Le Manuel Du Généraliste - Gynécologie Obstétrique

3-1400
3-1400
AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine
Accouchement inopin domicile

P Rozenberg
ue faire quand, appel parfois pour une douleur abdominale, vous faites face une femme en travail ?
Elsevier, Paris.
Introduction
Laccouchement inopin survient en gnral dans deux circonstances, au pronostic trs diffrent. Le plus souvent, il sagit dune grande multipare, dont la souplesse du col est telle quil lui suffit de quelques contractions utrines pour accoucher trs rapidement. Lassistance mdicale se limite alors presque simplement une expectative prudente jusqu lexpulsion et lquipe mdicale sattellera surtout donner les premiers soins un nouveau-n bien portant. Parfois, en revanche, le contexte est dramatique, car laccouchement est le terme soudain dune grossesse risque : menace daccouchement prmatur, grossesse gmellaire, placenta prvia, hmatome rtroplacentaire. La pathologie, qui menace dj lourdement le ftus et parfois la mre, est alors considrablement greve par laccouchement domicile. Le but de lquipe mdicale est alors de tenter (tant bien que mal), dans des conditions dexception, de rduire ce handicap par des gestes simples, prcis et opportunment salvateurs.
Sil sagit dune primipare, la squence des vnements est suffisamment lente, en dehors de toute situation pathologique, pour discuter le transfert en centre spcialis (par exemple, le dlai moyen entre la dilatation complte et le dgagement est denviron 1 heure).
Antcdents obsttricaux Ce sont les csariennes (nombre et motif), laccouchement prmatur ou rapide, le placenta prvia, la prsentation du sige, lhmorragie de la dlivrance et toute pathologie potentiellement rcurrente. Terme de cette grossesse Si celui-ci est connu : laccouchement est dit terme sil survient partir de 37 semaines damnorrhe (SA), cest--dire 8 mois rvolus. Avant, il sagit dun accouchement prmatur dont la survenue, en dehors dun milieu obsttricopdiatrique, grve souvent le pronostic nonatal. Pathologies associes Une pathologie ventuelle concernant la grossesse en cours est-elle connue ? Il peut sagir dun utrus cicatriciel ou dun accouchement prmatur, dune grossesse multiple, dun placenta prvia responsable dhmorragie, dune hypertension artrielle ou dun diabte dont laccouchement inopin peut tre le tmoin dune dcompensation (pr-clampsie, acidoctose), ncessitant des soins de ranimation maternelle particuliers, dune vre voquant une listriose ou une pylonphrite. On compltera cet interrogatoire par la recherche de documents dautant plus utiles que la patiente ne parle pas la langue franaise : carnet de maternit et chographies donnant des renseignements capitaux concernant la prsentation et linsertion du placenta si lexamen est rcent, et le terme de la grossesse.
dans une fosse iliaque en cas de prsentation transverse imposant la csarienne si les membranes sont rompues ou si la patiente est en travail. Dans tous les cas, le diagnostic de prsentation sera effectu en dehors des contractions. Elle prcisera galement la frquence et la dure des contractions utrines (duret du muscle utrin au travers de la paroi abdominale).
Auscultation cardiaque ftale

Elle seffectue laide du stthoscope de Pinard, la recherche les bruits du cur : un peu au-dessous de lombilic maternel si le ftus est en prsentation cphalique, un peu au-dessus de lombilic si le ftus est en prsentation du sige. Dans tous les cas, le stthoscope devra tre plac du ct du dos ftal. Le rythme cardiaque est normal si la frquence est comprise entre 120 et 160 battements par minute (Bpm). Au-del de 160 Bpm, la tachycardie doit faire voquer de premire intention une infection ftale. En de de 120 Bpm, voire de 100 Bpm, il sagit dune souffrance ftale aigu imposant un accouchement rapide.
Toucher vaginal
Il fournit des renseignements capitaux. On apprcie dabord le degr deffacement et de dilatation du col utrin. Chez la primipare, leffacement prcde la dilatation du col. Chez la multipare, ces deux phnomnes se produisent simultanment. Avant tout dbut de travail, le col est long denviron 3 cm. Effac, on ne peroit plus quun anneau trs n plus ou moins dilat. La dilatation est dabord exprime en doigts, tant quil persiste une certaine paisseur de col (par exemple, col court permable deux doigts), puis en centimtres lorsque ce dernier est effac. Le degr de dilatation sapprcie en cartant les deuxime et troisime doigts dans laire de dilatation (par exemple, dilatation de 5 cm). Lorsque la dilatation est plus avance, elle est value sur le bourrelet de col restant (par exemple 9 cm). La dilatation tant complte ( 10 cm), on ne peroit plus du tout de col et le segment infrieur de lutrus est en continuit avec les parois vaginales, formant ainsi un dl continu. On recherche ensuite une ventuelle poche des eaux (qui est constitue par les membranes ovulaires perues dans laire de dilatation). Sa perception peut tre difficile en dehors des contractions. Cest pourquoi il faut examiner la
Examen de la parturiente
Interrogatoire
Ds larrive au domicile, le premier temps est linterrogatoire, moins que la prsentation ne soit la vulve, imposant laction avant la rexion. On prcisera divers lments.
Dlai coul depuis le dbut des contractions utrines et intensit de celles-ci

Des contractions trs douloureuses (la douleur tant perue dans les lombes ou labdomen), rgulires, rapproches (toutes les 1 2 minutes), doivent faire redouter un accouchement imminent, surtout si ces douleurs sont associes une envie de pousser ou daller la selle .
Elsevier, Paris
Examen obsttrical
Inspection de la vulve Elle recherche un ventuel coulement liquidien : clair (liquide amniotique), teint (liquide mconial devant faire redouter une souffrance ftale), sanglant (voquant un placenta prvia, voire un hmatome rtroplacentaire). Palpation Elle prcisera le ct du dos, la prsentation : ple dur sus-pubien en cas de prsentation cphalique, ou fundique en cas de prsentation podalique, ou
Parit
Si la patiente est une grande multipare, laccouchement est probablement imminent, mais devrait se drouler simplement.
3-1400 - Accouchement inopin domicile
patiente pendant une contraction. Si les membranes sont intactes, on peroit alors facilement une poche bombante et sous tension devant la prsentation. On conrme la varit de prsentation. La prsentation cphalique (essentiellement du sommet) est la plus frquente et est perue sous forme dun ple dur et rgulirement arrondi. On sent facilement les sutures et typiquement la petite fontanelle (sous forme dun triangle), sauf sil existe une bosse srosanguine importante (apparaissant aprs rupture des membranes). En cas de prsentation du sige, le ple est typiquement plus mou et irrgulier. La perception des pieds tmoigne dun sige complet. On prcise galement la hauteur de la prsentation, en sachant que chez la primipare, la prsentation est typiquement basse ds le dbut du travail alors que chez la multipare, la prsentation ne descend quen n de dilatation. On dcrit classiquement trois niveaux de prsentation : prsentation haute, lorsquelle est facilement refoulable par le toucher vaginal ; prsentation xe, lorsqu elle ne peut plus tre mobilise ; prsentation engage, reconnue sur le signe de Farabeuf (les deuxime et troisime doigts de lexaminateur, se dirigeant vers le sacrum lun au-dessus de lautre, ne peuvent plus tre introduits entre la prsentation et le plancher pelvien) et tmoignant habituellement dun accouchement imminent. Enn, le toucher vaginal vrie labsence de cordon ombilical au-devant de la prsentation. Sa prsence tmoignerait dune procidence du cordon, grave car menaant trs court terme le pronostic vital du ftus. Son diagnostic repose sur la perception, dans le vagin (voire linspection de la vulve), dun cordon mou et typiquement battant et impose un accouchement durgence si la dilatation est complte. dfaut, le transfert en milieu obsttrical doit tre particulirement rapide (on considre quau-del dune demi-heure, le pronostic est catastrophique).
Tableau I. Critres inuenant les possibilits de transfert.

Accouchement domicile Parit Terme Contractilit Dilatation du col Prsentation Engagement Dlai du transfert
SA : semaines damnorrhe.
Transfert Primipare < 36 SA Irrgulire et hypocintique (< 4/10 min) 8 cm Sige < 1 heure
Multipare 36 SA Rgulire et douloureuse ( 4/10 min) > 8 cm Cphalique + 1 heure
Tableau II. Cas particuliers.

Prsentation transverse Procidence du cordon Placenta prvia hmorragique Transfert Dilatation complte : accouchement immdiat Sinon : transfert durgence (service receveur averti) Proscrire le toucher vaginal intracervical Recouvrant : transfert durgence Non recouvrant : rupture des membranes Anticonvulsivants puis transfert Accouchement domicile de J2 si J1 est n
clampsie Grossesse gmellaire
Examen gnral
Il se rsume la prise du pouls et de la tension artrielle et la recherche ddmes.
Conduite tenir
Critres permettant de juger de la possibilit de transfert
Ces critres sont prsents dans le tableau I. s Dlai prvisible de laccouchement : ce paramtre peut tre apprhender en valuant : la parit : la femme accouche dautant plus vite que sa parit est grande ; la dure du travail coul : le travail dure en moyenne 10 heures pour la primipare, 5 heures pour la multipare ;
Le problme essentiel rsoudre, au terme de ce bilan clinique, est de savoir si la patiente peut tre transfre sans grand risque vers une maternit, ou si laccouchement doit tre effectu domicile.
limportance des contractions utrines : des contractions utrines frquentes, rgulires et douloureuses, tmoignent que la patiente est en phase active du travail ; le degr de dilatation du col utrin : en moyenne, le dlai daccouchement, quand la dilatation est de 5 cm, peut tre estim 3 heures pour la primipare et 1 heure pour la multipare. Au total, il est des cas o limminence de laccouchement est vidente : primipare dilatation complte, multipare dont la dilatation est suprieure 8 cm, prsentation engage, voire ampliant le prine et donnant envie de pousser. Ailleurs, le dlai daccouchement peut tre plus difficile apprhender. Mais dans tous les cas, si ce dlai prvisible est estim moins de 1 heure, il est prudent de se prparer faire laccouchement domicile, aprs avoir prvenu le samu. s Dlai ncessaire au transfert vers la maternit la plus proche. Ces paramtres doivent tre pondrs en fonction de la survenue ventuelle de complications : prsentation transverse membranes rompues, imposant le transfert vers un centre spcialis, quel que soit le degr de dilatation du col, laccouchement par les voies naturelles tant impossible ; placenta prvia hmorragique, pouvant justier la rupture des membranes avant tout transfert ; hmatome rtroplacentaire, clampsie, devant orienter le transfert vers une structure comportant, outre une maternit, un service de ranimation ; accouchement prmatur, imposant le transfert vers une structure comportant galement un centre de nonatalogie ; procidence du cordon, imposant laccouchement immdiat sil est possible ou le transfert urgentissime vers la maternit la plus proche ;
accouchement gmellaire, souvent prmatur, imposant laccouchement du deuxime jumeau domicile si le premier vient natre inopinment (tableau II).
Si le transfert est possible

Il faut dabord prvenir la maternit daccueil. Ceci est dautant plus indispensable quil existe une complication (procidence du cordon, hmatome rtroplacentaire, clampsie, placenta prvia hmorragique...). Lquipe mdicale receveuse peut alors prendre les mesures adquates qui rduiront les dlais dintervention (prparation du bloc opratoire, commande de culots sanguins, appel des anesthsistes et des pdiatres...). Il faut ensuite transfrer la patiente en position couche, au mieux en dcubitus latral gauche, an dviter le syndrome de compression cave durant le transfert. Enn, il faut mettre en place une voie veineuse (voire deux en cas de complications) an de perfuser du Ringer Lactatet, du srum glucos ou des macromolcules (selon les cas).
Si laccouchement domicile est inluctable

En cas de prsentation du sommet
Typiquement, cet accouchement inopin concerne la grande multipare, mais parfois, il sagit de laboutissement dune menace daccouchement prmatur, survenant alors aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Aprs avoir recouvert un lit dun drap propre, on installe la parturiente de sorte que ses pieds et ses fesses se retrouvent au bord du lit. On pose une perfusion de Ringer Lactatet ou de srum glucos 5 %. Ensuite, on rase et on dsinfecte la vulve laide de Btadinet, et aprs avoir enl une paire de gants striles, on ralise un sondage vsical. Enn, on prpare sur une table avoisinante recouverte dun
Accouchement inopin domicile - 3-1400
champ strile (ou dun drap propre), le matriel ncessaire laccouchement : ciseaux droits, pinces de Kocher, clamps de Barr, compresses striles. Une autre table sera prpare pour recevoir et effectuer les premiers soins au nouveau-n. Le plus souvent, les membranes se sont spontanment rompues. dfaut, il faut rompre la poche des eaux. Pour cela, il suffit, au cours dune contraction utrine (qui fait bomber la poche des eaux), de percer les membranes laide des mors dune demi-pince de Kocher tenue dune main et introduite dans le vagin entre deux doigts guides de lautre main. Toutefois il faut au pralable vrier labsence de procubitus du cordon (cest--dire de cordon situ au-devant de la prsentation, car la rupture des membranes conduirait inluctablement la procidence). Un coulement de liquide clair est rassurant, alors quun liquide teint mconial doit faire craindre une souffrance ftale. Le toucher vaginal vrie la dilatation complte et prcise la hauteur de la prsentation. La tte est souvent dj sur le prine, sinon la rupture des membranes entrane la descente de la prsentation sur le prine. Ds lors, la patiente pousse delle-mme, tant lenvie est intense. De toutes faons, il faut guider les efforts expulsifs : en demandant la patiente de saisir ses jambes au-dessous des genoux, tout en chissant les cuisses sur labdomen (position genu-pectorale), ce qui a pour effet douvrir le dtroit infrieur (mouvement de nutation) et donc de faciliter le dgagement ; en essayant de bien coordonner les efforts expulsifs aux contractions utrines (la patiente pousse en fait spontanment lors des contractions le plus souvent, la tte appuyant et ampliant le prine). Chaque effort expulsif dbute par une expiration force, suivie dune inspiration profonde. La patiente pousse alors, glotte ferme (cest--dire en apne inspiratoire), le menton coll au thorax. Lorsque la patiente est au bout de son effort, elle expire, puis rpte cette squence deux trois fois au cours de la contraction. Entre les contractions, la patiente doit se reposer et rcuprer. Sous leffet des efforts expulsifs, le prine postrieur se tend, lorice anal devient bant et peut saccompagner de lmission de selles (si le rectum est plein). Entre les contractions, la prsentation remonte un peu. Puis le prine antrieur se distend son tour : la distance anovulvaire saccrot, lorice vulvaire se dilate progressivement en mme temps quapparat, chaque pousse, une partie de plus en plus grande de locciput ftal. Le prine bombe, la peau samincit et devient blanche, notamment la fourchette (commissure postrieure de la vulve). Il ne faut pas hsiter alors pratiquer une pisiotomie, surtout si la patiente est primipare et loprateur peu expriment en matire daccouchement. Celle-ci est toujours facile raliser, alors quune dchirure vulvoprinale peut provoquer des dlabrements importants, hmorragiques et difficiles traiter. Lpisiotomie doit tre mdiolatrale : les deuxime et troisime doigts de la main gauche sont introduits entre le prine et la prsentation. Lincision est pratique laide de ciseaux droits, tenus dans la main droite. Une lame est place entre le prine et les doigts intravaginaux de la main gauche, lautre lame restant en dehors de la vulve. Lincision est pratique au moment dune contraction ou dun
effort expulsif. Elle part de la fourchette et se dirige 45 vers la droite de la patiente. Un premier coup de ciseaux sectionne la peau et le vagin, tandis quun deuxime coup, dans lincision prcdente, sectionne le muscle (faisceau puborectal du releveur de lanus). Ds lors, la rsistance prinale seffondrant, la tte tend se dgager delle-mme. Elle sera retenue par la main gauche de loprateur, qui exercera une contre-pression contrlant totalement le dgagement. La main droite de loprateur, munie dune compresse, ira chercher le menton ftal, quelle accrochera au travers du prine. Il est impratif de demander la patiente de ne plus pousser, an dviter un dgagement brutal. Celui-ci sera entirement contrl par loprateur : la main droite fait remonter le menton, tandis que la main gauche freine le dgagement. Le front, le nez, puis le menton du ftus se dgagent progressivement de la vulve. La tte a alors achev son dgagement. Il faut ensuite effectuer le mouvement de restitution : le nez ftal, qui est orient vers le bas, doit effectuer une rotation de 180 an que le ftus regarde en haut. Le sens de rotation dpend du ct du dos : si le dos est gauche, ce mouvement de rotation seffectuera dans le sens des aiguilles dune montre ; sil est droite, il sera ralis dans le sens trigonomtrique. Si loprateur ignore le ct du dos, il suffit de lcher la tte ftale pour observer son mouvement spontan : elle amorce toujours son mouvement de restitution, indiquant donc le sens de rotation. Ce mouvement de restitution a pour but daligner les paules dans un plan vertical, an de faciliter leur dgagement. Parfois, on constate une circulaire du cordon autour du cou ftal. Sil est lche, il suffit de lui faire franchir la tte du ftus an de le lever. Sinon, il faut sectionner le cordon entre deux pinces de Kocher, puis le drouler. On termine laccouchement par le dgagement des paules : la tte ftale est saisie la base du cou, les deuxime et troisime doigts de chaque main, placs en fourche, prennent appui sur les branches du maxillaire infrieur et les mastodes. La tte ftale est alors abaisse vers le bas, en mme temps quon demande la patiente de pousser nouveau. Lpaule antrieure apparat sous la symphyse pubienne, puis devant elle. On dgage alors lpaule postrieure en continuant la traction, mais en changeant de direction : il faut tirer vers le haut, lpaule postrieure apparat au niveau de la fourchette vulvaire. Cette tape du dgagement doit tre prudente, sous contrle de la vue, le risque de dchirure prinale tant l aussi trs important. Les paules dgages, laccouchement est pour ainsi dire termin. Il suffit de continuer, sans forcer, la traction qui assure le dgagement de tout le reste du corps ftal. Lenfant est alors pos sur un champ strile (ou au moins un drap propre) install pralablement sur le ventre maternel. Laccouchement est achev par la section, aprs clampage (entre deux pinces de Kocher), du cordon ombilical. En conclusion, cet accouchement inopin, survenant souvent chez une grande multipare, se droule gnralement trs rapidement et simplement. Dans ce cas, lattention de loprateur se portera surtout sur la protection du prine maternel. Cest rappeler limportance dune pisiotomie prventive, effectue au moindre doute quant au risque de dchirure prinale, de la main
applique sur locciput, exerant une contre-pression et freinant le dgagement de la tte ftale, dautant plus que dans ce contexte daffolement gnral, la coopration maternelle est rarement acquise.
En cas de prsentation du sige

Cette situation est, bien sr, plus inquitante, dautant que la prsentation du sige sobserve frquemment en cas daccouchement prmatur (surtout avant 32 34 SA), le ftus nayant pas encore effectu sa mutation spontane (en prsentation cphalique). En pratique, il faut tout dabord vrier labsence darguments contre-indiquant la voie basse et imposant, si possible, le transfert en milieu spcialis : csarienne dj programme du fait dun bassin incompatible avec un accouchement naturel en cas de sige ; utrus cicatriciel : antcdent de csarienne, surtout si lindication tait une prsentation du sige ; macrosomie ftale terme, diagnostique sur une hauteur utrine importante et/ou une chographie rcente ; placenta prvia, pourvoyeur de prsentation podalique. En outre, chez la primipare, le sige descend du dtroit suprieur au prine en environ 30 60 minutes, et ne se dgage pas, en gnral, sans efforts expulsifs efficaces. On peut donc, en cas de contre-indication vidente la voie basse, gagner encore quelques minutes prcieuses (pour assurer le transfert) en demandant la patiente de ne surtout pas pousser. En revanche, si le sige distend dj le prine chez la primipare, ou sil sagit dune multipare dilatation complte ou presque, laccouchement domicile devient la situation la moins dangereuse. Aprs avoir install la patiente comme prcdemment, il faut diriger la priode dexpulsion, an quelle soit aussi brve que possible. Pour en rduire la dure, il est important : que les efforts de pousse de la femme soient nergiques : la participation active de la parturiente est indispensable au bon droulement de laccouchement ; que les rsistances prinales soient rduites, do labsolue ncessit dune large pisiotomie prventive. Durant le dgagement, un principe essentiel ne doit jamais tre transgress, sauf droulement pathologique de laccouchement : lexpulsion du ftus ne doit rsulter que des seules forces des contractions utrines et des efforts de pousse de la patiente, le dgagement idal tant entirement spontan (cest la classique mthode de Vermelin). Il ne faut donc jamais toucher au ftus durant lexpulsion, si elle se droule simplement. Cest cette condition imprative que peuvent tre vits bien des accidents. Il faut respecter les alternances de repos et de contractions. Cette priode dure environ 20 minutes. En cas de sige complet, un pied apparat la vulve, puis lautre. Ensuite, les deux membres infrieures se dgagent. Le sige, son tour, est expuls. En cas de sige dcomplt, le sige se dgage en premier, suivi des deux membres infrieurs, en attelle le long du ventre ftal. Dans les deux cas, lpisiotomie est ralise au moment o le prine est le plus ampli. Le tronc
Tableau III. Principes de laccouchement selon la prsentation.

Prsentation du sommet Sondage Efforts expulsifs pisiotomie Dgagement contrl de la tte (contre-pression) Mouvement de restitution Dgagement de lpaule antrieure (par abaissement) Dgagement de lpaule postrieure (par relvement) Dgagement du reste du corps (traction douce) Dlivrance dirige (1 ampoule de Mthergint IM aprs lexpulsion du nouveau-n)
apparat et le dos tourne en avant. Cette rotation en avant est indispensable et doit tre contrle de faon trs attentive, car toute rotation du dos en arrire conduirait une dystocie mcanique quasi irrductible, condamnant lenfant une mort certaine par asphyxie en quelques minutes. Lexpulsion complte du thorax, des membres suprieurs accols au tronc et de la tte doit survenir dans les 5 minutes suivantes. Le ftus achve son dgagement sous leffet de son propre poids, le corps ftal tant dans le vide (les fesses de la mre sont au bord du lit et loprateur attend, avec un champ dans les mains places juste au-dessous de lenfant, prt laccueillir). Durant cette courte priode, le ftus peut effectuer quelques inspirations (trois quatre en moyenne). La surveillance doit tre trs vigilante, afin dintervenir si lexpulsion tarde se faire ou si le nombre des inspirations devient trop important. Certains pratiquent systmatiquement une manuvre de Bracht pour aider le dgagement de la tte dernire : au moment o locciput ftal vient sappliquer sur la symphyse pubienne (le cou de lenfant est donc dj partiellement dgag), on saisit le sige en appliquant les pouces (au travers du champ) sur les cuisses et les autres doigts sur les fesses puis, sans aucune traction, on accompagne le renversement progressif de lenfant qui vient appliquer son dos sur le ventre maternel. Cette manuvre a pour but de rendre plus rapide le dgagement. Elle agit en forant la dexion de la tte ftale. Elle ne doit en aucun cas tre poursuivie si une rsistance apparat (tableau III).
Prsentation du sige Sondage Efforts expulsifs ++ pisiotomie ++ Dgagement spontan Rotation dos en avant Manuvre de Bracht Relvement des bras manuvre de Lovset Rtention de tte dernire manuvre de Mauriceau Dlivrance dirige (1 ampoule de Mthergint IM aprs lexpulsion du nouveau-n)
le plus souvent dans un diamtre oblique (droit ou gauche), parfois dans un diamtre sagittal (locciput est alors derrire la symphyse pubienne). Les deuxime et troisime doigts sont alors introduits dans la bouche, jusqu la base de la langue, tandis que les deuxime et troisime doigts de la main reste libre peuvent tre placs en fourche , de chaque ct du cou du ftus, ou mieux, en bretelle sur ses paules. En aucun cas cette main ne doit servir tirer sur le ftus : elle doit seulement laccompagner. La main intravaginale doit, ds lors, obir trois impratifs : tenter de chir la tte ftale en appuyant sur la base de la langue ; tourner la tte, si celle-ci est dans un axe oblique, menton en arrire, occiput en avant ; dgager la tte ainsi chie et oriente en la faisant descendre puis pivoter autour du bord infrieur de la symphyse, ds que locciput ftal est en contact de cette dernire. Une expression abdominale sus-pubienne, effectue par un aide, viendra faciliter ces manuvres ; elle nest pas dangereuse si elle est modre et bien place. On relve donc progressivement la traction vers le haut, permettant ainsi la nuque de lenfant de tourner autour du pubis, en le prenant comme point dappui : le menton puis le nez se dgagent, suivis des bosses frontales. Il faut tre dautant plus prudent et doux que le risque prinal est alors maximal, malgr lpisiotomie (il faut toujours tre prt rsister une pousse intempestive qui projetterait alors brusquement la tte dehors). Pendant que la tte pivote, le corps du ftus suit bien sr le mouvement, et lorsque le front se dgage, son dos se trouve peu prs sur le ventre de sa mre. Exceptionnellement, la tte est retenue au-dessus du dtroit suprieur. Cette dystocie relve de deux mcanismes : soit la tte est retenue car ses dimensions sont suprieures celles du dtroit suprieur : cette situation est malheureusement irrductible par les voies naturelles ; soit la tte est retenue car elle est plus ou moins dchie ou mal oriente, ses dimensions tant infrieures aux diamtres du dtroit du dtroit suprieur.
Cette situation se rencontre presque toujours en cas de grande ou petite extraction. Il faut raliser alors une manuvre de Champetier de Ribes : en mme temps quun aide fait de lexpression fundique an de favoriser la exion et la descente de la tte ftale, loprateur va chercher la bouche du ftus (la hauteur de la tte rend cette manuvre pnible), y introduit lindex et le mdius an de chir et dorienter la tte dans un diamtre oblique, permettant ainsi son engagement. Puis, en tirant trs en bas, on ralise lengagement marqu par un ressaut. On termine enn par une manuvre de Mauriceau. Relvement des bras Lorsque le dgagement sarrte lombilic, lattitude classique est alors la petite extraction. Cependant, elle est aussi dangereuse ou presque que la grande extraction. Il ne faut donc lexcuter que contraint par la ncessit, pas trop tard cependant pour ne pas extraire un enfant moribond. Cest ce juste milieu qui est difficile trouver. On dbute la petite extraction par lengagement des paules et le dgagement des bras. Elle est ralise au mieux par la manuvre de Lovset. Elle consiste en une double rotation axiale du tronc du ftus : loprateur saisit lenfant laide dun champ, en posant ses mains sur les hanches du ftus, les pouces tant au niveau des articulations sacro-iliaques. Le premier temps consiste tourner le ftus, le dos du ct qui tait le sien avant lengagement et ce, jusqu ce quil soit orient latralement et un peu en arrire. Le but est, en effet, dengager lpaule postrieure sous le promontoire et il faut donc aller un peu plus loin que le milieu pour que le bras relev se trouve au-del du promontoire. On ralise ensuite une rotation darrire en avant de 180 du dos du ftus (qui ne doit jamais regarder vers larrire), de sorte que lpaule postrieure devienne lpaule antrieure. Cette paule, dcrivant un pas de spire, sengage ainsi au travers du dtroit suprieur, puis utilise lexcavation pour descendre. Lpaule ainsi engage, le bras correspondant se dgage parfois spontanment en tombant tout seul. Sinon, loprateur peut faciliter ce dgagement : il glisse sa main (gauche pour lpaule gauche, droite pour lpaule droite) le long du dos du ftus, contourne lpaule, puis, en poussant lhumrus ftal sur toute sa longueur par lindex et le mdius (ce qui ne risque pas de le fracturer), il abaisse le bras qui, dans son mouvement, balaie toute la face du ftus puis se dgage hors de la vulve. On engage ensuite la deuxime paule en ralisant la manuvre dans le sens inverse. Les bras tant ainsi dgags, on est revenu au problme du dgagement (mais parfois aussi de lengagement) de la tte dernire, dont les manuvres ncessaires ont dj t vues. Une forme mineure de cette dystocie est reprsente par larrt de dgagement des paules au niveau du prine (malgr lpisiotomie). Dans ces cas, les creux axillaires apparaissent sous la symphyse, tmoignant de lengagement des paules. La manuvre de Lovset nest pas indispensable. On peut abaisser directement les bras (les doigts de loprateur tant placs en attelle le long de lhumrus), tel que cela vient dtre dcrit.
Difficults
Malheureusement, dans certains cas, des difficults apparaissent. Rtention de tte dernire On appelle ainsi les situations o tout le reste du corps est dgag mais o la tte ne suit pas, spontanment ou par simple manuvre de Bracht. Il faut tout dabord introduire la main dans le vagin et rechercher ce qui empche le dgagement. Le plus souvent, la tte arrte dans lexcavation nest retenue que par le prine. Il faut raliser alors une manuvre de Mauriceau : on place le ftus cheval sur lavant-bras de la main glisse dans le vagin. Celle-ci recherche la bouche du ftus, qui est
Accouchement inopin domicile - 3-1400
Rotation du dos en arrire Linterventionnisme est l encore indispensable et vital. Il faut saisir le ftus au niveau de ses hanches, et ramener le dos en avant. On est alors ramen la situation prcdente, cest--dire quil faut raliser une manuvre de Lovset, puis une manuvre de Mauriceau, an de terminer le dgagement.
Tableau IV. Score dApgar.

Frquence cardiaque 100 : 2 Entre 80 et 100 : 1 < 80 : 0 Cri vigoureux : 2 Hypoventilation, cri faible : 1 Absente : 0 Bonne exion : 2 Lgre exion des extrmits : 1 Flasque : 0 Activit spontane : 2 Raction la stimulation : 1 Pas de rponse aux stimuli : 0 Corps rose : 2 Extrmits cyanoses : 1 Cyanose ou pleur gnralise : 0
Respiration
Conduire tenir dans les situations haut risque
Tonus
En cas de prsentation transverse

Si la parturiente est en travail ou si les membranes sont rompues, toute tentative de version est illusoire. Il faut vrier labsence de procidence du cordon (plus frquente dans ces varits de prsentation), et transfrer la patiente an deffectuer une csarienne.
Ractivit
Coloration des tguments
En cas de procidence du cordon

Si la dilatation est complte et la prsentation engage, il faut faire pousser la parturiente an quelle accouche immdiatement. Sinon, le transfert en centre spcialis est particulirement urgent. Il faut viter de toucher le cordon, ce qui pourrait entraner des arrts cardiaques rexes.
En cas daccouchement prmatur

Lpisiotomie est indispensable, le plus souvent, pour rduire les rsistances prinales et permettre un accouchement rapide et le moins traumatique possible. Les prsentations du sige sont plus frquentes.
Score dApgar compris entre 3 et 6

Il faut, aprs dsobstruction des voies ariennes, effectuer une ventilation au masque apportant de loxygne pur une frquence de 60 insufflations par minute. Si lvolution nest pas rapidement favorable, il faut entreprendre une ranimation intensive.
En cas de placenta prvia trs hmorragique

Avant dagir, il faut tenter de prciser le type de placenta : cest dire limportance du contrle des documents chographiques rcents disponibles ou, dfaut, du toucher vaginal extracervical : une prsentation applique sur segment infrieur limine un placenta recouvrant ; une prsentation haute, en revanche, fait redouter un placenta recouvrant. Si le placenta est recouvrant, seul le transfert dextrme urgence vers la maternit la plus proche, aprs mise en place dune perfusion de macromolcules, peut sauver la patiente et son enfant. Si le placenta nest pas recouvrant, il faut rompre les membranes laide dune demi-pince de Kocher, ce qui arrte ou du moins rduit labondance de lhmorragie.
En cas daccouchement gmellaire

Aprs laccouchement de J1, il faut penser contrler la verticalit de J2, voire le verticaliser sil est en transverse, avant de rompre les membranes. Laccouchement de J2 ne doit pas excder un dlai de 15 minutes aprs la naissance de J1. Au-del, le pronostic ftal est statistiquement grev. Il est en rgle trs facile, mme si J2 est en sige. Il sagit souvent daccouchements prmaturs.
Score dApgar infrieur 3

Cest ltat de mort apparente. Il faut : dabord raliser une aspiration trachale sous laryngoscope, puis mettre en place, toujours sous contrle laryngoscopique, une sonde dintubation nasotrachale. On vrie, par lauscultation, la symtrie ventilatoire et on xe la sonde sur le nez par un petit adhsif ; ventiler en oxygne pur aprs avoir plac un ballon lextrmit de la sonde dintubation ; effectuer un massage cardiaque externe, une frquence de 120 Bpm. En cas damlioration rapide, lenfant sera extub aprs une dizaine de minutes. Sinon, il faut administrer de ladrnaline par la sonde dintubation trachale. Si malgr cela lvolution nest pas rapidement favorable, doit se poser le problme de larrt des manuvres de ranimation (tableau V).
Conduite tenir aprs la naissance de lenfant

Soins durgence au nouveau-n
Ceux-ci dpendent directement du score dApgar, qui doit tre valu ds la naissance (tableau IV). Ce score, chiffr sur dix points, comporte ltude de cinq paramtres, cots chacun de 0 2 : la frquence cardiaque, la respiration, le tonus, les rexes, la coloration des tguments.
En cas dclampsie
Il faut utiliser des anticonvulsivants par voie intraveineuse ou intramusculaire, mettre en place une voie veineuse, et transfrer durgence la patiente dans un centre spcialis comportant, outre une maternit, une unit de soins intensifs pour la mre et, si possible pour lenfant, compte tenu des risques vitaux majeurs (tat de mal, coagulation intravasculaire dissmine...). Lutilisation dantihypertenseurs est inutile en urgence, sauf en cas dhypertension trs svre (suprieure 18/10), dautant plus quelle peut tre dangereuse pour lenfant (bas dbit utroplacentaire).
Score dApgar suprieur ou gal 7

Cest la situation habituelle, laccouchement tant rapide parce que simple et atraumatique. On ralise une dsobstruction des voies ariennes suprieures : lenfant tant plac en dclive (sur un oreiller par exemple), on aspire loropharynx et les deux fosses nasales laide dune sonde souple et strile (n6 ou n8), geste dautant plus important que lenfant est n dans un liquide teint (an dviter linhalation mconiale). Puis, un clamp de Barr est pos proximit de lombilic et le cordon est coup un peu au-del de celui-ci, laide dune lame de bistouri strile. Le cordon est protg par une compresse strile recouverte dun bandage. Enn, il faut prvenir, dune part lhypothermie en schant lenfant puis en lenveloppant dans une couverture et dautre part, lhypoglycmie en donnant au nouveau-n un biberon de srum glucos 10 %.
Surveillance de la dlivrance
Deux remarques doivent pralablement tre faites. Tout dabord, il est prudent de hter la dlivrance et de rduire les saignements en effectuant une dlivrance dirige. Celle-ci consiste en linjection intramusculaire, au dgagement des paules (ou dfaut, si lon est seul, immdiatement aprs la naissance de lenfant), dune ampoule de Syntocinont (mais celui-ci doit tre conserv au frais pour ne pas tre inactiv et pose donc des problmes de stockage), ou de Mthergint (contre-indiqu en cas dhypertension artrielle importante). Ensuite, la dlivrance ne doit pas retarder le transfert en maternit. En effet celle-ci survient en moyenne dans la demi-heure suivant la naissance de lenfant (un quart dheure en cas de dlivrance dirige). Elle ne sera ralise domicile que si elle survient naturellement, ou si elle est hmorragique.
En cas dhmatome rtroplacentaire

Il faut mettre en place une voie veineuse et passer des macromolcules, la femme tant souvent en tat de choc. Il faut galement rompre les membranes si lenfant est vivant (seul laccouchement imminent peut le sauver). larrive en maternit, si la patiente na pas accouch et selon le degr de dilatation du col et ltat de lenfant, on terminera laccouchement par les voies naturelles (femme sur le point daccoucher, enfant mort) ou par csarienne (enfant vivant avec souffrance ftale aigu). Si lenfant est mort, la rupture des membranes est moins urgente.
Tableau V. Prise en charge nonatale.

Score dApgar 7 Dsobstruction des voies ariennes Clampage du cordon Couverture chaude Biberon sucr Dsobstruction des voies ariennes Ventilation au masque en O2 pur Aspiration trachale sous laryngoscope Intubation nasotrachale ( adrnaline) Ventilation en O2 pur Massage cardiaque
de tout le placenta. Il ny a malheureusement pas dautre choix que deffectuer une dlivrance articielle, car lhmorragie serait incoercible en labsence de ce geste salvateur. Les conditions de ralisation sont dramatiques : absence dasepsie et danalgsie. Elle est ralise avec clrit mais sans brutalit, et avec le plus de prcautions dasepsie possible : lavage des mains, gants striles lubris par un antiseptique doux, toilette vulvaire avec antiseptique (type Btadinet), champs striles. Le geste, par lui-mme, est en gnral assez facile : la main directrice passe la vulve en main daccoucheur (le pouce en adduction et les autres chis pour former un cne), et remonte le long du cordon ombilical dans la cavit utrine, tandis que
Score dApgar 3 et < 7 Score dApgar < 3
lautre main empaume le fond utrin. Du bout des doigts ou du bord des doigts, en coupe-papier , la main sinsinue progressivement entre la paroi utrine et le placenta. Il est prfrable de chercher le plan de clivage le plus distal par rapport au col utrin, de faon dcoller le placenta de loin en proche, et de le ramener doucement dans la main, an de dcoller galement les membranes au fur et mesure de la descente du placenta. Il est prudent de terminer lopration par linjection intramurale de Syntocinont (10 U) et ventuellement par un a s h intraveineux dantibiotique (ampicilline ou cphalosporine). Dans dautres cas, il existe une rtention placentaire partielle, diagnostique aprs examen du placenta, ou du fait dune hmorragie. Dans ces deux cas, il faut faire une rvision utrine (mme en labsence dhmorragie immdiate, celle-ci pouvant survenir secondairement). La rvision utrine est ralise dans les mmes conditions dasepsie que la dlivrance articielle. La main directrice, ou seulement deux ou trois doigts si le globe utrin est dj form, passe le col utrin, tandis que lautre main abaisse le fond de lutrus. Lexploration digitale est minutieuse, raclant doucement de la pulpe du doigt les parois, les bords et les cornes. On terminera par linjection intramurale docytociques (an de renforcer le globe utrin de scurit) et ventuellement linjection intraveineuse dantibiotiques.
Dlivrance naturelle et complte

La surveillance maternelle sera attentive : pouls, tension artrielle, saignements, signes de dlivrance (ascension du globe utrin en sus-ombilical, allongement de la portion extriorise du cordon, petit coulement sanglant, absence dascension du cordon ombilical lors de la pression sussymphysaire, placenta peru dans le vagin lors du toucher vaginal). La dlivrance pourra alors tre aide par une petite expression sur le fond utrin. On vriera enn, par un examen soigneux, que le dlivre est complet (placenta et membranes).
Dlivrance hmorragique ou incomplte

Parfois, le placenta nest que partiellement dcoll, ce qui entrane une hmorragie sur rtention
Patrick Rozenberg : Praticien hospitalier, service de gyncologie-obsttrique, hpital de Poissy, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Rozenberg. Accouchement inopin domicile. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1400, 1998, 6 p
3-1362
Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques

P. Granet
Lassistance mdicale la procration est ncessaire essentiellement lors de la prise en charge des infertilits conjugales svres, mais aussi au cours de linfection par le virus de limmunodcience humaine pour viter les rapports non protgs, en cas de risque de transmission danomalie hrditaire svre par lun des parents, ou titre prventif avant des traitements strilisants. Son cadre est actuellement dni lgalement. Ses deux principales techniques sont linsmination articielle et la fcondation in vitro. Elles comportent des risques mdicaux fminins et ftopdiatriques en cours dvaluation, et soulvent des questions thiques nombreuses dont la prise en compte est indispensable paralllement aux dveloppements des progrs techniques.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Assistance mdicale la procration (AMP) ; Insmination articielle ; Fcondation in vitro ; ICSI ( intracytoplasmic sperm injection ) ; Clonage reproductif ; Infertilit ; Strilit ; CECOS (centre dtude et de conservation de sperme) ; thique biomdicale ; Stimulation ovarienne ; Conglation gamtique ; Don de gamte ; Syndrome dhyperstimulation ovarienne
Plan
Introduction Quand proposer une assistance mdicale la procration ? qui proposer une assistance mdicale la procration ? Critres physiologiques Critres psychologiques Aspects lgaux et rglementaires Techniques Insmination articielle Fcondation in vitro et intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Techniques de conglation Dons de gamtes Don de sperme Don dovocytes Accueil de lembryon valuation des rsultats Insminations Fcondation in vitro standard et intracytoplasmic sperm injection Techniques mergentes Maturation ovocytaire in vitro Maturation spermatique in vitro Transfert cytoplasmique Clonage reproductif Utilisation de cellules souches embryonnaires vise thrapeutique Risques de lassistance mdicale la procration Risques mdicaux fminins Risques ftaux et pdiatriques Risques thiques 1 1 2 2 2 2 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6
Introduction
Lassistance mdicale la procration (AMP) est une technique mdicale dj ancienne puisque les premires insminations artificielles recenses remontent au tout dbut du XIXe sicle. La cration des premires banques de sperme congel dans les annes 1970 puis la naissance du premier enfant conu par fcondation in vitro (FIV) en 1978 la font entrer dans une nouvelle re. Touchant la transmission de la vie humaine et par consquent des valeurs fondamentales pour notre socit, ces techniques posent non seulement des questions dordre mdical et biologique, mais aussi dordre psychologique, moral, philosophique et politique. Parentalits difficiles et nouvelles formes de parentalit lies aux dons de gamtes et dembryons, question des origines, statut de lembryon humain, clonage, utilisation des fins thrapeutiques de cellules embryonnaires constituent des thmes centraux de la rflexion thique biomdicale contemporaine.
Quand proposer une assistance mdicale la procration ?

Quelle que soit la technique envisage, lAMP comprend toujours une tape biologique impliquant un recueil de gamtes, spermatozodes, ovocytes ou les deux. Son indication fait suite, le plus souvent, un diagnostic mdical indiquant que la rencontre fcondante des spermatozodes et de lovule ne peut se faire normalement. Il sagit donc gnralement dinfertilits conjugales svres. Plus rarement, lAMP peut tre indique pour viter les rapports sexuels non protgs lorsque lhomme est infect par le virus du syndrome de limmunodficience acquise (sida), ou lorsquun des membres du couple est transmetteur dune anomalie hrditaire particulirement svre. Enfin, elle peut tre propose titre prventif avant des traitements potentiellement strilisants (chimiothrapie,
Trait de Mdecine Akos
3-1362 Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques
radiothrapie, castration) ; dans ce cadre, lautoconservation de spermatozodes est de pratique courante tandis que la conglation dovocytes ou la cryoprservation de tissus ovariens sont un stade dexprimentation avanc mais encore en cours dvaluation. Dans la situation la plus habituelle, qui est celle de linfertilit conjugale, lAMP, quel quen soit le type, est une procdure proposer en dernire intention, lorsque aucune autre approche nest possible ou quand tous les traitements antrieurs envisageables ont chou. Les principales indications sont : limpossibilit ou lchec de la chirurgie tubaire en cas dobstruction des trompes ; les infertilits masculines svres ; les hypofertilits fminines ayant rsist des traitements mdicaux et/ou chirurgicaux bien conduits, sur une priode suffisamment longue ; les infertilits inexpliques ayant galement rsist tous les traitements et lpreuve du temps.
Aspects lgaux et rglementaires

.
qui proposer une assistance mdicale la procration ?

Lorsquil existe une indication clinique bien pose, les conditions dacceptation de prise en charge dun couple dpendront de diffrents critres physiologiques, psychologiques, et lgaux.
Critres physiologiques
Il sagit essentiellement de critres permettant dapprcier le potentiel de fertilit fminin. Lge est bien entendu lindicateur essentiel, inversement proportionnel la fertilit. Statistiquement, la fertilit fminine spontane diminue de 50 % entre 35 et 42 ans, en raison dune diminution de la rserve folliculaire. La date de naissance nest cependant pas un lment suffisant pour accepter ou rcuser un couple ; il est des femmes plus ges conservant une bonne fonction ovarienne et des femmes jeunes pouvant avoir un dficit important de lovulation. Outre les donnes dun interrogatoire bien men, des critres objectifs sont ncessaires ; [1] il sagit essentiellement de dosages hormonaux raliss au troisime jour du cycle : le dosage destradiol : considr comme insuffisant sil est infrieur 20 pg/ml ; le dosage de la follicle stimulating hormone (FSH) plasmatique : un taux suprieur 12 mUI/ml est pjoratif ; le dosage de linhibine B : galement pjoratif lorsque son taux est infrieur 30 pg/ml ; le dosage de lhormone antimullrienne est encore en cours dvaluation. [2] Le comptage chographique des follicules antraux vers le troisime jour du cycle est galement un lment pronostique fiable ; les patientes ayant moins de quatre follicules antraux ont un pronostic trs rserv de rponse favorable la stimulation. [3] Certaines quipes proposent des preuves dynamiques, les tests de rserve ovarienne. Ils sont parfois assez dcevants, car inconstamment corrls la rponse relle aux traitements.
Le cadre lgal de lAMP est actuellement dfini par la loi (Loi n 2004-800 du 6 aot 2004) relative au don et lutilisation des lments et produits du corps humain, lAMP et au diagnostic prnatal. Concernant les couples, cette loi prcise les conditions conjugales respecter : tre maris ou pouvoir apporter la preuve dau moins 2 ans de vie en commun. Concernant ce dernier point, il peut tre pondr lorsque lge fminin slve. Par ailleurs, le texte ne donne pas de limite dge prcise pour accepter la prise en charge, et utilise simplement lexpression le couple doit tre en ge de procrer , ce qui a pour but dliminer la possibilit dAMP chez les femmes physiologiquement mnopauses au-del de 45 ans. En revanche, il ny a aucune rfrence biologique utile pour dfinir lge masculin maximal pour procrer ! Le texte de loi complt par un guide des bonnes pratiques (Arrt du 12 janvier 1999) et de divers arrts prcise galement les indications du type dAMP proposer en fonction de critres essentiellement biologiques (paramtres spermatiques). Il prcise galement les conditions de scurit sanitaire devant tre remplies ; en particulier, la ncessit de pratiquer annuellement des contrles srologiques concernant le virus de limmunodficience humaine (VIH), les hpatites B et C et la syphilis. En cas de sropositivit concernant le VIH et les hpatites, un arrt prcise lobligation pour les laboratoires davoir une structure spcifique pour le traitement isol des gamtes et des embryons. Le nombre de centres ayant actuellement la possibilit de prendre en charge ces couples est de fait trs limit. Enfin, les textes lgislatifs prcisent les conditions dautorisation des centres pour la pratique de lAMP et dagrments pour les praticiens concerns, cliniciens et biologistes. La loi relative la biothique a prvu la cration de lAgence de biomdecine qui se substitue ltablissement franais des greffes, et a un champ de comptences comprenant la greffe, la mdecine de reproduction, ainsi que la gntique. Elle est oprationnelle depuis mai 2005. Lagence est charge dassurer trois missions principales : lexpertise et la veille scientifique ; la dlivrance dautorisations et davis concernant les structures et praticiens exerant des activits relevant de sa comptence ; lvaluation et le contrle des activits.
Techniques
Les deux principales techniques dAMP sont : linsmination artificielle ; la FIV.
Insmination articielle
Elle concerne toutes les techniques o le sperme, aprs avoir t recueilli et ventuellement congel, est dpos dans les voies gnitales fminines. La localisation anatomique de linsmination peut tre vaginale, cervicale ou intra-utrine. Le sperme peut tre frais ou congel et dans les deux cas utilis avec ou sans prparation par lavage et centrifugation. Cette prparation est indispensable en cas dinsmination intra-utrine afin dliminer le plasma sminal, riche en prostaglandines, pouvant entraner de violentes douleurs par contractions utrines, voire mme un tat de choc ractionnel. Les diffrents types dinsmination artificielle sont les suivants.
Critres psychologiques
Dans un domaine o linvestissement motionnel est constant et va tre confront des traitements en gnral longs et lourds, un entretien psychologique approfondi suivi dun accompagnement ventuel est un pralable utile avant de sengager dans le processus clinique. Cet entretien est obligatoire dans le cadre des dons de gamtes ou dembryons, souhaitable ou en tout cas proposer pour les autres types dAMP. Son but nest pas de rcuser des patients mais de les aider dans leur prise de dcision tout en leur proposant un espace de parole qui leur sera ouvert tout au long de leur prise en charge. [4]
Insmination intravaginale
Elle consiste dposer le sperme au fond du vagin laide dune seringue. Dindication exceptionnelle, elle est surtout propose dans le cadre dauto-insminations domicile par le couple lui-mme en cas dimpossibilit djaculation cotale. Elle peut tre propose, par exemple, pour des patients paraplgiques arrivant provoquer une jaculation avec des traitements mdicaux ou laide dun vibromasseur et galement en cas de difficults sexuelles psychognes, sous rserve dun suivi et dun accord psychologique.
Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques 3-1362
Insmination intracervicale
Le sperme est dpos dans lendocol, en gnral sans prparation pralable, la priode ovulatoire, lorsque la glaire cervicale est dabondance et de qualit optimales. Aprs linsmination, une cupule cervicale est place sur le col, elle sera enleve par la patiente 5 6 heures plus tard. Sa principale indication concerne les hypospermies et oligoasthno-zoospermies relativement modres test de Huhner ngatif avec test de pntration croise dans la glaire in vitro positif. En cas doligoasthno-zoospermie relative, en raison dun volume important de ljaculat, le recueil de sperme peut tre fractionn et sa premire fraction, habituellement la plus riche, tre seule insmine. Cette technique est galement souvent utilise lors des insminations avec sperme congel de donneurs (IAD).
Tableau 1. Indications des fcondations in vitro et intracytoplasmic sperm injection (bilan FIVNAT 2000).
Indications tubaires Isoles Avec indication masculine Avec indication de don de sperme Indications masculines Autres indications Isoles Avec sperme de donneur Endomtriose Infertilit inexplique Divers 5 915 5 115 51 15 113 660 1 321 7 218 1 916
Insmination intra-utrine
Cest la technique dinsmination actuellement la plus utilise. Elle consiste dposer environ 0,2 ml de milieu de culture contenant une slection de spermatozodes concentrs proximit du fond utrin aprs franchissement du col par un fin cathter souple. Cette technique, indolore, se fait en consultation. La patiente reste ensuite allonge pendant une quinzaine de minutes, puis peut reprendre son activit habituelle.
Modalits de stimulation ovarienne en fcondation in vitro

Le principe gnral est dobtenir une hyperstimulation ovarienne contrle tout en vitant une ovulation spontane qui empcherait la rcupration dovocytes lors de la ponction. La stimulation est ralise avec des hMG ou de la FSH des doses 2 4 fois suprieures celles utilises pour des stimulations monofolliculaires. En principe 150 ou 225 UI de gonadotrophines sont injectes quotidiennement partir du dbut du cycle jusquau dclenchement de lovulation. Linhibition de lovulation est obtenue par linjection dun agoniste ou dun antagoniste de la gonadotrophin-releasing hormone (Gn-RH). On parle de protocole long lorsquun agoniste est inject, soit en milieu de phase lutale du cycle prcdant la FIV, soit le premier jour de ce cycle. Au terme dune quinzaine de jours dexposition lagoniste, on vrifie, par un dosage hormonal destradiol et une chographie, que lovaire est bien au repos avant de dbuter la stimulation. Les protocoles courts consistent dbuter quasi simultanment le blocage ovulatoire et la stimulation au dbut du cycle de FIV. La surveillance du cycle se fait par contrles biologiques rpts de la cintique dlvation du taux destradiol et par valuation chographique de la croissance de la cohorte folliculaire et de lpaisseur de la muqueuse utrine. Les critres de dclenchement de lovulation reposent sur le rapport entre le taux destradiol et le nombre de follicules ayant atteint au moins 16 mm de diamtre (en pratique environ 300 pg dE2/follicule mature). Si le taux destradiol est trop lev (> 3 500 pg/ml), on renonce en principe au dclenchement pour viter un syndrome clinique dhyperstimulation ovarienne ; en alternative cette attitude, certains prconisent le coasting qui consiste arrter la stimulation et attendre sous surveillance une chute suffisante de lestradiol pour dclencher lovulation. Cette approche semble cependant donner des rsultats dcevants en termes de grossesse. Le dclenchement de lovulation, lorsque les critres de dcision sont obtenus, se fait par une injection dhuman chorionic gonadotrophin (hCG) qui se fait 35 heures avant la ponction ovocytaire. Depuis quelques annes, en alternative ces fortes stimulations et dans la perspective de rduire les risques de grossesse multiple, certaines quipes prconisent des stimulations trs faibles, voire mme des FIV en cycle spontan, pour les patientes jeunes et normo-ovulantes. [6]
Stimulation de lovulation pour les insminations

Elle nest pas obligatoire et les insminations peuvent tre ralises en cycle spontan. Cependant, lutilisation dune stimulation hormonale multiplie les chances de grossesse par 2 (avec le citrate de clomifne) et par 3 (avec les human menopausal gonadotropin [hMG] ou les FSH). [5] Pour cette raison, la plupart des tentatives sont ralises avec une stimulation sous rserve den avoir limin les contre-indications (cardiovasculaires, antcdents tumoraux en particulier) et de les pratiquer sous stricte surveillance hormonale et chographique afin de rduire les risques de grossesse multiple et de syndrome dhyperstimulation ovarienne. Une prudence particulire avec rduction des doses et accentuation de la surveillance sera de mise chez les patientes ayant un profil clinicobiologique dovaires polykystiques.
Fcondation in vitro et intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

La FIV standard est initialement destine contourner la strilit fminine par obstruction ou altrations tubaires svres non curables chirurgicalement ou aprs checs de plastie tubaire. Ses indications ont rapidement t tendues aux infertilits masculines relativement modres aprs checs dinsminations, aux infertilits inexpliques et certaines formes dendomtriose. LICSI, utilise pour la premire fois avec succs en 1992, a permis de prendre en charge les infertilits masculines les plus svres, y compris les azoospermies non seulement excrtoires mais aussi scrtoires grce aux techniques de ponctions pididymaires, dfrentielles et de biopsie (ou ponction) testiculaire. En pratique, lactivit nationale est recense par bilan informatis (FIVNAT) : pour ce qui concerne les activits de FIV en 2000, il y a eu 37 308 indications de FIV ou ICSI. Leur rpartition est prsente sur le Tableau 1. La FIV partage avec les insminations intra-utrines le mme principe de prparation du sperme par slection/centrifugation/ lavage en milieu de culture appropri. En revanche, toutes les autres tapes lui sont spcifiques : les modalits de stimulation ovarienne ; la technique de prlvement ovocytaire ; la culture in vitro ; le transfert embryonnaire ; la conglation embryonnaire.
Technique de prlvement ovocytaire

Le prlvement ovocytaire se fait actuellement par ponction choguide transvaginale. Elle ncessite selon les quipes, soit une anesthsie gnrale, soit une neuroleptanalgsie ou une anesthsie locale. Les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont aspirs la seringue ou laide dun systme daspiration par pompe. Ils sont placs immdiatement temprature de 37 C et remis aussitt au laboratoire.
Techniques de prparation du sperme

Pour la FIV La prparation du sperme est identique celle utilise pour les insminations intra-utrines. Aprs liqufaction, le sperme est dpos la partie suprieure dun tube pralablement rempli dun milieu visqueux prsentant un gradient de densit croissant entre le fond et le haut du tube. Lensemble est centrifug et le culot qui contient les spermatozodes les plus mobiles et potentiellement les plus fcondants est rcupr puis nouveau centrifug pour rinage dans le milieu de culture. On utilise environ 1 3 millions de ces spermatozodes pour les insminations intra-utrines alors que 30 000 100 000 seront suffisants pour insminer les ovocytes in vitro. Pour lICSI Alors que toutes les autres tapes sont communes, il y a trop peu de spermatozodes pour quune slection du mme type que celle utilise en FIV classique soit possible. On pratique un simple rinage dans le milieu de culture puis une microgoutte de la slection est place dans un milieu visqueux qui freine, si ncessaire, la mobilit du spermatozode afin quil puisse tre rcupr dans une micropipette. Une fois aspir, le flagelle en premier, le spermatozode est doucement expuls jusqu ce que la tte sorte de la pipette qui sera alors utilise pour casser sa jonction avec le flagelle afin de limmobiliser totalement. Il sera ensuite aussitt inject dans lovocyte.
de sperme est une technique frquemment utilise en AMP. Parmi les principales indications se trouvent : les autoconservations avant traitements strilisants ou vasectomie ; les conservations de spermatozodes issus de prlvements chirurgicaux (dfrentiels, pididymaires, testiculaires) ; les conservations prventives dchecs de recueil en AMP ; la conservation des dons de sperme. Conglation ovocytaire linverse, la conglation ovocytaire est rendue difficile en raison, dune part de la grande taille de la cellule, dautre part de son obtention lorsque lovocyte est mature ; cest--dire au stade de mtaphase II. Lovocyte est alors priv denveloppe nuclaire et les organites cellulaires sont particulirement exposs aux traumatismes de la conglation. Cette technique, qui a nanmoins permis dobtenir quelques succs, [7] est encore un stade exprimental et ne peut tre propose que dans le cadre dun protocole de recherche. Conglation de tissus gonadiques Il en est de mme en ce qui concerne la conglation de parenchyme ovarien qui est techniquement parfaitement possible. Une premire naissance a t publie en 2004. [8] La pratique de ces prlvements soulve cependant des interrogations sur leur utilisation, soit par retransplantation secondaire dans lorganisme de la femme, soit par rcupration des ovocytes aprs maturation in vitro. Dans le premier cas se posent les problmes dune revascularisation fonctionnelle du parenchyme ovarien et du risque dune ventuelle rinfestation par des cellules tumorales si lindication tait prventive des complications iatrognes dun traitement carcinologique ; dans le second, celui des risques pigntiques de la maturation in vitro sur le dveloppement embryonnaire et ftal.
Culture in vitro
Les ovocytes sont cultivs dans un milieu de culture adapt dont la composition en sucre et en acides amins est corrle aux besoins du mtabolisme embryonnaire. Aprs insmination, les botes de culture sont places dans une tuve 37 C dans une atmosphre de 5 % CO2 dans lair. La culture est prolonge jusquau transfert qui peut avoir lieu le deuxime, le troisime ou le cinquime jour de culture. Dans ce dernier cas, lembryon est au stade blastocyste et la culture ncessite un changement de milieu afin de ladapter aux variations du mtabolisme embryonnaire qui modifie les besoins en sucre vers le troisime jour de dveloppement.
Conglation embryonnaire
La conglation embryonnaire est une technique relativement efficace qui donne des chances additionnelles de succs, soit immdiat, soit diffr pour une prochaine grossesse sil sagit dembryons surnumraires. Cette conglation peut tre galement effectue de manire systmatique aprs accord du couple si les conditions dun transfert immdiat in utero des embryons ne sont pas runies (signe dhyperstimulation chez la femme, pisode fbrile, muqueuse endomtriale insuffisante). Ces embryons congels et les parents qui en sont les auteurs sont protgs par la loi. Seuls ces parents ont le droit de dcider du devenir des embryons : les conserver pour un transfert ultrieur, demander leur destruction, les confier des recherches strictement encadres et autorises ou les proposer pour un autre couple dans le cadre de laccueil de lembryon. La possibilit dutiliser ces embryons, lorsquils ne sont plus encadrs par un projet parental, pour lisolement et la culture de cellules souches embryonnaires est actuellement envisage (Loi n 2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique). Par ailleurs, font obstacle au transfert des embryons le dcs dun des membres du couple, le dpt dune requte en divorce ou en sparation de corps ou la cessation de la communaut de vie, ainsi que la rvocation par crit du consentement par lhomme ou la femme (Loi n 2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique).
Transfert embryonnaire
Il est pratiqu habituellement au deuxime ou troisime jour aprs la fcondation. Les embryons tant alors en moyenne respectivement un stade de quatre et de huit cellules. Avant le transfert, les embryons sont observs, valus et classs selon leur aspect morphologique. Cet aspect tant en gnral corrl positivement au pronostic de grossesse, les embryons ayant laspect cellulaire le plus rgulier sont transfrs prfrentiellement. Conformment au guide des bonnes pratiques et sauf situations particulires (ge plus lev, checs rpts etc.), deux embryons au maximum seront dposs dans la cavit utrine. Dans les rares cas o le canal cervical nest pas cathtrisable, il est possible de faire un transfert transmyomtrial sous contrle chographique.
Techniques de conglation
Les techniques de cryoconservation dans lazote liquide ont permis dtendre et de mieux contrler les diffrentes pratiques dAMP. La conglation est prcde dune dshydratation des cellules par passage dans des bains de milieu hyperosmotique. Cette dshydratation limite les risques de dommages cellulaires causs par des cristaux aqueux intracytoplasmiques. Elle est associe une protection membranaire par addition de sucrose et dun cryoprotecteur de type glycrol ou propanediol. Plus une cellule est petite et son noyau protg, mieux elle supportera la conglation.
Dons de gamtes
Les dons de gamtes, spermatozodes puis ensuite ovules, se sont dvelopps partir de la validation des techniques de conglation gamtiques.
Conglation gamtique
Conglation des spermatozodes En raison de sa petite taille, le spermatozode rsiste particulirement bien aux techniques de conglation. La conglation
Don de sperme
En France, les premires banques de sperme congel ont t cres en 1973. Elles ont pris le nom de Centre dtude et de conservation du sperme (CECOS), leur objectif ntant pas dtre
de simples laboratoires de conservation gamtiques mais des structures de rfrence dans les domaines techniques, scientifiques, thiques et psychologiques. La signification du sigle CECOS sest ensuite transforme en Centre dtude et de conservation des ufs et du sperme lorsque la conglation embryonnaire est apparue la suite des techniques de FIV. Le don de sperme repose en France sur la base dun couple ayant dj eu lexprience dtre parent ; il doit tre anonyme et bnvole. Les indications sont essentiellement les strilits masculines sans possibilit de prise en charge conjugale. Il peut galement sagir de situations cliniques dans lesquelles les spermatozodes du conjoint peuvent transmettre une pathologie hrditaire ou infectieuse particulirement grave. Les couples qui ont recours au don de sperme ont systmatiquement un entretien psychologique accompagn ventuellement dune prise en charge pour les aider rationaliser leur dcision et laborer leur attitude ultrieure par rapport lenfant et en particulier sur la question du secret de la rvlation du mode de conception.
Tableau 2. Bilan des fcondations in vitro (bilan FIVNAT 2000).

Anne Transferts/ponction (%) Cycles avec conglation (%) Taux de grossesses/ponction (%) Taux de grossesses/transfert (%) Accouchement/ponction 1998 81,0 18,8 20,8 25,7 17,0 1999 81,4 22,7 21,4 26,5 17,1 2000 83,5 26,3 21,7 26,2 17,2 2001 79,6 23,7 20,0 25,1 16,5 2002 78,4 23,2 19,9 25,4 16,4
Tableau 3. Bilan des intracytoplasmic sperm injections (bilan FIVNAT 2000).

Anne Transferts/ponction (%) Cycles avec conglation (%) Taux de grossesses/ponction (%) Taux de grossesses/transfert (%) Accouchement /ponction (%) 1998 92,0 21,4 23,7 25,7 19,7 1999 91,6 24,5 25,1 27,5 21,1 2000 92,3 30,8 24,3 26,6 19,5 2001 92,0 25,2 23,0 25,0 18,5 2002 92.2 25,5 23,8 25,9 19,3
Don dovocytes
De la mme manire, le don dovocytes est destin aux couples dont la femme a une absence ou un puisement prmatur du capital folliculaire, des anomalies ovocytaires graves, ou dans certains cas une atteinte dordre gntique. Les ovocytes sont donns par des femmes dj mres, de moins de 36 ans au moment du don. Ces femmes ont un traitement de FIV habituel et leurs ovocytes peuvent tre rpartis entre deux ou trois receveuses selon le nombre dovules obtenu. Les receveuses, en gnral ovarioprives, ont un cycle endomtrial synchronis par un traitement estrognique puis progestatif avec celui des donneuses. En cas de grossesse, ce traitement est maintenu ensuite 2 3 mois jusquau relais placentaire.
Insminations
La pratique des insminations ne bnficie pas de ce registre et les rsultats sont plus difficiles interprter de manire fiable. Ils varient, selon les centres et les indications, entre 8 et 20 % de grossesses par cycle. Ces chiffres tant bien entendu plus favorables dans les indications o le sperme est a priori normal, comme cest le cas dans les insminations avec sperme donneur ou lorsquil sagit de contourner une anomalie cervicale (dficit de glaire aprs conisation ou amputation du col, par exemple).
Fcondation in vitro standard et intracytoplasmic sperm injection

Les Tableaux 2 et 3, reproduits avec lautorisation de lassociation FIVNAT, permettent dvaluer les rsultats globaux et leur volution au cours des dernires annes.
Accueil de lembryon
Il concerne avant tout les couples prsentant une strilit totale mixte, la fois fminine et masculine. Par extension les indications peuvent tre tendues aux checs rpts de FIV intraconjugale avec embryons constamment de mauvaise qualit ou des risques majeurs de transmission biparentale de maladies hrditaires particulirement svres. Les embryons cds sont obligatoirement des embryons surnumraires congels dont les auteurs renoncent leur projet parental. Sur le plan technique, il sagit dun simple transfert dembryon congel qui ncessite uniquement un traitement hormonal du cycle de transfert pour prparer lendomtre limplantation.
Techniques mergentes
Les techniques dAMP ont permis de trouver une large chelle des solutions des difficults reproductives considres autrefois comme incurables. Cependant, elles reprsentent un cot, physique, psychologique, social et conomique important. Il ne faut pas perdre de vue quelles ne reprsentent quune approche palliative du traitement de linfertilit pour lequel on peut esprer terme quelles puissent tre remplaces progressivement par des traitements curatifs adapts aux diffrentes tiologies rencontres. Ceci ncessite un dveloppement des recherches fondamentales de physiologie et de gntique de la reproduction pour lesquelles un plus grand soutien des pouvoirs publics est absolument indispensable. Parmi les nouvelles techniques actuellement en cours dvaluation, il faut isoler les suivantes.
valuation des rsultats

Lvaluation des rsultats dans le cadre de lAMP est rendue difficile par le caractre multifactoriel des causes du succs ou de lchec. Lge des patientes, la qualit de la stimulation de lovulation et de sa surveillance, la variabilit des paramtres spermatiques sont autant de facteurs qui conditionnent le pronostic individuel de chaque tentative. Seule une tude analytique dun grand nombre de cas permet une valuation globale du rsultat des diffrentes techniques. Cette valuation est facilite par la tenue de registres nationaux, comme cest le cas en France concernant les techniques de FIV pour lesquelles lassociation FIVNAT rcupre, grce la coopration de la quasi-totalit des centres franais dAMP, lensemble des donnes cliniques et biologiques de chaque tentative ralise. Cette association publie chaque anne le bilan de lactivit nationale et permet par ailleurs, grce sa trs importante base de donnes, de raliser des tudes pidmiologiques et scientifiques cibles sur des aspects particuliers de la FIV. Ces bilans peuvent tre consults librement sur le site de lassociation (http : //perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/).
Maturation ovocytaire in vitro

Il sagit de recueillir des ovocytes qui nont t soumis aucune stimulation et qui sont donc immatures au moment du prlvement. Ce recueil permet dobtenir de nombreux ovocytes qui seront cultivs au laboratoire dans des milieux spcifiques leur permettant dacqurir la maturation ncessaire pour tre fconds. [9] Cette technique, a priori idale pour les femmes porteuses dovaires polykystiques, se heurte des difficults de ralisation conduisant un rendement relativement faible. Elle pose galement la question des risques gntiques et pigntiques inhrents la manipulation de gamtes immatures.
Maturation spermatique in vitro

Il est galement possible de tenter de faire maturer des spermatozodes in vitro en cas darrt de la spermatogense. Les
mmes rserves que pour la maturation ovocytaire in vitro peuvent tre voques. Le risque daboutir un spermatozode anormal est sans doute plus grand dans la mesure o tout ou partie de la diffrenciation morphologique du spermatozode est impliqu par la maturation, alors que lorsquil sagit dovocytes, la diffrenciation est dj ralise avant la maturation puisque ces cellules proviennent dun pool en place dans les ovaires depuis la priode ftale.
Transfert cytoplasmique
Cette technique consiste injecter du cytoplasme dovules de femme jeune dans des ovocytes de femmes plus ges. Exprimentalement, laptitude lobtention dembryons de qualit optimale est amliore. Il sagit donc dune alternative au don dovocytes qui prserve le capital dacide dsoxyribonuclique (ADN) nuclaire de la receveuse. Cependant, les consquences dune interfrence dADN mitochondrial de la receveuse et de la donneuse ne sont pas suffisamment values en ce qui concerne des risques potentiels sur lembryon. [10]
cette hyperstimulation prend une traduction clinique svre avec un abdomen distendu et douloureux accompagn dune gne respiratoire. Ce syndrome tmoigne dun panchement liquidien intrapritonal et sassocie une hypovolmie susceptible dentraner un risque thrombotique mettant en jeu le pronostic vital. Il peut tre vit en arrtant la stimulation ovarienne lorsque les taux destradiol atteignent des valeurs anormalement leves mais il est parfois imprvisible et non corrl au taux destradiol. Son traitement durgence consiste rhydrater par voie parentrale, soulager la douleur par des antalgiques et prvenir le risque embolique.
Complications de la ponction
Elles sont tout fait exceptionnelles. Il peut sagir dune hmorragie par blessure vasculaire pouvant conduire dans certains cas une hmostase perclioscopique ou encore dune complication infectieuse : pelvipritonite, abcs de lovaire.
Risque carcinologique
Ce risque, li la stimulation hormonale, avait t voqu, notamment en ce qui concerne le cancer de lovaire. De nombreuses sries dobservations internationales de suivi infirment cette hypothse. Il semblerait en revanche que certaines infertilits fminines associes un dysfonctionnement ovarien pourraient impliquer la prsence dun cofacteur de risque pour ce type de cancer. Concernant le cancer du sein, la stimulation ne semble pas tre un risque en elle-mme ; en revanche, elle pourrait acclrer lvolution dune lsion cancreuse sous-jacente prexistante. La surveillance gyncologique prventive rgulire est donc particulirement imprative.
Clonage reproductif
Le clonage reproductif qui consiste utiliser le noyau dune cellule somatique incorpor dans le cytoplasme ovocytaire pour initier un dveloppement embryonnaire est lgalement interdit dans de nombreux pays dont la France. Il sagit dun mode de reproduction artificielle par copie de lADN dun individu unique dont les consquences gntiques sont encore mconnues. Le succs en termes de naissances des expriences de clonage reproductif chez lanimal sassocie des pathologies diverses et des morts prmatures qui ajoutent des raisons mdicales gravissimes au refus thique fondamental de pratiquer ce type de clonage dans lespce humaine.
Utilisation de cellules souches embryonnaires vise thrapeutique

Les recherches concernant le clonage thrapeutique partir dembryons humains congels confis aux chercheurs par des couples renonant leur projet parental sont autorises par dcret ministriel sous rserve dun encadrement troit de cette pratique. Lobjectif est dobtenir des cellules souches ayant un potentiel de diffrenciation orient vers le dveloppement de diffrents tissus susceptibles de remplacer les tissus lss de certaines pathologies organiques. Ces cellules souches sont essentiellement rcupres au niveau du bouton embryonnaire des embryons congels au stade blastocyste (au cinquime jour de dveloppement in vitro). Une alternative serait dassocier le clonage embryonnaire partir du noyau somatique dun individu puis disoler ses propres cellules souches afin dviter les risques de rejet par incompatibilit human leukocyte antigen (HLA). Cette approche, qui consiste crer un clone humain seule fin thrapeutique, est interdite par la loi franaise pour des raisons thiques videntes. Il faut par ailleurs tre conscient que lapplication en thrapeutique humaine de traitements partir de cellules souches est encore du domaine de la recherche thorique et fondamentale. [11] Les questions concernant ladaptation des milieux de culture, la diffrenciation de la cellule souche, le risque de dveloppement tumoral, la tolrance immunitaire sont loin dtre rsolues.
Risques ftaux et pdiatriques [13]

Hypotrophie et prmaturit
Il sagit essentiellement dhypotrophies et de prmaturits lies aux grossesses multiples. Une politique rigoureuse de limitation du nombre dembryons transfrs est indispensable pour en diminuer la frquence. On note galement un lger surcrot dhypotrophies, li dune part un ge moyen des parturientes infertiles plus lev que celui de la population gnrale, dautre part la possibilit dune placentation de moins bonne qualit aprs culture embryonnaire in vitro.
Malformations et pathologies pdiatriques

Le taux de malformations est du mme ordre de grandeur que dans la population gnrale sil sagit dinsminations ou de FIV classiques. En cas dICSI, le taux danomalies est lgrement plus lev et cette augmentation est lie la gravit de latteinte spermatique. Ces anomalies touchent essentiellement lappareil gnito-urinaire. Des pathologies pdiatriques extrmement rares et lies des perturbations pigntiques de gnes soumis lempreinte parentale, telles que le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui dAngelman, verraient leur frquence sensiblement augmente chez les enfants conus laide des techniques de FIV. [14] Cependant, cette lgre augmentation semble galement constate chez les enfants ns de parents ayant eu des difficults concevoir, quil y ait eu ou non recours des techniques dAMP. [15] Au total, ces constatations conduisent envisager un suivi long terme des enfants issus dune AMP. Cependant, une telle surveillance est difficile raliser, dautant plus quelle pose des interrogations thiques et psychologiques lgard de familles pour lesquelles la probabilit de dpister une pathologie infantile est finalement trs faible.
Risques de lassistance mdicale la procration

Risques mdicaux fminins [12]
Syndrome dhyperstimulation ovarienne
Toute stimulation ovarienne pour FIV implique un certain degr dhyperstimulation ovarienne. Dans environ 6 % des cas,
Risques thiques
Les risques thiques gnrs par lirruption des techniques dAMP dans les pratiques biomdicales se situent diffrents niveaux.
Sur un plan fondamental et dans le cadre dune rflexion spirituelle ou religieuse, deux questions se posent en premire intention : peut-on dissocier la procration de la sexualit conjugale ? lembryon humain, indpendamment de toute dfinition de son statut, est-il a priori considr comme sacr et par consquent exclu de toute possibilit de cration et de manipulation in vitro ? Dans notre socit, la rponse ces questions est laisse aux choix individuels, le choix collectif, politique et finalement lgal tant daccepter la pratique de ces techniques sous rserve dun encadrement juridique dfinissant ce qui est autoris, qui est autoris y avoir recours, qui est autoris effectuer les actes mdicaux et biologiques et enfin comment les pratiquer (guide des bonnes pratiques). Au-del de ces questions se pose celle du pouvoir de lhomme, laide des nouveaux outils biotechnologiques, sur le contrle de sa reproduction. Tant quil sagit dessayer de compenser le handicap des couples infertiles, ces techniques restent dans le cadre de la philosophie mdicale traditionnelle. En revanche, la puissance de ces outils permet aujourdhui de rpondre des demandes qui sortent du cadre de la prise en charge des handicaps naturels. Le sexage embryonnaire, la slection gntique de convenance (en dehors dune pathologie grave prexistante connue), la reproduction non sexue telle que le clonage reproductif en sont les exemples les plus marquants. Il est heureux quun dbat public se soit instaur sur ces sujets dans la plupart des grands pays dmocratiques. En revanche, la disparit des choix, y compris au sein des pays de la communaut europenne, peut sembler paradoxale tant donn luniversalit du sens de lhumain qui devrait spirituellement merger de cette rflexion.
.
[2]
[3]
[4]
[5] [6] [7]
[8]
[9]
[10] [11] [12] [13]
Rfrences
[1] Scott Jr. RT, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995;63:1-1.
[14]
[15]
Fanchin R, Schonuer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J. Serum anti mllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than inhibin B, estradiol, FSH, and LH on day 3. Hum Reprod 2003;18:323-7. Nahum R, Shifren JL, Chang Y, Leykin L, Isaacson K, Toth TL. Antral follicle assessment as a tool for predicting outcome in IVF-is it a better predictor than age and FSH? J Assist Reprod Genet 2001;18:151-5. Granet P.Aspects psychologiques de linfertilit conjugale et de sa prise en charge dans le cadre des procrations mdicalement assistes. Rev Devenir 1995;7(n2). Hugues JN, Bry-Gavillard H. Insminations intra-utrines : faut-il stimuler lovulation? Ral Gyncol Obstt 2000;49:24-7. Olivennes F, Frydman R. Friendly IVF: the way of the future? Hum Reprod 1998;13:1121-4. Porcu E, Fabbri R, Damiano G, Giunchi S, Fratto R, Ciotti PM, et al. Clinical experience and applications of oocyte cryopreservation. Mol Cell Endocrinol 2000;169:33-7. Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J, et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;364:1405-10. Le Du A, Kadoch IJ, Bourcigaux N, Doumerc S, Bourrier MC, Chevalier N, et al. In vitro oocyte maturation for the treatment of infertility associated with polycystic ovarian syndrome: the French experience. Hum Reprod 2005;20:420-4. Levy R, Elder K, Mnzo Y. Cytoplasmic transfer in oocytes: biochemical aspects. Hum Reprod Update 2004;10:241-50. Mandelbaum J. Des cellules souches, pour quoi faire? Gyncol Obstt mars 2002(n452). Belaisch-Allart J, Mayenga JM. Les effets secondaires des PMA. Reprod Hum Horm 1995;8:305-10. Westergaard HB, Johansen AM, Erb K, Andersen AN. Danish national in vitro fertilization registry 1994 and 1995: a controlled study of birth, malformations and cytogenetics ndings. Hum Reprod 1999;14: 1896-902. De Rycke M, Liebaers I, Van Steirteghem A. Epigenetic risks related to assisted reproductive technologies: risk analysis and epigenetic inheritance. Hum Reprod 2002;17:2487-94. Gardner DK, Lane M. Ex vivo early embryo development and effects on gene expression and imprinting. Reprod Fertil Dev 2005;17:361-70.
P. Granet (philippe.granet@imm.fr). Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Granet P. Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1362, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
3-1260
Cancer de lendomtre
R. Rouzier, S. Legoff
Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de lendomtre est le cancer gyncologique le plus frquent. Lge moyen de survenue est 63 ans. Il nexiste pas de programme de dpistage du cancer de lendomtre. Les facteurs de risque principaux sont lge, lobsit, le diabte et lhypertension artrielle. Toute hyperstrognie augmente le risque de cancer de lendomtre par augmentation de la prolifration des cellules endomtriales. La majorit des cancers de lendomtre sont diagnostiqus au stade I et ont un excellent pronostic. Les adnocarcinomes endomtriodes constituent 80 90 % des cancers de lendomtre. Toute mtrorragie postmnopausique ou saignement anormal en priode primnopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit tre explor par un frottis cervical, une biopsie de lendomtre et une chographie pelvienne. Une hystroscopie doit tre ralise en cas de doute diagnostique. Le bilan dextension comprend un scanner abdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de lendomtre repose, pour les stades prcoces, sur une chirurgie et une radiothrapie adapte lextension de la lsion et ltat gnral de la patiente.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Cancer de lendomtre ; Anatomopathologie de lendomtre ; Adnocarcinome ; Mtrorragie postmnopausique ; Tamoxifne
Plan
Introduction Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque Incidence Anatomopathologie Facteurs de risque Dpistage Diagnostic Signes dappel Interrogatoire et examen physique Bilan prthrapeutique Traitement Pronostic et surveillance 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque

Incidence
Avec 4 650 cas en France (1995), il sagit du plus frquent des cancers de la sphre gnitale. Lincidence est de 25/100 000. Lge moyen de survenue est 63 ans. Il sagit essentiellement dun cancer de la femme mnopause [1].
Anatomopathologie
Les adnocarcinomes endomtriodes constituent 80 90 % des cancers de lendomtre. Les autres types histologiques incluent les adnocarcinomes cellules claires (2-4 %), les carcinomes adnosquameux (5-15 %) et les carcinomes indiffrencis. Les cancers de lendomtre peuvent tre plus ou moins diffrencis : grade 1 (carcinome bien diffrenci), grade 2 (carcinome moyennement diffrenci) et grade 3 (carcinome indiffrenci) [2]. Le grade est un facteur pronostique.
Introduction
Le cancer de lendomtre est le cancer gyncologique le plus frquent. Il sagit dun cancer de bon pronostic car souvent diagnostiqu au stade I du fait dune symptomatologie justifiant une consultation rapide : les mtrorragies postmnopausiques. Cest en partie pour cette raison quil ny a pas de programme de dpistage du cancer de lendomtre.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque incluent : Une exposition prolonge aux strognes [3-8] : C soit du fait dune longue priode dactivit gnitale : pubert prcoce, mnopause tardive ;
3-1260 Cancer de lendomtre
Tableau 1. tiologies des mtrorragies postmnopausiques.

tiologie Atrophie Hyperplasie Polypes Adnocarcinome Endomtre prolifratif Endomtre scrtoire Autre % 50 10 9 8 4 1 17
Tableau 2. Conduite tenir devant des mtrorragies en priodes pri- et postmnopausiques.

Biopsie de lendomtre Positive : diagnostic de cancer de lendomtre Ngative : chographie endovaginale : endomtre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS : atrophie de lendomtre surveillance endomtre > 5 mm sans THS ou > 8 mm avec THS : hystroscopie/curetage
THS : traitement hormonal substitutif.
C soit par transformation priphrique des andrognes lors de la mnopause : obsit, hypertension artrielle (HTA) ; C soit du fait de perturbations hormonales : diabte, syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs ovariennes thcales ou de la granulosa ; C soit iatrogne : traitement substitutif strognique sans progestatifs, tamoxifne (effet strogne-like sur lendomtre) ; la nulliparit et la pauciparit [9] ; lhyperplasie atypique de lendomtre [10] ; des syndromes gntiques comme le syndrome de Lynch, qui associent plusieurs cancers dont celui de lendomtre [11].
Bilan prthrapeutique
.
Dpistage
.
Il nexiste pas de programme de dpistage gnralis du cancer de lendomtre. Lhistoire naturelle du cancer de lendomtre en fait un cancer peu adapt un dpistage prcoce. En effet, les tats prcancreux (en particulier hyperplasie atypique), qui sont la cible dun dpistage primaire, sont rares et peu dpistables avec les outils diagnostiques disponibles. De plus, la majorit des cancers de lendomtre sont diagnostiqus un stade prcoce (stade I) rendant illusoire un bnfice apport par un dpistage secondaire dont la cible est constitue aussi par les cancers de stade I. Labsence de dpistage impose lexploration systmatique des mtrorragies postmnopausiques [12].
Diagnostic
Signes dappel
Les signes dappel incluent : les mtrorragies spontanes, indolores et peu abondantes ou une hydrorrhe. Plus rarement, ce sont des troubles urinaires (cystite, hmaturie, pollakiurie) et des douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas de forme avance [2]. Toutes les mtrorragies postmnopausiques doivent tre explores. Tous les saignements anormaux de la priode primnopausique ou survenant chez les femmes suivant un traitement hormonal substitutif doivent tre explors. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique est retrouve. Celles-ci sont reportes dans le Tableau 1 : si le cancer de lendomtre ne constitue pas la cause la plus frquente, il est la cause liminer formellement.
.
Les examens complmentaires permettent de faire le diagnostic du cancer de lendomtre [13]. La conduite tenir devant des mtrorragies postmnopausiques ou primnopausiques est schmatise dans le Tableau 2. Frottis cervicaux : ils sont systmatiques. Biopsie dendomtre : on peut la raliser soit la canule de Novak, soit la Pipelle de Cornier aprs dsinfection du vagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancer de lendomtre et de prciser le type et le grade histologique. Sa sensibilit est de 81-99 % et sa spcificit de 98 %. Le prlvement doit tre accompagn des renseignements cliniques indispensables pour linterprtation des rsultats : ge, statut mnopausique, traitement hormonal substitutif. En cas de prlvement positif, une chographie pelvienne et un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM) pelvienne sont indispensables pour faire le bilan dextension locale. En cas de rsultat ngatif, la poursuite des investigations se fait par une chographie pelvienne. chographie par voie abdominale et endovaginale [14] : lpaisseur de la muqueuse, lextension des anomalies en surface et en profondeur et la prsence danomalies annexielles ou une ascite sont values. Linjection dune solution saline par lorifice endocervical (hystrosonographie) peut faciliter lexploration de la cavit utrine. Un examen doppler peut aussi apporter des renseignements sur la vascularisation dune anomalie intra-utrine. Hystroscopie curetage [15] : lhystroscopie est ralise en ambulatoire ; elle consiste instiller du srum physiologique dans la cavit utrine afin de localiser une ventuelle anomalie et la mesurer. Une biopsie dirige peut alors tre ralise. Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancer prouv par la biopsie, le but est de dterminer lenvahissement du myomtre et du col et de rechercher la prsence dadnopathies rtropritonales pelviennes ou lomboaortiques [16]. Radiographie pulmonaire.
Traitement (Fig. 1)
Le bilan clinique et paraclinique permet de dterminer le stade de la tumeur selon la classification de la Fdration internationale de gyncologie-obsttrique (FIGO). Celle-ci est rapporte dans le Tableau 3. Le traitement est fonction de la classification FIGO. Il dpend cependant de ltat gnral de la patiente et des comorbidits [1, 17, 18].
Interrogatoire et examen physique

Les facteurs de risque du cancer de lendomtre sont recherchs linterrogatoire. Lexamen gnral est ncessaire pour valuer ltat gnral de la patiente et son oprabilit. La comorbidit (diabte, HTA, obsit, insuffisance cardiaque) doit tre prise en compte. Lexamen clinique comprend un examen au spculum : il permet dobjectiver des mtrorragies spontanes provenant de lendocol et de raliser des prlvements cytologiques et histologiques (frottis, biopsie dendomtre...). Toucher vaginal : la taille, la consistance et la mobilit du corps et du col de lutrus sont tudis. Toucher rectal : un envahissement des paramtres et une carcinose du cul-de-sac de Douglas sont recherchs.
Pronostic et surveillance
Les taux de survie 5 ans sont corrls aux stades : stade I : 90 % ; stade II : 80 % ; stade III : 40 % ; stade IV : 10 %. Le pronostic semble galement dpendre de la nature histologique de la tumeur [19] . Les autres facteurs pronostiques avancs dans la littrature ne semblent pas avoir dimpact en termes de survie [20].
Cancer de lendomtre 3-1260
Mtrorragies postmnopausiques
Biopsie d'endomtre (Pipelle de Cornier, canule de Novak) et frottis cervico-utrin
Ngatif : endomtre normal
Douteux : hyperplastie atypique, non contributif
Positif (adnocarcinome) Cancer de l'endomtre
chographie pelvienne par voie endovaginale
chographie pelvienne par voie endovaginale - chographie pelvienne par voie endovaginale vise stratgique : exploration de l'extension (myomtre, col, ovaires) - Scanner abdominopelvien/IRM pelvienne
Endomtre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS Atrophie de l'endomtre
Hystroscopie et curetage
Endomtre normal
Hyperplasie atypique
Hystrectomie, curages radiothrapie
Polype bnin Hyperplasie typique Hystrectomie simple (risque de cancer mconnu) Rsection hystroscopique
Surveillance
Pas de consensus : Danatrol, progestatifs, thermoablation
Figure 1. Arbre dcisionnel. Stratgie diagnostique et traitement devant des mtrorragies postmnopausiques. IRM : imagerie par rsonance magntique ; THS : traitement hormonal substitutif. Tableau 3. Classication de la Fdration internationale de gyncologie-obsttrique (FIGO).
I : tumeur limite au corps utrin Ia : limite lendomtre Ib : envahissement < 50 % de lpaisseur du myomtre Ic : envahissement > 50 % de lpaisseur du myomtre II : extension au col utrin IIa : envahissement glandulaire IIb : envahissement du stroma cervical III : extension au-del de lutrus avec respect de la vessie et du rectum, limite au pelvis IIIa : envahissement de la sreuse utrine, des annexes, ou cytologie pritonale positive IIIb : extension au vagin IIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiques IV : envahissement de la vessie, du rectum ou mtastases distance IVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectale IVb : mtastases distance, extension intra-abdominale, ganglions inguinaux
Point fort
Traitement en fonction de la classication FIGO Stade I : Ia = hystrectomie totale et annexectomie bilatrale ; Ib grades 1 et 2 = hystrectomie totale, annexectomie bilatrale et curage pelvien puis curiethrapie ; Ib grade 3 ou Ic = hystrectomie totale, annexectomie bilatrale et curage pelvien, radiothrapie externe puis curiethrapie. Stade II : la radiothrapie peut prcder la chirurgie si diagnostic propratoire de stade II. Stade III : radiothrapie externe, curiethrapie puis chirurgie sauf si lon suspecte une atteinte annexielle, auquel cas on ralise une chirurgie premire. Irradiation lomboaortique dans les stades IIIc lomboaortiques. Stade IV : radiothrapie exclusive.
3-1260 Cancer de lendomtre
En labsence de signes dappel, la surveillance repose sur lexamen clinique gnral et gyncologique [21]. Le rythme des examens de surveillance nest pas tabli formellement : un examen tous les 6 mois les trois premires annes, puis tous les ans est suffisant. Toute patiente prsentant des symptmes doit avoir un bilan complmentaire. Il ny a pas dindication faire des examens complmentaires paracliniques la recherche de rcidive ou de mtastase en labsence de signe dappel. Le CA 125 est un des examens qui permettent le diagnostic prcoce de rcidive mais celui-ci na pas fait la preuve de son efficacit sur le pronostic et ne peut tre recommand en routine. En cas de troubles de la mnopause chez une patiente traite pour un cancer de lendomtre, il nest pas dmontr quun traitement hormonal prescrit aux femmes faible risque augmente le risque de rcidive ou de mtastase [22] ; nanmoins, des tudes prospectives sont ncessaires pour recommander la prescription dun traitement hormonal substitutif ces femmes.
[6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
Point fort
[14]
Toutes les mtrorragies postmnopausiques doivent tre explores par une biopsie dendomtre et ventuellement une chographie et une hystroscopie.
[15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]
Rfrences
[1] [2] Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005;366:491-505. Trop CG, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. In: Wilkins LW, editor. Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2005. p. 823-72. Goodman MT, Hankin JH, Wilkens LR, Lyu LC, McDuffie K, Liu LQ, et al. Diet, body size, physical activity, and the risk of endometrial cancer. Cancer Res 1997;57:5077-85. Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996;335:640-9. Ziel HK. Estrogens role in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1982; 60:509-15.
[3] [4] [5]
Tretli S, Magnus K. Height and weight in relation to uterine corpus cancer morbidity and mortality.Afollow-up study of 570 000 women in Norway. Int J Cancer 1990;46:165-72. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Riboldi GL, Surace M, Benzi G, et al. Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int J Cancer 1999;81:539-42. McDonald TW, Malkasian GD, Gaffey TA. Endometrial cancer associated with feminizing ovarian tumor and polycystic ovarian disease. Obstet Gynecol 1977;49:654-8. Kvale G, Heuch I, Ursin G. Reproductive factors and risk of cancer of the uterine corpus: a prospective study. Cancer Res 1988;48:6217-21. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12. Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, Wyllie AH, Sharp L, Burn J, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations. Hum Mol Genet 1997;6:105-10. Brandner P, Neis KJ. Diagnosis of endometrial cancer and its precursors. Contrib Gynecol Obstet 2000;20:27-40. Deruelle P, Leroy JL. Diagnosis of endometrial cancer. Rev Prat 2001; 51:1439-43. Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001;20:1025-36. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:381-91. Ascher SM, Reinhold C. Imaging of cancer of the endometrium. Radiol Clin North Am 2002;40:563-76. Levine DA, Hoskins WJ. Update in the management of endometrial cancer. Cancer J 2002;8(suppl1):S31-S40. Hanf V, Gunthert AR, Emons G. Endometrial cancer. Onkologie 2003; 26:429-36. Prat J. Prognostic parameters of endometrial carcinoma. Hum Pathol 2004;35:649-62. Chew SH. Prognostic factors in endometrial carcinoma. Ann Acad Med Singapore 1999;28:266-71. Barnhill D, OConnor D, Farley J, Teneriello M, Armstrong D, Park R. Clinical surveillance of gynecologic cancer patients. Gynecol Oncol 1992;46:275-80. Levgur M. Estrogen and combined hormone therapy for women after genital malignancies: a review. J Reprod Med 2004;49:837-48.
R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr). S. Legoff. Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer de lendomtre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1260, 2007.

3-1250
Cancer du col de lutrus

Le dpistage des dysplasies cervicales par le frottis cervical a permis de diminuer lincidence et la mortalit par cancer du col utrin du fait du traitement prcoce des lsions prcancreuses et des carcinomes pidermodes in situ. La majorit des cancers du col sont dues au virus Human Papillomavirus, sexuellement transmissible. Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de lutrus reprsente 5 % des cancers fminins. Le signe clinique majeur est le saignement postcotal. Le diagnostic histologique se fait par biopsie sous colposcopie ou macroscopiquement oriente. Le type histologique le plus fquent est le carcinome pidermode (85 %) mais lincidence des adnocarcinomes augmente. Le bilan dextension comprend un examen clinique complet, une imagerie par rsonance magntique (IRM) abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose pour les stades trs prcoces sur la chirurgie, pour les stades limits au col de bon pronostic soit sur la curiethrapie suivie de chirurgie (colpohystrectomie largie avec lymphadnectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothrapie exclusive, et pour les stades plus volus sur la radiothrapie (externe et curiethrapie) avec chimiothrapie concomitante suivie ventuellement dune chirurgie. En cas de tumeur de moins de 2 cm, certaines quipes proposent un traitement conservateur appel trachlectomie largie.
Mots cls : Frottis cervical ; Colposcopie ; Human Papilloma virus ; Mtrorragie ; Colpohystrectomie largie ; Radiothrapie ; Chimiothrapie
Plan
Introduction Incidence Histoire naturelle et facteurs de risque Anatomopathologie Diagnostic Circonstances de dcouverte Examen clinique Diagnostic histologique Stadication du cancer du col Bilan Facteurs pronostiques Traitement Mthodes thrapeutiques Indications Surveillance 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4
agressifs, les lsions avances doivent tre traites par radiothrapie avec chimiothrapie concomitante. La survie en cas de stade limit au col est environ de 85 % 5 ans.
Incidence
Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de lutrus reprsente 5 % des cancers fminins. Cest le deuxime cancer gyncologique par ordre de frquence. Lincidence des lsions prinvasives est en hausse mais lincidence des cancers invasifs est en baisse grce au dpistage. Lge moyen des lsions prinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancers invasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la population mondiale le cancer du col utrin reste lune des principales causes de mortalit par cancer chez la femme avant 50 ans.
Histoire naturelle et facteurs de risque

Lhistoire naturelle du carcinome pidermode du col utrin en fait un modle de carcinogense. En effet, son tiologie, bien quincompltement lucide, est lie linfection par Human papillomavirus (HPV). Le stade in situ prcde denviron 10-20 ans le cancer invasif [1] ; un cancer in situ volue dans 80 % des cas vers un cancer invasif en 30 ans [2]. Lincidence des mtastases ganglionnaires est globalement proportionnelle au degr dinvasion locale ; volu, le cancer touche les paramtres, le vagin, le corps de lutrus, la vessie, le rectum, la cavit pritonale ; les mtastases distance les plus frquentes
Introduction
Le cancer du col utrin est en recul grce au dpistage des lsions prinvasives. Le carcinome pidermode est le type histologique le plus frquent mais lincidence relative des adnocarcinomes est en hausse car ils sont mal dpists par le frottis cervical. La prise en charge des cancers du col sest modifie ces dernires annes : si les lsions limites au col et de petit volume peuvent bnficier de traitements moins
3-1250 Cancer du col de lutrus
concernent les poumons, les chanes ganglionnaires mdiastinales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. Linfection HPV est une maladie sexuellement transmissible : les facteurs de risque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (ge prcoce au premier rapport, nombre lev de partenaires, grossesses multiples, bas niveau socio-conomique) [4]. Les HPV oncognes les plus frquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5]. Le tabagisme et linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) ainsi que dautres causes dimmunodpression sont aussi des facteurs de risque [6, 7]. Ladnocarcinome cellules claires du col ne rpond pas la mme carcinogense ; lexposition in utero au Distilbne en augmente la frquence [8]. Lge au moment du diagnostic est plus prcoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). Le Distilbne ayant t retir du march, les cancers lui tant lis ne devraient bientt plus se rencontrer en France. Un lien entre contraception orale et cancer du col na pas pu tre tabli [9, 10] bien que, chez lanimal, le cancer du col puisse tre induit par application dhormones.
Tableau 1. Stadication FIGO des cancers du col.

