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4-0344

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anuscopie Rectosigmodoscopie rigide


A Pariente

anuscopie et la rectosigmodoscopie rigide sont des examens simples, riches dinformations, tout fait ralisables au cabinet du mdecin gnraliste.

Elsevier, Paris.

Indications
Symptmes anorectaux : douleurs, missions anormales (sang, glaires, pus), altration rcente du transit ou de lexonration (incontinence, dyschsie), prurit anal. Surveillance dune maladie rectale (rectocolite hmorragique notamment). Ralisation de prlvements ( vise microbiologique, biopsies pour recherche dune maladie extrarectale [amylose, schistosomiase]). Extraction de corps trangers de petite taille. Dpistage des tumeurs coliques, chez les personnes de plus de 45 ans, risque normal (discut).

Droulement
Lexamen sans prparation est possible et permet de savoir sil y a des selles dans le rectum, normalement vide, et quel est leur aspect. Un lavement vacuateur simple (type Normacolt) peut tre ncessaire. Malade en dcubitus latral gauche, cuisses chies, fesses au-del du rebord de la table, ou bien position genu-pectorale, reins creuss, joue plat sur la table, genoux au bord de la table. Inspection de la marge anale, dplissement des plis radis, palpation de la rgion prianale et prinale, puis toucher (doigtier, lubriant) doux, pour obtenir la dcontraction du sphincter anal. tude de la loge prostatique et de lespace rtrorectal. En cas de contracture, il existe habituellement une ssure, et lanuscopie est impossible sans anesthsie sphinctrienne. Insertion douce dun anuscope usage unique, reli la source de lumire, bien lubri, dabord vers lavant, puis, aprs 3-4 cm, vers larrire. Retrait

du mandrin, puis inspection en retirant doucement lanuscope, et en faisant pousser le patient. Insertion douce dun rectosigmodoscope usage unique, orient vers lavant sur 3-4 cm, puis retrait du mandrin, adaptation de la source de lumire, et poursuite de la progression sous contrle de la vue, jusqu la jonction rectosigmodienne, situe vers 15 cm, et habituellement franchie. Inspection lente en retirant lendoscope et en dplissant les valvules, avec une attention particulire pour la face postrieure basse de lampoule, et en faisant pousser. Possibilit de biopsies et de prlvements.

Complications
Douleurs : elles doivent tre minimes. Perforation et hmorragies exceptionnelles (biopsies, extraction de corps trangers). Cotation : en 1998, K 5, soit 63 F pour lanuscopie, K 10, soit 126 F pour la rectosigmodoscopie rigide.

Contre-indications
Ce sont les troubles svres de lhmostase, les traitements anticoagulants ou antiagrgants (seulement en cas de biopsies).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Anuscopie. Rectosigmodoscopie rigide. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0344, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0349

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Biopsie hpatique percutane


A Pariente

a biopsie du foie, examen invasif, reste indispensable au diagnostic de nombreuses maladies.

Elsevier, Paris.

Indications
Diagnostic dune maladie du foie (ou dune hpatomgalie) inexplique. Diagnostic dune lsion focale du foie. valuation de la svrit dune maladie chronique du foie et surveillance de son volution (hpatites chroniques principalement). Aide au diagnostic et au bilan dextension de lymphomes. Aide au diagnostic de maladies mtaboliques, de maladies systmiques (sarcodose) ou dune vre de cause inconnue. Dpistage et surveillance de traitements potentiellement hpatotoxiques (mthotrexate).

Infection locale (cutane, pleurale). Insuffisance rnale svre et hmodialyse (biopsie transveineuse si ncessaire). Dysmorphie hpatique, hmangiome hpatique ou tumeur immdiatement souscapsulaire (ncessit dune chographie pralable). Foie cardiaque.

Droulement de lexamen (technique de Menghini)


Information et consentement du malade. Vrication des tests dhmostase et de la dtermination du groupe sanguin. Malade jeun (non obligatoire pour certains). Prmdication (Ataraxt ou benzodiazpine en labsence de contre-indication), administration d mg datropine par voie sous-cutane (non obligatoire, mais lon doit avoir de latropine prte injecter). Malade en dcubitus dorsal, voie veineuse au membre suprieur gauche tendu le long du corps, main droite derrire la nuque. Reprage du site de biopsie : sur la ligne axillaire moyenne, lintersection de la ligne xiphodienne, condition davoir une matit nette persistant en inspiration profonde, ou aprs reprage chographique (voire sous contrle chographique ou tomodensitomtrique en cas de lsion focale). Dsinfection du site puis anesthsie locale la lidocane 1 %, en progressant lentement de la peau jusqu la capsule hpatique. Ralisation dune petite incision (3 mm) sur le point de ponction cutane. Introduction de laiguille biopsie (monte sur une seringue de 10 mL) juste au-del de la cte puis rinage avec 1 mL de srum physiologique (pour chasser dventuels fragments paritaux). On demande alors au malade darrter sa respiration (en inspiration), on introduit laiguille de 3 cm dans le foie en maintenant une aspiration

continue, puis on retire laiguille en maintenant laspiration. On applique ensuite un petit pansement compressif. Le prlvement est chass de laiguille sur un papier ou un carton strile. Le ou les fragments sont xs dans le formol tamponn 10 % plutt que dans le liquide de Bouin, pour examen histopathologique. Des renseignements cliniques prcis doivent tre fournis au laboratoire. Des fragments de biopsie peuvent tre prlevs pour culture, dosages biochimiques, ultrastructure ou biologie molculaire. Cas particuliers : en cas de biopsie peropratoire, la biopsie doit tre faite laiguille et non au scalpel, car la zone sous-capsulaire nest pas reprsentative du foie (brose) ; en cas de biopsie dune lsion focale, il est utile dobtenir galement un fragment de foie situ distance de la lsion.

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase (taux de prothrombine infrieur 50 %, plaquettes infrieures 100 000/L, temps de saignement suprieur 10 minutes par la mthode dIvy, brinolyse, traitement anticoagulant). Laspirine et la ticlopidine doivent tre arrtes respectivement 7 et 15 jours avant lexamen. Ascite abondante. Dans ces deux cas, la biopsie hpatique peut tre effectue par voie transveineuse aprs abord jugulaire interne qui permet une tude hmodynamique (mais les fragments recueillis sont plus petits). Ladministration de fractions procoagulantes ou de plaquettes uniquement pour la ralisation dune biopsie hpatique est discutable. Malade non cooprant (on peut avoir recours une anesthsie gnrale). Forte suspicion de tumeur maligne traitable par exrse ou transplantation, du fait du risque de dissmination noplasique. Dilatation des voies biliaires intrahpatiques.

Surveillance postbiopsie
Le malade est maintenu au lit, en dcubitus, pendant 6 12 heures habituellement. Le pouls et la tension artrielle sont mesurs deux quatre fois la premire heure, puis toutes les heures pendant 6 heures. Le malade doit signaler toute douleur, gne respiratoire ou tout malaise. Lalimentation est autorise 2 heures aprs lexamen en labsence danomalie. La sortie est autorise le soir mme condition dune absence totale de symptme ou danomalie, de la prsence constante dun accompagnant et dun domicile proche de ltablissement de soins, le patient devant tre muni des instructions et numros de tlphone ncessaires en cas de problme. Dans les autres cas, la sortie est habituellement possible le lendemain de lexamen.

Elsevier, Paris

4-0349 - Biopsie hpatique percutane

Complications
Des complications svres surviennent dans 0,5 1 % des cas, habituellement dans les heures qui suivent la ponction. Des douleurs brves (de lpigastre ou de lpaule gauche le plus souvent) sont observes dans 5 10 % des cas, habituellement calmes par le paractamol, et ne requirent que rarement un morphinique. Un malaise vagal est assez frquent, trait par administration d 1 mg datropine. Un pneumothorax est rare (perforation dune languette pulmonaire dans le cul-de-sac pleural) et dvolution spontanment favorable. Un hmatome intrahpatique est assez frquent (expliquant les douleurs). Il est exceptionnel

quil se rompe dans le pritoine (hmopritoine) ou dans les voies biliaires (hmobilie). Son traitement peut alors ncessiter une embolisation par artriographie. Le risque est plus grand aprs ponction dune tumeur hypervascularise, surtout si elle nest pas spare de la capsule par du foie sain (ce qui est une contre-indication). Un cholthorax ou un cholpritoine sont possibles en cas de cholestase extrahpatique (contre-indication). Un choc anaphylactique est possible en cas de ponction dun kyste hydatique (cette complication semble plus thorique que relle). La dissmination dune tumeur maligne (primitive ou secondaire) sur le trajet de la ponction est possible. La ponction doit donc tre vite si le diagnostic est probable et que la dissmination

risque dempcher un traitement chirurgical curatif, notamment quand la lsion est proche de la capsule.

Limites
Elles tiennent la taille du fragment retir, sa localisation exacte (en cas de lsion focale), lhtrognit possible des lsions dune maladie diffuse du foie, la qualit des renseignements cliniques fournis et du pathologiste qui examine la biopsie. Cotation : K 10, soit 126 F (infrieur au cot du matriel usage unique utilis !). En cas de biopsie sous chographie, K 40, soit 504 F.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Biopsie hpatique percutane. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0349, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Chivrac D, Capron JP. Les complications de la ponction-biopsie hpatique transcutane. Gastroenterol Clin Biol 1978 ; 2 : 843-150

4-0340

4-0340

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique


A Pariente

a cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) est une mthode invasive dexploration des voies biliaires et des canaux pancratiques. Lapparition dautres mthodes moins invasives (et notamment de lchoendoscopie) rduit de plus en plus ses indications la thrapeutique.

Elsevier, Paris.

Indications
Suspicion dobstacle sur les voies biliaires, dont le traitement est prsum endoscopique ou dont le traitement chirurgical est programm la suite de lexamen. Plus rarement, diagnostic dune plaie des voies biliaires, dune cholangite sclrosante ou de malformations des voies biliaires. Suspicion de cancer du pancras, de pancratite chronique (lchoendoscopie prend ici presque toutes les indications diagnostiques), recherche de la cause dune pancratite aigu, traitement endoscopique de stnoses et/ou de calculs pancratiques.

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase. Chirurgie gastrique antrieure (relative, plutt cause dchec) ou drivation biliodigestive non accessible.

s s

Malade en procubitus, introduction dun duodnoscope (endoscope vision latrale) jusquau second duodnum. Reprage de la papille puis canulation, laide dun cathter rempli de produit de contraste, des voies pancratiques et biliaires. Injection sous contrle scopique. Prise de clichs au fur et mesure du remplissage des canaux, en modiant la position du malade si besoin. Linjection rpte de la voie pancratique doit tre vite (augmentation du risque de pancratite). Un l-guide peut tre utilis. En cas de difficult daccs la voie biliaire, des artices (prcoupe, infundibulotomie) peuvent tre utiliss, mais ils augmentent les risques de complications. La CPRE peut permettre des prlvements (bile, suc pancratique pour examens cytologiques, microscopiques, dosages), des biopsies, des brossages cytologiques intracanalaires, et elle reprsente la premire tape de divers traitements (sphinctrotomie, extraction de calculs, drainage nasobiliaire, dilatation, prothse).

habituellement raliment dans la soire, et le retour domicile est possible le jour mme ou le lendemain, selon les cas.

Complications
Le risque de pancratite aigu est de 1 10 % (une hyperamylasmie post-CPRE est en revanche trs banale). Il est augment par la rptition des tentatives de canulation, linjection rpte du canal de Wirsung et lobtention (involontaire) dune parenchymographie pancratique. Le traitement est essentiellement mdical. Le risque dangiocholite est de 1 5 %. Il peut tre quasiment annul condition dobtenir toujours un bon drainage en cas dobstacle biliaire. Les risques de perforation et dhmorragie nappartiennent quaux techniques thrapeutiques.

Rsultats Surveillance
Surveillance des signes vitaux. Le malade ne doit avoir ni douleur, ni vomissement, ni vre. En labsence de symptme et quand lexamen clinique est normal, le malade est

Droulement
Information et consentement du malade. Anesthsie gnrale et antibioprohylaxie. En salle de radiologie munie dune table mobile et dun excellent amplicateur de brillance.

Lopacication du canal dsir est obtenue dans 90 % des cas sans artice. Lexamen est plus difficile (voire impossible) en cas de chirurgie gastrique pralable. Cotation : K 100, soit 1 260 F pour le geste diagnostique.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0340, 1998, 1 p

Rfrences
Elsevier, Paris

[1] Ponsot P. Indications de la cholangiographie rtrograde endoscopique. Concours Med 1997 ; 119 : 1687-1691

4-0346

4-0346

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Coloscopie
A Pariente

a coloscopie permet dexaminer lensemble du clon et lilon terminal. La coloscopie est, de rares exceptions, lexamen diagnostique de premire intention du clon, et permet des gestes thrapeutiques (polypectomie, hmostase notamment).
Elsevier, Paris.

Indications
Rectorragies (avant 40 ans, en labsence dantcdent familial ou dautre signe clinique, lexamen de premire intention est une rectosigmodoscopie souple). Anmie microcytaire inexplique. Modication rcente du transit intestinal (avec biopsies tages systmatiques sil sagit dune diarrhe chronique inexplique). Test Hmoccultt positif. Dpistage du cancer du clon chez les sujets haut risque. Surveillance de malades traits pour adnome ou cancer colique (dpistage des lsions synchrones et mtachrones). Douleurs abdominales inexpliques (indications rduites avant 40 ans). Tumeur palpable. Fivre prolonge inexplique (ainsi que les septicmies entrobactries et les abcs du foie). Diagnostic et bilan dextension dune maladie inammatoire de lintestin ou dun lymphome. Surveillance de lvolution dune maladie inammatoire intestinale et dpistage de lsions prcancreuses. Diagnostic (et parfois traitement) des hmorragies abondantes, mises par lanus, aprs limination dune cause haute. Indications thrapeutiques (polypectomie, hmostase endoscopique, rduction de volvulus du sigmode, aspiration dune distension colique, dilatation de stnoses, ablation de petits corps trangers), ventuellement peropratoires.
Elsevier, Paris

Contre-indications
Suspicion de perforation digestive et de pritonite. Suspicion de sigmodite aigu. Colectasie aigu au cours dune colite. Suspicion de stnose : lexamen est possible, mais avec une prparation exclusive par voie basse (lavements). Troubles svres de lhmostase, traitements anticoagulants et antiagrgants. Laspirine et la ticlopidine doivent tre arrtes, respectivement 7 et 15 jours avant lexamen, les antivitamines K relayes par lhparine sous-cutane. Contre-indications gnrales (infarctus rcent, insuffisance respiratoire svre, etc), mettre en balance avec lindication de lexamen.

Droulement
Information et consentement du malade. La prparation intestinale est essentielle : en labsence de suspicion docclusion, on associe un rgime sans bres, la veille de lexamen, et lingestion, partir de 16 h, de 4 L de solution de PEG 4 000 (Colopegt, Fortranst, Klean-Prept), raison denviron 1 L par heure (en cas de nauses, ralentir lingestion et prendre un suppositoire de Primprant). Lutilisation de laxatifs scrtagogues (exemple : X-Prept) est moins efficace et a plus deffets secondaires. Elle doit tre associe une hydratation orale (environ 2 L), et lapport de potassium, et

termine par un ou deux lavements. Elle est prfre par certains malades. En cas de suspicion docclusion, seule une prparation par lavements est possible. Le malade est gnralement hospitalis le matin de lexamen. Anesthsie gnrale (consultation pralable) dans la plupart des cas. Malade en dcubitus latral gauche ou en dcubitus dorsal. Aprs inspection de la marge anale et toucher rectal, introduction du coloscope, puis progression sous contrle de la vue (la technique de progression est plus complexe quen endoscopie haute), jusque dans le caecum. La fossette appendiculaire et la valvule de Bauhin doivent tre clairement identies, et la valvule, si possible, franchie (critres de compltion de lexamen). Lessentiel de lexamen diagnostique est fait au retrait, lent, de lappareil. La coloscopie permet des prlvements (biopsies, polypectomies) pour examen histologique et parfois microbiologique. Lablation endoscopique des polypes peut se faire par biopsie simple (polype lenticulaire), biopsie et lectrocoagulation la pince chaude (petits polypes sessiles, sauf dans le clon droit), exrse lanse diathermique (polypes pdiculs ou polypes sessiles, aprs injection sous-tumorale de srum adrnalin [strip-biopsy]). Les polypes doivent tre rcuprs pour examen histologique. La prvention de lendocardite bactrienne est ncessaire en cas de prothse valvulaire, de cardiopathie congnitale cyanogne, dantcdent dendocardite, et recommandable en cas de valvulopathie, de prothse vasculaire, de cardiomyopathie obstructive ou dimmunodpression. On utilise lassociation damoxicilline et

4-0346 - Coloscopie

de gentamicine (2 g intraveineux et 1,5 mg intramusculaire ou intraveineux respectivement), ou de vancomycine (1 g intraveineux) ou de teicoplanine (400 mg intraveineux) et de gentamicine en cas dallergie aux btalactamines, en rptant lamoxicilline 6 heures plus tard. Lantibiothrapie peut tre prolonge en cas dacte thrapeutique.

Complications
La prparation per os peut causer une occlusion aigu ou une perforation sil existe une stnose sous-jacente. Les prparations par laxatifs scrtagogues peuvent causer dshydratation et hypokalimie. Les perforations (0,15-2 %) peuvent tre dues au coloscope (sigmode), ou une polypectomie. Il existe une contracture et un pneumopritoine. Elles ncessitent un traitement chirurgical qui peut tre clioscopique. Les hmorragies (0,03-3 %) ne compliquent que les polypectomies. Elles sont, le plus souvent, traites endoscopiquement. Une hmorragie retarde (vers les cinquime, sixime ou septime jours en gnral) peut se produire (chute descarre), dont le patient doit tre prvenu.

Le syndrome postpolypectomie (douleur et vre rsolutives en 1 ou 2 jours, sous dite et antibiothrapie), correspond probablement une microperforation bouche, ou une coagulation transmurale de la paroi colique.

Surveillance post-examen
Surveillance des signes vitaux. Le malade ne doit avoir ni douleur, ni rectorragie, ni vre, et doit pouvoir vacuer facilement les gaz aprs lexamen. En labsence de symptme, et quand lexamen clinique est normal, le malade est habituellement raliment avant son retour domicile (accompagn) le jour mme.

Rsultats
En labsence de stnose ou de chirurgie pralable, la coloscopie est totale dans 95 % des cas. En matire de tumeur, des faux-ngatifs sont possibles, notamment en cas de prparation imparfaite, ou didentication insuffisante du caecum. Cotation : en 1998, K 80, soit 1 008 F, K 100, soit 1 260 F en cas de polypectomie. Le cot total moyen incluant lhospitalisation est de 4 000 F environ.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Coloscopie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0346, 1998, 2 p

Rfrences
[1] ANDEM. Endoscopies digestives basses. Recommandations et rfrences mdicales. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 881-896

4-0328

4-0328

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dilatation de stnoses sophagiennes


A Pariente

es techniques sont trs utiles, bien codies, efficaces et peu dangereuses.

Elsevier, Paris.

Indications
Stnoses peptiques. Stnoses caustiques (y compris les stnoses aprs sclrose de varices sophagiennes). Stnoses postradiques. Stnoses tumorales intrinsques (tumeurs sophagiennes), ou extrinsques (tumeurs bronchiques, mdiastinites noplasiques). Anneaux et membranes sophagiens (la technique alternative est lincision diathermique perendoscopique).

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase, traitements anticoagulants et antiagrgants ( arrter). Varices sophagiennes (relative). Diverticules sophagiens (relative). Pathologie volue du rachis cervical (relative).

s s

Antibioprophylaxie, en cas de risque dendocardite chez les malades porteurs de prothses vasculaires ou immunodprims, et en cas de cancer. Endoscopie simple, jusquau ple suprieur de la stnose (pose dun repre mtallique, coll sur la peau, contrl en scopie), passage dun l-guide souple dans la stnose, pouss dans lestomac sous contrle scopique. Retrait de lendoscope et passage, sur le l-guide, de bougies de Savary, de diamtre croissant. Alternativement, on peut utiliser, condition dune stnose rectiligne de cathtrisme facile, un ballonnet de dilatation de 10 15 mm de diamtre, gon 1 minute 3-4 atm, mont sur un cathter pass dans le canal oprateur de lendoscope, ou bien un ballonnet de mme type, mais pass sur un l-guide, aprs retrait de lendoscope, la dilatation tant faite sous contrle radiologique. Aprs la dilatation, contrle endoscopique permettant le franchissement de la stnose et de nouvelles biopsies, si le diagnostic ntait pas tabli.

Un clich thoracique et un transit sophagien aux hydrosolubles ne sont gnralement demands quen cas de suspicion de perforation. En labsence de complication, le malade peut sortir de lhpital le soir mme ou le lendemain matin, aprs un repas normal. Un traitement spcique associ est habituellement ncessaire (inhibiteur de la pompe protons en cas de stnose peptique, chimioradiothrapie en cas de cancer de lsophage par exemple).

Complications
Une perforation survient dans moins de 1 % des cas (plus en cas de stnose noplasique ou radique). Elle se manifeste par des douleurs irradiation postrieure. La vre est plus tardive. Un pneumomdiastin peut tre visible sur le clich thoracique. La perforation est vue sur le transit sophagien aux hydrosolubles. Le traitement est chirurgical ou mdical, selon la taille de la perforation et le contexte clinique. Une pneumopathie dinhalation doit tre prvenue. Une bactrimie est possible. Les hmorragies abondantes sont rares. Cotation : en 1998, K 50, soit 630 F.

Droulement
Information et consentement du malade. Malade jeun, perfus, surveill (oxymtrie, lectrocardiogramme). Sdation vigile ou anesthsie gnrale, selon les quipes.

Surveillance postdilatation
Le malade est laiss jeun, et il lui est demand dappeler en cas de douleur. Les signes vitaux sont surveills.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Dilatation de stnoses sophagiennes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0328, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0326

4-0326

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Dilatation sophagienne pour achalasie


A Pariente

a dilatation pneumatique est le traitement non chirurgical de rfrence de lachalasie.

Elsevier, Paris.

Indication
Lachalasie doit avoir t diagnostique avec certitude (endoscopie et manomtrie).

40 mm de diamtre), pouss sur le l-guide jusque dans lestomac. Placement du ballon cheval sur le cardia (repre), puis gonement du ballon 200-300 mmHg, pendant 1 minute.

Contre-indications
Ce sont les troubles svres de lhmostase, les varices sophagiennes, les diverticules piphrniques.

s s

Surveillance postdilatation
Le malade est laiss jeun, et est instruit dappeler en cas de douleur. Les signes vitaux sont surveills. Un clich thoracique, un transit sophagien aux hydrosolubles, ne sont gnralement demands quen cas de suspicion de perforation. En labsence de complication, le malade peut sortir le soir mme ou le lendemain matin, aprs un repas normal. Une rduction importante (10 mmHg) de la pression du sphincter infrieur de lsophage aprs dilatation prdit un excellent rsultat.

des symptmes anciens, un sophage peu dilat, et lexistence de contractions de grande amplitude. Elle se manifeste par des douleurs irradiation dorsale. La vre est plus tardive. Un pneumomdiastin peut tre visible sur le clich thoracique. La perforation est vue sur le transit sophagien aux hydrosolubles. Le traitement est chirurgical ou mdical, en fonction de la taille de la perforation. Une pneumopathie dinhalation doit tre soigneusement prvenue. Les hmorragies importantes sont rares.

Rsultats
La disparition, ou la trs forte diminution de la dysphagie, est obtenue dans 70-80 % des cas. En cas de rsultat symptomatique insuffisant, un transit sophagien et une nouvelle manomtrie sont indiqus. Selon les cas, on proposera, soit une nouvelle sance de dilatation avec un ballon de diamtre suprieur, soit un traitement chirurgical. Cotation : en 1998, K 50, soit 630 F.

Droulement
Information du malade. Malade jeun, perfus, surveill (oxymtrie, lectrocardiogramme [ECG]). Sdation vigile ou anesthsie gnrale, selon les quipes. vacuation de lsophage laide dune sonde gastrique de gros calibre, si besoin. Endoscopie simple, franchissement du cardia repr en scopie par un repre mtallique coll sur la peau, passage dun l-guide. Retrait de lendoscope, et passage dun ballon mont sur cathter (de 30

Complications
Une perforation (du bord gauche, suscardiale) survient dans 2-6 % des cas. Elle est favorise par

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Dilatation sophagienne pour achalasie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0326, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0338

4-0338

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

choendoscopie digestive haute


A Pariente

Lchoendoscopie, examen essentiellement diagnostique, est toujours un examen de seconde intention faisant suite soit une endoscopie digestive haute, soit une chographie ou un scanner. Cet examen est fortement oprateur-dpendant. Une sonde dchographie, linaire ou rotative, est xe lextrmit dun endoscope et permet une analyse prcise de la paroi digestive et des organes contigus, limite 3-4 cm autour de la sonde. Un ballonnet gon deau permet la transmission du faisceau ultrasonore.

Indications
Tumeurs sous-muqueuses sogastroduodnales : lexamen fait le diagnostic diffrentiel avec les compressions extrinsques et apporte souvent des renseignements sur la nature de la lsion. Cancers de lsophage et du cardia : lchoendoscopie est indique si le bilan de premire ligne na pas montr dextension contre-indiquant la chirurgie. Cancers de lestomac : lchoendoscopie nest pas indispensable la dcision thrapeutique, sauf pour les cancers supposs superciels que lon voudrait traiter endoscopiquement, les linites plastiques (diagnostic, extension sophagienne et duodnale) et les lymphomes. Lchoendoscopie na pas dintrt pour le diagnostic diffrentiel ulcre/cancer de lestomac. Pathologie biliopancratique : lchoendoscopie est lexamen le plus sensible et le plus spcique

pour le diagnostic de lithiase vsiculaire et choldocienne. Elle est galement lexamen le plus sensible et le plus spcique pour la dtection et le bilan locorgional dextension des tumeurs biliopancratiques. Elle est indique : en cas de forte suspicion clinique de lithiase vsiculaire, lorsque deux chographies de bonne qualit nont pu montrer de calcul ; en cas de suspicion de lithiase choldocienne, avant une cholcystectomie coelioscopique ; pour liminer avec certitude une cause obstructive une cholestase ; en cas de suspicion de cholestase extrahpatique sans cause retrouve ; lorsque la clinique et lchographie suggrent un obstacle hilaire, lchoendoscopie nest habituellement pas indique ; pour le diagnostic et le bilan dextension locorgional des cancers du pancras exocrine (sauf si lon connat dj une extension mtastatique) ; pour la recherche dune tumeur endocrine du pancras rvle par un syndrome hormonal ou une mtastase (gastrinome, insulinome notamment) ; pour le diagnostic diffrentiel dune tumeur pancratique suppose bnigne : lchoendoscopie permet avec scurit le diagnostic de cystadnome sreux (microkystique). Des biopsies choguides sont possibles (tumeurs, adnopathies), ainsi quune alcoolisation splanchnique (pour le traitement antalgique des tumeurs du pancras).

Contre-indications
Ce sont celles de lendoscopie digestive haute.

Droulement de lexamen
Malade inform, consentant, ayant eu une consultation anesthsique pralable. ` A jeun depuis 12 heures. Sous anesthsie gnrale lgre, en dcubitus latral gauche. Endoscopie premire pour reprer les lsions ventuelles et les difficults techniques. Puis introduction douce et progression sous contrle de la vue et/ou chographique. Examen au retour, selon un plan systmatique. On peut tre amen injecter de leau. Ralisation possible de photographies et denregistrement. Dure moyenne : 30 minutes.

s s

Complications
Perforations : exceptionnelles, compliquent essentiellement lexploration des stnoses tumorales sophagiennes. Aprs biopsie pancratique : hmorragies, pancratite aigu (5 %). Cotation (par assimilation) : K 67, soit 844,20 F, pour lchoendoscopie sogastrique, K 82, soit 1 033,20 F, pour lchoendoscopie duodnale, biliaire et pancratique.

Alexandre Pariente : Ancien chef de service-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. choendoscopie digestive haute. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0338, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0347

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choendoscopie rectale
A Pariente

Cet examen utilise soit un choendoscope rigide, spcialement conu, soit un choendoscope souple (identique celui utilis pour lchoendoscopie digestive haute).

Bilan dextension locale des carcinomes pidermodes de lanus. valuation de lextension paritale de tumeurs pour lesquelles un traitement conservateur est envisag (tumeurs villeuses rectales et petits cancers du bas rectum).

Droulement de lexamen
Malade inform et consentant. Prparation par un ou deux lavements type Normacolt. Toucher rectal puis rectosigmodoscopie de reprage. Introduction et progression jusqu la charnire rectosigmodienne. Reprage des vaisseaux iliaques internes gauches, puis examen en redescendant vers la marge anale. On peut saider dinjection deau, faire des clichs et enregistrer.

Indications
Autres indications
Diagnostic de lincontinence fcale : lchoendoscopie est le meilleur examen pour le diagnostic des ruptures sphinctriennes. Diagnostic de lendomtriose rectosigmodienne. Lintrt de lchoendoscopie dans les suppurations prianales est limit. Les indications diagnostiques gyncologiques et urologiques ne sont pas envisages ici.

Bilan dextension des cancers


Bilan dextension locale des cancers de lampoule rectale (aide lindication de la radiothrapie propratoire) : lchoendoscopie est lexamen le plus sensible et le plus spcique pour dterminer lextension dans et au-del de la paroi, rechercher des adnopathies juxtatumorales et un envahissement des organes de voisinage (vagin, prostate, vsicules sminales, vessie).

Complications
Nulles. Cotation : K 45 soit 567 F.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. choendoscopie rectale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0347, 1998, 1 p

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chographie abdominale
A Pariente

chographie est un examen extrmement utile en pathologie digestive. Son innocuit et son cot assez rduit expliquent une certaine surprescription, elle-mme lorigine dexamens supplmentaires, dont les risques et les cots sont bien suprieurs. Elle peut tre complte par lutilisation de limagerie doppler (vaisseaux), et par la possibilit de diriger des prlvements (ponctions, biopsies). Lexamen est oprateur-dpendant. Il peut tre limit par des difficults techniques (morphotype, gaz) et doit tre orient par une demande crite prcise du clinicien.

Elsevier, Paris.

Indications
Lithiase biliaire
Lchographie est lexamen morphologique de premire intention devant une douleur biliaire. La sensibilit et la spcicit de lchographie pour le diagnostic de lithiase vsiculaire sont de lordre de 95 %. En revanche, elles sont moins bonnes pour le diagnostic de lithiase choldocienne. Pour le diagnostic de cholcystite aigu, elles sont de 90 95 %.

ncessit de recours dautres examens dimagerie. Pour les autres tumeurs bnignes, lchographie est lexamen qui permet habituellement de dcouvrir leur existence, mais pas de prciser leur nature. Lchographie est lexamen de premire intention pour lexploration du foie et des voies biliaires en cas de vre prolonge (recherche dabcs, de tumeurs, de lithiase, etc).

Maladies du tube digestif


Lchographie peut reconnatre un paississement de la paroi du tube digestif et ainsi aider apprcier la nature dune masse abdominale (estomac, intestin).

Maladies de la rate
Lchographie est lexamen de premire intention pour ltude de la rate, mais ses performances diagnostiques sont imparfaites.

Maladies du pancras
Lchographie est lexamen de premire intention pour la recherche dune tumeur du pancras. La sensibilit est de lordre de 70 %. Des signes indirects (dilatations canalaires) sont aussi possibles. Si lexamen nest pas informatif et que la suspicion clinique est forte, dautres examens sont ncessaires. Lchographie succde aux clichs dabdomen sans prparation en cas de suspicion de pancratite chronique. Sa normalit nexclut pas le diagnostic. En cas de pancratite aigu, lchographie est trs utile, au dbut, ltude des voies biliaires, mais le scanner est ncessaire au diagnostic positif, lvaluation de la gravit et la recherche des complications.

Maladies gyncologiques
Lchographie est lexamen de premire intention pour le diagnostic des maladies des trompes, des ovaires et de lutrus. Lexamen par sonde endovaginale est souvent ncessaire.

Cholestase
Lchographie est lexamen morphologique de premire intention devant une cholestase. Lexistence dun obstacle est certaine quand il existe une dilatation des voies biliaires, et lexamen permet souvent de prciser le niveau, mais moins souvent la cause de lobstacle. Les voies biliaires peuvent ne pas tre dilates alors mme que la cholestase est due un obstacle, notamment en cas de lithiase choldocienne (mais aussi de stnose postopratoire, de cholangiocarcinome inltrant ou de cholangite sclrosante). Lchographie peut galement montrer des causes intrahpatiques de cholestases (tumeurs, abcs).

Masse palpable abdominale


Lchographie est lexamen morphologique de premire intention et cest elle qui localise le mieux le point de dpart de la tumeur et les plans de clivage ventuels.

Maladies du pritoine
Lchographie est le meilleur examen pour la reconnaissance et la localisation dun panchement de faible abondance. En revanche, elle est assez peu performante pour le diagnostic de carcinose pritonale.

Bilan dextension et surveillance des cancers


Lchographie est lexamen de premire intention pour la recherche de mtastases hpatiques (mais aussi dadnopathies), cause de son cot et de sa tolrance, bien que ses performances soient infrieures celles du scanner. En cas de cancer du clon, une chographie est recommande tous les 6 mois, pendant 3 ans, aprs traitement vise curative chez les malades pouvant bncier dun traitement spcique. Pour surveiller les mtastases hpatiques sous traitement, le scanner est prfrable, en raison de la meilleure comparabilit des images.

Maladies du foie
Lchographie est lexamen morphologique de premire intention en cas de suspicion de cirrhose du foie et/ou dhypertension portale : recherche de dysmorphie hpatique, diagnostic dhypertension portale et dun obstacle ventuel, recherche de lascite, dtection du carcinome hpatocellulaire. Lchographie est lexamen morphologique de premire intention pour la recherche de tumeurs primitive ou secondaire du foie (sensibilit autour de 80 %). Dans le cas de tumeurs bnignes, lchographie permet facilement dtablir le diagnostic de kyste simple, de kyste hydatique, dhmangiome (en cas de petites lsions typiques chez des malades asymptomatiques), dans la majorit des cas sans

Maladies du tube digestif


Appendicite
Lchographie est utile au diagnostic dappendicite, dans les cas difficiles, surtout chez lenfant (car lappendice est presque toujours vu) et chez la femme (diagnostic des affections gyncologiques). Le scanner pourrait avoir des performances suprieures chez les sujets gs et en cas de surcharge pondrale.

Non-indications
Les non-indications de lchographie nont pas dintrt pour le diagnostic et exposent la dcouverte de pathologies bnignes frquentes (lithiase vsiculaire, kystes et hmangiomes

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Sigmodite
Lchographie est moins performante que le scanner, mais peut quand mme souvent suggrer le diagnostic.

4-0351 - chographie abdominale

hpatiques), qui peuvent tre anxiognes, source dexamens, voire de traitements inutiles, donc dune morbidit iatrogne induite. Douleurs de lhypocondre droit nayant pas les caractres dune douleur biliaire, notamment dorigine intestinale (dure faible, paroxysmes, soulagement par des borborygmes, des gaz ou des selles), ou dorigine paritale (dclenchement par les

mouvements, provoques par un examen clinique orient [manuvre de Cyriax, manuvre de Maigne]). Troubles fonctionnels digestifs, sils surviennent chez un sujet jeune, en labsence dexposition toxique, daltration de ltat gnral ou danomalies de lexamen clinique.

Migraine. Anomalies des enzymes hpatiques sriques. Laugmentation de la gamma-GT, dcouverte lors dun examen de sant chez un sujet asymptomatique, condition quelle soit modre, stable et isole, nindique une chographie que si elle ne rgresse pas aprs viction de causes vraisemblables (alcool, mdicaments, surcharge pondrale).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. chographie abdominale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0351, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Menu Y, Amouretti M. chographie abdominale (pelvis exclu) en premire intention : indications. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 329-342

4-0320

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Endoscopie digestive haute


A Pariente

ouvent improprement appele broscopie (ce qui veut dire vision des bres), lendoscopie digestive haute ( lexception de la cholangiopancratographie rtrograde, et de lentroscopie), est une technique incontournable pour le diagnostic et le traitement de nombreuses maladies digestives.

Elsevier, Paris.

Indications
Indications diagnostiques
Douleurs pigastriques ou pyrosis rsistant et surtout rcidivant aprs larrt de traitements symptomatiques. Cette indication est la fois la plus frquente et la plus discute. Les arguments classiques en faveur de lendoscopie (douleurs nocturnes, ou typiquement ulcreuses, association des vomissements, ge suprieur 45 ans, amaigrissement, anmie, dysphagie, examen clinique anormal), ne sont ni assez sensibles, ni assez spciques. En cas de douleurs pigastriques, on a propos, plus rcemment, de ne faire dendoscopie que chez les malades ayant une srologie positive pour Helicobacter pylori (voire dessayer dradiquer dabord linfection, et de ne faire dendoscopie quen cas de persistance des symptmes), ou lorsque la symptomatologie rsiste ou rcidive dans lanne. Le rendement de lendoscopie est particulirement faible, en cas de dyspepsie de type moteur (ballonnement, lenteur de digestion, nauses). En cas de prise daspirine ou danti-inammatoires non strodiens (AINS), on peut dabord traiter symptomatiquement et ne faire dendoscopie quen cas de symptmes persistants ou de critres de gravit vus. En pratique, peu de malades dont les symptmes sont suffisamment persistants chappent cet examen. Il importe quil ne soit pas ensuite rpt abusivement. Vomissements persistants. Dysphagie : indication imprative. Hmatmse ou mlna : indication imprative. Anmie par carence martiale (indication imprative, sauf chez la femme jeune o elle est discute, aprs le rle des pertes menstruelles) : des

biopsies duodnales sont indispensables en labsence de lsion expliquant lanmie (recherche de maladie coeliaque notamment). Anmie macrocytaire (carence en vitamine B12 et/ou en folates) : des biopsies duodnales (recherche de maladie coeliaque notamment) et fundiques (recherche de gastrite atrophique) sont indispensables. Suspicion de malabsorption intestinale. Recherche de signes dhypertension portale : valuation dune hpatopathie, dune splnomgalie, etc. Ingestion de caustiques ou de corps trangers (urgence). Altration gnrale inexplique : amaigrissement, vre au long cours. Surveillance de lsions bnignes, aprs traitement : ulcre duodnal (non, sauf complication ou persistance des symptmes sous traitement), ulcre gastrique (toujours), sophagite (en cas de lsions initialement svres, de rsistance une dose normale dinhibiteur de la pompe protons, ou avant indication opratoire). Surveillance et dpistage de tumeurs et de lsions prcancreuses : gastrite atrophique (discut), aprs exrse dadnomes ou de cancers gastriques, moignon de gastrectomie (discut, partir de 15 ans aprs lintervention), endobrachysophage de type spcialis (discut), achalasie cardiale avec dilatation sophagienne (discut), cancer pidermode de loropharynx ou de la cavit buccale (impratif), stnose caustique de lsophage (discut), polypose adnomateuse familiale (polypes duodnaux).

Hmostase endoscopique des varices sophagiennes (et plus rarement gastriques) : sclrose, ligature lastique, pour hmostase durgence ou en prophylaxie secondaire. Dilatation de stnoses sophagiennes : peptiques, noplasiques, radiques, achalasie. Pose de prothses sophagiennes. Dsobstruction tumorale sophagienne palliative. Extraction de corps trangers. Exrse de petites tumeurs : polypectomie, mucosectomie. Gastrostomie perendoscopique. Pose de sondes dalimentation duodnojjunales.

Contre-indications
Contre-indications absolues
Suspicion de perforation. Luxation atlodoaxodienne.

Contre-indications relatives
Choc. Hypoxmie et/ou dyspne svres. Infarctus du myocarde rcent. Troubles de conscience (sauf intubation trachale). Malade non cooprant (anesthsie ventuelle). Troubles svres de lhmostase, traitements anticoagulants et antiagrgants (contre-indiquent surtout les biopsies et les gestes vulnrants). Diverticule cervical (de Zenker). Anvrisme de laorte thoracique.

Elsevier, Paris

Indications thrapeutiques
Elles augmentent. Hmostase endoscopique des ulcres, des angiodysplasies.

4-0320 - Endoscopie digestive haute

Droulement de lexamen
Patient inform et consentant. jeun depuis 6 heures (ou aspiration sogastrique pralable, en cas durgence ou de stase). En dcubitus latral gauche, porteur dune voie veineuse droite. En cas de malade risque ou dutilisation de sdation, oxygnation par sonde nasale, oxymtrie, lectrocardiogramme continu. Anesthsie pharynge la lidocane (spray ou gele). Ralisation ou non dune sdation consciente, voire dune anesthsie gnrale (non coopration, hmorragie digestive, endoscopie thrapeutique), selon les cas. Aprs explication du droulement de lexamen, la tte du malade tant maintenue en demi-exion par laide, introduction de lendoscope travers lhypopharynx, soit laveugle (guid par les doigts de la main gauche de lexaminateur), soit sous contrle permanent de la vue, louverture du cricopharyngien tant dclenche par la dglutition. Les dents du patient serrent un cale-dents. Pendant lexamen, on demande au patient de laisser couler sa salive et de respirer lentement et amplement par la bouche. On fait ensuite progresser, lentement, lendoscope sous contrle permanent de la vue le

long de lsophage. On passe lentement le cardia, puis, aprs avoir ventuellement aspir le liquide prsent dans la grosse tubrosit, on gone modrment lestomac pour progresser dans le corps, puis lantre gastrique, jusquau pylore. Celui-ci est franchi avec douceur, puis le genu superius est franchi, par un mouvement de rotation et de bquillage de lendoscope pouss jusqu la partie moyenne du second duodnum. Lexamen est ensuite men de faon rtrograde, en noubliant aucune zone. Dans lestomac, une manuvre de rtrovision est indispensable pour examiner convenablement la petite courbure angulaire, la grosse tubrosit et le cardia. Des biopsies sont faites, si ncessaires, en n dexamen. Aprs lexamen, le patient est laiss en dcubitus latral gauche quelques minutes (ou si sdation, jusquau rveil). Lalimentation est permise (sauf cas particulier) 30 60 minutes aprs lexamen (risque de fausse route lie lanesthsie locale). Prophylaxie de lendocardite bactrienne en cas de prothse valvulaire, de cardiopathie congnitale cyanogne, dantcdent dendocardite, et, ventuellement, de valvulopathie et de cardiomyopathie obstructive (si geste thrapeutique associ), par ingestion, dans lheure prcdant lexamen, damoxicilline 3 g per os (ou pristinamycine 1 g en cas dallergie).

Complications
Les complications de lendoscopie haute diagnostique sont rares (autour de 0,1 %), la mortalit infrieure 5 pour 10 000 patients. Lies la sdation : arrt respiratoire, diminution retarde de la vigilance (le malade ne doit pas conduire ni rentrer seul chez lui aprs lexamen). Inhalation : prvention par le jene, laspiration sogastrique, le dcubitus latral gauche strict. Perforation (moins de 1/1 000 pour lendoscopie diagnostique), gnralement du pharynx ou du haut sophage (traitement mdical). Hmorragie : aprs biopsie, exrse, ou dune lsion ayant dj saign (varice sophagienne, ulcre...). Bactrimies et endocardite : sans doute rarissimes en cas dendoscopie diagnostique. Transmission dinfections bactriennes et virales : doit tre totalement prvenue par lapplication stricte des rgles de dcontaminationdsinfection. La suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob contre-indique lendoscopie (oblige la destruction de lendoscope). Cotation : K 50, soit 630 F.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau Cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Endoscopie digestive haute. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0320, 1998, 2 p

4-0334

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Gastrostomie percutane endoscopique


A Pariente

a gastrostomie percutane a presque totalement remplac la gastrostomie chirurgicale en raison de sa simplicit et de sa moindre morbidit.

Elsevier, Paris.

Indications
Les indications la gastrostomie sont toutes les affections pouvant bncier dune nutrition entrale prolonge condition que lesprance de vie soit suprieure 1 mois : pathologie neurologique avec troubles graves de la dglutition, dnutritions svres avec anorexie, dmences chroniques, dnutritions et dysphagies des cancers (notamment sophagiens et oto-rhinolaryngologiques si la technique est possible).

Technique (traction)
Il faut expliquer la technique et ses risques et obtenir le consentement du malade ou de ses proches. Sous anesthsie gnrale brve ou sous anesthsie locale, chez un malade jeun, on pratique : lendoscopie et linsufflation gastrique ; le reprage par transillumination du point de ponction cutane ; lintroduction percutane dun trocart dans lestomac, sous contrle endoscopique ; le passage dun l mtallique dans le trocart, rcupr dans lestomac avec une pince biopsie et sorti par la bouche ; lattachement de lextrmit du l la sonde de gastrostomie qui est ensuite tire par la bouche dans lestomac, puis travers la peau jusqu ce que la collerette interne de la gastrostomie soit applique sur la face antrieure de lestomac ; la xation la peau en traction modre ( laide dun systme coulissant) ;

la section du tube externe et le raccordement un bouchon. Lantibioprophylaxie est commence le jour mme, ainsi que les soins dhygine quotidiens (savon doux, schage). Le trajet est organis en 7 15 jours. La gastrostomie peut tre change laide de sondes ballonnets, ou enleve sans nouvelle endoscopie.

Complications
Elles sont mineures dans 15 % des cas, majeures dans 2 % des cas, et entranent la mort dans 0,5 % des cas. Les principales sont linfection cutanoparitale, la pritonite (si la paroi gastrique nest pas assez applique sur la paroi abdominale antrieure), le bourgeon charnu cutan (nitratage), la migration colique (interposition initiale mconnue) et le reux avec inhalation. Cotation : K 80, soit 1 008 F.

Contre-indications
Les contre-indications comprennent les lsions paritales abdominales au site prvu pour la gastrostomie, les troubles svres de lhmostase, une impossibilit de transillumination paritale, une ascite, une stnose sophagienne ou gastrique, une intervention gastrique antrieure (relative) et une hypertension portale.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Gastrostomie percutane endoscopique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0334, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Barrioz T, Besson I, Beau P, Morichau-Beauchant M. La gastrostomie percutane. Hepato-Gastro 1995 ; 2 : 439-245

Elsevier, Paris

4-0350

4-0350

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Laparoscopie diagnostique
A Pariente

a laparoscopie (clioscopie) reste irremplaable pour le diagnostic des maladies du pritoine et pour la dtection de lsions supercielles du foie.

Elsevier, Paris.

Indications
Recherche et biopsie de lsions focales du pritoine (tumeurs, tuberculose notamment). Biopsie dirige du foie (cette indication a beaucoup diminu depuis lchographie). Elle reste utile en cas de lsions supercielles non visibles lchographie (mtastases, granulomes). Bilan doprabilit de cancers intra-abdominaux. Suspicion de maladie gnitale chez la femme. Diagnostic macroscopique de cirrhose (ce diagnostic peut tre sous-estim par la biopsie percutane). Diagnostic des abdomens aigus et des traumatismes abdominaux.

Droulement
Malade inform et consentant. Neuroleptanalgsie ou anesthsie gnrale avec surveillance continue des signes vitaux. Malade en dcubitus dorsal. Dsinfection de la paroi abdominale. Aprs anesthsie locale (en labsence danesthsie gnrale), ponction pritonale dans la fosse iliaque gauche, vacuation de lascite si besoin, puis ralisation douce du pneumopritoine laide dune aiguille pneumopritoine. Reprage du point de pntration du trocart du laparoscope (autour de lombilic, sauf cicatrice ou suspicion de veines anormales [cirrhose]), incision de la peau, puis introduction du trocart. Ablation du mandrin, remplac par loptique du laparoscope. Inspection successive du pritoine, du diaphragme, de la surface du foie, de la vsicule biliaire, de la rate, de lpiploon et du msentre, puis des organes pelviens. Ralisation ventuelle de prlvements et de biopsies en n dexamen. vacuation du pneumopritoine et suture de lorice dentre du laparoscope. Confection dun pansement compressif.

Surveillance
Le malade est laiss jeun une demi-journe. Les signes vitaux sont surveills comme pour une biopsie hpatique. En labsence de symptme ou de complication, lalimentation est permise aprs 6 heures, et la sortie a lieu le lendemain.

s s

Complications
Des complications mineures sont possibles : hmatome au point de ponction, douleurs interscapulaires. Des complications majeures sont possibles (2 %) : en dehors de celles lies la biopsie hpatique, on peut observer des hmorragies (blessure vasculaire), des perforations dorgane creux (grle, clon), qui ncessitent un geste chirurgical, une pritonite, une embolie gazeuse (vite par un pneumopritoine ralis au gaz carbonique). Cotation : K 30, soit 378 F, plus K 10, soit 126 F, en cas de biopsie.

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase. Pritonite et occlusion intestinale. Infection de la paroi abdominale. Cicatrices abdominales multiples (relative). Insuffisance cardiaque ou respiratoire.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Laparoscopie diagnostique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0350, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0324

4-0324

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Manomtrie sophagienne
A Pariente

a manomtrie sophagienne est une technique denregistrement de lactivit motrice de lsophage, utilise pour le diagnostic des troubles moteurs de lsophage.

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Cette technique permet dtudier le pristaltisme sophagien dclench par la dglutition, la pression de repos du sphincter infrieur de lsophage et sa relaxation lors de la dglutition. Lutilisation des orices de perfusion disposs sur la sonde de manomtrie permet aussi de raliser des tests de provocation (distension avec un ballon, perfusion dacide chlorhydrique 0,1 N) pour aider au diagnostic de douleurs thoraciques atypiques. Une endoscopie doit toujours avoir t faite avant un examen manomtrique.

systmique, de pseudo-obstruction intestinale, de polymyosite. Bilan propratoire dun reux gastro-sophagien. valuation de lefficacit dune dilatation pneumatique pour achalasie.

Contre-indications
Mauvaise coopration du malade. Obstruction nasopharynge ou du haut sophage. Hypertonie vagale dangereuse (cardiopathie instable par exemple). Prudence en cas de diverticules sophagiens.

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Indications
Dysphagies sans obstacle dcelable lendoscopie et au transit sophagien. Douleurs thoraciques pseudoangineuses (aprs limination dune insuffisance coronaire et dune sophagite par reux). Recherche de troubles moteurs sophagiens pour aider au diagnostic de sclrodermie

En dcubitus latral gauche, introduction par la narine, aprs anesthsie locale la lidocane, dune sonde quatre ou huit cathters (perfuss dbit constant), relie un systme de mesure et denregistrement des pressions, jusque dans lestomac, puis retrait lent de la sonde. Reprage sur chacun des capteurs, tags en hauteur, du sphincter infrieur de lsophage, au retrait de la sonde. Une fois la sonde entirement situe dans lsophage, tude du pristaltisme sophagien au cours de dix dglutitions deau (5 mL) successives. Les tests de stimulation, si ncessaires, sont raliss en n dexamen. La dure moyenne de lexamen est de 20 30 minutes. La reprise des activits normales est immdiate.

Complications
Elles sont inexistantes pour la manomtrie habituelle. Ractions vagales possibles lors de la distension sophagienne au ballonnet. Cotation : K40, soit 544 F.

Droulement de lexamen
Malade jeun depuis plus de 6 heures, inform et consentant. Arrt pralable des mdicaments susceptibles de modier la motricit sophagienne.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pariente A. Manomtrie sophagienne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0324, 1999, 1 p

Elsevier, Paris

4-0336

4-0336

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Nutrition entrale domicile


A Pariente

a nutrition entrale est une technique simple, utile, qui doit tre surveille par le mdecin gnraliste (la prescription initiale est faite par un spcialiste hospitalier).

Elsevier, Paris.

Indication
La nutrition entrale est utile chaque fois que la nutrition orale est impossible (stnose sophagienne, troubles de conscience ou de dglutition par exemple), ou insuffisante (anorexie), pour une priode de temps prolonge, condition que son bnce soit probable pour le malade.

120-130 kcal/g dazote. La ration hydrique, les apports en lectrolytes, vitamines et oligolments, sont adapts aux besoins du malade, notamment en cas de pertes digestives anormales. Le mlange utilis est habituellement un mlange polymrique standard, lapport calorique tant de 1 kcal/mL, losmolarit autour de 250-300 mOsm/L, sans lactose et peu sal1. Une supplmentation vitaminique nest pas habituellement ncessaire pour un apport suprieur 1 500 kcal/j. Ladministration peut se faire par simple gravit, ou laide dun rgulateur de dbit, en bolus, de faon continue ou discontinue, diurne et/ou nocturne en fonction des cas, sans dpasser un dbit de 3 mL/min, toujours en position assise ou au moins tte surleve. Lutilisation dune nutripompe doit tre exceptionnelle. La tubulure doit tre rince la seringue avec 50 mL deau avant et aprs chaque branchement, et aprs ladministration de mdicaments (au mieux sous forme dissoute).

Complications
Les principales complications sont la diarrhe (administration trop rapide, surtout mdicaments associs, rarement actuellement contamination bactrienne du mlange), la constipation (qui peut justier un essai de mlanges enrichis en bres avec cependant un risque plus lev dobstruction des sondes), linhalation bronchique (position, administration conjointe ventuelle de prokintiques), lhyponatrmie (due soit lapport sal trop faible, soit un traitement associ [diurtique notamment]).

Ralisation
Elle peut tre ralise laide soit dune sonde nasogastrique, soit dune gastrostomie percutane. Les sondes nasogastriques sont peu confortables pour le malade et peuvent provoquer irritation narinaire, infection oto-rhino-laryngologique et obstruction narinaire. Lorsque la nutrition entrale doit tre prolonge, en labsence de contre-indication, la pose dune gastrostomie percutane est ncessaire. Elle est habituellement mise en route lhpital, puis poursuivie si ncessaire au domicile. Il faut apporter 30-40 kcal/kg/j, dont 60 % de calories non protiques dorigine glucidique, et 40 % dorigine lipidique, avec un rapport caloricoazot de

Prise en charge
La nutrition entrale domicile est prise en charge par lassurance maladie hors budget global (circulaire 88 ABM G2 du 24 novembre 1988 modie en juillet 1993) dans des indications limites. Les produits et le matriel doivent tre prescrits par un praticien hospitalier habilit. Ils sont fournis au patient par la pharmacie hospitalire que la scurit sociale rgle directement (la ncessit rglementaire de prescription dune nutripompe, pour que la prise en charge soit accepte, peut habituellement tre contourne par des accords directs entre centres hospitaliers et caisses dassurance maladie).

1 Dautres mlanges sont utilisables : pauvres en glucides pour les insuffisants respiratoires chroniques svres, semi-lmentaires (prdigrs) pour les malades ayant un grle court, sans lactose, enrichis en bres, etc.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Nutrition entrale domicile. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0336, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Barrioz T, Besson I, Beau P, Moricheau-Beauchamp M. La gastrostomie percutane endoscopique. Hepato-Gastro 1995 ; 5 : 439-445
Elsevier, Paris

[2] Lalaude O, Gudon C. Aspects pratiques de la nutrition entrale. HepatoGastro 1997 ; 4 : 217-223

4-0322

4-0322

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

pH-mtrie sophagienne
A Pariente

a pH-mtrie sophagienne est une technique denregistrement continu de la concentration acide dans lsophage. Cest le test objectif le plus sensible de dtection du reux gastro-sophagien toujours pratiqu aprs une endoscopie.

Elsevier, Paris.

Indications
Recherche de reux gastro-sophagien en labsence de symptmes typiques ou dsophagite rosive ou ulcre vue en endoscopie (notamment douleurs thoraciques atypiques, manifestations respiratoires et oto-rhino-laryngologiques du reux). Rsistance dune sophagite au traitement (examen fait sous traitement). Bilan propratoire dun reux gastrosophagien (lexamen nest ncessaire quen labsence dsophagite rosive ou ulcre). Contrle postopratoire (en cas dchec symptomatique).

Arrt pralable des mdicaments susceptibles de modier la scrtion gastrique (48 heures pour les anti-H2, 7 jours pour les inhibiteurs de la pompe protons) ou la motricit sophagienne (sauf pour un contrle sous traitement). Aprs calibration du systme denregistrement, le malade tant en position assise, introduction par la narine, aprs anesthsie locale laide de lidocane en spray, dune lectrode ne (1 2 mm) qui est pousse jusque dans lestomac, puis retire lentement jusqu ce que le pH slve brutalement (habituellement de 1-2 5-6) ; llectrode est alors retire de 5 cm, puis xe laile du nez et relie au botier denregistrement x la ceinture. Le cardia peut avoir t repr au pralable par manomtrie ou radioscopie. Lenregistrement est habituellement men sur 24 heures, dans les conditions de vie normales du malade qui dispose dun bouton sur le botier denregistrement pour marquer les vnements (brlure, douleur, toux...). Les heures des repas et des changements de position (debout, couch) doivent tre notes. Le tabac est autoris. Le malade ne doit boire que de leau entre les repas. Les donnes mises en mmoire dans le botier denregistrement sont transfres dans un ordinateur. Lanalyse du trac est visuelle, puis quantie.

Valeurs normales

On calcule habituellement le temps total pass pH infrieur 4 (n : infrieur 5 %), le nombre dpisodes de reux (n : moins de 50) et le nombre dpisodes de reux prolongs pendant plus de 5 minutes (n : moins de 4). La recherche dune concordance temporelle entre les symptmes ressentis et la survenue dpisodes de reux est essentielle pour ltablissement dune relation causale entre reux et manifestations atypiques... condition que lvnement se produise (au mieux plusieurs fois) pendant lenregistrement. Les erreurs dinterprtation par excs ou par dfaut les plus courantes sont dues la mauvaise position de llectrode.

Contre-indications
Mauvaise coopration du malade. Obstruction nasopharynge ou du haut sophage. Hypertonie vagale dangereuse (par exemple cardiopathie instable).

s s

Complications

Droulement
Malade jeun depuis plus de 4 heures, inform et consentant.

Elles sont inexistantes. Llectrode peut cependant tre mal tolre. Cotation : K50, soit 630 F, pour une pH-mtrie de 24 heures.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. pH-mtrie sophagienne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0322, 1999, 1 p

Rfrences
Elsevier, Paris

[1] Galmiche JP, Scarpignato C. Esophageal pH monitoring. Front Gastrointest Res 1994 ; 22 : 71-108

4-0348

4-0348

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Ponction dascite
A Pariente

e geste simple peut tre ralis au cabinet ou domicile par le mdecin gnraliste.

Elsevier, Paris.

Indications
Diagnostic positif et tiologique des panchements pritonaux. vacuation dune ascite gnante.

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase (relative). Occlusion intestinale. Infection de la paroi abdominale. Cicatrices abdominales multiples (relative). Mauvaise coopration (relative).

s s

Droulement
Malade inform et consentant. Matriel ncessaire : gants, dsinfectant iod, compresses striles, Xylocanet 1 %, seringue de 10 mL et aiguilles pour anesthsie (aiguille intradermique, aiguille intramusculaire), seringue de 20 mL et aiguilles pour ponction (G16) de 4 cm (ou aiguille ponction lombaire G16 si la paroi est paisse), tubes (hparine-lithium pour la cytologie, sec strile pour la chimie et la bactriologie), acon pour hmoculture aroanarobie, tubulure de perfusion, bocal pour recueillir le liquide et adhsif en cas dvacuation.

Malade en dcubitus dorsal ou en lger dcubitus latral gauche, vessie vide. Aprs dsinfection cutane, point de ponction en pleine matit, aux deux tiers externes dune ligne joignant lombilic lpine iliaque antrosuprieure gauche, ou sur la ligne mdiane, au milieu de la ligne ombilicopubienne (sauf cicatrice). Aprs anesthsie locale mene jusquau pritoine, introduction douce de laiguille, un peu au-del du pritoine (ressaut), puis aspiration de 20 mL dascite rpartir dans les tubes. Aprs retrait de laiguille, compression puis pansement et dcubitus latral droit (pour prvenir une fuite au point de ponction). En cas dchec, utiliser lchographie pour diriger la ponction. Pour lvacuation, adaptation de la tubulure de perfusion dbarrasse de son extrmit proximale, xation la peau du malade et au bocal. Lvacuation par gravit est habituellement suffisante. En cas dvacuation suprieure ou gale 3 L, une perfusion dalbumine (6 g/L dascite prleve) ou de macromolcules (0,5 L/3 L dascite, par exemple sous forme dElohest, en ne dpassant pas 1 L) est ncessaire pour prvenir une hypovolmie.

lamylase, la numration formule des lments gurs, un examen direct et une culture (aroanarobie ncessitant lensemencement dau moins 10 mL de liquide directement dans un acon dhmoculture arobie et anarobie [les infections dascite sont habituellement paucimicrobiennes], ventuellement recherche de bacilles de Koch), ainsi quun examen cytopathologique. Dautres dosages ou recherches peuvent tre utiles (albumine, triglycrides, lacticodshydrognase, antigne carcinoembryonnaire, etc). En cas de ponctions itratives vacuatrices (ascite rfractaire), les examens sont rduits la numration-formule, et la culture (recherche dinfection bactrienne).

Complications
Elles sont exceptionnelles (1 %) : hmatome de la paroi, hmorragie intrapritonale (par blessure vasculaire). Le risque dinfection de lascite, de dehors en dedans, est quasi nul. Le risque dinfection de lascite par ponction accidentelle de lintestin est mineur (ncessit dantibiothrapie si lon recueille du suc digestif). Cotation : K 10, soit 126 F.

Analyses
Sur une premire ponction diagnostique, on demande, en routine, le dosage des protines et de

Elsevier, Paris

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Ponction dascite. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0348, 1998, 1 p

4-0330

4-0330

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Pose de prothses sophagiennes


A Pariente

Indications
Traitement palliatif des stnoses tumorales de lsophage lorsque la dysphagie persiste malgr un traitement endoscopique et systmique (radiochimiothrapie). Fistule sotrachale ou sobronchique spontane ou postradiochimiothrapique.

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase. Varices sophagiennes (relative). Diverticule sophagien (relative). Pathologie volue du rachis cervical (relative). Envahissement trachal important (risque dasphyxie). Ncessit de pose pralable dune prothse trachale. Ple suprieur de la tumeur trop proche de la bouche sophagienne.

Endoscopie simple jusquau ple suprieur de la stnose (pose dun repre mtallique coll sur la peau, contrl en scopie), passage dun l-guide souple dans la stnose, pouss dans lestomac sous contrle scopique, puis dilatation sophagienne (bougies ou ballonnet) jusquau calibre dsir, en fonction de la prothse utilise. Reprage endoscopique/radioscopique du ple infrieur de la stnose (repre mtallique coll sur la peau). Pose, laide du dispositif adquat, soit dune prothse en polyvinyle rigide, soit dune prothse mtallique expansible, couverte (stule) ou non, de longueur et de calibre adapts. Contrle endoscopique aprs la pose, avec ou sans franchissement de la prothse selon les cas.

Un traitement antiscrtoire (inhibiteur de la pompe protons) est administr si la prothse franchit le cardia.

Complications
Une perforation survient dans 1 5 % des cas. Elle se manifeste par des douleurs irradiation dorsale. La vre est plus tardive. Un pneumomdiastin peut tre visible sur le clich thoracique. La perforation est vue sur le transit sophagien aux hydrosolubles. Le traitement est mdical. Une pneumopathie dinhalation doit tre soigneusement prvenue. Une compression trachale ncessite le retrait immdiat de la prothse ou la pose conjointe dune prothse trachale. Une bactrimie est possible. Les hmorragies sont habituellement mineures. Des douleurs par compression mdiastinale sont plus frquentes avec les prothses expansibles. La prothse peut migrer (notamment si la stnose rgresse). Les prothses peuvent tre obstrues par des aliments (traitement endoscopique) ou par la croissance tumorale (prothses expansibles non couvertes, ple suprieur ou infrieur de prothses plastiques : dsobstruction par lectrocoagulation ou laser, pose dune nouvelle prothse). Cotation : KC 80, soit 1 080 F, plus le prix de la prothse (environ 500 F pour les prothses plastiques, 5 000 F pour les prothses expansibles).

Surveillance
Le malade est laiss jeun et il lui est demand dappeler en cas de douleur. Les signes vitaux sont surveills. Un clich thoracique et un transit sophagien aux hydrosolubles sont pratiqus aprs rveil complet. En labsence de complication, le malade peut boire le jour mme, puis reoit une alimentation mixe les premiers jours. Il peut ensuite avoir une alimentation presque normale (viction des aliments breux ; viande hache ou nement coupe). Chaque repas est suivi dune ingestion de liquide, et la position assise est maintenue au moins 1 heure.

Droulement
Information du malade. Malade jeun, perfus, surveill (oxymtrie, lectrocardiogramme). Sdation vigile ou anesthsie gnrale selon les quipes. Antibioprophylaxie. Endoscopie trachobronchique pralable.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Pose de prothses sophagiennes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0330, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0353

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Quelles sont les indications rationnelles de la coloscopie et de lentroscopie ?


A Pariente, P Berthelemy, R Arotarena

4-0353

a coloscopie en 2000 est, dans la grande majorit des cas, le meilleur examen diagnostique des maladies du gros intestin. Elle nest cependant pas une arme absolue : dans des mains exprimentes, elle ne permet lexamen de la totalit du clon que dans 95-98 % des cas, et rate des lsions (5 % des polypes, et parfois quelques cancers). De plus, elle nest pas totalement dnue de risques (perforation, hmorragie, risque anesthsique) et son cot est lev. Lentroscopie reste un examen de seconde intention destin lexploration des saignements inexpliqus.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : coloscopie, entroscopie, cancer colorectal, dpistage, rectorragies, anmie ferriprive, test Hemoccultt, melena, troubles fonctionnels intestinaux, endoscopie thrapeutique.

Coloscopie
Les indications de la coloscopie dpendent pour beaucoup de lpidmiologie des maladies intestinales et notamment des tumeurs du clon. Plus que les symptmes, cest bien lpidmiologie qui dnit le rendement diagnostique de la coloscopie en matire de cancers colorectaux [3]. Sil existe une prdominance masculine (le risque cumul sur toute la vie est estim 3,6 % chez lhomme et 1,6 % chez la femme), lge reste le principal facteur prdictif : les cancers diagnostiqus avant 50 ans restent rares (environ 6 % des cas), et la frquence double chaque dcennie de 40 80 ans. Ainsi, lge moyen au diagnostic est-il denviron 70 ans. Les antcdents familiaux ajoutent une information utile : ainsi, le risque de cancer double quand un parent du premier degr est lui-mme atteint de cancer colorectal, et quadruple lorsque ce parent a moins de 45 ans au moment du diagnostic de cancer, ou lorsque deux parents sont atteints ; le risque semble galement doubl quand un parent est atteint dadnome avant 60 ans, ou sil sagit de gros adnomes. Le risque est considrable en cas de polypose adnomateuse familiale (PAF) et dans le syndrome de cancer du clon non polyposique hrditaire (HNPCC ou syndrome de Lynch), transmission autosomique dominante (un cas sur deux dans la famille, pratiquement 100 % de risque de cancer du clon chez les porteurs de lanomalie gntique responsable). En dehors des rectorragies, aucun symptme intestinal (douleurs chroniques, mtorisme, troubles du transit modrs) naugmente le risque de dcouvrir des tumeurs du clon, si lon tient compte des autres facteurs de risque. Lorsquon fait une coloscopie des hommes asymptomatiques, sans antcdent familial de tumeur colorectale, gs de plus de 50 ans, on peut sattendre trouver un cancer dans 1 % des cas, un petit adnome dans 27 % des cas, un adnome haut risque (plus de 1 cm, villeux et/ou en dysplasie de haut grade) dans 10 % des cas ; la prvalence des lsions

avances (adnomes haut risque et cancers) passe de 6 % entre 50 et 59 ans 13 % entre 70 et 75 ans [8]. On peut sattendre un rendement moiti moindre chez les femmes [6]. Il nest donc pas raisonnable, en dehors de contexte familial particulier (cf infra), de faire une coloscopie pour rechercher une tumeur du clon avant 45-50 ans. Enn, certains contextes cliniques contre-indiquent le geste.

de labsence de cause haute (ulcre duodnal notamment), une coloscopie en urgence qui peut permettre le diagnostic et, parfois, le traitement de la lsion causale (angiodysplasie, diverticule hmorragique plus rarement que tumeur maligne ou bnigne).

Test Hmoccultt positif


En raison de sa faible sensibilit (50 % pour les cancers et les gros polypes), ce test ne doit pas tre utilis lchelon individuel (autant tirer pile ou face). Quand il est employ dans le cadre de dpistage de masse, chez des personnes de plus de 45 ans, et se rvle positif, il indique formellement la ralisation dune coloscopie.

Contre-indications la coloscopie Gnrales (relatives) : insuffisance cardiaque ou respiratoire svre, infarctus du myocarde rcent, troubles de lhmostase, traitements antiagrgants et anticoagulants. Locales (absolues) : suspicion de perforation, de stule ou de sigmodite diverticulaire. En cas de suspicion docclusion, prparation exclusivement par voie basse et examen seulement si indispensable aprs un lavement opaque ou si dcision de traitement endoscopique.
Rectorragies
Les rectorragies de faible abondance, accompagnant les selles, sont habituellement de cause anorectale bnigne (hmorrodes thromboses, procidentes, anite simple, ssure, prolapsus rectal), plus rarement dun cancer de lanus. Elles sont rvlatrices dans 30 % des cas de cancer, plus souvent rectosigmodien ou colique gauche, et peuvent tre dues de gros polypes. Dautres causes sont possibles (rectites, notamment). Linspection de la marge anale, un toucher rectal et une rectosigmodoscopie sont toujours ncessaires. Une coloscopie est indique aprs 50 ans, ou en cas de lsions rectosigmodiennes (adnomes, rectite par exemple). Les rectorragies abondantes (et les melena, plus rarement de cause basse) indiquent, aprs vrication

Anmie par carence martiale [4]


Les anmies microcytaires chroniques sont le plus souvent de cause gyncologique chez la femme avant la mnopause. Dans tous les autres cas, cette situation indique la ralisation dune endoscopie haute avec biopsies duodnales et gastriques, et dune coloscopie. Lanmie microcytaire est la principale circonstance de dcouverte des cancers du clon droit. Chez la femme avant la mnopause, lorsque labondance des rgles ne semble pas lexpliquer, lendoscopie haute avec biopsies est indique, mais plus rarement la coloscopie (sauf sil existe des symptmes associs : amaigrissement, diarrhe, etc).

Surveillance aprs rsection de polypes ou de cancer


Le rle de la coloscopie est de rechercher des lsions synchrones ou mtachrones, polypes ou nouveaux cancers. Les donnes sont suffisantes pour que des recommandations simples aient pu tre tablies. Des recommandations identiques celles proposes pour les gros adnomes peuvent tre adoptes aprs exrse dun cancer. Une coloscopie postopratoire prcoce doit tre faite si le clon navait pu tre examin en totalit (occlusion, stnose non franchissable, etc).

4-0353 - Quelles sont les indications rationnelles de la coloscopie et de lentroscopie ?

Indications de la coloscopie Rectorragies. Melena sans cause digestive haute. Test Hmoccultt positif. Anmie par carence martiale. Surveillance aprs rsection de polypes ou de cancer. Recherche dun cancer primitif. Diagnostic de masses abdominales. Recherche dune porte dentre (abcs du foie, septicmie, endocardites). Recherche de tumeurs proximales aprs dtection dun adnome rectal. Troubles fonctionnels intestinaux et douleurs abdominales chroniques aprs 50 ans. Suspicion de maladie inammatoire de lintestin. Surveillance de maladie inammatoire de lintestin. Diarrhe aigu ou chronique inexplique. Dpistage des tumeurs chez les personnes risque lev ou trs lev. Exrse endoscopique de tumeurs coliques. Dilatation de stnoses. Coloaspiration et dtorsion de volvulus sigmodien. Dsobstruction et pose de prothse. Traitement de lsions vasculaires et hmorragiques. Extraction de corps trangers. Localisation peropratoire de lsions inapparentes au chirurgien.
Recherche dun cancer primitif
La coloscopie est indique lorsquil existe des symptmes dorientation, ou que lhistologie de la mtastase (adnocarcinome lieberkuhnien) oriente vers lorigine colique. Lorsque ltat gnral est conserv, le pronostic des mtastases hpatiques du cancer du clon est meilleur lorsque la tumeur nest pas laisse en place. De plus, linformation est importante pour le dpistage familial.

Recommandations pour la surveillance aprs rsection de tumeurs colorectales [1] La dcouverte de polypes hyperplasiques nest pas, en soi, une indication une coloscopie totale, soit de complment (si lexamen initial tait une rectoscopie ou une rectosigmodoscopie), soit de surveillance. Aprs la rsection dun adnome sessile de plus de 2 cm ou dadnomes multiples (plus de cinq adnomes), une ou parfois plusieurs coloscopies supplmentaires peuvent tre ncessaires pour sassurer que leur rsection a t complte. Surveillance aprs polypectomie. En dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adnomateuse familiale et des polypes dgnrs : la prsence dun petit adnome (< 1 cm) tubuleux unique, chez les malades risque moyen de cancer colorectal, nlevant pas le risque de cancer colorectal, la surveillance ultrieure ne doit pas tre diffrente de celle de la population gnrale. Il est recommand de faire une coloscopie totale de contrle 3 ans chez les malades avec un adnome unique de plus de 1 cm ou comportant des lments villeux, ou chez les patients ayant au moins deux adnomes, condition que la coloscopie totale initiale ait t de bonne qualit. Les intervalles ultrieurs de surveillance par coloscopie totale aprs un examen ngatif 3 ans sont de 5 ans ; la prsence dune dysplasie svre ou de haut grade (polype non dgnr) dans un polype rsqu en totalit ne modie pas les recommandations de surveillance prcdentes. La surveillance doit tre interrompue quand il apparat improbable que continuer la surveillance prolongera lesprance de vie. En cas de syndrome de Lynch, aprs rsection dun ou plusieurs adnomes, la surveillance par coloscopie totale doit tre annuelle, vie.
exposes dans lintroduction : Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux est clinique. Une exploration morphologique du clon nest pas ncessaire chez tous les patients consultant pour des symptmes voquant des troubles fonctionnels intestinaux. Une premire exploration morphologique du clon est justie si les symptmes sont apparus aprs lge de 50 ans. Les malades atteints de troubles fonctionnels intestinaux sont considrs risque moyen de cancer colorectal (cest--dire celui de la population gnrale). Il ny a pas lieu de rpter les explorations morphologiques coliques en labsence de modication de la symptomatologie clinique. colorectal, les malades ayant une rectocolite hmorragique tendue ou une maladie de Crohncolique voluant depuis plus de 10 ans (cf supra) et les personnes ayant des antcdents familiaux de cancer colorectal. Chez ces dernires, le risque de cancer double quand un parent du premier degr est lui-mme atteint de cancer colorectal, et quadruple lorsque ce parent a moins de 45 ans au moment du diagnostic de cancer, ou lorsque deux parents sont atteints. Il est conseill de faire faire une coloscopie de dpistage partir de 45 ans, ou 5 ans avant lge du diagnostic du cas index de cancer lorsque le cas index avait moins de 60 ans, ou si deux parents taient atteints. Si la coloscopie est normale, elle peut ntre rpte quaprs 5 ans. Lorsque le cancer du cas index a t diagnostiqu aprs 60 ans, ou en cas de gros adnome, rien nest conseill mais la demande individuelle formule par un patient doit tre apprcie dans le cadre de la relation mdecinmalade, en fonction des facteurs de risque [5]. Les sujets risque trs lev sont ceux appartenant des familles de PAF et de HNPCC (ou syndrome de Lynch), tous deux transmis sur le mode autosomique dominant. En cas de PAF, une rectosigmodoscopie souple doit tre faite partir de lge de 15 ans chez tous les parents du premier degr dun malade atteint. Si la mutation du gne APC responsable est identie, le dpistage est limit aux personnes qui en sont porteuses. Une proctocolectomie prventive est ncessaire chez les personnes atteintes. En cas de syndrome HNPCC, une coloscopie totale doit tre faite tous les 2 ans partir de lge de 25 ans ou 5 ans avant le diagnostic du cas le plus prcoce. Si la mutation des gnes de rparation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) responsables est identie, le dpistage est limit aux personnes qui en sont porteuses.

Maladies inammatoires de lintestin [11]


La coloscopie avec iloscopie et biopsies tages est ncessaire au diagnostic positif et diffrentiel des maladies inammatoires de lintestin (rectocolite hmorragique et maladie de Crohn). Elle est galement utile au diagnostic de gravit, indispensable avant toute dcision chirurgicale (sauf contreindication). Au cours des colites tendues de plus de 10 ans dvolution, une coloscopie annuelle ou bisannuelle est recommande pour dpister la survenue dune dysplasie (et prvenir le cancer du clon dont le risque est augment).

Diagnostic de tumeurs abdominales


En cas de masse, la coloscopie est, sauf symptomatologie intestinale daccompagnement, un examen de seconde intention aprs lchographie ou le scanner.

Diarrhes aigus et chroniques inexpliques [2]


En cas de diarrhe aigu, des explorations sont indiques en cas de signes de gravit, de syndrome dysentrique complet ou une diarrhe hmorragique, de terrain risque, ou de persistance des troubles aprs 3 jours dvolution. Une coloscopie courte est le plus souvent suffisante, mais doit comporter des biopsies pour examen bactriologique, en plus des examens histologiques habituels.

Recherche dune porte dentre infectieuse


Des lsions coliques (diverticulite, tumeurs infectes) sont la porte dentre frquente dabcs du foie, de septicmies et dendocardites (notamment Streptococcus bovis). Elles peuvent tre galement responsables (surtout pour les cancers) dune vre prolonge inexplique.

Troubles fonctionnels intestinaux


Les recommandations tablies par LAndem en 1996 [1] restent tout fait valables pour les raisons

Dpistage des tumeurs colorectales chez les personnes risque lev ou trs lev [5]
Les sujets risque lev sont les malades ayant des antcdents personnels dadnome ou de cancer

Indications thrapeutiques
La coloscopie est le premier moyen dexrse des polypes du clon, quon utilise une pince biopsie ou une pince chaude pour les petites lsions, une anse

Quelles sont les indications rationnelles de la coloscopie et de lentroscopie ? - 4-0353

diathermique pour les plus grosses, ou la mucosectomie pour les lsions planes ou peu surleves (exrse lanse diathermique prcde dinjections sous-muqueuses pour surlever la lsion). La coloscopie est utile au traitement docclusions basses aprs que leur diagnostic a t fait sur les clichs dabdomen sans prparation, ventuellement complts dun lavement hydrosoluble ou dun scanner : dtorsion de volvulus sigmodien, coloaspiration en cas de syndrome dOgilvie, et plus rcemment pose dendoprothses pour des cancers du haut rectum ou du sigmode en occlusion. Il est possible de dilater (essentiellement avec des ballonnets) des stnoses : postopratoires, ou dans les maladies inammatoires essentiellement. La coloscopie est le premier moyen de traitement (en mme temps que de diagnostic) des lsions vasculaires et hmorragiques (angiodysplasies spontanes ou radiques, diverticules, hmorragies iatrogniques), en utilisant linjection de srum adrnalin, llectro- ou la photocoagulation, la pose de clips hmostatiques. Lextraction de corps trangers est souvent possible en coloscopie. Enn, la coloscopie peut tre ncessaire en peropratoire pour localiser une lsion dont le chirurgien doit faire lexrse, notamment quand la clioscopie est utilise.

Entroscopie
Lexploration de lintestin grle par lendoscopie sans laparotomie a une dizaine dannes. Elle ncessite un oprateur expriment, un endoscope spcial particulirement long, une anesthsie gnrale et un contrle radiologique. Cest un examen long, non dpourvu de risque. Elle reste un examen de seconde intention, aprs une exploration radiologique par transit baryt et/ou entroscanner. Elle ne permet habituellement pas lexploration de la totalit de lintestin grle mais seulement denviron 1,5 m de grle par voie haute et de 0,5 1 m par voie basse. Sa principale indication est la recherche de la cause de saignements digestifs inexpliqus.

mconnue lors du premier examen. Les principales lsions dcouvertes sont les angiodysplasies de lintestin grle, plus rarement des tumeurs. Lentroscopie ne doit tre donc propose quaprs stre assur de la qualit des examens initiaux.

Anomalies localises de lintestin grle


En cas de stnose localise essentiellement ilale, lentroscopie est indique pour voir et biopsier la stnose et aider son diagnostic (maladie de Crohn, tumeur, tuberculose...) lorsque les techniques classiques ne le permettaient pas.

Diarrhe chronique et malabsorption inexpliques


Les indications sont rares : maladie cliaque rsistant au rgime sans gluten, diarrhes inexpliques chez les malades infects par le virus de limmunodcience humaine, etc.

Conclusion
Les indications raisonnables de la coloscopie sont nombreuses. Elles se sont enrichies dindications thrapeutiques. En attendant lamlioration des performances, encore insuffisantes, de la coloscopie virtuelle, elle reste la technique diagnostique de rfrence. Son utilisation peut tre amliore : des travaux europens rcents [9, 10] suggrent quelle reste sous-employe par les mdecins gnralistes, notamment en cas de rectorragies, et suremploye par les spcialistes, notamment en cas de maladies inammatoires de lintestin.

Indications de lentroscopie Saignement digestif inexpliqu : anmie microcytaire ; hmorragie basse. Anomalie radiologique localise de lintestin grle. Diarrhe chronique et/ou malabsorption inexplique. Lsions de lintestin grle lies aux AINS. Tumeurs de lintestin grle. Indications thrapeutiques.
Saignements digestifs inexpliqus
Lentroscopie permet de dcouvrir une ou plusieurs lsion(s) causale(s) dans 30-70 % des malades explors pour une anmie ferriprive ou une hmorragie basse inexpliques [4, 7]. Dans la moiti des cas, il sagit cependant dune lsion accessible aux endoscopies classiques (gastroscopie, coloscopie) et

Lsions de lintestin grle dues AINS


Les AINS peuvent causer des lsions de lintestin grle, responsables danmies ferriprives, de pertes protiques, de diarrhe et de douleurs abdominales. Il peut sagir dulcrations et de stnoses (diaphragmes) trs difficiles dmontrer radiologiquement. En cas de symptmes inexpliqus et rsistant larrt du traitement (ou lorsque celui-ci est jug indispensable), lentroscopie est indique.

