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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Amyloses
G Grateau

es amyloses forment un groupe de maladies qui se dnissent par une accumulation dans lespace extracellulaire dune substance pathologique dont on sait maintenant quelle correspond la voie nale commune du mtabolisme anormal de certaines protines.
Elsevier, Paris.

Introduction
Les amyloses forment un vaste groupe de maladies nayant en commun que la lsion lmentaire qui les dnit : laccumulation dans lespace extracellulaire dune substance pathologique aux proprits tinctoriales spciques. Longtemps rduite deux formes, primitive et secondaire, la classication des amyloses a t bouleverse par lanalyse biochimique qui a permis un dmembrement de ses constituants et llaboration dune classication biochimique. On sait maintenant que lamylose est la voie nale commune du mtabolisme anormal de nombreuses protines qui nont en dehors de cette aberration aucun point commun structural ou fonctionnel. Cette classication doit tre, au moins pour les formes les plus courantes, toujours lesprit du clinicien car cest elle qui gouverne en grande partie la nature des signes cliniques rencontrs, lenqute tiologique et le traitement qui doit tre adapt chaque varit (tableau I). Le clinicien nest confront, titre diagnostique, qu un sous-groupe de ces maladies : celles pour lesquelles les lsions damylose sont lessentiel de la maladie et sont directement responsables des signes cliniques observs. Ces maladies ont le plus souvent une expression polysystmique et ce sont elles qui seront essentiellement voques dans ce texte.

Tableau I. Nomenclature et classication actuelle des amyloses.


Protine Amylode AA apoSAA Prcurseur Amylose ractionnelle : infections, inammations chroniques, tumeurs, maladie priodique, syndrome de Muckle et Wells idiopathique (primitive), associe au mylome ou la maladie de Waldenstrm

AL AH ATTR AApoA1 AGel ND ND A2M ACys A

chane lgre dIg (j, ) chane lourde dIgG () transthyrtine mute transthyrtine normale apoA1 gelsoline chane du brinogne lysozyme 2-microglobuline cystatine C prcurseur de la protine PP prcurseur de la protine scrapie procalcitonine facteur atrial natriurtique polypeptide amylode des lots

hrditaire snile hrditaire hrditaire hrditaire hrditaire associe linsuffsance rnale chronique terminale hmorragie crbrale hrditaire maladie dAlzheimer trisomie 21 hmorragie crbrale hrditaire encphalopathie spongiforme, scrapie Gerstmann-Strassler-Scheinker associe au cancer mdullaire de la thyrode amylose auriculaire isole lots de Langerhans du diabte de type 2, insulinome

AScr ACal AANF AIAPP

Quand voquer une amylose ?


Il nexiste pas ou peu de signes cliniques spciques des amyloses. Le diagnostic est donc gnralement voqu en prsence dune association de signes, survenant dans un contexte clinique susceptible dentraner une amylose gnralise. linverse quand ce contexte est prsent, lamylose doit tre suspecte titre systmatique ds quun signe clinique compatible est prsent. Ce contexte peut tre celui dune

ND : non encore dnie.

amylose immunoglobulinique ou amylose AL, dune amylose de linammation ou amylose AA, ou de la principale varit damylose hrditaire, lamylose de la transthyrtine ou ATTR (tableau II). Deux signes cliniques sont trs vocateurs damylose, bien que non pathognomoniques : le purpura facial en lunettes et la macroglossie. Dautres sont assez vocateurs : le syndrome du canal carpien et la neuropathie vgtative. Lassociation dau moins deux de ces quatre signes est probablement beaucoup plus spcique.

En fait, lamylose est une affection polysystmique et peut donc quasiment toucher tous les organes. Les signes rnaux sont les plus frquents mais galement les moins spciques. Ainsi la protinurie est le principal mode de dcouverte des amyloses gnralises. Latteinte rnale est progressive et le plus souvent volue vers un syndrome nphrotique puis entrane une insuffisance rnale. Les principaux signes cardiaques, qui font toute la gravit de la maladie, sont les troubles du rythme et de la conduction ainsi que linsuffisance cardiaque.

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Tableau II. Quand voquer une amylose ?


Contexte clinique Maladie inammatoire chronique (amylose AA) Prolifration lymphoplasmocytaire (amylose AL) Histoire familiale damylose (amylose ATR) Macroglossie Purpura ecchymotique en lunette Syndrome du canal carpien Neuropathie vgtative et sensitive Atteinte rnale Atteinte cardiaque Signes cliniques

Dautres signes sont plus rares, par exemple : embolie artrielle, angor. Les signes digestifs sont varis : sophagiens (dysphagie) ; gastriques (vomissements) ; intestinaux (diarrhe, pseudoobstruction ou occlusion, perforation) ; des hmorragies digestives sont galement possibles. Lhpatosplnomgalie est frquente. En revanche une maladie hpatique grave avec hypertension portale, ascite, ictre, rupture du foie, est rare comme lest lhyposplnisme. Latteinte du nerf priphrique est avant tout une neuropathie sensitive alors que les signes moteurs sont plus tardifs ; la neuropathie vgtative : troubles fonctionnels digestifs, impuissance sexuelle, hypotension orthostatique, troubles de la sudation et mictionnels, est assez caractristique. Outre le purpura en lunettes , lamylose peut donner de nombreux signes cutans : macules, papules et nodules voire bulles, lsions sclrodermiformes et unguales. Les signes respiratoires sont probablement sous-estims. Les diffrents types de lsions bronchique, mdiastinale ou parenchymateuse, peuvent se rvler par une toux, une dyspne ou une hmoptysie. Plusieurs segments de lil et de ses annexes peuvent tre atteints et se manifester par les signes fonctionnels oculaires correspondants. Les signes rhumatologiques sont assez rares : arthropathie dformante des paules, des genoux, des lsions osseuses lytiques favorisant des fractures sont possibles. Une hmaturie peut tre un signe damylose vsicale.

routine. En revanche lexamen immunohistochimique est ncessaire pour le diagnostic de varit (cf infra). Le geste diagnostique le moins invasif possible doit toujours tre propos en premire intention. Quand lorgane atteint est facilement accessible une biopsie, cest le cas essentiellement des lsions cutanes, la preuve du diagnostic est rapidement apporte. Dans les autres situations, la stratgie diagnostique repose sur la prsence frquente de dpts damylose silencieux dans des tissus facilement accessibles. Ces tissus sont le tube digestif, la graisse sous-cutane et les glandes salivaires ; les techniques employes sont respectivement : la biopsie rectale, laspiration de la graisse souscutane abdominale et la biopsie de glandes salivaires accessoires labiales. La biopsie rectale reste actuellement la technique la plus courante. La biopsie a lieu au cours dune rectoscopie et doit comporter de la sous-muqueuse, beaucoup plus riche en vaisseaux que les tuniques muqueuse et musculaire muqueuse. De nombreuses tudes ont conrm lintrt de cette technique pour le diagnostic des amyloses gnralises, AA, AL et ATTR. Il est probable que la biopsie digestive haute obtenue par gastroduodnoscopie pourrait donner des informations semblables celles de la biopsie rectale. Laspiration de graisse sous-cutane abdominale (AGA) a t introduite rcemment. La technique est simple et consiste ponctionner et aspirer laide dune aiguille monte sur une seringue la graisse sous-cutane de labdomen dans la rgion sous-ombilicale. La ponction doit ramener du tissu entourant les lobules graisseux, car cest l que sigent les dpts amylodes. Cette technique a des performances diagnostiques proches de celle de la biopsie rectale pour les amyloses AA et AL. Mais la ponction-aspiration est une technique cytologique qui peut soulever des difficults dinterprtation dues surtout la possibilit de rsultats faussement positifs et ncessite la collaboration dun anatomopathologiste entran. La biopsie orale connat un renouveau sous la forme de la biopsie de glandes salivaires accessoires (GSA) qui remplace trs avantageusement lancienne biopsie gingivale, douloureuse et peu sensible. La biopsie de GSA est une technique simple ne ncessitant pas de suture (ou est faite avec une suture minime). Il nexiste pas dtude comparant de faon rigoureuse ces trois techniques entre elles. En

pratique, elles peuvent tre considres comme quivalentes et cumules si besoin chez un mme malade, car elles sont peu agressives. En revanche, lorsque ces trois techniques de premire intention ne font pas la preuve de lamylose, un prlvement direct de lorgane atteint doit tre propos. La biopsie rnale reste souvent faite, car les signes rnaux sont les plus frquents, et elle est trs performante. La biopsie hpatique est un examen trs discut, car des complications hmorragiques mortelles ont t dcrites et elle doit tre vite. La biopsie de nerf priphrique est un geste douloureux et de sensibilit variable, car les dpts damylose dans le nerf sont trs pars. La biopsie endomyocardique est un examen exceptionnellement ralis, rserver aux formes cardiaques pures.

Enqute tiologique devant une amylose


Le diagnostic damylose ne doit pas se limiter laffirmation de la prsence de substance amylode dans les fragments biopsiques. Il doit comporter la dtermination de la nature de la protine amylode, car de ce diagnostic de varit dpend en n de compte le traitement proposer au malade. Conformment la classication biochimique expose dans le tableau I, trois grandes varits damylose gnralise peuvent tre rencontres et doivent donc tre systmatiquement voques : lamylose AL, lamylose AA et lamylose ATTR qui comprend la principale forme damylose hrditaire et lamylose systmique snile. Le diagnostic de varit repose sur trois lments : le contexte clinique ; lexistence de signes cliniques pathognomoniques ou trs vocateurs dune varit donne ; lexamen immunohistochimique des dpts.

Amylose AL
s Quelques signes spcique de cette varit : macroglossie, purpura ecchymotique en lunettes , dcit en facteur de la coagulation sanguine (facteur IX et X) ; latteinte des organes suivants, vocatrice bien que non pathognomonique : os et articulation, poumon, voies ariennes suprieures, vessie. s Lexistence dune prolifration lymphoplasmocytaire le plus souvent un mylome, qui est souvent dj connue. s La prsence dune immunoglobuline ou de chanes lgres monoclonales dans le sang ou lurine qui a une grande valeur, mme en labsence de prolifration plasmocytaire caractrise.

Comment laffirmer ?
Une fois le diagnostic clinique damylose voqu, il faut sefforcer den faire le diagnostic histologique. Sil est parfois possible de le suspecter ds les colorations usuelles, les techniques spciques sont toujours indispensables pour laffirmer. La plus spcique est la coloration par le rouge Congo : en lumire polarise, la substance amylode colore par le rouge Congo apparat vert-jaune (dichrosme). La thioavine T, en uorescence, marque lamylose avec une excellente sensibilit, elle est donc utile en cas de dpts de faible taille, mais manque de spcicit. Les colorations mtachromatiques au violet de mthyl et au cristal violet sont moins utilises. Lexamen en microscopie lectronique nest pas utilis en diagnostic de

Amylose AA
Llment le plus important est lexistence dune maladie susceptible dentraner cette complication. Habituellement, cest une maladie inammatoire ou infectieuse voluant depuis plusieurs annes. Plus rarement, cest un cancer, et sa dcouverte est souvent simultane celle de lamylose. Exceptionnellement, lamylose AA apparat primitive.

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Amyloses hrditaires
Elles sont probablement mconnues. Pourtant une histoire familiale doit tre recherche de principe chez tout malade atteint damylose, surtout lorsquil existe une neuropathie priphrique, mais galement une atteinte rnale, cardiaque, cutane et oculaire. Il existe des formes de diagnostic difficile. Le diagnostic de neuropathie na pas toujours t fait dans la famille et un diagnostic neurologique erron a t retenu. Le caractre hrditaire peut mme tre inapparent et de nombreux cas damylose hrditaire sont sporadiques.

Tableau III. Comment valuer lextension de lamylose ?


Examen clinique Examens complmentaires systmatiques Rein Cur Tube digestif Foie Rate Hmostase Surrnale Examens complmentaires discuter Cur TD Nerf il Protinurie, cratininmie, chographie Radio thoracique, lectrocardiogramme, chographie cardiaque Electrophorse des protides sriques Enzymes hpatiques, chographie Echographie, NFS TP, TCA Cortisol Holter, scintigraphie au pyrophosphate de technetium Manomtrie, maldigestion, malabsorption Examen lectrique Fond dil, lampe fente

Amylose AL Macroglossie. Purpura ecchymotique. Dcit en facteur de la coagulation sanguine. Atteintes : os, poumons, vessie. Prolifration plasmocytaire. Ig ou chanes lgres monoclonales dans le sang et les urines. Amylose AA Maladie inammatoire. Cancer. Amyloses hrditaires Histoire familiale Neuropathie priphrique. Atteinte rnale, cardiaque, cutane, oculaire.
Amylose systmique snile
Elle tait considre encore rcemment comme une entit purement histologique. Elle est maintenant reconnue comme une cause dinsuffisance cardiaque chez des sujets gs de plus de 65 ans. Son diagnostic est exceptionnellement fait car il ncessite une biopsie endomyocardique, les dpts amylodes tant dans cette forme limits au cur. Il existe toutefois des situations o le contexte clinique et les lments dcrits ci-dessus ne permettent pas dorienter vers un diagnostic de varit. La caractrisation des dpts amylodes par limmunohistochimie prend l toute sa valeur. Mais elle devrait tre ralise dans tous les cas mme lorsque le diagnostic de varit est dj suggr avec une forte probabilit par la clinique. Limmunohistochimie permet dtudier la xation sur les dpts amylodes danticorps dirigs contre la plupart des protines amylodes connues. Pour la caractrisation des amyloses gnralises, il est ncessaire dtudier les anticorps antiprotine AA et antichanes lgres dimmunoglobuline j et k qui reconnaissent la majorit des dpts amylodes forms de protine AA et de chanes lgres dimmunoglobuline. Une prcaution pratique doit tre signale : lexamen de la xation des anticorps antichanes lgres dimmunoglobuline est beaucoup plus able et reproductible lorsque les prlvements ont t immdiatement congels. Lusage des anticorps anti-TTR doit tre large, an notamment de ne pas porter tort le diagnostic damylose AL.

NFS : numration formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de cphaline activateur ; TD : tube digestif.

Paralllement lenqute tiologique, il convient dvaluer lextension de lamylose (tableau III).

Principes du traitement
Il repose sur la physiopathologie de la maladie (g 1). Les traitements actuels visent diminuer ou supprimer la disponibilit en protine amylode. Les principaux traitements agissent en diminuant la production du prcurseur circulant. Dans lamylose

AL, la chimiothrapie dirige contre le clone plasmocytaire, mme lorsquil semble peu volutif, reste le traitement de premire intention. Lassociation melphalan-prednisone est la plus utilise, mais son efficacit est modeste. Cest pourquoi des traitements plus agressifs visant radiquer le clone ont t rcemment proposs. Ces traitements consistent en une chimiothrapie plus lourde suivie dautogreffe de moelle ou de cellule souche priphrique. Dans lamylose AA, le traitement dpend de la maladie sous-jacente. Ainsi pour les maladies inammatoires chroniques, le traitement est le contrle strict de linammation qui

Protine native ou prcurseur

Mutation Polymorphisme Augmentation de la disponibilit locale ou gnrale

Protolyse

Protine amylode conformation plisse prdominante

Composants communs Glycosaminoglycanes Composant P Inflammation Apolipoprotine E Clone Insuffisance Vieillissement plasmocytaire rnale chronique Dpt d'amylose

1 Mcanismes gnraux de lamylase. La formation des dpts amylodes est multifactorielle. Certains lments se rapportent des variations quantitatives de la protine amylode, essentiellement une augmentation de sa production, ou qualitatives, essentiellement hrditaires : polymorphismes ou mutations. Tous ces facteurs tendent modier la conforma` tion spatiale de la protine vers une structure dite -plisse. A ce titre, les amyloses qui sont dnies sur le plan histologique comme des maladies de surcharge extracellulaire, sont aussi des maladies du repliement des protines. Plusieurs molcules communes la plupart des varits damylose, appeles ici composants communs, et qui appartiennent la matrice extracellulaire interviennent galement. Ils interagissent avec la protine amylode en favorisant les changements de conformation amylognes et en la protgeant de la dgradation enzymatique.

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ncessite parfois le recours des mdicaments immunosuppresseurs puissants comme le chlorambucil ou lazathioprine. Les rsultats les plus intressants ont t obtenus dans larthrite chronique juvnile qui est la premire cause damylose AA chez lenfant, mais au prix dune malignit secondaire importante. Dans la principale forme damylose hrditaire : les amyloses de la transthyrtine, la protine

pathologique est synthtise par le foie et le traitement logique est la transplantation hpatique. Lexprience acquise avec ce traitement est encore trop faible pour que lon puisse conclure une relle efficacit. La colchicine doit tre mentionne part car elle nest utile que dans lamylose AA de la vre mditerranenne familiale et son mode daction est inconnu.

Le traitement symptomatique a une place importante dans lamylose, en particulier le traitement de linsuffisance rnale terminale par la dialyse ou mieux par la transplantation. Des traitements plus spciques devraient se dvelopper dans les annes venir, cibls sur les mcanismes intimes de la prcipitation des brilles amylodes et leur interaction avec le tissu conjonctif environnant.

Gilles Grateau : Praticien hospitalier, service de mdecine interne du Pr Loc Capron, Htel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Grateau. Amyloses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0390, 1998, 4 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Anesthsie locorgionale
PJ Zetlaoui

anesthsie locorgionale a beaucoup volu grce lapport de nouvelles molcules, de nouvelles indications danciennes substances comme la morphine, de matriel performant, comme les neurostimulateurs permettant de localiser les nerfs, enn grce une meilleure formation des praticiens. Ses indications sont larges et stendent de plus en plus au traitement de la douleur postopratoire.
Elsevier, Paris.

Introduction
Lanesthsie locorgionale a considrablement volu. Cinq lments ont soutenu et favoris cette volution. Une meilleure comprhension de lanatomie fonctionnelle a permis de proposer une approche et des techniques simples et performantes. La pharmacologie a propos de nouvelles molcules efficaces, sres, et a trouv de nouvelles indications pour la morphine et la clonidine. Les industriels ont mis disposition du matriel performant, usage unique, adapt ladulte et lenfant, ainsi que des neurostimulateurs permettant de localiser les nerfs. La recherche et lenseignement ont progress, permettant une meilleure formation des praticiens. Enn, avec la prise de conscience de la possibilit de traiter la douleur priopratoire, lanesthsie locorgionale a volu vers lanalgsie locorgionale.

Indications
De nombreuses tudes suggrent ou montrent que le contrle efficace de la douleur priopratoire participerait lamlioration du pronostic des patients. Lanesthsie pridurale permet de minorer ou dabolir les ractions postopratoires au stress [2] ; elle autorise en chirurgie thoracique, une sortie plus prcoce de lunit de ranimation et rduit

Elsevier, Paris

Principales indications de lanesthsie locorgionale : chirurgie des membres suprieurs ou infrieurs ; chirurgie de la rgion sousombilicale et/ou pelvienne ; chirurgie ophtalmologique ; chirurgie carotidienne ; obsttrique ; prise en charge de la douleur en priode postopratoire.

lincidence des complications thromboemboliques en chirurgie de la hanche. Lanesthsie ou lanalgsie locorgionale doit tre propose aux patients qui peuvent en bncier, mme oprs sous anesthsie gnrale. Lanesthsie locorgionale peut tre propose aux patients devant tre oprs dune chirurgie des membres suprieurs ou infrieurs, de la rgion sous-ombilicale et/ou pelvienne. Les chirurgies sus-ombilicale, thoracique, cervicale et cphalique font rarement appel lanesthsie locorgionale. Elles peuvent cependant bncier dune analgsie locorgionale. En chirurgie ophtalmologique, en dehors des enfants et des interventions de longue dure, il nexiste pas de contre-indications lanesthsie locorgionale. Les patients trs anxieux, claustrophobes ou qui prsentent une toux incontrlable, justieront dune anesthsie gnrale. En chirurgie carotidienne, lanesthsie pridurale ou du plexus cervical, offre une efficacit et des conditions opratoires favorables ; elle permet un suivi permanent de ltat neurologique lors du clampage carotidien, une dtection prcoce de lischmie crbrale et une rduction des indications de shunt. La chirurgie vasculaire des membres infrieurs est une excellente indication danesthsie pridurale. Ces patients sont souvent porteurs de pathologies cardiorespiratoires et lanesthsie locorgionale rduit le risque opratoire. Certaines tudes montrent une amlioration du pronostic vasculaire de ces patients quand la revascularisation est ralise sous anesthsie pridurale. Lobsttrique ncessite de diffrencier lanalgsie du travail et lanesthsie pour csarienne [3]. Les enqutes multicentriques montrent que lanesthsie pridurale rduit la morbidit et mortalit maternelle de la csarienne, particulirement en urgence. Il faut donc proposer aux parturientes une analgsie pridurale pour le travail et une anesthsie pridurale (ou en urgence, une rachianesthsie) pour la csarienne. Chez lenfant, lanalgsie locorgionale permet une prise en charge efficace de la douleur priopratoire, mme si le plus souvent lintervention chirurgicale est ralise sous

anesthsie gnrale [7]. Chez lancien prmatur que limmaturit des centres respiratoires expose pendant de nombreux mois des dpressions respiratoires retardes et prolonges, lanesthsie locorgionale isole constitue, chaque fois quelle est possible, la meilleure alternative.

Contre-indications
Il existe peu de contre-indications lanesthsie locorgionale, et lanesthsiste-ranimateur devra, en fonction de lintervention chirurgicale prvue, choisir au cours de la consultation la meilleure stratgie danesthsie et danalgsie pour le patient qui lui est con. Le refus du patient, quelle quen soit la raison, est la premire contre-indication. Ce refus doit tre respect dans la mesure du possible, mais dans certains cas, il est important de convaincre le patient opposant de lintrt de lanesthsie locorgionale. Ainsi, lallergie svre, lasthme ou linsuffisance respiratoire chronique et certaines cardiopathies volues, doivent tre oprs sous anesthsie locorgionale. Linsuffisance cardiaque dcompense, le rtrcissement aortique serr, la cardiomyopathie obstructive et les pathologies mitrales svres ne sont pas de bonnes indications aux anesthsies mdullaires. Ils sont en revanche des indications pour les blocs plexiques ou tronculaires. Les anesthsies primdullaires sont peu indiques en prsence dun tat de choc, de troubles acquis ou congnitaux de lhmostase et de la coagulation, de dformations thoraciques importantes ou dantcdents de chirurgie rachidienne. Lexistence dune pathologie neurologique est considre par certains comme une contre-indication lanesthsie locorgionale. Peu de donnes justient cette attitude, si ce nest la crainte de majorer un dcit dj existant. Sil est vrai que des sclroses en plaques ont connu des pousses svres aprs anesthsie locorgionale, de pareilles pousses, ou mme des pisodes inauguraux, ont t rapports aprs anesthsie gnrale.

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Adaptation des traitements


Comme la chirurgie, lanesthsie locorgionale ncessite ladaptation des traitements (anticoagulant et antiagrgant plaquettaire). Les antivitamines K (AVK) doivent tre remplaces par une hparine bas poids molculaire (HBPM) le plus souvent. Laspirine sera interrompue 5 jours avant lintervention et la ticlopidine au moins 8 jours avant. Ils pourront tre remplacs par le urbiprofne (Cbutidt : 100 mg/j) ou les anti-inammatoires non strodiens (AINS) de courte dure daction possdant une activit antiagrgante. Les btabloqueurs et les inhibiteurs calciques seront maintenus, leur posologie est parfois adapte chez le coronarien. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) altrent les capacits dadaptation lhypovolmie et rduisent lefficacit de certains vasoconstricteurs. Certains recommandent de ne pas les administrer 24 heures avant lintervention. Les autres traitements ninterfrent pas avec lanesthsie locorgionale.

Canal sodique Na+

Bicouche membranaire phospholipidique Na+

Na+

ouvert 1

ferm 2

inactiv 3 Na+

Adaptation des traitements avant lanesthsie locorgionale : arrt de laspirine 5 jours avant ; remplacement des AVK par une HBPM ; arrt des IEC 24 heures avant ; arrt du Ticlidt 8 jours avant.

Na+

AL

AL Blocage du canal sodique rapide par un anesthsique local de type lidocane 4 Blocage du canal sodique rapide par un anesthsique local de type procane 5

Agents de lanesthsie locorgionale


Anesthsiques locaux
Un anesthsique local est une substance capable de bloquer de faon transitoire et rversible la conduction nerveuse, en empchant la dpolarisation membranaire cellulaire [6]. Si de nombreuses substances sont doues de leffet stabilisant de membrane responsable de laction anesthsique locale, on ne retrouve en clinique que deux familles danesthsiques locaux, les drivs de la procane (aminoesters) et les drivs de la lidocane (aminoamides). La lidocane est lanesthsique local de rfrence. Elle empche la conduction nerveuse en bloquant les canaux sodiques rapides des membranes cellulaires. Lanesthsique local franchit la membrane cellulaire, et bloque par la face cytoplasmique les mouvements transmembranaires du sodium. Deux mcanismes diffrents sont impliqus dans ce bloc des canaux sodiques. Tous les anesthsiques locaux sont responsables dun bloc dit tonique. Quelques-uns sont aussi responsables dun bloc dit phasique, ainsi lintensit du bloc augmente avec la frquence de la stimulation. Ce bloc phasique explique les effets antiarythmiques de la lidocane. Dautres anesthsiques locaux, comme la procane ne bloquent pas le canal sodique mais pntrent dans la membrane. Ils modient ainsi la conformation du canal sodique rapide dont ils altrent le fonctionnement (g 1). Enn, laction des anesthsiques locaux sur les canaux calciques et potassiques permet dexpliquer leurs effets sur la contractilit et les arythmies cardiaques.

1 Mcanisme daction des anesthsiques locaux sur le canal sodique membranaire. Le canal sodique au repos est ouvert : position 1. Aprs passage dun inux nerveux, le canal sodique se ferme : position 2. Il passe par la suite dans un tat dinactivation, en labsence de toute stimulation : position 3. Les anesthsiques locaux comme la lidocane pntrent dans le canal sodique et le bloquent par sa face interne, empchant les mouvements ioniques, bloquant la conduction de linux nerveux : position 4. Les anesthsiques locaux comme la procane pntrent dans la membrane et bloquent le canal sodique en le dformant : position 5.
Le choix des anesthsiques locaux disponibles sest rcemment largi avec la ropivacane, dveloppe pour son absence de cardiotoxicit, et la mpivacane, qui viennent sajouter la lidocane et la bupivacane (tableau I). Les allergies aux anesthsiques locaux de la famille de la lidocane sont exceptionnelles, alors que des allergies vraies taient connues pour les anesthsiques locaux de la famille de la procane qui ne sont presque plus utiliss. respiratoire. Pour ces doses, une observation en salle de surveillance postinterventionnelle pendant 24 heures est imprative. Les morphiniques de synthse, habituellement plus liposolubles que la morphine, dveloppent une action plus mdullaire. Leur latence daction est plus brve et la dure de leur action est plus courte, ne dpassant pas 8 heures. Le sufentanil, 500 fois plus puissant que la morphine, est de plus en plus souvent utilis par voie intrathcale en obsttrique, pour la premire phase du travail, apportant une analgsie de bonne qualit, sans les effets moteur et hmodynamique des anesthsiques locaux. En clinique humaine, les effets des morphiniques sur le nerf priphrique sont dcevants laune des espoirs quavait engendrs la mise en vidence de rcepteurs morphiniques sur le nerf priphrique. Si certains ont montr une relle amlioration de la qualit de lanalgsie, ils sont souvent responsables de nauses, de vomissements et de prurit qui en limitent lutilisation. Les morphiniques sont efficaces pour contrler la douleur de fond ; ils sont peu efficaces pour contrler les douleurs aigus, comme celles lies la kinsithrapie. Dans ce cas, les anesthsiques locaux

Morphiniques
Lexistence de rcepteurs morphiniques aux niveaux mdullaire et priphrique est clairement tablie. La morphine est efficace par voie pridurale ou intrathcale. Son action retarde (pic entre 6 12 heures) sexerce ltage supraspinal ncessitant une migration cphalique assure par la cintique du liquide cphalorachidien (LCR). En obsttrique, des doses de 100 g ont fait la preuve de leur efficacit pour lanalgsie de la csarienne. Les doses suprieures (200 400 g) amliorent et prolongent lanalgsie mais exposent aux effets secondaires des morphiniques, particulirement la dpression

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Tableau I. Les diffrents anesthsiques locaux disponibles.


Dnomination internationale Dnomination commerciale Liaison Dlai daction Dure daction (heures) Puissance relative

Dure daction courte et puissance faible Procane Chloroprocane Procanet ester ester long court 1 1,5 0,5 1 0,5 1

Dure daction et puissance intermdiaires Lidocane Mpivacane Xylocanet Carbocanet amide amide court court 1 1,5 1,5 2 1 1 1,5

Dure daction longue et puissance leve Ttracane Bupivacane tidocane Ropivacane Pontocanet Marcanet Duranestt Naropeinet ester amide amide amide long long long long 38 38 38 38 4 4 4 4

sont plus efficaces. Lassociation morphiniqueanesthsiques locaux est synergique. toutes doses, les morphiniques peuvent tre responsables de nauses, de vomissements, dun globe vsical et de prurit.

Clonidine
La meilleure connaissance des voies de la douleur a mis en vidence la responsabilit de rcepteurs alpha-2 dans les mcanismes de contrle des affrences nociceptives. Lactivit analgsique de la clonidine, agoniste alpha-2 central, semble se situer deux niveaux, le nerf priphrique et le systme nerveux central. Utilise seule par voie pridurale, elle procure une analgsie efficace des doses proches de 6 8 g/kg/j. Cependant, ces doses, se manifeste une sdation vidente et une hypotension. plus faible dose (1 2 g/kg/j), elle renforce et prolonge lefficacit des anesthsiques locaux, au prix dune sdation minime, souvent utile en postopratoire et deffets hmodynamiques modestes. Elle est actuellement trs utilise pour lanalgsie peropratoire et postopratoire dans les blocs plexiques et tronculaires. De plus, la clonidine se rvle plus efficace que les anesthsiques locaux ou les morphiniques pour contrler les douleurs lies lutilisation prolonge dun garrot de membre. La recherche vise proposer des agonistes alpha-2 centraux dpourvus deffet hypotenseur, comme la dexmdtomidine.

responsable de lanalgsie, est de dure intermdiaire. Le bloc sympathique, le plus prolong et le plus difficile apprcier, est responsable des effets hmodynamiques en provoquant une vasodilatation veineuse, capillaire et artrielle. En labsence de compensation, cette sympatholyse est responsable dune hypotension artrielle. Si lextension du bloc sympathique est excessive, il existe un risque de sympatholyse cardiaque, avec syncope vagale. La chute tensionnelle lie la vasodilatation est habituellement compense par une vasoconstriction rexe des territoires non bloqus et une augmentation du dbit cardiaque. Cette augmentation obligatoire du travail myocardique est parfois mal supporte chez le coronarien ou impossible chez linsuffisant cardiaque svre. Certaines pathologies (cardiomyopathie obstructive, hypertension artrielle non traite) ou certaines thrapeutiques (inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, diurtiques) altrent les capacits dadaptation et majorent le risque dhypotension. Lutilisation de vasoconstricteurs

prfrentiellement veineux (phdrine) permet de limiter les effets hmodynamiques de la rachianesthsie.

Rachianesthsie
La rachianesthsie [4], ralise par linjection dun anesthsique local dans lespace sous-arachnodien au cours dune ponction lombaire, est remarquable par la qualit de lanesthsie offerte, sa rapidit et son taux de succs proche de 100 %. Pour ces raisons, elle reste trs largement utilise, particulirement en urgence. Ses indications se sont largies la csarienne, avec des avantages suprieurs lanesthsie gnrale. Lespace sous-arachnodien tant une porte ouverte sur les centres supraspinaux, une substance peu liposoluble injecte ce niveau y sera transporte par le LCR. En chirurgie cardiaque ou thoracique, une analgsie peropratoire et postopratoire efficace est possible grce ladministration intrathcale par voie lombaire de morphine ou de clonidine.

Espace sous-arachnodien contenant le LCR

Plexus veineux pridural

Arachnode Racine

Diffrentes techniques danesthsie


Anesthsies mdullaires
Les anesthsies mdullaires sont indiques en chirurgie sous-ombilicale et des membres infrieurs. Elles comportent trois techniques : la rachianesthsie [4] ; lanesthsie pridurale [3] ; lanesthsie caudale [3] (g 2). Elles ralisent un blocage mdullaire des bres sensitives (analgsie), motrices (bloc moteur) et sympathiques (vasodilatation). La diffrence de sensibilit des trois types de bres est responsable dun bloc diffrentiel , lintensit et la dure du bloc seront diffrentes sur les bres motrices, sensitives et sympathiques (g 3). Le bloc moteur est le moins tendu et le moins prolong. Le bloc sensitif,

R Espace sous-dural Dure-mre APD Ligament jaune Espace pridural

2 Anatomie de lespace pridural : il est dlimit en priphrie par le ligament jaune et les limites osseuses du canal rachidien, et au centre par la dure-mre. Cest dans cet espace que sera ralise lanesthsie pridurale (APD). Lespace virtuel compris entre la dure-mre et larachnode est lespace sous-dural. De faon exceptionnelle et toujours involontaire, lanesthsique local peut tre inject ce niveau. Il se produit alors un bloc sympathique trs tendu, sans bloc moteur. Lespace dlimit par larachnode est lespace sousarachnodien : il contient le liquide cphalorachodien (LCR). Cest ce niveau que sera ralise la rachianesthsie (R).

2-0610 - Anesthsie locorgionale

et elle est entretenue ou adapte par voie pridurale. Cest lanalgsie obsttricale qui a le plus bnci de cette volution.

Anesthsie caudale
Trs utilise en pdiatrie et en chirurgie gnitopelvienne, elle correspond une anesthsie pridurale basse, ralise au niveau du hiatus sacrococcygien. Lextension limite du blocage sympathique garantit la discrtion des effets hmodynamiques. Elle garde des indications analgsiques chez ladulte en chirurgie anorectale.

Rachianesthsie

Anesthsie pridurale
Bloc sympathique

Anesthsies plexiques ou tronculaires


Blocs du membre suprieur
Toute la chirurgie du membre suprieur, programme ou urgente, peut tre ralise sous anesthsie locorgionale [10] . En fonction de lintervention, il faudra choisir entre un bloc du plexus brachial ou des blocs tronculaires des diffrents nerfs. Pour la chirurgie de lpaule (arthroscopie, prothse totale ou rparation ligamentaire), un bloc plexique sus-claviculaire est suffisant, alors que pour la chirurgie de la main, un bloc plus distal des diffrents nerfs au niveau du coude ou du poignet est envisageable. Enn, les blocs digitaux sont possibles pour des interventions trs distales (panaris, plaies digitales). Un cathter introduit dans la gaine du plexus brachial permet de raliser des interventions de trs longue dure (rimplantation de membre, de doigt), dassurer une analgsie sur plusieurs jours, et damliorer la vascularisation dans les gelures. Des tudes rcentes suggrent que lincidence des algoneurodystrophies serait rduite dans la fracture de Pouteau-Colles si lanesthsie et lanalgsie taient assures par une technique locorgionale. Les abords sus-claviculaires du plexus brachial exposent certaines complications rares, mais qui doivent tre retenues. Les risques de dpression ventilatoire par bloc du nerf phrnique et de pneumothorax limitent les indications de la technique chez linsuffisant respiratoire.

Bloc moteur

Bloc sensitif

3 Bloc diffrentiel : lextension, lintensit et la dure du bloc induit par les anesthsiques locaux varient avec le type de bre nerveuse. Plus le diamtre des bres est n, plus le bloc sera tendu, intense et prolong, et inversement. Par ailleurs, la rachianesthsie ( gauche) est responsable, niveau sensitif gal avec lanesthsie pridurale ( droite), dun bloc sympathique beaucoup plus tendu, et dun bloc moteur plus tendu et plus intense. Limportance du bloc sympathique induit par la rachianesthsie est responsable des effets hmodynamiques plus marqus, en comparaison avec lanesthsie pridurale. Anesthsie pridurale ou pidurale
Lespace pridural est lespace virtuel compris entre le ligament jaune et la dure-mre. Il est largement ouvert au niveau des trous de conjugaison. Lanesthsique local ce niveau agit par deux mcanismes, un blocage mdullaire, ncessitant de traverser la dure-mre, et un blocage des racines nerveuses au niveau des foramens latraux. Lanesthsie pridurale est possible tous les tages du rachis, mme cervical. Lespace pridural est abord au niveau dun espace interpineux, le plus souvent lombaire ou thoracique bas. La ponction ralise avec une aiguille de Tuohy recherche lespace pridural juste aprs le franchissement du ligament jaune. Il est habituellement identi par un changement brutal de rsistance lextrmit de laiguille et par la pression ngative qui y rgne. Chez la femme enceinte, la taille de lespace pridural est rduite en raison de lengorgement du plexus veineux pridural, la pression y est plus positive, et le ligament jaune est moins rsistant. Ces trois conditions expliquent que les brches durales au cours de lanalgsie pridurale obsttricale sont plus frquentes. Fondamentalement, anesthsie pridurale et rachianesthsie sont quivalentes. Avec la rachianesthsie, linstallation est plus rapide et le bloc moteur est de meilleure qualit. Cette excellente anesthsie est obtenue avec de faibles volumes danesthsique local, limitant les risques de leurs effets systmiques. Cependant, les effets tensionnels sont plus marqus avec la rachianesthsie et lintroduction dun cathter pour prolonger le bloc nest actuellement plus recommande, une dizaine de cas de syndrome de la queue de cheval ayant t rapports. Lanesthsie pridurale ncessite des volumes danesthsiques locaux plus importants et une latence daction plus longue. Cependant, lextension et la qualit du bloc peuvent tre adaptes en fonction des besoins, absence de bloc moteur pour le travail obsttrical jusquau bloc moteur complet en chirurgie orthopdique [4]. La mise en place dun cathter dans lespace pridural est facile, permettant de prolonger lanesthsie ou lanalgsie pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, en associant anesthsiques locaux et morphiniques. Depuis quelques annes, il est possible de combiner ces deux techniques. La rachiprisquentielle [4] associe une rachianesthsie et une anesthsie pridurale ; lanalgsie est induite trs rapidement par linjection de morphinique ou dun anesthsique local dans lespace sous-arachnodien,

Blocs du membre infrieur


Si le membre suprieur est innerv par un seul plexus nerveux, le membre infrieur est sous la dpendance de deux plexus, lombaire et sacr, ce qui ncessite de raliser deux abords et deux ponctions pour le bloquer. Probablement pour cette raison, les blocs plexique ou tronculaire du membre infrieur sont moins populaires que ceux du membre suprieur. Cependant, ces blocs procurent une analgsie de qualit remarquable [9].

Blocs du plexus lombaire


Le plexus lombaire est responsable de linnervation sensitivomotrice de la rgion antrieure de la cuisse, dune partie du genou et du bord mdial de la jambe. Un bloc complet du plexus lombaire ncessite un abord postrieur travers les muscles carrs des lombes et psoas. Cet abord est sous-employ, remplac par un abord antrieur, au niveau du nerf fmoral dans le triangle de Scarpa, qui ne procure quun bloc analgsique. Les indications du bloc du plexus lombaire sont nombreuses, concernant toute la chirurgie ou la traumatologie de la hanche, du fmur et du genou. Lefficacit des blocs du plexus lombaire dans les fractures du fmur est connue, mais des travaux

Anesthsie locorgionale - 2-0610

rcents montrent galement leur intrt en chirurgie prothtique du genou et de la hanche. Les cathters, mis en place avant lincision et conservs pendant 48 72 heures, permettent dentretenir une analgsie postopratoire et de faciliter la rducation postopratoire. Des publications rcentes suggrent que cette analgsie postopratoire, en permettant une kinsithrapie immdiate, agressive et indolore, amliore la qualit fonctionnelle des prothses totales de genou. Ainsi, mme si le patient prfre une anesthsie gnrale, il doit bncier dune analgsie locorgionale.

Complications
Injection intravasculaire danesthsique local
Cest une complication rare, redoute et systmatiquement recherche. Les anesthsiques locaux injects par voie intraveineuse sont responsables dune toxicit dose-dpendante. Avec la lidocane, les signes de toxicit mineure prcdent trs largement les signes de toxicit cardiaque (g 4). Avec la bupivacane, les signes prodromiques avant la toxicit cardiaque sont parfois absents. Linjection fractionne et lente du volume total danesthsique local, le contact verbal permanent avec le patient et la surveillance de llectrocardioscope, sont conseills au cours et dans les minutes suivant linjection.

saturation priphrique en oxygne, lgalement obligatoires depuis le 5 dcembre 1994, ont encore amlior la scurit de lanesthsie locorgionale.

Hypotension artrielle
La vasodilatation provoque par le bloc sympathique nest responsable dune hypotension artrielle pathologique quen labsence de prvention et de traitement. Lexpansion volmique prventive est de rigueur lors des anesthsies mdullaires, et le recours aux vasoconstricteurs veineux simpose devant toute baisse de la pression artrielle de plus de 20 %. Le saignement peropratoire majore le risque dhypotension artrielle.

Blocs du nerf sciatique


Le bloc du nerf sciatique est le plus facile raliser de tous les blocs ; les complications sont exceptionnelles, pour ne pas dire inexistantes quand le bloc est ralis dans les rgles de lart (aiguilles atraumatiques biseau court, reprage par neurostimulation). Si ses indications anesthsiques exclusives sont limites la chirurgie du pied et de la cheville, ses indications analgsiques sont trs larges, particulirement dans le cadre des chirurgies douloureuses du pied comme lhallux valgus. De plus, lors des amputations de jambe, ladministration prolonge danesthsique local par un cathter mis en place dans la gaine du nerf permettrait de rduire lincidence des syndromes de membres fantmes.

Globe vsical
Effet secondaire banal, li au bloc du parasympathique sacr, sa frquence augmente lors de la perfusion de volumes liquidiens importants et de linjection primdullaire de morphine. Il ne devient une complication que sil est mconnu et non trait. Son incidence est probablement rduite par la clonidine. Un sondage vsical est souhaitable dans certaines circonstances.

Accidents hypoxmiques
En 1988, une tude rapportant environ 1 000 dossiers de plainte en justice impliquant lanesthsie avait rvle que dans 1,5 % des cas, la technique anesthsique pouvait tre responsable par elle-mme de complications graves ou ltales. Lanalyse retrouvait toujours lassociation dune rachianesthsie, dun bloc sensitif tendu, dune sdation peropratoire et dune hypoxie [1]. La seule publication de ces complications dramatiques lies la rachianesthsie, technique considre comme sre, a profondment modi la prise en charge des anesthsies locorgionales. Lapport systmatique doxygne et la surveillance continue de la

Traumatismes nerveux
Plusieurs mcanismes diffrents peuvent tre responsables dune complication neurologique au cours ou au dcours dune anesthsie locorgionale [5]. Le traumatisme direct dun lment nerveux par laiguille est rare et nentrane que des troubles le plus souvent passagers, en revanche les lsions dischmie peuvent tre svres. Les exceptionnelles ischmies mdullaires constates en postopratoire, lies un syndrome de lartre spinale antrieure, sont de frquences gales aprs anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale. Lhypotension artrielle prolonge semble en tre le mcanisme commun. Les ischmies mdullaires secondaires un hmatome primdullaire favoris par la ponction sont aussi exceptionnelles. Par ailleurs, des ischmies nerveuses responsables de dcits transitoires peuvent tre secondaires lutilisation prolonge dun garrot de membre. Lanalyse smiologique doit les diffrencier des atteintes directes dun nerf par laiguille de ponction. En prsence de tout dcit neurologique au dcours dune anesthsie locorgionale, il est urgent de pratiquer un lectromyogramme effectu au cours de la premire semaine. Lexistence de signes de dmylinisation affirme que ce trouble prexistait lanesthsie qui na servi que de rvlateur. Des publications rcentes font tat de la toxicit directe des anesthsiques locaux sur le nerf. Les rares cas rapports dirritation radiculaire transitoire retrouvent toujours lutilisation de concentrations leves danesthsique local. Lutilisation de prsentations dilues minore lincidence de ces rares troubles transitoires.

Autres techniques danesthsie locorgionale


La dcouverte de rcepteurs morphiniques au niveau des terminaisons nerveuses libres de larticulation a permis de proposer une nouvelle technique danalgsie locorgionale lors des arthroscopies. Linjection de morphine faible dose (1 mg) permet une analgsie de 16 20 heures. De nombreuses autre tudes ont conrm la ralit de cette analgsie intra-articulaire, et dautres molcules comme les anesthsiques locaux, les AINS et la clonidine ont fait preuve de leur efficacit. Les protocoles actuels associent un anesthsique local de longue dure daction (bupivacane) 5 mg de morphine. Lanalgsie ainsi obtenue (plus de 20 heures) est largement utilise en chirurgie arthroscopique ambulatoire. Lanalgsie pleurale est ralise par linjection dun anesthsique local entre les deux feuillets de la plvre, partir de laquelle lanesthsique local diffuse vers les nerfs intercostaux pour raliser un bloc intercostal tag. Propose pour lanalgsie des cholcystectomies et des nphrectomies, lanalgsie pleurale a trouv sa place dans lanalgsie des fractures de ctes. Son efficacit immdiate spectaculaire est contrebalance par un puisement relativement rapide de ses effets (24 48 heures) qui en limite les indications. En chirurgie ophtalmologique, lanesthsie gnrale ne survit que des contre-indications lanesthsie locorgionale (chirurgie de trs longue dure, jeune enfant, patient agit). Linjection dun anesthsique local dans lespace pribulbaire permet avec un taux de succs proche de 100 %, de raliser la majorit des interventions courantes en ophtalmologie, et favorise la prise en charge ambulatoire.

25 Concentration plasmatique de lidocane (g / mL)

Effets thrapeutiques

Effets toxiques
Asystolie Troubles du rythme et de la conduction

20

Arrt respiratoire

15

Coma Troubles de conscience Convulsions

10
Myoclonies Troubles visuels

5
Inotrope positif Antiaryhthmique

Acouphnes, tte vide Dysesthsies linguales et pribuccales Got mtallique

4 Les effets systmiques et toxicit des anesthsiques locaux sont fonction des concentrations plasmatiques. Avec la lidocane, les taux plasmatiques responsables dune toxicit cardiaque sont trs levs, et toujours prcds de signes annonciateurs, acouphnes, troubles visuels, etc. La relative scurit de la lidocane nexiste pas pour la bupivacane pour laquelle il nexiste que de faibles diffrences entre les concentrations plasmatiques responsables des signes dalerte et celles responsables dune toxicit cardiaque grave. La ropivacane, dont lactivit anesthsique locale est quivalente celle de la bupivacane, a t dveloppe pour sa toxicit cardiaque rduite.

Complications lies la brche durale


Toute ponction de la dure-mre comporte un risque de cphales postponction durale. Les progrs dans la comprhension et le traitement de cette complication bien connue des neurologues, rhumatologues et radiologues, sont mettre au crdit de lanesthsie moderne. Toute ponction durale est responsable dune brche par laquelle peut se prenniser un coulement de LCR. Cette fuite de LCR,

2-0610 - Anesthsie locorgionale

insuffisamment compense, est lorigine dune symptomatologie neurologique parfois droutante, dont la cphale est la manifestation la plus frquente. La rduction du coussin hydraulique protgeant les structures nerveuses intracrniennes est rendue responsable de cette symptomatologie : la traction sur les vaisseaux mnings est reconnue comme la cause la plus probable de la cphale, labsence damortissement des mouvements de la tte sur certains nerfs (optique, ophtalmique, auditif) permet dexpliquer lapparition dexceptionnelles amauroses transitoires, de diplopie passagre, dhypoacousie, de sensation vertigineuse. La cphale est souvent caractristique, dite posturale, inexistante ou peine perceptible en dcubitus ; elle augmente, pour devenir dans certains cas insupportable, en position assise ou debout. Elle est classiquement frontale, bitemporale ou occipitale, parfois pulsatile. Elle saccompagne souvent de cervicalgies. Peuvent sy associer des nauses et des vomissements. Lincidence de cette cphale postponction est mal apprcie, retrouve dans 0,3 10 % des ponctions lombaires. Cette dispersion des rsultats est explique par lexistence de facteurs favorisants ou aggravants. Pour rsumer, une femme jeune ayant subi une ponction lombaire avec une aiguille de gros calibre aprs plusieurs tentatives de

ponction, aura statistiquement plus de risque de cphales post-ponction quun homme g ayant bnci dune rachianesthsie avec une aiguille trs ne en une seule ponction. Dans certains cas, la cphale peut ne devenir vidente que 12 36 heures aprs la ponction. Il faut savoir la rattacher une ponction lombaire chez un patient qui a t opr ou hospitalis en hpital de jour. Les antalgiques banals, le repos au lit et lhydratation sont le plus souvent suffisants. Labsence damlioration clinique franche en 48 heures justie le recours un traitement plus agressif, le blood-patch [8]. Il consiste en linjection de 15 30 mL du sang du patient (prlev de faon extemporane) dans lespace pridural, pour colmater la brche durale. Il est habituellement trs efficace, la cphale et les signes daccompagnement se corrigeant en quelques minutes, parfois mme au cours de linjection. Dans moins de 5 % des cas, leffet nest que transitoire (1 2 jours), justiant alors une deuxime injection. Dans quelques cas, les cphales larves lies la ponction lombaire peuvent persister pendant des semaines ou des mois. Les patients rapportent alors un fond de cphales ou de douleurs permanentes recrudescence matinale. Les rpercussions thymiques de cette cphale chronique ont conduit

des prescriptions errones et inefficaces dantidpresseurs. Il est primordial chez les patients prsentant une symptomatologie vocatrice de rechercher un antcdent de ponction lombaire (quel quen soit le motif, anesthsie, suspicion de mningite, chimiothrapie), et le cas chant de proposer au patient une consultation avec un anesthsiste. Des blood-patch ont t efficaces plus de 6 9 mois aprs la ponction lombaire. Dans un cas, un seul blood-patch a permis de gurir des acouphnes persistant plus de 1 an aprs une ponction lombaire pratique dans le bilan dune sciatalgie. Des rcidives de cphales ont exceptionnellement t dcrites aprs des voyages en avion.

Conclusion
La prise en charge du traitement de la douleur plaide en faveur dune utilisation plus frquente de lanesthsie-analgsie locorgionale. La meilleure formation des anesthsistes dans les techniques danesthsie locorgionale a t la premire tape ; lopposition de certains chirurgiens se dissipe devant la qualit de lanalgsie. Enn, il ne reste plus vaincre que la rticence de certains patients parfois inquiets de rester veills au cours de la chirurgie.

Paul-Joseph Zetlaoui : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpital Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : PJ Zetlaoui. Anesthsie locorgionale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0610, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Caplan RA, Ward RJ, Posnez K, Cheney FW. Anesthesiology 1998 ; 62 : 5-11 [2] Cepeda MS, Carr D. Anesthsie locorgionale et rponse au stress (3e d). In : Gauthier-Lafaye P, Muller A eds. Anesthsie locorgionale et traitement de la douleur (3e d). Paris : Masson, 1996 : 53-66 [3] Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, de la Coussaye JE. Anesthsie et analgsie pridurales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-325-A-10, 1993 : 1-23 [4] Eledjam JJ, Viel E, de la Coussaye JE, Bassoul B. Rachianesthsie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-324-A-10, 1993 : 1-18 [5] Hernot S, Samii K. Les diffrents types dagression nerveuse au cours des anesthsies locorgionales. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 274-281 [6] Mazoit JX, Edouard A. Anesthsiques locaux (2e d). In : Samii K ed. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale (2e d). Paris : Flammarion MdecineSciences, 1995 : 213-219 [7] Saint Maurice C. Indications et limites dutilisation de lanesthsie rgionale chez lenfant. In : Dalens B ed. Anesthsie locorgionale de la naissance lge adulte. Paris : Pradel, 1993 : 129-133 [8] Souron V, Ecoffey C. Blood patch. In : Dartayet B ed. Communications Scientiques. MAPAR. Paris : MAPAR, 1994 : 247-265 [9] Zetlaoui PJ. Anesthsie locorgionale du membre infrieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-323-A-10, 1994 : 1-7 [10] Zetlaoui PJ, Kuhlman G. Anesthsie locorgionale du membre suprieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-321-A-10, 1993 : 1-14

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Annoncer un diagnostic (mauvaise nouvelle, maladie chronique, suspicion)


J.-L. Rouy

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nformer le patient na pas toujours t vident dontologiquement. Cest devenu (les droits du malade ) habituel et rglementaire. Cette tche, qui incombe au mdecin, irait de soi : si la notion mme de diagnostic tait toujours claire, si lannonce dune maladie grave nimpliquait pas aussi le mdecin, si la notion de prvention individuelle tait aussi simple quil y parat, si la mdecine prdictive ne crait pas des situations trs dlicates. Mais lannonce dun diagnostic demeure une fonction normale du mdecin.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Communication ; Dontologie ; Prdictive (mdecine) ; Relation (mdecin-malade) ; Vrit ; Information du patient

Introduction
Au cours de lexercice de la mdecine, lannonce dun diagnostic ne devrait pas poser de problme particulier. Il parat aller de soi que cette annonce est un moment ncessaire de la dmarche mdicale. En effet, comment proposer une attitude thrapeutique, avec les avantages (et inconvnients ventuels) que lon en attend, sans se mettre daccord sur la nature du problme pathologique en cause ? Les progrs des programmes informatiques permettent dimaginer que lon fournisse des symptmes un ordinateur et quil annonce lui-mme le diagnostic. Cette ide a un ct science-ction qui empche de la prendre compltement au srieux, et ce malgr les performances des programmes informatiques. Il doit bien y avoir une raison cela : ne serait-ce pas que la notion de diagnostic, avant mme le fait de lannoncer, est moins simple quil ny parat ? [7] De plus, comment tre certain de ltat desprit dun patient qui lon doit annoncer un diagnostic ? Dans les enqutes dopinions portant sur les relations mdecin-malades, la quasi-totalit des personnes interroges disent vouloir que le mdecin leur fasse part, de faon prcise, du diagnostic. En ralit : certaines personnes dclarent en effet vouloir tout savoir, mais peut-tre la question leur a-t-elle t pose quand elles sont en bonne sant ? En sera-t-il de mme quand elles iront moins bien ? ; dautres disent aussi vouloir savoir , mais prcisent quelles ne souhaitent pas quon leur dise, par exemple, quil leur reste peu de temps vivre ; dautres encore, parfois dcourages par le langage mdical, souhaitent quon les informe en prsence dun tiers pour tre sres de bien se rappeler ce qua dit le mdecin ; plus pragmatiques, certaines personnes veulent quon leur dise la vrit, mais seulement condition que cela soit utile quelque chose . La pratique quotidienne nest donc pas si simple, et il peut tre parfois moins difficile dannoncer certaines maladies rpertories, que de dire quelquun, ce qui est frquent : Les troubles dont vous souffrez ne sont pas faciles identier. Ils me paraissent bnins, mais je ne sais pas au juste de quoi il sagit .

Annoncer le diagnostic : tche normale du mdecin ?


Le fait, pour un mdecin, dannoncer un diagnostic son patient est dune grande banalit. Ceci peut faire oublier que si la dmarche du mdecin a une dimension technique, ltat desprit du patient est plutt celui de quelquun qui,

occasionnellement, attendrait une sorte de verdict. En effet, dune certaine faon, si le patient apporte des symptmes, cest le mdecin qui va crer la maladie en la nommant. Jusqu ce moment prcis, ne sont en cause que des gnes varies, des douleurs, mais il ny a pas encore, officiellement , de maladie. Celle-ci ne sera identie, lgitime, authentie quau moment o le mdecin va dire : Vous souffrez de telle ou telle maladie . Ds cet instant, non seulement le patient, mais aussi son entourage (et mme la collectivit) savent de quoi il sagit. Le patient connat lennemi quil doit affronter, et il a acquis le statut de malade vis--vis du reste du monde. Dans ces conditions, annoncer un diagnostic nest jamais banal et impose, au minimum, de faire attention ce que lon dit (ou ne dit pas). Contrairement ce que lon pourrait penser, le mdecin na pas toujours t oblig, par la loi, de formuler un diagnostic son patient. Cest dailleurs un des reproches les plus frquemment adresss aux mdecins : Ils ne disent rien ou : Ils nexpliquent pas assez . Il nest pas impossible quune certaine attitude discrtement paternaliste du mdecin ait la vie dure et quelle pourrait se rsumer de la faon suivante : Je sais ce que vous avez. Cest un peu compliqu vous expliquer, mais vous devez me faire conance. Vous navez plus qu suivre attentivement mes directives . Cette faon de concevoir linformation (ou la non-information) du patient tait mme conforte par les codes de dontologie mdicale successifs, jusqu la version de 1979 incluse. Jusqu cette version, seul larticle 42 (de 1979) abordait, ngativement, la question de linformation du malade : Pour des raisons lgitimesun malade peut tre laiss dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic grave . Mais il ntait pas prcis que, par ailleurs, le mdecin avait un devoir dinformation au sujet de la nature de la pathologie en cause. En revanche (article 37), le mdecin devait veiller la bonne comprhension de ses prescriptions. Lvolution du Code de dontologie illustre assez bien les changements dans le rle d informateur du mdecin. Dans la version de 1995, larticle 35 : Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille, une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Il est presque surprenant quil ait fallu attendre si longtemps pour prciser ce point. En fait, les tribunaux rappelaient dj rgulirement que les mdecins devaient obtenir le consentement de leur patient, consentement qui se devait dtre clair . Dune certaine faon, le rle dinformateur du mdecin allait donc dj de soi. Il est possible que lopinion publique, plus et mieux (?) informe par les mdias, ait inuenc le lgislateur. La notion de droit des malades , notion relativement rcente, est alle dans le mme sens [5]. Le droit linformation du malade sajoute donc au devoir dinformation du mdecin. Que les malades le souhaitent ou pas, il est probable quils vont recevoir de plus en plus dinformations, ne serait-ce que pour viter au mdecin dtre accus de cacher des lments de diagnostic et/ou de pronostic. Il nest pas vident que les choses changent pour autant en profondeur : les patients qui

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veulent savoir sauront, ceux qui ne le souhaitent pas douteront. De toute faon, les droits des uns et les devoirs des autres ne peuvent aboutir une information rigide et strotype du patient : l comme ailleurs en mdecine, il y a beaucoup plus de cas particuliers que de rgles gnrales. Quand il sagit de mdecine prventive, ou, plus rcemment, de mdecine prdictive (cf. infra), lannonce dun diagnostic, ou dune situation risque, ou dune volution pjorative ultrieure, peut prendre loccasion une allure de tragdie antique, dune sorte doracle. Les patients ne sy trompent pas qui attribuent au mdecin le rle de celui qui peut dire la vie et la mort. Il ne faudrait pas que lobligation dinformer dshumanise ces moments quelquefois difficiles de lexercice mdical. Dans le cas o une relation au long cours, particulirement en mdecine gnrale, se tisse entre un patient et son mdecin, chacun sait parfois un peu mieux ce quil peut attendre de lautre, et chacun juge un peu mieux ce que lautre peut supporter. Annoncer un diagnostic sous-entend que lon sait prcisment ce quest un diagnostic. Or, il est habituel que la notion de diagnostic dpasse largement le simple tiquetage nosologique, et ce pour plusieurs raisons. Un diagnostic complet , cest--dire vri par la biologie et/ou la radiologie et authenti par lanatomopathologie reste une ventualit relativement rare, en particulier dans lexercice de la mdecine gnrale. Braun [3] estimait que pendant ses 36 annes dexercice, ses rsultats de consultations ne comportaient que 10 % de diagnostics complets . Tout le reste rassemblait des symptmes, plus ou moins isols ou nombreux, parfois regroups en tableaux de maladies . Mettre un nom, le plus prcis possible, sur une maladie est videmment utile, ne serait-ce que pour se rfrer aux classications existantes. Mais tout le monde sent bien quil nest ni logique ni efficace de sen tenir un diagnostic qui serait centr sur la maladie . Par exemple, Monsieur A. et Madame B. peuvent tre, tous deux, atteints de diabte avec des paramtres cliniques et biologiques identiques. Ils ont donc, tous les deux, la mme tiquette dans la classication des maladies. Mais il y a toutes chances pour que tout le reste soit diffrent. Tout le reste, cest--dire le pass de chacun, son ducation, son prol psychologique, son niveau dintelligence, son activit (ou inactivit) professionnelle, sa faon de voir la vie, ses croyances, ses peurs, sa relation avec la mdecine et les mdecins, ses problmes familiaux, son entourage, etc. Or, des degrs divers, tous ces lments interviennent dans la dtermination de ce problme de sant actuel que lon appelle diagnostic . Comment ne pas en tenir compte dans la mesure o la maladie de Madame B. et celle de Monsieur A. risquent dvoluer de faon trs diffrente sils sont eux-mmes trs diffrents ? Il nest pas exagr de dire quil ne sagit en fait pas de la mme maladie. Il est donc indispensable dinverser la dmarche : il ne sagit plus dun diabte chez Monsieur A. ou Madame B., mais de Monsieur A., ou Madame B. atteints dun diabte. De centr sur la maladie , le diagnostic, comme la illustr Balint [1] est maintenant centr sur le patient. Cette simple modication doptique change tout, y compris dans lannonce dun diagnostic de maladie, annonce ncessairement personnalise. Les paramtres de personnalit propres chaque patient sajoutent donc au diagnostic biomdical classique pour le complter. Cet tat des lieux diagnostique provoque, mme sil sen dfend, des ractions varies chez le mdecin. En principe, ce dernier ne devrait pas ragir de faon diffrente lors de lapparition dun diabte chez quelquun quil aime bien (ou trop) et chez quelquun quil naime pas beaucoup (ou pas du tout). En ralit, pourquoi le mdecin serait-il la seule personne capable de matriser compltement son affectivit ? Heureusement, la pratique mdicale permet de ne pas trop montrer ses sentiments, mais les inconscients du patient et du mdecin communiquent en gnral assez bien Dune certaine faon, chaque soignant devrait tenir compte de ses ractions personnelles au cours de chaque dmarche diagnostique et au moment de faire part de ce diagnostic. Lvolution des mentalits, traduite rcemment par le Code de dontologie, amne le mdecin se sentir oblig dinformer son patient de faon plus prcise quauparavant. Ceci ne fait jamais que traduire ce qui devrait se passer dans toute relation dadulte adulte, tout en laissant au mdecin, sil le juge ncessaire, la possibilit de ne pas dire, ou de ne pas tout dire.

thorique et pratique a t dans ce sens. On lui a rpt, comme une sorte de refrain, quil navait pas le droit de passer ct de tel ou tel diagnostic . La formation mdicale continue des mdecins a poursuivi dans ce sens. Bien videmment, il y a du pertinent dans cette attitude : il va de soi quil faut sefforcer de mettre une tiquette prcise chaque fois que des dcisions rchies et/ou rapides peuvent amliorer une situation, voire sauver une vie. Personne ne conteste cette faon de faire, bien quun diagnostic rigoureux ne soit applicable qu une partie des actes mdicaux. Par ailleurs, la fameuse consigne : ne pas passer ct dun diagnostic , si elle a une logique propre, contribue faire natre une certaine culpabilit larve chez les mdecins. Ce sentiment de culpabilit risque dentraner des procdures de rassurance sans n, base dexamens rpts mais pas ncessairement justis. Dans un autre ordre dides, trois questions au moins nont pas de rponse simple. Vouloir tout prix aboutir un diagnostic ne risque-t-il pas de proposer des diagnostics peu arguments scientiquement, approximatifs, discrtement fantaisistes, voire tout fait fantaisistes ? Llaboration dun diagnostic est-elle identique en mdecine spcialise et en mdecine gnrale ? Le fait dannoncer un diagnostic, dans certains cas, ne va-t-il pas favoriser lancrage dun patient autour dun mot ou dun concept qui ont peu de chance de rsumer vraiment ses problmes ? Et cet ancrage ne peut-il ger une situation plutt que la laisser voluer, ventuellement, de faon personnelle et constructive ? [1]

Des diagnostics fantaisistes ?


Faire et communiquer un diagnostic de varicelle ou de fracture de la clavicule nest habituellement pas particulirement difficile. condition toutefois que les circonstances soient simples et les patients indemnes dautres problmes. Mais si les diagnostics simples, cadrs, sans ambigut existent bien, ils sont plutt moins frquents que les situations diagnostiques oues, incompltes, provisoires : toutes les descriptions de lactivit des mdecins gnralistes le montrent. Les motifs de consultations sont plus souvent des difficults de digestion que des ulcres du bulbe. Plus souvent des troubles du sommeil que des psychoses. Plus souvent des ruptions qui ne ressemblent rien que des ruptions qui ressemblent quelque chose. Or, les patients attendent, plus ou moins clairement, quon leur dise ce quils ont . Dans le mme temps, les mdecins, pour ne pas faillir leur mission qui est de faire des diagnostics, naiment pas laisser des situations sans tiquettes. Les catalogues de diagnostics comportent donc des dyspepsies , des insomnies , des dystonies neurovgtatives , des spasmophilies , etc. Les anomalies biologiques et/ou anatomopathologiques que supposent ces tiquettes sont rarement univoques, quand elles existent. Quand il ny a pas danomalie biologique observable, il est dusage de parler dun trouble fonctionnel , ce qui, dfaut dtre rigoureusement document, nest pas forcment faux. Lorigine psychosomatique de certains troubles, ventuellement voque, nest pas toujours communique au patient sous cette appellation. Encore moins les rfrences possibles lhystrie. Tous ces termes dallure scientique, ces expressions courantes, ne sont en fait pas tout fait fantaisistes , dans la mesure o ils tentent, parfois maladroitement, de cerner une ralit pathologique. Mais il faut bien admettre que la rigueur scientique ny trouve pas toujours son compte (pas plus que dans certains modes dexercice sotriques de la mdecine). Certains parlent mme parfois de diagnostics de complaisance , comme sil sagissait, en ralit, de faire entrer de force des tableaux pathologiques incertains dans des tiroirs de diagnostics bien rpertoris et arguments. La plupart du temps, ces diagnostics approximatifs paraissent satisfaire tout le monde : les patients qui prfrent voir nommer la cause de leur trouble, et les mdecins qui font leur mtier en mettant des noms sur les troubles. Mais il faut reconnatre que ces diagnostics un peu vagues sont, en ralit, peu satisfaisants pour lun comme pour lautre : les patients peuvent deviner que le nom donn leur trouble nest pas compltement explicite, les mdecins savent bien quils sont eux-mmes insatisfaits dans cette situation.

Annoncer un diagnostic veut dire que lon est sr de soi


Tout dabord, force est de constater que si sa consultation naboutit pas un diagnostic, le mdecin peut se sentir frustr. Lensemble de sa formation a eu comme objectif de faire de lui un expert en diagnostic. Toute sa formation

Le mode dexercice inuence-t-il llaboration dun diagnostic ?


Le processus intellectuel qui permet au mdecin daller de la plainte du malade ltablissement dun diagnostic est peu prs le mme dans toutes les formes dexercice de la mdecine (il peut tre diffrent dans les mdecines dites diffrentes ). Toutefois, spcialistes et gnralistes nont pas exactement la mme position vis--vis du diagnostic. Le mdecin spcialiste a toujours la possibilit de dire : Je ne nie pas votre problme. Mais il ne correspond aucun des diagnostics possibles dans ma

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spcialit. Il vous faut consulter un autre spcialiste . Cette faon de faire nempche pas toujours le spcialiste de formuler, lui aussi, des diagnostics approximatifs, de circonstance. Le mdecin de mdecine gnrale nest pas dans la mme position : il peut se faire aider en demandant lavis technique de tel ou tel spcialiste, mais, ensuite, il na plus de refuge. Il se sent le plus souvent oblig de dire, techniquement , de quoi il sagit, et se sent peu laise quand, justement, il ne sait pas trop de quoi il sagit. Do le recours des diagnostics dont la rigueur nest pas toujours assure.

choses que lon ne le pense. Lvolution personnelle dun patient sera peut-tre plus favorable sil nest pas obnubil par un mot (colopathie, insomnie, thylisme). Mais cette possibilit dvolution ncessite galement que le patient peroive, chez son mdecin, une capacit ressentir, comme lui-mme, certaines motions [2]. Le troisime cas (lutilisation du vous navez rien ) est abord plus loin. Si lannonce dun diagnostic peut aller de soi, mieux vaut rchir chaque fois que lon est tent de communiquer un diagnostic de circonstance , les consquences en tant difficiles prvoir.

Faut-il parfois se taire ?


Une prcision tout dabord : il ne sagit pas, ici, de taire un diagnostic pjoratif ou un pronostic dfavorable, vnements qui seront abords plus loin. Il sagit de se demander si le fait dannoncer un diagnostic est ncessairement une action positive. Bien entendu, cette question ne se pose pas dans tous les cas : chaque fois quune action thrapeutique adapte peut amliorer un pronostic, il faut formuler le diagnostic et le communiquer. Mais, dans de nombreuses circonstances, les choses ne sont pas si simples. Annoncer un patient (par exemple) : Vous avez une colopathie fonctionnelle ou une insomnie lie au stress , sont des ventualits frquentes. Ce sont aussi des situations qui, bien que ne mettant pas habituellement la vie en danger, peuvent perturber longtemps et profondment lexistence de certains patients. Ces deux situations diagnostiques (parmi beaucoup dautres), ont plusieurs points communs : il est souvent difficile de prciser le substratum anatomopathologique de ces pathologies ; les tiologies lorigine de ces tableaux cliniques sont imprcises ; le poids engendr par ces pathologies est lourd, voire trs lourd, pour le patient, la collectivit (et le mdecin) ; limpression diagnostique laisse penser que les symptmes de ces patients concernent certains organes et/ou fonctions, mais aussi lensemble de la personnalit du patient ; les thrapeutiques, souvent dcevantes, essaient en gnral dtre aussi peu iatrognes que possible. Dans ces situations diagnostiques parfois peu claires, lattitude adopter au moment o il faut bien annoncer un diagnostic mrite rexion : il est toujours possible de dire : Vous avez une colopathie fonctionnelle (ou une spasmophilie, ou une dystonie neurovgtative etc.) ; il est galement possible de dire : Jai une ide relativement claire de ce que vous navez pas, mais je ne vois pas de faon prcise ce qui vous rend malade ; enn, sil est possible (thoriquement) de dclarer : Vous navez rien , il sagit dune situation rare et dune formulation discutable, dans la mesure o il peut sagir alors dun renvoi pur et simple. Dans le premier cas, le diagnostic , quand il sagit dune pathologie peu claire, peut ressembler une entreprise de colmatage , de ravalement de faade : le mdecin ne perd pas la face, en donnant des noms dallure scientique aux vnements. Il peut mme se donner lillusion, de cette faon, de rester matre du jeu. Il faut remarquer que cest le fait de donner un nom une pathologie qui risque de ger les choses, de permettre ventuellement au patient dorganiser le reste de son existence autour dun mot, dun concept. La nature du mot utilis nest pas en cause. Par exemple, il est possible de dire, la place de clon irritable , nvrose organise autour du clon : il nest pas vident que cette faon de faire sera plus efficace. Dans un cas de gure un peu diffrent, le diagnostic peut tre le rsultat dune sorte de consensus entre patient et mdecin. Chacun des deux protagonistes sait que laccord porte sur quelque chose de peu prcis, mais chacun sait galement que ce quelque chose justie le fait que le patient a un motif daller consulter. Il sagit dune sorte de laisser-passer qui donne droit au patient dutiliser le mdecin en ayant une bonne raison de le faire. Ce consensus peut permettre, au cours de consultations ventuellement rptes, daborder toutes sortes de problmes, en fonction des demandes du patient. Dans le deuxime cas, le fait que le mdecin dclare quil ne comprend pas tout nest pas une absence de diagnostic. Cest un constat, qui a mme pour lui une certaine honntet. Il faut reconnatre que certains patients peuvent mal supporter cette situation. Ils peuvent penser, soit que le mdecin nest pas capable de dterminer la nature de leur problme, soit, ce qui est pire, que le mdecin ne les croit pas vraiment malades. En revanche, lattitude du mdecin qui consiste dclarer quil ne comprend pas tout, laisse une porte de sortie au patient : celle de dcouvrir lui-mme, en prenant le temps sil le faut, quelle est la nature exacte de ses problmes (Socrate, et sa maeutique, naurait pas reni cette attitude). Malheureusement, seuls certains patients sont capables de cette dmarche. Comme il nest pas vident, au dpart, de savoir qui en est capable, mieux vaut considrer que tous les patients peuvent comprendre seuls, en gnral, plus de

Annoncer une maladie grave


Annoncer une maladie grave est une circonstance difficile. Selon le mode dexercice, cet vnement survient plus ou moins souvent. En mdecine gnrale, cest plusieurs fois par an, sinon par mois. Le fait de devoir annoncer une maladie grave a une dimension thique : faut-il toujours dire tout, peut-on lgitimement cacher la vrit ? Le Code de dontologie (article 35), aprs avoir prcis que le mdecin doit en principe informer la personne quil soigne, ajoute : Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination . Ce texte a le mrite de prciser que seul lintrt du malade justie le silence du mdecin. Cependant, une difficult demeure : il nest pas toujours simple de dterminer de faon prcise o se situe lintrt du malade. Il serait souhaitable que le mdecin puisse mesurer, chez son patient, le dsir de savoir ou de ne pas savoir. Mme si cest un peu plus ralisable dans le cas dun malade connu de longue date, cette apprciation reste en partie alatoire. Par exemple, le mdecin peut estimer que son patient est trop fragile pour supporter une annonce pjorative, ce qui nest peut-tre pas vraiment le cas. Inversement, tel patient que lon croit solide peut ne pas supporter lannonce dune maladie grave. Si lon dcide de ne rien dire, il risque de sinstaller, entre malade et mdecin, une relation o le non-dit va jouer un rle ventuellement pjoratif. Par ailleurs, le mdecin peut tre pouss se taire en pensant que le doute sera plus confortable pour tout le monde, y compris pour lui, mdecin. Une fois la situation de mensonge installe, il nest pas toujours facile de revenir en arrire. En dehors de toute considration thorique, il faut reconnatre, dans la pratique quotidienne, que les patients qui veulent savoir savent (que lon ait dit ou non), et que ceux qui ne veulent pas savoir ne savent pas (que lon ait dit ou pas). En fait, il est possible que la question pose par ce type de situation ne soit pas : Faut-il dire la vrit ou pas ? , mais plutt : Comment partager cette vrit avec le patient ? . Trois remarques simposent : la notion de gravit nest claire quen apparence ; dans toute situation grave, le mdecin est directement et personnellement impliqu ; les conditions dans lesquelles seffectue lannonce dune maladie grave ont une importance telle que dcrire une situation qui serait exemplaire ne serait que ction.

La notion de gravit nest claire quen apparence


La notion de gravit ne se rduit pas un risque vital plus ou moins proche. Un diabte insulinodpendant est une maladie srieuse chez tout patient, mais cest une pathologie grave chez un patient dbile et/ou vivant dans de mauvaises conditions dhygine. Ceci tant, la question de savoir sil faut ou non cacher un diagnostic dfavorable peut se poser quand le pronostic vital est en cause, plus ou moins long terme, et surtout si ce terme est proche. En revanche, mme sil sagit dune maladie grave , il nest gure envisageable de cacher, par exemple, un diagnostic de diabte insulinodpendant ou un diagnostic de polyarthrite rhumatode. Par ailleurs, la perception du degr de gravit nest pas obligatoirement la mme chez le patient et chez le mdecin. Une mre qui lon annonce que son enfant a de leczma ou de lasthme peut parfois penser, malgr lavis mis par le mdecin, quil sagit de maladies graves (ce qui, occasionnellement, peut dailleurs tre le cas). La maladie grave la plus courante en occident reste le cancer, malgr les progrs importants dans ce domaine. Il se trouve que les mdias accrditent largement lide que lon gurit maintenant beaucoup de cancers. En mme

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temps, des procs de plus en plus nombreux accusent les mdecins de rtention dinformation. Le rsultat est que lannonce du diagnostic de cancer est devenue plus frquente, mme si elle est reste difficile. Sans doute parce quelles sont moins frquentes, des pathologies aussi svres que, par exemple, une mucoviscidose ou certaines dgnrescences neurologiques occupent moins le devant de la scne.

Dans toute situation grave, le mdecin est personnellement impliqu


Comme chaque fois quil est question de mort, mme si ce nest pas de faon imminente, le mdecin est personnellement concern. Pourtant, pendant les tudes de mdecine, tout a t fait pour que son affectivit personnelle nintervienne pas (ou le moins possible) dans son activit de mdecin. Laccent a toujours t mis sur la dimension biotechnique de son mtier, aux dpens de sa dimension affective et relationnelle. Plus ou moins explicitement, on lui a fait comprendre quil devait, pour des raisons de scurit, se conduire en technicien froid . Mais rien ne peut empcher un mdecin de souffrir, fut-il chevronn, par exemple au moment de lannonce dun cancer chez un adolescent. Il en est de mme dans dautres vnements dramatiques. Dans toutes ces circonstances, la notion de distance thrapeutique , mme si elle reste de rigueur, devient difficile grer. En tout tat de cause, si le mdecin aimerait bien oublier quil peut ventuellement tre lui-mme gravement malade, il ne peut pas oublier que, comme tout un chacun, il est lui aussi mortel. Ces sentiments, communs chez toute personne, interviennent, quil le veuille ou non, chez le mdecin qui annonce une mauvaise nouvelle.

Les conditions dannonce dune maladie grave ont de limportance


Contrairement ce que lon dit parfois, la mdecine de famille na pas disparu. Il est donc rest courant de suivre une famille sur une ou plusieurs gnrations, dans un milieu connu du mdecin gnraliste. Dans ces conditions, la survenue dune maladie grave, voire lapproche dun dcs sont des vnements qui prennent place dans une trame relationnelle au long cours. Apprendre un inconnu quil est atteint dune maladie grave peut savrer difficile. Mais lapprendre quelquun que lon soigne depuis vingt ans, dont on soigne les parents et les enfants, ne ressemble en rien un acte anonyme. Laffectivit du mdecin, son parcours de vie personnel, ses propres angoisses, les liens qui se sont crs avec une personne malade et sa famille, tous ces lments vont intervenir quand il va annoncer la mauvaise nouvelle. Dans la pratique, il nest pas trs frquent que le mdecin gnraliste aboutisse, seul, un diagnostic de cancer par exemple. Il peut le souponner, mais la certitude ncessite souvent des examens spcialiss. Cest donc le ou les spcialistes concerns qui vont savoir les premiers. Ils ont alors le choix, soit dannoncer eux-mmes le diagnostic (ou de le laisser comprendre), soit de laisser ce soin au mdecin gnraliste qui suit habituellement le patient (quand ce dernier a un gnraliste). Sil est possible de parler de confort dans ces circonstances, peut-tre est-il moins inconfortable pour un patient de se faire annoncer une nouvelle pjorative par un mdecin quil connat bien. En effet, ce dernier est en principe le mieux plac : pour juger de la capacit de son patient entendre la vrit ; pour savoir quand aborder cette vrit ; pour estimer quelle dose donner cette vrit ; pour se faire aider dans sa tche par les proches du patient ; pour grer, simultanment, les ractions prvisibles dun entourage quil connat souvent bien. Par la suite, une fois la mauvaise nouvelle transmise, le mdecin de famille va encore aider son patient, pendant un temps plus ou moins long, faire le travail dacceptation de la ralit. Certains patients en ont la capacit, dautres pas. Mais, dans ces circonstances, le gnraliste qui connat bien son patient demeure le personnage proche capable dapporter une aide technique, psychologique, voire amicale.

chiffres, statistiques, lchelle de populations. Les responsables politiques en tirent gnralement des indications qui leur permettent de lancer des campagnes de prvention. Lintrt des tudes statistiques est de rduire limprdictibilit des problmes de sant, en sachant que cette rduction ne concerne que des populations donnes, mais pas les individus pris isolment. Au niveau de lexercice quotidien de la mdecine, ces donnes statistiques ont un certain intrt. Mais lannonce dun risque, qui fait partie du travail normal du mdecin, se situe dans un contexte diffrent : il sagit dune entreprise dindividu individu, souvent au long cours, tenant compte de la personnalit du patient, maille dchecs plus que de succs. Cest bien dun diagnostic quil est question. Il pourrait, le plus souvent, se formuler de la faon suivante : Vous ntes pas malade aujourdhui. Mais votre mode de vie vous expose statistiquement dvelopper telle ou telle pathologie. Je suis en mesure de vous donner quelques conseils, mais cest vous de voir ce que vous pouvez faire . En ralit, lchelon individuel, le fait de conseiller de moins boire dalcool, de mieux manger, de ne pas fumer, de faire du sport, etc., reprsente une activit utile, sans plus. Il serait plus intressant (et potentiellement plus efficace), de comprendre en profondeur ce qui fait quuntel boit trop, quunetelle sest laisse prendre trente kilogrammes, quils fument tous les deux et nont aucune activit physique. Il sagit alors dun rel diagnostic de situation prventive , qui peut mettre longtemps slaborer, qui risque de rester incomplet, qui ne dbouchera pas ncessairement sur des modications efficaces de comportements, mais qui fait partie intgrante du travail mdical quotidien. Quand il fait de linformation prventive ses patients, le mdecin se doit de mesurer, autant que possible, limpact de ses conseils dhygine de vie. Beaucoup de personnes savent bien quelles nont pas un mode de vie conforme aux injonctions des mdecins ou des mdias. Beaucoup en sont, des degrs divers, culpabilises. Si ces personnes sentent que leur mdecin est prt les comprendre et les aider, une prvention relle va peut-tre sinstaurer. Si elles reoivent des messages tels que : Si vous ne maigrissez pas (ou narrtez pas de fumer etc.) je ne moccupe plus de vous , il est possible quun certain degr danxit sajoute la probable culpabilit. Comme lors de lannonce dune maladie grave, le mdecin se retrouve face lui-mme quand il soccupe de prvention, du moins au niveau des comportements risques. Un mdecin qui fume est-il crdible et/ou efficace quand il interdit de fumer ? Celui qui na aucune activit physique peut-il conseiller le sport sans arrire-pense ? Il est possible que des conseils dans de telles conditions soient malgr tout pertinents, si le mdecin reconnat quil est lui-mme incapable dappliquer telle ou telle rgle dhygine, mais quil les trouve cependant utiles pour son patient.

Mdecine prdictive
Il sagit dun des derniers avatars de la mdecine prventive. Selon toute vraisemblance, cette partie de lexercice mdical est appele se dvelopper considrablement. La prcision croissante des diagnostics gntiques pourra sans doute permettre, la naissance (ou avant), davoir le calendrier prvisionnel des ennuis de sant, graves ou pas, qui vous attendent dans lexistence. premire vue, il sagit l dun grand progrs, mais qui pose nombre de questions thiques. Certaines dentre elles paraissent, pour linstant, peu prs insolubles. Ces questions difficiles concernent toutes lannonce dun diagnostic un patient. Le terme de diagnostic lui-mme, dans cette situation, invite la rexion, puisquil sagit danalyser les gnes dun ftus, dun enfant ou dun adulte indemnes de toute pathologie apparente, mais qui dvelopperont, ou risqueront de dvelopper des maladies graves dans les annes ultrieures. De plus, dhabitude, le diagnostic concerne un individu donn, alors que dans ce cas, la constatation dun gne dfectueux concerne cet individu mais galement sa descendance. Comme dans toute situation o la gntique est en cause, ce qui va tre annonc (ou cach) un patient doit donc tre particulirement bien pes. Si les problmes de sant prvisibles par une analyse gntique taient la fois certains de survenir et vitables par une attitude mdicale prventive et/ou thrapeutique, il sagirait bien dun progrs. Dans ces conditions, lannonce du diagnostic simposerait, quil sagisse dun ftus, dun enfant ou dun adulte. Le fait que la pathologie en cause devrait se manifester de faon certaine mais quelle serait alors accessible au traitement imposerait une grande vigilance. La dcouverte dune anomalie gntique dont on est sr quelle se traduira par une pathologie grave, mais contre laquelle il ny a ni prvention ni traitement, pose quant elle des questions dordre thique. Cest le cas, par exemple, de la

Annoncer un risque (prvention)


Les grandes collectivits, nationales et/ou internationales, font rgulirement des tats des lieux de la sant, dans diffrents domaines. Il sagit de donnes

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maladie dHuntington. Si lon dcouvre, chez le frre ou la sur dun patient atteint de cette maladie, quil/ou elle est porteur(se) de lanomalie gntique en cause, dans quelles conditions peut-on le leur annoncer ? En fait, la question se pose avant mme davoir fait le test, et il nest pas vident dy rpondre [6]. Dans un autre cas de gure, les donnes gntiques concernent des risques de survenue dune pathologie, mais pas de certitude. Certains parlent alors de gnes de susceptibilit . Cest le cas de certaines formes de cancers du sein. Les problmes thiques poss sont encore plus compliqus que dans le cas de la maladie de Huntington. En effet, la prsence de lanomalie gntique ne suffit pas affirmer quun cancer se dveloppera. En sens inverse, labsence de cette mme anomalie ne met pas labri ces personnes des formes non hrditaires des cancers du sein. Comme le cancer du sein reste une pathologie frquente, il est tentant, malgr tout, de proposer ces tests gntiques, au moins dans les familles risques . Tentant, mais avec quelle efficacit, sachant que les mthodes de prvention du cancer du sein restent mettre au point ? Cette forme (rcente) de lexercice de la mdecine illustre le fait quil ne suffit pas de faire des diagnostics : il faut galement dcider dans quels cas il est pertinent de les communiquer, dcisions qui sont trs difficiles prendre et font intervenir de nombreux facteurs.

Peut-on annoncer : Vous navez rien ?


Cette expression, telle quelle, est rarement utilise, bien quil sagisse dun diagnostic comme un autre. Il peut cependant arriver, dans de rares circonstances, que ce soit celle qui convienne. Par exemple, le dveloppement de limagerie mdicale, tout en amliorant les moyens diagnostiques et thrapeutiques, a gnr des sries dimages dont la signication ntait pas toujours claire. Il sest avr que certaines images taient videmment pathologiques, dautres ltaient peut-tre, et dautres taient seulement des images. Lexpression vous navez rien peut convenir assez bien lors de la dcouverte de ces images sans signication, et suffire rassurer les patients (mais il arrive que des comptes-rendus dexamens, mme normaux , laissent des traces de doutes chez certains patients). Si la situation ci-dessus est rare, il est en revanche trs frquent que le patient entende : Vous navez rien , mme si ce nest pas exactement ce qua dit le mdecin. Quelle que soit la formule utilise par le mdecin, elle signie que ses recherches nont pas mis en vidence de lsions ou autres anomalies

signicatives. Le patient peroit en gnral, dans ce cas, que le mdecin est la fois soulag, perplexe sur lorigine des troubles ressentis, et quil est moins intress par cette pathologie puisque, justement, elle na pas de support organique dcelable [4]. Ces situations, frquentes, concernent les pathologies dites fonctionnelles . Les difficults, souvent majeures, pour le patient et pour le mdecin, paraissent lies deux sortes de fosss : dune part, foss entre le contenu des tudes hospitalires du mdecin et le contenu de son activit quotidienne. Tout naturellement, sans que lon sen aperoive, les pathologies fonctionnelles se trouvent relgues au rang de problmes mineurs, moins intressants pour le mdecin [1] ; dautre part, foss entre le vcu de la situation par le patient dun ct et par le mdecin de lautre : comment le patient qui digre mal depuis vingt ans ou a mal la tte tous les dimanches pourrait-il comprendre pourquoi, dune certaine faon, le mdecin ne parat pas smouvoir outre mesure ? Lannonce dun diagnostic, qui peut tre compris comme : Vous navez rien , est automatiquement lorigine dun malentendu. Le malade, qui est le mieux plac pour le savoir, sait quil ne va pas bien. Le mdecin, qui a dit (ou laiss entendre) quil ne trouvait rien, sait galement que son patient ne va pas bien. Ces conditions risquent de ntre pas favorables une prise en charge thrapeutique efficace. Il nexiste quune faon de sortir de cette impasse : le mdecin peut faire comprendre, sereinement, son patient que le fait quil naille pas bien alors que ses examens sont normaux est une situation tout fait digne dintrt. Mais ceci est une autre histoire, dans la mesure o, en gnral, les mdecins sont peu ou mal prpars faire face ces situations.

Conclusion
Lannonce dune maladie, ou de labsence de maladie, ou dun risque de maladie engage personnellement le mdecin. Cette dmarche peut tre simple ou complique, selon la nature des problmes, mais aussi en fonction des personnalits du patient et du mdecin. Le fait dannoncer un diagnostic demeure une des tches importantes que le mdecin ne peut dlguer. Il est possible de se prparer cette situation, en formation initiale et/ou continue, mais il ne peut exister de recette toute faite. Une relation mdecin-malade de longue dure rend lannonce dun diagnostic, grave ou pas, la fois plus facile et plus difficile.

J.-L. Rouy Adresse e-mail: jlouprouy@aol.com 559, rue Pipe-Souris, 77350 Le Me-sur-Seine, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J.-L. Rouy. Annoncer un diagnostic. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 1-0037, 2003, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Antibiothrapie chez la femme enceinte et allaitante


Vronique Isnard, A Bongain, JY Gillet

a grossesse ne protge pas contre linfection. Traiter une femme enceinte impose de tenir compte de deux patients : la mre et le ftus. Lensemble des antibiotiques traverse le placenta de sorte que lembryon ou le ftus sont exposs dventuels effets indsirables. Les consquences du passage transplacentaire des mdicaments revtent toutefois un aspect plus positif lorsquil sagit dadministrer un traitement la mre dans le but de traiter le ftus.

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Modifications physiologiques de la grossesse


Toutes les tapes de la pharmacocintique des antibiotiques peuvent tre inuences par la grossesse. Laugmentation du volume sanguin (de 40 50 %) provoque un accroissement du volume de distribution et une diminution de la concentration des protines plasmatiques [5]. Laugmentation du dbit cardiaque, et du taux de ltration glomrulaire (50 %) entrane une augmentation de la clairance des antibiotiques excrts par voie rnale. A contrario, la clairance de la cratinine est souvent transitoirement diminue au cours dune pylonphrite aigu ce qui devrait faire diminuer les doses dantibiotiques limination rnale prpondrante. Limprgnation en progestrone induit un accroissement du mtabolisme hpatique, une diminution de la mobilit intestinale, un retard la vidange gastrique et labsorption des antibiotiques donns par voie orale se fait souvent de manire imprvisible. Le passage transplacentaire des antibiotiques, qui varie vraisemblablement selon le terme de la grossesse, dtourne un pourcentage important de lantibiotique du compartiment maternel vers le compartiment ftal (tableau I). Ce passage des antibiotiques dans le compartiment ftal se fait sans intervention nergtique. Le placenta se comporte comme une membrane semi-permable laissant passer les molcules de poids molculaire assez faible selon une loi de diffusion o interviennent : surface placentaire, paisseur du placenta, concentration de part et dautre des membranes et caractristiques physicochimiques du mdicament. Si lantibiotique se xe plus facilement sur les protines, sa concentration sera rduite chez le ftus, par exemple lrythromycine. Ces notions demeurent toutefois trs thoriques et nous ne possdons que peu de donnes sur les concentrations sriques et tissulaires des diffrents antibiotiques au cours de la grossesse. Les rares tudes sur la pharmacocintique des antibiotiques pendant la grossesse sont sujettes des critiques car effectues pendant le travail, avec un placenta snescent, ou au cours de la grossesse

Tableau I. Permabilit placentaire aux antibiotiques.


100 % Spiramycine 25-75 % 5-10 %

Btalactamines
Risque tratogne et embryotoxicit Les btalactamines ont fait la preuve de leur innocuit. Les pnicillines sont les antibiotiques les plus frquemment prescrits. Elles traversent le placenta et donnent des taux levs dans le cordon ombilical et le liquide amniotique. Linconvnient majeur est le risque allergique. La littrature saccorde ne leur reconnatre que de rares effets secondaires sur le ftus et ce mdicament est considr comme sans danger pendant la grossesse [4] . Les cphalosporines (premire, deuxime et troisime gnrations) sont galement considres comme sans danger. Indications des btalactamines Les pnicillines sont utilises aussi bien vise thrapeutique que prophylactique.

Btalactamines rythromycine Aminosides Polymyxine Colistine Bacitracine Ttracyclines

loccasion dun prlvement par ponction du cordon ombilical ; dans les deux situations, il est rare que lon puisse obtenir plus dune paire de valeurs (ftale et maternelle) et donc une cintique du mdicament. Quoi quil en soit, il semble que les taux sriques des antibiotiques soient infrieurs ceux obtenus en dehors de la grossesse [5] et le corollaire est que les doses devraient tre augmentes, ce qui paradoxalement est rarement le cas, par inquitude vis--vis de la mre et de son ftus. Il importe de noter que les taux sriques obtenus sont la plupart du temps bien suprieurs aux concentrations minimales inhibitrices et peu de publications relatent des checs dus des doses dantibiotiques insuffisantes.

Infection urinaire
Linfection urinaire peut tre responsable daccouchements prmaturs et dinfections nonatales. Linfection urinaire peut revtir trois aspects : la bactriurie asymptomatique, la cystite, la pylonphrite aigu. Lamoxicilline est volontiers employe en premire intention lors de la cystite (1,5 2 g /j) [1, 6]. En deuxime intention, on aura recours lassociation amoxicilline-acide clavulanique (1 comprim 500 mg 2 fois par jour) ou une cphalosporine de premire ou deuxime gnration (1 comprim 500 mg 2 fois par jour). Lventail des bactries est identique celui des femmes non enceintes. On conseillera une antibiothrapie orale bien rpartie sur le nycthmre durant 1 semaine, bien que lon note labsence de consensus concernant la dure optimale du traitement. La frquence particulire de la bactriurie asymptomatique au cours de la grossesse et son risque ultrieur dentraner une pylonphrite amne la traiter imprativement, pour certains par le traitement minute, qui serait aussi efficace quun traitement dune semaine. Une rechute (mme souche bactrienne) faisant voquer une atteinte du haut appareil urinaire ou une rinfection (souche diffrente) conduiront donner une antibiothrapie adapte pendant 10 14 jours dans le premier cas et 1 semaine au moins dans le second [1].

Diffrentes classes dantibiotiques et indications pendant la grossesse


Il est difficile de mettre en vidence la tratognicit dun mdicament tant les facteurs qui interfrent sont nombreux et rendent impossible la mise en vidence dune relation de cause effet (variations individuelles, effet-dose, moment de ladministration, effet possible de laffection causale, frquence des multimdications, tudes souvent rtrospectives, etc [3]. Les enqutes franaises et anglo-saxonnes, ainsi que les tudes des centres de pharmacovigilance nont pas dcrit de malformations chez le nouveau-n par prise dantibiotiques en dbut de grossesse. Ces rsultats contrastent avec les tudes exprimentales effectues chez lanimal. Il ne semble pas que la prise dantibiotiques, quels quils soient, en dbut de grossesse, puisse justier une interruption mdicale de grossesse.

