DRENAJUL LIMFATIC 1. Anatomia i fiziologia sistemului limfatic 1.1.

Noiuni de anatomie Structura sistemului limfatic se aseamn ntr-o oarecare msur cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde vase (vasele limfatice) i organe (organele limfatice). a) Vasele limfatice Vasele limfatice transport limfa de la nivelul esuturilor spre circulaia sanguin, fiind analoge venelor i venulelor. Cel mai mic diametru l au capilarele; acestea converg spre vase de calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. n zona de jonciune a canalelor limfatice se gsesc ganglionii limfatici. Sistemul limfatic nu este reprezentat la nivelul creierului, dinilor, oaselor i mduvei osoase.La nivelul intestinului subire, vasele limfatice poart numele de chilifere; aceste vase colecteaz cea mai mare parte a lipidelor absorbite la nivelul mucoasei intestinale, din acest proces rezultnd un lichid lptos, numit chil. Vasele limfatice superficiale urmeaz acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea arterelor profunde . Pe traseul vaselor limfatice se afl un sistem de valvule care se deschid i se nchid n funcie de presiunea existent n compartimentul interstiial. Aceste valvule mpiedic refluarea limfei.Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic i marea ven limfatic. Canalul toracic ia natere n dreptul vertebrei L 2, unde se afl cisterna Pequet ; are un traseu ascendent de-a lungul coloanei vertebrale i traverseaz diafragma prin acelai orificiu cu aorta. La nivelul gtului se vars n vena subclavie stng. Canalul toracic colecteaz limfa de la nivelul membrelor inferioare, abdomenului, hemitoracelui stng, membrului superior stng i jumtii stngi a extremitii cefalice.Restul corpului (membrul superior drept, hemitoracele drept, jumtatea dreapt a extremitii cefalice) dreneaz limfa n marea ven limfatic dreapt(denumit de unii autori canalul limfatic drept), care se vars n vena subclavie dreapt. b) Organele limfatice Se descriu dou tipuri de organe limfatice : centrale (primare) i periferice (secundare). a) Organele limfatice centrale sunt timusul, mduva osoas i ficatul. Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor T. El este un organ care atinge maximul de dezvoltare n perioada pubertii, dup care involueaz prin transformarea esutului limfatic n esut adipos. Este situat n mediastinul antero-superior iar n alctuirea lui intr 2 lobi, formai la rndul lor din lobuli. Din punct de vedere histologic, la periferie se descrie corticala, alctuit n principal din limfocite (timocite); n zona central (medulara) predomin celule epiteliale. Se proiecteaz ntre cartilajul costal IV i marginea inferioar a tiroidei.

 Mduva osoas se gsete n interiorul oaselor, n special a celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul mduvei osoase se produce maturizarea limfocitelor B. Toate celulele sanguine aflate n circulaie (hematii, leucocite, trombocite) provin din diferenierea celulelor stem, coninute n mduva osoas. Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i maturarea limfocitelor B, dar numai n timpul vieii intrauterine. b) Organele limfatice periferice sunt: ganglionii limfatici -sunt mici aglomerri celulare de form rotunjit, cu diametrul de 10-15mm, localizai de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare ganglion este compartiment n mai muli foliculi limfatici bogai n limfocite. n organismul uman exist ntre 400 - 700 de ganglioni care filtreaz i purific limfa; ei sunt repartizai ntr-o reea profund (ganglionii din regiunea abdomenului, toracelui, gtului) i o reea superficial (ganglionii inghinali, occipitali, axilari i cervicali). n periferia ganglionului se afl zona cortical (locul de proliferare i difereniere a limfocitelor B). Limfocitele T predomin n zona paracortical, numit i zona timodepen dent. n jurul hilului, pe unde iese eferentul limfatic, se afl zona medular, alctuit din limfocite B i T, vase de snge, limfatice etc. splina este un organ situat n etajul abdominal superior, mai exact n hipocondrul stng. n mod normal, nu este palpabil, dect atunci cnd i mrete dimensiunile (splenomegalie) La exterior, prezint o capsul subire care trimite septuri conjunctive n interiorul organului. Din punct de vedere structural i funcional, se descriu dou regiuni ale parenchimului splenic: - pulpa roie conine macrofage care au rolul de distrugere a hematiilor; -pulpa alb corespunde foliculilor limfatici, alctuii din limfocite B i T. esuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului digestiv (GALT), respirator (BALT) i la nivelul tegumentului (SALT). La nivelul tubului digestiv se gsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate n foliculi limfatici, a cror structur se aseamn cu cea a ganglionilor i a splinei. Foliculi limfatici izolai se gsesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizai n amigdalele faringiene. Acestea, mpreun cu amigdalele palatine, linguale, tubare formeaz inelul limfatic Waldayer. Limfa transport substanele nutritive i preia deeurile celulare. Compoziia sa se apropie de cea a plasmei, din care a rezultat. Aspectul su difer totui dup regiunea n care se gsete. Astfel, n intestine, limfa conine multe grsimi i are un aspect lptos. n ficat, ea este bogat n proteine. Limfa are rol important n sistemul imun al organismului; ea transport pe lng deeuri i toxine i ageni infecioi bacterieni sau virali care sunt reinui la

