoire impose le monitorage de la curarisation, grce la stimulation lectrique de certains nerfs, permettant de dtecter une curarisation rsiduelle trop importante.

Risques priopratoires
cot des risques directement lis lanesthsie, il convient daborder les risques priopratoires o les rles de lanesthsie et de la chirurgie sont difficiles sparer. La classication de lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) (tableau I) permet une approche simple et globale du risque priopratoire. En 1973, la mortalit priopratoire (7 jours postopratoires) aux tats-Unis tait value 0,06 % chez les patients ASA I, 0,4 % chez les patients ASA II, 4,3 % chez les patients ASA III et 23,4 % chez les patients ASA IV.

Tableau I. Classication propratoire de ltat clinique des patients selon lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA).
Classe ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Description Patient sain, en dehors de laffection ncessitant lintervention Patient ayant une perturbation modre dune grande fonction Patient ayant une perturbation svre dune grande fonction Patient ayant une maladie mettant en jeu le pronostic vital Patient moribond

Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)


Aprs lintervention, et mme si le rveil du patient est obtenu sur table, le passage en SSPI (autrefois appele salle de rveil) est impratif et requis par la loi. Dans cette salle qui dispose dun personnel mdical et paramdical entran (inrmires-anesthsistes), le patient est surveill jusqu la rcupration, non seulement de sa conscience, mais aussi de son

Risque anesthsique - 2-0580

Tableau II. Facteurs de risque de complications cardiaques priopratoires.


Risque mineur ge avanc ECG pathologique Baisse de la capacit deffort Antcdent dAVC HTA non contrle Risque intermdiaire Angor modr Antcdent dIDM Insuffsance cardiaque compense Diabte Risque majeur Angor instable IDM de moins de 3 mois Insuffsance cardiaque congestive Arythmies svres Valvulopathies svres

de risque. Le risque lev impose des anticoagulants, ventuellement associs des bas antithrombose. Les hparines de bas poids molculaire sont trs largement utilises dans ce but en France.

Risque transfusionnel
Bien que le chirurgien soit responsable du saignement priopratoire, lanesthsiste est le prescripteur de la transfusion sanguine. Il participe donc linformation du patient et la stratgie transfusionnelle, en collaboration avec le chirurgien et lhmobiologiste. Le risque transfusionnel est devenu trs faible, mais persiste sous des formes multiples : risque de transmission de maladies virales (virus de limmunodcience humaine, hpatites), risque derreur transfusionnelle, risque immunologique, enn, augmentation du risque dinfections postopratoires. Enn, le risque transfusionnel est indissociable du risque hmorragique li lintervention, qui est synonyme de limportance de la transfusion sanguine qui sera ncessaire. Plusieurs facteurs concourent ce risque hmorragique : le type dintervention, les qualits de loprateur, les mdicaments pris par le patient (anticoagulants, antiagrgeants). Lvaluation de ce risque impose une

ECG : lectrocardiogramme ; IDM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire crbral ; HTA : hypertension artrielle.

dapne du sommeil, qui prsentent en plus un risque majeur de dpression ventilatoire postopratoire.

Risque rnal
Tout patient ayant une nphropathie doit tre considr comme un dialys en puissance, et la prservation de son capital nphronique est un objectif priopratoire important, surtout sil sagit dune chirurgie aggravant potentiellement la fonction rnale (chirurgie aortique, chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle [CEC], nphrectomie, chirurgie lourde pouvant conduire une ranimation postopratoire).

un alitement prolonge. Le risque thromboembolique est valu en fonction des caractristiques du patient et de la nature de lintervention en trois classes (risque faible, moyen ou lev) (tableau IV). La dnition de ce risque thromboembolique permet de dnir la stratgie de prophylaxie de la thrombose. Le risque faible ne ncessite aucun traitement mdicamenteux. Le risque modr ncessite une prophylaxie par des anticoagulants et/ou des bas antithrombose. Ces bas peuvent tre utiliss seuls en cas de contre-indication aux anticoagulants ou lorsque lge est le seul facteur

Risque hpatique
Les patients qui prsentent une hpatopathie svre ont un risque priopratoire non ngligeable. Ainsi, en chirurgie abdominale, la mortalit globale priopratoire du patient cirrhotique est leve (20 %, mais des sries plus rcentes voquent des chiffres plus bas, de lordre de 7 %) et une morbidit considrable (30 50 %). Il sagit de complications postopratoires infectieuses, hmorragiques, cardiorespiratoires ou rnales. Le risque priopratoire dpend de la svrit de linsuffisance hpatocellulaire, des rpercussions extrahpatiques de la cirrhose, et du type dintervention chirurgicale. La classication de Pugh est couramment utilise pour valuer ce risque (tableau III). La classe A est associe un risque faible (5 % de mortalit), alors que la classe C est associe un risque trs lev, contre-indiquant la chirurgie dans la plupart des cas (plus de 50 % de mortalit). Pour la classe B, la discussion sengage au cas par cas (10 % de mortalit).

Tableau IV. valuation du risque thromboembolique priopratoire.


Niveau de risque Risque li au patient Absence de facteurs de risque Risque li la chirurgie (exemples) Endo-urologie Arthroscopie Orthopdie du membre suprieur Appendicectomie Cholecystectomie Chirurgie cervicale Clioscopie diagnostique Hystroscopie Curetage gyncologique Adnomectomie prostatique transvsicale Incontinence urinaire Chirurgie du rachis Chirurgie des maladies inammatoires du grle ou du clon Hystrectomie Tumorectomie du sein

ge > 40 ans Contraception par stroprogestatifs Cardiopathie dcompense Alitement > 4 jours 2 Varices Infection gnralise ou localise aigu Post-partum (1 mois) Obsit Cancer et syndrome myloprolifratif Antcdent thromboembolique Paralysie des membres infrieurs Hypercoagulabilit (dcits en protines S, C, AT III, rsistance la protine C active, anticoagulant circulant) Niveau de risque li la chirurgie 1

Risque thromboembolique
Les thrombophlbites et lembolie pulmonaire, parfois mortelle constituent un risque important dans certaines chirurgies, surtout lorsquelles sassocient

Tableau III. Classication de Pugh pour lvaluation du risque opratoire chez le patient cirrhotique. Classe A : 5 6 points ; classe B : 7 9 points ; classe C : 10 15 points.
1 point Bilirubine (mg/L) Albumine (g/L) Ascite Encphalopathie TP ( %) < 20 > 35 Absente Absente > 70 2 points 20 30 30 35 Modre Grade I-II 50 70 3 points > 30 < 30

Prostatectomie radicale Cystectomie radicale Orthopdie de la hanche Rachis avec troubles neurologiques Chirurgie noplastique de labdomen Cancer utrin Chirurgie du prolapsus utrin Risque thromboembolique Faible

Niveau de risque li au patient

2 3 Modr 1

2 Svre Grade III-IV < 50 3

2 3 1 lev 2 3

TP : taux de prothrombine.

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rexion sur la stratgie transfusionnelle, et notamment sur les moyens qui permettent dviter le recours la transfusion homologue : autotransfusion programme ou rythrocytaphrse, autotransfusion per- et postopratoire par rcupration et traitement du sang panch, rythropotine.

Dysfonctions cognitives postopratoires


Une dysfonction cognitive prcoce, un syndrome confusionnel, un dlire, sont relativement frquents dans la priode postopratoire, chez le patient g et aprs des interventions qui ncessitent une CEC, comme la chirurgie cardiaque ou la chirurgie vasculaire de laorte thoracique. De nombreux rapports anecdotiques ont suggr que de tels phnomnes pouvaient persister sur de nombreux mois ou annes, pouvant aboutir des pertes dautonomie considrables dans la vie courante. Toutefois, la prvalence, les facteurs de risques associs ces dysfonctions cognitives restaient mconnus. Une grande tude europenne multicentrique ayant inclus 1 218 patients gs de plus de 60 ans et bnciant dune chirurgie majeure, lexclusion de la chirurgie cardiaque et de la neurochirurgie, a rcemment montr quune

dysfonction cognitive postopratoire a t observe chez 26 % des patients la n de la premire semaine postopratoire et persistait 3 mois plus tard chez 10 % des patients. Lhypoxmie et lhypotension priopratoire ntaient pas des facteurs de risque de dysfonction cognitive prolonge ; seul lge tait un facteur de risque signicatif. Cette tude a le mrite de montrer lampleur dun phnomne souvent nglig auparavant, mais laisse entire la question des mcanismes en cause. Les auteurs concluaient quune information des patients gs devant bncier dune chirurgie majeure est maintenant ncessaire.