Tumeurs de lintestin grle


Lentroscopie peut tre indique dans le diagnostic des tumeurs jjunales et de lilon distal. Elle est trs utile dans le syndrome de Peutz-Jeghers (o lintestin grle est lorgane le plus atteint) et la PAF.

Indications thrapeutiques
Les lsions vasculaires de lintestin grle peuvent tre traites par lectrocoagulation bipolaire ou photocoagulation. Lexrse de tumeurs polypodes, des dilatations, la pose de jjunostomie sont galement possibles.

Alexandre Pariente : Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant. Philippe Berthelemy : Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant. Ramuntxo Arotarena : Assistant des Hpitaux, ancien chef de clinique-assistant. Unit dhpatogastroentrologie, centre hospitalier, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente, P Berthelemy et R Arotarena. Quelles sont les indications rationnelles de la coloscopie et de lentroscopie ? Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0353, 2001, 3 p

Rfrences
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4-0345

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Rectosigmodoscopie souple
A Pariente

a rectosigmodoscopie souple est faite laide dun endoscope souple de 60 cm qui permet dexaminer, aprs une prparation simple, sans anesthsie, le rectum et le sigmode (en totalit ou en partie), et parfois le clon gauche.

Elsevier, Paris.

Indications
Dpistage des tumeurs chez les sujets asymptomatiques : lindication est discute (cf chapitre Cancers du clon ). Rectorragies isoles chez des sujets de moins de 40 ans risque moyen de cancer du clon (une anmie et un test Hmoccultt positif indiquent une coloscopie totale). Diarrhe aigu voquant une colite infectieuse ou parasitaire, suspicion de colite pseudomembraneuse (les lsions rectosigmodiennes sont quasi constantes). Surveillance dune localisation basse dune maladie inammatoire intestinale, du moignon rectal, ou encore du rservoir ilal ou colique postcolectomie, dune anastomose colorectale distale. Rduction dun volvulus du sigmode. Complment (indispensable) dun lavement baryt lorsque la coloscopie est impossible ou refuse.

Contre-indications
Suspicion de sigmodite diverticulaire, de pritonite ou de perforation viscrale. Hypertonie vagale dangereuse (cardiopathie instable par exemple).

s s

Droulement
Information et consentement du malade. Prparation par un ou deux lavements vacuateurs (type Normacolt) dans les 2 heures prcdant lexamen (inutile en cas de diarrhe aigu). Antibioprophylaxie en cas de risque dendocardite chez les malades porteurs de prothses et chez les immunodprims. Malade en dcubitus latral gauche. Inspection de la marge anale, dplissement des plis radis, palpation de la rgion prianale et prinale, puis

toucher (doigtier, lubriant) doux pour obtenir la dcontraction du sphincter anal. Introduction de lendoscope lubri puis progression sous contrle de la vue, avec peu dinsufflation, en sachant sarrter en cas de douleur. Il est possible de raliser les mmes prlvements et gestes thrapeutiques quen coloscopie (cf chapitre Coloscopie ). Prvention de lendocardite bactrienne (cf chapitre Coloscopie ).

Complications
Ce sont les mmes que celles de la coloscopie, avec une prvalence probablement plus faible (perforations : 0,01 % ; hmorragies : 0,01 0,15 %). En cas de biopsie, le malade doit tre prvenu de la possibilit de rectorragies minimes et brves. Cotation : K 30, soit 378 F.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Rectosigmodoscopie souple. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0345, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

4-0342

4-0342

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Sphinctrotomie endoscopique
A Pariente

ette technique, dcrite depuis un peu plus de 20 ans, reste, pour des raisons de difficult dapprentissage et de ncessit dun matriel spcique vari et coteux, rserve des centres ayant un dbit suffisant.

Elsevier, Paris.

Indications
Les principales indications sont : le traitement de la lithiase choldocienne, la mise en place dune prothse pour obstacle noplasique, le traitement des stnoses bnignes.

Contre-indications
Ce sont les troubles de lhmostase, les traitements anticoagulants ou antiagrgants, lhypertension portale (relative).

s s

Contrle radiographique de la position intracholdocienne du sphinctrotome, puis retrait progressif jusqu ce que le l de coupe se trouve cheval sur lorice papillaire. Mise en tension douce du l de coupe, puis sphinctrotomie laide dun courant coagulation-section. En cas de lithiase choldocienne, extraction des calculs laide dun cathter ballonnet ou dune sonde panier (Dormia), ventuellement aprs fracture du calcul (lithotritie) sil est trop gros. Un drain nasobiliaire peut tre mis en place, dans les rares cas o lvacuation totale des calculs est incertaine. En cas de stnose, franchissement de la stnose avec un l-guide, puis dilatation et pose dendoprothse.

Les principaux facteurs de risque de complication sont : lindication pour dysfonctionnement Oddien (22 % de complications contre 5 % en cas de lithiase postcholcystectomie), la prsence dune cirrhose, la difficult de cathtrisme de la voie biliaire, la ncessit dune prcoupe et la moindre exprience de loprateur. Une stnose de la sphinctrotomie se produit secondairement, dans 5 10 % des cas, et peut tre responsable de rcidive calculeuse, de cholestase, voire de pancratite obstructive. Le risque de cholcystite aigu sur vsicule lithiasique laisse en place, aprs sphinctrotomie efficace, est denviron 10 %.

Droulement
Ralisation dune cholangiographie rtrograde et dune antibioprophylaxie. Remplacement du cathter dinjection par le sphinctrotome (changement sur l-guide ou non), si le sphinctrotome na pas t utilis demble.

Complications
Les complications prcoces surviennent dans 10 % des cas : pancratite aigu (5 %) ; hmorragie (2 %) ; angiocholite (1 %) ; cholcystite (0,5 %) ; perforation (0,3 %) ; autres (1 %), avec une mortalit de 0,5 %.

Rsultats
Le taux de succs dans le traitement de la lithiase choldocienne est de 90 % environ. Cotation : en 1998, KC 150, soit 1 920 F.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Sphinctrotomie endoscopique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0342, 1998, 1 p

Rfrences
Elsevier, Paris

[1] Sautereau D. Complications de la sphinctrotomie endoscopique. (Analyse commente dune tude multicentrique prospective nord-amricaine portant sur 2 347 malades). Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 242-244

4-0352

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Tomodensitomtrie (scanographie, scanner) et imagerie par rsonance magntique


A Pariente

4-0352

Principes gnraux
Scanner
Il utilise des rayons X, et permet de raliser des coupes axiales transverses de 1 10 mm dpaisseur, avec une rsolution en densit leve. Limage est caractrise par sa densit. Les nouveaux scanners, dits spirals, permettent une acquisition en volume dune rgion anatomique au cours dune seule apne, rduisant les artefacts respiratoires, amliorant les performances aprs injection de contraste intraveineux et permettant des reconstructions en deux et (ventuellement) en trois dimensions. Des logiciels de navigation dans limage ont permis le dveloppement rcent de techniques dendoscopie virtuelle. Le scanner peut permettre des biopsies diriges et des gestes thrapeutiques (alcoolisations, destructions de tumeurs).

Contre-indications
Contre-indications du scanner
Allergie liode (si lexamen est indispensable, il faut assurer une prparation antiallergique et des conditions de surveillance renforce). Insuffisance rnale ou facteurs de risques dinsuffisance rnale (dshydratation, hypovolmie, diabte, insuffisance rnale). Non-coopration (examen sous anesthsie si ncessaire). Obsit majeure.

En cas de suspicion de tumeur hpatocytaire bnigne, lchographie est insuffisante. Les performances de lIRM avec injection de gadolinium sont suprieures celles du scanner, notamment pour la mise en vidence de ltoile brovasculaire qui centre les hyperplasies nodulaires focales, seul signe spcique du diagnostic diffrentiel avec ladnome hpatocytaire.

Tumeurs supposes malignes


En cas de suspicion de carcinome hpatocellulaire, aprs lchographie, lIRM avec injection de gadolinium a dautant plus dintrt que la tumeur est petite et suppose unique. Elle permet en effet la meilleure approche du diagnostic diffrentiel entre nodule de rgnration et nodule tumoral. Cest le meilleur outil de caractrisation lsionnelle. En revanche, on ne connat pas actuellement le meilleur outil du bilan dextension intrahpatique (IRM, IRM avec ferrite, scanner aprs injection intra-artrielle hpatique de lipiodol ?). En cas de suspicion de mtastase, le scanner avec injection diode est le meilleur choix, aprs lchographie. Il faut disposer de clichs prcoces aprs injection (temps artriel) pour mettre en vidence lanneau hypervasculaire caractristique et ne pas rater des lsions (risque deffacement secondaire).

Contre-indications de lIRM
Stimulateurs cardiaques. Clips neurochirurgicaux de moins d1 mois ou de plus de 10 ans. Corps trangers mtalliques intra-orbitaires connus ou suspects (polisseurs sur mtaux...). Certaines prothses valvulaires trs anciennes et certaines prothses cochlaires. Obsit majeure (lanneau est plus petit que celui du scanner). Non-coopration (sdation, voire anesthsie possibles, si lexamen est essentiel) et claustrophobie sont des contre-indications relatives. Le malade doit tre galement prvenu du bruit important engendr par la machine.

Imagerie par rsonance magntique


Limagerie par rsonance magntique (IRM) est une technique non irradiante. Elle permet lacquisition directe de coupes dans les trois plans de lespace. Les caractristiques des images sont dcrites en terme dintensit du signal (on dit quune lsion est hyperintense ou hypo-intense). Les facteurs dterminant lintensit du signal sont, hlas, beaucoup plus complexes que ceux qui rgissent la densit au scanner, et difficiles schmatiser. Deux squences basales, T1 et T2, sont compltes, selon les cas, par des squences complmentaires (cho de gradient, saturation des graisses, bili-IRM, angio-IRM, etc) et par des squences aprs injection de produit de contraste (gadolinium [vasculaire], particules de ferrite [tissulaire], etc). La relative lenteur des coupes (par rapport au scanner) explique le risque accru dartefacts lis la respiration, la circulation du sang ou au pristaltisme intestinal.

Suspicion dabcs du foie


Lchographie peut tre suffisante (et complte dune ponction). Dans les cas douteux, le scanner avec injection est utile (et aide la recherche de la porte dentre).

Indications
Tumeurs du foie
Tumeurs supposes bnignes
Devant une image kystique, lchographie est habituellement suffisante au diagnostic de kyste biliaire. En cas de doute, avec un kyste hydatique ou une tumeur pseudokystique, le scanner est utile (calcications, cloisons, vsicules lles, tude de la paroi). En cas de suspicion dangiome, lchographie est habituellement suffisante en cas de lsion typique (hyperchogne homogne), gnralement de petite taille, chez un malade asymptomatique et sans antcdent tumoral. Dans les autres cas, lIRM est ncessaire : langiome y a, en effet, un comportement quasi spcique pour une tumeur pleine (hyperintensit T2 persistant aprs rptition des chos).

Recherche dobstacle sur les voies biliaires


Le scanner et lIRM nont pas dintrt pour le diagnostic de lithiase vsiculaire. (Lchographie est essentielle et permet souvent un diagnostic complet.) Le scanner na quexceptionnellement un intrt diagnostique (visualisation dun calcul choldocien au cours dune pancratite aigu par exemple), mais est indispensable au bilan dextension des tumeurs des voies biliaires et du pancras. La cholangiographie-IRM (bili-IRM) permet la visualisation des voies biliaires, sans injection de produit de contraste, opacication rtrograde ou anesthsie. Ses principales limites sont la visualisation de petits calculs dans des voies biliaires peu dilates et la pathologie ampullaire (o lchoendoscopie lui est suprieure).

Conduite de lexamen
La demande doit tre circonstancie, la conduite de lexamen pouvant varier considrablement en fonction de lindication. Scanner et IRM sont habituellement des examens de seconde intention (le plus souvent aprs une chographie). Bien que leurs indications respectives soient encore discutes et puissent dpendre de la disponibilit des machines et des oprateurs, lIRM nest dj plus un examen de troisime intention et doit tre demand directement aprs lchographie, dans certaines circonstances.

Elsevier, Paris

4-0352 - Tomodensitomtrie (scanographie, scanner) et imagerie par rsonance magntique

Pancratite aigu
Lchographie est indispensable pour tudier les voies biliaires. Le scanner fournit des renseignements diagnostiques, pronostiques et permet la dtection (et parfois le traitement) des complications.

en occlusion (plus efficace que le lavement opaque classique).

Adnopathies, pathologie rtropritonale


Le scanner est extrmement utile et mieux adapt que lIRM.

Appendicite de diagnostic difficile


Le scanner peut tre trs utile chez ladulte, surtout en cas de surcharge pondrale.

Pancratite chronique
Lchographie et la radiographie de labdomen sans prparation (ASP) sont les examens de premire intention. Le scanner est la meilleure mthode de dtection des calcications et est utile en cas de complications (pour vrier le caractre avasculaire dun faux kyste par exemple).

Bilan dextension des cancers digestifs


En France, lchographie est considre comme lexamen de premire intention. Le scanner a lavantage dimages plus reproductibles, utiles pour la surveillance de lsions sous traitement. LIRM (dont la sensibilit nest pas suprieure) a une meilleure valeur de caractrisation pour les images douteuses.

Pathologie du msentre, de lpiploon et du pritoine


Le scanner est trs utile, sauf pour les maladies du pritoine o ses performances restent limites (mais il fournit des informations importantes sur latteinte ventuelle dautres organes abdominaux).

Pathologie de la paroi
Le scanner peut tre trs utile dans des cas particuliers (hernies atypiques, hmatomes, tumeurs).

Tumeurs du pancras
condition dun examen centr sur le pancras, avec des clichs prcoces (artriels) et tardifs aprs injection, le scanner hlicodal est un excellent examen pour le diagnostic positif et diffrentiel des tumeurs du pancras, et leur bilan dextension. Un scanner normal nlimine cependant pas un cancer du pancras.

Abdomens aigus
Le scanner a une valeur considrable dans les abdomens aigus de diagnostic difficile.

Traumatismes abdominaux
Le scanner est indiqu en cas de suspicion de lsion du foie, de la rate, du pancras, du msentre en premire intention ou aprs lchographie.

Tumeurs de lsophage et de lestomac


Le scanner est indispensable au bilan dextension des cancers de lsophage. Lchographie peut suffire, si les conditions techniques sont bonnes, au bilan dextension des cancers de lestomac.

Pathologie vasculaire abdominale (anvrysmes aortiques, stnoses, thromboses portales, ischmie intestinale)
Si lchographie avec doppler nest pas suffisante, langioscanner est trs utile. Langio-IRM est une alternative intressante pour lexamen des gros troncs. La dtection des obstructions artrielles distales nest pas possible.

Maladies de la rate
Le scanner napporte que des informations limites aprs lchographie, sauf pour la pathologie vasculaire o il est trs utile.

Pathologie de lintestin grle (maladie de Crohn, tumeurs essentiellement)


condition dune rpltion soigneuse par un produit de contraste dilu ou de leau (bue en grande quantit avant lexamen), le scanner (entroscanner) est un excellent moyen dexploration de lintestin grle, avec, sur le transit du grle, lavantage de voir la paroi et le msentre et linconvnient dun reprage (un peu) plus difficile.

Abcs, tumeurs abdominales


Le scanner complte habituellement les donnes de lchographie (qui lui est souvent suprieure pour le diagnostic topographique).

Indications pelviennes et prinales


Le scanner a des performances diagnostiques infrieures celles de lchographie (standard et endovaginale ou endorectale). LIRM peut tre utile.

Pathologie du clon
Le scanner est trs utile au diagnostic de sigmodite (et la recherche dun abcs), des cancers

Erreurs viter Demander un scanner chaque fois quune chographie montre une lsion du foie. Ne pas discuter avec le radiologue avant lexamen dans un cas prsum difficile. Penser que la technique dun scanner ou dune IRM est toujours la mme (elle doit varier considrablement en fonction de lindication).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tomodensitomtrie (scanographie, scanner) et imagerie par rsonance magntique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0352, 1998, 2 p

Rfrences
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4-0332

4-0332

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Traitement endoscopique des varices sophagiennes


A Pariente

endoscopie permet de traiter les varices sophagiennes saignant (hmostase), ou ayant saign (prophylaxie secondaire). Ce traitement nest pas indiqu, actuellement, pour la prophylaxie primaire (varices nayant jamais saign).

Elsevier, Paris.

Indications
Varices sophagiennes hmorragiques, quelle que soit la cause de lhypertension portale responsable. Prvention ( secondaire ) de la rcidive hmorragique de varices sophagiennes.

Contre-indications
Malade non cooprant (anesthsie gnrale ncessaire). Choc non contrl. Trouble svre de lhmostase (par exemple, taux de prothrombine 20 %, plaquettes 30 000/mL).

s s

produit sclrosant (toxisclrolt 1 ou 2 %), intra- et paravariqueuses, au voisinage du cardia, soit dun produit dembolisation radiologique (Histoaccrylt), intravariqueuses. Ligature endoscopique : pose de quatre huit anneaux lastiques sur les varices aspires laide dun cylindre plac lextrmit de lendoscope. Trois six sances, un rythme initialement hebdomadaire, sont habituellement ncessaires pour radiquer les varices sophagiennes. Aprs radication, on ralise habituellement un contrle endoscopique 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois. Si de nouvelles varices apparaissent, elles sont sclroses ou ligatures.

soit des traitements mdicamenteux, soit une embolisation endoscopique lHistoaccrylt, soit des traitements non endoscopiques (shunt chirurgical ou transhpatique). Ladjonction dun traitement btabloqueur au traitement endoscopique rduit le risque de rcidive hmorragique (li la gastropathie de lhypertension portale notamment).

Complications
Plus frquentes en situation durgence quen situation prophylactique, les complications surviennent plus souvent (sans diffrence de mortalit) avec la sclrose quavec la ligature lastique qui, pour cette raison, tend devenir le traitement de rfrence. Les deux techniques peuvent se complter. Hmorragie dclenche par lendoscope ou laiguille. Pneumopathie dinhalation, prvenir. Perforation a minima (panchement pleural) ou patente (traitement mdical). Ulcres sophagiens, presque constants, plus svres avec la sclrose, rarement responsables dhmorragies. Importants, ils font reculer la sance suivante. Fivre transitoire. Odynophagie transitoire. Stnose iatrogne : elle doit parfois tre traite par dilatation (cette complication est cependant indicative dun excellent rsultat sur les varices). Dveloppement de varices gastriques. Thrombose portale rtrograde. Anomalies transitoires des tests hpatiques. Cotation : en 1998, K 50, soit 630 F.

Surveillance post-thrapeutique
Surveillance continue des signes vitaux et de ltat de conscience. Malade laiss jeun au moins 3 heures aprs le traitement, puis raliment avec un repas mou ou liquide. En labsence de complication, en cas de traitement prophylactique, la sortie peut tre autorise le soir mme. En cas dexamen en priode hmorragique, ncessit dhospitalisation avec surveillance intensive, et dune prise en charge thrapeutique complte (maintien de la volmie, prvention ou traitement de lencphalopathie, administration de drogues vasopressives, octrotide ou terlipressine notamment).

Droulement de lexamen
Malade inform et consentant (ou son entourage, en cas de trouble de conscience). Malade jeun (en cas dhmorragie active, aprs vacuation et lavage gastrique laide dune sonde nasogastrique). Sdation consciente et oxygnothrapie, ou anesthsie gnrale avec intubation (ncessaire en cas dhmorragie active). Monitorage continu des signes vitaux. Antibioprophylaxie. Endoscopie dabord diagnostique, vriant que les varices sont la seule cause de lhmorragie, analysant leur taille, leur sige, lexistence dun saignement actif, de stigmates de saignement rcent (clou plaquettaire), de signes rouges associs. Sclrose endoscopique : injections, laide dune aiguille rtractable usage unique, soit dun

Limites
Ni la sclrose ni la ligature lastique ne sont efficaces sur les varices gastriques ( lexception de lentonnoir cardial). Les varices gastriques indiquent

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.
Elsevier, Paris

Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Traitement endoscopique des varices sophagiennes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0332, 1998, 1 p

4-0375

4-0375

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Abcs du foie
A Pariente

es abcs du foie sont des suppurations dveloppes dans une cavit hpatique noforme.

Elsevier, Paris.

Quand penser un abcs du foie ?


Lassociation dune vre leve avec frissons, de douleurs de lhypocondre droit et dune altration gnrale est typique. Ces trois signes peuvent tre dissocis. Des troubles digestifs non spciques et des signes respiratoires sont possibles. Une hpatomgalie douloureuse la palpation ou lbranlement est prsente plus dune fois sur deux. Lexamen clinique gnral peut renseigner sur la porte dentre. Il existe habituellement une polynuclose neutrophile, une augmentation de la vitesse de sdimentation, une augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines, plus souvent quun ictre.

Tableau I. Principaux germes responsables dabcs du foie.


Bacilles Gram ngatif : 50 % des cas E coli Klebsiella Enterobacter Proteus Serratia Pseudomonas Germes anarobies stricts : 50 % des cas Bacterodes fragilis C perfringens Streptocoques anarobies Cocci Gram positif : 20 % des cas Streptocoques A, D, ingroupables Staphylocoques Germes rarement responsables Brucelles Salmonelles Yersinia (surcharge en fer) Nocardia Actinomyces Pasteurelles Mycobactries Champignons (hmopathies)
Plusieurs germes sont prsents dans 10 20 % des cas.

Il faut rechercher la porte dentre


Ce nest pas indispensable en cas dabcs amibien (elle est intestinale, souvent asymptomatique). La rectosigmodoscopie et un prlvement pour recherche damibes lexamen direct peuvent tre utiles. Les principales voies de cration dun abcs pyognes sont : biliaire : le plus souvent angiocholite lithiasique, plus rarement tumeur, stnose postopratoire ou pancratite (ictre, chographie, choendoscopie, cholangiographie rtrograde) ; portale : appendicite, diverticulite, cancer du clon, cancer de lestomac, maladie inammatoire intestinale (maladie de Crohn surtout), foyers postopratoires (clinique, scanner, endoscopie, chirurgie). Une thrombose portale septique (pylphlbite) est possible ; artrielle : endocardite, foyers dentaires, oto-rhino-laryngologiques, urinaires, cutans, osseux ; par contigut : cholcystite aigu ou cancer vsiculaire, abcs sous-phrnique, cancer de langle colique droit (scanner, chirurgie). Une condition gnrale favorisante est possible : diabte sucr, immunodpression, surcharge en fer (abcs Yersinia), hmopathies et chimiothrapies (abcs champignons).

Comment diagnostiquer un abcs du foie ?


Lchographie montre initialement une lsion hypodense mal limite, puis une lsion dallure plus liquidienne mais htrogne, avec une paroi plus ou moins paisse. Laspect scanographique est plus spcique : lsion arrondie hypodense avec une prise de contraste priphrique exclusive. Des lsions multiples sont observes dans un tiers des cas. Le ou les germe(s) responsable(s) peuvent tre isols des hmocultures et du pus prlev par ponction sous chographie (tableau I). Aucun germe nest retrouv dans 10 20 % des cas, essentiellement en cas dantibiothrapie pralable... mais aussi dabcs amibien ou dabcs champignons. La cause amibienne de labcs est suspecte sur un antcdent de sjour, parfois lointain, en pays

dendmie (un antcdent de dysenterie est plus rare) et conrme par la srologie. Il faut essentiellement liminer une tumeur surinfecte ou un cancer fbrile (mtastase ou carcinome hpatocellulaire par la biopsie de la coque au moindre doute) et un kyste hydatique infect (contexte, aspect morphologique, srologie). Linfection dun hmatome ou dun kyste (exceptionnelle) pose le mme problme quun abcs.

Comment traiter ?
En cas dabcs amibien, le mtronidazole (Flagylt : 1,5 g/j pendant 10 jours) ou ses drivs est suffisant. Un traitement amoebicide de contact est ncessaire pour viter les rcidives partir de formes vgtatives intestinales (Inttrixt : 4 cp/j pendant 10 jours).

Elsevier, Paris

4-0375 - Abcs du foie

La ponction et le drainage percutan ou chirurgical ne sont indiqus quen cas de grosse collection menaant de se rompre, ou de persistance des symptmes malgr le traitement mdical. La disparition de la lsion prend plusieurs mois lchographie (ce contrle nest pas indispensable). En cas dabcs pyognes, lantibiothrapie, au dbut probabiliste (amoxicilline + aminoside + imidazol, ou cphalosporine de troisime

gnration + aminoside + imidazol, ou amoxicilline-acide clavulanique + uoroquinolone), est ensuite adapte au(x) germe(s) isol(s). La dure du traitement est de 2 8 semaines. La ponction diagnostique initiale peut tre complte dun drainage percutan si la collection est volumineuse et/ou menace de se rompre (plvre, pritoine), ou si la rponse clinique nest pas rapidement favorable sous traitement mdical. La porte dentre doit tre traite. La rgression des images hpatiques est lente.

Erreurs viter Donner des antibiotiques avant les prlvements bactriologiques. Ne pas donner de mtronidazole tout abcs du foie (traite la fois lamibiase et les Bacterodes). Ne pas rechercher et traiter la porte dentre. Ne pas liminer une tumeur surinfecte ou un cancer fbrile.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Abcs du foie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0375, 1998, 2 p

Rfrences
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4-0387

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Carcinome hpatocellulaire
A Pariente

e dpistage de petites lsions chez des malades atteints de cirrhose augmente les possibilits thrapeutiques vis--vis du carcinome hpatocellulaire dont lincidence augmente en France.

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Introduction
Le carcinome hpatocellulaire a une incidence croissante en France, estime 3 cas pour 10 000 par an (due au moins en partie une meilleure reconnaissance du vivant du malade).

Il peut sagir de complications directement lies la tumeur : douleur, altration gnrale, vre, manifestations paranoplasiques (polyglobulie, hypercalcmie, hypoglycmie), mtastases (poumons, plvre, os, surrnales), envahissement locorgional (hmopritoine par rupture tumorale, ictre ou hmobilie par envahissement des voies biliaires, thrombose portale ou sus-hpatique).

(lexistence dune cirrhose rend le diagnostic de carcinome hpatocellulaire hautement probable devant tout nodule hpatique). Cependant, en raison du risque dessaimage sur le trajet de laiguille, elle est rcuse par certaines quipes chirurgicales si une rsection ou une transplantation sont envisages.

tiologie
En France, le carcinome hpatocellulaire complique huit neuf fois sur dix une cirrhose, quelle soit alcoolique, virale (B ou C), hmochromatosique ou dautre cause, plus rare. Dans 10 15 % des cas, la tumeur complique une hpatopathie non cirrhotique ou une porphyrie. Elle survient exceptionnellement sur un foie sain. En cas de cirrhose, le sexe masculin, un ge suprieur 50 ans, une insuffisance hpatocellulaire svre, une infection virale B ou C, une lvation modre de lalphaftoprotine et lexistence dune dysplasie hpatocytaire grandes cellules sont des facteurs indpendants augmentant le risque de carcinome.

Comment diagnostiquer le carcinome hpatocellulaire ?


Lchographie le dtecte dans plus de huit cas sur dix sous forme de nodules dchognicit varie, toujours trs suspects dans un foie cirrhotique. Lexistence dun envahissement veineux (porte ou plus rarement sus-hpatique) est un argument majeur en faveur du diagnostic. La tomodensitomtrie, condition dun examen avant puis aprs linjection intraveineuse rapide de contraste iod, avec clichs centrs sur la tumeur (angioscanner), montre une tumeur dhypervascularisation prcoce et dautant plus homogne que la tumeur est petite. Limagerie par rsonance magntique (IRM) a probablement la meilleure sensibilit. Elle est ncessaire lorsquune intervention est dcide. Les tests hpatiques sont exceptionnellement normaux (petit carcinome sur foie sain). En plus des anomalies lies la cirrhose, il existe souvent une cholestase anictrique et un syndrome inammatoire. Une normalit paradoxale du facteur V peut tre observe. Llvation de lalphaftoprotine srique est corrle la taille et la diffrenciation de la tumeur. Ainsi, elle est normale (infrieure 15 ng/mL) dans 15 % des tumeurs de plus de 5 cm et dans 40 % des tumeurs de moins de 2 cm. Son lvation progressive est trs suspecte. Elle peut aussi tre leve en cas de tumeurs germinales et de mtastases hpatiques de cancers digestifs notamment. Une lvation mineure est assez frquente en cas de cirrhose, surtout virale active, sans carcinome dtectable. Elle est alors uctuante. Le risque de survenue ultrieure dun carcinome hpatocellulaire est probablement augment dans ces cas. La biopsie hpatique choguide nest indispensable que si lalphaftoprotine est peu leve, et seulement si un traitement est envisag ou lorsque le diagnostic de cirrhose nest pas fait

Quel bilan dextension proposer ?


Un bilan dextension nest utile que si un traitement vise curative (exrse ou transplantation) est envisag. Il comporte la recherche de mtastases (radiographie ou scanner thoracique, scanner abdominal, scintigraphie osseuse et ventuellement scanner crbral) et la recherche de lsions multiples intrahpatiques (IRM ou scanographie 15 jours aprs injection intra-artrielle de Lipiodolt). Lvaluation de la fonction hpatique (score de Child-Pugh) et la recherche de varices sogastriques sont ncessaires.

Pronostic
Le pronostic est trs svre : globalement, la mdiane de survie est infrieure 3 mois, et la survie 1 an est de lordre de 20 %. En dehors des mtastases, la prsence dune ascite ou dun ictre et le nombre de lsions ont une valeur pjorative. En revanche, en cas de petite tumeur et en labsence dinsuffisance hpatocellulaire importante, la survie spontane est de 90 % 1 an et 10 % 3 ans.

Quand penser un carcinome hpatocellulaire ?


Le carcinome hpatocellulaire peut tre dpist au cours de la surveillance dun malade atteint de cirrhose par la ralisation rgulire (tous les 4-6 mois) dune chographie couple un dosage de lalphaftoprotine. Lefficacit de ce dpistage sur le gain en survie na cependant pas t dmontr. Il est sans doute indiqu chez les malades haut risque chez lesquels un traitement prcoce serait possible (cf infra). Le taux de survenue du carcinome hpatocellulaire sur cirrhose est denviron 3 5 % par an et pourrait atteindre 25 % 3 ans chez les malades trs haut risque. Un carcinome hpatocellulaire peut tre dcouvert loccasion de symptmes : il est alors habituellement de grande taille et/ou dissmin. Il peut sagir de complications de la cirrhose sous-jacente que le carcinome rvle une fois sur deux : hmorragie digestive, ascite, infection, ictre. Lexistence dune thrombose portale est toujours suspecte.

Traitement
En labsence de mtastases dcelables
En labsence de cirrhose, les indications dexrse sont aussi larges que possible. En cas de cirrhose, la transplantation hpatique doit toujours tre discute en prsence dune petite tumeur unique (infrieure 5 cm) ou de petites tumeurs peu nombreuses (moins de trois), a fortiori

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en cas dinsuffisance hpatique et/ou dhypertension portale svre, en labsence de contre-indications gnrales (cf chapitre Transplantation hpatique ). En cas dimpossibilit, la rsection est indique face une cirrhose Child A si le sacrice hpatique nest pas trop important. Sa mortalit est de 5 10 %, et le risque de rcidive est suprieur 50 % 3 ans. Lalcoolisation percutane est gnralement possible pour les mmes tumeurs que celles oprables et le reste, condition dune hmostase convenable (taux de prothrombine suprieur 40 %, plaquettes suprieures 50 000/L), chez les malades Child B et mme Child C pour certains. La mortalit est trs faible. Les principales complications sont lhmopritoine et lessaimage sur le trajet de ponction. Une douleur postinjection est frquente. Plusieurs sances sont habituellement ncessaires pour obtenir la ncrose dun nodule tumoral. Une surveillance trimestrielle est maintenue, et une rcidive ou dventuels nouveaux nodules sont traits de la mme faon. Les rsultats sont comparables ceux de la chirurgie dexrse, avec le mme risque de rcidive.

Des traitements prventifs du carcinome hpatocellulaire, administrables aux malades atteints de cirrhose, sont en cours dvaluation.

Autres tumeurs malignes primitives non kystiques du foie


Le carcinome brolamellaire est une tumeur rare, dveloppe sur foie sain, atteignant des sujets plus jeunes, souvent des femmes. Il a une volution assez lente et peut se calcier. Laspect histopathologique est trs particulier. Le traitement repose sur lexrse ou sur la transplantation en cas de tumeurs multiples. La dgnrescence des adnomes hpatocytaires est possible et justie leur exrse. Le cholangiocarcinome intrahpatique peut tre histologiquement difficile diffrencier dune mtastase. Il reprsente 10 % des cancers primitifs du foie. Il peut compliquer une malformation congnitale des voies biliaires (dilatation kystique des voies biliaires), une cholangite sclrosante primitive ou une lithiase intrahpatique. La seule chance de gurison est lexrse chirurgicale. Lhmangioendothliome pithliode est une tumeur maligne trs rare atteignant galement lhomme et la femme jeunes, dveloppe partir des cellules sinusodales et dvolution assez lente

Erreurs ne pas commettre Ne pas dpister le carcinome hpatocellulaire chez un malade cirrhotique Child A pouvant bncier de traitements vise curative. liminer le diagnostic de carcinome hpatocellulaire parce que lalphaftoprotine est normale. Ngliger une lsion focale chez un malade atteint de cirrhose. Faire une biopsie superue (grosse tumeur sous-capsulaire chez un malade cirrhotique par exemple). mettre un pronostic dsespr court terme devant un petit carcinome dcouvert par hasard chez un malade ayant une cirrhose compense.

En cas de mtastases et/ou de contreindications aux traitements prcdents


Seul un traitement palliatif est possible. La place de la chimioembolisation (sauf titre de prparation propratoire ou prtransplantation) et des traitements hormonaux (tamoxifne) doit tre prcise par des essais.

malgr la prsence frquente, ds le diagnostic, de mtastases cutanes et pulmonaires. Langiosarcome primitif du foie est exceptionnel et peut compliquer une exposition passe au thorotrast ou au chlorure de vinyle. La rsection est rarement possible et le pronostic extrmement sombre.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Carcinome hpatocellulaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0387, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Ganne N, Christidis C, Beaugrand M. O en est-on du dpistage du carcinome hpatocellulaire chez les malades cirrhotiques ? Rev Prat Med Gen 1996 : 10 (331) : 24-25 [2] Le Bail B, Bioulac-Sage P, Tran Van, Nhieu J, Zafrani ES. Approche actuelle de la carcinogense hpatique. De la cirrhose au carcinome hpatocellulaire. Ann Pathol 1995 ; 15 : 332-347 [3] Masliah C. Traitement du carcinome hpatocellulaire sur cirrhose. HepatoGastro 1997 ; 4 : 325-340 [4] Rougier P, Ducreux M. Traitements non chirurgicaux des carcinomes hpatocellulaires. Concours Med 1997 ; 119 : 1983-1989

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Diagnostic de la cirrhose du foie


P Cals, F Oberti, C Pilette, P Lauret

eux tiers des cirrhoses seraient rvles au stade des complications ; un diagnostic prcoce permettrait la mise en uvre dun traitement tiologique et une prvention efficace des complications hmorragiques. En prsence dun foie ferme et dun taux de prothrombine (TP) infrieur 85 %, le diagnostic de cirrhose peut tre conrm par la prsence de varices... ou par la biopsie hpatique.

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Introduction

Tableau I. Signes cliniques prcoces ( %) au cours des cirrhoses alcoolique et virale C [6].
Alcool Virus C 30 30 rare 10 rare rare 20-30 10-20 rare 30 rare rare 50 50

Diagnostic prcoce de la cirrhose


La question qui se pose au clinicien est double : quand et comment diagnostiquer prcocement une cirrhose ? Quand ? Le plus tt possible, le mieux tant mme avant le stade de cirrhose. Comment ? Par les moyens les plus simples en terme dacceptabilit. Toutefois, il est possible dindividualiser dans la population gnrale des populations risque selon deux approches : daprs lidentication de la cause principalement, en premier lieu lalcoolisme et les populations risque dhpatite virale : transfusions, toxicomanies ; selon une dcouverte fortuite dune anomalie clinique ou biologique hpatique loccasion dun bilan de sant ou pratiqu pour une autre raison. En effet, la plupart des maladies chroniques du foie, surtout celles saccompagnant dune cytolyse sont susceptibles dvoluer vers une

Le diagnostic de rfrence de la cirrhose est lexamen histopathologique puisque la dnition de la cirrhose est histologique : processus diffus caractris par de la brose et la transformation de larchitecture normale en nodules dhpatocytes de structure anormale [6]. En fait, le diagnostic doit tre envisag sous plusieurs aspects cliniques car la ponction-biopsie hpatique a ses limites (acceptabilit, vulnrance et faux ngatifs) et, la cirrhose tant souvent une maladie latente, le diagnostic doit tre voqu lors de circonstances cliniques trs varies. Dans cette mise au point, laccent sera mis sur les lments de diagnostic prcoce de la cirrhose et les signes ayant la meilleure valeur informationnelle.

Asthnie, dyspepsie Douleurs abdominales Diminution de la libido Ictre Prurit Fivre dmes Hmorragie digestive Pigmentation Angiomes stellaires Dupuytren Gyncomastie Hpatomgalie Splnomgalie

80 25 60 20 rare 5-10 50 25 25 50 10-30 20-30 90 20

le sentiment dtre sollicit un peu tard. Mais il est possible de faire un diagnostic prcoce de la cirrhose (g 1).

Circonstances de dcouverte
Varices sophagiennes

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Le diagnostic est souvent tardif ou mconnu. La cirrhose est une affection qui au dbut est souvent peu ou pas symptomatique. Les signes cliniques prcoces sont soit frquents mais aspciques soit plutt spciques du foie mais assez rares (tableau I) [6]. Ceci explique que la cirrhose soit souvent diagnostique au stade des complications. Parmi les cirrhoses connues, deux sur trois seraient rvles au stade de complications. De mme, parmi les complications de la cirrhose, lhmorragie digestive rvlerait la cirrhose une fois sur trois [3] et le carcinome hpatocellulaire une fois sur deux [2]. Dans une tude danoise autopsique, on notait 4,5 % de cirrhoses mais un tiers dentre elles taient mconnues [7]. Au stade des complications, sil est alors relativement ais de faire le diagnostic, le clinicien a

1 Signes ayant la meilleure performance diagnostique indpendante pour la cirrhose. TP : taux de prothrombine.

globulines
plaquettes TP

Foie ferme

Splnomgalie Diamtre veine porte

4-0370 - Diagnostic de la cirrhose du foie

cirrhose. En pratique, entrent dans ce cadre les augmentations chroniques des transaminases sriques suprieures 1,5 fois la limite suprieure de la normale.

Tableau III. Signes biologiques sanguins vocateurs de cirrhose.


Hypoalbuminmie Hypergammaglobulinmie Bloc --globulines Anmie ou thrombopnie ou neutropnie ou pancytopnie Urmie diminue Hypocholestrolmie Baisse du taux de prothrombine

Moyens diagnostiques
Moyens non invasifs
Clinique
Les signes cliniques de la cirrhose sont la consquence des modications morphologiques du foie, de linsuffisance hpatique et de lhypertension portale (tableau II). Lhpatomgalie est un terme consacr par lusage ; en fait, le foie nest pas toujours hypertrophi mais ce qui est caractristique est sa consistance ferme et son bord infrieur tranchant. Linsuffisance hpatique peut se manifester par un ictre, une encphalopathie hpatique (astrixis, confusion), des troubles endocriniens (amnorrhe, impuissance) ou des troubles cutans en particulier au niveau des mains qui sont intressants car adapts au dpistage. Ainsi, la prsence dangiome stellaire ou drythrose palmaire ou dune pigmentation des chevilles a une sensibilit suprieure ou gale 50 % (prsente dans 50 % des cirrhoses) et une spcicit suprieure ou gale 85 % (en leur prsence, la probabilit de cirrhose est de 85 %) pour la cirrhose [1]. Lhypertension portale se manifeste par une ascite, une circulation veineuse collatrale abdominale et une splnomgalie. La reproductibilit de ces signes, value par la concordance interobservateurs, tait satisfaisante pour la splnomgalie, les angiomes stellaires mais controverse pour lhpatomgalie [18, 5]. La performance diagnostique (cest--dire le pourcentage de malades bien classs ou la somme des vrais positifs et des vrais ngatifs) de ces signes a t teste dans un groupe de malades alcooliques avec ou sans hpatopathie. Parmi les signes ne tmoignant pas dune dcompensation, les signes suivants avaient une valeur signicative pour le diagnostic de cirrhose : splnomgalie, angiomes stellaires, circulation collatrale abdominale, ictre, et les modications du foie, les trois premiers tant les plus informatifs car ayant une valeur diagnostique indpendante des autres [5] (cest--dire que chacun

des trois signes contribue la performance diagnostique, lapport des autres signes tant non signicatif). Dans une population de malades avec hpatopathie chronique (dnie par des transaminases suprieures deux fois la limite suprieure de la normale depuis plus de 6 mois) de causes diverses, les signes suivants avaient une valeur diagnostique signicative pour la cirrhose : ge suprieur 50 ans, foie ferme, splnomgalie (longueur splnique suprieure 13 cm), prsence dangiomes stellaires et/ou drythrose palmaire [18].

quantit dascite insouponne par lexamen clinique), splnomgalie, circulation collatrale et dilatation de la veine porte. Dans les diffrentes tudes ralises, la valeur informationnelle de cette smiologie tait value de faon controverse notamment pour la sensibilit qui variait de 12,5 95 % [2]. La meilleure sensibilit a t observe avec une smiologie relativement sophistique et fastidieuse telle que la mesure de trois dimensions du laube caud ; de plus, la variabilit interobservateurs de cette smiologie est perfectible [19]. En revanche, la spcicit de cette smiologie tait gnralement excellente [2]. Dans lensemble, il semble que lchographie permette de bien classer trois malades sur quatre pour le diagnostic de cirrhose. Lchographie doppler est un examen potentiellement trs intressant pour le diagnostic de cirrhose vu la multiplicit des anomalies vasculaires. La sensibilit pour le diagnostic de cirrhose est de 66 % et la spcicit de 90 % [2].

Endoscopie
La prsence de varices sophagiennes est un signe assez spcique de cirrhose dans les pays dvelopps. Ainsi, sa valeur prdictive positive est de 98 % [2] (si un sujet a ce signe, la probabilit de cirrhose est de 98 %). Il existe une nouvelle smiologie de lhypertension portale au cours de la cirrhose, surtout la gastropathie dhypertension portale ou congestive, dont le principal signe est laspect en mosaque . La sensibilit de ce signe varie de 72 94 %, et la spcicit est de plus de 90 % pour la cirrhose. Lvaluation des varices sophagiennes permet de bien classer (performance diagnostique) 88 % des malades avec hpatopathie chronique, et la mosaque gastrique permet un petit gain signicatif 92 % [13]. La performance diagnostique de lchoendoscopie est infrieure celle de lendoscopie. Lendoscopie est pnalise par son acceptabilit variable, mais elle fait partie du bilan prcoce de la cirrhose dans le cadre de la prvention primaire de la rupture de varice.

Biologie
De trs nombreuses anomalies biologiques on t dcrites au cours de la cirrhose dont les plus communes sont rapportes dans le tableau III. Parmi les tests hpatiques conventionnels, une valeur diagnostique signicative tait observe dans une tude pour les tests sanguins suivants : albumine, TP, gammaglobulines et nombre de plaquettes [18]. Parmi les tests non conventionnels, il est licite de signaler lintrt des marqueurs sriques de brose (les plus classiques tant : propeptide du procollagne III [PIIIP], hyaluronate, laminine), le plus performant tant le hyaluronate mais ce test est onreux (BR 140 soit 252 francs) et non disponible en pratique. Il faut noter que lapolipoprotine A I (apo-A I) et lalpha-2-macroglobuline [2] sont de bons marqueurs de brose hpatique et de cirrhose chez les malades alcooliques. Dans notre exprience, le TP (B20 soit 36 francs) est un marqueur de brose aussi performant que le hyaluronate. Contrairement linformation rpandue de normalit suprieure ou gale 70 %, le TP est en faveur dune brose hpatique chez les sujets avec hpatopathie chronique ds quil est infrieur 92 % [13].

Ensemble des examens cliniques et paracliniques


Nous venons de voir que nombre de signes avaient une bonne spcicit mais une sensibilit mdiocre. Il ny a donc pas dexamen permettant lui seul le diagnostic de cirrhose. Il est donc licite de recourir plusieurs examens la fois. Nous disposons de cinq tudes. La premire tude, franaise, a t ralise chez 779 malades alcooliques. La technique statistique utilise a permis de slectionner neuf des 50 variables cliniques et biologiques tudies : ascite, splnomgalie, angiomes stellaires, ge, TP, apo-A 1 et + -globulines. La performance diagnostique (pourcentage de malades bien classs) de ces neuf variables pour la cirrhose tait de 93 %, la valeur prdictive positive de 89 % et la valeur prdictive ngative de 94 % (si un sujet na pas ces signes, la probabilit de ne pas avoir de cirrhose est de 94 %) [15]. La deuxime tude, italienne (1984-1985), a t ralise chez 277 malades avec aspartate

Imagerie radiologique
Tous les examens radiologiques (artriographie, chographie, scanner, imagerie par rsonance magntique) du foie ont une sensibilit qui permet dvoquer le diagnostic de cirrhose. Toutefois, seul lintrt de lchographie pour le diagnostic de cirrhose est noter en pratique clinique. Il y a deux catgories de signes qui permettent dvoquer la cirrhose : des signes directs, cest--dire des anomalies morphologiques hpatiques : lhypertrophie du lobe caud (segment I), lhtrognit diffuse du parenchyme et la surface nodulaire diffuse ; les signes dhypertension portale : ascite (lchographie permet de dtecter une minime

Tableau II. Signes cliniques vocateurs de cirrhose.


Hpatomgalie Angiome stellaire rythrose palmaire Amnorrhe Impuissance, gyncomastie Ictre Encphalopathie hpatique Ascite Hmorragie digestive Circulation collatrale abdominale Splnomgalie

Diagnostic de la cirrhose du foie - 4-0370

aminotransfrase (ASAT) suprieure deux fois la limite suprieure de la normale, sans dcompensation, ayant tous un examen histologique hpatique [18] . Les signes ayant une valeur diagnostique indpendante taient : foie ferme, thrombopnie (plaquettes infrieures 140 G/L), et un diamtre de veine porte suprieur ou gal 13 mm avec absence de variation respiratoire des vaisseaux portes. Un score tabli partir de ces trois variables permettait une sensibilit de 50 % et une performance diagnostique de 70 % pour la cirrhose. La troisime tude, italienne, a t ralise chez 412 malades atteints dhpatopathie compense laide de 18 variables [11]. laide dune combinaison de trois variables (surface hpatique irrgulire, -globulines suprieures ou gales 24 g/L, diamtre de la veine porte suprieur ou gal 14 mm), le pourcentage de malades bien classs tait de 70 %. La quatrime tude, galement italienne, ralise chez 114 malades avec alanine-aminotransfrase (ALAT) suprieure deux fois la limite suprieure de la normale, a individualis trois variables prdictives indpendantes : nombre de plaquettes diminu, longueur splnique augmente, et vitesse maximale du ux portal rduite ; la valeur prdictive positive de deux signes tait de 98 %, et la valeur prdictive ngative des trois signes (tous normaux) tait de 96 % [4]. La performance diagnostique de la vitesse maximale du ux portal tait de 88 %, prise isolment, et de 95 % en association des deux autres variables. Lchodoppler semblerait donc intressant, cependant nous navons pas retrouv, dans notre exprience [13], une bonne performance diagnostique pour la vlocimtrie portale, peut-tre parce que cet examen est entach dune mauvaise concordance interobservateurs. Dans notre exprience, parmi 63 variables cliniques, biologiques, chographiques et endoscopiques testes chez 243 malades avec hpatopathie chronique, trois variables ont une valeur diagnostique indpendante pour la cirrhose, par ordre dcroissant : hyaluronate (ou TP), varices sophagiennes et foie ferme avec une performance diagnostique de 91 % [13] . Autrement dit, en prsence dun foie ferme et dun TP infrieur 85 %, le diagnostic de cirrhose peut tre conrm par la prsence de varices... ou par la biopsie hpatique.

Synthse La valeur diagnostique indpendante de la thrombopnie et de la splnomgalie est retrouve dans trois de ces cinq principales tudes, celle du foie ferme, des gammaglobulines et du diamtre de la veine porte dans deux tudes. Toutefois ces tudes ne sont pas comparables car les populations sont diffrentes et le nombre de variables testes variait de 15 63. Il semble possible de bien classer 70 95 % des malades avec hpatopathie pour le diagnostic de cirrhose par des moyens non invasifs.

Moyens invasifs
Ponction-biopsie hpatique
Lexamen histopathologique dun fragment hpatique, le plus souvent prlev par ponctionbiopsie percutane est lexamen de rfrence. Daprs le prlvement, on peut considrer la cirrhose comme : certaine en prsence dau moins un nodule rgnratif entour de brose ; probable en prsence dau moins deux des critres suivants : fragmentation du spcimen, brose entourant la plus grande partie du fragment,

distorsion du rseau de rticuline, signes de rgnration ; possible en prsence dune architecture remanie ou dune brose intralobulaire [18]. Ces derniers critres sont souvent ceux observs sur des fragments prlevs par voie transjugulaire. Il sagit dun examen souvent considr comme able. Mais cette abilit peut tre prise en dfaut pour le diagnostic de cirrhose. Ainsi le taux de faux ngatifs des biopsies effectues laveugle par voie transparitale ou au cours dune laparoscopie est en moyenne de 24 % [12]. Le taux de faux ngatifs est li principalement lerreur dchantillonnage (absence de lsion caractristique dans la zone biopsie, par exemple le centre dun grand nodule de rgnration) et accessoirement lerreur de lobservateur [16]. En effet, une ponction-biopsie hpatique reprsente 1/200 000 de la masse du foie et ce fragment nest pas suffisamment reprsentatif en particulier dans les cirrhoses macronodulaires. Il est noter que la biopsie chirurgicale a t accuse de faux positifs car lvaluation de la brose pourrait tre majore par le caractre superciel de la biopsie (proximit de la capsule). Quand le fragment est recueilli par voie transjugulaire, le diagnostic de cirrhose est plus difficile car requrant plus dexprience. Ainsi, le spcimen hpatique tait non fragment ou assez long pour un diagnostic chez seulement 64 % des malades avec brose ou cirrhose [9]. Cependant, la voie transjugulaire est souvent ncessaire au cours de la cirrhose dans les circonstances suivantes : troubles signicatifs de la coagulation (TP infrieur 50 %, plaquettes infrieures 70 G/L, allongement du temps de cphaline activ suprieur 10 secondes), ascite et atrophie. De plus, la mesure dun gradient de pression hpatique suprieure 12 mmHg permet de suspecter une cirrhose (diffrence de pression entre la veine sus-hpatique et la veine porte, cette dernire tant estime par un cathter en position bloque lextrmit distale dune veine hpatique). La biopsie est-elle indispensable ? Cette question se pose chez tous les patients avec hpatopathie chronique. Lintrt de la biopsie est double : prciser la cause et lintensit des lsions en particulier la

prsence dune cirrhose. Certains auteurs pensent quelle est ncessaire au diagnostic tiologique puisque, dans une tude ralise chez des sujets forte consommation dalcool, la biopsie rvlait que 37 % des hpatopathies ntaient pas lies lalcool [10]. En revanche, dans une tude plus rcente, le diagnostic clinique prbiopsique de maladie alcoolique du foie avait une sensibilit de 79 % et une spcicit de 98 %, la rfrence tant le diagnostic histologique de maladie alcoolique du foie [17]. Mais dans ce cas, la clinique est-elle able pour apprcier lintensit des lsions ? Dans une tude ralise chez 172 malades avec hpatopathie alcoolique, la sensibilit du diagnostic prbiopsique tait globalement de 81 % pour le diagnostic histologique de cirrhose, et de 100 % chez les malades pour lesquels le clinicien se disait certain du diagnostic. Quant la sensibilit du diagnostic prbiopsique dhpatite alcoolique, elle tait de 91 %. Les auteurs en concluaient que la biopsie tait rarement ncessaire pour tablir le diagnostic de cirrhose et dhpatite alcoolique quand le clinicien en tait certain [8]. En dnitive, dun point de vue acadmique, la biopsie est ncessaire pour prouver le diagnostic de cirrhose. Dun point de vue pragmatique, elle est dautant plus ncessaire que la maladie est vue prcocement et quil y a un doute diagnostique sur lintensit des lsions (degr de brose et de distorsion) et sa cause. Ainsi, la biopsie peut permettre de prciser certaines situations comme, par exemple, une hmochromatose gntique chez un buveur excessif.

Laparoscopie
Le diagnostic repose sur linspection de la surface du foie qui est nodulaire au cours de la cirrhose. Le taux de faux ngatifs est en moyenne de 9 % [14]. Toutefois, la supriorit de linspection laparoscopique sur la biopsie guide par laparoscopie na pas t dmontre dans une tude rcente [2]. En fait, cest lassociation de linspection et de la biopsie guide au cours dune laparoscopie qui augmente la sensibilit 98-100 % [14]. Le caractre invasif de ces examens (morbidit ou inconfort) ainsi que la contrainte dune hospitalisation sont responsables du dsintrt actuel pour la laparoscopie dans de nombreux centres et de linadquation de la ponction-biopsie du foie au dpistage prcoce de la cirrhose.

Utilit dun diagnostic prcoce de cirrhose


Ceci peut tre apprci daprs le traitement de la cause et des complications de la cirrhose.

Traitement de la cause
Labstinence au cours de la cirrhose alcoolique diminue de moiti la mortalit 5 ans. Toutefois, il semble que le sevrage soit dautant plus facile

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obtenir quil y a une complication de la cirrhose. Le traitement de la cause est galement efficace au cours de lhmochromatose gntique et des maladies auto-immunes au stade de cirrhose. En revanche, il est difficile darrter la rplication dun virus responsable dune cirrhose.

cirrhose. Lendoscopie participe donc la fois au diagnostic prcoce de la cirrhose et au traitement prventif. En revanche, le dpistage du carcinome hpatocellulaire tel quil est pratiqu actuellement (chographie et dosage de lalphaftoprotine semestriels) semble peu rentable. Enn, la connaissance dune cirrhose permet de diminuer de nombreux risques iatrognes (par exemple, encphalopathie hpatique induite par les sdatifs, contre-indication des anti-inammatoires non strodiens).

Conclusion
La smiologie de la cirrhose est trs riche. Le diagnostic de rfrence est lexamen histopathologique mais il a des limites. Il semble possible de faire un diagnostic correct de cirrhose chez plus de trois malades avec hpatopathie sur quatre, par des moyens non invasifs, avec quelques signes dont les plus performants semblent tre le foie ferme, la splnomgalie, la thrombopnie, lhypergammaglobulinmie, le TP, les varices sophagiennes et laugmentation du diamtre de la veine porte.

Traitement des complications


Les complications hmorragiques : il est actuellement bien dmontr que lon peut diminuer lincidence de la premire hmorragie digestive de la cirrhose par les btabloquants. Le risque est maximal au cours des premires annes dvolution de la

Paul Cals : Praticien hospitalier, professeur des Universits. Frdric Oberti : Praticien hospitalo-universitaire. Christophe Pilette : Chef de clinique, assistant des Hpitaux. Service dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France. Pierre Lauret : Praticien en mdecine gnrale, 21, rue Neuve-Belle, 49170 Saint-Georges-sur-Loire, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Cals, F Oberti, C Pilette et P Lauret. Diagnostic de la cirrhose du foie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0370, 1998, 4 p

Rfrences
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Foie cardiaque
A Pariente

ous le nom de foie cardiaque, on dsigne lensemble des manifestations hpatiques secondaires aux maladies cardiaques. Ces manifestations sont le plus souvent dues la congestion hpatique, parfois une hypoxie hpatique aigu.

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Quand penser un foie cardiaque ?


Ce diagnostic doit tre systmatiquement envisag, tant est grand le polymorphisme des manifestations cliniques. Devant des douleurs de lhypocondre droit ou de lpigastre, sourdes, augmentes par leffort et la pression. Devant une ascite (riche en protines) ou des dmes. Devant un ictre cholestatique isol. Devant une hpatite aigu cytolytique, ventuellement fulminante (due une hypoxie hpatique). Exceptionnellement, devant une cirrhose cardiaque (stade ultime de lvolution dinsuffisances tricuspidiennes ou de pricardites constrictives).

Lchographie est essentielle et montre, en cas de foie congestif, une dilatation des veines sus-hpatiques (ventuellement expansive) et de la veine cave infrieure, dont le calibre ne diminue plus linspiration. Ce peut tre trs difficile dans deux circonstances : dans lhypoxie hpatique aigu, quand linsuffisance circulatoire aigu est lie un trouble du rythme transitoire (valeur de la notion de syncope, de cardiopathie chronique prexistante et ventuellement dune biopsie du foie qui montre une ncrose centrolobulaire sans inammation) ; dans la pricardite constrictive (et les cardiomyopathies restrictives), o la cardiopathie

peut tre trs discrte. Le diagnostic (qui ncessite un cathtrisme cardiaque droit ou une angio-IRM) peut ntre voqu que sur laspect histologique de la biopsie hpatique (congestion centrolobulaire).

Comment traiter un foie cardiaque ?


Le traitement est celui de la cardiopathie. La taille du foie et les symptmes rgressent rapidement lorsque le traitement est efficace.

Comment diagnostiquer un foie cardiaque ?


Cest facile lorsque la cardiopathie est connue, quil existe une expansion systolique du foie, un reux hpatojugulaire.

Erreurs viter carter un foie cardiaque devant une ascite riche en protines (cest la rgle au contraire). Porter par excs le diagnostic de cirrhose chez un malade alcoolique ayant une cardiomyopathie svre. Ne pas systmatiquement voquer le diagnostic devant une hpatite chez un malade de plus de 50 ans.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Foie cardiaque. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0378, 1998, 1 p

Rfrences
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Foie et grossesse
A Pariente

l faut avoir le dosage des transaminases facile au cours de la grossesse. Douleurs abdominales et vomissements doivent toujours tre pris au srieux.

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Introduction
Au cours de la grossesse normale ou pathologique, on peut observer des anomalies hpatobiliaires physiologiques et des maladies spciques de la grossesse. La grossesse peut inuer sur la prsentation ou lvolution de maladies intercurrentes ou de maladies hpatiques prexistantes.

Modifications hpatobiliaires physiologiques de la grossesse


Des angiomes stellaires et une rythrose palmaire sont banals, lis limprgnation strognique et non une insuffisance hpatique. La grossesse est lithogne : une boue vsiculaire apparat dans un tiers des grossesses et disparat neuf fois sur dix dans lanne qui suit laccouchement.

Lalbuminmie diminue progressivement (hmodilution), les transaminases et la gammaglutamyltranspeptidase ( GT) restent normales, alors que les phosphatases alcalines augmentent au cours des deux derniers trimestres (origine placentaire) ainsi que le brinogne.

Maladies hpatiques spcifiques de la grossesse


Ces maladies doivent tre reconnues prcocement, car elles menacent toutes la vie du ftus, et deux dentre elles, la statose aigu gravidique et les lsions hpatiques de la pr-clampsie, menacent galement la vie de la mre en labsence de diagnostic et donc de traitement.

Le prurit qui la caractrise apparat habituellement au cours du troisime trimestre, rarement au cours du deuxime. Un ictre est inconstant (10 %) et plus tardif. Il ny a pas dautre symptme, lexamen clinique est normal. Les transaminases (surtout lalanine aminotransfrase [ALAT]) sont presque toujours augmentes, suprieures dix fois la normale dans un cas sur trois, alors que la GT reste normale. La concentration srique des acides biliaires totaux jeun est augmente (le degr de cette augmentation aurait une valeur pronostique). Lhmogramme est normal. Le taux de prothrombine (TP) peut tre abaiss (et normalis par ladministration parentrale de vitamine K), mais pas le facteur V. Lchographie hpatique est normale, la srologie des hpatites aigus virales ngative. Il ny a pas de prise mdicamenteuse cholestatique (cf infra). La prise de progestatifs doit tre arrte. Le traitement comporte ladministration parentrale de vitamine K, ladministration vesprale de 25 50 mg dhydroxyzine (Ataraxt) et ladministration de colestyramine (Questrant) raison de 8 16 g/j en trois quatre prises prprandiales. Lacide ursodsoxycholique (8 10 mg/j) est efficace mais est dconseill pendant la grossesse en France. Le pronostic maternel est toujours bon. Il est raisonnable de contrler la normalisation complte des tests hpatiques 2-3 mois aprs laccouchement pour ne pas mconnatre une maladie hpatique cholestatique prexistante la grossesse. Le risque de rcidive au cours dune grossesse ultrieure est lev. Une contraception orale faiblement dose est autorise (en surveillant ventuellement les tests hpatiques et en arrtant immdiatement en cas de rcidive du prurit). Les risques de prmaturit et de mort ftale in utero sont augments. Il sagit donc dune grossesse risque o la surveillance ftale doit tre rigoureuse. Linterruption de la grossesse doit tre discute la 36e semaine si la cholestase est svre.

un ictre. Une vre est possible. Une hypertension artrielle (HTA), des dmes et une protinurie sont prsents une fois sur deux. Il existe ds le dbut une augmentation des transaminases (souvent suprieure dix fois la normale), une polynuclose neutrophile, souvent une thrombopnie et une hyperuricmie. La dcision dinterruption de la grossesse doit tre immdiatement prise et permet ce stade une survie de 100 % chez la mre et lenfant. Lhyperbilirubinmie, la baisse du TP, la thrombopnie, lanmie avec rythroblastose, lhypoglycmie, linsuffisance rnale et la coagulation intravasculaire dissmine sont des manifestations plus tardives, comme la survenue dune confusion mentale puis dun coma. Plus lvolution est importante, plus le risque de mort ftale in utero augmente, mais, mme si lenfant est mort, son extraction par csarienne est ncessaire pour sauver la vie de la mre. Le risque de rcidive lors dune grossesse ultrieure est trs faible mais possible (surveillance au cours du dernier trimestre).

Atteinte hpatique de la pr-clampsie


La pr-clampsie est dnie par lassociation une HTA gravidique dune protinurie. Elle survient au troisime trimestre, souvent chez une primipare, et peut se manifester dans le post-partum. Elle peut se compliquer de lsions rnales, crbrales et hpatiques dorigine vasculaire (dpts de brine intracapillaires, ventuellement compliqus de lsions ischmiques). Latteinte hpatique se manifeste par des douleurs typiquement pigastriques ou de lhypocondre droit, mais parfois ectopiques. Un ictre est exceptionnel. Il existe une thrombopnie, une anmie hmolytique mcanique (schizocytes), une hyperuricmie et une insuffisance rnale. Les transaminases sont toujours leves, parfois considrablement. Lassociation hmolyse, hypertransaminasmie, thrombopnie dnit le syndrome HELLP (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme Low Platelets). Lchographie et le scanner peuvent montrer des zones dischmie, dinfarctus ou dhmatome sous-capsulaire (qui peuvent se rompre). Le diagnostic doit donc tre systmatiquement suspect devant des douleurs brutales au troisime

Statose aigu gravidique


La statose aigu gravidique est une maladie rare (1/10 000 grossesses environ). Son diagnostic prcoce permet habituellement de sauver la vie du ftus et de la mre en interrompant la grossesse. La maladie se rvle au troisime trimestre par des vomissements, toujours trs suspects cette priode, une polyurodipsie, des douleurs gnralement pigastriques, une anorexie, rarement

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Cholestase gravidique
Elle complique, en France, une grossesse sur 500, et il est probable que ce risque est augment par ladministration de progestatifs vise obsttricale.

4-0386 - Foie et grossesse

trimestre, et il est rapidement conrm par la dcouverte dune HTA, de la protinurie et des autres anomalies biologiques. Le diagnostic diffrentiel avec une statose aigu gravidique (qui peut tre associe) peut tre difficile, voire impossible, mais na quune importance acadmique. Le malade doit tre pris en charge en milieu spcialis. Les principes du traitement sont le contrle de lHTA, la correction de lhypovolmie et linterruption de la grossesse dautant plus vite que lon est proche du terme et que la pr-clampsie est svre. Le traitement des hmatomes hpatiques rompus comporte linterruption de la grossesse et une hmostase hpatique par embolisation artrielle ou chirurgie. Le pronostic ftal est menac (mort in utero, prmaturit, hypotrophie). Le risque de rcidive lors de grossesses ultrieures est de 10 %.

Les particularits lies la grossesse sont indiques dans le chapitre Hpatites virales aigus .

Cholestase infectieuse
Toute infection bactrienne (et particulirement les infections urinaires) peut saccompagner dune cholestase parfois ictrique.

La grossesse peut favoriser la rupture de varices sophagiennes chez les femmes ayant une hypertension portale. La grossesse est contre-indique en cas de syndrome de Budd-Chiari et dadnome hpatocytaire.

Lithiase biliaire
La grossesse est lithogne (cf supra). Les complications ne semblent pas plus frquentes quen dehors de la grossesse. La cholcystite aigu est traite mdicalement (il est habituellement possible dattendre le terme pour faire la cholcystectomie). La lithiase choldocienne peut tre traite par sphinctrotomie endoscopique en protgeant lutrus.

Attitude pratique
Il faut avoir le dosage des transaminases facile au cours de la grossesse : devant un prurit ou un ictre, mais aussi en cas dHTA ou de protinurie, de vomissements des deux derniers trimestres, de douleurs abdominales, dasthnie, de vre, de thrombopnie ou dhyperuricmie. Les principaux lments du diagnostic (urgent) dune hypertransaminasmie au cours de la grossesse sont les antcdents (obsttricaux et hpatologiques), les prises mdicamenteuses, lexistence dune HTA, dune protinurie, le dosage de la bilirubine, des phosphatases alcalines, de la GT, la dtermination de lhmogramme (avec plaquettes), du TP et du facteur V, de luricmie, de la cratininmie, des acides biliaires totaux (si ce dosage est facile obtenir), et en cas de prurit, la srologie des hpatites virales, ltude cytobactriologique des urines et lchographie hpatobiliaire. Demander conseil un hpatologue est fortement recommand.

Hyperemesis gravidarum
Cette forme grave des banals vomissements gravidiques du premier trimestre associe des vomissements incoercibles, une dshydratation, et peut se compliquer dune encphalopathie de Gayet-Wernicke. Une lvation des transaminases, parfois suprieure dix fois la normale, est frquente, et un ictre est possible, mais il ny a jamais dinsuffisance hpatocellulaire. Lvolution est favorable sous un traitement associant rhydratation, apport de vitamines B1, B6 et de phosphore, mtoclopramide, psychothrapie et ventuellement isolement.

Influence de la grossesse sur les maladies chroniques du foie


Une grossesse est possible en cas de maladies chroniques non svres du foie (ces dernires entranant une amnorrhe). Une pousse cytolytique est possible dans le post-partum en cas dhpatite B, C ou auto-immune. La prvention de la transmission des hpatites B et C est envisage dans le chapitre Hpatites virales aigus .

Maladies hpatiques intercurrentes au cours de la grossesse


Hpatites virales
Les hpatites virales communes sont la cause la plus frquente dictre gravidique. La survenue dune hpatite herptique est assez particulire la grossesse.

Erreurs viter Ngliger des vomissements ou des douleurs abdominales apparaissant au cours des deux derniers trimestres : leur diagnostic est une urgence. Croire que le prurit est physiologique pendant la grossesse. Sous-estimer la gravit pour le ftus de la cholestase gravidique, surtout aprs la 36e semaine. Poursuivre un traitement progestatif en cas de cholestase gravidique. Mconnatre une infection urinaire en cas de cholestase. Oublier la recherche (obligatoire) de lantigne HBs au troisime trimestre.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Foie et grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0386, 1998, 2 p

Rfrences
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Foie et infections bactriennes et fungiques. Prihpatites


A Pariente

u cours des infections bactriennes ou fungiques, le foie peut tre directement ls par le germe responsable, ou bien fonctionner anormalement du fait de la circulation de substances diverses (toxines bactriennes et cytokines notamment). Cette atteinte peut tre la source de prsentations cliniques trompeuses. Les abcs du foie et les infections mycobactries sont envisags ailleurs (cf chapitres Abcs du foie et Granulomatoses hpatiques ).
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Cholestase para-infectieuse
Au cours des infections bactriennes svres, il est banal de constater une augmentation peu importante de la gamma-GT, des phosphatases alcalines et des transaminases (prdominant sur les aspartates aminotransfrases [ASAT]), rarement un ictre. Ces anomalies sont dautant plus frquentes que linfection est plus svre, septicmique, quil existe une hmolyse ou une insuffisance rnale associes, ou une hpatopathie prexistante. Ces anomalies sont notamment frquentes au cours des pneumonies, des infections urinaires, des infections digestives bacilles Gram ngatif et anarobies. Elles gurissent avec linfection. Elles peuvent orienter tort vers les voies biliaires comme site de linfection.

Atteintes hpatiques
Elles ont lieu au cours dinfections bactriennes particulires.

transaminases sont peu leves, alors que les cratine-phosphokinases (CPK) (tmoignant de latteinte musculaire) le sont beaucoup. Une insuffisance rnale est frquente, ainsi quune protinurie. Le diagnostic peut tre fait par la recherche de leptospires dans le sang et le liquide cphalorachidien la phase initiale, puis dans les urines, et surtout par lascension du titre des anticorps spciques (diagnostic rtrospectif). La mortalit nest pas ngligeable et peut tre due un choc initial (vasodilatation, incomptence myocardique) et/ou une coagulopathie svre. Ces complications, prcoces, justient la prise en charge en milieu de soins intensifs. Le traitement repose sur les mesures gnrales de ranimation. Ladministration de pnicilline, aussi prcoce que possible, rduit la morbidit et la mortalit. Les sujets exposs doivent tre vaccins. La maladie, professionnelle, est dclaration obligatoire.

dmonstration du bacille sur les biopsies par coloration argentique et PCR (polymerase chain reaction). Le traitement repose sur lrythromycine ou la doxycycline, prolong au moins 3 mois en cas dimmunodpression.

Listriose
Les atteintes hpatiques sont rares chez ladulte, compliquant une septicmie (elle-mme plus frquente en cas de grossesse ou dimmunodpression) ou une cirrhose prexistante. Le plus souvent, une granulomatose est responsable danomalies mineures des tests hpatiques ; des abcs du foie sont possibles. Des hpatites cytolytiques mimant une hpatite virale aigu ont t rcemment dcrites, associes une vre. Lexistence de manifestations associes (mningite lymphocytaire), la positivit des hmocultures et le terrain permettent le diagnostic et le traitement (amoxicilline fortes doses) durgence de cette maladie potentiellement ltale.

Rickettsioses
Une atteinte hpatique est trs frquente au cours des rickettsioses, dont deux sont rencontres en France. Dans la vre Q (due Coxiella burnetii) une hpatite granulomateuse histologiquement caractristique est possible, ainsi quune hpatopathie brosante au cours des formes chroniques (endocardites). Dans la vre boutonneuse mditerranenne (due Rickettsia conori), un exanthme gnralis succde une vre leve. La petite escarre noire de la morsure initiale de la tique peut tre visible. Le traitement repose sur les cyclines.

Choc toxique staphylococcique


Le choc toxique staphylococcique (CTS), d la toxine TSST-1 du staphylocoque dor, associe vre leve, hypotension, rythrodermie maculeuse secondairement desquamante, vomissements, diarrhe, insuffisance rnale, myalgies, confusion. Il existe habituellement une polynuclose neutrophile et une thrombopnie. Les hmocultures sont ngatives. Latteinte hpatique, habituellement rduite une augmentation modre des transaminases, peut tre au premier plan (douleurs hpatiques, ictre, forte augmentation des transaminases). Le traitement durgence comporte la ranimation du choc, une antibiothrapie antistaphylococcique et le traitement du foyer infectieux causal (tampons hyginiques, infection postabortum, infection cutane, plaie chirurgicale, brlure, foyer sinusien ou osseux, infection de matriel tranger). La mortalit reste de lordre de 10 %.

Leptospirose ictrohmorragique (maladie de Weil)


La maladie, transmise par les djections des rats, survient surtout en t et en automne, aprs exposition accidentelle (pche, bains de rivire) ou professionnelle (goutiers, mineurs). Elle volue en quatre phases successives. la phase initiale, septicmique (vre leve, frissons, cphales, myalgies, photophobie, toux, douleurs abdominales, rythme et injection conjonctivale), le malade est prostr, avec parfois un syndrome mning. Un syndrome hmorragique (pistaxis, purpura) est possible. Trois quatre jours plus tard apparat un ictre orang. Lors de la troisime phase, les symptmes de la phase initiale disparaissent. La rechute est marque par la rascension de la temprature, sans rapparition des autres symptmes. Biologiquement, existent une polynuclose neutrophile, une thrombopnie et un ictre. Les

Bartonellose
Linfection hpatique par Bartonella (exRochalimaea) henselae peut tre responsable, chez le sujet immunocomptent, dune hpatite granulomateuse ncrosante, souvent associe une atteinte splnique (compliquant une classique maladie des griffes du chat) et chez le sujet immunodprim (sida essentiellement), par une pliose bacillaire (hpatosplnomgalie parfois douloureuse et altration de ltat gnral), associe presque une fois sur deux une atteinte cutane. Le diagnostic est fait par la srologie et la

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Syphilis
Latteinte du foie est habituelle dans la syphilis secondaire. Fivre et rosole peuvent faire voquer le diagnostic. Il existe une augmentation nette des phosphatases alcalines. La srologie permet le

4-0380 - Foie et infections bactriennes et fungiques. Prihpatites

diagnostic (il existe histologiquement une hpatite granulomateuse). Les atteintes hpatiques classiques de la syphilis tertiaire (gommes) et de la syphilis congnitale ne sont plus observes.

Prihpatites
Les prihpatites sont des infections aigus du pritoine entourant le foie, dorigine gnitale. Ce diagnostic doit tre systmatiquement voqu chez une femme en priode dactivit gnitale, devant une douleur brutale de lhypocondre droit augmente par linspiration profonde, accompagne dune vre variable. Lexamen ne montre quune douleur provoque. La notion dune infection gnitale manque souvent ; on peut retrouver un pisode gnital rcent (accouchement, pose ou changement dun strilet). Lchographie est normale (un minime panchement est possible), ainsi que les tests hpatiques. Le diagnostic est affirm par lexamen direct et la culture de prlvements cervicovaginaux (recherche de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae) et/ou la prsence dIgM srique anti-Chlamydia trachomatis. Mconnu, il peut tre

fait par une clioscopie diagnostique montrant les adhrences prihpatiques typiques en corde violon . Le traitement antibiotique (cyclines pendant 3 4 semaines en cas dinfection Chlamydia, cphalosporine ou quinolone ou spectinomycine en cas dinfection gonococcique) doit tre tendu au(x) partenaire(s).

Mycoses
Les candidoses septicmiques, notamment chez les immunodprims (agranulocytose surtout) comportent souvent une atteinte hpatique due des microabcs multiples. Lhistoplasmose Histoplasma capsulatum nest observe que chez des malades ayant sjourn en zone dendmie (Amrique du Nord et centrale). Une atteinte hpatique (hpatite granulomateuse) est possible la phase dinvasion ou lors de formes dissmines dues des ractivations chez des sujets immunodprims. La cryptococcose dissmine observe chez les malades immunodprims comporte une atteinte hpatique ou biliaire (pseudocholangite sclrosante). Lactinomycose est responsable dhpatites granulomateuses ou dabcs du foie secondaires une porte dentre habituellement digestive (appendicite, sigmodite, cancer intestinal).

Erreurs viter Penser que lassociation vre et anomalies des tests hpatiques est synonyme dinfection biliaire. Oublier que les douleurs de lhypocondre droit, chez les jeunes femmes, sont souvent dues une prihpatite. Attendre la certitude diagnostique du laboratoire pour traiter, en cas de suspicion de listriose ou de leptospirose. Oublier de doser la CPK devant un ictre fbrile (leptospirose).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Foie et infections bactriennes et fungiques. Prihpatites. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0380, 1998, 2 p

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Foie et maladies du sang


A Pariente

atteinte du foie est frquente et diverse au cours de nombreuses maladies du sang.

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Syndromes myloprolifratifs
Au cours des syndromes myloprolifratifs, latteinte hpatique peut tre due une inltration par les cellules tumorales, responsable dune hpatomgalie et dune cholestase anictrique, dune hypertension portale (qui peut tre due linltration cellulaire sinusodale, une brose prisinusodale, une hyperplasie nodulaire rgnrative [notamment dans la splnomgalie mylode]), dun syndrome de Budd-Chiari ou dune thrombose portale (surtout au cours de la polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez, souvent latente au moment du diagnostic et de lhmoglobinurie paroxystique nocturne [maladie de Marchiafava-Micheli]).

Leucmies
En cas de leucmie lymphode chronique, latteinte hpatique est banale, gnralement asymptomatique. Une majoration de lhpatomgalie et/ou dune cholestase peut rvler lapparition dun lymphome malin (syndrome de Richter). En cas de leucmie aigu, latteinte hpatique est banale, dont tmoignent hpatomgalie et cholestase anictrique. Une inltration massive du foie peut causer une insuffisance hpatique grave. Dans la leucmie tricholeucocytes, il existe une dilatation et une inltration caractristiques des sinusodes hpatiques, gnralement peu symptomatiques (hpatomgalie).

Elle peut tre responsable dune cholestase, dune hypertension portale. Le diagnostic repose sur lexistence dautres atteintes (ush, urticaire pigmentaire, atteinte digestive) et lexamen de biopsies du foie et de la moelle, aid de colorations spciales.

Histiocytoses
Histiocytose X
Latteinte est frquente au cours des formes dissmines de la maladie. Elle peut tre due linltration du foie par les histiocytes anormaux et aux lsions de brose des voies biliaires quils peuvent entraner, mimant une cholangite sclrosante. Le diagnostic repose sur lexistence dautres atteintes de la maladie (peau, poumons) et si ncessaire, lexamen dune biopsie hpatique.

Lymphomes
En cas de maladie de Hodgkin, le foie est atteint, dans 10 % des cas, au moment du diagnostic. Latteinte est plus frquente et ventuellement symptomatique (cholestase le plus souvent anictrique) en cas de signes gnraux (et datteinte mdullaire et splnique). Une cholestase anictrique sans atteinte hpatique dtectable est possible et rgresse avec le traitement efficace de la maladie. En cas de lymphome non hodgkinien, latteinte hpatique (inltration portale et/ou sinusodale) est dautant plus frquente que le lymphome est de bas grade de malignit. Habituellement asymptomatique, latteinte hpatique peut tre responsable dune cholestase, rarement ictrique, voire dune hypertension portale et/ou dune insuffisance hpatique grave, simulant une hpatite fulminante en cas datteinte massive par une tumeur dveloppement rapide. Des lymphomes localiss au foie, apparaissant comme une tumeur unique, sont trs rares.

Dysglobulinmies monoclonales
Dans le mylome multiple et la maladie de Waldenstrm, le foie peut tre inltr par des plasmocytes tumoraux (hpatomgalie, cholestase rarement ictrique, voire hypertension portale), le sige de lsions de dilatation sinusodale, de pliose et dhyperplasie nodulaire rgnrative, de lsions damylose. Un ictre par atteinte spcique des voies biliaires ou du pancras est possible. Une ascite est frquente dans le rare syndrome POEMS (neuropathie priphrique, hpatosplnomgalie, endocrinopathie, atteinte cutane, dysglobulinmie monoclonale).

Syndrome dactivation macrophagique


Au cours de ce syndrome qui peut tre dclench par des infections svres ou des lymphomes notamment, latteinte hpatique est frquente et peut tre symptomatique (hpatomgalie, cholestase, voire insuffisance hpatique). Il existe une anmie et un syndrome inammatoire svres. Le diagnostic repose sur la dmonstration de macrophages rytrophagiques (mylogramme, biopsie hpatique).

Anmies
Dans les dysrythroposes (thalassmies notamment), il existe une hyperbilirubinmie non conjugue et une accumulation de fer dans le foie qui peut conduire une maladie hpatique svre (la dpltion du fer ne peut tre actuellement obtenue que par des perfusions sous-cutanes chroniques de desferrioxamine, mais des chlateurs

Mastocytose systmique
Latteinte hpatique, frquente au cours de la mastocytose systmique, est due linltration du foie par les mastocytes et au dveloppement de la brose portale et prisinusodale quils engendrent.

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s
1

4-0383 - Foie et maladies du sang

du fer actifs per os sont en cours de dveloppement). Les hpatites virales (C) sont trs frquentes chez les malades multitransfuss avant 1990. Les crises hpatiques de la drpanocytose, lies une ischmie secondaire la falciformation, provoquent lapparition brutale de douleurs

hpatiques, de vre, dictre et daugmentation des transaminases. Lapparition tardive dune hyperplasie nodulaire rgnrative est possible. Toutes les maladies hmolytiques chroniques peuvent se compliquer de lithiase pigmentaire qui reste le plus souvent asymptomatique. Une

cholcystectomie de principe est habituellement faite lorsquil existe une indication de splnectomie. Une surcharge hpatique en fer est constante au cours des anmies sidroblastiques (anmies hypochromes hypersidrmiques).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Foie et maladies du sang. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0383, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Cadranel JF, Pauwels A, Lunel-Fabiani F. Manifestations hpatiques des hmopathies (en dehors des complications du traitement). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hpatologie, 7-031-A-10, 1989 : 1-5

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Hmochromatose
A Pariente

e cfficient de saturation de la transferrine est constamment augment. Lhomozygotie pour la mutation de C282Y du gne HFE permet daffirmer le caractre gntique de lhmochromatose. Lenqute familiale doit porter sur les parents, les frres, les surs et les enfants.

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Introduction
Lhmochromatose gntique est une maladie hrditaire frquente transmise sur le mode autosomal rcessif. La prvalence des homozygotes (malades) et des htrozygotes est respectivement de 3/1 000 et 5/100 environ en France. La surcharge en fer de lorganisme est due une augmentation de labsorption intestinale du fer dont le mcanisme est inconnu. Le gne responsable de la maladie vient dtre clon, mais sa fonction nest pas connue.