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5-0190 - Antibiothrapie chez la femme enceinte et allaitante

La pylonphrite aigu et ses complications (accouchement prmatur, rupture prmature des membranes, infection nonatale, choc septique) sera traite demble en traitement parentral (en rgle cphalosporine de troisime gnration). Le relais per os, aprs apyrexie dau moins 48 heures, sera prolong pendant 2 semaines.

Macrolides
Ils ne prsentent pas de toxicit majeure, mais certains produits apparents comme la lincomycine peuvent se trouver concentration leve au niveau hpatique.

la grossesse pour le traitement du Trichomonas vaginalis (Flagylt, 1 ovule intravaginal/ j pendant 7 10 jours).

Fluoroquinolones
Les tudes sur lanimal ont montr que les quinolones se dposent au niveau des cartilages et entranent des lsions dgnratives provoquant des arthropathies irrversibles [2, 4]. Aucun effet tratogne na t rapport ce jour mais elles demeurent contre-indiques.

rythromycine
Lrythromycine na pas deffet secondaire chez le ftus mais sa tolrance est plus ou moins bonne. Elle entrane des manifestations digestives (nauses, vomissements, gastralgies, diarrhes). Lrythromycine est fortement lie aux protines et donc le passage transplacentaire est plus faible (5 10 %) que celui des btalactamines (40 % pour lampicilline). Elle est principalement utilise dans le traitement des infections Chlamydia et galement des mastites puerprales pour son efficacit sur le staphylocoque dor souvent en cause [2].

Listriose
La listriose chez la femme enceinte se signale par une symptomatologie banale, pseudo-grippale le plus souvent. Plus vocateurs sont lapparition dune temprature prcdant de peu laccouchement ou lexistence dun pisode fbrile en deux temps spar par une apyrexie dune dizaine de jours. Rappelons que le diagnostic de grippe chez la femme enceinte doit tre rfut jusqu preuve du contraire et que toute vre chez une femme enceinte doit conduire pratiquer des hmocultures et un examen cytobactriologique urinaire. Cette infection est une urgence thrapeutique. La gravit des complications contraste avec la simplicit du traitement, qui doit tre commenc avant le rsultat des hmocultures [ 3 , 6 ] : il repose sur une antibiothrapie par ampicilline (3 g/24 h en intramusculaire [IM] ou per os pour au moins 15 jours, voire plusieurs semaines, la bactrie pouvant persister longtemps dans la muqueuse de lutrus).

Sulfamides
Leur effet tratogne, constant en exprimentation animale, na pas t prouv chez lhomme. Ils sont contre-indiqus au premier trimestre. Dans la priode nonatale, les sulfamides favorisent la diffusion de bilirubine dans les tissus et par consquent lictre nuclaire. Ce mcanisme est particulirement dangereux chez les prmaturs dont les fonctions hpatiques et rnales encore immatures sont lorigine dune hypoalbuminmie et une hyperbilirubinmie. En rgle gnrale, on renoncera aussi aux sulfamides en n de grossesse et durant le travail.

Spiramycine et toxoplasmose
Ltude du passage transplacentaire de la spiramycine a montr que : chez la mre, les concentrations sriques sont relativement stables au cours de la grossesse mais semblent un peu plus leves en n de grossesse ; chez le ftus, les concentrations sriques sont signicativement plus basses que chez la mre, mais il apparat que le passage transplacentaire est meilleur en n de grossesse et en cas dinfestation ftale conrme. Il nest pas prouv que la spiramycine ait un effet thrapeutique sur un ftus infect. La spiramycine diffuse trs peu dans le liquide cphalorachidien et ne prvient pas lencphalite toxoplasmique. Lavantage principal de la spiramycine rside dans son entire innocuit chez la femme enceinte et le ftus. Elle na aucun effet tratogne et est bien supporte. La toxoplasmose, maladie bnigne pour la mre, peut avoir des consquences ftales redoutables. En cas de sroconversion toxoplasmique, la conduite tenir dpend du terme de la contamination. Jusqu 6 semaines damnorrhe (SA), la patiente sera traite par spiramycine (Rovamycinet), 9 millions UI/j jusqu la n de la grossesse. Le risque de transmission est trs faible mais ce traitement permettrait une rduction de la transmission maternoftale. Entre 7 et 24 SA, le risque datteinte est faible et celle-ci est grave. Si latteinte ftale nest pas conrme par polymerase chain reaction (PCR) sur le liquide amniotique, le traitement continu par spiramycine sera associ une surveillance chographique. Une interruption mdicale de grossesse est propose si latteinte ftale se conrme. Au-del de 24 SA, en cas datteinte ftale, la patiente sera traite par lassociation pyrimthamine-sulfadiazine qui peut rduire latteinte clinique du ftus, alors que la spiramycine na quun effet prventif.

Association sulfamthoxazole-trimthoprime (Bactrimt)


Elle ne doit tre employe quau deuxime trimestre. Son utilisation la plus frquente est la pylonphrite aigu, parfois linfection urinaire au vu des rsultats de lantibiogramme.

Syphilis
Le trponme ple ne traverse la barrire placentaire quaprs 16 semaines de grossesse. Le traitement avant le quatrime mois carte toute atteinte ftale. Le traitement pendant la grossesse ne diffre pas de celui de ladulte et fait appel aux pnicillines retard. En cas de syphilis rcente primosecondaire, on pourra donner au premier trimestre 12 millions dextencilline (1,2 million dunits en IM profonde, 3 fois par semaine pendant 3 semaines, renouveler au dbut du troisime trimestre). En cas dallergie la pnicilline, on utilise un macrolide. Mais lrythromycine (2 g/j pendant 3 semaines) traverse insuffisamment le placenta et ne met pas lenfant labri dune syphilis congnitale.

Association sulfamide-pyrimthamine
La pyrimthamine, non tratogne, en association avec un sulfamide, habituellement la sulfadiazine, constitue le traitement habituel le plus efficace contre la toxoplasmose. Les deux agents sont des antagonistes de lacide folique, et lon associera volontiers de lacide folinique (50 mg tous les 15 jours per os) an de prvenir la thrombocytopnie et la leucopnie.

Nitrofuranes
Ils sont largement prescrits comme traitement de premire intention de la bactriurie asymptomatique ou de la cystite aigu. Ils peuvent provoquer une anmie hmolytique chez une patiente porteuse dun dcit en G6PD. De mme, le nitrofurane (Furadantinet) peut causer des hmolyses et par consquent une hyperbilirubinmie et une anmie chez les enfants atteints dun dcit en G6PD.

Endomtrite
Les germes en cause dans les endomtrites et les abcs de paroi sont des germes dorigine vaginale. Lamoxicilline, lassociation amoxicilline/acide clavulanique et les cphalosporines de premire et de deuxime gnration sont utilises en premire intention.

Aminosides
La grossesse nest pas une contre-indication absolue pour les aminosides, mais les risques potentiels dototoxicit et de nphrotoxicit ne doivent pas les faire prescrire en premire intention. Ceci est dmontr pour la streptomycine et la kanamycine, contre-indiques au cours de la grossesse. On utilise donc la gentamicine (Gentallinet) ou lamikacine (Amiklint).

Antituberculeux
Les quatre antituberculeux les plus utiliss sont lisoniazide, la rifampicine, lthambutol et le pyrazinamide. Les trois premiers traversent le placenta, la diffusion tissulaire du pyrazinamide est mal connue. Lexprience clinique est maintenant grande pour lisoniazide, la rifampicine et lthambutol, qui constituent les antituberculeux de choix chez la femme enceinte. noter que sur de grandes sries, le droulement de la grossesse nest pas affect par lexistence dune tuberculose pleuropulmonaire traite.

Ttracyclines
Les ttracyclines traversent le placenta et se dposent au niveau des dents et des piphyses des os longs. Il peut en rsulter une hypoplasie ainsi quune coloration jaune ou brune des dents de lait, voire un retard de croissance. Les ttracyclines ne doivent donc pas tre prescrites.

Mtronidazole
Il traverse le placenta. Lantibiotique est retrouv dans le sang du cordon et le liquide amniotique des taux levs. Les imidazols interfrent avec la synthse de lADN et bien quil ny ait pas eu de malformations dcrites en cours de grossesse, ce mdicament doit tre vit au cours du premier trimestre [4]. Il est essentiellement utilis au cours de

Phnicols
Ils peuvent provoquer chez le ftus une aplasie mdullaire par accumulation de la drogue et par effet inhibiteur des synthses protiques dans les cellules immatures. En n de grossesse,

Antibiothrapie chez la femme enceinte et allaitante - 5-0190

Antibiotiques et grossesse en pratique Peuvent tre utiliss : pnicillines, cphalosporines, macrolides, nitrofuranes. Sont contre-indiqus : cyclines, sulfamides (premier et troisime trimestre), trimthoprime (premier et troisime trimestre), phnicols. viter sauf indications prcises et traitements brefs : aminosides, uoroquinolones, rifampicine, imidazols (premier trimestre).
laccumulation de chloramphnicol peut entraner chez le prmatur un syndrome gris avec collapsus vasculaire dont lissue peut tre fatale par dfaut dexcrtion et de conjugaison. Ils sont donc formellement contre-indiqus. franchir la barrire mammaire pour se retrouver une concentration notable dans le lait ; tre absorb par le tube digestif du nourrisson. Il faut signaler que, du fait de son immaturit, la barrire intestinale du nourrisson est plus permable au passage des antibiotiques que celle des adultes.

leffet sur ltablissement de la ore digestive na pas t tudi. Il y aurait un risque trs faible dotonphrotoxicit [6]. Compte tenu des risques articulaires, les pdiatres prfrent encore viter les quinolones. Les antituberculeux : les passages sont trs faibles ou nuls dans le lait. Les risques sont mal connus et il est conseill dviter lallaitement chez une mre tuberculeuse. Les sulfamides sont dconseills lorsque lenfant nourri est un prmatur ou un nouveau-n en situation de dtresse, ou sil prsente un ictre. Lassociation trimthroprime-sulfamide (Bactrimt) est classiquement contre-indique car prsente les mmes inconvnients. Les antiseptiques urinaires, acide nalidixique (Ngramt), nitrofurantone (Furadantinet) et nitroxoline (Nibiolt) sont considrs comme compatibles avec lallaitement, le Nibiolt tant largement utilis en pdiatrie, ds la priode nonatale.

Antibiotiques et allaitement
Le lait est un compartiment de diffusion comme un autre et la barrire mammaire ne diffre gure des autres barrires de lorganisme. Le passage de lantibiotique dans le lait maternel se fait surtout par diffusion passive et dpend donc de ses proprits physicochimiques dune part et de sa concentration dans le compartiment plasmatique maternel dautre part [5] . Sur le plan pratique, le problme de lallaitement est particulier car : il est facultatif et peut tout moment tre stopp en cas de ncessit dutiliser un antibiotique dont linnocuit nest pas dmontre chez le nourrisson ; les ventuelles consquences nfastes sur le nourrisson sont presque toujours immdiatement visibles (diarrhe, vomissements). Ainsi, pour tre dangereux, un antibiotique pris par la mre devra : tre potentiellement toxique pour le nourrisson (beaucoup ne le sont pas) ;

Diffrentes classes dantibiotiques et toxicit pendant lallaitement


Les btalactamines (pnicillines et cphalosporines) passent peu dans le lait. Aucun incident clinique na t dcrit. Les macrolides sont sans danger pour le nourrisson. La Rovamycinet a une concentration leve dans le lait de la mre : il doit en tre tenu compte dans la dcision de maintenir ou non un allaitement, cet antibiotique tant par ailleurs parfaitement tolr par le nouveau-n. Les btalactamines et macrolides sont toujours prfrs en premire intention mme si pour les premiers, le risque dallergies et dinduction de futures rsistances bactriennes est classiquement mis en avant. Les cyclines passent dans le lait de faon modre. Les taux sriques sont indtectables chez le nourrisson et le danger potentiel pour lmail dentaire na jamais t dmontr au cours de la lactation [5]. Les aminosides ont un passage lact rduit. Labsorption digestive par lenfant est nulle mais

Conclusion
Ladministration dantibiotiques la femme enceinte doit tenir compte des modications physiologiques propres la grossesse. Le choix de lantibiotique doit tre guid avant tout par la meilleure connaissance des effets secondaires sur la mre et son enfant. Quand il est ncessaire de traiter une femme qui allaite, il conviendra de choisir des antibiotiques pour lesquels des donnes ables existent.

Vronique Isnard : Praticien hospitalier. Andr Bongain : Praticien hospitalier. Jean-Yves Gillet : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de gyncologie-obsttrique, reproduction et mdecine ftale, centre Femme-Mre-Enfant , hpital de lArchet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestire, BP 3079, 06202 Nice cedex 03, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vronique Isnard, A Bongain et JY Gillet. Antibiothrapie chez la femme enceinte et allaitante. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0190, 1998, 3 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Antibiotiques et reins
H Mommeja-Marin, F Martinez

a toxicit rnale des antibiotiques est observe surtout avec les aminosides. Les traitements courts, le respect des doses ont rduit son risque.

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Introduction
En cas dinsuffisance rnale, il faut adapter les doses de certains antibiotiques, pour viter lexpression de leurs effets secondaires et ou le risque dinteraction mdicamenteux.

s s

Nphrotoxicit des antibiotiques


Elle est largement domine par la toxicit rnale des aminoglycosides, qui reste une des premires causes dinsuffisance rnale aigu iatrogne.

Aminoglycosides
Gnralits
Les aminoglycosides ont tous une nphrotoxicit directe par concentration dans le cortex rnal. Ils induisent des lsions de ncrose des cellules tubulaires proximales. Cette toxicit se manifeste essentiellement par la survenue 5 10 jours aprs le dbut du traitement, dune insuffisance rnale organique, le plus souvent diurse conserve. Quand elle complique une insuffisance rnale prexistante, cette nphrotoxicit nest parfois que partiellement rversible. Cette toxicit est dose dpendante. Une bonne adaptation posologique, et le maintien des concentrations sriques dans les fourchettes thrapeutiques sont toujours ncessaires. En revanche, elles nexcluent pas la possibilit de survenue dun accident de nphrotoxicit.

Facteurs pouvant majorer la toxicit rnale des aminoglycosides administration inadapte : trop prolonge ou des doses trop fortes ; insuffisance rnale prexistante mme mineure ; nphropathie chronique mme sans insuffisance rnale ; ge avanc ou prmaturit ; cirrhose hpatique ; dshydratation ; diabte mal quilibr ; association des traitements pouvant altrer la fonction rnale : diurtiques, produits de contrastes iods, amphotricine B, ciclosporine, cisplatine, vancomycine.
Prvention de la nphrotoxicit
Sauf cas rares, les aminosides doivent tre utilises de faon brve, moins de 8 jours sans dpasser les posologies recommandes dans le Vidal. Il est ncessaire de connatre la fonction rnale en particulier lestimation de la clairance de la cratinine avant toute prescription, cf Posologie des antibiotiques en cas dinsuffisance rnale .

dysfonction rnale, on peut constater une hyperosinophilie, une cytolyse hpatique, une osinophilurie. Si un accident de ce type survient, il est recommand de consulter un nphrologue. Lintrt dun traitement par corticodes nest pas dmontr. Sauf exception, ce type daccident doit faire renoncer lutilisation ultrieure de lensemble des btalactamines car des ractions croises sont possibles.

Cphalosporines
Quand elles taient administres fortes doses, la cfaloridine et la cfalotine (cphalosporines de premire gnration) ont t rendues responsables daccidents de ncroses tubulaires. Pour les autres cphalosporines, la toxicit rnale, de type immunoallergique, est trs rare (cf Les pnicillines ).

Vancomycine et ticoplanine
Ces mdicaments possdent un faible potentiel nphrotoxique. La nphrotoxicit est plus frquente chez linsuffisant rnal, si un autre mdicament nphrotoxique est administr simultanment ou en cas de posologie excessive. Une adaptation posologique, aide par la surveillance des concentrations plasmatiques, est indispensable en cas daltration mme modre de la fonction rnale.

Sulfamides
Les sulfamides peuvent induire, de faon rare, des accidents rnaux immunoallergiques. La sulfadiazine peut entraner la formation de cristaux mdicamenteux dans les tubules rnaux. La prcipitation de ces cristaux peut induire une obstruction tubulaire ou la formation dune vritable lithiase mdicamenteuse. Une hydratation abondante (suprieure 2 000 mL/j) et alcaline (eau de Vichy ou glules de bicarbonate) favorise la solubilit des cristaux de cette molcule dans les urines.

Btalactamines
Pnicillines
La nphrotoxicit des pnicillines (groupes G, V, A, M, uridopnicillines et carboxipnicillines) est rare et gnralement non prvisible. Si lon excepte la mticilline, on peut mme dire quelle est exceptionnelle. Quand elle survient, cette nphrotoxicit rsulte dun accident immunoallergique touchant linterstitium rnal (nphrite interstitielle aigu). Les signes rnaux associent de faon variable hmaturie micro- ou macroscopique, protinurie et augmentation de la cratinine. Des signes gnraux sont possibles : vre, arthralgies, ruption cutane. Biologiquement, outre la

Facteurs prdisposants
Ce sont des situations essentielles connatre car le risque de nphrotoxicit des aminosides est trs nettement major en leur prsence. Dans certaines conditions dinsuffisance rnale ou de cirrhose, le recours aux aminosides ne doit tre envisag que dans des situations exceptionnelles, quand il nexiste pas dalternative thrapeutique satisfaisante.

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Autres antibiotiques
De rares cas de nphrites interstitielles aigus ont t rapports avec la rifampicine, lrythromycine, les uoroquinolones.

5-0180 - Antibiotiques et reins

Posologie des antibiotiques en cas dinsuffisance rnale


Gnralits
De trs nombreux antibiotiques sont limins par voie rnale. Ladaptation de la posologie des antibiotiques au niveau de fonction rnale permet dviter des accidents de nphrotoxicit, ` mais aussi des effets secondaires extrarnaux. A ct de leur potentiel nphrotoxique, les aminosides, la vancomycine et la ticoplanine font courir un risque de toxicit cochlovestibulaire, qui est nettement major en cas dinsuffisance rnale. Les pnicillines fortes doses, les uoroquinolones, lthambutol, la nitrofurantone, lacide nalidixique, la colistine, lisoniagide Rimifon comportent un risque de toxicit neurologique centrale ou priphrique selon les cas. Schmatiquement, ladaptation posologique peut tre obtenue en rduisant la dose unitaire et en gardant le mme intervalle entre les administrations ou en espaant les intervalles dadministration et en gardant les mmes doses unitaires. Pour un antibiotique devant maintenir pendant un temps suffisant une concentration sanguine suprieure la concentration minimale inhibitrice du germe, il est souvent prfrable de conserver les intervalles habituels et de rduire la dose unitaire (btalactamines en gnral). Pour dautres antibiotiques (aminosides, uoroquinolones), il semble plus

intressant despacer les administrations (parfois de faon importante) en gardant la dose unitaire. Dans tous les cas il est essentiel dtre en accord avec les recommandations fournies dans le dictionnaire Vidal.

Comment estimer la fonction rnale


Il ne faut pas mconnatre une insuffisance rnale avant de dbuter certains antibiotiques. Le risque dinsuffisance rnale est possible dans de nombreuses situations pathologiques (patients gs, hypertendus, insuffisants cardiaques, diabtiques, cirrhotiques...). Souvent, la seule mesure de la cratinine plasmatique rete mal le niveau rel de la fonction rnale. Il faut prfrer la clairance de la cratinine, estime partir de la formule de Cockroft et Gault.

Formule de Cockroft et Gault pour estimer la clairance de la Ccr (cratinine) Hommes : Ccr (mL/min) = [140 - ge (ans)] x poids (kg) x 1,23 / cratininmie (mol/L) Femmes : Ccr (mL/min) = [140 - ge (ans)] x poids (kg) x 1,05 / cratininmie (mol/L)

Quelques rgles gnrales dutilisation des antibiotiques chez linsuffisant rnal s La prescription dun antibiotique, quel quil soit, chez un patient dialys, transplant ou ayant une clairance de la cratinine infrieure 15 mL/min doit tre effectue en accord avec lavis du spcialiste (nphrologue ou ranimateur). La cfalotine et la cfaloridine, la colistine, lacide nalidixique, la nitrofurantone, les ttracyclines (sauf doxycycline et minocycline) sont proscrire en cas dinsuffisance rnale (mme modre) s Les aminoglycosides, la vancomycine, la ticoplanine ne seront utiliss chez linsuffisant rnal quen labsence dalternative thrapeutique. Ils seront alors utiliss en suivant les recommandations du dictionnaire Vidal, ladaptation posologique tant ncessaire ds la moindre rduction de fonction rnale. Au troisime jour, il faudra vrier que le taux rsiduel est en dessous du seuil toxique. Pendant le traitement, la surveillance de la fonction rnale (cratinine) est ncessaire. s Pour les pnicillines en gnral, les uoroquinolones, le cotrimoxazole : ladaptation des doses nest ncessaire que si la clairance de la cratinine est infrieure 30 mL/min (les recommandations suivre sont celles du dictionnaire Vidal). s Les macrolides et les synergistines, la doxycycline et la minocycline, la rifampicine, le mtronidazole sont utilisables sans rduction de dose.

Herv Mommeja-Marin : Interne des hpitaux de Paris. Frank Martinez : Ancien chef de clinique-assistant. Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 75651 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Mommeja-Marin et F Martinez. Antibiotiques et reins. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0180, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Cronin RE, Henrich WL. Toxic nephropathy. In : Brenner B ed. The Kidney. WB Saunders Philadelphia : 1996 : 1680-1711 [2] Deray G, Martinez F, Baumelou A, Jacobs C. Nphrotoxicit des mdicaments. Principes de la prescription mdicamenteuse chez le patient insuffisant rnal. Mdicaments nphroprotecteurs. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Thrapeutique, 25-364-A-10, 1997 : 1-7 [3] Kaloyanides GJ. Aminoglycoside nephropathy. In : Schrier RW, Gottschalk CW eds. Diseases of the Kidney. Boston : Little Brown, 1993 : 1131-1164 [4] Talbert RL. Drug dosing in renal insufficiency. J Clin Phamacol 1994 ; 34 : 99-110

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Bilan propratoire
B Riou

a ralisation dune intervention chirurgicale ncessite une valuation du risque et une prparation optimale du patient. La consultation danesthsie est le moment privilgi o cette valuation est effectue. La prescription dun bilan propratoire est une pratique ancienne qui a bnci, ces dernires annes, dune rexion approfondie visant dnir ce qui tait rellement utile et ncessaire, et liminer la pratique dexamens systmatiques non justis [1].

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Introduction
Des modications profondes dans la pratique quotidienne sont survenues, certes justies par des proccupations dconomie de sant, mais avant tout par une dmarche de qualit, nouvelle en mdecine (tableau I) [3].

Tableau I. Classication propratoire de ltat clinique des patients selon lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA).
Classe ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Description Patient sain, en dehors de laffection ncessitant lintervention Patient ayant une perturbation modre dune grande fonction Patient ayant une perturbation svre dune grande fonction Patient ayant une maladie mettant en jeu le pronostic vital Patient moribond

Bilan systmatique
Radiographie thoracique
La radiographie thoracique est probablement lexamen propratoire dont la prescription a le plus diminu, aide en cela par labandon de sa prescription systmatique en mdecine du travail ou en obsttrique. En effet, les anomalies retrouves modient rarement la conduite priopratoire (moins de 0,1 % des cas), sa valeur pronostique de complication respiratoire postopratoire est trs faible, et son utilit comme examen de rfrence en cas de complication postopratoire est galement trs rduite. De plus, sa lecture est difficile et non exempte de faux ngatifs, et surtout de faux positifs, entranant la prescription dexamens complmentaires lourds et inutiles (tomodensitomtrie, broscopie). Le consensus actuel est de ne pas demander de radiographie thoracique systmatique en dessous de 60 ans. Toutefois, il nest pas certain non plus quil faille la pratiquer systmatiquement aprs 60 ans. En effet, bien que des anomalies soient observes dans 50 % des cas aprs 60 ans, les principales anomalies ainsi dpistes (cardiomgalie, arguments en faveur dune bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]) ne sont pas forcment pertinentes par rapport aux informations colliges par lexamen clinique et linterrogatoire. En conclusion, il ny a pas lieu de prescrire une radiographie thoracique systmatiquement. Toutefois, lorsquun tel examen a t pratiqu auparavant pour dautres raisons, sa lecture par lanesthsiste-ranimateur est souhaitable.

Rfrences mdicales opposables (RMO) dans la prescription systmatique des examens complmentaires propratoires Sont exclus : - la chirurgie lourde (neurochirurgie, chirurgie cardiaque et vasculaire, carcinologique, hpatobiliaire, orthopdique lourde, urologique de reconstruction) ; - les patients de plus de 55 ans et de moins de 3 ans ; - les urgences. Il ny a pas lieu de faire : - un lectrocardiogramme (ECG) avant 40 ans chez lhomme et avant 50 ans chez la femme ; - une radiographie thoracique. Il ny a pas lieu de pratiquer : - un dosage du cholestrol et des triglycrides ; - un dosage des phosphatases alcalines et des GT ; - une lectrophorse des protides ; - un ionogramme plasmatique, une kalimie, une natrmie, une rserve alcaline ; - un dosage du brinogne et de lantithrombine III. Il ny a pas lieu de rpter des examens jugs ncessaires dj effectus dans les 3 mois prcdents. Il ny a pas lieu de pratiquer des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une gazomtrie artrielle, en dehors de la chirurgie thoracique et abdominale haute, et pour les autres interventions, en labsence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue, dont la symptomatologie sest modie depuis la ralisation du dernier bilan, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], tabagisme suprieur 20 paquets par anne, ge suprieur 60 ans).
ncessaire chez les hommes asymtomatiques de moins de 40 ans et chez les femmes asymtomatiques de moins de 50 ans. En effet, au-del de ces ges seuils, il existe une probabilit voisine de 10 % de dtecter des anomalies. Lorsquun ECG datant de moins de 1 an existe, aucun nouveau trac nest ncessaire chez les patients de moins de 60 ans, en labsence de nouveaux symptmes. loppos, il est recommand dobtenir un ECG chez les patients ayant des maladies pouvant tre associes des anomalies cardiaques importantes (hypertension artrielle [HTA], diabte, collagnoses, etc), ou prenant des traitements exposant une toxicit cardiaque (antidpresseurs tricycliques, chimiothrapies) ou des modications lectrolytiques importantes (diurtiques).

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lectrocardiogramme
LECG est un examen peu intressant pour dpister une affection cardiaque asymptomatique. On considre donc habituellement quun ECG nest pas

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Examens prtransfusionnels
La ralisation dun groupe sanguin (groupe, Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires [RAI]) ne doit tre faite que si la possibilit dune transfusion sanguine priopratoire est raisonnablement envisage. Il faut souligner que la pratique systmatique du groupage des patients oprs est coteuse, et souvent inutile. De plus, en cas durgence imprvue, il est toujours possible dobtenir du centre dhmobiologie du sang, sans groupage ni RAI (distribution sous lentire responsabilit du mdecin prescripteur). La dcision de pratiquer ces examens doit tenir compte du risque hmorragique de lintervention, des antcdents transfusionnels du patient, et des conditions de distribution des produits sanguins sur le site opratoire. Lorsque le patient dispose dune carte de groupe sanguin, une seule nouvelle dtermination est exige du centre dhmobiologie. La RAI est obligatoire lorsquune dtermination du groupe sanguin est effectue. Sa dure de validit est de 3 jours, mais cet examen est valable plusieurs semaines, dans la priode priopratoire, si toutefois aucune transfusion ne vient modier le statut immunologique du patient. Lorsquune transfusion est ralise, le mdecin anesthsiste doit en informer son patient et raliser, 3 4 mois plus tard, des examens srologiques (virus de limmunodcience humaine [VIH], hpatites B et C), biologiques (transaminases), et immunohmatologiques (RAI). Comme une proportion non ngligeable de patients est dj infecte en propratoire, il est recommand de raliser des srologies propratoires (VIH, hpatites B et C) lorsquune transfusion est envisage. Le patient doit alors tre inform, pralablement, de la ralisation dune srologie VIH. Lensemble de ces examens (groupe, RAI, srologies) est inutile si le patient entre dans un programme dautotransfusion programme, car ils sont alors systmatiquement raliss par le centre dhmobiologie qui le prend en charge.

Particularits de la femme enceinte


Les femmes enceintes se voient proposer de plus en plus frquemment lanesthsie pridurale pour laccouchement. Le groupe sanguin est obligatoire en obsttrique pour dpister une immunisation, et la pratique dune srologie VIH tend se gnraliser. La ralisation dun bilan dhmostase nest pas ncessaire pour pratiquer une anesthsie pridurale. Toutefois, un certain nombre de patientes prsentent une thrombopnie qui peut tre une contre-indication ce geste (en dessous de 80-100 Gl-1), en raison dune augmentation du risque dhmatome et de compression mdullaire. Toutefois, cette thrombopnie peut tre facilement dpiste lors du bilan biologique du sixime mois, qui comporte obligatoirement une numration globulaire. Seules les patientes ayant une thrombopnie infrieure 200 Gl-1 devraient bncier dun contrle en salle de travail.

Tableau II. Indications de la coronarographie avant une intervention chirurgicale (patients avec une insuffisance coronarienne suspecte ou prouve) [4].
Indications communment admises Angor instable Angor rsistant malgr un traitement bien conduit Risque lev daprs les examens non invasifs (seuil ischmique bas, ischmie tendue) Examens non invasifs quivoques ou peu contributifs chez des patients haut risque devant subir une opration risque lev (chirurgie de laorte, chirurgie vasculaire priphrique, interventions prolonges) Indications discuter Risque modr daprs les examens non invasifs (seuil ischmique lev, ischmie peu tendue) Opration urgente dans la priode postinfarctus Infarctus priopratoire Examens non invasifs quivoques ou peu contributifs chez des patients faible risque devant subir une opration risque lev
contexte opratoire (tableau II). Les patients ne pouvant bncier dune revascularisation coronarienne (refus du patient, pathologie associe contre-indiquant le geste, patients considrs comme non revascularisables) ne doivent pas subir une coronarographie. Lchographie cardiaque, examen non invasif, occupe une place privilgie dans lvaluation propratoire des patients cardiaques. Elle permet en effet de diagnostiquer et de quantier les atteintes valvulaires, dvaluer les fonctions systolique et diastolique cardiaques, et dvaluer le retentissement cardiaque dune HTA ou dun diabte. Ainsi, la mise en vidence dune cardiopathie hypertrophique est importante pour lanesthsiste-ranimateur, en raison des multiples facteurs priopratoires pouvant entraner une dcompensation : hypovolmie, tachycardie, troubles du rythme. Toutefois, il faut reconnatre que nous manquons actuellement de critres prcis permettant de dterminer chez quels patients lchographie cardiaque est indique car susceptible de modier la prise en charge priopratoire et/ou le pronostic. Soulignons enn le dveloppement, ces dernires annes, de lchographie de stress pour valuer le risque coronarien. De trs nombreux patients cardiaques sont traits par des antiagrgeants plaquettaires (aspirine, ticlopidine) qui interfrent avec lhmostase primaire. Toutefois, on considre que la ralisation dun temps de saignement est le plus souvent inutile, car il prdit mal le risque hmorragique peropratoire. Il suffit de prendre en compte ce risque supplmentaire dhmorragie, voire denvisager le relais par un antiagrgeant de demi-vie courte (Cebutidt).

Particularits de lenfant
Une dmarche trs similaire celle dcrite pour ladulte doit tre suivie. Toutefois, avant 1 an, la pratique dune numration globulaire ou dun hmatocrite est frquente. De plus, les tests dhmostase sont recommands avant lge de la marche car linterrogatoire perd de sa abilit.

s s

Patient cardiaque
Lanesthsie, lintervention chirurgicale et la priode postopratoire constituent, pour le patient atteint dune cardiopathie, une preuve de stress qui risque de se traduire par des complications cardiaques priopratoires majeures [5]. Ces dernires annes ont vu se dvelopper des recommandations consensuelles pour lvaluation cardiovasculaire priopratoire [4]. Les grands principes sont les suivants : cette valuation impose une collaboration troite entre le cardiologue, lanesthsiste-ranimateur et le chirurgien ; elle utilise les mmes techniques et thrapeutiques que celles utilises en dehors du contexte opratoire ; cependant, le caractre urgent de lintervention, les facteurs de risque du patient et le type de chirurgie modulent de faon importante cette valuation. Il faut souligner que la revascularisation coronarienne propratoire (pontage, angioplastie) est rarement indique, et que, l encore, un examen ne se justie que sil est susceptible de modier le traitement et/ou la prise en charge priopratoire du patient, et donc potentiellement son pronostic. Lessentiel de lvaluation propratoire du patient cardiaque repose sur linterrogatoire, lexamen clinique et lECG, et en particulier sur la tolrance leffort, an de dceler des cardiopathies pouvant saccompagner de complications priopratoires graves : maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, arythmies graves. La svrit et la stabilit de la maladie cardiaque, ainsi que lefficacit des thrapeutiques en cours, doivent tre analyses. Les indications propratoires de la coronarographie sont nalement proches des indications en dehors du

Examens biologiques
En labsence de contexte clinique particulier, et pour une chirurgie mineure, il ny a pas lieu de pratiquer une numration globulaire, un ionogramme plasmatique, une cratininmie ou encore une glycmie jeun, et a fortiori un bilan hpatique. La numration plaquettaire doit probablement tre pratique lorsquune anticoagulation postopratoire par hparine est prvue (risque de thrombopnie par allergie lhparine). La principale modication intervenue dans le bilan propratoire concerne le bilan dhmostase (taux de prothrombine, temps de cphaline activ). Pour bien la comprendre, plusieurs notions sont essentielles. Tout dabord, le meilleur outil de dpistage des anomalies de lhmostase est un interrogatoire bien conduit, et non la ralisation dune batterie de tests biologiques. Deuximement, les anomalies ventuellement dpistes par des examens biologiques ne prdisent pas de manire able les accidents hmorragiques priopratoires. Enn, la ralisation systmatique de ces tests dhmostase expose des faux positifs assez nombreux, sources dinvestigations complmentaires et de retards non ngligeables. En pratique, il ny a souvent pas lieu de prescrire ces examens, sauf pour les patients traits par anticoagulants, pour les patients risque danomalies constitutionnelles de lhmostase (hmophilie, maladie de von Willebrand), qui sont dpists par linterrogatoire, et pour les patients risque danomalies acquises de lhmostase (maladies hpatobiliaires, dnutrition, cancer, alcoolisme).

Patient insuffisant respiratoire


Chez le patient insuffisant respiratoire chronique ou atteint dune BPCO, des EFR et une gazomtrie artrielle sont souvent prescrites. Nanmoins, il ny a le plus souvent pas lieu de rpter de telles investigations en labsence de modications rcentes de la symptomatologie. Les patients dont les EFR ou la gazomtrie sont perturbes ont un risque de complications

Bilan propratoire - 2-0570

postopratoires plus important que les patients sains (20 fois plus), et ces complications sont reconnues comme une cause importante de morbidit et de mortalit. Toutefois, les rsultats de ces examens ne permettent pas de prdire de manire able ces complications, en dehors de la chirurgie pulmonaire o, au contraire, leur intrt a t clairement tabli. Pour la chirurgie courante, il nest pas certain que les EFR soient plus intressantes que lanamnse et lexamen clinique. Une hypercapnie (PaCO2 [pression artrielle en gaz carbonique dun milieu gazeux ou liquide] suprieure 45 mmHg) propratoire indique un risque de complications respiratoires et de mortalit postopratoires. Toutefois, il nexiste pas de seuil audel duquel la mortalit ou la morbidit deviennent excessives. Les patients chez qui la gazomtrie propratoire est indique ne sont actuellement pas clairement dnis. En tout tat de cause, la gazomtrie artrielle ne devrait tre pratique que chez les patients pour lesquels des anomalies importantes des EFR ont t observes. Lhypoxmie (PaO2 [pression artrielle en oxygne dun milieu gazeux ou liquide] suprieure 55 mmHg) nest pas considre comme un facteur prdictif able de complications postopratoires. Lvaluation clinique et lanamnse, ventuellement compltes par les examens complmentaires, sont donc au centre de lvaluation propratoire du patient insuffisant respiratoire ou atteint de BPCO, et permettent dapprcier le risque de complications et dvaluer le niveau de soins dont devra bncier le patient dans la priode priopratoire.

Patient allergique
Trois situations doivent tre schmatiquement individualises. Dans la premire, il existe des antcdents allergiques (allergie mdicamenteuse, alimentaire ou aux hymnoptres, atopie, eczma) ou faussement attribus lallergie (ractions urticariennes ou rythmateuses, ractions aux produits de contraste, intolrance laspirine), et lon considre actuellement quil ny a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique propratoire dans ces situations trs frquentes (15 20 % des patients). Dans la deuxime situation, le patient fait tat dune allergie mdicamenteuse rapporte aux anesthsiques locaux (exceptionnelle) ou gnraux (plus frquente). Dans 60 % des cas, ce sont les curares qui sont incrimins [2]. Il est alors ncessaire de connatre les produits qui ont t utiliss ce moment, et de pratiquer des tests cutans avant lintervention. Enn, chez certains patients, une allergie au latex est suspecte. Cest le cas des professionnels de sant portant des gants (10 15 % sont sensibiliss), de certaines professions exposes au latex, lorsque lon retrouve des signes cliniques vocateurs (prurit de contact, rhinite, asthme, conjonctivite), des enfants atteints de malformations urognitales et rgulirement sonds (40 50 % sont sensibiliss), et des allergies aux fruits (banane, avocat, kiwi). Il est alors probablement justi de pratiquer un test propratoire au latex. En effet, actuellement, lallergie au latex reprsente prs de 20 % des chocs anaphylactiques priopratoires [2]. Ces tests allergiques sont le plus souvent des tests cutans, parfois associs, pour le latex, au dosage des anticorps et au test du port de gants. Ils sont pratiqus en milieu allergologique, rarement dans le cadre de la consultation danesthsie.

possible, le choix ncessite plusieurs tapes. La premire tape est effectue par le mdecin anesthsiste-ranimateur qui met en balance les risques et bnces attendus de chaque technique. lexception de rares situations cliniques, il faut reconnatre quil na pas t possible de dmontrer une supriorit de lune ou lautre mthode quant la mortalit et/ou la morbidit priopratoires, y compris pour les patients considrs comme tant risque. En consquence, bien souvent, lalternative est propose au patient, et son souhait est alors dterminant. Le rle essentiel de lanesthsisteranimateur est alors celui dinformer de faon aussi complte que possible le patient des lments inhrents son choix et de linformer galement, dans le cas o une anesthsie locorgionale serait envisage, des checs possibles de celle-ci, et du recours, alors ncessaire, lanesthsie gnrale. Enn, parfois, une combinaison des deux techniques est envisage, le rle de lanesthsie locorgionale tant alors de permettre une analgsie postopratoire.

Risque anesthsique et opratoire


Lanesthsiste-ranimateur doit valuer le risque dintubation trachale difficile, source dune morbidit et dune mortalit non ngligeables, mme si une anesthsie locorgionale est programme, car elle peut toujours chouer ou se compliquer. Lincidence de lintubation trachale difficile est value entre 1 et 4 %, mais elle dpend beaucoup du type de chirurgie : 0,5 2 % en chirurgie gnrale, 3 7 % en obsttrique, 10 20 % en chirurgie carcinologique oto-rhino-laryngologique (ORL). Lintubation impossible survient dans 0,05 0,3 % des cas. Ce dpistage fait appel des tests cliniques simples (test de Mallampati, mesure de louverture de bouche et de la distance thyromentonnire) (g 1). Lorsquune intubation difficile est prvue, lanesthsisteranimateur doit pouvoir disposer des techniques qui lui permettront de russir le contrle des voies ariennes (broscopie bronchique). En dehors de la chirurgie carcinologique ORL ou de la chirurgie trachale, il nest pas ncessaire de pratiquer des examens complmentaires pour valuer les difficults dintubation trachale.

Patient insuffisant rnal


Tout patient ayant une nphropathie doit tre considr comme un dialys en puissance, et la prservation de son capital nphronique est un objectif priopratoire important, surtout sil sagit dune chirurgie aggravant potentiellement la fonction rnale (chirurgie aortique, chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, nphrectomie, chirurgie lourde pouvant conduire une ranimation postopratoire). Il faut souligner que la cratininmie est un reet grossier de la fonction rnale, puisquune rduction de plus de 50 % du capital nphronique est ncessaire avant dobserver une lvation de celle-ci. Une valuation able de la clairance de la cratinine peut tre obtenue par la formule de Cockroft : clairance de la cratinine = 1,2 x (140 - ge) x (poids) x cratininmie-1.

Bilan spcialis de lanesthsiste-ranimateur


Choix de la technique anesthsique
Selon le type de chirurgie envisag, une anesthsie gnrale ou locorgionale peut tre propose au patient. Lorsque lalternative est techniquement

Prparation lintervention
Dans le cadre de la consultation danesthsie, un dialogue stablit entre le mdecin anesthsisteranimateur et le patient an dinformer le patient des

On considre habituellement quune clairance estime suprieure 80 mL/min ncessite un bilan complmentaire qui comprend une tude cytobactriologique des urines, une mesure de la protinurie, une lectrophorse des protides et une chographie rnale, souvent couples un examen doppler des artres rnales chez les patients athromateux ou hypertendus.

La consultation danesthsie La consultation danesthsie est devenue une obligation lgale (dcret du 5 dcembre 1994). Elle simpose chaque fois quun acte opratoire ou non (endoscopie, radiologie interventionnelle) ncessite une anesthsie, gnrale ou locorgionale. Elle doit avoir lieu plusieurs jours avant la ralisation de lintervention et ne se substitue pas la visite pranesthsique qui a lieu la veille ou le matin de lintervention. La consultation danesthsie se droule suffisamment lavance de lintervention pour permettre la ralisation des examens complmentaires que lanesthsiste-ranimateur juge ncessaires dans le cadre du bilan propratoire. Il faut souligner quil ny a absolument aucune obligation lgale pratiquer tel ou tel examen complmentaire de manire systmatique. La consultation danesthsie a plusieurs objectifs : valuer le risque opratoire et anesthsique ; prparer le patient lintervention ; dnir la stratgie anesthsique, y compris la stratgie transfusionnelle ; informer le patient. Lensemble de ces lments est collig dans le dossier danesthsie. lissue de cette consultation, des examens complmentaires ou des avis spcialiss peuvent tre demands.

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combattre, et envisageant galement lapprhension du patient et les moyens qui seront employs pour diminuer celle-ci, en particulier la prmdication.

Rle du mdecin gnraliste


Face des oprateurs de plus en plus spcialiss, le mdecin anesthsiste-ranimateur se positionne comme un praticien de lensemble de la mdecine priopratoire, assurant ainsi, en plus dune fonction spcialise (ladministration de lanesthsie), une fonction gnraliste de prise en charge globale des problmes mdicaux du patient. Le dialogue entre le mdecin gnraliste et lanesthsiste-ranimateur est donc un acte important, qui permet dassurer la continuit de la prise en charge globale du patient. Dans le cadre dune bonne gestion de lconomie de la sant, le mdecin gnraliste est idalement plac pour communiquer lanesthsiste-ranimateur les informations du dossier mdical du patient et les rsultats des examens complmentaires dj pratiqus, permettant de rduire la prescription inutile dexamens complmentaires ou davis spcialiss et les pertes de temps occasionnes par ceux-ci. Il est de plus rassurant, pour le patient, de raliser quune continuit de la prise en charge mdicale sopre entre le mdecin gnraliste, dans lequel il a investi sa conance de longue date, et lquipe mdicochirurgicale qui se propose dintervenir. On peut regretter que la formation universitaire du mdecin gnraliste ne comporte que depuis trs peu de temps un enseignement sur lanesthsieranimation, et encore, souvent sous la forme dun enseignement optionnel. Le mdecin gnraliste est pourtant linterlocuteur privilgi des patients avant une intervention, car ils trouvent auprs de lui un soutien naturel, et bien souvent, cest lui qui cone le patient lquipe mdicochirurgicale.

OB

DTM

1 valuation propratoire du risque dintubation diffcile. Lexamen du patient assis, bouche ouverte, permet de classer celui-ci selon le stade de Mallampati. Les classes 3 et 4 sont associes un risque dintubation trachale diffcile. La distance thyromentonnire (DTM) est mesure le rachis cervical en extension. Une DTM infrieure 65 mm est associe un risque dintubation trachale diffcile. Louverture de bouche (OB) est galement mesure. Une OB infrieure 35 mm est associe un risque dintubation trachale diffcile.
risques et bnces de lintervention envisage et de lanesthsie qui sera ncessaire. Une prparation psychologique lintervention a lieu, comprenant lexplication des consignes de jene propratoire, lexplication du droulement de lacte anesthsique, y compris le passage en salle de surveillance postinterventionelle, voire en unit de soins intensifs, de la douleur postopratoire et des moyens de la

Bruno Riou : Professeur des Universits, praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Riou. Bilan propratoire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0570, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Haberer JP. Examens complmentaires propratoires. Med Ther 1997 ; 3 : 299-305 [2] Laxenaire MC, et le groupe dtude des ractions anaphylactodes peranesthsiques. Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthsiques. Troisime enqute multicentrique franaise (1992-1994). Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 15 : 1211-1218 [3] Riou B, Coriat P. La consultation danesthsie et la prparation du malade lintervention. Paris : Arnette, 1996 [4] Ritchie JL, and The ACC/AHA Task force on practice guidelines. ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996 ; 93 : 1280-1317 [5] Samain E, Coriat P, Baron JF. Anesthsie du coronarien en chirurgie gnrale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-652-F-20, 1993 : 1-17

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Complications du diabte
C Sachon, A Grimaldi, A Heurtier

e diabte est la premire cause de ccit avant lge de 50 ans, de prise en charge en dialyse pour insuffisance rnale terminale, ou encore damputation des membres infrieurs. Cinquante pour cent des diabtiques meurent dinsuffisance coronaire prmature. Pourtant, un tiers la moiti des complications du diabte pourraient tre vits !

Elsevier, Paris.

Introduction
Il faut distinguer les complications mtaboliques (les comas hypoglycmique, hyperosmolaire, acidoctosique et lacidose lactique), les complications microangiopathiques (rtinopathie, nphropathie, neuropathie), et enn les complications macroangiopathiques.

Complications mtaboliques
Coma hypoglycmique
Cest une complication que lon voit essentiellement au cours du diabte insulinodpendant (DID) trait par linsuline. Le coma hypoglycmique comporte essentiellement un risque traumatique, il est cependant grave chez lenfant, le sujet g, lalcoolique, linsuffisant rnal et le sujet dnutri. Le traitement du coma hypoglycmique repose sur linjection intraveineuse (IV) dune ou plusieurs ampoules de glucos hypertonique 30 %, suivie dune perfusion de glucos 5 ou 10 % ou de linjection intramusculaire (IM) de glucagon. Il ny a, en principe, pas lieu dhospitaliser un diabtique insulinodpendant au dcours du coma hypoglycmique, dans la mesure o il ne prsente pas de dcit neuropsychologique la sortie de son coma, o il ne vit pas seul, si son entourage sait injecter le glucagon. En revanche, il est ncessaire de rechercher avec lui la cause du coma hypoglycmique. Dans le cas dun coma hypoglycmique chez un diabtique non insulinodpendant (DNID) trait par sulfamides hypoglycmiants, lhospitalisation est indispensable car lhypoglycmie risque de rapparatre quelques heures aprs le traitement initial en raison de la dure daction prolonge des sulfamides hypoglycmiants. Le glucagon est contreindiqu chez le diabtique non insulinodpendant trait par sulfamides hypoglycmiants, car le glucagon conserve son effet insulinoscrteur, et risque donc daggraver lhypoglycmie. Le traitement repose sur une plusieurs ampoules de G30 en IV et dune perfusion de glucos 5 ou 10 %, qui doit tre mise en place pendant 24 48 heures. Il faudra bien sr revoir le traitement du malade et diminuer les sulfamides la sortie de lhpital.

Traitement du coma hypoglycmique DID Une ou plusieurs ampoules de G30 en IV ou une injection IM. (ou mme sous-cutane) de glucagon, suivie si besoin est dune deuxime 10 minutes plus tard. DNID Une ou plusieurs ampoules de G30 en IV. Hospitalisation : perfusion de G5 ou G10 pendant 24 48 heures.
Coma hyperosmolaire
Ce coma, avec dshydratation massive, met plusieurs jours sinstaller ; il peut toujours tre prvenu la phase initiale associant hyperglycmie et hyponatrmie, cest--dire lorsque losmolarit est encore normale ou peu leve. Il suffit alors de prescrire une hydratation par des boissons abondantes et une insulinothrapie sous-cutane faible dose, en assurant paralllement une surveillance quotidienne, voire pluriquotidienne, urinaire et sanguine. Lors du coma, la dshydratation est massive et ncessite gnralement 8 12 L de perfusion en 24 heures.

lorsque losmolarit calcule dpasse 350 mOsm/L, selon la formule : osmolarit = (Na + 13) 2 + glycmie en mmol/L (N = 310 mOsm/L). La prsence dune ctonurie + ou ++ nlimine pas le diagnostic de coma hyperosmolaire qui repose sur le calcul de losmolarit. Il est essentiel de penser systmatiquement la possibilit dun coma hyperosmolaire chez un sujet g prenant des traitements corticodes ou diurtiques. Une surveillance systmatique de la glycmie, de la glycosurie et du bilan hydrique est ncessaire et suffisante pour viter le coma hyperosmolaire. Sil se rencontre essentiellement chez le vieillard, le coma hyperosmolaire peut se dtecter chez les jeunes Antillais, grands consommateurs de boissons sucres.

Traitement
Il repose sur une hydratation importante, de 8 12 L/ 24 heures, en commenant par 2 L de srum physiologique en 2 heures. La diurse est llment de surveillance essentiel, en effet, si le malade nurine pas malgr une rhydratation intensive, il faut le transfrer en service de ranimation. Une insulinothrapie intraveineuse doit tre prescrite. Il faut bien sr traiter galement la cause dclenchante, et le plus souvent prescrire une antibiothrapie large spectre aprs avoir ralis les prlvements locaux et des hmocultures. Enn, peut-tre llment le plus important du traitement est la prvention des complications secondaires la dshydratation massive et lalitement. Ces complications sont en effet responsables du dcs dans 20 30 % des cas.

Physiopathologie
Ce coma survient gnralement chez des sujets gs, diabtiques non insulinodpendants connus, ou parfois mme chez des sujets dont le diabte nest pas connu. Une infection (bronchite, grippe), une diarrhe ou une prise de corticodes sont responsables dune hyperglycmie importante avec apparition dune polyurie. Le sujet g peroit mal la soif et ne boit pas suffisamment. En consquence, se dveloppe une dshydratation extracellulaire avec hypotension artrielle et insuffisance rnale fonctionnelle. Au dbut, lhyperglycmie entrane une hyperosmolarit extracellulaire responsable dune sortie deau et de potassium du secteur cellulaire. Losmolarit est normale, lionogramme sanguin montre une hyperglycmie, une hyponatrmie et une hyperkalimie. Dans un deuxime temps sinstalle une insuffisance rnale fonctionnelle, la polyurie nest plus vraiment osmotique, la natriurse diminue, la natrmie slve, losmolarit augmente, accentuant la dshydratation intracellulaire responsable de troubles de la conscience. On parle de coma hyperosmolaire

Coma acidoctosique
Il complique le plus souvent le diabte insulinodpendant, mais peut sobserver dans 10 15 % des cas lors du diabte non insulinodpendant, en situation de stress biologique (accident cardiovasculaire, intervention chirurgicale ou infection svre avec hyperscrtion de catcholamines et de glucagon).

Piges de lacidoctose
Lacidoctose peut tre souvent confondue avec une gastroentrite devant un syndrome abdominal avec douleurs et vomissements. Elle peut simuler une pneumopathie en raison dun tableau dhyperpne li lacidose mtabolique. Elle peut enn saccompagner dune asthnie intense avec

Elsevier, Paris

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Traitement du coma hyperosmolaire Rhydratation : 2 L en 2 heures, 1 L en 2 heures, 1 L toutes les 3 heures (srum physiologique 9 jusquau 3e L compris, glucos 2,5 % ou srum physiologique 4,5 ensuite, substituts du plasma en cas dhypotension). Chlorure de potassium partir du 3e L de perfusion et aprs rsultat de lionogramme sanguin (sauf si oligoanurie). Insulinothrapie : 10 units/h jusqu glycmie 13,75 mmol/L (2,50 g/L), puis 3 ou 4 units/h. Antibiotiques si besoin aprs hmocultures. Hparine de bas poids molculaire doses prventives (Fraxiparinet : 0,3 mL, ou Lovenoxt : 0,4 mL). Humidication bronchique, aspiration pharynge, soins de la cavit buccale. Protection des conjonctives : collyre antiseptique, srum physiologique. Lit uidis, soins antiescarres. Surveillance toutes les heures : conscience, poids, tension artrielle (TA), diurse, glycmie. Surveillance toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, lectrocardiogramme (ECG), glycmie.
crampes et troubles de la vue. Devant de tels tableaux, il faut savoir, en particulier chez le diabtique insulinodpendant dj connu, mesurer la glycmie capillaire. Si elle est suprieure ou gale 3 g/L, il faut aussitt rechercher lactone dans les urines. Lorsque lacidoctose complique un diabte insulinodpendant dj connu, il sagit, le plus souvent, dune erreur de raisonnement lors dune pathologie infectieuse intercurrente. Le malade nayant pas faim arrte son insulinothrapie, ou du moins la diminue de faon importante pour viter tout risque dhypoglycmie. La ctose aggrave le tableau digestif, le malade mange encore moins et diminue encore son insuline, ce qui conduit lacidoctose mtabolique. Le diabtique doit tre duqu, en cas de maladie intercurrente, surveiller sa glycmie trs rgulirement, toutes les 3 heures, et rechercher lactone dans ses urines si sa glycmie est suprieure ou gale 2,50 g/L avant les repas. Si son hyperglycmie saccompagne de ctonurie + ou ++, il doit faire immdiatemment des supplments dinsuline rapide, entre 4 et 10 units selon ses doses dinsuline antrieures. Ce sont les rsultats glycmiques et ctonuriques qui guident les doses dinsuline injecter, et non les apports alimentaires. Si le patient ne peut rien avaler, a fortiori sil vomit, il doit tre hospitalis en urgence de faon tre mis sous perfusion, avec insulinothrapie intraveineuse. Lors de lducation des diabtiques insulinodpendants, il est primordial de leur apprendre que linsulinoscrtion est permanente chez le sujet non diabtique, mme en labsence de repas.

Il faut penser lacidoctose chez un DID devant : une gastroentrite, une hyperpne, une asthnie intense avec crampes. Conduite tenir Mesurer la glycmie capillaire. Si elle est 3 g/L, rechercher la ctonurie. Causes de lacidoctose chez le DID Diminution importante, voire arrt, de linsulinothrapie par crainte du coma hypoglycmique lors dune pathologie infectieuse avec baisse de lapptit. Arrt dinsuline en cas de problmes psychologiques graves. Panne de pompe insuline.
Traitement
Lhydratation : environ 6 L en 24 heures, dont la moiti doit passer pendant les 6 premires heures.

Linsulinothrapie est de lordre de 10 units dinsuline rapide lheure en intraveineuse, tant que persiste la ctose. Lors de la disparition de la ctose, le traitement par injection sous-cutane peut tre repris. Lapport de potassium est essentiel, en effet, la correction de lacidose et la prescription dinsuline arrtent la sortie du potassium de la cellule et induisent au contraire une rentre intracellulaire du potassium. La diurse osmotique et les ventuels vomissements aggravent lhypokalimie. Le potassium doit donc tre rajout dans les perfusions, le plus souvent partir du 3e L dhydratation, ds que la kalimie atteint 4 mEq/L. Le traitement de la cause dclenchante est impratif, une antibiothrapie doit tre mise en route au moindre doute de cause infectieuse.

Acidose lactique
Elle sobserve essentiellement lors du nonrespect des contre-indications des biguanides : Glucophaget, Stagidt et Glucinant. Elle est redoutable car elle entrane le dcs dans 50 % des cas. Par prcaution, les biguanides doivent tre systmatiquement arrts 2 jours avant toute anesthsie gnrale et 2 jours avant une radiographie comportant une injection diode (urographie intraveineuse, angiographie, scanner avec injection...). En revanche, il ny a pas lieu darrter les biguanides lors de langiographie rtinienne la uorescine. Il est indispensable darrter les biguanides chez un diabtique prsentant un syndrome infectieux svre, un accident cardiovasculaire ou devant tre opr. En cas dacidose lactique, le malade doit tre immdiatement transfr en ranimation pour puration extrarnale.

Traitement de lacidoctose diabtique svre Insulinothrapie Dix units/h par voie intraveineuse. Aprs disparition de la ctose : injections sous-cutanes toutes les 3 heures en fonction de la glycmie capillaire (aprs avoir fait une injection intraveineuse de 10 units en mme temps que linjection sous-cutane pour viter tout hiatus insulinique). Rhydratation : 1 L en 1 heure, 1 L en 2 heures, 1 L en 3 heures, 1 L toutes les 4 heures (500 mL 1 L de bicarbonate isoosmotique 14 si le pH est 7, puis 1 2 L de srum physiologique 9 , puis du glucos isotonique avec 4 g de NaCl et 4 g de KCl/L). Le potassium est apport partir du 3e L aprs contrle de lionogramme sanguin, de lECG et en surveillant la diurse. On ne doit pas dpasser 2 g de KCl en 1 heure. Si besoin est, antibiothrapie IV aprs hmoculture et prlvements locaux, en adaptant la posologie linsuffisance rnale fonctionnelle frquente. Si besoin est hparine de bas poids molculaire doses prventives. Surveillance Toutes les heures : conscience, frquence respiratoire, pouls, TA, diurse, temprature, ctonurie, glycmie capillaire. Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glycmie, rserve alcaline, ECG.

Contre-indications des biguanides (Glucophaget, Stagidt, Glucinant) Insuffisance rnale (cratininmie > 150 mol/L ou clairance de la cratinine < 60 mL/min. Alcoolisme, insuffisance hpatocellulaire. Insuffisance cardiaque volutive. Insuffisance respiratoire. Apne du sommeil. Sida. Greffe rnale, hpatique ou cardiaque. Calcul de la clairance de la cratinine selon la formule de Cockroft Clairance de la cratinine (mL/min) = (140 ge) x (poids en kg)/ cratininmie (mol/L) x 1,25 chez lhomme. Rgles darrt des biguanides Deux jours avant une anesthsie gnrale ou une radio avec injection diode. Aussitt devant un syndrome infectieux svre ou devant un accident cardiovasculaire ou respiratoire.

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Microangiopathie diabtique
La classique triopathie diabtique regroupe la rtinopathie, la nphropathie et la neuropathie diabtique. Il est aujourdhui prouv que lquilibre du diabte, grce une insulinothrapie optimise, permet den prvenir lapparition ou den freiner lvolution.

plusieurs annes, dun simple fond dil, langiographie rtinienne ntant gnralement propose quaprs 5 ans dvolution de la maladie.

Formes cliniques
La rtinopathie diabtique volue selon deux modes : lischmie et ldme. s Lischmie se caractrise par les territoires non perfuss vus langiographie, les hmorragies intrartiniennes, les nodules cotonneux, les anomalies du calibre veineux et les novaisseaux intrartiniens, puis prrtiniens, notamment prpapillaires, responsables dhmorragies intravitrennes. Ces novaisseaux sont responsables du dveloppement dune brose gliale, qui entrane un dcollement de rtine. s Ldme peut tre responsable dexsudats durs, qui prdominent au ple postrieur. Une des causes de perte de lacuit visuelle du diabtique est la maculopathie dmateuse, dont le dveloppement est corrl lquilibre glycmique et la pression artrielle diastolique. Ldme maculaire est plus frquent au cours des rtinopathies prolifrantes. Dans le diabte de type II, il est souvent plus tendu et plus mal tolr, avec une baisse importante de lacuit visuelle.

Lquilibre glycmique grce une insulinothrapie optimise permet de prvenir les complications de microangiopathie et den freiner lvolution.
La survenue et lvolutivit des complications sont troitement corrles la dure du diabte et au degr dquilibre glycmique. Lorsque les complications ont dj volues, il nest pas possible de les faire rgresser malgr un quilibre glycmique parfait, on peut du moins en freiner laggravation. Il faut cependant tre prudent car lamlioration trop rapide de lquilibre mtabolique peut initialement tre responsable dune aggravation de la neuropathie et de la rtinopathie. Les risques de rtinopathie et de glomrulopathie ne sont pas quivalents. En effet, prs de 50 % des diabtiques insulinodpendants dveloppent une rtinopathie svre, seulement la moiti dentre eux prsentent une glomrulopathie clinique. Lincidence annuelle de la rtinopathie svre reste stable, environ 3 % aprs 20 ans de diabte, celle de la glomrulopathie seffondre aprs 20 ans de diabte pour tomber 3 aprs 30 ans dvolution. Il existe donc des facteurs de protection ou de susceptibilit de latteinte glomrulaire. Ces facteurs sont essentiellement dordre gntique.

Environ 30 % des diabtiques sont atteints ddme maculaire aprs 20 ans dvolution de la maladie.
Traitement
Il faut souligner avant tout limportance de la prvention de la rtinopathie diabtique grce lquilibre glycmique, avec une moyenne glycmique infrieure 1,60 g/L, soit une hmoglobine A1C infrieure ou gale 7,5 % (N : 4-5,6 %), et le traitement de lhypertension artrielle (HTA), avec, pour objectif, une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg.

Lobjectif glycmique de prvention de la microangiopathie nest pas la normoglycmie. On peut prvenir la microangiopathie svre grce une HbA1C 7,5 % (N : 4 5,6), soit une moyenne glycmique 1,60 g/L.
Rtinopathie diabtique
Elle reste la premire cause de ccit dans les pays dvelopps, chez les sujets de 20 60 ans, et ce malgr un traitement par photocoagulation au laser dont les indications sont aujourdhui parfaitement prcises.

HTA et microangiopathie LHTA aggrave la rtinopathie et la glomrulopathie. Objectif tensionnel < 130/80 mmHg.
Enn, au stade de rtinopathie prolifrante dbutante, un traitement par laser doit tre propos. La maculopathie dmateuse doit galement bncier dun traitement par laser. Il sagit parfois dun traitement difficile lorsque les lsions photocoaguler se trouvent prs de la rgion fovolaire.

Nphropathie diabtique
Sa principale manifestation est laugmentation de lalbuminurie.

Dpistage
La rtinopathie diabtique se dveloppe sans que le malade ne peroive de symptme. La baisse de lacuit visuelle tmoigne de lsions trs avances. Tout malade diabtique doit donc tre inform sur le risque de rtinopathie et duqu sur la ncessit du dpistage des lsions rtiniennes par lexamen systmatique annuel du fond dil. Lors du diagnostic du diabte non insulinodpendant, il existe dj, dans 10 20 % des cas, une rtinopathie diabtique. Il est donc indispensable, ds le diagnostic de diabte non insulinodpendant, deffectuer une angiographie rtinienne la recherche de lsion. Dans le cadre du diabte insulinodpendant, o le dbut est brutal, on peut se contenter, pendant

Glomrulopathie incipiens
Elle se dnit par la microalbuminurie positive. En effet, on parle de glomrulopathie incipiens lorsque lalbuminurie se situe entre 30 et 300 mg/24 h ou 20 200 g/min, ou encore 20 200 mg/L. Le recueil des urines peut se faire sur 24 heures, sur la nuit, ou encore sur simple miction. On ne parle de nphropathie incipiens que si cette microalbuminurie est retrouve au moins deux dosages. Une microalbuminurie positive ne signie toutefois pas systmatiquement nphropathie incipiens, il faut liminer dautres causes de microalbuminurie augmente : infection urinaire,

Classication de la rtinopathie diabtique Absence de rtinopathie. Rtinopathie diabtique non prolifrante minime, modre, svre. Rtinopathie prprolifrante. Rtinopathie prolifrante, dbutante, modre, svre. Maculopathie ischmique, dmateuse focale, dmateuse diffuse cystode, dmateuse diffuse non cystode. Lexamen du fond dil doit tre demand systmatiquement chaque anne par le mdecin traitant. Langiograhie rtinienne est demande par lophtalmologiste. Elle est systmatique lors de la dcouverte dun diabte non insulinodpendant. Elle est effectue environ 5 ans aprs le dbut du diabte insulinodpendant. Elle est demande titre systmatique tous les 3 ans environ, lorsque le fond dil est normal. Demande dexamen ophtalmologique, renseignements fournir Date du dbut du diabte. Qualit de lquilibre glycmique : bon, moyen, mauvais, trs mauvais. Pression artrielle : traitement ventuel. Existence ou non dune nphropathie. Programmation dune grossesse ou contraception prciser. Conseils au diabtique qui va en consultation dophtalmologie Lexamen ne ncessite pas dtre jeun. Sy rendre par les transports en commun ou accompagn, en effet, il est difficile de conduire pupilles dilates. Se munir de lunettes de soleil pour attnuer lblouissement. Il arrive que linjection de uorescine provoque des nauses, il faut le signaler dans la mesure o il est possible dattnuer ces symptmes (Primprant...). Aprs lexamen, les urines sont uorescentes, le produit y est limin. Comment apprcier la qualit de lexamen ophtalmologique ? Le fond dil doit avoir t examin aprs dilatation pupillaire. Le compte rendu doit tre dtaill et prciser ltat de la macula. Lindication ou non dune angiographie doit tre prcise. La tension oculaire doit avoir t mesure.

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Les cinq stades de la nphropathie diabtique Stade 1 : nphropathie fonctionnelle. Augmentation de la taille des reins et du volume glomrulaire. Augmentation de la ltration glomrulaire de 20 40 %. TA normale. Microalbuminurie normale. Stade 2 : lsions rnales histologiques sans traduction clinique. Stade 3 : nphropathie incipiens. Augmentation de la ltration glomrulaire. Augmentation de lalbuminurie suprieure 20 g/min. Augmentation annuelle de la pression artrielle de 3 4 mmHg. Stade 4 : nphropathie clinique. Dpts msangiaux nodulaires diffus. Hyalinose artriolaire. Diminution de la ltration glomrulaire. Protinurie croissante. HTA suprieure 140/90 mmHg. Stade 5 : insuffisance rnale terminale. Obstruction glomrulaire. Filtration glomrulaire infrieure 10 mL/min. HTA volodpendante. Nphropathie incipiens Microalbuminurie suprieure 20 g/min, plusieurs reprises, endehors de toute autre pathologie nphrologique (lithiases rnales, infection urinaire...). Traitement quilibre parfait du diabte. Hmoglobine A1C (infrieure 7,5 %). Inhibiteurs de lenzyme de conversion. ventuellement, rgime hypoprotidique 0,8/kg/j. Donnes pidmiologiques Treize pour cent des dialyss en France sont diabtiques. Trente pour cent des dialyss aux tas-Unis, dans les pays scandinaves et la Runion sont diabtiques. Soixante quatre-vingts pour cent des diabtiques dialyss sont des diabtiques non insulinodpendants.

rein, et obtenir une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg. Chez le diabtique non insulinodpendant g de plus de 50 ans, la microalbuminurie leve na pas la mme signication que chez le diabtique insulinodpendant ou lorsque le diabtique non insulinodpendant est jeune, g de moins de 30 ans. En effet, chez le diabtique non insulinodpendant de plus de 50 ans, la microalbuminurie positive doit tre considre comme un marqueur de risque vasculaire avec risque de mortalit coronarienne dans les 10 ans multipli par trois.

il faut rechercher une prostatite qui ncessitera un traitement antibiotique adapt dau moins 4 semaines.

Glomrulopathie patente
On parle de nphropathie diabtique patente lorsque lalbuminurie dpasse 300 mg/24 h. En rgle, il existe une rtinopathie diabtique associe, le plus souvent svre. Sil nen existe pas, il y a lieu de demander lavis dun nphrologue, qui dcidera ventuellement dune ponction biopsie rnale pour conrmer le diagnostic. Il faut bien sr vrier avant labsence dautres pathologies uronphrologiques (la taille des reins est normale et lchographie ne rvle pas danomalie des voies urinaires en cas de nphropathie diabtique). Au stade de nphropathie patente, la clairance glomrulaire dcrot inexorablement, avec une moyenne de 1 mL/ min/mois, ce qui mne lpuration extrarnale en 7 ans environ. Cette volution inexorable peut tre ralentie grce au traitement antihypertenseur, avec, pour objectif, une pression artrielle infrieure 140/90 mmHg. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont actuellement les antihypertenseurs de rfrence en cas de nphropathie diabtique. En cas de nphropathie svre, il existe un risque important dhypoglycmie, il faut donc tre prudent et ne rechercher quun quilibre glycmique acceptable, avec une glycmie moyenne infrieure 2 g/L. Sur le plan dittique, il est souhaitable de proposer un rgime modrment hypoprotidique, cest--dire de la viande et du fromage un repas sur deux seulement. La correction de lhyperlipidmie est galement souhaitable, soit par brates, soit par inhibiteur de lHMG Co-A (hydroxy-36 mthyl glutaryl coenzyme A rductase). Il faudra bien sr viter les mdicaments nphrotoxiques et tre trs prudent si une radiographie avec injection de produit iod est ncessaire. Chez le diabtique non insulinodpendant, les biguanides sont formellement contre-indiqus ds que la clairance de la cratinine est infrieure 50 mL/min, quant aux sulfamides, le seul autoris reste le Glibnset lorsque la clairance devient infrieure 50 mL/min, en raison de sa demi-vie courte.

Lorsque la clairance est infrieure 30 mL/min, les antidiabtiques oraux sont formellement contre-indiqus, et linsulinothrapie est le seul traitement possible.
Infections urinaires
Leur diagnostic repose sur lexamen cytobactriologique des urines (ECBU). Une concentration gale ou suprieure 10 5 germes/mL affirme linfection urinaire, les leucocytes altrs affirment la pyurie. Lantibiogramme doit toujours tre effectu, le traitement doit comporter une antibiothrapie pendant 8 jours avec contrle de la normalisation de lECBU. Douleurs lombaires, vre ou rcidive avec le mme germe doivent faire suspecter une atteinte parenchymateuse rnale. Chez lhomme,

lithiase rnale, dsquilibre aigu du diabte... En cas de nphropathie incipiens, le plus souvent, il existe une rtinopathie diabtique associe, la pression artrielle quant elle est normale mais commence dj slever. Devant une nphropathie incipiens, il faut rechercher un quilibre parfait du diabte, traiter par inhibiteurs de lenzyme de conversion pour protger le

Urographie intraveineuse et infection urinaire Elle est indispensable chez les femmes de plus 50 ans prsentant des infections urinaires rcidivantes, et chez lhomme. Diagnostic de pylonphrite aigu Devant une infection urinaire avec douleurs lombaires et vre, lexamen appropri pour porter le diagnostic de pylonphrite, semble tre celui de la tomodensitomtrie avec injection diode, suivi de clichs urographiques. Nphropathie due au produit de contraste iod Lorsque la cratinine est suprieure 135 mol/L, il existe un risque dinsuffisance rnale aigu lors dinjection de produits iods. Cratinine Incidence < 135 mol/L environ 0 entre 135 et 180 mol/L 50 % entre 180 et 360 mol/L 75 % 360 mol/L 95 % Prcautions prendre pour raliser une radiographie avec injection de produit de contraste iod chez un diabtique Vrier la cratininmie. Arrter, si possible avant lexamen, les diurtiques, les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les mdicaments nphrotoxiques types antiinammatoires non strodiens (AINS) et aminosides. Ne les reprendre quaprs contrle de la cratininmie 48 heures aprs lexamen. Les biguanides (Glucophaget, Stagidt et Glucinant) doivent tre imprativement arrts 48 heures avant, jusqu 48 heures aprs lexamen. Hydrater le malade selon la fonction rnale. Si la fonction rnale est anormale, il convient de perfuser 1 L de srum physiologique isotonique 8 12 heures avant lexamen, et 500 mL dans les 3 heures qui suivent lexamen. Chez le DID, le srum physiologique sera remplac par du G5 lors du dpart du malade lexamen, linsuline retard sera normalement injecte.
Neuropathie diabtique
Sa survenue dpend de lquilibre glycmique et de la dure du diabte.

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Lge suprieur 50 ans, le sexe masculin et la grande taille sont des facteurs de susceptibilit.

de la sensibilit la douleur, qui joue un rle essentiel dans la pathognie des ulcrations trophiques du pied.

Complications macroangiopathiques
Soixante-quinze pour cent des diabtiques dcdent des complications de lathrosclrose.

Mononeuropathies et mononeuropathies multiples


On distingue cruralgie et mralgie paresthsique au niveau des membres infrieurs, et atteinte des nerfs oculomoteurs, plus particulirement du 3 et du 6. Lors de latteinte du 3, la ractivit pupillaire est normale. Quant lamyotrophie diabtique proximale, elle survient essentiellement chez les diabtiques non insulinodpendants de plus de 50 ans. Le pronostic de ces atteintes est en gnral bon, quelle que soit la nature du traitement.

Neuropathie vgtative

Manifestations cardiovasculaires et sudorales


On peut dpister prcocement une dnervation cardiaque parasympathique par tude des variations de la frquence cardiaque lors de la respiration profonde, lors de la manuvre de Valsalva et lors du passage de la position couche la position debout. Lhypotension orthostatique tmoigne dune dnervation sympathique priphrique.

Particularits cliniques de la macroangiopathie diabtique


La survenue dune athrosclrose prcoce sobserve essentiellement dans deux situations cliniques. s Chez les diabtiques insulinodpendants ou non, atteints dune glomrulopathie diabtique, ellemme, le plus souvent, associe une rtinopathie svre. Chez ces patients, paralllement lalbuminurie suprieure 300 mg/24 h et au dclin progressif de la fonction glomrulaire, on constate une HTA, une dyslipidmie et une tendance thrombogne. Lensemble constitue une vritable angiopathie maligne. Latteinte rnale multiplie par dix les risques de mortalit coronarienne et damputation des membres infrieurs chez ces patients. s Chez les diabtiques non insulinodpendants avec obsit androde daspect pseudo-cushingode. Chez les femmes, lobsit androde correspond un rapport taille/hanches > 0,80, chez lhomme, ce rapport est > 0,95. Ces patients prsentent une graisse viscrale importante par contraste, avec une graisse sous-cutane abdominale peu dveloppe, une HTA svre, une dyslipidmie (triglycrides levs, HDLcholestrol diminu) et un risque dinsuffisance coronaire trs lev.

Polyneuropathies diabtiques
Elles sont beaucoup plus frquentes. Leur topographie est habituellement distale, en chaussettes, avec, rarement, atteinte des membres suprieurs. Les rexes sont abolis, plus particulirement les achillens, la sensibilit profonde est altre, avec diminution de la sensibilit vibratoire au diapason ; il existe des troubles de la sensibilit supercielle tactile, thermique et douloureuse. Enn, on observe une perte

Manifestations urognitales
Limpuissance atteindrait 30 % des diabtiques. Elle peut toutefois tre exclusivement dorigine psychique. Latteinte vsicale est frquente, on retrouve une altration de la dbitmtrie urinaire. La gastroparsie diabtique peut se traduire par des troubles digestifs postprandiaux immdiats, avec sensation de satit, pesanteur pigastrique, nauses, ructations malodorantes. Lachlorhydrie qui laccompagne peut favoriser une pullulation microbienne participant la pathognie de la diarrhe diabtique.

Llectromyogramme est le plus souvent inutile pour le diagnostic et la surveillance de la neuropathie diabtique, car il ne permet pas dexplorer les bres de la douleur. Traitement de la gastroparsie diabtique Fractionnement des repas en vitant les aliments riches en bres. Mdicaments prokintiques : Primprant, Motiliumt, Prepulsidt, rythrocinet (250 mg per os avant les repas). NB : lassociation rythrocinetPrepulsidt est formellement contreindique en raison dun risque dallongement de lespace QT. Causes de diarrhe chez le diabtique Prise de biguanides. Pancratite chronique. Hyperthyrodie. Maladie cliaque. Diarrhe diabtique imprieuse, postprandiale voluant par pousses de quelques jours avec retour un transit normal, voire constipation. Traitement de la diarrhe diabtique Antibiotiques large spectre (cyclines ou amoxycilline). Mtronidazole : Flagylt. Ralentisseurs du transit, lopramide : Imodiumt. Chlateur des sels biliaires : Questrant. Mdicaments aggravant limpuissance Btabloquants, diurtiques et autres antihypertenseurs. Fibrates. Mdicaments vise neuropsychique.

Traitement de la neuropathie diabtique


Il repose tout dabord sur lquilibre du diabte aussi parfait que possible, par multiinjections dinsuline, voire mme par pompe insuline. Pour le traitement de la douleur, des antalgiques banals ou les AINS peuvent tre utiliss. Ensuite, les antipileptiques sont proposs, surtout efficaces en cas de douleur fulgurante. Certains antidpresseurs ont un effet antalgique.

Particularits des complications de lathrosclrose chez le diabtique

Traitement de la douleur des neuropathies diabtiques douloureuses Rechercher le meilleur quilibre possible du diabte, si besoin est avec insulinothrapie par multi-injections, voire pompe insuline. Utilisation dantalgiques usuels (paractamol, acide salycilique, AINS). Utilisation dantidpresseurs tricycliques en commenant par une posologie de 10 25 mg/j le soir, avec augmentation progressive des doses. La dose dentretien efficace se situe habituellement entre 50 et 100 mg/j, en respectant les contre-indications : bloc auriculoventriculaire du 2e degr, hypotension orthostatique symptomatique, adnome prostatique avec risque de rtention aigu durines, glaucome angle ferm. Utilisation dantidpresseurs non tricycliques, qui ont moins deffets secondaires. Utilisation danticonvulsivants type Tgrtolt, Di-hydant, et surtout Rivotrilt, dont la posologie doit tre adapte partir dune dose de dpart de 0,5 mg/j.

La mortalit lie lathrosclrose est multiplie par deux chez le diabtique par rapport au non diabtique.
s Les accidents vasculaires crbraux entranent plus souvent des micro-infarctus responsables de lacunes, en particulier sil existe une HTA. s Lischmie myocardique est deux trois fois plus souvent indolore, sans toutefois tre asymptomatique.

Il faut penser un infarctus du myocarde chez le diabtique devant : des troubles digestifs, avec parfois douleurs pigastriques, une asthnie importante, une dyspne deffort, des troubles du rythme cardiaque, un dsquilibre inexpliqu du diabte, une simple baisse de la pression artrielle.
Linfarctus du myocarde est souvent responsable dune insuffisance cardiaque squellaire chez le diabtique, en particulier chez la femme. Le traitement de linfarctus ne diffre pas de celui des non diabtiques. Les antidiabtiques oraux sont arrts et remplacs par linsuline, au moins transitoirement, avec un objectif glycmique de 1,60 g/L environ. s Lartrite des membres infrieurs : la claudication intermittente est souvent absente en raison dune

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neuropathie associe. Lartrite des membres infrieurs se caractrise chez le diabtique par sa topographie.

Topographie de lartrite des membres infrieurs chez le diabtique. Dans un tiers des cas, elle est proximale, corrle aux facteurs de risques classiques (HTA, hyperlipidmie, tabac). Dans un tiers des cas, elle est distale, au-dessous du genou. Dans un tiers des cas, elle est globale.
Toutefois, mme lorsque lartrite est distale, une artre au-dessous de la cheville reste le plus souvent permable.

s Arrt de lintoxication tabagique. Une aide antitabac peut tre propose, mais sous-entend la prise de dcision du patient darrter de fumer. s Diminution des boissons alcoolises. s Traitement dune dyslipidmie. s Traitement de lHTA LHTA est deux fois plus frquente chez le diabtique que chez le non diabtique. Chez le diabtique insulinodpendant, la pression artrielle slve progressivement vers les valeurs hautes de la normale, paralllement lapparition de la microalbuminurie (nphropathie incipiens). Le traitement est indispensable ds ce stade, lobjectif est dobtenir une pression artrielle infrieure 130/85 mmHg.

dltres. Les btabloquants gardent leur indication en cas dinsuffisance coronarienne. Les diurtiques faible dose nont pas deffets mtaboliques dltres. Ils doivent tre systmatiques dans toute prescription comportant trois antihypertenseurs en raison de leur grande synergie.

La palpation dun pouls pdieux nlimine pas lexistence dune artrite svre des axes jambiers sus-jacents. En cas dartrite, il ne faut jamais faire damputation, mme a minima, sans exploration vasculaire (mesure de la TcPO2, doppler, artriographie). Il est en effet indispensable dvaluer les possibilits de revascularisation.
Prvention de la macroangiopathie
Elle repose sur le traitement des facteurs de risque. s Recherche dun bon quilibre glycmique avec un objectif probablement plus strict que pour la prvention de la microangiopathie (moins de 1,20 g/L avant les repas, moins de 1,40 g/L 2 heures aprs les repas). Lexercice physique et les biguanides (en labsence de contre-indication) doivent permetttre damliorer linsulinorsistance.

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ont un rle spcique de protection nphronique et sont les antihypertenseurs de premire intention chez les DID prsentant une nphropathie incipiens.
Au stade de nphropathie patente, on associe plusieurs antihypertenseurs, dont toujours un diurtique de lanse. Lobjectif est alors une pression artrielle infrieure 140/90 mmHg. Au stade de nphropathie patente, le traitement peut tre gn par une hypotension orthostatique ncessitant une rpartition des prises dans le nycthmre. Lobjectif est alors une pression artrielle en position assise infrieure 130/80 mmHg, sans malaise orthostatique. Chez le diabtique non insulinodpendant, il sagit le plus souvent dune HTA essentielle. Actuellement, lassociation IEC-inhibiteurs calciques (Ica) est trs utilise, ils nont pas deffets mtaboliques

Objectifs lipidiques chez le diabtique adulte LDL-cholestrol < 1,30 g/L. Triglycrides < 1,50 g/L. HDL-cholestrol > 0,35 g/L chez lhomme. > 0,40 g/L chez la femme. Traitement de lhypertriglycridmie chez le diabtique : quilibre du diabte. Rduction pondrale. Activit physique. Diminution voire arrt des boissons alcoolises. Fibrates NB : chez linsuffisant rnal, les brates doivent tre prescrits avec prudence en raison du risque de nphrotoxicit. Les inhibiteurs de lHMG Co-A peuvent tre prescrits, en surveillant les transaminases et les cratine-kinases, compte tenu du risque de rhabdomyolyse.

Traitement de lHTA chez lobse diabtique ou intolrant aux hydrates de carbone Mesures hyginodittiques. Activit physique. Une heure par jour ou, dfaut, trois quatre fois par semaine. Antihypertenseurs mtaboliquement neutres : 1-bloquants, IEC, Ica. Effets secondaires des antihypertenseurs particulirement redouts chez les diabtiques Risque dinsuffisance coronaire : dihydralazine (Npressolt), prazosine (Minipresst, Alpresst). Risque daggravation de lhypoglycmie : btabloquants non cardioslectifs. Risque dhypotension orthostatique : diurtiques, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs. Risque dhyperkalimie : diurtiques pargneurs de potassium, btabloquants non cardioslectifs, IEC. Aggravation dune insuffisance cardiaque : btabloquants, vrapamil (Isoptinet), benzothiazpine (Tildiemt). dme des membres infrieurs : dihydropyridines. Attention chez les diabtiques risque podologique ! Insuffisance rnale aigu : IEC (et inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine II) en cas dhypovolmie et de stnose bilatrale des artres rnales. Toux : IEC. Constipation, pollakiurie : Isoptinet, Tildiemt. Impuissance : tous les antihypertenseurs. Aggravation dune artrite des membres infrieurs : btabloquants non cardioslectifs.

Claude Sachon : Diabtologue. Andr Grimaldi : Diabtologue. Agns Heurtier : Chef de clinique-assistant. Service de diabtologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi et A Heurtier. Complications du diabte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0850, 1998, 7 p

Complications du diabte - 3-0850

Rfrences
[1] Brownlee M, King G. Chronic complications of diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 1996 ; vol 25 [2] Clark C, Lee A. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1210-1217 [3] Grimaldi A, Sachon C, Bosquet F. Les diabtes : comprendre pour traiter. Paris : Mdicales internationales, 1995 [4] Tchobroutsky G, Slama G, Assan R, Freychet P. Trait de diabtologie. Paris : Pradel, 1990 [5] The diabetes control and complications trial research group. The effect of diabetes on the development and progression of long term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993 ; 329 : 977-986 [6] The relationship of glycemic exposure (HbA 1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995 ; 44 : 968-983

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Consultation danesthsie
S Ausset, D Benhamou

bligatoire depuis 1994, la consultation danesthsie est un moment fondamental du processus de prise en charge des patients chirurgicaux. Cest en effet lissue de cette consultation que sont dtermins non seulement la stratgie anesthsique mais aussi les autres volets du champ daction des anesthsistes : la matrise de certains risques opratoires (hmorragique, thrombotique, septique), lanalgsie postopratoire, mais aussi lanticipation de la phase postopratoire et de ses complications ventuelles. Une telle planication ne peut tre envisage quaprs une valuation propratoire rigoureuse et ventuellement une prparation spcique de certains patients. Enn, une information prcise et un consentement clair sur les modalits de lanesthsie et ses suites ne peuvent tre fournis quune fois ltat propratoire du patient exactement valu et la priode priopratoire planie.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : anesthsie, gestion du risque, mdecine priopratoire.

Introduction
Si le but de la consultation chirurgicale est dobtenir la suppression dune pathologie donne, celui de la consultation danesthsie reste plus confus tant dans lesprit des patients que dans celui des autres praticiens. Ceci dautant plus que lanesthsie nest pas un but en soi mais nest quune action rversible destine rendre possible un acte mdical ou chirurgical. Dans cette optique, le but de cette consultation devrait donc tre de planier les modalits pratiques de la technique anesthsique la plus adapte la ralisation de lacte chirurgical tout en prservant la scurit du patient au cours de cet acte. Ce souci de scurit a conduit la ralisation de trs nombreuses tudes sur la mortalit lie lanesthsie ; ces tudes ont permis dune part didentier un certain nombre de morts vitables lies certaines complications de lacte anesthsique et dautre part ont conduit une rexion pousse sur le devenir des patients dans les suites des actes chirurgicaux. De cette dmarche, trois conclusions majeures ressortent : les complications graves peropratoires peuvent tre rduites par un environnement technique performant et une planication des difficults anesthsiques et chirurgicales ; le devenir des patients risque est intimement li au droulement de la priode priopratoire, la survenue de complications postopratoires et leur gestion mdicale ; la mortalit et la morbidit survenant dans les heures ou les jours aprs un acte chirurgical (cest--dire prcoces) sont en partie dtermines lavance par une valuation propratoire rigoureuse. Plus rcemment, des travaux encourageants ont laiss entrevoir que les patients oprs et haut risque chez lesquels les

complications priopratoires avaient t vites maintenaient cet avantage en termes de survie, galement moyen et long terme [19, 27]. Ces conclusions ont conduit llaboration dun cadre rglementaire dnissant les conditions de droulement de lanesthsie et notamment lorganisation de la consultation danesthsie [6]. Elles ont galement introduit lide que si la porte dun acte chirurgical ne peut tre value indpendamment de ltat de sant du patient, son devenir est intimement li au droulement de la priode priopratoire. Le concept de mdecine priopratoire dcoule de cette ncessit doptimiser ltat des patients tant en pr- quen postopratoire. Les mdecins anesthsistes en sont les principaux acteurs et la consultation danesthsie en est lune des pierres angulaires.

anesthsiste. Celle-ci comprend tout autant lanticipation et la matrise des complications des techniques anesthsiques ou chirurgicales (en particulier hmorragie) que le traitement dun tat pathologique intercurrent.

Risques lis lanesthsie


On dsigne par accident danesthsie une complication directement due lacte anesthsique et non imputable une pathologie prexistante. Ces accidents surviennent pendant ou peu de temps aprs lanesthsie et sont principalement dus deux types dtiologie : dfaillance respiratoire et allergie [4, 33]. Le dpistage de lintubation difficile et lvaluation du statut allergique sont donc deux lments fondamentaux de la consultation danesthsie.

Pourquoi une consultation danesthsie ?


La consultation danesthsie a pour but de planier les tches de lanesthsiste et danticiper ses difficults. Les buts de la consultation danesthsie correspondent donc ce que lon est en droit dattendre dun anesthsiste en 2002 : assurer non seulement la scurit anesthsique mais aussi la scurit opratoire, organiser et surveiller lanalgsie, prvenir et grer les complications postopratoires, et enn raliser linformation du patient.

Accs aux voies ariennes suprieures Dpistage de lintubation difficile


Les accidents respiratoires reprsentent les deux tiers des accidents peranesthsiques. Ces complications conduisent la mort ou des squelles neurologiques postanoxiques dans 85 % des cas [33]. Ces accidents graves sont dus la plupart du temps une ventilation inadapte ou un dfaut de contrle des voies ariennes (tableau I). Ainsi, en France, la responsabilit directe ou indirecte de lintubation difficile est retrouve dans un tiers des accidents danesthsie, ce qui en fait la premire cause de morbidit et de mortalit peranesthsiques [3]. De plus, dans 15 30 % de ces accidents, cette intubation difficile navait pas t prvue [3]. La prdiction de lintubation difficile est donc le pralable indispensable la stratgie de prise en charge des voies ariennes suprieures car elle permet de prvoir une technique anesthsique adapte (anesthsie locorgionale, anesthsie avec maintien dune ventilation spontane...) ou une

Rduire les risques


La scurit du patient au bloc opratoire est en partie sous la responsabilit du mdecin

s
1

2-0571 - Consultation danesthsie

Tableau I. Principales causes des accidents lis lanesthsie (ASA Closed Claims Study, 1991).
Causes Respiratoire Ventilation inapproprie Intubation diffcile Intubation sophagienne Inhalation Obstruction des voies ariennes Bronchospasme Autres Accidents lis lquipement Cardiovasculaire Erreur de drogue ou de dose
technique de contrle des voies ariennes suprieures particulire (broscopie, ventilation transtrachale...). lanamnse, les conditions dintubation lors des prcdentes anesthsies sont recherches, de mme que les pathologies ou antcdents pouvant modier lexposition glottique : antcdents de chirurgie maxillofaciale, maladie rhumatismale limitant la mobilit de larticulation atlodo-occipitale, cancer otorhinolaryngologique... Une stnose trachale est voque en cas dantcdents dintubation prolonge ou de trachotomie. Outre des squelles de chirurgie maxillofaciale ou une dysmorphie faciale, lexamen clinique recherche les lments valids comme tant prdictifs dune intubation difficile [3] : un cou court, une prominence des incisives, une petite ouverture de bouche ou une obsit. Un examen oropharyng est pratiqu an de dterminer la classe de Mallampati du patient [16]. Modie par Samsoon et al, la classication de Mallampati permet de prdire la qualit de la laryngoscopie en fonction de la visualisation des structures oropharynges [16]. La mobilit du rachis cervical est apprcie de mme que celle de larticulation atlodo-occipitale par la mesure de la distance thyromentonnire. Les performances de ces diffrents signes varient selon la population tudie. Ainsi, le plus usit dentre eux, le signe de Mallampati, a une sensibilit et une valeur prdictive positive leves dans ltude princeps qui nont pas t retrouves par la suite dans dautres tudes [3]. Malgr tout, ces tudes retrouvaient une bonne sensibilit et une bonne spcicit au signe de Mallampati. Lassociation de plusieurs signes prdictifs dintubation difficile permet damliorer la spcicit de lexamen clinique [10], expliquant pourquoi certains ont mis au point des scores incluant plusieurs critres. Ces scores ne semblent cependant pas plus performants que la combinaison de la classication de Mallampati avec la distance thyromentonnire et louverture de bouche [3]. Les examens paracliniques (en particulier les radiographies de la face et du cou) ne font pas partie des examens de routine de dpistage de lintubation difficile [3]. Ces examens morphologiques peuvent tre utiles dans la pathologie rhumatologique ou neurochirurgicale. Certains contextes cliniques particuliers rendent plus frquente lintubation difficile. Cest le cas, par exemple, du diabte qui peut entraner une ankylose de larticulation temporomaxillaire. Celle-ci est prvisible par le signe du prieur , cest--dire par limpossibilit dtendre les mains lors du signe de la

Nombre 762 237 237 113 56 56 40 130 191 123 84

% du total n = 2046 37 12 12 6 3 3 2 6 9 6 4

malformations urognitales (spina bida) en raison des sondages multiples et des interventions itratives dont ils ont t lobjet [29]. Certaines allergies croises sont vocatrices dune allergie au latex. En effet, certaines protines allergisantes (hvamines A et B) sont des lysozymes trouvs dans de nombreux vgtaux (pollens, cus) et certains fruits exotiques (banane, avocat, kiwi, chtaigne...). Ces ractions croises existeraient dans 50 % des cas dallergie au latex [29].

Risques lis lacte opratoire


Risque hmorragique
Dans une enqute rcente ralise dans un centre hospitalier pluridisciplinaire franais, les hmorragies peropratoires taient responsables de 30 % de la mortalit prcoce lie lanesthsie [7]. Pour tre t r a i t e s effi c a c e m e n t , l e s c o m p l i c a t i o n s hmorragiques doivent tre anticipes lors de la consultation danesthsie. Il est en effet possible destimer le saignement prvisible pour une intervention donne, de dterminer pour chaque patient un seuil transfusionnel, de rechercher des troubles de coagulation et de planier la transfusion. Lestimation du saignement priopratoire prvisible est base au mieux sur des enqutes ralises dans ltablissement ou dfaut sur lexprience de lanesthsiste [22]. Le praticien, en dcidant dun seuil transfusionnel adapt ltat de sant du patient et en connaissant son hmatocrite, peut dterminer le saignement maximal envisageable sans recours la transfusion. Ainsi, en appliquant la formule de Mercuriali [20], un homme de 80 kg entrant lhpital avec un hmatocrite de 45 %, chez lequel on admet pouvoir tolrer un hmatocrite de 30 %, peut perdre, sans ncessiter de transfusion : saignement tolrable (en mL de globules rouges) = VST {Hte % initial (j-1) - Hte % nal (j+5)}o VST est le volume sanguin total (70 mL/kg chez lhomme et 65 mL/kg chez la femme) saignement tolrable = (70 mL 80) [(45-30)/100] = 840 mL de globules rouges Un concentr de globules rouges (CGR) ayant un volume moyen de 250 mL et un hmatocrite moyen de 60 % ; 1 CGR = (250 60 %) = 150 mL de globules rouges ; le patient peut donc tolrer sans ncessiter de transfusion peu prs 2 500 mL de sang 30 % dhmatocrite ou encore entre 5 et 6 CGR. Si lon estime le saignement priopratoire suprieur ce chiffre et si le patient peut le tolrer, il faut envisager une transfusion autologue programme (TAP). Dans certaines situations, linjection drythropotine recombinante peut amliorer le nombre et les possibilits de prlvements dun programme de TAP [12], voire tre mise en uvre sans TAP. Ds quune transfusion priopratoire parat possible, un bilan prtransfusionnel minimal doit tre prescrit (dtermination du groupe sanguin et recherche dagglutinines irrgulires) ; ce bilan ne doit en aucun cas tre systmatique, un grand nombre dactes chirurgicaux chez des patients sans antcdents ne comportant aucun risque hmorragique. La recherche dun trouble de coagulation est base sur linterrogatoire bien plus que sur la prescription de tests de coagulation [15], ceux-ci tant rservs des situations particulires (pathologie connue de lhmostase, traitement anticoagulant, enfant avant lge de la marche...). En effet, la

prire en raison dune ankylose des articulations interphalangiennes. Une pathologie cervicofaciale peut modier les rapports anatomiques et provoquer une immobilit, dsire ou non, du rachis cervical, comme dans le cas du polytraumatis porteur dun collier cervical.