Information du patient
La jurisprudence insiste de plus en plus sur la ncessit dinformer le patient sur les risques encourus lors dun geste mdical, au mme titre que sur les bnces attendus. La consultation danesthsie permet de rsoudre un certain nombre de problmes techniques pour valuer et prparer le patient lintervention, mais il sagit aussi du moment privilgi

o lanesthsiste informe son patient des risques opratoires. Les risques frquents (plus de 10 %) doivent tre mentionns, y compris pour les plus banals (cphales, douleurs, vomissements) ne serait-ce que pour que le patient puisse sy prparer. linverse, les risques exceptionnels (moins de 1 %) ne mritent pas dtre cits, lexception des circonstances o, du fait de la bnignit de lacte, cest le seul risque encouru par le patient, ou si le patient fait directement allusion ce risque. Il convient de mettre en balance les bnces de lintervention avec les risques encourus par labstention chirurgicale. En effet, si lintervention est imprative sur le plan mdical, lobjectif premier est surtout dobtenir lacceptation du patient. linverse, il nest pas raisonnable de prsenter comme tant sans danger une anesthsie pour un geste bnin ou une chirurgie de confort, comme la chirurgie esthtique. Lanesthsiste tant le prescripteur de la transfusion de produits sanguins, il lui incombe dinformer son patient au pralable des risques transfusionnels et de linformer, a posteriori, de la transfusion ralise. Les lments de linformation sont colligs, au mme titre que les donnes mdicales obtenues lors de la consultation, dans le dossier danesthsie.

Bruno Riou : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Olivier Langeron : Praticien hospitalier. Dpartement danesthsie-ranimation, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Riou et O Langeron. Risque anesthsique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0580, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Clergue F. Le rveil de lanesthsie. Paris : Arnette, 1989 [2] Clergue F, Cohen S. Enqute sur les salles de rveil des hpitaux universitaires franais et des hpitaux dIle-de-France. Ann Fr Anesth Reanim 1991 ; 10 : 504-515 [3] Coriat P. Lanesthsie du patient risque. Paris : Arnette, 1990 [4] Hatton F, Tiret L, Maujol L, NDoye P, Vourch G, Desmonts JM et al. Enqute pidmiologique sur les anesthsies. Premiers rsultats. Ann Fr Anesth Reanim 1983 ; 2 : 331-386 [5] Laxenaire MC, et le Groupe dtude des ractions anaphylactodes peranesthsiques. Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthsiques. Troisime enqute multicentrique franaise (1992-1994). Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 15 : 1211-1218 [6] Moller JT, Cluitsman P, Rasmussen LS et al. Prolonged postoperative cognitive dysfunction in the elderly. Lancet 1998 ; 351 : 857-861 [7] Riou B, Coriat P. La consultation danesthsie et la prparation du malade lintervention. Paris : Arnette, 1996

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Suivi du patient transfus


C. Trophilme, L. Nguyen
Tout patient transfus doit faire lobjet dune information et dun suivi particuliers prenant en compte les risques inhrents la thrapeutique dorigine humaine qui lui a t administre. Les dmarches damlioration de la scurit des produits sanguins, mises en place et amliores progressivement depuis deux dcennies, ont permis une rduction considrable du risque, en particulier viral. Linformation dlivre au patient transfus doit tre rgulirement actualise pour prendre en compte ces progrs. Le suivi des receveurs de produits sanguins est rglementairement dni, court, moyen et long termes. Seule une traabilit rigoureuse des produits sanguins permet de pouvoir informer et prendre en charge les patients loccasion de la dcouverte dune anomalie clinique ou biologique le concernant, enqute ascendante, ou concernant un des donneurs des produits transfuss, enqute descendante. Les rsultats nationaux des dclarations dincidents transfusionnels, dans le cadre de lhmovigilance, montrent que si les manifestations cliniques bnignes immdiates sont de loin les incidents les plus frquents, la quasidisparition des sroconversions virales a plac sur le devant de la scne des incidents transfusionnels vitables tels que les erreurs ABO et des incidents rares mais souvent dramatiques dorigine bactrienne. Paralllement, lmergence de nouveaux risques, tels que la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, rend ncessaire lactualisation du suivi des patients transfuss.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Transfusion ; Suivi post-transfusionnel ; Incident transfusionnel ; Traabilit ; Hmovigilance ; Enqute transfusionnelle ; Risque rsiduel viral

Plan
Introduction Particularits du patient transfus Scurit des produits transfuss Information du patient transfus et de son mdecin Suivi du patient transfus Rglementation Organisation du suivi clinique et biologique court, moyen et long termes Enqutes transfusionnelles Limites du suivi Rsultats : incidents transfusionnels dclars au rseau national dhmovigilance Incidents transfusionnels immdiats Incidents transfusionnels retards Conclusion 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 6 7 7

antignique des groupes sanguins chez lhomme et dautre part les complications infectieuses, secondaires la transmission transfusionnelle de certains agents infectieux, en particulier viraux. Les produits sanguins labiles (PSL) ont vu leur qualit amliore au fil des deux dernires dcennies, particulirement dans le domaine de la scurit virale. On assiste ainsi une baisse considrable du risque viral, augmentant en proportion inverse la part reprsente par le risque derreur humaine et le risque bactrien. Le suivi du patient transfus dbute dans les heures qui suivent lacte transfusionnel et se poursuit ensuite sur plusieurs mois. Si le suivi immdiat est gnralement du ressort de lquipe hospitalire ayant ralis la transfusion, il arrive que le patient soit transfus en ambulatoire ou domicile, confrontant le mdecin de ville la prise en charge de ce suivi ds le court terme. Inversement, le suivi moyen et long termes est bien souvent encadr par le mdecin traitant qui rappelle au patient la ncessit du suivi et ses modalits, et assure la prise en charge en cas danomalie.

Introduction
Ladministration de sang humain un patient justifie quil bnficie dune information spcifique et dun suivi particulier, propre son nouveau statut de patient transfus. Lutilisation de produits sanguins engendre chez le receveur des risques secondaires lorigine humaine de cette thrapeutique. Outre lvaluation du bnfice de cette thrapeutique transfusionnelle, il est donc important dassurer au patient transfus un suivi court, moyen et long termes afin de dpister dune part les complications immunologiques, lies la grande varit
Trait de Mdecine Akos

Particularits du patient transfus


Ds lors quune personne bnficie dune thrapeutique transfusionnelle, base de sang humain, elle entre dans la catgorie des patients transfuss et fait lobjet dune information et dun suivi particuliers, adapts aux risques inhrents ce traitement. La scurit transfusionnelle, dfinie comme lensemble des moyens visant rduire ou liminer les risques immunologiques et infectieux lis aux transfusions de produits sanguins, est en constante amlioration. Si les complications immunologiques sont dans leur

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majorit vitables grce au respect des bonnes pratiques chaque tape du processus transfusionnel allant de la prise charge du donneur ladministration au receveur du produit sanguin qui lui est destin, la prvention des complications infectieuses repose essentiellement sur la matrise par ltablissement Franais du Sang (EFS) des bonnes pratiques de prlvement, prparation et qualification des PSL.