nivelul ganglionilor limfatici, adevrate staii de epurare ale organismului. Limfa intervine i n transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor intestinului subire. 1.2. Circulaia limfatic Circulaia limfei se face dinspre esuturi spre snge, prin intermediul valvelor i datorit contraciei muchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captat n esuturi de capilarele limfatice, al cror perete l strbate, i condus la ganglioni. Dup ce a fost filtrat, ea este evacuat spre spaiile interstiiale. Capilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o direciona spre inim. Limfa strbate vasele limfatice i ajunge apoi n canalul toracic i marea ven limfatic , ce deverseaz limfa n snge la nivelul venelor situate la baza gtului. Limfa dreneaz astfel mediul intern, jucnd rolul de supap de preaplin. Spre deosebire de circulaia venoas, circulaia limfatic funcioneaz fr a fi pompat. Aceasta e pus n micare de contraciile muchilor scheletici. Ea se scurge variindu-i debitul n funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare inspir. Totui, sistemul cardio-vascular particip n mare parte la aceast circulaie, prin extremitatea tecilor conjunctive care nvelesc toate vasele, fie c sunt sanguine, fie limfatice, comunicnd acestora din urm vibraiile primelor. Pulsaiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei. Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor limfatice, favorizeaz revrsarea final a limfei n circulaia venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de uor i rapid ca sngele. O activitate fizic nu poate dect s amelioreze circulaia sa i, deci, drenajul substanelor nocive. Stresul prelungit, sedentarismul, poziia incorect sau meninerea pentru perioade lungi de timp a poziiei aezat, depunerile celulitice, anumite intervenii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a snului n neoplasme la acest nivel), tulburrile de circulaie periferic, afeciunile cardiace, pulmonare, renale i endocrine sunt numai civa dintre factorii care pot afecta circulaia limfei n organism. 2. Drenajul limfatic manual 2.1. Efecte i indicaii Bazele drenajului limfatic au fost puse n 1892, n Austria, de ctre chirurgul Winiwater, care a i publicat o lucrare despre inflamaiile cronice ale pielii i esutului conjunctiv.In aceeai perioad, n Frana, doctorul Fge, n lucrarea despre o nou metod de masaj medical numit masajul precoce posttraumatic , a luat n calcul ansamblul sistemelor circulatorii n interdependena lor. El a preconizat acest masaj pentru reducerea edemelor posttraumatice i evacuarea hematoamelor. In 1936, medicul i biologul Emile Vodder a prezentat n Frana metoda sa de drenaj limfatic manual, bazat pe anatomia i fiziologia sistemului limfatic. Iniial, el a pus la punct un tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda n aplicaii estetice, igienice si terapeutice.

Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu manevre mai uoare i mai puin numeroase. Efectele drenajului limfatic sunt urmtoarele : resorbia edemelor, prin accelerarea resorbiei lichidelor i macromoleculelor n exces din interstiiu prin capilarele limfatice i stimularea peristaltismului vaselor limfatice; stimularea proceselor imunitare prin creterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a produciei de limfocite care au att rol n sinteza anticorpilor, dar i proprieti fagocitare; favorizarea regenerrii tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstiial, care ncetinete microcirculaia, i pe de alt parte prin creterea produciei de limfocite. Indicaiile drenajului limfatic manual sunt : edeme posttraumatice i postoperatorii din: fracturi entorse hematoame algodistrofie limfedemul braului postmastectomie afeciuni de origine circulatorie insuficien venoas insuficien limfatic varice ulcer varicos celulit edem ciclic idiopatic sindrom Meniere afeciuni respiratorii astm bronit mucoviscidoza afeciuni reumatismale cervicalgii sindrom dureros lombar periartrit scapulohumeral coxartroz gonartroz infecii grip sinuzit mononucleoz afeciuni ale sistemului nervos nevralgii (trigemen, facial, intercostal) sechele dup accident vascular cerebral infirmitate motorie cerebral