Stade 0 Stade I - Ia1 - Ia2 - Ib1 - Ib2 Stade IIa Stade IIb Stade IIIa Stade IIIb Stade IVa Stade IVb Carcinome in situ Carcinome limit au col - microscopique < 3 mm dinvasion et 7 mm en superficie - microscopique < 5 mm dinvasion et 7 mm en superficie - macroscopique < 4 cm - macroscopique > 4 cm Atteinte 2/3 suprieurs du vagin Atteinte paramtriale Atteinte 1/3 infrieur du vagin Paroi pelvienne et/ou hydronphrose Vessie/rectum Mtastase
peuvent tre inapparentes au spculum ; le toucher bimanuel permet alors den suspecter la prsence.
Anatomopathologie
Il existe deux principaux types histologiques de cancer du col utrin : les carcinomes pidermodes et les adnocarcinomes. Les carcinomes pidermodes reprsentent 85 90 % des cancers du col et ils comprennent les carcinomes pidermodes classiques, les carcinomes cellules fusiformes, les carcinomes pidermodes avec stroma pseudosarcomateux, cellules claires, de type lymphopithliome, avec osinophile stromal, basalodes, papillaires et verruqueux. Les adnocarcinomes reprsentent 10 15 % des carcinomes du col utrin mais leur incidence est en hausse. Ils comprennent les adnocarcinomes simples, endomtriodes, cellules claires, sreux et mixte. Les autres types histologiques (carcinomes adnosquameux, sarcomes, ...) sont exceptionnels. Le carcinome pidermode se dveloppe gnralement sur une zone de mtaplasie, la jonction endocol-exocol. Quinze pour cent des adnocarcinomes ont un dveloppement intracervical, sans lsion visible au spculum.
Diagnostic histologique
Le frottis cervical est loutil diagnostique le plus efficace de nos jours pour dpister les cancers du col infraclinique et les lsions prcancreuses. Il est recommand de faire 2 frottis un an dintervalle en dbut de dpistage, puis tous les 3 ans. Lge recommand du premier frottis est 25 ans (ventuellement 20 ans en cas de facteurs de risque). Le dpistage doit tre poursuivi jusqu lge de 65 ans. Pour tre interprtable, il ne doit pas tre ralis moins de 48 heures dun rapport sexuel, ni en priode menstruelle, ni trop contamin par les mtrorragies, et doit se contrler aprs traitement dune ventuelle infection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle, contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit tre prcis sur la demande danalyse anatomopathologique, de mme que les ventuels antcdents de dysplasie ou de conisation. Les cellules endocervicales doivent tre reprsentes dans le recueil effectu. En cas danomalie au frottis, un examen sous colposcopie, plus ou moins complt par des biopsies des zones suspectes, doit tre ralis. La jonction endocervicale doit tre vue de manire satisfaisante. LANAES a dit un dossier de recommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/ ANAES/framedef. nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument). Le diagnostic histologique dune lsion macroscopique sobtient par biopsie dirige du col, voire du vagin emportant suffisamment de matriel en profondeur (cf. document lectronique 1) ; il ny a pas besoin danesthsie locale, les berges du col tant une zone naturellement insensible ; la demande danalyse anatomopathologique doit faire figurer un schma lsionnel et les antcdents de la patiente. Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis en chec devant un cancer du col dveloppement endocervical ; le diagnostic est alors fait lors dune hystroscopie complte de biopsies diriges.
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Les signes dappel du cancer du col utrin sont en premier lieu les mtrorragies provoques par les rapports sexuels. Il peut aussi sagir de leucorrhes jauntres parfois nausabondes (tumeur ncrotique), de douleurs pelviennes, fessires ou lombosacres (invasion des chanes ganglionnaires iliaque ou latroaortique avec atteinte de la chane nerveuse lombosacre, ou associe une hydronphrose). Dans les formes avances, ce sont des troubles urinaires (cystite, hmaturie, pollakiurie) et rectaux (tnesme, preintes, faux besoins) qui peuvent tre le motif de consultation. Un saignement chronique peut tre lorigine danmie, fatigue et perte de poids. Les formes avances seraient beaucoup plus rares si la couverture du dpistage tait suffisante.
Examen clinique
Les facteurs de risque sont recherchs linterrogatoire ; la date et le rsultat du dernier frottis cervical sont faire prciser. La palpation abdominale vrifie labsence dascite et de masse abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier, ganglions inguinaux) est essentielle. Lexamen gnral recherche labsence dextension hpatique et thoracique. lexamen au spculum, on retrouve une lsion bourgeonnante ou ulcrante dveloppe partir du massif cervical mais plus ou moins tendue, saignant au contact. La taille de la lsion est mesure. Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent dvaluer lextension locale : recherche dun envahissement du vagin, des paramtres, etc. Les lsions dveloppement endocervical
Point important
Les mtrorragies provoques doivent tre explores par un examen au spculum, un frottis et ventuellement une colposcopie.
Stadication du cancer du col

Les cancers du col sont stadifis selon la classification de la Fdration internationale des gyncologues et obsttriciens (FIGO) (Tableau 1) qui repose sur lexamen clinique. Il peut toutefois tre plus ais de raliser cet examen sous anesthsie gnrale, voire de raliser dans le mme temps une cystoscopie
Cancer du col de lutrus 3-1250
et une rectosigmodoscopie en cas de troubles urinaires ou digestifs. Cette classification tient compte de la taille de la lsion, de lenvahissement de la paroi vaginale, de lextension paramtriale. La stratgie thrapeutique en dpend.
Bilan
En cas de lsion macroscopique avec histologie confirme, le bilan dimagerie comprend une imagerie par rsonance magntique (IRM) abdominopelvienne qui a supplant le scanner et lurographie intraveineuse. LIRM permet de mesurer la taille du col, dvaluer lenvahissement des paramtres et lextension aux cloisons rectovaginale et vsicovaginale, de rechercher un retentissement rnal et un envahissement ganglionnaire. Nanmoins, avec une sensibilit de 60 %, lIRM est peu performante pour lanalyse des ganglions. Le scanner a une performance quivalente. La visualisation de lappareil urinaire est indispensable. Elle peut tre ralise par urographie intraveineuse, clichs durographie postscanner, chographie rnale et vsicale, tomodensitomtrie ou IRM [11]. La radiographie pulmonaire est systmatique la recherche de mtastases pulmonaires. Cystoscopie et rectoscopie ne sont ralises que sur signes dappel. Au stade initial, les marqueurs prsentent peu dintrt diagnostique. Il ny a pas dindication pour la ralisation dun typage HPV en pratique courante.
quune exrse des ganglions pelviens et ventuellement lomboaortiques. La mortalit opratoire est de moins de 1 % ; sa morbidit, qui est le plus souvent immdiate, comporte les plaies urtrales, les fistules urtrovaginales ou vsicovaginales (1-2 %), une dysurie et les plaies vasculaires et digestives. Les femmes jeunes ne sont pas toujours labri dune mnopause prcoce puisque seulement 50-60 % dentre elles vont avoir une prservation de leur fonction ovarienne mme sans avoir reu dirradiation [24, 25]. Certaines quipes proposent la ralisation dune stadification prthrapeutique par curage pelvien et lomboaortique par clioscopie. Les modalits thrapeutiques sont alors adaptes lextension ganglionnaire de la maladie.
Irradiation externe
Pour lirradiation des cancers du col utrin les photons dnergie suprieure ou gale 10 MV sont un standard. La limite suprieure est L4-L5 (L5-S1 ventuellement si la lsion est de petit volume et en labsence denvahissement ganglionnaire), la limite latrale dborde de 1 2 cm les limites latrales osseuses du pelvis ; la limite latrale des champs antropostrieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires ganglionnaires ; la limite infrieure est dtermine par lexamen vaginal : une marge de scurit minimale de 4 cm en dessous de lextension la plus basse est ncessaire. Il est recommand dutiliser une technique 4 champs. Une protection mdiane est parfois ralise en cas de curiethrapie utrovaginale pralable. Le rythme de lirradiation classique est de 2 Gy par sances et 5 sances par semaine. La dose dpend de lobjectif clinique (curatif ou palliatif), de la stratgie thrapeutique (radiothrapie exclusive ou association radiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de contrle tumoral qui dpend du volume tumoral ; la dose requise pour striliser les lsions utrines est de 60 75 Gy, pour les adnopathies mtastatiques de 60 70 Gy et pour la maladie rsiduelle infraclinique de 45 55 Gy. La dose de tolrance est variable selon les organes critiques, ainsi en fonction du volume irradi et titre indicatif : 60 65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 60 Gy pour le sigmode et 45 Gy pour le grle. Le vagin, lutrus et les uretres sont relativement radiorsistants. Les ovaires sont trs radiosensibles et perdent, aprs 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative. La morbidit due la radiothrapie peut se rvler des annes aprs lirradiation, type de troubles urinaires, intestinaux (rpondant habituellement bien au rgime alimentaire et aux antispasmodiques), de fistule digestive ncessitant le plus souvent une intervention chirurgicale, de plexite radique lombosacre ou de mylite radique. Ces troubles atteignent 3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stade IIb et III. La radiothrapie prcipite souvent les femmes prmnopauses vers la mnopause.
Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques ayant un impact sur la dcision thrapeutique sont : le stade de la FIGO, facteur pronostique indpendant corrl au contrle pelvien, la survie et lvolution mtastatique de la maladie [12] ; le volume tumoral est un facteur pronostique indpendant pour les formes limites, notamment dans sa dimension invasive, avec une corrlation entre profondeur tumorale et atteinte ganglionnaire, survie sans rcidive 2 ans, rcurrence [13], mtastases [14] et survie globale [15] ; lenvahissement lymphatique est aussi un facteur pronostique indpendant [16], en particulier dans les formes limites des cancers du col utrin, ainsi que le nombre de ganglions atteints, le niveau suprieur de lenvahissement et la bilatralit de latteinte [17] ; la sropositivit VIH saccompagne dun fort risque de rcidive et de dcs, que le cancer soit in situ ou invasif [18]. Dautres facteurs pronostiques ont t publis dans la littrature, sans grand intrt en pratique clinique : taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) prthrapeutique et durant le suivi post-thrapeutique [19] ; patiente atteinte dhypertension artrielle [20] ; autres : taux de polynuclaires neutrophiles, position (ant/ rtroverse) de lutrus, diabte [21]. La survie globale 5 ans est de 85 % pour les stades I IIa, 60-65 % pour les stades IIb IV, sachant que seules 18-34 % des patientes de stade IVa sont encore vivantes 5 ans [22, 23].
Curiethrapie
Il existe deux techniques de curiethrapie : la plsiocuriethrapie, lorsque les sources sont mises dans des cavits naturelles au contact de la tumeur ou de la zone irradier, et la curiethrapie interstitielle, lorsque les sources sont implantes directement dans les tissus irradier. La curiethrapie distribue une dose inhomogne : des doses trs leves sont dlivres quelques millimtres de la source et des doses trs faibles 1 ou 2 cm de la source (notion de gradient de dose). Cette inhomognit de rpartition de la dose est la base de lefficacit et de la bonne tolrance de la curiethrapie, si lapplication est correcte et lindication bien adapte. Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareunie par rtrcissement du diamtre vaginal et altration de sa souplesse et de sa lubrification.
Traitement
Mthodes thrapeutiques
Chirurgie
Lextension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la squence thrapeutique et de ltendue des lsions rsiduelles en cas de traitement initial par radiothrapie. Une hystrectomie pour un cancer du col utrin est classiquement une colpohystrectomie largie et doit donc comporter une exrse du dme vaginal et des paramtres (vaisseaux utrins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi
Indications
Stades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystrectomie totale extrafasciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou
3-1250 Cancer du col de lutrus
Stades IB IIB proximal de bon pronostic (taille < 4 cm, N0, pas d'envahissement du paramtre si chirurgie premire)
Figure 1. Arbre dcisionnel. Prise en charge des tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothrapie.
Pas de standard, 3 options
Colpohystrectomie largie et lymphadnectomie
Irradiation exclusive RT externe + curiethrapie
Association radiochirurgicale
Si N+ : irradiation pelvienne lomboaortique
Si tumeur persistante aprs la RT : hystrectomie dans un dlai de 6 8 semaines
Si N+ : irradiation pelvienne lomboaortique
IB IIB proximal de mauvais pronostic (taille > 4 cm, envahissement ganglionnaire pelvien)
IIB distal, III, IVA
Figure 2. Arbre dcisionnel. Prise en charge des tumeurs de plus de 4 cm.
Radio-chimio-thrapie concomitante comportant du cisplatine
Radio-chimio-thrapie concomitante comportant du cisplatine
Option : hystrectomie complmentaire aprs un dlai de 8 semaines en cas de mauvaise rponse surtout si tumeur > 4 cm
Options : - chirurgie complmentaire - irradiation lomboaortique
lamputation intravaginale du col au bistouri froid, ncessaires pour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thrapeutique pour les stades Ia1 jusqu 1 mm dinfiltration en profondeur et de 1 3 mm en labsence de facteurs de mauvais pronostic (niveau de preuve B), condition que les berges soient saines et les marges de scurit respectes. La conisation est principalement recommande pour les femmes souhaitant une grossesse et acceptant une surveillance cervicale rgulire. La curiethrapie, ralise chez des patientes inoprables, le laser et la cryothrapie seraient capables de contrler 100 % des carcinomes in situ [26-28]. Stade Ia2 : la conisation nassure pas de contrler la maladie (faux positifs et faux ngatifs des marges, ganglions envahis) [29, 30] ; le traitement relve de lhystrectomie extrafasciale ou largie, parfois de la curiethrapie. Stades Ib et IIa : le traitement des tumeurs du col infrieures 4 cm repose soit sur la curiethrapie (60 Gy) suivie de chirurgie (Wertheim = colpohystrectomie largie avec lymphadnectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothrapie exclusive [31, 32]. En cas de tumeur de moins de 2 cm, certaines quipes proposent un traitement conservateur appel trachlectomie largie : cette intervention consiste en lexrse du col et des paramtres tout en prservant les vaisseaux utrins et le corps de lutrus dans le but de prserver la fertilit [33]. Stades IIb, III, et IVa : le traitement des tumeurs suprieures 4 cm repose sur la radiothrapie (45 Gy en externe + 15 Gy en curiethrapie) chimiothrapie (platine) concomitante chirurgie [34].
Les indications thrapeutiques sont reportes dans les Figures 1 et 2.
Surveillance
La surveillance par un examen clinique est la seule recommandation : le frottis vaginal, les marqueurs et limagerie nont pas dmontr leur intrt. Le rythme optimal na pas t officiellement arrt. Les recommandations sont de trois quatre examens par an pendant les 2 premires annes, puis tous les 6 mois pendant les 3 annes suivantes, et enfin une fois par an. Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contreindiqus sauf pour les adnocarcinomes pour lesquels la rserve simpose. La prise en charge des troubles psychologiques et sexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu un cancer du col.
.
Rfrences
[1] [2] [3] Reagan JW, Wentz WB. Genesis of carcinoma of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 1967;10:883-921. Kottmeier HL. The development and treatment of epitheliomas. Rev Fr Gynecol Obstet 1961;56:821-6. Badib AO, Kurohara SS, Webster JH, Pickren JW. Metastasis to organs in carcinoma of the uterine cervix. Inuence of treatment on incidence and distribution. Cancer 1968;21:434-9.
Cancer du col de lutrus 3-1250
[4] [5] [6] [7] [8]
[9] [10] [11] [12]
[13] [14]
[15] [16]
[17] [18]
Rotkin ID. Adolescent coitus and cervical cancer: associations of related events with increased risk. Cancer Res 1967;27:603-17. Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am 2005; 19:439-58. Hellberg D, Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer. Anticancer Res 2005;25:3041-6. Chirenje ZM. HIV and cancer of the cervix. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:269-76. Herbst AL, Cole P, Norusis MJ, Welch WR, Scully RE. Epidemiologic aspects and factors related to survival in 384 Registry cases of clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:876-86. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, Herrero R, de Britton RC, Gaitan E, et al. Oral contraceptive use and risk of invasive cervical cancer. Int J Epidemiol 1990;19:4-11. Irwin KL, Rosero-Bixby L, Oberle MW, Lee NC, Whatley AS, Fortney JA, et al. Oral contraceptives and cervical cancer risk in Costa Rica. Detection bias or causal association? JAMA 1988;259:59-64. Follen M, Levenback CF, Iyer RB, Grigsby PW, Boss EA, Delpassand ES, et al. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003; 98(suppl9):2028-38. Perez CA, Camel HM, Kao MS, Hederman MA. Randomized study of preoperative radiation and surgery or irradiation alone in the treatment of stage IB and IIA carcinoma of the uterine cervix: nal report. Gynecol Oncol 1987;27:129-40. Gauthier P, Gore I, Shingleton HM, Soong SJ, Orr Jr. JW, Hatch KD. Identication of histopathologic risk groups in stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;66:569-74. Inoue T. Prognostic signicance of the depth of invasion relating to nodal metastases, parametrial extension, and cell types. A study of 628 cases with Stage IB, IIA, and IIB cervical carcinoma. Cancer 1984;54: 3035-42. Rotman M, John M, Boyce J. Prognostic factors in cervical carcinoma: implications in staging and management. Cancer 1981;48(suppl2): 560-7. Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT, Major F. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-7. Tanaka Y, Sawada S, Murata T. Relationship between lymph node metastases and prognosis in patients irradiated post-operatively for carcinoma of the uterine cervix. Acta Radiol Oncol 1984;23:455-9. Klevens RM, Fleming PL, Mays MA, Frey R. Characteristics of women with AIDS and invasive cervical cancer. Obstet Gynecol 1996;88: 269-73.
[19] de Bruijn HW, Duk JM, van der Zee AG, Pras E, Willemse PH, Boonstra H, et al. The clinical value of squamous cell carcinoma antigen in cancer of the uterine cervix. Tumour Biol 1998;19:505-16. [20] Jenkin RD, Stryker JA. The inuence of the blood pressure on survival in cancer of the cervix. Br J Radiol 1968;41:913-20. [21] Kapp DS, Fischer D, Gutierrez E, Kohorn EI, Schwartz PE. Pretreatment prognostic factors in carcinoma of the uterine cervix: a multivariable analysis of the effect of age, stage, histology and blood counts on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:445-55. [22] Dusenbery KE, Carson LF, Potish RA. Perioperative morbidity and mortality of gynecologic brachytherapy. Cancer 1991;67: 2786-90. [23] Million RR, Rutledge F, Fletcher GH. Stage IV carcinoma of the cervix with bladder invasion. Am J Obstet Gynecol 1972;113:239-46. [24] Anderson B, LaPolla J, Turner D, Chapman G, Buller R. Ovarian transposition in cervical cancer. Gynecol Oncol 1993;49:206-14. [25] Feeney DD, Moore DH, Look KY, Stehman FB, Sutton GP. The fate of the ovaries after radical hysterectomy and ovarian transposition. Gynecol Oncol 1995;56:3-7. [26] Baggish MS. Management of cervical intraepithelial neoplasia by carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 1982;60:378-84. [27] Grigsby PW, Perez CA. Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:375-8. [28] Bryson SC, Lenehan P, Lickrish GM. The treatment of grade 3 cervical intraepithelial neoplasia with cryotherapy: an 11-year experience. Am J Obstet Gynecol 1985;151:201-6. [29] Brunschwig A, Barber HR. Surgical treatment of carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1966;27:21-9. [30] Creasman WT, Zaino RJ, Major FJ, DiSaia PJ, Hatch KD, Homesley HD. Early invasive carcinoma of the cervix (3 to 5 mm invasion): risk factors and prognosis. A Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1998;178(1Pt1):62-5. [31] Roddick Jr JW, Greenelaw RH. Treatment of cervical cancer. A randomized study of operation and radiation. Am J Obstet Gynecol 1971;109:754-64. [32] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40. [33] Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6Pt1): 1491-6. [34] Upadhyay SK, Symonds RP, Haelterman M, Watson ER. The treatment of stage IV carcinoma of cervix by radical dose radiotherapy. Radiother Oncol 1988;11:15-9.
R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr). S. Legoff. Service de gyncologie obsttrique, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer du col de lutrus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1250, 2007.

3-1250
3-1250
Cancer du col utrin

F Lcuru, F Robin, R Taurelle, C Durdux
e dpistage du cancer du col utrin a permis den diminuer la frquence. Sa stratgie de prise en charge a volu en prcisant la place des curages ganglionnaires, de la radiothrapie et de la chimiothrapie.
1999 , Elsevier, Paris.
Introduction
Le cancer du col utrin est le deuxime cancer gyncologique par ordre de frquence, avec une incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an, cest--dire environ 5 000 nouveaux cas par an en France. La frquence de ce cancer et ses consquences ont rgress depuis 30 ans, grce au dpistage. Le cancer pidermode est le plus frquent et constitue un modle en cancrologie pelvienne puisque lon connat son tiologie principale (Papillomavirus), sa physiopathologie (intgration du gnome viral et transformation cellulaire) et lhistoire naturelle de la maladie. Il est prcd par une phase prinvasive que lon peut dpister et traiter.
Tableau I. Varits anatomopathologiques.

Carcinomes pidermodes Carcinome pidermode Carcinome cellules fusiformes Carcinome pidermode avec stroma pseudosarcomateux Carcinome pidermode cellules claires Carcinome de type lymphopithliome Carcinome avec osinophilie stromale Carcinome basalode Carcinome pidermode papillaire Carcinome verruqueux Adnocarcinomes Adnocarcinome simple Adnocarcinome endomtriode Adnocarcinome cellules claires Adnocarcinome sreux Adnocarcinome mixte Autres carcinomes Carcinome adnosquameux qui associe un contingent pidermode un contingent glandulaire. Les carcinomes cellules vitreuses reprsentent une varit peu diffrencie Carcinome cellules de rserve Cylindrome Carcinome avec une diffrenciation endocrine Adnocarcinome dorigine wolffenne Tumeurs non pithliales Liomyosarcome Rhabdomyosarcome embryonnaire Sarcome du stroma endocervical Sarcome alvolaire Autres Tumeurs secondaires Tumeurs diverses 1 Drainage lymphatique du col utrin. Schma frontal dune lsion du col utrin avec le rseau lymphatique cervical et le drainage vers les ganglions iliaques externes, via les paramtres.
ailleurs, lintgration du gnome viral se fait proximit du proto-oncogne cellulaire c-myc. Il en rsulte une prolifration anormale des cellules au niveau de la zone de jonction, ainsi que leur transformation. On aboutit la constitution dune lsion pithliale de haut grade, dun carcinome in situ, puis dun cancer invasif.
1 2
Anatomopathologie
Deux types de lsions noplasiques peuvent tre observs au niveau du col utrin : les cancers pidermodes et les adnocarcinomes. Les cancers pidermodes reprsentent plus de 80 % des cancers du col. On en dcrit plusieurs sous-types (tableau I). Les adnocarcinomes sont plus rares, mais leur frquence est en augmentation constante depuis 15 ans (tableau I).
Histoire naturelle
Les cancers pidermodes du col naissent de la zone de jonction. Ils ont une volution qui est longtemps locorgionale. On observe la formation dun carcinome in situ, puis dun carcinome micro-invasif qui envahit le stroma sur moins de 5 mm, puis dun carcinome rellement invasif. Lextension se fait dans la profondeur du col, vers les paramtres, le vagin, la vessie, le rectum et plus rarement le corps utrin. Le cancer du col a avant tout une extension lymphatique (g 1). Il faut savoir que des vaisseaux lymphatiques sont prsents moins de 3 mm sous la membrane basale de lpithlium cervical. Le drainage lymphatique du col se fait, via le paramtre, vers les ganglions situs sous la veine iliaque externe et dans la bifurcation de la veine iliaque commune. Ces relais peuvent tre considrs
tiologie - histoire naturelle

tiologie
Ltiologie des cancers du col utrin est connue. Les infections cervicales human Papillomavirus (hPV) sont en effet considres comme la premire cause de cancer du col [1]. Les hPV sont contracts lors des rapports sexuels. Ils sont lorigine de lapparition des dysplasies cervicales. Les hPV 16 et hPV 18 sont plus frquemment retrouvs que les autres srotypes dans les lsions pithliales de haut grade et les cancers.
Le mcanisme daction principale des hPV est lintgration de leur gnome celui des cellules cibles. Cette intgration permet la drgulation du gnome viral, avec synthse accrue des protines virales E6 et E7, qui se lient aux protines cellulaires p53 et pRb. Laffinit de ces oncoprotines virales pour p53 et pRb est dautant plus leve quelles sont issues des virus risque hPV 16 et hPV 18. Par
Elsevier, Paris
3-1250 - Cancer du col utrin
comme les relais sentinelles du cancer du col. Lextension se fait ensuite vers les ganglions iliaques communs puis les chanes lomboaortiques. Le drainage direct du col vers les chanes lomboaortiques est rare. En labsence de mtastase ganglionnaire pelvienne, le risque dobserver une mtastase lomboaortique est infrieur 3 % [8]. Une fois que les premiers relais ganglionnaires sont macroscopiquement envahis, le drainage lymphatique peut suivre des voies inhabituelles et lon peut observer des reux comme des circulations de supplance. Ceci explique latteinte des ganglions fessiers, hypogastriques..., responsable de rcidives paritales aprs traitement chirurgical exclusif (ces ganglions ne sont jamais enlevs lors des curages chirurgicaux).
de dpistage (frottis cervicovaginal) ou sur une pice de conisation ralise pour une dysplasie svre.
Examen clinique
Linterrogatoire retrouve les facteurs de risque (cf supra). Lexamen abdominal vrie labsence dascite et de masse palpable. La mise en place du spculum permet dobserver le col porteur dune lsion ulcrovgtante que lon biopsie. On vrie labsence dextension macroscopique sur le vagin. On note la taille du col. Lexamen gnral recherche des signes dextension hpatique, thoracique et surtout sur les aires ganglionnaires, inguinales, crurales ou sur le ganglion de Troisier.
Tableau II. Stadication des cancers du col utrin (Fdration internationale des gyncologues-obsttriciens [FIGO]).
Stade Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa IIb IIIa IIIb Description < 7 mm largeur et < 3 mm profondeur < 7 mm largeur et < 5 mm profondeur Limit au col, col < 4 cm Limit au col, col > 4 cm Sans extension paramtriale, sans atteindre le tiers infrieur du vagin Extension paramtriale < paroi pelvienne Sans extension paramtriale, atteinte du tiers infrieur du vagin Extension paramtriale la paroi pelvienne Dilatation du haut appareil urinaire Muqueuse vsicale ou rectale Mtastase distance
Facteurs de risque
Tous les facteurs pidmiologiques associs aux infections cervicovaginales hPV constituent des facteurs de risque pour le cancer pidermode du col utrin [1] : premiers rapports sexuels prcoces, partenaires multiples ; premire grossesse prcoce, multiparit ; instabilit maritale ; tabagisme ; immunodpression ; infection du ou des partenaires par les hPV. Les srotypes 16 et 18 sont associs au risque carcinogntique le plus grand. La contraception orale (en particulier squentielle) a t incrimine dans la gense des adnocarcinomes. Labsence de dpistage et de suivi gyncologique constitue un facteur de risque majeur.
Stadication du cancer du col

Elle est clinique. On ralise un examen sous anesthsie gnrale, avec un chirurgien et un radiothrapeute qui confrontent leurs rsultats. On note la taille du col, sa mobilit par rapport la paroi, lextension vaginale, lextension aux paramtres par le toucher rectal. On associe systmatiquement une cystoscopie. Il est utile de raliser un schma qui comporte lensemble de ces lments. Le stade du cancer est connu la n de cet examen et lon peut dcider de la stratgie thrapeutique. Dans le cas o une curiethrapie propratoire est ralise, on peut proter de lanesthsie pour raliser lapplicateur ou linsrer (tableau II).
IIIu IVa IVb
abdominopelvien, ou mieux, limagerie par rsonance magntique (IRM), qui permet de mesurer la taille du col, dtudier lextension aux paramtres, la cloison rectovaginale et la cloison vsicovaginale, lintgrit rnale, et enn dvaluer lextension ganglionnaire. La spcicit de lIRM est bonne en ce qui concerne lextension locale de la tumeur. Les sondes endovaginales et endorectales amlioreront trs certainement encore les performances de lexamen. Inversement, la sensibilit du diagnostic de lextension ganglionnaire nest que de lordre de 60 %. En effet, lIRM ne peut dtecter que des ganglions augments de volume, alors que 50 % des ganglions mtastatiques ont un volume normal [4, 5]. Le scanner a un rendement quivalent pour lanalyse des ganglions, mais infrieur pour lextension locorgionale (g 2).
Bilan dextension
Lurographie intraveineuse et la lymphographie bipdieuse sont rarement utilises aujourdhui. Lexamen de premire intention est le scanner
Diagnostic
Type de description : cancer pidermode dbutant.
Lge moyen du diagnostic est de 54 ans. La survenue de mtrorragies, provoques par les rapports sexuels ou les toilettes, doit faire voquer une lsion cervicale. Parfois, le cancer du col se rvle par des leucorrhes associes du sang.
2 Adnopathie paraaortique mtastatique dans un cancer stade IIIb.
La reconnaissance de mtrorragies postmnopausiques impose : dexaminer le col utrin ( frottis) ; dexplorer lendomtre.
La constatation de douleurs pelviennes, de signes urinaires ou digestifs, signe une extension locale dj avance. Si le dpistage tait correctement organis en France, le cancer du col serait dcouvert sur un test
Cancer du col utrin - 3-1250
La ralisation dune radiographie de thorax et le dosage srique du marqueur SCC (squamous cell carcinoma) et de la cratininmie sont systmatiques. Les autres examens (rectoscopie...) ne sont raliss quen cas de signe dappel.
III 3
Facteurs pronostiques
2
II
Sont considrs comme facteurs pjoratifs : une taille tumorale suprieure 4 cm ; une invasion stromale suprieure 75 % de lpaisseur du col ; des emboles lymphatiques et surtout vasculaires ; une varit non squameuse ou un grade III ; une atteinte paramtriale ; une anmie. Lenvahissement ganglionnaire pelvien, et a fortiori para-aortique, est un facteur hautement pjoratif. Il est fortement li aux facteurs prcdents. Il faut souligner que lexamen sous anesthsie gnrale et limagerie ne fournissent quune part restreinte des diffrents facteurs pronostiques. En particulier, lextension ganglionnaire est insuffisamment apprcie par ce bilan pour quil soit dcisionnel. Dans les cancers oprables, les renseignements issus de lexploration chirurgicale et de lanalyse anatomopathologique de la pice restent fondamentaux. Il faut ajouter que de nouveaux facteurs pronostiques apparaissent aujourdhui : prsence dune p53 mute, expression de loncogne c-myc, noangiogense importante Ces variables sont gnralement lies aux autres facteurs pronostiques, mais peuvent participer la dcision thrapeutique chez les patientes pour qui les facteurs traditionnels sont rassurants (tableau II).
3 Diffrents types dhystrectomies largies. La classication tient compte de limportance de lexrse du paramtre par rapport aux piliers externes de la vessie et par rapport la paroi pelvienne.
Tableau III. Complications des curages par laparotomie [11].

Complications Lymphocle Thrombose veineuse Embolie pulmonaire Paresthsie nerf obturateur Abcs rtropritonal Fistule urinaire Frquence 20, 4 % 8, 8 % 4, 4 % 5,4 % 1,4 % 0,5 %
28 % des cas aprs chirurgie largie. Il sagissait surtout de complications aigus entranant peu de consquences long terme [6]. Il est galement possible de raliser des hystrectomies largies par voie basse. On distingue les interventions de Schauta-Stoeckel de lintervention de Schauta-Amreich en fonction de leur radicalit. Ces interventions amnent les avantages de la chirurgie par voie vaginale, mais imposent de raliser les curages par clioscopie : rcupration postopratoire plus rapide ; moins de complications thromboemboliques, etc. Bien quaucune tude prospective contrle ne lait dmontr, on considre gnralement quelles donnent des rsultats proches de ceux de lhystrectomie largie par voie abdominale [7]. Plus rcemment, la trachlectomie largie a t dcrite. Elle consiste en lablation du cul-de-sac vaginal, du col et du paramtre. Elle permet de conserver lutrus et donc la fertilit chez les femmes jeunes [2]. Lintrt de la chirurgie est dviter la castration systmatique chez les femmes jeunes, en permettant une transposition ovarienne (les mtastases ovariennes des cancers pidermodes sont rarissimes), de prserver la sexualit et de permettre lutilisation de la radiothrapie si survient une rcidive. Enn, il est possible de raliser une stadication chirurgicale et anatomopathologique , plus able que lexamen clinique et limagerie runis car donnant les limites relles de lextension tumorale.
Radiothrapie
On utilise gnralement une association dirradiation externe par des photons de haute nergie dun acclrateur nuclaire (10 25 MV) et de curiethrapie.
Mthodes de traitement du cancer du col

Le but est de traiter le col, le vagin, les paramtres et les ganglions qui drainent le col.
Chirurgie
La colpohystrectomie largie reprsente lintervention de rfrence pour le traitement du cancer du col. On en dnit cinq classes diffrentes en fonction de leur radicalit (g 3). Elle est classiquement ralise par laparotomie. La dure moyenne dhospitalisation est de 7 jours, avec ralisation systmatique dune urographie intraveineuse avant la sortie, an de vrier labsence de complication urinaire infraclinique. La dure de la convalescence est suprieure 6 semaines. Il faut souligner que plusieurs quipes ont dcrit des hystrectomies largies clioscopiques. Cette voie dabord semble limiter les saignements peropratoires et rduire signicativement le sjour
hospitalier. Cependant, le recul est encore trop faible pour valider cette technique en pratique courante [10]. On associe systmatiquement un curage pelvien (tableau III), qui prlve les chanes situes en dedans et sous les vaisseaux iliaques externes (notamment les relais localiss dans la bifurcation iliaque), ainsi que les relais iliaques primitifs et ceux du promontoire. On associe souvent un curage lomboaortique. La chirurgie largie expose un certain nombre de complications. La mortalit est aujourdhui trs limite (infrieure 1 %), mais il faudra rechercher : les stules urtrovaginales : 10 % (coulement durines permanent) ; leur frquence augmente avec la radicalit de lhystrectomie ; les stnoses urtrales : 5 % des cas ; les stules vsicovaginales : plus rares (moins de 5 %) ; les dyskinsies vsico-urtrales : frquentes, lies la dnervation, la dvascularisation et la modication des rapports anatomiques ; les lymphocles : plus frquemment observes si le curage a t suivi dune pritonisation et dun traitement par lhparine [11]. Une tude randomise rcente, comparant la chirurgie et la radiothrapie pour le traitement des formes limites de cancer du col, a montr que des complications de grade III taient observes dans
Radiothrapie externe
Elle est dlivre par quatre faisceaux orthogonaux. Elle concerne lutrus, les paramtres et les aires ganglionnaires pelviennes. Lirradiation vaginale est fonction des donnes de lexamen clinique initial. La dose dlivre dans le volume tumoral est de 45 50 Gy en 4 5 semaines, raison de cinq sances hebdomadaires de 2 Gy. Un complment de 20 25 Gy peut tre ralis sur la tumeur, les chanes ganglionnaires, les paramtres, en fonction du stade TNM (tumeur, nodes, mtastases) et de la stratgie thrapeutique globale. La dose de radiothrapie externe tient compte dune ventuelle curiethrapie associe.
Curiethrapie
Il existe deux techniques de curiethrapie : la plsiocuriethrapie (ou endocavitaire), lorsque les sources radioactives sont mises dans les cavits naturelles : curiethrapie vaginale ou utrovaginale ; la curiethrapie interstitielle, lorsque les sources sont implantes directement dans le tissu tumoral, lors dune rcidive vaginale ou paramtriale par exemple. Les sources utilises en France sont liridium 192 (haut et bas dbits) ou le csium 137. Elles sont mises
en place par le biais dun applicateur standard ou personnalis (aprs moulage anatomique adapt chaque patient). Une hospitalisation en milieu protg est ncessaire. Sa dure est fonction de ltude dosimtrique systmatiquement ralise. Les doses dlivres varient l encore selon la stratgie thrapeutique globale (60 Gy pour les curiethrapies utrovaginales propratoires, 20 Gy pour les curiethrapies vaginales postopratoires aprs irradiation pelvienne). La radiothrapie expose un certain nombre de complications : complications prcoces, survenant en cours de traitement, banales et rversibles : nauses, vomissements, diarrhe, cystite ; complications tardives, distance du traitement, en rgle dnitives mais heureusement rares : urinaires (stules urtro- et vsicovaginales, stnoses urtrales), digestives (rectites radiques, grles radiques), vaginales (rigidit, stnose). Leur frquence a notablement t rduite grce lutilisation de la dosimtrie par ordinateur. Une tude prospective rcente montr que lon dplorait encore 12 % de complications de grade III.
tant radiosensibilisants. La chimiothrapie noadjuvante permettrait damliorer la survie de certains cas [12].
Traitement : indications classiques

Formes localises (stades Ib et IIa)
Le traitement dbute par lapplication dune curiethrapie utrovaginale qui dlivre 60 Gy. Lapplication du moule de curiethrapie peut tre faite ds lexamen de stadication et ralise sous anesthsie gnrale. Lintervention de rfrence est la colpohystrectomie largie de type II (avec section du paramtre laplomb de luretre), associe une lymphadnectomie pelvienne 6 semaines aprs la curiethrapie. Si les ganglions pelviens sont envahis sur lexamen anatomopathologique extemporan, on ralise un curage lomboaortique. Le traitement est complt par une irradiation externe sur les aires ganglionnaires mtastatiques. Si le diamtre cervical dpasse 4 cm (stade Ib2) ou si le bilan dextension montre des adnopathies mtastatiques (adnomgalie vue sur lIRM, conrmation de lenvahissement par une ponction guide), on dbute le traitement par une irradiation externe premire ou une association radiochimiothrapique qui dlivre 40 Gy. On la complte par une curiethrapie et on ne ralise lintervention dans un deuxime temps quen cas de rgression du volume tumoral. Lintrt de lirradiation est de diminuer les rcidives locales. Cependant, elle ne semble pas amliorer la survie. Les femmes jeunes ou les cancers du col diagnostiqus pendant la grossesse bncient en gnral dune chirurgie premire, avec conservation et transposition ovariennes.
60 % des cas. Si le col est cathtrisable, elle est complte par une curiethrapie endocavitaire, destine striliser le col et un complment de radiothrapie externe sur le paramtre (20 Gy). Si le bilan prthrapeutique montre des mtastases ganglionnaires lomboaortiques, lirradiation de ce territoire peut tre discute, dans lespoir damliorer la survie (au prix dune morbidit augmente).
Rsultats
Formes localises (stades Ib et IIa)
La survie 5 ans est comprise entre 80 et 85 %, quelle que soit la mthode utilise : chirurgie, radiothrapie, association radiochirurgicale. La survie est suprieure 95 % 5 ans pour les formes N-, et de lordre de 60 % 5 ans pour les formes N+ pelviennes.
Formes localement avances (stades IIb et plus)

La survie 5 ans est de lordre de 55 % pour les stades IIb. Elle chute 30-40 % pour les stades III.
Association radiochirurgicale
Le but de cette association est de rduire les complications en diminuant la dose de radiothrapie et la radicalit de la chirurgie. Elle associe une curiethrapie propratoire qui dlivre 60 Gy sur le col et le vagin, destine striliser la pice et diminuer le volume tumoral. Elle est suivie, 6 semaines plus tard, par une colpohystrectomie largie de type II, destine viter les rcidives locales, la pyomtrie ou les cancers de lendomtre secondaires une irradiation. Elle est complte par une irradiation externe postopratoire sur les aires ganglionnaires mtastatiques. Elle expose nanmoins un certain nombre de complications : stule : environ 3 % des cas ; stnose urtrale : 3 6 % des cas ; dysfonctionnement vsical, stule rectovaginale : 2 % des cas ; lymphocle ; accidents thromboemboliques et altration notable de la sexualit, avec arrt complet de celle-ci : plus de 20 % des cas. Une srie prospective contrle rcente a montr que des complications de grade III taient observes chez 27 % des patientes traites par une association radiochirurgicale [6].
volution actuelle du traitement

Depuis 10 ans environ, nos conceptions sur le traitement du cancer du col ont volu en raison des concepts de maladie locale-maladie gnrale, de lintroduction de la clioscopie en oncologie gyncologique et de lutilisation de la chimiothrapie.
Formes localises (stades Ib et IIa) (g 4)

Les tumeurs dbutantes sans extension ganglionnaire, de taille infrieure 2 cm, peuvent tre considres comme des maladies essentiellement locales, ne rclamant quun traitement local. Leur pronostic est excellent, quel que soit le traitement envisag. Il faut donc privilgier la qualit de survie. La chirurgie est particulirement adapte puisquelle permet lexrse de lensemble des tissus noplasiques en entranant peu de squelles fonctionnelles long terme.
Formes localement avances (stades IIb et plus)

Le traitement classique consiste en une irradiation pelvienne exclusive, ou mieux, une association radiochimiothrapique. On effectue une irradiation premire dlivrant 40 50 Gy sur le col, les paramtres, le vagin et les chanes pelviennes. Elle permet de rduire le volume tumoral dans environ
Stades Ib IIa
4 Algorithme pour les stades de dbut.
Chimiothrapie
Elle sadresse aux formes mtastatiques. La chimiothrapie entrane une rduction du volume tumoral dans 50 % des cas, avec une rgression complte de la tumeur dans 30 % des cas [3]. Sont classiquement utiliss : les sels de platine, le 5-uorouracile, ltoposide et lifosfamide, le plus souvent en association. Actuellement, se dveloppent, dans les formes localises de gros volume, les chimiothrapies noadjuvantes et surtout les associations radiochimiothrapiques, les cytostatiques choisis
< 2 cm 2 4 cm
Curage pelvien
Curage pelvien
N+
N+
Hystrectomie largie
Radiothrapie +/ hystrectomie largie
Curage para-aortique Radiothrapie +/ hystrectomie largie
Cancer du col utrin - 3-1250
Les tumeurs sans extension ganglionnaire mais avec un volume cervical suprieur 2 cm de diamtre exposent un risque de rcidive centropelvienne plus important en cas de traitement chirurgical exclusif. Certains auteurs ont montr quune chimiothrapie noadjuvante permettait daugmenter la rsecabilit de ces lsions et dallonger la survie de ces patientes [12] . Plus gnralement, une irradiation ou une association radiochimiothrapie amliorent signicativement le contrle local. Les formes localises avec atteinte ganglionnaire ne sont plus considrer comme des maladies locales, mais comme des maladies gnrales. Il faudra donc associer au traitement local (chirurgie ou radiothrapie, ou association radiochirurgicale), dont le but est de traiter la lsion et dviter les rcidives pelviennes, un traitement gnral qui devrait allonger la survie. Malheureusement, pour linstant, les protocoles de chimiothrapie nont pas donn les rsultats escompts. Il apparat donc que les deux lments dcisionnels initiaux sont la taille du col utrin et la connaissance de lenvahissement ganglionnaire pelvien (g 4). Le curage chirurgical, avec examen anatomopathologique des ganglions prlevs, reste la mthode la plus able pour connatre cet envahissement ganglionnaire. La tendance actuelle est donc de poursuivre lexamen de stadication, sous anesthsie gnrale, par un curage pelvien clioscopique. Les cas sans atteinte ganglionnaire pourront bncier, dans le mme temps opratoire, dune hystrectomie largie, soit par laparotomie, soit de faon plus logique par clioscopie, et surtout par voie cliovaginale. Inversement, les patientes ayant un envahissement ganglionnaire devront entrer dans un protocole de radiochimiothrapie, ventuellement associ un temps chirurgical.
Ib > 4 cm IIb et plus
Adnopathie para-aortique
N
RT pelvis + chimiothrapie
N+
RT pelvis + lombo-aortique + chimiothrapie Hystrectomie largie ? Complment RT
irradiation a t ralise lors du traitement initial, on ne peut que proposer un traitement chirurgical qui consiste en une pelvectomie partielle ou totale. Il sagit dune intervention longue, lourde, mutilante, associe une mortalit importante (suprieure 5 %) et une morbidit leve (infections, accidents thromboemboliques, occlusions, stules digestives, stules urinaires, hospitalisation longue). Elle est donc rserver des femmes encore jeunes (moins de 60 ans), en bon tat physique et psychologique, sans mtastase ganglionnaire ou viscrale. En fait, 80 % des femmes susceptibles davoir une pelvectomie sont rcuses lors du bilan propratoire.
Volume tumoral chec
5 Algorithme pour les stades volus. RT : radiothrapie.

Cette surveillance comporte : un examen gnral ; un examen pulmonaire ; un examen digestif (occlusion, stule) ; un examen urinaire (stule, stnose, dysfonctionnement vsico-urtral) ; un examen gyncologique, avec mise en place dun spculum, ralisation de frottis vaginaux et de touchers pelviens. On vrie galement les aires ganglionnaires et on demandera un dosage rgulier du SCC srique. Quelques travaux ont montr que la multiplication des examens complmentaires namenait aucun bnce en terme de survie, mais augmentait considrablement le cot de la surveillance. La tolrance du traitement sera value sur la sexualit, la fonction vsicale et le transit.
Dpistage
Le dpistage organis du cancer du col par la ralisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 ou 3 ans a montr que lon pouvait obtenir une rduction importante de la mortalit par cancer du col (30 40 %) chez les femmes ges de 45 65 ans [1]. En France, ce dpistage nest pas organis. Le dpistage est donc individuel. Il consiste en la ralisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 3 ans en labsence de facteurs de risque, et aprs avoir vri la normalit du col par deux frottis normaux 1 an dintervalle. Le rsultat des frottis devrait tre exprim selon la classication de Bethesda : frottis normal, frottis inammatoire, frottis dystrophique, dyscaryose, frottis ininterprtable. Cette classication a le mrite dtre claire et de guider le mdecin dans la conduite tenir. Les femmes prsentant une dyscaryose doivent alors subir un test diagnostique : la colposcopie avec biopsies. Cet examen permet dobserver le col et de reprer les zones pathologiques, dapprcier la gravit des anomalies et de faire des biopsies lendroit qui parat le plus pathologique. Les femmes prsentant des facteurs de risque doivent bncier dun frottis annuel. Le dpistage et le traitement des formes prinvasives doivent permettre de traiter ces femmes de faon conservatrice, en prservant leur intgrit anatomique et fonctionnelle.
Stades plus avancs (IIb et plus)

Ils rpondent dans plus de 60 % des cas une association radiothrapie-chimiothrapie concomitante. Dans ces cas, il parat logique de poursuivre lexamen de stadication par un curage lomboaortique coelioscopique. Cet examen permettra de slectionner les patientes qui peuvent bncier dun traitement complmentaire (irradiation lomboaortique ou chimiothrapie) (g 5). Il faut souligner que le bnce, sur la survie, de lirradiation lomboaortique reste controvers. On a en revanche montr que la ralisation dune hystrectomie largie, 6 semaines aprs la n de la radiothrapie, permettait de rduire la frquence des rcidives locales, donc damliorer la qualit de survie, sans toutefois en allonger la dure.
Rcidives
Plus de 90 % des rcidives surviennent dans les 2 ans qui suivent le traitement. Plus dune sur deux sera pelvienne.
Les facteurs de risque de rcidives sont connus : type tumoral, grade III ; embole lymphovasculaire ; atteinte paramtriale ; atteinte ganglionnaire ; limite de rsection envahie en cas de chirurgie.
Rcidives vaginales : elles seront traites par une colpectomie (subtotale), en sachant quil existe un risque important de stules en cas dirradiation pralable. Les femmes nayant pas t irradies lors du traitement initial peuvent bncier dune curiethrapie. Rcidives pelviennes : en labsence dirradiation lors du traitement initial, on peut proposer une irradiation externe la dose de 50 Gy. Si une
Formes cliniques
Cancers micro-invasifs
Lintrt de dnir un sous-type particulier de cancer du col est didentier des formes de meilleur pronostic pouvant bncier dun traitement conservateur. Ceci est dautant plus important que les cancers micro-invasifs (CMI) surviennent 10 ans plus tt que les cancers invasifs, chez des femmes ayant encore une sexualit rgulire et pouvant encore dsirer des grossesses.
Surveillance post-thrapeutique
On sattachera vrier la mise en rmission complte et son maintien et rechercher les complications lies au traitement. Le rythme de surveillance initial est semestriel, puis annuel.
Deux dnitions sont actuellement employes : la Society of Gynecologic Oncology (SGO) admet comme CMI les carcinomes dont linvasion stromale est infrieure 3 mm et qui ne sont pas associs des emboles lymphovasculaires ; la Fdration internationale des gyncologuesobsttriciens (FIGO) reconnat deux sous-types : le stade Ia1, comprenant les tumeurs ayant une invasion stromale infrieure 3 mm et une largeur infrieure 7 mm et le stade Ia2, constitu des lsions envahissant le stroma sur plus de 3 mm et moins de 5 mm, avec une largeur infrieure 7 mm. Le diagnostic ne peut tre pos que sur une pice de conisation (ou dhystrectomie) ralise pour une lsion pithliale de haut grade. Les frottis, la colposcopie et les biopsies ont des valeurs prdictives insuffisantes pour affirmer le CMI. Lanalyse anatomopathologique de la pice fournit les facteurs pronostiques : profondeur dinvasion stromale, emboles lymphovasculaires... Le risque de mtastase ganglionnaire, comme celui de rcidive locale aprs traitement conservateur, augmente avec le volume de la lsion et lexistence demboles lymphovasculaires. Le volume tumoral tant difficile mesurer en routine, la profondeur dinvasion stromale est utilise par dfaut. Les lsions dont linvasion stromale est infrieure 3 mm ont un risque faible de mtastase ganglionnaire, a fortiori en labsence dembole lymphovasculaire. Un traitement local (conisation passant en zone saine) est alors suffisant chez les
femmes qui acceptent de se soumettre une surveillance cytologique ultrieure rgulire [9]. Lhystrectomie napporte aucun bnce supplmentaire puisque aucune rcidive na jamais t rapporte au niveau de lutrus. Ellle augmente en revanche les consquences anatomiques, la morbidit et le cot du traitement. Les CMI dont linvasion stromale est comprise entre 3 et 5 mm, associs des emboles lymphovasculaires, doivent tre traits comme dauthentiques cancers invasifs, car la frquence des rcidives aprs traitement conservateur et des mtastases ganglionnaires est proche de celle des cancers au stade Ib. Chez les femmes jeunes, la trachlectomie largie constitue une alternative intressante, car elle associe la radicalit carcinologique et la prservation de la fertilit. Les lsions qui envahissent le stroma entre 3 et 5 mm de profondeur, sans embole lymphovasculaire, ou les cancers superciels (infrieurs 3 mm) avec des emboles lymphovasculaires, ont un risque intermdiaire. Chez les femmes jeunes, il est possible de se contenter dune conisation passant en zone saine, associe un curage pelvien endoscopique. Lorsquil existe une discordance entre la profondeur dinvasion stromale et ltendue en surface de la lsion, il est impratif de faire relire les lames par un anatomopathologiste spcialis en cancrologie pelvienne. Cest en effet dans ces cas que des rcidives ont t dcrites malgr des invasions a priori limites.
Adnocarcinomes
Le rle des hPV dans leur gense nest pas dmontr. De la mme faon, il ne semble pas possible didentier une varit micro-invasive. Le diagnostic, le bilan dextension et le traitement ne diffrent pas de ceux du cancer pidermode, mais lannexectomie bilatrale sera systmatique lors de lintervention. Les facteurs pronostiques sont la profondeur dinvasion stromale, le volume de la tumeur et lexistence de mtastases ganglionnaires. Le pronostic a longtemps t jug moins bon que celui des varits pidermodes. En ralit, lappariement sur les principaux facteurs pronostiques montre que les deux varits anatomopathologiques ont des pronostiques semblables.
Perspectives
La mise en vidence de nouveaux facteurs pronostiques devrait limiter les checs dans les formes de dbut, sans envahissement ganglionnaire. Pour les formes volues, la mise au point de nouveaux traitements vise gnrale est imprative. En effet, dans ces stades, la survie na pas vari depuis plusieurs dcennies, malgr de nombreux protocoles de chirurgie, de radiothrapie ou dassociation radiochirurgicale.
Fabrice Lcuru : Praticien hospitalier universitaire. Franois Robin : Chef de clinique-assistant. Roland Taurelle : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de gyncologie-obsttrique, hpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15, France. Catherine Durdux : Praticien hospitalier universitaire, service de radiothrapie, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Lcuru, F Robin, R Taurelle et C Durdux. Cancer du col utrin. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1250, 1999, 6 p
Rfrences
[1] Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1030-1038 [2] Dargent D, Mathevet P. Schautas vaginal hysterectomy combined with laparoscopic lymphadenectomy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995 ; 9 : 691-705 [3] Delanian S, Housset M, Maulard-Durdux C, Taurelle R, Lcuru F, Baillet F. Radiochimiothrapie concomitante dans les cancers du col utrin localement avancs : tude prliminaire. Bull Cancer 1995 ; 82 : 371-376 [4] Hawighorst H, Schoenberg S, Knapstein P, Knopp M, Schaeffer U, Essig M et al. Staging of invasive cervical carcinoma and pelvic lymph nodes by high resolution MRI with a phased array coil in comparison with pathological ndings. J Comput Assist Tomogr 1998 ; 22 : 75-81 [5] Kim SH, Kim SC, Choi B, Han M. Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 1994 ; 190 : 807-811 [6] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997 ; 350 : 535-540 [7] Massi G, Savino L, Susini T. Schauta-Amreich vaginal hysterectomy and Wertheim-Meigs abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer: a retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 928-934 [8] Michel G, Morice PH, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lymphatic spread in stage Ib and II cervical carcinoma: anatomy and surgical implications. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 360-363 [9] Morris M, Mitchell M, Silva E, Coppeland L, Gershenson D. Cervical conization as a denitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993 ; 51 : 193-196 [10] Nezhat C, Burell M, Nehzat F. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 : 864-865 [11] Panici P, Scambia G, Baiocchi G, Matonti G, Capelli A, Mancuso S. Anatomical study of para-aortic and pelvic lymph nodes in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 498-502 [12] Sardi J, Giaroli A, Sananes C, Ferreira M, Soderini A, Bermudez A et al. Long-term follow-up of the rst randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the nal results. Gynecol Oncol 1997 ; 67 : 61-69
3-1405
3-1405
Cancer et grossesse
V Castaigne, MV Senat, H Fernandez
es cancers survenant le plus frquemment pendant la grossesse sont les cancers du col de lutrus et les cancers du sein. Lassociation cancer et grossesse pose dimportants problmes thrapeutiques, thiques et psychologiques. Lindication de traitement et la possibilit de retarder celui-ci doivent tre dcides de faon pluridisciplinaire, aprs information du couple.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Les cancers survenant pendant la grossesse reprsentent environ 1/1 000 naissances vivantes. Les tumeurs les plus frquentes sont, dans lordre dcroissant [10] : cancer du col utrin ; cancer du sein ; mlanome malin ; cancer de lovaire ; cancer de la thyrode ; lymphome ; leucmie. Les mlanomes et les hmopathies peuvent mtastaser au ftus, alors quil na jamais t rapport de transmission pour les cancers du col, de lovaire, de la thyrode ou du sein. La survenue dun cancer pendant la grossesse pose dimportants problmes thrapeutiques et thiques. Un traitement rapide est souvent indiqu, ncessitant une hystrectomie en cas de cancer du col ou de lovaire, une radiothrapie et/ou une chimiothrapie dans les autres cas qui peuvent tre dltres pour le ftus, particulirement au premier trimestre (priode dorganogense). Il est donc important de dcider de faon pluridisciplinaire de lindication, de la possibilit de retarder ce traitement pour poursuivre la grossesse ou denvisager une interruption mdicale de grossesse. Lorsque la poursuite de la grossesse est envisage, une corticothrapie par btamthasone peut acclrer la maturation pulmonaire, et une extraction partir de 32-33 semaines damnorrhe (SA) peut tre envisage en accord avec les nonatologistes.
Effets secondaires de la radiothrapie et de la chimiothrapie

Lutilisation de ces thrapeutiques pendant la grossesse doit tre limite au maximum du fait des effets secondaires ftaux possibles. En cas de dcision de chimiothrapie ou de radiothrapie (tableau I), il est prfrable de les utiliser au dbut du deuxime trimestre (n de la priode dorganogense), dutiliser les produits les moins tratognes, et de diminuer lirradiation ftale par lutilisation de champs dirradiation rduits au maximum et dun tablier de protection abdominopelvien. Les effets secondaires ftaux peuvent tre aigus ou retards. Les complications aigus observes dpendent de lge gestationnel et de la nature de lagent utilis en cas de chimiothrapie et/ou des doses dirradiation ftale. Le premier trimestre est la priode la plus dangereuse, puisquelle expose aux malformations
ftales, toute chimiothrapie ou irradiation ftale tant potentiellement tratogne. Au cours de la premire semaine postconceptionnelle, les effets obissent la loi du tout ou rien , aboutissant soit une fausse couche, soit un dveloppement ftal normal. Puis, pendant la priode dorganogense (jusqu la 12 e SA), les effets tratognes prdominent, avec une incidence de 10 20 % de malformations en cas de chimiothrapie, contre 3 % dans la population gnrale [3]. Le mthotrexate et les agents alkylants en sont les principaux pourvoyeurs. Lincidence des malformations suite une radiothrapie est difficilement chiffrable car elle dpend de la dose reue (une dose de scurit autour de 0,1 Gy semble recommande) [7]. Au cours des deuxime et troisime trimestres, les complications prdominantes sont le retard de croissance intra-utrin et les accouchements prmaturs. Il peut de plus exister des squelles neurologiques (n de lorganogense crbrale plus tardive), et des malformations ftales cependant moins frquentes quau premier trimestre (1,3 %) [3]. En cas de chimiothrapie mylosuppressive au troisime trimestre, il est important de programmer lextraction ftale au moins 3 semaines aprs la dernire cure pour une plus grande scurit maternelle et pour viter une mylosuppression nonatale [3]. Les complications tardives postnatales sont plus difficiles valuer en raison dun recul encore insuffisant et du petit nombre de femmes traites. Des cas de retard de croissance et de dveloppement ont t rapports [7], ainsi que des cancers induits (cancer de la thyrode, neuroblastome) [7] et une hypofertilit. Ladministration de chimiothrapie contre-indique lallaitement maternel.
Tableau I. Effets de la chimiothrapie et de la radiothrapie.

Priode dexposition Premire semaine postconceptionnelle Jusqu 12 SA Effets principaux Tout ou rien Tratognicit+++ Tratognicit neurologique Mort in utero Retard de croissance Prmaturit Toxicit dorgane (moelle, cutane) Toxicit tardive
Deuxime et troisime trimestres < 3 semaines avant laccouchement Toute priode

3-1405 - Cancer et grossesse
Cancer du col utrin

Prvalence
La prvalence du cancer in situ est de 1,3/1 000 grossesses [4], tandis que celle du cancer invasif est de 1/1 000 1/10 000 grossesses [11]. La grossesse ne modie ni la rpartition des types histologiques des tumeurs du col, ni lvolution du carcinome pidermode. Cependant, pendant la grossesse, la frquence des stades I et II est plus grande du fait dun dpistage plus large dans cette population [11].
Tableau II. Conduite tenir dans les cancers du col.

Traitement immdiat Stade Statut ganglionnaire Terme grossesse Parit
Traitement diffr Ia et Ib1 N

-
Discussion du traitement Ib2 valuation ganglions
II a et plus N
+
< 20 SA Primipare
> 20 SA Nullipare Adhsion patiente
comme traitement noadjuvant associ une interruption mdicale de grossesse [11]. La chimiothrapie est exceptionnellement noadjuvante chez des patientes un stade carcinologique avanc refusant linterruption mdicale de grossesse. Les diffrentes tudes publies semblent prouver quun dlai thrapeutique est acceptable en cas de stade I dcouvert au deuxime trimestre. partir du stade II, il semble quune prise en charge retarde augmente la mortalit maternelle [11]. En cas de dcision dinterruption de grossesse, le traitement peut tre soit chirurgical demble, ralis sur utrus gravide dans le mme temps que la csarienne, soit diffr aprs vacuation utrine par voie basse ou csarienne, ce qui permet deffectuer un bilan dextension avec curage ganglionnaire et ventuellement une transposition ovarienne. En cas de traitement diffr, la patiente doit bncier dune surveillance colposcopique rgulire, avec ventuellement rptition de lIRM. Lacclration de la maturation pulmonaire ftale peut permettre une extraction ds 32-33 SA. Il nexiste pas dtude randomise comparant la voie basse la csarienne en cas de cancer du col. La voie daccouchement ne modierait pas le pronostic de la patiente en cas de stade prcoce [5], mais des mtastases sur le site de lpisiotomie ont t observes dans les stades plus avancs, ce qui est associ un fort taux de mortalit [11]. Si une csarienne est pratique, lhystrotomie doit viter le segment infrieur et la rgion cervicale an de diminuer le risque de dissmination carcinologique [11]. Diffrentes situations peuvent tre envisages : accouchement par voie basse et traitement en post-partum immdiat ; csarienne et chirurgie carcinologique en un temps ; csarienne avec bilan dextension comportant un curage ganglionnaire et ventuelle transposition ovarienne.
Cancer du sein
Prvalence
La prvalence est de 1/3 000 1/10 000 grossesses, soit 1 4 % des cancers du sein [12], ce chiffre englobant les cancers diagnostiqus pendant la grossesse et pendant lanne suivante. Le type histologique des tumeurs du sein nest pas modi par la grossesse, et la grossesse naugmente pas le risque de survenue dun cancer du sein. Le pronostic dun cancer du sein associ la grossesse est plus mauvais quen dehors de la grossesse, sans quun rle propre de la grossesse soit clairement dmontr. En effet, il existe des facteurs confondants, tels que le jeune ge, le retard thrapeutique, et surtout le retard au diagnostic (2 11 mois en moyenne).
Mthodes diagnostiques
Le frottis cervicovaginal (FCV) est trs souvent ralis la premire consultation de la grossesse, permettant ainsi un large dpistage. Lanatomopathologiste doit tre prvenu de la grossesse car elle modie laspect du frottis, mais celui-ci reste, dans la majorit des cas, interprtable [4]. En cas danomalie retrouve au frottis, une colposcopie est indique, avec au besoin des biopsies diriges [ 4 ] . Ces examens ne sont responsables que de 0,5 % de faux ngatifs et de 0,6 % de complications. En cas de lsions de bas grade, la rptition dexamens pendant la grossesse nest pas justie pour tous ; certains auteurs recommandant une rvaluation en post-partum. En cas de lsions de haut grade conrmes la biopsie, une surveillance chaque trimestre environ est indique pour ne pas mconnatre un cancer qui imposerait une conisation but diagnostique et parfois thrapeutique. La conisation peut tre associe un cerclage prventif pour certains [5].
Le dpistage pendant la grossesse repose sur lexamen attentif des seins. La dcouverte dune masse, surtout si elle est suspecte, doit dboucher sur des explorations complmentaires plutt que sur une surveillance clinique qui devient de plus en plus difficile avec lavance de la grossesse. La mammographie nest pas contre-indique. Elle est ralise avec un tablier de plomb permettant une irradiation ftale ngligeable [1], mais sa sensibilit est diminue par la grossesse. Lchographie a galement une moins bonne sensibilit, mais ne prsente aucune contre-indication et peut guider une ponction laiguille. Le cytologiste doit tre prvenu de la grossesse, car il existe une prolifration cellulaire intense avec de frquentes atypies pouvant tre lorigine de faux positifs. Ralis par des anatomopathologistes entrans, cet examen a une sensibilit et une spcicit suprieures 90 % [1]. En cas de doute persistant, une biopsie chirurgicale peut tre pratique, qui est lorigine de plus de complications hmorragiques et infectieuses quen dehors de la grossesse.
En cas de cancer invasif prouv, une imagerie par rsonance magntique (IRM) remplace le scanner abdominopelvien. La cystoscopie et la radiographie pulmonaire avec un tablier de plomb peuvent tre ralises sur signes dappel.
Prise en charge thrapeutique

La dcision de retarder la prise en charge thrapeutique de la patiente pour permettre une maturit ftale dpend de plusieurs paramtres : lge gestationnel au diagnostic, le stade de la maladie, la parit de la patiente et son dsir, aprs une information, des diffrents risques pour elle et son ftus. Le traitement chirurgical classique, colpohystrectomie largie avec lymphadnectomie pelvienne et lomboaortique, est possible sur utrus gravide sans augmenter la morbidit du geste [11]. La radiothrapie nest pas envisageable en cas de dsir de poursuite de grossesse car lirradiation pelvienne pour striliser la tumeur est incompatible avec une survie ftale [11]. Elle peut trouver sa place comme traitement adjuvant aprs la chirurgie, ou
Le bilan dextension peut se limiter aux patientes prsentant des points dappel de maladie mtastatique. La radiographie pulmonaire peut tre faite avec un tablier de plomb, la scintigraphie osseuse au techntium 99m est dconseille, principalement au premier trimestre [12]. Les marqueurs sriques ACE et Ca 15-3 nont pas dintrt pendant la grossesse car ils sont physiologiquement augments.
Conduite tenir dans les cancers du col

(tableau II) Avant 20 SA : interruption mdicale de grossesse conseille. Aprs 20 SA : stades Ia et Ib : traitement diffr ; au-del du stade Ib : interruption mdicale de grossesse conseille.
Cancer et grossesse - 3-1405

Le plus souvent, la prise en charge est dbute pendant la grossesse, permettant une poursuite de celle-ci. Linterruption de grossesse namliore pas le pronostic de la maladie. Elle permet cependant de faciliter la prise en charge thrapeutique. Lirradiation mammaire est le plus souvent contre-indique pendant la grossesse, car elle expose le ftus une irradiation suprieure 0,1 Gy, ce qui peut entraner des effets secondaires [7]. Elle a sa place en post-partum pour limiter les rcidives locales en cas de traitement conservateur ou de stade avanc. La chimiothrapie peut tre administre pendant la grossesse, mais elle expose des complications ftales dont le couple doit tre prvenu. Sil y a une indication pendant la grossesse, la chimiothrapie est dbute aprs le premier trimestre. Le protocole le plus employ repose sur lassociation doxorubicine + cyclophosphamide, plus ou moins 5-uorouracil [3]. La chirurgie peut tre ralise tout terme de la grossesse. Elle ncessite une hmostase soigneuse du fait de lhypervascularisation mammaire. Le traitement peut tre conservateur ou radical dans les stades I et II, le pronostic ntant pas modi si la radiothrapie complmentaire en cas de traitement conservateur nest pas trop retarde (n des deuxime et troisime trimestres) [12]. Un dlai de 7 semaines ou plus est associ une augmentation des rcidives locales, sans affecter la survie pour autant [12]. Lhormonothrapie na pas t value pendant la grossesse, mais elle est tratogne et, de plus, 80 % des cancers du sein associs la grossesse nont pas de rcepteurs hormonaux [1]. Au cours du premier trimestre, en cas de dsir de poursuite de la grossesse et de tumeur oprable demble, le traitement chirurgical est radical car la radiothrapie serait trop retarde. Une chimiothrapie peut ensuite tre dbute. Aprs le premier trimestre, le traitement chirurgical peut tre conservateur, suivi dune chimiothrapie en attendant la radiothrapie dbute en post-partum. Lallaitement nest pas contre-indiqu, sauf en cas de chimiothrapie.
Tableau III. Conduite tenir dans les cancers du sein.

Tumeur accessible une chirurgie conservatrice Avant 20 SA Interruption mdicale de grossesse + traitement conservateur et radiothrapie ou traitement radical
Tumeur non oprable Avant 20 SA Interruption mdicale de grossesse conseille Aprs 20 SA Chimiothrapie noadjuvante
Aprs 20 SA Traitement conservateur + radiothrapie chimiothrapie en post-partum
Mlanomes malins
Prvalence
La prvalence est de 2,8/1 000 naissances [13]. Cest la tumeur mtastasant le plus volontiers au placenta et au ftus. Quand il existe une atteinte placentaire, le risque datteinte ftale est de 40 50 % [13]. Linuence de la grossesse sur lhistoire naturelle du mlanome reste controverse. Il semble que les mlanomes dcouverts pendant la grossesse aient des critres de mauvais pronostic (localisation au tronc, au cou ou au visage, et envahissement ganglionnaire) et, de ce fait, un taux de rcidive plus lev et une survie diminue. Un rle propre de la grossesse sur le pronostic na pas t dmontr.
La proportion de cancers parmi les masses ovariennes dcouvertes pendant la grossesse est donc plus faible que dans la population gnrale, ce qui sexplique par le jeune ge des patientes. Lhistologie des tumeurs est particulire pendant la grossesse, avec moins de tumeurs pithliales (37,5 %) et plus de tumeurs de la ligne germinale (45 %), avec prdominance des dysgerminomes [2]. Le stade tumoral est le plus souvent limit une atteinte ovarienne unilatrale.
Diagnostic
La conduite tenir devant une masse dorigine ovarienne prsente des particularits du fait de la grossesse. En effet, au cours du premier trimestre, il est exceptionnel doprer ces patientes du fait du risque important davortement (dpendance hormonale de la grossesse lie la prsence du kyste du corps jaune). La seule indication reste la torsion ovarienne. Par la suite, la symptomatologie clinique, les donnes chographiques (volution, critres de malignit, taille) vont conditionner la prise en charge. Il est recommand doprer les tumeurs de plus de 6 cm, solides ou mixtes, dautant plus quil existe des critres de malignit. Cette attitude est recommande principalement du fait du risque de complications aigus (torsions dannexes, hmorragies intrakystiques) ncessitant une chirurgie durgence associe une augmentation de la morbidit maternoftale, mais aussi en raison de la crainte dun cancer ovarien. Le terme idal pour la chirurgie se situe entre 15 et 18 SA. Du fait de la raret des cancers de lovaire, une kystectomie premire par clioscopie est prconise (sauf en cas de signes vidents de malignit) [2]. Le diagnostic dnitif est anatomopathologique, dans certains cas par un examen extemporan.
Diagnostic
Lexrse ou la biopsie dune lsion suspecte ne doit pas tre diffre du fait de la grossesse.
Bilan dextension
La radiographie pulmonaire avec un tablier de plomb et lchographie hpatique peuvent tre pratiques pendant la grossesse.
Traitement
Il repose sur la chirurgie, qui peut tre au mieux ralise sous anesthsie locale, pour exrse large. Linjection de colorant bleu pour reprer le ganglion sentinelle est autorise pendant la grossesse. Si la tumeur ncessite un traitement adjuvant par interfron alpha, il doit dbuter en post-partum, ou aprs interruption mdicale de grossesse, car il est incompatible avec une survie ftale. La dcouverte dun mlanome avec mtastases en dbut de grossesse fait bien sr poser la question de linterruption mdicale de grossesse, bien que celle-ci namliore pas le pronostic catastrophique de ces patientes.
Conduite tenir dans les cancers du sein

(tableau III)
Bilan dextension
Les marqueurs sriques alpha-fto-protine, CA 125 ou CA 19-9, sont modis par la grossesse et ne sont pas utiles dans ce cas [2]. LIRM remplace le scanner abdominopelvien pendant la grossesse. Lexploration chirurgicale (cytologie pritonale, biopsies pritonales multiples) reste le temps le plus important du bilan dextension. Il est ralis demble si la masse retire est suspecte, ou secondairement (intrt de la csarienne) en cas de dcouverte de malignit anatomopathologique.
Grossesse aprs cancer du sein [6]

La chimiothrapie adjuvante provoque frquemment une mnopause prcoce due en particulier lutilisation du cyclophosphamide. Si une grossesse est cependant envisageable, il est conseill dattendre 2 ans (priode durant laquelle on retrouve le plus de rcidives), bien quaucune tude nait prouv une augmentation du risque de rcidive ou de mtastases, mme en cas denvahissement ganglionnaire. Une interruption de grossesse napporte aucun bnce.
Cancer de lovaire
Prvalence
Durant le premier trimestre, la dcouverte chographique dune masse annexielle est estime 1/200 [2]. Lincidence dune masse ovarienne pendant toute la grossesse est de 1/1 000, avec 2-5 % de malignit [2].
3-1405 - Cancer et grossesse

Le traitement est adapt au stade de la maladie, au type de tumeur et tient compte du terme de la grossesse aprs information du couple. La poursuite de la grossesse est discute au cas par cas, en sachant que la grossesse ninuence pas le pronostic de la maladie et quun traitement chirurgical conservateur est suffisant en cas de stade IA. Pour les formes localises, le traitement initial est chirurgical, avec annexectomie et stagging chirurgical, ce qui est parfois suffisant (stade IA). Les polychimiothrapies ont t utilises, pendant la grossesse, pour des stades plus avancs ou en complment de la chirurgie, sans que les effets secondaires ftaux soient frquents si on vite le premier trimestre (cisplatine, vinblastine, vincristine et cyclophosphamide) [2]. Les recommandations de traitement sont superposables celles dun cancer du col associ la grossesse.

Les formes histologiques rencontres pendant la grossesse tant de bon pronostic, un dlai thrapeutique est parfaitement envisageable. Pour la plupart des auteurs, avant 20 SA, un traitement chirurgical immdiat est prconis. Pass ce terme, le traitement est dbut en post-partum, sans consquences sur le pronostic [8]. Le traitement par iode radioactif ( 131 I) est contre-indiqu pendant la grossesse pour les mmes raisons que la scintigraphie.
Grossesse aprs traitement par iode radioactif [8]

Le traitement par 131I provoque un dysfonctionnement ovarien temporaire et rversible. Il nexiste pas de risque particulier concernant la grossesse aprs un traitement par 131I, un dlai empirique de 1 an tant habituellement recommand, le temps dliminer le produit.
Au premier trimestre de la grossesse, la patiente doit tre informe des risques tratognes de la radiothrapie et des risques personnels lis une sous-estimation de sa maladie. Une interruption mdicale de grossesse est habituellement la rgle. Si celle-ci est refuse, aprs consentement clair, on tente de retarder le traitement au deuxime trimestre. Pendant les 2 derniers trimestres, la radiothrapie peut tre dbute sans entraner deffets secondaires ftaux si toutes les prcautions sont prises : tablier de protection abdominopelvien, rduction maximale du champ dirradiation avec n de la radiothrapie en post-partum si la dose ftale maximale est atteinte [9]. En cas de dcouverte de la maladie en n de troisime trimestre, lirradiation est ralise en post-partum, car la position ftale haute majore les doses dirradiation ftale.
Stades suprieurs II
Ils ncessitent une polychimiothrapie. Un terme infrieur 24 SA ncessite le plus souvent une interruption mdicale de grossesse pour permettre un traitement correct. Aprs 24 SA, on peut proposer une poursuite de la grossesse avec monochimiothrapie par vinblastine, relaye par une polychimiothrapie aprs lextraction ftale.
Cancer de la thyrode
Prvalence
Elle est non chiffre. La frquence des nodules thyrodiens est augmente pendant la grossesse. De mme, la prvalence de cancer parmi les nodules solitaires de la thyrode est plus grande, reprsentant 40 % en cours de grossesse contre 15 % dans la population gnrale. Lhypothse serait que via laugmentation du taux dstrognes et de -HCG (human chorionic gonadotrophin), il existe une augmentation de la thyroxin binding globulin entranant une stimulation de la glande thyrode [8]. Du fait de lge des patientes, les types histologiques largement prdominants sont les cancers papillaires ou vsiculaires, qui sont des tumeurs bien diffrencies de bon pronostic. La grossesse naggrave pas le pronostic dun cancer thyrodien.
Lymphomes
Prvalence
La prvalence est de 1/5 000 naissances pour la maladie de Hodgkin. Celle-ci est inconnue pour les LMNH (lymphomes malins non hodgkiniens), car ils affectent rarement la tranche dge des femmes en ge de procrer et il nexiste quune centaine de cas rapports [9]. La grossesse en soi naggrave pas le pronostic de ces hmopathies. Il existe des cas rapports de mtastases placentaires pour ces deux hmopathies, avec atteinte ftale pour les LMNH.
Atteinte sous-diaphragmatique
La radiothrapie avec poursuite de la grossesse nest pas envisageable car une irradiation pelvienne est ncessaire. La conduite tenir est superposable aux stades suprieurs II. La csarienne est recommande par certains auteurs, permettant un stagging de la maladie sous-diaphragmatique, avec splnectomie et transposition ovarienne si besoin [9]. la naissance, un typage HLA (human leukocyte antigen) de lenfant est pratiqu au sang du cordon, en vue dune ventuelle greffe de moelle.
Diagnostic
Sans particularit pendant la grossesse.
Bilan dextension
Ces pathologies ncessitent un bilan dextension prcis conditionnant la prise en charge thrapeutique, mais la grossesse ne permet pas un bilan optimal. Le scanner abdominopelvien peut tre supplant par une IRM qui est moins bien value. Ce bilan peut tre complt en post-partum ou aprs dcision dinterruption mdicale de grossesse.
Les dosages hormonaux ou les tests dynamiques ont peu dintrt [8], en dehors du dosage de la calcitonine si un cancer mdullaire est suspect, ce qui est exceptionnel. La scintigraphie liode marque est contre-indique du fait de la xation du produit par la thyrode ftale. Lchographie ne pose pas de problme pendant la grossesse. Elle peut guider une ponction laiguille. Pour certains auteurs, lexamen anatomopathologique peut tre diffr au post-partum en cas de dcouverte du nodule aprs 20 SA, sauf en cas de suspicion clinique de malignit [8].
Grossesse aprs traitement pour maladie de Hodgkin

La grossesse nest pas contre-indique dans cette situation, mais il peut exister une mnopause prcoce en cas de radiothrapie en Y invers sans transposition ovarienne, ou en cas de polychimiothrapie, surtout avec le protocole MOPP, auquel on prfre le protocole ABVD chez les femmes en ge de procrer. La patiente doit galement tre informe des risques de rcidive (maximaux dans les 2 ans) et de cancers secondaires.
Prise en charge thrapeutique de la maladie de Hodgkin (tableau IV)

Stades I et II sus-diaphragmatiques
Le traitement repose sur une radiothrapie.
Tableau IV. Conduite tenir dans une maladie de Hodgkin.

Atteinte sous-diaphragmatique Stades I et II sus-diaphragmatiques Premier trimestre Interruption de grossesse Deuxime et troisime trimestres Radiothrapie Stades > II Premier et deuxime trimestres Interruption de grossesse Troisime trimestre Vinblastine
Bilan dextension
Les formes histologiques dominantes dans ce contexte tant exceptionnellement associes une dissmination locorgionale ou gnrale, aucun bilan dextension nest systmatique.
Cancer et grossesse - 3-1405
Tableau V. Conduite tenir dans les leucmies et les lymphomes malins non hodgkiniens.
Premire moiti de la grossesse Interruption de grossesse conseille
+++
Deuxime moiti de la grossesse Informations sur les risques maternoftaux Dbut de polychimiothrapie Corticodes et extraction aprs 32-33 SA
nest pas modi par la grossesse ; on observe mme une augmentation du taux de rmission sans que la survie soit modie, probablement du fait du jeune ge des patientes [9].
Diagnostic et bilan dextension

Sans particularit pendant la grossesse.
Prise en charge thrapeutique (tableau V)

pie , sans que les effets secondaires ftaux immdiats soient majeurs. la naissance, un typage HLA de lenfant est pratiqu au sang du cordon, en vue dune ventuelle greffe de moelle.
[9]
Prise en charge thrapeutique des lymphomes malins non hodgkiniens

(tableau V) Le traitement de ces lymphomes est toujours plus agressif que celui de la maladie de Hodgkin, et repose essentiellement sur des polychimiothrapies. Vu la raret de cette pathologie, le traitement nest pas univoque. Du fait de lutilisation ncessaire de polychimiothrapies agressives rapidement, certains auteurs proposent une interruption mdicale de grossesse quel que soit le terme [7] . Dautres autorisent une poursuite de la grossesse partir de 24 SA environ, en dbutant une polychimiothra-
Leucmies
Prvalence
Elle est de 1/75 000 grossesses [9]. Il existe des cas rapports de mtastases placentaires et ftales. Le pronostic de la maladie
Le traitement repose sur une polychimiothrapie qui est trop frquemment associe des complications ftales en cas dutilisation au premier trimestre (25 % de mortalit). Au cours des 2 derniers trimestres, les complications sont moins frquentes, estimes 10 % de mortalit. partir du milieu du deuxime trimestre, le traitement peut tre dbut avec acclration de la maturation pulmonaire et extraction prmature pour permettre une prise en charge plus agressive aprs information des risques au couple. la naissance, un typage HLA de lenfant est pratiqu au sang du cordon, en vue dune ventuelle greffe de moelle.
Vanina Castaigne : Interne. Marie-Victoire Senat : Chef de clinique-assistant. Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Castaigne, MV Senat et H Fernandez. Cancer et grossesse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1405, 2000, 5 p
Rfrences
[1] Bernik SF, Bernik TR, Whooley BP, Wallack MK. Carcinoma of the breast during pregnancy: a review and update on treatment options. Surg Oncol 1999 ; 7 : 45-49 [2] Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 385-399 [3] Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 323-329 [4] Connor JP. Non invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 331-342 [5] Cook-Glenn CL, Keyhani-Rafagha S. Adenocarcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: a retrospective 10 years investigate study. Diagn Cytopathol 1998 ; 18 : 393-397 [6] Hensley ML, Reichman BS. Fertility and pregnancy after adjuvant chemotherapy for breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1998 ; 28 : 121-128 [7] Mayr NA, Wen BC, Saw CB. Radiation therapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 301-321 [8] Morris PC. Thyroid cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 401-405 [9] Peleg D, Ben-Ami M. Lymphoma and leukemia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 365-383 [10] Resnik R. Cancer during pregnancy. Editorial. N Engl J Med 1999 ; 341 : 120-121 [11] Sood AK, Sorosky JI. Invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 343-352 [12] Sorosky JI, Scott-Conner CE. Breast disease complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 353-363 [13] Squatrito RC, Harlow SP. Melanoma cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 407-416
3-1330
3-1330
Difficult sexuelle chez la femme

I Borten-Krivine
algr la libration sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le mdecin. Pour ce dernier, la connaissance des conduites tenir devant une difficult sexuelle est essentielle.
Elsevier, Paris.
Introduction
Nous parlerons de difficults sexuelles plutt que de dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planer lide dune fonction sexuelle idale ou normale, alors que la sexualit ne peut tre ressentie comme parfaite en permanence. Malgr la libration sexuelle , parler du sexe nest pas simple, que lon soit plaignant ou soignant. La patiente peut ressentir le mdecin comme trop proche ou trop distant. Sa demande sera alors masque derrire une plainte somatique ou sur les consquences dun vnement de vie. Quant au mdecin, la plainte sexuelle le dplace de sa position mdicale habituelle. Il est interpell dans son identit dhomme ou de femme. Ceci peut entraner des contre-ractions mdicales la sexualit, que lon peut schmatiser en psychiatrisation, banalisation et technicisation [1]. Lexprience permet cependant de dcoder certaines plaintes. Identier le symptme, reconnatre sil est primaire ou secondaire, en reprer autant que faire se peut lquation somatique/psychique, est une premire tape. Lexamen gyncologique est indispensable, mme (et surtout) depuis quil est entr dans les mentalits que les difficults sexuelles ne sont pas le plus souvent dorigine physique. Il faut apprcier la place que le symptme occupe dans la subjectivit et la vie relationnelle de la patiente. Telles sont les conditions pralables permettant de dcider quel est le praticien le plus adapt rpondre la situation, la demande. Cest un travail complexe. Au-del de lintrt, du bon sens, cela ncessite une formation la relation mdecin-malade telle que peut en donner, par exemple, le travail dans un groupe Balint.
Nous choisirons une classication clinique : le sexe qui fait mal, le sexe impntrable, le sexe insensible.
Dyspareunie supercielle
Quand elle est primaire, il faut liminer de rares lsions organiques, telles que des malformations mineures de lhymen dans sa forme, sa consistance ou lexistence de cloisons. Quand elle est secondaire, peuvent tre en cause : des squelles obsttricales, suites de dchirure prinale ou dpisiotomie ; des troubles trophiques et une scheresse, en rapport avec la mnopause. Quelle soit primaire ou secondaire, peuvent tre en cause : des vulvovaginites infectieuses ou Candida ;
Sexe qui fait mal (dyspareunie)

On groupe sous ce nom toutes les douleurs au cours ou au dcours du rapport sexuel. On les distingue en dyspareunie oricielle ou profonde (g 1). On les appelle primaires si elles ont toujours exist, ou secondaires.
Dclenchant ? Dyspareunie Le facteur organique est-il Concomitant ? Amplificateur ? Superficielle Profonde Psychosomatique
Organique (50 %) Vulvodynie sans substratum anatomique Malformation Postcicatricielle Trophicit vaginale Infectieuse
Organique (80 %)
Elsevier, Paris
Endomtriose Postinfection Annexielle
1 Dyspareunie.
3-1330 - Difficult sexuelle chez la femme
des dermatoses, essentiellement le lichen sclroatrophique vulvaire, qui peut exister chez des femmes jeunes ; des sensations douloureuses permanentes sans substratum anatomique, les vulvodynies [3].
Dyspareunie profonde
Quelle soit primaire ou secondaire, on peut trouver une rtroversion utrine xe, une endomtriose, des squelles dinfections tubaires, des kystes ovariens. Lorsquelles sont secondaires, il peut sagir dun syndrome de Masters et Allen, des suites dhystrectomie. Une fois le bilan tabli laide de limagerie et surtout de la clioscopie, parfois compltes par une consultation de dermatologie dans les dyspareunies supercielles, il arrive que le traitement dune endomtriose, dune infection et de ses squelles ou quun traitement strognique local ou gnral rgle le problme. Mais cest bien souvent l que les difficults commencent.
de la patiente. Cest ainsi que peut se nouer une relation thrapeutique qui permettra la souffrance psychique dapparatre en amont de la douleur physique. Cest l lapproche psychosomatique en gyncologie dont lenseignement commence tre pratiqu. Dans dautres cas, des sexothrapies avec une prise en charge du couple inspires de Masters et Johnson peuvent tre conseilles. L aussi, il existe maintenant un enseignement universitaire.
Sexe impntrable
Si la dyspareunie est la douleur lie au cot, le vaginisme est limpossibilit davoir des rapports avec pntration vaginale [5] (g 2). Ce symptme, qui nest pas rare (0,5 %), est la rsultante de la contracture des muscles privaginaux et releveurs. Locclusion peut tre si parfaite quil arrivait autrefois quon endorme une femme pour vrier quelle avait bien un vagin. Ce symptme est presque toujours primaire. Il atteint des femmes de structure hystrophobique qui ont peur de tout, et par-dessus tout, une peur panique dclater, de mourir par pntration. Cet tat : est frquemment en cause dans la nonconsommation du mariage ; saccompagne de dsir et de sensibilit aux caresses, condition que celles-ci sarrtent une ligne de dmarcation soigneusement tablie par chacune ; sappuie sur un trouble de limage du corps, comme en tmoignent les dessins que font ces femmes de leurs organes gnitaux externes et internes. Ltiologie nest pas univoque : classiquement, tait mise en cause une ducation rpressive ; on voit aujourdhui ce symptme surgir dans un contexte permissif et on peut retrouver des traumatismes de lenfance, des conits dipiens, des troubles de lidentit fminine. Le pronostic dpend de lge du symptme : plus il est ancien, plus il est pjoratif ; du mari : plus il
tolre le symptme, plus le pronostic sassombrit, or, tous les auteurs travaillant sur le vaginisme notent le talent quont ces femmes pour trouver des partenaires sur mesure, gentils, comprhensifs, ayant des problmes avec leur virilit, que la phobie de leur femme masque. Cliniquement, on peut distinguer : les vaginismes simples o, malgr la peur, il existe un dsir dtre pntre ; les vaginismes accompagns (telle la migraine) de troubles nvrotiques chez la femme ou chez lhomme, souvent apparis. On peut alors se trouver devant des phobies de pntration croises, o le couple se satisfait de caresses et de masturbations et ne consulte que lorsquil veut un enfant, quil vient alors demander une mdecine offrant aujourdhui une possibilit dimmacule conception par les assistances mdicales la procration (AMP). Certains auteurs parlent de 5 % de vaginismes ou de femmes non dores dans les consultations dinfertilit. Dans la prise en charge du vaginisme, il faut savoir que lincision de lhymen ne rsout rien. Lobstacle cr par les muscles releveurs contracts est au-dessus de lhymen, et surtout, lobstacle est dans lide que la femme se fait ou ne se fait pas de son vagin. Plusieurs approches sont proposes pour la prise en charge de cette expression physique dun problme psychique. un ple, une prise en charge du symptme par une sexothrapie comportementaliste, lautre, une psychothrapie ou une relaxation dinspiration analytique. La meilleure rponse semble tre dans une approche mixte, psychocorporelle. Celle-ci consiste faire petit petit toucher du doigt la ralit vaginale par la femme, dans une relation psychothrapique mdecin-patiente autoritaire et scurisante la fois [5]. Cette approche entrane un fort taux de gurison des vaginismes simples. Il est important dassocier le mari, en le faisant participer au traitement. Cela permet de prendre la mesure dun ventuel problme chez lui qui peut apparatre quand sa femme est gurie de son symptme.
En effet, la dyspareunie est un symptme sexuel qui saccompagne dun problme organique dans 50 % des cas des dyspareunies supercielles et dans 80 % des dyspareunies profondes. Ce problme est-il dclenchant, concomitant, et quels sont ses amplicateurs ?
Le mdecin sera attentif : ne pas imputer aux lsions somatiques lentiret de la douleur des rapports sexuels, ce qui le pousserait un agir chirurgical sans aucun rsultat. On sait quau cours de clioscopies, il est habituel de trouver des endomtrioses importantes, ne saccompagnant nullement de douleurs au cours des rapports. Il y a des cas o une ancienne histoire somatique est suivie dune utilisation psychique secondaire ; prendre la mesure de la part ractionnelle du symptme. Une dyspareunie apparaissant aprs une hystrectomie peut exprimer la blessure de la femme dans son intgrit narcissique ; faire face au fait quune douleur lie aux relations sexuelles est une douleur relationnelle et quil est ncessaire daborder la relation du couple et de faire merger les ventuels conits. La douleur peut exprimer une hostilit envers le partenaire, ou elle peut tre une raction un problme sexuel de celui-ci, telle une jaculation prmature [2]. En tout tat de cause, pour beaucoup de femmes, il peut tre plus facile de souffrir, de formuler leur plainte, que de porter plainte contre les blessures de la vie ou le compagnon de vie. Il faut compter avec les cas o il existe une rotisation de la douleur qui la rend essentielle [4]. La prise en charge de la dyspareunie ne peut se faire que par des consultations rptes, jamais dans lurgence. Il est bon dutiliser les donnes du bilan et de prescrire des antalgiques, des antispasmodiques, des progestatifs, tout en tolrant la plainte rpte
Difficults sexuelles
Sexe qui fait mal (dyspareunie)
Sexe impntrable (vaginisme)
Sexe insensible
Superficielle
Profonde
Trouble de l'image du corps
Trouble de la sexualit du couple
Organique (50 %)
Organique (80 %)
Approche psychocorporelle
Prise en charge individuelle ou du couple
Prise en charge globale
2 Diffcults sexuelles.
Difficult sexuelle chez la femme - 3-1330
La gurison des vaginismes accompagns de phobies de pntration est beaucoup plus problmatique. Il est important didentier ces phobies et autres psychopathologies avant denvisager de rpondre certaines demandes denfant. Cela permet parfois une prise en charge de ces couples pathologiques, importante pour lavenir de lenfant, sans que toutefois le mdecin ne srige en juge.
lenfance, des interdits, une histoire familiale pathogne. En prenant soin de ne pas tre intrusif par des questions systmatiques, on retrouve des abus sexuels, parfois incestueux. La distinction entre troubles primaires et secondaires peut tre oue. Un trouble ressenti et prsent par la femme comme secondaire un vnement de vie peut avoir exist antrieurement, lvnement tant venu laggraver ou le rendre conscient. Il nen reste pas moins quil y a des baisses de dsir authentiquement ractionnelles. Cest habituel dans les dpressions. Certaines situations peuvent induire des baisses ou absences de dsir : le post-partum, priode toujours dlicate de remaniements psychiques, la mnopause, priode dadieu la fertilit et lide de jeunesse que cela signie. La mdicalisation de linfertilit, avec la mdicalisation de la sexualit quelle amne, peut plus ou moins transitoirement avoir raison de lrotisme. Enn, une intervention comme lhystrectomie peut tre en cause. La relation avec le partenaire est en cause dans de nombreux troubles du dsir et du plaisir. Sagissant de troubles ractionnels, il ne faut pas sous-estimer la frquence du retentissement des troubles sexuels du partenaire sur le dsir et le plaisir fminin, en particulier la brivet des rapports sexuels qui entrane frustration et dsintrt pour la sexualit. Cest la femme qui consulte alors que le problme est celui de lhomme, du couple [2]. Dans les troubles dallure primaire, il peut exister des signes nvrotiques reprables, comme peut
Sexe insensible
On ne peut qutre satisfait du dprissement du terme de frigidit dont la vision globalisante a pu exprimer pendant longtemps une certaine faon dtre de la fminit. Puis ce mot a signi absence dorgasme lors de la pntration vaginale. Dans la plainte de linsatisfaction, on distingue aujourdhui : labsence de dsir et de plaisir ou anaphrodisie ; labsence de plaisir ou anorgasmie. On dcouvre parfois quune femme se plaignant dinsatisfaction a un orgasme clitoridien dprci par elle et par son partenaire. Dans dautres cas, on dcouvre quil y a un certain plaisir mais pas dorgasme. Lexistence dun dsir sans satisfaction est moins bien tolre que les situations o, malgr labsence de dsir au dpart, le rapport amne une satisfaction. Il est important de reprer si les troubles sexuels apparaissent isols ou si la femme a dautres difficults dans ses relations affectives. Il existe toujours des facteurs psychologiques remontant
ltre le choix dun partenaire destin viter toute possibilit de satisfaction rotique. Le conit avec le partenaire est en rapport avec des conits intrapsychiques anciens. Dans dautres cas, les facteurs psychologiques sont moins vidents et les causes plus inconscientes. La prise en charge de ces troubles, qui sont souvent multifactoriels, peut se faire par des approches diffrentes : celles qui restent au niveau du symptme en dissquant laxe personnel, conjugal, environnemental, ou celles qui essayent de faire retrouver la patiente le pourquoi de ses inhibitions en remontant aux conits de lenfance. Lindication devrait tre adapte en fonction de chaque cas, de la demande de la femme, du regard quelle porte sur son trouble, du contexte du couple. Lattitude du mdecin est conditionne par sa personnalit profonde, ses rseaux professionnels. Certains gyncologues sont forms lapproche psychosomatique des troubles sexuels dans une perspective psychodynamique. La majorit des sexologues proposent des sexothrapies individuelles ou de couple, librement inspires de Masters et Johnson. Il faut pour cela que le couple soit prt consulter ensemble et il peut tre difficile de grer les relations trois. Une psychothrapie dorientation analytique devrait tre propose quand les conits intrapsychiques se rvlent prpondrants. Quelle que soit la dmarche conseille par le mdecin, il est important que la patiente sente que son symptme sexuel est entendu comme exprimant une souffrance quelle pourra petit petit aborder.
Irne Borten-Krivine : Gyncologue, attache de consultation, unit dandrologie-sexologie, service du professeur Debr, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : I Borten-Krivine. Diffcult sexuelle chez la femme. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1330, 1998, 3 p
Rfrences
[1] Abraham G, Pasini W. Introduction la sexologie mdicale. Paris : Payot, 1974 [2] Mimoun S. Les dysfonctions sexuelles. In : Papiernik E, Belaisch-Allart J, Rozenbaum H eds. Trait de Gyncologie. Paris : Masson, 1990 [3] Moyal-Barraco M, Consoli S. Brlures vulvaires sans support organique. Contracept Fertil Sex 1986 ; 14 : 941-947 [4] Pasini W. Les silences sexuels. Sexologies 1991 ; 2 : 1-2 [5] Steg G. Le vaginisme. Contracept Fertil Sex 1983 ; 11 : 155-158
3-1200
3-1200
Douleur du sein
RM Dautry
a douleur mammaire est frquente et sans danger. Elle ncessite cependant un examen clinique diagnostique et parfois des examens complmentaires pour rassurer la consultante, traiter selon ltiologie et liminer un cancer qui trs rarement peut lui tre associ.
Introduction
Les douleurs mammaires ou mastodynies englobent toutes les douleurs sur le territoire du sein. Elles sont un motif frquent de consultation, aussi bien en mdecine gnrale que dans dautres lieux plus spcialiss (gyncologie, snologie, oncologie). La glande mammaire subit des variations hormonales. Sa structure particulire et sa situation applique sur le thorax entre la troisime et la septime cte, de mme que son innervation, expliquent la plupart des douleurs dont se plaignent les femmes. Au cours de la vie gnitale, ces variations de volume, de consistance et de sensibilit, sont habituelles. Le syndrome prmenstruel, trs frquent, est sans danger. Dans limaginaire fminin, les seins ont une place particulire. La petite lle, qui en est dmunie, attend souvent avec rage la pousse pubertaire. Il nest donc pas surprenant que la dception soit frquente, source de douleurs, la femme tant rarement satisfaite de ses seins quelle trouve trop petits ou trop gros. Cette ponge hormonale a une double fonction sexuelle et maternelle. Mme si, dans notre socit actuelle, les femmes allaitent peu, les seins restent lorgane de la relation, du don et aussi de la confusion. Ainsi a-t-on pu dire que le sein est plus souvent dans limaginaire que sur la face antrieure du thorax [2]. Ces consultations o la femme consulte pour des douleurs mammaires sont trs charges symboliquement. De plus, la crainte du cancer, formule ou non, est toujours prsente. Cette douleur doit donc tre prise en compte dans une approche globale, replaant le symptme dans son contexte mais avec rigueur : en effet, il peut arriver exceptionnellement que la douleur soit en rapport avec un cancer [5], ou coexiste par hasard sans lien avec lui. La patiente vient alors demander un avis pour une douleur banale. Elle peut tout ignorer de ce cancer ou parfois en avoir une prescience, la demande de consultation tant alors un appel laide.
Pratiquement, pour le clinicien, face ces douleurs, deux risques existent : trop mdicaliser, le plus frquent, ou passer ct dune pathologie mammaire.
Diagnostic
Interrogatoire
Il faut commencer par un interrogatoire bien fait. Celui-ci, toujours bienveillant et respectueux, prcisera la fois lge, lanamnse, les antcdents gyncologiques et mammaires, les allaitements, la situation hormonale actuelle, en particulier concernant une grossesse ventuelle, les mdicaments, la contraception, de mme que le contexte psychosocial et professionnel. Une coute attentive permettra de reprer une anxit particulire ou un facteur dclenchant. Les modalits de la douleur, son mode dapparition, sa rptition, seront prciss, de mme que la prise de mdicaments. Un cancer du sein trait antrieurement requerra une vigilance particulire, de mme que des antcdents familiaux de cancer du sein dont on prcisera les caractres et lge de survenue, avant ou aprs 50 ans. On connat le rle traumatique de tels antcdents, pouvant resurgir sous forme de douleurs mammaires. Cest la femme qui vit sa douleur et la connat... Ds ce moment, le mdecin sait souvent quel type de douleur il a affaire : cyclique, nvralgique, ou atypique. Il a pu valuer le contexte motionnel sous-jacent et peut-tre reprer une tiologie.
Cette inspection value le volume des seins, leur place sur le thorax et la forme de celui-ci, la position du cou et des paules. Elle repre une asymtrie, une anomalie des aroles et des mamelons, des glandes apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un sein surnumraire axillaire par exemple. Elle recherche une explication la douleur : hmatome, lsion cutane, cordon veineux indur [3], zone inammatoire, limite ou tendue, vsicules voquant un zona. Elle note la prsence de veines, souvent responsables de douleurs dans des seins volumineux [4].
Palpation
Cest un temps indispensable et complmentaire. La palpation comprend lexamen comparatif des deux seins en position assise puis couche, quadrant par quadrant, doucement, les mains rchauffes bien plat, en faisant rouler la glande sur le thorax, la recherche dune asymtrie, dune anomalie. Il faut garder lesprit quil sagit dune glande nodulaire et htrogne par dnition, particulirement chez la femme jeune, et quil est tout fait dommageable de rendre malade un sein normal ! On termine par les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
Synthse clinique
Devant tout signe douloureux mammaire, il faut aboutir un diagnostic la suite de linterrogatoire et de lexamen clinique. Sinon, il faut utiliser des examens complmentaires.
Douleurs extramammaires
Ce sont les plus frquentes. En effet, toute linnervation sensitive du sein provient du rachis cervicodorsal (C7 D3) et des nerfs intercostaux du deuxime au cinquime (g 1). Ces nerfs sont trs souvent irrits ; on retrouve alors facilement la douleur la pression, trs prcise, dans lespace intercostal concern. Comme il est souvent difficile de convaincre la consultante angoisse quil ne sagit pas du sein, il peut tre utile de lui montrer o est la zone douloureuse, distincte de la glande. Les anomalies
Examen clinique
Toute douleur implique un examen clinique.
Elsevier, Paris
Inspection
Cest un temps majeur que lon a volontiers envie de supprimer. Il est conseill dtre assis devant la femme, elle-mme assise, bras levs, puis penche en avant. On examinera ensuite le rachis.
3-1200 - Douleur du sein
4 1
2 5
1 Situation du sein sur le thorax et innervation intercostale. 1. Creux susclaviculaire ; 2. sillon deltopectoral ; 3. bord infrieur du grand pectoral ; 4. cartilages chondrocostaux ; 5. troisime cte ; 6. nerfs intercostaux ; 7. septime cte.
vraisemblable (suites de couches, allaitement, traitement par le sulpiride, etc). Labcs du sein doit tre un diagnostic dlimination.
Douleurs sans support organique

Elles sont frquentes et retent bien le rle hautement symbolique du sein dans linconscient fminin et dans linconscient collectif (cf la publicit). La consultation est alors particulirement difficile et doit viter la fois la surenchre mdicamenteuse et les examens complmentaires inutiles, de mme que les interventions chirurgicales itratives. Il sagit la fois dun diagnostic dlimination et dintgration des divers lments recueillis. Pour viter les consultations rptition dune patiente toujours insatisfaite, il faut parfois proposer un avis spcialis.
6 3 7
Douleurs intriques
Enn, plusieurs types de douleurs peuvent se combiner de faon variable, cause de linnervation commune du sein et du thorax, parce que toute douleur chronique peut retentir sur le psychisme, et que les motions, comme on le sait, peuvent modier les scrtions hormonales par le biais de laxe hypothalamohypophysaire. On peut avoir une douleur mammaire comme un battement de cur ou un serrement de gorge . Ainsi donc, au terme de la consultation pour douleur mammaire (en dehors de lallaitement), on se trouve dans lune des situations rsumes dans larbre dcisionnel de la gure 2.
rachidiennes ou les nvralgies cervicobrachiales peuvent se projeter sur le sein ou dans le creux axillaire. Le syndrome de Tietze, qui correspond la pression douloureuse des cartilages chondrocostaux (deuxime, troisime et quatrime) au niveau du sternum, est aussi une cause frquente de consultation.
antibiotiques, et refaire une valuation au bout de 15 jours : il ne faut jamais oublier que le cancer inammatoire au dbut ressemble un abcs banal. Il faut y penser, mme lorsque labcs est trs
Douleur dans le territoire du sein
Douleurs mammaires
Ces douleurs mammaires proprement dites, lies aux tissus glandulaire, conjonctif et graisseux, sont associes au cycle, le plus souvent bilatrales type de lourdeur, de gne, surtout dans les quadrants suproexternes. Elles sont physiologiques les quelques jours qui prcdent les rgles. Elles peuvent devenir invalidantes si elles occupent lessentiel du cycle (mastodynies dites rtrogrades), rendant le sport et les relations sexuelles impossibles. Souvent elles commencent au moment de lovulation, ncessitant un changement de soutien-gorge. De nombreuses hypothses pathogniques ont t voques, dont linsuffisance lutale, responsable de ldme du tissu pallal [1, 4]. Actuellement, aucun prol hormonal nest caractristique des mastodynies et les dosages hormonaux sont inutiles. Il ny a certainement pas une cause univoque. Le volume et la texture des seins interviennent, et les seins volumineux, lourds, la vascularisation veineuse accentue, sont plutt soulags par les toniques veineux ou les anti-inammatoires, alors que les progestatifs de synthse sont efficaces la plupart du temps dans les mastodynies hormonales [4]. En revanche, il faut tre vigilant devant une douleur unilatrale : on se mera dune douleur type de brlure mamelonnaire, unilatrale, qui ncessite, associe ou non un coulement, une mammographie (possibilit de carcinome intracanalaire). En cas dabcs du sein, il faut utiliser les traitements locaux, les anti-inammatoires et les
Douleur mammaire Douleur non mammaire
Cyclique
Atypique (Non rythme Postmnopausique Associe d'autres symptmes mammaires)
Conduite tenir selon l'tiologie
Seins souples
Seins granuleux
Ncessite un bilan diagnostique
Refaire aprs les rgles ou aprs progestatifs Avant 40 ans Aprs 40 ans Persistance d'une zone ambigu Rien Mammographie Avant 30 ans chographie Cytologie Aprs 30 ans Mammographie chographie Cytologie
Traitement des mastodynies cycliques 1 Rien 2 Progestrone percutane 3 Toniques veineux 4 Vitamines 5 Progestatifs 6 Psychothrapie
2 Arbre dcisionnel en cas de douleur dans le territoire du sein.
Douleur du sein - 3-1200
Rsultats
Douleurs extramammaires
Elles ncessitent une prise en charge adapte, avec en particulier reprage de la cause ou des facteurs aggravants (enfants petits, positions vicieuses au travail, etc).
La thrapeutique est affaire de cas : elle sera toujours minimale, souvent inversement proportionnelle au temps pass en consultation. 40 ans et plus, il faut demander une mammographie sauf si, normale, elle a moins de 1 an.
Examen clinique incertain

Lexamen est difficile : seins granuleux, htrognes, sans masse dominante. Il faut dabord prciser le contexte hormonal, le moment du cycle en priode dactivit gnitale, lexistence ou non dun traitement substitutif aprs la mnopause. Il ne faut jamais dcider dexamens complmentaires sans avoir fait un examen clinique dans de bonnes conditions : aprs les rgles, aprs larrt dun traitement substitutif, aprs un changement de pilule contraceptive, enn, aprs prise de progestatifs, si besoin pendant un cycle ou deux, ceux-ci permettant souvent aux douleurs de rgresser tout en rendant lexamen plus facile. Signalons que le temps est le plus souvent un atout majeur qui fait disparatre les douleurs et normalise les seins. En cas danomalie, lattitude dpend de ltiologie.
Douleurs mammaires
Examen clinique anormal
Lexamen retrouve demble une anomalie, qui concide ou non avec la douleur : lsion cutane, placard, nodule, coulement unipore, adnopathie, abcs... Il faut faire un bilan diagnostique et la douleur devient alors secondaire, que la pathologie soit bnigne ou non.
Si la palpation reste non able, il faut saider dexamens complmentaires : avant 30 ans, lchographie mammaire est lexamen de choix sil est fait de faon comptente ; aprs 30 ans, il faut combiner mammographie et chographie pour carter toute anomalie.
Conclusion
Au total, toute douleur ncessite un diagnostic, an dliminer une pathologie associe (impliquant la mise en uvre dun traitement particulier). Ces douleurs sont pour la plupart non mammaires ou en rapport avec les modications hormonales. Il convient surtout de rassurer la patiente, dviter toute mdicalisation intempestive et parfois de respecter les symptmes. Sil ny a pas de lien causal entre douleur et cancer, il faut cependant garder lesprit quil existe des concidences [5].
Examen clinique normal

Lexamen est normal, la palpation est normale et able : seins souples, parfaitement dpressibles. En dessous de 40 ans et en labsence de tout facteur de risque familial (mre ou sur ayant eu un cancer du sein avant 50 ans), il ne faut faire aucun examen complmentaire.
Rose-Marie Dautry : Gyncologue snologue, attach consultant des hpitaux de Paris, service de gyncologie-obsttrique (Pr Frydman), hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dautry RM. Douleur du sein. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1200, 1999, 3 p
Rfrences
[1] Gorins A, Cordray JP. Prol hormonal des mastoses et des mastodynies prmenstruelles. Actualits gyncologiques. Paris : Masson, 1981 : 119-126 [2] Gros D. Le sein dvoil. Paris : Stock, 1987 [3] Mondor H. Tronculite sous-cutane subaigu de la paroi thoracique antrolatrale. Mm Acad Chir 1939 ; 65 : 1271 [4] Pons JY. Mastodynies. Gyncologie 1991 ; 98 : 11-16 [5] VanBogaert LJ. Mastodynies et maladie brokystique du sein. Perspectives et modalits thrapeutiques mdicales. J Gyncol Obstt Biol Reprod 1986 ; 15 : 805-811
3-1170
3-1170
Douleur pelvienne de la femme

Dara, Meneux, JL Bnifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat
a douleur pelvienne est le signe dappel le plus frquemment rencontr en pathologie gyncologique. Un examen clinique soigneux, aid dexamens complmentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic tiologique et une prise en charge spcique.
Introduction
La conduite tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose la fois un problme de diagnostic et de thrapeutique. La premire tape consiste rattacher la douleur une pathologie gyncologique ou extragyncologique. La deuxime tape consiste diffrencier le symptme douleur aigu du symptme douleur chronique qui est pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La douleur aigu est une urgence thrapeutique imposant une dmarche tiologique et dont le traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la sdation. La douleur chronique impose un bilan lsionnel complet, la recherche dune cause somatique, de facteurs dentretien associs et si possible un traitement tiologique ou dfaut un traitement symptomatique de qualit.
troubles du transit, des brlures mictionnelles et une pollakiurie, soit en faveur dune tiologie gyncologique tels que les signes sympathiques de grossesse, lexistence de saignements dorigine gnitale et de leucorrhes. Enn, il convient de ne pas omettre de prciser lexistence de signes gnraux (syndrome infectieux, anmique).
Examen physique
Lexamen gnral recherche demble une instabilit hmodynamique (pleur, tachycardie, hypotension) qui fait suspecter une hmorragie aigu. Linspection de labdomen permet de noter lexistence de cicatrices, notamment dune incision de McBurney ou ombilicale correspondant une clioscopie qui peut ne pas tre reconnue par la patiente comme une vritable intervention chirurgicale. Une position antalgique (psotis) peut tre retrouve ou une voussure abdominopelvienne pouvant voquer une masse utrine, une formation annexielle ou un globe vsical. La palpation douce intresse lensemble des quadrants abdominaux en terminant par la zone lectivement douloureuse. Elle comporte galement la palpation des fosses lombaires. Une dfense ou une contracture pelvienne est recherche. Cet examen abdominopelvien est systmatiquement complt par lexploration de la vulve et du prine, la recherche dune tumfaction et/ou dune malformation. Lexamen sous spculum permet inconstamment de rattacher la symptomatologie la sphre gnitale. Il permet de prciser lorigine dun saignement, laspect du col, de la glaire, la prsence de ls de strilet, lexistence de leucorrhes, et deffectuer si besoin dans le mme temps des prlvements vise bactriologique et cytologique. Le toucher vaginal associ la palpation sus-pubienne est dterminant en identiant la zone douloureuse, la douleur la mobilisation utrine et les caractristiques dune masse utrine ou annexielle (taille, consistance et mobilit). La douleur provoque reproduit la douleur spontane. Le toucher rectal complte cet examen. Il a une valeur diagnostique, notamment chez les patientes vierges, et permet dliminer une pathologie rectale.
Lexamen clinique permet un diagnostic tiologique dorientation avec une sensibilit estime 85 %. Elle diffre sensiblement en fonction de la pathologie. La valeur prdictive positive de lexamen clinique est galement bonne puisquelle est denviron 80 %. De ce fait, un examen clinique anormal permet dvoquer lorganicit de la pathologie. La mauvaise valeur prdictive ngative de lexamen clinique fait, qu linverse, sa normalit ne permet en aucun cas dtre rassurante.
Diagnostic tiologique
Examen clinique
Interrogatoire
Il permet le plus souvent dorienter le praticien vers une tiologie et de faire un choix parmi les examens complmentaires permettant dtayer le diagnostic. Les caractristiques de la douleur doivent tre prcises : la topographie, les irradiations, lintensit, le mode de dbut ainsi que lvolution et le caractre cyclique. Ces informations doivent tre replaces dans le contexte propre la patiente. Pour ce faire, il convient de prciser lge, le statut pr- ou postmnopausique, les caractristiques des cycles menstruels, la date des dernires rgles, le type de contraception ventuellement utilis et les antcdents mdicaux, chirurgicaux, gyncoobsttricaux, infectieux, notamment de salpingite et/ou de maladies sexuellement transmissibles. Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des signes fonctionnels daccompagnement de grande valeur, soit en faveur dune tiologie extragyncologique tels que des nauses, des vomissements, des
Le diagnostic tiologique des douleurs pelviennes chez la femme est orient par les informations obtenues par lexamen clinique. Nous envisagerons dans un premier temps les affections extragyncologiques, puis dans un deuxime temps, les pathologies gyncologiques en les diffrenciant en fonction du caractre aigu ou chronique de la douleur. Enn, nous proposerons une attitude pratique lorsque lexamen clinique est peu contributif.
Douleurs pelviennes dtiologies extragyncologiques

Certains signes cliniques associs des douleurs pelviennes permettent dvoquer de premire intention une pathologie extragyncologique. Cest le cas de lexistence dune douleur spontane ou provoque de la fosse lombaire ou dun arrt des gaz et/ou des matires. Trois pathologies extragyncologiques doivent systmatiquement tre voques : le syndrome appendiculaire, la colique nphrtique et/ou la pylonphrite, ainsi quune gastroentrite (tableau I). An de conrmer ces diagnostics, il est possible de faire appel des examens complmentaires de routine tels quune numration formule sanguine la recherche dune hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive protein) et une bandelette urinaire.
Elsevier, Paris
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme
Tableau I. Principales tiologies des douleurs pelviennes dorigine extragyncologique.