Tableau 1. Qualication biologique des dons. Analyses biologiques de prvention du risque infectieux.
Qualification biologique des dons Analyses systmatiques de prvention du risque infectieux Dpistage srologique de la syphilis Dpistage de lantigne HBs du VHB Dpistage srologique du VIH Dpistage des anticorps anti-HBc du VHB Dpistage srologique du VHC Dpistage srologique du HTLV sur lensemble du territoire franais Dpistage gnomique viral (DGV)du VIH et du VHC Date de mise en place 1947 1971 Aot 1985 1988 Mars 1990 1991 Juillet 2001

Produits sanguins labiles (PSL)


Les PSL, dure de vie limite, sont prpars par lEFS conformment des normes rglementaires de qualit (arrt du 29 avril 2003). Les PSL les plus utiliss en pratique courante sont : les concentrs de globules rouges (CGR) ; les concentrs de plaquettes : C mlange de concentrs de plaquettes standards issus de dons diffrents (12 au maximum) ; C concentr de plaquettes daphrse (CPA) obtenu laide dun sparateur de cellules, partir de sang veineux ; le plasma thrapeutique : C plasma scuris par quarantaine (qui permet la conrmation de la ngativit des tests de dpistage pratiqus chez le donneur) ; C plasma viroattnu (qui bncie dun traitement chimique inactivant les virus enveloppe tels que les virus de limmunodcience humaine = VIH, virus de lhpatite C = VHC et virus de lhpatite B = VHB).

risque relatif au virus West Nile [1] et sjour estival en Amrique du Nord ; risque relatif au syndrome respiratoire aigu (SRAS) ou la grippe aviaire et sjour en pays concern par une pidmie. Principe de prcaution en regard du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) [2] par mise en place depuis 1992 de contre-indications absolues au don du sang en France : sujets ayant t traits par hormone de croissance ou gonadotrophines hypophysaires extractives dorigine humaine ; sujets ayant des antcdents familiaux dencphalopathies spongiformes subaigus transmissibles ; sujets ayant des antcdents dintervention neurochirurgicale ou dexploration crbrale invasive ; sujets ayant des antcdents de transfusion sanguine ou de greffe de tissu dorigine humaine ; sujets ayant sjourn dans les les Britanniques au moins un an cumul entre 1980 et 1996.

Qualication biologique des dons

Scurit des produits transfuss


LEFS assure la collecte des dons de sang, la qualification biologique des dons et la prparation des produits sanguins en appliquant des principes thiques et des rgles de bonnes pratiques transfusionnelles garantissant une scurit optimale des produits sanguins labiles, en ce qui concerne en particulier la prvention des risques infectieux. Depuis deux dcennies, des dmarches permanentes de recherche et damlioration de la qualit sappliquent chacune de ces tapes.

Principes thiques du don de sang en France


Les bases thiques fondamentales du don de sang, telles que le bnvolat et lanonymat, contribuent encourager la sincrit du donneur de sang vis--vis de ses antcdents mdicaux et de ses comportements risque lors de lentretien mdical pr-don.

Slection mdicale des donneurs de sang


Les mesures de recrutement et de slection mdicale des donneurs de sang sont primordiales pour la protection du futur receveur. Au cours dun entretien confidentiel, le mdecin recherche des facteurs de risque daffection transmissible par transfusion. Cette tape est complmentaire et indissociable de la qualification biologique des dons car elle permet dcarter du don des sujets potentiellement contaminants mais non dtects par les analyses biologiques obligatoires. Elle permet aussi de cibler certaines populations de donneurs pouvant prsenter un risque daffection transmissible nappartenant pas aux affections systmatiquement recherches lors de la qualification biologique des dons. Risque temporaire li une infection bactrienne du donneur. Risque concernant un agent infectieux implantation gographique particulire et/ou priodicit saisonnire : risque relatif au paludisme et sjour en zone dendmie palustre ;

Ces analyses effectues sur chaque don de sang (Tableau 1) ont pour objectif dassurer la scurit du receveur vis--vis des risques lis la compatibilit immunohmatologique et aux principaux agents pathognes transmissibles par le sang. Lmergence de nouveaux risques a conduit complter progressivement la liste des analyses ralises. Lamlioration de la sensibilit et de la performance des outils biologiques de dpistage, essentiellement dans le domaine viral, permet de reprer de plus en plus prcocement les dons risque. En effet, le point faible de ces analyses est le temps de latence, appel fentre srologique silencieuse, qui prcde lapparition des marqueurs biologiques dune infection, lors de la phase prcoce qui suit la contamination du donneur ; durant cette priode, le donneur rcemment infect est dj potentiellement infectieux. Ainsi la mise en place en 2001 du dpistage gnomique des virus VIH et VHC a permis de rduire cette fentre srologique de 22 j 12 j pour le VIH et de 66 j 10 j pour le VHC. [3] ces tests systmatiques, sajoutent deux tests cibls destins dune part prvenir le paludisme post-transfusionnel (recherche danticorps spcifique chez les sujets ayant sjourn en zone dendmie) et dautre part disposer de produits sanguins CMV (cytomgalovirus) ngatifs rservs certaines catgories de receveurs.

Mesures de rduction du risque viral appliques aux PSL


Le plasma thrapeutique bnficie de deux procds visant rduire le risque viral : la viroattnuation chimique (plasma viroattnu) et la scurisation par mesure de quarantaine (plasma scuris). La dleucocytation systmatique des produits sanguins, applique dabord aux concentrs rythrocytaires et plaquettaires (1998) puis tendue au plasma (2001) vise limiter la transmission des virus intraleucocytaires tels que HTLV (human T lymphotropic virus) et CMV et fait partie de mesures de prcaution dveloppes lencontre dune potentielle transmission sanguine de la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ). Enfin, de
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Tableau 2. Risque rsiduel VIH, VHC et VHB avec DGV (priode 2001-2003).
Virus Risque rsiduel exprim en 1/n dons 1/3 150 000 1/10 000 000 1/640 000 Nombre de dons estims potentiellement infects en France a 1 tous les 1,5 ans 1 tous les 4 ans 4 par an

VIH VHC VHB (pas de DGV)


a

Environ 2,4 millions de dons par an en France.

nouvelles techniques dinactivation des agents infectieux, appliques aux concentrs plaquettaires et rythrocytaires, font actuellement lobjet de validations. Grce lensemble de ces mesures de prvention, la scurit des produits sanguins labiles na cess de samliorer. Le risque rsiduel viral est directement li la dure de la fentre srologique silencieuse de chacun des trois principaux virus transmissibles connus, VIH, VHC et VHB [3] (Tableau 2). Il importe donc den informer le patient qui va bnficier dune transfusion, en utilisant des informations parfaitement actualises car le risque en 2004 est bien moindre que 15 ans auparavant.

les produits sanguins (slection des donneurs de sang, techniques de prparation des produits sanguins et examens biologiques), la thrapeutique transfusionnelle comporte toujours un risque immunologique et infectieux. Ce risque est permanent et volue en fonction des connaissances scientifiques et pidmiologiques. Le dpistage biologique ne peut tre exhaustif car il dpend de la disponibilit et de la sensibilit des tests ainsi que de leur cot/bnfice. La slection mdicale repose sur le sens de responsabilit de chaque donneur vis--vis des risques quil fait courir au futur receveur. Le pouvoir politique, conscient que le risque zro ne peut tre atteint pour les produits sanguins labiles a dfini lgalement lhmovigilance comme lensemble des procdures de surveillance organises depuis la collecte du sang et de ses composants jusquau suivi des receveurs, en vue de recueillir et dvaluer les informations sur les effets inattendus ou indsirables rsultant de lutilisation thrapeutique des produits sanguins labiles et den prvenir lapparition et a mis en place une organisation nationale permettant de suivre les patients transfuss et den dtecter les effets indsirables (Tableau 3).

Organisation du suivi clinique et biologique court, moyen et long termes


Le suivi des patients transfuss commence ds le dbut dune transfusion et reste dactualit tout au long de sa vie. Il repose sur des outils constitus par la fiche de dclaration des incidents transfusionnels, les documents de traabilit des produits sanguins et le dossier transfusionnel. Il sappuie sur un rseau national de correspondants dhmovigilance qui ont pour missions de dclarer les incidents, denquter sur leurs circonstances dapparition et de proposer si ncessaire des mesures correctives ou prventives.