Quand penser lhmochromatose ?


Souvent, en raison de la grande frquence de la maladie et de sa curabilit. Les signes cliniques dus la surcharge en fer apparaissent habituellement aprs 30-40 ans chez lhomme et aprs la mnopause chez la femme.

anthypophysaire (exprime essentiellement par une impuissance et une dpilation chez lhomme, une amnorrhe et une strilit chez la femme). Une ichtyose et des anomalies unguales sont possibles. La myocardiopathie (troubles du rythme et de la conduction, insuffisance cardiaque restrictive) est prsente dans un tiers des cas au moment du diagnostic. Lhpatopathie se rsume habituellement une hpatomgalie isole, sans signe dinsuffisance hpatique ni dhypertension portale. Il nest pas exceptionnel que le diagnostic ne soit fait quau stade de cirrhose, voire de carcinome hpatocellulaire. Enn, lhmochromatose est une cause classique de crises douloureuses abdominales inexpliques.

Tableau I. Causes des hyperferritinmies.


Hyperferritinmies sans surcharge en fer Syndrome inammatoire Cytolyse hpatique, musculaire, rythrocytaire Cancers Alcoolisme chronique Causes rares : maladie de Still, maladie de Gaucher, syndrome dactivation macrophagique, hyperthyrodie Hyperferritinmies avec surcharge en fer Surcharges secondaires : hmolyse priphrique ou centrale, transfusions massives hpatopathies chroniques (alcool, hpatite C) Surcharges primitives : hmochromatose gntique hpatosidrose dysmtabolique
Le scanner ne reconnat que les surcharges majeures. Limagerie par rsonance magntique (IRM) montre un hyposignal hpatique en T2 qui peut tre rapport au signal du muscle, ce rapport tant normalement lgrement suprieur 1. Une zone circonscrite hypodense au scanner ou en hypersignal relatif lIRM est fortement suspecte de carcinome hpatocellulaire.

Comment tablir la ralit de la surcharge en fer ?


Le fer srique est lev (au-del de 25 mol/L), et comme la transferrinmie est modrment abaisse, le cfficient de saturation de la transferrine est constamment augment, au-del de 60 % chez lhomme et de 50 % chez la femme. Lhyperferritinmie nest ni constante, ni spcique. Elle est habituellement suprieure 1 000 ng/mL. Les diverses causes des hyperferritinmies sont rsumes dans le tableau I. Lexamen de la biopsie hpatique est le moyen le plus spcique pour apprcier lintensit de la surcharge en fer et ses consquences sur le foie. La surcharge en fer (identie sur la coloration de Perls) touche principalement les hpatocytes, et dabord ceux de la rgion priportale. Elle peut tre value semi-quantitativement par un score histologique, ou biochimiquement par le dosage du fer sur un fragment de la biopsie. La concentration hpatique en fer (normalement infrieure 36 mol/g de poids sec) est leve mais doit tre rapporte lge (en annes) : lindex ainsi dni est habituellement franchement suprieur 2. Sur la biopsie, on apprcie lintensit de la brose (absente, portale, portale et priportale, en pont, cirrhose) et lon recherche des zones dpourvues de fer, qui sont associes au risque dapparition dun carcinome hpatocellulaire.

Signes discrets
Ils doivent toujours faire voquer le diagnostic. Lasthnie est quasi constante. Les signes ostoarticulaires peuvent tre rvlateurs, notamment chez la femme. Les arthropathies atteignant principalement les articulations mtacarpophalangiennes des deux premiers doigts (arthropathies sous-chondrales), les poignets, les genoux et la symphyse pubienne (chondrocalcinose) sont frquentes, comme lostoporose qui peut se compliquer de tassements vertbraux. Laugmentation modre et isole des transaminases (une trois fois la normale), qui est habituellement la seule perturbation des tests hpatiques, peut tre dcouverte fortuitement (bilan de sant...).

Diagnostic du caractre gntique de lhmochromatose


Il est considrablement simpli par un test direct : la recherche de la mutation C282Y du gne HFE(1). En France, plus de 95 % des sujets considrs comme hmochromatosiques sur des critres phnotypiques sont homozygotes pour cette mutation. linverse, tous les sujets homozygotes nexpriment pas une surcharge en fer, la pntrance de la maladie tant probablement incomplte, notamment chez la femme. Une surcharge ferrique hpatique et/ou des lsions hpatiques signicatives peuvent cependant

Autres manifestations
Celles-ci tmoignent habituellement dune maladie dja volue. La mlanodermie est frquente (absente chez les roux, souvent discrte chez les blonds). Un diabte insulinodpendant ou non est prsent chez un malade sur deux, comme linsuffisance
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(1) Ralis actuellement gratuitement par plusieurs laboratoires de biologie molculaire, dont celui du CHU Pontchaillou de Rennes.

4-0373 - Hmochromatose

tre observes chez des htrozygotes en cas de condition associe (alcoolisme chronique, porphyrie cutane tardive, hpatosidrose dysmtabolique, prsence dune autre mutation du gne HFE [H63D] notamment). Lorsque le sujet atteint dune surcharge en fer nest pas porteur de la mutation C282Y, la surcharge en fer nest probablement pas gntique et peut tre due une hmolyse chronique et/ou une dysmylopose (thalassmies notamment) - la surcharge peut y tre trs svre - une maladie alcoolique du foie (dautant plus que lon a ralis une anastomose portocave), une hmodialyse chronique, une hpatite chronique C, une atransferrinmie ou une acruloplasminmie congnitale (exceptionnelles). Une surcharge en fer, habituellement modre, dcouverte loccasion dune hyperferritinmie sans lvation de la saturation de la transferrine nest pas rare chez des malades obses, hyperlipidmiques et/ou diabtiques et/ou hypertendus (hpatosidrose dysmtabolique). Enn, la recherche de la mutation C282Y pourrait bientt intervenir ds le stade diagnostique si la proposition rcente de lquipe de Rennes tait valide (g 1).

Suspicion clinique

Comment traiter et surveiller un malade hmochromatosique ?


Traitement
Le traitement repose sur les saignes(2) qui doivent tre faites au rythme de 0,4 0,5 L par semaine tant que lhmatocrite est suprieur 40 %. Il faut habituellement 6 mois 2 ans pour obtenir la dpltion ferrique (ferritinmie infrieure 50 ng/mL, fer srique et saturation de la transferrine normaux). Un traitement dentretien (une saigne tous les 2 3 mois) est ensuite ncessaire toute la vie. Les saignes amliorent rapidement lasthnie puis la mlanodermie, empchent laggravation de la brose hpatique si elle existe, et peuvent amliorer la cardiopathie, le diabte et linsuffisance gonadotrope mais pas larthropathie. Le volume de chaque saigne doit tre rduit (au moins initialement) en cas de cardiopathie.

Saturation de la transferrine > 60 % chez l'homme > 50 % chez la femme

Prsence de la mutation C282Y l'tat homozygote sur le gne HLA-H

Ferritinmie + ASAT

(1)Ferritinmie

> 1 500 ng/ml

ou ASAT > N Ferritinmie < 1 500 ng/ml ASAT < N Biopsie hpatique

Mesures associes
Saignes

Enqute familiale
Elle ncessite la ralisation dun arbre gnalogique. La frquence de lanomalie tant trs leve (5 % dhtrozygotes dans la population gnrale), lenqute doit porter la fois sur les parents, les frres, les surs et les enfants du probant. On recherche, chez chacun des membres de la famille, lexistence de signes phnotypiques dhmochromatose (clinique, saturation de la transferrine) et la mutation C282Y observe chez le probant. Une biopsie hpatique est indique en cas de signes cliniques de maladie du foie, daugmentation des transaminases, de condition associe (alcoolisme...), dhyperferritinmie ou dhyposignal IRM nets. Tout homozygote doit tre trait. Les htrozygotes sont habituellement sains. Il est prudent de contrler transaminases, fer srique et saturation, et de leur conseiller dviter lalcool.

1 Proposition de nouvelle stratgie diagnostique utilisant la recherche de mutation du gne HFE. Cette stratgie doit tre valide. Si la ferritinmie est suprieure 1 500 ng/mL et que les aspartate aminotransfrases (ASAT) sont suprieures la normale (N), la quasi-totalit des malades ont une cirrhose constitue et la biopsie pourrait tre vite.
Dans les rares cas o une hmochromatose gntique semble tablie en labsence de mutation du gne HFE, seule une enqute phnotypique est possible, et doit tre rgulirement rpte si elle est normale.

Labstinence alcoolique est ncessaire. La vaccination contre lhpatite B est raisonnable. Il faut viter la prise de vitamine C (majoration de la cytotoxicit du fer) au dbut du traitement. Le diabte sucr, la cardiopathie et linsuffisance gonadotrope peuvent requrir des mesures spciques. En cas de brose hpatique importante (et plus encore en cas de prsence de nodule dpourvu de fer), le dpistage du carcinome hpatocellulaire est ncessaire (chographie et dosage de lalphaftoprotine tous les 4-6 mois).

(2) Lexonration du ticket modrateur est habituellement obtenue hors liste .

Erreurs viter Doser le fer srique ou la ferritinmie en oubliant la saturation de la transferrine qui est le test le plus spcique. Oublier de doser fer srique et saturation devant une asthnie isole, une augmentation des transaminases, une arthropathie, un diabte ou une cardiopathie. Utiliser le groupage HLA (inutile aujourdhui). Saigner insuffisamment : le rythme, le volume et la dure ncessaires des saignes doivent bien tre expliqus au malade avant leur mise en route.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hmochromatose. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0373, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Brissot P, Moirand AM, Jouannolle AM, Deugnier Y, David V. Lhmochromatose : un diagnostic en plein bouleversement. Rev Prat Med Gen 1997 ; 11 : 30-33 [2] Guyader D, Moirand R, Jacquelinet C, Adams P, Turlin B, David V et al. Prdiction de la cirrhose hpatique chez les patients ayant une hmochromatose homozygote C282Y. Implications concernant les indications de la biopsie hpatique. [abstract]. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : A26 [3] Moirand R, Lauvin L, Brissot P, Deugnier Y. Comment interprter une ferritinmie ? Rev Prat Med Gen 1996 ; 10 : 27-29

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Hpatite alcoolique
A Pariente

hpatite alcoolique est dnie histologiquement par lassociation dune ncrose hpatocytaire particulire et dun inltrat inammatoire polynuclaires neutrophiles. Il est probable que la lsion est dorigine immune, lalcool modiant, en les rendant immunognes, des constituants hpatocytaires. Lvolution est toujours rgressive, si la maladie nentrane pas la mort du malade. La prsentation clinique dpend la fois de la svrit de la pousse dhpatite alcoolique et des lsions prexistantes.

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Quand penser une hpatite alcoolique ?


Chez un malade alcoolique chronique se plaignant de symptmes mineurs : anorexie, nauses, douleurs de lhypocondre droit, amaigrissement, ou consultant pour un sevrage alcoolique ou pour une autre complication de lalcoolisme chronique. Devant une triade voquant langiocholite (douleur de lhypocondre droit, vre, ictre), succdant habituellement une intoxication alcoolique massive, rare. Devant des signes dinsuffisance hpatocellulaire : ictre, ascite, dme, encphalopathie. En cas de complication dune cirrhose connue (insuffisance hpatique ou hypertension portale).

Score de Maddrey Score = 4,6 x (temps de prothrombine du malade - temps de prothrombine du tmoin [s] + bilirubinmie [mg/dL]). Si le score est 32, la mortalit est de 50 % dans les 2 premiers mois et est rduite par la corticothrapie.
tre interprt comme tmoignant dune cholcystite. Seule, la biopsie du foie, qui doit tre faite par voie transveineuse en cas de troubles svres de lhmostase, permet la certitude. Lexamen histologique montre les trois signes lmentaires : inltrat polynuclaires neutrophiles, ncrose hpatocytaire, corps de Mallory, dont seuls les deux premiers sont constants. Une statose associe est frquente. Le degr de la brose (pricentrale, priportale, cirrhose) est valu. Des lsions hpatiques identiques celles de lhpatite alcoolique peuvent tre observes, surtout chez la femme, en cas dobsit, de diabte sucr, de dyslipidmie. Elles peuvent compliquer un court-circuit digestif, une rsection tendue du grle, une nutrition parentrale prolonge, un traitement mdicamenteux par lamiodarone, le malate de perhexiline, les inhibiteurs calciques (nifdipine, diltiazem), les strognes fortes doses, les corticostrodes. tmoignent lhyperbilirubinmie et la baisse du taux de prothrombine, regroupes dans le score de Maddrey. Elles sont plus frquentes chez les femmes. Des complications peuvent aggraver le pronostic, notamment une infection bactrienne ou une hmorragie digestive.

Comment traiter une hpatite alcoolique ?


Dans les formes mineures, le sevrage alcoolique, associ une supplmentation nutritionnelle et vitaminique (B1, B6, acide folique), permet la gurison (souvent annonce par la reprise de lapptit). Des squelles breuses sont possibles et la rptition des pisodes peut causer une cirrhose. Une prise en charge attentive de lalcoolisme est indispensable. Dans les formes graves, la corticothrapie (1 mg/kg/j dquivalent-prednisone) pendant 1 mois est ncessaire et rduit signicativement la mortalit court et moyen terme. Le traitement symptomatique des complications est essentiel. Une rgression spectaculaire des symptmes cliniques et biologiques est possible. La transplantation hpatique doit tre discute chez les malades jeunes lorsque, aprs 3 mois dvolution, linsuffisance hpatique reste grave.

Comment diagnostiquer lhpatite alcoolique ?


Lexamen peut montrer un ictre, des angiomes stellaires, une rythrose palmaire, une hpatomgalie, sensible ou non. Des signes dalcoolisme chronique sont frquents : hypertrophie parotidienne, delirium ou prdelirium, polynvrite, pancratite, maladie de Dupuytren notamment. Une macrocytose et une thrombopnie sont banales, mais pas une polynuclose neutrophile qui est vocatrice. Laugmentation de la gamma-GT est quasi constante et trs forte. Les transaminases sont peu leves (moins de 10 N habituellement), les ASAT (aspartate aminotransfrases) plus que les ALAT (alanine aminotransfrases). Les phosphatases alcalines sont normales ou peu leves. Lhypergammaglobulinmie et un bloc - (augmentation des IgA et des IgG) sont frquents. Lchographie peut tre utile pour liminer un obstacle sur les voies biliaires. Lpaississement de la paroi de la vsicule biliaire est banal et ne doit pas

Comment valuer la gravit dune hpatite alcoolique ?


Les hpatites alcooliques graves sont dnies par la prsence dune encphalopathie hpatique et/ou par une insuffisance hpatique svre, dont

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Erreurs viter Considrer comme une insuffisance hpatique terminale due une cirrhose une hpatite alcoolique svre, potentiellement rversible. Prendre une hpatite alcoolique pour une angiocholite (un minimum de rexion sur la clinique et la biologie permet dviter cette erreur potentiellement grave).

4-0358 - Hpatite alcoolique

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hpatite alcoolique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0358, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Causse X, Michenet P, Legoux JL, Matre F. Les hpatopathies pseudoalcooliques. Hepato-Gastro 1996 ; 3 : 273-278

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Hpatites chroniques
A Pariente

hpatite chronique est une lsion inammatoire et ncrotique chronique du foie susceptible de provoquer une cirrhose. Elle est principalement due, en France, aux hpatites virales chroniques (C [80 %], B [10 %], D [1 %]), lhpatite auto-immune (10 %) et aux exceptionnelles hpatites chroniques mdicamenteuses. Lhpatite alcoolique, les lsions dhpatites chroniques associes dautres maladies bien identies (maladie de Wilson, cholangite sclrosante par exemple) sont exclues de ce cadre.

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Quand penser une hpatite chronique ?


Au cours de la surveillance dune hpatite aigu symptomatique (cest essentiellement le cas de lhpatite B, lhpatite C nayant quexceptionnellement un dbut aigu). Aprs la dcouverte dune augmentation des transaminases au cours dun examen systmatique. Aprs un dpistage motiv par la notion dexposition aux virus (toxicomanie, transfusion, etc). Devant des symptmes : lasthnie est le plus frquent, lictre est rare. Des symptmes extrahpatiques sont possibles en cas dhpatite chronique virale (cf chapitre Hpatites virales aigus ) et dhpatite auto-immune (association une dysthyrodie, un syndrome sec, des arthralgies ou une polyarthrite notamment).

Tableau I. Score Mtavir.


Ncrose lobulaire A (activit) Ncrose priportale Absente Minime Modre Svre Absente A0 A1 A2 A3 Modre A1 A1 A2 A3 Svre A2 A2 A3 A3

F (brose) Absence de brose portale Fibrose portale sans septa Fibrose portale avec rares septa Fibrose portale avec nombreux septa Cirrhose
Le score Mtavir va donc de A0 F0 (foie normal) A3 F4 (cirrhose avec lsions dactivit svre).

F0 F1 F2 F3 F4

Comment diagnostiquer une hpatite chronique ?


Lexamen clinique est habituellement normal. Une hpatomgalie, des signes cliniques dinsuffisance hpatique (ictre, angiomes stellaires, rythrose palmaire) sont rares (surtout observs dans lhpatite auto-immune et les hpatites chroniques virales volues). Linterrogatoire est essentiel, surtout pour rechercher une exposition passe aux virus de lhpatite (et la dater) : toxicomanie, transfusions, interventions chirurgicales, hmodialyse, profession expose, antcdents familiaux, vie sexuelle agite, tatouages, sjour en pays dendmie, mais aussi pour dnir prcisment la consommation de mdicaments et de toxiques. Les transaminases (lalanine aminotransfrase [ALAT] plus que laspartate aminotransfrase [ASAT]) sont augmentes variablement (plus en cas dhpatite auto-immune). Elles peuvent cependant tre normales, de faon intermittente ou prolonge, en cas dhpatite chronique C ou B. La bilirubine conjugue est augmente en cas dictre. Les phosphatases alcalines et la gamma-GT sont normales ou peu leves. Le taux de prothrombine est souvent normal. Son abaissement tmoigne de la svrit de la pousse

et/ou de lexistence dune cirrhose. Laugmentation des gammaglobulines (principalement des IgG) est quasi constante, et importante en cas dhpatite autoimmune. Elle est moins frquente et moins importante en cas dhpatite chronique virale. La recherche de lantigne HBs (Ag HBs), danticorps antivirus de lhpatite C (VHC), danticorps antimuscle lisse, antinoyau, anti-LKM est ncessaire au diagnostic tiologique. Les dosages du fer srique et de la saturation de la sidrophiline, de la cruloplasmine, des triglycrides, des anticorps antimitochondries, sont ncessaires au diagnostic diffrentiel. Lchographie est gnralement normale. Si elle montre des signes dhypertension portale, il existe une cirrhose. Elle est utile au diagnostic diffrentiel (limination dune tumeur, dune maladie des voies biliaires ou des vaisseaux du foie). La biopsie hpatique est ncessaire au diagnostic et lindication thrapeutique. Elle montre lassociation variable de signes dactivit (inammation portale et lobulaire, ncrose hpatocytaire priportale [piece-meal necrosis] et/ou lobulaire et/ou en pont) et de brose. Des scores ont t proposs pour synthtiser les lsions lmentaires et faciliter lvaluation de lvolution de la maladie. Le score Mtavir est largement utilis en France (tableau I).Le score de Knodell (de 0 22) cote la ncrose priportale de 0 10, la ncrose lobulaire de 0 4, linammation portale de 0 4, et la brose de 0 4.

Causes des hpatites chroniques


Hpatite chronique B
Elle est diagnostique sur la prsence de lAg HBs dans le srum. En cas dinfection par le virus de lhpatite B (VHB), le risque de devenir porteur chronique est plus lev chez les hommes que chez les femmes (10 % contre 3 % au maximum), chez les nouveau-ns (70 %), en cas dimmunodpression (20 100 %). Linfection chronique par le VHB volue schmatiquement en trois phases : dans la premire (phase rplicative) la multiplication du virus est trs forte et la rponse immunitaire faible. Les transaminases sont normales ou peu leves, et on trouve dans le srum une grande quantit dacide dsoxyribonuclique (ADN) du VHB, et lAg HBe (cf chapitre Hpatites virales aigus ). La contagiosit est forte, les lsions histologiques sont minimes modres ; dans la seconde phase (phase de clairance immune ou de sroconversion , 10 % par an), la rponse immunitaire se dveloppe et diminue fortement ou arrte la rplication du virus, au prix de la destruction des hpatocytes qui le contiennent. Les transaminases slvent, parfois fortement, et les lsions histologiques sont trs actives, pouvant conduire la constitution dune brose svre. Dans le

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4-0362 - Hpatites chroniques

srum, lADN du VHB diminue, lAg HBe tend disparatre et lanticorps anti-HBe apparatre. Des IgM anti-HBc peuvent transitoirement rapparatre. Cette phase peut aboutir larrt de la rplication (troisime phase) ou bien au retour la phase antrieure ; la troisime phase (phase non rplicative) : la multiplication du virus sest arrte (en fait, elle persiste trs faiblement). Les transaminases sont normales ou presque, les lsions dactivit histologique nulles ou minimes, mais une brose, voire une cirrhose, a pu se constituer au cours de la phase prcdente (chez 30 % des malades environ). Chez les malades atteints de cirrhose (et exceptionnellement chez les autres), un carcinome hpatocellulaire peut se dvelopper, en moyenne 10 ans aprs lapparition de la cirrhose. Dans le srum, lADN du VHB nest pas dtectable (par les mthodes usuelles dhybridation molculaire, mais le serait longtemps par PCR [polymerase chain reaction]), lAg HBe est absent, lanti-HBe est prsent. Avec le temps, lAg HBs lui-mme peut disparatre, voire lanticorps anti-HBs apparatre (1 % par an). Des pisodes de ractivation (rapparition de lADN du VHB, voire de lAg HBe) sont possibles, dautant quon est plus proche de la phase de sroconversion. Ils peuvent tre spontans ou provoqus par une immunodpression ou une chimiothrapie. En cas de cirrhose non complique, le risque de carcinome hpatocellulaire est de 3 5 % par an. La survie est beaucoup plus importante si la rplication virale est arrte (100 % 5 ans contre 70 % environ quand elle persiste). Lexistence dune cirrhose nest donc pas une contre-indication au traitement antiviral, mme si celui-ci est plus dangereux (cf infra). Mutant mditerranen. Chez environ 10 % des malades ayant une hpatite chronique B, le virus est porteur dune mutation dans la rgion pr-C du gnome, qui lempche de diriger la synthse de lAg HBe. Ces malades ont donc, en phase rplicative, de lADN du VHB dtectable (souvent peu) dans le srum, mais pas dAg HBe et souvent lanticorps anti-HBe (souvenir srologique de linfection initiale par un mlange de virus sauvage limin, et de virus mutant conserv). Elles sont caractrises par lexistence dune augmentation des transaminases, avec souvent de fortes uctuations. Les pousses de cytolyse peuvent causer une insuffisance hpatique aigu svre et les primo-infections peuvent tre responsables dhpatite fulminante. Globalement, lactivit des hpatites mutant Ag HBe ngatif est plus svre que celle des hpatites virus sauvage (non mut). Une hpatite chronique dautre cause peut survenir chez un porteur chronique de lAg HBs. Dans ce cas, il y a un contraste entre des transaminases leves et un prol srique de non-rplication (Ag HBe absent, anti-HBe prsent, ADN-VHB non dtectable). Il peut sagir de la priode prcoce postsroconversion HBe, dune hpatite chronique D, dune hpatite chronique VHB mutant, mais aussi dune hpatite C (infection conjointe chez un toxicomane par exemple) ou dune cause fortuitement associe daugmentation des transaminases (hmochromatose, statose...). Porteurs (prsums) sains de lAg HBs. Ces sujets, habituellement dcouverts lors dun examen de dpistage (entourage dun malade Ag HBs positif, grossesse notamment), nont pas de symptme, un examen clinique normal, une chographie normale, des transaminases et des tests hpatiques itrativement normaux, pas de rplication virale dtectable dans le srum par les mthodes usuelles (ADN-VHB absent, Ag HBe absent, anti-HBe prsent), pas de co-infection par le virus de lhpatite D (VHD) ou le VHC.

Une biopsie hpatique nest pas indique (le risque de trouver des lsions importantes est inme) sauf chez les malades suspects de contamination dans lenfance o le risque de cirrhose inactive nest pas ngligeable. Chez les porteurs sains, il existe un risque trs faible de ractivation virale (sauf traitement corticode, immunodpresseur ou chimiothrapie anticancreuse). Une surveillance annuelle (transaminases, ADN-VHB) est raisonnable.

Hpatite chronique B + D
Elle atteint en France essentiellement des toxicomanes. Linfection conjointe BD (co-infection) provoque une hpatite aigu, parfois svre. La surinfection par le VHD dun porteur chronique du VHB a un risque trs lev de passage la chronicit. Le VHD diminue la rplication du VHB, mais utilise son enveloppe. Le prol srologique habituel comporte donc la prsence de lAg HBs, labsence dAg HBe, la prsence danticorps anti-HBe, la prsence danticorps anti-HD. LADN du VHB est souvent absent ou prsent une faible concentration.

foie et de rein de type 1 (ou anti-LKM1) sont plus rares et ne doivent pas faire porter le diagnostic dhpatite auto-immune. La biopsie hpatique est ncessaire, sauf si elle na pas dimplication pratique (cest gnralement le cas lorsque lexistence dune cirrhose est certaine [prsence de varices sophagiennes par exemple] et chez les malades transaminases itrativement normales). Elle permet dapprcier lactivit inammatoire et ncrotique et le degr de brose. Elle a une valeur pronostique importante, dautant plus que la date de contamination est connue. Lvolution est habituellement asymptomatique. Les transaminases peuvent fortement uctuer ( Yoyo ), et ne doivent pas tre frquemment rptes hors de priodes thrapeutiques. Chez les malades non guris, une nouvelle biopsie hpatique est utile tous les 3 5 ans, en fonction des lsions initiales, pour apprcier lvolution de la brose.

Hpatite auto-immune
Lhpatite auto-immune est responsable de 5 10 % des hpatites chroniques en France. Elle doit tre rapidement diagnostique, en raison de son risque dvolution rapide vers la cirrhose et la mort (40 % dans les formes svres), et de lefficacit du traitement corticode et immunosuppresseur. La maladie atteint surtout les femmes (huit fois sur dix) entre 15 et 25 ans et 45 et 70 ans. Lasthnie (souvent importante) est quasi constante, lictre frquent (contrairement aux hpatites chroniques virales), ainsi que lamnorrhe, les arthralgies et de nombreuses associations dautres maladies auto-immunes (maladies thyrodiennes, polyarthrite rhumatode, anmie de Biermer, rectocolite hmorragique, maladie cliaque notamment). Un dbut aigu simulant une hpatite aigu virale, voire une hpatite fulminante, est possible. Les transaminases sont souvent fortement leves (suprieures dix fois la normale), les gammaglobulines suprieures 25 g/L. Lexamen de la biopsie hpatique montre une forte activit histologique, un inltrat dense contenant des plasmocytes, une ncrose abondante, parfois en pont. Une cirrhose est demble prsente presque une fois sur deux, tmoignant de lanciennet mconnue de la maladie. Des autoanticorps sriques sont prsents un titre lev : antinoyaux et/ou antimuscle lisse (actine) dans lhpatite de type 1 (90 % des cas), anti-LKM1 dans lhpatite de type 2 (5 % des cas, surtout observe chez lenfant). Les autoanticorps peuvent, rarement, tre absents (hpatites cryptogntiques). LAg HBs, les anticorps anti-VHC et lARN du VHC sont absents du srum. De tels autoanticorps sont assez frquents dans lhpatite chronique C, gnralement un titre plus faible. Il convient dtre prudent, notamment si les transaminases et les gammaglobulines sont fortement leves, avant denvisager un traitement par linterfron (qui risque daggraver fortement une hpatite auto-immune), au cours dune hpatite chronique C. Des formes frontires ou de recouvrement, notamment avec la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclrosante, sont possibles. On appelle hpatite chronique cryptogntique une hpatite auto-immune typique o seule manque la prsence dautoanticorps.

Hpatite chronique C
Le VHC est la cause de 80 % des hpatites chroniques en France. Soixante 70 % des malades infects par le VHC deviennent porteurs chroniques. Le risque et la rapidit ventuelle de survenue dune cirrhose sont variables et dpendent probablement de facteurs lis linoculat viral initial et au terrain : le risque est plus lev chez les hommes, chez les malades infects aprs 40 ans, en cas de consommation dalcool et de co-infection virale, et chez les malades ayant des lsions histologiques svres sur la premire biopsie. En cas de cirrhose, le risque de survenue dune complication est denviron 10 % par an, celui dun carcinome hpatocellulaire est denviron 3 % par an. La rplication virale persiste pendant toute la dure de lvolution chez la grande majorit des malades. Le diagnostic repose sur la prsence danticorps sriques anti-VHC, prsents dans tous les cas (sauf exceptionnellement chez des malades immunodprims). Le dpistage srologique est recommand principalement chez les personnes transfuses avant 1991 (ou ayant reu des soins mdicochirurgicaux importants) et les usagers de drogue intraveineuse. Quand les transaminases sont leves (sauf sil existe une cause associe), il existe presque toujours une hpatite chronique et une rplication virale. La recherche dARN du VHC dans le srum par PCR est donc gnralement inutile au diagnostic. La recherche dARN du VHC dans le srum par PCR est utile au diagnostic quand coexistent plusieurs causes de maladie hpatique (alcool, VHB, obsit, etc), et quand les transaminases ALAT restent itrativement normales (pour distinguer les cicatrices srologiques o il ny a pas dARN dtectable, des porteurs du VHC transaminases normales qui ont gnralement des lsions hpatiques, mais plus discrtes que les malades transaminases leves). La dtermination du gnotype (ou du srotype) et de la charge virale (virmie quantitative) na aucun intrt diagnostique et ne doit ventuellement tre faite quaprs la biopsie, pour aider la dcision thrapeutique (cf infra). Des manifestations extrahpatiques ou des maladies associes sont possibles (cryoglobulinmies mixtes, maladies thyrodiennes, lichen plan, syndrome sec, porphyrie cutane tardive notamment). Des autoanticorps antimuscle lisse et antinoyaux titre faible sont banals. Des anticorps antimicrosomes de

Hpatites chroniques - 4-0362

Hpatites chroniques mdicamenteuses et toxiques


Les hpatites chroniques mdicamenteuses sont exceptionnelles et peuvent conduire la cirrhose. Il est en effet ncessaire que latteinte hpatique se dveloppe silencieusement, que ladministration du mdicament soit prolonge (ou intermittente et frquente) et/ou quil soit stock. Certaines de ces hpatites saccompagnent dune hypergammaglobulinmie et de la prsence danticorps anti-tissus parfois spciques. Laugmentation des transaminases rgresse rapidement larrt du mdicament responsable. Les principaux mdicaments en cause encore sur le march sont laspirine, le diclofnac (Voltarnet), la dihydralazine, lisoniazide, la mthyldopa (Aldomett), la furantone, la papavrine, la phnytone (DiHydant). Dautres mdicaments peuvent entraner des broses pures (vitamine A, mthotrexate) ou des phospholipidoses (perhexiline, amiodarone) (cf chapitre Hpatopathies mdicamenteuses et toxiques ).

Tableau II. Contre-indications et effets indsirables de linterfron alpha (Intronat, Larofront, Rofron-At, Virafront).
Contre-indications absolues Grossesse Dpression endogne grave Insuffsance rnale svre Cytopnie svre Infection VIH avec dpltion lymphocytaire Hpatite auto-immune Thyrodite auto-immune (sauf hypothyrodie substitue) Cardiopathie svre pilepsie mal contrle Transplantation Alcoolisme ou toxicomanie non contrls Effets indsirables Syndrome grippal : trs frquent en dbut de traitement, prvenu par paractamol Asthnie : surtout au dbut, peut persister Psychiatrie : dpression avec risque de suicide, psychose Neurologie : troubles cognitifs, convulsions, neuropathie sensitive Ophtalmologie : rtinopathie (attention si diabte), nvrite optique, autres Auto-immunit : thyrodite (dpistage), autres Hmatologie : leucopnie et/ou thrombopnie modres frquentes, rversibles ; anmie hmolytique et thrombopnie auto-immune rares Foie : hpatite auto-immune (attention si augmentation des ALAT dans lhpatite C) Tube digestif : nauses, vomissements et diarrhe frquents (dbut), troubles du got Pneumologie : pneumonie interstitielle Peau : alopcie (rversible), psoriasis, lichen, vasculite, vitiligo, autres Infections bactriennes : surtout si cirrhose Divers : dsquilibre diabtique, hypercholestrolmie, interactions (thophylline, anti-vitamine K)
VIH : virus de limmunodcience humaine ; ALAT : alanine aminotransfrase

Tableau III. Contre-indications et effets indsirables de la vidarabine phosphate (Vira-MPt).


Contre-indications Neuropathie priphrique Hypersensibilit la vidarabine Femme enceinte ou allaitant Effets indsirables Myalgies (souvent en n de traitement, voire aprs larrt) Neuropathie priphrique : impose larrt immdiat du traitement Troubles digestifs frquents, habituellement peu svres Neutropnie, thrombopnie Prcautions Rduction posologique en cas dinsuffsance rnale Ne pas donner dallopurinol (interaction)
En ce qui concerne le mutant mditerranen, le traitement par interfron alpha, donn une dose plus forte que celle utilise dans lhpatite chronique B virus sauvage (9 MU 3 fois par semaine), ne permet un arrt durable de la rplication virale que dans 10 50 % des cas. Lefficacit de nouveaux antiviraux (lamivudine, famciclovir) nest pas encore tablie.

Qui et comment traiter ?


Recommandations communes aux hpatites chroniques virales
Labstinence alcoolique est ncessaire. Une consommation chronique, mme modre, dalcool peut considrablement aggraver lvolution de la brose. La consommation dalcool rduit lefficacit de linterfron dans lhpatite C. Larrt de la toxicomanie intraveineuse est ncessaire cause de sa toxicit propre, du risque de nouvelle infection virale (virus de limmunodcience humaine [VIH], VHD, infections de multiples souches de VHC), et parce quelle rend le suivi dun traitement contraignant chaotique. La vaccination contre lhpatite B est ncessaire en cas dhpatite C (aprs vrication de labsence danticorps anti-HBs). Il est possible que la vaccination contre lhpatite A le soit galement. Les prcautions respecter sont rsumes dans le chapitre Hpatites virales aigus .

Hpatite chronique C
Le but du traitement est dobtenir larrt durable de la rplication virale, dont tmoignent la normalisation des transaminases ALAT et la disparition de lARN-VHC srique, recherch par PCR. Lorsque ce but est atteint, les lsions hpatiques sarrtent dvoluer, au prix ventuel dune brose, voire dune cirrhose squellaire. Seuls les malades ayant une hpatite chronique active (score dactivit de Knodell suprieur ou gal 6, ou score dactivit Mtavir suprieur ou gal 2) et des transaminases augmentes doivent tre traits, le bnce ventuel du traitement nayant pas t dmontr pour les malades ayant une activit plus faible et ceux ayant des transaminases itrativement normales. Linterfron alpha est le seul mdicament ayant lAMM dans cette indication. Il doit tre initialement prescrit par un spcialiste hospitalier, la prescription pouvant tre ensuite renouvele par le mdecin gnraliste en cas de premier traitement, la dose de 3 MU 3 fois par semaine (Larofront, Virafront), jusqu 12 mois. En cas de traitement doses plus fortes, de dure plus longue, ou de retraitement, le malade ne peut tre actuellement trait qu lhpital (Intronat, Rofron-At). Les contre-indications et les effets indsirables de linterfron alpha sont indiqus dans le tableau II.

Hpatite chronique B
Le but du traitement est dobtenir larrt (en ralit une trs forte diminution) durable de la rplication virale, rgulirement associ larrt de lvolution des lsions hpatiques, au prix habituel dune brose squellaire (qui peut aller jusqu la cirrhose). Les traitements antiviraux sont dautant plus efficaces que la quantit de virus circulant est plus faible, les transaminases plus leves et lactivit histologique plus forte : ils ne doivent donc tre administrs que pendant la deuxime phase de lhistoire naturelle de linfection. Sauf exception, les malades en premire phase sont donc seulement surveills tous les 6 mois. Les malades en troisime phase, non rplicative, ne doivent pas tre traits, sauf ractivation. Deux mdicaments ont actuellement lautorisation de mise sur le march (AMM) : linterfron alpha (Intronat, Rofron-At, la dose de 2,5 5 MU 3 fois par semaine pendant 4 6 mois) et la vidarabine phosphate (Vira-MPt, administre raison de 10 mg/kg/j pendant 5 jours, puis 5 mg/kg/j pendant 23 jours en 2 injections intramusculaires/j), mais ils ne peuvent tre actuellement prescrits que par un

spcialiste hospitalier. Tous deux permettent dobtenir une forte diminution durable de la rplication virale (disparition de lADN du VHB recherch par hybridation molculaire, disparition de lAg HBe, apparition de lanticorps anti-HBe, disparition plus rare et plus tardive de lAg HBs), dans un tiers des cas environ. Les contre-indications et les principaux effets indsirables de ces mdicaments sont indiqus dans les tableaux II et III. Une pousse de cytolyse hpatique survient frquemment (comme au cours de lhistoire naturelle) juste avant ou en mme temps que la sroconversion HBe . Laugmentation des transaminases peut tre asymptomatique, accompagne dune asthnie, rarement dun ictre, sauf en cas de cirrhose du foie o on peut aussi observer ascite, encphalopathie, voire dcs. En cas dinefficacit ou de rechute (juge dans lanne qui suit larrt du traitement), un second traitement peut tre prescrit. De nouveaux antiviraux (lamivudine [Epivirt], famciclovir) administrables per os, sont en cours dinvestigation clinique. Ils ne sont actuellement disponibles quen autorisation temporaire dutilisation (ATU), dans des cas particuliers (cirrhose, malades transplants).

Surveillance du traitement par linterfron alpha


La technique des injections, faites le soir, doit tre enseigne au malade. Du paractamol (1 g avant linjection, rpter jusqu 3 g/j les lendemains dinjection) doit tre systmatiquement prescrit au dbut, pour viter ou attnuer le syndrome grippal. Une consultation est ncessaire un rythme mensuel, pendant laquelle une attention particulire doit tre apporte la recherche dune dpression. Elle est complte par le dosage des ALAT et un hmogramme tous les mois, de TSH (thyroid

4-0362 - Hpatites chroniques

stimulating hormone) tous les 3 mois et 6 mois aprs larrt. Une recherche de lARN du VHC est indique 3 mois, 12 mois, et 6 mois aprs larrt du traitement.

Efficacit du traitement par linterfron alpha


La rponse linterfron alpha permet de distinguer les malades rpondeurs (normalisation des ALAT, disparition de lARN-VHC avant 3 mois), rpondeurs prolongs (maintien de cette rponse plus de 6 mois aprs larrt du traitement), rpondeurs-rechuteurs (raugmentation des ALAT et rapparition de lARNVHC, survenant le plus souvent dans les 6 mois suivant larrt du traitement), chappeurs (rponse, puis raugmentation des transaminases et rapparition de lARN-VHC pendant le traitement), non rpondeurs (absence de normalisation des transaminases et persistance de lARN-VHC pendant le traitement. Sil ny a pas eu de rponse complte 3 mois, les chances de rponse ultrieure sont inmes et le traitement est habituellement arrt). Chez les rpondeurs-rechuteurs, un second traitement par linterfron alpha (en association ventuelle la ribavirine, cf infra) peut permettre une rponse prolonge. Globalement, le taux de rponse est de 50 %, et celui de rponse prolonge de 20 %. Les facteurs diminuant les chances de rponse sont lexistence dune cirrhose (moins de 5 % de rponse prolonge), le gnotype 1 (5 % de rponse en cas de gnotype 1, 30 % en cas de gnotype 2 ou 3), et une charge virale leve (5 % de rponse en cas de charge virale leve, suprieure 1 million de copies/mL, 20 30 % si la charge virale est plus faible). En cas de rponse prolonge, lactivit histologique disparat progressivement et la brose persiste. En labsence de rponse prolonge, le bnce histologique long terme du traitement par linterfron nest pas tabli, pas plus que la diminution du risque de carcinome hpatocellulaire en cas de cirrhose.

diminue pas la virmie. En association ( la dose de 1 g/j pendant 6 mois) linterfron alpha, elle pourrait augmenter le taux de rponse prolonge chez les malades jamais traits, les malades rpondeurs qui rechutent aprs un premier traitement par linterfron, et peut-tre chez les malades non rpondeurs linterfron. Ses principaux effets secondaires sont lanmie hmolytique (obligeant larrt du traitement dans 1 % des cas), rversible larrt du traitement et des troubles varis, mais rares et bnins, sauf chez les malades cirrhotiques. Son effet mutagne et tratogne impose une contraception efficace chez les deux sexes, poursuivie 6 mois aprs larrt du traitement. Ce mdicament nest actuellement disponible que dans le cadre dessais cliniques ou dune ATU.

Les effets indsirables du traitement sont importants. Les complications de la corticothrapie sont constantes et sont rduites par la coprescription dazathioprine (qui permet de donner moins de corticodes). Certaines peuvent tre prvenues. En cas dchec, on peut recourir dautres immunosuppresseurs. La transplantation hpatique est exceptionnellement ncessaire en urgence (hpatite fulminante).

Transplantation hpatique (cf chapitre correspondant)

Hpatite auto-immune
Le traitement de cette maladie rare doit tre conduit par le spcialiste. Le premier but du traitement est de rduire la mortalit. Lindication du traitement nest tablie que pour les malades ayant une hpatite auto-immune bien documente et svre (ASAT suprieure ou gale dix fois la normale ou suprieure ou gale cinq fois la normale avec gammaglobulines suprieures ou gales 36 g/L, ncrose modre svre sur la biopsie hpatique). Les autres doivent tre surveills trs rgulirement. Le traitement comporte de la prednisone ou prednisolone seule (60 mg/kg/j au dbut) ou associe de lazathioprine (Imurelt) raison de 50 mg/j. Les doses de corticodes sont ensuite rduites selon des schmas stricts en fonction de la rponse clinique et biologique. Une rmission complte est obtenue dans 80 % des cas, permettant ensuite larrt du traitement en 6 semaines. Le risque de rechute (gnralement prcoce) est alors de 50 % environ. Ce risque est considrablement rduit par un traitement au long cours par lazathioprine la dose de 2 mg/kg/j.

Ribavirine
Cest un analogue de la guanosine. En monothrapie, elle peut faire diminuer les transaminases mais ne

Erreurs viter Faire un pronostic individuel (de cirrhose, voire de cancer) lors de la premire consultation pour hpatite chronique, en citant des chiffres moyens sans signication individuelle (dans limaginaire collectif actuel, hpatite C = cirrhose = cancer = mort). Ne pas explorer une augmentation minime (1,5 fois la normale) ou intermittente des ALAT. Faire une recherche danticorps anti-VHA (lhpatite A nest jamais responsable dhpatites chroniques). Ne pas prendre lavis dun consultant aprs le premier dbrouillage dune hpatite chronique. Traiter une hpatite chronique B en labsence de rplication virale dtectable. Donner de linterfron une hpatite auto-immune.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hpatites chroniques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0362, 1998, 4 p

Rfrences
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Hpatites granulomateuses
A Pariente

es hpatites granulomateuses sont dnies par lexistence de granulomes pithliodes et ventuellement gigantocellulaires dans le foie. Il sagit dune raction inammatoire non spcique dont les causes sont nombreuses.

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Quand rechercher une hpatite granulomateuse ?


En cas de vre et/ou de syndrome inammatoire inexpliqus. En cas de signes extrahpatiques voquant une maladie granulomateuse dont on veut chercher la preuve dans le foie. Devant des anomalies des tests hpatiques : augmentation de la gamma-GT, des phosphatases alcalines, augmentation discrte ou absente des transaminases prdominant sur les aspartateaminotransfrases (ASAT). Un ictre est exceptionnel. Devant des anomalies des tests hpatiques chez un malade prenant des mdicaments ventuellement responsables de granulomatose.

Quelles sont les causes dhpatite granulomateuse ?


Les causes sont extrmement nombreuses (tableau I).

Les infections mycobactriennes doivent tre voques en premier. La tuberculose saccompagne dune granulomatose hpatique dans 90 % des cas de tuberculose miliaire et dans moins de 5 % des cas de tuberculose pulmonaire commune. Des cas dinsuffisance

Tableau I. Principales causes des hpatites granulomateuses.


Infections bactriennes Mycobactrioses : tuberculose infections mycobactries atypiques BCG-ite Autres infections : brucellose vre Q (Coxiella burnetii) listriose maladie des griffes du chat (Bartonella henselae) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) syphilis tularmie typhode yersiniose (surcharges en fer) Causes dhpatites granulomateuses bactriennes trs rares en France : lpre staphylococcies mliodose psittacose rickettsioses en dehors de la vre Q maladie de Whipple (Tropheryma whippelii) Infections fungiques Candidose Cryptococcose Aspergillose Nocardiose Causes dhpatites granulomateuses fungiques trs rares en France : histoplasmose coccidiodomycose actinomycoses blastomycose Infections virales Mononuclose infectieuse (virus dEpstein-Barr) Infection Cytomgalovirus Infections parasitaires Schistosomiase Larva migrans Distomatose Anguillulose Toxoplasmose Hpatites mdicamenteuses Allopurinol Carbamazpine Quinidine Sulfamides Autres Cancers Lymphomes (surtout maladie de Hodgkin) Carcinomes Vasculites Maladie de Horton Priartrite noueuse Maladie de Churg et Strauss Lupus rythmateux dissmin Toxiques Silicose Brylliose, zirconiose, talc Maladies granulomateuses Sarcodose Maladie de Crohn Cirrhose biliaire primitive Granulomatose chronique familiale

Comment affirmer une hpatite granulomateuse ?


Lchographie est normale ou montre un foie hyperchogne. Des calcications hpatiques peuvent tre visibles lchographie, au scanner, ou sur les clichs dabdomen sans prparation. Le diagnostic ncessite lexamen dune biopsie du foie, qui peut tre guide par la coelioscopie (les lsions sont parfois irrgulirement dissmines et peuvent tre visibles la surface du foie). Les granulomes peuvent avoir un aspect particulier, orientant vers leur cause (schistosomiase, sarcodose par exemple). Normale, la biopsie nlimine pas une granulomatose. Il peut tre utile de cultiver, dans les conditions ncessaires, un fragment de la biopsie hpatique ou de lui appliquer des techniques de biologie molculaire, pour rechercher les pathognes responsables (mycobactries par exemple). Laugmentation de lactivit srique de lenzyme de conversion de langiotensine (angioconvertase) nest nullement spcique de la sarcodose. Elle est de plus banale en cas de cirrhose.

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hpatique grave ont t associs des tuberculoses massives. Les lsions gurissent sans squelles sous le traitement habituel antituberculeux. Des formes pseudotumorales (tuberculomes) sont possibles. Les mycobactries atypiques (Mycobacterium avium-intracellulare essentiellement) sont une cause frquente au cours du sida. Des hpatites granulomateuses fbriles appartiennent aux BCG-ites gnralises, observes parfois aprs traitement local par le bacille bili Calmette-Gurin (BCG) de tumeurs de la vessie (les antituberculeux sont inefficaces).

La lpre peut comporter une atteinte hpatique. La sarcodose est une cause trs frquente dhpatite granulomateuse, dans toutes ses formes cliniques. Laspect histologique des granulomes peut tre particulier. Latteinte hpatique de la sarcodose nest pas en soi une indication la corticothrapie. Exceptionnellement, la sarcodose peut tre responsable dune brose hpatique extensive responsable dhypertension portale, ou dune atteinte des petits canaux biliaires responsable dune cholestase chronique. La sarcodose peut tre associe une cirrhose biliaire primitive.

Un granulome est assez souvent dcouvert par hasard sur une biopsie hpatique faite pour une autre raison (maladie alcoolique du foie par exemple). Lenqute tiologique peut tre alors limite, en labsence de point dappel clinique, la tuberculose, la sarcodose et aux mdicaments. Une proportion notable de cas dhpatites granulomateuses reste sans cause retrouve, accompagnant souvent une maladie fbrile rgressive.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hpatites granulomateuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0384, 1998, 2 p

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Hpatites virales aigus


A Pariente

es hpatites virales aigus sont aujourdhui faciles identier et rattacher leur cause. Il reste essentiel de prvenir (abstention mdicamenteuse) et de dpister au plus tt la survenue dune insuffisance hpatique fulminante ou subfulminante. Le passage la chronicit peut parfois tre prvenu (hpatite C) et doit tre dpist (hpatites B et C). La vaccination universelle des enfants et des adolescents pourrait faire disparatre lhpatite B en France.

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Introduction
La grande majorit des hpatites aigus (90 %) passe inaperue. Seules 10 % des formes symptomatiques sont ictriques, et seulement 1 % de ces dernires sont graves (fulminantes ou subfulminantes). Une proportion non ngligeable des hpatites B (10 % ?) et surtout C (70 % ?) passe la chronicit. La vaccination de masse des enfants et des adolescents rend lhpatite B de plus en plus rare. Les principales caractristiques des virus responsables dhpatites sont indiques dans le tableau I et dans les gures 1 et 2.

Quand y penser ?
Lincubation silencieuse est de 15 45 jours pour les hpatites A, C et E, et de 50 100 jours pour lhpatite B.

s
VHA

En labsence de symptmes, le diagnostic dhpatite virale aigu peut tre fait lors de la surveillance, aprs exposition accidentelle (entre rcente dans la toxicomanie, accident professionnel). Un syndrome prictrique est frquent et rsume souvent la maladie. Il associe variablement asthnie, vre, frissons, courbatures, cphales. Des arthralgies et une urticaire sont rares mais trs vocatrices. Des troubles digestifs (nauses, vomissements, anorexie) sont frquents, et des douleurs de lhypocondre droit ne sont pas rares. Le diagnostic peut tre voqu en cas danamnse, et surtout en recherchant un ictre conjonctival et des urines fonces (bandelette ractive). Lictre avec urines fonces et selles plus ou moins dcolores apparat quelques jours plus tard, alors que vre et courbatures disparaissent, ou plus rarement demble. Un prurit est possible, surtout dans les formes dites cholestatiques. Lexamen est habituellement normal en dehors de lictre. Le foie peut tre un peu gros et sensible, la rate parfois palpable.

Il faut demble chercher des signes de gravit : asthnie intense, astrixis surtout, imposant lhospitalisation en urgence. Des manifestations extrahpatiques, nombreuses mais rares, peuvent rvler la maladie, et indiquent donc un dosage des transaminases : hmatologiques (anmies hmolytiques, thrombopnies, aplasies mdullaires), neurologiques (polyradiculonvrites, mningite, mningoencphalite, mylite, mono- ou multinvrite, paralysie de nerfs crniens), cardiaques (pricardite, myocardite), respiratoires (pleursies), rnales (glomrulonphrites [VHB, VHC]), articulaires (arthralgies ou polyarthrite), cutanes (acrodermatite papuleuse [VHB], urticaire), digestives (pancratite aigu rarissime), priartrite noueuse (VHB), cryoglobulinmie (VHC et VHB).

Comment la diagnostiquer ?
Les transaminases sont fortement leves, plus de 15 fois la normale, et souvent beaucoup plus en cas dhpatite symptomatique, laugmentation prdominant sur lalanine aminotransfrase (ALAT). Les autres anomalies sont lhyperbilirubinmie conjugue en cas dictre, une lvation minime ou absente des phosphatases alcalines et de la gamma-GT. Lhmogramme peut montrer une neutropnie, une lymphocytose, parfois un syndrome mononuclosique. Le taux de prothrombine (TP) est habituellement normal. Sa diminution au-dessous de 50 % impose lhospitalisation.

Tableau I. Principales caractristiques des virus responsables dhpatite commune.


Virus Famille Acide nuclique Virmie limination fcale Transmission VHB Hpadnavirus ADN Longue, voire chronique Non Sexuelle Parentrale Verticale(1) 50 100 jours Oui VHC Flavivirus ARN Longue, voire chronique Non Parentrale (Sexuelle) (Verticale ?) 15 45 jours Non sauf infection associe Oui (70 % ?) VHD Virodes ARN Longue, voire chronique Non Parentrale Sexuelle Verticale 15 45 jours Oui surtout surinfection B puis D Oui VHE Calicivirus ARN Brve Oui Orofcale

Picornavirus ARN Brve Oui Orofcale

Incubation Hpatite fulminante


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15 45 jours Oui

15 45 jours Oui (femme enceinte surtout) Non

Comment identifier le virus en cause ?


Lanamnse a une forte valeur dorientation : ge (chez lenfant le VHA est la cause de la trs grande majorit des hpatites) ; cas dhpatite dans lentourage, toxicomanie (hpatite C surtout, hpatite B aussi), vie sexuelle agite (hpatite B surtout, hpatite A aussi) ;

Passage la chronicit

Non

Oui (10 % ?)

(1) Verticale signie transmission de la mre au nouveau-n ou au nourrisson ; VHA, VHB, VHC, VHD, VHE : virus de lhpatite A, B, C, D, E ; ADN : acide dsoxyribonuclique.

4-0356 - Hpatites virales aigus

En cas dhpatite A Les IgM anti-VHA persistent plusieurs mois (parfois au-del de 1 an). Des faux positifs peuvent tre observs (facteur rhumatode, hpatite auto-immune). En cas dhpatite C La recherche danticorps anti-VHC est positive dans 60 % des cas lors de la premire lvation des transaminases, dans 90 % au pic de cette lvation, et dans presque 100 % des cas 2 mois aprs ce pic. Exceptionnellement (immunodprims) les anticorps peuvent ne pas tre dtectables et le diagnostic seulement faisable par la prsence dARN du VHC dans le srum. Pour des raisons pidmiologiques, il est utile, en cas dhpatite B ou C, de rechercher une infection associe par le virus de limmunodcience humaine (VIH) et une syphilis.

2 3

1 Schma de la structure du virus de lhpatite B (VHB) : seule la particule complte ici reprsente est infectante (virion, particule de Dane). 1. Enveloppe (antigne [Ag] HBs) ; 2. capside (Ag HBe et Ag HBc) ; 3. acide dsoxyribonuclique (ADN) du virus de lhpatite B (VHB) ; 4. ADN polymrase.

Comment la traiter et la surveiller ?


Aucun traitement nest ncessaire. Tous les mdicaments (sauf prescription vitale, bien rare) doivent tre arrts ; il existe un risque de surdosage particulirement dangereux pour les antivitamines K et les sulfamides hypoglycmiants. Aucun traitement symptomatique ne doit tre donn (les antalgiques et les antipyrtiques peuvent aggraver la cytolyse, les antimtiques prcipiter une encphalopathie). Aucun rgime nest ncessaire (sauf labstinence alcoolique). Lictre disparat en 2 6 semaines, lasthnie peut persister plus longtemps (mais son organicit est souvent incertaine). Lvolution des formes cholestatiques peut tre prolonge. Lhospitalisation durgence en milieu spcialis est ncessaire en cas dastrixis, de troubles de conscience, mais aussi lorsque le taux de prothrombine est infrieur ou gal 50 %. Dans cette dernire situation, le risque dapparition dune hpatite fulminante ou subfulminante slve et la rapidit de la prise en charge est cruciale (cf chapitre Hpatite fulminante ). Lentourage (et le malade lui-mme) doit tre prvenu de la ncessit dappel durgence en cas dapparition de troubles de conscience, de troubles de lhumeur ou du comportement. En cas dhpatite aigu commune, la surveillance varie en fonction du virus en cause. En cas dhpatite A, aucune surveillance clinique ou biologique nest ncessaire aprs le premier mois. La normalisation des transaminases prend souvent plusieurs mois, des rechutes sont possibles, mais la maladie gurit toujours sans squelle. Les formes cholestatiques peuvent tre responsables damaigrissement et dasthnie prolonge ; un traitement par la colestyramine (Questrant) et une supplmentation en vitamines liposolubles sont alors utiles. En cas dhpatite aigu B, il faut vrier, aprs 6 mois, la disparition de lAg HBs et la normalisation des transaminases. En cas de gurison, les transaminases sont normales et lAg HBs a disparu dans le srum tandis que, le plus souvent, lanticorps anti-HBs est apparu ; aucune surveillance ultrieure nest ncessaire. Si les transaminases restent leves alors que lAg HBs a disparu, il faut rechercher une autre cause (hpatite C notamment).

Capside

Enveloppe

Protase

Hlicase/ATPase Rplicase ARNpolymrase 3' poly-A ou poly-U

5'NC

E1

E2-NS1

NS2

NS3

NS4

NS5

ELISA 1 C22

C100-3 5-1-1

ELISA 2 C22 ELISA 3 C22

C200 C200 NS5

2 Schma du gnome du virus de lhpatite C (VHC) et des protines recombinantes correspondant aux diffrentes rgions du gnome utilises dans le test ELISA.

voyage en pays dendmie (hpatite A, hpatite B, hpatite E) ; absence de vaccination (hpatite A et B). Le diagnostic est facilement fait par la srologie (g 1, 2). Il faut demander la recherche dIgM anti-VHA (prsentes en cas dhpatite aigu A), dAg HBs et dIgM anti-HBc (prsents en cas dhpatite aigu B), et la recherche danticorps anti-VHC (qui manquent cependant dans un tiers des cas au dbut dune hpatite aigu C). Chez lenfant, la recherche peut tre limite, au moins dans un premier temps, aux IgM anti-VHA. En cas dhpatite srongative pour les virus A, B et C, lindication de tests supplmentaires repose sur lanamnse et la clinique : recherche danticorps anti-VHE (de valeur diagnostique incertaine) en cas de sjour rcent en zone dendmie, recherche dacide ribonuclique (ARN) du VHC dans le srum en cas dexposition rcente au VHC (toxicomanie, hmodialyse, accident professionnel), plutt que rptition de la recherche danticorps anti-VHC 1 mois plus tard. Il faut galement se reposer la question dune maladie non virale (hpatite mdicamenteuse, hpatite auto-immune, voire foie cardiaque ou cholestase extrahpatique notamment). Les hpatites virus

non alphabtique (virus dEpstein-Barr, Cytomgalovirus [CMV], etc) ne sont quexceptionnellement responsables dune augmentation forte des transaminases. Un avis spcialis est indispensable devant toute hpatite dallure aigu sans cause retrouve.

Quelques piges srologiques


En cas dhpatite B LAg HBs peut avoir dj disparu du srum au moment du diagnostic, mais les IgM anti-HBc persistent (il sagit surtout dhpatites svres ou fulminantes). Labsence dIgM anti-HBc est possible au dbut (rpter le test). Toutefois, cette absence doit faire voquer un portage chronique pralable de lAg HBs et faire rechercher une autre cause (surinfection par le VHD, hpatite C, hpatite A, hpatite mdicamenteuse...). Des IgM anti-HBc peuvent tre prsentes au cours dune pousse de cytolyse dans une hpatite chronique B ; le diagnostic est impossible si lon na pas dlment antrieur et quil nexiste pas de signe de maladie chronique du foie, mais cette confusion na gure dimportance, la surveillance tant la mme.

Hpatites virales aigus - 4-0356

En cas de persistance de lAg HBs au sixime mois, il est ncessaire de rechercher lAg HBe, lanticorps anti-HBe, lanticorps anti-HD et lADN du VHB dans le srum. On distingue schmatiquement : les porteurs prsums sains (Ag HBe absent, anti-HBe prsent, ADN-VHB absent, transaminases normales) ; les malades avec rplication persistante (ADN-VHB prsent, Ag HBe gnralement prsent, anti-HBe gnralement absent, transaminases anormales). Cest seulement chez ces derniers quon discutera une biopsie hpatique et un traitement antiviral (cf chapitre Hpatite chronique ). La prsence danticorps anti-HD indique lexistence dune hpatite chronique D (cf chapitre Hpatite chronique ). En cas (rare) dhpatite aigu C, le malade doit tre adress au spcialiste aussi tt que possible car un traitement par linterfron alpha (habituellement 3 MU 3 fois par semaine pendant 3 mois) est indiqu (hors autorisation de mise sur le march), qui rduit de moiti environ le risque de passage la chronicit (cf chapitre Hpatites chroniques ).

1 an raison de deux injections de 360 U espaces de 15 30 jours, avec un rappel entre 6 et 12 mois, puis tous les 10 ans. Le vaccin Avaximt nexiste que pour ladulte, avec le mme schma de vaccination. Le vaccin Twinrixt combine la vaccination contre les hpatites A (identique Havrixt) et B (identique Engerix Bt). Il existe en deux dosages (enfant et adulte, avant et aprs 15 ans) et il est administr raison de trois injections (0, 1, 6 mois) avec rappel 5 ans. Lefficacit et les effets indsirables (mineurs) sont identiques ceux observs avec les vaccins monovalents. Ces vaccins ne sont pas rembourss par la Scurit sociale. Pour des raisons nancires, une recherche pralable des anticorps anti-VHA totaux est recommande chez les personnes de plus de 30 ans ou ayant des facteurs dexposition au VHA.

Hpatite B
Transmission
Elle se fait principalement par voie verticale, de la mre lenfant, dans les pays de forte endmie, et ailleurs par voie sexuelle (adolescents, homosexuels, htrosexuels partenaires multiples, tourisme sexuel ) et par voie parentrale (toxicomanie, contamination par du matriel souill lors de soins conventionnels ou non, exposition professionnelle), la contamination transfusionnelle ayant presque totalement disparu.

Le taux de rponse, proche de 100 % chez les nouveau-ns, nest pas suprieur 85 % au-del de 40 ans. Des protocoles renforcs peuvent tre efficaces chez les non rpondeurs (hmodialyss notamment). Lefficacit de la vaccination doit tre contrle par le dosage des anticorps anti-HBs (qui doit tre suprieur 10 UI/L) dans tous les groupes risque (les injections de rappel ntant faites que si ce taux est infrieur 10 U/L). En cas dexposition accidentelle, il faut administrer aussi tt que possible des Ig spciques anti-HBs (0,05 0,07 mL/kg intramusculaire), en commenant simultanment la vaccination en un point loign. Sil sagit dun sujet vaccin, il faut vrier en urgence que le taux danticorps anti-HBs est suprieur 50 UI/L. Sinon, il faut faire la mme srovaccination. Des cas datteintes neurologiques ont t rapports dans les suites de la vaccination anti-VHB. Bien que le lien de causalit ne soit pas tabli, lAgence du mdicament a recommand la prudence chez les malades atteints de sclrose en plaques o le bnce individuel de la vaccination doit tre rigoureusement valu.

Hpatite C
Transmission
Le VHC est transmis presque uniquement par voie parentrale. La transmission transfusionnelle a quasiment disparu. La toxicomanie intraveineuse (et aussi nasale, cause des plaies de la muqueuse nasale induites par les pailles) en est maintenant la cause principale, le risque dacquisition du VHC tant denviron 40 % 6 mois et 90 % 1 an aprs le dbut de la toxicomanie. Les pratiques de soins ou cosmtiques impliquant un matriel non jetable insuffisamment dcontamin et dsinfect sont un mode de transmission important. Le risque devrait avoir quasi totalement disparu pour les pratiques conventionnelles, mais risque de persister pour les autres (tatouages...). Des accidents professionnels restent trop frquents. Une transmission sexuelle ou verticale est possible, mais exceptionnelle.

Comment prvenir les hpatites virales ?


Hpatite A
Transmission
La contamination se fait par ingestion deau ou daliments contamins par les selles, avec des cas sporadiques ou de petites pidmies. La prvalence de lhpatite A dpend donc du niveau dhygine du pays, et la contamination des sujets vivant dans un pays dhygine lev se fait souvent loccasion dun voyage o les prcautions lmentaires nont pas t respectes. Ainsi, actuellement en France, seuls 20 % des sujets de 20 ans ont-ils des anticorps anti-VHA. Lhpatite A, lge adulte, est plus souvent ictrique, prolonge et fulminante que chez lenfant.

Dpistage
Il est obligatoire lors du don du sang et chez la femme enceinte au cours du dernier trimestre de la grossesse. Il doit galement tre fait avant vaccination chez les personnes haut risque : entourage dun malade atteint dhpatite B, toxicomanes et leurs partenaires sexuels, htrosexuels partenaires multiples et homosexuels, malades infects par le VIH ou le VHC, personnes originaires dAsie ou dAfrique noire.

Vaccination
Les nouveau-ns de mre porteuse de lAg HBs (la recherche dAg HBs est obligatoire au cours du troisime trimestre de toute grossesse ; en France, un peu moins de 1 % des femmes sont porteuses de lAg HBs) doivent recevoir ds la naissance trois injections de 10 g de vaccin (Engerix Bt, GenHevac B Pasteurt) intramusculaire 1 mois dintervalle, avec un rappel 1 an ; une injection dIg spciques (1 ou 2 mL) est associe la naissance, en un site loign de celui du vaccin, et rpte 1 mois si la mre est virmique (Ag HBe et/ou ADN-VHB prsents). La vaccination de tous les nouveau-ns est conseille selon un schma 0, 1, 6 mois , et conseille chez les pradolescents , la mme dose unitaire de 10 g. Chez les personnes vivant au contact dun malade atteint dhpatite B, la vaccination (ou la srovaccination pour le partenaire sexuel) doit tre prcde de la recherche dAg HBs et danticorps anti-HBs. Chez ladulte, la vaccination est obligatoire chez les professionnels de sant. Elle est ncessaire chez les personnes risque lev (insuffisants rnaux, hmophiles, homosexuels ou htrosexuels partenaires multiples, voyageurs en pays dendmie). Le mme schma vaccinal peut tre employ (0, 1, 6 mois), avec une dose unitaire de 20 g.

Dpistage
Il est recommand chez les personnes risque : toxicomanes prsents ou passs, malades transfuss avant 1991 ; on peut ajouter ces deux populations dsignes par la confrence de consensus, ceux ayant reu des soins mdicochirurgicaux importants, les malades infects par le VHB ou le VIH, et lentourage dun malade atteint dhpatite C. Le bnce individuel du dpistage doit tre pes avant sa prescription, an dviter des examens inutiles, angoissants, et qui peuvent avoir des consquences socioprofessionnelles.

Dpistage
Il na pas dintrt, sauf ventuellement avant la vaccination (cf infra).

Entourage dun malade atteint dhpatite A


Le malade a dj t contagieux durablement avant les premiers symptmes. Linjection dIg spciques (0,02 mL/kg) est efficace, mais elles sont coteuses. La vaccination pourrait attnuer la maladie (cf infra).

Vaccination
Elle est indique chez les adultes se rendant en pays dendmie, dans certaines professions (personnel de sant, crches, agents de lassainissement des eaux, boueurs, employs de restauration [pour protger leurs clients !]) et probablement chez les malades ayant une maladie chronique du foie. La protection est dj bonne 15 jours aprs la premire injection, et proche de 100 % aprs 1 mois. Le vaccin Havrixt est administr chez ladulte (intramusculaire deltodienne) raison de deux injections de 1 440 U ELISA 6 mois dintervalle, avec un rappel 10 ans, et chez lenfant de plus de

Prcautions
Les rgles universelles dhygine doivent sappliquer tout acte mdical, dans le strict respect des dispositions rglementaires. Du matriel dinjection et dinhalation usage unique doit tre mis disposition des toxicomanes. Les relations sexuelles doivent tre protges en cas de rapports permenstruels, traumatisants, de plaie gnitale ou de partenaires sexuels multiples. Au domicile du malade, les objets de toilette doivent tre strictement personnels (brosse dents, ciseaux, coupe-ongle..) et toute plaie doit tre couverte.

4-0356 - Hpatites virales aigus

Herps

Conduite tenir aprs exposition accidentelle au sang dun malade atteint dhpatite C Nettoyer la plaie leau et au savon, rincer, faire une antisepsie dau moins 10 minutes par le solut de Dakin ou leau de Javel 12 dilue au 1/10. Dclarer laccident du travail. valuer le risque de contamination : profondeur de la plaie, aiguille creuse ; quantication de la virmie du malade source. Rechercher en urgence chez le malade source, avec son accord, une infection par le VHB et le VIH. Chez la personne blesse : faire une recherche danticorps anti-VHC, anti-VIH, un dosage de transaminases ; rpter le dosage des ALAT au moins deux fois par mois pendant 3 mois ; rpter la recherche danticorps anti-VHC 1, 2 et 4 mois ; rechercher lARN du VHC dans le srum en urgence en cas daugmentation des ALAT, et pour certains systmatiquement 1, 2 et 4 mois ; traiter par linterfron alpha ds la preuve de linfection.
Lallaitement maternel reste gnralement dconseill (bien que le risque de transmission soit thorique). transaminases (moins de dix fois la normale) et parfois une augmentation forte des phosphatases alcalines et de la gamma-GT. Le diagnostic est tabli par la prsence dIgM anti-CMV. La maladie gurit spontanment sans squelle. Chez le sujet immunodprim, notamment aprs transplantation ou chez les malades infects par le VIH, il existe souvent une atteinte multiviscrale mettant en jeu le pronostic vital, et un traitement par ganciclovir ou foscarvir est ncessaire.

Latteinte hpatique est constante au cours des herps dissmins qui peuvent atteindre le nouveau-n, la femme enceinte et les sujets immunodprims. La vre est leve. Il y a une neutropnie, une trs forte lvation des transaminases (plus de 100 fois la normale) contrastant avec une hyperbilirubinmie modeste. Il faut rechercher avec soin lruption, parfois limite quelques vsicules sur le col utrin, et traiter en urgence par aciclovir intraveineux fortes doses. Le diagnostic sera conrm rtrospectivement par la positivit de la virmie, laugmentation du titre des anticorps sriques. En labsence de traitement, lvolution est souvent mortelle.

Varicelle
Une augmentation discrte des transaminases est frquente au cours de la varicelle. Dans les formes graves (immunodprims), une hpatite fulminante est possible (ncessit de traitement prcoce par aciclovir).

Fivres ruptives
Une augmentation modre des transaminases est frquente au cours de la rougeole, plus rare dans la rubole. Des hpatites souvent svres sont frquentes au cours dinfections virus exotiques : vre jaune, dengue, vre de Lassa, maladie virus Ebola, maladie virus de Marburg.

Hpatites virus non alphabtiques


Mononuclose infectieuse
Latteinte hpatique, constante, est discrte. Un ictre est prsent dans 5 % des cas. La vre, langine, les adnopathies, le syndrome mononuclosique suggrent le diagnostic. Les transaminases sont peu leves (moins de dix fois la normale). Le diagnostic est tabli par le MNI-test et la raction de Paul-Bunnell-Davidsohn positifs dans neuf cas sur dix, et par la prsence danticorps IgM anti-VCA. La maladie gurit spontanment sans squelle. Des formes fulminantes sont possibles au cours de lexceptionnel dcit immunitaire li lX.

Infection Cytomgalovirus
Chez le sujet immunocomptent, primo-infection ou ractivation peuvent provoquer une vre (souvent prolonge) et une hpatosplnomgalie. Lictre est rare. Il existe un syndrome mononuclosique, une augmentation modre des

Erreurs viter Ne pas penser lhpatite virale en labsence dictre (recherche de bilirubinurie au lit du malade, dosage facile des transaminases). Oublier de dterminer le TP. Ne pas hospitaliser en milieu spcialis une hpatite aigu ictrique svre (TP infrieur 50 %) ou, a fortiori, en cas dastrixis ou de troubles de la conscience. Ne pas poser des questions simples (avez-vous dj fait une injection de drogue, avez-vous eu, dans le pass, des relations homosexuelles ?). Rechercher des IgG anti-VHA, des anticorps anti-HBc totaux, lAg HBe, lanticorps anti-HBe, lanticorps anti-HBs, qui nont aucun intrt pour le diagnostic dhpatite virale aigu. Donner des mdicaments en cas dhpatite aigu, notamment des analgsiques, des anti-inammatoires non strrodiens (AINS), des antipyrtiques, des antimtiques et des sdatifs. Rpter les tests srologiques en cas dhpatite aigu A ou C.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hpatites virales aigus. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0356, 1998, 4 p

Rfrences
[1] ANDEM. Diagnostic biologique des hpatites virales. Recommandations et rfrences mdicales. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 1099-1123 [2] Bgu P, Denis F, Goudeau A, Micoud M, Aufrre A. Vaccination contre lhpatite B en France. Bilan de la campagne de vaccination de 1995. Rev Prat Med Gen 1997 ; 11 : 33-39 [3] Detournay B, Buisson Y, Severo C. La vaccination contre lhpatite A. Concours Med 1996 ; 118 : 683-686 [4] Molini C, Bronstein JA. Lhpatite E. Hepato-Gastro 1998 ; 5 : 21-28 [5] Pariente A, Berthlmy P. Dpistage biologique de lhpatite C en mdecine gnrale : un seul test ELISA suffit. Rev Prat Med Gen 1998 ; 12 : 36-40 [6] Avis du Conseil technique des vaccinations et de la section des malades transmissibles du Conseil suprieur dhygine publique de France concernant la vaccination contre lhpatite B. Bull Epidemiol Hebdo 1998 ; 31 : 133-134-Rev Prat Med Gen 1998 ; 12 : 19-20

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hpatopathies mdicamenteuses et toxiques


A Pariente

es hpatopathies mdicamenteuses sont nombreuses et polymorphes. Cependant, le diagnostic dhpatopathie mdicamenteuse ne doit pas tre un diagnostic de facilit.

Elsevier, Paris.

Quand penser une hpatopathie mdicamenteuse ?


Devant toute hpatopathie : il peut sagir en effet dune hpatite aigu cytolytique, ventuellement fulminante, dune hpatite cholestatique (parfois granulomateuse), dune hpatite mixte, dune hpatite dallure auto-immune, dune statose macro- ou microvsiculaire, dune maladie chronique du foie (hpatite chronique, maladie cholestatique chronique, brose et cirrhose), dune atteinte des vaisseaux du foie, dune tumeur. Dans ces cas, la recherche trs soigneuse dune prise mdicamenteuse est toujours ncessaire. Devant des anomalies des tests hpatiques faits fortuitement ou pour surveiller un traitement connu pour tre hpatotoxique. Les associations mdicamenteuses sont trs frquentes. Certains mdicaments peuvent augmenter la toxicit dautres, par induction enzymatique ou dpltion en glutathion par exemple.

similaire aux observations connues, lvolution rapidement favorable aprs larrt du mdicament, la rechute aprs une rintroduction accidentelle (les rintroductions volontaires sont proscrites en raison de la possibilit dhpatites fulminantes mortelles). Lavis du spcialiste, lutilisation de livres de rfrences, de compilations rgulires, et laide des centres de pharmacovigilance sont trs utiles.

Quels sont les mdicaments responsables dhpatopathies mdicamenteuses ?


Plus de 1 000 mdicaments, y compris des produits de phytothrapie, sont connus comme hpatotoxiques. Les tableaux I et II dcrivent les principaux responsables dhpatites cytolytiques, cholestatiques

Tableau I. Principaux mdicaments responsables dhpatite cytolytique (daprs Larrey D).


Mdicaments Sans hypersensibilit Paractamol(1) (suicide, surdosage, jene) Isoniazide(1) Pyrazinamide(1) Ktoconazole(1) Acide valproque(1) Fluoxtine Alpidem(1) Atriumt Simvastatine Mdifoxamine Cyprotrone(1) Nilutamide Flutamide(1) Losartan Observations rcentes

Comment diagnostiquer une hpatopathie mdicamenteuse ?


Le diagnostic comporte des arguments positifs et ngatifs. Les arguments ngatifs sont llimination des autres causes responsables de la pathologie observe, notamment : en cas dhpatite cytolytique : limination dune hpatite virale ou dun foie cardiaque ; en cas dhpatite cholestatique ou mixte : limination dun obstacle sur les voies biliaires (chographie, choendoscopie, ventuellement cholangiographie rtrograde) ; dans tous les cas : limination dune maladie alcoolique du foie. Les arguments positifs sont la chronologie, laspect (clinique, biologique, anatomopathologique)

Avec hypersensibilit Antidpresseurs tricycliques(1) Halothane(1) et anesthsiques halogns(1) Sulfamides(1) Anti-inammatoires non strodiens(1) Inhibiteurs de la monoamine oxydase(1) Mthyldopa(1) Tianeptine Amoxapine Flutamide Didanosine Zidovudine Moxisylyte Germandre petit-chne(1) Herbes chinoises(1) Cotrimoxazole Dantrolne(1) Disulrame(1) Tacrine Antivitamines K Terbinane Diacerrhine Allopurinol(1) Ectasy

Elsevier, Paris

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Hpatites fulminantes connues. Liste non exhaustive.

4-0360 - Hpatopathies mdicamenteuses et toxiques

Tableau II. Principaux mdicaments responsables de cholestases pures et dhpatite cholestatique et/ou mixte (daprs Larrey D).
Cholestase pure strognes Contraceptifs oraux trognes + trolandomycine Strodes anabolisants Tamoxifne Azathioprine Hpatite cholestatique ou mixte Phnothiazines Amineptine Erythromycine Amoxicilline-acide clavulanique Carbamazpine Sulfamides Captopril Dextropropoxyphne Sels dor
Liste non exhaustive.

Tableau III. Principaux mdicaments responsables datteinte aigus des petites voies biliaires (daprs Larrey D).
Ajmaline Amitriptyline Amoxicilline-acide clavulanique Ampicilline Allopurinol Azathioprine Barbituriques Carbamazpine Chlorothiazide Chlorpropamide Cibenzoline Cyproheptadine Dextropropoxyphne Diazpam Diclofnac Dicloxacilline Diftarsone rythromycine Etritinate Fnobrate Glibenclamide Halopridol Hydralazine Mtaheximide Mthyltestostrone D-pnicillamine Phnytone Prochlorphnazine Ranitidine Sels dor Sulindac Terbinane Tolbutamide Trolandomycine

Observations rcentes Tianeptine Chlorpropamide Josamycine Roxithromycine Cotrimoxazole Ciprooxacine Enalapril Ticlopidine Carbimazole

ou mixtes. Le tableau III dcrit les mdicaments responsables datteinte des petites voies biliaires. Le tableau IV dcrit les mdicaments responsables dhpatopathies chroniques, de broses et de cirrhose (cf chapitre Statoses hpatiques ).

Hpatites toxiques non mdicamenteuses


Intoxication phallodienne
Six 8 heures aprs lingestion damanites phallodes, surviennent des vomissements et une

diarrhe profuse pouvant entraner une dshydratation svre puis, vers le deuxime ou le troisime jour, une augmentation des transaminases, puis un ictre lui-mme ventuellement suivi, au sixime ou septime jour, dune insuffisance hpatocellulaire fulminante et du dcs. Des formes moins svres sont possibles. La transplantation est le seul recours en cas dhpatite fulminante.

La plupart de ces mdicaments et quelques autres (notamment rythromycine, fnobrate, ucloxacilline, prochloprazine, thiabendazole, trimthoprime, sulfamthoxazole) peuvent galement causer une atteinte chronique des petits canaux biliaires intrahpatiques.

Tableau IV. Principaux mdicaments responsables dhpatopathies chroniques et de brose.


Acide valproque Amiodarone Chlorambucil Chlorpromazine Dantrolne Diclofnac Etrtinate Germandre petit-chne Mthotrexate Mthyldopa Nitrofurantone Papavrine Perhexiline Phnytone Vitamine A
Liste non exhaustive.

Toxiques industriels
Les solvants organiques (ttrachlorure de carbone, trichlorthylne) peuvent causer une hpatite cytolytique ventuellement fulminante. Leur inhalation peut tre accidentelle, ou volontaire (sniff). Le chlorure de vinyle peut causer des lsions sinusodales (dilatation, pliose, brose, angiosarcomes). De nombreuses autres substances utilises dans lindustrie ou lagriculture peuvent soit tre hpatotoxiques, soit inducteurs enzymatiques.

Erreurs viter Continuer la prise dun mdicament non vital en cas dhpatite cytolytique. Rintroduire un mdicament suspect dhpatotoxicit (ou un mdicament chimiquement proche).

Lenqute, difficile, est grandement aide par le service de mdecine du travail de lentreprise.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hpatopathies mdicamenteuses et toxiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0360, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Biour M, Poupon R, Grang JD, Chazouillres O, Lvy VG, Jaillon P. Hpatotoxicit des mdicaments. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 660-696 [2] Danan G, Bnichou C, Bgaud B, Biour M, Couzigou P, Evreux JC et al. Critres dimputation dune hpatite aigu un mdicament. Gastroenterol Clin Biol 1987 ; 11 : 581-585 [3] Durand F, Bernuau J, Pessayre D. Hpatotoxicit des mdicaments antituberculeux : implications pratiques pour la surveillance. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 117-120 [4] Larrey D. Mcanismes des effets secondaires des mdicaments sur le foie et les voies biliaires. In : Ruszniewski P, Larrey D eds. Prescrire en hpatogastroentrologie. Paris : Doin, 1997 : 203-221 [5] Toxicit hpatobiliaire des mdicaments, des agents chimiques industriels et des plantes mdicinales.Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 (suppl) : S1-S122

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hyperbilirubinmies gntiques de ladulte


A Pariente

a bilirubine, produit de dgradation de lhme, trs peu hydrosoluble, doit tre capte puis conjugue par le foie pour tre limine. Une anomalie de ces tapes explique les hyperbilirubinmies gntiques dorigine hpatique. Celles qui peuvent tre dcouvertes lge adulte sont toutes bnignes.

Elsevier, Paris.

Quand suspecter une hyperbilirubinmie gntique ?


Devant un ictre, souvent dcouvert lui-mme loccasion dune asthnie, dune dyspepsie, ou de douleurs de lhypocondre droit dautre origine (troubles fonctionnels).

Comment diagnostiquer une hyperbilirubinmie gntique ?


