UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

Rezumatul tezei de doctorat

CERCETRI HISTOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE N CANCERUL GLANDEI MAMARE

Conductor tiinific, PROF. DR. DOC. GIOCONDA DOBRESCU Conductor tiinific pentru susinerea public a tezei de doctorat Prof. Univ. Dr. Irina Draga Cruntu

Doctorand, DR. IRINA DANIELA PTRCAN

IAI 2009

CUPRINS

Introducere Stadiul cunoaterii Capitolul 1 Embriologia, anatomia i histofiziologia glandei mamare 1.1. Date de embriologie i dezvoltare a glandei mamare 1.1.1. Perioada embrionar 1.1.2. Glanda mamar la natere 1.1.3. Modificrile pubertare 1.1.4. Modificrile glandei mamare la maturitate 1.1.5. Sarcina i lactaia 1.1.6. Instalarea menopauzei 1.2. Date de anatomie ale glandei mamare 1.2.1. Date de anatomie descriptiv 1.2.2. Date de anatomie topografic 1.2.3. Vascularizaia glandei mamare 1.2.4. Inervaia glandei mamare 1.3. Date de histologie a glandei mamare 1.3.1. Glanda mamar n repaus 1.3.2. Glanda mamar n sarcin 1.3.3. Glanda mamar n lactaie 1.3.4. Glanda mamar la menopauz 1.4. Date de fiziologie a glandei mamare 1.4.1. Lactogeneza 1.4.2. Lactopoeza 1.4.3. Ejecia lactat

10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 16 18 19 19 22 23 23 23 25 26 26

Capitolul 2 Epidemiologia i factorii de risc n cancerul glandei mamare 2.1. Date privind epidemiologia cancerelor mamare 2.2. Date privind etiologia cancerului de sn 2.2.1. Factorii de mediu (nconjurtori) 2.2.2. Factorii de risc hormonali 2.2.3. Factorii de risc genetici 2.3. Leziuni mamare cu potenial de transformare malign 2.3.1. Modificri mamare proliferative 2.3.2. Leziunile proliferative mamare fr atipie 2.3.3. Boli mamare proliferative cu atipie Capitolul 3 Clasificarea i morfologia cancerului mamar 3.1. Clasificarea histologic O.M.S. a tumorilor snului 3.2. Stadializarea carcinoamelor mamare 3.2.1. Stadializarea TNM clinic 3.2.2. Stadializarea patologic 3.3. Morfologia carcinoamelor mamare 3.3.1. Carcinomul mamar in situ 3.3.2. Carcinomul mamar microinvaziv 3.3.3. Carcinomul mamar infiltrativ Capitolul 4 Metode morfologice de diagnostic n cancerul mamar 4.1. Tehnici de prelevare 4.1.1. Citologia aspirativ cu ac fin 4.1.2. Puncia biopsie cu ac fin 4.1.3. Biopsia deschis 4.2. Aspecte ale diagnosticului citologic 4.3. Diagnosticul histopatologic convenional 4.3.1. Factorii morfologici 4.4. Aspecte imunohistochimice n cancerul mamar 4.4.1. Receptori hormonali 4.4.2. Statusul oncogenei Her2 4.4.3. EGFR 4.4.4. Gene asociate apoptozei 4.4.5. Ki-67 4.4.6. Clasificarea molecular a cancerului de sn

27 27 29 32 35 39 47 47 48 50 52 52 56 56 57 58 59 67 68 83 84 84 85 86 87 91 92 97 97 100 102 102 103 103

Contribuii proprii Capitolul 5 Scopul i motivaia studiului personal Capitolul 6 Material i metode 6.1. Prelucrarea statistic 6.2. Examenul anatomo-patologic Capitolul 7 Analiza statistic a cazurilor luate n studiu 7.1. Studiul statistic clinic 7.2. Studiul statistic morfologic Capitolul 8 Aspecte morfologice ale carcinoamelor mamare studiate 8.1. Aspecte de microscopie convenional 8.1.1. Carcinomul in situ 8.1.2. Carcinomul microinvaziv 8.1.3. Carcinomul mamar invaziv 8.1.4. Forme particulare de carcinom mamar 8.2. Aspecte imunohistochimice n carcinomul mamar 8.2.1. Statusul receptorilor hormonali 8.2.2. Statusul Her2 Capitolul 9 Discuii 9.1. Date actuale privind carcinogeneza mamar 9.2. Stadiul actual al depistrii precoce al cancerului mamar 9.3. Valoarea IHC n stabilirea diagnosticului, orientarea tratamentului i evaluarea pacientului Capitolul 10 Concluzii finale Bibliografie 106 109 110 110 119 119 124 145 145 146 153 157 186 197 201 204 233 235 241 252

266 270

INTRODUCERE
Cancerul este un grup de boli n care celulele din corpul omenesc cresc, se modific i se multiplic fr control. Obinuit, cancerul este denumit dup partea corpului n care i are originea; astfel, cancerele mamare se refer la creterea dezordonat a celulelor care i au originea n esutul glandei mamare. Glanda mamar este sursa celor mai frecvente tumori maligne n populaia feminin, termenul de cancer mamar referindu-se n general la formele maligne de origine epitelial carcinoame mamare. n secolul 21 cancerul este nc principala cauz de deces n lumea ntreag. Conform statisticilor O.M.S. (2007) peste 10 milioane de oameni au fost diagnosticai cu boal canceroas i 6 milioane de oameni decedeaz prin aceast boal n fiecare an (Yeh i col., 2008). n SUA, cancerul este a doua cauz de deces, ducnd la aproximativ 25% din toate decesele. n plus, alocaiile pentru asistena medical i utilizarea pentru cazurile de cancer ajunge la 263,3 bilioane de dolari pe an. n aceast patologie cu mare morbiditate i mortalitate, cancerul de sn reprezint cel mai frecvent cancer la femei, cu peste 1 milion de cazuri noi diagnosticate anual. Se estimeaz (Yeh i col., 2008) c aproximativ 500.000 de femei vor muri de cancer de sn n fiecare an, devenind a doua cauz de deces prin cancer la femei cu un risc n timpul vieii de ordinul 1/10. n 2007, aproximativ 178.480 de femei n SUA au fost diagnosticate cu cancer mamar invaziv, aproximativ 40.970 de femei decednd prin aceast boal n fiecare an. n Europa incidena cancerului de sn la femei este de 335.000 cazuri noi pe an constituind a doua cauz de deces prin cancer la femei (Wennekes i col., 2008). n America de Nord i Europa att incidena ct i mortalitatea asociat cancerului de sn cresc cu naintarea n vrst, cele mai multe decese aprnd la femei peste 65 de ani (Balducci, 2008). Dei aproximativ jumtate din toate cancerele mamare apar la femei peste 65 de ani, 1/3 din cazuri, n special n stadii precoce apar la femei sub 50 de ani, 15% fiind diagnosticate nainte de 45 de ani. Dezvoltarea noilor tehnologii n medicin cu implicaii n diagnosticul precoce a tumorilor mamare alturi de mbuntirea tratamentului a dus la scderea mortalitii dar i la creterea ratei de supraveuire, aproximativ 97% din femei pot supraveui mai mult de 5 ani (Yeh i col., 2008). Progresele constante, diagnostice i terapeutice au permis nc de la sfritul secolului al XX-lea, o reducere semnificativ a mortalitii prin cancer de sn. Acest ctig este legat de progresele obinute n diferite etape ale evaluarii pacienilor (Belkacmi i col., 2008): n stadiul diagnosticului clinic depistarea n stadii din ce n ce mai precoce a cancerelor a cror potenial metastatic este limitat; reducerea incidenei tumorilor avansate i depistarea formelor precoce va duce la modificarea profilului i a evoluiei naturale a cancerelor de sn. n momentul tratamentului locoregional - printr-o chirurgie mamar din ce n ce mai conservatoare i o explorare axilar limitat la ganglionii santinel precum i nlocuirea radioterapiei extinse prin cobalt 60 cu radioterapiile moderne utiliznd tehnologiile avansate pentru o mai bun definire a volumelor i prezervarea esutului sntos. La momentul tratamentului sistemic se are n vedere combinarea chimioterapiei i a terapiilor intite din ce n ce mai adaptate bolnavului i profilului 1

biologic a tumorilor. Astfel, selecia pacienilor prin evaluarea expresiei receptorilor hormonali n vederea primirii hormonoterapiei, noi parametri biologici prognostici dar i predictivi i dovedesc utilitatea n managementul cazurilor de cancer mamar. Exemplul cel mai revoluionar al ultimilor ani este supraexpresia oncoproteinei Her2 (receptorul factorului epidermal de cretere)/neu sau cerbB-2; el a fost identificat iniial ca un factor independent de prognostic iar ulterior ca un factor predictiv pentru pacienii ce nu rspund la tamoxifen sau la regimurile chimioterapice ce nu conin antracicline. Astzi acesta constituie un parametru biologic obinuit n indicarea tratamentului intit cu Herceptin. Progresele din ce n ce mai importante att n tehnogii dar mai ales n determinarea profilului genic a variatelor tipuri i subtipuri de cancere mamare face ca fiecare studiu n acest domeniu s constituie o provocare pentru fiecare specialist sau chiar pentru echipe de specialiti implicai n diagnosticul i tratamentul cancerului de sn. n acest sens studiul de fa i propune abordarea din punct de vedere morfologic, prin metode clasice dar i moderne a cazuisticii tumorale mamare pe o perioad de 5 ani ntr-un mare spital ieean n care evaluarea imunohistochimic a carcinoamelor invazive a intrat ca metod de rutin dnd astfel un preios ajutor oncologilor n monitorizarea tratamentului postoperator a pacienilor cu tumori mamare maligne n vederea mbuntirii supraveuirii dar i a calitii vieii. Lucrarea de fa este structurat pe dou pri: o parte general - stadiul cunoaterii i o parte personal - contribuii proprii. n prima parte, structurat pe patru capitole am ncercat s realizez o prezentare a datelor teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat. Primul capitol a fost rezervat datelor succinte de embriologie i anatomie ale glandei mamare precum i datelor de histologie i fiziologie ale acestui organ att de important din punct de vedere fiziologic, patologic i estetic la femei. Epidemiologia i cei mai importani factori de risc ai cancerului mamar sunt prezentate n capitolul doi, leziunile mamare premaligne ncheind acest capitol. Capitolul trei a fost rezervat clasificrii histologice a tumorilor glandei mamare i prezentrii aspectelor morfologice ale celor mai importante tipuri de carcinoame mamare. Metodele morfologice de diagnostic n cancerul de sn, incluse n capitolul patru prezint alturi de tehnicile de prelevare chirurgicale metodele clasice de diagnostic histopatologic dar i cei mai moderni markeri ce sunt evaluai imunohistochimic n marea majoritate a serviciilor de specialitate. Partea a doua, rezervat contribuiilor proprii prezint n capitolul cinci motivele i scopul alegerii acestei teme iar n capitolul ase cazuistica utilizat precum i metodele histopatologice clasice dar i cele moderne imunohistochimia. Analiza statistic clinic i morfologic a cazurilor luate n studiu au fcut obiectul capitolului apte, prelucrarea informatizat a datelor permindu-ne aprecierea obiectiv a caracteristicilor legate de pacient dar i de tumor pe toat perioada studiului. Capitolul opt prezint principalele aspecte morfologice ale cazurilor de carcinoame mamare studiate att cele clasice ct i cele relevate prin testele imunohistochimice utilizate n acest studiu. Cele 125 de microfotografii i 39 de grafice prezint sugestiv rezultatele acestui studiu retrospectiv complet. Ultimele dou capitole au fost destinate discuiilor rezultatelor obinute n paralel cu datele din literatura de specialitate i concluziilor care relev importana 2

practic a utilizrii metodelor clasice i moderne n diagnosticul carcinoamelor mamare n determinarea prognosticului dar i a factorilor predictivi necesari individualizrii tratamentului complex chirurgical i adjuvant chimioterapic i/sau endocrin. Lucrarea de fa a fost conceput i finalizat sub ndrumarea competent a doamnei Prof. Dr. Doc. GIOCONDA DOBRESCU creia i exprim ntreaga mea gratitudine pentru tot sprijinul acordat pe tot parcursul anilor de doctorat precum i pentru ncrederea acordat n momentul cnd abia fceam primii pai n aceast specialitate ce are n prim plan un pacient destul de complex femeia. Sincere mulumiri domnului dr. FERARIU DAN, eful serviciului de anatomie patologic a Sp. de Urgen Sf. Spiridon din Iai prin bunvoina cruia am utilizat baza de date a serviciului ce a constituit lotul de tumori mamare studiate inclusiv tumorile evaluate imunohistochimic. Mii de mulumiri doamnei dr. FLOREA NICULINA, medic primar de anatomie patologic, doctor n medicin care m-a ajutat s realizez o iconografie de excepie a cazurilor de carcinoame mamare utilizate n aceast lucrare. Realizarea acestei teze a necesitat sprijinul unei echipe complexe de anatomopatologi dr. FLOREA NICULINA, dr. CHIRANA ALICE, statistician, colegi de specialitate care mi-au fost alturi n toi aceti ani de studiu i crora le mulumesc sincer cu acest prilej. Nu n cele din urm alese mulumiri i toat gratitudinea Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa din Iai care mi-a oferit condiii optime pentru desfurarea acestui studiu.