Information du patient transfus et de son mdecin


Depuis janvier 1992, les textes rglementaires ont rappel que chaque mdecin pratiquant une transfusion devait en tenir inform le patient et le suivre. Linformation du patient dbute, chaque fois que cela est possible, avant la transfusion, au moment de la prescription ou lors de la consultation pranesthsie. Cette information orale saccompagne de la remise dun document crit, comment par le mdecin. Le patient est inform de la nature du traitement et des bnfices attendus, des risques avrs et thoriques qui lui sont lis [4], du suivi biologique pr- et post-transfusionnel propos. Au dcours de cet entretien, il donne son accord pour la transfusion et le suivi biologique viral. La trace de cette information donne ou de limpossibilit dinformer (patient non mme de recevoir et comprendre linformation) ainsi que dun ventuel refus du suivi ou de la transfusion doit figurer dans le dossier mdical du patient. Cette information sera ensuite complte aprs transfusion, lors de la sortie de ltablissement. Au cours dun entretien oral, le patient se voit remettre : un document qui rcapitule les informations relatives aux transfusions reues pendant le sjour (date, lieu des transfusions, nombre et nature des PSL transfuss) et lui prcise que dornavant il fait lobjet dune mesure dajournement dfinitif du don du sang ; une ordonnance de bilan post-transfusionnel 3 mois. Un double de chacun de ces documents est archiv dans le dossier transfusionnel du patient. Paralllement linformation du patient, le mdecin doit procder linformation du mdecin traitant, via le compterendu dhospitalisation (o la mention des transfusions est obligatoire). En effet, le mdecin traitant joue un rle part entire dans la prise en charge et le suivi clinique et biologique du receveur de produits sanguins. Cest bien souvent lui qui incite le patient ne pas oublier le bilan post-transfusionnel et lui communique les rsultats de ces analyses. En cas danomalie, il est linterlocuteur privilgi entre le patient, le mdecin prescripteur de la transfusion et le correspondant dhmovigilance de lhpital.

Dclaration des incidents transfusionnels


Un incident transfusionnel est dfini comme un effet indsirable ou inattendu li ou susceptible dtre li la transfusion dun produit sanguin. Cet incident peut se manifester lors de la transfusion ou aprs la transfusion, ce dlai peut aller jusqu plusieurs annes. Lincident transfusionnel est dfini de manire large comme toute modification clinique ou biologique observe pendant ou la suite dune transfusion, ces changements sont compars par rapport aux donnes clinique ou biologique constates avant la transfusion. Il est galement dfini comme toute transfusion dun produit sanguin non adapt alors mme que la transfusion ne provoque pas de raction dintolrance immdiate. Tout personnel soignant tmoin dun incident transfusionnel doit le signaler le plus rapidement possible au correspondant dhmovigilance de son hpital. Ce signalement est dclench ds la connaissance de lincident que celui-ci soit concomitant la transfusion ou rvl des annes aprs celle-ci (Fig. 1). Le correspondant dhmovigilance hospitalier en collaboration avec son homologue de lEFS va dune part mener lenqute et dautre part remplir une fiche dincident transfusionnel (FIT) qui est transmise dans les 48 heures aux autorits de tutelle par fax et par rseau informatique. Cette dclaration est systmatique et nattend pas les conclusions de lenqute sur limputabilit du produit sanguin transfus.

Traabilit des produits sanguins transfuss au patient


Dans le dossier transfusionnel du patient sont inscrits la nature et le numro didentification nationale unique de chaque produit sanguin transfus. Ces lments dfinissent la traabilit du produit sanguin et permettent de retrouver toutes les tapes, de prlvement, de prparation et de qualification biologique (Fig. 2). Ils permettent lEFS didentifier partir du produit sanguin le donneur de sang et en cas de ncessit de procder des tests de contrle. La traabilit permet donc dtablir, en cas de besoin, le lien entre le patient transfus et le produit sanguin labile concern tout en prservant lanonymat du donneur et le secret mdical du receveur. Les documents de traabilit doivent tre archivs pendant 40 ans tant par lEFS que par les tablissements de sant.

Suivi du patient transfus


Rglementation
Le suivi des patients transfuss est une ncessit lie lorigine humaine des produits sanguins. Bien que des progrs importants aient t raliss ces dernires annes pour scuriser
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Tableau 3. Domaine dapplication des textes rglementaires dans le suivi du patient transfus.
Domaine dapplication Rfrences des textes rglementaires Dcret dhmovigilance n94-68 du 24 janvier 1994 modifi par le dcret n99-150 du 4 mars 1999. Informations pr- et post-transfusionnelles des patients http://www.sante.gouv.fr/pdf/94-68.pdf Circulaire DGS/DH n98-231 du 9 avril 1998 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/pdt sang/circulaire.htm Circulaire DGS/DH/AFS n97-149 du 26 fvrier 1997. http://www.adhet.org/pages/theme transfu/1997/26021977.htm Accs des patients aux informations dans le domaine de la transfusion Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit sanguine du systme de sant http://www.legifrance.gouv.fr/imagesJOALL/2002/041/JO200204118ALL.pdf Suivi biologique du patient transfus Prtransfusionnels : VIH, VHC, ALAT Post-transfusionnels du 3e mois : VIH, VHC, RAI, ALAT Surveillance pendant la transfusion Traabilit des produits sanguins labiles Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n 03-592 du 15 dcembre 2003 relative la ralisation de lacte transfusionnel http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/04-02/a0020109.htm Dclaration des incidents transfusionnels Mesures correctives Enqutes transfusionnelles Dcret dhmovigilance n 94-68 du 24 janvier 1994 modifi par le dcret n 99-150 du 4 mars 1999. http://www.sante.gouv.fr/pdf/94-68.pdf Circulaire DGS/DH n 96-499 du 6 aot 1996 http://www.sante.gouv.fr/pdf/dgsdh499.pdf Circulaire DGS/DH n 96-609 du 1er octobre 1996 http://www.sante.gouv.fr/pdf/dgsdh609.pdf

Ministre/DGS

Figure 1. Arbre dcisionnel. Dclaration des incidents transfusionnels en France : organisation.

Prfets (DRASS)/DDASS

AFSSaPS Unit d'hmovigilance

EFS Unit d'hmovigilance

Coordonnateur rgional d'hmovigilance

e-FIT informatique

FIT papier alerte Transmission Hpital correspondant d'hmovigilance Signalement Personnel soignant : incident transfusionnel constat chez un patient transfus Dclaration FIT EFS Correspondant d'hmovigilance

Dossier transfusionnel
Le dossier transfusionnel est dfini par lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant comme un lment dinformation spcialis du dossier patient et doit tre cr pour chaque patient transfus. Au sein dun tablissement de soins, il est unique et doit suivre le patient lors de ses diffrentes hospitalisations quels que soient les services de soins. Les documents ou informations qui doivent figurer dans le dossier transfusionnel (Tableau 4) concernent les diffrentes tapes de lacte transfusionnel depuis sa prescription mdicale

jusquau suivi du patient ; ils constituent les lments de preuve du respect des bonnes pratiques transfusionnelles. Ces renseignements permettent dassurer la coordination de la prise en charge transfusionnelle du patient entre professionnels et secteurs dactivit dans le respect de la scurit transfusionnelle et des rgles dhmovigilance.

Enqutes transfusionnelles
Une enqute post-transfusionnelle ascendante est initie lorsquun incident ou effet indsirable survient chez un patient
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Donneur de sang

Enqute descendante

Produit sanguin labile

Enqute ascendante

Patient transfus

Figure 3.

Circuit des enqutes transfusionnelles.

Ces enqutes post-transfusionnelles permettent didentifier le niveau et la cause du dysfonctionnement ou de lerreur et par consquence, de les prvenir. Par ailleurs, elles restent le seul moyen de contrle de la ralit de la transmission sanguine des agents transmissibles non conventionnels.

Limites du suivi
Le suivi biologique recommand ne sapplique que pour les virus majeurs transmissibles (VHC, VIH) dont le risque rsiduel devient rarissime. Les virus encore inconnus ou les agents mergents transmissibles non conventionnels ne sont bien videmment pas cibls. Par ailleurs la thrapeutique transfusionnelle ne concerne que des patients en situation clinique grave, aussi leur suivi ne peut tre exhaustif. La proportion des patients transfuss dcds dans les 6 mois est estime 35,8 % dont 16,7 % en cours dhospitalisation. [5] Enfin, le suivi long terme des patients transfuss se heurte des difficults dordre organisationnel puisquils sont souvent pris en charge aprs la transfusion par des structures de soins successives et des acteurs diffrents. [6]

Figure 2.

lments didentication dun produit sanguin labile.