En dehors de lictre, lexamen clinique est normal. Il ny a notamment pas de prurit, de pleur, de splnomgalie, ni de signe de maladie chronique du foie. La bilirubinmie est augmente, au-dessus de 17 mol/L. Une dtermination exacte des fractions, conjugue (directe) et non conjugue (indirecte), est essentielle au diagnostic tiologique. Il ny a pas danmie ni dhyperrticulocytose. Les transaminases, les phosphatases alcalines, la gamma-GT, le taux de prothrombine et llectrophorse des protides sont normaux.

sur le mode autosomal rcessif. Elle se traduit par un ictre modr, bilirubine exclusivement non conjugue (en pratique, la dtermination des fractions de la bilirubine est souvent imparfaite, et le laboratoire indique souvent lexistence dun peu de bilirubine conjugue). Lhyperbilirubinmie est diminue par le phnobarbital, et augmente par le jene. La maladie est due la diminution de lactivit de la bilirubine glycuronyl-transfrase hpatique, la mutation responsable tant situe dans le promoteur du gne. Lexpression de la maladie est facilite par une hmolyse (ou une dysrythropose) modre, ou un trouble associ de la captation des anions organiques. Les malades doivent tre totalement rassurs et ne doivent pas tre surveills. Dans des cas exceptionnels o la gne cosmtique lie lictre tait mal supporte, on a pu proposer un traitement au long cours par le mprobamate ou le phnobarbital. La maladie de Dubin-Johnson est trs rare. Elle se manifeste par un ictre prdominance de bilirubine conjugue (75 %). Le diagnostic est fait sur lexistence dune remonte secondaire de la courbe dlimination plasmatique de la bromesulfonephtaline dans le sang, et sur lexistence dune pigmentation hpatique anormale lexamen histologique. La maladie est

due un trouble de lexcrtion de la bilirubine, li une anomalie du transporteur canaliculaire des anions organiques. La maladie est totalement bnigne. Le syndrome de Rotor, est exceptionnel. Il est responsable dun ictre mixte (hyperbilirubinmie conjugue et non conjugue). La courbe dlimination plasmatique de la bromesulfonephtaline est diffrente (ralentissement prcoce, absence de remonte secondaire), et il ny a pas de pigment anormal dans le foie. La maladie est totalement bnigne.

Quelles sont les causes des hyperbilirubinmies gntiques ?


La maladie de Gilbert est trs frquente (3 10 % de la population gnrale), et est transmise

Erreurs viter Bilirubine libre nest pas synonyme de bilirubine non conjugue : la bilirubine libre nest que la fraction de la bilirubine non conjugue qui nest pas lie aux protines. Attribuer une asthnie une maladie de Gilbert. Mconnatre une hmolyse devant une hyperbilirubinmie non conjugue.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hyperbilirubinmies gntiques de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0354, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Erlinger S. Les hyperbilirubinmies gntiques. Med Ther 1996 ; 2 : 643-648

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Hypertension portale intrahpatique non cirrhotique


A Pariente

autres maladies du foie que la cirrhose peuvent entraner une hypertension portale, mais elles sont trs rares, au moins en France, ou trs rarement responsables dhypertension portale.

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Quand penser une hypertension portale intrahpatique non cirrhotique ?


Il faut y penser devant des manifestations dhypertension portale (varices sogastriques, splnomgalie et hypersplnisme principalement) alors quil ny a pas de signe ou pas de cause classique de cirrhose et que le systme porte est permable (et souvent dilat) et les veines hpatiques normales lchodoppler.

s s

lexamen de la biopsie rectale (et parfois sur lexamen de la biopsie hpatique). Il ny a pas de signe dinsuffisance hpatocellulaire, sauf si une cirrhose dautre cause est associe (alcool, virus de lhpatite B, virus de lhpatite C). La pression hpatique bloque est normale, du moins au dbut. Le traitement antiparasitaire ne fait pas rgresser lhypertension portale (mais prvient probablement son aggravation). La brose hpatique congnitale est une maladie trs rare (1 2/100 000), hrditaire, transmise comme un caractre autosomal rcessif, et caractrise par une brose des espaces portes contenant de nombreux canaux biliaires dilats (qui communiquent avec les voies biliaires). Lassociation frquente des kystes hpatiques communicants (maladie de Caroli) et/ou une ectasie tubulaire prcalicielle rnale est trs vocatrice. Dautres malformations sont possibles. La pression sus-hpatique bloque est normale. Lhypertension portale (deux tiers des cas) est habituellement symptomatique avant 20 ans. Il ny a pas de signe dinsuffisance hpatocellulaire, sauf un stade trs volu. Des accs angiocholitiques peuvent tre associs et font la gravit ultrieure de la maladie. Lhyperplasie nodulaire rgnrative est une maladie rare caractrise par de multiples petits nodules de rgnration sans brose. Elle est probablement secondaire une ischmie hpatique chronique, elle-mme lie une maladie des petites veinules portales et/ou des sinusodes hpatiques. Une association morbide est frquente (traitements androgniques, contraceptifs, immunosuppresseurs, arsenic, chlorure de vinyle, huile toxique espagnole, endocardite, tuberculose, dysglobulinmies monoclonales, tumeurs malignes, lymphomes, syndromes myloprolifratifs, polyarthrite

rhumatode et syndrome de Felty, sclrodermie, lupus, priartrite noueuse, maladie de Crohn). La pression sus-hpatique bloque est leve. Les tests hpatiques sont peu perturbs (discrte cholestase anictrique). Le diagnostic repose sur lexamen dune biopsie de grande taille. La sclrose hpatoportale et la cirrhose septale incomplte sont deux aspects de la mme maladie et sont souvent associes une hyperplasie nodulaire rgnrative avec laquelle elles partagent de nombreuses causes ou associations. Avec une brose prisinusodale, elles sont observes dans lintoxication chronique par la vitamine A. Une thrombose de la veine porte est frquemment associe. Une large biopsie hpatique est ncessaire au diagnostic. En dehors du foie cardiaque et de la prise de contraceptifs oraux (cf chapitre Hpatopathies, mdicaments et toxiques ), des lsions de dilatation des sinusodes pouvant aller jusqu la formation de cavits remplies de sang (pliose) peuvent tre observes dans les mmes circonstances que dans lhyperplasie nodulaire rgnrative. Des hpatalgies, une ascite, rarement une insuffisance hpatocellulaire ou un hmopritoine, sont possibles. Lvolution vers une brose prisinusodale et/ou une hyperplasie nodulaire rgnrative est possible. La maladie veino-occlusive est traite dans le chapitre Syndrome de Budd-Chiari et maladie veino-occlusive . La survenue dune hypertension portale est une complication trs rare de la sarcodose, avec ou sans cholestase svre associe. La corticothrapie est inefficace sur lhypertension portale (cf chapitre Granulomatoses hpatiques ).

Comment diagnostiquer cette hypertension portale ?


Des arguments importants proviennent de linterrogatoire : exposition toxique, origine gographique, maladies prcdentes ou associes. Le cathtrisme veineux hpatique permet de mesurer la pression hpatique bloque : un gradient bloque-libre normal ou peu lev suggre le diagnostic. lev, il ne permet pas de le rfuter. Lexamen histologique dune biopsie hpatique transparitale peut apporter le diagnostic, mais aussi montrer un foie apparemment normal si des techniques particulires (coloration des bres, microscopie lectronique) ne sont pas employes, et surtout si le prlvement est trop petit : une biopsie chirurgicale peut tre ncessaire.

Quelles en sont les causes ?


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La schistosomiase Schistosoma mansoni est essentiellement observe en France chez des malades antillais. Le diagnostic repose sur lorigine gographique, la srologie et la prsence dufs

4-0379 - Hypertension portale intrahpatique non cirrhotique

La mastocytose systmique peut tre responsable dhypertension portale, la fois cause de linltration sinusodale par les mastocytes et de la brose prisinusodale quelle entrane. Une hypertension portale peut compliquer la polykystose hpatique en cas datteinte massive du

foie par les kystes dont certains peuvent comprimer directement les veines sus-hpatiques. Linltration massive des vaisseaux du foie par une amylose ou par des cellules malignes (leucmies, lymphomes, mtastases) peut causer une

hypertension portale (ascite, plus rarement varices sophagiennes). La maladie de Rendu-Osler (o existent frquemment des stules artrioveineuses intrahpatiques) peut se compliquer de brose hpatique et dhypertension portale.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Hypertension portale intrahpatique non cirrhotique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0379, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Bernard PH, Le Bail B, Balabaud C, Bioulac-Sage P. Sclrose hpatoportale, hyperplasie nodulaire rgnrative, cirrhose septale incomplte : des atteintes de la microcirculation hpatique ? Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 335-338

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Insuffisance hpatique fulminante et subfulminante


A Pariente

ne baisse du taux de prothrombine au-dessous de 50 % prcde toujours linsuffisance hpatique fulminante ou subfulminante.

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Introduction
Linsuffisance hpatique fulminante et subfulminante reprsente la forme la plus avance de la dfaillance hpatique aigu, et elle reprsente une urgence rare dune extrme gravit. Son pronostic a t transform par la ranimation spcialise et la possibilit de transplantation hpatique en urgence. La survie globale a augment, mais les patients transplants survivant sont condamns une immunosuppression vie, et certains malades sont probablement transplants par excs. Il faut donc avant tout viter et/ou prvenir linsuffisance hpatique fulminante et subfulminante. Tout malade suspect dhpatite fulminante ou subfulminante (sauf volution terminale dune maladie fatale) doit tre immdiatement transfr dans une unit spcialise couple un centre de transplantation.

subfulminante. Cette anomalie, elle seule, dnit linsuffisance hpatique aigu svre , stade auquel linsuffisance hpatique fulminante ou subfulminante peut tre prvenue.

Quel est le pronostic des hpatites fulminantes ou subfulminantes ?


Le taux de survie est troitement corrl la gravit clinique maximale : plus de 95 % si elle ne dpasse pas lhpatite aigu svre, plus de 90 % si lencphalopathie ne dpasse pas la confusion mineure, nettement moins de 50 % en cas de confusion svre ou de coma. Les chances de survie spontane varient selon la cause (50 % pour lhpatite A et les intoxications au paractamol, 30 % pour lhpatite B) et lge (survie rduite avant 10 ans et aprs 40 ans), rduites en cas dinsuffisance rnale aigu, elle-mme facteur ddme crbral.

Quelles sont les causes dhpatite fulminante ou subfulminante ?


Les principales causes sont indiques dans le tableau I. Ds le stade dhpatite aigu svre, le rle causal ou aggravant de la prise de mdicaments doit tre envisag. La vraie difficult est de suspecter le diagnostic dhpatite aigu (clinique, transaminases) pour viter toute prescription mdicamenteuse.

Tableau I. Principales causes dinsuffisance hpatique aigu svre fulminante ou subfulminante (daprs Boudjema et al, 1997).
Hpatites (85 %) Virales (50 %) Toxiques (10 %) Mdicamenteuses (20 %) Cause indtermine (20 %) Maladie de Wilson Hpatite auto-immune Autres causes (15 %) Hypoxie hpatique aigu (premire cause chez les cardiaques) Hyperthermie (coup de chaleur) Obstruction des veines hpatiques Statose aigu microvacuolaire gravidique (interrompre la grossesse) ou mdicamenteuse Envahissement massif du foie par une tumeur maligne (leucmies, lymphomes, carcinome anaplasique)

Quel traitement ?
Lobjectif idal est dviter la transplantation hpatique totale, et dassurer la survie du malade avec son propre foie. Le diagnostic dhpatite fulminante ou subfulminante ou dinsuffisance hpatique svre (abaissement du TP au-dessous de 50 % sans encphalopathie) impose le transfert mdicalis immdiat vers une unit spcialise lie une unit de transplantation hpatique, avec une perfusion priphrique de srum glucos 10 %, additionne de potassium et de phosphore, sans aucun traitement mdicamenteux, ni perfusion de plasma ou de facteurs de coagulation. Un traitement spcique durgence est ncessaire dans certaines tiologies (N-actylcystine le plus tt

Quest-ce quune hpatite fulminante ou subfulminante ?


Linsuffisance hpatique fulminante ou subfulminante est dnie par lapparition dune encphalopathie hpatique au cours dune maladie hpatique aigu (gnralement une hpatite aigu). Une diminution franche du taux de prothrombine (TP) est toujours associe. On parle respectivement dhpatite fulminante et subfulminante selon que lencphalopathie apparat dans les 14 jours suivant lictre ou au-del. La prsence dun coma est souvent associe un dme crbral. Une baisse du TP au-dessous de 50 % prcde toujours linsuffisance hpatique fulminante ou

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4-0357 - Insuffisance hpatique fulminante et subfulminante

possible pour les intoxications au paractamol par exemple). Lindication dune transplantation hpatique en urgence repose sur la svrit de linsuffisance hpatique (taux de facteur V, svrit de lencphalopathie et ge) et sur labsence de contre-indications gnrales. Elle nchappe jamais au risque dindication par excs. Elle est dautant plus adapte que la cause est connue et quil ny a pas de mdicament aggravant. Quand la transplantation est ncessaire, lhospitalisation prcoce facilite la ralisation dune greffe hpatique auxiliaire (une partie du foie du malade laisse en place peut rgnrer).

Erreurs ne pas commettre Donner des mdicaments en cas dhpatite virale aigu, mme seulement suspecte : le paractamol et les anti-inammatoires non strodiens risquent daggraver la maladie ou dinduire une insuffisance rnale, les sdatifs et les antimtiques dinduire une encphalopathie hpatique. Mpriser une asthnie svre sans rechercher des signes dencphalopathie dbutante (inversion du rythme nycthmral) et dterminer le TP au moindre doute. Ne pas hospitaliser dans un service spcialis un malade atteint dhpatite aigu ayant un TP infrieur 50 %. Utiliser un transport non mdicalis pour hospitaliser un malade encphalopathe. Administrer du plasma ou des facteurs de coagulation.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Insuffsance hpatique fulminante et subfulminante. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0357, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Bernuau J, Durand F. Linsuffisance hpatique fulminante et subfulminante, urgence de prvention. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 387-390 [2] Boudjema K, Iderne A, Lutun P, Altieri M, Wolf P, Temp JD. Hpatite fulminante et subfulminante. Aspects chirurgicaux de la prise en charge et perspectives thrapeutiques. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 412-422

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Maladie de Wilson
A Pariente

a maladie de Wilson est une affection hrditaire rare (3/ 100 000) transmission autosomale rcessive, due un dfaut de ladnosine triphosphatase (ATPase) hpatocytaire qui est responsable du transfert du cuivre dans la bile (sa voie de sortie pour 99 %), entranant laccumulation excessive de cuivre dans lorganisme, principalement dans le foie et le systme nerveux central. Le gne responsable est situ sur le chromosome 13.

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Quand penser une maladie de Wilson ?


Avant 5 ans, la maladie est asymptomatique et nest dtecte que lors dune enqute familiale. Aprs 5 ans, et gnralement avant 30 ans, la maladie peut se manifester par une atteinte hpatique : hpatite aigu ou fulminante (associe une anmie hmolytique due la toxicit du cuivre libr du foie pour les globules rouges), hpatite chronique ou cirrhose. Au mme ge, des manifestations neurologiques (hypertonie extrapyramidale, tremblement) ou psychiatriques peuvent apparatre et conduire une dmence irrversible. Une atteinte rnale (tubulopathie) est constante mais discrte cliniquement. Dautres atteintes (articulaires, osseuses, cutanes) sont possibles.

La biopsie hpatique est ncessaire pour estimer la svrit des lsions et doser la concentration hpatique en cuivre, trs augmente. Lenqute familiale comporte (aprs 1 an) la recherche dun anneau pricornen, le dosage de la cruloplasmine, du cuivre srique libre et de la cuprurie, et au moindre doute une biopsie hpatique. Elle est aide par des techniques gntiques indirectes (liaisons), les mutations tant trop nombreuses sur un gne trs grand pour permettre une recherche directe comme dans lhmochromatose.

Comment traiter une maladie de Wilson ?


La D-pnicillamine (Trolovolt) chlate le cuivre ionique du srum, permettant son limination urinaire, et neutralise la toxicit du cuivre ionique intracellulaire. Elle est donne doses progressivement croissantes (de 150 1 500 mg/j). Des manifestations neuropsychiatriques peuvent apparatre ou saggraver en dbut de traitement. La D-pnicillamine peut entraner des accidents dhypersensibilit (viter la pnicilline) et des complications cutanomuqueuses (chilites, hmatomes, vergetures, lastome perforant), hmatologiques (neutropnie, thrombopnie), rnales (syndrome nphrotique, lupus induit) et pulmonaires (hmorragies alvolaires). On adjoint habituellement une supplmentation en vitamine B6

Comment diagnostiquer une maladie de Wilson ?


Un anneau pricornen brun vert (cercle de Kayser-Fleischer) est prsent dans les trois quarts des cas datteinte hpatique isole et est constant en cas de signes neurologiques. La cruloplasmine est abaisse neuf fois sur dix (le mcanisme de cette consquence de la maladie est inconnu), la cuprmie libre et la cuprurie sont augmentes.

(Bcilant). Sauf intolrance, le traitement ne doit jamais tre interrompu, mme pendant la grossesse (risque de rechute svre avec insuffisance hpatique grave). En cas dintolrance la D-pnicillamine, on peut employer la trientine ou les sels de zinc. Sous traitement, latteinte hpatique rgresse (sauf cirrhose constitue) et latteinte neurologique samliore, pouvant disparatre compltement, sauf quand les lsions initiales taient svres. Lorsque le traitement est administr un stade prsymptomatique (dpistage familial), la maladie napparat pas. En cas de cirrhose, les complications, notamment lies lhypertension portale, peuvent se dvelopper. La vaccination contre les hpatites A et B est indique. La transplantation hpatique est indique soit dans les formes fulminantes ou svres ne samliorant pas sous traitement, soit en cas de cirrhose complique. Le mtabolisme du cuivre redevient normal et le traitement chlateur nest plus ncessaire.

Erreurs viter Ne pas penser la maladie de Wilson devant toute maladie du foie du sujet jeune. Mpriser une anmie associe une maladie du foie. Arrter le traitement chlateur.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Maladie de Wilson. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0372, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Benhamou JP. Maladie de Wilson. Sefforcer de traiter toujours plus tt. Concours Med 1995 ; 117-31 : 2433-2434 [2] Misrahi M, Hadchouel M. Physiopathologie et gntique de la maladie de Wilson. Hpato-Gastro 1997 ; 6 : 473-481

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Mtastases hpatiques
A Pariente

e foie est le site le plus frquent de mtastases, trouves lautopsie chez 40 % des malades dcds de cancers. Elles peuvent tre rvlatrices ou dcouvertes en mme temps (synchrones) que le cancer primitif, dans 30 % des cas environ, ou bien mtachrones. Elles sont 20 fois plus frquentes que les tumeurs malignes primitives du foie.

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Quand rechercher des mtastases hpatiques ?


Au cours de linventaire prthrapeutique dun cancer connu : les techniques de recherche sont dautant plus agressives que la prsence de mtastases modie le traitement. Devant des symptmes : douleurs pigastriques ou de lhypocondre droit, souvent continues, inhibant linspiration profonde, irradiation scapulaire droite, ou simples pesanteurs ; altration de ltat gnral avec anorexie, amaigrissement, parfois vre intermittente ou continue (ncrose et/ou infection tumorale) ; ictre ou hypertension portale : ils sont exceptionnels et dus, soit lenvahissement massif du foie, soit la compression hilaire ou pdiculaire de la voie biliaire principale ou de la veine porte par les mtastases hpatiques elles-mmes ou par des adnopathies associes ; exceptionnellement, une insuffisance hpatique fulminante peut rvler une atteinte hpatique massive par une tumeur croissance rapide (leucmies, lymphomes, carcinomes anaplasiques petites cellules).

Comment diagnostiquer des mtastases hpatiques ?


La palpation peut montrer une hpatomgalie dure, multinodulaire. Il ny a pas de signe de maladie chronique du foie. Les examens biologiques peuvent tre normaux (petites lsions ou lsions de croissance lente, comme les tumeurs neuroendocrines par exemple) ou anormaux, le plus souvent augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines. Les transaminases sont normales ou peu leves

(aspartate-aminotransfrases [ASAT] surtout), la bilirubinmie et le taux de prothrombine (TP) habituellement normaux. Une cholestase anictrique peut aussi tre observe en labsence de mtastase (cholestase paranoplasique), au cours de certains cancers (rein, lymphomes notamment) et rgresse avec la disparition de la lsion primitive. Les marqueurs tumoraux peuvent tre utiles sils sont nettement augments et que le cancer primitif est connu (antigne carcinoembryonnaire [ACE] dans les cancers colorectaux, CA 19-9 galement dans les cancers de lestomac, du pancras, des voies biliaires, CA 15-3 dans les cancers du sein, PSA [prostatic specic antigen] dans les cancers de la prostate...). En revanche, leur valeur diagnostique est faible quand le cancer primitif est inconnu. Lchographie est lexamen de premire intention. Elle peut tre normale (10 % des cas). Elle peut montrer des lsions vocatrices (multiples arrondies, hypochognes htrognes avec ncrose centrale en cocarde ), mais tous les aspects sont possibles (images inltratives, images hyperchognes, hypochognes, pseudokystiques, isochognes). Elle permet un diagnostic topographique prcis de la ou des lsions et de leurs rapports avec les structures normales, notamment vasculaires. Le scanner avec injection de contraste intraveineux (IV) est utile pour prciser des images atypiques et donner des mesures objectives des lsions avant le traitement. Les mtastases sont typiquement hypodenses, avec une prise de contraste exclusivement priphrique trs prcoce et fugace, et une absence de remplissage de la lsion. Cependant, de nombreux aspects atypiques sont possibles, de lsions avasculaires pseudokystiques des lsions hypervasculaires homognes (mtastases de tumeurs endocrines).

Le portoscanner (scanner aprs injection diode dans lartre msentrique suprieure) a une meilleure sensibilit que le scanner pour la dtection des mtastases de cancer colorectal, mais lexamen est plus invasif et linterprtation parfois difficile (faux positifs). Limagerie par rsonance magntique (IRM), avant et aprs injection de drivs de gadolinium IV, montre habituellement des lsions hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2, avec typiquement un aspect en cocarde et le mme comportement vasculaire quau scanner. La sensibilit nest globalement pas suprieure celle du scanner, mais la confrontation IRM-scanner peut tre utile dans des cas difficiles. Lexamen peut tre fait aprs injection de particules de ferrite, captes par le foie normal. Laugmentation du contraste augmente la sensibilit de lexamen. Finalement, lIRM a actuellement peu dindications en matire de mtastases hpatiques. La conrmation histologique du diagnostic doit tre obtenue, sauf altration majeure de ltat gnral. Elle peut ltre soit au niveau de la lsion primitive, soit, autant que faire se peut, au niveau dune lsion hpatique. On peut, selon les cas, examiner la pice dexrse hpatique (quand la ou les lsions sont extirpables, la plupart des quipes prfrant viter une biopsie pr- ou peropratoire qui comporte un risque faible mais certain dessaimage) ou une biopsie dirige par lchographie ou plus rarement par le scanner, intressant si possible la fois la tumeur et le foie non tumoral. Quand la ou les mtastases hpatiques sont rvlatrices, ltude anatomopathologique doit tre dtaille (immunohistochimie) pour permettre une orientation diagnostique prcise, an de ne pas rater une tumeur dont le pronostic et/ou le traitement sont meilleurs que ceux des lsions les plus courantes. En cas de tumeur peu diffrencie, il faut

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4-0388 - Mtastases hpatiques

Tableau I. Principales origines des mtastases hpatiques rvlatrices ou synchrones.


Cancers digestifs (50 %) : adnocarcinomes colorectaux (40 %) adnocarcinomes gastriques adnocarcinomes pancratiques carcinomes sophagiens cancers des voies biliaires Cancers orognitaux (10 %) Cancers du sein (5 %) Cancers bronchopulmonaires (15 %) Cancers divers (10 %) dont lymphomes malins, tumeurs neuroendocrines, mlanomes malins, sarcomes Origine inconnue (10 %)

Dans 10 15 % des cas de mtastases hpatiques rvlatrices, la tumeur primitive nest pas dtectable. Le traitement ne doit pas tre retard par la multiplication des examens.
lorsquils slvent franchement alors quapparaissent des lsions hpatiques, au cours du suivi dun malade atteint de cancer. En dehors de lsions non tumorales (abcs du foie, lsions parasitaires) et de tumeurs bnignes (lhmangiome est le problme le plus frquent), les deux plus grandes difficults sont le diagnostic de cholangiocarcinome intrahpatique (adnocarcinome stroma breux) et les carcinomes hpatocellulaires atypiques (la preuve de lexistence dune cirrhose est un trs fort argument pour ce diagnostic).

notamment liminer une tumeur neuroendocrine et un lymphome malin par les tudes immunohistochimiques appropries.

Comment trouver lorigine dune mtastase hpatique ?


Les principales causes de mtastases hpatiques sont indiques dans le tableau I. Linterrogatoire et lexamen clinique permettent de dcouvrir ou de suspecter la tumeur primitive dans un grand nombre (deux tiers ?) des cas. Il faut rechercher des antcdents tumoraux parfois mal connus du malade (nuclation pour mlanome chorodien par exemple), des symptmes orientant vers un organe, des anomalies physiques (seins, examen gnital, ganglions, peau, thyrode). Lorsquune tumeur est connue ou dcouverte, il est raisonnable dobtenir le diagnostic histologique de certitude de la mtastase, en raison des implications pronostiques et thrapeutiques. En labsence de tumeur connue, de symptme ou danomalie de lexamen, lattitude diagnostique est diffrente selon que la ou les mtastases sont traitables chirurgicalement ou non. Sil ny a pas dexrse possible (cas le plus frquent), il est raisonnable de biopsier une lsion hpatique et dorienter les investigations en fonction de lhistologie de la lsion. Si lexrse de la lsion est a priori possible, on prfre viter la biopsie, et on fait en routine une radiographie pulmonaire (face et prol), ou un scanner thoracique, une coloscopie, une endoscopie digestive haute, une chographie et/ou un scanner abdominopelvien, une mammographie, un examen oto-rhino-laryngologique, une bronchoscopie. Le rle diagnostique des marqueurs tumoraux est trs limit en raison de leur manque de spcicit (lACE peut tre lev dans nombre de cancers pithliaux, lalphaftoprotine peut tre leve dans les tumeurs germinales et les mtastases hpatiques de cancers de lestomac notamment, lACE et le CA 19-9 dans toutes les cholestases, le CA-125 dans toutes les ascites). Leur dosage peut tre utile aprs le diagnostic de cancer, pour valuer lefficacit du traitement ou dpister les rcidives, ou

Quel pronostic et quel traitement ?


Le traitement est toujours discut collgialement au sein de runions pluridisciplinaires priodiques. En cas de tumeur rare, un avis spcialis doit tre demand.

Mtastases hpatiques des cancers du clon et du rectum


Elles reprsentent 40 % des mtastases hpatiques. Le pronostic est sombre : que les mtastases soient synchrones (20 % des cas) ou mtachrones (25 % 5 ans), la survie spontane est de 20 % 1 an et de 1 % 5 ans. Laltration de ltat gnral, laugmentation des phosphatases alcalines, le nombre de segments atteints, lexistence de mtastases extrahpatiques, la localisation droite du cancer et labaissement du taux de prothrombine ont tous une valeur pronostique pjorative indpendante. La rsection est indique chez environ 10 % des malades, qui ont un bon tat gnral, moins de cinq

lsions de moins de 5 cm de diamtre, pas de mtastases extrahpatiques ni ganglionnaires, et en limitant la rsection maximale une hpatectomie. On peut alors esprer 30 % de survie 5 ans. Diverses techniques peuvent tre employes pour permettre des exrses larges. La surveillance ultrieure peut dtecter dautres mtastases hpatiques ou extrahpatiques (pulmonaires notamment), qui elles-mmes peuvent parfois faire lobjet dune rsection. En cas de tumeurs rscables mais de contre-indication opratoire, on peut recourir lalcoolisation percutane ou une destruction thermique. La chimiothrapie (tableau II) est indique dans les autres cas, sauf altration importante de ltat gnral. Elle doit tre donne ds le diagnostic, sans attendre les symptmes. On peut esprer atteindre 12 18 mois de survie mdiane et une amlioration de la qualit de la vie. On utilise diverses combinaisons base de 5-FU et dacide folinique, la plus utilise en France tant actuellement le protocole LV5-FU2, qui obtient 30 % de rponses objectives et une dure moyenne de survie sans progression de 7 mois. En cas de bonne rponse, on doit toujours rediscuter la possibilit dune chirurgie dexrse. En cas dchappement ou de non-rponse, on peut utiliser dautres protocoles souvent plus toxiques (association de 5-FU et dEloxatinet, de 5-FU et dirinotcan, plutt que de ces deux produits seuls) si ltat gnral du malade le permet, avec lespoir de 30 % de rponses. En cas de contre-indication (essentiellement insuffisance coronaire instable) au 5-FU, on peut utiliser le raltitrexed (dont lefficacit est peut-tre un peu infrieure, mais qui est plus maniable). La chronochimiothrapie et la chimiothrapie intra-artrielle amliorent lindex thrapeutique mais restent des techniques en cours dvaluation et sont essentiellement utilises dans un but de rduction tumorale propratoire. Si les mtastases hpatiques sont synchrones, lexrse du cancer colorectal doit tre faite si la tumeur primitive est symptomatique (stnose,

Tableau II. Principales chimiothrapies des mtastases hpatiques des cancers colorectaux.
FUFOL faible : 5-FU 425 mg/m2/j prcd dacide L-folinique (Elvorinet) 10 mg/m2/j en perfusion courte, 5 jours tous les 28 jours FUFOL classique : 5-FU 400 mg/m2/j prcd dacide L-folinique 50 100 mg/m2/j en perfusion courte, 5 jours tous les 28 jours FUFOL hebdomadaire : 5-FU 600 mg/m2/j prcd dacide L-folinique 250 mg/m2/j en perfusion courte, 1 jour par semaine, 6 semaines sur 8 LV5-FU2 : acide L-folinique 100 mg/m2 en perfusion de 2 heures, suivi de 5-FU 400 mg/m2 en bolus, suivi de 5-FU 600 mg/m2 en perfusion de 22 heures, 2 jours conscutifs tous les 14 jours 5-FU continu : 300 mg/m2/j Raltitrexed (Tomudext) 3 mg/m2 en perfusion de 15 minutes toutes les 3 semaines FOLFOX : acide L-folinique 100 mg/m2 en perfusion de 2 heures, suivi dEloxatinet j1 en perfusion de 2 heures, suivie de 5-FU 1 500 mg/m2 en perfusion de 22 heures ; j2 : acide L-folinique et 5-FU seuls Irinotcan (Camptot) : 350 mg/m2 en perfusion de 30 60 minutes toutes les 3 semaines en monothrapie LV-5-FU-irinotcan : irinotcan 150 mg/m2 en perfusion de 1 heure 30 minutes j1, suivi dun protocole LV-5-FU2

Mtastases hpatiques - 4-0388

hmorragie), ou si ltat gnral est conserv et que la progression des mtastases est lente ou inverse par la chimiothrapie. La prvention des mtastases hpatiques des cancers colorectaux est partiellement possible par la chimiothrapie adjuvante indique en cas de tumeurs dpassant la paroi colique (Dukes C ou stade III).

petites cellules et sont traites dans le chapitre Tumeurs neuroendocrines .

Mtastases hpatiques sans tumeur primitive retrouve


Il sagit habituellement dadnocarcinomes. Lexrse doit toujours tre discute, mais est rarement possible. Si ltat gnral est convenable, une chimiothrapie est indique, guide par le degr

de diffrenciation tumorale, et peut permettre un taux non ngligeable de rponses objectives dont certaines durables.

Traitement symptomatique
Parfois seul possible, il est un jour ncessaire chez la majorit des malades. Il sagit essentiellement du traitement de la douleur, du support nutritionnel, psychologique et gnral.

Mtastases dautres cancers digestifs


Leur exrse nest quexceptionnellement indique. La chimiosensibilit nest pas nulle dans les adnocarcinomes gastriques. Lindication est plus difficile dans les cancers pancratiques ou biliaires.

Mtastases de tumeurs non digestives chimio- ou hormonosensibles


Mme si elles sont des causes parfois rares, elles doivent pour cette raison tre toujours identies. Il sagit essentiellement des cancers du sein, de lovaire, de la prostate, des lymphomes et des leucmies, et des tumeurs embryonnaires.

Mtastases de tumeurs neuroendocrines


Elles incluent les carcinomes anaplasiques

Principales erreurs viter Ne pas obtenir la preuve histologique de mtastases hpatiques lorsque le contexte nest pas vident. Accepter facilement le diagnostic dangiome hpatique chez un malade ayant un cancer connu. Porter un pronostic dsespr court terme, surtout en labsence de symptme, si les tests hpatiques sont normaux et lhistologie incertaine. Rater le diagnostic de tumeurs chimio- ou hormonosensibles. Ne pas discuter systmatiquement lexrse chirurgicale en premier (mme pour lexclure facilement). Ne pas prendre un avis spcialis dans les cas limites ou les tumeurs rares. Ne pas commencer la chimiothrapie de mtastases hpatiques de cancers colorectaux avant lapparition de symptmes.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Mtastases hpatiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0388, 1998, 3 p

Rfrences
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Parasitoses hpatobiliaires
A Pariente

es infections parasitaires du foie et des voies biliaires sont rares en France. Elles doivent cependant tre systmatiquement voques en raison de la spcicit de leur traitement.

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Quand suspecter une parasitose hpatique ?


Devant des douleurs hpatiques, parfois associes une vre, voire une angiocholite (abcs amibien, kyste hydatique compliqu, distomatose, ascaridiose). Devant une hpatomgalie ou une lsion tumorale focale du foie lchographie (kyste hydatique, chinococcose alvolaire). Devant une hypertension portale (schistosomiase, chinococcose alvolaire). Devant une hpatite granulomateuse (schistosomiase, toxocarose). Devant une hyperosinophilie (distomatose, toxocarose, ascaridiose, anguillulose, plus rarement schistosomiase, chinococcose). Devant des anomalies hmatologiques ou une splnomgalie (kala-azar).

Comment diagnostiquer une parasitose hpatique ?


Sur la notion de sjour en zone dendmie, parfois ancienne, de profession expose, dhabitudes alimentaires particulires. Sur laspect, parfois trs vocateur, des lsions (kyste hydatique). Sur la dcouverte du parasite ou de ses ufs dans les selles, le tubage duodnal, lexamen histologique de biopsies rectales ou duodnales (schistosomiase, anguillulose), du foie, dun frottis mdullaire (kala-azar). Sur la srologie (amibiase, chinococcose, distomatose, toxocarose).

Quelles sont les principales parasitoses hpatobiliaires ?


Protozoaires
Lamibiase hpatique est due Entamba histolytica, qui atteint le foie partir de lsions coliques qui peuvent tre totalement latentes. La vre est constante, avec un amaigrissement rapide, les douleurs hpatiques frquentes, spontanes et la palpation. Les tests hpatiques sont normaux ou peu perturbs. Il existe une polynuclose neutrophile et une forte lvation de la vitesse de sdimentation (VS). Lchographie montre une ou plusieurs lsions

hypochognes htrognes, le plus souvent dans le lobe droit. La srologie est toujours positive et peut tre obtenue en quelques heures. Le traitement repose sur les imidazols (mtronidazole, Flagylt : 1,5 g/j pendant 10 jours ; tinidazole : 2 g/j pendant 5 jours), associs un amoebicide de contact (Inttrixt : 4 comprims/j pendant 10 jours), pour dtruire les formes vgtatives intracoliques. Une ponction (voire un drainage) est ncessaire en cas dabcs volumineux menaant de rupture (plvre, voire bronche, pritoine, pricarde, compression des veines hpatiques). Il ne faut pas faire dexamen de contrle, sauf fait clinique particulier, la disparition des signes radiologiques et srologiques tant trs lente aprs la gurison (12 18 mois). Latteinte du foie (hpatomgalie, lvation modre des enzymes hpatiques, hyperbilirubinmie tant due lhmolyse) est banale au cours du paludisme et ne doit pas garer. Le kala-azar est d Leishmania donovani et peut tre contract en France, sur le littoral mditerranen. Il existe une altration de ltat gnral, souvent une vre rsistant aux antipyrtiques, une pleur intense, une splnomgalie et des adnopathies. Des signes cutans sont possibles chez limmunodprim. Les tests hpatiques sont normaux ou peu altrs (lvation des phosphatases alcalines). Il existe frquemment une pancytopnie et une forte hypergammaglobulinmie polyclonale. Le diagnostic est fait sur la dcouverte de parasites sur le frottis mdullaire et la srologie. Dans la toxoplasmose (due Toxoplasma gondii) acquise de ladulte, latteinte hpatique est possible (hpatomgalie, cholestase, rarement lvation forte des transaminases, hpatite granulomateuse). Le diagnostic est voqu sur la clinique (adnopathies, syndrome mononuclosique) et conrm par la srologie. Cette infection peut tre svre au cours du sida (o la srologie est peu contributive).

Helminthiases
chinocccoses
Le kyste hydatique du foie est d au dveloppement de la larve dEchinococcus granulosus, ingre accidentellement par lhomme avec des plantes souilles par les djections de chiens infests au contact de moutons ou de bovids (Sud de la France, Afrique du Nord). La maladie, souvent latente, peut tre responsable de douleurs, dangiocholite, durticaire,

voire de choc anaphylactique, exceptionnellement de compression vasculaire ou de rupture dans la plvre, le pricarde, les bronches, le pritoine ou le tube digestif. Le foie peut tre gros. Les tests hpatiques sont normaux (sauf complication biliaire), losinophilie modre et inconstante. Lchographie et le scanner montrent des lsions souvent caractristiques. Seuls les kystes uniloculaires de petite taille et les kystes bourrs de vsicules lles peuvent poser des problmes diagnostiques. La srologie est positive, sauf en cas de kyste mort (habituellement calci). Le traitement de rfrence est la chirurgie (excision complte du kyste, fermeture des stules). En cas de chirurgie incomplte, il faut ajouter un traitement par lalbendazole (Zentelt : 10 mg/kg/j pendant plusieurs mois ou annes) qui peut entraner lui-mme des perturbations (lgres) des tests hpatiques. Le seul traitement mdicamenteux, ventuellement associ un traitement percutan, est propos en cas de contre-indication ou de difficult importante prvisible de la chirurgie. Labstention est possible en cas de dcouverte fortuite de kystes de petite taille, chez des malades gs. Lcchinococcose alvolaire est due au dveloppement de la larve dEchinococcus multilocularis ingre accidentellement par lhomme avec des baies sauvages contamines par des renards infests, ou au contact direct de renards infests eux-mmes aprs avoir ingr des rongeurs infests. La maladie est endmique en FrancheComt, en Lorraine et dans les Vosges, ainsi que dans le Jura et les Alpes. Elle se rvle aprs une longue latence par des douleurs, une angiocholite, une altration de ltat gnral, une hypertension portale. Le foie est gros et nodulaire, pseudotumoral. Il existe une cholestase souvent anictrique. Lhyperosinophilie est discrte et inconstante. Lchographie et le scanner montrent des dilatations segmentaires des voies biliaires intrahpatiques, de vastes zones hypochognes (ncroses) et des zones hyperchognes contours irrguliers (correspondant la juxtaposition des petits kystes, de linammation et de la brose). Le diagnostic est fait par la srologie et/ou lexamen dune biopsie hpatique.

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4-0382 - Parasitoses hpatobiliaires

Lvolution est grave, par envahissement progressif locorgional et entrane la mort en une dizaine dannes. Le traitement comporte une hpatectomie partielle lorsque laffection est localise, associe un traitement prolong plusieurs annes par lalbendazole (Zentelt), donn seul quand lexrse nest pas possible. Les complications biliaires sont traites par des gestes percutans (dilatations, prothses). La transplantation hpatique est possible dans les formes tendues, non rscables et limites au foie.

Distomatose
En France, Fasciola hepatica peut infester lhomme aprs ingestion de cresson ou de pissenlits sauvages contamins par les djections du btail. Au dbut (phase dinvasion), la traverse du foie provoque une hpatite granulomatose au contact de foyers ncrotiques qui se traduit par une asthnie, un amaigrissement, parfois une vre, des douleurs hpatiques, des arthralgies, des myalgies, des ruptions, un dermographisme). Des manifestations cardiaques ou neuropsychiques sont possibles. Il existe une augmentation modre des transaminases et de la gamma-GT, une trs forte osinophilie (suprieure 50 %). Lchographie montre des foyers hypochognes mal limits. La srologie est toujours positive. la phase dtat (3 6 mois), le parasite sinstalle dans les voies biliaires o il peut dterminer une angiocholite ou une pancratite. La douve, mobile, peut tre vue dans le choldoque lchographie. Lhyperosinophilie peut avoir disparu, la srologie peut stre ngative, mais on peut trouver des ufs dans les selles ou dans le liquide de tubage duodnal. Le traitement utilisait classiquement le bithionol (25 mg/kg/j pendant 30 jours). Le triclabendazole (Fascinext), un mdicament vtrinaire disponible depuis peu, est trs actif aux deux phases de la maladie, la dose de 10 mg/kg en une seule prise orale. Les vers adultes peuvent tre extraits des voies biliaires par sphinctrotomie endoscopique ou chirurgie. Les distomatoses orientales (contractes par ingestion de poisson cru ou mal cuit) sont responsables dangiocholites chroniques qui peuvent se compliquer de cholangiocarcinomes.

et Schistosoma japonicum (Extrme-Orient), la seconde plus rapidement volutive que la premire. Lhomme sinfeste en se baignant dans une eau douce o vit un mollusque (planorbe), hte intermdiaire. Les cercaires muent dans le foie, puis les adultes remontent la veine porte, pondent dans les veines msentriques. Ce sont les ufs qui, embolisant les veinules portes, sont lorigine de la formation de granulomes et dune brose extensive, sans nodule de rgnration ; 10 20 ans sont ncessaires pour lapparition de manifestations cliniques. La maladie est habituellement dcouverte loccasion dune hypertension portale (rupture de varices sophagiennes, hypersplnisme). Il ny a ni ascite, ni signe dinsuffisance hpatique (en leur prsence il faut rechercher une hpatopathie associe, alcoolique ou virale B notamment). Une hypertension artrielle pulmonaire, des manifestations nerveuses sont possibles, mais tardives. Il y a une cholestase anictrique, une discrte augmentation des transaminases et une hypergammaglobulinmie. Lchographie montre la splnomgalie, la dilatation de la veine porte dont les parois sont chognes et une hypertrophie du lobe gauche. Le diagnostic est fait par la dcouverte des ufs du parasite lexamen des selles ou dans la biopsie rectale, plus rarement dans la biopsie hpatique. La srologie est positive. Le traitement spcique de rfrence est le praziquantel (Biltricidet), la dose de 40 mg/kg en une prise. Un second traitement peut tre ncessaire. Le traitement des complications de lhypertension portale est le mme que dans la cirrhose.

pancratiques. Des ufs sont alors prsents dans les selles, mais la srologie est souvent ngative et il ny a pas dhyperosinophilie. Le traitement utilise le ubendazole (Fluvermalt : 200 mg/j pendant 3 jours), le pamoate de pyrantel (Combantrint : 10 mg/kg en une prise) ou lalbendazole (Zentelt : 400 mg en une prise). Lextraction de vers adultes des canaux biliopancratiques peut tre faite par sphinctrotomie endoscopique.

Larva migrans viscrale


Elle est due limpasse parasitaire hpatique de larves dascaris danimaux, essentiellement lascaris du chien, Toxocara canis. Les manifestations sont identiques la phase prcoce de lascaridiose ou de la distomatose. La srologie est positive. Des augmentations inexpliques de la gamma-GT ont t attribues linfestation Toxocara canis dans des zones endmiques. Le traitement utilise le ubendazole ou lalbendazole.

Anguillulose
Une cholestase peut tre due latteinte duodnale lie Strongyloides stercoralis. En cas dinfestation massive observe en cas dimmunodpression, des parasites adultes peuvent remonter dans la voie biliaire.

Ascaridiose
Elle est due Ascaris lumbricoides. Lhomme sinfeste en ingrant de la nourriture ou de leau contamine. Les larves traversent la paroi duodnale, puis le foie, les poumons, avant dtre dgluties pour devenir adultes dans le grle. Une raction granulomateuse peut (rarement) se dvelopper dans le foie, pendant la traverse larvaire (douleurs, hpatosplnomgalie, manifestations pulmonaires, vre, forte osinophilie). La srologie est parfois positive. En cas de pullulation importante (infestation massive dans les pays du tiers monde), les vers adultes peuvent causer une angiocholite ou une pancratite en remontant dans les voies biliaires et

Schistosomiases
Les schistosomiases hpatiques sont dues Schistosoma mansoni (Antilles, Afrique quatoriale)

Erreurs viter Mconnatre un kyste hydatique devant un kyste du foie. Ne pas inclure systmatiquement un imidazol dans le traitement dun abcs du foie. Oublier le traitement ambicide de contact en cas damibiase hpatique. carter une parasitose vers parce quil ny a pas dhyperosinophilie. Ne pas voquer systmatiquement la schistosomiase devant une hypertension portale chez un Antillais ou un Africain.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Parasitoses hpatobiliaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0382, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Boure P, Dumazedier D. La grande douve du foie ou le danger du cresson. Concours Med 1997 ; 119 : 665-672 [2] Gavinet MF, Dousset B, Puechal X, Louvel A, Tulliez M, Menkes CJ et al. Distomatose hpatique forme tumorale aprs traitement prolong par les corticodes. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 219-222 [3] Klotz F, Debonne JM. Bilharzioses. Rev Prat Med Gen 1996 ; 344 : 43-50 [4] Labarrire D, Lagasse JP. Traitement des parasitoses hpatiques. HepatoGastroenterology 1998 ; 5 : 179-186

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Statoses hpatiques
A Pariente

n distingue deux types de dpt anormal de graisses dans le foie : la statose macrovsiculaire, la plus frquente, habituellement bnigne, et la statose microvsiculaire, la plus rare et souvent grave. Nous nenvisagerons ici que les statoses pures (ou presque), lexclusion de lhpatite et de la cirrhose alcooliques notamment.

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Statoses macrovsiculaires
Quelles sont les causes de statose macrovsiculaire ?
La statose macrovsiculaire est due la consommation excessive dalcool, la surcharge pondrale, lhypertriglycridmie, la malnutrition protique (incluant les malabsorptions), lalimentation parentrale, au diabte sucr dsquilibr, lhypercorticisme et aux dysthyrodies.

Quand penser une statose macrovsiculaire ?


En labsence de symptmes, devant une augmentation inexplique et modre (infrieure 5 N) des gamma-GT et/ou des transaminases (alanine aminotransfrase [ALAT] suprieure laspartate aminotransfrase [ASAT], sauf dans lalcoolisme). Les autres tests hpatiques sont normaux. La statose hpatique est la cause la plus frquente de ces anomalies. Des hpatalgies sourdes, des troubles dyspeptiques, une anorexie sont assez frquents. Le foie peut tre gros, sensible, et parfois mou. Des complications (mort subite, embolies graisseuses) sont exceptionnelles. Un ictre est exceptionnel (sauf hmolyse associe dans le syndrome de Zieve) en cas de statose macrovsiculaire pure.

normalement aprs injection diode. La rpartition de la statose peut tre htrogne, lorigine dimages pseudotumorales. La recherche dantignes HBs et danticorps antivirus de lhpatite C, le dosage du fer srique et de la saturation de la transferrine, et une lectrophorse des protides sont ncessaires pour aider liminer dautres causes frquentes dhypertransaminasmie chronique. Lexamen de la biopsie hpatique est le seul moyen dobtenir un diagnostic de certitude. Elle nest en fait ncessaire quen cas dalcoolisme chronique (pour valuer les lsions associes) ou en cas danomalies marques des tests hpatiques.

Statoses microvsiculaires
La statose microvsiculaire est une maladie rare, due un dysfonctionnement mitochondrial.

Quelles sont les causes de statose microvsiculaire ?


Une statose microvsiculaire est observe dans la statose aigu gravidique (cf Foie et grossesse ), dans le syndrome de Reye (essentiellement observ chez lenfant, au dcours dun pisode dallure virale trait par laspirine), au cours dhpatopathies mdicamenteuses (amiodarone, valproate de sodium, didanosine [DDI] notamment), et au cours de la statose spongiocytaire alcoolique.

Comment traiter une statose macrovsiculaire ?


Les lsions rgressent avec leur cause, sans squelle. En cas de statose lie un excs de poids, les anomalies des tests hpatiques suivent la courbe pondrale. En labsence dalcoolisme, le risque dvolution vers la brose est quasiment nul. Des lsions pseudoalcooliques du foie (non-alcoholic steatohepatitis) ont cependant t dcrites, surtout chez des femmes obses et diabtiques ayant des variations pondrales rapides, qui peuvent voluer vers la cirrhose. Cette situation est exceptionnelle en France. En cas de statose alcoolique, le pronostic est li aux lsions associes (hpatite alcoolique, brose, cirrhose) et la poursuite ou larrt de la consommation dalcool. Aucun mdicament (notamment aucun hpatoprotecteur) na t prouv efficace dans cette affection. Cas particuliers : des lsions pseudoalcooliques du foie, incluant toujours une statose, sont possibles au cours de traitements prolongs notamment par lamiodarone (Cordaronet) et le malate de perhexiline (Pexidt).

Quelles sont les manifestations de statose microvsiculaire ?


La statose microvsiculaire est habituellement symptomatique (douleurs abdominales, vomissements, puis encphalopathie, insuffisance rnale aigu, coagulation intravasculaire dissmine et dcs). Biologiquement, il existe une augmentation gnralement modre (5-10 N) des transaminases, des phosphatases alcalines et de la gamma-GT, une baisse du taux de prothrombine et du facteur V, et une hypoglycmie. Lictre est tardif. Lhospitalisation en soins intensifs spcialiss doit tre immdiate. Lvolution nest favorable que si la cause est supprime prcocement (dclenchement de laccouchement dans la statose aigu gravidique, arrt immdiat des mdicaments ou toxiques suspects). La statose spongiocytaire alcoolique est habituellement peu svre, et peut tre suspecte quand laugmentation des transaminases est plus marque (plus de dix fois la normale) quil nest habituel en cas de maladie alcoolique du foie. Cette hypertransaminasmie est rapidement rgressive.

Comment diagnostiquer une statose macrovsiculaire ?


Lchographie montre un foie diffusment hyperchogne et absorbant (foie brillant). Lorsque la statose est modre, lchographie peut tre normale. Le scanner nest pas indispensable. Il montrerait une hypodensit diffuse, se rehaussant

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Statoses hpatiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0364, 1998, 1 p
Elsevier, Paris

Rfrences
[1] Erlinger S. Les statoses hpatiques en dehors de lalcoolisme. Concours Med 1997 ; 119 : 2075-2079

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Syndrome de Budd-Chiari et maladie veino-occlusive


A Pariente

e syndrome de Budd-Chiari est d une obstruction des veines hpatiques ou de la terminaison de la veine cave suprieure. Cette maladie rare est souvent diagnostique avec retard (ou mconnue), en raison dune prsentation polymorphe et peu spcique.

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Quand suspecter un syndrome de Budd-Chiari ?


La maladie peut tre dcouverte loccasion dhpatalgies, dune ascite (riche en protines), dune hypertension portale, rarement dune insuffisance hpatique aigu. Les tests hpatiques sont variablement perturbs, en fonction de ltendue, de lanciennet et de la rapidit dinstallation de lobstruction veineuse. Le risque est grand de mconnatre ce diagnostic dans les formes relativement indolentes, pseudocirrhotiques de la maladie.

Quelles sont les causes du syndrome de Budd-Chiari ?


Compression extrinsque des veines hpatiques (hydatidose, abcs, cancer primitif ou secondaire du foie, hmatome) ou invasion tumorale de la veine cave infrieure (carcinome hpatocellulaire, cancer du rein, liomyosarcome de la veine cave, corticosurrnalome malin, myxome de loreillette). Thrombose et sa squelle breuse (parfois diaphragmatique), gnralement secondaire une thrombophilie : cest la cause la plus frquente. La cause de la thrombophilie peut tre une polyglobulie primitive patente ou latente (le plus souvent), une thrombocythmie essentielle, une hmoglobinurie nocturne paroxystique, une splnomgalie mylode, un syndrome hyperosinophilique, un syndrome des antiphospholipides, une rsistance la protine C active, un dcit en antithrombine III, en protine C, en protine S, une rectocolite hmorragique, une maladie coeliaque, une maladie de Behet. Les traitements stroprogestatifs augmentent le risque, chez les malades dj porteurs dune de ces anomalies, qui peuvent aussi tre associes entre elles.

Le traitement des complications (ascite, varices sophagiennes) est le mme que dans la cirrhose. Le traitement est celui de la cause quand il est possible, en cas de compression ou denvahissement des veines hpatiques. Dans certains cas, une dsobstruction directe (thrombolyse, angioplastie), une anastomose portocave de type latrolatral ou portoatriale, voire une transplantation hpatique, peuvent tre ncessaires.

Maladie veino-occlusive
Dans cette maladie exceptionnelle, ce sont les petites veines centrolobulaires qui sont oblitres. Les manifestations sont identiques celles du syndrome de Budd-Chiari, mais les veines hpatiques sont permables. Les lsions veineuses sont reconnues par lexamen de la biopsie hpatique. La cause est toxique (irradiation et chimiothrapie pour greffe de moelle osseuse, traitements immunosuppresseurs par azathioprine et 6mercaptopurine). La maladie a t initialement dcrite aux Antilles, aprs ingestion de tisanes faites avec des plantes contenant des alcalodes de la pyrrolizidine.

Comment diagnostiquer un syndrome de Budd-Chiari ?


Lchographie avec doppler couleur et limagerie par rsonance magntique peuvent montrer des signes indirects (une dysmorphie hpatique, un foie htrogne, une circulation collatrale intrahpatique) et directs (anomalies des veines hpatiques, de la veine cave, et parfois leur cause). Lexamen de la biopsie du foie montre une congestion hpatique prdominance centrolobulaire, et un degr variable de ncrose et de brose. La phlbographie des veines hpatiques et de la veine cave infrieure ne sont utiles que comme le premier temps dune angioplastie.

Traitement
Un traitement anticoagulant vie est ncessaire, ainsi que le traitement de lanomalie responsable quand il est possible (polyglobulie par exemple).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Syndrome de Budd-Chiari et maladie veino-occlusive. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0374, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Valla DC. Obstruction des veines hpatiques. Hepato Gastro 1994 ; 1 : 257-262

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Thrombose du systme porte


A Pariente

es thromboses portales sont la seconde cause dhypertension portale aprs la cirrhose du foie.

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Quand penser une thrombose portale ?


Des douleurs abdominales aigus prdominant habituellement dans lpigastre, des vomissements, une vre, souvent associs un mtorisme et un ralentissement du transit intestinal, traduisent la constitution de la thrombose. Ces symptmes rgressent spontanment, sauf en cas de constitution dun infarctus veineux msentrique. un stade plus tardif, la thrombose portale est recherche devant des manifestations dhypertension portale : splnomgalie, pancytopnie, varices sophagiennes, plus rarement ascite ou encphalopathie, posthmorragiques essentiellement. Le diagnostic est suspect parce quil nexiste habituellement pas de signe de maladie du foie. Exceptionnellement, la thrombose portale peut tre dcouverte loccasion dun ictre, d au dveloppement de varices (appartenant au cavernome portal) situes dans la paroi mme du choldoque, ou dune hypertension artrielle pulmonaire dapparence primitive. Enn, la thrombose portale peut tre dcouverte loccasion dune chographie faite pour une autre raison ou pour rechercher les complications de la maladie causale.

dans le systme porte. Parfois la veine nest pas visible, remplace par de multiples images tubulaires correspondant la circulation collatrale hpatopte (cavernome). Lchographie permet aussi de rechercher une lsion causale. Langioscanner peut tre utile pour complter lchographie, surtout en phase aigu pour rechercher des complications intestinales, quand le mtorisme gne lchographie.

Quelles sont les causes des thromboses portales ?


Des maladies locorgionales peuvent se compliquer de thromboses portales : tumeurs (carcinome hpatocellulaire, cancers de lestomac, du pancras, des voies biliaires, mtastases hpatiques, mtastases ganglionnaires du pdicule hpatique notamment), infections (abcs du foie, pylphlbite secondaire une omphalite nonatale, une appendicite, une sigmodite, une angiocholite ou une cholcystite, une maladie de Crohn, etc), pancratite aigu ou chronique o la thrombose est souvent localise la veine splnique (hypertension portale segmentaire, seulement responsable de varices sogastriques et de splnomgalie), traumatisme (surtout chirurgical, notamment aprs splnectomie [surtout faite pour une maladie thrombogne]). La cirrhose et les autres causes rares dhypertension portale intrahpatique peuvent se compliquer dune thrombose portale : cette situation doit toujours faire suspecter un carcinome hpatocellulaire. La thrombose portale apparat souvent idiopathique et relve alors souvent dune

thrombophilie. La cause peut en tre une polyglobulie primitive patente ou latente (le plus souvent), une thrombocythmie essentielle, une hmoglobinurie nocturne paroxystique, une splnomgalie mylode, un syndrome hyperosinophilique, un syndrome des antiphospholipides, un dcit en antithrombine III, en protine C, en protine S, une rsistance la protine C active, une rectocolite hmorragique, une maladie cliaque ou une maladie de Behet. Les traitements stroprogestatifs augmentent le risque chez les malades dj porteurs dune de ces anomalies. Les anomalies thrombognes sont souvent associes entre elles et doivent tre recherches mme sil existe un facteur de compression mcanique de la veine porte ou de ses branches.

Comment traiter une thrombose portale ?


Un traitement anticoagulant est indiqu en cas de thrombose portale aigu, et au long cours en cas de thrombose idiopathique ou associe une thrombophilie. Les hmorragies par rupture de varices sogastriques ont un meilleur pronostic que celles des cirrhoses du foie en raison de labsence habituelle dinsuffisance hpatique, et sont traites de la mme faon. La prvention des rcidives est assure par la sclrose ou la ligature endoscopique et/ou par un traitement btabloqueur. En cas dchec, une drivation portocave est discute sil existe un segment veineux de gros calibre drivable en amont de la thrombose. Une splnectomie est suffisante en cas de thrombose splnique isole.

Comment diagnostiquer une thrombose portale ?


Lchographie avec doppler montre la thrombose et prcise son sige et son extension

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Thrombose du systme porte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0377, 1998, 1 p

Elsevier, Paris

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Traitement de la cirrhose du foie


P Cals, C Pilette, F Oberti, S Cognard

a cirrhose hpatique a un retentissement sur tous les organes. Son traitement a donc de multiples facettes. Les modalits thrapeutiques rcentes reposent sur des rgles simples do sont exclues la sophistication et limprovisation. En effet, les piges iatrogniques sont trs frquents et assez souvent dangereux.

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Bases pidmiologiques
En France, le nombre de dcs par cirrhose enregistr tait de 12 462 en 1990. En pondrant ce chiffre, on obtient une estimation de 22 542 sujets dcds avec cirrhose, soit une prvalence cette priode denviron 225 000 sujets cirrhotiques ou 0,4 % de la population gnrale, soit environ une personne sur 250 [2]. Le diagnostic est souvent tardif ou mconnu. Ceci explique que la cirrhose soit souvent diagnostique au stade des complications. Parmi les cirrhoses connues, deux sur trois seraient rvles au stade de complications. La morbidit est importante, source de nombreuses et longues hospitalisations. On estime quenviron 50 000 malades atteints de cirrhose sont hospitaliss chaque anne. Un sujet atteint de cirrhose ne dcde pas forcment dune cause lie la cirrhose : le dcs est dorigine hpatique chez deux malades cirrhotiques sur trois. La cirrhose est une maladie de pronostic grave. Globalement, chez les sujets atteints de cirrhose alcoolique la survie 5 ans est environ de 50 % partir de la date du diagnostic. Toutefois, lvolution des cirrhoses peut varier considrablement dun sujet lautre en fonction de la cause, des caractristiques cliniques et biologiques, et de la possibilit de traitement tiologique.

foie. Mais cest probablement ce stade de brose jeune que les traitements antibrosants ont leur plus grand intrt. Ainsi, dans les hpatites chroniques virales, on utilise actuellement linterfron comme cytokine antivirale mais galement comme antibrosant. Finalement, le seul traitement radical de la cirrhose est actuellement la transplantation hpatique [5]. Ses critres dindication sont : cirrhose dcompense mais pas trop grave, par exemple score 9-10 de la classication de Child-Pugh (g 1) ; ge physiologique infrieur ou gal 65 ans ; absence dautre tare viscrale ; absence de rcidive rapide de la maladie causale, par exemple rplication du virus de lhpatite B (VHB). Actuellement, les meilleures indications tiologiques de la transplantation hpatique sont la cirrhose alcoolique avec sevrage alcoolique dau moins 6 mois, la cirrhose posthpatitique C et les cirrhoses auto-immunes.

Traitement de la cause
Traiter la cause dune cirrhose, cest viter quelle ne saggrave : toutes les complications peuvent tre ainsi vites lexception du carcinome hpatocellulaire (CHC). Par exemple, un sevrage alcoolique permet de diminuer la mortalit de moiti. Ainsi, on dispose de cinq tudes dont les rsultats cumuls montrent que la survie 5 ans est de 77 % chez les malades abstinents et de 50 % chez les intemprants [9].

Alcool
Le sevrage alcoolique est souvent plus ais au cours de la cirrhose dcompense car il y a une somatisation de lalcoolopathie : le sujet prend conscience des complications de lalcool. Divers traitements ont t proposs pour rduire la mortalit (colchicine, silymarine) mais, en labsence de conrmation des donnes initiales, aucun traitement

CALCUL DU SCORE DE CHILD-PUGH nombre de points 1 ALBUMINMIE (g/L) TP (%) BILIRUBINE (mol/L) ENCPHALOPATHIE ASCITE > 35 > 54 < 30 0 0 2 28 - 35 44 - 54 30 - 50 asterixis lame (+) 3 < 28 < 44 > 50 confusion ou coma volumineuse (++) TOTAL = valeur Score Classe Child A Child B Child C

Traitement de la cirrhose
La cirrhose est une brose hpatique considre comme irrversible. Il ny a pas actuellement de traitement antibrosant defficacit dmontre, mais cest un domaine de recherche actif. Ainsi, dans un avenir proche, il est possible quon dmontre leffet antibrosant de substances comme les interfrons dans les hpatites virales ou un driv de la lcithine de soja comme la phosphatidylcholine dans les hpatopathies alcooliques. Pratiquement tous les processus inammatoires chroniques du foie aboutissent une cirrhose, do lintrt de traiter la cause des maladies chroniques du

+ + + +

5-6 7-9 10 - 15

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1 Score de gravit de la cirrhose de Child-Pugh. Le score est tabli partir de cinq variables : ascite, encphalopathie, taux de prothrombine (TP), bilirubine et albumine. Chacune est rpartie en trois classes de svrit de la smiologie : normale ou subnormale, anomalie modre, anomalie svre, chaque classe tant affecte dun coeffcient de 1 3, respectivement. Laddition de ces trois coeffcients pour les cinq classes donne le score global dont lchelle varie de 5 15. On peut utiliser une classication plus simple, o ce score est rparti en trois classes de gravit, de A C.

4-0371 - Traitement de la cirrhose du foie

nest actuellement recommand. Lhpatite alcoolique svre peut bncier dune corticothrapie (40 mg/j per os) et dune assistance nutritionnelle.

Virus
Le traitement du VHB et du VHC est possible mais difficile car la gurison (arrt de rplication) peut saccompagner dune hpatite parfois grave (cas du VHB) avec risque de dcompensation parfois fatale de la cirrhose. Dautre part, la rponse au traitement (linterfron) est faible et la confrence de consensus de lhpatite C de janvier 1997 na pas recommand de traiter les malades atteints de cirrhose.

Hmochromatose
Le traitement par saignes hebdomadaires de 400 mL a la mme indication quen labsence de cirrhose mais il peut parfois tre limit par lanmie (un tiers des cirrhotiques).

Auto-immune
La corticothrapie, de 0,5 (avec azathioprine 50 mg/j) 1 mg/kg, peut faire disparatre les complications dans lhpatite auto-immune. En revanche, lacide ursodsoxycholique est peu efficace en cas de cirrhose biliaire primitive au stade 4 de cirrhose.

Traitement des complications majeures


Traitement des hmorragies par rupture de varices [3, 4, 7]
Hmorragie par rupture de varices sophagiennes

Ranimation
Toute hmorragie digestive, chez un malade atteint de cirrhose, ncessite une hospitalisation en urgence. Une voie veineuse simpose an de pouvoir maintenir un tat hmodynamique stable. Les perfusions de macromolcules ou de concentr globulaire doivent tre cependant effectues sans excs car lhypervolmie est un facteur de rupture de varice. Les risques de lhmorragie sont rarement le choc hypovolmique mais la dcompensation de lhpatopathie, lencphalopathie hpatique, linsuffisance rnale fonctionnelle et linfection. La prvention de lencphalopathie repose sur des mesures prventives, en particulier lviction des sdatifs ou du mtoclopramide ; la prescription de lactulose oral est classique mais non valide. La prvention de linfection (quinolone type noroxacine 400 mg x 2/j per os pendant au moins 5 jours) est systmatique (avec une amoxicilline associe dans les situations risque de bacille Gram positif telles quune inhalation au cours dune endoscopie). En effet, une mtaanalyse rcente a montr que lantibioprophylaxie diminuait signicativement lincidence des infections bactriennes et augmentait signicativement la survie court terme chez les malades cirrhotiques au dcours dune hmorragie digestive. Cette ranimation est simple et la gravit de la situation ne doit pas conduire la sophistication (voie veineuse centrale systmatique) en raison du risque iatrogne.

hmorragies digestives hautes de lhypertension portale, sont ici exposes avec une adaptation en fonction des donnes rcentes. Lendoscopie doit tre ralise dans les premires heures. Le premier geste hmostatique recommand est la sclrothrapie ou ventuellement la ligature endoscopique. Si celle-ci nest pas possible en urgence, un traitement pharmacologique vasoactif est propos ou une sonde de tamponnement sophagien en cas dhmorragie massive. Le traitement pharmacologique repose sur un analogue de la vasopressine (terlipressine : Glypressinet 1 2 mg en intraveineux toutes les 4 heures selon le poids) ou la somatostatine (Modustatinet, Somatostatine UCBt, 250 g/h en perfusion intraveineuse) ou son analogue, loctrotide (Sandostatinet 25-50 g/h en perfusion intraveineuse, prcde ou non dun bolus de 25 100 g). En cas de rcidive prcoce aprs une premire sance de sclrothrapie (ou de ligature), une deuxime sance de sclrothrapie (ou de ligature) est propose ou un des autres traitements mdicaux. Si la deuxime sance de traitement endoscopique est inefficace dans les 6 heures, il faut alors proposer un traitement chirurgical (ou mieux peut-tre lheure actuelle, une anastomose portosystmique intrahpatique par voie transjugulaire ou TIPS). Une conduite tenir simplie est prsente dans le tableau I. Enn, on sait depuis peu que laddition de loctrotide la sclrothrapie ou la ligature amliore lhmostase. En rsum (tableau I), la sclrothrapie (ou la ligature) est le traitement recommand dans les centres spcialiss. Dans les autres circonstances, le traitement vasoactif doit tre propos. La sonde de tamponnement est rserver aux hmorragies cataclysmiques ou aux checs des prcdents traitements mdicaux. Lanastomose portosystmique (TIPS ou chirurgie) est envisager rapidement aprs chec dune deuxime sance de traitement endoscopique. Des tudes sont en cours pour vrier si un traitement pharmacologique prcoce (avant lhospitalisation) peut amliorer le pronostic vital de lhmorragie.

Tableau I. Traitement hmostatique : conduite pratique.


ladmission 1er choix : sclrothrapie (+ octrotide 3 j) 2e choix : terlipressine ou octrotide 3 j 3e choix : tamponnement 24 h Si persistance 24 h traitement endoscopique (1e ou 2e sance) Si persistance 6 h aprs le 2e traitement TIPS* ou chirurgie
*TIPS : anastomose portosystmique intrahpatique par voie transjugulaire.

Prvention primaire
Les procds mcaniques (endoscopie, chirurgie) nont actuellement pas de place en prvention primaire. La mthode de choix est le traitement par un btabloquant non slectif, propranolol LP 160 mg/j (Avlocardylt) ou nadolol 80 mg/j (Corgardt), qui peut tre remplac, en cas deffet secondaire srieux ou de contre-indication, par un driv nitr : 5-mononitrate disosorbide (Monicort) de 20 40 mg toutes les 12 heures, molsidomine (Corvasalt) de 2 4 mg toutes les 8 heures. Il est ncessaire de disposer de plusieurs essais thrapeutiques avant de recommander lassociation dun btabloquant et dun driv nitr. La stratgie de la prvention primaire est prsente dans la gure 2.

Prvention secondaire
Les recommandations de la confrence de consensus Baveno II en 1995 sont les suivantes : chez un malade qui a eu une rupture de varice, dont lhmostase a t obtenue avec des moyens mdicaux, la prvention de la rcidive est assure par la ligature ou la sclrothrapie endoscopique avec ou sans btabloquant associ. En cas dchec de ces deux mthodes associes, une intervention chirurgicale (ou un TIPS) peut tre propose. Il faut signaler quune tude rcente suggre la supriorit de lassociation dun btabloquant et dun driv nitr sur la sclrothrapie.

Prvention prprimaire
Ce concept a t dvelopp en 1996, il sagit de prvenir lapparition des varices sophagiennes ou du moins des varices risque hmorragique. Cependant, dans les deux tudes publies, le propranolol ne permettait pas de diminuer lincidence des grosses varices sophagiennes ou de lhmorragie chez les malades atteints de cirrhose.

Autres hmorragies lies lhypertension portale


La rupture de varices gastriques est moins frquente mais plus grave que la rupture de varices sophagiennes. Le meilleur traitement endoscopique est linjection de colle biologique (Histoacrylt). Les varices ectopiques (duodnum, rectum...) sont trs rares et posent de difficiles problmes diagnostiques et

Suspicion ou diagnostic de cirrhose Endoscopie Pas de VO Petites VO Grosses VO Contre indication -bloquant ? Non Prochaine endoscopie dans 2 ans Prochaine endoscopie dans 1 an -bloquant Oui Driv nitr Surveillance observance

Hmostase
Une synthse des rsultats des tudes contrles randomises a t faite au cours de trois confrences de consensus et dans une mta-analyse rcente. Les grandes lignes de la stratgie thrapeutique propose par la runion de consensus franaise, la seule consacre entirement au traitement durgence des

2 Stratgie de la prvention primaire de la rupture de varices sophagiennes (VO).

Traitement de la cirrhose du foie - 4-0371

Tableau II. Traitement de lascite.


Malades avec ascite modre 1re mesure rgime 2 3 g de NaCl repos au lit (facultatif) 2e mesure (en cas dineffcacit) spironolactone 100 200 mg/j en labsence de rponse, ajouter graduellement furosmide de 40 160 mg/j Malades avec ascite tendue 1re mesure rgime 2 3 g de NaCl repos au lit (facultatif) 2e mesure paracentse avec compensation volmique ensuite, spironolactone 100 400 mg/j avec furosmide de 40 160 mg/j Malades avec ascite rfractaire ou rcidivante 1re mesure rgime 2 3 g de NaCl repos au lit (facultatif) paracentse avec compensation volmique rpter ensuite, spironolactone 300 400 mg/j avec furosmide de 120 160 mg/j 2e mesure (en cas de parencentses rptes mal supportes) envisager une transplantation hpatique sinon envisager un TIPS (ou un shunt pritonojugulaire)

Tableau III. Diurtiques les plus utiliss dans lascite.


Dose (mg/j) Spironolactone 100-400 Effets secondaires Gyncomastie Hyperkalimie Acidose mtabolique Hypokalimie Encphalopathie Crampes musculaires Alcalose mtabolique Hyperkalimie Acidose mtabolique Hyperkalimie Commentaires Risque dhyperkalimie en cas dinsuffsance rnale utiliser avec la spironolactone

Furosmide

20-160

Amiloride Triamtrne Diurtiques (tableau III)

5-10 100-300

Alternative la spironolactone Alternative la spironolactone

Deux types de diurtiques sont utiliss.

Diurtiques distaux
Il sagit principalement de la spironolactone (Aldactonet) qui est un antialdostrone (laldostrone est implique dans la rtention sode). Bien que moins puissants que les diurtiques de lanse, les diurtiques distaux sont plus utiles car ils augmentent la natriurse chez la plupart des malades cirrhotiques alors que les diurtiques de lanse sont efficaces chez seulement 50 % des cirrhotiques avec ascite sans insuffisance rnale. Le dlai daction de la spironolactone est de 3 4 jours. La dose de dpart est de 100 mg/j puis elle peut tre augmente jusqu 400 mg/j. En cas deffets secondaires de la spironolactone (notamment gyncomastie), on peut utiliser dautres diurtiques distaux : triamtrne, amiloride.

La ponction dascite vacuatrice est plus efficace que les diurtiques tout en donnant moins de complications et en rduisant le temps dhospitalisation. Toutefois, son inconvnient est de ncessiter assez souvent une hospitalisation, cependant lensemble de ce traitement peut tre ralis en ambulatoire.

thrapeutiques. Cependant, dans ce contexte, le TIPS peut reprsenter une solution lgante. Parmi les lsions muqueuses gastriques, la gastropathie dhypertension portale est rarement lorigine dune anmie chronique ; les btabloquants (1-2 bloquants) sont le seul traitement connu. Les ectasies vasculaires peuvent tre responsables dhmorragies aigus, mais plus souvent, danmie chronique. La squence thrapeutique est par ordre chronologique en cas dinefficacit : supplmentation martiale, strognes (50 g dthinylestradiol) puis laser.

Diurtiques de lanse
Ce sont les diurtiques les plus puissants. Il sagit principalement du furosmide (Lasilixt) qui agit de 1 4 heures aprs sa prise. On le prescrit en deuxime intention en association avec la spironolactone (de 40 160 mg/j) car lassociation peut augmenter lefficacit des deux diurtiques et elle diminue le risque de perturbations de la kalimie. Ainsi, en labsence de rponse la spironolactone 100 mg/j, on prescrit spironolactone 200 mg/j associe furosmide 40 mg/j. En labsence de rponse aprs 4 jours, on augmentera progressivement les doses jusqu spironolactone 400 mg/j associe furosmide 160 mg/j. Les malades non rpondeurs seront considrs comme ayant une ascite rfractaire. Aprs disparition de lascite, la dose des diurtiques sera ajuste la dose minimale ncessaire.

durant la ponction, en surveillant pression artrielle et frquence cardiaque) pour viter les complications (insuffisance rnale, hyponatrmie). Rcemment, il a t montr que la perfusion dalbumine (8 g dalbumine par litre dascite enleve), quelle que soit lalbuminmie, entranait moins de perturbations circulatoires lors de ponctions suprieures ou gales 5 L ; son surcot serait compens par une diminution des rhospitalisations.

Autres modalits
Elles ne doivent tre envisages quen cas dascite rfractaire au prcdent traitement. En effet, elles sont de ralisation plus difficile et leur risque est plus srieux. Il sagit de techniques de drivation de lascite vers la grande circulation par le biais dun shunt pritonojugulaire ou dune diminution de lhypertension portale grce une anastomose portocave soit intrahpatique (TIPS) soit extrahpatique (chirurgie). Enn, sil ny a pas de contre-indication par ailleurs, la transplantation doit tre systmatiquement envisage en cas dascite rfractaire.

Ascite [1] (tableau II)


Rappelons que lascite est lie une accumulation de sel et deau, secondaire lactivation dhormones vasoactives (systme rnine-angiotensinealdostrone, hormones antidiurtiques, systme nerveux sympathique) stimules par des barorcepteurs en rponse un sous-remplissage du compartiment vasculaire par vasodilatation artrielle. Lascite (et les dmes des membres infrieurs) est un symptme visible, parfois gnant, quil ne faut pas svertuer faire disparatre, sous peine de complications iatrognes frquentes. On dispose de thrapeutiques dans un ordre croissant dindication.

Limites des diurtiques


La spironolactone est contre-indique en cas dinsuffisance rnale et elle donne assez souvent une gyncomastie (souvent au bout de plusieurs semaines ou mois) ou une hyperkalimie. Les diurtiques peuvent tre responsables dune hyponatrmie (arrt des diurtiques conseiller si natrmie < 130 mmol/L), dune insuffisance rnale par hypovolmie ou dune encphalopathie hpatique. Par consquent, ds que la gne lie aux dmes a disparu, il faut arrter ou diminuer les diurtiques. Leur prescription ncessite une surveillance de la cratininmie, de la kalimie et de la natrmie (au terme de la premire semaine puis espacer progressivement en fonction de la tolrance et de la dose prescrite).

Encphalopathie hpatique [6]


La physiopathologie de lencphalopathie hpatique (EH), est mal connue et fait appel plusieurs hypothses : toxiques : accumulation de neurotoxines dorigine intestinale comme lammoniaque ; faux neurotransmetteurs ; augmentation du tonus GABA-ergique (acide gamma-aminobutyrique). Les deux facteurs les plus importants qui contribuent au dveloppement de lencphalopathie sont le degr dinsuffisance hpatocellulaire et celui des shunts portosystmiques. La plupart des pisodes dEH sont dclenchs par des facteurs intercurrents comme une hmorragie digestive, une infection bactrienne, une insuffisance rnale, une hyponatrmie ou un mdicament (diurtique, neurosdatif). Le traitement est quelque peu diffrent selon que lEH est chronique ou aigu.

Rgime dsod et repos au lit


Rgime 40-60 mmol/j de NaCl soit 2 3 g. Inconvnient : il peut aggraver lanorexie. Ceci peut tre amlior en partie par un dulcorant comme le KCl (sel Bouillett), mais attention au risque dhyperkalimie lorsque les antialdostrones sont utiliss conjointement. Il est logique de penser que le repos au lit pourrait tre bnque, en diminuant lactivation hormonale (le risque de phlbite des membres infrieurs est faible au cours de la cirrhose). Ce traitement est probablement efficace seul chez 20 % des sujets.

Paracentse
Elle doit tre associe une perfusion de molcule expansion volmique comme les glatines uides (par exemple Eloest 6 % : 1 L pour 5 L dascite enlevs,

4-0371 - Traitement de la cirrhose du foie

Tableau IV. Traitement de lencphalopathie aigu au cours de la cirrhose.


Dose 1re mesure restriction protique lactulose ou lactitol en lavements 20 % ou per os (PO) : - lactulose - lactitol 2e mesure nomycine ou vancomycine ou mtronidazole 0 protines 2 3 /j 30 mL/6 h 10-20 g/6 h (per os) 1 g/6 h 1 g/12 h 200 mg/6 h

Tableau V. Traitement de linfection du liquide dascite.


Dose Traitement curatif cfotaxime intraveineux ou ooxacine per os Prvention - primaire (hmorragie digestive) : noroxacine - secondaire : noroxacine 2 g/12 h 400 mg/12 h 400 mg/12 h 400 mg/j

Traitement radiologique
Linjection percutane dalcool est surtout efficace dans les petites tumeurs (< 3 cm) chez un malade de classe A de Child. La chimioembolisation lipiodole (CEL) consiste injecter une molcule de chimiothrapie dans lartre hpatique couple au Lipiodolt qui est capt prfrentiellement par la tumeur. Le geste est complt par une embolisation base de particules de Spongelt. La CEL est rserve des sujets de la classe A ou B de Child avec un envahissement hpatique infrieur 50 %. Son efficacit est probablement modre. La CEL est rpte tous les 2 3 mois. Son efficacit na pas t valide par les tudes contrles randomises en dehors dun contexte particulier comme le traitement prventif de la rcidive postopratoire.

Infection spontane du liquide dascite [1]


La probabilit de survenue dune infection spontane du liquide dascite (ILA), est de 10 % par an chez un malade cirrhotique ascitique et ses facteurs prdictifs sont un taux de protides bas (< 10 g/L) ou une fonction hpatique altre. Le diagnostic repose surtout sur la paracentse (polynuclaires neutrophiles > 250/mm3).

Encphalopathie hpatique aigu (tableau IV)


Le traitement de lEH aigu du malade cirrhotique est distinguer de celui de lEH aigu de lhpatite fulminante o il existe un dme crbral. Il repose sur les mesures suivantes : en premier lieu, lviction du facteur dclenchant : hmorragie digestive, insuffisance rnale, hyponatrmie, sdatif, infection bactrienne... ; limination des toxiques : rduction de lapport protique, lavement, antibiotiques per os non absorbables (nomycine 2 6 g/j ou vancomycine 1 g 2 fois/j ou mtronidazole 200 mg 4 fois/j) ou disaccharides non absorbables (lactulose 20 mL/6 h ou lactitol 10 g/6 h). Les disaccharides sont le traitement le plus employ. Leur dose est adapte pour obtenir deux selles molles par jour. Le mcanisme daction des antibiotiques consiste en une rduction de la ore intestinale produisant lammoniaque. La nomycine et la vancomycine ne doivent pas tre administres longtemps en raison du risque deffets secondaires lis une faible absorption. Bien quil ny ait pas de base rationnelle, en cas dinefficacit de lun des deux traitements, les disaccharides et les antibiotiques peuvent tre associs. Aprs lamlioration de lEH, les protines sont rintroduites dans lalimentation raison dune augmentation de 10 20 g tous les 2 4 jours jusqu un apport de 1 g/kg de poids corporel. Lutilisation du umaznil (Anexatet) est rserve des cas graves, surtout si une prise de benzodiazpines est suspecte sur des arguments anamnestiques, voire biologiques. Ce traitement doit se faire en milieu spcialis. Lintrt des acides amins branchs na pas t conrm.

Traitement mdical
La chimiothrapie systmique na pas fait la preuve de son efficacit. Les traitements hormonaux pourraient tre intressants : Tamofnet (10 mg x 2 /j) et les antiandrognes ou les analogues de la LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone).

Traitement curatif (tableau V)


Ds le diagnostic suspect, ladministration des antibiotiques doit tre dbute en raison du risque de complications. Il sagit le plus souvent dun bacille Gram ngatif. Le traitement sera ventuellement adapt en fonction du germe dont lisolement dans lascite est assez peu frquent. La voie dadministration dpend de ltat du patient : antibiotique par voie parentrale : le traitement par cfotaxime (Claforant) 2 g/12 h pendant 5 jours a t valid, mais il est licite de penser que dautres cphalosporines de troisime gnration sont efficaces. antibiotique oral : looxacine (Oocett) 400 mg/12 h pendant 5 jours semble aussi efficace que le cfotaxime. Les quinolones ont donc actuellement une place de choix dans le traitement des ILA. Ce traitement peut tre effectu en ambulatoire dans les ILA non compliques.