stres, insomnie migrene 2.2. Metodologia drenajului limfatic manual

Toate deeurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin drenaj limfatic. n plus, acesta ajut la meninerea echilibrului hidric al spaiilor interstiiale.Substanele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin vasele precolectoare i apoi prin cele colectoare spre circulaia sanguin, fiind astfel evacuate la distan de zona n care au fost captate.Prin creterea presiunii locale intratisulare, reeaua de capilare capteaz substanele n capilarele limfatice. Manevra de captare sau de resorbie Aceast manevr are ca scop creterea presiunii tisulare i const n imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, ncepnd cu marginea cubital a degetului V. La aceast micare particip i pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execut drenajul limfatic s cunoasc sensul drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevra de evacuare sau de apel Manevra urmrete aspiraia i mpingerea limfei din vasele colectoare i se realizeaz prin derularea degetelor ncepnd cu marginea radial a indexului pn la inelar. Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fr police) Sunt manevre ce se execut tot n sensul drenajului limfatic fiziologic i constau, prin succesiunea de presiuni i depresiuni ale pielii, executate, aa cum sunt i denumite, prin micri circulare concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori n acelai loc. Aceste micri circulare se pot executa i cu ajutorul policelui. Dac se asociaz cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va rezulta o micare combinat, finalizat de micrile policelui, efectuat n sens opus primelor micri. Pentru ca lichidul interstiial s fie preluat de capilare este bine s se realizeze o presiune constant pe zona supus drenajului limfatic. Presiunile n brar Se realizeaz nconjurnd segmentul de drenat cu ambele mini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape n aproape. n regiunea sntoas se poate aplica un drenaj de apel care ncepe la nivelul releului ganglionar, aflat n aval de regiunea infiltrat. El se realizeaz cu degetele i cu marginea cubital a minii. Prin drenajul de apel se realizeaz golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid. ntr-o regiune infiltrat se urmrete resorbia sau captarea lichidului interstiial.

2.3. Limfedemul 2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic Limfedemul reprezint acumularea de lichid limfatic n spaiile interstiiale, mai ales n esutul adipos subcutanat, ceea ce duce la creterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent bra sau gamb. El reprezint deci o disfuncie a sistemului limfatic. Este o colecie anormal de proteine tisulare n exces, cu edem, inflamaie cronic i fibroz. Circulaia limfatic este influenat de 3 factori principali : - propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice. Aciunea reflex a acestei contracii este facilitat de o stimulare de ntindere; - presiunea pe vasele limfatice exercitat de forele externe- contracii musculare i pulsaii arteriale ; - modificrile n presiunea intratoracic ce apar n timpul respiraiei, cresc fluxul limfatic. Exist dou tipuri principale de limfedem: - limfedemul acut este tranzitoriu i dureaz mai puin de 6 luni. Poate fi leger i tranzitoriu, cnd apare de obicei dup intervenii chirurgicale, prin secionarea vaselor limfatice. Dispare de obicei n aproximativ 7 zile prin poziionarea corect a segmentului afectat (procliv) i exerciii fizice. El poate fi acut i dureros i s apar la aproximativ 6 sptmni dup tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite sau limfangite acute. Acest tip de limfedem poate s apar ca urmare a drenajului chirurgical sau dup imobilizarea membrului. - limfedemul cronic este cel mai frecvent i mai dificil de tratat, datorit fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor i neasociat cu eritem. Aceast form apare frecvent la 18-24 de luni dup intervenia chirurgical ; dac intervalul de timp este mai mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate aprea n urmtoarele circumstane : postchirurgical; imobilizare segmentar; infecii sau leziuni ale vaselor limfatice; recidiva unei tumori sau extensia acesteia ctre ganglionii limfatici. El poate s apar i ca urmare a unei hipoalbuminemii determinat de o afeciune ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterial insuficiena cardiac, insuficiena renal, sau ca urmare a unui aport ori absorbii sczute a proteinelor n organism anorexie, vrsturi, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie, afeciuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii, ascit, drenaj chirurgical). Tabloul clinic Diagnosticul de limfedem se pune pe existena urmtoarelor semne i simptome: - eritem i creterea temperaturii locale;

