Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. Biodata
Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tanggal lahir/Usia 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6 Alamat 7. Tanggal Masuk 8. Tanggal pengkajian 9. Diagnosa Medik 10. Rencana Therapi
: : : : : : : : : ;
Identitas Orang tua 1. Ayah a. Nama : b. Usia : c. Pendidikan : d. Pekerjaan/sumber penghasilan : e. Agama : f. Alamat : 2. Ibu a. Nama : b. Usia : c. Pendidikan : d. Pekerjaan/sumber penghasilan : e. Agama : f. Alamat :
No
Nama
Usia
Hubungan
Status Kesehatan
Natal
Tempat melahirkan? (RS, Klinik, Rumah) Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan? Penolong persalinan? Cara untuk memudahkan persalinan? (obat, penghilang rasa nyeri) Pembiusan selama proses melahirkan? Komplikasi waktu lahir
Post natal
Kondisi Bayi ( BB, PB, Apgar Score) Keadaan anak setelah 28 hari ? Apakah ada penyakit (Kuning, Kebiruan, Kemerahan, Problem menyusui, BB tidak stabil) Apakah bayi meninggalkan RS dengan ibunya?
( Untuk Semua Usia ) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami Immunisasi Kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) Perkembangan anak dibanding dengan saudarasaudaranya
Riwayat Kesehatan Keluarga Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hypertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker, dan gangguan emosional. Buat bagan dengan genogram
2.
DPT (I,II,III)
3.
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
Lain-lain
V. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI
Pertama kali disusui Waktu dan cara pemberian Lama pemberian ASI diberikan sampai usia?
Alasan pemberian Jumlah pemberian Cara memberikan (Dengan dot/sendok) Pertama kali diberikan usia Jenis
Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
Eliminasi (BAB & BAK) Tempat pembuangan Frekwensi? Kapan? Teratur? Konsistensi Kesulitan dan cara menanganinya Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK Istirahat Tidur Apakah cepat tertidur Jam tidur (siang/malam) Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan Apakah tidur secara rutin ? Apakah ada kebiasaan sebelum tidur?
Olah Raga Program olah raga tertentu ? Berapa lama melakukan dan jenisnya ? Perasaan anak setelah melakukan olah raga ? Personal Hygiene Mandi (Frekwensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) Cuci rambut Gunting kuku Gosok gigi
Aktivitas/Mobilitas Fisik Kegiatan sehari-hari Pengaturan jadual harian Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh Rekreasi Bagaimana perasaan anak saat sekolah? Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan les? Apakah anak puas setelah rekreasi? Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang dengan anak? Bagaimana perbedaan hari libur dan hari sekolah ?
X. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien Tanda tanda dari distress Penampilan dihubungkan gengan usia Ekspresi wajah, bicara, mood Berpakaian dan kebersihan umum Tanda tanda Vital Suhu Nadi Respirasi Tekanan Darah
Antropometri Tinggi Badan Berat badan Lingkar lengan atas Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Skin fold
Sistem Pernafasan
Hidung : kesimetrisan, pernafasan Cuping hindung, adanya secret / polip, passase udara Leher : pembesaran kelenjar, tumor Dada
Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) Keadaan proxsesus xipoideus Suara nafas (Trachea, bronchial, bronchovesikular) Apakah ada suara nafas tambahan?
System Pencernaan
Sklera (Ikterus/tidak) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah) Gaster (kembung, gerakan peristaltis) Abdomen (Periksa sesuai dengan orgam dalam tiap kuadran) Anus (kondisi, spincter ani, koordinasi)
System Indra
1. Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga - Visus (Gunakan snellen chard) - Lapang Pandang 2. Hidung - Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan. - Sekret yang menghalangi penciuman 3. Telinga - Keadaan daun telinga, operasi telinga - Kanal auditoris - Membrana Tympani - Fungsi pendengaran
System Syaraf
Fungsi Cerebral Status Mental (Orientasi, Daya Ingat, Perhatian dan perhitungan, Bahasa) Kesadaran (Eyes, Motorik, verbal) dengan GCS Bicara (Ekspresive dan Resiptive) Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII) Fungsi Motorik (massa, Tonus dan kekuatan otot) Fungsi Sensorik (Suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi) Fungsi cerebellum (Koordinasi dan keseimbangan) Reflex (Ekstremitas atas, bawah dan superficial) Iritansi Meningen (Kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinki sign)
System Integumen
Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan) Kulit (perubahan warna, temperatue, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture) Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)
System Endokrin
Kelenjar Thyroid Percepatan pertumbuhan Gejala creatinisme atau gigantisme Ekskresi urine berlebihan, podypsi, polyphagi. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
System Perkemihan
Odema palpebra Moon face Odema anasarka Keadaan kandung kemih Nocturia, dysuria, kencing batu
System Reproduksi
1. Wanita - Payudara (Putting, areola mamae, besar, perbandingan kiri dan kanan) - Labia mayora dan minora - Keadaan hymen - Haid Pertama (Bila anak sudah haid) - Siklus haid
2. Laki laki - Keadaan gland penis (Urethra) - Testis (sudah turun/belum) - Pertumbuhan rambut (Kumis, Janggut, ketiak) - Pertumbuhan jakun - Perubahan suara - Wet Dream
System Immun
System Immun Allergi (Cuaca, dubu, bulu binatang, zat kimia) Immunisasi Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca Riwayat tranfusi dan reaksinya.