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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Maintien domicile des personnes ges


AM Magnier

e maintien domicile des personnes ges en alternative lhospitalisation ncessite plusieurs conditions pralables concernant la fois le patient et son environnement. Ltat de sant, ainsi que le degr dautonomie et de dpendance, doivent tre prciss. Lhabitat doit tre amnag et la lutte contre lisolement est importante. Lentourage joue un rle primordial. Bien que la prvalence de la dpendance chaque ge soit en baisse, une organisation rigoureuse doit tre mise en place pour permettre dviter les institutionnalisations prolonges.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : maintien domicile, personnes ges, autonomie, dpendance, mdecine gnrale.

Introduction
Alternative lhospitalisation, le maintien domicile ne correspond aucune structure au sens juridique ou mdical. En 1962, le rapport Laroque a rappel le principe de citoyennet des personnes ges, leur intgration dans la vie sociale, la ncessit de mettre leur disposition des aides pour leur permettre de vivre domicile. Ce rapport a cr limpulsion ncessaire la mise en place des nancements indispensables. Nanmoins, actuellement, le maintien domicile des personnes ges ressemble plus une juxtaposition de rponses htrognes plus ou moins articules entre elles qu une vraie organisation. Cest dire quapparat demble la ncessit dune coordination effective et dune relle adaptation aux besoins spciques de chaque personne ge.

tat des lieux Piliers du maintien domicile


Le maintien domicile dune personne ge repose sur un quilibre qui doit tre consolid rgulirement. Le vieillissement est un phnomne dmographique inluctable se traduisant par laccroissement de la proportion et du poids des personnes ges dans notre socit. Il est la consquence directe de la baisse de la fcondit, de la baisse de la mortalit et de lallongement de la dure de la vie. Entre 1960 et 2010, le nombre de personnes ges de 65 ans et plus aura plus que doubl dans 15 pays de lUnion europenne. La part des personnes ges de plus de 80 ans est en forte augmentation. En France, les plus de 80 ans reprsentaient 2 % de la population totale en 1960, 2,8 % en 1980 et 3,9 % en 1997, et reprsenteront 5,9 % en 2010. En France, 93,2 % des personnes ges de 65 ans et plus, et 63 % des plus de 85 ans vivent aujourdhui domicile. Lge moyen dentre en maison de retraite se situe au-del de 80 ans. Les incapacits augmentent-elles avec lge ?

La moiti des 530 000 personnes les plus dpendantes (groupe iso-ressource [GIR] 1 3) a 85 ans ou plus. Ce sont des femmes dans plus de sept cas sur dix. On estime 530 000 le nombre de personnes dans les quivalents GIR 1 3, soit environ 4,4 % de la population des 60 ans et plus, 260 0000 au total en quivalent GIR 4, soit environ 2,2 % de la population des 60 ans et plus, et 390 0000 en quivalent GIR 5. La population ge est moins handicape et moins malade que prvu, aux tats-Unis [9] comme en France. Le nombre de personnes de 65 ans et plus connes au lit ou au fauteuil, ou ayant besoin daide pour la toilette et lhabillage, tait estim en 1990 670 000. Ce nombre est pass en 10 ans 600 000. Dans la mme priode, la population de personnes ges de 65 ans et plus est passe de 7,9 millions environ 9,4 millions, soit une baisse globale de la prvalence de la dpendance physique de 8,5 6,4 %. Il semble bien que la prvalence de dpendance chaque ge devrait continuer baisser... [6].

familles peuvent spuiser. En Allemagne, au Luxembourg et en Finlande, il existe des programmes de service de rpit pour les familles un week-end par mois. Les sujets gs qui dispensent des soins un conjoint malade prsentent un risque accru de mortalit de toute cause si les soins sont associs une fatigue physique ou affective [11]. Cest dire quel point la prise en charge des besoins et de ltat de sant de lentourage de la personne ge est importante.

Conditions indispensables tout maintien domicile


Un certain nombre de conditions pralables sont ncessaires. Le maintien domicile ne peut tre dcid quaprs valuation des points suivants : tat de sant de la personne ge, tat dautonomie et de dpendance, tat psychosocial, adaptation de lhabitat et tat nancier.

tat de sant de la personne ge


Outre les moyens matriels et nanciers, un certain nombre de mesures mdicales de prvention sont utiles. Les troubles visuels et auditifs, dont on sait que la persistance est source disolement nfaste, doivent tre dpists et corrigs. Il est indispensable dencourager le port des prothses auditives de manire prcoce. La mise en place des appareils ds le lever du lit doit devenir un geste aussi automatique que le port des lunettes. Les troubles de lquilibre doivent tre dpists et les anomalies de la mobilit prises en charge. La pratique rgulire dexercices physiques adapts permet de diminuer le nombre de chutes et de blessures [10]. La prescription de kinsithrapie est recommande par lAndem (accord professionnel fort), de prfrence aprs valuation par un test tel lpreuve de Tinetti (tableau I) en prvention primaire [1]. Elle est indispensable en prvention secondaire an dviter le syndrome postchute et laltration de lautonomie. Les rgles de prescription ont chang en 2000 et il est ncessaire de

Entourage : famille, ami ou autre jouant le rle de rfrent


Le rle des familles est primordial [7]. Bien quon observe une diminution de la proportion de personnes ges vivant avec leurs enfants, la famille est le premier soutien naturel des personnes ges dpendantes. En France, 80 % des personnes lourdement dpendantes reoivent de laide de leurs proches, dont 50 % de manire exclusive. En France, 82 % des personnes ges de plus de 80 ans vivent seules ou en couple. Ce sont surtout les femmes de 45 69 ans qui aident les personnes ges ; elles sont de plus en plus nombreuses travailler. Mais les

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Tableau I. Performance-oriented mobility assesment de Tinetti.


valuation de lquilibre Pour chacun des 13 tests, lquilibre est not normal (= 1), partiellement compens (= 2), franchement anormal (= 3) 1. quilibre assis droit sur une chaise 2. Le patient se lve (si possible sans laide des bras) 3. quilibre debout, juste aprs stre lev 4. quilibre debout, les yeux ouverts, les pieds joints 5. quilibre debout, les yeux ferms, les pieds joints 6. Le patient effectue un tour complet sur lui-mme 7. Capacit rsister trois pousses successives en arrire, les coudes joints sur le sternum 8. quilibre aprs avoir tourn la tte droite 9. Debout en quilibre sur une seule jambe pendant plus de 5 secondes 10. quilibre en hyperextension de la tte en arrire 11. Le patient essaie dattraper un objet qui serait au plafond 12. Le patient ramasse un objet pos terre devant lui 13. valuation de lquilibre lorsque le patient se rassied valuation de la marche valuation complte des diffrentes composantes de la marche Pour chacun des neuf paramtres tudis, la marche est note normale (= 1) ou anormale (= 2) 1. Dbut, initiation de la marche 2. valuation de la hauteur du pas ( droite et gauche) 3. valuation de la longueur du pas ( droite et gauche) 4. valuation de la symtrie du pas ( droite et gauche) 5. valuation de la rgularit de la marche 6. Capacit marcher en ligne droite 7. Excution dun virage tout en marchant 8. valuation de la stabilit du tronc 9. valuation de lespacement des pieds lors de la marche Aucun matriel particulier nest ncessaire pour cette preuve
Un score infrieur 26 indique un problme. Un score infrieur 19 est corrl avec une multiplication par cinq du risque de chute.

mentionner lindication mdicale de la prescription, dy joindre une valuation avec formulation dobjectifs rdige par le kinsithrapeute. Lvaluation de ltat nutritionnel, qui est un facteur pronostique de perte dautonomie, peut se faire par lutilisation de grilles de type min nutritional assesment (MNA), ou par au moins la mesure rgulire du poids et le calcul de lindice de masse corporelle, et linterrogatoire sur les habitudes alimentaires et les aides ventuelles pour le ravitaillement et la cuisine. La recherche des troubles psychocomportementaux ds les premiers signes comprend lvaluation des fonctions suprieures (MMS) et la recherche dtats anxiodpressifs. Le gnraliste est en place privilgie pour reprer dventuels drapages. Il peut, en demandant une sauvegarde de justice, arrter tous les actes nanciers. La sauvegarde de justice permet une protection juridique des intrts dune personne quand les facults mentales sont altres par une maladie, une inrmit ou un affaiblissement d lge . Cest une mesure provisoire ouverte sur dclaration mdicale adresse au procureur de la Rpublique. Le mdecin traitant peut faire cette dclaration accompagne dun avis conforme dun mdecin spcialiste. La recherche dune incontinence urinaire est systmatique. La gestion des ordonnances a pour objectif la prvention des erreurs de prise, des interactions inopportunes et des surdosages.

tat dautonomie et de dpendance de la personne ge


Quelques dnitions sont invitables. En effet, sagissant de problmes la limite du mdical et du social, il est indispensable dutiliser le mme langage an de pouvoir communiquer au mieux et

coordonner les soins autour de la personne ge. En outre, il est indispensable de distinguer autonomie et dpendance an de rpondre au mieux aux besoins des personnes ges dans leur individualit [5]. La dpendance de la population ge est value par des tudes pidmiologiques, an de dterminer les besoins en sant publique. Ces donnes ncessitent un recueil standardis et lutilisation dchelles valides en termes de pertinence, performance (dlit, reproductibilit, sensibilit, spcicit) et applicabilit. Il existe de nombreuses chelles de mesures, dont les objectifs sont chaque fois diffrents. Les chelles de performance globale ont un intrt pidmiologique dvaluation du retentissement du handicap sur les activits de la vie quotidienne (AVQ de Katz) (tableau II) ou les activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL de Lawton) (tableau III). Les chelles de radaptation sont utilises pour mesurer les progrs dun programme de radaptation. Les chelles de dpendance griatrique (Gronte, chelle de la socit franaise de grontologie ; grille Colvez) (tableau IV) permettent dvaluer la dpendance et les besoins de soins dans les services de soins aux personnes ges. La grille autonomie grontologique groupes iso-ressources (AGGIR) (tableau V) a une place particulire. En effet, la grille AGGIR est inscrite dans la loi franaise (JO n 97-60 du 24 janvier 1997) et reprise dans celle du 20 juillet 2001 comme outil dvaluation de la dpendance en vue de dterminer si une personne peut bncier, et quel niveau, de la prestation spcique dpendance (PSD). Les personnes dont le GIR est cot 1, 2, 3 ou 4 peuvent prtendre lAPA. Les gnralistes sont souvent sollicits pour remplir les documents ncessaires lattribution de lAPA. La grille AGGIR est remplie, selon les dpartements, soit par le

La notion de handicap a fait lobjet dune classication tablie par Wood. Cette classication internationale des handicaps permet de dcrire les consquences des maladies chroniques. Elle situe lincapacit travers trois concepts distincts. La dcience est laltration dune structure ou dune fonction anatomique, physiologique ou psychologique. Lincapacit est la rduction partielle ou totale de la capacit accomplir une activit dune faon et dans les limites considres comme normales. Elle est la consquence de la dcience. Le dsavantage est la rsultante dune dcience ou dune incapacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle normal. Lautonomie peut tre dnie comme la capacit se gouverner soi-mme, faire des choix dans la vie (Dictionnaire Robert). La dpendance est dnie comme le transfert vers un tiers dactes ncessaires pour assurer les tches lmentaires de la vie courante. Elle ne tient compte que de la dpendance physique ou instrumentale, lexclusion de la dpendance affective ou conomique.
mdecin traitant (contrl par une quipe mdicosociale), soit par une quipe mdicosociale du dpartement qui se rend au domicile du patient g. Les grilles ont des limites. Elles sont largement convergentes pour apprhender les dpendances les plus lourdes mais pas pour reprer les personnes incohrentes ou dsorientes. Soixante mille personnes sont classes en quivalent GIR 2 ou 3, mais ne sont ni connes au lit ou au fauteuil, ni aides pour la toilette ou lhabillage. Un peu plus de 60 % dentre elles sont partiellement ou totalement incohrentes et les trois quarts sont partiellement ou totalement dsorientes. Il en rsulte un connement lintrieur du domicile du fait de difficults psychologiques ou motionnelles. Les autres prsentent des incapacits physiques mais pas la combinaison besoin daide pour la toilette ou lhabillage... La grille AGGIR prend en compte la dpendance psychique, mais seulement dans ses formes les plus svres. Les dsorientations ou incohrences partielles peuvent ne conduire qu un classement dans les GIR 4 6 qui ne donnaient pas forcment accs la PSD. Cest pourquoi depuis janvier 2002 et grce lAPA ont t inclus les GIR 4.

tat psychosocial
La lutte contre la solitude et lisolement affectif est importante. Lentretien de la mmoire et des facults intellectuelles peut tre favoris par la frquentation de clubs et dassociations.

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Tableau II. chelle des activits de la vie quotidienne. Indice de Katz.


Activits Soins corporels Habillement Toilette Dnition dune activit indpendante Ne reoit pas daide ou seulement pour une partie du corps Peut shabiller sans aide lexception du laage des souliers Se rend aux toilettes, utilise les toilettes, arrange ses vtements et retourne sans aide (peut utiliser une canne ou un dambulateur, un bassin ou un urinal pendant la nuit) Se met au lit et se lve du lit et de la chaise sans aide (peut utiliser une canne ou un dambulateur) Contrle fcal et urinaire complet (sans accidents occasionnels) Se nourrit sans aide (sauf pour couper la viande ou pour beurrer du pain) Oui Non

Transfert Continence Alimentation

de plus de 65 ans. La majorit dentre elles sont accidentelles. Aprs une premire chute, la possibilit de retomber est multiplie par 20 [4]. Lamnagement du domicile ncessite parfois des travaux importants : installation de toilettes par exemple. Le PACT (Protection, amlioration, conservation et transformation de lhabitat) est un organisme national qui aide les personnes ges amliorer leur logement : devis, ngociation avec le propritaire qui peut obtenir une subvention auprs de lAgence nationale pour lamlioration de lhabitat (ANAH) et un nancement par certaines caisses de retraite. Des conseils simples (tableau VI) ne sont jamais inutiles.

tat nancier
Les ressources ncessaires au maintien domicile sont la fois personnelles (retraites, rentes, patrimoine, aides des enfants) et relvent souvent en partie de laide sociale. Lesprance de vie sans incapacit est plus importante pour les catgories socioprofessionnelles les plus leves [3].

Lautonomie pour une activit de vie quotidienne est cote 1. Un score de 6 indique une autonomie complte. Un score infrieur 3 est tmoin de dpendance.

Tableau III. chelles des activits instrumentales de la vie quotidienne. Test de Lawton.
Activits 1. Tlphone Utilise le tlphone de sa propre initiative, compose le numro Compose quelques numros connus Dcroche mais ne compose pas seule Nutilise pas le tlphone Achte seul la majorit des produits ncessaires Fait peu de courses Ncessite un accompagnement lors des courses Incapable de faire ses courses Prvoit et cuisine les repas seule Cuit les repas aprs prparation par une tierce personne Fait la cuisine mais ne tient pas compte des rgimes imposs Ncessite des repas prpars et servis Soccupe du mnage de faon autonome Fait seule des tches mnagres lgres Fait les travaux lgers mais de faon insuffsante Ncessite de laide pour les travaux mnagers Ncessite de laide pour les travaux mnagers quotidiens Lave tout son linge seule Lave le petit linge Tout le linge doit tre lav lextrieur Utilise les moyens de transport de manire autonome Commande et utilise seule un taxi Utilise les transports publics avec un accompagnant Parcours limits en voiture, en tant accompagne Ne voyage pas Prend ses mdicaments correctement et de faon responsable Prends correctement les mdicaments prpars Ne peut pas prendre correctement les mdicaments Rgle ses affaires nancires de faon autonome Rgle ses dpenses quotidiennes, aide pour les virements et les dpts Nest plus capable de se servir de largent 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 Homme 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Femme

Moyens du maintien domicile


Moyens matriels
Les divers appareillages (dambulateur, cannes anglaises, fauteuil roulant, fauteuil garde-robe) sont parfois ncessaires et pris en charge par lassurance maladie. Les couches et matriels pour lincontinence ne le sont pas et il est souvent utile de passer par des associations pour bncier des meilleurs fournisseurs. Le service de tlalarme permet une personne seule dactionner en cas de besoin un metteur qui alertera des secours (intervenant prvenu). Certains CCAS participent la prise en charge de la tlalarme.

2. Faire les courses

3. Faire la cuisine

4. Mnage

Services de soutien du maintien domicile


Les clubs du troisime ge entretiennent vie sociale et stimulation intellectuelle de qualit. Les centres de jour accueillent les sujets gs souffrant de solitude, de troubles psychocomportementaux. Ils peuvent permettre des enfants qui travaillent de continuer hberger chez eux un parent qui ne peut rester seul la journe. Le portage des repas est en gnral un service rendu par le Centre communal daction sanitaire et sociale, obtenu aprs production dun certicat mdical attestant limpossibilit de sortir du domicile pour se rendre au foyer-restaurant. Des associations de bnvoles assurent parfois de petits dpannages. Les aides mnagres et les services de soins domicile (SSIAD) dpendent soit dassociations, soit du Centre communal daction sanitaire et sociale. Un certicat mdical est ncessaire. Les services des SSIAD sont rservs aux personnes ges de plus de 60 ans et sont pris en charge 100 %. La prise en charge des aides mnagres (aides domicile) est soumise condition de ressources par laide sociale ou par certaines caisses de retraite.

5. Linge

6. Transport

7. Mdicaments

8. Argent

Pour chaque item, la cotation ne peut tre que 0 ou 1. Le score est cot de 0 5 pour les hommes et de 0 8 pour les femmes.

Adaptation de lhabitat
Elle doit accompagner lavance en ge.

Les chutes reprsentent 80 % des accidents de la vie courante chez les personnes ges

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Tableau IV. Grille Colvez.


La grille Colvez est une grille dapprhension de la dpendance au sens du besoin daide qui mesure la perte de mobilit. Elle classe les personnes en quatre groupes : Niveau 1 : personnes connes au lit ou au fauteuil ; Niveau 2 : personnes non connes au lit ou au fauteuil ayant besoin daide pour lhabillage ; Niveau 3 : personnes ayant besoin daide pour sortir de leur domicile ou de linstitution o elles sont hberges mais nappartenant pas aux niveaux 1 ou 2 ; Niveau 4 : autres personnes (considres comme non dpendantes). Comme cette grille est limite la dpendance physique, un autre indicateur (EHPA) prenant en compte lexistence ou non de troubles du comportement ou de dsorientation temporospatiale, comporte 8 groupes.
EHPA : Echelle des tablissements dhbergement des personnes ges.

Les hospitalisations domicile qui ne sont pas spciques des personnes ges permettent souvent un retour au domicile progressif. Des hospitalisations temporaires pour soulager les familles peuvent tre programmes.

Moyens nanciers
Exonrations des charges sociales pour lemploi dune tierce personne : certaines associations se chargent du recrutement et des dmarches ncessaires lembauche dune garde-malade. Les aides au logement comprennent laide personnalise au logement (APL) et lallocation au logement social. La demande doit en tre faite auprs des caisses dallocations familiales. La PSD (Prestation spcie dpendance) (loi n 97/60 du 24 janvier 1997) tait une prestation en nature verse par le Conseil gnral aux plus de 60 ans selon le degr dpendance GIR 1, 2 ou 3 variable selon les ressources et rcupre sur toute succession suprieure 45 700 euros environ. An damliorer laide apporte par la PSD, juge trs insuffisante par un grand nombre dintervenants, une loi a t publie le 20 juillet 2001 : lallocation personnalise dautonomie (APA), est attribue par le Conseil gnral sur les quatre premiers chelons de dpendance et non rcuprable et non imposable (loi de nances 2002). Son montant varie de 467 1 092 euros par mois en fonction du degr de dpendance et des ressources nancires de la personne concerne. En juin 2002, 683 000 demandes ont t dposes : 35 % des bnciaires relvent du GIR 4 [8].

Tableau V. Grille autonomie grontologique groupes iso-ressources (AGGIR).


Variable Autonomie Fait seul (totalement, habituellement, correctement) = A Fait partiellement = B Ne fait pas = C

Cohrence : converser et/ou se comporter de faon logique et sense Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et dans les lieux Toilette du haut et du bas du corps : assurer son hygine corporelle (AA = A, CC = C, autres : B) Habillage (haut, moyen, bas) : shabiller, se dshabiller, se prsenter (AAA = A, CCC = C, autres : B) Alimentation : se servir et manger les aliments prpars (AA = A, CC = C, BC = C, CB = C, autres : B) limination urinaire et fcale : assurer lhygine de llimination urinaire et fcale (AA = A, CC = C, AC = C, CA : C, BC = C, CB = C, autres : B) Transfert : se lever, se coucher, sasseoir Dplacements lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur, fauteuil roulant Dplacements lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de transport Communication distance : utiliser les moyens de communications : tlphone, alarme, sonnette
La grille AGGIR cherche dnir le prol de dpendance dun sujet g donn. La dpendance y est value en termes de niveau de demande de soins requis (appel groupe iso-ressource GIR). La grille comporte dix items ou variables discriminantes . Un algorithme classe les combinaisons de rponses aux variables discriminantes en six groupes iso-ressources. Les groupes iso-ressources GIR correspondent aux prols les plus frquents dassociation de variables. Le groupe 1 correspond aux personnes les plus dpendantes, alors que le groupe 6 rassemble les personnes qui nont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.

vnements remettant en cause le maintien domicile


Les chutes et les fractures qui en rsultent, tous les problmes mdicaux aigus, peuvent ncessiter une hospitalisation. La sortie dhpital doit tre programme avec tous les intervenants du domicile (un coordinateur formel ou informel est ncessaire), an que le maintien domicile puisse sorganiser nouveau au mieux. Le retour domicile non programm saccompagne souvent dune rhospitalisation [2]. Le dpart en vacances de lentourage rend souvent le maintien domicile prcaire. Lanticipation peut permettre de passer ce cap : sjour en maison de repos ou mme hospitalisation dt. Le dcs du conjoint est parfois source dun dsquilibre profond, si le survivant se reposait exclusivement sur le conjoint dcd. Et puis, parfois, le maintien domicile nest plus possible : il ny a plus de rfrent dans lentourage du patient, ou lentourage est puis ou dpass par des conditions matrielles trop difficiles. Cest la qualit du maintien domicile, bonne coordination, attention des intervenants, qui permet le plus souvent danticiper vers une autre prise en charge : maison de retraite, section de cure mdicale, services de long sjour...

Tableau VI. Adapter lhabitat.


- La moquette, linstar des carrelages, linos, parquets vitris ou cirs est le revtement qui occasionne le moins de chutes. - Il est prfrable de prvoir des tapis antidrapants ou de xer les tapis sur le sol laide de rouleaux adhsifs. - viter de cirer les sols. - Augmenter la puissance des ampoules lectriques. - viter les obstacles (petits meubles, plantes vertes) dans les lieux de passage. - Fixer les ls lectriques et ceux du tlphone. - Des points dappui, des barres dappui peuvent tre prvus ou amnags : rampes dans les escaliers, barres dans les couloirs. - Ranger porte de mains les affaires utilises frquemment. - Attendre la prsence dune autre personne lors de lusage dun escabeau ou dune chelle. - viter les descentes de lit. - Poser des poignes dans la baignoire ou la douche et des tapis antidrapants dans le fond de la baignoire.

Conclusion
Actuellement, 630 000 personnes de 60 ans et plus sont connes au lit ou au fauteuil ou ont

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besoin daide pour la toilette et lhabillage ; 405 000 dentre elles vivent domicile ou en foyer logement [6] ; 225 000 personnes de 60 ans et plus sont connes au lit ou au fauteuil ; 105 000 dentre elles vivent domicile.

En rponse aux besoins des familles, des professionnels et des associations, les pouvoirs publics ont fortement incit la mise en place de Centres locaux dinformation et de coordination grontologique (CLIC). Les intervenants de chaque

rgion, ville ou arrondissement participent tous cette coordination. La circulation de linformation sur la complmentarit des diffrents services daides proposs localement permettra-t-elle de rendre le systme plus cohrent ?

Anne-Marie Magnier : Professeur associ de mdecine gnrale, Facult de mdecine de la Piti-Salptrire, 105, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : AM Magnier. Maintien domicile des personnes ges. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1078, 2002, 5 p

Rfrences
[1] ANDEM. Masso-kinsithrapie dans la conservation de lactivit ambulatoire des malades gs. 1996 [2] Balla JI, Jamieson WE. Improving the continuity of care between general practionners and public hospitals. Med J Aust 1994 ; 161 : 656-659 [3] Cambois E, Robine JM. Ingalits sociales desprances de vie sans incapacits en France : rsultats et points de mthodologie. Md/Sci 2000 ; 16 : 1218-1224 [4] CNAMTS, CFES. Accidents de la vie courante. Prvention des chutes chez les personnes ges. Dossier, octobre 999 [5] Cretenet I. Le respect de lautonomie des personnes ges dpendantes. [thse mdecine], Paris, 1996 [6] DRESS. Le nombre de personnes ges dpendantes daprs lenqute handicaps-incapacit-dpendance. tudes et rsultats n 94, dcembre 2000 [7] DRESS. La prise en charge de la dpendance des personnes ges : une comparaison internationale. tudes et rsultats n 74, juillet 2000 [8] DRESS. Lallocation personnalise dautonomie au 30 juin 2002. Etudes et rsultats no 191; septembre 2002 . [9] McMurdo ME. A healthy old age: realistic or futile goal?Br Med J 2000 ; 321 : 1149-1151 [10] Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell AJ. Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercice programme to prevent falls. Br Med J 2001 ; 322 : 697-701 [11] Schulz R, Beach SR. Caregiving as a risk factor for mortality. The caregiver health effects study. JAMA 1999 ; 282 : 2215-2219

Trait de Mdecine AKOS 3-1010 (2004)

Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie


J.-P. Bouchon

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eule une connaissance globale de la personne ge permet un diagnostic exact, un traitement adapt, au moindre risque, et une prvention efficace. Cette connaissance garde pour bases : de savoir viter les piges de lexpression souvent atypique des maladies cet ge ; la ncessit dune valuation grontologique standardise la plus prcise possible.

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Atypies symptomatiques ; Vieillard fragile ; valuation griatrique standardise ; Principes thrapeutiques

Introduction
Cherchons tablir un bon diagnostic pour que la mdecine des vieillards cesse de mriter la rputation dinutilit laquelle la condamnent des hommes ignorants et peu rchis. Ren Prus, 17931850, prdcesseur de Charcot lHospice de la Vieillesse Femmes.

Particularits diagnostiques en griatrie


La griatrie est une discipline mdicale souvent difficile, pleine de piges. Si les examens complmentaires permettent den viter quelques-uns, la rexion diagnostique fonde sur linterrogatoire et lexamen clinique reste la cl dun diagnostic correct. [1]

actuel. Un vieillard confus, avec un signe de Babinski unilatral, ne va peut-tre pas tre explor de la mme manire si lon sait que ce signe est l depuis 10 ans, seule squelle dun traumatisme crnien de lpoque. Certaines donnes sont parfois prises en compte par excs : tous les souffles systoliques, jectionnels, irradiant dans les carotides, ne sont pas synonymes de rtrcissement aortique, mais le plus souvent plus banalement des souffles athromateux nentranant aucune gne ljection. Dautres le seraient par dfaut : la peau du vieillard se prte mal la recherche dun pli cutan ! Quand il existe, la dshydratation est dj trs importante. La polypathologie (mme si toutes les maladies nvoluent pas en mme temps) tant souvent la rgle en griatrie, on comprend que lventail diagnostique devant un symptme rcent est trs large : si un patient g a trois maladies A, B, C, traites par trois mdicaments a, b, c, et si survient un symptme X, celui-ci, dans le pire des cas, peut tre en rapport avec lvolutivit de A, B ou C, une iatropathologie due a, b ou c, ou lexpression dune quatrime maladie D.

Examens complmentaires
On ne peut les numrer tous, mais ils sont souvent source de difficults. Quelques exemples. Sur llectrocardiogramme, un axe de QRS + 90 est normal 20 ans. Avec lge, laxe a tendance tourner vers la gauche en dehors de toute pathologie cardiaque. Ds lors, un axe + 90 90 ans est vocateur de surcharge des cavits droites. La clairance de la cratinine baisse alors que la cratinine plasmatique naugmente pas forcment avec lge. Cette baisse de la clairance est pourtant un lment capital pour le maniement de certains mdicaments. En fait, les facteurs daugmentation de la cratininmie peuvent tre contrebalancs par la baisse de synthse de la cratinine (notamment par rduction de la masse musculaire). Parfois, cest le mdecin qui croit, tort, quavec lge le seuil de dnition de lanmie (< 12 g Hb/dl) baisse rgulirement alors quil nen est rien. Ailleurs, cest lextrme frquence de certaines anomalies qui peut vicier le raisonnement diagnostique : 20 % environ des clichs dabdomen sans prparation chez les femmes ges rvlent une lithiase vsiculaire radio-opaque. Si les accidents de la lithiase biliaire sont frquents chez les vieillards, constater une telle anomalie radiologique devant une douleur abdominale ne permet pas de conclure que le patient souffre de sa lithiase ! On pourrait appliquer le mme raisonnement des signes cliniques : aprs un malaise, constater une hypotension au passage lorthostatisme ne permet pas daffirmer que le malaise lui tait li (sauf si le lever reproduit le malaise et permet de constater la chute tensionnelle). Lhypotension orthostatique est trs frquente en griatrie ! Mais elle est aussi souvent non recherche !

Interrogatoire
Il est la premire source de difficults. Avec lge, le pass mdical peut tre important et le reconstituer prend du temps. Dautant que, pour les maladies les plus anciennes, on est confront une terminologie, des examens complmentaires, des traitements, compltement diffrents de ceux de lexercice mdical actuel. Connatre lhistoire de la mdecine peut savrer payant : la tache aux poumons , le H rouge sur la pancarte , le pneumo pendant 2 ans et les perfusions de PAS , qui sait actuellement que, en 1940, cela voulait dire tuberculose pulmonaire avec positivit de la recherche du bacille de Koch sur lexpectoration aprs homognisation, traite par pneumothorax et perfusion du seul antibiotique antituberculeux de lpoque, lacide para-aminosalicylique ? La dure de linterrogatoire (comme celle de lexamen clinique) peut fatiguer le patient, ce qui peut entraner des rponses imprcises. Une surdit peut entraner une incomprhension surtout si elle nest pas identie. Les troubles de mmoire portant sur les faits rcents sont frquents, mme en labsence de maladie dAlzheimer avre, et ils vont rendre alatoires les dtails concernant le dbut de lpisode actuel, les traitements en cours, les examens dj faits. Le patient nest pas toujours accompagn dun proche. La difficult est souvent maximale dans le cadre de lurgence.

Examen clinique
Il est lui aussi risques derreurs. Certains signes observs peuvent tre rcents ou bien l depuis longtemps, squelle dune pathologie parfois trs ancienne sans aucun rapport avec lpisode

Expression des maladies


Chez les personnes ges, surtout les trs ges, elle est source des plus grandes difficults.

3-1010 - Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie

Bien sr, elles peuvent revtir le groupement syndromique classique , par exemple : goitre + exophtalmie + amaigrissement avec apptit conserv + diarrhe + tremblement + tachycardie rgulire en cas de maladie de Basedow. Mais souvent la maladie est monosymptomatique. Tout est encore simple si lunique symptme fait partie de la liste classique : amaigrissement isol. Les choses sont beaucoup plus dlicates quand lunique symptme est en dehors de cette liste : brillation auriculaire isole ou, pire, tat confusionnel isol. Une autre difficult tient aux phnomnes dits de cascade qui font que, quand on voit le patient, on constate un ensemble de choses dont on a du mal reconstituer la gense, le chanage , ce quil faut pourtant faire si lon veut traiter dune manire adapte. titre dexemple, la squence suivante : vieillard sous traitement antiarythmique chute (par maladresse ?) sjour prolong au sol non prise du mdicament passage en brillation auriculaire accident ischmique crbral (bas dbit ? embolie ?). Une telle histoire peut scrire dune (ou mme plusieurs) autre(s) manire(s) en gardant exactement, mais dans un ordre diffrent, les mmes vnements.

Trs bonne utilisation (gntique)

(gntique) Sous-utilisation

Diffrentiel de vieillissement

20 ans

100 ans

Figure 1 Vieillissement diffrentiel (variabilit interindividuelle du facteur 1).

Modles griatriques
Un certain nombre dauteurs ont essay de fournir un guide la rexion griatrique. Fried et al. [2] ont dcrit cinq prsentations cliniques des maladies chez les vieillards : le modle classique , dans lequel les symptmes prsents correspondent la description classique de la maladie causale (mme ces formes typiques peuvent tre pigeantes si elles savrent tre en ralit secondaires une premire maladie dexpression camoue, cf. Infra) ; le modle dit de morbidit synergique , dans lequel plusieurs pathologies successives, indpendantes entre elles, se conjuguent pour entraner la dfaillance dune fonction, la marche par exemple, alors quaucune dentre elles nest suffisante pour avoir entran elle seule cette dfaillance fonctionnelle ; le modle dit de mauvaise attribution , qui consiste pour le patient et/ou le mdecin attribuer une pathologie connue la symptomatologie rcente alors que celle-ci est lie une nouvelle pathologie ; le modle dit de la chane de causalit , cest--dire de la cascade o A B C en retour aggrave A D E ; on a vu la difficult de reconstitution in ne du chanage physiopathologique ; le modle dit de lvnement dmasquant ; une pathologie jusque l compense (le plus souvent mconnue) est dcompense par lpreuve deffort cause par une deuxime pathologie ; par exemple, une cardiopathie ischmique jusque l silencieuse se manifeste cliniquement pour la premire fois loccasion dune anmie aigu (angor ou infarctus) ; on pourrait ajouter la liste des cinq modles de Fried un sixime modle, celui de la maladie masque . Une coxarthrose par exemple limite la marche, ce qui fait quune deuxime maladie, une artrite oblitrante des membres infrieurs, ne se manifestera qu un stade tardif, masque quelle aura t dans sa symptomatologie fonctionnelle par la coxarthrose. moins davoir t dpiste par un examen clinique systmatique. Tout ceci plaide pour un examen clinique complet des patients, une vritable valuation griatrique , seul moyen de dpister (et de traiter) les maladies avant quelles ne sexpriment directement ou indirectement. Nous-mmes [3] avons propos le modle dit du 1 + 2 + 3 , lavantage de ce modle tant quil couvre les trois domaines griatriques du diagnostic, de la thrapeutique, de la prvention. Dans ce modle, le 1 reprsente le vieillissement naturel dun organe, vieillissement qui ne peut jamais lui seul entraner une dfaillance clinique de cet organe. Ce vieillissement est inuenc par des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux (activit physique par exemple) (Fig. 1). Il est plus marqu sur les paramtres deffort maximal que sur les paramtres de repos (Fig. 2). Le 2 reprsente une maladie de lorgane dont lvolutivit peut conduire la dfaillance. Celle-ci est dautant plus prcoce par rapport un adulte jeune que chez le vieillard elle sadditionne au vieillissement. Cest le 1 + 2 . Le 3 reprsente une pathologie intercurrente, vritable preuve deffort imprime lorgane en cause, facteur dclenchant. Dans lhypothse du 1 + 2 + 3 , on peut avoir une dfaillance de lorgane sans que la pathologie 2 ait volu. Cest l le pige : rapporter lvolutivit de la maladie 2 ce qui est en ralit la survenue de la maladie 3 intercurrente. Mais en griatrie, on peut aussi observer la situation 1 + 3 aboutissant la dfaillance de lorgane cible (que le facteur 3 soit aigu ou chronique). Limportance de ce facteur est parfois telle que, additionn au seul vieillissement, il entrane la dfaillance dun organe indemne de toute pathologie. Ce 3 est souvent extrieur lorgane dfaillant (anmie aigu par exemple entranant une dfaillance cardiaque sur cur sain vieilli ).

Effort maximal

Repos

Seuil d'insuffisance 20 ans 100 ans

Figure 2 Vieillissement physiologique (facteur 1).


Peut alors se poser aussi la possibilit dune pathologie 2 infraclinique. Ces patients gs qui prsentent un tat confusionnel transitoire aprs une intervention chirurgicale, que seront-ils 5 ans aprs ? Toujours intacts ou atteints dune maladie dAlzheimer ? 1 + 2 infraclinique sensibilis par 3 ou 1 + 3 authentique ? Cest une question trs importante. Cest srement dans ce type de situation quune valuation griatrique spcialise est importante proposer. La plupart des organes peuvent sintgrer dans ce type de schma, soit en 1 + 2 , ou 1 + 3 , ou comme ci-dessous en 1 + 2 + 3 : Cur : 1) Cur de 85 ans 2) Coronaropathie ou hypertension artrielle 3) Anmie, ou trouble du rythme, ou pneumopathie Infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque. Rein : 1) Rein de 85 ans 2) Nphropathie glomrulaire 3) Diarrhe, ou mdicament, ou dshydratation Insuffisance rnale aigu. Cerveau : 1) Cerveau de 85 ans 2) Stnose carotidienne gauche asymptomatique 3) Hypoglycmie iatrogne Hmiplgie droite de topographie vasculaire. Cerveau : 1) Cerveau de 85 ans 2) Maladie dAlzheimer stabilise 3) Agression psychique, ou sociale, ou mdicamenteuse, ou rtention durines aigu tat confusionnel. Glycorgulation : 1) Glycorgulation de 85 ans (mauvaise tolrance la charge glucidique). 2) Petit diabte contrl 3) Dshydratation ou traitement corticode Coma hyperosmolaire . On comprend quune telle modlisation fasse se poser les bonnes questions et permette dviter un certain nombre de piges diagnostiques : devant une

Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie - 3-1010

2 1 Aigu 3 Chronique

? Seuil d'insuffisance

Figure 3 Le 1 + 2 + 3 (les diffrentes situations).


dfaillance dorgane, si le vieillissement intervient, il ne peut lui seul expliquer la dfaillance (il ny a pas dinsuffisance cardiaque snile ). Il est beaucoup plus rentable de rechercher une maladie associe. Mais sil y en a une, il peut tre encore plus rentable de rechercher un troisime facteur : cette maladie associe est-elle volutive ou est-elle victime dun vnement extrieur ? Finalement, un vieillard va exprimer sa maladie en fonction de son vieillissement et de ses comorbidits. Ce modle fait percevoir lintrt de dpister les maladies avant quelles ne sexpriment et dviter les pathologies intercurrentes (vaccination antigrippale du cardiaque g, par exemple). La griatrie prvient. Dpister et traiter les facteurs 3 devant une dfaillance dorgane est souvent facile et le traitement galement souvent facile. La griatrie gurit. Il existe aussi dimportantes retombes thrapeutiques. Certains mdicaments doivent tre poursuivis aprs lpisode de dfaillance : cas du 1 + 2 quand on na pu faire de traitement radical de la pathologie 2 . Certains autres doivent au contraire tre interrompus ds lors quil ny avait pas de pathologie 2 ( 1 + 3 ) ou pas de pathologie 2 volutive ( 1 + 2 + 3 important ). La Figure 3 reprsente lensemble des donnes concernant le modle 1 + 2 + 3 . Ainsi, le dpistage, la prvention, le diagnostic, le traitement, sont-ils intimement lis. Les vieillards les plus exposs sont ceux quon peut appeler les vieillards fragiles et, lvidence, il est important de les identier.

dinstitutionnalisation. [46] titre dexemple : un vieillard sain faisant une rtention aigu durine racontera typiquement sa pathologie, le diagnostic sera fait aussitt, le traitement adquat symptomatique ralis sans problme et il supportera parfaitement ladnomectomie prostatique avec une courte hospitalisation, rentrera directement chez lui ; lhistoire aura t une simple parenthse mdicale ; un vieillard fragile prsentant la mme rtention lexprimera sous forme dun syndrome confusionnel, le diagnostic sera port avec retard au prix dun claquage de vessie et dune infection sur sonde, avec la cl une hospitalisation longue, dautant quagit il aura arrach la sonde et aura t sdat. Au mieux, il lui faudra passer deux mois en soins de suite et le retour au domicile sera tardif (sil a lieu) et ncessitera des aides multiples. Si lon imagine trs bien ce quest la fragilit, force est de reconnatre quelle varie suivant les patients, mais aussi suivant lendroit, les conditions mdicales. Par exemple : hpital disposant ou non dune lire griatrique ds les urgences ; existence ou non dun rseau grontologique local ; qualit de la formation des intervenants. Tout repose en fait sur lvaluation griatrique.

valuation griatrique standardise

Vieillard fragile
Le terme, en labsence de consensus sur sa dnition, reste imprcis, mais le mdecin de terrain, gnraliste ou hospitalier, sait au fond que le vieillard fragile cest celui ou celle qui relve prioritairement dune prise en charge globale mdicale, psychologique, sociale, dispense au mieux par des acteurs mdicaux et paramdicaux (aide-mnagre incluse) apptents et comptents. lhpital, ce sont ces patients qui relvent prioritairement des units griatriques de court sjour (et ce dautant quils sont souvent refuss ailleurs ). Les facteurs plus ou moins reconnus de fragilit peuvent tre classs en plusieurs catgories : facteurs somatiques : ge suprieur 85 ans ; polypathologie ; polymdication ; monopathologies svres et/ou dsquilibres (insuffisances cardiaque, respiratoire) ; dnutrition, sarcopnie ; troubles de la marche et/ou de lquilibre ; incontinence (s) ; dcits sensoriels ; facteurs cognitifs : dmences ; syndromes confusionnels isols ou non ; troubles comportementaux isols ou non ; facteurs psychiques : dpression ; antcdent dhospitalisation en psychiatrie ; facteurs dautonomie : altration dau moins une activit de la vie quotidienne ; altration dau moins une activit instrumentale de la vie quotidienne ; facteurs socio-conomiques : connement au domicile (absence de sorties, de visites) ; absence de visites lors dune hospitalisation ; bas revenus ; insuffisance du systme daide ; puisement des aidants naturels (famille, voisins, amis). Plus simplement, on pourrait crire que les meilleurs critres de fragilit sont : un ge suprieur 85 ans ; des comorbidits suprieures trois ; au moins un syndrome griatrique (trouble de la marche ou chute, incontinence, confusion mentale ou dmence) ; atteinte dau moins une activit de la vie quotidienne (se laver, shabiller, aller aux toilettes, se dplacer, salimenter, tre continent). Terme imprcis mais intuitivement trs pratique, la fragilit est un terme explicatif des risques de dcs, dhospitalisation, de complications nosocomiales,

En complment de lexamen clinique habituel, elle comporte une batterie de tests susceptibles dvaluer les facteurs de risques. Les tests principaux sont les suivants : activits de la vie quotidienne (ADL) : 6 items ; activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL) : 14 items ; grille AGGIR : 10 items (utilise notamment pour la demande dallocation personnalise dautonomie [APA]) : mini-mental status (MMS), cot sur 30 points, et tudiant lorientation temporelle et spatiale (10), lapprentissage (3), lattention et le calcul (5), le rappel des mots (3), le langage (8), les praxies constructives (1) ; lchelle de dpression griatrique (GDS) : 15 items. lvaluation nutritionnelle (MNA) : 30 items. On comprend volontiers que, dans le cadre dune consultation non programme, il ne soit pas toujours possible de raliser la batterie de tests ncessaires une excellente valuation. Pratiquement, on peut rappeler lintrt de donnes trs simples qui orienteront ventuellement vers une valuation plus pointue : la courbe de poids ; linspection du rfrigrateur ; ltude de la station unipodale qui doit tre suprieure 5 secondes ; lpreuve des cinq mots et le test de lhorloge ; lchelle simplie de dpression 5 items ; la prise de plus de cinq mdicaments actifs ; la validit, par la venue en consultation versus la ncessit dune visite domicile (hors cas de pathologie aigu).

[7]

Principes thrapeutiques
Dans labsolu, ils sont identiques ceux dnis chez ladulte jeune. Mais lge y imprime des marques particulires, notamment par lesprance de vie qui nest pas la mme ! Il faut tre certain du diagnostic. Tout ce qui prcde permet de comprendre que les atypies symptomatologiques, les polypathologies, les difficults raliser certains examens complmentaires, rendent le diagnostic plus difficile porter mais pas impossible, mais condition de ne pas avoir dides prconues limitant la rexion. Par exemple : le diagnostic dinsuffisance cardiaque est port par excs si lon simagine sans plus de discussion qu cet ge des dmes des membres infrieurs associs une tachycardie sont obligatoirement dus une insuffisance cardiaque. La thrapeutique est ds lors inadapte et trs probablement dangereuse. Autre exemple : une chute, la suite immdiate de laquelle on constate une tension artrielle 240-120 nest en rgle gnrale pas due la pousse tensionnelle. Les chiffres de tension artrielle constats sont en fait la consquence du stress de la chute. Ds lors, il ne faut surtout pas faire appel un traitement hypotenseur brutal qui serait dangereux en ajoutant ses effets ceux du simple repos. Il faut tre certain du bnce thrapeutique. Lexemple peut tre trouv dans le traitement des facteurs de risque vasculaire : est-ce intressant 90 ans de prescrire un sulfamide hypoglycmiant pour une glycmie jeun 8 mmol/l ? Ny a-t-il pas

3-1010 - Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie

plus de risque dhypoglycmie (dautant plus grave quelle peut se prsenter dune manire atypique) cet ge que de bnces coronarien et rtinien long terme ? Il faut privilgier quand cela est possible un traitement tiologique un traitement symptomatique. Mais sil est logique de prendre un risque vital pour une pathologie risque vital suprieur, a-t-on le droit de prendre des risques vitaux quand il sagit de traiter une maladie nengageant quun pronostic fonctionnel ? Comment valuer, comparer, peser les risques de pose dune prothse totale de hanche (sepsis, maladie thromboembolique notamment) vis--vis des risques de la coxarthrose invalidante (danger des anti-inammatoires, volution vers la limitation de plus en plus grande de lactivit aboutissant la dpendance). Cest toujours affaire de cas individuels o doit primer lavis clair du patient, le mdecin ayant le droit de considrer autant sinon plus la qualit de la survie que sa quantit, une fois une valuation grontologique srieuse faite. Doit-on tout traiter ? Ce qui doit tre trait en priorit, ce sont les maladies que lon peut qualier de rentables : risque vital brve chance ; et/ou risque fonctionnel majeur ; et/ou de diagnostic facile ; et/ou de traitement facile, peu de risques ; et/ou que le patient g souhaite voir traites ; et/ou pour lesquelles un traitement prventif a fait la preuve de son efficacit dans le grand ge (hypertension artrielle par exemple). Tout ceci tant modul par les caractristiques personnelles du patient apprcies au mieux par lvaluation griatrique. Par exemple, le traitement anticoagulant per os a fait la preuve de son efficacit chez les personnes ges dans la prvention des accidents vasculaires crbraux ischmiques de nature embolique sur brillation auriculaire chronique, avec un risque hmorragique acceptable par rapport au risque embolique chez le vieillard sain. Il nempche que si la mme personne ge est sujette des chutes (ou le devient), la rentabilit du traitement devient mauvaise. Do la ncessit de lvaluation (ou de la rvaluation) rgulire des thrapeutiques au long cours Dans ce dernier cas, la prescription dun antiagrgant, pourtant moins efficace, devra tre propose (au moins tant que le problme des chutes naura pas t rsolu ). La notion durgence implique en griatrie des variations dattitude par rapport au sujet jeune. Il faut insister surtout sur lurgence retarde que le schma du 1 + 2 + 3 claire singulirement. titre dexemple, un organisme jeune, sans autre pathologie, supporte bien une spoliation sanguine brutale dune certaine importance amenant lhmoglobine 10 g/dl ; ds lors, si le saignement est arrt, pourquoi transfuser ? Un vieillard dans la mme situation, vieillard non fragile, la supporte galement ; pourquoi ds lors le transfuser ? Parce que la reprise du

saignement, mme minime, peut parfaitement, en le faisant passer seulement de 10 9 g dhmoglobine, entraner une insuffisance cardiaque aigu ( 1 + 3 ). Lindication persiste-t-elle ? L aussi le schma du 1 + 2 + 3 permet de discerner les traitements qui peuvent tre rapidement arrts et ceux qui doivent tre poursuivis, la tolrance prs. Une pousse dinsuffisance cardiaque la suite dun saignement est traite en tant que telle, mais une fois le malade revenu ltat antrieur 1 , voire 1 + 2 si la maladie 2 nest pas volutive, pourquoi devrait-on poursuivre le traitement vise cardiognique ? Une pousse dinsuffisance cardiaque en rapport avec lvolutivit dune valvulopathie non oprable, sans facteur dclenchant autre que cette volutivit ( 1 + 2 ) doit lvidence faire lobjet dun traitement au long cours. Dautres grands principes (lobservance, les risques dinterfrences mdicamenteuses, la posologie adapte lge, la iatropathologie) sont dtaills par ailleurs. Pour clore, il faut souligner limportance extrme de deux donnes. Il faut connatre le terrain, cest--dire les pathologies anciennes et/ou les autres pathologies. Exemples : une tuberculose gurie avant lapparition des antibiotiques peut se ractiver 60 ans aprs loccasion dun traitement corticode, dune dpression anorexigne ; un adnome prostatique asymptomatique ou peu symptomatique peut se rvler par une rtention durine la suite dun simple alitement avec constipation entrane par ce mme alitement et un traitement opiac. En griatrie plus quailleurs, la thrapeutique ne se rsume pas au mdicament ou la chirurgie. Sont tout aussi importants considrer ds la prise en charge du patient : le maintien dune bonne hydratation ; le maintien des apports protidiques ; la prvention des complications du dcubitus (escarres, phlbites, amyotrophie) et de leurs consquences ; les problmes sociaux (entourage, aides, nature du logement, ressources ; il faut savoir proposer des amliorations, par exemple prescription de passage dinrmire, demande dAPA, etc.).

Conclusion
Seule une connaissance globale de la personne ge permet un diagnostic exact, un traitement adapt, au moindre risque, et une prvention efficace. Cette connaissance garde pour bases : de savoir viter les piges de lexpression souvent atypique des maladies cet ge ; la ncessit dune valuation grontologique standardise la plus prcise possible.

J.-P. Bouchon (Professeur des Universits, mdecin-consultant des Hpitaux) Adresse e-mail: jean-pierre.bouchon@psl.ap-hop-paris.fr , Service dAccueil des Urgences, hpital de la Piti-Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J.-P. Bouchon. Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1010, 2004, 4 p

Rfrences
[1] Collge national des enseignants de griatrie. Corpus de griatrie. La personne ge malade Montmorency: 2M2, 2000 [2] Fried LP, Storer DJ, King DE, Lodder F. Diagnosis of illness presentation in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 117-123 [3] Bouchon JP. 1+3 ou comment tenter dtre efficace en griatrie. Rev Prat Md Gn 1984; 34: 888 [4] Arveux I, Faivre G, Lenfant L, Manckoundia P, Mourey F, Camus A et al. Le sujet g fragile. Rev Griatr 2002; 27: 569-581 [5] Bortz WM. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol Med Sci 2002; 57: M283-M288 [6] Jarrett PG, Rockwood K, Carver D, Stolee P, Cosway S. Illness presentation in elderly patients. Arch Intern Med 1995; 155: 1060-1064 [7] Rainfray M, Bourdel-Marchasson I, Dehail P, Richard-Harston S. Lvaluation grontologique : un outil de prvention des situations risque chez les personnes ges. Ann Md Interne 2002; 153: 397-402

3-1040

Prescription mdicamenteuse du sujet g


S. Legrain, S. Lacaille
Du fait de laugmentation constante de la consommation de mdicaments dans la population ge, la prescription mdicamenteuse devient un problme de sant publique. Chez le sujet g, le vieillissement physiologique et la frquence des comorbidits modient le rapport bnce-risque des mdicaments : la connaissance de ces facteurs et leur valuation systmatique sont indispensables pour amliorer la qualit de la prescription mdicamenteuse. Dune part, le sujet g est soumis des modications pharmacocintiques lies au vieillissement physiologique : celles-ci touchent la distribution, le mtabolisme et llimination des mdicaments et ncessitent des adaptations posologiques et des prcautions demploi. Dautre part, le sujet g prsente avec une grande frquence des pathologies qui vont modier les objectifs thrapeutiques et le risque iatrogne. La polypathologie justie la prescription de traitements multiples, mais la polymdication est le principal facteur de risque diatrognie, dont les consquences sont svres chez les patients gs. Les mdicaments incrimins sont principalement les mdicaments cardiovasculaires et les psychotropes. Les sujets risque diatrognie sont les patients dnutris, insuffisants rnaux, dments ou ayant un handicap moteur ou sensoriel. Avant de prescrire, il faut donc sinterroger sur trois paramtres : la pathologie (certitude diagnostique, bnce dmontr du traitement), le mdicament (mtabolisme, contre-indications, prcautions demploi, galnique{) et le patient (objectif thrapeutique, comorbidit, handicap, observance, ducation, environnement sociofamilial). Le mdicament est avant tout une chance pour le patient g : le prescripteur, fort dune connaissance globale de son patient, doit faire bncier le patient g des mdicaments efficaces tout en restant vigilant limiter liatrognie.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Personnes ges ; Iatrognie mdicamenteuse ; Observance du traitement ; Polymdication

Plan
Introduction Donnes pidmiologiques Pharmacocintique et pharmacodynamie Pharmacocintique Pharmacodynamie Polypathologie et polymdication Le risque iatrogne nest pas inluctable Pathologies augmentant le risque iatrogne Observance : lvaluer avant de prescrire et la rvaluer au cours du suivi Quelques rgles pour amliorer la prescription chez le sujet g Ne pas prescrire sans analyse diagnostique Optimiser le rapport bnce/risque tablir des priorits Apprcier laptitude du patient Choisir une classe mdicamenteuse et une galnique adaptes Penser la posologie duquer le sujet Proposer un suivi adapt et vigilant Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6

Introduction
La baisse de la mortalit au troisime ge et laccroissement de lesprance de vie sans incapacit sexpliquent, en partie, par une plus grande mdicalisation aux ges avancs. Dans cette mdicalisation, les mdicaments (comme les antihypertenseurs, les antalgiques, les antiparkinsoniens, les antidpresseurs, etc.) ont un impact important sur la qualit de vie et sur lesprance de vie. Ainsi, mme si le malade g est plus expos que tout autre au risque mdicamenteux, le mdicament est pour lui aussi une chance. Lge ninterdit aucun mdicament, mais il modifie souvent les objectifs du traitement. Toute prescription mdicamenteuse doit tre prcde dune valuation du rapport bnfice-risque pour le patient concern, mme si cette valuation savre difficile. Une plus grande vigilance des prescripteurs, une meilleure ducation des patients et la mise en place daides la prise mdicamenteuse peuvent diminuer le risque mdicamenteux.

Donnes pidmiologiques
La part de la prescription mdicamenteuse peut tre situe dans la consommation en biens et services mdicaux grce aux enqutes ralises depuis 1970 par lInstitut national des statistiques et tudes conomiques (INSEE) en collaboration avec

Trait de Mdecine Akos

3-1040 Prescription mdicamenteuse du sujet g

Point fort

La prescription mdicamenteuse ne rsume pas le soin. Lcoute attentive et rgulire dune personne ge par son gnraliste est souvent le meilleur remde certains maux du grand ge.

le Centre de recherche dtudes et de documentation en conomie de la sant (CREDES). Ces enqutes sont ralises tous les dix ans auprs dun chantillon reprsentatif de Franais vivant domicile. Entre 1970 et 1991, la consommation pharmaceutique en nombre de conditionnement a progress de faon trs importante pour les personnes ges : elle a mme tripl pour les sujets gs de 80 89 ans. En 1992, la consommation des personnes de plus de 60 ans (18 % de la population franaise) reprsente 49 % de la dpense pharmaceutique totale. tout ge, les femmes consomment plus de mdicaments que les hommes. Quatre-vingt-quinze pour cent des mdicaments sont prescrits par un mdecin, le recours lautomdication serait donc ngligeable, encore plus faible chez les octognaires. Le gnraliste est linterlocuteur privilgi de la personne ge, puisque 85 % des ordonnances sont rdiges pour le sujet g de plus de 80 ans en cabinet de mdecine gnrale. Dans lenqute Sant et protection sociale (ESPS) du CREDES ralise tous les deux ans auprs dun chantillon reprsentatif des personnes vivant domicile, en 2000, 67 % des personnes ges de 65 ans et plus ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois, 51 % au moins un produit vise cardiovasculaire.

65 ans par rapport un sujet de 25 ans. Cela a une importance pour les mdicaments qui ont un effet de premier passage hpatique , sauf si le mtabolite a une activit similaire celle de la molcule mre (ex. : Avlocardyl). Avec lge, leffet de premier passage diminue, augmentant la biodisponibilit des mdicaments et le risque de toxicit. Cela est le cas pour les antagonistes du calcium et les antidpresseurs tricycliques. Le mtabolisme hpatique dautres mdicaments, comme celui de la warfarine, la thophylline, la phnytone et les barbituriques dpend de lactivit enzymatique lie aux cytochromes P450. Ce mtabolisme oxydatif diminue avec lge et les consquences dpendent du degr dactivit du mtabolite form. Cest galement ce niveau que se situent le plus souvent les interactions mdicamenteuses et il faut savoir y penser chez des malades gs polymdiqus. linverse, les mcanismes de conjugaison, qui forment des mtabolites dnus dactivit pharmacologique sont, eux, inchangs. Le morphine-6glucuronide, mtabolite actif de la morphine est, ce titre, une exception. Le vieillissement rnal se traduit histologiquement par une rduction nphronique. Cette diminution de la fonction rnale doit tre prise en compte par le prescripteur pour tous les mdicaments qui ont une limination rnale, car elle est aisment quantifiable. La clairance de la cratinine doit tre estime de faon systmatique chez le sujet g, soit laide dabaques, soit partir de la formule de Cockroft.

Pharmacocintique et pharmacodynamie
Nous naborderons que les modifications qui ont un impact direct sur la prescription mdicamenteuse.

Estimation de la clairance de la cratinine (Cl). Formule simplie de Cockroft et Gault Pour les femmes : (Cl) (ml min 1 ) = [140 ge] poids/cratininmie (mol l1) Pour les hommes : (Cl) (ml min 1 ) = [140 ge] poids/cratininmie (mol l1) 1,25 Exemple : femme de 80 ans ; cratininmie : 80 mol l1 ; poids : 45 kg clairance de la cratinine = 33 ml min1

Pharmacocintique
La pharmacocintique dun mdicament comprend quatre tapes : labsorption, la distribution, le mtabolisme et llimination. Labsorption digestive fonctionne chez le sujet adulte le plus souvent sans facteur limitant. Le vieillissement physiologique de lestomac et de lintestin na pas de traduction clinique. Seul le transport actif du calcium, mdicament-nutriment, diminue avec lge. Concernant la distribution, deux points mritent dtre mentionns : les modifications de la composition corporelle et la fixation protique plasmatique. Au cours du vieillissement, la composition corporelle varie avec une diminution de leau totale et de la masse musculaire et une augmentation du tissu adipeux. Cela modifie la distribution des mdicaments en fonction de leur hydro- ou de leur liposolubilit. Le volume de distribution de la Digoxine , mdicament hydrosoluble, diminue, le taux srique augmente et la posologie doit ainsi tre ajuste sur le poids. linverse, les mdicaments liposolubles, comme les psychotropes, saccumulent au niveau du tissu adipeux, ce qui prolonge leur action. Le vieillissement physiologique naffecte pas significativement le taux srique de lalbumine et donc la fixation protique de certains mdicaments. Le mtabolisme hpatique des mdicaments dpend, pour certains dentre eux, du flux sanguin hpatique (mdicaments ayant un effet de premier passage ), pour dautres, de lactivit enzymatique du foie. Le dbit hpatique diminue au cours du vieillissement, en moyenne de 40 % chez un sujet de

La posologie des mdicaments limination rnale doit tre diminue par rapport ladulte et adapte au dficit rnal, en tenant compte des recommandations du Vidal. Les principales classes mdicamenteuses concernes sont la Digoxine , les sulfamides hypoglycmiants, les inhibiteurs de lenzyme de conversion, certaines cphalosporines, certaines fluoroquinolones, les b-bloquants et les aminosides. Cela est aussi vrai pour les mdicaments dont le mtabolite actif est limin par le rein : thophylline, fluoxtine, morphine.

Pharmacodynamie
Limpact du vieillissement physiologique sur la pharmacodynamie, cest--dire la capacit des organes cibles rpondre aux mdicaments, reste mal connu. Les modifications de la sensibilit et du nombre des rcepteurs peuvent aller aussi bien dans le sens dune augmentation que dune diminution de lactivit du mdicament. Les sujets gs sont moins rceptifs aux mdicaments agissant sur les systmes b-adrnergiques. linverse, tous les prescripteurs connaissent la plus grande sensibilit du systme nerveux central aux psychotropes.

Polypathologie et polymdication
La polypathologie est une indication lgitime de polymdication. Dans lenqute dcennale INSEE-CREDES ralise en 1991, une personne ge de plus de 65 ans dclarait en moyenne et
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un jour donn 7,6 maladies, soit 2,4 fois plus quun adulte de moins de 65 ans. Toutes affections confondues, ce taux de morbidit prvalente est plus lev pour les femmes (8,2) que pour les hommes (6,8). Dans un contexte de pathologies multiples, le mdicament est souvent une chance. Il permet dattnuer les symptmes, de prvenir certaines complications et parfois mme de gurir. Mais, chaque pathologie nappelle pas, loin sen faut, un traitement mdicamenteux. La polymdication augmente le risque iatrogne, diminue la qualit de lobservance et a un cot lev. Linstauration de tout nouveau traitement doit donc tre rflchie. Les objectifs et les modalits du traitement doivent tenir compte des comorbidits et de la qualit de lobservance. Plusieurs modalits de prescription suboptimale chez le sujet g ont t dcrites : lexcs de traitements ( overuse ), la prescription inapproprie ( misuse ) et linsuffisance de traitement ( underuse ). [1] Lexcs de traitements ( overuse ) concerne la prescription de mdicaments pour lesquels il ny a pas dindication ou qui ont une efficacit limite. Ainsi, parmi les 30 mdicaments les plus achets chez le sujet g, on trouve six antalgiques, trois vasodilatateurs et trois veinotoniques. Huit des 30 premiers mdicaments sont des produits pour lesquels la Commission de transparence a rendu un avis de service mdical rendu insuffisant (rvaluation du service mdical rendu de 4 500 spcialits pharmaceutiques, 2001). En termes de dpenses, le classement est diffrent : le Mopral (omprazole) est en premire position, suivi par le Zocor (simvastatine), le Vastarel (trimtazidine) et le Tanakan (Ginko biloba). Or, la prescription de Mopral et de Vastarel chez le sujet g sort souvent du cadre de lautorisation de mise sur le march (AMM), les statines nayant pas fait la preuve de leur efficacit aprs 75 ans, et le Tanakan ayant un service mdical rendu insuffisant. [2] Une prescription inapproprie ( misuse ) est le plus souvent dfinie par le fait que le risque du mdicament dpasse le bnfice escompt. Ainsi en est-il des anticholinergiques prescrits chez loctognaire parkinsonien, de la digoxine chez linsuffisant cardiaque g en rythme sinusal sans dysfonction systolique svre, des biguanides chez le diabtique g ayant une insuffisance rnale chronique avance{ Par ailleurs, de nombreuses publications rcentes soulignent linsuffisance de prescription ( underuse ), chez le sujet g, de mdicaments ayant prouv leur efficacit : anticoagulants oraux dans les fibrillations auriculaires non valvulaires pour la prvention du risque embolique, inhibiteurs de lenzyme de conversion dans linsuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, antiagrgants plaquettaires et b-bloquants dans linsuffisance coronaire, antidpresseurs dans la dpression avec, au contraire, un excs de prescription de benzodiazpines.

dune intoxication digitalique. La prsentation des accidents iatrognes est souvent atypique, ce qui conduit un retard diagnostique (voir chapitre Particularits diagnostiques ). Ainsi, un globe vsical survenu aprs lintroduction dun anticholinergique pourra avoir pour seule traduction clinique un syndrome confusionnel, la douleur sus-pubienne faisant dfaut. Une hmiparsie pourra rvler une hypoglycmie. Tout vnement inhabituel survenant chez un patient g doit faire rechercher en premier lieu une cause mdicamenteuse. Tous les sujets gs ne sont pas exposs au risque mdicamenteux de faon gale. La population ge est trs htrogne en raison dun vieillissement physiologique diffrentiel et de lexistence ou non de pathologies. Certains mdicaments offrent une grande marge de scurit ; dautres ont une marge thrapeutique troite : les digitaliques, la thophylline, les sulfamides hypoglycmiants, les anticoagulants oraux, les anti-pileptiques, les anti-inflammatoires, etc. Enfin, le risque iatrogne varie au cours du temps, notamment lors de la survenue daffections aigus intercurrentes qui peuvent bouleverser lquilibre dune polymdication. La vigilance du prescripteur doit ainsi sexercer de faon diffrentielle.

Attention
Avoir une vigilance accrue lorsque lon prescrit : un mdicament marge thrapeutique troite ; un mdicament psychotrope ; un mdicament cardiovasculaire ; un mdicament rcemment mis sur le march ; une association de produits actifs ; plusieurs mdicaments ayant une mme proprit pharmacologique.

Pathologies augmentant le risque iatrogne

Attention
Avoir une vigilance accrue chez les sujets : polypathologiques ; insuffisants rnaux ; dnutris ; ayant un quilibre cardiovasculaire prcaire ; dments ; ayant des troubles locomoteurs ; ayant un dcit sensoriel ;

Le risque iatrogne nest pas inluctable


Limportance de liatrognie mdicamenteuse chez le sujet g est difficile chiffrer partir de la littrature car les tudes varient en termes de population tudie et de critres dimputabilit. Nous ne disposons pas de donnes sur la frquence des accidents survenant en ambulatoire. En revanche, une hospitalisation dun sujet g sur dix est lie la survenue dun accident mdicamenteux. La polymdication est le principal facteur de risque iatrogne chez le sujet g. Les mdicaments incrimins se rpartissent en trois grands groupes, stables au cours du temps : les mdicaments cardiovasculaires, les psychotropes et un groupe de mdicaments, incluant en particulier les anti-inflammatoires non strodiens, les corticodes et les antiparkinsoniens. Les accidents sont le plus souvent observs avec la prise de mdicaments dutilisation courante. Les consquences de la pathologie iatrogne sont plus graves chez les sujets gs. La survenue dune hypotension orthostatique peut entraner une chute traumatisante ; une dshydratation secondaire la prise de diurtiques peut tre responsable
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La dnutrition est souvent paucisymptomatique. Il faut y penser lorsque la personne ge vit seule, surtout si elle a des troubles cognitifs ou psychiatriques ou si les conditions socioconomiques sont prcaires. La dnutrition diminue les capacits de mtabolisation hpatique des mdicaments. Cela explique la grande sensibilit des sujets dnutris aux antivitamines K. La baisse du taux srique de lalbumine peut favoriser une toxicit au pic de concentration srique pour les mdicaments qui ont une trs forte fixation protique (> 95 %) et une action immdiate comme les sulfamides hypoglycmiants, et les anticomitiaux. Quant aux dosages plasmatiques de mdicaments, ils

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prennent en compte la forme libre et la forme lie du mdicament. Ainsi, une dpakinmie situe en dessous de la normale chez un sujet dnutri ne doit pas conduire augmenter la posologie, en labsence de crise comitiale : en effet, la dpakinmie ne reflte pas la fraction libre du mdicament qui, proportionnellement, est augmente en cas dhypoalbuminmie. Linsuffisance rnale chronique avance, dfinie par une clairance de la cratinine infrieure 30 ml min1, est loin dtre exceptionnelle chez le sujet g. Les principales tiologies sont lhypertension artrielle et le diabte, les infections urinaires rptes, la prise de mdicaments nphrotoxiques. Les prcautions demploi rserves aux insuffisants rnaux dans les dictionnaires de prescription doivent tre appliques ces sujets gs. Les troubles locomoteurs doivent tre pris en compte dans le choix des mdicaments. Il faut alors viter la prise de mdicaments qui favorisent la survenue dune hypotension orthostatique ou de vertiges ou qui ont un effet myorelaxant ou extrapyramidal. Si cela nest pas possible, des conseils notamment une prise vesprale si le patient ne se lve pas la nuit et une surveillance attentive permettent de limiter le risque de chute. La dmence doit inciter une grande prudence dans la prescription de mdicaments ayant un effet sur le systme nerveux central, en raison du risque de syndrome confusionnel. Cela est bien sr vrai pour les psychotropes, mais aussi pour de nombreux mdicaments, tels les antiparkinsoniens, les corticodes, certains antihistaminiques H2, etc. Il faut galement susciter une surveillance des prises de traitement par un aidant pour viter les erreurs dobservance dues aux troubles mnsiques (oubli ou prise double). Les sujets dont lquilibre cardiovasculaire est prcaire sont ceux qui tirent le plus grand bnfice des antihypertenseurs, diurtiques, digitaliques, antiarythmiques. Mais leur association est souvent haut risque, car ils agissent sur les mmes systmes physiologiques ou sur les mmes rcepteurs. Hypotension orthostatique, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, dshydratation, insuffisance rnale sont les accidents les plus redouts. Un suivi mdical rapproch est indispensable. Cest souvent loccasion dune fivre, dune insuffisance cardiaque ou lors de lajout dun nouveau mdicament que surviendront les accidents iatrognes. Une illustration est la survenue dune insuffisance rnale aigu chez un malade faisant une crise de chondrocalcinose articulaire et mis sous anti-inflammatoires non strodiens alors quil prenait pour une hypertension artrielle un diurtique et un inhibiteur de lenzyme de conversion. Il faut donc rapprocher la surveillance clinique et biologique chez ces patients prenant des mdicaments risque ds que survient une affection intercurrente ou une modification de traitement. Diverses pathologies sensorielles, neurologiques et psychiatriques entravent la comprhension et le suivi du traitement.

Tableau 1. Facteurs de risque de mauvaise observance chez le sujet g.


En rapport avec le patient dpression dmence incapacit fonctionnelle (vision, troubles moteurs, douleurs) perte dautonomie isolement social et familial Mais la svrit de la maladie semble amliorer lobservance. En rapport avec le traitement polymdication (plus de 4 mdicaments) frquence journalire des prises +++ prsence ou crainte deffets indsirables En rapport avec la relation patient-soignant mauvaise qualit de la relation avec le mdecin et le pharmacien prescripteurs multiples faible implication du mdecin dans le problme de lobservance

Observance : lvaluer avant de prescrire et la rvaluer au cours du suivi


Au mme titre que ladulte plus jeune, le sujet g qui lon prescrit un ou plusieurs mdicaments est risque de faire des erreurs dobservance, cest--dire de ne pas respecter la prescription. Les erreurs les plus frquentes sont les omissions de prise, puis viennent les erreurs de doses (sur- ou sous-dosage), le nonrespect des conditions de prise et lautomdication. La frquence de la mauvaise observance est la mme chez le sujet g que dans la population gnrale facteurs de risque identiques. Mais les malades gs cumulent souvent plusieurs facteurs de risque (Tableau 1) et ils sont plus vulnrables aux consquences des erreurs de prise, en raison notamment de leur plus grande sensibilit liatrognie et aux interactions mdicamenteuses. Ainsi, entre 5 et 10 % des hospitalisations seraient en rapport avec un dfaut dobservance. [3] Les mdicaments responsables de complications graves sont principalement les mdicaments cardiovasculaires (arrt des b-bloquants avec effet rebond, arrt des diurtiques entranant une dcompensation cardiaque), les bronchodilatateurs, les hypoglycmiants, et les anticonvulsivants. Une mauvaise observance entrane galement une surmortalit et prive les patients du bnfice thrapeutique attendu. Avant de mettre en route un traitement, lvaluation de lobservance est indispensable pour dterminer le rapport bnfice-risque du mdicament. Elle lest aussi avant de modifier un traitement. Il faut en premier lieu rechercher les facteurs de risque et interroger le patient et son entourage sur la prise des mdicaments en leur posant simplement la question : Quels sont les mdicaments que vous prenez ? Aprs avoir dpist les erreurs dobservance, il convient ensuite de proposer des solutions pour amliorer le bnfice thrapeutique. Les rponses sont multiples : rationalisation de lordonnance avec une simplification du schma thrapeutique, choix de galniques adaptes aux souhaits et aux capacits du patient et passage des molcules ncessitant une deux prises journalires, utilisation de semainier, mise en place daides humaines (infirmire ou famille) au domicile pour la dispensation des mdicaments, ducation du patient et de ses aidants{ Il ny a pas une, mais plusieurs rponses au problme de lobservance : limportant est dcouter le patient pour lui proposer une solution personnalise correspondant son attente.

Attention : avoir une


vigilance accrue lors daffections aigus intercurrentes ( situations risque )
Troubles digestifs. Fivre avec anorexie, pisodes infectieux, coup de chaleur. Toute situation induisant une dpltion hydrosode.

Quelques rgles pour amliorer la prescription chez le sujet g


De nombreux auteurs et groupes dexperts ont propos des rgles de prescription. [4-7]
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Ne pas prescrire sans analyse diagnostique


Une valuation approfondie est ncessaire afin de pouvoir porter un ou des diagnostics prcis. Cela nest pas aussi simple quil y parat. La tentation est grande de rpondre une plainte par un traitement symptomatique. Or, chaque symptme ne doit pas tre pris en compte isolment. Certaines plaintes qui tmoignent dun isolement ne relvent pas dune prescription mdicamenteuse : la qute du sujet est celle dune coute bienveillante, qui prend du temps. Lapparition dun nouveau symptme peut tre dorigine iatrogne. Ainsi, des nauses, un malaise peuvent sexpliquer par la prise dun mdicament. Imputer le symptme une prise mdicamenteuse, parfois distance de la prescription initiale, nest pas toujours simple. Mais, si le diagnostic nest pas fait, le traitement symptomatique de leffet secondaire apportera son risque mdicamenteux propre et celui dinteractions mdicamenteuses. Tout cela souligne limportance dun interrogatoire prcis du sujet et, en cas de difficults mnsiques, celui de son entourage.

secondaires. Pour amliorer lobservance, il faut proposer aux patients ayant des difficults un schma thrapeutique simple, une ordonnance claire, laide dun pilulier et/ou une grille thrapeutique ralise en collant les mdicaments. Dans le cas de troubles mnsiques, de syndrome dmentiel, de certaines pathologies psychiatriques, sensorielles ou rhumatologiques, la dlivrance du traitement par une tierce personne, membre de lentourage ou professionnel de sant, peut savrer indispensable.

Choisir une classe mdicamenteuse et une galnique adaptes


Une pathologie peut souvent tre traite par des classes mdicamenteuses diffrentes. Le choix dpend alors avant tout des comorbidits et des autres prises mdicamenteuses. Ainsi la prise dun b-bloquant sera proscrite chez un hypertendu g ayant une maladie du sinus. Senqurir de lensemble des mdicaments consomms, quils soient ou non prescrits, relve dun interrogatoire laborieux. Lenqute doit inclure les pommades et surtout les collyres. La personne ge a souvent plusieurs prescripteurs (gnralistes, ophtalmologistes, cardiologues, rhumatologues, psychiatres, neurologues, etc.) qui peuvent signorer mutuellement ou tre mal coordonns. Il est important de pouvoir disposer de lensemble des ordonnances avant de prescrire. Il faut aussi rechercher une automdication en partant du symptme (exemple : que prenez-vous pour votre constipation, votre douleur ? ). La polymdication augmente le risque dinteractions mdicamenteuses. Il ne faut pas hsiter avant de prescrire recourir au guide des interactions mdicamenteuses publi par les ditions Vidal. Il faut se mfier chez le sujet g des mdicaments mis rcemment sur le march, car les interactions mdicamenteuses et les prcautions demploi ne sont souvent bien matrises quaprs une, voire plusieurs annes dune prescription banalise. Cependant, la prescription dun nouveau mdicament peut savrer utile et le mdecin doit, alors, tre encore plus vigilant lors du suivi. Pour viter le double emploi et diminuer le risque thrapeutique additif, il faut viter de prescrire plusieurs mdicaments qui ont une mme proprit pharmacologique en relation ou non avec leffet thrapeutique recherch (ex. : effet anticholinergique, effet extrapyramidal masqu ?), qui appartiennent la mme classe pharmacologique (ex. : plusieurs benzodiazpines), ou qui contiennent le mme principe actif. Une action anticholinergique est observe dans de trs nombreux mdicaments relevant de spcialits mdicales diffrentes : elle est trop souvent oublie par le prescripteur, car elle fait partie, en rgle gnrale, des effets latraux du mdicament. Le sujet g reste sensible aux effets inducteurs et surtout inhibiteurs enzymatiques de certains mdicaments qui entrent

Optimiser le rapport bnce/risque


Il est essentiel de prciser par rapport une pathologie dfinie les objectifs du traitement compte tenu de lge physiologique du patient et des comorbidits. valuer le rapport bnfice/risque dun traitement nest pas une tche aise pour le clinicien, car les tudes effectues auprs de populations trs ges avant la mise sur le march dun mdicament sont rares. Et les malades polypathologiques, polymdicaments, voire dpendants ne sont pas inclus. On ne peut donc appliquer sans discernement les rsultats dessais cliniques et mme les consensus dexperts qui disposent de trs peu de donnes chez les sujets gs. Il ne faut pas non plus confondre anomalie et maladie. Ainsi, la dcouverte de salves dextrasystoles auriculaires sur un trac Holter chez un sujet octognaire sans cardiopathie ne doit pas conduire la prescription dun antiarythmique. Lexistence dune comorbidit modifie souvent le rapport bnfice/risque dun traitement. Le contrle tensionnel chez un hypertendu ou le contrle glycmique chez un diabtique sera dautant plus strict que son esprance de vie est longue. La prvention des accidents emboliques chez un sujet ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire dpendra avant tout des comorbidits et de la qualit prvisible de lobservance des traitements. Ainsi un sujet octognaire lucide sans comorbidit svre pourra bnficier dun traitement par antivitamine K condition dtre duqu. linverse, on privilgiera un traitement par Aspgic de moindre efficacit prventive chez un sujet polypathologique de 70 ans faisant des chutes rptition.

tablir des priorits


Ces priorits thrapeutiques doivent tre ngocies avec le patient dans une relation de confiance. La pratique montre quelles ne sont pas toujours les mmes pour le malade et le mdecin. Le malade peut tre obsd par des symptmes gnants qui diminuent sa qualit de vie quotidienne, comme une constipation, des douleurs ou une insomnie. Le mdecin est surtout concern par les pathologies mettant en jeu le pronostic vital. Or il faut prendre en compte la ou les principale(s) plainte(s) du sujet. Sa demande doit tre entendue : si tel nest pas le cas, linsatisfaction qui en rsultera pourra le conduire changer de mdecin ou une automdication parfois dangereuse. Lintroduction dun nouveau mdicament est un moment privilgi pour revoir la globalit du traitement et arrter un ou des mdicaments devenus inutiles, voire dangereux. La prescription de mdicaments, dont lefficacit nest pas tablie et identifis dans le dictionnaire Vidal par les mentions : propos dans , utilis dans , utilis comme , doit tre vite.

Mdicaments ayant un effet anticholinergique


Les neuroleptiques (particulirement les phnothiazines et la loxapine). Les antidpresseurs imipraminiques. Les antiparkinsoniens et les correcteurs des neuroleptiques. Les antihistaminiques H1. Certains antispasmodiques. Loxybutynine (Ditropan). La scopolamine et les patchs Scopoderm. Le disopyramide (Rythmodan). Les collyres contenant de latropine.

Apprcier laptitude du patient


Il faut valuer la capacit du patient comprendre son traitement, prendre correctement ses mdicaments et signaler les effets
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Tableau 2. Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques.


Inducteurs Barbituriques Phnytone Carbamazpine Rifampicine Grisofulvine Inhibiteurs Macrolides Daktarin Cimtidine Nitro-imidazols Dextropropoxyphne Amiodarone Certaines fluoroquinolones Certains antidpresseurs srotoninergiques

en comptition avec dautres au niveau des sites de mtabolisation hpatique (Tableau 2). Cela a pour consquence une majoration ou une diminution de leffet pharmacologique attendu. Il faut avoir une vigilance particulire lorsque lon prescrit une association fixe de produits actifs. Ainsi, lassociation dun inhibiteur de lenzyme de conversion et dun thiazide est synergique. Mais, la dnomination de la spcialit peut faire oublier au mdecin la prsence du diurtique. Toute situation de dpltion hydrosode, comme un coup de chaleur ou une anorexie, entranera une dshydratation. Il faut duquer le sujet g, lui demander de se peser rgulirement et privilgier les spcialits contenant une dose faible de thiazide ( 12,5 mg par jour). Quelques remarques de bon sens guident le choix de la forme galnique. Si la prescription de mdicaments sous forme de gouttes est dconseille, les gouttes de Tiapridal, voire dHaldol, peuvent tre utiles dans un premier temps en cas de dlire perscutif, le relais tant pris ds que possible par un neuroleptique atypique. Linstillation de collyres nest pas aise chez un sujet malhabile et/ou malvoyant. Un rhumatisme dformant ou un tremblement rendent difficile louverture de certains blisters. Chez des malades dments ayant des difficults pour salimenter, la tentation est forte douvrir les glules et de piler les comprims : il faut sassurer auprs du laboratoire pharmaceutique que cela est possible, ce qui est rarement le cas pour les formes libration prolonge.

prjugs, ou leurs aidants ne demande qu tre duque. [8, 9] Connatre ses mdicaments et savoir pourquoi on les prend est un facteur probable de bonne observance. En cas de difficults sensorielles ou de troubles cognitifs, cest la tierce personne qui assure la prise mdicamenteuse qui sera duque. Lducation ne doit pas oublier les points suivants : prciser la conduite tenir en cas doubli ou de non-prise de chaque mdicament : ainsi, un malade diabtique prenant un sulfamide hypoglycmiant doit savoir que, sil saute un repas, il ne doit pas prendre son mdicament et quil ne doit pas rattraper les oublis ; lister les situations qui doivent conduire consulter son mdecin. Cest souvent la survenue dvnements intercurrents banals qui dsquilibre un traitement, comme une diarrhe chez un sujet prenant un diurtique ou une fivre chez un sujet insuffisant cardiaque. Dans ces deux cas, la ralisation dun ionogramme sanguin et dune cratininmie est indispensable. Une dshydratation expose au surdosage des mdicaments limination rnale (ex. : Digoxine). De plus, il existe une potentialisation de leffet des mdicaments hypotenseurs, qui peut conduire leur diminution ou leur arrt temporaire. De mme, larrt temporaire des neuroleptiques peut se justifier en cas de fivre ; expliquer la ncessit dinformer chaque mdecin consult du traitement en cours, y compris des mdicaments pris dans le cadre dune automdication. Cela concerne aussi lophtalmologiste. Les collyres b-bloquants sont un traitement efficace du glaucome, mais leur passage systmique favorise la survenue deffets indsirables, telle une bradycardie excessive, risque qui peut tre renforc par la prise concomitante de certains antihypertenseurs ou antiarythmiques, etc. Lexistence de plusieurs prescripteurs peut se traduire par le cumul de plusieurs ordonnances qui expose un double risque : le premier est le non-rattachement dun symptme leffet indsirable dun mdicament prescrit par un autre mdecin, le second est le risque thrapeutique additif.

Proposer un suivi adapt et vigilant


Lorsquun traitement est instaur, il faut se fixer des objectifs thrapeutiques prcis, cest--dire dcider sur quels lments cliniques ou non seront mesures lefficacit du traitement, sa tolrance et quelle frquence. En cas defficacit partielle ou dinefficacit, une stratgie prcise doit tre mise au point. Ainsi en cas defficacit partielle dun premier traitement antihypertenseur, il est prfrable dadjoindre un second traitement plutt que darrter le premier. [10] Le suivi mdical doit tre dautant plus rapproch que le sujet est polypathologique, quil a des handicaps qui entravent son observance, quil prend des mdicaments ayant une marge thrapeutique troite ou qui peuvent interagir. Il incombe au mdecin chaque anne de rvaluer les fonctions cognitives et ltat nutritionnel du sujet et destimer sa fonction rnale pour rajuster si ncessaire les posologies. Larrt dun mdicament doit tre ngoci avec le sujet. Il suppose une relation de confiance et souvent un long moment dexplication. Enfin, la loi a rendu obligatoire la dclaration dun effet indsirable mdicamenteux par le mdecin qui le constate. Cette pharmacovigilance de terrain est le meilleur garant de llaboration de rgles de prescription adaptes au sujet g polypathologique et polymdiqu.

Penser la posologie
De faon gnrale, avant de prescrire chez un sujet g, il importe de le peser, de sassurer de labsence dhypotension orthostatique, de dnutrition et de troubles mnsiques et destimer sa clairance de la cratinine par la formule de Cockroft. Choisir une posologie adapte dpend ensuite du contexte clinique, de la voie dlimination du mdicament et des autres prises mdicamenteuses. En situation durgence, notamment en cas de traitement antalgique ou antibiotique, il est essentiel de ne pas diminuer la premire dose afin dtre rapidement efficace. Dans des traitements pris au long cours, il ny a pas de rgle simple. Chez linsuffisant rnal et pour les mdicaments ayant une limination rnale, la posologie sera rduite (ou plus rarement lespacement des doses augment) et adapte la clairance de la cratinine estime. Pour les neuroleptiques et les anxiolytiques, la posologie sera habituellement plus basse que chez ladulte plus jeune du fait de la sensibilit accrue du systme nerveux central des sujets gs ces psychotropes. Pour de nombreux antidpresseurs, la dose efficace sera la mme que chez ladulte. Mais linstauration dun antidpresseur se fera une dose plus faible pour sassurer de la bonne tolrance, puis la posologie sera augmente progressivement : ex. : un demi-comprim de Deroxat pendant 15 jours puis 1 comprim par jour. Chez le sujet dnutri, la posologie des mdicaments ayant une mtabolisation hpatique, notamment des antivitamines K, sera diminue.

Conclusion
Le mdicament est avant tout une chance pour le malade g. Plus qu tout ge, bien prescrire suppose de bien connatre le malade que lon doit traiter. Le mdecin traitant est, ce titre, dans une position privilgie et il doit coordonner la prescription en cas de prescripteurs multiples. Une vigilance
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duquer le sujet
Cest un point essentiel pour limiter le risque iatrogne et la trs grande majorit des sujets gs, contrairement certains

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renforce du prescripteur sur le risque iatrogne, une meilleure ducation du malade g peuvent diminuer assurment le risque iatrogne.

Rfrences
[1] [2] [3] [4] Avorn J. Improving drug use in elderly patients. JAMA 2001;286: 2866-8. Auvray L, Sermet C. Consommations et prescriptions pharmaceutiques chez les personnes ges : un tat des lieux. Gerontol Soc 2002; 103:13-27. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990;150:841-5. Prescrire et dispenser un mdicament une personne ge. In: Guide lattention des mdecins et des pharmaciens doffcine. Paris: ministre du Travail et des Affaires Sociales, secrtariat dtat la Sant et la Scurit sociale; 1996. p. 1-31.

Prescription plurimdicamenteuse chez la personne ge de plus de 70 ans. In: Les recommandations et rfrences mdicales. Paris: Andem; 1994. [6] Legrain S. La prescription mdicamenteuse. In: Kagan Y, Legrain S, editors. Guide pratique de griatrie. Paris: MMI; 1998. p. 619-28. [7] Knight EL, Avorn J. Quality indicators for appropriate medication in vulnerable elders. Ann Intern Med 2001;135:703-10. [8] Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive failure. N Engl J Med 1995;333:1190-5. [9] Lowe CJ, Raynor DK, Courtney EA, Purvis J, Teale C. Effects of self medication programme on knowledge of drugs and compliance with treatment in elderly patients. BMJ 1995;310:1229-31. [10] Prise en charge des patients atteints dhypertension artrielle essentielle. Recommandations cliniques et donnes conomiques. Anaes; 2000 avril.