senzaia de piele strns ; senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat; nepturi i furnicturi ; durere mai mult sau mai puin important , att local dar i cu iradiere; edemaierea regiunii afectate; durere n umr, omoplat ; scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializare Sunt descrise trei grade ale limfedemului : gradul I (spontan reversibil) edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu) i scade la elevaia membrului ; gradul II -presiunea degetelor nu las godeu. Se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii membrului. Elevaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului; gradul III (elefantiazis) este ireversibil, iar dimen siunile membrului afectat sunt foarte mari. esutul este dur, fibrotic ;se indic chirurgia de debridare. Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului dup Brunner, este urmtoarea : - stadiul I limfedem infraclinic (diagnosticat prin limfoscintigrafie); - stadiul II limfedem clinic regresiv la elevaia membrului - stadiul IIIA limfedem non regresiv dar ameliorat de repausul la pat; - stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan; - stadiul IV limfedem elefantiazic. Dac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine continu s se acumuleze, ducnd la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor i apariia secundar a limfangitei. Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau inferior are n general o evoluie proximo-distal. 2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie n ciuda evoluiei tehnicilor operatorii, limfedemul membrului superior dup mastectomie are o inciden ntre 10-20%, dup statisticile raportate de diferite ri.Este necesar ca aceast sechel postoperatorie s fie mereu n atenia chirurgilor, datorit problemelor pe care le ridic.n unele cazuri, limfedemul membrului superior poate constitui un handicap serios ; cea mai mic activitate fizic determin edemaierea braului, edemul este dureros, garderoba trebuie modificat. La acestea se adaug i riscul de apariie a complicaiilor infecioase (limfangit, erizipel). Din pcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii nu sunt avertizate despre riscurile apariiei limfedemului i nici de msurile de prevenire ce pot fi aplicate. Factorii de risc se mpart n trei categorii : a) factori care in de tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie; b) factori legai de boal :

 stadiul acesteia la diagnosticare cu ct stadiul este mai puin avansat, cu att riscul de limfedem este mai mic (aproximativ 7% pentru carcinomul in situ, 17% la cei cu tumor n stadiul T1 i 35% la cei cu T4 ; starea ganglionilor limfatici ; numrul ganglionilor afectai; localizarea tumorii la nivelul snilor. c) factori legai de pacient vrsta pacientei la diagnosticare (cu ct vrsta este mai mare cu att riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare); obezitatea; hipertensiune arterial. Un limfedem odat instalat, tinde inevitabil s se agraveze. Netratat, evolueaz lent spre necroz tisular, trecnd nti printr-o faz acut, urmat de o faz de laten n care simptomatologia poate diminua, apoi o faz de fibroz tisular cu evoluie spre elefantiazis.Faza de laten poate da iluzia c edemul se resoarbe, iar cnd edemul se fibrozeaz tratamentul devine mult mai lung i mai dificil.Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce i chiar preventiv; studiile clinice au demonstrat c limfedemul membrului superior a avut o inciden mai sczut la pacientele mastectomizate la care s-a aplicat drenajul limfatic manual dup tehnica Vodder sau Leduc. Trebuie remarcat faptul c o terapie inadecvat a limfedemului membrului superior este chiar mai inoportun dect absena terapiei.Orice tehnic dureroas, iritant este contraindicat ; ea provoac o cretere a filtrrii capilare arteriale n membrul superior, favoriznd agravarea edemului. 2.3.3. Terapia decongestiv complex n tratamentul limfedemului braului postmastectomie La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia decongestiv complex. Aceasta const n: Drenaj limfatic manual; Aplicarea de bandaje compresive; Exerciii fizice; Respectarea unui anumit mod de via. 2.3.3.1. Drenajul limfatic manual eficacitatea sa n tratamentul limfedemului a fost demonstrat prin numeroase cercetri tiinifice, efectuate mai ales n Europa (Hutzschenreuter, Mislin, Fldi, etc). El este considerat esenial i vizeaz rezultate pe termen lung. Prin drenaj limfatic manual crete capacitatea de transport i numrul vaselor limfatice colaterale adiacente zonei congestionate, ceea ce faciliteaz drenajul zonelor afectate. Ca urmare, drenajul limfatic manual repetat poate duce la modificri anatomice care mbuntesc fluxul limfatic i reduc edemul.

