Вы находитесь на странице: 1из 214

SADRAJ:

SADRAJ:...........................................................................................1 I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU....................9


1. Definicija............................................................................................................................9 2. Fizikalna medicina..........................................................................................................10 2.1. Bioloko delovanje....................................................................................................10 2.2. Podela fizikalnih agenasa..........................................................................................11 2.3. Primena......................................................................................................................12 3. Rehabilitacija ..................................................................................................................12 3.1. Definicija...................................................................................................................12 3.2. Glavne odlike.............................................................................................................13 3.3. Ciljevi aktivnosti........................................................................................................15 3.4. Metode rehabilitacije.................................................................................................15 3.5. Klinika aplikacija ....................................................................................................15

II. KLINIKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE.......................17


1. Pregled lokomotornog aparata.......................................................................................17 1.1. Opte lokomotorne funkcije......................................................................................17 1.1.1. Hod.....................................................................................................................17 1.1.2. Postura................................................................................................................18 1.2. Segmentni pregled.....................................................................................................18 1.2.1. Obim pokreta ....................................................................................................19 1.2.2. Ispitivanje miine snage...................................................................................21 2. Funkcionalna testiranja..................................................................................................21

III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA.........................................................24
1. Osnovi elektrofiziologije ................................................................................................24 2. Elektromiografija............................................................................................................25 2.3.1. Neurogeni sindrom.............................................................................................28 2.3.3 Miogeni sindrom.................................................................................................28 2.4. Stimulaciona elektromiografija.................................................................................29 2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava...............................................30 2.4.2. Terminalna latenca.............................................................................................30 2.4.3. Kasni miini odgovori......................................................................................30

3. Evocirani potencijali.......................................................................................................31 3.2. Vizuelni evocirani potencijali ...................................................................................32 3.3. Auditivni evocirani potencijali..................................................................................33 3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali ....................................................................33 4. Klasina elektrodijagnostika..........................................................................................34

IV. KINEZIOLOGIJA..........................................................................36
1. Definicija..........................................................................................................................36 2. Osnovi kineziologije........................................................................................................36 2.1. Pokret.........................................................................................................................36 2.2. Vane osobine miia................................................................................................37 2.3. Faktori snage i izdrljivosti.......................................................................................40 2.4. Kontrola motorne funkcije.........................................................................................41

V. KINEZITERAPIJA.........................................................................43
1. Definicija..........................................................................................................................43 2. Osnovni ciljevi kineziterapije.........................................................................................43 3. Vrste vebi........................................................................................................................43 3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vebi..........................................................44 4. Efekti vebanja................................................................................................................48 5. Bio feed back.................................................................................................................49

VI. TERMOTERAPIJA.......................................................................51
1. Definicija..........................................................................................................................51 2. Termoregulacija..............................................................................................................51 3. Podela termoterapije.......................................................................................................52 3.1. Termoterapija u uem smislu.....................................................................................53 3.1.1. Bioloka delovanja toplote.................................................................................53 3.1.2. Nain primene....................................................................................................55 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................56 3.2. Krioterapija................................................................................................................56 3.2.1. Bioloko delovanje.............................................................................................57 3.2.2. Nain primene ...................................................................................................58 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................58

VII. MEHANOTERAPIJA...................................................................59 3. ULTRAZVUK.................................................................................60


3.1. Definicija.......................................................................................................................60 3.2. Bioloko delovanje .......................................................................................................61 3.3. Tehnike primene...........................................................................................................62 3.4. Indikacije i kontraindikacije ......................................................................................63

VIII. HIDROTERAPIJA......................................................................65
1. Definicija..........................................................................................................................65 2. Bioloko delovanje...........................................................................................................65 3. Nain primene..................................................................................................................66 4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju.............................................................66

IX. ELEKTROTERAPIJA..................................................................68
1. Jednosmerna struja.........................................................................................................69 1.1. Galvanska struja.........................................................................................................69 1.1.1. Bioloka delovanja ............................................................................................69 1.1.2. Metoda primene ................................................................................................71 1.1.3. Hidrogalvanoterapija..........................................................................................72 1.1.4. Elektroforeza......................................................................................................72 1.1.5. Elektroliza..........................................................................................................73 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................73 2. Elektrostimulacija...........................................................................................................73 2.1. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................75 2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature......................................................................75 2.3. Funkcionalna elektrostimulacija ...............................................................................76 3. Dijadinamske struje .......................................................................................................76 Tipovi modulacija.............................................................................................................77 3.2. Bioloka delovanja.....................................................................................................77 3.3. Nain primene............................................................................................................77 3.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................78 4. Interferentne struje.........................................................................................................78 4.1. Definicija...................................................................................................................78

4.2. Bioloki efekti............................................................................................................78 4.3. Nain primene............................................................................................................79 4.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................79 5. Visokofrekventna elektroterapija..................................................................................79 5.1. Kratki talasi................................................................................................................80 5.2. Mikrotalasna dijatermija............................................................................................81

X. FOTOTERAPIJA...........................................................................82
2. Infracrveno zraenje.......................................................................................................82 3. Ultravioletno zraenje.....................................................................................................83 3.1. Bioloka delovanja.....................................................................................................83 3.2. Tehnika primene .......................................................................................................84 3.3. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................84 4. Laser male snage.............................................................................................................85 4.1. Definicija i fizika lasera.............................................................................................85 4.2. Bioloka delovanja.....................................................................................................87 4.2.1. Analgetski efekat...............................................................................................87 4.2.2. Stimulativni efekat ............................................................................................87 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat............................................................88 4.3. Tehnika primene........................................................................................................88 4.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................88

XI. MAGNETOTERAPIJA.................................................................89
1. Definicija .........................................................................................................................89 2. Bioloki efekti...................................................................................................................89 3. Nain primene..................................................................................................................90 4. Indikacije i kontraindikacije..........................................................................................91

XII. PROTETIKA................................................................................92
1. Definicija..........................................................................................................................92 2. Podela proteza..................................................................................................................92 3. Delovi proteza..................................................................................................................93 4. Komponente rehabilitacije.............................................................................................93

5. Ortoze...............................................................................................................................94

