ISSN 1413-3555

Reviso sistemtica

Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-9, jan./fev. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia

A utilizao dos recursos eletrotermofototeraputicos no tratamento da sndrome da fibromialgia: uma reviso sistemtica
The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review
Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrcia Driusso

Resumo
Objetivo: Sistematizar as evidncias cientficas sobre os recursos eletrotermofototeraputicos na sndrome da fibromialgia (SFM). Mtodos: A busca de publicaes sobre as intervenes por eletrotermofototerapia na SFM foi realizada nas bases de dados Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI web of knowledge, PEDro e Colaborao Cochrane. Foram selecionados ensaios clnicos aleatrios e controlados dos ltimos dez anos em lngua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodolgica dos estudos foi avaliada pela Escala de Jadad, e a anlise dos resultados, por meio de reviso crtica dos contedos. Resultados: Sete estudos foram revisados na ntegra, sendo identificadas intervenes com laser (n=4), estimulao eltrica transcutnea (TENS) (n=1), corrente interferencial vetorial (CIV) isolada (n=1) e CIV combinada com o ultrassom (n=1). Apenas dois estudos obtiveram boa qualidade metodolgica pela Escala de Jadad. A maioria dos estudos (n=6) utilizou os critrios do American College of Rheumatology para o diagnstico clnico da SFM. A dor foi o sintoma da SFM mais avaliado pelos estudos. O mtodo e o tempo das intervenes variaram amplamente, alm da falta de meno de parmetros na utilizao dos recursos eletrotermofototeraputicos. Houve melhora significativa em todos os estudos quanto dor. Concluso: Generalizaes dos resultados, reaes adversas e doses de tratamento da SFM com eletrotermofototerapia ainda so restritas. Novos estudos so necessrios para se estabelecer a efetividade da eletrotermofototerapia na SFM.

Palavras-chave: fibromialgia; modalidades de fisioterapia; eletroterapia; fototerapia.

Abstract
Objective: To systematically investigate the scientific evidence relating to electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome (FMS). Methods: The search for reports on interventions using electrothermal and phototherapy for FMS was carried out in the Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI web of knowledge, PEDro and Cochrane Collaboration databases. Randomized controlled clinical trials published over the past 10 years in English, Portuguese and Spanish were selected. The methodological quality of the studies was assessed using the Jadad scale. The analysis on the study results was done by means of critical review of the content. Results: Seven studies were reviewed in full, and these identified interventions using laser (n=4), transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS; n=1), interferential current (IFC) alone (n=1) and IFC combined with ultrasound (US; n=1). Only two studies showed good methodological quality according to the Jadad scale. Most of the studies (n=6) used the criteria of the American College of Rheumatology for the clinical diagnosis of FMS. Pain was the most frequently evaluated FMS symptom. The intervention methods and their duration varied widely, and there was no mention of the parameters used in the electrothermal and phototherapeutic methods. Pain levels reduced significantly in all of the studies. Conclusion: There are still limitations on the generalization of the results, adverse reactions and doses of the FMS treatment. Further studies are needed to establish the effectiveness of electrothermal and phototherapy in treating FMS.

Key words: fibromyalgia; physical therapy methods; electrotherapy; phototherapy. Recebido: 28/01/2009 Revisado: 14/07/2009 Aceito: 06/08/2009

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil Correspondncia para: Natalia Aquaroni Ricci, Departamento de Fisioterapia,Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), Centro de Cincias Biolgicas e da Sade (CCBS), Rodovia washington Luis, km 235, Cx. Postal 676, CEP 13565-905, So Carlos (SP), Brasil, e-mail: natalia_ricci@hotmail.com