Este foarte important ca cel care efectueaz drenajul limfatic s cunoasc anatomia vaselor limfatice i a grupurilor ganglionare pentru ca drenajul limfatic manual s fie eficient. Ganglionii membrului superior se mpart n : Ganglioni superficiali sunt n numr mic iar dimensiunile sunt reduse. Medial de epicondilul medial humeral se afl ganglionii supratrohleari. Acetia colecteaz limfa de la nivelul degetelor III-IV-V, regiunea medial a minii i marginea cubital a antebraului. Ganglionii deltopectorali sunt situai inferior de clavicul . Ganglionii profunzi sunt reprezentai de ganglionii axilari(fig.7). Aceti sunt n numr de 20-30 i sunt grupai astfel: - grupul lateral (4-6) aferentele lor dreneaz ntregul bra, iar eferentele se deschid n grupul central sau n cel subclavicular; - grupul anterior (pectoral) (4-5) aferentele dreneaz limfa din peretele anterior i lateral al toracelui i o mare parte din glanda mamar. - grupul central (3-4) se afl n esutul adipos de la baza axilei. Aferentele sunt vasele eferente de la grupurile lateral i pectoral. - grupul subclavicular (4-5) Drenajul limfatic al membrului superior Este recomandat ca nainte de a executa drenajul limfatic al membrului superior cu limfedem s se nceap cu drenajul limfatic al membrului superior indemn.Drenajul manual al membrului superior cuprinde drenajul de apel i drenajul de ntoarcere. Drenajul de apel ncepe la nivelul ganglionilor axilari, mai precis cu grupul central; pacienta este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior n abducie i poziie decliv.Sensul presiunilor exercitate este spre ganglionii subclaviculari. Drenajul limfatic manual al membrului superior Practicianul aplic ambele mini pe bra i efectueaz cercuri cu degetele, iar cu policele se fac presiuni profunde n axil. Cercurile cu degetele, cu cele dou mini, se deplaseaz spre cot.La nivelul cotului, se va executa drenajul ganglionilor supratrohleari, cu vrful degetelor. Pompajul acestora se execut spre ganglionii axilari.Manevrele de retur se fac de la cot spre regiunea axilar La nivelul antebraului se vor repeta manevrele de la bra, att pe faa intern ct i pe cea extern.La nivelul minii, se efectueaz cercuri cu policele, ncepnd cu eminena tenar i hipotenar. Returul se face din zona metacarpofalangian la pliul de flexie al pumnului. La nivelul degetelor se efectueaz cercuri cu vrful degetelor i policele de-a lungul maselor laterale. 2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru reducerea edemului. Compresia exercitat asupra membrului superior determin progresia lichidului limfatic din spaiul interstiial spre vasele limfatice i faciliteaz progresia fluxului limfatic spre proximal Purtarea acestor bandaje trebuie s se fac atta timp ct persist limfedemul i mai ales n timpul unor activiti fizice intense.

2.3.3.3. Exerciii fizice MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV METODA DICKE esutul conjunctiv este cel mai rspndit esut din organism; el reprezint matricea care unete organele i sistemele corpului i realizeaz delimitarea ntre ele.esutul conjunctiv este format din substan fundamental, elemente celulare i fibre.Substana fundamental este o materie amorf care umple spaiile dintre celule i are rol de susinere. Elementele celulare sunt reprezentate de: - fibroblati -secret substana fundamental ; - macrofage; - limfocite; - adipocite; - mastocite Fibrele sunt reprezentate de : - fibrele de colagen, numite i fibre albe, alctuite dintr-o protein extrem de robust care confer esutului conjunctiv rezisten la traciuni; - fibre elastice, numite i fibre galbene, alctuite din elastin; - fibre reticulare, mai frecvente n jurul vaselor sanguine i care contribuie la susinerea esuturilor moi ale organelor. n funcie de predominena uneia dintre componente, se disting : esut conjunctiv lax n care exist proporii echivalente ntre fibre, celule i substana fundamental (ex hipodermul) ; esut conjunctiv dens predomin fibrele (ex dermul, periostul etc) ; esut conjunctiv adipos cu rol de protecie termic, mecanic i rol energetic ; esut conjunctiv elastic - la nivelul ligamentelor galbene, ligamentul comun vertebral posterior ; esut conjunctiv reticular la nivelul ficatului. Metoda poart numele fizioterapeutei germane E. Dicke, care bolnav de trombangeit a membrelor inferioare i ameninat cu amputarea unui membru inferior, a reuit s se vindece prin ntinderi ale anumitor zone cutanate. Ea a realizat legtura existent ntre patologia intern i rsunetul cutanat al acesteia. Metoda Dicke reprezint o terapie reflex manual, care const n ntinderea, progresiv ca durat i ca profunzime, a esutului conjunctiv subcutanat.Masajul se poate realiza cu pacientul aezat pe un taburet i minile pe coapse fie cu pacientul n decubit lateral sau dorsal (n funcie de afeciune i de starea pacientului). La nceputul tratamentului, Dicke recomand s se aplice ntinderi n regiunea sacral i lombar, bilateral, procedeu numit construcia bazei. ( abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere). Ea ncepe de la coccis pn la T12 i permite destinderea general pacientului i relaxarea tisular local. Se realizeaz o dat sau de dou ori pe edin .