Prdiction du risque allergique


Les curares sont les principales substances mises en cause lors des accidents allergiques et sont responsables denviron deux tiers des chocs anaphylactiques. Le latex est la deuxime substance la plus frquemment mise en cause, et la frquence des accidents allergiques dus cette substance a signicativement augment au cours des dix dernires annes. La frquence des accidents allergiques aux morphiniques et aux hypnotiques est trs faible malgr une trs large utilisation [29]. La consultation danesthsie permet de rechercher un antcdent dallergie vraie, mais aussi de reconnatre des groupes risque. Cette enqute allergique ne permet de proposer une conduite prventive que dans de trs rares cas mais peut conduire la ralisation dun bilan allergologique [29] an didentier avec certitude le ou les allergnes. Si le produit en cause est connu, il doit naturellement tre cart du protocole anesthsique. Dans le cas contraire, une consultation dallergoanesthsie permet de tester les produits suspects. En cas durgence, il est recommand dliminer les curarisants, dopter si possible pour une technique danesthsie locorgionale et dutiliser du matriel sans latex naturel [29]. Lallergie aux curares peut tre observe mme en labsence dantcdents anesthsiques, donc de contact avec un curarisant. Ceci est retrouv chez 30 % des patients ayant fait un choc anaphylactique aux curares. On pense que ces patients se sont sensibiliss lors de contacts rpts avec des produits contenant des radicaux ammoniums quaternaires tels que les produits mnagers. Cest ainsi quun patient allergique aux curares conservera sa vie durant un taux danticorps lev et des tests cutans positifs, conrmant ainsi que son systme immunitaire est perptuellement stimul [29]. Lexistence de signes cliniques dintolrance au latex (prurit de contact, dme...) doit faire raliser un bilan allergologique. Lexposition professionnelle au latex (professions mdicales) conduit une prvalence dallergie au latex estime entre 6 10 %. Des signes cliniques dintolrance doivent donc toujours tre recherchs dans ce cas. Une prvalence de 40 60 % de sensibilisation au latex a t retrouve chez les enfants atteints de

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prescription systmatique de tests biologiques ne permet pas de prdire les complications hmorragiques priopratoires chez des patients dont ni linterrogatoire ni lexamen clinique ne sont vocateurs dune anomalie de lhmostase [15]. Larrt des mdicaments interfrant avec lhmostase est une situation dlicate devant tre discute au cas par cas selon le potentiel hmorragique de lintervention et le risque li larrt du traitement. Lanesthsiste joue alors souvent le rle dintermdiaire entre le patient, le chirurgien et le cardiologue et est en gnral conduit prendre la dcision en cas de situation difficile.

100 % 90 % 80 % 70 % % de survie 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 0 200 400 600 Dlai postopratoire (jours) 800 Taux de survie sans complications cardiovasculaires graves chez les patients victimes de complications priopratoires (n = 76) % de survie chez les patients victimes de complications priopratoires (n = 76) Taux de survie sans complications cardiovasculaires graves chez les patients indemnes de complications priopratoires (n = 368)

Risque thrombotique
La priode priopratoire est haut risque thrombotique. chaque acte chirurgical correspond un niveau de risque diffrent (risque chirurgical). Le risque chirurgical peut de plus varier selon loprateur et le centre. Ces diffrences sont dordre technique, comme la dure et le degr de luxation de hanche lors de larthroplastie de hanche ou la pose et la repose du garrot en n darthroplastie de genou [2]. ce risque thrombotique li lacte opratoire, sajoute le risque li la pathologie du patient. En orthopdie, seul lge apparat comme facteur indpendant, parfois associ au sexe et lobsit. En revanche, en chirurgie digestive, les facteurs lis au patient tels le cancer, lge, les antcdents de thrombose et lobsit prennent un poids particulier [2]. La connaissance des facteurs de risque thrombotique permet destimer le besoin de prvention et de choisir la meilleure option prventive. Les hparines et surtout les hparines de bas poids molculaires sont aujourdhui le principal lment de la prvention.

1 Devenir 2 ans de 474 patients haut risque cardiovasculaire [18].


lanesthsie et de la chirurgie. La probabilit de survenue de ce type de complications est prvisible par un examen propratoire et dnit, en chirurgie rgle, le risque opratoire. La consultation danesthsie ne peut plus, en 2002, se contenter denvisager le devenir du patient pour les 24 ou 48 premires heures postopratoires. En effet, dune part les complications peuvent survenir dans un dlai plus long et dautre part, le droulement de la priode priopratoire peut conditionner le devenir du patient dans les annes venir. Ainsi, la survenue dune insuffisance coronarienne aigu postopratoire multiplie par 14 la probabilit de complications cardiovasculaires dans les 2 ans (g 1) [17]. La prvention des complications postopratoires est donc un double enjeu, la fois de prvention prcoce et long terme. Des moyens efficaces existent dans ce cadre. Ainsi, linstauration propratoire dun traitement anti-ischmique spcique chez le patient risque, poursuivi en peret postopratoire immdiat, diminue par deux la frquence des ischmies myocardiques postopratoires ainsi que la mortalit moyen et long terme [19, 27]. De la mme manire, la survenue dune complication respiratoire postopratoire multiplie par 30 la mortalit hospitalire [25] et une prparation du patient risque est en mesure de diminuer la frquence de ces complications [31]. Lacte opratoire est donc, pour certains patients, un tournant volutif dans lhistoire de leur maladie. Ils doivent donc bncier dun suivi spcique durant toute leur hospitalisation. Au cours de la consultation danesthsie, une valuation du patient est ralise, ventuellement complte par des explorations paracliniques. La priode priopratoire est planie et le dlai propratoire est ventuellement mis prot pour prparer le patient lintervention. associ lacte chirurgical envisag. Ceci conduit parfois reconsidrer lindication chirurgicale. Mais cela permet galement dabaisser ce niveau de risque en optimisant le traitement dune pathologie prexistante et peut ncessiter parfois de diffrer lintervention chirurgicale. Enn, connatre le niveau de risque et sa nature permet de choisir la technique anesthsique et le mode de surveillance per- et postanesthsique les mieux adapts au patient. Toutes les dcisions qui sont prises au terme de lvaluation propratoire le sont en fonction du rapport bnce/risque estim, ce qui explique que la contre-indication absolue lanesthsie gnrale nexiste pas. Tout patient, quel que soit son tat de sant, peut tre anesthsi pour un acte chirurgical dintrt vital ; et inversement, un risque modr peut suffire contre-indiquer une chirurgie objectif fonctionnel ou esthtique.

Risque septique
Le risque infectieux est permanent en chirurgie. On retrouve, dans plus de 90 % des plaies opratoires, des germes pathognes lors de la fermeture mais certains actes opratoires exposent un risque accru, soit par les consquences trs graves de linfection postopratoire (prothse), soit par la frquence des complications infectieuses (chirurgie digestive) [28]. Lantibioprophylaxie a largement dmontr son efficacit diminuer le risque dinfection postopratoire et doit tre prescrite ds la consultation pranesthsique car son efficacit est maximale lorsque lantibiotique est inject en propratoire immdiat. La consultation danesthsie reprsente un moment privilgi pour dcider de la prescription dune antibioprophylaxie en chirurgie. En fonction du type dacte chirurgical prvu et du risque infectieux qui sy rapporte, il est dcid de la ncessit ou non dune antibioprophylaxie et de sa nature. Dventuels antcdents allergiques pouvant modier le choix de la molcule antibiotique sont recherchs.

Dterminants du risque opratoire


De nombreuses tudes pidmiologiques sur de larges cohortes de malades se sont attaches identier les grands cadres pathologiques associs une surmortalit postopratoire. Toutes concordent sur les dterminants majeurs du risque opratoire. Lge avanc est un facteur de risque retrouv par la totalit des tudes pidmiologiques layant analys, et ce mme aprs ajustement en fonction des pathologies associes [9, 24, 25]. La vieillesse est donc un facteur de risque majeur, mme en labsence de toute pathologie associe. La cardiopathie ischmique est un facteur de risque cardiovasculaire majeur, particulirement aprs un infarctus du myocarde [9, 25], et ce dautant plus que cet infarctus est rcent [9, 25]. Langor stable peu invalidant ou la suspicion de coronaropathie ischmique sont des situations complexes pour lesquelles des recommandations pour lvaluation propratoire ont t tablies par lAmerican Heart Association et lAmerican College of Cardiology [8]. Lvaluation et la prparation du patient se font en fonction du type de chirurgie, de lexistence dun geste de revascularisation dans les 5 ans et dindicateurs cliniques classs en majeurs, intermdiaires ou mineurs (tableau II). Linsuffisance cardiaque est un facteur de risque cardiovasculaire majeur retrouv par toutes les tudes portant sur lanalyse de ce risque [9, 14, 24, 25,

Risques lis au terrain Complications postopratoires


De nombreuses complications peuvent survenir en phase postopratoire. Elles peuvent tre dues aux alas des techniques chirurgicales, comme un lchage de suture, ou lvolution dune pathologie prexistante telle quune noplasie ou une insuffisance cardiaque. Enn, certaines dentre elles surviennent, sans rapport avec un chec de la technique chirurgicale, sous forme dune dfaillance dorgane favorise par la combinaison de

valuation
La probabilit de survenue des diffrentes complications postopratoires est prvisible par un examen propratoire, et dnit, en chirurgie rgle, le risque opratoire. Elle est conditionne dune part par ltat de sant du patient et dautre part par la nature de lacte chirurgical envisag. Connatre cette probabilit permet de dnir un niveau de risque

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Tableau II. Indicateurs cliniques du risque cardiovasculaire [8].


Indicateurs cliniques majeurs Angor instable Insuffsance cardiaque dcompense Arythmies signicatives Valvulopathies svres Indicateurs cliniques intermdiaires Angor modr Antcdents dIDM Insuffsance cardiaque compense ou antcdents dinsuffsance cardiaque Diabte Indicateurs cliniques mineurs ge avanc Anomalies lECG Rythme autre que sinusal Mauvaise capacit fonctionnelle Antcdents dAVC HTA non contrle

IDM : infarctus du myocarde ; ECG : lectrocardiogramme ; AVC : accident vasculaire crbral ; HTA : hypertension artrielle.

Tableau III. Estimation du risque de mortalit postopratoire en fonction de lge, des pathologies propratoires et du type de chirurgie [24].
< 50 Insuffsance cardiaque Insuffsance rnale Chirurgie abdominale Insuffsance cardiaque + rnale Insuffsance cardiaque + chirurgie abdominale Insuffsance rnale + chirurgie abdominale Insuffsance cardiaque + rnale + chirurgie abdominale
Chirurgie en urgence : caractres gras ; chirurgie rgle : caractres normaux .

ge (ans) 50-70 0,50 % 1% 2% 3% 4% 8% 26 % 0,40 % 0,90 % 1% 3% 4% 2% 22 % 2% 2% 6% 13 % 17 % 32 % 60 % 0,80 % 2% 3% 6% 7% 16 % 37 %

> 70 4% 9% 12 % 24 % 30 % 50 % 76 %

0,10 % 0,20 % 0,30 % 0,70 % 0,90 % 2% 6%

. Linsuffisance cardiaque est galement un facteur de risque de complications respiratoires [9], ainsi que dinsuffisance rnale postopratoire [23]. Linsuffisance rnale est un facteur de risque de mortalit toutes causes confondues [9, 14, 25] ainsi que dinsuffisance rnale postopratoire [23]. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un facteur de risque de morbidit respiratoire postopratoire majeur retrouv par toutes les tudes portant sur lanalyse de ce risque [9, 24] . Le diagnostic de cette affection est clinique ; en effet, lexistence propratoire dune expectoration purulente est mieux corrle au risque de complications postopratoires que ne le sont les donnes des preuves fonctionnelles respiratoires, ou des gaz du sang [21]. Le type de chirurgie est un lment fondamental du risque opratoire. Trois types de chirurgie sont associs une mortalit et une morbidit postopratoire signicativement plus leves [9, 24] : les chirurgies vasculaires, thoraciques et abdominales. La chirurgie en urgence est galement assortie dun risque accru [24, 25]. Lexistence dune pathologie volutive est un facteur de risque de mortalit majeur qui est bien mis en vidence par ltude sur le risque chirurgical dans les hpitaux nord-amricains de la Veterans Administration portant sur le suivi 30 jours de 87 078 actes de chirurgie non cardiaque [5, 13]. Parmi les dix variables les plus signicatives du risque de mortalit postopratoire apparaissent trois marqueurs dune pathologie volutive : lhypoalbuminmie, retrouve comme facteur de risque dans les neuf types de chirurgie tudis, un cancer mtastas retrouv dans huit types de chirurgie sur neuf et enn la perte de poids rcente retrouve dans six types de chirurgie sur neuf. Dautres facteurs dterminent un moindre degr le risque opratoire. Le diabte nest pas identi comme facteur de risque indpendant par toutes les tudes portant sur la morbidit priopratoire [5, 9] . Pedersen [24]

32]

lidentie comme facteur de risque de mortalit en chirurgie majeure, mais ne le retient pas dans son modle nal (tableau III). Lee le retient parmi les six indicateurs du score de Goldman rvis [14]. Novis, reprenant six tudes recherchant le diabte comme facteur de risque dinsuffisance rnale [23], ne le retrouve identi comme tel que dans une seule tude. Cependant, il est maintenant admis que le diabte est un facteur de mortalit quand il saccompagne dune dysautonomie ; celle-ci doit donc tre recherche en propratoire. Lobsit est un facteur de risque retrouv par une seule tude [9], avec un impact sur la morbidit quali de faible. Ltude de la Veterans Administration [13], qui est la plus large tude de morbidit et de mortalit postopratoires, nidentie pas lobsit comme un facteur de risque. Nanmoins, lanesthsie de lobse pose un certain nombre de problmes techniques qui mritent dtre planis lavance. Notamment, lobsit rend la ventilation et lintubation plus difficiles [3] et a des consquences majeures sur la mcanique ventilatoire. Le tabagisme est un facteur de risque retrouv par une seule tude [9], avec un impact sur la morbidit respiratoire quali de faible. Cette mme tude lidentie comme un facteur de risque de morbidit cardiaque quand il existe des antcdents dinfarctus du myocarde, mme anciens. Lhypertension artrielle est identie par certaines tudes comme un facteur de risque dinsuffisance rnale [23]. Elle est dans certains travaux un facteur de risque de morbidit cardiovasculaire [9].

Classications et scores
La classication ASA est un score introduit en 1941 et adopt par lAmerican Society of Anesthesiologists en 1962 pour faciliter les statistiques en anesthsie, et non pour estimer le risque opratoire. Elle est cependant largement utilise pour apprhender le risque de faon globale,

car elle est corrle au risque par la totalit des tudes pidmiologiques layant analyse, quels que soient les types de complications tudis [5, 9, 13, 23, 24, 25] . Chez le bronchopathe chronique, la classication ASA est un meilleur prdicteur du risque opratoire que les preuves fonctionnelles respiratoires [34]. De mme, la classication ASA semble tre plus mme de prdire la mortalit postopratoire que des scores complexes [11], prvus cet effet. Lindex de Goldman (tableaux IV, V) est lun des plus anciens scores utiliss pour prdire les complications cardiovasculaires graves, cest aussi le plus utilis. Il a t cr aprs lanalyse des donnes recueillies chez 1 001 oprs de plus de 40 ans en chirurgie non cardiaque au Massachusetts General Hospital de Boston. Neuf variables sont ncessaires, une importance relative leur tant attribue sous forme de points. Le total des points permet dattribuer au patient une des quatre classes depuis la classe 1 (entre 0-5 points) la classe 4 (> 25 points) avec un risque de morbidit priopratoire de nature cardiaque infrieur 1 % en classe 1 et atteignant 78 % en classe 4. Cet index a t valid par plusieurs tudes prospectives en Amrique du Nord et en Europe avec des variations de morbidit observes selon les centres. Une tude portant sur 474 oprs haut risque cardiovasculaire ne lidentie pas comme facteur de risque indpendant aprs analyse multivarie [ 1 8 ] . Lindex de Detsky est une modication de lindex original de risque cardiaque de Goldman obtenue en 1986 en incorporant dautres variables comme langor classes III et IV de la classication de la Socit cardiovasculaire canadienne, langor instable et les antcdents ddme pulmonaire. Enn, le score de Goldman a t modi en 1987 en compilant les observations de quatre tudes, puis rvis et simpli en 1999 aprs une vaste dmarche danalyse sur 4 315 patients puis de validation sur 2 893 patients [14]. Ces scores sont les plus rpandus et les plus usits. Un grand nombre dautres ont t proposs ; tous prsentent les mmes dfauts : une morbidit

Consultation danesthsie - 2-0571

Tableau IV. Score de Goldman rvis [14].


Chirurgie aortique Insuffsance coronaire, dnie par au moins un de ces facteurs : - antcdents dinfarctus, dangor, ou utilisation de nitrs - onde Q sur lECG ou test non invasif positif Les patients ayant bnci dun geste de revascularisation ne sont considrs comme coronariens que sils sont redevenus symptomatiques Insuffsance cardiaque, dnie par au moins un de ces facteurs : - antcdents dinsuffsance ventriculaire gauche ou ddme pulmonaire - dyspne < un tage, ou orthopne dorigine cardiaque - crpitants des bases ou bruit de galop - redistribution vasculaire radiologique Antcdents daccident vasculaire crbral Diabte insulinorequrant Cratininmie > 2 mg/dL (177 mol/L)
Chaque item prsent ajoute 1 point, le patient est en classe 1, 2, 3 ou 4 selon quil prsente respectivement 0, 1, 2, ou plus de deux facteurs de risque. ECG : lectrocardiogramme.

modication de labsorption, de la distribution, de la transformation ou de lexcrtion dun mdicament par un autre et des interactions pharmacodynamiques lies aux modications des paramtres physiologiques par le traitement de fond du patient. Les interactions les plus frquentes sont dordre pharmacodynamique et portent essentiellement sur le systme cardiovasculaire. Cest ainsi que la prise dinhibiteur de lenzyme de conversion augmente le risque dhypotension artrielle induite par les agents anesthsiques. Les mdicaments prsentant des risques dinteraction pharmacocintique agissent principalement au niveau de la biotransformation hpatique et de llimination urinaire.

Envisager la priode postopratoire


Lanalgsie postopratoire, notamment par voie pridurale, rduit la survenue de complications pulmonaires et pourrait jouer un rle dans la survenue des ischmies myocardiques chez les malades risque [30]. De plus, pour un certain nombre dactes chirurgicaux, lincidence des douleurs chroniques dans la zone opratoire peut tre diminue par une analgsie per- et postopratoire adapte [26]. Le choix de lanalgsie postopratoire est donc conditionn par une parfaite connaissance de la chirurgie envisage et du terrain du patient. De plus, une bonne information du patient est ncessaire pour une bonne adhsion la technique employe (analgsie autocontrle, anesthsie locorgionale). La consultation danesthsie est donc le meilleur moment pour planier et expliquer lanalgsie postopratoire. Lventualit dun sjour en soins intensifs ou en ranimation doit tre planie pour des raisons videntes de disponibilit de place et une information approprie doit tre dlivre au patient.

Tableau V. Probabilit de survenue de complications cardiaques majeures (%) selon le terrain et la classe de Goldman.
Classe I Chirurgie mineure Chirurgie majeure Patient non cardiaque > 40 ans Patient non slectionn Anvrisme aorte ou chirurgie majeure Patient > 40 ans haut risque
variable selon les centres et les types de chirurgie et une inaptitude quantier les niveaux de risque faible.

Classe II 1 4

Classe III 3 12

Classe IV 19 48

0,3 1,2

10

30

75

Prparation
Une prparation du patient pralablement lacte chirurgical permet de rduire la dure dhospitalisation et la dure de sjour en soins intensifs [1] et de prvenir des complications postopratoires graves [8, 19, 27] .

Prparation des patients avec bronchopathie


chronique obstructive
Chez le patient ayant une BPCO, les manuvres dexpansion pulmonaire propratoire comme la kinsithrapie respiratoire ou une ventilation non invasive rduisent le risque de complications respiratoires postopratoires [31]. Un traitement bronchodilatateur doit tre institu chez les patients prsentant un syndrome obstructif, et une surinfection bronchique doit tre traite [31]. Le sevrage tabagique na dintrt que sil est dbut au moins 8 semaines avant la date de lintervention car paradoxalement, les complications respiratoires sont plus frquentes lorsque la dure de sevrage est infrieure cette dure [31].

anesthsique peut avoir un effet sur la bronchomotricit et interagir avec les mdicaments antiasthmatiques. Lvaluation propratoire dun asthmatique est essentiellement clinique et cherche rpondre deux questions principales : existe-t-il une obstruction bronchique intercritique ? quel niveau de ractivit se situe larbre arien du patient ? La conclusion de cette valuation permet de dcider ou non de lintensication dun traitement dans les jours prcdant lintervention (corticothrapie inhale ou orale), dune mdication spcique dans les instants prcdant linduction anesthsique, et enn guide le choix de la technique anesthsique (choix prfrentiel de lanesthsie locorgionale).

Information
Linformation est un devoir de tout praticien envers son patient. Ceci tant, il est difficile de dlivrer une information exhaustive de tous les risques possibles. Il parat donc cohrent de sintresser deux types de risques : les risques lis des vnements frquents, fussent-ils bnins (nauses/vomissements postopratoires, frissons postanesthsiques) mais galement les risques dvnements rares, mais dune gravit particulire et ce, paradoxalement, dautant plus que lacte chirurgical et lanesthsie qui laccompagne comportent un risque faible. Le but est de bien faire percevoir au patient le rapport bnce/risque ; moins lacte envisag a de bnce thrapeutique, plus il importe que le patient ait conscience de limpossibilit du risque 0 . Enn, un risque doit tre signal lorsquil existe une alternative ne comportant pas les mmes risques. Linformation ne doit pas se limiter au risque opratoire mais doit donner au patient une ide prcise du droulement de lanesthsie, ainsi que des renseignements sur lanalgsie postopratoire. Sil existe un risque que le patient soit transfus, il doit en tre inform et une information spcique doit lui tre dlivre. La question de la meilleure manire de dlivrer linformation nest pas tranche (orale, crite, voire assiste par une vido) mais il existe des documents

Optimisation des coronariens


La revascularisation myocardique avant un acte chirurgical diminue le risque cardiovasculaire [8, 32]. Il nest cependant pas lgitime dentreprendre une revascularisation dans le seul souci de rduire le risque car elle expose un risque propre qui sadditionne celui de la chirurgie non coronarienne. Elle ne doit tre effectue que lorsquelle est de toute faon ncessaire, mme en labsence de tout acte chirurgical. Lintensication de la prise en charge priopratoire aprs rvaluation est lattitude recommande [ 8 ] . Lutilisation priopratoire des btabloquants a prouv son efficacit chez le patient risque [19, 27].

Prparation des asthmatiques


Lhyperractivit bronchique est un problme constant chez lasthmatique. Elle peut tre lorigine dun bronchospasme peranesthsique qui est une crise dasthme particulire en raison de sa svrit et de son mode de dclenchement. Bien que cette complication puisse galement survenir de faon inopine chez des patients asymptomatiques, son intensit est globalement corrle la gravit symptomatique de lasthme. Enn, la technique

Optimisation des thrapeutiques intercurrentes


La consultation danesthsie a galement pour rle de recenser les traitements pris par le patient et pouvant interfrer avec lanesthsie. Deux types dinteractions sont principalement dcrits : les interactions pharmacocintiques lies une

2-0571 - Consultation danesthsie

(par exemple ceux rdigs par la Socit franaise danesthsie et de ranimation [SFAR] sur lanesthsie, la transfusion sanguine et lanalgsie postopratoire auxquels de nombreuses institutions ont ajout des documents adapts leurs activits spciques).

Implications pour le mdecin traitant


Avant lintervention
Le mdecin traitant peut tre consult pour donner des indications sur ltat de sant dun patient dont il connat mieux que quiconque lhistoire et lvolution. Il peut galement tre impliqu dans lvaluation lorsque lintervention

justie des examens spcialiss chez un patient pourtant stabilis par son traitement dans la vie courante. Cest le cas notamment du coronarien qui, pour une intervention majeure, va parfois devoir bncier dune rvaluation [8]. Certains traitements habituels doivent tre interrompus si ltat du patient le permet. Cest le cas notamment de laspirine et des antiagrgants avant une chirurgie hmorragique ou une anesthsie locorgionale de type pridurale ou rachianesthsie. Laide du mdecin traitant est l encore primordiale car de nombreux patients sont incapables de dire la consultation danesthsie quels mdicaments ils prennent. Cest encore le cas des mdicaments interagissant avec les effets hmodynamiques de lanesthsie comme les inhibiteurs de lenzyme de conversion. Dautres traitements, au contraire, peuvent tre introduits loccasion dun acte

chirurgical, comme un btabloquant chez un patient risque cardiovasculaire lev [19, 27] ou un corticode chez un bronchitique ou un asthmatique [31].

Aprs lintervention
Le mdecin traitant doit savoir que certains types de chirurgie et certains vnements priopratoires rendent leurs patients plus sujets que dautres des complications cardiovasculaires graves [17], et la prise en charge ultrieure doit tre adapte en consquence. Aprs hospitalisation courte et notamment aprs chirurgie ambulatoire, le mdecin traitant peut tre confront des patients prsentant encore des douleurs postopratoires. Enn, le mdecin traitant peut avoir reconnatre des effets secondaires de lanesthsie comme les brches de la dure-mre ou les mmorisations postopratoires.

Sylvain Ausset : Assistant des hpitaux des Armes, dpartement danesthsie-ranimation, hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France. Dan Benhamou : Professeur des Universit, praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : S Ausset et D Benhamou. Consultation danesthsie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0571, 2002, 7 p

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Consultation danesthsie - 2-0571

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Critres des connectivites


Z Amoura, JC Piette

Introduction

Cicatrices atrophiques pouvant apparatre sur des lsions anciennes.

Prsence de facteurs antinuclaires un titre


anormal en labsence de mdicaments inducteurs
Titre anormal danticorps antinuclaires en immunouorescence ou technique quivalente nimporte quel moment de lvolution, en labsence de mdicaments inducteur. Quatre critres simultans ou successifs sont ncessaires pour poser le diagnostic.

Photosensibilit
ruption cutane rsultant dune raction inhabituelle au soleil, linterrogatoire du patient ou observe par le clinicien.

Le terme connectivite ou collagnose dsignait initialement un ensemble daffections ayant comme dnominateur commun des modications anatomopathologiques du tissu conjonctif. Mme si les conceptions physiopathologiques ont considrablement volu et ne mettent plus au premier plan les anomalies du tissu collagne, le terme de connectivite a t consacr par lusage et dsigne habituellement le lupus rythmateux systmique (LES), les dermatopolymyosites (DPM), la sclrodermie systmique, le syndrome de Gougerot-Sjgren primitif et les connectivites mixtes. Ces maladies doivent tre distingues des dystrophies congnitales du tissu conjonctif (maladie de Marfan, maladie dEhlers-Danlos, lastorrhexie).

Ulcrations buccales ou nasopharynges


Ulcrations orales ou nasopharynges, habituellement douloureuses, observes par un clinicien.

Polyarthrite non rosive


Arthrite non rosive touchant au moins deux articulations priphriques, caractrise par douleur, augmentation de volume, ou panchement articulaire.

Critres de classification du syndrome de Gougerot-Sjgren


Symptmes oculaires
Rponse positive au moins une des questions suivantes : avez-vous eu les yeux secs de faon quotidienne, gnante et persistante depuis plus de 3 mois ? avez-vous la sensation rcidivante davoir du sable ou du gravier dans les yeux ? utilisez-vous des larmes articielles plus de 3 fois/j ?

Pleursie ou pricardite
Pleursie : panchement pleural patent ou histoire convaincante de douleurs pleurales ou frottement pleural entendu par un clinicien. Pricardite : documente sur un lectrocardiogramme (ECG) ou frottement pricardique ou mise en vidence de lpanchement.

Critres de classification des connectivites


Les connectivites sont galement appeles maladies auto-immunes non spciques dorganes. Cette appellation tmoigne dune atteinte souvent multiviscrale qui rend le diagnostic de ces affections souvent difficile. Devant le caractre protiforme des signes cliniques des connectivites, il est apparu ncessaire aux cliniciens dessayer de regrouper les patients ayant un mme groupe de symptmes sous un mme diagnostic. Cest l lintrt essentiel des critres de classication [1]. Il est important de prciser que ces critres rsultent dune analyse statistique tablie le plus souvent partir dun recrutement rhumatologique, et que certains critres ont t certainement survalus aux dpens dautres. Cette analyse peut donc ne pas sappliquer un patient donn et le sens clinique du mdecin doit toujours prvaloir.

Atteinte rnale
Protinurie suprieure ou gale 0,5 g/j ou suprieure trois croix en labsence de quantication possible, ou cylindres urinaires (globules rouges, hmoglobine, leucocytes, cellules tubulaires ou mixtes).

Symptmes buccaux
Rponse positive au moins lune des questions suivantes : avez-vous eu quotidiennement une sensation de bouche sche depuis plus de 3 mois ? avez-vous eu lge adulte un gonement des glandes salivaires persistant ou rcidivant ? utilisez-vous souvent des liquides pour vous aider avaler des aliments solides ?

Atteinte neurologique
Convulsions : en labsence de cause mdicamenteuse ou de dsordres mtaboliques (insuffisance rnale, acidose, dsquilibre lectrolytique). Psychose : en labsence de cause mdicamenteuse ou de dsordres mtaboliques (insuffisance rnale, acidose, dsquilibre lectrolytique).

Atteinte oculaire
Rponse positive au moins lun des deux tests suivants : test de Schirmer (infrieur ou gal 5 mm en 5 minutes) ; test au rose bengale suprieur ou gal 4.

Atteinte hmatologique
Anmie hmolytique avec hyper-rticulocytose. Leucopnie (infrieure 4 000 leucocytes/mm3) trouve au moins deux reprises. Lymphopnie (infrieure 1 500 lymphocytes/ mm3) au moins deux reprises. Thrombopnie (infrieure 100 000 plaquettes/mm3) en labsence de cause mdicamenteuse.

Atteinte buccale
Atteinte objective et vidente des glandes salivaires dnie par au moins un test positif parmi les trois suivants : scintigraphie salivaire ; sialographie ; dbit salivaire sans salivation infrieur ou gal 1,5 mL en 15 minutes.

Critres de classification du lupus


ruption malaire en aile de papillon
Elsevier, Paris

rythme malaire xe, plan ou en relief, tendant pargner le sillon nasolabial.

Dsordre immunologique
Anticorps anti-ADN positif. Prsence danticorps anti-Sm. Fausse srologie syphilitique positive depuis au moins 6 mois et conrme par la ngativit du test de Nelson ou du FTA.

Donnes histopathologiques
Score focal suprieur ou gal 1 sur la biopsie des glandes salivaires accessoires. Le score focal est dni par le nombre de foyers sur 4 mm2 de tissu glandulaire. Un foyer est dni par lagglomration dau moins 50 cellules mononucles.

ruption de lupus discode


Placards rythmatheux surlevs avec des squames kratosiques adhrentes et des bouchons corns folliculaires.

5-0250 - Critres des connectivites

Autoanticorps
Prsence dau moins un type des anticorps sriques suivants ncessaire : anti-SSA (Ro) ou anti-SSB (La) ; anticorps antinuclaires ; facteur rhumatode.

Fibrillation, irritabilit membranaire lors de linsertion des aiguilles, grandes ondes de dnervation. Dcharges spontanes de haute frquence

touchant la face, le cou, le tronc ou la partie proximale des membres suprieurs ou infrieurs.

Critres mineurs
Sclrodactylie. Cicatrice dprime dun doigt ou ulcration de lextrmit dun doigt. Fibrose pulmonaire des bases.

Biopsie musculaire
On rencontre : ncrose des bres musculaires, phagocytose, rgnration avec basophilie, distribution prifasciculaire de latrophie, exsudats inammatoires interstitiels.

Critres dexclusion
Lymphome prexistant. Syndrome de limmunodcience acquise (sida). Sarcodose. Raction du greffon contre lhte (GVH).

Lsions cutanes

Trois critres : diagnostic de Gougerot-Sjgren primitif problable. Quatre critres : diagnostic de Gougerot-Sjgren primitif certain.

Eruption hliotrope : rythme dmateux rouge violac des paupires. Signe de Gottron : macules ou rythme atrophique rouge violac kratosipus sur les tendons extenseurs des articulations des doigts. Erythme de la face dextension des articulations des membres : rythme rouge violac lgrement surlev sur les coudes ou les genoux.

Le diagnostic est pos devant un critre majeur ou deux critres mineurs.

Critres de classification du syndrome de Sharp


Critres majeurs
Prsence danticorps anti-RNP un taux lev. Phnomne de Raynaud.

Critres de classification de la polydermatomyosite


Dcit moteur
Proximal symtrique, progressif avec ou sans dysphagie ou atteinte des muscles respiratoires.

Critres de classification de la sclrodermie systmique

Quatre critres sont ncessaires pour porter le diagnostic.

Critres mineurs
Synovite. Myosite. Doigts boudins.

lvation des enzymes sriques


Cratine phosphokinase (CPK), LDH, aldolase et transaminases.

Critre majeur

Triade lectromyographique
Units motrices de faible amplitude, brves, polyphasiques.

Sclrodermie proximale
Modication sclrodermique typique de la peau (tendue, paissie, indure, ne prenant pas le godet),

Le diagnostic est pos avec deux critres majeurs et deux critres mineurs.

Zahir Amoura : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Jean-Charles Piette : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de mdecine interne, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Z Amoura et JC Piette. Critres des connectivites. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0250, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Amoura I, Bourgeois P. Maladies systmiques : le livre des critres. Pzer Ed, Orsay 1996.

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cryoglobulinmies
P Cacoub, L Musset, JC Piette

es cryoglobulinmies sont des immunoglobulines qui prcipitent au froid et qui peuvent tre lorigine de vascularites complexes immuns parfois svres, avec atteinte multiviscrale. Les causes de production de cryoglobulinmies sont trs nombreuses : maladies infectieuses, hmopathies malignes ou connectivites. La recherche de la cryoglobuline est parfois difficile et seffectue au mieux dans des laboratoires spcialiss.

Elsevier, Paris.

Introduction

Tableau I. Pathologies associes la production de cryoglobuline.


Hmopathies malignes lymphodes B Maladie de Waldenstrm Mylome multiple Plasmocytome Lymphome non hodgkinien Leucmie lymphode chronique Leucmie tricholeucocytes Maladies systmiques et/ou auto-immunes Lupus rythmateux dissmin Priartrite noueuse Syndrome de Gougerot-Sjgren Polyarthrite rhumatode Purpura rhumatode Granulomatose de Wegener Dermatopolymyosite Sclrodermie Maladie de Behet Sarcodose Thyrodite auto-immune Cirrhose biliaire primitive Hpatites auto-immunes Maladie cliaque Pemphigus vulgaire Fibrose endomyocardique Fibrose pulmonaire idiopathique Maladies infectieuses Bactriennes Endocardite subaigu Syphilis Glomrulonphrite aigu poststreptococcique Maladie de Lyme Brucellose Fivre boutonneuse mditerranenne Surinfection de shunt atrioventriculaire Lpre lpromateuse Virales Virus dEpstein-Barr Cytomgalovirus Hpatite virale aigu A Hpatites virales chroniques B et C Virus de limmunodcience humaine (VIH) Adnovirus Parasitaires Paludisme Leishmaniose viscrale Toxoplasmose Schistosomiase chinococcose Splnomgalie tropicale Fungiques Coccidiodomycose Autres Glomrulonphrite extracapillaire Cancers : sein, nasopharynx, sophage

Tableau II. Rpartition des cryoglobulinmies en fonction de leur type immunochimique et des pathologies associes ou causales.
25 % Monoclonales (type I) Hmopathie lymphode B 45 % Mixtes (type II ou III) Maladie auto-immune Infection chronique Hmopathie lymphode B 15 % Mixtes (type II ou III) Infection par le virus de lhpatite C 15 % Mixtes essentielles
vascularite par complexes immuns. Il sagit dune maladie prdominance fminine (deux femmes pour un homme) dont les symptmes dbutent entre la 4e et la 5e dcennie, sans caractristique particulire en fonction des races.

Les cryoglobulinmies sont dnies par la prsence persistante dans le srum dimmunoglobulines qui prcipitent au froid et se solubilisent nouveau lors du rchauffement. Cette dnition permet de distinguer les cryoglobulinmies des autres cryoprotines, cest-dire les cryobrinognes et les agglutinines froides. Depuis 1974, la classication de Brouet est la plus utilise et repose sur une analyse immunochimique des cryoglobulinmies, permettant den dnir trois types. Les cryoglobulinmies de type I sont composes dune immunoglobuline monoclonale unique. Les cryoglobulinmies de type II et de type III reprsentent les cryoglobulinmies mixtes, car elles sont composes dimmunoglobulines polyclonales associes (type II) ou non (type III) un ou plusieurs constituants monoclonaux. Limmunoglobuline peut se comporter comme une antiglobuline, avec une activit facteur rhumatode anti-IgG. Cette classication immunochimique permet en partie de guider les recherches tiologiques. Les cryoglobulinmies peuvent galement tre classes selon un cadre tiologique, ou plus exactement selon les associations des pathologies sous-jacentes, dont la liste est longue (tableau I). Les cryoglobulinmies de type I (2535 %) sont associes une hmopathie maligne lymphode B. Les cryoglobulinmies mixtes (6575 %) sont associes aux hmopathies lymphodes B, mais galement aux maladies auto-immunes et aux maladies infectieuses (en particulier celles au cours desquelles lagent pathogne persiste longtemps dans lorganisme, avec une mention particulire pour le virus de lhpatite C). Pour 15 % des cryoglobulinmies mixtes, aucune cause nest retrouve, et la cryoglobulinmie est dite mixte essentielle (tableau II).

Atteintes cutanes
Le purpura vasculaire survient volontiers au cours des priodes hivernales, il est souvent rvlateur, non prurigineux, intermittent et dbute toujours aux membres infrieurs, pouvant stendre progressivement jusqu labdomen. Le tronc et les membres suprieurs sont plus rarement touchs, et la face est respecte. Il est inltr, daspect ptchial ou papulaire, rarement ncrotique, sauf dans les cryoglobulinmies de type I. Ce purpura peut sassocier des macules rythmateuses et des nodules dermiques pour former le trisymptme de Gougerot. Chaque pousse purpurique, volontiers prcde dune sensation de brlure, persiste 3 10 jours, les pousses successives laissant une hyperpigmentation bruntre squellaire. Les pousses peuvent tre dclenches par lorthostatisme, les efforts prolongs, lexposition au froid, voire par un traumatisme. Des ulcres supramalolaires peuvent survenir, associs au purpura, notamment chez des patients ayant une insuffisance veineuse prexistante, et posent de difficiles problmes thrapeutiques. Lurticaire au froid est une ruption urticarienne systmique, dvolution chronique, dont les plaques restent xes au-del de

Tableau clinique
Elsevier, Paris

Les cryoglobulinmies font partie des vascularites systmiques : il existe en effet une diffusion frquente des lsions plusieurs organes, et le substratum anatomique de ces lsions est une

5-0455 - Cryoglobulinmies

24 heures, sans prurit, dclenche par une baisse relative de la temprature extrieure, voire par le test du glaon sur lavant-bras. Un syndrome de Raynaud et une acrocyanose se rencontrent chez 25 % des patients. Ces manifestations cutanes sont signicativement plus frquentes au cours des cryoglobulinmies mixtes associes une infection par le virus de lhpatite C.

Atteintes articulaires
Il sagit principalement darthralgies touchant les grosses articulations, mains et genoux, plus rarement les chevilles et les coudes, bilatrales et symtriques, non dformantes et non migratrices. Elles sont trouves chez 50 75 % des patients, intermittentes et souvent inaugurales. Une arthrite vraie apparat beaucoup plus rarement, de mme que latteinte rachidienne.

pousses, avec stabilisation, rmission ou exacerbation des symptmes parfois dclenchs par une exposition au froid. Une neuropathie asymtrique de survenue brutale et dvolution subaigu peut voquer une multinvrite svre. Les tudes lectrophysiologiques suggrent des lsions de dgnrescence axonale, avec une diminution des amplitudes des potentiels moteurs et/ou sensitifs, des vitesses de conduction motrices peu diminues, des latences distales peu allonges et la prsence de signes de dnervation ou de rinervation dans les muscles distaux. Les potentiels sensitifs sont toujours altrs, plus souvent aux membres infrieurs quaux membres suprieurs. Latteinte du systme nerveux central est exceptionnelle : convulsions, encphalopathie avec coma, atteinte des nerfs crniens, voire accident vasculaire crbral.

Atteintes rnales
Latteinte rnale est habituellement retarde et se manifeste par une protinurie, une hmaturie microscopique ou parfois une insuffisance rnale chronique modre. Un syndrome nphrotique impur ou un syndrome nphritique aigu peuvent survenir ; une hypertension artrielle est frquente ds lapparition de la nphropathie. Latteinte rnale sobserve prfrentiellement chez les patients qui ont une cryoglobulinmie de type II dont lIgM j est le composant monoclonal. Histologiquement, il sagit dune glomrulonphrite membranoprolifrative dont certaines particularits permettent dvoquer le diagnostic : inltrat monocytaire important, volumineux thrombi intraluminaux amorphes et osinophiles, membrane basale glomrulaire paissie de faon diffuse avec aspect en double contour, et trs rarement une prolifration extracapillaire. Il existe souvent une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre, avec ncrose brinode de la paroi et inltration privasculaire monocytaire. En immunouorescence, on note la prsence de dpts sous-endothliaux et intraluminaux constitus dimmunoglobulines identiques celles du cryoprcipit ; seuls les dpts sous-endothliaux contiennent du C3. En microscopie lectronique, laspect cristallode des dpts sous-endothliaux et endoluminaux est pathognomonique. Une rmission prolonge, partielle ou complte, parfois spontane, peut tre observe. Les anomalies urinaires, notamment la protinurie et lhmaturie, peuvent persister avec, pendant de nombreuses annes, un dbit de ltration glomrulaire normal. un stade tardif, une insuffisance rnale chronique apparat frquemment mais demeure modre, obligeant exceptionnellement lpuration extrarnale dnitive.

Autres manifestations, beaucoup plus rares


Une atteinte clinique hpatique (hpatomgalie, splnomgalie, circulation veineuse collatrale, voire angiomes stellaires) peut survenir, lie une infection par le virus de lhpatite C (cf paragraphe Physiopathologie ). Une atteinte cardiaque peut se manifester par une atteinte valvulaire mitrale, une vascularite coronaire avec infarctus du myocarde, une pricardite ou une insuffisance cardiaque congestive. Latteinte pulmonaire est souvent asymptomatique, mais elle peut se traduire par une dyspne deffort modre, une toux sche, des panchements pleuraux ou des hmoptysies. Il sagit dune atteinte des petites bronches distales. Latteinte digestive se manifeste par des douleurs abdominales, parfois pseudo-chirurgicales, et des hmorragies digestives peuvent rvler une vascularite msentrique. Enn, une vre inexplique, associe ou non une altration de ltat gnral, sassocie frquemment au tableau de la maladie. Le caractre essentiel de la cryoglobulinmie repose sur un bilan tiologique extensif ngatif (tableau I) et une longue surveillance. Certaines affections comme le lupus rythmateux dissmin ou la maladie de Waldenstrm peuvent se dclarer plusieurs mois, voire annes, aprs lapparition des symptmes dus la cryoglobuline.

un taux signicatif ( 50 mg/dL), le typage immunochimique de la cryoglobulinmie est indispensable, par immunoxation ou, de faon plus performante, par immunoempreinte (western blot) ; ces techniques permettent le typage de la cryoglobulinmie et une classication parmi les trois types prcdemment dcrits. Des anomalies du complment, relativement spciques, sont observes : diminution des composants prcoces (C1q, C2, C4) et du CH50, concentration normale du C3 et composants tardifs (C5 et C9) et inhibiteur du C1 augments. Une activit facteur rhumatode est souvent retrouve, lie la prsence dans certaines cryoglobulinmies dune IgM avec activit anti-IgG. Llectrophorse et limmunolectrophorse retrouvent une hypergammaglobulinmie polyclonale ou un pic monoclonal. Les anomalies biologiques hpatiques sont extrmement frquentes au cours des cryoglobulinmies mixtes, avec une lvation des transaminases et des phosphatases alcalines chez 50 70 % des patients. Les lsions histologiques hpatiques sont frquentes : hpatite chronique active ou cirrhose sont notes chez plus de la moiti des patients. Ces diffrentes anomalies ont longuement fait discuter du mcanisme en cause : cause ou consquence de la cryoglobulinmie ?

Latteinte hpatique au cours des cryoglobulinmies est le plus souvent en rapport avec une hpatite chronique virale C, beaucoup plus rarement avec une hpatite chronique virale B. La prsence de la cryoglobulinmie est plus lie la prsence du virus qu limportance des lsions histologiques hpatiques. Cinquante 70 % des cryoglobulinmies mixtes dites essentielles sont lies une infection par le virus C.
La prsence dune cryoglobulinmie peut perturber certains examens de routine : variations inattendues de la protidmie ou des gammaglobulines, vitesse de sdimentation faussement normale (uctuante dun jour lautre, leve 37 C du fait de lhypergammaglobulinmie ou abaisse 20 C), autoagglutination des globules rouges sur lame, pseudo-leucocytose, pseudo-thrombocytose ou pseudo-macrocytose globulaire.

Tableau biologique
Les cryoglobulinmies ncessitent des techniques sensibles et spciques an doptimiser leur recherche, de prciser leur taux et de les typer correctement. Ces prlvements seront au mieux techniqus dans des laboratoires hospitaliers spcialiss. Le tube de prlvement sanguin est maintenu 37 C pendant au moins 1 heure avant la centrifugation 37 C. Le srum est plac 4 C, et au 8e jour, en labsence de prcipitation, on pourra exclure la prsence dune cryoglobulinmie. La prsence de cryoglobulinmie taux faible a longuement fait discuter de lopportunit dun seuil pathologique. Aprs plusieurs tudes, on utilise actuellement le seuil de 50 mg/dL avant de prendre en compte la dcouverte dune cryoglobulinmie. Le taux de cryoglobulinmie est trs variable chez un mme sujet, et il ny a pas de strict paralllisme entre limportance des signes cliniques et la quantit de cryoglobuline prsente dans le srum. La temprature maximale de cryoprcipitation peut varier de 11 C 37 C. Quand la recherche est positive

Atteintes neurologiques
Elles touchent essentiellement le systme nerveux priphrique : polyneuropathie sensitive ou sensitivomotrice distale prdominant aux membres infrieurs chez deux tiers des patients, ou mononeuropathies multiples chez un tiers des patients. Latteinte commence toujours par des troubles sensitifs superciels avec douleurs et paresthsies asymtriques, devenant secondairement symtriques. Le dcit moteur est inconstant et peut tre retard de quelques mois quelques annes, sinstallant progressivement et prdominant sur les loges antroexternes des membres infrieurs, plutt asymtriques. Lvolution prolonge se fait par

Physiopathologie

Le substratum anatomique comporte dune part une prcipitation intravasculaire des cryoglobulines favorise par le froid, dautre part une vascularite par complexes immuns atteignant prfrentiellement la peau et les reins. Les cryoglobulinmies reprsentent donc un type particulier de vascularite complexes immuns, dont les antignes promoteurs restent pour la plupart inconnus. Certaines infections chroniques sont lorigine de la production de cryoglobulinmie, lies des micro-organismes qui persistent longtemps dans lorganisme hte, permettant une stimulation

Cryoglobulinmies - 5-0455

importante et prolonge du systme immunitaire, notamment lymphocytaire B : virus dEpstein-Barr, Cytomgalovirus, virus de lhpatite C, Leishmania, Plasmodium, trponmes... Au cours des hmopathies lymphodes B, la production en excs de nombreuses substances par les plasmocytes dystrophiques inclut rgulirement les cryoglobulinmies. Au cours des maladies auto-immunes, le mcanisme semble moins vident et pourrait passer par une rupture de lquilibre idiotype/anti-idiotype favorisant lhyperproduction de cryoglobulines.

la maladie hmatologique sous-jacente. Le traitement de la cryoglobulinmie rejoint alors celui de lhmopathie.

Cryoglobulinmies mixtes
De type II ou III, elles ont une volution et un pronostic trs variables dun sujet lautre, qui dpendent de latteinte rnale (cryoglobulinmies de type II), de lextension systmique de la maladie et de la svrit de lhypertension artrielle. Dans plusieurs grandes sries, la probabilit de survie 5 ans aprs le dbut des symptmes est de 90 % en labsence datteinte rnale et de 50 % en cas datteinte rnale. Les principales causes de dcs sont les accidents cardiovasculaires (hmorragie crbrale, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde), les infections svres, linsuffisance hpatocellulaire, voire lmergence dun syndrome lymphoprolifratif. Dans les cryoglobulinmies mixtes essentielles, labsence dtude contrle et les uctuations importantes des

volution et traitement
Cryoglobulinmies de type I
En rgle lies une hmopathie maligne lymphode B, elles sont svres par limportance des lsions cutanes ou viscrales associes et du fait de

symptmes cliniques et du taux de la cryoglobuline ne permettent pas de donner une conduite standardise. Dans les formes mineures, le traitement repose sur labsence dexposition au froid, lradication des foyers infectieux, le repos en cas de pousse purpurique et les antalgiques, voire les anti-inammatoires non strodiens, en cas darthralgie ou darthrite. Les thrapeutiques vasodilatatrices modernes, en particulier les analogues de la prostacycline (Iloprost) en association aux antiagrgeants plaquettaires et/ou aux anticoagulants, sont utilises en cas de lsions ischmiques distales. Linterfron alpha semble prometteur dans quelques tudes pilotes par ses proprits immunomodulatrices sur les cellules lymphodes B et par ses effets antiviraux sur le virus de lhpatite C. Dans les formes svres ou rcidivantes (neuropathie priphrique svre, ncrose-gangrne distale des membres, glomrulonphrite...), les changes plasmatiques en association aux immunosuppresseurs peuvent se discuter.

Patrice Cacoub : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de mdecine interne. Lucile Musset : Chef de service, laboratoire dimmunochimie. Jean-Charles Piette : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de mdecine interne. Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Cacoub, L Musset et JC Piette. Cryoglobulinmies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0455, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Brouet JC. Les cryoglobulinmies. Presse Med 1983 ; 12 : 2991-2996 [2] Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligman M. Biologic and clinical signicance of cryoglobulins. Am J Med 1974 ; 57 : 775-788 [3] Cacoub P, Lunel Fabiani F, Musset L et al. Mixed cryoglobulinaemia and hepatitis C virus. Am J Med 1994 ; 96 : 124-132 [4] Cacoub P, Musset L, Lunel Fabiani F, Perrin M, Leger JM, Thi Huong Du L et al. Hepatitis C virus and essential mixed cryoglobulinaemia. Br J Rheumatol 1993 ; 32 : 689-692 [5] Gorevic PD, Kassab HJ, Levo Y, Kohn R, Meltzer M, Prose P et al. Mixed cryoglobulinaemia: clinical aspects and long-term follow-up of 40 patients. Am J Med 1980 ; 69 : 287-308 [6] Hobbs JR. Cryoproteins. Ann Med Interne 1986 ; 137 : 254-259 [7] Lunel Fabiani F, Musset L, Cacoub P et al. Cryoglobulinaemia in liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994 ; 106 : 1291-1300 [8] Musset L, Diemert MC, Taibi F, Thi Huong Du L, Cacoub P, Leger JM et al. Characterization of cryoglobulins by immunoblotting. Clin Chem 1992 ; 38 : 798-802 [9] Tribout B, Delobel J, Westeel PF, Bove N, Fournier A. Les cryoglobulinmies mixtes. Rev Prat 1989 ; 39 : 2051-2056

Trait de Mdecine AKOS 6-0655 (2004)

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie


M. Bonay esponsable dhypoxie tissulaire, lhypoxmie a des consquences nfastes pour lorganisme. La mise en vidence dune hypoxmie par la gazomtrie artrielle peut ncessiter une prise en charge urgente en milieu spcialis selon son degr de gravit. Dans tous les cas, la recherche dune tiologie simpose an de dbuter le traitement spcique mais ne doit pas retarder loxygnothrapie. Lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion pulmonaire, le shunt vrai et les troubles de diffusion travers la membrane alvolocapillaire sont les principaux mcanismes responsables dhypoxmie. Dans la plupart des cas, linterrogatoire, lexamen clinique et lanalyse dexamens complmentaires non invasifs suffisent au diagnostic tiologique. La prise en charge thrapeutique associe le traitement tiologique loxygnothrapie selon certaines rgles de prescription.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

6-0655

Mots-cls : Hypoxmie ; Gaz du sang ; Hypoventilation alvolaire ; Effet shunt ; Shunt vrai ; Diffusion alvolocapillaire ; Insuffisance respiratoire chronique ; Oxygnothrapie

Introduction
La dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie est diffrente selon le caractre aigu ou chronique de celle-ci. Cet article abordera essentiellement le cas de lhypoxmie subaigu ou chronique (lhypoxmie aigu est dveloppe dans le cadre de linsuffisance respiratoire aigu). Linterrogatoire et lexamen clinique, les gaz du sang, la radiographie pulmonaire et llectrocardiogramme permettent dvaluer la gravit de lhypoxmie et didentier, avec les preuves fonctionnelles respiratoires, les pathologies les plus frquemment en cause. Cette dmarche diagnostique est essentielle an de proposer un traitement tiologique, mais elle ne doit pas retarder le traitement symptomatique (oxygnothrapie) dans les situations critiques. Chez lhomme comme chez tous les mammifres, lapport doxygne (O2) la mitochondrie est indispensable au mtabolisme arobie et lintgrit cellulaire. En labsence de systme de stockage dans les tissus, seul un apport permanent dO2 adapt aux besoins mtaboliques permet dviter la production dacide lactique par le mtabolisme anarobie. Une diminution de la pression partielle dO2 dans les tissus (hypoxie tissulaire) peut aboutir au dysfonctionnement dun organe, voire la mort. Schmatiquement, le transport de lO2 de lair ambiant vers la mitochondrie dpend principalement : de la ventilation alvolaire, de ladquation de la ventilation la perfusion pulmonaire, de la quantit dhmoglobine disponible et de son affinit pour lO2, du dbit cardiaque et du dbit capillaire intratissulaire (Fig. 1). [1]

Mcanismes physiopathologiques
Les trois mcanismes physiopathologiques les plus impliqus dans la gense dune hypoxmie sont : lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) et les shunts (courts-circuits vasculaires droit-gauche et courts-circuits intrapulmonaires). Le rle des troubles de la diffusion classiquement invoqu est plus discut dans les causes dhypoxmie franche. Enn, la diminution de la pression partielle inspire doxygne (PiO2) est une situation moins frquente, lie lenvironnement.

Hypoventilation alvolaire
Lhypoventilation alvolaire peut tre dnie comme un dfaut de renouvellement des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Lhypoventilation alvolaire pure est une cause peu frquente dhypoxmie en pratique clinique. Dans la plupart des cas, lhypoventilation alvolaire est associe une ou plusieurs autres causes dhypoxmie. Lhypoventilation alvolaire pure est habituellement lie une dpression du systme nerveux central par intoxication mdicamenteuse ou une pathologie neuromusculaire touchant les muscles respiratoires. La ventilation totale dun patient est le produit de la frquence respiratoire par le volume courant. Elle est mesure au cours de lexpiration (les volumes inspirs et expirs sont peu prs les mmes) et est appele ventilation expire par minute ou VE. VE (l min1) a deux composantes : la ventilation alvolaire (VA) qui contribue llimination du CO2 et la ventilation de lespace mort (VD) qui ne participe pas cette limination. Ainsi : VE = VA + VD ltat stable, la production de CO2 (V CO2) est gale la quantit totale de CO2 expire en ml min1. La quantit de CO2 limine est dtermine par la ventilation alvolaire (VA) et la concentration fractionnaire de CO2 dans le gaz alvolaire (FACO2). Lespace mort nintervient pas car il ne participe pas aux changes gazeux. Ainsi : VCO2 (ml min1) = VA FACO2 Cette quation peut tre modie et exprime avec les units de mesure habituelles :

Dfinition de lhypoxmie
La pression partielle artrielle en oxygne (PaO2) est un indicateur facilement accessible de lefficacit de lchangeur pulmonaire dont la nalit est loxygnation tissulaire. Habituellement, lhypoxmie est dnie par une diminution de la PaO2 lors de la mesure des gaz du sang (Tableau 1). [2, 3] Elle constitue lune des quatre causes dhypoxie tissulaire avec lanmie, lhypoxie de stase (diminution du dbit sanguin local ou cardiaque) et lhypoxie histotoxique (altration de la respiration mitochondriale par intoxication par exemple).

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

PaO2 (98 mmHg)

SaO2 (98 %) Hb (15 g dl-1)

CaO2 (200 ml l-1) Qt (5 l min-1)

TaO2 (1000 ml min-1)

Poumons et cur
PiO2 humidifi (150 mmHg) PiO2 (160 mmHg) capillaire artre

Tissus
veine interstitium Consommation d'O2 (250 ml min-1) Production d'O2 (200 ml min-1)

Shunt 2-3 % cellule Ventilation minute (7,5 l min-1) mitochondries (PO2 = 1 10 mmHg

PAO2 (105 mmHg)

PvO2 (40 mmHg)

SvO2 (75 %) Hb (15 g dl-1)

. Qt (5 l min-1) CvO2 (150 ml min-1)

TvO2 (750 ml min-1)

Figure 1 Transport de loxygne de lair ambiant vers la mitochondrie (modi daprs1). Les valeurs entre parenthses sont donnes titre indicatif pour un sujet sain adulte de 70 kg avec une FiO2 de 0,21, une pression baromtrique 760 mmHg et une pression de vapeur deau dans les voies ariennes 47 mmHg. PiO2 : pression artrielle inspire dO2 ; PAO2 : PO2 alvolaire ; PaO2 : PO2

artrielle ; PvO2 : PO2 du sang veineux ml ; Hb : hmoglobine ; SaO2 : satu ration artrielle de la Hb en O2 ; SvO2 : saturation de lHb en O2 du sang veineux ml ; Qt : dbit cardiaque ; CaO2 : contenu artriel en O2 = 1,34 [Hb] SaO2 + 0,003 PaO2 ; CvO2 : contenu veineux en O2 ; TaO2 : transport artriel en O2 = CaO2 Qt ; TvO2 : transport veineux en O2 = CvO2 Qt.

Tableau 1. Facteurs physiologiques de variation de la pression partielle en O2 du sang artriel (PaO2) (daprs [2, 3])
ge Limites infrieures : 85 mmHg 20 ans 75 mmHg 60 ans (La PaO2 diminue jusqu 70 ans environ puis devient indpendante de lge) Plus la PaCO2 est basse, plus la PaO2 devrait tre leve (hyperventilation) et inversement (hypoventilation) en labsence de pathologie pulmonaire parenchymateuse Par exemple, plus de 68 ans : si PaCO2 = 34,5 mmHg PaO2 normale = 84 7,5 mmHg si PaCO2 = 41 mmHg PaO2 normale = 77 7,5 mmHg 1 200 m (valeur moyenne) : PaO2 = 80 mmHg 20 ans 3 700 m : PaO2 = 64,5 mmHg chez ladulte Diminution de la PaO2 en dcubitus partir de 45 ans Diminution de la PaO2 de 1 mmHg pour une tranche daugmentation de 10 points de lindex de Broca (100 poids/taille (cm) 100)

PA O2 = PI O2

PA CO2 R

PaCO2

(o PACO2 = PaCO2 ; PIO2 = FiO2 (PB PH2O) avec PB = pression baromtrique et PH2O = pression de vapeur deau dans les voies ariennes 37 C). [4] Lhypoxmie associe lhypoventilation ne rsulte pas dune dfaillance des changes gazeux mais dune inadaptation de la pompe ventilatoire dans la plupart des cas. Une diffrence (ou gradient) alvolo-artrielle en PO2 [(A-a) O2] normale (cest--dire infrieure 15 mmHg ou plus simplement une somme PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg) est le tmoin de lefficacit des changes gazeux et permet de distinguer une hypoventilation alvolaire dune autre cause dhypoxmie.

Altitude

Troubles de la distribution des rapports ventilation/perfusion (VA/Q)


La mauvaise harmonisation de la ventilation et du dbit sanguin pulmonaire est responsable de la plupart des perturbations des changes gazeux. Le poumon nest pas constitu dune simple unit dchange gazeux mais comporte plusieurs millions dunits perfuses en parallle et ventiles la fois en parallle et en srie. Cette distribution complexe de la ventilation et de la perfusion sanguine est inuence par des modications physiologiques comme le changement de position et les variations de volumes pulmonaires par exemple, mais galement par la pathologie. Le rapport VA/Q peut varier de zro (zone perfuse mais non ventile, ou shunt) linni (zone ventile mais non perfuse, ou espace mort). Ce rapport est un dterminant majeur de la composition gazeuse (PO2 et PCO2) du sang terminocapillaire au niveau dune unit pulmonaire. En pathologie, quatre grands types danomalies du rapport VA/Q peuvent tre observs : leffet shunt o VA/Q est diminu (units pulmonaires perfuses mais mal ventiles) ; le shunt vrai (abord sparment bien que frquemment associ leffet shunt en clinique) o VA/Q = 0 (units pulmonaires perfuses mais non ventiles) ; leffet espace mort o VA/Q est augment (units pulmonaires ventiles mais mal perfuses) ; lespace mort o VA/Q tend vers linni (units pulmonaires ventiles mais non perfuses).

Posture Poids

VA lmin 1 =

VCO2 ml min 1 PaCO2 mmHg

0,863

La constante 0,863 est ncessaire compte tenu de lexpression de la VCO2 en conditions standard temperature and pressure dry (STPD) et de la VA en conditions body temperature ambient pressure saturated (BTPS). Dans cette quation la PACO2 (PCO2 alvolaire) est assimile la PaCO2 (PCO2 artrielle), ce qui est une approximation vraie pour lensemble des alvoles mais pas pour toutes. La relation entre la ventilation alvolaire et la PaCO2 est dune importance fondamentale. Elle indique, par exemple, que lorsque la ventilation alvolaire est divise par deux, la PaCO2 double (si VCO2 reste inchange). Ainsi, lors dune hypoventilation alvolaire, lhypoxmie saccompagne dune hypercapnie. La relation entre la baisse de la PaO2 et laugmentation de la PaCO2 produite par lhypoventilation peut tre prdite par lquation des gaz alvolaires si lon connat la teneur en oxygne du gaz inspir et la valeur du quotient respiratoire R (rapport production de CO2/consommation dO2 ; dpendant du mtabolisme des tissus et normalement gal 0,8). La forme simplie de lquation des gaz alvolaire peut scrire :

Effet shunt Leffet shunt correspond la perfusion dunits pulmonaires dont la ventilation est diminue (Fig. 2). Les territoires bas VA/Q contribuent lhypoxmie contrairement aux territoires hauts VA/Q. Des zones bas rapport VA/Q se

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

VA

Q 1 normal 2 effet shunt 3 shunt vrai 4 espace mort

Figure 2 Reprsentation schmatique des anomalies de la ventilation et de la perfusion pulmonaire. 1. Rapport ventilation/perfusion (VA/Q) normal. 2. Diminution du rapport VA/Q (effet shunt) par diminution de la ventilation (obstruction des voies ariennes). 3. Persistance de la perfusion en labsence de ventilation
dveloppent le plus souvent lors des bronchopneumopathies chroniques obstructives ou des pathologies interstitielles pulmonaires. Cependant, ces zones bas VA/Q peuvent galement tre observes lors de laugmentation de la perfusion de territoires normalement ventils. Cette situation peut survenir lors de lembolie pulmonaire au cours de laquelle le dbit sanguin des territoires vasculaires obstrus est redistribu dans les zones saines. Des rexes locaux interviennent pour attnuer les ingalits du rapport VA/Q. Laugmentation de la PCO2 dans les voies ariennes entrane un relchement des muscles lisses bronchiolaires qui tend augmenter la ventilation locale. Un autre rexe appel vasoconstriction hypoxique intervient dans la rgulation des rapports VA/Q. Lapparition dune zone perfuse mal ventile entrane une hypoxie alvolaire. Cette hypoxie alvolaire induit une contraction des muscles lisses des parois des petites artrioles adjacentes et permet la diminution de la perfusion. Ainsi, la vasoconstriction hypoxique tend corriger leffet shunt mais peut avoir des consquences dltres au long cours en favorisant lhypertension artrielle pulmonaire et linsuffisance ventriculaire droite. Le dveloppement dingalits du rapport ventilation/perfusion retentit sur lensemble des changes gazeux du poumon, cest--dire sur sa capacit capter lO2 et rejeter le CO2. Les contenus en O2 (CO2, dnition Fig. 1) et en CO2 (CO2) des capillaires pulmonaires terminaux de chaque alvole sont dtermins par les pressions partielles de ces gaz dans les alvoles (identiques celles des capillaires terminaux) et par les courbes de dissociation de lhmoglobine pour ces deux gaz. La composition nale dpend non seulement des contenus en O2 et en CO2 mais aussi du niveau de perfusion de chaque compartiment alvolaire. On pourrait donc sattendre retrouver une hypoxmie avec hypercapnie chez les patients prsentant des ingalits VA/Q. En ralit, une faible lvation de la PaCO2 active les chmorcepteurs et stimule la ventilation minute qui agit essentiellement sur les territoires dj correctement ventils. Laugmentation de la ventilation augmente la PO2 alvolaire mais apporte peu de contenu en O2 au capillaire pulmonaire. linverse, le CO2 est plus facilement limin par lhyperventilation. Ainsi, une augmentation de la ventilation globale chez un patient prsentant des anomalies des rapports VA/Q vite lhypercapnie mais ne corrige pas lhypoxmie. Classiquement, leffet shunt se traduit par une hypoxmie associe une hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang. Si les ingalits des VA/Q augmentent de faon importante, laugmentation de ventilation requise peut tre suprieure aux capacits maximales du patient. Lorsque le travail respiratoire dpasse un niveau tolrable, la PaCO2 augmente jusqu un nouvel tat dquilibre. [4] En dehors de lhypoventilation alvolaire, toutes les causes dhypoxmie induisent une hyperventilation compensatoire responsable dhypocapnie. Lapparition dune hypercapnie est le tmoin dune fatigue musculaire dans la plupart des cas.

(VA/Q = 0, shunt vrai). Le sang veineux ml traverse le capillaire pulmonaire sans participer aux changes gazeux. 4. Ventilation dunit pulmonaires non perfuses (VA/Q tend vers linni, espace mort).

pathologie au cours de laquelle la destruction du lit capillaire alvolaire est souvent suprieure la diminution de la ventilation, est une autre cause trs frquente de haut rapport VA/Q. Dans leffet espace mort, lhypoxmie est dautant plus profonde que le nombre dalvoles ne participant plus aux changes gazeux est important.

Shunt vrai
Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le systme artriel sans avoir travers les zones ventiles du poumon. En situation normale, une partie du sang des artres bronchiques est drain par les veines pulmonaires et une petite quantit de sang veineux coronarien se drane dans le ventricule gauche travers les veines de Thbsius. Cet apport de sang appauvri en O2 correspond au shunt physiologique droit-gauche estim 2-3 % du dbit cardiaque. En pathologie, le shunt peut provenir de communications entre le cur droit et le cur gauche, de stules artrioveineuses pulmonaires ou de sang veineux ml ayant travers des zones pulmonaires non ventiles ( Fig. 2). La diminution de la PaO2 rsulte de lapport de sang non enrichi en O2. Physiologiquement, le shunt est dni par la persistance dun gradient alvoloartriel en O2 ([A-a] O2) lev malgr linhalation dO2 pur. Dans le cas des shunts intrapulmonaires, labsence totale de ventilation (atlectasies et dmes pulmonaires quelle quen soit lorigine) saccompagne dun certain dbit de perfusion. Le sang capillaire circule au contact dalvoles non fonctionnelles, ce qui explique linefficacit de lO2 pur corriger lhypoxmie. Malgr ce court-circuit, la PaCO2 nest pas augmente habituellement. En effet, la stimulation des chmorcepteurs par lhypoxmie entrane une hyperventilation qui, mme si elle est modre, suffit normaliser la PaCO2. Lors dun test dhyperoxie, il faut sassurer que la FiO2 soit rellement 100 % car les rsultats des gaz du sang observs lors dun effet shunt svre peuvent tre identiques ceux dun shunt tant que lO2 nest pas administr ltat pur. Aprs 30 minutes de ventilation avec une FiO2 de 100 %, toutes les alvoles sont supposes contenir de lO2 pur. Ainsi, lorsque le shunt est provoqu par laddition de sang veineux ml v (sang artriel pulmonaire) au sang provenant des capillaires c (sang veineux pulmonaire), le dbit relatif du shunt peut tre calcul. Le dbit total dO2 est le dbit sanguin total (QT) multipli par le contenu artriel en O2 (CaO2). Ce dbit doit tre gal la somme des dbits dO2 dans le sang shunt ( Qs CvO2 ) et le sang capillaire terminal [QT - QS] Cc O2). Ainsi : QT CaO2 = (Qs C v O2) + (QT Qs) Cc O2 Le pourcentage de shunt peut donc tre calcul par la formule : QS / QT = ( Cc O2 CaO2 ) / ( Cc O2 CvO2 ) 100 Sous FiO2 100 %, linuence des ingalits du rapport VA/Q, de la diffusion et de la Pv02 sur le rapport QS/QT disparaissent. Pour ce calcul, on admet que la PO2 dans le sang capillaire terminal (PcO2) est quivalente la PAO2 calcule (cf. quation des gaz alvolaires) et on dduit la saturation en O2 de c (ScO2) grce une courbe standard de dissociation de lhmoglobine. CcO2 sera obtenu en multipliant Sc O2 au contenu du sang concentration normale dhmoglobine (20 ml dO2 100 ml1). Linhalation dO2 pur est une mthode trs sensible de mesure du shunt. En effet, compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, lorsque la PO2 est leve (pente faible), une petite diminution du contenu artriel en O2 entrane une baisse relativement importante de la PO2.

Espace mort et effet espace mort


Lespace mort correspond au volume dair ayant pntr dans le poumon qui ne participe pas aux changes gazeux alvolocapillaires (espace mort anatomique des voies ariennes de conduction et espace mort alvolaire non perfus, Fig. 2). Leffet espace mort rsulte de la diminution de la perfusion dunits alvolaires qui restent ventiles. Les territoires o sige une obstruction vasculaire (embolie, thrombose) dveloppent un haut rapport VA/Q, voire un espace mort suivant le degr datteinte vasculaire. Lemphysme pulmonaire,

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

Cependant, il faut noter que linhalation dO2 pur peut entraner des atlectasies par absorption dans les alvoles peu ventiles mais perfuses (remplacement de lazote alvolaire, gaz peu soluble qui vite le collapsus, par lO2 pur). Ces atlectasies peuvent aboutir une surestimation du shunt par lpreuve dhyperoxie. [4]

Troubles de la diffusion
La diffusion dun gaz en phase liquide ou dans un fragment tissulaire obit la loi de Fick dans laquelle interviennent la surface et lpaisseur de la couche de tissu traverse. Certaines pathologies (pneumopathies inltratives diffuses, brose pulmonaire) entranent des altrations histologiques de la membrane alvolocapillaire (augmentation dpaisseur par exemple) qui gnent le transfert de lO2 de lalvole vers le sang capillaire. Ces altrations de la membrane alvolocapillaire sont susceptibles de diminuer la diffusion de lO2 surtout lexercice du fait dune diminution du temps de transit capillaire en rapport avec laugmentation du dbit cardiaque. Le rle des troubles de la diffusion dans la gense de lhypoxmie reste discut, les anomalies du rapport VA/Q ayant probablement une responsabilit plus importante.

ranimation. Linspection peut mettre en vidence des signes de lutte tel quun tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ou un balancement thoracoabdominal. Lexamen recherche une cyanose, des sueurs, une tachycardie suprieure 120 par minute, un pouls paradoxal ou des signes dtat de choc (marbrures, hypotension artrielle, oligoanurie). Le retentissement neurologique doit tre valu en recherchant des signes dencphalopathie respiratoire (astrixis, agitation ou somnolence, voire coma). Linspection peut rvler la prsence de dformations thoraciques (cyphoscoliose) ou un hippocratisme digital (dilatation des bronches, brose pulmonaire, cancer bronchopulmonaire, cardiopathie et cirrhose hpatique pouvant tre lorigine dune hypoxmie). La palpation et la percussion thoracique peuvent orienter vers un foyer de condensation alvolaire ou un panchement pleural liquidien. Lauscultation pulmonaire peut mettre en vidence des rles sibilants, des ronchus, des crpitants. Lauscultation cardiaque peut objectiver un souffle de valvulopathie, un frottement pricardique, des bruits de galop gauche. La recherche de signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite (dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reux hpato-jugulaire) et de phlbite des membres infrieurs est systmatique.

Diminution de pression partielle inspire doxygne


Lhypoxmie secondaire la respiration dun mlange gazeux faible FiO2 est rare. Elle peut survenir en cas daccumulation dautres gaz (pice enfume, dgagement de CO2 ou de mthane dans les mines) ou de consommation de lO2 (incendie). En altitude, la baisse de la pression atmosphrique entrane une baisse de la PO2 inspire alors que la composition de lair nest pas modie (FiO2 = 0,21).

Examens complmentaires
lectrocardiogramme
Llectrocardiogramme peut rvler des anomalies vocatrices de cardiopathie (ischmique, rythmique ) suggrant que lhypoxmie pourrait tre due un dme pulmonaire hmodynamique. Des anomalies compatibles avec une embolie pulmonaire (dviation axiale droite, aspect S1Q3) peuvent tre observes.

Autres mcanismes dhypoxmie


Si la PO2 dans le sang veineux ml (PvO2) diminue, lalvole devra fournir plus dO2 au sang capillaire pulmonaire que si la PvO2 tait normale. ventilation constante, la PaO2 devrait donc diminuer. Dans les conditions normales, la diminution de la PvO2 entrane une augmentation plus importante de la ventilation que de la perfusion pulmonaire et la PaO2 reste normale. En prsence de trouble de la distribution des rapports VA/Q ou de shunt vrai, les changes gazeux dj perturbs ne pourront pas sadapter la diminution de la PvO2. Thoriquement, la diminution de la P v O 2 peut sobserver lorsque la consommation dO2 augmente dbit cardiaque constant, lorsque le dbit cardiaque diminue consommation dO2 constante et lorsque le contenu artriel en O2 diminue dbit cardiaque et consommation dO2 constants.

Radiographie thoracique
La dcouverte dune hypoxmie impose lanalyse dtaille de la radiographie thoracique (clichs de bonne qualit, en inspiration, de face et de prol). Des anomalies parenchymateuses (syndrome interstitiel, hyperclarts, atlectasie), paritales (ascension dune coupole diaphragmatique, cyphoscoliose, panchement pleural liquidien) ou une augmentation de lindex cardiothoracique doivent tre recherches. Une radiographie thoracique normale peut orienter vers une embolie pulmonaire, une pathologie musculaire ou une obstruction des voies ariennes suprieures.

Dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos


La dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos dpend du contexte clinique. Les hypoxmies graves observes dans linsuffisance respiratoire aigu ncessitent une prise en charge rapide en ranimation o des moyens dinvestigation invasifs peuvent tre ncessaires au diagnostic tiologique. En situation moins aigu, linterrogatoire, lexamen clinique, la radiographie pulmonaire et les preuves fonctionnelles respiratoires permettent didentier la cause de lhypoxmie.

Biologie
Les examens biologiques peuvent tre utiles lorientation diagnostique mais dpendent du contexte. Ainsi, le dosage des D-Dimres est classiquement ralis en cas de suspicion dembolie pulmonaire.

Explorations fonctionnelles respiratoires


Dans la plupart des cas, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont demandes pour explorer une dyspne en dehors de tout contexte durgence. En routine, les EFR comportent la mesure des volumes pulmonaires et des dbits ventilatoires forcs, la mesure des gaz du sang et de la capacit de transfert de loxyde de carbone. Lhypoxmie est souvent mise en vidence loccasion de cette exploration (ou suspecte lors de loxymtrie de pouls en prsence dune baisse de la saturation en O2 de lhmoglobine cf. Tableau 2) et rattache ou non une anomalie ventilatoire. Les EFR permettent de prciser le type danomalie ventilatoire (obstructive ou restrictive) au cours dune maladie respiratoire ou dune maladie extrapulmonaire susceptible de retentir sur lappareil respiratoire. Le transfert de loxygne travers la membrane alvolocapillaire pulmonaire est valu par la mesure de la capacit de transfert de loxyde de carbone (CO). Schmatiquement, la rsistance pulmonaire au transfert du CO (1/TLco) est la somme de la rsistance membranaire et de la rsistance intracapillaire : 1/TLco = 1/Dm + 1/hVc (o TLco : transfert pulmonaire du CO, Dm : diffusion membranaire, Vc : volume sanguin capillaire pulmonaire, h : affinit entre CO et hmoglobine). Ces mesures dpendent de la surface dchange (do lintrt du coefficient de transfert du CO [TLco/VA] en cas de diminution du volume alvolaire), de la distribution des rapports VA/Q et du dbit cardiaque. En pratique, cet examen est utile au diagnostic et la surveillance des pathologies interstitielles pulmonaires. Une diminution isole de la TLco associe une hypoxmie peut galement faire voquer le diagnostic de maladie thromboembolique pulmonaire. Ltude de la mcanique respiratoire, lexploration des muscles respiratoires et de la commande ventilatoire, les preuves dexercice peuvent tre utiles au diagnostic tiologique dune hypoxmie mais ne sont pas demands en premire intention.

Interrogatoire
Linterrogatoire permet de prciser les facteurs de risque et antcdents du patient : ge, intoxication (tabac, alcool, toxicomanie intraveineuse), exposition professionnelle, animaux domestiques, pathologies connues (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique et hpatique) et traitements. Gnralement, lhypoxmie saccompagne dune dyspne. Linterrogatoire prcise son mode dinstallation (brutal ou progressif avec ou sans accalmie) et ses circonstances de survenue. Une dyspne de dcubitus (orthopne) peut orienter vers un dme pulmonaire, voire plus rarement vers une paralysie phrnique. Une dyspne en position orthostatique (platypne) voque plutt un syndrome hpatopulmonaire. Une dyspne paroxystique nocturne ou survenant dans des conditions particulires (unit de lieu, facteurs dclenchants climatiques, saisonniers) oriente vers un asthme. La toux, lexpectoration, la perception de sifflements respiratoires et les douleurs thoraciques seront galement recherches et caractrises linterrogatoire.

Examen clinique
Lexamen clinique est la premire tape de lvaluation de la gravit dune hypoxmie. Les signes de mauvaise tolrance doivent tre recherchs an de ne pas retarder la mise en uvre de thrapeutiques durgences, voire dune

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

Tableau 2. Mesure transcutane de la saturation en O2 de lhmoglobine par oxymtrie de pouls (SpO2)


Mthode base sur la diffrence dabsorption de la lumire (rouge et infrarouge) en fonction de loxygnation de lhmoglobine Capteur digital ou au lobe de loreille Prcision de 2 5 % (par rapport la SaO2) pour une SpO2 de 70 100 % Ncessite un tat circulatoire stable avec pouls artriel suffsant Ne dtecte pas une baisse de SaO2 lie la prsence dHbCO Mesure fausse par le vernis ongles, une lumire ambiante trop intense Mesure non able en cas dhmoglobinopathie (selon certains auteurs, la pigmentation de la peau interviendrait galement) Ne dtecte pas lhypoxmie modre ni lhyperoxie ; ne tient pas compte de la PaCO2 Valeur normale : SpO2 > 96 % Intrt pour lorientation vers une hypoxmie devant une dyspne, la dtection des dsaturations lors du sommeil, le test dexercice, la surveillance continue de la SpO2 (mais mesure de la SaO2 par gaz du sang artriel ncessaire en cas de valeur faible) Autres examens
Les autres examens complmentaires sont galement raliss en fonction du contexte : scintigraphie pulmonaire, chographie cardiaque, scanner thoracique, angiographie pulmonaire

Trouble ventilatoire obstructif


Au cours des BPCO, lhypoxmie est principalement lie un trouble de la distribution des rapports VA/Q. Seule la technique des gaz inertes non utilisable en routine permet de dterminer la rpartition des rapports VA/Q et danalyser la contribution dune distribution anormale dans lhypoxmie. Les donnes spiromtriques (volume expiratoire maximale seconde [VEMS]) des patients prsentant une BPCO ne sont pas corrles lhypoxmie. Cependant, chez les patients dont le VEMS est suprieur 50 % de la thorique, la valeur prdictive ngative davoir une PaO2 infrieure 55 mmHg est estime 96 %. [5]

Trouble ventilatoire restrictif


Au cours des pathologies restrictives interstitielles pulmonaires (brose pulmonaire), lhypoxmie survient leffort avant de devenir permanente. Lhypoxmie est, dans ce cas, lie un trouble de diffusion (corrl la diminution de la capacit de transfert du CO) associ un trouble de distribution des VA/Q. [6, 7] Au cours de lvolution des broses, la distensibilit du parenchyme diminue par rduction du nombre dalvoles fonctionnelles (remplies dinltrats inammatoires ou remplaces par du tissu breux). Grce une hyperventilation compensatoire par augmentation de la frquence respiratoire, la PaCO2 reste normale, voire basse tant que le patient reste capable daugmenter son travail respiratoire. Le cas de lobsit mrite dtre individualis. Une hypoxmie modre est frquente chez les obses. Elle nest pas proportionnelle lindex de masse corporelle (poids/taille2) vraisemblablement en raison dune rpartition variable des graisses au niveau thoracique et abdominal. Cette hypoxmie sans hypercapnie et sans anomalie spiromtrique franche disparat le plus souvent au test dhyperventilation volontaire mais est aggrave par le dcubitus dorsal. Elle est lie un trouble de la distribution des VA/Q par diminution de la ventilation des bases pulmonaires secondaire lobsit avec une perfusion relativement bien conserve.

Diagnostic tiologique
Dans la plupart des cas, lexamen clinique, la radiographie thoracique et les EFR permettent didentier les pathologies les plus frquemment responsables dhypoxmie. Il sagit des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire et dilatations des bronches) et des pathologies restrictives ou neuromusculaires qui reprsentent respectivement 70 et 30 % des causes dinsuffisance respiratoire chronique en France en dehors des pathologies respiratoires du sommeil. Une dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie est propose dans la Fig. 3. Les principales tiologies des hypoxmies sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Il faut cependant noter que plusieurs mcanismes physiopathologiques peuvent tre impliqus dans la survenue dune hypoxmie au cours dune mme pathologie.

Hypoxmie avec hypercapnie


La prsence dune hypercapnie implique lexistence dune hypoventilation alvolaire pure ([A-a] O2 < 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg, cf. Hypoventilation alvolaire ) ou dune hypoventilation alvolaire associe une autre cause dhypoxmie ([A-a] O2 > 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg). Les principales tiologies de lhypoventilation alvolaire sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Lors dune pathologie restrictive paritale (cyphoscoliose ou pathologie neuromusculaire), la capacit de transfert du CO (plus exactement le coefficient de transfert TLco/VA) est normale et lhypoxmie gnralement associe une

Hypoxmie sans hypercapnie


En labsence dhypercapnie, les donnes spiromtriques peuvent permettre dobjectiver un trouble ventilatoire obstructif ou restrictif.
Hypoxmie

PaCO2 < 45 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg et P(A-a) O2 < 15 mmHg ou PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg

Spiromtrie Hypoventilation alvolaire associe une autre cause d'hypoxmie

+
Hypoventilation alvolaire pure

Figure 3 Dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie. P (A-a) O2 : gradient alvolo-artriel en PO2 ; TVO : trouble ventilatoire obstructif ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; TLCO/VA : coeffcient de transfert du CO ; PvO2 : PO2 dans le sang veineux ml.

TVO Pas de TVO Trouble de distribution VA/Q Hypoxmie sans TVO ni TVR Test d'hyperoxie TLCO/VA : Pas de syndrome interstitiel radiologique et TLCO/VA N1 : Hypoventilation alvolaire . . trouble de distribution VA/Q TVR Aigu : pH Chronique : pH N1 ou peu

+
P(A-a) O2 > 150 PaO2 < 500 mmHg Shunt vrai

Trouble de . . distribution VA/Q PvO2 Trouble de diffusion .+ . trouble de distribution VA/Q

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Tableau 3. Principales causes dhypoxmie de repos


Hypoventilation alvolaire Atteintes du systme nerveux central dprimant les centres respiratoires Tumeurs, accident vasculaire bulbomdullaire, traumatismes, encphalites, atteinte centrale des pathologies neurologiques Hypoventilation chronique de lobse, hypothyrodie, drogues dprimant le systme nerveux central (narcotiques, alcool, sdatifs), alcalose mtabolique Idiopathiques (syndrome dOndine) Compression ou section de la moelle cervicale (paralysie complte au-dessus de C4), maladie de Parkinson, pathologie des cornes antrieures de la moelle (poliomylite) Polyradiculonvrites, atteintes des nerfs phrniques, myasthnie, polymyosites, toxines (ttanos, botulisme) Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, thoracoplastie Fibrose ou calcication pleurale, panchement liquidien ou gazeux Obsit Obstruction des voies ariennes : asthme grave, bronchite chronique obstructive volue(par puisement des muscles respiratoires) Restriction parenchymateuse (lhypoventilation alvolaire ne survient quen cas damputation majeure) : rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues (tuberculose) Asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire, dilatation des bronches Hypoventilations rgionales des pathologies paritales (obsit, dformation thoracique), parenchymateuses (pneumopathies infectieuses) ou bronchiques (corps trangers) Embolie pulmonaire (plusieurs mcanismes), emphysme, vascularites, hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) primitive Trouble de ventilation (atlectasie, infection, dme quelle que soit lorigine) Anvrisme artrioveineux, syndrome hpatopulmonaire tiologies avec HTAP par foramen ovale (FO) permable, communications intracardiaques Sans HTAP : syndrome hpatopulmonaire ; rouverture du FO aprs pneumonectomie, ascension de la coupole droite, panchement pricardique... Pneumopathie inltrative diffuse, brose pulmonaire Embolie pulmonaire, vascularites, HTAP Syndrome hpatopulmonaire
priphriques (lalbumine marque tant retenue dans les vaisseaux pulmonaires chez le sujet sain). La xation extrapulmonaire de lisotope signe la prsence dun shunt (intracardiaque ou intrapulmonaire). Llimination des gaz inertes est une technique essentiellement utilise en recherche permettant de dterminer la part dun trouble de distribution des rapports VA/Q (par rapport au shunt et au trouble de diffusion) lorigine dune hypoxmie. Dans les tiologies dhypoxmie par shunt vrai, tous les troubles de ventilation pulmonaires peuvent tre lorigine de shunt vrai (atlectasie, pneumopathie infectieuse, dme pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche ou dme lsionnel, etc.). Les shunts intracardiaques ncessitent une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) pour devenir droit-gauche et hypoxmiants. Les causes de shunts extrapulmonaires sans HTAP sont les cas particuliers de rouverture du foramen ovale [9] et le syndrome hpatopulmonaire (SHP). Le syndrome hpatopulmonaire (SHP) est dni par la triade : maladie hpatique, lvation du gradient alvolo-artriel en O2 ([A-a] O2 > 20 mmHg) ou PaO2 < 70 mmHg et dilatations vasculaires intrapulmonaires (rvles par chographie de contraste et scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque). Lhpatopathie est le plus souvent une cirrhose. Une hypertension portale sans maladie hpatique doit aussi tre recherche. Lhypoxmie observe dans le SHP est complexe et multifactorielle associant des degrs divers des shunts (surtout intrapulmonaires diffus ou localiss ; les shunts portopulmonaires et pleuropulmonaires tant rares et peu hypoxmiants), des troubles de distribution des VA/Q et des modications des changes gazeux intrapulmonaires par dilatation des capillaires pulmonaires (effet diffusion-perfusion). Une hyperproduction de monoxyde dazote (NO) serait implique dans la vasodilatation pulmonaire qui caractrise le SHP. Cette hypothse pourrait tre la base de nouveaux traitements et constituer une alternative la transplantation hpatique, seule thrapeutique actuellement capable de corriger lhypoxmie. [10]

Altration de la fonction neuromusculaire

Pathologie de la cage thoracique Hypoventilation alvolaire pulmonaire (associe une autre cause dhypoxmie)

Trouble de la distribution des rapports VA/Q

Diminutions locales de la ventilation (effet shunt)

Shunt vrai

Diminutions locales de la perfusion (effet espace mort) Intrapulmonaire Extrapulmonaire

Trouble de diffusion

Atteinte de la membrane alvolaire Atteinte du lit capillaire

hypercapnie. Lhypoventilation alvolaire est, dans ces conditions, lie une diminution de lefficacit de la pompe ventilatoire par contraintes mcaniques (diminution de la compliance thoracique) et faiblesse ou fatigue des muscles respiratoires. Le syndrome obsit-hypoventilation est dni par lassociation dune hypoventilation alvolaire chronique et dune obsit (index de masse corporelle > 30 kg par mtre carr) chez des patients indemnes de pathologie respiratoire pouvant expliquer les anomalies gazomtriques. Moins de 10 % des patients obses seraient concerns par ce syndrome. Les mcanismes voqus pour expliquer lhypoventilation alvolaire sont : des facteurs mcaniques (diminution de la compliance thoracique) aboutissant une baisse du rendement du travail des muscles respiratoires ; un dysfonctionnement des centres respiratoires ; des apnes obstructives nocturnes. [8]

Hypoxmie sans hypercapnie, sans anomalie spiromtrique

Shunt vrai
La place des examens complmentaires est importante pour le diagnostic. Le test dhyperoxie, en labsence danomalie spiromtrique, peut tre propos la recherche dun shunt vrai ( Fig. 3). Thoriquement, aprs 30 minutes de ventilation spontane en O2 pur, la PaO2 devrait se situer environ 680 mmHg (PAO2 = 1 (PB-PH2O) PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2 = 38 mmHg R = 0,8 et [A-a] O2= 15 mmHg). En pratique, on estime quun shunt vrai est pathologique si la PaO2 est infrieure 500 mmHg (les valeurs suprieures 550 mmHg sont considres comme normales). La dcouverte dun shunt vrai lpreuve dhyperoxie doit faire raliser une chographie cardiaque de contraste (injection de microbulles dair dans une veine priphrique qui sont normalement captes lors de leur passage pulmonaire). Cet examen peut conrmer le shunt intrapulmonaire en visualisant un passage des microbulles dans les cavits gauches trois six systoles aprs leur passage droite ou bien oriente vers une communication interauriculaire en cas de passage franc des microbulles de loreillette droite vers loreillette gauche aprs une ou deux contractions cardiaques. Lchographie cardiaque de contraste reste la technique de rfrence dans le dpistage des shunts droit-gauche. La scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque au techntium 99m permet dobjectiver un shunt et peut le quantier. Normalement, une radioactivit ne doit pas tre dtecte prcocement au niveau des organes

Absence de shunt vrai


Devant une hypoxmie, labsence danomalie spiromtrique et la ngativit du test dhyperoxie peuvent sobserver dans les troubles de distribution des VA/Q associs ou non une baisse de la PvO2. Cest par exemple le cas de lembolie

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655

pulmonaire qui peut galement saccompagner dune diminution de la capacit de transfert du CO. Lhypoxmie observe dans lembolie pulmonaire est de mcanisme complexe et comporte : des troubles de distribution des VA/Q essentiellement, expliqus par une pneumoconstriction des zones embolises et une redistribution du dbit cardiaque vers les zones non occluses (diminuant le rapport VA/Q) ; un shunt vrai (rouverture danastomoses artrioveineuses ou de foramen ovale par lHTAP, atlectasies des zones de pneumoconstriction) ; une diminution de la PvO2 par diminution du dbit cardiaque et, de faon trs thorique, un trouble de la diffusion et un effet espace mort. [11]

Tableau 4. Indications de loxygnothrapie de longue dure dans linsuffisance respiratoire chronique


Hypoxmie (PaO2 55 mmHg) vrie sur deux mesures 4 semaines dintervalle, en dehors dun pisode de dcompensation, sous traitement mdical optimal. PaO2 comprise entre 56 et 59 mmHg, en prsence de : polyglobulie hypertension artrielle pulmonaire (cho-doppler cardiaque ou cathtrisme cardiaque droit) signes dinsuffsance cardiaque droite (dmes des membres infrieurs) dsaturation nocturne en O2 (SaO2 nocturne moyenne 88 %) non apnique

Prise en charge thrapeutique


SaO2 (%) a 100

Traitement tiologique

Dans la plupart des cas, une dmarche diagnostique simple permet didentier la pathologie responsable de lhypoxmie et de dbuter le traitement tiologique. Cette prise en charge thrapeutique spcique est dtaille dans les articles concernant les bronchopneumopathies chroniques obstructives, lembolie pulmonaire, les pneumopathies inltratives diffuses et linsuffisance cardiaque gauche. Un traitement tiologique peut tre propos dans certaines pathologies neurologiques responsables dhypoventilation alvolaire. Les dformations rachidiennes potentiellement responsables dhypoxmie peuvent bncier dune correction chirurgicale. La prise en charge multidisciplinaire (nutritionnelle, neuropsychiatrique et pneumologique) de lobsit (syndrome obsit-hypoventilation, syndrome dapne du sommeil) ne doit pas tre nglige. Plus rarement, des anomalies cardiovasculaires responsables de shunt vrai justieront dun traitement en milieu spcialis. Enn, rappelons que seule la transplantation hpatique est actuellement capable de corriger lhypoxmie dans le syndrome hpatopulmonaire.

b 75

50

0 b' 50 Zone dangereuse b a' a 100

PaO2 (mmHg)

Oxygnothrapie
Dnition, justication et indications
Linhalation dair enrichi en oxygne constitue loxygnothrapie. Ce traitement symptomatique a pour but de corriger lhypoxmie par augmentation de la fraction inspire en O2 (FiO2) lors daffections aigus ou chroniques responsables deffet shunt, de trouble de diffusion et dhypoventilation alvolaire associe. Loxygnothrapie permet de diminuer lhypoxie tissulaire en corrigeant lhypoxmie. Dans lhypoxmie chronique, lapport doxygne amliore le transport de lO2 et loxygnation tissulaire. Il permet galement de corriger ou de prvenir les effets secondaires observs au cours de lhypoxie tissulaire chronique : diminution de la polyglobulie responsable dhyperviscosit sanguine ; amlioration des troubles du rythme cardiaque pendant le sommeil ; diminution ou stabilisation de lhypertension artrielle pulmonaire secondaire la vasoconstriction hypoxique. Chez les patients prsentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxmie importante (PaO 2 < 55mmHg) loxygnothrapie de longue dure (OLD, au moins 18 heures par 24 heures) amliore lesprance et la qualit de vie. [12, 13] Il faut noter que plus de la moiti des insuffisants respiratoires sous OLD sont des patients souffrant de BPCO et que lOLD donne de moins bons rsultats dans les autres pathologies responsables dhypoxmie chronique (brose pulmonaire, pneumoconiose, scoliose). Les indications de lOLD dans linsuffisance respiratoire chronique sont rsumes dans le Tableau 4. Il nexiste pas de contre-indication formelle loxygnothrapie mais la poursuite dune intoxication tabagique et les problmes de coopration du patient doivent remettre en cause le traitement. Lhypercapnie chronique, mme svre, nest pas une contre-indication loxygnothrapie (aux dbits habituels de 1 3 l min1) si la stabilit de la PaCO2 est contrle par gazomtrie artrielle sous O2. En cas dexacerbation aigu chez le patient hypercapnique chronique, lapport dO2 sera trs prudent, faible dbit, sous surveillance continue et adapt en fonction du contrle rpt des gaz du sang.