XIII. RANA REHABILITACIJA .........................................................95


1. Uvod..................................................................................................................................95 2. Prevencija komplikacija inaktiviteta.............................................................................96 2.1. Postupci u spreavanju respiratornih komplikacija ..................................................96 2.1.1. Postupci za poboljanje bronhijalne higijene.....................................................97 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskaljavanja i disanja..............................98 2.2. Postupci u spreavanju kardiovaskularnih komplikacija ..........................................98 2.3. Postupci u spreavanju dekubitalnih ulceracija.......................................................100 2.4. Postupci u spreavanju komplikacija na lokomotornom aparatu............................101

XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA...103


1. Rehabilitacija kardiolokih bolesnika.........................................................................103 1.1. Komponente rehabilitacije.......................................................................................103 1.2. Faze rehabilitacije....................................................................................................103 1.3. Plan rehabilitacije....................................................................................................104 1.3.1. Metode fizikog optereenja............................................................................104 1.3.2. Praenje procesa rehabilitacije.........................................................................106 1.4. Znaaj fizikog treninga u bolesnika sa AIM..........................................................107 1.5. Testovi optereenja..................................................................................................107 2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova................................................108

XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA...............111


1. Rehabilitacija pacijenata sa hroninom opstruktivnom boleu plua (HOBP).....111 1.1. Metode respiratorne rehabilitacije...........................................................................111 1.1.1. Poloajna (posturalna) drenaa........................................................................112 1.1.2. Relaksacija.......................................................................................................114 1.1.3. Vebe dijafragmalnog disanja..........................................................................114 1.1.4. Opte kondicione vebe miini ili fiziki trening......................................116 2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom....................................................117

XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOTANO-MIINIH BOLESTI..........................................................................................118


1. Rehabilitacija reumatolokih bolesnika.....................................................................118 1.1. Degenerativni reumatizam.......................................................................................119 1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova...................................................................119 1.1.2. Degenerativna oboljenja kimenog stuba........................................................120

1.2. Vanzglobni reumatizam...........................................................................................126 1.3. Zapaljenski reumatizam...........................................................................................127 1.3.1. Ankilozirajui spondilitis.................................................................................127 1.3.2. Reumatoidni artritis ........................................................................................128 1.4. Osteoporoza ............................................................................................................129 2. Rehabilitacija traumatolokih i ortopedskih pacijenata...........................................131 2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije............................................................131 2.2. Prelomi.....................................................................................................................133 2.2.1. Specifine komplikacije preloma.....................................................................134 2.3. Iaenja zglobova...................................................................................................136 2.4. Povrede ligamenata, tetiva i miia ........................................................................136 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda.................138 2.5. Povrede krvnih sudova............................................................................................141 2.6. Opekotine.................................................................................................................141

XVII. REHABILITACIJA NEUROLOKIH BOLESNIKA................143


1. Cerebrovaskularne bolesti............................................................................................143 2. Rehabilitacija.................................................................................................................144 2.1. Glavne komponente rehabilitacije .....................................................................144 2.2. Mehanizmi neurorestauracije...................................................................................147 3. Oteenja kimene modine.........................................................................................148 4. Oteenja perifernog nervnog sistema........................................................................150 4.2. Metode rehabilitacije...............................................................................................152 5. Kraniocerebralne povrede ..........................................................................................152 6. Multipla skleroza...........................................................................................................153 7. Bolest motoneurona.......................................................................................................154 8. Neurodegenerativne bolesti..........................................................................................155

XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA...................................157


1. Kongenitalne anomalije................................................................................................157 1.1. Kongenitalne anomalije stopala...............................................................................157 1.2. Tortikolis..................................................................................................................161 1.3. Spinalni dizrafizam..................................................................................................162 1.4. Artogripoza..............................................................................................................163 2. Poroajne traume..........................................................................................................165 2.1. Lezija pleksusa brahialisa........................................................................................165

2.2. Lezije nervusa facialis-a..........................................................................................167 3. Neuromiina oboljenja................................................................................................167 4. Cerebralna paraliza......................................................................................................168 5. Hemofiline artropatije.................................................................................................169 6. Opekotine....................................................................................................................170 7. Bol rasta..........................................................................................................................171 8. Razvojne anomalije.......................................................................................................172 8.1. Pectus carinatum......................................................................................................172 8.2. Pectus infundibuliforme ..........................................................................................172 8.3.Kifoza.......................................................................................................................172 8.4. Skolioza...................................................................................................................173 8.4.1. Klasifikacija.....................................................................................................173

XIX. REHABILITACIJA SPECIFINIH POPULACIJA...................175


1. Rehabilitacija u gerijatriji............................................................................................175 1.1. Promene u starosti....................................................................................................175 1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije.....................................................176 2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa..............................................................176 3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima...................................................177 3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije................................................................178

XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE......................................................180


2. Mineralne vode..............................................................................................................189 2.1. Fizika svojstva i hemijski sastav mineralnih voda.................................................189 2.2. Klasifikacija.............................................................................................................190 2.3. Primena mineralnih voda.........................................................................................191 3. Peloidi.............................................................................................................................194 3.1. Podela i klasifikacija peloida...................................................................................194 3.2. Mehanizam dejstva..................................................................................................195 3.3. Primena peloida.......................................................................................................197

XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA............................................199


1. Definicija........................................................................................................................199 2. Medicinska meteorologija.............................................................................................200

3. Medicinska klimatologija..............................................................................................201 3.1. Klimatoterapija........................................................................................................202 3.1.1. Aeroterapija......................................................................................................203 3.1.2. Helioterapija.....................................................................................................204 3.1.3. Visinska terapija...............................................................................................205 3.1.4. Talasoterapija...................................................................................................206 3.3. Karakteristike klime Srbije......................................................................................208

