UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

Historia Clnica
Semiologa II
Francisco Carrera
VI B Medicina

He visto que no hay nada mejor para el hombre terrestre que se regocije por el duro fruto de su trabajo

Universidad Tcnica de Ambato Historia Clnica Geritrica Nombre: Francisco Javier Carrera Castro Fecha de realizacin: 18 de Abril del 2012 Rotacin Dr. Patricio Porras 1. Anamnesis: 1.1. Datos de filiacin: Paciente NN de 69 aos de edad masculino casado hace 49 aos, nacido y residente en Ambato, de Profesin curtidor de cueros y actualmente jubilado, catlico con tipo de sangre ORh+ de lateralidad diestra. Antecedentes:
HBITOS Alimentacin Miccin Defecacin Sueo Alcohol Tabaco Alergias 4 veces al da 4 veces al da 3 veces al da 5 horas Lo dej hace 4 aos No No

Curso: VI Medicina B

Medicamentos Enalapril 5mg cada 12 horas. Historia Personal Patolgica: Patolgicos: Dg. Hipertensin Arterial hace 6 meses. Clnico: Astigmatismo 2 pts y Miopa 7 pts en cada ojo. Qx: Colecistectoma hace 2 aos.

Anteceden patolgicos Familiares: Madre Diabtica. Hermana muere por Ca de Mama. Historia Familiar:

Paciente refiere vivir en un departamento ubicado en el 3er piso de un edificio en el centro de la ciudad, cuenta con todos los servicios bsico 3 dormitorios, 2 baos, cocina, no cuenta con animales domsticos. Vive con su esposa, su hija y nietos viven en el departamento de abajo, pertenece a una familia de clase social media.

1.6. Tipo de Personalidad: Pacificador.

Fuente De Informacin: Directa. Paciente que lo realiza de manera voluntaria.

Comentario: Paciente colaboradora al momento de realizar la Historia Clnica

1.2. Motivo de Consulta: Zumbido en odo 1.3. Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 2 semanas como fecha real y 1 mes como fecha aparente la presencia de tinitus en el odo derecho que se acompaa con ligero vrtigo estacional con predominancia en las noches, no ha tomado medicacin para aliviar los sntomas, al momento el cuadro se mantiene igual.

1.4. Revisin de Aparatos y sistemas:

1. Edema 2. Dolor de esfuerzo en miembros Aparato Circulatorio 1. Si, en miembros inferiores desde 3 das. 2. Ligeros por las maanas.

Esfago 1. Pirosis

Aparato Digestivo 1. Por las noches luego de ingesta de leche

Estmago-Duodeno 1. Nauseas 2. Acidismo

1. Ligeras vespertinas 2. Ligeros por las noches

1. Tumefaccin articular 2. Ruidos articulares

Aparato Locomotor 1. Ligeras al levantar objetos pesado 2. Chasquidos audibles no dolorosos

2. Examen fsico: Frecuencia Respiratoria: 22X Frecuencia Cardaca: 88X Presin: 130/80 Temperatura: 37 Peso: 71 Kg. Talla: 1.65cm IMC: 26.102

TAMIZAJE RAPIDO DE CONDICIONES GERIATRICAS PROBLEMA ACCION RESULTADO

VISION

1- Tiene dificultad para ver TV, leer, o realizar alguna actividad con su visin? 2.- En caso afirmativo, evale una carta de asanellen con el uso de correccin ptica si la tiene

Presenta dificultades con corrercin de lentes bifocales.

AUDICION

Susurre al odo si escucha a ambos lados

Pruebas de cuchicheo positivas ligera disminucin del odo derecho

MOVILIDAD PIERNAS

DE Tomar el tiempo luego de pedir al AM Ligeramente disminuda que se levante camine 5 metros de vuelta y vuelva a sentarse

INCONTINENCIA URINARIA

1.- En el ltimo ao se ha mojado o pierde involuntariamente orina? De ser si, 2.- A perdido la orina involuntariamente en 6 das diferentes?

No

No

NUTRICION PERDIDA PESO

1.- A perdido Ud. Involuntariamente, 10 No DE libras (4.5Kg) o ms en los ltimos 6 Peso:71 kg meses? 2.- Pese al paciente

MEMORIA

Mencionar 3 objetos, ejem. rbol, perro y Conservada avin. Al termino de 1 minuto pida que recuerde los objetos

DEPRESION

Pregunte se siente triste o deprimido?

no

INCAPACIDAD FISICA

1.- Puede realizar acciones pesadas, 1.-Si como caminar rpido o andar en 2.-Si 3.-Si

bicicleta?

2.- Realiza acciones pesadas en su casa 4.-Si como lavar ventanas, pisos o paredes? 3.- Sale de compras? 4.- Puede tomar algn transporte para ir algn lugar? 5.- Puede baarse solo? 6.-Puede vestirse solo sin ayuda? 5.- Si 6.- Si

INDICE KATZ

ACTIVIDADES Se baa Se viste y desviste Apariencia personal uso de inodoro continencia-miccin-defecacin Trasladarse-acostarse-levantarse Caminar Se alimenta

I (2) A (1) D (0) X X X X X X X X

El paciente es Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. Lawton y Brody A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO 1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y mrca los nmeros, etc 1

B. IR DE COMPRAS 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1 C. PREPARACIN DE LA COMIDA 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1 D. CUIDAR LA CASA 1. Cuida la casa slo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) 1 E. LAVADO DE ROPA 1. Lava ropa pequea 1 F. MEDIO DE TRANSPORTE 1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su coche 1 G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIN 1. Es responsable en el uso de la medicacin, dosis y horas correctas 1 H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO 1. Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1

Presenta una escala de 8/8 es independiente al usar instrumentos al realizar actividades.

Apariencia General Paciente estable, vigl, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, lenguaje coherente, biotipo normilneo, en normal estado nutricional, vestimenta y aseo conservado y apropiado para el lugar. Marcha eubsica, con ligeros dolores al caminar en rodilla derecha. Piel: Palidez generalizada, deshidratado, ligera prdida de turgencia, disposicin de tejido adiposo normal para el sexo y edad. Presenta pequeas petequias en el pecho y brazos, y manchas de la edad distribuidos en el dorso de mano y brazos. CABEZA: Normoceflica, zonas de perdida de cabello en la zona de la nuca, no se palpa masas ni hundimientos. Ojos: Prdida de la agudeza visual en ambos ojos. Odos: De implantacin normal, Conducto Auditivo Externo permeable, agudeza auditiva disminua, por pruebas de cuchicheo Prueba de Werber disminucin en la conduccin osea del odo derecho. Boca: Presencia de prtesis dentaria superior e inferior, Mucosas Orales Hmedas. Cuello: Tiroides OA TRAX: Auscultacin: Murmullo Vesicular conservado en ambos pulmones, ruidos respiratorios sobreaadidos.

CARDIOVASCULAR: Tensin Arterial: 130/80 Frecuencia Cardiaca: 88 X ABDOMEN: Inspeccin: Simtrica sin presencia de masas, lesiones cicatriz de la colecitectoma. Palpacin: Distendido, globoso, depresible. EXTREMIDADES: Inferiores: simtricas, con crujido articular ligero edema en piernas Fuerza y tono muscular conservado para su edad y sexo. EXAMEN NEUROLGICO ELEMENTAL: Pruebas estticas de equilibrio: Romberg +

Agrupacin Sindrmica

Tinitus

Anteced. Alcoholismo

Vrtigo

Sindrome de Miere

Edad

Disminucin en la Audicin

Impresin Diagnstica: Sd. Miere.