Tableau 4. Contenu du dossier transfusionnel.


Double de la feuille dinformation prtransfusionnelle sur les bnfices et risques de la transfusion Trace de linformation dlivre au patient Double de chaque prescription mdicale nominative de la transfusion Rsultats biologiques des examens prtransfusionnels Fiche transfusionnelle Fiches de distribution nominative Rsultats des contrles ultimes de compatibilit ABO raliss lors de la transfusion de concentr de globules rouges Donnes de surveillance clinique pendant et dans les heures qui suivent la transfusion Lorsquil existe un incident transfusionnel, la fiche de dclaration dincident transfusionnel Double de la feuille dinformation post-transfusionnelle remise au patient o sont mentionns la date, le nombre et la nature des PSL transfuss Double de la prescription du suivi biologique post-transfusionnel du 3e mois Rsultats biologiques post-transfusionnels reus. Cas particulier de transfusion de produits sanguins autologues en priopratoire, quelle que soit la technique utilise, la fiche de traabilit qui mentionne la rfrence de la machine et des dispositifs de rcupration sanguine, la nature, le nombre et lidentification des PSL autologues transfuss ainsi que la tolrance clinique du patient.

Erreurs ne pas commettre


dans la prise en charge du suivi du patient transfus
Ne pas informer le patient transfus des consquences possibles de la transfusion. Ngliger le bilan de suivi biologique trois mois en dehors de point dappel clinique. En cas de positivit dune analyse de suivi, se contenter dun rsultat de dpistage partiel, sans prescrire un test de conrmation. Ne pas expliquer au patient les consquences de la dcouverte dune positivit biologique, en matire de prise en charge propose et de mesures de prcaution respecter. Face une anomalie clinique ou biologique, ne pas faire le lien avec le pass transfusionnel rcent ou ancien du patient. Ne pas signaler au rseau dhmovigilance les effets indsirables constats. Ne pas rechercher et prendre en charge un patient transfus impliqu dans une enqute descendante.

transfus. Grce la traabilit de lacte transfusionnel, les circonstances dapparition de lincident et ses facteurs dclenchants sont retrouvs. Les numros et la nature des produits sanguins transfuss inscrits dans le dossier transfusionnel permettent de retracer les tapes de prparation du produit sanguin jusquau donneur de sang. Lorsquune anomalie biologique ou une pathologie clinique est dtecte chez un donneur aprs le don de sang, la traabilit tablie lors de la transfusion entre le produit sanguin et le receveur permet de retrouver le patient transfus et prendre des mesures ncessaires. Cest lenqute dite descendante (Fig. 3).
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Rsultats : incidents transfusionnels dclars au rseau national dhmovigilance


Chaque anne, lunit dhmovigilance de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSaPS) publie un rapport annuel constituant une base dinformation sur les donnes nationales dhmovigilance en France. Ce document

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est une source de donnes extrmement utile pour les acteurs du rseau dhmovigilance. Il permet de suivre, sur une priode dune dizaine dannes, lvolution de la frquence et la gravit des incidents dclars. Limite initialement aux incidents transfusionnels accompagns de manifestations cliniques et/ou biologiques, la dclaration des incidents stend depuis 2002 aux incidents secondaires des dysfonctionnements mais sans manifestation clinique ou biologique. Les incidents dclars sont classs par grades de gravit (0 4) et limputabilit de la transfusion dans la survenue de lincident est value selon un barme allant de 0 4.

Les donnes dhmovigilance distinguent les incidents transfusionnels immdiats, survenant pendant la transfusion ou dans les 8 jours suivants et les incidents retards.

Incidents transfusionnels immdiats


Dans la majorit des cas, ces incidents sont signals par le personnel hospitalier, infirmier ou mdecin, mais un mdecin de ville peut tre amen constater une anomalie survenue dans le dcours immdiat dune transfusion ambulatoire ou domicile. Les ractions fbriles non hmolytiques, manifestations allergiques et incompatibilits immunologiques de groupe sanguin (systmes ABO et rhsus, syteme HLA [human leucocyte antigen]), reprsentent elles seules 90 % des incidents immdiats dclars.

Gravit des incidents transfusionnels


Grade 0 : absence de signe clinique et/ou biologique Grade 1 : absence de menace vitale immdiate ou de morbidit long terme Grade 2 : morbidit long terme Grade 3 : menace vitale immdiate Grade 4 : dcs au cours ou au dcours de la transfusion

Ractions fbriles non hmolytiques


Dfini par la survenue de frissons et/ou dune lvation thermique dau moins 1 C au cours ou au dcours immdiat dune transfusion, cet incident est spontanment rsolutif. Cest un diagnostic dexclusion qui nest propos quaprs avoir limin une incompatibilit ABO ou un accident bactrien. Cest lincident transfusionnel le plus frquent, reprsentant en moyenne 1 444 FIT dimputabilit 2 4 et enqute termine par an. 98 % de ces ractions sont bnignes (grade 1).

Manifestations allergiques
Les manifestations allergiques observes lors des transfusions sont essentiellement des ractions cutanes bnignes, plus rarement respiratoires et exceptionnellement dramatiques avec tableau de choc anaphylactique pouvant conduire au dcs. Ces incidents de survenue rapide sobservent souvent lors de la transfusion de CPA (4,93 incidents allergiques pour mille CPA transfuss) et dans 60 % des cas, le patient transfus est immunodprim. Seconde catgorie dincident par la frquence (en moyenne 1 166 FIT dimputabilit 2 4 et enqute termine par an), ils sont classs bnins (grade 1) dans 97,6 % des cas. En 2002, 30 incidents allergiques graves (grade 3) ont t notifis.

Imputabilit des incidents transfusionnels


Imputabilit 0 : exclu (la preuve est faite que le produit sanguin labile nest pas la cause de lincident) Imputabilit 1 : douteux Imputabilit 2 : possible Imputabilit 3 : vraisemblable Imputabilit 4 : certain (vnement survenant dans un dlai compatible avec la transfusion dun PSL et dont les bilans prouvent lorigine transfusionnelle)

Surcharge volmique
Survenant le plus souvent chez des sujets ayant des antcdents cardiaques ou pulmonaires (85 %), la surcharge volmique est classiquement secondaire ladministration trop rapide et/ou en trop grand volume de concentr de globules rouges (CGR). Le tableau clinique pulmonaire est habituellement peu grave, dautant que la transfusion aura t interrompue prcocement, mais dans 1/3 des cas, le pronostic vital est en jeu. En 2002, 4 dcs ont t rapports, dans des contextes de pathologies multiples associes. Bien que nappartenant pas aux incidents les plus frquents (en moyenne 152 FIT dimputabilit 2 4 et enqute termine par an), ces surcharges restent la premire cause de dcs directement imputables la transfusion.