I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU

1. Definicija
Fizikalna medicina i rehabilitacija je medicinska disciplina koja izuava bioloko delovanje raznih oblika fizike energije (svetlost, toplota, elektricitet, zvuk, magnetizam, mehanika energija, prirodni lekoviti inioci i dr.), kao i mogunosti njene primene u zdravih, obolelih ili povreenih ljudi s ciljem da se sposobnosti osobe razviju do njenih maksimalnih fizikih, fiziolokih i psihosocijalnih mogunosti. Ona praktino objedinjuje ciljeve socijalne medicine (unapreenje zdravlja) i klinike medicine (leenje bolesti). Zavisno od toga u koje svrhe koristi energiju, fizikalna medicina se deli na: fizikalnu profilaksu, fizikalnu dijagnostiku i fizikalnu terapiju. Mnogobrojne klinike studije pokazale su da je ishod leenja akutne faze bolji, a kasnije komplikacije manje, kada se rehabilitacija zapone i sprovodi odmah u akutnoj fazi oteenja (rana rehabilitacija). Nakon akutne faze nastavlja se proces sekundarne rehabilitacije sa ciljem: a) da se spree komplikacije na telesnim strukturama do kojih dovodi mirovanje; b) da se izbegne ili smanji na najmanju moguu meru deficit telesnih funkcija; c) da se delimino ili u potpunosti obnove telesne funkcije; d) da se potpuni gubitak neke telesne funkcije kompenzuje novim motornim vetinama ili pomagalima;

e) da se pacijent obui da obavlja dnevne i radne aktivnosti sa postojeim zdravstvenim stanjem (uee u drutvu ili participacija).

2. Fizikalna medicina
Fizikalna medicina se bavi klinikom primenom raznih oblika fizike energije.

2.1. Bioloko delovanje


Klinika primena razliitih oblika fizike energije bazira se na njihovom biolokom delovanju, koje je posledica kompleksne interakcije energije sa ljudskim telom, koja zavisi i od osobina energije (doza, frekvencija emisije, trajanje impusa i sl.) i od osobina tkiva (godine, pol, stanje prokrvljenosti, prisustvo pigmenta, stanje u kome se organizam nalazi i sl.). Interakcije mogu da imaju za posledicu promenu energije na razliitim nivoima: na nivou celog molekula (toplota i mnogi drugi vidovi energije koji se transformiu u toplotnu energiju), na submolekularnom nivou, kada se promene deavaju u emisiono-apsorpcionoj sferi (laser), na nivou promene spinova elektrona (magnetno polje). Efekti interakcije ispoljavaju se lokalnim promenama i/ili refleksnim reakcijama koje mogu biti segmentne (tzv. kuti-visceralni refleks, Hill-ov refleks i dr.) ili opte (Saly-ijeva) reakcija). Zbog ekspanzije saznanja i klinike primene u oblasti fizikih agenasa u mnogim zemljama je primena pojedinih agenasa uslovljena posebnom dodatnom edukacijom.

10

2.2. Podela fizikalnih agenasa


Osnovni vidovi energije (kretanja) u prirodi su translatorna, rotaciona, gravitaciona i elektrina energija. Vii nivo podele energije obuhvata tipove energija poput svetlosne, toplotne, zvune, elektromagnetne ili hemijske energije. Fizikalna medicina primenjuje mnoge oblike fizike energije, kako one koje sreemo u prirodi (svetlost, toplota, svojstva vode i vazduha), tako i potpuno arteficijalne, kao to je laser: Svetlost; prirodna sunevu svetlost, razni oblici svetlosne energije dobijene iz vetakih izvora (domen Foto-terapije ili Fotomedicine); Zvuk; energija zvuka u vidu infra zvuka, zvuka koji ujemo i ultra zvuka (domen Sono-terapije); Magnetizam; delovanje magnetnog polja velike snage, od 2.000 do 3.000 Gauss-a (domen magnetoterapije); Elektricitet; razni oblici jednosmernih, naizmeninih, niskofrekventnih i visokofrekventnih struja (domen Elektroterapije ili Elektromedicine); Toplotna energija; u vidu visokih, indiferentnih i niskih temperatura (domen tzv. termo i krio terapije); Mehanika energija; primenjenu aktivno ili pasivno. Aktivno, kao kineziterapija, tj. leenje pokretom, u vidu raznih telesnih vebi, vebi disanja ili terapije radom (tzv. ergo terapija ili radna terapija). Pasivno primenjena u vidu pasivnih kretnji, raznih oblika masae ili odreenih mehanikih vibracija, razliite uestalosti i amplitude talasa (tzv. vibro terapija); Primene vode; lokalne ili opte, razliite temperature, pritiska, potiska i trajanja delovanja (domen hidroterapije). 11

Prirodni lekoviti inioci (lekovite vode, peloidi, gasovi i lekoviti klimati); posebno leenje na moru (talasoterapija).

2.3. Primena
Razliiti oblici fizike energije fizikalni agensi mogu se koristiti u cilju: prevencije od oboljenja, ili posledica i komplikacija postojeih oboljenja ili povreda fizikalna profilaksa; postavljanja dijagnoze oboljenja ili povreda, utvrivanje stadijuma postojee promene, kao i za donoenje prognostikih zakljuaka fizikalna dijagnostika; u cilju leenja mnogih oboljenja ili povreda, kao i njihovih posledica fizikalna terapija.

3. Rehabilitacija
3.1. Definicija
Rehabilitacija je proces osposobljavanja osobe do njenih

maksimalnih fizikih, fiziolokih i psihosocijalnih mogunosti. Svetska zdravstvena organizacija klasifikovala je 1980. godine konsekvence bolesti na razliitim nivoima funkcionisanja osobe (Internacionalna klasifikacija oteenja, nesposobnosti i invalidnosti International Clasiffication of Impairments, Disabilities and Handicaps ICIDH). Ova klasifikacija u prvi plan stavlja bolest, odnosno hendikep, i njeno izleenje i u osnovi predstavlja medicinski koncept, koji se prenosi na organizaciju slubi i usluga u raznim medicinskim disciplinama. Kao i za mnoge druge medicinske discipline, i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, ova klasifikacija predstavljala je znaajno ogranienje.

12

Godine 2001. Svetska zdravstvena organizacija promovisala je ICF novu klasifikaciju funkcionalnih oteenja, nesposobnosti (invalidnosti) i zdravlja, koja u prvi plan umesto hendikepa (trajnog oteenja) stavlja zdravlje. ICF, za razliku od ICIDH, koja je razvijena kao sredstvo za klasifikaciju posledica bolesti, ima za cilj da obezbedi uniformni i standardni jezik i okvir za opis zdravstvenih stanja i bazira se na dimenzijama funkcionisanja razliitih kategorija u razliitim oblastima, kao to su: telesne funkcije i strukture, aktivnosti na individualnom nivou, uee u drutvu (participacija). ICF, za razliku od ICIDH, predstavlja biopsihosocijalni model, koji pokriva sve mogue zdravstvene oblasti, na organskom, individualnom i drutvenom nivou (primer: ta osoba moe da uradi kada ima odreeno zdravstveno stanje), dajui time pravo mesto fizikalnoj medicini i rehabilitaciji u ivotu savremenog oveka.