Pathologie Appendicite Signes digestifs Anorexie Nause Vomissement Nause Vomissement Diarrhe Aucun ou rare Rare Localisation de la douleur FID Priombilicale Tout labdomen Signes daccompagnement Dfense localise Fivre Hyperleucocytose Dshydratation Fivre Pollakiurie Hmaturie Fivre Brlures mictionnelles
Douleur pelvienne
Aigu Signes extragyncologiques
Chronique
Signes gyncologiques + examens complmentaires Orientation Pas d'orientation tiologique tiologique
Gastroentrite
Colique nphrtique Pylonphrite
Costovertbrale Fosse lombaire
Traitement chirurgical
Traitement mdical Rvaluation clinique, biologique et chographique Succs Continuer
Microclioscopie chec
FID : fosse iliaque droite.
Douleurs pelviennes dtiologies gyncologiques

Douleurs pelviennes aigus
Il est difficile de faire un catalogue des diffrentes tiologies gyncologiques pouvant gnrer des douleurs pelviennes. Toutefois, il convient dinsister sur les principales tiologies que sont la grossesse extra-utrine (GEU), les infections gnitales hautes et les syndromes abdominaux aigus relevant de diverses pathologies gyncologiques.
Grossesse extra-utrine
Elle doit tre systmatiquement limine chez toute femme en ge de procrer. Un faisceau darguments permet le diagnostic dont les antcdents de maladies sexuellement transmissibles (infection Chlamydiae), de salpingites, de plastie tubaire et dinfertilit. Linterrogatoire recherche la notion de retard des rgles. La douleur est le plus souvent dapparition soudaine, mais dvolution variable pouvant sattnuer, voire disparatre temporairement. Dans la forme classique, les algies pelviennes sont latralises, associes des mtrorragies et une masse annexielle. Le diagnostic de grossesse doit tre conrm, et dans ce contexte spcique il est possible de demander de premire intention un dosage quantitatif des hCG (human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit tre conrm par une chographie pelvienne qui associe systmatiquement un abord sus-pubien et transvaginal. lchographie, le plus souvent coexistent une vacuit utrine et une masse annexielle en cocarde. Un sac gestationnel extra-utrin est parfois visualis avec un cho embryonnaire prsentant rarement une activit cardiaque. Lpanchement intra-abdominal nest pas systmatique. Le diagnostic de GEU peut tre voqu en chographie pour un dosage de hCG suprieur ou gal 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur gale ou suprieure ce taux, il est possible par voie transvaginale daffirmer lexistence dune grossesse intra-utrine. Le diagnostic de GEU impose une prise en charge urgente dans un service spcialis.
lensemble du pelvis lorsquil sagit de formes volues (pyosalpinx, pelvipritonite). Dans ces formes compliques, des signes digestifs peuvent coexister, notamment type de diarrhes. Les signes daccompagnement, dont la vre et les leucorrhes, orientent vers une origine infectieuse. Les touchers pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une mobilit douloureuse de lutrus et parfois une masse nettement individualisable uni- ou bilatrale. Les examens complmentaires ncessaires sont la CRP et la numration formule sanguine qui, outre leur valeur diagnostique, permettent dapprcier lvolution sous traitement. Les prlvements bactriologiques, notamment lexamen au direct, orientent la thrapeutique. Lchographie pelvienne peut tre normale ou retrouver une image annexielle htrogne plurilobe voquant des trompes dilates. Le passage de la sonde vaginale reproduit la douleur. Lpanchement du Douglas est rare. La sensibilit du diagnostic clinique permet didentier 40 65 % des infections gnitales hautes avec une valeur prdictive positive denviron 60 %. En fonction de lge de la patiente, du dsir de grossesse et du tableau clinique est discut soit un traitement antibiotique dpreuve, soit une exploration microclioscopique ou clioscopique vise diagnostique et thrapeutique. linverse de ce tableau clinique, il convient dinsister sur la frquence des formes paucisymptomatiques, trompeuses (formes pseudoabortives, digestives), voire tronques par une antibiothrapie pralable. Cest dans ces contextes que peuvent se justier une microclioscopie et/ou une clioscopie vise diagnostique.
1 Arbre dcisionnel devant une douleur pelvienne.

htrotopique, associant la fois une GEU et une grossesse intra-utrine. En dehors du contexte de grossesse, lexistence dune masse annexielle associe une douleur fera voquer en premier lieu une torsion dannexe et en deuxime lieu un kyste hmorragique. Lchographie pelvienne trouve dans ces circonstances une place privilgie dans le diagnostic tiologique.
Douleurs pelviennes chroniques

Elles sont dnies comme des douleurs existant depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus lgitime de parler de douleurs chroniques en prsence dalgies persistant depuis plusieurs semaines et/ou rsistant aux antalgiques usuels. Parmi les diffrentes causes, on individualise les syndromes prmenstruels, les dysmnorrhes et lendomtriose. Par ailleurs, diverses pathologies gyncologiques peuvent tre responsables de douleurs pelviennes chroniques que nous rsumerons dans un paragraphe spcique (g 2).
Syndromes prmenstruels
Ils sont une cause frquente de consultation. En effet, plus de 25 % des patientes prsentent des degrs divers des signes vocateurs. Cependant, ces syndromes sont considrs importants dans 2 15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortge de signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une sensation de tension mammaire, une prise de poids, une impression de gonement, des cphales et des troubles de lhumeur. Plus inconstamment peuvent tre nots des signes digestifs, cutans, voire ostoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement clinique reposant sur linterrogatoire, lexamen clinique et lutilisation dun calendrier dautovaluation. Les examens complmentaires sont peu contributifs ltablissement du diagnostic. Le traitement est bas sur des rgles hyginodittiques en limitant les causes de stress et en vitant le tabagisme, la consommation dalcool et de caf. Les thrapeutiques mdicamenteuses prconises sont la progestrone micronise la dose de 300 mg/j ou la dydrogestrone (20 mg/j du 12e au 26e jour du cycle) et le nomgestrol actate (5 mg/j). Parfois, le recours une contraception climat progestatif et des psychotropes est ncessaire.
Syndromes pelviens aigus dautres origines

Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies gyncologiques pouvant tre associes ou non une grossesse (g 1). Dans le contexte de la grossesse, il peut sagir dune complication lie son volution (fausse couche spontane) ou dune pathologie associe la grossesse, notamment la rupture dun corps jaune gravidique qui chographiquement associe une grossesse normalement volutive, une masse annexielle lectivement douloureuse au passage de la sonde, et parfois un panchement du Douglas. Toutefois, il est noter, notamment dans le cadre de laide mdicale la procration, la possibilit dune grossesse
Infections gnitales hautes

Elles reprsentent la deuxime cause dalgies pelviennes aigus. Le dbut est parfois brutal mais le plus souvent daggravation progressive. La douleur est pelvienne, bilatrale, parfois gnralise
Douleur pelvienne de la femme - 3-1170
Douleur pelvienne chronique
2 Arbre dcisionnel devant une douleur pelvienne chronique.

NON
Orientation tiologique OUI
Endomtriose
Syndrome prmenstruel
Pathologie infectieuse
Pathologie veineuse
Traitement symptomatique
Clioscopie traitement mdical
Traitement d'preuve
Rvaluation
La pathologie veineuse pelvienne est galement souvent sous-estime. Le diagnostic clinique est difficile et les explorations complmentaires peu contributives en dehors de la visualisation de varices pelviennes lchographie. Le traitement repose sur lutilisation des veinotoniques. Le traitement chirurgical ne doit tre rserv quaux checs de ce traitement. Les anomalies de la statique pelvienne peuvent galement tre source de douleurs chroniques et de dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en charge chirurgicale peut tre prconise aprs chec de la rducation.
chec
Succs
chec
Douleurs pelviennes dtiologie incertaine

Malgr une analyse smiologique soigneuse, il est possible que lexamen clinique ne puisse pas donner suffisamment dinformations pour tablir un diagnostic tiologique, tant pour les douleurs aigus que chroniques. Dans ce contexte, les examens biologiques doivent permettre dans un dlai minimal une orientation diagnostique. Les principaux examens sont la numration formule sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la bandelette urinaire, ainsi que ltude bactriologique des scrtions vaginales. Ce bilan biologique est complt par une exploration chographique. Nous proposons un arbre dcisionnel contribuant ltablissement dune stratgie diagnostique et thrapeutique (g 3).
Traitement d'entretien
Dysmnorrhes
Elles sont dnies par la survenue de douleurs contemporaines des menstruations. On distingue la dysmnorrhe primaire survenant prcocement aprs la mnarche qui est le plus souvent essentielle, de la dysmnorrhe secondaire qui doit faire rechercher une tiologie organique. La dysmnorrhe primaire impose, cependant, notamment chez la jeune lle pubre, dliminer une malformation de la lire gnitale dont limperforation hymnale qui associe un hmatocolpos. En dehors du contexte malformatif, le traitement de la dysmnorrhe primaire repose sur lutilisation des associations de paractamol et de codine (Effralgant codine, Dafalgant, Codolipranet) et les anti-inammatoires non strodiens, voire les stroprogestatifs. La dysmnorrhe secondaire doit tre traite, aprs limination dune pathologie organique (stnose cervicale, adnomyose, synchies, dispositifs intra-utrins) par les anti-inammatoires non strodiens.
endomtriose et dans ce cas il est licite devant une forte suspicion clinique de faire appel une clioscopie diagnostique et thrapeutique permettant le traitement des implants pritonaux et/ou lexrse de nodules endomtriosiques. Le traitement mdical repose sur lutilisation danalogues de la LH-RH (luteinizing hormonereleasing hormone), mais galement sur lutilisation du danazol et les progestatifs type promgestone.
Autres causes gyncologiques

Les tiologies de douleurs chroniques sont particulirement nombreuses. Nous ne ferons que rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de souligner limportance des squelles dinfection pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il existe des antcdents de salpingite ou dinfection Chlamydiae. Le diagnostic peut tre voqu par une hystrosalpingographie retrouvant des lsions vocatrices dadhrences, ainsi que par ltude bactriologique des scrtions vaginales complte par lanalyse des srologies Chlamydiae, dont lapprciation des immunoglobulines A. Parfois le diagnostic reste plus incertain, imposant une exploration microclioscopique ou clioscopique.
Traitement
La prise en charge de la douleur aigu dorigine gyncologique impose la reconnaissance de ltiologie qui repose sur des critres anamnestiques, cliniques et des examens complmentaires de routine. Les principales tiologies retrouves sont avant tout la GEU, la fausse couche spontane, la torsion dannexe, la rupture de kyste et les infections pelviennes aigus. Une fois le diagnostic tabli, le plus souvent une thrapeutique adapte est
Endomtriose
La dysmnorrhe dorigine endomtriosique a pour caractristique dtre secondaire, retarde (deuxime jour des rgles) et progressive. Elle est associe une dyspareunie profonde, une infertilit, ainsi que parfois un tnesme et des saignements. Lexamen clinique permet dvoquer le diagnostic si des lsions endomtriosiques sont visibles au spculum dans le cul-de-sac postrieur ou si le toucher vaginal identie un nodule au niveau des ligaments utrosacrs rveillant la douleur, une rtroversion utrine xe et/ou une masse annexielle. Les explorations complmentaires peuvent tayer la suspicion clinique si, lchographie, une formation kystique nement chogne paroi paisse est visible, voquant un endomtriome. Lhystrographie dcle les signes vocateurs dune adnomyose (angulation en baonnette de listhme, tuba erecta des cornes utrines). Limagerie par rsonance magntique permet de rvler les implants endomtriosiques sous la forme de lsions hyperintenses en T1 et T2. Le dosage plasmatique du CA 125 est inconstamment lev. Cependant, les examens complmentaires peuvent ne pas orienter vers une
Douleur pelvienne
NFS + CRP + hCG hCG positifs chographie pelvienne hCG ngatifs chographie pelvienne
Vacuit utrine
Sac ovulaire intra-utrin Fausse couche
Masse annexielle
normale
3 Arbre dcisionnel devant une douleur pelvienne sans orientation clinique. NFS : numration formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; GEU : grossesse extra-utrine ; GIU : grossesse intra-utrine ; GB : globules blancs ; hCG : human chorionic gonadotrophin.
Masse annexielle panchement
Sac ovulaire extra-utrin embryon GEU
CRP et GB normaux
CRP et GB Antalgique levs
GEU Corps jaune rompu GIU prcoce
Torsion d'annexe Kyste hmorragique
Infection gnitale haute
Rvaluation
Microclioscopie ou clioscopie Traitement
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme
envisage, soit chirurgicale demble imposant dans le contexte gyncologique une prise en charge le plus souvent endoscopique, soit mdicale qui sera associe une rvaluation secondaire. Le traitement mdical doit tre tiologique, cest le cas des antibiotiques dans le cadre des infections gnitales hautes, mais aussi symptomatique, reposant sur lutilisation des antalgiques. Le choix de la thrapeutique antalgique est fonction de lintensit de la douleur ainsi que de sa rsistance aux mdications. Pour les douleurs lgres, on privilgie lutilisation de mdicaments non opiacs par voie orale ou sublinguale tels que le paractamol et les anti-inammatoires non strodiens doses antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il convient de donner des doses suffisantes de produits actifs. Laction antalgique du paractamol est dose dpendante : une posologie de 3 g/24 h est recommande. Des doses quivalentes sont
ncessaires si lon prconise lutilisation de laspirine. Des associations de paractamol et codine peuvent galement tre prescrites (Effralgant codine, Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inammatoires non strodiens vise antalgique sont reprsents par les drivs des acides propionique et mfnamique. Lacide mfnamique peut tre prconis des doses maximales de 1 500 mg/j pour une dure au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les drivs de lacide propionique sont nombreux tels que libuprofne (Advilt, Algifnet, Nurofent). Pour les douleurs lgres modres, les opiacs faibles agonistes associs ventuellement aux non opiacs permettent la rsolution de la majorit des douleurs pelviennes aigus. Parmi les opiacs faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphne est lun des plus usits. Une forme galnique associant du paractamol est disponible (Di-Antalvict). La persistance de la symptomatologie aprs limination formelle dune urgence chirurgicale justie le recours
des opiacs agonistes-antagonistes tels que le buprnorphine (Temgsict). Il est exceptionnel, en dehors du contexte cancrologique, quil faille faire appel des opiacs puissants agonistes.
Conclusion
La douleur pelvienne est le signe dappel le plus frquemment rencontr en pathologie gyncologique. Un examen clinique soigneux et des examens complmentaires de routine permettent le plus souvent un diagnostic tiologique et une prise en charge spcique. Dans le doute, le recours une exploration microclioscopique et/ou clioscopique vise diagnostique peut tre ncessaire. La douleur, outre le traitement tiologique, ne doit pas tre sous-estime et justie le recours des thrapeutiques mdicamenteuses antalgiques doses efficaces.
mile Dara : Praticien hospitalier. ric Meneux : Chef de clinique-assistant. Jean-Louis Bnia : Praticien hospitalier. Agns Batallan : Chef de clinique-assistant. Didier Tardif : Chef de clinique-assistant. Patrick Madelenat : Professeur des Universits. Service de gyncologie-obsttrique, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dara , Meneux , Bnia JL, Batallan A, Tardif D et Madelenat P. Douleur pelvienne de la femme. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1170, 1999, 4 p
Rfrences
[1] Chapron C, Benhamou D, Belaisch-Allart J, Dubuisson JB. La douleur en gyncologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997 [2] Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Maladies sexuellement transmissibles (MST) chez la femme, la mre, la mineure. Grenoble 3 novembre 1993. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 210-216 [3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites aigus non spciques. Conduite tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie, 470-A-10, 1995 : 1-18 [4] Melone C, Erny R. Le point sur le traitement des dysmnorrhes primaires essentielles. Contracept Fertil Sex 1993 ; 21 : 463-465 [5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prmenstruels. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Gyncologie, 161-C-10, 1994 : 1-11
3-1340
Endomtriose gnitale et extragnitale

L. Remoue, R. Fauvet
Lendomtriose est dnie comme la prsence en situation ectopique de cellules endomtriales. Elle survient surtout chez les femmes en ge de procrer avec une prvalence de 5 20 %. Cette pathologie touche principalement la sphre gnitale mais peut galement se dvelopper dans presque tous les organes du corps. Ainsi, elle est responsable de douleur et dinfertilit mais galement dhmaturie, de rectorragies, dhmoptysies, de tnesme, docclusion digestive. Cependant, elle peut galement tre compltement asymptomatique. La physiopathologie de lendomtriose est multifactorielle impliquant des facteurs mcaniques, hormonaux, immunologiques, inammatoires, gntiques, angiogniques, apoptotiques. Son diagnostic clinique est souponn devant des signes vocateurs dendomtriose linterrogatoire tels que des douleurs cycliques, invalidantes, responsables de dysmnorrhe et/ou de dyspareunie. Son diagnostic repose galement sur des examens paracliniques tels que lchographie et limagerie par rsonance magntique (IRM). Son traitement peut faire appel aux traitements mdicamenteux par progestatifs ou par agonistes de la GnRH, aux traitements chirurgicaux avec rsection des nodules endomtriosiques et/ou kystectomie des endomtriomes et enn lassociation des deux. Aprs traitement, des rcidives peuvent survenir do la ncessit dun suivi.
Mots cls : Endomtriose gnitale ; Endomtriose extragnitale ; Dysmnorrhe ; Dyspareunie ; Infertilit
Plan
Dnition pidmiologie et facteurs de risque Facteurs de risque ge Sexe Origine ethnique et classe sociale Facteurs psychologiques Facteurs familiaux Caractristiques du cycle menstruel et antcdents obsttricaux Utilisation de contraceptifs Antcdents gyncologiques Dysfonctionnement immunitaire Tabac, alcool, caf et mode de vie Facteurs environnementaux tiologie Facteurs mcaniques Facteurs hormonaux Facteurs immunologiques Facteurs angiogniques Facteurs apoptotiques Facteurs inammatoires et infectieux Facteurs gntiques En conclusion Localisations des lsions Localisations pelviennes Localisations extrapelviennes Anatomopathologie
Formes classiques de lendomtriose Classications nosologiques 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 Symptmes et circonstances de diagnostic Douleur Infertilit Autres symptmes Moyens diagnostiques Examen clinique Marqueurs plasmatiques Ponction-aspiration ou biopsie percutane Imagerie Traitement Traitement en fonction des symptmes (recommandations de lAFSSAPS)
4 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 8
Dnition
Lendomtriose, dcrite pour la premire fois par Rokitansky en 1860 [1], a t dfinie par Sampson en 1927 [2] comme tant la prsence en situation ectopique, de cellules endomtriales glandulaires et stromales, prsentant les caractres fonctionnels de lendomtre, et situes distance et sans connexion avec lui. Selon cette dfinition, lendomtriose diffre, dune part de ladnomyose qui est dfinie par la prsence de tissu endomtrial au sein du myomtre, et dautre part de la colonisation intramurale des trompes de Fallope o le tissu endomtrial glisse dans la trompe et reste toujours en continuit avec lendomtre [3].
3-1340 Endomtriose gnitale et extragnitale
pidmiologie et facteurs de risque

Lpidmiologie de lendomtriose dans la population gnrale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chez des femmes symptomatiques et impose non seulement la visualisation complte du pelvis mais aussi la biopsie des lsions pour tre certain de leur nature [4]. Bien que sous-estime, la prvalence de la maladie a tendance augmenter et serait de 3 % dans la population gnrale [5]. Chez les femmes en priode dactivit gnitale, elle serait de 5 20 % et chez celles qui prsentent des douleurs pelviennes et/ou une infertilit, la prvalence serait de 20 90 % [6]. En postmnopause, elle a t estime moins de 4 % [7].
sexpliquerait par une exposition moindre aux menstruations, une modification de lenvironnement endocrinien pendant la grossesse et/ou la lactation ou une dilatation irrversible du col lors de laccouchement par voie vaginale, diminuant le reflux rtrograde. Nanmoins, leffet bnfique de la grossesse semblerait davantage li lamnorrhe qu la grossesse elle-mme, au cours de laquelle des observations daggravation des symptmes de la maladie ont mme t rapportes [24].
Utilisation de contraceptifs
Le risque de dvelopper une endomtriose serait rduit chez les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leur prise en continu. La dure du traitement naurait pas dinfluence [21, 25, 26]. La frquence de lendomtriose chez les femmes traites par un dispositif utrin depuis plus de 2 ans serait plus leve [25] . Cependant, des tudes ont montr lefficacit du dispositif intra-utrin librant du lvonorgestrel (Mirena), dans lamlioration des symptmes et la diminution des rcidives [27].
Facteurs de risque
ge
Lge est le seul caractre sociodmographique dont la relation avec lendomtriose est tablie. Lendomtriose touche essentiellement la femme en ge de procrer, principalement entre 30 et 40 ans [8]. Aprs la mnopause, les lsions rgressent en rgle gnrale spontanment. Cependant, des implants endomtriaux en postmnopause peuvent persister longtemps ltat quiescent et sont susceptibles dtre ractivs par un traitement strognique [9]. Lendomtriose nest pas rare ladolescence o son incidence augmente avec lge, ainsi partir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chronique, elle est aussi frquente que chez les femmes plus ges [10]. Cependant, la frquence du diagnostic dendomtriose chez les femmes de 30 40 ans reflte plus un ge o la demande de soins est leve et o la symptomatologie occasionne plus de clioscopie, que lge o se produit rellement la maladie.
Antcdents gyncologiques
Les anomalies obstructives du tractus gnital (stnose, cloison) seraient un facteur de risque dendomtriose [28], ainsi que lexposition in utero au Distilbne [29].
Dysfonctionnement immunitaire
Des anomalies des mcanismes immunitaires humoraux et cellulaires sont actuellement considres comme des dterminants hypothtiques de lendomtriose [30]. Ainsi, une prvalence plus importante de maladies immunologiques telles que le lupus ou la polyarthrite rhumatode, a t rapporte chez les femmes prsentant une endomtriose [31, 32].
Sexe
Quelques rares cas dendomtriose masculine ont t rapports, notamment chez des hommes castrs, traits par strognothrapie, le plus souvent dans le cadre dun cancer de la prostate [11].
Tabac, alcool, caf et mode de vie

Des tudes ont suggr quun tabagisme important diminuerait le risque dendomtriose par lhypo-strognie induite [17], cependant cette relation reste controverse [8, 31, 33, 34]. Aucune relation significative na t tablie concernant lalcool ou la cafine et lendomtriose [17, 35]. Les patientes prsentant un surpoids seraient moins sujettes lendomtriose, cela sexpliquerait par des cycles plus irrguliers et plus souvent anovulatoires [17, 36, 37] ; cela reste cependant controvers [38]. De plus, une activit physique rgulire rduirait le risque dendomtriose, mais les donnes sont actuellement insuffisantes pour laffirmer [31].
Origine ethnique et classe sociale

Une tude a montr une prdominance raciale, avec deux fois plus dendomtriose chez les Japonaises que chez les Caucasiennes [12]. Ceci doit tre pondr avec les caractristiques diffrentes de ces populations, concernant laccs aux soins et la contraception, le ressenti de la symptomatologie et la politique familiale du pays [13]. Il na pas t retrouv de relation significative entre lendomtriose et la classe sociale [8].
Facteurs environnementaux
Des tudes ont montr que lexposition la dioxine augmentait le risque dendomtriose [39, 40], suggrant galement que dautres facteurs environnementaux pourraient tre incrimins.
Facteurs psychologiques
Certains traits de la personnalit, comme un gocentrisme, un perfectionnisme, une hyperanxit ou une hyperactivit, ont t rattachs lendomtriose [14].
tiologie
De nombreuses thories ont t proposes pour expliquer ltiologie de lendomtriose [41] . Aucune na t jusquici compltement valide. Les mcanismes pathogniques semblent diffrer selon la localisation et la morphologie des lsions. La thorie la plus volontiers admise, notamment pour expliquer les lsions superficielles est la thorie de limplantation qui a t propose par Sampson en 1927 [2]. Pendant les rgles, des fragments dendomtre refluent par les trompes dans la cavit abdominale o ils pourraient chez certaines femmes simplanter [42] . Plusieurs observations argumentent cette thorie : le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes [43] , il est plus frquent en cas dendomtriose [44] . Le liquide pritonal rcupr pendant les rgles contient des cellules endomtriales capables de prolifration et dadhrence chez 98 % des femmes [45, 46]. Des tudes ont confirm ladhrence rapide des cellules endomtriales pithliales et stromales
Facteurs familiaux
Lincidence et la svrit de lendomtriose augmenteraient chez les femmes ayant un parent au premier degr prsentant la pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanes ont t rapportes chez des jumelles monozygotes [16].
Caractristiques du cycle menstruel et antcdents obsttricaux

Il existe une association entre lendomtriose et certains aspects du cycle menstruel tels quune mnarche prcoce avant 12 ans, des cycles courts, des mnorragies et une dysmnorrhe [17-20]. Le risque dendomtriose diminue avec la parit [21-23]. La prvalence plus faible de lendomtriose chez les multipares
Endomtriose gnitale et extragnitale 3-1340
la surface du tissu. En 2002, Beliard a montr la ncessit de la prsence simultane des cellules stromales et glandulaires pour russir limplantation pritonale : les cellules stromales semblent tre responsables du processus dadhsion au msothlium, et les cellules glandulaires sont impliques dans la croissance de la lsion [47]. Le flux rtrograde ne comporte que des cellules isoles ou en clusters et non des fragments, favorisant la traverse des trompes dont le diamtre de la portion intramurale est trs troit [48]. Laugmentation des menstruations rtrogrades par lobstruction du flux antrograde normal entrane une augmentation de lincidence de lendomtriose chez les femmes. Dans le cas de dure de rgles plus longue et de cycle plus court, le risque de reflux rtrograde est plus lev, ainsi que celui de dvelopper une endomtriose [35]. Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes avec des trompes permables, et seulement 20 % dentre elles dveloppent une endomtriose [43]. Cet apparent paradoxe peut sexpliquer par un excs de reflux menstruel, dbordant les capacits de nettoyage de la cavit pritonale, diminues par ailleurs par des mcanismes immunitaires dfaillants [49]. Enfin, si cette thorie explique la frquence des localisations pelviennes, elle nest pas satisfaisante pour justifier des lsions extrapelviennes [50]. Dautres thories sont alors voques telles que la thorie de la mtaplasie clomique [51-54]. Ainsi, lpithlium ovarien et le revtement pritonal viscral et parital drivent de la cavit clomique qui durant la priode embryonnaire forme en sinvaginant les canaux de Mller et donc lendomtre. Ce sont des tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capables de se diffrencier en tissu endomtrial spontanment ou aprs induction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cette thorie peut expliquer la survenue dendomtriose distance de lendomtre, objective partout o se trouvent des tissus drivs de lpithlium clomique, par exemple aux niveaux du thorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut galement expliquer lendomtriose chez les femmes sans utrus et chez les hommes. Une tude rcente in vitro a montr la survenue par mtaplasie de lsions endomtriales sur des cellules pithliales superficielles ovariennes humaines [56]. ces deux thories sajoutent la thorie mtastatique [57] et la thorie dite de linduction ou thorie mixte qui drive des prcdentes [58, 59]. Une thorie ne peut donc elle seule expliquer toutes les localisations. Il faut galement prendre en compte les facteurs tiologiques favorisant le dveloppement de lendomtriose. Ces facteurs sont multiples.
Facteurs immunologiques
La survenue de lendomtriose repose sur plusieurs tapes : reflux, adhsion, protolyse de la matrice extracellulaire, prolifration, angiogense et inflammation. Normalement, des mcanismes de dfense peuvent interrompre chaque tape le processus [42]. Chez les femmes qui deviendront endomtriosiques, ce systme purateur est inefficace ou dbord. Les dysfonctionnements responsables impliquent limmunit humorale, limmunit cellulaire, le pritoine, lendomtre eutopique.
Facteurs angiogniques
Langiogense est lun des facteurs impliqus dans la pathognie de lendomtriose. Limplantation et laccroissement des lots endomtriosiques ncessitent la prsence dune novascularisation prexistante. Les lsions pritonales sont souvent entoures dune hypervascularisation, et dans le cas dendomtriose extragnitale, les lsions se dveloppent souvent dans des tissus hypervasculariss [67].
Facteurs apoptotiques
Lapoptose est un mcanisme physiologique impliqu dans lhomostasie cellulaire, permettant donc de maintenir un quilibre entre prolifration et mort cellulaires. Dans la pathologie cancreuse il existe une altration de lapoptose permettant sa prolifration. Lendomtriose, bien qutant une pathologie bnigne peut avoir galement une altration comparable de lapoptose [68].
Facteurs inammatoires et infectieux

Lendomtriose doit tre considre comme une maladie inflammatoire. Linflammation impliquant, entre autres, des cytokines, des prostaglandines et des fibroblastes, participe au maintien de lendomtriose [69]. La prvention et le traitement des maladies sexuellement transmissibles jouent un rle dans la prise en charge des patientes risque dendomtriose.
Facteurs gntiques
Les anomalies immunitaires, pritonales et endomtriales seraient gntiquement dtermines [70]. Rcemment, Cramer et Missmer ont propos des facteurs gntiques identifiant un phnotype endomtriosique , impliquant une mnarche prcoce, des cycles courts, des dysmnorrhes, une hypofertilit et probablement des femmes de grande taille [15].
Facteurs mcaniques
Le flux menstruel rtrograde est dautant plus intense quil va favoriser lendomtriose [60]. Ainsi, tout obstacle lcoulement du flux menstruel par voie normale (comme une stnose cervicale iatrogne ou une anomalie congnitale avec atrsie dun segment du tractus mullrien), facilite la croissance de lsions dendomtriose. Certaines caractristiques intrinsques du cycle menstruel (cycles courts et mnorragies) [61], lhypotonie de la jonction utrotubaire, des contractions rtrogrades excessives de la musculeuse tubaire et myomtriale [62], favorisent galement le reflux menstruel.
En conclusion
Ltiopathognie exacte de lendomtriose nest donc pas encore dfinie, sa meilleure comprhension permettra le dveloppement de futures thrapies.
Localisations des lsions

Lendomtriose sobserve dans presque toutes les parties du corps de la femme et aux niveaux du tractus urognital et de la paroi abdominale chez lhomme [66, 71]. La pathologie affecte essentiellement ltage pelvien chez la femme. Les localisations extrapelviennes sont rares mais ne doivent pas tre mconnues [50, 72].
Facteurs hormonaux
Plusieurs observations cliniques et exprimentales ont montr que les lsions dendomtriose sont hormonodpendantes. En effet, les noyaux des cellules endomtriosiques prsentent des rcepteurs aux strognes et la progestrone et les strognes jouent un rle important dans le maintien et la croissance du tissu endomtriosique [63-65]. La majorit des femmes en postmnopause ont une atrophie des implants endomtriosiques, probablement lie la perte des hormones gonadiques [61]. La littrature rapporte des cas de ractivation endomtriosique chez la femme mnopause sous traitement strognique [9]. Les rares cas dendomtriose rapports chez lhomme sont associs une strognothrapie fortes doses pour carcinome prostatique [66].
Localisations pelviennes
Les lsions endomtriosiques sont essentiellement observes dans le pritoine pelvien et dans lovaire. Les localisations rencontres par ordre de frquence sont lovaire (Fig. 1), le pritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utrins (utrosacrs, ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac de Douglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73].
Localisations extrapelviennes
Elles sont moins souvent rencontres et sont, par ordre de frquence, le clon et lintestin grle, le col utrin, la vulve, le
Figure 1. Endomtriome droit, vue clioscopique (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens).
Figure 3. A, B. Endomtriose ombilicale. Aspect clinique propratoire et aspect macroscopique aprs exrse (photographie Thierry Routiot, CHU Nancy).
rouges, bleues, brunes ou noires, en lgre saillie ou dprimes. Des adhrences par fibrose peuvent tre associes. Le kyste endomtriosique unique correspond un endomtriome que sa localisation soit ovarienne ou non [3], son contenu pteux de couleur chocolat ou goudron est caractristique, mais nest pas pathognomonique.
Aspects histologiques
Le tissu endomtrial est dfini par lassociation dun pithlium endomtrial et dun stroma encore appel chorion cytogne [3] . Le tissu endomtrial ectopique est fonctionnel, il prsente les mmes aspects que lendomtre dans 40 80 % des cas [76]. Son apparence dpend de sa rponse aux fluctuations hormonales du cycle menstruel et de lanciennet de la lsion. Ainsi, le tissu endomtrial peut tre en phase prolifrative (phase provulatoire), en phase scrtoire et de dcidualisation (phase postovulatoire). Chez la femme mnopause, le tissu endomtriosique devient atrophique et les glandes deviennent kystiques au sein dun stroma fibroblastique [65]. Les aspects varient en fonction de lge. Ainsi, les lsions blanches et rouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sont plus frquentes chez les femmes jeunes. Alors que les paississements blanchtres et les lsions marron, lsions respectivement de type squellaire et rgressif, sont plus frquentes chez les femmes plus ges. La fibrose augmente avec lanciennet des lsions et englobe parfois compltement la composante endomtriale, rendant le diagnostic dendomtriose difficile.
Figure 2. Endomtriose pritonale, vue clioscopique (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens).
vagin, la paroi abdominale (essentiellement aux niveaux des cicatrices, de lombilic [Fig. 3] et du creux inguinal), luretre et lpiploon. Les autres localisations rares sont : le poumon et la plvre, les tissus mous, los, le pritoine abdominal suprieur, lestomac, le pancras, le foie, le nerf sciatique, lespace sousarachnodien, lencphale, le rein et lurtre [73]. Aucun cas na t rapport aux niveaux du cur et de la rate [74, 75].
Anatomopathologie
Formes classiques de lendomtriose
Aspects macroscopiques
Lappareil gnital est la localisation principale de lendomtriose, les aspects classiques des foyers dendomtriose sont bien connus et facilement identifis. En gnral, laspect macroscopique varie selon le sige, le caractre superficiel ou profond, la priode du cycle et lanciennet de la lsion [3]. Lendomtriose constitue du pritoine peut se prsenter comme : des taches, des nodules ou des lsions microkystiques,
Lsions microscopiques
Elles sont dfinies comme des lsions endomtriosiques pritonales microscopiques localises sur le pritoine, macroscopiquement normal, et donc non identifies lors de la clioscopie [77]. Chez des femmes prsentant une strilit inexplique, lexamen microscopique de pritoine sain rvle dans 20 % des cas des implants endomtriaux [78]. Plusieurs aspects microscopiques sont dcrits : polypes, implants pritonaux et lsions sous-pritonales. Lorigine de ces lsions explique pour certains les rcidives prcoces observes aprs lexrse chirurgicale, justifiant lassociation des thrapeutiques mdicales et
chirurgicales. Cependant, ces hypothses sont controverses. Les lsions microscopiques pourraient reprsenter un stade infraclinique de la pathologie. Il reste lucider leur capacit ou non progresser et engendrer des lsions macroscopiques classiques lorigine de lendomtriose maladie .
Classications nosologiques
La classification la plus utilise pour lendomtriose pelvienne est celle rvise en 1985 de lAmerican Fertility Society [79] (Tableau 1). Les implants dendomtriose au niveau du pritoine ou de lovaire sont classs en fonction de leur taille et de leur profondeur. Les adhrences sont prises en compte en fonction de leur densit. Les diffrents stades sont : endomtriose minime : 1 5 points ; moyenne : 6 15 ; modre : 16 40 ; svre : suprieure 40. Le principal reproche fait cette classification est labsence de prise en compte du caractre volutif de la pathologie.
Tableau 1. Score AFSr de lendomtriose.
Lsions pritonales (ne coter que la lsion la plus svre, superficielle ou profonde) Pritoine < 1 cm 1 3 cm > 3 cm Superficielles 1 2 4 Profondes 2 4 6
Aucune mthode de classification de lendomtriose extrapelvienne nest valide. Markham et al. [80] ont propos un systme divisant lendomtriose extrapelvienne en quatre classes : classe I : endomtriose du tractus intestinal ; classe U : endomtriose du tractus urinaire ; classe L : endomtriose du poumon et de la cage thoracique ; classe O : endomtriose des autres localisations en dehors de la cavit abdominale. Ces classes sont subdivises en stade extrinsque ou intrinsque de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau de lorgane atteint.
Symptmes et circonstances de diagnostic (Tableau 2)

Lendomtriose intresse diffrents organes. Elle est donc lorigine de tableaux cliniques varis. Les symptmes les plus frquents sont la dysmnorrhe, la douleur pelvienne, la dyspareunie et linfertilit. Nanmoins, linterrogatoire doit rechercher les signes vocateurs des localisations les plus frquentes, mais aussi ceux lis aux localisations plus rares.
Douleur
La douleur est le signe le plus frquent, retrouv dans 75 % des cas dendomtriose. Les douleurs typiques de la maladie sont pelviennes et peuvent tre secondaires aux lsions ellesmmes, aux ractions inflammatoires, aux adhrences entre les organes, entre les organes et la paroi et linfiltration des nerfs sous-pritonaux. Elles peuvent dans les cas de localisations profondes survenir lors des changements de position ou tre lorigine dune dyspareunie (atteinte des ligaments utrosacrs) ou dune dyschsie (atteinte de la cloison rectovaginale). Ni le volume, ni la taille de la lsion ne sont corrls lintensit des douleurs. Daprs Koninckx, seule la profondeur de pntration des lsions dans la paroi des organes influence lintensit des douleurs [81] . Elles sont avant tout spontanes, survenant volontiers larrt de la pilule qui, jusque-l, masquait leur existence. Elles peuvent tre permanentes, pisodiques ou rythmes par le cycle avec des recrudescences priovulatoires et prmenstruelles. Les douleurs sont progressives et saggravent dans le temps [82]. En pratique, le caractre cyclique et lintensit de la douleur, invalidante dans les activits quotidiennes, sont vocateurs dendomtriose ; de plus, lorsque la dysmnorrhe ne cde pas aux antalgiques habituels, lendomtriose doit tre voque [82].
Lsions ovariennes (ne coter que la lsion la plus svre et ajouter les scores des ovaires droit et gauche) Ovaire droit < 1 cm 1 3 cm > 3 cm Ovaire gauche < 1 cm 1 3 cm > 3 cm Superficielles 1 2 4 Superficielles 1 2 4 Profondes 4 16 20 Profondes 4 16 20
Adhrences annexielles selon la circonfrence (ajouter les scores des 2 ovaires et des 2 trompes) Ovaire droit < 1/3 de la surface 1/3 2/3 > 2/3 Ovaire gauche < 1/3 de la surface 1/3 2/3 > 2/3 Trompe droite < 1/3 de la surface 1/3 2/3 > 2/3 Trompe gauche < 1/3 de la surface 1/3 2/3 > 2/3 Oblitration du Douglas Partielle 4 Stade de lendomtriose Degr de svrit Stade I Stade II Stade III Stade IV Endomtriose minime Endomtriose modre Endomtriose moyenne Endomtriose svre Totale 40 Score AFS 1-5 6-15 16-40 > 40 Vlamenteuses 1 2 4 Vlamenteuses 1 2 4 Vlamenteuses 1 2 4 Vlamenteuses 1 2 4 Denses 4 8 16 Denses 4 8 16 Denses 4* 8* 16 Denses 4* 8* 16
Infertilit
Linfertilit est plutt retrouve dans les cas de localisations pritonale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouve dans les formes svres de lendomtriose [83], explique entre autres par les squelles adhrentielles obturantes. Les endomtrioses rvles par des douleurs sont un stade plus avanc que lors dune exploration pour infertilit. Des tudes rcentes ont dcrit
Tableau 2. Diagnostic clinique de lendomtriose.

Signes cliniques trs vocateurs sils sont prdominants pendant les rgles : - dysmnorrhe (prsente dans 64 % des cas dendomtriose profonde) - douleurs pelviennes chroniques (prsentes dans 44 % des cas dendomtriose profonde) - dyspareunie profonde (prsente dans 37 % des cas dendomtriose profonde) - dysurie - dyschsie rectorragie - troubles du transit digestif Lexamen clinique gyncologique peut tre normal dans lendomtriose et ne permet pas dliminer le diagnostic
*Si le pavillon de la trompe est compltement immobilis, compter 16
une infertilit dans lendomtriose minime et modre, explique par une augmentation des prostaglandines chez ces patientes [82, 83].
Autres symptmes
Les autres signes dappels varient en fonction des localisations des lsions dendomtriose et peuvent correspondre une hmaturie, des rectorragies, des hmoptysies, une hydronphrose, un tnesme, une occlusion digestive ...
Moyens diagnostiques
Linterrogatoire la recherche des facteurs de risque et lanalyse des symptmes provoquant la consultation sont indispensables afin dorienter lexamen clinique et la prescription dexamens complmentaires.
Examen clinique
Lexamen gyncologique est indispensable devant des symptmes dendomtriose, quelle soit gnitale ou extragnitale. Il est intressant de le pratiquer en priode menstruelle pour sensibiliser certains signes. Il comprend : linspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ; lexamen au spculum (lsions du cul-de-sac postrieur...) ; le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher une mobilisation utrine douloureuse, une dviation latrale du col, une rtroversion utrine fixe, une masse annexielle, une infiltration et une hypersensibilit des ligaments utrosacrs. Lassociation au toucher rectal peut permettre galement dapprcier une masse annexielle mais parfois aussi des nodules de la cloison rectovaginale. Lassociation de plusieurs signes est vocatrice de la maladie, cependant, dans les formes modres, cet examen peut tre normal [84].
Figure 4. Aspect chographique dun endomtriome (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens).
abdominale antrieure, les structures digestives superficielles, les feuillets pritonaux et le bas appareil urinaire... Elle a une spcificit de 90 % dans le diagnostic de lendomtriome ovarien (Fig. 4). Lchographie sous-estime souvent des lsions de localisation pritonale et sous-pritonale (ex. : ligaments utrosacrs). Les premires sont essentiellement visibles la clioscopie, les secondes surtout lIRM.
chographie des voies urinaires

Elle doit tre ralise de principe chez toute femme prsentant des signes urinaires cycliques a fortiori avec des urines striles. Elle recherche une dilatation des cavits pylocalicielles traduisant latteinte des uretres.
Marqueurs plasmatiques
Il nexiste pas de marqueur biologique spcifique et fiable de lendomtriose. Le marqueur tumoral CA 125 est souvent lev dans les endomtrioses pritonales ou ovariennes (suprieur 35 UI/ l) [82]. Sa mauvaise sensibilit et sa mauvaise spcificit nen font pas un marqueur fiable. Le dosage deffecteurs immunitaires est une voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendomtriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytokines et prostaglandines prsentes dans le liquide pritonal.
chographie endorectale
Elle est indique chez les patientes chez qui on suspecte une endomtriose profonde. Ainsi, lorsquune infiltration rectale et/ou colique est dcele, le diagnostic dendomtriose digestive peut tre retenu. Lorsquune rsection est propose, cet examen contribue au bilan dextension propratoire, en dterminant la prsence et ltendue des atteintes digestives et elle participe donc au choix de la voie dabord (laparotomie ou clioscopie) et du geste raliser sur le tube digestif [88].
Ponction-aspiration ou biopsie percutane

En cas dendomtriose paritale, la ponction ou la biopsie sont contre-indiques, car il existe un risque de dissmination [85].
Tomodensitomtrie
Cest un examen moins spcifique que lIRM pour le diagnostic dendomtriose, nanmoins souvent utilis car daccs plus ais (Fig. 5).
Imagerie
Lorsque le diagnostic clinique dendomtriose est suspect, les mthodes dimagerie permettent de manire non invasive de conforter le diagnostic dendomtriose et dtablir une cartographie prcise des lsions. Deux examens sont prpondrants : lchographie par voie endovaginale et limagerie par rsonance magntique (IRM). Dautres examens peuvent y tre associs en fonction des localisations de lendomtriose. Dans le cadre de lendomtriose il est intressant de pratiquer ces diffrentes techniques en priode menstruelle [86]. En pratique, cela est difficilement ralisable.
IRM
Elle est ralise en seconde intention pour tayer le diagnostic et dfinir la stratgie thrapeutique. Les kystes endomtriosiques de taille variable uni- ou bilatraux prsentent un hypersignal caractristique au signal de la graisse sous-cutane en pondration T1 persistant aprs suppression de la graisse (Fig. 6) et un hypersignal T2 ou de faon plus caractristique un affaissement du signal plus ou moins important en pondration T2 (shading). Le diagnostic des localisations dendomtriose profonde repose sur des donnes topographiques morphologiques et des anomalies de signal. Lendomtriose profonde est caractrise par une fibrose et une hypertrophie musculaire engendre par le tissu endomtrial ectopique gnrant en pondration T2 des plages dhyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses (Fig. 7 10). LIRM a donc un intrt pour dpister dventuelles autres lsions dendomtriose associes, souvent profondes, et ainsi tablir une cartographie facilement reproductible [86].
chographie pelvienne
Elle reste le premier examen prescrire devant toute suspicion dendomtriose pelvienne, tant donn son innocuit, sa bonne sensibilit, son cot faible et son accs facile [87]. Elle explore les ovaires, lutrus, le col, les annexes, la paroi
Figure 7. Aspect IRM dune lsion endomtriosique au niveau de la glande de Bartholin gauche (photographie Raffale Fauvet, CHU Amiens).
Figure 5. Aspect tomodensitomtrique dune antsite pubienne droite endomtriosique (photographie Raffale Fauvet, CHU Amiens).
Figure 8. Endomtriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Clioscopie
La clioscopie peut avoir un intrt diagnostique sauf dans le cas dendomtriose cutane qui est accessible lexamen clinique. Elle permet lexploration rigoureuse de la cavit pelvienne afin dtablir un bilan lsionnel descriptif prcis dune part, et dautre part, lexrse des lsions dans un but diagnostique et thrapeutique. La dcouverte et le traitement dune endomtriose extragnitale nimpliquent pas forcment une exploration pelvienne par clioscopie car elle nest associe que dans 26 % des cas de lendomtriose pelvienne intra-abdominale [89, 90]. Ainsi, en labsence de symptomatologie pelvienne, la clioscopie nest-elle pas recommande.
Traitement
Le traitement de lendomtriose peut tre indiqu devant une douleur, un endomtriome ou une infertilit. Les formes asymptomatiques de lendomtriose ne relvent pas dune thrapeutique mdicamenteuse. Lendomtriose est caractrise par des lsions de natures diverses et des relations incertaines avec les symptmes qui lui
Figure 6. A, B. Aspect dendomtriomes typiques en T1 et T2 (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Tableau 3. Les mdicaments de lendomtriose (recommandations de lAFSSAPS, dcembre 2005).

Posologie AINS ayant lAMM dysmnorrhe Acide mfnamique : Ponstyl Acide tiaprofnique : Flanid, Surgam Diclofnac : Voldal, Voltarne,Xnid Ibuprofne : Antaren, Brufen, Intralgis, Nurofen Ktoprofne : Toprec Naproxne : Apranax// Naprosyne 500 mg 3/j 200 mg 3/j 50 mg 2/j
Flurbiprofne : Antadys,Cebutid 200 300 mg/j en 2 ou 3 prises 400 mg en 1 prise (max 1600 mg/j) 25 mg 3/j 550 mg 2/j // 500 mg x 2/j
Progestatifs dose antigonadotrope ayant lAMM dans lendomtriose Actate de chlormadinone : Lutran Actate de mdroxyprogestrone : Dpo-Prodasone 10 mg/j en traitement continu 150 250 mg/mois 10 mg/j en traitement continu 30 mg/j en traitement continu ou discontinu (du 5e au 25e jour du cycle) 5 10 mg/j sans interruption pendant au moins 6 mois 5 15 mg/j du 5e au 25e jour du cycle ou traitement continu 1 injection s.c. ou i.m. / 4 semaines 1 injection s.c. ou i.m. / 3 mois 400 g/j en 2 prises raison dune pulvrisation dans une narine le matin et dune pulvrisation dans lautre narine le soir 1 injection i.m. / 4 semaines 1 injection i.m. / 3 mois 400 800 mg/j en 2 ou 3 prises (mais effets secondaires androgniques, mtaboliques et hpatiques)
Figure 9. Endomtriose avec atteinte des ligaments utrosacrs (che) avec atteinte rectale (tte de che) (coupe axiale T2) (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Actate de northistrone : Primolut-Nor Dydrogestrone : Duphaston
Lynestrnol : Orgamtril Mdrogestone : Colprone
Agonistes de la GnRH ayant lAMM dans lendomtriose Leuprorline : Enantone LP 3.75, Enantone LP 11.25 Nafarline : Synarel 0.2
Triptorline : Dcapeptyl LP 3, Dcapeptyl LP 3.75 Autres antigonadotropes Danazol : Danatrol
s.c. : sous-cutan ; i.m. : intramusculaire.
Figure 10. Endomtriose avec atteinte vsicale (coupe axiale T1) (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Traitement en fonction des symptmes (recommandations de lAFSSAPS) (Fig. 11)

Douleur
En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors dun besoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoire non strodien (AINS) est prconis. Dans les autres situations de douleurs pelviennes, on propose un progestatif dose antigonadotrope ou une contraception stroprogestative. lissue des 3 mois de traitement, en cas de succs, on poursuit le mme traitement, en cas dchec, on oriente la patiente vers une consultation spcialise.
sont attribus. Les lsions sont en perptuel renouvellement jusqu larrt de lactivit ovarienne. Une stratgie univoque est donc difficile mettre en place. Le traitement mdical repose sur lhormonodpendance des lsions endomtriosiques. Les drogues utilises entranent une hypo-strognie du milieu, la suppression des saignements endomtriaux et une rgression des lsions endomtriosiques. Les agents thrapeutiques ninactivent que temporairement les lsions dendomtriose et sont inefficaces sur les adhrences, les endomtriomes et les lsions squellaires fibreuses. Le taux de rcidive aprs traitement mdical est difficile valuer. Il dpend des moyens de diagnostic mis en jeu, de la dure de surveillance et de la gravit initiale des lsions [24]. Les principales drogues utilises sont reprsentes dans le Tableau 3.
Endomtriose profonde (avec localisations sous-pritonales) en dehors dune infertilit

Deux choix thrapeutiques sont possibles : mdical ou chirurgical. Traitement mdical antigonadotrope : ce traitement est instaur pour un minimum de 3 mois. Les progestatifs dose antigonadotrope sont le plus souvent recommands en premire
Examen clinique + chographie
Signes cliniques et/ou chographiques d'endomtriose
Dysmnorrhe isole ou prdominante
Douleurs pelviennes chroniques
Consultation spcialise
Traitement symptomatique de 1re intention de 3 mois : - AINS
Traitement symptomatique de 1re intention de 3 mois : - progestatifs dose antigonadotrope - ou contraception estroprogestative
Succs Oui Non Non
Succs Oui
Poursuite du traitement et de la surveillance
Consultation spcialise
Poursuite du traitement et de la surveillance
Figure 11. Arbre dcisionnel. Principaux symptmes de lendomtriose rencontrs en soins primaires (hors infertilit). Daprs les recommandations de lAFSSAPS, dcembre 2005. AINS : anti-inammatoires non strodiens.
intention, on choisit ceux avec peu deffets antiandrogniques et ayant une efficacit suffisante sur lendomtriose. Les agonistes de la GnRH peuvent galement tre prescrits mais pour une dure limite 6 mois (sauf pour la leuprorline) en raison de la perte osseuse quils induisent en traitement prolong. On peut leur associer une hormonothrapie stroprogestative de substitution ( add-back therapy ). Il nest actuellement pas recommand de raliser une seconde cure dagonistes, mme distance. Le recours des antalgiques, y compris de niveau III, ou la prise en charge en centre antidouleur peut tre ncessaire dans les formes hyperalgiques. En cas dinefficacit des traitements mdicaux, un traitement chirurgical peut tre galement discut. Traitement chirurgical : son but est lexrse des foyers dendomtriose. On peut recourir une prparation de lintervention par des agonistes de la GnRH seuls pendant 3 mois. En cas dexrse complte, un traitement mdical complmentaire par progestatifs dose antigonadotrope peut tre prescrit pour augmenter lintervalle libre sans douleur. En cas dexrse suboptimale, un traitement mdical complmentaire est recommand.
Infertilit
Aucun traitement mdical administr seul na prouv son efficacit pour amliorer la fertilit des femmes endomtriosiques. De plus, ces mdicaments peuvent retarder la fertilit car ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitement de lendomtriose sont raliss au cours de la clioscopie effectue dans le cadre du bilan de linfertilit, aprs avis spcialis. En cas dendomtriose de stade I et II, le traitement chirurgical est gnralement ralis dans le mme temps opratoire. Secondairement, selon ltiologie de linfertilit, une assistance mdicale la procration (AMP) peut tre propose. En cas dendomtriose de stade III et IV, les agonistes de la GnRH en propratoire permettent de raliser lintervention chirurgicale dans de meilleures conditions et davoir moins dadhrences secondaires la chirurgie. Les agonistes de la GnRH prescrits en postopratoire pendant au moins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien quils induisent, peuvent tre proposs pour amliorer les taux de succs de grossesses obtenues.
En conclusion
Dautres traitements potentiels de lendomtriose sont en cours dtude tels que la mifpristone et les inhibiteurs de laromatase. Le suivi des patientes traites varie en fonction de la symptomatologie, des lsions endomtriosiques et des traitements administrs. Les taux moyens de rcidive aprs chirurgie sont environ de 20 % 5 ans.
Endomtriose extragnitale
La chirurgie est le principal traitement notamment pour les nodules paritaux, ombilicaux ou les lsions digestives. Une exrse chirurgicale large est recommande, car en cas dexrse incomplte ou de rupture de la masse lors de lintervention, on sexpose une rcidive de lendomtriose.

.
Rfrences
[1] [2] Rokitansky K. ber Uterusdrsen-Neubildung. Z Gesellschaft Aerzte 1860;16:577-81. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination or endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-9. Vacher-Lavenu MC. Dnition, description et classication de lendomtriose. Rev Prat 1999;49:248-53. Racinet C, Meddoun M. pidmiologie de lendomtriose. Paris: Masson; 2003. Houston DE, Noller KL, Melton LJ, Selwyn BJ, Hardy RJ. Incidence of pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970-1979. Am J Epidemiol 1987;125:959-69. Vigan P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:177-200. Henriksen E. Endometriosis. Am J Surg 1955;90:331-7. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ 1993; 306:182-4. Legros R, Fain-Giono J. Endomtriose para-mnopausique et postmnopausique. propos de 20 cas sur 351 dendomtriose. Rev Fr Gynecol Obstet 1973;68:25-33. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199-202. Martin J. D Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. Am Surg 1985; 51:426-30. Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women. Obstet Gynecol 1976;48:407-9. Mangtani P, Booth M. Epidemiology of endometriosis. J Epidemiol Community Health 1993;47:84-8. Audebert A. La femme endomtriosique est-elle diffrente? Gynecol Obstet Fertil 2005;33:239-46. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11-22 (discussion 34-6, 396-406). Moen MH. Endometriosis in monozygotic twins. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:59-62. Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, et al. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exercise. JAMA 1986;255:1904-8. Sanlippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986;154: 39-43. Woodworth SH, Pridham DD, Cook CL, Sanlippo JS, Yussman MA. Endometriosis after neosalpingostomy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(5Pt1):1373-4. Darrow SL, Vena JE, Batt RE, Zielezny MA, Michalek AM, Selman S. Menstrual cycle characteristics and the risk of endometriosis. Epidemiology 1993;4:135-42. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter 3rd AN. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995;85:983-92. Risk factors for pelvic endometriosis in women with pelvic pain or infertility. Gruppo Italiano per lo Studio dell endometriosi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;83:195-9. Han M, Pan L, Wu B, Bian X. A case-control epidemiologic study of endometriosis. Chin Med Sci J 1994;9:114-8. Audebert A. Traitements mdicaux de lendomtriose. Rev Prat 1999; 49:269-75. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6:544-9. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 1999;72:505-8. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:566-85. Stillman RJ, Miller LC. Diethylstilbestrol exposure in utero and endometriosis in infertile females. Fertil Steril 1984;41:369-72. Cunningham DS, Hansen KA, Coddington CC. Changes in T-cell regulation of responses to self antigens in women with pelvic endometriosis. Fertil Steril 1992;58:114-9.
[3] [4] [5]
[6]
[7] [8]
[9]
[10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
[18]
[19]
[20]
[21] [22]
[23] [24] [25] [26] [27]
[28] [29] [30]
[31] Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:1-9. [32] Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, Nieman LK, Stratton P. High rates of autoimmune and endocrine disorders, bromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod 2002;17:2715-24. [33] Houston DE. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race and socioeconomic status. Epidemiol Rev 1984;6:167-91. [34] Berube S, Marcoux S, Maheux R. Characteristics related to the prevalence of minimal or mild endometriosis in infertile women. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Epidemiology 1998; 9:504-10. [35] Grodstein F, Goldman MB, Ryan L, Cramer DW. Relation of female infertility to consumption of caffeinated beverages. Am J Epidemiol 1993;137:1353-60. [36] Signorello LB, Harlow BL, Cramer DW, Spiegelman D, Hill JA. Epidemiologic determinants of endometriosis: a hospital-based casecontrol study. Ann Epidemiol 1997;7:267-741. [37] Moen MH. Endometriosis in women at interval sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:451-4. [38] McCann SE, Freudenheim JL, Darrow SL, Batt RE, Zielezny MA. Endometriosis and body fat distribution. Obstet Gynecol 1993; 82(4Pt1):545-9. [39] Koninckx PR, Braet P, Kennedy SH, Barlow DH. Dioxin pollution and endometriosis in Belgium. Hum Reprod 1994;9:1001-2. [40] Mayani A, Barel S, Soback S, Almagor M. Dioxin concentrations in women with endometriosis. Hum Reprod 1997;12:373-5. [41] Schweppe KW. Pathophysiologie der Endometriose. Gynakologe 1989;22:279-88. [42] Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol 1984;64:151-4. [43] Liu DT, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:859-62. [44] Kruitwagen RF, Poels LG, Willemsen WN, de Ronde IJ, Jap PH, Rolland R. Endometrial epithelial cells in peritoneal uid during the early follicular phase. Fertil Steril 1991;55:297-303. [45] van der Linden PJ, Dunselman GA, de Goeij AF, van der Linden EP, Evers JL, Ramaekers FC. Epithelial cells in peritoneal uid-of endometrial origin? Am J Obstet Gynecol 1995;173:566-70. [46] Witz CA, Thomas MR, Montoya-Rodriguez IA, NairAS, Centonze VE, Schenken RS. Short-term culture of peritoneum explants conrms attachment of endometrium to intact peritoneal mesothelium. Fertil Steril 2001;75:385-90. [47] Beliard A, Nol A, Goffin F, Frankenne F, Foidart JM. Role of endocrine status and cell type in adhesion of human endometrial cells to the peritoneum in nude mice. Fertil Steril 2002;78:973-8. [48] Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies. Obstet Gynecol 1987;69(3 Pt 1):412-5. [49] Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001;75:1-0. [50] Patel VC, Samuels H, Abeles E, Hirjibehedin PF. Endometriosis at the knee. A case report. Clin Orthop Relat Res 1982;171:140-4. [51] Scully RE, Richardson GS, Barlow JF. The development of malignancy in endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966;9:384-411. [52] Langley FA. Ovarian tumors of the germinal epithelium. Berlin: Springer Verlag; 1982. [53] Hoang-Ngoc M, Smadja A, Orcel L. tude morphologique compare du msothelium pritonal et de lpithlium germinatif de lovaire. Dduction histogntique sur lendomtriose. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1988;17:479-84. [54] Sampson JA. Development of the implantation theory of the origin of peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1940;40:549-57. [55] Matsuura K, Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H. Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro experimental model. Gynecol Obstet Invest 1999;47(suppl1):18-22. [56] Ramey JW, Archer DF. Peritoneal uid: its relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril 1993;60:1-4. [57] Hoang-Ngoc M, Smadja A, Orcel L. Une conception histogntique unitaire des endomtrioses internes et externes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1986;15:29-35. [58] DHooghe TM, Debrock S, Meuleman C, Hill JA, Mwenda JM. Future directions in endometriosis research. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:221-44. [59] Vinatier D, Dufour P, Leroy JL. Mcanismes de lendomtriose. Rev Prat 1999;49:254-7.
10
[60] Gazvani R, Templeton A. New considerations for the pathogenesis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:117-26. [61] Salamanca A, Beltran E. Subendometrial contractility in menstrual phase visualized by transvaginal sonography in patients with endometriosis. Fertil Steril 1995;64:193-5. [62] Bur ME, Greene GL, Press MF. Estrogen receptor localization in formalin-xed, paraffin-embedded endometrium and endometriotic tissues. Int J Gynecol Pathol 1987;6:140-51. [63] Nisolle M, Casanas-Roux F, Donnez J. Immunohistochemical analysis of proliferative activity and steroid receptor expression in peritoneal and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1997;68:912-9. [64] Dizerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance, and suppression. Fertil Steril 1980; 33:649-53. [65] Kempers RD, Dockerty MB, Hunt AB, Symmonds RE. Signicant postmenopausal endometriosis. Surg Gynecol Obstet 1960;111: 348-56. [66] Cohen M, Quilichini J, Boubli L, Blanc B. Localisations de lendomtriose. Rev Prat 1990;40:1091-6. [67] Taylor RN, Lebovic DI, Mueller MD. Angiogenic factors in endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:89-100 (discussion 118, 396-406). [68] Fauvet R, Poncelet C, Hugol D, Lavaur A, Feldmann G, Dara E. Expression of apoptosis-related proteins in endometriomas and benign and malignant ovarian tumours. Virchows Arch 2003;443:38-43. [69] Vigano P. Perspectives en endomtriose. Nouvelles approches physiopathologiques et implications thrapeutiques futures. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32(8Pt2):S28-S31. [70] Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:219-33. [71] Schrodt GR, Alcorn MO, Ibanez J. Endometriosis of the male urinary system: a case report. J Urol 1980;124:722-3. [72] Gerbie AB, Merrill JA. Pathology of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1988;31:779-86. [73] Seydel AS, Sickel JZ, Warner ED, Sax HC. Extrapelvic endometriosis: diagnosis and treatment. Am J Surg 1996;171:239. [74] Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:411-40. [75] Honore GM. Extrapelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42: 699-711. [76] Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988;31:1-6. [77] Vasquez G, Cornillie F, Brosens IA. Peritoneal endometriosis: scanning electron microscopy and histology of minimal pelvic endometriotic lesions. Fertil Steril 1984;42:696-703. [78] Weed JC, Arquembourg PC. Endometriosis: can it produce an autoimmune response resulting in infertility? Clin Obstet Gynecol 1980;23:885-93.
[79] Revised American Fertility Society classication of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351-2. [80] Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:193-219. [81] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply inltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759-65. [82] Salvat J. Diagnostic et suivi de lendomtriose en consultation : nouveauts. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:616-23. [83] Pouly JL, Canis M, Velemir L, Brugnon F, Rabischong B, Botchorichvili R, et al. La strilit par endomtriose. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36:151-61. [84] Adamson GD. Diagnosis and clinical presentation of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:568-9. [85] Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, Shestak KC. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg 1998;40:672-5. [86] Martin B, Dana A, Owczarczak V, Levy L. Imagerie moderne de lendomtriose pelvienne. chographie, scanographie et imagerie par rsonance magntique. Gynecol Obstet Fertil 2000;28:568-75. [87] Balleyguier C. Imagerie de lendomtriose. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32(8Pt2):S5-S10. [88] Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, Chapron C, Dousset B, Chaussade S, et al. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000;32: 525-30. [89] Rani PR, Soundararaghavan S, Rajaram P. Endometriosis in abdominal scars--review of 27 cases. Int J Gynaecol Obstet 1991;36:215-8. [90] Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Kaplan O. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg 1996;62:1042-4.
Pour en savoir plus

Endofrance : site de lassociation de patientes atteintes dendomtriose : http: //www.endofrance.org/. Afssaps : recommandations de lAFSSAPS pour le traitement mdical de lendomtriose (dcembre 2005) : http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/rbp/endomet_reco.pdf. Cngof : site du collge des gyncologues obsttriciens franais, prise en charge de lendomtriose, recommandations pour la pratique clinique (dcembre 2006) : http://www.cngof.asso.fr/. Gyneweb pro : site dinformations professionnelles, dossier sur les endomtrioses , rdig par le Professeur Audebert : http://pro.gyneweb.fr/portail/sources/gyngene/endomet/sommaire.asp.
L. Remoue, Mdecin gnraliste. Angers, France. R. Fauvet, Praticien hospitalier (fauvet.raffaele@chu-amiens.fr). Service de Gyncologie Obsttrique, CHU Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Remoue L., Fauvet R. Endomtriose gnitale et extragnitale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1340, 2007.

11
3-1430
3-1430
Examen prnuptial
MF Le Goaziou, S Figon
a consultation prnuptiale est une consultation lgalement obligatoire avant le mariage qui a pour objectif de dpister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problme en vue dune ventuelle conception. Elle comporte une recherche dantcdents, de pathologies acquises, un examen clinique et des recherches biologiques. Elle se conclut par un certicat sign et remis en mains propre au futur(e) mari(e). Il serait certainement utile de placer cette consultation en prconceptionnelle pour les couples qui ne se marient pas.
Mots-cls : examen prnuptial, certicat prnuptial.
Introduction
Lexamen prnuptial est un examen obligatoire en vue du mariage.
Maladies chroniques
Cette consultation permet de conseiller la patiente an de rgler les problmes que pose une maladie chronique avant une ventuelle conception ou au contraire an de proposer une contraception efficace si la grossesse nest pas dsire. Cest par exemple le cas pour lpilepsie qui ncessiterait une consultation spcialise (prescription de folates), ou bien le cas du diabte et de lhypertension artrielle (HTA) qui doivent tre parfaitement contrls avant toute grossesse. Il en est de mme pour les maladies telles que nphropathie chronique, lupus, affection cardiaque, hyperthyrodie, qui doivent comporter un traitement mdicamenteux au long cours. Il faut penser aussi rechercher des antcdents obsttricaux pathologiques.
Par un examen clinique orient

Lexamen clinique sera le plus complet possible : cardiovasculaire, pulmonaire, abdominal, articulaire. La bouche sera examine la recherche de caries, la vision ainsi que laudition seront rapidement vries, le poids, la taille et la tension artrielle (TA) seront notes. Pour les femmes, il faut sassurer dun suivi gyncologique et le proposer sil est inexistant (frottis de dpistage, palpation des seins). Pour les hommes, il sera ncessaire dinterroger sur les ventuels problmes et de faire un examen de lappareil gnital si ncessaire (une varicocle peut orienter vers une consultation spcialise).
Obligations lgales de lexamen

Ce certicat est tabli en application de larticle 63 du Code civil, conformment aux dispositions de larticle L.153 du Code de la sant publique et de larticle premier du dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992. Le modle de ce certicat est x par arrt (du 7 mars 1997) (disponible CFES Cerfa n 10345*01). Ce certicat ne peut tre dlivr quau vu de rsultats danalyses ou dexamens dont la liste est xe par voie rglementaire. Une brochure dducation sanitaire doit tre remise chacun des futurs conjoints en mme temps que le certicat mdical. loccasion de lexamen prnuptial, aprs information sur les risques de contamination, un test de dpistage de linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) est propos aux futurs conjoints.
Prescrire les examens obligatoires et recommands

Pour la femme ge de moins de 50 ans, sont obligatoires : le groupage sanguin A, B, O Rhsus, la recherche des anticorps irrguliers en cas de Rhsus ngatif et dans les cas o il existe un risque dallo-immunisation par suite dune transfusion antrieure, la srologie de la rubole en labsence de preuve dimmunit et de la toxoplasmose. La srologie de la syphilis nest plus obligatoire. La srologie VIH doit tre propose mais non impose et, sil existe des facteurs de risques, la srologie de lhpatite C doit aussi tre propose. Pour le patient homme : la srologie VIH est aussi propose ainsi que la srologie de lhpatite C sil existe des facteurs de risque. Le groupage sanguin doit tre fait si la femme a un groupe Rhsus ngatif. Pour les deux, il peut tre opportun de proter de cet examen pour contrler une glycmie ou un cholestrol sil y a des antcdents familiaux ou des facteurs de risques personnels.
Raliser une consultation de prvention gnrale

Par un entretien dirig
Lhygine de vie est explore par quelques questions sur lalimentation et lactivit sportive car le dbut de la vie de couple modie souvent le rythme de vie en particulier en supprimant le sport partiellement ou en totalit et occasionne des prises de poids non ngligeables. La recherche de prise de produits addictifs tels tabac, alcool, drogues permet dvaluer le niveau de dpendance et de donner le conseil minimal (recommandation Anaes [1]). Les vaccinations obligatoires (ttanos, polio) seront vries et les vaccinations facultatives seront conseilles selon lactivit (hpatite B, bacille de Calmette et Gurin [BCG], etc). Maintenant que le service militaire a disparu, il est galement important dinsister pour les garons comme pour les lles sur les rappels ncessaires. En vue dune grossesse, cest le moment dinsister, si ncessaire, sur les mfaits du tabac, des drogues, de lalcool et de donner une information sur la prise dacide folique avant la conception et durant le premier trimestre [2].
Objectifs de la consultation prnuptiale

Dpister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problme en vue dune ventuelle conception
Maladies gntiques
La consultation pour examen prnuptial donne une place importante la recherche dantcdents familiaux ou personnels qui pourraient faire conseiller une consultation de conseil gntique (mucoviscidose, myopathie, trisomie 21 pour les plus frquentes).
En pratique
Droul de la consultation
En pratique, soit le mdecin connat les futurs conjoints, soit il ne les connat pas.
3-1430 - Examen prnuptial
Le plus souvent, le couple est bien connu du mdecin gnraliste. Le mdecin sattache, dans ce cas, lister les points importants qui nauraient pas t mis en vidence lors des prcdentes consultations. Si ce sont de nouveaux patients, il doit raliser un entretien soigneux et un examen complet comme pour toute nouvelle consultation.
Il est indispensable de sassurer que chaque conjoint souhaite la prsence de lautre en posant la question avant le dbut de la consultation.
Brochure dinformation : (disponible au CFES : Cerfa n 5044#01)

Le mdecin doit commenter la brochure dinformation remise au couple. La plupart de temps, cette brochure est donne aux conjoints la mairie en mme temps que le certicat remplir.
Faut-il recevoir sparment ou ensemble ?

Thoriquement, chaque membre du couple devrait tre reu seul et cest lui de dlivrer son conjoint ce quil souhaite dire. Le secret professionnel est bien sr opposable chacun. En pratique, il est frquent que les deux partenaires consultent ensemble et ce, dautant plus facilement quils sont connus du mdecin.
Certicat remis aux patients aprs contrle des examens

Lorsque les rsultats arrivent, il peut tre ncessaire de revoir le ou les membres du couple si des rsultats sont anormaux an de donner les conseils appropris.
Par exemple : prvention de la rubole par le vaccin, conseils pour viter la toxoplasmose Il est important de ne donner le certicat sign quaprs rception des rsultats, car la responsabilit mdicolgale du mdecin est engage. Cet examen est souvent banalis parce que les couples ont vcu maritalement ensemble, ou bien parce que la patiente prend depuis longtemps une contraception ou a dj des enfants. Il est dommage que seuls les futurs maris en bncient. Ne faudrait-il pas le transformer en certicat prconceptionnel pour tout couple qui a un projet denfant ? Cette consultation prnuptiale permet de faire le point un moment o le couple est plus rceptif sa sant. Elle mrite une attention toute particulire pour que les messages de prvention passent bien auprs du couple.
Le certicat prnuptial tabli en application de larticle 63 du Code civil, conformment aux dispositions des articles L. 155 et L. 157 du Code de la sant publique et du dcret n 78 396 du 17 mars 1978. Je soussign, docteur en mdecine, certie avoir : Procd un examen clinique de ..................................................................................... Nom..................................................................................................................................... Prnom................................................................................................................................ Pris connaissance des rsultats dun examen srologique, datant de moins de trois mois, effectu en vue de dtecter la syphilis. Et, sil sagit dune femme de moins de 50 ans, des rsultats : - des tests srologiques respectifs de la rubole et de la toxoplasmose datant de moins de trois mois (ces tests nont pas tre effectus si les rsultats des tests antrieurs apportent la preuve dun tat dimmunit) ; - dun examen de sang comportant la dtermination des groupes sanguins A, B, O et Rhsus et, le cas chant (notamment antcdents de transfusion ou de grossesse, mme interrompue), la recherche dans le sang danticorps irrguliers antirythrocytaires RAI. Dans le cas o le rsultat de ce dernier examen ouvre la possibilit dune incompatibilit ftomaternelle, ltude des groupes sanguins correspond aux anticorps trouvs chez la femme doit tre effectue chez le futur conjoint. Fait par mes constatations lintress(e) ; si la future conjointe est de groupe Rhsus ngatif, je lai informe de la ncessit de recourir une prvention dimmunisation Rhsus D par injection dimmunoglobulines anti-D dans les soixante-douze heures qui suivent chaque accouchement dun enfant Rhsus positif ou chaque interruption de grossesse. ..............................le...................................................................................................... (cachet et signature)
Dcret no 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr- et postnatal Le Premier ministre, sur le rapport du ministre dtat, ministre de lconomie, des nances et du budget, du ministre des Affaires sociales et de lIntgration et du ministre de lAgriculture et de la Fort, vu les articles L. 153 et L. 154 du Code de la sant publique ; vu larticle 63 du Code civil ; vu le Code de la Scurit sociale, et notamment ses articles L. 331-1, L. 331-2, R. 534-1, R. 534-2 et R. 534-4 ; vu le dcret n 62-840 du 19 juillet 1962 modi, relatif la protection maternelle et infantile ; vu lavis du Comit interministriel de coordination en matire de Scurit sociale du 18 juin 1991 ; vu lavis du conseil dadministration de la Caisse nationale dallocations familiales du 8 octobre 1991 ; vu lavis du conseil dadministration de la Caisse nationale de lassurance maladie et maternit des travailleurs non salaris des professions non agricoles du 14 octobre 1991 ; vu la demande davis au conseil dadministration de la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris en date du 30 aot 1991 ; Le Conseil dtat (section sociale) entendu, Dcrte : Art. 1er. Le mdecin ne peut dlivrer le certicat prnuptial prvu larticle L.153 du Code de la sant publique quau vu du rsultat pour les femmes ges de moins de cinquante ans : a) des examens srologiques de la rubole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectus lors de lexamen prnuptial en labsence de documents crits permettant de considrer limmunit comme acquise ; b) du groupe sanguin A, B, O Rhsus standard complt par une recherche danticorps irrguliers si le groupe sanguin ouvre une possibilit dimmunisation et dans les cas o existe un risque dallo-immunisation par suite dune transfusion antrieure.
Examen prnuptial - 3-1430
Le mdecin communique la personne examine ses constatations ainsi que les rsultats des examens effectus en application des alinas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit faire cette communication par crit. Lorsque les antcdents ou lexamen le ncessitent, il oriente vers une consultation spcialise ou un dpistage particulier. Enn, le mdecin commente la brochure dinformation dont le contenu est prcis par arrt du ministre charg de la Sant. Art. 2. Les examens mdicaux obligatoires des femmes enceintes prvus larticle L.154 du Code de la sant publique sont au nombre de sept pour une grossesse voluant jusqu son terme. Le premier examen mdical prnatal doit avoir lieu avant la n du troisime mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une priodicit mensuelle partir du premier jour du quatrime mois et jusqu laccouchement. Art. 3. Chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche de lalbuminurie et de la glycosurie. De plus sont effectus : 1. lors du premier examen prnatal : a) en cas de premire grossesse, une dtermination des groupes sanguins (A, B, O, phnotypes Rhsus complet et Kell) si la patiente ne possde pas de carte de groupe sanguin complte (deux dterminations) ; b) dans tous les cas, les dpistages de la syphilis, de la rubole et de la toxoplasmose en labsence de rsultats crits permettant de considrer limmunit comme acquise, ainsi que la recherche danticorps irrguliers, lexclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B; si la recherche est positive, lidentication et le titrage des anticorps sont obligatoires ; 2. au cours du quatrime examen prnatal (sixime mois de grossesse), un dpistage de lantigne HBs, une numration globulaire, et chez les femmes Rhsus ngatif ou prcdemment transfuses, la recherche danticorps irrguliers, lexclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B; si la recherche est positive, lidentication et le titrage des anticorps sont obligatoires ; 3. au cours du sixime ou du septime examen prnatal (huitime ou neuvime mois de grossesse), une deuxime dtermination du groupe sanguin A, B, O, Rhsus standard si ncessaire ; 4. au cours des sixime et septime examens prnatals (huitime et neuvime mois de grossesse), chez les femmes Rhsus ngatif ou prcdemment transfuses, la recherche danticorps irrguliers, lexclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si la recherche est positive, lidentication et le titrage des anticorps sont obligatoires. En outre, la srologie toxoplasmique sera rpte chaque mois partir du deuxime examen prnatal si limmunit nest pas acquise. Art. 4. Un examen mdical postnatal doit tre obligatoirement effectu dans les huit semaines qui suivent laccouchement. Art. 5. Au premier alina de larticle R.534-1 du Code de la Scurit sociale, les mots : quinze premires semaines de la grossesse , sont remplacs par les mots: quatorze premires semaines de la grossesse . Art. 6. Larticle R.534-2 du Code de la Scurit sociale est rdig comme suit : Art. R.534-2. - La preuve que les six examens prnatals obligatoires autres que celui mentionn larticle 534-1 du Code de la Scurit sociale ont t passs dans les dlais xs en application de larticle L.154 du Code de la sant publique rsulte de la production lorganisme ou service dont relve lallocataire, dune attestation dexamen mentionnant la date de lexamen. Art. 7. Dans larticle R.534-4 du Code de la scurit sociale : Au premier alina, les mots : article L.159 du Code de la sant publique et quinze premires semaines de la grossesse , sont remplacs par les mots : article L.154 du Code de la sant publique et quatorze premires semaines de la grossesse ; Le deuxime alina est complt par la phrase suivante : Elle nest toutefois pas rduite lorsque lexamen na pu tre pass parce que la naissance survient avant ladite date limite. Le cinquime alina est abrog. Art. 8. Les articles 2 7 du prsent dcret sont applicables aux examens et dclarations des femmes dont la date prsume de dbut de grossesse est postrieure au premier jour du mois civil qui suit la publication dudit dcret. Art. 9. Les articles 6-1, 6-2, 6-3 et larticle 7 du dcret du 19 juillet 1962 modi susvis sont abrogs. Art. 10. Le ministre dtat, ministre de lEconomie, des Finances et du Budget, le ministre de lAgriculture et de la Fort, le ministre des Affaires sociales et de lIntgration, le ministre dlgu au Budget, le ministre dlgu la Sant, le secrtaire dEtat la Famille, aux Personnes ges et aux Rapatris sont chargs, chacun en ce qui le concerne, de lexcution du prsent dcret, qui sera publi au Journal officiel de la Rpublique franaise. Fait Paris, le 14 fvrier 1992. dith Cresson par le Premier ministre : le ministre des Affaires sociales et de lIntgration, Jean-Louis Bianco, le ministre dtat, ministre de lconomie, des Finances et du Budget, Pierre Brgovoy, le ministre de lAgriculture et de la Fort, Louis Mermaz, le ministre dlgu au Budget, Michel Charasse, le ministre dlgu la Sant, Bruno Durieux, le secrtaire dtat la Famille, aux Personnes ges et aux Rapatris, Laurent Cathala.
3-1430 - Examen prnuptial
Marie-France Le Goaziou : Professeur associ de mdecine gnrale. Sophie Figon : Attach denseignement. Universit Claude Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre, 69622 Villeurbanne, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou et S Figon. Examen prnuptial. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1430, 2003, 4 p
Rfrences
[1] ANAES. Arrt de la consommation de tabac. Confrence de consensus, 1999. [2] Collectifs dauteurs. Prvention du spina bida, supplmenter en acide folique ds avant la grossesse. Prescrire 2001 ; 220 : 600-611
3-1310
3-1310
Exploration dun couple consultant pour strilit

H Fernandez
es causes dinfertilit sont nombreuses, les faons de les prendre en charge galement, en sachant quelles intressent part gale lhomme et la femme. Si le praticien dispose dun large ventail de solutions thrapeutiques, il tentera den faire le meilleur usage, sans gnrer la iatrognie et en grant limpatience des couples.
Elsevier, Paris.
Quelques dfinitions rappeler

s Un individu fcond est un individu qui a conu et dont le contraire est infcond, que ceci soit volontaire ou involontaire. s Un individu fertile est un individu apte concevoir et dont le contraire est strile, ce qui est toujours involontaire. Mme si les causes de strilit sont nombreuses, rarement le fait de la femme ou de lhomme exclusivement, mais le plus souvent dues lassociation de causes survenant chez deux individus peu fertiles, cest souvent la femme, seule, qui va consulter. Le dlai sparant la premire consultation dinfertilit et le dsir davoir un enfant est trs variable : de quelques mois quelques annes. En fait, il nexiste pas de relle dnition de linfertilit devant amener consulter pour tablir un premier bilan.
vite et le groupe des couples encore risque , cest--dire nayant pas encore conu, comporte de plus en plus de couples peu fertiles au fur et mesure que le temps passe. Il est donc logique que le risque de conception diminue mois aprs mois. En France, la fcondabilit, qui reste une notion statistique lchelle dune population, varie autour dune moyenne de 25 % par cycle. partir denqutes ralises sur une population gnrale, on peut montrer quenviron 10 % des couples ont une fcondabilit rduite infrieure 10 %. Ainsi, aprs 1 an, la moiti de ces couples naura toujours pas conu. Cest ainsi que se dtermine le groupe de couples hypofertiles. Mais leur sort nest pas dsespr. la n de la seconde anne, trois sur quatre de ces couples auront conu. Si lon sintresse aux couples encore moins fertiles, avec une fcondabilit infrieure 5 % (reprsentant 2 % de la population), le taux de succs aprs 1 an et 2 ans stablit respectivement un tiers et la moiti. On voit donc, partir de ces exemples, quune absence de conception aprs 12 mois dexposition aux risques de grossesse, ne devrait pas tre considre, dans un premier temps, comme un indicateur de strilit, mais plus comme un indicateur dhypofertilit qui peut justier la mise en route dun bilan, mais pas la mise en uvre immdiate de traitements mdicaux, sauf pathologie tubaire dment identie. Aprs la dure de linfertilit, lge de la femme reste le deuxime lment essentiel dans lapproche de linfertilit. Cependant, mesurer leffet exact de lge sur la fertilit apparat difficile en raison du nombre de facteurs associs qui viennent compliquer linterprtation du rle causal de lge dans la strilit. La fcondit semble diminuer ds 30 ans, et linfertilit augmenter au-del de 35 ans. Il faudra donc tenir compte de la conjonction de ces deux facteurs ge/dure dinfertilit pour au moins dterminer la rapidit du bilan fminin.
Bilan fminin dinfertilit

Interrogatoire
Il est, lvidence, la premire tape du bilan fminin dinfertilit, car il va pouvoir senqurir de lhistoire de la vie gnitale et rechercher des pathologies ayant pu altrer la fonction de reproduction. Cependant, il aura fallu sinformer de la profession du couple, car celle-ci peut conditionner la vie sexuelle en contribuant la diminution de lexposition la probabilit de grossesse et donc augmenter lhypofcondit. Cest le cas des couples dont les heures de travail ne concordent pas et/ou dont les dplacements professionnels sont frquents. De la mme faon, lge du conjoint, la dure de vie commune, la frquence des rapports sexuels et la priode du cycle laquelle ils ont lieu feront partie, au moment jug le plus opportun par le mdecin, de linterrogatoire initial.
Quand faut-il parler de strilit ?