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Introduo
A sndrome da fibromialgia (SFM) uma doena de etiologia desconhecida, de carter crnico e no-articular, com caracterstica tpica de dor difusa pelo corpo e presena de tender points especficos1. Os sintomas ainda incluem a fadiga muscular, o distrbio do sono, os sintomas depressivos e as queixas cognitivas. Esses sintomas frequentemente resultam na diminuio da funcionalidade, da capacidade de trabalho e na reduo da qualidade de vida2. Pelo carter crnico e de mltiplos sintomas da SFM, o tratamento recomendado aos portadores dessa doena baseado na abordagem interdisciplinar, com intervenes no mbito fsico, farmacolgico, cognitivo-comportamental e educacional1. No mbito das intervenes fsicas, a fisioterapia se destaca pela riqueza de modalidades teraputicas (cinesioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia, relaxamento, massoterapia, acupuntura e outros) que podem ser utilizadas no controle da SFM. Algumas dessas modalidades j tiveram sua efetividade analisada por meio de revises sistemticas e metanlises. Segundo Busch et al.3, em reviso com 34 estudos de interveno por exerccio, existem fortes evidncias dos benefcios do treinamento aerbico na melhora da funo fsica, diminuio da dor e reduo do nmero de tender points nos portadores da SFM. J os treinos de fora e flexibilidade apresentaram moderada e fraca evidncia cientfica, respectivamente. Quanto acupuntura e eletroacupuntura, Mayhew e Ernst4 identificaram cinco ensaios clnicos aleatrios, concluindo ser esse nmero de estudos reduzido, e o benefcio limitado na SFM. A eletrotermofototerapia muito utilizada na prtica clnica da fisioterapia, e sua efetividade foi observada em reviso sobre desordens osteomioarticulares5,6, porm sem especificidade quanto SFM. As intervenes por meio da eletrotermofototerapia so utilizadas como parte do programa global de reabilitao, principalmente para alvio da dor1. Com a reduo da dor, h, consequentemente, aumento na amplitude de movimento, fora muscular, mobilidade, resistncia fsica, habilidade de andar e estado funcional6. Desse modo, teoricamente, a eletrotermofototerapia pode trazer benefcios aos pacientes com a SFM. Alm disso, esses recursos oferecem muitas vantagens, pois so intervenes no-invasivas e rpidas de administrar, resultando em poucos efeitos adversos e contraindicaes5, quando comparadas com as intervenes farmacolgicas para a reduo dos sintomas da SFM. Contudo, deve-se considerar que, para utilizar esses recursos, necessrio profissional especializado e visitas peridicas do paciente ao local da interveno. Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades teraputicas da fisioterapia no tratamento
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da SFM, esta reviso sistemtica tem como objetivo expor o estado da arte sobre os recursos eletrotermofototeraputicos nesta sndrome quanto qualidade metodolgica das pesquisas, as modalidades teraputicas utilizadas, as caractersticas das intervenes e os efeitos encontrados.

Materiais e mtodos
Para verificar o conjunto de publicaes sobre intervenes por eletrotermofototerapia na SFM, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrnicas Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI web of knowledge, PEDro e Colaborao Cochrane. Foram utilizadas como estratgia de busca nas bases de dados as palavras-chave: electrotherapy modalities, electrotherapy, ultrasound, phototherapy, laser therapy, interferential current, transcutaneous electrical stimulation, TENS, diathermy, microwaves, shortwaves, thermotherapy ou infrared therapy em combinao com fibromyalgia. O levantamento bibliogrfico foi restrito s publicaes de ensaios clnicos aleatrios controlados dos ltimos dez anos (janeiro/1998-dezembro/2008) em lngua inglesa, portuguesa ou espanhola. Os estudos tiveram seus contedos analisados por dois avaliadores de forma independente e cega e foram selecionados por consenso aqueles com os seguintes critrios de incluso: Pacientes com diagnstico clnico de SFM; Investigao da relao entre alguma modalidade de eletrofototermoterapia com a SFM; Processo de amostragem aleatria dos pacientes; Comparao entre grupo com interveno por modalidade eletrofototermoteraputica e grupo controle ou com outra interveno. Foram excludas, ainda, as pesquisas com modalidades no existentes na prtica clnica da fisioterapia e com intervenes que no so contempladas na formao bsica do fisioterapeuta. Os estudos foram excludos por utilizarem recurso teraputico de hipertermia no-convencional7; por usarem eletroacupuntura, que no contemplada na maioria dos currculos convencionais dos cursos de graduao em fisioterapia8; no terem grupo controle ou com outra interveno para comparao com o grupo de eletrotermofototerapia9-12 e no apresentarem tcnica comum na prtica e ensino da fisioterapia13-15. Os artigos foram analisados na ntegra por meio de roteiro estruturado com a contemplao dos seguintes itens: amostra, delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, caractersticas da interveno e efeitos encontrados. Para verificar a qualidade dos ensaios clnicos selecionados, foi aplicada a Escala de Qualidade de Jadad16, que consiste em cinco questes sobre o

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estudo, com pontuao total de zero a cinco pontos. Pesquisas com pontuaes inferiores a trs pontos so consideradas de baixa qualidade metodolgica e com poucas possibilidades de extrapolao dos resultados para a prtica clnica. Devido ao nmero escasso de ensaios clnicos sobre o assunto e grande variabilidade entre as intervenes propostas, foi realizada anlise por reviso crtica dos contedos, com impossibilidade de anlise estatstica por metanlise dos resultados.