SCOPUL I MOTIVAIA STUDIULUI PERSONAL

Dei organ evident accesibil att autocontrolului ct i controlului medical de specialitate, glanda mamar continu s fie sediul unui numr mare de cancere avansate ce impun programe terapeutice mult mai agresive. n SUA, aproximativ 6% din cazurile noi de cancer mamar sunt metastatice la momentul diagnosticului cu 24% pn la 30% din femei cu ganglioni fr metastaz i 50% pn la 60% cu ganglioni cu infiltraie tumoral. Majoritatea deceselor prin cancer mamar sunt atribuite recidivelor i bolii metastatice, numai 27% din femei cu metastaze supraveuiesc 5 ani (Aapro i col., 2008). Programele educaionale i programele de screening ce utilizeaz metoda triplului test (examen clinic, imagistic i puncia cu ac fin), cu succes aplicate n multe din rile dezvoltate economic au dus la dignosticul formelor precoce de cancer cu reducerea mortalitii prin cancer mamar. Astfel n Olanda (Duijim i col., 2008), ar cu un vast program de screening se efectueaz bianual screening mamografic pentru toate femeile cu vrste ntre 50 70 de ani. Un diagnostic precoce n patologia malign a glandei mamare necesit nu numai recunoaterea trsturilor suspicionate prin mamografie dar i necesitatea unei prompte confirmri a malignitii. nc din anii 1990 morfopatologia joac un rol important att n procesul diagnosticului dar i n furnizarea de informaii adiionale despre factorii de prognostic i mai nou despre markerii moleculari predictivi care determin luarea celor mai bune decizii terapeutice. 3

Importana descoperirii celor mai semnificativi markeri prognostici i predictivi pentru a identifica pacienii cu risc nalt de recidiv i a selecta cea mai potrivit terapie este de mult timp recunoscut att de cercettori ct i de clinicieni. Tnr clinician n formare, n specialitatea de obstetric i ginecologie am neles c un bun management al unei leziuni descoperite la nivelul glandei mamare necesit o cunoatere aprofundat a tuturor aspectelor relevate prin examenul clinic, imagistic dar, i nu n ultima instan a aspectelor morfologice a numeroaselor tipuri de carcinoame mamare. Importana examenului anatomo-patologic n validarea nu numai a factorilor de prognostic clinico-patologici (vrsta, statusul ganglionilor limfatici, dimensiunea tumoral, gradul histologic, indexul proliferativ) dar i a statusului receptorilor hormonali i Her2/neu ce servesc ca factori prognostici i predictivi m-a influenat n alegerea cercetrii unui domeniu mai puin accesibil pentru un clinician. Una din cele mai importante provocri pentru clinician este de a face fa att tratamentului conservator impus de stadiul precoce al cancerului de sn ct i tratamentului complex chirurgical/radioterapic urmat de chimioterapie i/sau terapie endocrin. De cnd beneficiul chimioterapiei adjuvante a fost stabilit la nceputul anillor 1970, multe studii au artat c aceasta poate reduce recidiva i s prelungeasc supraveuirea la femeile cu cancer de sn (Madarnas i col., 2008). Identificarea subtipurilor cancerului mamar a permis terapiile int cum ar fi tamoxifenul n subtipurile luminal-like care sunt preponderent pozitive la receptori de estrogen i transtuzumab n subtipurile cu supraexpresia HER2/neu. Aceasta a dus la mbuntirea supraveuirii generale i a supraveuirii fr metastaze la pacientele cu aceti markeri specifici (Chakrabandhu i col., 2008). Cu toate acestea, exist i paciente cu tumori mamare triplu negative care sunt predominant ER-negative, PRnegative i fr expresia HER2/neu care nu beneficiaz de acesteste terapii int. Aceti pacieni au un prognostic mult mai defavorabil cu o cretere a riscului recidivelor la distan i progresia rapid spre deces. Identificarea de noi tratamente intite la tipurile agresive de cancer de sn este o prioritate care necesit n primul rnd recunoaterea diferitelor tipuri tumorale cu profilul genic corespunztor. n consecin, studiul de fa i propune pe lng o abordare clasic a diferitelor tipuri de carcinoame mamare i identificarea expresiei genice pentru a stratifica pacientele cu cancer de sn n vederea oferirii oncologului informaii ce i vor permite luarea celor mai bune decizii terapeutice pentru fiecare pacient n parte. Tratamentul individual va trebui s in cont de profilul genic i de rspunsul la terapia endocrin asociat sau nu cu chimioterapia adjuvant.

MATERIAL I METODE
Cercetrile personale s-au bazat pe o analiz retrospectiv a carcinoamelor mamare operate i diagnosticate n clinicile chirurgicale ale Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon pe o perioad de 5 ani (2004 - 2008) i care au beneficiat de examen histopatologic complet n serviciul de anatomie patologic a aceluiai spital. Realizarea studiului retrospectiv a avut ca baz de date registrele de examene histopatologice din care au fost reinute principalele date clinice (vrst, sex, sediul anatomic al tumorilor, data diagnosticului) i a aspectelor anatomo-patologice tipul specimenelor tisulare (esut mamar i ganglionar), diagnosticul tipului histopatologic, 4

gradarea i stadializarea carcinoamelor acolo unde a fost posibil, n funcie de tehnica chirurgical utilizat i de tipul tumoral. Lotul principal a cuprins un numr de 747 de carcinoame mamare diagnosticate i tratate chirurgical n cei 5 ani luai n studiu. Au fost reinute acele cazuri la care diagnosticul histopatologic a fost realizat pe esut mamar i/sau ganglionar, iar n cazul tumorilor cu examen extemporaneu confirmarea prin examen al pieselor incluse la parafin a fost obligatorie. Lotul secundar a cuprins un numr 114 de carcinoame mamare diagnosticate i tratate chirurgical n anul 2008 la care s-au efectuat teste imunohistochimice pentru evidenierea expresiei receptorilor hormonali i a HER2/neu n vederea oferirii clinicianului oncolog informaii suplimentare privind prognosticul i predicia tumorilor mamare. 6.1. Prelucrarea statistic a datelor a fost realizat cu ajutorul programelor Microsoft OfficeExcel i Statistica var. 7.0. 6.2. Examenul anatomo-patologic a pieselor tumorale provenite n urma biopsiilor sau exerezei chirurgicale a carcinoamelor mamare i/sau a ganglionilor axilari a fost efectuat n serviciul de anatomie patolgic a Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon din Iai, descrierea macroscopic i microscopic fiind consemnat n registrul de histopatologie, date ce au constituit baza de pornire a cercetrilor personale. Pentru diagnosticul histopatologic clasic au fost utilizate coloraia standard (hematoxilin-eozin) dar i coloraii speciale pentru diferitele componente celulare i tisulare. Pentru cele 114 cazuri din lotul secundar s-a determinat imunohistochimic prezena receptorilor de estrogen (RE) i a receptorilor de progesteron (RP) precum i expresia Her2/neu utiliznd pentru RE anticorp monoclonal de oarece, clona ID5, Dako, diluia 1:100, pentru RP anticorp monoclonal de oarece, clona pGR636, Dako, diluia 1:100 iar pentru Her2 Herceptest, Dako-Cytomation Inc. Statusul fiecrui receptor hormonal a fost considerat negativ dac expresia nuclear a fost evideniat n mai puin de 10% din celule i pozitiv dac expresia a fost evideniat n peste 10% sau mai mare. Rezultatele pentru expresia Her2 au fost considerate negative pentru cazurile fr expresie sau cu intensitate 1+ i pozitive pentru cazurile cu 2+ i 3+ (supraexpresie).

ANALIZA STATISTIC A CAZURILOR LUATE N STUDIU

7. 1. Studiul statistic clinic
n perioada 2004 2008 (5 ani), n serviciul de anatomie-patologic a Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon au fost diagnosticate prin examen anatomopatologic complet un numr de 951 de tumori benigne i maligne mamare (numai carcinoame), femei i brbai. S-au introdus n lot numai acele cazuri la care diagnosticul s-a realizat pe esut mamar i/sau esut ganglionar. Cazurile ce au beneficiat de examen extemporaneu au fost introduse numai dac au avut confirmarea diagnosticului prin examen complet la parafin. 5

Frecvena cazurilor la sexul masculin a fost de 2,1%, restul de 97,9% fiind dignosticate la sexul feminin. Numrul cazurilor a crescut constant pe toat perioada studiului la ambele sexe. Figura 3 evideniaz incidena crescut a cazurilor de tumori mamare n ultimii 2 ani ai studiului 2007 i 2008. Se observ o cretere a numrului de cazuri de la un an la altul, de la 173 cazuri n 2004 la 232 cazuri n 2008.

232

173

171 192 183

2004

2005

2006

2007

2008

Fig. 3. Reprezentarea grafic a repartiiei cazurilor pe ani n anul 2008 numrul pacienilor a crescut semnificativ, cu 6,21% fa de anul 2004, cu 7,42% fa de anul 2005, cu 5,16% fa de 2006 i cu 4,21% fa de 2007 date redate grafic n figura 4.
30

24.4
25

18.19
20

17.98

19.24

20.19

15

10

0 2004 2005 2006 2007 2008

Fig. 4. Evoluia numrului de pacieni n cei 5 ani

Analiza statistic a distribuiei cazurilor pe ani i grupe de vrst a relevat: o evoluie similar pe toat perioada studiului la grupele de vrst marginale 19 29 ani i 80 89 ani; la grupa de vrst 50 59 ani frecvena crete uor dar constant de la un an la altul ajungnd de la 26,01% n 2004 la 33,62% n 2008, creterea fiind de 7,61%; la grupa de vrst 60 69 ani se observ o cretere brusc a frecvenei cazurilor n anul 2005 (de la 16,18% la 25,73%) cu o scdere n anul urmtor la un nivel similar celorlali ani; o situaie invers cu scderea brusc a frecvenei cazurilor n anul 2005 (de la 24,28% la 16, 96%) s-a evideniat la grupa de vrst 40 49 ani, fr o cretere semnificativ ulterioar; la grupa de vrst 70 79 ani exist o uoar cretere procentual a cazurilor n anul 2006. Reprezentarea grafic a evoluiei vrstei medii este sugestiv prezentat n figura numrul 4. Comparativ cu anul 2004, cnd vrsta medie a fost de 50,7 18,84 ani ncepnd din anul 2005 vrsta medie a crescut semnificativ la 53,96 15,18 ani (p=0,04), meninndu-se semnificativ crescut i n anul 2007 53,9 15,26 ani (p=0,04); n anul 2008 se constat o tendin de cretere a vrstei medii 54,42 14,8 ani (p=0,01).
40 35
32,81

33,62

30
26,01

25 20 15 10 5 0

25,73 24,28

16,18

16,96

17,49

2004
19-29 30-39

2005
40-49

2006
50-59

2007
60-69

2008
70-79 80-89

Fig. 5. Evoluia frecvenei cazurilor pe grupe de vrst

55 54 53 52 51 50 49 48 2004 2005 2006 2007 2008

53,96 53,3

53,9

54,42

50,7

Fig. 6. Evoluia procentual a vrstei medii 7.2. Studiul statistic morfologic a urmrit identificarea incidenei tumorilor maligne ale glandei mamare (carcinoame) i a celor benigne att pe toat perioada studiului (5 ani) ct i pe fiecare an n parte. Analiza statistic s-a axat preponderent pe tumorile maligne - carcinoame mamare, urmrindu-se frecvena diferitelor tipuri histopatologice, grading-ul tumoral, stadiul bolii pe ani i pe toat perioada studiat precum i relaiile existente ntre aceti parametrii morfologici i cei clinici. Procentual, frecvena tumorilor benigne i maligne nu difer semnificativ de la un an la altul, aspectele fiind sugestiv redate n figura numrul 6. Pe toat perioada studiului, tumorile benigne au reprezentat 22,54% iar tumorile maligne 77,46% ceea ce reprezint peste 2/3 din totalul cazurilor figura 9.
100 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 22,54 25,14 16,96 20,31 21,98 77,46 83,04 74,86 79,69 78,02

Maligne

Benigne

Fig. 7. Valorile procentuale ale tumorilor benigne i maligne pe ani

22,54

77,46

Maligne

Benigne

Fig. 9. Proporia tumorilor benigne i maligne pe lotul cumulat pe 5 ani Carcinomul ductal invaziv tip NOS (not otherwise specified) este pe departe tipul histologic cel mai des ntlnit reprezentnd peste jumtate din numrul total al carcinoamelor 60,36% pe toat perioada analizat. Grafic, procentul carcinoamelor dup diagnosticul anatomo-patologic este redat n figura numrul 8. Se constat c procentul carcinoamelor ductale invazive NOS este semnificativ mai mare n 2007 (70,83%) comparativ cu ceilali ani (p=0,007, 0,0009, 0,0007). Frecvena celorlalte tipuri de carcinom nu variaz semnificativ pe durata celor 5 ani, procentul acestora variind ntre 0% i 5,2%, ultima valoare fiind apanajul carcinoamelor tubulare i lobulare invazive n primul an al studiului 2004. De altfel carcinomul tubular i lobular invaziv ocup locul secund ca frecven pe totalul tumorilor maligne incluse n lot. Evoluia frecvenei cazurilor pe stadii pe cei 5 ani ai studiului este redat sugestiv n figura 16, observndu-se o frecven mare a pacienilor n stadiul IIIB n toi anii i un numr mic al cazurilor n stadiul IV. Frecvena cazurilor n stadiul IIA a crescut semnificativ n 2008 (23,2%) comparativ cu anul 2004 (15,5%, p=0,045); frecvena pacienilor cu stadiul IIIB a sczut la 20,44% n anul 2008 fa de anul 2005 cnd s-a nregistrat cel mai mare procent - 34,51%. De asemenea, comparativ cu anul 2004 cnd s-a nregistrat cea mai mare frecven a pacienilor cu stadiul IIIA (24,03%) n anii urmtori frecvena s-a redus semnificativ, valorile procentuale variind ntre 11,76% pn la 15,47%. La un numr relativ de pacieni nu s-a putut stabili stadiul fie c diagnosticul histopatologic s-a realizat pe biopsii chirurgicale fie c au fost recidive sau postchimioterapie, cazurile fiind incluse ntr-o grup N = nestadializabile. Figura 22 red grafic valorile procentuale a cazurilor dup gradul de difereniere pe ani. O serie de tumori cum ar fi carcinomul medular precum i carcinoamele tratate preoperator nu au fost gradate fiind introduse n categoria N = negradabile. Frecvena cazurilor cu grad bine difereniat a crescut semnificativ n 2008 (19,89%) comparativ cu 2004 (6,2%, p=0,0003), dar i comparativ cu anul anterior, 2007 (10,46%, p=0,01). 9

Frecvena cazurilor cu grad II (moderat difereniat) a crescut semnificativ n 2007 comparativ cu anii anteriori, de la procente ntre 35,66% i 38,03% n anii anteriori, la 50,33% n 2007 (valorile p fiind 0,006, 0,002 i 0,009). De asemenea, frecvena cazurilor cu grad III (slab difereniat)a crescut pn n anul 2006, cnd s-a atins cea mai mare frecven (30,6%), scznd semnificativ n ultimii doi ani ai studiului de fa pn la 22,1% (p=0,04).