La strilit est un fait prouv et acquis, alors que la fertilit nest quun tat de potentialit. partir des dnitions de la strilit, des indices ont t crs an dunier les langages. Le plus utilis est la fcondabilit, qui est la probabilit de concevoir chaque cycle menstruel. Deux autres indices sont proposs : le premier est la probabilit de concevoir sur une priode plus longue, comme 1 ou 2 ans ; le second est le dlai ncessaire concevoir (DNC). Lensemble de ces indices varie dun couple lautre, et il est ainsi plus facile dtablir une distribution sur lensemble dune population. En effet, la fcondabilit nest pas identique pour tous les couples. Les plus fertiles tentent de concevoir plus
Histoire de la vie gnitale

Plusieurs questions sont systmatiques : lge et la date des premires rgles et le droulement de la pubert, la rgularit des cycles, la longueur des cycles, laspect des rgles (existe-t-il des caillots ?). La recherche dun antcdent de grossesse permet de dnir la strilit primaire (jamais de grossesse) et la strilit secondaire (antcdent de grossesse et/ou de fausse couche et/ou dinterruption volontaire de grossesse [IVG] et/ou de grossesse extra-utrine [GEU]). Une contraception a-t-elle dj t utilise : orale, locale ou mcanique par strilet ? Il est important de noter si plusieurs contraceptions ont t utilises et durant combien de temps. Il est en effet connu que la pose dun dispositif intra-utrin chez une nulligeste augmente la probabilit de squelles infectieuses. Linterrogatoire va rechercher la notion dalgies pelviennes au moment des rgles en prcisant si
Elsevier, Paris
3-1310 - Exploration dun couple consultant pour strilit
elles dbutent avant, pendant ou aprs les rgles, en cherchant quantier ces douleurs dans leur intensit, en prcisant les thrapeutiques qui les contrlent. Linterrogatoire va ensuite rechercher les antcdents obsttricaux. En cas de grossesse, il faut prciser les modalits de laccouchement (voie naturelle ou csarienne), les complications possibles du postpartum immdiat (hmorragie de la dlivrance, endomtrite du postpartum) et le devenir des enfants (tat, squelle, maladie gntique). En cas dantcdent dIVG, il faut prciser le terme auquel elle a t pratique, la mthode (aspiration ou mdicale) et les complications ventuelles, en particulier infectieuses. En cas dantcdent de fausse couche, il faut prciser le nombre, lcart sparant plusieurs fausses couches, le mode dexpulsion (naturel, aspiration ou curetage). Pour les GEU, il faut prciser les modalits du traitement (laparotomie, clioscopie avec dans les deux cas, traitement conservateur ou salpingectomie, ou traitement mdical par du mthotrexate). Quelle que soit la preuve tmoignant de la fcondabilit dune femme (grossesse, IVG, fausse couche, GEU), il faut prciser si la grossesse a t obtenue avec le mme partenaire que celui impliqu la consultation de strilit, ou avec un partenaire diffrent. Si cest avec le mme partenaire, il faudra prciser au bout de quel dlai avait t obtenue cette grossesse, ou si des traitements avaient t ncessaires pour obtenir cette grossesse.
Antcdents chirurgicaux rechercher
Antcdent de plastie tubaire

Il est important de demander et de retrouver le compte rendu opratoire de manire prciser sil sagissait dune adhsiolyse et si les adhrences taient nes ou paisses, sil sagissait dune mbrioplastie (reconstitution du pavillon de la trompe) ou dune nosalpingostomie (cration dun nouveau pavillon partir dune trompe dont lextrmit tait bouche). On recherchera galement la notion danastomose tubaire, soit aprs repermabilisation dune trompe pralablement strilise, soit aprs pathologie tubaire. Lexistence dune endomtriose pritonale est rechercher et, en cas dantcdent de clioscopie, le score AFS (American Fertility Society) doit tre reconstitu an de pouvoir classer lendomtriose dans les stades I, II, III ou IV. Cette classication est ralise par le chirurgien, au dcours du traitement, en fonction de ltendue de la localisation de lendomtriose. La chirurgie tubaire peut galement concerner un antcdent de GEU avec traitement conservateur ou quelle que soit lindication, un antcdent de salpingectomie, voire un traitement mdical par le mthotrexate.
Antcdent de kyste de lovaire

Il est important de connatre la technique opratoire (laparotomie ou clioscopie, cette dernire tant considre comme moins adhsiogne) et ltiologie du kyste de lovaire (sreux, mucineux, dermode, endomtriosique).
Antcdents infectieux rechercher

Les srologies de rubole, de toxoplasmose, dhpatite B seront demandes. En cas dabsence datteinte rubolique et dune srologie ngative de lhpatite B, une vaccination sera conseille en mme temps que le bilan dinfertilit sera pratiqu. Une srologie du virus de limmunodcience humaine et de lhpatite C est frquemment demande, surtout si une exploration chirurgicale est propose ou une mthode de procration mdicalement assiste envisage. La recherche dantcdent de maladie sexuellement transmissible fait partie de tout interrogatoire. Un antcdent de salpingite aigu nest retrouv que dans 20 30 % des cas de strilit tubaire. Chez deux tiers des patientes, on ne retrouve aucun antcdent dinfection pelvienne ou tout au plus une histoire de douleurs pelviennes frustres et anciennes qui nont jamais conduit au diagnostic de salpingite. Linfection Chlamydia trachomatis reprsentant plus de 50 % des causes daltrations tubaires, il est lgitime de demander une srologie Chlamydia ayant pour seul but de retrouver un contage antrieur. Il est admis quune srologie est positive en immunoglobulines G (IgG) au-del de 1/64e. En aucun cas le taux de positivit de la srologie ne permettra de dater linfection pelvienne. Linterrogatoire peut cependant retrouver la notion de Chlamydia trachomatis dans le col, dans lurtre ou chez les partenaires, tout comme la notion dantcdent dinfection Neisseria gonorrhoeae dont la frquence diminue ou dinfection Mycoplasma hominis dont la pathognie semble suprieure Ureaplasma urealyticum.
Antcdent dappendicectomie
Il faut rechercher lge auquel a t pratique cette intervention car, en cas dappendicite chez une femme ayant dj des rapports sexuels, il faut toujours sinterroger si une salpingite na pas t ignore. Lassociation dune appendicite avec une pelvipritonite est un vnement souvent pjoratif pour le risque dadhrences pelviennes. Linterrogatoire doit rechercher lexistence de maladie endocrinienne, et en particulier de diabte, de tumeur hypophysaire, de trouble thyrodien (maladie de Basedow, hypothyrodie, thyrodite dHashimoto), de prise de mdicaments comme les antidpresseurs qui peuvent modier lovulation, de prise de toxiques (morphine, hrone, cocane ou drivs) qui peut tre responsable damnorrhe, et bien videmment de prise de Distilbnet chez la mre de la patiente pour celles nes entre 1955 et 1977. Linterrogatoire doit galement rechercher une anorexie mentale, une pratique sportive de comptition, qui peuvent galement tre responsables de troubles de lovulation. Enn, et plus exceptionnellement, lhistoire clinique peut retrouver la notion dun antcdent carcinologique avec radiothrapie ou chimiothrapie ayant pu altrer la fonction ovarienne.
rpartition des graisses, la pilosit et la prsence dacn pouvant voquer un drglement hormonal type hirsutisme. Lexamen des seins est systmatique, la recherche dune galactorrhe pouvant tmoigner dune hyperscrtion de prolactine. La palpation de la thyrode peut retrouver une augmentation de son volume. Lexamen gyncologique dbute par linspection de la vulve et de lhymen, la recherche dune malformation congnitale du vagin, essentiellement en cas damnorrhe primaire. Lexamen au spculum permet dexaminer les parois du vagin la recherche dune cloison et dexaminer le col utrin et parfois de dcouvrir deux cols voquant une malformation utrine. Dans ce cas, une chographie rnale doit rechercher une malformation associe. Le col peut tre agglutin ou stnos suite un traumatisme type lectrocoagulation, voire une chirurgie du col pour lsions prcancreuses type conisation. Dans ce cas, il est important de connatre la technique opratoire, savoir exrse lanse, conisation au laser ou conisation au bistouri lame froide associe une rparation ayant fait pratiquer des points de Sturmdoff qui augmentent le risque dhyposcrtion de glaire cervicale. Lexamen clinique pratiqu en milieu de cycle permet dexaminer la glaire cervicale qui est un tmoin indirect, mais de qualit, de lovulation. On peut, lors de cet examen clinique, tester la permabilit cervicale laide dun cathter dinsmination ou dune bougie en gomme. Lexamen clinique permet de pratiquer, de manire systmatique, des frottis cervicovaginaux, voire, dans le mme temps, de faire une recherche dinfection pelvienne par la pratique de prlvements bactriologiques la recherche de Chlamydia trachomatis ou de mycoplasme au niveau de lendocol et de lurtre. Le toucher vaginal permettra enn de palper lutrus la recherche de modications voquant des bromes, de rechercher une masse annexielle et de rechercher lexistence dune douleur provoque.
Examens complmentaires
Ils ont pour but de faire le diagnostic du type de strilit. Ils seront prsents du plus simple au plus compliqu, certains tant systmatiques, dautres indiqus en fonction dune situation spcique amene par le rsultat des premiers examens.
Courbe de temprature
Cest un examen facile et indispensable dont la ralisation impose de prendre la temprature rectale tous les matins, au rveil, avant le lever. La temprature est ensuite reporte sur un graphique prtabli o tous les vnements survenus au cours du cycle (saignement, maladie) ou oubli de la prise, seront reports. Le principe de la courbe de temprature est bas sur laugmentation thermique due la scrtion de progestrone par le corps jaune postovulatoire. La progestrone ainsi scrte partir de lovulation maintiendra la temprature ce niveau pour former un plateau thermique qui dure 12 14 jours en labsence de grossesse. La dtection de lovulation nest possible que a posteriori, car lovulation se produit au point le plus bas (nadir),
Examen clinique
Le poids est le premier lment relev : un poids trop faible (moins de 45 kg), ou une obsit (plus de 85 kg) sont responsables de troubles de lovulation. Lanalyse de la morphologie apprcie la
Exploration dun couple consultant pour strilit - 3-1310
habituellement la veille de la monte thermique. Ainsi, la courbe thermique conrme lexistence dune ovulation, xe la date de ralisation de certains examens, dtermine grossirement la priode fertile et peut diagnostiquer une grossesse lorsque le plateau thermique se prolonge au-del du quinzime jour. Habituellement deux, voire trois cycles au maximum sont indispensables.
pratique dinsminations intra-utrines ou pouvant indiquer de rechercher lexistence danticorps antispermatozodes, dautant plus si le spermogramme a retrouv une agglutination des spermatozodes.
Dosages hormonaux
Ils ont pour but dexplorer la fonction hormonale de la femme dautant plus si les cycles sont irrguliers, voire absents, et si la courbe de temprature est juge anormale. Ils sont actuellement tous pratiqus sur des prlvements sanguins et non plus urinaires. Le dosage de la FSH (follicle stimulating hormone) plasmatique permet de dterminer si une amnorrhe ou un trouble de lovulation sont dus un puisement ovarien type mnopause prcoce (FSH leve au moins suprieure 20 mUI/mL) ou une atteinte hypophysaire (FSH basse). Le dosage de la LH (luteinizing hormone), sil est lev, voque une maladie des ovaires polykystiques avec raret ou absence dovulation, source de spaniomnorrhe ou damnorrhe. Le dosage de la prolactine est systmatique, la recherche dune hyperscrtion pouvant tmoigner dun adnome prolactine. En cas de taux lev, une imagerie par rsonance magntique ou un scanner de la selle turcique sont raliss. Le dosage des strognes, et en particulier de lstradiol (E2), tmoigne de la qualit de la scrtion ovarienne. Le dosage de la progestrone en deuxime partie de cycle tmoigne de la scrtion et de la fonctionnalit du corps jaune. La variabilit de sa scrtion peut imposer un prlvement pool comportant trois prlvements conscutifs runis dans un mme tube. Le dosage des andrognes : chez les femmes, ils sont scrts par lovaire et la surrnale. Il est habituel de doser essentiellement la testostrone et, en cas danomalie, on demandera un dosage dandrostnedione, de la delta-4-androstnedione et du sulfate de dshydroandrostnedione. Les dosages thyrodiens de la TSH (thyroid stimulating hormone) et de T3-T4 peuvent tre proposs en cas de normalit des dosages hypothalomohypophysaires et ovariens, associe un trouble de lovulation. Il est vident que pour optimiser linterprtation des dosages hormonaux, il faudra les pratiquer en fonction de linformation dsire un moment spcique du cycle. Idalement, le dosage de FSH, de LH et de lstradiol est fait le troisime ou le quatrime jour du cycle, dans un laboratoire qui doit tre considr comme rfrence. En cas de monitorage de lovulation, un dosage de LH et dstradiol sera ralis vers le treizime ou quatorzime jour du cycle, ou en fonction de laspect chographique du follicule. Le dosage de la progestrone sera pratiqu habituellement entre le vingt et unime et le vingt-deuxime jour du cycle.
Test postcotal ou test de Huhner

Il consiste tudier la relation entre les spermatozodes et la glaire cervicale, en apprciant la qualit de la glaire et le nombre de spermatozodes par champ microscopique. Le test de Huhner doit tre programm en fonction du cycle dans la priode provulatoire. Pour faire un test dans de bonnes conditions, il faut avoir un rapport sexuel 3 5 heures avant le test an dapprcier la mobilit des spermatozodes, ou avoir un rapport sexuel 12 18 heures avant le test pour apprcier la mobilit et la survie des spermatozodes. Il est prfrable de faire prcder ce test dune abstinence de 3 jours et de ne pas faire de toilette vaginale aprs le rapport sexuel. La glaire est prleve laide dune pipette Pasteur lorice du col. Elle est dpose sur une lame et examine au microscope grossissement 200. Le test est considr comme positif lorsquil existe au moins cinq spermatozodes mobiles par champ microscopique. Paralllement, la glaire est examine pour apprcier sa lance entre les deux branches dune pince (normale 8 10 cm avant de se rompre), son abondance et sa clart. En se dposant sur une lame, elle se cristallise et prend un aspect classique de feuille de fougre . Louverture du col, labondance de la glaire, la lance, la cristallisation sont cotes de 1 3 pour donner le score dInsler qui doit tre au moins gal 8 pour tre satisfaisant. En cas de test de Huhner ngatif par manque de glaire, il faut le refaire aprs un traitement augmentant la scrtion de glaire. Pour ce faire, on peut utiliser soit des pilules squentielles, soit des strognes seuls partir du huitime jour, soit utiliser une stimulation par lhormone mnopausique gonadotrophine (hMG). Loptimalisation de la glaire a ainsi un double intrt, interprter la pntration dans la glaire des spermatozodes et prvoir laction sur le col de certains traitements. En cas de test de Huhner ngatif malgr loptimalisation de la glaire et un spermogramme normal, on peut tre amen demander un test de pntration croise an de dterminer la part de responsabilit entre lhomme et la femme.
les annexes. Lchographie associe un temps abdominal, o il est ncessaire davoir la vessie pleine an de rendre accessibles les organes gnitaux aux ultrasons, en les dgageant de leur situation en arrire des os du bassin, complt par un temps vaginal, aprs vacuation vsicale. Lchographie permet de prciser la taille, la forme, lpaisseur de lutrus ainsi que lpaisseur de lendomtre tapissant la cavit utrine, en prcisant chaque fois si cette paisseur concerne une ou deux faces. Lchographie permet ainsi de diagnostiquer les bromes utrins en localisant leur situation, de rechercher les kystes ovariens et de participer au diagnostic dovaire micropolykystique o lon dcouvre en priphrie dun ovaire augment de volume, au moins six huit follicules mesurant 6 mm. Lchographie est par ailleurs indispensable dans la surveillance des cycles de stimulation, en mesurant rgulirement la taille et le nombre des follicules ovariens. Lchographie est galement couple ltude doppler sur les vaisseaux utro-ovariens. Cependant, son rle exact, diagnostique et thrapeutique, reste encore prciser. Lchographie peut galement tre complte par linjection de produit de contraste intra-utrin qui a pour but de mieux prciser des structures intracavitaires (polype, brome), ainsi que la permabilit tubaire. Cet examen chographique reste cependant encore peu utilis en routine.
Hystrosalpingographie
Cet examen est indispensable tout bilan de strilit. Elle se pratique en premire partie de cycle, en labsence dinfection du col et en labsence de saignement. Cinq clichs radiologiques sont habituellement ncessaires. Lobservation de la cavit utrine permet de diagnostiquer une malformation utrine, une pathologie de la cavit utrine (synchie, polype, brome), une obturation tubaire soit cornuale, soit distale et, dans ce cas, il faudra prciser la qualit de la muqueuse en recherchant lexistence de plis. Une endomtriose ou une adnomyose peuvent tre voques par lexistence dimages daddition classiquement en boule de gui . Lorsque lhystrographie montre une obturation la corne, il est lgitime de proposer une hystrographie slective qui a pour but de mettre un cathter intra-utrin prform qui va se mettre au niveau de lostium tubaire et permettre de faire une injection dirige et de retrouver une permabilit tubaire distale dans 70 % des cas.
Hystroscopie
Cest lexploration endoscopique de la cavit utrine par une bre optique introduite par lorice cervical. Elle se pratique en premire partie de cycle, en labsence dinfection cervicale. Elle ne ncessite aucune anesthsie et est pratique en consultation au cabinet du mdecin. La distension de la cavit utrine est ralise par linsufflation de gaz carbonique. Lhystroscopie permet dexplorer les glandes du col utrin et le trajet du col, pouvant guider ultrieurement une insmination. Une hystromtrie est pratique dans le mme temps opratoire.
Test de pntration croise

Il est ralis au laboratoire dans les indications pralablement vues. Il ne sera en aucune faon ralis systmatiquement. Le sperme est recueilli par masturbation et la glaire prleve juste avant lovulation. La glaire de la patiente est mise en prsence de spermatozodes du partenaire et de spermatozodes tmoins, tandis que les spermatozodes du partenaire sont tudis dans une glaire tmoin. En cas de test de pntration croise ngatif, il existe une conrmation dune incompatibilit glaire/sperme pouvant indiquer la
chographie
Cest un examen simple, indolore, que lon peut facilement rpter et qui permet dtudier lutrus et
Elle permet dexaminer la muqueuse utrine et de pratiquer des biopsies en cas dhyperplasie, de polype ou daspect de congestion faisant voquer une infection. Lhystroscopie permet dexaminer les orices tubaires au niveau de la jonction entre la cavit utrine et la portion interstitielle de la trompe. Le passage du CO2 dans la cavit abdominale peut tre lorigine de douleurs abdominales, voire de scapulalgies par irritation diaphragmatique. Lhystroscopie prcise galement les images intracavitaires voques lhystrographie et/ou lchographie. Dans le mme temps, elle peut traiter une synchie de petit volume qui cde par pression de lextrmit biseaute de lhystroscope. Lhystroscopie doit enn prcder, de manire systmatique, toute procration mdicalement assiste. Lhystroscopie est au mieux ralise entre le dixime et le quatorzime jour du cycle.
primaire et en cas dindication de don de gamtes ou dinsmination intracytoplasmique du sperme. Le caryotype se pratique partir dune simple prise de sang. Le rsultat est obtenu en 8 ou 15 jours. Il faut noter une incidence danomalies chromosomiques tout venant proche de 4 %. En cas de fausses couches rptition, outre les bilans morphologiques dj cits, il faudra rechercher des pathologies auto-immunes avec dosages des facteurs antinuclaires, des anticorps anticardiolipines, la recherche dun anticoagulant circulant. La prsence de ces anticorps est de cause inconnue.
Kartagener. Dans ce cas, il existe une frquente association avec une altration de la mobilit des spermatozodes.
Antcdents chirurgicaux et traumatiques

Il sagit surtout des interventions sur lappareil gnital et le petit bassin. Cryptorchidie testiculaire uni- ou bilatrale (testicule non descendu dans les bourses). Il faut prciser lge de lopration ou quel ge les testicules sont descendus spontanment. Cure de hernie inguinale avec le risque de lsion du canal dfrent. Hypospadias (malformation de louverture de lurtre sur la verge). Chirurgie du col vsical pouvant tre responsable djaculation rtrograde. Chirurgie du testicule secondaire une torsion aigu du testicule ou un traumatisme direct. Ce type de pathologie est une urgence chirurgicale devant tre opre dans les 4 6 heures suivant le dbut des symptmes. Troubles acquis de lrection ou de ljaculation dorigine neurologique lis aux paraplgies secondaires aux accidents de la voie publique, ou aux squelles chirurgicales des curages ganglionnaires pour cancer du testicule, ou la chirurgie du rectum ou de la prostate.
Biopsie de lendomtre
Elle a pour but de juger la qualit de lovulation en apprciant le dveloppement de lendomtre li limprgnation stroprogestative. Elle se pratique laide dune pipette souple ou dune canule rigide, suivant le mme principe que lhystromtrie. Habituellement, la biopsie dendomtre est pratique entre le vingtime et le vingt-deuxime jour du cycle. Son intrt reste toujours trs controvers pour dterminer la qualit de la fentre dimplantation.
Clioscopie
Elle reprsente lexamen cl du bilan anatomique pelvien. Cette intervention, souvent ncessaire, soit en raison de la dcouverte dune anomalie sur lhystrographie, soit, au contraire, en raison de la ngativit du bilan anatomique de strilit, nest cependant pas dnue de risques. En effet, un accident sur 1 000 clioscopies peut se produire, pouvant ncessiter une laparotomie. La clioscopie permet dexaminer lutrus, son volume, sa taille et sa couleur, dexaminer les ovaires en prcisant leur situation, leur forme, lexistence de kyste(s) ou dadhrences. Elle permet dobserver les trompes en distinguant celle qui prsente une obturation (hydrosalpinx) ou une distension avec stnose proximale prpavillonaire (phimosis), laspect de la paroi tubaire, souple ou pais, libre ou englob dans des adhrences, et dexplorer le pritoine et la cavit abdominale. Lors de la clioscopie, on pratique une injection par le col de bleu de mthylne pour visualiser le passage du colorant travers les trompes. Ceci permet de localiser le niveau dune ventuelle obturation : proximale la corne, mdioampullaire ou distale. Dans le mme temps que la clioscopie, on peut pratiquer une salpingoscopie. Elle se ralise en introduisant un tube optique par le pavillon et en explorant de proche en proche lensemble de la muqueuse. Si la clioscopie permet de faire le diagnostic des strilits mcaniques, elle permet de pratiquer dans le mme temps un geste thrapeutique. On peut ainsi enlever les adhrences (adhsiolyse), traiter un kyste de lovaire soit par kystectomie intrapritonale, soit par kystectomie transparitale, pratiquer une plastie tubaire aprs ouverture de lextrmit distale de la trompe au laser, au bistouri bipolaire ou au ciseau lame froide. Elle permet de dtruire les lsions dendomtriose grce au laser ou la coagulation bipolaire.
Bilan masculin dinfertilit

Examen de lhomme
Interrogatoire
Recherche dune maladie cancreuse

Une radiothrapie partir de 6 10 grays sur le testicule est responsable dune azoospermie dnitive (disparition des spermatozodes). La chimiothrapie, et en particulier les agents alkylants (cyclophosphamide), ou la procarbazine, utilise dans le traitement de la maladie de Hodgkin, sont responsables dazoospermie dnitive. Dans tous les cas o lhomme est expos ces traitements, un recueil de sperme avant traitement en vue dune conglation est ncessaire.
Profession
Elle conditionne la vie sexuelle du couple en contribuant lhypofcondit. Cest le cas pour les hommes frquemment en dplacement (exemple : cadre, chauffeur, travailleur sur ptroliers...). Dautres mtiers peuvent orienter vers une tiologie de linfertilit et en particulier les professions qui sont soumises une lvation thermique du scrotum comme les boulangers, les chauffeurs routiers, ou les agriculteurs soumis au contact de produits insecticides.
Vie sexuelle
Il est essentiel de rechercher labsence drection, un trouble de ljaculation, la pauvret des rapports, la notion de rapports douloureux.
Antcdents infectieux
Linfection peut tre dorigine bactrienne et tre responsable de prostatite (inammation de la prostate, aigu ou chronique), durtrite (inammation de lurtre). Elle est en rapport avec des germes sexuellement transmissibles : gonocoque, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma hominis). La tuberculose et la syphilis sont devenues plus rares.
Examen clinique
Il faut noter la taille et le poids. Lobsit est souvent associe une hypofcondit. Lexamen debout recherche la prsence dune varicocle, varice de la veine spermatique, plus frquente gauche : il sagit dune dilatation veineuse au-dessus du testicule et en dehors du cordon. Lexamen du sujet allong fait disparatre le varicocle. Il faut palper les testicules en prcisant : leur position, leur volume, leur consistance. On recherche une hydrocle qui est un panchement liquidien autour du testicule. On palpe lpididyme la recherche dun noyau indur. Le canal dfrent est palp dans le cordon. La taille de la verge et la position du mat urtral (hypospadias) sont recherchs. Laspect gnral du scrotum est not. Les orices herniaires sont examins la recherche dune hernie inguinale.
Antcdents mdicaux
Endocriniens : recherche dun diabte, dune pathologie thyrodienne, dune gyncomastie (dveloppement des seins), ou dune maladie des surrnales avec hyperscrtion de cortisol. Nphrologiques : recherche dune insuffisance rnale, a fortiori si le patient est en hmodialyse. Pneumologiques : recherche dune bronchite chronique qui, associe une sinusite chronique et linversion des organes dans le sens gauche-droite (situs inversus), reprsente le syndrome de
Autres explorations du couple infertile

Caryotype
Il est ralis en cas de fausses couches rptition, danomalies lorigine dune amnorrhe
Exploration dun couple consultant pour strilit - 3-1310
Lexamen gnral recherche une gyncomastie, des troubles de lolfaction (disparition de lodorat) pouvant traduire une anomalie hypothalamohypophysaire, des troubles thyrodiens (hyper- ou hypothyrodie). La pilosit (visage, pubis, aisselles), laspect de la peau, la tonalit de la voix, la rpartition des masses musculaires sont nots.
nombre de spermatozodes ; jauntre, il voque une infection ; hmorragique, il voque une hmospermie ; le pH : il est lmission alcalin, entre 7, 6 et 7, 9. La concentration en spermatozodes est value par millilitres djaculat, elle est normalement comprise entre 25 et 250 M. En dessous, on dnit lazoospermie (absence de sperme) et loligospermie qui se rpartit en trs svre (moins de 5 M/mL), svre (entre 5 et 10 M/mL) et modre (entre 10 et 25 M/mL). Au-dessus de 250 M/mL, on dnit la polyzoospermie. La numration des cellules rondes : au-del de 10 % du nombre des spermatozodes, il faut suspecter une infection. Les cellules rondes sont constitues de spermatogonies et de polynuclaires. La mobilit studie par lexamen direct aprs la liqufaction spontane. Elle se lit aprs 30 minutes ou 1 heure, et la quatrime heure. Les rsultats sexpriment en pourcentage de spermatozodes mobiles. La mobilit normale la premire heure est comprise entre 40 et 60 %. La motilit caractrise la qualit de la mobilit. Elle permet de dnir si le spermatozode a une mobilit normale, diminue ou sil est chant. La vitalit caractrise le nombre des spermatozodes vivants, quelle que soit la mobilit. La normale est proche de 80 %. Lexamen direct permet dobserver la prsence dautoagglutinats. Ils traduisent lagglutination de spermatozodes entre eux, quelle que soit la zone de contact. Leur prsence doit faire rechercher des autoanticorps antispermatozodes dans le sang et dans le sperme. Il faut coupler cette dcouverte un test de Huhner et un test de pntration in vitro.
En cas de spermoculture positive, les germes retrouvs sont soumis un antibiogramme pour dterminer lantibiotique efficace contre le germe retrouv. Le temps moyen de traitement est de 10 jours. En cas de rcidive dinfection du sperme, il faut rechercher une infection chronique, surtout au niveau de la prostate (prostatite).
Examens chimiques
La biochimie du sperme permet de doser des marqueurs tmoins de la fonction des organes qui participent llaboration de ljaculat. Le fructose traduit la qualit de scrtion des vsicules sminales. Le citrate et/ou les phosphatases acides mesurent la scrtion de la prostate. La carnitine libre ou lalphaglucosidase dtecte le fonctionnement de lpididyme. La transferrine rete lactivit des cellules de Sertoli. Les chiffres normaux de ces constituants biochimiques sont compris dans une zone trs large et dpendent du laboratoire. La dtermination de ces dosages est utile en cas dazoospermie ou doligozoospermie trs svre, an de rechercher le niveau de locclusion le long du tractus gnital.
Spermogramme
Le mode de recueil : le sperme doit tre recueilli aprs une dure dabstinence ni trop longue (risque dabaisser la mobilit), ni trop courte (risque de rduire le volume et la concentration en spermatozodes de ljaculat). Idalement, le dlai dabstinence est de 3 5 jours. Le recueil se fait par masturbation au laboratoire de manire obtenir ljaculat complet. Avant le recueil, une toilette locale est recommande, et ljaculat est mis dans un rceptacle strile. Les constantes du spermogramme sont trs variables, et en cas danomalie, dautres spermogrammes sont ncessaires pour les conrmer. Un recueil fractionn est parfois ralis an danalyser plus prcisment la premire partie de ljaculat, plus riche en spermatozodes. Le volume : cest le reet de la scrtion de la prostate et des vsicules sminales. Le volume normal est de 4 2 mL. Chez lhomme fcond, le volume augmente de 0,3 mL par jour dabstinence, avec un plateau au cinquime jour. On dnit : laspermie : 0 0,5 mL ; lhypospermie : 0,5 2 mL ; lhyperspermie : plus de 6 mL. En labsence dmission de sperme (moins de 2 % des cas), il faut rechercher : s une jaculation rtrograde : il faut faire uriner le patient aprs lorgasme et rechercher les spermatozodes dans lexamen direct des urines ou aprs centrifugation ; s les causes mcaniques : congnitale : maladie du col de la vessie ; acquise : aprs chirurgie de la prostate ou du col de la vessie ; s les causes neurologiques : postchirurgicale ; post-traumatisme mdullaire ; s les causes mdicamenteuses : neuroleptiques ; antihypertenseurs centraux (exemple Catapressant) ; s un diabte ; s une anjaculation : dorigine nerveuse (traumatisme mdullaire) ; dorigine psychique (les plus frquentes). Les caractristiques physiques et chimiques du sperme sont : la viscosit : le sperme est visqueux lmission et il se lique normalement en 30 minutes temprature ambiante. Lhypo- ou lhyperviscosit peut entraner une hypofertilit ; la couleur : le sperme est blanchtre et opaque. Trop clair, il peut voquer une diminution du
Dosages hormonaux
Leur apport diagnostique est faible car ils ne retent que trs mal la situation hormonale intratesticulaire. En effet, les rgulations intragonadiques (dans le testicule) semblent prvalantes sur les mcanismes rgulateurs centraux et priphriques. La FSH : son taux de base normal est situ entre 3 et 10 UI/L. La FSH agit essentiellement sur la cellule de Sertoli. Le taux de FSH est corrl ltat fonctionnel de la spermatogense ; en cas datrophie de la ligne germinale avec disparition du stade spermatide, la FSH augmente, par dfaut du rtrocontrle ngatif ralis par linhibine. Llvation pathologique du taux de FSH est toujours pjorative pour le pronostic de la fertilit. Linterprtation du dosage doit tenir compte du mode de scrtion pulsatile de la FSH. La LH : son taux de base est situ entre 4 et 15 UI/L. La LH agit au niveau de la cellule de Leydig qui seule possde des rcepteurs spciques de cette hormone. Son dosage est coupl celui de la FSH, et les informations apportes sont similaires celles de la FSH. La prolactine : son taux habituel est situ entre 3 et 15 ng/mL. La prolactine inuence la fonction testiculaire par son action directe sur la cellule de Leydig, en augmentant la rponse leydigienne la stimulation par la LH. Une hyperprolactinmie peut rvler un adnome hypophysaire et tre responsable de troubles sexuels.
Spermocytogramme
Cest ltude de la morphologie des spermatozodes. On dnit un sperme normal lorsque le nombre de spermatozodes normaux est situ entre 40 % et 60 %. Au-dessous de ce chiffre, on dnit la tratospermie. Les anomalies sont classes en atypie de la tte, de la pice intermdiaire ou du agelle.
Spermoculture
Elle est ralise immdiatement aprs le recueil strile du sperme. Elle est soit systmatique, avant dentreprendre une procration mdicalement assiste, soit indique en fonction de lobservation du spermogramme et du spermocytogramme.
En cas dhyperprolactinmie modre fonctionnelle, linterprtation pathologique est difficile. Linhibine B : cest une hormone protique scrte par la cellule de Sertoli. Elle est mise dans la tte de lpididyme par le ux du Rete testis qui est la conuence des tubes sminifres constituant la masse du testicule. Linhibine est ensuite rsorbe au niveau de la tte de lpididyme o elle passe dans le plasma. La testostrone : sa scrtion est circadienne, avec un taux minimal vers 19 heures et un plateau maximal entre 7 et 10 heures le matin. La normale est situe entre 4 et 12 ng/mL.
spermatozodes migrer dans certains milieux (B2, Percoll, Ficoll...). Ltude du mouvement : lobservation en microcinma des spermatozodes tudie la vitesse de progression linaire et lampleur des mouvements de la tte des spermatozodes. Les anomalies morphologiques des spermatozodes sont prcises par la microscopie lectronique et par des techniques de coloration (Talbot, bleu daniline).
varicocle qui a pu tre voque cliniquement ou qui nest peut-tre que de dcouverte chographique. Lchographie endorectale est plus indique pour visualiser la prostate et les vsicules sminales dans le cadre dune recherche dinfection gnitale. Elle peut galement tre indique en cas de spermoculture rgulirement positive, la recherche dun foyer infectieux chronique.
Examens chographiques
Lchographie scrotale va permettre de visualiser la masse testiculaire, den situer la position et den mesurer le volume. Elle permet didentier lpididyme et, laide de lexamen doppler, de mettre en vidence un reux tmoin dune
Conclusion
Au dcours de lexploration dun couple infertile, il sera possible de dterminer ventuellement une cause, dont il faudra tenir compte pour appliquer au mieux une bonne stratgie thrapeutique.
Autres tests
Les tests de migration tudient laptitude des
Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Herv Fernandez. Exploration dun couple consultant pour strilit. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1310, 1999, 6 p
Rfrences
[1] Anestad G, Lunde O, Moen M, Delaker K. Infertility and chlamydial infection. Fertil Steril 1987 ; 48 : 787-790 [2] Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985 ; 1 : 596 [3] Conno E, Tur-Kaspa I, Decherney A, Corfman R, Coulam C, Robinson E. Transcervical balloon tuboplasty: a multicentre study. JAMA 1990 ; 264 : 2079-2082 [4] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil Steril 1983 ; 40 : 607-611 [5] Healy DL, Trounson AO, Andersen AN. Female infertility: causes and treatment. Lancet 1994 ; 343 : 1539-1544 [6] Navot D, Bergh PA, Williams MA. Poor oocyte quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet 1991 ; 337 : 1375 [7] Schwartz D. Importance de la dure dinfcondit dans lapprciation de la fertilit dun couple. Population 1981 ; 2 : 237-250 [8] Schwartz D. Lapproche pidmiologique en fertilit humaine. In : Recherches rcentes sur lpidmiologie de la fertilit. Paris : Masson, 1986 :11-21 [9] Thonneau P, Marchand S, Tallee A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1 850 000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816
3-1320
3-1320
Fausses couches rptition

H Fernandez
e terme fausses couches est prfr, car moins angoissant, au terme avortements spontans rptition. Il faut savoir les dnir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, dfaut de pouvoir trouver un traitement idal. Ce terme se dnit par lexpulsion dun embryon ou dun ftus, avant un ge gestationnel approximatif de 20 semaines, et ayant un poids infrieur 500 g, suivant la dnition de lOrganisation mondiale de la sant (OMS). Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, et qui doivent tre considres comme striles denfant ; celles qui ont dj men une grossesse terme.
Elsevier, Paris.
Incidence des fausses couches

Dans les grossesses cliniques, cest--dire avec retard de rgles, le taux davortement prcoce est denviron 15 %. Cependant, le taux darrt de dveloppement embryonnaire aprs limplantation est probablement trois quatre fois plus lev que le taux davortements cliniquement reconnus. Dans les grossesses cliniques se terminant par une fausse couche, il est estim que le taux davortement est de 60 % avant 8 semaines, de 25 % entre 9 et 18 semaines, et de 15 % aprs 19 semaines de gestation.
Tableau I. Risque de fausse couche.

2 Fausses couches primaires Fausses couches secondaires Une naissance vivante une gestit quelconque
les fausses couches survenant aprs une premire naissance vivante (fausses couches secondaires) ; les fausses couches survenant une grossesse quelconque encadrant une naissance vivante. La probabilit de fausses couches, en tenant compte de ces critres, est exprime dans le tableau I. Ces rsultats confortent lide que les femmes ayant eu une naissance vivante sont pidmiologiquement diffrentes de celles qui nont fait que des fausses couches spontanes. De toute faon, toutes les tudes montrent que mme aprs trois ou quatre fausses couches successives, les chances davoir une grossesse normale sont situes entre 40 et 90 % et pas toujours diffrentes de ce que donne le hasard. Il faut toujours garder lesprit ces chiffres pour interprter les rsultats des hypothtiques traitements visant rduire lincidence des fausses couches spontanes.
3 38 % 9% 9%
4 60 % 11 % 11 %
15 % 9% 9%
Dfinitions
Les fausses couches rptition sont dnies par trois avortements spontans conscutifs au moins. Beaucoup de cliniciens, rpondant la demande inquite des patientes, admettent une dnition moins stricte (deux avortements au moins). Si lon admet que 15 % est le taux davortement retrouv dans les grossesses cliniques, le risque li au hasard davoir deux, trois ou quatre fausses couches successives est respectivement de 2,3 %, 0,34 % et 0,05 %. Si lon admet que 50 % est le taux davortement retrouv aprs limplantation, le risque li au hasard, dans les mmes conditions, est de 25 %, 12,5 %, 6,25 %. Lobservation de femmes ayant fait des fausses couches spontanes successives permet de trouver une potentialit de faire une troisime fausse couche situe entre 17 et 35 % et une probabilit, en cas de trois ou plus antcdents de fausses couches, situe entre 25 et 46 %. Cependant, il faut tenir compte des diffrentes dnitions des fausses couches pour tablir leurs risques de rcidive une grossesse ultrieure : les fausses couches survenant toutes les grossesses (fausses couches primaires) ;
comprise entre 15 et 30 %. Toutes les anomalies utrines peuvent tre tenues comme responsables. La bance cervico-isthmique est galement invoque comme cause de fausses couches rptition. Elle correspond un manque de tonicit de la partie anatomique situe la jonction entre le col et le corps de lutrus. Elle se diagnostique par lhistoire clinique (antcdent de fausse couche tardive avec rupture prcoce de la poche des eaux et naissance dun ftus vivant) et par lexamen clinique retrouvant un col spontanment permable, voire par lhystrographie ou lchographie pratiques par voie vaginale.
Causes infectieuses
Longtemps invoques, les causes infectieuses ne sont probablement responsables de fausses couches que de manire anecdotique.
Causes gntiques
Les anomalies chromosomiques ne sont pas une cause rpandue de fausses couches rptition, mais laneuplodie (cellule sans chromosome) ou la polyplodie (plus de 46 chromosomes par cellule) sont si frquentes dans les produits de fausses couches, que le hasard leur attribue probablement un facteur de causalit. Les anomalies chromosomiques les plus frquemment retrouves (chez 4 % des couples consultant pour fausses couches rptition) sont les rarrangements parentaux quilibrs (change quilibr de deux portions de chromosomes), transmis lembryon sous forme dune anomalie dsquilibre responsable de la fausse couche.
Causes
Il faut toujours viter de confondre cause et association, ce qui peut conduire des thrapeutiques inappropries. Lge de la patiente est probablement une des causes essentielles, puisque lincidence des fausses couches crot paralllement lge.
Elsevier, Paris
Causes anatomiques
Lincidence des malformations utrines, associes surtout aux fausses couches primaires, est
Causes endocriniennes
Lassociation entre des anomalies de lovulation (ovulation lente et/ou retarde) et des anomalies de la deuxime partie du cycle (insuffisance lutale)
3-1320 - Fausses couches rptition
avec les fausses couches rptition ont t rapportes et seraient retrouves dans 20 60 % des cas. Les patientes prsentant des ovaires polykystiques ont un taux double de fausse couche. Les dosages hormonaux de base, pratiqus au troisime jour du cycle, permettent de mesurer la rserve ovarienne en cas dindication dassistance mdicale la procration. Il est actuellement dmontr quun taux de FSH (hormone folliculostimulante) lev, suprieur 10 UI/mL et/ou un taux destradiol de base lev (suprieur 75 ng/mL), outre le fait que le taux de grossesse observ est trs faible, voire nul, expose, quand ces patientes sont enceintes, un taux de fausse couche pouvant atteindre 80 90 %. Il devient intressant de mesurer systmatiquement le dosage de FSH, de LH (hormone lutostimulante) et destradiol, au troisime jour du cycle, chez les femmes consultant pour fausses couches. Les mauvais fonctionnements de la thyrode ne semblent pas tre responsables de fausses couches. Le diabte insulinodpendant, bien trait, naugmente pas le risque de fausses couches, et il est peu probable que des fausses couches rvlent un diabte non connu.
danticorps sera systmatique dans le bilan dune patiente consultant pour fausses couches rptition.
Bilan de thrombose
Si dans lanamnse des patientes on retrouve la notion de thrombose profonde inexplique, a fortiori dans un contexte familial, il faudra faire une recherche dun dcit en protine S, C et en antithrombine III, ainsi que la recherche de mutation du facteur V et du facteur II Leiden. Les fausses couches sont aussi associes un dcit du facteur de Hageman.
Si une cause est retrouve, un traitement appropri sera effectu. Cependant, dans la majorit des cas, aucune cause nest retrouve, ce qui est souvent plus angoissant pour le couple.
Traitement
Aucun traitement, ce jour, quand aucune cause nest retrouve, na montr son efficacit. Il a t propos un traitement par immunoglobulines, qui pourrait avoir un rtrocontrle ngatif sur les cellules natural killer. Cependant les rsultats sont divergents. Des traitements par injection de lymphocyte paternel ou de leucocyte de donneur ont galement t effectus, et l aussi, les rsultats restent contradictoires. Actuellement, il est propos, bien quaucune certitude quant lefficacit nait t dmontre, une association daspirine faible dose, de prednisone et dhparine bas poids molculaire. Ces traitements ne peuvent tre proposs que dans le cadre dessais thrapeutiques. En cas de fausses couches rptition, lassistance mdicale la procration na pas montr de meilleurs rsultats. En cas de nouvel chec, le soutien psychologique immdiat puis secondaire doit permettre dexpliquer, de conseiller et dencourager ces couples.
Facteurs psychologiques
Mme si la douleur morale est constante chez les couples qui vivent des fausses couches rptition, cela nimplique pas que le stress psychologique soit un facteur de causalit. Il faut cependant savoir couter les couples et rpondre leur dtresse.
Conduite tenir
Mme si lexploration porte essentiellement sur la femme (tableau II), le couple devra tre vu ensemble, an dapporter les explications rassurantes.
Causes mdicamenteuses et denvironnement

La prise de Distilbnet chez les mres des patientes peut tre tenue comme responsable de fausses couches rptition, par lexistence dune plus grande frquence de malformations utrines. Le tabagisme et la consommation exagre dalcool ont t incrimins, bien que laugmentation de risque soit faible. Cependant, ce type dexposition est tellement rpandu quil peut jouer un rle important dans les facteurs de risques.
Tableau II. Exploration clinique des fausses couches rptition.

Facteurs recherchs Anomalies anatomiques Malformation utrine Bance cervico-isthmique Synchies/bromes Anomalies gntiques Aneuplodie rcidivante Translocation parentale Mutation Anomalie endocrinienne Insuffsance lutale Causes immunologiques AC anticardiolipine AC antiphospholipide Diagnostic HSG HSG Hystroscopie Caryotype ftal Caryotype des parents Analyse de lADN (?) FSH, LH, E2 j3 du cycle Deuxime partie du cycle < 10 j BE (?) Test dhmostase Traitement Section des cloisons sous hystroscopie Cerclage du col Chirurgie per hystroscopie Aucun Conseil gntique ? Citrate de clomifne Progestatifs (?) hCG (?) Aspirine faible dose
Causes immunologiques
Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorps antiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acide dsoxyribonuclique) et les anticorps antithyrodiens, ont t associs au risque de fausses couches. Llvation des anticorps antiphospolipides est associe, par un mcanisme de thrombose vasculaire du throphoblaste ou du placenta, des pertes ftales. Le laboratoire peut conrmer la prsence dun anticoagulant circulant de type lupique ou un anticardiolipine (maladie des anticorps antiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type
ADN : acide dsoxyribonuclique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutostimulante ; HSG : hystrosalpingographie ; BE : biopsie dendomtre ; hCG : hormone choriogonadotrophine.
Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Fernandez. Fausses couches rptition. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1320, 1998, 2 p
3-1235
Frottis de dpistage du cancer du col de lutrus

C. Bergeron
Le dpistage par le frottis cervical a rduit lincidence et la mortalit du cancer du col de lutrus en France. Le dpistage du cancer du col est individuel et nest pas organis. Il ny a pas de registre national, mais il existe des registres rgionaux dans neuf dpartements. Les donnes pidmiologiques et lestimation sur lincidence et la mortalit du cancer du col sont disponibles sur le site de lInstitut de veille sanitaire. On estime les nouveaux cas de cancer du col 3 387 et les dcs 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont raliss pour une population fminine de 16 millions, ge de 25 65 ans. La couverture est value globalement 55 % avec des variations selon lge. Les frottis sont prlevs dans 95 % des cas par des gyncologues et sont interprts dans 95 % des cas dans des structures de pathologie prives. Les recommandations nationales sur la conduite tenir devant un frottis anormal incluant la terminologie cytologique, les performances du frottis conventionnel et en milieu liquide et lvaluation de lintrt du dpistage par la recherche de lacide dsoxyribonuclique (ADN) du papillomavirus humain (HPV) sont disponibles sur le site de la Haute Autorit de sant. Elles sont largement explicites dans ce document. Les efforts doivent porter sur la couverture de la population dfavorise et lassurance qualit du prlvement et son interprtation, que le frottis soit fait par la mthode conventionnelle ou en milieu liquide. Le dpistage par le test HPV est prmatur et ncessite des tudes de cot-efficacit dans le contexte franais.
Mots cls : Dpistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualit ; Papillomavirus humain
Plan
Introduction : dpistage du cancer du col en France Lecture du frottis du col utrin Qualit du prlvement Compte rendu des anomalies cytologiques Frottis conventionnel Technique du frottis conventionnel Performances du frottis conventionnel Frottis en milieu liquide Technique du frottis en milieu liquide Qualit du prlvement Performances diagnostiques Remboursement Assurance qualit Conduite tenir devant un frottis anormal Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 6
Introduction : dpistage du cancer du col en France

Le carcinome du col de lutrus est un cancer dvolution lente qui est prcd de lsions prcancreuses appeles noplasies intrapithliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permet de dpister des anomalies par lexamen au microscope des
cellules prleves par une spatule et/ou une brosse, tales sur lame et colores par la mthode de Papanicolaou. Le dpistage par le frottis cervical conventionnel a rduit lincidence et la mortalit du cancer du col de lutrus en France. Le dpistage du cancer du col en France nest pas organis et reste, en 2006, individuel. Il ny a pas de registre national mais il existe des registres rgionaux dans neuf dpartements qui sont le BasRhin, le Calvados, le Doubs, lHrault, lIsre, le Haut-Rhin, la Manche, la Somme et le Tarn. Les donnes pidmiologiques et lestimation sur lincidence et la mortalit du cancer du col sont disponibles sur le site de lInstitut de veille sanitaire [1]. On estime les nouveaux cas de cancer du col 3 387 et les dcs 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont raliss en France pour une population fminine de 16 millions, ge de 25 65 ans. La couverture est value globalement 55 % avec des variations selon lge : 60 % chez les femmes de 20 49 ans et 48 % chez les femmes de 50 59 ans [2]. Les frottis sont prlevs dans 95 % des cas par des gyncologues et sont interprts dans 95 % des cas dans des structures de pathologie prives. Le rythme de dpistage est variable et un nombre non ngligeable de femmes nont pas de frottis (femmes en situation prcaire, immigres ou mnopauses non substitues). Il existe peu dtudes en France permettant destimer la part due une absence de dpistage et la part due un faux ngatif du frottis [3, 4], mais les causes dchec du dpistage sont les mmes que dans les autres pays dvelopps. Les femmes qui dveloppent un cancer du col de lutrus nont pas eu de frottis de dpistage ou lont eu de manire trop espace dans 60 % des cas
3-1235 Frottis de dpistage du cancer du col de lutrus
aux tats-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottis mais nont pas eu un suivi appropri. Enfin, dans 30 % des cas, elles ont eu un frottis rgulier et le cancer est associ un faux ngatif de la cytologie li au prlvement ou linterprtation [5].
Lecture du frottis du col utrin

Des efforts importants ont t faits ces vingt dernires annes pour uniformiser les conclusions des comptes rendus de lexamen cytologique du col. Le systme de Bethesda est un modle de rponse qui existe depuis 1988 aux tats-Unis et a t ractualis en 2001 [6]. La Haute Autorit de sant (HAS) a recommand son utilisation en France en 1998 et a ractualis ses recommandations en 2002 [7]. Le Tableau 1 dcrit le systme Bethesda 2001. Il sapplique quelle que soit la technique de prlvement du frottis. La classification de Papanicolaou doit tre abandonne car elle est obsolte.
Qualit du prlvement
Le systme de Bethesda insiste sur la qualit du frottis et limportance dexpliquer au clinicien les raisons qui empchent linterprtation correcte du prlvement. La qualit du prlvement est essentielle pour dtecter la prsence de cellules anormales au microscope. On estime quun tiers deux tiers des
Tableau 1. Systme de Bethesda 2001.
Qualit du prlvement Satisfaisant pour valuation Non satisfaisant pour valuation (prciser la raison) Interprtation. Rsultats Pas de lsion intrapithliale ou de cellule suspecte de malignit Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; lments mycliens ; anomalies de la flore vaginale voquant une vaginose bactrienne ; bactries de type Actinomyces ; modifications cellulaires voquant un herps simplex) Autres modifications non noplasiques : modifications ractionnelles (inflammation, irradiation, ou prsence dun dispositif intra-utrin) Cellules glandulaires bnignes aprs une hystrectomie Atrophie Anomalies des cellules malpighiennes Atypies cellulaires : atypies cellulaires malpighiennes : de signification indtermine (ASCUS) ne permettant pas dexclure une lsion de haut grade (ASC-H) Lsion malpighienne intrapithliale de bas grade (LSIL), y compris kolocytes/dysplasie lgre/CIN 1 Lsion malpighienne intrapithliale de haut grade (HSIL), y compris dysplasies modre et svre, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas chant, prsence dlments faisant suspecter un processus invasif (sans autre prcision) Carcinome malpighien Anomalies des cellules glandulaires Atypies endocervicales, endomtriales, ou glandulaires Atypies glandulaires ou endocervicales voquant une noplasie Adnocarcinome endocervical in situ Adnocarcinome : endocervical, endomtrial, extra-utrin, ou dorigine non prcise Autres noplasies malignes (prciser) Autre : cellules endomtriales (chez une femme ge de plus de 40 ans) Examen automatis (prciser la technique utilise et les rsultats) Recherche de lADN du papillomavirus (prciser la technique utilise et les rsultats)
ADN : acide dsoxyribonuclique ; ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelial neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 : cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ.
Figure 1. Lsion malpighienne intrapithliale de bas grade : il existe des kolocytes au niveau des cellules supercielles.
faux ngatifs de la cytologie cervicale sont dus un mauvais prlvement [8]. Les frottis considrs comme non interprtables correspondent 1 2 % de la totalit des frottis de routine [3]. La raison principale qui empche linterprtation de ces frottis est la paucicellularit. Les autres raisons sont la prsence dhmaties, dinflammation ou un dfaut de fixation. Labsence de cellules endocervicales peut reprsenter 6 8 % des frottis de routine. Labsence de cellules endocervicales ne correspond plus un critre qui rend le frottis non interprtable dans le systme de Bethesda 2001 mais elle doit tre mentionne dans le compte rendu au clinicien qui dcidera de refaire ventuellement le prlvement en fonction de la situation anatomique de la jonction squamocylindrique. La prsence de cellules endocervicales est le tmoin dune bonne reprsentativit de la jonction squamocylindrique et les cellules endocervicales sont importantes analyser pour dtecter une ventuelle lsion de lpithlium cylindrique endocervical.
Compte rendu des anomalies cytologiques

Les lsions prcancreuses et les cancers invasifs sont associs dans 95 % des cas un papillomavirus humain (human papilloma virus [HPV]) oncogne. Linfection de lpithlium cervical par un HPV oncogne est le plus souvent latente et ne produit pas de modifications morphologiques. Cette infection peut tre productive. Elle est alors caractrise par la prsence de kolocytes et sa traduction cytologique est la lsion malpighienne intrapithliale de bas grade (low grade squamous intraepithelial lesion [LSIL]), selon le systme de Bethesda (Tableau 1) [6] (Fig. 1). Ces anomalies rgressent le plus souvent spontanment. Linfection par un HPV oncogne est aussi associe des anomalies marques des cellules basales de lpithlium malpighien qui dfinissent la lsion malpighienne intrapithliale de haut grade (high grade squamous intraepithelial lesion [HSIL]) (Fig. 2). Les HSIL correspondent des anomalies prcancreuses directes. Les atypies des cellules malpighiennes (atypical squamous cell [ASC]) ont t divises en atypie des cellules malpighiennes de signification indtermine (atypical squamous cell of undetermined significance [ASC-US]) qui sont des anomalies mal dfinies des cellules superficielles (Fig. 3) et en atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas dexclure une lsion malpighienne intrapithliale de haut grade (atypical squamous cell cannot exclude HSIL [ASC-H]) qui sont des anomalies mal dfinies des cellules basales (Fig. 4). Ladnocarcinome in situ (AIS) a t individualis parmi les atypies des cellules cylindriques (ACC) (Fig. 5). Le centre de regroupement informatique et statistique de donnes danatomocytopathologie en le-de-France (CRISAPIF) a fait une enqute pour valuer le pourcentage et la rpartition des lsions prcancreuses et des cancers du col de lutrus en le-deFrance diagnostiqus par le frottis cervical selon le systme de
Frottis de dpistage du cancer du col de lutrus 3-1235
Figure 2. Lsion malpighienne intrapithliale de haut grade : les cellules basales ont des anomalies nuclaires marques.
Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas dexclure une lsion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies nuclaires au niveau des cellules basales.
Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signication indtermine : il existe des anomalies nuclaires lgres au niveau des cellules supercielles.
Figure 5. Adnocarcinome in situ : les cellules endocervicales ont une disposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarit.
Bethesda [9]. Le taux de LSIL en 2002 tait de 1,5 % et celui de HSIL de 0,30 %. Le taux dASC-US tait de 1,5 %, taux trs infrieur celui publi dans la littrature nord-amricaine [10].
Frottis conventionnel
Technique du frottis conventionnel
Le frottis devrait tre effectu distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des priodes menstruelles, de toute thrapeutique locale ou dinfection et, si ncessaire, aprs traitement strognique chez la femme mnopause. Il faut viter de faire le toucher vaginal avant le frottis et dutiliser un lubrifiant. Le prlvement doit concerner la totalit de lorifice cervical externe et lendocol. Il est recommand dutiliser une spatule dAyre associe une brosse, ou un Cervex Brush ou une spatule dAyre modifie qui permettent de prlever la fois au niveau de lorifice cervical externe et au niveau de lendocol. Le matriel prlev est tal de faon uniforme. La fixation doit tre ralise immdiatement.
(ANAES) en 1998 sur des publications slectionnes entre 1992 et 1998 [11]. La sensibilit varie de 32 73 % si le seuil de dtection est une LSIL et entre 32 et 98 % si le seuil de dtection est une HSIL. La spcificit varie de 40 83 % dans le premier cas et de 57 82 % dans le second cas. Il existe des limitations mthodologiques pour interprter ces publications, en raison de la variabilit du matriel de prlvement utilis, labsence de lecture indpendante systmatique et la prise dune biopsie dans un petit nombre de cas aprs un diagnostic de LSIL.
Frottis en milieu liquide

Technique du frottis en milieu liquide
Le frottis en milieu liquide correspond un prlvement qui met les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prlvement se fait de la mme manire que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en plastique qui peut prlever la jonction squamocylindrique et lendocol ou en combinant lusage dune spatule et dune brosse endocervicale. Le matriel prlev est ensuite immdiatement rinc dans le flacon qui contient un fixateur permettant le transport au laboratoire. Une brosse scable peut tre utilise et
Performances du frottis conventionnel

Les performances du frottis conventionnel ont t analyses par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant
laisse dans le flacon. Le clinicien na plus prendre en charge ltalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux modalits techniques qui utilisent des automates ont t valides par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les plus utilises. Lune procde par filtration et collection des cellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellules sur une lame (procd ThinPrep de la Socit Cytyc). Lautre procde par centrifugation et sdimentation travers un gradient de densit (procd Prepstain de la Socit Roche Analyse devenue Tripath Imaging commercialis en France par la Socit Microm ). Les techniques Cytoscreen System distribues par la Socit SEROA, Turbitec (Labonord ), CellSlide (Menarini) et Papspin (Shandon) sont des techniques manuelles de centrifugation et sdimentation qui nutilisent pas dautomate et qui nont pas demand une validation par la FDA. Elles commencent simplanter en Europe depuis 2003. Ltalement en couche mince qui rsulte de ces techniques limine une grande partie des cellules inflammatoires, de la ncrose et des hmaties, aboutissant un nettoyage de ltalement. Ltalement en couche mince permet dviter la plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel, mais la dispersion du matriel cellulaire supprime aussi des repres visuels habituels. Les cytologistes ont lhabitude de lire des talements de cellules fixes dans un milieu liquide pour les urines, les sreuses ou les ovaires. Elle impose une analyse lment par lment et un apprentissage au moins de 6 mois pour rajuster les critres morphologiques. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais dposes et la taille des lments et les aspects tinctoriaux sen trouvent modifis. Les noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un aspect vsiculaire et les cytoplasmes sont importants pour diffrencier lorigine cellulaire.
Qualit du prlvement
Les performances ont t values par plusieurs agences nationales dont les conclusions sont convergentes quant lamlioration de la qualit du frottis. Les frottis non interprtables ou limits par la prsence dinflammation et dhmaties sont statistiquement moins importants avec ltalement en couche mince quavec la mthode conventionnelle [7]. Labsence de matriel cellulaire due un prlvement de mauvaise qualit reste aussi frquente en couche mince quen frottis conventionnel. La prsence de cellules endocervicales a t value de diffrentes manires. Dans les tudes o le prlvement a t divis en un talement conventionnel et o le matriel rsiduel a t rinc dans le flacon (split-samples), les cellules endocervicales sont moins nombreuses dans ltalement en couche mince. Dans les tudes o la totalit du prlvement a t rince dans le flacon (direct-to-vial) et les rsultats compars de manire rtrospective ceux o ltalement tait fait de manire conventionnelle, labsence de cellules endocervicales est identique entre les deux mthodes. Lcosse a t le premier pays europen intgrer le frottis en milieu liquide dans un programme de dpistage organis [12]. Cette dcision a t prise sur les rsultats dune tude de 70 000 frottis portant sur trois centres. Le calcul cot-efficacit sest rvl en faveur du frottis en milieu liquide car le taux de frottis inadquats passe de 7 %, avec le frottis conventionnel, 1 % avec le frottis en milieu liquide. La dfinition dun frottis inadquat en cosse et en Angleterre inclut les frottis dpourvus de cellules endocervicales. Cette dfinition explique le pourcentage lev de frottis inadquats du frottis conventionnel. Dans ltude pilote faite en Angleterre, le taux de frottis inadquats dfini selon les critres du National Health System Cervical Screening Programme (NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel 1,6 % avec le frottis en milieu liquide [13].
lsions [7]. Cela sexplique en partie par les difficults mthodologiques dvaluation des performances de ces tests. Les classifications utilises en Europe ne sont pas identiques. Les populations choisies sont htrognes. Beaucoup dtudes ne font que comparer les taux respectifs de dtection des anomalies par les deux techniques cytologiques, sans confirmation histologique. Lvaluation de lANAES en 2002 a port sur 17 tudes avec contrle histologique et neuf tudes sans contrle biopsique. Le taux de dtections des LSIL est augment de manire significative dans toutes les tudes. Le taux de dtections des HSIL est le plus souvent augment mais ne lest pas toujours de manire significative. Sur les tudes retenues, la sensibilit est le plus souvent suprieure celle du frottis conventionnel, mais la diffrence nest pas significative. Les donnes ne permettaient pas de conclure sur la spcificit. Le NICE a valu la sensibilit du frottis en milieu liquide sur une mta-analyse de 14 tudes [13]. Avec un seuil de dtection LSIL+, la sensibilit tait augmente de 5 % si on incluait ltude franaise de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette tude. La spcificit du frottis en milieu liquide tudie sur une mtaanalyse de six tudes ntait pas suprieure celle du frottis conventionnel. Le taux de dtections des anomalies glandulaires de ltude pilote tait quivalent celui du frottis conventionnel. La productivit a t considre comme suprieure en raison de la diminution des frottis inadquats entranant une diminution des frottis refaire et du plus grand nombre de frottis en milieu liquide pouvant tre lus lheure. Les experts du NICE ont donc considr quen prenant en compte le potentiel dune meilleure sensibilit, dune diminution des frottis inadquats et dune meilleure productivit, la cytologie en milieu liquide pouvait avoir un cot-efficacit en Angleterre malgr un cot suprieur. Le NICE, en octobre 2003, a recommand lutilisation du frottis en milieu liquide pour le programme de dpistage du cancer du col en Angleterre et au Paysde-Galles [13]. Les tudes ont t considres insuffisantes pour recommander un milieu de conservation plutt quun autre. Parmi les perspectives, il tait recommand de comparer les performances des milieux de conservation et de valider le nombre de cellules par chantillon ncessaire pour tablir la qualit du frottis. Le frottis en couche mince a aussi t fait pour permettre une lecture plus efficace par des camras relies un programme sur ordinateur. La lecture automatise a t conue pour augmenter la sensibilit de la cytologie en dtectant des petites cellules anormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficiles diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devrait galement augmenter la spcificit en slectionnant seulement des anomalies reproductibles.
Remboursement
Les choix de chaque pays doivent tre faits sur des tudes de cot-efficacit qui ne sont pas transposables dun pays lautre. Le frottis en milieu liquide est largement utilis aux tats-Unis o le dpistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ans est considr comme une mthode efficace [15]. Le surcot du frottis en milieu liquide est plus ou moins important selon le consommable, lquipement en matriel et les salaires lis une technique manuelle ou automatise. Le remboursement du frottis en milieu liquide en Europe varie dun pays lautre, mais la plupart des systmes de sant remboursent le frottis en milieu liquide au mme prix que le frottis conventionnel. En cosse, le programme du dpistage a accept un cot supplmentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide par la mthode ThinPrep dans lensemble des laboratoires. En Angleterre, les recommandations de NICE nont pas prconis un milieu de conservation liquide plutt quun autre [13] . Certains pays autorisent que le surcot soit rembours par lassurance prive, comme en Allemagne, en Espagne, en Italie ou au Portugal. Ce surcot nest plus autoris en Suisse depuis avril 2003. En France, le surcot ne peut tre demand aux mutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillent en secteur 2 (droit au dpassement dhonoraires).
Performances diagnostiques
Le consensus nest pas clairement tabli quant la supriorit par rapport au frottis conventionnel pour identifier les
Assurance qualit
Le moyen idal de contrler la qualit des rsultats cytologiques serait de relire la totalit ou une grande partie des frottis en utilisant un ou deux observateurs ou en corrlant les rsultats une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sr un modle qui nest pas applicable en routine car les femmes ayant un frottis normal nont, la plupart du temps, pas de suivi histologique. Les erreurs de lecture ont conduit des recommandations dassurance de qualit qui sont uniques la cytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard fait partie des recommandations du Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de lensemble des frottis et la relecture cible dune population risque (patientes avec des antcdents de frottis anormaux, sropositives, ayant une maladie sexuellement transmissible) sont considres comme plus efficaces pour dtecter les faux ngatifs de la lecture cytologique. Les autres mthodes le plus souvent prconises pour dtecter les faux ngatifs de manire rtrospective sont la relecture des antriorits lapparition dune anomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Les frottis anormaux sont relus systmatiquement par un pathologiste. Les faux positifs sont plus faciles dceler car ils entranent des explorations complmentaires et la corrlation cyto/ histologie est possible. Il nexiste pas en France de contrle obligatoire des frottis ni dvaluation quant la prise en charge des anomalies dpistes. De nombreuses initiatives ont pourtant t prises pour amliorer et valuer les performances du frottis. LAssociation franaise dassurance de qualit en anatomie et cytologie pathologiques (AFAQAP) a mis la disposition des anatomocytopathologistes depuis plusieurs annes des cdroms permettant une autovaluation des performances diagnostiques avec une rponse selon le systme de Bethesda. Ce contrle de qualit externe est particulirement utile pour des cytologistes isols qui nont pas lopportunit de montrer des cas anormaux leurs collgues.
ASC-H
ASC-US
Positive
Cytologie 6 mois Ngative
Recherche HPV oncognes
Cytologie 1 an Positive Ngative Colposcopie Biopsie Cytologie de routine
Ngative
Positive
Colposcopie Biopsie
Figure 7. Arbre dcisionnel. Prise en charge des atypies des cellules malpighiennes (ASC) (daprs www.anaes.fr). ASC-US : atypical squamous cells of undetermined signicance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; HPV : human papilloma virus.
Conduite tenir devant un frottis anormal

La cytologie conventionnelle ou en milieu liquide permet de dpister des anomalies cytologiques bien dfinies qui conduisent une biopsie sous colposcopie qui permet le diagnostic dun CIN. Le grade I, II, ou III est donn en fonction de la hauteur de la dsorganisation de lpithlium et de la prsence datypies nuclaires et de figures de mitose anormales. Les CIN de grade II et III ont le potentiel de progresser vers un cancer malpighien invasif. Leur diagnostic et leur traitement permettent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utrin. Dans le cas dun diagnostic dASC-US, des tudes ont compar la performance du suivi cytologique et celle de la dtection dun HPV oncogne par les techniques dHybrid Capture II ou de polymerase chain reaction (PCR) pour identifier la prsence dun
CIN II-III. Le test HPV est plus sensible que la cytologie et permet de ne faire une colposcopie qu environ la moiti des patientes [7, 17]. Le test virologique peut tre effectu sur le matriel rsiduel dun frottis en milieu liquide, ce qui vite de reconvoquer la patiente. La colposcopie nest faite quen cas dun prlvement HPV positif [7]. Cette approche est privilgie aux tats-Unis pour des raisons de cot-efficacit. En France, devant un diagnostic dASC-US (dans 5 10 % des cas : CIN 2, CIN 3, exceptionnellement cancer invasif) : trois options sont proposes : une colposcopie demble, un frottis de contrle 6 mois plus tard ou un test HPV qui est rembours depuis fvrier 2004 dans cette seule indication [18] (Fig. 6). Devant un frottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN II, CIN III, exceptionnellement cancer invasif), la colposcopie demble est recommande (Fig. 7). Le test HPV nest pas recommand en premire intention aprs un diagnostic cytologique de LSIL car ce test est positif dans plus de 80 % de ces lsions [7]. La persistance dune LSIL ou la dcouverte dune HSIL ou dun ASC-H sur un frottis fait pratiquer une biopsie sous colposcopie (Fig. 6, 7, 8). Devant une HSIL, la colposcopie demble est recommande (2 e frottis inutile et dangereux) pour reprer les lsions et orienter les prlvements qui doivent tre de bonne qualit. Si lintgralit des lsions cervicales, notamment vers le canal endocervical, nest pas observe, la colposcopie nest pas satisfaisante et une exrse vise diagnostique est recommande. Le test HPV nest pas recommand en France pour le suivi des patientes aprs conisation mais cette indication est en cours dvaluation.
Frottis anormal
ASC-H (cf. Fig. 7)
ASC-US (cf. Fig. 7)
LSIL (cf. Fig. 8)
HSIL
ACG
Biopsie sous colposcopie
Test HPV
Suivi cytologique
Biopsie sous colposcopie
Biopsie sous colposcopie + curetage de l' endomtre
Figure 6. Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined signicance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypical glandular cells ; HPV : human papilloma virus.
LSIL 2 options Colposcopie

Satisfaisante et normale
Cytologie de contrle 4-6 mois

Ngative Positive
Satisfaisante et anormale
Non satisfaisante
Cytologie 1 an Biopsie
Cytologie 6 mois plus tard

Ngative
Colposcopie
Positive
Colposcopie aprs traitement strognique

Non satisfaisante Satisfaisante et anormale Satisfaisante et anormale
Cytologie 1 an plus tard
Colposcopie
Positive
Cytologie 1 an
Biopsie
Curetage endocol
Ngative Anormal Normal Ngative/normale Ngative/anormale Positive/normale
Recherche HPV et cytologie

Positive/ anormale
Cytologie 2 ans
Conisation diagnostique
Cytologie 1 an
Cytologie et HPV 1 an
Conisation diagnostique
Figure 8. Arbre dcisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utrin avec lsion malpighienne intrapithliale de bas grade (LSIL) (daprs www.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus.
Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirige et/ou curetage de lendocol est recommande (Fig. 6). Si, de plus, les anomalies des cellules glandulaires sont de type endomtrial, un contrle histologique de lendomtre est recommand. Dans le dpistage primaire, lhypothse de deux tests ngatifs (frottis cervical et test HPV) ayant une valeur prdictive ngative proche de 100 % conduirait espacer lintervalle de dpistage 3 ans [19]. Plusieurs tudes randomises en cours comparent les rsultats du frottis conventionnel et en milieu liquide et le test HPV en dpistage primaire sur une large population. Les rsultats prvus en 2007 permettront de conclure sur lintrt de cette association. Pour le moment, lANAES considre que le dpistage par le test HPV est prmatur [19] . Les ressources devraient dabord tre consacres une optimisation des modalits du dpistage pour : augmenter le taux de couverture ; amliorer le contrle de qualit des frottis (prlvement et lecture) ; amliorer la prise en charge des patientes ayant un frottis anormal.
de 25 ans, la mise en place du dpistage partir de cet ge parat justifie. Par ailleurs, le risque de cancer du col est maximal chez les femmes de plus de 65 ans et confirme quil faut poursuivre le dpistage aprs 65 ans chez les femmes nayant pas bnfici de frottis avant cet ge. Ces femmes nont pas de suivi gyncologique. Limplication particulire des mdecins gnralistes est donc primordiale car elle constitue une opportunit de bnficier dun examen de dpistage dans cette classe dge.
Points essentiels
Conclusion
Le dpistage du cancer du col de lutrus par le frottis cervical reste une priorit de sant publique en France [20]. Ce cancer est en diminution dans la plupart des pays europens o le dpistage existe, quil soit spontan ou organis. La plupart des dpistages organiss misent actuellement sur lamlioration du taux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer se propose dlargir loffre de frottis et de dvelopper les actions dinformation auprs des femmes [20]. Lorganisation dun dpistage de masse reste probablement la seule faon dtendre la couverture du frottis lensemble de la population franaise. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes partir
.
Le dpistage par frottis cervical est un moyen efficace pour diminuer lincidence et la mortalit du cancer du col de lutrus. Ce dpistage doit tre fait rgulirement tous les trois ans entre 25 et 65 ans. Le frottis peut tre prlev et tal sur lame (frottis conventionnel) ou peut tre conserv dans un milieu de conservation (frottis en milieu liquide) et techniqu au laboratoire par une mthode de ltration ou de centrifugation. Les anomalies cytologiques ncessitent une prise en charge spcique dnie par lANAES.
Rfrences
[1] [2] Exbrayat C. Col de lutrus. In: volution de lincidence et de la mortalit par cancer en France de 1978 2000, 2003. (www.invs.sante.fr). RousseauA, Bohet P, Merlire J, Treppoz H, Heules-Bernin B,AncellePark R. valuation du dpistage organis et du dpistage individuel du cancer du col de lutrus : utilit des donnes de lassurance maladie. Bull Epidmiol Hebd 2002;19:8-9.
Fender M, Schott J, Baldauf JJ, Muller J, Sclund E, Dellenbach P. EVE, une campagne rgionale de dpistage du cancer du col de lutrus. Organisation, rsultats 7 ans et perspectives. Presse Med 2003;32: 1545-51. [4] Mubiayi N, Bogaert E, Boman F, Leblanc E, Vinatier D, Leroy JL, et al. Histoire du suivi cytologique de 148 femmes atteintes dun cancer invasif du col utrin. Gynecol Obstet Fertil 2002;30:210-7. [5] Sawaya GF, Grimes D. New technologies in cervical cytology screening: a word of caution. Obstet Gynecol 1999;94:307-10. [6] Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, OConnor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9. [7] Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Recommandations pour la pratique clinique. Conduite tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de lutrus, Paris, 2002. (www.anaes.fr). [8] Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener HC. Efficacy of cervical-smear collection devices: a systematic review and metaanalysis. Lancet 1999;354:1763-9. [9] Bergeron C, Cartier I, Guldner L, Lassalle M, Savignoni A, Asselain B. Lsions prcancreuses et cancers du col de lutrus diagnostiqus par le frottis cervical. Ile de France, enqute CRISAP, 2002. Bull Epidmiol Hebd 2005;2:4-5. [10] Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynaecologic cytology: a College of American Pathologists Q-Probes study of 16,132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-71. [11] Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Conduite tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de lutrus. Paris. 1998 (www.anaes.fr).
[3]
[12] Scottish Cervical Screening Programme. Steering group report on the feasibility of introducing liquid-based cytology, January 2002. (http: //www.show.scot.nhs.uk). [13] National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. October 2003. (http: //www.nice.org.uk). [14] Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P, Le Gals C, Cartier I, Molin V, et al. Cross sectional study of conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening. BMJ 2003;326:733-6. [15] Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, et al. American cancer society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin 2002;52: 342-62. [16] Renshaw AA. Rescreening in cervical cytology for quality control. When bad data is worse than no data or what works, what doesnt, and why? Clin Lab Med 2003;23:695-708. [17] Arbyn M, Buntinx F, van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsh P, Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96:280-93. [18] Arrt du 19 mars 2004 modiant larrt du 3 avril 1985 xant la nomenclature des actes de biologie mdicale. Journal Officiel du 30 mars 2004. [19] Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. valuation de lintrt de la recherche des papillomavirus humains (PVH) dans le dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus, mai 2004. (www.anaes.fr). [20] Plan cancer 2003-2007. (www.plancancer.fr).
C. Bergeron (bergeron@pasteur-cerba.com). Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bergeron C. Frottis de dpistage du cancer du col de lutrus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1235, 2007.

3-1290
3-1290
Guide pratique de la rducation prinale

D Fernandez
a rducation prinale ne doit pas tre systmatique dans le post-partum. En revanche, en cas dincontinence urinaire, elle est un traitement efficace, isole ou en association aux thrapeutiques mdicochirurgicales chez la femme plus ge.
Elsevier, Paris.
Introduction
La rducation prinale a pour but damliorer la statique pelvienne, lincontinence urinaire et fcale, les bances vulvaires. Cette rducation permet dduquer les patientes et de leur montrer le rle du prine, la manire dont il fonctionne au quotidien et comment on peut sen servir. La rducation demande une participation volontaire de la patiente quelles que soient les techniques utilises : travail manuel, biofeedback ou lectrostimulation. Elle ncessite aussi la prsence constante du rducateur lors des sances. La rducation prinale avec travail manuel, biofeedback et lectrostimulation, est propose en premire intention lors du traitement de lincontinence urinaire plus spciquement lie leffort. Les meilleurs rsultats de cette rducation urogyncologique sont obtenus sur les prolapsus antrieurs et moyens (cystocle et hystroptose). La rducation, si elle ne modie pas lanatomie du plancher pelvien, fait souvent disparatre la gne fonctionnelle. Il faut prvenir les patientes que la prennit du rsultat est lie lautoentretien quelles raliseront. Lors de la premire consultation, doivent se crer des relations de conance indispensables, entre le rducateur (la sage-femme ou le kinsithrapeute) et la patiente.
Tableau I. Testing des muscles releveurs de lanus : cotation.

Force musculaire La cotation se fait de 0 5 comme en kinsithrapie classique 0 Pas de contraction visible ou palpable 1 Contraction trs faible ressentie sous le doigt, comme un frmissement trs diffcilement perceptible 2 Contraction faible mais perue sans aucun doute 3 Contraction bien perue. Elle nest pas tout fait suffsante pour tre contrarie par une opposition modre 4 Contraction dune bonne force, mais lopposition que lon peut y appliquer nest pas intense 5 Contraction maximale. Rsistance une opposition forte. Les deux doigts de lexaminateur se fatiguent pour effectuer lopposition Tenue La contraction doit pouvoir tre tenue avec une force gale pendant 5 sec On cote la tenue par les qualicatifs : bonne, moyenne, mdiocre Fatigabilit La contraction doit pouvoir tre rpte avec une mme intensit et une bonne tenue, au moins 5 fois de suite Inversions de commande Il faut noter les ICP : la femme pousse au lieu de contracter ses releveurs Il faut de mme noter les associations (syncinsies)
ICP : inversions de commande prinale.
Contre-indications llectrostimulation
En cas daccouchement traumatique, il existe un risque de dnervation. On sursoit de quelques mois la rducation urognitale. Les infections urinaires et les mycoses vaginales sont des contre-indications temporaires. Le strilet nest pas une contre-indication et les rgles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer une gne pour les patientes.
Biofeedback
Cest une technique comportementale. La patiente participe activement son traitement et sa gurison. Elle peut observer, sur lcran de lappareil, ses capacits plus ou moins importantes contracter le prine. La sonde vaginale est laisse en place et la patiente contracte sur des temps plus ou moins longs. Le reet de son travail sinscrit sur un cran lumineux qui la stimule et lui permet de progresser. La prsence du rducateur est indispensable an de contrler le travail, de le corriger, de conseiller et dencourager. La sance doit seffectuer dans le calme : une grande concentration de la part de la patiente est ncessaire. La patiente doit se prendre en charge et atteindre une performance. Elle doit possder des capacits de comprhension, de motivation et de concentration.
Travail manuel
Ce travail a lieu aprs une information permettant une prise de conscience du plancher pelvien. Il faut saider de schmas anatomiques, de glace dans laquelle la patiente peut se voir. La perception manuelle est irremplaable pour valuer les tensions et la qualit de la contraction (tableau I). Elle se ralise laide de deux doigts en crochet intravaginaux. On demande un travail actif : contraction des releveurs. Lorsque le testing est suprieur ou gal 3, un travail contre rsistance stablit par pression plus forte des doigts vaginaux. Enn, il faut contrler si le prine reste tonique au dcours dun effort comme la toux. Ce travail se fera tout en essayant de rduire la lordose lombaire et lors dune expiration.
qui proposer une rducation prinale ?

Il est ncessaire que les femmes soient motives. Seules celles ayant une pathologie le seront. Une femme ayant un testing faible mais aucune symptomatologie urinaire ne sera pas stimule pour faire cette rducation contraignante. Cette rducation sadresse donc aux patientes ayant une incontinence urinaire prdominante leffort, une instabilit vsicale ou urtrale (envie duriner au contact de leau, except sous la douche, fuites lors des rapports qui sont typiques de linstabilit urtrale), des mictions imprieuses, une incontinence anale (gaz ou selles), une bance vulvaire, des troubles sexuels (dyspareunie, absence de sensation) (g 1). Cette rducation peut tre associe un traitement mdical en cas dinstabilit vsicale.
lectrostimulation
Elle permet dactiver les releveurs de lanus, les systmes sphinctriens et anaux. Elle inhibe la contraction du dtrusor. On utilise une sonde endovaginale avec un courant biphasique de basse frquence. Cette sonde est achete en pharmacie, non remboursable par la scurit sociale. Certains hpitaux en possdent et les strilisent. Le cot dune sonde est denviron 230 francs.
Elsevier, Paris
3-1290 - Guide pratique de la rducation prinale
Incontinence urinaire
Rducation
Inefficace
Efficace
BUD (aprs accouchement attendre 1 an)
Avertir du risque de rcidives et continuer les contractions d'entretien
de ce dernier. On duque la patiente contracter, donc verrouiller son prine avant un effort entranant une fuite (ternuement, port de poids, etc). Lacquisition de cet automatisme amne modier ses habitudes de vie pour prenniser la prvention des rcidives. Deux sances hebdomadaires de 40 minutes, avec la prsence indispensable du rducateur, semblent ncessaires pour bien intgrer le schma du plancher pelvien. Il faut informer la patiente du risque de rcidives en cas de fatigue, de froid, de stress, de perte brutale de poids. Les rcidives seront plus rapproches si la femme ne pratique pas une autorducation rgulire.
Rducation : lieu de parole

Les sances de rducation urogyncologique sont un lieu de relaxation et de parole. Le rducateur est lcoute et il doit aider les patientes exprimer leurs non-dits ou leurs plaintes. Les patientes voquent le vcu de laccouchement et des suites de couches avec des questions sur lallaitement, le rle du pre, la conance en soi, la reprise dune sexualit. Dautres femmes vont voquer des problmes lis la mnopause. La pratique de la rducation doit, dans ce cas, amener faire accepter un traitement hormonal substitutif de mnopause si celui-ci ntait pas commenc. Dune faon gnrale, ces femmes se sentent entendues, soutenues et rassures. Elles ont espoir de voir se rsoudre un problme qui gne leur vie sociale.
Si rcidive
Rducation
Rducation
Traitement mdical
Inefficace
Efficace
Proposition de chirurgie
1 Incontinence urinaire. BUD : bilan urodynamique.

Elle peut se placer avant ou aprs une chirurgie traitant cette incontinence. En cas dopration, des releveurs trophiques et toniques sont un gage de solidit et la poursuite des exercices une prvention des rcidives.
Ordonnance de rducation urognitale

Pratiquer une rducation prinale avec sonde endovaginale, lectrostimulation et biofeedback : 10 15 sances. Une fois cette ordonnance rdige, le rducateur remplit une demande dentente pralable. La scurit sociale rpond dans les 10 jours en cas davis dfavorable. La rducation se pratique par une sage-femme ou un kinsithrapeute exerant en institution ou en activit librale. Le remboursement est 70 % lorsque la rducation est pratique par une sage-femme et 60 % lorsquelle est pratique par un kinsithrapeute. Il faut entre 10 et 15 sances gnralement pour obtenir une prise de conscience prinale, un automatisme du verrouillage prinal et une efficacit
Conclusion
La rducation urogyncologique est avant tout un examen manuel ncessitant une participation de la patiente et du rducateur, et il est inadmissible de pratiquer un branchement systmatique de sonde et de quitter la pice. Ce type de rducation devient alors inefficace et les patientes doivent tre prvenues de cet tat de fait, an quelles ne persistent pas dans une rducation qui deviendrait alors inefficace. Une fois que les patientes auront acquis la capacit de contracter leur prine de faon volontaire, elles devront continuer effectuer des contractions volontaires spontanment, sans avoir recours llectrostimulation. Pour que ces diffrentes mthodes de rducation russissent, il faut un bon contact avec les patientes, un suivi srieux et une bonne motivation.
Place du bilan urodynamique

La pratique dun bilan urodynamique nest pas essentielle dans le post-partum ou de premire intention lorsquune patiente consulte. On attend au moins 1 an aprs un accouchement pour le pratiquer. Sinon, il sera prescrit en cas dchec de la rducation. Linterrogatoire est important et permet souvent de savoir de quel type dincontinence il sagit. Le bilan urodynamique peut aider prendre une dcision chirurgicale ou prescrire un traitement mdical associ.
Dominique Fernandez : Sage-femme, service de gyncologie-obsttrique du Pr Ren Frydman, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Fernandez. Guide pratique de la rducation prinale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1290, 1998, 2 p
3-1300
3-1300
Hmorragie gnitale
M Cosson
e traitement chirurgical, dans le cadre de mnorragies rptes, nest jamais une urgence. Une dcision chirurgicale sera dautant mieux supporte et comprise par la patiente si elle a t prcde de plusieurs tentatives mdicales bien menes.
Introduction
Les saignements dorigine gnitale sont un motif frquent de consultation en gyncologie. Quelle que soit ltiologie de ces saignements, il est indispensable de savoir conrmer, dans un premier temps, lorigine gnitale de ces saignements, puis dapprcier la gravit de ces hmorragies et leur retentissement gnral, notamment en cas dhmorragie aigu. Tout saignement dorigine gnitale avant la pubert ou aprs la mnopause doit tre considr comme anormal. Chez les patientes en ge de procrer, il est essentiel de diagnostiquer une ventuelle grossesse, en raison des tiologies bien spciques de ces mtrorragies en dbut de grossesse et de lurgence habituelle de leur prise en charge. En dehors de la grossesse, il est parfois difficile de faire la distinction entre saignements anormaux et rgles normales. En fonction dune part de lge des patientes et dautre part des caractristiques de ces saignements, on distinguera les saignements survenant en dehors des rgles (mtrorragies) des rgles anormales (mnorragies) chez les femmes en priode dactivit gnitale. Les tiologies sont trs nettement diffrentes dans ces trois groupes et la dmarche diagnostique doit donc tre adapte.
Tableau I. Dnitions.
Abondance des rgles Mnorragies Mtrorragies Hypermnorrhe Hypomnorrhe Oligomnorrhe Pollakimnorrhe Polymnorrhe ## ## && Rgularit des cycles Rguliers Irrguliers En dehors des rgles Rguliers Rguliers Frquence & Frquence# Dure des rgles # #
Apprciation du retentissement des hmorragies gnitales

Diagnostic de gravit dune hmorragie aigu
Rgles normales et anormales

Chez une patiente en priode dactivit gnitale, il est indispensable de savoir faire la distinction entre des saignements anormaux et des rgles normales. Cette distinction nest pas toujours facile, pour la patiente comme pour le mdecin, et il nous a donc paru intressant de rappeler quelques chiffres. On considre que des rgles normales durent en moyenne 4,7 jours, neuf patientes sur dix prsentant des rgles de moins de 8 jours. Des cycles de plus de 42 jours ou de moins de 21 jours et des rgles durant plus de 7 jours doivent tre considrs comme anormaux, particulirement chez des femmes rgles depuis plus de 2 ans. La perte sanguine moyenne au cours dun cycle est estime 35 mL, alors que des pertes rptes suprieures 80 mL seront lorigine de linstallation progressive dune anmie. Les anomalies des rgles peuvent donc tre classes comme sur le tableau I.
Hmorragie aigu valuer limportance de lhmorragie. Surveiller les signes de choc, danmie. Vrier lorigine gnitale de lhmorragie. Rechercher une cause vidente (vulvovaginale, cervicale).
Chez une patiente consultant dans le cadre dune hmorragie gnitale abondante, la recherche de ltiologie de cette hmorragie passe au second plan. Le premier lment rechercher est dune part son abondance et dautre part son retentissement sur ltat clinique de la patiente. Ce retentissement peut consister, en cas dhmorragie de trs grande abondance, en une chute de la tension artrielle, associe des signes de collapsus cardiovasculaire. Parfois, une anmie dinstallation progressive a fragilis la patiente et une hmorragie dabondance moyenne suffira entraner une dcompensation. Le bilan comme le traitement seront raliss en hospitalisation aprs prise en charge du choc cardiovasculaire par mise en place dune voie dabord
veineuse et ranimation adapte. Le traitement gyncologique consiste, en cas de persistance de lhmorragie gnitale, en un curetage utrin hmostatique en cas durgence. En cas dhmorragie persistante sans retentissement, on prfrera un traitement par strognes, en gnral par voie intraveineuse ou per os, qui permet de contrler lhmorragie en quelques heures par stimulation de la croissance de lendomtre. Ce nest quune fois ltat de la patiente stabilis quon pourra se proccuper de ltiologie de ces saignements.
Tolrance des hmorragies chroniques

Certaines patientes consulteront en dernier recours aprs des annes de saignements responsables dune anmie, alors que dautres patientes consulteront aprs deux ou trois cycles dabondance peine suprieure la normale. Il a ainsi pu tre tabli que jusqu 50 % des patientes consultant pour une hypermnorrhe ont en ralit des rgles normales. linverse, jusqu 40 % des patientes prsentant une hypermnorrhe avec des rgles suprieures 80 mL considrent quelles ont des rgles normales. Le risque peut donc tre dune part de traiter abusivement certaines femmes qui ont en ralit des rgles dabondance normale, dautre part de sous-estimer le retentissement possible des mtrorragies chez dautres patientes. Lvaluation subjective par la patiente a le mrite de tenir compte de son histoire personnelle, de sa tolrance personnelle aux saignements, et donc de correspondre sa qualit de vie. Le risque est de sacharner traiter des saignements dabondance normale mal tolrs psychologiquement, avec les
Elsevier, Paris
3-1300 - Hmorragie gnitale
mauvais rsultats que lon peut imaginer, au point parfois de nir par proposer une hystrectomie abusive .
Tableau II. Examen clinique et paraclinique.

Examen clinique - Importance des hmorragies - Pouls, TA, signes de collapsus - Examen gyncologique - -HCG plasmatique - NFS - chographie pelvienne par voie endovaginale
Hmorragie chronique valuer limportance des saignements. valuer leur retentissement. Recherche de traitements associs, de dispositif intra-utrin (DIU). Caractres des hmorragies. Examen clinique. chographie pelvienne + endosonographie ou hystroscopie ambulatoire.
Il est donc essentiel de possder quelques critres objectifs qui permettront, dans certaines situations embrouilles, dapprcier la ncessit de la prise en charge mdicale. Il ne peut tre question de proposer systmatiquement une valuation objective base sur lextraction par lution dans la soude de lensemble des protections utilises durant la priode menstruelle. De mme, lvaluation objective par table visuelle permettant de comptabiliser, avec une bonne corrlation, les protections en fonction de leur nombre et de leur degr de souillure reste difficile imposer systmatiquement. En cas de rgles dabondance normale, on considre que trois cinq protections par jour sont ncessaires. Un interrogatoire bien orient suffira donc le plus souvent, en insistant plus particulirement sur les vnements survenant durant la nuit. Lutilisation dune double protection, dune serviette ponge ou dune alse isolant le matelas signent lhypermnorrhe authentique. De mme, lexistence dune anmie ferriprive ou dune insuffisance martiale caractrise de faon certaine une mauvaise tolrance des hmorragies chroniques. Le recours aux chelles visuelles, voire lvaluation biochimique, ne seront alors indiques quen cas de doute.
Examen paraclinique (en cas de doute)
TA : tension artrielle ; NFS : numration formule sanguine.
Hmorragie en priode d'activit gnitale
Examen clinique
1 Dmarche diagnostique devant une hmorragie en priode dactivit gnitale. DIU : dispositif intrautrin.
Pas de cause vidente -HCG plasmatique chographie endovaginale -HCG positif -HCG ngatif Hmorragie fonctionnelle
Causes videntes
Cervicovaginale. Fibromyomes
Grossesse volutive Fausse couche spontane Menace d'avortement Mle hydatiforme Grossesse extra-utrine
Hmorragie organique
Utrus
Annexes
Fibrome Polype Adnomyose DIU Cancer
Endomtriose Salpingite Tumeur
normales. Le moindre doute quant une ventuelle grossesse doit entraner une vrication biologique.
Examen clinique
Un examen clinique gnral est bien entendu indispensable (tableau II) et comprend plus particulirement un examen gyncologique associant palpation abdominale, inspection vulvaire et prinale, toucher pelvien bimanuel, et examen du col et du vagin au spculum chaque fois que cela est possible. Lexamen clinique doit permettre dans un premier temps de vrier lorigine gnitale des hmorragies si elles sont en cours, en excluant une origine rectale ou vsicale ventuelle. Il permet de rechercher une cause gnrale, voire une grossesse, et galement dliminer une origine gyncologique vidente vulvovaginale ou cervicale. En dehors du cadre de lurgence, toute consultation sera le prtexte la ralisation dun examen clinique complet, notamment un examen des seins, et en dehors de priodes dhmorragie importante, la ralisation de frottis cervicovaginaux. Cet examen clinique est un pralable indispensable et devrait toujours prcder la ralisation dexamens paracliniques. Chez une patiente vierge, lexamen au spculum et le toucher vaginal sont remplacs par un toucher rectal et un examen au spculum de vierge.
Dmarche diagnostique
En dehors de toute situation durgence, la principale proccupation reste le diagnostic de ltiologie de ces saignements gnitaux an de tenter de proposer un traitement mdical efficace.
Interrogatoire
Aprs avoir estim labondance et vri lorigine gnitale des saignements, linterrogatoire sattache caractriser le type des saignements que prsente la patiente. Le caractre primaire de ces saignements (existant depuis les premires menstruations) peut orienter vers une anomalie de la coagulation, alors quune origine secondaire sera plus en faveur dune tiologie organique. Les troubles du cycle associs sont recherchs systmatiquement (tableau I). Lassociation dun syndrome prmenstruel marqu voque ainsi une insuffisance lutale. On recherche galement lassociation de douleurs pelviennes, de signes urinaires ou digestifs, et bien entendu les antcdents familiaux et personnels de la patiente, en insistant sur les traitements utiliss, particulirement hormonaux ou anticoagulants. On doit absolument penser vrier lexistence de moyens de contraception, de rapports sexuels rcents et la date des dernires rgles
vascularisation de lutrus et des annexes, ainsi que de la cavit utrine, vient complter le bilan chaque fois quelle est possible. Lchographie peut tre couple une endosonographie, avec injection de srum physiologique dans la cavit utrine en cours dchographie vaginale, ce qui permet dobtenir une analyse plus ne de la muqueuse utrine et du contenu de la cavit utrine. Une hystroscopie diagnostique permet galement de vrier le contenu utrin et de raliser dans le mme temps une biopsie dirige, le tout au moyen dun hystroscope souple en ambulatoire. Un bilan de coagulation et une numration plaquettaire sont ncessaires en cas de suspicion de troubles de lhmostase. Une numration formule sanguine avec dosage de la sidrmie peut enn tre utile an dvaluer le retentissement dhmorragies chroniques. Deux gures viennent rsumer la dmarche diagnostique, la hirarchie des diffrents examens complmentaires et les principaux diagnostiques, que ce soit chez les femmes en priode dactivit gnitale (g 1) ou aprs la mnopause (g 2).
Diagnostic tiologique
Une description exhaustive des diffrentes tiologies des hmorragies gnitales serait indigeste et superue. Plusieurs tableaux rsument les principales indications en fonction de lge des patientes (tableaux III, IV). Un rappel concernant les tiologies les plus frquentes parat suffisant.
Examen paraclinique
Il nest pas toujours ncessaire, mais on ralisera systmatiquement un dosage sanguin de -HCG si lon suspecte une grossesse dbutante (tableau II). Une chographie pelvienne par voie endovaginale avec tude ne de la structure et de la
Hmorragie gnitale - 3-1300
Hmorragie postmnopausique
2 Dmarche diagnostique devant une hmorragie postmnopausique.
Examen clinique
Pas de cause vidente
Causes videntes
Biopsie d'endomtre chographie vaginale + endosonographie Hystroscopie
Vulve (ulcration ou cancer) Vagin (vulvovaginite, tumeur) Col utrin (polype, cancer)
Utrus
Annexes
Cancer de l'endomtre Fibrome Polype Sarcome

Causes fonctionnelles
Tumeur de l'ovaire Cancer de la trompe
Hyperplasie de l'endomtre Atrophie de l'endomtre
Tableau III. Principales tiologies des mtrorragies.

En priode prpubaire - Lsions vulvovaginales - Corps tranger, traumatisme - Pubert prcoce - Tumeur - Abus sexuel - Anovulation - Grossesse - Traitement hormonal - Coagulopathie - Infection cervicale ou pelvienne - Anovulation - Grossesse - Traitement hormonal - Fibromyomes - Adnomyose - Polype endo-utrin, hyperplasie - Pathologie cervicale - Anomalie de la fonction thyrodienne
organiques, avant de rappeler les principales causes dhmorragies gnitales en fonction de lge des patientes.
ladolescence
En priode de reproduction et de primnopause
toute cause vulvaire, vaginale ou cervicale. On recherche tout particulirement un cancer de la vulve, du vagin ou du col, mais les causes locales les plus frquentes sont infectieuses ou type de dysplasies ou de polypes. Les infections aigus gnitales, vaginite, salpingite, endomtrite ou cervicite, sont frquentes. On recherchera galement des lsions du col comme un ectropion surinfect, une dysplasie ou un polype du col. Certaines lsions utrines ou annexielles peuvent tre dpistes par lexamen clinique. Le toucher bimanuel peut permettre de faire le diagnostic de liomyomatose utrine importante ou de masse annexielle, alors que des lsions plus modestes ou des pathologies endo-utrines ne seront diagnostiques que par des explorations hystroscopiques et chographiques. La liomyomatose est la cause la plus frquente de mnomtrorragies, en particulier lorsquil existe une localisation sous-muqueuse ou un polype endo-utrin. Nanmoins, on retrouve des bromes chez 50 % des femmes de plus de 35 ans, la majorit restant asymptomatique et le lien entre brome et hmorragies nest pas toujours facile affirmer. De plus, il nexiste habituellement pas de corrlation entre le volume des bromes et limportance des saignements observs. Par ordre de frquence, ladnomyose est la deuxime cause de saignement organique en priode dactivit gnitale. Enn, on peut retrouver une cause endo-utrine comme un cancer de lendomtre, voire un polype endo-utrin. Certaines pathologies gnrales peuvent tre lorigine dhmorragies gnitales, en particulier les diathses hmorragiques constitutionnelles ou acquises, ainsi que les maladies de systme. Lhypothyrodie, le lupus rythmateux ou linsuffisance hpatique peuvent galement tre en cause. Enn, on doit toujours rechercher une cause iatrogne linterrogatoire, comme la prise danticoagulants ou certains contraceptifs oraux miniou microdoss (tableau V), sans oublier un ventuel DIU (tableau VI).
Hmorragies idiopathiques
On gardera dans cette catgorie toutes les hmorragies sans cause organique chez des patientes prsentant une fonction ovarienne normale. Elles concernent, daprs Dargent, environ la moiti des patientes prsentant des mnomtrorragies sans tiologie organique.
Tableau IV. Causes dhmorragie gnitale.

En priode de mnopause - Lsions dendomtre : - cancer - atrophie - polype - hyperplasie - Traitement hormonal - Vaginite atrophique, lsions vulvovaginales : - cancer du col - cancer de la vulve - cancer du vagin
Hmorragies fonctionnelles
Elles sont lies un dsquilibre hormonal plus qu lexistence de lsions organiques. Ces dsquilibres hormonaux sont lis un cycle anovulatoire ou une insuffisance lutale svre. Lhmorragie est alors secondaire une hyperstrognie relative, responsable dune altration de lendomtre avec hyperplasie muqueuse. Le diagnostic peut tre pos en chographie, ou mieux par une hystroscopie diagnostique ambulatoire avec biopsie muqueuse, couple ventuellement un dosage sanguin de la progestrone en milieu de phase prmenstruelle.
Tableau V. Traitement hormonal et hmorragie utrine.

- Pilule stroprogestatif par atrophie de lendomtre (arrt ou oubli) - Progestatif de synthse ou progestatif microdos (atrophie de lendomtre) - Traitement hormonal de la mnopause : Squence progestatif trop courte = hyperplasie de la muqueuse Doses progestatif trop fortes = atrophie de la muqueuse
Lexamen clinique et le bilan paraclinique sont destins liminer une origine organique qui ncessiterait un traitement adapt, les causes fonctionnelles ou idiopathiques restant un diagnostic dexclusion. En labsence de diagnostic vident aprs un examen clinique et paraclinique bien conduit, un avis spcialis parat ncessaire. Nous aborderons dans un premier temps les distinctions entre hmorragies idiopathiques, fonctionnelles et
Tableau VI. Mtrorragies intra-utrin (DIU).
sur
dispositif
Hmorragies organiques
Devant toute hmorragie gnitale, la premire proccupation sera dliminer une cause organique, et tout particulirement de ne pas passer ct dun cancer gnital. Lexamen clinique doit permettre de sorienter dans la plupart des cas et de diagnostiquer
- Frquentes - # volume et dure surtout les premiers mois - Mtrorragies intermenstruelles - Traitement mdical symptomatique - DIU en cas de rsistance
3-1300 - Hmorragie gnitale
Ltiologie des saignements dorigine gnitale varie en fonction de lge des patientes (tableau IV).
Priodes prpubertaire et pubertaire

Les causes fonctionnelles sont les plus frquentes, lies dans limmense majorit des cas lexistence de cycles anovulatoires. On estime que jusqu 5 % des jeunes lles prsentent des mnorragies fonctionnelles. On considre que les jeunes femmes verront leur cycle se rgulariser dautant plus tt que la date de leurs premires rgles a t prcoce. Ainsi, lorsque les premires rgles surviennent avant lge de 12 ans, on atteint le pourcentage de 50 % de cycles ovulatoires au bout de 1 an, contre 3 ans lorsque les premires rgles sont apparues aprs lge de 13 ans. Le risque de cycles anovulatoires est augment en cas de pathologie gnrale thyrodienne ou diabtique, dusage de drogue ou dalcool, danorexie, de boulimie, ou dactivit physique excessive. Un examen clinique soigneux est nanmoins ncessaire associant, lorsque cela est possible, la mise en place dun spculum de vierge, un toucher unidigital, voire un toucher rectal. Un test de grossesse doit tre effectu au moindre doute. Il faut savoir rechercher un trouble de la crase sanguine en cas danomalies prolonges. On sait quil existe des mtrorragies physiologiques dans les jours suivant la naissance par privation des strognes dorigine maternelle. Il est rare dobserver des saignements gnitaux avant lapparition des caractres sexuels secondaires et il faut alors raliser un bilan soigneux chez les jeunes lles prpubres. En priode prpubertaire, une irritation vulvaire peut tre responsable dun prurit et de lsions dexcoriation hmorragiques. Une pubert prcoce est possible mais rare en labsence de caractres sexuels secondaires. Certains rhabdomyosarcomes vaginaux peuvent se rvler par une hmorragie gnitale. Enn, il faut savoir rechercher par un examen, au besoin grce un endoscope, sous anesthsie gnrale, un corps tranger intravaginal ou une origine traumatique, en ayant alors toujours lesprit le risque dabus sexuels. Un examen spcialis doit tre demand au moindre doute.
rptition du trpied diagnostique tous les 2 jours ou en hospitalisation en fonction de ltat clinique et des possibilits de surveillance.
En dehors de la grossesse
Chez les femmes en priode dactivit gnitale, ce sont les tiologies organiques qui prdominent, et particulirement les bromyomes et ladnomyose. La principale proccupation est de ne pas ngliger une lsion cancreuse de la vulve et surtout du col utrin, de lendomtre, voire plus rarement de la trompe ou de lovaire. Les lsions bnignes sont frquentes, type dectropion, de dysplasie ou de polypes. Enn, les causes infectieuses se rencontrent galement, comme les vaginites aigus, lendomtrite, les cervicites ou les salpingites aigus. En prmnopause, les causes fonctionnelles sont nouveau frquentes, lies lexistence de cycles anovulatoires. La survenue dhmorragies gnitales chez une femme sous contraception orale est frquente et normale les 2 ou 3 premiers mois. Lusage de microou macroprogestatifs est souvent lorigine datrophie de lendomtre, responsable de saignements rpts de faible abondance. Larrt ou loubli de la pilule peuvent tre cause de saignements. Enn, certains stroprogestatifs peuvent tre responsables datrophie de lendomtre. Le remplacement durant un cycle ou deux par une pilule squentielle est prconis avant de changer de type de pilule. Les patientes chez qui on met en place un DIU doivent tre averties du risque de rgles plus abondantes, particulirement au cours des premiers mois. Cette tendance sattnue les mois suivants, mais les rgles restent encore souvent lgrement augmentes, en dure comme en abondance. Le DIU au lvonorgestrel est souvent responsable durant les 3 premiers mois de mtrorragies irrgulires, avant de diminuer ensuite la dure et labondance des rgles.
Toute pathologie bnigne dformant la cavit utrine, de type brome, polype ou hyperplasie de lendomtre, relve dun traitement dexrse par hystroscopie. Les pathologies les plus frquemment responsables de mnorragies comme les bromes, ladnomyose ou les hmorragies fonctionnelles, relvent classiquement dune tentative de traitement mdical. Ce nest quen cas dchec du traitement mdical quun traitement chirurgical peut tre envisag.
Traitement en urgence
En cas dhmorragie gnitale menaant le pronostic vital, un curetage hmostatique simpose. Il permet la plupart du temps de venir bout de lhmorragie et ce pour plusieurs semaines. Lanalyse des dbris curets en anatomopathologie peut permettre de prciser le diagnostic. Le curetage se fera le plus souvent sous anesthsie gnrale ou sous anesthsie locale. Les strognes peuvent tre utiliss en injection intraveineuse en cas de saignements importants. On utilise alors des strognes conjugus de type Prmarint 20 mg toutes les 6 heures, trois reprises. On peut utiliser aussi, par voie orale, lthinyl-stradiol de 50 150 g en fonction de lhmorragie. Le rsultat sera alors moins rapide. Il est essentiel en cas de traitement par strognes de prendre le relais avec ladministration de progestatifs, lhmorragie risquant de reprendre de faon aussi importante en cas darrt brutal du traitement par strognes.
Traitement au long cours

Ces traitements sont prsents dans les tableaux VII et VIII.
Progestatifs
Ils sont utilisables en cas dhmorragie importante, mais les saignements ne diminuent quau bout de 2 ou 3 jours de traitement. En relais dun traitement par strognes, on prfrera lutilisation dun norstrode, la dose de 2 4 comprims par jour durant un minimum de 15 20 jours aprs larrt des saignements. Les patientes doivent tre averties que les rgles suivant larrt des progestatifs sont habituellement trs abondantes.
Mtrorragies postmnopausiques (g 2)
Par ordre de frquence, elles sont lies la prise dstrognes, ou linverse, une atrophie de lendomtre, voire une vaginite atrophique. Ces deux causes reprsentent plus de la moiti des patientes. Nanmoins, tant donn leur gravit, les causes cancreuses sont les plus redoutes, que ce soit les cancers de lendomtre, les cancers du col utrin, les sarcomes utrins, voire les tumeurs annexielles. On peut galement rencontrer des pathologies bnignes comme les hyperplasies de lendomtre ou les polypes, ainsi que des causes traumatiques.
Priode dactivit gnitale (g 1)
Penser la grossesse
Il est indispensable devant des saignements dorigine gnitale chez une femme en priode dactivit gnitale dliminer une grossesse. Les tiologies des mtrorragies du premier trimestre de grossesse ne font pas partie du sujet qui nous proccupe. Rappelons nanmoins que toute hmorragie en dbut de grossesse constitue une urgence dont le bilan et le traitement doivent tre raliss en urgence. Lexamen clinique, le dosage sanguin de -HCG plasmatique quantitatif et lchographie pelvienne par voie endovaginale en constituent le trpied diagnostique, indispensable raliser en urgence. Aprs avoir limin par un examen clinique un diagnostic diffrentiel urinaire ou digestif, ainsi que les causes locales de saignements vulvaires, vaginaux ou cervicaux, le diagnostic se partage entre une fausse couche spontane, une menace davortement avec grossesse encore volutive, une grossesse extra-utrine, voire une grossesse mlaire de survenue rare. En dehors des cas, frquents, de menace davortement sur grossesse volutive ou de fausse couche prcoce certaine, un avis spcialis semble ncessaire. Les patientes prsentant un tableau clinique douteux chez lesquelles une grossesse extra-utrine ne peut tre limine, doivent bncier dune surveillance rapproche avec
Tableau VII. Traitement symptomatique des hmorragies fonctionnelles.

- Acide tranexamique Exacylt Spotoft 2 4 g/24 heures en 2 ou 3 prises, 3 5 jours, contre-indication : thromboembolies - Acide mfnamique Ponstylt 500 mg3 par jour, 3 5 jours - DIU au levonorgestrel Mirenat 52 mg norgestrel, 20 g de lvonorgestrel /24 heures - Progestatif de synthse Lutnylt 2 comprims/j, 500 mg, 15e au 24e jour du cycle, jusqu 20 j/mois - Endomtrectomie
DIU : dispositif intra-utrin.
Indications thrapeutiques
On peut distinguer, de faon un peu articielle, le traitement des hmorragies en urgence ou au long cours. Dans le premier cas, on peut faire appel au curetage hmostatique ou aux strognes. Le traitement au long cours peut tre dune part mdical (progestatifs ou antibrinolytiques), ou dautre part chirurgical (curetage utrin, embolisation du bromyome, myomectomie, endomtrectomie, hystrectomie). Bien entendu, le traitement des saignements dorigine gnitale est fonction de ltiologie qui a t retrouve lors du bilan diagnostique. Nous ne revenons pas dans ce chapitre sur le traitement des cancers gyncologiques ou sur le traitement des infections dorigine gnitale qui sont traits dans les chapitres correspondants.
Tableau VIII. Traitement des hmorragies sur brome.