Synthse
Les seuls traitements susceptibles dtre curatifs concernent les petites tumeurs. Cest pourquoi le dpistage du CHC est actuellement propos avec une chographie et un dosage de lalphaftoprotine semestriels mais la rentabilit est modre. Ce dpistage est habituellement propos chez le malade cirrhotique de plus de 45 ans. Le sexe masculin, la prsence dun virus (VHB, VHC) sont des facteurs de

Prcautions mdicamenteuses Les prescriptions mdicamenteuses doivent tre rduites au strict minimum car le mtabolisme de nombreux mdicaments est perturb au cours de la cirrhose. Il faut viter les mdicaments hpatotoxiques non pas tant parce que lincidence de lhpatotoxicit serait augmente mais parce que la morbidit serait beaucoup plus importante en cas dhpatite, cas par exemple de lAugmentint, et leur diagnostic est beaucoup plus difficile. Voici quelques rgles simples (tableau VI) : les aminosides sont proscrire, les anti-inammatoires non strodiens (AINS) et laspirine sont dconseiller en raison du risque nphrotoxique accru et du risque de rupture de varice, prfrer le dompridone au mtoclopramide ; tous les sdatifs et hypnotiques doivent tre manis avec prcaution. Tous ces mdicaments sont proscrire si la cirrhose est dcompense ou si le score de ChildPugh est suprieur ou gal 8. Comme antalgique, on peut utiliser le paractamol ( 3 g/j ou moins chez lalcoolique).

Traitement prventif (tableau V)


La probabilit de rcidive de lILA est de 70 % 1 an. Lautre population o une prvention peut tre ralise est celle des liquides dascites avec protides en dessous de 10 g/L. Une mta-analyse rcente a montr que la prvention secondaire (de la rcidive) par antibiotiques diminuait signicativement lincidence des infections bactriennes et des ILA et augmentait signicativement la survie chez les cirrhotiques avec ascite. Elle est assure par une dcontamination intestinale slective des bacilles Gram ngatif par noroxacine (Noroxinet 400 mg/j). La prvention primaire est admise chez les malades cirrhotiques avec une hmorragie digestive haute (Noroxinet 400 mg x 2 /j pendant au moins 5 jours). La prvention primaire par quinolone au long cours dans les autres circonstances (protides < 10 g/L dans lascite) est controverse. Elle peut tre rduite une prise hebdomadaire (ciprooxacine 750 mg).

Encphalopathie hpatique chronique


Cest une entit rare, surtout depuis le dclin de lanastomose portosystmique chirurgicale. Son traitement repose sur deux mesures : restriction protique (< 60 g/j), mais cela risque daggraver la dnutrition. Cest pourquoi on prfre donner des protines dorigine lacte ou vgtale ou un rgime vgtarien ; le lactulose ou le lactitol sont utiliss aux mme doses que dans lEH aigu. En revanche, les antibiotiques dits non absorbables ne doivent pas tre utiliss en administration chronique du fait du risque deffets secondaires. Dans des cas slectionns, il faut envisager la fermeture dune grosse anastomose portocave (spontane ou chirurgicale) ou une transplantation hpatique.

Carcinome hpatocellulaire (CHC) [8]


Traitement chirurgical
La rsection est propose pour une tumeur infrieure ou gale 5 cm et si la fonction hpatique est bonne. Le pourcentage de rcidive est lev si bien quactuellement, on soriente vers un traitement par transplantation hpatique associe une chimiothrapie adjuvante, mais cette option na pas t valide. La chirurgie est ralise dans 5 % des cas.

Traitement de la cirrhose du foie - 4-0371

Tableau VI. Quelques exemples de restrictions mdicamenteuses au cours de la cirrhose.


Mdicaments viter Aminosides Mtoclopramide Aspirine, AINS* Risque Nphrotoxicit accrue Insuffsance rnale Encphalopathie hpatique Rupture de varice Gastrotoxicit accrue Insuffsance rnale Encphalopathie hpatique Encphalopathie hpatique Risque de cancer hpatique accru Utiliser le dompridone Utiliser un corticode Commentaires

Conduite automobile
La cirrhose ralentit les rexes dans la moiti des cas sans que le patient en ait conscience. Une grande prudence simpose. En cas de troubles vidents, il vaut mieux dconseiller la conduite au prot dun conjoint ou dun proche mais cette mesure est difficile appliquer en pratique.

Travail
Un travail non pnible est tout fait possible, voire encourag. En revanche, en cas de complications, le repos sera souvent prescrit. Lencphalopathie pose des problmes daptitude au travail parfois dlicats.

Neurosdatifs Morphine Testostrone et strognes

Prfrer une benzodiazpine demi-vie courte : oxazpam (Srestat) Prfrer la codine Utiliser une hormone sous forme de gel

Voyage
Laltitude et lavion sont autoriss. Toutefois, il faut viter tout voyage loign, notamment dans les rgions faible niveau sanitaire, si le malade a de grosses varices sophagiennes (qui sont susceptibles de saigner brutalement) ou une dcompensation. La vaccination contre le VHA et le VHB est trs recommande aprs vrication srologique de labsence de contage antrieur. Les vaccinations et la chimioprophylaxie antipaludenne sont autorises.

*AINS : anti-inammatoires non strodiens.

risque supplmentaires. Une htrognit chographique suggre un contrle trimestriel. Il faut distinguer le petit CHC survenant sur une cirrhose compense, o il est licite dessayer un ou plusieurs traitements (la chirurgie, lalcoolisation et la chimioembolisation sont alors en comptition), dun CHC survenant sur une cirrhose dcompense o les possibilits sont limites et o le pronostic dpend surtout de la fonction hpatique. Aucun traitement curatif na defficacit clairement conrme par des tudes contrles randomises. Le traitement du CHC est celui qui est le plus perfectible au cours de la cirrhose ; gnralement il requiert un avis spcialis.

Infections courantes
Les antibiotiques de choix chez le malade cirrhotique sont lamoxicilline et looxacine.

Chirurgie
Toute intervention chirurgicale chez un malade cirrhotique comporte un risque opratoire et une mortalit plus levs que chez un malade sans cirrhose. La mortalit et la morbidit dpendent de la gravit de la cirrhose. Ainsi, la mortalit selon la classe de Child est : A : 10 %, B : 30 %, C : 75 %. Une intervention chirurgicale ne doit donc tre effectue chez un malade cirrhotique que lorsquil y a une indication formelle pour une affection menaant la vie du patient.

Activit physique
Une activit physique douce et rgulire est parfaitement autorise, voire encourage (prvention de lostoporose). En revanche, les efforts physiques avec manuvre de Valsalva (soulever un meuble lourd, toux violente...) sont dconseills, notamment si le malade a de grosses varices sophagiennes.

Activit sexuelle
Elle nest pas ou peu perturbe dans les cirrhoses compenses. En revanche, en cas de cirrhose complique, on peut constater une impuissance chez lhomme et une amnorrhe chez la jeune femme. Certains traitements peuvent majorer ces troubles (propranolol chez lhomme). Il ny aurait pas de contreindication aux contraceptifs oraux minidoss en strognes (mais leur prescription est rare et ceci est controvers). On peut proposer une pilule progestative. La grossesse est rare au cours de la cirrhose ; elle peut tre mene terme sans aggravation de la fonction hpatique mais lorsque des varices sophagiennes sont prsentes, il y a un risque thorique de rupture. En revanche, il existe un risque lev de complications ftales.

Traitement des complications mineures


Troubles du sommeil
Ils sont trs frquents au cours de la cirrhose. Il ny a pas de mesure spcique, sauf peut-tre dconseiller la cafine car sa clairance est ralentie au cours de la cirrhose. Si on est amen prescrire une benzodiazpine, prfrer une benzodiazpine demivie courte comme loxazpam (Srestat).

Conseils pratiques
Dittique
Il vaut mieux supprimer dnitivement toutes les formes de boissons alcoolises. Enn, il ne faut jamais oublier que le traitement dune maladie hpatique ne peut se concevoir quavec un bon tat nutritionnel, cest--dire que lalimentation doit tre suffisante et quilibre. Il est parfois ncessaire de recourir une assistance nutritionnelle, de prfrence par voie entrale, en particulier dans les hpatites alcooliques surajoutes. Le rgime hyposod est souvent conseill mais il peut majorer lanorexie, aussi faut-il savoir larrter. Attention aux sels de rgime car ils font courir le risque dhyperkalimie. Les autres restrictions (graisses, ufs, chocolat...) nont pas dutilit. Les prescriptions vitaminiques sont classiques. La vitamine A est dconseille (brogne) et il faut viter dapporter de grandes quantits de vitamine B6.

Crampes musculaires
Elles sont trs frquentes au cours de la cirrhose. Lefficacit dun sel de quinine a t suggre (par exemple : benzoate de quinine ou Hexaquinet 115 mg x 3 6/j) comme celle des perfusions dalbumine, lhypovolmie pouvant avoir un rle ou du zinc.

Hernie ombilicale
Elle est frquente au cours de la cirrhose avec ascite. Celle-ci oblige souvent porter une gaine. Mais, dans ce cas, il faut que la peau soit recouverte par un tissu doux. En effet, la peau de ces hernies est trs fragile. En cas de gne douloureuse (peu frquente) ou dulcrations, il faut conseiller la chirurgie.

Troubles osseux
Il existe une ostodystrophie hpatique sapparentant une ostoporose et/ou une ostomalacie quil convient de dpister et de traiter, surtout lorsquil y a une cholestase, par calcium (1 1,5 g/j) et vitamine D (400 4000 UI/j).

Troubles circulatoires ou trophiques des jambes


La peau est trs fragile au cours des cirrhoses dcompenses. Il y a deux risques : mauvaise cicatrisation aprs un petit traumatisme lorigine dun ulcre chronique et surtout infection type drysiple. Il faut donc recommander une bonne hygine : par exemple, port de bottillons en cas de jardinage et nettoyage de toute plaie avec un produit dsinfectant.

Complications hmatologiques
Lanmie est multifactorielle et souvent fonction du score de Child-Pugh. La carence martiale tant peu frquente, une supplmentation martiale ne sera entreprise quaprs vrication dune ferritinmie diminue. En effet, il y a trs souvent un excs de fer au cours de la cirrhose et celui-ci est dltre. La thrombopnie, trs frquente, est souvent lie lhypersplnisme et ne fait lobjet daucun traitement spcique. Il faut prendre un avis spcialis ds que les plaquettes sont en dessous de 40 G/L.

Denture
Elle est souvent en mauvais tat au cours de la cirrhose alcoolique et ncessite des soins en raison du risque infectieux major par le dcit immunitaire. On conseille au patient de signaler son chirurgiendentiste quil est porteur dune maladie du foie : dune part, en raison de possibles anomalies de la coagulation interdisant certaines extractions dentaires et, dautre part, en raison de la transmission possible de virus.

Scurit sociale
La cirrhose complique donne droit un remboursement des prestations mdicales et pharmaceutiques 100 % dans le cadre des affections de longue dure.

4-0371 - Traitement de la cirrhose du foie

Carcinome hpatocellulaire :

chographie + alphaftoprotine tous les 6 mois

Linformation du patient sur sa maladie doit tre adapte chaque personne suivant ses capacits et sa perception propre et la reprsentation quil a de son corps, de sa sant, etc.

temps
Varices sophagiennes : endoscopie tous les 1 2 ans jusqu' l'apparition de grosses varices
Linformation sera diffrente suivant quil sagit dune cirrhose dorigine alcoolique ou dune cirrhose posthpatitique, les questions de contagion ntant pas les mmes. Les patients atteints dune hpatite ont souvent une foule de petites questions concernant la vie quotidienne (brosse dents, rasoir : pas de partage ; serviettes hyginiques : limination protge ; vaisselle : pas de restriction de partage aprs lavage).

3 Stratgie de dpistage des complications au cours de la cirrhose.

Vaccinations
Les vaccinations sont autorises mais la rponse vaccinale peut tre diminue. La vaccination contre le VHB est trs recommande aprs vrication srologique de labsence de contage antrieur.

Traitements des complications majeures


Prvention de lhmorragie digestive et de lencphalopathie hpatique. Ascite : traitement mdicamenteux curatif et prventif de linfection. La ponction dascite peut parfois tre pratique au domicile du malade, mais cela demande une grande disponibilit du MG et de lquipe inrmire, et ne peut tre envisag quen cas dascite peu importante.

Surveillance
Un malade cirrhotique doit avoir une surveillance mdicale. Il faut revoir rgulirement le malade en consultation. Le rythme est fonction de chaque cas : par exemple, un malade cirrhotique alcoolique doit tre revu trs souvent dans les 3 mois qui suivent le dbut du sevrage. Un malade cirrhotique dcompens doit tre revu tous les 1 3 mois. Lobservance dun traitement par btabloquant doit tre frquemment vrie et la tolrance dun traitement diurtique vrie notamment par un examen biologique (Na, K, cratinine). Le dpistage des varices sophagiennes et du CHC ont t dvelopps plus haut et sont rsums dans la gure 3.

Traitement des complications mineures


tant donn le risque iatrogne de nombreux traitements, une connaissance des effets secondaires et des interactions cites est indispensable. noter quen cas dintoxication alcoolique, un syndrome anxiodpressif est souvent associ, les benzodiazpines souvent prescrites doivent tre limites et surveilles. Les antidpresseurs ou les neuroleptiques sont parfois prfrables mais leurs effets secondaires doivent tre expliqus au patient. Les soins cutans ncessitent une bonne coordination avec lquipe inrmire car les troubles trophiques (ulcres de jambes ou de hernie ombilicale) sont souvent trs longs gurir.

Pour le malade de lalcool, on essaiera de faire la part de lattitude suicidaire ou autodestructrice du patient et de sa dpendance au produit. Une formation en alcoologie minimale est indispensable au MG pour une coute efficace et un suivi psychothrapique rgulier, accompagnant le sevrage alcoolique. Dautant que souvent, le patient refuse de voir un psychiatre : je ne suis pas fou , dit-il. Sans prise en compte de ces facteurs psychologiques, le sevrage se solde souvent par un chec.

Surveillance
Elle est simple mais encore une fois, elle se fera dautant mieux quune relation de conance patientsoignants sera tablie, et quun partenariat efficace entre les diffrents intervenants aura t mis en place.

Traitement de la cirrhose vu par un mdecin gnraliste


(Situations o le mdecin gnraliste [MG] intervient)

Conseils pratiques
tablir une relation de conance avec le patient permet un suivi rgulier et une observance des traitements et des examens de contrle. Le partenariat avec les structures hospitalires doit tre efficace dune part, pour laccueil des urgences, et dautre part, pour que le patient se sente en conance.

Remerciements : Le chapitre des conseils pratiques a t ralis avec la collaboration des Professeurs M Beaugrand, P Brissot, P Cals, D Dhumeaux, JP Pascal, sous lgide de lAssociation Franaise pour ltude du Foie et de la Socit Nationale Franaise de GastroEntrologie.

Paul Cals : Praticien hospitalier, professeur des Universits, service dhpatogastroentrologie. Christophe Pilette : Chef de clinique-assistant des hpitaux. Frdric Oberti : Praticien hospitalo-universitaire. Sylvie Cognard : : Mdecin gnraliste, enseignant.. Dpartement de mdecine gnrale, facult de mdecine dAngers, CHU dAngers, 49033 Angers cedex 01, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Cals, C Pilette, F Oberti et S Cognard. Traitement de la cirrhose du foie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0371, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Bosch J, Bruix J, Mas A, Navasa M, Rods J. Rolling review: the treatment of major complications of cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 639-657 [2] Cals P. pidmiologie et pronostic de la cirrhose. Concours Med 1995 ; 117 : 2707-2711 [3] Cals P, Oberti F. Prvention de la rupture des varices sophagiennes. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hpatologie, 7-034-D-15, 1995 : 1-9 [4] Cals P, Oberti F. Stratgie du traitement hmostatique des hmorragies par rupture de varices sophagiennes. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : B1-B9 [5] Doubovetky J. Les indications de la transplantation hpatique. Rev Prescrire 1994 ; 14 : 580-582 [6] Jalan R, Seer JP, Taylor-Robinson SD. Review article: pathogenesis and treatment of chronic hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 1996 ; 10 : 681-697 [7] Oberti F, Aub C, Casa C, Arnaud JP, Cals P. Mthodes de traitement des varices sophagiennes. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gastro-entrologie, 9-204-G-10, 1995 : 1-14 [8] Rasmussen IB, James-Garden O. The management of liver cell cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 ; 8 : 861-867 [9] Rueff B. Alcoologie clinique. Paris : Flammarion, 1989

4-0390

4-0390

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Transplantation hpatique
A Pariente

n 1996, on a fait 626 transplantations hpatiques en France.

Elsevier, Paris.

Indications
La transplantation peut tre faite pour remplacer un foie atteint dune maladie chronique arrive un stade dinsuffisance hpatique svre (cirrhose alcoolique : 25 % ; cirrhose posthpatitique : B [6 %], C [13 %], auto-immune [1 %], biliaire primitive [5 %] ; cirrhose dautres causes : 6 % ; atrsie des voies biliaires : 4 % ; autres maladies : 15 %), dune hpatite fulminante ou subfulminante (7 %), dune maladie mtabolique o le foie nest pas ls mais responsable dune maladie systmique (syndrome de Crigler-Najjar, hyperoxalurie, hypercholestrolmie familiale, dcit du cycle de lure, neuropathie amylode familiale, dcit en facteur de coagulation), ou, rarement, dune tumeur maligne du foie ou des voies biliaires (petits carcinomes hpatocellulaires, tumeurs rares).

Dautres complications (ostoporose, ostoncrose des ttes fmorales, hypertension, insuffisance rnale, diabte sucr) sont lies aux traitements immunosuppresseurs. Les infections bactriennes, fungiques (candidoses, aspergilloses, cryptococcoses), parasitaires (pneumocystoses, toxoplasmose) et virales (herps, Cytomgalovirus [CMV], virus dEpstein-Barr) reprsentent une morbidit importante. Les plus frquentes sont les infections bactriennes, fungiques et CMV. Enn, lincidence des tumeurs est augmente par limmunosuppression, quil sagisse de tumeurs cutanes, gnitales, coliques, pulmonaires ou retardes, ou de lymphomes viro-induits secondaires limmunosuppression, habituellement prcoces. La rcidive de la maladie initiale sur le greffon est craindre, principalement en cas dalcoolisme et dinfection virale B (elle peut tre trs svre, justiant lobtention pralable la greffe dun arrt de la rplication virale, puis une sroprophylaxie anti-HBs continue) ou C (la maladie est habituellement peu svre mais obre probablement le pronostic au-del de 5 ans).

Principes de traitement et de surveillance


Traitement immunosuppresseur
Il comporte habituellement lassociation de corticodes doses vite rduites, dazathioprine (Imurelt) et de ciclosporine (Noralt) ou de tacrolimus (Prograft).

Surveillance clinique
Outre cette surveillance, il est ncessaire de surveiller rgulirement lhmogramme, les tests hpatiques et la fonction rnale, et de doser la ciclosporine ou le tacrolimus dans le sang. Une grande prudence est requise dans ladministration dautres mdicaments en raison des risques dinteractions qui peuvent avoir des consquences particulirement svres. Tout incident survenant chez un transplant, mme dallure bnigne, doit provoquer un contact immdiat avec lquipe du centre de transplantation.

Rsultats et complications
La survie est de lordre de 85 % 1 an pour les maladies chroniques du foie, de 60 70 % en cas dhpatite fulminante. Les complications immdiates sont chirurgicales (hmorragie, thrombose de lartre hpatique, complications biliaires) ou lies lischmie du greffon. Le rejet peut tre aigu (30 50 % des cas) ou chronique (5 10 %), provoquant une paucit des voies biliaires.

Erreurs viter Ne pas discuter la transplantation hpatique en cas de maladie du foie menaant la vie. Modier le traitement, mme brivement, sans vrier trs soigneusement les interactions mdicamenteuses possibles.

Alexandre Pariente : Ancien chef de service-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Transplantation hpatique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0390, 1998, 1 p

Rfrences
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Elsevier, Paris

4-0385

4-0385

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Tumeurs bnignes du foie


A Pariente

es tumeurs bnignes du foie comportent principalement les kystes biliaires (ou kystes simples), les hmangiomes (ou angiomes), lhyperplasie nodulaire focale et ladnome hpatocellulaire. Les deux premires sont frquentes, rgulirement asymptomatiques, et ne posent plus gure de problmes diagnostiques, les deux dernires sont plus rares et posent encore des problmes de diagnostic diffrentiel.
Elsevier, Paris.

Comment dcouvre-t-on une tumeur bnigne ?


loccasion dune chographie faite pour une autre raison (souvent mauvaise !) : dyspepsie, douleurs chroniques de lhypocondre droit, nauses... Exceptionnellement, loccasion de symptmes (douleurs) voire dune complication (rupture, compression). loccasion dune chographie faite dans le bilan dextension dune tumeur ou chez un malade ayant une cirrhose : dans ces conditions, mme si laspect est typique dune tumeur bnigne, la suspicion de tumeur maligne doit rester forte et conduire souvent une conrmation histologique.

Quelles sont les caractristiques des diffrentes tumeurs bnignes du foie ?


Kyste biliaire
Il est trs frquent (54 % de la population gnrale) et touche plus la femme (5/1). Il est habituellement uniloculaire et asymptomatique. Seuls les trs gros kystes (plus de 10 cm) peuvent se voir attribuer des symptmes (pesanteurs plus ou moins douloureuses, compression, complications exceptionnelles : hmorragie ou infection intrakystique). lchographie, la lsion est anchogne, liquidienne, la paroi trs ne et rgulire, sans cloison, vgtation, ni calcication. Lassociation de tous ces critres est ncessaire au diagnostic de certitude. Les diagnostics liminer sont un kyste hydatique (laspect peut tre celui dun kyste simple au dbut, mais habituellement la paroi est plus paisse ; lorigine gographique et la srologie sont les principaux arguments) et des tumeurs pseudokystiques (mtastases ncroses, mtastases kystiques de tumeurs endocrines ou de sarcomes, lymphomes, exceptionnellement cystadnome hpatique). Laspect nest quexceptionnellement celui dun kyste simple, et la lsion est rarement unique. Dans le doute, la biopsie est ncessaire. Aucun traitement et aucune surveillance ne sont ncessaires. Les trs gros kystes, symptomatiques et exceptionnels, sont traits par fenestration (rsection du dme saillant) sous coelioscopie en gnral ou par alcoolisation percutane aprs quune ponction a montr son efficacit sur les symptmes.

Comment faire le diagnostic de tumeur bnigne du foie ?


Sauf en cas de tumeur trs volumineuse, lexamen clinique est normal, et il ny a pas de signes gnraux (vre, amaigrissement). Il ny a pas de signe de maladie chronique du foie. Les tests hpatiques sont normaux. Un syndrome inammatoire et une augmentation modre de la gammaglutamyl-transpeptidase ( GT) et des phosphatases alcalines sont possibles en cas dadnome hpatocytaire, ainsi quune augmentation modre isole de la GT en cas dhyperplasie nodulaire focale (HNF). Lchographie est habituellement suffisante au diagnostic de kyste biliaire simple et dhmangiome. Le scanner avec acquisition hlicodale, ou mieux, limagerie par rsonance magntique (IRM) avec angio-IRM, sont indiqus pour le diagnostic diffrentiel adnome/HNF et pour le diagnostic des angiomes atypiques ou dcouverts dans un contexte inquitant (bilan dextension dun cancer).

Lchographie montre un aspect typique dans les petites lsions : lsion hyperchogne homogne, bien limite. Dans 10 20 % des cas, surtout lorsquils sont plus gros ou que le foie est statosique, laspect chographique est atypique. LIRM permet alors le diagnostic en montrant une tumeur hypo-intense en T1, et surtout trs hyperintense en T2, un aspect quasi spcique (il ne sobserve que dans les kystes, diffrents lchographie, et dans certaines mtastases, en particulier de tumeurs endocrines). Aucun traitement et aucune surveillance ne sont ncessaires. Les contraceptifs oraux ou un traitement substitutif de la mnopause ne sont pas contre-indiqus. La rupture est extrmement rare, provoque dans plus de la moiti des cas par une manipulation intempestive (biopsie, chirurgie), et ce risque trs faible ne justie quasiment jamais une exrse prophylactique ( coner une quipe trs spcialise).

Hyperplasie nodulaire focale


LHNF est rare mais dix fois plus frquente que ladnome hpatocytaire. Elle est faite de nodules hpatocytaires spars par des traves breuses et est centre par une toile breuse contenant une artre (on pense que le dveloppement de ces tumeurs est d cette anomalie vasculaire). Elle atteint surtout les femmes entre 15 et 45 ans, sans relation avec la prise de contraceptifs oraux (dont leffet trophique est peu probable mais pas compltement exclu). Lchographie montre une lsion arrondie, discrtement polylobe, dchognicit trs proche de celle du foie normal. Lexamen doppler montre un signal artriel au centre de la tumeur dans trois quarts des cas. LIRM montre en T1 une tumeur isoou discrtement hypo-intense, et en T2 une tumeur discrtement hyperintense avec un lment central trs hyperintense. Aprs injection de drivs de gadolinium intraveineux, on voit dabord la prise de contraste dans lensemble de la lsion lexception de la formation centrale qui ne prend le contraste que plus tardivement. Cet aspect typique est prsent

Hmangiome
Il est trs frquent (2,4 %), sans prdominance sexuelle. Il est habituellement unique et de petite taille (moins de 5 cm). Seuls les trs gros hmangiomes (plus de 6 10 cm) peuvent se voir attribuer des symptmes (douleurs aigus avec parfois vre en cas de thrombose intratumorale, exceptionnellement coagulation intravasculaire dans langiome [syndrome de Kasabach-Merritt]).

Elsevier, Paris

4-0385 - Tumeurs bnignes du foie

dans trois quarts des cas. LHNF peut tre multiple, et est souvent associe des angiomes. Si le diagnostic dHNF apparat certain, une chographie de surveillance est ncessaire 1 an. En labsence de modication et de symptmes, la surveillance peut tre arrte. La grossesse est autorise sans restriction. On peut coupler la surveillance chographique obsttricale et hpatique. Les contraceptifs oraux sont dconseills mais pas interdits. Si la lsion nest pas typique ou en cas de contexte inquitant (cancer extrahpatique), une biopsie (sous chographie ou sous coelioscopie) est indique.

Erreurs viter Faire des chographies chez les nauseux, les migraineux et les colopathes : on a plus dune chance sur 20 de trouver une lsion bnigne et dentraner angoisse et dpenses injusties. Sarrter lchographie devant un aspect typique dangiome si le malade a un cancer prsent ou pass. Se satisfaire dun examen dimagerie insuffisant : scanographie et IRM doivent obir des protocoles rigoureux et tre interprtes par des radiologues expriments. Ne pas demander lavis dun consultant en cas de tumeur du foie (en dehors dun kyste simple ou dun hmangiome typique dans un contexte rassurant).
Lchographie montre une lsion arrondie, dchognicit proche de celle du foie normal, souvent htrogne. Lexamen doppler montre des signaux veineux associs ou non des signaux artriels intratumoraux huit fois sur dix. LIRM avec angio-IRM montre une lsion habituellement unique, prenant prcocement et massivement le contraste aprs injection de gadolinium IV en T1. Des lots de ncrose, dhmorragie et de graisse, trs caractristiques, peuvent tre visualiss. Laspect est indiscernable dun carcinome hpatocellulaire : seul le contexte clinique est diffrent. Sauf contre-indication, lexrse chirurgicale est indique pour tout adnome de plus de 3 cm en raison du risque de rupture (hmopritoine) et de dgnrescence (rare). Les lsions plus petites peuvent tre laisses en place si elles rgressent aprs larrt des contraceptifs oraux et quil ny a pas de dsir de grossesse.

Adnome hpatocellulaire
Cest une tumeur trs rare (un cas par million et par an) forme de traves dhpatocytes, rarement encapsule, atteignant essentiellement les femmes entre 15 et 45 ans. Le risque davoir un adnome tait renforc par la prise de contraceptifs oraux (cela ne semble plus tre le cas avec les contraceptifs minidoss) qui augmentent le risque de croissance et de complication (comme la grossesse).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tumeurs bnignes du foie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0385, 1998, 2 p

Rfrences
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4-0420

4-0420

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cholangite sclrosante primitive


A Pariente

a cholangite sclrosante primitive est une maladie chronique cholestatique de cause inconnue, caractrise par des stnoses inammatoires multiples des voies biliaires extra- et intrahpatiques. Elle est trs souvent associe une colite inammatoire chronique et atteint le plus souvent des hommes jeunes. Elle peut voluer vers une cirrhose et se compliquer de cholangiocarcinome.

Elsevier, Paris.

Quand y penser ?
Devant un prurit, plus rarement une angiocholite (douleur, vre, ictre) complte ou non, parfois rpte. Devant des anomalies des tests hpatiques faits loccasion dune asthnie, ou de la surveillance dun malade atteint de colite chronique : augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines, augmentation minime des transaminases.

Lchoendoscopie peut montrer lpaississement plus ou moins tendu de la paroi de la voie biliaire principale (atteinte dans les trois quarts des cas). Lexamen dune biopsie hpatique peut montrer une brose et un inltrat polymorphe portaux, une cholestase, une rarfaction des canaux biliaires. Une image typique de brose concentrique pricanalaire nest prsente que dans un tiers des cas. La cholangiographie rtrograde est le meilleur examen diagnostique, mais comporte un risque infectieux certain. Elle ne doit donc tre faite quen cas dincertitude. Elle montre lassociation variable de lsions atteignant typiquement les voies biliaires intra- et extrahpatiques : stnoses segmentaires spares de segments normaux ou peu dilats, pseudodiverticules, rarfaction des canaux intrahpatiques (aspect en arbre mort). Des aspects proches peuvent tre observs au cours de cholangiocarcinomes tendus, de mtastases hpatiques ou pdiculaires hpatiques diffuses, de lymphomes, dans lhistiocytose X, le sida et les cavernomes portaux. Toutes les cirrhoses peuvent causer une diminution de larborisation biliaire intrahpatique. Lefficacit diagnostique de la cholangiographie-IRM est en cours dvaluation. Lexistence de certaines maladies associes est un fort argument du diagnostic. Une pancolite, rectocolite hmorragique plus souvent que maladie de Crohn, est frquente (70 % des cas). Comme elle est le plus souvent discrte, elle peut tre dcouverte (coloscopie)

propos de la maladie biliaire. Elle comporte long terme un risque lev de survenue dun cancer colorectal. Dautres maladies beaucoup plus rares peuvent tre associes : brose rtropritonale, thyrodite de Riedel-Tailhefer, syndrome de Sjgren.

Il faut liminer les cholangites sclrosantes secondaires


Chimiques : chimiothrapie intra-artrielle hpatique, solutions parasiticides utilises dans le traitement du kyste hydatique. Radiques : aprs irradiation du pdicule hpatique. Infectieuses ou parasitaires : aprs angiocholites rptes (compliquant une lithiase, une stnose bnigne, exceptionnellement une parasitose). Ischmiques : aprs traumatisme ou plaie du foie et de ses vaisseaux (le mme mcanisme est observ aprs ischmie prolonge dun greffon hpatique). Une atteinte pancratique associe est possible et peut voquer un cancer.

Comment la diagnostiquer ?
Linterrogatoire recherche des antcdents de maladie inammatoire de lintestin. Lexamen clinique est gnralement normal. Les examens biologiques montrent une cholestase (augmentation forte de la gamma-GT, des phosphatases alcalines, plus discrte des transaminases prdominant sur laspartate aminotransfrase [ASAT]), le plus souvent sans ictre au dbut. Des anticorps antipolynuclaires neutrophiles de type p (prinuclaires) sont souvent prsents. Les anticorps antimitochondries sont absents. Lchographie est le plus souvent normale et ne montre que rarement des dilatations segmentaires des voies biliaires intrahpatiques. Lpaississement de la paroi des voies biliaires peut tre visible.

Comment la traiter ?
Il faut viter dinfecter les voies biliaires : interventions chirurgicales et opacications biliaires directes doivent tre vites au maximum et, si ncessaires, accompagnes dune

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4-0420 - Cholangite sclrosante primitive

antibiothrapie prolonge. Cependant, les stnoses prdominantes de la voie biliaire principale peuvent faire lobjet de dilatations endoscopiques. Elle doivent toujours faire voquer la survenue dun cholangiocarcinome. Ladministration dacide ursodsoxycholique (13 15 mg/kg/j) est logique, mais son efficacit nest pas prouve. La colestyramine et la supplmentation en vitamines D, E et K est raisonnable pour combattre les consquences de la cholestase chronique. La survenue dun cholangiocarcinome est frquente (10 % des cas ?) mais son dpistage est difficile (chographie et dosage de lantigne CA 19-9 semestriels ont t proposs). En cas de colite

Erreurs viter tiqueter hpatite chronique une maladie du foie associe la rectocolite hmorragique sans visualiser les voies biliaires. Opacier les voies biliaires quand cela nest pas ncessaire (par exemple, devant une cholestase anictrique associe une histologie hpatique typique chez un malade ayant une rectocolite hmorragique).
associe, le risque de cancer colorectal semble particulirement lev et justie un dpistage biennal aprs 10 ans dvolution. La transplantation hpatique doit tre discute en cas dictre chronique et dapparition de complications (ascite, hypertension portale, angiocholite rfractaire, prurit intraitable). Les rsultats sont moins bons que dans la cirrhose biliaire primitive, en partie en raison de difficults opratoires, encore majores en cas dinterventions antrieures sur les voies biliaires. La survie est de 70 % 10 ans. Le risque de cholangiocarcinome est estim autour de 10 % 10 ans.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Cholangite sclrosante primitive. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0420, 1999, 2 p

Rfrences
[1] Benhamou JP. Transplantation hpatique pour cholangite sclrosante primitive. Hepato-Gastro 1998 ; 5 : 7-9 [2] Guyader D, Deugnier Y, Brissot P. Cholangite sclrosante primitive. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 850-860

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Lithiase biliaire
A Pariente

a lithiase biliaire est dnie par la prsence de calculs (petites pierres) dans les voies biliaires. Cette maladie, extrmement frquente, touche probablement 10 % de la population. La lithiase vsiculaire asymptomatique doit tre respecte.

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Pourquoi et comment fait-on des calculs ?


Il y a deux catgories principales de calculs : les calculs cholestroliques (purs ou plus souvent mixtes, mais contenant plus de 50 % de cholestrol) et les calculs pigmentaires. Ces deux types de calculs peuvent se calcier.

Calculs cholestroliques
Ce sont les plus frquents. Le cholestrol, insoluble dans leau, est solubilis dans la bile, dans des micelles formes dacides biliaires, de phospholipides (ou lcithines) et de cholestrol. Quand la bile est sursature en cholestrol (cest--dire que les capacits de solubilisation micellaire sont dpasses), le cholestrol en excs est situ dans des vsicules seulement formes de phospholipides et de cholestrol. Ces vsicules, plus instables, peuvent fusionner, sagrger et tre lorigine de cristaux de cholestrol (nuclation) qui sont le calcul nouveau-n. La sursaturation de la bile en cholestrol peut tre due soit une augmentation de la scrtion biliaire du cholestrol, la seule voie dexcrtion du cholestrol de lorganisme (hrdit, ge, sexe fminin, grossesse, obsit, amaigrissement, hypertriglycridmie, traitement par les strognes, les progestatifs et les brates, colectomie, transit intestinal lent), soit une diminution de la scrtion des acides biliaires (rsections ilales et ilopathies, mucoviscidose). La sursaturation est ncessaire mais non suffisante la formation de calculs. Une hypomotilit vsiculaire (grossesse, traitement par loctrotide ou la mdroxyprogestrone, jene, nutrition parentrale totale) et un dsquilibre entre facteurs favorisant (inammation, immunoglobulines, mucines, etc) et sopposant (apolipoprotines A I et A II, etc.) la nuclation permettent la formation des calculs partir dune bile sursature.

Les calculs noirs sont faits de polymres insolubles de sels de bilirubine non conjugue. Ils sont lis une augmentation de la scrtion de la bilirubine non conjugue dans la bile, observe en cas dhmolyse chronique, de cirrhose, et parfois sans explication dcelable. Les calculs bruns sont faits de bilirubinate de calcium. Ils proviennent de lhydrolyse de la bilirubine conjugue par des glucuronidases bactriennes. Ces calculs se forment dans la voie biliaire principale, o ils peuvent tre observs en cas de rcidive lithiasique aprs cholcystectomie, en amont des stnoses, dans les malformations ectasiantes des voies biliaires et en cas de lithiase intrahpatique primitive (essentiellement extrme-orientale). Certains mdicaments (ou leurs mtabolites) administrs doses fortes et/ou prolonges peuvent prcipiter dans les voies biliaires : la ceftriaxone (Rocphinet), donnant un aspect de boue vsiculaire chogne caractristique, rgressive larrt du traitement, et exceptionnellement la glafnine et le dipyridamole (Clridiumt, Persantinet). On dsigne sous le nom de boue biliaire ou sludge un agglomrat de particules (cristaux de cholestrol plus souvent que granules pigmentaires) enrobes dans un gel de mucus. La boue biliaire peut accompagner ou prcder la formation de calculs. Elle est frquente en cas dhypomotilit vsiculaire. Elle peut donner lieu aux mmes symptmes et complications que les calculs.

obstruction cystique incomplte ou intermittente peut dterminer une cholcystite chronique. Le passage dun ou plusieurs calculs dans la voie biliaire principale peut dterminer une douleur biliaire, une cholestase ictrique ou non, une angiocholite ou une pancratite aigu. En cas de lithiase asymptomatique, le risque de survenue de symptmes et de complications est estim respectivement 20 % et 5 % aprs 15-20 ans dvolution. Aprs une premire douleur biliaire, le risque de rcidive ou de complication est suprieur 50 %. Le risque de survenue dun cancer de la vsicule biliaire est trs faible (0,01 0,02 % par an), insuffisant pour justier une cholcystectomie prventive. Nauses, dyspepsie, migraines et douleurs atypiques de lhypocondre droit (gnralement dues des troubles fonctionnels intestinaux) ne sont pas dues la lithiase vsiculaire (et persisteraient aprs une cholcystectomie abusive). On na pas actuellement pu dnir prcisment une population de malades asymptomatiques chez qui la cholcystectomie apporterait un bnce suprieur ses risques. La lithiase vsiculaire asymptomatique ne doit donc pas tre traite (ni chirurgicalement, ni mdicalement). Elle contre-indique formellement lemploi des brates et relativement la contraception orale.

Quelle est lhistoire naturelle des calculs biliaires ?


La lithiase vsiculaire est dite asymptomatique quand elle na entran ni douleur biliaire, ni complication : cest le cas chez 80 % des malades. Le blocage dun calcul dans le canal cystique cause une douleur biliaire (souvent dsigne sous le terme impropre de colique hpatique). Le fait que lobstruction se prolonge provoque une ischmie, et une cholcystite aigu dabord chimique puis septique peut se dvelopper puis se compliquer de gangrne vsiculaire et de perforation. Une

Quand doit-on rechercher une lithiase biliaire ?


Devant un symptme, une douleur biliaire (ou colique hpatique) et des complications.

Douleur biliaire
La douleur biliaire est due la distension brutale des voies biliaires (accessoire ou principale). Elle sige le plus souvent dans lpigastre haut, plus rarement dans lhypocondre droit, rarement ailleurs (notamment dans lpaule). Elle irradie souvent en arrire, en haut et droite. Elle a un dbut brutal, atteint rapidement son acm et la maintient

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Calculs pigmentaires
Ils sont de deux sortes : noirs ou bruns.

4-0410 - Lithiase biliaire

longtemps sans paroxysme (plus de 15 minutes, souvent 1 ou plusieurs heures). Elle est trs intense, gne linspiration profonde et saccompagne souvent de malaise, de sueurs, de nauses et de vomissements. lexamen du malade en crise, il y a une douleur provoque ou une dfense de lpigastre ou de lhypocondre droit. On palpe rarement une grosse vsicule. Au dcours de la crise, il persiste une douleur provoque sous le bord infrieur du foie, augmente par linspiration profonde quelle bloque : cest le signe de Murphy, en fait peu spcique de douleur biliaire. Lexistence de vre traduit une cholcystite ou une angiocholite. Au dcours de la douleur, lapparition durines fonces ou dun ictre traduit gnralement une lithiase choldocienne. En labsence de cholcystite et de lithiase de la voie biliaire principale, lhmogramme, les tests hpatiques et lamylasmie sont normaux.

Angiocholite aigu
En cas de lithiase choldocienne, linammation de la paroi et linfection de la bile sont quasi constantes. Typiquement, la lithiase choldocienne provoque une douleur biliaire, suivie dune vre pseudopalustre avec frissons, puis dun ictre en 24-48 heures (triade de Charcot). Cette association nest cependant complte que dans moins de la moiti des cas. Une fois sur dix, lictre est isol sans douleur ni vre, mais garde son caractre rmittent. Un ictre fonant sans rmission est rare, habituellement d un calcul enclav dans lampoule de Vater. Trois fois sur dix lictre manque. En dehors de lictre, lexamen clinique est habituellement normal. Une polynuclose neutrophile est prsente dans un cas sur deux. Les hmocultures sont souvent positives et doivent tre prleves mme en labsence de vre. Les tests hpatiques sont anormaux plus de neuf fois sur dix en cas de lithiase choldocienne symptomatique. Llvation des transaminases est prcoce, habituellement modre (cinq fois la normale), parfois forte, au-del de dix fois la normale, mais rapidement rgressive. Llvation des phosphatases alcalines et de la gammaglutamyltranspeptidase est gnralement modre et saccentue dans les jours suivants, contrairement celle des transaminases. Des formes graves sont possibles, o le syndrome infectieux et son retentissement hmodynamique sont svres (adynamie, troubles de conscience, collapsus, polypne), ncessitant un traitement durgence (mesures de ranimation, antibiothrapie, drainage biliaire endoscopique). Des complications septiques locorgionales sont galement possibles : abcs du foie gnralement multiples, thrombose septique de la veine porte (pylphlbite). Le syndrome de Mirizzi se manifeste par un ictre rtentionnel souvent associ de la vre. Il nest pas d une lithiase de la voie biliaire principale, mais un calcul, souvent gros, enclav dans linfundibulum cystique, et comprimant la voie bilaire. Ce calcul peut tre lorigine dune stule cholcystocholdocienne (avec parfois une grosse perte de substance). La rptition des pisodes dangiocholite et la persistance dune lithiase non traite peuvent conduire la constitution dune brose, puis dune cirrhose biliaire.

Comment affirmer la lithiase biliaire ?


chographie : examen de premire intention
Lchographie a une excellente mais imparfaite sensibilit (90-95 %) pour la mise en vidence des calculs vsiculaires. En cas de forte suspicion clinique, lexamen doit tre refait et complt dune choendoscopie sil reste ngatif. Lchographie peut montrer des signes de cholcystite : douleur au passage de la sonde, paississement de la paroi au-del de 5 mm, aspect en double contour, panchement privsiculaire, parfois images gazeuses paritales. Lpaississement de la paroi vsiculaire nest pas spcique et peut tre observ en cas dhpatite aigu, dhypertension portale, dhypoalbuminmie et de tumeur vsiculaire. Lchographie peut montrer des signes de lithiase choldocienne : largissement du choldoque au-del de 6 mm en labsence de cholcystectomie antrieure prsent huit fois sur dix en cas dictre, mais seulement une fois sur deux en son absence, dilatation des voies biliaires intrahpatiques, plus rare, parfois image directe du calcul (lorsque le choldoque est suffisamment dilat et que les gaz digestifs ne sont pas trop gnants). En cas de lithiase choldocienne, il peut ne pas exister de calcul vsiculaire dcelable (dans un cas sur dix environ). Lchographie peut montrer des abcs hpatiques, et cest le meilleur examen non invasif pour la dmonstration de calculs intrahpatiques.

Cholcystite aigu
Le dbut se fait habituellement par une douleur biliaire qui se prolonge en se localisant dans lhypocondre droit, augmente par linspiration et par la moindre pression, associe des nauses, des vomissements et une vre leve 38,5-39 C. la palpation, il existe une dfense de lhypocondre droit sous laquelle on peut parfois percevoir la grosse vsicule. Biologiquement, il y a une polynuclose neutrophile, mais les tests hpatiques sont normaux. Lorsquils sont anormaux, il existe souvent (mais pas toujours) une lithiase associe de la voie biliaire principale. Des formes graves sont possibles, o le syndrome infectieux et son retentissement hmodynamique sont svres (adynamie, troubles de conscience, collapsus, polypne). Elles sont souvent lies une gangrne vsiculaire et/ou une pritonite biliaire localise ou gnralise (il existe alors un ilus associ).

Scanner
Il nest utile que si lchographie nest pas techniquement satisfaisante. Il doit tre dabord ralis sans ingestion de contraste oral (sauf de leau) ni veineux pour voir dventuels calculs calcis, vsiculaires ou choldociens, avec des coupes nes. Il est surtout intressant pour apprcier dventuelles lsions de pancratite associe.

Cholcystite chronique
Elle ne donne habituellement pas de symptme par elle-mme et nest suspecte que sur lchographie faite en raison de douleurs biliaires ou de complications. Elle peut se compliquer, souvent aprs plusieurs pousses de cholcystite aigu, de stules biliodigestives (rarement cholcystocoliques, se manifestant par lassociation de signes infectieux et dune diarrhe, plus souvent cholcystoduodnales, pouvant tre lorigine dun ilus biliaire, dont le tableau clinique associe une occlusion et une arobilie). Elle peut se compliquer de cancer. Lobstruction du cystique peut ne pas se compliquer dinfection mais dclencher un hydrocholcyste (vsicule tendue, remplie dun liquide clair), une mucocle (liquide mucineux) ou une bile calcique (donnant un niveau opaque sur les clichs dabdomen sans prparation [ASP]). La vsicule porcelaine a une paroi paissie, breuse, sige de calcications en bandes bien visibles sur les clichs dASP et sur le scanner. Elle comporte un risque lev de cancer et justie une cholcystectomie prophylactique.

choendoscopie
Elle ncessite un oprateur comptent et une anesthsie gnrale. Son risque de complication est quasi nul. Elle est lexamen le plus sensible et le plus spcique pour la dtection des calculs biliaires (plus de 95 %). Elle est indique en cas de forte suspicion de calcul vsiculaire, lorsque deux chographies successives ont t ngatives, et assez largement en cas de suspicion de lithiase choldocienne, notamment quand la voie biliaire principale nest pas dilate, juste avant une cholcystectomie ou une sphinctrotomie endoscopique. Elle permet dviter les cholangiographies rtrogrades, dindication purement diagnostique. Elle ne permet pas toujours de bien voir le canal hpatique et le conuent biliaire suprieur.

Pancratite aigu
Dclenche par le passage dun calcul travers lampoule de Vater, la survenue dune pancratite aigu est favorise par la petite taille des calculs et lexistence dun canal commun biliopancratique long. Une hyperamylasmie est possible en cas de cholcystite et dangiocholite, en labsence de lsion dcelable de pancratite.

Bili-IRM
Elle na que peu de contre-indications (pacemaker, corps trangers mtalliques) et ne ncessite pas danesthsie, mais son appareillage est lourd et pas

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trs disponible. Elle a probablement un trs bon rendement diagnostique, condition que la voie biliaire principale ne soit pas trop ne.

Cholangiographie rtrograde
Elle na quasiment plus dindication diagnostique en matire de lithiase biliaire depuis lapparition de lchoendoscopie. Elle nest indique que si lon dsire faire une sphinctrotomie endoscopique pour traiter la lithiase de la voie biliaire principale. Elle ncessite un oprateur expriment et une anesthsie gnrale, et elle comporte des risques de pancratite (1-5 %), dhmorragie (1-5 %), de perforation (1-2 %) et dinfection svre, surtout si la voie biliaire principale est ne et/ou si la vacuit de la voie biliaire principale nest pas obtenue.

uvre des examens morphologiques utiles au diagnostic diffrentiel (choendoscopie, bili-IRM, cholangiographie rtrograde) dpend fondamentalement du traitement quon se propose de raliser a priori. Enn, dautres causes que des calculs peuvent tre responsables dune obstruction incomplte et/ou intermittente du choldoque : sang (hmobilie), tumeurs (ampullome vatrien notamment), parasites (douve, Ascaris, kyste hydatique), corps trangers (ls).

Linjection intraveineuse dun anti-inammatoire non strodien (diclofnac : Voltarnet 75 mg ; ktoprofne : Profnidt 100 mg) en labsence de contre-indication, et notamment de suspicion dulcre, aurait une meilleure efficacit et rduirait le risque de survenue dune cholcystite aigu. Lutilisation de morphiniques, thoriquement contre-indique (augmentation de la pression dans les voies biliaires), est possible en cas de douleur rsistante (10 mg de morphine sous-cutane par exemple).

Situations
Trois situations schmatiques rsument probablement plus de neuf cas de lithiase biliaire symptomatique ou complique sur dix (en dehors de la pancratite biliaire).

Traitement de la lithiase vsiculaire


Cas gnral
La lithiase vsiculaire, symptomatique ou complique, doit tre traite. En labsence de contre-indication lie au terrain, le traitement est la cholcystectomie. Cette intervention est habituellement faite sous clioscopie, transforme en laparotomie en cas de besoin. Elle doit comporter, systmatiquement pour certains, seulement en cas de suspicion de lithiase choldocienne (cf encadr ci-dessous) pour dautres, une cholangiographie peropratoire. En cas de lithiase choldocienne associe, lextraction des calculs peut se faire par voie transcystique ou par choldochotomie, suivie ventuellement de drainage transcystique ou par drain en T, ou danastomose biliodigestive. Les principales complications sont respiratoires et cardiovasculaires, ainsi que biliaires : plaies biliaires, stnoses des voies biliaires, lithiase rsiduelle. distance, on peut observer une ventration (en cas de laparotomie), une diarrhe dallure motrice dans moins de 5 % des cas (habituellement sensible au traitement par colestyramine lopramide) et une lithiase de la voie biliaire principale dans 2-5 % des cas, favorise par la dilatation du choldoque et lexistence dun diverticule de la fentre duodnale.

Cholangiographie peropratoire
Elle a un taux de faux positifs et de faux ngatifs de lordre de 1 % pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale. Elle est possible aussi bien en chirurgie clioscopique quaprs laparotomie traditionnelle. Elle a lavantage supplmentaire, pour le chirurgien, de fournir une cartographie complte des voies biliaires et de dpister ainsi les complications biliaires lies des variations anatomiques.

Douleur biliaire simple


Il ny a pas de signe infectieux, pas de signe local, la douleur cde rapidement, les tests hpatiques sont normaux, lchographie montre une lithiase vsiculaire sans signe de complication. Aucun examen supplmentaire nest ncessaire. Lors de la cholcystectomie, si lon ntudie pas la voie biliaire principale (choendoscopie propratoire ou cholangiographie peropratoire), on sexpose un risque de lithiase choldocienne mconnue denviron 3 %.

Diagnostic diffrentiel
Comme la lithiase biliaire est trs frquente, il faut se garder de lui attribuer par excs les douleurs dun infarctus du myocarde (lectroencphalogramme, enzymes), dune pneumonie ou dune pleursie droite, dune pricardite aigu, dune perforation dulcre bouche (ASP, chographie), dune appendicite aigu sous-hpatique, dune prihpatite aigu, dun foie cardiaque (clinique, chographie), dune tumeur ou dun abcs du foie (chographie), et surtout dune hpatite aigu, virale, alcoolique ou mdicamenteuse (faisceau darguments cliniques, biologiques et chographiques, en se mant de la non-spcicit de lpaississement de la paroi vsiculaire). Chez les malades cholcystectomiss, la prise de codine (contenue dans de nombreux antalgiques et antitussifs) peut dclencher, surtout si la voie biliaire principale est peu dilate, habituellement dans lheure qui suit lingestion, la survenue dune douleur biliaire accompagne danomalies transitoires des tests hpatiques. Une choendoscopie est ncessaire pour affirmer labsence de lithiase. Des cholcystites alithiasiques sont possibles et de diagnostic parfois difficile : postopratoires et de ranimation, post-traumatiques, infectieuses (sida, salmonelloses), compliquant ou rvlant une collagnose (priartrite noueuse) ou un traitement diurtique au long cours. Elles ncessitent un traitement durgence dans lequel la ponction percutane a une place certaine. La lithiase choldocienne fait discuter les cholestases intra- et extrahpatiques. La mise en

Cholcystite aigu
Il y a des signes infectieux, une dfense et gnralement (mais pas toujours) des signes chographiques de cholcystite. Si les tests hpatiques sont normaux et la voie biliaire ne lchographie, le risque de lithiase choldocienne est le mme quen cas de douleur biliaire simple. La cholcystectomie clioscopique et la cholangiographie peropratoire risquent dtre plus difficiles.

Angiocholite
Douleur biliaire et/ou vre et/ou ictre et anomalies quasi constantes des tests hpatiques rendent trs forte la possibilit de lithiase choldocienne. Si lchographie montre une dilatation des voies biliaires et que le traitement prvu est chirurgical, on peut sen tenir l. Sinon, une choendoscopie (ou peut-tre une bili-IRM) est raisonnable, soit avant la chirurgie, soit juste avant la sphinctrotomie endoscopique, an davoir une certitude diagnostique avant un geste invasif.

Score prdictif de lithiase choldocienne (daprs [3]) R = 0,04 x ge (annes) + 3,1 (si diamtre de la voie biliaire principale suprieur 12 mm) + 1,2 (si calculs vsiculaires infrieurs 10 mm) + 1 (si antcdent de douleurs biliaires) + 0,7 (si cholcystite aigu). Si R est infrieur ou gal 3,5, le risque de lithiase choldocienne est de moins de 2 %.
Cas particuliers

Traitement
Traitement de la douleur biliaire simple
Il requiert linjection intraveineuse dun antispasmodique, anticholinergique (timonium : Viscralginet 50 mg) ou non (phloroglucinol : Spasfont 40 mg), associ un antalgique (propactamol : Pro-Dafalgant 2 g ; noramidopyrine mthane sulfonate sodique).

Une antibiothrapie est ncessaire en cas de cholcystite ou dangiocholite. Elle doit tre efficace sur les entrobactries Gram ngatif, les streptocoques (et notamment les entrocoques) et les anarobies stricts (Bacterodes, Clostridium), et doit tenir compte des rsistances habituellement rencontres dans la rgion o lon travaille. On peut donc employer soit lassociation damoxicilline ou de piprilline et dinhibiteur de btalactamase, soit lassociation damoxicilline, de gentamicine et de mtronidazole, soit encore lassociation dune

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cphalosporine de troisime gnration ou dune quinolone avec lamoxicilline (pour tre efficace sur les entrocoques) et le mtronidazole. En cas dallergie aux btalactamines, on peut associer quinolone et mtronidazole (si lon ne veut pas faire limpasse sur lentrocoque, il faut associer de la vancomycine ou de la ticoplanine). Une angiocholite grave ncessite en premier lieu une antibiothrapie efficace (cf supra) et le maintien des grandes fonctions (cardiovasculaire, respiratoire et rnale), qui requiert souvent lhospitalisation en milieu de soins intensifs, rapidement suivie dun drainage biliaire habituellement ralis par sphinctrotomie-extraction et/ou drainage nasobiliaire perendoscopique. Une pancratite biliaire nindique une sphinctrotomie en urgence quen prsence de signes de gravit ou dictre. En cas de pancratite bnigne, notamment si le scanner est normal, le traitement de la lithiase biliaire peut tre ralis rapidement. Dans les autres cas, il est ralis aprs la gurison clinique et scanographique de la pancratite. Les calculs rsiduels ou rcidivs aprs cholcystectomie sont habituellement traits par sphinctrotomie endoscopique et extraction. La lithiase de la voie biliaire principale sans cholcystite chez les malades haut risque opratoire, et chez les malades cholcystectomiss, est habituellement traite par sphinctrotomie endoscopique et extraction. Le risque de cholcystite ultrieure sur la vsicule laisse en place est de 10 20 %. Une utilisation plus large de la sphinctrotomie pour le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale est prconise par certains, le traitement

chirurgical tant limit la cholcystectomie. Cette attitude est critiquable, notamment quand la voie biliaire principale est ne et les malades jeunes. En pratique, il importe de ne pas tre dogmatique et de sadapter aux cas individuels en tenant compte des comptences locales. La lithiase intrahpatique, trs rare, pose des problmes trs particuliers et doit tre traite en milieu mdicochirurgical trs spcialis. Le traitement mdical (non opratoire) de la lithiase vsiculaire ne sadresse quaux malades symptomatiques (douleurs biliaires), porteurs de petits calculs (moins de 15 mm) non calcis dans une vsicule fonctionnelle (opaciable par cholcystographie orale), sans lithiase de la voie biliaire principale, et ayant une contre-indication la

cholcystectomie ou la refusant. On utilise lacide ursodsoxycholique (Delursant, Ursolvant) la posologie de 7,5 mg/kg/j (10 mg/kg en cas de surcharge pondrale), deux tiers de la dose tant prisle soir. Lefficacit est apprcie par une chographie faite tous les 6 mois de traitement, ce dernier tant poursuivi sil est efficace jusqu la disparition complte des calculs. Le traitement est efficace dans environ deux tiers des cas. Une rcidive est observe une fois sur deux aprs 3 ans de suivi, mais est habituellement sensible la reprise du mdicament. Un traitement prventif par lacide ursodsoxycholique la mme posologie est indiqu avant et pendant la ralisation dun amaigrissement thrapeutique chez les obses.

Erreurs viter Mme si lon a souvent plusieurs calculs, on na quune seule lithiase (cest le nom de la maladie de la pierre). Confondre angiocholite (inammation-infection de la voie biliaire principale) et cholcystite (inammation-infection de la vsicule biliaire et du canal cystique, cest--dire de la voie biliaire accessoire). carter le diagnostic de lithiase biliaire parce que lchographie est normale (5-10 % des cas). carter le diagnostic de cholcystite aigu parce que la paroi vsiculaire est normale lchographie (10 % des cas). carter le diagnostic de lithiase choldocienne parce que le choldoque nest pas dilat (50 % des cas). Attribuer la lithiase vsiculaire des symptmes (dyspepsie, migraine, douleurs atypiques de lhypocondre droit) dont elle nest pas responsable. Ne pas hospitaliser un malade suspect dangiocholite ou de cholcystite. Porter le diagnostic de cholcystite parce que la paroi vsiculaire est paissie lchographie.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Lithiase biliaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0410, 1998, 4 p

Rfrences
[1] ANDEM. La cholcystectomie dans la lithiase vsiculaire. Concours Med 1995 ; 117 : 2523-2528 [2] Erlinger S. La lithiase vsiculaire asymptomatique. Hepato-Gastro 1995 ; 2 : 491-493 [3] Huguier M, Bornet P, Charpak Y, Houry S, Chastang C. Selective contraindications based on multivariate analysis for operative cholangiography in biliary lithiasis. Surg Gynecol Obtet 1991 ; 172 : 470-474 [4] Millat B, Deleuze A, Atger J, Briandet H, Fingerhut A, Marrel E et al. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale sous laparoscopie. valuation prospective multicentrique chez 189 malades. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 339-345 [5] Millat B, Guillon F. Traitement actuel de la lithiase de la voie biliaire principale. Faut-il renoncer rechercher et traiter tous les calculs de la voie biliaire principale ? Rev Prat Med Gen 1995 ; 9 (295) : 13-18

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Maladies fibropolykystiques du foie et des voies biliaires


A Pariente

es maladies bropolykystiques du foie et des voies biliaires sont des affections congnitales dont la rvlation peut tre plus ou moins tardive. Elles peuvent tre diversement associes entre elles.

Elsevier, Paris.

Polykystose hpatornale de ladulte


La polykystose hpatornale de ladulte est une maladie gntique frquente, transmise sur le mode autosomal dominant. Le dveloppement des kystes rnaux prcde toujours celui des kystes hpatiques, dont la prvalence et la taille augmentent avec lge et le sexe fminin. Les kystes hpatiques ont les mmes caractristiques que les kystes biliaires (ou kystes simples) et ne communiquent donc pas avec les voies biliaires. Ils peuvent se compliquer (rarement) dhmorragie intrakystique (douleur violente, kyste spontanment hyperdense au scanner) ou dinfection. Lorsque les kystes sont trs nombreux et volumineux, la gne fonctionnelle peut tre considrable, retentir sur la nutrition et tre responsable dhypertension portale, voire de cholestase. Le traitement chirurgical nest indiqu que dans les rares kystes compliqus et dans les formes extrmes (observes chez des malades hmodialyss et/ou transplants). Il comporte lexrse des segments les plus atteints et la fenestration des autres kystes (ouverture successive des kystes les uns au fond des autres). La transplantation est un recours exceptionnel.

prsinusodal, responsable de varices sophagiennes dont la rupture rvle habituellement la maladie entre 5 et 20 ans. Les tests hpatiques sont habituellement normaux ce stade. Le diagnostic est tabli par lexamen dune biopsie hpatique de taille suffisante. Des accs angiocholitiques sont possibles, mme sil nexiste pas de maladie de Caroli associe. Le traitement est celui des complications de lhypertension portale (btabloqueurs, traitement endoscopique des varices, traitement chirurgical).

Les formes diffuses compliques dangiocholite svre et rcidivante et dhypertension portale peuvent tre traites par la transplantation hpatique.

Dilatations kystiques congnitales du choldoque


Il sagit de malformations congnitales non hrditaires. Il en existe quatre types, habituellement associs une anomalie de la jonction biliopancratique sous forme dun canal commun biliopancratique suprieur 1 cm. Elles sont diagnostiques dans les trois quarts des cas chez lenfant. Elles peuvent tre asymptomatiques ou se manifester par un ictre et/ou des douleurs abdominales, et/ou des pisodes fbriles, par une pancratite aigu ou parfois par une cirrhose biliaire avec ses complications. Lchographie et le scanner montrent la dilatation de la voie biliaire principale et ventuellement des voies biliaires intrahpatiques. Lchoendoscopie et surtout la cholangiographie rtrograde (la cholangiographie-IRM est en cours dvaluation) sont ncessaires pour avoir une anatomie prcise de la malformation. Le traitement comporte habituellement la rsection la plus complte possible de la voie biliaire principale, associe une cholcystectomie en raison du risque lev de survenue dun cancer. Les lsions intrahpatiques ne peuvent tre enleves que si elles sont unilatrales. Les lsions bilatrales sont surveilles et peuvent ncessiter terme une transplantation hpatique. Une anomalie de la jonction biliopancratique (canal commun long) dcouverte fortuitement en labsence de dilatation kystique du choldoque doit conduire une cholcystectomie prophylactique cause du risque lev de cancer.

Maladie de Caroli
La maladie de Caroli est caractrise par lexistence de dilatations kystiques, de nombre et de taille varis, communiquant avec les voies biliaires intrahpatiques, localises ou diffuses lensemble du foie. La maladie de Caroli peut tre associe une brose hpatique congnitale avec le mme mode de transmission et/ou une dilatation kystique du choldoque, ou tre isole (et dans ces cas, apparatre sporadique). Elle est responsable daccs angiocholitiques rpts, apparaissant habituellement entre 5 et 30 ans. Lchographie montre la prsence de kystes (parfois centrs par une branche de lartre hpatique) dont le caractre communiquant avec les voies biliaires peut tre affirm sans risque infectieux par le cholangioscanner ou la bili-IRM. Les complications comportent la survenue de calculs intrakystiques (qui peuvent migrer dans le canal choldoque), dabcs du foie, de septicmies, dune amylose et, plus tardivement, de cholangiocarcinomes intrakystiques. Le traitement comporte lantibiothrapie prolonge en cas dangiocholite (ventuellement suivie dune antibiothrapie intermittente) et de lacide ursodsoxycholique. Les formes localises peuvent tre traites par une exrse hpatique rgle (gnralement une hpatectomie gauche).

Fibrose hpatique congnitale


La brose hpatique congnitale est une malformation gntique rare, transmise sur le mode autosomal rcessif, caractrise par la prsence, dans les espaces portes, de brose entourant des canaux biliaires plus ou moins dilats communiquant avec les voies biliaires. Elle peut tre associe des dilatations kystiques des voies biliaires intrahpatiques (maladie de Caroli) et des lsions rnales (ectasie tubulaire prcalicielle, maladie de Cacchi et Ricci ou polykystose rnale). La brose hpatique congnitale dtermine une hypertension portale par bloc intrahpatique

Elsevier, Paris

4-0405 - Maladies bropolykystiques du foie et des voies biliaires

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Maladies bropolykystiques du foie et des voies biliaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0405, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Baumann R, Wittersheim C, Dron K. Dilatations kystiques congnitales du choldoque. Anomalie de la jonction biliopancratique. Hepato-Gastroenterology 1997 ; 4 : 281-286 [2] Benhamou JP. Les kystes non parasitaires du foie. Med Ther 1995 ; 1 : 225-226

4-0422

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Stnoses bnignes des voies biliaires


A Pariente

es stnoses biliaires bnignes sont la principale complication de la chirurgie biliaire ; leur frquence a augment depuis la gnralisation de la chirurgie coelioscopique.

Elsevier, Paris.

Quand suspecter une stnose biliaire bnigne ?


Devant un ictre, soit prcoce (ligature du choldoque), soit retard (plusieurs mois, voire plusieurs annes) aprs lintervention (plaie biliaire), surtout si elle avait t complique de stule ou de collection sous-hpatique (plaie biliaire). Des douleurs biliaires et une angiocholite sont assez frquentes. Un prurit isol est possible. Une cholestase anictrique peut tre dcouverte loccasion dun bilan biologique fait pour dautres raisons. Le risque des stnoses latentes est de pouvoir causer une cirrhose biliaire silencieuse ; une lithiase pigmentaire peut se dvelopper au-dessus des stnoses.

La cholangiographie IRM (imagerie par rsonance magntique) pourrait tre un moyen lgant dobtenir une bonne imagerie de la voie biliaire principale (et du sige de lobstacle) sans risque infectieux. La cholangiographie rtrograde doit tre faite juste avant le traitement pour rduire le risque infectieux. Elle montre la stnose (et parfois des calculs sus-jacents). Le traitement est plus facile lorsque la stnose laisse 2 cm de canal hpatique libre, difficile lorsquelle intresse le conuent biliaire suprieur.

Cas particuliers

Des stnoses biliaires bnignes peuvent compliquer un traumatisme abdominal ferm, un ulcre duodnal perfor-bouch, une pancratite chronique ou une angiocholite lithiasique chronique. Les stnoses des anastomoses hpaticojjunales peuvent tre difficiles mettre en vidence (peu de dilatation des voies biliaires intrahpatiques). La clinique (accs angiocholitiques, cholestase anictrique) indique alors une opacication (et habituellement un traitement) percutane.

Comment traiter une stnose biliaire bnigne ?


Le traitement chirurgical doit tre fait par un chirurgien entran la rparation biliaire ; il comporte gnralement la rsection de la stnose, suivie danastomose(s) habituellement biliodigestive(s), parfois sur drain(s) tuteur(s). Le traitement endoscopique (dilatation suivie de la pose de prothses tutrices pendant plusieurs mois) est une bonne alternative la chirurgie, notamment dans les stnoses hautes, mais le risque important de rcidive conduit ne la proposer que comme traitement initial (en vitant les prothses mtalliques).

Comment diagnostiquer une stnose biliaire ?


Lexamen clinique est normal ou peut montrer un gros foie de cholestase. Les examens biologiques montrent une cholestase, ictrique ou non. Lchographie ne montre quinconstamment une dilatation des voies biliaires intrahpatiques jusquau niveau de lobstacle, au-dessous duquel le calibre de la voie biliaire redevient normal.

Erreurs viter carter lhypothse dune stnose postopratoire des voies biliaires parce que les voies biliaires intrahpatiques ne sont pas dilates lchographie. Considrer comme normale la persistance danomalies biologiques hpatiques distance du traitement dune lithiase biliaire.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Stnoses bnignes des voies biliaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0422, 1998, 1 p

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Tumeurs des voies biliaires


A Pariente

Tumeurs malignes des voies biliaires


Les tumeurs malignes primitives des voies biliaires extrahpatiques ont une trs grande gravit. (Les cholangiocarcinomes intrahpatiques sont discuts dans le chapitre Carcinome hpatocellulaire ).

Cancers de la vsicule biliaire


Ils reprsentent 4 % des cancers digestifs, sont dans 90 % des cas des adnocarcinomes (plus souvent inltrants que vgtants) et atteignent surtout des femmes de plus de 60 ans. Ils se dveloppent souvent sur une cholcystite chronique lithiasique (mais le risque de cancer en cas de lithiase vsiculaire asymptomatique est infrieur 0,5 % 20 ans). Dautres conditions favorisent le dveloppement dun cancer : paroi calcie de la vsicule porcelaine (ici, le risque est lev et la cholcystectomie de principe est justie), adnome vsiculaire (tout polype vsiculaire de plus de 10 mm dcouvert lchographie indique la cholcystectomie), anomalie congnitale de la jonction biliopancratique (canal commun biliopancratique long), dilatation kystique congnitale des voies biliaires. Le cancer peut tre dcouvert par lexamen histologique systmatique dune pice de cholcystectomie pour lithiase (le tableau pouvant tre celui dune cholcystite aigu), ou bien loccasion de douleurs, dune anorexie, dun amaigrissement, de nauses ou de vomissements. Un ictre li lenvahissement de la voie biliaire principale par contigut est prsent dans un tiers des cas. Une masse sous-hpatique, un gros foie de cholestase et des mtastases (hpatiques, ganglionnaires, ascite) peuvent tre trouvs par lexamen. Le diagnostic de cancer vsiculaire nest facile lchographie ou au scanner que quand la tumeur est volumineuse (vgtation dans la lumire vsiculaire, paississement irrgulier de la paroi), ou surtout quand elle sest tendue vers le foie ou le pdicule hpatique. En cas dictre, lchoendoscopie et la cholangiographie rtrograde permettent le diagnostic. Si le diagnostic est voqu avant

lintervention, le bilan dextirpabilit doit comporter (sauf mtastases videntes ou tat gnral prcaire) un angioscanner et une choendoscopie (ventuellement complts dune artriographie) pour rechercher une extension vasculaire qui contre-indiquerait lexrse. Le seul traitement vise curative est chirurgical. En cas de dcouverte du cancer sur la pice de cholcystectomie, un traitement supplmentaire est discutable si le cancer est limit la muqueusesous-muqueuse et si le terrain est fragile (la survie 5 ans est de 85 %). En revanche, si le cancer atteint la musculeuse ou est proche du foie, lexrse du lit vsiculaire (plus ou moins largie), associe un curage ganglionnaire, est ncessaire et doit tre faite par un chirurgien spcialis (la survie passerait de 25 65 % 5 ans). Si la cholcystectomie tait coelioscopique, il est recommand de rsquer les orices de trocarts (risque lev densemencement). Dans les autres cas, le traitement est habituellement palliatif : cholcystectomie en cas de cholcystite, prothse biliaire (gnralement endoscopique) en cas dictre. La radiothrapie est discute comme traitement adjuvant aprs cholcystectomie vise curative. La chimiothrapie est trs peu efficace.

rarement directement visible. On y recherche des signes dextension tumorale. Limagerie par rsonance magntique des voies biliaires pourrait avoir ici un intrt majeur, permettant une cartographie prcise des voies biliaires sans risque infectieux. Lchoendoscopie nest trs performante que pour les cancers du choldoque. Lopacication directe des voies biliaires (cholangiographie rtrograde ou transhpatique) ne doit tre faite quimmdiatement avant le traitement en raison dun risque infectieux majeur.

Traitement
La rsection chirurgicale est le seul traitement vise curative, mais elle nest possible que dans un tiers des cas : duodnopancratectomie cphalique (lsion basse), rsection de la voie biliaire, rsection de la convergence largie au foie adjacent (tumeur du hile du foie). Elle doit tre faite par un chirurgien spcialis. Si lexrse est impossible, le traitement palliatif de lictre utilise la pose de prothses biliaires par voie endoscopique ou percutane.

Pronostic
Il est svre : mdiane de survie de 9 mois en cas de traitement palliatif, de 24 mois en cas de rsection dune tumeur du hile, de 64 mois en cas de tumeur du choldoque. Un traitement adjuvant est logique (50 % de rcidive locale aprs exrse) mais nest pas actuellement dni. Une irradiation endocanalaire est utilise par certains, soit comme traitement adjuvant, soit en cas de tumeur inextirpable.

Cancers de la voie biliaire principale


Diagnostic
Ce sont des tumeurs rares, essentiellement des adnocarcinomes inltrants, atteignant surtout lhomme aprs 50 ans. Une condition prcancreuse est rarement prsente : dilatation kystique congnitale du choldoque et/ou anomalie de jonction biliopancratique, cholangite sclrosante, papillomatose des voies biliaires, lithiase intrahpatique. Lictre est le mode de rvlation habituel, souvent prcd de ou associ un prurit. Langiocholite est rare. Lamaigrissement est frquent. Lexamen montre une hpatomgalie. La vsicule peut tre grosse si la tumeur est choldocienne. Lchographie et le scanner montrent la dilatation des voies biliaires au-dessus dun obstacle qui est

Ampullomes vatriens
Diagnostic
Il sagit de tumeurs le plus souvent malignes, dveloppes dans la terminaison du choldoque, du canal de Wirsung ou du duodnum priampullaire. Elles sont habituellement rvles par un ictre cholestatique, parfois une angiocholite, plus rarement par une anmie ou un mlna. Lexamen montre une hpatomgalie, et une grosse vsicule est palpable dans un tiers des cas. Lchographie et le scanner montrent une dilatation des voies biliaires intra- et extrahpatiques,

Elsevier, Paris

4-0415 - Tumeurs des voies biliaires

souvent une grosse vsicule, et une dilatation du canal de Wirsung. La tumeur peut tre visible dans la lumire duodnale. On y recherche des signes dextension tumorale. Lchoendoscopie permet un diagnostic prcis et lapprciation de lextension de la tumeur dans le pancras, la voie biliaire et la recherche dadnopathies et dune extension vasculaire (rare). La duodnoscopie permet de voir la tumeur (et de la biopsier), sauf dans les rares cas o elle est intra-ampullaire (une sphinctrotomie est alors ncessaire). La cholangiopancratographie rtrograde nest indique que pour le traitement palliatif de lictre.

Lorsque lexrse est impossible ou contreindique, lictre est trait par sphinctrotomie endoscopique et, si besoin, endoprothse biliaire ou drivation biliodigestive. Il faut donner des extraits pancratiques au long cours. Une survie suprieure 3 ans nest pas rare.

Tumeurs bnignes et pseudotumeurs des voies biliaires


Lsions bnignes de la vsicule biliaire
Elles sont habituellement dcouvertes par lchographie loccasion de douleurs biliaires typiques (habituellement lies une lithiase associe) ou dautres symptmes. Les tumeurs vraies (adnomes) et les pseudotumeurs (polype cholestrolique, polype inammatoire) apparaissent xes la paroi, iso- ou

Traitement
Lexrse chirurgicale (duodnopancratectomie cphalique, la papillectomie ntant quexceptionnellement possible) est le seul traitement vise curative. En labsence datteinte ganglionnaire, la survie atteint 50 % 5 ans.

hyperchognes. La cholcystectomie est indique en cas de lsion de plus de 1 cm (risque de dgnrescence). Ladnomyomatose, gnralement localise au fond vsiculaire, associe un paississement de la paroi des invaginations pithliales (sinus de Rokitansky). Laspect chographique est habituellement typique. Aucun traitement nest ncessaire. La cholestrolose vsiculaire est due des dpts de lipides sous-pithliaux (vsicule fraise) parfois associs des polypes cholestroliques. La migration de fragments de polypes cholestroliques est exceptionnelle. Lchographie permet habituellement le diagnostic. Aucun traitement nest ncessaire.

Tumeurs bnignes de la voie biliaire principale


Elles sont exceptionnelles (adnome, papillomatose) et ont un risque lev de dgnrescence.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tumeurs des voies biliaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0415, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Ducreux M, Lusinchi A. La radiothrapie et la chimiothrapie dans le traitement des cancers primitifs des voies biliaires. Hepato-Gastro 1997 ; 4 : 449-452 [2] Jaeck D, Bachellier P, Boudjema K, Weber JC, Wolf P. Cholangiocarcinome : prise en charge et traitement chirurgical. Hepato-Gastro 1995 ; 2 : 507-517

4-0425

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Malformations congnitales et maladies hrditaires du pancras


A Pariente

4-0425

es anomalies congnitales du pancras ne sont pas exceptionnelles et peuvent, pour certaines, rester asymptomatiques ou ne se rvler qu lge adulte.

Elsevier, Paris.

Quelles sont les principales malformations congnitales ?


Pancras annulaire
Il est caractris par lexistence, autour du deuxime duodnum, dune bande de tissu pancratique. Il se rvle dans la premire anne par des vomissements, ou chez ladulte par des coliques pigastriques, des vomissements, une hmorragie digestive (en gnral lie un ulcre associ) ou une pancratite aigu. Le diagnostic peut tre fait par le scanner, lchoendoscopie ou la cholangiographie rtrograde. Une drivation gastrojjunale est souvent ncessaire.

cas de complication (ulcration) ou de localisation stratgique (voie biliaire par exemple). Un cas particulier est le pancras aberrant de la paroi duodnale qui peut tre le sige de lsions de pancratite chronique particulires (dilatation kystique). Une dgnrescence est exceptionnelle. En fait, le pancras aberrant est surtout responsable de difficults diagnostiques, habituellement rsolues par lendoscopie et lchoendoscopie.

Pancreas divisum
Il est frquent (5 10 % lautopsie). Il rsulte de labsence de fusion des bauches ventrale et dorsale du pancras (g 1). Il en rsulte que le pancras dorsal, largement majoritaire, ne se draine que par la papille accessoire, ce qui pourrait causer une certaine gne lcoulement. La responsabilit du pancreas divisum dans la survenue de pancratites

rcidivantes bnignes idiopathiques reste discute et ne doit probablement tre accepte quen cas de franche dilatation du canal dorsal. Le diagnostic repose sur la pancratographie rtrograde. La ralisation dune sphinctroplastie endoscopique ou chirurgicale de la papille accessoire, propose chez les malades ayant des crises particulirement frquentes, na jamais fait lobjet dessais contrls. Pour les kystes congnitaux et les polykystoses pancratiques, se rfrer au chapitre Tumeurs du pancras .

Quelles sont les principales maladies hrditaires ?


Mucoviscidose
Cest une maladie transmise sur le mode autosomal rcessif, frquente (1/2 500 naissances

Pancras aberrant
Il peut siger nimporte o sur le tube digestif, le plus souvent au niveau de lantre. Il nest que rarement responsable de symptmes, seulement en

Pancras normal Voie biliaire

Bourgeon hpatique

Voie biliaire

Fusion des canaux pancratiques

Pancras dorsal

Pancras dorsal

Pancras dorsal

Pancras ventral

Pancras ventral Pancras ventral Duodnum primitif Absence de fusion Canal de Santorini

Elsevier, Paris

Pancras ventral Pancreas divisum

1 Formation du pancreas divisum (daprs P Berthelmy).

4-0425 - Malformations congnitales et maladies hrditaires du pancras

en France). Latteinte pancratique est constante (cest une pancratite obstructive lie lobstruction canalaire par des prcipits protiques qui a donn son premier nom, brose kystique du pancras, la maladie) et se traduit par une insuffisance pancratique exocrine, puis un diabte sucr et parfois, au dbut, par des pousses de pancratite aigu. Lintensit et la prcocit de linsuffisance pancratique varient en fonction des mutations responsables du gne codant pour le rcepteur membranaire CFTR (cystic brosis transmembrane conductance regulator). La rvlation de la maladie lge adulte est possible. Des pancratites apparemment idiopathiques apparaissant lge adulte peuvent tre lies une forme mineure de la maladie, suspecter notamment en cas de strilit masculine et de sinusite chronique associes. Le diagnostic repose sur lexistence danomalies pulmonaires ou hpatiques (cirrhose biliaire) associes, sur le test la sueur et le diagnostic gntique. Le traitement de linsuffisance

pancratique exocrine repose sur ladministration de doses suffisantes mais non excessives dextraits pancratiques, sans limitation de la ration lipidique.

Dcits isols en enzymes pancratiques


Les dcits en lipase et en colipase sont responsables dune statorrhe isole, sans autre signe de malabsorption ou de maladie du pancras. Le diagnostic repose sur lanalyse du suc pancratique. Les dcits en trypsinogne et en entrokinase sont exceptionnels, rvls par une malnutrition svre de la premire enfance.

Pancratite hrditaire
Elle est transmise sur le mode autosomal dominant, probablement lie des mutations du gne du trypsinogne cationique. La maladie est rvle par des crises douloureuses abdominales rcidivantes commenant souvent dans lenfance, puis volue comme une pancratite chronique habituelle (calcications, insuffisance exocrine, diabte sucr), aggrave par la consommation dalcool.

Autres maladies hrditaires


Rares, elles sont responsables dinsuffisance pancratique exocrine dcouverte dans lenfance : syndrome de Riley-Schwachman (anomalies hmatologiques et osseuses), syndrome de Johanson-Blizzard (malformations multiples), anmie sidroblastique.

Erreurs viter Attribuer des symptmes dyspeptiques un petit pancras aberrant non ulcr de lantre gastrique. Ne pas chercher une autre cause devant une pancratite aigu associe un pancreas divisum.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Malformations congnitales et maladies hrditaires du pancras. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0425, 1999, 2 p

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Pancratite chronique
A Pariente

a pancratite chronique est une maladie assez rare, essentiellement due lalcoolisme.

Elsevier, Paris.