[5]

S. Legrain, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service (sylvie.legrain@bch.ap-hop-paris.fr). S. Lacaille, Chef de clinique-assistant. Service de mdecine griatrique, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Legrain S, Lacaille S. Prescription mdicamenteuse du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1040, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine AKOS 3-1005 (2004)

Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique
R. Gonthier, P. Blanc e gain rgulier de lesprance de vie observ en France explique en partie laugmentation de la prvalence des pathologies chroniques chez les sujets gs. Certaines de ces pathologies sont invalidantes et interrogent le mdecin sur la qualit de vie des patients rendus vulnrables par un tat de sant physique ou mentale prcaire et par la perte dautonomie pour les gestes de la vie quotidienne. Sur le plan thique, le mdecin se doit de rchir lutilit dun diagnostic ou dun traitement pour valoriser les capacits restantes. Inversement, il doit connatre les limites de la technologie et viter des bilans complexes mal compris par le patient dont les bnces ne seraient pas vidents chez un sujet affaibli par une polypathologie invalidante.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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Mots-cls : Qualit de vie ; thique ; Personnes ges ; Autonomie ; Esprance de vie

Introduction
Le concept de personne introduit par Cicron dans la philosophie et raffirm au XVIIIe sicle par Rousseau et Kant est une manire de qualier les caractristiques de lhomme, savoir : la capacit davoir une place et de jouer un rle tout ge dans la socit, la possibilit de prendre des dcisions et dorienter sa vie en fonction de ses propres choix. Ltre humain se ralise grce au langage et la communication avec autrui. La maladie chronique invalidante et le handicap svre peuvent affecter la qualit de vie dun sujet et altrer son aptitude prendre des dcisions libres et claires. La socit se doit de prserver la vie et de soigner ses membres les plus faibles, que ce soit au dbut ou la n de lexistence. Dans ce contexte, lexercice de la mdecine orient sur la prise en charge des patients gs doit tre tay par une rexion thique pour viter des dcisions htives et pour ne pas utiliser le critre de lge pour limiter les soins utiles et lgitimes.

Qualit de vie
La qualit de vie na pas le mme contenu chez ladulte jeune et chez la personne ge. Pour lun, il peut tre indispensable de faire du sport chaque week-end ; pour lautre, la satisfaction sera obtenue par le suivi rgulier dun feuilleton la tlvision. Habituellement, une bonne qualit de vie se caractrise par un bon tat physique, une intgration sociale avec des revenus suffisants et un sentiment de bien-tre li au maintien de lestime de soi et dune vie affective quilibre. Ces normes valables chez ladulte jeune sont parfois moins pertinentes chez le sujet g rendu vulnrable par des maladies ou une perte dautonomie partielle : le plus important pour ce groupe de personnes ges peut tre la scurit apporte par les soins et la surveillance de traitement ou la continuit des aides pour les gestes de la vie quotidienne. Pour lOrganisation mondiale de la sant (OMS), la qualit de vie se dnit comme la perception qua un individu de sa propre situation dans lexistence dans le contexte culturel et le systme de valeurs dans lequel il vit et ce, en relation avec ses objectifs, ses attentes et ses inquitudes . Cela implique de pouvoir prouver suffisamment de satisfactions dans la vie quotidienne, dans ses rapports aux autres et davoir la capacit de conserver au sein de la socit une place qui ait un sens. [9] Cette approche montre que la valeur de la vie est subjective. Chaque sujet attribue aux vnements une valeur positive ou ngative, en fonction de son

environnement, de sa personnalit et de sa sant mentale. Certaines personnes ges sont capables de valoriser fortement le sens de leur vie et de sadapter en dpit dun tat de sant physique ou mentale prcaire. [17] Des affects positifs comme je suis heureux , jaime la vie , je suis optimiste sur lavenir , je me sens aussi bien que les autres , sont susceptibles davoir un impact positif sur la survie, la vitesse de la marche ou mme le maintien de lautonomie. [13] Ainsi, il existe des sujets trs gs qui ont conserv des capacits non ngligeables dadaptation, sans occulter leur handicap et qui restent en harmonie avec leur environnement. Habituellement, les vnements de vie touchant les liens familiaux et ltat de sant sont les principaux dterminants du bien-tre : les principaux vnements ngatifs qui peuvent compromettre la qualit de vie sont la perte du conjoint, le divorce des enfants, les conits de famille, la survenue dune maladie personnelle. Inversement, parmi les vnements positifs, on cite la naissance dun petit-enfant, la gurison dune maladie personnelle ou subie par son conjoint. [4] La prise en compte de lavis et des prfrences du patient doit imprativement prcder la prise de dcision, car il existe des carts entre lapprciation du patient et celle du mdecin. Des tudes ont montr que les mdecins sont attentifs en priorit aux signes cliniques et aux symptmes, pendant que les patients sintressent ce quils ressentent et leur capacit satisfaire leurs besoins et leurs dsirs. [12] Malgr leffort dcoute et de comprhension, il est parfois difficile pour le mdecin de juger de lextrieur dune bonne ou dune mauvaise qualit de vie. Le malade est marqu par son milieu culturel, sa mentalit, son ducation et par des vnements de vie trs intimes non rvls au mdecin. De plus, lhomme est ondoyant et divers , disait Montaigne et il est susceptible de prises de positions en apparence paradoxales : on rencontre de manire quotidienne des sujets gs en bonne sant apparente, avec une bonne retraite, des enfants affectueux, qui ont tout pour tre heureux , mais qui sont en ralit dprims et qui souhaitent une mort rapide. Inversement, des patients avec une autonomie trs rduite ou porteurs dune maladie grave restent optimistes sur la vie et tmoignent dune combativit qui leur fait refuser la mort. Ainsi, la qualit de vie objective par le mdecin grce son regard extrieur de professionnel peut tre discordante de lapprciation subjective faite par son patient ; le respect de la qualit de vie est une notion qui appartient non au mdecin, mais celui qui se cone lui. Lapprciation de la qualit de vie ne fait pas partie de la prise en charge au quotidien, malgr lexistence doutil de mesure assez simple dutilisation. En effet, en griatrie, lvaluation est rendue difficile par une variabilit dans le temps de la mesure et par une htrognit marque de lexpression des symptmes pathologiques selon la personnalit et le parcours de vie de chaque patient.

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Dnitions utiles Quest-ce que la qualit de vie ? La qualit de vie est un concept qui vise dcrire les aptitudes dun individu fonctionner dans un environnement donn et en tirer satisfaction. Elle est associe aux ides de bonne sant, de bien-tre, de cadre de vie, de style de vie et de niveau de vie. La qualit de vie est avant tout une notion subjective variable selon chaque individu. Face aux problmes conscutifs une maladie chronique, mesurer la qualit de vie signie que cest le patient lui-mme qui value le retentissement de sa maladie et lefficacit de la mise en uvre des interventions mdicales. Quest-ce que lesprance de vie ? Lesprance de vie est le nombre moyen dannes de vie des personnes dune classe dge donne. Pour les personnes ges, plus que lallongement de lesprance de vie, ce qui compte, cest lesprance de vie sans incapacit, cest--dire le nombre dannes vcues sans apparition de maladie chronique invalidante. La prvention griatrique vise retarder lge de survenue dune incapacit pour les activits de vie courantes. Quest-ce que lthique ? Lthique est la science des murs et de la morale, la morale tant lensemble des principes de jugement et de conduite qui simposent la conscience individuelle en tant fonds sur les impratifs du bien. Lthique mdicale porte sur la valeur et le sens des actions proposer pour les personnes malades. Le questionnement thique a pour ambition de permettre un compromis sur ce quil y a faire en agissant au mieux et en provoquant le moindre mal aux personnes. La prise de dcision occupe une place majeure en mdecine griatrique, car elle soccupe souvent de personnes gravement malades et handicapes chez qui il est difficile dvaluer ce qui est bien de ce qui est mal dans la pratique de soins. Pour agir le mieux possible, le mdecin doit prendre des dcisions en tenant compte la fois des avis en prsence (malade, famille, soignants) parfois contradictoires et la fois des rgles de la dontologie mdicale (consentement clair, scurit des soins, proportionnalit des soins, vrit). Lors de son engagement rchi, le mdecin est responsable de ses dcisions sur le plan civil et pnal, mais en parallle, la socit a lobligation thique daccepter la limite de la mdecine et limperfection de ceux qui soignent.

Esprance de vie
La notion desprance de vie appartient au langage mathmatique. Elle caractrise la dure moyenne de vie dune gnration ctive soumise aux conditions actuelles de mortalit, mais elle ne rend pas compte de ltat de sant dune population. Lesprance de vie la naissance en France est estime en 2000 75,2 ans pour les hommes et 82,7 ans pour les femmes. Actuellement, le gain en esprance de vie se fait plutt aux ges avancs du fait dune meilleure prvention contre les maladies chroniques (exemple : maladies cardiovasculaires) : depuis 1950, le gain desprance de vie aprs 60 ans explique 61 % des gains totaux. Cependant, la prvalence des pathologies chroniques est particulirement leve chez les personnes ges : selon lenqute Sant de lInstitut national de la statistique et des tudes conomiques (Insee) de 1990, des pathologies potentiellement invalidantes sont trs frquentes comme les affections cardiovasculaires qui affectent 19,4 % de la population ge, les affections ophtalmologiques : 16,9 %, les affections dentaires : 12,1 % et les pathologies ostoarticulaires : 10,7 %. En ralit, ces pathologies sont souvent multiples et intriques et retentissent sur la vie quotidienne en suscitant des incapacits. La mesure des incapacits est un moyen privilgi dvaluation de ltat de sant des personnes ges et, depuis une vingtaine dannes, on utilise le concept desprance de vie sans incapacit ou esprance de vie sans perte dindpendance physique par opposition lesprance de vie en incapacit. [7] Lexistence dune incapacit au grand ge pour les activits de la vie quotidienne est fortement lie la mortalit et lincapacit se rvle tre un des principaux facteurs de mise en institution. [2] Selon une tude longitudinale anglaise, lge o la moiti des sujets ne ralise plus une activit de la vie quotidienne sans difficult ou sans aide est trs variable selon lactivit : il est sensiblement de 82 ans pour la capacit prendre un bain seul, de 85 ans pour se dplacer autour de la maison, de 93 ans pour shabiller et de 95,5 ans pour se lever seul du lit (Tableau 1). [6] Dans les pays occidentaux, lesprance de vie sans incapacit progresse plus vite que lesprance de vie, du fait du recul de la prvalence de nombreuses pathologies chroniques sous laction de la prvention et de lamlioration de lhygine de vie. [11] titre dexemple, entre 1981 et 1991, selon une tude de lInsee, le gain de lesprance de vie sans incapacit pour les hommes tait de 3 ans (60,8 63,8 ans), alors que lesprance de vie totale a augment de 2,5 ans (70,4 72,9 ans). [15] Pour les annes venir, la prvalence des cas de dmence va fortement augmenter et on prvoit une augmentation des incapacits lies aux dmences.

Tableau 1. ge de survenue de lincapacit. tude longitudinale en Angleterre sur un chantillon de 32 500 personnes
Activit Prendre un bain Transfert de lit Se relever dune chaise Shabiller Manger Se dplacer autour de la maison Aller et revenir des toilettes 50 % des sujets avec incapacit 81,5 ans 95,5 ans 93,6 ans 92,2 ans x 84,8 ans 91,7 ans (25 %-75 %) (78,7-85,4) (90,2-x) (89,5-x) (87,2-97,2) (95,7-x) (80,5-89,3) (85,3-95,5)

Incapacit : performance faite avec difficult ou en utilisant des aides, ou performance non faite. Jagger C, et al. JAGS 2001;49: 404-409.

thique et prise en charge des patients gs


Critre de lge pour moduler une proposition de soin
La plupart des tudes cliniques montrent que lge en soi nest pas un critre dterminant dans le succs ou lchec de la chirurgie ou des gestes mdicaux invasifs, ltat de sant gnral constituant un facteur beaucoup plus pertinent. Le sujet est dit g sur des critres biologiques, dmographiques ou conomiques arbitraires. Il ny a pas de dnition mdicale simple de la vieillesse et de lapproche de la mort. Le regard des autres et lattitude du soignant sont dterminants pour la prise de conscience dtre vieux. Gnralement, le sujet g lui-mme, bien que souvent malade, ne se peroit pas vieux et revendique son autonomie de discernement vis--vis des soins proposs. Cependant, le critre ge ne peut totalement tre lud. Il y a un consensus pour dire que les soins de base (les soins de type archaque selon le terme utilis par Genevive Laroque) doivent tre mis en uvre quel que soit lge dun patient. [8] En revanche, certains pourraient penser que les soins techniques, coteux et modernes, issus de technologies innovantes, devraient tre rservs ladulte, surtout en cas de pnurie. La mise en uvre effective de ce consensus est difficile et ce, dautant que la plus grande efficacit nest pas toujours lie lge du sujet (exemple : angioplastie coronaire). Plusieurs coles de pense affirment quil est discriminatoire de limiter les soins en raison de lge ; on utilise alors le terme gisme : ainsi, lAmerican Geriatrics Society soppose toute discrimination et soutient que lge chronologique ne peut servir de critre

Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique - 3-1005

dexclusion. [14] La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients stipule dans larticle L 1110-3 : Aucune personne ne peut faire lobjet de discriminations dans laccs la prvention ou aux soins. [10]

Acceptation de la nitude de lhomme pralable la dcision mdicale


La mdecine moderne parvient diffrer lchance de la mort et renforcer le fantasme humain dimmortalit. La mort et le mourant ont t chasss du quotidien. Or, le mdecin doit avoir conscience de la limite des soins offrir aux personnes ges. Il doit reconnatre que la mort est inluctable et que la mdecine na pas la retarder indniment. Cette approche soppose entre autres toute forme dacharnement thrapeutique. Lidologie du faire et du jusquau boutisme peut savrer perverse et contradictoire avec les intrts de la personne soigne. Lacharnement se traduit par des examens biologiques ou radiologiques inutiles et coteux et par des thrapeutiques inefficaces et douloureuses. Cest souvent lentourage familial ou les soignants qui, devant une insuffisance de rsultat, considrent que lon sest acharn. Le Code de dontologie mdicale de 1995 (dcret no 95-1000 du 6 septembre 1995) doit nous aider dans notre pratique. Larticle 37 stipule : En toutes circonstances, le mdecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade, lassister moralement et viter toute obstination draisonnable dans les investigations ou la thrapeutique. De mme, larticle L 1110-5 de la loi du 4 mars 2002 introduit le principe de proportionnalit entre risques et bnces attendus : les actes de prvention, dinvestigations ou de soins ne doivent pas, en ltat des connaissances mdicales, faire courir une personne de risques disproportionns par rapport au bnce escompt . Renoncer une technologie lourde ou un acte chirurgical lorsque le rsultat attendu est incertain, nest pas un abandon si le travail mdical se traduit par une prsence et une coute, par un soulagement de la souffrance et par une aide efficace pour la ralisation des actes de la vie quotidienne. Dans ce contexte, on ne peut affirmer que le mdecin a limit les soins, mais au contraire, quil a apport le juste soin pour limiter la souffrance et amliorer la qualit de vie en ne prolongeant pas la vie. Larticle 38 du Code de dontologie rappelle que la qualit de vie doit compter plus que la quantit : Le mdecin doit accompagner le mourant jusqu ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropries la qualit dune vie qui prend n, sauvegarder la dignit du malade et rconforter son entourage.

de ranimation ou une intervention exploratrice chez un grabataire, aphasique, dnutri, incontinent, totalement dpendant, posent le problme du juste soin . Le mdecin doit connatre les limites de la technologie et viter des bilans complexes avec une surmdicalisation. La responsabilit thique est la capacit de prendre des dcisions en rfrence aux perspectives de survie et de qualit de vie chez des personnes ges dj gravement atteintes dans leur autonomie et dans leurs principales fonctions.

Consentement du patient
La loi du 4 mars 2002 oblige maintenant le professionnel de sant donner une information claire, loyale et approprie, sur les options diagnostiques et thrapeutiques envisages. Linformation doit tre dlivre au cours dun entretien individuel an de permettre au patient de participer au choix en tant que partenaire. Le contenu de linformation pralable un acte porte sur son utilit, son urgence ventuelle, les risques frquents ou graves normalement prvisibles, les alternatives possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus. Cette dmarche de consentement est un principe thique salutaire permettant dviter linfantilisation, le paternalisme, le manque de prise en considration de la parole du patient et parfois la familiarit dplace (lutilisation du tutoiement, lappellation pp ou mm). Lorsque le patient est dans une situation de dtresse ou lors du choc dune hospitalisation en urgence, la comprhension du malade est rendue difficile : il est essentiel de rpter linformation et de saider, lors dune entre dans un service hospitalier, compte tenu du bouleversement induit par lhospitalisation, de la prsence de proches. En pratique, il ny a gure de difficults lorsque le patient est psychologiquement autonome et capable de comprendre les explications qui lui sont fournies et de formuler son avis. Selon un arrt du 14 octobre 1997 de la Cour de cassation, le principe de loralit de linformation est raffirm et il faut se prmunir des crits complexes qui ne sont pas adapts la majorit des patients gs ; de mme, le recueil crit du consentement du malade un acte mdical nest pas indispensable ; cest la qualit de linformation qui prime. Selon larticle 1111-4 de la loi du 4 mars 2002, si la volont du patient est de refuser un examen ou dinterrompre un traitement mettant ainsi sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en uvre pour le convaincre daccepter les soins indispensables, car aucun acte mdical, ni aucun traitement, ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair du patient. Toutefois, si le mdecin est vritablement convaincu de lutilit dun examen, il est bien rare quil ne parvienne pas rallier le patient son avis en multipliant les entretiens avec des mots simples et accessibles et en donnant un dlai de rexion. Lorsque la personne malade est incapable de dcider par elle-mme, il convient de se confronter la famille, car elle peut contribuer clairer le mdecin sur la personnalit du patient et sur ce quil aurait pu dcider sil en avait toujours t capable. La loi prvoit dans son article 1111-6 quune personne de conance puisse servir daide la dcision. Il peut sagir dun parent, dun proche ou dun mdecin de famille, mais cette dsignation doit tre faite par crit, ce qui est rarement le cas actuellement. Pour viter les situations dimpasse, lentourage participe la dcision, mais ne la prend pas : cette dmarche thique permet, pour les patients en situation dincapacit, de donner un avis clair, de ne pas culpabiliser lentourage en le conduisant prendre une dcision lourde de consquences.

valuation de ltat antrieur, premier temps de la dcision mdicale


Lthique du soin en grontologie oblige rchir sur lutilit dun diagnostic prcis pour une maladie dont un malade souffre et sur le droit mobiliser des techniques diagnostiques modernes et coteuses. En thorie, plus un sujet est affaibli brutalement par une maladie aigu, plus un diagnostic prcoce et rapide est potentiellement utile, car cette dmarche est susceptible de contribuer une rcupration rapide de lautonomie aprs lpisode aigu. De telles situations sont trs frquentes. Le recours lhpital doit tre prcoce si possible en organisant des lires courtes, cest--dire en ayant accs directement des lits hospitaliers de court sjour acceptant des malades dge lev. [1] Ces units de soins spcialises ont lhabitude danalyser les symptmes prsents par la personne ge, de discuter les interventions exploratives les moins pnibles et de maintenir les capacits restantes en tat de veille en stimulant lautonomie. [16] Les services de griatrie sont forms dcrypter les principaux syndromes griatriques (chutes rptition, confusion aigu, hypotension, dshydratation) ; leurs comptences apportent une garantie sur la proportionnalit des soins, en vitant la sous-mdicalisation et labandon dun traitement susceptible dapporter un bon confort de vie. Selon B. Hoerni, un soin reste proportionnel si lacte de soins expose des risques infrieurs ceux entrans par linaction (exemple : la pose dun cathter veineux dans la veine sous-clavire expose un risque de pneumothorax, mais la mise en place est ncessaire pour corriger une dshydratation extracellulaire complique de confusion). [5] Parfois, les symptmes prsents par la personne ge se surajoutent un handicap physique et psychique svre et ancien avec un isolement sociofamilial important. Dans ce contexte, latteinte grave des fonctions suprieures et motrices oblige rchir la question de savoir de quels diagnostics la personne malade peut rellement bncier. Un acte mdical invasif, une prise en charge en unit

Devoir de dire la vrit


La personne malade et ses proches doivent bncier de toutes les informations diagnostiques et pronostiques permettant ladhsion aux soins et la relation daccompagnement : donner le nom prcis dune maladie a lavantage de nommer lennemi combattre et de dmarrer une prise en charge sur des bases plus solides. La vrit sur ltat de sant contribue plus la qualit de vie que les silences. Lannonce de la vrit ne doit pas tre brutale ; il est souvent ncessaire dannoncer la vrit par petites touches lors dune maladie grave pour ne pas dclencher des ractions anxieuses ou dpressives. Il convient aussi de sassurer de la comprhension de lannonce et danalyser le vcu de ce qui a t dit par les professionnels : en effet, la vrit nest pas absolue, elle nest pas la proprit de celui qui sait, elle appartient celui qui vit la maladie. Le mdecin doit, par le dialogue, laisser cheminer le patient sa vrit en laissant toujours un espoir. Cette dmarche est dautant plus lgitime quil existe beaucoup de situations en griatrie o le pronostic mdical est imprcis au vu des connaissances actuelles

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Repres dontologique et juridiques Code de dontologie mdicale de 1995 Article 35 Le mdecin doit la personne quil soigne une information loyale, claire et approprie sur son tat. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves. Article 36 - Le consentement de la personne soigne doit tre recherch dans tous les cas. Lorsque le malade refuse les investigations ou le traitement proposs, le mdecin doit respecter ce refus aprs avoir inform le malade de ses consquences. Article 37 - En toutes circonstances, le mdecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade, lassister moralement et viter toute obligation draisonnable dans les investigations ou la thrapeutique. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Article L 1110-3 Aucune personne ne peut faire lobjet de discriminations dans laccs la prvention ou aux soins. Article L 1111-2 Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant. Cette information porte sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles Cette information est dlivre au cours dun entretien individuel. Article L 1111-4 Si la volont de la personne est de refuser ou dinterrompre un traitement mettant sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en uvre pour la convaincre daccepter les soins indispensables. Article 1111-6 Toute personne majeure peut dsigner une personne de conance. Cette dsignation est faite par crit. Article 1110-5 Les actes de prvention, dinvestigation ou de soins, ne doivent pas, en ltat des connaissances mdicales, lui faire courir des risques disproportionns par rapport au bnce escompt. Article 1111-7 Toute personne a accs lensemble des informations concernant sa sant dtenues par des professionnels et tablissements de sant. Article 1110-4 Le secret mdical ne fait pas obstacle ce que les informations concernant une personne dcde soient dlivres ses ayants droit. Dcret du 29 avril 2002 relatif laccs aux informations personnelles dtenues par les professionnels Article 1 Laccs aux informations relatives la sant dune personne est demand par la personne concerne, son ayant droit en cas de dcs de cette personne. Avant toute communication, le destinataire sassure de lidentit du demandeur. Article 4 Le mdecin peut recommander la prsence dune tierce personne lors de la consultation de certaines informations. Article 7 Layant droit dune personne dcde, qui souhaite accder aux informations mdicales concernant cette personne, doit prciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin davoir connaissance de ces informations. Article R 710-2-4 Dans le cas o le praticien qui a prescrit lhospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir quaprs accord du patient.
de la science. Lannonce du diagnostic de dmence dbutante ou de cancer dclenche souvent une importante raction motionnelle et ncessite beaucoup de prudence pour tre annonc chez des patients fragiliss par la vieillesse ou dautres maladies et nayant pas un environnement sociofamilial porteur (le philosophe Emmanuel Levinas parle, dans ces circonstances, de vrit inassumable). La loi a prvu la possibilit dune exception au principe de linformation complte en cas de maladie trs grave : titre exceptionnel, lorsque dans lintrt dune personne malade, le diagnostic de sa maladie na pu lui tre rvl, le mdecin peut rserver certaines informations lies ce diagnostic (article 1111-2 alina 2). De mme, il est prvu par la loi de pouvoir communiquer des ayants droit dune personne dcde des informations mdicales concernant le dfunt (article 7 du dcret).

Accompagnement
La relation de soins entre le malade et son mdecin est place trs souvent sous le signe de la dure : beaucoup de maladies voluent lentement et fragilisent progressivement la relation mdecin malade (exemple : cicatrisation dune escarre). Par la rptition des rencontres et des actes de soins et la stagnation des progrs, le mdecin en vient regarder la personne soigne comme un objet et banaliser le vcu de la maladie et de la souffrance. La relation de soins sinstalle dans la routine (il sagit dune situation frquente en soins de longue dure), alors que la personne soigne est en droit dattendre un accompagnement appropri de nature lui permettre dassumer labsence de gurison. Quand le mdecin ne consacre pas le temps ncessaire pour divulguer les informations au cours dun suivi, en labsence de travail en quipe, dautres soignants risquent dapporter des informations en contradiction avec le niveau de connaissance du malade sur ses symptmes. Pour apporter aux personnes soignes un climat de conance et de certitude, un travail dquipe est indispensable. Les runions pluridisciplinaires rgulires permettent une implication coordonne de chacun et un ajustement rgulier des soins lors dune prise en charge longue et complexe.

Accs au dossier mdical


Laccs au dossier mdical est rglement depuis le dcret du 29 avril 2002. [3] Tout malade a accs lensemble des informations concernant sa sant dtenues par les professionnels (changes crits entre professionnels de sant, comptes rendus de consultation et dintervention, protocoles thrapeutiques, feuilles de surveillance, rsultats dexamens biologiques). Les notes de rexion dun mdecin ou dun tudiant ou les informations recueillies auprs de tiers nintervenant pas dans la prise en charge ne doivent pas tre obligatoirement communiques. Lorsque les informations du dossier sont complexes et de pronostic dfavorable, le mdecin peut recommander, mais sans limposer, la prsence dune tierce personne lors de laccs au dossier. En effet, le respect du secret mdical est compatible avec linformation dune personne de conance permettant ainsi un soutien actif, ce qui est souvent ncessaire en griatrie (article 1110-4).

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R. Gonthier Adresse e-mail: regis.gonthier@chu-st-etienne.fr P. Blanc CHU de Saint-tienne, hpital Charit, Grontologie clinique, 42055 Saint-tienne cedex 2, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : R. Gonthier, P. Blanc. Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1005, 2004, 5 p

Rfrences
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o

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Soins palliatifs et accompagnement en griatrie


R. Sebag-Lano, S. Lefebvre-Chapiro, J.-M. Gomas
Les soins palliatifs et laccompagnement font partie intgrante de la griatrie daujourdhui parce quils permettent damliorer le confort physique et psychologique des malades gs en n de vie, tout en facilitant le vcu des familles et des soignants qui les entourent. Le recul de lge des dcs observ lheure actuelle accrot encore leur intrt. Depuis le 9 juin 1999, enn, le droit daccs aux soins palliatifs est garanti par la loi.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Soins palliatifs ; Accompagnement ; Personnes ges ; Douleur ; Fin de vie

Plan
Introduction Esprit et fonction des soins palliatifs Confort du malade : objectif prioritaire lments pouvant guider la rexion et la prise de dcisions thrapeutiques Douleur Difficults du diagnostic Principes thrapeutiques ne variant pas avec lge Palier 1 : antalgiques pour les douleurs de faible intensit Palier 2 : opiodes faibles pour des douleurs dintensit modre Palier 3 : antalgiques opiodes forts pour des douleurs intenses Coanalgsiques Mdicaments des douleurs neurognes Traitements non mdicamenteux Autres symptmes courants Dyspne Encombrement bronchique Fivre Troubles psychiques Bouche sche Anorexie Alimentation et hydratation Rester aussi naturel que possible Limiter les mthodes articielles Accompagner une personne ge et sa famille Maintenir la communication au-del des mots Soutenir les familles en souffrance Conclusion 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6

La majorit des dcs des hommes et des femmes gs ont lieu aujourdhui en institution (hpitaux, cliniques et maisons de retraite), notamment en milieu urbain. [3] Mais un gnraliste, form en soins palliatifs, peut parfaitement accompagner un malade g son domicile dans de bonnes conditions, sous rserve que le malade lui-mme, mais aussi sa famille, souhaitent ce mode de prise en charge. [4, 5] Lexistence croissante dquipes mobiles et de rseaux de soins palliatifs devrait faciliter la pratique des soins palliatifs domicile.

Esprit et fonction des soins palliatifs


Confort du malade : objectif prioritaire
Il existe souvent une confusion entre soins palliatifs et soins terminaux dans lesprit des malades, des familles, mais parfois galement encore dans celui des mdecins. La phase palliative dune maladie ne se rduit pas aux derniers instants de la vie. Lintroduction des soins de confort et du soulagement des symptmes ne doit pas se fonder sur lesprance de vie du malade mais plutt sur ses besoins. La dfinition des soins palliatifs que donne la Socit franaise daccompagnement et de soins palliatifs va dailleurs dans ce sens. Un continuum de prise en charge est indispensable (Fig. 1). Certains prfrent dailleurs le terme de soins continus celui de soins palliatifs. Dterminer le moment o le confort du

Soins palliatifs et meilleure qualit de vie

Introduction
En 1999, 59 % des dcs sont survenus 75 ans ou au-del et 35 % 85 ans ou au-del (Inserm). Daprs les prvisions des dmographes, le nombre de morts griatriques va encore augmenter dans le futur. [1] Dvelopper laccompagnement et les soins palliatifs griatriques reprsente donc un impratif de sant publique que nous ne pouvons plus ignorer. [2]
Trait de Mdecine Akos

Traitement vise curative

Soutien terminal
Figure 1. Stratgie volutive : adapte le traitement la situation
[6]

3-1075 Soins palliatifs et accompagnement en griatrie

Dnition

Les soins palliatifs sont des soins actifs, dans une approche globale de la personne, en phase volue ou terminale dune maladie potentiellement mortelle. Prendre en compte et viser soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychologique, morale ou spirituelle devient alors primordial Les soins palliatifs considrent le malade comme un vivant et sa mort comme un processus normal. Ils ne htent ni ne retardent le dcs. Leur but est de prserver la meilleure qualit de vie possible jusqu la mort. Ils sont multidisciplinaires dans leur dmarche .

Dix questions simples (daprs Sebag-Lano, Soigner le grand ge)


[7]

malade devient lobjectif prioritaire est une tape difficile. En effet, les malades gs ne meurent pas tous de cancers volus. Les diagnostics de fin de vie sont trs varis en griatrie : dmences, polypathologies, accidents vasculaires crbraux et maladie de Parkinson, insuffisances rnale, cardiaque ou respiratoire Aujourdhui, il faut absolument tendre la notion de soins palliatifs dautres pathologies que le cancer, le syndrome de limmunodficience acquise (sida) ou la sclrose latrale amyotrophique pour en faire bnficier tous les malades gs qui connaissent une fin de vie progressive. Une prise en charge mdicale adapte, dnue dactivisme thrapeutique inutile, ncessite de la rflexion, une remise en question rgulire des attitudes thrapeutiques en cours et lvaluation systmatique du rapport bnficerisque dun examen ou dun traitement lors de sa prescription.

Quelle est la maladie principale de ce patient ? Quel est son degr dvolution ? Quelle est la nature de lpisode actuel surajout ? Est-il facilement curable ou non ? Y a-t-il une rptition rcente dpisodes aigus rapprochs ou une multiplicit datteintes pathologiques diverses ? Que dit le malade (sil peut parler) ? Quexprime-t-il travers son comportement corporel et sa coopration aux soins ? Quelle est la qualit de son confort actuel ? Quen pense sa famille ? (en tenir compte) Quen pensent les soignants qui le ctoient le plus souvent ? (en tenir compte)

Lavis de la famille doit toujours tre pris en considration mais il ne faut pas faire peser sur elle le poids dune dcision qui reste mdicale ; car cela pourrait alimenter sa culpabilit au cours du deuil ultrieur. Il faut ajouter enfin que lexistence dune dnutrition importante (diminution du poids et de lalbumine) a une valeur pronostique pjorative aujourdhui reconnue. Confronte la situation mdicale du malade, elle peut renforcer lorientation palliative.

lments pouvant guider la rexion et la prise de dcisions thrapeutiques


Lidal est de pouvoir runir lensemble des personnes qui prennent en charge le malade afin de confronter leur avis et dvaluer avec plus de sret la globalit des besoins du patient. Cela permet galement dattnuer les subjectivits individuelles lies des liens affectifs et aux phnomnes didentification invitables au cours des soins griatriques qui sinscrivent souvent dans la dure. lhpital et en institution dune faon plus gnrale, les runions dquipes pluridisciplinaires sont le lieu privilgi de ces changes et de ces discussions. Au domicile, un carnet de liaison, des conversations tlphoniques, voire des rencontres fortuites ou organises peuvent permettre au mdecin de confronter son opinion celles des autres intervenants (infirmire, kinsithrapeute). Dans tous les cas, il est prfrable de mener cette rflexion en dehors dun pisode aigu, car latmosphre durgence pourrait rendre la prise de dcision plus difficile. Un dossier mdical bien document et une connaissance aussi approfondie et multidisciplinaire que possible du malade sont indispensables pour viter les dcisions mdicales htives et injustifies. En pratique, rpondre quelques questions simples peut reprsenter une aide pour prendre des dcisions de soins. Lavis du malade sur le moment est bien sr capital. Mais la connaissance antrieure, souvent prolonge, du malade qua le gnraliste domicile ou le mdecin en institution, favorise la confiance et un dialogue vrai. Quand le malade ne peut plus sexprimer, on peut saider de ce quil a pu dire prcdemment de ses dsirs de soins, avant que la maladie (dmence ou aphasie) ne len empche. Dans tous les cas, lavis du malade doit tre consign par crit dans son dossier.

Douleur
La douleur est encore insuffisamment prise en compte. Dune faon gnrale, la douleur des hommes et des femmes gs est la fois trs frquente et trop souvent nglige, voire mconnue, traite de faon insuffisante ou inadapte ou, pire encore, pas traite du tout. Pourtant toutes les tudes pidmiologiques montrent que la prvalence de la douleur augmente avec lge. On peut retenir une prvalence de la douleur de 70 80 % et une prvalence des douleurs chroniques proche de 30 % parmi les personnes de plus de 65 ans. En institution o la population est gnralement plus ge et plus malade, des taux de prvalence de la douleur compris entre 49 et 83 % ont t rapports. [8] Avec lge, on observe en effet une augmentation des pathologies douloureuses. Les douleurs rhumatismales reprsentent la cause la plus frquente de douleur chez les sujets gs. Mais un certain nombre daffections rputes douloureuses sont plus spcifiquement griatriques. Ce sont le zona, lartrite temporale, la pseudopolyarthrite rhizomlique, la chondrocalcinose et lartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Les cancers au cours desquels la douleur reprsente un symptme majeur, notamment en phase avance, voient pour la plupart des localisations leur incidence augmenter avec lge. En fin de vie, mme lorsque le cancer nest pas en cause, la douleur constitue un symptme trs frquent, surtout lorsque lon sait la rechercher avec soin. Lie notamment aux dmes, aux rtractions musculaires et tendineuses, aux pathologies rhumatologiques antrieures, ou encore aux escarres, survenant au repos ou lors des mobilisations rptes, elle ncessite toujours une prise en charge thrapeutique efficace. Cest le pralable indispensable pour raliser une fin de vie aussi confortable et sereine que possible, domicile comme en institution.
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Soins palliatifs et accompagnement en griatrie 3-1075

Difficults du diagnostic
Les difficults du diagnostic de la douleur en griatrie expliquent au moins en partie les insuffisances de traitement. Les hommes et les femmes gs ont souvent un comportement fataliste et mme stoque vis--vis de la douleur quils considrent comme une consquence normale du vieillissement, de la maladie et de la fin de la vie. Certains ne parlent pas de leur douleur par crainte de dranger, par peur du diagnostic venir, parce que la douleur traduit laggravation de leur maladie et leur mort prochaine, parce quils redoutent les investigations et les thrapeutiques (et notamment la morphine) qui pourraient devenir ncessaires. La plainte douloureuse peut tre noye dans tout un cortge de plaintes chroniques diverses Surtout, certaines personnes ges sont dans lincapacit dexprimer verbalement leur douleur du fait de troubles du langage, dun syndrome confusionnel ou dune atteinte volue des fonctions intellectuelles. Les chelles dautovaluation de la douleur (visuelle analogique, numrique ou verbale simple) ne sont plus utilisables. Ici seule lobservation clinique attentive par les tiers et surtout lhtrovaluation, laide doutils spcifiques et valids comme DOLOPLUS ou lchelle ECPA peuvent permettre de dtecter et dvaluer la douleur. [9, 10] Enfin, il faut savoir que des tableaux cliniques atypiques comme lanorexie, le repli, le mutisme ou au contraire lagitation, la confusion doivent faire voquer lexistence de douleurs chez un sujet g. En dfinitive, ds quil existe un doute, un traitement antalgique dpreuve doit tre entrepris. Le test thrapeutique est sans danger et ses rsultats sont souvent spectaculaires.

Selon le caractre et lintensit de la douleur, on utilisera progressivement et successivement les produits appartenant aux 1er, 2e puis 3e paliers dcrits par lOrganisation mondiale de la sant, plus ou moins des coanalgsiques. Cependant, des douleurs intenses peuvent justifier demble la prescription dopiodes forts.

Palier 1 : antalgiques pour les douleurs de faible intensit


En griatrie, on prfre recourir au paractamol (500 mg toutes les 4 h) qui ne prsente pas le risque de gastrotoxicit de laspirine. Mais les douleurs de type inflammatoire rpondent mieux aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS). On prescrit systmatiquement en association un protecteur gastrique, type inhibiteur de la pompe proton (les AINS inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase 2 font actuellement lobjet dune rvaluation). Il faut tre particulirement vigilant et contrler rgulirement la fonction rnale, notamment en cas de coprescription dAINS avec des diurtiques ou des inhibiteurs de lenzyme de conversion.

Palier 2 : opiodes faibles pour des douleurs dintensit modre


La codine est le plus souvent associe au paractamol (une prise toutes les 4 h). La constipation doit tre prvenue. Les nauses, les vomissements ou la somnolence sont rares. Le dextropropoxyphne est galement associ au paractamol. Sa posologie quotidienne est rpartie en une prise toutes les 4 6 heures. La constipation, les nauses et la somnolence sont les principaux effets indsirables. Quelques cas dhypoglycmie ont t dcrits. Le tramadol est un antalgique daction centrale qui est limin essentiellement par le rein. Sa posologie initiale doit tre adapte chez le sujet g. Quand la fonction rnale est trs altre, 30 ml/min, la posologie initiale recommande est de 50 mg LP par jour. Sinon on dbute le traitement avec 100 mg/j de tramadol LP, puis la posologie est adapte. La dose maximale est de 400 mg/j. Les nauses et les vomissements sont les principaux effets secondaires. La constipation serait moindre. Mais des syndromes de sevrage avec convulsions ont t dcrits lors de larrt brutal du traitement.

Principes thrapeutiques ne variant pas avec lge


Le traitement des douleurs du sujet g repose sur les mmes principes que chez les personnes plus jeunes.

Principes du traitement de la douleur


Croire le malade Faire un diagnostic tiologique et caractriser le type de la douleur (nociceptive, neuropathique ou mixte) pour entreprendre un traitement adapt Se renseigner sur les thrapeutiques dj reues et leur efficacit pour ne pas perdre de temps en utilisant un antalgique insuffisant Privilgier la voie orale Abandonner la prescription la demande dans le cadre des douleurs chroniques, au prot dune administration prventive de la douleur, ce qui vite davoir utiliser des doses plus importantes par suite du phnomne de mmorisation de la douleur Rvaluer rgulirement lefficacit du traitement et adapter la posologie, si ncessaire

Palier 3 : antalgiques opiodes forts pour des douleurs intenses


Les produits de palier 3 ne sont pas rservs aux douleurs cancreuses ni celles de la fin de la vie. Cest lintensit de la douleur prouve par le malade qui justifie leur utilisation.

Morphine libration immdiate


Parce quelle est plus maniable, elle est recommande - tout particulirement en griatrie - pour titrer la dose efficace. Solution de chlorhydrate de morphine (ampoules buvables ou injectables de 1 ml = 10 mg de morphine) associe du jus de fruit. Glules dActisknan 5, 10, 20, 30 mg. Comprims scables de Sevredol 10 et 20 mg. Lorsque la fonction rnale est altre, la posologie initiale recommande est de 2,5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimal de 8 heures entre deux majorations de dose (+ 25 50 %).

Un des mtabolites de la morphine, le morphine 6 glucuronide, est actif et puissant. Son limination est urinaire et il risque de saccumuler en cas dinsuffisance rnale. Son accumulation serait responsable de la plupart des effets indsirables de la morphine, en particulier chez le sujet g quand les posologies initiales ne sont pas adaptes la fonction rnale.
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3-1075 Soins palliatifs et accompagnement en griatrie

En cas daccs douloureux aigu ou avant un soin douloureux, on peut administrer une interdose (50 % de la dose administre toutes les 4 h, au rythme dune fois toutes les 2 heures, voire toutes les heures si besoin). Pour viter un rveil nocturne, on peut supprimer la prise de 4 h du matin en donnant minuit une dose double de celle administre normalement toutes les 4 heures.

Morphine libration prolonge


domicile ou en maison de retraite, quand ladministration de morphine toutes les 4 heures est plus difficile, on peut dbuter le traitement avec un morphinique LP, mais sans dpasser la dose de 10 mg toutes les 12 heures au dbut. Seule une somnolence plus importante est craindre. Si la dose efficace a pu tre titre avec une morphine action immdiate, on peut, quand la posologie est stable, passer une morphine LP. On rpartit la dose quotidienne en deux prises espaces de 12 heures. Il faut veiller administrer en mme temps la premire dose de morphine LP et la dernire dose de morphine action immdiate.

La somnolence, gnralement peu durable, est favorise par le manque de sommeil antrieur mais aussi par les psychotropes quil faut penser diminuer ou arrter. Les nauses et vomissements relvent de deux mcanismes : stase gastrique et stimulation de la zone gachette situe dans le plancher du IVe ventricule. Le mtoclopramide et la dompridone, gastrokintiques et/ou lhalopridol daction centrale soulagent le plus souvent ces symptmes. Lhalopridol peut tre utilis en sous-cutan et mme mlang dans une seringue avec de la morphine si ncessaire. Dautres effets indsirables sont possibles : confusion, cauchemars, myoclonies, rtention durines, prurit. La dpression respiratoire nest pas craindre si lon respecte le schma thrapeutique progressif dcrit.

Coanalgsiques
Corticodes
Une corticothrapie peut tre associe aux antalgiques pour traiter certaines douleurs osseuses dorigine inflammatoire. Elle est aussi trs efficace dans le traitement des douleurs secondaires des infiltrations tumorales dorganes ou de tissus (mtastases hpatiques, carcinose pritonale) mais il ne faut pas oublier que les corticodes peuvent favoriser une confusion, une hyperglycmie et, plus long terme, une ostopnie et une amyotrophie.

Morphine sous-cutane
Lorsque la voie orale nest pas ou plus utilisable, on peut recourir la voie sous-cutane. Discontinue toutes les 4 heures en mettant en place un butterfly quil faut changer tous les 3 jours. Continue la seringue lectrique. Mais il faut bien penser diviser la posologie par deux en passant de la voie orale la voie sous-cutane.

Antispasmodiques et myorelaxants
Les douleurs spasmodiques provoques par un obstacle sur les voies digestives ou urinaires sont soulages par les antispasmodiques, associs une corticothrapie. Les myorelaxants sont utiles face aux contractures musculaires douloureuses.

Autres antalgiques du palier 3


Le fentanyl transdermique (Durogsic) est un opiac agoniste de la morphine. Un patch (dos 25, 50, 75 ou 100 g/h), coll sur le torse du malade a un dlai daction de 16 heures (pour le premier patch) et une dure de 72 heures. Chez le sujet g, il est prfrable de limiter son utilisation au relais dun traitement dau moins 60 mg de morphine par jour, lorsque la douleur est dorigine cancreuse et stable. Le chlorhydrate dhydromorphone : la Sophidone LP, glules 4, 8 et 16 mg est une alternative la morphine en cas dintolrance ou de rsistance dans le cadre de douleurs cancreuses intenses. L encore, seuls les malades gs recevant dj 60 mg/j de morphine orale peuvent bnficier dun relais ventuel par Sophidone LP (4 mg de Sophidone LP = 30 mg de morphine LP).

Mdicaments des douleurs neurognes


Antidpresseurs
Les antidpresseurs tricycliques sont efficaces sur la composante continue de la douleur (brlures, fourmillements) mais leur utilisation est souvent limite chez le sujet g du fait de leurs effets secondaires (hypotension orthostatique, scheresse de la bouche, confusion) et par leurs contre-indications (glaucome et adnome de la prostate). On peut dbuter par une faible posologie : 10 mg de clomipramine (Anafranil) le soir. On peut utiliser aussi lamitriptyline (Laroxyl) sous forme buvable qui a lautorisation de mise sur le march (AMM) pour les douleurs rebelles. On commence par 10 mg le soir et on augmente progressivement tous les 3 ou 4 jours pour atteindre 30 75 mg/j. Malgr labsence dAMM dans cette indication, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) sont utiliss comme alternative.

Deux ides reues concernant la morphine


Morphine = euthanasie : ladministration de morphine na rien voir, lorsquelle est bien conduite, avec une dmarche deuthanasie active, puisque lexprience montre que la dure de survie des malades recevant ce traitement est extrmement variable (quelques jours, quelques semaines ou plusieurs mois) Morphine = accoutumance : la crainte de la dpendance ou de laccoutumance nest pas fonde et ne doit pas limiter lusage justi des morphiniques chez les patients douloureux. Comme tout mdicament, la morphine, ds lors quelle nest plus utile, peut tre arrte progressivement sans problme

Anticonvulsivants
La carbamazpine ou Tgrtol est peu utilise en griatrie du fait de ses effets secondaires. On prescrit surtout le clonazpam (Rivotril), en commenant 0,5 mg soit 5 gouttes le soir, ou lacide valproque (Dpakine ) la dose de 20 mg/kg/j. La gabapentine (Neurontin) est dapparition plus rcente. Les doses sont augmentes progressivement (100 mg/j au dbut jusqu 900 mg/j et plus si la fonction rnale est conserve et la tolrance clinique satisfaisante). La somnolence, les vertiges, les troubles de lquilibre et les dmes priphriques sont les effets secondaires les plus frquents. Les anticonvulsivants sont efficaces sur la composante paroxystique des douleurs.
Trait de Mdecine Akos

Effets secondaires des opiacs


La constipation est constante. Le traitement laxatif simpose ds lintroduction de la morphine, voire dun opiac faible.

Soins palliatifs et accompagnement en griatrie 3-1075

Traitements non mdicamenteux


La radiothrapie se rvle parfois dune grande efficacit dans les douleurs cancreuses, notamment celles dues aux mtastases osseuses. La kinsithrapie douce, les massages, la relaxation et la musicothrapie sont des moyens complmentaires trs utiles pour amliorer le confort et la communication des malades en fin de vie. Ils ne sont pas encore suffisamment utiliss.

Alimentation et hydratation
Rester aussi naturel que possible
Lalimentation et lhydratation doivent rester orales, aussi longtemps que possible. Laccompagnement reste alors naturel. Le soulagement de la douleur, des symptmes digestifs et le maintien dune bouche en bon tat permettent la majorit des personnes ges de boire et de manger, au moins en faible quantit, jusquau jour de leur mort. Les apports alimentaires doivent tre rpartis en plusieurs petites collations avec recours au lait, aux desserts ou des repas de substitution riches en protines. Les apports hydriques restent longtemps ralisables par voie orale si lon sait recourir de petits moyens (pipette, canard, seringue).

Autres symptmes courants


Laccent est souvent mis, juste titre, sur limportance du traitement de la douleur. Mais il ne faut pas oublier que de nombreux autres symptmes peuvent galement rendre la fin de la vie trs inconfortable. En cas de difficults, il est utile de prendre lavis dune quipe de soins palliatifs fixe ou mobile, hospitalire ou extrahospitalire dans le cadre des rseaux de soins palliatifs qui se dveloppent lheure actuelle.

Limiter les mthodes articielles


Lorsque la dglutition devient impossible ou lorsque ltat de conscience saltre, il est bien prfrable de recourir des soins de bouche rguliers et des apports de petites quantits deau (sous forme deau glifie ou de spray deau minrale). En effet, ce stade volu de la maladie, des mthodes artificielles dalimentation ou dhydratation ne feraient que prolonger inutilement une vie arrive, de toutes faons, son terme. Certains disent quune perfusion sous-cutane ne reprsente pas un acte plus mdicalis quune injection sous-cutane de scopolamine ou de morphine, elle est probablement discuter au cas par cas, mais devient clairement inadapte et inutile lorsquelle ncessite la contention du malade.

Dyspne
Elle est frquemment observe dans les phases terminales de cancer (45 50 %), mais aussi dans dautres pathologies. Elle est trs anxiogne pour le malade et son entourage. La morphine est couramment utilise pour la calmer et diminuer sa composante anxieuse sans entraner pour autant de dpression respiratoire. De petites doses (2,5 5 mg toutes les 4 h) suffisent.

Encombrement bronchique
Il peut tre contrl par la scopolamine sous forme de patchs (un Scopoderm TTS/72 h) ou en sous-cutan (0,125 0,25 mg toutes les 4 6 h pour commencer). Mais cest un anticholinergique dont il faut surveiller les effets secondaires (rtention durines, confusion, scheresse de la bouche).

Accompagner une personne ge et sa famille


Les soins palliatifs reprsentent une approche globale de la personne et ne se limitent pas loin sen faut la seule prise en charge des symptmes physiques.

Fivre
Cest un symptme dsagrable ne pas ngliger. Des antipyrtiques par voie orale ou rectale, des vessies de glace et des bains permettent le plus souvent de la contrler.

Maintenir la communication au-del des mots


Plus que la mort elle-mme, ce sont la douleur et la solitude que redoutent le plus les personnes ges. Accompagner cest donc tre l, rassurer par la prsence, un sourire, une coute comprhensive, respectueuse et bienveillante. Il faut savoir aussi utiliser toutes les ressources de la communication non verbale auprs des malades gs en fin de vie. Plus facilement que des sujets plus jeunes, ils ont le sentiment dune vie bien remplie, accomplie, ce qui reprsente une tape importante dans lacceptation de la mort. Les aider se remmorer certains pisodes de leur vie, les couter parler de certains conflits et/ou regrets, peut contribuer les apaiser.

Troubles psychiques
En ce qui concerne lanxit, les produits de demi-vie courte sont conseills chez le sujet g. Mais la voie sublinguale (diazpam, Valium en gouttes) est utile en fin de vie. Les antidpresseurs comme la miansrine (Athymil) ont lavantage de possder une action anxiolytique et sdative. Les pisodes dlirants, les tats dagitation ou dagressivit sont habituellement calms par de faibles doses de neuroleptiques.

Bouche sche
Quelle rsulte dune respiration bouche ouverte, dune dshydratation ou quelle soit un effet secondaire des thrapeutiques, elle est inconfortable. Elle peut tre prvenue ou traite par des soins de bouche rguliers (au minimum toutes les 2 h). Entre chaque soin, on prviendra le desschement en enduisant les lvres, la langue et le palais avec un corps gras (huile de vaseline, par exemple). Lutilisation rgulire dun pulvrisateur deau minrale est galement trs utile. Il permet de surcrot la famille de participer aux soins, si elle le souhaite.

Soutenir les familles en souffrance


La famille, sujet la fois aidant et aid, a la particularit en griatrie dtre souvent plus fragile. Le conjoint est lui-mme g et parfois malade. Et les enfants, eux-mmes vieillissants, sont souvent tiraills entre leur parent en fin de vie et leurs enfants et petits-enfants (on parle de gnration sandwich ). La peur de la mort, et plus encore du vieillissement pathologique et notamment de la dmence, limpression de ne pas ou plus savoir comment communiquer avec leur parent g peut provoquer le dsarroi, langoisse, le dsir de fuite, voire la demande deuthanasie des aidants familiaux. Aprs le dcs, la poursuite de laccompagnement de la famille par lquipe institutionnelle ou par le gnraliste facilite le processus de deuil.

Anorexie
Elle est amliore par la prise en charge des autres symptmes comme la douleur, les nauses, les vomissements, la constipation et la bouche sche. La corticothrapie (entre 15 et 30/mg de prednisone) a galement une certaine efficacit.
Trait de Mdecine Akos

3-1075 Soins palliatifs et accompagnement en griatrie

Conclusion
Dans la pratique griatrique, il nous faut souvent abandonner lide de gurir pour investir notre nergie dans des soins de confort qui comprennent bien sr le traitement de la souffrance physique mais aussi le soutien psychologique et spirituel du malade et de sa famille avant et aprs le dcs. Passer progressivement des soins curatifs aux soins palliatifs et raliser des soins de qualit sous-entend une rflexion thique permanente et une prise en compte authentique et respectueuse des dsirs du malade et de ceux de sa famille. Cest ce prix que nous pouvons humaniser les conditions de la fin de la vie des personnes ges, en institution comme au domicile, en vitant, tout la fois lactivisme thrapeutique, devenu inutile, le dfaitisme injustifi mais aussi les tentations de leuthanasie.

Rfrences
[1] Monnier A, Pennec S. Le grand ge et le vcu de la mort, une approche dmographique. In: Grontologie et Socit. n98. septembre 2001. p. 129-39.

Sebag-Lano R. Mourir accompagn. Bruxelles: Descle de Brouwer; 2001. [3] Hatton F. Lieu de dcs au grand ge en France. In: tudes sur la mort. Thanatologie. Mort et grand ge . Bulletin n109/110. avril 1997. p. 9-19. [4] Gomas JM. Soigner domicile des malades en n de vie. Paris: Cerf; 2001. [5] Steiner N. In: Mourir la maison : un dsir, un d pour les soins palliatifs. INFOKara; 2002. p. 45-7 17. [6] Saunders C, Baines M. La vie aidant la mort. Paris: Medsi; 1986. [7] Sebag-Lano R. Soigner le grand ge. Bruxelles: Descle de Brouwer; 1992. [8] Brochet B. pidmiologie de la douleur chez les sujets gs. In: SebagLanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002. [9] Wary B, et le Collectif DOLOPLUS. DOLOPLUS 2. chelle dvaluation comportementale de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale. In: Sebag-Lanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002. [10] Jean A, et le groupe ECPA. Lhtro-valuation de la douleur du sujet g en institution griatrique : lchelle ECPA. In: Sebag-Lanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002.

[2]

R. Sebag-Lano, Praticien hospitalier, chef de service (cecile.bonnard@pbr.ap-hop-paris.fr). S. Lefebvre-Chapiro, Praticien hospitalier temps partiel. Service de grontologie et de soins palliatifs, hpital Paul-Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France. J.-M. Gomas, Praticien hospitalier temps partiel. Service de grontologie 1, hpital Sainte-Prine, 11, rue Chardon-Lagache, 75016 Paris, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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3-1060

Urgences griatriques
G. Sost, P. Jouanny
Il existe diffrents types durgences griatriques avec des prises en charge spciques. Le premier type durgence concerne des urgences identiques celles de ladulte jeune mais avec une prsentation smiologique diffrente rendant le diagnostic plus difficile et pouvant induire un retard la prise en charge. Certains symptmes non spciques (agitation, troubles digestifs) peuvent tre les seuls signes cliniques de pathologies graves. Dautres symptmes tels que la vre ou la douleur peuvent tre absents de tableaux infectieux ou chirurgicaux. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies non graves chez ladulte jeune peuvent, chez le sujet g, entraner des consquences graves et doivent donc tre prises en charge de faon urgente. Le deuxime type durgence concerne des urgences plus spciques au sujet g, dune part par leur frquence particulire dans une population ge et dautre part par leurs consquences fonctionnelles. Quil sagisse des chutes, des troubles du comportement ou dune perte dautonomie, ces pathologies sont souvent banalises et mises tort sur le compte de lge alors quelles ncessitent une prise en charge adapte pour viter au maximum les complications. Le troisime type durgence griatrique est la survenue dune dfaillance du systme daide domicile dun sujet g dpendant et en particulier un problme mdical ou social chez laidant principal. Une prise en charge urgente du patient est alors indispensable.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Sujet g ; Urgences en griatrie ; Diagnostic ; Traitement

Plan
Urgences classiques Urgences glycmiques Dshydratation Infections aigus Dyspne aigu Urgences chirurgicales Urgences orthopdiques Urgences neurochirurgicales Urgences vasculaires Urgences spciques Troubles du comportement Urgences mdicosociales Conclusion 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 5 5

Urgences classiques
Urgences glycmiques

[1, 2]

Dans limmense majorit des cas, lorigine est iatrogne (sulfamides, glinides ou insuline). Les biguanides ou les inhibiteurs de lalpha glucosidase ninduisent pas dhypoglycmie. Les hypoglycmies lies aux sulfamides hypoglycmiants sont graves compte tenu de leur dure daction prolonge et ncessitent une perfusion glucose pendant au moins 24 heures. La cause doit tre recherche (insuffisance rnale, interaction mdicamenteuse, arrt de lalimentation). Les hypoglycmies insuliniques sont plus rapidement rversibles. Si le ressucrage oral est impossible du fait de troubles de la conscience ou dopposition, les alternatives sont linjection intraveineuse de glucos 30 % (2 ampoules) ou linjection intramusculaire de glucagon. La dcompensation hyperglycmique sur le mode hyperosmolaire est frquente et grave. Elle peut survenir chez un diabtique connu ou non loccasion dune hyperglycmie de stress. La surveillance glycmique doit donc tre renforce dans les contextes dagression (chirurgicale, infectieuse). Le traitement associe rhydratation et insulinothrapie. La prsence dune hyperglycmie avec actonurie est galement une indication de mise en route dune insulinothrapie.

Dshydratation [3]
Cest un diagnostic quil faut voquer rapidement car les signes cliniques sont peu spcifiques, les situations risque frquentes et les consquences potentiellement graves. Une dshydratation doit tre voque en cas daltration de ltat gnral, danorexie, de malaise (par hypotension orthostatique), de modification du comportement Il faut tre particulirement vigilant en cas daffections fbriles, de troubles

Lhypoglycmie doit tre voque de principe devant tout trouble du comportement ou de la vigilance, tout trouble neurologique dallure dficitaire ou comitiale ou toute dstabilisation dune insuffisance coronaire. Les signes adrnergiques dalarme (pleur, sueur, tachycardie) sont inconstants chez le sujet g.
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3-1060 Urgences griatriques

digestifs, de rgime sans sel ou de restriction hydrique, de traitements diurtiques, de confinement au lit, lors des priodes de grande chaleur. Cest un diagnostic durgence car lexistence dune dshydratation augmente le risque de chute et de fracture, dischmie ou de thrombose, descarre, de troubles neuropsychiques pouvant eux-mmes aggraver la dshydratation. On distingue : le dficit sod responsable dune dshydratation extracellulaire voque cliniquement devant une persistance du pli cutan (recherch dans les zones prserves par latrophie cutane : rgion claviculaire et face antrieure des cuisses), une baisse de tension artrielle (ou normalisation dune hypertension prexistante), une oligurie. Elle est confirme par une hmoconcentration biologique avec lvation de lhmoglobine (ou normalisation en cas danmie prexistante), une hyperprotidmie (ou protidmie normale en cas de dnutrition), lvation de lure ou de la cratinine. La natrmie est normale ou basse (hyponatrmie de dpltion) ; le dficit hydrique responsable dune dshydratation intracellulaire avec une scheresse des muqueuses (souvent multifactorielle), une sensation de soif (rarement exprime chez le sujet g), une perte de poids et des troubles du comportement. Elle est prouve biologiquement par une hypernatrmie. Elle est en gnral associe un dficit sod. Le traitement doit privilgier la voie orale en variant et en fractionnant les apports (eau, jus de fruits, potages). En cas de rhydratation orale insuffisante, les apports peuvent tre assurs par voie sous-cutane tant que les besoins sont infrieurs 1 l/j. La voie veineuse est rserve aux dshydratations avec signes de gravit ou en cas de ncessit de voie veineuse pour une autre raison (antibiothrapie).

Le diagnostic dinfection urinaire ne peut tre retenu quen cas dinfection urinaire symptomatique avec troubles mictionnels dapparition rcente (incontinence rcente, impriosits, brlures mictionnelles) ou de douleurs lombaires ou pelviennes rcentes. Ces signes cliniques sont souvent difficiles prciser en cas de troubles cognitifs, ce qui rend difficile le diagnostic diffrentiel entre bactriurie asymptomatique et infection urinaire symptomatique. La bactriurie asymptomatique est frquente chez le sujet g et la contamination dune sonde demeure est systmatique. Dans ces cas-l, une autre cause la fivre doit alors tre recherche. Les infections cutanes sont frquentes du fait des nombreuses portes dentre prsentes chez des patients prsentant une fragilit cutane. Le diagnostic descarre infect est retenu devant lexistence de signes inflammatoires locaux et/ou gnraux. Une antibiothrapie par voie gnrale est alors ncessaire. Le diagnostic dinfection intra-abdominale (cholcystite, angiocholite, sigmodite) est rendu difficile par labsence de douleur ou ses caractristiques atypiques. Labsence de syndrome mning franc ncarte pas le diagnostic de mningite bactrienne qui peut se rsumer une confusion fbrile. La confusion peut sobserver lors de tout syndrome infectieux chez le sujet g et la raideur de nuque est dinterprtation difficile chez un patient arthrosique. La ralisation dune ponction lombaire simpose devant tout pisode de confusion fbrile en labsence de pathologie(s) pouvant expliquer la fivre et la confusion. Elle nest pas ncessaire sil existe un point dappel infectieux identifi, dautant plus quil existe un facteur prdisposant un syndrome confusionnel (syndrome dmentiel).

Dyspne aigu [1]


La perception de la dyspne est diffrente chez le sujet g, la rponse lhypoxie et lhypercapnie est diminue et la diminution, voire labsence, dactivit physique annule toutes les manifestations deffort. Lvaluation clinique est le premier temps indispensable du diagnostic : lexistence dune polypne peut tre un signe prcoce de pneumopathie infectieuse ; une orthopne se rencontre en cas dinsuffisance ventriculaire gauche mais galement dans les autres causes de dyspne du fait dune meilleure contraction diaphragmatique en position assise ; les sibilants se rencontrent dans lasthme, lexacerbation dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) mais aussi trs frquemment dans linsuffisance cardiaque du fait dune bronchoconstriction rflexe. Un asthme authentique napparat quexceptionnellement aprs 60 ans alors que la prvalence de linsuffisance cardiaque augmente avec lge ; lexistence dune dyspne isole (sans antcdents cardiopulmonaires, ni anomalies cliniques) doit faire voquer lembolie pulmonaire, dautant plus quil existe des facteurs de risque (chirurgie, noplasie, alitement rcent), frquents chez le sujet g ; la dyspne est le signe clinique le plus souvent rencontr en cas dinfarctus du myocarde chez le sujet g. Les autres signes cliniques vocateurs sont des douleurs thoraciques souvent atypiques, un malaise, des troubles digestifs (vomissements) ou une dcompensation cardiaque ; lexistence dune pleur conjonctivale oriente vers une anmie responsable de la dyspne. Le bilan paraclinique permet une aide au diagnostic malgr de nombreux piges : la diminution de la pO2 est physiologique avec lge, lexistence dune hypercapnie est peu spcifique et peut se rencontrer en dehors dune BPCO ; les D-Dimres augmentent avec lge et sont souvent augments du fait de pathologies associes (syndrome inflammatoire). Un taux < 500 ng/ml permet, quand la probabilit clinique est faible ou modre, dliminer une embolie pulmonaire ;
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Infections aigus [1]


Le diagnostic dinfection bactrienne doit tre voqu le plus prcocement possible afin de dbuter rapidement une antibiothrapie chez les patients fragiliss par une insuffisance cardiaque ou respiratoire, une immunodpression ou un ge trs avanc. Elle est voque de principe en cas de fivre rcente. Mais labsence de fivre nlimine en rien lexistence dune infection bactrienne dbutante. La mise en vidence dune polynuclose neutrophile lhmogramme prend toute sa valeur, quelle que soit la temprature. Les prlvements bactriologiques, et en particulier les hmocultures, doivent alors tre raliss avant mise en route de toute antibiothrapie. domicile, les hmocultures ne sont pas ncessaires en cas de point dappel clinique vident. Elles restent indispensables en cas de valvulopathie. On voque systmatiquement lhypothse dune infection aigu dans trois circonstances : trouble du comportement rcent quel quil soit (adynamie, anorexie, dsorientation, agitation) ; chute avec ou sans malaise : la chute prcde volontiers lapparition de la fivre de quelques heures ; tableau de dcompensation : pousse dinsuffisance cardiaque, passage en arythmie, dcompensation respiratoire, confusion mentale. Les deux causes les plus frquentes dinfection sont les infections respiratoires et urinaires suivies des infections cutanes et abdominales. Les infections respiratoires peuvent tre de diagnostic difficile du fait des symptmes respiratoires atypiques (absence de toux ou dexpectoration, dyspne dinterprtation difficile), du syndrome infectieux peu marqu, des signes extrarespiratoires frquents. Linterprtation de lauscultation est rendue difficile par la coexistence dune insuffisance cardiaque, dune fibrose pulmonaire ou dune bronchopathie chronique associe. La radiographie pulmonaire est souvent de mauvaise qualit avec lexistence dimages squellaires (tuberculose ++) ou de maladies associes, les opacits pathologiques sont difficiles distinguer des particularits du poumon du sujet g.

Urgences griatriques 3-1060

les cratines phosphokinases (CPK) et mme la troponine peuvent tre leves en cas de chute avec sjour prolong par terre ; lexistence frquente dun bloc de branche gauche rend difficile le diagnostic dinfarctus du myocarde ; la radiographie pulmonaire est de ralisation et dinterprtation difficiles chez le sujet g ; lchocardiographie doppler prsente un intrt certain dans lvaluation de la dysfonction cardiaque diastolique qui peut tre isole dans 30 50 % des insuffisances cardiaques. Lexistence de signes de cur pulmonaire aigu est en faveur dune embolie pulmonaire ; lchodoppler veineux des membres infrieurs prsente un rendement diagnostique lev chez le sujet g et prsente lavantage dtre non invasif ; la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est souvent de ralisation difficile et lexistence danomalies parenchymateuses prexistantes rend son interprtation souvent peu contributive ; langioscanner thoracique a une sensibilit et une spcificit excellente pour porter le diagnostic dembolie pulmonaire et permet galement de mettre en vidence des anomalies pleurales ou parenchymateuses non repres sur la radiographie pulmonaire. Les principales prcautions restent lvaluation de la fonction rnale et la prvention de linsuffisance rnale aigu par hydratation et arrt des mdicaments nphrotoxiques.

vertbral dorsal bas ou lombaire haut peut provoquer un ilus fonctionnel et orienter vers une pathologie abdominale. Devant un tableau de tassement vertbral probable et en labsence de complication, lurgence est au traitement antalgique et au repos. Le tassement pourra tre mis en vidence sur une radiographie diffre de quelques jours. Quant la fracture du col fmoral ou dune branche pubienne elle peut se rsumer une douleur inguinale isole ou une boiterie indolore. La radiographie peut tre normale initialement. Le repos et la mise en dcharge du membre infrieur simposent par prcaution. Si la douleur ou limpotence fonctionnelle persiste, une radiographie distance ou une scintigraphie peuvent mettre en vidence une fracture.

Urgences neurochirurgicales
Le diagnostic dhmatome sous-dural doit tre voqu devant des tableaux pouvant tre atypiques : somnolence, troubles de la marche rcents, symptomatologie dficitaire simulant un accident vasculaire crbral. Toute modification clinique secondaire une chute doit faire voquer ce diagnostic et impose la ralisation dun scanner crbral.

Urgences vasculaires
Il faut faire attention ne pas banaliser un trouble trophique podologique rcent pouvant correspondre une artriopathie stade 4 dont les stades 2 et 3 sont passs inaperus du fait de labsence de marche ou dune neuropathie priphrique. Une chographie doppler artrielle est indispensable, des gestes simples tant envisageables en cas de lsions proximales isoles. En cas de dficits neurologiques rptition (vocateurs daccidents ischmiques transitoires) ou dun dficit neurologique saggravant, lhospitalisation en urgence simpose pour ralisation dun doppler des troncs supra-aortiques en vue dune chirurgie carotidienne en urgence.

Urgences chirurgicales [1]


Le problme diagnostique devant une douleur abdominale aigu est dliminer une urgence chirurgicale. La douleur est souvent peu intense ou absente. Il faut alors tre vigilant au facis douloureux chez un patient ne sexprimant pas verbalement. Labsence de contracture nlimine pas une pritonite. Larrt du transit est difficile mettre en vidence chez le constip chronique. La ralisation dun toucher rectal doit tre systmatique. La mise en vidence dun fcalome ne doit pas faire mconnatre la possibilit dune occlusion en amont. Les vomissements mme isols peuvent tre les premiers signes dune occlusion du grle ou dun tranglement herniaire. La palpation abdominale doit rechercher les cicatrices (brides ?) et explorer les orifices herniaires ou dventration. Lexistence dune douleur localise permet dorienter le diagnostic. Les deux cadrans le plus souvent en cause sont lhypocondre droit (pathologie lithiasique) et la fosse iliaque gauche (pathologie diverticulaire). Le bilan biologique initial comporte une numration formule sanguine, un ionogramme sanguin, une protine C ractive (CRP), un bilan hpatique et le dosage de la lipasmie. La radiographie dabdomen sans prparation est ralise au mieux en position debout ou sinon couch de face et de profil la recherche de niveaux hydroariques. Lchographie abdominale est utile en cas de pathologie lithiasique mais souvent gne par les barrages gazeux. Le scanner abdominal permet le diagnostic des pathologies pancratiques, aortiques mais aussi coliques (sigmodite, noplasies, appendicite).

Urgences spciques
Troubles du comportement
Agitation [1]
Lagitation isole ou dans le cadre dun syndrome confusionnel peut tre le seul signe rvlateur de nombreuses pathologies organiques : pathologies infectieuses o la fivre peut tre absente initialement ; douleurs aigus o lagitation est un quivalent douloureux ; les syndromes rtentionnels (rtention durine ou fcalome) doivent tre voqus systmatiquement devant tout tat dagitation. La palpation et la percussion sus-pubienne ainsi que la ralisation dun toucher rectal doivent tre systmatiques. Lexistence de mictions (par regorgement) ou de (fausse) diarrhe ne doit pas liminer ces diagnostics mais au contraire tre vocatrice. La mise en place dune sonde urinaire est urgente pour soulager le patient dans un premier temps mais aussi viter les risques dinfection, dinsuffisance rnale aigu ou de claquage de dtrusor. Le traitement du fcalome comporte la ralisation de lavements vacuateurs rpts, si besoin associs un laxatif osmotique per os ; troubles mtaboliques, en particulier hypo- ou hypernatrmie, hypoglycmie, hypercalcmie, insuffisance rnale, respiratoire ou hpatique ;pathologies cardiovasculaires douloureuses ou responsables dun bas dbit crbral. De nombreuses causes iatrognes peuvent tre retrouves, psychotropes (en particulier les benzodiazpines), morphiniques, corticodes (Tableau 1) ; trouble aigu de la communication (aphasie, ccit, surdit) particulirement anxiogne ;

Urgences orthopdiques
Le diagnostic est facile en cas dimpotence douloureuse au dcours dune chute. Mais la chute peut avoir t oublie par le patient ou remplace par un traumatisme minime, voire labsence de traumatisme en cas de fracture pathologique (mtastases, tassements vertbraux ostoporotiques ou fracture de contrainte par insuffisance osseuse). Le diagnostic se complique lorsque la douleur est isole sans impotence apparente ni anomalie lexamen local ou lorsque le tableau clinique se rsume une impotence isole sans douleur. Dans certaines localisations, le tableau est trompeur. Les fractures sigeant proximit dune articulation peuvent simuler une arthrite aigu. La fracture de lextrmit suprieure de lhumrus peut simuler un dficit moteur du membre suprieur et tre prise pour une monoplgie. Le tassement
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3-1060 Urgences griatriques

Tableau 1. Mdicaments confusiognes.


Psychotropes : benzodiazpines, barbituriques, carbamazpine, antidpresseurs, neuroleptiques Antiparkinsoniens Antalgiques (morphiniques ++) Corticodes, indomtacine Antibiotiques (quinolones) Antiulcreux Traitements vise cardiovasculaire : digitaliques, b-bloquants, antiarythmiques, antihypertenseurs centraux Thophylline Antihistaminiques

intoxication aigu : mdicamenteuse, oxyde de carbone, alcoolisation aigu ; facteurs psychologiques : deuil, conflit, changement de cadre de vie. Lanamnse doit sefforcer de rechercher des arguments en faveur dun syndrome dmentiel prexistant et favorisant la survenue dun syndrome confusionnel : troubles cognitifs dvolution chronique avec troubles du comportement et perte dautonomie. La prise en charge est autant comportementale que pharmacologique. Lhospitalisation est ncessaire si une pathologie urgente est suspecte, sil ny a aucune orientation tiologique ou si le maintien domicile est impossible. Le patient est install si possible en chambre seule, au calme, afin dessayer de rtablir le dialogue avec lui et lentourage. Les prothses auditives ou les lunettes doivent tre remises ds que possible. Le traitement tiologique est mis en place rapidement si une tiologie a t mise en vidence. Les contentions qui risquent de majorer lagitation doivent tre vites. Les soins de nursing visent viter les complications de dcubitus mais galement recrer le contact avec le patient. Quand lagitation nest pas suffisamment contrlable, une sdation mdicamenteuse est ncessaire en privilgiant la voie orale si possible. Les benzodiazpines doivent tre vites en raison de leur risque de confusion. Les carbamates (mprobamate) peuvent tre proposs vise anxiolytique. Les neuroleptiques atypiques (rispridone, olanzapine) permettent une sdation avec un moindre risque deffets secondaires extrapyramidaux, une surveillance tensionnelle restant ncessaire.

20 et 80 ans. Les donnes pidmiologiques rvlent que 75 90 % des suicids gs avaient consult leur mdecin dans les 3 mois prcdents, ce qui suggre la possibilit dune dpression passe inaperue. Il existe des situations prdisposantes telles que la pauvret, le mauvais tat de sant, la maladie mentale, les handicaps mal vcus et lisolement. Il convient dtre particulirement vigilant en cas dvnement prcipitant rcent tel que le veuvage (en particulier chez lhomme), larrt dune activit dans laquelle le patient stait fortement investi, le retour dhospitalisation ou lentre en institution. Lintroduction dun traitement antidpresseur doit se faire sans tarder en privilgiant les traitements les mieux tolrs comme les inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS). Labsence de rponse au traitement ou lexistence dlments dlirants ou mlancoliques sont des indications dhospitalisation en milieu psychiatrique en urgence pour modification de traitement et ventuellement ralisation dune sismothrapie. Spcifique du grand ge, le syndrome de glissement est marqu par une dtrioration rapide de ltat gnral dclenche par une affection aigu mdicale, chirurgicale ou psychique, dont il peut tre spar par un intervalle libre, et qui volue vers la mort en quelques jours, un mois maximum, en labsence de prise en charge thrapeutique adapte, dans un tableau de mutisme avec rgression psychomotrice svre et dfaillance multiviscrale. Non spcifique et reconnu a posteriori, il peut tre li divers facteurs dclenchants : maladie aigu (infection, pneumopathie), traumatisme (fracture, intervention chirurgicale), choc psychique (dcs dun proche, abandon du domicile, dmnagement, hospitalisation). Les signes dappel (anorexie, adipsie, tableau dpressif, mutisme, refus de soins, dalimentation, de communication) distance dun pisode aigu guri doivent faire liminer une pathologie organique volutive. La prise en charge comporte la prvention des complications de dcubitus, la radaptation prcoce avec attitude de rassurance et de valorisation des progrs. Le meilleur traitement reste la prvention.

Malaises et chutes [1]


Les chutes sont responsables de 20 30 % des hospitalisations en urgence des personnes ges de plus de 70 ans. La prise en charge en urgence comporte la recherche de la cause de la chute, lvaluation de ses consquences et des risques de rcidives. La recherche de la cause de la chute passe par la recherche non seulement dun facteur prcipitant mais aussi des nombreux facteurs prdisposants intrinsques ou extrinsques. En ce qui concerne le facteur prcipitant, le diagnostic dun ventuel malaise responsable de la chute passe par un interrogatoire pouss du patient et de son entourage. Les deux diagnostics les plus frquents (hypotension orthostatique et troubles du rythme) voqus linterrogatoire sont tays par prise de la tension artrielle couche et debout et la ralisation dun lectrocardiogramme complt par un enregistrement des 24 heures. La bradycardie symptomatique par trouble de conduction auriculoventriculaire ou sino-auriculaire de haut degr est une indication formelle la pose dun pacemaker quel que soit lge. Lvaluation des consquences de la chute comporte la recherche de consquences somatiques traumatiques (6 8 % de fractures) ou mtaboliques (dshydratation et/ou rhabdomyolyse) mais aussi psychomotrices (syndrome post-chute ncessitant une prise en charge kinsithrapique et psychothrapeutique). Le dernier temps de la prise en charge comporte lvaluation des risques de rcidive avec valuation de la marche et de lquilibre et la correction des facteurs prdisposants retrouvs. La banale chute mcanique sans consquence traumatologique nest pas si anodine et ncessite une prise en charge soigneuse avant denvisager le retour domicile seul.
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Apathie, inhibition
Lapparition brutale dune inhibition psychomotrice doit faire voquer un syndrome dpressif grave ou un syndrome de glissement ncessitant une prise en charge urgente, voire un syndrome confusionnel atypique. La dpression est frquente chez le sujet g, elle concerne entre 1 et 2 % des personnes de plus de 65 ans domicile et de 10 20 % des sujets gs en institution. Les deux signes fondamentaux de la dpression (ralentissement et douleur morale) peuvent tre absents ou sintgrer dans une pathologie organique associe. La dpression peut alors prendre des formes trompeuses : dpression masque o les plaintes somatiques sont au premier plan, dpression pseudodmentielle o les troubles cognitifs sont au premier plan, dpression dlirante ou mlancolique (avec prostration, mutisme et refus alimentaire) ncessitant une prise en charge urgente. Lhospitalisation est ncessaire en cas de risque suicidaire, de mlancolie, dagitation, daltration de ltat gnral, dun environnement dfavorable (isolement) ou dun risque de mauvaise observance du traitement. Lincidence du suicide est nettement plus leve chez les personnes ges que dans lensemble de la population, surtout chez lhomme o le taux de suicide est multipli par cinq entre

Urgences griatriques 3-1060

Urgences mdicosociales

[2]

Les difficults de maintien domicile rencontres trs souvent dans les services durgence des hpitaux relvent de nombreux mcanismes distincts. Contrairement une ide reue, le placement est une ventualit rare qui ne peut senvisager quaprs une valuation grontologique globale. Il peut sagir dune perte dautonomie brutale survenant chez un patient dj dpendant et prsentant de faon aigu une pathologie pouvant tre bnigne en elle-mme mais dclenchant de nombreuses complications en cascades rendant le maintien au domicile impossible de faon transitoire. Un temps dvaluation mdicale, une prise en charge globale avec un volet rducatif est impratif. Une rvaluation des aides au domicile est ncessaire au dcours de cet pisode aigu afin de les adapter ltat de dpendance pouvant avoir volu, mais nempchant pas forcment un projet de vie possible au domicile. Indpendamment de toute pathologie chez le sujet g, le maintien domicile peut tre temporairement impossible du fait dun problme mdical ou social chez laidant principal. Cela ncessite la prise en charge du sujet g dpendant en urgence qui passe souvent par lhpital, dfaut dun hbergement temporaire en tablissement dhbergement pour personne ge dpendante (EHPAD). Ce dernier cadre correspond aux urgences sociales vraies.

doute diagnostique avec ncessit de recours un plateau technique ; prise en charge thrapeutique ncessitant une structure hospitalire (voie intraveineuse) ; surveillance non ralisable domicile. Les patients ncessitant une prise en charge en service de mdecine griatrique aigu sont avant tout les patients gs fragiles du fait de leur grand ge, dune polypathologie, prsentant une altration de ltat gnral, des troubles neuropsychologiques ou des chutes. Les hospitalisations directes en service de soins de suite et de radaptation doivent rester exceptionnelles (prise en charge dune fracture traite orthopdiquement chez une personne ge vivant seule).

Rfrences
[1] Le Conte P, Baron D. Particularits smiologiques de la personne ge dans le service daccueil des urgences. In: Actualits en ranimation et urgences 1996. Paris: Arnette-Blackwell; 1996. p. 445-474. Ptzenmeyer P. Vieillard malade : particularits physiologiques, smiologiques et psychologiques. Rev Griatr 1998;23:3-9. Ferry M. Conduite tenir devant une dshydratation du sujet g. Rev Griatr 2001;26:803-808.

Conclusion
Les critres dhospitalisation en urgence dun patient g sont de trois ordres :

[2] [3]

G. Sost (gwenaelle.sost@chu-rennes.fr). P. Jouanny. Service de mdecine griatrique, CHU de Rennes, La Tauvrais, 35033 Rennes cedex, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine AKOS 3-1128 (2004)

3-1128

Anmie du sujet g
E. Pautas, C. Chambon-Pautas, A. Gouronnec

anmie est une situation pathologique trs frquente en pratique griatrique. Pourtant, les tudes ou les donnes spciques lanmie du sujet g sont rares. Cet article a pour ambition de dresser les grandes lignes de la prise en charge diagnostique et thrapeutique dune anmie pour des patients gs avec une approche pragmatique distinguant des grands cadres nosologiques qui tournent autour des difficults diagnostiques, des intrications avec les pathologies associes, ou des tiologies plus volontiers rencontres chez le vieillard. Le caractre volontiers multifactoriel dune anmie en griatrie explique la fois les limites du classique schma darbre diagnostique et la ncessit de suivre ce type de dmarche diagnostique rigoureuse.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Anmie ; Vieillard ; Bilan tiologique de lanmie ; Griatrie

Introduction
Lanmie est le problme hmatologique le plus frquent en griatrie. Les chiffres de prvalence suivants peuvent tre proposs pour les sujets gs de plus de 70 ans : 10 15 % des sujets ambulatoires, 25 % des institutionnaliss, 40 50 % des hospitaliss sont anmiques. Dans la littrature, le nombre dtudes spciquement consacres ce problme est tonnamment faible. Une explication possible est le caractre volontiers plurifactoriel de lanmie du sujet g, rendant difficiles bilan tiologique et classications. Les mcanismes physiopathologiques dune anmie chez un patient g ne diffrent pas fondamentalement de ceux de ladulte plus jeune. En revanche, certaines tiologies sont plus frquentes, voire spciques au grand ge. Dans lapproche de cette pathologie, la frquente coexistence de plusieurs tiologies et lintrication de lanmie avec les morbidits associes ncessitent rigueur et pragmatisme dans la dmarche diagnostique et thrapeutique. Cet article tente de donner des messages pratiques pour guider cette dmarche.

rythropose et dfinition dune anmie chez le sujet g


Lrythropose reste normale avec lge mais le vieillissement mdullaire se caractrise par une rduction des capacits de rserve et donc une moindre ractivit au stress. Il ny a pas danmie snile et lge ne doit jamais tre un facteur limitant au diagnostic tiologique dune anmie. La dnition de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) reste utilisable : un sujet g est anmique quand son taux dhmoglobine (Hb) est infrieur 12 g dl1 pour la femme et infrieur 13 g dl 1 pour lhomme. Toutefois, des tudes pidmiologiques montrent une diminution du taux moyen dHb avec lge pour le sexe masculin ; des facteurs hormonaux sont proposs, une baisse de testostrone entranant une diminution de la stimulation de lrythropose. En pratique, pour un sujet g, un taux dHb 12 g dl1 peut tre retenu comme la limite infrieure de la normale dans les deux sexes. [1]

tachycardie peut tre masque par un traitement bradycardisant, btabloquant par exemple ; une asthnie ou une dyspne peuvent tre trs tardives si le patient a une limitation importante de son activit physique. La frquence de la symptomatologie demprunt est trs spciquement griatrique. [2] Une anmie peut ainsi tre le facteur dcompensant une pathologie cardiovasculaire, mais aussi neurovasculaire ou neurodgnrative. [3] Des malaises et chutes, une confusion, voire des manifestations psychiatriques ou des dcits neurologiques focaux peuvent alors tre des circonstances de dcouverte et les seuls signes dune anmie. La numration-formule sanguine (NFS) doit donc faire partie du bilan de trs nombreuses situations pathologiques du sujet g. Linterprtation mme du taux dHb peut poser des problmes en fonction des comorbidits et de leur traitement, notamment ceux qui modient ltat dhydratation du patient. Pour exemple, un insuffisant cardiaque dcompens peut tre faussement anmique avec une Hb 11 g dl1 par hmodilution lie la rpltion hydrosode ; le mme insuffisant cardiaque peut avoir une Hb faussement normale quand il est dshydrat du fait dun traitement diurtique auquel sajoute une situation de dpltion hydrique (vre, diarrhe). Ainsi pour les patients gs polypathologiques et polymdicaments, et surtout pour des taux dHb peu abaisss, il est utile davoir une NFS de rfrence et un ionogramme plasmatique.

Situation durgence : anmie aigu. Indication transfusionnelle


En dehors des comorbidits, le principal facteur de mauvaise tolrance dune anmie est la rapidit de sa constitution. La survenue brutale dune anmie ne peut sexpliquer que par deux mcanismes : une hmorragie ou une hmolyse. La mauvaise tolrance dune anmie aigu nest pas seulement lie lhypoxie tissulaire rapide qui en dcoule, mais aussi une hypovolmie, voire un tat de choc. [4]

Difficults du diagnostic positif dune anmie du sujet g


Les signes classiques dune anmie sont souvent pris en dfaut. La pleur cutane est souvent note dans le grand ge sans que le sujet soit anmique ; la

Piges griatriques de lanmie aigu


Le pige est le risque de sous-estimer le risque en ne tenant compte que du chiffre dHb. La gravit dune anmie dpend plus de sa mauvaise tolrance que du taux dHb. Ce prcepte, valable tout ge, est dautant plus pertinent que le patient est g et porteur de pathologies susceptibles de se dcompenser. Ainsi, une aggravation de cardiopathie ischmique peut survenir pour un taux dHb 10,5 g dl1 qui nest pas, en soi, un chiffre alarmant.