La majorit des rsultats cits concerne les incidents transfusionnels imputabilit transfusionnelle forte (imputabilit 2 4), pour lesquels lenqute transfusionnelle diligente par les correspondants dhmovigilance est termine. Au cours de la priode 2000-2002, 7 700 FIT ont t colliges en moyenne chaque anne, parmi lesquelles une moyenne annuelle de 5500 FIT dimputabilit forte (2 4) avec enqute termine et une moyenne annuelle de 15 dcs dimputabilit 2 4. Le taux annuel des FIT rapport au nombre de PSL distribus est stabilis autour de 3 pour 1000. La rpartition de lensemble des FIT selon le degr de gravit et limputabilit transfusionnelle est la suivante, pour la priode 1995-2002 : Gravit de lincident : grade 1 : 72,2 % grade 2 : 24,4 % grade 3 : 2,9 % grade 4 : 0,5 % NB : les incidents de grade 0 ne figurent pas car cette catgorie a t cre courant 2002. Imputabilit transfusionnelle : imputabilit 0 : 7,3 % ; imputabilit 1 : 14,5 % imputabilit 2 : 33,4 % imputabilit 3 : 28,5 % imputabilit 4 : 16,3 %

Incident transfusionnel avec culture bactrienne positive du PSL


Ces incidents transfusionnels lis la contamination bactrienne dun produit sanguin sont rares mais redoutables. Les bactries en cause proviennent du donneur (bactrimie asymptomatique, bactrie cutane) ou de lenvironnement lors des phases successives de prlvement, prparation, transport et conservation des PSL. La multiplication bactrienne peut entraner chez le patient transfus un choc septique, dautant plus sur terrain immunodprim (plus de la moiti des cas). 17 cas mortels dimputabilit 2 4 et enqute termine ont t notifis entre 1995 et 2002. Les investigations bactriologiques des PSL (examen direct et mise en culture) confirment le diagnostic, surtout si le mme germe est identifi dans les hmocultures du patient. Dans plus de la moiti des cas, les germes identifis sont des staphylocoques. La transfusion autologue nest pas pargne par cette complication, avec 9 incidents rapports entre 1995 et 2002.
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Incompatibilit immunologique ABO


Avec une moyenne annuelle depuis 10 ans de 27 FIT imputabilit 2 4, enqute termine, lincident par incompatibilit immunologique ABO, archtype de lincident transfusionnel vitable, reste trop frquent (risque : 1/107600 PSL distribus).Les enqutes montrent quil survient dans des services transfusant beaucoup et implique du personnel habitu transfuser, correctement form, pour qui la transfusion est devenue un geste de routine . La multiplication des formations, lactualisation des textes rglementaires (circulaire du 15 dcembre 2003) ont pour but de rappeler sans cesse les prcautions et les contrles ncessaires afin de transfuser le bon produit au bon patient. Les incidents par erreur ABO graves sont lis aux transfusions de CGR (en 2002, huit incidents de grade 3 et un dcs). La transfusion autologue nest pas labri des erreurs de patients (sept incidents ABO entre 1995 et 2002).

risque rsiduel depuis la mise en place du dpistage gnomique viral chez les donneurs de sang en 2001. En 2002 un cas de sroconversion VIH a t rapport, secondaire au prlvement du donneur pendant la courte priode dangereuse de fentre srologique (10 jours).

Allo-immunisation rythrocytaire post-transfusionnelle


Lapparition danticorps irrguliers aprs transfusion est gnralement rvle par la ralisation dune recherche danticorps irrguliers (RAI) dans le cadre du bilan post-transfusionnel 3 mois. Cet incident transfusionnel est considr comme incident de grade 2 ; sa dclaration au rseau dhmovigilance est trs irrgulire dun tablissement lautre et dune rgion lautre et reprsente en moyenne 1 350 FIT par an. Si lexploitation nationale de ces incidents est donc difficile, il reste capital dinformer individuellement chaque patient immunis de la ncessit de conserver la carte de groupe sanguin avec les rsultats positifs de la RAI et de la prsenter lors des hospitalisations ; en effet, un anticorps identifi quelques mois aprs transfusion peut devenir indtectable au fil du temps tout en conservant la capacit de se ractiver trs rapidement lors dune nouvelle transfusion incompatible.

TRALI (transfusion related lung injury) ou syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel


Il sagit dune complication rare de la transfusion, parfois fatale, souvent difficilement identifie car intrique dans un contexte de dtresse respiratoire prexistante ou confondue avec les manifestations pulmonaires dune surcharge volmique. Le diagnostic repose sur la constatation 1 6 heures aprs la transfusion dune symptomatologie associant dyspne, hypoxmie, hypotension et fivre, sans signe dinsuffisance cardiaque. La radio pulmonaire montre un syndrome interstitiel bilatral. La confirmation du diagnostic repose sur la mise en vidence chez le donneur du PSL, ou plus rarement chez le receveur, danticorps antigranulocytaires ou anti-HLA. De 2000 2002, huit incidents transfusionnels ont t dclars comme TRALI ou suspicion de TRALI. Les incidents transfusionnels immdiats reprsentent donc la majorit des incidents transfusionnels dclars ; ils sont aussi ceux qui constituent actuellement les risques majeurs de la transfusion, incluant les cinq principales causes de dcs lis la transfusion, soit par ordre dcroissant : la surcharge volmique, lincident transfusionnel avec culture bactrienne positive du PSL, lincident transfusionnel de type ABO, lincident transfusionnel de diagnostic inconnu et la raction fbrile non hmolytique.

Autres incidents transfusionnels retards


Raction du greffon contre lhte graft versus host (GvH). La prvention de cette complication transfusionnelle par lutilisation systmatique de PSL irradis chez les sujets risque la rendue exceptionnelle ; ainsi deux cas seulement ont t rapports depuis 1995. Hmosidrose. Complication transfusionnelle tardive classique des receveurs itratifs de CGR, malgr la prvention par chlateurs du fer, cet incident est cependant trs peu dclar (moins de 10 dclarations par an), comparativement sa frquence relle. Instaur depuis dix ans maintenant, le systme dclaratif franais dhmovigilance fournit une source prcieuse de donnes pidmiologiques et de leur volution en fonction des progrs de la scurit transfusionnelle.

Incidents transfusionnels retards


Les incidents transfusionnels retards comportent deux catgories principales que sont les allo-immunisations rythrocytaires et les suspicions de transmissions virales. Leur diagnostic repose thoriquement sur les rsultats du bilan de suivi posttransfusionnel 3 mois, condition que le patient ait reu linformation et la prescription permettant sa ralisation. Quand le bilan est ralis, le patient consulte habituellement en premier lieu son mdecin traitant pour linterprtation des rsultats.

Conclusion
La ncessit de suivre les patients transfuss a t rglementairement affirme dans les annes 1990, avec une double finalit de bnfice individuel pour le receveur (dpistage des pathologies post-transfusionnelles, information, suivi et traitement prcoce des patients) et de bnfice collectif (recueil des incidents transfusionnels, analyse et suivi dvolution, prvention de la rcidive des incidents vitables). La mise en uvre du suivi des patients transfuss reste difficile et moins dun quart des receveurs de PSL bnficie dun suivi biologique la fois pr- et post-transfusionnel. Les progrs en matire de scurit transfusionnelle, notamment vis--vis des principaux virus transmissibles, ont permis datteindre un seuil de qualit des produits sanguins trs lev ; dans un avenir proche, de nouvelles dispositions rduiront le risque bactrien. Comme le montrent les enqutes virales relatives des transfusions rcentes, la transfusion nest plus la source principale de risque viral iatrogne chez un patient hospitalis ; dornavant, la source de contamination doit tre demble recherche au sein de lensemble de lenvironnement hospitalier du patient et non seulement limite aux produits sanguins transfuss. La ncessit dtendre lenqute aux autres facteurs de risques iatrognes souligne limportance de la coopration avec les autres domaines de vigilances rglementaires, en particulier linfectiovigilance. Sil est capital de poursuivre un suivi clinique des patients transfuss, le suivi biologique cibl, tel quil est dfini actuellement, ne doit pas tre fig et doit certainement voluer : la liste des analyses de suivi proposes doit tenir compte dune part de lintrt de poursuivre le dpistage de transmissions virales devenues exceptionnelles et dautre part de lmergence possible de nouveaux risques.