Quand y penser ?
Le plus souvent chez un homme dans la quatrime dcennie. Devant des douleurs rcidivantes, caractristiques par leur sige pigastrique, irradiant rapidement en barre sus-ombilicale dans lensemble de labdomen et souvent en arrire et provoquant une position antalgique en antexion du tronc, par leur intensit et par leur dure prolonge. Les crises douloureuses durent souvent quelques jours, entranant une restriction alimentaire volontaire et un amaigrissement transitoire. Les douleurs peuvent tre dues une pousse de pancratite aigu, une obstruction canalaire pancratique (stnose, calcul) ou biliaire, un pseudokyste, une atteinte des plexus nerveux rtropancratiques. Devant une pousse de pancratite aigu. Devant une complication mcanique : faux kyste et panchement des sreuses, compression et/ou obstruction biliaire, digestive ou vasculaire, hmorragies digestives. Devant un diabte sucr rcent ou rcemment aggrav, surtout en labsence de facteurs de risque connus. Devant une diarrhe chronique avec statorrhe. Devant la dcouverte fortuite, ou lors du bilan dun alcoolisme chronique, de calcications pancratiques.

peuvent, selon leur nombre, leur taille et leur degr de calcication, tre visibles sur les clichs dabdomen sans prparation de face et de trois quarts, lchographie, le scanner, lchoendoscopie ou la pancratographie rtrograde. En labsence de calcications, le diagnostic ncessite la dmonstration danomalies canalaires indiscutables la pancratographie rtrograde ou lchoendoscopie. Ces anomalies peuvent tre discrtes ou absentes au dbut de lvolution (comme linsuffisance pancratique exocrine). Cest donc assez souvent la surveillance de lvolution qui permet le diagnostic de certitude. Les examens biologiques nont que peu dutilit pour le diagnostic. Lamylasmie est souvent augmente en cas de pousse aigu et de pseudokyste, mais peut tre normale, voire basse en cas dinsuffisance exocrine svre. Des lvations modres de lamylasmie sont, linverse, banales chez lalcoolique chronique en labsence de maladie pancratique. La concentration srique de lantigne CA 19-9 est souvent leve en cas de pancratite chronique (notamment en cas de cholestase). Au seuil de 300 UI/L (alors que la normale est infrieure 37 UI/L), ce dosage sparerait assez bien cancer et pancratite chronique. Les examens morphologiques sont essentiels pour liminer un cancer, ce qui reste parfois trs difficile.

atteignent neuf hommes pour une femme. Il est reconnu par linterrogatoire, la prsence ventuelle dautres signes ou de complications (hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren, polynvrite, macrocytose). Il est rare quil existe une cirrhose demble (elle ncessite habituellement une plus longue priode dalcoolisation). Une pancratite obstructive doit toujours tre suspecte quand lalcoolisme nest pas vident et que le canal de Wirsung est dilat. Elle peut tre due une tumeur (ampullome, cancer, tumeur papillaire intracanalaire). Le diagnostic est fait par le scanner et surtout par lchoendoscopie et la pancratographie rtrograde. Les autres causes de pancratite chronique sont trs rares : hypercalcmie (hyperparathyrodie), pancratite hrditaire, pancratite tropicale, pancratite postradique, mucoviscidose de ladulte. Dans environ 10 % des cas, aucune cause nest retrouve. Une surveillance troite doit tre institue, pour ne pas mconnatre notamment lapparition dune tumeur.

Comment la surveiller et la traiter ?


Abstinence alcoolique
Lobtention de labstinence alcoolique est essentielle. Si la consommation persiste, la maladie saggrave progressivement ou par pousses. Schmatiquement, les premires annes sont celles des douleurs, des pousses aigus et des pseudokystes, puis apparaissent les calcications, linsuffisance exocrine et le diabte sucr. Les douleurs ont tendance diminuer avec le temps (et la destruction parenchymateuse).

Elsevier, Paris

Comment la diagnostiquer ?
Le diagnostic est certain quand existent des calcications (et/ou des calculs) pancratiques qui

Quelles en sont les causes ?


Lalcoolisme chronique est responsable de plus de 90 % des pancratites chroniques en France, qui

s
1

4-0435 - Pancratite chronique

Douleurs
Elles sont traites par le jene et les antalgiques (paractamol, aspirine en labsence de contreindication, paractamol/dextropropoxyphne [Di-Antalvict], paractamol/codine. Il faut se mer de lhpatotoxicit du paractamol chez lalcoolique. En dehors de pousses aigus documentes, lutilisation de morphiniques doit tre vite (risque de dpendance). Des douleurs rebelles et inexpliques, malgr un sevrage alcoolique prolong, doivent faire rechercher et traiter une obstruction canalaire (par dsobstruction endoscopique ou anastomose wirsungo-jjunale). Lefficacit de la prise prolonge dextraits pancratiques sur la douleur nest pas prouve.

brose et/ou la compression par un faux kyste, lithiase choldocienne [souvent au-dessus dune stnose]) ou plus rarement intrahpatique (hpatite alcoolique aigu, cirrhose). Lchographie, et si besoin lchoendoscopie et la cholangiographie rtrograde, permet le diagnostic. Le traitement des cholestases extrahpatiques est chirurgical (drivation choldocoduodnale ou jjunale), ou endoscopique en cas de contre-indication la chirurgie.

Diabte sucr
Il doit tre recherch une deux fois par an (glycmie jeun et postprandiale). Linsulinothrapie est rapidement ncessaire, surtout si le poids est infrieur la normale. La ration glucidique ne doit pas tre rduite chez les malades maigres. Le risque dhypoglycmie est accru.

volution de la maladie
Insuffisance exocrine
Elle peut tre asymptomatique, responsable dune diarrhe (avec statorrhe) ressentie ou non par le malade, et participer lamaigrissement. Le traitement est ladministration dextraits pancratiques doses suffisantes (Eurobiolt 25 000 U, 1 2 glules avec les trois repas ou Cront 25 000 U, 1 2 glules avec les trois repas). Elle est rarement responsable du dcs du malade, sauf au dbut de la maladie (pousses aigus, chirurgie). Chez ces malades, lessentiel de la mortalit est d la cirrhose, la survenue de cancers pidmiologiquement lis (oto-rhinolaryngologique, sophagien, bronchique) et de complications de lathrome qui doivent tre rgulirement dpistes.

Pseudokystes
Ils peuvent tre rtentionnels (obstruction canalaire) ou postncrotiques. Ils peuvent causer douleurs, vomissements, ictre, hmorragie digestive, se rompre dans la plvre ou le pritoine (panchements riches en protines et en amylase), comprimer ou thromboser les veines du systme porte, sinfecter. Ils sont facilement diagnostiqus par le scanner. Ils ne sont traits directement que sils sont symptomatiques, volumineux et ne rgressent pas sous traitement mdical (drivation kystodigestive, drainage percutan ou endoscopique, sauf sils sont hmorragiques ou associs dautres complications requrant une exrse).

Cholestase (rarement ictrique)


Elle peut tre due une cholestase extrahpatique (stnose cphalique lie linammation, la

Erreurs viter Affirmer une pancratite chronique sans argument de certitude (calcications) ou de grande probabilit (anomalies canalaires lchoendoscopie ou la pancratographie rtrograde). Attribuer trop facilement lalcoolisme une augmentation de la gamma-GT (une stnose choldocienne peut tre en cause). Donner des extraits pancratiques en labsence dinsuffisance pancratique exocrine. Ne pas dpister le diabte deux fois par an. Donner des morphiniques au long cours.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Pancratite chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0435, 1999, 2 p

Rfrences
[1] Lvy P, Bernades P. Traitement de la pancratite chronique alcoolique. Rev Prat Med Gen 1995 ; 9-320 : 16-20 [2] Sahel J, Barthet M. Comment traiter un kyste pancratique ? Hepato-Gastro 1996 ; 3 : 15-22

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Pancratites aigus
A Pariente

evant une douleur abdominale aigu, il faut demander un dosage de lamylasmie. Mais hyperamylasmie et pancratite aigu ne sont pas synonymes.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les pancratites aigus sont des maladies frquentes et potentiellement mortelles. Il est essentiel de reconnatre leur cause pour prvenir leur rcidive.

Tableau I. Causes dhyperamylasmie.


Maladies du pancras Pancratite aigu Pancratite chronique Cancer du pancras Traumatisme pancratique Cholangiopancratographie rtrograde Angiocholite, cholcystite Perforation dulcre Occlusion intestinale aigu Infarctus du msentre Dissection aortique Appendicite aigu Pritonites Grossesse extra-utrine et salpingite Insuffsance rnale Maladies des glandes salivaires Tumeurs (ovaire, bronche, clon, prostate) Pneumopathies, pleursie, dme pulmonaire Traumatismes craniocrbraux Acidoctose diabtique Brlures tendues Irradiation abdominale Macroamylasmie

Quand suspecter une pancratite aigu ?


Devant une douleur caractristique par son sige pigastrique, irradiant rapidement en barre sus-ombilicale dans lensemble de labdomen et souvent en arrire, provoquant une position antalgique en antexion du tronc. Intense et durable, la douleur saccompagne le plus souvent de nauses et de vomissements, voire dune intolrance alimentaire absolue. Il ny a habituellement pas de vre, mais il peut exister des signes de choc (tachycardie, hypotension, polypne, extrmits froides). Lexamen ne montre habituellement quun mtorisme sensible. La douleur peut tre discrte ou absente, ou seulement retrouve rtrospectivement, et la maladie dcouverte devant un syndrome occlusif, un tat de choc, une dtresse respiratoire aigu ou une complication retarde (faux kyste). La suspicion de pancratite aigu rend ncessaire lhospitalisation en urgence, si possible par un moyen mdicalis.

Syndromes abdominaux aigus

Maladies diverses

Les examens morphologiques sont ncessaires. Les clichs dabdomen sans prparation sont utiles pour liminer un pneumopritoine ou une occlusion du grle, et pour rechercher des calcications pancratiques et une dilatation lective des premires anses jjunales (anses sentinelles ). Lchographie est plus utile pour rechercher une lithiase biliaire que pour examiner le pancras, souvent difficile voir en phase aigu (mtorisme). Le scanner avant et aprs injection diode est essentiel au diagnostic et au pronostic de la pancratite. Il est rarement normal mais aide liminer les autres causes dhyperamylasmie. Il peut montrer une augmentation diffuse de la taille du pancras, une inltration de la graisse pripancratique, des coules inammatoires et des collections liquidiennes pouvant se dvelopper lintrieur comme lextrieur de la loge pancratique, dans toutes les directions. Aprs injection diode, les zones de parenchyme ncrotique ne se rehaussent pas. Ces signes sont regroups dans des scores pronostiques, dont le plus utilis est celui de Balthazar (tableau II).

Tableau II. Score tomodensitomtrique de Balthazar et Ranson.


Stade A B C D E Pancras normal Augmentation de volume du pancras panchement pripancratique Prsence dune collection pripancratique Prsence de plusieurs collections pripancratiques ou distance Points(1) 0 1 2 3 4

Comment reconnatre une pancratite aigu ?


Il faut liminer un infarctus du myocarde, un infarctus msentrique, une occlusion intestinale aigu, une perforation dulcre et une douleur biliaire par les examens appropris. Tous peuvent augmenter lamylasmie. Laugmentation de lamylasmie est quasi constante. Cependant elle nest pas spcique (tableau I), et lutilisation dun seuil trois ou quatre fois la limite suprieure de la normale lui fait perdre de sa sensibilit. Laugmentation de la lipasmie est un peu plus spcique (mais ne permet pas de diagnostic diffrentiel avec les urgences chirurgicales abdominales). Ni lamylasmie, ni la lipasmie nont de valeur pronostique.

(1) En fonction du degr damputation du parenchyme, valu par labsence de rehaussement aprs injection diode, on ajoute deux points sil y a 30 % damputation, quatre points pour 50 % damputation et six points pour plus de 50 % damputation.

Comment estimer la gravit et le pronostic dune pancratite aigu ?


Schmatiquement, 80 % des pancratites sont bnignes, 20 % se compliquent et 5 % sont mortelles. Les arguments du pronostic sont : cliniques : ge, tat de choc, maladies associes svres ;

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4-0430 - Pancratites aigus

Tableau III. Score de Ranson.


Score de Ranson ladmission ge Leucocytes LDH ASAT la 48e heure Chute de lhmatocrite lvation de lure sanguine Calcmie PaO2 Chute des bicarbonates Squestration liquidienne > 10 % > 1,8 mmol/L < 2 mmol/L < 60 mmHg > 4 mmol/L >6L > 10 % > 0,7 mmol/L < 2 mmol/L > 5 mmol/L >4L > 55 ans > 16 000/L > 1,5 N >6N > 70 ans > 18 000/L > 1,7 N >9N Score adapt aux pancratites biliaires

tests hpatiques doivent tre rpts pour saisir une augmentation fugace (mais souvent nette) des transaminases. La prsence de plusieurs de ces critres indique la ralisation dune choendoscopie (lexamen le plus sensible et le plus spcique pour voir les trs petits calculs vsiculaires et surtout choldociens) puis, soit dune cholangiographie rtrograde (avec recueil de bile pour recherche de microcristaux de cholestrol ou de granules de bilirubinate de calcium), soit dune cholangiographie peropratoire en fonction de la gravit clinique et de la thrapeutique envisage.

Alcoolisme
Il est habituellement chronique. Le diagnostic repose sur linterrogatoire et sur lexistence dautres complications de lalcoolisme ou dune macrocytose. Une statose hpatique est souvent visible au scanner. Une pancratite chronique est habituellement dj prsente, dont peuvent tmoigner les calcications (scanner, choendoscopie), des anomalies canalaires (scanner, choendoscopie, pancratographie rtrograde) et une insuffisance pancratique exocrine (qui ne doit tre recherche que plusieurs semaines aprs la pousse aigu). Dautres pancratites chroniques (idiopathiques, familiales) peuvent se rvler par une pancratite aigu.

Chaque item vaut un point. La pancratite est bnigne si le score est infrieur 3, grave si le score est compris entre 3 et 5, svre au-del de 5. La mortalit approche 100 % si le score est suprieur 7. LDH : lacticodshydrognase ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; PaO2 : pression partielle doxygne dans le sang artriel ; N : limite suprieure de la normale.

Tableau IV. Score de Glasgow (ou dImrie).


ge Leucocytes Glycmie PaO2 Ure sanguine Calcmie Albuminmie LDH > 55 ans > 15 000/L > 10 mmol/L < 60 mmHg > 16 mmol/L < 2 mmol/L < 32 g/L > 1,5 N

Les arguments de suspicion sont le sexe fminin, labsence dalcoolisme, une forte augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines, une trs forte hyperamylasmie et lexistence dune lithiase vsiculaire visible lchographie (seule une boue biliaire peut tre visible, encore moins spcique car se dveloppant rapidement chez ces malades). Les

Tableau V. Causes des pancratites aigus.


Lithiase biliaire Alcoolisme chronique Tumeurs : - ampullome vatrien - ectasie mucineuse pancratique - adnomes du canal de Wirsung - adnocarcinome ordinaire - mtastases pancratiques - hypertriglycridmie - hypercalcmie - insuffsance rnale chronique - pancras annulaire - anomalies de la jonction biliopancratique - duplications gastroduodnales - choldochocle - pancras aberrant - pancreas divisum

Chaque item vaut un point. La pancratite est bnigne si le score est infrieur 3, grave si le score est compris entre 3 et 5, svre au-del de 5. PaO2 : pression partielle doxygne dans le sang artriel ; LDH : lacticodshydrognase.

biologiques : leucocytose, insuffisance rnale, hyperglycmie, lvation des LDH, forte augmentation des transaminases, hypoxmie, acidose mtabolique, hypocalcmie. Les lments cliniques et biologiques sont souvent regroups dans des scores spciques (Ranson, Imrie) (tableaux III et IV) ou non (Apache II) de la pancratite ; scanographiques (cf supra).

Troubles mtaboliques :

Malformations pancratiques :

Quelles sont les causes de pancratite aigu ?


Les deux causes les plus frquentes sont la migration dun calcul biliaire et lalcoolisme. Dautres causes plus rares, notamment les tumeurs obstructives, lhypertriglycridmie majeure et lhypercalcmie, ne doivent pas tre mconnues (tableau V).

Grossesse Chirurgie : Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique Traumatismes pancratiques Mdicaments et toxiques Pancratites infectieuses : - virales - bactriennes - parasitaires - choc - vascularites et embolies de cholestrol - chirurgie abdominale - circulation extracorporelle

Lithiase biliaire
La lithiase choldocienne peut tre difficile mettre en vidence : le ou les calculs sont souvent de petite taille, dans un choldoque peu ou pas dilat. Le calcul peut avoir spontanment disparu au moment o on le recherche.

Ischmie-Hypoxie : Pancratites chroniques idiopathiques et hrditaires Dyskinsie du sphincter dOddi

Pancratites aigus - 4-0430

Tableau VI. Mdicaments tenus pour certainement ou probablement responsables de pancratite aigu.
Acide valproque Azathioprine Cimtidine Ciclosporine rythromycine Furosmide Isotrtinone Msalazine (5-ASA) Nitrofurantone Paractamol Prednisone Sulfasalazine Zalcitabine (DDC)
DDC : didoxycytidine ; DDI : didoxyinosine.

Amineptine Captopril Clozapine Didanosine (DDI) Glucantime Lisinopril Mthyldopa Octrotide Pentamidine Simvastaline Sulindac

L-asparaginase Ceftriaxone Codine nalapril Hydrochlorothiazide 6-mercaptopurine Mtronidazole strognes Phenformine Sulfamides Ttracycline

Tumeurs
Des tumeurs peuvent tre responsables de pancratite aigu obstructive, soit en rtrcissant le canal de Wirsung, soit en obstruant sa lumire (bouchons muqueux). Il sagit le plus souvent de tumeurs canalaires mucoscrtantes risque lev de transformation maligne (cf chapitre Tumeurs du pancras exocrine ). Leur existence impose la ralisation dune choendoscopie et dune pancratographie rtrograde devant toute pancratite aigu inexplique, a fortiori rcidivante.

Causes infectieuses
Les causes infectieuses (oreillons...) sont exceptionnelles.

Comment traiter et surveiller une pancratite aigu ?


Tout oppose schmatiquement les pancratites aigus bnignes, dmateuses, dont lvolution est rapidement favorable, aux pancratites aigus ncrotiques et hmorragiques, avec leur risque prcoce de dfaillance multiviscrale engageant immdiatement le pronostic vital et leur risque secondaire de surinfection de la ncrose. Larrt de lalimentation est associ une aspiration gastrique en cas dilus, la correction de lhypovolmie, au maintien des grandes fonctions (qui peut ncessiter oxygnothrapie, ventilation articielle, amines pressives, hmodialyse) et au traitement de la douleur (qui ncessite souvent lutilisation dopiacs dont la contre-indication nest que thorique). Une antibiothrapie prophylactique (cphalosporine de troisime gnration +/ quinolone) est indique en cas de pancratite aigu svre, ainsi quune alimentation articielle brivement parentrale puis aussi vite que possible entrale (sonde jjunale). En cas de pancratite aigu biliaire svre, une sphinctrotomie endoscopique est indique en

Erreurs viter Oublier le dosage de lamylase devant une douleur abdominale aigu. Penser quhyperamylasmie et pancratite sont synonymes. liminer la cause biliaire dune pancratite parce que lchographie ne montre pas de lithiase vsiculaire. Attribuer la lithiase biliaire (banale) une pancratite aigu, alors que les tests hpatiques sont et restent normaux. Attribuer une pancratite aigu une hypertriglycridmie modre (moins de 10 g/L), alors souvent de cause alcoolique. Ne pas faire choendoscopie et cholangiopancratographie rtrograde aprs une pancratite aigu sans cause certaine.
urgence (elle diminue alors probablement les complications et la mortalit). Sinon, la lithiase biliaire est traite aprs rsolution de la pousse de pancratite aigu. En cas de pancratite bnigne, la lithiase biliaire peut tre traite prcocement. En cas de pancratite aigu svre, la surveillance est mene en milieu de soins intensifs ou de ranimation. La survenue dune dfaillance polyviscrale secondaire traduit habituellement une infection de la ncrose, diagnostique par la ponction guide et traite par antibiothrapie et drainage mdical ou chirurgical. Les faux kystes postncrotiques sont la principale complication secondaire des pancratites aigus, dautant plus frquents quelles taient graves. Ils peuvent tre responsables de symptmes (douleurs, vomissements, ictre, compression vasculaire, hmorragie) et de la persistance ou de la rcidive de lhyperamylasmie. Ils sont reconnus par le scanner. Ils rgressent souvent spontanment. Leur absence de rgression au-del de 6 semaines indique classiquement un drainage chirurgical (anastomose kystodigestive), percutan ou endoscopique.

Anomalies mtaboliques
Deux anomalies mtaboliques peuvent provoquer des pancratites aigus : lhypertriglycridmie majeure (suprieure 10 g/L) et lhypercalcmie, habituellement due une hyperparathyrodie.

Anomalies congnitales
Des anomalies congnitales peuvent tre responsables de pancratites aigus volontiers rcidivantes : anomalie de jonction biliopancratique avec ou sans dilatation kystique du choldoque, pancreas divisum (sa responsabilit reste discute), pancras annulaire.

Mdicaments
Certains mdicaments peuvent causer une pancratite aigu (tableau VI). Ces accidents sont rares mais doivent tre reconnus pour viter une rcidive, ventuellement mortelle, aprs la rintroduction.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Pancratites aigus. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0430, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Bernard JP. Faut-il doser lamylase ? Rev Prat Med Gen 1995 ; 9 (296) : 23-25 [2] Berthlmy P, Pariente A. Diagnostic tiologique des pancratites aigus. Rev Prat Med Gen 1998 (sous presse) [3] Millat B, Borie F, Guillon F. Les essais thrapeutiques randomiss dans la pancratite aigu : 1986-1996. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 29-40 [4] Millat B, Guillon F. volution et pronostic des pancratites aigus. Rev Prat Med Gen 1995 ; 9 (313) : 35-42

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Tumeurs du pancras exocrine


A Pariente

e cancer du pancras est la cinquime cause de mortalit par cancer en France.

Elsevier, Paris.

Cancer du pancras
tiologie, pidmiologie
Responsable denviron 3 000 dcs par an, son incidence augmente. Il est un peu plus frquent chez lhomme et rare (moins de 5 %) avant 45 ans. La survie globale 5 ans est infrieure 5 %. Les cancers du pancras comprennent principalement les adnocarcinomes, les tumeurs intracanalaires mucineuses et les tumeurs kystiques. Les facteurs de risque identis pour ladnocarcinome canalaire (qui reprsente 90 % des cas) incluent le tabagisme (qui double le risque relatif), lexposition professionnelle (industrie chimique), lexistence dune pancratite chronique et dun diabte sucr.

Une thrombose splnique, portale ou msentrique est possible. Des mtastases peuvent tre rvlatrices (foie, pritoine, ganglion sus-claviculaire, poumons, os), ainsi que des syndromes paranoplasiques (thrombophlbites et syndrome de Weber-Christian notamment).

Comment diagnostiquer un cancer du pancras ?


Lexamen clinique peut dcouvrir une grosse vsicule (quasi pathognomonique en cas dictre), un gros foie de cholestase, plus rarement une masse profonde (pigastre, hypocondre gauche), des mtastases perceptibles (ascite, foie, ganglion sus-claviculaire gauche). Les examens biologiques montrent souvent un syndrome inammatoire, une anmie, une cholestase ictrique ou non (stnose biliaire, mtastases hpatiques), parfois un diabte. Laugmentation de la concentration srique de lantigne CA 19-9 est frquente, mais non spcique (notamment en cas dictre), sauf au-del de 300 UI/L. Lchographie et le scanner peuvent montrer directement la tumeur quand elle est grosse (suprieure 3 cm). En cas dictre par obstruction, ils montrent la dilatation des voies biliaires intra- et extrahpatiques jusquau bord suprieur du duodnum, et souvent une grosse vsicule. En cas dobstacle, le canal de Wirsung est souvent dilat en amont, avec une atrophie du corps et de la queue. Ils permettent la recherche dascite, dadnopathies et de mtastases hpatiques. Lchoendoscopie est lexamen morphologique le plus sensible et le plus spcique (plus de 90 % pour ces deux critres) pour le diagnostic de cancer du pancras et pour celui de son retentissement de proximit (vaisseaux, voie biliaire, ganglions). La cholangiopancratographie rtrograde montre une stnose du canal de Wirsung avec dilatation damont, et ventuellement une stnose choldocienne totale (en tube essai) ralisant un double stop en cas de cancer de la tte. Elle doit dans ce cas tre immdiatement suivie dun drainage biliaire (endoprothse ou intervention chirurgicale immdiate) en raison du risque dinfection. Le diagnostic histologique doit tre obtenu par ponction ou biopsie (percutane sous chographie ou scanner, sous choendoscopie ou chirurgicale

selon les cas) au niveau de la tumeur ou dune mtastase accessible, surtout pour ne pas mconnatre une tumeur non adnocarcinomateuse de meilleur pronostic et pouvant faire lobjet dun traitement (tumeurs neuroendocrines, lymphomes). Dans le suc pancratique, la cytologie peut tre dinterprtation difficile : la recherche de mutations de loncogne K-ras est probablement utile au diagnostic des stnoses isoles du canal de Wirsung. Le diagnostic diffrentiel avec une pancratite pseudotumorale peut tre extrmement difficile.

Traitement
Le seul traitement vise curative est la chirurgie dexrse, duodnopancratectomie cphalique, splnopancratectomie gauche ou pancratectomie totale selon la localisation de la tumeur. Elle est rserve aux malades en bonne condition, sans mtastase ni extension ganglionnaire distance dcelables, et sans extension vasculaire rdhibitoire (environ 10 % des cas). La mortalit opratoire et la survie 5 ans (souvent avec une rcidive tumorale) sont denviron 10 %. Le traitement palliatif des complications est essentiel. s La douleur peut, un temps, tre calme par lassociation dantalgiques et danti-inammatoires. Elle requiert rapidement des opiacs, donns habituellement per os en deux prises quotidiennes (Moscontint, Skenant) ou par un patch (Durogesict). En cas dinefficacit des opiacs ou de mauvaise tolrance, on peut avoir recours une alcoolisation splanchnique percutane (sous chographie ou scanner) ou une splanchnicectomie chirurgicale, classique ou thoracoscopique. s Lictre d la stnose choldocienne peut tre trait par la pose perendoscopique dune prothse biliaire (plutt plastique si lesprance de vie est trs rduite, plutt expansible si lesprance de vie est suprieure 4 mois) ou par drivation biliodigestive (de principe si lesprance de vie est suprieure 6 mois, de ncessit en cas de stnose duodnale). En cas dimpossibilit de drainage biliaire, le prurit cholestatique peut tre amlior par la rifampicine (10 mg/kg/j). s La stnose duodnale doit tre traite par drivation gastrojjunale. Elle ne rsume malheureusement pas les causes de vomissements, souvent lis une gastroparsie par envahissement nerveux. s Des extraits pancratiques sont utiles en cas de statorrhe.

Anatomie pathologique
Ladnocarcinome canalaire est le plus frquent, gnralement mucineux. De nombreuses variantes sont possibles. Trois quarts des tumeurs sigent dans la tte, un quart dans le corps et la queue. Ladnocarcinome cellules acineuses ne reprsente que 1 % des tumeurs du pancras exocrine. Il est frquemment associ une hyperlipasmie, des lsions ostolytiques et un syndrome de Weber-Christian dans 15 % des cas, enn une meilleure survie initiale que les adnocarcinomes ordinaires (55 % 1 an). Les sarcomes et le pancraticoblastome (enfant) sont exceptionnels.

Quand penser un cancer du pancras ?


Lictre cholestatique (parfois prcd de prurit) est le mode de rvlation habituel des cancers de la tte. Lamaigrissement, les douleurs de type solaire, les nauses, les vomissements, lanorexie, lasthnie et la constipation peuvent se voir dans toutes les localisations. La survenue dune pancratite aigu (de mcanisme habituellement obstructif) est rarement rvlatrice. Cependant, elle doit toujours faire rechercher une tumeur. Lapparition inexplique en labsence de facteur de risque connu ou le dsquilibre dun diabte connu doivent faire rechercher un cancer du pancras aprs 45 ans. Une diarrhe motrice ou une statorrhe peuvent tre galement rvlatrices.

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4-0440 - Tumeurs du pancras exocrine

En cas de cancer non rscable, la survie moyenne est de 3 mois en cas de mtastases hpatiques et de 6 mois en cas de mtastases ganglionnaires. Si ltat gnral le permet, la survie peut tre amliore au prix des effets secondaires du traitement, soit par lassociation dune irradiation pancratique et de ladministration continue de 5-FU (en esprant une mdiane de survie de 10 mois), soit par une polychimiothrapie (indique seulement en cas de mtastases distance) base de 5-FU continu, soit avec une monochimiothrapie utilisant la gemcitabine (Gemzart .

brossage et/ou biopsie endocanalaire. Lchoendoscopie peut aider faire la part entre la dilatation canalaire, lie la scrtion de mucus, et la prolifration tumorale elle-mme. Un envahissement vasculaire, une dilatation du choldoque, une stnose localise du canal de Wirsung et lexistence de lsions solides tmoignent habituellement dun adnocarcinome invasif. Le traitement est chirurgical (duodnopancratectomie cphalique, splnopancratectomie gauche ou pancratectomie totale, en fonction de ltendue des lsions) si lge et ltat gnral du malade lautorisent, avec une survie de 85 % 5 ans.

Les cystadnomes sreux sont presque toujours bnins. Ils sont chognes lchographie et hypodenses au scanner. La mise en vidence dune calcication centrale ou de cloisons, aprs injection diode intraveineuse, est caractristique mais inconstante. Lchoendoscopie est lexamen le plus sensible pour dmontrer lexistence de microkystes caractristiques. Les cystadnomes mucineux peuvent dgnrer en cystadnocarcinomes. En chographie et au scanner, ils apparaissent comme une lsion kystique uni- ou multiloculaire dans laquelle on peut voir des cloisons, voire des vgtations. Le contenu kystique est liquidien, plus ou moins pais en choendoscopie. En cas de lsion macrokystique, aprs avoir limin un faux kyste compliquant une pancratite aigu ou chronique (ventuellement avec laide de la ponction), lexrse chirurgicale est indique en labsence de contre-indication majeure lie au terrain. Dautres lsions peuvent se prsenter, comme une lsion kystique simple : lymphangiome kystique, tumeur endocrine kystique (insulinome notamment), kyste simple. Il faut galement liminer les lsions kystiques de voisinage (ple suprieur du rein gauche, tumeurs conjonctives gastriques, kystes biliaires). Les tumeurs cysticopapillaires sont exceptionnelles : elles sont malignes, atteignent des femmes jeunes, souvent de race noire. En imagerie, il sagit de grosses tumeurs htrognes, avec souvent des zones de remaniement hmorragique. La rsection est ncessaire et le pronostic est habituellement bon. Dans la maladie de von Hippel-Lindau, des kystes pancratiques multiples, habituellement sreux, sont associs des tumeurs rnales et du systme nerveux central.

Tumeurs intracanalaires mucineuses du pancras


Les tumeurs intracanalaires mucineuses du pancras sont rares mais souvent curables. Elles comportent lectasie mucineuse canalaire (maladie dIta) et ladnome villeux du canal de Wirsung. Ces tumeurs, dvolution lente, ont un risque lev de dgnrescence. Elles se rvlent par des pousses de pancratite aigu rcidivante, un amaigrissement, une statorrhe et un diabte sucr, ou sont fortuitement dcouvertes par lchographie. Lchographie et le scanner montrent une dilatation du canal de Wirsung ou une dilatation localise pseudokystique ou pseudotumorale de canaux secondaires. Lchoendoscopie et la pancratographie rtrograde permettent le diagnostic : la papille est souvent bante, laissant sourdre du mucus. Il existe une dilatation diffuse ou localise du canal de Wirsung et/ou de ses branches, avec des lacunes, parfois pseudokystique, sigeant alors habituellement au niveau du crochet (maladie dIta). Le diagnostic cytohistologique peut tre conrm par

Tumeurs kystiques du pancras


Les tumeurs kystiques reprsentent 5 % des tumeurs du pancras. Lessentiel est de distinguer les cystadnomes sreux, uniformment bnins et devant tre respects, des cystadnomes mucineux, potentiellement malins, rsquer. Elles sont dcouvertes loccasion de douleurs ou de pesanteurs abdominales, dune masse abdominale, exceptionnellement de complications compressives (ictre, hypertension portale), plus souvent par une chographie indique par une autre raison. Le diagnostic de nature repose sur limagerie (chographie, scanner, choendoscopie) et ventuellement sur la ponction, voire sur lexamen de la pice dexrse. On distingue les cystadnomes sreux (ex-microkystiques), les cystadnomes mucineux (ex-macrokystiques) et les tumeurs pseudopapillaires et solides, toutes plus frquentes chez les femmes, et chez les femmes plus jeunes pour les cystadnomes sreux.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tumeurs du pancras exocrine. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0440, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Barbe L, Ponsot P, Vilgrain V, Terris B, Fljou JF, Sauvanet A et al. Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses pancratiques. Aspects cliniques et morphologiques chez 30 malades. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 278-286 [2] Lvy P. Les tumeurs kystiques du pancras. Hepato-Gastro 1996 ; 3 : 355-367 [3] Reimund JM, Dron K, Duclos B, Baumann R. Le cancer du pancras : du diagnostic au traitement. I. Diagnostic. Hepato-Gastro 1997 ; 4 : 397-403 [4] Reimund JM, Dron K, Duclos B, Baumann R. Le cancer du pancras : du diagnostic au traitement. II Traitement. Hepato-Gastro 1997 ; 4 : 467-471

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Cancers de lsophage
A Pariente

es cancers de lsophage sont frquents en France (5 000 nouveaux cas par an). Leur pronostic est trs svre (globalement 5 % de survie 5 ans).

Elsevier, Paris.

Anatomie pathologique, lsions prcancreuses


Anatomopathologie
Il sagit essentiellement de carcinomes pidermodes (80 %) et dadnocarcinomes, qui sont le plus souvent des adnocarcinomes du cardia tendus vers lsophage, moins souvent des adnocarcinomes dvelopps sur endobrachysophage (mtaplasie glandulaire du bas sophage secondaire au reux), et trs rarement des adnocarcinomes primitifs de lsophage suspendus . Lincidence des carcinomes pidermodes diminue alors que celle des adnocarcinomes augmente rgulirement.

tats prcancreux
Certaines maladies (achalasie cardiale, membranes et diverticules sophagiens, sophagite caustique, maladie coeliaque, hyperkratose palmoplantaire) peuvent favoriser la survenue de cancers, principalement pidermodes. Lendobrachysophage, lorsquil comporte une muqueuse de type spcialis (mtaplasie intestinale) favorise la survenue dadnocarcinomes.

Quand suspecter un cancer de lsophage ?


s La dysphagie (gne ressentie la dglutition) est le symptme rvlateur le plus frquent. Quelles que soient son intensit, sa dure ou son type, elle impose une endoscopie sophagienne. Elle peut tre associe des rgurgitations et une sialorrhe. s Des douleurs mdiastinales, interscapulaires, souvent intenses et nocturnes, tmoignent dun envahissement du mdiastin postrieur, et des douleurs solaires (pigastriques transxiantes) tmoignent dun envahissement coeliaque. s Une toux la dglutition peut tre due des fausses routes par paralysie rcurrentielle, des rgurgitations dues la stnose ou une stule sotrachale. s Une dysphonie ou une aphonie est lie une paralysie rcurrentielle gauche. s Des mtastases peuvent tre rvlatrices : adnopathie cervicale, mtastases pulmonaires, osseuses, hpatiques ou crbrales notamment, ainsi quune hypercalcmie. s Une altration gnrale (amaigrissement plus souvent li lanorexie qu la dysphagie), une anmie inammatoire peuvent tre rvlatrices.

s En labsence de symptme, un cancer de lsophage peut tre dpist par endoscopie chez des sujets connus pour tre risque lev : malades atteints de cancers ORL ou bronchiques, malades ayant une achalasie cardiale, un endobrachysophage (de type intestinal), une sophagite caustique, une maladie coeliaque, une irradiation mdiastinale ancienne ou une kratose palmoplantaire. La stratgie de dpistage nest pas codie.

Diagnostic endoscopique du cancer de lsophage


condition dun examen lent et attentif, la sensibilit de lendoscopie est quasi parfaite. La tumeur est gnralement facile voir. Lendoscopiste doit noter son sige (ples suprieur et infrieur par rapport aux arcades dentaires), son aspect, son extension circonfrentielle, son type macroscopique et le degr de la stnose, franchissable ou non. Des biopsies bien orientes et multiples sont ncessaires. Les deux difficults principales sont : dans les cancers purement inltrants, les biopsies, mme rptes, peuvent ne pas montrer de tumeur. Ils font discuter les stnoses peptiques et les stnoses extrinsques par mdiastinite noplasique (cancer du sein, des bronches, lymphomes mdiastinaux notamment). Lchoendoscopie peut tre trs utile ; les cancers superciels sont parfois trs peu diffrents de la muqueuse normale (colorations vitales).

pidmiologie
Le tabagisme et lalcoolisme chroniques multiplient les risques de carcinome pidermode, beaucoup plus frquent chez lhomme. Des cancers associs (ORL, bronchiques) ne sont plus frquents quen cas de carcinome pidermode (30 %).

Sige
La tumeur sige dans la moiti des cas au tiers moyen, dans 30 % des cas au tiers infrieur (sous le pdicule pulmonaire gauche), et dans 20 % des cas au tiers suprieur (au-dessus de la crosse de laorte). Elle est habituellement ulcrovgtante, plus rarement vgtante, ulcre ou inltrante. Lextension ganglionnaire se fait plutt vers le mdiastin dans les carcinomes pidermodes et vers la rgion coeliaque dans les adnocarcinomes ; des sauts de relais ganglionnaires sont possibles. Les mtastases sont principalement pulmonaires, osseuses, hpatiques et crbrales.

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4-0458 - Cancers de lsophage

Un examen complet du reste de lsophage, aid de coloration vitale (solution de Lugol), est ncessaire pour ne pas manquer des lsions multifocales.

Tableau I. Classication TNM (tumeurs, nodes, mtastases) des tumeurs de lsophage.


Tumeurs (T) T1 T2 T3 T4 Limite au chorion muqueux Limite la musculeuse Franchissement de ladventice Envahissant un organe adjacent

Inventaire prthrapeutique des carcinomes pidermodes


Inventaire de base (systmatique)
Lexamen clinique doit rechercher un amaigrissement (rapport au poids normal), des adnopathies sus-claviculaires, une modication de la voix, une hpatomgalie (et des signes de cirrhose), des douleurs osseuses, un panchement pleural, des signes dinsuffisance respiratoire et/ou cardiaque. Lexamen stomatologique et ORL recherche des lsions associes et une paralysie rcurrentielle gauche. La radiographie et le scanner thoracique recherchent des mtastases pleuropulmonaires, costales et rachidiennes. Sur le scanner on mesure hauteur et paisseur de la tumeur, et on recherche un envahissement de la trache, de la bronche souche gauche et de laorte, ainsi que des adnopathies mdiastinales et coeliaques. Le transit baryt est utile pour prciser la hauteur de la stnose et rechercher une dsaxation ou une stule borgne mdiastinale. La bronchoscopie souple recherche une lsion associe, une compression extrinsque ou un envahissement. Lchographie des creux sus-claviculaires peut montrer des adnopathies infracliniques. Lchographie hpatique recherche des mtastases et des signes de cirrhose. Des examens biologiques sont ncessaires : hmogramme, fonction rnale, ionogramme, calcmie, tests hpatiques, hmostase, albuminmie.

Adnopathies rgionales (N) N0 N1 Mtastases (M) M0 M1 Pas de mtastase Mtastase (s) M1a : adnopathies coeliaques ou sus-claviculaires M1b : mtastases viscrales Absence datteinte ganglionnaire Atteinte ganglionnaire rgionale

obtenir une survie comparable la chirurgie seule, mais reste valuer sur le plan du contrle de la dysphagie et des rcidives locales. En cas de tumeur inoprable (trois quarts des cas), en labsence daltration de ltat gnral ou de diffusion mtastatique majeures, le meilleur traitement est lassociation radiothrapie externe et chimiothrapie (gnralement 5-FU + cisplatine). Elle est contre-indique par un envahissement trachal (risque de stule), et la chimiothrapie peut tre contre-indique par des tares viscrales ou un ge avanc. En cas de rcidive mdiastinale, une radiochimiothrapie peut tre efficace si le malade nen avait pas reu prcdemment. En cas de rcidive mtastatique, la chimiothrapie peut tre utile si ltat gnral du malade lautorise.

Traitement palliatif
Dysphagie
Le traitement radiochimiothrapique permet habituellement une bonne rgression de la dysphagie. En cas de tumeur obstructive, une dsobtruction endoscopique initiale (lectrocoagulation, laser YAG) en une ou deux sances permet habituellement dattendre leffet du traitement. La ralisation dune gastrostomie est de plus en plus rarement ncessaire. La pose dendoprothses sophagiennes est le traitement de choix des stules sotrachales (on utilise alors des prothses expansibles couvertes) ; elles peuvent aussi tre utiles en cas dabsence de rponse la radiochimiothrapie dans les formes inltrantes.

Tableau II. Stades tumoraux du cancer de lsophage selon lOrganisation mondiale de la sant.
Stade I Stade IIA T1 T2 T3 Stade IIB Stade III Stade IV T1/T2 T3 T4 T1-T4 N0 N0 N0 N1 N1 N0 ou N1 N0 ou N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Chirurgie
Elle est schmatiquement rserve aux malades atteints de cancer des deux tiers infrieurs de lsophage, classs T2 (tableaux I, II), sans mtastase viscrale, sans extension ganglionnaire au-del du premier relai et sans extension aux organes mdiastinaux (sauf pleurale au contact), nayant pas de contre-indication gnrale lintervention (ge suprieur 75 ans, amaigrissement suprieur 10 % non corrigeable, insuffisance respiratoire, cirrhose, infarctus rcent, cancer associ non curable). Lindication de la chirurgie dans les tumeurs classes T3 est discute (elles font actuellement lobjet dun essai thrapeutique en France). Pour les 20-25 % de malades oprables, avec une mortalit opratoire de 5-10 % (dans les meilleures quipes) et une morbidit non ngligeable, la mdiane de survie est de 18 mois et la survie 5 ans de 20-25 % aprs exrse vise curative.

Amaigrissement
Sa correction au moins partielle est ncessaire avant la chirurgie, et la dnutrition doit tre prvenue pendant la radiochimiothrapie (supplments nutritionnels, alimentation entrale).

Inventaire complmentaire
Il nest ralis que lorsque linventaire basal na pas montr de contre-indication rdhibitoire lexrse. Lvaluation cardiovasculaire et respiratoire (inclut gazomtrie et preuves fonctionnelles respiratoires). Lchoendoscopie est lexamen le plus prcis pour valuer lextension mdiastinale et coeliaque ; elle permet de dterminer avec une bonne abilit lextension paritale, ganglionnaire, aortique, pricardique, trachobronchique et pleurale. Une tumeur non franchissable dpasse habituellement la paroi sophagienne ( T3). La scintigraphie osseuse et le scanner crbral sont faits en cas de suspicion clinique.

Douleurs
Elles ncessitent lemploi dantalgiques selon la gradation habituelle. Les mtastases osseuses peuvent tre irradies.

Cas particulier des cancers superficiels


Les cancers superciels ont un meilleur pronostic (75 % de survie 5 ans en cas datteinte exclusive de la muqueuse, 30 % en cas datteinte de la sous-muqueuse). La distinction entre atteinte muqueuse et sous-muqueuse reste difficile en choendoscopie. Des traitements endoscopiques (thrapie photodynamique, mucosectomie) sont indiqus ds quil existe une contre-indication opratoire mais sont rservs des quipes entranes.

Radiothrapie et chimiothrapie

Traitement
Le traitement actuel des cancers de lsophage est trs insatisfaisant et justie linclusion du plus grand nombre de malades possible dans des essais thrapeutiques.

En cas de tumeur oprable, ni la radiothrapie, ni la chimiothrapie ou leur combinaison nont montr leur efficacit en situation adjuvante ou noadjuvante. Dans un essai rcent, lamlioration obtenue en matire de survie sans rcidive tait contrebalance par une mortalit plus grande due au traitement. Chez les malades oprables (T2), lassociation radiothrapie-chimiothrapie pourrait

Cas particulier des adnocarcinomes


Ils sigent sur le tiers infrieur et sont plus souvent rscables. Dans linventaire dextension, on ne recherche pas de cancer associ. Lorsquils se

Cancers de lsophage - 4-0458

dveloppent sur un endobrachysophage, lexrse de la muqueuse mtaplasique doit tre complte. Le reste de la conduite thrapeutique est identique celle des cancers pidermodes (y compris la radiochimiothrapie qui a la mme efficacit).

Les mlanomes malins primitifs de lsophage sont volumineux, noirs et de trs mauvais pronostic. Les lymphomes malins et les tumeurs carcinodes de lsophage sont exceptionnels. Les liomyosarcomes de lsophage sont les

sarcomes les moins rares. Ils se prsentent comme une tumeur sous-muqueuse dont le caractre malin peut tre suspect sur certaines donnes choendoscopiques. Une gurison chirurgicale est possible.

Cancers rares de lsophage


Les carcinomes anaplasiques (neuroendocrines) de lsophage sont habituellement mtastatiques au moment du diagnostic. Ils doivent tre traits comme les carcinomes anaplasiques bronchiques. Les carcinomes cellules fusiformes (pseudosarcomes) ont une double composante, sarcomateuse et pidermode ; ils sont volumineux mais souvent assez superciels, polypodes.

Des mtastases sophagiennes sont exceptionnelles.

Erreurs viter Ne pas convaincre un malade dysphagique de la ncessit dune endoscopie. Ne pas rpter endoscopie et biopsies en cas de stnose sophagienne lorsque les premires biopsies ne montrent pas de tumeur. Ne pas coner un malade atteint de cancer de lsophage une quipe entrane.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Cancers de lsophage. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0458, 1998, 3 p

Rfrences
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Diverticules, diaphragmes et corps trangers sophagiens


A Pariente

Diverticules sophagiens
Diverticule cervical (de Zenker)
Ce diverticule est pharyngo-sophagien latral gauche, dvelopp au-dessus du muscle cricopharyngien (et probablement d des troubles moteurs de ce muscle). Il peut tre responsable dune dysphagie haute soulage typiquement par la rotation du cou, de rgurgitations (avec parfois pneumopathie dinhalation), dhaleine ftide. Saignement et dgnrescence sont exceptionnels. Lendoscopie doit tre particulirement prudente quand le diagnostic est suspect (risque de perforation). Un transit sophagien est utile pour prciser la taille du diverticule, et rechercher un spasme associ du cricopharyngien. Le traitement peut tre endoscopique (destruction par laser ou lectrocoagulation largon de lperon sparant le diverticule de la lumire sophagienne) ou chirurgical (diverticulectomie par abord cervical, gnralement associe une myotomie du cricopharyngien).

ne ncessite habituellement pas de traitement. Sa prsence est une contre-indication classique la dilatation pneumatique dune achalasie cardiale.

Anneaux et diaphragmes sophagiens


Syndrome de Plummer-Vinson (syndrome de Kelly-Patterson)
Il est exceptionnel. loccasion dune dysphagie intermittente, on dcouvre souvent chez une femme ge, dnutrie, ayant une anmie microcytaire, une stnose cervicale en regard de C5 due un n diaphragme. Le traitement associe la correction de la carence martiale et de la dnutrition, la dilatation ou lincision diathermique endoscopique de lanneau. Une surveillance ultrieure est ncessaire (risque de cancer oropharyng).

Anneau de Schatzki
Il est assez frquent. Il peut tre responsable (quand il est serr) dune dysphagie le plus souvent intermittente. Lendoscopie montre une stnose centre, constitue par un repli muqueux breux circonfrentiel, avec parfois des rosions sur le bord libre, au-dessus dune hernie hiatale. Le traitement associe la rupture de lanneau (dilatation ou incisions diathermiques endoscopiques) un traitement antireux mdical (inhibiteurs de la pompe protons [IPP]) ou chirurgical : en effet, la destruction seule de lanneau est suivie de sa rcidive et/ou de lapparition dune sophagite par reux, cette dernire tant la cause de lanneau.

Diverticules mdiothoraciques
Asymptomatiques, exceptionnellement compliqus (stule, cancrisation), ils sont secondaires la traction de squelles rtractiles de tuberculose ganglionnaire mdiastinale. Une dysphagie ne doit leur tre attribue quaprs limination soigneuse des autres causes et seulement sils sont de grande taille.

Aprs stre assur de labsence de signe de perforation (et avec laide dun clich thoracique si le corps tranger est mtallique ou calci), lendoscopie permet le diagnostic et le traitement. Il ne faut pas hsiter recourir une anesthsie gnrale, et ne pas prendre de risque superu. Si la dysphagie est trs haute (ou si lon voit le corps tranger au-dessus des articulations sternoclaviculaires), lendoscopie doit tre faite par loto-rhino-laryngologiste. Les corps trangers alimentaires (viande compacte, agrumes) sont les plus frquents, et compliquent une stnose organique (stnose peptique, noplasique) ou fonctionnelle (achalasie). Aprs leur extraction endoscopique, un examen soigneux de lsophage est ncessaire pour rechercher leur cause. Les corps trangers pointus (os, cure-dents, dents sur pivot, pingles..) doivent tre retirs en protgeant lsophage sus-jacent et en vitant le risque dinhalation avec un overtube ou un capuchon caoutchout protecteur. Une antibioprophylaxie est ncessaire (risque de mdiastinite). Les piles-boutons, avales accidentellement par les enfants, doivent tre enleves en urgence (risque de perforation et dintoxication systmique). Les corps trangers non dangereux peuvent tre simplement pousss dans lestomac.

Diverticules piphrniques
Ces diverticules ne sont quexceptionnellement symptomatiques (sils sont de grande taille), les symptmes tant lis la pathologie motrice associe. Une endoscopie (recherche dsophagite par reux) et une manomtrie (recherche dachalasie) sont ncessaires. Le diverticule lui-mme

Corps trangers sophagiens


Ils sont responsables dune dysphagie ou dune aphagie brutale, avec ventuellement douleur permanente et hypersialorrhe. Ils peuvent se compliquer de pneumopathie dinhalation.

Erreurs viter Perforer endoscopiquement un diverticule de Zenker. Ne pas hospitaliser en urgence un malade ayant une aphagie brutale. Ne pas hospitaliser en urgence un malade ayant ingr un corps tranger.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Diverticules, diaphragmes et corps trangers sophagiens. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0457, 1998, 1 p

Rfrences
[1] Flamembaum M, Becaud P, Genes J, Cassan P. Traitement endoscopique du diverticule de Zenker au laser CO2. Dix-sept cas. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 950-954

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sophagites non lies au reflux


A Pariente

es sophagites non lies un reux peuvent tre infectieuses, secondaires une ingestion accidentelle de caustiques ou iatrognes, secondaires un contact prolong entre un mdicament et la muqueuse sophagienne.

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sophagites infectieuses
Les sophagites infectieuses sont frquentes, surtout chez les malades immunodprims (sida, diabte dsquilibr, hmopathie, traitement corticode ou immunodpresseur, chimiothrapie).

infectieuse puisse tre mise en vidence. Des atteintes associes (candidose et CMV par exemple) sont possibles. Dautres causes dsophagite infectieuse sont rarissimes : aspergillose, histoplasmose, blastomycose, actinomycose, syphilis.

sulfurique ou nitrique. Lidentication du caustique peut tre plus difficile et tre aide par un coup de tlphone au centre antipoisons.

Quand suspecter une sophagite caustique ?


Devant des douleurs rtrosternales ou pigastriques associes une odynophagie, des nauses, parfois une hmatmse et des brlures buccales, voire une dyspne larynge. Le diagnostic est gnralement vident, plus difficile si le malade tait seul et retrouv dans le coma.

Comment traiter une sophagite infectieuse ?


Toute sophagite infectieuse doit faire rechercher une immunodpression (numration formule sanguine, srologie du virus de limmunodcience humaine, glycmie). Les sophagites Candida sont traites en premire intention par uconazole (Triucant) : 50-100 mg/j pendant 10 jours. En cas de sida, un traitement dentretien est ncessaire (sauf amlioration de limmunodpression). En cas dchec (ou despce naturellement rsistante comme Torulopsis), on peut utiliser le ktoconazole (Nizoralt). Lamphotricine B (Fungizonet), la nystatine (Mycostatinet) et le miconazole (Daktarint) sont beaucoup moins efficaces. Lsophagite herptique est traite par aciclovir intraveineux (Zoviraxt) : 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 8 10 jours. Lsophagite CMV est traite par ganciclovir intraveineux (Cymvant : 5 mg/kg) ou foscarnet intraveineux (Foscavirt : 90 mg/kg toutes les 12 heures pendant 2 3 semaines). Une atteinte rtinienne doit tre recherche. Un traitement dentretien est ncessaire au cours du sida (sauf amlioration de limmunodpression). La tuberculose sophagienne est traite comme toute tuberculose (elle est habituellement lie la stulisation sophagienne dune adnopathie mdiastinale).

Quand penser une sophagite infectieuse ?


La dysphagie est typiquement douloureuse (odynophagie). Les brlures rtrosternales sont dclenches par la dglutition. Des douleurs plus atypiques sont possibles. Fivre ou altration gnrale peuvent tre isoles. Latteinte sophagienne peut tre recherche loccasion de lsions buccales ou dans le cadre de la maladie causale. Les hmorragies sont exceptionnelles, les stules encore plus (tuberculose).

Que faire lorsquon suspecte une sophagite caustique ?


Il faut immdiatement appeler le SAMU, et en attendant placer le malade en dcubitus latral gauche en assurant la libert des voies ariennes.

Quels sont les principes de la prise en charge en milieu hospitalier ?


Apprcier la gravit sur des critres cliniques (quantit et nature du caustique ingr, choc, troubles psychiques, dtresse respiratoire), biologiques (acidose mtabolique, hypoxmie, hypoglycmie, coagulopathie...), radiologiques (pneumopritoine traduisant une perforation gastrique, pneumomdiastin ou pleursie faisant suspecter une perforation sophagienne), endoscopiques (lendoscopie en urgence, aprs ranimation si ncessaire, permet de classer les lsions sophagiennes et gastriques de lrythme la ncrose). Principes de traitement Les malades ayant des lsions minimes modres sont traits par la suspension plus ou moins brve de lalimentation orale. Les malades ayant des lsions de ncrose svre tendue et/ou des signes de gravit clinicobiologiques sont oprs en urgence (selon la topographie des lsions : gastrectomie, sophagectomie, voire sogastrectomie). Dans les cas intermdiaires, une alimentation parentrale prolonge (3 semaines) sera mise en place ; des complications secondaires sont possibles (hmorragies, perforations, stnoses). Les stnoses sophagiennes squellaires sont gnralement traitables par dilatation endoscopique. Une surveillance endoscopique est ensuite

Comment diagnostiquer une sophagite infectieuse ?


Lorsquil existe un muguet buccal typique chez un malade immunodprim, le diagnostic de candidose sophagienne est clinique. Dans les autres cas, lendoscopie, complte de prlvements vises anatomopathologique (colorations spciales et immunohistochimie) et microbiologique est ncessaire. Ltude des biopsies et leur culture permettent de conrmer le diagnostic et daider liminer une lsion sophagienne, notamment tumorale, secondairement infecte. Dans lsophagite mycosique (essentiellement lie Candida), on peut voir soit un muguet sophagien, soit des fausses membranes conuentes, rarement des ulcrations ou une stnose. Dans lsophagite herptique, on voit des rosions multiples souvent suspendues. Dans lsophagite Cytomgalovirus (CMV), on peut voir des plages congestives, des ulcrations linaires, voire une grande ulcration distale. Dans la tuberculose, on voit une ulcration avec un rebord surlev, ventuellement une stnose. Au cours du sida, des ulcres de lsophage parfois gants sont possibles, sans quune cause

sophagites caustiques
Les sophagites caustiques peuvent tre conscutives lingestion accidentelle ou suicidaire de caustiques divers.

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Quels sont les caustiques en cause ?


En France, il sagit principalement deau de Javel (hypochlorite de soude), de soude caustique (Destopt), plus rarement dacide chlorhydrique,

4-0455 - sophagites non lies au reux

Erreurs viter Faire ingrer des substances considres comme contrepoisons : lait, antiacides... Faire vomir (risque de fausses routes, de traumatisme sophagien, daugmentation de lexposition de lsophage au caustique).
ncessaire (augmentation du risque de carcinome long terme). En cas dimpossibilit ou dchec, on ralise une sophagoplastie gastrique ou colique. Une prise en charge psychiatrique est essentielle en cas de tentative de suicide (risque de rcidive lev).

Tableau I. Principaux mdicaments responsables dsophagite mdicamenteuse.


Doxycycline (Vibramycinet, gnriques) Minocycline (Mynocinet, Mestacinet, Minolist) Alendronate (Fosamaxt) Chlorure de potassium (comprims) Bromure de pinavrium (Dicetelt) Sels de fer Aspirine Piroxicam (Feldnet) Paractamol-dextropropoxyphne (Di-Antalvict) Quinidiniques Zidovudine (Retrovirt)

Comment diagnostiquer une sophagite mdicamenteuse ?


Lendoscopie montre une ou plusieurs ulcrations sigeant le plus souvent au niveau du tiers moyen. Les biopsies ne montrent ni tumeur, ni sophagite spcique.

Comment traiter une sophagite mdicamenteuse ?


Lvolution est gnralement rapidement favorable aprs larrt du traitement et parfois la suspension de lalimentation orale pendant quelques jours. Les douleurs peuvent tre amliores par la prise de Mutsat, notamment avant lalimentation. Des complications sont possibles : stnoses (surtout chez les personnes ges avec le chlorure de potassium et la quinidine, pouvant ncessiter des dilatations), hmorragies, perforations (parfois mortelles).

sophagites mdicamenteuses
Quelles sont les causes des sophagites mdicamenteuses ?
Elles sont provoques par le contact prolong dun mdicament avec la muqueuse sophagienne. Les principaux mdicaments responsables sont indiqus dans le tableau I.

Quand suspecter une sophagite mdicamenteuse ?


Dans les heures qui suivent lingestion dun mdicament souvent pris sec le soir au coucher, surviennent des douleurs rtrosternales parfois trs intenses et une odynophagie, ventuellement une sensation de corps tranger rtrosternal. Une hmorragie est rare.

Comment prvenir une sophagite mdicamenteuse ?


La prvention repose sur des modications galniques (comprims et non glules de doxycycline, comprims pelliculs de Dicetelt, microencapsulation du chlorure de potassium) et lducation des malades (prise des mdicaments assis ou debout, accompagne et suivie dune bonne quantit deau, viction du dcubitus immdiat).

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. sophagites non lies au reux. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0455, 1998, 2 p

Rfrences
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Reflux gastrosophagien
M Gaudric

e nest que lorsque la symptomatologie est typique, les symptmes peu svres et le malade jeune sans conditions pathologiques associes, que lon peut se passer dune endoscopie de premire intention. Dans tous les autres cas, lendoscopie simpose.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : reux gastrosophagien, sophagite, stnose peptique, endobrachysophage.

Introduction
Le reux de liquide gastrique dans lsophage est un phnomne physiologique, notamment en priode postprandiale. Le syndrome de reux gastrosophagien (RGO) est la consquence dun reux trop important ou trop prolong responsable de symptmes digestifs ou extradigestifs (pulmonaires, oto-rhino-laryngologiques [ORL] ou pseudoangineux) et dsophagite peptique. Il sagit dune affection extrmement frquente et bnigne bien que lendobrachysophage, qui est une forme de cicatrisation de lsophagite peptique, soit considre comme un tat prcancreux.

grossesse, la prise de poids, les interventions chirurgicales mobilisant la rgion du cardia ou la sonde nasogastrique. Lagressivit du liquide de reux est essentiellement lie la concentration en acide chlorhydrique et la dure du contact avec la muqueuse de lsophage. Le dcubitus, laltration du pristaltisme sophagien (diabte, sclrodermie), le retard la vidange gastrique, la diminution de la scrtion salivaire prolongent la dure du reux. La capacit de rsistance de la muqueuse sophagienne lagression acide est encore mal connue. Les manifestations du RGO auraient tendance diminuer avec lge, tandis que la prvalence de lsophagite peptique augmente. Il ny a pas de prdisposition lie au sexe, mais lsophagite peptique est plus frquente chez lhomme.

Tableau I. Classication de Savary-Miller.


Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 rosions unique ou multiples et isoles, non conuentes, longitudinales rosions multiples, conuentes, non circonfrentielles rosions circonfrentielles Ulcres, stnose, brachysophage, mtaplasie de Barrett

Tableau II. Classication de Los Angeles.


Grade A Grade B Une ou plusieurs brches muqueuses ne dpassant pas 5 mm Au moins une brche muqueuse de plus de 5 mm mais sans continuit entre les sommets de deux plis muqueux Au moins une brche muqueuse se prolongeant en continuit entre les sommets de plusieurs plis muqueux, mais de manire non circonfrentielle brche muqueuse circonfrentielle

Mcanisme du reflux gastrosophagien et facteurs favorisants


Le syndrome de RGO dpend de la frquence et de la dure du reux, de la nature et de lagressivit du liquide de reux et de la rsistance de la muqueuse sophagienne. Frquence et dure du reux : le sphincter infrieur de lsophage (SIO) est une zone de haute pression de la jonction sogastrique qui soppose au reux. La dglutition entrane sa relaxation, permettant le passage du bol alimentaire. Il existe des relaxations spontanes, non dclenches par la dglutition, plus frquentes en priode postprandiale, responsables du reux physiologique. Les relaxations spontanes sont anormalement frquentes en cas de RGO pathologique et reprsentent le principal mcanisme physiopathologique de la maladie li au reux. Une pression de repos basse du SIO ou une augmentation de la pression abdominale, une hernie hiatale sont des facteurs aggravants qui peuvent tre favoriss par des mdicaments (btabloqueurs, drivs nitrs, inhibiteurs calciques, thophylline), les hormones sexuelles pendant la

Grade C

Manifestations cliniques du reflux gastrosophagien


Les signes digestifs typiques sont le pyrosis et les brlures rtrosternales, recrudescence postprandiale, dclenchs par la position (antexion ou dcubitus) ou par certains aliments (fruits acides, caf, alcool, repas gras). Les brlures pigastriques peuvent tre isoles, sans irradiation. La dysphagie et lodynophagie sont frquentes (20 %) mais rarement le motif de la consultation. Une hmorragie digestive ou une anmie par carence martiale peuvent, surtout chez les sujets gs, compliquer une sophagite peptique par ailleurs asymptomatique. Les signes atypiques sont surtout respiratoires et otorhinolaryngologiques. Des pneumopathies rcidivantes, laggravation ou le contrle difficile dun asthme font rechercher un RGO dont la responsabilit reste toutefois difficile tablir, surtout en labsence de signes digestifs. Lenrouement, une laryngite, des paresthsies pharynges, avec un rythme et parfois des microrosions du pharynx et du larynx peuvent tre les consquences dun RGO. Une douleur rtrosternale intense irradiation dorsale et dans les mchoires, surtout lorsquelle est dclenche par leffort, fait dabord voquer un angor. Lorigine coronarienne doit tre trs soigneusement carte avant de retenir le RGO, tant les associations sont possibles.

Grade D

Diagnostic du reflux gastrosophagien


Mthodes diagnostiques
La broscopie nest positive quen cas dsophagite peptique. Il existe de nombreuses classications permettant dtablir la svrit de

4-0450 - Reux gastrosophagien

Tableau III. Critres de normalit de la pHmtrie.


Pourcentage de temps pass PH < 4 - en position debout - en position couche Nombre de reux/24 h Nombre de reux de plus de 5 min <5% <8% <3% 50 3

dun endobrachysophage ou dune lsion associe. Les indications de la pHmtrie ne sont pas diffrentes en fonction de lge.

Traitement
Principes du traitement

rsultats sont bons dans 80 90 % des cas. Les principales complications sont le gas bloat syndrome (douleur pigastrique avec difficult dructation) et la dysphagie, peut-tre plus frquente sous clioscopie.

Indications thrapeutiques
Dans les formes lgres, un traitement au coup par coup par des antiacides est suffisant si les symptmes sont occasionnels, un traitement intermittent par IPP par priodes de 1 2 semaines peut tre utile en cas de symptmes plus quotidiens ou de circonstances dclenchantes identies. Dans les formes modres svres, un traitement dose efficace doit tre poursuivi pendant 1 3 mois puis, au-del, la poursuite du traitement est fonction des symptmes : traitement la demande si rcidive occasionnelle des symptmes ; traitement continu la dose minimale efficace en cas de reprise frquente des symptmes. Le traitement chirurgical doit tre envisag chez les sujets jeunes sans risque anesthsique ni comorbidit, lorsque le traitement pleine dose ne peut tre interrompu et aprs que le malade a t dment inform des risques possibles de la chirurgie. Dans les formes compliques : en cas de stnose peptique, le traitement mdical par les IPP pleine dose, voire double dose, est prioritaire. Les dilatations endoscopiques sont effectues la demande en fonction de la dysphagie. Ce nest quen cas de non-cicatrisation de lsophagite, dchec des dilatations ou de ncessit de dilatations itratives chez des sujets jeunes que la chirurgie doit tre prfre la poursuite du traitement mdical ; en cas dendobrachysophage, les objectifs thrapeutiques sont les mmes : contrle des symptmes et cicatrisation des lsions dsophagite associes par le traitement mdical ou chirurgical. La destruction de la muqueuse mtaplasique par lectrocoagulation, laser ou photothrapie associe ou non au contrle du reux permettrait, dans la majorit des cas, de favoriser la rapparition dun pithlium malpighien. Lintrt et lefficacit de ces traitements dans la prvention du cancer ne sont pas encore actuellement assez documents.

lsophagite. La plus utilise est la classication de Savary-Miller (tableau I), la plus rcente est la classication de Los Angeles (tableau II), plus simple et reproductible, dont sont exclues les complications (stnose et endobrachysophage). La pHmtrie consiste enregistrer le pH dans le bas sophage dans des conditions habituelles, sur 24 heures, grce une lectrode place 5 cm au-dessus du SIO et relie un enregistreur numrique portable quip dun marqueur dvnement que le patient peut activer pour signaler les symptmes, les repas, les changements de position, dactivit, etc. Des critres de normalit sont tablis partir de ltude de populations asymptomatiques (tableau III). Cest lexamen de rfrence dont la reproductibilit, la sensibilit et la spcicit sont autour de 90 %. La manomtrie sophagienne, la radiographie, la scintigraphie nont pas dindication en pratique courante.

Indications des examens complmentaires


Chez le sujet jeune avec des signes cliniques typiques, les examens complmentaires sont inutiles. La broscopie na dindication quen cas de signes associs alarmants (anmie, amaigrissement, dysphagie ou vomissement), ou en cas dchec du traitement symptomatique. La pHmtrie nest utile que pour rapporter des signes cliniques atypiques un reux, ou pour documenter un RGO pathologique avant une chirurgie antireux. Chez le sujet de plus de 50 ans, la broscopie a des indications plus larges. Elle doit tre effectue en cas de symptmes dapparition ou daggravation rcentes la recherche dune sophagite peptique,

Les mesures hyginodittiques sont classiques et peuvent amliorer les manifestations cliniques. Il est recommand de surlever la tte du lit, dviter les efforts physiques et le coucher prcoce aprs le repas, les vtements trop serrs, de perdre du poids en cas dobsit. Les mdicaments favorisant le reux doivent tre, si possible, remplacs. Les prokintiques acclrent la vidange gastrique, peuvent renforcer la motricit sophagienne et amliorer sa clairance. Ils peuvent contribuer lamlioration des symptmes mais ncessitent des prises rptes et ne sont pas dpourvus deffets secondaires : somnolence, dystonies pour le mtoclopramide (Primprant), troubles du rythme pour le cisapride (Prepulsidt). Les antiacides associs ou non des alginates neutralisent lacidit gastrique mais ont une dure daction brve de lordre de 30 minutes. Ils soulagent rapidement les symptmes mais sont peu efficaces long terme. Les antagonistes des rcepteurs H2 sont moins efficaces pour le traitement du RGO que pour celui de lulcre duodnal, car le degr dinhibition de la scrtion acide est souvent insuffisant. Ils amliorent les symptmes dans la moiti des cas et cicatrisent les lsions dsophagite dans un tiers la moiti des cas. Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) sont trs efficaces, tant sur les symptmes que sur la cicatrisation des lsions dsophagite, avec une excellente tolrance. Le traitement dentretien demi-dose expose au risque de rechute. Le traitement chirurgical consiste abaisser le SIO en position intra-abdominale et ly maintenir, gnralement par une fundoplicature complte (Nissen) ou partielle, postrieure (Toupet). Ces interventions se font de plus en plus sous clioscopie, avec une mortalit presque nulle. Les

Marianne Gaudric : Praticien hospitalier, service dhpato-gastro-entrologie, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Gaudric. Reux gastrosophagien. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0450, 2000, 2 p

Rfrences
[1] Confrence de consensus franco-belge. Paris 21-22 janvier1999. Le reux gastro-sophagien de ladulte. Gastroentrol Clin Biol 1999 ; 23 (suppl) : S1-S319 [2] Robasziewicz M et al. De lendobrachysophage ladnocarcinome : peut-on djouer les dangers dune histoire naturelle ? Gastroentrol Clin Biol 1996 ; 20 : B89-B97

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Troubles moteurs sophagiens


A Pariente

a motricit sophagienne dpend de lintgrit de mcanismes de contrle la fois nerveux (intrinsques et extrinsques) et musculaires. Sous le nom de troubles moteurs sophagiens, on dsigne les dsordres neuromusculaires capables de provoquer des symptmes et/ou des anomalies motrices mesurables en labsence de lsion primitive de la paroi sophagienne. Bien que sa cause soit motrice, le reux gastro-sophagien ne sera pas envisag ici.

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Quand penser un trouble moteur sophagien ?


La dysphagie peut tre ressentie comme une difficult de dglutition haut situe ou par des sensations de blocage intermittent plus ou moins douloureuses. Elle est typiquement intermittente et intresse aussi bien les liquides (surtout froids) que les solides. Elle peut tre suivie de rgurgitations, parfois seules prsentes. Les douleurs thoraciques, gnralement rtrosternales, peuvent avoir tous les caractres dune douleur angineuse (y compris les irradiations), sauf le dclenchement leffort, parfois remplac par le dclenchement la dglutition. Elles peuvent tre calmes par la trinitrine. Dautres symptmes sont possibles : fausses routes, toux chronique, bronchopneumopathies dinhalation. Lamaigrissement est possible dans les formes volues.

Quelles sont les principaux troubles moteurs sophagiens ?


Sphincter suprieur et sophage cervical
Les troubles du fonctionnement du sphincter suprieur et de lsophage cervical sont habituellement responsables dune dysphagie haute, souvent complique de fausse route ou de rgurgitation nasale, gnralement facile distinguer de manifestations dues une anorexie ou au globus hystericus (boule dans la gorge des malades anxieux). Les causes en sont trs nombreuses (tableau I),le pronostic et le traitement (souvent limit) dpendent de la cause. Dans les cas les plus svres, une gastrostomie dalimentation est ncessaire. La dysfonction (ou spasme) du cricopharyngien est reconnue par labsence dautre cause et un aspect caractristique sur le transit sophagien. Elle peut tre associe un diverticule de Zenker (dont elle est peuttre la cause). Le meilleur traitement est la myotomie, systmatiquement associe, par de nombreux chirurgiens, lexrse des diverticules de Zenker symptomatiques.

ferm mais se laisse franchir avec une sensation de ressaut. Une sophagite de stase (candidosique parfois) peut tre observe. Surtout, lendoscopie limine une tumeur de lsophage, du cardia et de lestomac (ce qui peut tre difficile dans les formes inltrantes). Le transit baryt peut montrer une dilatation du corps de lsophage, des contractions non propulsives, une ouverture rare et incomplte du sphincter infrieur et la disparition de la poche air gastrique. Il peut apparatre normal au dbut. La manomtrie montre lhypertonie et labsence de relaxation du sphincter infrieur de lsophage la dglutition et une propagation incomplte des ondes pristaltiques dans le corps de lsophage, associe parfois des ondes de haute pression (achalasie vigoureuse).

Diagnostic diffrentiel
Il est essentiel dliminer un cancer locorgional (un adnocarcinome gastrique et un carcinome inltrant de lsophage en premier) qui peut simuler une achalasie, soit parce que la tumeur entoure lextrmit infrieure de lsophage, soit parce que les cellules tumorales ont dtruit les plexus nerveux de lsophage. Le diagnostic doit toujours tre voqu quand les symptmes sont rcents, surviennent aprs 50 ans et saccompagnent damaigrissement. Des biopsies multiples et rptes, le scanner et lchoendoscopie ont alors une grande utilit. Dautres maladies rares peuvent provoquer une achalasie (amylose, sarcodose, maladie de Chagas, faux kyste pancratique, pseudo-obstruction intestinale idiopathique, maladie de Recklinghausen, maladie de Fabry, noplasie endocrinienne multiple de type IIb).

Comment diagnostiquer un trouble moteur sophagien ?


Lexamen clinique est habituellement normal. Les signes dune maladie gnrale atteignant lsophage (sclrodermie) doivent tre recherchs. En cas de dysphagie, un examen endoscopique est impratif pour liminer une lsion muqueuse (sophagite, cancer essentiellement). Il peut apporter des lments indirects en faveur dun trouble moteur (dilatation et/ou stase sophagiennes, contractions dallure spastique, cardiospasme) et permettre lextraction dun corps tranger alimentaire. En cas de douleurs thoraciques, une insuffisance coronaire doit tre limine (lectrocardiogramme, preuve deffort, voire coronarographie au moindre doute). Lexamen manomtrique est essentiel aux diagnostics positif et diffrentiel des maladies motrices, surtout du corps de lsophage (cf chapitre Manomtrie sophagienne ). Lexamen radiologique, condition dune tude dynamique (idalement dun radiocinma), est utile pour le diagnostic des anomalies de lsophage suprieur et lorsque lexamen manomtrique est impossible.

Achalasie (cardiale)
Lachalasie cardiale (dfaut de relaxation du sphincter infrieur de lsophage) est le trouble moteur sophagien le mieux identi, bien que sa cause ne soit pas connue, avec une incidence denviron 1/100 000/an.

Symptmes
Ils apparaissent habituellement entre 30 et 50 ans. La dysphagie est quasi constante, prdominant sur les solides, et souvent ancienne, augmente par les motions, rduite parfois par des manuvres diverses et une dglutition lente. Des douleurs thoraciques sont prsentes dans la moiti des cas, surtout au dbut de lvolution. Les rgurgitations peuvent tre provoques. Un amaigrissement est possible dans les formes volues, ainsi que des complications pulmonaires. Lexamen clinique est normal.

Traitement
La myotomie chirurgicale (intervention de Heller) reste le traitement de rfrence, condition dtre ralise par un chirurgien entran et dtre associe un geste antireux (fundoplicature partielle). Elle peut tre faite sous clioscopie. Cependant, sa mortalit nest pas nulle et elle comporte environ 3 % dchecs. La dilatation pneumatique est un peu moins efficace, mais comporte un risque plus faible de reux gastrosophagien. Plusieurs sances peuvent tre ncessaires (cf chapitre Dilatation pneumatique de lsophage ). Linjection perendoscopique de toxine botulique sus-cardiale est moins efficace que la dilatation et ses rsultats se dgradent rapidement avec le temps.

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Examens complmentaires
Lendoscopie peut montrer (inconstamment) une dilatation et une stase du corps de lsophage, et parfois des pseudodiverticules sus-cardiaux. Le cardia est

4-0465 - Troubles moteurs sophagiens

Tableau I. Principales causes des troubles moteurs de lsophage suprieur.


Maladies du systme nerveux central Accident vasculaire crbral Maladie de Parkinson Tumeur crbrale Sclrose latrale amyotrophique (maladie de Charcot) Chore de Huntington Sclrose en plaques Tabs Poliomylite Dgnrescence spinocrbelleuse Syringobulbie Neuropathie diabtique Paralysie rcurrentielle Traumatisme accidentel ou chirurgical Diphtrie Rage Ttanos Saturnisme Myopathies inammatoires : polymyosite et dermatomyosites sclrodermie et syndrome de Sharp Dystrophies musculaires : myotonie de Steinert dystrophie musculaire oculopharyngienne Autres maladies musculaires : insuffsance thyrodienne hyperthyrodie stiff-man syndrome

Maladies gnrales associes un trouble moteur sophagien


Sclrodermie sophagienne
Latteinte sophagienne est prsente dans 50 75 % des cas de sclrodermie, quelle peut rvler. Souvent asymptomatique (elle doit tre systmatiquement dpiste en raison de son risque de complication), elle peut se manifester par une dysphagie isole dallure motrice, des symptmes ou des complications du reux gastro-sophagien et notamment une stnose peptique. La manomtrie sophagienne a un grand intrt diagnostique et pronostique. Elle montre une hypotonie du sphincter infrieur de lsophage, une diminution des ondes de contraction du corps de lsophage et une diminution de la propagation des ondes pouvant aller jusqu un apristaltisme. Le radiocinma sophagien, moins rpandu, a la mme valeur diagnostique. Lendoscopie est indispensable pour rechercher les lsions lies au reux, parfois svres malgr la discrtion des symptmes. Le diagnostic repose sur lexistence dautres signes de sclrodermie (sclrodactylie, syndrome de Raynaud, calcinose sous-cutane, autres atteintes systmiques) qui peuvent manquer au dbut, et peut tre soutenu par lexistence danomalies des capillaires priunguaux (capillaroscopie) et lexistence danticorps antinuclaires (notamment anticentromres). Le traitement des troubles moteurs est inexistant. Le traitement du reux repose sur les inhibiteurs de la pompe protons au long cours. Des doses leves peuvent tre ncessaires pour gurir les lsions. La chirurgie antireux est contre-indique (risque daggravation de la dysphagie).

Maladies des nerfs crniens (IX, X, XII)

Maladies du muscle squelettique

Dysfonction (spasme) du cricopharyngien avec ou sans diverticule de Zenker Autres maladies neuromusculaires Myasthnie Amylose Botulisme
symptomatique. Lindication dun dpistage endoscopique systmatique est dbattue.

Des mdicaments qui relchent le sphincter infrieur de lsophage (Risordant : 5-10 mg sublingual avant les repas ; inhibiteurs calciques) peuvent soulager la dysphagie de faon transitoire, mais leur efficacit est incomplte et leurs effets secondaires nombreux.

Diabte sucr
Les symptmes sophagiens sont rares dans la neuropathie diabtique, bien que les anomalies motrices soient frquentes.

Maladie des spasmes tags de lsophage


Elle est plus rare, gnralement responsable de douleurs thoraciques et parfois dune dysphagie intermittente. Le diagnostic repose sur le transit sophagien et la manomtrie. Le traitement de cette maladie bnigne est difficile (nitrs ou inhibiteurs calciques dabord, dilatation en cas dhypertonie du sphincter infrieur de lsophage, voire longue myotomie dans les formes les plus svres).

Autres affections
Des troubles de la motricit sophagienne, comparables ceux de la sclrodermie, ont t observs dans des syndromes de chevauchement (syndrome de Sharp, polymyosite). Une diminution de lamplitude des contractions de lsophage distal, gnralement asymptomatique, est possible au cours de lhypothyrodie, de lalcoolisme chronique, de lamylose et du vieillissement.

Indications
De faon schmatique, on prfre la myotomie chirurgicale chez les malades jeunes ayant un sophage peu ou pas dilat, des symptmes rcents et une achalasie vigoureuse . linverse, la dilatation pneumatique est prfre chez les malades de plus de 45 ans ayant un sophage dilat et pas dhyperpression marque du corps de lsophage. Lutilisation de toxine botulique reste du domaine de la recherche (elle pourrait tre utilise chez des malades en trs mauvais tat gnral en raison de sa bonne scurit demploi).

volution
La survenue tardive dun cancer de lsophage complique 2 5 % des achalasies, seulement lorsque lsophage est dilat. Le cancer nest que tardivement

Erreurs viter Ne pas explorer une dysphagie. Conclure des troubles psychiques quand lendoscopie est normale. Rater un cancer devant une achalasie. Traiter chirurgicalement une sophagite par reux, en mconnaissant une sclrodermie associe.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Troubles moteurs sophagiens. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0465, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Hostein J, Bost R, Carpentier P. Tube digestif et sclrodermie : une localisation frquente, des perspectives thrapeutiques nouvelles. Hepato-Gastro 1994 ; 1 : 111-117

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Tumeurs bnignes de lsophage


A Pariente

es tumeurs bnignes de lsophage sont rares, reconnues par lendoscopie. Le diagnostic des tumeurs sousmuqueuses est aid par lchoendoscopie.

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Quand trouve-t-on une tumeur bnigne de lsophage ?


La lsion peut tre asymptomatique, dcouverte par hasard au cours dune endoscopie indique pour un motif sans rapport avec elle (douleurs pigastriques, reux, anmie...). Elle peut tre responsable dune dysphagie lorsquelle est volumineuse.

Le nvus mlanique est rare : la nature de cette petite lsion grise est affirme par les biopsies. Elle peut tre dtruite endoscopiquement bien que son risque de dgnrescence en mlanome malin de lsophage soit sans doute trs faible.

Tumeurs sous-pithliales
La tumeur cellules granuleuses (ou tumeur dAbrikossoff) est plus frquente. Dorigine probablement schwannienne, elle se dveloppe dans le chorion de la muqueuse et de la sous-muqueuse et est rarement volumineuse. Les biopsies ne permettent le diagnostic que dans la moiti des cas. Elle peut tre surmonte dune hyperplasie pithliale importante faisant craindre un cancer. Son traitement, par endoscopie, intervient aprs conrmation de son caractre superciel par choendoscopie. Les tumeurs dites sous-muqueuses peuvent tre responsables de dysphagie et sont parfois volumineuses. En endoscopie, elles soulvent une

Quelles sont les principales tumeurs bnignes de lsophage ?