- En cas dinsuffsance lutale : Acide tranexamique ou progestatifs de synthse - Pas dinsuffsance lutale : embolisation artrielle ou myomectomie - Hystrectomie vaginale
DIU : dispositif intra-utrin.
Hmorragie gnitale - 3-1300
Les progestatifs de synthse sont galement utiliss an de lutter contre une hyperstrognie. On utilise alors un traitement des hmorragies fonctionnelles. On prfrera lutilisation de progestatifs du 16e au 24e jour du cycle. Les doses ncessaires sont adapter en fonction de la symptomatologie, en dbutant la dose de deux comprims par jour, dose qui peut tre diminue un comprim par jour, voire augmente. Il a t dmontr que la progestrone naturelle permet dobtenir des rsultats identiques ceux obtenus avec un progestatif de synthse dans les cas de mnomtrorragies fonctionnelles vraies. On peut tre amen prescrire des cures plus longues, de 12, 15, voire 20 jours. Les rsultats du traitement progestatif dans les cas de mnorragies fonctionnelles vraies sont excellents avec plus de 90 % de gurison. Malheureusement, larrt du traitement, la rcidive est presque inluctable. Enn, on estime que de un quart un tiers des patientes environ abandonnent aprs 6 mois de traitement, en raison de la mauvaise tolrance ces progestatifs.
idiopathiques. Ils sont alors aussi efficaces que les progestatifs et mieux tolrs, mais chouent plus dune fois sur deux.
Dispositif intra-utrin au lvonorgestrel

La libration intra-utrine de lvonorgestrel permet dobtenir un effet local avec une diminution signicative de labondance de lcoulement menstruel. Il a t dmontr quaprs 3 mois de mise en place, le Mirnat qui contient 52 mg de lvonorgestrel et libre pendant 5 ans 20 g de lvonorgestrel par 24 heures, permet de rduire les pertes sanguines moyennes de prs de 86 %. Plus de 15 % des patientes sont amliores sous traitement. En cas dchec ou de mauvaise tolrance aux progestatifs par voie gnrale, la mise en place de ce type de dispositif parat tout fait souhaitable dans les cas de mnomtrorragies fonctionnelles ou idiopathiques, voire mme de pathologies organiques bnignes, avant denvisager une solution mdicale.
le brome est symptomatique. La myomectomie ou lembolisation sont prfres chez les femmes dsirant une grossesse ou dsirant conserver leur utrus malgr le risque de rcidive.
Endomtrectomie
Lablation de lendomtre peut tre ralise par photocoagulation au laser, lectrocoagulation ou lectrorsection, voire thermocoagulation. Il existe un consensus pour considrer quil sagit de la procdure idale dans le cas o des mnomtrorragies inexpliques persisteraient malgr un traitement mdical bien conduit. Le taux de complications opratoires est faible, aux alentours de 6 %. Le taux dchec de cette technique est denviron 25 % chez les patientes sans pathologie utrine. Sil existe une adnomyose associe, le risque dchec devient suprieur 50 %.
Curetage et rsection endo-utrine

Il sagit du traitement propos en cas de brome ou de polype dformant la cavit utrine. On prfre habituellement lexrse sous contrle hystroscopique, technique simple et efficace qui doit toujours tre tente avant un geste plus radical.
Traitements chirurgicaux
Hystrectomie
Elle reste lheure actuelle lintervention gyncologique la plus pratique chez la femme. Toutes les tudes et audits effectus dans divers pays ont montr que la frquence de lhystrectomie peut et doit tre rduite. Si on se place en dehors des indications carcinologiques, lhystrectomie ralise pour mnomtrorragie avec mauvaise tolrance chronique peut toujours tre prcde dun traitement mdical, voire dun traitement chirurgical conservateur. Il ne sagit pas dune intervention urgente et lon doit donner le temps de la rexion aux patientes. Ralise dans le cadre dune pathologie bnigne, elle peut tre ralise par voie vaginale neuf fois sur dix, pour peu que lon sache utiliser une assistance clioscopique. Il sagit alors dune intervention rapide (1 heure) dont lhospitalisation est courte (3 jours) et dont la dure de convalescence varie entre 3 et 5 semaines.
Antibrinolytiques
Lutilisation de progestatifs dans le cas de mnomtrorragies idiopathiques vraies peut permettre damliorer la symptomatologie, mais cet effet est tout fait variable. Dans ces indications, les rsultats sont moindres que ceux obtenus, en particulier avec les antibrinolytiques. Lutilisation des antibrinolytiques permet de rduire le processus de brinolyse et de diminuer le saignement menstruel. Plusieurs mdicaments sont utiliss, en particulier lacide tranexamique. On peut proposer lutilisation dExacylt la dose de 6 mg/j pendant les 3 premiers jours des rgles, puis dose dcroissante jusqu la n du saignement. Il est galement possible de proposer lutilisation de Spotoft. Ces traitements permettent dobtenir une rduction objective des saignements dans plus de 50 % des cas, et sont donc aussi efficaces dans les traitements de mnomtrorragies idiopathiques que les progestatifs, et le plus souvent mieux tolrs. Lutilisation au long cours de ces traitements pourrait tre responsable daccidents thromboemboliques, mais cette donne na jamais t dmontre.
Stratgies thrapeutiques
Lhmorragie gnitale aigu, en tant que vritable urgence mdicale et chirurgicale, est une ventualit exceptionnelle. Elle demande une hospitalisation, un bilan et un traitement sans perte de temps. La situation est trs diffrente dans le cadre des hmorragies chroniques. Le pronostic vital des patientes nest alors pas en jeu. Les indications thrapeutiques mdicales ou chirurgicales doivent tre prises tte repose. Il faut savoir, dans un premier temps, attendre la rptition des hmorragies avant denvisager un traitement. Ainsi, une anomalie isole des rgles, un pisode de rgles prolonges, peuvent savrer tre un phnomne temporaire qui ne ncessitera ni bilan, ni traitement. Lhmorragie gnitale avant la pubert ou aprs la mnopause demande en revanche toujours un bilan soigneux suivi dun traitement en cas de pathologie organique. Chez les femmes en priode dactivit gnitale, la rptition de mtrorragies doit tre traite sans prcipitation. Il convient de sassurer de la prise correcte du traitement mdical. Enn, lhystrectomie, qui peut tre ralise par voie vaginale dans plus de 90 % des cas, est une intervention bien tolre chez les femmes de plus de 40 ans ne souhaitant plus avoir de grossesse, et chez lesquelles les saignements ont rsist au traitement mdical.
Embolisation des bromes ou myomectomie

Le traitement des bromes avec conservation de lutrus est toujours possible en labsence de pathologie myomtriale associe chez la femme, mais expose au risque de rcidive secondaire. Lembolisation artrielle des bromes se ralise sous anesthsie locale en radiologie interventionnelle mais est encore en cours dvaluation et na pas encore t confronte la chirurgie dans une tude randomise. La myomectomie, quelle soit ralisable par voie abdominale, vaginale, clioscopique ou hystroscopique, est une technique simple. Ces interventions ne doivent tre ralises que si
Anti-inammatoires non strodiens

Leur utilisation permettrait de rtablir le ratio prostaglandines E2 et F2 qui est altr chez les patientes prsentant des mnomtrorragies idiopathiques. Il a t dmontr que lutilisation dacide mfnamique de type Ponstylt la dose de 200 mg trois fois par jour, durant 3 5 jours permet de diminuer les saignements chez plus dun quart des femmes prsentant des mnomtrorragies
Michel Cosson : Praticien hospitalier, maternit Paul Gell, centre hospitalier de Roubaix, universit Lille II, 91, avenue J Lagache, 59100 Roubaix, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Cosson. Hmorragie gnitale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1300, 1999, 5 p
Rfrences
[1] Blanc B, Boubli L. Gyncologie. Paris : Pradel, 1989 [2] Dargent D. Prise en charge des mnomtrorragies dites rebelles, retour sur quelques vidences. Job Gyn 1996 ; 6 : 383-390 [3] Hillard PA. Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. In : Berek JS ed. Novaks gynecology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1988
1-0680
1-0680
Hmorragie gnitale de la femme en dehors de la grossesse

V Doridot, F Audibert
hmorragie gnitale se dnit soit par des mnorragies (rgles prolonges), soit par une hypermnorrhe (rgles trop abondantes), soit par des mtrorragies (hmorragie dorigine utrine survenant en dehors des rgles). Trois points sont retenir : la recherche, en premier, des signes de mauvaise tolrance hmodynamique, ncessitant une ranimation hydrolectrolytique rapide et un traitement chirurgical immdiat ; llimination dune grossesse en effectuant un dosage de -hCG (human chorionic gonadotrophin) systmatique ; enn, la recherche de ltiologie.
Elsevier, Paris.
Hmorragie mal tolre ou abondante

Cest une urgence vitale. Aprs mise en place dune, voire de deux voies veineuses priphriques de bon calibre avec remplissage macromolculaire et ranimation hydrolectrolytique, on pratique un bilan biologique en urgence avec groupe, Rhsus, recherche dagglutinine irrgulire (RAI), numration formule sanguine (NFS), plaquettes, taux de prothrombine (TP), temps de cphaline activ (TCA), -hCG. On discute une transfusion si ncessaire. Le traitement instaur en labsence de grossesse repose sur le Prmarint (1 acon de 20 mg intramusculaire ou intraveineux 2 3 fois/j) ou lExacylt (1 acon de 500 mg 3 fois/j). En cas dchec ou de trs mauvaise tolrance hmodynamique, un curetage utrin en urgence au bloc opratoire simpose. Dans un deuxime temps, on envisagera une enqute tiologique.
Lexamen clinique recherche des signes de mauvaise tolrance avec pleur, tachycardie... Lexamen gyncologique conrme au spculum lorigine du saignement, son abondance, laspect du col. On pratiquera des FCV systmatiques. Le toucher vaginal estime la taille de lutrus, recherche une masse latro-utrine. On nomettra pas la palpation des seins.
On pratiquera de faon systmatique un dosage des -hCG an dliminer une grossesse. Les autres examens demander sont : groupe, Rhsus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA. Puis, en fonction de ltiologie, une courbe thermique, une chographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale, une hystrosalpingographie, une hystroscopie avec curetage biopsique, une colposcopie avec biopsies cervicales, des dosages hormonaux (FSH [follicle-stimulating hormone], LH [luteinizing hormone], stradiol...).
Examen clinique
Linterrogatoire recherche les antcdents gynco-obsttricaux (parit, gestit, fausses couches spontanes, interruptions volontaires de grossesse [IVG], grossesses antrieures, cycles rguliers, contraception, traitements suivis, derniers frottis cervicovaginaux [FCV]...), les antcdents mdicochirurgicaux, les antcdents familiaux, le caractre du saignement, sa date dapparition, sa priodicit, lexistence dune douleur associe, de leucorrhes...
tiologies
Les diffrentes tiologies sont rsumes dans la gure 1.
s
1
Priode dactivit gnitale

s Causes noplasiques : cancer du col utrin : le diagnostic est fait par la colposcopie et les biopsies cervicales ;
cancer de lendomtre : il est voqu aprs une hystrosalpingographie, une hystroscopie et un curetage biopsique ; tumeurs de lovaire (cancer, kystes) : elles sont voques par lchographie pelvienne ; tumeurs de la trompe. s Causes organiques non noplasiques : brome utrin : il est mis en vidence lchographie pelvienne et lhystroscopie ; polypes accouchs par le col ou polypes de lendomtre : ils ncessitent une hystroscopie et un curetage biopsique ; adnomyose : elle est envisage lhystrosalpingographie (aspect de tuba erecta). s Causes infectieuses : cervicite : il faut rechercher un ectropion associ. Le traitement repose sur des ovules locaux antiseptiques ; endomtrite : il faut toujours rechercher un contexte vocateur, notamment une IVG, une rvision utrine, le post-partum. Le traitement repose sur un traitement anitibiotique par voie gnrale et des utrotoniques ; salpingite : elle tmoigne de lendomtrite associe. s Causes fonctionnelles (diagnostic dlimination) : hmorragie de lovulation : elle correspond la chute des strognes lors de la rupture du follicule. Labstention thrapeutique est la rgle. On peut nanmoins proposer des strognes du 10e au 16e jour ou un traitement stroprogestatif ; hmorragies prmenstruelles : elles sont secondaires une insuffisance lutale. Le traitement repose sur des progestatifs du 15 e au 25e jour.
Elsevier, Paris
1-0680 - Hmorragie gnitale de la femme en dehors de la grossesse
Hmorragie gnitale en dehors de la grossesse Mal tolre : traitement chirurgical en urgence -hCG Ngatif Priode d'activit gnitale
s Causes iatrognes : dispositif intra-utrin, progestatifs par atrophie endomtriale, stroprogestatifs. Il convient alors de changer de pilule. s Causes gnrales : maladie de Willebrand, anomalies de lhmostase...
Priode postpubertaire
Positif : grossesse
s Causes fonctionnelles : les plus frquentes sont secondaires une insuffisance lutale. Le traitement repose sur des progestatifs du 15e au 25e jour (exemple : Duphastont), voire un blocage de lovulation par Stdirilt.
Postpubertaire
Mnopause
Causes noplasiques : - col - endomtre - ovaire Causes organiques non noplasiques : - kyste ovaire - adnose vaginale - polype endocol - fibrome utrin - adnomyose Causes infectieuses : - cervicite - endomtrite - salpingite Causes iatrognes : - DIU, progestatifs, stroprogestatifs Causes fonctionnelles : - ovulation - prmenstruelles Maladie gnrale : - maladie de Willebrand - anomalie de l'hmostase
Causes noplasiques : - endomtre +++ - col - trompe - ovaire Causes fonctionnelles : - atrophie Causes iatrognes : - traitement hormonal substitutif
Causes fonctionnelles Causes organiques : - tumeur ovaire - corps tranger intravaginal
s Causes organiques. Ce sont essentiellement : une adnose vaginale (rechercher une prise de Distilbnet chez la mre) ; une tumeur de lovaire ; un corps tranger intravaginal...
Prmnopause
s Causes fonctionnelles : les plus frquentes sont reprsentes par linsuffisance lutale. s Causes organiques.
Postmnopause
Toute mtrorragie postmnopausique est un cancer de lendomtre, jusqu preuve du contraire. s Causes organiques : cancer de lendomtre : il est mis en vidence par lhystroscopie et le curetage biopsique ; cancer du col, de lovaire ou des trompes. s Causes fonctionnelles : atrophie de lendomtre : elle est voque lhystroscopie et ncessite un traitement hormonal substitutif. s Causes iatrognes : il sagit de traitements hormonaux substitutifs mal conduits entranant une hyperplasie de lendomtre.
1 Hmorragie gnitale en dehors de la grossesse. DIU : dispositif intra-utrin.
Virginie Doridot : Interne des Hpitaux. Franois Audibert : Chef de clinique-assistant. Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Doridot et F Audibert. Hmorragie gnitale de la femme en dehors de la grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 1-0680, 1998, 2 p
3-1270
3-1270
Incontinence urinaire
M Herry, H Fernandez
es femmes commencent parler de leur incontinence durine responsable dune vraie gne la vie sociale. Comment les examiner, quand et comment les explorer et quels traitements proposer ?
Elsevier, Paris.
Introduction
Lincontinence urinaire est dnie par une fuite involontaire durine par le mat urtral, responsable dune gne la vie sociale. Ce symptme devient un motif de consultation chez les femmes jeunes. Il est assez facilement avou lors de linterrogatoire chez les femmes plus ges. De quelques fuites transitoires aprs laccouchement ou chez des jeunes lles pratiquant des sports de comptition, lincontinence saggrave au fur et mesure des traumatismes obsttricaux. Les mcanismes de la continence saltrent encore la mnopause, imposant souvent le port de garnitures. Limpact psychosocial devient majeur chez les femmes ges : 20 % des patients admis en griatrie le sont pour incontinence. Une prise en charge prcoce rducative, mdicale ou chirurgicale peut amliorer sensiblement la qualit de vie de cette population. La fragilit du systme sphinctrien urtral et la brivet de lurtre sont responsables de la prcarit de la continence fminine. Le diagnostic, le retentissement et, dans une moindre mesure, les chances de succs de la chirurgie, reposent sur linterrogatoire et lexamen clinique. Les examens complmentaires permettent daffiner le diagnostic tiologique et le pronostic des incontinences urinaires complexes.
Deux mcanismes tiopathologiques sont voqus : une altration des mcanismes extrinsques de soutien du sphincter urtral : le col urtral devient hypermobile et bascule en arrire la pousse. Il sagit dune insuffisance anatomique ; une incomptence intrinsque du sphincter aprs dilacration, dvascularisation ou dnervation : on parle alors dinsuffisance sphinctrienne.
Incontinence urinaire par impriosit mictionnelle (urge incontinence)

La fuite urinaire est prcde dun besoin non rpressible duriner. La femme assiste alors, impuissante, une miction le plus souvent complte. Il sagit de mictions imprieuses. un stade de moins, la patiente parvient refrner cette envie : ce sont des impriosits mictionnelles sans fuite. Le besoin est parfois induit par des stimuli sensoriels varis (audition dun robinet ouvert, contact avec leau froide) ou lors de paroxysmes motionnels (peur, colre...). Cette incontinence dorigine vsicale est la consquence de contractions du dtrusor, non inhibes, qui submergent la puissance du sphincter urtral. Parfois, la contraction vsicale est associe un relchement sphinctrien. Le mcanisme invoqu est une instabilit vsicale ou un dysfonctionnement vsico-urtral.
Devant des impriosits mictionnelles, on prcise la possibilit de diffrer la miction, le temps coul entre deux mictions imprieuses, la prsence dun comportement de prvention, type de pollakiurie le plus souvent. Les incontinences urinaires deffort sont classes en trois stades : stade 1 : les fuites surviennent la toux, au rire, lternuement ; stade 2 : les pertes se produisent lors du soulvement de charges, la marche, au changement de position ; stade 3 : les fuites existent ds le moindre effort. Il peut sagir de quelques gouttes ou de vritables mictions incontrlables.
Critres semi-objectifs
Des questionnairess plus ou moins maniables ont t labors pour prciser au mieux le degr de gne fonctionnelle : on senquiert dune rduction des activits professionnelles, mnagres ou sportives. Le calendrier mictionnel prcise, sur 24 heures, les apports hydriques, le volume urin chaque miction, la frquence de ces dernires. Le degr de souillure des protections peut tre prcis par pesage.
Cas complexes
La symptomatologie est plus difficile analyser : un besoin imprieux peut tre dclench par leffort. Des besoins imprieux permanents peuvent masquer une composante deffort. La fuite peut tre goutte goutte, permanente.
Recherche des autres antcdents et des pathologies associes (tableau I)

Antcdents chirurgicaux
Chirurgie proctologique ou colique. Cure de prolapsus par voie vaginale ou abdominale.
Interrogatoire
Type dincontinence
Les fuites sont en jet, intermittentes : deux tableaux sont alors vocateurs.
Tableau I. Interrogatoire.
Prciser le type dincontinence : incontinence urinaire deffort incontinence par impriosit mictionnelle incontinence urinaire complexe valuer le degr de gne fonctionnelle Prciser les antcdents mdicochirurgicaux
valuation de la gne fonctionnelle

Elle repose sur des critres subjectifs et semi-objectifs.
Elsevier, Paris
Incontinence urinaire deffort (stress urinary incontinence)

La fuite survient lors de conditions dhyperpression abdominale : toux, rire, ternuement, course, marche rapide, lever, monte descalier. Le synchronisme entre les deux actions est total.
Critres subjectifs
Linterrogatoire indique la frquence des symptmes et leur degr de svrit.
3-1270 - Incontinence urinaire
Cure chirurgicale dincontinence urinaire. Hystrectomie ou chirurgie pelvienne majeure pour cancer. On prcise limportance de la gne fonctionnelle avant et aprs lintervention.
Tableau III. valuation de la tonicit des releveurs de lanus.

0 - Pas de contraction palpable 1 - Frmissement sous le doigt 2 - Contraction faible mais certaine 3 - Contraction nette facilement contrarie 4 - Contraction forte mais encore aisment contrarie 5 - Contraction maximale rsistant une opposition forte
Antcdents obsttricaux
Nombre daccouchements voie basse ou csarienne. Poids des nouveau-ns. Forceps. pisiotomie ou dchirure. Incontinence urinaire du post-partum et rducation prinale ventuelle.
Devant une incontinence urinaire deffort, on repositionne manuellement le col vsical, en plaant deux doigts carts au niveau de chaque cul de sac vaginal latral, sans comprimer lurtre. Larrt des fuites lors des efforts de toux est un lment de bon pronostic chirurgical.
Examen neurologique
Il comprend une tude de la sensibilit prinale, un examen des rexes achilens, rotuliens et clitorido-anal (ce dernier peut tre absent chez 30 % de la population fminine sans incidence pathologique). Une incontinence urinaire peut rvler une sclrose en plaques dbutante.
Antcdents mdicaux et pathologies associes

Diabte, affection neurologique, affection rachidienne, toux chronique, syndrome dpressif. On recherche systmatiquement : une pollakiurie, une dysurie associe ; une incontinence aux gaz, aux matires liquides ou solides, une constipation opinitre ; une pesanteur, une douleur vaginale : on prcise le type, la priodicit, les circonstances dclenchantes ; une prescription de traitement hormonal de la mnopause, de traitement antidpresseur .
Bilan urogyncologique
Lexamen clinique comprendra un bilan urogyncologique complet.
Recherche dune rtention chronique durine avec mictions par regorgement

Ce diagnostic doit tre voqu chez les femmes ges ou les malades neurologiques. On peut pratiquer une tude clinique du rsidu postmictionnel par simple sondage.
Apprciation de la trophicit vaginale

La carence hormonale de la femme mnopause favoriserait lincontinence urinaire.
Recherche dune hypermobilit du col vsical

Le col bascule en arrire dans le vagin lorsque lon demande la patiente de pousser, authentiant ainsi la cervicocystoptose dont la dnition exacte est radiologique. Plus rarement, on introduit un coton tige dans lurtre : la pousse, laxe du coton tige shorizontalise.
Examen urodynamique
Il conrme le type dincontinence urinaire suspect cliniquement et expertise un quilibre sphinctrien qui conditionne le pronostic. Il comporte trois temps : une dbitmtrie ; une cystomanomtrie couple la mesure de la pression abdominale ; une mesure statique et dynamique de la pression urtrale.
Examen clinique
Il authentie une incontinence urinaire deffort : vessie moiti remplie, on demande la patiente, en position couche, de tousser pour reproduire la fuite. Si le test est ngatif, il est rpt, patiente en position assise, puis debout, un pied surlev.
Recherche dune cystocle

Elle correspond une chute de la vessie en arrire, entranant ainsi un droulement de la partie haute du vagin antrieur (zone non strie du vagin). La cystocle peut tre prsente ds linspection ou napparatre qu la pousse. Il est ncessaire de dprimer le vagin postrieur avec une des deux valves du spculum pour la mettre en vidence. Une cystocle peut masquer une incontinence urinaire : la courbure de lurtre est modie, un effet pelote est ralis. La rduction manuelle ou par une valve de spculum de cette cystocle est indispensable pour dmasquer lincontinence urinaire.
Diagnostic diffrentiel
Lexamen clinique permet dliminer ce qui nest pas une incontinence urinaire (tableau II).
Cystomanomtrie
Une incontinence urinaire par impriosit est conrme par la cystomanomtrie. Des contractions vsicales de plus de 15 cm deau damplitude apparaissent bas volume de remplissage. On prcise leur frquence et leur amplitude. Cette contraction peut tre associe une relaxation urtrale rexe, alors quune contraction vsicale devrait induire une rponse sphinctrienne. Cette rponse insuffisante ou trop tardive est donc responsable des fuites. On distingue schmatiquement : des contractions amples, avec un bon tonus sphinctrien, justiciables dun traitement mdical ; des contractions de faible amplitude, associes une hypotonie sphinctrienne, dont le traitement est davantage rducatif.
Pertes dorigine vaginale

Hydrorrhe intermittente. Fistule vsico-utrine ou vsicovaginale : lexamen doit tre pratiqu vessie pleine pour authentier la stule.
Recherche dautres lments de prolapsus

Hystroptose : le col utrin atteint le tiers infrieur du vagin (type I), affleure la vulve (type II) ou sextriorise (type III) la pousse. Rectocle : un droulement de la paroi postrieure du vagin, accompagn dune saillie du rectum est recherche en dprimant la vagin antrieur avec une valve de spculum. lytrocle : souvent prsente en cas de prolapsus rcidiv, elle est difficile diffrencier cliniquement dune rectocle.
Fuites postmictionnelles
Lexamen retrouve une poche sous-urtrale. Il existe des antcdents de chirurgie urtrale.
Tableau II. Examen clinique.

liminer : pertes vaginales fuites postmictionnelles Mettre en vidence la fuite durine Prciser les lments du bilan urogyncologique : trophicit vaginale mobilit du col vsical prolapsus associ testing des releveurs de lanus manuvre de Bonney examen neurologique
Urtromanomtrie
Les chances de succs dun traitement chirurgical de lincontinence urinaire deffort sont apprcies par lurtromanomtrie. Lurtromanomtrie statique dtermine la pression efficace du sphincter urtral, encore dnomme pression de clture... Sa valeur normale est de 100 cm deau moins lge. Un rsultat infrieur 30 cm deau traduit une atteinte intrinsque svre du sphincter urtral ou
Testing des muscles releveurs de lanus

On note leur trophicit. Leur puissance est cote de 1 5 (tableau III).
Manuvre de Bonney
Il faut toujours valuer les chances de succs dune cure chirurgicale de lincontinence par la manuvre de Bonney.
Incontinence urinaire - 3-1270
insuffisance sphinctrienne. Cest un lment de mauvais pronostic : le taux dchec chirurgical est de 6 % [2] quand la pression est plus de 50 cm deau, contre 70 % quand la pression de clture est infrieure 30 cm deau. Lurtromanomtrie dynamique value le diffrentiel de pression entre la vessie et lurtre lors des efforts de toux. Lexistence dun dfaut de transmission des pressions devrait correspondre la prsence dune cervicocystoptose. Ce test nest plus ralis par certaines quipes, en raison du manque de corrlation entre lexamen clinique et lexamen urodynamique, de la faible sensibilit et de la mauvaise reproductibilit de cet examen.
Tableau IV. Traitement de lincontinence urinaire par mictions imprieuses.

Suppression des pines irritatives Infection urinaire Lithiase ou tumeur vsicale Fcalome Traitement mdical de linstabilit vsicale Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant, Driptanet : 1 3 comprims/j) Myorelaxants (Urispast : 3 6 comprims/j) Inhibiteurs calciques (Adalatet : 1 2 comprims/j) Anti-inammatoires non strodiens (Ponstylt : 2 comprims 3 fois/j) Rducation prinale et comportementale
Chirurgie
Le principe est de soutenir le col vsical par un point xe sur lequel il vient se xer et se fermer lors des efforts avec hyperpression abdominale. Les techniques les plus usites sont : les colposuspensions rapprochant le col vsical du ligament de Cooper (procd de Burch) ou du prioste rtrosymphysaire (Marshall Marchetti) ; les frondes sous-cervicales utilisant une bandelette aponvrotique (opration de Gbell-Stckel). En labsence dinsuffisance sphinctrienne, le taux de succs 1 an est de 80 % 90 % [3]. Les techniques de colposuspension par voie basse seule ou par injection sous-cervicale de biomatriaux sont moins efficaces. La chirurgie, si elle corrige labsence de soutnement du col vsical, namliore pas la qualit intrinsque du sphincter. Devant une insuffisance sphinctrienne svre, se discutent une fronde sous-cervicale ou limplantation dun sphincter articiel.
Dbitmtrie Elle renseigne sur la pression mictionnelle. Une vessie hypocontractile compensera mal la dysurie induite par lintervention : le tableau pourra voluer vers une rtention ou des mictions par regorgement. Lexamen urodynamique prcise enn les mcanismes dune incontinence urinaire complexe ou rcidive.
Tableau V. Traitement de lincontinence urinaire deffort.

Rducation prinale strognothrapie locale et gnrale si patiente mnopause Chirurgie
2,5 5 mg 3 fois/j permettent une relaxation du dtrusor. Ils sont contre-indiqus en cas de glaucome ou de myasthnie. Les effets secondaires sont une scheresse de la bouche, une constipation et trs rarement des pisodes de confusion mentale. Inhibiteurs calciques : Adalatet 10 20 mg/j. Ils sont utiliss quand les anticholinergiques sont contre-indiqus ou inefficaces. Anti-inammatoires non strodiens : Ponstylt 2 comprims 3 fois/j. Myorelaxants : Urispast 3 6 comprims/j. Ils sont de moindre efficacit. Benzodiazpines (Valiumt) : elles potentialisent laction des anticholinergiques avec lesquels elles peuvent tre associes.
Cystoscopie
Elle est indispensable au bilan tiologique dune incontinence urinaire par impriosit. Elle permet de mettre en vidence une lithiase, une tumeur vsicale, une stnose urtrale organique ou fonctionnelle. Les instabilits sensorielles au froid ou leau, les causes psychognes ne sont que des diagnostics dlimination. Une instabilit vsicale peut tre le tmoin dune affection grave, explorer avant tout traitement mdical.
Cas particuliers
Incontinence urinaire du post-partum : elle associe le plus souvent une hypermobilit cervicale et, dans les cas les plus graves, une insuffisance sphinctrienne. Le traitement est rducatif ; 1 % des femmes prsentent une incontinence de grade 3, 1 an aprs le premier accouchement [4], 10 15 % souffrent dune gne pisodique [1]. Chez la femme mnopause, lstrognothrapie locale et gnrale a une action trophique sur la muqueuse urtrotrigonale. Cest un traitement dappoint. Prsence dun prolapsus associ : il doit tre corrig dans le mme temps chirurgical que lincontinence, sous peine dinduire une instabilit vsicale postopratoire.
Colpocystogramme
Cest un examen spcique de la statique pelvienne. Il permet le bilan dun prolapsus complexe, chez des patientes dj opres. Il est inutile devant une incontinence urinaire isole.
Rducation
Une rducation peut tre indique. Grce aux techniques de biofeedback, la patiente apprend prvenir et inhiber les contractions vsicales par une contraction prinale. La rducation comportementale agit sur les habitudes mictionnelles et le mode de vie, la relaxation permet une prise de conscience du schma corporel. Ce sont des traitements dappoint.
Examen cytobactriologique des urines

Une infection urinaire peut tre responsable dimpriosits mictionnelles.
Traitement
Il est la fois tiologique et symptomatique, en fonction des tableaux cliniques (tableau IV).
Conclusion
Le bilan dune incontinence urinaire est avant tout clinique. Lincontinence urinaire deffort mrite dtre dpiste et traite, mme chez une femme jeune, alors que la symptomatologie est encore discrte. Le traitement de choix est la rducation prinale. En pri- ou postmnopause, alors que lincontinence devient plus invalidante, la chirurgie donne dexcellents rsultats. Les incontinences urinaires avec insuffisance sphinctrienne svre demeurent de mauvais pronostic. La mise en place dun sphincter articiel est une voie de recherche. Les instabilits vsicales, en particulier chez la femme ge, rpondent bien aux anticholinergiques dont la tolrance est bonne.
Incontinence urinaire deffort (tableau V)

Rducation prinale
Cest une prise de conscience de la musculature prinale et de la faon de sen servir. Lacquisition du verrouillage prinal leffort permet de diminuer les fuites durine quand lincontinence est peu svre. Elle fait appel deux techniques : llectrostimulation fonctionnelle : elle ractive les muscles prinaux et augmente leur rsistance la fatigue musculaire ; la kinsithrapie active, contre rsistance, associe au biofeeback : elle rend la patiente capable de contracter le prine volontairement.
Incontinence par mictions imprieuses

Suppression des pines irritatives
Le traitement est dabord celui des ventuelles pines irritatives : infection urinaire ; lithiase ou tumeur vsicale ; fcalome.
Traitement mdical de linstabilit vsicale

Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant, Driptanet) dose progressivement croissante de
3-1270 - Incontinence urinaire
Martine Herry : Ancien chef de clinique-assistant, dpartement mre-enfant, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Herry et H Fernandez. Incontinence urinaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1270, 1998, 4 p
Rfrences
[1] Foldspang A, Mommsen S, Lang GW, Elving L. Parity as a correlate of adult urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992 ; 46 : 595-600 [2] Haab F, Ciofu C, Pedron P, Lukacs B, Doublet JD, Gategno B et al. Faisabilit du Valsava leak point pressure. tude prospective. Prog Urol 1997 ; 7 : 611-614 [3] Jarvis JG. Surgery for guenuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 : 31-37 [4] Viktrup L, Lose G, Rolf M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 945-949
3-1560
3-1560
Incontinence urinaire chez la femme en mdecine gnrale

AM Magnier, M Perrigot, P Vu, D Mazevet
il sagit dune incontinence urinaire deffort typique et isole, la prescription dune kinsithrapie est licite sans autre examen quun examen cytobactriologique des urines et une chographie de lappareil urinaire.
Mots-cls : incontinence urinaire, incontinence deffort, incontinence par impriosit.
Introduction
Lincontinence urinaire ou fuite involontaire durines est un symptme extrmement frquent. Rvlatrice de diverses pathologies le plus souvent bnignes, son diagnostic nest pas si difficile et sa prise en charge souvent rentable. Elle est souvent lobjet da priori, aussi bien de la part des mdecins qui se sentent incomptents ou dpasss que des patientes qui nosent aborder un problme ressenti comme une vritable dchance.
Frquence de survenue des fuites et leur importance quantitative et qualitative. La frquence de survenue des fuites est variable : 10 % des femmes auraient une fuite au moins hebdomadaire et 12 % aurait une fuite quotidienne. Une incontinence juge signicative, cest--dire lorsquelle justie le port de garniture, concernerait environ 10 % des femmes.
Diagnostic
Lincontinence urinaire nest pas une maladie mais un symptme (ANDEM 1995). Elle peut tre rvlatrice de pathologies trs diverses (fonctionnelles, obstructives urinaires ou neurologiques) qui doivent tre imprativement recherches. Il existe quatre grands mcanismes dnissant quatre types dincontinence : lincontinence urinaire deffort, qui est la perte involontaire durines leffort : rire, toux, ternuement, sport et autres activits physiques ; lincontinence urinaire par instabilit vsicale, qui est la perte involontaire durines prcde par un besoin imprieux et intense. Ceci peut survenir au repos, la nuit et sans effort particulier ; lincontinence urinaire mixte, qui est constitue par lassociation des deux types prcdents ; lincontinence dorigines diverses (regorgement, stule, postmictionnelles, urination ?) (tableau I).
Prvalence. pidmiologie et qualit de vie [1, 2, 16]

Lincontinence urinaire est dnie comme une perte involontaire durines. La prvalence de ce symptme est difficile valuer. Elle est calcule en divisant le nombre de personnes souffrant de ce symptme par le nombre total de personnes examines dans un chantillon reprsentatif de la population tudie. Les chiffres ainsi obtenus varient de 12 58 %. Il est ncessaire dinterprter ces donnes en fonction de divers paramtres : lge des sujets tudis et leur environnement, le type dincontinence, la frquence de survenue des fuites et leur importance quantitative et qualitative. ge des sujets tudis et leur environnement. La prvalence de lincontinence augmente avec lge : 12,1 % chez les femmes de 46 ans et 24,6 % chez les femmes de 86 ans (International Continence Society 1993). Concernant la femme active, lincontinence urinaire toucherait 10 15 % dentre elles (incontinence modre svre). Les circonstances dapparition des fuites sont galement diffrentes selon lge. Type dincontinence. Lincontinence urinaire deffort est la plus frquente. Dans un tiers des cas, elle est associe une impriosit mictionnelle. Lincontinence par impriosit est plus frquente chez les patientes les plus ges.
condition fminine et de lavance en ge, pour la majorit des femmes, ce nest pas un motif de consultation. Il est ncessaire de dpister systmatiquement ce symptme dans les populations les plus risque loccasion de consultation pour un autre motif : chez les femmes ges de plus de 65 ans, chez les femmes jeunes dans lanne qui suit un accouchement, et chez les patientes institutionnalises, alites ou grabataires. Linterrogatoire a deux buts : le diagnostic et lvaluation de la gne fonctionnelle. Linterrogatoire permet dvaluer la gne, la demande, et ce que la patiente est prte faire (kinsithrapie, chirurgie...).
Antcdents
Gynco-obsttricaux
ge de la mnopause, traitement ventuel gnral ou local. Nombre daccouchements, poids de naissance des enfants (gros poids de naissance, grand primtre crnien), caractristiques de laccouchement (sige, forceps, pisiotomie, dchirure), rducation pelvienne. Chirurgie pelvienne (hystrectomie, cure de prolapsus, etc).
Mdicaux
Traitements ventuels (anticholinergiques, sympatholytiques) (tableau II), constipation, toux chronique, infections urinaires, diabte, pass nurtique, obsit, maladies neurologiques, troubles cognitifs, dpression.
lments physiopathologiques Lincontinence urinaire survient lorsque les forces dexpulsion (pousse abdominale, contraction vsicale) dpassent les forces de retenue exerces par lurtre (pression urtrale, rsistance urtrale).
Juge tantt comme un handicap invalidant et dgradant, tantt comme un avatar inluctable de la
Questionnaire urologique
Anciennet des fuites. Frquence et horaire de la fuite (repos/effort ; diurne/nocturne). Perception de la fuite ou dun besoin, qualit du jet, capacit interrompre la miction. Type deffort dclenchant (intensit, brutalit).
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en mdecine gnrale
Tableau I.
Incontinence urinaire deffort Hypermobilit du col vsical par rupture du hamac sous-cervical - traumatisme obsttrical surtout - efforts chroniques de pousse (lever de poids, constipation) Incontinence par impriosit Instabilit vsicale ; existence de contractions vsicales dsinhibes pendant la phase de remplissage : - affection locale irritant la muqueuse : infection, lithiase, tumeur - lsion neurologique centrale - altration de larc rexe - cause psychogne : pollakiurie au froid, lmotion Instabilit urtrale : par ouverture inopine du col vsical et de lurtre - urtrites chroniques - causes psychognes
la mobilit prinale : rechercher lors dun effort de pousse en position semi-assise un ventuel bombement de ltage antrieur avec ouverture de la fente vulvaire (cervicocystoptse, cystocle postrieure) ou une ventuelle disparition des plis radiaires de lanus (rupture sphinctrienne anale).
Examen gyncologique
La mise en place dune valve postrieure vessie pleine permet de visualiser une cervicocystoptse et une cystocle postrieure. Manuvre de Bonney : la patiente doit pousser ou tousser en position gyncologique et vessie pleine. Lapparition dun jet durine conrme lincontinence deffort. Le mme effort est reproduit aprs introduction de deux doigts (ou dune pince longuette) dans la partie distale du vagin, carts denviron 1 cm (an de repositionner le col vsical). Labsence de fuite urinaire lors de ce deuxime temps permet de prjuger de lutilit dune ventuelle cervicocystopexie. La mise en place dune valve antrieure (sous la vessie) permet de visualiser une ventuelle rectocle. Aprs miction et mise en place dun spculum, il est possible dapprcier la mobilit du col utrin la pousse et la prsence dun ventuel prolapsus. Lors du toucher vaginal, lapprciation du tonus des releveurs et lexistence dune ventuelle contraction simultane des muscles abdominaux.
Insuffsance sphinctrienne - traumatisme obsttrical (crasement sphinctrien, traumatisme neurologique) - squelles de chirurgie ou de radiothrapie - maladies neurologiques (paraplgies asques, polynvrites, syndromes de la queue de cheval) La carence strognique par lintermdiaire des rcepteurs aux strognes (urtre, col vsical, trigone)
Tableau II. Mdicaments favorisant ou prcipitant lincontinence urinaire (ANDEM 1995).

Mdicaments Anticholinergiques, antihistaminiques, opiacs, antispasmodiques, antiparkinsoniens, psychotropes Mcanisme Paralysie du dtrusor avec incontinence par regorgement Augmentation de la sdation et de la mobilit du patient Effet sdatif, augmentation de la diurse (en plus pour lalcool), rduction de la mobilit Certains dcongestionnants nasaux peuvent entraner chez un patient g porteur dhypertrophie prostatique une rtention vsicale ou une augmentation du rsidu postmictionnel avec incontinence par regorgement tat confusionnel entranant une incontinence Chute du tonus urtral chez la femme ge (dont lurtre est souvent dj hypotonique)
Sdatif, alcool Sympathomimtiques (alphastimulants)
Au terme de lexamen clinique (g 1, 2)

Ont t ventuellement mis en vidence : un globe vsical source de mictions par regorgement ; un fcalome. Sont identis les troubles associs : constipation, incontinence aux gaz. Sont hirarchises les demandes prioritaires et leur nature : amlioration, gurison et limplication de la patiente. Sont diffrencies dautres pathologies : stule vsicovaginale, maladie neurologique.
Sympatholytiques (alphabloquants)
Association une pollakiurie, une dysurie, voire une hmaturie, des signes vocateurs dune infection urinaire, une dyspareunie.
valuation de la gne quotidienne

Recherche dune modication du comportement : fausses pollakiuries de prcaution, limitation des sorties, utilisation de changes, quantication de la fuite (nombre et type de changes par jour). Il existe des questionnaires standardiss dont la mesure du handicap urinaire (MHU) (tableau III) et lchelle de qualit de vie Ditrovie (tableau IV).
Au terme de cet interrogatoire

Au terme de cet interrogatoire, il est dj possible de distinguer : incontinence urinaire deffort : fuite en jet, sans besoin pralable, au cours defforts brefs et intenses (toux, ternuements, course), en gnral en position debout ; impriosit, instabilit vsicale : fuite prcde dun besoin urgent (signe de la clef), amliore par la restriction hydrique, jet de bonne qualit, voire explosif ; formes mixtes ; autres tableaux justiant dune prise en charge plus approfondie dont : insuffisance sphinctrienne : pas de perception du besoin, coulement aux changements de position, la marche. Incapacit interrompre le jet durine (stule urognitale) ; incontinence par regorgement : dbordement dune vessie distendue souvent en n de nuit, obstacle (fcalomes, dysurie iatrogne, pathologie neurologique).
Examens de premire intention
Deux examens semblent importants avant tout traitement, surtout si est suspect un facteur irritatif : examen cytobactriologique des urines (ECBU). Ce nest quaprs traitement dune ventuelle infection urinaire que dautres explorations peuvent tre envisages ; chographie de lappareil urinaire (haut et bas) ds quest suspect un regorgement (rsidu), une pathologie vsicale, une lithiase, une malformation. Les autres examens ne sont indispensables que si la chirurgie est envisage. En particulier, sil sagit dune incontinence urinaire deffort typique et isole, la prescription dune kinsithrapie est licite sans autre examen.
Examen clinique
[6]
Lexamen clinique comporte une exploration spcique minutieuse qui prsente plusieurs difficults. En effet, il doit idalement tre ralis : en deux temps : vessie pleine et vessie vide ; en plusieurs positions : patiente couche, assise, parfois debout ; en plusieurs circonstances : repos, lors deffort de toux, de pousse et de retenue.
Inspection
Elle permet dapprcier : la trophicit vulvaire et vaginale ; la prsence de cicatrices ;
Incontinence urinaire chez la femme en mdecine gnrale - 3-1560
Tableau III. chelle mesure du handicap urinaire (MHU) : mesure quantitative des diffrents symptmes urinaires.
Score Impriosit mictionnelle Absente 0 1 Dlai de scurit entre 10 et 15 minutes ou caractre immdiatement pressant du besoin duriner sans fuite Moins dune fois/mois 2 Dlai de scurit entre 5 et 10 minutes 3 Dlai de scurit entre 2 et 5 minutes 4 Dlai de scurit < 2 minutes Scores
Fuite urinaire par impriosit
Absente
Plusieurs fois/mois
Plusieurs fois/semaine
Plusieurs fois/jour Score impriosit fuite =
Frquence mictionnelle diurne Frquence mictionnelle nocturne
Intervalle mictionnel > 2 heures 0 ou une miction/nuit
Intervalle mictionnel 1 h 30 2 heures deux mictions/nuit
Intervalle mictionnel 1 heure 3-4 mictions/nuit
Intervalle mictionnel 1/2 heure 5-6 mictions/nuit
Intervalle mictionnel < 1/2 heure > 6 mictions/nuit Score pollakiurie =
Incontinence urinaire leffort
Absente
Efforts violents (sports, course)
Efforts moyens (quinte de toux, ternuement, soulvement, rire)
Efforts faibles (toux isole, marche, accroupissement, mouvement brusque)
Au moindre changement de position
Score fuite effort = Autre incontinence 0 En gouttes postmictionnelles nursie (> 1/mois) Paroxysme motionnel nursie (1/semaine) nursie (plusieurs/semaines) Permanentes goute goutte nursie (1/j) Score autre = Dysurie rtention 0 Dysurie dattente, dysurie terminale Pousses abdominales jet hach Pousses manuelles miction prolonge, sensation rsidu Cathtrisme
Score dysurie =
Dans le cas des urgences mictionnelles par instabilit vsicale, un traitement mdicamenteux est envisageable demble avec une surveillance stricte des rsultats et avec un recours spcialis rapidement en cas dchec ou de rsultats incomplets.
Colpocystogramme
Il sagit dun viscrogramme pelvien dynamique o sont superposes, aprs ralisation de calques, les images de la vessie, du vagin, de lutrus et du rectum aprs reprage par chanette du prine, la fois au repos, leffort de retenue et de pousse. La mobilit des viscres, limportance de la ptse, la descente prinale peuvent tre ainsi quanties. Il est dun intrt majeur si la patiente a dj t opre ou si lon recherche une lytrocle dbutante (hernie du Douglas) ou encore un prolapsus interne du rectum ou un asynchronisme abdominopelvien en associant des clichs de dfcographie.
Exploration urodynamique
Lexploration urodynamique comprend trois phases [17] : dbitmtrie : mesure du dbit urinaire ; value la qualit du jet (vessie pleine). Courbe monophasique avec un pic suprieur 15 mL/s (en gnral 20-25 mL/s) ; cystomanomtrie : value les pressions dans la vessie diffrents moments : remplissage, miction. Une sonde de petit calibre est introduite dans la vessie, une autre dans le rectum recueille la pression intra-abdominale ; prolomtrie urtrale : mesure des pressions au retrait du cathter, diffrents niveaux de lurtre, et peut tre couple la cystomanomtrie. Elle value la puissance des muscles sphinctriens. Cet examen permet lvaluation de lquilibre vsicosphinctrien : compliance de la vessie (pression de remplissage), facteur de scurit pour le haut appareil, capacit maintenir une pression basse avec le remplissage ; contractilit mictionnelle de la vessie, value le moteur vsical et value le risque de rtention aprs chirurgie si faible (< 30 cmH2O au cours de la miction volontaire) ; valuation des forces qui sopposent la miction : rsistance urtrale mictionnelle assurant une continence sans dysurie ; autres informations plus subjectives : sensibilit vsicale (besoins duriner), capacit vsicale (souvent
Examens de deuxime intention

Dautres investigations sont ncessaires si une solution chirurgicale est envisage. Mme sils ne relvent pas dune prescription de premire intention, leurs objectifs et leurs modalits doivent tre connus et ventuellement expliqus.
chographie Cysto-urtrographie
Elle est ralise par voie antrograde au dcours dune urographie intraveineuse ou par voie rtrograde par cathtrisme vsical. Lurtrographie aprs opacication ou mise en place dun cathter ou dune chanette intra-urtrale renseigne, par des clichs de prol ou de trois quarts au repos, sur la position de la jonction urtrovsicale et la valeur de langle urtrovsical postrieur. Les clichs la pousse jugent de la mobilit de la jonction urtrovsicale, de lexistence dune bance cervicale ou dune cystocle. Les clichs permictionnels explorent louverture du col vsical, les ventuels rtrcissements urtraux et accessoirement le reux vsico-urtral. Grce des sondes hautes frquences utilises par voie prinale ou endocavitaire (vaginale ou anale), lchographie permet de visualiser la morphologie du col vsical, sa position au repos, sa mobilit, son ascension volontaire, ainsi que leffet de la pousse ou de la toux. Peuvent tre ainsi observs la bascule rotationnelle de la jonction urtrovsicale, un possible glissement dans laxe de lurtre, ou encore la vsicalisation de lurtre, ce que ne permet pas lexamen clinique. En outre, il est possible dapprcier la position et le volume de lutrus et ltat des annexes.
Endoscopie
Cest un examen de consultation spcialise, sil existe une suspicion de pathologie urothliale.
Tableau IV. chelle Ditrovie : chelle de qualit de vie utilisable pour lvaluation du retentissement des troubles mictionnels.
Au cours des 4 dernires semaines, vos troubles urinaires : Pas du tout (1) vous ont-ils gn lorsque vous tiez lextrieur de chez vous ? (2) vous ont-ils gn pour faire les courses ou les achats ? (3) vous ont-ils gn pour porter quelque chose de lourds ? (4) ont-ils ncessit que vous interrompiez frquemment votre travail ou vos activits quotidiennes ? 1 1 1 1 Un peu 2 2 2 2 Moyennement 3 3 3 3 Beaucoup 4 4 4 4 normment 5 5 5 5
Au cours des 4 dernires semaines, cause de vos troubles urinaires, avec quelle frquence : Jamais (5) avez-vous prouv un sentiment de honte, de dgradation ? (6) avez-vous craint de sentir mauvais ? (7) avez-vous perdu patience ? (8) avez-vous craint de sortir de chez vous ? (9) avez-vous t oblig de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil ? 1 1 1 1 1 Rarement 2 2 2 2 2 De temps en temps 3 3 3 3 3 Souvent 4 4 4 4 4 En permanence 5 5 5 5 5
(10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment valuez-vous actuellement votre qualit de vie ? (entourez la rponse de votre choix)... Excellente 1 2 3 4 5 Mauvaise
Score global : somme des scores aux dix questions divise par dix. Interprtation du score : 1 = correspond une patiente peu gne dans ses activits, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualit de vie. 5 = correspond une patiente extrmement gne dans ses activits, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualit de vie.
infrieure de 40 % au calcul volume de diurse/nombre de mictions), activit vsicale (nombre de contractions/volume). Lexploration urodynamique est indispensable pour :
conrmer ou dpister une instabilit vsicale souponne cliniquement. Lexploration urodynamique mesure la force des contractions vsicales et la qualit de la rponse sphinctrienne ; apprcier lquilibre vsicosphinctrien ;
prvoir les rsultats des interventions chirurgicales en fonction de la qualit du tonus urtral, vsical et sphinctrien. Les gures 3, 4 et 5 donnent des exemples de rsultats.
Droulement de lexamen urodynamique Aprs un examen clinique du prine, lexamen urodynamique comporte en rgle trois parties : la dbitmtrie, qui consiste uriner dans un appareil ressemblant des toilettes et qui permet de connatre la puissance du jet urinaire ; la cystomanomtrie, tude des pressions dans la vessie. Aprs dsinfection locale, une sonde de petit calibre, strile, usage unique (ou un microcapteur lectronique restrilisable) est introduite dans la vessie par les voies naturelles. La vessie est alors progressivement remplie avec du srum physiologique strile (ou du gaz) et les pressions automatiquement enregistres. Il est parfois ncessaire dassocier un enregistrement des pressions abdominales par une sonde rectale ou vaginale, de petit calibre, et danalyser lactivit du sphincter urtral par une lectrode-aiguille usage unique (ou dans certains cas par une lectrode de surface). Pendant le remplissage est note lapparition des diffrents besoins duriner (besoin habituel, besoin pressant, besoin imprieux). En n dexamen, il est demand dessayer duriner ; la sphinctromtrie mesure les pressions dans le sphincter, le plus souvent laide de la sonde de cystomanomtrie retire progressivement hors de la vessie. Lexamen est parfois complt par une exploration lectrophysiologique, lorsquon recherche une atteinte neurologique. Cette dernire consiste examiner par une lectrode (aiguille strile usage unique) le fonctionnement des muscles et des nerfs du prine par des stimulations lectriques non douloureuses. La dure globale de lexamen est variable (de 0,5 1 heure). Il nest pas ncessaire de boire pour lexamen ; il nest pas ncessaire dtre jeun. Dans la mesure du possible le patient doit sabstenir duriner 1 heure avant lexamen. Il est ncessaire de connatre les traitements suivis. Il est indispensable de connatre les allergies des dsinfectants locaux ou au latex, la prise de mdicaments anticoagulants et le port dun pacemaker. Aucune injection de mdicament ou de produit de contraste (iode...) ne sera effectue. Lexamen urodynamique ne peut tre ralis en cas dinfection urinaire. Malgr toutes les prcautions prises, une douleur urtrale pendant la miction est possible pendant quelques heures ou quelques jours au dcours de lexamen, exceptionnellement une infection urinaire. Pour cette raison, il est recommand daugmenter le rgime hydrique aprs lexamen.
Interrogatoire Examen clinique
Rsid
phase dacquisition du verrouillage prinal leffort.

u+
Incontinence urinaire rcidive
Primitive
C fa aus cte e ur tran sp s r itoi cip re ita nt s
Exploration cause du rsidu
Exercices du plancher pelvien

Le travail manuel intravaginal des muscles du plancher pelvien permet de faire varier le type de contraction (concentrique, excentrique), de localiser la stimulation sur des faisceaux musculaires spciques et dapprcier la qualit de la contraction. Cette technique renforce les muscles du plancher pelvien. Le travail des muscles du plancher pelvien varie en fonction des sollicitations du thrapeute : mise en tension des releveurs ; demande de contractions statiques ; demande de contractions concentriques ou excentriques ; tirement du noyau breux central ; facilitation de la commande automatique et du verrouillage prinal avant leffort ; contrle du complexe lombo-pelvi-fmoral. Le travail manuel est une technique grande diversit dexercices. Il permet un bon renforcement du plancher pelvien avec un recul allant de 2 7 ans et prsente 55 % de rsultats corrects dans le temps (11 % de gurisons, 44 % damliorations).
Traitement
Persistance Endoscopie Imagerie chec Examen urodynamique Rducation + strognes + mdicaments Gurison
Cervicocystoptse Insuffisance sphinctrienne Mcanisme Traitement Mdical Chirurgical
Biofeedback instrumental ou verbal

L utilisation dun signal sonore ou visuel permet dobjectiver la contraction des muscles du plancher pelvien, quelle soit correcte ou incorrecte. Ceci aide la patiente amliorer le recrutement musculaire. Il faut que le testing musculaire soit au moins suprieur 2. Ceci permet une symbolisation de la contraction et de son intensit. Par lintermdiaire de capteurs, soit lectromyographiques, soit manomtriques, les patientes prennent conscience, de faon instantane, de leur activit musculaire par un renvoi visuel ou sonore. Ces capteurs sont, soit des sondes endocavitaires munies dlectrodes de surface, soit des lectrodes de surface, soit des sondes endocavitaires munies dun ballonnet permettant denregistrer une augmentation de pression lors de la contraction prinale. Le biofeedback instrumental est plus efficace, permet une prise de conscience plus rapide, de meilleure qualit et donc plus able que le biofeedback verbal.
1 Arbre dcisionnel : incontinence urinaire deffort de la femme.
Valsalva leak point pressure [11]

Le Valsalva leak point pressure (VLPP) est un test permettant une valuation globale de la fonction sphinctrienne chez la femme. Cest la plus petite pression intravsicale gnre par un effort de pousse abdominale, glotte ferme, entranant une fuite durine en labsence de toute contraction du dtrusor. Chez des sujets volontaires sains, un effort de pousse abdominale atteignant jusqu 250 cmH2O nentrane pas de fuite durine. McGuire, dans sa publication originale sur le VLPP (in [8]), a propos une classication physiopathologique de lincontinence urinaire deffort de la femme en fonction de la valeur du VLPP. Dans cette tude ont t analyss simultanment lurtre en uoroscopie au cours dun examen vido-urodynamique et le VLPP. Les patientes dont le VLPP tait infrieur 60 cmH2O avaient plutt une incontinence urinaire par insuffisance sphinctrienne, tandis que les patientes dont le VLPP tait suprieur 60 cmH2O avaient plutt une incontinence par hypermobilit cervico-urtrale sans insuffisance sphinctrienne.
Incontinence par impriosit (en labsence de dysurie obstructive). Rducation prventive aprs accouchement, chirurgie pelvienne... Dans lincontinence multifactorielle, ce qui est souvent le cas, il ny a pas de facteurs prdictifs defficacit srs. Il est donc ncessaire dimpliquer la patiente dans le choix de ce type de traitement.
Buts
Il sagit damliorer la contraction des muscles stris du prine (sphincter stri de lurtre et releveurs de lanus), dapprendre la contraction rexe avant leffort et dacqurir le verrouillage prinal.
Techniques [9]
La rducation passive (lectrothrapie avec utilisation dune sonde intravaginale, rembourse par lassurance maladie, stimulation par courant biphasique) est indique si le testing musculaire est infrieur 2 sur 5. Les contre-indications llectrostimulation fonctionnelle sont la grossesse, la prsence dun pacemaker, lhypoesthsie prinale. La rducation active se droule en plusieurs phases : phase dapprentissage : perception de la contraction et du relchement (plus difficile sentir) ; phase de llectivit : dissocier la contraction du blocage abdominal nfaste ; phase de renfort de lintensit : avec exercices la maison (pipi-stop) ;
lectrostimulation fonctionnelle
Les paramtres de llectrostimulation fonctionnelle (ESF) sont lheure actuelle bien dnis : frquence de 50 Hz pour provoquer une contraction des muscles du plancher pelvien et frquence de 5 25 Hz pour provoquer une inhibition vsicale. Cette technique a plusieurs objectifs : inhibition vsicale ; aide la prise de conscience du plancher pelvien et de ses contractions ; rveil musculaire ou assistance musculaire. Pour lincontinence deffort, 66 % 89 % de bons rsultats sont obtenus par lESF ; pour lincontinence urinaire par impriosit, 49 % 72 %.
Traitements
Rducation
Indications [13, 14] Essentiellement lincontinence urinaire deffort typique isole ou associe un prolapsus de faible stade.
Histoire Examen clinique ECBU
ECBU +
Causes trans
valuation de la rducation (ANDEM 1995)

Traitement Gurison
e air
itoires
Objectivation des fuites Recherche rsidu Cystoscopie + cytologie
rs Pe
ista
e nc
inc
on
n ine
ce
uri
Traitements spcifiques
Persistance IU
Gurison
Rducation + traitement pharmacologique Gurison
Rsidu postmictionnel
Mcanisme physiopathologique
Persistance des fuites valuation urodynamique
Pas d'obstruction
Obstruction
Chirurgie
Palliatif
Sondage intermittent Rducation Autre traitement
Traitement
Gurison
Chirurgie Autre
2 Arbre dcisionnel : incontinence urinaire (IU) mixte de la femme non neurologique. ECBU : examen cytobactriologique des urines. Traitements comportementaux
La programmation mictionnelle qui sappuie sur le calendrier mictionnel est couramment utilise. Elle a pour but de redonner aux patientes, souvent pollakiuriques, une frquence mictionnelle la plus proche possible de la normale (cinq sept mictions par jour, aucune une miction par nuit). laide de ches journalires et dun pointage rgulier des mictions, des fuites, des besoins imprieux, chaque femme peut suivre lvolution de sa propre prise en charge. Les patientes apprennent diffrer les mictions inutiles par le verrouillage prinal, elles inhibent les contractions vsicales grce au rexe prinodtrusorien inhibiteur. La rducation comportementale apparat comme un traitement de premire intention adapt de lincontinence par impriosit, avec 80,7 % de rduction des fuites par rapport au traitement mdicamenteux (68,5 % de rduction) et au groupe contrle (39,4 % de rduction). La rducation comportementale parat adapte la prise en charge de lincontinence urinaire des personnes ges et peut tre galement une solution thrapeutique chez les patientes plus jeunes qui ont modi leur comportement mictionnel du fait de la gne induite par lincontinence urinaire. 1 an, 47 % des patientes taient guries ou amliores par la rducation par exercices du plancher pelvien et vitaient la chirurgie pour lincontinence urinaire deffort et lincontinence urinaire mixte. La diminution des bons rsultats long terme rend ncessaires la mise en place dune stratgie de suivi des patientes et le fait dinsister sur lautoentretien des patientes. La rducation comportementale ncessite que les patientes soient dans un tat psychique et physique correct.
Lefficacit de la rducation et son valuation peuvent reposer au mieux sur une che de liaison adresse au prescripteur et/ou au mdecin traitant comme le propose lANAES (dcembre 1999) (tableau V). Cette che rassemble les informations concernant le bilan de rducation de la patiente. lissue dune premire srie de sances de rducation, soit il y a une amlioration mais insuffisante et le traitement peut tre prolong dune srie de dix 15 sances, soit aucune amlioration clinique objectivable ou subjective nest note et il nest pas ncessaire de poursuivre une rducation inefficace, soit lamlioration est satisfaisante et la rducation peut tre interrompue. Il est toutefois recommand dassurer un suivi et une autoprise en charge des patientes dans le temps. Le succs initial de la rducation est inconstant (trois cas sur quatre) et pas forcment durable. Les rsultats le plus souvent corrects aprs 1 an se dgradent en n de deuxime anne, et en n de troisime anne, seulement 25 % des patientes restent amliores. Outre la che de liaison, lefficacit de la rducation peut tre apprcie sur lassociation de divers paramtres. Critres dincapacit, critres de fuites urinaires : subjectifs : autovaluation de la patiente en n de traitement ; quantitatifs : les pad-tests ; quantitatifs : nombre de protections utilises. Critres de frquence, avant et aprs rducation : frquence des mictions ; frquence des fuites.
Prescription de rducation [20]

La prescription est toujours de la responsabilit mdicale. Le mdecin peut, sil le souhaite, prciser sa prescription, qui simpose alors au masseurkinsithrapeute . Toute incontinence urinaire est susceptible de bncier dune rducation : incontinence urinaire isole lie ou non leffort ; incontinence urinaire associe des troubles mictionnels (pollakiurie, impriosit mictionnelle, dysurie) ; incontinence urinaire associe une incontinence anale et/ou des troubles gnitosexuels ; incontinence urinaire associe un prolapsus vsical, utrin ou rectoanal ; incontinence urinaire dorigine neurologique dans quelques cas particuliers. Cependant, le bilan mdical doit avoir limin une cause organique dont lincontinence urinaire pourrait tre le seul signe fonctionnel dappel, et dont le traitement pourrait suffire (infection urinaire, lithiase urinaire, tumeur pelvienne, rtrcissement urtral...). Linterrogatoire prcis et lexamen clinique systmatique sont une aide prcieuse pour ce diagnostic diffrentiel : impossibilit dinterruption du jet mictionnel (stop-test), bance vulvaire, testing des muscles releveurs de lanus infrieur 3 sur 5, en
Cnes vaginaux La patiente doit retenir en contractant les muscles prinaux un cne introduit dans le vagin, la partie effile reposant sur la face profonde du prine, ceci pendant 15 minutes. Sont utiliss successivement au cours de la rducation, des cnes de volume et de formes identiques mais de poids croissant. Cest une solution alternative la rducation prinale traditionnelle, quand il y a refus ou indisponibilit des patientes.
Dispositifs intravaginaux
Les moules en Silastict, pessaires, gardent des indications car ils sont dutilisation simple et dune tolrance actuelle satisfaisante. Ils donnent de plus une indication diagnostique concernant le mcanisme de lincontinence urinaire, dans lattente dune intervention chirurgicale.
3 Exemple dexamen urodynamique pratiqu chez une femme de 46 ans prsentant une incontinence urinaire deffort. Lexamen urodynamique rapporte les troubles une insuffsance de pression de clture cervico-urtrale ; le trouble de la transmission des pressions vsico-urtrales est modr (30 %) et ne parat pas expliquer lincontinence urinaire deffort. Courbe rouge : sphinctromtrie. La pression de clture cervico-urtrale est basse (30 cmH2O ; normale 60 cmH2O).
Courbe bleue : cystomanomtrie. La pression vsicale est stable. Courbe verte : diffrentiel pression urtrale-pression vsicale. Les pics ngatifs tmoignent dun dcit de la transmission des pressions vsicales (courbe bleue) lurtre (courbe rouge). UF ; longueur fonctionnelle de lurtre ; AC : aire de continence ; PC : pression de clture.
4 Exemple dexamen urodynamique pratiqu chez une femme de 60 ans prsentant une incontinence urinaire deffort non pure. Lexamen urodynamique rapporte les troubles une instabilit vsico-urtrale. Il y a une bonne corrlation entre la symptomatologie clinique et les donnes urodynamiques. Courbe rouge : sphinctromtrie. Les pressions de clture cervico-urtrale sont variables (25 48 cmH2O). La pression urtrale est instable. Il y a une hypertransmission vsicofaveur dune insuffisance sphinctrienne incontinence urinaire deffort pure, prolapsus en faveur dun dfaut de soutnement urtral... Il est donc utile de faire gurer sur lordonnance un diagnostic le plus prcis possible : typologie prcise de lincontinence urinaire, donnes de lexamen pelviprinal, mcanismes physiopathologiques supposs ou prciss par le bilan urodynamique. Les techniques efficaces dans la rducation de lincontinence urinaire peuvent tre : kinsithrapie manuelle, mthodes instrumentales de rtrocontrle (biofeedback), ESF, traitements comportementaux. Sauf cas particuliers (grossesse, post-partum prcoce, personnes ges), on ne peut tablir a priori sil suffit
urtrale (106,6 122 %), galement signe de linstabilit urtrale. Courbe bleue : cystomanomtrie. Il existe une instabilit vsicale aprs 239 mL de remplissage, sous forme de contraction mal inhibe. LUF : longueur fonctionnelle de lurtre ; AC : aire de continence ; PC : pression de clture ; PU : pression urtrale ; PV : pression vsicale ; PVB : pression vsicale de base.
dune seule technique ou sil est ncessaire dassocier plusieurs techniques (ce qui est le cas le plus frquent). La prescription doit donc correspondre au libell suivant : rducation prinale active sous contrle manuel et/ou lectrostimulation et/ou biofeedback. Lorsque la rducation est une technique thrapeutique dattente (propratoire) ou dessai (incontinence urinaire trs marque, prolapsus de grade lev), dix sances sont suffisantes pour apprcier lefficacit ou non. Lorsque la rducation parat la premire technique thrapeutique souhaitable (incontinence urinaire de gravit modre ou moyenne, prolapsus des premiers
degrs), la prescription est de 20 sances, pouvant tre prolonge jusqu 40, et parfois davantage, en particulier lorsquil sagit dune insuffisance sphinctrienne, et en fonction de lvolution clinique constate et contrle. Dans cette dernire indication, un autotraitement domicile par lectrostimulation neuromusculaire est possible : aprs objectivation de linsuffisance sphinctrienne au bilan urodynamique, aprs une priode probatoire de 6 8 semaines et contrle post-thrapeutique. La prise en charge de cet autotraitement nest pas cumulable sur une mme priode avec toute autre technique de rducation prinale.
5 Exemple dexamen urodynamique pratiqu chez une femme de 73 ans prsentant une rtention avec fuites par regorgement. Il y a une bonne concordance entre les signes fonctionnels urinaires et les anomalies urodynamiques. Il y a suspicion de vessie neurologique. Courbe rouge : prise de pression urtrale en continue. Il existe une hypertonie urtrale avec hyperrexie car le premier pic dhyperpression urtrale est beaucoup plus lev que les pressions vsicales et abdominales
contemporaines. Courbe bleue : cystomanomtrie. Il y a une hypertonie intravsicale (en n de remplissage le chiffre normal des pressions vsicales est toujours infrieur 20 cmH2O). Il ny a aucune activit contractile de la vessie et une perception tardive du besoin duriner (B1 : 245 mL ; normale 150 mL). PV : pression vsicale ; PVB : pression vsicale de base.
Tableau V. Fiche de liaison reprenant les indicateurs de suivi chez une patiente incontinente traite par la rducation prinosphinctrienne.
Nom : Date de naissance : Motif de la consultation : Nom du thrapeute : Prnom : Nom du mdecin prescripteur : Date de dbut Date : Nom du mdecin traitant : Date intermdiaire Date de n
premire sance). Le kinsithrapeute doit galement tre form, quip, motiv et patient... Dix 20 sances de 30 minutes sont recommandes avec kinsithrapie manuelle au dbut, raison dune deux sances par semaine.
Testing intravaginal des muscles releveurs de lanus. Cotation de 0 5 (1) Ct droit Ct gauche Nombre de fuites Jour Nuit Nombre et type de protections Jour Nuit chelle MHU chelle de qualit de vie Contilifet Autre chelle Dtails de la rducation
(1)
Traitements mdicamenteux
[10]
Traitements diminuant la contractilit vsicale

Ils sont utiliss devant un tableau o domine limpriosit mictionnelle, plus quune insuffisance sphinctrienne.
Anticholinergiques et antispasmodiques musculotropes

Latropine et les anticholinergiques bloquent la stimulation parasympathique qui entrane la contraction du dtrusor. Ce blocage est souvent incomplet. La molcule la plus efficace dans ce groupe est loxybutinine (Ditropant, Driptanet). Sa courte demi-vie impose trois quatre prises quotidiennes. Une premire prescription doit tre dun demi-comprim toutes les 8 heures. Les doses peuvent tre augmentes dun demi-comprim
Commentaires
Cotation du testing de 0 5 : 0 = pas de contraction palpable ; 5 = contraction maximale. MHU : mesure du handicap urinaire.
La rducation prinosphinctrienne, de par sa spcicit, son champ dactivit et les connaissances particulires quelle exige, ncessite des kinsithrapeutes ayant reu une formation spcique, postrieure la formation initiale. Le contrle de la qualit des soins de kinsithrapie, dlivrs de faon individuelle, justie le devoir du prescripteur de senqurir de la comptence du rducateur auquel il cone sa patiente. Cest dire que cela ncessite un minimum de connaissance des techniques et de leurs rgles dapplication.
En pratique, la patiente doit tre apte un travail prolong, volontaire, bien informe (surtout pour la
Ordonnance type Rducation prinale avec lectrothrapie endocavitaire, travail actif par technique manuelle associe ds que possible au biofeedback, acquisition de lautomatisme du verrouillage prinal leffort et lors des urgences mictionnelles : une deux sances par semaine, 15 sances. (Sonde dlectrostimulation prescrire sparment)
toutes les 4 heures, soit un total de trois comprims sur 24 heures. Elle est contre-indique en cas de glaucome angle ferm. Ses effets secondaires principaux sont la scheresse de la bouche et la constipation. Prescrite pour une dure initiale de 3 4 mois, en tenant compte des effets secondaires, lvaluation de son efficacit peut conduire diminuer le traitement jusqu la dose minimale efficace ou larrt en cas dinefficacit. Ds la prescription initiale, les patientes doivent tre averties de la diminution de la contraction du dtrusor et donc dune miction plus longue et lente et de la ncessit de dpister un ventuel rsidu postmictionnel par une chographie. Dautres classes thrapeutiques ont t utilises, mais le niveau de preuve associ leur emploi reste faible : avoxate (Urispast), antispasmodique musculotrope sans effet cholinergique et donc dot de peu deffets secondaires. Il est utile en cas dintolrance aux parasympatholytiques habituels ; anticalciques, partiellement efficaces. Des risques de torsades de pointe ont t dcrits aprs emploi dans lincontinence urinaire ; anti-inammatoires non strodiens : ils ont t utiliss mais leurs effets secondaires digestifs rendent impossible leur emploi sur de longues priodes ; agonistes bta-adrnergiques (terbutaline : Bricanylt), mais ils ont des effets secondaires frquents dans cette indication (tachycardie, tremblements) ; antidpresseurs tricycliques, en particulier imipraminiques, longtemps trs utiliss, ont des effets secondaires trs gnants. En pratique, les anticholinergiques sont les plus utiliss dans cette famille ; les anticalciques et les antidpresseurs peuvent tre intressants si une autre pathologie (cardiovasculaire pour les anticalciques, psychiatrique pour les antidpresseurs) justie par ailleurs leur emploi.
joue un rle dans la qualit de la continence. Les strognes peuvent tre utiliss par voie gnrale ou par voie locale. Par voie locale, il y a nanmoins un lger passage dans la circulation plasmatique et les contre-indications habituelles lutilisation des strognes sappliquent donc. En outre, certaines femmes ges ne continuent pas le traitement local en raison deffets secondaires type de rveil de la libido parfois mal accept dans le grand ge. Lassociation alphamimtiques et supplmentation strognique peut tre tente lorsque la monothrapie ne suffit pas.
Cette technique est indique dans les incontinences deffort, y compris sil existe une instabilit sphinctrienne. Les rsultats sont meilleurs (80-90 %) et plus stables long terme, mais le risque de dysurie est plus important.
Autres techniques
Sphincter articiel de lurtre
Il sagit dune prothse hydraulique en silicone, totalement implantable, compose dune manchette gonable situe autour du col de la vessie, dun ballonnet prvsical qui dtermine la pression dans la manchette et qui sert de rservoir au liquide qui remplit le sphincter, dune pompe place dans la grande lvre et de tubulures reliant ces trois lments. Lindication en est lincontinence rcidive avec manuvre de Bonney ngative et insuffisance sphinctrienne svre. Le taux de succs 10 ans se maintient 80 90 %. Il faut parfois rintervenir pour changer la prothse (rosion urtrale, infection ou changement dun lment).
[7, 15, 22]
Traitements augmentant les rsistances urtrales

Ils sont utiliss face un tableau o domine linsuffisance sphinctrienne (fuites leffort, urtre mobile en pousse, pression de clture urtrale abaisse). Le col vsical et lurtre proximal sont richement innervs par des bres orthosympathiques dont la stimulation entrane la fermeture du col et laugmentation des pressions urtrales. Les agonistes alpha-adrnergiques peuvent amliorer la fermeture du col vsical, mais leur emploi doit tre prudent en cas dhypertension artrielle, de trouble cardiovasculaire ou dhyperthyrodie. Le principal produit de ce groupe est la phnylpropanolamine, qui se trouve dans divers mdicaments utiliss dans les rhinites. Ce traitement, utilis dans cette indication aux tats-Unis, na pas lautorisation de mise sur le march en France dans cette indication.
Dans tous les cas, le rsultat de la chirurgie est dautant plus favorable quil sagit dune incontinence avec peu ou pas dimpriosits, que le sphincter est tonique et que le dtrusor est normoactif. Cest une chirurgie fonctionnelle dont lindication dpend essentiellement de lvaluation de la gravit du trouble par la patiente. Cest aussi une chirurgie non dnue dchecs : persistance de lincontinence ou apparition dune dysurie. Enn, il faut prendre en compte les autres troubles de la statique pelvienne qui peuvent saggraver aprs lintervention (xation de la rgion cervico-urtrale). Les indications principales reposent donc sur le choix de la patiente, lchec des traitements antrieurs et sur les mcanismes de lincontinence. Le bilan propratoire prend toute son importance. Deux lments sont prpondrants : le test de Bonney et limagerie. Si le test de Bonney est positif et quil y a descente du col, lintervention chirurgicale a de bonnes chances de russite. Si le test de Bonney est ngatif et quil y a descente du col, le succs chirurgical est plus alatoire. Si le test de Bonney est ngatif et le col est en place, il ny a pas dindication la chirurgie classique.
Injections endo-urtrales [12]

Ralises par voie endo-urtrale ou plus rarement pri-urtrale, sous endoscopie, ces injections sont composes de Ton, collagne, graisse autologue, particules de silicone ou petits ballons en silicone. Elles visent crer un obstacle cervico-urtral. Elles sont rserves aux incontinences par insuffisance sphinctrienne et test de Bonney ngatif. Le taux de succs varie de 30 40 % 2 ans.
Populations particulires
Grossesse et accouchement [8, 21]
Pendant la grossesse, la prvalence de lincontinence urinaire deffort varie de 30 67 %. Les femmes de race blanche et les multipares sont les plus exposes. Parmi les troubles mictionnels, la pollakiurie et limpriosit mictionnelle sont frquentes, apparaissant vers la n du premier trimestre. Les troubles sont maximaux au troisime trimestre. La rtention est classique mais rare, le fait dun prolapsus important, chez les multipares. Les mcanismes responsables des fuites sont nombreux : parfois aggravation dune incontinence prexistante, insuffisance sphinctrienne (incontinence urinaire souvent invalidante), instabilit vsicale (fuite par impriosit en n de grossesse). Il y a encore les modications hormonales et anatomiques qui se rpercutent sur le fonctionnement du bas appareil urinaire, lhyperlordose, lhyperpression intrapelvienne. Lincontinence urinaire va disparatre dans 80 % des cas. Deux lments smiologiques font craindre la persistance des troubles : une incontinence urinaire importante ds le premier trimestre par insuffisance sphinctrienne, une incontinence apparaissant dans le post-partum. La prise en charge thrapeutique se
Techniques opratoires prdominantes

Colposuspension
La plus frquente des colposuspensions est celle de Burch, consistant suspendre la paroi vaginale antrieure par des ls amarrs au ligament de Cooper situ au bord suprieur du pubis. Lobjectif de cette intervention est de remonter le col dans lenceinte manomtrique de labdomen. Cette technique est indique dans lincontinence deffort test de Bonney positif et pression de clture normale. Il y a alors 80 % de succs 2 ans, mais avec un taux de dysurie de 10 %, et les rsultats se dgradent long terme.
Bandelettes sous-cervico-urtrales ou frondes

Il sagit de mettre en place une hmiceinture de la rgion cervico-urtrale constitue par une bandelette aponvrotique ou synthtique (TVTt) xe au pubis. Lobjectif de cette intervention est de rendre solidaires les deux berges du col vsical, empchant la berge postrieure de souvrir leffort.
strognes
Limprgnation strognique amliore la trophicit du trigone et de lurtre fminins, et par l
limite une information, des prescriptions hyginodittiques, parfois une rducation prinale (travail actif pur, en cas dincontinence invalidante et mal vcue), plus rarement un traitement anticholinergique (instabilit vsicale dans le dernier trimestre). Dans le post-partum, la prvalence est variable, en particulier selon le temps coul depuis laccouchement : post-partum immdiat, retour de couches, post-partum tardif , de 10 21,5 % des femmes. Les facteurs favorisants sont nombreux mais tous controverss, essentiellement : accouchement par voie basse, rle du premier accouchement, primtre crnien suprieur 35 cm, poids de lenfant suprieur 3 700 g, enfant de petit poids (expulsion en bouchon de champagne ), distance anovulvaire courte (infrieure 20 mm), distance anopubienne courte (infrieure 50 mm), incontinence urinaire pendant la grossesse, prsentation par le sige, manuvres instrumentales, expression abdominale, hypotonie du centre tendineux pelvien (CTP), hypoplasie vaginale, atrsie vaginale. Il nen reste pas moins que le traumatisme obsttrical est le grand pourvoyeur de lincontinence urinaire deffort chez la femme. chaque accouchement, mme eutocique, il y a des lsions prinales. Les mcanismes invoqus sont souvent associs : lsions des bres nerveuses par tirement ou compression des nerfs honteux internes, des bres musculaires stries ; lsions cutanes, lsions ligamentaires qui sont irrversibles. Lincontinence urinaire est ainsi rare aprs csarienne, mais plus leve cependant que dans une population nullipare. Lvolution de lincontinence urinaire se fait vers la rgression spontane dans plus de deux tiers des cas. La pratique dune pisiotomie bien faite et au bon moment est reconnue comme un geste de prvention de lincontinence urinaire. La rducation est utile pour toutes les accouches. En labsence de facteur de risque et dincontinence urinaire, la gymnastique prinale peut tre pratique avec prudence. Sil existe un ou plusieurs facteurs de risque et une incontinence urinaire modre, ou dautres troubles mictionnels bnins, la rducation spcique du prine est faire en premier, aprs la visite postnatale (6 8 semaines aprs laccouchement). Il sagit des techniques de rducation classiques ; la
musculation de la sangle abdominale nest envisage que lorsque la commande des muscles prinaux est normale. Si les facteurs de risque sont nombreux et sil existe une incontinence urinaire invalidante (20 % des accouchements), la rducation pelviprinale spcique est seule entreprise (prescription de 20 sances demble). En cas dchec ou de rsultat insuffisant, une exploration urodynamique est ncessaire, de mme lorsque les signes cliniques mictionnels sont dinterprtation difficile.
Femmes ges [14]

La prvalence de lincontinence urinaire chez les personnes vivant leur domicile, comme chez celles vivant en institution, est trs variable dans la littrature, respectivement 2,2 42 % domicile, 12,6 48 % en institution, voire plus. Dans cette dernire population, il existe un lien trs signicatif entre la prvalence des affections neuropsychiatriques et celle de lincontinence urinaire dune part, de la polypathologie aggravant la dpendance dautre part, tel point que lincontinence urinaire est un bon facteur valuant la dpendance, et mme dans lhmiplgie vasculaire par exemple, de pronostic vital. La typologie clinique et urodynamique de lincontinence urinaire se rpartit entre insuffisance sphinctrienne, instabilit vsicale, mixte, et rtention chronique, dont la symptomatologie fonctionnelle peut tre commune : incontinence urinaire deffort ou par impriosit mictionnelle, pollakiurie, ou mme miction apparemment involontaire. Le bilan urodynamique est souvent utile pour prciser le ou les mcanismes en cause. Un tel bilan est utile sil existe une efficience corticale suffisante (mini mental state [MMS] > 10). Aprs 70 ans, le vieillissement normal et pathologique de lappareil vsicosphinctrien et des systmes de rgulation et de contrle contribue une fragilisation des mcanismes de la continence : altration des mcanismes de clture cervicourtrale, dsinhibition du rexe mictionnel, altration du contrle encphalique du cycle miction-continence. Ds lors, un certain nombre de facteurs ajouts rvle une incontinence urinaire jusqualors potentielle : perte defficience corticale, facteurs dirritation vsicale, facteurs cologiques, action iatrogne des mdicaments. Dans un bon
nombre de cas (70 % environ), la prise en charge thrapeutique des diffrents facteurs, dans le cadre dune prise en charge globale, conduit la disparition des troubles, mme chez les malades affaiblis intellectuellement (cependant MMS > 20). La prise en charge globale intressant lensemble de lquipe soignante est bien visualise sur des schmas. Les mcanismes de rapparition dune incontinence urinaire, qui avait t contrle aprs une prise en charge thrapeutique, sont multifactoriels et relvent en rgle dun dcit de la prise en charge. Cest ainsi quune formation continue est indispensable pour cette catgorie de soins : motivation, formation, organisation, responsabilisation. Les techniques de traitement de lincontinence urinaire de la personne ge sont identiques celles utilises dans les autres groupes : traitements mdicamenteux, rducation, chirurgie. Le traitement comportemental, la suppression des facteurs prcipitants sont les traitements de premire intention.
Conclusion
Lincontinence urinaire chez la femme, problme de Sant publique de par sa prvalence dans la population gnrale, son retentissement dmontr et connu sur la qualit de vie, son cot pour les personnes gnr par les palliatifs, justie et ncessite une conduite diagnostique rigoureuse, en particulier dans la recherche des mcanismes physiopathologiques, et une thrapeutique tablie en programme. Ces lments sont actuellement parfaitement systmatiss et peuvent tre appliqus dans bon nombre de situations. Les rsultats obtenus pour lensemble de la population incontinente sont satisfaisants court terme (deux tiers damlioration ou plus selon les techniques utilises) et tiennent moyen terme chez un patient sur deux au moins. Cest dire quune surveillance mdicale est toujours ncessaire, quand on connat quelques facteurs prcipitants ou aggravants de lincontinence urinaire, surtout chez les personnes ges de plus de 70 ans, et quil est possible de prvenir ou de pallier rapidement.
10
Anne-Marie Magnier : Professeur des Universits, associ de mdecine gnrale, dpartement de mdecine gnrale. Michel Perrigot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Patrick Vu : Chef de clinique-assistant. Dominique Mazevet : Praticien hospitalier. Service de mdecine physique et de radaptation, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Magnier AM, Perrigot M, Vu P et Mazevet D. Incontinence urinaire chez la femme en mdecine gnrale. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1560, 2002, 11 p
Rfrences
[1] Amarenco G, Kerdraon J, Perrigot M. chelle dvaluation du handicap pelvien : mesure du handicap urinaire (MHU). In : Plissier J, Costa P, Lopez S, Mars P d. Rducation vsicosphinctrienne et anorectale. Paris : Masson, 1992 : 498-504 [2] Amarenco G, Marquis P, Jacquetin B, Richard F. valuation de la perturbation de la qualit de vie au cours des hyperactivits vsicales. In : Amarenco G, Serment G d. Lhyperactivit vsicale. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 61-67 [3] Amarenco G, Serment G. Lhyperactivit vsicale. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 [4] Amarenco G, Serment G. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 [5] Amarenco G, Serment G. Linsuffisance sphinctrienne de la femme. SIFUD Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 2000 [6] Costa P, Ben Naoum K. Incontinence urinaire fminine et insuffisance sphinctrienne. Intrt de lexamen clinique. In : Amarenco G, Serment G d. Linsuffisance sphinctrienne de la femme. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 2000 : 59-67 [7] Darai E, Grossman T, Benela JL, Meneux E, Panel P, Benzakrine Y et al. Lincontinence urinaire leffort : prise en charge endoscopique. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 90-104 [8] Fatton B, Jacquetin B. Physiologie des troubles mictionnels de la grossesse et de laccouchement. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 74-89 [9] Grosse D, Sengler J. valuation des techniques de rducation prinale. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 121-150 [10] Haab F. Traitement mdical per os de linstabilit vsicale. In : Amarenco G, Serment G d. Lhyperactivit vsicale. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 159-167 [11] Haab F, Ciofu C. Place du Valsalva leak point pressure (VLPP) dans lexploration de lincontinence urinaire de la femme. In : Amarenco G, Serment G d. Linsuffisance sphinctrienne de la femme. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 2000 : 143-153 [12] Leriche A. Le traitement de lincontinence urinaire de la femme par injection pri-urtrale. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 112-118 [13] Lopez S, Costa P, Mars P. Rducation prinosphinctrienne. Indications. In : Plissier J, Costa P, Lopez S, Mars P d. Rducation vsicosphinctrienne et anorectale. Paris : Masson, 1992 : 239-245 [14] Maugourd-Bizien MF, Delesalle MC, Badiali A, Cappelletti C. Prise en charge des troubles vsicosphinctriens de la personne ge. In : Plissier J, Costa P, Lopez S, Mars P d. Rducation vsicosphinctrienne et anorectale. Paris : Masson, 1992 : 366-376 [15] Mellier G, Sobierajski J. Les techniques chirurgicales a minima dans lincontinence urinaire deffort associe un prolapsus gnital. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 104-112 [16] Minaire P, Sengler J, Jacquetin B. pidmiologie de lincontinence urinaire. In : Amarenco G, Serment G d. Lincontinence urinaire fminine. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 7-20 [17] Opsomer RJ. Lurodynamique conventionnelle. In : Amarenco G, Serment G d. Lhyperactivit vsicale. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 67-85 [18] Plissier J, Costa P, Lopez S, Mars P. Rducation vsicosphinctrienne et anorectale. Progrs en mdecine de rducation. Paris : Masson, 1992 [19] Recommandations pour la pratique clinique. valuation et tat des connaissances concernant lincontinence urinaire de ladulte. Paris : ANDEM, 1995 [20] Roques CF, Chatain M, Courtade D. La prescription en rducation. In : Held JP, Dizien O d. Trait de mdecine physique et de radaptation, Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1998 : 320-323 [21] Serment G, Baudier G. Troubles mictionnels de la grossesse et du postpartum. Paris : SIFUD, 1994 [22] Serment G, Sakr R, Bladou F. Traitement chirurgical de linsuffisance sphinctrienne (hors sphincter articiel). In : Amarenco G, Serment G d. Linsuffisance sphinctrienne de la femme. SIFUD - Actualits en urodynamique. Paris : Elsevier, 2000 : 257-265
11
3-1370
Interruption volontaire de grossesse

J. Brunerie-Kauffmann
Linterruption volontaire de grossesse (IVG) concerne environ 200 000 femmes en France chaque anne. Sa pratique est possible selon deux protocoles : LIVG mdicamenteuse jusqu sept semaines damnorrhe, par administration de mifpristone (Mifgyne) suivie de misoprostol (Cytotec), depuis juillet 2001, cette mthode peut tre pratique en ville. LIVG chirurgicale jusqu quatorze semaines damnorrhe doit tre pratique en milieu hospitalier, sous anesthsie gnrale ou anesthsie locale, par aspiration aprs dilatation cervicale facilite par ladministration de Mifpristone et de Misoprostol. Il est ncessaire que se dveloppe la prise en charge hors hpital de lIVG mdicamenteuse et la pratique de lanesthsie locale pour lIVG chirurgicale. Il faut insister sur la ncessaire prise en charge psychologique de la femme pour tudier les causes de cette IVG et la contraception ultrieure.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Avortement ; Mifpristone (Mifgyne) ; Misoprostol (Cytotec) ; Aspiration pour IVG ; Anesthsie locale pour IVG ; Dilatation du col pour IVG ; Avortement mdicamenteux
Plan
Introduction Loi Dcision Dlai Lieu Droulement Femmes trangres Mineures Frais Bulletin statistique IVG, les chiffres Techniques chirurgicales ou mdicamenteuses Premire consultation Techniques mdicamenteuses Indications Technique Prescription Contrle Discussion Techniques chirurgicales Dilatation-aspiration Intervention Complications Consultation postopratoire aprs deux semaines Complications des mthodes chirurgicales 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4
De nombreuses implications dordre religieux, thique et moral viennent encore perturber le droulement des IVG. Une insuffisance de la prise en charge des IVG perdure tant dans le secteur public que dans le secteur priv, obligeant encore un certain nombre de femmes se rendre dans les pays limitrophes plus accueillants. Le rle du mdecin est capital lors de la prise en charge de la femme et du couple lors de la demande dIVG. Cest de cette coute et de laccueil de lquipe vers laquelle ils seront orients que dpendra le vcu de cet acte difficile survenant le plus souvent lors dun conflit dordre conjugal, psychologique ou social.
Loi
La loi du 17 janvier 1975, puis du 30 novembre 1979, a dfini le cadre de la pratique des IVG. Ce cadre a t largi par la loi du 4 juillet 2001. [1]
Dcision
La dcision de lacte appartient la femme seule.
Dlai
Le dlai lgal pour le recours lIVG a t port 12 semaines de grossesse, soit 14 semaines damnorrhe.
Lieu
LIVG peut tre pratique : dans les tablissements publics de sant ; Tout mdecin peut opposer une clause de conscience mais le chef de service est tenu den assurer lorganisation. dans les tablissements privs de sant sans quota ; Celui-ci a t supprim par la loi de 2001 ; hors tablissements de sant ;
Introduction
LIVG est un acte mdical particulier. Sa pratique, longtemps interdite, est encore pnalise par la loi de 1920, en dehors du cadre dfini par la loi Veil de 1975 largie par la loi de 2001 ;
3-1370 Interruption volontaire de grossesse
Les nouvelles dispositions de la loi permettent denvisager la prise en charge des IVG mdicamenteuses en mdecine ambulatoire dans le cadre dune convention, fixe par le dcret du 30 mai 2002, liant un tablissement autoris pratiquer des IVG et des praticiens dexercice libral. Il existe un dlit dentrave la pratique de lIVG.
IVG, les chiffres

.
Les chiffres les plus importants sont rsums dans le Tableau 1. Le nombre dIVG en France est stable depuis de trs nombreuses annes, avoisinant le chiffre de 200 000. [4] La pratique se fait pour les deux tiers en milieu hospitalier. La technique mdicamenteuse concerne un tiers des IVG.
Droulement
Le mdecin doit ds la premire consultation informer la femme des diffrentes techniques dIVG et des risques encourus. Un dossier guide doit lui tre remis. Un dlai de rflexion dune semaine est obligatoire. Un entretien social doit tre systmatiquement propos avant et aprs lIVG mais nest plus obligatoire pour les femmes majeures.
Techniques chirurgicales ou mdicamenteuses

Premire consultation
Interrogatoire
Dialogue ouvert. Antcdents mdicaux, chirurgicaux, gyncologiques et obsttricaux. Date des dernires rgles. Mtrorragies, douleur.
Femmes trangres
La ralisation dune IVG pour une femme trangre nest plus soumise aucune condition de dure et de rgularit de sjour.
Examen
Spculum : dpister et traiter les infections et maladies sexuellement transmissibles (MST). Toucher vaginal (TV) : taille de lutrus confirmant le terme.
Mineures [2, 3]
La loi de 2001 ne revient pas sur le principe de lautorisation parentale mais prvoit une drogation pour les mineures dans limpossibilit de recueillir ce consentement ou souhaitant garder le secret. La mineure doit dans ce cas se faire accompagner dans sa dmarche par une personne majeure de son choix. Lentretien social reste obligatoire pour les mineures.
Dosages
b-hCG quantitatif. groupe Rhsus. srologie de limmunodficience humaine (VIH) propose. srologie Chlamydia trachomatis ventuelle.
chographie
Frais
Les frais affrents lIVG sont pris en charge par ltat.
Elle est facultative sauf si suspicion de grossesse extra-utrine (GEU), fausse couche spontane (FCS), terme dpass ou pour dtermination du terme.
Bulletin statistique
Un bulletin statistique tabli par lINED (Institut national des tudes dmographiques) doit tre rempli.
Deuxime consultation
Confirmation de la demande. Choix de la technique qui est largement explique. Projet contraceptif.
Tableau 1. Les IVG en France mtropolitaine.

1990 IVG Femmes de 15 49 ans IVG pour 1000 femmes de 15-49 ans 197 406 14 118 963 14,0 1998 195 960 14 560 131 13,5 1999 196 885 14 493 094 13,6 2001 198 700 14 385 029 13,8
Nombre dIVG par ge 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Part des IVG des mineures dans lensemble des IVG 8 766 14 261 46 214 46 908 40 332 28 369 11 633 923 4,4 % 10 012 15 244 46 030 44 317 37 866 28 725 11 656 2 111 5,1 % IVG pour 1000 femmes 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 7,0 16,4 21,8 21,8 18,8 13,2 5,7 0,7 8,5 20,5 24,2 21,0 17,4 13,3 5,5 1,0 8,9 21,9 24,4 20,8 17,7 13,3 5,8 0,5 9,1 21,4 26,1 21,3 18,0 13,1 5,4 0,6 10 205 16 923 45 118 44 033 38 094 29 061 12 339 1 111 5,2 % 10 153 16 880 48 649 43 382 38 069 28 834 11 536 1 198 5,1 %
Vilain A., Mouquet M.-C., Les interruptions volontaires de grossesse en 2001, tudes et rsultats (DREES), 2003 ; n 279.
Interruption volontaire de grossesse 3-1370
Consultation ventuelle avec lanesthsiste si anesthsie gnrale (AG), troubles de la coagulation, pathologie mdicale connue. En cas de chirurgie, il est prescrit un dilatateur du col : C soit 1 comprim de Mifgyne 48 heures avant lintervention ; C soit 2 comprims de Cytotec dans les 12 heures avant lintervention : soit oral, soit vaginal. La prise de ces diffrents dilatateurs peut entraner quelques contractions utrines et des mtrorragies, exceptionnellement, lexpulsion de luf.
dans le cadre dun rseau ville-hpital. La Mifgyne est maintenant disponible dans les pharmacies. Le mdecin sera dans ce cas le matre duvre de lIVG en relation avec le centre dorthognie de lhpital selon un protocole bien dfini. La femme pourra alors choisir de prendre le misoprostol domicile. Cette possibilit de lIVG domicile pourra allger la prise en charge, pour les femmes qui le dsirent, bien sr.
Techniques chirurgicales
Possible sous AG ou AL aprs prescription, dans les deux cas, dun dilatateur en ambulatoire. [9]
Techniques mdicamenteuses
[5-9]
Dilatation-aspiration
Anesthsie locale [10]
Elle doit correspondre au choix de la femme. Prmdication : Atropine sublinguale (0,5 mg). Si ncessaire 1 comprim de Lexomil ou Lysanxia sublingual. Matriel : soit une aiguille boule situe 0,5 cm de lextrmit, soit une aiguille ponction lombaire. Produit : Xylocane 1 % (flacon de 20 ml) ou Xylocane adrnaline 1 % (flacon de 20 ml). Deux techniques : [11] Bloc paracervical : asepsie rigoureuse du col et des culs-de-sac ; pose dune pince de Pozzi sur la lvre antrieure et traction ; injection aux divers sites sur maximum 0,5 cm de pntration ; selon les oprateurs 3h et 9h, ou 5h et 7h, ou 12-3-6-9 : Injection intracervicale : Directement dans le col, paralllement au canal cervical, 4 ou 5 cm de profondeur. Des effets secondaires immdiats peuvent survenir : pleur, tachycardie, bourdonnements doreille (pour les viter on peut diluer la Xylocane avec 20 ml de srum physiologique). Il convient dattendre imprativement 3 minutes avant la dilatation.
Techniques par prise de mifpristone (Mifgyne ou RU 486) + prostaglandines (misoprostol : Cytotec).
Indications
Terme infrieur ou gal 49 jours damnorrhe. Rsultat de b-hCG positif. Contre-indications au Mifgyne : insuffisance surrnale ou corticothrapie. Contre-indications au misoprostol : asthme, fumeuse de plus de 35 ans.
Technique
J1 : prise de 600 mg (3 comprims) de Mifgyne , obligatoirement devant le mdecin : la femme repart aussitt. J3 : prise de 2 comprims de misoprostol (Cytotec) : la femme reste sous surveillance 3 heures ; administration dantalgiques en cas de douleurs ; prise de 2 autres comprims de misoprostol aprs 2 heures sil ny pas eu dexpulsion ; la femme expulse luf dans un bassin (et le produit doit tre contrl par un membre de lquipe mdicale) ; elle peut repartir sil ny a pas eu dexpulsion. Celle-ci se produit dans la majorit des cas dans les 24 heures. En cas de mtrorragies importantes entre j1 et j3 : chographie avant la prescription de Cytotec. En cas de non-expulsion j5 : chographie.
Anesthsie gnrale
Courte dure. Au cas o la femme ne choisit pas lAL. Pratique en ambulatoire aprs une consultation danesthsie obligatoire (pas de bilan biologique particulier sauf le groupe Rhsus). Sortie la cinquime heure, accompagne. Produits : association analgsiques + hypnotiques en ventilation spontane ; le morphinique le mieux adapt : Rapifen (alfentanil) car rapidit daction ; lhypnotique : produit de rfrence le Diprivan (propofol) ; les benzodiazpines peuvent tre utilises en complment de lAL. Lhypnovel doit tre prfr au Valium car llimination est plus rapide.
Prescription
On prescrit des c-globulines anti-D (si Rhsus ngatif) + pilule.
Contrle
j14 : b-hCG ou chographie. Le b-hCG est encore positif mais nettement infrieur celui pratiqu j1. En cas de non-expulsion, une aspiration est propose sous anesthsie locale (AL).
Discussion
Net avantage : pas de geste mcanique. Ne peut concerner des femmes ambivalentes (dlai trs court). Droulement plus long (sur 3 jours) que lIVG chirurgicale. Mtrorragies parfois plus longues. Vcu diffrent surtout si expulsion la maison. Contrle impratif j14. Il existe un problme concernant le risque tratogne ventuel du mifpristone ou du misoprostol (au cas o la femme ne revient pas au deuxime rendez-vous) qui est encore mal lucid. Cependant, des tudes de pharmacovigilance menes jusqu ce jour ont montr que la prise doses usuelles de lun ou lautre des deux produits ne doit pas apporter dinquitude particulire. Cela dit, il est ncessaire de bien choisir les femmes qui lon propose cette mthode. La loi du 4 juillet 2001 permet la pratique des IVG mdicamenteuses en ville. Le dcret de mai 2002 a fix les conditions
Intervention
Dilatation
Elle est favorise par ladministration dun facilitateur (Mifgyne ou Cytotec). Gestes rigoureux pour viter les lsions du col (dchirure et perforation utrine). Bien verticaliser lutrus par traction sur la pince (prise sur la lvre postrieure ou antrieure). Dilatation par des sondes en gomme ou mtalliques au diamtre croissant (le diamtre dsir correspond au terme de la grossesse : introduire une canule de 6 mm pour 6 semaines damnorrhe, une canule de 7 mm pour 7 semaines damnorrhe [SA], etc.).
3-1370 Interruption volontaire de grossesse
Si la dilatation est difficile, ne pas insister : on peut aspirer une grossesse de 12 semaines damnorrhe avec une canule de 8 mm.
Aspiration
Matriel Canule de polythylne usage unique transparente : soit semi-rigide de 20 cm de longueur avec deux ouvertures latrales (canule de Karman) ; soit rigide, droite ou courbe ; de diamtre de 6 12 mm ; sadaptant sur un manchon rotatif li un aspirateur ou sur une seringue. Sources de vide Seringue bute de 50 ml. Dpression 500 600 mbar. Avantage : silencieuse pour les AL. Aspirateur lectrique. Dpression ncessaire 600 800 mbar. La canule est relie laspirateur par un manchon et un conduit transparents. Technique aprs la dilatation Mise en place de la sonde daspiration jusquau fond utrin. Branchement de laspiration. Mouvements de rotation de la canule jusqu lobtention dune sensation de rtraction. Retrait de la canule, aprs avoir dbranch la dpression. Parfois il est ncessaire dvacuer des dbris ovulaires la pince. Le produit daspiration doit tre examin, surtout en cas de grossesse jeune pour affirmer la prsence de villosits choriales, et en cas daspect inhabituel (demander un examen histologique si suspicion de mle). En cas dAL, la femme se lve aussitt ; elle reste dans une petite salle de repos durant un quart dheure o une collation lui est servie. En cas dAG, elle est surveille 1 heure en salle rveil ; elle sort la cinquime heure. Administration dun vaccin anti-D si besoin + antibioprophylaxie au moment du geste (Augmentin en intraveineux ou 1 comprim de ttracycline 1 heure avant le geste). La loi du 4 juillet 2001 a largi la possibilit de la pratique des IVG de 12 SA 14 SA. Lintervention chirurgicale, effectue par les quipes comptentes, ne doit pas tre diffrente. Laspiration est possible jusquau terme de 14 SA dans les mmes conditions.
valuer labondance des mtrorragies ; vrifier au TV la taille de lutrus ; sassurer de la prise de la contraception ou de la difficult laccepter ; une pose de dispositif intra-utrin (DIU) peut tre effectue.
Complications des mthodes chirurgicales

Les deux plus frquentes sont la rtention et la synchie.
Rtention
Partielle Persistance de mtrorragies abondantes ; utrus gros et mou ; faire pratiquer une chographie et une nouvelle aspiration si ncessaire ; dans ce cas, il faut proposer une hystroscopie 2 mois pour diagnostiquer et traiter simplement les synchies dont la survenue est proche de 10 %. Complte Elle est exceptionnelle, surtout avec persistance de lvolutivit de la grossesse. Dans ce cas, si le terme reste infrieur ou gal 14 semaines damnorrhe, il faut pratiquer une nouvelle aspiration. Si le terme est devenu suprieur 14 semaines damnorrhe, il faut contacter un expert pour quun interruption mdicale de grossesse pour dtresse maternelle soit possible si la femme le souhaite.
Synchie
Elle est voque en cas damnorrhe. Il faut informer sur labsence des rgles qui ncessitera une consultation rapide et une hystroscopie.
Autres complications
Endomtrite : douleur, mtrorragie, fivre. Bance du col. Mconnaissance dune grossesse mlaire.
Complications
Immdiates
Perforation : laspiration doit tre pratique sous clioscopie ; hmorragies : administration docytociques ; mconnaissance dune grossesse extra-utrine (GEU).
Quelques conseils aprs linterruption de grossesse

Pendant 8 jours : C prendre la temprature rectale matin et soir ; C viter : les injections vaginales, les bains, le port de tampons, les rapports. Les saignements peuvent persister une dizaine de jours et ne doivent pas dpasser labondance des rgles. Il se produit parfois une petite crise au troisime ou quatrime jour aprs linterruption de grossesse, avec une temprature 38 C, des douleurs type de contractions utrines, des saignements plus abondants avec expulsion de caillots ou de petits dbris. Cette crise cde spontanment en 24 heures et ne ncessite aucun traitement. Si la temprature reste au-dessus de 38 C plus de 24 heures, ou si les saignements et les douleurs semblent trop importants, il est prfrable de revenir consulter. Les rgles reviennent 4 6 semaines aprs lIVG ou la n de la plaquette de la pilule squentielle prescrite. Un contrle mdical est ncessaire 15 jours aprs lIVG.
Prescription en postopratoire
Antibiothrapie ventuelle si leucorrhes importantes ou notion de MST ; utrotoniques (Mthergin) en cas de saignements abondants ; pilule ; hygine gnitale : le port des tampons, les douches vaginales et les rapports sont proscrits durant quelques jours ; un document sur le droulement des suites opratoires est remis la femme : possibilit dune mtrorragie plus importante au troisime jour, sans gravit.
Consultation postopratoire aprs deux semaines

La femme peut revoir la conseillre conjugale. La consultation mdicale doit : interroger sur les suites ;
Interruption volontaire de grossesse 3-1370

.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Loi n 2001-588 du 4 juillet 2001. Dcrets n 2002-778, n 2002-779 du 3 mai 2002 (JO du 5 mai 2002). Circulaires n 2001-467 du 28 septembre 2001 et n 2003-71 du 13 fvrier 2003. IVG. Guide destin aux femmes mineures. Ministre de la Sant; janvier 2004. Serfaty D. IVG en France en 2001. Genesis, janvier 2004. De la contraception lavortement : sociologie des grossesses non prvues. Paris: INSERM; Collection Questions en Sant publique ; 2003. Journal Officiel n 152 du 02.07.04, p. 12061, texte n 27. Mifpristone. brochure dinformation scientique. Roussel Uclaf Laboratoire. 2002. Collins PW. Misoprostol: discovery development and clinical applications. Med Res Rev 1990;10:149-72. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993;328:1509-13.
[9]
Durlot F, Dubois C, Brunerie J, Frydman R. Efficiency of progesterone antagonist RU 486 (mifepristone) for preoperative cervical dilatation during rst trimester abortion. Hum Reprod 1988;3:583-4. [10] Lefebvre P, Monniez N, Norel G, Prvost D, Scharfman W. Interruption volontaire de grossesse : nouvelles perspectives de lanesthsie locale. Contracept Fertil Sex 1998;26:53-8. [11] Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la Sant et lAction Sociale. Lanesthsie locale au cours des interruptions volontaires de grossesse. Direction gnrale de la Sant, 1999.
Pour en savoir plus

Association Nationale des Centres dInterruption de Grossesse et de Contraception: www.ancic.asso.fr. Loi n 2001-588 : www.ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_loi 72001.html. Dcret 2002-778 : www ; ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_medical.html.
J. Brunerie-Kauffmann (joelle.brunerie@wanadoo.fr). 2, avenue Ren-Coty, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Brunerie-Kauffmann J. Interruption volontaire de grossesse. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1370, 2005.