80 70 60 50 40 30 20 10 Ductal invaziv NOS 0 Tubular Lobular invaziv Intraductal noninvaziv Ductal microinvaziv Mixt Mucinos Papilar infiltr. Medular Metaplastic Cribriform Alte
20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

Fig. 10. Incidena tipurilor de carcinom n cei 5 ani

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2004 I IIA 2005 IIB IIIA 2006 IIIB 2007 IV NEST. 2008

Fig. 16. Evoluia frecvenei cazurilor pe stadii n cei 5 ani

10

60 50 40 30 20 10 6,2 0 2004 2005 2006 2007 2008 35,66 38,03 36,57 30,6 26,76 20,93 15,49 17,16 10,46 28,76 19,89 22,1

50,33 43,09

II

III

Fig. 22. Valorile procentuale a cazurilor dup gradul de difereniere

ASPECTE MORFOLOGICE ALE CARCINOAMELOR MAMARE STUDIATE

Cercetrile retrospective s-au bazat pe examenul histopatologic clasic al cazurilor luate n studiu (747 carcinoame mamare), examen completat n lotul de 114 de carcinoame mamare de analiza imunohistochimic a statusului receptorilor hormonali i a expresiei HER, testele imunohistochimice fiind efectuate n cadrul aceluiai serviciu de anatomie patologic. 8.1. Aspecte de microscopie convenional n cadrul studiului morfologic clasic al carcinomului mamar dou aspecte au fost urmrite: dac tumora este neinvaziv (in situ) sau invadeaz stroma (carcinom invaziv) i dac este de tip ductal sau lobular, primul criteriu avnd cea mai mare valoare prognostic i chiar predictiv. 8.1.1. Carcinomul in situ se refer la o proliferare de celule maligne limitate la ducte i lobuli de ctre membrana bazal. n unele cazuri se pot ntlni celule la nivelul pielii fr depirea membranei bazale, clinic aprnd ca o boal Paget. Carcinomul ductal in situ, ntlnit n numr redus n cazuistica studiat (1,25% din totalul carcinoamelor din lot) este constituit dintr-o proliferare de celule epiteliale atipice care afecteaz ductele inclusiv ductele lobulare i care nu depete membrana bazal. Aspectele arhitecturale ntlnite corespund comedocarcinomului (fig. 30) sau noncomedocarcinomului papilar, cribriform, mucinos; aspectele singulare au fost rar ntlnite, n majoritatea cazurilor existnd combinaii de dou sau mai multe tipuri arhitecturale. Comedocarcinomul se prezint ca o mas de celule tumorale mari, pleomorfe acompaniate de activitate mitotic crescut i de pierderea suportului conjunctiv; necroza, n cele mai multe cazuri, central (fig. 30) reprezint elementul de diagnostic. Stroma din jurul ductelor prezint o fibroz concentric nsoit de reacie inflamatorie. Carcinomul papilar in situ se prezint ca o proliferare de celule epiteliale aezate perpendicular pe membrana bazal cu un ax central conjunctivo-vascular 11

fig. 33. Celulele sunt relativ uniforme ca dimensiuni i form, cu hipercromazie nuclear, raport nucleo/citoplasmatic mrit i activitate mitotic crescut. Varianta de carcinom papilar intrachistic prezint dilatarea ductului cu proliferare papilar intrachistic i secreie de mucopolizaharide sau mase tumorale n ducte dilatate chistic fig. 7. n jurul ductului se remarc elastoz i infiltrat inflamator fig. 35. Carcinomul intraductal de tip solid este reprezentat de lumene dilatate umplute cu o proliferare de celule de mrime medie, mai mari dect cele din carcinomul lobular dar mai mici i mai uniforme dect cele din comedocarcinom - fig. 38. Carcinomul intraductal de tip cribriform este constituit din celule tumorale mici ce delimiteaz spaii regulate caracteristice (aspect de sit). Aceste spaii rotunde pot prezenta o secreie eozinofil (fig. 39 i 40) precum i dou tipuri de formaiuni: liniile trabeculare (fig. 39) i punile Roman (fig. 40), descrise de Azzopardi. Gradarea tipurilor tumorale a inut cont de grading-ul nuclear sprijinit de aprecierea altor trsturi cum ar fi arhitectura celular i necroza, astfel c cele cu necroz comedocarcinoamele au fost considerate cu grad nalt de malignitate, G3 (fig. 30) pe cnd cele de tip papilar i cribriform cu grad sczut de malignitate, G1 (microfotografiile nr. 5 i 11). Gradul intermediar de malignitate G2 a fost atribuit tumorilor de tip solid sau papilar cu pleomorfism nuclear moderat i celule monomorfe fig. 38. Carcinomul lobular in situ a fost foarte rar ntlnit ca atare, fiind o faz preinvaziv a unui carcinom lobular infiltrativ. Aspectul microscopic evideniaz o proliferare epitelial solid care se dezvolt n unitatea terminal ducto-lobular. Acinii lobulari sunt ocupai i destini de ctre celule slab coezive cu nuclei rotunzi, citoplasm redus i nucleoli mici, neproemineni. n general, atipia, pleomorfismul, activitatea mitotic i necroza sunt minime. 8.1.2. Carcinomul microinvaziv, foarte rar ntlnit n cazuistica studiat (n 0,80% din totalul carcinoamelor) este o neoplazie n care leziunea dominant este carcinomul intraductal in situ cu unul sau mai multe focare de infiltraie a stromei interlobulare, nici unul din focare nefiind mai mare de 1 mm n diametru. Fig. 41 i 43 evideniaz o protruzie a celulelor tumorale spre stroma adiacent ductului depind membrana bazal. Activitatea mitotic este prezent att n carcinomul in situ ct i n focarul de microinvazie. Fibroza periductal i infiltratul inflamator limfocitar periductal pot acoperi membrana bazal, crend confuzii de diagnostic (fig. 41). Criterii stricte de diagnostic sunt necesare pentru carcinomul microinvaziv care prezint o inciden sczut a metastazelor n ganglionii axilari, managementul fiind asemntor cu cel al carcinomului in situ.

12

Fig. 30. Comedocarcinom cu zon central de necroz i reacie inflamatorie la periferie (HEx4)

Fig. 33. Carcinom intraductal papilar cu axe conjunctive subiri, vascularizate (Van Gieson x10)

Fig. 35. Carcinom papilar intrachistic (Van Gieson x4)

Fig. 38. Carcinom intraductal de tip solid (HEx4)

Fig. 39. Carcinom intraductal cu aspecte cribriforme (HEx10)

Fig. 40. Carcinom intraductal cu aspecte cribriforme (Van Gieson x10)

13

Fig. 41. Carcinom microinvaziv focar de invazie cu distrugerea parial a peretelui (Van Gieson x4)

Fig. 43. Carcinom ductal microinvaziv (HEx4)

8.1.3. Carcinomul mamar invaziv reprezint o inciden crescut n studiul de fa, numrnd 702 cazuri. Tumorile incluse n aceast categorie sunt divizate n ductale i lobulare fiecare cu un numr de subtipuri bine definite. Carcinomul ductal infiltrativ clasic (NOS not otherwise specified) este cea mai frevent form cu un numr de 571 cazuri pe toata perioada studiului, reprezentnd 60,36% din toate carcinoamele mamare. Trsturile microscopice sunt variabile de la caz la caz, aranjamentul celulelor tumorale fiind sub form de cordoane, placarde, trabecule sau glande (fig. 47) n timp ce alte tumori au fost caracterizate printr-un pattern predominant solid (fig. 51). Celulele carcinomatoase sunt mari, polimorfe, rotunde sau ovoide cu raportul nucleo/citoplasmatic modificat n favoarea ncleului; nucleii pleomorfi cu nucleoli proemineni, adesea multipli i numeroase mitoze atipice fig. 54. Componenta stromal a prezentat aspecte variabile, de la aspecte nalt celularizate la aspecte intens hialine sau sclero-hialine (fig. 55). Invazia tumoral perineural (fig. 57) i emboliile tumorale n vasele limfatice (fig. 59) sau sanguine (fig. 60) au fost elemente frecvent ntlnite fiind considerai importani factori de prognostic. Invazia carcinomului ductal tip NOS a fost evident, n special pe piesele de rezecie limitat sau larg. Invazia local a fost evideniat att n profunzime teaca conjunctiv a muchiului subiacent, muchiul striat i esutul adipos ct i n suprafa, la nivelul tegumentului supraadiacent cu ulceraia i atrofia acestuia. Statusul ganglionilor limfatici axilari constituie un factor de prognostic defavorabil pentru pacient constituind un element obligatoriu de menionat pe buletinele anatomo-patologice n carcinoamele mamare invazive. Infiltraia tumoral a fost masiv n unul sau mau muli ganglioni invadnd n multe cazuri i esutul periganglionar. Carcinomul invaziv tip mixt (combinat) a fost ntlnit n proporie de 3,27% din totalul carcinoamelor mamare definind formele n care carcinomul ductal infiltrativ este asociat cu carcinomul intraductal, combinaii ale diferitelor tipuri microscopice de carcinom ductal invaziv sau asociere cu un carcinom lobular invaziv. Cele mai multe cazuri de carcinom mixt au prezentat aspecte histopatologice de dou sau mai multe tipuri: tubulare i cribriforme (fig. 69), papilare i cribriforme sau toate trei. Diagnosticul de carcinom mixt au primit i tumorile n care s-a remarcat asocierea dintre un carcinom ductal i un carcinom lobular, una din componente 14

putnd fi chiar neinvaziv. Fig. 74 evideniaz aspecte de carcinom intraductal i aspecte de carcinom lobular invaziv n cadrul unui carcinom mamar bilateral. Carcinomul tubular este un tip special de carcinom mamar invaziv ntlnit destul de rar n stare pur (structurile tubulare reprezint 90% din tumor), proporia acestora n studiul de fa fiind de 3,31%. Trstura microscopic caracteristic evideniat n acest tip de tumor este prezena structurilor tubulare cu lumen deschis, aranjai dezordonat i cu forme rotunde sau unghiulare; unii tubi conin o secreie bazofil fig. 76. Tubii sunt tapetai de un singur strat de celule epiteliale mici, cubice sau cilindrice cu pleomorfism nuclear redus i rare figuri mitotice fig. 76. O trstur secundar, dar la fel de important este stroma desmoplastic scleroas sau fibroas care acompaniaz structurile tubulare (fig. 76 ). Carcinomul infiltrativ papilar a fost rar (0,63%), aprnd ca urmare a invaziei unui carcinom intraductal cu arhitectur papilar; tumora a prezentat att aspecte papilare intraductale (fig. 79) ct i zone de invazie. Papilele sunt reprezentate de esut conjunctivo-vascular tapetat de unul sau mai multe straturi celulare, celulele fiind de tip epitelial. Celulele au o citoplasm amfofil cu nuclei hipercromi, raportul nucleo/citoplasmatic fiind crescut. Nucleii celulelor epiteliale au un grad intermediar, tumorile fiind din punct de vedere histologic de grad 2. Carcinomul infiltrativ mucinos este o varietate de carcinom mamar caracterizat prin producia abundent de mucin extracelular i/sau intracelular. n studiul nostru a reprezentat 2,47% din totalul carcinoamelor. Din punct de vedere microscopic, carcinomul mucinos este caracterizat prin proliferare de mici insule de celule uniforme, rotunde cu minime cantiti de citoplasm eozinofil plutind ntr-o mas de mucin fig. 84. Celulele tumorale se pot dispune sub form de cuiburi, trabecule (fig. 84) dar i sub form de glande. Proporia relativ ntre mucin i esutul neoplazic variaz de la un caz la altul, de la plaje ntinse (fig. 84) la zone izolate de mucin (fig. 87), dar acestea tind s fie constante n cadrul aceleiai tumori. n cele mai multe cazuri mucina a fost extracelular constituit din mucopolizaharide acide, Alcian pozitive (fig. 87). Carcinomul medular este un tip rar ntlnit (0,48%) fiind diagnosticat utiliznd o serie de criterii histopatologice bine definite: aspectul sinciial al placardelor de celule tumorale membranele celulare sunt indistincte (fig. 95), lipsa structurilor glandulare sau tubulare, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar la periferia tumorii dar i n strom i morfologia celulor tumorale. Acestea prezint nuclei mari, veziculoi, pleomorfi, cu nucleoli proemineni i activitate mitotic crescut fig. 95. Carcinomul cu celule clare, extrem de rar ntlnit n studiul de fa, prezint aspecte de carcinom ductal invaziv cu arhitectur trabecular sau n placarde mari (fig. 95). Celulele tumorale au limite celulare distincte i form poligonal iar citoplasma este clar datorit coninutului ridicat de glicogen (substan intracitoplasmatic distrus n timpul prelucrrii tisulare obinuite). Carcinomul mamar metaplastic definete un grup eterogen de neoplazii n care focarele de metaplazie scuamoas pot varia de la focare microscopice pn la nlocuirea complet a carcinomului mamar n care apare. Incidena acestui tip de carcinom a fost rar (0,49%) i a prezentat mai ales metaplazie epitelial de tip scuamos sub forma unor insule de celule scuamoase maligne cheratinizate fig. 99. Carcinomul cu coninut bogat n lipide a fost rar ntlnit fiind o variant de carcinom ductal infiltrativ n care celulele tumorale prezint o citoplasm clar, 15