Resultados
Foram encontrados 52 artigos nas bases de dados consultadas. Pela anlise de resumos, foram identificadas as pesquisas que apareceram repetidamente em mais de uma base de dados (duplicao do mesmo estudo) (n=14) e no se tratavam de estudos experimentais (n=30). Desse modo, foram pr-selecionados 16 ensaios clnicos para a reviso na ntegra. Dentre as 16 pesquisas analisadas, nove foram excludas por no atenderem aos critrios de incluso desta reviso sistemtica. Foram includos sete estudos para a etapa de apreciao crtica quanto efetividade da eletrotermofototerapia na SFM. A anlise do contedo dos ensaios clnicos selecionados revelou a utilizao das modalidades de laser17-20, corrente interferencial vetorial isolada21 (CIV), corrente interferencial combinada com o ultrassom22 e estimulao eltrica transcutnea (TENS)23 como propostas teraputicas no tratamento da SFM. No foram encontrados estudos com recursos termoteraputicos. A Tabela 1 mostra os dados extrados dos artigos analisados. A composio das amostras dos sete estudos variou de 921 a 7518 indivduos com SFM, distribudos em grupos de eletrofototerapia e grupos controle. Quanto ao diagnstico clnico da SFM, necessrio para a incluso do sujeito na pesquisa, foi utilizada, pela maioria das pesquisas17-23 (n=6), a aplicao dos critrios propostos pelo American College of Rheumatology (ACR). As amostras foram formadas exclusivamente por participantes do sexo feminino, com exceo do estudo de Gr et al.18 que continha, dentre seus participantes, 15 sujeitos do gnero masculino, que foram expostos terapia por laser (n=5) ou controle (n=10). Quanto idade dos sujeitos com SFM, os estudos utilizaram faixas etrias distintas, com variao de 25 a 60 anos. Entre os desfechos analisados, a dor se destaca por estar presente em todos os estudos. No entanto, a forma de avaliao da dor difere entre as pesquisas, sendo as mais utilizadas a Escala Visual Analgica (EVA) (n=4)19,21-23, pela presso digital ou pelo dolormetro nos tender points (n=3)19-22, e escala de Likert (n=2)17,18. Outros desfechos analisados foram: qualidade

de vida (n=5)18-21,23, depresso (n=2)18,23, sono (n=1)22 e sintomas gerais (n=2)17,18. Todos os estudos foram experimentais com avaliaes pr e ps-interveno, sendo que a anlise a longo prazo (seguimento) dos tratamentos s ocorreu no estudo de Armagan et al.20. Quanto teraputica do grupo controle, Gr et al.17, Almeida et al.22 e Armagan et al.20 utilizaram correntes inativas; Silva et al. 23 interviram com a hidroterapia; Raimundo et al.21 empregaram modulao da CIV mais baixa do que a ideal; Matsutani et al.19 aplicaram laser inativo associado com alongamentos; e Gr et al.18 tinham dois grupos controles, sendo um com emisso inativa de laser e o outro com uso de medicao. As intervenes por eletrofototerapia na SFM variaram amplamente. Os estudos com laser17-20 apresentaram o mesmo nmero de sesses, porm com diferena entre os intervalos das terapias, tempo de aplicao do laser e quantidade de energia emitida. Contudo, os estudos de Gr et al.17,18 com o laser utilizaram o mesmo protocolo de interveno, j que foram realizados pelo mesmo grupo de pesquisadores. O tempo da interveno com a CIV nos estudos de Almeida et al.22 e Raimundo et al.21 foi de quatro a cinco semanas, em um total de 10 e 12 sesses, respectivamente. Para a interveno com a TENS23, foram realizadas 10 sesses, sendo a terapia trs vezes por semana, com durao de 40 minutos. Houve melhora significativa em todos os estudos quanto ao desfecho de dor. Os estudos de Raimundo et al.21, com a CIV, e Matsutani et al.19, com o laser, no revelaram diferena aps a interveno entre os grupos de eletrotermoterapia e controle. Quanto ao rigor metodolgico, analisado pela Escala de Jadad16, a maior restrio dos estudos refere-se falta de mascaramento das avaliaes e tratamentos, o que configuraria o carter duplo-cego dos estudos, alm da falta de descrio das perdas amostrais. Apenas os estudos de Almeida et al.22 e Armagan et al.20 obtiveram boa qualidade metodolgica, conforme mostra a Tabela 2.