3-1128 - Anmie du sujet g

Rappelons la diversit symptomatique demprunt que peut revtir la mauvaise tolrance dune anmie aigu. La mconnaissance de cette particularit griatrique entrane souvent des errances diagnostiques, trs pjoratives dans cette situation durgence. Insistons aussi sur lvaluation de ltat dhydratation dans cette situation. Il nest pas rare que lanmie aigu passe inaperue pendant les premires heures, voire les premiers jours dune hospitalisation, par surestimation du taux dHb en cas de dshydratation associe. [5] Une anmie aigu du sujet g, avec signes de mauvaise tolrance, impose lhospitalisation notamment pour pratiquer une transfusion. Lindication transfusionnelle est lie lapprciation clinique, qui doit prendre en compte toutes les pathologies dun patient g anmique. Seule cette dmarche clinique rigoureuse, principalement axe sur les pathologies cardiovasculaires et neurologiques, permet de ne pas sous-estimer un risque fonctionnel, voire un risque vital. Ainsi, il nest pas rare de transfuser un patient g dcompensant une cardiopathie ischmique (signes cliniques, lvation des enzymes cardiaques, ou signes ischmiques aigus llectrocardiogramme) pour un chiffre dHb suprieur 10 g dl1. On peut voire on doit transfuser un patient g en dme aigu du poumon (OAP) si lanmie est considre comme le facteur dclenchant de la dcompensation cardiaque ; la transfusion est alors le traitement tiologique de lOAP. Le bnce fonctionnel du culot globulaire dpasse largement le rle dltre de la surcharge volmique (qui sera facilement contrle par lutilisation concomitante dun diurtique daction rapide). Si le mcanisme aigu de lanmie est suspect ou conrm chez ces patients fragiles, il arrive mme danticiper une baisse brutale de lHb et de limiter le risque de dcompensation par une transfusion prventive , en visant par exemple un taux dHb de scurit 10-11 g dl1.

La plupart des anmies hmolytiques (AHAI) du sujet g sont dorigine auto-immune, leur diagnostic reposant sur le test de Coombs direct. La pathologie associe rechercher est une hmopathie lymphode et, en premier lieu, une leucmie lymphode chronique. Une maladie des agglutinines froides (apparente aux prolifrations lymphodes monoclonales), une infection mycoplasme, une infection virale (virus zona-varicelle, hpatite virale) peuvent tre cites. Un mcanisme auto-immun dorigine mdicamenteuse est possible avec lalpha-mthyldopa dont lutilisation est devenue rare, mais la L-dopa est cite comme possible responsable du mme mcanisme dAHAI. Enn lAHAI reste idiopathique , dans environ 50 % des cas. La dcouverte dune anmie hmolytique mcanique nest pas exceptionnelle. La prsence de schizocytes sur le frottis est trs vocatrice. On peut schmatiquement sparer les microangiopathies thrombotiques satellites de cancers dissmins ou de sepsis graves, et lhmolyse mcanique sur obstacle (prothse valvulaire cardiaque, valvulopathie trs calcie). Lobstacle entranant surtout une hmolyse chronique bas bruit, la survenue dune anmie doit voquer un dysfonctionnement prothtique. Une origine mdicamenteuse de mcanisme immunoallergique est parfois suspecte. Les principaux mdicaments incrimins sont les quinidiniques, les sulfamides, la rifampicine. Des cas sont dcrits avec de nombreux mdicaments mais dont limputabilit est moins nette. Chez un sujet g voyageur, ventualit devenue banale, une anmie hmolytique associe une vre doit faire penser une hmolyse parasitaire, principalement palustre.

Rgnration dune anmie par dfaut de production


la limite du diagnostic diffrentiel, il faut connatre cette cause danmie avec rticulocytose qui ne doit toutefois tre retenue quaprs avoir limin hmorragie aigu et hmolyse. Cette situation pige se rencontre en cas dadministration rcente de fer, de folates, de vitamine B12 chez un sujet carenc, en cas de transfusion rcente, en cas darrt rcent dun toxique mdicamenteux ou dune intoxication alcoolique, ou dans la priode suivant la n dun syndrome inammatoire responsable danmie. [4]

Anmies rgnratives
Le caractre rgnratif dune anmie est dni par une rticulocytose suprieure 120 000 mm3. Une anmie rgnrative est le plus souvent macrocytaire, le volume globulaire augmentant du fait de lacclration de lrythropose. Mais cette macrocytose peut tre masque par lassociation une autre cause danmie, situation frquente chez le sujet g. La dcouverte dune anmie dont on ne connat pas lanciennet doit faire pratiquer une numration rticulocytaire. Jusqu preuve du contraire, une rticulocytose doit tre considre comme le signal dalarme dune anmie aigu par hmorragie ou hmolyse. Elle napparat cependant quaprs quelques jours (dlai de rgnration mdullaire) et son absence ne doit pas faire conclure trop vite labsence dlment aigu pour cette anmie.

Anmies argnratives
Elles sont classiquement abordes en fonction de leur caractre micro-, normo-, ou macrocytaire. Nous utilisons cette classication pour larbre diagnostique propos ( Fig. 1), et dveloppons les principales tiologies ou celles qui prsentent des spcicits griatriques.

Anmie par carence martiale


Une carence martiale par carence dapport est exceptionnelle mme en cas de dnutrition majeure. Une anmie ferriprive du sujet g est presque exclusivement lie un saignement chronique, le plus souvent dorigine digestive. Les autres saignements chroniques (origine utrine, hmaturie prolonge) sont le plus souvent apparents et donc de diagnostic plus simple ; mais ils peuvent tre ngligs, voire mconnus en cas de troubles cognitifs. Les endoscopies digestives sont la clef de vote du diagnostic tiologique. Des symptmes peuvent indiquer une broscopie sogastroduodnale ou une coloscopie de premire intention (pigastralgies, anorexie, troubles du transit) mais ils sont volontiers frustes chez les patients gs. Dans notre exprience, la ralisation dans le mme temps dendoscopies haute et basse couples est le plus souvent possible et rentable. [6] Il faut tre prudent avant de rapporter une carence martiale des diagnostics endoscopiques peu concluants (hernie hiatale non complique, gastrite rythmateuse, diverticules sans signe de saignement), et savoir pousser les investigations ; on peut mettre laccent sur le diagnostic difficile dun cancer du clon droit ou dangiodysplasies coliques en cas de coloscopie incomplte ou avec prparation imparfaite. La prise daspirine ou danti-inammatoires non strodiens reste frquente et peut tre responsable de lsions tages sur tout le tube digestif. La correction de la carence doit tre suffisante (100 200 mg j1 de sels ferreux per os pendant au moins 3 mois). Son efficacit doit tre contrle par NFS et bilan martial lissue du traitement, pour dtecter un arrt prmatur (prvenu par une information sur les effets secondaires digestifs), la poursuite du saignement causal, ou une malabsorption du fer.

Anmie par hmorragie aigu


Chez le patient g comme chez ladulte jeune, une hmorragie aigu est le plus souvent vidente quand elle sextriorise. Trois situations piges sont cependant assez frquentes en griatrie pour les individualiser : un hmatome profond, notamment rtropritonal, est un diagnostic souvent difficile et retard chez un sujet g. Il survient la plupart du temps chez un patient trait par anticoagulant ou, plus rarement, par antiagrgant plaquettaire ; aprs une chute, un volumineux hmatome sous-cutan peut tre sous-estim par un examen rapide. Il entrane parfois une spoliation sanguine importante ; une hmorragie digestive peut tre mconnue du fait dun ralentissement important du transit. Le toucher rectal doit tre systmatique, aussi bien pour objectiver un mlna que pour rechercher un fcalome. En effet, les stigmates de lhmorragie peuvent tre bloqus en amont dun fcalome.

Anmie hmolytique du sujet g


Elle est macro- ou normocytaire, habituellement trs rgnrative (rticulocytes > 150 000 mm3). Lexamen clinique a une valeur dorientation : antcdents personnels ou familiaux dhmolyse, origine gographique du patient et de sa famille, recherche dun ictre et dune splnomgalie. Mais le diagnostic dhmolyse est biologique : haptoglobine effondre, bilirubine libre leve, low density lipoproteins (LDH) habituellement leves. Le frottis est systmatique car il peut orienter vers la cause de lhmolyse en notant des anomalies morphologiques des hmaties, principalement prsence de schizocytes stigmate dune hmolyse mcanique.

Anmie inammatoire
Le syndrome inammatoire peut rsulter de pathologies multiples : infection bactrienne, noplasie, pathologie auto-immune. La physiopathologie de lanmie inammatoire est complexe, mais deux mcanismes dominent : les

Anmie du sujet g - 3-1128

Microcytaire VGM < 80 m3

Bilan martial fer srique capacit totale de fixation (CT) ferritinmie Protines de linflammation CRP, fibrinmie, 2 globuline

Figure 1 Arbre diagnostique des anmies argnratives du sujet g. VGM : volume globulaire Fer moyen ; CRP : protine C Anmie Ferritinmie CT nle ou ractive ; TSH : thyroid inflammatoire normale ou leve syndrome inflammatoire stimulating hormone ; Hb : hmoglobine ; TSH : thalassmies anmie modre contexte clinique thyroid stimulating horthal mineure trs microcytaire lectrophorse de lHb trait thal ou microcytose isole mone. Fer nl ou
Fer CT Anmie par carence martiale Ferritinmie basse si anmie ferriprive pure contexte clinique plombmie - plomburie saturnisme

Protines de linflammation CRP, fibrinmie, 2 globuline

Anmie inflammatoire

si non

Normocytaire VGM 80 100 m3


Clairance de la cratinine < 30 ml TSH Marqueurs nutritionnels albuminmie, pralbuminmie si VGM < 105 m3 min-1

Pathologies gnrales Insuffisance rnale chronique Dnutrition Alcoolisme si non Dysthyrodie Insuffisance anthypophysaire

Bilan martial Vitamine B12 et folates

Carence mixte si non

Frottis : cellules microcytaires + macrocytaires

Macrocytaire VGM > 100 m3

Dosages sriques vitamine B12 et folates

Carence vitamine B12 et/ou folates

si non

Mylogramme

- Syndrome mylodysplasique - Infiltration mdullaire hmopathie maligne mtastase - Hypoplasie mdullaire

anomalies du mtabolisme du fer (prsent en quantit normale) et linhibition de lrythropose. Quand elle est purement inammatoire, lanmie est habituellement modre (Hb rarement infrieur 9 g dl1), avec un paralllisme entre taux dHb et intensit ou dure du syndrome inammatoire ; elle est initialement normocytaire puis modrment microcytaire. Le problme diagnostique le plus frquent en griatrie est son association avec une carence ferrique. [7] On peut citer quelques situations : rhumatisme inammatoire trait par anti-inammatoire, noplasie digestive responsable des deux mcanismes, ulcre de stress secondaire la pathologie responsable de linammation Les perturbations du bilan martial sont alors dinterprtation difficile car mixtes : la ferritinmie peut tre normale voire leve alors que les rserves de fer sont basses. Il faut savoir, devant un syndrome inammatoire un peu prolong et intense, stonner dune ferritinmie normale. La conduite tenir la plus pragmatique est de traiter la cause de linammation quand cest possible et de contrler le bilan martial distance. Un nouveau marqueur, le rcepteur soluble de la transferrine, qui augmente spciquement en cas de carence martiale, pourrait prochainement tre de pratique courante. Le seul traitement est celui de la cause de linammation. Lapport de fer est inutile.

implique une IRC majeure avec une clairance de la cratinine de lordre de 15-20 ml min1. La dcision dinstituer lEPO dpend aussi des comorbidits, pour leur pronostic propre et pour leur rle dans la mauvaise tolrance ventuelle de lanmie chronique.

Maladies endocriniennes
Lhypothyrodie saccompagne, dans environ 50 % des cas, dune anmie souvent discrtement macrocytaire, qui rgresse avec son traitement. Lanmie est plus rare mais possible dans lhyperthyrodie. Lanmie est rarement le mode de dcouverte unique de la dysthyrodie mais la frquence des pathologies thyrodiennes dans le grand ge rendent le dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH) logique dans le bilan dune anmie du sujet g. Une insuffisance anthypophysaire, ventualit rare mais possiblement sous-estime, est de diagnostic clinique trs difficile en griatrie. Les anomalies biologiques, dont lanmie, sont souvent les seuls lments permettant dvoquer le diagnostic. Nous avons dj voqu le rle stimulateur des andrognes sur lrythropose ; chez lhomme, lhypogonadisme secondaire une castration chirurgicale ou chimique (plus que celui li au vieillissement physiologique) peut tre responsable dune anmie chronique.

Anmies des pathologies gnrales


Ce sont des anmies argnratives normocytaires ou modrment macrocytaires, rsultant de mcanismes divers, pas toujours lucids. Leur frquence chez le sujet g est difficile prciser car leurs tiologies sont souvent associes chez un mme patient.

Dnutrition
La dnutrition protidocalorique est frquente dans le grand ge, mme chez les sujets vivant au domicile. Elle est quasiment constante chez les patients gs hospitaliss pour une pathologie aigu. Sa responsabilit dans une anmie est difficile affirmer car elle saccompagne volontiers de carences vitaminiques et une pathologie sous-jacente peut participer la fois la dnutrition et lanmie. La correction dune dnutrition peut cependant entraner une augmentation du taux dHb.

Insuffisance rnale chronique


Le mcanisme principal de lanmie est une insuffisance de production mdullaire lie la diminution de synthse de lrythropotine (EPO) par le rein. Le traitement par EPO a radicalement chang la prise en charge des insuffisants rnaux chroniques et il ny a aucune raison de priver les patients gs de cette avance. Le problme est de dnir son indication en fonction du degr dinsuffisance rnale chronique (IRC) et du retentissement sur le taux dHb. Rappelons que lvaluation dune IRC implique destimer la clairance de la cratinine (formule de Cockcroft) et quil ne faut pas se contenter de la cratininmie, trs mauvais reet de la fonction rnale du sujet g. Une clairance de la cratinine infrieure 30 ml min1 est habituellement retenue pour considrer lIRC comme responsable dune anmie, et un taux dHb < 10 g dl1

Intoxication alcoolique chronique


Cette ventualit ne doit pas tre nglige dans le grand ge o laddiction alcoolique reste un problme. Lalcool a une toxicit mdullaire propre. De plus, lalcoolisme entrane trs frquemment une carence en folates et une dnutrition. Une ventuelle insuffisance hpatique peut se compliquer de saignements digestifs ou expliquer une part dhmodilution.

3-1128 - Anmie du sujet g

Tableau 1. Critres diagnostiques cytologiques et cytogntiques des syndromes mylodysplasiques selon la classication de lOrganisation mondiale de la sant. lments pronostiques
Critres OMS cytologiques et cytogntiques Sang Blastes (%) AR ARS CR AREB Syndrome 5qForme frontire SMD/SMP LMMC <1 <1 <1 <5 <5 Monocytes (/mm3) Rares Rares Rares Rares Blastes < 5 % Dysrythropose exclusive Blastes < 5 % Blastes < 5 % Dysmylopose au moins 2 lignes Blastes 5 20 % Dysmgacaryopose Dltion isole du 5q Blastes 1 20 % Moelle Sidroblastes en couronne (%) < 15 15 Variable Variable < 15 30 50 (et +) 35 65 (et +) Moindre que dans AR et ARS 10 20 Bon pronostic Ordre dide du pronostic Mdiane de survie (mois)

> 1 000

Variable

15 20

Les blastes mdullaires > 20 % dnissent la leucmie aigu. AR : anmie rfractaire ; ARS : anmie rfractaire sidroblastique ; CR : cytopnie rfractaire ; AREB : anmie rfractaire avec excs de blastes ; SMD : syndrome mylodysplasique ; SMP : syndrome myloprolifratif ; LMMC : leucmie mylomonocytaire chronique.

Anmies mgaloblastiques
Elles sont pratiquement caractristiques dune carence en vitamine B9 (folates) ou en vitamine B12 (vitB12). Ce sont des anmies souvent franchement macrocytaires avec mgaloblastose mdullaire. Leur installation est habituellement progressive, expliquant leur tolrance et leur dcouverte devant des taux dHb parfois trs bas, mme chez le sujet g. Les dosages sriques permettent le diagnostic, mais il faut connatre leurs limites : un taux bas de vitB12 ou de folates est frquemment not en labsence danmie, des valeurs normales de vitB12 nliminent pas formellement une carence. [8] Le mylogramme, seul examen affirmant la mgaloblastose, nest habituellement pas utile au diagnostic. Il se justie si on suspecte un syndrome mylodysplasique en cas dinefficacit de la supplmentation vitaminique ou si lanmie est associe une autre cytopnie priphrique.

Syndromes mylodysplasiques
Les syndromes mylodysplasiques (SMD) forment un groupe daffections hmatologiques ayant en commun lexistence dune ou plusieurs cytopnie(s) priphrique(s), la prsence danomalies morphologiques des cellules de la ligne mylode, une tendance la transformation en leucmie aigu mylode. Les SMD sobservent essentiellement aprs 60 ans, avec un pic de frquence entre 70 et 80 ans, et reprsentent donc une des hmopathies les plus frquentes en griatrie. [9] Rcemment, une classication OMS a remplac la classication FAB qui datait de 1982. La classication OMS repose principalement, comme la prcdente, sur des critres cytologiques, mais intgre des donnes cytogntiques. [10] Le Tableau 1 prsente ces critres de manire synthtique. Compte tenu de son faible retentissement thrapeutique chez la plupart des patients gs, le caryotype nest habituellement pas propos. Le diagnostic de SMD est le plus souvent voqu devant une anmie normoou macrocytaire de dcouverte fortuite, isole dans la moiti des cas ; dans lautre moiti des cas, elle saccompagne dune thrombopnie ou dune neutropnie. Le traitement est le plus souvent symptomatique sous forme dun support transfusionnel prolong dont une des complications est lhmochromatose post-transfusionnelle. Le rythme transfusionnel, dpendant de la tolrance de lanmie et de lvolutivit de lhmopathie, est un lment pronostique.

Carence en folates
La prvalence de cette carence est de 10 20 % chez le vieillard au domicile, plus frquente en institution, et elle est note chez plus de 50 % des patients gs hospitaliss. La carence alimentaire est sa premire cause dans la population ge car les rserves en acide folique de lorganisme sont faibles, de lordre de quelques semaines. Les malabsorptions saccompagnent gnralement dautres carences, lalcoolisme mconnu doit tre voqu, une hmolyse chronique responsable dune surconsommation est gnralement connue. Enn, certains mdicaments interfrant avec le mtabolisme de lacide folique doivent tre recherchs : barbituriques, hydantones, cotrimoxazole, triamtrne. Ladministration quotidienne de 5 15 mg de Spciafoldinet pendant 2 mois est suffisante pour refaire les rserves, mais peut tre prolonge si la cause de la carence persiste.

Conclusion
La classication propose reprend les principales causes danmie du sujet g et leur prsentation habituelle. Cependant, de nombreux patients gs anmiques hospitaliss prsentent plusieurs pathologies pouvant contribuer lanmie. Il est frquent quun patient avec un syndrome inammatoire soit dnutri, quil ait une insuffisance rnale chronique, et quil prenne de plus un nombre certain de mdicaments. Les exemples pourraient tre multiplis. Loin de rendre caduque toute classication, ces situations obligent au contraire respecter une dmarche diagnostique rigoureuse. Celle-ci ncessite demble des examens biologiques qui peuvent paratre nombreux ( Fig. 1) mais qui peuvent viter la ralisation dexamens complmentaires inutiles, coteux ou invasifs. La phase initiale de cette dmarche peut et doit tre ralise en ambulatoire, hormis dans les situations durgence. Les situations complexes par lintrication des causes, ou des situations ncessitant des examens complmentaires ou des thrapeutiques moins accessibles , peuvent demble justier un avis spcialis. Mais il faut retenir que des tudes, au cours desquelles le bilan tiologique dune anmie chez un sujet g est considr comme exhaustif , ne concluent pas formellement sur la cause dans 15 20 % des cas. La connaissance parfaite des pathologies du patient g, allie au bon sens clinique, permettent alors de dcider dune conduite tenir claire .

Carence en vitamine B12


Les tiologies de carence en vitamine B12 du sujet g sont diffrentes de celles du sujet jeune. [8] La maladie de Biermer, de loin premire cause chez ladulte jeune, parat moins frquemment en cause. La gastrite atrophique, pathologie dont la prvalence augmente avec lge (jusqu 40 % des sujets de plus de 80 ans), saccompagne dune malabsorption de la vitB12 et semble une cause frquente de carence. Une carence alimentaire ne peut classiquement pas survenir du fait de rserves dans lorganisme pour plusieurs mois, voire annes, mais cette ventualit existe chez les sujets gs. Dans notre pratique, une broscopie gastrique pour chercher une complication dun Biermer et objectiver la gastrite atrophique, le dosage des anticorps antifacteur intrinsque et anticellules paritales gastriques, et une enqute nutritionnelle permettent gnralement de proposer une cause une carence en vitB12. Quelle que soit cette cause, le traitement diffre peu car il faut le plus souvent une supplmentation vie (une injection trimestrielle de 1 000 g dhydroxocobalamine suffit).

Anmie du sujet g - 3-1128

E. Pautas (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: eric.pautas@cfx.ap-hop-paris.fr Unit griatrique aigu, hpital Charles Foix (AP-HP), 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex 5, France. C. Chambon-Pautas (Praticien hospitalier) Hmatologie, CHU Henri Mondor (AP-HP), 51, avenue de Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France. A. Gouronnec (Praticien attach) Unit griatrique aigu, hpital Charles Foix (AP-HP), 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E. Pautas, C. Chambon-Pautas, A. Gouronnec. Anmie du sujet g. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1128, 2004, 5 p

Rfrences
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3-1083

Anorexie. Amaigrissement
A. Raynaud-Simon
La dnutrition concerne environ 4 % de la population ge vivant domicile, au moins 50 % des patients gs hospitaliss et 20 40 % des sujets gs institutionnaliss. Sur un terrain fragilis par le vieillissement et les pathologies lies lge, les causes damaigrissement sont psychologiques, sociales, ou lies la pathologie. La dnutrition est associe une augmentation de la mortalit, des infections, des escarres, des fractures et de la dure de sjour lhpital. La prise en charge de la dnutrition repose dabord sur lidentication et la prise en charge des facteurs susceptibles dtre lorigine ou daggraver la dnutrition. La prise en charge nutritionnelle orale permet damliorer le statut nutritionnel et, en particulier lhpital, elle diminue le risque de complication et de dcs. En cas dchec de la prise en charge nutritionnelle orale, une nutrition entrale doit tre envisage dans le respect de lthique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Dnutrition ; Vieillissement ; Anorexie ; Nutrition orale ; Nutrition entrale

Plan
Introduction Anorexie et vieillissement Causes damaigrissement Dpression Dpendance Dmence Autres maladies chroniques Maladie aigu Perte de poids volontaire Comportements de restriction alimentaire Diagnostic de dnutrition Poids Indice de masse corporelle Anthropomtrie Autres mesures de la composition corporelle Protines plasmatiques Enqute alimentaire Dpistage de la dnutrition Prise en charge nutritionnelle 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4

Point important

Dnition de la dnutrition tat de carence en nergie, protine ou autre nutriment spcique, entranant une modication notable des fonctions corporelles, associ un pronostic plus dfavorable des pathologies, et rversible par la prise en charge nutritionnelle (Melchior JC, 2001).

thrapeutique. Nous disposons doutils de dpistage valids, et la prise en charge nutritionnelle a montr son efficacit pour amliorer le statut nutritionnel. Lvaluation nutritionnelle doit donc faire partie intgrante de lvaluation griatrique globale.

Anorexie et vieillissement
Les apports alimentaires dcroissent de faon linaire au cours de la vie adulte [1]. Ils sont en moyenne de 10 30 % infrieurs chez les sujets gs par rapport aux sujets jeunes. Les personnes ges, mme en bonne sant, en priode de stabilit pondrale, ont une sensation dapptit le matin jeun infrieure celle des sujets jeunes et, aprs un repas standard, leur sensation de satit est plus importante. Cest l anorexie lie lge . Les mcanismes impliqus dans la rgulation de lapptit et de la prise alimentaire sont complexes et ne sont pas compltement lucids lheure actuelle. Une altration des capacits sensorielles, comme laugmentation du seuil de perception du got et de lodorat associs au vieillissement, est susceptible davoir un impact ngatif sur lapptit et la sensation de faim. Lanorexie lie lge pourrait aussi tre en partie explique par le ralentissement de la vidange gastrique observ chez les

Introduction
Lamaigrissement est un symptme alarmant chez le sujet g. En effet, dans cette population, la perte de poids reprsente un facteur pronostique indpendant puissant de mortalit : ds la perte de poids de 5 % du poids corporel, le risque de dcs augmente de faon significative. Les facteurs physiopathologiques impliqus peuvent tre multiples et intriqus, ils sont physiologiques, psychologiques et sociaux, dcompenss par la maladie ; lenqute tiologique doit tre approfondie et, en particulier, il convient de rechercher les causes accessibles la
Trait de Mdecine Akos

3-1083 Anorexie. Amaigrissement

Tableau 1. Facteurs de risque de dnutrition chez le sujet g.


Sociaux Troubles de la mobilit Dpendance Faibles ressources Isolement Niveau ducatif bas Institutionnalisation Psychologiques/ neurologiques Dpression Dmence Maladie de Parkinson Alcoolisme Anorexie mentale Sociopathie Mdicaux Mdicaments Pathologies buccodentaires Troubles de la dglutition Troubles digestifs tats inflammatoires aigus ou chroniques Chirurgie Traumatisme Escarre Diabte BPCO Insuffisance cardiaque Insuffisance hpatique Insuffisance rnale Cancer Rgimes
BPCO : bronchopneumopathies chroniques obstructives.

Dpendance
Bien que chacune soit un facteur de risque indpendant de mortalit, la dpendance et la dnutrition sont intimement lies. En particulier, les personnes ges dpendantes sont haut risque de salimenter insuffisamment et 2 % des sujets gs de 65 84 ans et 7 % des sujets gs de 85 ans ou plus ncessitent une aide pour lalimentation. Chez les patients gs de 75 84 ans, 16 % ncessitent une aide pour prparer les repas, et 29 % pour faire les courses [9]. Ces personnes sont tributaires de leur entourage pour maintenir leur quilibre nutritionnel. Si le rseau familial et/ou social est dfaillant ou inexistant, la dnutrition sinstalle.

Dmence
Lamaigrissement est frquent chez les personnes ges souffrant de dmence. En particulier, dans la maladie dAlzheimer, la perte de poids est prcoce, pouvant mme prcder le diagnostic des troubles cognitifs [10, 11] et assez frquente pour que certains auteurs laient considre comme un aspect clinique compatible avec le diagnostic de maladie dAlzheimer [12]. Les causes de cet amaigrissement ne sont pas encore totalement lucides [13]. Cependant, clairement, les troubles cognitifs limitent les capacits dapprovisionnement et de prparation des repas. Les troubles du comportement alimentaire sont frquents, depuis lincapacit de rester table pendant toute la dure du repas au refus de diversifier les aliments, en passant par les comportements dopposition et jusqu lincapacit ouvrir la bouche et dglutir dans les stades ultimes de la maladie. La dambulation incessante observe chez certains de ces patients joue possiblement un rle. Il y a aussi probablement des troubles de la rgulation de lapptit. La dpression est frquente. En revanche, la perte de poids ne serait pas due des besoins nergtiques accrus, car des tudes ont montr que la dpense nergtique totale des personnes ges dmentes tait approprie, pour leur poids et leur composition corporelle, et similaire des tmoins non dments [14].

personnes ges, par laugmentation de production de facteurs anorexignes (cholcystokinine en particulier), et par la diminution de production facteurs orexignes (hormone de croissance, neuropeptide Y...) [2]. Certaines de ces modifications pourraient tre interprtes comme des phnomnes adaptatifs, permettant de maintenir un poids stable malgr la diminution des besoins nergtiques (baisse de lactivit physique, diminution de la masse musculaire), mais elles fragilisent lquilibre nutritionnel et, en particulier, les capacits dadaptation et de compensation lors dpisodes de suralimentation et surtout de sous-alimentation. Les travaux de S. Roberts [3] ont clairement montr quaprs une priode de sous-alimentation prolonge (800 kcal/j de moins que la ration habituelle quotidienne) de 3 semaines, les sujets jeunes prsentaient une phase dhyperphagie compensatrice et retrouvaient leur poids initial. Au contraire, les sujets gs, aprs cette mme priode de sousalimentation, taient incapables daugmenter spontanment leurs apports alimentaires et ne retrouvaient pas leur poids de forme. Ces donnes ont t confirmes par des tudes sur un plus long terme [4]. Cela illustre aussi la difficult quont les sujets gs ayant subi un stress psychologique ou un pisode mdical aigu, le plus souvent associ une diminution des apports alimentaires et une perte de poids, revenir spontanment leur poids antrieur.

Autres maladies chroniques


Dpression, dpendance et dmence reprsentent trois facteurs de risque importants damaigrissement involontaire chez les sujets gs. Y sont associes les anomalies buccodentaires, rendant lalimentation douloureuse ou monotone et, bien entendu, les facteurs lis la maladie chronique (maladies digestives, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, insuffisance respiratoire...). Les pathologies chroniques sont associes de plus grandes consommations de mdicaments, susceptibles dinduire une diminution des apports alimentaires par leur nombre (le risque de dnutrition augmente partir de trois mdicaments par jour), par la diminution de la production salivaire ou par les modifications du got quils entranent. Les rgimes restrictifs sont dans ce contexte potentiellement dltres et, en particulier, les rgimes hyposods sont reconnus comme anorexignes. Enfin, lalcoolisme reste une cause de malnutrition chez le sujet g.

Causes damaigrissement
Les causes damaigrissement chez le sujet g sont multiples et souvent intriques. On distingue les pertes de poids volontaires et involontaires. Les pertes de poids involontaires, dorigines psychologiques et sociales, exacerbes par la maladie, sont de loin les plus frquentes dans cette population. Le Tableau 1 schmatise les principales causes de perte de poids rapportes dans la littrature [5, 6].

Maladie aigu
Sur ce terrain fragilis, la maladie aigu ou la dcompensation aigu dune pathologie chronique jouent un rle brutalement aggravant, prcipitant le patient dans une dnutrition souvent profonde. La maladie aigu, quelle soit reprsente par une infection ou une destruction tissulaire de toute origine (infarctus, fractures, escarres...), entrane la production de cytokines pro-inflammatoires par les monocytes-macrophages (interleukines 1, interleukine 6, tumor necrosis factor autrefois appele cachectine...). Ces cytokines rgulent et amplifient la rponse immunitaire. Elles stimulent la synthse des protines de linflammation. Elles ont aussi des proprits mtaboliques : elles permettent de puiser dans les rserves de lorganisme et de librer les substrats ncessaires (acides amins, acides gras, glucose et calcium) au bon droulement de la rponse immunitaire et de la rparation tissulaire [15]. Malheureusement, cette
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Dpression
Chez les sujets gs vivant domicile, la dpression pourrait expliquer jusqu 18 % des pertes de poids involontaires [7]. Elle est aussi hautement prvalente en institution. Il faut noter quen cas de dpression svre, lamaigrissement se voit dans 90 % des cas environ chez le sujet g contre 60 % chez ladulte [8]. Plusieurs mcanismes peuvent tre impliqus dans la perte de poids chez le dprim, dont la perte dintrt pour les activits de la vie courante, labsence de plaisir et les troubles digestifs (nauses, douleurs abdominales, diarrhe) prsents chez prs dun tiers des dprims. Quoi quil en soit, le traitement efficace de la dpression permet le plus souvent une reprise pondrale.

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raction immunitaire, souvent plus ample et prolonge chez les sujets gs que chez les sujets jeunes, aboutit une fonte des rserves nutritionnelles, et en particulier musculaires, que les sujets gs auront du mal reconstituer. De plus, la maladie est associe la prise de mdicaments en plus grand nombre, lalitement, lanxit et aux troubles de lhumeur, lhospitalisation et au jene ponctuel mais quelquefois rpt li la ralisation de certaines explorations complmentaires et certaines thrapeutiques, lensemble entranant une rduction des apports alimentaires. Ainsi, la maladie aigu explique la haute prvalence de la dnutrition chez les sujets gs ayant recours aux systmes de soins, et spcialement les sujets gs hospitaliss.

la distance talon-genou, grce la formule propose par Chumlea [18]. En pratique, la distance talon-genou est mesure entre la partie fixe dune toise pdiatrique place sous le pied et la partie mobile appuye au-dessus du genou au niveau des condyles lorsque le genou est pli 90. Lorsque lindice de masse corporelle est infrieur 21, le patient g doit tre considr comme dnutri.

Mise au point

Perte de poids volontaire


Certaines personnes ges perdent volontairement du poids. La volont en question peut tre celle du mdecin ou du chirurgien, dans le cadre de la prise en charge dune obsit complique de diabte, de maladie athrosclreuse, darthrose des membres infrieurs... Cependant, chez le sujet g, le bnfice de la perte de poids na pas t montr dans la plupart des situations cliniques o elle est propose. De plus, la perte de poids volontaire est associe, comme la perte de poids involontaire, une augmentation de la mortalit [16], sans que lon puisse affirmer quelle soit lie la pathologie motivant la perte de poids ou lamaigrissement lui-mme. Quoi quil en soit, la plus grande prudence est donc recommande quant la prescription de rgimes hypocaloriques chez le sujet g.

Estimation de la taille partir de la distance talongenou (Chumlea, 1985) Hommes : taille en cm = (2,02 h cm) (0,04 ge) + 64,19 Femmes : taille en cm = (1,83 h cm) (0,24 ge) + 84,88

Anthropomtrie
Les mesures de la circonfrence du bras et du mollet sont des estimations de la masse musculaire. Elles sont facilement pratiques grce un mtre de couturire. Les mesures des plis cutans sont des reflets de la masse grasse. Ils sont au mieux mesurs par le compas de Harpenden. Ces mesures doivent tre compares des normes tablies dans le mme pays, en fonction de lge et du sexe. En pratique, elles sont globalement peu utilises en France, probablement parce quelles sont peu sensibles et observateur-dpendantes.

Comportements de restriction alimentaire


Enfin, plus rarement, des comportements de restriction alimentaire peuvent tre observs chez les personnes ges. Les femmes surtout peuvent succomber la pression sociale dtre sveltes, et sacharner maintenir ou retrouver un poids de jeune fille longtemps aprs la mnopause. Le souci de lapparence domine, et en particulier dans les milieux sociaux les plus aiss. Certains comportements seraient mme proches de ceux de lanorexie mentale de ladolescente. Une tude montre que dans une population de sujets gs vivant domicile, ayant rcemment perdu du poids, entre 3 et 9 % peuvent tre considrs comme ayant une perturbation de limage corporelle, tandis que 9 25 % ont des attitudes alimentaires inappropries, comme le fait de prfrer avoir lestomac vide ou viter de manger alors quils ont faim [17] . Ces comportements restrictifs rendent particulirement prcaire lquilibre nutritionnel.

Autres mesures de la composition corporelle


En pratique, seule la mesure de la composition corporelle par impdancemtrie biolectrique permet une approche clinique au lit du malade, qui associe facilit de mise en uvre, innocuit et reproductibilit. Le problme est que la mesure de la masse maigre par cette mthode nest obtenue que par un calcul extrapol partir de leau totale. Dans les situations de grandes variations des stocks hydriques, qui sont frquentes chez les sujets gs, les rsultats doivent donc tre interprts avec une certaine prudence.

Protines plasmatiques
Quatre protines de synthse hpatique sont le plus souvent utilises : albumine, transthyrtine (ou pralbumine), transferrine et protine vectrice du rtinol ou RBP. Aucune nest rellement spcifique de ltat nutritionnel car leurs concentrations plasmatiques peuvent chuter indpendamment de toute carence dapport alimentaire (insuffisance hpatocellulaire, syndromes inflammatoires, syndromes nphrotiques, entropathies exsudatives, brlures tendues). Cependant, elles compltent utilement lvaluation nutritionnelle, en orientant le diagnostic du type de dnutrition. Dans les dnutritions par carence dapport alimentaire protinonergtique seule (isolement, syndrome dmentiel...), sans agression associe, en dehors de tout syndrome inflammatoire, les protines plasmatiques restent longtemps normales ou subnormales. Cest la dnutrition de type marasmique , avec une perte de poids progressive qui peut tre massive (cachexie). Au contraire, dans les dnutritions associes une agression, une maladie aigu, avec syndrome inflammatoire (dont tmoigne laugmentation de la protine C ractive [CRP] > 5 mg/l), les protines plasmatiques seffondrent rapidement, alors que lamaigrissement peut tre modeste. Cest la dnutrition de type kwashiorkor , ou dnutrition hypoalbuminmique [19]. Les formes mixtes sont frquentes chez les sujets gs, chez lesquelles le diagnostic de dnutrition est souvent fait aprs une longue priode dun amaigrissement progressif, loccasion dune pathologie aigu.

Diagnostic de dnutrition
Poids
Lvaluation nutritionnelle, de faon simple et peu coteuse, repose avant tout sur la mesure rgulire du poids corporel. Il faut avoir une balance stable, suffisamment large pour que la personne ge puisse sy tenir debout. En institution ou lhpital, une chaise-balance et une balance couple au lvemalade permettront de peser les personnes ges pour qui la station debout est impossible. En dehors de variations videntes du stock hydrique (dmes, insuffisance cardiaque, ascite, dshydratation, etc.), toute perte de poids de plus de 2 kg doit alerter le clinicien. Une perte de poids de plus de 5 % du poids corporel en 3 6 mois doit faire considrer le patient g comme dnutri.

Indice de masse corporelle


Par ailleurs, le poids est rapport la taille pour le calcul de lindice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet, ou body mass index (BMI) pour les Anglo-Saxons : IMC = poids (en kg)/taille (en mtres) [2]. Sil est quelquefois difficile de mesurer la taille (cyphose dorsale importante, troubles de la statique, station debout impossible), celle-ci peut tre estime partir de
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En pratique courante, il est possible de se contenter du dosage de lalbumine et de la transthyrtine. Ces deux protines ont des demi-vies trs diffrentes (20 jours et 48 heures respectivement), ce qui permet une valuation dynamique de la dnutrition, au cours du bilan initial et du suivi volutif. Les concentrations plasmatiques normales de lalbumine sont de lordre de 42 3 g/l. La diminution de ses concentrations plasmatiques avec lge sont si faibles que les seuils des valeurs normales que lon utilise sont les mmes chez les sujets mme trs gs. Lhypoalbuminmie est dfinie par des valeurs infrieures 35 g/l. On parle de dnutrition svre pour des valeurs infrieures 25 g/l. Lhypoalbuminmie est un facteur de risque puissant de mortalit ; elle est aussi associe chez les patients hospitaliss, gs comme adultes jeunes, une augmentation de la morbidit et de la dure de sjour lhpital. Les concentrations plasmatiques normales de la transthyrtine sont de lordre de 300 plus ou moins 50 mg/l. On parle de dnutrition pour des valeurs infrieures 200 mg/l et de dnutrition svre lorsque les valeurs sont infrieures 100 mg/l. La transthyrtine ne semble pas avoir de valeur prdictive de mortalit, mais chez le sujet g, une baisse importante de sa concentration plasmatique (< 170 mg/l) est associe un allongement de la dure dhospitalisation.

Prise en charge nutritionnelle


La prise en charge nutritionnelle a pour objectif de prvenir ou de corriger la dnutrition, et plus globalement damliorer la dure et/ou la qualit de vie du patient concern.

Objectif nutritionnel
Les besoins nergtiques minimaux sont de lordre de 30 kcal/kg/j (1 800 calories pour un sujet de 60 kg) et les apports protiques minimaux de 1 g de protines/kg (60 g pour un sujet de 60 kg). En cas de dnutrition, il faut augmenter les apports caloriques et protiques 35 kcal/kg/j et de 1,2 g de protines/kg au moins [5, 6]. Lapport alimentaire doit rester quilibr en glucides (50-55 % de la ration calorique), protides (12-15 %) et lipides (30-35 %).

Alimentation orale
Lalimentation orale doit toujours tre privilgie. Elle a une valeur hdonique, sociale, additionne sa valeur nutritionnelle. Les stratgies de prise en charge nutritionnelle sont principalement fondes sur laugmentation de la densit alimentaire. Il sagit de proposer de fortes concentrations en calories et en protines dans un volume alimentaire restreint. Cela peut tre ralis, au mieux, avec laide dune ditticienne, en enrichissant lalimentation habituelle avec de la poudre de lait (lait demi-crm en poudre du commerce, une deux cuillres soupe dans les aliments liquides ou semi-liquides, soupe, yaourts, pures...), du gruyre rp, de la crme frache, de luf... Les entremets du commerce, riches en glucides et protines, sont habituellement apprcis. Lenrichissement des repas et le fractionnement des repas (trois principaux repas et deux collations) permettent le plus souvent une augmentation des apports alimentaires [33]. Par ailleurs, lindustrie pharmaceutique offre une gamme tendue de supplments hypernergtiques et hyperprotidiques permettant dadapter et de varier les textures et les gots proposs. Ils ont montr leur efficacit pour augmenter les ingesta et le poids chez les personnes ges. lhpital, ils permettent de diminuer le risque de complications et de dcs [34]. Cependant, ils sont onreux et, ce jour, les conditions de remboursement sont limites aux maladies neurodgnratives, cancer, syndrome dimmunodficience humaine acquise (sida), mucoviscidose et pidermolyse bulleuse. Enfin, un soin particulier doit tre port lorganisation et lenvironnement du repas. Si lentourage familial est limit, les aides-mnagres sont charges de faire les courses et de prparer le repas. On peut aussi faire appel la livraison des repas par la mairie. Au mieux, une prsence humaine est prvue au moment du repas. Les restaurants du quartier peuvent aussi reprsenter un lieu de convivialit. Chez certaines personnes ges, la prise alimentaire doit tre encourage, stimule. Les couverts ergonomiques peuvent se rvler de prcieuses aides chez les handicaps. Lentretien de lhygine de la sphre buccodentaire, le port dappareillage adapt est utile. Enfin, limiter le nombre de mdicaments au strict ncessaire et viter les rgimes restrictifs sont de bonne pratique.

Enqute alimentaire
Les apports alimentaires sont valus par des enqutes alimentaires, au mieux ralises par une ditticienne. Plusieurs mthodes sont possibles : le rappel de lalimentation des 24 heures, lagenda alimentaire sur 3 ou 7 jours, et les questionnaires de frquence. Elles ncessitent toutes la coopration active du patient et/ou de son entourage, ce qui les rend parfois difficiles raliser. Cependant, elles permettent de mettre en vidence les patients aux apports alimentaires faibles (infrieurs 1 500 kcal/j ou 25 kcal/kg/j), aux apports protiques faibles (infrieurs 1 g/kg/j), facteurs de risque vidents de la dnutrition. Si les apports alimentaires ne peuvent tre quantifis prcisment, linterrogatoire alimentaire permet de dpister des erreurs alimentaires grossires (suppression de certains repas, absence de viande, uf ou poisson au moins une fois par jour, abus de boissons alcoolises, etc.) ou les troubles du comportement alimentaire (alimentation exclusivement liquide, incapacit rester table le temps dun repas...). Par ailleurs, ces enqutes alimentaires permettent de juger de ladhrence aux mesures dittiques proposes.

Dpistage de la dnutrition
La dnutrition concerne environ 4 % de la population ge vivant domicile, au moins 50 % des patients gs hospitaliss et 20 40 % des sujets gs institutionnaliss [20] . Elle a augment le risque dinfections [21, 22] , descarre [23, 24] , de fracture [25] et globalement altre les possibilits de gurison dans de nombreuses maladies, le temps de rducation, la dure de sjour lhpital et la mortalit [26, 27]. Elle doit donc faire lobjet dun dpistage systmatique. Le Mini Nutritional Assessment, ou MNA [28], est un outil de dpistage de la dnutrition spcifique aux personnes ges. Il est fond principalement sur la recherche des facteurs de risque de la dnutrition concernant particulirement le sujet g (dmence, dpression, troubles de la mobilit, dpendance pour lalimentation, polymdication), une enqute alimentaire et une valuation du statut nutritionnel (amaigrissement, indice de masse corporelle, circonfrences brachiales et du mollet). Au domicile, les patients classs risque nutritionnel ont plus souvent une albumine basse [29], ont tendance tre hospitaliss [30] ou institutionnaliss [31] plus souvent dans lanne qui suit lvaluation. lhpital, les patients gs en mauvais tat nutritionnel, compars aux patients non dnutris, dcdent plus souvent au cours de leur hospitalisation, leur dure de sjour est plus longue, et la sortie, ils sont plus souvent transfrs dans des maisons de retraite [32]. Le sujet dpist laide du MNA doit ensuite bnficier dune valuation visant prciser le type de dnutrition, ses causes et sa svrit.

Nutrition entrale
Les mesures mises en place pour augmenter les apports alimentaires oraux sont parfois insuffisantes pour atteindre les objectifs protinocaloriques fixs. Par ailleurs, lexistence de troubles de la dglutition ou de pathologie digestive haute ou oto-rhino-laryngologiques (ORL) peuvent rendre lalimentation orale impossible. Il faut alors envisager lalimentation entrale, par sonde nasogastrique ou gastrostomie. La sonde nasogastrique prsente lavantage de pouvoir tre pose au lit du malade, rapidement, mais elle est parfois mal tolre, en particulier sur le plan local (nez et gorge), surtout lorsque les sondes utilises sont de gros calibre. On prfrera les sondes silicones, lestes, de petit diamtre (Ch 8 ou 10). La gastrostomie, mise en place par voie chirurgicale (rarement), endoscopique (le plus souvent) ou radiologique (plus rcemment) implique un geste traumatique, mais est volontiers bien tolre une fois en place. Classiquement, les sondes nasogastriques sont prfres pour des
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alimentations entrales de dure infrieure 1 mois, les gastrostomies pour les nutritions entrales au long cours. Lindustrie pharmaceutique propose une gamme importante de produits de nutrition entrale, normo- ou hypernergtiques, normo- ou hyperprotidiques, avec ou sans fibres. Le choix du produit dpendra des apports alimentaires oraux, sils sont possibles, et des objectifs nutritionnels. noter que ces produits sont pour la grande majorit hyposods et que lalimentation entrale exclusive peut saccompagner dhyponatrmie en labsence de supplmentation sale. Lutilisation de rgulateurs de dbit est recommande, ils permettent de limiter les dbits 80-150 et plus rarement jusqu 200 ml/h, ce qui rduit le risque dobserver les effets secondaires principaux de lalimentation entrale (diarrhe, reflux gastro-sophagien, inhalation...). Il est nanmoins indispensable de veiller au maintien dune position assise ou semi-assise, et jusqu 1 heure aprs linterruption de la nutrition entrale.

Dans ces situations, les tudes ne montrent pas de bnfice associ la nutrition entrale en termes de dure de la survie et de la qualit de vie. Il est de pratique consensuelle de ne pas initier lalimentation entrale. Cela est diffrencier des cas de dnutrition lis des pathologies intercurrentes chez des patients atteints de syndrome dmentiels lgers ou modrs, chez qui la prise en charge alimentaire orale savre insuffisante et pour qui lalimentation entrale transitoire peut participer retrouver le niveau dautonomie antrieur, et une certaine qualit de vie.
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[2] [3] [4]

Nutrition parentrale
Les indications de la nutrition parentrale sont rares en griatrie. Cependant, elle est justifie lorsque lalimentation orale et/ou entrale est insuffisante ou impossible. La pose dun cathter central est indispensable. L encore, les produits utiliss sont des mlanges ternaires (glucides-lipides-protides), limitant les manipulations et les risques septiques, auxquels il faut ajouter des minraux, vitamines et oligolments. En dehors des risques (septiques, thrombotiques, mcaniques) directement lis au cathter central, lalimentation parentrale doit tre prescrite avec prcaution en raison des risques dinsuffisance cardiaque (perfusion de volumes hydriques importants), et de complications mtaboliques (hyponatrmie, hyperglycmie...).

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[6] [7] [8]

Exercice physique
Le bnfice de lexercice physique pour augmenter la masse musculaire est bien montr, et mme les personnes les plus ges, les plus fragiles, sont susceptibles den bnficier [35, 36]. Il peut se limiter des sances de kinsithrapie chez les personnes ges les plus dpendantes. Il permet damliorer lautonomie paralllement la correction du statut nutritionnel.

[9] [10]

[11]

Pharmaconutriments azots
Lalphactoglutarate dornithine (Cetornan), prsurseur de larginine et de la glutamine, a fait lobjet de deux tudes randomises chez le sujet g convalescent. Il semble avoir un effet bnfique sur la reprise de lapptit, la prise de poids, et lautonomie de sujets gs convalescents [37, 38]. Cependant, aucune tude na compar lefficacit de ce produit avec celle dune prise en charge nutritionnelle orale. [12]

[13]

Surveillance
Cest la surveillance rgulire du poids corporel qui permettra de juger de lefficacit de la prise en charge nutritionnelle, associe ventuellement au dosage des protines plasmatiques. Lacceptabilit des prescriptions dittiques doit tre rvalue rgulirement et adapte en fonction des modifications de la situation clinique.

[14]

[15] [16]

thique
Cest souvent au moment de la dcision dune nutrition entrale chez une personne ge, atteinte de pathologie(s) svre(s) et de dpendance, que se posent les questions dthique. La rponse ces questions ne peut tre quindividualise. Au mieux, la dcision dune alimentation entrale est prise de faon collgiale, en prenant en compte des lments mdicaux et de lavis de la famille et de lentourage. Comme pour toute action thrapeutique, la question principale est celle du bnfice attendu de lalimentation entrale, mis en balance avec les potentiels effets secondaires et inconvnients lis cette technique. Un cas particulier est celui de la maladie dAlzheimer, au stade svre, o apparaissent un refus alimentaire ou des troubles de la dglutition rendant lalimentation impossible.
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A. Raynaud-Simon (agathe.raynaud-simon@cfx.ap-hop-paris.fr). Service du Docteur Meaume, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur Seine, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raynaud-Simon A. Anorexie. Amaigrissement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1083, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Chute de la personne ge ambulatoire


F. Yvain, M. Giraud, G. Magnier
La chute du sujet g est dsormais reconnue comme un vritable problme de sant publique, y compris par les hautes autorits de sant. Ses consquences en termes de morbidit et de mortalit sont bien connues, bien que la dsadaptation psychomotrice soit encore sous-estime. La prvention primaire est primordiale et le premier acteur reste le mdecin traitant. Lvaluation de lquilibre doit donc faire partie du bilan systmatique des personnes ges au mme titre que celle des troubles cognitifs. Il est important de ne pas mconnatre sa dimension multidimensionnelle dans la prise en charge. Celle-ci doit tre rigoureuse et systmatique. Elle est base sur les recommandations des diffrentes socits savantes. Elle sappuie sur quatre points : dpistage dune hypotension orthostatique et/ou dune pathologie cardiovasculaire (troubles du rythme, valvulopathie) ; rvaluation de lordonnance ; amnagement de lenvironnement ; valuation de lquilibre et des dciences sensorielles an dlaborer un programme de prise en charge physique adapt.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Chute ; Personne ge ; Prvention

Plan
Introduction Comment la chute survient-elle ? Pourquoi chutent-ils ou quels sont les facteurs favorisant la chute ? Vieillissement Maladie Mdicaments Peur de chuter Environnement Quel bilan doit-on faire un chuteur ? Examen clinique valuation clinique de lquilibre et de la marche Quelle prise en charge thrapeutique et prventive proposer ? Mise en vidence des pathologies et thrapeutiques pouvant favoriser les chutes Dtection des pathologies entranant directement un trouble de lquilibre Trouble de lquilibre retrouv aux tests cliniques sans tiologie vidente Prise en charge dun dment chuteur Faut-il hospitaliser ? 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5

multipli par quatre dans lanne suivant une chute. Aprs une fracture du col fmoral, 25 % des personnes ges dcdent dans lanne qui suit. Parmi les survivants, 50 % deviennent dpendants, dont 10 20 % se retrouvent en soins de longue dure. Pourtant, seulement 25 % des chuteurs sont interrogs dans lanne suivant une chute et parmi ceux-ci 47 % ont un bilan dont un examen de lquilibre [1]. Ce problme reste donc dactualit tant sur le plan de la prvention primaire et secondaire que sur le plan de la prise en charge pratique. Dans ce qui suit, nous proposons des conduites pratiques (bilan, prise en charge thrapeutique) aprs avoir rappel le contexte multifactoriel de la chute du sujet g.

Comment la chute survient-elle ?


Chez les sujets fragiles porteurs de pathologies chroniques, la chute a lieu en priorit lors dactivits quotidiennes au domicile : la marche, les transferts, aller aux toilettes, se baisser pour ramasser un objet ... Dans 20 % des cas, un malaise accompagn ou non dune perte de connaissance est mis en vidence. Dans 30 % des cas, lanamnse est impossible obtenir. Pour la moiti des chutes, la personne ge dit avoir trbuch ou gliss. En ralit, ce trbuchement est souvent la finalit dun enchanement dvnements [2] . Un exemple classique : un homme g chute la nuit son domicile. linterrogatoire, il se souvient seulement davoir trbuch. En refaisant lhistoire, chez ce sujet parfaitement autonome, une accumulation de facteurs favorisants va tre retrouve. Cet homme g, porteur dun adnome de prostate, a eu envie duriner ; mal rveill parce quil a pris un somnifre, il na pas allum la lumire ; il na pas vu le tapis car la pice tait dans la pnombre et sa vue ne lui permet plus de saccommoder facilement lobscurit. Par ailleurs, ce patient est trait pour une hypertension artrielle. lexamen clinique on retrouve une hypotension

Introduction
La chute du sujet g est un phnomne tellement frquent, sur lequel il y a eu tellement dcrits, quelle se banalise. Pourtant, les donnes pidmiologiques restent proccupantes. Deux millions de sujets gs chutent chaque anne en France, soit 30 % des plus de 65 ans. Lincidence augmente chez les plus de 80 ans pour atteindre la moiti dentre eux. Les consquences sont loin dtre bnignes, puisque le risque de dcs est
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orthostatique. Une pathologie chronique, un traitement mdicamenteux, un environnement peu scuris et une basse vision en particulier nocturne sont mis en cause.

Tableau 1. Affections chroniques retentissant sur lquilibre.


Neurologiques Atteintes crbrales Accident vasculaire crbral Hydrocphalie pression normale Hmatome sous-dural Processus expansif Maladie de Parkinson Paralysie supranuclaire progressive Affections neurodgnratives autres ... Affections vestibulaires Neurinome de lacoustique Atteinte vasculaire Maladie de Mnire Sclrose en plaques Atteintes mdullaires Vasculaire Compression Syringomylie Sclrose combine de la moelle (Biermer) Sclrose latrale amyotrophique Radiculalgies Neuropathies Diabtique, thyrodienne, mdicamenteuses, toxiques ... Scolioses, camptocormie...

Pourquoi chutent-ils ou quels sont les facteurs favorisant la chute ?


Vieillissement
La personne ge est expose linstabilit posturale. En dehors de toute pathologie orthopdique, rhumatologique ou neurologique, le vieillissement affecte donc lquilibre en touchant les diffrentes affrences concernes. Avec lge, la vision est altre, en dehors de toute pathologie oculaire : les obstacles deviennent moins reprables parce que lacuit visuelle fine baisse de 1/10e par dcennie au-del de 50 ans, la sensibilit de la vision des contrastes diminue galement et dans le mme temps une diminution de la sensibilit rtinienne intervient, corollaire dune diminution de ladaptation lobscurit. Pour loreille interne, on parle domission vestibulaire due une diminution de la sensibilit des rcepteurs labyrinthiques et un dfaut dutilisation, mme si des altrations des cellules sensorielles de loreille interne sont galement constates [3]. La sensibilit proprioceptive est elle aussi atteinte, avec un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse. Les membres infrieurs et la sensibilit plantaire sont les plus touchs. Lapprciation de la qualit du sol ainsi que la perception du corps dans lespace sen trouvent altres. Les temps de conduction nerveuse, priphrique et centrale, sont augments. Les temps de raction motrice le sont aussi, gnant lutilisation des stratgies posturales. Enfin, lamyotrophie musculaire est frquente, en rapport avec lge, et surtout ltat de sant et les activits du sujet. Les fibres les plus touches sont les fibres de type II conduction rapide. La sarcopnie snile est en rapport avec un dficit en hormones anabolisantes, un excs de substances catabolisantes (comme lors dun tat fbrile), une dnutrition et surtout une sous-utilisation des muscles. Le risque de chute est corrl la force du quadriceps et des releveurs plantaires [4]. terme, la marche va devenir plus lente, difficile en terrain accident et lors de la monte des escaliers. Avec lge, la marche perd donc de son automaticit, le fait dtre oblig de sarrter pour parler en tmoigne. Plus le sujet a dactivits effectuer en marchant, plus il est susceptible de chuter. Il ragit de mme moins bien devant les obstacles. Si ce vieillissement est inluctable, il est possible de ralentir le phnomne en intervenant prcocement sur certains de ces aspects tels lamyotrophie, lomission vestibulaire, la perte de la force musculaire et plus globalement les dsadaptations posturales au dsquilibre. La prvention primaire est primordiale. Elle implique lducation et linformation des seniors afin de leur permettre de garder une bonne hygine de vie, avec le maintien dune activit physique approprie, ainsi quune adaptation adquate de leur lieu de vie, comme un clairage suffisant.

Ostoarticulaires Arthroses Troubles de la statique rachidienne Squelles chirurgicales des membres infrieurs notamment du col fmoral Troubles podologiques Myopathies Ophtalmologie ORL Vasculaire Dnutrition Rares Cataracte Dgnrescence maculaire lie lge Vertige positionnel paroxystique bnin Artrite des membres infrieurs Insuffisance veineuse

Mdicaments
Les mdicaments, et surtout leur utilisation inadquate, sont dimportants facteurs prcipitants. Reprer et liminer, dans une ordonnance, les spcialits favorisant les chutes est un exercice gratifiant en termes de rsultats [5]. Les spcialits entranant des hypotensions orthostatiques et/ou des troubles de la vigilance sont montres du doigt. Les plus cites sont les psychotropes, les diurtiques, les antihypertenseurs, les drivs nitrs. La consommation de psychotropes multiplie le risque de chute par deux ou trois suivant les tudes. Cela semble davantage li aux altrations posturales quils entranent qu lapparition dune hypotension orthostatique. Ce sont les benzodiazpines qui ont fait lobjet du plus grand nombre dtudes. Celles demi-vie longue sont directement impliques dans les fractures du col fmoral, mais certains auteurs commencent contredire ce fait et incriminent celles demi-vie courte. Ces discordances sexpliquent par les diffrences interindividuelles du mtabolisme des benzodiazpines, la posologie et lanciennet du traitement. Il faut retenir que le risque de chute est le plus important dans les 15 premiers jours du traitement et en cas dinteractions avec dautres mdicaments ou toxiques (alcool). Les mdicaments vise cardiovasculaire favorisent les chutes par le biais dune hypotension
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Maladie
Outre le fait quun malaise et/ou une perte de connaissance sont mis en cause dans 15 20 % des chutes, 10 % des sujets prsentant une pathologie aigu telles une pneumopathie ou une dcompensation cardiaque tombent. Les affections chroniques affectent aussi lquilibre et peuvent faciliter les chutes. Leurs effets sont cumulatifs et linaires. Ainsi, pour quatre affections chroniques conjointes, le risque de chute est de 70 %. Ces affections sont rpertories dans le Tableau 1. Le nombre de pathologies chroniques peut crotre rapidement : il suffit davoir une cataracte dbutante, une ostoporose, une hypertension artrielle et une maladie de Parkinson pour atteindre le nombre fatidique de quatre.

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Chute

Peur de tomber Lsions physiques

Points forts

Fonte musculaire Ankylose

Rduction d'activit
Figure 1. Peur de la chute.

orthostatique, risque major lorsquils sont incorrectement prescrits. La limite entre lefficacit et liatrognie est tnue. Il ne faut pas ngliger limpact des btabloquants oculaires. Il faut surtout rvaluer rgulirement les traitements antihypertenseurs, entre autres, car la diminution dactivit, la perte de poids et/ou la dnutrition permettent souvent de les allger sans consquences la hausse sur les chiffres tensionnels.

Points forts

Le vieillissement entrane une diminution de la vision des contrastes, une omission vestibulaire, une augmentation des temps de raction aux situations dsquilibrantes et une certaine amyotrophie La maladie intervient trois niveaux dans la chute. Elle peut tre responsable de malaises provoquant des chutes. Elle peut tre un symptme dappel dune pathologie aigu. Elle peut atteindre un ou plusieurs des organes ou des systmes intervenant dans la fonction quilibre Les mdicaments en cause dans la chute sont les psychotropes et les antihypertenseurs

Dix conseils Dgager les espaces de circulation, escamoter les ls du tlphone et autres, retirer les appuis instables, les tapis, les objets encombrants... Veiller la bonne stabilit des chaises et des fauteuils : ils doivent avoir une assise rigide et haute (50 cm environ) et possder des accoudoirs Vrier que la lampe de chevet claire suffisamment la chambre an de faciliter les dplacements nocturnes, et que son interrupteur est accessible et lumineux si possible Installer une barre dappui dans les toilettes Placer un tapis antidrapant dans la douche et/ou la baignoire. Installer une barre dappui pour en faciliter laccs Mettre une chaise perce dans la chambre an dviter les grands dplacements nocturnes Avoir une pince de prhension pour viter de se baisser, de perdre lquilibre et de tomber Placer un tlphone sur la table de chevet et, si possible, prcoder les numros durgence Veiller ce que les chaussures tiennent bien les chevilles, possdent des semelles antidrapantes Placer une chaise devant le lavabo

Peur de chuter
Un quart des sujets non chuteurs et la moiti des sujets ayant dj chut ont peur de tomber (Fig. 1). Cette peur chez les nonchuteurs rvle souvent un rel trouble de lquilibre. Quand la peur de chuter sexprime sans chute, il faut prvoir rapidement un bilan et une prise en charge prventive.

guider les ventuels examens complmentaires, dorienter la prise en charge ultrieure prventive et thrapeutique. Lanamnse doit tre aussi prcise que possible. Linterrogatoire doit tre fouill, rpt, ventuellement tay par les propos dun tmoin. Lexamen clinique doit tre complet ; il insiste sur les appareils cardiovasculaire et neurologique. Il faut systmatiquement rechercher une hypotension orthostatique et ne pas ngliger lexamen sensoriel, celui des pieds (notamment de la dorsiflexion des chevilles) et du chaussage. Quand un malaise et/ou une perte de connaissance sont en cause, des examens complmentaires sont proposs suivant la clinique. Si elle ne donne aucun lment dorientation, il faut savoir se limiter quelques examens simples, tels un ionogramme avec la glycmie, la calcmie, une numration et un lectrocardiogramme (Tableau 2) [7].

Environnement
Les facteurs lis lenvironnement occasionnent de 30 50 % des chutes, ce dautant plus que le sujet est vigoureux car il prend alors plus de risques [6]. Le domicile du patient g vieillit avec lui. Son architecture nest souvent plus adapte aux exigences de sa dpendance, avec un clairage insuffisant, une salle de bains exigu... Les objets et meubles accumuls encombrent les espaces de circulation. Des conseils simples peuvent rduire les risques de trbuchement . Dans des situations plus complexes, le dplacement domicile dun professionnel ergothrapeute peut tre ncessaire. Il propose, aprs avoir valu le sujet dans son environnement et en situation, des amnagements adapts son handicap, larchitecture, aux moyens financiers et ses dsirs.

Point essentiel

En dehors de toute anomalie lexamen clinique, il est recommand de limiter les bilans complmentaires un lectrocardiogramme et un bilan biologique minimal (numration formule sanguine, ionogramme, glycmie).

valuation clinique de lquilibre et de la marche


Elle peut se rsumer dans un premier temps quelques manuvres [2] . Si elles se rvlent positives, un bilan plus dtaill, en faisant ventuellement appel certains spcialistes, peut tre propos. Le praticien examine successivement : le lever du sige ; lappui monopodal plus de 5 secondes ; la tenue sur la pointe des pieds et les talons ; la marche sur une longueur suffisante (plus de 5 m) ; la capacit rsister trois pousses successives vers larrire, les avant-bras croiss sur le sternum ;

Quel bilan doit-on faire un chuteur ?


Examen clinique
Lexamen clinique des sujets chuteurs est primordial. Il doit permettre de mettre en vidence les facteurs favorisants, de
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Tableau 2. tiologies des malaises et/ou perte de connaissance pouvant entraner une chute [7].
Facteurs favorisant la baisse de la vigilance Mdicaments sdatifs (effet direct ou effet collatral), notamment somnifres, anxiolytiques, psychotropes tat confusionnel de toutes origines Malaise avec ou sans perte de connaissance (incluant un facteur iatrogne non exclusif) Troubles du rythme cardiaque (que la frquence soit lente ou rapide, et quelle quen soit ltiologie) Hypotension orthostatique Malaises et syncopes vagaux Comitialit Rtrcissement aortique Dshydratation Hypo- et hypernatrmie Hypoglycmie Hmorragie et anmie de tous types Embolie pulmonaire tat de choc, quelle quen soit lorigine Accident vestibulaire aigu Ivresse Hystrie Insuffisance vertbrobasilaire

Point fort

la capacit de marcher en parlant. Dans la mesure o la personne prsente des difficults lors de ces manuvres simples, il faut obligatoirement prvoir une prise en charge, soit personnalise par un kinsithrapeute, soit collective dans le cadre dun atelier quilibre notamment. Un certain nombre de tests cliniques dvaluation de lquilibre et de la marche permettent daffiner lexamen. Lavantage est quils ne demandent aucun matriel particulier et peu de temps. On peut en retenir deux. Le test de Tinetti ou performance-oriented mobility assessment (POMA) est le test de rfrence. Cest le seul test prdictif de chute (pour les items en italique) [8, 9]. Son excution dure de 10 15 minutes avec un examinateur entran. Le get up and go test de Mathias chronomtr est prdictif dun certain degr de dpendance. Un sujet normal met moins de 20 secondes ; un sujet dpendant met plus de 30 secondes. Ces tests cliniques permettent de guider la kinsithrapie et donc de suivre les progrs. Il est possible ensuite de complter le bilan par des explorations posturographiques qui permettent une valuation chiffre de lquilibre statique et dynamique dans un premier temps, voire dlaborer un programme de rducation personnalis dans un second temps. Des plates-formes de force simples sont utilises pour lexploration de lquilibre statique. Elles sont relativement peu coteuses, mais leur intrt est limit. Lexploration de lquilibre dynamique est plus proche des situations de la vie quotidienne, en tudiant les adaptations posturales lors de situations dsquilibrantes strotypes. Il existe aussi des systmes vido coupls des plates-formes de force qui permettent une tude prcise des diffrentes tapes de la marche. Ce type de matriel, encore trs coteux, ne sert actuellement que dans le cadre de travaux de recherche [10].

preuve de Tinetti [8] A. valuation de lquilibre Pour chacun des 13 paramtres, lquilibre est not normal (1), partiellement compens (2), fonctionnement anormal (3) 1. quilibre assis droit sur une chaise 2. Le patient se lve (si possible sans laide des bras) 3. quilibre debout, juste aprs stre lev 4. quilibre debout, les yeux ouverts, les pieds joints 5. quilibre debout, les yeux ferms, les pieds joints 6. Le patient effectue un tour complet sur lui-mme 7. Capacit rsister trois pousses successives en arrire, les coudes joints sur le sternum 8. quilibre debout aprs avoir tourn la tte droite et gauche 9. Debout en quilibre sur une seule jambe pendant plus de 5 secondes 10. quilibre en hyperextension de la tte en arrire 11. Le patient essaie dattraper un objet qui serait au plafond 12. Le patient ramasse un objet pos terre devant lui 13. valuation de lquilibre lorsque le patient se rassied B. valuation de la marche valuation complte des diffrentes composantes de la marche. Pour chacun des neuf paramtres tudis, la marche est cote normale (1) ou anormale (2). 1. Dbut, initiation de la marche 2. valuation de la hauteur du pas ( droite et gauche) 3. valuation de la longueur du pas ( droite et gauche) 4. valuation de la symtrie du pas ( droite et gauche) 5. valuation de la rgularit du rythme de la marche 6. Capacit marcher en ligne droite 7. Excution dun virage tout en marchant 8. valuation de la stabilit du tronc 9. valuation de lespacement des pieds lors de la marche

Point fort

Get up and go test de Mathias Lever dune chaise Marcher sur une distance de 3 m Faire demi-tour Revenir vers la chaise Sasseoir

les diffrents professionnels pouvant intervenir (ergothrapeute, podologue, cardiologue, ophtalmologue...) en prventif et en curatif. Au dcours de lexamen, le praticien va ainsi se trouver confront plusieurs situations pouvant sadditionner.

Quelle prise en charge thrapeutique et prventive proposer ?


Lexamen clinique prcdemment cit reste indispensable. De nombreux centres de grontologie proposent des consultations spcifiques diagnostiques et/ou thrapeutiques sur les troubles de lquilibre ou sur les chutes. Ils offrent lavantage de runir

Mise en vidence des pathologies et thrapeutiques pouvant favoriser les chutes


Une par une, elles peuvent tre soit limines, soit rduites ou simplement dtectes et leurs effets indsirables ventuels prvenus. Une cataracte est opre. On limite les effets dune dgnrescence maculaire lie lge par un clairage suffisant et adapt du domicile, une information sur les troubles, une
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rducation orthoptique (recherche dune fixation de supplance, entranement oculomoteur), des verres grossissants, voire lutilisation dune canne lors des sorties. Lenvironnement est amlior. Cela commence par les conseils concernant lamnagement de la maison, et en particulier de la salle de bains, de la chambre et de la cuisine (cf. supra). Dans la cuisine, les objets et ingrdients courants doivent tre porte de main. La toilette dans la douche ncessite certes un tapis antidrapant lintrieur mais aussi lextrieur lors de la sortie. Une chaise de jardin en plastique avec des accoudoirs, installe dans le bac douche, peut rendre la toilette moins scabreuse. Enfin, lutilit dun chausses pieds long manche et dune pince pour attraper les objets au sol a bien t dmontre. Les aides techniques la marche peuvent aussi tre amliores, une dragonne sur une canne permet de librer les deux mains sans la faire tomber. Certes, lordonnance doit tre rquilibre, mais cela implique aussi une rvaluation rgulire en expliquant au patient et son entourage les changements. Les patients gs sont trs attachs leur traitement. Toute modification les perturbent, surtout si elle nest pas faite par leur mdecin traitant habituel.

Dtection des pathologies entranant directement un trouble de lquilibre


La liste est longue. La prise en charge en est spcifique. Une coxarthrose dbutante ncessite des sances de kinsithrapie associant une mobilisation antalgique, et un renforcement du moyen fessier et du quadriceps. La pose dune prothse totale de hanche est la solution pour une coxarthrose volue. On ajuste au mieux un traitement antiparkinsonien en associant des mesures dhygine de vie et une prise en charge kinsithrapique... Chez ce type de patients, il ne faut pas hsiter avoir recours aux aides techniques de marche (canne, dambulateur...) et renouveler la kinsithrapie qui, mme en entretien, reste le meilleur garant du maintien de lautonomie.

rester debout en mobilisant la tte, suivre du regard une cible. Lobjectif est de leur rapprendre utiliser leur espace de vision. terme, il convient de travailler le relever du sol en tenant compte bien sr de certaines limites comme lexistence dune prothse de hanche notamment. Le passage du kinsithrapeute permet aussi dajuster les petits amnagements du domicile si lintervention dun ergothrapeute nest pas possible. Au vu de la modification de la nomenclature, la prescription de lacte kinsithrapique doit rester simple : 30 sances de kinsithrapie, domicile dans un premier temps, en urgence, raison de deux ou trois sances par semaine pour le travail des deux membres infrieurs. Cette prescription correspond une cotation AMK 9 pour une sance de 30 minutes. Il faut viter la prescription d entretien la marche qui ne prvoit que 20 minutes et nest cote que AMK 6. La personne ge peut aussi tre suffisamment autonome pour intgrer un groupe. Dans un certain nombre de villes, il existe des ateliers quilibre , soit dans des centres de griatrie ou de rducation, soit par lintermdiaire du systme associatif communal. Ces ateliers sont anims par des professionnels ayant des apptences griatriques (le plus souvent des kinsithrapeutes ou des moniteurs de sport), avec une supervision mdicale, et permettent sur plusieurs sances de travailler en groupes homognes les items prcdemment cits pour la prise en charge kinsithrapique. Pour les plus autonomes, la pratique de certains sports tel que le Ta-chi permet de travailler parfaitement les diffrentes phases de lquilibre et du dsquilibre.

Prise en charge dun dment chuteur


Elle est, elle, plus dlicate. On sait que les sujets ayant des troubles des fonctions suprieures chutent plus. Les facteurs favorisants sont multiples : ils sont plus apraxiques, ils ont des troubles visuospatiaux ... Ils ne jugent pas correctement les situations risque et prennent souvent des mdicaments psychotropes. Lincontinence est un facteur de risque de chute supplmentaire. La rducation nest possible que sils ont gard des capacits dapprentissage. En rgle gnrale, cest une loi du tout ou rien : soit le dment garde ou retrouve ses automatismes et son schma de marche (il faut savoir parfois tre patient car cela peut prendre quelques semaines), soit il devient grabataire par sidration et/ou disparition des automatismes. De manire gnrale, il faut viter les situations risque, utiliser les mdicaments avec parcimonie, adapter lenvironnement en tant les obstacles, viter de les interpeller brutalement lors de la marche ou de leur parler en marchant, viter, dtecter, grer les situations de stress qui peuvent entraner des troubles du comportement.

Trouble de lquilibre retrouv aux tests cliniques sans tiologie vidente


terme peut se prsenter une vritable dsadaptation psychomotrice. Cette complication est souvent sous-estime car mconnue. Elle peut survenir trs vite, et doit tre dpiste et prise en charge nergiquement. Il sagit dune vritable sidration des mcanismes de lquilibre et de la marche. Elle saccompagne dune composante psychique qui va dune simple peur de rechuter une vritable phobie de la marche. Le thrapeute doit avoir un certain nombre dobjectifs adapter lautonomie et lenvironnement de la personne. En pratique, il faut maintenir les amplitudes articulaires, surtout la dorsiflexion du pied pour avoir un droulement du pas correct. Un chaussage avec un petit talon permet dviter la tendance la rtropulsion. Lentretien musculaire est indispensable, notamment sur le quadriceps pour le verrouillage du genou et sur les releveurs des pieds pour maintenir un passage du pas harmonieux. En gnral, il se fait lors de la marche plus que par des exercices analytiques spcifiques, souvent plus difficiles dexcution pour une personne ge. Le principal est de travailler en situation les mouvements dsquilibrants et entranant une grande apprhension, tels que les retournements au lit, les transferts lit-fauteuil, le lever, linstallation sur le sige des toilettes, lutilisation de la douche, le ramass dun objet au sol et la pratique des escaliers. Il convient davoir toujours une attitude rassurante. Au dpart, le thrapeute se trouve devant le patient, il voque ainsi la verticale subjective, puis il se tient ses cts pour finir derrire lui. Il faut aussi rhabituer les sujets gs parler en marchant, ragir aux situations dsquilibrantes (exercices dattraper de ballon, de bousculades...). La rducation oculovestibulaire peut se faire par quelques exercices simples,
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Points essentiels

domicile, la prise en charge dun chuteur implique : C la prise en charge dune hypotension orthostatique, dun trouble du rythme et/ou dune valvulopathie C une kinsithrapie adquate avec aides techniques ventuelles C une rvaluation de lordonnance C une adaptation de lenvironnement En institution, il faut aussi une formation continue du personnel

Faut-il hospitaliser ?
La question est difficile. En pratique, cela dpend des capacits danticipation et de tolrance de lentourage, par rapport aux risques de chute et de perte dautonomie de la personne ge.

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Devant une suspicion de fracture, une immobilisation prolonge au sol ou une raction confusionnelle, il faut hospitaliser le patient g dment. En revanche, si une fois la personne releve du sol elle peut faire quelques pas, il faut viter que le bilan soit effectu dans le contexte dune hospitalisation en urgence. Lors dune telle hospitalisation, les risques sont grands de : dsadaptation psychomotrice, car la personne chuteuse est souvent peu mobilise et stimule, et donc le risque de rechute est grand ; bilan intempestif la recherche dun malaise et/ou dune perte de connaissance qui prolonge lhospitalisation, car il ny a pas dorientation vers un service aux apptences et comptences griatriques ; perte dautonomie encore plus importante sans prise en compte relle de laspect multifactoriel du phnomne. En pratique, le maintien au domicile peut savrer bnfique condition de programmer une valuation, soit au cabinet, soit en centre spcialis, et en augmentant ou instaurant temporairement peut-tre les aides domicile essentielles : kinsithrapeute tous les jours, tlalarme, etc. Les confrences de consensus et les dernires recommandations de la Haute autorit de sant ont rappel que la chute, par sa frquence, tait tel point banale que peu de chuteurs taient dpists et pris en charge [1, 11]. Il a t dmontr quil fallait agir sur quatre points prioritaires : le dpistage des facteurs de risque cardiovasculaires (troubles du rythme, rtrcissement valvulaire, hypotension orthostatique...) ; la rvaluation de lordonnance ; ladaptation de lenvironnement ; surtout lactivit physique. Les dernires tudes tendent montrer que cest surtout lactivit physique qui intervient sur la prvention, quelle soit primaire ou secondaire [12]. Il reste bien sr que la chute reste multifactorielle et quune relle efficacit sur le nombre mais surtout sur les consquences ne peut venir que dune action multidimensionnelle.

Rfrences
American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-73. [2] Jacquot JM, Strubel D, Plissier J. La chute de la personne ge. Problmes en mdecine de rducation. Paris: Masson; 1999 (390p). [3] Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L. Gait disorders of aging, falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. [4] Lipitz LA, Nakajima I, Gagnon M, Takako H, Connely CM. Muscle strenght and fall rates among residents of Japanese and American nursing homes: an international cross-cultural study. J Am Geriatr Soc 1994;42:953-9. [5] Gales BJ, Menard SM. Relationship between the administration of selected medications and falls in hospitalized elderly patients. Ann Pharmacother 1995;29:354-8. [6] Connel BR, Wolf SL. Environmental and behavioral circumstances associated with falls at home among healthy elderly people. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:179-86. [7] Bouchon JP. Malaises et/ou chutes chez les sujets gs. Un vrai problme de sant publique. Rev Med Interne 1986;7:15-7. [8] Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly based on number of chronic disabilities. Am J Med 1986;80:429-34. [9] Tinetti ME. Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;334:119-26. [10] Laessoe U, Hoeck HC, Simonsen O, Sinkjaer T, Voigt M. Fall risk in an active elderly population can it be assessed? J Negat Results Biomed 2007;6:2. [11] Haute Autorit de Sant. Prvention des chutes accidentelles de la personne ge. 2005. [12] Faber MJ, Bosscher RJ, Chin A, Paw MJ. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:885-96. [1]

Pour en savoir plus


Amnagement du domicile : www.proximologie.com. Guide des meilleures pratiques pour la prvention des chutes chez les ains vivant dans la communaut : accessible sur le site www.phacaspc.gc.ca/seniors-aines. Format PDF, 88 p.

F. Yvain, Praticien hospitalier (fabienne.yvain@chu-nantes.fr). Service de rducation locomotrice et de radaptation griatrique, Hpital Saint-Jacques, CHU Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex 01, France. M. Giraud, Praticien hospitalier. Hpital Notre-Dame de Bon Secours, 75014 Paris, France. G. Magnier, Praticien hospitalier, chef de service. Hpital Henry Dunant, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Yvain F., Giraud M., Magnier G. Chute de la personne ge ambulatoire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1084, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Trait de Mdecine Akos

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Diabte du sujet g
C. Verny, M. Neiss, P. Rabier
Le diabte est une pathologie frquente chez les sujets gs, la prvalence atteignant 10 20 % aprs 65 ans. Les prsentations sont variables, allant du diabte rcent chez le trs g aux diabtes anciens, responsables dune accumulation de complications dgnratives, au sein de comorbidits plus ou moins lies lge. Lhyperglycmie est responsable des complications microangiopathiques, aggraves par lhypertension artrielle, et participe au risque vasculaire global. Les diabtiques ont galement une moins bonne qualit de vie que les non-diabtiques, ont plus de risque de dpression et de dclin fonctionnel. Le traitement du diabte expose au risque iatrogne, au premier rang duquel les hypoglycmies. Une valuation diabtologique et griatrique globale permet alors, pour chaque patient g, de xer les objectifs thrapeutiques et donc glycmiques. En dehors de ses indications classiques, linsulinothrapie doit tre prfre aux antidiabtiques oraux en cas de fragilit, de perte dautonomie, de dnutrition. Sinon, la prescription des hypoglycmiants suit les mmes rgles que chez les plus jeunes, en insistant sur la qualit de la surveillance.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Diabte ; Sujet g ; Objectifs glycmiques ; Hypoglycmies ; valuation globale

Plan
Introduction Circonstances de dcouverte Critres diagnostiques Diabte, microangiopathie et ge Diabte : facteur de risque vasculaire Ce risque persiste-t-il chez les sujets gs ? Lien entre la glycmie et la survenue des accidents vasculaires ? Objectifs thrapeutiques chez les sujets gs ? quilibre du diabte : un risque, les hypoglycmies Que nous disent les tudes dintervention ? Et chez les sujets trs gs ? Prise en charge thrapeutique Y a-t-il une indication linsulinothrapie ? Faut-il hospitaliser pour dbuter une insulinothrapie ? Traitement oral Surveillance Conclusion 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5

Introduction
La France compte 2 millions de diabtiques traits avec un pic de frquence pour la tranche dge des 75-80 ans. Daprs les prvisions de lOrganisation mondiale de la sant, la prvalence va augmenter dans les 30 prochaines annes de plus de 40 % dans les pays industrialiss. Le vieillissement de la population est un des facteurs explicatifs de cette vritable pidmie attendue. En effet, les plus de 65 ans constitueront 30 % de la population en 2050. Paralllement, bien sr,
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lesprance de vie ne fait que saccrotre, pour atteindre en 2035, 89 ans chez les femmes, 82 ans chez les hommes. En dehors du vieillissement, les attitudes comportementales alimentaires avec des rgimes dsquilibrs au profit des lipides et un manque dactivit physique sont galement responsables [1]. Lenqute PAQUID ralise sur les patients de 65 ans et plus vivant leur domicile dans la rgion Aquitaine donne une prvalence de diabte dans cette population de 10,3 % [2]. Ce taux augmente rgulirement avec lge pour atteindre, selon certains auteurs, 20 % des plus de 75 ans [3]. Lautre aspect trs dfavorable de cette pathologie est la grande mconnaissance du diagnostic dans 25 50 % des cas. Mme chez le sujet g, le diabte saccompagne dune morbimortalit leve : cest la sixime cause de mortalit chez le sujet g avec un doublement de la mortalit cardiovasculaire. Les complications microangiopathiques, dont les principaux dterminants sont le mauvais quilibre glycmique et la dure dvolution du diabte, sont tout aussi importantes chez le sujet g que chez le sujet jeune. Quant aux complications macroangiopathiques, le diabtique g cumule lge et les facteurs mtaboliques pour arriver un risque vasculaire trs lev. Plus spcifiquement cet ge, il est montr que le diabte est un facteur prdictif puissant de dclin fonctionnel, mais galement un facteur de dpression [3]. Les diabtiques gs ont une moins bonne qualit de vie et une moins bonne perception de leur tat de sant que les nondiabtiques du mme ge [2]. Enfin, lhyperglycmie chronique a un impact certain sur les fonctions cognitives, mme chez les non-dments [4]. Toutes ces notions ont t acquises sur la base dtudes pidmiologiques. La notion de rversibilit de ces symptmes avec lamlioration de lquilibre glycmique ou avec le traitement de lhyperglycmie est encore pour la plupart dmontrer.

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Circonstances de dcouverte
Le diagnostic du diabte se fait dans des circonstances diverses. Le plus souvent, il sagit dun examen biologique effectu titre systmatique ou devant une symptomatologie non spcifique, trompeuse. Plus que la classique polyuropolydipsie, on trouve une incontinence nocturne, une tendance la dshydratation. Lasthnie peut galement tre un mode de dcouverte, ou une altration de ltat gnral . Lamaigrissement, la dnutrition, la perte musculaire doivent galement alerter le clinicien. Cest encore malheureusement le plus souvent loccasion dune complication que le diagnostic de diabte est port, que ce soit une rtinopathie diabtique, un accident vasculaire crbral ou un infarctus du myocarde. Les neuropathies priphriques sont galement plus frquentes chez le sujet g. La neuropathie sensitivorflexe avec hypoesthsie en chaussettes expose le patient aux risques de maux perforants plantaires, de trs mauvais pronostic sur les plans vital et fonctionnel cet ge. La neuropathie douloureuse, qui peut prendre des aspects pseudonoplasiques avec grosse altration de ltat gnral et impotence fonctionnelle, peut au contraire tre amliore par une quilibration glycmique optimale et un traitement antalgique adapt. Du fait de la frquence, cet ge, de la neuropathie priphrique et de lartrite des membres infrieurs, les complications podologiques sont frquentes, conduisant de grosses difficults de prise en charge en raison des hospitalisations prolonges, des complications somatiques et fonctionnelles de la mise en dcharge, et bien sr du risque infectieux [5]. La dcompensation sur un mode hyperosmolaire est galement une circonstance de dcouverte dun diabte de type 2 cet ge, loccasion dune infection dans la plupart des cas. Lorsque le diabte ntait pas connu jusque-l, il ne faut pas porter par excs le diagnostic de diabte mais garder en tte la possibilit dune simple hyperglycmie de stress totalement rgressive aprs la gurison de lpisode infectieux ou de laffection intercurrente. Un autre problme frquent cet ge est le diabte corticoinduit : cest au cours de la surveillance biologique dune corticothrapie au long cours (par exemple pour une maladie de Horton) quune hyperglycmie peut tre dcouverte. Les glycmies jeun ne sont en gnral pas trs leves : en cas daugmentation mme modre de celles-ci, il faut alors demander une glycmie postprandiale qui, si elle est suprieure 2 g, signe la prsence dun diabte cortico-induit.

pour des glycmies suprieures 7 mmol/l, une relation linaire entre lhyperglycmie et laggravation dune microangiopathie [6] . Ltude Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) et ltude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ont bien montr qu chaque diminution de 1 % de lHbA 1c correspondait une diminution du risque relatif de microangiopathie de 25 30 %. La dure dvolution du diabte est galement un lment dterminant et on peut dire quaprs 20 ans dvolution du diabte, 75 % des diabtiques sont rtinopathes. Cest donc au sein de la population ge, bien sr, que la prvalence de la rtinopathie diabtique est la plus importante. Cela impose un suivi tout aussi rigoureux que chez les plus jeunes avec, en particulier, un fond dil au moins tous les ans. Lexamen ophtalmologique doit tre complet puisque le diabtique g est galement risque de dvelopper un glaucome, ou de faon beaucoup plus rapide que les nondiabtiques de mme ge, une cataracte. Cet examen ophtalmologique doit tre pratiqu ds la dcouverte du diabte : 25 % des patients ont dj alors une rtinopathie diabtique, tmoin du retard diagnostique. Sur le plan rnal, il faut rappeler que la microalbuminurie fait partie de la surveillance annuelle de tout diabtique. La prsence dune microalbuminurie chez le diabtique de type 2 peut bien sr tre le signe dune nphropathie diabtique dbutante mais est surtout un signe de dysfonctionnement endothlial gnral et un marqueur du risque vasculaire. Le problme est sa spcificit cet ge : il faudra avant tout liminer une cause urologique, en particulier une infection urinaire ou une pathologie prostatique. Lhypertension artrielle est un facteur daggravation des lsions au niveau de lil et du rein chez le diabtique, et lUKPDS nous a apport rcemment la preuve de lefficacit du traitement antihypertenseur dans la prvention de laggravation de la rtinopathie diabtique et de la dgradation de la filtration glomrulaire [6].