3-1410
3-1410
Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol

F Guillet-May
gressions sexuelles, viol : face ces situations, que dire, que faire, comment les prvenir ?
Introduction
La loi de 1992 dnit lagression sexuelle comme toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise (art 222.22 du Code pnal), et le viol comme tout acte de pntration, de quelque nature quil soit, sur la personne dautrui, avec menace, contrainte ou surprise (art 222.23 du Code pnal). Le nouveau Code pnal prcise les peines encourues (20 ans de rclusion) et les peines aggraves lies aux circonstances, aux auteurs ou la victime (g 1). Lagression sexuelle est un dlit, le viol est un crime passible de la cour dassises. La frquence de ces viols reste difficile apprcier. En France, on note une augmentation de 25 % des plaintes pour viol entre 1985 et 1995 (2 823 7 069). La permanence tlphonique Viol femme information (tl : 0 800 05 95 95) et lestimation des services de police laissent penser quune femme sur quatre seulement porte plainte. On peut alors estimer 28 276 le nombre de viols perptrs en France en 1995. Il en est probablement de mme des agressions sexuelles, mais des enqutes approfondies sont ncessaires pour diminuer ce chiffre noir des agressions sexuelles [9]. LObservatoire national de lenfance en danger fait tat de 6 500 enfants victimes dabus sexuels en 1996 [2]. Le viol est une attaque brutale et destructrice, la fois du propre sentiment de valeur de la femme (ou de lhomme) et de son intgrit personnelle, et de la conance quelle a dans les autres. Il entrane chez la victime une terreur lie la peur de mourir, puis un sentiment de honte et de culpabilit, source de silence et denfermement, dont les consquences sont lourdes moyen et long terme. Le premier examen mdical, urgent, aura des consquences judiciaires, mdicales et psychologiques. Le mdecin gnraliste doit les connatre an daccompagner et dorienter les victimes vers les structures les plus adaptes et tre ensuite un relais indispensable. Si les plaintes ont augment, les condamnations pnales stagnent, par dfaut de prise en charge mdicale (constituant des preuves de lagression) et psychosociale, entravant les dpts de plainte le plus
rapidement possible, par peur de la machine judiciaire ou impossibilit de dire , dans lespoir doublier. Il ny a jamais doubli, mais une reconstruction, un aprs , est toujours possible [9]. Le gnraliste doit faire partie du rseau daccueil des victimes de violences sexuelles et connatre les diffrentes tapes de la prise en charge an de mieux apprhender ltat des victimes et les accompagner de faon positive.
Les raisons de linterrogatoire et de la ncessit de lexamen clinique doivent tre clairement expliques la victime, an que ceci ne constitue pas une seconde agression. Croire la victime, laider parler alors que sa parole vient dtre nie par lagresseur, savoir ses ractions trs variables, du mutisme lexcitation, voire le dtachement et la confusion, constituent des cls qui lui permettront de surmonter le traumatisme dans un premier temps.
Examen en urgence dune victime de viol ou dagression sexuelle

Le mdecin gnraliste ne doit pas refuser de recevoir une victime prsume de viol. Cependant, les conditions de lexamen et des prlvements, qui auront une valeur juridique, seront au mieux raliss par des gyncologues-obsttriciens dans un centre habitu cette pathologie [7, 9, 10] (g 2). Il convient donc, pour le mdecin : s de prendre un contact tlphonique avec ce centre ; s de faire accompagner ou daccompagner lui-mme la victime ; s de se proccuper de son hbergement et de lentourage ; s de signaler le fait au procureur de la Rpublique sil sagit dun mineur ou dune personne vulnrable du fait dune maladie, dune inrmit, dun handicap ou dune grossesse ; s de donner demble des conseils : viter toute toilette ; conserver les vtements ports lors de lagression ; s de noter tous les dtails de lagression : heure, lieu, menaces, utilisation darmes (au besoin de les enregistrer) ; s dinciter la victime porter plainte demble, et cest alors les services de police ou de gendarmerie qui accompagneront la victime dans le service durgence adapt ; s de recontacter de principe la victime dans les jours qui suivent. Laccueil dune victime de viol ou dagression sexuelle ncessite du temps et un lieu calme et paisible. Quil soit fait sur la demande de la victime ou sur rquisition de lautorit judiciaire, le mme soin doit y tre apport, car la victime peut porter plainte ultrieurement.
Interrogatoire
Il peut tre long, jusqu 1 heure, et porte sur le droulement des faits : contexte, heure, lieu, mode dagression, nombre dagresseurs. Tous les dtails ont de limportance. Le gnraliste ou le spcialiste doivent connatre les diffrentes circonstances du viol, vitant ainsi de manifester un tonnement prjudiciable la victime qui ne se sent pas crue . On peut schmatiquement distinguer divers cas. Lagression dans un lieu public, avec passage lacte brutal, sans approche pralable : elle ne se produit que dans un quart des cas. La victime est menace par une arme dans un quart des cas, et des coups violents sont ports dans un tiers des cas. Le viol par abus de conance (dans quatrecinquimes des cas, la victime connat son agresseur) : par le biais de faux prtextes, lagresseur rencontre sa victime, la retient, et aprs une priode de relation tout fait banale, devient agressif et la viole. Le viol par inceste : nous y reviendrons. Le viol par personne ayant autorit : en particulier, ceux qui exercent des fonctions ducatives et thrapeutiques (kinsithrapeutes, gyncologues, psychiatres, ducateurs, professeurs...). Le viol en runion : viol collectif, de plus en plus frquent, en particulier parmi les adolescents. La recherche des antcdents doit tre soigneuse : mdicaux, chirurgicaux, gyncologiques, obsttricaux, andrologiques, psychiatriques, habitudes sexuelles...
Examen gnral
Il doit tre complet, illustr par des schmas et des photographies. Zones dappuis, visage, zones de protection avant-bras, chevilles, face interne des cuisses, bouche, dents.
Elsevier, Paris
3-1410 - Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol
1 Le nouveau Code pnal et les agressions sexuelles.
Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410
Prendre contact avec un centre habitu ces situations
Accueil
- Avoir du temps - Lieu calme
2 Examen en urgence dune victime de viol ou dagression sexuelle.
Danatrolt en une prise renouveler 12 heures plus tard ; mifpristone : 3 comprims en une seule prise. La pose dun strilet dans les 6 jours nest pas conseille du fait du risque de MST.
Prise en charge psychologique [3, 8]

Cest une ncessit imprative dans lurgence, qui conditionnera la rcupration de la victime long terme. Le psychiatre attach au service durgence qui reoit la victime ou se dplace son chevet en cas dhospitalisation, lui expliquera les diffrents symptmes du syndrome aigu post-traumatique : troubles du sommeil, fatigue, cphales, trouble de lapptit, agoraphobie, tristesse, excitation, incapacit travailler, nauses, algies diverses. Lexpos de ces symptmes ne les aggrave pas mais, au contraire, rassure les victimes qui ont peur de perdre la raison. On insistera sur le fait positif que la victime est toujours en vie aprs lagression. Lentourage familial, le conjoint en particulier, devra tre reu, tant il est difficile pour lui dapprhender les consquences psychologiques du viol, en particulier long terme. On travaillera avec la victime sur sa culpabilit en redisant linterdit et le fait que lagresseur est le coupable. Un suivi moyen et long terme doit tre apport par le psychiatre et les associations fminines spcialises (droits des femmes au sein de chaque prfecture, pouvant communiquer la liste des centres dinformation des femmes [CIDF] du dpartement). Seuls les psychiatres ayant travaill ce sujet peuvent accompagner une victime de viol, toute prise en charge analytique classique tant dans les premiers temps une contre-indication formelle. Lintgration un groupe de parole peut tre un moyen de se reconstruire, avec laide dautres victimes.
Accompagner, ou faire accompagner la victime
Signalement au procureur de la Rpublique
viter toute toilette avant les premiers examens
Porter plainte
Police
Gendarmerie
Recherche de contusions, abrasions, morsures, griffures, lacrations, signes de contention (poignets, chevilles) ou dcartement (genoux, cuisses, bras) et strangulation, trs frquents. Laspect des vtements doit tre not. Si, dans 50 % des cas, lexamen somatique ne retrouve pas de lsion, cela ne signie pas quil ny a pas eu viol. La surprise, la terreur ont pu mettre la victime hors dtat de se dfendre. Elle a pu tre drogue (recherche de toxiques et dalcoolmie).
Examen sexuel
Ncessit du matriel de spcialiste : colposcope, colorant, lugol et bleu de toluidine. Schma des lsions ventuelles : face interne des cuisses, pubis, clitoris, petites et grandes lvres, observation de lhymen dont les varits physiologiques sont grandes, vagin, verge, bourses. Il faut rechercher des dchirures ou defects atteignant la muqueuse vaginale, sigeant presque exclusivement 5 et 7 h, dont la cicatrisation dure 5 7 jours. Lexamen de lhymen peut tre facilit par lintroduction dune sonde de Folley intravaginale avec ballonnet gon 20 cm3. Examen de lanus en dplissant la marge anale. Recherche de ssures, lsions douloureuses, apprciation du tonus sphinctrien par le toucher rectal (TR). Des prlvements indispensables ont pour but de conrmer lagression, la pntration et de permettre lidentication de lagresseur : recherche de spermatozodes au niveau du vagin, de lanus, de la cavit buccodentaire (en regard des molaires et des incisives) en cas de fellation ; peigner les poils pubiens (dans un sac plastique perfor) ; mise dans un sac plastique des vtements ; recherche de maladies sexuellement transmissibles (MST) : germes banals, gonocoques, Chlamydiae, mycoplasme ;
prlvements sanguins : TPHA (Treponema pallidum heamagglutination), VDRL (venereal desease research laboratory), virus de limmunodcience humaine (VIH), HBs, HBc, hCG (human chorionic gonadotropin) test, alcoolmie, toxiques ; la recherche dempreinte gntique sur les prlvements (col, vagin, anus, poils pubiens) ncessite une conservation rigoureuse 4 C pendant 3 jours, avant acheminement en laboratoire spcialis. Elle ne se fera quaprs dpt de plainte.
Traitement
Le mdecin est aussi un thrapeute, bienveillant et disponible. Traitement local des lsions cutanes et des dchirures ncessitant une rparation chirurgicale, frquentes chez les femmes mnopauses. Traitement gnral : srovaccination antittanique en cas de plaies. Prophylaxie des MST : doxycyclines 100 mg : 2 comprims/j pendant 8 jours ; Pyostacinet 500 mg : 2 comprims/j pendant 5 jours ; vaccin antihpatite B dans les 15 jours si la victime nest pas protge ; VIH : demander au juge un contrle srologique de lagresseur sil est connu. Thrapie prventive sil est VIH+ (contacter le centre de dpistage du VIH de chaque rgion). Surveillance de la victime 3 mois. Prvention de la grossesse : contraception postcotale : Stdirilt 2 comprims 12 heures dintervalle dans les 72 heures suivant le rapport Tetragyron. En cas de contre-indication : progestatifs seuls : 20 comprims de Microvalt en une seule prise dans les 12 heures suivant le rapport ; danazol : 5 comprims 200 mg de
Rdaction du certicat
lissue de cette premire prise en charge, toutes les constatations seront indiques sur un certicat mdical utilisant le conditionnel, prcis, accompagn de schmas explicatifs, remis lautorit requrante ou la victime. Un double est conserv dans le dossier, avec les rsultats des examens pratiqus.
Diagnostic diffrentiel
Les lsions infectieuses ou postinfectieuses tumorales, les variations anatomiques, les squelles de traumatisme ne doivent pas tre confondues avec les squelles du viol. Nanmoins, il y a peu dintrt inventer un viol pour la victime, do lintrt de la croire et dun examen complet et prcis par un spcialiste.
Cas particuliers
Agressions sexuelles sur mineur de moins de 15 ans [2, 10]
Nous lavons vu, la frquence de ces agressions sexuelles est trs importantes. Selon les tudes, 10
3-1410 - Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol
25 % des femmes ont t victimes dagression sexuelle dans lenfance. Les garons subissent galement des violences sexuelles (un garon pour trois lles), mais le non-dit est encore plus grand chez les hommes. Lagression sexuelle peut tre perptre sans violence physique, avec violence allant jusqu lhomicide, ou il peut sagir dexploitation sexuelle des enfants des ns lucratives. Soixante-quinze 80 % des agresseurs appartiennent lentourage de lenfant. Les agresseurs appartiennent tous les milieux sociaux, les victimes galement. Dans une forte proportion, les agresseurs peuvent tre gentils, avenants et apprcis. Dans plus de 50 % des cas, les agresseurs appartiennent la famille (pre, grand-pre, frre, etc). Les jeunes sont trs souvent victimes de viols ritrs. Sur le plan juridique, les sanctions sont aggraves : lorsque lagresseur est un ascendant lgitime naturel ou adoptif ou toute autre personne ayant autorit sur lenfant ; lorsque lagresseur est une personne qui abuse de lautorit que lui confre ses fonctions ; lorsque lenfant est g de moins de 15 ans. La loi (art 4343 du nouveau Code pnal) fait obligation quiconque (en particulier le mdecin qui ne se retranchera pas derrire le secret professionnel, lequel peut tre lev dans ces circonstances : art 44 du dcret du 6 septembre 1995 du Code de dontologie mdicale), ayant connaissance de svices des mineurs de moins de 15 ans, den informer les autorits administratives ou judiciaires. Le non-respect de ces prescriptions constitue un dlit qui peut tre sanctionn par une peine de 3 ans demprisonnement et une amende de 300 000 F. Pour dnoncer les faits, il existe en France : un dispositif administratif, organis par le conseil gnral de chaque dpartement. Il existe souvent une cellule enfance maltraite , rattache laide sociale lenfance, rpondant 24 heures sur 24 au signalement effectu. Numro national : 119. Dans certains dpartements, en particulier en Meurthe-et-Moselle, des chartes ont t signes entre le conseil gnral, la cour dappel et le rectorat pour une prise en compte rapide et efficace de la violence, en particulier sexuelle, chez les mineurs (circulaire du 26 aot 1997 du Bulletin officiel de lducation nationale [2]) ; en cas durgence ou de danger pour lenfant, un dispositif policier et judiciaire, qui permet de saisir demble le procureur de la Rpublique 24 heures sur 24, quel que soit le mode des agressions (attouchement, caresses, exhibition, pornographie, tentative de viol, fellation, viol vaginal, anal...). Aucune atteinte nest anodine. Au-del des consquences physiques graves sur la croissance, le dveloppement et ltat gnral, ces atteintes provoquent des ravages psychologiques plus ou moins importants avec tendance la dvalorisation, culpabilit, inhibition, perte de conance en soi et dans les autres. Par la suite, certaines victimes dagressions subies dans lenfance ou dans ladolescence pourront dvelopper des troubles svres [1] : dpression ; tentative de suicide ou suicide ; automutilation ; retard psychomoteur ;
boulimie, anorexie ; comportements sexuels perturbs (pouvant conduire la prostitution...) ; conduite de fuite, drogue, alcool, fugues ; conduite risque ; agressivit extrme ; comportement dagresseur sexuel. Lensemble de ces consquences est considrablement aggrav quand la ralit des faits na pas t prise en considration et que lauteur na pas t sanctionn. linverse, les enfants retrouveront leur quilibre sils ont t soutenus par des spcialistes de ces agressions, entours et aids par des adultes chaleureux et aimants qui accordent foi en leur parole. Lexamen du mineur de moins de 15 ans se fera en dehors de son reprsentant lgal, mais en prsence dune tierce personne. Linterrogatoire, long, doit tre trs approfondi. La parole de lenfant doit tre retranscrite avec ses propres termes. Lutilisation de dessins et de poupes sexues, pour faire expliquer lagression, est trs utile. Autant que faire se peut, et cest tout lintrt des centres daccueil mdicojudiciaires et spciques, il est souhaitable de tout faire en un temps : interrogatoire policier et judiciaire, examen mdical et psychologique, an de minimiser le traumatisme. Lexamen somatique et sexuel (caractres sexuels, stade de la pubert) sera trs complet, identique celui des victimes adultes, avec description prcise de lhymen chez la llette (grande variation physiologique), de la verge et du testicule chez le garon et de la rgion anale. Les explorations endocavitaires, difficiles en raison de la douleur et de la crainte, ne seront faites quen cas dextrme ncessit. Il relve du spcialiste et du rseau mdico-socio-judiciaire. lissue de cet examen, un certicat mdical dtaill relatant galement le comportement de lenfant sera tabli. Il est important que les parents, ou la mre, ou le tuteur, ayant connaissance des faits, portent plainte avec constitution de partie civile.
mdecin gnraliste peut y tre confront dans le cadre de missions humanitaires, ou lorsque surviennent des grossesses issues de viol sur les populations dplaces et rfugies en centre dhbergement, avec risque dinfanticide ou dabandon.
Grossesse issue de viol [6, 10]

Elle est probablement moins rare que ne le laissent imaginer les statistiques des centres daccueil mdicojudiciaire. Le milieu gyncologique ne sait gure dpister ces grossesses, souvent diagnostiques tardivement, en particulier issues dinceste. Cest peut-tre dans les centres dinterruption volontaire de grossesse (IVG) que linterrogatoire pourrait permettre de dpister lorigine de ces grossesses. La grossesse issue de viol ne constitue pas lgalement une indication dinterruption thrapeutique de grossesse. Cependant, dans les services dobsttrique avec prsence dexpert, le traumatisme li au viol et la grossesse conscutive devrait, aprs avis clair, permettre de prendre en charge les femmes, mme au-del du terme lgal de lIVG. Pour le moment, aucune jurisprudence ne fait tat dune dcision conteste a posteriori dIVG chez la victime prsume de viol ou dinceste . Mme sil ny a pas dpt de plainte, il faut dater exactement la grossesse (chographie) et prendre les mesures pour que la dmonstration biologique de la liation partir de luf ou de lenfant puisse tre tablie.
Viol entre poux [4, 9]

Cest seulement depuis 1980 que la notion de viol entre poux a t reconnue par les magistrats, avec la mme dnition que pour toute autre personne. Il fait partie du cadre plus gnral des violences conjugales qui constituent un dlit passible du tribunal correctionnel, mme si elles nont entran aucune interruption temporaire de travail (ITT) (nouveau Code pnal 1992). Selon les statistiques nord-amricaines, ou les donnes franaises des statistiques de police ou de gendarmerie ou des permanences tlphoniques (violences conjugales Femmes info service, tl : 01 40 02 02 33), un tiers des femmes subiraient des violences conjugales, dans tous les milieux, y compris chez des femmes de milieu socioprofessionnel lev. Le mdecin gnraliste est probablement le plus mme de dpister ce type de violences qui se produisent au cours de scnes rptes, de plus en plus svres, entranant des blessures et des squelles affectives et psychologiques graves. Ces femmes consultent frquemment leur gnraliste pour des plaintes varies nayant quun lointain rapport avec le viol : cphales, insomnies, douleurs digestives, douleurs dorsales, anxit, dpression grave, abus dalcool ou de psychotropes, tentatives de suicide, dyspareunie, frigidit, algies pelviennes, mtrorragies. Le lien de conance entre ces femmes et leur gnraliste autorise celui-ci poser des questions directes sur lorigine des lsions cutanes, la violence du mari et la possibilit de rapports imposs. Ces femmes se sentent tellement seules, diminues et terrorises, que des questions directes peuvent tout dabord les aider parler.
Agression sexuelle de la femme enceinte

Elle nest pas rare et constitue, pour lauteur reconnu, une aggravation des peines. Lexamen ne diffre pas de la femme non enceinte, en milieu obsttrical. Le climat psychologique de la grossesse peut tre difficile.
Handicaps mentaux
Les agressions sexuelles, en particulier en institution, ne sont pas rares du fait du personnel encadrant ou dun autre handicap. Les preuves de lagression, dans ce contexte, sont difficiles, car linterrogatoire est sujet caution. Les familles, souvent anxieuses et opposes la vie sexuelle de ces malades, portent plainte. Lexamen clinique devra tre complt par une expertise psychiatrique.
Viol des rfugis, arme de guerre

Le dplacement des populations et la recrudescence des guerres tribales et ethniques expliquent la recrudescence de ces viols impunis, car peu de tribunaux internationaux fonctionnent. Le
Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410
Le rle du gnraliste est alors : de faire un examen clinique soigneux ; de rassembler des preuves mdicales ; de conseiller, aprs un viol avec svices physiques, une consultation auprs dun mdecin lgiste ; de dire que la violence conjugale est un dlit et le viol entre poux un crime ; de lui indiquer les associations fminines du dpartement (CIDF) susceptibles de laccompagner sur le plan juridique, et voir avec elle les possibilits dhbergement en milieu amical ou en centre dhbergement et de rinsertion sociale (CHRS) (dpendant de la Direction dpartementale de laction sanitaire et sociale [Ddass]). Ces violences conjugales et sexuelles voluent par cycles, avec des priodes de rmission qui laissent croire la victime que tout peut sarranger . Ceci explique les allers-retours de ces femmes dans une dcision de porter plainte (on leur conseillera alors de rvler les viols) et de quitter leur conjoint. Connaissant cette volution, le gnraliste se doit de ne pas accrotre la culpabilit de ces femmes dpressives, et donc hsitant prendre des dcisions radicales, mais au contraire de les accompagner, patiemment, tout en voquant le problme de la dangerosit de leur conjoint et en les aidant dvelopper des moyens de protection dans lurgence.
Prise en charge ultrieure des victimes

Le mdecin qui reoit la victime doit insister sur la ncessit imprieuse de la revoir dans les 15 jours, une fois les rsultats des examens complmentaires
reus pour sassurer de labsence de MST ou de grossesse, et 6 mois, pour un nouveau contrle VIH. Sur le plan nancier, en cas dexamen sur rquisition, la prise en charge est assure par la justice. Dans les autres cas, il faut discuter de la couverture sociale, des mutuelles dont elle peut bncier, et en cas dabsence de couverture sociale, une intervention auprs du service social de la caisse dassurances maladie doit viter quau traumatisme ne sajoutent des difficults dordre nancier. Un suivi psychologique nous parat indispensable, parfois prolong. Cest le rle du mdecin traitant dencourager la victime se faire suivre par les spcialistes comptents, de conseiller la famille et au conjoint de voir galement les spcialistes, dindiquer que ce phnomne nest pas rare et que des associations fminines sont spcialises (la charge de mission aux droits des femmes en prfecture peut communiquer le numro de tlphone) sur les plans juridique et social. Laccompagnement ne sarrte pas au dpt de plainte. Il peut durer des mois, voire des annes. Le viol et lagression sexuelle sont des traumatismes justiant une rparation des dommages corporels et psychologiques. La commission dindemnisation des victimes dinfraction (CIVI) ou les associations daide aux victimes du tribunal de grande instance le plus proche du domicile, permettent aux victimes dtre indemnises par ltat, au nom de la solidarit, opportunit particulirement intressante si lauteur des faits est inconnu ou insolvable.
Une lettre dtaille en recommand [10] avec accus de rception permet de saisir la CIVI. Il nest pas ncessaire que la victime ait un avocat ou intente un procs. Si une procdure pnale a t engage, la CIVI peut se prononcer sans attendre le jugement.
Conclusion
La prise en charge des victimes de viol et dagression sexuelle, on la vu, doit tre multidisciplinaire [5], au sein de centres daccueil mdico-psycho-socio-judiciaire. La circulaire 97 380 du 27 mai 1997, du ministre du Travail et des Affaires sociales, relative aux dispositifs rgionaux daccueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles, permet une meilleure connaissance de ce dispositif, en particulier par le gnraliste. Elle prvoit des formations de tous les personnels chargs de laccueil, auxquels les mdecins sont associs. Cette sensibilisation doit tre de plus en plus large pour les mdecins en termes de formation initiale (quasi inexistante) et de formation continue. Les donnes des confrences internationales (Pkin, Stockholm) sur les violences faites aux femmes et aux enfants, commencent avoir des rpercussions pratiques en France, avec une approche globale humaine et non violente de ce au social enn reconnu (selon Catherine Marneffe). Il importe de poursuivre la rexion et laction politique, paralllement, en termes de prvention et dducation.
Frdrique Guillet-May : : Gyncologue-obsttricienne, maternit rgionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Guillet-May. Le mdecin face aux agressions sexuelles et au viol. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1410, 1999, 5 p
Rfrences
[1] Biere J, Zaidi L. Sexual abuse histories and sequelae in female. Psychiatry 1989 ; 146 : 1602-1606 [2] Chabrun-Robert C. Les mauvais traitements lenfant. Concours Med 1997 ; 120 : 119-141 [3] Collectif fministe contre le viol. Le viol : un crime. Vivre aprs. Actes du colloque 14 janvier1995 [4] Goldberg W, Tomlanovich M. Domestic violence victimes in the emergency department. JAMA 1984 ; 251 : 3259-3264 [5] Guillet-May F, Judlin P, Pichen C, Peton P. Les violences sexuelles : ncessit dune prise en charge multidisciplinaire. Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 : 1-3 [6] Holmes Melisa M, Resmik Heidi S, Kilpatrick D, Best Connie L. Rape related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 320-325 [7] Kahn-Nathan J. Le gyncologue face aux violences sexuelles. Lettre Gynecol 1997 ; 227 : 11-14 [8] Nadelson Carol C. Consequences of rapes clinical and treatment aspects. Psychother Psychosom 1989 ; 51 : 187-192 [9] Rapport du groupe de travail pour la prparation de la 4e Confrence mondiale sur les femmes. Violences lencontre des femmes. Publi sous lgide du ministre des Affaires sociales, de la Sant et de la Ville et du ministre des Affaires trangres, 1995 [10] Soutoul JH, Chevrant Breton G. Les agressions sexuelles de ladulte et du mineur. Paris : Ellipses, 1994
3-1230
3-1230
Masse ovarienne
H Fernandez
a dcouverte dune masse ovarienne doit tre systmatiquement reconrme en premire partie de cycle. Lchographie est lexamen qui va guider la conduite tenir. La clioscopie permettra de conrmer le diagnostic et de traiter par la mme voie. En cas de cancer, le pronostic reste redoutable, puisque le taux global de survie est denviron 30 % 5 ans, ce qui tmoigne de la gravit de cette affection souvent dcouverte un stade tardif.
Lors dun examen systmatique
La dcouverte dune masse ovarienne est caractrise par son polymorphisme clinique. Le plus souvent, il sagit dune dcouverte dexamen systmatique. Lexamen clinique prcise le volume, la consistance et la sensibilit de cette masse. Le toucher vaginal, par lexistence dun sillon sparant lutrus de la masse pathologique, conrme son caractre indpendant de lutrus et sa probable origine ovarienne. Les mouvements imprims lutrus ne sont pas transmis la masse et vice versa. Le toucher rectal sera systmatique en prcisant laspect de la masse enclave dans le cul-de-sac de Douglas et en prcisant la souplesse du pelvis. Les masses ovariennes peuvent tre dcouvertes au dcours dune consultation pour douleurs pelviennes diffuses. Quand lirradiation de la douleur se fait vers la face interne de la cuisse, celle-ci est trs vocatrice dune masse ovarienne, sans cependant faire suspecter son caractre bnin ou malin.
samender dans les heures suivantes et tre associe des signes dirritation pritonale, des nauses et des vomissements. Cest une urgence chirurgicale si lon veut prserver lovaire ; soit dune hmorragie intrakystique donnant un tableau dhmorragie interne avec douleurs, tat de choc et contractures ; soit dun contexte infectieux voquant un pyosalpinx. Plus rarement, il sagit de tumeur masculinisante ou de tumeur fminisante. En cas dassociation une ascite, la tumeur ovarienne est fortement suspecte de malignit.
chographie initiale suspecte
Deuxime technique d'image o l'chographie voque le diagnostic de kyste dermode
Diagnostic clioscopique < 5 cm > 5 cm
Kystectomie sans ponction avec protection du pelvis
Existe-t-il des facteurs de risque connus de pathologie ovarienne ?

Il existe une augmentation de lincidence des cancers de lovaire depuis 30 ans, amenant une frquence actuelle de 12 15 pour 100 000. Peu de facteurs favorisants sont connus. A contrario, la prise dune pilule stroprogestative pendant au moins 5 ans diminue denviron 50 % le risque de cancer de lovaire.
Ponction Protection du pelvis avant kystectomie transparitale ou laparotomie
1 chographie initiale suspecte.

suspecte (g 1). Elle est devenue essentielle pour trois raisons : conrmer le diagnostic de cette masse ; dterminer de quel organe dpend cette masse pelvienne ; distinguer les formes bnignes et les formes malignes. Quel que soit laspect chographique du kyste, il est essentiel de ne pas oprer trop rapidement pour viter des gestes chirurgicaux inutiles (g 2). La rgle veut que toute masse pelvienne soit recontrle le cycle suivant, juste aprs les prochaines rgles. Ceci a pour but essentiel dviter la mauvaise interprtation smiologique dun saignement intrakystique qui peut faire voquer une vgtation.
Au dcours dune complication

Il peut sagir : soit dune compression des organes de voisinage (vessie responsable dune rtention durine, uretre responsable dun syndrome douloureux type de colique nphrtique ayant pour consquence une hydronphrose, soit rectal responsable de tnesmes) ; soit dune torsion : cest une urgence abdominale avec douleur brutale aigu qui va
Examens complmentaires indispensables

chographie
Elle dtient une place essentielle dans la prise en charge et les conduites tenir chez les femmes prsentant une masse pelvienne ventuellement
s
1
Elsevier, Paris
3-1230 - Masse ovarienne
Diagnostic clioscopique voqu : fonctionnel paratubaire endomtriome
chographie initiale suspecte
Cependant, en aucun cas un traitement stroprogestatif ne fera disparatre par lui-mme un kyste fonctionnel.
Non Rvaluation de tous les lments pr- et peropratoires et en fonction de cela
Lchodoppler peut-il renforcer la notion de bnignit ou de malignit ?

Il faudra utiliser essentiellement les dopplers couleurs type nergie. Lexistence de vaisseaux anormaux bas dbit au sein dune vgtation ou dune zone suspecte est un lment pjoratif. Cependant, lexamen doppler na pas encore dapport diagnostique essentiel et habituellement ninuence que peu la conduite tenir.
Oui
Ponction Kystoscopie
Signes de suspicion Non Vgtation unique et petite Annexectomie Oui Autres signes de malignit
Existe-t-il une taille de la masse pouvant faire modier la conduite tenir ?

Jusqu 5 cm, en labsence dlment de malignit et quel que soit lge en pri- ou postmnopause, lattitude peut tre attentiste. Au-del de 5 cm, il est habituel denvisager une attitude chirurgicale (g 3).
Kystectomie
Examen extemporan possible et ngatif
Examen extemporan Impossible ou positif
Apport des autres techniques dimagerie

2 Conduite tenir devant une chographie suspecte.
Elles sont essentiellement reprsentes par le scanner et limagerie par rsonance magntique (IRM). LIRM, en cas de kyste dermode, permet la mise en vidence aise du tissu graisseux, conrmant de manire quasi pathognomonique la nature dermode de ces kystes. Cependant, si lon pratique une valuation des cots et des conomies que peut engendrer la pratique de tels examens, on saperoit que ceux-ci ne modient en rien ni lindication, ni lintervention chirurgicale. De ce fait, la seule indication relle est un bilan dextension dune tumeur certainement maligne sur la confrontation clinique et chographique.
5 < Kyste liquidien pur < 10 cm
3 Conduite tenir en fonction de la masse ovarienne.
Abstention ou stroprogestatif 50
3 mois Persistance Disparition
Clioscopie
Surveillance
Marqueurs tumoraux
Principaux aspects smiologiques chographiques
cloisons et des vgtations intra- ou extrakystiques pouvant tre associes une ascite les rendant, dans ce cas, mieux visibles. Malgr une smiologie apparemment bien dtermine, aucun aspect nest formel et un kyste paraissant banal lchographie peut tre un cancer.
Kyste sreux
Il est habituellement uniloculaire, contours nets, parois nes et contenu homogne.
Kyste mucineux ou mucode

Il est habituellement de grande taille, parois paisses, contenu nement chogne et souvent multiloculaire.
Kyste fonctionnel
Il est par dnition bnin et ne ncessite aucune intervention chirurgicale. Cependant, lexprience montre que 20 % des kystes oprs sont des kystes fonctionnels. Ceci est d un polymorphisme smiologique et la frquente observation de saignements intrakystiques de ces kystes fonctionnels, pouvant faire voquer alors une masse ovarienne organique. Ceci renforce la ncessaire obligation de contrler les kystes au moins deux examens. En cas de suspicion de kystes fonctionnels, surtout au sein dun ovaire dystrophique, cest--dire associ de petites masses kystiques infrieures 15 mm, folliculaires, il peut tre licite de proposer un traitement stroprogestatif qui permettra de sassurer que la lsion vue, que lon a ventuellement dcid doprer, sera toujours prsente au bout de 3 mois et que ce nest pas un nouveau kyste qui sera apparu et venu remplacer le prcdent.
Marqueurs tumoraux Aucun intrt diagnostique. Valeur que si le prlvement a lieu avant lintervention. Doit-on les doser que si la tumeur est maligne ou sil sagit dun endomtriome ?
Il faut sans cesse rappeler que le CA 125 na aucun intrt pour le diagnostic des tumeurs pelviennes. Ceci est d la frquence des faux positifs, en particulier en cas dendomtriose o le CA 125 peut tre utilis comme marqueur dvolution, en cas dinfection, ou dans les situations o il existe un panchement pritonal. En effet, le CA 125 est un marqueur de scrtion des sreuses. Cependant, ce marqueur est indispensable pour la surveillance des cancers de lovaire au dcours du traitement, la condition que le dosage du CA 125 ait lieu avant lintervention. Il parat donc licite de faire systmatiquement ce prlvement si le kyste justie un acte opratoire. lextrme, on pourrait dire que ce dosage ne pourrait tre pratiqu et ralis que si la tumeur savre maligne ou sil sagit dun endomtriome ovarien.
Kyste dermode
Il prsente un polymorphisme chographique en raison de la multiplicit des organes pouvant tre prsents dans le kyste dermode. Le sbum est hypochogne, trs rarement transsonique, avec discret renforcement postrieur. Il est frquemment occup par des nodules arrondis bien limits, hyperchognes. Les structures pileuses ont un aspect piquet chogne et les calcications isoles voquent des structures dentaires ou osseuses.
Kyste endomtriosique
Il a des parois paisses et un contenu chogne, hmatique, htrogne.
Lsions malignes
Quelle que soit lorigine histologique, elles ont en principe une composante tissulaire irrgulire, des
Masse ovarienne - 3-1230
Dautres marqueurs sont utiles, comme le CA 19-9, essentiellement dans les tumeurs mucineuses, linhibine dans les tumeurs de la granulosa, et lhCG (h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n ) dans les choriocarcinomes. Les remarques faites pour le CA 125 sont galement applicables pour ces marqueurs.
5 < Kyste liquidien pur < 10 cm
Ponction chographique Liquide de kyste : graisseux, huileux, chocolat, sreux, trouble, feuille morte
Place de la ponction chographique dans les masses ovariennes

La ponction chographique est indique en cas de kyste liquidien pur, anchogne, cloison unique et ne dont la limite dans la littrature est mal dnie et peut tre comprise entre 5 et 10 cm. Dans cette situation, les dosages du CA 125 et du CA 19-9 doivent tre normaux. La ponction chographique est faite suivant la mme technique que la ponction folliculaire utilise en fcondation in vitro. Habituellement, elle ne ncessite aucune anesthsie et une simple dsinfection vaginale par un solut btadin ou de la chlorhexidine suffit. Le kyste est vacu dans sa totalit. En cas daspect jaune safran ou hmorragique, on pratique un dosage destradiol et de CA 125 intrakystique, et une cytologie est adresse en anatomopathologie. En cas destradiol lev et de CA 125 bas avec une cytologie ngative, on pratiquera une surveillance simple 3 mois plus tard. En cas destradiol bas ou de CA 125 lev ou de cytologie positive, il sera indiqu dans les 8 jours une clioscopie. Dans les autres situations, quand laspect du kyste apparat graisseux, huileux, trouble, sreux, pais, noir, une clioscopie est propose dans les 8 jours. La principale indication de la ponction reste les kystes ovariens non suspects de malignit et symptomatiques. En effet, la simple ponction fait disparatre la douleur. Aprs la mnopause, on peut situer la limite de taille entre 5 et 6 cm du fait de laugmentation de frquence des cancers dans cette tranche dge, mme en cas de kystes uniloculaires marqueurs normaux.
Jaune safran Hmorragique
E2 CA 125 cytologie E2 et CA 125 et cytologie E2 et CA 125 et cytologie + Clioscopie Surveillance
4 Place de la ponction sous chographie.

pathologiques, cette situation se retrouve dans moins de 10 % des cas, mais que chez des patientes multiopres, ces piges diagnostiques peuvent se rencontrer jusque dans 50 % des cas. accepter un taux lev de faux positifs qui conduiront, dans ces cas-l, une laparotomie. Lors de lexploration clioscopique, il faut tenir compte des donnes anamnestiques et chographiques pour interprter laspect dun kyste, et choisir entre raliser une ponction perclioscopique, faire une kystectomie intrapritonale, une kystectomie transparitale ou une laparotomie.
Clioscopie Exploration. Cytologie pritonale. Kystectomie ferme. Ponction laiguille ; ponction-aspiration. Kystoscopie. Extraction dans un sac.
Dtermination de la nature de la tumeur : la clioscopie permet de retrouver des vgtations extrakystiques, des granulations pritonales qui, isolment ou associes un examen extemporan, peuvent conrmer la malignit. Dans tous les cas, une cytologie pritonale sera faite avant toute mobilisation des organes.
Indication de la ponction perclioscopique (g 4)

Elle est ralise uniquement si lexamen macroscopique a limin toute suspicion de malignit. La ponction est ralise par une aiguille ne pour les petits kystes ou par un systme daspiration-lavage pour les kystes suprieurs 5 cm. La coloration du liquide de kyste va guider lindication opratoire. La ponction permet ensuite une valuation endokystique, avec recherche de vgtations intrakystiques qui, prsentes, peuvent justier un examen extemporan de faon mieux dterminer la conduite tenir. Si les kystes apparaissent organiques, on pratique une kystectomie par voie clioscopique, le plus souvent par voie intrapritonale (le kyste est intgralement dissqu de lovaire en clioscopie), ou par voie transparitale, essentiellement rserve au kyste dermode de gros volume, qui consiste amener le kyste en dehors de la paroi par une courte incision. Dans tous les cas, lextraction des pices opratoires se fait en protgeant la paroi abdominale par mise en place du kyste ou de lovaire dans des sacs. Dans le cas dovaire de gros volume, on peut pratiquer lextraction aprs colpotomie postrieure. Dans les autres cas, la clioscopie permet dindiquer au mieux la voie dabord de la laparotomie, soit en vitant une incision transversale basse qui nest pas indique dans le traitement carcinologique des lsions ovariennes, soit au contraire en permettant de pratiquer une incision sus-pubienne plus esthtique. Aprs la mnopause, il est classique, ds
Diagnostic chirurgical
Aspect clioscopique des diffrents kystes

Les kystes fonctionnels sont parois minces, translucides, peu vasculariss. Les kystes sreux et mucineux sont daspect globalement identique, parois paisses, avec discrte vascularisation. Les kystes dermodes sont marqus par des zones denses jauntres. Les kystes endomtriosiques saccompagnent dadhrences priovariennes et sont souvent associs dautres localisations pelviennes permettant de les inclure dans les classications type AFS (American Fertility Society) ou FOATI (foyer, ovaires, adhrences avant lyse, trompes, inammation). Le diagnostic clioscopique de malignit est able, avec une sensibilit proche de 100 %. Pour atteindre cette sensibilit, il faut une exploration complte de labdomen lors de la clioscopie et
La plupart des masses pelviennes imposent une exploration chirurgicale sauf dans les cas suivants : masse uniloculaire ; masse anchogne ; masse infrieure ou gale 5 cm ; CA 125 normal.
Clioscopie
Elle prsente un double intrt. Conrmation du diagnostic en cas de problme diagnostique avec dautres masses pelviennes (adhrences pritubo-ovariennes, hydrosalpinx, kystes vestigiaux, kystes pritonaux, brome pdicul, magma adhrentiel, endomtriose). Il faut savoir quen labsence dantcdents
3-1230 - Masse ovarienne
Traitement initial conservateur Annexectomie ou kystectomie
5 Traitement chez la femme de plus de 40 ans.
Dcouverte postopratoire d'une tumeur borderline
Femme mnopause ou > 40 ans Clioscopie Cytologie pritonale Annexectomie bilatrale de totalisation Hystrectomie + omentectomie Biopsie pritonale (exrse des orifices de trocart, appendicectomie si tumeur mucineuse) Laparotomie
Pas de traitement complmentaire Surveillance
Traitement initial conservateur Annexectomie ou kystectomie Dcouverte postopratoire d'une tumeur borderline Femme dsireuse de grossesse Si kystectomie Clioscopie de stadification Si annexectomie Clioscopie de stadification
6 Traitement femme jeune.
chez
la
totale avec annexectomie bilatrale, omentectomie, appendicectomie, curage pelvien et curage ganglionnaire lomboaortique. Si tous les prlvements sont ngatifs, aucun traitement complmentaire nest utile, except pour les tumeurs cellules claires qui imposent une chimiothrapie. Pour les stades Ib IIb, le traitement chirurgical sera identique celui du stade Ia, avec lassociation une chimiothrapie runissant, en fonction des protocoles, le cisplatine, lEndoxan Astat ou le Taxolt sur une priode de six cycles. Pour les stades IIc et III, le traitement chirurgical consiste en lexrse tumorale la plus complte possible. Les exrses digestives ne se justient que si elles permettent une chirurgie complte. La chimiothrapie sera identique celle pralablement propose. Pour les stades IV ou dans les situations o les tumeurs sont inextirpables, on peut discuter une chimiothrapie premire avec traitement chirurgical ultrieur. Certaines quipes proposent des chimiothrapies intrapritonales.
Cas particuliers des autres tumeurs

Le sminome impose soit une annexectomie simple pour les stades Ia, soit une annexectomie bilatrale et une hystrectomie dans les autres cas, avec irradiation pelvienne lomboaortique et sus-claviculaire. Le deuxime look nest pas systmatique, hormis chez les patientes incluses dans des protocoles dvaluation, car sur un plan individuel, la dcouverte dune rcidive ne modie pas le pronostic de survie. On peut estimer que pour les stades I, la survie est de 90 % 5 ans. Pour les stades III qui sont habituellement le stade de dcouverte des tumeurs cancreuses, le pronostic est de lordre de 25 30 %.
Cytologie pritonale Annexectomie unilatrale de totalisation Biopsie pritonale (exrse des orifices de trocart, appendicectomie si tumeur mucineuse)
Surveillance
quil existe un kyste, que lon dcide doprer et de pratiquer une ovariectomie souvent bilatrale.
Que proposer lorsque la clioscopie initiale a ignor une tumeur borderline ou un cancer stade Ia ?
Chez la femme de plus de 40 ans (g 5)
Si la femme a plus de 40 ans, il faut proposer une laparotomie avec restaging et pratiquer une hystrectomie, une annexectomie bilatrale, une omentectomie, une appendicectomie si la tumeur est dorigine mucineuse, et des biopsies pritonales multiples.
La lgitimit du traitement endoscopique des tumeurs borderlines et des cancers stade Ia ne se conoit que si, dans tous les traitements clioscopiques des kystes ovariens, une cytologie pritonale ou une extraction protge du kyste, voire une kystectomie kyste ferm, sont ralises systmatiquement avec une toilette pritonale large. Ultrieurement, ces patientes seront surveilles cliniquement, chographiquement et biologiquement.
Conclusion
Toute masse ovarienne est a priori un cancer de lovaire, jusqu ce que lon ait pu liminer cette hypothse. Cependant, il nest peut tre pas lgitime doprer toutes les patientes. Il faut donc tablir une bonne analyse smiologique, clinique et surtout chographique, an dindiquer au mieux une clioscopie qui, par elle-mme, ne peut tre considre comme un examen complmentaire mais comme une intervention part entire, diagnostique et thrapeutique. Cependant, malgr les progrs de lchographie gyncologique, encore beaucoup trop de kystes fonctionnels sont oprs. Il faut srement dvelopper dautres armes diagnostiques et dcisionnelles pour essayer de rduire ce taux.
Traitement des tumeurs malignes

En cas de tumeurs malignes, tout dpend de la classication de la Fdration internationale de gyncologie et dobstrtique (FIGO) (tableau I),tablie ventre ouvert au dbut de la laparotomie. Pour les stades Ia chez la femme jeune dsirant des enfants, une simple annexectomie est utile. Dans les autres cas, on fera un traitement associant hystrectomie
Chez la femme jeune (g 6)

Si la femme est jeune et dsireuse de grossesse, il faut pratiquer une nouvelle clioscopie, pratiquer un nouveau bilan et une annexectomie unilatrale et ne rserver la kystectomie quaux patientes ayant une annexe unique.
Masse ovarienne - 3-1230
Tableau I. Classication des cancers de lovaire (FIGO, 1987).

Stade I - Tumeur limite aux ovaires Stade Ia Stade Ib Tumeur unilatrale. Capsule intacte. Pas de tumeur extriorise en surface. Pas dascite Tumeur bilatrale. Capsule intacte. Pas de tumeur extriorise en surface. Pas dascite. Tumeur au stade Ia ou Ib mais avec extriorisation de la tumeur la surface dun ou des deux ovaires ou rupture(s) capsulaire(s) ou prsence dascite classe IV ou lavage pritonal classe IV Stade II - Atteinte dun ou des deux ovaires avec extension pelvienne Stade IIa Stade IIb Extension et/ou mtastase lutrus et/ou aux trompes Extension aux autres tissus pelviens Tumeur au stade IIa ou IIb mais avec extriorisation de la tumeur la surface dun ou des deux ovaires ou rupture(s) capsulaire(s) ou prsence dascite classe IV ou lavage pritonal classe IV Stade II - Tumeur uni- ou bilatrale avec implants pritonaux en dehors du pelvis et/ou adnopathies rtropritonales ou inguinales Stade IIIa Stade IIIb Stade IIIc Atteinte microscopique des surfaces pritonales abdominales. Pas de ganglion Implants < 2 cm de diamtre. Pas de ganglion Implants > 2 cm de diamtre et/ou ganglion rtropritonal ou inguinal positif Stade IV - Mtastase distance y compris intrahpatique
Stade Ic
Stade IIc
Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Fernandez. Masse ovarienne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1230, 1999, 5 p
Rfrences
[1] Blanc B, Boubli L, DErcole C, Nicoloso E. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 1: preoperative and laparoscopic evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 ; 56 : 177-180 [2] Blanc B, DErcole C, Nicoloso E, Boubli L. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 2: follow-up and nal treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 ; 61 : 147-150 [3] Bourne TH. Transvaginal color doppler in gynecology. Ultrasound Obstet Gynecol 1991 ; 1 : 359-373 [4] Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12 years experience with long-term followup. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 707-712 [5] Canis M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol 1997 ; 89 : 679-683 [6] Kinderman G, Maassen V, Kuhn W. Laparoscopic management of ovarian malignomas. Geburtshilfe Frauenheilk 1995 ; 55 : 687-694 [7] Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 563-565 [8] Malkasian GD, Knapp RC, Latvin PT et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses. Discrimination of benign from malignat disease. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 159 : 341-346 [9] Zanetta G, Lissoni A, Torri V, Dalla Valle C, Trio D, Rangoni G et al. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. Br Med J 1996 ; 313 : 1110-1113
3-1375
3-1375
Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse

MF Le Goaziou
e mdecin gnraliste est un relai essentiel des services dobsttrique qui ont parfois des difficults suivre toutes les femmes enceintes. Il peut assurer la surveillance des grossesses non compliques jusquau sixime ou septime mois et doit dpister prcocement les grossesses risques qui ncessitent une prise en charge spcialise. Il est enn souvent amen intervenir dans le post-partum.
Mots-cls : grossesse, suivi de la grossesse, lgislation de la grossesse.
Introduction
Les mdecins gnralistes effectuent 55 % des consultations des femmes enceintes (Ministre de la sant, Impact mdecin avril 1994) et le Centre de recherche dtude et de documentation en conomie de la sant rapporte 2,4 millions de recours pour motifs obsttricaux en 1992 auprs du gnraliste, dont 15 % raliss au domicile [1]. Les services dobsttrique ont des difficults prendre en charge toutes les femmes enceintes. En urgence et pour les pathologies intercurrentes, le mdecin de famille reste le premier recours. Le suivi de la grossesse est une difficult de Sant publique bien relle puisque, malgr le niveau de mdicalisation, la France arrive au treizime rang pour la mortalit infantile et au dixime pour les dcs maternels, par un suivi insuffisant et un manque de reprage des grossesses risques. Le mdecin gnraliste, mdecin de premier recours, se doit davoir des connaissances simples mais solides sur la grossesse normale et dtre capable de poser un diagnostic de gravit devant les multiples plaintes de la femme enceinte. La comptence du mdecin gnraliste doit tre triple : celle de suivre les grossesses sans problme, la grossesse restant un tat physiologique normal de la femme ; celle de dpister les grossesses risques et de les adresser une quipe obsttricale performante ; celle de travailler en harmonie avec les spcialistes dans un rseau de soins coordonns autour de la patiente.
Avant la grossesse
En mdecine gnrale, la prise en compte de la grossesse commence souvent bien avant la conception par la question davoir ou non un enfant.
Cette interrogation est frquente ; la femme a plusieurs craintes : la peur dun enfant anormal, la crainte dtre strile, un dsir de grossesse plus ou moins lointain. Ces questions frquentes [6] ncessitent de la part du mdecin gnraliste une coute attentive pour dcrypter la vraie demande, pour donner une rponse la fois scientique et comprhensible. Quelquefois, il faut faire prendre conscience la patiente de la ncessit dun bilan avant dtre enceinte (bilan dune pathologie chronique, diabte par exemple), ou dun avis spcialis au sujet de maladies chroniques (diabte, pilepsie, hypertension artrielle...) et de leurs traitements, ou bilan gntique qui demande du temps (mucoviscidose par exemple, chore de Huntington) et si ncessaire consultation de conseil gntique, et enn bilan systmatique de limmunit (rubole, toxoplasmose...). Souvent, il est ncessaire de donner ou redonner des informations simples sur le fonctionnement sexuel, priode de fcondit dans le cycle, indice de fertilit en fonction de lge, risque de grossesse trop tardive etc, pour permettre aux femmes et aux couples une dcision claire. Le fminisme des annes 1970 avec son slogan un enfant quand je veux nest pas tranger lincomprhension de certains couples devant quelques mois dattente avant que la grossesse narrive. L aussi, une information suffisante permet de ddramatiser beaucoup de situations et de rsoudre avec un peu de patience la plupart des problmes [5]. Le suivi optimal dune grossesse normale est possible par tout praticien car il est bien codi. Laffirmation dune grossesse enclenche en France un processus de suivi bien codi avec les visites obligatoires, ainsi que les examens cliniques et paracliniques raliser (tableau I) [3]. Au-del de cet aspect technique facile raliser pour 90 % des parturientes, les consultations de suivi de grossesses, surtout la premire, sont lobjet dune coute attentive des questions de la femme et de son conjoint, des angoisses, des phantasmes...
La premire consultation doit tablir avec la patiente un calendrier de suivi des visites obligatoires ; il est souhaitable quelle sache que le mdecin peut rpondre ses questions tout moment. Plusieurs situations sont bien distinguer : la premire grossesse et les autres ; la grossesse qui sannonce sans problme et les autres. Pour le praticien de mdecine gnrale, la connaissance antrieure de la patiente permet souvent davoir une approche psychologique adapte : trop souvent, la grossesse est transforme en maladie et certaines femmes vivent ces 9 mois dans la terreur dun vnement grave, dune maladie ou, au contraire, la femme se nglige, travaille trop, ne mange pas assez ou mal. Le suivi de la grossesse a t codi ces dernires annes par le dcret n 92-143 du 16 fvrier 1992 et par les recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Larrt du 30 septembre 1997 relatif au consentement de la femme enceinte la ralisation des analyses mentionnes larticle R.162-16-1 du Code de la sant publique codie la mise en place de la recherche de la trisomie 21. Sept visites de suivi sont obligatoires avec des contenus obligatoires lgaux et facultatifs conseills [3]. Les consultations du premier trimestre sont fondamentales. La grossesse demande un long temps dentretien et dexamen. Elles sont fondamentales pour : mettre jour le dossier mdical de la patiente avec ses antcdents, en particulier obsttricaux, ltat des vaccinations, des dpistages, en particulier le frottis du col utrin ; interroger sur ltat de sant du conjoint, les maladies gntiques et/ou familiales ; reprer les facteurs de risques sociaux et psychologiques (charge de travail, investissement de la grossesse, environnement de la femme enceinte) ;
3-1375 - Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse
Tableau I. Suivi de la grossesse.

ge de la grossesse Avant 12 SA Entretien Antcdents familiaux Antcdents personnels Antcdents obsttricaux Conditions de vie Conditions de travail Conditions psychologiques Information de dpistage de la trisomie 21 Conseils alimentaires, en particulier pour la prvention de la listriose et de la toxoplasmose si la srologie est ngative Dclaration de grossesse coute et rassurance Idem Aborder lallaitement et la prparation laccouchement Clinique Poids Cur Tension artrielle Varices dmes des membres infrieurs Seins Col, annexes, utrus Idem Biologie Groupage et AC irrguliers Srologie : syphilis rubole, toxoplasmose Sucre et albumine dans les urines Propose : virus de limmunodcience humaine Frottis si ncessaire Si toxoplasmose ngative : srologie mensuelle Sucre et albumine mensuels Marqueurs d risque de trisomie (14 17 SA) chographie 11-13 SA
Avant 16 SA
Mois 4 Mois 5 Mois 6
+ hauteur utrine + bruits du cur, mouvements actifs du ftus, tat du col Idem
Toxoplasmose si ngative sucre et albumine Idem NFP Antigne HBS Examen cytobactriologique des urines Glycmie conseille Anticorps irrguliers si Rhsus ngatif Toxoplasmose si ngative sucre et albumine Toxoplasmose sucre et albumine Toxoplasmose si ngative sucre et albumine 32-34 SA 22-24 SA
Mois 7 Mois 8 Mois 9
Adress lobsttricien Obsttricien si possible Prvoir la consultation danesthsie Obsttricien impratif
Idem Idem Pronostic obsttrical
mettre en place un calendrier de suivi avec les obligations lgales remplir en termes de consultations et dexamens paracliniques ; choisir le lieu de laccouchement et sy inscrire assez tt ; rpondre aux questions, soucis, inquitudes de la femme enceinte, surtout sil sagit dune premire grossesse (nutrition, activit sportive, vie sexuelle, tabac, alcool) ; avoir un examen clinique de qualit not dans le dossier et qui sert de repre en cas de difficult ultrieure, en particulier le poids, la tension artrielle, lauscultation cardiaque, ltat veineux et un examen gyncologique ; expliquer et rexpliquer les points importants de prvention, en particulier vis--vis de la toxoplasmose si la srologie est ngative, de la listriose, dune incompatibilit sanguine ; expliquer et proposer le dpistage de la trisomie 21. Si cette consultation peut tre cote 2C en spcialit, elle est pour le mdecin gnraliste cote comme une consultation ordinaire et pourtant le contenu est le mme. Le carnet de maternit qui est dlivr aprs la dclaration de grossesse arrive trop tard ; ceci est dommage car ce carnet est un guide visuel qui permet de ne rien oublier et de faire le lien entre des intervenants diffrents pendant les 9 mois de la grossesse. Cette ou plutt ces premires consultations du premier semestre peuvent paratre fastidieuses et, pourtant, cest sur ces bases fondamentales des connaissances de la situation mdicale, sociale et psychologique de la femme que va se personnaliser un suivi de qualit.
Les consultations suivantes sont mensuelles et le mdecin gnraliste doit pouvoir assurer le suivi des grossesses normales jusquau sixime, voire septime mois, mais il est important que la femme soit connue de lobsttricien qui assurera laccouchement au moins 2 mois avant le terme prsum, an de crer une relation de conance et de faire un pronostic obsttrical prcis. Sept consultations prnatales sont obligatoires (dcret 92-143 du 14 fvrier 1992) : la consultation de dclaration de grossesse ralise dans les 3 premiers mois et une consultation mensuelle aux quatrime, cinquime, sixime, septime, huitime et neuvime mois. Au cours du premier trimestre, le diagnostic de grossesse est pos et la dclaration de grossesse lauthentie. Devant une femme bien rgle, la datation de la grossesse est facile ; il faut saider de temps en temps par un diagnostic biologique de grossesse : bta human chorionic gonadotrophin (b-hCG) urinaire ou sanguin, surtout sil y a des pertes de sang qui peuvent voquer une fausse couche spontane, mais ce dosage ne permet pas une datation prcise, que seule lchographie permet de raliser. La dclaration de grossesse doit tre faite avant la 14e semaine damnorrhe. Elle saccompagne dexamens obligatoires : le groupage sanguin et facteur Rhsus ; les anticorps irrguliers (quil faut rpter aux sixime, septime, huitime et neuvime mois de grossesse si la patiente est Rhsus ngatif ou si elle a eu des transfusions) ; les srologies de la syphilis, de la rubole et de la toxoplasmose.
La srologie pour le virus de limmunodcience humaine doit tre propose mais nest pas obligatoire. Une recherche de sucre et dalbumine dans les urines complte ce premier bilan. Le formulaire de dclaration de grossesse est rempli. La patiente adresse une partie la Caisse de scurit sociale et lautre partie la Caisse dallocations familiales. Si le dbut de la grossesse pose question, lchographie apporte la solution. La premire chographie se ralise entre les 11e et 13e semaines damnorrhe [2]. Elle permet une datation prcise de lge de la grossesse, mesure la vitalit embryonnaire et permet de dcouvrir les grossesses gmellaires. Elle permet aussi la mesure de la clart nucale qui est un signe important dans le cadre du dpistage des trisomies 21. Cette clart nucale ne doit pas dpasser 3 mm. Cet examen est oprateur-dpendant et il est donc trs important davoir des correspondants connus. Il est aussi particulirement important de poser le diagnostic de gmellit tt, car la surveillance de la patiente doit tre plus attentive (conditions de vie, de travail...) et un arrt de travail simpose ds la 20 e semaine damnorrhe pour viter la prmaturit. Ces consultations du premier trimestre permettent de donner la patiente des conseils dhygine de vie : alimentation varie, riche en laitage ; repos suffisant, en particulier temps de sommeil ; garder une activit physique de type marche rgulire ou natation par exemple.
Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse - 3-1375
Si la srologie de la toxoplasmose est ngative, il est important de rappeler lviction des chats, de bien cuire les viandes. Une srologie de la toxoplasmose est alors obligatoire chaque mois. Pour viter la listriose, il faut rappeler aux femmes les mesures de conservation des aliments : bien laver les lgumes et plucher les fruits, se mer des laitages non contrls, des charcuteries.
Consultations suivantes
Chaque consultation comporte un examen clinique, avec en particulier la mesure de la tension artrielle, du poids, un examen gyncologique et obsttrical, et une recherche du sucre et de lalbumine dans les urines. La mesure de la hauteur utrine, lapprciation des mouvements ftaux et des bruits du cur permettent de vrier le bon dveloppement de lenfant et lexamen au spculum ainsi que le toucher vaginal recherchent une infection ou un col trop court (en Angleterre, il ny a ni examen au spculum, ni toucher vaginal). Depuis larrt du 30 septembre 1997, toute femme enceinte doit tre informe lors dune consultation de conseil gntique de la possibilit du dpistage prnatal de la trisomie 21. La femme enceinte doit donner un consentement clair et crit avant de subir les prlvements sanguins. Ce consentement explique le risque et les possibilits de dpistage. Le prlvement sanguin permet de doser deux marqueurs sriques dont au moins lhCG (totale ou libre) et la parturiente doit tre informe quen cas de risque important, elle devra subir une amniocentse qui prsente un petit risque de fausse couche spontane. Les dosages sont effectus par des laboratoires agrs la 15e, 16e ou 17e semaine damnorrhe et la premire chographie devient incontournable pour bien prciser lge de la grossesse. Cette obligation dinformation oblige rdiger deux documents signs, lun par la femme enceinte donnant son consentement la ralisation de ce prlvement, lautre par le mdecin prescripteur attestant que linformation a t faite. Le laboratoire agr qui ralise lanalyse doit obligatoirement disposer de ces deux documents. Dautres situations vont donner lieu une proposition demble damniocentse qui doit conduire une consultation dobsttrique prcoce au cours de la grossesse (ge avanc, antcdents obsttricaux ou familiaux particuliers...). Cette information spcique sur lamniocentse est faite par lobsttricien qui ralisera le geste. Cette information donne lieu deux signatures, une de la part de la patiente et lautre de la part du mdecin. La premire consultation doit tre faite par un mdecin, les autres peuvent tre faites par une sage-femme. Au sixime mois, une numration globulaire et un dosage de lantigne HBs sont obligatoires. Une glycmie est conseille ainsi quun examen cytobactriologique des urines (ECBU).
Toxoplasmose Pour les femmes enceintes non immunises : bien cuire la viande (buf, mouton, porc, cheval), cest--dire une cuisson dau moins 65 C dans toute lpaisseur de la viande ; viter la consommation de viande marine, fume ou grille (comme cela peut tre le cas pour le gibier) ; lors de la prparation des repas : laver soigneusement les lgumes et plantes aromatiques, surtout sils sont terreux et consomms crus ; plucher les lgumes et les fruits ; laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail ; se laver les mains aprs contacts avec des lgumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer table ; une bonne hygine des mains et des ustensiles de cuisine est importante pour viter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse ; lors des repas pris hors du domicile, viter la consommation de crudits et prfrer les lgumes cuits ; la viande doit tre consomme bien cuite ou bien on privilgie la consommation de volaille ou de poisson ; viter les contacts directs avec les objets qui pourraient tre contamins par les excrments de chats (comme les bacs litire, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulations de ces objets ; dsinfecter les bacs litire de chat avec de leau de Javel et viter de faire ces tches pendant la grossesse ; viter le contact direct avec la terre et porter des gants de jardinier ; se laver les mains aprs des activits de jardinage, mme si elles sont protges par des gants.
Listriose Aliments viter viter la consommation de fromages pte molle au lait cru, les poissons fums (saumon fum, par exemple) et les graines germes (soja). Pour les achats de produits de charcuterie consomms en ltat (pt, rillettes, produits en gele, jambon...), prfrer les produits premballs aux produits vendus la coupe ; ces produits doivent tre consomms rapidement aprs leur achat. Prfrer les achats contrls en magasin aux achats de march, bord de route... pendant la grossesse et vrier les dates de premption. Rgles dhygine respecter Cuire soigneusement les aliments crus dorigine animale (viande, poissons). plucher les fruits et crudits. Laver soigneusement les lgumes crus et les herbes aromatiques. Conserver les aliments crus (viandes, lgumes etc) sparment des aliments cuits ou prts tre consomms. Aprs la manipulation daliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont t en contact avec ces aliments. Nettoyer frquemment et dsinfecter ensuite leau javellise le rfrigrateur. Vrier rgulirement la temprature du rfrigrateur. tre vigilant sur la chane du froid. Dans le cadre de repas qui ne sont pas pris en collectivit, les restes alimentaires et les plats cuisins doivent tre rchauffs soigneusement avant consommation immdiate.
La seconde chographie est ralise entre la 22e et la 24e semaine damnorrhe ; de sa qualit dpend le dpistage des malformations ftales. La troisime chographie est ralise entre la 32e et la 34e semaine ; elle sattache au pronostic obsttrical. Pour une bonne prise en charge des femmes enceintes, les visites du huitime et du neuvime mois doivent tre ralises par lobsttricien qui accouchera la femme. Si le mdecin gnraliste peut suivre les grossesses normales jusqu 6 voire 7 mois, ds quune pathologie apparat (diabte, hypertension artrielle, menace daccouchement prmatur, grossesse gmellaire...) ou si la parturiente est porteuse dune pathologie prexistante, il est indispensable que sinstaure un suivi conjoint. Le mdecin de famille peut faire appel aux intervenants mdicosociaux : sage-femme du service de protection maternelle et infantile (PMI), travailleuse familiale, assistante sociale... pour laider dans la prise en charge de sa patiente. La loi rglemente les arrts de travail : 6 semaines avant laccouchement avec la possibilit de 2 semaines complmentaires si la grossesse est risque et 10 semaines aprs laccouchement, portes 12 semaines en cas de grossesse gmellaire et 20 semaines pour la troisime grossesse. Ces priodes sont prises en charge au titre de lassurance maternit.
3-1375 - Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse
En cas darrts de travail supplmentaires, pour grossesse pathologique, gmellarit, cest lassurance maladie qui prend en charge. Lappel au spcialiste doit tre mis en uvre ds cette premire consultation si une difficult apparat, dordre mdical, social ou psychologique.
Pathologies intercurrentes pendant la grossesse

ct de ces consultations lgales de suivi, le praticien gnraliste est trs souvent consult pour des pathologies intercurrentes et l, toute sa vigilance est de mise. Ne pas banaliser trop vite, ne pas inquiter tort, se mer des mdicaments [9]. Cest certainement une des tches les plus difficiles pour le praticien gnraliste qui voit peu de femmes enceintes pour les visites de suivi normal mais doit les traiter pour des pathologies varies, allant du simple rhume ou de la crise hmorrodaire la cphale qui peut signer une clampsie, ou lhyperthermie qui inquite [8]. L, il est demand au mdecin gnraliste, non seulement de faire un diagnostic de la pathologie en cours, mais de tenir compte des modications apportes par la grossesse.
La prudence est dutiliser des produits connus et de limiter au maximum les prescriptions en nombre et en dure. Beaucoup de plaintes restent banales, voire normales : constipation, lombalgie, pubalgie, jambes lourdes, pyrosis... Chaque plainte exige une coute attentive et une explication des modications corporelles pendant cette priode. Cette coute suffit, avec de petits traitements symptomatiques, faire accepter les dsagrments de la grossesse.
Situations risques o il est important de faire un diagnostic de gravit

Les vomissements qui rapparaissent au troisime trimestre de la grossesse doivent faire rechercher un syndrome chirurgical et une affection hpatique ; un dosage des transaminases simpose et si ncessaire un avis spcialis. En dbut de grossesse, une perte de poids trop importante doit faire rechercher une cause psychologique, mais le plus souvent avec quelques conseils (fractionner les repas, manger ce qui fait plaisir, prendre le temps de manger) et un antimtique, les signes samendent et deviennent tolrables. Les cphales sont toujours inquitantes pendant la grossesse et doivent conduire un examen neurologique complet, au contrle rgulier de la tension artrielle, en particulier des minima, la recherche de signes de prclampsie : albuminurie, dme, troubles visuels. Les migraines peuvent tre aggraves pendant la grossesse. Lhyperthermie qui ne fait pas sa preuve impose un ECBU ; linfection urinaire peut tre paucisymptomatique pendant la grossesse. La listriose est un diagnostic difficile car sans tableau clinique spcique : devant toute vre dallure grippale, il est bon de faire des hmocultures et cest la mise sous antibiotiques trs rapide qui assure la meilleure prise en charge (3 g damoxicilline par jour). Les c o n t r a c t i o n s u t r i n e s imposent un interrogatoire prcis sur le mode de vie, les charges de travail et un examen clinique qui apprcie lvolution du raccourcissement du col. Le repos simpose ds quont t limines les contractions physiologiques (ce qui nest pas toujours facile) et une aide par une travailleuse familiale peut tre propose par le biais des Caisses dallocations familiales et de la Protection maternelle et infantile (PMI). Un enregistrement des contractions pour faire la diffrence entre physiologie et pathologie peut tre utile. Un suivi conjoint simpose si le col se modie et souvent une hospitalisation est ncessaire. Les mtrorragies sont toujours inquitantes pour la patiente qui consulte en urgence. Au premier trimestre, elles peuvent annoncer, avec des douleurs, une fausse couche et la conduite tenir doit tre bien explicite la patiente (avant la n du second mois, lhospitalisation nest pas indispensable si le mdecin est disponible en cas de difficults ou dangoisse). Le mdecin doit toujours suspecter et liminer une grossesse extra-utrine (signes gnraux, b-hCG, chographie, toucher vaginal). Souvent, il sagit dune cervicite et un traitement dsinfectant rgle le problme.
Plaintes banales mais pour lesquelles il faut apporter une rponse la patiente
La fatigue parfois intense des premiers mois, les nauses, lhypersomnie sont dits signes sympathiques de grossesse et il est important de bien rassurer la patiente aprs un examen clinique normal. Les douleurs du bas ventre comme si les rgles allaient venir peuvent durer quelques semaines aussi. Les mastodynies peuvent tre intenses et ncessiter un dcongestionnant local type Osmogelt. En gnral, ces signes samendent en dbut de troisime mois et disparaissent. Le troisime trimestre voit lapparition de douleurs musculaires, tendineuses ou osseuses dues la distension de labdomen et de la symphyse pubienne, de pesanteur vsicale avec pollakiurie, de constipation souvent accompagne dhmorrodes, de jambes lourdes, de lombalgies, voire de sciatalgies. Le mdecin doit, aprs examen, rassurer le mieux possible et conseiller une hygine alimentaire et une hygine de vie adaptes ; une supplmentation par acide folique est indispensable pour les femmes ayant un antcdent danomalie de fermeture du tube neural lors dune prcdente grossesse ou qui prennent un traitement antipileptique. Dans ces cas, 4 mg dacide folique sont prescrits dans le mois qui prcde la conception et pendant le premier trimestre sous forme dun comprim quotidien de Spciafoldinet. Pour les femmes sans antcdent, cette supplmentation est recommande la mme priode, mais la dose journalire de 0,2 mg (acide folique CCD 0,2 mg) [4]. Lorsque le mdecin doit prescrire, le Vidalt doit tre consult rgulirement pour vrier les contre-indications absolues et relatives, les prcautions demploi
Aux second et troisime trimestres, il faut tre trs prudent. Un examen clinique prcis la recherche de signes de gravit (tension artrielle, pouls, apprciation de la mtrorragie...) permet soit dhospitaliser en urgence, soit de sassurer une consultation rapide en service spcialis pour vrier la vitalit ftale et linsertion placentaire. Le diabte ncessite une prise en charge conjointe soit avec le service dobsttrique, soit avec le service dendocrinologie. De 2 3 % des femmes enceintes ont une intolrance au glucose ; le diabte gestationnel survient entre la 24e et la 26e semaine ; ceci justie pour certains auteurs une glycmie systmatique. Si la patiente a pris beaucoup de poids ou a des antcdents de gros bbs, une mesure de la glycmie est indispensable. LOrganisation mondiale de la sant conseille une glycmie jeun et postprandiale systmatique la 26e semaine ou un test de Sullivan (absorption de 50 g de glucose, la glycmie doit tre infrieure ou gale 1,35 g/L 60 minutes). La tension artrielle doit tre prise aprs 10 minutes de repos et en position assise chez la femme enceinte. Toute mesure suprieure ou gale 145/85 ncessite une reprise de linterrogatoire et la mise au repos de la patiente pendant 2 semaines avec un contrle rgulier. Ce contrle peut tre ralis par une sage-femme domicile ou une inrmire. Si la tension artrielle reste leve, un bilan biologique est ncessaire : albuminurie, uricmie, brinogne, numration-formule des plaquettes (NFP), ECBU. Un avis spcialis simpose pour une chographie la recherche dun retard de croissance intra-utrin et danomalie des ux dans les artres utrines maternelles et du cordon. Il est important de distinguer la femme hypertendue avant sa grossesse et lhypertension gravidique. Chaque consultation recherche les signes de prclampsie (dme des membres infrieurs, cphales, protinurie, hyperexcitabilit neuromusculaire) qui imposent lhospitalisation durgence. Enn, il est important de ne pas vouloir tout prix faire baisser une tension limite si elle est bien supporte. Lhypertension mme modre demande un suivi conjoint de la patiente avec lobsttricien. La rupture de la poche des eaux impose lhospitalisation durgence.
ne pas faire pendant la grossesse Sauf ncessit absolue, il nest pas recommand de raliser des bilans biologiques dont linterprtation doit tenir compte des modications des normes biologiques pendant la grossesse.
Dpister les grossesses risques

Il sagit l dune mission fondamentale du mdecin de soins primaires car de ce reprage dpendent les moyens mis en uvre pour prvenir
Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse - 3-1375
un accouchement prmatur, une aggravation de ltat de sant de la mre, une prise en charge prcoce de la sant du nouveau-n. Le mdecin gnraliste demande au spcialiste obsttricien dtre disponible pour un renseignement ou un conseil et de pouvoir recevoir rapidement une parturiente si une pathologie de la grossesse apparat (hypertension artrielle, diabte, menace daccouchement prmatur...) de faon mettre en place un suivi conjoint. Les rsultats des travaux de suivi conjoint soulignent une amlioration des prises en charge et une diminution de la mortalit et de la morbidit pour les grossesses risques. Cependant, ils ne sont pas assez nombreux pour en tirer des conclusions gnrales. Un travail ralis dans la rgion havraise [7] montre, sur un groupe de mdecins volontaires qui ont audit leur pratique, une insuffisance de recherche des critres psychosociaux, une insuffisance de lutilisation des bandelettes urinaires, de la mesure de la hauteur utrine et du carnet de suivi de la grossesse. Les grossesses risques sont bien dpistes dans lensemble, mais 69 % seulement des femmes risques sont adresses dans un service spcialis. Pour les grossesses sans problme, un travail anglo-saxon montre quil nest pas ncessaire dimpliquer les obsttriciens dans les grossesses faible risque [10] mais lorganisation du systme de sant franais ne permet pas dextrapoler compltement notre pays ces rsultats ; cependant, la surcharge de nos maternits doit conduire mieux organiser le suivi des femmes enceintes.
Post-partum
Avec les sorties de plus en plus prcoces de la maternit, le mdecin gnraliste peut tre sollicit pour des difficults maternelles du post-partum.
Une attention toute particulire doit tre apporte lhyperthermie, signe de dbut de lymphangite du sein, dendomtrite... Une prise en charge trs rapide de ces complications vite une volution qui peut tre grave. Lengorgement et la lymphangite simple sont traits par antithermiques et antiphlogistiques locaux, par vidange des seins soit sous la douche, soit avec un tire-lait. Pris en charge trs rapidement, ces phnomnes rgressent en quelques heures, sinon une antibiothrapie simpose pour viter les abcs. Si lvolution se fait malgr tout vers labcs (collection rnitente), lincision chirurgicale est la seule solution. Lendomtrite simple, avec paramtres souples et tat gnral conserv, peut tre traite au domicile par antibiothrapie, antithermiques, prvention des phlbites. Linterrogatoire, lexamen clinique permettent dvaluer la gravit. La surveillance rapproche simpose les 2 3 premiers jours. Enn, le baby blues frquent (il concerne environ une femme sur cinq) demande une coute de la patiente mais aussi un regard sur la rorganisation de la famille avec larrive de lenfant. Rassurer la mre sur ses capacits soccuper de son enfant, la conseiller pour se faire aider ou sorganiser an de garder pour elle un temps suffisant de repos, mettre le pre dans le coup lorsque cela est possible, est la thrapeutique premire. Rvaluer la situation rapidement permet de dpister les dpressions graves et les psychoses. Le baby blues cde en une quinzaine de jours le plus souvent. Le mdecin de famille qui suit une grossesse peut souvent prvoir les difficults qui surgiront la naissance et proposer un soutien personnalis ou une aide extrieure. Lenjeu de cette priode est la qualit de la relation mre-enfant et le devenir du couple et du nouveau trio.
Le mdecin gnraliste de famille a l une place capitale dans la prvention de ces troubles relationnels.
Conclusion
Le mdecin de famille peut suivre sans difficult majeure sa patiente jusquau sixime, voire septime mois de grossesse mais il est souhaitable quelle fasse connaissance avec lquipe qui procdera laccouchement au moins 2 mois avant celui-ci et quelle bncie de la prparation laccouchement. Le travail du mdecin gnraliste avant la grossesse est considrable et ncessite trois niveaux de comptence complmentaires : la comptence suivre une grossesse normale facilite par la codication du suivi de la grossesse par les textes lgaux et par lutilisation de loutil carnet de suivi de la grossesse ; la comptence dpister une grossesse risque qui implique une vigilance particulire du mdecin gnraliste, en particulier lorsquil intervient pour des pathologies intercurrentes ; la comptence travailler en rseau de soin pour les grossesses risques et les pathologies intercurrentes difficiles. Cest ce prix que le d de Sant publique de faire diminuer la prmaturit et la mort maternelle pourra tre relev. Le suivi de la grossesse est bien codi et permet un suivi de qualit. Cest la premire consultation qui est dterminante. Elle permet de proposer chaque patiente un calendrier de suivi et dcouter ses inquitudes. Elle permet de rechercher les critres de risques de prmaturit : mode de vie, travail, trajet, environnement familial, antcdents gyncologiques et obsttricaux. Les pathologies prexistantes ou intercurrentes graves doivent conduire un suivi conjoint avec lobsttricien ou le spcialiste concern.
Marie-France Le Goaziou : Professeur associ de mdecine gnrale, 121, rue du Professeur-Beauvisage, 69008 Lyon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou. Mdecin gnraliste et suivi de la grossesse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1375, 2002, 5 p
Rfrences
[1] Aguzzoli F, Le Fur P, Semet C. Clientle et motifs de consultations en mdecine librale en1992. Paris : Credes, mars1994 [2] ANAES recommandations et rfrences professionnelles. Lchographie obsttricale au cours de la grossesse en labsence de facteur de risque. 1998 [3] Collectifs dauteurs. Guide de surveillance de la grossesse. Paris : ANDEM, 2000 [4] Collectifs dauteurs. Prvention du spina bida, supplmenter en acide folique ds avant la grossesse. Rev prescrire 2001 ; 220 : 600-611 [5] Ducot B, Spira A, Thonneau P, Toulemon L, Leridon H. Difficults concevoir. J Gyncol ObsttBiol Reprod 1991 ; 20 : 643-650 [6] Lonard D. Surveillance de la grossesse en mdecine gnrale. Exercer 1997 ; 42 : 12-15 [7] Mairesse JP, Aulanier S, Descamps P et al. Dpistage des grossesses risques. Rev Prat Md Gn 1998 ; 12 : 29-36 [8] Seigneur D, Aubrege A, Beis JN, Salfati G. Les particularits de la prescription chez la femme enceinte. Exercer 1998 ; 47 : 12-15 [9] Thoulon JM. Petits maux de la grossesse. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Obsttrique, 5-012-A-20, 1994 : 1-6 [10] Tucker JS, Hall MH, Howie PW, Reid ME, Barbour RS, Florey CD et al. Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. Br Med J 1996 ; 312 : 554-559
3-1420
Mdicaments au cours de la grossesse

A.-M. Bouldouyre-Magnier
Quatre 5 % des cas de malformations constates la naissance sont dorigine toxique ou en rapport avec des mdicaments. La prescription des mdicaments durant la grossesse doit donc reposer sur lvaluation la fois des risques tratognes et ftotoxiques de la prescription et des risques volutifs propres de la maladie qui justie la prescription. Le problme se pose en pratique dans trois situations, bien diffrentes : une femme a pris des mdicaments ne se sachant pas enceinte et sinquite dun ventuel risque pour le bb ; une femme est sous traitement chronique au long cours et dsire un enfant ; une femme enceinte tombe malade et a besoin dun traitement. Dans chacune de ces circonstances, le raisonnement sappuie sur des donnes exprimentales concernant la toxicit du mdicament chez lanimal et sur les donnes de suivi de grossesses exposes antrieurement ces mdicaments. Les libells des rsums des caractristiques des produits, tels que ceux proposs par le groupe de travail de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, rapports dans les notices des mdicaments dans le dictionnaire Vidal, permettent de distinguer diffrents niveaux de prescription pour les praticiens.
Mots cls : Mdicament ; valuation risque ; Grossesse ; Tratognicit ; Ftotoxicit
Plan
Introduction 1
Conseils une femme qui a pris des mdicaments ne se sachant pas enceinte et qui sinquite dun ventuel risque pour le bb 1 Ce que lon sait du dveloppement embryonnaire et du terme de la grossesse 2 Ce que lon sait du mdicament 2 Conseils aux femmes sous traitement chronique au long cours et qui dsirent un enfant Choix des mdicaments chez une femme enceinte qui tombe malade et qui a besoin dun traitement En fonction de lge de la grossesse En fonction de ce que lon sait du mdicament Apprcier la ncessit de traiter ou non, et les risques encourus par labsence de traitement Conclusion 3 3 3 4 4 5
automdication, but curatif ou prventif (vitamines et fer compris), pris par voie gnrale ou localement (pommades). Les mdecins gnralistes voient beaucoup ces patientes ; en 1992, lenqute du CREDES (IRDES) notait que sur 5,4 millions de recours aux soins pour motifs obsttricaux, 2,4 millions se font chez le gnraliste, ce qui reprsente 1,1 % de leur activit [4]. Dans tous les cas, mme sils ne dsirent pas suivre la grossesse, les mdecins gnralistes sont sollicits, soit en cas durgence, soit pour grer et traiter tous les petits maux de la grossesse. Cest dire que la prescription de mdicaments chez la femme enceinte se dcline dans diffrentes circonstances.
Introduction
Il y a en France, chaque anne, environ 750 000 naissances. On compte prs de 75 000 nouveau-ns malades dont 2 3 % (15 000 environ) souffrent de malformations. Alors que dans la grande majorit des cas (65 70 % des cas) la cause en reste inconnue, elle est, dans 4 5 % des cas, dorigine mdicamenteuse ou toxique [1]. Les femmes enceintes prennent des mdicaments et dune manire un peu tonnante en prennent beaucoup : en moyenne 13,6 mdicaments diffrents [2] avec en gnral une augmentation en fin de grossesse. [3] Ces chiffres comprennent tous les mdicaments pris, quils soient prescrits ou en
Conseils une femme qui a pris des mdicaments ne se sachant pas enceinte et qui sinquite dun ventuel risque pour le bb
Cest une situation qui nest pas rare ; or il y a trs peu de mdicaments dont la tratognicit dans lespce humaine est certaine et conduit le plus souvent une interruption mdicale de grossesse. Le plus connu dentre eux est lisotrtinone (lacitrtine galement). Ses conditions de prescription sont particulirement renforces [5] et lon ne devrait plus voir de tels problmes quexceptionnellement (Tableau 1). Dans la majorit des cas, il sera ncessaire de prendre contact, soit avec le centre de pharmacovigilance, soit avec le Centre de recherche sur les agents tratognes (hpital Trousseau : 01 43 41 26 22), selon une procdure qui prend en compte la globalit du problme (Fig. 1).
3-1420 Mdicaments au cours de la grossesse
Tableau 1. Mdicament ncessitant une surveillance particulire pendant le traitement ; lexemple de lisotrtinone. Extrait du rsum des caractristiques du produit isotrtinone .
Pour les femmes en ge de procrer La prescription ncessite pralablement le recueil de laccord de soins et de contraception de la patiente ; la prescription est limite 1 mois de traitement dont la poursuite ncessite une nouvelle prescription ; la dlivrance doit tre effectue au plus tard 7 jours aprs la prescription ; la dlivrance ne peut se faire quaprs avoir vrifi que toutes les mentions obligatoires suivantes figurent sur lordonnance. Lors de la premire prescription : signature de laccord de soins et de contraception ; mise en place dau moins une mthode de contraception efficace depuis au moins 1 mois ; valuation du niveau de comprhension de la patiente ; date du test de grossesse (human chorionic gonadotropin [hCG] plasmatique) ; Lors des prescriptions suivantes : poursuite dune contraception efficace ; valuation du niveau de comprhension de la patiente ; date du test de grossesse (hCG plasmatiques). Documents daide la prescription Afin daider les prescripteurs, les pharmaciens et les patientes viter lexposition du ftus lisotrtinone, le titulaire de lautorisation de mise sur le march (AMM) leur fournira des brochures explicatives destines renforcer les mises en garde lies la tratognicit de lisotrtinone, informer sur les mthodes contraceptives et insister sur la ncessit des tests de grossesse. Les prescripteurs doivent fournir une information complte tous les patients, aussi bien les hommes que les femmes, concernant le risque tratogne de lisotrtinone et les mesures strictes de prvention de la grossesse comme nonc dans le programme de prvention de la grossesse. Prcautions supplmentaires Les patients doivent tre avertis quils ne devront jamais donner ce mdicament une personne de leur entourage, et quils doivent rapporter toutes les capsules non utilises leur pharmacien la fin du traitement. Les patients ne doivent pas effectuer de don de sang durant le traitement par isotrtinone ni au cours du mois suivant son arrt, en raison de la prsence disotrtinone dans le sang, des risques de contamination ventuelle de femmes enceintes et du risque potentiel pour le ftus.
Exposition au risque Nature et dosage du produit Nature et dure d'exposition Quantit totale
ge gestationnel prcis au moment de l'exposition au risque (hCG) chographie si ncessaire pour prciser le terme
Enqute/CRAT (Centre de recherche sur les agents tratognes) Mdicament : nature, doses - ge de la grossesse - ge de la patiente - Pathologie/prise du mdicament - Antcdents personnels et familiaux
Rponse : quels risques pour quels organes?
Choix du meilleur moment pour le contrle chographique des malformations possibles
Figure 1. grossesse.
Arbre dcisionnel. Prise mdicamenteuse en dbut de
Ce que lon sait du dveloppement embryonnaire et du terme de la grossesse

Avant limplantation (du premier au 12e jour environ aprs la conception) ; du fait de labsence de placenta, les changes avec lorganisme maternel sont minimes et cest dans cette priode qua t voque la loi du tout-ou-rien : soit toxicit maximale avec mort embryonnaire, soit absence deffet. Mais ceci na t rellement valid quen exprimentation animale et avec les radiations ionisantes. Sagissant des mdicaments, il convient dtre plus prudent et de prendre en compte la demi-vie dlimination du mdicament en se souvenant que 96 % du produit est limin au bout de 5 demi-vie en cintique linaire. On conoit bien que pour des mdicaments demi-vie longue, cela puisse poser problme. Cest la raison pour laquelle la poursuite de la contraception est ncessaire pour les trtinones dans le mois qui suit larrt du traitement. La priode embryonnaire est la priode de lorganogense qui va, chez ltre humain, du 13e au 56e jour aprs la conception. Les risques sont alors des risques malformatifs touchant de manire privilgie tel ou tel organe selon la chronologie de lorganogense et le tropisme spcifique des facteurs tratognes. En cas dexposition un mdicament pendant cette priode,
il est donc indispensable de recueillir, dune part le maximum de renseignements sur la date prcise de la grossesse, mais aussi sur les dates de prise des mdicaments et leur posologie effective.
Ce que lon sait du mdicament

Les rubriques Grossesse Allaitement du Vidal reposent sur lanalyse des donnes disponibles, exprimentales chez lanimal et dobservation dans lespce humaine [6]. Les donnes des tudes de tratogense sont effectues chez lanimal obligatoirement sur deux espces (donnes publies ou non) et font partie du dossier dAMM. Les tudes de tratogense ne sont obligatoires que depuis 1985, la suite du drame du thalidomide. Le plus souvent, aucune donne nest mentionne pour les mdicaments les plus anciens. Pour les mdicaments les plus rcents, ce jour, aucun mdicament nayant pas eu deffet tratogne chez lanimal ne sest par la suite rvl tratogne dans lespce humaine et condition que les tudes aient t bien faites, on peut donc tre rassurant. linverse, si un risque a t mis en vidence, il sera ncessaire dapprcier limportance du risque encouru et den dduire une conduite tenir allant de la surveillance chographique adapte, lventualit de linterruption de grossesse. Dautre part, chaque fois que possible sont tudies et analyses les grossesses exposes aux mdicaments quand les
Mdicaments au cours de la grossesse 3-1420
donnes sont disponibles. Les tudes de cohortes permettant dcarter un doublement du taux de malformations observes en population gnrale sont rares : les effectifs habituellement requis totalisent environ un millier de patientes exposes lors du premier trimestre. Plus souvent, il sagit seulement de donnes issues dune large utilisation mais le nombre dobservations exploitables de grossesses exposes et analyses selon une mthodologie valide reste encore limit. Ainsi partir de la synthse de ces tudes, sont formules des recommandations.
Cest une situation frquente. Il est ncessaire den parler prcocement alors mme que la patiente na pas pos encore de questions car dans certaines situations, il sera ncessaire de mettre en route des prcautions avant mme la conception, ainsi pour les patientes sous antipileptiques, la prescription dune substitution par acide folique [7].
retenir
retenir
Libell propos par le groupe de travail Reproduction, grossesse, naissance (septembre 2002) Afssaps. Extrait Vidal 2004 1. Une situation o lutilisation est formellement proscrite durant la grossesse. En effet, il existe un risque malformatif ou ftotoxique prouv dans lespce humaine. Compte tenu des donnes disponibles, lutilisation du ... est contre-indique (tout au long ou une partie de la grossesse) et chez la femme en ge de procrer nutilisant pas de contraception efficace. En effet, en clinique... Un contraception efficace est obligatoire pour pouvoir prescrire ce mdicament. 2. Une situation o la prescription en cours de grossesse doit tre soigneusement pese. Lutilisation du mdicament nest pas formellement proscrite, il ne sagit donc pas dune contre-indication, mais : soit il existe une suspicion conrmer ou inrmer : Compte tenu des donnes disponibles, lutilisation du ... est dconseille (tout au long ou une partie de la grossesse) et chez la femme en ge de procrer nutilisant pas de mesure contraceptive. En effet, en clinique... soit labsence dlment inquitant ne repose que sur des donnes encore parcellaires : Compte tenu des donnes disponibles, il est prfrable, par mesure de prudence, dviter dutiliser le ... (tout au long ou une partie de la grossesse). En effet, en clinique... 3. Une situation o lutilisation dun mdicament est possible au cours de la grossesse. Deux libells sont proposs en fonction de la qualit des donnes humaines. Autant que possible, le choix se portera sur un mdicament bnciant du dernier libell (niveau dutilisation le plus sr). Compte tenu des donnes disponibles, lutilisation du ... est envisageable (tout au long ou une partie de la grossesse) Compte tenu des donnes disponibles, lutilisation du ... est possible (tout au long ou une partie de la grossesse)
Patientes sous antipileptiques En France, 700 grossesses environ par an sont affectes par une anomalie congnitale de fermeture du tube neural (anencphalie ou spina bida), qui donne lieu une interruption mdicale de grossesse dans la majorit des cas. Une supplmentation quotidienne de 0,4 mg dacide folique pendant le mois qui prcde et les 2 mois qui suivent la conception rduit signicativement le risque de telles anomalies. Ce traitement est conseill pour toutes les femmes et en particulier : pour les femmes enceintes sous traitement antipileptique par valproate de sodium et carbamazpine, mme si la dose optimale nen est pas encore connue ; pour les femmes ayant un antcdent de grossesse avec anomalie de fermeture du tube neural, la dose de 5 mg/j.
Lorsquil sagit de traitement anticoagulant ou dantidiabtique, la substitution du traitement est facile et bien codifie ; il sagit de mettre la jeune femme sous hparine ou sous insuline. Ces mdicaments dont on dit quils ne traversent pas la barrire placentaire permettent la grossesse en scurit. Il sagit dans tous les cas de grossesse surveillance particulirement renforce. Pour ce qui est du diabte, la surveillance des glycmies doit permettre dobtenir un quilibre glycmique parfait afin dviter les risques malformatifs dus au diabte lui-mme. Pour les autres traitements, tels les antipileptiques, lithium, neuroleptiques, mdicaments non dnus de risques, il nest pas toujours facile de remplacer un traitement par un autre. Certains mdicaments pouvant tre toxiques pour tel ou tel organe, cest parfois en fonction du calendrier de lorganogense (Fig. 2) que seront valus, dune part les risques dun mdicament ou dun autre, dautre part les risques en rapport avec la pathologie elle-mme, comme pour les femmes sous chimiothrapie ou sous antirtroviraux.
Choix des mdicaments chez une femme enceinte qui tombe malade et qui a besoin dun traitement
La dcision doit galement tre pese.
Conseils aux femmes sous traitement chronique au long cours et qui dsirent un enfant
Il sagit de conseils avant conception : valuation du risque de toxicit pour lembryon ou le ftus du traitement en cours, alternatives thrapeutiques ventuelles.
En fonction de lge de la grossesse

On distingue lge de la grossesse (semaines damnorrhe) et lge de lembryon ou du ftus (compt partir de lge de conception). En dbut de grossesse, les risques sont dordre malformatif. La priode ftale commence la fin du 2e mois et se poursuit jusqu laccouchement. Il sagit alors dune priode de croissance et de maturation des organes en place (systme nerveux central, organes gnitaux, reins...). Les consquences
3-1420 Mdicaments au cours de la grossesse
Division cellulaire 1 2
ge de l'embryon (en semaines) 3 4 5 6 7 8
Priode ftale (en semaines)//terme 9 16 20-36 38 Systme nerveux central
Figure 2. Calendrier dorganogense simpli.
Cur Membres suprieurs Yeux Membres infrieurs Dents
Palais
Organes gnitaux externes
Oreilles
Mort prnatale
Anomalies morphologiques majeures
Dficiences fonctionnelles et anomalies morphologiques mineures Priode de moindre sensibilit
Priode de grande sensibilit
dune exposition ftale peuvent tre alors moins voyantes mais tout aussi problmatiques et parfois tardives : difficults de dveloppement psychomoteur, effets carcinognes comme cela a t le cas - heureusement exceptionnel - pour le dithylstilbestrol [8].
En fonction de ce que lon sait du mdicament

Le problme le plus frquent est li au mtabolisme du mdicament et son devenir lapproche de laccouchement : comment est-il limin en fin de grossesse, comment le bb sen accommodera-t-il la naissance ? Pour la mre en fin de grossesse, plusieurs facteurs interviennent : augmentation du volume plasmatique total et de la fraction libre des mdicaments, augmentation du dbit sanguin rnal et de la clairance de la cratinine qui modifient le mtabolisme des mdicaments. Aprs la naissance, le nouveau-n est seul avec les mdicaments accumuls alors que ses capacits mtaboliques hpatiques sont faibles ainsi que ses capacits excrtrices rnales. Ainsi le nouveau-n peut, dans certains cas, tre encore imprgn par le mdicament pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. La demi-vie plasmatique dlimination des mdicaments est, chez lui, beaucoup plus longue (2 4 fois et plus encore chez le prmatur). Des effets toxiques peuvent ainsi tre observs chez le nouveau-n alors que les posologies maternelles sont restes dans lintervalle thrapeutique.
Apprcier la ncessit de traiter ou non, et les risques encourus par labsence de traitement
Il faut rester vigilant ; ce nest pas parce que rien nest mentionn que la prescription est totalement sans risque. Le
groupe de travail de lAfssaps sur linformation des femmes enceintes [9] prcise bien que lefficacit et linnocuit des thrapies complmentaires ou alternatives ont t insuffisamment values pendant la grossesse. Il est indispensable de contrler lautomdication et mettre en garde les patientes contre les mdicaments qui peuvent apparatre dusage courant et sans danger et notamment de rappeler la contre-indication de tous les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) partir de 24 semaines damnorrhe rvolues. Les AINS, y compris laspirine et les inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase 2 sont inhibiteurs de synthse des prostaglandines et donc susceptibles dentraner, mme lors de prises brves (1 j) et quelle que soit la voie dadministration (collyre, pommade, crme ou gel pour application locale), des effets vasoconstricteurs au niveau rnal et cardiovasculaires (avec en particulier fermeture du canal artriel avant la naissance entranant la mort du ftus). Le risque li la prise des AINS apparat partir du dbut du 6e mois de grossesse. Il est cependant dconseill de prendre un AINS au long cours entre 12 et 24 SA. Si certaines situations peuvent tre vites tels les voyages, parfois ce nest pas possible et des vaccins sont ncessaires (Tableau 2). A contrario, il ne serait pas raisonnable darrter un traitement sous prtexte de la grossesse. Ainsi sagissant des femmes toxicomanes, alors quelles-mmes le souhaitent, le sevrage nest pas recommand en raison des risques quil fait courir au ftus ; il faut substituer par mthadone de prfrence car de nombreuses grossesses ont t suivies, [10] ou par buprnorphine car il vaut mieux que ces patientes naient pas recours des produits inconnus. Enfin, il ne peut tre question de laisser une femme malade sans traitement. De nombreuses pathologies ne posent pas de problmes particuliers pendant la grossesse : les traitements de
Mdicaments au cours de la grossesse 3-1420
Tableau 2. Vaccinations possibles ou non chez la femme enceinte. Daprs

Vaccin BCG Cholra Hpatite A Hpatite B Grippe (influenza) Encphalite japonaise Mningocoque Rougeole Oreillons Poliomylite inactive Rage Rubole Non Oui Oui Non Oui Non Non Oui Oui Non Si indication Si indication Administration Commentaires pendant la grossesse Non
[9].
Conclusion
La prescription pendant la grossesse doit prendre en compte la fois la patiente, la maladie et le bb venir alors mme que les donnes disponibles pour les prescripteurs restent encore difficiles daccs et devraient tre diffuses [9] plus largement. Rcemment le centre de rfrence sur les agents tratognes (CRAT) est devenu accessible en ligne ladresse : www.lecrat.org, proposant des informations et des rponses personnalises aux questions des praticiens.
Sauf forme inactive Non-innocuit non dtermine Innocuit non dtermine Si risque infectieux
. .
Rfrences
Si risque dinfection
Vaccination aprs laccouchement, contraception conseille Entrane des ractions fbriles importantes. Possible si indication Innocuit non dtermine
Diphtrie
Non
Ttanos Typhode Variole Varicelle Fivre jaune
Oui Non Non Non Oui viter sauf en cas de risque lev
BCG : bacille de Calmette et Gurin.
lasthme, la plupart des antibiotiques [11] et en alternative aux anti-inflammatoires pour faire face des problmes douloureux ou fbriles, quel que soit le terme de la grossesse, les antalgiques de paliers 1, 2 ou 3, voire les corticodes sont des recours possibles.
Wilson JG. Embryotoxicity of drugs in man. In: Handbook of teratology. 1 General principles and etiology. New York: Plenum Press; 1977. p. 309-55. [2] Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000;356:1735-6. [3] Schilliger P, Bavoux F, Elefant E. Attention aux mdicaments en n de grossesse. Rev Prescrire 1991:423-9 (n110). [4] IRDES. Clientle et motifs de recours en mdecine librale. 1992. [5] Autret E, Radal M, Jonville-Bera AP, Goehrs JM. Isotrtinone (Roaccutane) chez la femme en ge de procrer : insuffisance du suivi des recommandations de prescription. Ann Dermatol Venereol 1997; 124:518-22. [6] Elefant E, Sainte-CroixA. valuation du risque mdicamenteux chez la femme enceinte : mthodologie dvaluation et management du risque. Therapie 1997;52:307-11. [7] Rdaction Prescrire. Prvention du spina-bida : supplmenter en acide folique ds avant la grossesse. Rev Prescrire 2001 (n220). [8] Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ 1989;96:335-48. [9] HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de sant, avril 2005. [10] Lejeune C, Simmat-Durand L. Grossesse et substitution - Enqute sur les femmes enceintes substitues la mthadone ou la buprnorphine haut dosage et caractristiques de leurs nouveau-ns. Paris: OFDT; 2003 (142p). [11] Berrbi A, Damase-Michel C, Elefant E. Guide des mdicaments anti-infectieux lors de la grossesse et de lallaitement. Paris: Doin; 2003.
[1]
A.-M. Bouldouyre-Magnier, Professeur (ammagnier@nerim.fr). Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Dpartement de mdecine gnrale, site Saint-Antoine, 12 rue Chaligny, 75012 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouldouyre-Magnier A.-M. Mdicaments au cours de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1420, 2007.

3-1210
Nodules du sein
La prise en charge dun nodule du sein implique de suivre une dmarche diagnostique dnie, passant par linterrogatoire, lexamen clinique, des examens dimagerie, voire des examens vise histologique. La conduite tenir dpend de lge de la patiente et surtout des donnes de lexamen clinique. Limagerie de premire intention comprend une mammographie et ventuellement une chographie. Le cancer du sein est le diagnostic liminer quel que soit lge de la patiente. Le traitement de ces nodules dpend de leur nature histologique. En cas de doute diagnostique, lexrse chirurgicale est indispensable.
Mots cls : Tumeur ; Facteur de risque ; Cancer ; Mammographie ; chographie ; Histologie
Plan
Introduction Conduite tenir diagnostique Interrogatoire Examen clinique Mammographie chographie Prlvement vise histologique tiologies Lsions kystiques Lsions tissulaires 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4
est fonction de lge de la patiente. Les pathologies bnignes sont les plus frquentes avant 50 ans, mais un tiers des cancers surviennent avant lge de 50 ans.
Conduite tenir diagnostique

La dmarche diagnostique doit tre la mme devant tout nodule. Elle repose sur : linterrogatoire ; lexamen clinique ; limagerie : mammographie, chographie ; la cytoponction ou la ponction-biopsie. Il faut avoir conscience quenviron 30 % des nodules palps par la patiente elle-mme ou un mdecin ne sont pas confirms par un chirurgien gyncologue [1] du fait de leur involution spontane ou de faux-positifs (densification naturelle du tissu glandulaire du quadrant suproexterne et du repli inframammaire, cicatrice dune ancienne biopsie, articulation chondrocostale, ctes prominentes, tendon du muscle grand pectoral, mauvaise technique dexamen, notamment en pinant le tissu mammaire). Un nodule mammaire avr est typiquement distinct des tissus environnants dans ses trois dimensions, gnralement asymtrique par rapport au sein controlatral et persistant.
Introduction
Point essentiel
Seuls 8 10 % des nodules du sein sont cancreux ; toutefois, lincidence du cancer augmente nettement partir de 40 ans
Interrogatoire
Linterrogatoire prcise les circonstances de diagnostic, les facteurs de risque de pathologie mammaire personnels et familiaux, les antcdents de pathologie mammaire, ponctions ou biopsies mammaires, la dure et la rgularit des cycles ou bien la date de la mnopause, les traitements hormonaux pris (contraception orale, traitement hormonal substitutif), les caractristiques de la tumeur (date de dcouverte et volution durant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilit, coulement mamelonnaire associ, modifications de forme du sein).
Le sein est constitu histologiquement de trois tissus principaux : le tissu pithlial (canaux galactophores et acini, avec les lments myopithliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien) et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre une prolifration bnigne du tissu conjonctif (fibroadnome), rarement une prolifration maligne (sarcome) ou une anomalie pithliale : les kystes et les ectasies galactophoriques constituent lessentiel des pathologies bnignes et les carcinomes canalaires infiltrants, dvelopps aux dpens des cellules pithliales des canaux galactophoriques, reprsentent la majorit des tumeurs malignes. Les nodules aux dpens du tissu graisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de dcouverte fortuite limagerie. La frquence de ces diffrentes pathologies
Examen clinique
Lexamen clinique est bilatral et comparatif. La patiente est torse nu, assise, bras le long du corps puis levs. Lexamen est ensuite pratiqu sur la patiente debout puis couche.
3-1210 Nodules du sein
Tableau 1. Classication ACR-BIRADS des anomalies mammographiques.