vacuolat. Din punct de vedere microscopic, tumora este constituit din placarde sau insule de celule tumorale poligonale cu limite distincte, citoplasm clar cu vacuole lipidice i nuclei uniformi, mici i rotunzi fig. 102. Carcinomul lobular invaziv a fost prezent n cazuistica noastr n prporie de 3,96% din totalul carcinoamelor studiate. Marea majoritatea a cazuriilor au prezentat pattern clasic caracterizat prin proliferare de celule mici, lipsite de coeziune dispuse izolat, dispersate ntr-o strom fibroas sau aranjate linear, n ir indian ce invadeaz stroma (fig. 106). 8.1.4. Forme particulare de carcinom mamar Boala Paget este o leziune a mamelonului care n cele mai multe cazuri a nsoit un carcinom mamar in situ sau infiltrativ; apare ca urmare a migrrii celulelor tumorale la nivelul epidermului dispuse n mici cuiburi iniial n stratul bazal i apoi n toat grosimea epidermului. Celulele tumorale au o citoplasm abundent, clar, uneori cu vacuole de mucin, cu nuclei pleomorfi i nucleoli evideni. Carcinomul mamar recidivat postchimioterapie, ntlnit relativ frecvent este caracterizat prin zone de necroz, infiltrat inflamator dar i proliferare de celule bazale.

Fig. 47. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 cordoane sau trabecule de celule tumorale (HEx4)

Fig. 51. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 pattern solid (HEx10)

Fig. 54. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 detalii nucleare cu numeroase mitoze atipice (HEx20)

Fig. 55. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 difereniere tubular redus i strom hialin (HEx10)

16

Fig. 57. Carcinom ductal invaziv NOS, G3 invazie tumoral perinervoas (HEx4)

Fig. 59. Carcinom ductal invaziv NOS, G2 embolie tumoral n vas limfatic (HEx20)

Fig. 60. Carcinom ductal invaziv, G1 embolie tumoral n vas sanguin (Van Gieson x10)

Fig. 69. Invazie tumoral periganglionar i embolie limfatic carcinom ductal invaziv, G2 (HEx10)

Fig. 74. Carcinom mixt, G2 carcinom intraductal asociat cu un carcinom lobular invaziv (HEx4)

Fig. 76. Carcinom tubular, G1 structuri tubulare tapetate de un singur strat de celule (HEx20)

17

Fig. 79. Carcinom papilar invaziv asociat cu carcinom intraductal papilomatoz (HEx4)

Fig. 84. Carcinom infiltrativ mucinos, G3 insule de celule cu mucus extracelular (HEx4)

Fig. 87. Carcinom mucinos invaziv, G3 zone mucinoase AA+ (detaliu) (Albastru Alcian x20)

Fig. 95. Carcinom medular - detalii celulare i nucleare (HEx20)

Fig. 97 Carcinom ductal invaziv cu celule clare morfologia celular i nuclear (HEx20)

Fig. 99. Carcinom metaplastic scuamos detaliu al celulelor scuamoase cheratinizate (HEx20)

18

Fig. 102. Carcinom cu coninut bogat n lipide, G3 celule clare ncrcate cu lipide (HEx10)

Fig. 106. Carcinom lobular invaziv clasic, G2 detalii celulare (HEx20)

Fig. 184. Carcinom papilar microinvaziv RE + n mare parte din nucleii tumorali (IHC RE, x20)

Fig. 160. Carcinom ductal invaziv NOS RP intens pozitiv (3+) n majoritatea celulelor (IHC RP, x20)

8.2. Aspecte imunohistochimice n carcinomul mamar Investigarea statusului receptorilor hormonali i a expresiei Her2/neu s-a realizat pe un lot de 114 carcinoame mamare diagnosticate i operate n clinicile chirurgicale ale Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon n cursul anului 2008. Toate cazurile au beneficiat de examen histopatologic clasic dar i de evaluarea imunohistochimic a statusului receptorilor hormonali RE (receptor de estrogen) i RP (receptor de progesteron) i expresia Her2/neu. Cele 114 cazuri luate n studiu au inclus pacieni de sex feminin (112) dar i pacieni de sex masculin (2) cu o vrst medie de 58,34 ani cu limite ntre 29 i 86 de ani. Diagnosticul anatomo-patologic a fost conform clasificrii O.M.S. din 2003. Marea majoritate a pacienilor au prezentat carcinoame mamare invazive, 71,93% fiind carcinoame ductale tip NOS, urmate de carcinoamele mixte i mucinoase (5,26%), tubulare (3,51%), celelalte tipuri fiind sub 3% sau chiar sub 2%. Carcinomul intaductal i microinvaziv a reprezintat 2,63% i respectiv 1,75%. S-a constatat c peste 43% din cazuri au fost diagnosticate n stadii avansate de boal stadiile IIIA i IIIB, stadiul 0 fiind prezent la mai puin de 10% din pacieni. Frecvena cazurilor n funcie de grading-ul tumoral (stabilit conform criteriilor Elston i Ellis) a artat cel mai mare nivel pentru tumorile cu grad mediu de 19

difereniere (51,38%), urmat de cele cu grad slab de difereniere 30,28%. Tumorile bine difereniate (G1) prezint frecvena cea mai mic, 18,35%. Relaia ntre grading-ul histologic i stadiul bolii a evideniat o asociere semnificativ a stadiului IIIB cu gradul mediu i cel slab de difereniere al tumorilor, 25,93% respectiv 32,26%, doar 5,26% din cazuri n stadiul avansat au grad nalt de difereniere (G1). Stadiul IIIA este corelat mai frecvent cu gradul 1 (21.05%) i 2 (22,22%), procente duble comparativ cu gradul 3 de difereniere (9,68%). Celelalte stadii nu prezint diferene semnificative n ceea ce privete corelaia cu gradul histologic. 8.2.1.Statusul receptorilor hormonali a fost evaluat imunohistochimic la toate cele 114 cazuri identificndu-se n nucleii celulelor tumorale sub forma coloraiei brun nchis, determinndu-se procentul celulelor pozitive precum i intensitatea reaciei (microfotografiile nr. 92 i 96). Frecvena cea mai mare a receptorilor hormonali negativi a fost gsit la grupa de vrst 50 59 de ani (53,13% pentru RE i 43,48% pentru RP), statusul pozitiv al RE este cel mai frecvent la grupele de vrst 60 69 i 70 79, 21,95% i respectiv 26,83%. Cazurile cu ambii receptori pozitivi sunt mai frecvente la grupele 60 69 i 70 79. Cumulnd frecvenele pe dou mari grupe de vrst (indicate de distribuia procentelor), 19 59 de ani i 60 89 de ani s-a constatat c la pacienii cu vrste pn la 60 de ani sunt semnificativ mai frecvente cazurile cu status negativ al RE, precum i cazurile cu status negativ al ambilor receptori hormonali. La pacienii peste 60 de ani sunt semnificativ mai frecvente cazurile cu status pozitiv RE precum i cazurile cu status pozitiv al ambilor receptori hormonali 53,66% respectiv 51,84%. Corelaia ntre grading-ul tumoral i statusul receptorilor hormonali a artat c gradul bine difereniat i moderat difereniat se asociaz semnificativ mai frecvent cu RE+ i RP+ n procente similare. Gradul slab difereniat este relaionat cu un status negativ al RE i RP. n stadiul 0 i I (stadiile incipiente) nu se constat diferene semnificative privind statusul RE i RP. n stadiul IIA i IIIA apare semnificativ mai frecvent statusul pozitiv al ambilor receptori. n stadiul IIB apare semnificativ mai frecvent statusul RE negativ, iar n stadiul IIIB este mai frecvent statusul RP negativ. 8.2.2. Statusul Her2 (human epidermal growth factor receptor 2) a fost evaluat imunohistochimic pe toate cele 114 carcinoame, rezultatele fiind negative, 1+, 2+ sau 3+; scorurile 0 i 1 au fost considerate negative iar scorurile 2+ i 3+ au fost interpretate drept status pozitiv (fig. 155). Frecvena cazurilor Her2/neu pozitive este mai mare la pacienii cu vrste sub 50 de ani, statusul Her2 negativ fiind predominant peste 50 de ani. Cumularea frecvenelor i compararea lor la cele dou mari grupe de vrst, sub i peste 50 de ani a condus la concluzia frecvenei crescute a cazurilor cu status Her2/neu pozitiv la pacieni sub 50 de ani. Avnd n vedere c marea majoritate a pacienilor sunt de sex feminin, relaia statusului Her2/neu cu vrsta de sub i peste 50 de ani indic o asociere posibil cu stasul pre- i postmenopausal. Compararea grading-ului tumoral cu intensitatea rspunsului la Her2/neu a condus la concluzia c frecvena rspunsului negativ al Her2/neu este mai mare (nesemnificativ) la pacienii cu tumori de grad 1 (50%) comparativ cu 39,29% i respectiv 30,35% n cazul tumorilor de grad 2 i 3. Supraexpresia Her2/neu (3+) apare semnificativ mai frecvent asociat cu nivelul redus de difereniere, 21,21%, comparativ cu media de 5,26% la gradul 1 i 2. Supraexpresia Her2/neu este apanajul stadiilor precoce cu un vrf de 60% n stadiul IIA, existnd o tendin ca expresia Her2/neu s fie mai intens n stadiile 20

precoce (0 i I) i s scad la stadiile avansate unde predomin scorurile 0 i 1+ ale Her2/neu.

Fig. 155. Carcinom intraductal coloraie membranar intens pozitiv Her2 (IHC Her2 x20) Conform ultimelor clasificri ale carcinoamelor mamare bazate pe expresia genic am identificat patru subtipuri a cror frecven este redat n tabelul numrul 21. n grupa cazurilor neincluse n clasificare au fost incluse acele cazuri care nu au avut nici unul din profilele expuse mai sus, avnd alte combinaii ale expresiei celor trei markeri studiai.
Tabelul nr. 21 Frecvena cazurilor luate n studiu n funcie de subtipul molecular
Subtipuri Luminal tip A Luminal tip B HER-2/neu+ Bazal-like (triplu negative) Cazuri neincluse n clasificare Total Caracterizare RE+ RP+ HER-2/neu RE+ RP+ HER-2/neu + RE RP HER-2/neu + RE RP HER-2/neu Combinaii neincluse n 52 12 7 21 22 114 % 45,61 10,53 6,14 18,21 19,30 100

Conform acestei clasificri cel mai frecvent subtip a fost carcinomul luminal A (45,61%), urmat de carcinomul triplu negativ (18,21%), carcinomul luminal B (10,53%) i cel cu supraexpresia Her2/neu. Din compararea frecvenei cu care apar cele patru tipuri de cancere mamare la fiecare grup de vrst, s-a evidenia c la grupa de vrst 50 59 de ani sunt mai frecvente tipurile Her2/neu pozitive i bazal-like, la grupa de vrst 60 69 de ani predominnd tipul luminal A. Subtipurile luminal A i B apar semnificativ mai frecvent la pacieni cu vrste peste 60 de ani, n timp ce subtipurile bazal-like i Her2/neu + apar la cei sub 60 de ani. 21

Analiza frecvenei celor patru subtipuri n funcie de grading-ul tumoral a artat c subtipul Her2/neu+ i cel triplu negativ (bazal-like) sunt n marea lor majoritate slab difereniate n timp ce subtipurile luminal A i B apar semnificativ mai frecvent asociate cu G1 (bine difereniat) i G2 (moderat difereniat). S-a constatat c subtipul luminal A se ntlnete n toate stadiile, subtipul luminal B este preponderent n stadiul IIA iar subtipurile Her2/neu+ i bazal-like predomin la pacienii cu stadiul IIIB n procent de 33,33% i respectiv 36,84%. ntr-o serie de cazuri tumorale au fost identificate alte combinri ale expresiei celor trei markeri, cazuri ce nu au putut fi ncadrate n unul din cele patru subtipuri expuse mai sus. n acest sens toate cele 114 cazuri au fost clasificate n opt subtipuri n funcie de statusul celor trei indicatori i a posibilitilor de asociere. Tipul RE+/RP+/Her2/neu a aprut cu frecvena cea mai mare (45,61%), n ordinea mrimii procentului urmnd tipul RE-/RP-/Her2/neu- (18,42%); n procente egale au fost subtipurile RE+/RP+/Her2/neu+ i RE+/RP-/Her2/neu+ (10,53%).