n funcie de profunzimea la care se dorete s se acioneze, modalitatea de execuie va fi diferit. Astfel: - cnd ntinderea esutului conjunctiv trebuie s fie superficial, se va aciona cu ajutorul feei palmare a mediusului i inelarului care sunt n contact cu pielea. Se va lucra pe suprafa mare, numai cu pulpa degetelor, intensitate slab. - O ntindere mai profund a esutului subcutanat se realizeaz cu marginea radial a mediusului i inelarului. Degetele acioneaz perpendicular pe suprafaa corpului. Se prelucreaz o suprafa mai mic, cu intensitate mai mare. - ntinderea esutului conjunctiv organizat (profund) se realizeaz cu marginea cubital a acelorai degete. Se va aciona foarte intens, foarte scurt, pe suprafa mic (fig. 18). Dup construcia bazei se va aciona n etape, dup cum urmeaz: - etapa I de la T12 la T7 - etapa II - de la T7 la C7 - etapa III de la C7 la baza craniului. Indicaiile metodei: - obinerii strii de relaxare n tulburri psihosomatice, tensiuni nervoase, distonii neuro-vegetative; - lumbago; - discartroze; - contracturi musculare; - algii vertebrale; - tulburri ale circulaiei arteriale; - tulburri circulatorii venoase; - aderene postoperatorii. Durata edinei este de 15-20 minute; nu se vor depi 20 edine. 2.3. MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV METODA TEIRICH-LEUBE Se aplic pe anumite zone reflexe, cartografiate de Teirich i Leube (fig. 19) Zona z. hepato-biliar Faa post-inf hemi-torace dr, cu contrac turi la nivelul trape zului sup (1) z. intestinal rahis lombar (2) Afec ale organelor Intoleran la grsimi, meteorism abdominal Afeciuni asociate Senzaia de presiune intraabdominal

Diaree, constipaie

Tranzit accelerat n caz de emoii, oboseal

z. inimii ntre omoplatul stg i partea inf a cutiei toracice (3) z. vezicii deasupra anului interfesier (4) z. constipaiei band de 5-8 cm lime care pleac din 1/3 medie a sacrului oblic n jos i n afar (5) z. stomacului de la inf a omopla tului stg pn la partea inf a hemitoracelui stg (6) z. menstruaiei z sacroiliac (7) z. sist.venos i limfaticband de 5 cm lime, inf de fese (8) z. sist. arterial al membrelor inf band oblic pe faa postero-ext a fesei, numai pe partea afectat (9) z. capului ntre omoplai, n dreptul ultimelor coaste, sacru (10)

Antecedente cardiace Palpitaii la efort cistite

Insomnii n decubit lat stg, palpitaii, presiune n hemitoracele stng Picioare reci Oboseal, cefalee, dureri lombo-sacrate

Ulcer gastric, gastrite Dismenoree, hipermenoree, amenoree varice Arterit obliterant

Dureri n hipocon-drul stg, tulb de apetit

Cefalee, migrene

Insomnii, atenie

tulburri

de

Tehnica de efectuare difer i n acest caz n funcie de efectul urmrit: - tehnica superficial se efectueaz cu ajutorul marginii cubitale a mediusului i inelarului, crora li se imprim micri n sens anteroposterior; - tehnica palpare-rulare se adreseaz maselor musculare contracturate; - tehnica profund este manevra de baz a metodei Teirich-Leube Se aplic fie pe un traiect lung la nivelul aponevrozei esutului fie printr-o presiune aplicat ntr-un punct situat la nivelul marginii aponevrozei unui muchi. Dac se aplic corect, pacientul are senzaia unei ciupituri. Dup aplicarea metodei Teirich-Leube, pe piele apare un dermografism de intensitate i durat variabil.