Figure 4 Relation PaO2 SaO2. Schmatiquement, la SaO2 rete le transport de lO2 vers les tissus (TaO2 = dbit cardiaque x [1,34 x (hmoglobine) x SaO2 + 0,003 x PaO2]). Compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, une diminution denviron 15 mmHg de la PaO2 chez un sujet normal (a-a) saccompagnera dune faible diminution de la SaO2. Au contraire, chez un sujet hypoxmique b, la mme diminution de la PaO2 (b') entranera une chute importante de la SaO2. On considre quune zone dangereuse est atteinte lorsque PaO2 < 50 mmHg (croulement trs rapide de la SaO2). Loxygnothrapie est indique lorsque la PaO2 sapproche de cette zone (PaO2 < 60 mmHg).
dure doit tre suprieure 16 heures par jour, et si possible suprieure 18 heures par jour en couvrant la priode de sommeil et les priodes dexercice et dactivit. En gnral, des dbits de 1 3 l min1 permettent dobtenir une PaO2 entre 65 et 75 mmHg au repos. Pour la dambulation et lexercice physique, une augmentation de 1 2 l min1 du dbit dO2 est le plus souvent suffisante. Le contrle non invasif de la SaO2 est facilement ralisable par oxymtrie de pouls (contrle rgulier gnralement propos par les associations non lucratives ou les socits prives spcialises dans la fourniture dO2). Un contrle semestriel des gaz du sang sous O2 est nanmoins souhaitable aprs une priode initiale de surveillance plus rapproche et en dehors de tout vnement intercurrent.

Sources dO2
Il existe trois sources possibles dO2 : lO2 gazeux, les extracteurs ou concentrateurs et lO2 liquide. Les obus dO2 gazeux ne sont plus utiliss qu titre de secours. Les petites bouteilles dO2 gazeux peuvent assurer une autonomie denviron 2 heures un dbit de 3 l min1 pour la dambulation. Les extracteurs constituent une source xe dO2, relativement peu coteuse, fournissant des dbits dO2 infrieurs 6 l min1. LO2 liquide a lavantage de stocker lO2 sous un faible volume et de permettre grce lutilisation dun rservoir portatif (stroller), facilement rechargeable sur un rservoir principal (liberator), une autonomie dau moins 4 heures avec un dbit de 3 l min1. LO2 liquide, pratique pour loxygnothrapie de dambulation, a un cot suprieur celui des extracteurs.

Mode dadministration
Les lunettes oxygne sont les plus utilises pour loxygnothrapie de longue dure. La sonde nasale (enfonce jusquau nasopharnyx) ncessite une surveillance rgulire de sa permabilit. Les masques O2 permettent de dlivrer un mlange gazeux plus prcis (masque valve de Venturi). Leur

Modalits pratiques
Le but de loxygnothrapie est de ramener la PaO2 plus de 60 mmHg ou dobtenir une SaO2 suprieure 90-92 % en raison de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2 (Fig. 4). Loxygnothrapie de longue

6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

utilisation est parfois ncessaire en cas dhypoxmie majeure car une FiO2 de 50 % peut tre atteinte (avec lO2 nasale, la FiO2 est denviron 40 % si le dbit dO2 = 10 l min1 mais diminue si le patient hyperventile). Les cathters transtrachaux, proposs dans la brose pulmonaire volue et linsuffisance respiratoire obstructive grave ncessitant des dbits dO2 levs (> 6 l min1) sont dutilisation plus dlicate. Lassociation des valves conomiseuses dO2 est possible.

Mise en place de loxygnothrapie


Lorsque les critres de gravit de lhypoxmie chronique sont prsents (Tableau 3), loxygnothrapie de longue dure est prise en charge 100 % par

la Scurit sociale en France. Des associations non lucratives (centres rgionaux de lAssociation nationale pour le traitement domicile de linsuffisance respiratoire, ANTADIR) et des socits prives spcialises dans les soins domicile peuvent assurer (sur demande dentente pralable spcique) la fourniture en O2 de mme que la surveillance, le renouvellement et lentretien du matriel associ. Le bilan initial peut tre ralis en ambulatoire en milieu spcialis. La surveillance rgulire est avant tout clinique en dehors des consultations spcialises semestrielles comportant la gazomtrie artrielle, la numration-formule sanguine (NFS) (hmatocrite) ainsi que lpreuve fonctionnelle respiratoire et lECG selon les cas.

M. Bonay Adresse e-mail: marcel.bonay@bch.ap-hop-paris.fr Service de physiologie-explorations fonctionnelles et service de pneumologie, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France ; Unit INSERM 408, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, BP 416, 75870 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M. Bonay. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0655, 2004, 8 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Diabte non insulinodpendant


C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf, E Corset

e traitement du diabte non insulinodpendant (DNID) a connu quatre volutions. La dittique nest ni hypoglycmique ni hypolipidique ; il est tout aussi essentiel de combattre linsulinorsistance grce une activit physique quotidienne et la prescription de mdicaments insulinosensibilisants ; en cas dchec, on a recours plus prcocement linsulinothrapie associe aux hypoglycmiants oraux ; le malade doit devenir son propre thrapeute grce une autosurveillance glycmique. Le mdecin quitte alors son rle de prescripteur et dordonnateur pour celui de conseiller et dducateur.

Elsevier, Paris.

Introduction

Le DNID rsulte dune insulinorsistance et dune insulinodcience. Au cours des annes prcdant le DNID, il existe un hyperinsulinisme conscutif une insulinorsistance, essentiellement musculaire. Aprs cette phase dhyperinsulinisme euglycmique, linsulinoscrtion dcrot, et la glycmie jeun augmente progressivement. Linsulinodcience devient absolue lorsque la glycmie jeun atteint 2 g/L. Linsulinorsistance responsable du diabte a trois composantes. Une composante gntique, retrouve chez les enfants ayant une tolrance glucidique strictement normale, mais dont les parents sont diabtiques non insulinodpendants. Une composante hmodynamique, marque par une diminution de la densit capillaire musculaire qui pourrait tre responsable la fois dune augmentation des rsistances vasculaires favorisant lhypertension artrielle et dune insulinorsistance. Une composante mtabolique secondaire la lipo-oxydation due lobsit et plus particulirement lexcs de tissu adipeux viscral librant une grande quantit dacides gras libres. Le ux portal dacides gras libres favorise la synthse hpatique des triglycrides et stimule la noglucogense hpatique. De plus, au niveau musculaire, loxydation des acides gras libres inhibe loxydation du glucose.

moyenne glycmique infrieure 1,50 g/L. Cela quivaut obtenir une glycmie prprandiale infrieure 1,40 g/L, et postprandiale infrieure 1,80 g/L. Ces objectifs glycmiques sont valables pour la prvention de la rtinopathie et de la glomrulopathie diabtique. Pour la neuropathie, les objectifs glycmiques doivent tre plus stricts. Ils doivent tre rviss lorsquil sagit de personnes ges dont lesprance de vie est infrieure 10 ans et qui ne prsentent aucune complication microvasculaire (pas de rtinopathie diabtique). Il faut alors viter prioritairement lhypoglycmie, sans opter toutefois pour une hyperglycmie trop importante favorisant les infections rptition. Des glycmies prprandiales autour de 2 g/L paraissent acceptables. En revanche, sil existe une rtinopathie, quel que soit lge, les glycmies prprandiales doivent idalement tre infrieures 1,60 g/L pour limiter le risque daggravation. Chez une jeune femme diabtique non insulinodpendante ayant un dsir de grossesse, lobjectif glycmique doit tre beaucoup plus strict : glycmies jeun infrieures 0,90 g/L, glycmies postprandiales infrieures 1,20 g/L sous rgime (et arrt des hypoglycmiants oraux), et si ncessaire insulinothrapie avant mme larrt de la contraception.

La glycmie nest quun marqueur de risque et il convient de normaliser les autres facteurs de risque vasculaires.
Larrt de lintoxication tabagique est dautant plus justi que 65 % des accidents cardiovasculaires des diabtiques surviennent chez les patients tabagiques. Une aide antitabac doit tre propose si besoin.

Difficults de prise en charge du DNID La prise en charge du DNID sousentend des changements de comportement, tant de la part des patients, que des soignants Difficults lies la maladie : maladie asymptomatique = malade insouciant... Difficults lies au malade : il doit tre actif dans sa prise en charge ; sentiment de culpabilit li lexcs de nourriture, au plaisir de manger, au regard des autres... sentiment dincapacit faire face aux difficults, engendrant le fatalisme et la politique de lautruche . Difficults lies aux soignants : perte du pouvoir : ils sont plus forms la prise en charge de la maladie aigu que de la maladie chronique ; ncessit de partage de connaissances avec les malades : formation des patients ; ncessit de travail dquipe.

Objectifs du traitement
Prvention des complications de micro- et de macroangiopathie
Prvention de la microangiopathie
Il semble quil suffise dobtenir une hmoglobine (Hb) A1C infrieure 7 % (N : 4-5 6 %), soit une

Objectifs glycmiques de prvention de la microangiopathie Glycmie jeun < 1,40 g/L Glycmie postprandiale < 1,80 g/L HbA1C 7 %, voire 7,5 % (N : 4-5 6 %) (glycmie moyenne 1,50 1,60 g/L)
Prvention de la macroangiopathie La pression artrielle doit tre infrieure 140/90 mmHg. Les triglycrides doivent tre infrieurs 1,50 g/L et lHDL-cholestrol (hight density lipoprotein) suprieur 0,35 g/L chez lhomme et 0,40 g/L chez la femme.

Elsevier, Paris

3-0810 - Diabte non insulinodpendant

Lexercice physique doit tre fortement conseill aux diabtiques non insulinodpendants. Chez la femme, le traitement hormonal substitutif de la mnopause comportant des strognes naturels par voie percutane nest pas contreindiqu, au contraire.

Tableau I. Les diffrentes graisses.


Graisses satures ( consommer modrment) Lait entier, fromage, beurre, crme frache Margarines ordinaires (enveloppes dans du papier aluminium), vgtaline Noix de coco Ptisseries, viennoiseries Graisses mono-insatures ( privilgier en priorit) Huile dolive, darachide, de colza Avocat, olives Graisses poly-insatures ( privilgier) Poissons gras Huile de tournesol, de mas, de soja, de noix, de ppins de raisin Margarine au tournesol ou au mas (en barquettes)

Traitement du DNID
Principes dittiques chez le diabtique non insulinodpendant
En fait, la composition du rgime diabtique correspond celle qui est conseille pour lensemble de la population.

Huile IsioTM 4 Noix, noisettes, amandes Charcuterie, viandes grasses, abats, ufs Saindoux, graisse doie Chocolat

Restriction calorique
La restriction calorique dpend des rsultats de lenqute alimentaire. Il est totalement irraliste de proposer un rgime qui donne faim. En rgle gnrale, on ne descendra pas en dessous de 1 500 cal/j. Elle doit porter sur la diminution de la consommation des graisses et de lalcool. Les glucides doivent tre prsents, cest pourquoi, pour viter la faim, on conseillera une consommation associe de fculents et de lgumes verts. Pour viter les grignotages de n daprs-midi et les compulsions alimentaires, il faut proposer au moins trois repas quilibrs par jour, petit djeuner, djeuner et dner, et il est mme parfois souhaitable de proposer la prise dune collation systmatique vers 16 ou 17 heures (fruit ou laitage + boisson chaude, th ou caf).

Tableau II. Teneur en matires grasses des fromages.


Fromages Fromage blanc ou petits-suisses Fromage blanc ou petits-suisses Fromage blanc ou petits-suisses 0 % Yaourt Camembert, brie, chaource Gruyre, roquefort, reblochon, munster, raclette Doubles et triples crmes : Boursault, Boursin, Caprice des Dieux % matires grasses 40 20 0 45 50 55 60 65 % rel de graisses 10 5 0 1 20 25 25 30 35 40

Comment prescrire un rgime ? Tenir compte de lenqute alimentaire et comportementale. Quel quil soit, un rgime nest pas raliste sil saccompagne dune sensation de faim. Il doit comporter trois repas par jour avec, si besoin, des collations.
Graisses
On conseille aux diabtiques de diminuer leurs apports en graisses, surtout satures, celles-ci favorisant linsulinorsistance et lathrosclrose. On recommande donc laugmentation relative de la consommation en poisson et en huiles vgtales poly- et mono-insatures (huile dolive, darachide et de colza) (tableaux I, II).

Une portion de fromage = 30 40 g. Une portion de fromage blanc = 100 g. Le taux de matires grasses correspond au taux de matires grasses contenu dans lextrait sec du fromage lorsque leau contenue a t entirement limine.

Le vin, le whisky, la vodka et le rhum ne contiennent pas de sucre, mais ils contiennent des calories ! Un verre de vin ou une dose dalcool fort = 70 calories. Apritif anis, bire et cidre contiennent 5 % de glucides. Liqueurs et vins cuits contiennent 15 % de glucides.
Glucides
En ce qui concerne les glucides, on distingue aujourdhui deux notions. Dabord la rapidit de lascension glycmique aprs lingestion de glucides, qui dpend du temps de transit gastrique et de laccessibilit aux enzymes digestifs. La vidange gastrique est ralentie par laugmentation de la teneur en graisses et en protines et par la richesse en bres alimentaires. De la mme faon, les aliments solides sont digrs plus lentement que les aliments liquides, et les aliments froids sont moins rapidement absorbs que les aliments tides. Au cours dun repas mixte, il existe une vitesse moyenne de transit gastrique. Laccessibilit aux enzymes digestifs dpend surtout

de lexistence ventuelle dune enveloppe breuse plus ou moins respecte par les prparations industrielles et par la cuisson. Ensuite, lindex glycmique : cest limportance de lhyperglycmie provoque par un aliment en relation avec un aliment de rfrence (glucose ou pain). Le pain, la pomme de terre, la semoule et les carottes, qui ont comme le glucose un index glycmique lev (70 100), sont fortement hyperglycmiants. Les fruits, les ptes alimentaires, le riz et le sucre (saccharose) ont un index glycmique moyen (40 60), cest--dire modrment hyperglycmiant (le riz a un index variable selon sa provenance, son raffinement et son degr de cuisson). Le fructose, les laitages, les lgumineuses (haricots blancs, lentilles...) ont un index glycmique bas (20 40), et sont donc peu hyperglycmiants. Les glucides doivent tre prsents chaque repas. Ce nest pas un rgime hypoglucidique.

Attention aux graisses ! Apports caloriques des pommes de terre selon le mode de prparation 200 g de pure (15 % de glucides) + 1 noix de beurre = 300 calories. 100 g de frites (50 % de glucides) = 15 frites = 400 calories. 100 g de chips (50 % de glucides) = 1 paquet moyen = 500 calories.

Le pain est trs hyperglycmiant. Les fruits sont modrment hyperglycmiants. Les lgumineuses sont peu hyperglycmiantes.
Conseil dittique
Il doit galement porter sur la faon de manger. Il est conseill de sasseoir pour manger, et de xer avant les repas la quantit dun certain nombre daliments dont la consommation doit tre limite. En rgle gnrale, on ne xe pas dinterdit. Prendre des fculents, mais ne pas se resservir, prendre des lgumes verts volont, boire entre les plats et

Diabte non insulinodpendant - 3-0810

manger lentement en posant la fourchette entre chaque bouche favorisent lapparition plus rapide de la sensation de satit. Les dulcorants sont autoriss, toutefois, il faut savoir que sans sucre signie seulement sans saccharose et non sans glucides ; ainsi, un produit sans sucre peut contenir du fructose, des polyols ou du sorbitol. Attention aux produits allgs : le chocolat light contient moins de glucides, mais plus de lipides que le vrai chocolat !

Attention : sans sucre signie seulement sans saccharose et non sans glucides !
Les substituts de repas peuvent prsenter un intrt chez les diabtiques obses, ils peuvent tre prescrits soit comme un substitut dun des trois repas, en y ajoutant un fruit et un laitage, an de respecter lquilibre alimentaire, soit comme collation en n daprs-midi pour viter compulsion ou grignotage.

translocation des transporteurs de glucose, dits GLUT 4, de la mme faon que le fait linsuline. Laugmentation du transport intramusculaire du glucose persiste 12 24 heures aprs un effort suffisamment intense. Par ailleurs, lactivit physique entrane une augmentation du dbit sanguin musculaire chez les sujets entrans, et une augmentation de la densit des capillaires musculaires. Lactivit physique augmente galement la masse musculaire, en particulier le pourcentage des bres musculaires au mtabolisme gluco-oxydatif insulinosensible.

lduquer adapter son traitement lorsquil fait du sport : diminution ventuelle des sulfamides hypoglycmiants avant une activit physique importante. Cette mesure devra bien sr saccompagner dun autocontrle glycmique avant et aprs lactivit physique.

Hypoglycmiants oraux
Il existe actuellement trois familles dantidiabtiques oraux : les sulfamides hypoglycmiants, les biguanides et les inhibiteurs des -glucosidases.

Sulfamides hypoglycmiants (tableau III)


Ils agissent en se liant un rcepteur spcique prsent sur la membrane de la cellule B pancratique. Il sagit en ralit dune sous-unit du canal potassique ATP dpendant dont ils provoquent la fermeture. Cette fermeture entrane une modication des ux ioniques (potassique puis calcique) et des modications lectriques lorigine de lexcrtion dinsuline. Physiologiquement, le canal potassique est sous la dpendance du rapport ATP/ADP (acide adnosine diphosphorique) intracellulaire ; llvation de ce rapport par loxydation intramitochondriale du glucose lors de lhyperglycmie dclenche la fermeture du canal. Les sulfamides hypoglycmiants sont inefficaces chez les diabtiques insulinodpendants, incapables de scrter de linsuline. Les sulfamides hypoglycmiants stimulent donc linsulinoscrtion et peuvent tre responsables dune prise de poids de 2 3 kg. Ils comportent un risque hypoglycmique. Ce risque sobserve avec tous les sulfamides hypoglycmiants. Il est cependant plus important avec les sulfamides de premire gnration, dure daction particulirement longue (Diabinset et Glucidoralt, qui ne doivent plus tre utiliss), et avec le Daonilt, sulfamide hypoglycmiant le plus puissant dont la demi-vie plasmatique de 5 heures masque en ralit une dure daction prolonge. Le Daonilt existe sous trois formes : le Daonilt 5 mg, lHmi-Daonilt 2,5 mg et le Daonilt Faible 1,25 mg. Classiquement, on prescrit les sulfamides raison dun comprim avant chaque repas. Il semble cependant que leur dure daction, suffisamment prolonge pour la plupart, permette leur administration en deux prises, 1 comprim le matin, 2 le soir, ou linverse, voire en une seule prise. Cela peut permettre dviter la prise du midi, souvent oublie par le malade.

Effets bnques de lexercice musculaire. Intrt chez le DNID Augmentation du transport intramusculaire du glucose. Augmentation du dbit sanguin musculaire. Augmentation de la densit des capillaires musculaires. Augmentation de la masse musculaire, do amlioration de la sensibilit linsuline, baisse de la pression artrielle, amlioration du bilan lipidique... Lexercice musculaire a les mmes effets que linsuline au niveau du tissu musculaire mais non au niveau du tissu adipeux.
Comment prescrire lactivit physique ?
Il est indispensable den expliquer limportance au malade, voire mme de lui faire mesurer sa glycmie avant et 2 heures aprs une activit physique importante. Lvaluation de lefficacit de lactivit physique sera source de motivation importante pour le diabtique. Pour tre efficace, lactivit physique doit tre suffisante et rgulire, avec au moins 30 minutes dactivit comportant une sue, 2 heures de marche tous les 2 jours, ou encore 1 heure de marche chaque jour. Lactivit doit tre adapte aux gots et aux possibilits du malade : marche, natation, jardinage, sport collectif, inscription un club de gymnastique... La tenue dun carnet de surveillance pourra aider le patient respecter son contrat. Sur ce carnet, le malade pourra indiquer la nature et la dure quotidienne de lactivit physique, mais galement les carts dittiques ( en plus ou en moins ) et les rsultats glycmiques. Ce carnet permettra un dialogue avec le mdecin traitant et ladaptation de la prise en charge en fonction des rsultats. Si le diabtique a plus de 50 ans et sil prsente des facteurs de risque vasculaires, il sera prudent de raliser un test deffort avant de prescrire lactivit physique de faon rechercher lexistence dune ischmie myocardique silencieuse. Il faudra vrier labsence de risque podologique (ni artrite, ni neuropathie). En cas de risque, des prcautions particulires doivent tre prises, concernant notamment la qualit des chaussures utilises et la dure plus limite de la marche. Il faudra informer le patient du risque hypoglycmique au cours de lactivit physique et

ducation du patient
Il est indispensable que le diabtique sache que le pain contient 50 % de glucides, cest--dire que dans 50 g de pain, il y a 25 g de sucre, soit cinq morceaux de sucre n 4. Il est important de rappeler que toutes les huiles sont aussi caloriques les unes que les autres, lexclusion de lhuile de paraffine qui est acalorique. Dautres erreurs sont classiques en matire de dittique : le gruyre est considr comme un fromage de rgime, le vin est suspect de contenir du sucre... autant derreurs quil faut corriger en apprenant au malade composer des repas quilibrs et utiliser les quivalences qui permettent de consommer tous les aliments sans excs.

50 g de pain = cinq morceaux de sucre n 4 = 25 g de sucre. Un fruit moyen = trois quatre morceaux de sucre n 4 = 15 20 g de sucre.
Exercice physique
Arguments physiopathologiques
Limportance de lactivit physique est essentielle dans le traitement du DNID. En effet, le tissu musculaire est quantitativement le tissu le plus important pour le mtabolisme du glucose. Les muscles oxydent et stockent 70 % des glucides ingrs. Linsulinorsistance observe dans le DNID prdomine au niveau du tissu musculaire, alors que le tissu adipeux reste relativement sensible linsuline. Linsuline augmente le transport intramusculaire du glucose, mais elle facilite en mme temps la prise de poids. Le mdicament idal du DNID devrait donc avoir les mmes effets que linsuline sur le tissu musculaire, en particulier sur le transport du glucose, et avoir des effets opposs ceux de linsuline sur le tissu adipeux : cest le cas de lexercice musculaire. En effet, lexercice physique augmente les besoins en acide adnosine triphosphorique (ATP) au niveau de la cellule musculaire, ce qui stimule la glycognolyse musculaire puis entrane une activation et une

Les sulfamides hypoglycmiants stimulent la scrtion dinsuline. Ils comportent donc un risque dhypoglycmie. Les hypoglycmies sous sulfamides hypoglycmiants surviennent surtout en n daprs-midi (vers 18 heures). Un diabtique trait par sulfamides hypoglycmiants doit tre averti du risque dhypoglycmie et avoir du sucre sur lui.
Rgles respecter lors de la prescription
de sulfamides hypoglycmiants
Attention aux risques hypoglycmiques, en particulier chez le sujet g. Commencer par des posologies faibles en augmentant progressivement en fonction des rsultats glycmiques et des objectifs xs.

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Tableau III. Sulfamides hypoglycmiants.


Nom de spcialitt Sulfamides hypoglycmiants de premire gnration Glucidoral Dolipol Dnommination commune Carbutamide Tolbutamide Demi-vie plasmatique 45 h 4-6 h Dure daction plusieurs jours < 24 h Puissance daction +++ + Posologie 1-3 cp/jour (cp 500 mg) 1-3 cp/jour 1-3 cp/jour (cp 1,25 mg) 1-3 cp/jour (cp 2,5 mg) 1-3 cp/jour (cp 5 mg) 1-3 cp/jour (cp 25 mg) 1-3 cp/jour (cp 80 mg) 1-3 cp/jour (cp 5 mg) 5 20 mg/jour en une seule prise (cp 5 mg) (cp 10 mg) Prix 1997 (francs) 11,90/30 cp 8,90/20 cp

Daonil Faible 1,25 mg Hmi-Daonil 2,5 mg Miglucan Daonil 5 mg Sulfamides hypoglycmiants de deuxime gnration Englucan Glutril Diamicron Glibnse Minidiab Ozidia

Glibenclamide Glibenclamide Glibenclamide Glibornuride Gliclazide Glipizide Glipizide Glipizide

5-10 h 5-10 h 5-10 h 8h 10-12 h 2-4 h 2-4 h

24 h 24 h 24 h 24 h 24 h < 24 h 24 h

+ ++ +++ ++ ++ ++ ++

22,40/60 cp 31,90/60 cp 19,80/20 cp 21,40/20 cp 48,80/20 cp 33,40/20 cp

47,30/30 cp 81,10/30 cp

Recommander lautosurveillance glycmique : une fois par semaine si les objectifs glycmiques sont atteints, chaque jour si les glycmies restent suprieures 2 g/L de faon mobiliser le diabtique sur lactivit physique et le rgime. Il faut proposer une autosurveillance en n daprs-midi chez les patients prsentant des pisodes de fringale pouvant correspondre dauthentiques hypoglycmies... Le patient doit tre averti du risque hypoglycmique li aux sulfamides hypoglycmiants et avoir toujours sur lui trois morceaux de sucre. Les sulfamides ne doivent pas tre pris en labsence de repas ou si une activit physique importante est prvue. Il faut conseiller au malade davoir un double de son ordonnance sur lui de faon pouvoir la montrer tout nouveau mdecin consult. En effet, certains mdicaments sont susceptibles de potentialiser laction des sulfamides hypoglycmiants : le Daktarint, le Bactrimt, les brates, lAntalvict, le Di-Antalvict, les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), ainsi que tous les mdicaments susceptibles dentraner une insuffisance rnale aigu diminuant llimination urinaire des sulfamides hypoglycmiants. Comme le rappelle la rgle des rfrences mdicales opposables (RMO), il nest pas utile dassocier deux sulfamides hypoglycmiants.

biguanides nont pas daction insulinoscrtrice, mais une action dpargne insulinique. Ils nont une action hypoglycmiante quen prsence dinsuline. Leur action essentielle se situe au niveau du foie et du tissu musculaire dont ils augmentent linsulinosensibilit. Les biguanides sont donc actuellement le mdicament de premire intention dans le traitement du DNID avec insulinorsistance. Leur prescription doit tre progressive en raison de leur mauvaise tolrance digestive (nauses, crampes pigastriques, inconfort abdominal, diarrhe motrice) : 1 seul comprim par jour, puis 2, puis 3, pris en milieu ou en n de repas. On peut envisager lassociation dun demi-sachet de Questrant, pris 30 minutes avant les repas pendant quelques semaines, an damliorer la tolrance digestive. Le risque principal des biguanides est lacidose lactique. Elle est

exceptionnelle, mais dune particulire gravit, puisque mortelle une fois sur deux. Il faut redouter lacidose lactique dans deux situations : dune part lorsque le biguanide saccumule en raison dune insuffisance rnale, entranant alors un blocage de la noglucogense hpatique, dautre part lorsque la production de lactate est pathologiquement augmente. Les biguanides peuvent tre associs aux sulfamides hypoglycmiants ainsi qu linsuline chez les diabtiques non insulinodpendants en raison de leur rle sur lpargne insulinique. Ils peuvent ainsi limiter la prise de poids favorise par linsuline.

Inhibiteurs des -glucosidases


Ils sont reprsents sur le march essentiellement par le Glucort (acarbose). Les glucides absorbs sont dgrads par lamylase salivaire et pancratique en disaccharides, puis par les -glucosidases en monosaccharides, qui seuls peuvent franchir la barrire intestinale. Les inhibiteurs de l-glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ceux-ci sont donc absorbs au niveau colique et non au niveau intestinal. Lhyperglycmie postprandiale est ainsi rduite. Linconvnient majeur de ces mdicaments est la stagnation et la fermentation des sucres non digrs dans lintestin, responsables de atulences, de douleurs digestives et de diarrhe, surtout en dbut de traitement. Il faut commencer par des posologies faibles de 50 mg par jour, augmenter progressivement jusqu 100 mg par jour en trois prises.

Biguanides
Les biguanides ont une action dpargne insulinique. Ce sont les mdicaments de premire intention en cas dinsulinorsistance. Seule la metformine est aujourdhui commercialise en France avec quatre produits : le Glucophaget 500 mg, le Glucophaget 850 mg (retard), le Glucinant et le Stagidt 700 mg. Le plus puissant est le Glucophaget 850 mg, qui est galement le moins bien tolr sur le plan digestif. Contrairement aux sulfamides hypoglycmiants, les

Les biguanides sont formellement contre-indiqus : en cas dinsuffisance rnale ; en cas dinsuffisance cardiaque dcompense ; en cas dischmie coronarienne volutive ; en cas dinsuffisance respiratoire svre ; en cas dinfection suraigu ; en cas de gangrne ou dischmie critique des membres infrieurs ; en cas daccident vasculaire crbral rcent. Les biguanides doivent tre arrts 2 jours avant toute anesthsie gnrale ou radiographie comportant une injection de produit iod (urographie intraveineuse, coronarographie, scanner avec injection...).

Quand recourir linsulinothrapie chez le diabtique non insulinodpendant ?


court terme, linsulinothrapie peut amliorer lquilibre glycmique, mais long terme, elle

Diabte non insulinodpendant - 3-0810

favorise une prise de poids qui son tour risque daggraver linsulinorsistance et de dtriorer lquilibre glycmique. Un certain nombre darguments laissent penser que lhyperinsulinisme favorise la rpartition androde des graisses. Linsulinothrapie risque donc daggraver le cercle vicieux la base de la physiopathologie du DNID : insulinorsistance musculaire hyperinsulinisme obsit de type androde insulinorsistance. Avant de prescrire linsulinothrapie chez un diabtique non insulinodpendant, il convient donc de respecter quelques rgles : ne pas prescrire dinsuline en cas de prise de poids rcente ; en cas damaigrissement au contraire, aprs avoir vri labsence de pathologie sous-jacente, linsulinothrapie doit tre prescrite ; avant de prescrire une insulinothrapie, il faut sassurer de loptimisation du traitement classique ; au cours dune hospitalisation ou dune consultation spcialise, il peut tre ncessaire de vrier la dittique, lactivit physique et la prise relle des hypoglycmiants oraux. Devant une hypertriglycridmie associe, il ne faut pas hsiter prescrire un brate dont lassociation avec la metformine semble avoir un effet synergique. En cas dhypertension artrielle, le traitement par lIEC ou traitement par alpha-1-bloquant peut galement amliorer lquilibre glycmique. Enn, il est souvent utile de vrier labsence de dpression, qui pourrait bncier dun traitement par antidpresseur srotoninergique (Prozact, Floxyfralt, Deroxatt) ; avant de prescrire une insulinothrapie chez un diabtique non insulinodpendant, il est ncessaire de linformer sur lintrt de linsulinothrapie en ce qui concerne les complications microangiopathiques, et de lui prsenter les inconvnients potentiels sur la prise de poids. Une formation pralable du malade la prise en charge de son diabte simpose, avec formation dittique, entranement physique et apprentissage de lautocontrle glycmique, grce lhospitalisation de semaine en unit dducation diabtologique

spcialise. Parfois, cela suffit amliorer lquilibre du diabte, sans avoir recourir demble linsulinothrapie.

Linsulinothrapie ne doit pas tre prescrite en cas de prise de poids rcente chez le DNID. Il faut, avant de la prescrire, renforcer la dittique, lexercice physique et le traitement oral. Lapprentissage de lautocontrle glycmique peut tre une aide importante la prise en charge du DNID, en permettant au malade de juger des rsultats de ses efforts et des consquences de ses actes ; il permet souvent dviter ou de retarder linsulinothrapie. DNID dsquilibr + amaigrissement = insulinothrapie.
Quel type dinsulinothrapie prescrire ?
Le mieux est de recourir une insulinothrapie minimale, cest--dire une injection le soir en conservant les hypoglycmiants oraux dans la journe. On pourra choisir une insuline type NPH (neutral protamine hagedorn), injecte le soir au coucher, ou, si les glycmies sont trs leves aprs le repas du soir, une insuline biphasique type Mixtardt ou Umuline Prol, injecte le soir avant le dner. Cette insulinothrapie ncessite un autocontrle glycmique chaque matin au rveil, lobjectif atteindre tant dobtenir une glycmie au rveil infrieure 1,60 g/L. Linsuline sera augmente de 2 units en 2 jusqu obtenir cet objectif. Si, malgr cette injection effectue le soir en association avec les antidiabtiques oraux, les rsultats glycmiques ne sont pas satisfaisants, on passera alors 2, voire 3 injections par jour. Dans ce

cas, les sulfamides seront arrts, les biguanides seront le plus souvent possible conservs, en esprant rduire les besoins en insuline et la prise pondrale. Pour une meilleure acceptation de linsulinothrapie chez le diabtique non insulinodpendant, il est souvent souhaitable de lui proposer un contrat de courte dure, par exemple une insulinothrapie le soir au coucher pendant 1 mois, puis un essai darrt de linsulinothrapie avec autosurveillance glycmique de faon valuer les rsultats. Si les glycmies remontent au-dessus de lobjectif x, 1,60 g/L au rveil, le malade est le plus souvent trs motiv pour reprendre linsulinothrapie.

Insulinothrapie de premire intention chez le DNID = traitement oral dans la journe + une injection dinsuline semi-retard au coucher.
Linsulinothrapie ne rsout cependant pas toujours les problmes de dsquilibre du diabte chez le diabtique non insulinodpendant. Si elle ne permet pas damliorer les rsultats glycmiques valus par lHbA1C raison de 3 injections par jour avec prise de poids, il faut srement se poser la question de lintrt de linsulinothrapie et envisager une hospitalisation en unit dducation diabtologique.

Mdicaments de demain...
Des mdicaments qui stimuleront linsulinoscrtion : ligand endogne des rcepteurs des sulfamides, inhibiteurs 2-adrnergiques, glucagon like peptide 1. Des mdicaments amliorant linsulinorsistance : thiazolidine-diones, inhibiteurs de la lipolyse...

Claude Sachon : Attach des Hpitaux. Andr Grimaldi : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Nathalie Masseboeuf : Ditticienne. E Corset : Ditticien. Service de diabtologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf et E Corset. Diabte non insulinodpendant. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0810, 1998, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Diagnostic du diabte
C Sachon, P Cornet, A Grimaldi

n compte en France 1 500 000 diabtiques : 15 % sont diabtiques insulinodpendants, 85 % non insulinodpendants. Le diagnostic se fait sur le dosage de la glycmie jeun, sans que lon ait besoin de recourir lhyperglycmie provoque par voie orale (HGPO). Le seuil glycmique retenu (suprieur ou gal 1,26 g/L jeun) correspond au seuil risque de microangiopathie, en particulier de rtinopathie. Le risque de macroangiopathie (athrosclrose) semble major pour des valeurs glycmiques plus basses, mais le risque global vasculaire dpend alors essentiellement des autres facteurs de risques associs : hypertension artrielle (HTA), hypertriglycridmie, hypo-high density lipoprotein (HDL), cholestrolmie, tabagisme, sdentarit.
1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Le diabte est un problme de sant publique, aussi bien en France, o lon dnombre environ 2,5 % de diabtiques, soit 1 300 000 de diabtiques connus et 200 300 000 diabtiques qui signorent, mais aussi en Europe, o le nombre de diabtiques est valu 30 millions, et aux tats-Unis o il y a 15 millions de diabtiques, pour moiti mconnus. Dans le monde entier, on dnombre 100 millions de diabtiques. Le terme de diabte recouvre en fait deux maladies diffrentes : le diabte insulinodpendant (type 1), qui survient le plus souvent avant lge de 20 ans et reprsente 10 15 % des diabtes ; le diabte non insulinodpendant (type 2), qui survient le plus souvent aprs lge de 50 ans et reprsente 85 90 % des diabtes.

Le diabte en France reprsente 2,5 % de la population dont : 10 15 % de diabtiques insulinodpendants ; 85 90 % de diabtiques non insulinodpendants.
Cest le diabte non insulinodpendant qui pose un problme de sant publique. Sa prvalence augmente paralllement au vieillissement, lurbanisation, la sdentarisation et au dveloppement de lobsit dans les populations des pays industrialiss. Cette maladie npargne pourtant pas les pays sous-dvelopps o le diabte non insulinodpendant atteint parfois une prvalence de 20 30 %, en raison dune prdisposition gntique couple une modication rapide du mode de vie : urbanisation brutale, sdentarisation et alcoolisation des populations. Le diabte reprsente un cot nancier important en raison du taux lev de complications dgnratives. Treize pour cent des dialyss en France sont diabtiques, tandis que ce taux dpasse

30 % aux tats-Unis. Il en est de mme dans les pays scandinaves et dans lle de la Runion. De fait, 50 75 % des diabtiques dialyss sont des diabtiques non insulinodpendants. Le diabte reste la premire cause mdicale de ccit avant 50 ans dans les pays dvelopps. On estime 2 % le pourcentage des diabtiques qui deviendront aveugles et 10 % le taux de ceux qui seront malvoyants. On comptabilise chaque anne aux tats-Unis 5 000 10 000 nouveaux cas de ccit dus au diabte. Cinq 10 % des diabtiques subiront un jour une amputation dorteils, de pied ou de jambe. Quatre cinquimes dentre eux sont des diabtiques non insulinodpendants. En France, on compte environ 3 000 5 000 amputs par an chez les diabtiques. Le quart des journes dhospitalisation pour le diabte sont dues des problmes podologiques, avec des dures moyennes dhospitalisation denviron 30 jours. Le cot du diabte est estim 13 milliards de francs. Pour lutter contre ce cot, la Dclaration de Saint-Vincent, adopte en 1989 par les reprsentants de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), des gouvernements europens et des organisations de malades, dont les reprsentants de la France, a rappel les bonnes pratiques mdicales en diabtologie. Elle a x pour objectif, dans les 5 ans, une rduction dun tiers la moiti des complications du diabte. Plusieurs tudes ont en effet montr que la modication de lorganisation des soins visant obtenir une formation des patients eux-mmes permet de rduire de 50 % le taux des amputations.

Dfinition du diabte
Le diabte se dnit par une hyperglycmie chronique, soit une glycmie jeun suprieure 1,26 g/L (7 mml/L) deux reprises. Cette dnition repose en fait sur plusieurs tudes pidmiologiques prospectives qui ont montr de faon convergente que lorsque la glycmie la deuxime heure de lHGPO est suprieure ou gale 2 g/L, il existe un risque de survenue dans les 10 15 ans suivants dune rtinopathie diabtique. Dans la mesure o une glycmie jeun suprieure ou gale 1,26 g/L correspond une glycmie la deuxime heure de lHGPO suprieure ou gale 2 g/L, on na plus besoin de recourir l talon or de lHGPO.

Nouvelle dnition du diabte Glycmie jeun suprieure 1,26 g/L (7 mmol/L) deux reprises ou glycmie suprieure 2 g/L (11,1 mmol/L) nimporte quel moment de la journe. LHGPO nest plus utile mais la glycmie suprieure 2 g/L (11,1 mmol/L) la deuxime heure de lHGPO deux reprises reste l talon or .
Pourquoi une nouvelle dnition du diabte ?
La dnition du diabte est fonde sur le seuil glycmique risque de microangiopathie, en particulier risque de rtinopathie, et il nest pas question ce jour de changer de problmatique. Mais jusquen 1998, on retenait deux valeurs glycmiques seuils : soit plus de 1,40 g/L jeun, soit 2 g/L la deuxime heure de lHGPO (et ce deux reprises). Ces deux valeurs manquaient de cohrence. En effet, si presque tous les malades qui ont une

Elsevier, Paris

Complications du diabte en France. Environ 13 % des dialyss sont diabtiques. Le diabte est la premire cause de ccit avant 50 ans. Chaque anne 3 000 5 000 diabtiques sont victimes dune amputation des membres infrieurs.

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glycmie jeun suprieure 1,40 g/L ont plus de 2 g/L la deuxime heure de lHGPO, linverse nest pas vrai : beaucoup des patients ayant une glycmie suprieure 2 g/L la deuxime heure de lHGPO ont moins de 1,40 g/L jeun. Dans la mesure o lHGPO est moins souvent demande, on mconnat nombre de diabtiques authentiques. La concordance optimale est obtenue pour une valeur glycmique jeun de 1,26 g/L. Cest donc cette valeur qui a t retenue pour la dnition du diabte, sans quil soit dsormais besoin de recourir lHGPO. Heureusement, il nest pas encore question de dnir le diabte par le risque de macroangiopathie (athrosclrose), car on ne sait pas sil existe un seuil ou si le risque augmente partir des valeurs suprieures de la normale, et surtout le bnce thrapeutique nest pas encore dmontr... On distingue donc dsormais, dans un dgrad mtabolique : les sujets normaux ; les sujets hyperglycmiques non diabtiques (glycmie entre 1,10 et 1,25 g/L jeun) ; les diabtiques (glycmie suprieure ou gale 1,26 g/L). Les intolrants au glucose restent ce jour dnis par une glycmie comprise entre 1,40 et 2 g/L la deuxime heure de lHGPO.

Hmoglobine glyque ou hmoglobine HbA1c. Elle rete la moyenne glycmique des 2 mois prcdant le dosage : normale = 4 6 % avec une technique de chromatographie liquide haute pression (HPLC) ; 6 % = 1,20 g/L de moyenne glycmique ; 7 % = 1,50 g/L de moyenne glycmique ; 8 % = 1,80 g/L de moyenne glycmique. Pour traduire HbA1c en moyenne glycmique, on ajoute 0,30 g/L de glycmie pour chaque augmentation de 1 % de lHPLC partir de la valeur de 6 % (glycmie moyenne de 1,20 g/L).
chographie ou un scanner du pancras. Ces examens sont parfois utiles pour lenqute tiologique. Pour affirmer le diagnostic de diabte, il faut seulement rpter le dosage de la glycmie jeun. Le plus souvent, lhyperglycmie modre est asymptomatique. On peut constater parfois une discrte perte de poids (1 3 kg) et une asthnie, mais le malade peut se sentir parfaitement bien. Le syndrome cardinal diabtique qui comporte polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie nexiste que pour des glycmies suprieures 3 g/L. Il existe alors une glycosurie importante, responsable de polyurie osmotique, entranant son tour une polydipsie. Parfois, cest une infection cutane, urognitale (balanite, mycose vaginale, cystite...) qui permet de faire le diagnostic du diabte. Ainsi, le diabte nest souvent quun symptme biologique risque de rtinopathie diabtique. Cette dnition permet de prciser lobjectif thrapeutique de prvention de la microangiopathie rtinienne : glycmie infrieure 1,26 g/L avant les repas (HbA1c infrieure ou gale 6,5 %). Cet objectif glycmique permet galement la prvention de la glomrulopathie et de la neuropathie. Cependant, les personnes ges semblent avoir une susceptibilit la neuropathie pour des glycmies moins leves. Quant au seuil glycmique risque macroangiopathie, il nest pas clairement dtermin. Ce risque dpendrait en effet de lexistence ou non dun syndrome dinsulinorsistance mtabolique. Dans ce cas, il semble que mme une hyperglycmie modre suprieure 1,10 g/L comporte un risque de survenue daccident cardiovasculaire. Au cours de la grossesse, la plupart des auteurs saccordent considrer comme anormale une glycmie maternelle jeun suprieure 1 g/L. Il nexiste effectivement pas de seuil glycmique risque pour la macrosomie ftale mais un continuum.

Mdicaments susceptibles daltrer la tolrance au glucose : corticodes (sous toutes les formes) ; btabloquants non cardioslectifs ; diurtiques hypokalimants ; progestatifs de synthse de type norstrodes ; sympathicomimtiques (Salbutamolt) ; antiprotases (traitement du sida).
Elle est inutile si le bilan mtabolique jeun (glycmie, cholestrol, triglycrides, HDL cholestrol) est strictement normal. Elle est inutile chez les personnes de plus de 70 ans car lattitude thrapeutique ne dpend pas des rsultats. Elle ne prsente pas dintrt devant une hyperglycmie jeun non diabtique comprise entre 1,10 et 1,26 g/L associe lun des lments du syndrome dinsulinorsistance mtabolique (obsit, rpartition androde des graisses, hrdit diabtique, HTA, hyperlipidmie). Le traitement hyginodittique (activit physique, quilibre alimentaire) doit tre prescrit demble, compte tenu des facteurs de risque vasculaire.

Trois manires de sparer le normal du pathologique


La normale peut tre dnie statistiquement par la limite suprieure de la moyenne plus deux dviations standards (DS), ou par la limite suprieure des 95e percentiles, cest--dire que 95 % de la population normale a une valeur au-dessous du seuil x. Par corrlation, il sensuit que si lon demande 20 examens titre systmatique, au moins un rsultat devrait tre au-dessus de la normale. La limite entre la normale et le pathologique peut tre dnie par le risque encouru, par exemple le risque de rtinopathie pour le diabte ou de linsuffisance coronaire pour le cholestrol. Lorsquil existe un seuil risque, la limite est facile xer. En revanche, lorsquil existe un continuum, la limite est forcment arbitraire. Il faut le plus souvent faire appel la troisime mthode. La limite est dnie par le seuil dintervention thrapeutique dpendant du rapport bncerisque. Cest souvent la mthodologie la plus satisfaisante mais aussi la plus complexe, puisque le seuil peut varier selon la nature de lintervention thrapeutique, hyginodittique seule ou mdicamenteuse. Le bnce thrapeutique dpend lui-mme du risque global qui peut rsulter de nombreux paramtres, par exemple pour le risque dinsuffisance coronaire, des taux de low density lipiprotein (LDL) et de HDL cholestrol, de lhrdit, du tabagisme, de lHTA, de la glycmie..., en tenant compte de lesprance de vie du patient fonction de son ge et des autres pathologies. De plus, le seuil dintervention peut tre modul pour des raisons conomiques en fonction des priorits de sant publique.

Rpartition androde des graisses. Elle se dnit par une prdominance topographique des graisses la partie suprieure du corps, alors que lobsit gynode se caractrise par une prdominance des graisses au niveau des fesses et des cuisses. On parle de rpartition androde lorsque le rapport tour de taille-tour de hanche est suprieur 0,80 chez la femme ou suprieur 0,95 chez lhomme. Certains dnissent lobsit androde uniquement par le primtre abdominal suprieur 90 cm chez la femme, suprieur 100 chez lhomme.
LHGPO garde nalement une place trs limite dans des situations difficiles interprter : lvation de la glycmie au-dessus de la normale tout en restant infrieure 1,26 g/L en labsence de contexte dinsulinorsistance mtabolique ou glycmie jeun normale mais glycmie postprandiale, cest--dire 90 minutes 2 heures aprs le dbut du repas, leve, comprise entre 1,40 et 2 g/L. LHGPO permet alors de poser le diagnostic de diabte (glycmie la deuxime heure suprieure ou gale 2 g/L), alors que le dosage de lHbA1c nest pas suffisamment standardis et able pour permettre aujourdhui son utilisation comme critre diagnostique.

Comment diagnostiquer un diabte ?


Pour porter le diagnostic de diabte, il nest pas utile de doser linsulinmie ou le peptide C ou les anticorps anti-lots, ni mme de demander une

Lhyperglycmie provoque orale a-t-elle encore une place ?


LHGPO doit donc devenir exceptionnelle. Elle est inutile chaque fois que la glycmie jeun est suprieure ou gale 1,26 g/L puisquil sagit dun authentique diabte.

s
2

Intolrance aux hydrates de carbone ou hyperglycmie jeun non diabtique


On parle dhyperglycmie jeun non diabtique lorsque la glycmie est comprise entre 1,10 et 1,26 g/L. On parle dintolrance aux hydrates de carbone lorsque la glycmie jeun tant infrieure 1,26 g/L, la glycmie la deuxime heure de lHGPO

Diagnostic du diabte - 3-0800

est comprise entre 1,40 et 2 g/L avec une valeur intermdiaire (30, 60, 90 minutes) suprieure ou gale 2 g/L. Sous les termes dhyperglycmie jeun non diabtique et dintolrance aux hydrates de carbone, on recouvre trois groupes de patients : ceux qui volueront vers le diabte et dont le pourcentage est valu 25-50 % dans les 10 ans. Ce sont ceux dont la glycmie est proche du seuil diabtique, ceux ayant une surcharge pondrale importante, ou ceux ayant une hrdit diabtique ; ceux qui resteront hyperglycmiques non diabtiques ou intolrants aux hydrates de carbone en raison dune insulinorsistance ou dune anomalie de linsulinoscrtion : 25 50 % des patients ; ceux qui retrouveront une tolrance glucidique normale : environ 25 %.

Comment dterminer ltiologie du diabte ?


Les donnes cliniques sont essentielles pour le diagnostic tiologique. Lge du patient, son poids et son histoire pondrale, lexistence dune ventuelle ctonurie, lhrdit familiale de diabte, les antcdents personnels de maladies auto-immunes en particulier thyrodiennes, les antcdents de diabte gestationnel (poids de naissance suprieur 4 kg terme ou suprieur au 90e percentile quel que soit le terme), la notion dexamens antrieurs ayant retrouv des glycmies dj un peu leves, lassociation une HTA ou une hypertriglycridmie, la prise de mdicaments potentiellement diabtognes (corticodes sous quelque forme que ce soit, pilule stroprogestative, diurtiques thiazidiques, btabloquants...) orientent le diagnostic tiologique.

externe avec statorrhe et parfois malabsorption dont le traitement relve des extraits pancratiques. Le traitement de ces malades par insulinothrapie comporte un risque majeur dhypoglycmies svres en raison dune carence associe en glucagon. Des calcications pancratiques peuvent tre mises en vidence sur le clich dabdomen sans prparation. On observe galement des pancratites chroniques calciantes familiales ou pancratites calciantes nutritionnelles, chez les immigrs africains en particulier.

Hmochromatose
Elle peut galement saccompagner dun diabte. Le dosage du fer srique et de la transferrine permet le diagnostic conrm par la mise en vidence de la mutation HFE (gne de lhmochromatose). Le seul traitement efficace de la surcharge ferrique consiste en des saignes initialement hebdomadaires, mais le diabte est irrversible.

Quels risques pour lhyperglycmie jeun non diabtique et pour lintolrance aux hydrates de carbone ?
Par dnition, il nexiste pas de risque de survenue de microangiopathie diabtique.

Diabte de type 1
Il est parfois vident. Devant un syndrome cardinal associant polyuropolydipsie, amaigrissement et asthnie chez un sujet de moins de 30 ans, avec ctonurie associe la glycosurie, on peut affirmer lexistence dun diabte insulinodpendant ou diabte de type 1. On ne retrouve dantcdent familial que dans un cas sur dix.

Formes cliniques atypiques


Diabte de type 1 dvolution lente
Il sobserve chez les personnes de plus de 40 ans avec ou sans surpoids, prsentant un diabte non insulinodpendant, non ctosique, mais associ une maladie auto-immune (dysthyrodie, maladie de Biermer, vitiligo). Chez ces patients, lexistence dune insulite auto-immune mise en vidence par la positivit des marqueurs dauto-immunit (anticorps anti-lots de Langerhans, anticorps anti-GAD [anti-acide glutamiqque dcarboxylase]) est un argument en faveur dune insulinothrapie ds le diagnostic. Le diabte est alors facile quilibrer avec de petites doses dinsuline.

Intolrance aux hydrates de carbone ou hyperglycmie jeun non diabtique + syndrome dinsulinorsistance mtabolique = risque de macroangiopathie
En ce qui concerne le risque de macroangiopathie, il semble que la glycmie soit un mauvais marqueur de risque. La macroangiopathie dpend essentiellement des facteurs de risques associs. Sil existe une insulinorsistance accompagne dobsit ou de rpartition androde des graisses ou de sdentarit, il existe un risque athrogne, en particulier coronarien. Le plus souvent, il existe dautres facteurs de risque vasculaire, tels que lHTA, lhyperlipidmie avec triglycrides levs et HDL cholestrol bas, dfaut de brinolyse. Lexistence de ce syndrome dinsulinorsistance mtabolique donne sa signication de facteur de risque aux anomalies biologiques ou hmodynamiques modres nayant pas par elles-mmes de caractre pathologique certain : glycmie limite suprieure la normale mais non diabtique, tension artrielle comprise entre 130 et 140 mmHg pour la systolique et 80 90 mmHg pour la diastolique, triglycrides compris entre 1,50 et 2 g/L, avec HDL cholestrol compris entre 0,35 et 0,45 g/L.

Diabte de type 2
loppos, il se caractrise par la dcouverte fortuite dune hyperglycmie chez un sujet de plus de 50 ans avec un surpoids ou ayant t obse, avec surcharge pondrale de prdominance abdominale (rapport taille-hanche suprieur 0,8 chez la femme, suprieur 0,95 chez lhomme). Le plus souvent, on retrouve une hrdit familiale de diabte non insulinodpendant. Le diabte de type 2 est souvent associ une HTA essentielle et/ou une hypertriglycridmie. Le diagnostic se fait le plus souvent lors dun examen systmatique. En effet, le diabte de type 2 est asymptomatique. Le retard au diagnostic est denviron 5 ans. Ainsi, dans 20 % des cas, il existe dj une complication du diabte au moment du diagnostic. Cest pourquoi, lors de la dcouverte du diabte de type 2, un bilan systmatique doit tre effectu, notamment un fond dil la recherche dune rtinopathie diabtique. Lexamen podologique doit tre systmatique, la recherche dune artrite et dune neuropathie. La demande dun chodoppler des artres des membres infrieurs nest lgitime quen cas de doute clinique. Le diagnostic de neuropathie diabtique se fait exclusivement sur la clinique ; il ny a pas lieu de demander dexploration lectrophysiologique. Le dosage de la microalbuminurie est systmatique. Lexistence dune microalbuminurie augmente tmoigne plus du risque cardiovasculaire global que du risque de nphropathie. Sil existe des facteurs de risque vasculaire associs au diabte (HTA, hyperlipidmie, tabagisme, augmentation de la microalbuminurie), on demande un chodoppler des vaisseaux du cou. Un lectrocardiogramme deffort est demand sil existe trois facteurs de risque ou des localisations dathrosclrose.

Sujet de plus de 40 ans, sans antcdent familial de diabte, sans obsit, voire mme avec amaigrissement rcent
Il faut rechercher systmatiquement une pathologie sous-jacente lors du diagnostic de diabte non insulinodpendant : thyrotoxicose, cancer du pancras, infection torpide peu ou pas fbrile, maladie de Horton chez les personnes de plus de 60 ans. Le scanner du pancras ne doit tre demand que sil existe des signes cliniques vocateurs de pathologie pancratique.

Caractristiques du syndrome dinsulinorsistance mtabolique : diminution de la tolrance aux hydrates de carbone ; rpartition androde des graisses ; HTA ; dyslipidmie (triglycrides levs, HDL cholestrol bas).

Pancratite chronique calciante


La dcouverte dun diabte chez un homme de plus de 40 ans, dnutri, avec des antcdents dalcoolisme, doit la faire suspecter. Elle associe au dcit endocrine une insuffisance pancratique

Lchographie et le scanner du pancras ne doivent pas tre systmatiques lors de la dcouverte dun diabte non insulinodpendant. En labsence de tableau clinique vocateur (amaigrissement, vitesse de sdimentation acclre), il ny a pas lieu de demander dexamens dimagerie pancratique ou de marqueurs biologiques la recherche dun cancer du pancras lors du diagnostic de diabte non insulinodpendant, chez un sujet de plus de 40 ans sans antcdent familial de diabte.
Diabte de type 3
Il doit tre suspect chez les Africains et les Indiens. Ce diabte apparat entre 30 et 40 ans. Son

3-0800 - Diagnostic du diabte

dbut est aigu, gnralement avec ctose. Lvolution se fait secondairement vers un mode non insulinodpendant. Il ny a pas de marqueurs dauto-immunit, pas dinsuffisance pancratique externe. Ce diabte associe carence insulinique et insulinorsistance.

Autres formes plus rares de diabte


Diabte Mody
Cest un diabte dhrdit autosomale dominante. Il sagit dun diabte non insulinodpendant, survenant avant lge de 20 ans, parfois mme dans lenfance. Le diabte Mody II ralise une hyperglycmie bnigne familiale due une mutation de la glucokinase, enzyme de la cellule B du pancras, entranant la phosphorylation du glucose en glucose-6-phosphate dont le

mtabolisme rgule la scrtion dinsuline. Tout se passe comme si le lecteur de glycmie de la cellule B du pancras tait drgl, lisant 1 g/L lorsque la glycmie est en ralit 1,20 ou 1,40 g/L. Les diabtes Mody III et Mody IV sont dus des mutations de facteurs de transcription nuclaire (HNF [hepatic nuclear factor] ) retrouvs au niveau du foie et du pancras. Leur volution est souvent plus svre que celle du Mody II.

Diabte lipoatrophique Congnital ou acquis, il est caractris par la disparition du tissu adipeux. Il existe une insulinorsistance majeure avec hyperlipidmie et statose hpatique. lexamen clinique, on peut retrouver un acanthosis nigricans (pigmentation bruntre avec aspect paissi et velout de la peau, et nombreux papillomes au niveau du cou, des aisselles, de lombilic), tmoins de linsulinorsistance. Diabtes endocriniens Ils sont associs au phochromocytome, au syndrome de Cushing, lacromgalie, la maladie de Crohn, au glucagonome, au somatostatinome. Seuls les signes cliniques vocateurs de ces diffrentes pathologies doivent amener pratiquer des dosages hormonaux ncessaires au diagnostic.

Diabte secondaire une mutation de lacide dsoxyribonuclique mitochondrial


Il associe une surdit de perception et se caractrise par une hrdit maternelle. Il peut sassocier des atteintes tissulaires diverses, musculaires, neurologiques, cardiaques, rtiniennes. Ce diabte est parfois demble insulinodpendant.

Claude Sachon : Attache des Hpitaux. Philippe Cornet : Mdecin gnraliste. Andr Grimaldi : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de diabtologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Sachon, P Cornet, A Grimaldi. Diagnostic du diabte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0800, 1999, 4 p

Rfrences
[1] Alberti KG. Quelques problmes poss par la dnition et lpidmiologie du diabte de type 2 (non insulinodpendant) dans le monde. Diabte Mtab 1994 ; 20 : 315-324 [2] Grimaldi A, Cornet P, Massebuf N, Popelier M, Sachon C. Guide pratique du diabte. Paris : Collection Mdiguide du gnraliste, 1997 [3] Grimaldi A, Heurtier A. Les critres de diagnostic du diabte de type 2. Rev Prat 1999 ; 49 : 16-21 [4] Laville M. Diabte, dialyse, dpenses de sant. Nphrologie 1996 ; 17 : 319-320 [5] McCance DR, Hanson RL, Pettitt DJ, Bennette PH, Hadden DR, Knowler WC. Diagnosing diabetes mellitus. Do we need new criteria? Diabetologia 1997 ; 40 : 247-255 [6] Papoz L, Williams R, Fuller J. Le diabte en Europe. Paris : Inserm/John Libbey, 1994

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Dilatations des bronches


G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

es dilatations des bronches restent frquentes, les mcanismes en cause mieux compris. Leur approche diagnostique a largement bnci des progrs de limagerie venant complter une histoire et une prsentation clinique souvent trs vocatrice. Elles restent idiopathiques dans prs de 50 % des cas mme si les affections associes ou responsables sont aujourdhui mieux apprhendes. Le traitement est actuellement bien codi et repose pour lessentiel sur la prise en charge des lments du cercle vicieux dcrit par Cole.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Bronchectasies ; Scanner ; Traitement

Dfinition
Les bronchectasies sont dnies par une augmentation permanente et irrversible du calibre des bronches. Leurs fonctions sont altres dans des territoires plus ou moins tendus. Les mcanismes physiopathologiques intervenant dans la gense de la maladie et sa prennisation font intervenir des facteurs infectieux, mcaniques, environnementaux, toxiques ainsi que des facteurs lis lhte. [1, 2] Cette maladie est frquente, sobserve chez des patients de plus de 50 ans dans 75 % des cas et prdomine chez la femme. Elle est, tort, confondue avec la bronchite chronique.

Physiopathologie
Les bronchectasies sont la consquence de phnomnes essentiellement locaux : agression de la muqueuse bronchique, favorisant les infections et la colonisation bactrienne, rponse inammatoire de lhte. Les dommages tissulaires en sont la consquence, responsables dune accumulation de scrtions purulentes. Ces phnomnes constituent les principaux lments du cercle vicieux de Cole, avec la prennisation de linammation locale et le dveloppement des dilatations des bronches. [3] La charge bactrienne permet le relargage in situ de facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires. Ceux-ci librent des protases (dont llastase neutrophile) qui ont un rle dltre sur la muqueuse bronchique et contribuent lentretien de linammation et de lhyperscrtion bronchique. Laltration de la clairance mucociliaire, constitutionnelle ou secondaire, retrouve au cours des bronchectasies, est aggrave au moment des pousses infectieuses par les toxines bactriennes et par les protases relargues par les polynuclaires neutrophiles. Diffrents facteurs contribuent la prennisation de ces phnomnes : lhyperscrtion de mucus, les lsions pithliales avec altration des battements ciliaires, labrasion de lpithlium cili Ces perturbations mucociliaires expliquent lencombrement et lobstruction au niveau des voies ariennes priphriques.

elles sont bilatrales, elles prdominent souvent gauche. Elles sont macroscopiquement tortueuses et ramollies. Le poumon de voisinage peut tre breux. En aval, les bronchioles sont obstrues. Trois prsentations sont visibles, de gravit croissante : [4] les bronchectasies cylindriques (ou fusiformes) se reprent par la dilatation rgulire des lumires bronchiques, en amont dun bouchon muqueux brutalement obstructif. En distalit, le nombre de bronchioles est peine rduit ; les bronchectasies variqueuses (ou moniliformes) se caractrisent par la succession de dilatations irrgulires des lumires bronchiques et de stnoses incompltes. Lobstruction est plus distale. Le nombre de bronchioles est signicativement rduit ; les dilatations sacciformes ou kystiques qui touchent la partie proximale de larbre bronchique. Les bronches augmentent progressivement de diamtre et se terminent en cul-de-sac au niveau des bronches de quatrime et cinquime gnration. Au-del, il y a obstruction, destruction ou absence de ramication bronchique et bronchiolaire.

Aspects microscopiques
Latteinte inammatoire touche la paroi bronchique. La destruction de tous ses constituants (tissu lastique, cartilage, muscle lisse) est maximale dans les bronchectasies variqueuses. La cicatrisation laisse en place du tissu breux. La muqueuse peut tre ulcre (par contigut). Une hypervascularisation systmique est constamment observe lorigine dhmoptysies frquentes. Cest le jeu des anastomoses artrielles bronchiques et pulmonaires qui rend lhmoptysie potentiellement grave.

tiologies et facteurs prdisposants


La dilatation des bronches nest jamais congnitale. Les formes diffuses sexpriment sur des terrains prdisposants : mucoviscidose, dcit immunitaire humoral ou cellulaire, dyskinsies ciliaires primitives. [1, 2] Des infections bronchopulmonaires svres de lenfance, une coqueluche ou une infection virale (virus respiratoire syncytial [VRS]) sont incrimines bien quil soit toujours difficile den faire la preuve rtrospectivement. Les formes localises sont plutt lies une compression ou une obstruction bronchique.

Classification anatomopathologique
Aspects macroscopiques
Les bronches atteintes sont comprises entre le quatrime ordre et le huitime ordre de division et appartiennent prfrentiellement aux lobes infrieurs. Quand

Facteurs infectieux
Des antcdents dinfection respiratoire svre (coqueluche, infection virale) sont retrouvs dans plus de 50 % des cas. La diminution de la prvalence de la dilatation des bronches avec lantibiothrapie et les vaccinations constitue un argument supplmentaire pour leur responsabilit prsume.

6-0795 - Dilatations des bronches

Divers mcanismes sont imputs dans la tuberculose : compression bronchique par une adnopathie, destruction parenchymateuse ou traction par les tissus cicatriciels. La rougeole, les infections Mycoplasma pneumoniae, VRS ou adnovirus et plus rcemment linfection au virus de limmunodcience humaine (VIH) sont incrimines. Au cours de laspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), les bronchectasies sont classiquement proximales lies la coexistence dobstructions bronchiques (bouchons muqueux constitus de feutrage myclien et de polynuclaires) et de ractions allergiques contre les antignes aspergillaires. Le diagnostic dABPA est voqu devant la triade asthme, bronchectasies proximales et hyperosinophilie.

Facteurs mcaniques
Linhalation dun corps tranger, une compression bronchique dorigine ganglionnaire, une tumeur bronchique ou un traumatisme peuvent favoriser le dveloppement de bronchectasies localises. Le traitement chirurgical doit tre discut dans certaines circonstances.

Facteurs associs
Le reux gastro-sophagien et linhalation de produits toxiques varis sont incrimins. Les observations conscutives linjection intraveineuse dhrone sont plus exceptionnelles et ont la particularit de se constituer en quelques semaines.

Facteurs lis lhte


Pathologies malformatives et gntiques
Elles sont rares. Le syndrome de Williams-Campbell sexprime par une dcience cartilagineuse. Ce syndrome, dcrit pour la premire fois en 1960, est une cause rare de dilatations des bronches, lie une absence, une rduction ou une altration du cartilage des bronches. Des formes familiales ont t dcrites. Le syndrome de Mounier-Khn associe une dilatation de la trache et des bronches principales, et une polypose nasosinusienne. Il apparat relativement tardivement. Des ectasies trachobronchiques sobservent en endoscopie et en tomodensitomtrie haute rsolution (TDM-HR). Lexistence dun dcit immunitaire, congnital ou acquis, favorise le dveloppement de bronchectasies. Si les dcits de limmunit cellulaire peuvent tre en cause, les dcits de limmunit humorale sont les plus frquents. Il peut sagir dune hypo- ou pan-hypo-gammaglobulinmie, dun dcit touchant une classe dimmunoglobulines (IgA, IgG, IgM), ou une sous-classe dimmunoglobulines. [5] Ils peuvent justier un traitement substitutif. Dans le syndrome de Good qui associe thymome et dcit de limmunit humorale, des dilatations des bronches sont notes au dcours dinfections pulmonaires rptition. Des anomalies de la fonction ciliaire peuvent favoriser lapparition de dilatation des bronches : les dyskinsies ciliaires primitives constituent un groupe htrogne de maladies associant des infections rcurrentes des voies ariennes suprieures ou infrieures avec des bronchectasies, une strilit masculine et des anomalies de la structure ciliaire en microscopie lectronique. Un situs inversus peut tre associ (syndrome de Kartagener). On en rapproche le syndrome de Young qui associe une azoospermie obstructive, des infections bronchiques avec bronchectasies et une diminution de la clairance mucociliaire. Plus que des anomalies ciliaires, des anomalies de scrtion de mucus expliqueraient les signes cliniques au cours de ce syndrome qui pourrait tre li une intoxication mercurielle. Au cours du syndrome de Marfan, la prsence de bronchectasies est dcrite. La mucoviscidose constitue une tiologie avre des dilatations des bronches. Elle se rencontre de plus en plus souvent chez des adultes compte tenu de lamlioration de lesprance de vie des patients atteints. Elle est de rvlation plus tardive dans les formes dexpression incomplte, justiant la recherche dune mutation du gne CFTR devant un test la sueur positif ou douteux chez ladulte. Le dcit en alpha-1-antitrypsine est surtout responsable dun emphysme pan-acinaire mais gure aussi parmi les tiologies possibles de bronchectasies. Le lien de causalit nest alors pas formellement tabli. [6]

souvent lapparition des manifestations cliniques de la PR. Plusieurs facteurs sont voqus : infectieux, suggrant des analogies antigniques entre les tissus synoviaux et certaines membranes bactriennes, immunologiques ou gntiques. Les sries autopsiques estiment la frquence des bronchectasies au cours de la PR entre 5,2 et 11,9 %, mais une tude en TDM-HR portant sur 84 patients [9] retrouve des anomalies bronchiques dans 30 % des cas. Au cours du lupus rythmateux dissmin, les mmes anomalies sont observes (20 % des cas). Il sagit danomalies radiologiques en gnral sans syndrome suppuratif bronchique associ. Dautres affections, plus rares, comportent quasi constamment des bronchectasies : granulomatose bronchocentrique, syndrome de Buckley, ou syndrome hyper-IgE, qui associe des infections rptes, une dermatite chronique eczmatiforme, un syndrome dysmorphique inconstant. Des bronchectasies peuvent aussi sobserver dans le syndrome de Sjgren et des colites inammatoires. Dans la rectocolite hmorragique, les bronchectasies apparaissent dans les formes svres, parfois au cours de pousses de rectocolite. Les strodes inuent sur le volume de lexpectoration. Les bronchectasies sont dcrites dans les vascularites systmiques ou cutanes, la thyrodite dHashimoto, lanmie pernicieuse ou la cirrhose biliaire primitive. Les bronchectasies par traction observes lors des broses pulmonaires sont directement lies aux modications des proprits mcaniques du parenchyme pulmonaire. De ce fait, leur topographie et leur substrat histologique sont diffrents.

Agents pathognes
Les enqutes microbiologiques reposent sur lexamen bactriologique des expectorations. Les germes les plus frquents sont par ordre dcroissant Haemophilus inuenzae (HI), Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA) et Streptococcus pneumoniae (SP). Ces bactries cohabitent avec lhte au point de raliser une vritable colonisation, en particulier pour HI et PA. Elles sadaptent aux conditions locales en acqurant de nouvelles proprits, comme PA qui peut se recouvrir dune substance polysaccharidique (acide alginique) le protgeant des moyens de dfense mis en jeu par lhte : ce sont les souches mucodes. Dautres agents infectieux sont pathognes : Mycobacterium tuberculosis et les mycobactries atypiques. Linfection Mycobacterium avium intracellulare doit tre suspecte devant lassociation de bronchectasies et de nodules multiples au sein du mme lobe. Il est difficile dvaluer la frquence des germes anarobies.

Clinique
Lexpectoration est habituellement ancienne et quotidienne. Cette bronchorrhe est variable quantitativement et qualitativement. Elle peut manquer. Son importance va de la simple toux chronique ramenant une expectoration semblable celle de la bronchite chronique jusqu la bronchorrhe abondante de plusieurs centaines de millilitres par jour. Lorsquelles sont abondantes, les expectorations sdimentent en plusieurs couches : spumeuse suprieure, muqueuse intermdiaire et purulente infrieure avec des dbris. Linterrogatoire permet parfois de rapporter le dbut de cette bronchorrhe lenfance ou ladolescence. Mais lanamnse peut rester pauvre, surtout si le dveloppement de la maladie est insidieux. Les hmoptysies sont frquentes et signales par 50 70 % des patients. Elles vont du simple crachat stri de sang d lrosion de la muqueuse bronchique inammatoire, surtout loccasion de pousses de surinfection, aux hmoptysies massives lies une rupture dartre bronchique. Elles peuvent constituer le premier symptme de la maladie dans les formes dites sches . La dyspne est variable. Elle dpend de ltendue des lsions et du degr dencombrement. Elle peut se manifester uniquement leffort dans les formes localises, ou traduire une insuffisance respiratoire chronique grave dans les formes tendues. Les signes gnraux sont tonnamment absents, mme chez des patients prsentant une suppuration importante. Laltration de ltat gnral sobserve quand la dilatation des bronches parvient au stade dinsuffisance respiratoire chronique grave ou se complique dune infection svre locale ou gnrale.

Maladies systmiques [1, 2, 7]


Lexistence de bronchectasies dans ce cadre est de connaissance rcente grce la ralisation aise de la TDM-HR. La polyarthrite rhumatode (PR) est lexemple le plus dmonstratif. [8] Une nette prdominance fminine est observe. La suppuration bronchique prcde

Dilatations des bronches - 6-0795

Les signes cliniques ne sont pas spciques. Les rles bronchiques persistants sont le plus souvent retrouvs, classiquement inspiratoires, mais parfois aussi prsents en expiration (alors associs des sibilants). Les craquements sont caractristiques. Leur topographie et leur importance traduit ltendue des lsions bronchiques. Des foyers de rles crpitants peuvent tre la traduction dune extension alvolaire de linfection. Lhippocratisme digital est observ plus volontiers dans les formes tendues et anciennes. Les signes dinsuffisance cardiaque droite sont le tmoignage dune insuffisance respiratoire volue. Des infections parenchymateuses rcidivantes dans un mme territoire peuvent sexpliquer par une dilatation des bronches localise. Une sinusite chronique peut sy associer. Lexamen recherche des arguments extrapulmonaires pour une maladie gnrale.

Examens paracliniques
Si le diagnostic de dilatation des bronches est voqu sur les donnes anamnestiques et cliniques, limagerie conrme le diagnostic en prcisant la morphologie, ltendue, la gravit et le retentissement des bronchectasies.

Explorations radiologiques
Radiographie thoracique [10]
La radiographie thoracique est habituellement anormale. Elle ne dtecte pas les petites bronchectasies et les bronchiolectasies. [10] Sont recherches des anomalies directes et indirectes.

Signes directs
Les bronchectasies cylindriques sexpriment par des opacits tubules matrialisant la paroi bronchique paissie comprise entre la clart de la lumire bronchique largie et le poumon ar de voisinage. Leur prsentation varie selon lorientation des bronches. Les opacits tubules correspondent des bronches pleines dont le contenu ne svacue pas. Limpaction mucode et la bronchocle en sont la traduction. Limpaction mucode est un bouchon muqueux bronchectasiant qui sige avec prdilection au sein des bronches segmentaires des lobes suprieurs, plus rarement des lobes moyen et infrieurs. Typiquement, elle ralise une opacit tubule bords nets, proximale, parahilaire, oriente selon laxe des bronches, linaire, en V ou en Y dont la pointe est tourne vers le hile. La bronchocle correspond une bronchectasie mal draine dans la lumire de laquelle saccumulent des scrtions en rtention. Les aspects radiologiques sont identiques dans un cas comme dans lautre. Seule la rpartition change, lobaire moins proximale. Les bronchectasies moniliformes ou variqueuses juxtaposes les unes contre les autres et vues en coupe peuvent raliser un aspect en pseudorayon de miel . Les bronchectasies sacciformes ou kystiques ralisent un aspect multicavitaire, de topographie lobaire, plutt de sige infrieur. Des niveaux liquidiens tmoignent dun drainage imparfait (Fig. 1).

Figure 1 Radiographie thoracique de face : dilatation des bronches de type kystique.

Figure 2 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type cylindrique aboutissant des dilatations des bronches de type kystique bien draines.

Signes indirects
En aval des obstructions bronchiques, le collapsus est dimportance variable touchant un ou plusieurs lobes. Le lobe moyen est prfrentiellement atteint du fait de la proximit de trs nombreux lments ganglionnaires qui peuvent provoquer une compression extrinsque de la bronche lobaire moyenne.

Bronchographie
La bronchographie nest plus ralise car elle est supplante par la TDM-HR.

Tomodensitomtrie thoracique [11, 12]


La TDM-HR a transform lapproche diagnostique des bronchectasies. Le diagnostic peut tre retenu devant : labsence de rduction progressive de calibre des bronches au fur et mesure que lon sloigne des hiles. Ce signe est probablement le plus able ; [11] le diamtre intrabronchique suprieur celui de lartre associe ; les bronches visualises au niveau du tiers externe du parenchyme pulmonaire. Les bronchectasies cylindriques sont caractrises par des bronches dilates bords pais stendant vers la priphrie (Fig. 2). Elles ont un aspect en rails

quand elles sont parallles ou presque la coupe scanner. La coupe transverse donne un aspect en bague chaton , avec une bronche largie, bords pais contenant de lair, accompagne dune opacit ronde plus petite, lartre pulmonaire accole (Fig. 3). Les bronchectasies variqueuses ont le mme aspect, mais avec des contours irrguliers (Fig. 4). Les bronchectasies kystiques se prsentent sous forme de vritables grappes de kystes lorsque plusieurs bronches sont vues en coupe transversale ou bien comme un chapelet dimages kystiques lorsquune seule bronche est visualise longitudinalement (Fig. 5). Lexamen TDM-HR permet, en un temps, de porter le diagnostic de bronchectasies, de prciser leur type anatomique, leur extension, voire dventuelles complications. En outre, il peut parfois retrouver les signes dune affection causale.

Endoscopie trachobronchique
Elle prcise la provenance de la bronchorrhe et recherche une cause locale. Elle localise le segment bronchique vecteur dune hmoptysie. Elle prcde alors le geste radiologique vasculaire interventionnel ou la chirurgie quand elle est grave. Elle permet aussi la ralisation de prlvements protgs, vise bactriologique.

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Figure 3 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type cylindrique : aspect en bague chaton . Noter le collapsus segmentaire basal gauche associ.

Figure 4 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type variqueux ou moniliforme.

Examen cytobactriologique des expectorations


Cet examen permet de suivre la colonisation bactrienne et est utile en cas de surinfection bronchique, surtout aprs lchec dune antibiothrapie. La colonisation PA marquerait un tournant volutif de la maladie. [13, 14] Elle est associe dune part une qualit de vie moins bonne que celle des patients coloniss dautres germes et dautre part une maladie plus tendue.

Scintigraphie pulmonaire de ventilation et/ou de perfusion


Il sagit dun examen diagnostique lgant, surtout chez lenfant, car labsence damputation du lit vasculaire isotopique exclut lexistence de bronchectasies. Cependant, il ne dispense pas de la ralisation dun examen TDM-HR. Chez ladulte, il fournit des informations indispensables pour valuer lopportunit dun geste dexrse chirurgicale en quantiant la ventilation et la perfusion de chaque lobe.

Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)


Elle doit tre ralise en tat stable, en dehors des pousses infectieuses. Les patients porteurs de bronchectasies ne prsentent pas de prol fonctionnel particulier. Les anomalies observes retent lextension des lsions, leur gravit et les ventuelles maladies respiratoires associes. Un syndrome obstructif est observ chez la plupart des patients tudis. La rversibilit partielle de cette obstruction bronchique est rapporte, de mme que lexistence dune hyperractivit dans 25 % des cas. [15] Lassociation un syndrome restrictif est frquente, due en gnral la prsence de territoires atlectasis ou non ventils du fait de scrtions obstructives. Ces anomalies expliquent, au moins en partie, les altrations gazomtriques observes un stade volu de la maladie. Les phases dexacerbations ne modient pas de faon signicative les paramtres fonctionnels respiratoires contrairement la mucoviscidose. La distance parcourue et les variations de saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) au cours dun test de marche sur 6 minutes apprcient probablement mieux le retentissement de cette affection.

Autres examens complmentaires


La recherche dun foyer infectieux (dentaire ou otorhinolaryngologique [ORL]) et dun retentissement cardiaque est ncessaire.

Complications
Lvolution et le pronostic sont essentiellement fonction de ltendue des lsions et du terrain. Les formes localises sont le plus souvent marques par une volution simple. Les surinfections sont rares et bien tolres. Le drainage bronchique bien compris permet de limiter le retentissement de cette affection sur la vie quotidienne. Les formes graves sont le reet de complications ou de formes tendues et volues.

Figure 5 A, B. Examen tomodensitomtrique thoracique : deux prsentations diffrentes de dilatation des bronches de type kystique.

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Les complications infectieuses sont les plus frquentes : colonisation bactrienne, pisodes de surinfection bronchique, infection pulmonaire (abcde ou non) ou pleurale. Les localisations septiques distance (abcs du cerveau) sont devenues exceptionnelles. La colonisation bronchique par PA survient tardivement. [13, 14] Les complications hmorragiques, parfois rvlatrices, peuvent survenir sans raison apparente mais sont volontiers contemporaines dune surinfection et alors volontiers rcidivantes. Lors dhmoptysies graves, une embolisation artrielle et/ou un geste chirurgical peuvent tre ncessaires. Linsuffisance respiratoire est le tmoignage de bronchectasies tendues, voluant depuis de nombreuses annes. Elle ne prsente pas de particularit par rapport aux autres insuffisances respiratoires chroniques type bronchopneumopathie chronique obstructive. Lamylose, favorise par la suppuration chronique, est devenue exceptionnelle.

Une infection PA conduit une bithrapie (association de btalactamines et daminosides ou quinolones) visant limiter lmergence de souches rsistantes. Les posologies usuelles sont alors recommandes lors des phases dexacerbation. Des cures squentielles dantibiotiques ont t proposes par certains auteurs en cas de colonisation PA limage de ce qui est propos dans la mucoviscidose. Certaines quipes recommandent ladministration darosols dantibiotiques. Ltude Tobi [18] a montr son efficacit en termes bactriologiques (concentration des germes) mais sans modier la fonction respiratoire. Une autre tude (avec lassociation ceftazidime-tobramycine), [19] ralise sur 1 an, a montr un impact positif uniquement sur le nombre dadmissions lhpital et le nombre de jours hospitaliss, sans variation des paramtres fonctionnels respiratoires. Il reste valider les indicateurs defficacit de ces stratgies thrapeutiques dans la prise en charge des bronchectasies.

Rduire linammation bronchique


Les corticostrodes ont un intrt thorique. Ils permettent de rduire les scrtions des glandes bronchiques et le recrutement de cellules inammatoires, de contrler lhyperplasie des cellules scrtoires et de limiter linammation. Ils agissent galement sur lhyperractivit bronchique. Elborn, en 1992, [20] montre que les corticodes inhals rduisent le poids de lexpectoration par 24 heures, amliorent le dbit expiratoire de pointe et le VEMS, et rduisent le score de toux. Tsang, en 1998, [21] montre que les corticodes inhals rduisent la concentration des leucocytes et de linterleukine (IL) 1b, IL8, leucotrine B4 dans les expectorations, alors que les paramtres spiromtriques restent inchangs. Leffet anti-inammatoire des macrolides faible dose a fait la preuve de son efficacit dans les pan-bronchiolites. Tsang, en 1999, [22] dmontre sur un faible nombre de patients une amlioration signicative du VEMS et de la capacit vitale ainsi quune rduction du volume dexpectoration aprs 8 semaines de traitement. Celui-ci na eu aucun effet sur la concentration des germes pathognes, des polynuclaires neutrophiles, dIL ou de tumor necrosis factor (TNF)-a. Ces donnes sont prliminaires et nautorisent aucune recommandation actuellement. Cest la seule tude sur les bronchectasies.

Traitement
Le traitement repose demble sur la suppression de tout irritant bronchique, en particulier du tabac, la prise en charge des foyers infectieux (dentaires et ORL), la prvention des infections respiratoires (vaccination antigrippale et antipneumococcique), et lexclusion des antitussifs, somnifres et sdatifs dans les formes volues. Il sappuie ensuite sur les grands axes du cercle vicieux de Cole : permettre un meilleur drainage des scrtions ; contrler la colonisation et linfection bactrienne ; rduire linammation bronchique ; grer les complications non infectieuses et linsuffisance respiratoire.

Permettre un meilleure drainage des scrtions


Le drainage bronchique est prioritaire. Le drainage de posture et lexpectoration dirige permettent dassurer un drainage bronchique efficace en vitant les quintes de toux asthniantes, en limitant les complications infectieuses et en retardant lvolution vers linsuffisance respiratoire. Le drainage bronchique ne se conoit que rgulier, quotidien, voire pluriquotidien, au mieux assist par un kinsithrapeute comptent. Les uidiants bronchiques sont indiqus devant des scrtions purulentes si une bonne hydratation est insuffisante. En ce qui concerne la dsoxyribonuclase, ltude de ODonnell [16] publie en double aveugle contre placebo, multicentrique, a impliqu 349 patients porteurs de dilatations des bronches idiopathiques, stables, traits pendant 24 semaines. Sous ce traitement les critres de jugement principaux (pisodes dexacerbation, dgradation du volume expiratoire maximal-seconde : VEMS) et secondaires (hospitalisation, cures dantibiotiques, dclin de la capacit vitale) se sont aggravs. Ceci contraste avec les rsultats obtenus dans la mucoviscidose. Les bronchodilatateurs se justient devant la forte prvalence de lhyperractivit bronchique et de lasthme rapporte. Le recours aux bta-2-mimtiques, daction rapide ou prolonge, per os ou par inhalation, et/ou aux anticholinergiques doit tre test.

Traiter les complications non infectieuses


La chirurgie des bronchectasies est possible. La srie dAgasthian, [23] portant sur 130 patients oprs en raison de lchec du traitement mdical, dhmoptysies, dun abcs pulmonaire ou dune masse reste sans diagnostic, fait tat dune mortalit et dune morbidit priopratoires respectivement de 2,2 % et 24,6 %. Plus de 59 % des patients deviennent durablement asymptomatiques (recul de 1 16 ans), 29 % se trouvent amliors. Pour 12 % des patients, la chirurgie ne modie pas leur tat. Le traitement chirurgical est propos dans les formes localises, mal tolres ou compliques. Le contrle des hmoptysies na fait lobjet daucune tude spcique dans les bronchectasies. Les solutions vasoconstrictives (exemple : terlipressine) sont couramment utilises et ont dmontr en pratique leur utilit mais nont pas lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication. Lembolisation des artres bronchiques se justie devant une hmoptysie grave. Cette technique nvite pas les rcidives long terme mais a lavantage dtre immdiatement efficace et de pouvoir tre renouvele. Elle nest pas exempte de complications. [24] Laspect nutritionnel de cette affection na fait lobjet daucune tude alors mme que la dperdition protidique est consquente.

Contrler linfection bactrienne


Lantibiothrapie prventive au long cours a t propose par certains. Elle sappuie sur des tudes anciennes. Une antibiothrapie prolonge, outre son cot, fait courir le risque dune slection de germes, du dveloppement de rsistances et deffets secondaires. Elle nest pas indique actuellement. Lantibiothrapie ne doit tre instaure quen cas de vre, de complications infectieuses, pulmonaires ou pleurales, ou devant les aggravations avres de la dyspne, du volume et de la purulence des expectorations (tmoignage dune surinfection bactrienne rcente). Lexamen cytobactriologique de lexpectoration, ralis dans des conditions rigoureuses et incluant imprativement une culture quantitative, permet de guider le choix de lantibiothrapie. Il est indiqu devant une surinfection persistante, rcidivante ou svre. Il met classiquement en vidence des bactries du genre HI, PA et SA. [17] La dure minimale de traitement est de 10 14 jours. La voie dadministration peut tre orale, en augmentant la posologie en cas dutilisation dune btalactamine (dont la diffusion bronchique est limite). Les uoroquinolones peuvent avoir une place importante du fait de leurs proprits pharmacocintiques et de leur spectre.

Grer linsuffisance respiratoire


Les rsultats de la ventilation nasale intermittente (VNI) dans la dilatation des bronches ont t rapports. [25] Cette aide ventilatoire a permis la stabilisation des paramtres gazomtriques artriels et la rduction du nombre de jours dhospitalisation. Dans ltude de Gacouin, [25] la mise en route de la VNI permet de ramener les paramtres gazomtriques artriels au niveau qui prvalait avant la dcompensation respiratoire, et ce durablement, sans pour autant normaliser les gaz du sang artriel.

Conclusion
Les dilatations des bronches peuvent tre confondues avec dautres causes de suppuration bronchique. Cette confusion peut tre vite par une analyse anamnestique et clinique correcte, et le recours limagerie (TDM-HR). Le traitement repose sur le drainage bronchique rgulier complt au besoin par le contrle des infections bactriennes. Lvolution vers linsuffisance respiratoire est responsable dune diminution de lesprance de vie chez beaucoup dentre eux.

6-0795 - Dilatations des bronches

G. Brinchault, V. Morel Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. C. Meunier Service de radiologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. C. Belleguic, P. Delaval Adresse e-mail: philippe.delaval@chu-rennes.fr Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval. Dilatations des bronches. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0795, 2003, 6 p

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5-0385

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Fibroses systmiques
C Chapelon-Abric

es broses systmiques regroupent principalement les broses rtropritonales, la panniculite msentrique et la msentrite rtractile, les broses mdiastinales et les thyrodites de Riedel. Toutes ces broses peuvent sassocier entre elles.

Elsevier, Paris.

Fibroses rtropritonales

[1, 4]

Les broses rtropritonales (FRP) reprsentent la localisation la plus frquente des broses systmiques. Il sagit dune pathologie rare, observe dans moins de 1 cas pour 10 000. Il sagit dune transformation progressive du tissu rtropritonal en une nappe sclrobreuse et rtractile, centre sur les gros vaisseaux. Elle stend des hiles rnaux au promontoire o elle prdomine. Toutes les structures rtropritonales, abdominales, pelviennes et thoraciques peuvent tre intresses par la brose.

dans la rgion ombilicale ou hypogastrique, parfois pulsatile, devant faire suspecter un anvrisme inammatoire [2]. un stade chronique, les signes rsultent de lextension de la brose. Ils sont domins par les douleurs, les signes urinaires associs un syndrome inammatoire biologique. Les douleurs sont permanentes ou spastiques, associes une dysurie, une anurie permanente ou clipse. Linsuffisance rnale, prsente dans prs de 50 % des cas, est lorigine de nauses, danorexie et dune hypertension artrielle. Lextension aux organes de voisinage entrane des signes vasculaires, abdominaux, pelviens ou thoraciques.

LIRM procure les mmes renseignements, mais sans injection de produit contraste, lment important chez ces patients souvent insuffisants rnaux. Aucune de ces investigations ne prcise lorigine bnigne de la FRP. Au moindre doute, une laparotomie ou une laparoscopie avec biopsies multiples doit tre ralise.

Conduite tenir
Poser le diagnostic de FRP impose de transfrer le patient en milieu hospitalier chirurgical (vasculaire ou urologique) ou mdical. Cette affection, bnigne histologiquement (en dehors des coules noplasiques), est responsable dun dcs dans 15 20 % des cas. La dcision thrapeutique sera fonction : des menaces que la FRP fait peser sur le pronostic vital et/ou sur la vitalit dun organe ; de la cause de la FRP (le traitement des FRP noplasiques repose sur celui du cancer primitif : une FRP iatrogne peut rgresser larrt du traitement) ; de la prsence de facteurs de mauvais pronostic (ge lev et insuffisance rnale).

tiologie des FRP


Les FRP relvent de multiples causes : vasculaires ; traumatiques ; inammatoires ; infectieuses ; ractionnelles. Deux causes sont rechercher systmatiquement : une noplasie ; une prise mdicamenteuse. La FRP idiopathique est probablement en rapport avec une raction immuno-allergique la plaque dathrome.

Examens paracliniques
Un syndrome inammatoire est prsent dans plus de 70 % des cas, associ une anmie normochrome normocytaire secondaire. Linsuffisance rnale sassocie parfois une hmaturie et/ou une protinurie. Un dosage systmatique des lacticodshydrognases (LDH), Ca 125, antigne carcino-embryonnaire (ACE) doit tre fait an dliminer une cause noplasique. Certains examens sont raliss en premire intention, en fonction de la symptomatologie dominante : urographie intraveineuse (UIV) ; urtro- pylographie rtrograde (UPR) ; chographie ; cavographie ; artriographie. Dans tous les cas, un scanner et/ou une imagerie par rsonance magntique (IRM), devront tre effectus la phase initiale et lors du suivi. Lchographie, le scanner et lIRM visualisent la brose, prcisent son paisseur, son tendue et ses rapports avec les structures adjacentes. Ces examens recherchent une organomgalie, une masse abdominale ou pelvienne. Lchographie et le scanner peuvent guider un geste biopsique et permettent de suivre lvolution sous traitement.

Indications principales du traitement chirurgical


s Anvrisme inammatoire. s Insuffisance rnale rapidement volutive, hydronphrose svre ou un sepsis. s Indication diagnostique avec exploration complte de la cavit pritonale et rtropritonale avec multiples biopsies profondes.

Clinique
Les FRP sobservent majoritairement chez les hommes, entre 40 et 60 ans [1]. Le stade initial se caractrise par une symptomatologie douloureuse associe des signes gnraux parfois extrmement svres et des troubles digestifs non spciques. Les douleurs sont modres, continues, uni- ou bilatrales, de sige principalement abdominal, dorsal ou la base des ancs. Elles peuvent irradier vers la rgion priombilicale, les quadrants abdominaux infrieurs, les cuisses. Lexamen clinique est le plus souvent ngatif ou rvle une masse abdominale indolore

Indications du traitement mdical


La corticothrapie est efficace sur tous les signes cliniques et le syndrome inammatoire dans un dlai de 7 10 jours. Les conditions du succs sont : une posologie initiale leve (suprieure ou gale 0,5 mg/kg/j) ; une phase dattaque de 4 6 semaines ; une diminution lente pendant une dure minimale de 6 mois ; une dure de dose dentretien de 5 mg/j pendant au moins 1 an.

Elsevier, Paris

5-0385 - Fibroses systmiques

Les indications sont : des manifestations systmiques prdominantes sans complications vasculaires ou urologiques svres ; les formes urologiques sans altration de la fonction rnale ou sepsis ; en pr- et postopratoire dun geste chirurgical le plus souvent urologique ; en cas de contre-indication la chirurgie. Des bolus de solumdrol peuvent prcder la corticothrapie per os, et en cas dchec, un autre immunosuppresseur peut tre propos. La surveillance clinique, biologique, scannographique de ces patients doit tre prolonge, des rechutes tant possibles trs distance de la phase aigu (10 -12 ans).

peuvent traduire une stnose trachale, une atteinte pulmonaire ou une atteinte vasculaire pulmonaire. La dysphagie est rarement rvlatrice.

Paraclinique
Le bilan de la brose repose sur la tomodensitomtrie (TDM) et lIRM.