Tumeurs pithliales
Le papillome est une petite tumeur molle polypode ; lexamen des biopsies montre un axe conjonctif avec un allongement des papilles et une hyperacanthose. Lablation endoscopique est aise et sans risque.

muqueuse normale. Les biopsies (qui nintressent que la muqueuse) ne permettent pas de diagnostic et peuvent gner une nuclation chirurgicale ultrieure. Lchoendoscopie affirme la nature sous-muqueuse de la tumeur, limine une compression extrinsque et permet parfois une orientation diagnostique. Les principales lsions responsables sont les liomyomes, les lipomes, les neurobromes et le polype brovasculaire. Les lsions symptomatiques et volumineuses (suprieures 3 cm) peuvent faire lobjet dune nuclation chirurgicale. Les duplications sophagiennes (ou kystes bronchogniques), qui sont des malformations et non des tumeurs, sigent habituellement sur le bord droit du tiers infrieur sous forme de kystes non communicants. Elles sont facilement reconnues par lchoendoscopie comme des formations liquidiennes. En labsence de symptme (dysphagie, douleur) ou de complication (surinfection), elles peuvent tre laisses en place.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tumeurs bnignes de lsophage. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0460, 1998, 1 p

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Complications tardives de la chirurgie gastrique


A Pariente

es complications sont frquentes aprs la chirurgie gastrique, dont les indications ont considrablement diminu depuis lapparition de traitements efficaces de la maladie ulcreuse. Elles doivent tre systmatiquement recherches chez un malade ayant un antcdent de gastrectomie et consultant pour un autre motif.

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Syndromes postprandiaux
Le syndrome du petit estomac (gastrectomie) se traduit par une plnitude gastrique douloureuse et une satit prcoce. Il est amlior par la fragmentation des repas et disparat habituellement spontanment. Le dumping syndrome (gastrectomie, vagotomie tronculaire avec intervention de vidange) associe, trs vite aprs le repas, une sensation de fatigue profonde avec somnolence imposant le repos couch, des troubles vasomoteurs (pleur, sueurs froides, tachycardie, hypotension) et des troubles digestifs (plnitude gastrique, souvent suivie de diarrhe). Il est amlior par la fragmentation des repas, lviction des sucres rapides, ladjonction de pectine ou de gomme guar (difficile au long cours). Dans les cas trs svres, le traitement par analogues retards de la somatostatine, voire une rsection chirurgicale, sont discuts. Une stase gastrique est possible aprs vagotomie tronculaire ou gastrectomie. Elle peut se compliquer de bzoard. Dans ce cas, un rgime sans bres est ncessaire. Lefficacit de prokintiques (cisapride, Prepulsidt) est inconstante. Lhypoglycmie ractionnelle se manifeste par des symptmes dhypoglycmie retards. Elle ncessite lviction des sucres rapides, ventuellement ladjonction de pectine ou la prise dun inhibiteur de lalphaglucosidase (acarbose, Glucort), avant le repas.

hyperprotidique, pauvre en bres, avec des repas fractionns, doit tre institu avec laide dune ditticienne. Lanmie est frquente, souvent polyfactorielle : carence en fer, en folates et ventuellement en vitamine B12 (surtout en cas de gastrectomie totale). Elle ncessite une supplmentation orale en fer et en folates et ventuellement une injection de vitamine B12 parentrale (5 000 g tous les 3 mois en cas de gastrectomie totale). En cas danmie microcytaire, une autre cause doit toujours tre recherche, en labsence de lsion responsable visible lendoscopie digestive haute. Lostopnie (ostoporose et ostomalacie) doit tre prvenue par une supplmentation en calcium (1 g/j) et en vitamine D (Strogylt, 2 5 g/j lhiver). Un syndrome neuroanmique est possible en cas de carence en folates et en vitamine B12.

cures dantibiotiques per os (par exemple : amoxicilline, 2 g/j pendant 10 jours ou noroxacine, Noroxinet, 400 mg/j 10 jours/mois), ladministration dextraits pancratiques (Eurobiolt acon ; Eurobiolt 25 000 U ou Cront, en ouvrant les glules prendre avec le repas), et ventuellement les ralentisseurs du transit.

Lsions muqueuses sogastriques


Une sophagite par reux alcalin est rare mais svre et peut ncessiter une diversion duodnale. Linammation du moignon gastrique est constante, habituellement asymptomatique (en cas de symptme, la colestyramine [Questrant] peut tre essaye). Un ulcre anastomotique est possible (douleurs, hmorragie, anmie, perforation, stules) et gnralement li une gastrectomie insuffisante ou une vagotomie incomplte. Il doit toujours faire rechercher un syndrome de Zollinger et Ellison. En son absence, la cicatrisation est obtenue par les inhibiteurs de la pompe protons aux doses habituelles. Un adnocarcinome du moignon gastrique se dveloppe chez environ 5 % des malades, surtout des hommes, aprs 15 ans dvolution. Son dpistage (endoscopie avec biopsies multiples tous les 5 ans, en commenant 10 ans aprs la gastrectomie) est raisonnable.

Diarrhes
Une diarrhe hydrolectrolytique dallure motrice est frquente en cas de gastrectomie et de vagotomie (sauf supraslective), soit associe au dumping syndrome, soit lie une carence en lactase rvle par la chirurgie gastrique (viction du lactose). Les ralentisseurs du transit, la colestyramine (Questrant), peuvent tre utiles en cas de diarrhe postvagotomie. Une malabsorption intestinale avec statorrhe est possible. Elle peut tre lie une pullulation microbienne jjunale (provenant de lanse borgne), une insuffisance pancratique fonctionnelle ou une acclration du transit, qui peuvent tre associes. Elle est rarement due la rvlation dune maladie cliaque antrieurement mconnue. Le traitement comporte des

Complications nutritionnelles
Lamaigrissement est trs frquent, constant en cas de gastrectomie totale. Un rgime hypercalorique et

Erreurs viter Oublier dadministrer de la vitamine B12 parentrale aprs une gastrectomie totale. Juger normal un amaigrissement persistant en cas de gastrectomie pour cancer.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Complications tardives de la chirurgie gastrique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0490, 1999, 1 p
Elsevier, Paris

Rfrences
[1] Ducrott P, Leblanc I, Denis P. Consquences motrices de la chirurgie gastrique. Hepato-Gastro 1997 ; 4 : 11-19

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Gastrites
A Pariente

es gastrites sont frquentes. Leur dnition (et donc leur diagnostic) ne peut tre quhistologique.

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Gastrites aigus
Quand rechercher une gastrite aigu ?
Devant des douleurs pigastriques, typiquement continues, accompagnes de vomissements et parfois dune intolrance gastrique. Devant une hmorragie digestive, macroscopique ou microscopique (anmie microcytaire). Aprs lingestion accidentelle ou suicidaire dun caustique.

Comment diagnostiquer une gastrite aigu ?


Des arguments dinterrogatoire peuvent orienter un peu plus vers lestomac : prise daspirine ou danti-inammatoires non strodiens (AINS), ingestion de caustiques, situation dagression... Lexamen clinique est normal, ou montre une douleur provoque pigastrique ou les consquences dun saignement. Lendoscopie est ncessaire (aprs un clich dabdomen sans prparation en cas dingestion de caustique, pour liminer une perforation). Elle montre les lsions lmentaires (dme, congestion, ulcration, saignement, parfois pus) et prcise leur sige et leur svrit. Elle permet de faire des biopsies, systmatiquement antrales et fundiques, pour une tude histologique et parfois microbiologique. Lexamen des biopsies prcise les lsions lmentaires (ncrose, dme, hmorragie, inltrat inammatoire et composition de celui-ci, abcs cryptiques, aspects rgnratifs) et permet la recherche des signes spciques (notamment inclusions virales et germes).

montre une muqueuse trs dmateuse, suintante. Lexamen des biopsies et leur culture permettent le diagnostic. Les hmocultures sont utiles. Des streptocoques, Escherichia coli et des anarobies (gastrites emphysmateuses) peuvent tre en cause. Le traitement associe antibiothrapie intraveineuse large spectre et aspiration gastrique. Une gastrectomie de sauvetage peut tre ncessaire ; la gastrite aigu Helicobacter pylori qui est rarement symptomatique. Des lsions ulcres antrales svres sont possibles. La maladie gurit spontanment, mais elle fait place une gastrite chronique H pylori en labsence de traitement. Des lsions identiques de gastrite aigu antrale ulcre svre sont possibles au cours dinfection H heilmanii (ex- Gastrospirillum hominis), germe infectant les animaux domestiques. Dans ce cas, la gurison histologique et bactriologique est la rgle, mme en labsence dantibiothrapie.

dmateuses, congestives et/ou ulcres. Le traitement repose sur larrt de lagent causal (sauf sil est rellement indispensable) et la prescription dun antiscrtoire pendant 4 semaines.

Gastrites ulcroncrotiques et hmorragiques


Ce sont les lsions observes chez les malades de ranimation (choc, infection svre, insuffisance respiratoire ou rnale aigu, traumatismes crniens, brlures) ; elles peuvent tre dues laspirine ou aux AINS, ou survenir sans cause retrouve. Le traitement repose sur celui du facteur dclenchant et lutilisation dantiscrtoires.

Gastrites chroniques
Les gastrites chroniques sont frquentes (40 % dans les pays occidentaux), et leur frquence augmente avec lge. On distingue les gastrites chroniques atrophiantes des gastrites voluant par pousses.

Gastrites aigus virales


Elles sont essentiellement dues au Cytomgalovirus (CMV) et atteignent prfrentiellement, mais non exclusivement, des malades immunodprims. La prsentation est habituellement svre, avec des symptmes digestifs et infectieux, et parfois des atteintes systmiques (yeux, foie, syndrome mononuclosique, etc). Les lsions gastriques sont de topographie et de type varis. Lexamen des biopsies, complt dimmunohistochimie, permet habituellement de dcouvrir des inclusions virales dans les cellules pithliales ou endothliales. En cas de primo-infection CMV, des IgM anti-CMV sont prsentes dans le srum. Un traitement antiviral spcique nest indiqu quen cas dimmunodpression (la maladie gurit spontanment chez les malades immunocomptents). Les gastrites herps simplex virus sont exceptionnelles.

Quand suspecter une gastrite chronique ?


Les gastrites chroniques, souvent asymptomatiques, sont dcouvertes en raison dune lsion associe (ulcre ou cancer) ou lors dune endoscopie faite pour des symptmes dyspeptiques. Une anmie macrocytaire par carence en vitamine B 1 2 est le mode de rvlation caractristique de la gastrite atrophique autoimmune de type A (maladie de Biermer). Une hypoprotidmie (dmes) par perte de protines est un mode de rvlation particulier la gastrite varioliforme lymphocytaire.

Quelles sont les causes des gastrites aigus ?


Gastrites caustiques
Les gastrites caustiques sont envisages dans le chapitre sophagites non lies au reux .

Comment diagnostiquer une gastrite chronique ?


Lendoscopie et les biopsies antrales et fundiques sont ncessaires. Il ny a pas daspect endoscopique spcique, en dehors de laspect en fond dil des gastrites atrophiques svres. La classication histologique de Whitehead est largement employe et distingue la gastrite supercielle (pas datrophie, inltrat inammatoire intercryptique) de la gastrite atrophique, lgre, moyenne et svre, o linltrat est tendu toute la hauteur de la muqueuse et latrophie progressivement croissante. La prsence de polynuclaires (activit) et dune mtaplasie doit tre signale.

Gastrites aigus parasitaires


Elles sont essentiellement lies lanisakiase, cause par lingestion de poisson cru ou mal cuit et contenant des larves dascaris de poisson. Lendoscopie permet le diagnostic (en montrant le ou les vers chs dans la muqueuse antrale) et le traitement (en procdant leur ablation).

Gastrites bactriennes
Elsevier, Paris

Elles comportent : la trs rare et grave gastrite phlegmoneuse, qui survient habituellement chez des sujets dbilits. Elle est dbut aigu, svre, avec vre leve, et peut se compliquer de pritonite. Lendoscopie

Gastrites aigus chimiques


Elles sont essentiellement dues laspirine, aux AINS et lalcool. Les lsions peuvent tre

4-0480 - Gastrites

Les lsions lmentaires endoscopiques et histologiques sont le plus souvent regroupes actuellement selon le systme de Sydney (dcrit en 1990), qui permet une description par trois paramtres : gastrite aigu, chronique ou spciale, atteignant le fundus, lantre ou les deux ; cause ; intensit des cinq lsions lmentaires (atrophie, inammation, activit, mtaplasie intestinale et prsence dH pylori). Par exemple, gastrite chronique prdominance antrale, due H pylori, avec atrophie modre, activit lgre, sans mtaplasie intestinale, ni atrophie fundique.

ECL associs. En leur absence, lefficacit de la surveillance systmatique pour la prvention de la survenue dun cancer gastrique ou dune tumeur carcinode est incertaine (cf chapitre Tumeurs de lestomac ).

Gastrites par reux biliaire


Ces lsions sont principalement observes dans le moignon gastrique, aprs gastrectomie. Les lsions sont congestives, peu cellulaires. Latrophie tardive et des lsions kystiques des glandes sont possibles. Le risque de cancer gastrique augmente partir de 15 ans aprs la gastrectomie. Lefficacit de la surveillance endoscopique et histologique nest pas formellement tablie.

Quelles sont les causes des gastrites chroniques ?


Helicobacter pylori
Cest de loin la cause la plus frquente. La gastrite prdomine dans lantre, linammation est lymphoplasmocytaire (parfois folliculaire, notamment chez lenfant et ladulte jeune), avec des polynuclaires tmoignant de son activit et des lsions pithliales. Lvolution se fait vers latrophie antrale, lapparition dune mtaplasie intestinale, et plus tardivement, vers une atrophie fundique. Des biopsies multiples, antrales et fundiques sont ncessaires pour le typage de la gastrite et la recherche du germe (qui se dplace vers le fundus avec lvolution). Le traitement de linfection H pylori nest actuellement indiqu quen cas dulcre associ ou de lymphome de MALT (mucosaassociated lymphoid tissue) de bas grade. Il ny a pas de preuve que lradication du germe soulage les symptmes dyspeptiques ventuels, ou rduise le risque de cancer gastrique.

Gastrites varioliformes lymphocytaires


Ce sont des maladies rares, caractrises histologiquement par un excs de lymphocytes intrapithliaux, sans altration de lpithlium de surface. Le fundus est toujours atteint et les lsions peuvent tre trs svres (gros plis, rosions, nodules ombiliqus, liquide jeun). Une perte gastrique de protines est possible (dmes, hypoalbuminmie). La ou les causes en sont inconnues, mais un mcanisme immunoallergique est plausible. Les antiscrtoires (inhibiteurs de la pompe protons [IPP]) sont efficaces sur les lsions et les symptmes, mais des rechutes sont frquentes. Dautres traitements (cromoglycate disodique, corticothrapie) ont t proposs. Des lsions de gastrite lymphocytaire ont t dcrites dans la maladie cliaque, la colite collagne et la colite lymphocytaire, aprs prise de ticlopidine, dans la maladie de Mntrier et dans la gastrite H pylori.

souvent les hommes, et semble favorise par lalcoolisme et le tabagisme chroniques. Elle peut tre responsable de douleurs pseudo-ulcreuses, dune anmie microcytaire, et surtout dune hypoprotidmie (dmes) par perte gastrique de protines. Lendoscopie montre la prsence de liquide abondant et visqueux jeun et une hypertrophie considrable des plis fundiques (crbriformes), alors que lantre est normal. Lhypertrophie considrable de la couche muqueuse (et les dilatations kystiques de la base de la muqueuse quand elles existent) sont bien visibles en choendoscopie. Le diagnostic est dnitivement assur par lexamen histologique dune macrobiopsie endoscopique, faite lanse diathermique. Le traitement prolong par antiscrtoires (IPP) assure habituellement la disparition des symptmes cliniques. On lassocie lradication dH pylori lorsquil est prsent. Il est maintenant exceptionnel quune gastrectomie soit ncessaire. long terme, un adnocarcinome peut se dvelopper, ce qui justie probablement une surveillance endoscopique et histologique rgulire. s Une hypertrophie des plis muqueux du fundus est constante dans le syndrome de Zollinger et Ellison (cf chapitre Ulcres gastroduodnaux ). s Des gros plis gastriques peuvent tre observs dans la gastrite varioliforme lymphocytaire (cf supra), la gastrite H pylori (notamment en cas dulcre duodnal associ), les gastrites infectieuses, les gastrites chimiques (alcool), les gastrites granulomateuses et les gastrites osinophiles (cf infra), la polypose fundique glandulokystique et le syndrome de Cronkhite-Canada.

Gastrites granulomateuses
Elles sont rares, atteignent surtout lantre et peuvent tre responsables dune stnose. Les principales causes sont la maladie de Crohn, la sarcodose, la tuberculose, la syphilis, lanisakiase et les ractions des corps trangers. On peut en rapprocher la gastrite osinophiles, qui peut tre isole ou sintgrer dans le cadre de la gastroentrite osinophiles.

Gastropathies gros plis (ou hypertrophiques)


Elles forment un ensemble htrogne dont le point commun est lpaississement des plis gastriques. Le premier problme est dliminer, avec certitude, la prsence dune tumeur, dune linite gastrique (adnocarcinome inltrant cellules indpendantes) et de lymphomes gastriques essentiellement. Ceci doit tre fait par les examens morphologiques : endoscopie avec biopsies multiples, et ventuellement, macrobiopsie lanse, choendoscopie, et surveillance rapproche en cas dincertitude. s La maladie de Mntrier est une maladie rare, de cause inconnue, caractrise par un paississement considrable de la muqueuse fundique, li une hyperplasie des cellules muqueuses fovolaires, et une mtaplasie mucipare, associs des kystes glandulaires muqueux et sous-muqueux et une hyperplasie irrgulire de la musculaire muqueuse. La maladie de Mntrier atteint essentiellement ladulte dge moyen, plus

Gastrite atrophique auto-immune de type A


Cest la lsion responsable de la maladie de Biermer, habituellement dcouverte loccasion dune anmie macrocytaire. Elle atteint souvent les femmes et peut tre associe dautres maladies auto-immunes (maladies thyrodiennes et vitiligo sont les plus frquentes). Cette gastrite auto-immune atteint exclusivement le fundus. Latrophie est importante et linltrat ne comporte pas de polynuclaires. Il y a habituellement des anticorps anticellules paritales gastriques dans le srum et une forte hypergastrinmie (secondaire lachlorhydrie). Une hyperplasie des cellules endocrines ECL est possible (et peut se compliquer de la survenue de tumeurs carcinodes). Le traitement de lanmie repose sur ladministration intramusculaire dhydroxocobalamine vie. Il est ncessaire de surveiller endoscopiquement et histologiquement lestomac en cas de dysplasie, dadnome ou dhyperplasie marque des cellules

Erreurs viter Donner au malade un diagnostic de gastrite sans avoir fait de biopsie. Croire que linfection H pylori est responsable de symptmes, en labsence dulcre. Croire que toutes les gastropathies gros plis sont des maladies de Mntrier. La linite gastrique est beaucoup plus frquente.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Gastrites. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0480, 1998, 2 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Tumeurs de lestomac
A Pariente

evant toute symptomatologie pseudo-ulcreuse aprs 50 ans ou en cas de symptmes persistants, il faut imprativement demander une endoscopie.

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Cancers de lestomac
pidmiologie, tiologie
Bien que son incidence diminue, le cancer de lestomac reprsente 5 % des cancers en France avec environ 9 000 cas par an. La maladie est rare avant 50 ans (5 %) et est deux trois fois plus frquente chez lhomme que chez la femme. Les adnocarcinomes, qui reprsentent la grande majorit des cas, se dveloppent sur une gastrite atrophique dont la cause la plus frquente est linfection Helicobacter pylori. Lulcre gastrique bnin (parce quil complique une gastrite chronique) doit tre, mme si le risque est faible, galement considr comme une lsion prcancreuse, comme le moignon gastrique des oprs pour ulcre aprs 15 ans dvolution, la gastrite fundique auto-immune de la maladie de Biermer, la gastrite de Mntrier et les adnomes gastriques. Une prdisposition familiale est possible. Le sel, les aliments fums, le tabac et lalcool pourraient augmenter le risque, alors que la consommation de fruits riches en vitamine C et de lgumes le diminuent.

Tableau I. Types histologiques des tumeurs gastriques.


Frquentes Tumeurs pithliales Bnignes Polype hyperplasique Polype glandulokystique Adnocarcinome : - intestinal - diffus Adnome Rares Exceptionnelles

Malignes

Carcinome pidermode Adnoacanthome Carcinodes

Tumeurs endocrines Tumeurs conjonctives Bnignes Liomyome

Tumeur stromale bnigne Schwannome Neurobrome Angiome Schwannome malin

Lipome

Malignes

Liomyosarcome Tumeur stromale maligne Lymphome malin (MALT)

Sarcome de Kaposi Tumeur glomique

Lymphomes

MALT : mucosa-associated lymphoid tissue.

Tableau II. Classication TNM (tumeurs, nodes, mtastases) des adnocarcinomes gastriques.
Tumeur (T) T1 : tumeur envahissant le chorion ou la sous-muqueuse T2 : tumeur envahissant la musculeuse ou la sous-sreuse T3 : tumeur pntrant la sreuse T4 : tumeur envahissant les organes contigus Ganglions (N) N0 : pas denvahissement ganglionnaire N1 : envahissement des ganglions prigastriques moins de 3 cm de la tumeur N2 : envahissement des ganglions plus de 3 cm de la tumeur et/ou le long des vaisseaux hpatiques, splniques ou coeliaques N3 : envahissement de ganglions plus lointains (par exemple lomboaortiques) Mtastases (M) M0 : pas de mtastase M1 : mtastases distance
N : node (ganglion).

Anatomie pathologique
Les diffrents types de tumeurs gastriques sont numrs dans le tableau I. Les adnocarcinomes reprsentent plus de 90 % des cancers de lestomac. On distingue le type intestinal (le plus frquent, driv dune mtaplasie intestinale de la muqueuse) et le type diffus ( cellules isoles en bague chaton , correspondant laspect macroscopique de linite). Lextension est principalement ganglionnaire et mtastatique (foie, pritoine, ovaires, poumons surtout) (tableau II). Le cancer superciel (10 % des cas en France) est limit la muqueuse ou la sous-muqueuse. Il peut

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tre polypode, plan, ulcr (le plus souvent) ou non, ou seulement prsent sur les berges dune ulcration dallure bnigne. Mme en prsence dune extension ganglionnaire (15 % des cas), il a un bien meilleur pronostic que les cancers invasifs habituels.

Adnocarcinomes gastriques
Quand penser un adnocarcinome gastrique ?
Les douleurs peuvent tre pseudo-ulcreuses ou plus atypiques, avec parfois une irradiation postrieure. Des troubles dyspeptiques sont frquents. Des vomissements traduisent habituellement une stnose antropylorique, une dysphagie ou un cancer sous-cardial. Une anmie microcytaire est plus frquente quune hmorragie digestive macroscopique (hmatmse ou mlna), parfois dclenche par la prise danti-inammatoires ou danticoagulants. Une altration gnrale (anorexie, amaigrissement) est frquente. Enn, des mtastases (ganglions sus-claviculaires, mtastases hpatiques, carcinose pritonale) ou un syndrome paranoplasique (thrombophlbites, acanthosis nigricans notamment) sont possibles. Une perforation est rarement rvlatrice (il est ncessaire de toujours exciser les berges dun ulcre gastrique perfor lorsquon le traite par suture simple). Dans la majorit des cas, le diagnostic est tardif. Lexamen physique est souvent normal mais peut montrer une masse pigastrique ou des mtastases. Un dpistage endoscopique et histologique doit tre propos aux malades ayant eu une gastrectomie il y a plus de 15 ans, atteints de gastrite atrophique, dulcre gastrique bnin, dadnome gastrique et de maladie de Mntrier. Le rythme du dpistage nest pas consensuel.

superciels (rares) o lon veut raliser un traitement purement endoscopique (exceptionnel), mais aussi dans les cancers banals, lorsque les examens susdits nont pas montr de mtastases. Ainsi, si la tumeur ne dpasse pas la musculeuse, le risque dextension ganglionnaire est de 25 %, alors quil passe 70 % en cas dextension sous-sreuse.

Lymphomes gastriques
Lestomac est le site le plus frquent des lymphomes extraganglionnaires. Le lymphome B drive du tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT [mucosa-associated lymphoid tissue]). Linfection H pylori est presque toujours associe (dans plus de 95 % des cas) aux lymphomes gastriques qui reprsentent 5 % des tumeurs malignes gastriques. La maladie est habituellement dcouverte loccasion de troubles dyspeptiques ou de douleurs pseudo-ulcreuses, rarement loccasion dune complication (hmorragie digestive, perforation), parfois dune anmie, exceptionnellement lors du bilan dextension dun lymphome, ou dune altration gnrale. Elle atteint toutes les tranches dge. Laspect endoscopique est variable, associant diversement rythme, ulcrations et plis inltrs. Les biopsies doivent tre nombreuses, intresser la zone malade et les zones macroscopiquement saines, tre xes dans le formol et lues par un pathologiste averti. Outre le diagnostic de lymphome, lexamen histologique prcise le type cellulaire, le grade de malignit et la prsence dune infection H pylori, et est complt par la recherche dune population lymphocytaire monoclonale. Linventaire dextension comporte scanner thoracoabdominal, choendoscopie gastrique, ilocoloscopie, transit du grle, examen oto-rhino-laryngologique dtaill et biopsie mdullaire (tude du liquide cphalorachidien et biopsie hpatique en cas de lymphome de haut grade). Le traitement ne doit tre entrepris quaprs discussion en milieu spcialis, et souvent dans le cadre de protocoles thrapeutiques. Schmatiquement, dans les lymphomes superciels de faible malignit et superciels, on commence par radiquer linfection H pylori qui pourrait, elle seule, permettre la gurison. Une surveillance trs rigoureuse et prolonge (essentiellement endoscopique avec biopsies multiples) est ncessaire. En cas de persistance de lsions lymphomateuses locales, une gastrectomie ou une irradiation sont proposes. En cas de lymphome tendu et/ou de haut grade de malignit, la chimiothrapie est la base du traitement, associe ou non la chirurgie dexrse.

Traitement
Le seul traitement curatif est la chirurgie dexrse. On a recours la gastrectomie totale dans la majorit des cas. La gastrectomie distale nest possible quen cas de cancer antropylorique mais ne permet pas un curage ganglionnaire aussi tendu. La gastrectomie peut tre tendue aux organes de voisinage (rate principalement). Le curage ganglionnaire doit tre tendu en cas datteinte des ganglions situs proximit de la tumeur ou systmatiquement pour certains. Cependant, la mortalit postopratoire double de 6 12 % en cas de curage tendu. Le type du curage ganglionnaire doit tre soigneusement dcrit dans le compte rendu opratoire et anatomopathologique. Une drivation palliative est parfois seule possible. Un traitement endoscopique est discut en cas de petit cancer intramuqueux (choendoscopie indispensable), surtout en cas de contre-indication opratoire. La chimiothrapie (ou la radiochimiothrapie) adjuvante et noadjuvante semble utile mais ne devrait pas tre administre en dehors dessais cliniques. En cas de tumeur mtastatique, si ltat gnral le permet, la chimiothrapie peut amliorer la survie dont la mdiane ne dpasse cependant pas 9 mois.

Quel pronostic ?
Aprs gastrectomie vise curative, la survie 5 ans est de lordre de 65 % en labsence denvahissement ganglionnaire, de 40 % en cas datteinte de ganglions proximaux isols et de 20 % en cas datteinte des ganglions distaux. En cas de cancer superciel, la survie 5 ans est de 75 %.

Diagnostic
Le diagnostic est endoscopique et histologique. En cas de douleurs pigastriques ou de dyspepsies isoles, lendoscopie est toujours ncessaire aprs 50 ans ou en cas de symptmes persistants. Lendoscopie montre la lsion, associant, un degr variable, vgtation, ulcration et inltration. Le diagnostic peut tre plus difficile en cas de linite (le segment destomac, inltr, ne se laisse pas distendre) et surtout de cancer superciel, souvent pseudo-ulcreux. Les biopsies doivent tre multiples (plus de six) et bien diriges. Elles doivent tre rptes si elles sont ngatives lorsque la lsion tait demble inquitante, et systmatiquement aprs 6-8 semaines de traitement de tout ulcre gastrique (mme en cas de cancer, lulcration peut cicatriser sous antiscrtoires).

Comment surveiller aprs lexrse ?


La surveillance vise prvenir et dpister les complications de la gastrectomie (cf chapitre Complications de la chirurgie gastrique ). Lintrt dune surveillance systmatique (radiographie pulmonaire, chographie ou scanner abdominal, dosage de lantigne CA 19.9) nest pas tabli : elle pourrait diagnostiquer plus tt les rcidives, sans cependant amliorer le pronostic. En cas de gastrectomie partielle vise curative, la surveillance endoscopique du moignon avec des biopsies systmatiques est ncessaire. Dans les cas exceptionnels de cancers intramuqueux traits endoscopiquement, lradication de linfection H pylori pourrait diminuer le risque dapparition de nouvelles lsions noplasiques.

Tumeurs carcinodes
Il sagit principalement (80 % des cas) de tumeurs dveloppes partir de cellules endocrines gastriques, les cellules ECL (entero-chromaffin-like), qui compliquent essentiellement les gastrites atrophiques fundiques avec achlorhydrie, ce qui, avec le risque dadnocarcinome, pourrait justier la surveillance endoscopique de ces dernires.

Inventaire dextension
Il ncessite habituellement, outre lexamen clinique, une radiographie de thorax de face et de prol, une chographie et/ou un scanner abdominal. Lchoendoscopie permet daffiner le bilan de lextension en profondeur et de lextension ganglionnaire. Elle est intressante dans les cancers

Tumeurs de lestomac - 4-0485

Les tumeurs sont souvent multiples, petites, et sont associes une hyperplasie diffuse des cellules ECL (cest lhypergastrinmie chronique secondaire lachlorhydrie qui en est responsable). Elles sont habituellement asymptomatiques et diagnostiques par lendoscopie et lexamen des biopsies complt dimmunohistochimie. Le risque de mtastases est trs bas, la mortalit spontane quasi nulle. Le traitement doit tre dni en milieu spcialis : on peut ne rien faire (sujet g), dtruire endoscopiquement les petites lsions ou exciser chirurgicalement les lsions de plus d1 cm en rduisant au maximum les indications de la gastrectomie totale. Lantrectomie (qui supprime lhypergastrinmie et pourrait faire ainsi rgresser les lsions tumorales fundiques) est en cours dvaluation. linverse, les trs rares tumeurs carcinodes survenant en labsence de gastrite chronique sont agressives, souvent uniques, plus grosses, donnent des mtastases dans plus dun cas sur deux et justient un traitement identique celui des adnocarcinomes gastriques. Enn, des tumeurs carcinodes gastriques peuvent tre observes chez les malades atteints de syndrome de Zollinger et Ellison, en gnral atteints de noplasie endocrine multiple de type I. Elles sont exceptionnelles.

Tumeurs conjonctives
Leur classication est prsente dans le tableau III. Elles sont gnralement asymptomatiques ou bien dcouvertes loccasion dune hmorragie digestive ou dune anmie. En endoscopie, la muqueuse gastrique normale recouvre la totalit de la lsion (ulcration ventuelle mise part). Lchoendoscopie est souvent plus utile au diagnostic que les biopsies endoscopiques, sauf si la lsion est ulcre. Les lipomes sont le plus souvent antraux, toujours bnins, un peu jauntres et caractristiquement hyperchognes homognes en choendoscopie. Ils sont habituellement laisss en place sans surveillance. Les liomyomes et les schwannomes sont gnralement plus gros (3-10 cm) et sulcrent souvent. Lchoendoscopie peut montrer le

rattachement des liomyomes la couche musculeuse. Le dveloppement extragastrique peut tre important. Le diagnostic de malignit (liomyosarcomes, schwannosarcomes) peut tre difficile, mme lexamen histologique. La taille de la tumeur, la prsence de zones ncrotiques et lindex mitotique sont les critres principaux. Le traitement est chirurgical pour les tumeurs suprieures 2 cm. Les tumeurs stromales regroupent des tumeurs conjonctives de phnotype inclassable, ressemblant macroscopiquement aux liomyomes, de diagnostic histologique, et dont la malignit est possible. Les tumeurs sous-muqueuses doivent tre diffrencies (lchoendoscopie est ici trs utile) des compressions et envahissements extrinsques de lestomac et des pseudotumeurs (varices localises, pancras aberrant, duplication gastrique).

Tableau III. Classication des tumeurs conjonctives du tube digestif (daprs Bedossa et Martin).
Tumeurs Conjonctives diffrencies Tissu vasculaire Bnigne Lymphangiome Angiome Tumeur glomique Angiomyome Hmangiopricytome Lipome Fibrome Liomyome Schwannome Neurobrome Tumeur cellules granuleuses (Abrikossoff) Paragangliome Ganglioneurome Cellules fusiformes Cellules rondes (ou pithliodes) Cellularit mixte Polype bro-inammatoire Granulome osinophile Nvrome Liposarcome Fibrosarcome Liomyosarcome Schwannome malin Maligne

Tissu adipeux

Tumeurs pithliales bnignes


Elles sont le plus souvent asymptomatiques ou bien responsables dune anmie par saignement, exceptionnellement de douleurs ou de vomissements (prolapsus dun gros polype antral travers le pylore). Il en existe trois types : les polypes glandulokystiques : ils sont trs frquents et habituellement petits, multiples et fundiques, toujours bnins. Ils peuvent (exceptionnellement) tre associs une polypose adnomateuse colique familiale ; les polypes hyperplasiques : ils sont petits, congestifs, antraux ou fundiques, et associs une gastrite chronique. Ils peuvent disparatre aprs radication dH pylori. Ils sont respects ou enlevs par voie endoscopique quand ils sont plus gros et responsables de saignement ; les adnomes : ils sont rares et compliquent une gastrite chronique. Ils ont un risque lev de dgnrescence. Ils doivent tre enlevs et/ou dtruits en totalit, habituellement par voie endoscopique. Une surveillance endoscopiquehistologique au long cours est ncessaire.

Tissu conjonctif commun Tissu musculaire lisse Tissu nerveux

Stromales ou indiffrencies

Pseudotumeurs

Erreurs viter Ne pas faire dendoscopie devant des symptmes aprs 50 ans ou en cas de symptmes persistants tout ge. Ne pas faire contrler la cicatrisation et raliser de nouvelles biopsies de principe sur la cicatrice en cas dulcre gastrique (mme sil tait survenu sous antiinammatoires non strodiens). Ne pas faire dendoscopie de dpistage un malade gastrectomis depuis plus de 15 ans. Oublier de supplmenter en vitamine B12, folates, fer et extraits pancratiques aprs une gastrectomie totale.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Tumeurs de lestomac. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0485, 1998, 4 p

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Rfrences
[1] Bedossa P, Martin M. Quoi de nouveau sur les tumeurs conjonctives du tube digestif ? Ann Pathol 1994 ; 14 : 350-356 [2] Cauvin JM, Nousbaum JB, Gourou H. Le cancer superciel de lestomac laube du XXIe sicle. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 3-5 [3] Elias D. Vers une standardisation des procdures chirurgicales et anatomopathologiques dtude des ganglions au cours des gastrectomies pour cancer. HepatoGastro 1997 ; 4 : 407-415 [4] Tumeurs gastriques (suite darticles). Rev Prat 1997 ; 47 : 831-875

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Ulcres gastroduodnaux
A Pariente

endoscopie est lexamen de choix sauf en cas de suspicion de perforation. Le traitement repose sur les antiscrtoires, associs au traitement de linfection Helicobacter pylori. Une endoscopie de contrle reste ncessaire, en cas dulcre gastrique, pour ne pas laisser passer un cancer.

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Quand penser un ulcre gastroduodnal ?


Douleurs
Elles sont prsentes dans un tiers des cas : il sagit de crampes pigastriques succdant au repas aprs un intervalle libre (rythmes), calmes par les aliments ou les antiacides, et se rptant quotidiennement pendant quelques jours ou quelques semaines (priodiques). Des douleurs de type (brlure, distension), de sige (hypocondres, dos), dhoraires diffrents, ou dnues de priodicit sont aussi frquentes. Les douleurs peuvent totalement manquer, notamment chez les personnes ges ou aprs prise danti-inammatoires non strodiens (AINS).

(pneumopritoine) est inconstante. La svrit du tableau clinique impose lhospitalisation. Les clichs dabdomen sans prparation montrent le plus souvent un pneumopritoine. Des perforations bouches (qui peuvent tre responsables dabcs sous-phrniques) sont galement possibles. Des perforations dans des organes de voisinage (voies biliaires, clon) sont exceptionnelles.

Stnoses
Elles compliquent les ulcres pyloriques et bulbaires. Elles se traduisent par des douleurs tardives, calmes par des vomissements qui peuvent tre abondants, responsables de dshydratation et dalcalose hypokalimique. Lexamen peut montrer un clapotage pigastrique jeun.

Complications
Elles peuvent mailler lvolution dune maladie ulcreuse dj connue, ou bien rvler la maladie.

Comment diagnostiquer un ulcre gastroduodnal ?


Sauf suspicion de perforation, lendoscopie est lexamen de choix. Devant des douleurs pigastriques, elle est imprative en cas de symptmes rcents, daltration gnrale, danmie, dge suprieur 50 ans. Elle doit garder des indications larges. En labsence de prise dAINS, linfection par H pylori tant quasi constante en cas de maladie ulcreuse et dadnocarcinome, on a rcemment propos de ne faire dendoscopie que si la srologie dH pylori tait positive. Cependant, lendoscopie a galement lavantage de permettre dautres diagnostics (hernie hiatale, sophagite, tumeurs bnignes, tumeurs malignes plus rares [lymphomes], gastrites). Elle est donc incontournable ds que les douleurs persistent ou se reproduisent.

Hmorragies
Elles se rvlent (10 %) par une hmatmse, un mlna, un choc hmorragique ou une anmie microcytaire. Elles sont favorises par la prise daspirine et dAINS, et par les mdicaments modiant lhmostase (anticoagulants, ticlopidine). Elles imposent lhospitalisation immdiate.

Perforations
Elles sont galement favorises par laspirine et les AINS. Elles se manifestent par une douleur brutale, pigastrique ou plus diffuse, parfois de sige trompeur (fosse iliaque droite), une intolrance gastrique, un arrt du transit, parfois un choc. Il ny a pas de vre au dbut. lexamen, il y a une dfense ou une contracture prdominance pigastrique. Labolition de la matit prhpatique

Lendoscopie montre lulcre, prcise son sige, sa forme, sa taille, son caractre creusant ou non, son nombre, son caractre hmorragique ou non, laspect du plissement au contact de lulcre. Elle permet de rechercher des lsions associes (stnose, sophagite), et de raliser des biopsies (dix biopsies sur les berges et le fond de lulcre en cas dulcre gastrique et de stnose, et des biopsies antrales et fundiques pour rechercher une gastrite et H pylori). La sensibilit de lendoscopie nest cependant pas parfaite, surtout si lexamen est mal tolr. Le diagnostic endoscopique de bnignit dun ulcre gastrique est erron une fois sur dix environ. En cas dhmorragie, aprs correction dventuels troubles hmodynamiques, lendoscopie permet de montrer lulcre en cause et de rechercher la prsence de stigmates de risques de persistance ou de rcidive de lhmorragie : saignement en jet, vaisseau visible, caillot adhrent. Elle permet galement un traitement endoscopique (injection de srum adrnalin, thermocoagulation, clips) qui permet lhmostase et rduit le risque de rcidive hmorragique. En cas de suspicion de perforation, lendoscopie est contre-indique. Un examen radiologique nest utile quen cas de contre-indication majeure (par exemple : insuffisance respiratoire svre) ou de refus. Ses performances diagnostiques sont cependant beaucoup moins bonnes que celles de lendoscopie.

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Comment traiter un ulcre gastroduodnal non compliqu ?


Aucun rgime nest ncessaire. Le tabac doit tre arrt (bien quil nempche pas actuellement la cicatrisation, il est responsable de la surmortalit des

4-0475 - Ulcres gastroduodnaux

ulcreux par rapport la population gnrale). Les anti-inammatoires doivent tre arrts, sauf indication majeure (exceptionnelle). Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) sont actuellement le traitement le plus efficace de la pousse ulcreuse, la dose de 20 mg/j (omprazole), 30 mg/j (lansoprazole) ou 40 mg/j (pantoprazole), pendant 4 semaines (ulcre duodnal) ou 4 6 semaines (ulcre gastrique). Les douleurs diminuent rapidement et disparaissent habituellement en moins de 2 semaines. Le traitement conjoint de linfection H pylori amliore encore les taux de cicatrisation obtenus par les IPP (de lordre de 90 % aprs 4 6 semaines en cas respectivement dulcre duodnal ou gastrique) et prvient les rcidives (cf infra). Une endoscopie de contrle reste ncessaire en cas dulcre gastrique, pour ne pas laisser passer un cancer. Une dizaine de biopsies est nouveau ncessaire, mme si lulcre a totalement cicatris. En cas dulcre duodnal, elle nest quexceptionnellement ncessaire (persistance des symptmes, ncessit de certitude de la cicatrisation avant de reprendre un traitement par antivitamines K ou ticlopidine par exemple).

lantibiogramme obtenu, soit laisser le malade sous traitement antiscrtoire au long cours. Le traitement antiscrtoire au long cours rduit le risque de rcidive ulcreuse de 80 %, et supprime presque le risque de complication, mais il nest que suspensif. Il comporte la prise quotidienne dun anti-H2 ou dun IPP demi-dose, qui na que de trs exceptionnels effets secondaires et interactions mdicamenteuses. En cas de rcidive sous traitement, si lradication dH pylori est impossible, on peut soit passer dose pleine danti-H2, soit donner un IPP demi-dose la place dun anti-H2, soit donner un IPP pleine dose si lIPP demi-dose a t en chec. Lobservance du traitement doit tre soutenue, et il faut rechercher une prise cache dAINS et un syndrome de Zollinger et Ellison (SZE). Le traitement chirurgical na quasiment plus de place dans la prvention des rechutes ulcreuses.

Ulcres duodnaux Helicobacter pylori ngatifs


En cas dulcre (et spcialement de rcidive ulcreuse) H pylori ngatif, il faut se mer de la prise cache (volontairement ou non) daspirine ou dAINS, de lexistence dun syndrome de Zollinger et Ellison (cf infra), et dune recherche imparfaite dH pylori (biopsies insuffisantes, oubli des biopsies fundiques, bacilles peu nombreux chappant au premier examen). On peut complter la recherche dH pylori par un test respiratoire lure marque (bientt disponible) et une srologie. En labsence de ces facteurs favorisants, on trouve souvent des antcdents ulcreux familiaux, un tabagisme important, une hyperscrtion acide basale et stimule, une vidange gastrique rapide. La rduction du tabagisme et un traitement antiscrtoire au long court sont ncessaires.

Aspirine et anti-inammatoires non strodiens


Laspirine et les AINS augmentent le risque dulcre gastrique et duodnal, et surtout le risque de complications (dont la majorit survient ds le dbut du traitement). Un antcdent ulcreux reste une contreindication majeure lemploi de ces mdicaments. Un antalgique non gastrotoxique (paractamol par exemple) doit tre recommand. En cas dindication imprative (rhumatisme inammatoire chronique, maladie coronaire par exemple), il faut vrier par une endoscopie labsence dulcre ouvert (quil faudrait traiter), et prescrire si possible avant (pour tester la tolrance) puis pendant toute la dure de la prise de laspirine ou des AINS, soit du misoprostol (Cytotect) la posologie de 400 800 mg/j, soit de lomprazole (20 mg/j). Le misoprostol protge contre les ulcres gastriques (ds 400 mg/j) et duodnaux (800 mg/j sont ncessaires) mais ncessite deux prises quotidiennes et peut entraner douleurs abdominales et diarrhe. Lomprazole protge sans doute mieux contre les ulcres duodnaux que gastriques. Dans tous les cas, la protection nest jamais absolue.

Cas particuliers
Traitement des complications

Comment prvenir les rechutes de la maladie ulcreuse ?


Aprs la cicatrisation dun ulcre par les antiscrtoires, le risque de rcidive est suprieur 70 % 1 an, sauf si la premire pousse ulcreuse est survenue sous aspirine ou AINS o il est sans doute beaucoup plus faible. Le risque spontan de complications nest pas ngligeable et peut tre valu environ 1 % pour les perforations et 10 % pour les hmorragies. Lradication dH pylori est obtenue, dans deux tiers trois quarts des cas, par lassociation dun antiscrtoire (IPP double plutt que simple dose) et de deux antibiotiques (amoxicilline 2 g/j et clarithromycine 1 g/j ; en cas dallergie la pnicilline, clarithromycine 1 g/j ou ttracycline et mtronidazole 1 g/j pendant 7 jours). En dehors dune rsistance primaire dH pylori aux antibiotiques (actuellement 30 % pour le mtronidazole et 10-20 % pour la clarithromycine), le principal facteur dchec du traitement est sa prise incomplte. Limportance de la prise trs soigneuse des mdicaments doit tre explique, ainsi que les effets indsirables mineurs que le malade doit essayer de supporter. Lefficacit du traitement peut tre contrle au moins 1 mois aprs larrt de tout traitement antibiotique ou antiscrtoire, le moyen le plus simple tant le test respiratoire lure 13 C (qui nest toujours pas la nomenclature). Sinon, il faut refaire une endoscopie avec des biopsies multiples antrales et fundiques. Ce contrle est indispensable en cas dulcre compliqu, ou de facteur de risque en cas de rcidive ulcreuse (traitement anticoagulant, terrain prcaire). Si lradication na pas t obtenue, il faut soit faire un nouvel essai empirique (remplacement de la clarithromycine par la mtronidazole) ou guid par

Perforations
La mthode de Taylor (aspiration gastrique continue, antiscrtoires, antibiotiques) est applicable si la perforation est vue tt et bien tolre. Sinon, la chirurgie est ncessaire, qui comporte la suture de lulcre (et son exrse en cas dulcre gastrique, avec examen histopathologique) et le lavage pritonal. Ce traitement peut tre fait sous clioscopie. Aprs la phase aigu, un traitement dradication dH pylori doit tre administr, et son efficacit contrle.

Hmorragies
Le traitement doit tre men en milieu de soins intensifs mdicochirurgical. Aprs rtablissement de lhmodynamique si ncessaire, lendoscopie permet un traitement en cas de prsence de stigmates de risque de rcidive (injection dadrnaline dilue, thermocoagulation, pose de clips), qui rduit (sans le supprimer) le risque de rcidive. Un traitement antiscrtoire est associ. Lindication dune suture chirurgicale dpend du terrain, des caractristiques de lulcre et de lefficacit du traitement endoscopique. Aprs la phase aigu, un traitement dradication dH pylori doit tre administr, et son efficacit contrle.

Syndrome de Zollinger et Ellison


Ce syndrome est d la scrtion de gastrine par un gastrinome, de sige le plus souvent pancratique ou duodnal, malin dans plus de 60 % des cas. Cest une maladie rare (incidence 0,5/million/an), atteignant plus souvent les hommes que les femmes. Dans un cas sur cinq, le SZE est la manifestation dun syndrome de noplasies endocrines multiples (NEM) de type I. Le SZE doit tre recherch en cas dulcre bulbaire particulier (association une sophagite ulcre, ulcre postbulbaire ou multiple, duodnite intense associe, hyperscrtion gastrique suspecte en endoscopie, rsistance au traitement ou rcidive frquente et prcoce, absence dH p y l o r i , complications), lorsquil existe une diarrhe ou des antcdents personnels ou familiaux dendocrinopathie (hyperparathyrodie, tumeur hypophysaire). La gastrinmie jeun est augmente dans plus de 90 % des cas. Cette lvation nest pas spcique

Stnoses pyloroduodnales
Le traitement comporte aspiration, rquilibration hydrolectrolytique (correction de linsuffisance rnale et de lalcalose hypokalimique) et antiscrtoires. Si la stnose est serre et ne samende pas avec le traitement antiulcreux, elle doit tre traite par dilatation endoscopique (peu de complications mais taux de rcidive lev) ou chirurgicalement. Aprs la phase aigu, un traitement dradication dH pylori doit tre administr, et son efficacit contrle.

Ulcres gastroduodnaux - 4-0475

(elle peut notamment tre due une gastrite fundique atrophique, une stnose duodnale, une insuffisance rnale, une rsection tendue du grle, un traitement antiscrtoire [notamment IPP] au long court, linfection H pylori). La scrtion gastrique acide basale (tubage) est augmente. La gastrinmie et la scrtion acide slvent encore sous perfusion de scrtine. Les stigmates biologiques dune NEM de type I doivent tre recherchs. La tumeur est recherche par lchographie et le scanner (surtout efficaces pour la dtection des mtastases hpatiques), par lchoendoscopie duodnopancratique ( condition dun oprateur entran), par la scintigraphie des rcepteurs de somatostatine (qui permet aussi la dtection de mtastases), et par le chirurgien (aid de transillumination endoscopique). Aucune tumeur localise (hyperplasie diffuse des cellules G pancratiques) nest souvent retrouve en cas de NEM de type I.

Le traitement comporte le traitement de la tumeur et de ses complications. Lextirpation de la tumeur doit tre faite quand elle est possible. En cas de tumeur mtastatique, chimiothrapie et traitements locaux peuvent tre utiles. Avant lexrse ou lorsquelle est impossible,

lhyperscrtion gastrique acide est contrle par les IPP ( vie en cas de tumeur inextirpable), une dose adapte pour obtenir la rmission des symptmes et un dbit acide basal infrieur 10 mmol/h. La survie 10 ans est suprieure 60 %, mais tombe moins de 15 % en cas de mtastases hpatiques.

Erreurs viter Prescrire aspirine ou AINS sans avoir recherch un antcdent ulcreux. Oublier de rechercher un mlna. Ne pas rechercher H pylori en cas dulcre (faire une srologie si les biopsies ont t omises). Ne pas essayer dradiquer H pylori en cas dulcre. Ne pas faire faire de biopsies multiples en cas dulcre gastrique. Omettre de contrler la cicatrisation et de refaire des biopsies en cas dulcre gastrique. Ne pas contrler lradication dH pylori en cas dulcre compliqu. Ne pas prescrire de traitement antiscrtoire au long cours si H pylori na pu tre radiqu chez un sujet risque ou ayant dj eu une complication.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Ulcres gastroduodnaux. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0475, 1998, 3 p

Rfrences
[1] ANDEM. Anti-ulcreux. Recommandations et rfrences mdicales. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 991-1008 [2] Confrence de consensus. Maladie ulcreuse et gastrites lheure dHelicobacter pylori (texte court). Rev Prat Med Gen 1995 ; 9 : 11-14 [3] Confrence de consensus. Maladie ulcreuse et gastrites lheure dHelicobacter pylori (texte intgral). Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : S1-S163 [4] Delchier JC. Quand et comment faut-il traiter linfection Helicobacter pylori ? Concours Med 1996 ; 118 : 2463-2469 [5] Lemaire V, Mignon M. Quels sont les facteurs prdictifs de lvolution de lulcre gastroduodnal ? Concours Med 1995 ; 117 : 1931-1933

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Adnomes colorectaux
A Pariente

es adnomes sont des tumeurs bnignes dveloppes partir des cellules mucipares de lpithlium colique. Ils sont le prcurseur habituel des adnocarcinomes colorectaux. Leur incidence augmente avec lge et le sexe masculin. Ils peuvent tre pdiculs, sessiles ou plans. Rarement symptomatiques, ils sont dpists par hasard (exploration de troubles fonctionnels intestinaux) ou dans un groupe haut risque (antcdent familial, test Hmoccultt positif principalement). La coloscopie permet leur diagnostic et leur traitement. Leur exrse rduit la mortalit spcique par cancer colorectal.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : adnome colorectal, adnocarcinome colorectal, test Hmoccultt.

Introduction
Pourcentage de malades avec adnomes dans chaque classe d'ge

25 Femmes 20 Hommes 15

Les adnomes sont des tumeurs bnignes dveloppes partir des cellules mucipares de lpithlium colique.

pidmiologie et pathologie
La frquence des adnomes augmente avec lge et le sexe masculin (g 1). Ils sont exceptionnels avant lge de 20 ans, en dehors de la polypose adnomateuse familiale. En dehors du sexe et de lge, certains facteurs inuent sur lincidence des adnomes colorectaux. Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens, un traitement substitutif postmnopausique diminuent leur incidence tandis que le tabagisme, lacromgalie, et lexistence dune urtrosigmodostomie (intervention de Coffey) laugmentent. Les antcdents familiaux dadnome ou de cancer colorectal augmentent le risque (cf infra). Les adnomes sont souvent multiples (40 % des cas) ; ils sont trs nombreux (plus de 100) dans la Polypose adnomateuse familiale (cf article Polypose et cancers familiaux colorectaux du trait Akos-Encyclopdie Pratique de Mdecine de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale). Ils sigent plus souvent dans le clon gauche (60 % des cas) que dans le droit. Un tiers seulement des adnomes mesure plus de 10 mm. On distingue les adnomes tubuleux (75 % des cas), les adnomes villeux (5 % des cas) et les adnomes tubulovilleux. La dysplasie est estime de bas ou de haut grade. Les risques de dysplasie de haut grade et de carcinome augmentent avec la taille de ladnome (exceptionnels pour les adnomes de moins de 1 cm, 10 % entre 1 et 2 cm, 45 % au-del de 2 cm) et lexistence dun contingent villeux. partir des zones de dysplasie de haut grade, peut se dvelopper un

10

0 20-29 40-49 30-39 50-59 < 20 60-69 70-79 > 80

Classes d'ge (en annes)

1 Prvalence des polypes en fonction de lge (3 056 autopsies) (daprs Potet F, Brousse N, Soullard J. Precancerous lesions of colonic mucosa. Epidemiological study and histological analysis of polyps. Eur J Cancer 1978 ; Suppl 1 : 59-63).
cancer dabord superciel ou intramuqueux (ne dpassant pas la musculaire muqueuse, sans risque de mtastase) puis invasif (franchissant la musculaire muqueuse puis envahissant le pied du polype) (g 2).

Histoire naturelle
La liation adnome-cancer est gnralement accepte : lincidence des adnomes et des cancers varie paralllement dans les diffrentes populations, la topographie lsionnelle est similaire, laugmentation dincidence lie lge est dcale de 5 10 ans entre adnome et cancer (comme dans la polypose adnomateuse familiale), lexrse des adnomes prvient la survenue des cancers [5], il existe des lsions de passage entre adnome et cancer, alors que les cancers sur muqueuse non adnomateuse restent trs rares, et pourraient pour beaucoup driver dadnomes plans. Cependant, seule une faible proportion des adnomes volue vers un cancer : le risque, pour un adnome de 1 cm, est estim 8 % 10 ans, et

Manifestations cliniques
Limmense majorit des adnomes est asymptomatique. Les rectorragies sont dautant plus frquentes que ladnome est plus gros et plus bas situ. Lmission de glaires, voire une diarrhe avec hypokalimie svre peuvent rvler de gros adnomes villeux (atteignant habituellement des malades plus gs et sigeant neuf fois sur dix dans le rectosigmode). Des septicmies et des endocardites Streptococcus bovis ont souvent pour porte dentre un (gros) adnome ou un cancer colorectal.

4-0520 - Adnomes colorectaux

ventuellement chaudes pour les petits polypes, des anses pour les plus gros, en injectant sous la muqueuse une solution sale dadrnaline pour rendre saillants les polypes sessiles ou plans (mucosectomie). Les principales complications sont les hmorragies (5 10 %), habituellement traitables par endoscopie (injection hmostatique, pose de clips), qui peuvent tre retardes jusquau 10-15e jour (chute descarre), les perforations (1 %), qui ncessitent habituellement un traitement chirurgical immdiat, et le syndrome postpolypectomie (vre et douleurs locales) habituellement rgressif sous antibiotiques. Lorsque la taille et/ou la localisation du polype rendent son exrse endoscopique impossible ou trop prilleuse, une colectomie segmentaire est indique, habituellement ralisable sous clioscopie avec reprage endoscopique simultan.

2 Passage du polype au cancer (daprs Potet F et Bognel JC. Polypes du rectum et du clon. In : Bernier JJ. Gastroentrologie. Paris : Flammarion Mdecine Sciences, 1984 : 1045-1056).
25 % 20 ans. Les petits adnomes (moins de 10 mm) peuvent aussi souvent rester stables ou rgresser, que grossir [2]. adnomes, mais semblent plus souvent (et plus rapidement) svrement dysplasiques sans tre exophytiques. Cependant, mme dans dexcellentes conditions, la coloscopie peut rater des lsions tumorales : environ un adnome de moins de 5 mm sur 4, et un adnome de 10 mm ou plus sur 20 [4]. La coloscopie virtuelle (colographie tomodensitomtrique) est en cours de dveloppement mais restera purement diagnostique.

Examen histopathologique
Lexamen histopathologique de la totalit du (des) polype(s) enlev(s) guide lattitude ultrieure [1]. En cas de petit adnome tubuleux, on peut attendre 5 ans pour la coloscopie de contrle. En cas dadnome de plus de 1 cm, ou dadnomes multiples, un contrle 3 ans est propos. Aprs rsection dun adnome sessile de plus de 2 cm, ou de plus de cinq adnomes, une coloscopie supplmentaire court terme peut tre indique pour vrier labsence de rsidu tumoral. En cas dadnome contenant un foyer dadnocarcinome : - si ladnocarcinome est intramuqueux, ne dpassant pas la musculaire muqueuse, le risque de mtastase est nul et lexrse endoscopique est suffisante ; - si ladnocarcinome a franchi la musculaire muqueuse, le traitement endoscopique nest suffisant que si toutes les conditions suivantes sont runies : exrse et examen histopathologique complet ; adnocarcinome bien ou moyennement diffrenci ; absence demboles lymphatiques ; marge de scurit suprieure 1 mm. Un contrle endoscopique prcoce (3 mois) est ncessaire, puis 3 ans. Si toutes les conditions ne sont pas remplies, le risque de rsidu tumoral parital et/ou de mtastase ganglionnaire nest pas nul (10 25 %), et une colectomie doit tre faite chaque fois que ltat du malade le permet.

Diagnostic
Le toucher rectal peut percevoir les adnomes les plus distaux, ou ramener du sang. La recherche de sang occulte dans les selles utilisant le test Hmoccultt na quune sensibilit de 40 50 % pour la dtection des polypes de plus de 1 cm, utilisable donc en dpistage de masse, mais pas en diagnostic individuel (cf article Dpistage du cancer colorectal en 2001 du trait AkosEncyclopdie Pratique de Mdecine). Des tests plus sensibles perdent en spcicit. Des tests bass sur la dtection danomalies gntiques dans les selles sont en cours de dveloppement. La rectosigmodoscopie permet dexaminer 40 60 cm dintestin (le rectum, une partie du sigmode et parfois le clon gauche). Elle reste indique principalement en cas de rectorragies chez des personnes faible risque de tumeur du clon (par exemple avant 45 ans). Si elle dcouvre un ou plusieurs adnomes, une coloscopie est ncessaire pour de pas mconnatre des lsions sus-jacentes [3]. Une rectosigmodoscopie normale rduit de moiti le risque dobserver un adnome colique. La coloscopie - au prix dune prparation et dune technique irrprochables - permet lidentication, lablation et la rcupration des polypes, qui font lobjet dun examen histopathologique systmatique. Les polypes peuvent apparatre pdiculs, sessiles ou plans. Les polypes plans sont plus difficiles reconnatre (lapplication de colorants est utile). Ils reprsentent moins de 10 % des

Diagnostic diffrentiel
Il est surtout histopathologique, sur la (les) pice(s) de rsection endoscopique(s). Les principales causes de polypes non adnomateux sont les polypes hyperplasiques (qui peuvent cependant contenir un contingent adnomateux dans 10 15 % des cas), les polypes juvniles (des hamartomes, surtout observs avant 15 ans), les polypes de Peutz-Jeghers, les pseudopolypes inammatoires qui peuvent apparatre dans tous les types de colites, la colite kystique profonde, la pneumatose kystique intestinale, les polypes lymphodes bnins, les lipomes, les tumeurs carcinodes, les mtastases (mlanomes), les tumeurs conjonctives et lendomtriose.

Traitement
Polypectomie endoscopique
La polypectomie endoscopique est la technique de choix. En fonction du type, de la taille et de la forme du polype, on peut utiliser des pinces,

Prvention des rcidives dadnomes


La preuve quune modication dittique puisse modier la rcidive dadnomes na pas t apporte pour les bres ni pour les antioxydants ; une supplmentation en calcium pourrait tre utile. On attend pour bientt les premiers rsultats des tudes dintervention utilisant laspirine et les anti-inammatoires non strodiens.

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Alexandre Pariente : Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant, unit dhpato-gastro-entrologie, centre hospitalier, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Adnomes colorectaux. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0520, 2002, 3 p

Rfrences
[1] ANDEM. Endoscopies digestives basses. Recommandations et rfrences mdicales. Gastroentrol Clin Biol 1996 ; 20 : 881-896 [2] Hofstad B, Vaten M, Andersen SN, Huitfeldt HS, Rognum T, Larsen S et al. Growth of colorectal polyps: redetection and evaluation of unresected polyps for a period of three years. Gut 1996 ; 39 : 449-456 [3] Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal ndings. N Engl J Med 2000 ; 343 : 169-174 [4] Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997 ; 112 : 24-28 [5] Winaver SJ, Zauber AG, Ho MN, OBrien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The national polyp study workgroup. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1977-1983

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancer du clon
C Tournigand, F Carbonnel

e cancer du clon fait partie des cancers les plus frquents. Des avances importantes ont eu lieu ces dernires annes, aussi bien dans le domaine fondamental (carcinogense) quen pratique clinique grce aux progrs de la chirurgie et de la chimiothrapie. Une mise au point de ltat actuel des connaissances est expose.

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cancer du clon, polype, dpistage du cancer du clon, mtastases, chimiothrapie.

Introduction
En France, le cancer colorectal est le cancer le plus frquent dans lensemble de la population. On estime 33 500 le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal par an, dont 22 000 cas environ de cancers du clon [ 9 ] . Lincidence augmente rgulirement mais de faon modre (3 5 % par an). Il existe une prdominance masculine, mais qui est cependant moins marque que pour le cancer du rectum. La frquence augmente rgulirement avec lge, lge moyen au moment du diagnostic tant de 70 ans environ. La majorit des cancers du clon se dveloppent partir dun polype adnomateux. La survie relative (dcs dus au cancer) des patients atteints de cancers colorectaux est de 53 % 5 ans, tous stades confondus. Pendant les deux dernires dcennies, le pronostic des cancers colorectaux sest amlior en raison du diagnostic plus prcoce et de la rduction de la mortalit opratoire. Dimportants progrs ont t raliss ces dernires annes, dans des domaines aussi varis que la gntique molculaire, le dpistage, la prise en charge mdicochirurgicale et la chimiothrapie.

Tableau I. Facteurs de risque impliqus dans la cancrogense colorectale.


Facteurs associs une augmentation du risque de tumeur colorectale Excs calorique, obsit, sdentarit Repas frquents, grignotage Viandes grasses : charcuterie, mouton, abats Crales raffnes Fer Facteurs associs une diminution du risque de tumeur colorectale Lgumes, en particulier crucifres (choux, navets, brocoli) Fibres (surtout les bres des lgumes et les son de bl)1 Calcium et produits laitiers ferments (Vitamines antioxydantes) Folates Caf
1

: leffet protecteur des bres semble sexercer sur la transformation de ladnome en cancer.

Facteurs de risque gntiques


La polypose adnomateuse familiale et le cancer colorectal hrditaire sans polypose (syndrome de Lynch ; cf chapitre Polypes et polyposes ) reprsentent les formes les mieux caractrises de cancer colique hrditaire [7]. La plupart des cancers coliques survenant dans un contexte familial (environ 10 % des cancers du clon) nappartiennent pas ces deux syndromes. Le risque de cancer du clon est multipli par 2 ou 3 chez les apparents au premier degr de parents atteints de cancer du clon sporadique et augmente encore si le cancer est survenu avant lge de 50 ans. Le risque de cancer colorectal est augment chez les malades atteints de rectocolite hmorragique et de maladie de Crohn du clon (cf chapitres correspondants).

Facteurs de risque
Lincidence du cancer du clon est hautement variable entre les diffrentes rgions du monde. Lincidence la plus faible (< 10 pour 10 000 habitants) est observe dans les pays en voie de dveloppement dAsie et dAfrique. Lincidence la plus leve est observe en Amrique du Nord, en Australie et en Nouvelle-Zlande (30-50 pour 10 000 habitants). Lincidence du cancer du clon au sein des populations qui migrent dun pays faible incidence vers un pays forte incidence rejoint celle du pays daccueil en une gnration, ce qui tmoigne de lintervention de facteurs denvironnement.

Cancrogense colorectale
La plupart des cancers du clon se dveloppent partir dadnomes. Les facteurs de risque de transformation dun adnome en cancer sont la taille (suprieure 1 ou 2 cm), le type histologique villeux ou tubulovilleux et lexistence dune dysplasie (lgre, modre ou svre) [2] . Ces donnes

s
1

Facteurs denvironnement
Les diffrents facteurs de risque impliqus dans la cancrogense colorectale gurent dans le tableau I.

classiques suggrent que la prvention du cancer colorectal est porte de main. Il suffirait de reprer les sujets risque (par une politique de dpistage bien applique) et denlever endoscopiquement les adnomes du clon, particulirement ceux qui mesurent plus de 1 cm. La mise en uvre dune telle politique de prvention rencontre des obstacles conomiques, logistiques Lexistence dadnomes plans, initialement dcrite au Japon, et aujourdhui bien dmontre dans la population occidentale, reprsente une difficult supplmentaire. Les adnomes plans reprsenteraient 10 20 % du nombre total dadnomes [1]. Ces lsions se prsentent comme des levures lenticulaires de moins de 5 mm de diamtre, parfois plus roses que la muqueuse adjacente. Les adnomes plans sont difficiles voir avec un coloscope traditionnel. Ils sont mieux reconnus par les appareils vision grossissante et par lemploi de colorants. taille gale, le risque de dysplasie svre est 10 fois plus lev que celui des adnomes saillants. Les lsions planes double composante pithliale et hyperplasique ont un potentiel noplasique. Les vnements gntiques survenant dans la cancrogense colorectale sont relativement bien connus depuis les travaux du groupe de Bert Vogelstein. Ces vnements ont abouti la construction du modle suivant.

4-0523 - Cancer du clon

Dans 70 % des cas, lvnement initial, survenant au stade dadnome, est la mutation du gne APC au niveau du colonocyte (et non dans lensemble des cellules nucles comme cest le cas dans la polypose adnomateuse familiale). Puis au fur et mesure de la progression tumorale apparaissent successivement la mutation de loncogne Ki-ras et du gne suppresseur de tumeur p53. un stade volu, surviennent des pertes de nombreux segments chromosomiques (cancers dits LOH +). Dans 30 % des cas, lvnement initial est linstabilit des microsatellites (phnotype RER +) comme dans les cancers du clon observs dans le syndrome de Lynch. Ces cancers sigent plus souvent droite, sont histologiquement moins bien diffrencis, avec une composante collode muqueuse et un inltrat lymphode abondant. stade tumor-nodes-metastases (TNM) gal, ces cancers ont un meilleur pronostic que les cancers LOH + .

Tableau II. Classication tumor-nodesmetastases (TNM) des cancers du clon.


T0 Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 M0 M1 pas de tumeur tumeur in situ muqueuse ou sous-muqueuse musculeuse sous-sreuse, de la sreuse ou de la graisse pricolique pritoine viscral ou envahissement des organes et des structures adjacentes pas de ganglion 1 3 ganglions pricoliques mtastatiques 4 ganglions ou plus pricoliques mtastatiques pas de mtastase viscrale mtastase viscrale

Histologie, classification
Histologie
Les cancers du clon sont des adnocarcinomes dans 95 % des cas. Ils sont prcds dans 60 80 % des cas de polypes adnomateux. Ladnocarcinome collode ou mucineux reprsente 10 % des adnocarcinomes.

Classication - pronostic
Le pronostic des cancers du clon est li au niveau dinvasion parital ainsi qu lexistence de mtastases ganglionnaires, pritonales ou viscrales. Les deux classications les plus utilises sont la classication dAstler-Coller et surtout la classication TNM (tableaux II, III). Le risque de mtastase ganglionnaire est nul ou presque pour les cancers intramuqueux (ceux qui ne franchissent pas la musculaire muqueuse) ; il augmente ensuite paralllement lextension en profondeur et la diffrenciation tumorale.

Prvention primaire : aspirine et anti-inflammatoires non strodiens (AINS)


Laspirine et les AINS semblent avoir un effet inhibiteur sur la carcinogense colique. Plusieurs essais ont montr quun AINS pouvait diminuer le nombre et la taille des adnomes chez des patients atteints de polypose adnomateuse familiale. La plupart des tudes cas-tmoins ou de cohorte rapportent un effet protecteur de la prise daspirine, mais le bnce napparat quaprs une priode de traitement de plus de 10 ans. Les bnces dune telle prvention sont-ils suprieurs aux effets indsirables (hmorragies, lsions gastroduodnales) ? Des tudes dintervention sont actuellement en cours aux tats-Unis et en Europe, et en attendant les rsultats, aucune recommandation ne peut tre mise ce jour.

bandelette ractive) mais ncessite une lecture centralise. Sa sensibilit varie de 22 50 % [4]. Plusieurs essais ont t publis, avec des taux de participation variables en fonction des pays (60 90 %). Une diminution signicative de la mortalit est observe lorsque le test est ralis tous les 2 ans. Un programme de dpistage a t dvelopp en Bourgogne de 1988 1996. Le taux de participation a vari entre 53 et 58 % lorsque les mdecins traitants et les mdecins du travail taient impliqus. Une rduction de la mortalit de 14 % tait obtenue aprs un suivi de 9 annes dans la population ge de 50 74 ans qui un Hmoccultt tait propos tous les 2 ans. La Socit nationale franaise de gastroentrologie recommande la mise en place dun dpistage du cancer colorectal en France par Hmoccultt. Ce dpistage devrait tre organis dans les toutes prochaines annes.

Diagnostic et bilan prthrapeutique


Le diagnostic peut tre port loccasion dun test de dpistage mais le plus souvent, le diagnostic est fait chez un patient symptomatique. Les principaux symptmes sont les douleurs abdominales, les troubles du transit (diarrhe et/ou constipation), les rectorragies (dans les cancers du clon gauche), le mlna et lanmie par carence martiale (dans les cancers du clon droit). Le diagnostic de cancer du clon est parfois port devant une vre prolonge, une altration de ltat gnral, une masse abdominale, un ganglion de Troisier, une ou plusieurs mtastases hpatiques ou pulmonaires. La coloscopie est lexamen de choix ; elle permet de visualiser la lsion et deffectuer des biopsies. Lorsque la tumeur est franchissable, la coloscopie doit tre totale ; elle vrie alors labsence dautre cancer du clon et traite dventuels adnomes. Le lavement baryt a une sensibilit et une spcicit infrieures la coloscopie. Il nest donc pas recommand en premire intention, sauf en cas docclusion aigu (lavement aux hydrosolubles), de coloscopie incomplte ou irralisable. Lorsque le diagnostic de cancer du clon est affirm, il convient de raliser un bilan dextension de la maladie, qui comprend une radiographie pulmonaire et une chographie hpatique.

Sujets risque lev ou trs lev

Dpistage de masse
Sujets risque moyen
Le dpistage du cancer du clon sinscrit dans une dmarche de sant publique. Il sadresse la population gnrale asymptomatique dans le but de rduire la mortalit par cancer. Chez les patients risque moyen (patients de plus de 50 ans, sans antcdents personnels ni familiaux), plusieurs stratgies de dpistage ont t envisages. La coloscopie a une sensibilit de 90-95 %. Lintrt de cet examen dans le cadre dun dpistage ncessite de prendre en compte les risques iatrognes (0,1 0,3 % de complications svres), le cot et lacceptation par la population gnrale ; le dpistage par coloscopie systmatique nest pas recommand en France. La sigmodoscopie au tube souple seule ou associe la recherche de saignement occulte dans les selles permet dexplorer le rectum, le sigmode et tout ou partie du clon gauche ; sa sensibilit dans la dtection des lsions noplasiques signicatives est de 60-70 % ; le dpistage par sigmodoscopie permet de rduire la mortalit par cancer du clon. La recherche de saignement occulte dans les selles (Hmoccultt II) est de ralisation aise (application de selles sur une

Le dpistage du cancer du clon chez les sujets risque lev (antcdents personnels dadnome ou de cancer colorectal, rectocolite hmorragique ou maladie de Crohn du clon tendue voluant depuis plus de 10 ans, antcdents familiaux de cancer colorectal) ou trs lev (polypose adnomateuse familiale et syndrome de Lynch) fait appel la coloscopie. Les indications de la coloscopie chez ces personnes gurent dans le chapitre Quelles sont les indications rationnelles de la coloscopie et de lentroscopie en lan 2001 ? et dans les chapitres sur la rectocolite hmorragique et la maladie de Crohn.

Tableau III. Classications des cancers du clon.


Stade 0-I II III Tis-T1-T2 T2 T3-T4 T2 T3-T4 IV
TNM : tumor-nodes-metastases.

TNM N0 N0 N0 N1-3 N>3 N1-3 N>3 Tout N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Astler-Coller A B1 B2 C1 C1 C2 C2 D

Survie 5 ans 95 % 90 % 80 % 65 %

Tout T

5%

Cancer du clon - 4-0523

Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du cancer colique consiste en une exrse en bloc de la tumeur associe lablation des diffrents relais ganglionnaires. Le geste chirurgical doit tre prcd dune prparation du clon (par le polythylne glycol 400 ou par des lavements de Btadinet associs la prise de laxatifs), dune antibioprophylaxie (gnralement une cphalosporine) et de linjection dune hparine de bas poids molculaire vise prophylactique.

Cas particuliers
Cancer dans un polype rsqu endoscopiquement
On peut se contenter dune exrse endoscopique lorsque lexrse est complte et que le cancer est limit la muqueuse. Lorsque lexrse est complte et que le cancer dpasse la sousmuqueuse, on peut se contenter de lexrse endoscopique si toutes les conditions suivantes sont runies : la marge de rsection est suprieure 1 mm ; il ny a pas demboles lymphatique ou veineux ; le cancer est bien ou moyennement diffrenci. Dans tous les autres cas, il faut avoir recours une colectomie de complment. Lapprciation rigoureuse de ces diffrents critres anatomopathologiques ncessite le plus souvent une relecture des lames et/ou une confrontation entre plusieurs anatomopathologistes.

Principes gnraux [8]


Lincision est le plus souvent une mdiane. La place de la clioscopie dans le traitement chirurgical du cancer du clon est aujourdhui controverse. La cavit abdominale est explore dans sa totalit, en particulier le foie (chographie peropratoire), les chanes ganglionnaires, le pelvis. Le premier temps opratoire consiste ligaturer les pdicules vasculaires leur origine, an dviter la dissmination mtastatique intravasculaire lors de la mobilisation de la pice opratoire. Les marges dexrse denviron 5 cm sont habituellement suffisantes. Un curage ganglionnaire doit galement tre ralis ; il doit permettre dexaminer 10 15 ganglions au minimum. Ce curage a un intrt la fois pronostique et thrapeutique. La frquence de lenvahissement ganglionnaire est corrle au nombre de ganglions examins. Environ 2 8 % des femmes opres pour un cancer du clon prsentent des mtastases ovariennes synchrones et environ 1 7 % des patientes ayant bnci dune rsection curative dvelopperont ultrieurement des localisations secondaires ovariennes. La question de lovariectomie bilatrale systmatique peut donc se poser, mais il ny a pas, ce jour, dtude montrant un avantage raliser ce type dintervention. Lovariectomie peut nanmoins tre propose aux femmes mnopauses.

Cancers synchrones du clon


Ils sont le plus souvent traits par colectomie subtotale avec anastomose ilosigmodienne.

Cancers coliques en occlusion


Ils sont de traitement difficile : ils concernent des malades fragiles, souvent gs et dont le clon nest pas prpar. Le geste chirurgical pratiquer est, selon les cas, une colostomie premire par une voie lective, une rsection sans rtablissement de la continuit digestive, une rsection-anastomose avec lavage colique propratoire ou une colectomie subtotale avec anastomose ilosigmodienne ou ilorectale en un temps. Lendoprothse colique expansive est une mthode dintroduction rcente. Elle permet de lever locclusion avant lintervention chirurgicale. Celle-ci se droulera quelques jours plus tard, sur un clon prpar.

techniques comme la radiofrquence (mthode de destruction des tissus par un courant sinusodal ; le tissu mis en contact avec ce courant schauffe et, au-dessus de 60 C, il se produit une altration cellulaire irrversible). Il est difficile de systmatiser les bonnes et mauvaises indications de la chirurgie des mtastases hpatiques. Les impratifs sont de retirer la totalit des mtastases hpatiques avec une marge de rsection suprieure 1 cm et de laisser en place suffisamment de parenchyme hpatique sain pour viter linsuffisance hpatique postopratoire. Avec les nouvelles chimiothrapies, certains patients initialement inoprables sont rendus oprables aprs quelques cycles de traitement. En cas de mtastases synchrones, lexrse peut se faire, soit en un temps (tumeur primitive et chirurgie hpatique), soit en deux temps. Lorsque lexrse des mtastases hpatiques ncessite une hpatectomie majeure, la majorit des auteurs recommande une intervention en deux temps. Dans les cas o la rsection hpatique est effectue distance de la chirurgie colique, il faut vrier labsence de rcidive locale par une coloscopie et labsence de mtastase pulmonaire par un scanner. Lexrse curative des mtastases pulmonaires est associe un taux de survie 5 ans atteignant 25 % dans certaines sries. Lorsque plusieurs interventions sont ncessaires (mtastases pulmonaires et hpatiques), il faut dbuter par lhpatectomie. La carcinose pritonale ne contre-indique pas la ralisation de lhpatectomie si elle permet la rsection de la totalit des mtastases.

Chimiothrapie
Chimiothrapie adjuvante
Le but de la chimiothrapie adjuvante postopratoire est de rduire le risque de rcidive de la maladie, domin par le risque mtastatique. Ceci passe par lradication dventuels foyers tumoraux microscopiques passs inaperus lors du bilan dextension initial ralis en propratoire. Comme cest le cas pour tout traitement adjuvant, certains patients sont traits sans que lon puisse dterminer par avance si le traitement leur sera rellement indispensable. En effet, la chirurgie apporte elle seule la grande majorit des gurisons, limpact de la chimiothrapie tant une augmentation de ce taux de gurison. Part rapport la chirurgie seule, la chimiothrapie augmente de 10 15 % la survie globale 5 ans. La premire publication dmontrant lintrt dune chimiothrapie adjuvante date de 1990 : une association de 5-uorouracile (5-FU) et de lvamisole pendant 1 an entranait une augmentation de la survie chez les patients ayant un cancer du clon avec extension ganglionnaire (Dukes C). Ce schma est par la suite devenu un standard thrapeutique, le consensus tant tabli pour traiter les patients ayant une tumeur classe Dukes C. Les tudes ultrieures ont ensuite montr quune association de 5-FU et dacide folinique pendant 6 mois tait aussi efficace et moins toxique. Cest le schma de rfrence actuellement en France. Lintrt dun traitement adjuvant est proportionnel au risque de rcidive de la maladie. Le risque de rcidive est pour linstant valu par lextension de la maladie selon la classication de Dukes. Cest ainsi

Cancers coliques perfors


Ils saccompagnent souvent dune pritonite, qui aggrave considrablement le pronostic et proscrit toute anastomose en un temps. Il existe deux types de perforations. Tout dabord les perforations in situ, cest--dire au niveau de la tumeur elle-mme. Le traitement consiste en une rsection colique sans rtablissement de la continuit digestive. Les perforations diastatiques sont le rsultat de la distension colique en amont de lobstacle tumoral. Le traitement chirurgical dpend de laspect du clon : une stomie est ralise en labsence dischmie du clon droit ; une rsection avec colectomie totale ou subtotale est ralise en cas dischmie.

Diffrents types de colectomie


Le type dexrse dpend de la localisation de la tumeur au niveau du cadre colique. Les cancers du clon droit relvent dune hmicolectomie droite comprenant le ccum, le clon ascendant et langle colique droit. Les cancers du clon transverse relvent selon les cas dune colectomie droite tendue au transverse, dune colectomie gauche tendue au transverse ou dune colectomie subtotale avec anastomose ilosigmodienne. Les cancers du clon gauche sont, soit traits par hmicolectomie gauche, soit par colectomie segmentaire. Lhmicolectomie gauche comprend lexrse du clon gauche depuis le tiers gauche du clon transverse jusqu la charnire rectosigmodienne. Une anastomose transversorectale est alors ralise. Les cancers de langle colique gauche sont traits par colectomie segmentaire, avec ligature de lartre colique suprieure gauche et anastomose transversosigmodienne. Les cancers du sigmode sont habituellement traits par une colectomie segmentaire gauche basse qui rsque le sigmode, avec ligature de lartre msentrique infrieure son origine, de mme que la veine msentrique infrieure. Une anastomose colorectale haute est ralise.