Diabte : facteur de risque vasculaire


Cela est actuellement largement dmontr. Tous les territoires artriels peuvent tre touchs. Ainsi, le diabte augmente le risque de coronaropathie et dAVC de 2 3 chez les hommes, 3 5 chez les femmes, le risque dartrite des membres infrieurs de 4 chez les hommes, de 6 chez les femmes, le risque damputation de 10 20. Enfin, la mortalit cardiovasculaire est double chez lhomme diabtique et triple chez la femme diabtique.

Critres diagnostiques
Il ny a pas de dfinition spcifique du diabte cet ge. Les critres biologiques sont les mmes que dans la population plus jeune. Il faut simplement se mfier dune hyperglycmie de stress au cours dun processus infectieux ou au cours dune affection intercurrente tels quun infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral (AVC) ou un dme aigu pulmonaire. Une hyperglycmie peut galement tre le mode de dcouverte dune hyperthyrodie. Un examen clinique complet, un dosage de la C reactive protein (CRP) et de la thyroid stimulating hormone (TSH) sont donc indispensables lors de la dcouverte dune hyperglycmie cet ge. Il sagit en gnral dun diabte de type 2, avec les arguments classiques que sont la prsence dantcdents familiaux, la notion dune surcharge pondrale, soit actuelle, soit dans les antcdents, labsence de ctose ou de signe de carence insulinique. Bien que beaucoup plus rare, un authentique diabte de type 1 auto-immun peut tre mis en vidence. La positivit des anticorps anti-lots ou antiglutamate acide dcarboxylase (GAD) a une valeur prdictive encore difficile prciser cet ge [3].

Ce risque persiste-t-il chez les sujets gs ?


La trs grande majorit des tudes descriptives portant sur la morbidit cardiovasculaire des diabtiques ont inclus des patients gs de 75 ans maximum. Sur le plan de la mortalit, la seule tude franaise dont nous disposons est lenqute PAQUID qui met en vidence une augmentation de la mortalit globale chez le diabtique par rapport au non-diabtique dans une population ambulatoire de plus de 65 ans sur 5 ans (30 % de dcs chez les diabtiques versus 20 % chez les nondiabtiques). Cependant, cet excs de mortalit nest pas dorigine cardiovasculaire mais dorigine noplasique, en particulier les cancers digestifs [7]. Limpact du diabte sur la mortalit cardiovasculaire diminue avec lge. Dans ltude KUOPIO, des personnes ges de 65 74 ans, diabtiques et non diabtiques, ont t suivies pendant 3,5 ans [8] . Chez lhomme diabtique, il ny a pas daugmentation de la mortalit cardiovasculaire par rapport lhomme non diabtique. En revanche, chez la femme, le risque relatif est de 11,7. Les mmes auteurs ont galement suivi une population de 45 64 ans pendant 15 ans. La mortalit cardiovasculaire est 5 fois plus importante chez les diabtiques par rapport aux nondiabtiques aprs ajustement pour lge, le sexe et les autres facteurs de risque classiques.
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Diabte, microangiopathie et ge
La microangiopathie est la complication spcifique du diabte. Lhyperglycmie en est lagent causal exclusif avec,

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Jusqu 75 ans au moins, le diabte reste un facteur de risque de survenue daccident coronarien [8], dartrite des membres infrieurs [9] et dAVC [10].

Lien entre la glycmie et la survenue des accidents vasculaires ?


Contrairement la microangiopathie, le seuil glycmique partir duquel commence se dvelopper la macroangiopathie fait lobjet de nombreuses discussions. Si un tel seuil existe, il est situ entre 4,5 et 5,2 mmol/l. On assiste ensuite une augmentation continue du risque, donc mme chez les nondiabtiques. Cela nest pas sans poser de problmes puisque 25 % des hommes de plus de 45 ans ont une glycmie jeun > 5,7 mmol/l. tant donn le vieillissement de la glycorgulation, ce pourcentage augmente trs certainement aprs 65 ans et mme aprs 75 ans... Cela concerne donc tous les intolrants aux glucides qui ont des glycmies jeun entre 1,10 g et 1,26 g/l. Il nest actuellement pas recommand de mettre en place un traitement hypoglycmiant en dehors du diabte. Pour ces personnes, il est logique dinsister sur les rgles hyginodittiques, sur larrt du tabac et la prise en charge des autres facteurs de risque tels que les dyslipidmies ou lhypertension artrielle, afin de diminuer le risque vasculaire global. Pour les diabtiques, toujours dans les tudes pidmiologiques descriptives, limpact de lquilibre glycmique est certain. Ainsi, dans ltude KUOPIO, parmi les 65-74 ans suivis 3,5 ans, le plus fort prdicteur dvnements coronariens est lHbA1c lentre de ltude avec un risque relatif de 2,2 pour une HbA1c > 7 % par rapport une HbA1c < 7 % [8]. Sur le plan physiopathologique, lhyperglycmie intervient par quatre mcanismes diffrents : un mcanisme athrogne li la glyco-oxydation des lipoprotines, laugmentation de synthse des very low density lipoproteins (VLDL) et aux modifications qualitatives des low density lipoproteins (LDL) qui les rendent sensibles loxydation et donc trs athrognes ; un mcanisme thrombogne, lhyperglycmie entranant une augmentation du plasminogen activating inhibitor (PAI1), une augmentation du fibrinogne, une augmentation du facteur de Willebrand et une augmentation de lagrgabilit plaquettaire ; une dysfonction endothliale avec, entre autres, une diminution de la production de monoxyde dazote ; un mcanisme de sclrose, lhyperglycmie entranant une glyco-oxydation de la matrice extracellulaire menant lartriosclrose et la mdiacalcose. En dehors de ces mcanismes intimes, il faut ajouter lassociation frquente, chez les diabtiques de type 2, des autres facteurs de risque vasculaires, en particulier lhypertension artrielle et les dyslipidmies. Latteinte rnale secondaire au diabte augmente galement le risque vasculaire de faon trs importante [6].

dtudes interventionnelles longitudinales grande chelle permettant daffirmer que la normalisation glycmique chez le sujet g amliore la qualit de vie. Malgr cela, cest un aspect trs important considrer dans la population griatrique, tout en sachant que la marge est troite car les hypoglycmies, accompagnant malheureusement frquemment lquilibre parfait du diabte, dgradent de faon certaine la qualit de vie. Les bnfices attendus du traitement doivent ensuite se dcliner en fonction de lesprance de vie. court terme, lobjectif est de prvenir les complications mtaboliques aigus, ce qui implique une surveillance troite, accrue lors de tout pisode intercurrent, en particulier infectieux, de lutter contre les symptmes. En maintenant une glycmie infrieure 2 g en permanence, on participe la prvention de la dnutrition et de la dshydratation. plus long terme, les bnfices attendus sont les mmes que pour les patients plus jeunes, savoir la prvention de lapparition ou de laggravation dune rtinopathie ou dune atteinte rnale et la diminution globale du risque vasculaire [12].

quilibre du diabte : un risque, les hypoglycmies


Les hypoglycmies posent de nombreux problmes dans cette population. Laugmentation du risque peut tre explique par des facteurs lis au vieillissement lui-mme. La contre-rgulation glycmique est de moins bonne qualit chez les sujets gs et est plus inerte, cest--dire quelle entre en jeu pour des seuils glycmiques plus bas [13]. Les effets de lge sur les fonctions rnales sont galement prendre en compte, avec la ncessit de ne pas se servir de la cratinine comme marqueur de la fonction rnale cet ge mais de la clairance de la cratinine calcule selon la formule de Cockroft. Cela permet de mieux adapter les thrapeutiques, en particulier orales, aux possibilits dlimination rnale ou parfois de les contre-indiquer. La polypathologie chronique fragilise galement le rein avec des risques de dgradation trs rapide de la fonction rnale du fait de la dcompensation dune autre fonction ou de thrapeutique nphrotoxique. Ce risque concerne les sulfamides hypoglycmiants. La polypathologie, qui est la rgle cet ge, expose galement au risque dinteraction mdicamenteuse, potentialisant leffet hypoglycmiant des sulfamides en particulier. Les facteurs nutritionnels sont galement lorigine de cette augmentation de la frquence des hypoglycmies avec une grande frquence de la dnutrition cet ge, conduisant une hypoalbuminmie et une augmentation de la fraction libre des sulfamides hypoglycmiants et des apports alimentaires parfois capricieux. Les hypoglycmies cet ge peuvent se prsenter de faon atypique : les signes adrnergiques dappel passent souvent inaperus du fait dune diminution de la sensibilit des rcepteurs adrnergiques. Cest frquemment sous la forme dune dcompensation dune pathologie chronique que se manifeste lhypoglycmie, par exemple un syndrome confusionnel chez un dment, une douleur thoracique chez un angineux connu... Lhypoglycmie peut avoir des consquences graves, comme les chutes, les complications orthopdiques, linstitutionnalisation... Lducation du patient diabtique g face au risque hypoglycmique peut prsenter galement quelques difficults. Les mthodes pdagogiques doivent tre adaptes lge du patient dont on connat les difficults dapprentissage et de la mise en pratique des conseils thoriques. Les difficults sont bien sr majores en cas de troubles cognitifs quil est important de dpister. La prsence ou non dun membre de la famille au domicile est alors un point fondamental de lvaluation prthrapeutique.

Objectifs thrapeutiques chez les sujets gs ?


Les objectifs gnraux de la prise en charge du diabtique g sont : rduire les symptmes de lhyperglycmie et prvenir les hypoglycmies ; dpister, traiter et rduire lapparition ou laggravation des complications ; prendre en charge les pathologies associes afin de rduire le handicap fonctionnel et amliorer la qualit de vie ; engendrer une attitude positive chez le patient et son entourage [11]. Sur le plan de la qualit de vie, il existe dans la littrature un faisceau darguments montrant que la qualit de vie est globalement moins bonne chez les diabtiques que chez les nondiabtiques, et que parmi les diabtiques, elle est meilleure lorsque lquilibre mtabolique est correct. Ces donnes sontelles extrapolables au grand ge ? Nous navons pas non plus
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Que nous disent les tudes dintervention ?


Pour le diabte de type 2, nous disposons actuellement dune seule tude interventionnelle avec un effectif suffisamment large : cest lUKPDS, dont les rsultats paraissent depuis 1998. Malheureusement, les patients ont t inclus jusqu lge de 65 ans et suivis pendant 10 ans. Lobjectif tait de mettre en

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vidence limpact de lquilibration glycmique sur la survenue de la micro- et de la macroangiopathie et de comparer lefficacit des diffrentes stratgies thrapeutiques en termes de morbimortalit. Cette tude est extrmement complexe et linterprtation statistique dlicate. On peut nanmoins tirer les conclusions suivantes : concernant les complications vasculaires, il ny a pas de seuil glycmique : plus lHbA1c est basse, plus le taux de complications est bas. La pente est plus raide pour la microangiopathie que pour la macroangiopathie. Ainsi, une diminution de 1 % de lHbA 1c saccompagne dune diminution de 14 % du risque dinfarctus du myocarde, de 12 % du risque dAVC, de 43 % du risque damputation ou de dcs lis une artrite des membres infrieurs et une diminution de 37 % de la microangiopathie [14] ; limpact de lquilibre glycmique est bien plus puissant en termes statistiques que la nature du traitement utilis. On peut nanmoins noter que chez les patients avec surcharge pondrale, quilibre glycmique identique, la metformine entrane une diminution plus importante de lensemble des complications que les sulfamides ou linsuline, de mme quune diminution plus importante du risque de mortalit globale. Il ny a pas de diffrence entre les diffrents traitements sur la mortalit dorigine diabtique et la macroangiopathie. Dans cette population dobses, la metformine entrane galement moins dhypoglycmie et moins de prise de poids que linsuline ou les sulfamides [15] ; dans le groupe traitement intensif par sulfamides ou insuline (objectif glycmique < 6 mmol/l, HbA1c moyenne 7 %), par rapport au groupe conventionnel (objectif glycmique < 15 mmol/l, HbA1c moyenne 7,9 %), on a une diminution de 25 % du risque de complications microangiopathiques mais la diminution du risque de macroangiopathie natteint pas la significativit. Il na pas t not plus dinfarctus du myocarde sous sulfamides que sous insuline. Dans ce groupe, les hypoglycmies sont plus frquentes, de mme quune prise de poids [16]. Les rsultats de cette tude ont servi de base aux recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES), fixant comme objectif glycmique une HbA1c < 6,5 %.

la dcouverte du diabte, doit amener avoir des objectifs glycmiques stricts pour en limiter les risques daggravation. Tous les ans galement doit tre valu le risque podologique par la recherche dune artrite des membres infrieurs (palpation des pouls priphriques, auscultation des trajets artriels) et la recherche dune neuropathie sensitive (rflexes achillens, test au monofilament). Tout patient risque podologique, donc artritique ou neuropathique, doit bnficier de mesures particulires de prvention des troubles trophiques du pied (ducation, soins de pdicurie, inspection rgulire des pieds par les soignants ou intervenants au domicile, prescription de semelles ou dorthses, examen minutieux des pieds chaque consultation la recherche dhyperkratose, de mycose ou de plaie). cet ge, un des objectifs est la diminution du risque vasculaire. Le bilan dventuelles complications macroangiopathiques doit tre fait selon les recommandations, en particulier un lectrocardiogramme tous les ans, la recherche dune artrite comme nous lavons indiqu plus haut, lauscultation des vaisseaux du cou. La recherche dune ischmie myocardique silencieuse doit tre discute quand le sujet g diabtique est risque coronarien. Plus que llectrocardiogramme deffort sur tapis roulant ou sur bicyclette, difficile en pratique du fait des problmes rhumatologiques frquemment associs, on peut prescrire une scintigraphie myocardique ou une chographie cardiaque de stress. Jusquo aller pour un patient g dans ce domaine ? Cela est une affaire de cas particulier et dpend de lvaluation grontologique, en sachant que ces examens complmentaires peuvent dboucher sur une optimisation du traitement mdical ou sur une angioplastie coronarienne extrmement rentables. Le traitement des autres facteurs de risque vasculaires doit tre discut, en particulier le traitement antihypertenseur et le traitement par statine. cet ge, nombreux sont les candidats aux antiagrgants plaquettaires.

valuation grontologique
On ne peut prendre en charge un diabtique g sans avoir de notions actualises sur ses autres pathologies. Lge et ltat global de sant somatique permettent dapprcier lesprance de vie et donc de fixer les objectifs thrapeutiques en sachant que lesprance de vie 75 ans est de 13 ans pour les femmes et 10 ans pour les hommes, ce qui ne laisse aucune place lapproximation thrapeutique. Le bilan des fonctions cognitives est indispensable avec au minimum la ralisation dun mini mental state (MMS), lvaluation de ltat nutritionnel, le bilan des handicaps physiques et sensoriels, le bilan social et lentourage. Cette double valuation doit permettre de fixer des objectifs thrapeutiques et donc glycmiques individualiss (Tableau 1) et dorganiser les soins au quotidien [3, 12].

Et chez les sujets trs gs ?


Le patient de plus de 75 ans est exclu des grandes tudes. La littrature napporte donc que des arguments et non des preuves pour la prise en charge du diabte au grand ge. La discussion ne peut donc se faire quau cas par cas. Pour cela, une valuation globale est ncessaire afin de dterminer sil sagit dun patient certes trs g mais non fragile, monopathologique, autonome, vivant au domicile et qui alors ressemble la population concerne par les diffrentes tudes et pour lequel on pourra alors se servir des rsultats, ou sil sagit dun patient g, polypathologique et fragile, pour lequel les risques iatrognes sont suprieurs au bnfice thrapeutique attendu. Lvaluation doit tre double, griatrique et diabtologique [12].

Prise en charge thrapeutique


La prise en charge ne se limite pas au traitement de lhyperglycmie. Il faut prendre en compte les autres facteurs de risque vasculaires et en cas dabstention thrapeutique, en donner les raisons, discuter la prescription dantiagrgants plaquettaires qui doit tre quasi systmatique chez le diabtique g, en labsence de contre-indication. La prvention des handicaps et lamlioration du pronostic fonctionnel sont galement un objectif majeur et le traitement du diabtique g peut tout fait dbuter par une intervention pour la cataracte. De mme, on insiste de nouveau sur la prvention des lsions podologiques. Mme si, du fait de la polypathologie ou dune esprance de vie relativement limite, les objectifs glycmiques sont plus larges, la surveillance doit tre rigoureuse, en particulier en cas daffection intercurrente pour rduire le risque de complication hyperosmolaire, de pronostics vital et fonctionnel catastrophiques. Le traitement dune hyperglycmie se discute lorsque les glycmies spontanes sortent des objectifs glycmiques fixs. Il est toujours de mise de dbuter par les rgles hyginodittiques. Le maintien dune activit physique est bnfique tout
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valuation diabtologique
Il sagit de prciser lanciennet du diabte, les traitements antrieurs. En effet, un certain nombre de complications, en particulier microangiopathique, sont directement corrles la dure dvolution du diabte. Le diabtique vieilli est donc trs risque de dvelopper ces complications et, pour lui, en labsence de signe de fragilit, les objectifs glycmiques doivent tre stricts. Lvaluation porte aussi sur lexistence de symptmes dhyperglycmie ou de neuropathie douloureuse, indications quilibrer parfaitement le diabte pour limiter les phnomnes douloureux. Ltat ophtalmologique doit tre parfaitement connu et, mme dans le grand ge, il faut garder la rgle dune consultation ophtalmologique complte, au moins tous les ans, afin de dpister et de traiter une cataracte, un glaucome ou une rtinopathie diabtique. Lexistence dune rtinopathie, prsente dans plus de 25 % des cas au moment de

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Tableau 1. Objectifs glycmiques (daprs


Glycmie jeun < 7 mmol/l HbA1C < 7 %

[3]).

Traitement oral
Il ny a actuellement pas de recommandation particulire pour les diabtiques gs. Les rgles de choix dun antidiabtique oral sont donc les mmes que dans la population plus jeune [4] . Les patients gs avec surcharge pondrale, sans dnutrition, sans contre-indication doivent bnficier de la prescription de metformine en premier lieu. Lvaluation de la fonction rnale est obligatoire avant la prescription avec, comme rgle, de ne pas dpasser 1 700 mg/j si la clairance de la cratinine est suprieure 60 ml/min, et 850 mg/j si la clairance est entre 30 et 60 ml/min. En cas dpisode intercurrent ou dinjection de produit de contraste, il faut savoir arrter au moins transitoirement ce mdicament [12]. En labsence de surcharge pondrale, le choix se fera en faveur des insulinoscrteurs, en particulier les sulfamides hypoglycmiants, en informant bien sr le patient et son entourage du risque potentiel dhypoglycmie. Les nouveaux antidiabtiques oraux peuvent trs certainement tre utiliss mais nous attendons des tudes spcifiquement menes dans cette population, que ce soit en termes de scurit demploi, defficacit hypoglycmiante ou de morbimortalit. Les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent galement tre utiliss. Ils ont comme avantage labsence de risque dhypoglycmie mais comme inconvnient leur mauvaise tolrance digestive.

Sujet g diabtique en bonne sant

Sujet g diabtique fragile Glycmie jeun < 10 mmol/l HbA1C < 8,5 % En faveur dun quilibre glycmique strict : - esprance de vie > 5-10 ans - monopathologie ou polypathologie stable - autonomie physique et cognitive - rtinopathie diabtique volutive - transitoirement : - symptmes dhyperglycmie - neuropathie douloureuse - infection ou plaie En faveur dun quilibre glycmique moins strict : - diabte = piphnomne par rapport une pathologie grave (pronostic vital) - diabte rcent, sans complication, avec esprance de vie < 5 ans - danger accru des hypoglycmies (pathologies associes, dmence, isolement)

point de vue, y compris dans le grand ge mais il est nanmoins trs difficile en pratique de motiver les personnes ges si elles ne lont jamais t tout au long de leur vie. Au lieu de prescrire un rgime standard, il est beaucoup plus intressant de voir le diabte comme une possibilit dentrer dans lintimit dittique des patients gs, non pas dans un but restrictif mais plutt pour dpister les anomalies qualitatives et quantitatives menant la dnutrition si frquente cet ge. De grandes diffrences existent entre les patients : autant la prescription dun rgime un patient g dnutri ou fort risque de le devenir est illusoire et dangereuse, autant, lorsquil sagit dun patient certes g mais avec une surcharge pondrale, sans risque de dnutrition, avec dautres facteurs de risque vasculaires, il est important de donner quelques consignes de restriction calorique et de limitation des apports lipidiques.

Surveillance
Nous ninsistons pas, bien sr, sur la surveillance du diabte qui doit suivre les mmes rgles que pour les sujets plus jeunes. Il faut insister nanmoins sur la grande variabilit des patients surtout trs gs, voire polypathologiques. chaque consultation, il faut se poser la question des objectifs thrapeutiques et donc glycmiques, les ractualiser ventuellement en fonction des diffrents pisodes intercurrents ou en fonction de lvolution des comorbidits, rvaluer la fonction rnale pour ventuellement adapter la nature ou la posologie du traitement. Cela permet ainsi dviter toute prise de risque inutile ou tout laxisme injustifi.

Conclusion
Le diabte du sujet g est un vaste domaine o tout reste faire. De nombreux arguments laissent penser que plus lquilibre glycmique est satisfaisant, plus le patient est mieux sur le plan cognitif, sur le plan de la qualit de vie, sur le plan microet macroangiopathique. Malheureusement, nous navons pas de preuve directe fournie. Nous pouvons nanmoins nous servir des donnes de la littrature mais nous ne pouvons les appliquer quaprs une valuation globale srieuse et rpte. Le traitement hypoglycmiant ne rsume pas la prise en charge du diabtique g. Il sagit dune prise en charge globale dont le mdecin gnraliste reste le principal acteur.

Y a-t-il une indication linsulinothrapie ?


Les indications classiques de linsulinothrapie sont toujours de mise chez le diabtique, et en particulier bien sr sil sagit dun type 1 mais aussi en cas dchappement aux antidiabtiques oraux ou de contre-indications, en particulier dordre rnal. Dautres indications sont plus griatriques : la dnutrition : ce facteur majeur de fragilit est une indication linsulinothrapie et une contre-indication relative aux antidiabtiques oraux ; un patient polypathologique, avec des pathologies instables susceptibles de se dcompenser de faon bruyante chaque pisode intercurrent, rend le maniement des antidiabtiques oraux dlicat, hasardeux et dangereux.

Faut-il hospitaliser pour dbuter une insulinothrapie ?


La rponse nest pas univoque : sil sagit dun patient non fragile, qui a toutes les chances dtre autonome dans la gestion de son traitement, une hospitalisation est souhaitable dans un but dducation. En revanche, sil sagit dun patient fragile, qui aura besoin du passage dune infirmire pour raliser les glycmies capillaires et les injections dinsuline, lhospitalisation nest pas ncessaire et sera mme trs certainement dangereuse. En attendant des tudes spcifiques chez les sujets gs sur les analogues de linsuline, le schma deux injections de semilente ou de mlange de semi-lente et de rapide matin et soir semble tre le schma le plus sr et qui permet le passage 2 fois/j dune infirmire au domicile pour raliser les injections et pour vrifier les glycmies capillaires.
Trait de Mdecine Akos

Rfrences
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C. Verny, Praticien hospitalier (christiane.verny@bct.aphp.fr). M. Neiss, Praticien attache. P. Rabier, Praticien attache. Service de griatrie, centre hospitalier universitaire de Bictre, 12, rue Sverine, 94276 Le Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Verny C., Neiss M., Rabier P. Diabte du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1115, 2006.

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Trait de Mdecine Akos

3-1111

Dyslipidmies de la personne trs ge


P. Friocourt
Le risque absolu de survenue dvnement cardiovasculaire augmente avec lge. Lhyperlipidmie est un facteur de risque vasculaire ; le risque relatif associ aux taux levs de cholestrol low density lipoprotein (LDL) diminue chez le sujet g et les effets protecteurs des taux levs de cholestrol high density lipoprotein (HDL) sattnuent galement avec lge. Lanalyse des paramtres lipidiques chez le sujet g doit tenir compte des particularits propres chaque pays, des taux antrieurs du patient et de son tat de sant mais aussi des autres facteurs de risque vasculaires (hypertension artrielle et diabte notamment). La dcision de traiter dpend dun ensemble dlments : prvention primaire ou secondaire, esprance de vie, souhait du patient etc. Lactivit physique et une alimentation quilibre sont toujours recommandes. Le recours aux statines est discuter en prvention secondaire. Les donnes de la mdecine par les preuves sur les dyslipidmies chez le sujet trs g sont cependant peu nombreuses.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Cholestrol ; HDL ; LDL ; Dyslipidmie ; Lipides

Plan
Introduction Modication des lipoprotines avec lge Facteurs de risque dathrosclrose Risque vasculaire, cholestrol et ge Risque absolu, risque relatif, risque attribuable Limites de la valeur absolue du taux du cholestrol et de ses fractions Impact de lhypercholestrolmie samenuisant avec lge Tenir compte galement des valeurs antrieures Tenir compte des particularits propres chaque pays tat de sant Risque vasculaire crbral et cholestrol lment temps chez le sujet g Aspect cot-efficacit lments intervenant dans la dcision de traiter Traitements des hypercholestrolmies chez la personne ge Activit physique Rgimes Traitements mdicamenteux Classes thrapeutiques Efficacit et bnces des traitements hypolipmiants chez le sujet g Risques du traitement Cas particulier du high density lipoprotein-cholesterol bas Hyperlipidmie et prvention des accidents vasculaires crbraux Recommandations actuelles En pratique Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 9

Introduction
Lhyperlipidmie et notamment lhypercholestrolmie sont des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables dont la correction entrane une rduction des affections cardiovasculaires chez ladulte dge moyen. Les donnes concernant le sujet g et trs g sont rares. Quelques enqutes pidmiologiques ont t menes chez le grand vieillard, mais nous ne disposons actuellement ni de rsultat dtudes dintervention ni de recommandation sappuyant sur des preuves sur la prise en charge des hyperlipidmies au trs grand ge. Or cette population est particulirement expose aux accidents vasculaires (cardiaques et crbraux).

Modication des lipoprotines avec lge


Les taux sriques des lipoprotines voluent avec lge vraisemblablement sous leffet des influences hormonales : les taux de cholestrol high density lipoprotein (HDL-C) sont gnralement levs chez lenfant, et les taux de cholestrol low density lipoprotein (LDL-C) bas. Ils diminuent la pubert chez le garon et restent infrieurs chez les hommes. Les taux de HDL-C voluent peu lge adulte. Les taux de LDL-C augmentent aprs la pubert, mais plus lentement chez la femme ; aprs la mnopause, ils augmentent et dpassent ceux de lhomme au mme ge. Aprs 50 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme, les taux de LDL-C restent en plateau puis diminuent progressivement. Les taux de cholestrol total diminuent avec lge chez le sujet g [1]. La baisse des taux de cholestrol total et de LDL-C avec lge chez lhomme nest pas due un effet de slection des survivants. Laugmentation du LDL-C semble essentiellement lie une rduction du catabolisme des LDL, en rapport avec une diminution du nombre, de la rgulation et de la fonction des rcepteurs.

Trait de Mdecine Akos

3-1111 Dyslipidmies de la personne trs ge

16
Dcs / 1000 personnes anne

14 12 10 8 6 4 2 0

75 229 230 288

265

Facteurs de risque dathrosclrose


Lathrosclrose est une maladie multifactorielle. Plusieurs facteurs de risque indpendants de pathologie coronarienne ont t identifis, principalement le tabagisme, les dyslipidmies (taux levs de cholestrol total et de LDL-C et taux bas de HDL-C), lhypertension (HTA), le diabte et lavance en ge. Dautres facteurs puissants ont galement t identifis (obsit, obsit abdominale, sdentarit, antcdents familiaux de cardiopathie ischmique, lvation des taux de triglycrides, dhomocystine, de Lp (a), prsence de petites particules de LDL, facteurs inflammatoires...) dont limportance est mal prcise chez le sujet g. Le diabte est un facteur de risque majeur : les diabtiques de 45 64 ans sans antcdent dinfarctus du myocarde (IDM) ont le mme risque de survenue dvnement coronarien que les non-diabtiques qui ont dj eu un IDM [2]. Ces facteurs de risque nont pas le mme poids. Dans la Cardiovascular Health Study, lincidence des vnements coronariens est fortement lie lge (7,8 pour 1 000 personnes anne pour les sujets gs de 65 69 ans et 25,6 pour 1 000 personnes anne aprs 85 ans), la pression artrielle systolique et la glycmie, mais pas aux taux de lipides, et lHTA explique le quart des vnements cardiovasculaires [3]. Lassociation des facteurs de risque augmente fortement le risque. Aprs ajustement en fonction de lge, lassociation dau moins trois facteurs de risque multiplie le risque de survenue de cardiopathie ischmique par 2,4 chez lhomme et 5,9 chez la femme. Ceci impose, comme pour la prise en charge de lHTA, de considrer le risque cardiovasculaire densemble (risque cardiovasculaire absolu). Plusieurs mthodes permettent dvaluer le risque cardiovasculaire. Elles ne sont pas exemptes de critiques car elles sont issues dtudes ne refltant pas toujours la population franaise et surtout elles ne donnent pas de valeur pour les ges suprieurs 75 ans. Les effets de lhypercholestrolmie ne se limitent pas la constitution de la plaque dathrome. Llvation des taux de cholestrol et de LDL-C et surtout les LDL modifies intervient dans le dysfonctionnement endothlial ; lhypercholestrolmie stimule linflammation vasculaire et la rupture de la plaque de collagne La fonction endothliale des artres coronaires des malades hyperlipidmiques peut tre amliore par les statines.

170

< 4,8 410

4,81203

5,51384

6,01493

6,51703

7,2 1497

Cholestrol (mmol/l)

Total des dcs (n = 1257) Dcs cardiovasculaires (n = 640) Dcs non cardiovasculaires (n = 617) Dcs par cancer (n = 433) Autres dcs non cardiovasculaires (n = 184)

Figure 1. Cholestrol et mortalit. Taux de dcs pour 1 000 sujets anne : dcs toutes causes confondues, causes cardiovasculaires, causes non cardiovasculaires, autres causes non cardiovasculaires pour six taux de cholestrol. Il existe une relation positive entre la mortalit cardiovasculaire et les taux de cholestrol total, alors que la courbe a un aspect en J lorsquon tient compte de lensemble des dcs. Daprs Wannamethee G. Br Med J 1995;12:409-13.

Il est important de noter que les variations de taux des lipoprotines avec lge sont dtermines par des facteurs gntiques et environnementaux, mais galement par la comorbidit et ltat de sant. Ceci peut expliquer le pronostic dfavorable associ aux taux bas de cholestrol (Fig. 1). Le bilan lipidique doit comprendre le dosage du cholestrol et de ses fractions HDL et LDL, ainsi que le dosage du taux des triglycrides. Le HDL-C devrait tre dos chez tous les sujets gs ayant une hypercholestrolmie puisquil peut frquemment expliquer cette hypercholestrolmie. Rappelons que la valeur du LDL-C (en g/l) peut tre calcule partir des valeurs du cholestrol total, du HDL-C et des triglycrides laide de la formule de Friedwald modifie : LDL-C = cholestrol total HDL-C + triglycrides/5. Cette formule ne peut tre utilise que si le taux de triglycrides est infrieur 4 g/l. La prise en charge dune hyperlipidmie primitive suppose galement davoir limin les hyperlipidmies secondaires. Lvaluation initiale doit donc associer un dosage de la glycmie, de lalbuminmie, des transaminases, des gammaglutamyl-transfrases (gamma-GT) et de la thyroid stimulating hormone (TSH).

Risque vasculaire, cholestrol et ge


Les grandes tudes de cohortes menes chez ladulte dge moyen ont montr quune augmentation de 1 % du taux de LDL-C tait associe une augmentation de 1 2 % du risque de cardiopathie ischmique et qu linverse une augmentation de 1 % du taux de HDL-C tait associe une diminution de 2 3 % du risque. Les taux levs de HDL-C semblent avoir un effet protecteur sur la mortalit quelle quen soit la cause, mais cet effet samenuise avec lge : le risque relatif (RR) de mortalit coronaire associ des taux bas de HDL-C est de 1,8 aprs 80 ans versus 4,1 entre 71 et 80 ans. Chez les sujets trs gs, le HDL-C apparat comme le facteur le plus important dans la dtermination de la mortalit totale et les taux bas de HDL-C sont fortement associs la dpendance. La valeur pronostique du rapport cholestrol total/HDL-C est moins bonne aprs 60 ans que chez ladulte plus jeune.

retenir

Principales causes dhypocholestrolmie chez le sujet g. Dnutrition. Cancer (vident ou latent). Hyperthyrodie. Malabsorption. Maladies hpatiques. Maladies chroniques.

Risque absolu, risque relatif, risque attribuable


Pour bien analyser les rsultats des tudes pidmiologiques et des tudes dintervention, il est ncessaire de comprendre les diffrences entre les divers risques analyss.
Trait de Mdecine Akos

Dyslipidmies de la personne trs ge 3-1111

Le risque absolu est la probabilit de survenue dun vnement dans une priode donne. Le risque relatif correspond au rapport de deux risques absolus ; il mesure la puissance de leffet dun traitement sur le risque. Il est moins intressant lorsque le taux de la maladie est lev dans les populations tudies, ce qui est le cas de la pathologie coronaire chez le sujet g. La connaissance du risque relatif est un lment intressant lorsquon accorde la priorit aux mesures non pharmacologiques pour diminuer le risque cardiovasculaire, mais le traitement hypolipmiant est mieux cibl par le risque cardiovasculaire absolu. Le risque attribuable mesure lexcs de risque secondaire lexposition un facteur particulier ; il correspond la diffrence des risques absolus entre le groupe de sujets exposs et le groupe tmoin. Il mesure mieux le poids du facteur de risque sur la population. Si leffet dune intervention est positif, la rduction du risque permet de calculer le nombre de sujets traiter pour viter la survenue dun vnement. Chez le sujet g, le risque absolu de survenue de cardiopathie ischmique est plus lev que chez ladulte plus jeune, et le risque attribuable augmente plus, alors mme que le risque relatif peut ne pas augmenter beaucoup. Dans lensemble, lge tant un des facteurs de risque les plus puissants, la prise en compte du risque absolu tend favoriser les traitements chez les sujets gs, alors que prendre en considration le risque relatif tend favoriser le traitement chez les jeunes.

Limites de la valeur absolue du taux du cholestrol et de ses fractions


Impact de lhypercholestrolmie samenuisant avec lge
Chez les adultes dge moyen, la valeur prdictive de taux levs de cholestrol vis--vis du risque de survenue de cardiopathie ischmique diminue avec lge sans toutefois disparatre. Ainsi dans ltude Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [4], le risque relatif de dvelopper une cardiopathie ischmique lie la cholestrolmie est continu, sans effet de seuil, mais lexcs de risque relatif diminue avec lge, passant de 8 40 ans 2 60 ans (Fig. 2). Dans la Kaiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study [5] mene sur 2 746 hommes gs de 60 79 ans suivis 10 ans, il existe une surmortalit coronarienne dans le quartile de cholestrolmie le plus lev par rapport aux autres quartiles (RR = 1,5) ; le risque est peu modifi par lge (RR = 1,4 pour les sujets de 60 64 ans et RR = 1,7 pour ceux ayant entre 75 et 79 ans linclusion) mais, comme la mortalit coronarienne augmente avec lge, lexcs de

mortalit li lhypercholestrolmie passe de 2,2 dcs/ 1 000 personnes anne 60 ans 11,3 dcs/1 000 personnes anne 75 ans. Le regroupement des donnes de suivi de 25 populations de 22 tudes par Manolio [6] montre que les taux de cholestrol total et de LDL-C prdisent le risque de survenue de cardiopathie ischmique mortelle avant et aprs 65 ans dans les deux sexes, mais que cette relation est plus faible chez les femmes ges. Le taux de HDL-C est inversement corrl ce risque mais chez la femme uniquement. Dans ltude de Corti [7] mene chez 3 900 sujets de plus de 71 ans suivis en moyenne 4,4 ans, le taux de cholestrol nest associ au risque de mortalit coronaire que chez la femme (RR = 1,8 ; intervalle de confiance [IC] 1,03 - 3). Les taux faibles de HDL-C (< 0,35 g/l) sont en revanche un lment prdictif de dcs coronarien dans les deux sexes (RR = 2,5), surtout avant 80 ans (RR = 4,1 entre 71 et 80 ans versus 1,8 aprs 80 ans). Enfin, dans lensemble de la population, chaque augmentation dune unit du rapport cholestrol total/HDL-C saccompagne dune augmentation de 17 % du risque de dcs coronarien. La Honolulu Heart Programm Study apporte des rsultats diffrents [1]. Il sagit dune tude longitudinale mene chez des Hawaens gs de 45 68 ans linclusion et suivis depuis 1965-1968. Les rsultats des analyses effectues chez 3 572 sujets (gs alors de 71 93 ans) en 1996 montrent une diminution des risques relatifs de mortalit pour les taux levs de cholestrol : les RR sont respectivement de 0,72 (IC 0, 60 - 0,87), 0,60 (IC 0,49 - 0,74) et 0,65 (IC 0,53 - 0,80) dans les second, troisime et quatrime quartiles par rapport au premier quartile. Ce bnfice des taux levs de cholestrol chez les personnes trs ges confirme les rsultats de ltude des personnes de plus de 85 ans de Leiden [8] dans laquelle 724 personnes ges en moyenne de 89 ans linclusion rparties en trois groupes selon leur taux de cholestrol ont t suivies pendant 10 ans. Le risque de dcs et la mortalit cardiovasculaire sont identiques dans les trois groupes (Fig. 3). Une augmentation de 1 mmol/l du cholestrol total correspond une diminution de 15 % de la mortalit, et la mortalit par cancer ou infection est plus faible chez les sujets qui ont les cholestrolmies les plus hautes. De mme, chez des femmes ges en moyenne de 82,2 ans vivant en maison de retraite et suivies 5 ans, la mortalit est la plus faible pour un taux de cholestrol de 7 mmol/l, 5,2 fois plus importante pour une cholestrolmie de 4 mmol/l et 1,8 fois plus importante lorsque la cholestrolmie est suprieure 8,8 mmol/l [9]. Le mme auteur retrouve encore une courbe en J chez des femmes nonagnaires (ge moyen 89,9 ans) suivies 7 ans : la mortalit est la plus basse pour un cholestrol de 7,2 mmol/l, elle est 5,5 fois suprieure pour un cholestrol de 2,9 mmol/l et seulement 1,5 fois suprieure pour un cholestrol de 9,3 mmol/l.

Tenir compte galement des valeurs antrieures


Ltude Whitehall [10], dans laquelle 18 296 hommes gs de 40 69 ans linclusion ont t suivis 18 ans, montre que les cholestrolmies sont en moyenne plus leves de 0,32 mmol/l chez les malades dcds au cours du suivi, mais les taux taient en moyenne suprieurs de 0,44 mmol/l chez ceux dcds avant 60 ans et de 0,26 mmol/l chez ceux dcds entre 60 et 79 ans. La poursuite du suivi montre quune diminution de 1 mmol/l du taux de cholestrol saccompagne, 9, 15 et 25 ans aprs, dune rduction du risque de cardiopathie ischmique respectivement de 27 %, 26 % et 21 % (Fig. 4). Ceci signifie que leffet de la diffrence des taux de cholestrolmie sattnue avec lge, mais que cette tendance diminue nettement si on tient compte des taux mesurs 10 ans avant le dcs. De mme, si ltude de Honolulu [11] ne retrouve pas de corrlation entre les taux de cholestrol et de LDL-C mesurs en 1980-1982 et le risque de cardiopathie ischmique en 1991-1993 chez les hommes les plus gs (75 93 ans), elle montre que le risque augmente significativement avec laugmentation des taux mesurs 10 ans auparavant

8 7 6 5 4 3 2 1 0 40 45 50 55 60 Risque relatif Risque attribuable

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Figure 2. Rapport des risques relatif et attribuable (%) selon lge chez des hommes des premiers et 5e quintiles du taux de cholestrol dans ltude Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Chez ladulte dge moyen, le risque relatif associ lhypercholestrolmie diminue avec lge alors que le risque attribuable augmente. Daprs [4].
Trait de Mdecine Akos

3-1111 Dyslipidmies de la personne trs ge

1,0 0,8 0,6

Maladie cardiovasculaire
Cholestrol < 5,0 mmol/l Cholestrol 5,0- 6,4 mmol/l Cholestrol 6,5 mmol/l

32

ge (ans) 75+

16 0,4 0,2 0 0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 2 4


p log-rank = 0,002 p log-rank = 0,30

65-74 8

10 4 40-64

Cancer

1 4 5 6 7 Cholestrol total (mmol/l)


Figure 4. Risques absolus et intervalles de conance 95 % de dcs par maladie coronarienne dans diffrentes tranches dge (plus de 75 ans, 65 74 ans et 40 64 ans) en fonction des taux de cholestrol, 5 ans avant le dcs dans ltude Whitehall. En ordonne, le taux de dcs/1 000/an et lintervalle de conance. Les rductions de la mortalit associe une diffrence donne de la cholestrolmie 5 ans avant le dcs sont aussi importantes chez le sujet g que chez ladulte dge moyen. Daprs Clarke R. et al. Eur Heart J 2002;23:286-93.
p < 0,001

10

A
1,0 0,8 0,6 Autres causes

24 20
p log-rank = 0,0001

0,2 0 0 2 4

9/42

0,4

p = 0,014 p = 0,988 21/152

16 Incidence ajuste
19/160 12/138

Annes de suivi

Figure 3. Cholestrolmie et risque de mortalit chez le sujet trs g. tude prospective de Leiden, chez des sujets gs de plus de 85 ans (ge moyen 89 ans linclusion). En ordonne, la probabilit de mortalit, en abscisse le suivi (en annes). La mortalit cardiovasculaire est identique dans les trois tertiles de cholestrolmie. Le risque de mortalit par cancer ou par infection (non reprsent ici) est plus faible dans les tertiles de cholestrolmie plus leve. Daprs [8].

8 4 0

18/270

7/77

12

29/273

10

Dsirable Borderline-high 1980-1982 cholestrol total

0/5

(1970-1972) (Fig. 5). Inversement, les taux de HDL-C sont retrouvs plus levs en 1970-1972 et 1980-1982 chez les sujets indemnes. Il est donc important de connatre les taux antrieurs, mme chez les personnes qui ont un taux de cholestrol dans les limites de normalit reconnues.

1970-1972 Cholestrol total Taux dsirable Taux la limite suprieure de la normale Taux lev

Tenir compte des particularits propres chaque pays


Le risque associ un taux donn de cholestrol varie selon les pays et les rgions. Ltude des sept pays de Keys, portant sur 12 763 hommes gs initialement de 40 59 ans suivis pendant plusieurs annes, a montr : dimportantes diffrences des taux de cholestrol entre les populations de ces pays (taux moyens levs dans les popu-

Figure 5. Importance de lantriorit des taux de cholestrol dans le risque de survenue de cardiopathie ischmique. Incidence 12 ans, ajuste lge, des cardiopathies ischmiques aprs lexamen de 19801982, en fonction des taux de cholestrolmie dose lors des examens de 1970-1972, et 1980-1982. Taux dsirable : < 5,2 mmol/l (2 g/l) ; taux la limite suprieure de la normale (bordeline-high) : 5,2 6,2 mmol/l (2 2,39 g/l) ; taux levs : 6,2 mmol/l ( 2,40 g/l). Le risque augmente avec laugmentation des taux de 1970-1972 mais pas avec laugmentation des taux de 1980-1982. Daprs [11].
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2/53

lev

Dyslipidmies de la personne trs ge 3-1111

lations occidentales et notamment en Finlande alors que les taux taient plus faibles au Japon et dans les pays mditerranens) ; une association forte entre les taux de cholestrol et la mortalit coronaire aux tats-Unis et dans les pays dEurope du Nord ; un risque relatif de survenue de cardiopathie ischmique similaire dans les diffrentes cohortes de ltude, une diffrence de 0,50 mmol/l de la cholestrolmie tant associe un risque relatif de mortalit dorigine coronarienne de 1,12 (IC 1,09 - 1,16) ; un risque absolu de pathologie coronaire pour un mme taux de cholestrol variable selon les pays (pour un taux de cholestrol de 5,5 mmol/l, il passe ainsi de 15 % dans les pays dEurope du Nord 3 % dans les pays mditerranens) [12]. Il est donc difficile dappliquer les rsultats des tudes dun pays lautre, et dans un mme pays dune rgion lautre (tude MONICA [13]). Quelques outils ont t dvelopps pour estimer les risques absolus de survenue de cardiopathie ischmique et de pathologie cardiovasculaire chez ladulte dge moyen. Le modle de Framingham ne permet pas destimer correctement le risque de cardiopathie ischmique dans les populations o le risque est faible et surestime le risque absolu, notamment en France. Sa comparaison avec des modles allemand et anglais montre quil reste relativement valide chez les hommes dEurope du Nord qui ont un risque moyen (2 3 %/an). Les recommandations europennes de 1998 [14] fournissent des tableaux (tirs de ltude de Framingham) permettant destimer le risque absolu de survenue de cardiopathie ischmique chez des sujets de moins de 70 ans. Il faut rappeler que lutilisation de ces tables ne sapplique pas chez les sujets qui ont dj des signes de pathologie vasculaire (coronarienne, crbrale ou priphrique) car ils sont considrs comme tant trs haut risque, ni chez les personnes qui ont dautres facteurs de risque (diabte, hypertriglycridmie, taux levs de lipoprotine (a), hyperhomocystinmie, hyperfibrinognmie). Une tude europenne (Systematic Coronary Risk Evaluation [SCORE] project) [15] a inclus 250 178 sujets rpartis dans divers pays europens. Elle montre des diffrences de mortalit par cardiopathie ischmique ou accidents vasculaires crbraux (AVC) selon les pays et une augmentation du risque avec les taux de cholestrol. Elle permet destimer le risque de dcs cardiovasculaire dans les 10 ans mais chez des personnes ges de 45 64 ans.

2 1,5 1 0,5 0 = 1,60 mg/dl 1,61-1,99 mg/dl 2-2,39 mg/dl = 2,40 mg/dl

sans ajustement aprs ajustement pour les facteurs de risque dischmie coronaire ajout de fer srique et albumine exclusion des vnements survenus la premire anne

Figure 6. Risque de mortalit, cholestrol et fragilit. Risque relatif de dcs par cardiopathie ischmique en fonction du taux de cholestrol total dans ltude Established Population for the Epidemiological Study of the Elderly (EPESE). Si en premire approche la courbe a un aspect en J, la relation apparat grossirement linaire aprs correction des facteurs lis la fragilit. Daprs [17].

lhypercholestrolmie et la pathologie coronarienne. Les tudes pidmiologiques nont pas mis en vidence de relation entre cholestrolmie et vnements vasculaires crbraux chez les sujets gs. Chez ladulte dge moyen, les taux de LDL-C sont corrls la progression de lathrosclrose carotidienne. Lhypercholestrolmie est associe une augmentation du risque de stnose carotidienne chez le sujet g et dAVC thromboembolique. Les taux levs de HDL-C sont en revanche protecteurs contre lAVC ischmique, le risque diminuant de 36 % pour chaque augmentation de 1 mmol/l. Cependant, les causes dAVC ischmique sont nombreuses et dautres facteurs semblent avoir un rle plus important que lhypercholestrolmie : le risque est major de 67 % par lHTA et de 58 % par la fibrillation atriale. Chez les coronariens, les statines rduisent le risque dAVC de 29 %, effet suprieur celui attendu par la simple baisse du cholestrol. Enfin, le LDL-C semble un facteur de risque indpendant de dmence vasculaire aprs AVC.

lment temps chez le sujet g


Le dlai dans lequel se manifeste le bnfice du traitement est important chez le sujet trs g. Chez ladulte plus jeune, le risque de cardiopathie ischmique diminue lgrement dans les 2 ans qui suivent la baisse du cholestrol et la pleine rduction est obtenue dans les 5 ans. Dans la mta-analyse de Law [18] dans la tranche dge 55-64 ans, la rduction moyenne du risque est de 7 % dans les 2 ans, 22 % entre 2 et 5 ans et 25 % aprs 5 ans. Les tudes avec les statines montrent un impact plus rapide. Les premiers effets sur le dysfonctionnement endothlial des artres coronaires ou sur lpaisseur de lintima-mdia carotidienne se manifestent aprs 5 6 mois de traitement et les effets cliniques (survenue dvnements cardiaques et vasculaires crbraux) aprs 12 mois [19, 20]. Il faut tenir compte de lesprance de vie mais aussi de la qualit de la survie : en France, en 2000, lesprance de vie 75 ans tait estime 13,1 ans pour les femmes et 10,1 ans pour les hommes et 85 ans 6,5 ans pour les femmes et 5,2 ans pour les hommes, dont un peu moins de 2 ans sans incapacit.

tat de sant
Il intervient galement et les taux bas de cholestrol sont associs un mauvais pronostic. Dans ltude de Krumholz, issue de lEstablished Population for the Epidemiologic Study of the Elderly (EPESE), sur 997 personnes de plus de 70 ans, lhypercholestrolmie ou un taux bas de HDL-C napparaissent pas tre des facteurs de risque de mortalit totale, de mortalit coronarienne ou dhospitalisation pour IDM ou angor instable 4 ans [16]. Lanalyse des rsultats obtenus chez les 4 066 personnes ayant particip ltude EPESE montre clairement linfluence de la comorbidit et de la fragilit : en premire approche, un taux bas de cholestrol est associ une augmentation de la mortalit coronarienne, mais aprs ajustement des marqueurs de fragilit (pathologie chronique, hypoalbuminmie et sidrmie et exclusion des 44 dcs survenus au cours de la premire anne du suivi), llvation du taux du cholestrol total apparat bien comme un marqueur de risque de mortalit coronarienne (RR = 1,57) (Fig. 6) [17].

Risque vasculaire crbral et cholestrol


Les relations entre lhypercholestrolmie et la pathologie vasculaire crbrale sont moins documentes que celles entre
Trait de Mdecine Akos

Aspect cot-efficacit
Il ny a pas dtude prenant en compte laspect cot-efficacit du traitement des hyperlipidmies chez la personne trs ge. La

3-1111 Dyslipidmies de la personne trs ge

Tableau 1. Annes de vie gagnes grce la baisse des lipides en fonction de lge, du sexe, de lexistence dune maladie vasculaire dclare et du risque. Daprs Grover [21].
Sexe ge Pas de maladie cardiovasculaire Risque faible Homme Femme 40 ans 70 ans 70 ans 2,5 0,43 0,25 Maladie cardiovasculaire dclare Risque faible 3,84 0,74 0,58 Maladie cardiovasculaire dclare Risque lev 4,65 0,65 0,75

Tableau 2. Valeurs cibles du low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) en fonction des autres facteurs de risque. Daprs les recommandations de mars 2005 de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) [23].
Nombre de facteurs de risque 0 1 2 3 et + Patients haut risque cardiovasculaire* ge** Antcdents familiaux de maladie cardiovasculaire prcoce*** Valeur cible du LDL-C < 2,2 g/l < 1,9 g/l < 1,6 g/l < 1,3 g/l < 1 g/l

Facteurs de risque cardiovasculaires associs une dyslipidmie

simvastatine est cot-efficace en prvention secondaire chez le coronarien, mais le bnfice est beaucoup plus important chez ladulte dge moyen que chez le sujet de 70 ans ; en termes dannes de vie sauves (AVS), le bnfice est plus net pour les sujets haut risque et diminue nettement avec lge : 4,65 annes 40 ans et 1,91 AVS 60 ans versus respectivement 2,86 AVS et 1,61 AVS pour les hommes faible risque, alors quil est seulement de 0,65 AVS pour les hommes de 70 ans haut risque et 0,60 AVS pour les hommes de 70 ans faible risque (Tableau 1). En prvention primaire, la cot-efficacit des statines augmente avec le nombre de facteurs de risque et les taux de HDL-C ont un impact important, mais elle natteint pas une valeur suffisante pour proposer ce traitement. En prvention secondaire, le traitement par une statine, chez des coronariens gs de 75 84 ans, augmente la quality-adjusted life-year (QALY), ou anne de vie pondre par la qualit, de 0,25 pour un surcot de 4 829 $, soit un cot de 18 800 $ par QALY gagne, ce qui est comparable au prix dun traitement antihypertenseur dun adulte de 35 64 ans (15 000 $ 96 500 $ en 1995 par anne de vie sauve). En Europe, le travail de van Hout aux Pays-Bas, en sappuyant sur un cot de 18 000 euros par anne de vie sauve et lestimation du risque de survenue de nouvel vnement coronarien, montre que le traitement par une statine est rentable en prvention secondaire et chez les sujets gs dont le risque 10 ans est de 40 %. En fait ces estimations dpendent largement du prix des mdicaments. Pour des rsultats assez proches dans certains groupes de patients, le cot annuel dun traitement par le gemfibrozil est cependant beaucoup plus faible que le cot dun traitement par une statine.

Tabagisme actuel ou interrompu depuis moins de 3 ans Diabte de type 2 (trait ou non) Taux de cholestrol HDL < 0,40 g/l (1 mmol/l) Facteur protecteur Taux de cholestrol HDL > 0,60 g/l (soustraire 1 au score de niveau de risque)
* antcdents de maladie cardiovasculaire avre et/ou diabte de type 2 avec atteinte rnale ou, chez le sujet g, un des lments suivants : tabagisme, hypertension artrielle, microalbuminurie > 30 mg/l, high density lipoprotein (HDL-C) < 0,40 g/l ; ** : par dfinition, le score est au minimum gal 1 chez le sujet g ; *** : propos chez ladulte jeune et dge moyen, sans intrt chez le sujet g.

Traitements des hypercholestrolmies chez la personne ge


Il existe des arguments pour abaisser les taux de cholestrol. Dune part llvation des taux du LDL-C et le risque de cardiopathie ischmique sont lis, dautre part chez ladulte dge moyen, les tudes ont montr que chaque diminution de 1 % de la cholestrolmie saccompagne dune rduction de 1 3 % des cas de cardiopathie ischmique, et enfin la baisse de la cholestrolmie ralentit la progression de lartriosclrose et semble inhiber la rupture des plaques.

Activit physique
Lactivit physique rgulire abaisse la mortalit chez le sujet g. Le bnfice est observ pour des activits modestes, comme la marche 4 heures par semaine, et le risque de cardiopathie ischmique diminue avec la distance de marche. Les sujets gs qui ont une activit physique rgulire, mme modre, ont des taux de HDL-C suprieurs ceux qui ont une activit physique faible ou nulle. Chez les femmes ges actives, les taux levs de cholestrol sont dus des taux levs de HDL-C et elles ont des taux de HDL-C plus levs que les sdentaires.

lments intervenant dans la dcision de traiter


Des facteurs non mesurs associs au mtabolisme des lipides, linflammation, la rponse immunitaire et les scrtions des hormones sexuelles pourraient avoir un effet indpendant croissant sur le risque de cardiopathie ischmique chez les sujets gs. Lathrosclrose tant une maladie multifactorielle, le cholestrol ne doit pas tre le seul lment prendre en compte dans la dcision de traiter. La valeur prdictive de la CRP dans la survenue des vnements cardiovasculaires est suprieure celle du LDL-C chez les Amricaines [22]. Il faut tenir compte non seulement de la cholestrolmie et surtout des taux du LDL-C mais aussi des facteurs de risque associs (Tableau 2). Il faut aussi tenir compte du bnfice pour le malade. Lesprance de vie (le traitement aura-t-il le temps de modifier le pronostic), la prsence de pathologies associes (des pathologies athromateuses tant un argument pour proposer un traitement alors quen prsence de pathologies svres, les interventions dittiques risquent daltrer la qualit de vie), ltat intellectuel (le malade est-il capable de bien comprendre le but du traitement, de suivre les conseils dittiques sans excs), et les attentes du malade doivent entrer dans la dcision de traiter.

Rgimes
Il est toujours dlicat de prescrire un rgime une personne trs ge : un rgime rigoureux risque dentraner une malnutrition avec des consquences graves. Certains rgimes sont totalement inadapts et potentiellement dangereux. Chez ladulte plus jeune, les mesures dittiques peuvent faire esprer une rduction de 15 20 % de la cholestrolmie mais en pratique la baisse est de 5,3 % aprs 6 mois de rgime. On insiste actuellement plus sur les diffrents types de graisses que sur la rduction des apports lipidiques totaux. Le rgime a de nombreux effets bnfiques sur les facteurs de risque cardiovasculaires et semble rduire lincidence des vnements cardiovasculaires [24], mais leffet protecteur nest observ que chez les personnes qui le suivent pendant au moins 2 ans [24] , ce qui est rarement le cas. Un rgime de type mditerranen est associ une rduction significative de la mortalit chez des sujets de plus de 70 ans.
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Dyslipidmies de la personne trs ge 3-1111

On peut proposer un rgime tenant compte des apports nutritionnels conseills chez la personne ge et normocalorique (le risque de mortalit cardiovasculaire associe au surpoids diminue avec lge et nest plus retrouv aprs 75 ans), comprenant entre 30 et 35 % de lipides en privilgiant les lipides insaturs, restreint en cholestrol alimentaire (suppression des jaunes dufs, abats, charcuterie, agneau, porc gras et veau, poissons gras), lgrement hypoglucidique et hyperprotin.

Traitements mdicamenteux
Les taux recommands des lipides sont atteints sous leffet du traitement chez moins de 50 % des malades : 38 % seulement des malades atteignaient les taux de LDL-C recommands par le National Cholesterol Education Programm (NCEP). Les objectifs sont plus souvent atteints chez les malades traits par des mdicaments que chez ceux traits par le rgime seul et il est donc souvent ncessaire dadjoindre un traitement mdicamenteux.

pas dAVC. Elle est plus nette chez les hommes et surtout chez les sujets qui ont un taux initial de HDL-C bas. Ces tudes confirment lefficacit suprieure du traitement en prvention secondaire, mme lorsque les taux lipidiques de base sont peu levs. Ces tudes (sauf PROSPER) ont galement mis en vidence un effet favorable sur la survenue dAVC et sur la mortalit globale. Elles ont t ralises dans des populations dont le risque coronarien est cependant diffrent de celui de la population franaise comme la montr ltude MONICA. Une mta-analyse [31] regroupant 59 essais comparatifs (13 essais des inhibiteurs de lHMG-CoA rductase, 12 avec des fibrates, huit avec des rsines, huit avec des traitements hormonaux, deux avec la niacine, trois avec les acides gras n-3 et 16 interventions dittiques) montre que seules les statines rduisent la mortalit coronarienne (RR = 0,66, IC 0,54 - 0,79) et la mortalit de toutes causes (RR = 0,75, IC 0,65 0,86), ce qui sexplique par la baisse suprieure de la cholestrolmie sous leffet de ce traitement.

Classes thrapeutiques
Les hypolipmiants efficaces et bien tolrs chez les sujets gs sont les fibrates et les statines mais des raisons thoriques et factuelles font que les statines sont aujourdhui largement utilises [23] . Un inhibiteur de labsorption du cholestrol, lztimibe, a t rcemment introduit sur le march qui, en association aux statines, permet datteindre les valeurs cibles de LDL-C dans prs de 90 % des cas [25]. Il pourrait tre propos aux patients gs haut risque cardiovasculaire intolrants aux statines ou mal contrls par une statine seule mais on manque cependant de recul, notamment chez le sujet g. La pathognie des syndromes ischmiques accorde actuellement une place majeure la fonction vasculaire, la svrit anatomique des stnoses nayant plus une place prpondrante. On connat mieux la biologie des plaques dathrome et plusieurs tudes ont montr une rgression des plaques sous leffet des traitements hypolipmiants avec un contraste entre la rduction anatomique modeste de lpaisseur des plaques et les rsultats bnfiques cliniques. Les effets bnfiques des statines dpassent les effets attendus du fait de la seule baisse du cholestrol et sexpliquent par leurs effets pliotropes : effets sur la fonction endothliale, inhibition de la prolifration des cellules musculaires lisses, effet anti-inflammatoire au niveau vasculaire, rduction de lagrgation plaquettaire. Ces effets expliquent laction sur la stabilisation de la plaque dathrome. Sept grands essais randomiss en double aveugle ont montr lefficacit des statines dans la prvention des vnements coronariens chez ladulte : deux essais de prvention primaire (WOSCOPS [26] avec la pravastatine et AFCAPS/TexCAPS avec la lovastatine [27]) et trois essais de prvention secondaire (4S [19] et HPS [20] avec la simvastatine, CARE [28] , LIPID [29] avec la pravastatine) et une tude mixte de prvention secondaire et de prvention primaire chez des sujets haut risque vasculaire (PROSPER) [30] avec la pravastatine. Ces essais concernent principalement les hommes (sauf PROSPER) et la limite suprieure de lge linclusion tait infrieure 75 ans sauf dans HPS (80 ans) et PROSPER (82 ans). Les rsultats des premires sont bien connus. HPS a montr que la simvastatine la dose de 40 mg/j pendant 5 ans chez des sujets haut risque vasculaire rduisait la mortalit coronaire (mais pas de faon significative la mortalit vasculaire), mme lorsque les taux de cholestrol taient bas (LDL-C infrieur 1,16 g/l ou cholestrol total infrieur 1,93 g/l). Les effets taient similaires chez les sujets gs de plus ou de moins de 70 ans linclusion. La rduction des vnements est significative chez les personnes qui avaient 75 80 ans linclusion [20] (142 [23,1 %] versus 209 [32,3 %]). PROSPER [30] a montr quun traitement par la pravastatine la dose de 40 mg/j pendant 3 ans dans une population europenne du Nord (cosse, Irlande, Pays-Bas) ge en moyenne de 75 ans entranait une rduction absolue de 2,1 % (et relative de 15 %) du risque combin de dcs coronaire, IDM ou AVC, sans rduction de la mortalit totale. La rduction est galement observe pour la survenue dIDM, mais
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Efficacit et bnces des traitements hypolipmiants chez le sujet g


Lefficacit des statines en termes de baisse du cholestrol nest pas affecte par lge. Lanalyse des rsultats du sousgroupe des sujets gs de plus de 65 ans inclus dans les tudes CARE et LIPID montre que la pravastatine abaisse les taux de cholestrol total, de LDL-C et de triglycrides et augmente les taux de HDL-C de faon comparable chez les adultes jeunes et gs. Le bnfice de la baisse de la cholestrolmie sur lincidence des cardiopathies ischmiques (tous traitements confondus) diminue avec lge : une baisse de 0,6 mmol/l du cholestrol rduit lincidence des cardiopathies ischmiques de 54 % 40 ans, 39 % 50 ans, 20 % 70 ans et 19 % 80 ans [32]. Dans ltude LIPID avec la pravastatine, la rduction du risque absolu est suprieure chez les sujets les plus gs et pour prvenir un dcs, il faut traiter 22 patients de plus de 65 ans versus 46 personnes de moins de 65 ans. La Pravastatin Pooling Project, mta-analyse regroupant les tudes LIPID, CARE et WOSCOPS, ne retrouve pas de diffrence des rductions relatives du risque de survenue dvnement coronarien dans les diffrentes tranches dge [33], alors que la rduction du nombre dvnements est suprieure chez les personnes de plus de 65 ans par rapport celles de moins de 65 ans (85,3 % versus 55,2 %) dans ltude 4S. La rduction du nombre dAVC par la pravastatine est de 61,9 % et de 30 % par la simvastatine dans ltude 4S [19]. La mta-analyse de LaRosa [34] sur les effets des statines partir de cinq grandes tudes portant sur 30 817 participants montre quun traitement par les statines pendant une dure moyenne de 5,4 ans rduit le risque de survenue daccident coronarien majeur de 31 % (IC 26 % - 36 %) et la mortalit globale de 21 % (IC 14 % - 28 %). La rduction du risque de survenue dun accident coronarien majeur est la mme dans les deux sexes et chez les sujets de plus ou de moins de 65 ans (32 % versus 31 %). Cependant la rduction absolue du risque est suprieure chez les sujets gs de plus de 65 ans : 44 pour 1 000 (IC 30 - 58 pour 1 000) versus 32 pour 1 000 (IC 24 - 40 pour 1 000) chez les sujets de moins de 65 ans. Il faut traiter 23 personnes de plus de 65 ans pour viter un accident coronarien majeur mais 31 personnes de moins de 65 ans. Dans le groupe des sujets gs de 75 80 ans linclusion de ltude HPS [20], le nombre dvnements (dcs et vnements vasculaires mortels ou non) est de 142 (23,1 %) dans le groupe trait versus 209 (32,3 %) dans le groupe tmoin. Le nombre dannes de vie gagnes grce la baisse des lipides dpend de lge du malade et du degr de risque mais l encore le bnfice est plus faible un ge avanc. Pour un homme haut risque vasculaire, la baisse des lipides entrane un gain de survie de prs de 5 ans 40 ans et de moins de 1 an 70 ans [21] (Tableau 1).

3-1111 Dyslipidmies de la personne trs ge

Risques du traitement
Un rgime trop strict ou mal compris peut entraner une malnutrition. Le traitement par les statines ne saccompagne pas de surmortalit extravasculaire. Le traitement mdicamenteux fait courir la personne ge souvent polymdique des risques dinteraction mdicamenteuse. Les rgles de prescription des statines ont t rcemment rappeles par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) : la prescription de statines ne se conoit quen cas dchec ou dinsuffisance dun traitement dittique adapt et aprs dosage du cholestrol et doit sintgrer dans le cadre dune prise en charge globale des facteurs de risque coronaires ; le traitement doit tre initi la plus faible dose disponible puis poursuivi dose progressivement croissante, si ncessaire : jusqu lobtention de la dose valide dans les essais de prvention (20 40 mg pour la simvastatine et 40 mg pour la pravastatine) ou jusqu leffet thrapeutique recherch sur le LDL-C en fonction du risque coronaire global et en fonction des effets indsirables, en particulier musculaires. Le dosage des transaminases doit tre fait au moins une fois dans les 3 mois qui suivent linstauration du traitement. Le dosage pralable des cratines-phosphokinases (CPK) est recommand dans les situations risque et notamment lorsque lge est suprieur 70 ans. Linsuffisance rnale et lhypothyrodie sont en outre des facteurs qui prdisposent latteinte musculaire. La surveillance du traitement obit au moins aux mmes rgles que chez ladulte plus jeune. Il faut dbuter le traitement par des posologies faibles et rvaluer lefficacit, mais aussi le bien-fond et les objectifs du traitement rgulirement. Mme si ce traitement est bien tolr, les taux dabandon sont levs : 21 % dans les 3 premiers mois, 44 % 1 an et 58 % 10 ans, 25 % seulement des patients ayant un taux dobservance suprieur 80 % 5 ans. Lobservance de ce traitement diminue en outre avec lge.

cardiopathie ischmique 10 ans. Le cholestrol total doit tre pris en considration en prvention primaire pour les personnes ges (hommes de plus de 65 ans et femmes de plus de 75 ans) et les mdicaments abaissant le LDL-C doivent tre proposs chez les personnes ges haut risque, cest--dire ayant plusieurs facteurs de risque ou un athrome volu. Les recommandations et rfrences mdicales de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) finalises en 1995 conseillent dtendre aux sujets gs de plus de 70 ans les recommandations de traitement hypocholestrolmiant en prvention secondaire dont lefficacit est dmontre chez les adultes dge moyen, et en prvention primaire, de prolonger la prvention primaire des sujets atteints dhypercholestrolmie majeure (LDL-C = 2,20 g/l) antrieurement traits et recevant jusque-l un hypocholestrolmiant efficace et bien tolr, linstauration dun nouveau traitement hypocholestrolmiant aprs 70 ans devant tre rare. Le rapport de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) sur les modalits de dpistage et le diagnostic biologique des dyslipidmies en prvention primaire, disponible depuis octobre 2000 (http://www.anaes.fr), ne concerne que les sujets de moins de 70 ans. Il prcise quau-del de 70 ans, il nexiste pas actuellement dlment permettant de recommander ce dpistage en prvention primaire. Les recommandations de lAFSSAPS sur la prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique, parues en mars 2005 [23], prcisent les valeurs cibles de cholestrol-LDL en fonction du nombre de facteurs de risque et proposent dappliquer les mmes rgles de prise en charge chez les patients gs de 70 80 ans que chez les sujets plus jeunes. Elles recommandent en revanche de ne pas dbuter un traitement en prvention primaire aprs 80 ans.

Cas particulier du high density lipoprotein-cholesterol bas


Ltude prospective dHelsinki avec le gemfibrozil a montr quen prvention primaire, une lvation de 8 % du HDL-C entrane une rduction de 23 % du risque de survenue dvnement cardiaque majeur. Le gemfibrozil la dose de 1 200 mg/j pendant 5 ans chez 1 264 malades ayant un taux bas de HDL-C (< 0,40 g/l) et de HDL-C (< 1,40 g/l), montre une rduction du risque relatif de dcs cardiovasculaire ou de survenue dAVC : rduction de 22 % pour les malades de moins de 66 ans et de 26 % pour ceux de plus de 66 ans. Ltude BIP en prvention secondaire ne montre quune tendance la diminution de la mortalit par le bzafibrate chez les coronariens ayant un HDL-C = 0,45 g/l et un HDL-C = 1,80 g/l. Les rsultats de ltude PROSPER doivent faire discuter lintrt de la pravastatine puisque lincidence du critre combin dcs coronarien, IDM ou AVC tait diminue dans le groupe de sujets ayant un HDL-C infrieur 1,11 mmol/l.

En pratique
Le bnfice du traitement de lhypercholestrolmie est largement dmontr jusqu 75 ans mais il ny a pas actuellement de recommandation prcise sur la prise en charge des dyslipidmies au-del de cet ge. Il faut de toute faon : vrifier le caractre permanent et rel de la dyslipidmie en effectuant deux ou trois dosages des triglycrides, du cholestrol et de ses fractions (demander une exploration dune anomalie lipidique) puis liminer les hyperlipidmies secondaires ; apprcier les diffrents facteurs de risque (diabte, HTA, sdentarit, tabagisme), les pathologies associes, ltat gnral du malade ; valuer la motivation du malade vis--vis du traitement ; chercher des signes datteinte athrosclreuse. Les malades qui ont des lsions athrosclreuses non coronariennes, un diabte, des facteurs de risque multiples et des facteurs de risque associs des signes dathrosclrose prclinique doivent tre considrs comme ayant le mme risque que les authentiques coronariens. En prvention secondaire il est logique de proposer un traitement, mdicamenteux ou non, avec des valeurs cibles proches de celles de ladulte. En prvention primaire, un traitement peut tre propos, si lhypercholestrolmie est importante, le patient en bon tat gnral avec une esprance de vie a priori suprieure 2 ans, et que les autres facteurs de risque sont contrls. Le traitement commence par des mesures hyginodittiques (lutte contre la sdentarit et conseils de marche notamment), mais peut-tre avec des valeurs cibles de cholestrol-LDL suprieures celles de ladulte jeune. Il est en effet discutable dattendre la survenue dune complication cardiovasculaire pour entreprendre un traitement. Il est enfin essentiel de rvaluer rgulirement le malade, car lapparition de pathologie athromateuse le classera en prvenTrait de Mdecine Akos

Hyperlipidmie et prvention des accidents vasculaires crbraux


Lassociation amricaine pour les AVC (National Stroke Association : NSA) distingue deux groupes de patients : chez les malades qui ont dj eu un IDM, en accord avec les rsultats des tudes CARE, LIPID et 4S, la NSA recommande dutiliser la pravastatine lorsque le cholestrol est infrieur 6,2 mmol/l et la simvastatine lorsque le cholestrol total est lev, et chez les malades sans antcdent coronarien ou athrosclreux, dappliquer les recommandations du NCEP II.

Recommandations actuelles
Le NCEP III amricain publi en 2001 [35] tient compte des principaux facteurs de risque et de lestimation du risque de

Dyslipidmies de la personne trs ge 3-1111

ge

Figure 7. Arbre dcisionnel. Prise en charge du cholestrol aprs 70 ans. HDL-C : high density lipoprotein-cholesterol.

< 80 ans

> 80 ans

Prvention secondaire

Prvention primaire

Prvention secondaire

Prvention primaire

Oui

Peut-tre : fonction de valeurs HDL-C risque global terrain antriorit...

Oui, probablement

Non

tion secondaire, ce qui peut inciter instaurer ou renforcer le traitement, et lapparition dautres pathologies peut faire privilgier la qualit de vie.

ischmique ? Quelles sont les pathologies et les traitements associs ? Quelle est sa motivation pour modifier sa cholestrolmie ?

Conclusion
Allons-nous assister la mme volution des concepts thrapeutiques pour lhyperlipidmie et pour lHTA chez la personne ge ? Il semble que, sous rserve dune analyse personnalise, lhypercholestrolmie doive tre traite chez les personnes ges de plus de 80 ans qui prsentent une atteinte athrosclreuse (prvention secondaire) et peut-tre chez celles qui ont des facteurs de risque importants (prvention primaire) (Fig. 7). Dans tous les cas, les conseils dhygine de vie sont indispensables car une alimentation adapte et une activit physique raisonnable peuvent amliorer la survie et la qualit de vie. La dcision dun traitement mdicamenteux doit tre prise conjointement avec le malade aprs avoir tent de rpondre aux questions suivantes : le malade semble-t-il avoir plusieurs annes de vie de qualit devant lui ? Sa qualit de vie seraitelle svrement altre par la survenue dune cardiopathie

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Points forts

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Les taux de cholestrol total et du LDL-C sont corrls au risque vasculaire chez ladulte jeune et le sujet g, mais pas chez le sujet trs g, limpact samenuise avec lge. Le HDL-C garde un effet protecteur chez le sujet g. Il ny a pas dtude dintervention chez le sujet trs g. La dcision de traiter dpend des facteurs de risque associs, de la pathologie prsente (prvention primaire ou secondaire) et de lesprance de vie du patient. Les modications du mode de vie sont toujours utiles, le rgime chez le sujet g doit tre raisonnable et doit viter de provoquer une dnutrition. Les effets du traitement diminuent chez le sujet g, mme si la baisse du cholestrol sous leffet des statines nest pas affecte par lge. En prvention secondaire, le traitement par une statine est justi si lesprance de vie de qualit est suprieure 2 ans. Malgr le retentissement mdiatique des rsultats des grandes tudes, le griatre doit savoir faire des choix thrapeutiques adapts chaque patient.
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P. Friocourt (pfriocourt@ch-blois.fr). Service de mdecine 1, Centre hospitalier de Blois, 41016 Blois cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Friocourt P. Dyslipidmies de la personne trs ge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1111, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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Fibrillation atriale
A. Gentric
Larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente concerne plus de 10 % de la population ge de plus de 75 ans et serait responsable de plus de 30 % des accidents vasculaires crbraux ischmiques. Le problme de lanticoagulation se pose dans deux contextes : en prvention primaire ou secondaire dun accident vasculaire crbral, et en phase aigu dun tel accident. Au-del de 75 ans, les patients en AC/FA sont risque lev daccident vasculaire crbral ischmique (> 8 % par an). Toutes les tudes ont prouv le bnce dune prvention primaire ou secondaire par antivitamine K (AVK) avec un international normalized ratio (INR) compris entre 2 et 3 (rduction du risque relatif : 68 %), linverse de laspirine dont lefficacit nest pas dmontre dans cette population ge. En cas de survenue dun AVC ischmique chez un patient en AC/FA, il nest actuellement pas recommand de prescrire dans les premires heures une anticoagulation par hparine non fractionne ou de bas poids molculaire dose curative. La prvention de la maladie thromboembolique est, bien sr, quant elle, indispensable. Actuellement, peine 30 % des patients de plus de 75 ans en AC/FA chronique seraient traits par anticoagulant, le risque du traitement tant le plus souvent considr comme trop important par rapport au bnce escompt. Il faudrait rchir une valuation plus objective de la ralit du rapport bnce/risque pour un patient donn.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Fibrillation atriale du sujet g ; Accident vasculaire crbral ; Anticoagulation

Plan
Introduction Dnitions Prvalence tiologies Mode de rvlation Complications Mortalit Dmence Insuffisance cardiaque Accidents emboliques Prvention des accidents vasculaires crbraux Rduction du trouble du rythme Traitements antiagrgants et anticoagulants Rduction ou anticoagulation ? Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4

atriale, des donnes nouvelles fondes sur des preuves scientifiques sont venues bouleverser les stratgies thrapeutiques reposant jusque-l sur le bon sens et un complet empirisme. Cet article est centr sur la fibrillation atriale (FA) permanente non valvulaire (exemple : fibrillation auriculaire chronique), de loin la plus frquemment rencontre chez le sujet g, en deux points essentiels : les complications, en particulier emboliques destine crbrale et les recommandations pour la prvention de ces accidents emboliques, avec les difficults rencontres dans leur application en griatrie.

Dnitions
La FA se dfinit par une activit lectrique irrgulire anarchique et extrmement rapide des oreillettes (350 600 cycles par minute). Sur llectrocardiogramme (ECG), les ondes P sinusales sont remplaces par des ondes F de fibrillation qui ralisent des ondulations continuelles et irrgulires de la ligne de base. La conduction auriculoventriculaire se fait de faon chaotique, ce qui explique une rponse ventriculaire irrgulire. Les mcanismes physiopathologiques, sur lesquels nous ninsisterons pas, sont multiples, complexes et souvent intriqus : anomalies structurales et lectrophysiologiques, participation du systme nerveux autonome { La FA est qualifie de rcidivante au-del du deuxime pisode dtect. Elle est paroxystique lorsque lpisode dure moins de 7 jours, bien souvent moins de 24 heures et se termine spontanment. Au-del dune dure de 7 jours, il sagit dune FA persistante. Lorsque la FA dure 1 an et plus, quil sagisse dun ou de plusieurs checs de cardioversion lectrique ou pharmacologique

Introduction
La fibrillation auriculaire est probablement le trouble du rythme le plus anciennement connu puisquon en parle depuis plus dun sicle. Faut-il alors encore en parler en 2005 ? Oui, et plus que jamais parce que, outre un changement dappellation on ne parle plus de fibrillation auriculaire mais de fibrillation
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ou quil sagisse dun renoncement la rduction, il sagit dune FA permanente, anciennement chronique, terme peu adapt dans la mesure o il ny a rien de plus chronique quune FA paroxystique voluant depuis de nombreuses annes.

Tableau 1. Facteurs de risques thromboemboliques dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente. [6]
Facteur de risque ge (par dcennies) Hypertension artrielle Diabte Insuffisance cardiaque Antcdents dAVC ou dAIT Maladie coronarienne Risque relatif daccident embolique 1,4 1,6 1,7 1,4 2,5 1,5

Prvalence
Par dfinition, il est difficile de connatre lincidence et la prvalence de la FA paroxystique. Quant la FA non valvulaire permanente, elle reprsente le trouble du rythme le plus frquent. Sa prvalence augmente avec lge de 0,8 % dans la population gnrale 6 % au-del de 65 ans, plus de 10 % au-del de 80 ans et probablement plus de 20 % au-del de 90 ans. [1] Lincidence annuelle, estime 0,1 % avant 40 ans, dpasse 2 % au-del de 80 ans. Si avant 70 ans, la FA est deux fois plus frquente chez lhomme, au-del de 75 ans, 60 % des patients en FA sont des femmes. Dans lextrme majorit des cas, la FA survient sur une cardiopathie sous-jacente, la fibrillation isole sur cur sain est exceptionnelle au-del de 65 ans.

AVC : accident vasculaire crbral ou accident ischmique transitoire.

Mortalit
Quelle soit cardiovasculaire ou globale, elle est multiplie par un facteur 2 3 par rapport une population comparable en rythme sinusal. [3]

Dmence
De plus en plus, les facteurs de risques cardiovasculaires, en particulier lhypertension artrielle, sont reconnus la fois comme facteurs de risque de dmence vasculaire, mais aussi de dmence dgnrative (Alzheimer). De mme, le risque de dmence, vasculaire ou dgnrative, est multipli par deux chez les patients en fibrillation atriale, les mcanismes invoqus tant les infarctus silencieux et/ou lhypoperfusion crbrale. [4]

tiologies
La FA peut tre en rapport avec une situation aigu, temporaire : elle est alors susceptible de disparatre avec le traitement du facteur dclenchant : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, infection, alcoolisme aigu { Il ne faut bien sr jamais oublier de chercher lhyperthyrodie par un dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH). Le plus souvent, en particulier chez le sujet g, la FA est associe une cardiopathie. Ltude ALPHA, [2] mene chez 756 patients gs en moyenne de 68,6 ans, montre une photographie des causes de FA dans la population franaise : hypertension artrielle (38,4 %) associe une hypertrophie ventriculaire gauche dans plus de 20 % des cas, cardiopathie ischmique (16,6 %), valvulopathie rhumatismale (15 %), cardiopathie dilate (9 %), cardiopathie hypertrophique (5 %). Une insuffisance cardiaque est repre dans environ le tiers des cas, la prvalence de la FA augmentant avec la gravit de linsuffisance cardiaque selon les stades de la New York Heart Association (NYHA) (classe I : 4 %, classe IV : plus de 50 %). Les FA sur cur sain concernent essentiellement les patients de moins de 60 ans et reprsentent moins de 10 % de lensemble.

Insuffisance cardiaque
Il sagit l dune complication de la FA connue depuis plus de quarante ans. La FA est un tournant volutif important dans lhistoire dune insuffisance cardiaque et vice versa. Quand linsuffisance cardiaque est diagnostique en mme temps que le trouble du rythme, il devient difficile de dire si la fibrillation est la cause ou la consquence de linsuffisance cardiaque. Laltration de la fonction ventriculaire gauche lors de la FA est au moins partiellement secondaire la tachycardie prolonge, lobjectif tant un rythme ventriculaire de repos aux environs de 80/min. Mme en labsence de cardiopathie avre (hypertensive ou ischmique), la survenue dune FA rapide peut tre un facteur de dcompensation cardiaque gauche chez le sujet g du fait de laltration de la fonction diastolique du ventricule gauche, la contribution auriculaire prenant une part importante dans le remplissage ventriculaire.

Mode de rvlation
Ltude ALPHA [2] offre, l aussi, une photographie des divers modes de rvlation de la FA. Elle serait de dcouverte fortuite dans 10 % des cas, cela na pas t spcifiquement valu chez les patients gs mais on peut penser que ce caractre fortuit pourrait tre plus frquent dans cette population. Les palpitations seraient inaugurales dans 44 % des cas, la dyspne dans 47 % des cas, une asthnie dans 13 % des cas, des malaises (lipothymie ou syncope) dans 10 % des cas. La FA peut galement se rvler par une complication, accident embolique en particulier destine crbrale ou insuffisance cardiaque, la frquence de ces complications inaugurales nayant jamais t value.

Accidents emboliques
La perte de la contraction atriale induite par la FA entrane une rduction du dbit sanguin dans loreillette et en particulier dans lauricule gauche avec, pour consquence, la formation de thrombus. On comprend alors que la FA, mme non valvulaire, soit un facteur de risque majeur dembolies systmiques, les plus frquentes et les plus tudies tant les accidents vasculaires crbraux (AVC). Le risque daccident embolique est actuellement considr comme quivalent dans les AC/FA paroxystiques et les AC/FA permanentes. [5] Il est classique de lire que le risque dAVC est multipli par un facteur 5 dans la FA, mais en ralit, dun individu lautre, le niveau de risque est trs variable en fonction dun certain nombre de facteurs surajouts quil est essentiel de reprer afin de dfinir des stratgies de prvention adaptes. Diverses tudes ont permis de dfinir, avec leur poids relatif, les facteurs de risque cliniques dembolie crbrale (Tableau 1) : [6] avance en ge surtout partir de 75 ans, hypertension artrielle, diabte, insuffisance cardiaque, antcdent daccident vasculaire crbral (AVC) ou daccident ischmique transitoire. La seule prsence de lun de ces facteurs supplmentaires multiplie le risque dAVC par un facteur 8. [7] Un certain nombre de critres chographiques sont en cours dtude. Une fraction djection ventriculaire gauche infrieure
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Complications
Si lon connat depuis fort longtemps le risque embolique des cardiopathies valvulaires, rendant ncessaire et indiscutable sa prvention par anticoagulant, la FA non valvulaire a longtemps t considre comme un trouble du rythme anodin. La reconnaissance des complications entranes par la FA non valvulaire est relativement rcente.

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Tableau 2. Essais de prvention primaire des accidents vasculaires crbraux (AVC) dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) chronique.
tudes (anne de ltude) AFASAK (19851988) [12] BAATAF (19851989 [13] Nombre de patients inclus 1007 ge des populations tudies Groupes de traitement Dure de suivi RRR* (IC : 95 %)

ge moyen : 74,2 ans ges extrmes : 38-91 ans ge moyen : 68 ans : < 60 ANS : 65 patients 60-69 ans : 169 patients 70-79 ans : 154 patients 80 ans : 32 patients ge moyen : 67 ans

AVK/2,8 < INR < 4,2 Aspirine 75 mg Placebo

1,2 an

59 % (11-81)

420

AVK : 1,5 < INR < 2,7 2,2 ans Groupe contrle (46 % sous aspirine et 54 % sous placebo)

86 % (51-96)

CAFA (19871990) [14] SPINAF (19871990) [15] SPAF (19871989) [16] SPAF II (19871992) [17] SPAF III
[18]

378

AVK : 2 < INR < 3 Placebo AVK : 1,4 < INR < 2,8 Placebo

1,3 an

37 % (64-76)

525

ge moyen : 67 ans : < 70 ans : 297 patients 70-75 ans : 140 patients > 75 ans : 88 patients ge moyen : 67 ans : > 75 ans : 266 patients

1,8 an

79 % (52-90)

1 330

AVK/2,0 < INR < 4,5 Aspirine 325 mg Placebo daspirine AVK : 2,0 < INR < 4,5 Aspirine 325 mg

1,3 an

AVK/placebo : 67 % (27-85) Aspirine/placebo : 25 % (16-30) 30 % (14-57)

1 100

< 75 ans ; 715 patients : ge moyen : 64 ans > 75 ans : 385 patients : ge moyen : 80 ans ge moyen : 72 ans

2,7 ans

1 044

AVK : 2,0 < INR < 3,0 Aspirine 325 mg + AVK (1,2 < INR < 1,5)

1,1 an

74 % (50-87)

RRR : rduction du risque relatif dAVC ; AVK : antivitamine K, INR : international normalized ratio.

25 % lchographie transthoracique est actuellement le seul critre de risque reconnu. Certains aspects reprs en chographie transsophagienne sont en cours dvaluation : prsence dun thrombus dans lauricule gauche, contraste spontan intraatrial gauche dense, vitesse de vidange de lauricule gauche infrieure 20 cm s1, prsence de plaque aortique complexe (paisseur suprieure 4 mm). [8] Dans ltat actuel des connaissances, la ralisation dune chographie transthoracique est justifie dans une FA, les indications de lchographie transsophagienne devant tre rserves des situations prcises. partir des critres actuellement reconnus, on dfinit trois niveaux de risques dAVC : groupe faible risque (1 % par an) : patients de moins de 65 ans sans facteur de risque associ ; groupe risque modr (5 % par an) : patients de moins de 75 ans avec au moins un facteur de risque ; groupe haut risque dAVC (plus de 8 % par an) : patients de plus de 75 ans, ladjonction de tout facteur de risque supplmentaire augmentant considrablement le risque (ge suprieur 75 ans plus deux facteurs de risques : plus de 18 % par an).