3.2. Glavne odlike


Vane karakteristike procesa rehabilitacije: Prva i najvanija aktivnosti u rehabilitaciji je definisanje funkcionalnog stanja pacijenta (pregled, evaluacija), iz ega proizilaze i ciljevi i plan rehabilitacije; Generalno je cilj rehabilitacije redukcija oteenja, nesposobnosti i invalidnosti i osposobljavanje pojedinca da ivi s takvim zdravstvenim stanjem. Proces rehabilitacije upravljen je ka uzroku, posledicama bolesti, kao ibmestu u drutvu pojedinca, to predstavlja biopsihosocijalni pristup.

13

Sam proces pristupa pacijentu delimino je drugaiji od drugih oblasti medicine, jer se tokom rehabilitacije ponavlja proces identifikacije problema (ciklian proces evaluacije stanja pacijenta i planiranja tretmana). Proces rehabilitacije se sprovodi timski, upravljen je ka pacijentu, u kome uestvuje i sam pacijent. Tim u rehabilitaciji ine: Specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije koji vri evaluaciju stanja pacijenta, identifikuje probleme, postavlja ciljeve rehabilitacije i odreuje metode i tehnike rehabilitacije. Fizioterapeut, koji sprovodi kineziterapijske postupke i primenjuje razliite oblike fizikalnih agenasa prema indikacijama lekara. Radni terapeut osposobljava pacijente u aktivnostima samozbrinjavanja, upotrebi pomagala i evaluira ivotni i radni prostor pacijenta radi pronalaenja i obuci aktivnostima s najmanjim moguim tetnim delovanjem. Medicinska sestra u rehabilitaciji sprovodi neposrednu linu negu bolesnika sa fizikim oteenjem i sprovodi drugu propisanu terapiju. Logoped evaluira i sprovodi rehabilitaciju pacijenta sa neurolokim oteenjima tipa afazije, dizartrije, apraksije, kognitivnim oteenjima i disfagijom. Psiholog evaluira psiholoki status i priprema bolesnika za maksimalno uee u procesu rehabilitacije. Socijalni radnik evaluira ukupni socijalni status pacijenta i na osnovu drutveno raspoloivih modaliteta pomae u reavanju socijalnih problema pacijenta. Po potrebi mogu se ukljuiti u tim i drugi lekari specijalisti.

14

Posebna odlika su specifina znanja: bazina znanja iz biomehanike, kineziologije i kineziterapije, kao i poznavanje fizikih osobenosti i biolokih delovanja mnogobrojnih fizikalnih agenasa i posebnih terapijskih modaliteta, kao to su ortoze proteze, balneoloki i bioklimatoloki faktori.

3.3. Ciljevi aktivnosti


Ciljevi aktivnosti u rehabilitaciji su: prevencija invalidnostinesposobnosti, rehabilitacija invalidnih i kompenzacije i prilogaavanja na postojee zdravstveno stanje.

3.4. Metode rehabilitacije


Metode koje se koriste u strunim aktivnostima u rehabilitaciji su mnogobrojne, kompleksne, a koriste ih i u drugim specijalnostima. U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode za koje su potrebna specifina bazina znanja. U metode fizikalne medicine i rehabilitacije ubrajaju se: fizikalni agensi, kinezi i radna terapija, ortoze i proteze i prirodni lekoviti inioci.

3.5. Klinika aplikacija


Klinika aplikacija rehabilitacije je veoma iroka i obuhvata: nepokretne pacijente, posledice imobilizacije i mere prevencije; patologiju lokomotornog sistema, netraumatski (reumatologija) i traumatski (ortopedija) miino-skeletni sindromi; fizikalno leenje i rehabilitacija u specifinim oblastima: neuroloka, respiratorna, kardiovaskularna, urogenitalna rehabilitacija, rehabilitacija opekotina i bolnih stanja; fizikalno leenje i rehabilitacija u specifinim populacijama: pedijatrijska i gerijatrijska rehabilitacija, rehabilitacija sportista; reintegraciju hendikepiranih osoba.

15

16

II. KLINIKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE


U klinikoj proceni zastupljeni su svi elementi fizikalnog pregleda: anamneza, postupci. opti lekarski pregled, pregled lokomotornog sistema, funkcionalna testiranja, kao i savremeni laboratorijski i drugi dijagnostiki

1. Pregled lokomotornog aparata


Pregled lokomotornog aparata sastoji se iz pregleda optih lokomotornih funkcija i pregleda pojedinih segmenata.

1.1. Opte lokomotorne funkcije


Glavne opte lokomotorne funkcije su hod i postura. Za kliniku upotrebu dovoljan metod pregleda je inspekcija pacijenta. U eksperimentalno-istraivake svrhe hod i postura se mogu ispitivati instrumentalno tako to se mere pritisci na specijalnoj ploi (force plate tehnologije), uglovi koji pojedini delovi tela zauzimaju, a istovremeno se moe neurofizioloki pratiti aktivnost u pojedinim miiima. 1.1.1. Hod Gruba inspekcija hoda obuhvata inspekciju irine oslonca, duine iskoraka i simetriju kretanja delova tela u odnosu na teite tela koje se nalazi neposredno ispod S1 prljena. iri oslonac, krai iskorak ili nejednaki iskorak, kao i pomeranje karlice ili celog tela pri hodu su znaci poremeaja hoda. Trendelburgov hod je hod pri kome dolazi do padanja karlice usled nemogunosti abduktora kuka da odre antigravitacioni poloaj. Ako pri tom dolazi i do naginjanja celog tela, govorimo o Duchenovom hodu. Petlov