DISCUII
n acest capitol au fost abordate date actuale privind carcinogeneza mamar, stadiul actual al depistrii cancerului de sn i valoarea imunohistochimiei n stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului i orientarea tratamentului.

CONCLUZII FINALE
1. Au fost studiate 951 de cazuri de tumori benigne i maligne ale glandei
mamare urmrite n perioada 2004 2008 (5 ani). Cazurile au fost prelucrate n serviciul de anatomie patologic i prosectur ale Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai fiind operate n clinicile de specialitate. 2. Distribuia pe sexe a fost urmtoarea: 2,1% au fost reprezentate de brbai i 97,9% de femei. 3. Numrul de cazuri a crescut constant pe toat perioada studiului la ambele sexe. 4. Limitele de vrst s-au nscris ntre 19 i 89 ani, vrsta medie fiind cuprins ntre 50,70 i 54,42 ani. 5. 77,46% din cazuri au fost tumori maligne (carcinoame) restul de 22,54% reprezentnd tumori benigne. Studiul nostru a avut n vedere numai carcinoamele mamare. 6. Incidena carcinoamelor a prezentat cele mai mari procente la grupele de vrst 60 69 ani i 70 79 ani, peste 50% din acestea aprnd la pacienii peste 50 de ani. Grupele de vrst marginale 19 29 ani i 80 89 ani au prezentat cele mai mici nivele procentuale la toate tipurile de carcinoame mamare. Distribuia diferitelor tipuri de carcinoame pe grupe de vrst n-a variat semnificativ de la un an la altul, grupele cele mai afectate fiind 50 59 i 60 69 ani. 7. Tipurile histologice s-au nscris ntr-o palet larg de forme mergnd de la carcinoame ductale invazive tip NOS care a nsumat cele mai multe cazuri (571) la care s-au adugat: mucinos, tubular, lobular invaziv, mixt, medular, microinvaziv, intraductal in situ, metaplastic, cribriform, papilar. 8. Carcinomul ductal in situ a fost diagnosticat rar ca leziune independent doar n 13 cazuri, reprezentnd 1,25% din totalul carcinoamelor luate n studiu, n 22

multe cazuri fiind o component a carcinomului ductal invaziv. Carcinomul lobular in situ nu a fost prezent n studiul nostru ca entitate distinct ci doar n asociere cu un carcinom lobular invaziv sau carcinom invaziv mixt. 9. Studiul nostru a evideniat o uoar cretere a carcinomului ductal neinvaziv i microinvaziv spre sfritul perioadei studiate ajungnd n anul 2008 la un procent de 3,45% i respectiv 1,29%, cretere ce se datorete att creterei incidenei generale a carcinoamelor ct i adresabilitii crescute a femeilor din ce n ce mai instruite n ceea ce privete acest flagel al secolului 21; programele de screening nu sunt nc aplicate n ara noastr dei mamografia i tehnicile bioptice moderne sunt din ce n ce mai utilizate n clinicile de specialitate. Carcinomul ductal invaziv tip NOS prezint incidena cea mai mare cu un vrf de 70,83% n anul 2007. 10. Au fost urmrite gradul de difereniere a tumorilor i stadializarea fiecrui caz pe toat perioada studiului: cele mai numeroase cazuri s-au nscris n stadiul IIIB iar grading-ul a corespuns nivelului mediu. 11. n studiul de fa cele mai multe cazuri au fost n stadiul III (A i B) cu o cretere a cazurilor n stadiul IIA spre sfritul perioadei analizate (23,20% n anul 2008). Trendul cresctor s-a observat i pentru stadiul I al bolii. Cel mai mic numr de cazuri s-a regsit n stadiile marginale, 0 i IV pe toat perioada studiului. 12. Majoritatea carcinoamelor analizate au prezentat gradul 2 moderat difereniat pe toat perioada cercetat. n studiul nostru tumorile de grad 2 i 3 au predominat n toate grupele de vrst cu o cretere semnificativ de-a lungul timpului la grupa 50 59 de ani dar i n grupa 40 49 de ani ceea ce a indus concluzia agresivitii tumorilor la pacientele n pre- i perimenopauz. 13. Aspectele de morfologie convenional descrise i ilustrate la fiecare form tumoral n parte au corespuns tiparelor clasice din literatura de specialitate. 14. Originale i interesante sunt datele obinute prin studiul imunohistochimic, numrul mare de cazuri (114) investigat n ultimul an al studiului permindu-ne s ajungem la concluzii semnificative. 15. Studiul de fa a analizat statusul receptorilor hormonali (RE i RP) i Her2/neu la 114 carcinoame mamare innd seama de caracteristicile pacienilor (vrst, sex) i nivelul malignitii (gradul histologic i stadiul bolii stabilit pe baza dimensiunilor tumorii, statusul ganglionilor i metastazele la distan TNM). Vrsta medie a pacienilor a fost 58,44 ani, fiind prezente toate tipurile histopatologice de carcinoame mamare, incidena cea mai mare avnd-o carcinomul ductal invaziv tip NOS (71,93%). 16. Din totalul cazurilor, peste 2/3 au prezentat pozitivitate pentru cei doi receptori. Statusul pozitiv a fost frecvent ntlnit la pacienii peste 60 de ani, grupa 50 59 ani fiind apanajul pacienilor cu status negativ al receptorilor hormonali. Tumorile bine difereniate i moderat difereniate se asociaz semnificativ mai frecvent cu RE+RP+ n timp ce tumorile slab difereniate se coreleaz cu statusul negativ al ambilor receptori. Statusul pozitiv al ambilor receptori s-a asociat mai frecvent cu stadiile IIA i IIIA. 17. Cercetrile noastre au evideniat o frecven sczut a carcinoamelor cu Her2 pozitiv (sub din totalul carcinoamelor ce au intrat n lot) cu preponderen la pacienii sub 50 de ani, femeile n premenopauz fiind majoritare. Supraexpresia Her2/neu a fost semnificativ mai frecvent asociat cu nivelul redus de difereniere (21,21%) a tumorilor i stadiul II al bolii (60% n stadiul IIA). 18. Rezultatele examenului imunohistochimic au fost utile n determinarea prognosticului, n selecia pacienilor cu risc crescut, n alegerea terapiei specifice 23

dependente de caracteristicile tumorale i individuale ale pacienilor ca i n dezvoltarea de noi metode terapeutice direcionate pe inte moleculare. 19. Din studiul nostru rezult c examenul imunohistochimic tinde s devin cu mult succes un examen de rutin, absolut indispensabil pentru monitorizarea cazurilor de carcinom mamar. 20. Ceea ce n trecut reprezenta doar un domeniu de cercetare, aplicat sporadic din cauza dificultilor tehnice i a costurilor mari, astzi face parte din arsenalul investigaiilor morfologice cu implicaii clinice importante. 21. Investigaia imunohistochimic utilizat n cercetrile personale a fcut posibil introducerea unei noi clasificri a carcinoamelor mamare bazat pe profilul molecular cu relevan practic n diagnostic i terapie: subtipul luminal (A + B), subtipul cu supraexpresia Her2 i subtipul bazal-like. 22. n studiul nostru, identificarea celor patru subtipuri principale pe baza celor trei markeri (RE, RP i Her2) a artat o frecven de 45,61% pentru subtipul luminal A, 10,53% pentru luminal B, 6,14% pentru tumorile cu supraexpresia Her2/neu i 18,21% pentru subtipul bazal-like; 19,30% din cazuri nu au putut fi incluse n nici unul din cele patru subtipuri principale. 23. Asemntor datelor din literatura de specialitate, studiul nostru a demonstrat c subtipurile tumorale luminal A i B apar semnificativ mai frecvent la pacienii cu vrste peste 60 de ani, n timp ce subtipurile bazal-like i Her2+ apar la cei sub 60 de ani. Subtipurile Her2+ i bazal-like sunt asociate tumorilor slab difereniate iar cele luminale tumorilor bine- sau moderat difereniate. Stadiile precoce ale carcinoamelor mamare cercetate au aparinut subtipurilor luminale n special luminal B, pe cnd cellate subtipuri au predominat la cazurile n stadiul IIIB. 24. Cercetarea noastr este util specialitilor din domeniul morfologic, oncologic, chirurgical, aducnd argumente pertinente pentru un examen complex multidisciplinar care vizeaz n primul rnd optimizarea calitii vieii i o nou speran de via pentru pacientul cu carcinom mamar. Bibliografie
Aapro SM, Von Minckwitz G. Molecular basis for the development of novel taxanes in the treatment of metastatic breast cancer. EJC Suppl, 2008, 6:3-11. 2. Adnane J, Jackson JR, Nicosia VS, Cantor B, Pledger JW, Sebti MS. Loss of p21WAF!/CIP1 accelerates Ras oncogenesis in a transgenic/knockout mammary cancer model. Oncogene, 2000, 19:5338-5347. 3. Akay FM. Support vector machines combined with feature selection for breast cancer diagnosis. Expert Syst Appl, 2009, 26:3240-3247. 4. Aldean H, Ravichandram D, Allen S. Mammographic screening of women aged 70 years and over: Experience of a large breast screening centre in England. EJSO, 2008, 34:1155 5. Allred DC, Mohsin SK, Fuqua SA. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease. Endocr Relat Canc, 2001, 8:47-61. 6. Andr MR, Esteves S, Santos E, Moreira A. Treatment of older women with breast cancer: analysis and outcomes in a Portuguese Cancer Center (IPOLFG). Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68: S44 7. Andrews R, Holland P, Gateley C. Which preoperative method best assesses invasive breast cancer size? EJSO, 2008, 34:1179. 8. Anton E. Cancerul glandei mamare Biologie molecular i markeri tumorali. Ed. Corson, Iai, 1999. 9. Antoni MH, Lechner S, Diaz A, Vargas S, Holley H, Phillips K, McGregor B, Carver CS, Blomberg B. Cognitive behavioral stress management effects on phychosocial and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain Behav Immun, 2009, 23: 580-597. 10. Antoniu AC, Easton DF. Models of genetic susceptibility to breast cancer. Oncogene, 2006, 25, 43:5898 - 5905. 1.

24

11. Asad J, Jacobson FA, Estabrook A, Smith RS, Boolbol KS et al., Does oncotype DX recurrence score affect the management of patients with early-stage breast cancer? Am J Surg, 2008, 196:527-529. 12. Balducci L. Treating elderly patients with hormone sensitive breast cancer: What do the data show? Cancer Treat Rev, 2008, 35:47-56 13. Balducci L, Ershler WB. Cancer and ageing: a nexus at several levels. Nat Rev Cancer, 2005; 5: 655-62. 14. Ballinger RS, Fallowfield LJ. Quality of life and patient-reported outcomes in the older breast cancer patient. J Clin Oncol, 2009, 21:140-155. 15. Barg KF, Grier AS. Enhancing breast cancer communications: A cultural models approach. Int J Res Marketing, 2008, 4:335-342. 16. Beattie SM, Costantino PJ, Cummings RS et al. Endogenous sex hormones, breast cancer risk and tamoxifen response: An ancillary study in the NSABP breast cancer prevention trial (P-1). J Natl Cancer Inst, 2006, 98:110-115. 17. Beetstra S, Salisbury C, Turner J, Altree M, Mckinnon R, Suthers G, Fenech M. Lymphocytes of BRCA1 and BRCA2 germ-line mutation carriers with or without breast cancer are not abnormally sensitive to the chromosome damaging effect of moderate folate deficiency. Carcinogenesis, 2006, 27:517-524. 18. Belkacmi Y, Llorca-Penault F, Gligorov J, Azria D. Intret des classification molculaires pour prdire la rechute locale et la diffusion mtastatique des cancers du sein, Cancer/Radiothpie, 2008, 12:577-583. 19. Bisharat M, Spence A, Mcaree B, Lioe T, Mcmanus D, Spence R. Breast cancer in women under 40 The Belfast Experience. EJSO, 2008, 34:1188. 20. Biswas DK, Iglehart JD. Linkage between EGFR family receptors and nuclear factor Kappa B (NF-kB) signaling in breast cancer. J Cell Physiol, 2006, 209:645 - 652. 21. Bittar EE, Heppner G, Peters PW, Visscher WD. Advances in Oncobiology, Breast Cancer, Ed Karmanos, Detroit, 1998. 22. Blamey RW. The British Association of Surgical Oncology Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). BASO Breast Specialty Group. Eur J Surg Oncol, 1998, 24:464-76. 23. Boecker W, Buerger H, Schmitz K, Ellis IA, Van Diest PJ, Sinn HP et al. Ductal epithelial proliferations of the breast: a biological continuum? Comparative genomic hybridization and high-molecular-weight cytokeratin expression patterns. J Pathol, 2001, 195: 415-421. 24. Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G et al. Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol, 2003; 21:3580-3587. 25. Bowen RL, Stebbing J, Jones LJ. A review of the ethnic differences in breast cancer. Pharmacogenomics, 2006 7:935-942. 26. Brendle A, Brandt A, Johansson R, Enquist K, Hallmans G, Hemminki K, Lenner P, Frsti A. Single nucleotide polymorphisms in chromosomal instability genes and risk and clinical outcome of breast cancer: A Swedish prospective case-control study. Eur J Canc, 2009, 45:435-442. 27. Brent A, Pain J, Evans A. Triple assessment of patients (> 35 years), presenting with a palpable breast mass should include ultrasound in addition to mammography. EJSO, 2008, 34:1176. 28. Brewer TN, Reiter LP. Assessing and increasing breast cancer screening. Prev Med, 2008, 47:483-484. 29. Brunelli M, Manfrin E, Martignoni G, Bersani S, Remo A, Reghellin D, Chilosi M, Bonetti F. HER-2/neu assessment in breast cancer using the original FDA and new ASCO/CAP guideline recommendations: Impact on selecting patients for Herceptin therapy. Am J Clin Pathol, 2008, 129:907-911. 30. Buerger HO, Simon R, Poremba C, Diallo R, Decker T, Riethdorf I, Brinkschmidt C et al. Comparative genomic hybridization of ductal carcinoma in situ of the breast-evidence of multiple genetic pathways. J Pathol, 1999 187: 396 402. 31. Buerger H, Simon R, Schfer KL, Diallo R, Littmann R, Poremba C, Van Diest PJ et al. Genetic relation of lobular carcinoma in situ, ducyal carcinoma in situ and associated invasive carcinoma of the breast. J Clin Pathol Mol Pathol, 2000, 53:118- 121. 32. Buijs C, De Vries EGE, Mourits MJE, Willemse PHB. The influence of endocrine treatments for breast cancer on health/related quality of life. Canc Treat Rev, 2008, 34:640-655. 33. Burstein HJ, Kuter I, Campos SM et al. Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with Her2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2001, 19:2722-2730.