Dans tous les cas, malgr un succs immdiat de la rduction estim entre 64 et 96 %, 1 an, spontanment, seuls 25 % des patients sont toujours en rythme sinusal, ce pourcentage tant doubl si lon maintient un traitement antiarythmique, lamiodarone tant de loin le mieux tolr, en tout cas sur le plan cardiaque chez le sujet g. [9] Le changement de rythme tant un moment particulirement favorable aux emboles, toute rduction doit tre prcde de 3 4 semaines danticoagulation sauf dans deux contextes particuliers : un trouble du rythme dont on est certain quil a dbut il y a moins de 48 heures, le risque embolique est alors estim moins de 0,5 % ; la certitude de labsence de thrombus lchographie transsophagienne. [10] Aprs rduction, il est classique de poursuivre lanticoagulation efficace (INR 2 3) pendant 4 semaines. [11] Cependant, de plus en plus, la dure de cette anticoagulation est discute, tant donn la frquence des rcidives du trouble du rythme dans lanne, voire les deux annes qui suivent la rduction.

Traitements antiagrgants et anticoagulants


Lorsque la FA est permanente, soit par chec dune ou de plusieurs tentatives de rduction, soit par dcision de ne pas tenter de rduction devant le caractre trs alatoire du maintien du rythme sinusal, sept tudes ont eu pour objet dvaluer lintrt des antivitamines K et/ou de laspirine en prvention primaire des AVC. Ces tudes incluent au total plus de 7 000 patients, 25 % dentre eux ayant plus de 75 ans. Les principales caractristiques (nombre de patients inclus, ge, groupes de traitement, dure du suivi) ainsi que les rsultats (rduction du risque relatif daccident embolique) sont rsums dans le Tableau 2. [12-18] Une mta-analyse a t faite partir des rsultats des cinq premires tudes. [6] La rduction du risque relatif daccident vasculaire crbral est de 68 % sous antivitamines K (AVK) (warfarine) lorsque lINR est compris entre 2 et 3. Pour un niveau danticoagulation plus faible (INR infrieur 2), la

Prvention des accidents vasculaires crbraux


Rduction du trouble du rythme
On a longtemps pens et lon pense peut-tre encore que lattitude la plus pertinente pour rduire la frquence des AVC est la rduction de la FA. Lge nest pas en soi un facteur dchec immdiat de la rduction quelle soit pharmacologique ou lectrique, ni mme de son maintien dans le temps, condition que cette FA ne soit pas trop ancienne, quil ny ait pas de dilatation de loreillette gauche suprieure 50 mm ou de rduction de la fraction djection infrieure 40 % lchographie.
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Tableau 3. Recommandations pour la prvention des accidents vasculaires crbraux (AVC) ischmiques dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente [22] bases sur le niveau de risque thromboembolique.
ge < 60 ans Facteurs de risque Absents Absents Cardiopathie sous-jacente 60 ans 75 ans 75 ans Absents Prsents Absents Prsents Recommandations Aspirine (325 mg j1) ou pas de traitement Aspirine (325 mg j1) Aspirine (325 mg j1) AVK (INR 2 3) AVK (INR 2 3) AVK (INR 2 3)

AVK : antivitamine K ; INR : international normalized ratio.

rduction du risque nest plus significative. Laspirine la posologie de 325 mg j1 rduit le risque relatif dAVC de 36 %, mais cette rduction nest plus significative chez les patients de 75 ans ou plus. la posologie de 75 mg j1, laspirine na aucune efficacit. [12] En contrepartie, le risque daccident hmorragique grave est de 0,5 1 % par an sous aspirine, de 1,4 % par an sous AVK. Le risque hmorragique augmente avec lintensit de lanticoagulation (INR > 3), le rle de lge en soi dans la survenue dun accident hmorragique reste controvers. [19] En ce qui concerne les deux tudes postrieures cette mtaanalyse, SPAF 2 [17] (AVK versus aspirine 325 mg j1) confirme que chez les patients de plus de 75 ans haut niveau de risque dAVC, il ny a pas defficacit de laspirine. Ltude SPAF 3 [18] comparant la warfarine dose usuelle (INR 2 3) lassociation warfarine faible dose (INR 1,2 1,5) et aspirine 325 mg j1, chez des patients haut niveau de risque dAVC, conclut une rduction significative sous warfarine (INR 2 3) : 7,9 %/an versus 1,9 %/an sous lassociation warfarine faible dose et aspirine. Une seule tude a t ralise en prvention secondaire des AVC : lEuropean Atrial Fibrillation Trial [20] compare leffet de la warfarine par rapport au placebo et de laspirine 300 mg j1 par rapport au placebo chez des patients ayant prsent dans les trois mois prcdents un accident ischmique transitoire ou un AVC mineur. Sous warfarine (INR 2 3), la rduction du risque relatif est significative (66 %), elle ne lest pas sous aspirine (14 %). Si lon combine lensemble des rsultats de ces tudes, le traitement de 1 000 patients par warfarine (INR 2 3) pendant 1 an prvient sept dcs et 30 AVC au prix de sept accidents hmorragiques majeurs. Le traitement de 1 000 patients par aspirine 325 mg j1 pendant 1 an ne prvient aucun dcs et cinq AVC. [21] De manire encore plus pertinente, les rsultats de ces tudes sont traduits en termes de nombre de patients traiter en fonction de leur niveau de risque : groupe faible risque dAVC (1 % par an) : il faut traiter 147 patients pendant un an pour viter un AVC ; groupe risque modr dAVC (5 % par an) : il faut traiter 30 patients par an pour viter un AVC ; groupe haut risque dAVC (> 8 % par an) : il faut traiter 18 patients pendant un an pour viter un AVC. [22] De ces rsultats dcoulent des recommandations fondes sur une stratification du risque, actualises trs rcemment par le Collge Amricain de Cardiologie et la Socit Europenne de Cardiologie (Tableau 3).

Une premire tude (PIAF) a conclu une quivalence des deux attitudes en termes de symptomatologie clinique et de qualit de vie. [23] Les rsultats dune autre tude (AFFIRM) (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rythm Management), communiqus en mars 2002 au Congrs de lAmerican College of Cardiology, nont pas encore t publis. Les objectifs primaires de ltude taient de comparer la mortalit entre le bras ralentir et le bras rduire : 4 060 malades ont t inclus, tous ayant au moins un facteur de risque daccident artriel crbral. Lge moyen tait de 70 ans. 3,5 ans, la mortalit tait comparable dans les deux groupes avec toutefois une tendance une mortalit moindre dans le bras ralentir (302 contre 353 dcs ; p = 0,06). Un critre composite secondaire (dcs, accident artriel crbral avec squelles, encphalopathie anoxique, arrt cardiaque ressuscit, saignement majeur) ntait pas significativement diffrent. Toutefois, la plupart des accidents artriels crbraux sont survenus chez les patients qui navaient plus dAVK ou qui avaient un INR infrieur 2. Ces donnes renforcent linterrogation actuelle sur la dure danticoagulation ncessaire aprs rduction. Une deuxime tude est en cours concernant spcifiquement les patients en FA et insuffisants cardiaques.

Conclusion
Du fait de sa frquence et des complications extrmement graves quelle engendre (AVC, dmence, insuffisance cardiaque), la FA doit tre un trouble du rythme au cur des proccupations des mdecins gnralistes, des griatres, des cardiologues, des internistes. Les tudes les plus rcentes tendraient montrer que la rduction tout prix nest peut-tre pas lobjectif primordial. Quoi quil en soit, en prsence dune FA permanente, la priorit doit tre la prvention des accidents emboliques destine crbrale : des recommandations trs claires ont t tablies en fonction du risque. partir de 75 ans, tout patient se situe dans une zone risque lev dAVC suprieur 8 % par an, lindication est donc aux AVK avec un INR entre 2 et 3. Les diverses tudes dvaluation de la pntration des recommandations en griatrie montrent une frquence de prescription des AVK dans cette population de 75 ans et plus denviron 30 % [24] que ce soit domicile ou en institution. Quelle que soit leur spcialit, les mdecins privilgient la thrapeutique minimisant les effets secondaires par rapport la thrapeutique augmentant les bnfices. Lobjectif serait darriver pour chaque patient une estimation aussi objective que possible de la ralit du rapport risque/bnfice du traitement par AVK, en gardant bien sr lesprit les prcautions particulires prendre lors de la mise en route et de la surveillance dun tel traitement.

Rfrences
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Trait de Mdecine Akos

Rduction ou anticoagulation ?
Une interrogation vient dmerger dans la stratgie thrapeutique de la FA : faut-il demble tenter de rduire une FA au prix du maintien dun traitement antiarythmique ou vaut-il mieux privilgier le ralentissement de rythme sinusal en association un traitement anticoagulant ?

Fibrillation atriale 3-1113

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A. Gentric, Professeur (armelle.gentric@chu-brest.fr). Service de mdecine interne griatrique, CHU La Cavale Blanche, 29200 Brest, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gentric A. Fibrillation atriale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1113, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Trait de Mdecine Akos

Trait de Mdecine AKOS 3-1108 (2004)

3-1108

Hypertension artrielle chez le sujet g


O. Hanon, M.-L. Seux, A.-S. Rigaud

n raison de laugmentation de la pression artrielle avec lge, on observe une prvalence de lhypertension artrielle denviron 55 % chez le sujet g. Il est dsormais clairement dmontr que chez le sujet g de plus de 60 ans, le traitement antihypertenseur permet de diminuer de faon signicative les vnements de morbimortalit cardiovasculaires, en particulier les accidents vasculaires crbraux. Des tudes rcentes soulignent que le traitement antihypertenseur diminue la survenue des dmences vasculaires mais aussi des dmences de type Alzheimer. Une des particularits de lhypertension chez le sujet g est le rle prdictif dominant de la pression systolique (PAS) vis--vis des complications cardiovasculaires en comparaison la pression diastolique (PAD). En outre, des donnes pidmiologiques suggrent quaprs 60 ans la pression pulse (diffrence entre la PAS et la PAD) reprsente un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que la PAS ou la PAD prises isolment. Chez le patient g, lvaluation du vrai niveau tensionnel est difficile apprcier en raison dune variabilit tensionnelle accrue responsable dun effet blouse blanche plus frquent. Dans ce cadre, lutilisation de mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle est recommand an de dtecter les faux hypertendus chez qui un traitement antihypertenseur serait prjudiciable. Le traitement antihypertenseur fait appel aux principales classes thrapeutiques, avec une prfrence pour les diurtiques thiazidiques faible dose, en dehors dindications spciques ou formelles. Lobjectif thrapeutique atteindre est une PAS < 150 mmHg, sachant quune baisse de 20 30 mmHg par rapport la PAS initiale reprsente dj un bnce signicatif en termes de morbimortalit. Ainsi, le plus souvent, le traitement antihypertenseur chez le sujet g ne doit pas comprendre plus de trois antihypertenseurs associs dosage optimal (dont un diurtique).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Hypertension artrielle ; Vieillissement ; Sujet g ; Pression pulse

Introduction
Lintrt du traitement de lhypertension artrielle chez les patients gs de plus de 65 ans sest pos au dbut des annes 1980 lorsquil est apparu quavec le vieillissement des populations, cette catgorie dhypertendus allait devenir largement majoritaire. Dans les annes 1970, llvation de la pression artrielle avec lge tait considre comme un effet physiologique du vieillissement, parfois peru comme souhaitable pour le maintien des dbits viscraux. Depuis 1985, plusieurs essais contre placebo ont dmontr que le traitement des sujets gs de plus de 60 ans permet une diminution des principales complications cardiovasculaires lies lhypertension artrielle (HTA), et ont conduit considrer llvation tensionnelle du sujet g comme un facteur de risque cardiovasculaire part entire. En outre, chez lhypertendu g, comme le niveau de risque cardiovasculaire est lev, la prescription dun traitement antihypertenseur saccompagne dun bnce plus important que chez lhypertendu plus jeune. Une particularit de lhypertension chez le sujet g est le rle prdictif dominant, vis--vis des complications cardiovasculaires, de la pression systolique par contraste avec linuence modeste de la pression diastolique. En effet, le vieillissement vasculaire saccompagne dune augmentation de la rigidit artrielle responsable dune lvation prdominante de la pression systolique alors que la pression diastolique reste stable ou diminue, lorigine dune lvation de la pression pulse (dnie par la soustraction entre la pression artrielle systolique et diastolique). Plusieurs publications suggrent que llvation de la pression pulse reprsente chez le sujet g un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que la pression artrielle systolique ou diastolique prises isolment. Enn, des essais rcents

Tableau 1. Dnitions et classication de lhypertension artrielle selon lOMS. [2]


Catgorie Hypertension grade 1 (lgre) Hypertension grade 2 (modre) Hypertension grade 3 (svre) Hypertension systolique isole Pression systolique 140-159 mmHg 160-179 mmHg 180 mmHg 140 mmHg Pression diastolique 90-99 mmHg 100-109 mmHg 110 mmHg < 90 mmHg

suggrent que le traitement antihypertenseur pourrait rduire lincidence des dmences vasculaires mais aussi de la maladie dAlzheimer. Les principaux rsultats de ces tudes font partie des nouvelles connaissances mdicales dont lacquisition est indispensable pour justier une des prescriptions thrapeutiques les plus frquentes chez le sujet g.

Dfinition de lHTA
La dnition de lHTA nest pas diffrente chez le sujet g. La dnition de lHTA en fonction de lge est aujourdhui abandonne au prot dune dnition homogne qui considre un sujet adulte hypertendu si sa pression artrielle est suprieure ou gale 140/90 mmHg, [1, 2] quel que soit son ge (Tableau 1).

3-1108 - Hypertension artrielle chez le sujet g

(hypertension isole de consultation = effet blouse blanche ). Les donnes de ltude SYST-EUR, [7] ralise chez des hypertendus gs de 70 ans, indiquent que lorsque le diagnostic dHTA est port sur les chiffres obtenus en consultation, un effet blouse blanche est observ chez 25 % des patients. Le rsultat principal de cette tude indique que le bnce du traitement antihypertenseur sur la prvention des accidents vasculaires crbraux et des vnements cardiovasculaires nest observ que chez les vrais hypertendus alors quaucun bnce nest retrouv chez les sujets avec un effet blouse blanche .

Mthodes de mesure ambulatoire


25 SYST 35 45 DIAST 55 65 75 > 80 ans

Fig. 1 Augmentation de la pression artrielle avec lge. [19]

HTA systolique isole


Particularit du vieillissement vasculaire : HTA systolique isole
Les donnes pidmiologiques indiquent une augmentation de la pression artrielle avec lge, avec une prvalence de lHTA (pression artrielle 140/90 mmHg) denviron 55 % dans les populations ges de 65 74 ans. [3] On observe une augmentation concomitante des pressions artrielles systolique et diastolique jusquau milieu de la vie dadulte, puis partir de 55-60 ans la pression artrielle systolique continue de slever alors que la pression artrielle diastolique atteint un plateau ou diminue de faon progressive ( Fig. 1) Ainsi, aprs 80 ans, 60 % des hommes et plus de 74 % des femmes ont une pression artrielle suprieure ou gale 140/90 mmHg et 75 % de ces hypertensions sont systoliques pures. [4, 23] Le vieillissement vasculaire se caractrise par des modications de la structure des parois artrielles avec le remplacement des bres lastiques par du collagne, qui conduit laugmentation de la rigidit des artres. Cest cette diminution de la distensibilit artrielle qui a comme consquence une lvation de la pression artrielle systolique et une diminution de la pression artrielle diastolique, lorigine de laugmentation de la pression pulse.

Rle de la pression pulse chez le sujet g


La pression pulse (PP) est la valeur de la pression calcule en faisant la diffrence entre la pression systolique (PAS) et la pression diastolique (PAD), (PP = PAS PAD). Par exemple, un sujet avec une pression 180/80 mmHg a une pression pulse 100 mmHg. La pression pulse augmente avec lge car la PAS augmente et la PAD diminue. Elle reprsente un marqueur clinique de la distensibilit des grosses artres du sujet (aorte, carotides). Ainsi, lorsque les artres sont moins distensibles la pression pulse augmente. De nombreux essais mens chez le sujet g, tudes longitudinales [5] ou mta-analyses [6] issues des grands essais thrapeutiques, ont conrm quune lvation de la pression pulse est associe un plus haut risque cardiovasculaire que llvation isole de la PAS ou de la PAD. Ces donnes poussent faire rentrer le calcul de la pression pulse comme un outil de prdiction du risque cardiovasculaire aprs lge de 60 ans. Dautres tudes prospectives sont ncessaires pour dterminer les valeurs normales et pathologiques de ce paramtre. Pour le moment, des chiffres suprieurs 65 mmHg semblent correspondre une lvation anormale de la pression pulse chez le sujet g. La ralisation dessais thrapeutiques ayant pour objectif lvaluation de leffet dune baisse de la pression pulse sur lincidence des vnements cardiovasculaires, reste lultime tape pour se convaincre dnitivement de lintrt de ce nouveau critre de jugement.

Les mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle en attnuant la variabilit tensionnelle constituent une aide au diagnostic de lHTA chez le sujet g. Actuellement, il existe deux mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle : la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artrielle) qui permet daugmenter le nombre de mesure de pression artrielle sur une journe (une mesure tous les quarts dheure dans la journe et une mesure toutes les demi-heures la nuit). On retient comme valeurs normales des chiffres moyens : < 130/80 mmHg sur les 24 heures ; < 135/85 mmHg en priode diurne ; < 120/75 mmHg en priode nocturne ; lautomesure tensionnelle qui permet daugmenter le nombre de mesures tensionnelles sur plusieurs jours. Le protocole habituellement propos comprend : trois mesures le matin dans lheure qui suit le lever et trois mesures le soir dans lheure qui prcde le coucher, pendant une dure de 4 jours. On retient comme valeur normale des chiffres moyens de pression artrielle sur cette priode infrieurs 135/85 mmHg. Il existe aujourdhui des preuves solides pour dire que la prise en charge des hypertendus gs de plus de 60 ans doit utiliser ces techniques de mesures ambulatoires en dehors du cabinet mdical, car la simple mesure de pression artrielle en consultation ne permet pas de diffrencier les vrais hypertendus des sujets avec un effet blouse blanche . Ce dpistage parat pourtant important car la prescription du traitement antihypertenseur ne sera pertinente que chez les vrais sujets dont la pression artrielle reste leve en dehors de la consultation. linverse, la prescription dun antihypertenseur en labsence dhypertension permanente expose aux risques de iatrognie, en particulier de lipothymie lorthostatisme, qui peut conduire des chutes dont les consquences sont parfois dramatiques chez le sujet g (fracture du col du fmur).

Traitement de lHTA du sujet g


Bnces du traitement de lHTA chez le sujet g
Ils sont dmontrs par les essais de morbimortalit et indiquent une diminution des complications vasculaires crbrales, des coronaropathies, des pisodes dinsuffisance cardiaque et de la mortalit totale (Tableau 2). Lorsque les bnces du traitement antihypertenseur sont exprims en bnce absolu (diffrence entre le groupe trait et le groupe tmoin), il apparat que le nombre dvnements cardiovasculaires prvenu est plus important chez lhypertendu g que chez lhypertendu plus jeune. Ainsi, lorsque lon traite un hypertendu g, le bnce court terme de laction thrapeutique est beaucoup plus probable que chez un hypertendu de 50 ans chez qui le bnce du traitement nest envisager qu moyen ou long terme. Enn, des tudes indiquent que le traitement antihypertenseur permet de diminuer signicativement la survenue des dmences vasculaires, [8] mais aussi des dmences de type Alzheimer. [9]

Difficult du diagnostic dhypertension artrielle chez le sujet g


Augmentation de la variabilit tensionnelle chez le sujet g
Si le diagnostic dHTA reste fond sur la mesure clinique de la pression artrielle, lvaluation du niveau tensionnel est souvent difficile chez le sujet g. En effet, on observe une augmentation de la variabilit tensionnelle, consquence des altrations vasculaires et neurohormonales associes au vieillissement. Cela rend difficile lvaluation du niveau tensionnel la consultation, et peut conduire porter tort le diagnostic dHTA chez le sujet g

Objectifs du traitement antihypertenseur chez lhypertendu g


Lobjectif du traitement chez la personne ge sans maladie cardiovasculaire associe est dni selon les dernires recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) [10] de la faon suivante : Il est recommand (recommandation de grade A) de prendre en charge efficacement toute lvation de la pression artrielle systolique au-dessus de 160 mmHg. Lobjectif atteindre est de labaisser au-dessous de 150 mmHg (recommandation de grade B). (Tableau 3). Dans le cas de maladies cardiovasculaires associes, le patient doit tre considr comme risque trs lev quel que soit son niveau tensionnel, et faire lobjet dune prise en charge spcique.

Hypertension artrielle chez le sujet g - 3-1108

Tableau 2. Principaux essais de mortalit chez le sujet g de plus de 60 ans


tudes EWPHE [18] (1985) SHEP [19] (1991) STOP [20] (1991) MRC older [21] (1992) SYST-EUR [22] (1997) n 840 4 736 1 627 4 396 4 695 ge moyen 72 72 76 70 70 Traitement diurtique +/- antihypertenseur central diurtique +/- b-bloquant diurtique +/- b-bloquant diurtique +/- b-bloquant antagoniste calcique +/- IEC +/- diurtique Suivi moyen 4,6 ans 4,5 ans 25 mois 5 8 ans 2 ans AVC - 32 % - 36 % - 47 % - 25 % - 42 % IDM - 38 % - 23 % - 13 % - 19 % - 30 % Evts CV - 27 % - 32% - 40% - 17% - 31 %

AVC : accident vasculaire crbral ; IDM : infarctus du myocarde ; Evts CV : vnements cardiovasculaires ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion.

Tableau 3. Stratgie de prise en charge du patient de plus de 65 ans sans maladie cardiovasculaire associe (ANAES [10])
PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg PAS 160-179 mmHg et PAD < 95 mmHg Traitement non mdicamenteux et suivi Traitement non mdicamenteux et suivi sur 3 mois Dbuter alors un traitement mdicamenteux si la PAS reste > 160 mmHg Lobjectif atteindre est une PAS < 150 mmHg

PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique

Choix du traitement antihypertenseur chez lhypertendu g


Le traitement non mdicamenteux (exercice physique [en particulier la marche], rduction pondrale en cas dobsit, diminution de la consommation dalcool et rgime peu sal) est indispensable et a fait la preuve de son efficacit. Toutefois, chez le sujet trs g, il faut se mer du rgime dsod trop bien suivi , en raison du risque de dshydratation et de dnutrition. Il doit tre le cas chant complt par un traitement mdicamenteux adapt la situation clinique de chaque patient et tenant compte des pathologies associes et des polymdications particulirement frquentes chez le sujet g. Toutes les classes thrapeutiques sont efficaces chez lhypertendu g de plus de 60 ans, et les mdicaments antihypertenseurs sont globalement plus efficaces que chez les sujets les plus jeunes. [11] Les rsultats de ltude STOP 2, [12] ralise chez 6 614 hypertendus, gs de 70 84 ans et suivis au moins 4 ans, indiquent que les nouvelles classes de mdicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de lenzyme de conversion [IEC], antagonistes calciques) ont une efficacit comparable aux plus anciennes (diurtiques, btabloquants) sur la baisse tensionnelle et la morbimortalit. En dehors dindications spciques ou formelles, le choix initial doit se porter prfrentiellement sur un diurtique thiazidique faible dose, [13] dont de nombreux essais contrls ont montr leffet sur la rduction de morbidit ou de mortalit. En cas de contre-indication ou dchec du traitement par diurtique thiazidique faible dose, les dihydropyridines de longue dure daction ou les btabloquants et les IEC sont une alternative possible. Des donnes rcentes (tudes LIFE [14] et SCOPE [15]) ont dmontr lintrt des antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2 (ARA 2), soulignant que cette classe thrapeutique peut, elle aussi, tre prescrite chez lhypertendu g.

Traitement antihypertenseur chez le sujet g Le traitement doit tre dbut par une faible dose initiale. Les mdicaments actifs en une prise quotidienne sont prfrables. Le choix du traitement doit tre individualis la situation clinique rencontre (pathologies associes, contreindications) (Tableau 4). Toutes les classes thrapeutiques peuvent tre utilises pour dbuter le traitement. Toutefois, en dehors dindications spciques ou formelles, le choix initial doit se porter prfrentiellement sur un diurtique thiazidique faible dose ou un antagoniste calcique (dihydropyridine). Objectif tensionnel chez lhypertendu g : PAS < 150 mmHg (ANAES) Le traitement antihypertenseur chez le sujet g ne doit pas comprendre plus de trois antihypertenseurs associs dosage optimal. Plusieurs combinaisons successives doivent tre values an de trouver la plus efficace et la mieux tolre en associant des mdicaments de classes pharmacologiques diffrentes. La prescription dun diurtique thiazidique est indispensable lorsque trois mdicaments sont prescrits. Une rsistance de lhypertension une combinaison, doit conduire se poser la question de lobservance du traitement, la possibilit dune hypertension secondaire (en particulier stnose des artres rnales) et surtout la possibilit dune mauvaise valuation du niveau tensionnel en consultation (effet blouse blanche ).
Tableau 4. Choix du traitement antihypertenseur (OMS 2003 [2])
Situation HTA non complique du sujet g Diabte (type 1) avec protinurie Diabte (type 2) avec protinurie Nphropathie (non diabtique) Insuffsance cardiaque Dysfonction ventriculaire gauche Infarctus du myocarde Angor Hypertrophie ventriculaire gauche Accident vasculaire crbral Prfrer Diurtiques thiazidiques (de prfrence) Antagonistes calciques (DHP) IEC ARA 2 IEC Diurtiques, IEC, b-bloquants IEC b-bloquants, IEC b-bloquants, Antagonistes calciques ARA 2 IEC + diurtiques

Surveillance de lhypertendu g
La recherche dune hypotension orthostatique, dnie par une baisse de plus de 20 mmHg de la PAS lors du passage en orthostatisme ( 1 et 3 minutes), doit tre systmatique chez le sujet g. Au cours du suivi, une attention toute particulire doit tre prte au risque rnal, notamment en cas de prescription de mdicaments potentiel nphrotoxique et de polymdication. La surveillance du taux de la cratinine sanguine et de sa clairance est particulirement importante chez le sujet g (recommandation de grade A).

I I

IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; DHP : dihydropyridine ; ARA 2 : antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2.

Traitement antihypertenseur du sujet trs g (> 80 ans)


la question du bnce du traitement des hypertendus trs gs , il est classique de rpondre que les donnes scientiques sont trop peu nombreuses pour permettre des recommandations indiscutables, puisque aucun essai na t

jusqu prsent ralis avec comme objectif linclusion exclusive de patients de cet ge. Les donnes dune mta-analyse [16] regroupant plusieurs essais randomiss raliss chez des hypertendus de plus de 60 ans ayant inclus des sujets trs gs, suggrent que la baisse tensionnelle obtenue par les mdicaments chez lhypertendu de plus de 80 ans permet de diminuer les

3-1108 - Hypertension artrielle chez le sujet g

complications cardiovasculaires non mortelles (AVC et insuffisance cardiaque) . Toutefois, seule la ralisation dun essai large chelle, randomis, contrl, contre placebo peut permettre daffirmer la ralit de ces bnces. Cest lobjectif

de ltude HYVET [17] qui va inclure 2 100 hypertendus de plus de 80 ans suivis pendant 5 ans, dans un essai de morbimortalit comparant un diurtique IEC au placebo.

O. Hanon Adresse e-mail: olivier.hanon@brc.ap-hop-paris.fr M.-L. Seux, A.-S. Rigaud Service du Pr Rigaud, Hpital Broca, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O. Hanon, M.-L. Seux, A.-S. Rigaud. Hypertension artrielle chez le sujet g. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1108, 2004, 4 p

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Incontinence urinaire du sujet g


S. Pol Roux, M. Mane
Lincontinence urinaire du sujet g, vritable problme de sant publique de par sa frquence et son retentissement mdico-socio-conomique, doit tre lobjet dune valuation pertinente an de mettre en place la thrapeutique la plus adapte. Cette valuation doit rester avant tout clinique, globale et pluridisciplinaire. Lge en lui seul nest pas une contre-indication la prescription dexamens complmentaires an de pouvoir envisager un programme thrapeutique cohrent avec des objectifs ralistes. Le dveloppement de nouvelles thrapeutiques mdicamenteuses et chirurgicales doit inciter le praticien une valuation systmatique de la continence chez les patients gs.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Sujet g ; Incontinence urinaire

Plan
Gnralits Rappels des bases neurophysiologiques du cycle continence-miction Aspects fonctionnels de la motricit vsicale Contrle rexe de la motricit vsicale Contrle encphalique Atteinte du systme nerveux central Atteinte du systme nerveux priphrique Vieillissement de lappareil vsicosphinctrien Chez la femme Chez lhomme Dans les deux sexes 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

Aspects pratiques : diagnostic et valuation de lincontinence urinaire 3 Interrogatoire 3 Examen clinique 3 Place des examens complmentaires 4 Prise en charge thrapeutique Adapter lenvironnement et mettre en place une thrapeutique comportementale Place des traitements pharmacologiques Place de la rducation Place de la chirurgie Traitement palliatif Conclusion 4 4 4 5 5 5 5

Gnralits
Lincontinence urinaire (IU) du sujet g ne doit pas tre banalise [1]. Vritable problme de sant publique par ses cots directs (actes mdicaux, paramdicaux et chirurgicaux) et indirects (isolement social, perte dactivits...), son valuation et sa prise en charge restent cependant parfois dlicates. Dautre part, lIU peut occasionner des difficults concernant lhygine corporelle, une gne sur le plan social, voire un handicap dbouchant sur une dsocialisation.
Trait de Mdecine Akos

Les donnes pidmiologiques varient dune tude lautre en fonction de la population tudie (domicile, institution) et des critres cliniques retenus. Les chiffres rapports sont donc trs probablement en de de la ralit. La prvalence de lIU augmente avec lge. Chez la femme ge, les chiffres varient de 17 55 % avec 3 17 % pour lIU quotidienne. Chez lhomme g, les chiffres varient de 11 34 % avec 2 11 % pour lIU quotidienne. Il existe donc une nette prdominance fminine avec une IU 1,3 3 fois plus frquente chez la femme ge par rapport lhomme g [2]. Enfin, elle varie en fonction du type de population tudi, allant de 15 % pour les sujets gs vivant au domicile 50 % pour les sujets en institution [3]. Le type dIU varie galement en fonction de lge. Il est observ une prdominance de lIU leffort chez la femme plus jeune. En revanche, il est plus frquemment constat une symptomatologie mixte faite dimpriosits et dIU leffort chez la femme plus ge. Prendre en charge et traiter une IU chez le sujet g ncessite une approche multidisciplinaire bien connue en griatrie o la recherche du ou des diagnostics rentables prend alors toute son importance [1]. Le nombre important de structures impliques dans le cycle continence et miction explique en partie les difficults diagnostiques parfois rencontres. LIU est souvent attribue au simple vieillissement, est sous-value et donc peu matrise. Or, le vieillissement seul ne provoque pas dincontinence. La dfinition de lIU chez la personne ge na rien de spcifique. Il sagit dun coulement involontaire durines en dehors dune miction. Il convient davoir limin au pralable une fistule secondaire un acte chirurgical ou de la radiothrapie par exemple. Il faut galement se mfier de la fausse incontinence par regorgement dans le cadre dune rtention aigu ou chronique durines. LIU est due une altration des mcanismes physiologiques de maintien de la continence. Le vieillissement affecte de faon diffrentielle ces mcanismes auxquels peut sajouter la pathologie dorgane conduisant ou pas une IU. Il convient de prendre en compte le contexte et lenvironnement qui peuvent tre responsables dune IU dite fonctionnelle qui apparat lors

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dun vnement intercurrent sans relation avec les structures impliques dans le cycle continence-miction caractrisant la polypathologie en cascade si frquente en griatrie [1]. Nous citerons pour exemple la patiente ge, jusque-l parfaitement autonome et continente, hospitalise pour une fracture du col fmoral et qui, du fait de son handicap moteur ponctuel, ne peut plus se rendre aussi rapidement aux toilettes. On dfinit schmatiquement, trois types dincontinence : leffort : C sans prolapsus, en relation avec une insuffisance sphinctrienne ; C avec trouble de la statique pelvienne et trouble de la transmission des pressions leffort ; par impriosit ou urgence mictionnelle : urgenturie (pathologie neurologique ; urogyncologique) ; mixte associant les deux mcanismes, cas le plus frquemment retrouv en griatrie du fait du caractre multifactoriel. Le cycle normal continence-miction implique lintgrit et le bon fonctionnement des centres mictionnels, des voies de conduction du systme nerveux central et priphrique et du bas appareil urinaire, en particulier les structures de soutien de la vessie et de lurtre chez la femme et la prostate chez lhomme. La connaissance des bases neurophysiologiques du cycle continence-miction et du vieillissement de lappareil vsicosphinctrien est un prambule indispensable pour permettre lvaluation de lIU chez le sujet g.

Continence

Miction

par inhibition du parasympathique

par activation du sympathique bta

D T R U S O R C O L L i s s e S t r i e U R E T R E

par activation du parasympathique

par inhibition du sympathique bta

par activation du sympathique alpha par activation du sympathique alpha par trophicit locale strognes par renforcement de l'actvit du sphincter stri

par inhibition du sympathique alpha par inhibition du sympathique alpha

par relchement synergique du sphincter stri

Rappels des bases neurophysiologiques du cycle continence-miction


Linnervation vsico-urtrale est assure par : le nerf hypogastrique (fibres sensitives et motrices dorigine sympathique) ; le nerf recteur (sensitif et moteur dorigine parasympathique) et le nerf honteux (sensitif et moteur somatique) (Fig. 1).

Figure 2. Neurophysiologie vsicosphinctrienne : balance dactivit des systmes sympathique et parasympathique au cours des phases de continence et de miction (daprs J.-B. Piera, Roman F. Rducation de lincontinence urinaire des personnes ges. Encycl Md Chir (Paris, France), Kinsithrapie, 26590 A20, 12-1989, 12p).

rservoir et la miction qui doit permettre une vacuation complte et rapide de lurine. La miction normale ncessite la synchronisation de plusieurs processus sous le contrle complexe du systme nerveux central et priphrique.

Contrle rexe de la motricit vsicale


Continence
Diffrents mcanismes contribuent la continence (Fig. 2). Au cours du remplissage vsical, on assiste un renforcement progressif de lactivit du sphincter stri urtral et une augmentation de la pression intra-urtrale.

Aspects fonctionnels de la motricit vsicale


Deux phases sopposent dans le fonctionnement de lappareil vsicosphinctrien : le remplissage o la vessie joue le rle de

1 2 3 4

Miction
La miction normale dpend dun circuit rflexe spino-pontospinal. Laugmentation du volume vsical provoque la contraction du dtrusor en stimulant les mcanorcepteurs vsicaux. Il sagit du rflexe mictionnel dont les voies effrentes et affrentes sont situes dans le nerf recteur et dont le circuit comporte une boucle passant par la moelle sacre et le centre facilitateur de la protubrance. Lors de la miction, la contraction du dtrusor saccompagne dune relaxation urtrale. Cette synergie vsicosphinctrienne, indispensable pour lvacuation complte des urines, dpend elle aussi du centre situ dans la protubrance.

Nerf hypogastrique

(Sympathique)

Centre sympathique D10 - L2

Activation du dtrusor Dtrusor Inhibition du dtrusor Centre Nerf recteur parasympathique (parasympathique) S2 - S3 Centre somatique S3 - S4 Sphincter lisse Augmentation du tonus urtral Sphincter stri

Contrle encphalique
Chaque rflexe est lui-mme soumis un contrle cortical et sous-cortical. Le lobe frontal est directement impliqu dans la perception du besoin duriner et la capacit de dclencher ou dinhiber la miction de faon volontaire. Le thalamus, les noyaux gris centraux et le cervelet jouent galement un rle dans le contrle de la motricit vsicosphinctrienne.

Contraction du stri Nerf honteux interne (somatique)

Atteinte du systme nerveux central


Lventail des symptmes urinaires est large. Il est dtermin par le niveau de la lsion. La diversit des sites atteints rend lanalyse des troubles difficiles. Dans les neurovessies encphaliques, la symptomatologie mictionnelle est variable selon le sige, ltendue des lsions et
Trait de Mdecine Akos

Figure 1. Innervation vsicosphinctrienne. 1, 2, 3, 4 : centres encphaliques frontaux, protubrantiel, crbelleux (daprs J.-B. Piera, Roman F. Rducation de lincontinence urinaire des personnes ges. Encycl Md Chir (Paris, France), Kinsithrapie, 26590 A20, 12-1989, 12p).

Incontinence urinaire du sujet g 3-1118

leur volutivit. Dans les atteintes encphaliques aigus avec coma, les troubles sont constants. Lors dune lsion hmisphrique, les troubles concernent surtout la perception du besoin duriner et la capacit dinhiber volontairement la miction. LIU par hyperactivit du dtrusor est de loin le symptme le plus frquent. En revanche, la synergie vsicosphinctrienne est le plus souvent prserve. Dans les lsions mdullaires avec lsion aigu transverse suprasacre interrompant le cordon mdullaire, le rflexe mictionnel est aboli. Aprs un certain dlai, un rflexe vsical segmentaire apparat, rpondant au remplissage vsical. La vessie est dite automatique ou centrale. Elle est toujours connecte aux centres mdullaires mais ne lest plus aux centres supramdullaires. Le rflexe mictionnel persiste mais lactivit du sphincter stri peut persister, voire sexagrer. Cette dyssynergie vsicosphinctrienne est un obstacle la vidange vsicale et la continence volontaire est perdue. Dans les lsions mdullaires incompltes, tous les tableaux peuvent sobserver. Souvent, limpriosit domine, voire lincontinence.

performances contractiles de certaines vessies et expliquer certains tableaux associant dysurie et incontinence. Enfin, il a t montr une augmentation de la diurse nocturne avec lge [4]. Les modifications lies au vieillissement sont responsables de modifications cliniques corrobores par les preuves urodynamiques. Ainsi on observe dans la population griatrique par rapport une population de sujets plus jeunes une augmentation du rsidu postmictionnel [6], une instabilit vsicale plus frquente dans les deux sexes associe une diminution de la capacit vsicale, une diminution de la pression de clture urtrale chez la femme, une hypertonie urtrale chez lhomme et la prdominance nocturne des signes fonctionnels urinaires [4]. Ces modifications ne sont cependant pas responsables elles seules dune IU mais peuvent la favoriser lors dun vnement intercurrent ou en cas de pathologie associe.

Atteinte du systme nerveux priphrique


Le premier stade peut tre une neuropathie sensitive avec altration du besoin duriner. un stade plus volu, une neuropathie motrice qui entrane une hypocontractilit du dtrusor avec dysurie ou parfois rtention. Le tonus urtral est souvent prserv et participe cette dysurie. La perception du besoin est retarde ou absente.

Aspects pratiques : diagnostic et valuation de lincontinence urinaire


En griatrie, la plainte incontinence urinaire est rarement mise en avant et cest souvent au praticien de mener une enqute aussi rigoureuse que discrte auprs du patient et de lentourage en en respectant lintimit et la pudeur. Quelle dmarche adopter et jusqu quels examens complmentaires doit-on aller ?

Vieillissement de lappareil vsicosphinctrien


Les modifications et les consquences lies au vieillissement de lappareil vsicosphinctrien ont t largement dcrites [4]. Concernant le bas appareil urinaire, il faut retenir que la prolifration du collagne au niveau du dtrusor en diminue les proprits viscolastiques et neurophysiologiques.

Interrogatoire
Il est primordial dans lvaluation de lincontinence. La connaissance de lhistoire de la maladie et de lenvironnement compte plus que la multiplication des examens paracliniques. Il convient de lister de faon exhaustive les antcdents mdicaux, chirurgicaux, gynco-obsttricaux et les traitements en cours en sachant que les mdicaments les plus souvent impliqus en matire dIU sont les neurotropes et les drogues cardiovasculaires largement prescrits dans cette tranche dge. La liste nest pas exhaustive et le rflexe du praticien doit tre, comme toujours en griatrie, la vrification du traitement pris par son patient. La tenue du catalogue mictionnel par le patient ou son entourage est primordiale. Il doit mentionner : les apports hydriques quotidiens ; le nombre, le type des mictions diurnes et nocturnes ainsi que leur volume ; le nombre et le volume des fuites urinaires et leurs circonstances dapparition. On doit faire prciser sil existe des mictions imprieuses avec diminution du dlai de scurit, une dysurie avec une impression de vidange incomplte de la vessie et enfin un trouble de la perception du besoin. Il convient galement danalyser le transit.

Chez la femme
La prolifration de collagne au niveau de lurtre associe une atrophie de la muqueuse en rapport avec la carence strognique est responsable dune baisse physiologique de la pression de clture urtrale pouvant favoriser lIU. Dautre part, les structures anatomiques musculoaponvrotiques sousurtrales (paroi vaginale antrieure, fascia pelvien, diaphragme urognital) qui ont un rle de support sur lequel lurtre proximal est comprim lors des variations de la pression intraabdominale (toux, port de charges, activits sportives) peuvent tre altres (vieillissement musculaire, dficience en hormones sexuelles, antcdents obsttricaux), se traduisant par un prolapsus plus ou moins complexe [5].

Examen clinique
Il doit reprendre lexamen systmatique de tous les grands systmes impliqus dans le cycle continence-miction (examen neurologique et urogyncologique ++), sans oublier lappareil locomoteur et lvaluation plus globale de la dpendance. On noubliera pas galement de rechercher une pine irritative comme les signes dune infection urinaire, une mycose du prine et la prsence descarres pouvant tre responsables dune IU. Chez la femme, un examen sur table gyncologique, lorsque cela est possible, est recommand. Il faut sappliquer rechercher un trouble de la statique pelvienne, apprcier la trophicit du prine et raliser un testing du prine ainsi quun bilan au minimum de la sensibilit prinale. Le toucher rectal, afin de sassurer de la vacuit de lampoule rectale et du tonus anal, vient complter lexamen. La recherche dun globe vsical doit tre systmatique. On peut utiliser, lorsque la clinique ne permet pas de trancher, un chographe portable qui permet dvaluer de faon non invasive le volume vsical et idalement le rsidu postmictionnel. dfaut, le sondage aller-retour permet dvaluer avec prcision le volume du rsidu postmictionnel.

Chez lhomme
Le vieillissement de lappareil vsicosphinctrien est domin par le dveloppement de lhypertrophie prostatique et ladaptation du fonctionnement vsical qui en rsulte. Soit la vessie lutte, augmente sa contraction et volue vers linstabilit, soit elle se distend et devient hypoactive.

Dans les deux sexes


Le vieillissement saccompagne dune rarfaction neuronale qui touche de faon diffrentielle en fonction de la localisation le systme nerveux sympathique et parasympathique. Au niveau du dme vsical, la rarfaction prdomine sur les fibres btaadrnergiques induisant un dsquilibre au profit du systme parasympathique expliquant en partie la frquence de linstabilit vsicale. Il existe galement une inhibition moins marque de lactivit automatique de la vessie par les centres mictionnels sous-corticaux participant linstabilit vsicale. La rarfaction de linnervation vsicale peut rendre compte de la baisse des
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3-1118 Incontinence urinaire du sujet g

Place des examens complmentaires


Cest seulement au vu de linterrogatoire, des antcdents et de lexamen clinique que le praticien peut tre amen demander un complment de bilan : lexamen cytobactriologique des urines doit tre systmatiquement demand. Un bilan biologique minimal est recommand comprenant un ionogramme sanguin avec le dosage de la glycmie, de la calcmie et de lalbumine la recherche dune cause pouvant majorer la diurse. Lapproche multidisciplinaire permet ensuite de discuter lindication dune chographie pelvienne, dune cystoscopie, dune urtrographie rtrograde, dune urographie intraveineuse (UIV), dune tomodensitomtrie crbrale, dune exploration neurophysiologique du prine... Lindication du bilan urodynamique doit tre correctement pose. La cystomanomtrie est ne il y a plus dun sicle mais son utilisation est reste longtemps limite. Sa premire application tait de distinguer les vessies hyper-rflexiques des vessies hyporflexiques. Depuis, de nouvelles entits ont t dcrites comme linstabilit vsicale ou la dyssynergie vsicosphinctrienne (persistance de lactivit lectrique du sphincter stri pendant une contraction dtrusorienne). Il ny a pas de symptme cystomanomtrique pathognomonique dune atteinte neurologique ou de sa topographie mais certains signes sont vocateurs. Il existe plusieurs grands symptmes urodynamiques. Lhyperactivit du dtrusor qui est responsable dune IU par impriosit ou urgenturie. Cest un concept urodynamique tmoin de la libration du rflexe mictionnel, augment de faon qualitative ou quantitative. Elle se caractrise par des contractions dsinhibes du dtrusor de plus de 15 cm deau ou arc rflexe mictionnel dsinhib pour un faible remplissage vsical. Lhypoactivit du dtrusor qui tmoigne dune insuffisance qualitative ou quantitative de la contraction vsicale et est responsable dune rtention urinaire. Un trouble de la compliance qui est une mauvaise adaptation de la vessie au remplissage. Les troubles sensitifs qui sont caractriss par une modification de la perception du besoin retarde, voire absente dans les hypoesthsies, et exacerbe dans les hyperesthsies. Lhypertonie urtrale qui est dfinie par une augmentation des pressions urtrales suprieure 20 %. Lhypotonie urtrale qui se caractrise par une baisse des pressions urtrales dau moins 20 %. Les explorations urodynamiques ont permis de montrer des diffrences quantitatives et qualitatives entre les sujets gs incontinents et les sujets gs continents et entre les sujets gs incontinents et les sujets jeunes incontinents [7]. Cependant, un patient g prsentant une IU peut avoir un examen urodynamique tout fait normal et linverse, un patient continent peut prsenter des anomalies. Lvaluation dune IU, tout particulirement en griatrie, est donc une valuation globale ne devant pas se rsumer aux seuls rsultats du bilan urodynamique. Nanmoins, cette exploration, lorsquelle est bien conduite, est un lment dune grande importance dans la prise en charge. La ralisation de cet examen doit cependant tre limite aux patients pour lesquels les rsultats sont primordiaux en vue de llaboration dune stratgie de traitement adquat. Il permet en tout cas de mieux prciser les indications et le suivi des traitements pharmacologiques, de la rducation et de la chirurgie. Le handicap locomoteur et/ou les troubles cognitifs importants peuvent tre des lments limitants pour la dbitmtrie et linstallation sur la table dexamen pour la cystomanomtrie ou la coopration durant lenregistrement est ncessaire [8].

veut obtenir une mesure prcise de la diurse dans certaines situations cliniques, lorsquil existe des troubles trophiques importants et que lon veut ainsi diminuer le risque de macration, et enfin dans des situations trs particulires de patients en fin de vie. La prise en charge doit tenir compte de tous les paramtres susceptibles de jouer un rle dans lapparition dune IU.

Adapter lenvironnement et mettre en place une thrapeutique comportementale


La facilitation de laccs aux toilettes associe la ralisation de mictions programmes est une approche simple et adapte bien quelle soit plus coteuse en temps humain et matriel.... La rducation comportementale du sujet g dment incontinent est difficile mais possible [9]. Le facteur limitant tant bien souvent la limitation en nombre du personnel soignant.

Place des traitements pharmacologiques


Les traitements pharmacologiques chez le sujet g peuvent tre une aide certaine condition davoir bien identifi le type dincontinence pour finaliser le choix de la molcule utilise tout en ayant lesprit la sensibilit exacerbe de la population griatrique aux effets secondaires potentiels. Diffrentes classes thrapeutiques existent, agissant soit sur la vidange de la vessie ou sur sa capacit de rservoir. Toute introduction mdicamenteuse devra se faire de faon trs progressive en recherchant lapparition des premiers effets secondaires.

Hyperactivit vsicale neurogne responsable dune incontinence par urgence mictionnelle


Lutilisation des mdicaments aux actions anticholinergiques prend une place de premier plan du fait de la relaxation dtrusorienne et de laugmentation de la capacit vsicale quils entranent [10]. Leurs effets secondaires gnants et leurs contreindications sont souvent un frein leur utilisation. Cette classe thrapeutique est contre-indique chez les patients prsentant une rtention sur obstacle prostatique ou un glaucome angle ferm. Les effets secondaires comme la scheresse de la bouche, la constipation, la dcompensation dune rtention, laggravation des troubles du comportement lorsquil existe dj des troubles cognitifs ainsi que le risque dinteractions mdicamenteuses imposent dintroduire ces mdicaments de faon trs progressive pour en valuer la tolrance [11]. Le contrle du rsidu postmictionnel simpose, avant lintroduction du traitement et lors de la phase daugmentation des doses. Loxybutynine, chef de file de cette classe, a une action antimuscarinique avec une forte spcificit pour les rcepteurs M3 galement prsents dans les glandes salivaires, une action myorelaxante et des proprits anesthsiques locales. La concentration srique est atteinte en 30 minutes et la demi-vie est de 2 heures, ncessitant trois prises par jour. Leffet est dosedpendant. Dautres classes thrapeutiques ont galement des effets anticholinergiques comme la toltrodine, non rembourse, puissant antimuscarinique plus spcifique des rcepteurs vsicaux ayant une demi-vie de 2 3 heures mais un effet dinhibition de lactivit vsicale retrouv encore 5 heures aprs la prise orale permettant 2 prises par jour. Il existe pour ce mdicament une forme retard. Le chlorure de trospium (Ceris), qui, lui, est rembours, a une action antimuscarinique non spcifique, une dure daction plus longue et semble avoir moins deffets secondaires. Enfin le solifnacine, dintroduction toute rcente, non rembours, est un inhibiteur comptitif des rcepteurs muscariniques appartenant au sous-type M3 et sadministre en une prise. Il existe galement depuis ces dix dernires annes dautres alternatives thrapeutiques endovsicales ou intradtrusoriennes susceptibles de freiner lexagration du rflexe mictionnel. Les molcules administres par instillation endovsicale peuvent tre schmatiquement distingues en agents affectant le versant affrent du rflexe mictionnel (vanillode, anesthsiques, opiodes), ou visant son versant effrent (anticholinergiques,
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Prise en charge thrapeutique


Au pralable nous rappelons que la technique malheureusement frquemment rencontre de la pose dune sonde urinaire demeure, crant un risque injustifi, entre autres dinfection urinaire, doit tre vite. Elle reste parfois ncessaire lorsque lon

Incontinence urinaire du sujet g 3-1118

prostaglandines) [12]. Enfin la toxine botulique a sa place dans le traitement des vessies hyperactives rsistantes aux traitements anticholinergiques, mais ncessite la pratique dauto- ou htrosondages [13]. Lutilisation de dosages plus faible est en cours dtude pour permettre de ne pas avoir recours aux sondages intermittents.

Dans le cas dune incontinence leffort avec hypotonie urtrale


Lutilisation dagoniste alpha nest efficace que chez des patientes motives et prsentant peu de lsions anatomiques. Les traitements tels que lphdrine qui augmentent les rsistances urtrales sont rarement efficaces pris isolment, do lintrt des associations thrapeutiques, quelles soient mdicamenteuses ou autres. Leurs effets secondaires type de cphale, tachycardie ou hypertension en limitent considrablement lutilisation. Ils peuvent galement parfois entraner une rtention chez les sujets prsentant un obstacle. Chez les femmes prsentant des brlures mictionnelles et une incontinence leffort dans le cadre de vaginite et durtrite atrophique, lutilisation dstrognes locaux de faon chronique ou intermittente est prconise, en particulier devant des signes de dpltions strognique comme une atrophie vaginale [14]. Le bnfice rel de cette classe thrapeutique sur lincontinence est mal prcis. Thoriquement, les strognes amliorent la performance des structures priurtrales et ainsi lIU deffort par incomptence sphinctrienne. Dans le cas dune IU mixte par urgence mictionnelle et leffort, lattitude thrapeutique thorique serait dassocier un traitement strognique un traitement imipraminique du fait de sa double action la fois anticholinergique et alphaadrnergique mais son utilisation chez le sujet g reste trs limite.

Lintervention de Burch dj ancienne vise restaurer un support anatomique sous-urtral efficace (thorie du hamac de Delancey). Il sagit dune colposuspension rtropubienne par voie haute dveloppe depuis les annes 1960. La fixation est indirecte par lintermdiaire du vagin visant crer un hamac sous-cervical. Lintervention se fait sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie avec une incision abdominale. Elle reste trs utilise mais est progressivement supplante par le tension free vaginal tape (TVT), surtout chez la personne ge du fait du caractre moins lourd du geste. Cette technique dveloppe plus rcemment vise augmenter la pression et les rsistances urtrales par un mcanisme dysuriant [5]. La bandelette TVT est un dispositif de polypropylne comportant ses extrmits deux aiguilles. La bandelette est pose sous rachianesthsie ce qui, chez le sujet g, prsente lavantage de rduire la dure dhospitalisation et permet aussi la coopration peropratoire du patient au moment du rglage de la tension de la bandelette (en faisant tousser la patiente). Certaines quipes oprent mme sous anesthsie locale. Lincision est vaginale sous-urtrale avec dissection de part et dautre de lurtre sous contrle dune cystoscopie en extriorisant laiguille en position sus-pubienne de chaque ct. Du bon rglage de la tension de la bandelette dpendent les effets positifs et les complications ventuelles type de rtention. Une alternative plus rcente, le trans-obturator tape (TOT), utilise une bandelette dont la voie dabord et le trajet travers les trous obturateurs diffrent du TVT. La place du sphincter artificiel et des injections priurtrales chez le sujet g ncessite des travaux supplmentaires [6].

Traitement palliatif
Lutilisation palliative de protections anatomiques absorbantes coteuses est parfois ncessaire. Lusage de changes complets doit tre vit dans la mesure du possible. Lutilisation chez lhomme de ltui pnien est encore insuffisante alors que ce dispositif reli une poche de jambe avec attache est rembours par la scurit sociale...

En cas de fausse incontinence urinaire par rtention chronique


Le traitement est avant tout celui de la rtention. Lutilisation des agonistes cholinergiques en cas dhypocontractilit du dtrusor est difficile, souvent peu efficace et nest pas reconnue. Les antagonistes alpha-adrnergiques sont plus largement utiliss, en particulier en cas dobstacle prostatique. La pratique de lhtro- et surtout de lautosondage en griatrie est encore trop rarement initie de nos jours. Lge nest pas une contreindication lapprentissage et la pratique de lautosondage. La sonde urinaire demeure dans la prise en charge des rtentions na pas sa place en dehors de situations cliniques prcises discutes au cas par cas comme par exemple les difficults techniques de sondage.

Conclusion
LIU du sujet g est le plus souvent une affection dorigine polyfactorielle. Elle ne doit pas tre considre comme une fatalit lie au vieillissement. Sa prise en charge peut tre envisage quel que soit lge. Elle ncessite une dmarche diagnostique exhaustive, clinique et paraclinique pour pouvoir envisager un programme thrapeutique cohrent avec des objectifs ralistes. La prescription de traitements palliatifs adapts, parfois seule solution envisageable, est un choix thrapeutique au mme titre quun traitement mdical ou une intervention chirurgicale plus lourde.

Place de la rducation
Les bases physiopathologiques et les principes de la rducation sont les mmes, quel que soit lge, associant le travail manuel, les exercices actifs du plancher pelvien, llectrostimulation fonctionnelle et le travail en biofeedback [15]. En revanche, les limites sont plus frquentes chez le sujet g avec le manque de motivation, les difficults mmoriser les consignes, la fatigabilit musculaire plus importante, lintolrance locale du fait des troubles trophiques et enfin parfois les difficults dorganisation de lambulatoire.

Rfrences
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Place de la chirurgie
Les traitements chirurgicaux ne doivent pas tre systmatiquement carts du seul fait de lge. Les progrs de nouvelles techniques a minima, que ce soit sur lobstacle chez lhomme ou sur le prolapsus et/ou lincontinence leffort chez la femme permettent denvisager la chirurgie dans larsenal thrapeutique chez le sujet g. Le bilan urodynamique prend l une place essentielle dans la dcision. La prise en charge chirurgicale de lincontinence deffort chez la femme a t rvolutionne grce au dveloppement du soutnement urtral secondaire la meilleure comprhension des phnomnes physiopathologiques.
Trait de Mdecine Akos

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3-1118 Incontinence urinaire du sujet g

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S. Pol Roux (s.polroux@ch-compiegne.fr). Service de soins de suite, moyen sjour , centre hospitalier de Compigne, 8, avenue Henri-Adnot, 60200, Compigne, France. M. Mane. Service de mdecine physique et de radaptation du centre hospitalier de Compigne, 8, avenue Henri-Adnot, 60200, Compigne, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Roux S. Pol, Mane M. Incontinence urinaire du sujet g. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1118, 2007.

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Trait de Mdecine Akos

3-1129

Infection et sujet g
F. Raschilas, H. Blain, C. Jeandel
En raison des modications du systme immunitaire lies lge et de carences nutritionnelles frquentes, les personnes ges sont des sujets risque lev de maladies infectieuses. La smiologie des infections est trs souvent atypique chez le sujet g et les signes et symptmes sont plus discrets que chez ladulte jeune. Cette prsentation clinique atypique peut tre lorigine dun retard diagnostique et thrapeutique qui alourdit le pronostic des maladies infectieuses chez des malades particulirement fragiles. La possibilit dune infection dbutante doit donc tre systmatiquement voque chez un malade g dont ltat clinique se dtriore rapidement, mme en labsence de vre. La recherche dun syndrome inammatoire biologique et le recours rapide des examens complmentaires simples, orients par les donnes de lexamen clinique, permettent dtayer lhypothse infectieuse dans les cas difficiles. Le traitement des maladies infectieuses doit tre adapt la situation clinique et aux rsultats des prlvements bactriologiques quil faut essayer dobtenir systmatiquement en raison de la forte prvalence dinfections dues des bactries multirsistantes chez les personnes ges. La posologie des antibiotiques prescrits tient compte des capacits individuelles de mtabolisme et dlimination des mdicaments. La prise en charge simultane des comorbidits est indispensable la gurison. La prvention des infections reste essentielle pour essayer de diminuer la morbi/mortalit des maladies infectieuses en griatrie. Limportance des vaccinations antigrippale et antipneumococcique est clairement dmontre dans ce registre. Des mesures non vaccinales destines optimiser lquilibre nutritionnel semblent galement avoir un intrt prophylactique. Nous ne traiterons ici que les principaux aspects des maladies infectieuses du sujet g. Nous aborderons successivement lpidmiologie, la physiopathologie, les aspects cliniques, paracliniques et thrapeutiques des maladies infectieuses du sujet g en gnral, puis nous dtaillerons plus spciquement les trois principales causes dinfection en griatrie (infections urinaires, pneumopathies et infections descarre). Enn, nous terminerons cette revue gnrale par lexpos des mesures prophylactiques des infections du sujet g. Car si les personnes ges sont particulirement exposes au risque dinfection, il nest pas impossible que linfection participe en retour au processus du vieillissement.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Infection ; Sujet g ; Prvention ; Infection urinaire ; Pneumopathie infectieuse ; Infection descarre

Plan
pidmiologie des infections en griatrie Physiopathologie des infections du sujet g Vieillissement du systme immunitaire : premier facteur de risque dinfection du sujet g Troubles nutritionnels lis lge : facteur aggravant de la fragilit vis--vis des infections chez le sujet g ? Modications anatomiques et physiologiques du vieillissement Prsentation clinique des maladies infectieuses du sujet g Examens paracliniques utiles en infectiologie griatrique Examens biologiques Examens morphologiques Utilisation des anti-infectieux en griatrie Aspects pharmacologiques Mode dadministration des antibiotiques Choix dune antibiothrapie Dure du traitement Effets indsirables et toxicit des antibiotiques en griatrie
Trait de Mdecine Akos

2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4

Infections urinaires pidmiologie Physiopathologie des infections urinaires du sujet g cologie microbienne des infections urinaires du sujet g Diagnostic positif et complications des infections urinaires Traitement des infections urinaires du sujet g Cas particulier des infections urinaires sur sonde Pneumopathies infectieuses du sujet g pidmiologie pidmiologie microbienne des pneumopathies du sujet g Diagnostic des pneumopathies infectieuses du sujet g Traitement Infections descarres pidmiologie et facteurs de risque Escarres infectes Traitement Prvention des maladies infectieuses du sujet g Vaccination Mesures prophylactiques non vaccinales

4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 9 9 9 9

3-1129 Infection et sujet g

pidmiologie des infections en griatrie


Certaines infections sont plus frquentes chez le sujet g. Ainsi, les infections urinaires sont vingt fois plus frquentes [1] et les infections pulmonaires trois fois plus frquentes en griatrie que chez ladulte jeune. [2] loppos, les mningites sont moins frquentes. Le risque de listriose reste lev, bien que la prvalence de cette infection soit faible. Dautres infections sont rares en milieu griatrique, mais importantes en pratique clinique : la tuberculose, la lgionellose et les pneumopathies Chlamydia sp. La plupart des infections du sujet g sont dues des bactries pyognes, notamment les infections urinaires, les pneumopathies, les infections digestives (infections des voies biliaires, colites, diverticulites, etc.), les endocardites, les bactrimies et les infections de la peau et des tissus mous. Les infections virales sont relativement rares chez les sujets gs en comparaison avec ladulte jeune, lexception de la grippe, du zona et des gastro-entrites virales. [3] Chez les sujets gs, le type dagent pathogne isol dans une infection dpend essentiellement du lieu dacquisition de linfection (milieu communautaire, institution ou milieu hospitalier). La prvalence des infections nosocomiales est trs leve en pratique griatrique, non seulement en raison dune frquence des sjours hospitaliers suprieure celle des adultes jeunes, mais aussi du fait dune augmentation du risque dinfection par journe dhospitalisation. [4] Cela est galement vrai pour les sujets gs vivant en unit de long sjour ou en maison de retraite. [5] Le sujet g est donc particulirement expos au risque dinfections par des bactries multirsistantes (BMR). De fait, la prvalence des infections dues des BMR est plus leve chez le sujet g que chez ladulte jeune et ce, dautant que le sujet a sjourn de faon rcente en milieu hospitalier. Une tude rcente fait tat dun taux de portage de staphylocoques dors rsistants la mthicilline de prs de 15 % ladmission de sujets gs en unit de court sjour griatrique, le principal facteur de risque de colonisation par cette bactrie rsistante tant une hospitalisation antrieure datant de moins de 6 mois. [6]

(interleukine 1 [IL1], IL2 et IL6) et de leurs rcepteurs peuvent tre affectes au cours du vieillissement. Il a t montr que des taux plasmatiques levs dantagonistes de cytokines peuvent tre retrouvs chez des personnes ges en bonne sant en comparaison des adultes jeunes sains. [8] Cette augmentation de la production dantagonistes de cytokines entrane une diminution de la production dIL2 qui a pour consquence une rduction de la prolifration des lymphocytes T. Chez les sujets gs atteints dinfection urinaire, les taux plasmatiques dantagonistes de cytokines sont augments par rapport aux sujets gs sains, ce qui suggre quune infection, mme inapparente ou infraclinique, peut aboutir un certain tat dimmunodpression cellulaire chez le sujet g. [8] Les fonctions des macrophages semblent altres chez le sujet g : il faut davantage de macrophages pour obtenir une rponse cellulaire T aprs stimulation par les mitognes. [9] De plus, des travaux rcents ont montr lexistence de modifications significatives au sein des fonctions les plus avances des cellules phagocytaires qui agissent galement en tant que cellules prsentatrices des antignes (les macrophages, cellules dendritiques et autres cellules du mme type) : ces cellules produisent de faon constitutive chez le sujet g une quantit plus importante de certaines cytokines (prostaglandine E2, IL6 et IL10), ce qui aboutit la cration dun environnement dinflammation chronique bas niveau. [10] Un autre vnement important du vieillissement de limmunit cellulaire concerne la diminution avec lge du nombre des cellules T naves au profit des cellules T mmoires. Ce phnomne est lorigine dune diminution de la rponse immunitaire face de nouveaux antignes et notamment face aux agents infectieux.

Vieillissement et immunit humorale


Les altrations de limmunit humorale du sujet g sont lorigine de diffrentes manifestations cliniques et biologiques telles que lapparition de maladies auto-immunes ou lymphoprolifratives, une hypergammaglobulinmie ou une production dautoanticorps. [11] Laugmentation de lincidence de certaines maladies infectieuses (telles que les pneumopathies, la grippe ou les gastro-entrites) serait la consquence dune altration de la rponse humorale. Certaines modifications de la rponse immunitaire humorale du sujet g sont en troite relation avec laltration de limmunit cellulaire lie au vieillissement : plusieurs tudes ont montr que la capacit des cellules T promouvoir lactivation des lymphocytes B et la production des anticorps (Ac) diminue avec lge. [12, 13] En rsum, le systme immunitaire du sujet g se caractrise par une diminution de la rponse immunitaire face un nouvel agent infectieux, par une rponse inflammatoire prolonge aprs linfection et par un tat inflammatoire chronique de bas niveau, en dehors mme de tout pisode infectieux.

Physiopathologie des infections du sujet g


Deux grandes causes qui ne sexcluent pas mutuellement sont voques pour expliquer la fragilit excessive du sujet g aux infections : le vieillissement du systme immunitaire et les problmes de malnutrition lis au grand ge. Cependant, le vieillissement physiologique de chaque organe et les comorbidits (telles quun diabte, une bronchopneumopathie chronique obstructive, des squelles daccident vasculaire crbral [AVC]) contribuent majorer le risque dinfection chez le sujet g.

Vieillissement du systme immunitaire : premier facteur de risque dinfection du sujet g


On parle dimmunosnescence ou de dysrgulation du systme immunitaire li lge. Il existe une association troite au niveau individuel entre la longvit et la qualit du systme immunitaire. Ainsi, il a t dmontr que la plupart des centenaires conservent des fonctions immunitaires un niveau proche de celui quils avaient en tant jeunes. [7]

Troubles nutritionnels lis lge : facteur aggravant de la fragilit vis--vis des infections chez le sujet g ?
Le rle de la malnutrition du sujet g comme cause totale ou partielle du dysfonctionnement immunitaire a t dbattu pendant des dcennies, le dbat tant aliment par la notion de carence. Dix 25 % des sujets gs vivant domicile et prs de 50 % des malades admis lhpital prsentent un dficit nutritionnel. [14] Ce dficit peut concerner lapport calorique global, lapport protidique et/ou en vitamines et oligolments. La dnutrition est non seulement un facteur de risque majeur dinfection, mais linfection en elle-mme est source de dnutrition en raison de la consommation nergtique quelle provoque. Il se cre ainsi un cercle vicieux qui entrane le sujet g dans une spirale de laggravation (de la dnutrition dune part et des pisodes infectieux et de leur gravit dautre part). [15, 16] La carence en facteurs nutritionnels nest pas synonyme dimmunosnescence. La malnutrition est, au contraire de limmunosnescence, une cause potentiellement curable de
Trait de Mdecine Akos

Modications de limmunit cellulaire au cours du vieillissement


Le vieillissement saccompagne en gnral dun retentissement important sur limmunit mdiation cellulaire, et dun impact plus faible, quoique substantiel, sur limmunit humorale. La synthse et/ou lactivit de certaines cytokines

Infection et sujet g 3-1129

dysfonctionnement du systme immunitaire. [3] Cest pourquoi il est ncessaire de mettre en uvre des stratgies dittiques pour contrebalancer le phnotype immunitaire du sujet g.

Modications anatomiques et physiologiques du vieillissement


Les modifications anatomiques et physiologiques du vieillissement prdisposent aux infections. Chez ladulte jeune, les barrires constitues par les pithliums cutans, bronchiques et digestifs jouent un rle protecteur important vis--vis des invasions bactriennes. [17] Dautres mcanismes non spcifiques, tels que la vidange vsicale frquente ou lacidit du pH gastrique, constituent galement des moyens de protection anti-infectieuse efficaces. Le vieillissement saccompagne dune altration de certains de ces mcanismes protecteurs : au niveau pulmonaire, il existe une diminution de la clairance mucociliaire avec lge [18] et une immunodpression locale caractrise par la diminution de certains sous-types de cellules T et de la production dimmunoglobulines ; [19] au niveau urinaire, on constate souvent une diminution de la frquence des mictions, lexistence dpisodes de rtention aigu durines ou dun rsidu postmictionnel, ces facteurs de stagnation des urines favorisant la prolifration bactrienne et lapparition dinfection. [3] Les infections gastro-intestinales, plus frquentes chez les sujets gs que chez ladulte jeune, sont favorises par une diminution de lacidit gastrique par atrophie de la muqueuse ou par lutilisation dantiscrtoires tels que les inhibiteurs de la pompe protons, par une diminution de la motricit du tractus gastro-intestinal et par des modifications de la flore commensale (souvent consquence dune antibiothrapie pralable). [3]

atypiques : une hyperleucocytose faite dune prdominance de polynuclaires neutrophiles est un argument important en faveur dune infection bactrienne, mais nest pas spcifique et peut tre observe au cours dautres tats inflammatoires. La protine C ractive (CRP) est un marqueur sensible dinfection, [22] mais elle manque de spcificit. Nanmoins, en labsence dautre cause connue, une lvation de la CRP doit faire rechercher une infection. [3] loppos, la possibilit dune infection avec une CRP ngative est relativement faible.

Examens microbiologiques
Il faut avant tout souligner quil est parfois difficile dobtenir un diagnostic microbiologique prcis au cours dune infection bactrienne du sujet g. [23] Les difficults peuvent tre dordre technique (lie la ralisation parfois impossible de prlvements dans certaines conditions : malade impiquable , ponction lombaire impossible en raison de modifications anatomiques lies au vieillissement), ou lopposition ou labsence de coopration du patient. Dans les cas difficiles, les prlvements durines peuvent tre obtenus par sondage aller-retour chez les femmes ges incontinentes et laide dun tui pnien chez lhomme. Les examens des selles sont de ralisation assez simple, mais il ne faut pas oublier de spcifier la recherche de Clostridium difficile et de ses toxines lorsquun pisode diarrhique survient au cours ou dans les semaines qui suivent un traitement par antibiotiques. Les prlvements respiratoires sont plus difficiles obtenir. Nanmoins, chez les patients prsentant un encombrement bronchique et une suspicion de pneumopathie, une aspiration trachale peut tre effectue de faon peu traumatique : elle a le double intrt de soulager le malade de son encombrement dune part, et de permettre dautre part un prlvement (au moyen dun dispositif de recueil dispos en parallle sur la sonde daspiration) qui peut tre analys au laboratoire de microbiologie. Chez les malades hospitaliss suspects dinfection pulmonaire, la fibroscopie bronchique est particulirement utile au diagnostic bactriologique, elle est, dans notre exprience, gnralement bien tolre cliniquement par les malades. Lisolement dune bactrie dans un prlvement nest pas toujours synonyme dinfection. En effet, dans les prlvements cutans superficiels descarre, la flore identifie au laboratoire de bactriologie nest que le reflet de la contamination de surface et ces bactries ne jouent pas ncessairement un rle pathogne (cest notamment souvent le cas pour les corynbactries ou staphylocoques isols partir de tels prlvements). Par ailleurs, il faut se souvenir que les bactriuries sont souvent asymptomatiques chez les sujets gs : en labsence de signes cliniques, un examen cytobactriologique des urines positif ne doit donc pas dboucher systmatiquement sur une prescription dantibiotiques.

Prsentation clinique des maladies infectieuses du sujet g


La prsentation clinique des infections diffre notablement chez les sujets gs par rapport aux adultes jeunes. [20] Alors que dans la plupart des cas les infections de ladulte se traduisent par un ensemble de signes et de symptmes francs et patents au premier rang desquels la fivre est quasiment toujours prsente, les manifestations de linfection chez le sujet g sont parfois beaucoup plus discrtes. La fivre est absente dans 20 30 % des cas et elle peut mme manquer chez des malades atteints dinfections svres. [21] Le plus souvent, les manifestations de linfection chez le sujet g sont aspcifiques : des chutes, des troubles du comportement, un ralentissement psychomoteur, une anorexie ou une faiblesse gnrale peuvent en tre les uniques manifestations, [20] ce qui conduit un retard diagnostique parfois important. Les difficults diagnostiques des infections chez le sujet g imposent deux attitudes pratiques : voquer la possibilit dune infection dbutante ou en cours devant toute manifestation clinique atypique ou inhabituelle chez une personne ge au pralable en bon tat de sant ; recourir rapidement aux examens paracliniques permettant de faire avancer lhypothse dune maladie infectieuse lorsque celle-ci est souleve, mais que les signes cliniques ne permettent pas de laffirmer, afin de ne pas perdre de temps dans la mise en route du traitement anti-infectieux.

Examens morphologiques
Dans le diagnostic des infections, les examens morphologiques nont pas toujours le mme rendement chez le sujet g que chez le sujet jeune. Ainsi, pour le diagnostic des pneumopathies infectieuses, la radiographie thoracique nest pas toujours aussi probante que chez ladulte : les clichs sont rarement effectus en inspiration profonde en raison des difficults des malades tenir lapne, la cyphose dorsale diminue la taille des champs pulmonaires, le clich est rarement de face, les images de pneumopathie sont parfois difficiles distinguer dun dme pulmonaire, qui peut dailleurs compliquer linfection. En ce qui concerne lchocardiographie transthoracique, sa sensibilit pour le diagnostic dendocardite est de 75 % chez ladulte jeune, mais elle tombe 45 % chez le sujet g en raison des calcifications valvulaires. [24] Finalement, le diagnostic prcoce dinfection chez le sujet g se fait davantage par lassociation et le regroupement de signes cliniques et paracliniques aspcifiques et apparemment indpendants les uns des autres (coexistence dun ralentissement psychomoteur, dune dgradation de la fonction rnale et dune lvation de la CRP pouvant in fine aboutir au diagnostic

Examens paracliniques utiles en infectiologie griatrique


Examens biologiques
Examens non microbiologiques
La numration-formule sanguine peut savrer utile au diagnostic dinfection lorsque les manifestations cliniques sont
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3-1129 Infection et sujet g

Tableau 1. Effets indsirables frquents des antibiotiques constats chez les sujets gs (daprs
Antibiotique ou classe dantibiotiques b-lactamines Imipnem Cfpime Carboxypnicillines Trimthoprime Sulfamthoxazole Aminosides/Vancomycine Rifampicine/Isoniazide Quinolones Macrolides Effets indsirables Anaphylaxie Crises convulsives Encphalopathie Insuffisance cardiaque Mylosuppression Dyscrasie Nphrotoxicit, ototoxicit Hpatotoxicit Crises convulsives, tendinopathies, troubles du sommeil et du comportement Mauvaise tolrance digestive

[3]).

Remarques Les ractions croises (pnicillines-cphalosporines) sont plus frquentes Rle important de linsuffisance rnale Rle important de linsuffisance rnale En raison dune teneur en chlorure de sodium leve Rle important de linsuffisance rnale Interaction mdicamenteuse avec la warfarine Rles de lassociation des deux mdicaments et de linsuffisance rnale Par interaction mdicamenteuse Donnes contradictoires concernant la prvalence des effets indsirables, qui semblent plus frquents chez les sujets gs Plus frquente chez le sujet g

de pneumopathie par exemple) que par la constatation dun tableau typique (comme la pneumonie franche lobaire aigu par exemple) tel quil est souvent observ chez ladulte jeune.

Utilisation des anti-infectieux en griatrie


Aspects pharmacologiques
Comme pour la plupart des mdicaments, il existe chez le sujet g des modifications particulires du mtabolisme des anti-infectieux. Ainsi, aprs administration par voie orale, la concentration au pic des antibiotiques est plus faible que chez ladulte jeune. Nanmoins, labsorption totale des antibiotiques (mesure par laire sous la courbe) nest pas diminue chez le sujet g. [25] Par ailleurs, le ralentissement ou la diminution du mtabolisme hpatique et/ou de lexcrtion (le plus souvent rnale) des antibiotiques peuvent aboutir des taux sriques levs et une plus longue dure daction, potentiellement lorigine de phnomnes toxiques.

exclusive (ceftriaxone, teicoplanine) est une alternative intressante la voie intraveineuse lorsque celle-ci est impossible. La dose unitaire et lintervalle de temps entre deux doses doivent tenir compte de deux paramtres importants : la masse maigre et la clairance de cratinine (value par la formule de Cockroft-Gault).

Choix dune antibiothrapie


infection identique, le spectre dune antibiothrapie empirique doit tre plus large chez le sujet g que chez un sujet jeune. En effet, la diversit des micro-organismes rencontrs dans une pathologie infectieuse donne est plus vaste chez le sujet g : [25] par exemple, la prvalence des infections pulmonaires staphylocoque dor (trs rare chez ladulte jeune) est leve chez le sujet g, notamment dans les complications dun pisode grippal.

Dure du traitement
Malgr les considrations dordre pharmacologique voques ci-dessus, il ny a pas, lheure actuelle, dtudes permettant de recommander une diminution de la dure des traitements antibiotiques chez le sujet g. La dure de lantibiothrapie doit donc tre identique celle recommande pour ladulte jeune dans le mme cadre thrapeutique.

Conduite tenir

Recommandations pour lutilisation des antibiotiques chez le sujet g (daprs [25]). Une diminution des doses doit tre envisage en cas de rduction notable de la masse maigre. Lvaluation de la fonction rnale (par calcul de la clairance de la cratinine) doit tre ralise avant toute prescription dantibiotique pour dterminer la dose unitaire et lintervalle entre deux administrations. La voie orale est privilgier chaque fois que possible. La dure de lantibiothrapie nest pas diffrente de celle de ladulte jeune. Les molcules faible intervalle thrapeutique (aminosides, amphotricine B et vancomycine) doivent tre vites autant que possible.

Effets indsirables et toxicit des antibiotiques en griatrie


Les effets indsirables des mdicaments sont plus frquents et plus svres chez les malades gs et cela se vrifie galement pour les antibiotiques. [26] La plupart des effets indsirables lis aux antibiotiques sobservent chez le sujet g en cas dinsuffisance rnale ou en raison dinteractions mdicamenteuses. [27] Le Tableau 1 rsume les principaux effets indsirables rapports chez le sujet g en comparaison avec ladulte jeune.

Infections urinaires
pidmiologie
Les infections urinaires sont la principale [3] ou la deuxime [28] cause dinfection du sujet g selon les auteurs. Alors que lurine est gnralement strile chez ladulte jeune, une partie non ngligeable de la population ge prsente une bactriurie asymptomatique. Selon le lieu de vie (communaut ou unit de soins de longue dure), la prvalence des bactriuries asymptomatiques varie entre 15 et 30 % chez lhomme et entre 25 et 50 % chez la femme. [17, 29] Cette forte prvalence dinfections asymptomatiques saccompagne paralllement dune augmentation des infections urinaires symptomatiques. [30] Il existe un gradient de prvalence des infections urinaires chez les sujets gs selon le lieu de rsidence : les taux
Trait de Mdecine Akos

Mode dadministration des antibiotiques


La voie orale doit tre privilgie autant que possible. En effet, pour une mme molcule, lefficacit de la voie orale est, dans la plupart des cas, comparable celle de la voie parentrale. De plus, le capital veineux est souvent amoindri chez la personne ge et le risque dinfection sur cathter est loin dtre ngligeable. Lutilisation par voie intramusculaire (i.m.) ou souscutane (s.c.) de certaines molcules utilisation parentrale

Infection et sujet g 3-1129

les plus bas dinfections urinaires sont observs chez les personnes vivant leur domicile, les taux les plus levs chez les sujets institutionnaliss. Par ailleurs, alors que le sex-ratio des infections urinaires de ladulte jeune est de 25 femmes pour un homme, cette diffrence sestompe nettement avec lge avec un sex-ratio de 2 3 femmes pour 1 homme. [28]

Les complications des infections urinaires sont plus frquentes chez les sujets gs. Elles sont lies soit directement linfection (bactrimie, abcs), soit aux consquences de linfection (dshydratation, confusion, perte dautonomie, etc.).

Physiopathologie des infections urinaires du sujet g [3, 28]


Les facteurs contribuant la colonisation et linfection du tractus urinaire chez le sujet g incluent : des modifications mcaniques : la dysfonction vsicale (diminution de la capacit vsicale, diminution du flux urinaire, existence dun rsidu postmictionnel) est un facteur de risque majeur dinfection urinaire. La dysfonction vsicale peut tre la consquence de comorbidits telles quun accident vasculaire crbral ou une dmence, dantcdents de radiothrapie pelvienne, de traitements anticholinergiques ou dun fcalome ; des modifications urothliales, favorisant ladhrence bactrienne ; des modifications anatomiques : lhypertrophie prostatique chez lhomme, un prolapsus utrin chez la femme ; des modifications hormonales (carence en strogne chez la femme).

Traitement des infections urinaires du sujet g


Le traitement des infections urinaires est plus difficile que chez ladulte jeune. La dure minimale du traitement est de 7 jours chez la femme et de 3 semaines chez lhomme (la cystite nexiste pas chez lhomme, toute infection urinaire basse doit tre considre comme une prostatite). Lantibiothrapie de premire intention doit avoir un spectre large et tenir compte de la prvalence des rsistances bactriennes acquises aux antibiotiques, y compris en milieu communautaire. Ainsi, en France en 2000, le pourcentage de souches dEscherichia coli de sensibilit intermdiaire ou rsistantes tait de prs de 45 % pour lamoxicilline, denviron 30 % pour lassociation amoxicilline-acide clavulanique et denviron 25 % pour le cotrimoxazole. [33] Ces molcules ne doivent donc pas tre utilises en premire intention dans le traitement des infections urinaires, mais en relais du traitement empirique selon les donnes de lantibiogramme. Les auteurs amricains recommandent lutilisation en premire intention des fluoroquinolones, en raison de leur bonne pntration tissulaire (prostatique notamment) et de leur spectre adapt lpidmiologie microbienne des infections urinaires des sujets gs. Une tude rcente chez des femmes ges atteintes dinfection urinaire fait tat dun rapport efficacit/ tolrance suprieur avec la ciprofloxacine en comparaison avec le cotrimoxazole. [34] Nanmoins, les fluoroquinolones ne sont pas dnues de toxicit chez les sujets gs (neurologique convulsions, hallucinations, cutane photosensibilit avec risque de lucite, tendineuse tendinopathie avec risque de rupture notamment chez les patients diabtiques et/ou traits par corticodes). Leur utilisation en premire intention ne doit pas faire perdre de vue la possibilit de recours des molcules moins toxiques lorsque lantibiogramme le permet. Les alternatives thrapeutiques reposent prfrentiellement sur les btalactamines, le cotrimoxazole et la nitrofurantone. Parmi les traitements associs lantibiothrapie, il faut insister sur la ncessit de prendre en compte tous les facteurs favorisant le risque dinfection urinaire et notamment ceux majorant le risque de dysfonction vsicale (fcalome, traitement dun adnome prostatique chez lhomme), ainsi que sur lutilisation dune strognothrapie locale chez la femme, qui peut rduire le risque de survenue de rcidive dinfection urinaire de prs de 50 %. [35, 36] Enfin, un apport hydrique consquent est ncessaire pour permettre un flux urinaire satisfaisant.

cologie microbienne des infections urinaires du sujet g


Lcologie microbienne rencontre au cours des infections urinaires du sujet g est plus diversifie que chez ladulte jeune. Alors que la prvalence dEscherichia coli au cours des infections urinaires de la femme jeune en priode dactivit gnitale est trs leve, ce germe est isol dans moins de 50 % des cas dinfections urinaires du sujet g. [28] Parmi les autres entrobactries, la frquence dinfections urinaires dues Proteus spp. ou Klebsiella spp. est plus importante chez les sujets gs que chez les adultes jeunes. Les infections urinaires cocci Gram+ ( lexception de Staphylococcus saprophyticus) sont plus frquentes. La frquence des infections polymicrobiennes nest pas ngligeable et pourrait concerner prs du tiers des cas dinfections urinaires.

Diagnostic positif et complications des infections urinaires


Le diagnostic positif dinfection urinaire est parfois difficile chez le sujet g. En effet, les signes cliniques habituels dinfection tels que la pollakiurie ou limpriosit mictionnelle peuvent sobserver mme avec des urines striles. De plus, la forte prvalence des bactriuries asymptomatiques vient compliquer linterprtation de lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) devant lexistence de manifestations cliniques vocatrices dinfection urinaire. Ainsi, devant un malade g fbrile, le risque dobtenir un ECBU positif peut atteindre 33 50 %, indpendamment de la cause relle de la fivre. [28] Dans le mme registre, entre un tiers et la moiti des malades gs atteints de pneumopathie infectieuse ont un ECBU positif, sans aucun rapport avec la pneumopathie. Une tude prospective ralise en maison de retraite a conclu que devant un tableau dinfection, les urines nen taient la cause relle que dans environ 10 % des cas. [31] Retenir une bactriurie asymptomatique comme cause dun pisode infectieux chez un malade g fbrile peut faire mconnatre une infection intra-abdominale ou une pneumopathie par exemple, qui peuvent engager le pronostic vital. Ainsi, le diagnostic dinfection urinaire est souvent un diagnostic dexclusion chez le malade g, mme en prsence dune leucocyturie (une leucocyturie sans bactriurie peut tre retrouve chez plus de 50 % des femmes ges [32]). Ce diagnostic ne sera envisag quaprs avoir limin dautres tats potentiellement graves telles quune pneumopathie infectieuse, une dshydratation, etc.
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Cas particulier des infections urinaires sur sonde


La mise en place dune sonde urinaire est un facteur de risque important dacquisition dune infection urinaire nosocomiale. Le risque dacquisition dune infection urinaire sur sonde est proportionnel la dure du sondage urinaire : lapparition dune bactriurie en faible quantit (< 105 bactries ml1) est suivie, dans prs de 95 % des cas, dune bactriurie significative dans les trois jours qui suivent. Mme dans des conditions optimales de soins vsicaux, le taux dacquisition dune bactriurie significative est denviron 5 % des malades sonds par jour. En dehors dune simple bactriurie, les malades sonds peuvent dvelopper dauthentiques infections urinaires. Lacquisition dune telle infection est un marqueur prdictif dvolution pjorative puisquil a t montr que le risque de mortalit des malades prsentant une infection urinaire sur sonde est 2,8 fois suprieur celui des malades sonds sans infection. [37] De plus, dans une tude ralise chez des sujets en maison de retraite ncessitant une sonde urinaire demeure, la mortalit observe au cours des pisodes de fivre tait 60 fois

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suprieure celle des priodes dapyrexie. [38] Les infections urinaires sont la premire cause de bactrimie en maison de retraite [39] et la prsence dune sonde urinaire est le principal facteur de risque de bactrimie : les patients porteurs de sonde urinaire ont un risque 1 an 60 fois plus lev de prsenter une bactrimie que les patients non sonds. [40] La prvention des infections urinaires sur sonde repose sur deux principes essentiels : garder le systme de sondage clos aprs sa mise en place ; retirer la sonde urinaire aussi rapidement que possible. En cas de bactriurie, lirrigation vsicale avec des solutions antibactriennes nest daucune utilit. Pour les patients sonds qui dveloppent des signes de bactrimie, aprs avoir cart la possibilit dune infection non lie aux urines, et ralis des prlvements bactriologiques (ECBU et hmocultures), il est justifi de mettre en route une antibiothrapie dirige vers les germes habituellement isols dans les infections urinaires sur sonde (E. coli, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis et entrocoques). Lorsque lexamen direct ne montre pas la prsence de cocci Gram+, une cphalosporine de 3e gnration (ceftriaxone 1 g j 1 par exemple) ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour per os) peuvent tre proposes. Si un bacille pyocyanique est suspect, une association dantibiotiques est ncessaire pendant quelques jours (association de ceftazidime 1 g trois fois par jour par voie intraveineuse et dun aminoside, par exemple). Une infection due un entrocoque est habituellement accessible un traitement par amoxicilline (4 6 g j1). En labsence de ces signes de gravit, lantibiothrapie des infections urinaires sur sonde est oriente par les rsultats de lantibiogramme. Elle doit saccompagner dune ablation de la sonde urinaire aprs quelques jours de traitement pour saffranchir dune rinfection prcoce partir des bactries dposes sur le biofilm de la sonde urinaire. [41]

sries. [47, 48] Les hmocultures sont positives dans moins de 5 % des cas [49] (ce qui peut faire discuter le bien-fond de leur ralisation systmatique au cours dune pneumopathie du sujet g). Les germes isols dpendent du lieu de survenue de lpisode infectieux (pneumopathie communautaire, acquise en institution ou pneumopathie nosocomiale). Le pneumocoque reste, dans la plupart des tudes, le germe le plus frquent au cours des pneumopathies infectieuses du sujet g. [44, 47, 50] Nanmoins, plusieurs auteurs retrouvent galement une forte prvalence de pneumopathies causes par des entrobactries [51, 52] notamment chez les patients institutionnaliss ou hospitaliss en ranimation. Par rapport ladulte jeune, les principales diffrences concernent la frquence leve dinfections dues des entrobactries, au staphylocoque dor ainsi que le taux lev dinfections polymicrobiennes (12 20 % des cas selon les sries). [46, 53]

Diagnostic des pneumopathies infectieuses du sujet g


Manifestations cliniques
Les principales manifestations cliniques des pneumopathies infectieuses du sujet g sont rsumes dans le Tableau 2. [44, 46, 47, 49, 53-58] Il faut insister sur le fait que la fivre est souvent modre, voire absente, que la toux et lexpectoration sont inconstantes, que les signes auscultatoires peuvent tre discrets, notamment en cas de mauvaise coopration du patient (qui ne ralise pas bien linspiration profonde en raison de lasthnie par exemple) et que la polypne et/ou un syndrome confusionnel, des troubles du comportement ou de la vigilance peuvent tre les seuls signes cliniques prsents au dbut. La ralisation dune radiographie thoracique (bien que son interprtation soit parfois difficile) doit donc tre assez rapide devant un syndrome confusionnel aigu rcent et inexpliqu. [58]

Pneumopathies infectieuses du sujet g


pidmiologie
Les pneumopathies infectieuses du sujet g reprsentent un authentique problme de sant publique en raison de leur frquence dune part (estime entre 12 et 33 cas pour 1 000 personnes par an selon les sries et selon le lieu de vie [42, 43]) et de leur gravit dautre part, avec une mortalit intrahospitalire variable entre 14 et plus de 30 % des malades. [44-46] Lvolution dmographique prvisible au cours des prochaines annes ne fera que renforcer lextrme importance de ces pisodes infectieux dans les pays industrialiss. On distingue trois types de pneumopathies infectieuses : les pneumopathies infectieuses communautaires, qui concernent les personnes vivant leur domicile ; les pneumopathies infectieuses acquises en institution touchent les personnes vivant en maison de retraite (nursinghome acquired pneumoniae des Anglo-Saxons) ; les pneumopathies infectieuses nosocomiales, qui surviennent chez des patients hospitaliss depuis au moins 48 heures. Cette distinction na pas quun intrt pidmiologique. La flore microbienne isole au cours de ces diffrentes circonstances est radicalement diffrente, avec une progression du pourcentage de BMR isoles du communautaire vers le nosocomial. Lantibiothrapie empirique de premire intention sera donc notablement diffrente selon le lieu de vie du malade au moment du diagnostic de pneumopathie. Enfin, le taux de ltalit de ces pneumopathies augmente du communautaire vers le nosocomial.