Discusso
Existe um grande nmero de modalidades eletrotermofototeraputicas utilizadas na prtica clnica da fisioterapia com pacientes fibromilgicos. Entretanto, poucas so as pesquisas cientficas que indicam a efetividade ou mesmo a necessidade de abandono dessas tcnicas. A maior dificuldade em determinar as evidncias relativas a essas intervenes o pequeno nmero de ensaios clnicos e a falta de rigor metodolgico nos estudos existentes5. Esse fato fica evidente pela anlise metodolgica feita por meio da Escala de Qualidade de Jadad16, pela qual somente dois dos estudos analisados20,22 podem ser considerados com boa relevncia cientfica.
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Tabela 1. Relao dos ensaios clnicos aleatrios controlados com interveno por eletrotermofototerapia para o tratamento da fibromialgia.
Desenho metodolgico Interveno GE: Laser de baixa potncia (As-Ga). GC: Placebo. Mesmos procedimento sem a emisso dos raios. Interveno no GE: - Laser As-Ga, 904 nm, potncia 11.2 mw - Aplicao do Laser As-GA com o paciente sentado com emisso de 2 J/cm2 por 3 minutos em cada tender point. - Sesses individuais. - 5x/semana. - Total: 2 semanas (10 sesses). - Sesses no perodo da tarde com temperatura da sala de 20C. GE: Laser de baixa potncia (As-Ga). GC1: Placebo. Mesmo procedimento do GE sem a emisso dos raios. Interveno: - Laser As-Ga, 904 nm, potncia 11.2 mw - aplicao do Laser As-GA com o paciente sentado com emisso de 2J/cm2 por 3 minutos em cada tender point. - sesses individuais. - 5x/semana. - total: 2 semanas (10 sesses). - sesses no perodo da tarde com temperatura da sala de 20C. GC2: Medicao 10 mg de amitriptilina antes de dormir, diariamente por 8 semanas. GE e GC: Educao (cartilha e palestra) GE: - Laser GaAIAs, 830 nm, potncia 30 mw. - Aplicao do Laser GaAIAs com emisso contnua de 3 J/cm2 em cada tender point. - Exerccios de alongamentos gerais. - Sesses individuais de 1 hora. - 2X/semana. - Total: 5 semanas (10 sesses). GC: - Exerccios de alongamentos gerais. - Sesses individuais de 1 hora. - 2X/semana. - Total: 5 semanas (10 sesses). - Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GE. - Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GC, exceto para a sensibilidade cutnea, distrbio do sono e fadiga. - Melhora superior do GE em relao ao GC para dor, espasmos musculares, rigidez matinal e n de tender points. Efeitos encontrados Ensaio clnico randomizado e controlado-placebo, com avaliaes pr/ ps-interveno.

Estudo

Amostra

Desfechos avaliados

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Gr et al. 17

Diagnstico: ACR. Incluso: Sem medicao por pelo menos 1 ms. Idade: No mencionada. Grupos: GE=Laser (n=20 ). GC=Placebo (n=20 ).

Sintomas por escala de Likert (0=ausente; 1=leve; 2= moderado; 3=severo; 4= extremo): - Dor. - n de tender points. - Rigidez matinal. - Distrbio do sono. - Sensibilidade cutnea. - Espasmos musculares. - Fadiga.

Gr et al. 18

Diagnstico: ACR. Incluso: Sem medicao por pelo menos 1 ms. Idade: Mdia de 30 anos Grupos: GE=Laser (n=20 5 ). GC1=Placebo (n=19 6 ). GC2=Medicao (n=21 4 ).

Sintomas por escala de Likert (0=ausente; 1=leve; 2= moderado; 3= severo; 4= extremo): - Dor. - n de tender points. - Rigidez matinal. - Distrbio do sono. - Sensibilidade cutnea. - Espasmos musculares. - Fadiga. Qualidade de vida: FIQ Depresso: Escala de depresso de Hamilton Ensaio clnico randomizado controlado; avaliaes pr/ psinterveno.