17

hod karakterie preterana fleksija u kuku i kolenu usled slabosti dorzifleksora stopala i posledine nemogunosti odizanja stopala. 1.1.2. Postura Postura je relativna uskladjenost delova tela prema povrini oslonca. Inspekcija posture (stava tela, dranja) obavlja se u stojeem stavu u frontalnoj i sagitalnoj ravni. U frontalnoj ravni posmatra se visina ramena, lopatica, karlinih kostiju i uzduna osovina ekstremiteta. U sagitalnoj ravni (lateralno posmatranje, eventualno oslonjen pacijent na ravnu podlogu) posmatra se poloaj delova tela prema gravitacionoj osovini. Gravitaciona osovina pri normalnoj anatomskoj grai i uobiajenoj miinoj aktivnosti prolazi kroz sledee anatomske take: C1, C7, TH10, LS spoj, osovina kuka, take koje se nalaze ispred kolena i skonog zgloba. U odnosu na gravitacionu osovinu kimeni stub pravi dve krivine: vratnu lordozu, kod koje je udaljenost od osovine 23 cm, i lumbalnu lordozu, kod koje je udaljenost od osovine 35 cm. Najei poremeaji posture su skolioza, protruzija glave, hiperlordoza (gojaznost, trudnice) torakalna kifoza, aplatirana lumbalna lordoza (ravna lea), varusi i valgusi aksijalnih segmenata.

1.2. Segmentni pregled


Pregled pojedinih segmenata lokomotornog aparata obavlja se inspekcijom, palpacijom, ispitivanjem funkcije segmenta, odnosno obima pokreta i miine snage, kao i neurolokim i vaskularnim pregledom. Inspekcijom ustanovljavamo izgled anatomskog reljefa, prisustvo tumefakta, promenu boje segmenta. Palpiraju se anatomske orijentacione take koje postaju bolno osetljive ako su sedite patolokog procesa. Pregled se obavlja simetrino i adekvatnom jainom palpacije. Smatra se da je za

18

palpaciju povrnih struktura dovoljan pritisak od 2 kg, a za palpaciju dubljih struktura od 4 kg. Funkcija segmenta meri se obimom pokreta i ispitivanjem snage miia. 1.2.1. Obim pokreta Anatomski obim pokreta u odreenom zglobu je obim od poetnog do maksimalnog poloaja. Zavisi od oblika zglobnih povrina, elastinosti mekih struktura, veliine miine mase, kotanog tkiva i masnog tkiva, kao i individualnih karakteristika organizma. Pokreti u zglobovima definiu se u frontalnoj osovini kao savijanje unapred i unazad (fleksijaekstenzija), u sagitalnoj osovini kao odvoenje i privoenje (abdukcijaadukcija), i u kretanju oko uzdune osovine (unutranja i spoljanja rotacija). U Tabeli 1 dat je anatomski obim pokreta u veim zglobovima. Tabela 1: Anatomski obim pokreta u veim zglobovima Zglob/pokret Fleksija/ekstenzija Abdukcija/adukcija Spolj./un.rotacija
Rame Lakat Kuk Koleno 180/60 145/145 120/20 130/150 180/ / 45/30 / 70/90 80/90 40/45 30/40

Naruavanje obima pokreta u zglobu je est kliniki fenomen u fizijatriji, te je njegovo prezicno merenje veoma vano u planiranju rehabilitacije i izboru metoda.

19

Funkcionalni obim pokreta je obim pokreta koji je potreban za obavljanje odreene funkcije. U rehabilitaciji se podrazumeva da se odnosi na obim pokreta koji je dovoljan za obavljanje najvanijih aktivnosti dnevnog ivota, hoda kao glavne funkcije donjih i hvata i hranjenja kao glavne funkcije gornjih ekstremiteta. U Tabeli 2 date su vrednosti funkcionalnih obima. Tabela 2: Funkcionalni obimi za aktivnosti dnevnog ivota Zglob Lakat Obim pokreta 120 fleksije Aktivnost oblaenje higijena ishrana oblaenje higijena ishrana hod hod hod uz step hod sedenje

Rame Skoni zglob Koleno Kuk

45 fleksije 90 abdukcije 20 spolj. rotacije 10 dorzifleksije 20 plantarne fleksije 60 fleksije 90 fleksije 30 fleksije 70 fleksije

Obim pokreta meri se goniometrijom, odnosno uglomerom (klasina metoda nepokretni krak prati uzdunu osovinu poetnog poloaja, a pokretni uzdunu osovinu zavrnog poloaja). Takoe se esto u klinikoj praksi koriste standardna rastojanja kao mera obima pokreta. Najee je to rastojanje podprsti kao mera savijanja u LS segmentu kimenog stuba, ili rastojanja brada grudna kost kao mera savijanja vratnog dela kimenog 20

stuba. Pri normalnoj pokretljivosti pacijenti dodirnu pod ili se saviju do najvie 10 cm od poda bez tegoba, i saviju vrat tako da vrhom brade mogu da dodirnu grudnu kost. 1.2.2. Ispitivanje miine snage Glavni instrument u svakodnevnoj klinikoj praksi je miini manuelni test (MMT), koji predstavlja ispitivanje miine snage jednog ili grupe miia pri obavljanju odreene miine akcije protiv otpora ispitivaa (sl. 1). Grubo se miina snaga ocenjuje ocenama od 0 do 5: Ocena 0 nema kontrakcije, Ocena 1 (510%) kontrakcija se palpira, nema pokreta, Ocena 2 (25%) pokret je prisutan kad se iskljui sila zemljine tee, Ocena 3 (50%) mii moe da savlada zemljinu teu, Ocena 4 (75%) mii savlauje lak otpor ispitivaa, Ocena 5 (100%) mii savlauje normalan otpor ispitivaa. Pored miinog manuelnog testa za ispitivanje snage miia moe se koristiti dinamometar ili izokinetiki aparati. Detaljnim pregledom ustanovie se koje su sve regije zahvaene oteenjem. Priroda patolokog procesa, stadijum i teina procesa ustanovie se analizom mnogih drugih podataka (laboratorijske analize, EMNG pregled, radioloka ispitivanja itd.).