Diagnostic radiologique
La radiographie est trs utile au diagnostic positif de pneumopathie infectieuse chez le sujet jeune. Nanmoins, dans bon nombre de cas chez le sujet g, il existe des difficults dans la lecture des clichs [59] quil faut savoir interprter. Lobtention dune radiographie thoracique de bonne qualit relve assez souvent de la gageure : les clichs sont rarement raliss en position debout, les malades ne sont pas souvent de face et les malades gs, fatigus, dyspniques, ont du mal raliser une inspiration profonde. [58] La radiographie thoracique peut tre normale au dbut dune pneumopathie (dissociation radioclinique) [60] et ce, dautant que le malade est initialement dshydrat. [59] Enfin, lorsquil existe des anomalies radiographiques, linterprtation de celles-ci peut tre difficile, notamment en ce qui concerne la distinction avec une atteinte dorigine cardiaque ( subdme pulmonaire) ou tumorale (devant un aspect rticulonodulaire par exemple). [59]

Examens biologiques
Parmi les examens biologiques utiles, le dosage de la CRP semble tre lun des plus intressants. Dans une tude amricaine, le taux moyen de la CRP tait de 135,6 plus ou moins 42,9 mg l1 ladmission des patients atteints de pneumopathie. Cent pour cent des patients avaient un taux de CRP suprieur 50 mg l 1 et 75 % dentre eux un taux suprieur 100 mg l1. [61] La NFS montre assez rgulirement lexistence dune hyperleucocytose, le plus souvent comprise entre 12 et 15 G l1. La plupart des auteurs rapportent galement une altration modre de la fonction rnale au cours des pneumopathies. Ces signes biologiques ont toutefois un intrt relatif car ils nont aucune spcificit et ils ne permettent pas, eux seuls, dorienter vers le diagnostic de pneumopathie. La ralisation de prlvements vise microbiologique a un double intrt : elle permet souvent de diminuer lencombrement bronchique du malade (lors dune aspiration trachale ou dune fibroscopie bronchique) dune part, et disoler la ou les
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pidmiologie microbienne des pneumopathies du sujet g


La documentation bactriologique des pneumopathies infectieuses du sujet g varie entre 34 et 59 % des cas selon les

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Tableau 2. Principales manifestations cliniques au cours des pneumopathies infectieuses des sujets gs.
Signes et symptmes Fivre Frquence Absente dans 22 60 % des cas selon les sries Temprature moyenne ladmission : 37,5 1,1 C 37,7 1,2 C Frquence cardiaque 98 20/min 96 99 20/min Tachycardie > 120/min : 11 12 % 10 19 % Signes respiratoires Frquence respiratoire : 27,2 7/min 26,8 8/min > 25/min : 75 % des cas Toux : 66 82 % au cours des pneumopathies communautaires 60 % au cours des pneumopathies acquises en institution Expectoration : 40 61 % au cours des pneumopathies communautaires 35 % au cours des pneumopathies acquises en institution Douleur thoracique : 20 % des cas Signes auscultatoires : souvent absents ou aspcifiques (crpitants des deux bases par exemple) Signes extrapulmonaires Confusion, dtrioration cognitive : 45 70 % des cas Parfois, seul ou premier signe
[46] [58] [46, 57] [44, 47] [44] [46, 55] [57] [55] [44] [49] [56] [44] [56] [56] [44]

Rfrences
[53-55]

bactries responsables de linfection et dainsi guider lantibiothrapie dautre part. La place des srologies reste dfinir car elles ne permettent quun diagnostic rtrospectif. Par ailleurs, les infections Mycoplasma pneumoniae sont extrmement rares chez le sujet g, [62] lantignurie est une mthode diagnostique plus adapte que la srologie pour le diagnostic de lgionellose (en ce qui concerne le srotype 1) [63] et la srologie Chlamydia pneumoniae reste dinterprtation difficile. [64]

aux pertes insensibles dune part (consquences de la polypne), et laltration de ltat gnral due la pneumopathie dautre part. Lapport hydrique doit tre large au cours de la prise en charge thrapeutique des pneumopathies et le soutien nutritionnel doit tre mis en place le plus rapidement possible et poursuivi pendant la phase de convalescence.

Infections descarres
pidmiologie et facteurs de risque
Chez les patients en maison de retraite, la prvalence des escarres stade II ou plus est estime entre 1,2 et 11,3 %. [67] Dixsept pour cent des patients admis en maison de retraite ont des escarres ladmission [68] et parmi les patients hospitaliss en court sjour sans escarre ladmission, 11,2 % des 70-79 ans et 34 % des plus de 90 ans vont dvelopper des escarres. [69] Les facteurs de risque de dvelopper des escarres sont : intrinsques : C diminution de mobilit et dnutrition sont les deux paramtres principaux prdictifs de la formation descarres ; [70] C lincontinence, lge lev, le diabte, un accident vasculaire crbral (AVC), le sexe masculin et une fragilit cutane ont t retrouvs comme des facteurs de risque indpendants en analyse multivarie par certains auteurs ; [67] extrinsques : la pression, les frictions et lhumidit (lie par exemple lincontinence) multiplient le risque descarre par un facteur 5. La pression est la plus leve linterface os/muscle, et le muscle et le tissu adipeux sont plus sensibles que la peau aux lsions lies la pression. Ainsi, la zone cutane visible affecte par une escarre sous-estime les lsions tissulaires profondes. [70]

Traitement
Le traitement curatif dune pneumopathie du sujet g repose sur une antibiothrapie adapte au(x) germe(s) en cause. La principale difficult rside dans le fait que lantibiothrapie initiale est probabiliste et quelle doit ncessairement inclure lagent infectieux causal au risque, dans le cas contraire, de voir ltat clinique du malade rapidement se dtriorer et le tableau clinique voluer vers un sepsis svre et/ou une dtresse respiratoire. Bien que plusieurs travaux aient t consacrs au traitement des pneumopathies infectieuses des personnes ges institutionnalises, notamment aux tats-Unis, [65] il nexiste pas, lheure actuelle, en France, de recommandations thrapeutiques spcifiques recouvrant lensemble des cas de figure pour le traitement des pneumopathies infectieuses du sujet g. Lantibiothrapie probabiliste doit tre assez large et couvrir systmatiquement le pneumocoque qui reste le premier agent causal. En labsence de signes de gravit, la confrence de consensus de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise recommande lutilisation de lamoxicilline associe lacide clavulanique (Tableau 3). [66] En prsence de signes de gravit, le malade doit tre hospitalis et le traitement repose alors sur une antibiothrapie gnralement plus large (association dune cphalosporine de 3e gnration injectable et dun macrolide par exemple). En dehors de lantibiothrapie, il est fondamental de ne pas ngliger les aspects nutritionnels et hydrolectrolytiques au cours de ce type dinfection. Les patients prsentent souvent une dshydratation qui peut tre parfois svre et qui est lie
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Escarres infectes
Lpidmiologie des infections descarres na pas t bien tudie. Dans une srie prospective, sur 16 patients atteints

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Tableau 3. Recommandation de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise pour le traitement des pneumopathies infectieuses du sujet g (daprs
Circonstances pathologiques Cas gnral Suspicion dintracellulaires ou apparents (lgionellose) Traitement de premire intention Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os + macrolide Ou Amoxicilline + ofloxacine Suspicion dinhalation Patient ncessitant une hospitalisation en mdecine Cas gnral Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os C3G injectable : Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 parentral

[66]).

Alternative thrapeutique Ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou i.m. Ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou i.m. + macrolide Ou Quinolone antipneumococcique per os Cphalosporine de 3e (C3G) + mtronidazole

Pneumopathie communautaire chez un patient de 65 ans ambulatoire

ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou cfotaxime : 1 g 3 j1 i.v. Suspicion dintracellulaires ou apparents (lgionellose) Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j os + macrolide Ou Amoxicilline + ofloxacine Suspicion dinhalation Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 parentral
1

per

C3G injectable + macrolide Ou Quinolone antipneumococcique per os ou i.v. C3G injectable + mtronidazole i.v.

Patient hospitalis en unit de soins intensifs/ranimation Cas gnral Amoxicilline-acide clavulanique i.v. ou C3G injectable (ceftriaxone : 1 2 g j1, cfotaxime : 1 2 g 3 j1 i.v.) Et macrolide injectable ou quinolone injectable (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolone antipneumococcique) Suspicion de lgionellose Idem + rifampicine i.v.

descarres suivis pendant 2 184 jours, lincidence dune surinfection tait de 1,4 cas pour 1 000 jours patients-escarres. [71] Une tude de prvalence a trouv chez 532 patients en maison de retraite un taux descarres infectes de 6 %. [72]

valuation clinique
Les manifestations dinfection descarre peuvent tre trs variables allant du simple retard de cicatrisation des complications svres telles quune ostomylite ou une bactrimie, souvent associe un tableau infectieux svre avec frissons, confusion et hypotension. [70] Le taux de mortalit chez les patients atteints descarre bactrimiques est proche de 50 %. [73] Les infections descarre sont, aprs les infections de lappareil urinaire, la deuxime source de bactrimie chez les malades institutionnaliss. [39] Par consquent, les hmocultures sont trs utiles dans lvaluation microbiologique initiale dune infection descarre.

Nanmoins, lisolement dune ou de plusieurs espces bactriennes dans de tels prlvements nest pas toujours synonyme dinfection puisque, dans une tude, lvaluation microbiologique couple lanalyse histologique de prlvements profonds descarre na montr lexistence de signes histologiques en faveur dune ostomylite que chez 73 % des malades ayant des rsultats bactriologiques positifs pour le mme prlvement. [76] Une mthode de prlvement assez simple et utile lorsquil existe des signes systmiques dinfection consiste en linjectionaspiration de srum physiologique sur les berges de lescarre. Linjection de 1 ml de srum sal 0,9 % dans la berge de lescarre (pralablement dsinfecte) est suivie dun massage de la zone injecte, puis dune aspiration du liquide. Compare aux biopsies de tissus profonds, cette mthode a montr une sensibilit de 93 % et une spcificit de 99 %. [77]

Imagerie des infections descarre


Les radiographies standards ont un rle limit dans lvaluation des escarres. Les modifications osseuses telles que la raction prioste et les noformations osseuses htrotopiques habituellement associes lostomylite peuvent se voir sur des escarres en labsence dinfection. [70] Les lsions ostolytiques sont rarement observes dans le cas dostomylite associes aux escarres. [76] La tomodensitomtrie (TDM) est plus utile pour lvaluation en profondeur des lsions tissulaires, mais elle na quune faible sensibilit (11 %) pour le diagnostic dostomylite. [78] Dans une tude sur 32 malades, limagerie par rsonance magntique (IRM) nuclaire apparat comme lexamen dimagerie de rfrence pour le diagnostic dostomylite associe aux escarres avec une sensibilit de 98 % et une spcificit de 83 % en comparaison avec les rsultats des prlvements osseux. [79] Les examens dimagerie isotopique tels que la scintigraphie osseuse au techntium ou au gallium manquent de spcificit pour le diagnostic des ostomylites associes aux escarres. [70] La scintigraphie aux leucocytes marqus lindium a donn des rsultats intressants pour
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pidmiologie microbienne des infections descarre


La flore bactrienne isole au cours des infections descarres est polymorphe. Dans une srie de 23 patients conscutifs, dont 79 % taient bactrimiques, des bactries anarobies taient isoles dans les hmocultures deux fois plus souvent que des bactries arobies. Les germes arobies rencontrs taient Proteus mirabilis, Escherichia coli, des entrocoques et des staphylocoques ainsi que Pseudomonas sp. Les bactries anarobies isoles incluaient : Peptostreptococcus sp., Bacteroides fragilis et Clostridium perfringens. Les hmocultures taient polymicrobiennes dans 41 % des cas. [74] La principale difficult dans lvaluation microbiologique des escarres est de faire la distinction entre infection et colonisation. [70] Les cultures des prlvements cutans de surface sont abandonner car elles sont davantage le reflet dune colonisation bactrienne des lsions que dune infection. [70] La technique diagnostique de rfrence repose sur la mise en culture de prlvements profonds, obtenus par biopsie chirurgicale. [75]

Infection et sujet g 3-1129

lvaluation de latteinte des tissus mous dans les ulcres des pieds diabtiques, [80] mais elle na jamais t value dans le diagnostic dinfection descarre. En rsum, lexamen clinique permet de dterminer lexistence dune surinfection des tissus mous ou superficiels, mais il ne permet pas de dpister latteinte des structures profondes telles que los ou le muscle par un processus infectieux. Les prlvements microbiologiques profonds ne sont interprtables quen prsence de signes cliniques ou paracliniques dinfection, car la prsence isole de bactries au sein de tels prlvements est possible en labsence mme dinfection. Parmi les examens dimagerie, la TDM et lIRM sont dune certaine utilit, mais les donnes manquent pour prciser leurs relles indications ou leur ralisation systmatique chez les sujets gs. La place de la scintigraphie aux leucocytes marqus reste dterminer dans lvaluation des infections descarre.

Traitement
Il a deux objectifs : favoriser la cicatrisation et traiter linfection de lescarre. Le traitement destin favoriser la cicatrisation repose sur la prise en charge des diffrents paramtres impliqus dans le ralentissement potentiel de la gurison. Les corrections de perturbations mtaboliques telles que la dnutrition protidique, lhyperglycmie dun diabte ou le traitement dune insuffisance cardiaque sont des mesures indispensables au processus de cicatrisation des escarres. [81] Par ailleurs, la gurison des escarres est illusoire en labsence dutilisation de supports adapts, tels que les lits fluidiss, qui permettent de diminuer les contraintes de pression sur les zones cutanes fragiles et exposes au risque dapparition descarres. [70] Enfin, les soins locaux sont un des autres aspects essentiels du traitement des escarres : le dbridement des tissus ncrotiques, lutilisation de produits de revtement adapts et la rparation chirurgicale doivent tre optimiss. Le traitement de linfection repose sur une prise en charge mdicochirurgicale. La chirurgie est parfois ncessaire pour retirer les tissus ncrotiques ou drainer un abcs profond. Lantibiothrapie doit tre propose aux malades prsentant des infections descarre svres, telles que les bactrimies, les ostomylites et les infections des tissus mous profonds. Ladministration locale dantibiotique nest pas indique. Le choix dun antibiotique repose sur les rsultats microbiologiques des prlvements effectus (hmocultures, biopsies profondes ou ventuellement injection-aspiration) : en raison de la frquence des infections polymicrobiennes, des antibiotiques actifs contre les germes Gram+ et Gram, mais couvrant galement les anarobies doivent tre choisis en premire intention. En raison de la mauvaise pntration des antibiotiques dans les escarres, lantibiothrapie doit tre administre par voie intraveineuse en prsence de signes systmiques dinfection. [70] Le traitement prventif repose sur la prise en charge des facteurs de risque et en priorit sur la mobilisation des malades risque. Ainsi, lincidence des escarres dans une structure de soins apparat comme un marqueur direct de la qualit des soins infirmiers. [70] La diminution de pression peut tre obtenue par une mobilisation prcautionneuse et rpte des malades. Lhumidit doit tre combattue en vitant les toilettes au lit et en traitant les incontinences lorsque cela est possible ou en utilisant des couches absorbantes, lidal tant daccompagner chaque fois que possible les patients aux toilettes. [70]

Les recommandations de la vaccination contre la grippe ont t values et actualises par le Comit technique des vaccinations (CTV) au cours de lanne 1999. Les nouvelles recommandations figurent dans un avis du CTV et du Conseil suprieur dhygine publique de France de novembre 1999, publi au Bulletin officiel Solidarit-Sant n 99/51 du 20 dcembre 1999. Les modifications portent sur lge de la vaccination systmatique des personnes ges, qui a t abaiss de 70 65 ans, sur la dfinition des sujets risque, qui a t prcise. De nouvelles recommandations ont t introduites qui visent assurer une protection individuelle, pour des personnes exposes des risques particuliers, ou collective, notamment en recommandant la vaccination pour certaines personnes susceptibles de transmettre la grippe des sujets risque, et notamment les professionnels de sant et le personnel en contact avec des personnes ges. Les recommandations de la vaccination contre les infections pneumocoque ont t values et actualises au cours de lanne 1998-1999. Les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque ont t inclus dans les groupes risques pour lesquels la vaccination est recommande. La recommandation pour les patients porteurs dune brche ostomninge a t supprime car le vaccin actuel nagit pas sur le portage rhinopharyng du pneumocoque et son intrt dans la prvention des mningites pneumocoque chez ces patients nest pas dmontr. La recommandation pour les patients ayant un terrain alcoolique a t prcise et celle pour les patients ayant un terrain tabagique supprime. La vaccination antipneumococcique est donc actuellement recommande, tous les 5 ans, pour les sujets splnectomiss, les drpanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome nphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hpatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Rappelons enfin, bien que son incidence soit extrmement faible en France (0,29 cas/million dhabitants en 1999), [82] que le ttanos reste une maladie du sujet g (84 % des cas concernent des personnes ges de 70 ans ou plus), le plus souvent en raison dune absence des injections de rappel qui doivent avoir lieu tous les 10 ans.

Mesures prophylactiques non vaccinales


Rle de la supplmentation vitaminique et/ou en oligolments
Deux tudes interventionnelles ont montr un bnfice en termes dvnements cliniques de la supplmentation vitaminique ou en oligolments chez des personnes ges. La premire a t mene sur des personnes vivant domicile, quel que soit leur statut nutritionnel de base. Elle avait pour objectif dvaluer limpact sur la survenue dpisodes infectieux dune supplmentation systmatique en rtinol, b-carotne, thiamine, riboflavine, niacine, pyridoxine, fer, folates, zinc, cuivre, slnium, iode, calcium, magnsium, vitamines B12, C, D et E. Ltude sest droule de faon randomise, en double aveugle contre placebo et a dur 12 mois. Les rsultats taient trs en faveur de la supplmentation puisque dans le groupe trait on observait une rduction du nombre de jours de maladies infectieuses (48 dans le groupe placebo contre 23 dans le groupe supplment ; p = 0,002) et une diminution de la consommation dantibiotiques (32 jours de traitement antibiotique dans le groupe placebo contre 18 jours dans le groupe supplment ; p = 0,004). [83] La seconde tude a t ralise chez des personnes ges institutionnalises. Elle tend montrer que cest la supplmentation en oligolments plus quen vitamines qui peut tre intressante dans la prvention des infections. En effet, le zinc ( la dose de 20 mg j1) et le slnium (100 g j1) quils soient ou non associs des vitamines, ont permis une diminution du nombre dinfections (urinaires et respiratoires) chez les malades supplments dans cette tude, mais les rsultats ntaient plus significatifs dans un second essai de plus grande envergure. [84]

Prvention des maladies infectieuses du sujet g


Vaccination
Bien que limmunisation postvaccinale soit moins efficace chez le sujet g dbilit ou institutionnalis, cette mesure de prvention primaire permet une rduction importante de la morbi/mortalit par infection chez le sujet g.
Trait de Mdecine Akos

3-1129 Infection et sujet g

Interventions nutritionnelles spciques


Les interventions nutritionnelles peuvent avoir une utilit chez les sujets gs, notamment pour la prvention des infections urinaires. La consommation de jus de canneberge a montr une diminution statistiquement significative du taux dinfections urinaires symptomatiques chez des malades jeunes, ainsi quune tendance la diminution de consommation dantibiotiques pour infection urinaire chez les sujets gs (1,7 contre 3,2 antibiotiques/100 patients-mois). [85]
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F. Raschilas (f-raschilas@chu-montpellier.fr). H. Blain. C. Jeandel. Centre de grontologie clinique, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raschilas F., Blain H., Jeandel C. Infection et sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1129, 2006.

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Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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Perte dautonomie : bilan, prise en charge


Y. Kagan
La perte dautonomie est un concept complexe devant faire rechercher des causes organiques, sociales, psychiques. Elle peut traduire aussi bien une forme dadaptation quune faillite adaptative. En cas de perte dautonomie rcente, la dmarche thrapeutique est la fois curative la recherche dune cause curable, et rducative. Elle demande du temps et de la patience. La perte dautonomie tablie est, quant elle, une situation htrogne en termes de pathologies, dincapacits, de qualit de vie, de pronostic. Elle ncessite une approche plurielle du soin restant toutefois centre sur le patient. Elle doit tre rvalue rgulirement.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Sujet g ; Perte dautonomie ; Polypathologie

Plan
Introduction Perte dautonomie : une notion complexe Un concept ambigu Un dterminisme triple Une signication double Perte dautonomie rcente : stratgie carter lurgence La baisse dautonomie constate est-elle rellement rcente ? Apprcier le pronostic Rechercher une cause curable Donner du temps au temps Perte dautonomie tablie : objectifs et principes Sadapter une relation plurielle Centrer la dmarche sur la personne Perte dautonomie tablie : valuation Mesurer : les chelles dvaluation Comprendre : une analyse globale en trois dimensions Perte dautonomie tablie : axes de la prise en charge Stratgies de radaptation Mise en place dun plan daide Question de la protection juridique Prservation de lintgration sociale Bon endroit au bon moment Conclusion 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9

active est de mise car une perte dautonomie rcente est souvent rversible. En cas de perte dautonomie tablie, la prise en charge du patient est orchestre par le mdecin traitant, dans le cadre dune prise en charge globale dbordant le cadre mdical stricto sensu et dune relation plurielle tenant compte des intervenants qui gravitent autour du patient.

Perte dautonomie : une notion complexe


Un concept ambigu
Autonomie fonctionnelle
Considre au plan purement fonctionnel, lautonomie est assimile la facult daccomplir seul les actes de la vie quotidienne ncessaires la scurit et la satisfaction des besoins. Vue sous cet angle, lautonomie comprend trois grands volets : la matrise des dplacements et de la communication ; les activits corporelles et domestiques ; les activits intellectuelles et psychomotrices.

Autonomie psychique
Au plan psychologique, lautonomie dsigne la capacit prendre des dcisions et en assurer la responsabilit. Cette dfinition se superpose ltymologie du terme qui signifie : sa propre loi . Une personne peut tre dpendante de laide dautrui tout en restant autonome, cest--dire en gardant une emprise sur les choix de sa vie et les dcisions prendre, et en participant lorganisation de laide dont elle a besoin. Son lieu de contrle est intrieur elle-mme. La personne non autonome a, au contraire, abandonn autrui la responsabilit des dcisions la concernant. Son lieu de contrle est extrieur elle-mme.

Introduction
Il est plus difficile de rester autonome dans le grand ge quaux poques prcdentes de la vie tant les quilibres somatique et psychique sont prcaires. Une pathologie aigu ou une agression psychique peuvent retentir rapidement sur lautonomie antrieure, de faon parfois spectaculaire. Une dmarche
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3-1080 Perte dautonomie : bilan, prise en charge

Tableau 1. Dterminants de la perte dautonomie.


Facteurs Structurels 1 Facultatifs 2 Dclenchants 3 Pathologies chroniques Incapacits chroniques Pathologie aigu Traumatisme Incapacit rcente Douleur Prcarit sociale Crise familiale Maltraitance Dmnagement Agression Conflit familial Placement ou hospitalisation Organiques Vieillissement physiologique Sociaux Fragilisation du lien social Psychologiques Pertes multiples Proximit de la mort Dficit cognitif Bilan de vie amer Personnalit fragile Chute Deuil rcent loignement dun proche vnement stressant

Tableau 2. Triade de Wood.


Dficience -Dfinition : dficit dun organe ou dun systme la suite dune lsion ou dun dysfonctionnement -Mcanisme : pathologie volutive (rhumatismale, sensorielle, cardiorespiratoire et surtout neurologique) ou squelle dun accident neurologique ou traumatique -Consquence : soit aucune, soit incapacit Incapacit -Dfinition : dficit dune fonction (motrice, mentale, sensorielle, viscrale) traduisant la rduction de la possibilit deffectuer lactivit correspondante dans des limites considres comme normales pour ltre humain -Mcanisme : dficience svre ou association de deux ou plusieurs dficiences modres -Consquence : soit aucune si compense, soit handicap Handicap -Dfinition : impossibilit totale ou partielle daccomplir un rle social normal -Mcanisme : soit incapacit suffisamment contributive pour entraver lintgration sociale, soit association de deux ou plusieurs incapacits, chacune tant isolment insuffisante pour induire un handicap

Un dterminisme triple
Une altration de lautonomie est en gnral multifactorielle. Les facteurs aboutissant la perte dautonomie sont de trois ordres : organiques, sociaux, psychologiques (Tableau 1).

Dterminants organiques
Depuis les travaux de Wood, valids par lOrganisation mondiale de la sant, la classification des maladies envisages sous langle non plus de la physiopathologie mais des rpercussions fonctionnelles introduit trois niveaux datteinte (Tableau 2) : un niveau lsionnel (la dficience) ; un niveau fonctionnel (lincapacit) ; un niveau social (le handicap). Ces niveaux sarticulent selon la squence : dficience -> incapacit -> handicap. Compte tenu de laugmentation de la frquence de la polypathologie avec lavance en ge, la quasi-totalit des vieillards au-del de 75-80 ans ont des dficiences. Toutefois, une dficience nentrane pas ncessairement une incapacit. Les incapacits sont frquentes, les plus courantes tant : les difficults de communication par troubles des sens ou de la parole ; les difficults dorientation par troubles cognitifs ou sensoriels ; les difficults de dplacement par troubles de la mobilit ou par dyspne. Mais une incapacit bien compense nentrane pas toujours un handicap (Fig. 1).

Dterminants sociaux
La rduction du lien social, cest--dire de lopportunit dchanges avec autrui, est un puissant facteur de perte de lidentit et de lautonomie. Il ny a pas autonomie sans intgration sociale. Or, il ne peut y avoir intgration sociale sans inclusion au groupe. Interface entre lindividu et la collectivit, le groupe permet au sujet la fois dexister et daffirmer son identit, et dtre intgr socialement. Lisolement finit par altrer lautonomie par insuffisance de stimulation et perte des apprentissages sociaux. Le vieillard, mme quand il nest pas isol, nen souffre pas moins dexclusion, dans la mesure o il
Figure 1. Dterminants organiques de la perte dautonomie.

na plus ni rle ni statut dans une socit qui, en outre, a volu si vite quelle lui est devenue trangre. De ce fait, il a de moins en moins de stimulation sociale conserver son autonomie. Il existe par ailleurs une vritable incitation sociale la dpendance entretenue par les strotypes ngatifs assimilant la vieillesse au dclin. Labsence de contrainte est souvent
Trait de Mdecine Akos

Perte dautonomie : bilan, prise en charge 3-1080

pathologique ou un traumatisme psychosocial suffisant pour faire passer lautonomie en dessous dun seuil critique de dcompensation (facteur 3).

Figure 2. Thorie de la perte dautonomie selon le schma 1+2+3 (J.-P. Bouchon). 1. Dgradation structurelle de lautonomie avec lavance en ge ; 2. altration facultative de lautonomie avec lavance en ge ; 3. facteur dclenchant une perte dautonomie aigu.

Point fort

Plus la personne ge est fragile, plus le risque de perte dautonomie est lev et plus lvnement suffisant la dclencher est minime.

Mcanisme adaptatif
interprte comme un droit du vieillard linactivit, non seulement dans les esprits des personnes ges, mais aussi des plus jeunes (qui seront vieux un jour). Or, de linactivit jusqu la perte dautonomie, il ny a quun pas, vite franchi. Dans ce mme esprit, lentourage familial ou soignant a frquemment tendance adopter une attitude surprotectrice. Place dans un vritable cocon et infantilise, la personne en vient dsapprendre lexercice de sa responsabilit. Les conditions de vie difficiles naltrent pas directement lautonomie, mais constituent dimportants obstacles en transformant une incapacit en handicap. Ainsi, un habitat ou une organisation urbaine suffisamment adapts la vie quotidienne dune personne sans incapacit peuvent ne plus ltre lorsque, quelques annes plus tard, elle peut souffrir de troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs. Quant aux difficults financires, elles retentissent aussi sur lautonomie : un faible niveau de revenu limite le financement des aides techniques et donc les possibilits dintgration sociale. La perte dautonomie ne doit toutefois pas tre considre dun point de vue uniquement dltre, cest--dire seulement comme une faillite de ladaptation dune personne son environnement. Elle apparat aussi comme une tentative dadaptation un double niveau : physiologique et psychologique. Linhibition, au sens des physiologistes, est la diminution ou linterruption temporaire et rversible dune fonction trop stimule. Le systme nerveux nest pas excitable linfini : il est protg dun excs daffrences par des mcanismes dinhibition. Transpose dans le domaine psychocomportemental, linhibition apparat comme une mise labri du systme nerveux central satur par un excs de stimulations. Dans le grand ge, les situations de perte rapide de lautonomie associant des degrs divers asthnie, angoisse, dficit intellectuel, sont courantes. Elles surviennent volontiers au dcours dun facteur dclenchant stresseur. Ces tats peuvent durer de quelques jours plusieurs semaines. Ils nen sont pas moins rversibles, voquant un mcanisme dinhibition, phnomne actif vocation adaptative. Dans une perspective psychodynamique, la perte dautonomie est galement adaptative par le double bnfice quelle peut procurer. Le bnfice primaire a pour finalit de se protger dune trop grande souffrance : on lobserve de faon caricaturale dans la rgression. Mouvement psychique de retour en arrire dans le mode de fonctionnement psychologique, la rgression est un tat de dpendance psychique aigu qui constitue un mcanisme de dfense. Elle est lultime moyen dadaptation permettant celui ou celle qui en ressent la ncessit intrieure de se replier et de se ressourcer avant de pouvoir de nouveau faire face aux contraintes de lexistence. Quand elle est intense, la rgression simule volontiers une affection organique. Le bnfice secondaire a pour finalit dappeler laide le cercle familial ou la socit : le mdecin y joue un important rle de vecteur ; ainsi, la perte dautonomie, au-del de sa prsentation smiologique, constitue souvent le point de dpart dune vritable rgulation psychosociale de la solitude : la solitude dclenche une angoisse dabandon qui, quelle que soit sa smiologie, induit une perte dautonomie. Celle-ci constitue un appel qui dclenche une mobilisation familiale et sociale sous forme dune aide et dune prsence accrues, lesquelles constituent un vritable rtrocontrle ngatif en rduisant la solitude.

Dterminants psychiques
Dans un grand nombre de cas, la perte dautonomie apparat plus marque que ne le voudraient les dficits organiques ou sociaux constats. Pour un handicap donn et ge gal, certaines personnes conservent leur autonomie tandis que dautres ny parviennent pas. Il existe donc un troisime facteur, de nature psychique. Sa reconnaissance est dautant plus dlicate que la perte dautonomie, dorigine psychologique, prend volontiers lalibi du handicap organique ou social tant dans lesprit du vieillard que dans celui de son entourage qui projette sur lui sa propre vision de la vieillesse. Lexemple la fois le plus caricatural et le plus frquent est celui de la peur de tomber aprs une chute. Mme quand elle est sans consquence physique, la chute est pour le vieillard un traumatisme psychique dont lintensit nest pas imaginable pour un adulte jeune : la phobie dune nouvelle chute peut inhiber la personne ge au point dentraner une vritable fracture sociale .

Une signication double


Faillite de ladaptation
Le maintien de lautonomie chez un vieillard correspond lobtention dun quilibre prcaire qui peut se conceptualiser selon le schma 1+2+3 (Fig. 2). Le grand ge est en effet caractris par une triple fragilit structurelle (Tableau 1) organique, sociale et psychique (facteur 1). Cette vulnrabilit de base est souvent majore par des facteurs aggravants facultatifs (facteur 2). Le vieillard est donc vulnrable. Pour rester fonctionnellement autonome, il doit donc sadapter en compensant cette vulnrabilit. En dautres termes, il reste au-dessus dun certain seuil partir duquel il est autonome. La perte dautonomie apparat quand les possibilits dadaptation de la personne sont mises en chec par un processus
Trait de Mdecine Akos

Perte dautonomie rcente : stratgie


carter lurgence
Les urgences somatiques, notamment infectieuses, mtaboliques, cardiovasculaires, abdominales, neurologiques, sont dautant plus redouter que laltration de lautonomie est rapide en quelques jours, voire dun jour lautre. Lexamen et

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le sens cliniques, agrments de quelques examens complmentaires dans les 12 24 heures, permettent de les dtecter. Un autre rflexe acqurir systmatiquement est de se demander sil ny a pas un syndrome post-chute , cest--dire une peur de chuter de nouveau entravant brusquement lautonomie : lintervention dun kinsithrapeute est ici urgente.

Tableau 3. Causes organiques curables de perte dautonomie (selon le signe prdominant).


Asthnie ou ralentissement - Insuffisance cardiaque - Hmatome sous-dural chronique - Anmie (chercher la cause ++) - Hypothyrodie - Maladie de Parkinson - Endocrinopathies rares (insuffisance anthypophysaire, hyperparathyrodie) Anorexie ou amaigrissement - Diabte insulinodpendant - Hyperthyrodie - sophagite ou ulcre gastroduodnal - Tuberculose - Maladie de Horton - Malabsorption intestinale - Cancer rectocolique ou gastrique non infiltrant Troubles de la marche - Maladie de Parkinson - Ostomalacie -Coxarthrose ou gonarthrose - Hydrocphalie pression normale - Pathologies mdullaires (compression arthrosique, carence en B12) Troubles intellectuels - Hmatome sous-dural - Carence en vitamine B12 ou folates - Mningiome frontal

La baisse dautonomie constate est-elle rellement rcente ?


Certains vnements comme un dmnagement, une hospitalisation, ou bien lloignement ou le dcs dun proche, en dehors du seul traumatisme psychologique quils peuvent infliger, jouent parfois tout simplement le rle de rvlateur. Ici, il sagit dun patient dtrior intellectuellement depuis plusieurs mois ou annes qui niait son handicap et en imposait aux autres grce une faade , vestige dun pass parfois brillant. L, cest une personne dont la dpendance tait compense, voire aggrave, par un conjoint hyperprotecteur qui permettait dentretenir une illusion. Ces situations ne correspondent donc pas une perte dautonomie rcente mais simplement la leve du masque dune perte dautonomie ancienne.

Apprcier le pronostic
Le pronostic est parfois clair en cas de maladie grave mettant en jeu lavenir vital ou fonctionnel, ou linverse lorsque lautonomie se rtablit rapidement avec la convalescence dune maladie aigu rversible ou la rsolution dune situation de crise. Dans les situations intermdiaires, une valuation sur plusieurs consultations va savrer ncessaire avant de se prononcer. Cest notamment souvent loccasion dune perte dautonomie que le diagnostic de dmence est port. Analyse tiologique, valuation multidisciplinaire, discussion thrapeutique sont les lments essentiels de la prise en charge.

Tableau 4. Bilan paraclinique dune perte dautonomie rcente.


Systmatiquement Biologie - Numration formule sanguine, vitesse de sdimentation - Ionogramme, glycmie, cratinine - Bilan phosphocalcique et hpatique - Thyrostimuline hypophysaire ultrasensible Radiographie thoracique Selon le contexte Troubles de la marche ou cognitifs -Scanner crbral Anorexie et amaigrissement - chographie abdominale - Fibroscopie digestive haute - Discuter une recherche de bacille de Koch Syndrome inflammatoire - lectrophorse des protides - Discuter une biopsie des artres temporales

Rechercher une cause curable


Existe-t-il une situation iatrogne ?
Le mdicament peut agir directement sur lactivit psychique comme il peut agir par lintermdiaire de perturbations neurologiques, mtaboliques ou autres. Ltude de lordonnance, la recherche diplomatique dune automdication ou dautres prescripteurs, linventaire domicile de larmoire pharmacie, peuvent permettre de suspecter lorigine ou tout au moins la contribution iatrogne dune perte dautonomie rcente. Mais, attention, ce nest pas parce quun patient prend un mdicament potentiellement dangereux que ce dernier est ipso facto responsable. Au moindre doute, et ds lors quil ny a pas dinconvnient court terme, il ne faut pas hsiter arrter un mdicament suspect.

Existe-t-il une pathologie organique curable ?


Tout tableau daffaiblissement rcent global (asthnie, anorexie, amaigrissement) ou slectif (troubles de la marche, troubles intellectuels) doit faire systmatiquement soulever lhypothse dune maladie organique curable en tant que cause contributive, voire unique (Tableau 3). Ceci suppose un diagnostic prcoce afin de ne pas laisser voluer trop longtemps la maladie pour son propre compte, avec des consquences psychiques, nutritionnelles, fonctionnelles et sociales irrversibles. Un examen clinique approfondi et un bilan biologique orient par le contexte clinique (Tableau 4) simposent. Parfois, les donnes cliniques et paracliniques ne sont pas dterminantes, ou bien le patient refuse un examen complmentaire invasif ou ncessitant un dplacement. Sil existe une suspicion diagnostique raisonnable, il est licite dentamer un traitement dpreuve (Tableau 5) condition de savoir larrter au bout de 1 mois de bonne observance en labsence defficacit.

Existe-t-il une dpression ?


Hormis lvident tableau de mlancolie dlirante, il faut un recul de quelques semaines avant de laffirmer et donc denvisager une chimiothrapie antidpressive. Le traitement antidpresseur sadresse en effet la maladie dpressive et non aux ractions dpressives transitoires qui font partie de tout travail de deuil impos par la ralit dune perte : cest pourquoi il est si souvent prescrit par excs. Mais sil faut viter de diagnostiquer une dpression de faon trop intempestive, il faut aussi viter de la mconnatre, tant ses masques sont particulirement frquents dans lavance en ge. Un traitement antidpresseur dpreuve peut savrer judicieux condition dune dose et dun dlai dattente suffisants. Toutefois, la chimiothrapie antidpressive ne saurait rsumer le traitement de la dpression : la psychothrapie, le soutien humain, la discussion du lieu de soin et le traitement parallle de maladies organiques dpressiognes sont tout autant ncessaires.
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Perte dautonomie : bilan, prise en charge 3-1080

Tableau 5. Traitements dpreuve.


L Dopa Furosmide Inhibiteur de la pompe proton Prednisone (0,5 1 mg/kg) Trithrapie antituberculeuse Antidpresseur Suspicion clinique de maladie de Parkinson Suspicion dinsuffisance ventriculaire gauche chez un patient peu mobile Hypothse dune sophagite ou dun ulcre gastroduodnal chez un patient refusant la fibroscopie Hypothse dune maladie de Horton en cas de syndrome inflammatoire persistant et inexpliqu Hypothse dune tuberculose volutive en cas de pass tuberculeux document par lanamnse ou des images radiologiques squellaires Suspicion de dpression masque

Donner du temps au temps


Se hter lentement
Mme si lenqute des facteurs curables est fructueuse, la gurison dune pathologie altrant lautonomie ne suffit pas ncessairement faire rcuprer le niveau dautonomie antrieur. Dune part, la pathologie a pu entraner des rpercussions fonctionnelles, psychologiques ou sociales prendre en compte. Dautre part, il peut exister aussi demble dautres facteurs contributifs. Devant une perte rcente de lautonomie, lobjectif est le retour lautonomie antrieure. Pour ce faire, il convient de se hter lentement . Se hter car la dsinsertion sociale et le confinement surviennent vite, surtout si lon se contente du constat dfaitiste dun coup de vieux . Lentement parce quun dlai de 6 mois 1 an est ncessaire avant de conclure trop prmaturment une perte dautonomie tablie.

Tableau 6. Indications de lhospitalisation.


Mdicale Acte invasif ou difficile organiser en ville viter les dplacements en regroupant les avis ou les examens Initiation ou rvaluation dun traitement Fonctionnelle Psychosociale Intrication des motifs +++ Rducation soutenue Souffrance lie lisolement Situation de crise familiale

Envisager une rducation


Les deux indications les plus courantes sont la tendance lalitement, dans les suites dune pathologie intercurrente aigu, et lvolution vers le confinement au dcours dun traumatisme psychique tel quune chute, une maladie, un vnement pnible. Il faut dmarrer la rducation prcocement faute de quoi une dsinsertion sociale risque de se produire. Il ny a pas de rducation possible sans participation active du patient. Cette indispensable coopration manque souvent au dbut. Mais il serait erron darrter trop prcocement la rducation du fait dune absence de collaboration sans en avoir analys les raisons. Les ractions psychiques (allant parfois jusqu une dpression vraie quil faut traiter) expliquent, parfois mme davantage que limportance de la dficience, lchec dune rducation. Il faut donc faire preuve de combativit et de patience ... Il nest pas ici question de performance, mais de fonction : on privilgie la rducation fonctionnelle au dtriment de la rducation purement analytique dans laquelle la finalit du but atteindre aurait t omise. Le but recherch est modul par le pronostic de la situation causale, le degr de fragilit somatique et psychique, la motivation du patient, ainsi que la qualit de sa participation. Comme ces quatre paramtres sont volutifs (dans un sens comme dans lautre), lobjectif vis doit ncessairement tre rvalu dans le temps. Compte tenu de la lenteur physiologique de la personne ge, des phnomnes dinhibition et de rgression sus-mentionns et de possibles pathologies intercurrentes, la rducation sinscrit ncessairement dans une certaine dure.

Quoi quil en soit, lhospitalisation peut, en dpit de ses risques, savrer lgitime (Tableau 6) condition de sinscrire dans un projet en accord avec le patient et en concertation avec une quipe hospitalire bien dispose vis--vis des personnes ges. Ce projet comporte dfinition des objectifs, planification des actions, estimation de la dure de sjour, choix pertinent de la structure (griatrique ou spcialise).

Se donner des objectifs


On peut rester longtemps confiant quant lobjectif daider le patient rcuprer son autonomie antrieure. Les donnes pidmiologiques le confirment : prs dun tiers des personnes de plus de 75 ans en perte dautonomie rcuprent leur autonomie antrieure.

Point fort

Si le retour lautonomie antrieure nest pas possible, lobjectif prioritaire est la recherche dune autonomie suffisant une vie sociale de bonne qualit. Il suppose de trouver un juste milieu entre un niveau excessif dautonomie fonctionnelle, gnrateur de risque, et un niveau prodiguant certes une scurit, mais gnrateur de restrictions.

Perte dautonomie tablie : objectifs et principes


Sadapter une relation plurielle
Quand son patient est autonome, le mdecin exerce son rle dans la confidentialit dune relation duelle. Quand il a perdu son autonomie, il existe autour de lui un rseau daide naturelle et professionnelle. De ce fait, le mdecin exerce dans le cadre dune relation plurielle.

Utiliser lhpital avec pertinence


Dans certains cas, et en dehors de toute urgence, une hospitalisation programme peut avoir une vritable place thrapeutique dans la prise en charge dune perte dautonomie rcente. Il convient de la penser comme toute thrapeutique, en mettant en balance ses avantages et ses inconvnients. Les principaux inconvnients dune hospitalisation chez un vieillard sont de nature psychique : panique, confusion, rgression, hospitalisme.
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Aider au sens et la cohrence


Le mdecin a besoin de lentourage socio-familial de son patient pour le recueil de lanamnse et, en tant que tiers

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mdiateur, quand il sagit de convaincre le patient du bienfond dun traitement ou den surveiller les effets. Inversement, lentourage a besoin de laide du mdecin en termes de soutien et dexplications, de hirarchisation des priorits, de sens donner aux actions entreprises. Ainsi a-t-il un rle important jouer pour que la prise en charge ne soit pas clate et reste cohrente. Bien des choix sont compliqus, conflictuels ou tout simplement graves. La famille a psychologiquement besoin dun transfert de responsabilit quil est du rle du mdecin dassumer. En ce sens, lentourage participe la dcision mdicale, et donc linfluence, mais il ne la prend pas.

Cest pourquoi, il est essentiel dtre attentif au systme familial et la charge en soins que ncessite la personne non autonome afin de dtecter : les situations risque : incapacit prendre de la distance, sinvestir dans dautres domaines que lactivit daide, accepter que dautres aidants (familiaux ou professionnels) interviennent ; au maximum relation fusionnelle ; les signes faisant craindre lpuisement : sentiment de dvalorisation ou de perscution, troubles du sommeil, consommation de psychotropes, somatisation, agressivit.

Optimiser les ressources familiales


moins que le vieillard non autonome ne soit seul, le conjoint ou les enfants deviennent les aidants naturels. La famille est un vritable instrument thrapeutique avec ses ressources considrables, parfois insouponnes, mais aussi ses effets secondaires . Il y a chez tout proche une ambivalence fondamentale amour-haine, dautant plus dure mtaboliser que le travail psychique qui lui est impos est lourd : continuer de sattacher tout en devant se dtacher. On comprend quil puisse facilement tomber dans deux excs aussi nocifs pour son parent que pour lui-mme : deuil anticip aboutissant labandon du parent et un sentiment de culpabilit du proche ; dni, avec incapacit accepter lide de mort aboutissant un harclement angoiss du parent g dont le travail de deuil de lui-mme risque dtre entrav. Lors des entretiens avec les familles, il nest pas rare dtre confront une anxit souvent envahissante ou une agressivit vis--vis du mdecin souvent suspect den faire soit trop, soit pas assez. Ces symptmes sont lexpression du dplacement sur la personne du mdecin de lhostilit prouve vis--vis du parent ou de soi. Dans de telles conditions, il nest pas toujours simple pour le mdecin de faire abstraction de sa propre subjectivit et dviter un certain nombre derreurs. Il ne doit ni sriger en juge ni rentrer dans le jeu propos par la famille, notamment en renvoyant lagressivit ou en passant outre les rsistances familiales. Mais il serait tout autant prjudiciable quil se rfugie derrire une position trop technicienne ou trop hautaine. Fort dune neutralit qui nexclut ni la bienveillance ni, quand cela est ncessaire, la fermet, il est souvent amen recentrer le dialogue sur le patient g.

Point fort

Le confort des aids va de pair avec le confort des aidants. On ne peut pas soigner les premiers sans se soucier des seconds. Tel est le sens de la formule : Aider les aidants .

Centrer la dmarche sur la personne


La ncessaire relation plurielle fait courir le risque de se passer de lintress. Or, la dmarche dautonomisation suppose de reconnatre le vieillard handicap dans son humanit et son identit en le considrant comme sujet encore acteur de sa vie, ce qui reprsente pour les intervenants leffort psychique dviter la drive insidieuse de linfantilisation ou, pire, la rification. Centrer la dmarche sur lintress, cest dabord restaurer chez lui un sentiment de scurit, ce qui demande du temps. Cest cette condition que les ressources peuvent tre mobilises dans le sens dune amplification de lespace de vie allant loppos du confinement. Dans une telle approche, il sagit de proposer plutt quexiger. Pour ce faire, il convient de veiller la communication grce la mise en mots de ce qui est envisag. Par ailleurs, il faut associer la personne au processus de dcision afin de ne pas la dpossder de ses potentialits. Ainsi, avec lintention retrouve, viendront les actions attendues.

Perte dautonomie tablie : valuation


Lvaluation cherche mesurer et comprendre.

Point fort

Le mdecin doit avant tout inspirer conance la famille. Le pralable est une coute attentive, double dune attitude calme et dexplications claires nludant pas le sujet de la mort. Dans son comportement vis--vis de son patient, il sert volontiers de modle pour les proches, en termes didentication. Cest grce la conance quil suscite quil peut ventuellement nir par tre entendu.

Mesurer : les chelles dvaluation


Il existe de nombreuses chelles dvaluation de lautonomie qui rpondent des objectifs varis : pointer les incapacits, analyser les capacits restantes, estimer la charge en aide la vie, classer la personne dans des groupes dautonomie thoriquement homognes. Ces grilles sintressent toutes aux actes de la vie quotidienne et lentretien de soi. Nous en mentionnerons deux, lchelle IADL et la grille AGGIR dans un but de simplicit donc defficacit pour le praticien. Pour le mdecin traitant, lintrt de cette mesure est daider un suivi objectiv de lautonomie.

Prvenir la maltraitance
La maltraitance aux personnes ges dpendantes peut prendre la forme de svices physiques ou psychiques dans un climat dagressivit exacerbe, comme elle peut se traduire par des ngligences voire un abandon brutal dans un climat de rejet et de culpabilit. Elle survient en gnral dans un contexte dpuisement et de dpression chez laidant connu sous le nom de burn out syndrome.

Comprendre : une analyse globale en trois dimensions


Analyse mdicale
Elle seffectue deux niveaux : un niveau pathologique bien connu des praticiens, qui vise raliser un inventaire exhaustif des pathologies contribuant
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Perte dautonomie : bilan, prise en charge 3-1080

Tableau 7. valuation fonctionnelle.


Principales fonctions Tests Organes des sens Consultations Bilan ophtalmologique annuel Bilan oto-rhinolaryngologique annuel Fonctions cognitives Marche et quilibre Nutrition Continence -MMS -Test des cinq mots -Test up and go -Tinetti -MNA Bilan stomatologique annuel Bilan urodynamique

cas, il convient dviter une dpendance linstrument empchant le patient de progresser. Toutefois, lorsquune incapacit apparat particulirement menaante pour lautonomie, il ne faut pas hsiter prescrire prcocement et durablement laide technique, car ici le problme nest pas la dpendance linstrument mais la ncessit de linstrument pour prserver lautonomie. La rducation peut alors avoir un rle supplmentaire jouer en apprenant au patient utiliser seul son aide technique. Ainsi, une personne capable de prendre en charge sa prothse auditive, ses garnitures ou sa colostomie, de se mouvoir et doprer ses transferts en fauteuil roulant, est autonome.

Amnagement de lhabitat
Lamnagement de lhabitat dcoule de lvaluation des conditions de logement. Il contribue amliorer lautonomie et pallier les consquences nfastes des incapacits frquemment retrouves chez les personnes en perte dautonomie : problme du gaz en cas de troubles cognitifs, de scurisation des espaces en cas de troubles de lquilibre ; tlphone ; tlalarme, etc. Afin damliorer les conditions du logement, il est utile de solliciter le concours du PACT (Protection, amlioration, conservation, transformation de lhabitat), dont le rle est de faire le devis des travaux jugs utiles et de trouver des financements. Encore faut-il que la personne elle-mme soit convaincue de lopportunit de lamnagement de son habitat, et ceci peut demander du temps. Quand une personne est hospitalise en radaptation, lvaluation du domicile peut tre faite par un ergothrapeute et les travaux peuvent tre effectus pendant son sjour.

MMS : mini mental state ; MNA : mini nutritional assessment.

une perte dautonomie tablie ; il faut sattacher hirarchiser ces pathologies entre elles en sachant se mfier dexplications trop htives qui risquent de savrer des tiquettes masquant labsence dune comprhension plus profonde ; il est en outre essentiel dapprcier leur potentiel volutif ; un niveau fonctionnel qui vise dterminer les principales incapacits dont souffre le patient (Tableau 7) ; il faut chercher faire la part entre les anciennes et les rcentes, et tenter dapprcier dans quelle mesure elles interviennent ou non dans la perte dautonomie ; si tel est le cas, il sagit aussi de comprendre si le handicap rsulte de la seule incapacit ou si ninterviennent pas aussi une inadquation de lenvironnement (exemple : absence dascenseur chez un gonarthrosique) ou bien un facteur psychologique (peur dune chute, honte lide dun accident dincontinence, renoncement li une presbyacousie).

Mise en place dun plan daide


Choix des intervenants
La perte dautonomie peut dborder la disponibilit du rseau de solidarit, ou encore tre lexpression dun conflit ou dun dysfonctionnement familial (vieillard symptme). Il est alors ncessaire de proposer lintervention daidants professionnels susceptibles de complter laction des aidants naturels. La premire personne solliciter est laide mnagre, qui nest ni une employe de maison, ni une aide soignante. Parfois, il faut convaincre autant la famille susceptible de voir en elle une rivale que la vieille dame pouvant la percevoir comme une intruse. Si laide mnagre est bien accepte, et si la caisse de retraite ou le dpartement ne sont pas avares en dotation dheures mensuelles, son rle peut tre particulirement prcieux pour une personne ge en perte dautonomie, souffrant de solitude et dun besoin daide aux actes de la vie quotidienne. En prsence de troubles psychocomportementaux, il est en revanche souhaitable de solliciter lintervention du secteur psychiatrique qui agit en coordination avec le mdecin traitant. Lorsque la perte dautonomie est une menace pour la scurit ou la dignit humaine du vieillard, une mdicalisation de laide devient invitable pour les soins de base : hygine, habillage, alimentation. Une quipe soignante intervient en complment ou en supplance de la famille et de laide mnagre. Une kinsithrapie ou une orthophonie dentretien peuvent savrer importantes. Les portages de repas domicile ont leur utilit sils sont prescrits bon escient. Lorsquil faut une prsence quotidienne plus importante que ce que les services daide et de soins et les proches peuvent fournir, lintervention complmentaire dune tierce personne (auxiliaire de vie) est envisager : encore faut-il pouvoir la financer.

Analyse sociale
Elle comporte plusieurs volets. On apprcie si les conditions matrielles de vie sont adaptes ou non au patient : do limportance de connatre son habitat, ainsi que ltat de ses ressources. On analyse aussi le rseau relationnel du patient sur le plan quantitatif (plus ou moins de cinq relations rgulires ?), mais aussi sur le plan qualitatif (disponibilit des proches, nature des relations). Dans cette perspective, il est essentiel de cerner la position que le systme familial accorde au vieillard, le rle et la relation des diffrents membres de la famille, et dune faon gnrale la dynamique de la famille et son degr de cohsion. On apprcie aussi lespace de vie du patient au plan tant gographique (frquence et distance des dplacements hors de chez soi) que social (persistance ou non dun rle ou dun statut, engagement ventuel dans des activits, lieux frquents). On recherche enfin des vnements de vie rcents susceptibles dinduire un traumatisme psychique agissant comme llment dclenchant dune perte de lautonomie.

Analyse psychologique
Lvaluation plus particulirement psychologique (cest--dire de laffectivit) va aider analyser lattitude actuelle du patient au travers dune tentative de comprhension de sa dynamique interne et de sa personnalit, de la faon dont il a ragi dans le pass face aux difficults.

Perte dautonomie tablie : axes de la prise en charge


Stratgies de radaptation
Aides techniques
Il faut savoir les utiliser bon escient. Laide technique peut savrer transitoire dans le cours dune rducation et, dans ce
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Financement des aides domicile


La Scurit sociale participe la prise en charge des soins domicile. Lexonration du ticket modrateur permet le remboursement de la plupart des dpenses mdicales, mais

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malheureusement trs peu des aides techniques dont certaines sont coteuses (prothses auditives et dentaires notamment). La prise en charge 100 % peut tre obtenue soit au titre dune ou plusieurs pathologies figurant sur la liste des 30 maladies longue dure, soit au titre dune polypathologie invalidante, ce qui ncessite lexistence : de deux pathologies chroniques ; dune dpendance stable intressant une ou plusieurs des fonctions suivantes (communication, comportement, locomotion, continence, manipulation). Lallocation personnalise dautonomie (APA) est verse par les dpartements. domicile, elle se prsente sous forme dun plan daide valu par une quipe mdico-sociale comprenant au moins un mdecin et un travailleur social. Son montant est calcul au cas par cas. Il est fonction dune part des ressources financires du demandeur, dautre part de son degr de dpendance valu par la grille AGGIR. Il existe six groupes disoressources cots du plus handicap (GIR 1) au plus autonome (GIR 6). Les personnes appartenant aux GIR 5 ou 6 ne touchent rien.

intgrant une maison de retraite, le vieillard se trouve confront au tragique clivage qui existe actuellement entre le domicile et linstitution.

Bon endroit au bon moment


Le choix du lieu de vie est un authentique problme thrapeutique, avec une apprciation du rapport bnfice/risque de chacune des options envisages. Il convient daborder ce sujet sans a priori, de faon ddramatise et rationnelle. Le souci du lieu de vie aborde simultanment trois questions : Faut-il dmnager ? Pour aller o ? Provisoirement ou dfinitivement ? Souvent, seule lpreuve du changement apporte la rponse, a posteriori, du bien-fond ou non dune dcision prise. Le tout est de bien poser le problme et de choisir le bon endroit au bon moment, cest--dire ni trop tt ni trop tard.

Question de la protection juridique


Les vieillards ayant perdu tout ou partie de leur autonomie psychique peuvent risquer de se retrouver dans une position socioconomique dlicate et dtre ruins soit parce quils se sont nuits eux-mmes, soit parce quils ont t victimes dautrui dans la gestion de leurs biens et ressources. Il faut donc les aider en protgeant leurs droits. On ne peut toutefois protger sans peu ou prou contraindre. Lappel une dcision juridique entrane au minimum la prsence dun contrle pouvant tre vcu comme une intrusion et au maximum une amputation des droits civils entranant une privation de libert avec des consquences aussi concrtes que limpossibilit de signer un chque, de disposer de ses revenus, de choisir un conjoint ou un hritier, daccomplir son devoir lectoral. La protection juridique, mme si elle est lgitime, constitue une atteinte la citoyennet et reprsente une menace identitaire. Elle peut donc tre vcue de faon perscutrice par lintress et aussi avoir un effet dstabilisant sur lquilibre familial. Il existe deux types de rgimes durables de protection juridique : la tutelle et la curatelle. La sauvegarde de justice est une mesure transitoire de protection juridique rapide mettre en place qui naltre pas la capacit juridique de la personne protge. La sauvegarde est la seule mesure que le mdecin peut luimme dclencher. Cette dmarche nest acceptable que dans le cadre dune relation de confiance avec son patient inform et consentant. Si le patient refuse ou ne peut cooprer (troubles de la mmoire ou de la parole), il reste au mdecin la possibilit de conseiller lentourage de sadresser au juge des tutelles qui peut alors entamer la dmarche.

Option du domicile
La prennisation de la vie domicile dun vieillard non autonome est un projet ambitieux qui ncessite trois conditions : une motivation sans faille et une maturit psychique suffisante de lintress ; une adhsion et une solidit du rseau familial proportionnelles limportance du handicap ; une faisabilit financire quand la prsence prolonge dune tierce personne sur place est ncessaire. En dehors de la persistance de la vie au mme domicile, les solutions prconises peuvent tre un dmnagement : dans un domicile plus appropri par la taille, les conditions matrielles, la proximit familiale ; dans une rsidence non mdicalise ou un foyer-logement, solutions envisageables seulement en cas de perte dautonomie modre condition que la personne soit sociable, apte sorienter, se dplacer et tolrer un certain degr de solitude, et quelle ne soit pas atteinte dun processus vite volutif ; chez un enfant, avec les risques de dstabilisation familiale que cela comporte.

Prescrire lhbergement collectif


Actuellement, linstitution est considre, de faon rductrice, comme un pis-aller : la majorit des vieillards y sont placs en dernier recours, parce que leur dpendance est telle que les proches sont puiss ou les intervenants domicile sont dbords. Lacharnement au maintien domicile fait courir un risque dinstitutionnalisation rate aboutissant au placement dune personne ayant perdu toute ressource psychique de sinvestir dans la vie.

Prservation de lintgration sociale


Accueil de jour
Laccueil plurihebdomadaire en structure (centre ou hpital) de jour permet au vieillard isol ou exclu de retrouver une vie sociale tout en bnficiant de son domicile. Laccueil de jour est une formule sduisante dans le cadre du soutien domicile des personnes en difficult dbutante. Il montre ses preuves sur le terrain. Malheureusement, faute de financement et de volont politique, les centres et hpitaux de jour sont rares.

Point fort

Hbergement temporaire
Lhbergement temporaire constitue, avec laccueil de jour, une seconde formule davenir, vritable interface entre le domicile et linstitution. Il permet de rompre la monotonie. Il facilite le soutien domicile en permettant au vieillard de rompre sa solitude et son entourage de se reposer. Dautre part, il encourage la vie en institution en la ddramatisant ou mme en la faisant apprcier. Mais les structures daccueil temporaire manquent. Alors, moins davoir des ressources financires suffisantes pour conserver son logement tout en

Laccueil en institution devrait tre envisag comme un acte de vie plutt quun placement passif. La personne en perte dautonomie devrait pouvoir entrer en maison de retraite consentante, si ce nest convaincue, avec encore des ressources psychologiques et cognitives.

La personne est demandeuse


Un nombre non ngligeable doctognaires affichent clairement le souhait de vivre en maison de retraite, parfois en dpit de lavis contraire de leurs enfants. Plusieurs mois auparavant,
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Perte dautonomie : bilan, prise en charge 3-1080

Tableau 8. Vie domicile : facteurs de risque.


La personne ge Troubles du comportement -Appels incessants -Conduites asociales perturbant les voisins -Errance et fugues -Danger daccident domestique -Taudification ou clochardisation avec refus daide Troubles du dplacement -Confinement avec impossibilit de sortir seul -Chutes rptes avec impossibilit de se relever seul Hospitalisations rptes Le proche pivot de laide Disponibilit insuffisante -visites trop peu frquentes ou bcles -loignement relatif Fragilit physique sociale ou psychique -mauvaise sant -incapacit prendre de la distance -soutien familial ou social absent ou refus -absence dautres investissements personnels Les conditions socioconomiques Ressources insuffisantes Habitat inadapt -insalubrit -absence dascenseur -espaces de circulation limits Isolement social

Tableau 9. Vie domicile : signes dalarme.


Spectaculaires Chutes frquentes Oublis dangereux (eau, gaz) Appels incessants Ngligence et laisser-aller (chez soi et sur soi) Troubles psychiques Insidieux Anorexie (avec amaigrissement rgulier) Confinement Majoration de la dpendance malgr le renforcement de laide domicile

ils nauraient pas song une telle ventualit, mais lpreuve de lisolement, le sentiment dinscurit, la crainte dune dpendance future, le dsir dtre dlest dun certain nombre de contraintes du quotidien sans pour autant se sentir une charge pour ses enfants, sont autant de raisons pour changer davis.

Le plus souvent elle veut rester chez elle


Malgr tout, la prennisation de la vie domicile nest ni toujours possible, ni constamment souhaitable. Il ne faut pas hsiter proposer la solution institutionnelle ds quil existe des facteurs de risque (Tableau 8) ou des signes dalarme (Tableau 9). Il sagit, certes, dune dcision difficile prendre pour le vieillard et sa famille. Le dpart du domicile, lieu dancrage de lidentit, est un dracinement et une dpossession. Quant linstitution, elle est peu ou prou privative de libert et dintimit (avec des variations sensibles dun tablissement lautre) et elle symbolise lendroit pour mourir. Lhbergement collectif mdicalis, sil permet une intervention plus rapide en cas daccident tel quune chute, napporte pas plus de scurit objective que le domicile. Mais il est la seule solution qui : pallie langoisse dabandon et le sentiment dinscurit de la personne en perte dautonomie en lui apportant une forme de vie sociale, ft-elle artificielle et scuritaire, organise autour du soin ; soulage le sentiment dinscurit des proches et opre ainsi le ncessaire transfert de responsabilit lorsque la peur quil narrive un accident ou encore une angoisse diffuse sont devenues trop contraignantes ; rpond un dsir de rpit des proches (que ne comprendra pas un vieillard trop anosognosique ou trop gocentrique) quand la fatigue physique ou la tension psychique sont devenues trop pnibles. Deux cas de figure Consentement. Aprs avoir mri la dcision, le vieillard et sa famille parviennent au choix pragmatique de linstitution, mme si ce dernier est prcipit par une situation de crise. Laccueil peut alors tre prpar et se faire dans les meilleures conditions psychologiques possibles. Il suffit alors dune structure chaleureuse et scurisante, de la restauration dune vie relationnelle et sociale, de la mise distance de conflits familiaux pour que la personne redevienne, parfois comme par
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enchantement, autonome. Cette autonomie recouvre peut alors tre un argument aussi bien pour le maintien en institution que pour une tentative de retour au domicile. Loption du retour au domicile, qui ncessite une faisabilit financire, peut savrer gagnante ou dmontrer par son chec le bien-fond de la solution institutionnelle. Placement. Le dpart du domicile est vcu comme une inconcevable dpossession. La situation nvolue qu la suite dune urgence mdicale (chute avec ou sans fracture, pathologie intercurrente), psychiatrique (confusion, tat dlirant) ou sociale (crise familiale, maltraitance). Le mdecin na dautre possibilit que lhospitalisation. Souvent, une succession de transferts se produit pour une raison mdicale, chirurgicale ou administrative, avant le placement souvent dans le non-dit et le sentiment de culpabilit collectifs. Choix de ltablissement Dans le domaine des tablissements pour personnes ges, tout existe, du pire au meilleur. Il faut donc conseiller la famille aide par une assistante sociale de se documenter de faon prcise et dtaille. Le contact pistolaire ou tlphonique et les brochures de documentation ne sauraient suffire. Il est essentiel que les proches, si possible accompagns de lintress, puissent se rendre sur place pour visiter les locaux, rencontrer les responsables, apprcier lambiance et le climat de ltablissement sans se contenter de la faade affiche. Lidal est que la structure soit ouverte sur lextrieur et respecte lidentit de chacun de ses rsidents. Les dlais dattente sont en gnral tellement longs quon ne saurait jamais assez recommander aux familles dinscrire leur parent g sur plusieurs listes dattente. Tout ce temps doit tre mis profit pour les incontournables dmarches administratives : demande dAPA en institution et daide sociale qui fait lobjet dune enqute familiale approfondie.

Conclusion
La perte dautonomie est une situation htrogne qui ne saurait se rsumer la dmence ou ltat grabataire. La personne non autonome nest ni un malade que lon peut gurir, ni un accident que lon cherche encore rduquer, ni un mourant que lon dsire soulager et accompagner. Sa sant nest pas ncessairement mauvaise. Sa longvit nest a priori pas significativement diffrente de celle dun sujet autonome.

3-1080 Perte dautonomie : bilan, prise en charge

Lvolutivit du ou des processus pathologiques nest pas toujours prvisible. La prise en charge dborde trs largement du cadre restreint de la prescription magistrale de mdicaments, dexamens complmentaires, daides techniques ou dactes spcialiss. Surtout, le projet thrapeutique nest structur ni par une dure ni par un objectif prcis vis--vis desquels il est possible de se positionner, que ce soit en termes de russite ou dchec. Il na, en dfinitive, pas dautre finalit que la vie.

Pour en savoir plus


Ferrey G, Le Goues G. Psychopathologie du sujet g. Paris: Masson; 1995. Hebert R. La perte dautonomie : dnition, pidmiologie et prvention. Anne Grontol 1996:63-74. Hervy MP. valuation et stratgies de prvention de la dpendance. In: Trivalle C, editor. Grontologie prventive. Paris: Masson; 2002.

Kagan Y. Altration progressive de lautonomie. In: Legrain S, Kagan Y, editors. Guide pratique de griatrie. Paris: MMI ditions; 1998. Kagan Y. Dictionnaire pratique de grontologie. Paris: Frison-Roche; 1996. Laforest J. Introduction la grontologie : croissance et dclin. Paris: FrisonRoche; 1990. Pelicier Y. Le syndrome de dsinvestissement du sujet g. Rev Griatr 1981; 6:407. Ploton L. Les effets psychologiques de la solitude chez les personnes ges. Grontologie. 1995 (n96). Ploton L. La personne ge. Son accompagnement mdical et psychologique et la question de la dmence. Lyon: Chronique Sociale; 1991. Simeone I. Solitude : une dsaffrentation affective. Aspects psychologiques de la solitude au cours du vieillissement. Anne Grontol 1996:117-27. Strubel D. Autonomie locomotrice et espace de vie. Grontol Prat (mdecine gnrale et troisime ge). avril 1994 (n57).

Y. Kagan (Chef de service-adjoint)* (y.kagan@fdr-far.org). Fondation E. de Rothschild, 76, rue de Picpus, 75012 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kagan Y. Perte dautonomie : bilan, prise en charge. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1080, 2005.

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3-1091

Plainte mnsique
F. Mahieux-Laurent
Les plaintes mnsiques sont extrmement frquentes. Elles sont gnralement considres comme retant un vieillissement normal, plus ou moins bien accept. Elles peuvent, cependant, tre la premire expression dune dmence ou dun tat dpressif atypique. Lun comme lautre justient un traitement et une prise en charge adapts. Elles doivent donc toujours tre prises au srieux. La premire tape de lanalyse diagnostique est un interrogatoire sur la nature de la plainte mnsique et son retentissement dans la vie quotidienne. Ces deux points doivent tre tablis avec le patient, mais aussi, imprativement, avec son entourage proche. Le retentissement doit tre recherch dans les activits domestiques et de soin personnel, mais aussi dans les occupations diffrencies et de loisir. Lexistence de troubles du comportement est un lment important de lanamnse, rechercher par linterrogatoire sil nest pas signal spontanment. Un bilan cognitif rapide permet daider diffrencier les patients souffrant dj de dmence avre, des sujets normaux et des patients ayant des troubles plus subtils quil vaudra mieux adresser une consultation mmoire pour un bilan plus approfondi.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Mmoire ; Plainte mnsique ; Dmence ; Alzheimer

Plan
Introduction Donnes de la littrature La plainte en pratique Smiologie de la plainte Avis de lentourage Quel bilan pratiquer ? Conclusion 1 1 2 2 2 2 3

Donnes de la littrature
Linterprtation des donnes de la littrature est greve par un difficile problme de dfinition. Selon les tudes, la plainte peut tre : ce qui pousse un patient consulter (mais il y a un biais li la disponibilit de loffre des consultations mmoire , diffrente selon la rgion o lon se trouve) ; lexpression dun dsagrment exprim au cours dune consultation pour un autre motif ; lacquiescement lexistence dun dclin (par exemple une question comme votre mmoire fonctionne-t-elle aussi bien quavant ? ), ou un score lev un questionnaire de plainte. Il existe de nombreux questionnaires diffrents (Mac Nair, EDC, Zelinski, Zaritt, Gilewski, QUAM, etc.) qui se prsentent en gnral sous la forme dune check-list de dfaillances mnsiques, auxquelles il est demand dattribuer un score de frquence (plus rarement dintensit). Ils comportent presque tous des questions genre-dpendantes (concernant des activits trs marques socialement, masculines comme le bricolage ou fminines comme la cuisine) aboutissant un score total diffrent chez les hommes et les femmes. Enfin, dans beaucoup de ces instruments, les questions sur la mmoire sont mlanges des questions sur dautres troubles, attentionnels, mais aussi praxiques ou instrumentaux. Nombre dentre eux nont t valids que de faon rudimentaire, pour ne pas dire approximative. Certains questionnaires anglophones ont t traduits sous deux ou trois formes diffrentes. Dans lensemble, les travaux pidmiologiques conduits avec ces instruments ont conclu que leur score global tait beaucoup plus corrl des scores dchelles de dpression ou danxit quaux performances des patients des tests objectifs de mmoire. Cela dit, ltude PAQUID a dmontr que les sujets encore normaux, rpondant

Introduction

[1]

La plainte mnsique est, apparemment, une plainte banale. Elle peut tre lie une vision idalise du fonctionnement normal de la mmoire, des difficults accepter le processus de vieillissement, mais aussi une pathologie organique chronique ou un tat dpressif. Surtout, elle est le mode le plus courant dexpression clinique dune dmence dbutante, voire volue. Le diagnostic de dmence nest plus, aujourdhui, synonyme dimpuissance mdicale. Cinq molcules diffrentes ont dmontr une efficacit clinique dans la maladie dAlzheimer. Mme sil nest pas encore question de gurison, on na pas le droit de priver les patients et leur famille dun progrs thrapeutique pouvant amliorer ou adoucir les symptmes dune maladie aussi grave. Avant de classer une plainte mnsique comme cest normal, cest lge , il est indispensable de procder une analyse smiologique minimale.
Trait de Mdecine Akos

3-1091 Plainte mnsique

positivement la simple question votre mmoire fonctionnet-elle moins bien quavant ? , avaient un risque de dvelopper une dmence dans les annes suivantes multipli par 3 si le bilan mnsique tait normal et par 6 sil tait anormal. Les personnes ayant une maladie dbutante trs lgre sont donc parfaitement conscientes du dbut du processus.

La plainte en pratique
Lorsquun patient ou sa famille met une plainte mnsique, il faut commencer par prciser la nature de la plainte, puis, et cest le temps essentiel, interroger lentourage pour confirmer ou infirmer le dficit et prciser lexistence de signes daccompagnement, orientant vers une dmence, voire un type particulier de dmence.

Smiologie de la plainte
Il existe grossirement trois types de plaintes : les oublis caractriss : oublis mesure des petits (puis grands) vnements quotidiens ou familiaux ; les troubles dallure attentionnelle banale : perte dobjets, oublis intermittents de ce qui est dit, difficults de rappel de noms propres ; les plaintes manifestement disproportionnes : difficults dapprentissage dune langue trangre, de linformatique ou dune autre discipline radicalement nouvelle, voire de listes sans signification. Le premier type de plainte, quil mane du patient ou de sa famille est un signe dalerte fort. Il doit imprativement tre pris au srieux et entraner un bilan mnsique plus pouss. Le deuxime type peut se rvler banal, mais aussi relever dun tat dpressif ou tre le fait dune dtrioration dbutante, encore bien compense. Il justifie une anamnse plus large. Le troisime type doit tre interprt selon la personnalit du patient. Sil sagit dune dtrioration nette de capacits antrieures bien dmontres (patients de haut niveau culturel), il justifie galement un bilan. Sil sinscrit dans le droit fil des performances habituelles du patient, il ne ncessite pas de bilan complmentaire. Dans tous les cas, la plainte du patient doit tre complte par linterrogatoire de lentourage.

Avis de lentourage
Lentourage (de prfrence quelquun cohabitant avec le patient ou qui est trs rgulirement en contact avec lui) doit tre interrog dune part sur la ralit et le type des oublis, mais aussi sur lexistence dun dclin dans ses activits (signe-cl de la dmence dans toutes les listes de critres), activits labores comme activits domestiques ou soins personnels de base, et enfin sur lexistence de modifications comportementales. Lavis de la famille sur les oublis se rpartit, en gnral de la mme faon que pour le patient. On considre particulirement sil existe un accord de fond entre les deux avis ou sils sont discordants. Dans ce cas, cest le pire qui doit tre retenu ! En effet, au tout dbut dune maladie dAlzheimer, les patients sont conscients de leur trouble, mais le compensent, de sorte que lentourage ne sen rend pas toujours compte. Au fur et mesure de lvolution, la conscience des troubles diminue, alors mme que les troubles augmentent et que la famille les peroit de plus en plus clairement. Lexistence de fluctuations marques des troubles dun jour lautre ne veut pas forcment dire quil sagit dune origine psychologique, mais peut tre spcifiquement le fait de certaines maladies comme la dmence corps de Lewy. Une enqute correcte sur les activits du patient doit envisager : les activits de soins personnels : est-il aussi soign quavant ou est-il devenu plus nglig ? Prend-il seul ses mdicaments ou faut-il le lui rappeler ? les activits domestiques : pratique-t-il toujours les mmes activits au mme niveau ? (cuisine labore, capacit

recevoir la maison, bricolage, jardinage, couture ou tricot, mise en route de llectromnager). Il faut se mfier des conjoints qui prennent discrtement en charge la totalit des activits et minimisent la dtrioration du patient. La question est : a-t-il actuellement besoin dune aide pour des choses quil (elle) savait faire seul(e) auparavant ? les activits diffrencies : le patient fait-il toujours sa dclaration dimpts ? ses factures ? joue-t-il toujours ses jeux de cartes prfrs et au mme niveau dhabilet ? participe-t-il toujours aux mmes activits associatives, religieuses, semi-professionnelles, sociales, ou les a-t-il diminues, voire interrompues ? Dans de nombreux cas de dmence dbutante, le patient ou son entourage allguent fatigue, vieillissement ou dsintrt pour expliquer un dsengagement. Ce qui compte, cest dobtenir la notion de rduction des activits, quelle quen soit la cause. Une dgradation de la qualit des soins personnels fait partie des signes cardinaux de la dmence. Un changement dans les activits domestiques, sil nest pas secondaire une maladie chronique grave rendant la station debout pnible, doit tre considr comme un signe dappel en faveur dune dmence, quelle quen soit la justification. Lexistence dun changement spontan des habitudes de vie, dun rtrcissement des champs dintrts, dun abandon dactivits ludiques ou sociales auparavant prises, sont des signes dappel ne pas ngliger, aussi bien dans loptique dune dpression que dune dmence dbutante. Il est important, enfin, de rechercher des troubles du comportement. Ces troubles peuvent tre apparemment minimes, comme une irritabilit (le patient est devenu grincheux : on ne peut plus rien lui dire ), une hypermotivit ou une labilit motionnelle ( il a toujours la larme lil ), mais peuvent tre plus gnants comme une apathie (il na plus envie de rien, il faut le tirer pour accepter une invitation ou sortir), une anxit injustifie (soucis financiers disproportionns, jalousie inhabituelle, difficults rester seul) ou une dpression, volontiers rsistante au traitement. Des troubles plus graves et inhabituels comme des actes dlictueux (vol dans un magasin) ou dplacs (dsinhibition en particulier sexuelle, plaisanteries hors du contexte), des achats inadapts rpts, un collectionnisme, une alcoolisation rcente, sont en faveur dune dmence frontotemporale, et peuvent ntre rvls qu linterrogatoire. En effet, certaines familles ont honte de ce comportement et ont tendance le cacher ou ne pas sen plaindre. Dans dautres cas, le trouble est minimis (il est devenu drle ) jusqu ce quil aboutisse des consquences financires, judiciaires ou sociales graves. On recherche, enfin, des antcdents vocateurs de maladie neurologique incipiens : confusion postopratoire, fluctuations inopines de vigilance, moments (mme brefs) dincohrence, chutes inexpliques ou rptes (ces derniers lments tant en faveur de dmence avec corps de Lewy).

Quel bilan pratiquer ?


Un examen gnral et neurologique soigneux est, bien sr, indispensable. On sattache particulirement dtecter des signes parkinsoniens ou pyramidaux. Si lon a recueilli des arguments nets en faveur dun syndrome dmentiel (Tableau 1), celui-ci doit tre confirm et son tiologie prcise par des examens neuropsychologique, neurologique et complmentaire, mens au mieux par un spcialiste (neurologue, griatre ou psychiatre), qui peut ensuite proposer le traitement adapt. Si linterrogatoire recueille des lments douteux, on peut faire un bilan neuropsychologique rapide : mini mental state (MMS), test des cinq mots, test de lhorloge, praxies (Tableau 2). Sil est anormal, le syndrome dmentiel parat probable. Sil est subnormal (en particulier en cas de haut niveau culturel), il est prfrable dadresser le patient une consultation mmoire, o une quipe pluridisciplinaire peut prendre le temps de pratiquer des examens prcis et discriminants. Cest galement le cas sil
Trait de Mdecine Akos

Plainte mnsique 3-1091

Tableau 1. Tableau dcisionnel de probabilit selon les donnes de linterrogatoire.


Plainte patient Faibles ou nulles Oubli, gne mineure Oubli Oubli, troubles attentionnels Plainte famille Oubli mesure Oubli lger Troubles de lattention Aucune Activits labores Abandonnes Diminues ou abandonnes Maintien ou diminution Maintien Activits usuelles Diminues Maintien ou diminution lgre Normales Normales Dmence trs probable Dmence lgre ou tat dpressif possibles Doute : un bilan est justifi Selon personnalit antrieure

Tableau 2. Bilan cognitif rapide.


Test des 5 mots Faire lire voix haute une liste de 5 mots, quel est le poisson le btiment la fleur le vhicule linstrument de musique , faire un rappel immdiat en demandant la catgorie si besoin ( il manque le poisson ), puis un rappel aprs 5 minutes Mmoire rtrograde quelle est votre date de mariage ? quels sont les prnoms et les ges de vos petits-enfants ? Jugement Dessinez-moi un cadran dhorloge qui indique deux heures moins le quart. Anormal si < 10

Anormal si : aucune date (mme lanne seule) ; un oubli pour un enfant vu rgulirement. Anormal si quelquun de non averti ne pourrait pas lire effectivement cette heure-l (ventuellement demander aprs un dlai quelle heure est-il cette horloge ? ). Anormal si : il ny a pas de perspective ; une erreur ou lenvers. Anormale si erreur anne, saison, mois (jour et date : selon le contexte). Anormal si : plus de un truc ou machin lors de lentretien ; incomprhension dune question simple.

Praxies Faire recopier un cube dans lespace (avec toutes les lignes) Demander de reproduire des gestes (double anneau, papillon) Orientation temporelle Langage spontan

y a une plainte vigoureuse du patient, affirmant une diminution de son niveau de fonctionnement, mme sil napparat pas de dtrioration linterrogatoire de lentourage, ou si le patient vit seul. Dune manire gnrale, toute plainte doit tre prise au srieux. Sil nexiste pas de dmence dbutante, il peut sagir dune dpression atypique, loin dtre rare chez les personnes ges, mme en labsence dantcdent. Les pathologies organiques chroniques comme linsuffisance coronarienne, cardiaque ou respiratoire peuvent parfaitement entraner des troubles cognitifs authentiques, plutt type de ralentissement. Dans ce cas, on peut se donner le temps de traiter ou, au moins, damliorer la pathologie avant daller plus loin au point de vue mnsique.

Conclusion
Les dmences sont des maladies frquentes (plus de 800 000 patients en France), augmentant avec lge, et gnratrices de handicap et de dpendance. Moins de la moiti sont actuellement reconnues et traites. Leur dpistage prcoce pour une meilleure prise en charge est un des dfis mdicaux de ce dbut de sicle.

Rfrence
[1] Michel BF, Drouesn C, Gly-Nargeot MC. De la plainte mnsique la maladie dAlzheimer. Paris: Solal; 1997.

F. Mahieux-Laurent (orence.mahieux@cfx.ap-hop-paris.fr). CEGAP, hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94200 Ivry-sur-Seine, France.

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3-1125

Prise en charge de linsuffisance cardiaque des personnes ges


J.-P. Emeriau, F. Lamouliatte
Le vieillissement de la population des pays occidentaux saccompagne dun accroissement considrable du nombre des insuffisants cardiaques gs. Depuis plus de cinquante ans, lallongement de lesprance de vie est de 3 mois par an. Cette volution est en partie lie au sauvetage et au maintien en vie de patients, qui, par le pass, disparaissaient prmaturment. Ces progrs concernent particulirement la prise en charge de la maladie coronaire et la prvention des facteurs de risque comme lhypertension artrielle (HTA) ou lhypercholestrolmie. Lhistoire naturelle de lathrosclrose et de ses complications aigus en a t largement modie. La mortalit prcoce lie un infarctus du myocarde a signicativement diminu mais le risque de dvelopper une myocardiopathie ischmique et une insuffisance cardiaque (IC) 10 15 ans plus tard est relativement plus important. De la mme manire, la prise en charge thrapeutique de lHTA, qui reste trop souvent mal adapte ou mal suivie, est aussi associe un risque accru dIC tardive. Pour toutes ces raisons, lIC qui tait dj frquente par le pass dans la population ge deviendra dans les prochaines dcennies lun des grands problmes de sant publique associs au vieillissement en France et dans les pays occidentaux (Fig. 1).
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Mots cls : Sujet g ; Insuffisance cardiaque aigu ; Insuffisance cardiaque chronique

Plan
Dnition pidmiologie Forte relation avec lge Forte comorbidit associe Prvalence gale ou suprieure 50 % dinsuffisance cardiaque diastolique Lourde mortalit Pronostic Clinique Dyspne deffort Insuffisance ventriculaire droite Pousse hypertensive ou frquence cardiaque rapide Tableaux cliniques pouvant masquer le diagnostic dinsuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque aigu Examens complmentaires raliser valuation du degr dvolution Dtermination des mcanismes tiologiques Bilan biologique centr sur les comorbidits Traitements de linsuffisance cardiaque Mesures hyginodittiques Traitements Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 8

concept aussi complexe. La Socit europenne de cardiologie dfinit lICC comme un syndrome qui associe des symptmes (dyspne, fatigue), une dysfonction cardiaque et une rponse clinique aux traitements spcifiques de lIC [1]. Les guidelines de lAmerican College of Cardiology/American Heart Association dfinissent lICC comme un syndrome clinique complexe qui est la consquence dune dysfonction cardiaque qui altre la capacit des ventricules se remplir et jecter un flux sanguin adapt aux besoins, ce qui provoque les manifestations cliniques de lIC [2] (Fig. 1). Linsuffisance cardiaque aigu (ICA) est caractrise par un dbut rapide ou graduel des signes et des symptmes qui entranent des consultations rapproches, voire des passages aux urgences et des hospitalisations non planifies. LICA est la consquence dtiologies diverses et de comorbidits souvent associes.

pidmiologie
Lpidmiologie de lIC des personnes ges est caractrise par cinq points particuliers.

