REFRAT

HIL (Hernia Inguinalis Lateralis)

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Bedah RS Jogja Kota Yogyakarta

Diajukan kepada : dr. Yunada, H.R, Sp.B-KBD

Disusun oleh : Muflihatur Rasyidah Vicka, S. Ked 2007 031 0036

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RS RS. JOGJA KODYA YOGYAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjolan suatu kantong peritonenum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisital dalam parietes muskuloaponeuritik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati.

B. TUJUAN Referat ini bertujuan untuk mengetahui manifestasi klinis dari Hernia Inguinalis Lateralis, serta memahami upaya pendekatan diagnosis yang efektif - efisien dan penatalaksanaan yang tepat, khususnya dalam pelayanan primer oleh dokter umum. Mengingat penyakit ini merupakan suatu penyakit Hernia yang banyak bisa ditemukan di masyarakat dari berbagai kondisi.

C. MANFAAT Manfaat yang diharapkan dari refrat ini adalah: 1. Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan pada umumnya di Indonesia. 2. Memberikan informasi bagi para klinisi tentang Hernia Inguinalis Lateralis secara menyeluruh.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.3 B. ANATOMI Bagian-bagian Hernia:
1. Kulit dan jaringan subkutis 2. Lapisan muskulo-aponeurisis 3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum 4. Rongga perut 5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa Locus

Minoris Resistance yang dilalui kantong hernia)

6. Kantong hernia.

Gambar Hernia Inguinal.7 Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.3 C. ETIOLOGI Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut( biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya.2

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.3 Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.3 Tekanan intra abdomen yang meniggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.3 Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.3

D. EPIDEMIOLOGI

Hernia timbul dalam sekitar 1,5 persen populasi umum di Amerika Serikat dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980. Sebagian hernia timbul pada regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk.

Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secar jelas tentang anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan observasi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk.1

E. MANIFESTASI KLINIS Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri, sakit atau rasa terbakar didaerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari symtomp hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar kedaerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala

ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.6 Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu.6

Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diamdiam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan, kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.5 Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultra sonografi atau tomografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.5

F. KLASIFIKASI Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma3.

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.3 Menurut sifatnya Hernia dibagi menjadi: a. Hernia Reponibel : isi hernia dapat keluar masuk usus, keluar jika berdiri atau

mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia Irreponibel: bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. c. Hernia Inkarserata: isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasage. Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. Jadi pada keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan. d. Hernia Strangulata: hernia irreponible dengan gangguan vaskularisasi mulai dari bendungan sampai nekrosis.8

G. PENDEKATAN DIAGNOSIS

Inspeksi Daerah Inguinal dan Femoral Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba. Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu. Pemeriksaan Hernia Inguinalis Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.

Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahanlahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasakan lebih nyaman. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.4 Pada hernia dapat dilakukan beberapa tes yaitu : Tes invaginasi : dimana penderita disuruh tidur terlentang dan masukkan jari telunjuk dari arah skrotum masuk annulus inguinalis eksternus, lalu penderita disuruh untuk mengedan (+) bila dirasakan adanya penonjolan dan impuls diujung jari.

Tes Ziemen : Posisi penderita tidur terlentang, kemudian gunakan 3 jari dan dimasukkan ke tiga tempat sekaligus yaitu : annulus inguinalis eksternus, fosa femoralis dan trigonum hasselbach. Penderita kemudian disuruh mengedan, rasakan di jari mana terdapat impuls.

Thumb tes : Posisi penderita tidur terlentang kemudian jempol pemeriksa diletakkan di annulus inguinalis internus, penderita disuruh mengedan lihat apakah terjadi penonjolan atau tidak.

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis. Yang membedakan:

Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +).

Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus. Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus. Fluktuasi positif pada hernia.

2. Kriptochismus. Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya

sampai kanalis inguinalis.

3. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal. 4. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha.

5. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia

inguinalis medialis.

I. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
a. Reposisi

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.3 Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.3

b. Bantalan penyangga

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.3 Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.3
2. Operatif.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomo dan hernioplastik
a. Herniotomi

Pada

herniotomi

dilakukan

pembebasan

kantong

hernia

sampai

kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
b. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti

lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum cooper pada metode Mc Vay Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.3 J. KOMPLIKASI Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.3

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.3 Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.3 Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendpat pertolongan segera.3

K. PROGNOSIS

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung.5

L. PENCEGAHAN Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan abdomen:
-

Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan, konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang sesuai.

Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayur-sayuran dan gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi.

Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang.

Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-penyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.7

BAB III KESIMPULAN

-

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.

Hernia terjadi jika bagian dari organ perut( biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of Surgery. Bagian 2, cetakan I: Jakarta, .penerbit

buku kedokteran EGC. 1994.

2. www.medicastore.com 3. Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah.edisi revisi.Jakarta : penerbit

buku kedokteran EGC, 1997. 4. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F, Tambajong J. Jakarta : EGC, 1995. pp. 276-8
5. Schwartz. et al.intisari prinsip-prinsip ilmu bedah.Ed. 6. jakarta: penerbit buku

kedokteran EGC, 2000.

6. www.pubmed.com 7. Anonim. Inguinal hernia. http://www.mayoclinic.com. Diakses tanggal 2 April 2011. 8. Wordpress. 2011. http://ilmubedah.info/hernia-inguinalis-lateralis. Diakses tanggal 22

April 2011.