25

34. Buzdar AU, Valero V, Ibrahim NK et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer: An update of the initial randomized study population and data of additional patients treated with the same regimen. Clin Cancer Res, 2007; 13:228-233 35. Caggiano V, Parise C. Variation in breast cancer subtypes with age and race/ethnicity. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68: S44-45. 36. Campagnoli C, Clavel-Chapelon F, Kaaks R, Peris C, Berrino F. Progestins and progesterone in hormone replacement therapy and the risk of breast cancer. J Steroid Biochem Mol Biol, 2005, 96:95-108. 37. Carey LA, Perou CM, Livasy CA et al. Race, breast cancer subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA, 2006, 295:2492-502. 38. Cefle K, Ucur A, Guney N, Ozturk S, Palanduz S, Tas F, Asoglu O, Bayrak A, Muslumanoglu M, Aydiner A. Increased sister chromatid exchange frequency in young women with breast cancer and in their first-degree relatives. Canc Genet Cytogenet, 2006, 171:65-67. 39. Chakrabandhu K, Huault S, Hueber AO. Distinctive molecular signaling in triple-negative breast cancer cell death triggered by hexadecylphosphocholine (miltefosine). FEBS Letters, 2008, 582:4176-4184. 40. Chang TW, Wang SM, Guo ZL, Tsai PC, Huang CJ, Huang W. Glutathione S-transferase polymorphism associated with risk of breast cancer in southern Taiwan. Breast, 2006, 15:754-761. 41. Cheung KL, Wong AWS, Parker H, Li VWY, Winterbottom L, Morgan DAL, Ellis IO. Pathological features of primary breast cancer in the elderly based on needle core biopsies A large series from a single centre. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 67:263-267. 42. Chu QD, Panu L, Holm NT, Li BDL, Johnson WL, Zhang S. High chemokine receptor CXCR4 level in triple negative breast cancer specimens predicts poor clinical outcome. J Surg Res, 2008, Epub, 1-7. 43. Ciccarese M, Lorusso V, De Laurentis M. Controversies in adjuvant endocrine therapy for pre- and post-menopausal women with breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 6:4-9. 44. Ciocca V, Daskalakis C, Ciocca MR, Ruiz-Orrico A, Palazzo PJ. The significance of GATA3 expression in breast cancer: a 10-year follow-up study. Hum Pathol, 2008, 40:489-495. 45. Clavarezza M, Venturini M. Treatment of HER-2 positive breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 6:21-25. 46. Codd R, Ceri B, Gateley C, Evans N. Evaluation of the role of mammography in young women. EJSO, 2008, 34:1175-1176. 47. Colditz AG, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: Data from the Nurses,Health Study. Am J Epidemiol, 2004, 52:950-964. 48. Colditz AG, Rosner AB, Chen YW, Holmes DM. Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status. J Natl Canc Inst, 2004, 96:218-228. 49. Colilla S, Kantoff WP, Neuhausen LS, Godwin KA, Daly BM et al. The joint effect of smoking and AIB1 on breast cancer risk in BRCA1 mutation carriers. Carcinogenesis, 2006, 27:599-605. 50. Colomb-Dean W, Esteva FJ. Her-3 positive breast cancer: Herceptin and beyond. Eur J Cancer, 2008, 44:2806-2812. 51. Couture MC, Nguyen TC, Alvarado EB, Velasquez DL, Zunzunegui VM. Inequalities in breast and cervical cancer screening among urban Mexican women. Prev Med, 2008, 47:471476. 52. Cox DG, Blanche H, Pearce CL, Calle EE, Colditz GR, Pike MC et al. A comprehensive analysis of the androgen receptor gene and risck of breast cancer: Results from the National Cancer Institute Breast and Prostate Cancer Cohort Consortium (BPC3). Breast Canc Res, 2006, 8:R54 53. Cuzick J. Hormone replacement therapy and the risk of breast cancer. Eur J Cancer, 2008, 44:2344-2349. 54. De Blacam C, Gray J, Boyle T, Kennedy J, Hollywood D, Reynolds D. Breast cancer outcomes following a national initiative in Ireland to restructure delivery of services for symptomatic disease. EJSO, 2008, 34:1187. 55. Debmath D, Westall H, Brooknc, Frecker P. Late presentation of breast cancer: is modification of screening programme the way forward? EJSO, 2008, 34:1190. 56. Del Casar JM, Martin A, Garcia C, Corte MD, Alvarez A, Junquera S, Gonzalez LO, Bongera M, Garcia-Muniz JL, Allende MT, Vizoso F. Characterization of breast cancer subtypes by

26

57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

quantitative assessment of biological parameters: Relationship with clinicopathological characteristics, biological features and prognosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 141:147-152. Deroo JB, Korach SK. Estrogen receptors and human disease, J Clin Invest, 2006, 113:561570. Desmedt C, Garcia-Ruiz E, Andr F. Gene expression predictors in breast cancer: Current status, limitations and perspectives. Eur J Cancer, 2008, 44:2714-2720. De Tourris H, Henrion R, Delecour M. Gynecologie et obstetrique. Masson, Paris, 1994 Di Cosimo S, Baselga J. Targeted therapies in breast cancer: Where are we now? Eur J Cancer, 2008, 44:2781-2790. Diaconu C, Chifu C, Iftimie C, Iftimie I, Miron L, Carasevici E, Ferariu D, Cobzeanu C, Crumpei F. Cancerul mamar bilateral. Consideraii pe un lot de 20 de observaii. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2006, 110:867-872. Diepenmaat AL, Van Der Sangen JCM, Van De Poll-Franse V L, Van Beek WPM et al. The impact of postmastectomy radiotherapy on local control in patients with invasive lobular breast cancer. Radiother Oncol, 2008, 91:49-53. Dixon JM. Breast cancer: diagnosis and management. Elsevier Science, London, 2000. Donaldson L. Is breast cancer different in young patients (< 40 years) compared with old patients (> 40 years)? EJSO, 2008, 34:1178-1179 Drew Ph, Turnbull L, Harvey I, Brown S, Olivier C, Napp V. MR Imaging in breast cancer results of the COMICE trial. EJSO, 2008, 34:1156. Duijim EML, Groenewoud HJ, De Koning JH et al. Delayed diagnosis of breast cancer in women recalled for suspicious screening mammography. Eur J Cancer, 2008, 45:774-781. Einbeigi Z, Meis-Kindblom MJ, Kindblom LG, Wallgren A, Karlsson P. Clustering of individuals with both breast and ovarian cancer: A possible indicator of BRCA founder mutations. Acta Oncol, 2002, 41:153-157. Ekerljung L, Lindborg M, Gedda L, Frejd YF, Carlsson J, Lennartsson J. Dimeric HER-2 specific affibody molecules inhibit proliferation of the SKBR-3 breast cancer4 cell line. Biochem Biophys Res Comm, 2008, 377:489-494. Ellis JM, Tao Y, Luo J et al. Outcome prediction for estrogen receptor-positive breast cancer based on postneoadjuvant endocrine therapy tumor characteristics. J Natl Canc Inst, 2008, 100:1380-1388. Eremin O, Walker BM, Simpson E, Heys DS, Ah-See KA et al. Immuno-modulatory effects of relaxation training and guided imagery in women with locally advanced breast cancer undergoing multimodality therapy: A randomized controlled trial. Breast, 2008, 18:17-25. Ernester VL, Barclay J, Kerlikowske K, Wilkie H, Ballard-Barbash R. Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med, 2000, 160:953-958. ESHRE Capri Workshop Group. Hormone and breast cancer. Hum Reprod Update, 2004, 10, 4:281-293. Fabi A, Metro G, Ferreti G. et al. Do HER2 positive metastatic breast cancer patients benefit from the use of trastuzumab beyond disease progression? A mono-institutional experience and systematic review of observational studies. Breast, 2008, 17: 499-505. Farhat HM, El-Saghir SN, Shamseddine IA. Modified resistance to chemotherapy and trastuzumab by bevacizumab in locally recurrent breast cancer. Breast, 2008, 18:66-68. Fattaneh A, Tavassoli AF, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumors, Pathology and Genetics, Tumours of the Breast and Female Genital Organs, IARC, Lyon, 2003. Fnichel P, Brucker-Davis F. Breast risk cancer and environmental endocrine disruptors. Gynecol Obstet Fertil, 2008, 36:969-977. Foote LR, Johnson ER, Donohue HJ, Roedler-Wahner LD, Grant SC, Petersen AI, Schomberg JP. Trends in surgical treatment of breast cancer at Mayo Clinic 1980 2004. Breast, 2008, 17:552-562. Foster RK, Marriott HE. Alcohol consumption in the new millennium - Weighing up the risks and benefits for our health. Nutr Bull, 2006, 31:286-331. Fourie WJ, Nat. Dip. Pt. Considering wider myofascial involvement as a possible contributor to upper extremity dysfunction following treatment for primary breast cancer. J Bodyw Mov Ther. 2008, 12:349-355. Fox ME, Davis JR, Shupnik AM. ER in breast cancer Onlooker, passive player or active protector? Steroids, 2008, 73:1039-1051.