Ensaio clnico randomizado e controlado-placebo, com avaliaes pr/ ps-interveno.

- Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GE. - Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GC1, exceto para a sensibilidade cutnea, distrbio do sono, depresso e fadiga. - Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GC2, exceto fadiga. - Melhora superior do GE em relao ao GC1 para dor, espasmos musculares, rigidez matinal e n de tender points. - Melhora significativa da dor pela EVA em ambos os grupos. - Piora significativa do limiar de dor nos tender points em ambos grupos. - FIQ e SF-36 melhora nos dois grupos depois da interveno. No houve diferena entre os grupos quanto as medidas aps as intervenes.

Matsutani et al. 19

Diagnstico: Clnico Incluso: Boa cognio para seguir as orientaes. Idade: 25-60 anos (mdia de 45 anos) Grupos: GE=Alongamento/Laser (n= 10 ) GC=Alongamento (n=10 )

Dor: - Limiar da dor pela presso exercida do dolormetro (kg) nos tender points. - Intensidade da dor geral pela EVA Qualidade de vida: - FIQ - SF-36

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrcia Driusso

Armagan et al.20

Diagnstico: ACR. Incluso: Sem medicao. Idade: 26 - 47 anos (mdia de 38 anos) Grupos: GE=Laser (n=16 ). GC=Placebo (n=16 ).

Raimundo Diagnstico: ACR. et al 21 Incluso: Tender points do msculo trapzio positivos. Idade: 27-50 anos. Grupos: GE=CIV 150 HZ (n=5 ). GC=CIV 20 Hz (n=4 ).

Escala de Likert: - Rigidez matinal (0= ausente; 1=leve; 2=moderado; 3=severo; 4=extremo). - Bem-estar subjetivo (1=grande melhora; 2=melhora moderada; 3=Melhora leve; 4=sem melhora; 5=piora.) Escore para dor (0-54 pontos) Qualidade de vida: FIQ. - n de tender points dolorosos por presso digital. Dor: - Pontos dolorosos: graduao de presso digital (0-5 pontos). - Intensidade: EVA. Qualidade de vida: FIQ. - EVA: melhora significativa no GC (CIV 20 HZ). - Pontos dolorosos: melhora significativa no GC (CIV 20 Hz) e GE (150 Hz). - FIQ: melhora nos dois grupos depois da interveno, porm sem anlise estatstica.

Ensaio clnico randomizado e controlado-placebo, com avaliaes pr/ ps-interveno e seguimento de 6 meses.

GE: Laser GaAIAs, 830nm, potncia 50 mw. - Melhora significativa de todos os - Aplicao do Laser GaAIAs com emisso de 2J por 1 minuto em cada parmetros avaliados no GE aps a tender point. interveno e no seguimento em relao - Sesses individuais. ao incio. - 5x/semana. - Melhora significativa do n de tender points - Total: 2 semanas (10 sesses). e rigidez no GC aps a interveno. GC: Placebo. - Melhora significativa do FIQ, bem-estar Mesmo procedimento do GE sem a emisso dos raios. subjetivo e escore para dor no GE em relao ao GC aps a interveno. - Melhora significativa de todos os parmetros avaliados no GE em relao ao GC no seguimento

Eletrotermofototerapia no tratamento da fibromialgia

- Melhora nos parmetros da dor no GE em relao ao GC - Melhora nos parmetros do sono no GE em relao ao GC. - Melhora em todos os parmetros no GE antes e aps a interveno.