ACR 0 : des investigations complmentaires sont ncessaires Comparaison avec les documents antrieurs, incidences complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de microcalcifications, chographie, etc. Cest une classification dattente , qui sutilise en situation de dpistage ou dans lattente dun second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan dimagerie soit complt et quils permettent une classification dfinitive
ACR 1 : mammographie normale ACR 2 : il existe des anomalies bni- Opacit ronde avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste) gnes ne ncessitant ni surveillance Ganglion intramammaire ni examen complmentaire Opacit(s) ronde(s) correspondant un (des) kyste(s) typique(s) en chographie Image(s) de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocle, kyste huileux) Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matriel de suture Macrocalcifications sans opacit (adnofibrome, kyste, adiponcrose, ectasie canalaire scrtante, calcifications vasculaires, etc.) Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sdimentes, rhombodriques (calcifications daspect carr ou rectangulaire de face, losangiques ou trapzodales de profil, tudier sur des agrandissements) Calcifications cutanes et calcifications punctiformes rgulires diffuses ACR 3 : il existe une anomalie probablement bnigne pour laquelle une surveillance court terme est conseille Microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, voquant un dbut de calcification dadnofibrome Opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifie(s), non liquidiennes en chographie Asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange de la graisse ACR 4 : Il existe une anomalie ind- Microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses et/ou groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales termine ou suspecte qui indique Microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses une vrification histologique Microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses Image(s) spicule(s) sans centre dense Opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobuls, ou masqus, ou ayant augment de volume Distorsion architecturale en dehors dune cicatrice connue et stable Asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites convexes ou volutif(s) ACR 5 : il existe une anomalie vocatrice dun cancer Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupes Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique Microcalcifications associes une anomalie architecturale ou une opacit Microcalcifications groupes ayant augment en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes Opacit mal circonscrite aux contours flous et irrguliers Opacit spicule centre dense
La classification doit tenir compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le rsultat dinvestigations complmentaires peuvent modifier la classification dune image : une opacit ovale rgulire classe ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse ACR 2, quelques calcifications rsiduelles aprs prlvement percutan contributif bnin dun amas class ACR 4 peuvent tre reclasses ACR 2, etc.
linspection, on note la forme et la taille du sein, et on recherche une asymtrie, une voussure, une ride ou rtraction cutane, un aspect en peau dorange, un dme, des signes inflammatoires, une anomalie du mamelon. La palpation se fait doigts plat quadrant par quadrant, y compris la rgion mamelonnaire, la rgion paramammaire et le prolongement axillaire. La consistance des glandes et leur caractre homogne ou non sont valus. Si un nodule est palp, ses caractristiques sont prcises : ferme ou dur ; rgulier ou non ; bien ou mal limit. On mesure sa taille dans son plus grand diamtre et on note le sige prcis dans le sein sur un schma dat. On recherche une adhrence la peau, au grand pectoral ou au mamelon, et un coulement mamelonnaire provoqu par la pression du mamelon ou dun des quadrants du sein. Lexamen clinique mammaire se termine par la palpation des creux axillaires et sus-claviculaires. En cas de suspicion de cancer ou de signe fonctionnel particulier, un examen abdominal (palpation hpatique), rhumatologique ou neurologique peut tre ncessaire.
ainsi qu son interprtation, devraient tre soumis un contrle de qualit rgulier. Afin de prciser le diagnostic, des incidences complmentaires et des agrandissements de clichs peuvent tre envisags. lheure actuelle, les compte rendus mammographiques standards o sont formules les hypothses diagnostiques selon le degr de suspicion de la classification ACR sont recommands. La classification ACR est rapport dans le Tableau 1. La classification ACR-BIRADS peut tre utilise la fois pour les nodules et pour les opacits non palpables (Fig. 1). La mammographie peut tre complte par une chographie.
chographie
Lchographie est particulirement informative lorsque les seins sont denses, chez la femme de moins de 30 ans, enceinte ou allaitante. Une classification BI-RADS Ultrasonography a galement t tablie pour dcrire ces nodules et orienter plutt vers une histologie bnigne ou maligne (Tableau 2).
Mammographie
Une mammographie bilatrale standard comprend deux incidences (face et oblique externe), ventuellement compltes par des incidences complmentaires et une chographie. Les diffrents lments (mammographe et chane de dveloppement) qui concourent la cration de limage radiologique,
Prlvement vise histologique

Un examen histologique par microbiopsie (14-18 gauges) peut tre propos afin de prciser encore le diagnostic. La biopsie mammaire transcutane consiste prlever une carotte du nodule sous anesthsie locale aprs une petite
Nodules du sein 3-1210
Image non palpable
ACR 2
ACR 3
ACR 4
ACR 5
Surveillance Mammographie +/- chographie 24 mois
Micro/macrobiopsie
Ncessit d'un diagnostic propratoire (ganglion sentinelle)
Bnin
Malin, atypique
Microbiopsie (cytoponction) pour confirmation
Exrse chirurgicale
Figure 1.
Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique dune lsion non palpable.
Tableau 2. Classication Bi-RADS chographique.

BI-RADS 1 BI-RADS 2 Absence de masse Bnignit certaine : lipome, ganglion intramammaire Masse elliptique/macrolobule plus large que haute encapsule BI-RADS 3 Bnignit probable (2 % de risque de cancer) : adnofibrome Malignit probable : 4a : de 3 49 % de risque de cancer 4b : de 50 89 % de risque de cancer BI-RADS 5 Malignit certaine (90 % de risque de cancer) Hypochognicit marque Halo hyperchogne Plus haute que large Contours spiculs Microlobulations Aspect branch Extension intracanalaire Cne dombre postrieur Microcalcifications
.
La biopsie chirurgicale ou tumorectomie sous anesthsie locale ou gnrale simpose en cas dimpossibilit de raliser une biopsie ou si celle-ci a conclu une atypie, est non informative ou discordante avec la clinique ou limagerie. Elle permet en outre le traitement de certaines lsions cancreuses sous certaines conditions. La dmarche diagnostique est rapporte dans la Figure 2.
tiologies
lissue de cette dmarche, le nodule doit pouvoir tre class dans lune des catgories suivantes : lsions kystiques ou lsions tissulaires.
BI-RADS 4
Lsions kystiques
Elles sont frquentes, surtout dans la cinquime dcennie et en primnopause ; elles doivent faire voquer une obstruction du canal galactophorique en aval par un cancer chez la femme mnopause. Cliniquement, les kystes sont fermes ou lastiques, bien dlimits, souvent multiples, dans un sein dense ; ils voluent souvent avec le cycle et peuvent tre sensibles lorsquils sont apparus rapidement (contexte de variations hormonales rapides). Ils sinscrivent dans le cadre dune dystrophie tissulaire principalement pithliale dite mastopathie fibrokystique , bnigne : hyperplasie de lpithlium galactophorique (composante glandulaire) simple, atypique (ce qui est alors un facteur de risque de cancer) voire adnose (hyperplasie de tous les constituants de lunit terminale ductolobulaire [cellules pithliales, myopithliales et tissu conjonctif] ralisant une augmentation en taille et en nombre des lobules), et sclrose conjonctive responsable de la compression des canaux galactophores lorigine de formations kystiques de taille variable. La mammographie peut montrer un nodule isol ou des nodules multiples, avec parfois des calcifications de grande taille, irrgulires, une zone dense inhomogne, parfois rticule, parseme de nodules arrondis de taille plus ou moins grosse, parfois associe des microcalcifications rendant le tableau suspect ; elle peut tre difficile dinterprtation lorsque le sein est trop dense. lchographie, les nodules se manifestent par des opacits htrognes mais sans attnuation des
incision cutane ; sa sensibilit dpasserait 98,7 %, les fauxpositifs tant rares [2]. Elle permet de diffrencier les cancers in situ des invasifs. Certaine quipes proposent des cytoponctions. La cytoponction laiguille fine, ralise par un oprateur et un anatomopathologiste entrans, est simple, peu dangereuse, peu coteuse, sensible 65-98 % et spcifique 34-100 % [3]. Elle classe le prlvement en trois catgories : bnin, suspect/malin ou non contributif ; elle ne permet pas de prciser le degr dinvasion dun cancer. Elle est possible chez les patientes sous aspirine ou anticoagulant condition de comprimer la zone aprs aspiration.
3-1210 Nodules du sein
Nodule du sein
Examen clinique et interrogatoire +/mammographie - chographie
Kyste
Image typique d'adnofibrome
Image douteuse ou suspecte
Image typiquement maligne
Si gne : cytoponction diagnostique +/- thrapeutique
ge < 30 ans
ge > 30 ans Ncessit d'un diagnostic propratoire (ganglion sentinelle)
Microbiopsie (cytoponction diagnostique)
Bnin
Malin, atypique
Microbiopsie (cytoponction) pour confirmation
Exrse chirurgicale
Figure 2. Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique dun nodule du sein palpable.
faisceaux ; ils sont associs des formations kystiques (masse anchogne bien limite, ovalaire ou polylobe, de taille et de topographie variables, avec renforcement postrieur) [4].
Lsions tissulaires
Le cancer est le diagnostic liminer quel que soit lge de la patiente ; toutefois, son incidence naugmentant nettement qu partir de 40 ans, la prise en charge doit tre adapte lge de la patiente. De nombreux autres types histologiques peuvent correspondre un nodule du sein : seuls 8 10 % des nodules du sein sont cancreux [5].
se prsentent sous la forme dune masse ovalaire ou polylobe, indolore, mobile, ferme, de taille croissante sur des semaines, voire des annes (de 5 15 cm au moment du diagnostic), radio-opaque et bien circonscrite par un liser rgulier contenant parfois des calcifications grossires, dont le centre contient des structures hyper- et hypochognes mais transmet bien les ultrasons [4]. Le traitement est chirurgical, et doit avoir des larges marges de scurit tant donn la tendance la rcidive et la potentialit maligne.
Lipome
Les lipomes sont bnins par dfinition, avec des localisations extramammaires frquentes (paroi thoracique, membres suprieurs). Ils touchent les hommes et les femmes plus gs et se prsentent comme une masse bien dfinie, indolore, mobile, molle, souvent prsente depuis des annes, radiotransparente, parfois entoure dune fine capsule fibreuse, refoulant le tissu fibroglandulaire priphrique [11]. Les lipomes ne dgnrent jamais et ne ncessitent aucun traitement.
Adnobrome
Cest la plus frquente (52 % [6]) des tumeurs de la femme de moins de 40 ans, surtout dans sa troisime dcennie [7] ; elle est bnigne (tissu glandulaire et stromal). Il sagit dune masse bien limite, ferme ou lastique, ronde, ovalaire ou polylobe, indolore, mobile par rapport aux plans sus- et sous-jacents et au reste de la glande ; ils sont parfois bilatraux ou multiples (15 % des cas [8] ). Radiologiquement, ils ont laspect dopacits homognes de mme taille que la tumeur palpe, sans calcifications suspectes [4]. En chographie, limage typique est une lacune hypochogne contours nets, parallle au plan cutan, sans renforcement postrieur [9]. La cytoponction ne trouve pas de signe de malignit ni datypie. La prise en charge peut tre mdicale (surveillance simple, chez les femmes de moins de 35 ans sans antcdent familial ni personnel de cancer du sein et avec nodule typique, dont les caractristiques concordent aux examens clinique, chographique et cytohistologique ; progestatif) ou chirurgicale.
Hamartome
Ils sont rares, bnins (lobules glandulaires encapsuls par un tissu fibrograisseux) et concernent les femmes de 40 45 ans en moyenne. Ils se prsentent comme un nodule indolore de consistance relativement molle ou paisse, semblables au reste de la glande, de taille moyenne comprise entre 2 et 4 cm. Laspect mammographique marbr en tranche de saucisson est caractristique ; lchographie, ils apparaissent sous forme de tissu transsonore (adnomateux) travers de septa chognes (gras et fibreux) [4].
Tumeurs phyllodes
Elles sont rares parfois bnignes, parfois malignes, concernant la femme au milieu de sa quatrime dcennie. Elles
[10] ,
Abcs
Le contexte infectieux (fivre, inflammation locale) est ici au premier plan. Labcs touche plus volontiers la femme qui
Nodules du sein 3-1210
allaite ou en cas de piercing mamelonnaire. Hors de ces contextes, il doit faire voquer un cancer sous-jacent ; la masse est plus ou moins bien dlimite selon son degr de collection, douloureuse spontanment et la palpation, avec coulement galactophorique purulent (test de Budin positif : lcoulement mammaire dpos sur une compresse y laisse un dpt solide [dbris cellulaires leucocytaires]) ; la mammographie na pas dintrt, la fois du fait de sa difficult de ralisation (douleur) et de labsence de spcificit ; une chographie peut permettre dapprcier le degr de collection (image arrondie hypochogne ou mixte contenu htrogne ; paississement du tissu souscutan en regard) [4]. Le traitement est avant tout chirurgical, une fois labcs collect (incision, lavage, drainage, soins infirmiers) et doit faire pratiquer une biopsie peropratoire la recherche dun cancer sous-jacent.
Autres tiologies
Adnopathie intramammaire, kyste graisseux, adnome, cytostatoncrose, hmatome, tumeurs stromales, vasculaires, granulomateuses, inflammatoires (amylose, maladie de Wegener, sarcodose) et mtastatiques (cancer du sein, hmopathies malignes) sont des entits rares.
.
Rfrences
Morrow M, Wong S, Venta L. The evaluation of breast masses in women younger than forty years of age. Surgery 1998;124:634-41. [2] Agarwal T, Patel B, Rajan P, Cunningham DA, DarziA, Hadjiminas DJ. Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is image guidance necessary? Eur J Cancer 2003;39:52-6. [3] Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologic examination of the breast. A statistical review of the medical literature. Cancer 1992; 69:2104-10. [4] Kopans DB. Pathologic, mammographic, and sonographic correlation. In: Ryan J, editor. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 511-615. [5] Linsk JA, Franzen S. Clinical aspiration cytology. London: JB Lippincott; 1983. [6] Palmer ML, Tsangaris TN. Breast biopsy in women 30 years old or less. Am J Surg 1993;165:708-12. [7] Franco N, Arnould L, Mege F, Picard SF, Arveux P, Lizard-Nacol S. Comparative analysis of molecular alterations in broadenomas associated or not with breast cancer. Arch Surg 2003;138:291-5. [8] Dent DM, Cant PJ. Fibroadenoma. World J Surg 1989;13:706-10. [9] Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989;172:671-5. [10] Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, Yang TL, Jeng KS, Liu CL, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol 2005;91:185-94. [11] Solivetti FM, Thorel MF, Marandino F. Breast lipomas in echography. A discussion of 3 cases and a review of the literature. Radiol Med (Torino) 2000;99:281-2. [1]
Adnocarcinome
Exceptionnel avant 20 ans et de frquence croissante notamment au-del de 40 ans, un cancer du sein peut tre associ des facteurs de risque quil convient de rechercher lors de linterrogatoire. Cliniquement, un cancer du sein typique se manifeste par un nodule dur, indolore, contours irrguliers, adhrent la peau, au mamelon ou au grand pectoral ; la prsence dadnopathies axillaires dures est aussi suspecte. la mammographie, cinq signes sont particulirement vocateurs : opacit irrgulire, localise un endroit aglandulaire du sein (graisse entre le pectoral et la glande), cerne dun halo clair, avec prsence de microcalcifications et de modifications cutanes en regard (dme et rtraction). Laspect chographique suspect est celui dune masse irrgulire, spicule, aux contours microlobuls, dorientation perpendiculaire au plan cutan, entranant un cne dombre postrieur [4]. Le traitement local dpend de linvasion du cancer (pithlium, et plans cutans et musculaires adjacents), de la taille de la tumeur, de son caractre uni- ou multifocal : tumorectomie ou mastectomie.
R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr). S. Legoff. Service de gyncologie obsttrique, Hpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris, France. Universit Pierre et Marie Curie (Paris VI) UPRES EA 4053. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Nodules du sein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1210, 2007.

3-1280
3-1280
Prolapsus gnital
X Fritel, A Pign
e prolapsus gnital est une pathologie frquente et bnigne de la femme dont lincidence augmente avec lge et les accouchements. Le mdecin gnraliste a un rle de conseil et dorientation. Les indications thrapeutiques dpendent du handicap fonctionnel.
Elsevier, Paris.
Introduction
Le prolapsus gnital est une pathologie frquente de la patiente ge. Sa prise en charge tient compte uniquement du handicap fonctionnel. Les patientes qui consultent tt, pour des lsions peu prononces, sont souvent plus inquites pour lavenir que handicapes dans leur vie quotidienne. Le prolapsus gnital non opr peut saggraver avec le temps, mais il existe aussi 15 % de rcidives aprs chirurgie (rsultats 5 ans sur une srie de 218 patientes [2]). Comme il nest pas plus difficile doprer un prolapsus modr quun prolapsus important, il ny a pas dindication intervenir en avance. Une incontinence urinaire deffort est associe au prolapsus dans seulement la moiti des cas, mais lexamen clinique prolapsus refoul peut dcouvrir une incontinence masque. La descente du col vsical, si elle existe, doit tre traite dans le mme temps opratoire, sous peine de voir apparatre une incontinence aprs lintervention.
Tableau I. Description du prolapsus gnital selon les lments prolabs.

Paroi vaginale antrieure Urtre Col vsical Vessie Fond vaginal Utrus Col utrin restant Paroi vaginale postrieure Cul-de-sac de Douglas Rectum Colpocle antrieure Urtrocle Cervicocystoptose Cystocle Colpocle fundique Hystroptose Trachloptose Colpocle postrieure lytrocle Rectocle
probable, mais il est difficile dmontrer. Cest le seul facteur pour expliquer le prolapsus gnital de la vierge ou de la nullipare, lassociation frquente avec dautres troubles paritaux (hernies, ventrations) et les familles prolapsus.
Prvention
Elle passe par le traitement ou la prophylaxie des facteurs de risque : au cours de la grossesse, limiter la prise de poids et dpister le diabte gestationnel ; au cours de laccouchement, prfrer lpisiotomie la dchirure prinale, le forceps lexpression abdominale et la csarienne au forceps difficile ; entretenir la trophicit de lurtre, du trigone et du vagin par une hormonothrapie chez la patiente mnopause ; viter ou traiter les causes dhyperpression abdominale chronique.
Tableau II. Classication du prolapsus gnital selon le degr de saillie.

0 1 2 3 Pas de prolapsus Intravaginal la vulve Extrioris
Dfinition et classification
Le prolapsus gnital est un trouble de la statique pelvienne se manifestant par lissue des parois vaginales la vulve. Les viscres adjacents accompagnent les parois vaginales et donnent leur nom aux diffrents lments du prolapsus (tableau I). La description du prolapsus gnital est divise en trois tages : antrieur, fundique et postrieur. En avant, la colpocle antrieure est accompagne par la vessie (cystocle). La descente du fond vaginal est accompagne par lutrus (hystroptose). En arrire, cest le plus souvent le rectum qui habite la colpocle postrieure (rectocle), avec parfois le cul-de-sac de Douglas (lytrocle). Le degr de gravit du prolapsus est cot entre 0 et 3, selon la descente par rapport la vulve (tableau II). Ainsi, un prolapsus gnital not C3 H2 R1 correspond une cystocle extriorise (cystocle du troisime degr), avec un col utrin la vulve (hystroptose du deuxime degr) et une saillie intravaginale de la paroi vaginale postrieure (rectocle du premier degr).
Complications des prolapsus non traits

Elles sont rares et concernent les prolapsus extrioriss : ulcration de la partie extriorise du prolapsus, compression urtrale avec hydronphrose et insuffisance rnale (exceptionnelle).
s s
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont soit acquis, soit constitutionnels. Le traumatisme obsttrical est le facteur prpondrant dans la gense du prolapsus. Il est facilement retrouv sur la dure ou la difficult de lexpulsion, le poids des enfants, la survenue dune dchirure, lutilisation dun forceps ou dune expression abdominale (mme 40 ans aprs, les patientes se rappellent combien laccoucheur a appuy sur leur ventre). Les situations dhyperpression abdominale comme lobsit, la constipation, la bronchite chronique, lasthme, le port de charges et certaines activits sportives, contribuent aggraver le prolapsus. Lge et la mnopause favorisent galement la dgradation des tissus. Un facteur tissulaire constitutionnel est
Examen clinique
Le prolapsus gnital est le plus souvent dcouvert par la patiente lors de sa toilette. Plus rarement, il est dcouvert lexamen clinique chez une patiente se plaignant de dysurie ou dune pesanteur pelvienne aggrave par la position debout ou leffort. Linterrogatoire prcise et recherche : les facteurs de risque ; les antcdents chirurgicaux et plus particulirement les interventions pour prolapsus ou incontinence ; les tares et traitements associs ; le dsir de grossesse chez les patientes jeunes ;
Elsevier, Paris
3-1280 - Prolapsus gnital
permabilit urtrale, les cicatrices antrieures, la bance vulvaire, la sensibilit et les rexes prinaux.
Explorations complmentaires
Elles ne sont utiles que si la patiente dsire un traitement chirurgical. Le colpocystogramme est indiqu en cas de rcidive aprs chirurgie. Il comprend une opacication de lurtre, de la vessie, du vagin et du rectum, avec un clich de prol en retenue et un autre en pousse. Les deux clichs sont rsums sur un calque (g 3). Cet examen permet de prciser la place du col vsical, de la vessie, du cul-de-sac de Douglas et du rectum par rapport au droulement des parois vaginales. Le bilan urodynamique est utile pour valuer le risque de dysurie ou dincontinence urinaire postopratoire. La prsence dune mgavessie hypotonique (frquente chez des sujets gs) expose un risque de rtention postopratoire. Une
insuffisance sphinctrienne multiplie par deux le risque dchec sur la continence urinaire (41 versus 20 %, rsultats 5 ans sur 109 patientes opres dun prolapsus gnital et incontinentes avant lintervention [2]).
Principes du traitement
Les indications dpendent de la gne fonctionnelle (g 4). Chez une patiente peu handicape (gne cote entre 0 et 3), il ny pas dindication chirurgicale. Pour une gne moyenne (entre 4 et 6), le traitement mdical des troubles gnitaux associs (scheresse vaginale, pesanteur pelvienne, incontinence urinaire deffort) peut permettre de retrouver une qualit de vie satisfaisante. Enn, le traitement chirurgical est choisi en cas de gne importante (7 ou plus). s Le pessaire peut tre une alternative la chirurgie chez les patientes non oprables, mais il demande une surveillance rgulire pour dpister les complications. Il ne reste pas en place en cas
1 La valve postrieure permet dexposer la colpocle antrieure : il existe une cystocle extriorise (troisime degr) accompagne par le col utrin la vulve (hystroptose du deuxime degr).
2 La valve antrieure permet dexposer la colpocle postrieure : il existe une rectocle faisant saillie la vulve (deuxime degr).
lactivit sexuelle chez les patientes ges ; les troubles pelviens associs : incontinence anale ou difficult vacuer les selles, incontinence urinaire ou dysurie, impriosits mictionnelles, hmorragies gnitales ; lhistoire du prolapsus : circonstances de dcouverte, volution, traitements dj entrepris ; surtout, le handicap fonctionnel quotidien qui est la principale justication chirurgicale. Il existe des scores de qualit de vie pour mesurer le handicap en cas de prolapsus gnital [3]. En pratique, nous utilisons une chelle visuelle analogique, en demandant la patiente de coter sa gne entre 0 et 10 (0 pour une gne nulle et 10 pour la pire gne imaginable). Lexamen seffectue vessie vide, en effort de pousse maximal. Une valve vaginale (ou la moiti dun spculum de Collin) est utilise pour refouler la paroi vaginale postrieure quand on recherche un prolapsus antrieur et vice versa pour le prolapsus postrieur (g 1, 2). Enn, les deux valves sont runies pour rechercher le prolapsus du fond vaginal, en tirant ventuellement sur le col utrin laide dune pince de Pozzi. La classication est faite sur lextriorisation maximale observable. Chez une patiente jamais opre, lexamen clinique suffit pour classer le prolapsus. Chez une patiente dj opre dun prolapsus gnital, la prsence de tel ou tel organe de lautre ct de la paroi vaginale ne peut pas tre affirme avec certitude. En particulier, il est difficile de faire la diffrence entre une lytrocle et une rectocle haute. Cest pourquoi un colpocystogramme est demand en cas de rcidive. Lexamen vessie pleine et prolapsus refoul recherche une incontinence urinaire deffort. Les touchers pelviens apprcient la taille de lutrus et la qualit des muscles releveurs. Lexamen clinique note galement la trophicit des muqueuses, la
3 Colpocystogramme pour prolapsus aprs hystrectomie et colposuspension de Burch. En pousse, la paroi vaginale postrieure sextriorise avec une lytrocle du troisime degr (E) et une rectocle du troisime degr (R), en revanche le col vsical (C) reste en place.
Estimation du handicap fonctionnel
Pas de gne
Gne moyenne
Gne importante
Traitement mdical des troubles associs strognes locaux Rducation prinale
Oprable ? Dsir de la patiente tat gnral
Oui Amlioration ? Prvention des facteurs de risque Oui Non Chirurgie
Non
Pessaire
4 Prise en charge du prolapsus gnital.
Prolapsus gnital - 3-1280
dversion complte et ne traite pas lincontinence urinaire associe ou dmasque par la rduction du prolapsus. Les complications courantes sont linfection vaginale, qui peut avoir un retentissement gnral, et les ulcrations vaginales. Les incarcrations, les cancers du vagin et les compressions urtrales sont exceptionnels. Il est conseill de revoir les patientes 1 mois aprs la pose, puis tous les 3 6 mois pour changer lanneau. s La rducation avec lectrostimulation a une action sur les troubles urinaires associs et sur la pesanteur pelvienne, mais elle est ne peut pas corriger le trouble anatomique. s Lhormonothrapie, chez la patiente mnopause, permet damliorer la trophicit locale, de rduire les troubles urinaires et de faciliter la rducation ou la chirurgie.
Chirurgie
Le traitement chirurgical repose sur deux principes : noprer que les patientes gnes ; traiter dans le mme temps les trois tages (colpocle antrieure, fundique et postrieure) [ 1, 4]. Lintervention chirurgicale combine plusieurs gestes pour traiter chacun des lments prolabs. La technique utilise est dtermine par la gravit du prolapsus, les facteurs de risque de la patiente et les habitudes du chirurgien. En pratique, la voie vaginale est prfre chez les patientes de plus de 60 ans sil nexiste pas de facteurs de risque de rcidive. La laparotomie est
choisie chez les patientes jeunes ou prsentant des facteurs de risque (hyperpression abdominale chronique). Il nexiste pas de travail randomis comparant les deux mthodes. Par laparotomie, lintervention la plus rpandue consiste suspendre la paroi vaginale antrieure et postrieure au promontoire sacr, par lintermdiaire dune bandelette (double promontoxation). Une suspension du col vsical par lintermdiaire du vagin (colposuspension de Burch) et un rapprochement des muscles releveurs par voie vaginale (myorraphie des releveurs) sont souvent associs la promontoxation. Par voie vaginale, le fond vaginal peut tre suspendu au petit ligament sacrosciatique (sacrospinoxation ou intervention de Richter). Une suspension du col vsical par voie vaginale et une myorraphie des releveurs sont, l aussi, souvent associes. Dautres combinaisons sont possibles et utilises. Une hystrectomie accompagne souvent la cure chirurgicale du prolapsus partir de 45 ans. Elle facilite le geste chirurgical, que ce soit par laparotomie ou par voie vaginale, et il est plus difficile de raliser une hystrectomie ensuite en cas de pathologie utrine ultrieure. Avec le temps, les opres sont exposes un risque de rechute dans environ 15 % des cas [2].
il se rduit spontanment aprs le troisime mois en raison du dveloppement abdominal de lutrus. Dans les rares cas o il persiste, il sagit le plus souvent dun prolapsus cervical : lutrus reste en place et le col sallonge dans le vagin (allongement hypertrophique du col). On peut proposer le repos et la mise en place dun pessaire. Chez la femme jeune dsireuse dune nouvelle grossesse, on conseille, si la gne est modre, de nintervenir quensuite. Sinon, une intervention par laparotomie en conservant lutrus est choisie, et, en cas de grossesse, laccouchement par csarienne est conseill. Le prolapsus aprs hystrectomie associe le plus souvent un prolapsus du fond utrin et une lytrocle. Le colpocystogramme est utile pour diagnostiquer cette lytrocle (g 3). Il peut retrouver une mobilit anormale du col vsical (cervicocystoptose), qui devra tre traite en mme temps, mme en labsence dune incontinence urinaire deffort.
Conclusion
Les indications thrapeutiques dans le prolapsus gnital reposent sur le handicap fonctionnel. Il ne faut pas hsiter oprer une patiente gne, mme si elle est ge. En revanche, il nexiste aucune urgence chez la patiente qui ne souffre pas dans ses activits quotidiennes. Une incontinence urinaire deffort associe doit tre recherche systmatiquement et traite dans le mme temps opratoire.
Formes cliniques particulires

Chez la femme enceinte, le prolapsus est exceptionnel en cours de grossesse. Le plus souvent,
Xavier Fritel : Praticien hospitalier. Alain Pign : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de gyncologie-obsttrique, hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571 Paris cedex 12, France. @ rth-op-hop-paris-fr. Toute rfrence cet article doit porter la mention : X Fritel et A Pign. Prolapsus gnital. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1280, 1998, 3 p
Rfrences
[1] Barrat J, Pign A, Marpeau L. Le prolapsus gnital et son traitement. Paris : Masson, 1990 [2] Fritel X, Commegeille P, Fauconnier A, Liou Y, Moyal M, Deval B et al. Vaginal surgery for genital prolapse: long-term results in 218 cases. Hernia 1997 ; 1 : 83-88 [3] Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress Inventory. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn 1995 ; 14 : 131-139 [4] Villet R, Buzelin JM, Lazorthes J. Les troubles de la statique pelviprinale de la femme. Paris : Vigot, 1995
3-1390
3-1390
Rle du gnraliste dans les suites de couches

D Fernandez, H Fernandez
rienter la contraception, informer sur la sexualit, dpister les incontinences, conseiller en dittique, sont les tches capitales de la visite postnatale dont limportance doit tre revalorise.
Elsevier, Paris.
Introduction
La visite postnatale, trop souvent omise par les patientes, est en fait capitale. La sage-femme ou le mdecin faisant lexamen de sortie de la maternit se doit de la conseiller la patiente. Cette consultation a lieu environ 6 8 semaines aprs laccouchement. Elle permet de faire un bilan aprs celui-ci et avant la reprise dune vie professionnelle pour la majorit des femmes.
s s
Chez les patientes de plus de 40 ans et qui nont jamais eu de mammographie, cette visite du post-partum est le moment idal pour faire une ordonnance de mammographie qui sera pratique quelques semaines plus tard.
Examen de labdomen
Lexamen de labdomen conrmera ou non la persistance dun diastasis des muscles droits, la persistance de la distension abdominale et lexistence de vergetures. Il apprciera la qualit de la peau abdominale. En cas de squelles majeures, surtout aprs une grossesse multiple, il peut tre licite dinformer les patientes quune chirurgie rparatrice peut exister. Ce conseil nest pas une incitation mais une information utile, an que certaines femmes vitent dintrioriser ce problme esthtique. Lutrus ne doit plus tre palpable cette priode, la palpation abdominale.
Examen clinique du post-partum

La patiente sera pese de manire apprcier le nombre de kilogrammes restant perdre, an de conseiller la patiente. La pression artrielle sera mesure, a fortiori en cas dhypertension en n de grossesse, et pour conseiller la contraception la plus approprie.
En labsence dallaitement, il apparat spontanment en 6 8 semaines, mais jusqu 3 mois le retard nest pas pathologique. En cas dallaitement, le retour de couches est retard et sa date est imprvisible. Il surviendra habituellement dans le mois suivant larrt de lallaitement ou, si celui-ci est prolong, il se produit vers le sixime mois. Dans ce dernier cas, il y a une reprise rapide de lovulation et lallaitement ne participe pas la contraception. Le retour de couches est habituellement similaire des rgles normales. Il peut cependant tre hmorragique, avec caillots, et persister plusieurs jours. Il est frquent que le premier ou le deuxime cycle du retour de couches soit anovulatoire. Lamnorrhe du post-partum est dnie par labsence de rgles 3 mois aprs laccouchement chez une femme nallaitant pas, et 5 mois aprs laccouchement si la femme a allait.
Examen du prine
Il faut vrier la bonne cicatrisation de lpisiotomie, aussi bien sur le plan vulvaire que sur le plan vaginal. Il peut persister, ce terme, la perception de ls rsorption lente et il faudra rassurer la patiente. Il faut pratiquer un testing des releveurs de lanus (cf chapitre Rducation prinale ). Lexamen au spculum montre ltat du col, labsence de zone cicatricielle, et un examen laide dun spculum valves peut mettre en vidence lexistence dune cystocle ou dune rectocle. Le toucher vaginal (qui aura permis de pratiquer le testing des releveurs) permettra de palper lutrus et les annexes et de conrmer ainsi le retour la normale.
Examen des seins

Il est systmatique. Bien sr, si la femme allaite encore, il sera sommaire et vriera uniquement labsence de signe de lymphangite ou dabcs du sein, ce qui est exceptionnel en labsence de plainte spontane de la patiente. Chez les femmes nallaitant plus, on examinera tous les quadrants, de manire liminer toute pathologie bnigne ou maligne ayant pu tre ignore durant la grossesse en raison de laugmentation du volume du sein. On rassurera le plus souvent la patiente sur la persistance, la pression du mamelon, de quelques gouttes de lait. En quelques semaines celui-ci se tarira. Le volume des seins peut rester augment ou au contraire tre plus rduit quavant la grossesse. Il faudra simplement rassurer et informer les patientes.
Contraception du post-partum
Femme allaitant
Si un allaitement long est prvu et que la patiente souhaite une contraception orale, le meilleur choix est une micropilule qui sera prise sans interruption, si possible heure xe. Celle-ci est dailleurs dbute ds la sortie de la maternit. Il est habituel dobserver des mtrorragies avec ce type de contraception. Dans les autres cas, la femme peut choisir une contraception locale base de spermicide pour elle et/ou de prservatifs pour son conjoint.
Elsevier, Paris
Retour de couches
Lors de lexamen du prine, le retour de couches ne sest pas toujours produit.
Femme nallaitant pas

La visite de suites de couches est une opportunit pour rediscuter dune contraception, surtout si la
3-1390 - Rle du gnraliste dans les suites de couches
femme navait pas de moyen de contraception avant la grossesse ou si elle dsire en changer. Les stroprogestatifs peuvent tre proposs. Ils sont habituellement prescrits ds le troisime jour du retour de couches ou chez les patientes ayant des cycles rguliers, immdiatement lorsque la patiente est vue en consultation. Si un dispositif intra-utrin est prfr, il sera pos ds le retour de couches. Les autres modes de contraception ncessitent seulement une information quant leur emploi. Chez les patientes considres comme infertiles avant leur grossesse, il faudra rvaluer les causes dinfertilit. Hormis les situations o linfertilit sera juge dnitive, il faudra, mme en cas de doute sur une probable hypofertilit, conseiller la patiente pour une rgulation des naissances, quitte parfois introduire des moyens de contraception chez des patientes nayant jamais jug utile de le faire. Les questions autour de la contraception doivent permettre daborder la sexualit et il ne faut pas attendre pour poser les questions. Si aucun rapport na eu lieu depuis laccouchement, il faut rassurer la femme en lui prcisant qu lexamen, la vulve est daspect normal, lpisiotomie bien cicatrise et quelle a retrouv une anatomie normale. Il ne faut pas omettre de poser des questions en ce qui concerne le conjoint, car une des causes frquentes de la non reprise de la sexualit est une sorte de dgot ou de traumatisme du conjoint pouvant faire suite au fait davoir assist laccouchement. Si la sexualit est reprise mais que les rapports sont douloureux, il faut prciser sil sagit dune dyspareunie oricielle, souvent due une fourchette vulvaire encore sclreuse. Dans ce cas, il faut proposer un massage avec une pommade type E laset, en faisant pntrer celle-ci durant 2 minutes deux fois par jour. En cas de dyspareunie plus profonde, il peut sagir dune atrophie de la muqueuse vaginale (frquente en cas dallaitement). Dans ce cas, il faut proposer des ovules base dstrognes durant 20 jours, type Trophigilt ou Colpotrophinet. Il faut faire prciser sil y a diminution ou absence de la libido. Dans ce cas, il faut rassurer la patiente, lui expliquer que le facteur temps est important. Habituellement, au bout de quelques semaines, les sensations reviennent, et il faut insister sur lallongement de la priode des prliminaires amoureux. On peut galement suggrer, dans le cas o lenfant semble prendre une place prpondrante dans la dimension familiale, de retrouver la complicit du couple par des dners en tte--tte, des week-ends deux, etc.
Examen clinique
Aucune incontinence
Incontinence
Rducation abdominale rembourse 100 %
Conseils Contraception Dittique Marche Natation Vlo (sauf VTT)
Rducation prinale rembourse 70 ou 60 %
Aucun trouble urinaire
Trouble persistant
Rducation abdominale rembourse 100 % Discuter bilan urodynamique
Reprise d'activits sportives (sauf arobic)
1 Visite postnatale 6 8 semaines aprs laccouchement. VTT : vlo tout-terrain.

Ces fuites persistent-elles actuellement ? En fait, certaines femmes sous-valuent la notion de fuites et omettent den parler. En revanche, dautres surestiment ces fuites qui ont disparu rapidement aprs laccouchement. En cas de fuites, il faut prciser les circonstances dans lesquelles elles apparaissent : leffort, savoir : toux, ternuement, rire, port du bb. Ceci voque une incontinence leffort ; fuites au contact de leau : y a-t-il des mictions imprieuses avec ou sans fuites (exemple de question poser : lorsque vous avez envie duriner, pouvez-vous vous retenir, et combien de temps ?) ? Ce type de fuites voque une instabilit vsicale ou urtrale. Il faut prciser galement : si les gaz sont bien retenus ; si les selles sont bien retenues ? Le plus souvent, on peut avoir une impriosit aux selles, avec dexceptionnelles pertes de matires. Dans un deuxime temps, lorsque les problmes seront rsolus, on prescrira une rducation abdominale et la reprise dautres sports, avec cependant dventuelles restrictions type arobic.
Rducation abdominale
Elle est propose sil ny a aucun problme dincontinence, dimpriosit et de bance vulvaire. La prescription est de dix sances de rducation abdominale du post-partum. Ces sances sont prises en charge 100 % par la scurit sociale, aprs entente pralable. Au dcours de ces dix sances, la femme peut reprendre une pratique sportive.
s s
Constipation
Elle est habituelle dans cette priode du post-partum. Il faut savoir prciser si elle est antrieure la grossesse ou si elle lui est contemporaine. Il faut remdier ces problmes par des conseils dittiques dans un premier temps. Il est capital de traiter une constipation chronique, car si lampoule rectale est pleine, elle distend en permanence le prine et tire sur les bres musculaires qui spuisent et risquent de devenir inefficaces aprs quelques annes, en entranant une rectocle dnitive.
Conduite tenir
La rducation prinale est propose en cas dincontinence durines, de gaz et de selles, dimpriosit, de bance vulvaire, dabsence de sensation sexuelle plusieurs reprises (cf chapitre Rducation prinale ). Durant cette priode de rducation, les femmes dsireuses de reprendre une activit sportive seront plutt orientes vers la marche, la natation et le vlocipde (sauf vlo tout terrain) (g 1).
Incontinences
Interrogatoire
Ces questions sont aborder systmatiquement pour viter le non-dit. Y a-t-il eu des fuites durines dans limmdiat post-partum ?
Rle du gnraliste dans les suites de couches - 3-1390
Il faut conseiller aux patientes de boire 1 L 1,5 L/j, en utilisant ventuellement de leau dHpar. Il faut manger des lgumes bres (type salade, haricots verts, pinards, betterave, petits pois), des fruits et du pain au son. Si cela ne suffit pas, on peut envisager un traitement par du son (1 3 cuillres/j de All-Brant) ou prescrire des mucilages type Spagulaxt (1 3 sachets ou cuillres/j).
Consultation en urgence
Avant la visite, qui devrait tre systmatique entre la sixime et la huitime semaine suivant laccouchement, trois vnements peuvent amener consulter en urgence dans le post-partum : un problme dallaitement ; une hmorragie ; de la vre.
vers laisselle et ganglions axillaires sensibles. Le mamelon est habituellement normal et il ny a aucun signe dinfection du lait. Le traitement associe des anti-inammatoires locaux, type pansement Antiphlogistinet, de laspirine 1 g/j. Il ny a aucune indication arrter lallaitement ni donner une antibiothrapie. Ce nest quen labsence damlioration aprs 48 heures quil faudra instituer une antibiothrapie antistaphylococcique.
Conseils dittiques
La patiente a souvent envie de retrouver sa fminit et son corps de femme. Il est ncessaire de linformer quaprs une maternit le corps est diffrent et garde parfois plus de rondeurs, mais il nen est que plus sensuel. On peut bien sr aider les patientes en prodiguant quelques conseils dittiques. Toutefois, un rgime nest envisageable que si la femme se dcide quitter son tat de grossesse et de suites de couches. Lintervalle de temps ainsi constitu est variable selon chaque femme, selon sa parit et son histoire, et il sera plus long si elle allaite son enfant. En pratique, le rgime nest suivi que sil est associ un projet : reprise du travail par exemple. Moins nombreuses sont les femmes qui trouvent quelle maigrissent trop aprs une grossesse. Les conseils dittiques doivent alors tre associs des conseils de relaxation et de musculation et la pratique dun sport qui leur procurera de la satisfaction. Dans les deux cas, la pratique dun sport devra tenir compte de lexamen du prine, et donc de lexistence ventuelle dincontinence urinaire.
Abcs du sein
Il sobserve rarement avant le quinzime jour. Le diagnostic est dabord clinique, avec une sensibilit unilatrale, une traction douloureuse lors de la tte et un lait teint de pus. Dans les phases aigus, on retrouve un placard localis. Le traitement est initialement antibiotique par un antistaphylococcique. Au stade aigu et de collection, le traitement sera chirurgical. Il faut tirer le lait et le jeter du ct du sein infect, jusqu la gurison. La reprise complte de lallaitement est ensuite possible. Le sevrage nest donc pas une ncessit.
Problmes dallaitement
Ils sont rsums dans la gure 2.
Crevasses du mamelon
Elles apparaissent ds les premiers jours du post-partum et sont frquentes (25 % des cas). Elles sont favorises par des anomalies anatomiques (mamelon ombiliqu ou trop court), par une macration lie une absence dhygine ou par lemploi dun tire-lait. Elles se manifestent par des douleurs contemporaines la tte qui peuvent tre uni- ou bilatrales et des saignements. ` A lexamen, on retrouve des ssures ou des rosions en coup dongle la base ou au sommet du mamelon. Le traitement est surtout prophylactique, mais lorsque la crevasse est constitue, il faut appliquer un corps gras et savoir utiliser un bout-de-sein an dviter de suspendre lallaitement.
Sevrage
La diminution de la frquence des ttes permet le tarissement progressif de la lactation. Ce sevrage doit stendre entre 2 et 3 semaines. En cas dindication au sevrage brutal, on associe une restriction hydrique, le port dun soutien-gorge serr, la prise de 1 g daspirine, voire la prise dun comprim par jour de furosmide, durant 48 72 heures.
Engorgement mammaire
Cest rarement un problme du post-partum car il est contemporain de la mise en route de la lactation.
Hmorragies
La cause la plus frquente des hmorragies est lendomtrite du post-partum, qui associe une temprature modre entre 38 C et 38,5 C, des pertes purulentes souvent ftides, un utrus gros mal involu, mou, douloureux la mobilisation, avec, lexamen, un col ouvert et des culs-de-sac libres. Le
Problmes administratifs
Cong postnatal
Lymphangite aigu
Elle ralise une pousse thermique, parfois jusqu 40 C, avec lexamen un placard inammatoire localis et douloureux avec tranes
Le cong postnatal est de 10 semaines pour les primi- et secondipares. partir de la parit 3, il est de 18 semaines. Pour les grossesses gmellaires et triples, il est de 22 semaines (tableau I).
Problmes d'allaitement
Cong supplmentaire
La femme peut prtendre, auprs de son employeur, un cong parental non rmunr ou un mi-temps jusquaux 3 ans de lenfant. Il nexiste pas de cong de suites de couches pathologiques. Dans certains cas, le mdecin peut prescrire un arrt de travail de 2 28 jours. Il faut cependant tenir compte dun ventuel arrt plus long durant la grossesse, qui pourrait entraner un demi-salaire pour la femme.
Crevasses Lymphangite Abcs du sein
Hygine Traitement local
Anti-inflammatoire Pas d'antibiotique Traitement antibiotique Continuer l'allaitement Chirurgie
Continuer l'allaitement
Si chec
Tableau I. Cong postnatal.

Parit 1 2 3 et plus Grossesse gmellaire Grossesse triple Nombre de semaines 10 10 18 22 22
Jeter le lait du ct de l'abcs jusqu' gurison
2 Problmes dallaitement.
3-1390 - Rle du gnraliste dans les suites de couches
diagnostic est souvent conrm par un prlvement bactriologique et par une hyperleucocytose associe. Le traitement associe des antibiotiques agissant sur le streptocoque, Escherichia coli et systmatiquement sur les anarobies, et un utrotonique. La dure du traitement est de 8 10 jours. La rtention placentaire est beaucoup plus rare. Le diagnostic est chographique. Le diagnostic diffrentiel avec lendomtrite est difficile car celle-ci peut-tre une complication de la rtention placentaire. Le curage ou le curetage du post-partum doit tre prohib. Le traitement associe une antibiothrapie et des utrotoniques.
Fivre du post-partum
Sein
Utrus
Paroi
Appareil urinaire
Vessie Endomtrite Rtention placentaire
Rein
Fivre
Celle-ci peut tre inaugurale. Elle devra faire rechercher un problme mammaire, un problme utrin, une infection urinaire, une infection de paroi abdominale en cas de csarienne, vulvaire en cas dpisiotomie (g 3).
Lymphangite Abcs Abcs si csarienne Abcs vulvaire si pisiotomie
Pylonphrite
3 Fivre du post-partum.
Dominique Fernandez : Sage-femme. Herv Fernandez : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de gyncologie-obsttrique du Pr Ren Frydman, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Fernandez et H Fernandez. Rle du gnraliste dans les suites de couches. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1390, 1998, 4 p
3-1380
3-1380
Surveillance de la grossesse
N Costedoat-Chalumeau, F Goffinet, B Wechsler, JC Piette
a surveillance repose sur des examens cliniques rgulirement pratiqus, des examens biologiques et chographiques et sur certaines mesures prventives.
Mots-cls : diabte gestationnel, toxmie-clampsie, Rhsus, caryotype, toxoplasmose, Listeria, radiopelvimtrie.
Introduction
Le rle du mdecin gnraliste, en collaboration avec le gyncologue obsttricien, est trs important dans la surveillance dune grossesse ; celui-ci ne fera que saccentuer dans les annes qui viennent compte tenu dune diminution notable du nombre de gyncologues obsttriciens danne en anne. Que ce soit lors du diagnostic de celle-ci ou au cours de son volution, le mdecin gnraliste va tre amen conseiller la patiente, rpondre ses nombreuses questions, programmer diffrents examens et prescrire certains mdicaments. Surtout, il va devoir rester vigilant en maintenant une surveillance prcise an de dpister tout signe alarmant devant conduire un avis spcialis urgent. Tout ceci sinscrit dans un rseau de soins dans lequel chacun partage les rles de prvention, de diagnostic et de traitements des pathologies qui surviennent lors de la grossesse. La rpartition des examens (examens cliniques, biologiques, chographiques) et les mesures prventives [1] sont tablies ds le dbut du suivi, la partie obsttricale proprement dite tant prise en charge par lobsttricien.
Tableau I. Congs maternit (en semaines). Au cours de ces congs, la mre peroit 100 % de son salaire. Quatorze jours supplmentaires peuvent tre prescrits en cas dtat pathologique rsultant de la grossesse.
Total du cong Premier ou deuxime enfant Troisime enfant (1) Jumeaux Tripls
(1)
Prnatal 6 (dont 2 obligatoires) 8 12 24
Postnatal 10 18 22 22
16 26 34 46
Deux enfants charge ou ns viables mais dcds.
Cette consultation, qui est obligatoire, doit avoir lieu avant la 15e semaine damnorrhe (SA). Trs importante, elle a plusieurs objectifs : affirmer la grossesse par lexamen clinique en saidant, en cas de doute, dun dosage de beta-human chorionic gonadotropin (bhCG), qualitatif plasmatique, et ventuellement dune chographie pelvienne (de prfrence par voie vaginale avant 12 SA) ; vrier son caractre normalement volutif avec ralisation dune chographie pelvienne au moindre doute (antcdent de chirurgie ou dinfection tubaire, fcondation in vitro) ; dterminer le terme exact de cette grossesse (en saidant si besoin dune chographie pelvienne) et prvoir la date thorique daccouchement ;
informer la patiente des dates de congs de maternit dont elle peut bncier (tableau I) ; effectuer un interrogatoire complet recherchant des antcdents mdicaux personnels (hypertension artrielle [HTA], diabte, antcdents thromboemboliques, pilepsie, nphropathie, cardiopathie, maladie auto-immune, sropositivit pour le virus de limmunodcience humaine [VIH], exposition in utero au Distilbnet) et les antcdents chirurgicaux ou obsttricaux (antcdents de fausse couche, de grossesse extra-utrine, de prmaturit) qui pourraient avoir des implications pratiques pour la surveillance ultrieure de cette grossesse ; chercher des antcdents familiaux particuliers, notamment des problmes gntiques ; valuer tous les traitements pris en rappelant la patiente que toute prise mdicamenteuse en cours de grossesse est potentiellement dangereuse et doit tre soumise lapprobation dun mdecin ; valuer les conditions de vie (travail, trajets, niveau socioconomique) qui conditionnent le risque daccouchement prmatur quil faudra prvenir ; insister sur larrt du tabagisme ; prendre en charge un ventuel alcoolisme ou une toxicomanie (ceci peut tre fait dans un centre comportant une quipe multidisciplinaire) ; fournir la patiente des conseils hyginodittiques : alimentation quilibre et riche en calcium, avec suppression des fromages pte molle au lait cru an de prvenir le risque de listriose, conseils hyginodittiques en cas de ngativit de la srologie de la toxoplasmose, repos de prfrence en dcubitus latral gauche ;
Mesures prendre pour prvenir la listriose : viter la consommation de lait cru (non pasteuris) ; viter les fromages pte molle ou persille et les bleus ; cuire soigneusement les aliments dorigine animale ; viter la consommation de produits de charcuterie cuite ; rchauffer soigneusement les plats cuisins ; laver les lgumes crus et les herbes ; se laver les mains aprs la manipulation daliments non cuits et avant chaque repas.
discuter du principe dune amniocentse (antcdents danomalies caryotypiques, maladies gntiques familiales, ge maternel suprieur 38 ans) ; discuter un repos prcoce ou un cerclage (si antcdent de fausse couche tardive rptition ou bance cervico-isthmique) qui est effectu si ncessaire par un gyncologue obsttricien entre 13 et 14 SA ; effectuer un examen clinique complet, comportant en particulier une prise de poids, de la tension artrielle, lexamen des systmes
3-1380 - Surveillance de la grossesse
Mesures prendre pour prvenir la contamination par le toxoplasme : viter les contacts avec les chats : faire nettoyer chaque jour, par une autre personne, avec de leau bouillante ou un dsinfectant, les rcipients qui reoivent leurs excrments ; se laver les mains soigneusement avant les repas ; ne pas manipuler la viande crue ou se laver soigneusement les mains aprs ; manger de la viande trs cuite (ne pas manger de fondue bourguignonne, de brochettes, de steak tartare) ; ne manger que des fruits et lgumes soigneusement lavs grande eau (en particulier les salades, fraises).
cardiovasculaire et pulmonaire, des seins, du rseau veineux et la ralisation dun examen par bandelette urinaire ; effectuer lexamen obsttrical proprement dit (palpation sus-pubienne, examen du col au spculum ventuellement associ un frottis de dpistage, toucher vaginal et auscultation des bruits du cur ftaux laide dun doppler) ; prescrire (au minimum) les examens obligatoires (tableau II) et les chographies obsttricales ; conseiller la patiente de prendre contact avec la maternit (pour linscription). Au terme de cette consultation, le mdecin doit remplir la feuille de dclaration de grossesse qui est adresse la Scurit sociale et aux Allocations familiales.
Ces consultations visent sassurer du bon droulement de la grossesse et liminer une complication obsttricale. Elles doivent comporter systmatiquement, dans un premier temps, une prise du poids, de la tension artrielle et la ralisation dun examen par bandelette urinaire. En effet, toute prise de poids anormale (suprieure 2 kg par mois) doit conduire rechercher dune part un diabte gestationnel et dautre part des dmes des membres infrieurs, voquant une prclampsie sils sassocient une protinurie (> 300 mg/L) et une HTA gravidique (TA > 135/85 deux reprises au repos 6 heures dintervalle). Linterrogatoire vrie la prsence de mouvements actifs ftaux (gnralement perus partir de 3 mois et demi environ chez la multipare et 4 mois chez la primipare) et recherche des signes anormaux : mtrorragies, contractions pathologiques (frquentes et douloureuses), pertes de liquide amniotique. Lexamen obsttrical comporte une dtermination de la hauteur utrine. Celle-ci est mesure au ruban mtrique, partir du bord suprieur du pubis jusquau fond utrin. Laugmentation de la hauteur utrine doit tre rgulire et en rapport avec le terme de la grossesse.
La consultation anesthsique doit tre programme en n de grossesse, idalement avant la n du huitime mois. Une prparation laccouchement est propose la patiente. Ces consultations permettent la prescription des examens obligatoires (tableau II), des chographies et ventuellement des arrts de travail en cas de grossesse risque. chacune de ces consultations, le mdecin signe deux certicats provenant du carnet de maternit, lun que la patiente adresse la Scurit sociale pour se faire rembourser ses soins, lautre quelle adresse la caisse dAllocations familiales pour obtenir lallocation jeune enfant partir du quatrime mois de grossesse et jusquau troisime mois de lenfant (sous conditions de ressources). La prise en charge de ces consultations et des examens complmentaires est de 100 % partir du sixime mois de grossesse.
Dernire consultation
Elle a lieu au dbut du neuvime mois et doit tre effectue par le spcialiste. Outre les lments prcdemment dcrits, elle doit permettre : dvaluer le pronostic mcanique de laccouchement et de programmer ventuellement une csarienne prophylactique ; de vrier que la consultation anesthsique est programme (si elle na pas dj t ralise) ; de xer un rendez-vous la patiente terme si elle na pas accouch, an dorganiser la surveillance et de programmer ventuellement un dclenchement systmatique.
La hauteur utrine est mesure partir du cinquime mois. La valeur attendue est calcule selon le principe suivant : il faut multiplier le nombre de mois par quatre pour obtenir la hauteur utrine en centimtres. Par exemple : 5 mois, la hauteur utrine doit tre de 4 5 = 20 cm. partir du huitime mois, il faut rajouter 2 cm par mois.
Une hauteur utrine excessive voque une erreur de terme, une grossesse multiple, une macrosomie ou un hydramnios (dont les causes sont les malformations ftales, le diabte, les incompatibilits sanguines, les infections). Une hauteur utrine insuffisante voque une erreur de terme, une hypotrophie ftale, un retard de croissance intra-utrin ou un oligoamnios. partir du septime mois, la palpation utrine permet ltude de la prsentation (cphalique, en sige ou transverse). Lexamen comporte ensuite une auscultation des bruits du cur ftaux laide dun doppler, puis la ralisation dun toucher vaginal recherchant une modication du col (en faveur dune menace daccouchement prmatur).
lments de la surveillance ne pas ngliger

Rappelons certaines anomalies qui doivent conduire une prise en charge rapide par un spcialiste. Il sagit de lapparition : dune protinurie la bandelette urinaire : on doit alors contrler ce rsultat par une protinurie des 24 heures et un examen cytobactriologique des urines (ECBU) ; si la protinurie est conrme, un bilan dHTA doit tre prescrit ; dune HTA (pression artrielle systolique suprieure 135 mmHg et/ou diastolique suprieure 85 mmHg, deux examens successifs effectus en position assise au moins 6 heures dintervalle) ;
Consultations ultrieures
Leur frquence est dune fois par mois jusqu 8 mois, puis tous les 8 15 jours jusquau terme. Cette frquence est accrue et le contenu de la consultation adapt en cas de grossesse pathologique. La patiente est alors systmatiquement adresse un spcialiste. Les dernires consultations sont au mieux effectues par un spcialiste, dans la maternit o laccouchement est prvu.
Tableau II. Examens au cours de la grossesse.

Examens obligatoires - Bandelette urinaire (recherche de glycosurie et de protinurie) chaque consultation - Groupe Rhsus (deux dterminations) - Recherche danticorps irrguliers rpter chaque mois si Rhsus ngatif - Srologie syphilis (TPHA et VDRL) - Srologie rubole (sauf si antrieurement positive) rpter chaque mois si ngative - Srologie toxoplasmose (sauf si antrieurement positive) rpter chaque mois si ngative - Srologie de lhpatite B (antigne HBs) au 6e mois - NFS plaquette au 6e mois Examens facultatifs - Frottis cervicovaginal - ECBU (recommand vers le 5e mois) - Fibrinogne, temps de saignement, TP, TCA (8e mois) - Test de OSullivan - lectrophorse de lhmoglobine (selon lorigine gographique) - Srologie VIH - Srologie de lhpatite C - Uricmie (dans un contexte dHTA ou dantcdents particuliers)
TPHA : raction dagglutination passive pour le trponme (treponema pallidum hemagglutination assay) ; VDRL : raction dagglutination syphilitique (veneral disease research laboratory) ; NFS : numration-formule sanguine ; ECBU : examen cytobactriologique des urines ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de cphaline activ ; VIH : virus de limmunodcience humaine ; HTA : hypertension artrielle.
Surveillance de la grossesse - 3-1380
Tableau III. Calendrier de la surveillance de la grossesse.

Date 3 mois (10-14 SA)
e
Examen clinique - Pouls, TA, poids, BU - BDC, TV - Examen gnral - Pouls, TA, poids - HU - BDC - Col utrin
Examens obligatoires - Bilan obligatoire - Dclaration de grossesse (avant 15 SA) - BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif) - BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif)
Examens conseills - Frottis cervicovaginal - chographie (11 12 SA) - Dosages hCG, alphaftoprotine, estriol
4e mois (15-19 SA)
5e mois (20-23 SA)
- Apparition des MA - Pouls, TA, poids - HU - BDC - Palpation utrus - Col utrin
- ECBU - chographie (19 22 SA)
6e mois (24-27 SA)
- Pouls, TA, poids - HU - BDC - MA - Palpation utrus - Col utrin
- BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif) - NFS - Antigne HBs - BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif)
- Dbut de prparation laccouchement - Test de OSullivan
7e mois (28-31 SA)
- Pouls, TA, poids - HU - BDC - MA - Palpation utrus - Col utrin
8e mois (32-36 SA)
- Pouls, TA, poids - HU - BDC - MA - Palpation utrus - Col utrin - Diagnostic de prsentation
- BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif)
- Fibrinogne, temps de saignement, TP, TCA - Prlvement bactriologique vaginal (streptocoque B ?) - chographie (31-33 semaines) - Radiopelvimtrie 36 semaines si indique - Consultation anesthsie
9e mois (37-40 SA)
- Pouls, TA, poids - HU - BDC - MA - Palpation utrus - Col utrin - Prsentation - Examen clinique du bassin
- BU - Srologie toxoplasmose et/ou rubole (si ngative) - RAI (si Rhsus ngatif)
- Radiopelvimtrie si besoin
partir de la 41e SA
- Surveillance du terme dpass - Pouls, TA, poids, BU - MA, BDC
- BU - RAI (si Rhsus ngatif)
- Quantication de liquide amniotique lchographie - Surveillance du rythme cardiaque ftal
TA : tension artrielle ; BU : bandelette urinaire ; BDC : bruits du cur du ftus ; TV : toucher vaginal ; SA : semaine damnorrhe ; HU : hauteur utrine ; RAI : recherche dagglutinines irrgulires ; hCG : human chorionic gonadotropin ; MA : mouvements actifs (du ftus) ; ECBU : examen cytobactriologique des urines ; NFS : numration-formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : taux de cphaline activ.
ddmes importants des membres infrieurs dapparition rapide (en 24 48 heures) ; dune hyperuricmie, marqueur de toxmie (il sagit dun examen qui nest pas systmatique) ; de douleurs abdominales (hmatome rtroplacentaire, prclampsie ?) ; de mtrorragies ; de vomissements importants ; dune vre (listriose, pylonphrite, chorioamniotite ?) ; dune diminution des mouvements actifs ftaux ; dune perte de liquide amniotique ; dune sroconversion de la srologie de la toxoplasmose ou de la rubole ; dune hyperglycmie lors du test de OSullivan.
Mtrorragies du premier trimestre

Cest une situation laquelle le mdecin est frquemment confront. Elle doit conduire raliser rapidement une chographie pelvienne, de prfrence par voie endovaginale qui va permettre dorienter le diagnostic et donc le traitement. En effet, il faut liminer une grossesse extra-utrine dont le diagnostic prcoce reste extrmement important pour viter les complications hmorragiques et pour permettre un traitement conservateur de la trompe. Les autres tiologies de ces mtrorragies du premier trimestre sont la constitution dun
hmatome, une fausse couche prcoce, une lyse sur grossesse multiple, un uf clair (ce qui correspond une grossesse arrte), une rtention ovulaire et enn une maladie trophoblastique (mle hydatiforme, choriocarcinome). Enn, dans 50 % des cas, il sagit dune grossesse normalement volutive. En effet, 20 30 % des grossesses terme ont t compliques de mtrorragies du premier trimestre. Ceci reste cependant un diagnostic dlimination.
Prescriptions au cours de la grossesse

Le mdecin peut tre conduit prescrire diffrents traitements chez une femme enceinte. Il peut sagir
3-1380 - Surveillance de la grossesse
Diabte gestationnel Son dpistage est ralis entre 24 et 28 SA en labsence de facteurs de risque et en dbut de grossesse (avec renouvellement entre 24 et 28 SA si ngatif), en cas de surcharge pondrale maternelle, dantcdents familiaux de diabte, dantcdents de mort ftale in utero, de macrosomie, dhyperglycmie lors de la prise dstroprogestatifs, de corticodes ou lors dune grossesse antrieure. Il se dpiste par le dosage de la glycmie 1 heure aprs ingestion de 50 g de glucose (test de OSullivan) : ngatif si infrieure 1,40 g/L (7,8 mmol/L) ; diabte si suprieure 2 g/L (11,1 mmol/L). Entre 1,4 et 2 g/L, il faut raliser une hyperglycmie provoque par voie orale qui est positive si deux des quatre valeurs suivantes sont pathologiques : T0 > 1,05 g/L (5,8 mmol/L) ; T 1 h > 1,90 g/L (10,6 mmol/L) ; T 2 h > 1,65 g/L (9,2 mmol/L) ; T 3 h > 1,45 g/L (8,1 mmol/L). Une prise en charge spcialise est alors ncessaire pour prvenir les complications (mort ftale in utero, macrosomie, HTA gravidique).
de la poursuite dun traitement antrieur la grossesse. Il faut, dans ce cas, sassurer de son innocuit tablie chez la femme enceinte et se poser systmatiquement la question de sa ncessit. Dautre part, il peut sagir dun traitement prescrit du fait de la grossesse. Les mdicaments le plus souvent concerns sont alors : laspirine dose antiagrgante (100 mg/j en rgle gnrale) qui doit tre prescrite, lorsquelle est indique, au cours du premier trimestre, voire ds la premire consultation (dans certaines maladies auto-immunes par exemple). Ses indications sont les antcdents dhmatome rtroplacentaire, de mort ftale in utero, de retard de croissance dorigine vasculaire lors dune grossesse prcdente (HTA, prclampsie ou clampsie) et certaines maladies auto-immunes (lupus, syndrome des antiphospholipides). Les contre-indications sont lallergie vraie laspirine, lulcre gastroduodnal et les troubles de lhmostase. Ce traitement est gnralement arrt 35 SA et ne contre-indique pas la ralisation dune pridurale ; linjection de gammaglobulines anti-Rhsus D doit tre prescrite chez les femmes Rhsus ngatif an de prvenir lallo-immunisation Rhsus lors de tout geste invasif (amniocentse, biopsie du trophoblaste, cerclage du col, version par manuvre externe, rduction embryonnaire), lors de mtrorragies, daccident de la voie publique, de traumatisme abdominal, dinterruption volontaire de grossesse, de fausse couche, de grossesse extra-utrine ou daccouchement ;
la vitamine D3 est intressante pour prvenir les hypocalcmies nonatales (100 000 units per os en une fois au sixime mois) ; lacide folique peut tre prescrit au cours du deuxime trimestre et pendant lallaitement la dose de 350 g/j an de prvenir lanmie gravidique mgaloblastique ; cependant un rgime alimentaire quilibr couvre habituellement les besoins. La supplmentation est en revanche ncessaire en cas de malnutrition, de malabsorption, danmie hmolytique chronique, de grossesse gmellaire et de traitement par acide valproque (Dpakinet). Enn, des donnes rcentes sont en faveur dune prescription priconceptionnelle dans le but de prvenir les dfauts de fermeture du tube neural. Cette attitude est dj prconise dans le cas particulier danomalie de fermeture du tube neural lors dune grossesse prcdente ou de prise dacide valproque par la mre. Lacide folique est alors prescrit la dose de 5 mg/j, commencer 1 mois avant la conception et poursuivre pendant la grossesse ; le fer dont la prescription petite dose (25 30 mg/j) est gnralement propose partir du deuxime trimestre ; le uor dont lintrt reste discut et dont ladministration nest pas recommande actuellement par le collge des gyncologues et obsttriciens franais.
systmatique, mais est intressante en cas de pathologie maternelle vasculaire an de prdire le risque dhypotrophie ftale.
Modifications physiologiques au cours de la grossesse [2]

Les rsultantes des modications physiologiques de la grossesse sont utiles connatre pour ne pas les considrer comme pathologiques et ne pas les traiter. Les modications cliniques comportent une acclration du rythme cardiaque, une baisse de la pression artrielle (expliquant que lHTA gravide est dnie par des chiffres artriels plus bas) et une augmentation de la pression veineuse des membres infrieurs. Les modications biologiques comportent essentiellement une anmie par hmodilution, une discrte hyperleucocytose polynuclaires, une diminution de luricmie, de lure, de la cratinine, de lalbumine (moins de 10 g/L), de la glycmie jeun, de la thyroid stimulating hormone (TSH) et une augmentation de la vitesse de sdimentation, des triglycrides, du cholestrol, des phosphatases alcalines, du complment et de ses fractions C3 et C4. Il existe galement une hyperbrinognmie 5-6 g/L en n de grossesse et une augmentation des D-dimres, facteurs VII, VIII, X, XII avec diminution des facteurs XI, XIII, de la protine S et de lantithrombine III. Le seuil rnal du glucose est abaiss, et donc lapparition dune glycosurie est physiologique. La ctonurie isole (de jene) est frquente.
chographies obsttricales
Deux ou, plus classiquement trois, sont conseilles, mais non obligatoires. Le sac gestationnel est visible 5 semaines et demie damnorrhe, lactivit cardiaque 6 ou 7 SA. La premire chographie doit tre idalement ralise entre 11 et 13 SA. Ses objectifs sont de dater le dbut de la grossesse ( 3-5 jours prs) par la mesure de la longueur craniocaudale, de dnir son caractre unique ou multiple, dobtenir une tude prcoce de la morphologie ftale et de mesurer la clart nucale qui doit tre infrieure 3 mm. Si cette mesure est suprieure 3 mm, cela place la femme dans un groupe risque de trisomie 21, voire du syndrome de Turner. La patiente doit alors tre informe que la seule manire dtre certaine du diagnostic est de raliser une amniocentse. La deuxime chographie doit avoir lieu entre 20 et 24 SA. Elle permet ltude morphologique du ftus, son tude biomtrique (mesure du diamtre biparital, de la longueur du fmur et du primtre abdominal). Elle visualise galement linsertion placentaire, le nombre de vaisseaux du cordon ombilical et la quantit de liquide amniotique. Enn, elle permet une tude hmodynamique par doppler utrin, systmatiquement pour certains auteurs, seulement en cas de grossesse risque vasculaire gravidique pour dautres (antcdent de prclampsie, de retard de croissance intra-utrin). La troisime chographie doit tre ralise entre 31 et 33 SA. Elle rpte ltude morphologique et biomtrique, mesure la quantit du liquide amniotique et dtermine la prsentation du ftus et la localisation placentaire. L encore, ltude vlocimtrique (ux utrin, ux sanguin ombilical, voire tude de la vascularisation ftale) nest pas
Consultation post-partum
Cette consultation, idalement assure par lobsttricien, doit permettre de rediscuter des problmes rencontrs lors de la grossesse et de laccouchement et dvaluer les ventuels risques pour une grossesse ultrieure. Elle a galement pour objectif dvaluer ltat de sant maternel, de rpondre aux questions de la patiente et de laider face dventuelles difficults. Lexamen gyncologique comporte en particulier un examen prinal et des seins. Une incontinence anale ou urinaire est dpiste et, en cas de csarienne, la cicatrice est examine. Les ventuels problmes dallaitement sont abords, de mme que la question de la contraception (en rappelant la patiente linefficacit de lallaitement seul comme moyen contraceptif).
valuation biologique du risque de trisomie 21

Principe
[1]
Il est possible dvaluer le risque de trisomie 21 en dosant trois facteurs : alphaftoprotine, hCG totales et estriol entre 14 et 18 SA rvolues. Ces dosages doivent tre raliss par un laboratoire biologique agr. Le risque donn pour une patiente est alors valu laide dun logiciel en fonction des rsultats et de lge.
Surveillance de la grossesse - 3-1380
Ltablissement dun caryotype ftal par amniocentse est propos ds lors que le risque excde 1/250. Ltablissement de ce risque prend en compte lge de la femme. Ce test ne permet ni de faire le diagnostic de trisomie 21 (il faut toujours recourir un caryotype) ni dliminer formellement la trisomie 21 (un tiers des trisomies 21 ne sont pas dpistes). Ce test nest intressant que pour la seule trisomie 21 et na aucun intrt pour dpister les autres aberrations chromosomiques.
Lgislation
Linformation concernant les bnces et les inconvnients de ce test est obligatoire (dcret du 6 mai 1995), la patiente ayant le choix de faire raliser ou non cet examen. En cas de consentement, elle doit signer une feuille dinformation officielle. Si le couple apparat hsitant, on peut conseiller une consultation de conseil gntique. Si le test met en vidence un risque lev conduisant une amniocentse, celle-ci est alors prise en charge par lassurance maladie.
Quelques dnitions Le terme de la grossesse est dni en SA. Dure totale de la grossesse : 40 SA et 4 jours (ou partir de la date dovulation : 270 jours ou 9 mois). Accouchement prmatur : accouchement survenant avant 37 SA. Sa frquence est estime 5 % en France. HTA gravidique : dnie, au cours de la grossesse, par une pression artrielle systolique suprieure 135 mmHg et/ou une pression artrielle diastolique suprieure 85 mmHg lors de deux examens successifs au moins 6 heures dintervalle chez une patiente en position couche. Toxmie ou prclampsie : HTA gravidique associe une protinurie (> 300 mg/L). clampsie : complication extrme de la prclampsie correspondant des convulsions. Rythme cardiaque ftal : le rythme normal de base est compris entre 120 et 160 battements par minute. Il doit comporter une variabilit du rythme de 5 25 battements par minute, avec des acclrations en particulier lors des mouvements ftaux. Ces lments se jugent sur un enregistrement dau moins 30 minutes.
Indications dun caryotype

Un ge maternel suprieur 38 ans au jour du prlvement. Une hyperclart nucale suprieure 3 mm sur lchographie faite entre 11 et 13 SA. Un risque calcul par le dosage srique effectu entre 14 et 18 SA de lhCG, de lalphaftoprotine et de lestriol suprieur 1/250 (le caryotype est alors normal dans 98 % des cas). Un antcdent denfant porteur dune anomalie chromosomique. Un parent porteur dune translocation quilibre.
Radiopelvimtrie Ses indications sont : un utrus cicatriciel ; une grossesse multiple ; une prsentation de sige ; une taille maternelle infrieure 150 cm ; un antcdent de traumatisme du bassin. La radiopelvimtrie est ralise partir de 37 SA et comporte deux clichs : un prol strict et une incidence de Thoms qui permettent la mesure des paramtres du dtroit suprieur et moyen an de vrier la probabilit dun accouchement par voie basse. Cet examen peut actuellement tre ralis par scanner.
Le prlvement caryotypique peut se faire : par biopsie des villosits choriales entre 10 et 12 SA (voie transabdominale ou transcervicale). Le taux de fausses couches compliquant ce prlvement est denviron 1 % pour les quipes entranes. Les rsultats sont habituellement obtenus en 3 5 jours ; par amniocentse sous contrle chographique, entre 14 et 18 SA, voire plus tt actuellement. Ce prlvement est responsable de 0,5 1 % de fausse couche. Les rsultats sont habituellement obtenus en 15 jours ; par ponction de sang ftal entre 20 et 38 SA, entranant 2 % de fausses couches (ce type de prlvement na presque plus dindications en dehors du cas trs particulier de certaines pathologies ftales dcouvertes au troisime trimestre).
Nathalie Costedoat-Chalumeau : Chef de clinique-assistante. Bertrand Wechsler : Professeur au Collge hospitalier, mdecin des Hpitaux. Jean-Charles Piette : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Franois Goffnet : Chef de clinique-assistant, service de gyncologie et obsttrique de Port-Royal, hpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, 121-123 boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : N Costedoat-Chalumeau, F Goffnet, B Wechsler et JC Piette. Surveillance de la grossesse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1380, 2001, 5 p
Rfrences
[1] Rudigoz RC. Grossesse : diagnostic, surveillance clinique, indication des examens complmentaires, rglementation. Rev Prat 1999 ; 49 : 303-310 [2] Tchobroutsky C. Modications physiologiques de lorganisme gravide. In : Godeau P, Herson S, Piette JC d. Trait de mdecine. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 1996 : 1916-1917 [3] Wechsler B, Janse-Marec J, Pechre JC. Pathologies maternelles et grossesse. Paris : Medsi/McGraw-Hill, 1988
3-1190
3-1190
Suspicion dinfection gnitale basse

P Judlin
es vulvovaginites sont toujours l, mme si les germes impliqus ont chang. Leur prise en charge efficace protge des salpingites et fait reculer la strilit.
Elsevier, Paris.
Introduction
Les infections gnitales basses sexuellement transmissibles ont, en lespace de 20 ans, considrablement volu. Certaines maladies sexuellement transmissibles (MST) comme la syphilis, la gonococcie et la trichomonase ont vu leur frquence nettement diminuer alors que dautres (chlamydiose, herps gnital...) devenaient de plus en plus rpandues. Nous envisagerons successivement les circonstances de dcouverte, lexamen clinique et le bilan complmentaire, avant de dtailler les principales MST, ainsi que la conduite tenir.
recherches microbiologiques et srologiques exhaustives sont ncessaires dans tous les cas. Labstention sexuelle durant la dure du traitement et le recours systmatique ensuite aux prservatifs sont ncessaires.
Examen clinique
Un interrogatoire prcis (signes fonctionnels, circonstances dapparition, signes ventuellement associs...) et un examen gyncologique complet sont systmatiques. Lexamen comprendra notamment : la palpation des aires ganglionnaires inguinales ; linspection des rgions vulvaires, prinales et prianales ; lexamen au spculum du vagin et du col ; le toucher vaginal. Lexamen clinique va pouvoir mettre en vidence diverses pathologies.
Les principales circonstances de dcouverte de MST fminines sont rsumes dans le tableau I. Ces circonstances sont les suivantes : les leucorrhes, qui constituent le signe fonctionnel et le motif de consultation le plus frquent ; une symptomatologie urinaire, vocatrice dune urtrite ; des lsions anovulvaires ou prinales. Il peut sagir dune vulvite ou dulcrations anognitales ; une bartholinite ; la dcouverte, lors dune consultation systmatique ou lors dun examen motiv par la mise en vidence dune MST chez le partenaire.
Remarques liminaires
Certaines infections virales, transmissibles notamment par voie sexuelle, telles que les hpatites B et C et le cytomgalovirus, ne seront pas traites ici car elles sortent, notre avis, du cadre spcique des MST et ne disposent pas dun traitement anti-infectieux classique. De mme, les infections virus de limmunodcience humaine (VIH) et le syndrome dimmunodcience acquis (sida) ne seront pas dvelopps ici. Cependant, linfection VIH, de part son mode de contamination possible par voie sexuelle et de part les troubles immunitaires quelle induit, favorise le dveloppement de MST telles que syphilis, gonococcie et infection hPV (human Papillomavirus). Plusieurs MST peuvent tre simultanment prsentes chez une patiente et cest pourquoi des
Leucorrhes
Elles sont la manifestation la plus frquente. On sattachera en prciser les circonstances de survenue (rapports sexuels, changement de partenaire, traitement antibiotique rcent), leurs caractres (abondance, couleur, consistance, odeur) et lexistence dventuels signes daccompagnement (prurit ou brlures vulvovaginales, pollakiurie, brlures mictionnelles). On liminera facilement des leucorrhes physiologiques qui sont peu abondantes, sauf en milieu de cycle, inodores, nentranant aucun trouble fonctionnel. Les leucorrhes pathologiques peuvent correspondre quant elles : une vaginite ou une vulvovaginite : les parois vaginales sont congestives, inammatoires, recouvertes par les leucorrhes plus ou moins abondantes ; une endocervicite, isole ou associe une vaginite. La localisation cervicale de linfection doit
Tableau I. Principales circonstances de dcouvertes dune maladie sexuellement transmissible fminine.

Leucorrhes Signe durtrite Lsions anovulvaires subtilises en vulvite et ulcration anognitale Bartholinite Dcouverte lors dun examen systmatique
Elsevier, Paris
3-1190 - Suspicion dinfection gnitale basse
faire voquer la possibilit dune affection gnitale haute (endomtrite ou salpingite), voque par lexistence de douleurs pelviennes et conrme par lexistence dun toucher vaginal anormal. La mobilisation utrine est douloureuse. Il peut en outre exister un emptement annexiel uni- ou bilatral.
Urtrite fminine
Quand elle est isole, elle est souvent asymptomatique. Le diagnostic pourra nanmoins tre voqu linterrogatoire (sensations de brlures mictionnelles et/ou de pollakiurie), alors que lexamen clinique est gnralement ngatif.
ncessaires (syphilis, gonococcie). Dans tous les cas, compte tenu des associations frquentes de plusieurs MST, il est ncessaire de proposer la patiente les srologies du VIH, de lhpatite B (HBs) et de lhpatite C (VHC) ; des examens microbiologistes et srologiques du ou des partenaires.
Tableau III. Trichomonase : modalits du traitement par voie orale.

Nom commercial Flagylt 500 mg Flagylt 250 mg Posologie 4 comprims en une prise unique 1 comprim 2 fois/j pendant 10 jours 2 comprims en une prise unique renouveler aprs 25 30 jours 2 comprims en une prise unique
Principales MST et conduite tenir

Vulvovaginite mycosique
La vulvovaginite mycosique est due le plus souvent Candida albicans. Cest la plus frquente des vaginites. Le mode de transmission par voie sexuelle nest quaccessoire. Candida albicans est trs largement prsent dans notre environnement et sa virulence est la rsultante dune rupture de lquilibre entre la levure, la ore commensale vaginale et les autres mcanismes de dfense du vagin [1]. Linfection mycosique se manifeste par une vulvovaginite trs congestive et prurigineuse. La patiente peut galement dcrire des brlures mictionnelles et pollakiurie. lexamen, les formations labiales et la muqueuse vaginale sont rouges, dmaties, sensibles au moindre contact et recouvertes de leucorrhes blanchtres, paisses, peu abondantes. Le diagnostic repose sur la mise en culture, aprs prlvement vaginal, sur couvillon. Le traitement (tableau II) consiste en la prescription dun driv imidasol concomitamment sous forme dovules vaginaux (un ovule 3 jours de suite ou un ovule unique selon les formes galniques), et de crmes appliques largement sur la vulve (deux fois par jour pendant environ 1 semaine). Le traitement du partenaire par lapplication de crmes sur le gland du pnis nest pas prconis systmatiquement mais savre utile si celui-ci prsente des signes de balanite ou en cas de mycose rcidivante.
Naxogynt 1 000
Fasigynet 500
Vulvite
Une vulvite ou inammation des formations vulvaires est rarement totalement isole. Lorigine en est le plus souvent mycosique. Les formations vulvaires, et en particulier les massifs labiaux, sont inammatoires, dmaties et congestives, rendant lexamen gnital difficile car douloureux. Les ulcrations vulvoprinales, voire prianales, peuvent tre uniques ou multiples. On prcisera : leur localisation prcise ; leur aspect : exulcration propre ou lsions vsiculopustuleuses ; le caractre douloureux ou non des lsions ; lexistence ventuelle dadnopathies satellites, inguinales (uni- ou bilatrales), voire iliaques, ventuellement perceptibles au toucher vaginal.
dmangeaisons sont frquentes. Sy associent, dans 25 50 % des cas, des signes durtrite. lexamen au spculum, le vagin prsente un aspect rythmateux, voire granuleux. Le diagnostic repose sur les cultures partir dun prlvement vaginal sur couvillon. Le traitement, base de drivs du mtronidazole, combine prise par voie orale (tableau III) et ovules vaginaux (Flagylt et Tergynant), un ovule par jour pendant 10 jours. Durant la gestation, on vitera dutiliser le mtronidazole par voie gnrale et lon se contentera du traitement vaginal. Le ou les partenaires recevront systmatiquement le mme traitement par voie orale.
Bartholinite
Elle correspond labcdation de la glande de Bartholin ou de son canal dilat. Elle se manifeste par une tumfaction vulvoprinale douloureuse, visible linspection, entranant une dformation unilatrale de la rgion prinale postrieure, accompagne de signes inammatoires cutans. Sa palpation, travers le prine ou par lintermdiaire du vagin au toucher vaginal, est lectivement douloureuse. La bartholinite peut tre due des germes sexuellement transmissibles (gonocoques, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes) mais aussi dautres types de micro-organismes : germes, entrobactries (Escherichia coli...), anarobies. Spontanment, elle volue vers la stulisation, crant un pertuis cutanomuqueux laissant soudre du pus. Le traitement consiste essentiellement la mise plat chirurgical par marsupialisation ou plus rarement exrse de la glande.
Chlamydioses
Dues Chlamydia trachomatis, elles peuvent prendre cliniquement la forme dune endocervicite ou dune urtrite. Insistons sur le fait que plus des deux tiers des chlamydioses fminines sont totalement asymptomatiques. La plupart des cas durtrite ne saccompagnent daucun signe fonctionnel. En cas dendocervicite, on notera un endocol fragile, saignant au contact, do sortent ventuellement des leucorrhes. On recherchera attentivement lventualit dune infection gnitale haute associe (cf supra). Le diagnostic repose essentiellement sur les prlvements endocervicaux. Diffrentes techniques sont disponibles : cultures cellulaires, longues, coteuses et peu sensibles mais trs spciques, limmunouorescence et limmunopransimologie rapides mais moins spciques, et enn, les nouvelles techniques damplication gnique, PCR (polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain reaction), trs sensibles et spciques. Avec ces dernires techniques, il semble quun prlvement sur jet durine soit aussi sensible que le prlvement endocervical. Dans le cas prsent, les tudes srologiques (titrage des anticorps IgG antiChlamydia trachomatis) nont que peu dintrt. Le traitement repose sur la prescription dun antibiotique efficace vis--vis de Chlamydia trachomatis (tableau IV), pour une dure de 7 10 jours. Les uoroquinolones systmiques sont, quant elles, rserves au traitement des infections gnitales hautes [3]. Lapparition de lazithromycine (Zithromaxt), driv azalide disposant dune trs longue demi-vie et dune bonne pntration tissulaire, autorise une prise unique [4].
Trichomonase urognitale
Elle est due Trichomonas vaginalis, pathogne anarobie trs contagieux dont la transmission se fait essentiellement par voie sexuelle [2]. Cliniquement, elle se traduit par une vaginite avec leucorrhes jauntres, abondantes et nausabondes. Brlures vaginales, dyspareunie et
Tableau II. Exemples dantimycosiques et leurs posologies.

Ovules Gyno-Pevarylt : 1 ovule pendant 3 jours Gyno-Pevaryl LPt : 1 ovule Gyno-Daktarin 400t : 1 ovule 3 jours de suite Gynomykt : 1 ovule 3 jours de suite Gyno-Trosydt : 1 ovule Lomexint : 1 ovule Fongarext : 1 ovule Crmes antimycosiques Pevarylt lait Mykt crme Mycologt crme
Ils seront dtaills pour chaque pathologie. De faon gnrale, on aura recours : des prlvements microbactriologiques : ils sont toujours indispensables. Ils sont effectus au site de linfection : vulve, vagin, urtre ou endocol, ou bien directement au niveau dune ulcration ; des examens srologiques : des examens srologiques spciques peuvent savrer
Suspicion dinfection gnitale basse - 3-1190
Tableau IV. Exemples de traitement antiChlamydia trachomatis et leurs posologies.

Nom commercial Doxycycline (Doxy100t, Vibramycinet...) Macrolides : Josacinet Rulidt Claramidt 150 mg Azithromycine (Zythromaxt) Posologie 2 fois 100 mg/j
Tableau V. Principes du traitement du lherps gnital.

Primo-infection : Zlitrext 1 000 : 2 fois 1 comprim/j pendant 10 jours Zlitrex t 1 000 : 2 comprims en une prise pendant 5 jours Zlitrex t 1 000 : 1 comprim/j pendant 6 12 mois
Le traitement des lsions repose sur leur destruction par cryothrapie ou pulvrisation laser. La destruction chimique (podophylline ou acide trichloroactique) peut tre propose en cas de lsions prinales peu nombreuses. Le partenaire fera lobjet dun examen pniscopique qui permettra de reprer et de dtruire les ventuelles lsions.
2 fois 1 g/j 2 fois 150 mg/j 2 fois 150 mg/j 4 comprims 250 mg en prise unique
Rcidive :
Traitement prophylactique :
Gonococcie
Linfection Neisseria gonorrhae a vu sa frquence dcrotre trs sensiblement ces dernires annes. Sur le plan urognital, linfection, volontiers diffuse, peut cliniquement revtir les formes durtrite, de bartholinite ou de cervicite. Lurtrite est ici habituellement symptomatique, accompagne dune pyurie. La cervicite est dimportance variable, responsable de leucorrhes jaune verdtre. Lassociation une infection gnitale haute est redouter et sera recherche systmatiquement [7]. Le diagnostic repose avant tout sur la mise en culture partir dun prlvement cervical ou urtral. Le traitement, compte tenu de lmergence de souches rsistant aux pnicillines, pourra faire appel notamment la spectinomycine (Trobicinet : 2 g intramusculaire [IM] en une seule injection) ou la ceftriaxone (Rocphinet : 500 mg IM en une seule dose). Le ou les partenaires bncieront du mme rgime thrapeutique.
Le traitement du ou des partenaires repose sur les mmes principes.
Herps gnital
D au virus HSV2 (70 % des cas) et HSV1 (30 %), il sagit dune MST trs rpandue, au caractre chronique, responsable de rcidives. Lherps gnital est parfois mal reconnu par la patiente qui en est porteuse. La primo-infection se traduit gnralement par une vulvite aigu, dmatovsiculeuse, dans un contexte gnral (vre, myalgies, asthnie). Les lsions sont multiples et algiques. Les rcidives gnitales sont de localisation et dintensit variables. Vulve, prine et rgion prianale en constituent les sites les plus frquents. Les lsions, rapidement extensives, passent par un stade de vsicules groupes sur une base rythmateuse qui se transformeront ensuite en rosions ou ulcrations plus ou moins douloureuses. Les localisations vaginales et surtout cervicales, souvent asymptomatiques, peuvent passer totalement inaperues. Le diagnostic repose sur des prlvements effectus directement au niveau des vsicules ou des ulcrations. Diffrentes techniques sont disponibles. Le traitement repose sur laciclovir et ses drivs, notamment le valaciclovir (Zlitrext 1 000 mg) dont la biodisponibilit et la forme galnique sont particulirement adaptes au traitement de lherps gnital (tableau V) [7]. Dans la primo-infection, on prescrira Zlitrext 1 000 mg, 2 comprims/j pendant 10 jours. En cas de rcidive, le simple traitement local par topique (Zoviraxt crme ou Vira-MPt gel) est insuffisant et doit tre associ un traitement oral de type Zlitrext 1 000 mg, 2 comprims en une prise pendant 5 jours. En cas de pousses frquentes (au moins six rcidives par an), un traitement prophylactique (Zlitrext 1 000 mg, 1 comprim/j pendant 6 mois 1 an) doit tre propos la patiente. Il ny a pas de traitement spcique du partenaire. Les rapports protgs par prservatifs constituent la meilleure prvention vis--vis de la propagation de linfection.
Cas particuliers des mycoplasmes

Les principaux mycoplasmes potentiellement pathognes au niveau gnital sont Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum. Ils sont frquemment retrouvs au niveau urtral ou endocervical, quil y ait ou non infection. Leur rle exact est difficile tablir car ils sont souvent associs dautres pathognes. Actuellement, leur traitement qui repose sur une prescription de cyclines ou de macrolides comparable au traitement de C h l a m y d i a trachomatis, nest prconis que dans les cas suivants [5] : infection patente : cervicite ou urtrite ; association avec dautres pathognes ; infertilit.
Syphilis rcente
Elle est actuellement devenue rare chez la femme. La plupart des cas diagnostiqus aujourdhui sont le fait de dpistage systmatique (populations transplantes, partenaire porteur dune syphilis). Cliniquement, la syphilis primaire va se traduire par un chancre unique ou multiple qui peut tre localis sur une lvre ou au niveau du col utrin. Le diagnostic peut tre ralis directement par recherche du trponme partir dun prlvement ralis au niveau de lulcration (examen au microscope sur fond noir ou immunouorescence). Le plus souvent cependant, ce sont les techniques srologiques qui seront utilises : limmunouorescence indirecte (FTA-Abs [uorescent Treponema antibody absorption]) qui est positive ds le troisime jour ; le TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) qui se positive vers la troisime semaine ; la raction VDLR (Venereal Disease Research Laboratory) ; le test de Nelson. Le traitement de la syphilis primaire repose, en labsence dallergie, sur la pnicilline : benzathine, benzylpnicilline (Extencillinet : 2,4 millions dunits IM en une dose unique). Si le caractre rcent de la syphilis est douteux, les injections seront rptes trois fois 1 semaine dintervalle. En cas dallergie avre la pnicilline, on pourra recourir la ttracycline (deux fois 1 g/j) ou la doxycycline (deux fois 100 mg/j) pendant 15 jours [2].
Vaginose bactrienne (vaginite Gardnerella)

Elle rsulte essentiellement dun dsquilibre de la ore vaginale commensale qui se traduit par le remplacement des lactobacilles par une ore plurimicrobienne, comprenant notamment Gardnerella vaginalis, de nombreux anarobies (peptostreptocoque, Prevotella et Bacterodes...) et des mycoplasmes [6]. La transmission par voie sexuelle nest pas exclusive. Si la vaginose bactrienne nest pas inquitante en soi, il a t nanmoins dmontr quelle facilitait la survenue dinfections gnitales hautes, dinfections pelviennes postopratoires et de pathologies infectieuses obsttricales. La symptomatologie de la vaginose bactrienne est le plus souvent discrte : leucorrhes gristres, volontiers nausabondes, parfois associes une sensation prurigineuse. Le diagnostic sera conrm par coloration de Gram effectue partir du prlvement vaginal sur couvillon. Le traitement fait appel au mtronidazole, utilis indiffremment par voie orale (Flagylt : un comprim de 500 mg deux fois/j) ou par voie vaginale (Flagylt : un ovule/j pendant 7 jours). Le traitement du ou des partenaires est assur par un driv hymidasol en traitement court (tableau III).
Condylomes
Ces lsions virales sont dues aux Papillomavirus. Leur localisation est varie : vulve, prine, vagin ou col utrin. Lvolution des lsions condylomateuses cervicales vers des noplasies intrapithliales est frquente et ncessite une prise en charge spcique. Le diagnostic repose essentiellement sur des examens biopsiques.
3-1190 - Suspicion dinfection gnitale basse
Conclusion
Les infections gnitales basses dorigine sexuellement transmissibles sont frquentes et varies. Plusieurs MST peuvent tre prsentes concomitamment, rendant la prise en charge plus
dlicate. Les MST constituent un vritable enjeu de sant publique. Une politique de prvention doit associer une meilleure information du public, et en particulier des jeunes (rapports sexuels protgs, reconnaissance des signes prcoces dinfection) une sensibilisation du corps mdical qui saura ainsi mieux reconnatre et traiter de faon adapte les
diffrentes MST. Seule une action denvergure permettra dviter la propagation de linfection de nouveaux partenaires et la survenue de complications sous forme dinfections gnitales hautes. Il reste esprer que les tudes actuelles sur diffrents modles de vaccin (vis--vis de Chlamydia trachomatis, HSV2, Papillomavirus...) aboutiront et permettront une vritable action de prvention.
Philippe Judlin : Professeur de gyncologie-obsttrique, clinique universitaire de gyncologie-obsttrique de la maternit rgionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heidenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Judlin. Suspicion dinfection gnitale basse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1190, 1998, 4 p
Rfrences
[1] Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases guidelines. Mortal Morbid Week Rev 1993 ; 42 : 55-82 [2] Cremer G. Les candidoses vulvovaginales rcidivantes. Concours Med 1996 ; 118 : 193-198 [3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites aigus non spciques. Conduite tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie, 470-A-10, 1995 : 1-18 [4] Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, McCarty J, Jones RB, Hopkins SJ, Johnson RB. A multicenter randomized trial of single dose Azithromycin VS multidose Doxycyclin for CT genital tract infections. Communication, ICAAC (Chicago, USA), 1991 [5] Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 446-449 [6] Sednouai P. Infections gnitales mycoplasmes. In : Siboulet A, Coulaud JP eds. Maladies sexuellement transmissibles. Paris : Masson, 1991 : 177-186 [7] Siboulet A, Coulaud JP, Catalan F. Blennorragie gonococcique. In: Siboulet A, Coulaud JP eds. Maladies sexuellement transmissibles. Paris : Masson, 1991 : 105-158 [8] Spruance SL, Tyring SK, DeGregorio B, Miller C, Beutner K. A large scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 1729-1735
3-1191
3-1191
Suspicion dinfection gnitale haute

P Judlin
me si les salpingites diminuent, elles gardent toute leur gravit, de part les squelles pelviennes irrversibles induites. Mieux connatre leur nouvelle prsentation clinique permet desprer voir baisser lincidence de linfertilit.
Elsevier, Paris.
Introduction
Les infections gnitales hautes (IGH) se dnissent comme les infections utrines et/ou annexielles dorigine bactrienne. Leur frquence a nettement diminu en France, ces dernires annes, du fait de lincidence en baisse des principales maladies sexuellement transmissibles (MST), mais elles nont cependant pas disparu, en particulier chez les jeunes lles et les jeunes femmes. La symptomatologie a, quant elle, bien chang : les deux tiers environ des IGH sont prsent totalement asymptomatiques [7]. Quand des signes fonctionnels ou cliniques existent, ils sont gnralement peu bruyants, voire trompeurs, rendant le diagnostic difficile. Enn, les salpingites gardent toute leur gravit en raison de la possibilit de survenue de complications aigus et surtout de squelles pelviennes irrversibles [1].
Tableau I. Frquence des signes fonctionnels dIGH relevs dans plusieurs tudes.
Signes fonctionnels Douleurs sus-pubiennes Douleurs unilatrales Leucorrhes Mtrorragies Fivre > 38 C Frquence (%) 80 98 25 35 48 64 35 44 17 48
Autres diagnostiques
De trs nombreux diagnostics diffrentiels peuvent tre envisags. Les principaux sont : les endocervicites isoles ; une grossesse extra-utrine, qui est voque dans un contexte de retard ou de troubles du cycle menstruel. Un test plasmatique de -hCG (human chorionic gonadotrophin) permettra dliminer rapidement cette hypothse ; dautres affections gnitales douloureuses, qui peuvent naturellement tre voques, en particulier une endomtriose pelvienne ; des pathologies digestives (appendicite, sigmodite, colopathie fonctionnelle...), qui peuvent donner une symptomatologie semblable. Le recours des investigations complmentaires est donc ncessaire pour conrmer le diagnostic dIGH.
Tableau II. Principaux signes dinfection gnitale haute lexamen clinique.

Palpation abdominale sensible ou douloureuse Au spculum Leucorrhes ou mtrorragies issues du col utrin Prsence dune endocervicite Toucher vaginal Douleurs la palpation et la mobilisation utrine Douleurs annexielles uni- ou bilatrales inltration et/ou emptement annexiel
Examens complmentaires non invasifs

Seule la bactriologie est rellement indispensable. Le tableau III regroupe les pathognes le plus frquemment retrouvs dans les IGH lheure actuelle [3]. Fait important, les IGH sont frquemment des infections polymicrobiennes associant plusieurs micro-organismes arobies ou anarobies : immunouorescence ou culture cellulaire, recherche des germes banals et de gonocoque (tableau IV). Chlamydia trachomatis, pathogne sexuellement transmissible, est souvent en cause, notamment chez les jeunes lles et les jeunes femmes. Son incidence est en particulier trs leve dans la population des moins de 18 ans. Les techniques de mise en vidence les plus adaptes sont les techniques damplication gnique (PCR [polymerase chain reaction] ou liquide cphalorachidien [LCR]) ou dfaut limmunouorescence [6]. Les entrobactries sont domines par Escherichia coli qui sont assez souvent devenus rsistants aux drivs de la pnicilline. Les anarobies sont
Diagnostic positif (forme non complique)

Signes fonctionnels
Ils sont domins par les douleurs pelviennes. Celles-ci peuvent prendre de multiples aspects, tant dans leur intensit que dans leur localisation (tableau I). Elles sont volontiers peu intenses. Des pertes dorigine utrine sont galement frquentes. Il sagit le plus souvent de leucorrhes, mais celles-ci peuvent tre remplaces par des mtrorragies et/ou des troubles du cycle. En revanche, les signes gnraux infectieux tels que vre et altration de ltat gnral ne sobservent habituellement pas dans les IGH non compliques.
Examen clinique
Ltat gnral est normal, la palpation abdominale est sensible, voire douloureuse, sans
dfense ni contracture, lexamen au spculum trouve souvent une endocervicite associe, responsable de leucorrhes. Elle se caractrise par un endocol inammatoire, fragile, saignant facilement au simple contact. Lendocervicite est le point de dpart habituel de lIGH. Au toucher vaginal, on constate un utrus douloureux la palpation et surtout la mobilisation. Il existe frquemment, en outre, une douleur provoque la palpation annexielle, uni- ou bilatrale, qui peut tre associe une inltration et/ou un emptement annexiel. Dans ces formes non compliques, il nexiste pas de masse annexielle. Le tableau II rsume les principaux signes de lexamen clinique. Au total, lexamen clinique est rarement trs concluant.
Elsevier, Paris
3-1191 - Suspicion dinfection gnitale haute
Tableau III. Pathognes le plus frquemment isols dans les infections gnitales hautes.
Frquence Chlamydia trachomatis Entrobactries (Escherichia coli, Proteus...) Anarobies Autres arobies (staphylocoques, streptocoques...) Gonocoques 5 25 % 20 30 % 5 50 % 10 35 % <5%
Passage la chronicit
Dans un nombre limit de cas, linfection tubaire va persister, avec ou sans manifestation clinique. Le risque de squelles pelviennes irrversibles est alors particulirement lev.
Squelles pelviennes
Gnres par des phnomnes immunoallergiques dclenchs lors de linfestation tubaire, ces lsions pelviennes sont irrversibles. La raction immunitaire locale va en effet entraner une destruction cellulaire et une transformation sclrobrineuse dnitive des tissus [2]. Cela se traduit au niveau tubaire par des obstructions, mais surtout par des destructions paritales plus ou moins compltes, et au niveau pelvien par des adhrences. Lensemble de ces lsions peut avoir comme consquences : une grossesse extra-utrine, une strilit et des douleurs pelviennes chroniques.
Tableau IV. Prlvements bactriologiques en cas de suspicion dinfections gnitales hautes.

Prlvements endocervicaux Recherche germes banals Recherche Chlamydia trachomatis Recherche gonocoque IgG anti-Chlamydia trachomatis VHC HBs VIH
Srologie
VHC : virus de lhpatite C ; VIH : virus de limmunodcience humaine.
frquemment en cause dans les IGH, bien quils soient trs difficiles mettre en vidence. En revanche, la frquence du gonocoque a trs fortement rgress. Quant aux mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis), transmissibles par voie sexuelle, leur rle pathogne direct est toujours discut. En cas de suspicion de MST, des prlvements vulvo-urtraux pourront tre effectus, ainsi que des prlvements chez le ou les partenaires. Les tudes srologiques ont un intrt limit pour affirmer le caractre actuel de linfection. Le dosage des immunoglobulines (Ig)G anti-Chlamydia trachomatis, sil trouve un taux moyen (entre le 1/64 et 1/128) traduit une cicatrice srologique qui peut tre ancienne. Les IgG peuvent tre en revanche ngatifs en cas dinfection trs rcente. Leur positivation deux prlvements 15 jours dintervalle, permet seule daffirmer le caractre actuel de linfection. La prsence simultane de plusieurs MST ntant pas exceptionnelle, il est dautre part logique de proposer que soient ralises les srologies du virus de lhpatite C, de lantigne HBs et du virus de limmunodcience humaine. Le bilan sanguin inammatoire na, pour sa part, que trs peu dintrt, car les anomalies sont inconstantes. Lchographie pelvienne ne fait habituellement pas le diagnostic direct de linfection. Elle nest ventuellement utile que pour liminer une autre pathologie pelvienne ou rechercher un abcs pelvien compliquant une IGH.
intrapelviens et si ncessaire de raliser un geste chirurgical minima (salpingo-ovariolysis atraumatique). Elle peut ventuellement tre effectue en ambulatoire, surtout si lon a recours aux nouvelles techniques de microlaparoscopie. chaque fois que le diagnostic dIGH nest pas vident, la clioscopie est indispensable, pralablement tout traitement, comme le rsume larbre dcisionnel (g 1).