Srologies virales post-transfusionnelles positives


Le risque rsiduel de transmission des virus transfusionnels majeurs par les PSL est devenu extrmement faible et donc cette catgorie dincident est en baisse permanente depuis 1995. La plupart des dclarations actuelles concerne des transfusions anciennes pour lesquelles la sroconversion a t dcouverte tardivement. En ce qui concerne les rares sroconversions impliquant des transfusions rcentes, les enqutes aboutissent le plus souvent une imputabilit transfusionnelle exclue ou douteuse. Les donnes suivantes ne concernent que des sroconversions dcouvertes en 2002 et en lien avec des transfusions ralises en 2002 : 84 incidents ont une imputabilit exclue ou douteuse (0 ou 1) ; 4 srologies virales positives ont une imputabilit transfusionnelle forte (2 4) ; il sagit dune srologie VHB, une srologie VIH, une srologie CMV et une srologie Parvovirus B19. Les transmissions de VHC et VIH ont pratiquement disparu en 2002, conformment aux chiffres calculs de
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Rfrences
[1] [2] [3] Iwamoto M, Jernigan DB, Guasch A, Trepka MJ, Blackmore CG, Hellinger WC, et al. Transmission of West Nile Virus from organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2003;348:2196-203. Peden AH, Head MW, Ritchie DL, Bell JE, Ironside JW. Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet 2004;364:527-9. Pillonel J, Laperche S. Risque rsiduel de transmission du VIH, du VHC et du VHB par transfusion sanguine entre 1992 et 2002 en France et impact du dpistage gnomique viral. Bull Epidmiol Hebd 2003;48: 233-6. Boixire A, Hergon E, Moutel G, Rouger P, Herv C. Lobligation dinformer le patient sur le risque potentiel de transmission de la MCJ par voie sanguine. Transfus Clin Biol 2004;11:101-5.

[5]

[6]

Daurat G, Fressy P, Duedari N, Le Blanc G, Taverne D, Ounnoughne N, et al. valuation du dpistage srologique pr- et posttransfusionnel en France en 2001. Transfus Clin Biol 2004;11:153-60. Mathoulin-Plissier S, Vicariot M, Courtois F, Waller C, Gross S, Verret C, et al. Faisabilit dun suivi de patients transfuss. Transfus Clin Biol 1998;5:266-74.

Pour en savoir plus


Consulter le rapport annuel 2002 de lunit dhmovigilance de lAFSSaPS : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/hmv02.pdf. diter un modle de che dincident transfusionnel (FIT) : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/3/t.pdf.

[4]

C. Trophilme (catherine.trophilme@bch.aphp.fr). Hpital Bichat Claude-Bernard, Hmovigilance, 46 rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. L. Nguyen (loan.nguyen@psl.aphp.fr). Hpital Piti-Salptrire, Unit dhmovigilance, 47-83 Boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Trophilme C., Nguyen L. Suivi du patient transfus. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0587, 2005.

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Trait de Mdecine Akos

2-0609

Surveillance dun malade sous pltre


R. Terracher, E. De Thomasson, O. Guingand, P. Antonietti
La surveillance dun malade sous pltre est guide par linterrogatoire et lexamen clinique. La recherche de complications aux consquences parfois svres est imprative. Le dlai entre la confection du pltre et la consultation permet dorienter cette recherche. La prvention de ces complications repose en partie sur linformation donne au patient, sur la qualit de confection du pltre, dont la technique nest pas dtaille dans cet article. La connaissance prcise de leurs signes cliniques et lcoute du patient permettent un diagnostic prcoce rduisant le risque de squelle.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pltre ; Volkmann ; Thrombophlbite

Plan
Introduction Interrogatoire Examen clinique Complications Complications prcoces Complications plus tardives Conclusion 1 1 1 2 2 2 3

Introduction
Limmobilisation pltre reste trs largement utilise. Elle constitue un traitement part entire pour les entorses ou les fractures peu ou pas dplaces. Elle peut protger un geste chirurgical. Cinquante pour cent des fractures sont traites par une immobilisation pltre. [1] La diminution des dures dhospitalisation impose tous les praticiens une connaissance parfaite de la surveillance de cet appareillage. Les indications des immobilisations pltres et leurs techniques de confection sont volontairement exclues de ce sujet. Nous tudierons les lments susceptibles dtre recueillis par linterrogatoire et par lexamen clinique. Nous dtaillerons secondairement les complications potentielles en fonction de leur dlai dapparition aprs le dbut de limmobilisation.

Le dlai entre la confection du pltre et lexamen clinique doit tre connu, il oriente la recherche des complications. Linterrogatoire doit galement rechercher la prsence de lsions cutanes et leurs localisations, et la notion de dcharge dans le cas dun membre infrieur pltr. Il faut ensuite vrifier que les conseils au patient porteur dun pltre ont t donns et compris : la surlvation du membre immobilis est imprative dans les phases de repos. Lappareillage ne doit pas tre mouill, quil soit en pltre de Paris ou en rsine. Aucun corps tranger ne doit tre introduit sous le pltre en cas de dmangeaison. Le patient doit tre inform des complications ventuelles et de leurs signes cliniques. La connaissance du traitement mdical (antalgiques, anticoagulants), prescrit initialement, et le contrle de son suivi sont indispensables. La prsence dune douleur sous pltre est note. Son intensit, son dlai dapparition, sa localisation (sur un point prcis, sur tout le membre immobilis) permettent de rechercher son tiologie.

Examen clinique
Linspection du pltre est imprative. Il faut noter toute dtrioration pouvant compromettre limmobilisation, sa propret, son caractre flottant , si sa confection a t effectue sur un dme ou un hmatome. Pour les pltres aux membres suprieurs, la flexion des articulations mtacarpophalangiennes doit tre complte. [2] Si le pouce nest pas immobilis, ses amplitudes articulaires doivent tre libres. Dans le cas dun pltre brachio-antibrachiopalmaire, lextrmit suprieure du pltre ne doit pas se terminer au niveau de la zone de croisement du nerf radial et de la face externe mdiodiaphysaire de lhumrus.

Interrogatoire
Linterrogatoire doit prcder lexamen clinique. Il dtermine lindication de limmobilisation pltre : suite dun traitement chirurgical ou traitement orthopdique.
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2-0609 Surveillance dun malade sous pltre

Pour les pltres aux membres infrieurs, les cinq orteils doivent tre libres, le cinquime orteil ne doit pas tre irrit par le rebord du pltre. Dans le cas dune botte pltre, lextrmit suproexterne du pltre ne doit pas se terminer sur le col du pron. La compression du nerf sciatique poplit externe est possible ce niveau. Dans le cas dun pltre cruropdieux, il faut vrifier labsence de plis dans le creux poplit pouvant expliquer une douleur ce niveau. La prsence dun dme important est note et lon apprcie galement son retentissement sur la mobilit des extrmits. Les conseils de surlvation dun membre pltr sont rappels. Un dme important des doigts impose lablation des bagues et la recherche dun pltre trop serr. La vascularisation du membre est apprcie : chaleur cutane, pouls capillaire et temps de recoloration ; aspect cyanique. Il faut galement rechercher un dficit sensitivomoteur et une douleur dclenche lextension des doigts pour un pltre du membre suprieur, et une douleur provoque par lextension ou la flexion des orteils pour un pltre au membre infrieur.

Complications plus tardives


Accidents thromboemboliques
Ils sont exceptionnels au membre suprieur. Pour les pltres aux membres infrieurs, leur frquence est maximale pendant les deux premires semaines dimmobilisation, [4] mais ils peuvent survenir pendant toute la dure de celle-ci. Les patients les plus exposs sont : ceux ayant des antcdents de thrombose, les femmes traites par stroprogestatif, les fumeurs, les patients ayant des difficults se dplacer avec leur pltre. Le diagnostic dune phlbite sous pltre est difficile. En dehors de la douleur sous pltre, la recherche des signes locaux est impossible. La prsence dun dcalage thermique est le seul signe gnral rechercher, lexistence dune douleur thoracique ou dune tachycardie oriente vers une embolie pulmonaire. La phlbite peut tre asymptomatique et se rvler demble par une embolie pulmonaire. Lhypothse dune phlbite impose de fendre le pltre en bivalve avec prcaution pour viter un dplacement fracturaire. Il faut rechercher les signes locaux : dme du membre, diminution du ballottement du mollet, signe dHomans (douleur dclenche la dorsiflexion du pied). Le diagnostic est confirm par lchodoppler ou la phlbographie. Le traitement par hparine de bas poids molculaire est institu dose efficace puis relay secondairement par les antivitamines K pendant 3 mois. La frquence de cette complication justifie le traitement anticoagulant prventif systmatique des patients porteurs dun pltre au membre infrieur. Par ailleurs, les conseils au patient doivent tre rappels : surlvation du membre immobilis, contraction isomtrique musculaire rpte.