Ensaio clnico rando- GE: CIV aplicada de 150 HZ. mizado; avaliaes GC: CIV aplicada de 20 HZ. pr/ ps-interveno. Interveno em ambos os grupos: - Sesses individuais. - 2x/semana. - Total: 5 semanas (10 sesses). - Aplicao do CIV por 30 minutos, com eletrodos 5x9 cm, tetrapolar em varredura. Almeida et Diagnstico: ACR. Dor: Ensaio clnico rando- GE: Terapia combinada. al.22 Incluso: Mulheres, idade - EVA pelo mapa corporal. mizado; avaliaes GC: Placebo, correntes inativas em diferentes pontos do corpo. acima de 50 anos; dor e dis- - Pontos dolorosos: presso pr/ ps-interveno. Interveno em ambos os grupos: trbio do sono nos ltimos digital e dolormetro. Eletrodiagnstico de dor : 6 meses. Avaliao do sono: - US-continuo 1 Mhz; 0.5 W/cm2. Idade: acima de 50 anos. - Lista brasileira de desordens - CIV 4000HZ, AMF 100 Hz. Grupos: do sono. Tratamento: GE=CIV e US (n=9 ). - Polissonografia. - US pulsado (1 MHz; 2.5 W/cm2). GC=Placebo (n=8). - CIV. - Sesses individuais. - 3x/semana. - Total: 4 semanas (12 sesses). Silva et Diagnstico: ACR. Flexibilidade: teste do 3 dedoEnsaio clnico rando- GE: TENS. al. 23 Incluso: Ausncia de solo. mizado; avaliaes - Aplicao do TENS com a utilizao de eletrodos de superfcie e gel doenas incapacitantes. Dor: EVA. pr/ ps-interveno. condutor posicionados nos tender points dos msculos do trapzio, Idade:.Mdia entre 47 e 50 Qualidade de vida: supraespinhoso, glteo e interlinha medial do joelho, bilateralmente. anos. - SF-36. - Parmetros: frequncia de pulso de 15 Hz, tempo de pulso de 150 s Grupos: - Questionrio Nottingham e intensidade pela sensao de formigamento. GE=TENS (n=5 ). Health Profile (NHP). - Tempo total da aplicao de 40 minutos. GC=hidroterapia (n=5 ). Depresso: Inventrio de Beck. - 3x/semana (total de 10 sesses). GC: Hidroterapia. - Terapia composta por aquecimento (5 min.), alongamentos (20 min.) e exerccios aerbicos (15 min.).

- Melhora da dor , dos sintomas depressivos pelo Inventrio de Beck e da qualidade de vida pelo SF-36 e NHP no GE. - Melhora da qualidade de vida pelo SF-36 e NHP (dimenso reaes emocionais) no GC. - Aps a interveno o GE apresentou menor EVA em relao ao GC.

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GE=grupo experimental; GC=grupo controle; US=Ultrassom; CIV=corrente interferencial vetorial; ACR=american college of rheumatology; EVA=escala visual analgica; FIQ=fibromyalgia impact questionnaire; AMF=frequncia de modulao da amplitude (frequncia de batimento).

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Tabela 2. Anlise metodolgica pela Escala de Qualidade de Jadad dos ensaios clnicos aleatrios controlados com interveno de eletrotemofototerapia em fibromialgia.
Gr et al. 17 Estudo definido como aleatrio? O mtodo de randomizao foi adequado? O estudo duplo-cego? O mtodo de mascaramento foi adequado? Houve descrio das perdas e excluses? Pontos Sim Sim No No No 2 Gr et al. 18 Sim Sim No No No 2 Matsutani et al. 19 Sim No No No Sim 2 Armagan et al. 20 Sim No Sim Sim Sim 4 Raimundo, et al. 21 Sim No No No No 1 Almeida et al. 22 Sim Sim No No Sim 3 Silva et al. 23 Sim No No No No 1