27

81. Foxwell D, Gower TK, Douglas-Jones A, Monypenny I, Vaughan-Williams E. A retrospective review of all screen detected LCIS patients in Wales. EJSO, 2008, 34:1191-1192 82. Fryback GD, Stout KN, Rosenberg AM, Trentham-Dietz A et al. The Wisconsin breast cancer epidemiology simulation model. J Natl Canc Inst Monogr, 2006, 36:37-47. 83. Giancotti V. Breast cancer markers. Canc Lett, 2006, 243:145-159. 84. Gianni L, Gelber S, Ravioli A, Price NK, Panzini I, Fantini M et al. Second non-breast primary cancer following adjuvant therapy for early breast cancer: A report from the International Breast Cancer Study Group. Eur J Cancer, 2009, 45:561-571. 85. Greenwood HL. Mammographic surveillance in the follow up of early primary breast cancer in England: Across-sectional survey. Radiography, 2008, Epub, 1- 8. 86. Groetelaers RPTGC, Van Berlo CLH, Nijhuis PHA, Schapers RFM, Gerritsen HAM. Axillary recurrences after negative sentinel lymph node biopsy under local anesthesia for breast cancer: A follow-up study after 5 years. EJSO, 2009, 35:159-163. 87. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol. 1999, 17:1474-1481 88. Haitian Z, Yunfei L, Jian L, Qinghua L, Fuqiang W. Mutation screening of the BRCA1 gene in sporadic breast cancer in southern Chinese populations. Breast, 2008, 17:563-567. 89. Hance WK, Anderson FW, Devesa SS, Young AH. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: The surveillance, epidemiology and End Results Program at the National Cancer Institute. J Natl Canc Inst, 2005, 97:966-975. 90. He Q, Jiang J, Yang X, Fan L, Guo M, Zhang Y. A pilot study on thoracoscopic internal mammary lymphatic chain dissection for breast cancer. Breast, 2008, 17:568-573. 91. Hopper LJ, Chenevix-Trench G, Jolley JD, Dite SG, Jenkins AM, Venter JD, McCredie REM, Giles GG. Design and analysis issue in a population-based, case-controle-family study of the genetic epidemiology of breast cancer and the Co-operative Family Registry for Breast Cancer Studies (CFRBCS). J Natl Canc Inst Monographs. 1999, 26:95-100. 92. Huang YW, Newman B, Millikan C, Schell JM, Hulka SB, Moorman GP. Hormone-related factors and risk of breast cancer in relation to estrogen receptor and progesterone receptor status. Am J Epidemiol, 2000, 151:703-714. 93. Hughes R, Foulkes R, Jones C, Holland P, Gateley C. Does the diagnostic core biopsy represent the operative histopathology in invasive breast cancer? EJSO, 2008, 34:1175. 94. Hulvat M, Rajan E, Sarker S, Schermer C, Aranha G, Yao K. Histopathologic characteristics of the primary tumor in breast cancer patients with isolated tumor cells of the sentinel node. Surgery, 2008, 144:518-524. 95. Hurria A. Breast cancer: medical management of early stage breast cancer. 9th SIOG Meeting, October 16 18, 2008, Montreal, Canada. 96. Ibrahim AEK, Bateman AC, Theaker JM. The role and histological classification of needle core biopsy in comparison with fine needle aspiration cytology in the preoperative assessment of impalpable breast lesion. J Clin Pathol, 2001, 54:121-125. 97. Irvin JWJr, Carey AL. What is triple-negative breast cancer? Eur J Cancer, 2008, 44:27992805. 98. Jayasinghe WU, Boyages J. Tumour location is not an independent prognostic factor for survival following a diagnosis of breast cancer. Breast, 2009, 18:41-46. 99. Joergensen LE, Gunnarsdottir KA, Lanng C, Moeller S, Rasmussen BB. Multifocality as a prognostic factor in breast cancer patients registered in Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) 1996 2001. Breast, 2008, 17:587-591. 100. John S, Truran P, Kabir M, Surtees P, Rich A, Iwuchukwu O. Breast cancer in the very young & very old a 10-year comparative study. EJSO, 2008, 34:1175. 101. Jones J, Vaughan-Williams E, Gower-Thomas K, Bolt S. The early findings from a surveillance screening program for women with a family history of breast cancer. EJSO, 2008, 34:1193. 102. Jovenin N, Rallet A, Cutuli B, Costa B et al. Breast cancer in seventy-year of age and older in the Champagne-Ardenne area: tumor characteristics and management. Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 68:S42. 103. Ju HY, Allred FK, Allred DC, Helferich GW. Genistein stimulates growth of human breast cancer cells in a novel, postmenopausal animal model with low plasma estradiol concentrations. Carcinogenesis, 2006, 27:1292-1299. 104. Karabatak M, Ince MC. An expert system for detection of breast cancer based on association rules and neural network. Expert Syst Appl, 2009, 36:3465- 3469.

28

105. Karadedou CT. Regulation of the FOXM1 transcription factor by the estrogen receptor at the protein level in breast cancer. Hippokratia, 2006, 10:128-132. 106. Karhu R, Laurila F et al. Large genomic BRCA 2 rearrangements and male breast cancer. Canc Detect Prev, 2006, 30:530-534. 107. Kasami M, Uematsu T, Honda M, Yabuzaki T, Sanuki J, Uchida Y, Sugimura H. Comparison of estrogen receptor, progesterone receptor and Her-2 status in breast cancer pre- and postneoadjuvant chemotherapy. Breast, 2008, 17:523-527. 108. Kauhava L, Immonen-Rih P, Parvinen I, Holli K et al. Lower recurrence risk through mammographic screening reduces breast cancer treatment costs. Breast, 2008, 17:550-554. 109. Kerlikowske K, Barclay J, Grady D, Sickles EA, Ernster V. Comparison of risk factors for ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer. J Natl Canc Inst, 1997, 89:76-82. 110. Kerlikowske K, Shepherd J, Creasman J, Tice AJ, Ziv E, Cummings RS. Are breast density and bone mineral density independent risk factors for breast cancer? J Natl Canc Inst, 2005, 97:368-374. 111. Knauer M, Haid A, Schneider Y, Kberle-Whrer R, Lang A, Winder T, Alton R et al. Adjuvant extension of chemotherapy after neoadjuvant therapy may not improve outcome in early-stage breast cancer. EJSO, 2009, 35:798-804. 112. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority. Reproductive Health Matters, 2008, 16:113-123. 113. Krishnamurthy S, Sneige N. Molecular and biologic markers of premalignant lesions of human breast. Adv Anat Pathol, 2002, 9:185-197. 114. Kulendran M, Krupowicz B, Pogson C, Joshi S, Ebbs S. Breast tumour measurement: Ultrasound versus Mammography. EJSO, 2008, 34:1174-1175. 115. Kumar V, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders, NY, 2004. 116. Kuroda H, Ishida F, Nakai M, Ohmisi K, Itoyama S. Basal cytokeratin expression in relation to biological factors in breast cancer. Hum Pathol, 2008, 39:1744-1750. 117. Lakhani SR. The transition from hyperplasia to invasive carcinoma of breast. J Pathol, 1999, 187:272-278. 118. Lange AC. Challenges to defining a role for progesterone in breast cancer. Steroids, 2008, 73:914-921. 119. Langer I, Guller U, Hsu-Schmitz SF, Ladewig A et al. Sentinel lymph node biopsy is associated with improved survival compared to level I&II axilary lymph node dissection in node negative breast cancer patients. EJSO, 2009, 35:805-813. 120. Lech MM, Ostrowska L. Risk of cancer development in relation to oral contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2006, 11:162-168. 121. Lim D, Jocelyn K, Yip G, Bay BH. Silencing the Metallothonein-2A gene inhibits cell cycle progression from G1-to S-phase involving ATM and cdc25A signaling in breast cancer cells. Canc Lett, 2009, 276, 1:109-117. 122. Liu F, Fan D, Qi J, Zhu Huifang, Zhou Y et al. Co-expression of cytokeratin 8 and breast cancer resistant protein indicates a multifactorial drug-resistant phenotype in human breast cancer cell line. Life Sciences, 2008, 83:496-501. 123. Liu J, He C, Zhou K, Wang J, K XJ. Coptis extracts enhance the anticancer effect of estrogen receptor antagonists on human breast cancer cells. Biochem Biophys Res Comm, 2009, 378:174-8. 124. Lobb EA, Butow PN, Moore A, Barratt A, Tucker K, Gaff C, Kirk J, Dudding T, Butt D. Development of a communication aid to facilitate risk communication in consultations with unaffected women from high risk breast cancer families: A pilot study. J Genet Counsel, 2006, 15:393-405. 125. Loi S. Molecular analysis of hormone receptor positive (luminal) breast cancers What have we learnt? Eur J Cancer, 2008, 44:2813-2818. 126. Lu S, Shen K, Wang Y, Santner JS, Chen J, Brooks SC, Wang AY. Atm-haploinsufficiency enhance susceptibility to carcinogen-induced mammary tumors. Carcinogenesis, 2006, 27:848-855. 127. Madarnas Y, Trudeau M, Franek AJ, McCready D, Pritchard IK, Messersmith H. Adjuvant/neoadjuvant trastuzumab therapy in women with HER-2/neu-overexpressing breast cancer: A systematic review. Canc Treat Rev, 2008, 34:539-557. 128. Magnard C, Bachelier R, Vincent A, Jaquinod M, Kieffer S, Lenoir MG, Venezia DN. BRCA1 interacts with acetyl-CoA carboxylase through its tandem of BRCT domains. Oncogene, 2002, 21:6729-6739.

29

129. Malati T. Tumour markers: An overview. Indian J Clin Biochem, 2007, 22:17-31. 130. Mandal S, Johnson RK, Wheelock JM. TGF- induces formation of F-actin cores and matrix degradation in human breast cancer cells via distinct signaling pathways. Exp Cell Res, 2008, 314:3478-3493. 131. McIntosh J, Sammon A, Fowler C. Management of male breast cancer comparison of general and dedicated breast surgeons. EJSO, 2008, 34:1174. 132. Miron L., Oncologie general. Ed Egal, Bacau, 2000. 133. Miron L, Marinca A, Marinca M, Miron I. Cancerul mamar triplu negativ spre o nou entitate. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai. 2008, 112:51-58. 134. Mokdad HA. Breast cancer screening in the United States: Is universal coverage possible? Prev Med, 2008, 47:487-488. 135. Munoz M, Estevez GL, Alvarez I, Fernandez Y, Margeli M, Tusquets I, Segui MA, Lluch A. Evaluation of international treatment guidelines and prognostic tests for the treatment of early breast cancer. Canc Treat Rev, 2008, 34:701-709. 136. Nabholtz MJ. Aromatase inhibitors in the management of early breast cancer. EJSO, 2008, 34:1197-1207. 137. Narod SA. Modifiers of risk of hereditary breast cancer. Oncogene, 2006, 25:5832-6836. 138. Nationale Institute For Clinical Excellence. Early breast cancer final scope. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/EBCFinalScope.pdf, 2006. 139. Neri A, Marrelli D, Pedrazzani C, Caruso S, De Stefano A et al. Prognostic relevance of proliferative activity evaluated by Mib-1 immunostaining in node negative breast cancer. EJSO, 2008, 34:1299-1303. 140. Nielsen DL, Andersson M, Kamby C. HER2-targeted therapy in breast cancer. Monoclonal antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Canc Treat Rev, 2009, 35:121-136. 141. Nielsen I, Gordon S, Selby A. Breast cancer-related lymphoedema risk reduction advice: A challenge for health professionals. Canc Treat Rev, 2008, 34:621-628. 142. Nuyten SAD, Hastie T, Chi Ashley JT, Chang YH, Van De Vijver JM. Combining biological gene expression signatures in predicting outcome in breast cancer: An alternative to supervised classification. Eur J Cancer, 2008, 44:2319-2329. 143. OKane G. Triple negative breast cancers: Comparative study of clinical features and overall survival in an Irish population. EJSO, 2008, 34:1163. 144. O' Rahilly R, Miller F. Human Embriology and Teratology, 2nd ed Wiley, New York, 1996. 145. Ortmann O, Cufer T, Dixon JM, Maass N, Marchetti P, Pagani O, Pronzato P, Semiglazov V, Spano JP, Vrdoljak E, Wildiers H. Adjuvant endocrine therapy for perimenopausal women with early breast cancer. Breast, 2009, 18:2-7. 146. Paredes-Majdak EJ, Fatah F. Hereditary breast cancer syndromes and clinical implications. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009, 62:181-189. 147. Pasqualini RJ. Breast cancer prognosis, treatment and prevention. Marcel Dekker, Inc, New York Basel, 2002. 148. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumors. Nature, 2000, 406:747-752. 149. Perry N, Allgood P, Duffy S, Mokbel K. The impact of digital mammography on screening for breast cancer in a single specialist breast unit. EJSO, 2008, 34:1156. 150. Peuckmann V, Ekholm O, Sjogren P, Rasmussen NK, Christiansen P, Moller S, Groenvold M. Health care utilization and characteristics of long-term breast cancer survivors: Nationwide survey in Denmark. Eur J Cancer, 2009, 45:625-633. 151. Piccart M, Wood WC, Hung MC, Solin LJ, Cardoso F. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Tailored Approaches. Springer-Verlag, Berlin, 2006. 152. Pinder SE, Murray S, Ellis IO, Trihia H, Elston CW, Gelber RD, Goldhirsch A, Lindtner J, Corts-Funes H, Simoncini E, Byrne MJ, Golouh R, Rudenstam CM, Castiglione-Gertsch M, Gusterson BA. The importance of the histologic grade of invasive breast carcinoma and response to chemotherapy. Cancer, 1998; 83:1529-1539. 153. Prabhakar V, Prabhakar J. Breast cancer in India and a voluntary organisation in Andhra Pradesh. Reprod Health Matters, 2008, 16:124-125. 154. Prentice LR. Measurement error and results from analytic epidemiology: dietary fat and breast cancer. J Natl Canc Inst, 1996, 88:1738-47. 155. Prentice RL. Sheppard L. Dietary fat and cancer: consistency of the epidemiologic data, and disease prevention that may follow from a practical reduction in fat consumption. Canc Causes Contr, 1990, 1:81-97. 156. Pricop M, Pricop Z. Glanda mamar, Ed. Ankarom, Iai, 1995.