Forte relation avec lge


Dans ltude de Framingham, la prvalence passe de 1 % entre 50 et 60 ans plus de 10 % aprs 80 ans. Lge dapparition est pass en moyenne de 57 ans en 1950 76 ans en 1980 [3]. En France, dans la Somme, lincidence des premires hospitalisations pour IC est de 1,06 pour 1 000 hommes et de 0,46 pour 1 000 femmes entre 50 et 59 ans. Elle passe respectivement 17 et 13 aprs 80 ans [4]. Pour lIC grave (NYHA III et IV), lincidence en Lorraine passe de 8 pour 100 000 avant 60 ans 148 pour 100 000 entre 70 et 80 ans [5]. LIC est le diagnostic principal le plus frquent chez les personnes ges de 65 ans et plus, hospitalises. Dans une

Dnition
Deux dfinitions de linsuffisance cardiaque chronique (ICC) soulignent la difficult dapprocher en quelques mots un
Trait de Mdecine Akos

3-1125 Prise en charge de linsuffisance cardiaque des personnes ges

Stades d'insuffisance cardiaque ACC/AHA Cholestrol HTA Tabac Obsit Diabte

Bonne sant

Facteurs de risque CV NYHA

marque par des pisodes de dcompensation aigu (dme aigu du poumon [OAP] flash) souvent dclenchs par des pousses hypertensives ou par une surcharge volumtrique rapide (transfusion, perfusion, apports excessifs de sel, etc.). La dure de survie des patients avec une IC diastolique serait suprieure celle des patients avec une IC systolique [13].

Lourde mortalit
Le pronostic de lIC est dautant plus grave que lge est avanc, que lIC est dorigine ischmique et que les comorbidits associes lIC sont nombreuses.

Remodelage et dysfonction VG

ge
II C Insuffisance cardiaque symptomatique III

Le pronostic dfavorable de lIC chez les patients gs est troitement li au degr de gravit de linsuffisance cardiaque (NYHA). Dans un groupe de personnes trs ges (88 ans de moyenne dge) vivant en maison de retraite et hospitalises pour IC, la mortalit 1 an tait suprieure 90 % [14].

Insuffisance cardiaque terminale

IV

Figure 1. volution de la symptomatologie dans linsuffisance cardiaque : comparaison des stades (A D) de lAmerican College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) avec ceux (I IV) de la New York Heart Association (NYHA).

Origine ischmique
Ltude VALIANT a compar lvolution et le pronostic chez des patients qui prsentaient une IC aprs un infarctus du myocarde par rapport dautres patients qui avaient une fraction djection infrieure 40 % mais dtiologie non ischmique. En postinfarctus, lge est un facteur dltre : aprs 3 ans dobservation, la mortalit quadruple (< 65 ans : 13,4 %, 65-74 ans : 26,3 %, 75-84 ans : 36 % et 85 ans : 52,1 %) et les rhospitalisations pour IC triplent chez les plus gs par rapport une population plus jeune (12 %, 23,1 %, 31,3 % et 35,4 % respectivement). Chaque dcennie augmente le risque de dcs de 1,49 (IC 95 % : 1,426-1,557 ; p < 0,0001) et le risque de rhospitalisation pour IC de 1,38 (IC 95 % : 1,31-1,46 ; p < 0,0001) [15].

Tableau 1. Principales comorbidits observes chez les malades en insuffisance cardiaque aigu dans trois tudes.
ADHERE (n = 107 920) ge moyen Femmes (%) Antcdent IC FEVG < 40 % Maladie coronaire HTA Diabte FA 75 52 75 59 57 72 44 31
[8]

EHFS (n = 11 327) 71 47 65 46 68 53 27 43 18 %

[9]

OPTIMIZE-HF (n = 34 059) [10] 73 ans 52 % 87 % 52 % 50 % 71 % 42 % 31 % Non disponible

Comorbidits
Dans ltude CASTEL, les facteurs associs un plus grand risque de dcs sont un ge avanc, le sexe masculin, un antcdent coronarien, une pression pulse suprieure 79 mmHg, une frquence cardiaque de repos suprieure 80 bat/min, une fibrillation auriculaire, une hypertrophie ventriculaire, un diabte et une natrmie infrieure 140 mmol/l [16]. LIC dorigine ischmique conserve un pronostic svre malgr les progrs thrapeutiques rcents.

Insuffisance rnale 30

IC : insuffisance cardiaque ; FEVG : fraction djection du ventricule gauche ; HTA : hypertension artrielle ; FA : fibrillation auriculaire.

enqute de type un jour donn en mdecine gnrale en France, lge moyen des insuffisants cardiaques tait de 79 ans [6]. Dans cette mme enqute, la prvalence de lIC chez les personnes ges de 60 ans et plus qui consultaient en mdecine gnrale tait estime 11,9 % et plus de 20 % aprs 80 ans.

Pronostic
Dans les grandes tudes dintervention, la survie des insuffisants cardiaques gs est infrieure celle des plus jeunes. Par ailleurs, malgr les progrs thrapeutiques, les traitements par inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et b-bloquants restent sous-utiliss chez les personnes ges [17] . Dernier lment important sur le plan pronostique, le nombre des radmissions lhpital : dans ltude EPICAL qui concerne lIC grave, le taux de radmissions est de 81 % 18 mois [5]. Dans toutes les tudes, les rhospitalisations, aprs un premier pisode dIC, sont plus frquentes chez les personnes ges.

Forte comorbidit associe


Dans une srie nord-amricaine portant sur plus de 70 000 insuffisants cardiaques vivant en maison de retraite [7], 27 % des patients prsentaient une trois pathologies associes, 41 % entre quatre et cinq et 32 % plus de cinq. Les cinq comorbidits les plus frquentes sont une dmence (maladie dAlzheimer et autres types de dmence : 36 %), un diabte (23 %), une anmie (20 %), une maladie respiratoire chronique (19 %) et une dpression (17 %). domicile, les pathologies associes sont comparables (Tableau 1) [8-10].

Clinique
Chez les personnes ges, le diagnostic clinique dIC est voqu dans des circonstances trs diverses qui vont dun tableau clinique caractristique des formes particulirement trompeuses. Des antcdents dinfarctus du myocarde ou dangine de poitrine, dHTA, de valvulopathie, voire de diabte sont autant dlments qui orientent fortement vers une IC. Deuxime lment, chez les personnes ges, la symptomatologie de lIC est souvent atypique en raison dune capacit deffort limite et des nombreuses comorbidits associes. Diffrents lments du tableau clinique mritent dtre analyss.

Prvalence gale ou suprieure 50 % dinsuffisance cardiaque diastolique


Cette forte prvalence de lIC diastolique est observe aussi bien en milieu ambulatoire [11] que dans des sries hospitalires [12]. LIC diastolique est associe une hypertrophie ventriculaire gauche gnralement secondaire lhypertension artrielle (HTA) et/ou des troubles de la relaxation diastolique et de la compliance ventriculaire gauche secondaires une cardiopathie ischmique. Lvolution de lIC diastolique est

Dyspne deffort
Il sagit dun matre signe de linsuffisance ventriculaire gauche. La classification NYHA tient compte des niveaux
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deffort qui dclenchent un essoufflement, ce qui a permis de dfinir quatre stades (de I IV) correspondant la svrit croissante de lIC. Toutefois, la classification NYHA est souvent inutilisable chez les personnes ges qui ne peuvent plus raliser defforts physiques importants en raison de la fonte musculaire et des atteintes articulaires dgnratives. Une dyspne deffort ou de repos peut aussi traduire chez une personne ge une atteinte respiratoire chronique (obstructive ou restrictive), une embolie pulmonaire ou une anmie. Autre difficult dans un contexte de dyspne deffort, les rles pulmonaires inspiratoires sont difficiles interprter. Quand ils sont symtriques aux deux bases et nombreux, ils orientent fortement vers une insuffisance ventriculaire gauche. Toutefois, moins nombreux et parfois asymtriques, ils peuvent traduire une pathologie bronchique chronique ou aigu sans rapport avec une dfaillance cardiaque. La nuance clinique, qui est difficile reconnatre est une source derreur de diagnostic et de traitement : prescrits tort dans ces conditions, des diurtiques peuvent provoquer chez les personnes ges des complications iatrognes graves type de dshydratation, dhypovolmie avec hypotension et un tableau de bas dbit cardiaque.

Tableau 2. Diagnostic de linsuffisance cardiaque (IC) : critres de Framingham


Critres majeurs Dyspne paroxystique nocturne ou orthopne Distension des veines cervicales (saillie veineuse)

[19].

Rles crpitants un niveau suprieur 10 cm de la base des poumons dme aigu du poumon Bruit de galop (3e bruit) Perte de poids suprieure 4,5 kg aprs un traitement diurtique Pression veineuse centrale suprieure 16 cmHg Dysfonction ventriculaire gauche lchocardiogramme Critres mineurs dme bilatral des chevilles Toux nocturne Dyspne deffort Hpatomgalie panchement pleural Tachycardie suprieure 120 battements par minute Perte de poids suprieure 4,5 kg indpendante du traitement de lIC
Le diagnostic dIC repose sur lobservation de deux critres majeurs ou lassociation dun critre majeur et de deux critres mineurs.

Insuffisance ventriculaire droite


Le tableau associe classiquement des dmes, une hpatomgalie et une saillie veineuse cervicale. Mais les dmes des membres infrieurs sont trop facilement associs au diagnostic dIC chez les personnes ges. Ils peuvent traduire aussi une insuffisance hpatique ou rnale et, plus souvent encore sur ce terrain, une dnutrition svre avec une hypoalbuminmie infrieure 30 g/l ou une pathologie veineuse (varices, thrombose veineuse). Une hpatomgalie peut ne pas tre reconnue en raison dune dformation thoracique majeure (cyphoscoliose par tassements vertbraux multiples). En revanche, une saillie veineuse cervicale permanente reste un signe clinique fiable. La seule autre cause de turgescence jugulaire est une compression veineuse secondaire une tumeur thyrodienne ou mdiastinale qui est facile reconnatre dans le premier cas et qui est peu frquente pour le second chez les personnes ges. La recherche dune saillie veineuse cervicale est un geste clinique facile observer et qui est fortement associ au diagnostic.

Insuffisance cardiaque aigu


Plusieurs tableaux cliniques doivent tre spars, quelle que soit la situation (premire manifestation ou IC de novo ou chronique).

Dcompensation aigu
Les manifestations cliniques sont faciles identifier parce quelles sont importantes, mais les symptmes ne correspondent pas aux critres des crises paroxystiques (choc cardiognique, OAP).

Pousse hypertensive
Les signes dIC sont associs des chiffres tensionnels levs. Dans ce contexte, il existe un paradoxe relatif avec des signes radiologiques pulmonaires de poumon cardiaque alors que la fonction systolique ventriculaire gauche est normale lchocardiogramme.

Pousse hypertensive ou frquence cardiaque rapide


Une pousse hypertensive ou une frquence cardiaque rapide, voire irrgulire (tachyarythmie par fibrillation auriculaire) sont les causes dclenchantes les plus frquentes dun OAP.

dme aigu du poumon


LOAP survient gnralement brutalement, mais le ou les jours prcdents, le patient a prsent trs souvent des manifestations discrtes qui nont pas t prises en compte. La dtresse respiratoire svre associe une orthopne, des rles crpitants diffus, une saturation en oxygne infrieure 90 % en air ambiant et une image radiologique caractristique. LOAP flash est caractris par la rapidit de la rgression des signes pulmonaires sous leffet des diurtiques. Dans ce cas, une radiographie pulmonaire ralise en urgence confirme, de manire rtrospective, un diagnostic qui serait discutable en labsence de signes persistants dIC.

Tableaux cliniques pouvant masquer le diagnostic dinsuffisance cardiaque


Certains tableaux cliniques peuvent masquer le diagnostic dIC chez les personnes ges bien quil ne faille pas en exagrer la frquence. Un dment, un confus ou un patient agit ne peuvent pas dcrire une dyspne vocatrice. linverse, les symptmes dpressifs peuvent masquer un tableau dinsuffisance cardiaque [18]. Chez certains insuffisants cardiaques gs, la symptomatologie peut se limiter une asthnie, une anorexie ou une perte de poids. Cependant, dans tous les cas, seul un examen clinique attentif permet de reprer les signes caractristiques, ce qui ncessite un temps dobservation suffisant. Plus difficile encore, le tableau dIC asthnique. Il sinscrit souvent dans une dmarche thrapeutique errone qui a dj t signale : des signes auscultatoires pulmonaires ont t interprts comme des rles crpitants traduisant une IC congestive. Labsence de rgression des signes auscultatoires aprs linjection de diurtique entrane des prescriptions itratives qui provoquent une dshydratation, une hypovolmie et une baisse du dbit cardiaque (effet Starling) qui sexpriment par une asthnie majeure, une pleur et une hypotension. Dans ce cas, labsence de signes priphriques et en particulier de saillie veineuse cervicale doit amener le clinicien remettre en cause le diagnostic initial et arrter un ventuel traitement diurtique (Tableau 2) [19].
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Choc cardiognique
La chute du dbit cardiaque provoque une hypoperfusion tissulaire svre qui persiste malgr la correction dune ventuelle hypovolmie (baisse de la prcharge). Le choc cardiognique associe une pression artrielle systolique basse (< 90 mmHg), une diurse insuffisante (< 0,5 ml/min), une frquence cardiaque suprieure 60 bat/min mais, selon les cas, avec ou sans symptmes congestifs. La progression des signes cliniques est rgulire dans le sens de laggravation du bas dbit cardiaque vers le choc cardiognique avec un pronostic vital rapidement engag.

Insuffisance cardiaque haut dbit


Ce tableau associe gnralement une frquence cardiaque rapide (secondaire une fibrillation auriculaire, une hyperthyrodie, une anmie, une maladie de Paget, une complication

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iatrogne...), des dmes en priphrie, des signes congestifs au niveau pulmonaire et parfois une pression artrielle basse (choc septique).

Quelle est la cause immdiate de la dcompensation (causes prcipitantes) ?


Le vieillissement normal saccompagne de modifications structurelles qui rduisent les capacits dadaptation du cur g leffort ou au stress mais qui ne sont pas directement responsables dune IC (lIC snile nexiste pas). Les maladies dgnratives (maladie coronaire, HTA, valvulpoathies, etc.) sont directement responsables de lapparition et de laggravation de lIC chez les personnes ges. La dcompensation cardiaque survient soit au moment o la maladie cardiaque sous-jacente volue brutalement (infarctus du myocarde, pousse hypertensive), soit au moment o une pathologie intercurrente se dveloppe. Chez les personnes ges, le facteur de dcompensation le plus frquent est une infection pulmonaire dorigine bactrienne ou virale (grippe), et, de manire plus gnrale, nimporte quelle infection. La deuxime cause en termes de frquence est dorigine iatrogne secondaire un surdosage, un oubli ou une interaction des mdicaments vise cardiovasculaire ou autre. Viennent ensuite une surcharge volumtrique (transfusion, perfusion, surcharge en sel), ou laggravation dune insuffisance respiratoire, dune anmie, dune insuffisance rnale ou hpatique... Cette dmarche diagnostique qui consiste identifier la maladie cardiaque sous-jacente et la cause qui a prcipit la dcompensation a deux objectifs : dans limmdiat, identifier et adapter le traitement ncessaire et, dans un second temps, prvenir les rechutes.

Insuffisance cardiaque droite


Elle est caractrise par un tableau de bas dbit cardiaque avec une hpatomgalie, une saillie veineuse cervicale importante et une hypotension.

Examens complmentaires raliser


Le bilan a deux objectifs : dterminer le degr dvolution et le mcanisme tiologique de lIC.

valuation du degr dvolution


Trois examens paracliniques doivent tre raliss systmatiquement chez tous les insuffisants cardiaques gs : un lectrocardiogramme (ECG) : bien que lECG ne soit normal que dans moins de 5 % des cas dIC chez les personnes ges [20], il nexiste aucun signe lectrocardiographique spcifique. En revanche, les anomalies observes peuvent orienter le diagnostic tiologique (maladie coronaire, fibrillation auriculaire...) ou attirer lattention vers des points particuliers surveiller ou traiter (troubles de conduction, extrasystoles) ; une radiographie thoracique : cet examen permet de dterminer le volume cardiaque (cardiomgalie de lIC systolique ou petit cur de lIC diastolique) et de rechercher des signes de poumon cardiaque . Linterprtation du clich thoracique est parfois difficile en raison des dformations rachidiennes et thoraciques qui sont frquentes chez les personnes trs ges ; un chocardiogramme : il faut insister sur le caractre systmatique de cet examen ds que le diagnostic dIC est envisag quels que soient lge du patient et le stade volutif de la maladie. Quatre ordres de renseignements sont rechercher : C la confirmation du diagnostic : dans tous les cas, laugmentation des pressions pulmonaires (calcules partir de la quantification de linsuffisance tricuspidienne) et en cas de dcompensation aigu, laugmentation des pressions de remplissage (calcules lanneau mitral) et la dilatation des veines sus-hpatiques sont les trois lments principaux ; C la dtermination du mcanisme physiopathologique : lIC systolique est caractrise par une fraction djection infrieure 50 % avec ou sans anomalie de la cintique segmentaire. LIC diastolique est caractrise par une fraction djection normale (suprieure 50 %) sans insuffisance mitrale importante et par une dysfonction du remplissage diastolique (anomalie de la relaxation et/ou troubles de la compliance) ; C la mise en vidence du mcanisme tiologique : certaines anomalies sont caractristiques : akinsie localise de la maladie coronaire, hypertrophie ventriculaire gauche secondaire une hypertension artrielle (HTA) ou une myocardiopathie hypertrophique, valvulopathies mitrale ou aortique... ; C une valuation du risque embolique en cas de fibrillation auriculaire associe une dilatation de loreillette gauche.

Bilan biologique centr sur les comorbidits


Chez les personnes ges, les comorbidits associes lIC et le risque de complications lies la maladie et aux traitements utiliss justifient un bilan biologique systmatique avec : une numration globulaire pour dpister une anmie ; un dosage de la cratinine et le calcul de la clairance par la formule de Cockcroft pour apprcier la fonction rnale qui est souvent altre chez les personnes ges ; une glycmie pour dpister ou contrler un diabte ; un dosage de la protine C ractive (CRP) et la recherche dune hyperleucocytose avec une polynuclose pour rechercher une infection (qui est une cause frquente de dcompensation) ; un dosage des lectrolytes sanguins pour dpister une hyponatrmie [21] et une hypokalimie secondaires un traitement diurtique ; un bilan hpatique avec le dosage des transaminases, de la bilirubine, des phosphatases alcalines et un taux de prothrombine pour rechercher ou confirmer un foie cardiaque ; un dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH) pour dpister une hyperthyrodie dans un contexte de fibrillation auriculaire ; le brain natriuretic peptide (BNP) et le NT-proBNP : ces dosages sont devenus des outils largement utiliss en urgence pour dterminer lorigine dune dyspne aigu [22]. Ils permettent dorienter un diagnostic clinique hsitant entre une IC et un problme respiratoire aigu. Chez les personnes ges [23], un taux de BNP infrieur 200 pg/ml ou un taux de NT-proBNP infrieur 1 000 pg/ml ont une bonne valeur prdictive ngative qui permet de rfuter un diagnostic dIC. linverse, des taux levs suprieurs 400 pg/ml pour le BNP et 1 500 pg/ml pour le NT-proBNP ont une valeur prdictive positive mais qui est statistiquement plus faible que la prcdente. Le sexe nentrane pas de diffrence des rsultats, mais la dtrioration de la fonction rnale ralentit llimination des peptides et peut provoquer des faux positifs. Des travaux complmentaires sont en cours pour dterminer si laugmentation du taux des peptides nest que la consquence du retard dlimination ou sil existe une relation entre insuffisance rnale et altration de la fonction diastolique [24]. Dautres travaux sont en cours pour dterminer la valeur pronostique et lintrt de dosages rpts pour optimiser et surveiller lefficacit des traitements.
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Dtermination des mcanismes tiologiques


lissue du bilan clinique et paraclinique, des rponses prcises doivent tre apportes aux deux questions suivantes.

Quelle est ltiologie de linsuffisance cardiaque (causes sous-jacentes) ?


Deux mcanismes peuvent tre schmatiquement opposs : une altration de la fonction systolique avec comme cause principale la maladie coronaire et une altration de la fonction diastolique avec comme cause principale une HTA. En pratique, les deux mcanismes sont souvent associs.

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Traitements de linsuffisance cardiaque


Les traitements de lIC ont deux objectifs : obtenir lamlioration des symptmes cliniques et de la qualit de vie et augmenter lesprance de vie. Sagissant de personnes ges, le premier objectif est bien videmment essentiel. La prise en charge thrapeutique est complexe et doit tre adapte en fonction du degr dvolution de la symptomatologie, du type dIC (systolique ou diastolique), de ltiologie et des comorbidits. Elle fait appel des mesures hyginodittiques, des traitements mdicamenteux et, de manire complmentaire, une ducation du patient et des personnes qui lentourent avec, si possible, une prise en charge au sein dun rseau.

chargent de cette formation pendant lhospitalisation et ensuite au domicile. Les rsultats observs dans ces conditions confirment lefficacit de ces mesures. Toutefois, en pratique quotidienne et en dehors des rseaux, trop peu de temps est gnralement consacr aux explications et au suivi des insuffisants cardiaques gs, ce qui explique en partie la mdiocrit des rsultats gnralement observs.

Traitements
La complexit des traitements ncessite daborder dans un premier temps les particularits de chaque classe thrapeutique et denvisager dans un second temps la stratgie thrapeutique en fonction du degr dvolution et du type dIC.

Mesures hyginodittiques
Elles comprennent plusieurs lments.

Traitements mdicamenteux de linsuffisance cardiaque


Depuis 40 ans, la prise en charge mdicamenteuse de lIC a travers des tapes successives avec les diurtiques dans les annes 1960, les vasodilatateurs artriels dans les annes 1970, les IEC dans les annes 1980, les b-bloquants, les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II et de la redcouverte de la spironolactone dans les annes 1990. Les essais actuellement en cours concernent de nouvelles classes thrapeutiques de vasodilatateurs et dinotropes positifs. Les personnes ges de 75-80 ans et plus sont peu nombreuses dans les grandes tudes dintervention dans lIC. Une seule, ltude SENIORS [25] a tudi limpact dun b-bloquant, le nbivolol sur lvolution clinique dune population ge en moyenne de 76 ans. Pour ces raisons, les recommandations des socits savantes concernant les insuffisants cardiaques gs ne reposent que sur des extrapolations partir des rsultats observs chez des patients plus jeunes (en moyenne 60 70 ans selon les tudes) slectionns en vitant les pathologies associes qui sont justement lune des principales caractristiques des insuffisants cardiaques gs. La consquence de cette slection est dliminer la polymdication qui est une seconde caractristique de cette population ge. Troisime consquence, la cintique de distribution et dlimination des traitements na pas t tudie alors quelle est certainement modifie par le vieillissement. Malgr toutes ces limites et compte tenu des rsultats observs en pratique quotidienne chez les personnes ges, des progrs indiscutables ont t raliss en la matire. Inhibiteurs de lenzyme de conversion Depuis ltude CONSENSUS (1987) qui concernait des insuffisants cardiaques trs symptomatiques (NYHA III et IV) [26], les IEC sont indiqus dans toutes les formes dIC chronique. En effet, le systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA) est activ ds le dbut de la dysfonction cardiaque (stade B de lACC/AHA) (Fig. 1) et le degr dactivation du SRAA augmente proportionnellement au degr daltration de la fonction cardiaque. Le degr dactivation du SRAA est troitement corrl au pronostic vital [27] . Laugmentation de langiotensine II provoque une lvation de la pr- et de la postcharge et a un effet mitognique direct sur les cardiomyocytes et les cellules endothliales. Ce double effet du SRAA est responsable du remodelage ventriculaire. Au long cours, la stimulation du SRAA correspond un vritable cercle vicieux qui est responsable de laggravation progressive de lIC. Pour toutes ces raisons physiopathologiques, les IEC sont apparus trs rapidement comme un traitement fondamental. Sur le plan clinique, les rsultats observs tous les stades de lIC confirment une rduction significative de la mortalit et une amlioration de la qualit de vie. Toutefois, les IEC ne sont pas un traitement de lurgence. La plupart des IEC disponibles ont t valids dans lIC. Une cintique daction permettant une seule prise quotidienne correspond un critre de choix pour un insuffisant cardiaque g. Ce point est important en raison du nombre des coprescriptions. La posologie initiale doit tre faible pour viter une hypotension ou une insuffisance rnale brutale. Lobjectif est datteindre progressivement la plus forte posologie qui nentrane pas deffet indsirable [28]. Trois points doivent tre surveills systmatiquement dans les 5 10 jours aprs la

Rgime dsod
Chez linsuffisant cardiaque, la consommation de sel doit tre rduite au minimum. Cependant, au cours du vieillissement, la capacit de rabsorption tubulaire du sodium diminue et un rgime fortement dsod entrane un risque important dhyponatrmie chez les personnes ges. Pour cette raison, Il est conseill aux insuffisants cardiaques gs de suivre un rgime peu sal correspondant la prise de 4 5 g de sel par 24 heures. Les explications pratiques correspondant cette prescription ne sont pas faciles donner. Faire une cuisine strictement sans sel amnerait exclure beaucoup daliments prpars qui sont largement utiliss par les personnes ges. Il faudrait ensuite resaler avec une quantit de sel pese de manire prcise. Peu de personnes ges sont capables de suivre ce type de recommandations. Une cuisine peu sale avec interdiction de resaler les aliments table doit tre conseille, mais, les habitudes alimentaires tant profondment ancres, il est souvent difficile dobtenir un rgime adapt. Il est donc ncessaire de surveiller les apports sods par le dosage de la natriurse des 24 heures. Toutefois, cet examen ncessite le recueil de la totalit des urines, ce qui est difficile raliser chez les personnes ges. En pratique, la surveillance dun rgime mme modrment dsod chez un insuffisant cardiaque g ncessite un contrle trimestriel de la natrmie et de la kalimie. Les sels de rgime sont dconseiller en raison de leur teneur en potassium.

Surveillance du poids
Cette mesure est simple, efficace et ncessaire. Linsuffisant cardiaque doit se peser rgulirement un jour sur deux (au minimum deux fois par semaine), le matin au lever, jeun et aprs avoir vid sa vessie. Un gain de poids rapide correspond des dmes et ncessite un renforcement du traitement diurtique. linverse, une perte de poids correspond un excs de diurtique qui ncessite une rduction de la posologie. Malgr son intrt vident, la surveillance du poids est gnralement insuffisante faute trop souvent dexplications simples et adaptes aux malades gs.

Maintien de lactivit physique


Contrairement une ide reue, linsuffisant cardiaque, mme g, ne doit pas se reposer en restant des journes entires dans un fauteuil. Le dconditionnement physique est responsable dun gaspillage doxygne par les muscles priphriques, ce qui rduit dautant la capacit deffort. Il nest videmment pas question de demander aux patients gs de suivre un entranement physique soutenu. Il faut simplement leur conseiller une marche quotidienne, voire biquotidienne dont la dure est en pratique fonction du degr dvolution de lIC et de ltat gnral, musculaire, articulaire... et de leur motivation. Toutes ces mesures hyginodittiques doivent faire lobjet dune information donne au patient et sa famille. Lorsquun rseau ddi existe, un mdecin et une infirmire consultante se
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premire prise dIEC et chaque modification de la posologie : la pression artrielle, la fonction rnale avec le calcul de la clairance de la cratinine par la formule de Cockcroft et la kalimie. Des chiffres de pression artrielle systolique infrieurs 11-12 cmHg doivent tre considrs comme une limite infrieure au-dessous de laquelle le risque de chutes est augment et la qualit de vie significativement diminue. Le risque dhypotension, en particulier orthostatique [29] est important chez les personnes ges. Une diminution de 20 25 % de la clairance ou une kalimie suprieure 4,5 mmol/l sont considres comme des seuils dangereux que le patient g ne doit pas franchir. En cas de survenue dun effet indsirable, il est ncessaire de rduire la posologie en revenant au palier prcdent et de surveiller la disparition de leffet indsirable. Antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II Leur efficacit est comparable celle des IEC [30]. Cependant, compte tenu de labsence de leur supriorit dmontre et de leur prix, les diffrentes socits savantes recommandent de nutiliser les antagonistes des rcepteurs de langiotensine (ARA II) la place des IEC quen cas deffet indsirable de ces derniers. En pratique, le seul lment clinique qui peut entraner ce changement de traitement est la toux, qui est moins frquente avec les ARA II. Tous les autres effets indsirables sont les mmes, particulirement le risque de dtrioration de la fonction rnale et dhypotension. Actuellement en France, seul le candsartan a une autorisation de mise sur le march (AMM) dans le traitement de lIC. En raison dune complmentarit de leurs actions, des associations dIEC et dARA II sont en cours dvaluation. Toutefois, il est encore trop tt pour prescrire ces associations chez les personnes ges [31]. Diurtiques Les diurtiques sont le traitement symptomatique majeur des manifestations congestives de lIC quil sagisse dune dyspne deffort ou de repos ou des dmes priphriques. Lefficacit des diurtiques est dose-dpendante [32]. La posologie doit tre module en fonction de limportance de la symptomatologie et des rsultats et des effets indsirables observs avec ce traitement. Cette remarque concerne essentiellement les diurtiques de lanse (furosmide, bumtanide), les thiazidiques nayant pas leur place dans le traitement de premire intention de lIC congestive. En cas daggravation de lIC, la posologie des diurtiques de lanse peut tre augmente jusqu des niveaux de 250 500 mg j1 de furosmide ou de 10 20 mg j1 de bumtanide en remplaant lun par lautre en cas de rsultats insuffisants. En cas dchec (IC rfractaire) un thiazidique peut tre associ mais faible posologie (25 50 mg j1), le risque dhypokalimie tant alors particulirement important. Dans tous les cas, quelle que soit la molcule, la posologie et/ou lassociation utilises, le traitement diurtique doit faire lobjet dune surveillance biologique attentive, les risques deffets indsirables tant accrus chez les personnes ges. Les complications observes sont une hypovolmie, une hypotension, une hyponatrmie et une hypokalimie. Lhypokalimie, mme modre, est associe un risque de troubles du rythme ventriculaire et, par voie de consquence, une rduction de lesprance de vie (tude SOLVD) [33] . Cependant, chez les personnes ges, le risque dhypokalimie est limit du fait de laltration de la fonction rnale qui est gnralement associe au vieillissement. Pour cette raison, le recours aux pargneurs potassiques qui sera discut ultrieurement propos des antialdostrones ne doit pas tre systmatique. En pratique, la kalimie doit tre surveille au minimum quatre fois par an chez les personnes ges (en mme temps que la natrmie). Linsuffisance rnale nest pas une contre-indication lutilisation des diurtiques de lanse mais, en cas de fortes posologies, une surveillance clinique et biologique renforce est ncessaire. Antialdostrones Chez les malades en IC, laldostrone plasmatique peut augmenter de vingt fois. Cette augmentation est la consquence de la stimulation par langiotensine II et, chez les personnes

ges, de la diminution de la clairance hpatique de laldostrone. Llvation des taux plasmatiques daldostrone accrot la rabsorption tubulaire du sodium et, par voie de consquence, favorise la rtention hydrosode. Elle stimule aussi une raction inflammatoire tissulaire en augmentant le taux des cytokines, le turn-over du collagne et la prolifration des fibroblastes. Tous ces facteurs ont un rle dltre dans lIC en provoquant un remodelage ventriculaire avec une fibrose acclre [34]. En cas de traitement par IEC, la baisse de laldostrone nest que temporaire avec ensuite un chappement de la scrtion. La spironolactone est un antialdostrone dont leffet diurtique est moins puissant que les diurtiques de lanse. Toutefois, son action antiprolifrative amliore de manire significative la survie des insuffisants cardiaques (RALES) [35]. Une nouvelle molcule, lplrnone, a donn des rsultats comparables chez des patients relativement jeunes. Chez les personnes ges, les rsultats bnfiques des deux molcules doivent tre pondrs en raison de deux effets indsirables qui sont frquemment observs. Les antialdostrones diminuent la filtration glomrulaire avec un risque dinsuffisance rnale et dhyperkalimie. Ces deux effets indsirables sont doses-dpendants. Chez les insuffisants cardiaques gs, la prescription dun antialdostrone est soumise quatre conditions pralables : pas de dtrioration importante de la fonction rnale, une clairance infrieure 30 ml/min devant tre considre comme une contre-indication : utilisation de faibles posologies uniquement (12,5 25 mg de spironolactone) ; surveillance rgulire de la cratinine et de la kalimie (une semaine aprs lintroduction du traitement puis tous les mois) ; vigilance accrue en cas dassociation avec un autre mdicament prsentant un risque de dtrioration de la fonction rnale (IEC, ARA II, anti-inflammatoires, etc.). Une enqute canadienne rcente a mis en vidence que le nombre dhospitalisations pour hyperkalimie et la mortalit secondaire a augment de plus de quatre fois aprs la publication de ltude RALES. Ce risque iatrogne a t reli au nonrespect des conditions de prescription qui viennent dtre rappeles [36] et concernait essentiellement des insuffisants cardiaques gs. b-bloquants Considrs longtemps comme formellement contre-indiqus en raison de leur effet inotrope ngatif, les b-bloquants font partie maintenant du traitement de base de lIC au mme titre que les IEC [37]. la phase initiale de lIC (stade B de lACC/ AHA) (Fig. 1), lactivation du systme sympathique correspond un mcanisme de compensation pour maintenir le dbit cardiaque. Comme pour le SRAA, ce mcanisme adaptatif devient rapidement dltre : les catcholamines augmentent la consommation doxygne du myocarde, la pr- et la postcharge et la rabsorption tubulaire du sodium. Toutefois, dans le mme temps, alors que le taux des catcholamines circulantes augmente, la rponse des rcepteurs myocardiques aux catcholamines diminue (down regulation). Les b-bloquants restaurent en partie la sensibilit des rcepteurs des catcholamines, ce qui amliore la rponse inotrope (diminution des volumes systoliques et diastoliques, augmentation de la fraction djection) et rduit le remodelage ventriculaire [38]. Dernier lment, les b-bloquants amliorent le pronostic de lIC en rduisant le risque de dcs associ aux troubles du rythme ventriculaire. Plusieurs tudes (CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS) ont confirm lamlioration du pronostic vital chez les insuffisants cardiaques gs de 62 ans en moyenne. Ltude SENIORS a confirm que les rsultats observs chez les insuffisants cardiaques plus gs (76 ans en moyenne) taient identiques ceux des plus jeunes [25] . Cependant, des prcautions demploi doivent tre prises sur ce terrain. Comme pour les IEC, les b-bloquants ne sont pas un mdicament de lurgence. Le traitement doit tre dbut distance de lpisode de dcompensation. Un dlai de 3 4 semaines est recommand aprs la disparition des signes de dcompensation cardiaque. Une seconde prcaution concerne la posologie : la posologie initiale
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doit tre faible et doit tre suivie dune augmentation lente et progressive (start low and go slow) jusqu la posologie maximale tolre , cest--dire celle qui nentrane pas deffet indsirable. Chez les personnes ges, les b-bloquants nont pas deffet indsirable spcifique mais ils entranent frquemment une hypotension, une bradycardie, une rduction de la capacit deffort, une asthnie, voire un bronchospasme. Actuellement, les b-bloquants restent sous-utiliss [39] chez les personnes ges pour deux raisons : les effets indsirables signals mme pour de faibles posologies et une dfiance vis--vis dune classe thrapeutique qui a t si longtemps considre comme formellement contre-indique dans lIC. En cas de dcompensation cardiaque chez un insuffisant cardiaque g qui reoit des b-bloquants, la conduite tenir nest pas clairement prcise. Deux options sont proposes en augmentant la posologie des diurtiques et/ou en rduisant celle des b-bloquants. Si ces mesures sont insuffisantes, un inhibiteur de la phosphodiestrase doit tre utilis, ce qui ncessite une hospitalisation en milieu spcialis alors quun digitalique serait peu efficace et aggraverait le risque de bradycardie. Lorsque la situation clinique est stabilise, la posologie des b-bloquants doit tre raugmente progressivement la posologie maximale en fonction de la tolrance clinique et en suivant le mme protocole de surveillance quau moment de lintroduction du traitement. lheure actuelle, quatre molcules (carvdilol, mtoprolol, bisoprolol, nbivolol) ont rduit significativement la mortalit au cours dtudes dintervention et ont une AMM dans le traitement de lIC. Digoxine Mdicament ancien dont leffet inotrope positif est faible, la digoxine semblait condamne loubli. Ltude DIG [40] a relanc la discussion en montrant que si la digoxine amliorait modrment la symptomatologie fonctionnelle chez les insuffisants cardiaques en rythme sinusal, elle rduisait le nombre des rhospitalisations, mais sans modifier le pronostic vital. Ces rsultats modestes font de la digoxine un mdicament dappoint qui ne doit tre prescrit que chez les insuffisants cardiaques en stade III qui restent symptomatiques malgr un traitement associant dj un diurtique, un IEC ou un ARA II et un b-bloquant. La seconde indication qui persiste est une frquence cardiaque rapide en cas de fibrillation auriculaire. Les recommandations indiquent que la digoxine na pas dindication pour les insuffisants cardiaques aux stades NYHA I et II, en rythme sinusal avec une frquence cardiaque normale. Dans toutes les autres situations, la digoxine peut tre utilise en appoint. Dernier lment de ltude DIG, seuls les patients ayant une digoxinmie infrieure 1 ng/ml avaient une mortalit rduite par rapport celle du groupe tmoin [41]. la suite de cette observation, les socits savantes europennes et nord-amricaines recommandent une posologie relativement basse de digoxine chez les insuffisants cardiaques gs en tenant compte de la masse corporelle et de la clairance de la cratinine. La posologie quotidienne doit souvent tre rduite 0,125 mg j1, voire la moiti de ce chiffre. La digoxinmie doit tre dose au 10e jour de prise continue (24 heures aprs la prise du dernier comprim) en vue dune adaptation posologique ventuelle. Malgr toutes ces restrictions, la digoxine reste largement prescrite chez environ 40 % des insuffisants cardiaques gs [17]. Inhibiteurs calciques Bien que largement utilise chez les personnes ges, cette classe thrapeutique na pas dindication spcifique dans le traitement de lIC. Deux groupes dinhibiteurs calciques doivent tre spars : le premier qui comprend les dihydropyridines de premire gnration, le vrapamil et le diltiazem, est contreindiqu en raison dun effet tachycardisant pour les premiers et dune action inotrope ngative pour les deux derniers. Plusieurs tudes ont montr une dgradation du pronostic vital chez les insuffisants cardiaques qui recevaient ces inhibiteurs calciques par rapport ceux qui nen prenaient pas, les autres traitements tant par ailleurs comparables [42]. Le second groupe constitu
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par les dihydropyridines de 3e gnration (amlodipine, flodipine...) aurait un effet neutre sur le pronostic. Cependant, chez les insuffisants cardiaques hypertendus, les rsultats dune tude dintervention (ALLHAT) [43] et une mta-analyse [44] suggrent que les patients traits avec ces inhibiteurs calciques ont un risque accru de dvelopper une IC. Il est donc prfrable daugmenter la posologie des IEC et des b-bloquants pour traiter une hypertension artrielle plutt que dassocier un inhibiteur calcique. Agents antithrombotiques Le risque daccident vasculaire crbral dorigine embolique est augment chez les insuffisants cardiaques ayant une dysfonction ventriculaire grave (thrombus intraventriculaire) ou en cas de fibrillation auriculaire [45, 46]. Pour ces patients, lindication dun traitement par des antivitamines K est indiscutable. En revanche, chez les insuffisants cardiaques en rythme sinusal ou en labsence datteinte cardiaque dorigine ischmique, il nexiste pas dindication pour un traitement anticoagulant ou antiagrgant [47]. Antiarythmiques Plus lIC est volue et plus le risque de mort subite par troubles du rythme ventriculaire est important. Toutefois, la plupart des antiarythmiques sont contre-indiqus en raison deffets indsirables en rapport avec une action inotrope ngative et un effet proarythmique. Pour ces deux raisons, tous les antiarythmiques de la classe I et, dans la classe III, le sotalol sont formellement contre-indiqus dans lIC. En pratique, les seuls antiarythmiques utilisables sont lamiodarone et les quatre b-bloquants dj voqus. Lamiodarone (autre classe III) a une place part avec des effets inotrope ngatif et proarythmique peu marqus. Concernant le pronostic vital des insuffisants cardiaques traits par amiodarone, une diffrence faiblement significative en faveur de lamiodarone [48] ou pas de diffrence [49] entre les groupes amiodarone et contrle ont t rapportes en matire de troubles graves du rythme ventriculaire ou de mort subite. Chez les insuffisants cardiaques gs qui prsentent des troubles du rythme ventriculaire menaants, lamiodarone peut tre utilise cependant avec un certain doute sur son efficacit. Les b-bloquants (classe II) rduisent significativement le risque de mort subite (cf. supra). Ce rle protecteur concerne plus particulirement les IC dorigine ischmique. Pacemakers Deux modes de stimulation doivent tre distingus : les stimulateurs mis en place pour une bradycardie et/ou un bloc auriculoventriculaire. Ce traitement symptomatique des malaises ne modifie pas le pronostic de lIC mais permet la prescription de traitements bradycardisants (b-bloquants, amiodarone, digoxine, diltiazem) qui ne pourraient pas tre utiliss sans stimulation chez ces patients ; la resynchronisation ventriculaire . Chez les insuffisants cardiaques qui ont un bloc de branche gauche large avec une dure du QRS suprieure 120 ms, le retard dactivation du ventricule gauche entrane un asynchronisme de contraction des deux ventricules qui majore la dysfonction ventriculaire gauche. La mise en place dun pacemaker particulier (triple chambre) resynchronise la contraction des deux ventricules. La resynchronisation ventriculaire augmente le dbit cardiaque denviron 10 % et amliore ltat fonctionnel et le pronostic vital. Toutefois, pour linstant, cette procdure na concern que peu de personnes ges et reste valuer pour ce type de patients.

Stratgie thrapeutique
Elle repose sur deux lments : la classification NYHA et la distinction entre lIC systolique et diastolique. La classification NYHA distingue quatre classes en fonction du niveau deffort qui provoque une dyspne. Elle est mal adapte pour les personnes ges qui ne ralisent que des efforts limits, mais elle est universellement utilise tant elle est simple. Quant au distinguo entre IC systolique et diastolique, il repose sur les

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rsultats de lchocardiogramme. Bien que les recommandations des socits savantes soient unanimes sur la ncessit denregistrer systmatiquement un chocardiogramme chez tous les insuffisants cardiaques quel que soit leur ge [50-52], moins de 50 % des insuffisants cardiaques gs bnficient de cet examen actuellement en France. La stratgie des traitements de lIC est maintenant bien codifie chez les patients dont lge est infrieur 75 ans [51, 52]. Au-del de cet ge, les recommandations qui vont suivre ne reposent que sur des extrapolations partir des rsultats observs chez des patients plus jeunes et sur le bon sens clinique [50]. Insuffisance cardiaque systolique Stade I. Les patients nont pas de symptomatologie fonctionnelle. Laltration de la fraction djection est dpiste loccasion dun examen systmatique ou dans un contexte de bilan systmatique pour un ou plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (HTA, diabte, hypercholestrolmie). Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacit : les b-bloquants en postinfarctus et les IEC dans tous les cas. Ces traitements ralentissent lvolution et, terme, amliorent le pronostic vital. Encore faut-il que ces patients gs aient un chocardiogramme et que la dmarche thrapeutique soit initie ce stade. Stade II. Les malades prsentent un essoufflement dclench par des efforts importants tels quune marche sur un terrain en pente ou contre le vent ou lascension descaliers. Deux tableaux cliniques doivent tre distingus selon labsence ou la prsence de signes dmateux (rles crpitants lauscultation pulmonaire et/ou ddmes des membres infrieurs dorigine cardiaque). Stade II sans dme. Le traitement est initi selon les mmes modalits quau stade I. Cependant, en cas de persistance de la dyspne deffort malgr le traitement, un diurtique doit tre ajout. Stase II avec des dmes. Les diurtiques sont prescrits demble en association avec un IEC et un b-bloquant. Stade III. La capacit deffort est rduite un tel point que le patient ne peut se dplacer que sur de courtes distances (quelques mtres) et quil est essouffl par lhabillage ou le dshabillage, le lever ou le coucher et la prise daliments. Toutefois, avant de discuter la prescription dautres traitements en plus des IEC et des diurtiques, deux questions doivent tre poses et rsolues : le traitement est-il pris correctement ? Les oublis du fait des troubles de la mmoire et les arrts intempestifs reprsentent 20 % des causes daggravation et de rhospitalisation pour IC chez les personnes ges [53]. Ce point doit donc tre vrifi systmatiquement avant tout changement de traitement ou de posologie ; quelle est la cause de laggravation ? La dcompensation peut tre dclenche par un passage en fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une pousse hypertensive, une infection, une anmie... La liste est longue et lenqute doit tre rigoureuse pour apporter la rponse thrapeutique adapte : si le facteur causal est temporaire, le traitement initial peut tre repris ds que lquilibre est rtabli. Dans le cas contraire, un renforcement du traitement est ncessaire. Au stade III, le renforcement du traitement repose sur : une posologie maximum mais adapte des traitements par diurtique et IEC ; le remplacement de lIEC par un ARA II en cas deffet indsirable ou lassociation des deux. Pour linstant, une telle association nest pas valide ; lassociation de spironolactone et/ou de b-bloquants ; la prescription ventuelle de digoxine. Stade IV. La symptomatologie fonctionnelle est dclenche par le moindre effort. Deux situations doivent encore tre distingues avec : une dcompensation lie une cause potentiellement curable. Aprs une prise en charge adapte, la symptomatologie samliore (retour en stade III ou II). Les solutions

thrapeutiques sont celles qui ont dj t envisages pour ces stades. Le problme qui reste alors rsoudre est la prvention dune nouvelle rechute ; une volution terminale pour laquelle la recherche dune nouvelle solution thrapeutique est illusoire dans la plupart des cas. La prise en charge thrapeutique doit sorienter vers des soins palliatifs avec un traitement symptomatique de la douleur physique et morale et de lanxit qui sont soustendues par la perception dune fin proche. Plus que les antidpresseurs qui peuvent avoir une action dltre sur la fonction ventriculaire, les morphiniques sont indiqus en raison de leur action sdative et dune baisse des pressions pulmonaires que les diurtiques ne permettaient plus dobtenir malgr des posologies leves. Insuffisance cardiaque diastolique Plus de 50 % des insuffisants cardiaques gs ont une fonction systolique normale caractrise par une fraction djection gale ou suprieure 50 % en labsence dinsuffisance mitrale significative. Sur le plan thrapeutique, seulement deux tudes dintervention, CHARM [54] et SENIORS [25], ont t cibles sur le traitement de ce type dIC. Cependant, les patients avaient un ge moyen respectivement de 67 ans (40 % 75 ans) et de 76 ans. Dans ces conditions, les recommandations spcifiques pour la prise en charge thrapeutique de lIC diastolique des personnes ges sont quasiment inexistantes dans les recommandations europennes et nord-amricaines et les traitements proposs sont pratiquement les mmes que ceux de lIC systolique. La seule certitude concerne la digoxine qui na pas dintrt, la fonction systolique tant conserve par dfinition. Cependant, en cas de tachycardie sinusale ou de tachyarythmie par fibrillation auriculaire, la digoxine garde une indication en raison de ses proprits chronotropes ngatives. Pour tous les autres traitements, des prcautions de prescription et de surveillance doivent tre prises. La premire concerne les diurtiques. En cas de dysfonction diastolique, le ventricule gauche a besoin dune pression de remplissage diastolique relativement leve pour atteindre un volume tldiastolique suffisant (relation de Starling). Un traitement diurtique prolong au dcours dun pisode congestif peut entraner une hypovolmie, une baisse de la pression de remplissage et, de ce fait, induire une baisse du dbit cardiaque avec, lextrme, un tableau dinsuffisance cardiaque asthnique [55]. Pour cette raison, il est conseill de rduire, voire de stopper le traitement diurtique chez un patient porteur dune IC diastolique au dcours dun pisode de dcompensation aprs la disparition de tous les signes congestifs. Par la suite, le risque de rechute ncessite une vigilance attentive en cas dpisode infectieux avec de la fivre, de trouble du rythme ou de pousse hypertensive. Quant aux autres traitements, il nexiste pas dlments permettant de privilgier les IEC, les ARA II ou les b-bloquants. En dfinitive et labsence de rfrence, la prise en charge de lIC diastolique ne diffre pas de manire radicale de celle de lIC systolique.

Conclusion
Des progrs restent raliser pour la prise en charge de lIC chez les personnes ges. Dans le futur, des travaux de recherche spcifiques concernant les traitements doivent tre lancs pour prciser le bien-fond des traitements utiliss dans cette indication particulire. Cependant, dans limmdiat, une amlioration sensible pourrait tre rapidement obtenue avec une prescription adquate des traitements : actuellement moins de la moiti des insuffisants cardiaques gs reoivent un IEC et moins de 20 % un b-bloquant, labsence de prescription tant lie, dans la plupart des cas, la crainte des effets indsirables. Dautres progrs attendus pourraient tre obtenus grce lducation des patients et de leur entourage et aux rseaux ddis [53]. Beaucoup de travail reste faire dans ce domaine.
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Prise en charge thrapeutique de la dmence


A.-S. Rigaud, F. Latour, H. Lenoir, C. Bayle, M.-L. Seux, O. Hanon, R. Pquignot, I. Cantegreil, E. Wenisch, F. Moulin, J. de Rotrou
Des essais thrapeutiques ont t mens ces dernires annes pour le traitement des maladies dAlzheimer et des dmences vasculaires. En particulier, le traitement symptomatique de la maladie dAlzheimer a fait de considrables progrs avec la commercialisation des anticholinestrasiques. Dans le domaine de la prvention, le bnce des inhibiteurs calciques, des traitements antiradicalaires, antiinammatoires et immunitaires est encore ltude. Les substances agissant sur la voie bta-amylode (par exemple inhibiteurs des bta- et gamma- scrtases), les facteurs de croissance neuronale, les thrapies gniques et les transplantations neuronales sont dautres voies davenir prometteuses. Par ailleurs, les liens entre maladie dAlzheimer et dmence vasculaire ont t rcemment souligns. Des donnes pidmiologiques ont montr une corrlation entre la prsence de facteurs de risque vasculaire (hypertension artrielle, diabte, hypercholestrolmie, arythmie complte par brillation auriculaire) et lapparition ultrieure de dclin cognitif, voire de dmences quelles soient vasculaires ou dgnratives. Lidentication de ces facteurs permet denvisager, pour les annes venir, une prvention possible des dmences par une prise en charge approprie laide de traitements antihypertenseurs, hypocholestrolmiants, antidiabtiques ou antiagrgants plaquettaires. Les donnes rcentes de grands essais thrapeutiques convergent pour souligner le rle prventif du traitement antihypertenseur sur la survenue de la maladie dAlzheimer et des dmences vasculaires.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Traitement de la dmence ; Prvention maladie dAlzheimer ; Dmence vasculaire ; Maladie des corps de Lewy

Plan
Introduction Traitement de la maladie dAlzheimer Mdicaments Modalits de prescription des mdicaments Autres approches prventives ou thrapeutiques possibles de la maladie dAlzheimer Traitement des dmences vasculaires Traitement de la dmence corps de Lewy Traitement des dmences frontotemporales Conclusion 1 1 1 2 3 4 4 4 4

patient. La famille doit galement tre associe la prise en charge et bnficiera dune information, dun soutien et dune ducation laccompagnement du malade.

Traitement de la maladie dAlzheimer


Mdicaments
Le bnfice attendu du traitement symptomatique dans la maladie dAlzheimer est damliorer ou de retarder le dclin des fonctions cognitives, la perte dautonomie dans la vie quotidienne et le dclin du fonctionnement global. Lindication des diffrents mdicaments symptomatiques est fonction du stade de la maladie. La dmence est considre comme lgre lorsque le score au MMSE (mini mental state examination) de Folstein est suprieur 20, dintensit modre lorsque ce score est compris entre 10 et 20 et dintensit svre lorsquil est infrieur 1. [1] Les anticholinestrasiques (donpzil, rivastigmine, galantamine) ont t les premiers mdicaments commercialiss en France pour le traitement de la maladie dAlzheimer. La tacrine, premier anticholinestrasique commercialis, nest plus initie du fait de sa toxicit hpatique. Leur action est uniquement symptomatique, ils empchent la dgradation de lactylcholine et amliorent la transmission

Introduction
Au cours de ces dernires annes, le traitement des dmences en particulier de la maladie dAlzheimer a bnfici de la mise sur le march de nouvelles molcules en particulier les anticholinestrasiques et plus rcemment la mmantine. Cette prescription mdicamenteuse doit sinscrire dans le cadre dune valuation et dune prise en charge globale, en particulier somatique, comportementale, fonctionnelle et sociale du
Trait de Mdecine Akos

3-1098 Prise en charge thrapeutique de la dmence

Tableau 1. Anticholinestrasiques : modalits pratiques dutilisation et effets secondaires.


Molcule Dosages Prises/jour Horaires des prises Palier posologique Donpzil Comprims 5, 10 mg 1 Au coucher Initier avec 5 mg pendant 4 semaines puis augmenter 10 mg Nauses, diarrhes, insomnie, asthnie, crampes Rivastigmine Glules 1,5, 3, 4,5, 6 mg 2 Matin et soir, pendant les repas Initier 3 mg, puis augmenter de 3 mg mois1 (minimum/14 j) Nauses, vomissements, perte de poids, diarrhes, asthnie Galantamine Comprims 4, 8, 12 mg 2 Matin et soir, pendant les repas Initier 8 mg pendant 2 semaines puis augmenter 16 mg. Aprs 4 semaines, augmenter ventuellement 24 mg Nauses, vomissements, perte de poids, diarrhes, asthnie

Effets secondaires

Tableau 2. Mmantine : modalits pratiques dutilisation et effets secondaires.


Molcule Dosages Prises/jour Horaires des prises Palier posologique Effets secondaires Mmantine Comprims 10 mg 2 Matin et soir, pendant les repas Initier 5 mg et augmenter de 5 mg chaque semaine jusqu 20 mg j1 Diarrhes, insomnie, vertiges, cphales, hallucinations

cholinergique, systme dont latteinte est en partie responsable des troubles mnsiques. [2-4] Les effets bnfiques des anticholinestrasiques sur les fonctions cognitives ont t prouvs par des tudes contre placebo. Ils rduisent le cot global de la maladie en retardant lvolution clinique et lentre en institution. Les anticholinestrasiques peuvent tre prescrits des patients souffrant de maladie dAlzheimer des stades lgers modrment svres. Le bnfice dans les dmences svres et les stades prdmentiels est encore en cours dvaluation. Lefficacit de la mmantine, antagoniste non comptitif des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA), a t mise en vidence dans les maladies dAlzheimer, dans des tudes randomises contre placebo. Elle est commercialise en France pour le traitement des stades modrment svres svres. [5] La mmantine pourrait avoir un effet neuroprotecteur dans le traitement des dmences en sopposant au mcanisme dexcitotoxicit impliqu dans les troubles neurodgnratifs et crbrovasculaires.

Modalits de prescription des mdicaments


Les modalits pratiques dinstauration et dutilisation des anticholinestrasiques sont rsumes dans le Tableau 1. Seuls les neurologues, psychiatres et mdecins griatres peuvent initier le traitement et le reconduire chaque anne. Le mdecin gnraliste peut renouveler le traitement dans lintervalle. Le principe est datteindre la dose la plus leve possible avec le minimum deffets secondaires.

Les modalits de prescription de la mmantine sont rsumes dans le Tableau 2. Les rgles dinitiation du traitement sont les mmes que pour les anticholinestrasiques. Dautres tudes sont ncessaires afin de rsoudre certaines questions actuellement sans rponse. Un patient sur deux est rpondeur aux anticholinestrasiques. Il ny a pas de critres prdictifs de la rponse positive. Seuls le suivi et lvaluation rgulire sous traitement permettent de dterminer les rpondeurs a posteriori. Il ny a pas dtudes permettant daffirmer quun anticholinestrasique est plus efficace quun autre. Le choix du mdicament initialement prescrit dpend de diffrents paramtres tels que les habitudes du prescripteur ou la possibilit de prescrire une ou deux prises mdicamenteuses par jour. Il ny a pas de donnes pour dcider quand changer danticholinestrasique. Il est logique de recourir la prescription dun autre anticholinestrasique en cas dintolrance ou dinefficacit du premier mdicament. la suite de la mise disposition de la mmantine, des protocoles seront ncessaires pour prciser quand arrter la prescription danticholinestrasique et quand y recourir. La coprescription de mmantine avec un anticholinestrasique sera galement logique du fait dune action possiblement complmentaire des deux types de molcules (anticholinestrasiques et mmantine). Il ny a pas de critre darrt du traitement, qui est poursuivi tant que le malade semble en bnficier. Des tudes dobservation montrent que larrt du traitement anticholinestrasique est suivi dun rapide effondrement des fonctions cognitives et du fonctionnement global du patient. Une valuation spcialise complte est pratique lors de linitiation et au moins une fois par an. Elle comporte un examen physique et une valuation de ltat nutritionnel (mesure du poids et si possible chelle dvaluation nutritionnelle). De plus, diffrents outils valids permettent dapprcier le statut cognitif, [6] les activits de la vie quotidienne (AVQ), [7] le stade de la dmence, [8] la rponse clinique globale [9] et les symptmes comportementaux [10] (Tableau 3). Dautres para-

Tableau 3. chelles dvaluation de lefficacit des anticholinestrasiques dans le traitement de la maladie dAlzheimer.
chelles ADAS- Cog CIBIC CIBIC-Plus Domaines valus Cognition (mmoire, langage, orientation, praxies) Comportement, psychopathologie gnrale, cognition et activits de vie quotidienne Source dinformation, score et interprtation Patient, 0-70 points, 0 = pas derreur, 70 = atteinte svre Patient et laidant 1-7 points : 1, 2, 3 = amlioration nette, modre ou minimale 4 = pas de changement, 5, 6, 7 = dtrioration minimale, modre ou marque Aidant, 29 items Patient 0 30 points : 0 = atteinte svre, 30 = pas derreur Patient et laidant 1-7 points : 0 = pas de dclin cognitif, 7 = dclin cognitif svre Aidant, cotation de la frquence, la gravit et le retentissement Score global = (frquence, gravit sur 144) + score retentissement (sur 60)

PDS MMS GDS NPI

Activits de vie quotidienne comportant des activits de base (se laver, shabiller...) et instrumentales (cuisiner, tlphoner, conduire...) Stade de la maladie : fonctions cognitives : orientation, rappel immdiat, attention et calcul, mmoire, langage Stade de la maladie : fonctions cognitives : mmoire, autonomie, activits de vie quotidienne Comportement (ides dlirantes, hallucinations, agitation/agressivit, dpression/dysphorie, anxit, exaltation de lhumeur/euphorie, apathie/indiffrence, dsinhibition, irritabilit/instabilit de lhumeur, comportement moteur aberrant, sommeil, apptit/troubles de lapptit)

ADAS- Cog : Alzheimer disease assessment scale-cognitive ; CIBIC et CIBIC-Plus : clinician based impression of change ; PDS : progressive deterioration scale ; MMS : mini mental state de Folstein ; GDS : global dementia scale ; NPI : neuro psychiatric inventory.

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Prise en charge thrapeutique de la dmence 3-1098

Encadr 1

Mdicaments pouvant tre lorigine dun syndrome confusionnel dans les dmences
Les benzodiazpines et les hypnotiques apparents aux benzodiazpines : zolpidem (Stilnox) ou zopiclone (Imovane). Les mdicaments qui possdent des proprits anticholinergiques. Les antidpresseurs tricycliques : clomipramine (Anafranil), amitriptyline (Laroxyl), imipramine (Tofranil), trimipramine (Surmontil). Les antiparkinsoniens anticholinergiques : bipridne (Akinton ), trihexyphnidyle (Artane , Parkinane ), tropatpine (Lepticur). Les antispasmodiques anticholinergiques vise digestive : probanthlinium (Probanthine), Librax ou utiliss dans linstabilit vsicale : oxybutynine (Ditropan, Driptane)... Les antihistaminiques H1 utiliss dans lallergie : hydroxyzine (Atarax), dexchlorphniramine (Polaramine), alimmazine (Thralne), mquitazine (Primalan), cyproheptadine (Priactine) ou vise antitussive : Fluisdal, Toplexil... Les neuroleptiques: phnothiazines : chlorpromazine (Largactil), thioridazine (Melleril)..., butyrophnones : halopridol (Haldol), dropridol (Droleptan), benzamides : Sulpiride (Dogmatil). Certains mdicaments contenant un neuroleptique : antinauseux : mtoclopramide (Primpran), mtopimazide (Vogalne)... en revanche, la dompridone (Motilium ) a lavantage de ne quasiment pas traverser la barrire hmatoencphalique, antivertigineux : unarizine (Siblium), hypnotiques : Noctran, Mpronizine. Les antiparkinsoniens : lvodopa (Modopar, Sinemet), bromocriptine (Parlodel), piribdil (Trivastal). Les antipileptiques : valproate de sodium (Dpakine), phnytone (Di-Hydan), les barbituriques : phnobarbital (Gardnal). Les opiacs : morphine, codine. Les btabloquants, les quinidiniques (Srcor , Longacor , ...), les digitaliques, le disopyramide (Rythmodan ), les antihistaminiques H2 : cimtidine (Tagamet), ranitidine (Azantac)..., les inhibiteurs de la pompe protons : omprazol (Mopral), lansoprazole (Lanzor)... les glucocorticodes, les quinolones : poxacine (Pacine), ooxacine (Oocet), ciprooxacine (Ciox), les antihypertenseurs : clonidine (Catapressan).

m-tres peuvent galement tre valus, tels que le fardeau pour laccompagnant ou la qualit de vie. Par ailleurs, un certain nombre de mdicaments (lists dans lencadr ci-dessous) doivent tre vits car ils sont lorigine de syndromes confusionnels. La mise en route du traitement doit saccompagner dun certain nombre de mesures : dispenser une information sur la maladie, dans une forme adapte la comprhension du malade (lindication du diagnostic est inscrite sur les botes de mdicaments) ; sassurer de la collaboration dun proche pour la prise en charge, du fait de la frquence de lagnosie de la maladie et de la dgradation prvisible des capacits de jugement du patient ; valuer la ncessit du passage dune aide pour la dispensation du mdicament, lorsque le patient est incapable de le faire seul ; faire une demande dexonration du ticket modrateur au titre de la maladie ; associer au mdicament une prise en charge non mdicamenteuse, par exemple stimulation cognitive (absence de consensus sur le type de cette prise en charge) ; raliser une prise en charge en rseau (mdecin gnraliste, spcialiste, orthophoniste, assistante sociale...).

Autres approches prventives ou thrapeutiques possibles de la maladie dAlzheimer


Dautres approches sont en cours de dveloppement dans le traitement ou la prvention de la maladie dAlzheimer. Elles ne sont pas exclusives et pourraient tre probablement associes dans les prochaines annes (Tableau 4). Lefficacit des agents de prvention pourrait dabord tre teste chez les patients souffrant de troubles cognitifs lgers
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(mild cognitive impairment) qui sont considrs par certains comme un stade prclinique de dmence dans la mesure o lvolution vers une maladie dAlzheimer se fait pour 10 % dentre eux par an. Dans une seconde tape, si les agents prventifs montrent leur innocuit et leur efficacit, ils pourraient tre valus dans des essais plus longs et plus vastes dans la population en bonne sant dont on peut mesurer les facteurs de risque (ge, niveau dducation, facteurs de risque vasculaire, facteurs gntiques). Lidentification des diffrents facteurs de risque vasculaire permet denvisager pour les annes venir une prvention possible des dmences par une prise en charge approprie laide de traitements antihypertenseurs, hypocholestrolmiants, antidiabtiques ou antiagrgants plaquettaires. [11] Le bnfice du traitement antihypertenseur est dores et dj prouv sur les maladies dAlzheimer et les dmences vasculaires. [12, 13] Celui des autres traitements doit ltre par des tudes randomises. Les strognes chez les femmes mnopauses nont montr une efficacit ni dans le traitement de la maladie dAlzheimer, [14, 15] ni dans la prvention des troubles cognitifs ou le traitement du trouble cognitif lger. [16] Lefficacit des mdicaments antioxydants dans la prvention des troubles cognitifs est encore ltude. Sils savraient bnfiques, ils pourraient tre largement proposs en raison de leur innocuit. Les anti-inflammatoires non strodiens font galement lobjet dtudes dans le traitement prventif de la maladie dAlzheimer. Cependant, une rcente revue Cochrane na pas permis de mettre en vidence de bnfice du traitement par ibuprofne. [17] Des stratgies neuroprotectives et neurotrophiques sont en cours dexploration dans la prvention primaire de la MA. Les stratgies antiamylodes qui visent neutraliser la maladie ses stades les plus fondamentaux sont en cours de dveloppement et, pour certains, font lobjet dessais cliniques.

3-1098 Prise en charge thrapeutique de la dmence

Traitement des dmences vasculaires


Il comporte le traitement des troubles cognitifs constitus et des facteurs de risque vasculaire. Les travaux rcents ont montr que la maladie dAlzheimer et les dmences vasculaires avaient des facteurs de risque et des anomalies histopathologiques communes pouvant faire esprer la dcouverte de traitements communs aux deux maladies. [18] Les dmences vasculaires constitues pourraient bnficier de diffrents traitements parmi lesquels la nimodipine [19] et la mmantine. [20] Les anticholinestrasiques pourraient galement tre bnfiques dans cette indication. En particulier, un effet bnfique sur lvolution globale, cognitive, comportementale et sur lautonomie de patients atteints de dmence vasculaire probable et de dmence mixte a t rcemment mis en vidence avec la galantamine. [21] Le bnfice du traitement des facteurs de risque vasculaire (hypertension artrielle, diabte, hypercholestrolmie, arythmie complte par fibrillation auriculaire, tabagisme, hyperfibrinmie, hyperhomocystinmie, hypotension orthostatique) a t clairement dmontr dans la prvention primaire des accidents vasculaires crbraux. Il pourrait galement contribuer rduire lincidence de la dmence vasculaire et, si celle-ci est constitue, ralentir sa progression et parfois permettre dobtenir une amlioration partielle. Pour linstant, un effet prventif sur lapparition de la dmence a t dmontr seulement pour le traitement de lhypertension artrielle. Des tudes randomises sont ncessaires pour prouver le bnfice de la prise en charge des autres facteurs de risque prcits. Leffet des antiagrgants plaquettaires en prvention des accidents vasculaires crbraux nest plus dmontrer. En ce qui concerne la dmence vasculaire, le rle des antiagrgants plaquettaires et leur impact ventuel sur les fonctions cognitives ont fait lobjet dtudes limites et doivent galement tre valus par des essais thrapeutiques appropris. Chez 70 patients ayant une dmence vasculaire essentiellement par infarctus multiples et traits par traitement antiagrgants plaquettaires, Meyer et al. [22] ont mis en vidence un effet bnfique sur les performances cognitives saccompagnant dune amlioration des capacits fonctionnelles dans les actes de la vie quotidienne. Les rsultats prometteurs de cette tude demandent tre confirms.

dans la MA ce qui limite thoriquement lintrt des anticholinestrasiques. La transmission srotoninergique pourrait tre affecte dans certains cas. lheure actuelle, seuls les inhibiteurs de recapture de la srotonine ont montr un intrt dans le traitement des manifestations comportementales des dmences frontotemporales. [24]

Conclusion
De grands progrs dans le traitement des dmences en particulier dans la maladie dAlzheimer ont vu le jour depuis une dizaine dannes : les thrapeutiques substitutives peuvent apporter ds maintenant une amlioration symptomatique chez certains patients rpondeurs. Elles permettront dattendre un abord physiopathologique de la maladie que lclosion rcente des dcouvertes gntiques et molculaires permet desprer un horizon relativement proche. Ainsi, ds aujourdhui, les traitements substitutifs dans la MA et le traitement des facteurs de risque dans la dmence vasculaire, et peut-tre dans un proche avenir dans la MA, permettent au mdecin de traiter, soulager et accompagner les patients.

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Traitement de la dmence corps de Lewy


Le bnfice des anticholinestrasiques dans la dmence corps de Lewy est suprieur celui obtenu dans la maladie dAlzheimer la fois sur le plan cognitif et comportemental. [23] Ils pourraient permettre une rduction de la charge de laidant et un retard linstitutionnalisation. Bien que les manifestations comportementales soient frquentes, les neuroleptiques classiques sont contre-indiqus et ceux de nouvelle gnration doivent tre utiliss avec prcaution et parcimonie. Il y a peu de donnes permettant dvaluer lefficacit de la lvodopa et des agonistes dopaminergiques qui pourraient exacerber les manifestations psychotiques. Par ailleurs, les donnes actuelles ne permettent pas de conclure au bnfice potentiel des antidpresseurs et en particulier des srotoninergiques.

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Traitement des dmences frontotemporales


La transmission cholinergique parat normale dans les dmences frontotemporales, contrairement ce qui est observ

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Prise en charge thrapeutique de la dmence 3-1098

[15] Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, Van Dyck CH, Sano M, Doody R, et al. Estrogen replacement therapy for treatment of mild to moderate Alzheimer disease: a randomized controlled trial. Alzheimers Disease Cooperative Study. JAMA 2000;283:1007-15. [16] Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, et al. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Womens Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289:2651-62. [17] Tabet N, Feldmand H. Ibuprofen for Alzheimers disease. Cochrane Database Syst Rev 2003(2) CD004031. [18] McGeer PL, Schulzer M, McGeer EG. Arthritis and anti-inammatory agents as possible protective factors for Alzheimers disease: a review of 17 epidemiologic studies. Neurology 1996;47:425-32. [19] Lopez-Arrieta JM, Birks J. Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002(3) CD000147.

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A.-S. Rigaud* (anne-sophie.rigaud@brc.ap-hop-paris.fr). F. Latour. H. Lenoir. C. Bayle. M.-L. Seux. O. Hanon. R. Pquignot. I. Cantegreil. E. Wenisch. F. Moulin. J. de Rotrou. Hpital Broca, CHU Cochin-Port-Royal, universit Ren Descartes, Paris V, 54/56, rue Pascal, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rigaud A-S, Latour F, Lenoir H, Bayle C, Seux M-L, Hanon O, Pquignot R, Cantegreil I, Wenisch E, Moulin F, de Rotrou J. Prise en charge thrapeutique de la dmence. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1098, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Trait de Mdecine Akos

3-1095

Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle


M.-P. Hervy, M. Neiss, P. Rabier, I. Lepeu, C. Verny
La prise en charge dun sujet g dment ne se limite pas au diagnostic et la prescription mdicamenteuse qui en dcoule. Elle comporte galement un suivi mdical rigoureux, tant sur le plan de lvolution des fonctions cognitives, que de lintrication avec les comorbidits et le traitement rapide et efficace des pathologies aigus intercurrentes. La prise en charge doit tre globale, avec valuation psychosociale de la situation, soutien des aidants, mise en place progressive des aides domicile, adaptes au degr du handicap. Le moment venu, la prparation matrielle et psychologique linstitutionnalisation est capitale, an de limiter au plus les situations de crise.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pathologie dmentielle ; Institutionnalisation ; Situation de crise

Plan
Introduction Suivi de la personne malade tablir et garder le contact Mesurer les fonctions cognitives Mesurer lautonomie restante Prendre en compte la souffrance morale Rechercher les maladies intercurrentes Hirarchiser les pathologies et leurs traitements Suivi de lentourage Temps dcoute et dvaluation Mise en place des aides Prvention des situations de crise Dnition et facteurs de risque Utilisation du rseau et coordination Prparer linstitutionnalisation Discussion Choix de linstitution adapte Conclusion 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5

Suivi de la personne malade


tablir et garder le contact
Les rgles de communication, indispensables dans la relation mdecin-malade sont encore plus importantes dans le cas de patients ayant un handicap psychique : respecter la bonne distance. Classiquement, la distance dun bras lpaule permet la personne de se sentir suffisamment concerne, ce qui nest pas le cas si on est trop loin, sans se sentir agresse, ce qui est le cas lorsque lon est trop prs ; capter le regard du patient et mettre son propre visage la lumire pour que le patient puisse capter tous les messages non verbaux que nous exprimons (noublions pas que la cataracte, pathologie quasiment constante dans la population ge, fait que le patient est bloui par la luminosit et que lorsque le mdecin se trouve devant la fentre, le patient ne peut capter toutes les expressions de son visage lorsque celui-ci lui parle) ; parler calmement, sans oublier que la presbyacousie fait quil ne sert rien de parler trs fort mais quil est prfrable dutiliser une voix la plus grave possible. [1] Lcoute attentive, voire dmonstrative , mme si le discours est incohrent, en rutilisant ventuellement les mmes mots, en rutilisant des phrases de soutien du type je comprends, je vous coute, je suis l permet de scuriser le patient. Celui-ci tant scuris, lutilisation de toutes ses capacits restantes sera maximale. [2]

Introduction
Soigner une personne atteinte de dmence, cest dabord lcouter, analyser la faon dont elle vit et gre ses symptmes, mesurer les interactions avec lentourage, rechercher dautres pathologies associes pouvant majorer les difficults lies la pathologie dmentielle, sans jamais perdre de vue que la dmence est une maladie chronique qui ne gurit pas. Que ce soit domicile ou en institution, le rle du mdecin gnraliste concerne, dans le cadre dune prise en charge globale prenant en compte les aspects somatiques, psychologiques et environnementaux, le suivi de la personne mais aussi le suivi de laidant principal et de lentourage et la coordination des diffrents intervenants autour de la personne malade.
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Mesurer les fonctions cognitives


Le suivi des fonctions cognitives est bien sr indispensable dans le suivi dun patient dment. Lutilisation des tests, type mini mental state (MMS), test rapide, permet de mesurer les fonctions cognitives au fil du temps. Il est cependant indispensable dviter les situations dchec ds lors que le patient a conscience de faon douloureuse de ses difficults. Dans le suivi ambulatoire, lentretien, lobservation du patient mais aussi de son domicile permettent de noter au fil du temps laggravation des troubles praxiques, troubles du jugement et de leurs consquences sur lautonomie.

3-1095 Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle

Conduite tenir

anmie ? Faut-il systmatiquement faire pratiquer une fibroscopie et une coloscopie ? La rponse nest pas univoque et chaque cas doit tre examin systmatiquement en fonction de la rentabilit diagnostique et thrapeutique attendue.

Rgles de communication avec une personne ge dmente : se mettre la bonne distance (bras tendu lpaule), la bonne hauteur (du regard), en bonne position (face la lumire) ; parler distinctement, sans crier, dune voix grave ; montrer, dmontrer quon coute attentivement la personne.

Hirarchiser les pathologies et leurs traitements


La polypathologie est la rgle en griatrie, rgle laquelle les patients dments gs de 75 ans et plus nchappent pas. [3] La difficult principale est de connatre le degr de sant perue par le patient pour pouvoir hirarchiser les diffrentes maladies en termes de qualit de vie : quelle est la maladie ou les symptmes qui sont le plus mal vcus ? quels sont les facteurs de risque daggravation facilement curables ou accessibles une prvention simple ? quel bnfice le patient tirera-t-il de telle ou telle intervention, selon son niveau cognitif ? Lanalyse du rapport bnfices/risques se fonde bien sr sur les risques opratoires et anesthsiques, mais doit prendre en compte galement les risques inhrents une hospitalisation, cest--dire une perte des repres, de lentourage habituel. Si lindication chirurgicale est vitale (par exemple, pritonite), la pathologie dmentielle passe au second rang malgr les risques. Sil sagit dune pathologie associe pour laquelle une intervention chirurgicale peut amliorer notablement la qualit de vie du patient, ltat cognitif et lexistence ou non de troubles du comportement seront dterminants. Par exemple, pour un patient dont lactivit principale est la lecture ou la tlvision, une intervention de la cataracte aura un risque modr si labsence de troubles du comportement permet une intervention sous anesthsie locale en ambulatoire (cest--dire quil sera capable de rester une petite demi-heure parfaitement calme et immobile pendant lintervention). Si, en revanche, ce mme patient prsente dj des troubles du comportement et quune anesthsie gnrale est indispensable avec une hospitalisation de quelques jours, le risque de syndrome confusionnel postopratoire risque dtre suprieur au bnfice attendu.

Mesurer lautonomie restante


Plus que le remplissage, avec le patient, dchelles dautonomie, qui est considrablement fauss par lanosognosie, lobservation du mdecin au cours des visites domicile est un excellent moyen de mesurer cette autonomie (tat du domicile, aspect gnral du patient, difficults au dshabillage pour lexamen etc.). Se renseigner au cours de lentretien sur la faon dont le patient se dbrouille dans la vie quotidienne permet de mesurer le niveau dautonomie, mais galement le degr danosognosie. Cet entretien permet daborder directement avec le patient la ncessit et la pertinence des aides. Lorsque ces aides sont acceptes, il ne faut pas oublier les troubles mnsiques du patient et il est souvent ncessaire de prescrire ces aides sur ordonnance. Cela est galement un soutien pour lentourage qui veut faire accepter laide au patient. Celle-ci est en effet souvent accepte en prsence du mdecin, puis refuse secondairement ds que le patient a oubli la discussion.

Prendre en compte la souffrance morale


Lanosognosie nest pas quivalente lindiffrence affective et si le patient a des troubles du jugement tels quil ne mesure pas lampleur de ses difficults, il peroit les modifications qui existent au niveau de son entourage, la dpendance qui est en train de se mettre en place autour de lui et les modifications des relations. Cela peut entraner une souffrance morale quil est ncessaire de prendre en compte. Cette prise en compte se fait bien sr par la qualit de lcoute et de lentretien et par une chimiothrapie adapte. Cette souffrance morale pose le problme de lannonce du diagnostic au patient. En effet, la maladie dAlzheimer est de plus en plus souvent diagnostique un stade prcoce. Soit les patients sont eux-mmes demandeurs du diagnostic, soit il apparat certain pour la famille et/ou le mdecin que la connaissance de ce diagnostic permettra une meilleure adhsion au traitement et au projet de soins. Cependant, aprs avoir annonc ce diagnostic, comme pour toute pathologie grave, le mdecin doit accompagner le patient dans un deuil de son intgrit dautant plus difficile faire que les informations sont en partie oublies au fur et mesure quelles sont donnes. Pour le patient, la parole avec le mdecin est souvent plus facile quavec la famille, elle aussi souffrante.

Suivi de lentourage
Temps dcoute et dvaluation
Le temps consacr lentourage est tout aussi important que celui consacr au patient lui-mme. [4] Il ncessite dabord un temps dcoute permettant de redonner un certain nombre dinformations sur le diagnostic. En effet, celui-ci est souvent tellement difficile entendre pour les familles que mme lorsquil a t clairement dit, tout na pas t entendu et il est souvent besoin de revenir pendant plusieurs consultations sur les lments qui ont permis de poser ce diagnostic et lexplication des troubles. Ce temps dcoute permet galement laidant de parler de sa souffrance face cette maladie, de ses checs dans la prise en charge au quotidien, voire de la limite de ses capacits supporter telle ou telle situation. Il nest pas rare que, du moins au dbut, le sentiment de culpabilit soit majeur chez laidant culpabilis de ne pas avoir ragi assez tt. Lexplication rpte du mode dvolution de la maladie dAlzheimer, de son dbut insidieux est indispensable pour pouvoir les dculpabiliser. Cet entretien doit imprativement avoir lieu en dehors du patient si on veut que ce soit une relle aide pour laidant principal. Cet entretien seul avec laidant permet galement dvaluer lautonomie restante du patient en sachant quil existe de nombreux biais. Un aidant principal surprotecteur a tendance sous-valuer les capacits de son parent. linverse, le dni de la maladie peut passer par le dni dincapacits pourtant videntes. Enfin, ce temps dvaluation permet de mesurer les capacits daides de laidant, dune part ses capacits physiques assumer la charge lie au handicap de son parent, dautre part, ses capacits psychiques assumer la complexit des situations, mais galement accepter une aide extrieure.
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Rechercher les maladies intercurrentes


Du fait de la pathologie dmentielle, les symptmes dautres pathologies peuvent tre oublis lors de la consultation. Il est donc ncessaire de les rechercher de faon systmatique par un examen clinique attentif incluant, entre autres, la recherche dune hypotension orthostatique, de troubles du transit et dune mesure du poids. Les signes gnraux, type asthnie, anorexie, doivent a priori tre mis sur le compte dune autre pathologie que la pathologie dmentielle, ce qui pose bien sr le problme de la limite des examens complmentaires. Jusquo aller lorsquun patient atteint dune dmence svre prsente une anorexie et une

Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle 3-1095

Tableau 1. Aides possibles domicile.


Soins Prise en charge Scurit sociale (SS) Vie quotidienne Prise en charge partielle par lAPA (allocation personnalise lautonomie)

IDE, service de soins domicile pour nursing, prise et surveillance traitement, Auxiliaire de vie, aide-mnagre pour aide au mnage, courses, prparation soins infirmiers repas, prise des repas, etc. Orthophoniste pour rducation troubles phasiques, stimulation cognitive Kinsithrapeute pour rducation troubles praxiques de la marche, dficits moteurs (dmence vasculaire) Psychologue pour le suivi du patient et de lentourage mais pas de prise en charge par SS
IDE : infirmire diplme dtat ; CCAS : centre communal daction sociale.

CCAS, service priv : port des repas Direction dpartementale action sociale : amnagement habitat

Enfin, ce temps dvaluation permet davoir une ide de lquilibre familial entre laidant principal et les autres membres de la famille et leur degr dinvestissement dans le soutien du parent malade.

Le mdecin traitant peut toutefois faire appel aux autres partenaires du rseau grontologique en cas de difficults.

Aide au diagnostic et suivi thrapeutique


La consultation de griatrie, toujours hospitalire, peut tre une aide, tant sur le plan diagnostique, devant une symptomatologie peu typique, que sur le plan thrapeutique devant des troubles du comportement difficiles juguler. Elle est aussi un lieu dinformation et de soutien des familles, renforant laccompagnement du mdecin traitant. Lhpital de jour griatrique permet de regrouper dans le temps et lespace un certain nombre dexamens cliniques et paracliniques pour une aide diagnostique tout en vitant une hospitalisation complte. Les services de court sjour griatriques sadressent aux patients gs polypathologiques ou prsentant des signes dappel peu spcifiques, ayant un risque de dcompensation majeur dautres pathologies et/ou de leur niveau de dpendance. Ils sont donc particulirement bien adapts pour les patients dments prsentant un pisode somatique aigu requrant une hospitalisation. Les quipes mdicales et paramdicales sont formes la prise en charge des patients dments. Les services de psychogriatrie (malheureusement trop rares) sont destins aux patients prsentant des troubles du comportement majeurs, potentiellement dangereux pour eux-mmes ou leur entourage. Lobjectif de ces services est de faire lanalyse diagnostique de ces troubles, de mettre en route un traitement, mais il ne sagit pas de structure dhospitalisation au long cours. Les services de soins de suite griatriques (exemple : moyen sjour) peuvent accueillir directement des patients prsentant une perte dautonomie progressive ou loccasion dun phnomne mineur. Ils permettent de compenser ce phnomne mineur, de rorganiser les aides domicile adaptes au niveau de dpendance, de soulager laidant principal lorsque celui-ci est puis. Lvaluation globale faite, pouvant aboutir la dcision dinstitutionnalisation, le service de soins de suite peut alors orienter le patient vers la structure la mieux adapte.

Point important

Lentourage est souvent demandeur dinformations crites. Linformation orale donne par le mdecin reste la cl de vote de laccompagnement du patient et de lentourage. Les supports crits sont utiles et souvent demands. De nombreuses plaquettes dinformations sont faites par lindustrie pharmaceutique concerne par cette maladie, par lassociation France Alzheimer ; Parmi les sites utiles : www.francealzheimer.com ; www.personnes-agees.gouv.fr ; www.Alois.fr ; www.agevillage.com.
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Mise en place des aides


La mise en route des aides prend du temps, elle est longue. Elle ncessite souvent plusieurs entretiens avec laidant, elle doit tre pragmatique car, en fait, elle est le rsultat dun compromis entre les besoins valus par le mdecin et ceux ressentis par le patient et laidant principal. Plusieurs mois de suivi sont ncessaires pour que les deux valuations concident. Diffrentes aides sont possibles domicile, que ce soit des aides pour les soins ou des aides pour les actes de la vie quotidienne (Tableau 1). Selon les endroits, linformation prcise sera donne la famille au niveau du centre communal daction sociale (CCAS) qui existe dans toutes les municipalits, voire du centre local dinformation et de coordination (CLIC) lorsquil en existe un.

Aide au maintien domicile et soutien de laidant principal


La prvention des situations de crise passe aussi par la prvention de lpuisement de laidant principal. Outre les aides mises en places (Tableau 1), il est besoin davoir parfois recours des structures permettant un rpit pour laidant tout en apportant aide et soutien la personne malade. Les accueils de jour sont des structures mdicosociales, situes le plus souvent dans des maisons de retraite, accueillant les patients plusieurs jours par semaine pour des activits de stimulation cognitive, en groupe, animes par des professionnels soignants ou socioducatifs. Il ny a pas de prise en charge par la Scurit sociale, mais un certain nombre sont agrs par laide sociale (possibilit dune aide au financement par le dpartement). Lallocation personnalise lautonomie peut aider financer cette prise en charge. Outre lintrt de soulager laidant principal quelques heures par semaine, cette structure permet dvaluer le comportement du patient dans un groupe inconnu et de le prparer une institutionnalisation ultrieure.

Prvention des situations de crise


Dnition et facteurs de risque
Une situation de crise domicile est la rupture de lquilibre tabli entre le patient et son entourage. Elle peut tre en rapport avec une aggravation de ltat du patient (troubles nouveaux du comportement, pathologie intercurrente aigu, aggravation brutale de ltat cognitif) ou avec une incapacit brutale des aidants (maladie aigu de laidant principal, puisement, indisponibilit des aides professionnelles...).

Utilisation du rseau et coordination


Le suivi rgulier et la coordination des informations et des observations des diffrents acteurs autour du patient restent la pierre angulaire de la prvention de ces situations de crise.
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3-1095 Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle

Les sjours temporaires de rpit , sont possibles dans les maisons de retraite ayant rserv quelques lits cet effet. Ils permettent galement de se rendre compte de la capacit dadaptation des patients (et de laidant) un nouveau mode de vie. Les associations de famille de patients atteints de maladie dAlzheimer et troubles apparents se dveloppent en France et peuvent reprsenter une aide certaine pour les aidants par des groupes de parole, des rencontres entre personnes concernes par des difficults identiques. Cependant, la participation ce type dassociation est trs variable selon les familles et il est ncessaire souvent dattendre une certaine maturation dans laccompagnement et le deuil progressif de la gurison.