2. Funkcionalna testiranja
Klinikim pregledom i dodatnom dijagnostikom ustanovie se kojim procesom i koje telesne strukture su zahvaene, ali to nije dovoljno za procenu funkcionalne sposobnosti pacijenta. U praksi se deava da ista oteenja imaju razliite konsekvence, na primer: u dva pacijenta sa istim

21

stepenom redukcije obima pokreta u kuku nastalih zbog iste bolesti, sposobnost obavljanja aktivnosti dnevnog ivota moe biti razliita. Da bi se pravilno postavili ciljevi rehabilitacije, neophodno je najpre uraditi preciznu funkcionalnu procenu pacijenta. Funkcionalna procena je proces u kome merenjem odreenih parametara (sposobnost hoda, sedenja, samostalnog uzimanja hrane, uee u sportskim aktivnostima) objektivno procenjujemo stanje (mogunosti, sposobnosti) pacijenta pre i nakon odreenih faza ili nakon zavrenog procesa rehabilitacije. Posebni standardizovani testovi i indeksi upotrebljavaju se u rehabilitaciji kardiovaskularnih i respiratornih bolesnika, na osnovu kojih se stie uvid u funkcionalnu sposobnost bolesnika i u skladu sa tim postavljaju se ciljevi i biraju tehnike rehabilitacije.
Parametri koje merni instrumenti za procenu lokomotorne funkcije (testovi, indeksi) sadre su zapravo promene do kojih bolest dovodi na strukturalnom, lokalnom i optem funkcionalnom nivou. Ove promene same po sebi evoluiraju tokom trajanja bolesti i esto su u kontekstu subjektivnog doivljaja pacijenta. To je zapravo i objanjenje otkuda toliko testova u klinikoj praksi, pa ak i za svaki segment ponaosob. U funkcionalnom testiranju u rehabilitaciji koriste se testovi svih nivoa, ali su posebno vani testovi opte funkcionalne sposobnosti. Naalost, ne postoje merni instrument kojim moemo da pokrijemo sve aspekte posledica bolesti i na nivou tkiva i organa i na nivou osobe, naroito u razliitim njenim sposobnostima (fiziki kvaliteti, obavljanje aktivnosti dnevnog ivota, psihosocijalna i intelektualna sposobnost). Jako je vano pre upotrebe bilo kakve skale znati ta elimo da izmerimo i u koje svrhe. Veina testova meri stepen onesposobljenosti i nije mera funkcionisanja pacijenata u realnom ivotu. Znaajan napredak je postignut uvoenjem mere kvaliteta ivota u praenju ishoda bolesti i terapijskih intervencija. Najednostavnija skala kvantificira aktivnosti dnevnog ivota u tri kategorije: ocena 2 nezavisan,

22

moe obaviti sve aktivnosti dnevnog ivota bez tue pomoi i za primereno vreme, ocena 1 potrebna pomo, ocena 0 potpuna nesposobnost. Meutim, u upotrebi su i sloenije skale koje obuhvataju i fizike ali i kognitivne i komunikacijske sposobnosti, ime se dobijaju precizniji podaci o kvalitetu ivota. Preporuka veine svetskih udruenja za pojedine oblasti je da se uvek rade paralelno testovi lokalne funkcije i testovi opte funkcionalnosti, odnosno kvaliteta ivota.

23

III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA
Elektromiografija, elektroneurografija i klasina elektrodijagnostika su elektrofizioloke metode koje slue u dijagnostici neuromiinih bolesti i povreda. Imaju iroko indikaciono podruje, kako u postavljanju precizne dijagnoze, davanja prognoze, tako i u praenja terapijskog oporavka. Mogu se koristiti za trupu. utvrdjivanje akutnih i hroninih oboljenja i povreda. Ispitivanjem se mogu obuhvatiti svi dostupni miii na licu, ekstremitetima i

1. Osnovi elektrofiziologije
Motorna jedinica je osnovna anatomsko-fizioloka jedinica neuromuskularnog aparata. Nju ini jedan motoneuron u prednjem rogu kimene modine i miina vlakna koja on inervie. To je najmanja funkcionalna jedinica miia koja se moe aktivirati. Poremeaji funkcije i strukture motorne jedinice stoje u osnovi neuromiinih bolesti. Broj vlakana koja ulaze u sastav jedne motorne jedinice (inervacijski koeficijent) moe biti razliit i zavisi od funkcije miia. Miina vlakna jedne motorne jedinice nisu grupisana ve su razbacana na prostoru od 1 do 12 milimetara i prepliu se sa miinim vlaknima od 5 do 30 drugih motornih jedinica. Isprepletanost motornih jedinica obezbeuje skladnost i kontinuitet pokreta u asinhronoj kontrakciji motornih jedinica. Osnovu ekscitabilnosti nervnog i miinog tkiva ini postojanje membranskog potencijala, odnosno razlike u potencijalu unutranje i spoljne strane elijske membrane. Unutranjost nervnog i miinog vlakna bogata je kalijumovim jonima, dok je meuelijska tenost bogata jonima natrijuma i hlora. Zbog razlike u jonskoj koncentraciji postoji razlika i u potencijalu 24

unutranje i spoljanje strane elijske membrane, to dovodi do pojave napona (mV), odnosno do stvaranja struje mirovanja. Potencijal unutranje strane je za oko 90 mV negativniji u odnosu na spoljanost. S obzirom na to da je elijska membrana ipak propustljiva za jone natrijuma, radom Na/K pumpe obezbeuje se izbacivanje natrijuma iz elija i odravanje negativnosti unutar elije, uprkos tome to se osmotski i elektrini gradijent poklapaju. Kod depolarizacije dolazi do naglog ulaska natrijumovih jona, to dovodi do opadanja napona na tom delu membrane i stvaranja razlike u naponu sa susednim delovima elijske membrane, to dovodi do stvaranja lokalnog strujnog kruga. Taj protok struje dovodi do poveanja propustljivost za natrijum u delovima membrane koji miruju, to dovodi do talasnog irenja (depolarizacije) du membrane. U repolarizaciji dolazi do otvaranja kanala za kalijum, ime se obnavlja potencijal mirovanja. Veina aksona je, po izlasku iz sive mase kimene modine, obavijena sa vie slojeva Schwannovih elija, odnosno mijelinom koji je izolator za prolazak struje. Lokalni krugovi se tako stvaraju samo na mestima gde je akson bez mijelina (Ranvierovo suenje), to uslovljava talasasto i skokovito provoenje impulsa. Prenos impulsa sa nervnog vlakna na mii obavlja se preko motorne ploe, koja predstavlja kompleks razgranatih nervnih zavretaka. Du aksona takoe se kreu, nezavisno od prenosa nervnih akcionih potencijala, proteini, enzimi i druge hranljive materije. Kada se njihov dotok uspori ili prestane nastaje propadanje aksona distalno od mesta prekida i proksimalno do prvog Ranvierovog suenja (Wallerova degeneracija). U tom sluaju nastaje denervacija pripadajue muskulature.