Principes thrapeutiques
Le traitement peut tre ralis en ambulatoire, domicile, mais le repos est indispensable. Compte tenu des difficults isoler tous les pathognes, il est ncessaire davoir recours un traitement probabiliste actif vis--vis des principaux pathognes attendus. Le traitement doit tre assez long (3 semaines en moyenne), accompagn dune surveillance clinicobiologique qui devra se poursuivre plusieurs mois aprs la n du traitement.
volution
Complications aigus [5]
Des complications peuvent apparatre, soit apparemment demble, soit aprs quelques semaines dvolution. Les principales sont les abcs pelviens (pyosalpinx et abcs ovarien principalement) et la pelvipritonite. Le traitement sera alors mdicochirurgical, combinant une antibiothrapie prolonge par voie parentrale un traitement cliochirurgical destin mettre plat labcs pelvien.
Protocoles antibiotiques [4]

Dinnombrables protocoles antibiotiques ont t proposs. Nous nen retiendrons quun certain nombre (tableau V) qui paraissent adapts au traitement actuel en ambulatoire, tous associs un anti-Chlamydia efficace (cycline, macrolide, uoroquinolone de type ooxacine [Oocett] ou un
Suspicion clinique d'IGH
1 Arbre dcisionnel de prise en charge des infections gnitales hautes. IGH : infections gnitales hautes.
Prlvement bactriologique endocrinien
Clioscopie
Elle est souvent indispensable pour conrmer le diagnostic dIGH. Il sagit cependant dune exploration chirurgicale qui nest pas dnue de risques opratoires et anesthsiques. Elle conrmera lexistence dune salpingite (remaniements tubaires : trompes inammatoires, congestives, dmaties et ventuellement obtures ; lsions pelviennes : adhrences annexielles, pseudokystes pritonaux...) mais pourra tre normale en cas dendomtrite isole. Elle permet, en outre, deffectuer des prlvements bactriologiques
Diagnostic certain
Diagnostic incertain ou forme complique
Clioscopie
Diagnostic ngatif
Diagnostic confirm
Antibiothrapie
Antibiothrapie
Suspicion dinfection gnitale haute - 3-1191
Tableau V. Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections gnitales hautes non compliques.
Anti-Chlamydia Cycline (par exemple : Doxyt 2 x 100 mg/j Ooxacine (Oocett 2 x 100 mg/j) Autres antibiotiques Amoxicilline - acide clavulanique (Augmentint ou Ciblort 2 g/j) Cfottan (Apaceft 2 x 1 g/j IM) ou cfoxitine (Mfoxint 3-6 g/j IM) Pristinamycine (Pyostacinet 500 2 g/j) Clindamycine (Dalacinet 1,2 g/j)
trachomatis, lazithromycine (Zithromaxt : 2 g/j en une prise unique) savre particulirement adapte cette indication. On conseillera de plus les rapports sexuels protgs pendant plusieurs mois.
Conclusion et prvention
Tous les traitements sont, sauf prcision, par voie orale. IM : intramusculaire.
autre antibiotique qui peut tre soit un driv pnicilline [amoxicilline-acide clavulanique, Augmentint ou Ciblort : 2 g/j], soit une cphalosporine large spectre injectable [cfottan, Apaceft : 2 x 1 g/j en intramusculaire]), ou la pristinamycine (Pyostacinet : 2 g/j) ou la clindamycine (Dalacinet : 1,2 g/j).
dassocier lantibiothrapie un anti-inammatoire non strodien en dbut de traitement. Traitement cliochirurgical des lsions pelviennes : un traitement limit des lsions pelviennes peut tre effectu immdiatement ds la clioscopie diagnostique. Cependant, en cas de lsions tubopelviennes responsables dune infertilit, le traitement chirurgical complet ne peut raisonnablement senvisager que plusieurs mois aprs la n complte du traitement mdical. Traitement du ou des partenaires : un traitement sera systmatique en cas dinfection Chlamydia
Autres mesures thrapeutiques

Anti-inammatoires : compte tenu du caractre inammatoire des lsions pelviennes, en particulier en cas de Chlamydia trachomatis, il est logique
Les IGH actuelles sont volontiers paucisymptomatiques, ce qui rend leur diagnostic particulirement difficile, lgitimant souvent la ralisation dune clioscopie. Compte tenu du caractre volontiers polymicrobien de ces infections, une antibiothrapie spectre large, prescrite de faon prolonge, sera ncessaire pour limiter au maximum le risque de squelles pelviennes irrversibles, sources de strilit et de grossesses extra-utrines. Les IGH concernent particulirement les jeunes lles et les trs jeunes femmes et il serait ncessaire de mettre en place une vritable politique de dpistage de Chlamydia trachomatis, en milieu scolaire notamment, grce aux nouvelles mthodes de screening urinaire.
Philippe Judlin : Professeur de gyncologie-obsttrique, clinique universitaire de gyncologie-obsttrique de la maternit rgionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heidenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Judlin. Suspicion dinfection gnitale haute. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1191, 1999, 3 p
Rfrences
[1] Bassil S, Le Bouedec G, Mage G, Pouly JL, Canis M, Wattiez A et al. Place des anti-inammatoires dans le traitement des salpingites aigus. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991 ; 20 : 1063-1067 [2] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M et al. Salpingites aigus non spciques. Conduite tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie, 470-A-10, 1995 :1-18 [3] Judlin P. Diagnostic et traitement des salpingites. In : 17es Mises jour en gyncologie-obsttrique. Paris : Vigot, 1993 : 77-80 [4] Judlin P. Place actuelle des salpingites. Pyrexie 1998 ; 2 : 140-146 [5] Judlin P, Burlet G, Majidi A. Complications et squelles des salpingites. Encyl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie 472-A-10, 1998 :1-8 [6] Lee HH, Chernesky MA, Schachter J, Burczak JD, Andrews WW, Muldoon S et al. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women by ligase chain reaction assay of urine. Lancet 1995 ; 345 : 213-216 [7] Sweet RI, Draper DL, Hadley WK. Etiology of acute salpingitis: inuence of episode number and duration of symptoms. Obstet Gynecol 1981 ; 58 : 62-68
3-1360
3-1360
Urgences au cours de la grossesse

A Batallan, JL Benifla, P Madelenat
Introduction
Les urgences au cours de la grossesse englobent surtout un ventail de pathologies obsttricales, mdicales et chirurgicales, qui seront dveloppes dans ce chapitre de faon non exhaustive. Parmi elles, cest la notion durgence quil convient de cerner en fonction du terme de la grossesse, an de ne pas mconnatre un certain nombre de diagnostics dont le retard la prise en charge pourrait tre prjudiciable pour la mre et/ou pour le ftus. Lhypertension artrielle (HTA) gravidique, les hmorragies antpartum et linfection reprsentent les principales causes de mortalit maternelle. Le deuxime et le troisime trimestres de la grossesse reprsentent une priode de bien-tre et de plnitude pour la femme enceinte. Cest galement une priode o le ftus devient un patient. Alors que les premiers mouvements actifs sont ressentis par la patiente entre 18 et 21 semaines damnorrhe (SA), il apparat aujourdhui inacceptable de perdre un enfant aprs 29 ou 30 SA. En effet, au deuxime trimestre de la grossesse, le taux de survie prinatale est de 30 % 24 SA, dont un quart prsentera un handicap majeur, alors quil est de plus de 95 % aprs 30 SA. Cest dire limportance quil faut accorder certains signes dalerte survenant durant cette priode : tension artrielle limite et HTA dbutante, apparition de mtrorragies antpartum, modications cervicales et menace de fausse couche tardive (FCT), perte de liquide amniotique (LA), syndrome fbrile, et syndrome abdominal aigu (urgences chirurgicales).
Tableau I. pidmiologie de lhypertension artrielle gravidique et de ses complications.

HTA gravidique 10 15 % des grossesses 70 % des cas : HTA gravidique simple 20 % des cas : Prclampsie 30 40 % de retards de croissance intra-utrin (RCIU) Prclampsie (HTA + protinurie + dme) 2 % des grossesses 90 % des cas : primipares 6 % des cas : rvlation par une complication Complications clampsie (1/1000) HELLP syndrome (10 15 %) - dme aigu du poumon - insuffsance rnale aigu - accident vasculaire crbral - hmatome sous-capsulaire du foie RCIU Hmatome rtroplacentaire (HRP) (2,5/1000) Mort ftale in utero (MFIU) Souffrance ftale aigu (SFA)
HTA : hypertension artrielle.
Tableau II. Indications actuelles du dpistage des populations risque par ltude du doppler utrin au deuxime trimestre.
Doppler utrin Intrt au 2e trimestre (18-24 SA) Population haut risque (10 20 % des patientes) RCIU HTA gravidique Prclampsie MFIU Population bas risque Utilit clinique sa ralisation systmatique VPN leve > 95 % ? Non recommand actuellement
SA : semaine damnorrhe ; HTA : hypertension artrielle ; RCIU : retard de croissance intra-utrin ; MFIU : mort ftale in utero.
retard de croissance intra-utrin (RCIU) et de mort ftale in utero (MFIU). Le HELLP syndrome reprsente une entit clinique particulire de la prclampsie, associant une hmolyse, une cytolyse hpatique et une thrombopnie.
Tension artrielle limite et hypertension artrielle dbutante

LHTA au cours de la grossesse est dnie par des chiffres de pression artrielle suprieurs ou gaux 140/90 mmHg mesurs au repos, deux reprises et 6 heures dintervalle. Il ny a pratiquement jamais dindication une hospitalisation en urgence avant 20 SA. Il peut sagir dune HTA antrieure la grossesse, ou dune HTA induite par la grossesse (on parle alors de toxmie gravidique) (tableau I). La toxmie gravidique fait intervenir des lsions dischmies placentaires dj constitues ds la n du premier trimestre de la grossesse (entre 8 et 12 SA), mais dont les manifestations cliniques sont inluctables, retardes, et apparaissent le plus souvent aux deuxime et troisime trimestres. Ainsi, lapparition dune protinurie reprsente un facteur de gravit et dnit la prclampsie. Cette dernire exposera alors aux risques vitaux dclampsie, de HELLP syndrome, dhmatome rtroplacentaire (HRP), de
Bilan standard dune HTA au cours de la grossesse Numration formule sanguine (NFS) et plaquettaire. Albuminurie. Dosage des ASAT (aspartateaminotransfrases) et ALAT (alanine-aminotransfrases). Uricmie. Ionogramme sanguin, cratininmie. chographie obsttricale avec dopplers ombilical et utrin au deuxime trimestre.
Conduite tenir
Si la pression artrielle diastolique (PAD) est suprieure ou gale 90 mmHg plusieurs reprises, malgr le repos (arrt de travail obligatoire), il est lgitime de mettre en route un traitement antihypertenseur. Une monothrapie sera dabord
prfre, avec lutilisation de lAldomett. Une bithrapie peut tre par la suite ncessaire, et mise en route en milieu obsttrical en cas dinstabilit tensionnelle malgr le traitement et le repos. Ce traitement a pour but de prvenir les complications maternelles cardiaques et neurologiques lies lHTA. Sa mise en route doit tre progressive et modre, sans -coups. La surveillance chographique doit tre renforce an de rechercher lapparition dun RCIU, et doit comporter ltude des dopplers (ombilical et utrin). Laltration du doppler ombilical est le tmoin dune souffrance ftale chronique. Laltration du doppler utrin est le tmoin dun dfaut de perfusion placentaire. Ralise au deuxime trimestre de la grossesse, ltude des dopplers utrins reprsente un moyen de dpistage des patientes risque, dans une population cible (HTA gravidique, prclampsie, RCIU) (tableau II). Laspirine faibles doses (100 mg/j) est actuellement considr comme un traitement prventif, surtout vis--vis du RCIU, chez des patientes risque (antcdents de RCIU, de prclampsie, de MFIU, et dHRP). Ce traitement est habituellement dbut la n du premier trimestre (entre 12 et 16 SA), et arrt vers 36 ou 37 SA. Lhospitalisation en urgence (tableau III) est indique essentiellement en cas de protinurie, de signes fonctionnels associs, tmoins de gravit (cphales, obnubilation, hyperrexivit rotulienne, douleurs pigastriques), de PAD suprieure 110 mmHg, de diminution des mouvements actifs ftaux, de lexistence dun RCIU, dun doppler ombilical nul et/ou de mtrorragies devant faire suspecter un HRP. Lvaluation du retentissement ftal de lHTA et la surveillance ftale font appel cliniquement la mesure de la hauteur utrine et la prise en compte des mouvements actifs ftaux. Lchographie obsttricale, avec biomtrie ftale, dopplers utrin
Elsevier, Paris
3-1360 - Urgences au cours de la grossesse
Tableau III. Indications de lhospitalisation en milieu obsttrical en cas dHTA.

Protinurie Pression artrielle diastolique (PAD) > 110 mmHg Signes fonctionnels dHTA - Cphale - Obnubilation - Hyperreexivit rotulienne - Barre pigastrique Existence dun RCIU Doppler ombilical nul Signes vocateurs dHRP - Diminution des mouvements actifs - Mtrorragie - Hypertonie utrine Thrombopnie < 100 000/mm3 Hyperuricmie > 60 mg/L (360 mol/L)
HTA : hypertension artrielle ; RCIU : retard de croissance intra-utrin ; HRP : hmatome rtroplacentaire.
Tableau IV. tiologies des mtrorragies ante partum chez la femme enceinte.
liminer dabord une tiologie cervicale Ectropion Polype accouch par le Frottis cervicovaginal col recommand au premier trimestre Cervicite Cancer du col Placenta praevia Menace de fausse couche tardive Accouchement prmatur Mort ftale in utero Hmatome rtroplacentaire Rupture utrine Grossesse extra-utrine Mle hydatiforme
particulier la GEU interstitielle ou la GEU htrotopique, reprsente une ventualit exceptionnelle laquelle il faut penser devant une mtrorragie associe des douleurs pelviennes, surtout dans un contexte de fcondation in vitro.
Les facteurs de risque sont essentiellement lantcdent de PP, les cicatrices utrines, les malformations utrines, la grande multiparit et les grossesses gmellaires.
Lexamen clinique montre un utrus souple, parfois contractile, mais ayant un bon relchement utrin et les mtrorragies sont de sang rouge. Les signes de toxmie gravidique sont absents (pression artrielle normale, pas ddmes ni de protinurie). La prsentation ftale est souvent haute ou considre comme dystocique (sige, transverse). Un dcollement placentaire est parfois associ, dans 10 % des cas. Lchographie par voies abdominale et endovaginale permet de conrmer le diagnostic et le type de PP. La mortalit prinatale est principalement due aux hmorragies ftomaternelles, la prmaturit spontane ou iatrogne, aux RCIU, et aux procidences du cordon qui sont plus frquents dans cette situation. Les risques maternels sont surtout lis lexistence de placenta accreta, voire percreta, en particulier chez les patientes porteuses dutrus cicatriciels, et aux consquences de lanmie chronique : infections et complications thromboemboliques pripartum.
et ombilical (voire crbral), ainsi que le monitoring cardiaque ftal pluriquotidien, constituent des paramtres essentiels de surveillance et de dcision ventuelle dextraction ftale. En milieu obsttrical, une maturation pulmonaire ftale est gnralement dbute ds 26 SA, par des cures hebdomadaires de corticodes (Celestnet sous-cutan, 6 mg matin et soir, pendant 48 heures). LHTA grave (PAD suprieure 200 mmHg, constante malgr une thrapeutique durgence antihypertensive) survenant de faon exceptionnelle, impose une interruption de la grossesse sans dlai.
Localisation praevia du placenta

Le placenta praevia (PP) est dni par son insertion basse, en gnral sur le segment infrieur de lutrus, et selon sa situation par rapport lorice interne (OI) du col, on distingue plusieurs types. Les placentas bas insrs (types I et II selon la classication chographique de R Bessis) au deuxime trimestre, sont susceptibles de provoquer quelques mtrorragies sans gravit, mais gnralement remontent au troisime trimestre. En revanche, les PP symptomatiques (types III et IV), encore appels PP recouvrants, imposent chaque pisode une hospitalisation en urgence : qui a saign, saignera ! .
Conduite tenir (g 1)
En prsence dune hmorragie de moyenne abondance, sans retentissement maternel ni ftal, le traitement fait appel au repos associ une tocolyse en cas de contractions utrines, et une supplmentation martiale. Les transfusions maternelles ne sont indiques quen cas de
Mtrorragies ante partum

Elles surviennent gnralement au-del de 20 SA et sont rencontres dans 2 4 % des grossesses. Devant toute mtrorragie de la grossesse (tableau IV) il faut, dans un premier temps, valuer labondance du saignement et liminer une origine cervicale : ectropion, lsion maligne cervicale (situation rare). En gnral, ce type dhmorragies est trs frquent chez la femme enceinte au deuxime trimestre, et survient le lendemain dun rapport sexuel. En dehors de cette situation, il faut valuer le retentissement maternel (pouls, tension artrielle, signes de choc), sabstenir du toucher vaginal, et mettre en uvre une hospitalisation en urgence quelle que soit labondance de lhmorragie. Lexamen clinique, en particulier le palper utrin, lauscultation des bruits cardiaques ftaux, et laspect des mtrorragies permettent une orientation diagnostique qui sera conrme en milieu obsttrical par une chographie indispensable. Lexamen prudent au spculum met en vidence un saignement dorigine endocervicale. Plusieurs facteurs sont susceptibles de favoriser des mtrorragies durant cette priode : contractions utrines (menace de FCT, menace daccouchement prmatur [MAP], perte de LA), rupture prmature des membranes (RPMb), modication cervicale, localisation praevia du placenta, HRP, rupture utrine. Ces trois dernires reprsentent les tiologies durgence les plus frquentes qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital maternel. Au tout dbut du deuxime trimestre de la grossesse, la grossesse extra-utrine (GEU), en
Hospitalisation valuation de l'abondance de l'hmorragie Vrifier la vitalit ftale (activit cardiaque [AC]) Pose d'une voie veineuse et traitement symptomatique Recherche d'anomalies biologiques de l'hmostase
1 Conduite tenir obsttricale en cas dhmorragie ante partum : placenta praevia et hmatome rtroplacentaire.
Placenta praevia (PP) Saignement abondant Sang rouge Utrus souple Pas d'hypertension artrielle Pas de protinurie
Hmatome rtroplacentaire (HRP) Saignement peu abondant Sang noir Contracture utrine Hypertension artrielle Protinurie
< 36 SA
> 36 SA
AC ngative
AC positive
Tocolyse
Dclenchement
Csarienne
PP recouvrant
PP non recouvrant
Csarienne
Voie basse licite Prsentation cphalique Membranes accessibles Travail spontan
Urgences au cours de la grossesse - 3-1360
mauvaise tolrance lanmie associe gnralement un taux dhmoglobine infrieure 7 g. La prophylaxie de limmunisation Rhsus sera systmatiquement ralise chez toutes les patientes Rhsus ngatif. Une maturation pulmonaire ftale est gnralement dbute, pour toute hospitalisation jusqu 34 SA, par des cures hebdomadaires de corticodes (Clestnet sous-cutan, 6 mg matin et soir, pendant 48 heures). Une extraction ftale en urgence par csarienne ne sera guide que par lexistence dune souffrance ftale aigu et/ou la persistance dune hmorragie abondante avec retentissement maternel malgr le traitement symptomatique. proximit du terme, cest le type de PP qui conditionnera la voie daccouchement. Schmatiquement, en cas de PP recouvrant, la csarienne est systmatique et doit tre programme vers 37-38 SA. En cas de placenta bas insr non recouvrant, laccessibilit des membranes une rupture articielle va conditionner les possibilits daccouchement par voie basse. Leffet compressif de la prsentation permet, dans ce cas, darrter les saignements pendant le travail, et peut lgitimer un accouchement par les voies naturelles. Gnralement, cette situation est autorise uniquement lorsque la prsentation est cphalique.
travail amenant une vacuation utrine par voie basse peut tre envisag sous couvert dune dilatation cervicale rapide et dune surveillance rgulire de lhmostase au cours du travail. Lexistence de troubles majeurs de lhmostase impose une extraction ftale par hystrotomie sans dlai, mme en cas de mort ftale. Si le ftus est vivant et estim viable (plus de 23-30 SA), lextraction par csarienne doit tre ralise en extrme urgence. Le risque datonie utrine par inertie est particulirement important du fait des troubles de la coagulation souvent associs. La ligature des artres hypogastriques sera ralise en cas dhmorragie peropratoire, aprs chec des thrapeutiques utrotoniques (ocytociques, analogues des prostaglandines, en labsence de contre-indications). Lhystrectomie dhmostase subtotale est dcide en dernier recours, quand la ligature artrielle a chou.
facteurs de risque ont galement t dcrits : hypoplasies utrine chez les patientes de mres traites par Distilbnet pendant la grossesse, antcdents de curetages endo-utrins rpts, amputation du col, conisation chirurgicale, existence de malformations utrines.
Conduite tenir
Le cerclage prventif du col utrin, gnralement effectu vers 14 SA, a prouv aujourdhui son efficacit dans le traitement prventif de la FCT sur une population cible (antcdent de FCT rptition, antcdent daccouchement prmatur svre moins de 32 SA rptition, bance cervico-isthmique prouve lhystrosalpingographie et/ou lhystroscopie). La technique de cerclage gnralement utilise en France est celle dun faulage du col par un l non rsorbable (technique de Mac Donald). Une prvention de limmunisation Rhsus anti-D sera systmatique. Le dcerclage doit tre ralis 37 SA. Cependant, de nombreuses patientes enceintes nont jamais eu dexploration de leur cavit utrine en dehors de leur grossesse, malgr lexistence dchecs de reproduction (FCT rptition). Cest dire limportance de la recherche dune modication cervicale chez ces patientes au deuxime trimestre. En dehors dun contexte infectieux, lexistence dune modication rcente du col (raccourcissement et ouverture), entre 18 et 24 SA, avec parfois permabilit sur tout son trajet et perception de la prsentation, rend licite de raliser un cerclage de deuxime intention. La constatation au spculum dune poche des eaux intravaginale impose, seule, lhospitalisation en urgence, an de raliser, si la grossesse est normalement volutive, un cerclage de sauvetage en labsence de contexte infectieux associ. Un traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale) et tocolytique (anti-inammatoire non strodien) sera dbut quelques heures avant la ralisation du cerclage, et poursuivi quelques jours aprs. En gnral, il napparat plus lgitime de cercler aprs 27 SA dans cette situation. Dautre part, une menace de FCT dans un contexte infectieux, avec vre et contractions utrines douloureuses, tmoin dune chorioamniotite, impose linterruption sans dlai de la grossesse. Dans une srie personnelle de 34 patientes ayant bnci dun cerclage de deuxime intention pour modications cervicales ou de sauvetage pour menace de FCT svre (poche des eaux bombante, col effac infrieur 6 cm), la survie nonatale globale tait de 86,5 %, avec une prolongation moyenne de la grossesse de 14 semaines.
Rupture utrine
Par dnition, il sagit dune dchirure de la paroi utrine au niveau du corps ou du segment infrieur, pouvant survenir soit pendant la grossesse (au troisime trimestre), soit surtout pendant le travail. Les cicatrices utrines non obsttricales, aprs chirurgie pelvienne (chirurgie proximale tubaire, myomectomie, perforation utrine, plastie utrine pour malformation), les cicatrices de csarienne (segmentaire transversale et corporale), la grande multiparit, et les malformations utrines (en particulier les cornes rudimentaires), reprsentent les principaux facteurs de risque de rupture utrine. Exceptionnellement, la rupture utrine survient sur un utrus sain. Le tableau clinique vocateur associe, chez une patiente en tat de choc, des douleurs abdominales, des mtrorragies de sang rouge, et des contours utrins difficiles cerner la palpation abdominale, avec la perception dun utrus atone non contractile. Le pronostic maternel et ftal (en labsence de MFIU) est li la rapidit dextraction. La laparotomie doit donc tre ralise en extrme urgence. Une fois lextraction ftale ralise, le traitement conservateur ou radical (hystrectomie dhmostase) sera dcid en fonction du type de rupture utrine, des possibilits de rparation chirurgicale, et de la parit. La prvention repose essentiellement sur ltroite direction du travail chez les patientes porteuses dutrus cicatriciels. Un traitement conservateur aprs rupture utrine impose obligatoirement une csarienne itrative la grossesse ultrieure. Dans ce cas, il est habituellement recommand dattendre un dlai de 6 mois aprs une rupture utrine avant dentreprendre une nouvelle grossesse.
Hmatome rtroplacentaire (HRP)

LHRP est une grande urgence obsttricale, car il met en jeu le pronostic vital la fois maternel et ftal, et il volue toujours vers laggravation rapide. Rencontr dans moins de 1 % des grossesses, lHRP correspond un dcollement prmatur du placenta, interrompant la circulation maternoftale. Ainsi, il existe un arrt brutal des changes ftomaternels, entranant une anoxie ftale, et le plus souvent la mort ftale in utero (ds que la surface du dcollement placentaire dpasse un tiers de la surface dinsertion). Souvent, les HRP de grande taille retentissent sur lhmodynamique maternelle, et apparaissent rapidement des troubles de coagulation. Parmi les diffrents facteurs de risque, lHTA gravidique reprsente le principal facteur retrouv dans plus de 50 % des cas. Plus lHTA est svre et prcoce, plus lincidence de lHRP est leve. Les traumatismes abdominaux, la surdistension utrine (hydramnios, gmellit), la malnutrition, et la toxicomanie (en particulier la cocane), reprsentent les autres causes dcrites dHRP. La forme clinique typique associe une douleur pelvienne de survenue brutale correspondant une contracture utrine permanente, des mtrorragies de sang noir peu abondantes. La palpation abdominale retrouve un mauvais relchement utrin (utrus de bois) chez une patiente prsentant initialement une pression artrielle leve et une protinurie. Lhospitalisation en milieu obsttrical est urgente et indispensable. Le pronostic, tant maternel que ftal, sera li la rapidit de lvacuation utrine.
Modifications cervicales et menace de fausse couche tardive (FCT)

La FCT est le principal mode de rvlation dune bance ou dune incomptence cervico-isthmique. La symptomatologie est souvent muette, sans contraction utrine, avec quelques mtrorragies au deuxime trimestre, aboutissant rapidement lexpulsion dun ftus vivant non viable. Des modications cervicales, associant un raccourcissement et une ouverture du col, reprsentent donc un signe dalerte de la menace de FCT. Dautres
Perte de liquide amniotique

Les deux grands risques de la RPMb, surtout avant 26 SA, sont lhypoplasie pulmonaire qui conduit la mort nonatale par hypoxie, et les dformations des membres ou de la face dues la compression ftale provoque par loligoanamnios. Ainsi, la quantit de LA restante reprsente le seul facteur pronostique des RPMb trs prcoces. En anamnios complet, le taux de mortalit nonatale est de plus de 90 % dans certaines sries de RPMb avant 26 SA. Lorsquil persiste du LA dans la cavit ovulaire (oligoamnios modr), ce taux de mortalit nexcde pas 10 %.
Conduite tenir (g 1) Lvaluation du retentissement maternel et de la vitalit ftale vont guider la conduite tenir. Lvacuation utrine dcide en urgence et le traitement symptomatique du retentissement maternel seront mens paralllement. En cas de MFIU, ou en labsence de viabilit ftale (moins de 23-30 SA), un dclenchement du
3-1360 - Urgences au cours de la grossesse
Ainsi, la quantication du LA par chographie, facteur pronostique de la RPMb prcoce, est capitale pour envisager une conduite tenir. Le diagnostic est le plus souvent pos par lanamnse (antcdents rpts de RPMb, antcdents de curetage endo-utrin, geste invasif intraovulaire rcent), et lexamen au spculum met en vidence un coulement clair dorigine endocervicale. En cas de doute, et en labsence de saignement associ, le test la diamine oxydase (test au DAO) permet de conrmer le diagnostic. Le toucher vaginal est dangereux et inutile, car il augmente le risque infectieux. Lchographie permet de conrmer lexistence dun oligoamnios, mais elle nexclut pas le diagnostic de RPMb si la quantit de LA est normale. Le dcollement placentaire est souvent plus frquent en cas de RPMb. Le dlai entre la RPMb et laccouchement est gnralement inversement corrl lge gestationnel. Cependant, le problme majeur est souvent reprsent par la ralit diagnostique de la perte de LA chez la femme enceinte. Dans la plupart des cas, il sagit dune fuite inconsciente durine prise pour une perte de LA. Dans cette situation, et en particulier sur le caractre non rptitif de la perte de liquide, lchographie permettra de rassurer. En revanche, dans un contexte postamniocentse, o le taux de complications est gnralement estim entre 0,5 % et 1 % malgr un oprateur entran, toute perte de liquide doit faire suspecter une rupture ou une ssuration de la poche des eaux, souvent de bon pronostic.
Tableau V. tiologies des syndromes fbriles chez la femme enceinte.

Les plus frquentes Infection urinaire ++ Pylonphrite ++ Angines Listriose (1/1000 bacille Gram +) Savoir y penser toujours ! Appendicite et Cholcystite Paludisme ++ Pneumopathie Tuberculose Phlbites des membres infrieurs ++
Les risques datteinte ftale Rubole Toxoplasmose Cytomgalovirus ++ Parvovirus B19 ++ Varicelle Herps virus
grossesse expliquent les tableaux cliniques et biologiques rencontrs abtardis ; souvent trompeurs, ils sont source dhsitation, derreur diagnostique, et parfois de retard thrapeutique. La gravit de la pathologie sous-jacente et le dlai de prise en charge vont conditionner les pronostics maternel et ftal. Si lappendicite reprsente la pathologie chirurgicale la plus frquente au cours de la grossesse (1 2 ), son diagnostic est rendu difficile au-del du premier trimestre par lascension du ccum, amenant lappendice au-dessus de la crte iliaque en n de grossesse. La mortalit ftale est de 35 % en cas de forme perfore : cest dire limportance dun diagnostic et dun traitement chirurgical prcoces. La pathologie hpatobiliaire (cholcystite, lithiase biliaire, pancratite), les causes gyncologiques (torsion dannexe, kyste ovarien) en reprsentent les autres tiologies.
Syndrome fbrile
Lhospitalisation est gnralement recommande lorsque la vre parat persistante et suprieure 38,5 C, associe des frissons. Cette hospitalisation obligatoire en milieu obsttrical permettra dliminer le diagnostic diffrentiel grave : la chorioamniotite ou linfection ovulaire. Dans cette circonstance, le syndrome fbrile est toujours associ des contractions utrines douloureuses, tmoins dun dbut du travail. Lvacuation utrine est la seule mesure thrapeutique dans ce contexte. Le tableau V reprsente les autres principales tiologies des syndromes fbriles chez la femme enceinte. Linfection urinaire et la pylonphrite sont les causes les plus frquemment rencontres. La listriose, due un bacille Gram positif (Listeria monocytogenes) est une urgence thrapeutique, car elle met en jeu uniquement le pronostic vital ftal (MFIU). Lantibiothrapie (ampicilline) commence avant le rsultat des hmocultures, doit tre prolonge 2 3 semaines. Dautres agents pathognes peuvent tre responsable de vre, mais exposent surtout aux embryopathies et aux ftopathies (rubole, toxoplasmose, cytomgalovirus, parvovirus B19). Dautres affections faisant courir un risque maternel doivent systmatiquement tre recherches et limines : appendicite, pneumopathie, phlbite, paludisme. La crise de paludisme est gnralement envisage chez les migrantes et chez les patientes revenant rcemment dune zone dendmie palustre.
Conduite tenir
Lensemble des auteurs saccordent pour incriminer lhsitation diagnostique et le retard thrapeutique comme facteurs essentiels de morbidit et de mortalit maternoftales. Ainsi, toute suspicion de pathologie chirurgicale au cours de la grossesse impose lhospitalisation en urgence en milieu obsttrical. Lexploration chirurgicale est classiquement ralise par voie laparotomique. Longtemps contre-indique pour beaucoup aux deuxime et troisime trimestres de la grossesse, en raison du risque ftal li lhyperpression abdominale, lutilisation du dioxyde de carbone (CO2), et au risque de blessure utrine en cours dintervention, un certain nombre dendoscopies (plus de 200 sans aucune complication ftale et obsttricale) ont cependant t rapportes dans ce contexte. Il semble aujourdhui que cette technique soit dnue de risques maternoftaux, condition de respecter un certain nombre de prcautions opratoires. Au-del de 20 SA, le fond utrin atteint gnralement ltage msocolique, et celui-ci est systmatiquement repr en propratoire laide dun crayon dermographique, ventuellement aid par lchographie abdominale. Le pneumopritoine est cre par lintroduction dune aiguille de Palmer dans lhypochondre gauche, sur la ligne mdioclaviculaire, 2 ou 3 cm sous le rebord costal. Le trocart de 10 mm, destin au laparoscope, est alors introduit mi-chemin entre lappendice xiphode et le repre cutan du fond utrin. Les autres trocarts sont introduits sous contrle de la vue, en tenant compte du volume utrin, de la localisation et du type de la pathologie prsente. Les gestes opratoires endoscopiques sont raliss de faon habituelle, en vitant toute manipulation utrine. Un enregistrement du rythme cardiaque ftal est ralis en pr- et postopratoire, ainsi quune tocolyse parentrale par btamimtiques. Ainsi, devant un syndrome abdominal ou pelvien aigu persistant, chez une femme enceinte, le recours la clioscopie peut paratre justie an ne pas mconnatre une pathologie chirurgicale et de prserver lvolution obsttricale, grce un diagnostic prcis et un traitement rapide et adapt.
Conduite tenir
Toute suspicion de perte de LA impose lhospitalisation en urgence en milieu obsttrical an de conrmer ou dinrmer le diagnostic. La persistance du LA lchographie, en particulier aprs amniocentse est de bon pronostic ; grce au repos strict avec une surveillance chographique rgulire, elle permet denvisager la prolongation de la grossesse. Dans le cas contraire, quand il existe un oligoamnios svre, voire un anamnios complet, en particulier au deuxime trimestre avant 24-26 SA, linterruption mdicale de grossesse (IMG) est malheureusement la seule possibilit envisager et proposer au couple. En cas de RPMb au troisime trimestre, les principaux risques ftaux sont reprsents par limmaturit pulmonaire et surtout par linfection ascendante dont les consquences neurologiques semblent actuellement bien tablies, avec une frquence accrue de leucomalacies priventriculaires. La prise en charge en milieu hospitalier ncessite la recherche rpte de facteurs infectieux dclenchants (cytobactriologie urinaire, vaginale, amniotique), la mise en place dune antibiothrapie prophylactique (amoxicilline), et ladministration hebdomadaire par voie intramusculaire chez la mre, de cures de corticodes, dont on sait quils diminuent la survenue de maladies des membranes hyalines, dentrocolites ulcroncrosantes, et dhmorragies priventriculaires. La mise en place dune tocolyse est gnralement indique en labsence de souffrance ftale et de chorioamniotite, dans le but de raliser un transfert in utero dans un centre comportant la fois une maternit et une ranimation nonatale.
Syndrome abdominal aigu (urgences chirurgicales)

Les urgences abdominales chirurgicales au cours de la grossesse sont peu frquentes, estimes entre 6 et 8 grossesses. Dans les deux tiers des cas, la femme enceinte subira une laparotomie pour une suspicion dappendicite. Les modications de lorganisme maternel observes au cours de la
Urgences au cours de la grossesse - 3-1360
Rfrences
[1] Abdella TN, Sibai BM, Hays JM, Anderson GD. Relationship of hypertensive disease to abruptio placentae. Obstet Gynecol 1984 ; 63 : 365-370 [2] Atrash HK, Koonin LM, Lawson HW, Franks AL, Smith JC. Maternal mortality in the united states. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 1055-1060 [3] Bengtson JM, Vanmarter LJ, Barss VA et al. Pregnancy outcome after premature rupture of the membranes before 26 weeks gestation. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 921-926 [4] Foote WR, Fraser WD. Placenta praevia. A critical appraisal of eight years management. Am J Obstet Gynecol 1960 ; 80 : 10-16 [5] Maria B, Cornet MC. Rupture uterine au cours de la grossesse. Encyl Md Chir (Elsevier, Paris), Obsttrique 1981 ; 5-080-A-10, 1-5 [6] Mazze R, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1178-1185 [7] McParland P, Pearse JM, Chamberlain GV. Doppler ultrasound and aspirin in recognition and prevention of pregnancy-induced hypertension. Lancet 1990 ; 335 : 1552-1555 [8] MRC/RCOG. Working party on cervical cerclage. Final report of the medical research council/ Royal college of obstetricians and gynecologists multicenter randomized trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynecol 1993 ; 100 : 516-523 [9] North RA, Ferrier C, Long D et al. Uterine artery doppler ow velocity waveforms in the second trimester for prediction of preeclamplsia and fetal growth retardation. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 378-384 [10] Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obsttrique. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 1995 [11] Pijnenborg R, Anthony J, Davey DA, Rees A, Tiltman A, Vercruysse L et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1991 ; 98 : 648-655 [12] Roberts JM, Redman CW. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993 ; 341 : 1447-1451 [13] Rotschild A, Ling EW, Puterman ML, Farquharson D. Neonatal outcome after prolonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162 : 46-52
Agns Batallan : Chef de clinique-assistant. Jean-Louis Benia : Praticien hospitalier. Patrick Madelenat : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de gyncologie-obsttrique, hpital Bichat, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Batallan, JL Benia, P Madelenat. Urgences au cours de la grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1360, 1999, 5 p
3-1350
3-1350
Urgences gyncologiques
C Rongires-Bertrand
es mtrorragies et les douleurs pelviennes dominent les demandes de consultation en urgence en gyncologie. Bien quune approche mdicale ou conservatrice soit le plus souvent propose, la grossesse extra-utrine (GEU) reste toujours un diagnostic liminer. Lamlioration des examens complmentaires et les nouvelles thrapeutiques permettent en gnral une approche conservatrice.
Introduction
Les urgences gyncologiques sont domines par les mtrorragies du premier trimestre de la grossesse et les douleurs pelviennes. Lamlioration de limage chographique, la standardisation de certains examens biologiques et lapparition de la clioscopie ont boulevers certaines prises en charge. Nous insisterons sur les principales urgences gyncologiques, en prenant soin de conjuguer les diffrentes prises en charge, de dcrire les dmarches diagnostiques et thrapeutiques, sans oublier les problmes moins frquents mais nanmoins aigus.
Tableau I. Facteurs de risque de la grossesse extra-utrine.

Multiplication du risque de GEU en prsence de facteur Facteurs de risque tablis dont le rle causal est conrm - Infections pelviennes dont infection Chlamydiae trachomatis - Tabagisme 0 20 cigarettes > 20 - Chirurgie tubaire - Antcdents de GEU - Induction de lovulation par le clomifne Facteurs de risque associs un risque faible et/ou dont le rle est discut - Douches vaginales - Antcdents dappendicectomie - ge maternel > 35 ans - Fausses couches rptition 2 - Antcdents dIVG
GEU : grossesse extra-utrine ; IVG : interruption volontaire de grossesse.
Proposition de cas attribuables au facteur (%)
5,0 5,0 1,5 2,5 3,0 10,0 4,0
40 25 13 7 4 10 2
Mtrorragies du premier trimestre de la grossesse

Grossesse extra-utrine
Signes cliniques et examens complmentaires
Cest le premier diagnostic liminer devant des mtrorragies au premier trimestre de la grossesse. On appelle GEU limplantation du blastocyste en dehors de la cavit utrine. La localisation est tubaire dans 95 % des cas. La frquence des GEU a doubl ou tripl dans la plupart des pays industrialiss au cours des 20 dernires annes. Les facteurs de risque de GEU sont, par ordre dcroissant : les antcdents dinfections pelviennes hautes, le tabac, les chirurgies tubaires, les antcdents de GEU et linduction de lovulation par le clomifne (Clomidt) (tableau I). Les symptmes cliniques sont variables et parfois trompeurs. Dans 90 % des cas, il existe une douleur pelvienne plus ou moins importante. Lamnorrhe est prsente dans 70 % des cas mais non reconnue par la patiente du fait de mtrorragies. lexamen clinique, on peut retrouver un abdomen douloureux, latralis vers une fosse iliaque. Au spculum, les saignements sont dorigine intra-utrine et le toucher vaginal peut dclencher ou accentuer une douleur, retrouver une masse latro-utrine et un utrus plus
1,5 1,5 4,0 2,0 1,5
petit que ne le voudrait lge de la gestation. Tout peut se voir dans lassociation de ces signes, et cest laide des dosages biochimiques et de lchographie que lon sorientera, voire que lon conrmera le diagnostic.
Dosages biochimiques
Ce sont les -hCG et la progestronmie. Le temps de ddoublement, toutes les 48 heures, peut tre faussement rassurant, mais il est souvent ncessaire deffectuer deux, voire plusieurs dosages de -hCG pour apprcier lvolutivit de la grossesse. Deux lments donns par le dosage des -hCG sont importants : le dosage qualitatif conrme que la patiente est enceinte ; le dosage quantitatif suprieur 1 000 UI/L, correspond normalement un ge gestationnel o la performance de lchographie transvaginale permet didentier un sac gestationnel intra-utrin.
La progestrone synthtise par le corps jaune dans les 8 premires semaines de la gestation reste stable durant cette priode et parat tre en rapport avec lvolutivit de la grossesse. Un taux suprieur 25 ng/mL peut exclure une GEU avec une sensibilit de 97 %. Lorsque le taux est infrieur 5 ng/mL, on peut exclure une grossesse volutive. Cest quand les taux se situent entre 5 et 25 ng/mL que les conclusions sont plus difficiles. La prise exogne de progestrone (Duphastont, Utrogestant), en particulier chez les patientes suivant une induction de lovulation, peut induire une erreur dinterprtation.
Elsevier, Paris
chographie
Elle prend toute sa valeur quand lchographiste connat le doute diagnostique du clinicien et le taux de -hCG. Lchographiste va rechercher successivement cinq points.
3-1350 - Urgences gyncologiques
Tableau II. Score indiquant un traitement mdical (daprs H Fernandez, C Lelaidier, V Thouvenez, R Frydman).
1 Terme (jours damnorrhe) b-hCG mUI/mL Progestronmie (ng/mL) Douleur Hmatosalpinx (cm) Hmopritoine (mL) > 49 1 000 5 Nulle 1 10 49 5 000 10 Provoque 3 100 2 42 > 5 000 > 10 Spontane >3 > 100 3
Diffrentes localisations
Il est des localisations inhabituelles qui prsentent des particularits non pas tant cliniques que thrapeutiques. Les GEU cornuales (sur moignon restant), interstitielles (partie intramurale de la trompe) ou angulaires (fond de la corne utrine) prsentent des avantages tre traites plutt par injection in situ de MTX. La chirurgie ncessite souvent encore une laparotomie, peut tre trs hmorragique et laisse une cicatrice utrine potentiellement fragile en cas de grossesse ultrieure [1]. La GEU ovarienne ncessite souvent un traitement chirurgical avec ovariectomie, au mieux partielle. Un traitement mdical par MTX par voie intramusculaire peut tre propos sil nexiste pas dhmopritoine. La GEU abdominale impose une intervention par clioscopie ou par laparotomie en fonction de lavancement de la grossesse et de son lieu dinsertion ; le risque hmorragique peut tre majeur. Dans tous ces cas difficiles, lassociation de MTX par voie intramusculaire peut tre propose comme une aide thrapeutique au traitement chirurgical. Enn, il faut toujours garder lesprit, chez des patientes traites par induction de lovulation, quune grossesse htrotopique peut exister. Cest lassociation dune GEU et dune grossesse intra-utrine. La GEU, souvent non souponne, se complique ultrieurement par des symptmes vocateurs de GEU. Le traitement peut tre demble chirurgical pour une salpingectomie, ne lsant pas la grossesse intra-utrine volutive. On peut aussi utiliser, en cas de GEU interstitielle, une injection in situ de KCl, prfr au MTX pour des raisons videntes de toxicit potentielle pour lautre embryon.
Non-visualisation dun sac gestationnel intra-utrin Elle prend toute sa valeur quand le taux de -hCG se situe entre 350 et 1 000 UI/L (et plus). Caduque Son absence dnit son expulsion. Si les taux de -hCG ne dcroissent pas, cest un signe pathognomonique de GEU. Si en revanche elle est encore prsente, des taux de -hCG persistants peuvent aussi signer une grossesse intra-utrine non volutive mais trop petite pour tre vue. Corps jaune Son reprage est important puisque la GEU est presque toujours son voisinage immdiat. Masse annexielle anormale Aprs reprage du corps jaune, lanalyse de lannexe homolatrale permet le diagnostic dune masse moins de 1 cm de lovaire : sac gestationnel typique avec couronne trophoblastique et lacune centrale, visualisation de la vsicule vitelline voire de lembryon ; masse chogne htrogne correspondant un hmatosalpinx. Hmatocle et hmopritoine Lhmatocle est une masse htrogne distance de lovaire ou en arrire de listhme. Lhmopritoine est souvent minime mais peut devenir un facteur pjoratif sil est important ou sil volue dun examen un autre.
levs (suprieurs 10 000 UI/L), mme chez une patiente asymptomatique, dun important hmatosalpinx (suprieur ou gal 4 cm), ou dune activit cardiaque de lembryon repr, on conseille une clioscopie.
Il est clioscopique, sous anesthsie gnrale. La laparotomie doit tre rserve aujourdhui aux cas extrmes dnis par une instabilit hmodynamique. La salpingectomie est effectue en cas de rupture de la trompe, dun mauvais tat de la trompe (hydrosalpinx) ou dun rsultat de traitement conservateur non satisfaisant. Un traitement conservateur par salpingotomie est utilis dans les autres cas. Il ncessite une surveillance de la dcroissance des -hCG. Si ceux-ci ne rgressent pas selon des courbes prtablies, il faut proposer une injection de mthotrexate (MTX) en intramusculaire (1 mg/kg).
Traitement mdical : le mthotrexate

Il est propos pour des scores infrieurs 13. Les taux de russite sont de 70 % 90 %. Si le sac gestationnel est visible, une seule injection de MTX 1 mg/kg in situ est admise, sous chographie transvaginale et sans anesthsie pralable. Si le sac gestationnel nest pas visible ou difficilement accessible, linjection de MTX se fait en intramusculaire la dose de 1,5 mg/kg. La surveillance de ce traitement se fait par le dosage des -hCG. Les -hCG slvent dabord jusqu 40 % de leur taux initial avant de dcrotre. Cest pourquoi il nest pas ncessaire de pratiquer un dosage de -hCG avant le cinquime jour postinjection. La dcroissance se fait lentement, ds que lon atteint une diminution des -hCG de plus de 30 % des taux initiaux ; une surveillance tous les 8 10 jours est suffisante jusqu la ngativation des taux. Le contrle chographique est ncessaire en cas de nouveaux signes cliniques ou de stagnation, voire daugmentation des taux de -hCG. Sinon, il est peu contributif car la rcupration anatomique ne se fait pas dans les mmes temps. Si limage chographique sest aggrave, les signes cliniques se sont accentus et/ou les taux ne diminuent pas, une deuxime injection de MTX en intramusculaire peut tre ncessaire. Il sagira dun chec partiel. Un chec complet sera dni par une clioscopie malgr un traitement mdical (5 %). Daprs nos derniers rsultats, linjection in situ de MTX permet plus de 90 % de succs. La tolrance au traitement est excellente (g 1). Il faut cependant rappeler que quel que soit le traitement, la fertilit ultrieure ne dpend que de lge et de lexistence ou non de facteurs dinfertilit antrieure la GEU index.
Fausses couches spontanes prcoces

Lincidence des fausses couches spontanes (FCS) prcoces est de 15 % dans la population gnrale. Elle augmente avec lge, pouvant aller jusqu 50 % au-del de 40 ans. Elle est dnie comme un arrt de la grossesse avant 15 semaines damnorrhe (SA), mais cette datation nest pas trs claire puisque certains jugent quaprs 10 SA, il sagit plutt dune mort in utero, lembryogense tant termine (g 2).
Arbre dcisionnel et stratgie thrapeutique [6]

Il est parfois difficile davoir un diagnostic prcis ds la premire consultation. Si la patiente est pas ou peu symptomatique et que les taux de -hCG sont faibles, un deuxime dosage de b-hCG, avec une nouvelle chographie, peut permettre un diagnostic, peut montrer une diminution naturelle des taux de -hCG amenant ainsi proposer une abstention thrapeutique avec surveillance de la dcroissance des -hCG, dautant que la GEU nest pas visible lchographie. Un score peut tre tabli pour dcider dune thrapeutique en fonction de tous les lments vus ci-dessus (tableau II).
Signes cliniques et examens complmentaires

La symptomatologie est proche de la GEU. Elle est domine par les mtrorragies chez une patiente en dbut de grossesse, celle-ci tant le plus souvent au courant de sa grossesse. Ces mtrorragies restent le motif principal des consultations en urgence de ces patientes trs inquites. Sassocient souvent des douleurs pelviennes dintensit variable type de contractions, de douleurs de rgles. Parfois, la patiente dcrit un arrt des signes sympathiques de grossesse. La FCS peut rester asymptomatique et se dcouvrir lors dune chographie systmatique. Elle peut entraner une hmorragie abondante, voire cataclysmique, ncessitant une aspiration en urgence surtout si luf reste coinc dans le col. La patiente a dj en sa possession un test de grossesse positif, des -hCG plasmatiques
Clioscopie
On dcide dune clioscopie demble avec salpingectomie chez des patientes ayant des antcdents de GEU et/ou de plastie tubaire sur la trompe homolatrale. Dans les autres cas, la clioscopie sera indique si le score est suprieur 13 ou si la clinique lemporte, cest--dire lexistence dune douleur spontane violente, de troubles hmodynamiques. En cas de taux de b-hCG trs
Urgences gyncologiques - 3-1350
PROGESTRONMIE -hCG QUANTITATIFS
Progestronmie > 25 ng/mL ou -hCG > 100 000 nUI/mL
Progestronmie > 5 ng/mL mais < 26 ng/mL
Progestronmie < 5 ng/mL ou Concentration anormale de -hCG
GIU volutive
chographie transvaginale
Curetage endo-utrin ambulatoire ou Expectative
GIU volutive
Pas de villosit
Diminution des -hCG
-hCG stables ou augmentation
GEU
Villosits choriales par le curetage
Fausse couche spontane
GEU
Sac > 4 cm
Sac < 4 cm
Fausse couche spontane
Sac > 4 cm
Sac < 4 cm
MTX
MTX
1 Arbre dcisionnel en cas de suspicion de grossesse extra-utrine. GIU : grossesse intra-utrine ; GEU : grossesse extra-utrine ; MTX : mthotrexate.
dun embryon sans activit cardiaque, dun uf clair dni par une couronne trophoblastique sans embryon. Laspect hypotonique de luf, la prsence dune vsicule vitelline trop importante pour le terme, peuvent tre des aides au diagnostic. Il est parfois difficile de conclure en cas dimage voquant une grossesse plus jeune que le supposent les dernires rgles et ce dautant que la patiente a des cycles irrguliers. En cas de bilan non concluant, il est toujours possible de doser les -hCG au moins 48 heures plus tard et de refaire une chographie 1 semaine aprs pour juger de lvolutivit de la grossesse.
Grossesse arrte uf clair
> 9 SA
2 Dmarches thrapeutiques en cas de fausse couche spontane prcoce. SA : semaines damnorrhe.

< 9 SA
Exceptionnellement
RU 486 3 x 200 mg j1 Cytotec 1 4 x 200 mg j3 Antalgiques
chographie de contrle j8
Thrapeutiques proposes [4]

Rtention Vacuit utrine
ASPIRATION
Contraception orale (Ovanon) 1 mois Antibiotique 5 jours si mtrorragies persistantes
quantitatifs, voire une ancienne chographie dcrivant une grossesse intra-utrine volutive.
Lchographie met en vidence une grossesse intra-utrine. Il peut sagir dun uf avec prsence
Le traitement chirurgical par aspiration est toujours possible. Il est recommand dans les grossesses de plus de 9 SA et ncessaire en cas dhmorragie abondante. Il est efficace et rapide mais ncessite une anesthsie gnrale et peut tre source de complications et dinfertilit par les possibles synchies quil entrane. Cest pourquoi, le traitement mdical est prfr en premire intention. Lassociation la plus frquemment retrouve dans la littrature est le RU 486t (mifpristone) et le Cytotect (misoprostol).
Le RU 486t est donn la dose de 600 mg en une prise; soit trois comprims, puis 48 heures aprs, le misoprostol est donn la dose de 400 mg renouvelable toutes les 4 6 heures, soit deux comprims, ou la dose de 800 mg en une fois, soit quatre comprims. Le traitement par Cytotect peut se donner soit en hospitalisation, soit domicile. La patiente est prvenue des douleurs pelviennes que cela entrane et doit avoir un traitement antalgique associ. Labsorption peut tre vaginale ou orale. Il est dcrit dans la plupart des publications des vomissements et des diarrhes, signicativement moins importants en cas dabsorption vaginale. Les taux de succs sont de plus de 90 %. Laspiration est toujours possible en cas de rtention. Il est important de ne pas laisser voluer des expulsions incompltes. Pour cela, un suivi chographique comportant au moins une chographie 1 semaine du traitement parat obligatoire. La prise en charge psychologique, bien que sans dramatisation, doit tre effective. Ces femmes se sentent souvent seules devant un deuil non reconnu.
Spasfont) et ventuellement un progestatif (Utrogestant 4 6 comprims/j en intravaginal). Une surveillance par chographie est recommande tous les 8 10 jours, jusqu amlioration des signes cliniques et de limage chographique.
Dans tous les cas de mtrorragies en cours de grossesse, il est absolument ncessaire de connatre le groupe sanguin et le Rhsus des patientes prsentant des mtrorragies. Une injection systmatique dimmunoglobulines anti-D pour les patientes Rhsus ngatif sera faite. On conoit quelle ne soit pas absolument ncessaire avant 6 SA.
Fivre et pathologies pelviennes

Salpingite aigu et endomtrite [9]
La salpingite aigu concerne le plus souvent les femmes jeunes ayant de multiples partenaires. Lutilisation du prservatif systmatique comme protection de linfection du virus de limmunodcience humaine (VIH) a permis une rgression des maladies sexuellement transmissibles (MST) dans son ensemble. Les gestes endo-utrins, en particulier dans un bilan dinfertilit (hystrographie, hystroscopie), peuvent entraner des infections parfois graves chez des patientes ayant dj dvelopp une infection gnitale haute bas bruit. Elle nexiste pas chez la femme vierge, en dehors de la tuberculose pelvienne qui emprunte la voie hmatogne. Le principal diagnostic diffrentiel est lappendicite aigu. Les signes cliniques dune infection pelvienne haute sont : une vre suprieure 38 C, une douleur pelvienne diffuse tout le pelvis parfois associe des signes dirritation pritonale et il peut sy associer des mtrorragies minimes. lexamen, on retrouve des leucorrhes daspect sale, prleves en vue de recherches bactriologiques (Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, germes banals le plus souvent bacilles Gram ngatif et anarobies). Le toucher vaginal est douloureux dans son ensemble. Lchographie pelvienne peut retrouver du liquide dans le cul-de-sac de Douglas, voire des images de collection voquant un pyosalpinx. Il existe une hyperleucocytose et une lvation de la C reactive protein (CRP) et de la vitesse de sdimentation (VS). Le traitement est avant tout mdical avec une biantibiothrapie parentrale dans les formes graves ou simplement per os dans les formes banales. Le traitement se base sur les germes les plus frquemment retrouvs avec une pnicilline type Augmentint (3 g/j) agissant sur les Cocci Gram positif, les bacilles Gram ngatif et les anarobies, et une ttracycline type Vibramycinet (200 mg/j) agissant sur les germes intracellulaires type Chlamydia et mycoplasme. Les quinolones de troisime gnration (Oocett 200 mg/j, Pacinet
Mle hydatiforme [8]

Cest une dgnrescence trophoblastique, inltrant le muscle utrin. La majorit des mles est non embryonne. Lincidence est de 2,48 pour 1 000 naissances et de 1,84 pour 1 000 grossesses. Dans 70 % des cas, les patientes prsentent des mtrorragies, associes des kystes lutaux dans 15 25 % des cas. Ces kystes sont en gnral volumineux (70 mm de diamtre en moyenne) et peuvent se compliquer dune torsion. Classiquement lutrus est plus gros que ne le voudrait le terme. Le dosage de -hCG trs lev pour le terme thorique (+ 2 dviations standards) fait suspecter la mle hydatiforme. lchographie pelvienne, on retrouve une image chogne htrogne qui occupe toute la cavit, en gnral sans embryon dcelable ou sans activit cardiaque le cas chant, et qui au doppler est trs vascularise. Le traitement est chirurgical par une aspiration et un curetage doux, au mieux sous chographie, pour vrier la vacuit utrine et surveiller le geste car une perforation est toujours possible sur ce muscle utrin fragilis. Le produit de curetage est adress en anatomopathologie. Le suivi se fait toutes les semaines jusqu ngativation des -hCG puis tous les mois pendant 1 an. La patiente est mise sous contraception efficace. Si les taux stagnent ou remontent (15 % des cas), il faut penser une mle invasive ou un choriocarcinome. La patiente sera adresse au spcialiste pour discussion dune chimiothrapie.
400 mg/j) peuvent remplacer les ttracyclines avantageusement en offrant une action sur des bacilles Gram ngatif rsistant lAugmentint et sur les germes intracellulaires. Mais ils sont source de tendinites parfois extensives. Le traitement antibiotique sera rajust en fonction des rsultats bactriologiques et sera donn 10 15 jours pour lAugmentint et 3 semaines pour les ttracyclines ou les quinolones. Une mise sous contraceptif oral pour un blocage de lovulation permet la mise au repos des ovaires. Cela diminue les ractions inammatoires et le risque dadhrences. Toute la polmique se situe autour du geste opratoire. Lindication de la clioscopie est indiscutable en cas de collection (pyosalpinx, abcs de lovaire). Elle permet un drainage-lavage qui, associ au traitement antibiotique, permet la gurison de la patiente. Si la patiente nest plus en ge de procrer et en dehors dune collection pelvienne, la clioscopie nest pas indispensable. Pour des patientes plus jeunes, labsence damlioration clinique aprs 48 heures de traitement antibiotique ncessite une clioscopie.
Il est en revanche important, chez toute patiente dsirant une grossesse, deffectuer une clioscopie de contrle froid (2 3 mois aprs lpisode) pour valuer la qualit tubaire et effectuer une adhsiolyse plus ou moins importante.
Il est formellement contre-indiqu chez ces patientes de faire ou de refaire une hystrographie pouvant rchauffer une infection ancienne et complter la destruction des trompes dj endommages (g 3) [5]. Lendomtrite [3] est, dans ses signes cliniques, peu diffrente de la salpingite. Elle admet une nonatteinte ou une atteinte minime des trompes. Elle se rencontre plutt en post-partum ou en post-abortum et se traite plutt par une mono- ou une bithrapie oriente sur des germes banals. La prsence dun dispositif intra-utrin (DIU) dans toutes ces circonstances impose son retrait.
Abcs de lovaire
Cest une entit plus rare qui souvent fait suite un geste chirurgical. On en retrouve aprs ponction de kyste de lovaire ou aprs ponction de follicules en vue dune fcondation in vitro. Le traitement associe une bithrapie visant les bacilles Gram ngatif et une clioscopie de drainage.
Grossesse intra-utrine volutive

Les mtrorragies au dbut dune grossesse volutive sont possibles. Il sagit le plus souvent de mtrorragies de sang rouge. Elles peuvent tre des signes avant-coureurs de FCS. lchographie, on retrouve un uf tonique avec un embryon et une activit cardiaque. Il existe parfois un hmatome visible donnant limpression dun dcollement trophoblastique. Le traitement est symptomatique. Il associe le repos allong et les antispasmodiques (Spasmavrinet suppositoires ou comprims,
Douleurs pelviennes (fig 4)

Ncrobiose aseptique de brome et torsion de brome
En dehors de pathologies chroniques (compression, douleurs, mnorragies) que peuvent entraner ces bromes, on peut rencontrer des douleurs aigus ncessitant une prise en charge
ALGIES PELVIENNES
Fivre Mtrorragies Pertes vaginales
coulement cervical purulent Douleur la mobilisation utrine : - sensibilit annexielle - masse annexielle
Anamnse Facteurs de risque
- Prlvement vaginal - ECBU
BACTRIOLOGIE
BIOLOGIE
NFS, CRP, hmocultures Srologie Chlamydiae -hCG quantitatifs Diagnostic diffrentiel (appendicite aigu) Diagnostic possible
CHOGRAPHIE
Diagnostic certain
Formes svres
Formes modres sans collection
ge > 38 ans Sans dsir de grossesse Sans masse pelvienne
ge jeune Dsir de grossesse Masse pelvienne Rcidive
Traitement mdical
Clioscopie thrapeutique
Amlioration
Pas d'amlioration
Clioscopie diagnostique (+ thrapeutique)
Poursuite du traitement mme si traitement chirurgical avec blocage de l'ovulation Traitement du ou des partenaires Contrle de gurison et bilan tubaire distance par clioscopie
3 Infections gnitales hautes : stratgies et schmas thrapeutiques. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; NFS : numration-formule sanguine ; CRP : C reactive protein.
rapide. La ncrobiose en gnral aseptique de bromes se rencontre en cas dischmie du myome, ce dautant quil est volumineux ou que la patiente est enceinte. Cela engendre une augmentation et un ramollissement du volume du brome dus ldme inammatoire ractionnel et la ncrose. La douleur est violente, aigu, sassociant une vre pouvant aller jusqu 39 C et des mtrorragies noirtres possibles. La patiente connat lexistence de ces bromes la plupart du temps et lchographie pelvienne, on retrouve une image de liqufaction au centre du myome avec un remaniement htrogne vocateur de ncrobiose. La salpingite aigu peut tre un diagnostic diffrentiel. Dans cette priode aigu, le traitement est mdical, dautant plus si la patiente est enceinte. Il associe des antalgiques (Di-Antalvict, paractamol, voire drivs morphiniques) et des antiinammatoires non strodiens (Profnidt, Indocidt) jusqu disparition des symptmes. On vitera une chirurgie demble, surtout si la patiente est enceinte. En cas de ncrobiose dans le post-partum ou le postabortum, le risque infectieux est majeur, et il faut ajouter de faon systmatique des antibiotiques (Augmentint et/ou aminosides). distance de lpisode, il faudra discuter dune intervention chirurgicale (myomectomie ou hystrectomie), dcider en fonction de lge de la patiente et de son dsir de grossesse. La torsion dun myome sous-sreux pdicul entrane un syndrome abdominal aigu identique une torsion dannexe. Un traitement chirurgical simpose avec dtorsion et myomectomie. pdicule lombo-ovarien. Elle peut tre diminue ou accentue dans diffrentes positions. Au dbut, la patiente est apyrtique, mais une fbricule 38 C peut apparatre. Il nexiste pas de mtrorragies. Lexamen clinique est paradoxalement pauvre par rapport limportance de la douleur. Labdomen est souple la palpation. Au toucher vaginal, on peut retrouver une douleur exquise. Aprs limination dune GEU (-hCG ngatifs ou grossesse intra-utrine volutive), lchographie retrouve un kyste ou un gros ovaire permettant dvoquer la torsion. Le doppler peut mettre en vidence un arrt de perfusion net correspondant au lieu de la torsion. Il nexiste pas de liquide intrapritonal dans un premier temps, mais il nest pas toujours facile dliminer une rupture de kyste. La douleur est mal calme par les antalgiques et ne disparat pas totalement. Dans le doute, il est indispensable deffectuer une clioscopie de contrle. Le risque de ncrose de lannexe peut grever lavenir de reproduction de la patiente dautant plus quil sagit dune jeune lle. La clioscopie permet de donner le
Torsion dannexe [2, 7]

Cest une affection aigu intervenant en gnral sur une annexe prsentant une masse (kyste de lovaire, kyste paratubaire [hydatide], gros ovaires hyperstimuls...), chez une patiente en ge de procrer mais galement chez ladolescente ou lenfant. Cest une douleur aigu, violente, associe parfois des signes dirritabilit pritonale (nauses, vomissements). Cette douleur est accentue par la exion du tronc en avant mettant en tension le
DOULEURS PELVIENNES
Fbriles
Non fbriles
Salpingite QS Ncrobiose aseptique de fibrome Endomtrite Appendicite Pylonphrite
Anamnse : - contraception - date des dernires rgles - jour du cycle - mtrorragies - pathologies gyncologiques connues - antcdents gynco-obsttricaux - intensit de la douleur et sa dure - pathologie digestive associe -hCG ngatifs
Examens complmentaires -hCG ECBU chographie pelvienne Bilan propratoire ASP -hCG positifs
Troubles digestifs Abdomen douloureux toucher vaginal ; douleur masse Colite Occlusion Chirurgical Mdical
Troubles urinaires
GEU FCS GIU Torsion d'annexe Pathologie digestive
Infection urinaire
Endomtriose
Torsion d'annexe Rupture de kyste hmorragique
Ovulation douloureuse Dysmnorrhe
4 Conduite tenir devant des algies pelviennes non fbriles. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; ASP : radiographie de labdomen sans prparation ; GEU : grossesse extra-utrine ; GIU : grossesse intra-utrine ; FCS : fausse couche spontane.
diagnostic, deffectuer une dtorsion et de vrier lintgrit de lannexe avec une reprise de sa vascularisation. Certaines tudes ont montr quun traitement conservateur de lannexe est possible dans 50 % des cas, malgr un aspect de prime abord dfavorable. Une clioscopie de contrle montre une rcupration complte et dans ce deuxime temps, une chirurgie radicale est toujours possible. pelvienne montre une image liquidienne plus ou moins importante dans le cul-de-sac de Douglas et la prsence ventuelle dun ou plusieurs kystes de lovaire. Les patientes prsentant un syndrome des ovaires polykystiques (oligomnorrhe acn hirsutisme obsit) ont plus frquemment ce type de problmes. La clioscopie est rapidement effectue en cas de signes de gravit ou de diagnostic difficile. Le traitement chirurgical permet deffectuer lhmostase du kyste rompu et un lavage soigneux. Sil nexiste pas de signes de gravit, on peut alors pallier la douleur par un traitement symptomatique type Pro-Dafalgant en intraveineux (3 g/24 h), voire des drivs morphiniques. Si la rupture nest pas hmorragique et que la douleur sestompe en quelques jours, elle nest pas forcment synonyme dun traitement chirurgical. Dans ce cadre, il est plutt question dovulation douloureuse. Les ovulations douloureuses touchent le plus souvent les jeunes lles, juste aprs le dbut de la pubert. Chez certaines patientes, ce type dincident peut se rpter chaque cycle. Le traitement long terme est le blocage de lovulation par une contraception orale efficace, sauf en cas de dsir de grossesse.
Mtrorragies en dehors de la grossesse (fig 5)

Mtrorragies sur pathologies intracavitaires
La consultation en urgence de ces patientes est souvent le fait de mtrorragies trs abondantes ou de mnomtrorragies : soit la patiente saigne depuis longtemps (plus que ses rgles habituelles), soit les saignements sont cataclysmiques. linterrogatoire, la patiente connat lexistence de bromes ou de polypes (plus rares), elle est dj sujette des rgles abondantes, elle peut tre porteuse dun DIU. Il ne faut pas oublier de demander les traitements mdicaux actuels pouvant jouer sur la crase sanguine : Aspirinet, Ticlidt, Persantinet et les traitements hormonaux. lexamen clinique, on peut retrouver au spculum, un polype accouch par le col. Sil existe un DIU en place, il est prfrable de
Rupture de kyste hmorragique et douleurs dovulation

La rupture de kyste hmorragique se voit chez des patientes en activit gnitale. Elle est plus frquente chez la femme jeune. La douleur est violente, aigu, associe des signes dirritation pritonale sans vre. Labdomen la palpation prsente une dfense, le toucher vaginal est douloureux. linterrogatoire, la patiente nest pas sous contraceptif et se trouve en gnral en milieu de cycle. Le tableau clinique peut tre inquitant avec des signes de choc. Le diagnostic diffrentiel principal est la rupture dune GEU. Les -hCG ngatifs font la diffrence, bien quune rupture de kyste puisse survenir en cours de grossesse. Lchographie
MTRORRAGIES
-hCG positifs
Examen chographie Biologie
-hCG ngatifs
tumeurs malignes du col de lutrus, surtout si elles sont dj volumineuses, ou les ectropions, versions de lendocol, peuvent saigner spontanment ou aprs traumatisme, rapports sexuels ou toucher vaginal par exemple. Il existe des saignements abondants aprs rapports sexuels dus une dchirure vaginale dun cul-de-sac qui peuvent tre impressionnants et ncessiter des points dhmostase, sous anesthsie gnrale le plus souvent.
Signes de gravit
Mle FCS GEU GIU Traitement mdical Traitement chirurgical
Traumatismes du col Fonctionnelles Postmnopausiques Polypes Fibromes Pathologies associes (kyste, infection, pathologie cervicale) Traitement chirurgical distance
Les traumatismes du vagin entranent des saignements abondants. Ils sont souvent le fait dune masturbation avec un objet contondant ou dune automutilation dans la recherche dun avortement par exemple. Un traitement chirurgical par points dhmostase est ncessaire, ainsi quune prise en charge psychologique.
Dans tous les cas de gestes traumatisants non contrls mdicalement, une mise jour de la vaccination antittanique doit tre systmatique.
5 Dmarches diagnostiques et thrapeutiques devant des mtrorragies. FCS : fausse couche spontane ; GEU : grossesse extra-utrine ; GIU : grossesse intra-utrine.
le retirer. Le toucher vaginal peut retrouver un gros utrus en gnral sans douleur associe. lchographie pelvienne, on peut faire un diagnostic dutrus bromateux, les polypes intracavitaires sont plus difficiles voir surtout si la cavit utrine est hmorragique. distance de lpisode hmorragique aigu, une hystroscopie diagnostique doit tre pratique pour un diagnostic prcis et un traitement adapt. particulier chez des patientes sous traitement antiagrgant plaquettaire et ncessiter un traitement chirurgical urgent. Chez des jeunes lles, il faut rechercher une anomalie de la crase sanguine congnitale, avec entre autre un dcit en facteur de Willebrand.
Bartholinite
Cest une infection de la glande de Bartholin. La patiente prsente une douleur au niveau dune des grandes lvres proche de la fourchette. Cette douleur peut tre pulsatile, insupportable au stade de labcdation. Une vre est parfois associe. Il existe une tumfaction visible, rouge, inammatoire, trs douloureuse rnitente la palpation. Avant labcdation, un traitement mdical est possible avec bain de sige btadin et Pyostacinet per os. Au stade dabcs, il est incontournable de faire un geste chirurgical consistant inciser en regard de labcs, de vider, laver la Btadinet sans refermer lincision. Le traitement mdical associe, aprs, des soins locaux btadins plusieurs fois par jour, gardant la cicatrice toujours propre et sche. Une rcidive est toujours possible.
Thrapeutiques
Aprs limination dune grossesse, le traitement sera fonction du degr durgence. Un bilan sanguin est effectu de faon systmatique avec une numration-formule sanguine, des plaquettes, une hmostase complte, un groupe sanguin Rhsus et une recherche dagglutinines irrgulires dans lventualit dune transfusion sanguine. Si lhmorragie est cataclysmique, une intervention chirurgicale simpose allant du curetage hmostatique lhystrectomie dhmostase. Si les saignements semblent matrisables et que la patiente est stable, un traitement mdical est justi par du Prmarint (strognes conjugus) en intraveineux 20 60 mg/j, Exacylt (acide tranexamique) en intraveineux ou per os jusqu 6 g/j, en respectant les contre-indications (terrain thromboemboliques, insuffisance cardiaque ou rnale...). Un bilan en dehors des mtrorragies ou en priode plus calme doit tre effectu. On propose une hystroscopie diagnostique et une chographie, voire une hystrosonographie.
Hmorragies postmnopausiques
Il est rare que ces hmorragies soient trs abondantes, mais elles sont sources dinquitude chez ces patientes mnopauses depuis longtemps pour certaines. En priode primnopausique, il est difficile de les distinguer de rgles irrgulires. Le premier diagnostic voquer est ladnocarcinome de lendomtre, que les patientes soient ou non sous traitement hormonal substitutif. Une pathologie intra-utrine bnigne comme un polype ou une atrophie de lendomtre peut exister ou coexister avec une tumeur maligne. Un bilan exhaustif doit tre effectu, une pathologie peut en cacher une autre (cf adnocarcinome de lendomtre).
Demande de contraception en urgence

Cette demande peut rentrer dans un contexte de rapports sexuels non prvus ou dun viol. Il faut rpondre cette demande quel que soit le jour du cycle, car il nest pas admissible de risquer une grossesse. La patiente a 72 heures pour faire cette demande. Le traitement contraceptif est un stroprogestatif de premire gnration comme le Stdirilt (thinylstradiol et norgestrel) avec deux comprims en une prise puis 2 comprims toutes les 12 heures, une deux fois. Ce traitement entrane des nauses et des vomissements limitant son efficacit. Sur des rapports datant de moins de
Mtrorragies fonctionnelles
Elles surviennent chez des patientes sans lsion intracavitaire reconnue. Il sagit le plus souvent dune hyperplasie ou dune aplasie de lendomtre parfois conscutive un traitement hormonal mal quilibr. Lchographie montre une hyperplasie (suprieure 10 mm) ou une atrophie (infrieure 4 mm) de lendomtre, mais cest lhystroscopie diagnostique qui permettra un diagnostic dnitif avec limination dune lsion intracavitaire. Ces mtrorragies peuvent tre cataclysmiques, en
Hmorragies cervicales
Devant toutes mtrorragies , un examen soigneux sous spculum est ncessaire pour rechercher une lsion cervicale ou vaginale. Les
5 jours, on peut poser un strilet. Il est important de prvoir des -hCG 15 jours aprs et de discuter dune contraception efficace ultrieure en prescrivant au mieux une contraception orale ds les prochaines rgles
ne pas omettre dliminer ou daffirmer une grossesse par un test de grossesse urinaire au moins ou des -hCG plasmatiques quantitatifs ; ne pas oublier linjection dimmunoglobulines anti-D chez des patientes enceintes prsentant des mtrorragies ; utiliser lchographie pelvienne pour tayer ou surveiller une pathologie ; vrier distance lefficacit des thrapeutiques utilises (dosage de -hCG, chographie de contrle) ; traiter les partenaires en cas dinfections gnitales hautes ;
penser la torsion dannexe en cas de douleur violente, malgr un examen clinique pauvre ; prvoir une thrapeutique ou une prise en charge long terme pour viter un nouvel pisode aigu. La prise en charge de ces patientes ne doit pas tre uniquement ponctuelle. Il est important dlaborer avec elles un suivi srieux qui permettra aprs la priode aigu de rchir sur les objectifs de la patiente. Ainsi, pourront tre mis en place des moyens prventifs dune rcidive et une thrapeutique adapte chaque patiente en fonction de lge, de la pathologie et du projet parental.
Conclusion
Les urgences gyncologiques sont largement domines par les mtrorragies et les douleurs pelviennes. Il faut toujours garder en tte la possible grossesse mme si elle parat impossible. Quelques points sont fondamentaux :
Catherine Rongires-Bertrand : Chef de clinique-assistant, service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Rongires-Bertrand. Urgences gyncologiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1350, 1999, 8 p
Rfrences
[1] Benia JL, Fernandez H, Sebban E, Darai E, Frydman R, Madelenat P. Alternative to surgery of treatment of unruptured interstitial pregnancy: 15 cases of medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 ; 70 : 151-156 [2] Chapron C, Capella-Allouc S, Dubuisson JB. Treatment of adnexal torsion using operative laparoscopy. Hum Reprod 1996 ; 11 : 998-1003 [3] Del Valle-Padilla MA, Ducoing-Diaz R, Tinoco-Jaramillo G, CamposGonzalez R. Puerperal infection. Analysis of cases. Ginecol Obstet Mex 1997 ; 65 : 33-38 [4] El Raffaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486t) and oral or vaginal misoprostol. N Engl J Med 1995 ; 332 : 983-987 [5] Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE, Pavletic A, Paavonen J, Holmes KK. Acute pelvic inammatory disease: associations of clinical and laboratory ndings with laparoscopic ndings. Obstet Gynecol 1997 ; 89 : 184-192 [6] Fernandez H, Pauthier S, Doumerc S, Lelaidier C, Olivennes F, Ville Y et al. Ultrasound-guided injection of methotrexate versus laparoscopic salpingotomy in ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995 ; 63 : 25-29 [7] Lee EJ, Kwon HC, Suh JH, Fleisher AC. Diagnosis of ovarian torsion with color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med 1998 ; 17 : 83-89 [8] Mungan T, Kuscu E, Dabakoglu T, Senoz S, Ugur M, Cobanoglu O. Hydatiform mole: clinical analysis of 310 patients. Int J Gynaecol Obstet 1996 ; 52 : 233-236 [9] Panel P, Madelenat P. Clioscopie et salpingites. Pour qui ? Quand ? Comment ? Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 : 576-581
3-1335
Virus dimmunodcience humaine et gyncologie

B. Guyot
On estimait en 2005 quenviron 21 000 femmes taient infectes par le virus dimmunodcience humaine (VIH). Tout clinicien soignant des jeunes femmes doit envisager le VIH dans le diagnostic diffrentiel de nombreux signes et symptmes, offrir des recommandations sur le VIH, un dpistage et des conseils de rduction des risques, et doit galement tre prt participer la prise en charge de patientes VIH positives. Le clinicien peut galement tre confront des difficults reproductives, ou un dsir de grossesse, associs au VIH. Cet article propose une mise jour sur les informations concernant lpidmiologie du VIH fminin, dcrit les signes et symptmes gyncologiques associs au VIH en insistant sur les co-infections par papillomavirus, et discute le rle du mdecin dans le diagnostic, la prise en charge, ainsi que dans lvaluation dun impact du VIH sur la reproduction et la primnopause.
Mots cls : Gyncologie ; Sropositivit des femmes ; VIH ; Complications du VIH ; Papillomavirus humain ; Infections virales tumorales
Plan
Introduction Rappel pidmiologique Risques plus levs de contamination Manifestations cliniques du VIH et du sida : des risques fminins particuliers Risques gyncologiques Dysplasie du col Noplasies et infections Troubles des rgles Difficile suivi du traitement VIH et dsir de grossesse Traitements moins bien tolrs Situations de primnopause et mnopause devant tre voques Prvention Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4
Introduction
Mlle A. Z. a t revue en consultation, elle est en bon tat gnral. Nanmoins elle signale des leucorrhes prurigineuses (antcdent dinfection gnitale mycoplasmes en novembre 2004 traite par azithromycine). Un examen gyncologique avec contrle de frottis a t ralis en mars 2005 et les frottis montrent une lsion malpighienne intrapithliale de bas grade avec des condylomes et des signes de mycose. Une colposcopie est prvue avec traitement des condylomes par laser CO2. En attendant, une prescription dantimycosique lui est remise. Actuellement, il ny a pas dindications pour dbuter un traitement antirtroviral .
Mme B. Y. est ge de 33 ans, sa sropositivit est connue depuis 7 ans et a t dcouverte lors dune premire grossesse. Elle a lev seule son premier enfant. Elle est suivie en unit de maladies infectieuses tous les trois mois, son compte de CD4 est stable, sa charge virale est basse sans mdicaments antirtroviraux. Elle pense avoir t contamine par son ami de lpoque. Elle sest retrouve seule avec sa fille, aujourdhui elle a une relation stable, est marie depuis plus de deux ans, son conjoint est srongatif, et le couple envisage davoir un second enfant . Dans les pays o les traitements antirtroviraux hautement efficaces sont disponibles, la mortalit et lincidence de nouvelles maladies dfinissant le sida ont diminu de faon remarquable chez les personnes infectes par le virus dimmunodficience humaine. Linfection par le VIH est devenue une maladie chronique dvolution longue. En France, la proportion de femmes parmi la population atteinte na cess daugmenter : alors que lon comptait 1 femme pour 5 hommes au dbut des annes 1990, on notait dj 1 femme pour 2,8 hommes en 2001. Cette volution est alle de pair avec une augmentation de la frquence de la transmission du VIH par les rapports htrosexuels, mode de contamination actuellement le plus frquent (49 % des cas en 2004). Initialement cantonne aux homosexuels et aux toxicomanes, linfection sest ainsi rpandue chez les femmes. Parmi ces dernires, les trois quarts ont t contamines par voie htrosexuelle, ce qui est le cas de moins dun tiers des hommes.
Rappel pidmiologique
La prvalence de linfection par le VIH en France en 2005 est estime 97 000, avec un intervalle plausible de 70 000 130 000, en utilisant la mthode du rtrocalcul qui consiste en un retour en arrire du prsent au pass (Tableau 1). Elle sappuie sur le fait selon lequel le nombre de nouveaux cas de sida est la rsultante des nombres de sujets prcdemment infects par le VIH aprs une dure dincubation donne. La dure dincubation dpend de lge et, de faon majeure, de
3-1335 Virus dimmunodcience humaine et gyncologie
Tableau 1. Prvalence en France du VIH chez les femmes htrosexuelles non toxicomanes
Effectif Antcdents dIST Pas dantcdents dIST Total femmes 16-69 ans 18-44 ans 45-69 VIH positives N = 144 800 N = 11 271 400 N = 7 462 600
[1].
Prvalence observe (IC 95 %) 1,3 % (0,4-2,6 %) 0,165 % (0,099-0,24 %) 0,002 % (0,00005-0,011 %)
Nombre de personnes VIH positives N = 2 000 N = 18 600 N = 200 N = 20 800
IC 95 %
12 400-24 600 0-400 14 400-27 200
IST : infections sexuellement transmises ; IC : intervalle de confiance. La taille de la population est estime partir des donnes de lINSEE 1996. Dans le monde le nombre de femmes contamines est suprieur 17 millions, dont 13 millions au moins en Afrique subsaharienne.
lintroduction des multithrapies hautement efficaces depuis 1996. Ce modle prend en compte la mortalit avant sida des patientes infectes. Les femmes reprsentent prs de la moiti des nouveaux diagnostics dinfection par le VIH (43 %), et la moiti dentre elles sont trangres et originaires dun pays dAfrique subsaharienne. Lge moyen au moment du diagnostic est de 37 ans, les femmes sont en moyenne plus jeunes (34 ans) que les hommes (39 ans) [2]. Le dpistage de linfection par le VIH est ralis devant lapparition de signes cliniques (33 %), la suite dune prise de risque (17 %) ou dans le cadre dun bilan (prnuptial, propratoire, etc.) (12 %). La proportion des personnes contamines par rapports htrosexuels est en augmentation nette dans toutes les sources de donnes. Il sagit principalement de femmes originaires dAfrique subsaharienne.
Risques plus levs de contamination

Les risques de contamination au cours dun rapport htrosexuel sont nettement plus levs pour la femme que pour lhomme sans quil soit possible de chiffrer prcisment ce risque. Cette vulnrabilit particulire des femmes est lie divers facteurs : la concentration virale, beaucoup plus leve dans le sperme que dans les scrtions vaginales ; la fragilit du col de lutrus, surtout au cours des rgles, en cas de MST (maladie sexuellement transmissible) ou de petites lsions traumatiques ; la surface de muqueuse expose (col et vagin) est plus importante, et le sperme stagne plusieurs heures dans le vagin.
Figure 1. Lsions malpighiennes intrapithliales de haut grade (CIN III) circonfrentielles tendues depuis lexocol vers lendocol, avec atteinte des rcessus glandulaires chez une patiente VIH positive co-infecte par le VHC.
survient lors de la sroconversion, mais aussi des annes plus tard avec la perte progressive de limmunit cellulaire. La candidiase vulvovaginale rcidivante et rsistante au traitement est trs frquente.
Dysplasie du col
La dysplasie du col est plus frquente chez ces femmes, probablement du fait dun risque accru dexposition au papillomavirus (HPV) transmis sexuellement, et dune diminution de capacit de rpondre ce type dinfection. Entre 20 et 40 % des femmes sropositives ont des lsions du col de lutrus pouvant voluer vers un cancer [4] (Fig. 1). Ces lsions ne sont observes que chez 3 % des femmes srongatives. Ces dysplasies (lsions prcancreuses), sont dautant plus frquentes quil existe une immunodpression, et ont moins tendance gurir spontanment chez les patientes sropositives (20 % contre 60 % en cas de srongativit). Dans une mta-analyse de 21 tudes contrles, Mandelblatt et al. ont rapport un odds ratio combin 4,9 fois plus lev (IdC [intervalle de confiance] 95 % : 3-8,2) de dvelopper une noplasie cervicale chez les femmes infectes par le VIH que chez des femmes non infectes [5]. Les personnes infectes par le VIH ont une prvalence leve dADN HPV. Plusieurs travaux ont montr que les personnes infectes par le VIH ont galement une prvalence accrue de lsions malpighiennes intrapithliales du vagin et de lanus. Lhypothse a t voque quun traitement antirtroviral hautement efficace aurait le potentiel, par une reconstitution de limmunit de lhte, de modifier lhistoire naturelle de linfection HPV et des lsions intrapithliales malpighiennes, et par l de diminuer le risque de noplasie cervicale intrapithliale (CIN) et son volution vers un cancer invasif. Les donnes sur les traitements les plus efficaces sont peu nombreuses et les tudes
Manifestations cliniques du VIH et du sida : des risques fminins particuliers

Risques gyncologiques
Linfection par le VIH saccompagne de risques gyncologiques qui imposent une surveillance troite. Les manifestations prsentes ici sont spcifiques aux femmes et aux jeunes filles, et peuvent tre des conditions de dcouverte du VIH. La liste des diagnostics dfinissant le sida a t redfinie plusieurs reprises. En 1993, une des modifications incluait le diagnostic spcifique et fminin du cancer du col utrin. La pneumonie Pneumocystis carinii est la pathologie la plus frquente dfinissant le sida dans les deux sexes. Lsophagite candida et linfection chronique par herpes simplex seraient plus frquentes chez les femmes. Plusieurs situations gyncologiques courantes sont plus agressives, plus graves et plus persistantes, ou risque plus lev de rcidive chez les femmes atteintes du VIH [3] . On peut rencontrer des jeunes femmes prsentant ces symptmes tt dans la maladie, souvent en association avec la chute initiale de la fonction immunitaire (mesure par le compte des CD4), qui
Virus dimmunodcience humaine et gyncologie 3-1335
ont rapport des rsultats mitigs. En analyse multivarie, une limite de rsection par conisation ou dlectrorsection ne passant pas en zone saine est associe un risque lev de rcidive de tout type de CIN (risque relatif RR = 3,5 ; IdC 95 % : 1,2 9,8) et un risque de rcidive de lsion de haut grade (RR = 9 ; IdC 95 % : 2,2 36,5). Le taux de CD4 infrieur 200 cellules/mm3 tait associ un risque de rcidive de tout type de CIN (RR = 9,4 ; IdC 95 % : 2,7 32,7). Un traitement antirtroviral trs efficace a un effet protecteur sur la rcidive de tout type de CIN (RR = 0,3 ; IdC 95 % : 0,1 0,7) et galement des CIN de haut grade [6-9]. Le suivi aprs traitement est indispensable cause du caractre multifocal des lsions.
Noplasies et infections
Les condylomes acumins vulvovaginaux et anaux sont plus frquents et plus difficiles traiter. La noplasie malpighienne intrapithliale anale est dcrite chez les femmes pratiquant la sodomie mais est aussi possible autrement [10], et des noplasies intrapithliales vulvaires ont mme t dcrites chez des adolescentes infectes. Les infections utro-annexielles (salpingites) sont plus frquentes chez les femmes infectes par le VIH et ces infections ont plus de risque de rcidiver ou dtre compliques de pyosalpinx et dabcs tubo-ovarien. Les maladies gnitales ulcres telles que lherpes simplex, la syphilis ou le chancre mou sont plus frquentes galement, plus tendues, et peuvent avoir des prsentations atypiques.
Troubles des rgles

Des troubles des rgles peuvent tre observs, en particulier chez les femmes thrombopniques du fait du VIH ou du traitement, et certains saignements importants peuvent ncessiter un traitement hormonal. Une oligospaniomnorrhe voire une amnorrhe peut apparatre en cas de dnutrition importante. Un examen gyncologique annuel complet avec frottis cervical, et si possible colposcopie, est recommand chez toute femme sropositive quels que soient son ge et son traitement antirtroviral. Il peut tre ralis en ville ou lhpital. Une attention particulire doit tre porte aux femmes dorigine africaine qui sont probablement moins bien suivies.
dexperts recommande de dbuter une trithrapie associant deux IN (inhibiteur nuclosidique) et un IP (inhibiteur de protase) pour la prvention de la TME et de poursuivre, chez les femmes traites avant leur grossesse, le traitement antirtroviral sil est efficace et bien tolr en vitant lassociation d4T-ddI et favirenz. La prise en charge des couples dans le cadre dune assistance mdicale la procration (AMP) sest beaucoup amliore au cours des deux dernires annes. Une rflexion doit porter sur la mise en place dun registre des grossesses risque viral prises en charge en AMP. Plus de 1 000 couples se sont adresss aux diffrents centres ayant mis en place des structures daccueil pour la prise en charge des couples par AMP, incluant les couples srodiffrents o lhomme est sropositif, ceux o la femme est sropositive, et les couples o les deux partenaires sont infects. La mise en place des activits dAMP est trop rcente pour tablir un bilan complet et exhaustif, mais il est dj possible daffirmer que prs de la moiti des couples ligibles o lhomme est sropositif peuvent esprer voir leur projet parental se raliser et qu ce jour, aucun cas dinfection de lenfant na t rapport [12, 13]. Il est cependant ncessaire que la prise en charge ne dbute pas trop tardivement. La prise en charge des femmes sropositives fait apparatre des problmes de fertilit. En effet, la fertilit fminine baisse avec lge et en particulier aprs 35 ans, et celle-ci est accentue par lAMP. Il est galement possible que les traitements antirtroviraux altrent les spermatozodes [14]. Il est donc recommand de ne pas trop retarder un projet denfant envisag par un couple.
Points importants
Difficile suivi du traitement

La situation conomique a invitablement des rpercussions mdicales. En effet, 40 % des femmes VIH positives rapportent des difficults financires importantes. Ces difficults financires affectent leur vie quotidienne puisque 28 % des femmes (et 17 % des hommes) dclarent ne pas pouvoir salimenter correctement par manque de moyens (pas de viande ou de poisson tous les deux jours, ou absence de repas complet pendant une journe dans les quatre dernires semaines pour un membre du foyer par manque dargent). Les difficults dobservance sont essentiellement lies aux situations de prcarit, parfois extrmes. Dune manire gnrale, un logement, une prise en charge sociale et des revenus suffisants sont des lments plus importants pour la russite du traitement que le niveau dtudes. facteurs sociaux gaux, lobservance serait similaire chez les hommes et les femmes [2].
VIH et dsir de grossesse

Le taux de transmission du VIH de la mre lenfant (TME) est actuellement en France de 1 2 % sous traitement. Le rapport bnfice-risque est clairement en faveur du traitement prventif, mais il persiste un certain nombre dinterrogations sur la toxicit moyen terme des traitements antirtroviraux donns durant la grossesse [11]. Les femmes VIH positives enceintes ou ayant un dsir de grossesse doivent avoir une information aussi complte et objective que possible [11]. Le groupe
Conditions de prise en charge des couples risque viral pour le VIH (daprs larrt du 10 mai 2001 du Journal officiel) Remplir les conditions rglementaires daccs lAMP : couple stable, mari ou ayant une vie commune depuis plus de deux ans ; valuation du projet denfant au cours dentretiens avec les psychologues de lquipe ; les deux membres du couple doivent tre vivants et en ge de procrer. Proposition pralable des alternatives sans risques (adoption, sperme de donneur) : engagement du couple une sexualit protge ; prise en charge par une quipe multidisciplinaire habilite valider la demande. Femme sropositive pour le VIH-1 : ayant un suivi rgulier, traite ou non, sans maladie volutive ; CD4 > 200/mm3 deux reprises dans les quatre mois prcdents ; ARN-VIH plasmatique stable, sans augmentation > 0,5 log10 dans les quatre mois prcdents ; informations pour laide la dcision qui prendra en compte le risque de contamination de lenfant natre et les risques potentiels des thrapeutiques pendant la grossesse ; prise en charge de la grossesse et de lenfant la naissance par des quipes spcialises. Homme sropositif pour le VIH : cf. rapport Delfrayssi 2004, page 224.
Des techniques dassistance mdicale la procration permettent dviter la transmission lenfant du VIH ou du virus des hpatites.
3-1335 Virus dimmunodcience humaine et gyncologie
Le dsir denfant est une demande de plus en plus exprime par les couples concerns par le VIH. Il est lgitime de rpondre ces demandes, y compris en cas de problmes dinfertilit masculine ou fminine [15]. Une information doit pouvoir tre donne ces couples sur les modalits de prise en charge et leur efficacit. Une douzaine de centres spcialiss en assistance mdicale la procration peuvent prendre en charge ces demandes. Prs de la moiti des couples ligibles ayant eu recours lAMP ont vu leur projet parental se raliser, mme si ce fut parfois aprs de longs dlais. Lauto-insmination peut tre envisage chez la femme sropositive pour prvenir linfection du partenaire. Il est indispensable de bien documenter les dossiers mdicaux concernant les co-infections VHC (virus de lhpatite C) ou VHB (virus de lhpatite B).
VIH chez la femme (comme chez lhomme) reste le prservatif (condom ou fmidom). Cependant, le prservatif ntant pas le meilleur moyen de contraception, il est conseill de lui associer une mthode de contraception efficace telle que la pilule, les implants hormonaux ou le strilet. linverse, pilule, implants et strilet noffrent aucune protection contre le VIH. Ds la prvention les femmes sont places dans une situation particulire. Savoir comment dire non, comment imposer le prservatif, comment tre assez sre de soi pour ramener la relation sexuelle dans une situation bas risque sont des problmes spcifiques aux femmes, quelle que soit leur origine. Aprs un rapport sexuel non protg et suspect (par exemple en cas dagression sexuelle), ladministration urgente dune trithrapie prventive peut diminuer de faon importante le risque de transmission du VIH.
Traitements moins bien tolrs

Dune manire gnrale, les femmes sont plus exposes que les hommes aux risques deffets secondaires des antiviraux. Cest le cas en particulier pour le Videx (ddI) qui entranerait trois fois plus de ractions indsirables chez les femmes. Souvent les effets sont diffrents. Ainsi, les lipoatrophies (fonte des graisses), qui creusent les joues, sobservent plutt chez les hommes, tandis que les femmes prsentent souvent une augmentation du volume du tronc et des seins. Par ailleurs, le Norvir (ritonavir) provoquerait plus de paresthsies autour de la bouche chez les femmes mais davantage de diarrhes chez les hommes. Enfin, il est important de savoir que les antiprotases et les analogues non nuclosidiques (autres antiviraux) diminuent lefficacit des contraceptifs oraux.
Conclusion
Les soignants soccupant de soins mdicaux et de la sant de la reproduction devraient tre familiariss avec les dveloppements rcents des soins du VIH ou avoir le soutien de praticiens ayant une exprience en maladies infectieuses et traitement du VIH. Ils devraient connatre les ressources communautaires disponibles dans leur bassin de vie (rseau ville-hpital, consultation de dpistage anonyme et gratuit [CDAG], associations etc.). Les mdecins et sages-femmes travaillant dans les services de gyncologie-obsttrique, de planning familial-IVG et de surveillance prnatale, peuvent tre amens soigner des patientes dont le responsable du suivi du VIH est ailleurs. Une communication troite, crite, et une coordination des soins sont importantes.
.
Situations de primnopause et mnopause devant tre voques

Les femmes reprsentent 30 % des patients, leur nombre est en augmentation faible depuis 1999 (28 %). Parmi les 40 348 patients ayant au moins un suivi enregistr en 2002, un homme sur cinq et une femme sur huit ont plus de 50 ans, ge o lensemble de la morbidit chronique commence se manifester frquemment dans la population gnrale [16, 17]. Lvaluation du risque cardiovasculaire fait partie du suivi VIH, avec en particulier lvaluation des habitudes tabagiques, principal risque, mais aussi de lactivit physique. On devrait proposer des interventions attnuant leffet des facteurs de risque modifiables. Il convient de rappeler, en particulier chez les femmes mnopauses aprs 42-43 ans, la contre-indication du traitement hormonal de la mnopause en prvention des maladies cardiovasculaires [18-20]. Les traitements les mieux tolrs en cas de symptmes climatriques trs gnants (bouffes de chaleur, sueurs nocturnes, troubles du sommeil, etc.) semblent tre lstradiol transcutan avec un progestatif driv de la progestrone chez les femmes ayant leur utrus. La combinaison strogne et progestrone micronise semble dpourvue deffet cancrigne, tout du moins court terme. Le RR est estim 0,9 (intervalle de confiance 95 % : 0,7-1,2), et est significativement infrieur celui de la combinaison strogne et progestatif de synthse. Ce rsultat indit reste confirmer pour des dures de traitement suprieures 4 ans [21]. Par ailleurs les femmes en pripostmnopause ne se sentent plus risque de grossesse et nombre dentre elles nutilisent pas de prservatif, or cest le seul vrai moyen prventif des maladies sexuellement transmissibles lheure actuelle. Ce groupe risque, mme sil est petit en nombre, ne fait cependant pas lobjet des campagnes dinformation.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Desenclos JC. La prvalence de la sropositivit VIH en France. Bull Epidemiol Hebd 2005;no 11:41-4. Delfrayssi J. In: Prise en charge thrapeutique des personnes infectes par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. 2004. p. 280. Jean-Emans S, Goldstein D. Human immunodeciency virus in young women. In: Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 531-52. Ferenczy A, Coutlee F, Franco E, Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. CMAJ 2003;169:431-4. Mandelblatt JS, Fahs M, Garibaldi K, Senie RT, Peterson HB. Association between HIV infection and cervical neoplasia: implications for clinical care of women at risk for both conditions. AIDS 1992;6:173-8. Heard I. Les lsions cervicales lies au Papillomavirus humain chez des femmes sropositives pour le VIH. Contracept Fertil Sex 1999;27: 681-6. Heard I, Palefsky JM, Kazatchkine MD. The impact of HIV antiviral therapy on human papillomavirus (HPV) infections and HPV-related diseases. Antivir Ther 2004;9:13-22. Heard I, Potard V, Foulot H, Chapron C, Costagliola D, Kazatchkine MD. High rate of recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after surgery in HIV-positive women. J Acquir Immune Dec Syndr 2005;39:412-8. Heard I, Tassie JM, Kazatchkine MD, Orth G. Highly active antiretroviral therapy enhances regression of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-seropositive women. AIDS 2002;16:1799-802. Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med 2003;138:453-9. Riley LE, Yawetz S. A 34-year-old HIV-positive woman who desired to become pregnant. N Engl J Med 2005;353:1725-32. Mandelbrot L. SIDA et procration. In: Fernandez H, Chapron C, Pouly JL, editors. Trait de gyncologie. Paris: Flammarion Mdecine Sciences; 2005. p. 427-40. Mandelbrot L, Heard I, Henrion-Geant E, Henrion R. Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:850-1. Dulioust E, Du AL, Costagliola D, Guibert J, Kunstmann JM, Heard I, et al. Semen alterations in HIV-1 infected men. Hum Reprod 2002;17: 2112-8.
[9] [10]
[11] [12] [13] [14]
Prvention
Les vaccins contre le VIH tant encore la phase de recherche, le principal moyen de prvention transmission sexuelle du
Virus dimmunodcience humaine et gyncologie 3-1335
[15] Minkoff H, Santoro N. Ethical considerations in the treatment of infertility in women with human immunodeciency Virus Infection. N Engl J Med 2000;342:1748-50. [16] Saves M, Chene G, Ducimetiere P, Leport C, Le Moal G, Amouyel P, et al. Risk factors for coronary heart disease in patients treated for human immunodeciency virus infection compared with the general population. Clin Infect Dis 2003;37:292-8. [17] Thiebaut R, Saves M, Mercie P, Cipriano C, Chene G, Dabis F. Epidemiology of atherosclerotic cardiovascular risk in HIV-1 infected patients. Presse Med 2003;32:1419-26. [18] Hulley SB, Grady D. The WHI estrogen-alone trial--do things look any better? JAMA 2004;291:1769-71. [19] The Womens Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: The Womens Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2004;291:1701-12.
[20] White C. HRT does not prevent chronic disease after menopause. BMJ 2004;328:912a [abstract]. [21] Fournier A, Berrino F, Riboli E, Avenel V, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J Cancer 2005;114:448-54.
Pour en savoir plus

Association AIDES http://www.aides.org/. Association SIDA info services http://www.sida-info-service.org/. Agence Nationale de Recherche contre le SIDA et les hpatites http: //www.anrs.fr/. Le Programme Commun des Nations Unies Sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) http://www.dz.undp.org/hiv-aids/HIV-AIDS.html. Site du National Institute of Health http://aidsinfo.nih.gov/.
B. Guyot (bguyot@chi-poissy-st-germain.fr). Unit de gyncologie, Dpartement de gyncologie obsttrique, biologie de la reproduction, Professeur Y. Ville, CHI Poissy-Saint-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Guyot B. Virus dimmunodcience humaine et gyncologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1335, 2007.


Le Manuel Du Généraliste - Gynécologie Obstétrique

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Le Manuel Du Généraliste - Gynécologie Obstétrique

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

3-1400

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Accouchement inopin domicile

Auscultation cardiaque ftale

Dlai coul depuis le dbut des contractions utrines et intensit de celles-ci

3-1400 - Accouchement inopin domicile

Tableau I. Critres inuenant les possibilits de transfert.

Multipare 36 SA Rgulire et douloureuse ( 4/10 min) > 8 cm Cphalique + 1 heure

Tableau II. Cas particuliers.

clampsie Grossesse gmellaire

Si le transfert est possible

Si laccouchement domicile est inluctable

Accouchement inopin domicile - 3-1400

En cas de prsentation du sige

3-1400 - Accouchement inopin domicile

Tableau III. Principes de laccouchement selon la prsentation.

Accouchement inopin domicile - 3-1400

Tableau IV. Score dApgar.

Conduire tenir dans les situations haut risque

En cas de prsentation transverse

Coloration des tguments

En cas de procidence du cordon

En cas daccouchement prmatur

Score dApgar compris entre 3 et 6

En cas de placenta prvia trs hmorragique

En cas daccouchement gmellaire

Score dApgar infrieur 3

Conduite tenir aprs la naissance de lenfant

Score dApgar suprieur ou gal 7

En cas dhmatome rtroplacentaire

3-1400 - Accouchement inopin domicile

Tableau V. Prise en charge nonatale.

Score dApgar 3 et < 7 Score dApgar < 3

Dlivrance naturelle et complte

Dlivrance hmorragique ou incomplte

Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques

Quand proposer une assistance mdicale la procration ?

Trait de Mdecine Akos

3-1362 Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques

Aspects lgaux et rglementaires

qui proposer une assistance mdicale la procration ?

Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques 3-1362

Modalits de stimulation ovarienne en fcondation in vitro

Stimulation de lovulation pour les insminations

Fcondation in vitro et intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

Technique de prlvement ovocytaire

3-1362 Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques

Techniques de prparation du sperme

Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques 3-1362

Tableau 2. Bilan des fcondations in vitro (bilan FIVNAT 2000).

Tableau 3. Bilan des intracytoplasmic sperm injections (bilan FIVNAT 2000).

Fcondation in vitro standard et intracytoplasmic sperm injection

valuation des rsultats

Maturation ovocytaire in vitro

Maturation spermatique in vitro

3-1362 Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques

Utilisation de cellules souches embryonnaires vise thrapeutique

Risques ftaux et pdiatriques [13]

Malformations et pathologies pdiatriques

Risques de lassistance mdicale la procration

Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques 3-1362

[5] [6] [7]

[10] [11] [12] [13]

Disponibles sur www.emc-consulte.com