Conduite tenir
Dans la majorit des cas, une intervention chirurgicale est ncessaire, but diagnostique et thrapeutique. La corticothrapie semble, au cours des FM, sans intrt.

et de troubles du transit. Les signes sont des douleurs violentes, iliaques, avec parfois un tableau occlusif ou subocclusif rvlateur. Lexamen rvle une ou des masses molles, lastiques, mal dlimites et peu douloureuses, para-ombilicales ou situes dans la fosse iliaque. Le transit du grle montre des anses rtrcies, denteles, stnoses. Lchographie et le scanner notent des masses htrognes et recherche une FRP associe. En dehors de quelques succs obtenus par la corticothrapie plus ou moins associe de la colchicine, lvolution est le plus souvent dfavorable. Les pisodes occlusifs se succdent imposant des traitements appropris puis apparat un anarsaque irrversible.

Fibroses mdiastinales

Panniculite msentrite et msentrite rtractile [6]


[5]

Thyrodite de Riedel

[7]

Les broses mdiastinales (FM) sont rares et reprsentent moins de 10 % des masses mdiastinales isoles. Elles sigent prfrentiellement dans le mdiastin antrosuprieur et sassocient frquemment une atteinte pulmonaire. Il nexiste pas de prdominance de sexe, ni dge. Il faut rechercher systmatiquement une cause infectieuse (histoplasmose en zone dendmie et tuberculose principalement), une noplasie, une cause mdicamenteuse. Dans de nombreux cas, la FM est idiopathique.

Clinique
Un syndrome cave suprieur rvle la brose dans 60 % des cas, avec dme cervicocphallique, circulation collatrale, turgescence des jugulaires et cphales. Une dyspne deffort, des hmoptysies

La panniculite msentrite (tat dinammation subaigu du msentre) sobserve surtout chez les hommes, gs en moyenne de 55 ans. Cette affection trs rare entrane des douleurs abdominales souvent priombilicales, des troubles du transit associs frquemment un amaigrissement et un tat subfbril. Lors de lexamen, il existe une masse abdominale priombilicale sans contours nets, non pulsatile. Un syndrome inammatoire est frquent. Les explorations digestives rvlent une compression extrinsque. Le scanner abdominal montre une masse hypodense, inhomogne. La laparotomie tablit le diagnostic. Aprs des pousses, lvolution est, en principe, spontanment favorablement. Une surveillance est ncessaire du fait de lassociation possible avec un lymphome. La msentrite rtractile apparat chez des patients qui ont un pass de douleurs abdominales

Cette thyrodite breuse invasive, extrmement rare, sexprime essentiellement par une augmentation rapide du volume de la thyrode, souvent sur un goitre ancien. La thyrode devient trs dure et adhrente aux structures adjacentes. Des signes de compression des organes de voisinage sont frquents. Il nexiste, en principe, pas de syndrome inammatoire. Le bilan thyrodien est, dans la majorit des cas, normal, mais une hypothyrodie, et moins souvent une hyperthyrodie, ont t dcrites. Des anticorps antithyrodiens sont observs dans prs de 70 % des cas. Lchographie montre une masse hypochogne, qui stend aux structures adjacentes. Le scanner et lIRM conrment la lsion et ses rapports. Cette thyrodite sassocie frquemment avec une autre brose. Le traitement est essentiellement chirurgical, la fois diagnostique et thrapeutique de dcompression.

Catherine Chapelon-Abric : Praticien hospitalier, mdecine interne 2, service du Pr Piette, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Chapelon-Abric. Fibroses systmiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0385, 1998, 2 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Fractures et traumatismes de lpaule


Castel, JP Benazet

es traumatismes de lpaule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les lsions quils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de lge du patient. Nous dcrirons les luxations de larticulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de lomoplate et de lextrmit suprieure de lhumrus.

1999 , Elsevier, Paris.

Rappels anatomiques
La ceinture scapulaire est constitue par la runion de lextrmit suprieure de lhumrus, de la clavicule et de lomoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont : larticulation scapulohumrale ; larticulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces glissant lune par rapport lautre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur les muscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ; larticulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de lomoplate sur le gril costal par lintermdiaire de lespace omosratique compris entre le muscle sous-scapulaire la face profonde de lomoplate et le grand dentel, et lespace paritosratique, compris entre le grand dentel et la paroi thoracique ; les articulations acromioclaviculaires et larticulation sterno-costo-claviculaire. Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et cest cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur. La contention est assure par la capsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur, moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. Lexistence dun bourrelet glnodien augmente la congruence de larticulation, et les muscles de la coiffe des rotateurs, en se contractant, facilitent laction des grands muscles moteurs de lpaule. Lpaule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf circonexe (ou nerf axillaire), responsable de la sensibilit du moignon de lpaule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans lespace quadrilatre ou trou carr de Velpeau.

Diffrentes lsions
Traumatismes de larticulation glnohumrale
La structure lse va dpendre de lge du patient, tant bien entendu que cest le maillon le plus faible qui cdera : ainsi, pour un mme traumatisme, chez ladulte jeune on obtiendra une luxation de lpaule, chez la personne ge une fracture du col de lhumrus, et chez lenfant un dcollement piphysaire.

Luxation antro-interne (g 1) [3, 6]


Cest la plus frquente, puisquelle reprsente 95 % des cas. Elle survient chez ladulte jeune, sportif. Linterrogatoire prcise la notion de premier pisode ou de rcidive. Le mcanisme est souvent indirect, par chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre tant en abduction, rotation externe et rtropulsion. Cliniquement, le patient se prsente avec le membre suprieur en abduction rotation externe irrductible, avec une impotence fonctionnelle absolue et une douleur trs importante. Linspection retrouve le classique coup de hache externe, ainsi quune perte du galbe de lpaule de face (signe de lpaulette) (g 2). La palpation vrie la vacuit de la glne par lexistence dun vide sous-acromial antrieur, la tte tant palpe dans le sillon deltopectoral et suivant

2 Luxation antro-interne de lpaule : attitude du membre suprieur en abduction rotation externe irrductible. Linspection retrouve le classique coup de hache externe, ainsi quune perte du galbe de lpaule de face (signe de lpaulette).
les lgers mouvements imprims lhumrus (ce qui limine une fracture non engrene du col chirurgical). Il faut rechercher une anesthsie du moignon de lpaule (dsignant une atteinte du nerf circonexe) et des troubles sensitivomoteurs dans le membre suprieur pouvant tmoigner dune lsion plexique par compression des troncs secondaires. On vrie la prsence des pouls distaux. Le bilan clinique suffit au diagnostic et permet dliminer une complication vasculonerveuse. Le bilan radiographique est demand en urgence, la recherche dune lsion osseuse associe. Le clich de face montre la tte humrale impacte sous la glne. Il peut prciser la position de la tte par rapport la coracode et surtout, il recherche une fracture associe du trochiter (15 %) (g 3) ou du col humral (4 %).

Elsevier, Paris

Traitement
1 Luxation bilatrale antro-interne de lpaule.
Cest une urgence. En labsence de fracture associe, la rduction sera obtenue par traction douce et progressive dans laxe du bras, en

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

4 Confection dun Mayo Clinic. Prendre trois fois la longueur du membre suprieur de jersey, puis passer le bras au travers dun orice perc la jonction un tiers, deux tiers. Le bout court est ramen en charpe autour du cou, le bout long est pass en ceinture et rappelle le bras vers larrire. 3 Fracture-luxation de lhumrus : indication rduction sous anesthsie gnrale. Aprs rduction de la luxation antro-interne, le trochiter a repris sa place.
abduction 45, ou par mise en abduction 90, rotation externe et traction douce, ou sur le dossier dune chaise, bras pendant, une traction passive tant ralise par un poids de 10 kg tenu dans la main. Diverses mthodes de rduction existent, lessentiel tant de bien dtendre le patient, de le rassurer et de procder par manuvres douces. Lutilisation de myorelaxant peut tre utile pour relaxer le patient, mais elle doit se faire sous strict contrle mdical. En cas dchec de rduction, ou sil sy associe une lsion osseuse, la rduction sera faite sous anesthsie gnrale par le chirurgien. Un clich radiographique de contrle sera ralis aprs la rduction, le membre suprieur tant maintenu coude au corps par un Mayo Clinic (g 4). Le bilan radiographique montre une encoche de la tte humrale (encoche de Malgaigne). Cette encoche est toujours prsente aprs un pisode de luxation. On recherchera une fracture du ple infrieur de la glne. En cas de fracture du trochiter associe, on vriera sa bonne rduction. Limmobilisation par Mayo Clinic sera poursuivie pendant une dure de 3 semaines. Lvolution est le plus souvent favorable, mais elle est fonction de lge et des lsions associes. Le risque de rcidive est dautant plus important que le patient est jeune, quil existe une fracture du ple infrieur de la glne (mieux perue sur le prol glnodien de Bernageau [1]), et quil sagit dune rcidive. En cas de luxation rcidivante, on considre quaprs trois luxations homolatrales, et dautant plus que le patient est jeune, une intervention de stabilisation de type bute de Latarget ou capsulorraphie de Bankart peut tre propose. loppos, la luxation survenant chez les patients au-del de 40 ans, comporte un risque plus important de raideur de lpaule par capsulite rtractile. Les autres complications possibles sont latteinte du nerf circonexe, latteinte du plexus brachial, ou la rupture de la coiffe des rotateurs (dautant plus que le patient est g et quil existe une fracture du trochiter associe).

6 Luxation postrieure de la tte humrale : de face, linterligne articulaire glnohumral a disparu ; de prol, la tte se projette en arrire de la glne. 5 Luxation recta.

Luxation recta (g 5)
Elle est rare (1 %). Le patient se prsente le bras en lvation au-dessus de lhorizontal. Il existe un risque dtirement du plexus brachial. Ces luxations sont traites comme les luxations antro-internes.

Syndrome du bourrelet
Il correspond une dsinsertion la partie antro-infrieure de celui-ci et se traduit cliniquement par des douleurs lors des mouvements et des claquements, des ressauts, voire des blocages. Il sintgre dans le syndrome des paules douloureuses instables. Son diagnostic est fait par larthroscanner.

Luxation postrieure (g 6) [2]


Elle est rare (1 4 %) et frquemment mconnue (50 % sont des cas diagnostiqus tardivement). Le mcanisme est le plus souvent indirect, lors dune rotation interne force. On la rencontre chez ladulte, plutt masculin, dans deux circonstances : les crises dpilepsie (thylisme) et les lectrocutions (la luxation est souvent bilatrale dans ce cas) ; les accidents de circulation ou les rixes. Cliniquement, le tableau est pauvre. Le signe pathognomonique est la prsence dune rotation interne irrductible qui entrane une impossibilit de mise en rotation externe (signe de laumne :

7 Luxation postrieure : de face, disparition de linterligne glnohumral.


bras tendu, ces patients sont incapables de tourner la paume de la main vers le ciel). Llvation antrieure ne dpasse pas 90. Le bilan radiographique de face peut tre trompeur, mais il existe une disparition de linterligne glnohumral qui doit attirer lattention (g 7). Le clich de prol (incidence de Lamy ou prol axillaire) permet le diagnostic de certitude : la tte humrale est en arrire de la glne.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

Tableau I. Classication de Julliard.


Stade 0 1 2 Anatomie Distension LAC Rupture LAC Rupture LAC + LCC Clinique dme Douleur Touche de piano de lAAC Tiroir antropostrieur 0 Rupture cintre acromioclaviculaire Test de rduction positif Test de rduction ngatif 3 8 Luxation acromioclaviculaire avec rupture du cintre acromioclaviculaire et largissement de linterligne acromioclaviculaire. Il existait un tiroir antropostrieur, il sagit donc dun type 2. Rupture LAC + LCC + chape deltotrapzienne Clavicule sous-cutan Dislocation de lAAC Radiographie Traitement Fonctionnel Fonctionnel Fonctionnel Chirurgie Chirurgie

LAC : ligament acromioclaviculaire ; LCC : ligament coracoclaviculaire.

Traitement
La rduction doit tre faite en urgence, le plus souvent sous anesthsie gnrale, par des manuvres de traction, adduction et rotation externe. Limmobilisation se fait coude au corps, en rotation neutre, pendant 3 semaines. Dans le cas dune luxation ancienne mconnue, il nest pas rare davoir besoin de recourir une rduction sanglante.

Luxations acromioclaviculaires (g 8) [5]


Linterrogatoire retrouve le plus souvent un traumatisme direct sur le moignon de lpaule, le bras en adduction ou pendant le long du corps (g 9). Cliniquement, limpotence est partielle. Il existe une douleur exquise la palpation de larticulation acromioclaviculaire, ainsi quun dme modr. La dformation est plus ou moins importante en fonction du stade de la luxation. On dcrit quatre stades datteinte de larticulation acromioclaviculaire (AAC) (g 10) (tableau I) ; le stade 0 correspond une entorse de lAAC par distension du ligament acromioclaviculaire, sans rupture ligamentaire. La symptomatologie se rduit une douleur sans lsion radiologique ; le stade 1 correspond une subluxation de lAAC par rupture du ligament acromioclaviculaire. Cliniquement, il existe un billement modr de lextrmit externe de la clavicule, se traduisant par une mobilit en touche de piano infrosuprieure lors de la pression de celle-ci. Radiologiquement, on peut mettre en vidence un largissement de linterligne AAC, qui peut tre dmasqu par des clichs dynamiques comparatifs de face, centrs sur lacromioclaviculaire, avec une traction infrieure de 5 kg accroche au poignet (manuvre de Leclerc) ; le stade 2 associe une rupture des ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires (conode

et trapzode), et se traduit cliniquement par lexistence dun tiroir antropostrieur, avec le plus souvent une rupture du cintre acromioclaviculaire sur les clichs centrs ; le stade 3 consiste en une dchirure de la chape deltotrapzienne, avec une dislocation de lacromioclaviculaire, la clavicule tant sous-cutane. Lvolution, en labsence de traitement, se fait vers la chronicit en 3 semaines, pouvant entraner une arthrose prcoce et un ressaut douloureux en abduction chez les sportifs et les travailleurs de force, mais en rgle gnrale, la tolrance est bonne.

Traitement
Il est fonctionnel, le bras tant maintenu en charpe pour une dure de 2 3 semaines dans les stades 0 et 1. Il est chirurgical dans les stades 3, ralisant une ligamentorraphie des ligaments acromiocoracodiens et de la chape deltotrapzienne, protge par des broches ou une vis pendant 6 semaines. Le traitement des stades 2 est le plus discut entre les partisans du traitement fonctionnel et ceux du traitement chirurgical. Pour certains, il sera fonction de la rductibilit de la luxation sur les clichs en faux prol, raliss en abduction 90 en rotation interne.

Luxations sternoclaviculaires (LSC) (g 11)


Le dplacement peut tre antrieur ou postrieur (g 12), mais la faiblesse du ligament sternoclaviculaire antrieur (LSCA) par rapport au ligament sternoclaviculaire postrieur (LSCP) explique que, dans la majorit des cas, le dplacement soit antrieur.

9 Luxation acromioclaviculaire : traumatisme direct sur le moignon de lpaule, le bras en adduction.

10 Diffrents stades de luxation acromioclaviculaire.

Stade 0

Stade 1

Stade 2

Stade 3

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

de Heinig) (g 13) par un scanner avec injection, an de prciser au mieux les rapports de la clavicule avec les gros vaisseaux.

Traitement
Pour les LSCA, il est : soit fonctionnel, consistant en une courte immobilisation du bras en charpe jusqu disparition des douleurs, la seule squelle tant esthtique ; soit orthopdique, en ralisant une pression antropostrieure sur lextrmit interne de la clavicule en saidant dune traction dans laxe du bras homolatral, un sac de sable ayant t plac au pralable entre les paules. Une contention par bandage coude au corps sera maintenue pour une dure de 6 semaines. Pour les LSCP, la rduction est effectue au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale, soit par manuvre orthopdique, par traction sur le bras homolatral en abduction, rtropulsion, associe une pression antropostrieure sur les paules ; une contention maintenant les paules en rtropulsion par bolro pltr est mise en place pour 3 semaines ; soit, en cas dchec de la mthode orthopdique ou au moindre doute quant lexistence dune complication mdiastinale, par mthode sanglante.

RD C

Aspect normal Vue droite Vue gauche

11 Luxation sternoclaviculaire postrieure avec ascension de la clavicule droite : risque de compression mdiastinale, rduction chirurgicale.
De frquence rare, linterrogatoire retrouve souvent un choc indirect sur le moignon de lpaule. La symptomatologie clinique est pauvre, se traduisant par une douleur exquise la palpation de larticulation, associe une voussure et une mobilit en touche de piano en cas de dplacement antrieur, et une dpression en cas de dplacement postrieur. Cependant, ldme peut masquer la dpression et entraner une mconnaissance du diagnostic. Les LSCA nentranent pas de complication. En revanche, les LSCP peuvent entraner une compression mdiastinale quil faudra rechercher par lexistence dune dysphagie, dun syndrome cave suprieur, dune atteinte du plexus brachial, dune dyspne ou dun emphysme. En cas de LSCP, il sera utile de complter le bilan radiographique initial comportant une incidence transsternale (incidence

Fractures de la clavicule
Elles surviennent la suite dun traumatisme direct sur le moignon de lpaule, ou indirect, le bras tant en abduction 45. Elles sigent, dans 80 % des cas, en regard de son tiers moyen. Le dplacement se produit en haut et en arrire pour le fragment proximal, attir par le sterno-clidomastodien, et en bas et en avant pour le fragment distal, attir par le deltode et le poids du membre suprieur. Cliniquement, le diagnostic est vident. Il nexiste habituellement pas de souffrance cutane et la radiographie prcise la direction du trait.

Luxation rtrosternale droite

Traitement
Il est orthopdique, en maintenant les paules en rtropulsion de manire rduire la fracture laide danneaux axillaires ou bien dun bolro pltr. Dans le cas dun traitement par rduction orthopdique, on prend soin de vrier que celui-ci na pas induit

Luxation prsternale droite

13 Aspect radiographique (incidence de Heinig) dune luxation sternoclaviculaire.


une compression vasculonerveuse axillaire. Lvolution se fait vers la consolidation en 6 semaines. Les fractures du quart externe reprsentent 20 % des fractures de la clavicule (g 14). Elles se caractrisent par un grand dplacement du fragment proximal, surtout sil sy associe une lsion des ligaments coracoclaviculaires. Dans ce cas, il existe une souffrance cutane, et il faut les traiter comme une luxation acromioclaviculaire de stade 3, cest--dire de manire chirurgicale. De mme, dans

12 Mcanisme des luxations sternoclaviculaires. Un traumatisme antropostrieur sur le moignon de lpaule en antpulsion entrane une luxation sternoclaviculaire antrieure, alors quun impact postroantrieur sur une paule en rtropulsion entrane une luxation sternoclaviculaire postrieure.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

les fractures parcellaires des tubrosits ; les fractures extra-articulaires ; les fractures articulaires ; les fractures secondaires une luxation de lpaule. Parmi les fractures parcellaires, on retrouve les fractures du trochiter et les fractures du trochin. Les fractures extra-articulaires atteignent le plus souvent le col chirurgical. Les fractures engrenes reprsentent 70 % de ces fractures. Leur mcanisme est le plus souvent li un traumatisme indirect par chute sur le coude et sur la main. Les fractures non engrenes extraarticulaires sont plus rares. Les dplacements peuvent tre importants et peuvent venir embrocher le pdicule vasculonerveux axillaire en dedans, quil faudra toujours contrler. Les fractures articulaires associent en gnral une fracture du col anatomique de lhumrus une fracture des tubrosits, et font donc partie des fractures trois ou quatre fragments de Neer. Elles sont appeles fractures cphalotubrositaires. Toutes les fractures prcdemment dcrites peuvent tre associes une luxation de lpaule.

15 Fracture dplace du col chirurgical de lhumrus, extra-articulaire, type 2 de Neer, indication rduction et ostosynthse. 14 Fracture du quart externe de la clavicule : la fracture dtache linsertion des ligaments coracoclaviculaires, entranant un grand dplacement du fragment proximal avec souffrance cutane. Indication chirurgicale.
les fractures comminutives du tiers moyen de la clavicule, quand il existe un troisime fragment menaant la peau, une rduction chirurgicale peut tre envisage.

Fractures de lomoplate
Elles sont souvent le fait dun traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant le corps de lomoplate, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surface glnodienne, fracture de la glne et fracture de lapophyse coracode (elles doivent tre considres comme des fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne). Leur diagnostic est radiologique et peut saider du scanner pour prciser la direction de certains traits.

Traitement
16 Fracture cphalotubrositaire de lhumrus, type 3 de Neer, indication rduction chirurgicale.
Les mthodes orthopdiques sont les plus utilises. Les manuvres de rduction doivent chercher reproduire le dplacement inverse de la fracture. Dans les fractures engrenes, il sagira dune simple immobilisation par bandage de type Dujarier (g 19). Dans les autres cas, il pourra tre utile deffectuer la rduction sous anesthsie gnrale avant de raliser la contention. Le bandage type Dujarier est fait en maintenant le bras en abduction 45 ( laide dun coussin de coton card), et en rotation interne. La dure dimmobilisation est la plus courte possible, de lordre de 1 mois, pour diminuer les raideurs. Les mthodes chirurgicales ont pour but damliorer la rduction et den assurer la xation, ou au contraire deffectuer une arthroplastie. Il sagit soit dune ostosynthse foyer ferm laide de broches centromdullaires, soit dun enclouage centromdullaire, soit dune plaque sommet vas. Enn, dans le cas de fractures cphalotubrositaires chez le patient g, on peut tre amen raliser une arthroplastie cphalique (g 20). La rducation est un lment important du traitement de la fracture. Elle doit tre dbute un stade prcoce, intressant la totalit du membre suprieur. Elle est passive, puis active aide, en commenant par les gestes de la vie quotidienne. Elle sera prolonge plusieurs mois.

Traitement
Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse. Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par Mayo Clinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 4 6 semaines, permet dobtenir la consolidation.

17 Fracture-luxation cphalotubrositaire de lhumrus, type 4 de Neer. Devant lampleur des dgts, seule une prothse est envisageable, sur laquelle sera rinsre la coiffe des rotateurs.
Plusieurs classications ont t proposes pour dcrire les diffrents types de fracture. Les plus utilises sont la classication de Neer et celle de Duparc. La classication de Neer (g 18) dnombre les fractures en fonction du nombre des fragments principaux, cest--dire deux, trois ou quatre fragments : les fractures deux fragments comprennent les fractures du col anatomique, les fractures du col chirurgical, les fractures du trochiter ou du trochin ; les fractures trois fragments associent une fracture du col anatomique ou chirurgical une fracture dune tubrosit ; les fractures quatre fragments associent une fracture du col une fracture des deux tubrosits. La deuxime classication la plus utilise est la classication de Duparc. Celle-ci spare les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus en quatre grands groupes :

Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus (g 15, 16, 17) [4]


Elles sont frquentes chez le sujet g, avec une prdominance fminine. Elles surviennent le plus souvent aprs un traumatisme minime (ostoporose) ou rarement, chez le sujet jeune, aprs un traumatisme violent (accident de la voie publique). Dans la majorit des cas, le mcanisme est indirect par chute sur le poignet ou sur le coude. Moins souvent, il est direct par chute sur le moignon de lpaule. Cliniquement, il existe une impotence fonctionnelle plus ou moins complte. La dformation peut tre masque par ldme. Elle peut tre associe une luxation antro-interne de lpaule. Lecchymose brachiothoracique de Hennequin est tardive (48e heure). La palpation recherche une ischmie distale (par compression ou spasme vasculaire), et un dcit nerveux. Le diagnostic est fait par la radiographie de lpaule, de face et de prol.

Fractures de lenfant ou de ladolescent (g 21)


Elles sont particulires par leur sige, qui est habituellement extra-articulaire, et par lassociation frquente dun dcollement piphysaire. Le dplacement entrane en gnral la tte humrale en arrire de la diaphyse. Il faut savoir que la croissance peut corriger des dplacements importants en fonction de lge de survenue, et que les indications de rduction sanglante sont rares. Le traitement fait le plus souvent appel des mthodes de rduction orthopdique.

2-0601 - Fractures et traumatismes de lpaule

Fractures avec dplacements


Deux parties

Fractures disloques

A Trois parties

Antrieur

Postrieur

E Quatre parties

Antrieur

Postrieur

Antrieur

Postrieur

18 Tableau de la classication des fractures de lextrmit suprieure de lhumrus selon Neer. A : fracture du col anatomique ; B : fracture du col chirurgical ; C : fracture du trochiter ; D : fracture du trochin ; E, F : fracture du col chirurgical et dune tubrosit ; G : fracture du col chirurgical et des deux tubrosits.

19 Bandage de Dujarier. Installation : le bless est assis sur un tabouret, le torse nu. Le membre suprieur est immobilis en exion du coude 90, et lpaule en abduction 45 ; celle-ci tant maintenue par un coussin qui spare le coude du thorax et qui est plac dans le creux de laisselle, aprs avoir pass un tricot de jersey. La contention est ralise laide dun double bandage vertical passant sous le coude et sur le moignon de lpaule homolatral, et horizontal passant sur le bras et sous le creux axillaire controlatral. Le bandage est renforc laide de bandes dlastoplastet ou de bandes pltres (Dujarier pltr). 20 Prothse unipolaire humrale.

Fractures et traumatismes de lpaule - 2-0601

21 Fracture-dcollement piphysaire type Salter 2 de lextrmit suprieure de lhumrus chez un adolescent. Une rduction orthopdique sous anesthsie gnrale doit toujours tre tente, et ce nest quen cas dchec sur une lsion trs instable que lon proposera un embrochage.

Conclusion
Aprs un traumatisme de la ceinture scapulaire, tout peut se voir. Il faut se rappeler que ce complexe articulaire comprend cinq articulations dont lintgrit permet le droulement harmonieux du mouvement. Le risque est de mconnatre une lsion osseuse en labsence de dformation, ou une lsion ligamentaire en labsence de fracture sur les radiographies. Un examen clinique prcis, associ un bilan radiographique adapt, permet de faire le diagnostic. Le traitement sera orthopdique ou chirurgical, en fonction des lsions.

ric Castel : Chef de clinique-assistant. Jean-Pierre Benazet : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Castel et JP Benazet. Fractures et traumatismes de lpaule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0601, 1999, 7 p

Rfrences
[1] Bernageau J. Limagerie de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1991 [2] Gerber C. Linstabilit postrieure de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1991 [3] Hovelius L. Luxations antrieures. Traumatismes rcents de lpaule. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1996 : vol 56 [4] Olivier H. Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 1983 : 1-12 [5] Patte D. Les luxations traumatiques des articulations acromio- et sternoclaviculaires. Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1987 [6] Walch GM, Mol D. Instabilits et luxations de lpaule (articulation glnohumrale). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-037-A-10, 1991 : 1-14

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Granulomatose de Wegener

D L Thi Huong

a granulomatose de Wegener est une vascularite systmique associant une angite aigu circonfrentielle artriolaire et veinulaire un granulome ncrotique cellules gantes.

Elsevier, Paris.

Introduction
Dans la granulomatose de Wegener, les lsions touchent prfrentiellement les voies ariennes suprieures, le poumon et les reins. Cest une maladie rare : sa prvalence est de lordre de 2 3 pour 100 000 habitants, et son incidence quinquennale de 1,3 pour 100 000 habitants [1]. Un regain dintrt pour cette maladie est venu de la mise en vidence dautoanticorps spciques dirigs contre un constituant du cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA des auteurs anglo-saxons) qui apparaissent comme un nouvel lment diagnostique et tiopathognique [3] . Lorigine de la granulomatose de Wegener est inconnue, mais le rle dclenchant de linfection est vraisemblable, car virale ou bactrienne, elle prcderait une pousse dans 45 % des cas. Une prdominance saisonnire (printemps, hiver) a t note dans certaines sries. Le portage nasal chronique de staphylocoques coagulase positifs saccompagne dune frquence signicativement plus leve de rechutes. Un antibiotique, le cotrimoxazole, parat efficace dans le traitement de certaines formes limites et dans la prvention des rechutes. Lexistence dune prdisposition gntique reste discute, les formes familiales tant exceptionnelles [4].

atteinte viscrale doivent attirer lattention. Ailleurs, lvolution peut se faire sur un mode aigu, avec linstallation en quelques semaines dune atteinte diffuse demble.

Atteinte ORL
Latteinte ORL (70 100 % des cas) est gnralement la plus prcoce. Elle consiste en une rhinite, gnralement sanglante, une sinusite et/ou une otite, plus rarement un granulome des cordes vocales ou une stnose sous-glottique, plus frquente chez les enfants.

Atteinte pulmonaire
Latteinte pulmonaire (70 100 % des cas) est asymptomatique dans 10 30 % des cas. Les anomalies radiologiques les plus caractristiques sont des opacits nodulaires de taille variable, multiples, non calcies, voluant vers lexcavation. Des inltrats, un syndrome interstitiel pouvant traduire une hmorragie intrapulmonaire, un panchement pleural peu abondant, des atlectasies et des stnoses bronchiques sont possibles.

Latteinte neurologique se traduit par une monoou une multinvrite, un dcit neurologique central par vascularite ou phlbite crbrale, rarement par une hmorragie crbrale. Latteinte cardiaque est rare, se traduisant le plus souvent par des troubles du rythme, une pricardite, moins frquemment par une endocardite, une myocardite, des troubles de conduction ou un infarctus myocardique. Dautres manifestations ont t plus rarement dcrites : pseudotumeurs granulomateuses de sige variable, atteinte digestive, musculaire, gnito-urinaire, endocrinienne, adnopathie, splnomgalie, phlbite.

Formes diffuses

Atteinte rnale
Latteinte rnale (46 90 % des cas) dnit les formes diffuses , par opposition aux formes localises . Elle prcde exceptionnellement les manifestations respiratoires. Dans la moiti des cas, elle est responsable dune glomrulonphrite rapidement progressive qui peut conduire lanurie en quelques semaines. La protinurie est gnralement modre, associe une hmaturie et une leucocyturie. Lhypertension artrielle est rare. La biopsie rnale montre une glomrulonphrite focale avec prolifration extracapillaire, rarement une angite ncrosante ou un granulome pithliode, avec, en immunouorescence, des dpts glomrulaires de brinogne. Polyarthralgies ou polyarthrite sobservent dans la moiti des cas. Lexophtalmie et lpisclrite sont les manifestations oculaires les plus typiques. Sont galement possibles : conjonctivite, kratite, nvrite optique ischmique, uvite, vascularite rtinienne et dacryocystite. Latteinte cutane est variable : purpura, papules, ulcrations, vsicules, nodules, pustules, ulcrations muqueuses, syndrome de Raynaud, gingivite hypertrophique, pyoderma gangrenosum. La biopsie dune lsion permet facilement le diagnostic de vascularite.

Lhyperleucocytose neutrophile, lanmie inammatoire, la thrombocytose et llvation des protines de linammation sont la rgle dans les formes diffuses.

Diagnostic
La granulomatose de Wegener peut tre observe tous les ges de la vie, mais lge moyen lors du diagnostic se situe entre 40 et 50 ans, avec une lgre prdominance masculine. Le dlai diagnostique moyen est de 1 an, mais il est en fait extrmement variable, plus long dans les formes sans atteinte rnale o lvolution est volontiers insidieuse, parfois entrecoupe de rmissions de plusieurs mois, voire de plusieurs annes. Le dbut est gnralement marqu par des symptmes nasosinusiens ou respiratoires dallure banale, dont lvolution rcidivante, le caractre rsistant aux traitements antibiotiques mais sensible une courte corticothrapie, lassociation une vre, une dgradation progressive de ltat gnral ou une

Les ANCA sont prsents dans plus de 90 % des cas, plus frquents dans les formes diffuses que les formes localises, un taux plus lev en phase active quen phase de rmission, pendant laquelle ils peuvent nanmoins persister. Ils sont trs spciques, responsables dune uorescence diffuse et nement granuleuse du cytoplasme en immunouorescence, et sont essentiellement dirigs contre la protinase 3 des granules azurophiles.
En pratique, devant un patient suspect de granulomatose de Wegener, il faut savoir reprer une atteinte infraclinique ORL, pulmonaire, neurologique ou rnale, en proposant un scanner des sinus et un examen ORL, un scanner thoracique de haute rsolution en coupes nes, un lectromyogramme et lanalyse rpte du sdiment urinaire et de la protinurie. La prsence dANCA titre lev avec une spcicit

Elsevier, Paris

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antiprotinase 3 est un argument de poids pour le diagnostic ; en revanche, la ngativit des ANCA ne doit pas faire rejeter le diagnostic, en particulier devant une forme dapparence limite [3]. Lhistologie reste un lment diagnostique puissant et souvent indispensable, car, comme souvent dans les granulomatoses systmiques, le diagnostic peut se discuter avec des infections germes intracellulaires et des syndromes lymphoprolifratifs. Cependant, la preuve histologique peut tre difficile obtenir, car les biopsies associent rarement la triade caractristique. Les biopsies sont souvent ncessairement multiples et au mieux chirugicales.

Traitement
Le traitement repose dans les formes diffuses sur lassociation de corticodes (1 mg/kg/j) et dimmunosuppresseurs, dont le plus efficace est le cyclophosphamide oral (2 mg/kg/j) [2]. Sa toxicit vsicale la fait proposer par voie intraveineuse en bolus prescrits toutes les 3 4 semaines (0,5 1 g/m2) ; il peut tre remplac par le mthotrexate (20 mg/semaine) dans les formes ne mettant pas en jeu le pronostic vital, ou par lazathioprine

(2 mg/kg/j). Dans les formes svres, la corticothrapie est gnralement dbute par des bolus de mthylprednisolone. En cas dchec, on recourt aux immunoglobulines intraveineuses fortes doses, aux changes plasmatiques ou aux bolus hebdomadaires de cyclophosphamide. Les stnoses trachobronchiques, volontiers rsistantes au traitement mdical, peuvent bncier dinjections locales de corticodes, de plastie chirurgicale ou de laser endobronchique. Le cotrimoxazole (Bactrimt Forte : 2 cp/j) a t propos dans le traitement de formes localises ou en relais dun traitement dentretien. Son efficacit a t dmontre dans la prvention des rechutes, et il prsente lintrt de prvenir la pneumocystose, qui est plus frquente au cours des granulomatoses de Wegener quau cours dautres maladies systmiques. En pratique, les indications thrapeutiques sont discutes au cas par cas et relvent de services spcialiss [4].

Conclusion
Autrefois mortelle en moins de 2 ans, la granulomatose de Wegener a vu son pronostic amlior par le traitement cytotoxique. Celui-ci est

habituellement prescrit pour une dure de 18 mois, et au moins 1 an aprs lobtention dune rmission. Il est cependant difficile de parler de gurison, car des rechutes peuvent survenir, mme des annes aprs lobtention dune rmission, ce qui justie une surveillance prolonge. La morbidit rsiduelle lie la maladie est importante ; alors que la maladie est teinte, 86 % des patients demeurent symptomatiques en raison dune insuffisance rnale chronique, dune hypoacousie, dune dformation nasale, dune stnose trachale ou dune baisse dacuit visuelle [2]. Les rechutes accroissent probablement le nombre des squelles. Actuellement, le taux de survie se situe aux environs de 85 % 1 an et de 50 % 10 ans. Le pronostic est essentiellement fonction de lexistence dune insuffisance rnale initiale, de lge et du caractre diffus ou non de la vascularite [5]. La principale cause de dcs est linfection, ranon du traitement corticodes/immunosuppresseurs, surtout dans les 2 premires annes de traitement. La part des pathologies cardiovasculaire et noplasique augmente avec lamlioration du pronostic, autorisant lexpression tardive des effets secondaires de ces traitements. Cependant, un dcs sur cinq est encore li aux consquences de linsuffisance rnale [4].

Du L Thi Huong : Praticien hospitalier, service de mdecine interne (Pr Piette), groupe hospitalier Piti-Salptrire, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D L Thi Huong. Granulomatose de Wegener. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0340, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Cotch MF, Hoffman GS, Yerg DE, Kaufman GI, Targonski P, Kaslow RA. The epidemiology of Wegeners granulomatosis. Estimates of the ve-year period prevalence, annual mortality, and geographic disease distribution from populationbased data sources. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 87-92 [2] Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD et al . Wegeners granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992 ; 116 : 488-498 [3] Kallenberg CG, Mulder AH, CohenTervaert JW. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: a still-growing class of autoantibodies in inammatory disorders. Am J Med 1992 ; 93 : 675-82 [4] L Thi Huong D, Papo T, Wechsler B, Piette JC. Granulomatose de Wegener (3e ed). In : Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC eds. Maladies systmiques (3e ed). Paris : Flammarion ( paratre) [5] Matteson EL, Gold KN, Bloch DA, Hunder GG. Long-term survival of patients with Wegeners granulomatosis from the American College of Rheumatology Wegeners Granulomatosis Classication Criteria Cohort. Am J Med 1996 ; 101 : 129-134

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Grossesse, contraception, mnopause et diabte


C Sachon, A Grimaldi, F Tournant

es complications ftales de la grossesse diabtique peuvent tre vites grce un parfait quilibre du diabte lors de la conception, tout au long de la grossesse et lors de laccouchement. Le diabte gestationnel, ou hyperglycmie maternelle gestationnelle, apparat partir de la 26e semaine damnorrhe. Son dpistage peut se faire par le simple dosage de la glycmie jeun et postprandiale. Son risque essentiel est la macrosomie ftale. La grossesse de la femme diabtique doit tre programme. Les femmes diabtiques en ge de procrer doivent donc bncier dune contraception adapte, la prise au long court de la pilule stroprogestative tant contre-indique. Le diabte nest pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la mnopause, au contraire !

Elsevier, Paris.

Grossesse et diabte
La grossesse diabtique reste une grossesse risque dont le pronostic sest considrablement amlior grce aux progrs diabtologiques et obsttricaux. Les taux de mortalit nonatale et de malformations rejoignent ceux de la population non diabtique, chez les femmes diabtiques rgulirement suivies en consultation.

Diabte connu avant la grossesse


Progrs obsttricaux Les chographies prcoces, pratiques vers la 11e ou 12e semaine permettent, de vrier le terme, voire mme de dpister certaines malformations. Une deuxime chographie, entre la 20e et la 22e semaine, permet le bilan morphologique. Des chocardiographies ftales 24 et 32 semaines permettent dapprcier la morphologie cardiaque et lpaisseur du septum interventriculaire. Lchographie, comme la clinique, apprcient la croissance ftale et permettent de dpister la macrosomie ou lhypotrophie ainsi quun excs de liquide amniotique. Ltude des ux ftaux placentaire et utrin permet dapprcier la qualit des changes entre la mre et lenfant. La surveillance obsttricale permet de dpister une menace daccouchement prmatur, une ventuelle souffrance ftale value selon la diminution des mouvements actifs du ftus. En n de grossesse, les enregistrements du rythme cardiaque ftal sont pratiqus trs rgulirement lapproche du terme, chaque semaine, puis chaque jour, puis deux fois par jour lorsque la patiente est hospitalise en n de grossesse.

Les chographies au cours de la grossesse diabtique : la 1re, entre 11 et 12 semaines damnorrhe, vrie le terme et peut dpister des malformations svres ; la 2e, entre 20 et 22 semaines damnorrhe, permet deffectuer le bilan morphologique ftal ; la 3e et la 4e, 24 et 32 semaines damnorrhe, vrient la morphologie cardiaque et lpaisseur du septum interventriculaire.
Progrs diabtologiques
Le rle dltre de lhyperglycmie maternelle pour le ftus est mieux compris depuis ces dernires dcennies. Ds la conception et lors de lorganogense, lhyperglycmie peut entraner avortement ou malformations. Lors du dveloppement ftal, elle stimule lhyperinsulinisme ftal responsable de macrosomie, dhypoxie tissulaire, de retard de maturation pulmonaire ou encore dhypertrophie cardiaque. Lors de laccouchement, elle majore le risque dhypoglycmie insulinique svre chez le nouveau-n. La comprhension du rle nfaste de lhyperglycmie maternelle avant et tout au long de la grossesse met ainsi laccent sur la ncessit de programmer les grossesses chez les femmes diabtiques rgulirement suivies en consultation, et donc sur limportance dune contraception able.

Grossesse diabtique : risques pour lenfant Malformations multiplies par trois si le diabte existe avant la grossesse. Macrosomie, traumatisme obsttrical. Hypoglycmie. Hypocalcmie. Hyperbilirubinmie. Polyglobulie. Dtresse respiratoire. Maladie des membranes hyalines (aujourdhui exceptionnelle) Cardiomyopathie avec hypertrophie septale.
Toute femme diabtique en ge de procrer doit donc tre informe sur la grossesse.

La ncessit de programmer les grossesses chez les femmes diabtiques justie la prescription dune contraception efficace.

Elsevier, Paris

Prise en charge de la grossesse diabtique (tableaux I, II)


La prise en charge de la grossesse et de sa programmation par les femmes diabtiques est plus difficile chez la femme diabtique non insulinodpendante (DNID), souvent plus ge et sans doute

3-0870 - Grossesse, contraception, mnopause et diabte

Tableau I. Diabte connu avant la grossesse.


Ncessit de programmation des grossesses Contraception effcace. ducation lautocontrle glycmique : six sept tests/j. Optimisation de linsulinothrapie chez les DID avec normalisation de lhmoglobine A1C avant conception. Arrt des antidiabtiques oraux chez les DNID. Insulinothrapie avec normalisation des glycmies avant la conception si besoin est. Objectifs glycmiques au cours de la grossesse DID : glycmies entre 0,60 et 1,60 g/L au cours du nycthmre. DNID : glycmies < 0,90 g/L avant les repas ; < 1,20 g/L 1 heure 30 minutes aprs le dbut du repas.
DID : diabte insulinodpendant ; DNID : diabte non insulinodpendant.

Tableau II. Surveillance de la femme diabtique lors dune grossesse.


Avant la grossesse Srologies habituelles (rubole, toxoplasmose, syphilis, VIH). Examen stomatologique. Examen ophtalmologique + bilan du diabte. Optimisation de linsulinothrapie. Pendant la grossesse Consultation tous les 15 jours en diabtologie : poids, pression artrielle, recherche dinfection urinaire et dalbuminurie la bandelette. Fructosamine, analyse du carnet de surveillance. Tous les 2 mois : dosage de lhmoglobine A1C, de luricmie ou de la cratininmie. Examen ophtalmologique au dbut de la grossesse (sil na pas eu lieu avant) et vers la 26e semaine, plus souvent sil existe une rtinopathie. partir du 2e trimestre : supplmentation en fer et en acide folique. Prescription dAspgict 100 mg en cas de rtinopathie diabtique ou dhypertension artrielle de la 11e la 34e semaine damnorrhe.

lautosurveillance urinaire doit tre effectue chaque matin la recherche dune ctose de jene. Si elle est positive, il faudra adapter linsulinothrapie et instituer une collation au coucher). Les femmes doivent tre vues en consultation de diabtologie tous les 15 jours pour la prise de poids, de la pression artrielle en position semi-assise ou en dcubitus latral gauche, un bilan biologique avec dosage de la fructosamine (glycmie moyenne des 15 derniers jours), un examen des urines par bandelette la recherche dune infection ou dune microalbuminurie. Tous les 2 mois, on effectue la mesure de lhmoglobine A 1 C , de luricmie ou de la cratininmie. Un examen ophtalmologique est systmatique en dbut de grossesse et vers la 26e semaine, plus souvent sil existe une rtinopathie. Si besoin est, un arrt de travail prolong est prescrit pour faciliter la prise en charge du diabte. Lhospitalisation en service de diabtologie est rare. Elle peut se pratiquer avant la grossesse pour amliorer lquilibre glycmique grce une insulinothrapie optimise, elle est ncessaire parfois au cours de la grossesse si lobjectif glycmique nest pas atteint. Laccouchement se droule, aussi souvent que possible, terme, par voie basse. Lhospitalisation en maternit pour surveillance de n de grossesse nest plus systmatique avant la 38e semaine, dans la mesure o il nexiste pas de problmes obsttricaux, si le diabte est parfaitement quilibr et si la femme habite proximit de la maternit, ce qui permet une surveillance ambulatoire. Pendant laccouchement, une insulinothrapie par voie intraveineuse est mise en place avec contrle de la glycmie capillaire toutes les demi-heures. Le nouveau-n est surveill systmatiquement ds la naissance la recherche dhypoglycmie ou dhypocalcmie nonatale.

Tableau III. Grossesse diabtique : risques maternels.


Prclampsie multiplie par trois. Acidoctose au cours du 3e trimestre avec risque de mort ftale. Infections urinaires avec risque de pylonphrite. Insuffisance rnale : un risque sur deux de ne pas avoir un enfant vivant terme, risque daggravation de linsuffsance rnale et de lhypertension artrielle. Insuffisance coronarienne : contre-indication de la grossesse Hypertension artrielle et grossesse Elle est deux fois plus frquente chez la femme diabtique, surtout sil existe une microangiopathie ou une surcharge pondrale. Elle se dnit par une pression artrielle systolique suprieure ou gale 140 mmHg, ou une pression diastolique suprieure ou gale 90 mmHg deux reprises, mesure au repos en dcubitus latral gauche ou en position assise. Elle est le plus souvent secondaire une insuffsance placentaire. Son traitement ne doit pas rduire le dbit sanguin placentaire, il est au contraire essentiel de lamliorer. Le repos physique et psychique est indispensable. On prescrit des antihypertenseurs avec, pour objectif, une diminution progressive de la pression artrielle en vitant de descendre en dessous de 130/80 mmHg. Mdicaments utiliss Classiquement : - des antihypertenseurs centraux (Aldomett, Catapressant) ; - des vasodilatateurs (Npressolt, Minipresst, Alpresst). Plus rcemment : - des btabloquants ; - les inhibiteur calciques. Traitement contre-indiqu Rgime dsod. Diurtiques. Inhibiteurs de lenzyme de conversion.
En cas de microangiopathie diabtique et/ou de modication du doppler utrin, un traitement antiplaquettaire prventif (aspirine 100 mg/j) semble justi. Ce traitement devra tre interrompu 34 semaines damnorrhe pour respecter la coagulation lors de laccouchement.

Complications de la grossesse diabtique


La grossesse diabtique reste cependant une grossesse risque (tableau III) : la toxmie gravidique avec hypertension et protinurie est plus frquente (multiple par trois par rapport la population gnrale), lacidoctose diabtique chez les femmes insulinodpendantes est une complication possible du 3e trimestre, les infections urinaires avec pylonphrite aigu se sont multiplies, enn, dans le cadre dune insuffisance rnale, il nexiste quune chance sur deux de mettre au monde un enfant vivant, avec risque majeur daggravation de lhypertension artrielle (HTA) et de linsuffisance rnale au cours de la grossesse, en gnral rversible aprs laccouchement. Quant linsuffisance coronarienne, elle constitue une contre-indication la grossesse avec un risque de dcs maternel denviron 50 %.

moins bien informe. Chez cette femme, le traitement oral sera arrt avant le dbut de la grossesse, avec insulinothrapie si besoin est, cest--dire si le rgime ne permet pas dobtenir des glycmies normales, infrieures 0,90 g/L avant les repas, et infrieures 1,20 g/L aprs. Chez les diabtiques insulinodpendantes (DID), une optimisation du traitement sera ralise pendant la programmation de la grossesse avec trois, voire quatre injections dinsuline par jour, lobjectif glycmique tant dobtenir une normalisation de lhmoglobine A1C ds cette priode avec des glycmies oscillant entre 0,60 et 1,60 g/L au cours du nycthmre. Quel que soit le type de diabte, lautosurveillance glycmique est indispensable et doit comporter six sept contrles quotidiens avec adaptation thrapeutique immdiate (adaptation des doses dinsuline aux glycmies instantanes, ou adaptation de la prise alimentaire selon les rsultats,

diabte gestationnel, qui correspond une intolrance aux hydrates de carbone, apparaissant le plus souvent entre la 26 et la 28e semaine de grossesse. Dans le diabte gestationnel pur, il nexiste pas daugmentation du risque de malformations nonatales, en revanche ce risque augmente sil sagit dun diabte mconnu avant la grossesse.

Risques du diabte gestationnel

Cas particuliers du diabte dcouvert en cours de grossesse


Il peut sagir dun diabte non insulinodpendant mconnu jusqu la grossesse, dun authentique diabte insulinodpendant qui se rvle au cours de la grossesse, ou encore de ce que lon appelle de

Le diabte gestationnel vrai correspond environ 3 % des grossesses. Il sagit dune rsistance linsuline lie la scrtion de lhormone lactogne et de lhormone de croissance placentaires, qui entranent une dgradation de la tolrance glucidique.

Grossesse, contraception, mnopause et diabte - 3-0870

Diabte gestationnel vrai : dnition Trois pour cent des grossesses. Intolrance aux hydrates de carbone apparaissant vers la 26-28e semaine damnorrhe.
Le risque de ce diabte gestationnel est la macrosomie ftale, qui correspond un poids de naissance suprieur au 90e percentile pour le terme. Le risque de cette macrosomie est celui dun traumatisme obsttrical avec dystocie des paules, fracture de la clavicule, tirement ou paralysie du plexus brachial. Pour viter ces risques, la csarienne est souvent propose sur les donnes chographiques, cliniques ou de pelvimtrie. Les autres risques encourus par le nouveau-n sont ceux lis lhyperinsulinisme ftal, cest--dire lhypoglycmie, lhypocalcmie, la polyglobulie, lhyperbilirubinmie et lhypertrophie cardiaque, comme pour les autres grossesses diabtiques.

Lhyperglycmie provoque par voie orale ntant pas ralisable sur le plan conomique en pratique de masse, le test de O Sullivan a t propos. Il consiste mesurer la glycmie 1 heure aprs labsorption de 50 g de glucose chez les femmes prsentant des facteurs de risque de diabte gestationnel. Linterprtation de ce test de O Sullivan est variable selon les auteurs, et justie le recours une hyperglycmie provoque par voie orale sur 3 heures selon que la valeur glycmique se situe de 1,30 1,50 g/L... Si le diagnostic de diabte gestationnel ne fait pas lobjet dun consensus international, sa prise en charge est peu prs uniforme. Cest pourquoi il serait logique de dnir le diabte gestationnel par les valeurs glycmiques justiant une intervention thrapeutique, soit des valeurs glycmiques prprandiales, suprieures ou gales 0,90 g/L, soit des glycmies 1 heure 30 minutes aprs le repas, suprieures ou gales 1,20 g/L.

Tableau IV. Indications du dpistage du diabte gestationnel.


Chez les femmes prsentant des facteurs de risque : ds la 1re consultation. 26 semaines damnorrhe ; 32 semaines damnorrhe si le dpistage tait ngatif 26 semaines ; 28 semaines damnorrhe et non rpt si le dpistage tait ngatif chez toutes les femmes sans facteurs de risque ges de plus de 25 ans.

Tableau V. Traitement du diabte gestationnel selon les rsultats glycmiques et lexistence de facteurs de risque maternels.
Rgime diabtique personnalis de 1 500 2 000 calories/j et autocontrle glycmique avant et 1 heure 30 minutes aprs chaque repas si : la glycmie jeun est 0,90 g/L ; et/ou la glycmie postprandiale est 1,20 g/L. Insulinothrapie En labsence de facteurs de risque maternels si, malgr le rgime : la glycmie jeun est 1 g/L ; et/ou la glycmie postprandiale est 1,40 g/L. En prsence de facteurs de risque maternels si, malgr le rgime : la glycmie jeun est 0,90 g/L ; et/ou la glycmie postprandiale est 1,20 g/L.

Comment dpister un diabte gestationnel ?


Si la prise en charge du diabte gestationnel est bien codie, il nen est pas de mme pour son dpistage. Ltalon or propos pour le diagnostic de diabte gestationnel reste, dans la plupart des centres, lhyperglycmie provoque par voie orale. Selon les travaux de O Sullivan, en 1964, le diabte gestationnel se dnit par deux valeurs glycmiques au-dessus de la normale lors dune hyperglycmie provoque par voie orale sur 3 heures aprs absorption de 100 g de glucose : glycmie gale 1,05 g/L jeun, 1,90 g/L la 1re heure, 1,65 g/L la 2e heure, et 1,45 g/L la 3e heure. Toutefois, le travail initial de O Sullivan avait pour fonction de dnir le risque maternel de diabte dans les 10 annes suivant la grossesse (25 % des femmes prsentant un diabte gestationnel deviennent diabtiques, 25 % dentre elles gardent une intolrance aux hydrates de carbone). Ce nest que secondairement que ces valeurs ont t valides pour le risque ftal. Chaque auteur a adapt sa faon les rsultats de O Sullivan. Il existe aujourdhui plusieurs versions de O Sullivan corrig .

Propositions pour le dpistage du diabte gestationnel chez les femmes prsentant des facteurs de risque : glycmie jeun ; glycmie 1 heure 30 minutes aprs le dbut du petit djeuner apportant 50 g de glucides ; diagnostic de diabte gestationnel si la glycmie jeun est 0,90 g/L ou si la glycmie postprandiale est 1,20 g/L. Exemples de petit djeuner apportant 50 g de glucides : un caf noir ou th sans sucre + deux croissants ; un caf noir ou th + deux sucres + 80 g de pain ou six biscottes + beurre.
Traitement du diabte gestationnel
Un rgime dittique de 1 500 2 000 calories/j selon lenqute alimentaire avec un apport de 150 200 g de glucides fractionns en trois repas et trois collations. Lducation lautosurveillance glycmique six fois par jour, cest--dire avant et une 1 heure 30 minutes aprs le dbut de chaque repas, soit laide de bandelettes visuelles, soit grce un lecteur de glycmie. Une ducation lautosurveillance urinaire chaque matin au rveil pour vrier labsence de ctose de jene conscutive un rgime trop restrictif. Linsulinothrapie est propose si, malgr le rgime, les glycmies prprandiales atteignent ou dpassent 1 g/L, et/ou si les glycmies 1 heure 30 minutes aprs le dbut des repas atteignent ou dpassent 1,40 g/L. Toutefois, sil existe des facteurs de risque maternels (tableaux IV, V), linsulinothrapie sera propose plus prcocement, cest--dire si les glycmies prprandiales sont suprieures ou gales 0,90 g/L, et si les glycmies postprandiales

sont suprieures ou gales 1,20 g/L. Le plus souvent, linsulinothrapie comprendra trois injections par jour, soit une injection dinsuline rapide le matin, le midi et le soir avant les repas, soit une injection dinsuline biphasique matin et soir avec, si besoin est, une insuline rapide le midi.

Contraception, mnopause et diabte


Contraception
Toute femme diabtique en ge de procrer doit tre informe sur la ncessaire programmation des grossesses. Elle doit donc bncier dune contraception efficace et adapte, sachant que : lthinyl-stradiol, mme faible dose, favorise les thromboses vasculaires ; les progestatifs drivs des norstrodes forte activit antigonadotrope andrognique dgradent la tolrance glucidique et abaissent le HDL-cholestrol ( h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n s ) , et sont donc contre-indiqus chez les diabtiques. Il existe plusieurs techniques. s Les pilules progestatives microdoses, en labsence de contre-indication gyncologique (mastopathie bnigne, dysovulation), qui ncessitent une prise quotidienne heure xe sans oubli. Elles

Facteurs de risque de diabte gestationnel : ge > 35 ans ; obsit (BMI > 25) ; prise de poids excessive ; antcdent familial de diabte non insulinodpendant ; antcdent de diabte gestationnel ou de trouble de la glycorgulation sous pilule troprogestative ; antcdents obsttricaux : macrosomie, hydramnios, mort ftale in utero ; hypertension artrielle ; prclampsie ; problmes obsttricaux de la grossesse en cours.

3-0870 - Grossesse, contraception, mnopause et diabte

sont un peu moins efficaces que les pilules troprogestatives et moins bien tolres (spotting, parfois amnorrhe, mastodynie). s Les progestatifs normodoss . Les progestatifs non androgniques sont bien tolrs sur le plan mtabolique et gyncologique. s Le strilet chez la multipare, en labsence dantcdent infectieux annexiel utrin. s Les moyens locaux dont lefficacit dpend toutefois de la discipline dutilisation.

La pilule stroprogestative est contre-indique en raison de ses risques vasculaires. Elle reste possible chez la diabtique insulinodpendante jeune ayant un diabte rcent bien quilibr, pour une courte dure (avant grossesse). On utilise de prfrence les troprogestatifs les moins doss en thinyl-stradiol (30 g ou moins), associs un progestatif faiblement andrognique.

Mnopause
Le diabte nest pas une contre-indication au traitement substitutif de la mnopause, au contraire, dans la mesure o le risque dostoporose et dathromatose est accru chez la femme diabtique. On utilise des trognes par voie percutane (strogelt, Estradermt) qui nont pas dincidences mtaboliques, auxquels on associe un progestatif lexclusion des progestatifs norstrodes drivs de la testostrone.

Claude Sachon : Attach des Hpitaux. Andr Grimaldi : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Flavie Tournant : Chef de clinique-assistant. Service de diabtologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi et F Tournant. Grossesse, contraception, mnopause et diabte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0870, 1998, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hmochromatose : manifestations cliniques, enqute gntique et traitement


R Moirand, P Brissot, Y Deugnier

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Quand lvoquer ?
Histoire naturelle : une expression tardive
Lvolution de lhmochromatose peut tre dcrite en trois phases. La premire est totalement latente sur le plan clinique et biologique. Puis apparaissent des anomalies biologiques (augmentation du fer srique et surtout du coefficient de saturation de la transferrine, dabord isole, puis associe laugmentation de la ferritine srique), sans aucune symptomatologie clinique : cette deuxime phase est trs prolonge, stendant le plus souvent de la deuxime la quatrime dcennie de la vie. La troisime phase, cliniquement symptomatique, est donc tardive, lge moyen du diagnostic se situant autour de 50 ans, et les premiers symptmes (asthnie, douleurs articulaires) sont peu spciques et souvent longtemps mconnus. Lhmochromatose est responsable dune diminution signicative de la survie, mais uniquement chez les patients prsentant une cirrhose au moment du diagnostic. En revanche, les patients diagnostiqus au stade prcirrhotique et traits par saignes ont une esprance de vie identique celle de la population gnrale. Le pronostic fonctionnel est domin par les arthropathies et limpuissance, peu sensibles au traitement dpltif. Il est donc fondamental de faire un diagnostic prcoce de lhmochromatose, qui permet de dtecter des formes peu exprimes, correspondant des surcharges en fer modres, sans lsions tissulaires irrversibles.

Tableaux typiques Un sujet jeune, des deux sexes, totalement asymptomatique, avec une saturation suprieure 60 % et une ferritine modrment augmente : cest une hmochromatose. Un homme de la cinquantaine, non buveur excessif, en surpoids modr, avec une hyperferritinmie infrieure 1 000 g/L et un bilan hpatique normal : cest une hpatosidrose dysmtabolique. Un homme de 40 ans, alcoolique chronique, prsentant une mlanodermie intense, une cirrhose dcompense avec ascite, un diabte, une saturation et une ferritinmie leve : cest bien plus souvent une cirrhose thylique quune hmochromatose.
Elle prdomine au niveau des zones dexposition solaire, des organes gnitaux et des cicatrices. La pigmentation mlanique nexiste pas chez les patients roux. Les autres signes possibles sont lichtyose, un aspect plat, voire incurv des ongles (kolonychie), et une diminution globale de la pilosit. Lhpatomgalie, inconstante, peut tre considrable, principalement au niveau du lobe gauche, ferme la palpation, avec parfois un bord infrieur tranchant, voquant fortement la cirrhose. Elle est rarement associe des symptmes cliniques de dysfonctionnement telle une hypertension portale ou une insuffisance hpatocellulaire. La biologie fonctionnelle hpatique est le plus souvent normale, lexception dune discrte augmentation des transaminases, prdominant sur les alanines aminotransfrase (ALAT), en rgle infrieure trois fois la limite suprieure de la normale. La complication majeure de la maladie hpatique est le dveloppement dun carcinome hpatocellulaire. Ds lors o existe une brose hpatique et, a priori, une cirrhose, le risque de carcinome hpatocellulaire apparat mme chez le sujet correctement trait. Larthropathie est une manifestation commune de lhmochromatose gntique, parfois rvlatrice et souvent cause derreur diagnostique initiale. Cliniquement, latteinte la plus caractristique est une arthrite chronique touchant les deuximes et troisimes mtacarpophalangiennes dont la traduction clinique est une poigne de main douloureuse . Les articulations radiocubitale infrieure, mtacarpophalangienne du pouce, interphalangiennes proximales peuvent tre affectes, aussi bien que les genoux, les poignets ou les hanches. Les patients peuvent galement prsenter des crises

aigus de pseudogoutte, en rapport avec une arthropathie au pyrophosphate. Radiologiquement, les signes les plus frquents sont larthropathie souschondrale (pincement articulaire, sclrose et formation de kystes sous-chondraux), et la condrocalcinose, notamment au niveau des genoux. La dminralisation osseuse par ostoporose est frquente, vocatrice chez lhomme. Le diabte est une complication classique, parfois rvlatrice, de lhmochromatose volue. Il est dabord sensible au traitement oral, puis ncessite le recours linsuline. Les complications dgnratives sont observes avec la mme frquence que dans le diabte ordinaire. Les autres dsordres endocriniens sont domins par lhypogonadisme par insuffisance gonadotrope, apanage des formes volues. Chez la femme, il sagit classiquement dune mnopause prcoce et chez lhomme dune diminution de la libido, dune impuissance sexuelle et dune atrophie testiculaire associes une diminution de la testostrone srique. Latteinte cardiaque est rare. Les anomalies lectrocardiographiques sont, par ordre dcroissant de frquence, un aplatissement et une inversion de londe T, un bas voltage et des troubles du rythme (tachyarythmie auriculaire et, de faon moins frquente, extrasystolie et tachycardie ventriculaires). Elles sinscrivent dans le cadre dune cardiomyopathie plus souvent de type dilat que restrictif. Linsuffisance cardiaque congestive est rare mais peut tre fatale, parfois prcipite par une prise importante de vitamine C.

Facteurs associs
La consommation excessive dalcool aggrave lexpression phnotypique, non pas en termes dintensit de surcharge, mais en termes danomalies biologiques (majoration de lhyperferritinmie, des anomalies hpatiques) et de lsions viscrales (augmentation du risque de cirrhose). Il tait classique de dire que le sexe fminin protgeait de la maladie. En fait, si en moyenne les femmes sont en effet deux fois moins surcharges que les hommes, en revanche certaines femmes prsentent des surcharges massives, aussi importantes que celles des hommes les plus surchargs, avec des lsions viscrales graves, et ce mme avant la mnopause. Les symptmes les plus frquents chez les femmes sont lasthnie et les atteintes articulaires, et chez les hommes latteinte hpatique et le diabte.

Principales circonstances de dcouverte


Il faut donc savoir voquer lhmochromatose, aussi bien chez la femme que chez lhomme, devant une asthnie isole, une arthropathie ou une ostoporose inexplique, mais aussi une lvation modre des transaminases. Il faut galement souligner limportance du dpistage familial, et savoir que le dpistage systmatique fait lobjet de dbats quant sa faisabilit. Il est regrettable que le diagnostic soit encore parfois port devant une forme majeure au pronostic dj engag.

Principales manifestations cliniques


La classique triade - cirrhose bronze avec diabte est donc devenue rare, au prot des formes frustes, paucisymptomatiques, voire asymptomatiques. De plus, lhmochromatose est une maladie dexpression trs variable dans lintensit de la surcharge en fer, mais aussi dans les lsions tissulaires secondaires la surcharge en fer. Lasthnie est frquente, physique et psychique, ralisant un tableau daltration de ltat gnral, sans anorexie ni amaigrissement. Les signes cutans et unguaux sont domins par la mlanodermie, hyperpigmentation typiquement gristre, parfois brune, bien diffrente du hle solaire.

Diagnostic
Diagnostic positif
Il a t boulevers par les apports de la gntique molculaire. Une fois suspect cliniquement, le diagnostic va tre tay dans un premier temps par le dosage du coefficient de saturation de la transferrine

Elsevier, Paris

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(qui ncessite la dtermination du fer srique), et dans une moindre mesure de la ferritine srique, puis conrm par la mise en vidence de la mutation C282Y ltat homozygote. La saturation de la transferrine est le test phnotypique le plus sensible. Toujours augmente (suprieure 45 %) lorsquune surcharge est prsente, mme minime, elle ne permet pas de quantier limportance de la surcharge car elle atteint rapidement son maximum. Elle est lgrement plus leve chez lhomme que chez la femme, et prsente dimportantes variations circadiennes (maximale le matin et minimale laprs-midi) ainsi que dun jour lautre ( 30 %, voire plus). Elle saccompagne en rgle dune augmentation du fer srique, dont le taux srique normal est de lordre de 20 mol/L. La ferritine srique est proportionnelle au stock martial de lorganisme, et permet donc une quantication assez prcise de limportance de la surcharge. Ses uctuations sont moins importantes que celles du fer srique ; la normale est gnralement infrieure 150 g/L chez la femme et 300 g/L chez lhomme. La ferritine manque de sensibilit, en sorte quune ferritinmie normale ne doit pas faire carter la possibilit dune surcharge en fer notable. La recherche de la mutation C282Y du gne HFE est maintenant disponible dans les laboratoires de gntique molculaire agrs pour le diagnostic gntique, mais nest pas inscrite la nomenclature. Sa prescription doit suivre les rgles de tout test gntique, ralisation dun conseil gntique et consentement crit du patient. La prsence ltat homozygote de la mutation, associe un tableau phnotypique compatible, cest--dire augmentation du coefficient de saturation, associe ou non laugmentation de la ferritine srique et des manifestations cliniques vocatrices, permet de poser le diagnostic dhmochromatose. Il convient alors de faire le bilan du retentissement viscral, de mettre en route le traitement, ainsi que lenqute familiale. Le bilan du retentissement dpend des signes cliniques, de limportance de la surcharge apprcie sur des paramtres biologiques simples et de lexistence de facteurs associs ventuels (consommation excessive dalcool, surpoids). Nous demandons systmatiquement un bilan fonctionnel hpatique (aspartate aminotransfrase [ASAT], ALAT, gammaglutamyl transfrase [GGT], taux de prothrombine [TP], lectrophorse des protines). La biopsie hpatique nest utile que pour apprcier lexistence dune cirrhose. Les patients ne prsentant pas dhpatomgalie, dont la ferritine srique est infrieure 1 000 g/L et dont les ASAT sont infrieures la limite suprieure de la normale ne prsentant jamais de brose grave dans notre exprience, nous la rservons, ainsi que lchographie abdominale, aux patients ne rpondant pas ces critres. Nous demandons des radiographies des principales articulations (mains, poignets, bassin et genoux), une glycmie jeun et postprandiale et, uniquement en cas de manifestations cliniques ou de forte surcharge, un bilan endocrinien (testostronmie, follicle stimulating hormone [FSH], luteinizing hormone [LH]) ou cardiovasculaire (lectrocardiogramme, chocardiographie).

Tableau I. Diagnostic dune lvation du fer srique et du coefficient de saturation de la transferrine.


Fer srique et coefficient de saturation Surcharges en fer Consommation excessive dalcool en cours Toute lyse cellulaire - hpatites aigus ou chroniques - hmolyse - rhabdomyolyse - infarctus du myocarde Traitement martial Fer srique seul Contraceptifs oraux fortement doss Coefficient de saturation seul Insuffsance hpatocellulaire (par effondrement de la transferrine)
variabilit intrasujet, en particulier au cours du nycthmre, ce qui conduit prconiser un prlvement au laboratoire le matin jeun, et un contrle en cas dlvation. Fer srique et coefficient de saturation sont souvent levs en cas de consommation excessive dalcool, mais se normalisent aprs 1 semaine de sevrage. Les stroprogestatifs fortement doss pouvaient tre responsables daugmentation du fer srique par augmentation de la transferrine, donc sans augmentation de la saturation, mais les composs actuels ne doivent plus tre incrimins.

Tableau II. Diagnostic dune augmentation de la ferritine srique.


Avec saturation augmente Surcharges en fer Consommation excessive dalcool Toute lyse cellulaire - hpatites aigus ou chroniques - hmolyse - rhabdomyolyse - infarctus du myocarde Avec saturation normale ou diminue Surcharges en fer Consommation excessive dalcool Tumeurs malignes - pancras - poumon - foie - sein - lymphomes Syndrome inammatoire Divers - maladie de Still - maladie de Gaucher - syndrome dactivation macrophagique - hyperthyrodie - histoplasmose au cours du sida Syndrome hyperferritinmie-cataracte (1)
(1) mutation du gne de la ferritine, associant hyperferritinmie sans surcharge en fer et cataracte prcoce.

Diagnostic dune hyperferritinmie


Les principales causes sont rpertories dans le tableau II. La consommation excessive dalcool, les hpatopathies et les syndromes inammatoires sont les causes les plus frquentes dhyperferritinmie avec les surcharges en fer. Aprs sevrage, la ferritine retrouve son taux de base en 1 mois.

tiologies des surcharges en fer non hmochromatosiques


Elles sont rpertories dans le tableau III. En pratique, la situation la plus frquente est celle de lhpatosidrose dysmtabolique, qui associe chez un homme dge mr une surcharge en fer lgre ou

modre, asymptomatique, sexprimant par une hyperferritinmie saturation uctuante, parfois normale, et des lments du syndrome polymtabolique (surpoids de rpartition androde, hyperlipmie prdominant sur les triglycrides, anomalies de mtabolisme des glucides, hypertension artrielle). Toute hpatopathie, en particulier au stade de cirrhose, peut se compliquer dune augmentation du fer intrahpatique, parfois importante. La consommation excessive dalcool peut entraner des faux positifs de la saturation et de la ferritine ; elle est parfois associe avec une surcharge en fer hpatique, toujours modre. La cirrhose alcoolique, lorsquelle est associe un diabte et une mlanodermie - secondaire lexposition solaire ou lictre chronique - et une lvation de la saturation et de la ferritine, voire une surcharge en fer

Tableau III. Principales tiologies des surcharges en fer.


Hmochromatose par homozygotie pour la mutation C282Y du gne HFE Surcharge en fer africaine Acruloplasminmie par mutation homozygote du gne de la cruloplasmine (saturation basse) Hmochromatose non homozygote C282Y (1) Hmochromatose juvnile (2) Apport excessif de fer Syndrome polymtabolique Maladies chroniques du foie - consommation excessive dalcool - cirrhose - hpatite chronique virale C Porphyrie cutane tardive Maladies hmatologiques - transfusions massives - dysrythroposes - anmies hmolytiques

Gntiques

Acquises

Diagnostic diffrentiel
Diagnostic dune augmentation du fer srique ou du coefficient de saturation
Les principales causes sont rpertories dans le tableau I. En pratique, il faut se mer des prlvements hmolyss et garder lesprit la grande
(1) (2)

tableau de surcharge en fer voquant une hmochromatose, sans mutation C282Y et sans aucune des tiologies suivantes - exceptionnel dans notre exprience. tableau de surcharge en fer majeure, avec cardiomyopathie au premier plan, chez un sujet de moins de 30 ans, sans mutation C282Y et sans aucune des tiologies suivantes. Serait autosomique rcessive, lie au chromosome 1 (un).

Hmochromatose : manifestations cliniques, enqute gntique et traitement - 5-0400

Cause vidente Fer per os Transfusions massives Anmie rfractaire non CS > 45 % oui Recherche de la mutation C282Y du gne HFE oui non Consommation excessive d'alcool non oui Cruloplasminmie indosable = acruplasminmie Homozygote = hmocromatose Htrozygote ou ngatif oui Avis hmatologue

dalcool. Dans les autres cas, la ponction-biopsie hpatique (PBH) est souvent ncessaire an daffirmer la surcharge en fer et dapprcier ltat hpatique.

Enqute gntique
La recherche dautres patients atteints dans la famille dun probant est importante puisquelle permet le plus souvent de retrouver des patients asymptomatiques, qui bncieront au mieux dun traitement dpltif prcoce.

non Saturation effondre

Bases gntiques
Lhmochromatose est une maladie autosomique rcessive, retrouve uniquement dans la race blanche. Le gne HFE est situ sur le bras court du chromosome 6. Comme tout gne, il est prsent en deux exemplaires, lun venant du pre, lautre de la mre. Seule la prsence de la mutation C282Y sur les deux exemplaires (tat homozygote) est associe la maladie avec toutes ses consquences. Cependant, certains homozygotes, en nombre encore inconnu, nexpriment aucune anomalie, mme biologique. Les patients simplement htrozygotes, possdant un exemplaire mut et un exemplaire normal, ne prsentent pas plus danomalies biologiques que les patients sans mutation, et en tous cas, nvoluent jamais vers une maladie symptomatique en dehors de facteurs associs. En Bretagne, la frquence de lhomozygotie C282Y est de 0,43 % ; celle de lhtrozygotie de 11,9 %. La transmission dans une famille se fait selon deux modles. Dans le cas le plus frquent, le patient probant (premier cas de la famille) est issu de lunion de deux htrozygotes (g 2). Ses frres et surs ont une chance sur quatre dtre galement homozygotes, une chance sur deux dtre htrozygotes, et une chance sur quatre dtre homozygotes normaux. Sinon, le probant peut tre issu de lunion dun htrozygote avec un homozygote, auquel cas ses frres et surs ont une chance sur deux dtre homozygotes et une chance sur deux dtre htrozygotes (g 2). La transmission aux enfants du probant la plus frquente est illustre par la gure 2C : le conjoint du probant est homozygote normal et tous les enfants

Sevrage (si possible) normalisation non oui = Faux positif des test sriques secondaire l'alcool

Syndrome polymtabolique non Anomalies hpatiques non oui oui

Bilan hpatique normal non oui = hpatosidrose dysmtabolique

Bilan tiologique (avec PBH) Cirrhoses Hpatites chronique

Recherche causes rares Porphyrie cutane tardive Dysrythropose compense

1 Suspicion clinique ou biologique de surcharge en fer. Clinique : phnotype hmochromatose, syndrome polymtabolique, consommation excessive dalcool ? Biologie : saturation, ferrine, aspartate aminotransfrase (ASAT), alanine aminotransfrase (ALAT), gammaglutamyl transfrase (GGT), numration formule sanguine (NFS), vitesse de sdimentation (VS). CS : coeffcient de saturation de la transferrine ; PBH : ponction-biopsie hpatique.
hpatique notable, peut constituer un tableau phnotypique trs vocateur dhmochromatose. Lacruloplasminmie est une maladie autosomique rcessive rare, par mutation dans le gne de la cruloplasmine. Son phnotype est vocateur de par lassociation de manifestations neurologiques (dmence, syndrome extrapyramidal), dun diabte et, biologiquement, dun fer srique et dune saturation effondrs. Le diagnostic repose sur le dosage de la cruloplasminmie qui est indosable. (IRM) quantitative, quand elle est disponible. En pratique, lorsque le tableau dhpatosidrose dysmtabolique est typique et que le bilan hpatique est normal, nous ne demandons pas dhistologie. Il en est de mme en cas ce consommation excessive

Parents

Parents

Conduite diagnostique (g 1)
La discussion diagnostique se pose le plus souvent chez un patient prsentant des anomalies cliniques et surtout biologiques vocatrices de surcharge en fer. Ltape initiale consiste rechercher des arguments phnotypiques en faveur de lhmochromatose et liminer par la clinique et des examens biologiques simples (numration de formule sanguine [NFS], transaminases, GGT, vitesse de sdimentation [VS]) les causes de faux positifs de la saturation et de la ferritine, ainsi que les causes videntes de surcharge en fer. En cas de saturation augmente, la recherche de la mutation C282Y du gne HFE permet le diagnostic dhmochromatose. En cas de saturation normale ou en labsence dhomozygotie C282Y, se pose la question de la conrmation de lexistence de la surcharge en fer, qui repose sur la biopsie hpatique ou sur limagerie par rsonance magntique

Enfants Union htrozygote - htrozygote Parents A

Enfants Union htrozygote - homozygote Parents B

Enfants Descendance du probant Lgende : Probant Homozygote C

Enfants Descendance d'un htrozygote D

Htrozygote

Homozygote normal

Allle porteur de la mutation C282Y

Allle normale (sauvage)

2 Diffrentes possibilits de transmission familiale de lhmochromatose.

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sont htrozygotes. Il est possible que le conjoint soit htrozygote, auquel cas on se retrouve dans la situation illustre par la gure 2B. La descendance dun patient htrozygote, dpist lors dune enqute familiale par exemple, est illustre par la gure 2D, lorsque son conjoint est homozygote normal, cas le plus frquent : les enfants ont une chance sur deux dtre htrozygotes et une chance sur deux dtre homozygotes normaux. Si le conjoint est htrozygote, on est renvoy la situation de la gure 2B.

Mesures dittiques
Le rgime pauvre en fer nest pas indiqu. Un rgime pauvre en boissons alcoolises est recommand, en particulier tant que la dsaturation nest pas obtenue.

Saignes
Technique
Les saignes peuvent tre ralises au domicile du patient par une inrmire, au cabinet mdical, en milieu hospitalier ou en centre de transfusion sanguine. Le matriel ncessaire comprend une tubulure saigne (associant laiguille ponction et la tubulure) et un acon sous vide type Redon ou une poche sang. Il est recommand de faire boire au malade, au dcours de la saigne, une quantit de liquide approximativement quivalente au volume soustrait.

trimestriel initialement si le taux de dpart est suprieur 1 000 g/L ; sa frquence devient mensuelle lorsque la dsaturation approche. Fer srique et saturation ne sont doss que lorsque la ferritine approche de la normale. En effet, ces deux paramtres ne se normalisent que trs tardivement, cest--dire peu avant lobtention de la dsaturation.

Phase dentretien
Engage ds la dsaturation obtenue, elle doit durer toute la vie, et repose sur la ralisation de saignes de 300 500 mL tous les mois tous les 3 mois. Lobjectif est de maintenir la ferritinmie, la sidrmie et la saturation de la transferrine aux mmes taux qu la n de la phase dattaque.

Ralisation pratique
Un certain nombre de conditions sont lgalement ncessaires : le probant doit tre inform, lors dune consultation de conseil gntique, de lintrt que prsente le dpistage pour sa famille. Cest lui qui doit en prvenir les membres. Un dpistage sans son intervention nest donc pas possible. Le dpistage repose sur lexamen clinique, le dosage du coefficient de saturation, et la recherche de la mutation C282Y. Lensemble de ces tests doit tre ralis dans la fratrie du probant. Chez les parents, souvent dge avanc, nous proposons de ne faire quun dpistage phnotypique, et de rserver la recherche gntique aux parents prsentant des anomalies. Pour les enfants, il est possible soit de leur proposer directement une recherche gntique, soit de tester le conjoint du patient, et de nexplorer les enfants que si le conjoint est htrozygote. Les homozygotes exprimant des anomalies biologiques doivent faire lobjet dun bilan et dun traitement, ceux ayant une biologie normale seront surveills annuellement. Le dpistage familial doit tre tendu aux enfants des homozygotes et des htrozygotes.

Surveillance ultrieure
Elle est imprative chez les patients de plus de 50 ans ayant une cirrhose ou une brose svre au moment du diagnostic, et repose sur la ralisation dune chographie abdominale et dun dosage dalphaftoprotine tous les 6 mois.

Surveillance
Il est conseill de remettre au patient un carnet de saignes o il consignera les saignes (date et volume) et les rsultats des examens de suivi. La tolrance est value cliniquement chaque saigne (tat gnral, tension artrielle...) et hmatologiquement (NFS) intervalles rguliers. Lefficacit est juge sur des critres cliniques (tat gnral, mlanodermie, hpatomgalie...) et sur la ferritinmie.

Rsultats
Le pronostic vital est sensiblement amlior : la survie rejoint celle de la population gnrale lorsque la dsaturation est obtenue avant linstallation de la cirrhose. Les manifestations de la maladie rpondent de faon variable au traitement : ltat gnral samliore, la mlanodermie sattnue puis disparat. En labsence de cirrhose constitue, lhpatomgalie rgresse et la biologie fonctionnelle hpatique se normalise. En cas de cirrhose constitue, une amlioration clinique et biologique est souvent note, mais la cirrhose est irrversible et reprsente alors le facteur pronostique majeur de la survie, dautant quelle fait courir le risque, mme au sujet dsatur, de carcinome hpatocellulaire. La cardiomyopathie ragit bien au traitement par saignes. En cas de diabte, le traitement dpltif permet seulement de diminuer les doses dinsuline ou de stabiliser un diabte non insulinodpendant. Les manifestations ostoarticulaires sont peu inuences par les saignes ; elles peuvent mme apparatre ou saggraver en cours de traitement. Linsuffisance gonadique classiquement ne rpond pas aux saignes. Cependant, laugmentation des taux de testostrone plasmatiques et le retour dune fonction sexuelle normale ont t dcrites chez quelques patients.

Phases du traitement dpltif

Phase dattaque
Le dbit de soustraction recommand est de 400 500 mL par semaine. Chez le sujet g et/ou aux antcdents vasculaires, il est souhaitable de dbuter plus prudemment par une saigne de 250 mL tous les 15 jours, puis toutes les semaines. Le traitement dattaque durera tant que le patient ne sera pas totalement dsatur (de quelques mois 3 ans). Le but atteindre est la sous-normalisation des paramtres sriques de charge en fer, savoir une ferritinmie infrieure ou gale 50 g/L, un fer srique infrieur 15 mol/L et une saturation de la transferrine infrieure 20 %. La priodicit de la surveillance biologique dpend de lexcs de dpart. La NFS est en rgle mensuelle. Le dosage de la ferritinmie peut tre

Traitement
Il comporte le traitement symptomatique des lsions viscrales et le traitement dpltif proprement dit.

Romain Moirand : Praticien hospitalier. Pierre Brissot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Yves Deugnier : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique des maladies du foie, hpital Pontchaillou, 1, rue Henri-Le-Guillou, 35033 Rennes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : R Moirand, P Brissot et Y Deugnier. Hmochromatose : manifestations cliniques, enqute gntique et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0400, 1999, 4 p

Rfrences
[1] Brissot P, Deugnier Y. Hmochromatose gntique. In : McIntyre N, Benhamou J, Bircher J, Rizzetto M, Rodes J eds. Hpatologie clinique. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1993 : 948-958 [2] Brissot P, Moirand R, Deugnier Y. Conduite tenir devant une hypersidrmie. Presse Md 1991 ; 20 : 1533-1536 [3] Deugnier Y, Guyader D, Jouanolle H, Moirand R, Brissot P. Les fausses surcharges en fer. Concours Md 1992 ; 114 : 680-686 [4] Feder J, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihaschi Z, Ruddy D, Basava A et al. A novel MHC class-I like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 [5] Loral O, Deugnier Y, Moirand R, Lauvin L, Guyader D, Jouanolle H et al. Liver brosis in genetic hemochromatosis. Respective roles of iron and non-ironrelated factors in 127 homozygous patients. J Hepatol 1992 ; 16 : 122-127 [6] Moirand R, Abdel Majid M, Paillard F, Brissot P, Deugnier Y. Liver iron overload with normal transferrin saturation: a new syndrome. Lancet 1997 ; 349 : 95-97 [7] Moirand R, Adams P, Bicheler V, Brissot P, Deugnier Y. Genetic hemochromatosis in women: clinical features in 176 women compared to men. Ann Intern Med 1997 ; 127 : 105-110 [8] Moirand R, Lauvin L, Deugnier Y, Brissot P. Comment interprter une ferritinmie. Rev Prat Md Gn 1996 ; 10 : 27-29

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Histiocytoses langerhansiennes
C Veyssier-Belot, S Sguier

es histiocytoses langerhansiennes rsultent de la prolifration clonale dhistiocytes ayant les caractristiques des cellules de Langerhans. Ces histiocytes envahissent diffrents organes, expliquant ainsi les signes cliniques et biologiques de la maladie. Sous le nom dhistiocytoses langerhansiennes, on regroupe dsormais les maladies anciennement appeles histiocytoses X.

Elsevier, Paris.

Histiocytes et cellules de Langerhans

1 Muqueuse gingivale normale. Cellules de Langerhans : immunomarquage par un anticorps anti-CD1a.

Lhistiocyte (g 1), cellule issue de la moelle osseuse, correspond un macrophage prsent ltat quiescent dans le tissu conjonctif. Cette cellule drive du monocyte sanguin et gagne le tissu conjonctif aprs la traverse de la paroi vasculaire par diapdse. Elle stablit dans diffrents organes et sous leffet de diffrentes cytokines, elle peut tre active et prsenter alors des fonctions de phagocytose et de prsentation antignique. Les histiocytes activs, suivant leur localisation tissulaire, sont les macrophages du foie (cellules de Kppfer), du poumon (macrophages alvolaires), de los (ostoclastes), etc. La prolifration maligne de ces histiocytes est connue sous le nom de leucmie mylomonocytaire aigu ou chronique. En cas de prolifration avec activit phagocytaire, on parle de syndrome dactivation macrophagique. Les cellules de Langerhans sont des cellules appartenant la famille des cellules dendritiques qui sont localises dans les pithlia des muqueuses buccale, anale, bronchique, du thymus et de la zone corticale des ganglions. Ce sont des cellules qui drivent aussi des monocytes sanguins puis migrent vers les pithlia an de jouer le rle de cellules sentinelles de lorganisme. Au sein de lpithlium, ces cellules vont internaliser lantigne puis migrer vers la zone T paracorticale des ganglions lymphatiques o seffectuera la prsentation antignique aux lymphocytes T. Les cellules de Langerhans prsentent des caractristiques morphologiques (dendrites) (g 1), phnotypiques (expression de lantigne membranaire CD1a et de molcules HLA de classe II) et ultrastructurales (granules de Birbeck intracytoplasmiques observs au microscope lectronique transmission [4]). Lhistiocytose langerhansienne est caractrise par la prsence au sein de biopsies tumorales dhistiocytes prsentant des caractristiques de la cellule de Langerhans (antigne CD1a et granules de Birbeck). Les anatomopathologistes parlent aussi souvent de granulomatoses cellules de Langerhans car ces cellules sigent au sein dun granulome daspect inammatoire.

Histiocytoses langerhansiennes : frquence, classification, causes


Les histiocytoses sont des maladies rares de lenfant et de ladulte jeune, touchant un peu plus souvent lhomme que la femme. Lincidence chez lenfant est de 1 pour 200 000, tandis que leur prvalence et leur incidence sont inconnues chez ladulte. On en dcrit trois formes cliniques : une

forme unifocale, touchant surtout los, appele granulome osinophile, une forme multifocale dvolution chronique rassemblant des localisations osseuses crniennes, un diabte insipide et une exophtalmie appele maladie de Hand-SchllerChristian et une forme multifocale de pronostic redoutable appele maladie de Letterer-Siwe. Des similitudes phnotypiques et ultrastructurales entre les cellules de Langerhans et les cellules tumorales provenant de ces trois formes de maladies ont

Granulome osinophile (Hand, 1893)

Maladie de Hand-Schller-Christian (1893/1915/1920)

Maladie de Letterer-Siwe (1924/1933)

Histiocytoses X (Lichtenstein, 1959)

Elsevier, Paris

Histiocytoses langerhansiennes (Histiocyte Society, 1987)

2 Nomenclature des histiocytoses.

5-0380 - Histiocytoseslangerhansiennes

conduit abandonner le nom dhistiocytose X au prot de celui dhistiocytose langerhansienne (g 2). Parmi les causes possibles de ces maladies, une prolifration ractionnelle en rponse un antigne ou une infection virale a t suppose, mais le virus ou lantigne en cause nont pas t mis en vidence jusqu prsent. Aucun argument ne permet de suspecter une maladie gntique (pas dassociation connue avec un groupe HLA et trs peu de cas familiaux dcrits). En revanche, nous savons depuis peu que les histiocytoses langerhansiennes sont dues une prolifration clonale de cellules de Langerhans [7]. En labsence danomalie du caryotype, cette prolifration clonale ne signie pas forcment quil sagit dune prolifration maligne, mais cette mise en vidence est importante car elle justie a posteriori lutilisation de la chimiothrapie et de la radiothrapie dans le traitement des histiocytoses langerhansiennes.

Tableau I. Signes cliniques : srie pdiatrique de 348 patients [5].


Atteinte initiale (%) Os Nez, bouche, oreille, mastode Peau Insuffisance hpatique Insuffisance mdullaire Atteinte pulmonaire Insuffisance respiratoire Adnopathies Atteinte neurologique Diabte insipide 40 13 36 5 6 9,5 4 8,5 4 10 Atteinte au cours de la maladie (%) 40 15 39 5 6 12,5 4 11 6 16
davantage ou au contraire saccompagner dautres lsions osseuses, cutanomuqueuses ou dentaires etc. La maladie de Hand-Schller-Christian associe une exophtalmie bilatrale, un diabte insipide et des lsions osseuses lytiques du crne. Elle reprsente une forme dhistiocytose multifocale dvolution chronique. Cette seule triade clinique nest en fait prsente que chez 30 % des patients puisquil existe frquemment des lsions supplmentaires cutanes, dentaires et de la sphre ORL associes. La maladie de Letterer-Siwe survient le plus souvent chez le nourrisson et le petit enfant. Cette maladie, dvolution rapidement fatale, associe des lsions cutanes diffuses, une hpatosplnomgalie et une insuffisance mdullaire, parfois associe [2, une insuffisance hpatique et/ou pulmonaire 3]. Lhistiocytose pulmonaire est une forme dhistiocytose dcrite chez ladulte jeune, caucasien, fumeur dans 95 % des cas. Latteinte pulmonaire se traduit par une fatigue avec essoufflement leffort ou par la survenue spontane dun pneumothorax. Cette maladie peut aussi tre asymptomatique et dcouverte fortuitement devant des anomalies radiologiques telles quun syndrome interstitiel et des opacits nodulaires multiples de taille variable (de quelques millimtres 1 centimtre), dont certaines apparaissent excaves. La radiographie pulmonaire peut galement montrer parfois un aspect rticul qui tmoigne de lvolution brosante de la maladie, dont lvolution extrme donne limage dite en rayon de miel . Le scanner thoracique en coupes nes est un lment important du diagnostic et montre des nodules pleins ou excavs daspect spicul et la prsence de kystes dont ltendue fait toute la gravit de la maladie. Le scanner suffit pour certains affirmer le diagnostic dans un contexte clinique vocateur, tandis que dautres prconisent un lavage bronchoalvolaire. Lvolution est imprvisible, allant de la rgression spontane et complte des lsions la brose

Tableau II. Bilan dextension.


Radiographie thoracique Radiographie du squelette complet Bilan biologique : numration formule sanguine (NFS), bilan hpatique,... chographie abdominale Consultation dORL, de stomatologie preuves fonctionnelles respiratoires ventuellement, lavage broncho-alvolaire, endoscopie digestive, biopsie mdullaire, recherche dun diabte insipide,...
compression du nerf optique. Latteinte pulmonaire isole est dcouverte frquemment chez ladulte jeune. Lexamen clinique peut retrouver galement une hpatomgalie, une splnomgalie, des adnopathies, une auscultation pulmonaire anormale et une atteinte. Il nexiste aucune anomalie biologique spcique. Dans les formes graves, il a t cependant rapport une anmie et une thrombopnie lors datteinte mdullaire et une cytolyse avec hypoalbuminmie en cas dinsuffisance hpatique. La frquence relative des diffrentes manifestations cliniques telle quelle a pu tre value par une tude rtrospective sur 10 ans des cas dhistiocytoses pdiatriques en France est rapporte dans le tableau I [5]. Les principaux examens permettant dvaluer lextension de la maladie sont rapports dans le tableau II.

Signes cliniques, biologiques et radiologiques


Parmi les diffrentes localisations des histiocytoses langerhansiennes, les localisations osseuses sont les plus frquentes. Elles consistent en une atteinte des os plats et mdians (os du bassin, ctes, mandibule, maxillaire, mastode, vertbres) ou plus rarement des os longs, qui se manifeste par des douleurs osseuses, lapparition dune tumfaction ou la survenue dune fracture. La radiographie montre une lacune osseuse sans aucune densication priphrique et la radiographie complte du squelette permet parfois de dcouvrir dautres lsions asymptomatiques. Satellites des localisations osseuses du crne, des atteintes de laudition et des complications dentaires sont frquentes. Des otites rptes peuvent voluer vers une surdit et latteinte mandibulaire, plus frquente que celle du maxillaire, peut provoquer chez lenfant des troubles de la croissance des maxillaires et/ou une mobilit dentaire anormale. Chez ladulte, il peut exister une mobilit anormale dune ou de plusieurs dents, une expulsion spontane des organes dentaires ou une fracture spontane de la mandibule. Par ailleurs, une tumfaction gingivale ou une ulcration muqueuse peuvent apparatre, rsultant de lextension du granulome aux tissus mous avoisinants [1]. Les atteintes extrasquelettiques les plus frquentes sont un diabte insipide et une atteinte cutanomuqueuse. Le diabte insipide saccompagne parfois dun dcit dune ou de plusieurs hormones ant-hypophysaires, qui se manifeste par une amnorrhe, une hypothyrodie ou des troubles de la croissance gnrale. Au cours de la maladie de Letterer-Siwe, latteinte cutane consiste en une ruption papuleuse de couleur jaune-orang ou brune prfrentiellement situe sur le tronc, le visage et le cuir chevelu. Une ruption maculeuse rouge orang daspect sborrhique parfois similaire leczma a aussi t rapporte. Des ulcrations des muqueuses prinales (anale et vulvaire) ont t rapportes chez ladulte. Lexophtalmie, souvent prsente au cours des histiocytoses, rsulte dune inltration rtro-orbitaire par les cellules tumorales. Elle est le plus souvent bilatrale mais peut tre asymtrique. Cette exophtalmie peut se compliquer de ccit, par

Critres diagnostiques
Le diagnostic est voqu devant certains signes cliniques (tableau I). La conrmation du diagnostic ncessite une biopsie qui met en vidence des histiocytes ayant des caractristiques spciques aux cellules de Langerhans, quelles soient morphologiques (cellules dendritiques), membranaires (expression de lantigne CD1a) ou intracytoplasmiques (prsence de granules de Birbeck) (tableau III).

Tableau III. Critres diagnostiques [2].


Diagnostic probable : Signes cliniques compatibles avec le diagnostic dhistiocytose langerhansienne partir du rsultat des biopsies (cutane, osseuse) examen en microscopie optique montrant des cellules qui prsentent les caractristiques morphologiques de la cellule de Langerhans Diagnostic certain : Immunomarquage positif pour lantigne de membrane CD1a et / ou Examen en microscopie lectronique montrant la prsence de granules de Birbeck intracytoplasmiques.

Formes cliniques
Le granulome osinophile dsigne une lsion osseuse lytique isole qui peut ne pas voluer

s
2

Histiocytoseslangerhansiennes - 5-0380

pulmonaire tendue avec insuffisance respiratoire terminale. Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit. Larrt du tabac est recommand mais il nest pas non plus prouv que son arrt inuence lvolution de la maladie.

volution, pronostic et squelles


Lvolution de la maladie est le plus souvent imprvisible. Des gurisons spontanes sont possibles. Le mauvais pronostic court et moyen terme est li au dbut prcoce de la maladie et son extension. Les formes les plus graves dbutent avant lge de 2 ans. En ce qui concerne lextension de la maladie, la gravit est davantage lie la dtrioration de la fonction dun organe (insuffisance hpatique, insuffisance respiratoire, atteinte mdullaire) quau nombre dorganes atteints. Plusieurs classications sont dcrites (tableau IV). long terme, le pronostic dpend essentiellement des squelles laisses par la maladie ou par son traitement. Les patients ont parfois une otite chronique, voire une surdit, des problmes

dentaires, des troubles de croissance ou un diabte insipide. Les squelles peuvent aussi tre dues la brose rsiduelle pulmonaire (insuffisance respiratoire) [6]. Par ailleurs, chez les patients qui survivent plus longtemps, certaines atteintes particulires peuvent survenir comme un syndrome crbelleux invalidant ou une cholangite sclrosante.