2. Elektromiografija
Elektromiografija elektromiografiju. obuhvata detekcionu i stimulacionu

25

2.1. Detekciona elektromiografija


Detekciona elektromiografija (EMG) je elektrofizioloka metoda registrovanja akcionih potencijala miinih vlakana motornih jedinica koji nastaju za vreme kontrakcije miia, uz pomo elektroda. U kliniku praksu uvedena je 1929. godine (Bronk i Adrijan). Postoji vie tehnika detekcione elektromiografije, koje se u prvom redu zasnivaju na vrsti elektrode (iglena i perkutana) i njenom domaaju na prostoru motorne jedinice. U novije vreme uvedene su kompjuterizovane tehnike: a) single fiber-miografija sa aktivnim domaajem elektrode od 0,2 do 0,3 mm, koja moe prikazati u zdravom miiu elektrinu aktivnost jednog do tri miina vlakna; b) makro-elektromiografija koja moe prikazati itavu elektrinu aktivnost motorne jedinice; c) skeningelektromiografija koja registruje itavu motornu jedinicu. Metoda je bolna, jer se iglom penetrira u mii, najee u predelu motorne jedinice, ali to takoe omoguava i veu preciznost informacija. Registrovani potencijali se prikazuju vizuelno na ekranu katodnog osciloskopa i zvuno preko zvunika. Registrovana slika se moe trajno zabeleiti. Analiza broja, oblika i brzine izbijanja akcionih potencijala daje sliku neuromiinog stanja. Za uspeno izvoenje pregleda neophodna je saradnja pacijenta. U toku detekcione elektromiografije posmatra se elektrina aktivnost miia: u toku insercione aktivnosti, u fazi relaksacije, u fazi minimalne voljne kontrakcije, u fazi srednjejake voljne kontrakcije i u fazi maksimalne voljne kontrakcije.

26

Svaka od ovih faza ima znaaja u proceni stepena oteenja nervnomiinog aparata, tj. donoenja precizne dijagnoze i diferencijalne dijagnoze izmeu povreda i oboljenja.

2.2. Normalni elektromiogram


Inserciona aktivnost zdravog miia traje 1030 ms i nastaje zbog mehanikog nadraaja miinih vlakana pri samom uvoenju elektrode. im prestane kretanje igle kroz miino tkivo, prestaje i inserciona aktivnost. U toku relaksacije kod neoteenog nervnog miinog sistema vlada elektrini mir. Pri minimalnoj voljnoj kontrakciji zahteva se od pacijenta da sam pokua da kontrahuje ispitivani mii. Na ekranu se posmatraju oblik, amplituda i trajanje detektovanih akcionih motornih potencijala. Kod normalnog EMG nalaza registruje se meovit tip trase, sa prevagom bifaznih i trifaznih potencijala trajanja 410 ms i visine amplitude 0,22 mV. Pri srednje jakoj kontrakciji posmatra se poveanje broja aktiviranih motornih jedinica u skladu sa snagom kontrakcije (35 motornih jedinica). Pri ispitivanju elektrine aktivnosti pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji zahteva se od pacijenta da maksimalno kontrahuje ispitivani mii, nasuprot otporu koji daje ispitiva. Pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji registruje se 57 motornih jedinica. Dobijena trasa naziva se interferetna trasa.

2.3. Patoloki elektromiogram


Patoloke elektromiografske promene ukazuju na neurofizioloka odstupanja karakteristina za razliita oboljenja i povrede centralnog i perifernog nervnog sistema, kao i miinog sistema. Za svako oboljenje ili oteenje postoje specifina odstupanja za svaku od navedenih faza pregleda

27

detekcione elektromiografije. U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji najee se susreu neurogeni i miogeni sindrom. 2.3.1. Neurogeni sindrom Neurogeni sindrom se registruje pri oteenju perifernog motornog neurona i ukazuje na postojanje Waller-ove degeneracije aksona u denervaciji miia. Inserciona aktivnost je produena, i mogu se registrovati patoloki potencijali (fibrilacija i denervacija). U toku faze relaksacije kod teih oteenja perifernog motornog neurona mogu se takoe registrovati fibrilacioni i denervacioni potencijali. U ovoj fazi se mogu registrovati i potencijali fascikulacije, koji se sreu i kod zdravih (puai i neurotiari), a najee ukazuju na postojanje oboljenja, kompresivnog sindroma ili iritacije motorne elije u prednjim rogovima kimene modine. Pri pokuaju voljnih kontrakcija (minimalna, srednjejaka i maksimalna) kod deliminog oteenja nerva registruje se smanjen broj motornih jedinica visokih amplituda i produenog trajanja, koje su u korelaciji sa stepenom oteenja nerva. Pri potpunoj denervaciji aksona pri pokuaju voljnih kontrakcija ne registruju se akcioni potencijali. Detekciona elektromiografija je vrlo mona metoda u praenju toka oporavka povreenog ili obolelog perifernog motornog neurona, jer se njome mogu registrovati prvi tzv. nascentni potencijali, koji se registruju kao pretea aktivnog pokreta. 2.3.3 Miogeni sindrom Miogeni sindrom je karakteristian za primarna miina oboljenja miopatije. U insercionoj aktivnosti nema nikakvih patolokih promena. 28