Prparer linstitutionnalisation
La dcision dinstitutionnalisation nest pas une dcision mdicale, mme si lavis du mdecin est le plus souvent demand. Cest une dcision individuelle ou familiale dans le cadre dun choix dun autre lieu de vie que le domicile priv. Dans le cas de malades dments, la dcision est celle de lentourage qui, un moment donn, considre quil ne peut plus apporter daide son parent dment, quelles quen soient les raisons. Le rle du mdecin est daccompagner le patient et son entourage pour que la dcision se prenne dans les meilleures conditions, tant pour la personne dmente que pour son entourage.

prise en charge dune pathologie chronique lourde. Lentre en institution peut avoir des aspects positifs en termes de prise en charge o le patient ayant plus despace, pris en charge par des quipes formes est souvent plus autonome qu domicile. Linstitution permet galement de retrouver un nouvel quilibre dans les relations avec leur parent. Il ne sagit pas de placement doffice , auquel le mot malheureux de placement fait souvent rfrence et donc, le patient peut sortir librement si la famille souhaite soit une autre solution, soit passer des moments de vacances ou de ftes dans un autre endroit. Dans tous les cas, il est ncessaire dcouter la demande si elle existe, de la susciter si besoin, dengager les familles se renseigner, aller visiter un certain nombre dinstitutions en sachant que se renseigner, visiter et dposer un dossier, nquivaut pas un engagement et expliquer quavoir prpar lavenir rassure pour mieux vivre le prsent et viter le placement en urgence en situation de crise, placement qui se fera dans les pires conditions.

Choix de linstitution adapte


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Le rle du mdecin est dtre au clair avec les diffrents critres prendre en charge pour orienter les familles vers telle ou telle institution.

Critres mdicaux
Lexistence de troubles du comportement svres avec une dangerosit potentielle, que ce soit pour le patient ou pour son entourage, mais galement les pathologies susceptibles de dcompensation frquente ncessitant des soins techniques sont les critres premiers et dterminants. Ces deux critres mdicaux ncessiteront obligatoirement dorienter le patient vers une structure trs mdicalise type structure de soins de longue dure. Si le patient prsente une dmence sans trouble majeur du comportement, sans autre pathologie susceptible de dcompenser, il relve plus dune structure type maison de retraite dont la nouvelle appellation est tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD). Un certain nombre dEHPAD ont des units spcialises dans la prise en charge des dments ; elles peuvent accueillir des patients ayant des troubles du comportement, mme svres.

Discussion
Aborder le sujet de linstitutionnalisation revient aborder avec les aidants les limites du maintien domicile, lies diffrentes causes, en relation soit avec une aggravation de ltat du patient, soit avec une diminution des capacits daide de lentourage familial ou professionnel. La premire tape est de dcrypter la ou les demandes des familles ou au contraire leur refus systmatique den parler, en sachant que les attitudes peuvent souvent diverger entre celle de laidant principal (souvent le conjoint) et celles des enfants : sagit-il dun refus des consquences de la maladie ? Sagit-il dun choix pour protger lautre parent ? Quel est le degr de rglement de compte familial ? Y a-t-il absence ou nonpertinence des aides domicile ? La demande de ne pas institutionnaliser le patient est tout aussi importante analyser. Sagit-il dantcdents familiaux de placement malheureux ? Quelle est la place du sentiment de devoir et du sentiment dabandon de laidant principal, ainsi que sa capacit laisser sa place ? Enfin, il ne faut pas sousestimer le poids important des problmes financiers vis--vis des autres membres de la famille vu le cot de ces diffrentes institutions. Afin que tout puisse tre dit , un temps de cette discussion doit avoir lieu en dehors de la prsence du patient quel que soit le degr de comprhension de celui-ci afin que le dialogue puisse tre sans ambigut pour la clart du projet. Dans la dcision finale, ladhsion du patient ce projet sera recherche en sachant que lon se heurte plusieurs obstacles : lanosognosie faisant que le patient nie totalement ses difficults et celle de son entourage, cest la situation la plus difficile car lorsque linstitutionnalisation se fait de force , elle est particulirement mal vcue. La proposition de sjours temporaires avec un contrat de temps clair (et surtout respect !) est une faon de leur permettre daccepter peu peu et moins douloureusement une solution ensuite plus dfinitive ; la non-comprhension du concept dinstitutionnalisation, limage trs ngative que les personnes de cette gnration ont des maisons de retraite ; dans ce cas, les visites de ltablissement, voire de plusieurs tablissements sont indispensables. La prparation de linstitutionnalisation ncessite galement de dculpabiliser la famille en expliquant que linstitution nest pas un chec du maintien domicile mais une tape dans la

Critres de dpendance
Les critres lis la dpendance, mesurs avec la grille autonomie grontologique groupe iso ressources (AGGIR) permettent de savoir quelle aide est ncessaire pour les actes essentiels de la vie quotidienne et de mesurer le degr de ncessit dune surveillance permanente pour assurer une scurit. En fait, ce critre nest pas trs dcisif dans la dcision dinstitutionnalisation car il dpend beaucoup de lentourage familial et professionnel. Il est en revanche un critre majeur (aprs les critres mdicaux) dans la dcision par ltablissement daccepter tel ou tel patient.

Critres nanciers
Ils psent lourd dans la dcision familiale dinstitutionnalisation et expliquent souvent des maintiens domicile acrobatiques et pas toujours bnfiques pour les personnes ges. Que ce soit dans les EHPAD ou les services de soins de longue dure hospitaliers, ils se dcomposent en trois tarifs : un tarif soins, pris en charge par la Scurit sociale, vers directement ltablissement (indpendant du type de pathologie des rsidents) ; un tarif dpendance, variable en fonction du niveau de dpendance, financ, en partie, par lallocation personnalise lautonomie ; un tarif hbergement, la charge de la famille ou pris en charge par laide sociale en fonction des revenus. Cette prise en charge par laide sociale entrane que les revenus de la personne sont reverss au dpartement, que celui-ci demande une participation aux enfants et aux petits-enfants en
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Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle 3-1095

fonction de leurs revenus et met une hypothque sur les biens immobiliers de la personne prise en charge. Ce systme permet laccs tous les citoyens gs de bnficier des institutions dont ils ont besoin mais pnalise considrablement la classe moyenne pour laquelle la participation au forfait hbergement et la perte possible des biens immobiliers familiaux est souvent un rel sacrifice qui modifie les relations lintrieur de la famille.

Critres sociaux
La possibilit de maintenir des relations familiales est aussi un critre majeur si lon veut viter ou minimiser tout sentiment de rupture et dabandon. Cela ncessite dtre vigilant sur les facilits daccs pour laidant principal, souvent lui-mme g, sur la politique de ltablissement en matire de relations avec les familles. La qualit de la politique danimation sociale sera garante de la possibilit pour la personne ge de continuer vivre aussi normalement que possible, malgr un lieu de vie diffrent et ses incapacits. Enfin, la qualit htelire reste un critre dterminant en termes de qualit de vie (architecture, confort, jardin, qualit des repas...).

Ds lors quune personne consulte pour des troubles cognitifs, aboutissant au diagnostic de maladie dAlzheimer ou toute autre dmence, il est indispensable de mettre en place un projet de soins et daide. Seule la mise en place de rel projet de prise en charge de ces patients justifiera la volont politique actuelle de dvelopper les diagnostics prcoces. Cette valuation tant faite, la construction du projet de soins idal se btit pierre pierre car, au-del du problme de la disponibilit des aides professionnelles, le patient comme son entourage a besoin de temps pour accepter la dpendance induite, admettant ainsi peu peu la maladie et surtout labsence de gurison. Le projet idal doit alors faire place un projet raliste, rsultats de compromis divers mais indispensables. Le rle du mdecin dans ce projet est bien sr le suivi mdical de la pathologie dmentielle et des autres pathologies associes mais aussi lvaluation de la pertinence des aides mises en place en termes de bien-tre et dautonomie. Chaque consultation est possiblement le moment o ce projet est remis en question parce quapparat une inadquation entre les besoins et les rponses et o dautres solutions doivent tre trouves, parfois inventes.
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Conclusion
Toute relation mdecin/malade, soignant/soign implique llaboration dun projet thrapeutique fond sur une valuation clinique complte, une hypothse diagnostique, la vrification de cette hypothse, la mise en route dun traitement et lvaluation des rsultats. Lorsquil sagit de pathologie chronique, les particularits du projet de prise en charge sont sa dure sur des annes, son inscription dans la vie quotidienne du patient et labsence de gurison dans lvaluation des rsultats.

Rfrences
[1] [2] [3] Encyclopdie du vieillissement. Paris: Serdi dition; 2002 (p. 175-8). Leger JM. La vie affective des dments. Rev Gnraliste Grontol 1998;46:14-6. Rainfray M, Bourdel-Marchasson I, Dehail P, Richard-Harston S. Lvaluation grontologique : un outil de prventions des situations risque chez les personnes ges. Ann Med Interne (Paris) 2002;153: 397-402. Pancrazi-Boyer MP, Arnaud-Castiglioni R. Laide aux familles en psychogriatrie. In: Les aidants familiaux et professionnels : de la charge laide. Paris: Serdi dition; 2001. p. 113-23.

[4]

M.-P. Hervy, Griatre, praticien hospitalier (marie-pierrehervy@bct.ap-hop-paris.fr). M. Neiss, Griatre, praticien attach. P. Rabier, Griatre, praticien attach. I. Lepeu, Griatre, praticien attach. C. Verny, Griatre, praticien hospitalier. Hpital Bictre, 12, rue Sverine, 94276 Le-Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hervy M.-P., Neiss M., Rabier P., Lepeu I., Verny C. Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1095, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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Symptmes psychiatriques les plus frquents


C. Pinquier, N. Balssa, J. Pellerin
Le diagnostic et le traitement des troubles psychiatriques chez le sujet g font appel des connaissances aiguises du fait de la variabilit de leur expression clinique, de la prsence frquente de pathologies mdicales chroniques intercurrentes et de laugmentation du risque quun dcit cognitif soit install. Les symptmes psychiatriques sont abords, notamment lanxit, le dlire, la dpression et quelques perturbations du comportement comme lagressivit, lagitation, la dambulation, lanorexie, lincurie et lapathie. Lidation suicidaire, la mlancolie et la confusion doivent tre reconnues, diagnostiques et traites de faon rapide. Les traitements mdicamenteux peuvent tre utiles dans la prise en charge de certaines situations psychiatriques, mais le prescripteur doit composer avec les risques deffets indsirables sur un plan cognitif et comportemental.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Symptomatologie psychiatrique ; Anxit ; Dpression ; Dlire ; Troubles du comportement

Plan
Introduction Modications du comportement Il (ou elle) est irritable ou agressif Il (ou elle) ne mange plus Il (ou elle) est apathique Il (ou elle) dambule Il (ou elle) ne se lave plus Symptmes psychiatriques Il (ou elle) na plus got rien Il (ou elle) dlire Il (ou elle) est anxieux(se) Patient dment agit Situations durgence Ides suicidaires : comment les connatre, valuer le risque suicidaire Dpressions mlancoliques Accs confusionnels aigus Conclusion 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5

Introduction
Au sujet dune personne ge dont les attitudes sont inhabituelles ou inattendues, parler de symptmes psychiatriques pose quelques questions thoriques. Caractriser de telles manifestations comme un fait psychiatrique peut sembler incongru, surtout lorsquil nest retrouv aucun antcdent ou que ces symptmes semblent directement relever dune maladie crbrale. Puisquil sagit de patients gs, les modifications pharmacodynamiques et la polypathologie ajoutent des contraintes supplmentaires quant aux effets de traitements habituellement utiliss en psychiatrie. Enfin, aucune de ces manifestations ne doit orienter, a priori, vers un seul mcanisme tiologique (lanorexie par exemple peut rsulter dune perte dapptit en
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rapport avec une douleur somatique, dune perte dautonomie en rapport avec une altration sensorielle, dun refus alimentaire en rapport avec une dpression, etc.). Ces tats de fait confrontent ainsi le mdecin de multiples difficults pour la spcification des troubles, pour leur gestion clinique et pour la mise en place de solutions pharmacologiques pertinentes. En pratique quotidienne griatrique, la solution est de considrer ces manifestations comme des changements qui font rupture dans le mode de vie habituel et comme des dsquilibres avec ltat antrieur. Cette smiologie rencontre chez le vieillard est ainsi aborde suivant plusieurs registres : dabord selon le mode dexpression et selon que les troubles sont isols ou associs entre eux ; selon leur retentissement ensuite, en sachant quils peuvent intresser les registres psychopathologique, comportemental ou fonctionnel (anorexie, insomnie). De plus, ces troubles peuvent sintriquer des pathologies somatiques de faon successive ou contemporaine. Les uns et les autres assombrissent alors leurs mutuels pronostics tout en compliquant aussi lapproche diagnostique. Lhypothse quils relvent dun syndrome dmentiel doit rester lesprit et cette ventualit doit tre reconsidre rgulirement, sans pour autant que la pathologie psychiatrique ventuellement associe soit minimise, nglige ou au contraire porte comme essentielle. La rponse thrapeutique est adapte chaque histoire, cest-dire cologique. La prescription dun psychotrope nest pas systmatiquement ncessaire. Elle nest pas davantage suffisante et elle doit faire lobjet dune information du patient et de sa famille (indication, posologie, dure, effets indsirables, compliance). En tant dabord une condition pour que la relation puisse tre restaure entre le patient et son environnement, elle doit faire lobjet dune rvaluation rgulire selon cette perspective. La dmarche diagnostique et thrapeutique est donc dlicate, sinon singulire. Idalement, elle devrait faire lobjet dune rflexion collective qui est parfois ralisable dans les institutions, mais certains praticiens particulirement isols peuvent se sentir dmunis face de telles situations complexes. Dans le

3-1100 Symptmes psychiatriques les plus frquents

souci de favoriser les changes, il parat prfrable dabandonner le terme de troubles psychocomportementaux , qui va lencontre de toute rflexion diagnostique en omettant que ces troubles sont parfois dorigine purement organique. De plus, cet intitul laisse sous-entendre quil existe une pathologie dmentielle tout en tant imprcis et peut entraner des rponses inadaptes. Nous prfrons donc parler de symptmes psychiatriques ou de modifications du comportement. Leur usage a souvent montr quils favorisent lexpression, par lentourage, de problmatiques enfouies, mais pourtant dterminantes. Ce point est dautant plus important que le reprage de ces symptmes, quelle que soit leur nature, est rarement le fait dune dmarche initiale du patient. Elle est bien plus souvent secondaire aux rpercussions sur lenvironnement des manifestations anormales de ce vieillard et ce titre elle tmoigne de la tolrance de celui-ci pour celui-l, de sa conception du vieillissement acceptable sinon russi et des attaches affectives auxquelles chacun est subordonn. Un abord pragmatique des situations psychiatriques les plus frquentes est donc propos ici, sans pour autant quil puisse tre considr que toute difficult y devrait trouver une solution dfinitive. Dans tous les cas, le praticien est toujours expos se retrouver dans une place inconfortable. Il est pris partie dans des histoires souvent complexes et demeure incertain face aux attentes de lentourage qui sont souvent mal exprimes, parfois contradictoires. Lorsque ces troubles surviennent en institution, ils peuvent aussi mettre en jeu lquilibre habituel des dispositifs, et le risque nest pas tant de donner une rponse insatisfaisante que de laisser sinstaller des conduites excessives et arbitraires menant lexclusion ou au contraire la surprotection de leurs auteurs.

explication une modification du comportement expose en effet au risque de seulement confirmer une hypothse btie dans le cercle restreint dun entourage excessivement proccup. Or, une telle dmarche peut avoir des consquences particulirement ngatives sur lquilibre de cet entourage, qui trouvera dans ces assertions une confirmation au bien-fond de ses tendances agressives. Par ailleurs, le champ des tiologies pour lapparition de tels symptmes est trop vaste et trop htrogne, le diagnostic est trop difficile et la rponse thrapeutique trop variable pour que telle ou telle observation nonce lemporte-pice puisse favoriser un amendement durable des troubles. Il convient davancer avec prudence et de respecter trois principes gnraux chaque fois que cest possible : dabord sattacher rflchir en termes de syndromes en recherchant suffisamment dlments en faveur de telle ou telle entit clinique ; penser ensuite quatre axes cardinaux, qui sont la souffrance familiale, les syndromes dpressifs, la douleur et la iatropathologie ; enfin, ne recourir aux psychotropes quen cas de diagnostic clair en vitant les traitements laveugle (traitement dpreuve), inadapts (erreur de classe mdicamenteuse) ou insuffisants (posologie, dure). Afin dillustrer cette dmarche rflexive, quelques situations cliniques sont abordes.

Il (ou elle) est irritable ou agressif


Le caractre inhabituel de ces comportements et la rupture avec le temprament antrieur doivent faire rechercher une pathologie thymique, principalement une dpression (dpression agite), mais aussi un tat maniaque ou mixte (manie dysphorique). Cette volution du caractre se rencontre galement dans le cadre dun syndrome dmentiel. La dmence frontotemporale, notamment, peut comporter une tendance limpulsivit et la dsinhibition. Pour chacune de ces entits, le diagnostic est port en sappuyant sur le cortge des symptmes qui les accompagnent habituellement. Leur expression sous cette forme doit laisser penser que certains obstacles sopposent une expression plus sereine du trouble. Ces obstacles sont notamment la difficult de lentourage admettre la survenue dun syndrome dficitaire, un dysfonctionnement familial masqu et une altration pralable de la personnalit.

Point fort

Une approche incompressible dans sa dmarche diagnostique : Temps dinvestigation : C recherche dun facteur organique tiologique, associ ou aggravant ; C recherche dune iatrognie ; C analyse smiologique psychiatrique ; Temps de rencontre : C avec le patient ; C avec la famille ; C avec lquipe soignante. Temps de rexion : C collective, ritrer si ncessaire ; C en reprant pour les viter les prises de position radicales ; C pour llaboration dun projet de soin.

Il (ou elle) ne mange plus


Lanorexie a une valeur hautement symbolique quel que soit le mcanisme qui la sous-tend : opposition, perte de got et plus gnralement dintrt, dlire dempoisonnement ... La dimension sociale de lactivit alimentaire est primordiale et rappelle limportance dapprhender la dynamique relationnelle qui sous-tend tout trouble du comportement alimentaire. Les comportements anorexiques sont le fait de patients pour lesquels des carences affectives profondes et archaques sont parfois identifies. La recherche dune dpression svre de type mlancolique est nanmoins incontournable et confre au tableau clinique un degr durgence thrapeutique. La mise en jeu du pronostic vital impose notamment de raliser des investigations cliniques et biologiques cibles pour reprer dventuelles complications et les corriger le cas chant.

Modications du comportement
Ces situations mobilisent habituellement lentourage, le rseau mdical et le dispositif de soutien social dans lequel le patient est engag. Quelle que soit la symptomatologie, la dmarche premire doit sattacher garantir des conditions dentretien qui permettent daborder la situation dans son ensemble et de collecter tout vnement, allant du plus anodin aux plus marquants (changement des habitudes de vie, modification du traitement, problme somatique, dcs dun proche). Paralllement ce travail dinvestigation, il sagit dun temps de rencontre avec le patient, videmment incontournable, et avec la famille, les proches mais aussi les soignants. Lessentiel nest pas ce stade denvisager un facteur causal, mais de comprendre la tonalit gnrale des relations actuelles du sujet avec son milieu, de percevoir lambiance dans laquelle est survenue le changement de comportement et davoir un aperu des interactions relationnelles. Vouloir trouver demble une raison ou une

Il (ou elle) est apathique


Un comportement apathique fait voquer la prsence dun syndrome dpressif, mais galement celle dune maladie neurodgnrative. Ce symptme se rencontre en effet en cas datteinte frontale dune maladie dAlzheimer, dune dmence vasculaire ou dune dmence frontotemporale. Dautres atteintes sous-corticales telles que la maladie de Parkinson peuvent sexprimer par une telle manifestation, soit de faon directe, soit par le biais dun syndrome dpressif associ dont la prvalence est importante. Naturellement, des affections de ltat gnral comme lhypothyrodie ou la douleur physique peuvent aussi provoquer une apathie chez le sujet g. Au plan psychopathologique, lapathie peut tre considre comme une forme
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Symptmes psychiatriques les plus frquents 3-1100

particulire dinhibition. Elle est ainsi observe chez des personnalits narcissiques soucieuses de provoquer une attention excessive ou chez des patients obsessionnels englus dans un souci de perfection. Dans les deux cas, lincapacit supporter les alas du vieillissement et les dclins quils imposent tient une place significative.

Tableau 1. Diffrentes formes de dpression du sujet g.


Dpression classique Tristesse, ralentissement psychomoteur, anhdonie Perte dintrt, sentiment dincompltude, de vide Troubles du sommeil, de lapptit Forme dlirante perscutive Forme mlancolique Forme anxieuse Forme hostile Forme pseudodmentielle Forme somatique Dpression incomplte Ides de vol, de spoliation Ides dindignit, de culpabilit, dincurabilit Agitation, rituels, addictions (anxiolytiques, alcool) Irritabilit, troubles caractriels, agressivit Trouble de la mmoire, des fonctions excutives, confusion Cphale, colopathie, hypocondrie Dpression mineure

Il (ou elle) dambule


Face un malade qui ne tient pas en place, la question dune angoisse sous-jacente est soulever en premier lieu. Il semble parfois errer ou au contraire sagrippe toute personne qui passe dans son champ de vision. Ces dambulations sont le plus souvent vcues comme inscurisantes et renvoient les quipes de soin comme lentourage des attitudes parfois excessives de contention. Lapproche de ces patients est galement rendue difficile par le dterminisme qui peut accompagner ces comportements et par la survenue ventuelle de mouvements agressifs lorsque cette dambulation se heurte une interdiction. Les tiologies retrouves sont rarement explicites. Les syndromes dficitaires en conditionnent bien souvent la survenue, mais dans un contexte particulier : celui dune histoire de vie marque par des dplacements parfois forcs. Dans dautres circonstances, ces dplacements doivent tre compris comme la recherche dun lieu idal jamais accessible ou comme lincapacit se soumettre aux lois les plus originelles.

Il (ou elle) ne se lave plus


Le refuge dans certaines attitudes de contestation aux soins dhygine les plus lmentaires est galement trs mobilisant pour lentourage, surtout lorsque cest le fait de patients rputs pour leur souci antrieur de propret ou dordre. De telles inversions dans les comportements ne sont pas rares et cela incite penser que les rituels de lavage comme ceux qui excluent toute forme de propret pourraient en ralit constituer la mme face dune problmatique psychologique. Dans ces situations, il est difficile de savoir si le mcanisme qui entrane de tels comportements est celui du vieillissement (et limpossible acceptation dune dchance qui est alors amplifie) ou celui dun amendement des censures en rapport avec un syndrome dmentiel. Dans certains tableaux dpressifs, lincurie est au premier plan. Elle doit faire voquer une certaine effraction de lidentit du schma corporel et doit donc renvoyer une fois encore une organisation de personnalit pathologique.

Point fort

6 D : six grandes situations cliniques voquer face une modication du comportement Delirium : confusion Douleur Dpression Dlire Dmence : modes psychiatriques de rvlation inDsirable : effet iatrogne (psychotropes, contention)

Symptmes psychiatriques
Certains symptmes marquent davantage car demble vocateurs dune appartenance un registre psychiatrique. Dans ces situations, un diagnostic est assez rapidement port et impose des thrapeutiques adquates. Ces traitements sont, et cela pourrait sembler paradoxal, plus faciles mettre en uvre que dans les cas prcdents, car ils correspondent en dfinitive des pathologies mieux identifies.

Il (ou elle) na plus got rien


La perte de got pour des activits habituellement investies est un motif frquent de consultation. Le plus souvent, cest
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lentourage qui tmoigne de ce dsintrt. Bien que le vieillissement normal saccompagne naturellement dun retrait par rapport certaines activits, limportant est de ne pas manquer le diagnostic de dpression et de savoir galement penser la survenue dun syndrome dmentiel. La dpression du sujet g est relativement frquente, mais de diagnostic difficile en raison de sa smiologie complexe et htrogne. Elle est souvent mal ou insuffisamment traite, bien que des traitements mdicamenteux efficaces et correctement tolrs soient disponibles. La prvalence de lpisode dpressif majeur (critres DSM) est value entre 2 % et 3 %. Cette frquence pourrait tre sousestime en raison du caractre inadapt chez le vieillard des critres employs pour le diagnostic. La prsence de symptmes dpressifs isols est en effet retrouve chez 10 % 15 % des sujets gs. Or, on admet aujourdhui que les syndromes dpressifs sont rarement compltement constitus cette priode de la vie. La difficult du diagnostic trouve ainsi son origine dans plusieurs facteurs : interprtation des manifestations dpressives comme un effet du vieillissement ; occultation daffects douloureux par le sujet ; tendance la banalisation par le praticien ou par lentourage ... Lintrication dune dpression avec une pathologie organique, notamment neurodgnrative, contribue lexpression de signes cliniques inhabituels et trompeurs tout en aggravant leurs pronostics rciproques. Les formes cliniques de la dpression du sujet g sont htrognes (Tableau 1) et les symptmes classiques, tels que la tristesse ou le ralentissement psychomoteur, peuvent tre absents. Une perte de got et dintrt, associe ou non des sentiments de vide et dinutilit, sont plus souvent retrouvs. La prsence dune perte dapptit et de perturbations du sommeil sont des arguments supplmentaires en faveur du diagnostic. La comorbidit anxit/dpression est frquente chez le sujet g ; le risque est alors de mconnatre la composante dpressive et de ne traiter que par des anxiolytiques, voire dinduire ou dalimenter un comportement addictif. De mme, la prsence dides dlirantes peut orienter vers un diagnostic erron et une prescription mdicamenteuse inadapte. Lobservation dune coexistence de symptmes dpressifs et de perturbations cognitives est habituelle puisque dpression et dmence constituent les entits psychiatriques le plus couramment observes chez les sujets gs. Une dpression peut ne sexprimer que sur un mode dficitaire et peut tre totalement rversible sous traitement antidpresseur : cest le concept de pseudo-dmence dont lvolution long terme reste toutefois marque par la grande frquence de survenue dune dmence authentique. Par ailleurs, une dpression peut galement survenir au cours de lvolution dune dtrioration dans environ 30 50 % des cas. La symptomatologie dpressive est souvent assez fruste au cours de la maladie dAlzheimer, incitant certains parler de dysthymie, alors quelle peut prendre une tonalit plus marque au cours des dmences vasculaires. Dans

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tous les cas, elle en aggrave gnralement le tableau en engendrant une majoration des perturbations du comportement et surtout un puisement du soutien habituel. Les dpressions secondaires des affections somatiques sont galement de diagnostic dlicat. Sinscrivant dans le cadre dune maladie grave comme le diabte, le cancer ou la maladie de Parkinson, elles restent encore insuffisamment voques et, par consquent, non traites. Elle peuvent aussi mailler lvolution dune hydrocphalie pression normale, dune hypothyrodie et de toute affection douloureuse chronique. Toutes ces dpressions, mme aprs traitement de la maladie causale, voluent dans la majorit des cas pour leur propre compte. On en rapproche les dpressions secondaires certains traitements mdicamenteux comme les antihypertenseurs centraux ou les neuroleptiques. Pour toute dpression, il convient den valuer les rpercussions somatiques (amaigrissement, dnutrition, dshydratation), sociales (isolement) et surtout le degr de morbidit. Les facteurs de gravit de la dpression du sujet g rechercher systmatiquement sont : la prsence dun risque suicidaire ; une dimension mlancoliforme (ides de culpabilit, dincurabilit) ; une anorexie svre qui peut engendrer une grave dnutrition.

Il (ou elle) est anxieux(se)


La reconnaissance dune pathologie anxieuse chez le sujet g nest pas toujours trs facile, car elle prend des masques multiples et quelle peut induire aussi, chez celui qui aurait reconnatre ce trouble, un ressenti particulier sapparentant une certaine inquitude. La caractristique principale de lanxit est en effet sa nature contagieuse et sa dimension parfois insaisissable trouve sans doute une partie de son origine dans cette proprit. Lanxieux trouve difficilement les mots pour exprimer un ressenti drangeant, parfois oppressant ou mme trs invalidant, tandis que celui qui il pourrait parler de cette douloureuse exprience ne parvient pas toujours instaurer des conditions dcoute favorable et des ressources pour apaiser. Labord des sujets anxieux impose donc une attitude empathique. La disponibilit de lentourage ou du personnel soignant et sa capacit dapaisement face ces troubles conditionnent naturellement la qualit des interventions auprs de ces patients. Le sujet g est expos langoisse, cette inconfortable sensation o se palpe la fragilit la plus originaire. La plupart du temps, cest--dire chez les individus qui disposent dune organisation nvrotique, cette sensation prend la forme dun malaise physique, dune certaine douleur morale ou parfois dun sentiment de danger, voire de mort imminente. Elle peut conduire des attitudes de repli ainsi qu des comportements dallure impulsive. Elle est la consquence de la rvlation dun manque : manque dtre considr ou aim ; manque dtre en bonne sant et autonome ; manque dune atmosphre scurisante et tayante. Ce bref inventaire comme cet prouv fugace ou lancinant, actuel ou plus ancien, ne constitue pourtant que la partie la plus apparente de lorganisation mentale de ce pnible vcu psychique. Il ne renseigne pas sur les raisons plus profondes de son mergence. La nature mme de langoisse est pour le sujet un irrmdiable mystre. Dans son intimit, lindividu envisage bien les situations qui peuvent dclencher ce malaise, mais il peine comprendre ce qui le conditionne, au plus profond de lui-mme. Langoisse peut tre ressentie comme une sensation de mort imminente et pourrait tre pense comme particulirement frquente chez le sujet g. La rencontre avec des vieillards apprend pourtant que le sentiment de la proximit de la mort est rarement verbalis en tant que tel, tant que le sujet g sent que quelque chose le retient dans lhumanit, cest--dire tant que la relation avec lui est suffisamment authentique. Car, dans ces conditions, langoisse de mort fait lobjet, mme lorsque son occurrence relle semble proche, dun travail conduisant le sujet un regard lucide et rsign sur sa propre vie, sur son parcours, avec ses richesses et ses frustrations, et sur sa confiance maintenue intacte en ses capacits affronter encore dautres preuves. Lorsque cette angoisse de mort est indpassable et que la mort est ressentie comme toute proche, elle est ainsi rarement formule explicitement. Cette mort attendue donne alors lieu trois types dattitudes. Elle peut mener des attitudes de repli ou de rgression au cours desquels le sujet peut sabandonner totalement une institution ou un environnement vcu comme maternant ou recherch comme tel. Elle peut aussi engendrer une efflorescence dlirante, bien que ces situations mritent un regard spcifique car elles sont le fait de personnalits particulires organises sur un mode narcissique et voue un attachement trop excessif une image (image de soi comme auto-suffisant, image dun monde idal, image dun objet perdu irremplaable). Elle peut enfin conduire des comportements ou des rflexions parfaitement tranges (on pourrait mme dire trangres nous-mmes) et nous nen saisirons la porte prmonitoire que dans laprs-coup du dcs.

Il (ou elle) dlire


Si des symptmes dlirants survenant chez le sujet g renvoient une origine psychiatrique, ils imposent dabord la recherche dune cause organique (confusion, dmence et toute cause de souffrance crbrale). Ce nest quaprs cette dmarche que cette production se discute comme tant lvolution tardive dun dlire chronique ou un dlire dapparition tardive. Encore faut-il en arriver l car la reconnaissance dun dlire comporte plusieurs difficults : un sujet g et dlirant nest pas forcment enclin des soins. Il peut se tenir dans une certaine rticence englobe ou non dans des ides de perscution. Certaines ides dlirantes peuvent tre mconnues et provoquer seulement un rejet de lentourage. Certaines ides fixes et rigides peuvent tre confondues avec des ides dlirantes. La schizophrnie perd au cours du vieillissement ses manifestations aigus et productives au profit des symptmes ngatifs. Le tableau clinique est infiltr par la discordance. Les propos sont hermtiques, avec des proccupations bizarres et le dlire, si il est prsent et accessible, est peu construit, de thmatique fantastique ou fruste. Les affects sont mousss ou inappropris. En dehors des cas o les antcdents sont connus ou accessibles, il est possible de rencontrer des schizophrnies rvlation tardive, jusqualors bien insres dans la socit ou tolres par lentourage. Bien quil ny ait pas de consensus nosographiques sur les formes dlirantes dapparition tardive, quelques traits les caractrisent. Proche de la psychose hallucinatoire chronique, le tableau associe classiquement un dlire bien construit avec des thmes de perscution principalement, centrs sur lenvironnement immdiat du patient (familles, voisinage et dlire de palier , fonctionnement corporel), des mcanismes hallucinatoires multiples (auditifs, cnesthsiques, gustatifs, visuels). Une participation affective sous la forme dune dpression ou dides de toute-puissance nest pas rare. Contrairement la clinique schizophrnique, les troubles du cours de la pense et les signes ngatifs (moussement des affects) sont inhabituels. Les manifestations dlirantes retrouves dans les syndromes confusionnels du sujet g se caractrisent par leur caractre onirique. Aprs rsolution, des ides postoniriques peuvent persister sous forme dune certaine obnubilation ou dune persvration perplexe. Dans les dmences, les ides dlirantes peuvent venir compenser certaines dfaillances cognitives (ides de vol secondaires aux troubles mnsiques, dusurpation didentit en rapport avec un trouble de lidentification, compagnon imaginaire). Lexistence dhallucinations visuelles ou auditives orientent vers une dmence corps de Lewy, dont elle constitue lun des critres diagnostiques.

Patient dment agit


Lagitation drangeante peut prendre une forme particulirement sollicitante chez le patient dment. Il est agit, elle dambule et drange ses voisines, il va fuguer, il soppose aux soins, il devient agressif, elle crie sans arrt, elle saccroche nous, il ne dort pas, etc. indiquent les quipes soignantes ou lentourage des patients qui sont alors prompts rclamer
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Symptmes psychiatriques les plus frquents 3-1100

diverses recettes et solutions. cela sajoutent parfois des hallucinations ou des ides dlirantes, de mme que des ides dpressives. Cette smiologie est rencontre chez 10 25 % des patients dments sjournant en maison de retraite et sextriorise en fait des moments variables du nycthmre, de manire souvent imprvisible apparemment ; sa survenue en fin de journe est sans doute un peu plus classique. Devant une telle smiologie, une chelle valuative assez simple, utilisable par le personnel infirmier, apprcie la qualit et lintensit des troubles de lactivit du patient, de mme que ses caractristiques de dsorganisation ou dagressivit (chelle de Cohen-Mansfield). Elle prsente linconvnient de mconnatre les conduites de repli et dapathie qui peuvent constituer un volet non ngligeable de la pathologie considre. Quoi quil en soit, lobservation attentive, appuye ou non sur une chelle, a le mrite de donner une quipe soignante un instrument et de laider reprendre pied devant des conduites dsordonnes ; elle permet aussi de reprer des facteurs dclencheurs, ce qui est dune grande valeur diagnostique et thrapeutique. Un facteur somatique quelconque peut notamment dclencher ces troubles et commande, ce titre, un examen mdical somatique simple mais srieux devant tout patient agit ou anxieux. Quelques vnements sont souvent mis en vidence : traumatisme avec ou sans fracture, infection, fcalome, rtention vsicale, etc. Ltude des mdicaments, voire des toxiques absorbs, est tout aussi simple et indispensable.

maniaques ou mlancoliques. La notion dantcdents familiaux est plus rarement retrouve que chez ladulte jeune. Les pisodes pourraient aussi subir une volution plus lente, avec des priodes de normalisation plutt plus courtes. Quoi quil en soit, ces pisodes constituent des urgences thrapeutiques du fait de leur retentissement somatique rapide et du risque important de conduite suicidaire.

Point fort

4 A : quatre risques rechercher face une symptomatologie psychiatrique Addiction : dpendance lalcool, aux benzodiazpines Abuse : maltraitance Autoagressivit : ides suicidaires, tentative de suicide iAtrognie : prescription dpreuve, inadapte, insuffisante

Accs confusionnels aigus


La confusion mentale soulve le problme de son diagnostic diffrentiel avec le sundowning ou trouble vespral du dment. Cette distinction entre le delirium et ce moment anxieux des syndromes dmentiels pourrait tre assez claire si lon pouvait se contenter des critres diagnostiques de clinique traditionnelle : lobnubilation avec altration de la vigilance, la qualit assez bonne du contact et la suggestibilit sont des signes en faveur de la confusion mentale. Les fluctuations rapides du comportement ou lonirisme auraient, galement, une authentique valeur distinctive. En revanche, une courte volution avec retour au statut antrieur est peu contributive : certaines confusions se chronicisent ou, en tant associes un trouble somatique, suivent lvolution des mesures thrapeutiques pour ce trouble, tandis que des moments dangoisse peuvent trouver un paroxysme transitoire. De plus, le suivi long terme de patients confus montre le risque dvolution dmentielle. Enfin, la survenue dpisodes confusionnels chez des sujets dments nest pas rare. Ainsi, la proximit voire le chevauchement de ces deux pathologies rend compte de la difficult de leur diagnostic diffrentiel.

Situations durgence
Ides suicidaires : comment les connatre, valuer le risque suicidaire
De manire caractristique, la dpression du sujet g est dvolution lente, confinant le patient dans une souffrance parfois intense et durable, provoquant ainsi lpuisement de lenvironnement, cest--dire de la famille comme du mdecin traitant. Cette volution est encore plus nette lorsque le patient prsente aussi une maladie somatique associe et il est bien montr aujourdhui quune dpression associe aggrave le niveau de dpendance ou de recours aux soins. Cette volution torpide peut tre aussi responsable dun rejet prmatur du traitement, donnant alors lieu des prescriptions nouvelles tout aussi inefficaces car poursuivies insuffisamment longtemps. Le risque volutif majeur reste le passage lacte suicidaire, quil sinscrive dans le cadre dun raptus anxieux ou quil constitue une volution incontrlable du trouble dpressif, notamment lorsquun vcu dlirant est associ. La difficult consiste donc apprcier le risque suicidaire dont lestimation prcise permet, seule, de prendre des mesures adquates. Il doit ainsi tre port une attention particulire aux antcdents personnels et familiaux de conduite analogue, aux ides suicidaires exprimes par le patient, quelles prennent laspect dune rumination ou dune menace adresse lentourage. Il convient aussi dvaluer lintensit dun ventuel vcu dlirant, notamment lorsque la mfiance ou le repli apparaissent au premier plan. Enfin, rappelons la possibilit de survenue dun tat dopposition massive avec mutisme, prostration et refus alimentaire absolu pouvant entraner le dcs en quelques jours.

Conclusion
La clinique psychiatrique rencontre chez les sujets gs est donc varie et ses manifestations les plus marquantes sont souvent les plus perturbantes, gnantes ou troublantes pour lentourage et les soignants. Le risque alors est grand de se contenter dun diagnostic approximatif, de passer ct dune tiologie majeure ou dune pathologie organique dexpression particulire, ou encore dy rpondre de faon inadapte comme par exemple en recourant des psychotropes sdatifs forte dose ou en trop grand nombre. Il est impossible dappliquer des rponses strotypes des situations apparemment similaires. Pour chacune, il est question de documenter lanamnse, les manifestations smiologiques sexprimant, les modalits relationnelles passes et prsentes, et le cas chant la place dune iatrognie souvent secondaire (accumulation de psychotropes, tolrance mdiocre, posologie trop leve). Dans ces pathologies, lutilisation des mdicaments psychotropes doit tre rflchie et parcimonieuse. En effet, la prescription de molcules sdatives chez des patients pouvant souffrir de handicaps sensoriels, et qui ont donc leurs sensations internes et externes modifies, peut aboutir des effets rigoureusement paradoxaux. Il faut toutefois savoir ne pas reculer devant lirruption dun processus anxieux particulirement cataclysmique et prescrire une molcule dont lusage, en tant explicit, peut aussi avoir une valeur contenante dpassant encore ses proprits pharmacologiques.

Dpressions mlancoliques
Elles imposent une hospitalisation en urgence. Dauthentiques mlancolies peuvent survenir chez le vieillard, prenant laspect dune dpression particulirement intense avec prostration et mutisme, ou au contraire agitation et irascibilit. Une perte de poids importante, une insomnie prdominante en fin de nuit, sont gnralement associes et peuvent entraner, rapidement, des troubles somatiques. Un pisode mlancolique peut reprsenter lvolution dun trouble bipolaire bien connu ou constituer lpisode inaugural dune authentique maladie bipolaire en associant, par la suite, une alternance daccs
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3-1100 Symptmes psychiatriques les plus frquents

Le contact tablir et maintenir vis--vis de lentourage est essentiel. couter, expliquer, rassurer si possible sont trs importants. Permettre aprs rflexion et explication le maintien ou le rtablissement des relations lest aussi. Toutes les questions poses concernant lavenir immdiat et terme doivent pouvoir tre abordes en prsence de celui qui doit continuer tre considr comme le principal intress. Enfin, la prise en charge thrapeutique suppose des soignants ou une quipe soignante forms et soutenus psychologiquement de manire rgulire. De mme, lorganisation ergonomique du lieu de vie et larchitecture du lieu de soins sil y a hospitalisation doivent tre rflchies.

Pour en savoir plus


Asvazadourian R, Hanon C, Pinquier C. tats dlirants : quelles particularits chez la personne ge? Griatries 2004;38:20-2.

Bazin N. Diagnostic des tats dagitation des sujets gs. Rev Griatr 2002; 27:451-6. Bazin N. La forte propension dlirer du sujet g : comment, quand, pourquoi ? Neurologie - Psychiatrie - Griatrie 2004;20:5-7. Bougueret E, Pinquier C. Le sujet g dpressif, sa prise en charge. Repres Griatr 2005;54:328-31. Charazac P. Comprendre la crise de la vieillesse. Paris: Dunod; 2005 (200p). Clement JP, Darthout N. Guide pratique de psycho-griatrie. Collection Mdiguides. Paris: Masson; 2002 (352p.). Fremont P, Epain V. Actualit clinique des troubles anxieux du sujet g. Neurologie - Psychiatrie - Griatrie 2005;30:2-9. Le Goues G. Le psychanalyste et le vieillard. Collection Le fait psychanalytique. Paris: PUF; 1991 (208p). Leger JM, Clement JP, Wertheimer J. Psychiatrie du sujet g. Collection Psychiatrie. Paris: Flammarion; 1999 (620p). Pinquier C, Weimann N, Pellerin J. Le diagnostic dune dpression chez la personne ge. Rev Griatr 2003;28:837-42.

C. Pinquier, Mdecin des Hpitaux, ancien chef de clinique-assistant (clement.pinquier@cfx.aphp.fr). Service de psychiatrie du sujet g, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France. N. Balssa, Mdecin des Hpitaux. Service du Docteur Maugourd, Unit de grontopsychiatrie, Hpital Georges Clmenceau, 91750 Champcueil, France. J. Pellerin, Chef de service, Mdecin des Hpitaux, ancien Chef de clinique-assistant. Service de psychiatrie du sujet g, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pinquier C., Balssa N., Pellerin J. Symptmes psychiatriques les plus frquents. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1100, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Syncope du sujet g
F. Puisieux
La syncope est dnie comme une perte de connaissance brve spontanment rsolutive, qui saccompagne habituellement dune chute par rsolution du tonus musculaire. Lunique mcanisme physiopathologique est une baisse transitoire du dbit sanguin crbral global. Les syncopes sont plus frquentes chez les personnes ges que dans tout autre groupe dge. Les modications physiologiques, lies lge, du rythme cardiaque, de la tension artrielle, de la sensibilit du barorexe et des mcanismes rgulateurs du dbit sanguin crbral, associes la prvalence leve des maladies chroniques et la frquente polymdication, expliquent la plus grande susceptibilit du sujet g aux syncopes. Les principales tiologies sont les syncopes dorigine cardiaque par arythmies cardiaques ou maladies cardiaques de structure, les syncopes vasculaires rexes, lhypotension orthostatique, lhypersensibilit sinocarotidienne (ou syndrome du sinus carotidien). Chez la personne ge, la syncope est volontiers la rsultante de plusieurs causes associes. Linterrogatoire et lexamen physique incluant la recherche dune hypotension orthostatique et un lectrocardiogramme douze drivations conduisent au diagnostic dans prs dun cas sur deux. Aprs cette tape initiale, le premier examen raliser chez le sujet g est le massage sinocarotidien sauf contre-indication. En labsence de diagnostic, il est trs important de diffrencier les patients ayant une cardiopathie des autres, car le pronostic est dtermin par la pathologie cardiaque sous-jacente. Chez les patients ayant une cardiopathie suspecte ou avre, des investigations cardiaques sont ncessaires (incluant une chocardiographie, un holterlectrocardiogramme et, ventuellement, dautres examens invasifs). En labsence de maladie cardiaque, le tilt-test constitue souvent ltape suivante. Le traitement dpend de ltiologie.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Personnes ges ; Syncope ; Malaise ; Perte de connaissance ; Hypotension orthostatique ; Hypotension postprandiale ; Syndrome du sinus carotidien

Plan
Dnition pidmiologie Pronostic Physiopathologie Principales tiologies chez le sujet g Syncopes vasculaires rexes Syncopes orthostatiques Syncopes dorigine cardiaque Syncopes dorigine neurologique ou mtabolique Dmarche diagnostique Premire tape : interrogatoire, examen clinique et lectrocardiogramme Deuxime tape Troisime tape Certains examens ne sont pas utiles titre systmatique 1 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 6 7

Dnition
La syncope est dfinie comme une perte de connaissance brve spontanment rsolutive, qui saccompagne habituellement dune chute par rsolution du tonus musculaire. [1, 2] La survenue est relativement brutale, et la reprise de la conscience spontane, complte et habituellement rapide. La perte de connaissance peut tre prcde de prodromes : sensation de malaise, dextrme fatigue, tourdissement, drobement des jambes, brouillard visuel, acouphnes, gne respiratoire, nauses, sueurs. Mais, souvent, la syncope survient sans prodromes. La dure de la perte de connaissance est souvent difficile prciser. Elle est habituellement trs brve et dure moins de 20 secondes. Rarement, elle peut tre plus prolonge et durer quelques minutes. Dans ce cas, le diagnostic diffrentiel avec les autres causes de perte de connaissance peut tre difficile. [3] Le plus souvent, le retour la conscience est immdiat, total, sans obnubilation. Une amnsie rtrograde est possible, notamment chez le sujet g.

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3-1133 Syncope du sujet g

La lipothymie ou prsyncope est un quivalent mineur de la syncope. Le patient ressent souvent quil va perdre connaissance. Les symptmes sont varis et peu spcifiques. Ils recoupent ceux de la phase prodromale, dj dcrite. Le terme de malaise est beaucoup plus imprcis et difficile cerner. Nous ne parlerons dans ce chapitre que des syncopes vraies, qui doivent tre distingues de conditions non syncopales pouvant tre lorigine de pertes de connaissance comme lpilepsie ou certaines intoxications, ou mimer des pertes de connaissance comme les drop attacks. Une difficult particulire chez le sujet g est de distinguer chute et syncope. En ralit, les syndromes syncope et chute se chevauchent largement. [4] Un tiers des syncopes seraient rapportes par les personnes ges comme tant des chutes mcaniques sans perte de connaissance. Toute chute inexplique du sujet g est suspecte dtre secondaire une perte de connaissance.

pidmiologie
Dans la rcente publication de Framingham, sur 7 814 individus suivis pendant 17 ans en moyenne, 822 ont fait une syncope (incidence de 6,2 pour 1 000 personnes-annes). [5] Les principales tiologies rapportes tant les syncopes vasovagales (21,2 %), les causes cardiaques (9,5 %) et lhypotension orthostatique (9,4 %). Lincidence augmentait fortement avec lge, surtout aprs lge de 70 ans. Mais dautres tudes ont trouv des chiffres plus levs encore. Ainsi, dans ltude de Lipsitz concernant des sujets vivant en institution griatrique, prs dun quart des patients ont fait une syncope durant les 10 ans de suivi. [6] Dans les services durgence mdicale, environ 5 % des patients sont hospitaliss pour syncope, plus de 10 % pour malaise au sens large. Parmi eux, 80 % ont plus de 65 ans. [1, 2, 7, 8]

Chez le sujet g, la cause nest pas toujours unique et exclusive. Plusieurs conditions pathologiques peuvent en effet sassocier et contribuer la baisse du dbit sanguin crbral. Dautre part, laltration des mcanismes rgulateurs du dbit sanguin crbral du fait du vieillissement et des comorbidits nombreuses (hypertension artrielle, maladie coronaire, diabte) explique que le sujet g soit particulirement vulnrable aux variations mme modres de la pression artrielle systmique. Avec lge, les capacits dautorgulation du dbit sanguin crbral se dtriorent, la sensibilit de larc barorflexe diminue, la vasodilatation endothlium-dpendante saltre, compromettant les mcanismes de contrle du dbit sanguin local, des troubles du remplissage ventriculaire gauche apparaissent le rendant plus vulnrable la prcharge, les valves cardiaques se dtriorent, la sensation de soif smousse favorisant la dshydratation, les systmes de rgulation neuroendocriniens saltrent. [11] Aux effets propres du vieillissement sajoutent souvent les consquences des maladies cardiaques si frquentes au grand ge, les effets dltres de divers mdicaments vasodilatateurs et certaines circonstances pathologiques (dshydratation, hmorragie, anmie). Les troubles de lquilibre et de la marche contribuent aussi aux chutes.

Principales tiologies chez le sujet g


Quoique les tiologies soient nombreuses et diverses, on peut les classer simplement en quatre grandes catgories : syncopes vasculaires rflexes, lies une vasodilatation et une bradycardie rflexes ; syncopes orthostatiques, secondaires une dpltion volumique, qui dpassent les mcanismes compensateurs ; syncopes dorigine cardiaque par arythmies cardiaques ou maladies cardiaques de structure, o la syncope survient quand les besoins dpassent les capacits cardiaques ; syncopes de causes neurologiques ou mtaboliques. Les causes les plus frquemment retrouves chez le sujet g sont, dans la plupart des tudes, lhypotension orthostatique (20 30 % des cas), lhypersensibilit sinocarotidienne (jusqu 20 % des cas dans certaines sries), les syncopes vasculaires rflexes (15 %) et les arythmies cardiaques (20 %). [1, 2, 5-8]

Pronostic
Les syncopes reconnaissent des tiologies nombreuses qui vont des plus bnignes aux plus svres. Le pronostic des syncopes est donc dpendant de ltiologie sous-jacente. [1, 2] Les tudes ont montr que la mortalit 1 an des patients ayant une syncope de cause cardiaque, notamment par mort subite, est de loin suprieure (15 30 %) celle des patients ayant eu une syncope de cause non cardiaque (0 12 %) ou de cause indtermine (5 10 %). Cependant, dans une autre tude, il a t observ que les patients ayant eu une syncope dorigine cardiaque navaient pas une mortalit plus leve que des patients sans antcdent de syncope cardiaque mais ayant une cardiopathie de semblable gravit. Ce rsultat suggre que le dterminant premier de la mortalit est la cardiopathie elle-mme. [9] Aprs une premire syncope, le risque de rcidive est lev, de lordre 20 30 % 3 ans, que la cause de la syncope initiale soit cardiaque ou non cardiaque. [1, 2, 9] La plupart des rcidives surviennent dans les 2 premires annes. Les rcurrences ne sont pas associes une augmentation de la mortalit. Cependant, les syncopes rcidivantes ont un impact sur la qualit de vie. [10] Les syncopes sont aussi responsables de traumatismes nombreux conscutifs aux chutes ou aux accidents de la circulation quelles provoquent : fractures, plaies et contusions cutanes etc.

Syncopes vasculaires rexes


Elles rsultent de mcanismes rflexes avec vasodilatation et/ou bradycardie inappropries.

Syncope vasovagale
Elle nest pas lexclusivit des sujets jeunes et peut tre observe tout ge. Les circonstances dclenchantes (motion, douleur, peur) et les conditions de survenue (atmosphre confine, chaude, station debout prolonge, ponction veineuse, chirurgie dentaire etc.) sont vocatrices. Il existe souvent mais pas toujours des prodromes tels que pleur, nauses, vomissements, sueurs. Dans la syncope vasovagale, la squestration veineuse dans les membres infrieurs secondaire lorthostatisme prolong, conduit une rduction du dbit cardiaque et de la pression artrielle. La rponse initiale est une augmentation des taux de catcholamines, qui exercent une action chronotrope et inotrope positive sur un ventricule dplt en volume. Dans une deuxime phase, par mise en action des mcanorcepteurs ventriculaires, atriaux et de lartre pulmonaire et des fibres C non mylinises, le tonus sympathique seffondre et le parasympatique est activ, do vasoplgie, hypotension et bradycardie.

Physiopathologie
Les causes possibles des syncopes sont nombreuses mais la physiopathologie est univoque. [1, 2] Une syncope rsulte dune baisse transitoire du dbit sanguin crbral gnralement secondaire une chute brutale de la pression artrielle systmique. La chute de la pression artrielle systmique peut sexpliquer, soit par une baisse du dbit cardiaque (causes cardiaques), soit par un effondrement des rsistances priphriques (causes vasculaires). Les syncopes neurologiques lies une souffrance crbrale focalise et les syncopes mtaboliques lies une anomalie humorale sont en fait trs rares.

Syncopes de situation ou syncopes viscrales rexes


Elles surviennent dans des circonstances trs vocatrices : pendant ou immdiatement aprs la miction (syncope mictionnelle la plus frquente), ou la dfcation (syncope de la
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dfcation), lors dun accs de toux (syncope tussive ou ictus laryng), de rire ou lors dune dglutition (rle favorisant dune pathologie sophagienne). Le mcanisme est une vasodilatation par stimulation vagale et une hypotension lors de la relaxation de la manuvre de Valsalva force. Lhypertonie vagale nocturne et lhypotension orthostatique expliquent que la syncope mictionnelle survienne plus volontiers la nuit.

Hypersensibilit sinocarotidienne
Elle se dfinit par la survenue, lors du massage sinocarotidien, dune pause sinusale de 3 secondes au minimum (forme cardioinhibitrice) ou dune chute tensionnelle systolique de 50 mmHg au moins (forme vasodpressive) ou de lassociation des deux (forme mixte). [12] Lanamnse permet dvoquer le diagnostic dhypersensibilit carotidienne lorsquon retrouve une stimulation directe du sinus carotidien, habituellement par hyperpression localise (rasage, col de chemise ou cravate serre) ou lors dun mouvement de rotation de la tte et, trs rarement, par un processus pathologique compressif local. Le massage sinocarotidien est sans grand danger (incidence des complications neurologiques infrieure 0,2 %) lorsquil est ralis dans de bonnes conditions lhpital. Le test ne doit pas tre pratiqu chez des patients qui ont un souffle carotidien, un antcdent rcent dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire crbral, ou un antcdent de tachycardie ventriculaire. La manuvre doit tre ralise chez un patient couch, ayant une voie veineuse. La seringue datropine doit tre prte. Il faut enregistrer en continu llectrocardiogramme et la tension artrielle. Il faut masser successivement, pendant 5 secondes, sur le malade en dcubitus, tte en hyperextension, les deux sinus en respectant un intervalle de 30 secondes 1 minute au minimum entre les deux preuves. Certains auteurs proposent, en cas de ngativit, de rpter la manuvre chez le patient assis. La prvalence de lhypersensibilit sinocarotidienne augmente avec lge et avec la comorbidit cardiovasculaire, crbrovasculaire et neurodgnrative. Des mdicaments tels que digitaliques, propranolol, alphamthyldopa aggravent lhypersensibilit sinocarotidienne. Des tudes ont montr que parmi des patients gs ayant eu une syncope, un tiers ont un test positif, ce qui suggre que lhypersensibilit sinocarotidienne pourrait tre une cause frquente de syncope chez la personne ge, sans le dmontrer toutefois. [1, 2, 8, 12] En effet, la valeur prdictive du massage carotidien dcrot avec lge ; 10 20 % des personnes ges de plus de 75 ans ont une rponse anormale lors dune stimulation des sinus carotidiens, bien que trs peu dentre elles soient symptomatiques. En dehors des cas typiques, il nest donc pas facile pour le clinicien dtablir le lien de causalit entre massage sinocarotidien positif et syncope. Si lanamnse nest pas vocatrice, dautres causes doivent tre envisages. Le lien de causalit est plus fort pour la forme cardio-inhibitrice que pour la forme vasodpressive pure. Les formes cardio-inhibitrices ou mixtes symptomatiques doivent tre traites par la mise en place dun pacemaker. [13] La forme vasodpressive ncessite la correction des autres facteurs pouvant favoriser la chute tensionnelle.

Syncopes orthostatiques
Hypotension orthostatique
Cest un trouble de la rgulation de la pression artrielle qui correspond la diminution de la pression artrielle lors du passage en position debout. [14] Physiologiquement, le lever entrane une accumulation de sang denviron 400 700 ml dans le systme veineux capacitaire des membres infrieurs et du territoire splanchnique. La consquence en est une diminution du retour veineux et une tendance la baisse du dbit cardiaque. Le maintien de la pression artrielle lors du lever dpend de phnomnes rflexes de mise en jeu immdiate (stimulation des barorcepteurs cardiopulmonaires, aortiques et carotidiens avec pour rsultat une stimulation sympathique et
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une inhibition parasympathique qui provoquent une acclration de la frquence cardiaque et une augmentation des rsistances vasculaires priphriques) et secondairement des modifications neurohormonales (augmentation de la libration dantidiuretic hormone [ADH], dendothline, activation du systme rnine-angiotensine et diminution de la scrtion datrial natriuretic factor [ANF]). Lhypotension orthostatique est la consquence dune insuffisance des systmes rgulateurs, soit en raison dune hypovolmie qui accentue la baisse du retour veineux, soit en raison dune lsion de larc barorflexe. Le vieillissement et lhypertension artrielle systolique contribuent significativement au dveloppement de lhypotension orthostatique. Mais beaucoup dautres facteurs pathologiques ou mdicamenteux, frquemment observs chez le sujet g, peuvent tre impliqus (Tableau 1). La dfinition de lhypotension orthostatique a fait rcemment lobjet dun consensus : on considre comme significative une baisse de la pression artrielle systolique de 20 mmHg ou plus et/ou une baisse de la pression artrielle diastolique de 10 mmHg ou plus dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme. La survenue dun malaise ou dautres symptmes durant lpreuve nest pas ncessaire au diagnostic. En pratique, le diagnostic repose dabord sur linterrogatoire, ensuite sur le test dorthostatisme. Certaines circonstances dapparition sont trs vocatrices et suggrent immdiatement cette tiologie : lever rapide, station debout prolonge immobile. Le premier lever au matin, aprs une priode de dcubitus prolong, le temps chaud et, peut-tre, la priode postprandiale constituent des situations favorisantes. [14, 15] Le test dorthostatisme doit tre fait dans des conditions rigoureuses aprs une priode de repos de 10 minutes en position couche. Il faut mesurer la pression artrielle et la frquence cardiaque aux deux bras et sassurer de leur stabilit avant le passage en orthostatisme. Aprs le lever du patient, la tension artrielle et la frquence cardiaque doivent tre mesures aprs 1, 2 et 3 minutes dorthostatisme. En cas dhypotension orthostatique, la mesure simultane de la frquence cardiaque permet dorienter vers le mcanisme causal en distinguant les formes asympathicotoniques o la frquence cardiaque augmente de moins de 15 battements/min et les formes sympathicotoniques o la frquence cardiaque augmente de plus de 15 battements/min. Les formes asympathicotoniques correspondent presque toujours une lsion de larc barorflexe. Le test de posture a cependant des limites : dune part, il ny a pas de paralllisme entre les symptmes cliniques ressentis par le patient et lamplitude de la baisse tensionnelle (quoique gnralement les baisses tensionnelles les plus importantes soient symptomatiques) ; dautre part, sa reproductibilit est mauvaise. [15] En consquence, un test de posture ngatif ne permet pas dliminer le diagnostic dhypotension orthostatique. Le traitement repose avant tout sur la suppression des causes favorisantes et sur des mesures non mdicamenteuses (ducation du sujet) : maintien dune volmie correcte par un apport hydrique et sod suffisant, tte du lit surleve, contention lastique des membres infrieurs, lever progressif, contremanuvres protectrices (se croiser les jambes, saccroupir), exercice physique (natation). Les deux traitements mdicamenteux qui ont fait la preuve de leur efficacit sont la fludrocortisone et la midodrine. Leurs mcanismes daction sont diffrents (expansion volmique et vasoconstriction). Ils peuvent ventuellement tre associs.

Hypotension postprandiale (HPP)


Elle se dfinit, par analogie avec lhypotension orthostatique, par une baisse de la pression artrielle systolique de plus de 20 mmHg dans les 2 heures suivant le dbut dun repas. [16] Certains travaux suggrent que lHPP pourrait tre plus frquente encore que lhypotension orthostatique. Sa prvalence serait de lordre de 25 % dans des populations de sujets gs fragiles hospitaliss ou institutionnaliss. Lhypertension artrielle, les dysautonomies, le diabte, la maladie de Parkinson, linsuffisance rnale en hmodialyse, les tats de dshydratation et dhypovolmie favorisent la survenue dune HPP. La

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Tableau 1. Principales tiologies morbides et mdicamenteuses de lhypotension orthostatique.


tiologies des hypotensions orthostatiques sympathicotoniques Hypovolmie globale Dshydratation Anmie Endocrinopathies : insuffisance surrnale insuffisance hypophysaire hypothyrodie diabte insipide Rgime sans sel strict Hypovolmie relative Varices extensives des membres infrieurs Dconditionnement par alitement prolong Exposition thermique (sauna, bain chaud etc.) Troisime secteur : cirrhose, insuffisance cardiaque tiologies des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques Causes neurologiques centrales AVC (multilacunaire) Tumeurs crbrales Gayet-Wernicke Maladie de Parkinson Lsions mdullaires Biermer SEP Tabs Encphalite Neuropathies priphriques Mtaboliques (diabte, amylose etc.) Auto-immunes (Guillain-Barr, PAN, connectivites etc.) Toxiques (thylisme, botulisme etc.) Carentielles (B1) Paranoplasiques (Lambert-Eaton) Virales (VIH, Chagas) Dysautonomies primitives Shy-Drager Hypotension orthostatique idiopathique Facteurs mdicamenteux Antihypertenseurs centraux Vasodilatateurs artriels (prazosine, hydralazine, IEC, calcium-bloqueurs), veineux (drivs nitrs) Diurtiques Neuroleptiques Antiparkinsoniens (L-dopa, bromocriptine) Antidpresseurs (tricycliques, IMAO) Sdatifs et hypnotiques Insuline Disulfiram + alcool (effet antabuse)

AVC : accident vasculaire crbral ; SEP : sclrose en plaques ; PAN : priartrite noueuse ; VIH : virus de limmunodficience humaine ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.

composition du repas joue un rle certain. Lamplitude de la chute tensionnelle est dpendante de la quantit de glucides absorbs pendant le repas ; plus la quantit de glucose est importante, plus la chute tensionnelle est marque. Le diagnostic repose dabord sur linterrogatoire. La survenue des symptmes en priode postprandiale est vocatrice. Pour confirmer le diagnostic on peut, au lit du malade, mesurer la pression artrielle avant lingestion dun repas ainsi que la pression artrielle tous les quarts dheure pendant 2 heures aprs le dbut du repas. Chez un patient ambulatoire, une mesure ambulatoire de la pression artrielle permet denregistrer les variations de pression artrielle loccasion de trois repas conscutifs. Le traitement repose avant tout sur des moyens non pharmacologiques : information du patient, fractionnement des prises alimentaires, sans consommation dalcool, suppression si possible des causes iatrognes (administration des antihypertenseurs entre les repas plutt que pendant les repas), sieste aprs les repas, suppression dun rgime dsod inutile, paississement du bol alimentaire (qui ralentit la vidange gastrique). Plusieurs agents pharmacologiques ont t tests dans de petites tudes : cafine, midodrine, fludrocortisone et lindomtacine. Le niveau de preuve est insuffisant. Loctrotide, analogue de la somatostatine, a dmontr son efficacit. Malheureusement, son utilisation est trs difficile en pratique (injections sous-cutanes rptes, frquents effets secondaires, cot lev).

peuvent favoriser les troubles du rythme ou de conduction sur un terrain prdispos. Les diurtiques, par lhypokalimie quils peuvent provoquer, prdisposent aussi aux troubles du rythme. Les torsades de pointes compliquent un allongement de la repolarisation (QT long) qui est habituellement li chez le sujet g la prise de mdicaments (antiarythmiques de classe I, II ou III, certains neuroleptiques, certains antibiotiques, cisapride etc.). Bradycardie et hypokalimie sont dautres facteurs favorisants.

Syncopes par maladies cardiaques de structure


Elles sexpliquent par deux mcanismes principaux : obstacle ljection ou dfaut de remplissage du ventricule gauche. Le rtrcissement aortique serr est certainement, chez le sujet g, la cause la plus frquente de syncope cardiaque obstructive. Les myocardiopathies obstructives hypertrophiques sont une autre cause envisager chez le vieillard. La syncope survient typiquement lacm de leffort ou juste aprs. Les mdicaments vasodilatateurs ou mme une simple vasodilatation, due par exemple un bain chaud, peuvent favoriser la syncope obstructive. Lembolie pulmonaire est une autre cause quil faut savoir voquer chez le sujet g. Une douleur angineuse prcdant la syncope fait suspecter un angor syncopal. Linfarctus du myocarde, notamment dans sa partie infrieure, peut galement, par syndrome vagal et troubles du rythme ou de la conduction, se rvler par une syncope ou une lipothymie.

Syncopes dorigine cardiaque


Troubles du rythme ou de la conduction
Il sagit probablement de la cause la plus frquente de syncope chez les patients ayant une maladie cardiaque. La maladie coronaire et linsuffisance cardiaque favorisent les troubles du rythme rapides et lents. Le vieillissement du tissu nodal fait le lit du bloc auriculoventriculaire, de la maladie du sinus et de la fibrillation auriculaire. De nombreux mdicaments (digitaliques, btabloquants, antiarythmiques, tricycliques)

Syncopes dorigine neurologique ou mtabolique


Les causes neurologiques de syncopes isoles sont certainement trs rares. Un accident vasculaire crbral peut saccompagner dune perte de connaissance mais, presque toujours, il y a des signes neurologiques dficitaires. Les accidents ischmiques transitoires dans le territoire carotidien ne provoquent pas de
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syncope. Seuls des accidents dans le territoire vertbrobasilaire (accident vasculaire crbral, vol sous-clavier, exceptionnelle maladie de Takayasu) peuvent thoriquement tre lorigine dune syncope pure. Mais il y a gnralement dautres signes neurologiques associs (vertige, diplopie, dysarthrie, signes dficitaires) et/ou des circonstances dclenchantes vocatrices (rotation et hyperextension de la tte, mouvement du membre suprieur) qui permettent dvoquer le diagnostic. Lpilepsie doit tre considre comme un diagnostic diffrentiel de la syncope. Le stress et les maladies psychiatriques (dpression, anxit majeure) peuvent favoriser une syncope vasovagale. Une hypoglycmie se manifeste habituellement par des troubles neuropsychiatriques prolongs, voire un coma. Sauf exception, elle nest pas la cause de syncopes. Une hypocapnie par hyperventilation est une cause exceptionnelle de syncope. Les malaises de lthylique correspondent le plus souvent une ivresse aigu ou une crise dpilepsie. Lalcool favorise les hypotensions orthostatique et postprandiale. Lintoxication par loxyde de carbone doit tre voque systmatiquement en hiver, surtout si la syncope a t prcde de cphales, de vertiges ou de vomissements, ou si plusieurs personnes ont t indisposes.

lectrocardiogramme de repos
Cest le seul examen complmentaire qui, de lavis unanime, doit tre systmatiquement effectu chez une personne ge victime de syncope. Cest un examen dnu de risque et peu coteux. Chez le sujet g, il permettrait de dterminer la cause de la perte de connaissance dans prs de 10 % des cas. Cest le cas lorsquil rvle un bloc auriculoventriculaire du 3e degr ou du 2 e degr de type Mobitz II, une bradyarythmie ou une bradycardie sinusale infrieure 40/min, un bloc sinoatrial rptitif ou une pause sinusale de plus de 3 secondes, lalternance dun bloc de branche droit et dun bloc de branche gauche, une tachycardie ventriculaire ou une tachycardie supraventriculaire rapide, un infarctus du myocarde ou le dysfonctionnement dun pacemaker. Plus souvent, les anomalies observes, bloc de branche, squelle dinfarctus du myocarde ou hypertrophie ventriculaire gauche, sans expliquer directement la syncope, traduisent lexistence dune cardiopathie sous-jacente et peuvent guider le choix des autres examens complmentaires.

Conclusions diagnostiques
lissue de cette tape, prs dune fois sur deux, le diagnostic est fait. Il peut alors sagir dune syncope vasovagale, dune syncope situationnelle, dune hypotension orthostatique, dune syncope par ischmie myocardique ou arythmie cardiaque (lorsque les signes lectrocardiographiques sont vidents). Dans beaucoup dautres cas, le diagnostic est fortement suspect. Les examens complmentaires demands ont alors pour but de le confirmer ou de linfirmer (par exemple scanner spiral pour confirmer une embolie pulmonaire, ou chocardiographie pour confirmer un rtrcissement aortique serr, etc.). Cest ce stade que se prend la dcision dhospitaliser ou non le patient. Le plus souvent, pour un sujet g, lhospitalisation est ncessaire, que ce soit pour faire le diagnostic tiologique (le patient g est a priori suspect de syncope cardiaque), ou pour traiter la cause retrouve. [1, 7, 17] Les traumatismes secondaires aux chutes sont aussi un motif frquent dhospitalisation.

Dmarche diagnostique
Trois questions-cls se posent. [1, 2] Sagit-il bien dune syncope ? Y a-t-il une cardiopathie sous-jacente ? En dautres termes, la cause peut-elle tre cardiaque ? Y a-t-il des signes ou des symptmes cliniques qui permettent dorienter le diagnostic ? La dmarche tiologique peut tre schmatiquement dcompose en trois tapes qui correspondent trois niveaux de complexit. Labsence de diagnostic lissue dune tape conduit ltape suivante.

Premire tape : interrogatoire, examen clinique et lectrocardiogramme


Interrogatoire
Il doit tre dtaill, presque policier. Il nest pas toujours facile chez la personne ge. Lamnsie de la syncope est frquente. Sil y a eu un tmoin, il faut videmment linterroger aussi. Il faut rechercher tout particulirement les antcdents (comorbidits, facteurs de risque vasculaires, syncopes pralables, chutes, chutes traumatisantes) et sefforcer de prciser au mieux : les circonstances dapparition (position du corps, horaire etc.), les facteurs dclenchants (exercice, miction, mouvements de la tte etc.), les prodromes, la dure et les signes de la priode ictale (pleur, cyanose, mouvements anormaux etc.) ainsi que la phase de rcupration. Le traitement doit tre tudi avec prcision (mdicaments, doses, horaires des prises). Linterrogatoire du patient et dun tmoin ventuel permet gnralement daffirmer le diagnostic de syncope et dliminer ce qui nest pas syncope (vertige, drop attack, pilepsie, coma). Le diagnostic diffrentiel entre syncope et pilepsie peut nanmoins ne pas tre facile. Largument le plus solide en faveur de lpilepsie est lexistence dune confusion postcritique. [8] Comme toujours chez le sujet g, lvaluation est globale. Il faut mesurer le retentissement psychologique, valuer lautonomie, les besoins et les ressources.

Deuxime tape
Lorsque le diagnostic tiologique demeure inconnu, la conduite tenir et le choix des examens demands ne font pas lobjet dun consensus. Lalgorithme dcisionnel propos (Fig. 1) nous semble tenir compte de deux impratifs : ne pas mconnatre une tiologie potentiellement grave, notamment cardiaque, qui impose un traitement rapide, voire immdiat ; viter les examens complmentaires multiples, onreux et de faible rentabilit. Lge lui seul nest une contre-indication valable aucun examen ni aucun traitement. Mais, chez la personne ge fragile tout particulirement, il faut discuter les risques et les bnfices potentiels de chaque examen et de chaque thrapeutique en tenant compte de lesprance de vie, des pathologies associes, de lautonomie et de la qualit de vie du patient. En dehors de ses contre-indications, un massage sinocarotidien doit tre pratiqu chez tout patient g ayant eu une syncope lorsque celle-ci reste inexplique aprs ltape initiale. [1, 2, 12, 13] Les examens complmentaires ce stade ont pour but principal de mettre en vidence une cause cardiaque. [1, 2, 6] Il sagit dabord de lchocardiographie de repos par voie transthoracique. [1, 2] Le rapport cot-bnfice de cet examen nest pas dtermin. Cependant, elle peut rvler ou confirmer un rtrcissement aortique, une myocardiopathie obstructive ou un myxome ou, plus souvent, apporter un argument supplmentaire en faveur de la responsabilit de troubles du rythme ou de la conduction lorsquelle objective une cardiopathie valvulaire ou myocardique. Lenregistrement Holter rythmique des 24 heures permettrait de porter un diagnostic dans 10 15 % des cas de malaises syncopaux. [1, 2, 18] Chez le sujet g, il montre presque toujours des anomalies du rythme ou de la conduction. Mais toutes ces anomalies ne sont pas significatives (par exemple : bloc auriculoventriculaire du premier degr, bloc de branche droit isol, extrasystoles ventriculaires isoles

Examen physique
Il faut rechercher des consquences traumatiques. Lexamen cardiovasculaire doit comporter la recherche dune hypotension orthostatique. Lexamen neurologique doit rechercher toute anomalie permettant de rorienter le diagnostic vers une pathologie neurologique. Il faut rechercher des troubles de la marche et de lquilibre (quilibre monopodal, get up and go test).
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Interrogatoire Examen clinique lectrocardiogramme

Figure 1. Arbre dcisionnel. Dmarche tiologique dune syncope chez une personne ge. ECG : lectrocardiogramme.

Le diagnostic est fait Exemples : syncope mictionnelle, hypotension orthostatique...

Le diagnostic est suspect Exemples : stnose aortique serre, embolie pulmonaire...

Les examens complmentaires demands ont pour but de confirmer le diagnostic suspect

L'tiologie est indtermine

Massage sinocarotidien chocardiographie transthoracique de repos Holter rythmique

En l'absence d'tiologie retrouve

Pas de cause cardiaque suspecte

Cause cardiaque suspecte

Si syncope unique : stop Si syncope rcidivante : tilt-test valuation psychiatrique

Discuter avec les cardiologues : - exploration lectrophysiologique - chocardiographie d'effort ou transsophagienne - postpotentiels - enregistrement ECG prolong

sans caractre de gravit). [18] La preuve formelle de limputabilit repose sur la survenue simultane des anomalies lectrocardiographiques et des symptmes cliniques, mais cest une situation rare. Certaines anomalies peuvent cependant tre regardes comme vraisemblablement responsables de la syncope, mme en labsence de symptmes cliniques simultanment observs pendant lenregistrement : ce sont les arythmies supraventriculaires rapides (> 170/min), les blocs sinoauriculaires rpts, les pauses sinusales suprieures ou gales 3 secondes, les blocs auriculoventriculaires de haut degr, les bradycardies sinusales infrieures ou gales 40/min, les tachycardies ventriculaires (> trois complexes) ou les extrasystoles ventriculaires quand elles sont nombreuses (> 10/min) et/ou couples. Si le patient a perdu connaissance pendant lenregistrement Holter alors que, simultanment, le trac tait normal, il faut prendre une autre orientation et rechercher une cause non cardiaque. Mais en dehors de cette situation rare, un Holter considr comme normal nexclut pas la possibilit que la syncope puisse tre secondaire un trouble du rythme ou un trouble de la conduction transitoire.

Troisime tape
En labsence de diagnostic, quand il existe une cardiopathie sous-jacente, des anomalies sur llectrocardiogramme ou quand la syncope est associe des palpitations ou est survenue pendant ou aprs un effort, dautres explorations cardiovasculaires peuvent tre envisages : [1, 2] exploration lectrophysiologique, enregistrement des potentiels tardifs, enregistrement lectrocardiographique de trs longue dure (enregistreur portatif autodclenchant ou non, enregistreur implantable), [19] chocardiographie par voie transsophagienne ou deffort. Ces examens doivent tre discuts avec les cardiologues. Leurs indications prcises, les modalits de ralisation et dinterprtation ne sont pas exposes ici. En labsence de cardiopathie sous-jacente, ou aprs quune cause cardiaque a t limine, un tilt-test est indiqu, surtout si les pisodes syncopaux se rptent et/ou ont t responsables de traumatismes. Le protocole nest pas totalement standardis. Aprs une priode de repos en position couche, le patient est verticalis (angle compris entre 60 et 70) pendant une priode qui varie de 20 45 minutes. Le test peut tre sensibilis par
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linjection intraveineuse disoprotrnol ou ladministration par voie sublinguale de nitroglycrine. Un test positif est en faveur dune syncope vasculaire rflexe. [17, 20]

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Certains examens ne sont pas utiles titre systmatique


Certains examens sont inutiles et ne doivent pas tre raliss titre systmatique en labsence dargument pour un accident vasculaire crbral ou une crise dpilepsie : cest le cas de lchodoppler des vaisseaux du cou, de llectroencphalogramme ou du scanner crbral. La biologie standard (ionogramme, glycmie, numration globulaire) peut montrer des perturbations intressantes (par exemple anmie favorisant une hypotension orthostatique, ou hypokalimie favorisant un trouble du rythme) mais elle ne donne que trs rarement ltiologie. Nous rappelons que lhypoglycmie ne se manifeste pratiquement jamais par une syncope isole. Dans certaines circonstances, il faut savoir demander des dosages particuliers : carboxyhmoglobine, alcoolmie, toxiques.
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[14] [15]

Rfrences
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F. Puisieux, Professeur des Universits, praticien hospitalier (f-puisieux@chru-lille.fr). Hpital griatrique les Bateliers, centre hospitalier rgional universitaire de Lille, 23, rue des Bateliers, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puisieux F. Syncope du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1133, 2006.

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Trait de Mdecine Akos

3-1131

Syndrome inammatoire chez la personne ge


R. Durant, H. Blain, C. Jeandel
Les syndromes inammatoires sont frquents et souvent prolongs chez le sujet g. Ils sont dnis par laugmentation de la vitesse de sdimentation et par llvation des protines de linammation, en particulier la C reactive protein. Le plus souvent, le diagnostic tiologique est voqu cliniquement, mais il faut parfois avoir recours des examens complmentaires. Les examens invasifs doivent tre vits sils ne sont pas indispensables ltablissement du diagnostic. Les pathologies les plus frquemment retrouves au cours de lexploration dun syndrome inammatoire sont : les maladies infectieuses, inammatoires, tumorales et vasculaires. En labsence de diagnostic tiologique, devant un syndrome inammatoire prolong, un traitement dpreuve peut tre discut.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Vitesse de sdimentation ; C protine ractive ; Infections ; Cancers ; Maladies inammatoires

Plan
Gnralits sur la raction inammatoire Dnition et diagnostic du syndrome inammatoire Vitesse de sdimentation Protines de linammation Procalcitonine Stratgie diagnostique devant un syndrome inammatoire Interrogatoire Examen clinique Examens complmentaires Principales tiologies rechercher systmatiquement Infections Cancers et hmopathies Maladies inammatoires ou systmiques Maladies vasculaires Cas particulier : VS > 100 mm/1re heure 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4

diminue et immunit non spcifique conserve explique la frquence des syndromes inflammatoires (SI) prolongs chez le sujet g.

Dnition et diagnostic du syndrome inammatoire


Le SI est classiquement dfini par laugmentation de la vitesse de sdimentation (VS) et par llvation des protines de linflammation [1] dont les principales sont : la C reactive protein (CRP), lhaptoglobine, le fibrinogne, la protine srique amylode (SAA). Il faut noter que la CRP et la SAA ont une cintique plus rapide que le fibrinogne et lhaptoglobine, ce qui explique leur lvation trs prcoce lors de la constitution de linflammation. Dautres anomalies biologiques peuvent tre aussi retrouves au cours dun SI en fonction de son intensit et de sa dure : une thrombocytose ; une anmie normo- ou microcytaire argnrative ; une hyperferritinmie ; une lvation des alpha2- et des gammaglobulines llectrophorse des protines ; une hypoalbuminmie. En pratique clinique, lassociation VS et CRP et ventuellement fibrinogne suffit pour tablir le diagnostic de SI chez la personne ge. Lorsque le SI dure plus de 3 semaines, on parle de SI prolong ou persistant.

Conduite tenir devant un syndrome inammatoire prolong, en labsence de diagnostic tiologique 4

Gnralits sur la raction inammatoire


La raction inflammatoire constitue une ligne de dfense non spcifique de lorganisme, en rponse aux diverses agressions (infectieuses, traumatiques, tumorales...). Elle est constitue dun ensemble complexe de ractions locales et systmiques mettant en jeu des cytokines, des lymphokines, des phagocytes, le systme du complment et des facteurs hormonaux. Son but est de limiter les effets de lagression sur les tissus cibles. Le vieillissement touche le systme immunitaire et entrane une dysrgulation de celui-ci. Il en rsulte une altration du systme immunitaire spcifique, en particulier de limmunit mdiation cellulaire, alors que limmunit non spcifique semble relativement prserve (les capacits phagocytaires sont longtemps conserves). Ce dsquilibre entre immunit spcifique
Trait de Mdecine Akos

Vitesse de sdimentation
Malgr son manque de spcificit et son intrt parfois contest, la VS est un examen biologique simple, de faible cot, facile daccs et souvent utile pour apprcier lexistence dun SI chez le sujet g. Linterprtation de la VS reste dlicate car de nombreuses situations [2, 3] avec ou sans inflammation, sont susceptibles dentraner son lvation (Tableau 1). La dtermination du seuil de la VS le plus discriminant en termes de spcificit et de sensibilit est largement dbattue

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Tableau 1. Facteurs inuenant la vitesse de sdimentation (VS).


Augmentation VS ge Sexe fminin Temprature leve de la pice Maladies inflammatoires Anmie Hypergammaglobulinmies Hparine et stroprogestatifs Hyperlipoprotinmie Obsit Insuffisance rnale chronique Syndrome nphrotique Tube sale ou non vertical ou non immobile Anomalies danticoagulant Prlvement hmolys Diminution VS Cryoglobulinmie Polyglobulie Forte hyperleucocytose > 50 000/mm3 Drpanocytose Insuffisance hpatocellulaire Hyperviscosit Hmoglobinopathie Hypofibrinognmie Cachexie Corticodes Andrognes Hypogammaglobulinmie Alcalose Mesure aprs plus de 2 heures de prlvement Temprature basse de la pice

principales causes sont : les gammapathies monoclonales de signification indtermine, le mylome, la maladie de Waldenstrm, les lymphomes B et les leucmies lymphodes chroniques. Une recherche systmatique effectue dans une population ge asymptomatique a rvl la prsence dune gammapathie monoclonale dans 10 % des cas. La VS tait cependant infrieure 20 mm la 1re heure dans la moiti des cas. La VS peut aussi slever dans de nombreuses situations o il ny a pas de SI (Tableau 1).

Protines de linammation
Linterprtation des rsultats doit tenir compte des pathologies susceptibles dinterfrer avec les dosages des protines de linflammation : le syndrome nphrotique augmente les protines de linflammation sauf la CRP ; linsuffisance rnale chronique saccompagne dune augmentation du fibrinogne ; lhmolyse entrane une baisse de lhaptoglobine ; la coagulation intravasculaire dissmine diminue le fibrinogne par consommation ; linsuffisance hpatocellulaire diminue toutes les protines de linflammation ; la carence martiale saccompagne dune baisse de la ferritine. En cas de cancer colique la ferritine peut tre normale : llvation secondaire linflammation est compense par la carence en fer (anmie ferriprive).

Tableau 2. Formule de Miller.


Hommes Seuil pathologique de la VS (mm/h)
VS : vitesse de sdimentation.

Femmes (ge [annes] + 10) / 2

ge (annes) / 2

C reactive protein
Tableau 3. Principales tiologies des hypergammaglobulinmies polyclonales.
Infections Virales : hpatites, MNI, CMV Bactriennes : mycoplasme Mycoses profondes Parasitaires : toxoplasmose, leishmaniose, paludisme Alcoolique, virale, cirrhose biliaire primitive Syndrome de Gougerot-Sjgren, Lupus LMNH, mylodysplasie

Hpatopathies aigus et chroniques Maladies auto-immunes Hmopathies Malnutrition Hyperplasie ganglionnaire mdicamenteuse

Le dosage de la CRP est trs largement utilis. Son taux normal est infrieur 4 mg/l. Sa cintique est trs rapide, elle augmente en 24 heures lors dune infection et peut commencer diminuer aprs 24-36 heures de traitement bien conduit. Elle se normalise beaucoup plus rapidement que la VS aprs la disparition de linfection. Elle slve nettement lors des infections bactriennes et au cours de la plupart des maladies inflammatoires (Horton, priartrite noueuse...). En revanche, au cours des pousses lupiques, la CRP reste normale ou lgrement leve sauf en cas de complication infectieuse.

Fibrinogne
Son dosage est de pratique courante. Le taux normal est compris entre 2 et 4 g/l. Sa cintique est relativement longue (4 6 jours de demi-vie). Ses variations suivent habituellement celles de la VS.

Antibiotiques, antipileptiques, immunosuppresseurs

MNI : mononuclose infectieuse ; CMV : cytomgalovirus ; LMNH : lymphome malin non hodgkinien.

chez la personne ge. Dans les deux sexes, la VS augmente avec lge. Cette lvation de la VS est corrle significativement aux taux plasmatiques du fibrinogne qui augmentent aussi avec lge. Seule la mesure la premire heure exprime en millimtres a un intrt. Les valeurs normales de la VS sont plus basses chez lhomme que chez la femme. La synthse des diffrentes tudes sur la VS ralises chez le sujet g [3-5] permet de fixer le seuil pathologique de la VS la 1re heure aprs 60 ans, 20 mm chez lhomme et 25 mm chez la femme. La formule de Miller qui permet de calculer la VS en fonction de lge est encore souvent utilise mais ne semble pas bien adapte aux sujets trs gs (Tableau 2). Llvation polyclonale ou monoclonale des immunoglobulines, dtecte par llectrophorse des protides, peut saccompagner dune augmentation de la VS, mme en labsence de SI. Llvation polyclonale tmoigne dune raction immunitaire humorale avec activation polyclonale des lymphocytes B. Lorigine de ces hyperglobulinmies est parfois difficile identifier, et la VS peut tre le seul signe rvlateur. De nombreuses pathologies trs diverses saccompagnent dune lvation polyclonale des immunoglobulines (Tableau 3). La prsence dun pic monoclonal sur llectrophorse des protides tmoigne dune dyscrasie lymphoplasmocytaire. Les

Haptoglobine
Le dosage de lhaptoglobine est surtout intressant dans les pathologies inflammatoires subaigus ou chroniques. Sa cintique est plus lente que la CRP. Son taux normal se situe entre 0,8 et 2 g/l. Une maladie inflammatoire saccompagnant dun taux bas dhaptoglobine devra faire rechercher une hmolyse.

Procalcitonine
Cette prohormone de la calcitonine peut tre dose facilement et rapidement partir dun prlvement de sang. Son dosage nest actuellement ralis que dans certains centres hospitaliers et reste donc difficilement accessible. Ses avantages par rapport la VS et aux protines de linflammation sont une cintique trs rapide (plus rapide que la CRP) et surtout une lvation slective dans les infections bactriennes ce qui permettrait de diffrencier, en cas de fivre, une infection virale dune infection bactrienne. [6] De plus, il semble que la procalcitonine ne slve pas au cours des fivres lies une maladie inflammatoire. Bien quil sagisse dun marqueur trs intressant, l