Pour le suivi
Les gurisons spontanes ou aprs traitement existent, mais il est ncessaire de rester vigilant car une rcidive de la maladie est toujours possible. En cas de squelles, le traitement au long cours le plus frquent est le Diapidt (lypressine), hormone antidiurtique ncessaire au traitement du diabte insipide. Dans le cas de lhistiocytose pulmonaire, une aide au sevrage tabagique est trs souvent ncessaire. Dans le cas plus difficile de maladie multifocale, les patients sont exposs aux complications du traitement par corticodes et de la chimiothrapie. Enn, en cas de traitement par le VP16t (toposide), il existe un risque thorique de leucmie secondaire de 2 5 % qui rend ncessaire une surveillance prolonge des patients.

Traitements
Les traitements sont aussi divers que les formes cliniques de la maladie. Actuellement, il existe des traitements focaux et des traitements gnraux. Ainsi, les lsions osseuses focales disparaissent par rsection chirurgicale ou aprs injection locale de corticodes, tandis que les lsions cutanes sont traites par lapplication locale de moutardes azotes. En cas de maladie multifocale, la chimiothrapie la plus efficace est ltoposide. Dautres traitements sont utiliss en milieu spcialis : vincristine, adriamycine, cyclophosphamide, corticodes, etc.

Conclusion
Les histiocytoses langerhansiennes regroupent des maladies trs htrognes dans leurs manifestations cliniques, leur volution et leurs traitements. Certains signes cliniques comme la survenue dun pneumothorax spontan ou une mobilit dentaire rcente chez un patient jeune peuvent sembler banals mais doivent faire voquer le diagnostic. Les traitements sont aussi varis que les formes cliniques, allant de labstention thrapeutique la greffe de moelle. Les squelles sont frquentes en cas de forme multifocale. Une surveillance prolonge est rendue ncessaire par le risque de rcidive. En cas de gurison, lapparition possible deffets secondaires aux traitements et une meilleure prise en charge des squelles de la maladie justient un suivi prolong.

Rle du mdecin gnraliste


Tableau IV. Classication des diffrentes formes dhistiocytose.
Maladie unifocale Maladie multifocale : A : lsions osseuses multiples B : atteintes viscrales, avec ou sans lsions osseuses, sans dysfonctionnement dorgane C : dysfonctionnement dun des organes suivants : moelle osseuse, foie, poumon

Pour le diagnostic
Sans perdre de vue la raret de ces maladies, il faut savoir les voquer devant certaines situations cliniques comme la survenue dun pneumothorax spontan, une otite tranante et rcidivante, des lsions cutanes atypiques. Lhistiocytose est aussi un diagnostic suspecter devant une lacune osseuse ou un syndrome interstitiel pulmonaire inexpliqus.

Catherine Veyssier-Belot : Chef de clinique-assistant, Service de mdecine interne, Htel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France. Sylvie Sguier : Chef de clinique-assistant, facult de chirurgie dentaire Paris-V, discipline anatomie pathologique, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Veyssier-Belot et S Sguier. Histiocytoses langerhansiennes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0380, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Chomette G, Auriol M, Ragot JP, Guilbert F. Histiocytose X des maxillaires. tude anatomo-clinique propos de 61 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1987 ; 88 : 334-338 [2] Geissmann F, mile JF, Donadieu J, Andry P, Thomas C, Brousse N. Aspects cliniques et physiopathologiques de lhistiocytose langerhansienne. Une prolifration clonale de cellules dendritiques de Langerhans. Hematologie 1997 ; 3 : 33-44 [3] Kilpatrick SE, Wenger DE, Gilchrist GS, Shives TC, Wollan PC, Unni KK. Langerhanscell histiocytosis (histiocytosis X) of bone. A clinicopathologic analysis of 263 pediatric and adult cases. Cancer 1995 ; 76 : 2471-2484 [4] Schmitt D, Dezutter-Dambuyant C, Staquet MJ, Thivolet J. La cellule de Langerhans. Cellule dendritique de lpiderme et des muqueuses. Med Sci 1989 ; 5 : 103-111 [5] The french Langerhanscell study group. A multicenter retrospective survey of Langerhanscell histiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993. Arch Dis Child 1996 ; 75 : 17-24 [6] Willis B, Ablin A, Weinberg V, Zoger S, Wara WM, Matthay KK. Disease course and late sequelae of Langerhanscell histiocytosis: 25-year experience at the University of California, San Fransisco. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 2073-2082 [7] Willman CL, Busque L, Griffith BB, Favara BE, McClain KL, Duncan MH et al . Langerhanscell histiocytosis (histiocytosis X). A clonal proliferative disease. N Engl J Med 1994 ; 331 : 154-160

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement


F Dairou

ans leur trs grande majorit, les hyperlipoprotinmies sont des affections mtaboliques gntiques qui favorisent une artriosclrose prmature. Cest dans le but de prvenir, rduire ou retarder les manifestations cardiovasculaires ischmiques de ces maladies quil faut les prendre en charge. Le diagnostic, la classication ainsi que les traitements dittique et mdicamenteux sont mettre en uvre successivement an de sassocier la prise en charge simultane des autres facteurs de risque athrognes.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les hyperlipoprotinmies ou dyslipoprotinmies sont dnies comme laugmentation permanente de la concentration plasmatique dune ou plusieurs classes de lipoprotines, parfois comme une composition anormale dune lipoprotine. On en rapproche la diminution isole des lipoprotines de haute densit (HDL). Leur risque essentiel est de favoriser une maladie athromateuse prcoce, source de complications cardiovasculaires ischmiques. Dans la majorit des cas, la dyslipidmie est constitutionnelle, permanente, pouvant souvent tre dpiste ds lenfance et sa physiopathologie correspond une perturbation hrditaire du mtabolisme des lipoprotines due une anomalie de structure dun enzyme, dune apolipoprotine ou dun rcepteur des lipoprotines. Plus rarement, llvation du taux circulant des lipoprotines est la consquence dun autre tat pathologique transitoire ou permanent, la dyslipoprotinmie est alors secondaire.

Tableau I. Composition des lipoprotines.


Lipoprotine CHYLOS VLDL LDL HDL Lp (a) Taille (angstrms) 1 000/10 000 300/800 200/220 70/100 265 CT % 3 20 50 20 35 TG % 95 65 12 6 43 PL % 5 15 22 25 APO % 2 (A1, AIV, C) 7 (B, E) 22 (B) 50 (A1, A2, C, E) 19 (B, a) Mobilit lectrophorse CHYLO prbta bta alpha prbta

graisses alimentaires CHYLO intestin ag rserve remnants HDL naissant agl acides biliaires actate HMGR tg ct lh VLDL foie ldl r IDL agl tg lpl adipocyte VLDL tg cetp ce HDL2 HDL3 LCAT LDL rs ACAT ce macrophage ct

Rappel du mtabolisme des lipoprotines [1]


Les lipides, peu solubles dans le plasma, circulent associs aux apolipoprotines (APO) sous forme ddices parfois volumineux, les lipoprotines. Toutes les lipoprotines contiennent en quantit variable du cholestrol, des triglycrides, des phospholipides et des APO. Le tableau I donne la composition des lipoprotines normales. La gure 1 reprsente le mtabolisme des lipoprotines.
Elsevier, Paris

liaison des HDL

Chylomicrons (CHYLO)
Les chylomicrons (CHYLO) proviennent par voie lymphatique des cellules intestinales o ils sont synthtiss partir des lments de la digestion. Aux

1 Mtabolisme des lipoprotines.

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triglycrides prdominants sassocient les APO B48, CII, CIII, CI, A1, A2, A4 et E. Ils sjournent dans le courant sanguin 1 6 heures suivant le repas. jeun, ils disparaissent du plasma. Leur dgradation est assure par les enzymes lipolytiques dont le plus important est la lipoprotine lipase (LPL) active par lAPO CII. Il en rsulte des rsidus de plus petite taille, les remnants . Ceux-ci sont lis et internaliss dans les cellules par les rcepteurs E et BE.

Lipoprotines de trs basse densit (VLDL)


Les lipoprotines de trs basse densit (VLDL) proviennent pour une faible part de la cellule intestinale et pour beaucoup de la cellule hpatique. Les triglycrides reprsentent 70 % de leur composition. Leur APO B est lAPO B100. Ces VLDL naissantes vont effectuer des changes avec les lipoprotines de haute densit grce la protine de transfert (CFTP). Elles acquirent du cholestrol estri et des APO (APO C, APO E). Elles subissent une lipolyse sous linuence des enzymes lipolytiques (LPL), qui va modier leur composition : diminution des triglycrides et enrichissement en cholestrol. Certains lments de la surface des VLDL deviendront des HDL. La demi-vie des VLDL est denviron 5 heures. La lipoprotine de densit intermdiaire (IDL) qui en rsulte est capte par les rcepteurs E hpatiques ou continue se transformer pour devenir la lipoprotine de basse densit.

cholestrol estri et surtout des APO, APO A1, APO A2. Dans la circulation, les HDL vont senrichir en cholestrol estri et un peu en triglycrides ; au contact des membranes cellulaires, elles se chargent en cholestrol libre. Dans le plasma, la lcithine cholestrol acyltransfrase (LCAT), dont lAPO A1 est lactivateur, transforme le cholestrol libre en cholestrol estri qui est emmagasin au centre des HDL. Il existe des rcepteurs des HDL sur les cellules priphriques (macrophages) qui permettent la liaison des HDL et leur internalisation. Les HDL ne sont pas dtruites mais subissent une rexcrtion aprs stre charges de cholestrol, de sorte quelles assurent un retour du cholestrol vers le foie : cest le reverse transport du cholestrol. Il explique le rle antiathrogne de cette lipoprotine.

Diffrentes classes de lipoprotines


Les diffrentes classes de lipoprotines peuvent tre tudies aprs une sparation que lon ralise en fonction de leur migration (lectrophorse), de leur densit (ultracentrifugation), ou en fonction de leur contenu en APO (techniques immunologiques). Les dosages des lipides courants sont le dosage des triglycrides, du cholestrol total, son fractionnement avec la mesure du cholestrol des HDL (HDL C) par une mthode de prcipitation slective, des APO B et A1. Laspect du srum renseigne sur la prsence en excs de lipoprotines riches en triglycrides. Les valeurs de cholestrol, du cholestrol des HDL et des triglycrides permettent de calculer la valeur du cholestrol des LDL, selon la formule de Friedewald.

Lipoprotines de basse densit (LDL)


Les lipoprotines de basse densit (LDL) qui nont leur surface que lAPO B100 vont apporter le cholestrol aux cellules priphriques de lorganisme pour fournir la synthse des membranes cellulaires et la fabrication de strodes. LAPO B est spciquement lie par le rcepteur BE, liaison qui prcde linternalisation de la lipoprotine dans les cellules. Les LDL y sont hydrolyses par les enzymes du lyzosome et cet apport de cholestrol dans la cellule a trois consquences : la rgulation de la synthse des rcepteurs des LDL ; le freinage de lHMG Co-A rductase (HMG R) ; lactivation de lacyl Co-A cholestrol acyltransfrase (ACAT). Dans le plasma, la demi-vie des LDL est de 3,6 jours. Une modication progressive de la structure de lAPO B par des ractions doxydation traduit le vieillissement des lipoprotines. Ces lipoprotines modies nont plus de dgradation possible par la voie des rcepteurs et ne peuvent tre dgrades que par les macrophages. Limportance de ces LDL modies est grande dans la gense de lathrome car un excs de LDL modies captes par les macrophages aboutit une cellule spumeuse.

Formule de Friedewald Cholestrol des LDL = cholestrol total - HDL cholestrol - TG/5.
Le dosage de lAPO B totale permet didentier toutes les surcharges en LDL et/ou en VLDL, mais il est surtout able dans les surcharges pures en LDL, avec un srum clair. Le dosage des APO ne peut remplacer les dosages de cholestrol et de triglycrides mais il constitue un lment de contrle de ces derniers et peut renseigner sur dventuelles variations de composition des lipoprotines. Les valeurs des rapports APO A1/APO B, ainsi que ceux du cholestrol total/HDL C ont t considres, sur de larges chantillons de population, comme trs prdictives du risque cardiovasculaire. Pour une exploration vise diagnostique, tous les dosages doivent tre faits jeun, en dehors de tout rgime ou traitement hypolipidmiant.

la plus frquente des maladies gntiques chez lhomme. Cette mutation entrave la liaison du rcepteur aux lipoprotines et ralentit leur catabolisme. Les LDL ont une dure de vie allonge dans le plasma. La mutation sur le gne est de nature variable : on en a dcrit plus de 200 intressant diverses parties de la chane du rcepteur BE. La forme homozygote de la maladie du rcepteur est exceptionnelle, elle est observe en cas dhritage double dune anomalie des rcepteurs des LDL, touchant les deux parents. Le propositus est porteur de deux allles mutants dont la mutation est en gnral diffrente, sauf en cas de consanguinit. Le trouble mtabolique entran par cette double atteinte est beaucoup plus svre que dans la forme htrozygote. La frquence de la forme homozygote est de un cas sur un million de naissances. Lhypercholestrolmie familiale par dcit en APO B correspond une mutation situe au niveau du site biologiquement actif de lAPO B sur lacide amin 3500. Le dfaut de liaison de la lipoprotine et de son rcepteur est d ici lanomalie de la chane de lAPO B, mais les consquences cliniques et biologiques sont les mmes que dans la maladie des rcepteurs. La presque totalit des cas dcrits de cette tiologie sont des formes htrozygotes pour le dfaut mtabolique. La frquence de la maladie est un peu plus faible que celle de la maladie du rcepteur, environ un cas sur 700 naissances. Ces deux tiologies nexpliquent pas la totalit des hypercholestrolmies pures. Dans un grand nombre de cas, en gnral de svrit moindre, on ne retrouve pas danomalie des rcepteurs ni de lAPO B. Ltiologie est alors inconnue. Un des mcanismes physiopathologiques invoqus est un trouble fonctionnel de lactivit des rcepteurs des LDL, ralentie par limportance des apports alimentaires de cholestrol. La frquence de ces formes modres dites essentielles est trois fois plus grande que celle des dfauts gntiques prcdents. Dans toutes les hypercholestrolmies, le risque athrogne est lev, avec une relation proportionnelle entre le taux du cholestrol des LDL et la svrit et la prcocit des manifestations athromateuses.

Hypertriglycridmie endogne (surcharge en VLDL ou type IV)


Cest un groupe htrogne daffections, ce qui explique de nettes diffrences de frquence selon les populations tudies, jusqu 10 % dans certaines tudes anglo-saxonnes. Dans ce chiffre trs lev sont sans doute comptabilises bon nombre de dyslipidmies o les facteurs denvironnement prennent le pas sur les facteurs gntiques. Les hypertriglycridmies hrditaires reconnues sur des arguments familiaux ne concernent que 0,5 0,8 % de la population gnrale adulte, et le mode de transmission est clairement autosomique dominant. On ne connat pas le dfaut mtabolique, mais la physiopathologie correspond un excs de la synthse des VLDL. Trois facteurs alimentaires contribuent linstallation ou lamplication de ce trouble mtabolique : lintolrance aux hydrates de carbone et le diabte, la consommation dalcool et les apports excessifs de calories et la plthore

pidmiologie et physiopathologie des dyslipoprotinmies primitives [2]


Hypercholestrolmies (surcharge en LDL, type IIa)
La forme htrozygote dhypercholestrolmie familiale par maladie du rcepteur est due la transmission, par un seul des deux parents, dune mutation gntique sur le rcepteur BE des LDL. Elle a une frquence de un cas sur 500 naissances. Cest

Lipoprotines de haute densit (HDL)


Les lipoprotines de haute densit (HDL) ont trois origines : lhpatocyte, la cellule intestinale et lhydrolyse des VLDL. Il sagit en fait dun groupe htrogne. Les deux principales sous-classes sont les HDL2 et les HDL3. leur naissance, les HDL contiennent un peu de lipides, phospholipides,

Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement - 3-0880

pondrale. Le taux des triglycrides permet dopposer les hypertriglycridmies majeures (au-dessus de 500 mg/dL) et mineures (triglycrides entre 150 et 500 mg/dL). Le risque athrogne est moins lev que dans les hypercholestrolmies et dans les hyperlipidmies mixtes, mais il est nanmoins prsent dans un quart des cas.

Tableau II. Classication des lipoprotines.


Hypercholestrolmies Lipoprotine Type Dnomination LDL IIa Hypercholestrolmies familiales Dcience en APO B Hypercholestrolmie essentielle Dfauts mtaboliques connus Risque athrogne Mutation rcepteur LDL Mutation APO B +++ +++ +++ Homozygotie E2E2 Mutation homozygote LPL Hyperlipidmies mixtes LDL + VLDL IIb Hyperlipidmies mixtes ou combines IDL III Dysbtalipoprotinmie Hypertriglycridmies VLDL IV Hypertriglycridmie endogne CHYLO +/VLDL I ou V Hyperchylomicronmie

Hyperlipidmie mixte
Elle est aussi frquente que les hypercholestrolmies : 0,5 0,8 % de la population. Le dfaut mtabolique nest pas connu dans lhyperlipidmie de type IIb qui correspond une double surcharge en LDL et en VLDL. Lhyperlipidmie de type III est beaucoup plus rare (0,02 %). Elle est due un double facteur hrditaire : conjonction dun excs de synthse des VLDL et dun phnotype particulier des isomorphes de lAPO E, le phnotype E2E2, caractris par la mdiocre affinit de lAPO pour les rcepteurs des lipoprotines. La surcharge ralise est une surcharge en IDL. Le risque vasculaire est trs grand dans toutes les hyperlipidmies mixtes, dont deux tiers des cas, en labsence de traitement, se compliqueront avant 60 ans.

Hyperchylomicronmies (surcharge en chylomicrons dans le type I, surcharge associe en chylomicrons et en VLDL dans le type V)
Ce sont des hyperlipidmies exceptionnelles dune frquence de un cas sur 100 000 naissances. Le dfaut mtabolique est un dfaut dpuration par anomalie de la lipoprotine-lipase ou de son activateur, lAPO CII. Plus dune trentaine de mutations sur les gnes de la lipoprotine-lipase ou de lAPO CII ont dj t dcrites. La transmission se fait sur un mode autosomique rcessif. Les sujets atteints sont homozygotes. La consanguinit parentale est trs frquente et lon observe souvent plusieurs cas dans une mme fratrie. Les htrozygotes, classiquement indemnes, sont peut-tre atteints dune forme banale dhyperlipidmie mixte avec une frquence inhabituelle. Il ny a pas de complications athromateuses dans le type I, mais elles sont possibles, assez tardivement, dans le type V.

avec xanthomes plans (autosomique rcessif), le dcit en LCAT (autosomique rcessif), la sh-eye disease (autosomique dominant). De grandes tudes pidmiologiques ont dmontr sans ambigut une corrlation inverse entre la concentration plasmatique des HDL et le risque de maladie cardiovasculaire ischmique. Au-dessus de 40 ans cette incidence double entre les sujets taux lev de HDL et les sujets taux bas. Cette corrlation est aussi affirme sur des critres coronarographiques. Le taux de lHDL C est corrl ngativement au risque vasculaire crbral.

Diagnostic clinique et biologique [3]


Hypercholestrolmie (type IIa)
Lexamen clinique nest anormal que dans les formes svres. Dans la trs grande majorit des formes les plus communes, le diagnostic ne repose que sur les examens biologiques. Les signes cliniques, sils sont rares, ont cependant valeur dalerte, surtout pour les signes cutans, particulirement spectaculaires.

Surcharge en lipoprotine (a)


De connaissance relativement rcente, cest une surcharge en une lipoprotine particulire ressemblant aux LDL mais qui possde en plus une APO (a) caractrise par une forte glycosylation et dont la migration lectrophortique sur situe en position prbta. La protine (a) offre une analogie structurale importante avec le plasminogne. Son taux est rgl par des facteurs gntiques et nest inuenc ni par le rgime, ni par des facteurs denvironnement. Limportance physiopathologique de la lipoprotine (a) Lp (a) est grande, car si lon ignore son rle dans le mtabolisme, il apparat certain que son taux est corrl positivement lincidence de coronaropathie. Les modalits de la transmission hrditaire de ce paramtre sont mal connues, et seraient sous contrle polygnique. On doit connatre le taux de la Lp (a) dans les conditions suivantes : titre pronostique : dans les grandes hyperlipidmies athrognes pour savoir si une lvation de la Lp (a) vient aggraver le pronostic vasculaire de ces affections ; pour dterminer la cause dune maladie athromateuse prcoce qui nest pas explique par un autre facteur de risque athrogne. Sa dcouverte doit conduire, en cas de valeur trs leve, une enqute biologique familiale. Les mdicaments efficaces sont rares et daction modeste (tableau II).

Hypercholestrolmie familiale htrozygote

Circonstances de dcouverte
Les circonstances de dcouverte sont variables : fortuite, systmatique, lors dune enqute familiale motive par un autre cas dans la famille, ou loccasion dun accident cardiovasculaire.

Signes fonctionnels
Des signes fonctionnels sont possibles mais peu caractristiques : vertiges, acouphnes, cphales. Il peut sagir de lexpression clinique de la maladie athromateuse dans le territoire coronaire : angor deffort ou de repos, ou sur les artres priphriques : claudication intermittente.

Hypoalphalipoprotinmies (dcit en HDL)


Les hypoalphalipoprotinmies (dcit en HDL) doivent tre tudies dans le cadre des dyslipoprotinmies en raison de leur risque athrogne. Cest avant tout un symptme dune grande frquence, volontiers associ dautres dsordres lipidiques, en particulier ceux qui comportent une hypertriglycridmie. On peut donc observer un taux bas dHDL dans les hypertriglycridmies endognes, dans les hyperlipidmies mixtes, et dans les hyperchylomicronmies. Les abaissements isols des HDL ne sont pas pour autant un groupe homogne et lon ne connat le dfaut mtabolique que dans de rares cas, sous forme dune mutation gntique sigeant sur le gne de lAPO A1, danomalie de son mtabolisme (maladie de Tangier) ; on a dcrit un dcit familial combin en APO A1 et APO CIII, un dcit en HDL

Arc cornen
Larc cornen est un dpt de cholestrol complet ou simplement partiel, cest un cercle ou un arc de cercle blanc ou gristre situ la priphrie de la corne. Prsent dans trois quarts des cas, il na pas de valeur formelle pour le diagnostic dhypercholestrolmie car on peut le voir dans dautres hyperlipidmies, et mme chez certains sujets normolipidmiques, surtout aprs 50 ans (grontoxon).

Xanthlasma
Le xanthlasma est un xanthome palpbral, de coloration jaune vif, car il correspond une inltration cutane de LDL, la diffrence de larc cornen qui correspond un dpt de cholestrol. Il sobserve dans 25 % des cas. Il ny a pas de relation entre le taux de la cholestrolmie et ltendue du

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xanthlasma ou sa date dapparition. Son volution est capricieuse : il peut disparatre avec le traitement ou voluer pour son propre compte. Lorsquil persiste, lexrse chirurgicale est raisonnable au bout de 6 mois de correction biologique.

Renseignements familiaux
Les renseignements familiaux sont trs importants considrer et la construction de larbre gnalogique est un temps essentiel de lobservation. Les renseignements sont parfois directement accessibles. Bien souvent, il faut partir la recherche des renseignements familiaux et aller jusqu dclencher une enqute biologique au moins dans la fratrie, les ascendants et les enfants. On retrouve le caractre autosomique dominant de la transmission : un des deux parents est transmetteur et atteint dune forme analogue celle du propositus, lautre parent est indemne. Dans la fratrie et dans la descendance, un nombre gal de sujets atteints et de sujets indemnes est observ, dans les deux sexes.

Enqute familiale
Lenqute familiale retrouve classiquement une hypercholestrolmie familiale chez les deux parents. Lanomalie du rcepteur ou de son gne nest pas obligatoirement la mme chez les deux parents, sauf dans le cas frquent de consanguinit. La dtermination du type de la mutation du gne du rcepteur des LDL sur ltude de lADN est possible, permettant de reprer les vrais homozygotes avec une mutation identique sur les deux allles ou une mutation diffrente (doubles htrozygotes).

Xanthomes tendineux
Les xanthomes tendineux sont trs spciques de lhypercholestrolmie familiale. Ils ralisent un paississement des tendons, rgulier ou non, proportionnel limportance de lhypercholestrolmie. Ils apparaissent vers lge de 20-25 ans dans cette forme htrozygote. Ils sont souvent accompagns daccs douloureux paroxystiques, les tendinites pour lesquelles, si cest un motif de premire consultation, il faut penser au diagnostic. Ils sigent, par ordre de frquence dcroissante, aux tendons dAchille, aux tendons des muscles extenseurs des doigts et plus rarement aux tendons du triceps brachial, aux extenseurs des orteils, aux tendons rotuliens. Il est rare dobserver des xanthomes priosts sur la crte tibiale et la tubrosit tibiale antrieure, des xanthomes aponvrotiques palmaires ou plantaires ou des xanthomes viscraux intrathoraciques ou intracrbraux. Lchographie permet de juger de leur volution rgressive sous traitement. Ils ne sont cependant pas pathognomoniques de lhypercholestrolmie familiale puisquils existent dans certaines affections rares que sont la xanthomatose crbrotendineuse, la btasitostrolmie ou les autres rares surcharges en strols vgtaux.

Hypercholestrolmie essentielle pure


Elle est beaucoup plus frquente et ne comporte pratiquement pas de dpt de cholestrol en dehors dun arc cornen inconstant. Les complications vasculaires par contre sont prsentes mais moins prcoces, moins diffuses que dans lhypercholestrolmie familiale. Lenqute familiale peut retrouver la mme situation que dans lhypercholestrolmie familiale, plus souvent une transmission moins strotype avec dautres types dhyperlipoprotinmies dans la famille. La biologie montre un srum clair, un cholestrol lev (250-320mg/dL, 6,45-8,30 mmol/L), une APO B leve, des triglycrides normaux. Les valeurs partir desquelles une hypercholestrolmie doit tre prise en charge et traite ont t recommandes par des confrences de consensus internationales. Les recommandations franaises recommandent de traiter un adulte partir du taux de 220 mg/dL (5,7 mmol/L) de cholestrol total et de 160 mg/dL (4,1 mmol/L) de cholestrol des LDL. Mais lanalyse des facteurs de risque athrognes associs lhypercholestrolmie peut conduire moduler la prise en charge, avec une plus grande agressivit thrapeutique en cas de facteurs de risque multiples.

Hypercholestrolmie familiale homozygote

Xanthomes cutans
Les xanthomes cutans apparaissent prcocement. Ils sont dabord plans, puis prennent du relief avec le temps. Jaunes vifs, ils deviennent rouges au centre quand ils sont volumineux. Leur sige est extrmement variable sils sont abondants. Commenant en gnral aux faces dextension des genoux et des coudes, aux doigts, sur les plis de exion, et en particulier sur les commissures interdigitales, au pli interfessier, la face antrieure des poignets ou la face postrieure des chevilles. Leur volution se fait spontanment vers laggravation progressive, tandis que sous traitement la rgression est habituelle condition datteindre un abaissement de la cholestrolmie au-dessous de 300 mg/dL (7,7 mmol/L), ce qui est maintenant possible, soit avec un traitement mdicamenteux multiple, soit avec lanastomose portocave ou les LDL aphrses. Les autres dpts possibles sont larc cornen et le xanthlasma. Les xanthomes tendineux sont constants mais dapparition plus tardive que les xanthomes cutans, vers la deuxime dcade de la vie, plus tt que dans la forme htrozygote.

Signes cardiovasculaires
Les signes cardiovasculaires traduisent les complications athromateuses. Lexamen physique peut retrouver des souffles artriels ou oriciels. Latteinte artrielle na pas de spcicit par rapport lathrome banal en dehors de sa date dapparition, dautant plus prcoce que la surcharge en LDL est importante, pouvant dbuter ds 30 ans, et de sa frquence, quatre fois plus que dans la population gnrale. Par ordre de frquence dcroissante, les territoires atteints sont les territoires coronarien, crbrovasculaire, les artres des membres infrieurs, lartre msentrique. On observe 5 % dinfarctus myocardique avant 30 ans, 20 % 40 ans, 50 % 50 ans, 85 % 60 ans. La mortalit vasculaire est svre dans les deux sexes. Les contrles paracliniques par lchotomographie des artres, leffet doppler, lECG deffort, doivent sefforcer de dtecter la maladie vasculaire avant son expression clinique. Les angiographies prciseront alors les lsions.

Hypertriglycridmies endognes (type IV)


Forme majeure

Signes cliniques
Les signes cliniques peuvent associer des troubles digestifs : diarrhe, douleurs abdominales frquentes, vagues, diffuses tout labdomen, ou localises lhypocondre droit ou gauche, qui peuvent tre dues la statose hpatique, la rapidit dinstallation dune hpatomgalie, la statose splnique ou plus grave, un infarctus de la rate. Surtout elles peuvent traduire une complication pancratique. En fait, le plus souvent la symptomatologie fonctionnelle est absente ou difficile rapporter son origine, et cest la dcouverte fortuite dun srum lactescent qui rvle laffection. Lexamen physique montre lhpatomgalie, assez frquente, mousse, elle a tous les caractres dune surcharge statosique, la splnomgalie inconstante.

Athrome redoutable
Lathrome redoutable par sa prcocit touche la portion initiale de laorte, entranant une stnose valvulaire aortique et envahissant les ostia des coronaires. Lexpression clinique de cette atteinte peut revtir tous les aspects de linsuffisance coronarienne et du rtrcissement aortique. Dans un tel tableau, lexploration coronarographique est de rgle et doit tre ralise le plus tt possible. Spontanment, la maladie coronarienne tait responsable de la lthalit constante avant 25 ans.

Examens biologiques
Les examens biologiques montrent une cholestrolmie 280-450 mg/dL (7,2511,5 mmol/L), un cholestrol des LDL 170400 mg/dL (4,4-10,5 mmol/L). Le srum est clair, les triglycrides normaux, lAPO B au double de la normale (130-250 mg/dL). Llectrophorse des lipoprotines est sans utilit diagnostique. Les anomalies lipidiques sont dune grande stabilit en dehors des traitements. Les taux du cholestrol des HDL sont en principe normaux.

Signes biologiques
Les signes biologiques montrent une cholestrolmie suprieure 600 mg/dL (15,5 mmol/L) qui peut atteindre 1500 mg/dL (39 mmol/L). Le cholestrol des LDL dpasse 550 mg/dL (14 mmol/L). Les triglycrides sont normaux ou parfois discrtement levs, le cholestrol des HDL est souvent abaiss, lAPO B est quatre fois la valeur normale, la Lp (a) est augmente.

Xanthomatose ruptive
La xanthomatose ruptive est le seul dpt cutan de lipides que lon peut observer dans cette varit. Elle nest pas spcique car on lobserve galement dans lhyperchylomicronmie. Il sagit de vsicules de petite taille, de coloration jaune vif, non inammatoires, non douloureuses, non

Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement - 3-0880

prurigineuses, qui voluent rapidement vers une disparition sans squelle lorsque lhyperlipidmie rgresse. Elles sigent avec prdilection au niveau du thorax, des ancs, de la face antrieure des genoux, postrieure des coudes, au niveau des fesses. La lipmie rtinienne est une vision directe de la lactescence du srum au fond dil. Il existe une surcharge adipeuse dans les formes plthoro- ou glucidodpendantes, mais dans la forme alcoolodpendante, il ny a pas dexcs pondral.

Signes cliniques
Les signes cliniques sont pratiquement absents, limits un inconstant arc cornen. Il ny a pas de pancratite aige. Les complications vasculaires observes sont surtout des anomalies artrielles discrtes dpistes au doppler ou lchographie des artres supercielles, chez les patients gs de plus de 50 ans ayant paralllement une anomalie de la glycorgulation. Mais dautres types de complications vasculaires sont possibles, athromateuses, dans dautres territoires, ou type de thrombose avec des artres apparemment saines sur les artriographies. Elles sont plutt plus frquentes que dans le type IV majeur ; ceci peut tre expliqu par la limite assez imprcise entre type IV mineur et hyperlipidmie mixte qui est un grand fournisseur de complications vasculaires.

montre la varit de lipoprotine qui est en surcharge, en gnral une double surcharge en LDL et VLDL ralisant le type IIb. La variabilit des chiffres de cholestrol et de triglycrides caractrise les hyperlipidmies mixtes qui peuvent revtir transitoirement des aspects de type IIa ou de type IV. La rptition des analyses est ici tout particulirement souhaitable.

Enqute familiale
Lenqute familiale est parfois dmonstratrice dune transmission autosomique dominante mais cest moins constant que dans lhypercholestrolmie familiale.

Complication majeure
La complication majeure est la pancratite aige, parfois rvlatrice ; tous les degrs de gravit peuvent tre observs depuis la pancratite dmateuse, assez vite rgressive, bien objective par lchographie ou la tomodensitomtrie abdominale, jusqu la gravissime pancratite aige hmorragique, souvent lthale rapidement ou aprs une longue volution maille par des complications de faux kystes du pancras. La pancratite survient lacm de la pousse lipmique. lorigine de celle-ci il faut rechercher une cause dclenchante, surtout un cart de rgime, parfois le rle des estrognes et en particulier la grossesse.

Type III
La dysbtalipoprotinmie ou type III est une varit rare dhyperlipidmie mixte.

Signes biologiques
Les signes biologiques comportent une lvation des triglycrides infrieure 500 mg/dL (5,70 mmol/L), un cholestrol normal, le srum est peine opalescent, llectrophorse montre la surcharge de la bande des prbtalipoprotines. LAPO B est soit normale, soit leve. Lenqute familiale doit toujours tre ralise, mais le caractre hrditaire de lanomalie lipidique est inconstamment retrouv.

Signes cliniques
Les dpts extravasculaires de cholestrol sont l encore le plus frquemment reprsents par larc cornen et le xanthlasma. Les xanthomes tubreux sont caractristiques des hyperlipidmies de type III. Leur aspect est celui dune lsion trs en relief, boursouffle, rougetre, la coloration jaune initiale ayant souvent disparu. Le sige de prdilection est juxta articulaire, aux coudes, aux genoux, aux doigts. Lvolution est chronique : ils disparaissent sous leffet du traitement de lhyperlipidmie en quelques mois. Le syndrome des plis palmaires est trs caractristique de lhyperlipidmie de type III : cest un xanthome plan, ou parfois en relief qui souligne les plis palmaires dune coloration jaune vif. Lhpatomgalie, ou rarement la splnomgalie, peuvent tre observes. La surcharge pondrale est frquente.

Complications athromateuses
Les complications athromateuses sont assez exceptionnelles mais on peut voir des accidents vasculaires type de thrombose ou dembols. La maladie athromateuse est un peu plus frquente dans les formes glucidodpendantes et intresse plutt les artres des membres infrieurs que le territoire coronarien.

Hyperlipidmies mixtes (type IIb, type III)


Il sagit dune des hyperlipidmies athrognes les plus frquentes. Rarement exprime chez lenfant, ou alors sous forme dune hypercholestrolmie pure, cest typiquement un trouble mtabolique de ladulte. La symptomatologie clinique, lorsquelle existe, reproduit, a minima, les signes des hypercholestrolmies pures et les signes des hypertriglycridmies.

Biologie
La biologie est caricaturale, montrant une surcharge considrable en VLDL. Le srum est lactescent et au test de dcantation, les VLDL ne ottent pas. Les TG peuvent dpasser 10 000 mg/mL (110 mmol/L). La composition des VLDL, qui contiennent 1/5 de cholestrol, explique que cette importante surcharge entrane une hypercholestrolmie qui peut atteindre et dpasser 2 000 mg/dL (52 mmol/L). Llectrophorse des lipoprotines montre la surcharge en VLDL, dailleurs souvent associe des chylomicrons. Les autres paramtres lipidiques sont difficiles dterminer car la lactescence du srum gne tous les dosages nphlomtriques. Les enzymes hpatiques et pancratiques tmoignent, sils sont levs, des complications suivantes : statose hpatique ou pancratite.

Signes vasculaires
Les signes vasculaires sont de mme nature que ceux des autres hyperlipidmies mixtes.

Type IIb

Signes cliniques
Les signes cliniques sont : les troubles digestifs, lobsit, larc cornen souvent terne, gristre, plutt complet que partiel, le xanthlasma assez frquent.

Biologie
Le cholestrol et les triglycrides sont plus levs que dans lhyperlipidmie mixte habituelle, dpassant des taux de 350 mg/dL pour le cholestrol et pour les triglycrides. Des examens particuliers sont ncessaires pour dtecter la surcharge en IDL : llectrophorse montre une broad betalipoproteine, lultracentrifugation permet de mesurer les IDL (lipoprotines de densit intermdiaire) en surcharge, et ltude du phnotype des APO E retrouve le phnotype E2E2 caractristique.

Complications vasculaires
Les complications vasculaires sont dune grande frquence, dpassant 68 % des sujets atteints dhyperlipidmie mixte. Deux types de complications sont observes, les unes athromateuses, souvent diffuses plusieurs territoires avec deux localisations prdominantes, coronarienne et les membres infrieurs. Les autres type de thrombose, faisant sans doute intervenir un trouble de la coagulation associ lhyperlipidmie, dont la nature nest pas connue. On retrouve cependant une augmentation de certains inhibiteurs de la brinolyse, corrle au taux des triglycrides. la diffrence des hypercholestrolmies, il ny a pas de proportionnalit entre les taux des lipides et le risque de complication : les formes les plus discrtes peuvent se compliquer mme prcocement.

Cas familiaux
Dautres cas familiaux sont possibles mais trs inconstants. Les antcdents familiaux de diabte non insulinodpendant ont de la valeur.

Lipoatrophie partielle des membres infrieurs


Il existe une varit particulire dobsit que lon peut voir relie lhyperlipidmie mixte (ainsi dailleurs qu lhypertriglycridmie endogne) : cest une obsit avec lipodystrophie. Dnomme syndrome X par les auteurs anglo-saxons, obsit androde en France, cest un syndrome gntique dont on ne connat pas le dfaut mtabolique exact et dont la transmission semble plutt dominante. Il concerne plus souvent la femme (o il est peut-tre mieux reconnu en raison de son opposition lobsit gynode habituelle).

Enqute alimentaire
Lenqute alimentaire est trs importante pour le traitement : ces hypertriglycridmies massives se sparant en hypertriglycridmies glucidodpendantes, plthorodpendantes, ou alcoolodpendantes.

Biologie
La biologie montre une lvation parallle du cholestrol et des triglycrides, le srum est opalescent, le cholestrol des HDL est souvent bas, lAPO B leve. Llectrophorse des lipoprotines

Type IV
Le type IV mineur est dune trs grande frquence et correspond une surcharge de VLDL modre.

3-0880 - Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement

Signes cliniques
La rpartition tronculaire de la graisse souscutane est prdominante, avec un pannicule adipeux important au cou, au thorax, associ une hypertrophie mammaire, et labdomen. Il existe un effacement de la taille et le rapport taille/hanche est suprieur lunit (valeur limite suprieure : 0,80 chez la femme, 0,95 chez lhomme). Au niveau des membres, la distribution des graisses est surtout proximale la face supro-interne des bras et la face antro-interne de la partie haute des cuisses, contrastant avec labsence de surcharge graisseuse sous-cutane au niveau du reste des membres. Lensemble donne un aspect de gros tronc sur des jambes grles . Limportance de la surcharge pondrale est variable de 10 30 % et plus. Des explorations tomodensitomtriques montrent une augmentation de la graisse viscrale. Il existe une hypertension artrielle. Certaines formes peuvent comporter un acanthosis nigricans (paississement kratosique de la peau avec pigmentation sigeant surtout au niveau du cou, des aisselles et de la ceinture) que lon retrouve dans dautres syndromes dinsulinorsistance. Ce syndrome saccompagne dantcdents familiaux de lipodystrophie de mme type, souvent de pathologie athromateuse et ventuellement dantcdents familiaux diabtiques.

risque de pancratite rcidivante est plus lev en raison des plus grandes difficults de correction de lhypertriglycridmie.

Diagnostic diffrentiel : dyslipidmies secondaires


Rnales
Syndrome nphrotique
Le syndrome nphrotique comporte une hyperlipidmie secondaire, dont lvolution suit celle de la protinurie, avec lvation de toutes les classes de lipoprotines. Il ny a pas de dpt extravasculaire de cholestrol dans cette hyperlipidmie acquise. La formule lipidique est celle dun type IIa ou IIb avec une hypercholestrolmie parfois considrable. Cest lorsque le syndrome nphrotique est permanent, donc en cas de rsistance au traitement, que se pose la question du caractre athrogne ou thrombotique de ce symptme.

Biologie
Lhypertriglycridmie est en rgle massive (1 000 10 000 mg/dL, 11-110 mmol/L), lhypercholestrolmie existe dans le type V mais non dans le type I, la dcantation du srum au froid permet de visualiser les lipoprotines en surcharge. Ltiologie est recherche par les tudes de lactivit de la lipoprotine-lipase et triglycride-lipase hpatique.

Hypoalphalipoprotinmies
Lhypoalphalipoprotinmie est de diagnostic purement biologique et ne peut tre reconnue que par la mesure de lHDL cholestrol ou le dosage de lAPO A1. On considre pathologiques pour lHDL cholestrol, les valeurs infrieures 40 mg/dL (1,05 mmol/L) chez lhomme, 45 mg/dL (1,16 mmol/L) chez la femme. Cette hypoalphalipoprotinmie peut tre dimportance moyenne (entre 20 et 40 mg/dL) : cest la majorit des cas lorsquil existe un facteur denvironnement la baisse des HDL : hypertriglycridmie endogne, hyperlipidmie mixte, obsit, tabagisme, insuffisance rnale chronique. Plus rarement il peut sagir dun effondrement de cette lipoprotine avec des valeurs dHDL cholestrol infrieures 10 mg/dL. Dans ce cas il sagit soit dun obstacle majeur de la synthse comme dans les grandes hypertriglycridmies massives, dans linsuffisance hpatique grave soit, dune anomalie gntique (mutation de lAPO A1, maladie de Tangier, sh-eye disease, dcit en LCAT). Lenqute familiale simpose ds quun facteur tiologique vident nest pas retrouv.

Insuffisance rnale chronique et hmodialyse


Lurmie chronique saccompagne dhypertriglycridmie chez 60 80 % des patients. Cest une surcharge pure en VLDL, ralisant une hypertriglycridmie mineure, acquise, apparaissant un stade avanc de linsuffisance rnale, sans relation avec la nature de la nphropathie, ni avec les autres consquences de linsuffisance rnale. Elle persiste lors de lpuration extrarnale, seule la transplantation est capable de la faire disparatre. Elle est cliniquement silencieuse et son rle dans la gense des complications athromateuses propres ce terrain est probablement important en raison du caractre permanent de cette situation et de son association frquente dautres risques athrognes (HTA).

Biologie
Les dsordres biologiques sont frquents et concernent les lipides ralisant une hyperlipidmie mixte ou une hypertriglycridmie de type IV, les glucides avec un diabte patent ou une intolrance aux hydrates de carbone. Linsulinorsistance semble le facteur biologique causal. Le dfaut mtabolique de ce syndrome nest pas connu. Signalons encore dans les modications du tissu adipeux, les tableaux plus rares de la lipomatose dissmine et le syndrome de Launois-Bansaude qui saccompagnent assez inconstamment dhyperlipidmie mixte ou dhypertriglycridmie de type IV.

Hpatiques
Insuffisance hpatique
Linsuffisance hpatique avance effondre les lipoprotines et notamment les HDL. Par contre lalcoolisme chronique modr saccompagne dun taux lev dHDL mais surtout dAPO A2, en principe sans intrt protecteur pour lathrome.

Surcharge en lipoprotine a
Elle na pas dexpression clinique. Elle peut tre voque sur llectrophorse des lipoprotines montrant une bande de prbtalipoprotine excessive qui contraste avec labsence dhypertriglycridmie. On doit alors demander spciquement ce dosage qui est immunonphlomtrique. La valeur limite haute est de 35 mg/dL. Il faut rechercher ce facteur de risque athrogne en prsence dune maladie cardiovasculaire ischmique survenant prcocement, sans facteur de risque apparent. Il est moins utile de le connatre lorsque existe un autre facteur dathrome, sauf en cas de discordance entre une maladie athromateuse diffuse et/ou volutive contrastant avec le caractre modeste des facteurs de risque. Un seul dosage suffit. La dcouverte dune telle anomalie doit provoquer une enqute familiale. Tels sont les signes cliniques et biologiques des dyslipoprotinmies. Il ne faut pas ngliger la valeur dalarme des signes cliniques mais aussi leur signication volutive : la disparition des dpts extravasculaires de cholestrol que sefforce dobtenir le traitement normolipidmiant a une valeur indicatrice certaine sur la protection cardiovasculaire que lon apporte au patient.

Hyperchylomicronmies (type I, type V)


Les surcharges isoles en CHYLO ou associes en CHYLO et en VLDL sont des affections trs exceptionnelles de lenfant.

Cholestase
La cholestase peut raliser une grande hypercholestrolmie avec importante lvation des phospholipides. Cest seulement en labsence dictre que cette hyperlipidmie peut poser des problmes diagnostiques comme dans la cirrhose biliaire primitive, dautant que peuvent exister des dpts xanthomateux. La lipoprotine en surcharge dans la cholestase est une lipoprotine anormale, la LpX qui ne contient pas dAPO B. Le taux circulant de lAPO B est normal.

Signes cliniques Les signes cliniques des hyperchylomicronmies et des HTG endognes majeures sont analogues ; la principale diffrence clinique rside dans lge de rvlation de laffection, chez ladulte pour les HTG endognes, chez lenfant pour les hyperchylomicronmies primaires. Le tissu adipeux a un dveloppement variable en fonction de ltiologie. Dans lhyperlipidmie de type I, toute surcharge adipeuse est absente, et les sujets atteints sont maigres. Dans le type V, on observe parfois une discrte surcharge pondrale. Complications athromateuses Totalement absentes dans le type I, elles sont, sinon frquentes du moins possibles dans le type V. Complication La complication dominante est la pancratite : comme dans lhypertriglycridmie endogne, sa survenue est conditionne par lhyperlipmie. Le

Endocriniennes
Diabte sucr
Au cours du diabte sucr les anomalies lipidiques sont frquentes. Il faut distinguer les hypertriglycridmies endognes glucidodpendantes dj vues, des hyperchylomicronmies majeures, seules vritablement secondaires la carence insulinique et contemporaines de certaines acidoctoses

Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement - 3-0880

diabtiques. Elles sont rgressives avec linsulinothrapie. distance dune telle lipmie, et sous insuline, les taux lipidiques sont souvent normaux.

Hypothyrodie
Lhypothyrodie donne surtout une hypercholestrolmie, parfois une hyperlipidmie mixte voire un type III. La rversibilit est complte sous thyroxine. Si ce nest pas le cas, une association de lhypothyrodie une hyperlipidmie idiopathique doit tre envisage.

Hypercorticisme, acromgalie, hypopituitarisme, anorexie


Lhypercorticisme, lacromgalie, lhypopituitarisme et lanorexie mentale peuvent saccompagner dhyperlipidmie secondaire.

paracliniques sans attendre lapparition des signes cliniques. Le contrle correct des autres facteurs de risque athrogne est enn indispensable. Le traitement est un traitement au long cours. Les fentres thrapeutiques sont inutiles. Il doit toujours dbuter par le rgime seul, dtermin par la classication du trouble, et lon doit contrler laction biologique de ce traitement dittique. Le rgime auquel une adhsion optimale est ncessaire doit tre expliqu, vri, et rendu parfaitement acceptable. Si la correction est complte, le traitement dittique est poursuivi en permanence. Si la correction complte nest pas obtenue, un traitement mdicamenteux doit tre ajout : cest une association, le rgime tant poursuivi avec les mdicaments.

(C18 : 1, olique) et polyinsatures (drives de deux acides gras essentiels, lacide linolique et lacide alphalinolnique que lon trouve dans les huiles vgtales drives du tournesol, du mas, du soja et du colza), pour compenser la rduction des graisses entrane par la diminution des acides gras saturs. Lapport souhaitable est de 6-8 % pour lacide linolique, et de 0,5 1 % pour lacide linolnique. Lutilit des acides eicosapentanoque et docosahexanoque comme antiagrgants plaquettaires, et de faon moins certaine comme hypolipidmiants, justie laugmentation de la consommation de poisson et dhuiles de poisson.

Sucres et alcool
Les sucres absorption rapide, dont laction hyperglycmiante est la plus notable, ont un effet nfaste dans presque toutes les hypertriglycridmies et surtout sil existe un diabte ou une obsit. Lalcool, lvidence facteur causal prdominant dans les hypertriglycridmies alcoolodpendantes, a un rle important dans tous les types IV et les hyperlipidmies mixtes et doit tre supprim totalement dans ces situations.

Maladies gnrales
Certaines maladies gnrales comme le lupus rythmateux, la priartrite noueuse saccompagnent dune hyperlipidmie mixte modre. Le syndrome immunodcitaire acquis entrane dans plus de la moiti des cas une hypertriglycridmie endogne modre.

Mdicamenteuses
Les causes iatrognes dhyperlipidmie sont nombreuses. Certains traitements peuvent tre retirs et le risque est donc limit. Cest le cas du traitement de lacn par les rtinodes, des antihypertenseurs btabloquants ou diurtiques qui peuvent tre substitus, des inhibiteurs de la synthse du cortisol. La corticothrapie est responsable (comme ltait lhypercorticisme) dune hyperlipidmie mixte. Au cours des traitements immunosuppresseurs des transplants, cette complication est problmatique, en particulier chez les greffs cardiaques dont le risque majeur est lathrome du greffon. Les estroprogestatifs ont une action complexe car il faut distinguer les doses physiologiques dhormones naturelles (traitement de la mnopause) qui lvent le cholestrol des HDL et abaissent le cholestrol des LDL, et les doses freinatrices avec des drivs de synthse (utiliss dans la contraception) qui en gnral lvent les HDL, mais aussi les VLDL.

Les buts du traitement sont : normaliser cholestrol et triglycrides ; prvenir ou retarder lathrome et ses complications vasculaires ; prvenir les pancratites ; viter les effets secondaires ; normaliser les autres facteurs de risque. Les principes du traitement sont : traitement permanent ; pas de fentre thrapeutique ; rgime seul dabord et traitement mdicamenteux associ au rgime ensuite ; surveillance rgulire de la tolrance clinique et biologique ; surveillance rgulire de lefficacit.
Domaines dintervention du traitement dittique
Apport calorique global
Il doit tre rduit chaque fois quil existe un surpoids. Lorsquil ny a pas dexcs pondral, la dittique conseille est un rgime isocalorique, quilibr de 1800 2 500 cal/j, en fonction de lactivit physique habituelle, comportant 40 50 % des calories sous forme de glucides, 30 40 % sous forme de lipides, 20 % sous forme de protines.

Rgime pauvre en graisse Il ny a que peu dindication dun rgime o les graisses reprsentent moins de 10 % des calories totales : il est difficile raliser au long cours et en gnral nfaste dans les dyslipoprotinmies les plus communes cause de la prpondrance accorde aux hydrates de carbone qui aggravent les hypertriglycridmies ; sa seule indication se retrouve dans les rares hyperchylomicronmies. La suppression des graisses de supplmentation doit tre associe la suppression des graisses intrinsques contenues dans de nombreux aliments,

Traitement des dyslipoprotinmies


Principes gnraux du traitement

[4]

Cholestrol alimentaire
La quantit de cholestrol alimentaire doit tre rduite moins de 300 mg/j (apport alimentaire usuel : 600 1 200 mg).

Les buts du traitement sont de normaliser le cholestrol et les triglycrides, an de prvenir ou retarder la maladie athromateuse et ses complications vasculaires ainsi que les pancratites. La prise en charge des dyslipidmies implique une grande rgularit dans le traitement aussi bien dittique que mdicamenteux. La surveillance rgulire est ncessaire pour viter les carts progressifs de rgime, pour dpister les effets secondaires des mdicaments, pour juger de lvolution cardiovasculaire sur des explorations

Rpartition des acides gras


La quantit dacides gras saturs doit tre rduite 8-10 % de la ration calorique quotidienne. Les aliments riches en graisses animales doivent tre proscrits ou limits : lait et ses drivs (beurre, fromages), graisses de la viande, abats, jaune dufs, charcuterie, crustacs. Les acides gras dsaturs doivent se substituer cette restriction. Il faut augmenter la quantit de graisses mono-insatures

Petit djeuner Caf ou th - lait demi-crm (150 mL) ou un yaourt nature ou fromage blanc 20 % (100 g) - pain (60 g) ou quatre biscottes - margarine de tournesol (10 g) - deux morceaux de sucre ou une orange presse. Djeuner Crudits ou salade non limites, assaisonnement : huile de tournesol ou dolive (une cuillre soupe) - viande maigre ou poisson (100 g) ou deux ufs (limits deux par semaine) fculents (200 g cuits) - 10 g de graisse vgtale - fromage 45 % (50 g) (une seule fois par jour) - un fruit de 150 g - pain (60 g). Dner Crudits ou salade non limites, assaisonnement : huile de tournesol ou dolive (une cuillre soupe) - viande maigre ou poisson (100 g) ou deux ufs (limits deux par semaine) lgumes verts (200 g cuits) - 10 g de graisse vgtale - un fruit de 150 g pain (60 g).

3-0880 - Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement

Tableau III. Mdicaments hypolipidmiants.


Famille Nom pharmacologique Spcialit Prsentation Posologie quotidienne Rsines Cholestyramine Questrant sachets 4 g 4-24 g Colestipol Colestidt sachets 5 g 5-20 g Clobrate Lipavlont capsules 500 mg 1,5-2 g Fnobrate Lipanthylt, Secalipt glules 67, 200, comprims 300 mg 67-200 mg Ciprobrate Lipanort glules 100 mg 100 mg Bzabrate Bezalt comprims 200, 400 mg 400-600 mg Gembrozil Lipurt comprims 450 mg 900-1350 mg colique TG interactions mdicamenteuses brates, statines gastrique, biliaire, musculaire transaminases CPK posologie rduite si insuffsance rnale rsines Fibrates entre eux ; mance +++ avec les statines ; mance +++ avec ciclosporine Fibrates
Les brates utiliss sont les drivs du clobrate, le fnobrate, actif la dose de 300 400 mg/j, le ciprobrate (100 mg/j), le bzabrate (800 mg/j) et le gembrozil (900 mg/j). Ce sont des mdicaments hypocholestrolmiants et encore plus hypotriglycridmiants. Leurs effets secondaires sont assez nombreux quoique de faible gravit : la toxicit musculaire en cas de surdosage, hpatique, laccroissement de la lithognicit biliaire, la baisse de la fonction sexuelle doivent rendre vigilants au cours de ces traitements (surveillance biliaire, surveillance des transaminases et des CPK). lanastomose portocave et la transplantation hpatique. Le traitement de choix actuel consiste en lpuration itrative du plasma de ses LDL par des LDL aphrses sur colonnes daffinit chimique ou immunologique. Chez les sujets totalement dcitaires en rcepteurs BE, la thrapie gnique est ltude.

Fibrates

Statines Simvastatine Zocort, Lodalest comprims 20 mg 5-40 mg Pravastatine Elisort, Vastent comprims 20 mg 5-40 mg Fluvastatine Lescolt, Fractalt comprims 20, 40 mg 20-80 mg Crivastatine Staltort comprims 0,3 mg 0,3 mg Atorvastatine Tahort comprims 10, 40 mg 20-80 mg musculaire CPK transaminases TG

Acide nicotinique Acide nicotinique non commercialis prparation mag 500-2000 mg

Prsentation Posologie quotidienne

Prsentation Posologie quotidienne

Prsentation Posologie quotidienne

Prsentation Posologie quotidienne Surveillance clinique Surveillance biologique Prcautions Associations OUI Associations NON

rsines

rduisant ainsi notablement les possibilits dapports de viande. Tous les drivs du lait doivent tre totalement crms. La ration calorique est en consquence souvent rduite, faisant courir un risque damaigrissement peu souhaitable. On peut minimiser ce risque en utilisant des acides gras chanes moyennes.

Traitement mdicamenteux (tableau III)


Rsines chlatrices des acides biliaires Les rsines chlatrices des acides biliaires sont des substances qui xent les acides biliaires dans le tube digestif et stimulent la synthse et lactivit des rcepteurs. Ce sont des agents hypocholestrolmiants qui nont pas daction hypotriglycridmiante, au contraire. Ces rsines sont la cholestyramine et le colestipol. La posologie varie de 8 32 g/j. Des effets secondaires, surtout digestifs, peuvent rendre le traitement inconfortable cause du mtorisme, de la diarrhe ou surtout dune constipation. Une posologie trs progressive est ncessaire pour faire accepter ce traitement. Inhibiteurs de lHMG R Les inhibiteurs de lHMG R sont la simvastatine, la pravastatine et la uvastatine. Ils agissent par inhibition comptitive avec le mvalonate, substrat de lHMG R. La rduction du cholestrol intracellulaire stimule la synthse et lactivit des rcepteurs. La posologie est de 10 40 mg/j. Leurs effets secondaires essentiels sont une toxicit musculaire, en fait rare mais qui demande que lon surveille les enzymes musculaires.

Indications
Le rgime des hypercholestrolmies pures agit principalement par la rduction du cholestrol alimentaire, la limitation des acides gras saturs et lutilisation oblige dacides gras mono-insaturs et polyinsaturs. Son efficacit est assez modre, de lordre de 5 10 % pour la baisse du LDL C. Mais sa prescription reste indispensable pour ne pas observer une rsistance laction des traitements mdicamenteux. Le rsultat du rgime est parfois suffisant dans les formes mineures. Les formes moyennes et svres ncessitent toujours ladjonction de mdicaments. Les rsines sont choisies en premier la dose que ncessite le taux de la cholestrolmie. Les inhibiteurs de lHMG R sont rservs aux formes svres, surtout chez lhomme et chez la femme aprs la mnopause, les drivs des brates aux formes moyennes en cas dintolrance aux rsines. Des associations sont souvent ncessaires, soit quune monothrapie soit insuffisante, soit que lon prfre donner plusieurs mdicaments associs dose faible pour minimiser les effets secondaires. Chez la femme enceinte les

Autres hypolipidmiants
Les autres hypolipidmiants sont des mdicaments de seconde intention. Lacide nicotinique pur nest disponible en France que sous forme de prparation magistrale. La posologie doit atteindre trs progressivement 2 3 g/ j. Les effets secondaires sont des ushes qui en limitent lutilisation. Le tiadnol, la nomycine per os et le probucol sont des hypocholestrolmiants dactivit modre. La vitamine E (tocophrol) est un antioxydant qui a possiblement une action antiathromateuse propre.

Traitements non mdicamenteux


Il sagit des traitements extrmes que rclament les formes homozygotes de lhypercholestrolmie familiale, rsistantes aux mdicaments. Les traitements chirurgicaux sont le court-circuit ilal,

Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement - 3-0880

Tableau IV. Aide la dcision thrapeutique selon le niveau de risque (LDL cholestrol = cholestrol total - HDL cholestrol - triglycrides/5 ; formule able tant que le taux de triglycrides reste infrieur 300 g/dL).
Valeur du LDL cholestrol (les valeurs sont en mg/dL [mmol/L]) Catgorie de patients ayant une lvation du LDL cholestrol Prvention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non mnopauses nayant aucun autre facteur de risque Prvention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non mnopauses nayant aucun facteur de risque aprs chec de la dittique Prvention primaire des sujets ayant un facteur de risque Prvention primaire des sujets ayant au moins deux autres facteurs de risque Prvention secondaire des sujets ayant une maladie coronaire patente > 160 (4,1) > 130 (3,4) > 130 (3,4) < 160 (4,1) < 130 (3,4) < 100 (2,6) Valeur dinstauration du traitement dittique > 220 (5,7) Valeur cible < 160 (4,1) Valeur dinstauration du traitement mdicamenteux pas dindication en premire intention > 220 (5,7) malgr une dittique suivie pendant 6 mois < 160 (4,1) Valeur cible

> 190 (4,9) > 160 (4,1) > 130 (3,4) malgr une dittique suivie pendant 3 mois

< 160 (4,1) < 130 (3,4) < 100 (2,6)

traitements mdicamenteux doivent tre interrompus. Chez lenfant, seules les rsines sont utilisables. Dans les hyperlipidmies mixtes le rgime a une plus grande importance : la moiti des cas peut tre corrige par une dittique bien suivie. Il est capital ici de revenir au poids idal et le rgime hypocalorique global est mis en uvre ds quexiste un surpoids. poids normal, la limitation des sucres absorption rapide, la limitation des fculents, la suppression de lalcool seront associes la substitution des graisses animales par les graisses vgtales mono- ou polyinsatures sans limiter lapport lipidique global. Ltude longitudinale sous rgime seul doit tre relativement longue, 2 3 mois, avant la dcision dun traitement mdicamenteux complmentaire en cas dchec. Les drivs des brates sont les mdications essentielles des hyperlipidmies mixtes. Les hypertriglycridmies par surcharge en VLDL ou en VLDL+CHYLO sont habituellement corriges compltement sous rgime seul dans plus de 80 % des cas. Les indications de ladjonction des mdicaments doivent tre lexception. Le rgime est analogue celui des hyperlipidmies mixtes. Dans lhypertriglycridmie exclusivement dpendante de lalcool, il est possible de corriger compltement la pousse dhyperlipmie par la seule suppression de lalcool. Lorsque le traitement mdicamenteux est ncessaire, ce sont les brates quil faut utiliser, ou en cas dchec, lacide nicotinique. Les hyperchylomicronmies sont une situation rare pour laquelle les traitements mdicamenteux sont inoprants et qui justie un rgime pauvre en graisses, particulirement astreignant.

de base la dtermination des niveaux dintervention thrapeutique. Cinq groupes de sujets risque ont t dtermins. s Groupe A : cholestrol total infrieur 200 mg/dL (5,2 mmol/L) ou infrieur 250 mg/dL (6,5 mmol/L) sans autre facteur de risque athrogne, triglycrides infrieurs 200 mg/dL (2,3 mmol/L) : il ny a pas dinvestigation supplmentaire prvoir et lon attend 5 ans pour rpter cette exploration lipidique. s Groupe B : cholestrol suprieur 250 mg/dL (6,5 mmol/L) ou entre 200 et 250 mg/dL (5,2-6,5 mmol/L) associ deux autres facteurs de risque athrogne, triglycrides infrieurs 200 mg/dL (2,3 mmol/L) : des mesures dittiques doivent tre mises en uvre. La prise en charge des autres facteurs de risque athrogne doit tre effectue. La surveillance qui est organise dira si, au traitement dittique, un traitement mdicamenteux doit tre associ secondairement. s Groupe C : cholestrol infrieur 200 mg/dL (5,2 mmol/L), triglycrides compris entre 200 et 500 mg/dL (2,3-5,6 mmol/L) : aprs avoir recherch les diverses causes dhypertriglycridmies secondaires, des mesures dittiques doivent tre prises. s Groupe D : cholestrol entre 200 et 300 mg/dL (5,2-7,8 mmol/L), triglycrides entre 200 et 500 mg/dL (2,3-5,6 mmol/L). Cette situation impose le bilan des autres facteurs de risque comme en A et des hyperlipidmies secondaires comme en C. la priode de traitement dittique, succdera, lorsquelle est defficacit insuffisante, un traitement mdicamenteux hypolipidmiant orient par la classication du trouble. s Groupe E : cholestrol total suprieur 300 mg/dL (7,8 mmol/L), triglycrides suprieurs

500 mg/dL (5,6 mmol/L) : lorientation du patient vers un centre spcialis dans le traitement des dyslipoprotinmies est souhaitable (tableau IV) (g 2).

Rsultat des tudes de prvention


Aprs des dbuts difficiles dans les annes 1970, la multiplication de ces tudes ni par dmontrer clairement quil tait possible de prvenir, stabiliser, voire faire rgresser la maladie athromateuse. Lanalyse dun certain nombre dchecs anciens montre quil faut y mettre le prix : multiplicit de lintervention sur les facteurs de risque, prcocit et dure de laction thrapeutique, importante dnivellation des niveaux lipidiques, ce que permettent les trois grandes classes de mdicaments hypolipidmiants, rsines, brates, statines. Il a fallu longtemps pour dmontrer que lefficacit ne concernait pas que la morbidit mais que la mortalit cardiovasculaire tait rduite. La crainte dun accroissement de la mortalit non cardiovasculaire est maintenant exclue. Les tudes les plus rcentes ont t menes avec des statines : en prvention primaire, ltude 4S, dans une cohorte de 4 444 sujets suivis 5,4 ans, a montr avec la simvastatine, une rduction de 42 % des vnements coronariens mortels ou non mortels (111 cas au lieu de 189 dans le groupe placebo), et de 30 % de la mortalit totale (182 cas au lieu de 256 dans le groupe placebo). En prvention primaire, le traitement par la pravastatine dans ltude WOSCOPS a rduit de 30 % les infarctus non mortels (143 au lieu de 204) dans une cohorte de 6 595 hommes gs de 45 64 ans suivis pendant 4,9 ans. De nombreuses tudes de rgression de lathrome sont venues ces 10 dernires annes conrmer les bnces observs dans les essais de prvention.

Stratgies de prise en charge des dyslipoprotinmies


Les grandes tudes prospectives (tude de Framingham, tude prospective parisienne) ont servi

3-0880 - Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement

Cholestrol > 200 mg/dL (5,2 mmol/L) (tous les 5 ans) OUI

NON

Bilan lipidique dans 5 ans

NON DEUX DES FACTEURS SUIVANTS PRSENTS : = Sexe masculin = Tabac = Diabte = HTA = Antcdents familiaux cardiovasculaires prcoces = symptmes angineux = Contraception extroprogestative

NON

Cholestrol > 250 mg/dL (6,5 mmol/L)

clinique, les antcdents familiaux, les dosages complmentaires des APO et si besoin de llectrophorse de lipoprotines. Un bilan doit faire le compte des autres facteurs de risque athrognes et de la situation artrielle an dvaluer le risque vasculaire global. Le bnce du traitement (la prvention vasculaire) est dautant plus grand que le risque est lev. Cest un traitement permanent et de longue dure qui exige une mobilisation dont le mdecin traitant doit tre lartisan.

OUI

OUI

LDL > 160 mg/dL (4,15 mmol/L) ou HDL < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) ou Triglycrides > 160 mg/dL (1,8 mmol/L)

NON

Recommandations dittiques +/- prise en charge des autres facteurs de risque

OUI

= Recommandations dittiques = Instaurer la surveillance biologique (annuelle ou plus) = Investigations supplmentaires pour le diagnostic et la classification = Traitement mdicamenteux (si LDL reste > 160 mg/dL) = Prise en charge des autres facteurs de risque

2 Arbre dcisionnel.

Conclusion

Les dyslipoprotinmies concernent prs de 4 % de la population et sont au tout premier plan dans la hirarchie des facteurs de risque dathrome coronarien. Le rle du mdecin traitant est de

reprer les sujets risque (antcdents personnels et familiaux de pathologie cardiovasculaire ou de trouble lipidique, existence dun arc cornen, existence dun facteur majeur de risque athrogne, diabte, hypertension artrielle, tabagisme, obsit). Le dpistage est effectu par les dosages de cholestrol, triglycrides et dHDL cholestrol. Une classication du trouble sappuie sur le contexte

Abrviations ACAT : acyl Co-A cholestrol acyltransfrase. ag : acides gras. agl : acides gras libres. ce : cholestrol estri. cetp : protine de transfert du cholestrol estri. CHYLO : chylomicrons. ct : cholestrol total. HDL : lipoprotines de haute densit. HMG R : hydroxymthylglutaryl Co-A rductase. IDL : lipoprotines de densit intermdiaire. LCAT : lcithine cholestrol acyltransfrase. LDL : lipoprotines de basse densit. ldl r : rcepteur des LDL. lh : lipase hpatique. lpl : lipoprotine-lipase. rs :rcepteur scavenger . tg : triglycrides. VLDL : lipoprotines de trs basse densit.

Franois Dairou : Praticien hospitalier, service dendocrinologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Dairou. Hyperlipoprotinmies, diagnostic et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0880, 1998, 10 p

Rfrences
[1] Assmann G. Lipid metabolism and atherosclerosis. Stuttgart : Schattauer Verlag, 1982 : 14-53 [2] Dairou F, Gennes (de) JL. pidmiologie et gntique des hyperlipoprotinmies athrognes. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-368-B-10, 1989 : 1-9 [3] Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS. Disorders of lipoprotein and lipid metabolism (5th ed). In : Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS eds. The metabolic basis of inherited disease (5th ed). New-York : McGraw Hill, 1983 : 589-747 [4] Study Group, European Atherosclerosis Society. Strategies for the prevention of coronary heart disease : a policy statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 1987 ; 8 : 77-78

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hypertension artrielle
JJ Mourad

usqu la n des annes 1960, certains mdecins pensaient quune pression artrielle leve tait ncessaire pour pouvoir irriguer les organes vitaux chez le sujet g. Aprs les rsultats des tudes pidmiologiques, dont la plus clbre sest droule dans la ville de Framingham aux tats-Unis, il devenait vident que le risque de survenue dun accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral) tait positivement corrl au niveau de la pression artrielle. Le risque augmentant de manire plus importante au-del des valeurs de 140/90 mmHg, ces valeurs ont t ds lors proposes pour dnir de manire arbitraire lhypertension artrielle. Dans un second temps, les essais thrapeutiques ont montr que labaissement des chiffres tensionnels permettait de rduire lincidence des vnements cardiovasculaires [1].

2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : hypertension artrielle, risque cardiovasculaire, mesure ambulatoire de la pression artrielle (MAPA), rgles hyginodittiques, observance, HTA maligne.

Introduction
La prise en charge de lhypertension artrielle (HTA) a ouvert la voie de la prvention cardiovasculaire car il sagissait de traiter (de manire prolonge) un facteur de risque et non une maladie, an de prvenir la survenue dvnements cardiovasculaires. Cette attitude ncessite une grande rigueur dans ltablissement du diagnostic dHTA, une conviction du mdecin dans le bnce du traitement, une connaissance des mcanismes daction et du maniement des diffrentes drogues antihypertensives et enn, une adhsion du patient au traitement. Ce chapitre tente de rpondre lensemble de ces thmes.

Tableau I. Valeurs de rfrence proposes pour la pression ambulatoire daprs Staessen et al [7].
24 heures HTA probable (mmHg) HTA certaine (mmHg)
HTA : hypertension artrielle.

Activit 146/91 157/99

Repos 127/79 137/87

139/87 149/94

Dfinition de lhypertension artrielle


Mthodes de mesure
La mesure de la pression artrielle (Pa) en consultation est la base du diagnostic et du suivi de lhypertendu. Chaque mesure de Pa doit rpondre des rgles prcises. Lappareillage comporte un manomtre gradu, un brassard adapt la circonfrence du bras, et un stthoscope. La taille du brassard doit tre imprativement adapte la taille du bras du patient pour obtenir une mesure able. En effet, si la poche gonable est trop troite et/ou trop courte, la Pa est surestime. En pratique courante, il faut possder au moins trois tailles de brassard diffrentes : pour ladulte normal : largeur entre 11 et 13 cm ; longueur entre 20 et 28 cm ;

pour ladulte obse : largeur entre 16 et 20 cm ; longueur entre 32 et 42 cm ; pour lenfant ou ladulte avec un bras maigre : largeur entre 8 et 11 cm ; longueur entre 13 et 20 cm. Le patient doit tre en position couche ou assise, bras nu. La mesure de la Pa se fait aprs 5 10 minutes de repos physique et psychique. Le bras du patient est toujours maintenu au niveau du cur. Le brassard est dgon au plus vite de 2 mmHg par battement. mesure que la pression chute, on entend les bruits de Korotkoff qui passent par cinq phases : phase 1 : apparition des bruits ; phase 2 : bruits devenant soufflants ; phase 3 : bruits plus nets et plus claqus ; phase 4 : assourdissement brutal des bruits ; phase 5 : disparition des bruits. La Pa systolique (Pasys) correspond la perception du premier bruit de Korotkoff, cest--dire la phase 1. La Pa diastolique (Padia) correspond la disparition des bruits de Korotkoff, cest--dire la phase 5. Les rsultats sont jugs 2 mmHg prs. Lors de lexamen initial, la prise tensionnelle est ralise aux deux bras. Sil existe une anisotension (diffrence de plus de 15 mmHg) entre les deux bras, la Pa est juge au niveau du bras o les mesures sont les plus leves et une recherche dune compression artrielle est ralise. La mesure de la Pa en position debout complte lexamen. Elle

recherche une hypotension orthostatique spontane ou favorise par la prise de certains mdicaments. Sa recherche comporte une mesure 1 minute aprs le lever et une deuxime mesure aprs 2 3 minutes dorthostatisme. Il existe certaines situations particulires o la phase 5 est impossible dterminer. La phase 4 de Korotkoff est alors utilise pour dnir la Padia. Ces situations se rencontrent en particulier chez lenfant et la femme enceinte.

Mesure ambulatoire de la pression artrielle (MAPA) et automesure La mesure de la Pa en dehors du cabinet mdical apporte des informations souvent dcisives pour le diagnostic de lHTA. La MAPA permet lenregistrement des chiffres tensionnels sur une journe. Si la technique de lenregistrement automatique pendant 24 heures reste encore du domaine du spcialiste, la diffusion des appareils dautomesure a facilit leur prescription par le mdecin gnraliste. Les valeurs obtenues sont compares des valeurs de rfrence tires de la mta-analyse de Staessen [7] (tableau I). Indications des techniques de mesure ambulatoire Ces techniques prsentent un intrt diagnostique chaque fois que la mesure occasionnelle de la Pa ne permet pas un diagnostic prcis. Elles permettent par ailleurs un suivi thrapeutique indiqu dans certaines circonstances.

2-0180 - Hypertension artrielle

Tableau II. Classication de lhypertension artrielle [4, 10].


Catgorie Optimale Normale Normale haute Hypertension grade 1 grade 2 grade 3 HTA systolique isole sous-groupe limite
HTA : hypertension artrielle. Ces valeurs normales sont dnies chez ladulte.

Systolique (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140 140-149 et et ou ou ou ou et et

Diastolique (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 < 90 < 90

Lindication de la MAPA doit tre pose par le spcialiste. Elle a surtout un intrt dans leffet blouse blanche . Pour les autres situations, il ny a pas actuellement dindication formelle. Dans le suivi thrapeutique, sa principale indication est la rsistance au traitement bien conduit. Malgr le dveloppement et la diffusion de ces techniques, la mesure classique de la Pa au sphygmomanomtre reste la mthode utiliser pour tablir le diagnostic dHTA.

Dnition de lhypertension artrielle


Depuis la dnition originelle de lHTA tablie par lOrganisation mondiale de la sant (OMS), diffrentes modications ont t proposes, dont la plus signicative a t de tenir compte, partir de 1993, de la valeur de la Pasys au mme titre de la valeur de la Padia (tableau II). Les chiffres tensionnels mesurs chez un enfant doivent tre compars des valeurs de rfrence tablies en fonction de lge, du sexe et de la morphologie. On parle dHTA quand les chiffres de Pa dpassent le 95e percentile sur la courbe rapporte lge et au sexe.

valuation initiale de lhypertendu


Examen clinique de lhypertendu
Il est le plus souvent non contributif ; mais il est indispensable car il peut orienter vers ltiologie et le retentissement de lHTA. Li n t e r r o g a t o i r e prcise le contexte, les caractristiques de lHTA et les symptmes ventuellement prsents. Lanciennet de lHTA est une donne essentielle car on sait que plus lHTA est rcente et/ou dascension rapide, plus la probabilit de trouver une tiologie curable est grande. Il faut sattacher connatre des chiffres de Pa antrieurs (service militaire, mdecine du travail, grossesse, contraception orale...). Lefficacit et les effets secondaires de traitements antihypertenseurs antrieurs sont scrupuleusement prciss. Les symptmes ressentis possiblement imputables lHTA sont lexistence de cphales, palpitations, pistaxis, bourdonnements doreille, mouches volantes , nycturie, vertiges. En ralit, tous ces signes ne sont pas spciques. Ils ne sont pas corrls au niveau de Pa et sont

souvent attribus tort lHTA. Linterrogatoire du patient ou du conjoint recherche galement des arguments vocateurs dun syndrome des apnes du sommeil (ronements, pauses respiratoires, somnolence diurne). Les symptmes en rapport avec lHTA napparaissent que dans lHTA maligne. ce titre, ils doivent tout de mme tre recherchs lors de linterrogatoire pour ne pas mconnatre le dbut dune encphalopathie hypertensive. La recherche dune prise de produits pouvant induire une HTA est limine par linterrogatoire : rglisse (pastis sans alcool, chewing-gum...) ; strognes ; sympathomimtiques (gouttes nasales...) ; anti-inammatoires non strodiens ; cocane ; traitements immunosuppresseurs (corticodes, ciclosporine, FK 506) ; rythropotine. Certains symptmes peuvent orienter vers une HTA secondaire : les antcdents uronphrologiques : lithiase urinaire, traumatisme lombaire, infections urinaires itratives, reux vsico-urtral, dysurie, pollakiurie, maladie prostatique, polykystose, insuffisance rnale ; la triade associant cphales, sueurs, palpitations voquant un phochromocytome ; les symptmes en rapport avec une hypokalimie dans un contexte dhyperminralocorticisme : crampes, fatigabilit musculaire, syndrome polyuropolydipsique.

Stratication des patients en fonction du risque cardiovasculaire absolu (RCVA)


Quatre catgories de RCVA ont t dnies (faible, moyen, lev, trs lev) et correspondent un risque de prsenter un vnement cardiovasculaire majeur 10 ans de moins de 15 %, de 15 20 %, de 20 30 % et de plus de 30 % respectivement. La stratication du risque tient compte du niveau tensionnel, des facteurs de risque associs et de latteinte des organes cibles.

Facteurs de risque principaux (utiliss pour la stratication) : ge (homme > 55 ans, femme > 65 ans) ; histoire familiale de dcs cardiovasculaire prmatur (femme < 65 ans ; homme < 55 ans) ; tabagisme ; lvation du cholestrol total suprieur 6,5 mmol/L ; diabte. Autres facteurs de risque incitant traiter : baisse du high density lipoprotein (HDL) ; lvation du low density lipoprotein (LDL) ; microalbuminurie chez le sujet diabtique ; obsit ; sdentarit ; lvation du brinogne ; intolrance au glucose ; brillation auriculaire ; gros buveurs ; faible niveau socioconomique ; appartenance un groupe (rgional ou ethnique) risque lev. Atteinte des organes cibles : existence dune hypertrophie ventriculaire gauche lectrique, chographique ou radiologique ; protinurie et/ou discrte lvation de la cratininmie plasmatique ; existence de plaques athromateuses sur les artres de gros et de moyen calibre (aorte, iliaques, fmorales, carotides) ; rtrcissement focal ou gnralis des artrioles rtiniennes. Pathologies associes : existence dune maladie crbrovasculaire : accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique, accident ischmique transitoire ; cardiopathies : infarctus du myocarde, angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque ; nphropathie diabtique ou insuffisance rnale (cratininmie > 2 mg/dL) ; maladie vasculaire priphrique (anvrisme de laorte, artrite des membres infrieurs) ; rtinopathie hypertensive stade III-IV.
sil doit instaurer immdiatement des traitements visant corriger lHTA et les facteurs de risque et les pathologies associs (sujets risque lev et trs lev) ; sil doit surveiller les chiffres tensionnels et les autres facteurs de risque durant quelques semaines avant de dcider linstauration dun traitement (sujets risque moyen) ;

Stratgie thrapeutique
La stratgie thrapeutique dcoule naturellement de lvaluation du patient en termes de risque cardiovasculaire et de pronostic. Les tableaux III et IV permettent au clinicien de dterminer :

s
2

Hypertension artrielle - 2-0180

Tableau III. Stratication du risque.


Facteurs de risque associs lHTA Normale haute PAsys 130-139 et PAdia85-89 Sujet jeune sans facteur de risque Un ou deux facteurs de risque Trois facteurs de risque Atteinte des organes cibles et maladies associes Risque faible Risque faible Risque moyen Risque trs lev Grade I PAsys 140-159 et PAdia90-99 Risque faible Risque moyen Risque lev Risque trs lev Grade II PAsys 160-179 et PAdia100-109 Risque moyen Risque moyen Risque lev Risque trs lev Grade III PAsys 180 ou PAdia 110 Risque trs lev Risque trs lev Risque trs lev Risque trs lev

RCVA : risque cardiovasculaire absolu ; HTA : hypertension artrielle ; Pasys : pression artrielle systolique ; Padia : pression artrielle diastolique. Risque faible : < 15 % RCVA 10 ans ; risque moyen : 15-20 % RCVA 10 ans ; risque lev : 20-30 % RCVA 10 ans ; risque trs lev : > 30 % RCVA 10 ans.

Tableau IV. Stratgies thrapeutiques initiales selon le Joint national committee (JNC) VI [9].
Pression artrielle de consultation (mmHg) Normale haute 130-139/85-89 Stade 1 140-159/90-99 Stade 2 et 3 160/100
* : sans diabte, ni atteinte des organes cibles.

Absence de cofacteur de risque Rgles hyginodittiques Rgles hyginodittiques (1 an) Traitement antihypertenseur

1 ou 2 facteurs de risque associs* Rgles hyginodittiques Rgles hyginodittiques (6 mois) Traitement antihypertenseur

Atteinte des organes cibles et/ou diabte Traitement antihypertenseur Traitement antihypertenseur Traitement antihypertenseur

sil doit surveiller le patient sur une priode plus longue avant de dcider dune stratgie thrapeutique (sujets faible risque).

dorientation cliniques ou biologiques vers une HTA secondaire, de faire en premire intention des explorations radiologiques, ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques vise tiologique.

Bilan minimal
Le bilan minimal chez lhypertendu est guid par les recommandations des experts. Il doit tre effectu chez tous les patients et prcder toute instauration thrapeutique. Le bilan minimal recommand par lOMS est le suivant : lectrocardiogramme (ECG) de repos ; glycmie ; cholestrolmie ; kalimie ; cratininmie ; bandelette urinaire : hmaturie, glycosurie, protinurie. Lintrt de ce bilan minimal est, dune part dorienter vers une cause dHTA secondaire (rnale ou surrnalienne) par le dosage de la kalimie, de la cratininmie, par la ralisation dune bandelette urinaire, dautre part de rechercher un diabte associ. Lexistence dune hypertrophie ventriculaire gauche lectrique ou danomalies plus gnrales de lECG peut suggrer un retentissement cardiaque de lHTA qui est conrm par des investigations spciques (chographie, ECG deffort). Selon les recommandations des experts, il ny a pas lieu de prescrire systmatiquement une chographie cardiaque dans le bilan de lHTA.

Hypertension artrielle rnovasculaire


Cest la forme la plus frquente dHTA secondaire. Selon les sries, elle concernait 0,5 3 % des HTA. Les deux cadres tiologiques les plus frquents sont la stnose athromateuse de lartre rnale, apanage du sujet g polyvasculaire, et la brodysplasie de lartre rnale, volontiers rencontre chez la femme jeune. Les signes cliniques orientateurs sont : existence dune atteinte athromateuse diffuse (cur, carotide ou membres infrieurs) ; HTA rcente ou daggravation rcente ; trop belle rponse tensionnelle ladministration dun inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) et dun antagoniste de langiotensine II ; ascension de plus de 15 % de la cratininmie, conscutive ladministration dun IEC ou dun antagoniste de langiotensine II ; hypokalimie ; existence dun souffle paraombilical (peu sensible, peu spcique) ; dmes aigus du poumon chez un sujet g hypertendu fonction systolique peu altre ; femme jeune sans cofacteurs de risque vasculaires (brodysplasie). En prsence darguments cliniques vocateurs, la premire tape consiste mettre en vidence une stnose serre dune ou plusieurs artres rnales. La seconde tape a pour but daffirmer lexistence dune relation de cause effet (ou imputabilit) entre la stnose et lHTA.

peuvent tre proposs en premire intention une chographie-doppler des artres rnales, un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM). En raison de sa trop mauvaise sensibilit, il est raisonnable de ne plus proposer lurographie intraveineuse dans le cadre du dpistage dune stnose dune artre rnale. En revanche, cet examen garde toute sa place en cas duropathie associe.

Examens permettant daffirmer que la stnose est responsable de lhypertension artrielle


On dispose de diffrents examens qui montrent le caractre fonctionnel de la stnose et son imputabilit dans llvation de la Pa. Scintigraphie rnale au MAG 3 sensibilise par ladministration aigu de captopril : cet examen tend supplanter les autres explorations. Il est en faveur dune stnose hmodynamiquement signicative sil montre un ralentissement du traceur du ct stnos avec image scintigraphique plus intense que du ct sain associe une diminution et un retard du pic dactivit. Dosage de la rnine active de base et aprs administration de captopril : ce dosage est en faveur dune stnose de lartre rnale sil montre une augmentation de la rnine sous captopril par rapport sa valeur de base. Dosage de la rnine active au niveau des veines rnales : ce dosage est en faveur dune stnose unilatrale sil montre un gradient de 1,5 de la rnine entre le ct stnos et le ct sain. Le traitement de lhypertension rnovasculaire est la revascularisation. En premire intention, elle est ralise par un geste dangioplastie plus ou moins accompagn de la pose dune endoprothse. Dans certains cas, la chirurgie est le seul recours. Une revascularisation systmatique de toute stnose anatomique des artres rnales ne se justie pas. Cette attitude permet tout au plus une modeste pargne des traitements pharmacologiques au prix dun risque de morbidit et de complications non ngligeable [6, 10].

Hypertension artrielle secondaire


Selon les recommandations des experts, la recherche dune HTA secondaire ne doit pas tre effectue chez tout patient hypertendu. Le texte de 1997 est le suivant : Il ny a pas lieu, devant une HTA lgre (140 180 mmHg pour la systolique et/ou 90 105 mmHg pour la diastolique) non complique de ladulte, en labsence de signes

Examens visualisant la stnose


Le dpistage dune stnose des artres rnales doit faire appel des techniques non invasives suffisamment sensibles. Selon la disponibilit de celles-ci et selon lexprience des oprateurs,

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Hypertension artrielle par hyperaldostronisme primaire (HAP)


lments dorientation
La prvalence de lHAP est mconnue, estime 1 % des HTA. Le diagnostic dHAP est suspect devant une HTA associe une hypokalimie infrieure 3,8 mmol/L, en particulier sous traitement par IEC et de principe chez toute HTA rsistante. La conrmation du diagnostic repose sur le dosage de la rnine active et de laldostrone plasmatique. Ce dosage doit se faire aprs arrt depuis au moins 1 semaine des antihypertenseurs (diurtiques, IEC, btabloquants, antagonistes de langiotensine II) et de 6 semaines pour la spironolactone. Les antagonistes calciques peuvent tre prescrits au long cours car ils ne modient pas le bilan hormonal. Il convient de sassurer dun apport sod suffisant dans les jours prcdant les dosages, jug sur une natriurse suprieure 100 mmol/j la veille de lexamen. Il comprend une mesure de laldostrone et de la rnine plasmatique aprs 1 heure de dcubitus et aprs 1 heure de marche, associe un dosage de laldostrone urinaire sur 24 heures [5]. Le diagnostic dHAP est affirm si : la rnine active est basse ; laldostrone est leve dans le sang et les urines ; le rapport aldostrone plasmatique sur rnine active en position couche est suprieur 23. Les tests de freination de la scrtion daldostrone sont raliss par ladministration aigu de 1 mg/kg de Captoprilt ou par une charge en sel. Le bilan morphologique surrnalien repose sur le scanner. Au total, les tests de freination coupls limagerie permettent dans la plupart des cas de diffrencier les deux causes principales dHAP : ladnome surrnalien (adnome de Conn) dont la scrtion daldostrone nest pas freine et qui est objectiv par le scanner si son diamtre est suprieur 1 cm. Le traitement est chirurgical (ablation du nodule) ; lhyperplasie bilatrale des surrnales correspondant un hyperfonctionnement des deux surrnales, freinable par les tests dynamiques. Le scanner objective une hypertrophie homogne des deux surrnales. Le traitement est mdical (administration dantialdostrone). En cas de doute, la recherche dune latralisation de la scrtion daldostrone peut tre conrme par la ralisation dun cathtrisme slectif des veines surrnaliennes. La phlbographie surrnalienne est un examen difficile peu contributif et non dnu du risque de complications locales. Il ne doit plus tre systmatiquement ralis dans le mme temps que le cathtrisme slectif dans les veines surrnaliennes.

est dans un contexte de maladie familiale (syndrome de von Hippel-Lindau, neurobromatose de Recklinghausen, neuroendocrinopathie multiple de type IIa ou IIb). Le diagnostic de phochromocytome repose sur llvation des mtanphrines et normtanphrines urinaires des 24 heures. Si on ne retrouve pas cette augmentation des mtanphrines urinaires alors que la suspicion de phochromocytome est importante, il faut raliser un dosage lors dune pousse hypertensive. La normalit du dosage des mtanphrines urinaires en pousse hypertensive limine le diagnostic de phochromocytome. Le diagnostic topographique repose essentiellement sur le scanner surrnalien qui permet une bonne dnition de la tumeur surrnalienne. Celui-ci peut tre complt dans certains cas par une scintigraphie la mta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) ou par une IRM. Les indications de ces examens sont : les formes extrasurrnaliennes ; les formes multiples ; les localisations mtastatiques ; le suivi de patients dj oprs dun phochromocytome ; les noplasies endocriniennes multiples. Lablation chirurgicale permet, dans la majorit des cas, la gurison de lHTA. Un suivi attentif et rpt des patients est ncessaire car le risque de rcidive nest pas ngligeable, a fortiori en cas de lsions bilatrales ou si le phochromocytome sintgre dans le cadre dune polyendocrinopathie.

La ralisation dune chocardiographie lors du bilan initial et dans le suivi de lhypertension est discuter au cas par cas. Mme si lchographie fournit des lments pronostiques importants en permettant la dtection et la quantication de lhypertrophie ventriculaire gauche, sa ralisation ne fait lobjet daucune recommandation lors de la prise en charge de lhypertendu sa phase initiale.
Il ny a pas lieu, quand le contrle dune HTA est satisfaisant et quand il ny a pas dhypertrophie ventriculaire gauche avre ou de pathologie c a r d i a q u e a s s o c i e , d eff e c t u e r d e s chocardiogrammes. Il parat tout de mme licite de raliser une chographie cardiaque chez tout patient hypertendu dans la mesure o les recommandations rcentes insistent sur le dpistage dune atteinte des organes cibles. La sensibilit de lECG tant mdiocre pour le diagnostic dune hypertrophie ventriculaire gauche, la ralisation de cet examen permet de mieux dnir le retentissement cardiaque ventuel de lHTA. Celui-ci peut tre fait lors du bilan initial ou dans le suivi ultrieur. En revanche, il ny a pas de raison de le rpter en labsence de signe dappel particulier.

Coarctation de laorte
Le diagnostic de coarctation de laorte est suspect si lHTA sassocie : une diminution, voire une disparition, des pouls fmoraux par rapport aux pouls des membres suprieurs ; une asymtrie tensionnelle entre les membres suprieurs et infrieurs ; un souffle msosystolique maximal au troisime espace intercostal gauche et dans le dos, gauche des apophyses pineuses ; une circulation collatrale. La conrmation de coarctation aortique repose sur une exploration morphologique de laorte. Cette exploration peut se faire par lchographie cardiaque, laortographie, le scanner ou langiographie-IRM.

chographie rnale et doppler des artres rnales


Buts
Lchographie conventionnelle rnale permet de visualiser les reins. Elle recherche une anomalie de la morphologie rnale qui peut tre : soit lorigine de lhypertension ; soit due au retentissement rnal de lHTA avec des lsions de nphroangiosclrose. Lexamen doppler des artres rnales recherche une stnose des artres rnales. Il associe une tude en doppler couleur qui permet un reprage des diffrentes structures vasculaires et une tude en doppler puls qui permet une quantication des lsions. Il visualise galement lexistence ventuelle dun anvrisme de laorte abdominale.

Indications de lchographie rnale


Une chographie rnale doit tre ralise quand il existe une insuffisance rnale sur le bilan biologique minimal initial recommand par lOMS chez tout hypertendu. Elle recherche lexistence de lsions pouvant expliquer lHTA et de lsions de retentissement de lHTA au niveau rnal.

Examens complmentaires chez le patient hypertendu


chocardiographie cardiaque
Lchocardiographie est un examen performant pour apprcier le retentissement cardiaque de lHTA. Sa ralisation lors du bilan initial et dans le suivi de lhypertension est discuter au cas par cas. Lchographie cardiaque a trois principaux intrts chez lhypertendu : recherche dune hypertrophie ventriculaire gauche ; apprciation de la fonction ventriculaire gauche systolique et diastolique ; recherche dune cardiopathie ischmique ou valvulaire associe.

Indications du doppler des artres rnales


Lchographie-doppler des artres rnales est devenue lexamen de rfrence pour la reconnaissance des stnoses de lartre rnale. Cest lexamen raliser en premire intention lorsquon suspecte une HTA rnovasculaire. Son intrt tient au fait quelle est non invasive et peu onreuse. Entre des mains exprimentes, sa sensibilit est de 80 % et sa spcicit de 90 %. Lchographie-doppler rnale a deux limites. Dune part, elle est oprateur-dpendante, donnant des rsultats subjectifs qui ne peuvent pas tre

Phochromocytome
Cest une des formes les plus bruyantes dHTA. La prvalence est estime 0,1 % des hypertensions. Le diagnostic de phochromocytome est suspect si lHTA : est associe la triade cphales, sueurs et palpitations ; est rcente et/ou rsistante au traitement et/ou paroxystique ;

Hypertension artrielle - 2-0180

soumis au jugement dun observateur externe ; dautre part, elle ne peut pas tre ralise chez tous les patients en raison des difficults techniques engendres par une mauvaise chognicit qui peut tre due lobsit, au mtorisme abdominal ou des cicatrices abdominales.