As modalidades eletrotermofototeraputicas podem ser consideradas como recursos, dentre outros (exerccios, medicaes, psicoterapia), que, em conjunto, devem compor o tratamento de pacientes com SFM para se obterem resultados satisfatrios. Entretanto, as propostas de tratamento dos estudos em questo foram limitadas ao uso de uma tcnica especfica de eletrotermofototerapia, com exceo da pesquisa de Matsutani et al.19, que associou o uso do laser com exerccios de flexibilidade. A falta de tratamento global compromete a abordagem abrangente que deve ser dada aos portadores da SFM para se obterem mltiplos benefcios no controle da sintomatologia. Por outro lado, a associao de recursos limita o esclarecimento do papel de cada modalidade teraputica na SFM, sendo necessrios desenhos experimentais ainda mais elaborados para observar os resultados de cada interveno de forma isolada. Em relao aos desfechos avaliados, importante ressaltar que a utilizao de instrumentos validados e com confiabilidade de aplicao aumenta a consistncia dos resultados encontrados. O questionrio de impacto da fibromialgia (FIQ) e a EVA da dor foram as avaliaes mais utilizadas pelos estudos, sendo tais instrumentos amplamente utilizados na literatura8. O diagnstico da SFM foi baseado, na maioria das pesquisas, nos critrios do ACR, que consiste em dor crnica generalizada por pelo menos trs meses e presena de dor em 11 dos 18 tender points2. Em ensaios clnicos e estudos observacionais, a SFM comumente diagnosticada por meio desses critrios24. Entretanto, existe uma srie de fatores controversos quanto ao seu uso ( falta de treinamento dos clnicos, dificuldade em uniformizar a avaliao dos tender points, necessidade de avaliao dos outros sintomas para compor a doena) que podem comprometer o poder da amostra avaliada25. Vale destacar que a representatividade das amostras foi baixa, tendo em vista o pequeno nmero de sujeitos avaliados. As amostras apresentaram nmero reduzido de homens e ampla variao na faixa etria, sendo essas caractersticas compatveis com dados epidemiolgicos, nos quais a SFM mais prevalente no gnero feminino e entre os 35 e 60 anos24.
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O laser de baixa potncia, proposto nos estudos desta reviso, amplamente utilizado em pacientes com desordens osteomioarticulares. Dentre os principais efeitos teraputicos desse tipo de laser, encontram-se a ao anti-inflamatria, a analgesia e a modulao da atividade celular26. Para a SFM, o laser recomendado, principalmente, para o alvio da dor. Como a dor crnica est intimamente relacionada com os outros sintomas da SFM, acredita-se que sua reduo causaria um efeito cascata para a melhora dos demais. Vale ressaltar que os efeitos dessa terapia so doses dependentes, e elas variam amplamente de 1 a 23 J/cm226. O estabelecimento da dose ideal deve levar em considerao a espessura da camada tecidual a ser atingida, o tamanho da rea afetada, o tipo de laser, a potncia usada e o tempo de aplicao27. importante notar que os estudos analisados17-20 utilizaram a mesma dose do laser nos tender points para todos os sujeitos, mesmo reconhecendo que existem variaes das camadas teciduais entre os indivduos. Outro fator importante para a efetividade do tratamento com o laser o nmero de aplicaes, sendo recomendadas, pela World Association for Laser Therapy (wALT), sesses dirias por duas semanas ou em dias intercalados por trs a quatro semanas28. Nos estudos de Gr et al.17,18 e Armagan et al.20, as aplicaes foram dirias e houve melhora significativa em todos os sintomas investigados aps o tratamento com o laser. J no estudo de Matsutani et al.19, as sesses foram realizadas duas vezes por semana, sendo explanado pelos prprios autores que o intervalo entre as sesses pode ter limitado os resultados para analgesia. No consenso sobre ensaio clnico com laser29, preconizou-se que as pesquisas precisam descrever detalhadamente os parmetros utilizados para a interveno, como o comprimento de onda, a energia emitida ao tecido, a densidade de energia, a rea do feixe, o tempo de aplicao, a potncia de pico, e a densidade de potncia27. A falta da descrio completa dos parmetros impede a reproduo dos achados encontrados, na clnica e em novos estudos. Embora os resultados dos quatro estudos analisados17-20 tenham sido positivos quanto aos efeitos da laserterapia,

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qualquer concluso seria precipitada quanto dose ideal, efeitos adversos e populao alvo. Isso porque a quantidade de sujeitos expostos terapia (n=71) foi pequena, foram utilizados diferentes tipos de laser e no houve seguimento a longo prazo na maioria dos estudos. Em reviso sistemtica sobre a laserterapia em desordens musculoesquelticas, com 33 ensaios clnicos, tambm no houve consenso sobre o tipo e dose ideal de laser, mas, de qualquer forma, essa interveno superior ao tratamento placebo6. O ultrassom (US) utilizado pela fisioterapia por seus efeitos fisiolgicos decorrentes tanto de sua ao mecnica como trmica. A ao mecnica aumenta a permeabilidade celular, diminui a resposta inflamatria, reduz a dor por meio da diminuio da velocidade de conduo nas fibras nervosas e facilita o processo de cicatrizao dos tecidos moles. O US contnuo tem ao trmica que contribui para o aumento da vasodilatao local e, consequentemente, melhora a inflamao crnica, reduz o espasmo muscular e a dor30. A CIV uma corrente eltrica que apresenta ondas senoidais alternadas de mdia frequncia, com amplitude modulada em baixa frequncia, para finalidades teraputicas. Por ser formada por correntes de mdia frequncia, a CIV capaz de atingir msculos e nervos profundos, estimular contrao ativa, aumentar o fluxo sanguneo perifrico e reduzir a dor1,22. A utilizao do US em conjunto com outra forma de eletroterapia, como a CIV, tambm conhecida como terapia combinada, promove analgesia localizada em reas dolorosas previamente detectadas por eletrodiagnstico1,30. No estudo de Almeida et al.22, para o US, foram utilizados os parmetros pulsados a 1 MHz e 2,5 w/cm2, no sendo mencionadas a repetio do ciclo de pulso, a rea do cabeote, o tempo e a rea de aplicao. Quanto aplicao da CIV, os parmetros utilizados foram 4000 Hz, frequncia modulada de amplitude (AMF)-100 Hz, com omisso do tamanho do eletrodo, do tempo e modo de aplicao. J no estudo de Raimundo et al.21 foram citados a AMF, o tamanho do eletrodo, o tempo e o modo de aplicao do CIV. Para reproduzir os resultados dos trabalhos publicados, crucial que detalhes das caractersticas da aplicao da modalidade de eletrotermofototerapia empregada seja completamente reportada. Caractersticas dos dispositivos (tamanho do cabeote do US), da aplicao teraputica (rea especfica de aplicao ou modo de aplicao), durao e local da interveno devem ser mencionados5. Tais informaes so fundamentais para a reproduo dos dados encontrados nestes artigos. Quanto TENS, sua ao mais reconhecida a analgesia que ocorre por meio de corrente eltrica de baixo limiar que inibe a transmisso dos estmulos dolorosos na medula espinhal e libera opicios endgenos, como as endorfinas31. A associao americana de dor considera a TENS como uma medida