Complications
Il faut distinguer les complications prcoces, survenant dans les 24 premires heures, des complications tardives.

Complications prcoces
Syndrome des loges ou syndrome de Volkmann
Le syndrome des loges ou syndrome de Volkmann a t dcrit pour la premire fois au membre suprieur. Il touche habituellement lavant-bras et la main ou la jambe et le pied. Il fait suite soit une fracture des deux os de lavant-bras ou une fracture de jambe, soit un dme ou un hmatome important aprs une contusion importante. Ldme ou lhmatome, prsents dans les loges inextensibles de lavantbras ou de la jambe, entranent une augmentation de la pression lintrieur des loges gnant le retour veineux. Laggravation de ldme est immdiate. Rapidement, la microvascularisation artrielle est interrompue avec une ischmie nerveuse et musculaire svre. [3] Le pltre peut aggraver le tableau clinique par son caractre compressif et gne la confirmation du diagnostic. Cliniquement, la douleur est intense sur toute la zone pltre et est difficilement calme par les antalgiques majeurs. Ltirement musculaire est douloureux lors de la mobilisation des doigts et des orteils. La diminution secondaire de la douleur ne doit pas rassurer, elle traduit lischmie nerveuse. ce moment, un dficit sensitivomoteur peut apparatre. Le pltre doit tre retir immdiatement. La conservation des pouls distaux est frquente. la palpation, tout ou partie des loges est dur et douloureux. Le diagnostic est clinique, la classique mesure de pression des loges est rarement effectue. Tout retard thrapeutique aggrave les squelles. Au-del de 6 heures dvolution, les ncroses musculaires et nerveuses apparaissent avec dimportantes squelles. Louverture de toutes les loges atteintes (aponvrotomie) est une urgence.

Points dappui douloureux


Ils peuvent tre responsables de compression nerveuse avec dficit sensitivomoteur et descarre. La dcoupe partielle du pltre au niveau potentiellement compressif est proscrire ; le pltre doit tre refait totalement. Les zones risque sont : pour le membre suprieur : le pli de flexion du coude, les extrmits infrieures et suprieures du cubitus ; pour le membre infrieur : le pli de flexion du genou, les extrmits infrieures et suprieures du pron, le talon ; pour les corsets pltrs : les crtes iliaques, le sternum, le pubis ; pour les minerves pltres : le menton, la rgion occipitale.

Infection sous pltre


Elle peut survenir sur une escarre, une plaie secondaire au traumatisme, une cicatrice opratoire. La douleur, une odeur dsagrable , un dme des extrmits, parfois la fivre doivent alarmer. Le pltre sera refait et fentr pour effectuer les soins locaux. Les patients porteurs de troubles sensitifs svres sur le membre pltr doivent tre surveills attentivement. Dans ce cas, les escarres sont plus frquentes et indolores.

Dplacement secondaire
Le traitement orthopdique dune fracture peu ou pas dplace impose un contrle radiologique hebdomadaire pendant les trois premires semaines. La disparition progressive de ldme post-traumatique pendant ce dlai diminue la contention et favorise la mobilisation du foyer de fracture. Les clichs de contrle doivent tre compars aux clichs initiaux, un dplacement secondaire impose un avis chirurgical.

Ischmie du membre pltr


Elle est secondaire au traumatisme ou un geste chirurgical. Le diagnostic est mconnu lors de la confection du pltre. La douleur atteint tout le membre pltr. Le membre est ple et froid. Aprs 6 heures dischmie, un dficit sensitivomoteur sinstalle. Lartriographie prcde tout geste chirurgical.

Troubles trophiques
Ils peuvent atteindre la peau, les muscles, los et les articulations. Peau Les dmes secondaires au traumatisme et limmobilisation pltre persistent plusieurs semaines aprs lablation du pltre. Ils peuvent limiter les amplitudes articulaires et gner la rducation. Le membre concern doit tre surlev en position de repos. Pour les membres infrieurs, un traitement
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Points dappui douloureux sous pltre


Ils donnent une douleur un point prcis et peuvent parfois se compliquer descarre ou de compression nerveuse accompagne de dficit sensitivomoteur. Les compressions nerveuses touchent le plus souvent le sciatique poplit externe au col du pron et le cubital au coude. Elles imposent la rfection du pltre.

Surveillance dun malade sous pltre 2-0609

SURVEILLANCE D'UN PLTRE

Interrogatoire - Quand ? - Pourquoi ? - Lsion cutane ? - Appui ? - Traitement mdical ? - Douleur sous pltre ?

Examen clinique - Inspection du pltre - dme ? - Chaleur cutane ? - Pouls capillaire ? - Temps de recoloration ? - Cyanose distale ? - Sensibilit ?

physiques intenses doit se faire de faon progressive afin de limiter les risques de fracture de fatigue. Aprs lablation du pltre, une raideur articulaire est toujours possible. Le risque est major lors de limmobilisation pltre dune fracture articulaire ou dune contention faisant suite un geste chirurgical. Dans ces cas, une rducation peut tre ncessaire. Un syndrome algo-neuro-dystrophique peut galement compliquer ce traitement. Le diagnostic est suggr par la prsence dune douleur diffuse atteignant parfois tout le membre, rsistant au traitement antalgique habituel. La prsence du pltre gne la recherche des signes cutans (augmentation de la chaleur cutane, hypersudation, troubles vasomoteurs). La dminralisation radiologique classique napparat que tardivement. Le diagnostic peut tre confirm par une scintigraphie sans quil soit ncessaire de retirer le pltre. Le traitement par calcitonine pendant 3 4 semaines permet une rgression progressive des douleurs. Cette complication impose une rducation douce sous protection antalgique aprs lablation du pltre. Le risque de raideur squellaire est lev.

Complications

Conclusion
Limmobilisation pltre est trs largement utilise en ambulatoire. Certaines complications de ce traitement peuvent entraner dimportantes squelles. Le patient doit tre impliqu largement dans la thrapeutique. Lcoute et linformation du patient permettent une prvention des complications et leurs diagnostics prcoces (Fig. 1).

Prcoces < 24 h - Syndrome des loges - Ischmie - Point d'appui douloureux

Tardives - Accident thromboembolique - Infection sous pltre - Point d'appui douloureux - Dplacement secondaire - Troubles trophiques

Points forts

Figure 1.

Arbre dcisionnel. Surveillance dun pltre.

associant la prise de veinotoniques et le port dappareillage de contention veineuse peut tre ncessaire. Limmobilisation pltre majore la pilosit de faon temporaire, y compris chez lenfant. La macration et leczma sous pltre sont parfois retrouvs sous lappareillage. Lintroduction de corps trangers sous le pltre, notamment pour le grattage, est rigoureusement interdite. Muscles Lamyotrophie est trs frquente surtout aux membres infrieurs, les contractions isomtriques sous pltre permettent de la limiter. Os et articulations Lostoporose sobserve dans les immobilisations prolonges et ne ncessite aucun traitement spcifique. La reprise dactivits

Rpter les conseils simples au patient porteur dun pltre. Informer le patient des signes cliniques alarmants, justiant une consultation rapide. Ne pas sous-estimer la plainte du patient.
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Rfrences
[1] [2] [3] [4] Vives P. Surveillance dun malade sous pltre. Rev Prat 1992;42:645-7. Kenesi C. Surveillance dun malade sous pltre. Rev Prat 2001;51: 313-7. Christel P, Roulot E. Syndromes des loges. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-110-A-10, 1994: 15p. Barre J, Barsotti J, Rosset P, Planes A, Vauchelle N, Desnoyers P, et al. Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopdique et traumatique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-014-A-10, 1995: 17p.

R. Terracher, Chirurgien adjoint (richard.terracher@imm.fr). E. De Thomasson, Chirurgien adjoint. O. Guingand, Chirurgien adjoint. P. Antonietti, Chirurgien adjoint. Service de chirurgie orthopdique, Institut mutualiste Montsouris (Professeur Mazel), 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Terracher R., De Thomasson E., Guingand O., Antonietti P. Surveillance dun malade sous pltre. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0609, 2006.

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