Fond dil chez lhypertendu


Le fond dil a pour principal intrt de rechercher le retentissement ophtalmologique de lHTA. Au niveau de la rtine, lHTA est responsable de deux types de lsions : artriosclrose rtinienne, qui se voit quel que soit le niveau de Pa et qui est relativement frquente ; rtinopathie hypertensive, directement corrle au niveau de Pa et ne se voyant que dans les HTA svres ; elle est rare aujourdhui. Les lsions dartriosclrose rtinienne comprennent : une accentuation du reet artriolaire et un engainement artriel par paississement de la paroi ; une diminution du calibre artriel ; un signe du croisement artrioveineux. Les lsions de rtinopathie hypertensive comportent : un rtrcissement du calibre des vaisseaux ; des nodules cotonneux (encore appels nodules dysoriques) lis une ischmie rtinienne localise par oblitration aigu dune artriole prcapillaire rtinienne ; cette ischmie localise entrane lapparition de nodules cotonneux par accumulation de matriel axoplasmique au bord de la zone ischmique ; des hmorragies intrartiniennes qui sont de deux types : des exsudats profonds, secs, lis un dme rtinien par hyperpermabilit vasculaire ; un dme papillaire li au gonement axonal avec accumulation de matriel au niveau de la tte du nerf optique ; cest une urgence. Tous ces signes ne sont pas spciques mais leur association fait porter le diagnostic de rtinopathie hypertensive.

Indication du fond dil


La ralisation dun fond dil simpose en cas : dHTA svre rcemment diagnostique ; de baisse dacuit visuelle chez un hypertendu ; de la coexistence dun diabte. Il ny a pas dindication raliser un fond dil dans lHTA lgre non complique.

Une mta-analyse publie en 1990 [1] a runi les rsultats des 14 essais raliss dans lHTA lgre. Cette mta-analyse a port sur 36 908 patients avec, comme traitement de premire intention, des diurtiques plus ou moins des btabloquants ou des antihypertenseurs centraux compars au placebo, avec un suivi de 5 ans. Les rsultats de cette mta-analyse ont permis de prciser que le traitement antihypertenseur permettait : une baisse moyenne de la Padia de 5 6 mmHg ; une diminution signicative des accidents vasculaires crbraux de 42 % ; une diminution signicative des coronaropathies de 14 % ; une diminution signicative de la mortalit cardiovasculaire de 21 % ; labsence de diminution signicative de la mortalit par coronaropathies et de la mortalit non cardiovasculaire. Le traitement de lHTA lgre diminue donc de faon signicative le risque daccident vasculaire crbral et de faon moins importante, le risque de complications coronariennes. LHTA du sujet g pose un problme important de sant publique du fait du vieillissement de la population. Une mta-analyse a regroup les rsultats des sept principaux essais raliss chez le sujet g [4]. Elle a permis de mettre en vidence les conclusions suivantes : mortalit globale rduite de 9 % par le traitement ; mortalit cardiovasculaire rduite de 22 % par le traitement dont : accidents vasculaires crbraux diminus de 33 % ; accidents coronariens diminus de 26 %. Les essais thrapeutiques large chelle avaient principalement test lefficacit de traitements diurtiques et btabloqueurs. Les autres grandes classes pharmacologiques (IEC, antagonistes calciques) ont fait plus rcemment lobjet dtudes pour connatre leur efficacit sur la prvention primaire des complications cardiovasculaires de lHTA. Ces nouvelles classes entranent un bnce comparable celui observ avec les molcules plus anciennes. Il est donc clairement tabli que toutes les grandes classes dantihypertenseurs abaissent les chiffres de Pa de faon comparable.

Principaux conseils prodiguer Arrt du tabac. Rduction dune surcharge pondrale. Consommation alcoolique modre. Consommation de sel infrieure 6 g/j. Augmentation des apports potassiques. Activit physique rgulire (20 minutes, trois quatre fois par semaine).
Rduction pondrale
Lobsit est associe une augmentation des chiffres de Pa. Cela est surtout vrai pour lobsit de type androde qui se manifeste par une augmentation du rapport tour de taille sur tour de hanche suprieur 0,85 chez la femme et 0,95 chez lhomme. Entre 20 et 45 ans, le risque de dvelopper une HTA est cinq six fois plus important chez lobse que chez le sujet de poids normal. La rduction pondrale permet dabaisser les chiffres de Pa. Le rgime constitue donc une tape primordiale dans la prise en charge de lhypertendu obse. Devant une HTA lgre chez un patient obse, il faut commencer par une cure damaigrissement pendant 3 6 mois qui peut suffire normaliser la Pa avant denvisager un traitement mdicamenteux. Chez lhypertendu trait qui prsente un excs pondral, le rgime peut permettre dallger le traitement antihypertenseur, voire de larrter.

Activit physique
Le patient sdentaire a un risque de dvelopper une HTA de 20 50 % plus important que le patient pratiquant une activit physique rgulire. La pratique rgulire (15 20 min, trois fois par semaine) dune activit physique participe la diminution des chiffres de Pa. Les exercices dynamiques sont conseills (vlo, natation, jogging). Il suffit dun exercice dintensit modre pour diminuer la Pasys denviron 5 10 mmHg.

Rduction de la consommation dalcool


Lalcool lve le niveau de Pa. Il faut donc conseiller lhypertendu de limiter sa consommation alcoolique moins de 30 mL dthanol par jour, ce qui correspond un quart de litre de vin ou trois quarts de litre de bire. Lalcool peut interfrer avec le traitement mdicamenteux et induire une rsistance aux antihypertenseurs.

Traitement non pharmacologique


Lobjectif des rgles hyginodittiques est de faire baisser le niveau tensionnel de lindividu, de diminuer au maximum le recours au traitement pharmacologique et le cas chant den tirer lefficacit maximale, de traiter les facteurs de risque associs, de sintgrer dans la prvention primaire de lHTA et des facteurs de risque cardiovasculaires lchelle dune population.

Traitement de lhypertension artrielle


De nombreux essais thrapeutiques raliss partir des annes 1950 ont permis de montrer lefficacit des traitements antihypertenseurs dans la prvention des affections cardiovasculaires. Le bnce apport par le traitement est dautant plus net que le niveau de Pa est plus lev et que le risque cardiovasculaire du patient est lev. Les premiers essais ont t raliss dans le cadre dHTA svres. Les suivants se sont attachs montrer un bnce du traitement dans les HTA lgres modres.

Rduction des apports en sodium


Une rduction modre des apports quotidiens en chlorure de sodium aux environs de 100 mmol/j fait baisser les chiffres de Pasys denviron 5 mmHg. Il existe une susceptibilit individuelle au chlorure de sodium. Les sujets gs ou de race noire sont plus sensibles lexcs de sel que les autres. Les patients hypertendus doivent suivre un rgime modrment sal apportant environ 100 mmol/j de sel. Il ne faut pas prescrire de rgime sans sel strict pour une HTA non complique.

Arrt du tabagisme
Le tabac entrane une augmentation de la Pa dans les 15 30 minutes qui suivent la consommation dune cigarette. Il aggrave le pronostic cardiovasculaire par un rle indpendant de la Pa. Il faut largement inciter le patient hypertendu arrter de fumer. Certaines aides peuvent tre utiles pour le sevrage du tabac (patch la nicotine, consultation spcialise...).

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Optimisation des apports en potassium


Un rgime alimentaire supplment en potassium permet dabaisser les chiffres de Pa. Une alimentation riche en potassium est donc souhaitable chez les patients hypertendus. Les aliments contenant du potassium sont les viandes, les poissons, les ufs, le lait, les haricots, les lentilles, les pois secs, les pommes de terre, les chtaignes, les dattes, les fruits secs, les pinards, les amandes, les noisettes, les germes de bl et le lait crm en poudre. Les sels potassiques doivent tre utiliss avec prudence, notamment chez les sujets gs ou chez les patients traits par des diurtiques pargneurs de potassium ou des IEC an dviter tout risque dhyperkalimie.

Stratgie dutilisation des antihypertenseurs


Vingt-cinq pour cent des consultations chez le cardiologue et 15 % chez le gnraliste sont en rapport avec lHTA. Linstauration dun traitement antihypertenseur est une pratique relativement courante dans lexercice mdical. Le choix dun antihypertenseur doit toujours tre bien rchi, la molcule prescrite tant par la suite donne pendant de nombreuses annes.

Principes gnraux du traitement antihypertenseur


Appliquer les rgles hyginodittiques
La prise en charge de lHTA commence par la mise en place de mesures non pharmacologiques. Ces rgles hyginodittiques sont poursuivies pendant 3 mois avant denvisager un traitement mdicamenteux. Chez certains patients ayant une HTA limite, elles peuvent suffire normaliser les chiffres de Pa. Chez dautres, la mise en route dun traitement antihypertenseur est ncessaire pour normaliser la Pa. Mais dans tous les cas, lobservance des mesures non pharmacologiques est fondamentale.

Prescription dun antihypertenseur


Le choix de lantihypertenseur se fait en fonction : des recommandations internationales ; du terrain et dventuelles pathologies associes ; des habitudes du prescripteur.

Monothrapie initiale
On dbute en gnral un traitement antihypertenseur par une monothrapie ou par une plurithrapie faiblement dose ayant lindication en premire intention. Pour les monothrapies, lune des cinq classes pharmacologiques suivantes est utilise : btabloquants ; diurtiques ; antagonistes calciques ; IEC ; antagonistes des rcepteurs langiotensine II. Ces cinq classes pharmacologiques ont une efficacit comparable sur la baisse des chiffres de Pa. Rcemment, limplication des alphabloquants dans lobservation dun sur-risque dinsuffisance cardiaque a fait retirer cette classe thrapeutique des recommandations thrapeutiques de premire intention.

La monothrapie permet habituellement une normalisation des chiffres tensionnels chez 50 70 % des hypertendus. En cas dinefficacit totale de la monothrapie initiale, il est recommand de larrter et de lui substituer un produit appartenant une autre classe. Cest la stratgie de la monothrapie squentielle. On peut essayer ainsi diffrentes classes pharmacologiques en monothrapie avant davoir recours une association. Cette stratgie permet de nutiliser quune seule molcule et donc de limiter les effets secondaires et daccrotre lobservance du traitement. En cas defficacit partielle de la monothrapie initiale, il convient dadjoindre une molcule dune autre classe plutt que daugmenter les doses du mdicament initial. Cette association dantihypertenseurs permet de contrler les chiffres tensionnels de 70 90 % des patients. Par ailleurs, cette stratgie diminue la survenue de certains effets secondaires dose-dpendants (trouble de la kalimie sous diurtiques, ush et dme sous antagonistes calciques). Les associations privilgier pour leur synergie daction sont les suivantes : btabloquant + diurtique ; IEC + diurtique ; antagoniste calcique + btabloquant ; IEC + antagoniste calcique. Il existe des associations dantihypertenseurs doses xes qui permettent une prise mdicamenteuse unique contenant plusieurs principes antihypertenseurs. linverse, certaines associations dantihypertenseurs sont dconseilles car elles augmentent le risque deffets secondaires : IEC + diurtique pargneur de potassium : risque accru dhyperkalimie ; btabloquant + vrapamil : risque accru de troubles conductifs ; btabloquant + diltiazem : risque accru de troubles conductifs ; alphabloquant + antagoniste calcique : risque accru dhypotension orthostatique. En cas dchec de la bithrapie antihypertensive, il convient de rechercher une cause la rsistance au traitement antihypertenseur : mauvaise observance ; fausse rsistance : intrt de la MAPA ou de lautomesure tensionnelle pour dpister un effet blouse blanche ; HTA secondaire ; interaction mdicamenteuse. Ce nest quaprs avoir limin ces diffrentes tiologies quune trithrapie peut tre initie.

HTA associe une insuffisance cardiaque


En cas dinsuffisance cardiaque, les deux classes dantihypertenseurs privilgier sont les diurtiques et les IEC. En cas dinsuffisance cardiaque diastolique, on prfre des mdicaments qui amliorent la compliance ventriculaire gauche tels que les antagonistes calciques du type vrapamil, les btabloquants et les IEC.

HTA associe une hypertrophie ventriculaire


gauche
Tous les antihypertenseurs, lexception des vasodilatateurs action directe, peuvent tre utiliss. Des tudes sont en cours pour savoir si les IEC sont suprieurs aux autres classes pour diminuer lhypertrophie ventriculaire gauche et la morbimortalit cardiovasculaire. Pour linstant, il ny a pas de raison de les prfrer aux autres classes dans cette indication.

HTA associe une cardiopathie


hypertrophique obstructive
Les mdicaments ayant une action inotrope ngative sont privilgis : btabloquants, vrapamil ou diltiazem.

HTA associe un trouble du rythme ou de la


conduction
Troubles du rythme ventriculaire : viter les diurtiques hypokalimiants car la dpltion potassique favorise lhyperexcitabilit ventriculaire ; utiliser de prfrence les btabloquants. Troubles du rythme supraventriculaire : action bnque possible des btabloquants, du diltiazem et du vrapamil. Troubles de la conduction au niveau du nud auriculoventriculaire : viter les btabloquants, le diltiazem et le vrapamil. Les blocs de branche ne contre-indiquent pas formellement les btabloquants, le diltiazem et le vrapamil.

HTA associe une artriopathie des membres


infrieurs
viter lutilisation des btabloquants ; si ceux-ci sont indispensables, on prfre une molcule cardioslective. Utiliser de prfrence : les antagonistes calciques : ce sont les antihypertenseurs de choix car ils entranent une vasodilatation des gros troncs artriels ; les IEC peuvent tre utiliss, mais il faut se mer dune stnose des artres rnales sur ce terrain.

HTA associe un diabte


Les patients associant HTA et diabte sont exposs de faon importante aux complications cardiovasculaires. Sur ce terrain, il convient donc de normaliser les chiffres de Pa. Les valeurs souhaites sont de 130/85 mmHg. Des tudes rcentes semblent dmontrer clairement que les IEC sont privilgier chez ces patients [2, 8].

Choix du traitement antihypertenseur en fonction de la pathologie associe


Le sujet hypertendu prsente souvent une ou plusieurs pathologies. Le choix du traitement antihypertenseur doit en tenir compte.

HTA associe une insuffisance coronarienne


Angor deffort : prfrer les btabloquants ou les antagonistes calciques. Angor spastique : prfrer les antagonistes calciques. Infarctus du myocarde : choisir un btabloquant sans activit sympathomimtique intrinsque qui diminue le risque de rcidive et le taux de mort subite.

HTA et contraception
La prvalence de lHTA chez les femmes non mnopauses est relativement rare. Nanmoins, il faut garder lesprit que, dune part linstauration dune contraception stroprogestative peut induire une HTA, rversible larrt du traitement contraceptif, dautre part que, chez les femmes hypertendues, la logique veut que dans le cas dune

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Tableau V. Surveillance adopter chez les patients hypertendus.


Examens demander Surveillance tensionnelle ECG chographie cardiaque Quand demander ces examens ? Mensuellement jusqu stabilisation de la Pa Tous les 3 6 mois une fois la stabilisation obtenue Annuellement, sauf symptomatologie nouvelle Selon les recommandations, il ny a pas lieu de raliser dchographie cardiaque pour une HTA bien contrle sans hypertrophie ventriculaire gauche avre, ni pathologie cardiaque associe En pratique, si une chographie initiale a t ralise, il ny a pas de raison de renouveler cet examen en labsence de symptomatologie nouvelle Elle na pas de place dans la surveillance de lhypertendu, sauf si : - suspicion dangor - hypertendu sportif Elles nont pas dindication systmatique. Elles sont conseiller si : - HTA rsistante - suspicion de mauvaise observance - suspicion deffet blouse blanche Non systmatique dans lHTA, rserver aux patients hypertendus ayant : - des signes dappel cliniques - une atteinte polyvasculaire - une HTA systolique isole rserver aux patients hypertendus ayant : - une insuffsance rnale - une suspicion dHTA rnovasculaire, complte par un doppler des artres rnales Annuellement si traitement par diurtique, IEC, antagoniste de langiotensine II Pas dindication systmatique dans lHTA Il est rserver : - lHTA maligne - la baisse dacuit visuelle chez un hypertendu - lhypertendu diabtique (surveillance annuelle du fond dil)

preuve deffort

MAPA et automesure

chographie-doppler vasculaire

chographie rnale

Ionogramme sanguin Fond dil

ECG : lectrocardiogramme ; Pa : pression artrielle ; HTA : hypertension artrielle ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; MAPA : mesure ambulatoire de la pression artrielle.

demande de contraception orale, les strognes soient le plus possible vits. Enn, la plupart des thrapeutiques modernes (inhibiteurs calciques, IEC, antagonistes des rcepteurs langiotensine II) nont pas dmontr leur innocuit en termes dembryopathies. Il faut donc prvenir les patientes hypertendues traites en ge de procrer dessayer, dans la mesure du possible, de planier leur grossesse, an de pouvoir interrompre avant la conception certains traitements antihypertenseurs.

patients (30 % environ) qui suit long terme le traitement prescrit. Une meilleure information du patient sur les risques encourus, sur les effets secondaires ventuels des traitements, le choix prfrentiel des monoprises bien tolres ou des associations xes sont autant de points pouvant contribuer amliorer lobservance thrapeutique.

Urgences hypertensives
Une crise hypertensive est une situation clinique au cours de laquelle la Pa de repos est inhabituellement leve (> 180/110 mmHg). Il sagit dune situation relativement frquente que rencontreront 20 30 % des hypertendus essentiels caucasiens au cours de leur vie. Une crise hypertensive revt des tableaux cliniques trs varis, allant de labsence de symptme des prsentations neurologiques ou cardiologiques menaant le pronostic vital. Lenjeu essentiel pour le praticien est de diffrencier la pousse hypertensive banale de la vritable urgence hypertensive. La pousse hypertensive simple est dnie par lexistence dune Pa leve sans aucun signe datteinte ou de souffrance dun organe. Elle ne met jamais en jeu le pronostic vital court terme. Les symptmes le plus souvent rencontrs sont une pistaxis ou des cphales sans trouble neurologique. Les donnes de linterrogatoire permettent le plus souvent dexpliquer les valeurs inhabituellement leves de la Pa (problme dobservance, alcoolisme aigu, coprescription danti-inammatoires non strodiens [AINS], tat de stress...).

Objectifs tensionnels
Il est actuellement raisonnable de proposer comme objectif tensionnel une Pa infrieure 140/90 mmHg chez un hypertendu non compliqu de moins de 65 ans. Chez le sujet g, le contrle de la Padia est le plus souvent ais alors que la Pasys est plus difficilement contrle par les thrapeutiques. Actuellement, lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) propose comme objectif thrapeutique une Pa sys infrieure 150 mmHg chez les sujets de plus de 65 ans.

Lurgence hypertensive : 1 % des hypertendus environ seront confronts cette situation clinique, menaant court terme le pronostic vital. Il sagit, dune part des crises hypertensives associes des dfaillances viscrales (le plus souvent cardiovasculaires et neurologiques), dautre part de lHTA maligne. Cette dernire situation se caractrise par lexistence dune rtinopathie hypertensive volue (hmorragies, exsudats ou dme papillaire) et par un pronostic rnal pjoratif court terme en labsence de prise en charge adquate. LHTA maligne est en nette rgression au sein des populations caucasiennes, alors que son incidence semble demeurer constante chez les sujets noirs ou asiatiques, en particulier chez les personnes exclues du systme de soins. Dans certaines tudes, lHTA maligne inaugurait le mode dentre dans la maladie hypertensive pour la moiti de ces sujets.

tape cl : valuation clinique initiale


Lvaluation des complications potentielles lies llvation des chiffres de Pa est ltape indispensable qui conditionne la stratgie thrapeutique. Des points essentiels doivent tre recherchs linterrogatoire et lexamen clinique : le niveau de Pa habituel (la tolrance de la crise aigu est meilleure si le niveau habituel de la Pa est lev) ; les signes de souffrance viscrale (dme pulmonaire, douleur thoracique, convulsions, dcit neurologique) ; un amaigrissement, une altration de ltat gnral, une polyurie nocturne et une soif intense, vocateurs dune HTA maligne, et qui doivent conduire la recherche dune insuffisance rnale et dune microangiopathie thrombotique.

Surveillance du patient hypertendu (tableau V)


Elle repose principalement sur la mesure de la Pa et la recherche dune intolrance mdicamenteuse. Linstauration dans le temps dune bonne relation mdecin-patient est indispensable an dviter au maximum les problmes dobservance thrapeutique. En effet, linstar de toutes les pathologies chroniques, le problme essentiel de la prise en charge de lHTA rside dans le faible nombre de

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Crise hypertensive = urgence thrapeutique ? Non - HTA svre asymptomatique - Pousse tensionnelle asymptomatique chez un hypertendu connu ou non - Pousse tensionnelle associe des symptmes banaux ou non spcifiques - AVC ischmique ou hmorragique* Oui - HTA maligne - HTA + dfaillance viscrale (OAP, IDM, dissections, clampsie) - Hmorragie sous-arachnodienne

1 Vraies et fausses urgences hypertensives. * : cf texte ; HTA : hypertension artrielle ; AVC : accident vasculaire crbral ; OAP : dme aigu pulmonaire ; IDM : infarctus du myocarde.

tre pris par une injection continue une dose dentretien moyenne de 15 mg/j, dont la titration doit se faire en fonction de la rponse tensionnelle (de 9 30 mg/h).

Antihypertenseurs en administration orale


Depuis son apparition, la glule de nifdipine dose 10 mg et administre en sublingual a constitu la pratique la plus rpandue pour traiter les vraies et les fausses urgences hypertensives. En 1996, ce traitement a perdu son autorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication car labsence de contrle de la baisse tensionnelle induite par ce puissant vasodilatateur expose des complications ischmiques viscrales. De mme, lamlodipine (Amlort), dont le dlai daction est long, na aucune place dans le traitement aigu de la pousse tensionnelle. Dautres dihydropyridines dont le dlai daction est plus rapide (classiquement, les molcules proposes en bi- ou en triprise quotidienne dans le traitement de lHTA) sont efficaces en pratique pour grer ce type de situation, bien quelles ne possdent pas lAMM dans cette indication. La clonidine (Catapressant) est un antihypertenseur daction centrale dont le dlai daction est de 30 60 minutes et sa dure de 6 8 heures. Ladministration doit tre vite en cas dencphalopathie hypertensive car son action sdative peut gner la surveillance neurologique de ces patients. En revanche, cette proprit peut savrer intressante dans le cadre des pousses tensionnelles accompagnant une situation danxit aigu. Les IEC daction rapide (captopril) sont actifs la dose de 25 mg dans un dlai de 30 60 minutes aprs ladministration orale. Ils sont dun maniement plus dlicat, en particulier si le sujet prsente une situation o le systme rnine-angiotensinealdostrone est stimul (dshydratation, HTA rnovasculaire). La prise en charge de lHTA maligne est plus dlicate et ncessite une structure spcialise o un remplissage prudent est propos en association aux traitements antihypertenseurs, sous une troite surveillance clinique et biologique, en particulier de la fonction rnale et des marqueurs de lhmolyse. En pratique, la gestion de la crise hypertensive dpasse largement labaissement simple, voire simpliste, des chiffres de Pa. Bien souvent, cest le traitement de la cause qui impose les indications thrapeutiques. Un meilleur discernement entre les vraies et les fausses urgences hypertensives vite lapplication de stratgies thrapeutiques inadaptes des patients relevant bien souvent dune simple radaptation de leur traitement antihypertenseur au long cours. Enn, une meilleure information des risques lis lutilisation encore frquente de la nifdipine sublinguale est indispensable an de bannir dnitivement ce produit des trousses durgence.

Hospitalisation

Ce bilan clinique initial conduit distinguer la pousse hypertensive isole de lurgence hypertensive, qui sont deux situations thrapeutiques radicalement diffrentes (g 1). La baisse de la Pa est souhaitable dans les heures, voire les jours, venir mais il ny a pas dindication une baisse immdiate. Cest le cas des pousses hypertensives. Un traitement par voie intraveineuse ne devrait pas tre utilis dans ce cas. La baisse de la Pa est indispensable lvolution favorable. Cest le cas des encphalopathies hypertensives, de ldme aigu du poumon, de lischmie coronaire ou de lclampsie. Pour autant, lobjectif tensionnel nest pas la normalisation mais une diminution notable de la Pa moyenne de 25 % environ dans les 2 premires heures, pour un niveau de Pa la sixime heure modul en fonction du contexte. Lutilisation des antihypertenseurs par voie intraveineuse est particulirement indique dans ces circonstances. Une mention particulire concerne la gestion des pousses tensionnelles observes lors des accidents vasculaires crbraux. Une crise hypertensive est frquente et souvent spontanment rversible la phase aigu des accidents vasculaires crbraux. En labsence de dissection aortique, dinsuffisance coronarienne aigu ou ddme pulmonaire, elle doit tre respecte. Des valeurs empiriques sont donnes. Un traitement antihypertenseur nest instaur que pour une Pa soutenue suprieure des chiffres de 230 mmHg pour la systolique et 130 mmHg pour la diastolique. Une baisse brutale de la Pa, en particulier dorigine mdicamenteuse, a un effet pjoratif sur la morbidit des accidents vasculaires crbraux. Linstauration dun traitement antihypertenseur ne se conoit quen perfusion continue aux doses initiales les plus basses, sous surveillance monitore.

Choix des traitements de lurgence hypertensive


Antihypertenseurs par voie parentrale
Les drogues antihypertensives pouvant tre utilises pour le traitement de lurgence hypertensive sont nombreuses et le choix dpend de la pathologie associe.

En cas dischmie myocardique, le choix se porte sur les drivs nitrs par voie injectable (de 1 10 mg/h la seringue lectrique), associs ventuellement et en labsence de signes congestifs pulmonaires un btabloquant daction rapide et de dure brve comme lesmolol, qui peut tre secondairement relay en cas defficacit par un btabloquant par voie orale. Lexistence dun dme pulmonaire conduit privilgier les diurtiques de lanse par voie injectable, associs aux drivs nitrs. Dans toutes les autres circonstances et depuis que les antagonistes calciques sont disponibles par voie parentrale, le traitement des urgences hypertensives sest trouv facilit. Actuellement, la nicardipine injectable (Loxent) est le traitement le plus utilis dans lurgence hypertensive, en alternative du traitement par voie orale. Il faut nanmoins tenir compte des inconvnients des dihydropyridines, en particulier de la tachycardie rexe, qui rendent lutilisation de ce traitement illogique en prsence dune ischmie coronaire ou dune tout autre situation o lacclration de la frquence cardiaque pourrait savrer dltre. Ladministration de la nicardipine ncessite une seringue lectrique. Son dlai daction est de 5 10 minutes et son action hypotensive se prolonge 30 60 minutes aprs larrt de la perfusion, conduisant dbuter le relais per os au moins 1 heure avant larrt de la seringue lectrique. La dose initiale est de lordre de 2 3 mg/h, et doit tre titre toutes les 15 minutes en fonction de la rponse clinique. Deux drogues antiadrnergiques injectables reprsentent en pratique une bonne alternative la nicardipine : le labtalol (Trandatet) est un alpha- et un btabloquant qui peut tre administr par voie intraveineuse directe (1 mg/kg sur 1 min) ou en perfusion continue (0,1 0,3 mg/kg/h). Son utilisation doit en particulier respecter les contre-indications des btabloquants (asthme et insuffisance cardiaque congestive aigu) ; lurapidil (Eupressylt) possde une action alphabloquante priphrique et une action sur la rgulation centrale de la Pa. Aprs un bolus de 25 mg (une ampoule) en 20 secondes, le relais peut

Hypertension artrielle - 2-0180

Jean-Jacques Mourad : Chef de service, service de mdecine interne, hpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JJ Mourad. Hypertension artrielle. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0180, 2000, 9 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hypoglycmies organiques
J Bertherat

e diagnostic dhypoglycmie est souvent voqu. Sa conrmation suppose un dosage de glycmie en laboratoire. La mesure par bandelette ractive de la glycmie capillaire manque en effet de prcision pour assurer le diagnostic. Linsulinome est rare et le retard de diagnostic frquent. Il doit tre voqu par linterrogatoire devant la survenue brusque de symptmes de neuroglycopnie, jeun ou leffort. Le diagnostic sera conrm par la mise en vidence dun hyperinsulinisme inappropri lhypoglycmie, soit spontanment, soit lors dune preuve de jene codie. Lenqute topographique, laide de limagerie, ne doit tre entreprise quaprs la dmonstration dune hypoglycmie par hyperinsulinisme endogne.
Elsevier, Paris.

Introduction
Suspicion clinique d'hypoglycmie

Les hypoglycmies sont responsables dune symptomatologie polymorphe et variable, et la suspicion dhypoglycmie est une proccupation frquente en consultation. De plus, les causes dhypoglycmie organique sont multiples et diverses. Cependant, en dehors des hypoglycmies mdicamenteuses (en particulier les traitements hypoglycmiants du diabte sucr), le diagnostic dhypoglycmie organique nest que rarement conrm. Le diagnostic de malaise hypoglycmique est, en pratique, souvent port par excs chez des patients prsentant des symptmes variables et souvent mal dnis, dont lorigine hypoglycmique na pas t prouve. Il est donc essentiel de suivre une dmarche diagnostique rigoureuse avant de retenir le diagnostic dhypoglycmie, puis den rechercher ltiologie. Nous nous intresserons aux hypoglycmies organiques de ladulte, lexclusion des causes mdicamenteuses.

Traitement hypoglycmiant ? Pathologie gnrale hypoglycmiante ?

Oui (+ hypoglycmie lors d'un malaise ou prlvement jeun) Traitement

Non

Dmontrer l'hypoglycmie
- Glycmie lors d'un malaise - Glycmie jeun systmatique - Sinon : preuve de jene

Absence d'hypoglycmie Hypoglycmie

Insulinmie adapte (<5 U/mL) Insulinmie inadapte (> 5 U/mL)

Diagnostic
Sur quels lments rechercher une hypoglycmie ?
Anamnse
Cest une tape fondamentale pour le diagnostic dhypoglycmie (g 1). Lhypoglycmie est un syndrome clinique au cours duquel la baisse de la glycmie conduit une neuroglycopnie. Le clinicien se doit donc de rechercher et danalyser soigneusement les symptmes secondaires cette neuroglycopnie pour approcher le diagnostic dhypoglycmie. Linterrogatoire du patient, ventuellement complt laide de lentourage, sera donc la premire tape capitale du diagnostic [4]. La symptomatologie devra soigneusement tre prcise. Les symptmes

Peptide C effondr

Peptide C non effondr

Insuline exogne
(Insulinmie souvent trs leve)

Insulinome
(Sulfamides)

choendoscopie TDM

1 Dmarche diagnostique dune hypoglycmie organique. TDM : tomodensitomtrie.


dhypoglycmie peuvent tre lis, dune part la rponse du systme nerveux autonome, dautre part la souffrance du systme nerveux central due la neuroglycopnie. symptmes et la symptomatologie sont trs variables dun patient lautre. En revanche, chez un patient donn, ils sont assez reproductibles dun malaise lautre. Les principaux signes neurovgtatifs sont : sueurs, tremblements, tachycardie, anxit, nauses, fringale. Ceux de neuroglycopnie sont : asthnie (peu spcique), difficults de concentration, troubles visuels, cphales, difficults de langage, troubles psychiatriques, syndrome confusionnel, dcit

Analyse des symptmes


Les symptmes neurovgtatifs surviennent, en gnral, pour des glycmies infrieures 0,6 g/L (3,3 mmol/L) et les signes de neuroglycopnie pour des glycmies infrieures 0,5 g/L (2,75 mmol/L). Cependant, le seuil glycmique dapparition des

Elsevier, Paris

3-0885 - Hypoglycmies organiques

Rgression rapide des symptmes aprs

Signes cliniques dun malaise hypoglycmique Signes de neuroglucopnie +++. Signes neurovgtatifs (peu spciques). Horaire : jeun, aprs un effort physique. Correction rapide aprs apport de glucose. Aggravation des malaises dans le temps.
neurologique, crise comitiale, au maximum coma (avec sueurs, contractures, parfois signe de Babinski bilatral). Llment essentiel orientant le clinicien vers une hypoglycmie organique est la prsence de signes neuroglycopniques survenant pisodiquement. Leur existence, en particulier des troubles neurologiques ou psychiatriques, doit inciter poursuivre les investigations. linverse, lorsquun interrogatoire bien conduit ne met en vidence que des signes neurovgtatifs, sans aucun signe de neuroglycopnie, le diagnostic dhypoglycmie est peu probable. La note confusionnelle parfois observe lors dune hypoglycmie organique rend souvent la description de ses symptmes par le patient peu prcise. Tout doit alors tre fait pour complter lanamnse par linterrogatoire de lentourage.

ingestion de sucre
Cest un argument majeur pour rattacher les symptmes une hypoglycmie.

Prise de poids
Elle est souvent observe dans certaines tiologies dhypoglycmie comme linsulinome.

Aggravation dans le temps des pisodes


Cette aggravation en frquence et en intensit (en particulier pour les signes neurologiques) est un argument pour une hypoglycmie organique.

guidant ainsi les explorations. Le problme est parfois simplement rsolu chez des patients polymdicaments et souffrant de pathologies multiples et/ou svres guidant facilement le diagnostic tiologique. Une tude a mis en vidence une hypoglycmie chez 1,2 % des sujets hospitaliss tout venant [2]. Ceci sexplique le plus souvent par la coexistence de plusieurs pathologies svres et/ou de thrapeutiques pouvant chacune entraner une hypoglycmie. Les mdicaments responsables dhypoglycmie ne sont pas traits dans ce chapitre.

Comment retenir le diagnostic dhypoglycmie ?


Les symptmes dhypoglycmie tant non spciques, il est important de conrmer biologiquement lhypoglycmie avant den retenir le diagnostic. Le diagnostic dhypoglycmie organique doit remplir les critres de la caractristique triade de Whipple (glycmie infrieure 0,50 g/L, contemporaine de symptmes dhypoglycmie cdant aprs correction de lhypoglycmie). Lors de la premire consultation, le clinicien dispose cependant trs rarement de ces trois lments. La mesure de la glycmie capillaire au doigt nest pas able pour le diagnostic dhypoglycmie organique, en dehors de la prise en charge du diabtique trait. La mesure de la glycmie capillaire risque souvent de sous-estimer la glycmie et de conduire au diagnostic par excs. Une glycmie ralise au laboratoire sur un prlvement effectu lors dun malaise serait la meilleure faon de conrmer le diagnostic. Le plus souvent, ce prlvement na pas pu tre effectu lors dun malaise spontan. La mesure systmatique de la glycmie jeun sera ralise en premire intention, mais cet examen simple sera souvent non concluant, car le prlvement est habituellement effectu en dehors dun pisode dhypoglycmie. Il est alors vident quune glycmie normale ne permet pas dcarter le diagnostic. linverse, une glycmie normale lors dun malaise spontan permet videmment dcarter le diagnostic. Lexistence dune histoire clinique vocatrice de malaises hypoglycmiques, en particulier lorsquil existe des signes de neuroglycopnie, doit inciter le clinicien poursuivre les explorations pour conrmer lhypoglycmie. Lpreuve de jene est alors lexploration de rfrence pour prouver une hypoglycmie. Il est vident que sa prescription doit tre faite lorsque le clinicien estime que la symptomatologie est bien compatible avec le diagnostic dhypoglycmie organique, aprs une valuation complte des donnes cliniques dtailles auparavant. Lpreuve de jene a surtout pour but de rechercher une hypoglycmie survenant dans le cadre dun insulinome. Avant de raliser une preuve de jene, il conviendra donc de rechercher, par la clinique et ventuellement quelques examens complmentaires simples dicts par la clinique, certaines tiologies dhypoglycmie. Ces dernires sont en gnral facilement mises en vidence, la diffrence de linsulinome.

Autres arguments cliniques pour une hypoglycmie organique

Horaires
Des malaises survenant le matin jeun ou dans la journe distance des repas sont vocateurs dhypoglycmie organique. Une distinction a longtemps t faite entre les hypoglycmies survenant jeun et les hypoglycmies postprandiales. Une cause organique est suspecte aux premires, alors que les secondes sont souvent rapportes des troubles fonctionnels. En ralit, les symptmes postprandiaux surviendraient frquemment en labsence de relle hypoglycmie. Le diagnostic d hypoglycmie fonctionnelle , port frquemment, sans quaucune hypoglycmie ait pu tre documente sur un prlvement sanguin, chez des patients prsentant des symptmes 2 5 heures aprs un repas, est actuellement trs controvers. En dehors de situations trs particulires, comme les sujets gastrectomiss, ces malaises postprandiaux ne seraient contemporains dune baisse glycmique modre mais signicative que dans 5 % des cas [6]. linverse, les malaises survenant chez certains patients prsentant des hypoglycmies organiques (par exemple, certains cas dinsulinome ou de rares cas dhypoglycmie de ladulte dorigine gntique) peuvent avoir un horaire postprandial [7]. Signalons deux causes gntiques dhypoglycmie de ladulte rcemment identies et pouvant entraner des malaises postprandiaux : la mutation inactivatrice de la proconvertase 1 (PC1) et la mutation activatrice de la glucokinase.

tiologie des hypoglycmies organiques de ladulte (en dehors des mdicaments) Insulinome. Volumineuse tumeur extrapancratique (IGF II [insulinlike growth factor]). Insuffisance surrnalienne primaire ou secondaire. Hypopituitarisme. Insuffisance hpatocellulaire svre. Insuffisance rnale svre. Infection svre, tat de choc. Auto-immune. Jene, cachexie, anorexie. Insuffisance cardiaque congestive. Exercice physique intense. Chirurgie du phochromocytome. Mutation activatrice de la glucokinase. Mutation inhibitrice de la PC1.
linverse, le clinicien peut se trouver, lissue de la premire consultation, face un patient ne prsentant aucune tiologie vidente dhypoglycmie. En labsence dlments dorientation, un certain nombre de causes, en particulier endocriniennes, doivent tre discutes et recherches avant de poursuivre les explorations et ventuellement de proposer une preuve de jene, si lhypoglycmie na pas ce stade pu tre prouve.

Causes dhypoglycmie organique en dehors de linsulinome

Pathologies gnrales svres


Ces nombreuses pathologies sont, en gnral, dj clairement diagnostiques, souvent chez des patients dj hospitaliss au moment o lhypoglycmie survient, et sont donc facilement identies : insuffisance hpatocellulaire svre, insuffisance rnale svre, tat infectieux svre ou tat de choc, cachexie, anorexie, intoxication (alcool), insuffisance cardiaque congestive...

Insuffisance surrnalienne primaire


ou secondaire
Elle doit tre carte par la ralisation dun test au Synacthnet Immdiat, avant ralisation dune preuve de jene. Rappelons cette occasion quil faudra se mer dune hypoglycmie lors de larrt dune corticothrapie ou la correction dun hypercorticisme chez un patient bnciant dun traitement hypoglycmiant.

Lien avec leffort physique


Laggravation ou lapparition des symptmes leffort physique est un bon argument dhypoglycmie organique.

tiologie des hypoglycmies organiques


Souvent, la prsentation clinique, lanalyse du terrain et des traitements pris par le patient, permettent demble une orientation tiologique,

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Hypopituitarisme
Il reprsente, en particulier chez lenfant, une autre cause endocrinienne dhypoglycmie. Cette dernire est alors lie au manque des hormones hyperglycmiantes que sont lhormone de croissance et le cortisol.

Hypoglycmies par tumeurs extrapancratiques


(non islet cell-tumor hypoglycemia)
Ces rares tumeurs entranent des hypoglycmies souvent svres et itratives. Le diagnostic de ces hypoglycmies est, en gnral, port rapidement (en 3 mois dans 58 % des cas et en 1 an dans 89 % des cas). Les tumeurs responsables sont souvent dorigine msenchymateuse et habituellement volumineuses. Leur sige est intrathoracique dans un tiers des cas et rtropritonal dans deux tiers des cas. Environ trois quarts de ces tumeurs sont malignes. Les tumeurs le plus frquemment incrimines sont dorigine msenchymateuse : brome ou brosarcome pleural, liomyome, liomyosarcome, rhabdomyome, rhabdomyosarcome... Une tude rtrospective sur 223 tumeurs pleurales met en vidence 12 cas dhypoglycmie, dont neuf observs pour des tumeurs de plus de 10 cm [1]. Sagissant de volumineuses tumeurs, elles sont habituellement facilement mises en vidence par lexamen clinique, ventuellement complt par une radiographie de thorax et une chographie abdominale. Lhypoglycmie est lie lexpression par la tumeur dIGF II. Par un effet de rtrocontrle direct ou indirect, il est observ des taux plasmatiques bas dinsuline, dhormone de croissance (GH [growth hormone]) et dIGF I.

Insulinome Trois quarts des tumeurs symptomatiques du pancras endocrine. Incidence : 4 cas/1 000 000/an. Retard diagnostique frquent. Multiples : 10 %. Malin : 10 %. Petite taille : un tiers de diamtre infrieur 1 cm.
aprs lexrse dun insulinome. Les rcurrences sont estimes 6 % 10 ans et 8 % 20 ans [8]. Les localisations ectopiques sont exceptionnelles (moins de 1 % des cas, localises dans lestomac, le duodnum, le diverticule de Meckel, msentrique....). Enn, il sagit frquemment de petites lsions, puisque 30 % des insulinomes ont un diamtre infrieur 1 cm [9]. De plus, il ny a pas de corrlation entre la dure et la svrit des symptmes et le volume tumoral. De petites tumeurs de 0,5 g peuvent tre symptomatiques par une hyperscrtion dinsuline importante. La difficult du diagnostic dinsulinome est souvent responsable dun retard important de celui-ci par rapport au dbut des symptmes.

Avant de prescrire une preuve de jene Analyse complte des donnes cliniques voquant lhypoglycmie. Analyse des traitements et du terrain la recherche dune tiologie vidente dhypoglycmie. Dosage de la glycmie, de linsulinmie et du peptide C jeun et si possible lors dun malaise. liminer une insuffisance surrnalienne (test au Synacthnet Immdiat). Ne pas mconnatre une tumeur IGF II : radiographie thoracique.
particulier des jeunes femmes, peuvent prsenter une glycmie 0,4 g/L en n dpreuve de jene. Dans lhypothse dun insulinome, une insulinmie non effondre (cest--dire suprieure 5 U/mL lorsquun dosage par IRMA [immunoradiometric assay] ayant une sensibilit de 5 U/mL est utilis) sera observe alors que le patient est en hypoglycmie et ne prsente pas de ctonurie [7]. Aprs 24 heures de jene, 75 % des patients prsentant un insulinome sont en hypoglycmie, aprs 48 heures de jene, lhypoglycmie survient dans 98 % des cas. Moins de 0,6 % des patients ayant un insulinome ne prsenteront pas dhypoglycmie aprs un jene prolong de 72 heures. la n de lpreuve de jene, linsulinmie reste suprieure 10 U/mL dans 98 % des cas et suprieure 5 U/mL chez tous les patients [3]. Lpreuve de jene, condition dune ralisation soigneuse et dune interprtation rigoureuse, a donc une excellente sensibilit pour le diagnostic dhyperinsulinisme. Le dosage concomitant du peptide C, qui sera en rapport avec linsulinmie, permet dcarter des injections dinsuline exogne mais pas une hypoglycmie par prise de sulfamides ou certaines formes dhypoglycmies auto-immunes. Le clinicien a habituellement lattention attire sur ces dernires situations, qui sont assez rares, par le contexte clinique (milieu mdical ou paramdical, parent dun sujet diabtique trait...). Dans le cas des hypoglycmies induites par les sulfamides, la recherche de sulfamides dans le plasma ou les urines peut parfois tre utile, mais est difficilement ralisable de faon systmatique en dehors des sulfamides de premire gnration. Lorsque le diagnostic dhyperinsulinisme endogne est port sur les explorations endocriniennes, alors, mais seulement alors, les investigations morphologiques devront tre ralises pour localiser linsulinome.

Comment porter le diagnostic dinsulinome ?


Ltape indispensable est videmment de savoir voquer le diagnostic dhypoglycmie devant une symptomatologie parfois trompeuse (par exemple dans les formes psychiatriques). Une fois voqu, le diagnostic biologique dhypoglycmie par hypersinsulinisme endogne doit tre rigoureusement tabli avant de porter le diagnostic dinsulinome et den rechercher la localisation. Une glycmie infrieure ou gale 0,45 g/L (2,47 mmol/L), associe une insulinmie suprieure 5 U/mL, et un peptide C en rapport avec linsulinmie permettent de retenir le diagnostic dhyperinsulinisme endogne [7]. Il est indispensable davoir une insulinmie contemporaine dune vritable hypoglycmie pour porter correctement le diagnostic. Raisonner sur un rapport insulinmie/glycmie en dehors dune hypoglycmie, ou sur la normale de linsulinmie jeun du laboratoire effectuant le dosage, risque fort dinduire le clinicien en erreur. Chez certains patients, lhyperinsulinisme est facile documenter sur un prlvement effectu lors dun malaise, ou chez un patient prsentant une histoire clinique vocatrice mais consultant en dehors dun malaise, sur un prlvement le matin jeun. En effet, une hypoglycmie est retrouve sur un prlvement jeun le matin chez la moiti des patients prsentant un insulinome [9]. Dans les autres cas, la ralisation dune preuve de jene sera indispensable au diagnostic.

Hypoglycmie dorigine auto-immune


Cette forme dhypoglycmie est rare et est lie la prsence dautoanticorps antircepteurs de linsuline ou anti-insuline. On lobserve habituellement chez des patients prsentant un terrain auto-immun marqu.

Insulinome
Une suspicion dhypoglycmie organique, sans argument en faveur des causes prcdentes, doit inciter rechercher un insulinome. Linsulinome entrane souvent des malaises intermittents, chez un sujet apparemment bien portant et souvent normoglycmique en dehors des pisodes aigus. Pour cette raison, le diagnostic dinsulinome est souvent voqu lors dune premire consultation pour suspicion dhypoglycmie au cours de laquelle aucun argument nest retrouv en faveur dune des causes dhypoglycmie prcdemment exposes. Cependant, mme si linsulinome est la plus frquente des tumeurs du pancras endocrine, il reste peu frquent, puisque son incidence est estime quatre cas par million de personnes chaque anne [8]. Ce diagnostic sera donc nalement rarement conrm. Linsulinome peut se voir tout ge chez ladulte, avec une lgre prdominance entre 35 et 55 ans. Il sagit le plus souvent dune tumeur unique. Dans 10 % des cas cependant, il sagit de tumeurs multiples, en particulier chez les patients prsentant une noplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1). Dans 5 10 % des cas, il sagit de lsions malignes. Comme souvent pour les tumeurs endocrines, le diagnostic histologique de malignit des insulinomes est difficile porter, en dehors dune effraction capsulaire ou dune dissmination tumorale. Pour ces raisons, un suivi est indispensable

Localisation dun insulinome


Cette tumeur endocrine pouvant tre de trs petite taille, il est essentiel davoir la conrmation biologique dune hypoglycmie par hyperinsulinisme endogne avant de raliser les explorations morphologiques. Lchoendoscopie et lexamen tomodensitomtrique, avec la technique dacquisition hlicodale, sont les explorations non invasives ralises en premire intention. Lchoendoscopie doit tre pratique par un oprateur expriment, dans les

preuve de jene Elle est standardise et se ralise en hospitalisation et sous une troite surveillance mdicale. Lpreuve se poursuivra jusqu 72 heures et sera interrompue auparavant si la glycmie est infrieure 0,4 g/L (2,2 mmol/L) et que le patient prsente des signes ou des symptmes dhypoglycmie. Lexistence de signes cliniques lors dune baisse de la glycmie est importante noter, dans la mesure o certains sujets normaux, en

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mains duquel la sensibilit de lexamen dpasse 90 % [1]. Un examen tomodensitomtrique ralis avec une technique rigoureuse est un lment important du bilan initial, permettant la localisation tumorale dans 60 70 % des cas et surtout la recherche de localisations secondaires ganglionnaires ou hpatiques [1]. La place de limagerie par rsonance magntique (IRM) reste dnir et cet examen ne peut pas tre recommand systmatiquement actuellement pour lexploration dun insulinome. Par ailleurs, lchographie conventionnelle par voie transparitale manque de sensibilit puisquelle ne dtecte quenviron 60 % des insulinomes [1]. Dans le cas de gure rare dun insulinome non visualis par lchoendoscopie et le scanner, les explorations vasculaires invasives comme lartriographie, les prlvements veineux tags, ou le dosage veineux sus-hpatique dinsuline aprs stimulation calcique intra-artrielle, peuvent avoir leur place, mais imposent le recours des quipes spcialises.

Contrairement aux hypoglycmies survenant chez le diabtique insulinotrait, le recours au glucagon, pour corriger une hypoglycmie, peut tre inefficace si la pathologie responsable entrane une dpltion hpatique en glycogne. Dans certains hyperinsulinismes, le glucagon pourrait aggraver linsulinoscrtion. Pour ces raisons, il est prfrable, si cela est possible, de recourir au srum glucos qui sera toujours rapidement efficace.

Traitement long terme des hypoglycmies organiques


Le traitement vise avant tout la cause de lhypoglycmie, lorsque cette dernire est curable (insuffisance surrnale, insulinome...). Ceci permet videmment la disparition des pisodes dhypoglycmie. En lattente du traitement de la cause, ou lorsque cette dernire nest pas curable, les mesures dittiques sont essentielles. Un apport adapt en sucres dabsorption lente est prconis pour maintenir une normoglycmie. Des collations entre les repas, voire des collations nocturnes, seront institues. Le recours des perfusions intraveineuses de glucose est parfois ncessaire lors dhypoglycmies svres et frquentes (par exemple dans linsulinome), en attendant lefficacit dun traitement additionnel. Le traitement de linsulinome est avant tout chirurgical. Celui-ci est guid par les tudes morphologiques propratoires. Dans 90 % des cas, le traitement chirurgical aboutit la gurison des hypoglycmies [1]. Les checs sont habituellement lis labsence de localisation de linsulinome ou lexistence dune autre localisation (insulinomes multiples des NEM1 ou insulinomes malins) et plus rarement une lsion inextirpable. La performance des explorations actuelles, en particulier lchoendoscopie, devrait encore amliorer les rsultats. Chez les patients prsentant un insulinome, le diazoxide est souvent ncessaire en lattente de la chirurgie ou dans les formes mtastatiques.

Traitement
Prise en charge thrapeutique dune hypoglycmie organique
Malaise hypoglycmique
Les sucres dabsorption rapide par voie orale sont utiliss lors dun malaise sans troubles de conscience. Un apport adapt en sucres dabsorption lente est ensuite prconis, pour maintenir une normoglycmie. Le recours une injection intraveineuse de glucose est ncessaire lors dun malaise avec troubles de conscience. Il est alors impratif dadministrer sans tarder le srum glucos : srum glucos 30 % (trois quatre ampoules de 20 mL) par voie intraveineuse stricte et lente, puis relais ventuel par perfusion de srum glucos 10 %, sous surveillance mdicale.

Le diazoxide (Proglicemt) agit sur un canal potassique ATP-dpendant et inhibe linsulinoscrtion. Un effet priphrique musculaire et de stimulation de la noglucogense hpatique participerait aussi laction hyperglycmiante. La posologie sera progressivement augmente jusqu correction des hypoglycmies. Une posologie de 300 600 mg est parfois ncessaire. Dans les insulinomes malins, une posologie plus leve peut tre discute si les effets secondaires le permettent. Lefficacit semble moindre, voire nulle, dans les tumeurs agranulaires. Les effets secondaires les plus frquents sont la rtention hydrosode, les nauses, lhypertrichose. Le diazoxide doit tre associ un diurtique thiazidique, ce qui limite les dmes mais favorise lhypokalimie. Les analogues de la somatostatine ont t proposs dans les insulinomes et les tumeurs scrtrices dIGF II dans un but antiscrtoire. Leffet dans les insulinomes semble cependant inconstant et modeste. Une aggravation des hypoglycmies est parfois observe et pourrait tre lie une inhibition des hormones de la contre-rgulation comme le glucagon ou la GH. Les btabloquants et inhibiteurs calciques ont t essays avec des rsultats inconstants et modestes dans les insulinomes. De mme, les corticodes fortes doses (1 mg/kg/j) peuvent aider stabiliser la glycmie dans certaines situations dlicates. Enn, dans linsulinome malin, une chimiothrapie est souvent discute lorsquune exrse chirurgicale nest pas possible. Cette chimiothrapie sera discuter en fonction de lvolution tumorale et du bilan dextension. Lassociation streptozocine (500 mg/m2 intraveineux, pendant 5 jours, en cycle de 6 semaines) et adriamycine (50 mg/m 2 intraveineux toutes les 3 semaines) semble la plus efficace [5]. Dans les tumeurs hypoglycmiantes scrtrices dIGF II, linjection de GH recombinante soppose au rtrocontrle ngatif exerc sur laxe somatotrope et permet une amlioration des hypoglycmies.

Jrme Bertherat : Chef de clinique-assistant, clinique des maladies endocriniennes et mtaboliques (Pr Luton), hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Bertherat. Hypoglycmies organiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0885, 1998, 4 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Imagerie thoracique moderne


J Giron, N Sans, JJ Railhac, M Clrivet, G Durand, P Fajadet, JP Senac

Introduction
Le clich thoracique (RT) reste le clich le plus pratiqu de par le monde et reprsente, lui seul, plus de la moiti du lm photographique mdical. Sa grande diffusion est lie la priode dendmie tuberculeuse. Son maintien est d la frquence des infections respiratoires et celle du cancer bronchique. Il semble bien que le clich thoracique ne doive pas dprir lheure de la tomodensitomtrie (TDM), loppos de ce qui est advenu de labdomen sans prparation (ASP), lheure de lchographie et du scanner abdominal. Cela est sans doute d sa capacit donner une vue densemble du cou au diaphragme : le thorax. Il restera le premier examen faire partir duquel on ralisera une TDM ou non. Nous centrerons ce texte sur les rapports dialectiques en aller-retour qui existent entre RT et TDM thoracique puis nous situerons les apports, plus limits pour lheure, de lchographie thoracique et de limagerie par rsonance magntique (IRM). Nous aborderons ensuite diffrentes situations concrtes o le clinicien [1] fait appel limagerie thoracique, en proposant des stratgies logiques et conomes entre les divers examens.

chographie

IRM

Scanner X

Standard (RT)

Tomographie Bronchogaphie

1 Partage des taches en imagerie thoracique. IRM : imagerie par rsonance magntique ; RT : radiographie du thorax.
des lsions : emphysme, bronchectasies, broses et pneumonies inltratives chroniques dbutantes... Cest un fait, la TDM est reconnue comme plus sensible et plus spcique. Ce nest pas que la TDM soit plus pntrante en rsolution spatiale alors quelle lest en rsolution en densit. Ce fait est surtout d ce quelle ne projette pas un volume 3D ( le tonneau thoracique ) sur un plan 2D (la plaque lm). La TDM dsuperpose , alors que le lm projette. Cest la projection qui rend la RT si difficile : il y a trop dinformations sur un seul lm et parfois des informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux micronodules miliaires, crs par la projection, sur un seul plan, de septa paissis, entrecroiss dans lespace mais non au contact anatomiquement... Inversement, cest cette richesse qui fait de la RT une image globale et unique du cou au diaphragme . Cest pour cela quil est et restera le viatique indispensable pour le dpistage ou pour le suivi thrapeutique et parfois le viatique exclusif comme en ranimation. Il faudra donc toujours bien faire et bien lire les RT, mme si les appareils TDM se multiplient et saffinent en devenant spirals. Il est probable quon ne commencera jamais un bilan thoracique par une TDM demble. La RT sort donc rgnre de cette preuve de 10 ans avec la TDM, dautant plus que sa technologie samliore... avec la numrisation. Son apprentissage va pouvoir tre bien plus rapide et objectif pour les plus jeunes, grce la pratique de laller-retour RT-TDM. La gure 1 veut donner une ide de la rpartition des tches entre les diverses techniques en imagerie thoracique. La RT et la TDM sont omnivalentes car

Dmarche
Depuis 10 ans, limagerie thoracique a t rvolutionne par la TDM, et notamment par les coupes millimtriques du parenchyme pulmonaire. Les belles images de la TDM thoracique ont pu faire dlaisser quelque peu le clich standard. Il est temps de sy intresser nouveau, dautant que le nombre de ses obscurits, voire de ses erreurs, ont t expliques par laller-retour TDM-RT. Cest justement quand il est dsacralis par un nouveau juge de paix plus puissant que lui (la TDM), quun corps de savoir (la RT), gagne en bases scientiques. Le trop grand formalisme scolastique sparant systmatiquement lalvolaire de linterstitiel en RT a t recadr grce la TDM avec une nouvelle terminologie, une nouvelle smantique. Cet aller-retour TDM-RT a conrm parfois, reclass souvent et simpli toujours, la smiologie du clich simple. Celle-ci est, en soi, complique, du fait de la projection sur un seul plan... projection que la TDM supprime. La dmonstration des lignes du mdiastin en est lexemple type. De plus, il existe de nombreuses pathologies o la sensibilit de la TDM a contraint le monde mdical accepter que la RT puisse rester normale alors que la TDM montre dj

elles voient bien tous les compartiments du thorax : poumons mais aussi mdiastin, plvre, paroi, diaphragme... Lchographie a des limites physiques du fait de lair pulmonaire. Son application est surtout destine aux panchements pleuraux ou au diaphragme. Chez le tout petit, grce au thymus qui sert de fentre acoustique, elle peut explorer le mdiastin, mais chez ladulte, elle est plus limite. LIRM donne des images de trs bonne qualit du mdiastin, du cur, de la paroi thoracique et du diaphragme. Elle ne ncessite pas de produit de contraste iod, et visualise les trois plans de lespace simultanment. Par contre, son grand dcit actuel est aux poumons. En effet, la faible densit en protons et les effets ngatifs de susceptibilit magntique de la membrane dchanges gazeux, ne permettent quune vision grossire des poumons pour lheure. LIRM ne sera le plus souvent quappele en renfort, quand la TDM naura pas t suffisante. Elle a pourtant des points dexcellence : le cur, le mdiastin postrieur (neurologique) ou le diaphragme. Quant la tomographie et la bronchographie, elles ne sont plus utiliser aujourdhui, car la TDM sest totalement et heureusement substitue elles. Il ny a donc que quatre moyens dimagerie majeurs lapproche de lan 2000 : RT, TDM, IRM, chographie, et un couple majeur quasiment incontournable qui est le couple RT-TDM. Nous allons tudier prsent chacune de ses techniques, en insistant surtout sur les critres de qualit qui permettent au clinicien de reconnatre un bon document.

Clichs thoraciques
Ce sont la RT face et prol et les incidences ou techniques complmentaires.

RT de face
La qualit photographique de la RT est, pour nous, lobjet dune vritable croisade . Il faut dire que la RT est certainement lacte le plus complexe de la radiologie conventionnelle, en raison de limportance de volume explorer, de la varit des composants anatomiques et de la vision tridimensionnelle quexige sa lecture. La RT doit tre ralise en haute tension et/ou en numrisation. Nous allons le dmontrer en commenant par une remarque gnrale, qui semble tre smantique et dcorative , mais qui, en ralit, conditionne toute la dmarche : on ne ralise pas une radiographie pulmonaire (RP) mais une radiographie du thorax (RT). Les ctes, le cur, le mdiastin... ne sont pas dissociables photographiquement des poumons.

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Pour bien voir le poumon, il faut penser faire une RT. On se rappellera que plus de 50 % de la surface pulmonaire est masque par la cage thoracique, le cur, le foie... On parle donc de RT et non pas RP, comme on parle de pathologie thoracique, chirurgie thoracique etc.

Critres de qualit
Lapprciation de la qualit de la RT est un pralable sa lecture. Il ne faut pas lire un lm illisible. Cette apprciation de qualit se fait lors des quelques secondes de prise de contact avec le lm. Il faut alors ne pas regarder en premier les plages pulmonaires pendant cette prise de contact, mais sintresser la cage . La qualit dune RT peut tre apprcie en cinq points. Le premier point est donn sur le cadrage et la position du sujet. Le clich de face doit tre de face : clart trachale mdiane se projetant sur les pineuses, manubrium sternal mdian, clavicules symtriques... Une rotation entrane de faux dbords mdiastinaux, de faux gros hiles, etc. Linspiration doit tre profonde. Le clich ne doit pas couper les culs-de-sac costodiaphragmatiques et l tiquette ne doit pas masquer les sommets. Cette tiquette ou marquage doit comporter lidentication, la date, lheure et les constantes en ranimation. Les quatre autres points sont donns sur la pntration obtenue. Le clich ne doit tre ni trop mou (ple) ni trop dur ( grill ) et prsenter les stigmates dgalisation photographique (nuances de gris), qui permettent une vision totale : mdiastin et poumon (tout le poumon). La haute tension (ou la numrisation) assure lobtention des quatre critres de bonne pntration, avec bonne visualisation : des bronches souches et de la ligne aortique dans le mdiastin ; du poumon rtroventriculaire gauche ; du poumon rtrohpatique ; de la trame vasculaire du poumon priphrique (2 derniers centimtres) qui doit tre nette, sans ou.

2 Radiographie thoracique (RT) et tomodensitomtrie (TDM) chez une patiente bronchopathe : poumon sale et bronchectasies latrocardiaques droite et gauche. A. RT face (ches). B. TDM (che) C. TDM (che).

Mthode de lecture
La lecture commence donc par lapprciation de la qualit et on commence par ne pas regarder le poumon (g 2). On balaiera limage dune faon concentrique du contenant (parois et diaphragme) au contenu (mdiastin et poumons). On se forcera ne regarder et lire le poumon quen dernier, pour tre sr de ne pas avoir nglig la cage , avant de se prcipiter sur loiseau. En premier lieu, il faut sattacher ltude de la cage thoracique : clavicules, omoplates, rachis et surtout gril costal. Il faut compter les ctes, et les suivre du doigt, darrire en avant (se rappeler que le dcalage entre les arcs postrieurs et antrieurs saccrot progressivement de haut en bas). Pour la recherche de fractures ou de lyses costales, on aura intrt dpolariser limage en renversant le clich. Il ne faut pas oublier que le cartilage sternocostal est peu radio-opaque en haute tension, et que le bord infrieur des arcs postrieurs des ctes de 6 10 parat normalement interrompu ou encoch en son milieu, du fait de la gouttire costale infrieure (attention aux fausses fractures). Il faut sassurer de la forme et de la position des deux hmidiaphragmes, le droit tant le plus souvent plus haut mais pas toujours (85 % des sujets). On vriera la prsence de la poche air gastrique sous lhmidiaphragme gauche. En un deuxime temps, on sintressera au contenu central (cur et mdiastin) et toujours pas aux poumons. Le bord droit de la silhouette cardiomdiastinale est constitu de haut en bas par : le tronc brachiocphalique veineux et la veine cave suprieure, avec le bouton de la veine azygos (loge de Barety), puis par loreillette droite et la veine cave infrieure. Le bord gauche est constitu par : lartre sous-clavire, le bouton aortique, la fentre aortopulmonaire, lindibulum pulmonaire et le ventricule gauche. On dterminera lindex cardiaque : diamtre transversal du cur sur diamtre transversal du thorax, qui doit tre infrieur 50 %. On apprciera la forme, la taille, la densit et la symtrie des deux hiles pulmonaires. Ces hiles sont essentiellement de structure vasculaire et rpondent aux branches de division de lartre pulmonaire. droite, le hile a la forme dune aile doiseau, avec un angle aigu dont la bissectrice est la petite scissure. gauche, la forme est celle dune crosse faite par lartre pulmonaire gauche, qui enjambe la bronche principale gauche. De ce fait, le hile gauche est plus haut situ que le droit. La diffrence des deux hiles est due la division ingale des deux branches de lartre pulmonaire : la division est intramdiastinale droite, intrapulmonaire gauche. Ce nest quen un troisime temps quon analysera les deux plages pulmonaires : apex, bases et rgions prihilaires. Aux bases, on sassurera que les culs-de-sac pleuraux sont ouverts et pointus. Aux apex et aux bases, on vriera que la vascularisation est harmonieuse de type 0,5/L, cest--dire que les vaisseaux sont plus gros aux bases. La vascularisation doit tre symtrique et visible jusqu 15 mm de la paroi. En prihilaire, on notera les images bronchiques et artrielles dites en jumelles . L il vasculaire est plein, alors que

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il vasculaire

il bronchique

Image en pain cacheter HTAP

Image en anneau IVG

Bague chton DDB

3 Artres et bronches prihilaires ( les jumelles ). HTAP : hypertension artrielle pulmonaire ; IVG : insuffsance ventriculaire gauche ; DDB : dilatation des bronches).
l il bronchique est clair. Les deux yeux sont normalement de mme taille (g 3). On cherchera localiser les scissures, dont la visibilit est variable : la petite scissure droite est transversale, en position hmithoracique, plus souvent en coupole quhorizontale ; les grandes scissures sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors. Leur relief est hlicodal, ceci expliquant quelles ne sont pas visibles sur toute leur hauteur et quun nodule latrocardiaque droit puisse tre aussi bien en lobaire moyen quen lobaire infrieur. On terminera la lecture du clich comme on la commenc, cest--dire par une vision densemble, avec recul : recherche de la prsence symtrique des seins chez la femme, de la projection bilatrale et symtrique des mamelons chez lhomme ; limination des lments extrathoraciques comme les muscles (sternocldomastodiens au-dessus de la clavicule, pectoraux ou grands dorsaux dans la rgion axillaire), natte, boutons, chane ou mdaille, repli cutan ou vestimentaire, anomalies cutanes (tumeur de la peau ou du sein), sans oublier les taches sur les clichs (rvlateur, anomalie de la cassette, etc). Au total : au risque dinsister lourdement, disons nouveau quil sagit dune radiographie thoracique (RT) et non pas dune radiographie pulmonaire (RP), et quil faut lire le poumon en dernier, ne serait-ce que pour ne pas succomber au syndrome du bikini . Nous appelons syndrome du bikini , le syndrome de celui qui ne regarde que les deux plages pulmonaires sur une RT, comme il ne regarderait que le bikini sur une plage... Cette mthode de lecture globalisante et concentrique, permet daborder une RT faite sans orientation clinique (RT systmatique). ce sujet, disons que mme quand on a une orientation clinique, il faut tout regarder et ne pas vouloir voir que ce que lon attend daprs la clinique. Cette faon de faire est rductrice... mais malheureusement rpandue.

postroantrieure. Il sert clairer les zones dites aveugles : rtrocur, rtrofoie, gouttires costovertbrales et rgion sous-hilaire. Ces zones ne sont pourtant pas toutes aveugles sur un clich en haute tension. Partant de propos prts Felson et des vertus de la haute tension, certains ont prtendu quon devait pouvoir se passer du prol, grce au signe de la silhouette . Arm du signe de la silhouette , et ayant ralis une bonne haute tension, ce serait donc une faiblesse davoir encore besoin du prol... En fait, le prol, sil sert souvent conrmer la face, peut avoir aussi des exclusivits et ce, mme avec une face parfaite. Dans les cas difficiles, ou bien devant une face normale , il faut savoir faire et lire le prol en soi et pour soi car il y a, en effet, des donnes exclusives que seul le prol peut apporter. Le prol reste mal exploit, ce qui est dommage et dommageable dans 10 % des cas environ. Il devrait tre mieux exploit, mme lheure actuelle o la TDM est omniprsente (g 4).

X. Encore et toujours en matire de RT, de prol comme de face, tout est affaire de silhouettage . Laorte est le meilleur exemple que nous puissions choisir : on sait que, de face, seul est silhouett le bord gauche de laorte descendante et non son bord droit que lon ne voit pas. De mme, du fait de la graisse pricardomdiastinale, on ne voit pas sur le prol, laorte ascendante, sauf si elle est calcie... ou bien chez lemphysmateux dont les languettes antrieures pulmonaires distendues viennent la silhouetter ; de prol, on ne voit donc de laorte que sa crosse le plus souvent ; laorte descendante (du sujet jeune) ntant pas visible, car loge dans la gouttire costovertbrale. Chez le sujet g, le droulement de laorte descendante la fait glisser hors de la gouttire, et le poumon gauche entoure alors le ft aortique qui devient visible.

Prol : checs et exclusivits


Les checs se rencontrent lapex, du fait des paules. On amliore ceci en haute tension de prol et avec la numrisation. Les checs se rencontrent aussi au niveau du mdiastin et des plages pulmonaires. Une opacit mdiastinale, se raccordant en pente douce avec les organes du mdiastin, peut rester invisible sur lincidence latrale, alors quelle est vue de face. Au niveau des plages pulmonaires, on peut perdre des images peu denses si elles se projettent sur des structures denses comme le cur. Mais les exclusivits du prol sont aussi bien relles. En pratique courante, une atlectasie peut ntre dnitivement affirme que sur le prol. Il en va de mme de la topographie dun nodule. On sait quun faux nodule parital disparat sur le prol, ce qui conrme par la ngative sa nature paritale et donc hors du poumon comme un cal de fracture costale ou une plaque pleurale. Le prol donne une vue exclusive sur les trois espaces clairs : rtrosternal, rtrocardiaque et rtrotrachal sus-aortique. Sans quil sagisse dune exclusivit absolue, nous savons que le prol permet de considrer (en son centre) la fentre aortopulmonaire vue dans laxe de la crosse aortique. Il permet de voir la rgion sous- et rtrocarinaire, entre les jambes bronchiques . Le tableau I rassemble les exclusivits de prol.

Philosophie du prol
Le prol est presque un jeu intellectuel, dans lequel il faut vouloir sinvestir. Le prol est apprivoiser . Il faut lapprocher avec une vision en trois dimensions de lanatomie, ce que le bagage axial transverse de la TDM facilite beaucoup. Le prol est, avec la face, lautre deux dimensions (2D) qui veut reprsenter le trois dimensions (3D) du rel anatomique. Pour apprivoiser le prol, il faut dabord le standardiser dans sa facture : prol toujours gauche (strict ou avec glissement). Il faut aussi le standardiser dans sa lecture : mthode propre pour le prol, proche de celle du clich de face car tout aussi concentrique , contenant-contenu , en vitant l encore le syndrome du bikini. Le syndrome du bikini du prol est encore plus rpandu. Il faut pourtant commencer, l encore, par la priphrie. On reprera quel est le liser pleural postrieur en cause (li aux grosses ctes ce sera le droit) puis quelle est la coupole en cause (efface en avant ce sera la gauche). Au centre du prol, on enregistrera le l plomb du prol quest la clart trachale (avec en bas les deux clarts lobaires suprieures, la droite tant la plus haute). Ce nest qualors que le lecteur orient pourra situer les pyramides basales. Elles ne sont pas totalement superposes quand les jambes que sont les bronches principales sont cartes par un glissement (Fig 5, 6). Notre lecteur, orient, pourra tudier les espaces clairs rtrosternal en haut et sous-hilaire rtrocardiaque en bas, que la face, mme en haute tension, ntudie pas bien. Sil est vrai quun coup dil panoramique de quelques secondes sur une RT de face dcle une anomalie pulmonaire et que le gain dinformation obtenu par une inspection prolonge du clich de face est souvent peu rentable, il en va tout autrement pour lincidence latrale, pour des raisons anatomiques et techniques. Lincidence latrale rsulte, en effet, dun double effet de sommation, entre les deux plages pulmonaires dune part, entre chaque plage pulmonaire et le mdiastin dautre part. Des interfaces nouveaux sont crs sur cette incidence quil faut apprendre reconnatre. La visibilit dune structure sur le prol dpend la fois de sa densit propre, de lapparition dinterfaces entre ses bords et les structures qui lentourent, et des effets de tangente ou non du faisceau de rayon

Quand faut-il faire une RT et... un prol ?


La RT ne devrait pas tre systmatique, notamment lors dune admission hospitalire, car le pourcentage danomalies dtectes est faible (2 4 %) et limpact thrapeutique ngligeable (0,6 4 %). La dcouverte dune fausse anomalie peut, au contraire, entraner des examens complmentaires inutiles ou la prescription dun traitement inadapt. Les sujets migrants et les patients issus de milieux socioconomiques dfavoriss, sans surveillance rcente, chappent cependant cette premire rgle. Il ny a pas lieu (rfrence mdicale opposable) de faire une RT dans le cadre dune chirurgie courante, en dehors de lurgence, chez les patients de plus de 3 ans et de moins de 45 ans et en labsence dantcdent pathologique prcis ou de facteur de risque. Par contre, la RT est particulirement indique en prsence de symptmes thoraciques, dun traumatisme, dune altration fbrile ou isole de ltat gnral, dans un contexte noplasique ou encore en prsence de facteurs de risque prcis...

RT en incidence latrale ou prol


Le prol reste mal connu. Il est mal considr, en pratique quotidienne comme dans les publications. Il nest pas toujours ralis, et sil lest, il est lu plus vite que la face dun il distrait et craintif la fois. En fait, le prol fait peur... Pourtant, beaucoup a t dit et enseign son sujet par Felson, Proto, Heitzman, Coulomb, Rmy (Jos et Jacques), Coussement, Bernadac, Anthoine, Frija... et dautres encore, pionniers et auteurs, qui nous ont inspir une actualisation du prol lheure de la TDM. Trs souvent, le prol sert conrmer un diagnostic fait sur la face (atlectasies, masses...) et prciser une topographie douteuse en projection

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4 Radiographie thoracique (RT) et tomodensitomtrie (TDM). Suspicion de thymome de face conrme sur le prol et la TDM. A. RT face (che). B. RT prol (che). C. TDM (che). D. TDM (*).

A
1 1b 3 D 2 5 G

Lincidence latrale ne devrait pas accompagner systmatiquement lincidence de face en cas de RT systmatique. Il est conseill de ne pas raliser dincidence latrale chez les patients gs de moins de 45 ans. Il est par contre dmontr que lincidence latrale clarie la lecture de la RT systmatique aprs 45 ans dans 16 % des cas (Sagel-Proto). On peut proposer de faire un prol quand on suspecte une des affections exclusivit latrale ou quand on veut carter une fausse image (comme un mamelon... moins de refaire la face avec cerclage). On peut aussi faire un prol sur une face normale quand le but est daffirmer la normalit.

10

6 7 8 D G 9

11

Incidences complmentaires du thorax


Thorax osseux ou gril costal
Quand la pathologie est osseuse, traumatique ou mtastatique, le clich du thorax doit devenir un clich de la paroi, un thorax osseux et/ou un gril costal . Au point de vue technique, il nest pas ncessaire de raliser une haute tension ; il vaut mieux, au contraire, raliser une basse tension (constantes osseuses). La numrisation donne, elle, volont, des pntrations osseuses ou parenchymateuses, en rglant les algorithmes pour une seule prise de rayon X.

C (D) -TDM- (G)

5 Radiographie thoracique (RT) de prol (explication par la tomodensitomtrie [TDM]). 1. Bande postrieure de la tranche ; 1bis. bord antrieure de la tranche ; 2. bronche lobaire suprieure droite ; 3. bord antrieur de la veine cave suprieure ; 4. apex pulmonis ; 5. bronche lobaire suprieure gauche ; 6. bord postero-infrieur du cur ; 7. veine cave infrieure ; 8. grosse tubrosit gastrique ; 9. scissure gauche ; 10. scissure droite ; 11. amas graisseux.

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G-AV 15

Film

G G D

Film

D-AR

D-AV 10

15

G-AR

6 Schma des prols stricts et dcals ou pseudoprols. (CARD : cardiologie ; PNO : pneumologie ; TI : tronc intermdiaire ; GA : gauche antrieur ; DA : droit antrieur). A. Prol strict (CARD) : gauche toujours : espaces rtrosternal, rtrocard. B. Prol strict (CARD) : jambes plus ou moins superposes . C. Prol faux (PNO) (GA 15). D. Pseudoprol GA (PPGA) : jambes cartes modrment (tout ce qui est D est en AR). E. PPDA (DA 10). F. Pseudoprol DA 10 (PPDA) : jambes cartes nettement (D et TI en AV).
sous-xiphodien. Lchographie peut aussi tre appele en renfort pour ce type de problme. Les clichs avec opacication de lsophage : lopacication de lsophage est un geste simple et utile, lors de lexploration des masses mdiastinales postrieures (sophagiennes ou non), lors de la recherche danomalie de type arc aortique ou encore lors de la recherche de stule.

Tableau I. Exclusivits du prol.


Affections du mdiastin : opacit de lespace mdiastinal rtrosternal (thymomes, etc) sans dbord latral ; masse ossiuente rachidienne (abcs froid ou lymphome) ; niveau hydroarique du mdiastin postrosuprieur... Affections pulmonaires (comme pour le mdiastin ce sont des phnomnes soit trs rtrosternaux, soit trs paravertbraux) : bulle rtrosternale ; opacit ou bulle latrovertbrale ; opacit de petite dimension du segment apical des lobes infrieurs. Mais le prol (surtout dcal) peut aussi donner accs aux rgions sous-pleurales basales des gouttires costovertbrales et visualiser l un dbut de brose en rayon de miel. Lespace clair rtrosternal est aussi une zone sensible pour dtecter un tout dbut de syndrome interstitiel De faon gnrale, ce sont les trois espaces clairs qui sont utiles considrer : distension dune languette antrieure, cardiomgalie dans le plan antropostrieur, pathologie rtrotrachale... Affections pleuropulmonaires : langle de raccordement pleuroparital dit de Bernoud de prol est comparer celui de face et est li la forme du processus : ovode pleuroparital ce qui est diffrent de labcs sphrique ; panchement sous-pulmonaire ou paississement visible seulement dans le sinus postrieur de prol... Affections cardiaques : grosse oreillette gauche visible en sous-carinaire et paravertbral, calcications pricardiques (ventuellement lies une pricardite constrictive) visible facilement de prol et pas ou mal de face, etc Affections diverses : bosse diaphragmatique antrieure ou postrieure ; tumeur sternale, etc
Pour la recherche de fractures de ctes, il faut savoir multiplier les incidences tangentielles et faire un marquage mtallique au point douloureux. Pour les fractures pathologiques, le clich est parlant (lyse ou cal). Pour les fractures traumatiques, si le clich est ngatif, il faut savoir refaire le clich une semaine plus tard car la fracture peut alors apparatre sous forme dun trait avec cart visible ou dun cal naissant. Mais rappelons que le traitement sera le mme, fracture ou pas. Rappelons aussi que des fractures costales bilatrales sans bonne raison traumatique dans lanamnse, peuvent signaler un alcoolisme de comptoir de bar . Les clichs avec manuvres ont pour but dapprcier leffet de variation de pression transthoracique sur les structures mdiastinales, en particulier de nature veineuse, comme par exemple une dilatation de la veine azygos, que lon peut ainsi diffrencier dune adnopathie. Lincidence antropostrieure avec lordose sert explorer les lsions apicales en dgageant les clavicules. Elle peut tre utile pour la mise en vidence dadnopathies mammaires internes qui se trouvent ainsi agrandies, pour lapprciation dune coiffe apicale pleurale, pour des lsions tuberculeuses du sommet... Lincidence oblique et tangentielle est utile pour dgager des plaques pleurales. Elle est utile, on la vu, dans la pathologie traumatique ou tumorale costale. Elle peut prciser des angles de raccordement pour des opacits priphriques pleuroparitales. Les clichs en dcubitus (latral ou dorsal) rayon horizontal, sont des clichs positionnnels visant mobiliser les panchements pleuraux de topographie sous-pulmonaire ou visualiser un pneumothorax couch qui se situe alors en

Film

Examen sous scopie tlvise ou amplicateur de luminance


Lexamen sous scopie traditionnelle a t abandonn, du fait de son irradiation trop importante. Mais lapport des amplicateurs de luminance lont remis lordre du jour : la vision scopique sans irradiation excessive. Ce type dexamen en temps rel peut servir prciser la mobilit des coupoles diaphragmatiques, la recherche dune parsie ou une paralysie. On mettra en vidence une respiration paradoxale, notamment avec lpreuve de reniements ou sniff test. Cet examen peut aussi rechercher, au sein dune opacit, une contractilit synchrone avec les pulsations cardiaques, tmoignant de la nature vasculaire de cette opacit. On reconnatra la danse des artres dans les anomalies valvulaires pulmonaires. Enn, cet examen sous amplicateur de luminance peut servir guider les ponctions-biopsies transparitales laiguille.

Radiophotographie
Au niveau de la population, les examens systmatiques du thorax peuvent tre raliss sur de petits clichs de format 10 x 10. Il sagit en fait du recueil de limage dun cran de radioscopie conventionnelle, focalise laide de miroirs et de lentilles. Ces clichs sont effectus en haute tension avec un exposeur automatique lintrieur de cabines blindes. Les rsultats de cette mthode sont bons pour certains dpistages de masse et le cot reste faible. Mais cette technique prsente deux inconvnients : elle est irradiante et elle est insuffisante pour le suivi de certaines populations risque, par exemple pour dpister des pneumoconioses dbutantes.

Autres incidences complmentaires


Habituellement, une RT est faite debout, en inspiration et en incidence postroantrieure (ventre plaque), de face et en prol gauche (plaque gauche). Par ncessit, une RT peut tre ralise en dcubitus (dos plaque) ou debout (dos plaque). Les clichs en expiration servent apprcier une course diaphragmatique, un pigeage ou trapping expiratoire (global, unilatral ou localis), ou mettre en vidence un pneumothorax de faible abondance (g 7).

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7 Radiographie thoracique (RT) en inspiration et en expiration. A. Pneumothorax dj visible en inspiration. B. Pneumothorax major en expiration. Noter la visualisation du ligament triangulaire pulmonaire (grosse che).

Tomodensitomtrie thoracique
Si la prhistoire des rayons X remonte au XVIe sicle, avec des dcouvertes sur les phnomnes lectrostatiques qui sont dus labb Nollet, son histoire dbute, comme il est bien connu, par la dcouverte de Wilhem Conrad Rontgen. Cette dcouverte date de 1895 et lui valut le prix Nobel de physique en 1901. Quatre-vingts ans plus tard, en 1981, le prix Nobel de mdecine sera dcern Godfrey Newbold Hounseld, ingnieur lectronicien, pour avoir mis au point le premier ordinateur appliqu limagerie mdicale, cest--dire le premier scanner, nomm EMIDEC. Ses travaux sont concomitants de la grande vague musicoartistique des Beatles et, par des pieds-de-nez dont elle est coutumire, lhistoire a ainsi reli musique et dcouverte scientique, puisque la socit EMI a bien voulu nancer ces travaux (qui ne semblaient pas devoir aboutir rapidement) pour la seule raison quelle avait un excdent de bnce, grce au groupe de chanteurs bien connus. Pour en revenir la dcouverte de Godfrey Newbold Hounseld, on peut se demander sil sagit uniquement dune dcouverte de technicien, permettant une vue axiale transverse (auquel cas, il et t plus satisfaisant de lui dcerner le prix du concours Lpine), ou bien sil sagit dune vritable rvolution en profondeur, mritant bien le Nobel ? La rponse cette question est, queffectivement, le prix Nobel est tout fait justi, puisque au-del de la vue axiale transverse, et dune belle machine (le tomodensitomtre), Hounseld a, en fait, inaugur le profond bouleversement que linformatique et la numrisation de limage ont apport limagerie mdicale. La numrisation de limage [2] dplace la radiologie du terrain photographique pour le terrain

informatique. Limage nest plus xe de faon dnitive sur le lm de nitrate dargent aprs la traverse du corps humain par les rayons X. Faite, dornavant, dune srie de chiffres, elle est manipulable par divers procds informatiques, stockable sur disquette et susceptible dtre transmise, quasi instantanment par tlmatique, lautre bout de la terre ou lautre bout de la ville. Ltymologie du mot scanner nous permettra de clturer ce chapitre historique en prcisant quil nest pas seulement dorigine anglaise comme on pourrait le croire (to scan = scruter). Selon le Littr, le terme skand signie : se mouvoir, aller, se lever. Il semble que ce terme remonte aux langues sacres des Brahmanes et plus prcisment au sanskrit. Pass plus tard au latin, ce terme se transforme en scendere pour nalement signier en terme de musique ou dloquence scander un texte en sparant les syllabes , la scansion . Dans la langue anglaise, d terminale du mot latin se transforme en un deuxime n, et to scan signie : mesurer des vers, scruter lhorizon et en terme de tlvision balayer et explorer limage. La terminologie dpose par Hounseld, lui-mme, tait : tomographie axiale computrise (TAC) . Les auteurs de langue anglaise utilisent couramment labrviation CT pour computed tomography, au Qubec on parle de TACO, en langue espagnole de TAC et en langue franaise, nous prfrons lemploi de labrviation TDM pour tomotensitomtrie.

de coupe du fait des mouvements respiratoires. Ainsi on acquiert tout le volume, sans zone dombre, et lon parle de balayage volumique spiral. La chose est dimportance en matire de thorax et, par exemple, la recherche de mtastases pulmonaires se fait, au mieux, en mode spiral. On ne peut affirmer quun nodule est unique que sil lest en mode spiral. Cest le mode spiral par grande vitesse dexcution qui a permis la ralisation de vritables angiographies par TDM ( angioscanners ). L encore lapplication au thorax est dcisive pour ltude de laorte et surtout pour ltude des artres pulmonaires et la recherche dembolies pulmonaires.

Pratique de lexamen en TDM thoracique (g 8)


Choix des coupes
Le premier temps de toute TDM thoracique consiste, avec lanalyse du dossier clinique et de la RT, laborer une tactique dexamen. Cest elle qui sinscrit sur le clich de dpart longitudinal, clich numrique plan du scanner X. Le trac des coupes choisies tmoigne dune rexion mdicale, dun examen personnalis. Par exemple, pour un nodule, les coupes seront jointives sur lensemble des champs pulmonaires pour affirmer quil est solitaire et quelques coupes millimtriques son endroit essayeront de dcouvrir ses composantes et, peut-tre, son tiologie.

Scanner spiral
La dernire amlioration du scanner X, aujourdhui gnralise toutes les installations, est la capacit acqurir des images pendant que le lit se dplace grce une rotation du tube continue. Il en rsulte une acquisition spirale ou hlicodale sur le corps humain comme une pelure de peau dorange . Ceci permet des tudes en continu sans que lon risque de sauter un plan

Choix des fentres


Il faut savoir que Hounseld a gradu les densits de moins 1000 (lair) plus 1000 (los) en passant par zro (leau). Il convient de pratiquer toujours une fentre parenchymateuse centre au niveau du parenchyme pulmonaire, cest--dire moins 600 units Hounseld, et une fentre mdiastinale centre sur la densit moyenne du mdiastin de

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plus atraumatique possible en vitant de traverser les scissures, en ne faisant quun trajet... Pendant le reprage, il conviendra de raliser une opacication iode, de faon reconnatre dventuels vaisseaux sur le trajet de la ponction. Cette opacication iode sert aussi apprcier les zones de ncrose intratumorale, quil conviendra dviter pour que la prise biopsique soit de bonne qualit. Il faut raliser enn une coupe aprs ponction pour savoir sil sest produit (ou non) un pneumothorax et en connatre limportance. En pratique, ce risque nest pas nul. Il est de lordre de 15 % dont 5 % ncessitent une exsufflation. Aprs ponction, une nuit dhospitalisation nous semble le plus souvent ncessaire par prudence.
A B

tude de lextension mdiastinale


Il est ncessaire dutiliser toujours lopacication iode et de raliser les coupes adquates, cest--dire celles passant par les deux artres pulmonaires. Il est indispensable dapprcier lexistence dadnopathies sous-carinaires (N2 dont on sait la valeur frontire) et, surtout, lexistence dadnopathies controlatrales (N3). Il faut connatre lexistence dventuelles adnopathies sousdiaphragmatiques pri-sophagiennes dans le cas des noplasmes lobaires infrieurs. La TDM thoracique doit, de toute faon, descendre jusquaux surrnales, lieux de mtastase possibles dans un cancer bronchique.

tude du parenchyme
La haute rsolution (HR) est obtenue par une paisseur de coupe millimtrique, et un champ rduit (un seul poumon ou mme moins). La matrice doit tre serre , (512 au moins). Lalgorithme doit tre sharp cest--dire de type passe-haut . La TDM-HR optimale peut descendre jusqu des tailles trs petites pour chaque pixel de lordre de 0,4 mm, soit 400 microns, cest--dire deux trois alvoles ! La zone priphrique corticale est la mieux tudie [4] (les 2 cm de cortex utile cf g 8). Il faut savoir tudier le parenchyme pulmonaire en procubitus dans les maladies interstitielles et professionnelles (amiante), pour se ddouaner des phnomnes de gravitodpendance et raliser des coupes en expiration pour rechercher les trappages des bronchiolites.

8 Tomodensitomtrie (TDM). A. Coupe parenchymateuse paisse . B. Coupe parenchymateuse ne, millimtrique. C. Centimtres de cortex utile priphrique. D. Poumon dtruit en rayon de miel .

lordre de plus de 50. Sur les coupes en fentre mdiastinale , les poumons seront noirs et non lisibles alors que le mdiastin sera bien analys. Il est aussi utile de pratiquer des fentres trs larges (ouverture 1800-2000) au niveau du hile et du parenchyme, puisqu ce niveau vont se combiner les densits varies : ariques intrabronchiques (moins 1000), vasculaires avec opacication iode (de lordre alors de plus 200) et parfois calciques (plus 1000).

tude des hiles Il convient demployer une fentre large, des coupes nes, et le plus souvent dutiliser des bolus fractionns iods, de faon sparer ce qui est artre et veine pulmonaire de ce qui est ventuelle adnopathie ou ventuelle tumeur. Ltude dun gros hile , dtect en RT, doit pouvoir rpondre la question : tumeur ou hile vasculaire paranormal ? Dans le cancer bronchique, ltude des artres pulmonaires est dcisive pour prvoir la rscabilit chirurgicale, surtout gauche (raisons anatomiques). tude dun nodule pulmonaire La dtection dun nodule pulmonaire doit se faire en coupes paisses (8-10 mm) spirales. Les coupes de 1 mm ne seront utilises qu bon escient, cest--dire une fois la cible prcise et pour raliser une densitomtrie non pollue. Le nodule doit toujours tre tudi la console, grce au jeu de fentrage, pour rechercher en son sein lexistence ou non dun bronchogramme arique, dune calcication, dune zone ncrotique ou encore dune zone graisseuse. Enn, le comportement iod dun nodule est indispensable tudier pour pouvoir affirmer quil sagit bien dun nodule parenchymateux, prsentant un rehaussement, et donc bien de nature tissulaire [3]. Pratique des ponctions biopsies La pratique des ponctions biopsies est bien rgle : le reprage doit tre le plus mticuleux possible, et le geste de ponction le plus rapide et le

Utilisation de liode
Lutilisation des produits de contraste iods est trs frquente en TDM gnrale, mais aussi en TDM thoracique. On nen a pas besoin cependant, dans ltude du parenchyme pour brose, dilatation des bronches, pneumothorax, pneumoconioses, pneumopathies infectieuses... Par contre, ltude dun (ventuel) cancer bronchique ou ltude du mdiastin requiert linjection iode. Il convient de noter quil faut perfuser les patients au bras gauche, de faon opacier le tronc veineux brachiocphalique gauche. Ceci permet de bien dlimiter lespace prvasculaire rtrosternal du mdiastin, ou loge thymique. Les mthodes dopacications sont multiples : bolus, infusion iode lente, mthode mixte combinant bolus et infusion iode, injecteur automatique avec dbit lev pour la recherche dembolie pulmonaire...

chographie thoracique
Le positionnement de lchographie thoracique est paradoxal. En effet, il sagit dune technique dimagerie qui est tout fait utile, voire indispensable, dans la pratique quotidienne et la fois relativement annexe et limite dans le concert de limagerie thoracique. Les limitations de lchographie sont dues au paramtre physique lui-mme : lair parenchymateux pulmonaire est un ennemi irrductible des ultrasons, alors que leau est son amie. La visualisation parcellaire (en gros plan ) que cette mthode fournit, est aussi une autre limitation. Elle ne peut tre envisage quen deuxime intention, daprs les dductions ralises sur la RT et que sil y a de leau ou un quivalent-eau . Lapplication de lchographie la pathologie thoracique est rcente et ne date que des annes

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9 Pathologie pleurale. A. Radio thoracique (RT). B. chographie dun panchement pleural. C. Nodule sous pleural vu en tomodensitomtrie (TDM).

Radiologie vasculaire thoracique


Le thorax prsente deux types de vascularisation. Dun ct la vascularisation systmique haute pression (aorte, artres bronchiques) avec le systme veineux correspondant (veine cave, veines azygos, veines intercostales, mammaires internes...) se drainant dans loreillette droite. De lautre, la vascularisation fonctionnelle basse pression (artres pulmonaires) et le drainage du sang roxygn par les veines pulmonaires vers loreillette gauche. Larrive du scanner spiral a fait brutalement chuter le nombre daortographies ou dangiographies pulmonaires [6, 7]. Cest une bonne chose pour le patient que langioscanner puisse donner des renseignements quivalents ou presque, alors quil ne subit quune simple intraveineuse. Nous y reviendrons par exemple propos de la stratgie actuelle face une suspicion dembolie pulmonaire. Il reste cependant au radiologue interventionnel quelques activits. Il peut tre amen placer un cathter dans les artres pulmonaires pour en mesurer la pression. Il peut poser des endoprothses dans une veine cave suprieure dont le blocage par une extension mdiastinale de cancer ou un lymphome est responsable dun syndrome cave. Il pourra tre amen occlure une stule artrioveineuse (FAV) dans le cadre dune maladie de Rendu-Osler-Weber. Plus rare dans nos rgions, est lventualit de devoir occlure un anvrisme artriel pulmonaire dans le cadre dune maladie de Behet. En revanche, il reste frquent davoir intervenir par artriographie bronchique et systmique devant des hmoptysies graves et rptes. Dans ce cadre, le rle de lartriographie bronchique a chang. Elle ne participe plus tellement ltape diagnostique. La broscopie bronchique et la TDM pralables donnent le plus souvent ltiologie des hmoptysies (bronchectasies, squelles de tuberculose, aspergillomes intracavitaires ou encore tumeur). Lartriographie bronchique est devenue thrapeutique : localiser lartre bronchique en cause et lemboliser pour obtenir un rpit temporaire ou dans les meilleurs cas, permanent. Cet examen nest pas sans risque, et il convient de bien peser ses indications. Il nest requis que si les moyens mdicaux sont en chec, que si le malade est inoprable alors que les hmoptysies persistent et menacent (risque mortel). Il doit tre ralis par une quipe entrane, comprenant un anesthsiste et un oprateur rompu au cathtrisme slectif. Le risque principal est un risque neurologique mdullaire. En effet, les artres intercostales et les artres bronchiques (surtout droite) peuvent donner des rameaux mdullaires de trs petite taille (150 microns, soit 0,15 mm) donc difficiles voir et pourtant, ne surtout pas emboliser. Il convient de raliser cette artriographie avec un matriel trs performant et en numrique, de faon pouvoir raliser des tests scopiques rpts avant, pendant et aprs les divers temps du cathtrisme et de lembolisation. La prsence dun rameau spinal que lon ne pourrait pas shunter par un cathtrisme superslectif, doit faire renoncer lembolisation. Le patient doit tre dment prvenu des risques encourus si son tat de conscience le lui permet. Malgr ses dangers, lembolisation bronchique reste

1980, avec lapparition du temps rel. Les premires applications ont t tournes vers la pathologie pleurale (panchements et plaques) et vers les problmes poss par les hmithorax opaques (notamment postpneumonectomie). Lchographie peut guider une ponction transthoracique la condition que la masse pulmonaire ou mdiastinale soit au contact de la paroi (g 9). La technique dexploration chographique du thorax sest enrichie de lchographie de haute frquence, qui permet une tude ne mais peu profonde, cest--dire ltude des territoires paritaux ou pleuropulmonaires superciels. Une smiologie nouvelle peut voir le jour comme consquence de cette innovation technologique, mais elle est dun intrt discutable, face aux prcisions smiologiques des autres mthodes dimagerie (notamment TDM) et face la difficult de sa propre reproductibilit entre divers oprateurs. Enn, une technique particulire vient dapparatre, o lchographe est coupl un endoscope sophagien (ETO), ce qui permet une exploration directe de lsophage et de son environnement : mdiastin moyen, aorte et cur. Cette nouvelle technique peut participer au bilan dextension des cancers bronchiques pour ce qui est du T mdiastinal et du N2 ganglionnaire.