Chirurgie des cancers mtastatiques


Rsections chirurgicales des mtastases hpatiques des cancers colorectaux
La rsection chirurgicale des mtastases hpatiques des cancers colorectaux permet dobtenir un taux de survie 5 ans atteignant 25 % dans certaines sries. Dans les quipes spcialises, la mortalit opratoire est faible (1 3 %) et la morbidit infrieure 10 % (hmorragie, infection, insuffisance hpatique...). La chirurgie des mtastases hpatiques ne peut senvisager que chez un malade dont la tumeur primitive a t extirpe. Les indications sont de plus en plus larges grce aux progrs de la chirurgie hpatique et aux nouvelles

4-0523 - Cancer du clon

quil est inutile de proposer un traitement de chimiothrapie adjuvante chez des patients ayant une tumeur classe Dukes A ou B1, dans la mesure o le traitement chirurgical est suffisant. Le dbat reste entier pour les patients ayant une tumeur Dukes B2. En effet, toutes les tudes qui ont montr un avantage en survie pour une population globale Dukes B2 et C ont retrouv cet avantage dans la sous-population C alors quil nest pas statistiquement signicatif dans le groupe B2. Ceci est explicable au moins en partie par le manque de puissance statistique de ce type dtude : aucune tude prospective ne sest donn les moyens de montrer une diffrence signicative entre une chimiothrapie adjuvante ou une surveillance simple chez les patients Dukes B2 [3, 6]. En ralit, la difficult de mettre en vidence un impact en survie chez les patients Dukes B2 provient du fait que cet avantage, sil existe, est faible. Par consquent, il est ncessaire de recourir dautres facteurs plus discriminants qui permettront de slectionner les patients mme de bncier dune chimiothrapie adjuvante. De nombreux travaux sur ce sujet sont en cours, faisant appel aux techniques de biologie molculaire. Les essais de chimiothrapie adjuvante actuellement en cours tudient de nouvelles modalits dadministration du 5-FU (perfusions continues, mieux tolres et plus efficaces chez les patients mtastatiques que ladministration en bolus) ainsi que de nouvelles drogues qui ont dmontr leur efficacit en situation mtastatique (CPT11, oxaliplatine). Les rsultats seront bientt connus.

supriorit sur le schma FUFOL en termes de taux de rponse, de survie sans progression et de survie globale. Dautre part, il sagit dune association prsentant moins deffets secondaires. An de simplier ladministration du 5-FU et de privilgier les traitements ambulatoires, le schma LV5FU2 simpli a t dvelopp. Lutilisation du 5-FU continu haute dose et dinfuseurs permet dadministrer le traitement en hospitalisation de jour, suivi dun infuseur de 5-FU continu sur 48 heures toutes les 2 semaines. La chronothrapie est une faon diffrente dadministrer les agents anticancreux. Le principe repose sur la prise en compte des rythmes biologiques pour administrer les produits, de faon accrotre les doses de chimiothrapie, donc augmenter lefficacit. Ladministration se fait en ambulatoire grce une pompe programmable. La chronothrapie permet doptimiser la tolrance et lefficacit des associations telles que 5-FU-acide folinique-oxaliplatine.

Par consquent, leur administration en monothrapie ne correspond pas un schma optimal.

Irinotcan ou CPT11 (Camptot)


Lirinotcan est un driv semi-synthtique de la camptothcine, inhibiteur slectif de la topo-isomrase I, enzyme essentielle de la rplication de lacide dsoxyribonuclique (ADN). Lassociation acide folinique-5-FU-irinotcan est plus efficace que le mme schma sans irinotcan, et ce en termes de taux de rponse, de survie sans progression et de survie globale. Outre lalopcie qui est frquente, les principales toxicits de lirinotcan sont hmatologiques (toxicit modre) et digestives (diarrhes surtout en monothrapie, plus rares en association avec le schma LV5FU2).

Oxaliplatine (Eloxatinet)
Loxaliplatine est un sel de platine qui diffre de ses prcurseurs (cisplatine et carboplatine) en termes de pharmacologie, dactivit in vitro et de toxicit. la diffrence du cisplatine, loxaliplatine ne prsente pas de toxicit rnale. La principale toxicit de loxaliplatine est la toxicit neurologique, qui est dose-limitante. Il sagit dune neuropathie priphrique de type sensitif caractrise par des paresthsies et des dysesthsies des mains, des pieds ainsi que de la sphre oropharynge. Ces symptmes ont la particularit dtre exacerbs au froid. Initialement, la neuropathie est fugace et rgressive, puis peut persister entre les cycles et devenir permanente. Il sagit dune neurotoxicit cumulative. Les schmas appels FOLFOX (acide folinique-5FU-oxaliplatine) sont actuellement un traitement standard dans le traitement du cancer colorectal mtastatique. Les taux de rponse sont de lordre de 50 %, les mdianes de survie sans progression de 7,9 9 mois et les mdianes de survie globale entre 16 et 20 mois. Rappelons quun geste chirurgical doit tre discut en cas de bonne rponse la chimiothrapie, lorsque les lsions deviennent oprables (atteinte dun seul organe). Il convient de rappeler que lors de toutes ces tapes de traitement des patients mtastatiques, il convient dtre trs vigilant la qualit de vie, au soutien psychologique et laccompagnement du malade et de sa famille.

Nouvelles drogues
Prcurseurs du 5-FU

Capcitabine (Xelodat)
Il sagit dun prcurseur oral du 5-FU prfrentiellement mtabolis par les cellules tumorales, vitant partiellement les effets systmiques du 5-FU. Son efficacit a t compare au FUFOL dans deux tudes. Les rsultats sont globalement comparables ceux du bras de rfrence, except les taux de rponse qui sont plus levs, entre 23 et 26 % ; la mdiane de survie sans progression tant de 4,4 et 4,8 mois. La toxicit limitante est le syndrome mains-pied.

Chimiothrapie des cancers colorectaux mtastatiques [5]


Les mtastases des cancers colorectaux se retrouvent chez 30 60 % des patients, quelles soient synchrones (prsentes au moment du diagnostic du cancer) ou mtachrones (dcouvertes au cours du suivi du patient). Les mtastases sont synchrones dans 25 % des cas. Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes (50 %) suivies par les localisations pulmonaires (15 %) puis dautres localisations viscrales comme les surrnales, les ovaires, les reins ou la rate. Plus de la moiti des patients ayant un cancer du clon dcouvert chaque anne en France ne seront pas oprables demble dans un but curatif. Il sagit des patients prsentant des mtastases inoprables ou des tumeurs localement avances. Lensemble de ces patients est donc justiable dune chimiothrapie. Il a t dmontr, grce des tudes randomises, que la chimiothrapie apportait un bnce en termes de survie, sans dtrioration de la qualit de vie. Elle doit tre dbute ds le diagnostic, sans attendre quapparaissent les symptmes. La chimiothrapie palliative ne doit cependant tre administre quaprs vrication que les rcidives sont juges non rsquables, que le patient est en bon tat gnral, quil nexiste pas de mtastase crbrale ni de dfaillance viscrale. Le 5-FU modul par lacide folinique est la pierre angulaire de la chimiothrapie des cancers colorectaux avancs. Le 5-FU en perfusion longue a fait la preuve de sa supriorit sur le 5-FU en bolus en termes defficacit. Le protocole LV5FU2 associe lacide folinique et le 5-FU sur 2 jours toutes les 2 semaines. Le 5-FU est administr sous forme de bolus suivi dune perfusion continue, 2 jours de suite tous les 15 jours. Ce schma a dmontr sa

Tegafur-uracile (UFTt)
Il sagit dun autre driv oral du 5-FU, defficacit comparable au 5-FU en bolus chez des patients mtastatiques. Les uoropyrimidines orales ont une activit comparable celle du 5-FU en bolus, avec une toxicit moindre et une plus grande facilit dutilisation pour les patients. Cependant, il ny a pas lheure actuelle dtude comparant un schma de 5-FU continu (traitement de rfrence) une uoropyrimidine orale. Enn, le 5-FU (oral ou intraveineux) en monothrapie nest pas actuellement le traitement de choix en premire ligne mtastatique compte tenu des bons rsultats obtenus grce aux associations avec loxaliplatine et le CPT11. Les uoropyrimidines orales devront donc tre testes en combinaison avec lune ou lautre de ces drogues, ce qui imposera au patient une hospitalisation pour recevoir ces drogues par voie veineuse.

Conclusion
Le cancer colorectal est un des cancers les plus frquents, associ une mortalit importante. Nanmoins, les dix dernires annes ont t marques par de nombreux progrs, tous les niveaux, du dpistage au traitement des formes avances. Certains mcanismes fondamentaux de la cancrogense colique ont t dcouverts, dans le domaine de la signalisation cellulaire, langiogense et la gntique. La chirurgie a dpass le stade de la seule exrse de la tumeur primitive, mais sintresse galement aux sites mtastatiques hpatiques ou pulmonaires. Enn, la chimiothrapie a eu un essor considrable avec la mise au point de nouvelles associations, de nouvelles drogues, permettant daugmenter la fois la qualit de vie et la survie des patients.

Raltitrexed (Tomudext)
Il sagit du premier inhibiteur spcique de la thymidilate synthtase disponible. Il est administr en perfusion courte toutes les 3 semaines. Il a t utilis en monothrapie dans quatre essais thrapeutiques. Globalement, le taux de rponse est entre 14 et 19 %, la mdiane de survie sans progression de 3,1 mois 5 mois et la mdiane de survie de 9,7 10,9 mois. La toxicit limitante est la neutropnie, parfois trs grave. Ces nouvelles drogues (raltitrexed ou capcitabine) ne sont pas plus efficaces quun schma de modulation du 5-FU tel que le LV5FU2.

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Christophe Tournigand : Praticien hospitalier, service doncologie mdicale, hpital Saint Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. Franck Carbonnel : Professeur, service de gastroentrologie et nutrition, centre hospitalier universitaire Jean Minjoz, 25000 Besanon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Tournigand et F Carbonnel. Cancer du clon. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0523, 2003, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancers du rectum
C Penna

e cancer du rectum est, en France, un des cancers les plus frquents en incidence et en mortalit. Le diagnostic repose sur le toucher rectal et la rectoscopie avec biopsies. Le bilan prthrapeutique comporte une coloscopie, une radiographie thoracique, une chographie hpatique, et peut tre complt dans certains cas par une choendoscopie et/ou un scanner. Le traitement repose sur la chirurgie dont les objectifs sont de retirer le rectum et son drainage lymphatique tout en prservant les nerfs destine gnito-urinaire et si possible lappareil sphinctrien. Des traitements adjuvants, et notamment la radiothrapie propratoire, ont un intrt dans certaines conditions pour diminuer le risque de rcidive locale ou augmenter la survie.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cancer du rectum, chirurgie du rectum, radiothrapie du cancer du rectum.

pidmiologie
Les donnes pidmiologiques concernant les cancers du rectum sont en gnral indissociables de celles des cancers du clon. Tous sexes confondus, dans la population franaise, les cancers colorectaux se situent au premier rang de lincidence et au deuxime rang de la mortalit par cancer. En 1995, les cancers colorectaux reprsentaient environ 33 000 nouveaux cas et 16 000 dcs par an. Les cancers du rectum reprsentent environ 40 % des cancers colorectaux, soit prs de 20 % des cancers digestifs et 6 % de lensemble des cancers. Il existe une prdominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1,5 et 2. Lincidence augmente avec lge, avec un pic de frquence entre 50 et 60 ans.

Tableau I. Facteurs associs un risque de cancer colorectal.


Risque relatif Risque trs lev Polypose adnomateuse familiale Hereditary non polyposis colorectal cancer Risque lev Rectocolite suprieure 10 ans dvolution Antcdent de cancer colique Adnome villeux ou suprieur 1 cm Adnomes multiples Cancer colique chez un parent au premier degr Risque moyen Antcdents de cancer de lovaire, de lendomtre, du sein Cancer colique chez un apparent ge > 50 ans Adnome colique chez un apparent au premier degr
prsentes : adnomes duodnaux, tumeurs desmodes, anomalies dentaires, kystes pidermodes. Le diagnostic repose sur lenqute familiale et les tests gntiques, lobjectif tant de pouvoir proposer une coloproctectomie prophylactique aux sujets atteints avant que napparaisse de cancer. Le cancer colorectal hrditaire sans polypose (syndrome de Lynch ou hereditary non polyposis colorectal cancer [HNPCC]) est une autre forme familiale de cancer dont le diagnostic repose sur lexistence de trois critres : au moins trois apparents atteints de cancer colorectal, deux dentre eux tant apparents au premier degr ; au moins deux gnrations successives atteintes ;

Conduite tenir

100 100

Colectomie prophylactique Coloscopie tous les 2 ans Colectomie totale si cancer

> 10 3,6 6,6 25

Coloscopie annuelle Colectomie si dysplasie svre Coloscopie tous les 3 ans Coloscopie tous les 3-5 ans Coloscopie tous les 3-5 ans Coloscopie tous les 5 ans

1,7-2,4 1,4 1,2 1,4

Coloscopie tous les 5 ans Coloscopie tous les 5 ans Coloscopie tous les 5 ans Coloscopie tous les 5 ans

Facteurs de risque et affections prdisposantes


Les facteurs de risque des cancers du rectum sont les mmes que ceux des cancers du clon. Parmi les facteurs associs une augmentation du risque, on trouve la consommation de graisse ou de viande, lobsit, un apport calorique lev, la sdentarit et le tabagisme. La consommation de bres alimentaires, de lgumes crucifres et de vitamines antioxydantes est en revanche associe une diminution du risque. Les connaissances pidmiologiques et gntiques ont permis de reconnatre dans la population gnrale des groupes prsentant des niveaux de risque diffrents et ainsi de proposer des stratgies de prvention adaptes (tableau I). La polypose adnomateuse familiale (PAF) est une affection hrditaire, autosomique dominante, qui se traduit par lapparition ds lenfance de centaines dadnomes colorectaux dont la transformation cancreuse est inluctable. Des manifestations extracoliques sont souvent

au moins un des cancers diagnostiqus avant 50 ans. Les cancers sigent plus souvent au niveau du clon que du rectum ; lassociation avec dautres cancers est frquente (endomtre, sein, ovaire, estomac, rein...). En cas de suspicion diagnostique, une surveillance endoscopique tous les 2 ans partir de lge de 20 ans est prconise et un traitement chirurgical nest envisag que lorsquun cancer est diagnostiqu.

Anatomie pathologique
Au plan anatomique, le rectum est la partie terminale du tube digestif. Il commence la charnire rectosigmodienne au niveau du

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promontoire pour se nir langle anorectal o il se continue avec le canal anal entour de lappareil sphinctrien. On distingue le haut rectum, intrapritonal, situ entre le promontoire et le cul-de-sac de Douglas, soit entre 15 et 10 cm de la marge anale, le moyen rectum et le bas rectum situ au-dessous de 7 cm de la marge anale et dont la partie infrieure est entoure par la sangle des muscles releveurs et le sphincter anal. Au plan anatomopathologique, la quasi-totalit des cancers du rectum sont des adnocarcinomes lieberkuhniens dvelopps partir dun adnome. Lextension de la tumeur se fait en profondeur, dans la paroi rectale, envahissant successivement lpithlium (cancer in situ), la membrane basale et le chorion (cancer intramuqueux), la musculaire muqueuse et la sous-muqueuse (T1), la musculeuse (T2), la sous-sreuse, puis le tissu cellulograisseux prirectal ou msorectum (T3), voire les organes adjacents : sacrum en arrire, lire gnitale en avant (T4). Lextension intramurale distale dnie par la prsence de foyers tumoraux microscopiques dans la paroi rectale au-del de la limite macroscopique de la tumeur ne sobserve que dans 10 % des cas, et il sagit presque toujours de tumeurs volumineuses avec mtastases ganglionnaires. Lorsquelle existe, elle ne dpasse quexceptionnellement 1 cm. Ainsi, une section de lintestin 2 cm sous le ple infrieur de la tumeur est suffisante au plan carcinologique [8]. Le cancer rectal est trs lymphophile et des mtastases ganglionnaires peuvent se produire partir du moment o la tumeur franchit la musculaire muqueuse. Ces mtastases suivent les relais ganglionnaires satellites des artres et remontent vers lartre msentrique infrieure. Cependant, des lots de cellules tumorales ou des ganglions mtastatiques peuvent se trouver dans le msorectum jusqu 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Une exrse du msorectum jusqu 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur est donc ncessaire, ce qui implique une exrse complte du msorectum pour les cancers du bas rectum et de la partie basse du moyen rectum. La dissmination par voie veineuse portale explique la frquence des mtastases hpatiques. Le poumon est plus rarement atteint et les mtastases crbrales et osseuses sont exceptionnelles. Lexamen anatomopathologique dune pice dexrse rectale pour cancer permet de classer la tumeur selon le stade pTNM (classication en cas de tumeur maligne [T], de la prsence de glanglions [N : nodes] et de mtastases [M]) (tableau II) et de dterminer le nombre de ganglions envahis sur le nombre total de ganglions examins, qui doit tre suprieur huit. Cet examen doit galement prciser la marge distale, cest--dire la distance entre le ple infrieur histologique de la tumeur et la recoupe chirurgicale, ainsi que la marge latrale (ou clearance), cest--dire la distance entre la partie la plus externe de la tumeur ou un ganglion mtastatique et la limite latrale dexrse [7].

Tableau II. Classication tumor-nodemetastase (TNM) des cancers du rectum.


TX T0 TIS T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 MX M0 M1 Tumeur primitive non valuable Absence de tumeur primitive dcelable Tumeur intrapithliale ou intramuqueuse(1) Tumeur envahissant la sous-muqueuse Tumeur envahissant la musculeuse Tumeur envahissant la sous-sreuse ou les tissus prirectaux(2) Tumeur envahissant les structures adjacentes Adnopathies rgionales non valuables Absence dadnopathie dcelable Prsence de un trois adnopathies pritumorales Prsence dau moins quatre adnopathies pritumorales Mtastases non valuables Absence de mtastase dcelable Mtastases (incluant les adnopathies sus-claviculaires ou cliaques)

circonfrenciel, son sige antrieur, postrieur ou latral sur le rectum, son type bourgeonnant, ulcr ou inltrant, la distance entre le ple infrieur de la tumeur et le plan des releveurs de lanus, la mobilit sur les plans profonds (sacrum en arrire, lire gnitale en avant avec un toucher bidigital chez la femme), et la prsence ventuelle de nodules de carcinose pritonale dans le cul-de-sac de Douglas. Les donnes du toucher rectal sont irremplaables pour valuer les possibilits de conservation sphinctrienne qui dpendent de la distance entre le ple infrieur de la tumeur et le bord suprieur de lappareil sphinctrien et du caractre x ou non de la lsion.

Rectoscopie
La rectoscopie permet de visualiser la lsion souvent ulcrobourgeonnante, dure et saignant au contact, et den raliser des biopsies. Elle est indispensable lexploration des lsions du tiers suprieur du rectum inaccessibles au toucher rectal. Elle peut tre utile la description du ple suprieur de certaines tumeurs du bas et moyen rectum.

(1) Tumeur intrapithliale : envahissant la membrane basale. Tumeur intramuqueuse : envahissant la lamina propria. (2) Tissus prirectaux si rectum sous-pritonal.

Bilan dextension
Tableau III. Principaux signes cliniques au diagnostic.
Rectorragies Glaires ou scrtions mucopurulentes Faux besoins Douleurs type de tnesme ou dpreintes Troubles du transit : diarrhe ou constipation ou alternance des deux Douleurs pelviennes ou prinales Troubles urinaires (par compression extrinsque) Altration de ltat gnral : asthnie, amaigrissement, vre, anmie Mtastases rvlatrices (hpatiques, pulmonaires, sus-claviculaires gauches)
circonstances de dcouverte les plus frquentes sont les rectorragies et les troubles du transit. Les rectorragies, souvent isoles pendant plusieurs semaines, sont volontiers peu abondantes et accompagnent les selles. Elles imposent toujours un examen clinique et une endoscopie. Le syndrome rectal, li au dveloppement intraluminal de la tumeur, associe preintes, tnesmes et faux besoins. Les autres signes cliniques locaux (occlusion, douleurs sciatiques, abcs prirectal...) ou gnraux (altration de ltat gnral, anmie...) sont plus tardifs et correspondent en gnral la complication dun cancer dj connu. Lobjectif de ce bilan est dadapter les moyens thrapeutiques au cancer et au patient. Il est donc variable en fonction du malade (ge, comorbidit, symptmes), de la tumeur (sige, taille, caractre x ou non) et du projet thrapeutique. Une valuation prcise des antcdents personnels et familiaux, des facteurs de comorbidit et du risque anesthsique, ainsi quun examen clinique complet la recherche notamment dun ganglion sus-claviculaire, dune ascite, de nodules pritonaux, sont ncessaires dans tous les cas. Une coloscopie complte, si la tumeur est franchissable, est indispensable pour vrier labsence de polypes ou de cancer synchrone, prsents dans respectivement 10 % et 4 % des cas. Une radiographie thoracique et une chographie hpatique sont ralises la recherche de mtastases synchrones prsentes dans 20 % des cas. Lchoendoscopie ou lchographie endorectale a lintrt de dterminer le degr denvahissement parital avec une sensibilit de 90 % et une spcicit proche de 100 %. Les performances sont cependant moins bonnes pour les petites tumeurs, avec notamment des difficults frquentes pour diffrencier les tumeurs T1 et T2. Lchographie endorectale permet galement de visualiser des adnopathies prirectales suprieures 5-10 mm. La sensibilit est donc faible, car dans les cancers du rectum, la majorit des ganglions mtastatiques mesurent moins de 5 mm et sont macroscopiquement normaux. La tomodensitomtrie pelvienne ou limagerie par rsonance magntique sont surtout utiles dans les cancers localement avancs, xs au toucher rectal, pour visualiser latteinte des organes adjacents, du sphincter ou des parties molles prinales. La tomographie par mission de positrons (TEP) utilisant le 18-uorodsoxyglucose (18-FDG) est une technique en cours dvaluation dans la recherche de mtastases synchrones ou pour la dtection des rechutes locales ou mtastatiques.

Examen clinique
Le toucher rectal est un lment essentiel pour le diagnostic, lvaluation du stade tumoral et lorientation thrapeutique. Il doit tre ralis en dcubitus dorsal et en position genu pectorale, ventuellement sous anesthsie si les douleurs le rendent impossible. Lorsque la lsion est accessible, cest--dire dans plus de la moiti des cas (cancers du bas et du moyen rectum), il permet dapprcier la taille de la tumeur et son caractre plus ou moins

Diagnostic
Signes cliniques
Les principaux signes cliniques prsents au diagnostic sont rapports dans le tableau III. Les

Cancers du rectum - 4-0524

1 10 1

9 4 8

2 3

4 5

6 7
B

1 Rectum et msorectum chez lhomme. A. Vue sagittale. 1. Fascia recti ; 2. fascia prsacr ; 3. sacrum ; 4. msorectum ; 5. canal anal ; 6. sphincter interne ; 7. sphincter externe ; 8. prostate ; 9. vsicule sminale ; 10. vessie. B. Vue transversale. 1. Vessie ; 2. prostate ; 3. vsicule sminale ; 4. bandelettes neurovasculaires ; 5. msorectum ; 6. fascia recti ; 7. sacrum.

Tableau IV. Rsultats du traitement chirurgical des cancers du rectum.


n Heald (1998) Enker (1995) Lavery (1997) Zaheer (1998) Havenga (1999) 405 246 666 514 1 411 Stade II-III II-III I-II-III I-II-III I-II-III Rcidive locale 3% 7% 10 % 7% 9% Survie (5 ans) 80 % 74 % 76 % 65 % 75 %
1 3

Traitement
Le traitement des cancers du rectum repose sur la chirurgie. Des traitements adjuvants (radiothrapie avec ou sans chimiothrapie) peuvent tre proposs en cas de tumeur localement volue et sont ncessaires en propratoire en cas de tumeur xe. En cas de cancer mtastatique, la priorit est souvent donne la chimiothrapie systmique.

Rsection chirurgicale
Les objectifs de la chirurgie sont denlever toute la tumeur et son drainage lymphatique en prservant si possible la fonction sphinctrienne et en limitant les squelles fonctionnelles.

ljaculation variant de 14 69 %, des taux de dyspareunie atteignant 40 % et des taux de troubles urinaires permanents atteignant 17 % taient rapports. Plusieurs tudes ont dsormais montr quune technique chirurgicale mticuleuse permettant le reprage et la prservation des plexus nerveux sympathiques praortiques (jaculation) et parasympathiques sacrs (rection) donnait dexcellents rsultats en termes de fonctions urinaire et sexuelle postopratoires sans compromettre le rsultat carcinologique. Aprs prservation nerveuse complte, les capacits drection sont prserves dans 90 % des cas et 80 % des patients nont aucun trouble de ljaculation [4].

2 Cancer du haut rectum. Rsection du rectum et du msorectum 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Anastomose colorectale. 1. Rectum ; 2. msorectum ; 3. anastomose colorectale.
lorigine dun mauvais rsultat fonctionnel, avec notamment une augmentation de la frquence et du caractre imprieux des selles. Dautre part, la perte du rservoir rectal aprs anastomose colorectale trs basse ou anastomose coloanale directe est souvent responsable de troubles de lexonration et dune augmentation de frquence des selles. Plusieurs tudes ont montr que ladjonction dun rservoir colique permettait damliorer signicativement la fonction intestinale aprs rsection rectale et a n a s t o m o s e c o l o a n a l e [ 3 ] . L e s d iffi c u l t s dexonration ou le fractionnement des selles aprs anastomose basse ont tendance disparatre au cours du temps. Au plan symptomatique, les patients sont souvent amliors par des lavements quotidiens.

Conservation de lappareil sphinctrien


En cas de cancers du bas rectum, la conservation du sphincter et le rtablissement de continuit dpendent de la possibilit dobtenir une marge de scurit suffisante sous le ple infrieur de la tumeur. Dans les cancers du bas rectum, une section rectale situe 2 cm sous le ple infrieur de la tumeur est suffisante, donc une conservation sphinctrienne est envisageable pour les tumeurs dont le ple infrieur est situ plus de 2 cm au-dessus du plancher des muscles releveurs de lanus, cest--dire plus de 4-5 cm de la marge anale. Pour les tumeurs plus bas situes, cest--dire au niveau du canal anal, seule une amputation abdominoprinale emportant le rectum et lappareil sphinctrien, avec donc une colostomie dnitive, donne toutes les garanties dune intervention carcinologique.

Exrse du msorectum
Les rsultats carcinologiques des rsections rectales pour cancer ont longtemps t dcevants, avec des taux de rcidive locale de lordre de 20 40 %. Une meilleure comprhension de lextension tumorale lymphatique microscopique travers le tissu graisseux prirectal (msorectum) a conduit certains chirurgiens proposer systmatiquement une exrse complte du msorectum pour les cancers du moyen et du bas rectum (g 1). Avec cette technique, plusieurs quipes ont rapport des taux de rcidive locale infrieurs 10 % pour des tumeurs T3 ou N+ du rectum sans traitement adjuvant [5] (tableau IV). Lensemble de ces donnes, malgr labsence dtude contrle, suggre que lexrse totale du msorectum est actuellement la technique chirurgicale de rfrence pour les cancers du bas et du moyen rectum.

Diffrents types dinterventions chirurgicales et indications

Amlioration de la fonction intestinale


Lexrse du msorectum, suivie danastomose colorectale basse, semble comporter un risque accru de complications anastomotiques, avec des taux de stules variant de 8 % 14 %. Ces complications septiques prianastomotiques sont souvent

Cancers du haut rectum


Lexrse doit emporter le rectum et le msorectum jusqu 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. La continuit peut tre rtablie par une anastomose manuelle ou le plus souvent mcanique entre le clon gauche mobilis et le moyen rectum (g 2).

Prservation nerveuse
Aprs chirurgie dexrse rectale, des taux dimpuissance variant de 5 65 %, des troubles de

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patient et le pronostic de la tumeur le permettent. En cas de perforation du clon en amont de la tumeur rectale (perforation diastatique), il faut, si possible, extrioriser la perforation en colostomie latrale et reporter le traitement du cancer un temps ultrieur.

Cancer du rectum avec mtastases synchrones


Si les mtastases sont rscables en totalit et si ltat gnral du patient le permet, on traite dans un premier temps le primitif rectal puis, aprs un dlai de 2-3 mois pendant lequel le patient reoit gnralement une chimiothrapie systmique le traitement chirurgical des mtastases est envisag. En cas de mtastases non rscables, le traitement repose sur la chimiothrapie systmique, le traitement de la tumeur rectale est vise symptomatique pour viter locclusion, les douleurs et les saignements. Il peut faire appel la pose dune endoprothse (tumeur bourgeonnante prstnosante), la destruction au laser (tumeur bourgeonnante et hmorragique), la radiothrapie externe ou endocavitaire (tumeur inltrante, douleurs pelviennes) ou la chirurgie (exrse endoanale, colostomie de drivation (tumeur infecte et douloureuse)), voire une rsection avec ou sans rtablissement de continuit.

3 Anastomose colorectale manuelle avec rservoir colique en J .

4 Anastomose colorectale basse mcanique.

Exrses endoanales Cancers du trs bas rectum


Les tumeurs dont le ple infrieur est situ moins de 1 cm au-dessus de lappareil sphinctrien (moins de 4 cm de la marge anale) ncessitent a priori une amputation abdominoprinale. Le clon gauche est extrioris en colostomie iliaque gauche terminale dnitive. Le rectum, le msorectum et lappareil sphinctrien sont retirs. Le pelvis est si possible combl par le grand piploon et la plaie prinale referme. Une exrse par voie endoanale peut tre envisage devant une tumeur villeuse du bas rectum inenlevable endoscopiquement, pour laquelle le diagnostic de cancer invasif ne peut tre limin sur les biopsies propratoires. Lexrse endoanale passant dans le plan sous-muqueux permet lablation de toute la lsion et son examen anatomopathologique. En cas de cancer invasif, une rsection rectale doit tre envisage. Une exrse endoanale peut galement tre propose comme alternative la rsection rectale pour des petites tumeurs du bas rectum. Cette exrse est parfois incomplte et laisse dans tous les cas les mtastases ganglionnaires (qui peuvent atteindre 20 % en cas de tumeurs T2 et 50 % en cas de tumeurs T3). Ce traitement, le plus souvent associ une radiothrapie, nest donc pas satisfaisant au plan carcinologique, mais peut tre discut chez des patients trs gs et risque opratoire lev.

Traitements adjuvants
Chimiothrapie adjuvante
Le principe dune chimiothrapie adjuvante est de diminuer le taux de rcidive mtastatique. Les essais thrapeutiques disponibles sont souvent dinterprtation difficile en raison deffectifs insuffisants, de linclusion simultane de cancers du clon et du rectum, et de critres de jugement qui diffrent selon les tudes. Toutefois, deux mta-analyses sont en faveur dune diminution relative du risque de dcs de plus de 30 % en cas de chimiothrapie adjuvante pour les cancers du rectum N+. Des essais doivent donc tre mens, mais actuellement il existe un consensus fort pour proposer une chimiothrapie postopratoire associant du 5-uorouracil (FU) et de lacide folinique aux patients oprs dun cancer du rectum avec mtastase ganglionnaire.

Cancer du moyen et du bas rectum


Lexrse complte du msorectum doit tre ralise. En cas de tumeur trs basse (4 6 cm de la marge anale), on mesure en peropratoire, aprs section rectale, la marge de scurit distale entre le ple infrieur de la tumeur et la marge de section. Si celle-ci est suprieure 1,5-2 cm et si lexamen extemporan de la tranche est ngatif, lappareil sphinctrien peut tre prserv et la continuit rtablie par une anastomose coloanale manuelle (g 3). Dans les autres cas, il faut recourir une amputation abdominoprinale. Pour les tumeurs plus haut situes, aprs exrse complte du msorectum et section du rectum au moins 2 cm sous le ple infrieur de la tumeur, la continuit peut tre rtablie par une anastomose colorectale mcanique (g 4) ou par une anastomose coloanale. Il semble alors que la ralisation dune anastomose coloanale avec rservoir permette de diminuer les risques anastomotiques (lanastomose se faisant sur un rectum bien vascularis) et damliorer la fonction intestinale [3]. En raison des risques de stules anastomotiques qui peuvent ncessiter une rintervention ou retentir sur le rsultat fonctionnel ultrieur, la plupart des auteurs recommandent de protger temporairement les anastomoses basses (colorectales ou coloanales) par une stomie latrale de drivation, la fermeture de la stomie tant ralise gnralement par une voie lective 6 semaines aprs la premire intervention.

Radiothrapie adjuvante
Le but de la radiothrapie adjuvante est de rduire le risque de rcidive locale. La radiothrapie peut tre dlivre en propratoire ou en postopratoire. Les essais de radiothrapie postopratoire exclusive faibles ou fortes doses nont pas montr de bnce statistiquement signicatif en termes de contrle local ou de survie globale en faveur de la radiothrapie. De plus, la radiothrapie postopratoire est moins efficace et plus toxique que la radiothrapie propratoire. La radiothrapie propratoire peut tre dlivre en fractionnement dit classique , soit 45 Gy en 5 semaines avec une intervention 1 mois aprs la n de lirradiation, ce qui retarde lopration mais permet dobtenir une rduction du volume tumoral ou en mode hypofractionn dlivrant 25 Gy en cinq fractions sur 5 jours avec une intervention 2 5 jours aprs lirradiation. Ce dernier schma, surtout utilis dans les tudes nordiques, est probablement plus morbide moyen terme. Dlivre une dose de 25 45 Gy, la radiothrapie propratoire diminue le risque de rcidive locale et, dans

Cancers du rectum compliqus


En cas docclusion et dchec dun traitement mdical de quelques heures associant alimentation parentrale et aspiration nasogastrique, un traitement chirurgical simpose. Le plus souvent, il sagit dune colostomie iliaque gauche latrale ralise par voie lective. Locclusion est leve au prix dun geste rapide et minime, ce qui permet ensuite de raliser un bilan prcis des lsions et un traitement adapt. La mise en place dune endoprothse sous contrle uoroscopique ou endoscopique, actuellement en cours dvaluation, pourrait avoir les mmes avantages, en vitant une anesthsie et une stomie transitoire. En cas de perforation tumorale, une intervention de Hartmann consistant en une rsection du rectum et de la tumeur avec fermeture du segment infrieur abandonn dans le pelvis et abouchement la peau en colostomie terminale du segment colique damont doit tre ralise. Un rtablissement ultrieur de la continuit colorectale est envisag par voie mdiane 3 mois plus tard si ltat gnral du

Cancers du rectum - 4-0524

quelques tudes, est associe un bnce en termes de survie [9]. La toxicit dpend beaucoup de la technique de radiothrapie. Les complications prcoces (douleurs, rectorragies) sont transitoires ; les complications long terme (ostite, grle ou cystite radique, complications thomboemboliques, artrite) sont minimises par lutilisation dacclrateurs linaires de haute nergie avec des faisceaux multiples et caches focaliss personnaliss. Il existe un effet dltre de la radiothrapie propratoire sur la fonction intestinale aprs anastomose coloanale ou colorectale basse. Les bnces apports par la radiothrapie propratoire sont maintenus aprs ralisation dune rsection chirurgicale avec exrse totale du msorectum.

recommande car elle diminue le risque de rcidive locale et augmente les chances de survie long terme [1]. En cas de tumeur xe ou uT4, une radiochimiothrapie propratoire est ncessaire pour rendre la tumeur rscable.

Pronostic. Surveillance
Au cours des 20 dernires annes, la prise en charge des cancers du rectum sest considrablement amliore en France. Dans une tude mene dans le registre de la Cte-dOr o 727 cas taient recenss entre 1976 et 1990 sur une population de 50 000 habitants, le nombre de rsections curatives tait pass de 57 % avant 1981 77 % aprs, le nombre de cancers oprs au stade I ou II de 36 % 53 %, le taux de conservation sphinctrienne de 20 % 48 %, la mortalit opratoire de 14 % 4 % et le taux de survie 5 ans de 26 % 43 % [2]. Parmi les facteurs pronostiques les plus importants, on trouve le stade TNM, lexistence dune complication (tumeur perfore ou en occlusion) et lexprience du chirurgien. La surveillance dun cancer du rectum opr a pour objectifs de rechercher une rcidive locale ou mtastatique, ainsi que de dpister une lsion colique mtachrone. Elle comporte un examen clinique et une chographie hpatique tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu la cinquime anne et une radiographie thoracique annuelle. Une coloscopie est ralise dans lanne qui suit lintervention pour vrier labsence de

Radiochimiothrapie adjuvante
Si la radiothrapie et la chimiothrapie utilises seules en postopratoire nont pas permis de prolonger la survie dans la plupart des tudes, leur association simultane rduit le risque de rcidive locale et diminue le risque de dcs par cancer. Cette association postopratoire est le traitement adjuvant recommand par le National Institute of Health (NIH) [6]. Cependant, il entrane une toxicit aigu dans plus de 30 % des cas, ce qui provoque des abandons en cours de traitement et des complications intestinales avec une altration de la fonction du sphincter anal en cas danastomose colorectale basse.

rcidive anastomotique ou de polypes coliques. En labsence de polypes, cette coloscopie est rpte tous les 4 ans [1]. La prise en charge des rcidives locales est souvent complexe et multidisciplinaire. En cas de rcidive locale isole, la possibilit dune rsection chirurgicale, prcde dune radiothrapie si le patient nen a pas eu antrieurement, doit tre discute dans tous les cas car, mme si elle nest que trs rarement possible, une exrse complte de la rcidive peut gurir le patient et reprsente dans tous les cas le meilleur traitement palliatif. Si lexrse est impossible, la prise en charge fait appel des moyens locaux (endoprothse, destruction au laser, endocuriethrapie...), gnraux (chimiothrapie), ainsi qu la prise en charge de la douleur, au soutien psychologique et lorganisation des soins palliatifs.

Conclusion
Ladnocarcinome rectal est un cancer frquent qui doit tre recherch par un toucher rectal et une rectoscopie devant des signes cliniques souvent modrs. Le traitement chirurgical, grce lexrse complte du msorectum, permet de gurir la majorit des patients, de limiter moins de 10 % les risques de rcidive locale, et la prservation de lappareil sphinctrien est possible dans plus de 80 % des cas des tumeurs T2-T3. La place des traitements adjuvants la chirurgie doit tre prcise (radio- ou radiochimiothrapie, pr- ou postopratoires ?). La radiothrapie propratoire est actuellement recommande pour les tumeurs dpassant la musculeuse rectale.

Indications des traitements adjuvants


En cas de cancer du rectum oprable class uT1 ou uT2 en choendoscopie, il ny a pas lieu denvisager de traitement propratoire. En cas de tumeur uT3, une irradiation propratoire est

Christophe Penna : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de chirurgie gnrale, digestive et oncologique, hpital Ambroise Par, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Penna. Cancers du rectum. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0524, 2002, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Colites microscopiques
S Schneider, T Piche, A Rampal, X Hbuterne, P Rampal

es colites microscopiques (parmi lesquelles la colite collagne et la colite lymphocytaire) sont des pathologies en rapport avec une inammation chronique colique sans anomalie macroscopique qui se traduisent par une diarrhe chronique de type scrtoire. Elles surviennent sur un terrain auto-immun et lantigne qui dclenche la raction immunitaire peut tre dorigine infectieuse, alimentaire ou mdicamenteuse. Leur volution est capricieuse et en gnral favorable sur le long terme. Elles peuvent relever dun traitement symptomatique comme dun traitement anti-inammatoire (aminosalicyls, corticodes). Lintrt thrapeutique de leur diagnostic justie la ralisation systmatique de biopsies coliques tages lors de toute coloscopie normale ralise dans un bilan de diarrhe.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : colite microscopique, colite collagne, colite lymphocytaire, diarrhe chronique.

Introduction
Les colites microscopiques (CM) parmi lesquelles la colite collagne (CC) et la colite lymphocytaire (CL), sont un ensemble nosologique dni par une inammation colique chronique qui se traduit par des modications histologiques dune muqueuse endoscopiquement et radiologiquement normale [9]. Leur incidence et leur prvalence sont difficiles rapporter, dans la mesure o ces modications histologiques nont pas forcment de traduction clinique. La prvalence dans la population varie de 0,015 0,025 % dans des tudes pidmiologiques (registres espagnol [6] et sudois), avec une incidence annuelle de 0,002 0,004 %. Elle varie de 1,5 21 % lorsquil sagit de sries endoscopiques, les coloscopies ayant t motives par des signes fonctionnels divers.

Perturbation de limmunit muqueuse colique


Au cours des CM, lpithlium colique comme la lamina propria sont le sige danomalies fonctionnelles des lymphocytes T. Leur stimulation va conduire la production de cytokines, do recrutement dautres cellules, parmi lesquelles les myobroblastes sous-pithliaux qui pourraient jouer un rle majeur dans la persistance de la symptomatologie.

Contact avec un antigne


Le rle dun antigne intraluminal dans linitiation de la rponse anormale des cellules immunitaires coliques est suggr par plusieurs arguments : dbut brutal ; possible diffusion des lsions dautres segments du tube digestif (estomac, intestin grle) ; rgression des lsions aprs drivation du ux intestinal et rcidive au rtablissement de la continuit. Trois types de facteurs initiateurs ont t mis en cause : mdicamenteux, infectieux et alimentaire.

La liste des substances dont la responsabilit est certaine est de ce fait rduite : veinotoniques base de avonodes (association Ruscus acultushespridine mthylchalcone-acide ascorbique) (Cyclo 3t Fort, Cirkant), ranitidine, ticlopidine et acarbose. Parmi les molcules suspectes gurent la cimtidine, lassociation lvodopa-bensrazide (Modopart), lassociation sulfate ferreuxmucoprotose-acide ascorbique (Tardyferont), la carbamazpine et le lansoprazole. Les antiinammatoires non strodiens ont t parmi les premiers mdicaments incrimins dans la survenue de CC, mais il sagit peut-tre dun biais li la frquence de lassociation entre CM et maladies rhumatismales. Le mcanisme de la toxicit mdicamenteuse fait intervenir un phnomne dapoptose [2].

Antigne infectieux
La diarrhe dite de Brainerd, au cours de laquelle la lymphocytose intrapithliale colique est majore (18 %) [4], a t dcrite au dcours dune pidmie de diarrhe chronique survenue dans une population ayant consomm du lait cru de mme provenance. Dautres observations ont t rapportes dans le cadre de contaminations collectives sans que lagent pathogne ne soit identi. La survenue de CM a enn t rapporte dans les suites dinfections par Clostridium difficile et Yersinia enterocolitica.

Physiopathologie
La survenue dune CM implique : un terrain auto-immun ; le contact avec un antigne mdicamenteux, alimentaire ou infectieux.

Antigne mdicamenteux

Terrain auto-immun
Plusieurs pathologies auto-immunes ou dysimmunitaires ont t dcrites en association avec une CM. Dans les sries de malades, leur prvalence est de 40 60 % [3]. Il sagit de pathologies aussi diverses que la maladie cliaque, les dysthyrodies, la polyarthrite rhumatode ou autres arthrites inammatoires, le lupus, le diabte, le syndrome sec, le syndrome de Raynaud, le CREST syndrome, la myasthnie, la maladie de Horton et la cholangite sclrosante.

La responsabilit de certains mdicaments est : certaine : Cyclo 3t Fort, Cirkant, ranitidine, ticlopidine, acarbose ; possible : lansoprazole, cimtidine, carbamazpine, Modopart, Daont, Tardyferont.
Limputabilit dun vnement indsirable un mdicament ncessite un faisceau darguments et les CM ne drogent pas la rgle. Lpreuve de rintroduction avec biopsies est donc ncessaire pour conclure la responsabilit dun mdicament.

Antigne alimentaire
Le rle dantignes alimentaires dans le dclenchement de CM est avant tout suggr par la frquente association entre CM et maladie cliaque. Une maladie cliaque a t mise en vidence chez 8 40 % des malades porteurs de CM [3] et, linverse, on a mis en vidence une CL chez 20 35 % de malades cliaques ayant bnci de biopsies coliques et/ou rectales [13]. La plupart des individus atteints sont porteurs du phnotype HLA-DQ2 ou -DQ8.

4-0514 - Colites microscopiques

Consquence : une diarrhe scrtoire


Les mcanismes de la diarrhe dans les CM sont incompltement connus. Le mcanisme scrtoire est admis. Il nexiste pas de parallle entre limportance de la diarrhe et lpaisseur de la bande collagne ou lintensit de linltrat lymphocytaire de lpithlium. En revanche, la densit cellulaire de la lamina propria est corrle positivement au nombre de selles. Le rle dune malabsorption ilale des sels bilaires a t rcemment avanc et parat majeur dans la physiopathologie de la diarrhe [12].

Diagnostic
Clinique
Le tableau habituel des CM est une diarrhe chronique qui survient le plus souvent chez la femme de la cinquantaine. Lge habituel de dbut des symptmes se situe entre 40 et 60 ans [3, 7]. Le sex-ratio femmes/hommes est plus important pour la CC (de 4 10) que dans la CL (de 2 3) [6]. Lassociation une pathologie auto-immune est frquente. La diarrhe est de dbut brutal, mais parfois insidieux. Elle est faite en moyenne de six selles (de une 23) par jour, fcales et aqueuses, sans glaire ni sang. Le volume des selles, habituellement entre 500 et 1 500 mL par jour, peut atteindre 2 L par jour. La persistance de la diarrhe malgr le jene est en faveur de son caractre scrtoire et la possibilit de selles nocturnes en faveur de son organicit. La diarrhe est parfois associe des impriosits, des douleurs et un mtorisme abdominaux ou une altration de ltat gnral, avec asthnie et amaigrissement.

1 Colite collagne. Inltrat inammatoire abondant et polymorphe de la lamina propria associ une lymphocytose intrapithliale nettement augmente, une paisse bande collagnique sous-pithliale et un pithlium dcoll et altr (HES 250).
La normalit macroscopique de la muqueuse colique fait partie de la dnition des CM. Cependant, des anomalies aspciques (dme, rythme, visibilit anormale de la trame vasculaire) peuvent tre prsentes dans un tiers des cas. clon proximal que distal. Elle est bien mise en vidence par des colorations histochimiques comme le trichrome de Masson au vert lumire o elle apparat verte ou le picrosirius o elle apparat rouge ; enn, la coloration de la rticuline, elle forme une bande jaune clair non colore qui tranche avec les nombreuses bres de rticuline du chorion colores en noir. Son paisseur dans la CC est suprieure 10 m, pouvant atteindre des valeurs nettement suprieures, alors que la moyenne de la bande mesure dans les autres colites et dans le clon normal est denviron 2 m. La mesure prcise de la bande collagnique doit tre ralise dans des zones o la coupe est perpendiculaire (quand la zone douverture des cryptes la surface est visible). Les grandes similitudes entre CC et CL sont lorigine de leur regroupement parmi les CM. Outre des caractres cliniques similaires, les deux affections ne sont pas loignes histologiquement : prsence dans la CC des lsions de CL, volution dune forme vers une autre et chevauchement des mesures de la bande collagnique et du nombre de LIE dans les deux affections [5]. Des lsions de CC et de CL peuvent coexister chez un mme malade et des mmes zones anatomiques peuvent tre le sige de passages dune forme une autre au cours du suivi. Cependant, des diffrences pidmiologiques, comme un ge de diagnostic plus lev au cours des CL quau cours des CC, argument contre la progression de la CL vers la CC, ne permettent pas actuellement daffirmer que la CC constitue la forme volue de la CL [6].

Histologie
Le diagnostic de CM est exclusivement anatomopathologique (g 1) et repose sur un praticien entran. Le tableau histologique associe une lymphocytose intrapithliale, des anomalies pithliales, un certain degr de cryptite, un inltrat inammatoire de la lamina propria et pour la CC une bande collagnique sous-pithliale.

Biologie
Les examens coprologiques retent le caractre scrtoire, avec un poids de selles le plus souvent suprieur 500 g par jour, un trou osmotique infrieur 120 mosm/L, un potassium fcal lev et une statorrhe en rgle infrieure 10 g par 24 heures. Lexamen direct peut mettre en vidence des leucocytes. Enn, en cas dentropathie exsudative associe, la clairance de lalpha-1antitrypsine est leve. Indpendamment de la prsence de stigmates dautres affections auto-immunes, on a dcrit une lvation des immunoglobulines M sriques et une positivit des anticorps prinuclaires anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (pANCA). Enn, la recherche dune malabsorption des sels biliaires par le test au 75SeHCAT savre positive chez plus de 40 % des malades [2].

Lymphocytose intrapithliale Cest le meilleur critre diagnostique de la CL. Il sagit dune exocytose de cellules inammatoires (lymphocytes et quelques polynuclaires) dans lpithlium de revtement. Dans la CL, la lymphocytose est diffuse, importante, par dnition suprieure 20 % des cellules pithliales [5] , atteignant frquemment voire dpassant 40 %. Le comptage des lymphocytes intrapithliaux est fastidieux ; il doit tre ralis en dehors de lpithlium situ au-dessus des nodules lymphodes du chorion, puisquils y sont toujours plus nombreux ltat normal. Anomalies de lpithlium de revtement Elles sont constantes, nombreuses, et associent des degrs divers un aplatissement des cellules qui deviennent cubiques, un dcollement et une abrasion de lpithlium, un aspect dgnratif de lpithlium de surface (vacuoles cytoplasmiques, diminution de la mucoscrtion, irrgularits nuclaires) et des images dapoptose (qui permettent dvoquer une CM dorigine mdicamenteuse). Inltrat inammatoire de la lamina propria Il est fait essentiellement de lymphocytes mls quelques polynuclaires neutrophiles et osinophiles. La prsence de nombreux osinophiles, aussi bien dans le chorion que dans lpithlium de surface, doit faire voquer une tiologie mdicamenteuse. Cryptite Elle est constitue par une exocytose lymphocytes dans lpithlium des cryptes. Bande collagnique La lame de collagne sous-pithliale est caractristique de la CC. Sa distribution nest pas uniforme : elle est plus frquemment observe au

Diagnostic diffrentiel
Lvocation dun diagnostic diffrentiel peut intervenir diffrentes tapes. Anamnse et examen clinique. On peut voquer cette tape toute cause de diarrhe scrtoire : mdicaments (laxatifs, biguanides, colchicine, digitaliques), lsions coliques (dont la polypose), vipome et parasitoses. Examens biologiques. Ils permettent principalement dcarter une parasitose digestive (par la ngativit des examens parasitologiques des selles) ou une diarrhe humorale (par la normalit des diffrents dosages hormonaux). Coloscopie avec biopsies. La mlanose colique et une colite infectieuse peuvent tre lorigine dune atteinte histologique du clon sans lsion endoscopique. Ceci conforte, chez un malade diarrhique, la ncessit de raliser systmatiquement des biopsies tages lors de toute coloscopie normale.

Endoscopie
Le diagnostic de CM repose exclusivement sur lanalyse histologique de biopsies coliques qui rend actuellement obligatoire le recours une endoscopie. La coloscopie totale est la rgle, dans la mesure o les anomalies histologiques peuvent tre parses. Ainsi, la sensibilit de biopsies rectales et coliques gauches a t, dans une srie de 17 cas de CC, de 27 % et 82 % respectivement [11]. De mme, des biopsies rectales normales ont t retrouves chez 43 % des malades porteurs dune CC et 8 % des malades porteurs dune CL [6]. Dautres auteurs rapportent cependant une grande sensibilit de la coloscopie courte en cas de CM.

Colites microscopiques - 4-0514

Traitement symptomatique de la diarrhe

Conduite tenir diagnostique lors de la dcouverte dune CM Enqute mdicamenteuse policire (et recours ventuel un Centre de pharmacovigilance). Dosage des autoanticorps de la maladie cliaque (antirticuline, gliadine et endomysium) biopsies jjunales.

Objectifs des traitements des CM viter le contact entre antigne et pithlium colique. viter la toxicit colique des sels biliaires. Diminuer la rponse inammatoire. Traiter la diarrhe.
bactrien, plusieurs auteurs ont propos des traitements antibiotiques ou antiseptiques. Ainsi, le mtronidazole (800 mg par jour) et lrythromycine [3] ont montr une certaine efficacit. La cholestyramine (jusqu 16 g par jour) a t utilise du fait de son effet chlateur des cytotoxines bactriennes ou des sels biliaires [ 1 2 ] . La salazosulfapyridine (3 g par jour) a galement t utilise avec succs. Le sous-salicylate de bismuth possde une action antibiotique en plus de ses effets antidiarrhiques et anti-inammatoires ; ce traitement sest avr actif sur les symptmes et les lsions histologiques la dose de 2 g par jour pendant 8 semaines. Ce mdicament est toutefois interdit en France du fait du risque de dmence li une consommation chronique de bismuth. Les effets de lviction du gluten chez les patients porteurs dune CM associe une maladie cliaque sont plus difficiles apprhender. En effet, les observations publies dcrivent des volutions variables dun point de vue clinique (persistance ou sdation de la diarrhe), chez des malades souvent traits en parallle par des corticodes, et dans la plupart des cas une valuation histologique sous traitement fait dfaut.

Les ralentisseurs du transit comme le lopramide doses usuelles, mais aussi les antiscrtoires comme loctrotide, ont t utiliss avec succs.

Stratgie thrapeutique

volution
Lvolution des CM est en rgle capricieuse, faite de rmissions, spontanes ou sous traitement, et de rechutes. Dans des cas extrmes, elle peut conduire une ilostomie de drivation, voire une coloproctectomie. Cependant, lvolution long terme est favorable. Le suivi 3 ans de 35 malades porteurs dune CL rapporte une rmission chez 83 % des malades [8] et celui 3,5 ans de 31 malades porteurs dune CC une rmission chez 63 % dentre eux [ 7 ] . La rmission clinique larrt dun mdicament lorigine de la CM est habituellement une question de jours. La gurison histologique est quant elle moins frquente que la gurison clinique [8]. Outre la disparition et la persistance des lsions, le passage dune forme de CM une autre a galement t rapport. Enn, le risque de cancer colorectal ne semble pas major chez les malades porteurs dune CM.

Conduite tenir thrapeutique lors de la dcouverte dune CM liminer un mdicament suspect. Lopramide : deux six glules par jour colestyramine : trois sachets par jour. En cas dchec, budsonide : 9 mg par jour. En cas dchec, prednisone : 1 mg/kg/j.
Elle repose sur lefficacit des diffrents traitements mais galement sur la ncessit dun index thrapeutique important, du fait de la bnignit de laffection. Il faut bien sr liminer un mdicament dont on suspecte la responsabilit dans la CM. Il parat logique dessayer dans un premier temps les ralentisseurs du transit (lopramide). On peut galement tenter un traitement chlateur des sels biliaires (colestyramine). Ltape suivante est le recours une corticothrapie par budsonide, avant denvisager un traitement par prednisone.

Traitement
Il est difficile dapprcier leffet dun traitement dans une pathologie dont lvolution est capricieuse et peut conduire une rmission spontane. De fait, aucune tude randomise na t publie ce jour.

Diminution de linammation colique


Les 5-aminosalicylates peuvent tre efficaces. Les corticodes (prednisolone et analogues la dose de 35 50 mg par jour) possdent lefficacit la plus marque sur les symptmes et sur les lsions histologiques [10]. Leur utilisation sous forme topique (lavements de prednisolone) a t rapporte comme efficace ; on peut supposer que lamlioration des proprits dabsorption du clon distal est suffisante pour diminuer les symptmes. Enn, le budsonide, corticode faible effet systmique, occupe dsormais une place de choix dans cette indication, du fait de lexcellent rapport entre une efficacit importante prouve et une faible toxicit [1].

Conclusion
Les CM sont un ensemble daffections en rgle bnignes, qui peuvent toutefois rendre ncessaire un traitement spcique. Cela justie, devant une diarrhe scrtoire coloscopie macroscopiquement normale, le recours systmatique des biopsies tages et la sensibilisation de lanatomopathologiste qui les interprtera. Sil nexiste pas encore de dmarche thrapeutique spcique de l autoimmunit , la recherche des antignes responsables du dclenchement des phnomnes au niveau colique est ncessaire an den russir lviction.

Moyens du traitement
Plusieurs traitements rpondent chacune des tapes physiopathologiques.

Suppression du contact entre antigne et muqueuse colique Cest dans cette catgorie que sinscrit lviction dun mdicament responsable de CM. Dans lhypothse de la responsabilit dun antigne

4-0514 - Colites microscopiques

Stphane Schneider : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, Jean Mayer USDA human nutrition research center on aging at Tufts university, room 1321, 711 Washington street, Boston MA 02111, Etats-Unis. Thierry Piche : Praticien hospitalier, Fdration des maladies de lappareil digestif et de la nutrition. Agns Rampal : Praticien hospitalier, laboratoire danatomie pathologique. Xavier Hbuterne : Professeur des universits, praticien hospitalier. Patrick Rampal : Professeur des Universits, praticien hospitalier, fdration des maladies de lappareil digestif et de la nutrition. Hpital de lArchet, BP 3079, 06202 Nice, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : S Schneider, T Piche, A Rampal, X Hbuterne et P Rampal. Colites microscopiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0514, 2002, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dpistage du cancer colorectal en 2001


A Pariente

e cancer colorectal est la premire cause de mortalit par cancer en France. Il nat le plus souvent dun adnome. Lexrse endoscopique des adnomes rduit la mortalit spcique par cancer. Le dpistage de masse, bas sur la recherche de sang occulte dans les selles suivie de coloscopie en cas de positivit, ralis chez les personnes de 45-75 ans tous les 2 ans, permet de rduire la mortalit spcique de 15 % environ. Dans les groupes risque lev (antcdent familial de cancer, colite chronique), le dpistage repose sur la coloscopie premire. Dans les groupes risque trs lev (syndrome de cancer colique familial), le dpistage repose sur la combinaison dun diagnostic gnotypique et phnotypique. Le mdecin gnraliste a un rle important dans la reconnaissance et lanalyse des antcdents familiaux de cancer, et la proposition du dpistage.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cancer colorectal, adnome colique, test Hmoccultt, coloscopie virtuelle, polypose adnomateuse familiale, syndrome HNPCC, polypose harmatomateuse, syndrome de Peutz-Jeghers, polypose juvnile.

Introduction
Le cancer colorectal est la premire cause de mortalit par cancer en France, avec environ 15 000 dcs par an, et son incidence continue augmenter. La majorit des cancers se dveloppe partir dun adnome, une tumeur bnigne facile diagnostiquer et traiter en coloscopie. Lexrse endoscopique des adnomes rduit lincidence du cancer de 76 90 % [10]. Le dlai de transformation dun adnome en cancer invasif est suffisamment long (une dizaine dannes en moyenne) pour permettre un dpistage efficace [9]. Trois faits ont profondment modi la conception du dpistage du cancer colorectal ces dernires annes : la preuve de la diminution de la mortalit obtenue par une stratgie fonde sur la recherche de sang occulte dans les selles ; la dmonstration et la mesure de laugmentation du risque de cancer colorectal en cas dantcdent familial ; les progrs dans la connaissance de la gntique de ces cancers, qui permet dj au diagnostic gntique davoir une place prpondrante dans les syndromes de cancer colorectal familial.

et sans symptme voquant une maladie intestinale, notamment sans rectorragie. Dans ces conditions, le risque cumulatif de cancer colorectal sur toute la vie est estim environ 5 %, et la moiti des sujets atteints meurt de la maladie. Plus de 90 % des cas surviennent aprs lge de 50 ans. La survie est lie au stade au moment du diagnostic : plus de 90 % 5 ans en cas de cancer limit la paroi (stade I), 70 % en cas datteinte ganglionnaire (stade II), 9 % en cas de mtastases (stade III), alors quenviron un tiers des cas est diagnostiqu chaque stade.

la paroi dans trois quarts des cas), un adnome dans 35 % des cas (de plus de 1 cm une fois sur deux). Les cancers dintervalle manqus par le test Hmoccultt sont aussi frquents que les cancers dtects.

Rectosigmodoscopie
Lefficacit de la rectosigmodoscopie nest que vraisemblable, parce quelle nest fonde que sur des tudes cas-tmoins (des tudes prospectives contrles randomises sont en cours). Le principal argument en faveur de son efficacit est quelle ne rduit que la mortalit lie aux cancers situs dans son champ dexploration. La rduction pourrait tre de 50 80 %. Un peu moins de la moiti des cancers du clon sont proximaux (clon droit), et seule la moiti saccompagne de lsions associes accessibles la rectosigmodoscopie [ 5 ] . La rectosigmodoscopie nest pas actuellement recommande en France, mais elle lest aux tats-Unis, un rythme quinquennal partir de 50 ans, associe un test Hmoccultt annuel [2].

Recherche de sang occulte dans les selles [2, 4]


On a aujourdhui les rsultats de quatre tudes prospectives, contrles, randomises, dont une franaise, tablissant lefficacit dun dpistage de masse bas sur le test Hmoccultt (rappelons que ce test nest utilisable quen dpistage de masse, car sa sensibilit pour la dtection du cancer colorectal nest que de 50 % environ). La rduction de la mortalit par cancer colorectal est denviron 15-33 % aprs 10 ans, avec un test Hmoccultt fait tous les 1-2 ans chez les personnes de 45 74 ans, suivi en cas de positivit par une coloscopie totale. Ce type de dpistage doit tre gnralis trs rapidement en France, au prix dune organisation assez lourde et pas encore oprationnelle. La recommandation amricaine [2] est de faire un test annuel, parce que, dans ltude du Minnesota, la diminution de la mortalit tait de 33 % contre 21 % avec un test bisannuel (mais ce fait, joint la technique du test, augmentait considrablement le nombre de coloscopies ralises). Le taux de positivit est de 2 3 % lors du premier dpistage. En cas de positivit, la coloscopie dcouvre un cancer dans environ 8 % des cas (limit

Coloscopie
La coloscopie est sans doute le moyen le plus efficace de dpistage des tumeurs du clon. Applique massivement aux personnes de plus de 50 ans et rpte tous les 10 ans, elle rduirait de faon maximale la mortalit spcique (75 % ?), au prix dun cot immdiat lev et dune morbimortalit mal estime dans les conditions dun dpistage de masse. Le rapport cot-efficacit rcemment estim aux tats-Unis ne semble pas rdhibitoire (il augmenterait lefficacit du dpistage bas sur le test Hmoccultt au mme cot que le test Hmoccultt lui-mme par rapport labsence dintervention) [8]. Lacceptabilit de la coloscopie dans la seule tude actuellement disponible partir

Dpistage chez les personnes risque moyen


Dans cette catgorie se trouvent 90 % de la population : il sagit de personnes sans antcdent personnel ni familial connu de tumeur colorectale, sans maladie inammatoire chronique de lintestin

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dhpitaux danciens combattants nord-amricains tait leve (68 %) [6]. Elle nest pas actuellement applicable un dpistage de masse.

12 10 8 6 4 2 0 40 50

Contrles 55 ans 45-54 ans < 45 ans ge du proposant

Nouvelles techniques

[2]

Amlioration des tests de recherche de sang dans les selles


De nouveaux tests plus sensibles que le test Hmoccult IIt sont en cours de validation. Ils tendent perdre en spcicit et tre plus coteux.

Diagnostic gntique dans les selles


Il a t rcemment montr que la recherche de mutations communes des gnes Ki-ras, p53 et APC tait faisable dans les selles et avait une sensibilit (75 %) et une spcicit (100 %) leves, non seulement pour la dtection des cancers mais aussi des adnomes de plus de 1 cm [1].

60 ge des parents (ans)

70

80

Coloscopie virtuelle
Cette technique utilise le scanner spiral pour obtenir une imagerie du clon. Elle ncessite une prparation colique similaire celle de la coloscopie, mais pas danesthsie. Ses performances diagnostiques sont encore infrieures celles de la coloscopie, mais les progrs sont rapides.

1 Incidence cumulative du cancer colorectal chez les parents au premier degr de malades atteints de cancer, en fonction de lge du proposant et de lge des parents (daprs Fuchs CS et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1669-1674).

0,4 Prvalence des adnomes haut risque 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 40-54 ans 55-64 ans 40-54 ans 55-64 ans > 65 ans > 65 ans Adnomes HR tmoins Adnomes HR parents

Dpistage chez les personnes risque lev


Cette population comporte les personnes ayant des antcdents familiaux de cancer colorectal et celles atteintes de maladies inammatoires chroniques du clon.

Antcdent familial de cancer colorectal


En dehors des syndromes identis de cancer colique familial (cf infra), les parents au premier degr de malades atteints de cancer colorectal ont un risque doubl tripl, le risque 40 ans tant similaire celui de sujets sans antcdent familial gs de 50 ans (g 1). Laugmentation du risque est du mme ordre lorsque le malade tait atteint dun adnome. Le risque est tripl quadrupl lorsque le parent atteint de cancer avait moins de 50 ans au moment du diagnostic, ou lorsque deux parents ont t atteints. Cette population reprsente 10-15 % des malades atteints de cancer colorectal. Les recommandations franaises sont de conseiller une coloscopie de dpistage chez tout apparent au premier degr dun malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans, ou si deux parents au premier degr sont atteints dun cancer colorectal quel que soit lge du diagnostic. La coloscopie est faite partir de lge de 45 ans, ou 5 ans avant lge du diagnostic cas index. Aprs une coloscopie normale, une surveillance tous les 5 ans est suffisante [3]. On voit (g 2) que les chances de dcouvrir un adnome haut risque chez de tels sujets augmente, comme chez les tmoins, avec lge et le sexe, et vont de 5-10 % chez les femmes de 45 65 ans 45 % chez les hommes de plus de 65 ans.

Femmes

Hommes

2 Prvalence des adnomes haut risque (HR) chez les parents du premier degr de malades atteints de cancer colorectal et leurs tmoins apparis [7].
dautant plus que la maladie est tendue et la dure dvolution plus longue. Un dpistage fond sur la coloscopie complte de biopsies tages nombreuses est recommand tous les 2 ans chez les malades ayant une colite tendue (incluant langle gauche) de plus de 10 ans dvolution [3]. Lexistence et laggravation progressive du risque de cancer doivent faire rgulirement discuter une colectomie prophylactique chez ces malades. surviennent sur lensemble du clon (les premiers 16 ans en moyenne), et la survenue dun cancer est inluctable, en moyenne lge de 39 ans. Des atteintes extracoliques diverses, tumorales ou non, sont possibles. La mutation responsable peut tre identie chez 90 % des sujets atteints, permettant un dpistage familial orient : diagnostic gntique vers 10-12 ans recherchant la prsence de la mutation identie chez le parent atteint, puis rectosigmodoscopie annuelle chez les sujets porteurs de la mutation. Une proctocolectomie totale, avec anastomose iloanale avec rservoir, est gnralement ralise aprs la n de la croissance.

Personnes risque trs lev : syndromes de cancer hrditaire


[2, 3]

Ces maladies relativement rares ont t le point de dpart dextraordinaires progrs dans la connaissance des cancers du clon. Leur suspicion rend raisonnable une consultation doncogntique.

Syndrome de cancer du clon hrditaire non polyposique ( hereditory non polyposis colorectal cancer [HNPCC] ou syndrome de Lynch)
Le syndrome HNPCC est responsable denviron 4 % des cancers colorectaux. Il est d des mutations des gnes de rparation des msappariements de lacide dsoxyribonuclique (ADN) (cinq sont actuellement connus, mais les mutations portant sur hMLH1 et hMSH2 sont responsables de 95 % des cas). Le risque de cancer du clon est de 80 %, le diagnostic tant fait en moyenne 44 ans. Les adnomes sont peu

Polypose adnomateuse familiale


La polypose adnomateuse familiale est responsable denviron 1 % des cancers colorectaux. Elle est due des mutations du gne APC, transmises sur le mode autosomique dominant. La survenue des adnomes puis des cancers est lie linactivation acquise de la copie normale du gne APC. Des centaines ou des milliers de polypes

Maladies inammatoires de lintestin


Le risque de cancer augmente dans la rectocolite hmorragique, mais aussi dans la maladie de Crohn,

Dpistage du cancer colorectal en 2001 - 4-0522

nombreux. Les tumeurs sont plus souvent situes sur le clon droit et sont frquemment multiples. Dautres cancers sont anormalement frquents : adnocarcinomes du corps utrin, de lestomac, de lintestin grle, des voies biliaires, de lovaire et carcinomes urothliaux. Les critres dAmsterdam permettent didentier avec certitude le syndrome HNPCC.

Critres dAmsterdam pour le diagnostic du syndrome HNPCC (ou syndrome de Lynch) dans une famille (les trois sont ncessaires) : trois parents atteints, deux tant lis au premier degr au troisime ; au moins deux gnrations atteintes ; au moins un cas de cancer avant 50 ans.

La recherche de la mutation responsable doit tre faite chez le plus jeune sujet atteint de cancer de la famille. Le dpistage (coloscopie tous les 1 2 ans) doit tre commenc 20-25 ans (ou plus tt si un cancer plus juvnile a t observ dans la famille) chez les parents porteurs de la mutation identie (80 % des cas) ou chez tous les parents si la mutation na pu tre identie. Les autres organes potentiellement atteints doivent galement tre rgulirement surveills [2]. ct des syndromes HNPCC typiques rpondant aux critres dAmsterdam, existent des agrgations familiales moins marques, ou bien des cas isols juvniles ayant certaines des caractristiques des cancers du syndrome, o la recherche directe de mutations des gnes de rparation des msappariements de lADN est peu rentable. Il est alors judicieux de rechercher dabord sur un fragment de tumeur lexistence derreurs de rplication (dtermination du phnotype RER) et de ne faire un diagnostic gntique que si le phnotype RER + est prsent.

Polyposes hamartomateuses
Beaucoup plus rares, elles sont galement transmises sur le mode autosomique dominant. La premire coloscopie a habituellement lieu dans lenfance, loccasion de symptmes, et doit tre rpte au moins tous les 3 ans en fonction du nombre de polypes.

Syndrome de Peutz-Jeghers
Il est d des mutations du gne srine thronine kinase 11 (SKT11). Il est caractris par une lentiginose, notamment prilabiale, et des polypes caractristiques atteignant surtout lintestin grle, mais aussi le clon et lestomac, et un risque lev de tumeurs extradigestives.

Polypose juvnile
Elle est due des mutations portant, soit sur le gne SMAD4/DPC4, soit sur le gne PTEN. Le risque de cancer colique (50 % sur toute la vie) est li lexistence de contingents adnomateux dans certains polypes.

Alexandre Pariente : Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant, unit dhpatogastroentrologie, centre hospitalier, 64046 Pau cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Pariente. Dpistage du cancer colorectal en 2001. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0522, 2001, 3 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Diarrhes infectieuses et diarrhes postantibiotiques


A Pariente

es diarrhes infectieuses sont trs frquentes, souvent bnignes, parfois gravissimes. Limportant est didentifier le tableau initial (diarrhe hydrique ou syndrome dysentrique) et destimer la gravit et les risques lis au terrain qui permettent de choisir entre un simple traitement symptomatique et lhospitalisation en urgence. La diarrhe est leffet indsirable le plus frquent (5 30 %) et parfois le plus grave de lantibiothrapie.

Elsevier, Paris.

Diarrhes infectieuses
Quand y penser ?
Devant toute diarrhe rcente qui peut schmatiquement tre hydrique (abondante, liquide, th clair, avec peu de douleurs) ou dysentrique (peu abondante, prcde de coliques violentes, associe des vacuations anormales : glaires, sang, pus). La vre peut tre au premier plan, avant lapparition de la diarrhe. Une normo- ou une hypothermie sont possibles, de mme quun choc septique. Des vomissements sont frquents. Ils majorent la dshydratation et gnent son traitement. Un syndrome pseudoappendiculaire est frquent en cas dilite.

Quels examens doit-on faire ?


Aucun, sil sagit dune diarrhe hydrique sans signe de dshydratation ni vomissements, avec une temprature infrieure 39 C, en labsence de maladies chroniques associes, durant moins de 3 jours. Dans les autres cas, sont ncessaires : un hmogramme, le dosage de lure, de la cratinine et de lionogramme sanguins, une ou plusieurs hmocultures et un examen microbiologique des selles (ou de prlvements faits lors dune endoscopie). Des clichs dabdomen sans prparation sont ncessaires en cas de signes abdominaux inquitants (recherche de pneumopritoine et de colectasie). Une rectosigmodoscopie est ncessaire en cas de syndrome dysentrique.

entropathogne ou entroadhrent, Vibrio cholerae) ou de syndromes dysentriques (Salmonella, Shigella, E coli entro-invasifs, Campylobacter, Yersinia enterocolitica). Clostridium difficile est responsable de colites pseudomembraneuses, Klebsielle oxytoca de colites hmorragiques (cf infra). Les intoxinations bactriennes alimentaires sont dues lingestion dune toxine produite par les bactries dans laliment consomm et mal conserv. La plus frquente est lintoxination staphylococcique, avec des vomissements, puis une diarrhe survenant moins de 6 heures aprs lingestion (glaces, crmes, ptisserie, charcuterie). Lintoxination par le Bacillus cereus est beaucoup plus rare. On peut en rapprocher les diarrhes par intoxination planctonique (diarrhes dans les heures suivant lingestion de fruits de mer). En plus des manifestations digestives, des complications sont possibles : choc septique, manifestations toxiniques des vres typhodes, syndrome hmolytique et urmique des colites E c o l i entrohmorragiques, syndrome de Guillain-Barr des infections Campylobacter, arthrites, manifestations cutanes, oculaires ou rhumatismales des infections Y e r s i n i a enterocolitica. Le diagnostic du germe en cause est parfois suspect sur lanamnse et apport par lhmoculture, la coproculture ou la culture de prlvements faits en endoscopie. En fait, la coproculture est souvent ngative , soit quil sagisse dune diarrhe virale, soit dun E coli (des techniques plus ou moins sophistiques sont

Quels en sont les principales causes ?


Virus

Quels sont les signes de gravit?


Lexistence de signes de dshydratation (perte de poids, malaise orthostatique, tachycardie, hypotension, oligurie, pli cutan, scheresse muqueuse). Lexistence de signes locaux : ballonnement sensible et diminution des bruits intestinaux, intensit dun syndrome dysentrique.
Elsevier, Paris

Lintensit du syndrome infectieux : vre suprieure ou gale 39 C ou hypothermie, confusion mentale, choc septique. Le terrain : ge, diabte sucr, insuffisance rnale ou cardiaque, traitement diurtique ou antihypertenseur, immunodpression.

Ils sont souvent en cause (Rotavirus, Adnovirus, Calicivirus, Astrovirus). Ils donnent des diarrhes hydriques, atteignent souvent les enfants, souvent dans un contexte pidmique. Leur seul risque est la dshydratation. Aucun test vise didentication virale nest habituellement ncessaire. Les diarrhes dues au Cytomgalovirus (CMV) ne sont observes que chez les immunodprims (cf chapitre Infection par le virus de limmunodcience humaine ).

Bactries
Elles sont trs souvent en cause. Elles peuvent tre responsables de diarrhes hydriques (Escherichia coli entrotoxigne,

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ncessaires pour identier les souches pathognes). La srologie peut tre utile au diagnostic des yersinioses.

Parasites
Les diarrhes parasitaires sont beaucoup plus rares. Lamibiase est suspecte sur la notion de sjour en pays dendmie. Elle est responsable dun syndrome dysentrique ou dune diarrhe de type colopathique. Le diagnostic est facilement fait sur la dcouverte dEntamba histolytica dans les missions anormales ou les prlvements faits en rectosigmodoscopie (qui montre parfois des ulcrations assez vocatrices). La giardiase est autochtone, responsable de douleurs abdominales et dune diarrhe hydrique modre (exceptionnellement dune malabsorption en cas de dcit en immunoglobulines [Ig]A). Le diagnostic est fait par lexamen parasitologique des selles, rpt, et/ou sur lexamen de biopsies duodnales ou du liquide daspiration jjunal. Les helminthiases sont dcrites dans le chapitre Parasitoses intestinales . La diarrhe des voyageurs est surtout due des E coli entrotoxignes ou entro-invasifs, plus rarement aux shigelles, aux salmonelles ou dautres pathognes.

Avant lisolement du germe, on emploie une quinolone (par exemple, noroxacine 400 mg x 2/j ou ciprooxacine 500 mg x 2/j) ou une cphalosporine de troisime gnration. Il ne faut pas hsiter ajouter du mtronidazole (1,5 g/j) la moindre suspicion damibiase. Cinq jours de traitement sont habituellement suffisants. Des mesures dhygine simples (surtout hygine des mains, notamment aprs chaque selle) sont ncessaires. Toute diarrhe dallure infectieuse atteignant plus de deux personnes doit tre dclare la Direction dpartementale de laction sanitaire et sociale (Ddass) (toxi-infection alimentaire collective).

Parfois la prsentation est plus svre, du fait dun ileus (favoris par une hypokalimie ou la prescription intempestive dantidiarrhiques) ou mme dun syndrome pritonal, ou de complications gnrales (dshydratation, acidose, bactrimies point de dpart intestinal).

Comment la diagnostiquer ?
La rectosigmodoscopie montre de nombreuses surlvations jauntres de 2 mm, plus ou moins conuentes, spares par des intervalles de muqueuse saine ou lgrement congestive. Le rectum nest pargn que dans 10 % des cas. Dans les lsions dbutantes, les fausses membranes peuvent ntre pas visibles macroscopiquement, do lutilit des biopsies. Lexamen histopathologique montre au dbut des foyers de ncrose focale de lpithlium de surface, avec un inltrat polynuclaires, puis cette lsion est recouverte de la fausse membrane caractristique. La recherche de Clostridium difficile et/ou de sa toxine, dans les selles, nest utile quen cas de diarrhe sans lsion pseudomembraneuse typique.

Quels piges diagnostiques faut-il viter ?


Les causes de diarrhe fbrile sont nombreuses, parmi lesquelles lappendicite et le cancer du clon infect. Les maladies inammatoires intestinales peuvent avoir un dbut aigu et fbrile. Lexistence dpisodes antrieurs rgressifs et de manifestations polysystmiques est un argument vocateur du diagnostic. En pratique, toute diarrhe, mme sans signe de gravit, persistant plus de 3 jours, doit faire lobjet dinvestigations dtailles sans retard.

Erreurs viter Mconnatre un traitement antibiotique rcent (mais parfois arrt) devant une diarrhe dallure infectieuse. Donner des ralentisseurs du transit en cas de diarrhe invasive (syndrome dysentrique). Ne pas rechercher une amibiase devant un syndrome dysentrique. Oublier de peser le malade pour estimer la dshydratation. Ne pas faire dendoscopie en cas de syndrome dysentrique si les symptmes ne disparaissent pas rapidement.

Comment la traiter ?
Larrt de lantibiothrapie en cours est habituellement possible sans risque. Il est ncessaire darrter tout traitement ralentisseur du transit. La correction des troubles hydrolectrolytiques, et notamment de lhypokalimie, est ncessaire. La vancomycine (Vancocinet) la dose de 125 500 mg 4 fois/j per os (prescription hospitalire) pendant 5 15 jours et le mtronidazole (Flagylt) la dose de 1 1,5 g/j pendant 5 15 jours, sont presque toujours efficaces. Aprs ce traitement, la vre cde en 48 heures et la diarrhe samliore rapidement pour disparatre en moins de 1 semaine. Les complications graves (mgaclon toxique, perforation) sont surtout le fait de formes mconnues et sont sans doute favorises par le terrain et des traitements antidiarrhiques inopportuns (cf infra). Une mortalit (environ 2 %) persiste malgr les progrs rcents. Les rechutes (10 20 %) peuvent tre traites, soit par une nouvelle cure identique, soit en donnant plusieurs priodes de traitement de 1 semaine alternes avec 1 semaine sans traitement, soit en donnant 1 mois de traitement suivi de 1 mois de diminution progressive des doses, soit en associant 10 jours de vancomycine 25 jours de traitement par 2 g/j de S boulardii (Ultra-Levuret).

Diarrhes postantibiotiques
Colite pseudomembraneuse
Cest la forme la plus svre, potentiellement ltale, des diarrhes postantibiotiques. Elle est due la colonisation de lintestin par un germe strictement anarobie capable de sporulation, Clostridium difficile, scrteur dentrotoxines responsables des lsions observes. Cette colonisation est permise par la destruction de l effet de barrire de la ore normale vis--vis de limplantation et/ou de la croissance de germes minoritaires ou extrieurs par le traitement antibiotique. Tous les antibiotiques, sauf les aminosides administrs par voie parentrale, qui ne sont pas excrts dans la bile, peuvent donc induire une colite pseudomembraneuse et ce dautant plus que leur concentration intestinale est forte et leur spectre large. Les principaux responsables sont actuellement les cphalosporines, les aminopnicillines associes ou non des inhibiteurs de btalactamase, le cotrimoxazole.

Comment les traiter ?


Il faut prvenir ou traiter la dshydratation, per os en labsence de vomissements, en utilisant lalternance de boissons peu sucres et peu sales, ou une solution type Adiarilt. Les mdicaments diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion doivent tre temporairement arrts. Lalimentation (sans bres et sans lactose) ne doit pas tre interrompue. En cas de vomissements, la voie veineuse est ncessaire. Les antidiarrhiques nont pas grand intrt et peuvent (pour les ralentisseurs du transit) faciliter la survenue de complications en cas de colectasie. Il en est de mme des adsorbants. Les antispasmodiques musculotropes (Spasfon-Lyoct par exemple) et les antalgiques (paractamol) sont utiles en cas de douleurs. Un traitement antibiotique est indiqu en cas de syndrome dysentrique, de syndrome infectieux svre, de terrain fragile, chez les malades porteurs de prothses valvulaires, vasculaires et osseuses.

Comment la prvenir ?
Limiter lutilisation des antibiotiques large spectre forte limination intestinale. Arrter immdiatement toute antibiothrapie non indispensable ds lapparition dune diarrhe. La coadministration dun agent probiotique comme lUltra-Levuret (1 g/j) rduit le risque de diarrhe, mais il nest pas tabli quelle prvienne le risque de colite pseudomembraneuse. Cette coprescription ne doit donc ni tre systmatique, ni rassurer tort. Des mesures dhygine (principalement le lavage des mains du malade et des sujets contacts avec des

Quand y penser ?
La diarrhe apparat habituellement vers le cinquime jour du traitement mais survient, dans un tiers des cas, aprs lui (jusqu 6 semaines). Elle est gnralement accompagne de coliques et dune vre modre. Des rectorragies sont exceptionnelles.

Diarrhes infectieuses et diarrhes postantibiotiques - 4-0498

savons antiseptiques) sont ncessaires pour rduire le risque de transmission nosocomiale.

Diarrhes simples postantibiotiques


Ce sont de loin les plus frquentes et les plus bnignes. Leur pathognie est incertaine. Le rle de modications des fonctions mtaboliques de la ore intestinale (diminution des fonctions fermentatives notamment) est probablement important dans la gense de ces diarrhes. Certains antibiotiques peuvent tre responsables de malabsorption (aminosides, polymyxines per os), de diarrhes scrtoires, ou dune acclration du transit intestinal (rythromycine). La diarrhe est gnralement modre, survient aprs quelques jours de traitement antibiotique

Colites aigus hmorragiques


Ces colites ne sont pas rares et sont mal connues. Elles compliquent principalement les traitements par lampicilline ou ses drivs (mais aussi des pnicillines antistaphylococciques, des macrolides et des cphalosporines). Le tableau est strotyp : violentes coliques suivies dune diarrhe sanglante, sans autre symptme, dans les premiers jours du traitement antibiotique. La coloscopie mon