30

157. Pricop M. Patologie mamar benign, Ed Inst European, Iai, 2003 158. Ramesh HSJ, Anguille S, Chagla LS, Harris O, Desmond S, Thind R, Audisio RA. Recurrence after ROLL lumpectomy for invasive breast cancer. Breast, 2008, 17:637-639. 159. Rinaru A. Examenul citologic n leziunile glandei mamare. Jurnalul Romn de Patologie, 1997, 1:57-64. 160. Rayter Z, Mansi J. Medical therapy of Breast Cancer. Cambridge University Press, Cambridge, 2003. 161. Reis-Filho JS, Milanezi F, Steele D et al, Metaplastic breast carcinomas are basal-like tumours. Histopathology, 2006, 49:10-21. 162. Rhei E, Nixon JA, Iglehart JD. Surgical management of high-risk patients. Breast Dis, 2001, 12:3-12. 163. Rieck DL, Pottala VJ, Egland AK et al. Status of HER-2 gene amplification in breast cancers from Native American women. Canc Genet Cytogenet, 2008, 187:54-56. 164. Roylance R, Droufakou S, Gorman P, Gillett C, Hart IR, Hanby A, Tomlinson I. The role of E-cadherin in low-grade ductal breast tumourigenesis. J Pathol, 2003, 200:53-58. 165. Ryerson AB, Miller JW, Eheman CR, Leadbetter S, White MC. Recent trends in U.S. mammography use from 20002006: A population-based analysis. Prev Med, 2008, 47:477482. 166. Schairer C, Mink JP, Carroll L, Devesa SS. Probabilities of death from breast cancer and other causes among female breast cancer patients. J Natl Canc Inst, 2004, 96:1311-1321. 167. Schattman GL, Navarro J. Breast cancer and fertility preservation. Placenta, 2008, 29: 51475151. 168. Sehl EM, Satariano AW, Ragland RD, Reuben BD, Naeim A. Attribution of functional limitation to cancer decreases in the year following breast cancer diagnosis in older patients. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 71:62-69. 169. Seigneurin A, Colona M, Ramontet L, Delafosse P, Ecochard R. Artefact-free trends in breast cancer incidence over two decades in whole French Dpartement. Breast, 2008, 17:580-586. 170. Shatkar V, Brown S, Ismail W, Ogedegbe A. Routine staging for early breast cancer, winners and losers? EJSO, 2008, 34:1184-1185. 171. Sheng S, Barnett HD, Katzenellenbogen SB. Differential estradiol and selective estrogen receptor modulator (SERM) regulation of Keratin 13 gene expression and its underlying mechanism in breast cancer cells. Moll Cell Endocrinol, 2008, 296:1-9. 172. Sheu C.B, Kuo WH, Chen RJ, Huang SC, Chang KJ, Chow SN. Clinical significance of tumor-infiltrating lymphocytes in neoplastic progression and lymph node metastasis of human breast cancer. Breast, 2008, 17:604 610. 173. Sheweita SA, Tilmisany AK. Cancer and phase II drug-metabolizing enzymes. Curr Drug Metabol, 2003, 4:45-58. 174. Sim H-M, Lee C-Y, Rachel PL, Go M-L. Dimethoxyaurones: Potent inhibitors of ABCG2 (breast cancer resistance protein). Eur J Pharmaceut Sci, 2008, 35:293-306. 175. Singer FC, Kstler JW, Hudelist G. Predicting the efficacy of trastuzumab-based therapy in breast cancer: Current standards and future strategies. Biochim Biophys Acta, 2008, 1786:105113. 176. Singletary SE, Connolly LJ. Breast cancer staging: Working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging Manual. CA J Clin, 2006, 56:37-47. 177. Sircar T, Bhadha P, Wazir A, Musa S, Gate T, Cochrame R. Preoperative staging investigations in early operable breast cancer is it necessary? EJSO, 2008, 34:1180. 178. Someya M et al. The association of DNA-dependent protein kinase activity with chromosomal instability and risk of cancer. Carcinogenesis, 2006, 27:1169-1179. 179. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA, 2001, 98:10869-10874. 180. Sotiriou C, Pusztai L. Advances in translational research in breast cancer; a bridge to future therapies. Eur J Cancer, 2008, 44:2705-2706. 181. Stadler KZ, Come ES. Review of gene-expression profiling and its clinical use in breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 69:1- 11. 182. Steinetz GB, Gordon T, Lasano S, Horton L et al. The parity-related protection against breast cancer is compromised by cigarette smoke during rat pregnancy: observations on tumorigenesis and immunological defenses of the neonate. Carcinogenesis, 2006, 27:11461152.

31

183. Sterns V, Schneider B, Henry NL, Hayes DF Flockhart DA. Breast cancer treatment and ovarian failure: Risk factors and emerging genetic determinants, Nat Rev Canc, 2006, 6:886893. 184. Stolnicu S, Jung J, Egyed-ZI, Postelnicu C. Compendiu de patologie mamar, Casa de Editur Mureul, Tg Mure, 2000. 185. Storlazzi CT, Mertens F, Nascimento A, Isaksson M, Wejde J, Brosjo O, Mandahl N Panagopoulos I. Fusion of the FUS and BBF2H7 genes in low grade fibromyxoid sarcoma. Hum Mol Genet, 2003, 12:2349-2358. 186. Sukel PPM, Van De Poll-Franse VL, Nieuwenhuijzen APG et al. Substantial increase in the use of adjuvant systemic treatment for early stage breast cancer reflects changes in guidelines in the period 1990 2006 in the southeastern Netherlands. Eur J Cancer, 2008, 44:1846-1854. 187. Sun CL, Yuan JM, Koh WP, Yu CM. Green tea, black tea and breast cancer risk: a metaanalysis of epidemiological studies. Carcinogenesis, 2006, 27:1310-1315. 188. Sweeney C, Blair KC, Anderson EK, Lazovich D, Folsom RA. Risk factors for breast cancer in elderly women. Am J Epidemiol, 2004, 160:868-875. 189. Synowiec E, Stefanska J, Morawiec Z, Blasiak J, Wozniak K. Association between DNA damage, DNA repair genes variability and clinical characteristics in breast cancer patients. Mutat Res Fund Mol Mech Mutagen, 2008, 648:65-72. 190. Tan DJ, Barber JS, Shields PG. Alcohol drinking and breast cancer. Breast Cancer Online, 2006, 9:4-15. 191. Taneja S, Evans AJ, Rakha EA, Green AR, Ball G, Ellis IO. The mammographic correlations of a new immunohistochemical classification of invasive breast cancer. Clin Radiol, 2008, 63:1228-1235. 192. Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumours, Pathology & Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs, IARC, Lyon, 2003. 193. Terry MB, Gammon DM, Zhang FF et al. ADH3 genotype, alcohol intake and breast cancer risk. Carcinogenesis, 2006, 27:840-847. 194. Tewari M, Krishanamurthy A, Shukla HS. Predictive markers of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Surg Oncol, 2008, 17:301-311. 195. Thompson AP, Ambrosone C. Molecular epidemiology of genetic polymorphism in estrogen metabolizing enzymes in human breast cancer. J Natl Canc Inst Monographs, 2000, 27:125134. 196. Thornton H. Is there a sensible middle road for early detection of breast cancer? Breast, 2008, 17:545. 197. Tiwari A, Gong S. Electrochemical detection of a breast cancer susceptible gene using cDNA immobilized chitosan-co-polyaniline electrode, Talanta, 2009, 77:1217-1222. 198. Torrisi R, Dellapasqua S, Ghisini R, Viale G, Veronesi P, Luini A et al. Preoperative concurrent chemo- and endocrine therapies for women with large operable breast cancer expressing steroid hormone receptors. Breast, 2008, 17:654-660. 199. Tovey S, Edwards J, Brown S, Mallon E, Cooke T. Poor survival outcomes in HER2 positive breast cancer patients with low grade, node negative tumours. EJSO, 2008, 34:1159. 200. Travaglini L, Vian L, Billi M, Grignani F, Nervi C. Epigenetic reprogramming of breast cancer cells by valproic acid occurs regardless of estrogen receptor status. Int J Biochem Cell Biol, 2009, 41:225-234. 201. Tubbs RR, Pettay JD et al. Discrepancies in clinical laboratory testing of eligibility for trastuzumab therapy: apparent immunohistochemical fals-positives do not get the message. J Clin Oncol, 2001, 19:2714-2721. 202. Tutt A, Ashworth A. Can genetic testing guide treatment in breast cancer? Eur J Cancer, 2008, 44:2774-2780. 203. Van De Vrande S, Meijer J, Rijnders A, Klinkenbijl JHG. The value of intraoperative frozen section examination of sentinel lymph nodes in breast cancer. EJSO, 2009, 35:276-280. 204. Van Der Steeg AFW, De Vries J, Roukema JA. The value of quality of life and health status measurements in the evaluation of the well-being of breast cancer survivors. EJSO, 2008, 34:1225-1230. 205. Van Der Vegt B, De Bock GH, Hollema H, Wesseling J. Microarray methods to identify factors determining breast cancer progression: Potentials, limitations and challenges. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 70:1-11. 206. Van Der Woning PS, Van Zoelen JJE. Quantification of ErbB3 receptor density on human breast cancer cells, using a stable radio-labeled mutant of NRG1beta. Biochem Biophys Res Comm, 2009, 378:285-289.

32

207. Voduc D, Nielsen OT, Cheang CM, Foulkes DW. The combination of high cyclin E and Skp2 expression in breast cancer is associated with a poor prognosis and the basal phenotype. Hum Pathol, 2008, 39:1431-1437. 208. Vogel CL, Cobleigh MA et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line treatment of Her2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2002, 20:719-726. 209. Vos CB, Ter Haar NT, Rosenberg C, Peterse JL, Cleton-Jansen AM, Cornelisse CJ, Van De Vijer MJ. Genetic altersations on chromosome 16 and 17 are important features of ductal carcinoma in situ of the breast and are associated with histologic type. Br J Cancer, 1999, 81:1410-1418. 210. Wallace HM. A mode of gene-gene and gene-environment interactions and its implications for targeting environmental interventions by genotype. Theor Biol Med Model, 2006, 3:35. 211. Wang L, Li Z, Wang C, Yang Y, Sun L, Yao W, Cai X, Wu G, Zhou F, Zha X. E-cadherin decreased human breast cancer cells sensitivity to staurosporine by up-regulating Bcl-2 expression. Arch Biochem Biophys, 2009, 481:116-222. 212. Warner E, Plewes DB, Hill KA et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography and clinical breast examination. JAMA, 2004, 292:1317-1325. 213. Wasserman L, Flatt SW, Natarajan L et al. Correlates of obesity in postmenopausal womwn with breast cancer: comparison of genetic, demographic, disease-related, life history and dietary factors. Int J Obes, 2004, 28:49-56. 214. Wei L, Yang Y, Nishikawa RM. Microcalcification classification assisted by content-based image retrieval for breast cancer diagnosis. Pattern Recogn, 2009, 42:1126-1132. 215. Weigel TM, Heerlein-Meinhold I, Bauerschlag O, Schem C, Bauer M, Jonat W, Maass N, Mundhenke C. Combination of imatinib and vinorelbine enhances cell growth inhibition in breast cancer cells via PDGFR- signaling. Canc Lett, 2009, 273:70-79. 216. Wennekes L, Hermens RPMG, Van Heumen K, Runde V, Schoelen H et al, Possibilities for transborder cooperation in breast cancer care in Europe: A comparative analysis regarding the content, quality and evidence use of breast cancer guidelines. Breast, 2008, 17: 464-471. 217. Weroha SJ, Antonia Li S, Tawfik O, Li JJ. Overexpression of cyclins D1 and D3 during estrogen-induced breast oncogenesis in female ACI rats. Carcinogenesis 2006, 27:491-498. 218. Wetzels RH, Holland R, van Haelst UJ, Lane EB, Leigh IM, Ramaekers FC. Detection of basement membrane components and basal cell keratin 14 in noninvasive and invasive carcinomas of breast. Am J Pathol, 1989, 134:571-579. 219. Winchester JD, Winchester PD. American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology, B.C. Decker Inc. Hamilton, London, 2000. 220. Wirtenberger M, Tchatchou S, Hemminki K, Klaes R, Schmutzler KR et al. Association of genetic variants in the Rho guanine nucleotide exchange factor AKAP13 with familial breast cancer. Carcinogenesis, 2006, 27:593-598. 221. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol, 2007, 25: 118-145. 222. Wolstenholme V, Hawkins M, Ashley S, Tait D, Ross G. HER2 significance and treat ment outcomes after radiotherapy for brain metastases in breast cancer patients. Breast, 2008, 17:661-665. 223. Wong JH, Kopald KH, Morton DH. The impact of microinvasion on axilary node metastases and survival in patient with intraductal breast cancer. Arch Surg, 1990, 125:1298-1301. 224. Xie S-Q, Zhang Z-Q, Hu G-Q, Xu M, Ji B-S. HL-37, a novel anthracene derivative, induces Ca2+-mediated apoptosis in human breast cancer cells. Toxicology, 2008, 254:68-74. 225. Yeh CW, Chang WW, Chung YY. A new hybrid approach for mining breast cancer pattern using discrete particle swarm optimization and statistical method. Expert Systems with Application, 2009, 36:8204-8211. 226. Yigit E, Gnll G, Ycel I, Turgut M, Erdem D, Cakar B. Relation between hemostatic parameters and prognostic/predictive factors in breast cancer. Eur J Int Med, 2008, 19:602 607. 227. Young PG, Le Leu KR. Preventing cancer: dietary lifestyle or clinical intervention? Asia Pacific J Clin Nutr, 2002, 11:5618-5631. 228. Zahnow CA. ErbB receptors and their ligands in the breast. Expert Rev Mol Med, 2006, 23:121. 229. Zakhireh J, Gomez R, Esserman L. Converting evidence to practice: A guide for the clinical application of MRI for the screening and management. Eur J Cancer, 2008, 44:2742-2752.

33

230. Zhu W, Qin W, Bradley P, Wessel A, Puckett LC, Sauter RE. Mitochondrial DNA mutations in breast cancer tissue and in matched nipple aspirate fluid. Carcinogenesis, 2005, 26:145152. 231. Zytoon AA, Murakami K, El-Kholy MR, El-Shorbagy E. Dual time point FDGPET/CT imaging. Potential tool for diagnosis of breast cancer. Clin Radiol, 2008, 63:12131227. 232. *** United Nation Department Of Economic And Social Affairs Population Department World population ageing 2007. htp://www.un.org/esa/population/ publication/WPA 2007/Es-English.pdf

34