2.4. MASAJUL ESUTULUI CONJUNCTIV I AL MUSCULATURII METODA KOHLRAUSCH Conform teoriei lui Kohlaursch, exist posibilitatea iritrii unui organ ca urmare a perturbrilor miotomului corespondent, n principal datorit hipertoniei musculare. Aceast hipertonie va fi tratat prin vibraii aplicate timp de 10 sau chiar 20 min. Vibraiile se aplic localizat, perpendicular pe zon i n ritm regulat, ceea ce necesit o foarte bun manualitate din partea maseurului. Kohlaursch a descris apariia la nivelul muchilor a unor induraii, numite miogeloze, cauzate de modificri ale metabolismului muscular. Acestea sunt tratate prin friciuni foarte puternice. 2.5. MASAJ PERIOSTAL (VOGLER) Periostul este membrana care acoper oasele, asigurndu-le creterea n grosime i nutriia.Este o membran vascularizat, rezistent, care acoper oasele pe toat suprafaa, exceptnd cartilajele articulare.Are n alctuire dou straturi: cel intern, care conine fibre elastice, osteoblati i osteocite i stratul extern format din esut conjunctiv dens, cu vase sanguine, limfatice i filete nervoase. La nivelul diafizei oaselor lungi, grosimea periostului este de 2-3 mm, i ea descrete progresiv la nivelul metafizelor osoase.Datorit bogatei vascularizaii, periostul intervine n metabolismul oaselor, dar are i un rol cheie n vindecarea fracturilor.n 1926, medicul francez J.Dejerine a descris pentru prima dat inervaia segmental a oaselor de la nivelul bazinului i membrelor inferioare. Mai trziu, ali 2 cercettori au elaborat concepia de sclerotom. Masajul periostal (tehnica Vogler) const n aplicarea de presiuni efectuate cu extremitatea policelui, indexului sau mediusului, sau chiar cu extremitatea distal a celei de-a doua falange a indexului sau mediusului. Presiunile sunt slabe la nceput, apoi cresc n intensitate, fr a deveni foarte dureroase.Presiunile se nsoesc de micri circulare lente.Cea mai important parte a execuiei o constituie mobilizarea corect a esutului moale, pentru a avea acces maxim la suprafaa periostului. Pentru aceasta, cu o mn plasat n apropierea zonei interesate, se trage de esutul moale n direcia maximei mobiliti. Practicianul caut s descopere orice reacie degenerativ local dar i punctele trigger de la nivelul periostului. Punctele trigger se mpart n : - puncte trigger principale unde durerea este maxim i unde se afl principalele modificri de structur; - puncte trigger auxiliare sunt reprezentate de zonele unde simptomatologia este mai puin pronunat. Acestea sunt i ele de dou feluri: - cele care se afl n apropierea procesului patologic dar sunt conectate cu acest proces; - cele localizate (dac procesul este unilateral) n partea

sntoas. Prin acionarea asupra acestora, practicianul poate trata indirect punctele trigger principale. Durata edinei de masaj periostal este de 15-3 minute Efectele masajului periostal: - efect direct n afeciunile musculo-scheletale. Se produc: regenerarea periostului, mbuntirea microcirculaiei, ameliorarea metabolismului local. Toate acestea determin nlturarea durerii i ntrzierea apariiei proceselor degenerative la nivelul articulaiilor. Dr Vogler a artat c reflexele vasomotorii locale sunt responsabile de efectele terapeutice. - Efect indirect asupra viscerelor- masajul periostal ntrerupe cercul vicios care ia natere ntre organele afectate i zonele reflexe din periost. Efectele principale se manifest n cazul afeciunilor cardiace, pulmonare, gastrice. Indicaii - afeciuni musculo-scheletice - afeciuni cardiace (aritmii, angor pectoral,stri post infarct) - afeciuni pulmonare (pneumonii, bronite, astm bronic) - afeciuni digestive (gastrite, hepatite, ciroze, colecistite) TEHNICI SPECIALE DE MASAj 3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX) Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnic specific de masaj utilizat n tratamentul afeciunilor musculo-tendinoase i capsulo-ligamentare. n multe situaii, masajul transversal profund reprezint o alternativ la infiltraiile cu steroizi; efectul se instaleaz mai lent, dar vindecarea este mai bun i recurenele apar mai rar.Este indicat ca aceast tehnic s fie urmat de mobilizri active.Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dac apare durerea n momentul efecturii masajului nseamn c indicaia a fost greit sau tehnica defectuoas. Efecte a) reducerea durerii s-a observat c dup o aplicare corect a masajului transversal profund, efectul analgetic apare dup cteva minute i poate dura pn la 24 ore. Scderea durerii dup edina de masaj pregtete subiectul pentru aplicarea mobilizrilor active, imposibile n alte condiii. Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii: Teoria controlului de poart (gate control) Conform teoriei referitoare la durere a lui Melzack i Wall, fibrele care conduc impulsurile dureroase trebuie s treac printr-un segment al mduvei spinrii (substana gelatinoas), care conine celule specializate n transmiterea informaiilor (celule T). Fibrele C sunt lent conductoare fa de fibrele A. Astfel, semnalul transmis prin fibrele A ajunge mai repede la creier. Ambele fibre i semnale trebuie s treac prin celulele T. Dac celulele T sunt considerate ca o poart prin care aceste semnale trebuie s treac, se nelege c transmiterea prin fibrele A poate bloca transmiterea prin fibrele C. n acest fel un semnal dureros poate fi blocat prin efectul controlului de poart