Dautres applications peuvent tre envisages : cancer de lsophage, kystes bronchogniques, rgion sous-carinaire et en urgence, ltude de laorte traumatique ou des dissections aortiques.

IRM thoracique

LIRM a encore peu dindications en pathologie thoracique du fait de son trou noir en matire de parenchyme pulmonaire. Elle est fortement concurrence par la TDM spirale, alors que ses performances objectives, en matire de mdiastin, de cur ou de paroi sont suprieures (g 10). LIRM nutilise pas les produits de contraste iods ni les rayons X, ce qui est important chez la femme enceinte, lenfant, linsuffisant rnal, etc. Des progrs dcisifs en rapidit permettant lacquisition en apne et langiographie pulmonaire par IRM sont nos portes [5]. On peut rver de lutilisation de produits de contraste en arosol (notamment dHlium [3He] activ) et dune approche de la fonction respiratoire par IRM.

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10 Imagerie par rsonance magntique (IRM) : cancer bronchique gauche tendu au mdiastin et lartre pulmonaire gauche. A. Vue axiale. B. Vue frontale. C. Vue oblique. AO : aorte ; AP : artre pulmonaire ; ligament artriel (che) ; cancer lobaire suprieure gauche (astrisque).
souvent le dernier recours. Elle doit tre ralise de faon pouvoir tre itrative en cas de rcidive. Cest ainsi quune tumeur mdiastinale opaque, visible au-dessus des clavicules, est forcment entoure dair, donc postrieure. Une opacit tumorale mdiastinale suprieure, dont le bord externe disparat au-dessus de la clavicule, est obligatoirement antrieure, comme un goitre plongeant antrieur, dit cervicothoracique.

lments de smiologie radiologique thoracique


La smiologie du clich standard est trs souvent explicite grce la TDM et revisite . De cette faon, elle devient plus facile apprendre, car plus vidente comprendre. La TDM authentie ou, au contraire, rcuse linterprtation du standard. En TDM, lappartenance mdiastinale, paritale, pleurale ou mme bronchique dune lsion devient vidente.
1 2

Signe thoracoabdominal ou signe de liceberg (g 13) 11 Signes de la silhouette (Felson) appliqus aux opacits pulmonaires. 1. Opacit pulmonaire antrieure ; 2. opacit pulmonaire postrieure.
Ce signe gnrique explique la formation des lignes et bords du mdiastin. Ainsi, la ligne ou bord aortique se fait de face sur son bord gauche (aorte-air) et non sur son bord droit (aorte-mdiastin, soit pas de contraste). De prol, le silhouettage de laorte nest constant que pour la crosse, et le diaphragme gauche est celui qui disparat en avant du fait dun contact avec le ventricule gauche qui efface sa silhouette. Si une opacit basale a des bords parfaitement dessins, cest quelle est entoure dair, donc intrathoracique. Si le bord infrieur nest pas silhouett par lair, la masse peut avoir un prolongement sous-diaphragmatique. Il sagit du mme signe que prcdemment, mais lautre orice du thorax.

Signe de la silhouette
Le signe de la silhouette est le signe smiologique de base gnrique dans linterprtation dun clich thoracique. Il a t vulgaris par Felson. Ce signe est le compas du radiologue. Il sutilise aussi bien en radioanatomie normale quen pathologie sur le clich standard. Il est d au fait que tout ce qui est visible dans un thorax, lest grce lair (peu dense) qui le silhouette . linverse, ce qui nest pas silhouett nest pas visible. Une opacit thoracique, de densit eau, en contact avec le bord du cur ou de laorte, efface limage de ce bord (densit eau + densit eau). Cette opacit se fond alors avec lopacit cardiovasculaire. Les deux opacits ne sont plus sparables. Comme dans une silhouette, il nexiste plus quune seule limite priphrique. Ce signe a une grande valeur pour la dtermination topographique dune opacit intrathoracique et ceci avant mme la ralisation du clich de prol. En pratique, si deux opacits, de densit gale eau, donnent entre elles naissance un signe de la silhouette, cest quelles sont dans un mme plan. Ainsi, une opacit pulmonaire de la base qui efface lun des bords du cur est toujours de sige antrieur au contact du cur (lobe moyen droite et lingula gauche). Si deux opacits, de densit gale eau, ne se confondent pas, si elles sont sparables, cest quelles ne sont pas situes dans le mme plan et spares par lair. Une opacit de la base qui nefface pas le bord du cur est postrieure celui-ci et correspond aux lobes infrieurs dont lair la silhouette (g 11).

Syndrome pleural et parital


Le syndrome parital tmoigne dune masse paritale. La lyse costale signe le plus souvent la malignit du processus (tableau II). Le syndrome pleural regroupe lensemble des informations qui, sur un clich thoracique, tmoignent de la prsence dun panchement gazeux ou liquidien, libre ou cloisonn, lintrieur de la grande cavit pleurale ou des scissures (g 14).

Signe du recouvrement hilaire


Aux hiles, les vaisseaux peuvent tre dilats (gros hile) ou tre recouverts par une tumeur ou des adnopathies. Do les signes de la convergence hilaire ou du recouvrement hilaire.

Signe cervicothoracique (g 12)


Si on ralise une coupe anatomique sagittale du thorax, on constate que le sommet du poumon ou apex est postrieur.

Syndrome bronchique
Ses signes peuvent tre directs (bronches trop visibles), ou indirects (consquences fonctionnelles ventilatoires et circulatoires de latteinte bronchique).

12 Signe cervicothoracique. 1. Opacit mdiastinale postrieure ; 2. opacit mdiastinale antrieure.


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13 Signe thoracoabdominal ou signe de lIceberg. 1. Opacit intrathoracique ; 2. opacit thoracoabdominale.

En fait, ces signes sont plus faciles observer en TDM-HR, et la TDM est devenue la rfrence pour le diagnostic des dilatation des bronches (DDB).

Signes indirects du syndrome bronchique


Ils sont les plus visibles. Il sagit des consquences sur la ventilation (atlectasie rtractile ou linverse pigeage) et sur la perfusion (hyperclarts par hypoperfusion).

Syndrome alvolaire
Il sagit de lensemble des signes radiologiques conscutifs la disparition de lair habituellement contenu dans les alvoles pulmonaires, qui est remplac par un liquide exsud ou transsud, ou par des cellules bnignes ou malignes. Il y a hpatisation pulmonaire , sans rduction de volume du parenchyme, contrairement l apneumatose de latlectasie par obstacle bronchique, qui condense en rtractant (condensation pulmonaire rtractile). Les opacits alvolaires sont caractrises par : des bords ous et dgrads, sauf larrt net sur scissure, une densit hydrique, une conuence par les pores de Kohn et les canaux de Lambert, une systmatisation possible (triangulaire ou aile de papillon), un bronchogramme ou un lobulogramme arique. Leur volution est le plus souvent rapide (pneumopathies, dme). La taille des images est directement fonction de lunit anatomique intresse (acinus ou lobule) et de leur nombre. Elles peuvent tre indpendantes, trs petites et multiples. Elles ralisent alors une vritable miliaire alvolaire, dont le diagnostic radiologique est impossible faire avec une miliaire interstitielle. Cest le cas de la miliaire posthmoptoque, ou de lexceptionnelle microlithiase alvolaire, dont la TDM a dailleurs montr la composante interstitielle paritoalvolaire associe.

c d b f f g g b e f e d e

14 Pleursies partielles et enkystes. a. pleursie apicale ; b. pleursie enkyste postrieure (image en cocarde) ; c. pleursie paritale axillaire ; d. pleursie scissurale (petite scissure) ; e. pleursie scissurale (grande scissure) ; f. pleursie diaphragmatique, g. pleursie mdiastine.

Signes directs bronchiques


Les bronches normales ne sont pas radiologiquement visibles, sauf en prihilaire, et ne contribuent pratiquement pas la formation de limage radiologique thoracique au-del des segmentaires. Les bronches peuvent devenir visibles dans trois conditions : lorsque les parois sont paissies : en rails ou en jumelles ; lorsquelles sont normalement remplies dair et entoures de parenchyme pulmonaire anormalement densi : cest le signe du bronchogramme arique (pneumopathies) ;

lorsque leur lumire est occupe par des scrtions muqueuses ou purulentes et quelles sont entoures de parenchyme pulmonaire normalement ar : il sagit de bronchomucocles, souvent impossibles distinguer des opacits vasculaires, sauf si elles sont dilates : en massue , en doigt de gant , en V ou en Y . Dans les bronchectasies, la bronche dilate prend laspect dune bague et lartre devient son chaton. Dans lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), cest lartre qui est plus grosse (image en sceau ou en pain cacheter ) (g 3).

Tableau II. tiologies des anomalies extrapleurales ou paritales.


I - Variantes de la normale - mamelon et sein - prothse mammaire - plis cutans chez les sujets couchs (ranimation et pdiatrie) - graisse sous-pleurale (obses, Cushing, corticothrapie) - muscle pectoral hypertrophi (travailleurs manuels) II - Traumatismes Accidentels : - fractures de ctes - cals Iatrognes : - factures de ctes aprs massage cardiaque - hmatome aprs ponction - sympathectomie avec collection sreuse - pneumothorax extrapleural thrapeutique - squelles de chirurgie thoracique III - Lsions des parties molles Externes : - papillomes - molluscum pendulum, - lipomes, - neurinomes en bissac Internes : - bromes - lipomes - prsence de tissu celluloadipeux, dans les agnsies lobaires ou pulmonaires - tumeurs neurognes (neurinomes) - agnsies et atrophies musculaires (syndrome de Poland) - parasites ncross IV - Lsions osseuses Tumeurs : - malignes : mtastases (poumon, sein, rein, thyrode, etc) mylomes Hodgkin chondrosarcomes sarcome ostognique - bnignes : hmangiome costal chondromes granulome osinophile kyste anvrismal, brochondromyome, tumeur myloplaxe, ostome, ostoblastome, exostose Infections : - ostite tuberculeuse - mycose - parasitoses Autres : - dysplasie breuse - hyperparathyrodie

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Tableau III. tiologies des syndromes alvolaires.


Localiss - pneumonie bactrienne - infarctus - tuberculose - mycose Diffus - Aigus : OAP, lsionnels ou hmodynamiques pneumopathies inhabituelles maladie des membranes hyalines syndrome dinhalation hmorragies intrapulmonaires aprs traumatisme sous anticoagulants dans lhmosidrose (en phase initiale) - Chroniques : tuberculose, mycose cancer alvolaire BBS (forme alvolaire) Hodgkin (forme parenchymateuse) protinose alvolaire pneumopathies par inhalation dhuiles minrales microlithiase alvolaire

Elles peuvent se regrouper pour former des opacits en rosette , comme dans une bronchopneumonie dbutante. Elles peuvent former des opacits lobulaires ou sous-segmentaires de densit variable avec des clarts ariques interposes (lobules ars ou bronchogrammes ariques) comme dans les pneumonies. Quatre tiologies dominent le syndrome de comblement alvolaire (tableau III) : sil est localis : pneumonie ; infarctus pulmonaire ; sil est diffus : dme pulmonaire alvolaire hmodynamique ou lsionnel ; bronchopneumopathies en foyers. Mais on se rappellera que le comblement alvolaire nest pas toujours bnin, et quun cancer bronchioloalvolaire peut se manifester ainsi. On peut nommer opacits pseudoalvolaires (en standard et surtout en TDM), les opacits qui miment le comblement alvolaire mais qui sont dues, en fait, une ination interstitielle assez importante pour comprimer de lextrieur les espaces ariens distaux. Cet aspect se voit dans les lymphomes, la sarcodose etc.

Le syndrome radiologique dit interstitiel regroupe lensemble des informations qui tmoignent de latteinte pathologique avec paississement de lun ou de plusieurs des compartiments du tissu interstitiel pulmonaire : compartiment pribronchovasculaire hilipte dit de conduction ; compartiment prilobulaire ou interlobulaire (cloisons septales) ; compartiment paritoalvolaire ou intralobulaire (membrane dchanges gazeux) ; compartiment sous-pleural priphrique. Ce syndrome radiologique napparatra bien que sil est pur. Il peut tre masqu par un syndrome alvolaire surajout. En effet, linterstitium (densit eau) ne sera visible que si les alvoles sont ars (densit air). Mais le passage de lun lautre est frquent, ainsi que leur association. En pratique, il existe souvent une atteinte combine que lon nommera inltrative , o la dominante est plus ou moins interstitielle ou plus ou moins alvolaire. Lvolution du syndrome interstitiel ou inltratif est le plus souvent chronique. Les opacits interstitielles dominantes sont des opacits bords nets, non conuantes, non systmatises, sans bronchogramme arien, de topographie ni vasculaire ni bronchique, mais alatoire avec des intervalles libres limites franches. Il peut sagir de nodules ou de rticulations comme les fameuses lignes de Kerley de lhypertension veineuse. Il faut rappeler ici que lpanchement pleural est de nature interstitielle (pleursie cardiaque et dme pulmonaire interstitiel associs, par exemple, dans linsuffisance cardiaque gauche). La TDM-HR a beaucoup apport dans ltude ne du syndrome interstitiel et de la pathologie inltrative. La premire chose que la TDM apporte, cest laffirmation de lexistence mme du syndrome : prsence en TDM alors que la RT paraissait normale (30 % des cas dans certaines pathologies) et au contraire, absence dans 30 % des cas du fait de mauvais clichs en basse tension (mal pntrs et majorant la trame ) ou de clichs mal interprts (syndrome bronchique faisant croire tort un syndrome interstitiel). En TDM, on spare aujourdhui les opacits inltratives en trois groupes : les nodules (micro ou macro) ; les paississements linaires et rticuls (lignes et septa) ; les densications, distorsions et rtractions breuses, avec kystes en rayon de miel comme stade terminal de destruction.

Syndrome interstitiel
Linterstitium pulmonaire ou tissu de soutien bronchoalvolopleural, est invisible radiologiquement ltat normal car il est trop n. Il ne deviendra visible et ne donnera une image radiologique que dans des circonstances pathologiques : inltration liquidienne (dme pulmonaire interstitiel) ; stase veineuse et/ou engorgement lymphatique (cur gauche, lymphangite) ; prolifration cellulaire ou tissulaire anormale (granulomatose, brose).

Dmarche radiologique devant des situations cliniques concrtes (prescription et stratgie)


Devant un tableau clinique fbrile voquant une pneumopathie infectieuse
Un patient fbrile, avec toux et expectoration, doit avoir une RT. Celle-ci pourra asseoir le diagnostic, aider guider le probabilisme thrapeutique puis suivre lvolution. La pneumonie franche lobaire aigu (PFLA) est facile reconnatre avec son opacit alvolaire

segmentaire ou lobaire bords dgrads, mais avec arrt net sur scissure et avec, (parfois), bronchogrammes ariques. On pensera au pneumocoque, mais toutes les PFLA ne sont pas pneumocoque (lgionelles, autres...) et, linverse, tous les pneumocoques ne font pas des PFLA (g 15). Quand on constate plusieurs foyers alvolaires segmentaires distincts, on voque une bronchopneumonie dont lacte de naissance est dans la bronchiole et non pas dans les alvoles comme pour la pneumonie. Elle peut tre staphylocoque (ou autres) et peut ultrieurement conuer en un foyer dominant. Il faut se souvenir que la tuberculose est, au dpart, une bronchiolite avec bronchopneumonie intralobulaire priphrique, et que ses inltrats sont habituellement apicodorsaux. La TDM-HR pourra tre utile dans les cas dbutants ou douteux actuels de tuberculose (migrants, sida...), en montrant laspect darbre en eurs et de verre dpoli qui prcde la caverne. Une pneumopathie rapidement excave peut tre due des bacilles Gram ngatif (klebsielles et autres) ou encore aux nocardias sur un terrain lgrement dbilit. L encore, la TDM peut tre utile pour percevoir la ncrose avant la RT. Les pneumonies atypiques, virales ou germes apparents, ont une prsentation plus diffuse et interstitielle, sans vritable foyer au dbut. Le tableau IV diffrencie les diverses pneumopathies, au plan radioclinique, et le tableau V tente une approche radiobactriologique encore trs alatoire. Dans les atteintes hmatognes, les foyers sont petits, ronds, priphriques sous-pleuraux et ont tendance sexcaver vite. Cest le cas des staphylococcies (g 15) (venant de foyers prinphrtiques ou autres), ou des valvulopathies infectieuses emboliques (chez le valvulaire ou le drogu intraveineux par exemple). Chez le sujet HIV positif, une bronchite qui dure doit faire rechercher une pneumocystose pulmonaire avec ses opacits oconneuses diffuses, en verre dpoli . Il faut savoir quau dbut la pneumocystose peut avoir une RT dapparence normale alors que la TDM peut dj percevoir un tat de verre dpoli . De nombreux germes opportunistes peuvent concerner le poumon du sida, en dehors du Pneumocystis, ainsi que des germes banals non-opportunistes, qui donnent des lsions plutt en foyers. Il convient de corrler le clich radiologique au statut immunitaire (charge virale, CD4). Signalons, pour terminer, une affection rare mais connatre, qui cre un tat pseudogrippal avec des foyers de bronchopneumonie qui ont la particularit dtre migrateurs et non sensibles aux antibiotiques, alors quils sont trs corticosensibles. Il sagit de la bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) dcrite par Epler en 1985, mieux nomme pneumonie organise cryptognique (POC). Quant au contrle volutif sous traitement dune pneumonie, il faut rpter ici quil doit tre clinique avant tout et quil nest pas utile de raliser un clich de contrle avant 15 jours.

Devant une toux chronique de ladulte


La toux est un motif frquent de consultation de mdecine gnrale. Elle est dite chronique lorsquelle persiste plus de 2 3 mois. Quatre causes sont responsables de la majorit des cas :

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15 Pneumonie franche lobaire. A. Radiographie thoracique (RT) : pneumonie franche lobaire aigu, opacit lobaire dgrade sauf larrt net sur scissure. Le germe nest pas un pneumocoque mais une lgionelle (ttes de ches). B. Nodules excavs hmatognes (staphylococcie). C. Nodules excavs hmatognes (staphylococcie).

malgr des traitements dpreuve. Dautres examens sont ncessaires, dont le choix est guid par le terrain, les caractres smiologiques de la toux et la frquence des tiologies : radiographies des sinus ; TDM thoracique ; exploration fonctionnelle respiratoire ; pHmtrie sophagienne ; chocardiographie ; broscopie bronchique. Plusieurs causes de toux peuvent tre associes chez le mme sujet.

Quel est lintrt du clich thoracique devant une toux chronique ?


La RT doit tre systmatique devant une toux persistante car elle peut dcouvrir des nodules et/ou des inltrats (parfois excavs) des apex pulmonaires, vocateurs dune tuberculose. Un cancer bronchique, des dilatations des bronches, une brose pulmonaire peuvent tre galement rvls. Plus frquemment, la radiographie objective une cardiomgalie (index suprieur 50 %) et des images de poumon cardiaque : redistribution vasculaire vers les sommets avec gros hile ; comblement des culs-de-sac pleuraux ; paississement des scissures ; opacits linaires sous-pleurales aux bases, de type lignes de Kerley. Quand la RT est normale, une cause non respiratoire ou non radiovisible doit tre recherche, en se basant sur la smiologie clinique et la frquence des tiologies.

Quelles sont les causes de toux chronique avec clich thoracique normal ?
B C

Le tableau VI tente de rpondre cette interrogation.

Chez lenfant
jetage postrieur d une rhinite ou une rhinosinusite chronique ; bronchite chronique ; asthme ; reux gastro-oesophagien. Linterrogatoire, lexamen physique, le clich thoracique et un bilan biologique simple permettent, dans la grande majorit des cas, didentier une cause, et de proposer un traitement tiologique efficace. Plus rarement, la toux est isole et persiste Un tableau fbrile saisonnier peut tre d aux bronchopneumonies banales, le plus souvent virales, puis surinfectes. Devant la rptition des pisodes, il peut tre utile de vrier les sinus, en se rappelant quavant 7 ans, il est habituel que les sinus frontaux ne soient pas creuss . Le clich du

Tableau IV. Diagnostic diffrentiel thorique entre pneumopathies bactriennes et virales.


Pneumopathies bactriennes Dbut Signes gnraux Signes fonctionnels Brutal (horaire) Fivre 40 C en plateau, frissons intenses Point de ct Toux productive (expectoration hmoptoque mucopurulente) Signes physiques Signes biologiques Signes radiologiques Syndrome de condensation Leucocytose polynuclaires neutrophiles Hmocultures parfois positives Syndrome alvolaire Pauvres ou nuls (rles sous-crpitants, rles bronchiques) Leucopnie-neutropnie Srologie Opacit hilifuge non systmatise Inltrats htrognes Pneumopathie interstitielle diffuse Rponse aux antibiotiques Bonne Nulle (sauf en cas de surinfection) Pneumopathies virales Progressif - Atteinte des voies ariennes suprieures Fivre < 39 C petits frissons Toux sche - Pas de douleur thoracique

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Tableau V. De limagerie au germe... mais quelques corrlations. Foyers bronchopneumoniques priphriques et migrateurs : BOOP ou POC.
Caractre systmatis unilatral et alvolaire Opacit diffuse ou lobaire infrieure, plutt interstitielle et non systmatise Opacit alvolaire non systmatise bilatrale asymtrique (parfois hmorragie intra-alvolaire) Localisation aux bases, massive et (pr-) ncrotique Localisation aux bases en foyers Nodules (excavs) multiples sous-pleuraux Signe du halo hmorragique Pneumocoque mais le pneumocoque peut avoir dautres aspects Haemophilus, virus Legionella

dynamique. Un des buts de ces thrapeutiques est justement de redonner un jeu plus satisfaisant aux coupoles diaphragmatiques, car il existe une part de la dyspne lie au diaphragme dcient ct de celle lie la destruction de l changeur . Le sujet BPCO peut se surinfecter, compliquer une bulle, voire faire une embolie. Dans toutes ces hypothses la TDM sera dcisive.

Devant un poumon cardiaque


Bacilles Gram ngatif (Klebsiella) Staphylocoque Staphylococcie hmatogne Aspergillose, Nocardiose
Le poumon du rtrcissement mitral ou de linsuffisance ventriculaire gauche (IVG) a une smiologie prcise, explique par lhypertension veineuse. La majoration des veines et des septas lobulaires avec dme interstitiel cre les lignes de Kerley et un petit panchement basal droit ou scissuraire. On aura enregistr la cardiomgalie en mesurant visuellement lindex cardiothoracique de face mais aussi de prol. On sait que chez le cardiaque g, cest souvent une pneumopathie intercurrente qui dclenche la crise dinsuffisance cardiaque gauche. Les deux types dopacits alvolaires (infectieuse et dmateuse) peuvent sentremler alors. Mais la pneumopathie est plutt aux sommets et lhypertension veineuse et ldme plutt aux bases. Peuvent se surajouter les opacits en verre dpoli et les majorations septales des pneumonies mdicamenteuses, la Cordaronet notamment. La situation peut devenir complexe dautant quil faudra choisir (ou ajouter ?) : diurtique, corticode, suppression de la Cordaronet... Chez les BPCO, cest latteinte du cur droit qui domine avec lHTAP, mais il peut sy ajouter une atteinte gauche par hypoxie myocardiaque un stade avanc.

Tableau VI. Causes des toux chroniques pouvant avoir une RT semblant normale.
Causes frquentes : Rhinite et rhinosinusite chroniques Asthme Bronchite chronique, tabagisme Reux gastro-sophagien Insuffsance cardiaque gauche Mdicaments (IECA, btabloquants) Cancers bronchiques Dilatations des bronches Laryngite Cancer ORL Lymphangite carcinomateuse bronchique Fausses routes alimentaires Corps tranger intrabronchique Tumeur bronchique bnigne Sarcodose et brose pulmonaire Tumeurs du mdiastin, de lsophage Pathologie pleurale Parasitoses Sida Bouchon de crumen

Causes rares :

Devant une suspicion de cancer thoracique


Devant une toux persistante, des hmoptysies ou une altration de ltat gnral, la RT vise carter un cancer bronchique ou une tumeur mdiastinale. Le clich dcouvre malheureusement trs souvent (75 % des cas) un tat pulmonaire et mdiastinal trs avanc (T et N), au-del des possibilits chirurgicales. Parfois mme on se trouve devant une mtastase (M) osseuse ou crbrale rvlatrice, et cest la RT qui la rapporte au primitif. Devant un nodule ou une masse pulmonaire sur la RT, il convient de raliser dabord une TDM thoracique avant mme la broscopie bronchique. En effet, la TDM (spirale) permettra de rpondre la question : le nodule est-il pulmonaire et est-il solitaire ou non ? Elle donnera aussi une topographie prcise ce qui amliorera le rendement de la broscopie ainsi dirige. La dcouverte de mtastases lors du bilan TDM pourra faire choisir une biopsie hpatique ou surrnalienne comme lieu du prlvement diagnostique. Pour les nodules pulmonaires priphriques et isols infrieurs 4 centimtres, la broscopie bronchique a un rendement bien moindre (55 %) que la ponction percutane sous TDM (85 %). Si le patient est oprable, pourquoi ne pas loprer demble ? En dnitive cest sur ltat gnral cardiaque et respiratoire dune part (oprabilit) et sur le bilan TDM (rscabilit) que le chirurgien ou la runion multidisciplinaire dcidera de la chirurgie, puisque reste vrai ladage qui dit que tout nodule pulmonaire tissulaire et unique chez un

cavum, souvent demand, ne savre pas dune grande rentabilit. Une pneumopathie rcidivante dans le mme territoire doit faire suspecter une cause congnitale sous-jacente : atrsie bronchique, squestration, kyste bronchognique/bronchoconstrictif... Si le syndrome de pntration nest pas retrouv linterrogatoire (enfant-parents), il peut tre difficile daffirmer linhalation dun corps tranger (fragment de jouet, capuchon de stylo bille, cacahoute...). Le clich en expiration pourra montrer le sige de lobstacle en dsignant une zone de trappage arique restant hyperclaire car ne se vidant pas. Enn, chez le tout petit (en crche ou non) on se mera des bronchiolites dont la RT est souvent trompeuse car dapparence normale. Il faudra chercher la moindre distension avec hyperclart. Les consquences court et long termes, peuvent tre catastrophiques : destructions parenchymateuses, petit poumon clair type Mac Leod...

Devant un malade porteur dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)


Les BPCO sont de grands consommateurs de RT et de TDM. Au stade de la bronchite chronique, il

existe peu de signes radiologiques sinon le poumon dit sale et la distension quand la bronchite devient obstructive. La recherche de DDB doit seffectuer par TDM oriente, ceci est acquis aujourdhui. Il faut savoir que les asthmatiques anciens deviennent des bronchopathes et prsentent des DDB cylindriques de petite importance, visibles en TDM pour 25 % dentre eux. Les clichs des sinus (g 16), avec surtout lincidence de Blondeau, peuvent indiquer une zone traiter pour couper court au cercle vicieux sinus bronches . Durant la crise dasthme, il ny a rien voir ou presque. Devant des douleurs au dcours dune crise, une RT peut parfois percevoir un pneumomdiastin d lhyperpression glotte ferme dclenche par la crise. Chez lemphysmateux, la RT devient typique seulement un stade volu. Pour mieux dmasquer lemphysme, il faut raliser des clichs de face et de prol, en inspiration et en expiration. Cest en expiration en effet que la non-mobilit du diaphragme devenu horizontal du fait de la distension est le mieux dmontre (g 16). En phase prthrapeutique chirurgicale, ou avant un pneumopritoine thrapeutique, on apprcie au mieux le jeu du diaphragme grce lIRM

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16 Diagnostic du BPCO emphysmateux. A. Coupoles horizontalises par la distension thoracique, clich du thorax de face : poumon sale (ttes de ches) et fentre aortopulmonaire creuse par la distension (che). B. Coupoles horizontalises par la distension thoracique, clich du thorax de prol (ttes de ches). C. Sinusite avec hypertrophie muqueuse en cadre du sinus maxillaire gauche. D. Pour comparaison : sinus normaux. E. Pour comparaison : kyste du fond du sinus maxillaire droit.

sujet oprable... doit tre opr . Dans ces cas, il peut se concevoir que la broscopie soit ralise seulement en propratoire. Dans la situation o la masse est plus proximale, la broscopie premire garde sa valeur. Dans de nombreux cas, la dcouverte dun nodule pulmonaire est une dcouverte fortuite, le sujet tant asymptomatique et la RT ralise pour autre chose comme pour une intervention, une embauche... ou titre systmatique. Que faut-il penser dun dpistage du cancer bronchique, qui nexiste de faon organise nulle part dans le monde, et quelle place y aurait la RT ? Nous ne le savons pas. Ce qui est sr, cest quil faudrait y inclure non seulement lhomme de 50 ans fumeur mais aussi la femme (elle fume) et abaisser lge 40 ans, voire 35 ans. Cela fait beaucoup de monde et beaucoup de clichs ! Qui en seraient les lecteurs ? Est-il si simple de lire en routine des RT pour y dceler de petits nodules de 1 centimtre ? Et quelle priodicit ? Connaissons-nous le temps de doublement de ce(s) cancers(s) ?

RT systmatiques
Les RT de mdecine du Travail sont (parfois) cibles sur une population risque (pneumoconioses, amiante...). Elles peuvent aider la rparation et/ou dtecter des masses fortuites. Dans lexposition lamiante, on recherchera des paississements pleuraux plus ou moins mamelonns et des nodules parenchymateux. Le clinicien est souvent amen prescrire des RT systmatiques, institutionnelles . Pour les activits sociales, (gardes denfants, colonies de vacances...) on y recherchera un tat infectieux contagieux. Cette pratique vient de lpoque de lendmie tuberculeuse, o lon voulait dtecter le sujet bacillifre (g 17). Comme la tuberculose revient de nos jours, nous rappellerons la topographie prfrentielle apicodorsale en postprimaire et la prfrence pour les adnomgalies mdiastinales en primo (enfants, migrants ).

Pour les activits sportives, on vriera sur la RT labsence de cardiomgalie, danvrisme aortique (Marfan, etc), de plages dhyperclarts emphysmateuses, ou dventuels pneumothorax idiopathiques. Quant au clich propratoire...il nest plus obligatoire ! On peut concevoir son utilit pour une chirurgie thoracique (mais on interroge la maladie en cause) ou pour une chirurgie risque thoracique postopratoire (chirurgie digestive lourde et parsie du diaphragme, chirurgie osseuse et risque embolique pulmonaire...). On peut concevoir aussi son utilit pour un sujet migrant dont on ne sait rien des antcdents mdicaux. On retombe l dans le cas de gure de recherche dune pathologie contagieuse. Mais dans tous les autres cas et notamment chez lenfant, la rentabilit est faible. Cependant qui xe le taux de rentabilit ? Par ailleurs, on noubliera pas quune pathologie thoracique peut tre bien relle, alors que la RT est normale (asthme, hmoptysie...).

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17 Radiographie thoracique (RT) systmatique (embauche) : dcouverte dune tuberculose excave bacillifre en sous-claviculaire droit (ttes de che).

Devant une suspicion dembolie pulmonaire


Il nous parat utile de faire une mise au point ce sujet, pour terminer ce tour dhorizon. Larrive du scanner spiral a, en effet, chang la dmarche dimagerie. Ceci surtout chez les BPCO o la scintigraphie est trs peu able, alors que le balayage spiral et son angioscanner (quivalent ou presque dune angiographie pulmonaire) est trs performant. Les fentres parenchymateuses du scanner tudient aussi le parenchyme et peuvent dmasquer des hypoperfusions (pseudoembolies) lies une volution de la BPCO. Il faut cependant ne pas se prcipiter sur le scanner spiral devant tout point de ct suspect. Lchodoppler des veines des membres infrieurs et les D-dimres (endehors du postopratoire) doivent tre raliss dabord. Fait dans cet algorithme-l et non pas en premier, le scanner spiral prendra et gardera toute sa place dans le diagnostic moderne de lembolie pulmonaire (g 18).

Conclusion

Limagerie thoracique a fait de vastes progrs depuis 10 ans. Elle reste centre sur la RT et sa lecture. Le couple dominant est celui que forment RT et TDM. La TDM permet en effet des coupes anatomiques nes de tous les compartiments du thorax et ceci avec une grande abilit grce au balayage spiral. Les portes dune bonne prescription sont ouvertes aux cliniciens qui se poseront et qui poseront aux imagiers les bonnes questions... et sauront tout ce quon peut attendre delle.

18 Embolie pulmonaire diagnostique par angioscanner spiral (tte de che).

Jacques Giron : Professeur. Nicolas Sans : Praticien hospitalier. Jean-Jacques Railhac : Professeur. Service dimagerie mdicale, pavillon Baudot, CHU Purpan, 31059 Toulouse cedex, France. Michel Clrivet : Mdecin gnraliste, 31000 Toulouse, France. Grard Durand : Pneumologue, 34500 Bziers, France. Pierre Fajadet : Radiologue, nouvelle clinique de lUnion, 31240 Saint-Jean, France. Jean-Paul Senac : Professeur, chef de service, CHU Arnaud de Villeneuve, 34295 Montpellier cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Giron, N Sans, JJ Railhac, M Clrivet, G Durand, P Fajadet et JP Senac. Imagerie thoracique moderne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0960, 1998, 16 p

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Rfrences
[1] Cordier JF, Brune J. Pneumologie clinique. Paris : Medsi, 1990 [2] Frija J. Radiographie du thorax. Paris : Masson, 1994 [6] Grenier PH. Imagerie thoracique de ladulte (2e ed). Paris : Flammarion, 1994 [3] Giron J, Aubas P, Senac JP. Gammes et aides en imagerie thoracique. Paris : Masson-Simep, 1991 [4] Giron J, Joffre F. Bases physiques et volution de limagerie radiologique. Paris : Masson, 1993 [7] Remy Jardin M. Imagerie nouvelle en pathologie thoracique quotidienne. Paris : Springer Verlag, 1995 [5] Giron J, Senac JP. Manuel dimagerie thoracique. Montpellier : Sauramps Mdical, 1994

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Le pied diabtique
C Sachon, A Heurtier, G Havan, A Grimaldi

oixante-cinq pour cent des amputations des membres infrieurs des diabtiques sont ralises aprs lge de 65 ans. Le cot dune amputation de jambe revient au salaire de deux inrmires plein temps pendant 1 an. Sur vingt malades diabtiques que suit en moyenne chaque gnraliste, un ou deux seulement risquent un jour dtre amputs. Il est essentiel de les dpister, puisquune prise en charge spcialise permet de rduire de 50 % le taux des amputations. Lexamen des pieds la recherche de signes dartrite ou de neuropathie fait partie du bilan annuel du diabtique. Les diabtiques risque podologique doivent bncier dun examen des pieds et des chaussures chaque consultation.
Elsevier, Paris.

Introduction
Le pied diabtique est un problme de sant publique, puisque 50 % des amputations de cuisse ou de jambe sont ralises chez le diabtique. Cinq 10 % des diabtiques seront un jour amputs dorteils, de pied(s) ou de jambe(s). Lincidence annuelle des amputations chez les diabtiques est de 50 000 aux tats-Unis et denviron 5 000 en France. Cependant, plusieurs tudes ont montr la possibilit de rduire de 50 % les amputations des membres infrieurs chez les diabtiques et de diminuer de moiti environ la dure dhospitalisation pour pied diabtique. Plusieurs questions se posent alors : quels sont les diabtiques risque ? Pourquoi ne sont-ils pas dpists ? Comment amliorer le dpistage des diabtiques risque podologique ? Quelle est la conduite tenir en cas de plaie du pied chez le diabtique ?

Neuropathie
La neuropathie, quant elle, intervient par plusieurs mcanismes. s Elle supprime les symptmes dalerte par abolition de la perception douloureuse qui assure la protection normale des pieds contre ses ennemis, au premier rang desquels les chaussures, les durillons, les ongles, les corps trangers retrouvs accidentellement dans les chaussures, la chirurgie de salle de bains ... s La neuropathie est responsable de troubles de la sensibilit profonde et de troubles moteurs qui entranent des troubles statiques importants (avant pied rond, pieds creux et orteils en marteau), responsables dappuis anormaux, source dhyperkratose, durillons et callosits. Ces durillons deviennent trs durs, blessent le tissu sous-cutan et provoquent la formation dune petite poche hydrique. Le liquide, sous tension lors de lappui, diffuse entre les tissus et forme une vritable lame de dcollement. Lhyperkratose est sche, elle se ssure et favorise la surinfection avec constitution dun abcs sous-cutan qui peut diffuser vers los, le long des tendons, vers les parties molles, ou au contraire souvrir la peau et crer le mal perforant plantaire avec sa couronne hyperkratosique. Le mal perforant plantaire, li la neuropathie diabtique sige aux points dappui, cest--dire le plus souvent sous la tte des premier et 5e mtatarsiens. s La neuropathie vgtative est responsable dune scheresse cutane anormale avec absence de sudation, ce qui favorise une hyperkratose avec dveloppement de durillons et de callosits. Au niveau du talon, lhyperkratose se ssure et peut se surinfecter, entranant une ncrose talonnire en cas dischmie associe. s Enn, le pied de Charcot est une complication de la neuropathie vgtative. Il sagit dune ostoncrose conscutive des shunts artrioveineux accompagns ddmes neurotrophiques et de maldistribution sanguine fragilisant les os du pied. La fracture apparat le plus souvent au sommet de larche interne du pied, au niveau du 1er cuniforme et du scaphode. Lors de la fracture, on observe un effondrement de larche

interne du pied, avec constitution dun pied plat largi, responsable de troubles statiques importants, provoquant durillons et maux perforants.

Caractristiques des diabtiques risque podologique : artrite : diminution ou abolition des pouls priphriques ; neuropathie : abolition de la perception douloureuse ; troubles statiques lis aux troubles de la sensibilit profonde ; scheresse de la peau, hyperkratose lie la neuropathie vgtative ; ge > 65 ans.

Quels sont les diabtiques risque ?


Les diabtiques risque podologique, cest--dire risque damputation sont ceux atteints dartrite ou de neuropathie diabtique. Devant un trouble trophique, on retrouve une fois sur six une artrite isole, trois fois sur six une neuropathie isole, et deux fois sur six un pied mixte, artriel et neuropathique.

Pourquoi ces diabtiques ne sont-ils pas dpists ?


La principale raison de cette absence de diagnostic des diabtiques risque podologique, et peut-tre la plus importante, est labsence de douleur qui accompagne la neuropathie. Nayant pas mal, le malade nglige et sous-estime la gravit dune plaie, et la laisse donc voluer. Il arrive mme souvent que le malade ne signale pas sa plaie au niveau du pied puisquelle ne fait pas mal. Ce nest mme parfois quen demandant au patient de se dchausser que le mdecin dcouvre la plaie. Par ailleurs, lexamen des pieds nest pas systmatique lors des consultations, faute de temps le plus souvent, parfois parce que le malade lui-mme nest pas trs enclin quitter ses chaussures par difficult ou cause dune hygine douteuse. Les complications podologiques conduisant au drame de lamputation surviennent le plus souvent aprs lge de 65 ans. Le mdecin gnraliste, au cours

Artrite
En cas dartrite, toute plaie, mme minime, risque de ne pas cicatriser. Cela sexplique facilement, puisquil faut environ 20 fois plus doxygne pour obtenir la cicatrisation dune plaie cutane que pour assurer le maintien dun revtement cutan. La plaie ne cicatrise donc pas, elle se surinfecte, ce qui entrane une dcompensation brutale avec constitution, en quelques heures, de la gangrne dun orteil.

Elsevier, Paris

3-0860 - Le pied diabtique

de son exercice, y sera rarement confront, il nest donc pas mobilis pour lexamen du pied chez le diabtique. Lorsque le risque podologique est reconnu, la prise en charge par le malade nest pas toujours facile : il est g, souvent obse, peu souple (coxarthrose), parfois atteint de baisse dacuit visuelle... Enn, les soins de pdicurie ne sont pas rembourss...

Comment dpister les diabtiques risque podologique ?


Artrite
Lexamen clinique est caractristique, avec des pouls distaux abolis ou faibles, une peau ne, fragile, avec une pilosit diminue ou absente, une hyperonychie avec des ongles pais, susceptibles de blesser le lit de longle sous-jacent. On constate parfois une amyotrophie importante avec les tendons trop visibles. Enn, le pied peut tre froid. Lexamen dune artrite est clinique mais doit tre complt par un examen doppler, voire mme une artriographie, en particulier chaque fois quun geste chirurgical est prvu.

Neuropathie
Le pied neuropathique est plutt chaud, avec des pouls parfois bondissants, une peau paisse et sche, et une hyperkratose au niveau des points dappui, cest--dire sous la tte des mtatarsiens et au niveau du talon, ainsi que sous la stylode du 5e mtatarsien. Les rexes ostotendineux peuvent tre abolis ou diminus. Avec le diapason gradu, on note une diminution de la perception vibratoire en-dessous de 4. Au-del de 65 ans, cet examen nest plus interprtable. On constate parfois des troubles du sens de position des orteils, une diminution de perception du chaud et du froid, un dfaut de la perception de la douleur ; que lon peut apprcier avec une simple aiguille en piquant le malade au niveau, notamment, de la pulpe des orteils et en comparant lexamen avec la perception ressentie au niveau des mains ou du mollet. Avec un monolament en nylon, on peut apprcier la perception au tact et la pression. Lexamen clinique suffit dterminer sil existe ou non une neuropathie. Il est inutile davoir recours aux examens neurolectrophysiologiques.

Les diabtiques risque podologique sont donc les diabtiques porteurs dune artrite, dune neuropathie, ou encore porteurs des deux. On les retrouve plus particulirement parmi les personnes de plus de 65 ans. Des problmes rhumatologiques (coxarthrose) ou visuels peuvent limiter la prise en charge par le malade lui-mme des soins podologiques. Les diabtiques risque podologique se recrutent tout particulirement parmi les diabtiques alcoolotabagiques, qui prsentent souvent artrite et neuropathie ; les diabtiques atteints de microangiopathie svre, en particulier une nphropathie diabtique qui aggrave lartrite et la neuropathie ; enn, les diabtiques greffs rnaux et greffs rein-pancras sont particulirement risque en raison de leur traitement immunosuppresseur (les corticodes favorisant lathrosclrose et inhibant langiogense). Par ailleurs, chez ces patients, le risque infectieux est trs important en cas de plaie. Une ducation du patient doit tre mise en route ds le diagnostic du risque podologique. Si le patient nest pas apte prendre lui-mme soin de ses pieds, il est indispensable de former une tierce personne dans son entourage, et de ladresser une consultation de podologie spcialise en diabtologie. Chez les diabtiques qui ne sont pas risque podologique, lexamen clinique des pieds peut ne pas tre fait systmatiquement chaque consultation. Il doit cependant tre effectu une fois par an en protant de loccasion pour rappeler le rle nocif du tabac chez les fumeurs.

concerne la gangrne gazeuse, qui est exceptionnelle, et la cellulite extensive avec septicmie menaant la vie du malade.

En cas dhospitalisation
Quatre mesures simposent. s Faire des prlvements bactriologiques profonds, si possible avec culturette pour que les prlvements ne soient pas secs. Ces prlvements sont raliss aprs dsinfection la Btadinet des bords cutans de la plaie. s Interdiction de lappui. Larrt de lappui doit tre total, ce qui nest pas facile faire comprendre un malade atteint de neuropathie. Pour supprimer lappui, on utilisera une chaussure Baroukt si la plaie se trouve au niveau de lavant pied, une chaussure Sanitalt si la plaie se trouve au talon, une canne anglaise ou une botte de dcharge avec appui sous-rotulien, voire mme un fauteuil roulant. Si la plaie est secondaire un frottement, il ne faut pas hsiter dcouper la chaussure ou le chausson pour supprimer ce frottement. En cas dischmie, il faut prescrire un matelas antie-scarre et protger les talons. La protection des talons peut se faire grce un bloc de mousse en forme de prisme, sur lequel le malade fera reposer ses jambes en laissant ses talons dans le vide, sans appui. s Prescription dun traitement anticoagulant par hparinothrapie doses hypocoagulantes en cas dischmie, et isocoagulantes en cas de neuropathie. s Prescrire un traitement antibiotique avant mme les rsultats du prlvement bactriologique chaque fois quil existe des signes infectieux extensifs, dautant plus sil sagit de signes gnraux, mais galement devant toute plaie ischmique faisant craindre quune surinfection dcompense ou aggrave une gangrne. Lantibiothrapie doit tre large spectre couvrant staphylocoques, streptocoques, germes Gram ngatif, et, sil sagit dune ischmie, galement les anarobies. Lassociation prconise peut tre Augmentint + quinolone, Cioxt + Oocett ou Pyostacinet + Flagylt. Sil existe des signes gnraux, on associe un aminoside par voie parentrale pendant quelques jours. Dans tous les cas de plaie du pied chez un diabtique, un rappel antittanique doit tre effectu. Si le malade nest pas vaccin, on ralisera un srum antittanique, et une vaccination doit tre mise en route.

Conduite tenir en cas de plaie du pied chez un diabtique


La premire tape est de rechercher la cause de la blessure. Lorsque le patient lignore, il sagit dun signe de gravit mettant en vidence lexistence dune neuropathie. Lexamen de la plaie permet ensuite de dterminer sil sagit dune plaie artritique ou dune plaie neuropathique. Les plaies artritiques se situent au niveau des points de frottement, elles sont douloureuses sil nexiste pas de neuropathie associe. Les plaies neuropathiques existent au niveau des points dappui sous la tte des mtatarsiens, elles peuvent galement se situer au niveau de la pulpe des orteils en marteau. Les maux perforants peuvent se dvelopper sur des points de frottement anormaux, tels que les hallux valgus, les cors sur le dos des orteils ou entre les orteils o le frottement peut crer un il de perdrix. Le mal perforant est toujours infect, il est entour dune kratose trs dure. Labrasion de cette kratose mettra en vidence une plaie beaucoup plus importante que ne le laissait supposer la plaie initiale.

Bilan effectuer les jours suivants


La plaie sera explore la recherche dun contact osseux. La dtersion sera variable selon quil sagira dune plaie neuropathique, le dbridement sera alors large, ou dune plaie artritique, le dbridement sera prudent et peu agressif de faon permettre la limitation spontane dune ncrose sche spontane. Des clichs osseux seront raliss pour rechercher une ostite, celle-ci tant hautement suspecte sil existe un contact osseux lors de lexamen de la plaie. Un chodoppler des artres des membres infrieurs ainsi que la mesure de la pression transcutane en oxygne permettront dapprcier la qualit de la vascularisation. Lantibiothrapie sera adapte en fonction de lvolution locale et des rsultats de lantibiogramme. Si un geste chirurgical est prvu, on ralisera toujours, en cas dartrite, une artriographie. Cette artriographie est indispensable dans lobjectif de pontages distaux, mais galement en cas de chirurgie orthopdique, mme limite. En labsence dischmie, un geste dorthopdie podologique conservatrice, sans amputation, pourra tre ralis pour acclrer la cicatrisation de la plaie. Ultrieurement, lducation du

Caractristiques cliniques des pieds selon la prsence dune artrite ou dune neuropathie Pied artritique. Abolition des pouls. Peau ne. Pilosit absente ou diminue. Hyperonychie. Amyotrophie avec tendons trop visibles. Diminution de la chaleur cutane. Pied neuropathique. Pouls bondissants. Hyperkratose au niveau des points dappui : ttes des mtatarsiens, sylode 5e mtatartien, talon. Diminution ou abolition de la sensibilit.

Faut-il hospitaliser toute plaie du pied chez le diabtique ?


Lhospitalisation ne se justie pas chez un diabtique bien quilibr prsentant une plaie au pied, mais sans neuropathie ni artrite. Il suffit, dans ce cas, de bien nettoyer la plaie leau et au savon, dutiliser un antiseptique incolore type Merfnet, de surveiller rgulirement la coloration cutane, et de faire un pansement de protection. La surveillance de la plaie doit tre rgulire. En labsence de surinfection et en labsence dartrite, la prescription dantibiotiques nest pas ncessaire. En revanche, si le diabtique est porteur dune artrite ou dune neuropathie, lhospitalisation simpose. Il sagit toutefois, le plus souvent, dune urgence mdicale et non dune urgence chirurgicale. Le seul cas durgence chirurgicale

Le pied diabtique - 3-0860

malade sera indispensable de faon prvenir des rcidives de plaie au niveau des pieds. Le malade doit savoir sil est porteur ou non dune artrite ou dune neuropathie, et, dans ces situations, il doit apprendre les gestes qui lui permettront dviter toute nouvelle rcidive de plaie au niveau de ses pieds.

Apprendre au diabtique tester la sensibilit de ses pieds


Plusieurs questions doivent tre poses
Sent-il bien la chaleur de leau lorsquil se lave ? Peroit-il bien le sol sur lequel il marche lorsquil est pieds nus ? Repre-t-il tout de suite le moindre corps tranger ou couture blessante dans ses chaussures ? Lorsquil achte des chaussures neuves, sent-il tout de suite si elles sont sa taille ou non ? Sest-il dj bless le pied sans en connatre la cause ? En labsence dartrite ou de neuropathie, aucune ducation spciale nest ncessaire, de simples conseils dhygine doivent tre rappels : se laver tous les jours les pieds et bien scher entre les orteils pour viter la macration et la mycose. Lorsquil existe un risque podologique, il faut insister sur la ncessit de changer chaque jour de chaussettes, de choisir des chaussures en cuir souple, confortables et si les pieds sont secs, dappliquer chaque jour une crme hydratante, type Bianet, Nivat, Neutrognat ou Akildiat, qui permet de lutter contre la kratose et de sensibiliser le patient aux soins apporter ses pieds. Il est rappeler quil ne faut pas utiliser de coricides sur les cors et les durillons, beaucoup trop agressifs pour un pied fragilis par lartrite ou ne percevant plus la douleur, et leur prfrer une lime non dangereuse.

savon de Marseille. Il doit apprendre la dsinfecter avec un produit incolore type Hexomdinet, Merfnet incolore, Lactacydt..., faire un pansement avec du tulle gras et une compresse strile, ne pas coller directement le sparadrap sur la peau. En cas dartrite, un simple sparadrap coll directement sur la peau peut tre responsable dune plaie ncessitant une hospitalisation, il est donc indispensable de mettre une bande et de coller le sparadrap sur la bande. Enn, si le patient sest bless sans reprer la cause de la blessure, il doit contacter rapidement son mdecin. Il en est de mme si la plaie devient inammatoire et douloureuse.

Il est prfrable dutiliser des ciseaux bout rond et de couper les ongles angle droit en arrondissant lgrement les angles de faon ce quils ne sincarnent pas. En cas dongle incarn, il faut consulter un pdicure podologue ou un mdecin podologue.

Corps trangers
Un malade ayant un pied risque doit tre duqu passer systmatiquement la main dans ses chaussures avant de les enler.

Mycoses
Elles sont favorises par la transpiration et la macration. Pour viter les mycoses, il faut bien laver les pieds, scher entre les orteils trs soigneusement, changer de chaussettes ou de collant tous les jours, changer galement de chaussures tous les jours en cas de transpiration excessive. Dans ce cas, il est souhaitable davoir deux paires de chaussures porter en alternance un jour sur deux. Lorsquil existe une mycose, le traitement (Pevarylt, Daktarint, Amycort) doit tre appliqu chaque jour entre les orteils, aprs lavage et essuyage soigneux, mais le traitement doit galement concerner les chaussures. Il est prfrable dutiliser des poudres plutt que des crmes qui favorisent la macration. Le traitement doit tre poursuivi pendant 1 mois.

ducation et conseils aux diabtiques risque podologique


Quels sont les ennemis du pied ?
Les chaussures, la corne, les ongles, les mycoses interdigitales, les corps trangers retrouvs dans la chaussure, la chaleur, qui peut provoquer des brlures : bouillotte, couverture chauffante, feu de chemine, eau brlante, plaque chauffante, la chirurgie de salle de bain .

Comment choisir ses chaussures ?


Les chaussures doivent tre fermes. Elles doivent tre portes avec des chaussettes. Il faut les acheter en n de journe. Elles doivent tre en cuir trs souple, dessus ainsi que la doublure. La semelle ne doit pas tre trop souple. Les lacets sont prfrables dautre fermeture. Les chaussures qui ont dj bless doivent tre jetes. La morphologie du pied doit tre observe de faon choisir des chaussures sadaptant elle.

Brlures
En cas de neuropathie, il faut duquer le patient se mer des sources de chaleur importante : bouillotte, couverture chauffante, eau du bain, mais galement sable chaud, lt sur la plage. Un diabtique risque podologique ne doit jamais marcher pieds nus.

Matriel utile pour une plaie chez un patient diabtique


Srum physiologique. Dsinfectant doux : Septivont, Lactacydt. Tulle gras. Compresses striles. Bandes Nylext. Micropore.

Comment viter lartrite ou la neuropathie ?


Chez tout diabtique risque podologique ou non, larrt du tabac doit tre conseill pour viter lartrite. Lquilibre du diabte est important pour viter la neuropathie ; il faut obtenir une hmoglobine A1C infrieure 7,5 %, soit une moyenne glycmique infrieure 1,50 g/L. Les autres facteurs de risque doivent galement tre surveills, la tension artrielle et le bilan lipidique en particulier. En cas de blessure du pied, le diabtique doit tre duqu nettoyer sa plaie leau courante et au

Corne
Elle doit tre lime avec une lime non agressive, type pierre ponce ou Maniquickt fonctionnant pile. Pour prvenir la corne, il faut graisser les pieds de faon ce que la peau ne se ssure pas (Bianet, Nivat, Neutrognat, Akildiat...).

Objets dangereux
Ciseaux pointus. Feuille de saule. Coupe cor et rpe du Dr Scholl. Sparadrap coll mme la peau. Solution de Btadinet ( utiliser uniquement sur prescription mdicale). Sche-cheveux pour scher les plaies.

Ongles
Si le malade nest pas assez souple, et sil ne voit pas assez clair pour entretenir ses ongles lui-mme, il faut en coner lentretien un pdicure ou une tierce personne.

Claude Sachon : Attach des Hpitaux. Agns Heurtier : Chef de clinqiue. George Havan : Attach des Hpitaux. Andr Grimaldi : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de diabtologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Sachon, A Heurtier, G Havan et A Grimaldi. Le pied diabtique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0860, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Catellier C, Tchobroutsky G, Assal JP, Lefbvre P, Renovol A, Slama G, Unger R. Le diabte sucr : reconnatre, comprendre, traiter. Paris : Maloine, 1984 : 419-439 [2] Grimaldi A, Sachon C, Bosquet F. Les diabtes : comprendre pour traiter. Paris : ditions mdicales internationales, 1995 : 411-421 [3] Levin ME, ONeal L. The diabetic foot. St Louis : CV Mosby, 1995

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Lupus rythmateux systmique


Z Amoura, JC Piette

rchtype de la maladie auto-immune non spcique dorgane, le lupus rythmateux systmique (LES) est un syndrome caractris cliniquement par lassociation de manifestations protiformes et biologiquement par la prsence presque constante danticorps dirigs contre divers constituants du noyau (anticorps antinuclaires).

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Introduction

s s

Tableau I. Frquence relative des manifestations cliniques du lupus au stade initial et au cours de lvolution de la maladie sur 1 000 patients, daprs Cervera [2].
Stade initial ( %) Au cours de lvolution ( %) 58 10 24 45 84 36 39 27 34 14 9 52 3 16 12 2 14 22 8
rgulires et la reconnaissance prcoce des signes dvolutivit. Des modications adaptes du traitement permettront ainsi de prvenir ou de contrler les pousses volutives des stades trs prcoces (par exemple, protection solaire, contraception adapte).

La maladie touche les femmes jeunes sept neuf fois sur dix. La prvalence du LES est de 15-20 cas pour 100 000 habitants. Tout mdecin a donc des chances den rencontrer plusieurs cas au cours de son exercice.

Signes cliniques et lments du diagnostic


Les atteintes organiques sont multiples ; elles sont rsumes dans le tableau I. Des critres de classication diagnostiques ont t labors en 1982 par lAssociation amricaine de rhumatologie. Il ne sagit toutefois que dune analyse statistique tablie partir dun recrutement rhumatologique et certains critres ont t certainement survalus aux dpens dautres. Cette analyse peut donc ne pas sappliquer un patient donn et le sens clinique du mdecin doit toujours prvaloir. La prsence simultane ou successive dau moins quatre de ces critres permet de poser le diagnostic de LES. Schmatiquement, le praticien fait face deux types de situations : devant un symptme ou une anomalie biologique vocateurs, il convient alors de rechercher les autres lments du diagnostic ; devant un tableau clinique vocateur, il faut conrmer le diagnostic de LES. Dans les deux cas, une bonne connaissance des manifestations cliniques et biologiques du LES (tableaux I et II) est fondamentale. De faon non exceptionnelle, le praticien fait face des signes cliniques moins vocateurs, quils soient cliniques, comme des ulcrations buccales rcurrentes, une alopcie, un antcdent de fausses couches rptes, une polyadnoapthie priphrique avec vre, ou bien biologiques, comme une leucopnie,

Rash malaire Lupus discode Ulcrations orales Photosensibilit Arthrites Srites (pleursie, pricardite) Nphropathie Atteinte neurologique Syndrome de Raynaud Livedo reticularis Myosite Fivre Atteinte pulmonaire Syndrome sec Adnomgalie Chore Thromboses Thrombopnie Anmie hmolytique
une lymphopnie, une anmie, une thrombopnie ou une lvation de la vitesse de sdimentation avec protine C ractive normale.

40 6 11 29 69 17 16 12 18 5 4 36 3 5 7 1 4 9 4

Traitement
Principes gnraux du traitement
Le lupus volue par pousses entrecoupes de rmission. Ces notions doivent toujours tre prsentes lesprit pour dterminer la prise en charge thrapeutique du patient lupique. Le caractre aigu de la maladie, li une atteinte organique prcise et qui peut avoir des consquences graves, ncessite une intervention thrapeutique rapide et spcique an de contrler la pousse de la maladie (par exemple : atteinte du systme nerveux central se traduisant par des crises comitiales). Le caractre chronique du lupus ncessite lducation du patient, des valuations

Schmas thrapeutiques
Mme si les indications sont adapter chaque cas, il est possible de dgager des grandes lignes thrapeutiques. La prise en charge graduelle des principales manifestations est rsume schmatiquement dans le tableau III.

ducation du patient lupique


Souvent nglige tort, lducation du malade et de sa famille est un lment important de la prise en charge thrapeutique. Le malade doit pouvoir reconnatre seul les signes cliniques avant-coureurs de la pousse volutive et consulter. LAssociation franaise des lupiques (25, rue des Charmettes, 69100 Villeurbanne) organise des runions

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5-0260 - Lupus rythmateux systmique

Tableau II. Critres de classication du lupus proposs par lAmerican Rheumatism Association en 1982[4].
1. Eruption malaire en aile de papillon : rythme malaire xe, plan ou en relief, tendant pargner le sillon nasolabial. 2. Eruption de lupus discode : placards rythmatheux surlevs avec des squames kratosiques adhrentes et des bouchons corns folliculaires. Cicatrices atrophiques pouvant apparatre sur des lsions anciennes. 3. Photosensibilit : ruption cutane rsultant dune raction inhabituelle au soleil, linterrogatoire du patient ou observe par le clinicien. 4. Ulcrations buccales ou nasopharynges : ulcrations orales ou nasopharynges, habituellement douloureuses, observes par un clinicien. 5. Polyarthrite non rosive : arthrite non rosive touchant au moins deux articulations priphriques, caractrise par : douleur, augmentation de volume, ou panchement articulaire. 6. Pleursie ou pricardite : pleursie : panchement pleural patent ou histoire convaincante de douleurs pleurales ou frottement pleural entendu par un clinicien. pricardite : documente sur un ECG ou frottement pricardique ou mise en vidence de lpanchement. 7. Atteinte rnale : protinurie suprieure ou gale 0,5 g/j ou suprieure 3 croix en labsence de quantication possible ou cylindres urinaires (globules rouges, hmoglobine, leucocytes, cellules tubulaires ou mixtes). 8. Atteinte neurologique : convulsions : en labsence de cause mdicamenteuse ou de dsordres mtaboliques (insuffsance rnale, acidose, dsquilibre lectrolytique). psychose : en labsence de cause mdicamenteuse ou de dsordres mtaboliques (insuffsance rnale, acidose, dsquilibre lectrolytique). 9. Atteinte hmatologique : anmie hmolytique avec hyperrticulocytose. leucopnie (infrieure 4 000 leucocytes/mm3) trouve au moins deux reprises. lymphopnie (infrieure 1 500 lymphocytes/ mm3) au moins deux reprises. thrombopnie (infrieure 100 000 plaquettes/mm3) en labsence de cause mdicamenteuse. 10. Dsordre immunologique : recherche de cellules LE positive. anticorps anti-DNA positif. prsence danticorps anti-Sm. Fausse srologie syphilitique positive depuis au moins 6 mois et conrme par la ngativit du test de Nelson ou du FTA. 11. Prsence de facteurs antinuclaires un titre anormal en labsence de mdicaments inducteurs : Titre anormal danticorps antinuclaire en immunouorescence ou technique quivalente nimporte quel moment de lvolution, en labsence de mdicaments inducteurs du lupus.

Tableau III. Indications thrapeutiques progressives au cours du lupus, daprs Decker[3].


Fivre 1. AAS 2. AINS 3. AMS 4. Corticodes 1. AAS 2. AINS 3. AMS 1. AAS 2. AINS 3. AMS 4. Corticodes 1. Hydrocortisone locale 2. Dermocorticodes uors 3. AMS 4. Injection locale de corticodes 1. AINS 2. Corticodes 1. Corticodes 1. Corticodes 2. Veinoglobulines 3. Immunosuppresseurs 4. Splnectomie 1. Corticodes 2. Assauts corticodes 3. Immunosuppresseurs

Tableau IV. Mdicaments inducteurs de lupus.


Acbutolol Acide aminosalicylique Acide nalidixique Allopurinol Carbamazpine Chlorpromazine Sectral t Aspirine t Negram t Zyloric t Tegretol t Largactil t Hygroton t

Arthralgies

Arthrites

Chlortalidone Contraceptifs oraux D-Pnicillamine Ethosuccimide Grisfuline Hydralazine Hydrochlorothiazide Isoniazide L-Dopa Labtalol Lithium Mthyldopa Mthysergide Minoxidil Nomifensine Oxprnolol

Trolovol t Zarontin t Grisfuline t Apressoline t Esidrex t Rimifon t Modopar t - Sinemet t Trandate t Teralithe t Neurolithium t Aldomet t Dsernil t Lonoten t Alival t Trassipressol t

Rash cutan

Srites

Atteinte pulmonaire Thrombopnie Anmie hmolytique

Atteinte rnale

Atteinte systme nerveux 1. Corticodes central 2. Immunosupresseurs


AAS : acide acetylsalycilique ; AINS : anti-inammatoires non strodiens ; AMS : anti-malariques de synthse.

Pnicilline Phnylbutazone Phnytone Pindolol Butazolidine t Dihydan t Visken t Eraldine t Pronestyl t Rythmol t Avlocardyl t Basdne t Encephabol t Longacor t Serpasyl t Allochrysine t Sotalex t Streptomycine t Salazopyrine t

Protection solaire
La patiente est mise en garde sur les risques dune exposition prolonge au soleil. Le port dun chapeau bords larges, de lunettes teintes, lapplication de crme cran total rpter toutes les 4 heures sur les parties exposes seront conseills. Le mdecin gnraliste doit participer lducation et vrier le respect des rgles ducatives de la patiente lupique.

Practolol Procanamide Propafnone Propranolol Propylthiouracile Pyrithioxine Quinidinique Rserpine Sels dor Sotalol Streptomycine Sulfasalazine Sulfonamides Tertatolol Ttracyclines Thioglycolate de potassium Timolol Trimtadione

viter les mdicaments inducteurs


Le risque de pousse dclenche par certaines prises mdicamenteuses sera expliqu au patient an dexclure tout mdicament non indispensable. Le gnraliste doit connatre et pouvoir fournir la patiente la liste des mdicaments inducteurs (tableau IV).

Grossesse et contraception
Le problme de la grossesse et de la contraception doit tre trs rapidement envisag avec la patiente, en collaboration troite avec un gyncologue averti. La grossesse devra tre programme et sera autorise si la maladie est reste quiescente au cours de lanne prcdente et en labsence de prise de mdicaments tratognes.

Artex t

dinformation destines aux malades et dite des brochures explicatives. On insistera sur les risques dun arrt intempestif du traitement et sur la ncessit dune surveillance mdicale rgulire, y compris en priode de rmission clinique.

Crme Veet t Timoptol t Trimthadione t

Lupus rythmateux systmique - 5-0260

Une contraception efficace sera mise en route en prenant soin dviter les stroprogestatifs. Lactate de cyprotrone (Androcurt) analogue synthtique de la progestrone avec un puissant effet antistrogne est intressant dans cette indication car outre son effet contraceptif, il diminue le nombre de pousses. En raison du risque infectieux, la pose dun dispositif intra-utrin est contre-indique.

Surveillance clinique et biologique du lupus


Le mdecin gnraliste, par sa connaissance de la symptomatologie lupique, devra reconnatre les

signes avant-coureurs dune pousse lupique (arthralgies, ruption ) ce qui permettra dintervenir prcocement. La surveillance biologique se fera par un bilan minimum rgulier (NFS, VS, protinurie). Le praticien devra connatre les effets indsirables des traitements. Nous insisterons sur la surveillance ophtalmologique annuelle ncessaire lors de la prescription dantipaludens de synthse et sur le rle de la corticothrapie prolonge dans lacclration de lathrognse car le pronostic lointain du lupus est en grande partie conditionn par le risque vasculaire.

Conclusions

Le lupus nest plus une maladie mortelle puisque la survie 20 ans dpasse maintenant 90 %. Dans limmense majorit des cas, il sagit dune affection bnigne permettant une vie normale au prix dun modeste traitement dentretien. Le rle du mdecin gnraliste est primordial, au ct du mdecin interniste, dans la prise en charge de la maladie lupique.

Zahir Amoura : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Jean-Charles Piette : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de mdecine interne, hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Z Amoura et JC Piette. Lupus rythmateux systmique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0260, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Amoura Z, Amoura I, Bltry O. Connectivites. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Thrapeutique, 25-165-A-10, 1994 : 1-12 [2] Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore) 1993 ; 72 : 113-124 [3] Decker JL. Management. In : Shur PH ed. The clinical management of systemic lupus erythematosus. New York : Grune and Stratton, 1983 : 1-259 [4] Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the classication of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982 ; 25 : 1271-1277

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Maladie de Behet
B Wechsler, LT Huong Du-Boutin

uoi de plus banal que de souffrir daphtose buccale rptitive ? Pourtant cette aphtose peut tre le signe annonciateur ou sintgrer dans les signes cardinaux dune vascularite svre : la maladie de Behet (MB). Pour linstant seule la symptomatologie associe permet de diffrencier laphtose banale de la MB. Labsence de stigmates biologiques spciques peut conduire soit minimiser cet lment et mconnatre la maladie, soit en tenir compte sans nuance et poser par excs un diagnostic de processus systmique.

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pidmiologie
La maladie de Behet doit son nom un dermatologue turc qui la dcrivit en 1937, mais on en retrouve les premires descriptions dans les traits dHippocrate. Caractrise initialement par une triade associant une aphtose buccale, une aphtose gnitale et une uvite, les critres de diagnostic ont t rednis (tableau I) . Elle fait partie des vascularites par ses multiples localisations viscrales, notamment neurologiques, vasculaires, digestives et rnales. Considre comme cantonne dans les pays du bassin mditerranen et au Japon, sa prvalence est de 80 300/100 000 en Turquie et denviron 10/100 000 au Japon. Elle est en fait ubiquitaire et retrouve dans tous les pays notamment europens (prvalence de 0,6/100 000 dans le Yorkshire) et les

Pathognie La pathognie de la MB est inconnue. La pathognie virale dfendue initialement na jamais reu conrmation. La pathognie immunitaire ou, tout au moins, la mdiation immunitaire des lsions anatomocliniques regroupe beaucoup darguments, notamment en immunouorescence, des dpts de complment ont t retrouvs dans les ulcrations buccales, les biopsies rnales et les biopsies cutanes ; des complexes immuns circulants ont t retrouvs dans le srum des patients lors des pousses de maladie. Les facteurs denvironnement ont galement t voqus, certains auteurs ayant trouv une augmentation signicative de cuivre, zinc, hexachlorure de benzne et polychlorinate-biphnyl dans le sang et les biopsies nerveuses des patients atteints de MB. La pathognie infectieuse implique essentiellement le streptocoque. Quelques publications ont rcemment montr lintrt de lextencilline dans le traitement des manifestations cutanomuqueuses et articulaires.

Tableau I. Maladie de Behet : critres internationaux 1990 (sensibilit 91 % ; spcicit 96 %).


Ulcrations orales rcurrentes : rcidivant plus de 3 fois en 12 mois Plus deux des manifestations suivantes : - ulcrations gnitales rcurrentes - lsions oculaires - lsions cutanes - pathergy-test positif Critres applicables uniquement en labsence dautres explications cliniques

cas franais autochtones sont de plus en plus frquemment rapports sans quil y ait toutefois de donnes pidmiologiques. Ltiologie est vraisemblablement multifactorielle mme si une susceptibilit gntique est possible. On note en effet une frquence accrue de lantigne HLA-B51 chez les sujets atteints mais les cas familiaux sont rares (moins de 5 %). La corrlation propose par certains entre le groupe HLA et la smiologie clinique nest plus gure accepte. Le sex-ratio est prdominance masculine pour les formes symptomatiques (7/10) mais sannule voire sinverse dans des tudes pidmiologiques regroupant les formes peu ou asymptomatiques. La MB survient gnralement entre 18 et 40 ans. Des cas infantiles ont t dcrits. Aprs 50 ans le diagnostic de premire pousse

doit tre tenu comme exceptionnel et recouvre le plus souvent une erreur de diagnostic.

Manifestations cliniques varies


Manifestations cutanomuqueuses
Elles ont permis dindividualiser la maladie.

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Manifestations muqueuses
Ce sont des aphtes. Les aphtes buccaux existent dans 98 % des cas et sont exigs dans les critres internationaux ; il sagit dulcrations douloureuses, isoles ou multiples,

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Lhypersensibilit est lorigine du Pathergy test qui est considr comme positif lorsquune papule ou une pustule est obtenue 24 48 heures aprs la piqre de la face antrieure de lavant-bras par une aiguille de 21G (8/10 mm).
parfois prcdes dune vsicule phmre ; les bords en sont nets, lulcration est tapisse dun enduit beurre frais , le pourtour est inammatoire et douloureux. Ils sigent sur la face interne des joues, le sillon gingivolabial, le pourtour de la langue et le frein. Ils peuvent tre favoriss par lalimentation (peau des fruits, noix, noisettes, amandes), les traumatismes dentaires, parfois par les cycles menstruels et les motions. Lorsquils sont nombreux ou de grande taille, ils peuvent gner lalimentation et llocution. Lvolution se fait vers la gurison sans cicatrice et sans adnopathie. On ne peut les diffrencier de laphtose buccale banale, mais leur nombre, leur rptition, linvalidit quils entranent, doivent inquiter. Les aphtes gnitaux existent dans 60 65 % des cas et sont trs vocateurs de la maladie. Ils sigent chez lhomme sur les bourses, plus rarement sur la verge ou dans lurtre et chez la femme sur la vulve ou le vagin o ils peuvent tre soit dissmins et pnibles, soit totalement latents. Les aphtes gnitaux laissent des cicatrices dpigmentes permettant un diagnostic rtrospectif. Les aphtes peuvent galement siger sur lsophage, lestomac, lintestin, la marge anale, allant parfois mme jusqu entraner des perforations.

pigmentation. Le vitr est touch secondairement, perd sa transparence, se rtracte et se durcit, ayant tendance tirer sur la rtine quil peut dchirer. Langiographie la uorescine montre les dilatations capillaires avec des zones dobstruction et des fuites. Laugmentation de la permabilit vasculaire prcde souvent des manifestations plus franches. La lsion principale semble bien tre une vascularite artrielle et veineuse avec des priphlbites tendant lobstruction tant des veines que des artres. Dautres lsions oculaires peuvent tre plus rarement observes : conjonctivite, pisclrite, kratite. Le pronostic de ces atteintes oculaires est svre. Elles rgressent incompltement sous traitement et voluent par pousses. Dbutant unilatralement, la bilatralisation est frquente en labsence de traitement (environ un tiers des cas). Elles conduisent des complications majeures : cataractes, hypertonies oculaires et ccit par atteinte du segment postrieur (> 50 % 5 ans en labsence de traitement). La prise en charge par des quipes spcialises, en utilisant corticodes, immunosuppresseurs et en organisant un suivi rgulier, en a diminu lincidence. Latteinte oculaire peut galement sintgrer dans les lsions neurologiques : paralysies des nerfs moteurs de lil, dme papillaire avec hypertension intracrnienne par thrombose veineuse intracrbrale, papillite entranant toujours une baisse de lacuit visuelle et une atteinte du champ visuel.

Atteintes artrielles Elles sont observes dans 3 5 % des cas selon les sries. Cette frquence est vraisemblablement sous-estime si lon tient compte des donnes autopsiques o latteinte artrielle est estime 33 %. Il peut sagir de thromboses ou danvrysmes, vritables aphtes artriels, sigeant sur les vaisseaux pulmonaires, laorte, les vaisseaux rnaux, poplits et radiaux ; le risque dhmorragie cataclysmique par rupture vasculaire est majeur. La chirurgie est imprative mais greve de thromboses du greffon ou de rcidive anvrysmale aux points danastomose. Les atteintes artrielles pulmonaires sont les plus graves ; en effet les hmoptysies ne traduisent pas toujours une embolie pulmonaire et peuvent correspondre une lsion des artres pulmonaires avec des thromboses et/ou des anvrysmes. Leur pronostic est extrmement svre autorisant les tentatives thrapeutiques dembolisation ou de rsection. Quelques observations de rtrocessions sous traitement mdical ont toutefois t observes. Atteintes cardiaques Elles touchent les trois tuniques : myocardite, dont on peut rapprocher les troubles du rythme ; endocardite avec valvulopathie aortique ou mitrale, endocardites broblastiques parfois compliques de thrombus intracavitaires ; les pricardites peuvent tre inaugurales, volontiers rcidivantes, elles ont t galement dcrites associes une coronaropathie. Latteinte coronaire est en effet possible, anvrysme et thrombose compliqus dinfarctus myocardique, dhmopricarde et/ou de mort subite. Les anomalies de la microcirculation dcrites en capillaroscopie (ptchies, dystrophies capillaires...) nont aucune spcicit.

Manifestations vasculaires
Thromboses veineuses Elles surviennent en moyenne dans 30 % des cas et sont trs vocatrices de la maladie sans tre toutefois spciques. Les thromboses veineuses supercielles sont fugaces et migratoires, elles sont retrouves linterrogatoire ; des nodules tags sur le trajet veineux peuvent tre considrs comme des formes dgrades de thromboses. Les thromboses veineuses profondes peuvent toucher tous les troncs veineux. Loriginalit tient au calibre des troncs touchs : iliofmoral, territoire cave suprieur et/ou cave infrieur ; certaines localisations : thromboses veineuses crbrales dont la smiologie est strotype (cphales, dme papillaire bilatral et lvation de la pression du liquide cphalorachidien) et dont la visualisation est plus facile depuis limagerie par rsonance magntique (IRM) avec ses possibilits dangiographie ; thrombose des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari) ; thromboses veineuses caves et anvrismes multiples des artres pulmonaires (syndrome de Hughes-Stovin). Ces thromboses, souvent rcidivantes, sont parfois rvlatrices ou tout au moins sont loccasion de porter le diagnostic de MB : la survenue dune thrombose doit surprendre chez un sujet jeune, sans autre facteur de risque vasculaire. Elles surviennent une fois sur quatre la premire anne de lvolution. Leur caractre emboligne, bien que moins frquent que dans les thromboses veineuses idiopathiques, est certain (10 15 % des cas de thrombose).

Manifestations cutanes
Il peut sagir drythmes noueux, de papules, de vsicules, de pustules, de purpura. Les lsions les plus caractristiques sont la pseudofolliculite, pustule non centre par un follicule pileux, et lhyperractivit cutane aspcique aux agressions de lpithlium, quils sagissent dinjection, draure supercielle ou dintradermoraction des antignes varis. Ces lsions ont tendance rgresser spontanment et rechuter.

Manifestations articulaires
Des atteintes articulaires surviennent dans 45 % des cas. Prcoces, elles peuvent prcder de plusieurs annes les autres manifestations. II sagit darthralgies et/ou darthrites inammatoires gnralement xes, sigeant au niveau des grosses articulations et rarement destructrices. Les radiographies sont habituellement normales. Le liquide articulaire est inammatoire avec une forte proportion de polynuclaires et de ragocytes. Lhistologie met en vidence une hyperplasie villeuse modre avec des ncroses de surface, une hyperplasie ou une destruction partielle de la couche bordante, une sclrose du tissu de soutien, une multiplication des sections vasculaires avec paississement des parois vasculaires et thromboses, enn, un inltrat inammatoire privasculaire tmoin l encore de la vascularite. Lassociation une spondylarthrite ankylosante chez des sujets HLA-B27 est possible (2 %). Des ostoncroses ont t rapportes sans quil soit possible de dissocier ce qui revient la vascularite ou la corticothrapie.

Manifestations oculaires
Les manifestations oculaires viennent au deuxime rang par leur frquence et conditionnent le pronostic fonctionnel dautant que la bilatralisation des lsions peut tre rapide. Les chambres antrieure et/ou postrieure de lil peuvent tre touches. Luvite antrieure hypopion, souvent cliniquement quiescente, peut ntre visible qu lexamen la lampe fente. Elle expose particulirement aux synchies cristalliniennes et lhypertonie oculaire par troubles de lcoulement de lhumeur aqueuse. Cette atteinte est inconstante et rgresse rapidement. Luvite postrieure est pratiquement constante en cas datteinte oculaire. La chorode est la premire touche et subit des lsions de ncrose. Les lsions sont gnralement priphriques et postrieures et peuvent voluer vers la

Manifestations neurologiques
Anatomiquement, les lsions neurologiques comportent trois ordres daltration : des lsions inammatoires avec mningoencphalite et inltrations privasculaires tmoignant de la vascularite ;

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Tableau II. Frquence relative des manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behet (daprs Rougemont et al).
Pourcentage Cphales Paralysies des nerfs crniens - oculomoteurs (diplopie) - VI isol - III isol - trijumeau - facial - auditif (vestibulaire) Atteinte motrice centrale - syndrome pyramidal sans dcit - hmiplgie - monoplgie - paraplgie Troubles sensitifs - paresthsies et douleurs - signes objectifs dme papillaire bilatral Syndrome crbelleux Troubles psychiques Troubles de la dglutition Incontinence urinaire Dysarthrie Ophtalmoplgie internuclaire Nvrite optique rtrobulbaire Polynvrite des membres infrieurs 83 33

4 4 33

persistance attnue est la rgle aprs traitement. Les signaux de taille moyenne ou grande sont observs chez des patients symptomatiques. Le pronostic spontan est le plus souvent svre du fait des handicaps cumulatifs des atteintes oculaires et neurologiques. Il est trs nettement amlior par les traitements par corticodes (1 mg/kg/j puis dcroissance progressive avec maintien dune dose dentretien) et immunosuppresseurs et vraisemblablement par leur rapidit dadministration (bolus de mthylprednisolone).

observations lexistence de splnomgalie non explique par une thrombose cave ou une thalassmie associe.

Biologie
Il nexiste aucun critre biologique spcique. Le groupage dans le systme HLA na pour linstant quun intrt thorique. La biopsie cutane dune intradermoraction au srum physiologique permet dobserver une vascularite avec dpts de complment.

s s

Manifestations gastro-intestinales
Difficiles classer, notamment du fait de la possibilit de lsions aphtodes dans la rectocolite hmorragique et la maladie de Crohn, les manifestations digestives sont rarement au premier plan. Leur frquence a pu tre estime 1 % dans une tude rcente chez des patients turcs. La symptomatologie fonctionnelle est aspcique : atulence, nauses, ballonnement, ructations, diarrhe, anorexie ; les rectorragies sont possibles. Radiologiquement les images les plus frquemment retrouves sont des oculations anormales de la baryte, des paississements des plis muqueux, des dilatations segmentaires de lintestin grle avec stase. Il na pas t dcrit daspect endoscopique ni histologique spcique toutefois ltendue en profondeur des lsions est en faveur de la MB. Quelques cas de pancratite ont t rapports.

Traitement
En labsence de traitement tiologique, le traitement est symptomatique et a pour but la rcupration fonctionnelle dune atteinte viscrale et la prvention des rechutes. En effet, le risque majeur nest pas une mortalit accrue, exception faite des rares atteintes artrielles pulmonaires, mais une dgradation fonctionnelle progressive, lie aux squelles cumulatives des atteintes oculaires et/ou neurologiques. La corticothrapie est effcace par voie locale (uvite antrieure) et par voie gnrale. Les indications indiscutables en sont latteinte oculaire et/ou neurologique aux doses initiales de 1 mg/kg/j. Des bolus de mthylprednisolone (1g en injection intraveineuse [IV] sur 3 heures) peuvent tre employs en initiation thrapeutique dans les formes graves et volutives. Cette corticothrapie une fois dbute sera poursuivie aux doses dattaque au moins 6 semaines et diminue selon les modalits habituelles de 10 % environ tous les 8 jours. Si la corticorsistance est exceptionnelle, la corticodpendance est la rgle, posant les problmes habituels de la corticothrapie prolonge, notamment sur le mtabolisme osseux. La thrapeutique anticoagulante est associe lorsque latteinte des vaisseaux est prdominante (lassociation hparine-corticothrapie aggrave lostoporose). Les thrapeutiques brinolytiques (phenformine et lynestrnol ou stanozolol) ne sont plus gure utilises. Les traitements immunodpresseurs facilitent le sevrage cortisonique mais ne doivent pas tre employs seuls notamment du fait de leur latence daction. Les plus utiliss sont : le cyclophosphamide (per os : 2 mg/kg/24 h ou en bolus IV mensuels : 750 1 g/m2), lazathioprine (2,5 mg/kg/24 h) ; quelques travaux concernent le mthotrexate 7,5 mg per os 1 fois par semaine et rpartis en 3 prises ; le chloraminophne (0,1 0,2 mg/kg/24 h) est peu utilis du fait du risque hmatologique long terme plus important quavec les autres immunodpresseurs. Leur risque oncogne long terme les font rserver aux formes majeures de la maladie, menaant le pronostic vital et/ou fonctionnel. Les plasmaphrses et les immunoglobulines intraveineuses, linterfron (alpha et gamma) nont donn lieu qu quelques tudes non randomises.

25 21 21 13 4 4 4 4 4 4

des foyers de ramollissements avec ncroses dveloppes autour des vaisseaux de moyens et petits calibres tmoignant de la thrombose vasculaire ; des altrations neuronales avec chromatolyse, la gliose est discrte et la dmylinisation modre. Les manifestations neurologiques de la maladie sont observes dans 20 % des cas en moyenne (4 42 % selon les sries). Elles surviennent gnralement dans la quatrime dcennie de la vie et dans les 10 ans suivant le premier symptme. Elles sont extrmement varies (tableau II) et font toute la gravit de la maladie du fait des squelles quelles entranent. Les manifestations cliniques, parfois prcdes de vre et cphales, sont domines par les mningoencphalites, les paralysies des nerfs crniens et les signes pyramidaux. Les hypertensions intracrniennes dites bnignes galement appeles pseudotumor cerebri , correspondent en fait des thromboses du rseau veineux intracrnien. titre tout fait exceptionnel, les nerfs priphriques et le muscle peuvent tre touchs. Latteinte neurologique se complique souvent de manifestations psychiatriques. Elles sont difficiles dissocier des effets de la corticothrapie et des consquences socioprofessionnelles dune maladie chronique quelles viennent compliquer ou dcompenser. En cas datteinte neurologique, la ponction lombaire avec prise de pression (leve en cas de thrombose) est pratiquement toujours anormale avec une mningite lymphocytaire et hyperprotinorachie. Le taux des gammaglobulines est diversement apprci selon les auteurs. LIRM bien que non spcique montre des hypersignaux diffus trs vocateurs, dont la

Manifestations pulmonaires
Latteinte pulmonaire consiste essentiellement en des inltrats, avec ou sans pleursie, accompagns dhmoptysies. Il faut cependant liminer une pathologie embolique, vasculaire pulmonaire ou une surinfection germes opportunistes favorise par les traitements avant den accepter lautonomie. Dans quelques cas, une vascularite a t mise en vidence.

Atteinte rnale
Rare, elle a fait lobjet de quelques publications rapportant des lsions de glomrulopathie prolifrative ou de dpts amylodes. Dans une tude histologique rnale systmatique chez des sujets asymptomatiques, ont t mis en vidence pratiquemment constamment des dpts glomrulaires de C3, parfois associs des dpts dIgA, dIgG ou de C3 ; cette xation tant essentiellement msangiale et extramembraneuse. Il existait en outre une vascularite touchant les artres interlobulaires de petits calibres, avec dpts hyalins, sous-endothliaux ou situs dans la mdia.

Atteinte gnitale
Des pousses dpididymite sont frquemment rencontres et peuvent tre inaugurales. Lurtrite est possible parfois lie des aphtes urtraux ; sa frquence ne peut tre chiffre.

Atteinte du systme rticuloendothlial


Le systme rticuloendothlial est exceptionnellement atteint, cependant, on signale dans quelques

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Les thrapeutiques dites de terrain restent dcevantes : antimalariques de synthse. La colchicine aux doses de 1 2 mg/24 heures est active en continu sur les formes cutanomuqueuses en diminuant le nombre, limportance et la rptition des lsions. Elle pourrait avoir un rle prventif des pousses, dautant que celles-ci ont pu tre observes son arrt intempestif.

La disulone, le thalidomide sous couvert dune surveillance lectromyographique peuvent tre parfois utiles. Quelques publications rcentes ont signal leffet de la pentoxifylline dans luvite et de ladministration prolonge de pnicilline dans les manifestations cutanomuqueuses et articulaires.

La ciclosporine est defficacit dmontre, mais le risque de nphropathie induite en limite lemploi. Comme dans toute maladie chronique, une bonne ducation des patients, une surveillance mthodique, une prise en charge thrapeutique rapide par une quipe pluridisciplinaire ayant une exprience de la MB amliorent le pronostic.

Bertrand Wechsler : Professeur au collge de Mdecine. L Thi Huong Du-Boutin : Praticien hospitalier. Service de mdecine interne du Pr JC Piette, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Wechsler et LT Huong Du-Boutin. Maladie de Behet. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0360, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Bltry O, Mohattane A, Wechsler B et al. Atteinte cardiaque de la maladie de Behet : douze observations. Presse Med 1988 ; 17 : 2388-2391 [2] Hamza M, Hubault A, Ryckewaert A. Les manifestations articulaires de la maladie de Behet. Rev Rhum Mal Osteoartic 1985 ; 52 : 103-108 [3] Huong Du-Boutin LT, Wechsler B, de Gennes C et al. Manifestations artrielles de la maladie de Behet. Rev Med Interne 1989 ; 10 : 303-311 [4] Rougemont D, Bousser MG, Wechsler B, Bletry O, Castaigne P, Godeau P et al. Manifestations neurologiques de la maladie de Behet. Vingt-quatre observations. Rev Neurol (Paris) 1982 ; 138 : 493-505 [5] Wechsler B, Piette JC, Conard J, Huong Du LT, Bltry O, Godeau P et al. Les thromboses veineuses profondes dans la maladie de Behet. 106 localisations sur une srie de 177 malades. Presse Med 1987 ; 16 : 661-664 [6] Wechsler B, Huong Du-Boutin LT, Massin I et al. La maladie de Behet en France : propos de 60 sujets autochtones. Ann Med Interne 1988 ; 139 : 315-319

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Maladie de horton
T Ponge, JH Barrier

a maladie de Horton est une artrite inammatoire touchant avec prdilection les personnes ges. Le risque principal est latteinte oculaire, entranant une ccit irrversible. Le traitement essentiel est la corticothrapie, extrmement efficace sur cette affection, mais dont lutilisation au long cours pose des problmes.

Elsevier, Paris.

Dfinition

pidmiologie
Les prvalences de maladie de Horton et de PPR isoles les plus leves ont t notes dans les populations blanches de lEurope du Nord et dans le nord des tats-Unis. Dans louest de la France, lincidence annuelle moyenne de la maladie de Horton est de 9,4 maladies de Horton pour 100 000 habitants de plus de 55 ans.

Tableau I. Critres de classication proposs par lACR (1990) [5].


Dbut de la maladie aprs 50 ans Cphales rcentes Sensibilit ou diminution des battements dune artre temporale VS > 50 mm Biopsie dartre temporale montrant des lsions de vascularite avec iniltrats lymphocytaires ou polynuclaires et habituellement prsence de cellules gantes
Nombre de critres ncessaires : 3 ; sensibilit : 93,5 % ; spcicit : 91,2 % ; VS : vitesse de sdimentation.

Mme si cette affection est probablement connue depuis longtemps, cest en 1932 quelle a t dcrite de manire magistrale par Bayard T Horton [4]. Il sagit dune artrite inammatoire subaigu du sujet g, cellules gantes, de topographie segmentaire et plurifocale, prdominant dans le territoire cphalique (essentiellement aux branches de la carotide externe et particulirement de lartre temporale supercielle), mais capable de diffuser tous les gros troncs artriels. Cette possibilit dextension explique les nombreuses formes cliniques de la maladie, qui peuvent parfois tre droutantes. La maladie de Horton est galement appele artrite temporale des sujets gs ou artrite cellules gantes, et dans la littrature anglo-saxonne, temporal arteritis ou giant cell arteritis.

En moyenne, un mdecin gnraliste diagnostiquera une PPR isole et une maladie de Horton tous les 10 ans [1], puisque ces deux maladies ont la mme prvalence.

Tableaux cliniques

[2,3]

race noire. Les cas survenant chez le sujet jeune ont t dcrits mais sont rares. Il y aurait une lgre prdominance fminine.

Syndrome cphalique
Les cphales (60 % des cas) sont souvent rvlatrices, lancinantes, parfois pulsatiles, permanentes (quelquefois avec des accalmies assez longues) pouvant entraner une insomnie. Elles sont typiquement temporales ou frontotemporales, parfois diffuses. Il sy associe de manire caractristique une hypersensibilit douloureuse du cuir chevelu au toucher (signe de loreiller). Lartre temporale peut former un cordon saillant inammatoire (g 1) avec un pouls soit hyperpulsatile, soit aboli. La douleur peut tre cervico-occipitale (possibilit de pseudotorticolis) ou bien apparatre la mastication sous forme dune faiblesse douloureuse des muscles masticateurs, ralisant la claudication intermittente de la mchoire. ce syndrome cphalique, on peut adjoindre les manifestations ophtalmologiques que nous dtaillerons dans les formes cliniques.

Nosologie

Le problme nosologique nest pas tant celui des autres vascularites que celui pos par la pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) ou polymyalgia rheumatica dans la littrature anglo-saxonne. La maladie de Horton et la PPR sont deux affections diffrentes ayant une intersection commune. La PPR peut rester un simple syndrome clinicobiologique sans jamais se compliquer daccidents artriels. La maladie de Horton, elle, est frquemment associe une PPR comme syndrome clinique. Il faut reconnatre que certaines PPR, apparemment isoles, peuvent se compliquer secondairement de maladie de Horton avec le mme risque vasculaire, notamment oculaire.

Elsevier, Paris

Le dbut peut tre aigu (vre, cphales intenses) ou bien progressif, avec les mmes symptmes associs une altration de ltat gnral, des manifestations rhumatologiques type darthralgies ou un tableau de PPR. Dans ce cas, le retard diagnostique est relativement important : de 2 4 mois. Il faut signaler la frquence des signes pulmonaires au dbut de laffection. Le diagnostic clinique peut tre ais dans les formes typiques, sinon difficile dans les formes atypiques (dont lexistence sexplique par la diffusion de latteinte histologique). Les critres de lACR [5] (American College of Rhumatology) (tableau I) ont surtout un intrt pour les tudes pidmiologiques.

Forme typique
La maladie de Horton survient essentiellement chez les personnes ges, au-del de 60 ans, en moyenne vers 70 ans. Elle est exceptionnelle dans la

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occlusion de lartre centrale de la rtine ou dune des branches, plus rare. Nous signalons enn la possibilit de diplopie transitoire, de ptosis, de paralysies oculomotrices, qui doivent tre aussi des signes dalerte.

langue et du voile du palais), mammaires, msentriques, ovariennes, tubaires, etc.

Examens complmentaires
Ils sont domins par la recherche dun syndrome inammatoire et la pratique dune biopsie dartre temporale.

Atteinte des gros troncs artriels


Cette ventualit est voque cliniquement chez plus dun malade sur dix. La difficult principale tant le diagnostic diffrentiel avec lathrome. Latteinte aortique est considre comme exceptionnelle (moins de 1 % des cas), mais est probablement sous-estime. Elle peut raliser une insuffisance aortique, une dilatation fusiforme ou anvrysmale, voire une dissection ou mme une rupture. En fait on observe plus frquemment le syndrome de larc aortique (atteinte des artres sous-clavire et axillaire). Les atteintes des artres des membres infrieurs sont plus rares. Elles ralisent un aspect angiographique diffrent de ceux de lathrome. Il sagit frquemment de longs segments de stnose artrielle effile, alternant avec des zones de calibre normal ou parfois augment. Il a galement t dcrit des thromboses coronariennes lies une artrite cellules gantes.

Biologie
Le syndrome inammatoire est un lment majeur du diagnostic de maladie de Horton. Des maladies de Horton sans syndrome inammatoire ont certes t dcrites, mais cela est tout fait exceptionnel, et il faut considrer que labsence de syndrome inammatoire doit faire remettre en cause le diagnostic de cette affection. La VS (vitesse de sdimentation) est acclre, suprieure 50, valeur qui a t retenue comme critre par lACR, voire mme souvent suprieure 100. Les autres protines inammatoires, CRP (protine C racti