teraputica de alta evidncia cientfica5. No estudo de Silva et al.23, a aplicao da TENS teve bons resultados no controle da dor, depresso e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia, embora a sua amostra no tenha sido representativa. Apesar de a ao biofsica de muitas intervenes fisioteraputicas serem parcialmente conhecidas, investigaes adicionais so necessrias na rea da pesquisa em eletrotermofototerapia no tratamento de desordens musculoesquelticas6 para melhor entendimento dos mecanismos de ao, dos efeitos de diferentes doses, da durao do tratamento, dos efeitos relacionados ao estgio da doena, das combinaes de tratamento e dos efeitos adversos. Foram excludos desta reviso trs artigos que utilizaram a estimulao eltrica transcranial para o tratamento dos sintomas da SFM. Esse recurso age por meio da neuromodulao, sendo utilizado por mdicos desde a dcada de 50 para o tratamento de distrbios do sono, dor, dficits cognitivos, depresso, ansiedade, dentre outros, e tem sido documentado no tratamento da SFM13-15. Tal modalidade consiste em uma microcorrente que age a nvel subliminar, com ao direta no crebro, no sistema lmbico, no sistema de ativao reticular, e/ ou no hipotlamo. Porm, seu mecanismo de ao complexo e ainda requer maior esclarecimento. Existem evidncias de que a corrente eltrica transcranial, alm de melhorar os sintomas de sndromes como a SFM, possui poucos efeitos colaterais e utilizada como terapia coadjuvante da medicao32. Apesar de esse tipo de microcorrente ser comum prtica da fisioterapia, a aplicao da estimulao eltrica transcranial pouco explorada na formao bsica dos fisioterapeutas. Desse modo, essa seria mais uma tcnica de aplicao de microcorrentes a ser explorada no futuro prximo pelos fisioterapeutas, no s para o tratamento da SFM, mas para outros quadros psicossomticos. Ainda faltam estudos com intervenes por eletrotermofototerapia que tambm poderiam ser empregados no tratamento da SFM, como as diatermias e outras correntes excito-motoras. Alm disso, estudos com enfoque mais global da reabilitao, utilizando exerccios, hidroterapia, manipulaes em associao com os recursos eletrotermofototeraputicos poderiam auxiliar no tratamento da SFM.

Consideraes finais
Esta reviso mostra que generalizaes quanto aos benefcios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses do tratamento na SFM ainda so restritas. Entretanto, na prtica clnica, essas modalidades so utilizadas pelos fisioterapeutas, mesmo sem evidncias cientficas que comprovem a efetividade nessa doena, e, portanto, devem ser empregadas com parcimnia
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Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrcia Driusso

para cada caso. Tal fato deve impulsionar novos estudos com maior rigor metodolgico que, consequentemente, tragam conhecimento sobre as vrias modalidades que podem ser empregadas, assim como a interao delas com outros tratamentos

propostos para a SFM para a construo de uma prtica baseada em evidncia de forma segura, adequada e efetiva.

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