 dup Cyriax, friciunile cresc distrucia metaboliilor care provoac durerea, de exemplu substana lui Lewis. Prezena acestui metabolit n concentraie mare provoac durere i ischemie. eliberarea de substane analgetice endogene. b) efecte asupra esutului conjunctiv Regenerarea esutului conjunctiv se produce ca o consecin a aciunii celulelor inflamatorii, vasculare i endoteliale limfatice, precum i a fibroblatilor. Friciunile intervin n toate cele 3 faze ale regenerrii: inflamaia, proliferarea i remodelarea esutului. -friciunile stimuleaz fagocitoza, mai ales n stadiile iniiale ale inflamaiei - friciunile stimuleaz orientarea fibrelor n regenerarea esutului conjunctiv ; n timpul regenerrii, esutul cicatricial este reorganizat prin nlocuirea celulelor i matricei fundamentale. n timpul perioadei de vindecare, structurile afectate trebuie meninute mobile, lucru imposibil datorit durerii. Aceast problem este rezolvat de friciuni. Masajul transversal profund determin un stres mecanic care duce la orientarea corect a fibrelor de colagen. Friciunile determin prevenirea formrii aderenelor n stadiile precoce ale proliferrii celulare. n primele dou zile dup traumatism, friciunile sunt blnde i se aplic pe durat scurt (1 min), iar n zilele urmtoare ele vor fi mai intense. c) efect hiperemiant friciunile determin vasodilataie i creterea fluxului sanguin n regiunea afectat. Acest lucru faciliteaz ndeprtarea iritanilor chimici i crete transportul opiaceelor endogene ducnd la efect antialgic. Tehnica de execuie Masajul transversal profund const n friciuni aplicate direct pe locul leziunii i transversal pe direcia fibrelor. Sunt recomandate 4 poziii ale degetelor: A indexul ncruciat peste medius; B mediusul ncruciat peste index; C medius i index alturate; D police i index

Detalii tehnice cunoaterea exact a sediului leziunii pentru ca friciunile s fie aplicate exact n acel loc ; s nu existe frecare ntre piele i degetele practicianului, pentru a nu duce la afectarea tegumentului ; direcia friciunilor s fie perpendicular pe direcia fibrelor ; profunzimea manevrei s fie suficient pentru atingerea structurii lezate ;

poziia pacientului i a practicianului trebuie s fie confortabile, asigurnd maximul de tehnicitate. - tendoanele i ligamentele sunt n general fricionate dup ce n prealabil au fost puse n tensiune Durata edinelor variaz ntre 1 i 5 minute, ritmul de aplicare fiind de 3ori/sptmn. Indicaii i contraindicaii leziuni musculare (status postrupturi musculare), tendinoase (tendinite, tenosinovite), ligamentare (entorse, luxaii) ; se contraindic n : calcificri periarticulare, afeciuni cutanate, artrite, bursite. 5.3. PRESOPUNCTURA Presopunctura este o metod de origine tibetan ce const n stimularea anumitor puncte prin aplicarea de presiuni cu degetele. n medicina chinez, aceast presiune aplicat pe puncte este integrat n masaj sub numele de anma i shiatsu.Departe de a fi panaceu universal, presopunctura este o metod simpl care poate duce la reducerea sau ndeprtarea anumitor dureri i prin aplicarea ei regulat poate fi mbuntit starea general a individului. Numit i digitopunctur, presopunctura se bazeaz pe teoria meridianelor de acupunctur prin care circul energia Qi. n funcionarea meridianelor energetice se pot ntlni dou disfuncii: - un blocaj energetic manifestat prin apariia durerilor ; - un deficit energetic care poate avea repercusiuni asupra organelor asociate cu acel meridian. Punctele de presopunctur se afl de obicei ntr-o mic depresiune a pielii Masarea punctelor specifice se realizeaz prin 3 metode : tonifierea se realizeaz cu vrful mediusului, cu care se fac presiuni rapide (2presiuni/sec) ; durata este de 1 minut. Pielea poate deveni roie i uor edemaiat, ceea ce indic c energia este stimulat.Metoda permite tonifierea organismului (creterea secreiilor tubului digestiv, nlturarea oboselii, stimularea rinichilor) dispersia se execut cu ajutorul policelui cu care se fac presiuni ce dureaz 20 secunde ; se repet de 3 ori. Metoda are efect analgetic i de relaxare. armonizarea se execut cu vrful indexului iar pe falanga III a acestuia se sprijin vrful policelui. Se fac presiuni n punctul respectiv apoi se execut o micare de pivotare, timp de 1 min. Metoda se poate aplica n toate cazurile, fiind numit armonizare deoarece regleaz energia n funcie de nevoile organismului. edinele de tratament nu se fac imediat dup mese. Unii terapeui recomand n afeciunile acute, cte 2 edine pe zi, timp de 5 zile, iar pentru afeciunile cronice timp de 10 zile.