U toku faze relaksacije nema spontane denervacione aktivnosti, sem kod nekih oboljenja kao to su progresivna miina distrofija i polimiozitis kod kojih se nekada mogu registrovati fibrilacioni i denervacioni potencijali. Smatra se da nastaju kao posledica preostale segmentne nekroze pri emu preostali intaktni deo miinog vlakna gubi vezu sa motornom ploom (miogena denervacija). Pri minimalnoj i umerenoj miinoj kontrakciji registruju se kratkotrajni polifazni potencijali niskih amplituda i lako produenog trajanja. Ova pojava se objanjava smanjenjem debljine miinih vlakana i vremenske disperzije u provoenju i gubitka miinih vlakana. Pri maksimalnoj miinoj kontrakciji registruje se pun interferentni uzorak, jer je broj motornih jedinica ouvan. Pun interferentni uzorak moe da se registruje vlakana. i pri submaksimalnim kontrakcijama, to predstavlja kompenzacioni mehanizam nadoknada funkcije oteenih miinih

2.4. Stimulaciona elektromiografija


Draenjem perifernih motornih nerava i detekcijom iglenom ili perkutanom elektrodom registruje se u odgovarajuim miiima evocirani akcioni potencijal (M-talas) ili direktan miini odgovor. Draenje se vri na motornim takama nerva pravouglim impulsima supramaksimalne jaine i kratkog trajanja (0,1 do 1 ms). Supramaksimalna jaina je potrebna da bi se postigla depolarizacija svih aksona i aktivirale sve motorne jedinice. Kratko trajanje impulsa je potrebno da bi se stimulisao, tj. aktivirao samo ispitivani nerv. M-talas karakteriu sledei parametri: latenca, oblik, trajanje i amplituda.

29

2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava Moe se registrovati motorna i senzitivna brzina provodjenja nerava koja se izraava u metrima u sekundi. Za odreivanje brzine provodljivosti perifernih motornih nerava koristi se latencija M-talasa, a nju ine etiri osnovne komponente: vreme provoenja impulsa du aksona, vreme provoenja du nemijelinizovanih ogranaka aksona, vreme sinaptikog zadravanja i vreme provoenja impulsa u miinim vlaknima. Da bi se odredila samo brzina provodljivosti aksona potrebno je iskljuiti poslednje tri komponente. Brzina provodljivosti je sniena kod demijelinizacije aksona u toku regeneracije (remijelinizacije), a moe biti sniena i pri selektivnom oteenju debelih nervnih vlakana, pri emu preostala tanka vlakna sporije provode impulse. 2.4.2. Terminalna latenca Terminalna latenca je vreme izraeno u milisekundama koje je potrebno da vetaka dra pri distalnom draenju proe put od distalne motorne take do referentnog miia u kome se nalazi iglena elektroda ili postavljena perkutalna elektroda. Ona je produena kod lokalnih demijelinizirajuih procesa u distalnom delu nerva (pri kompresiji n. medianus-a u predelu ruja sindrom karpalnog tunela). 2.4.3. Kasni miini odgovori Pri draenju pojedinih nerava osim M-talasa registruju se i sekundarni ili kasni miini odgovori. To su: H-refleks i F-refleks. H-refleks prua podatke o stanju monosinaptikog refleksa luka na nivou S1S2, a u rutinskoj praksi koristi se za utvrivanje lezija u

30

proksimalnom delu perifernog neurona (pri tekim lezijama ne moe se izazvati). F-talas se javlja u veem intenzitetu draenja istovremeno ili posle M-talasa sa kojim je po amplitudi i obliku slian. Nastaje kao i M-talas draenjem eferentnih motornih vlakana sa razlikom to se nadraan antidromno iri do alfa motornih elija u prednjim rogovima i izaziva njihovo pranjenje sa povratnim ortodromnim irenjem nadraaja do odgovarajuih miia. F-talas ima svoje znaajno mesto pri utvrivanju lezija u proksimalnom delu perifernog motornog neurona. INDIKACIJE ZA ELEKTRODIJAGNOSTIKO ISPITIVANJE Indikacije za elektrodijagnostiko ispitivanje se veoma iroke. Mogu se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi miogenog od neurogenog poremeaja, razlike izmedju lezije perifernog i centralnog motoneurona, u dijagnostici kompresivnog sindroma (diskus hernija, carpal tunel sindrom..), kod oboljenja kimenog stuba (cervikalni i lumbalni sindrom, radikulopatije), kod ranog otkrivanja polineuropatskih promena na perifernim nervima.

3. Evocirani potencijali
3.1 Somatosenzitivni evocirani potencijali Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) predstavljaju prolazan elektrini odgovor centralnog nervnog sistema na stimulus sa periferije na razliitim detekcionim mestima senzitivnih puteva. Oni nastaju u sistemu puteva dubokog senzibiliteta kolumne dorzalis, lemniskusa medijalisa, talamusa i kore velikog mozga. U klinikoj praksi obino se koriste somatosenzorni evocirani potencijali izazvani draenjem n. medianusa i n. tibialisa, ree n. musculocutaneusa, n. radialisa, n. ulnarisa, n. peroneusa, n. suralisa, n. 31

trigeminusa i n. pudendalisa. ivci se drae elektrinim impulsima kratkog trajanja i supramaksimalne jaine, a evocirani potencijali se registruju pomou standardnih disk-elektroda za elektroencefalografiju, koje se stavljaju na vie mesta du senzitivnog puta. U patolokim stanjima mogu se javiti sledee promene: produenje latenci, produenje interpotencijalnih latenci, smanjenje amplitude potencijala, promena oblika potencijala ili da se uopte ne formira,

produenje centralnog vremena provoenja. U klinikoj praksi somatosenzorni evocirani potencijali se koriste kao pomona metoda za utvrivanje demijelinizirajuih lezija kod multiple skleroze, lezija kod cerebrovaskularne bolesti, traume, mijelopatija, tumora mozga i kimene modine, inflamotornih i toksinih oboljenja i degenerativnih bolesti centralnog nervnog sistema. Takoe se koriste za praenje funkcije centralnog nervnog sistema kod komatoznih stanja. Za dijagnostikovanje lezija centralnog nervnog sistema koriste se i auditivni (AEP, BAEP) i vizuelni evocirani potencijali (VEP).

3.2. Vizuelni evocirani potencijali


Vizuelni evocirani potencijali (VEP) su elektrini signali registrovani nad okcipitalnom regijom i predstavljaju odgovor du optikog nerva. Koriste se za procenu funkcije vidnog puta od papile optikog nerva do okcipitalnih centara. Za anlanizu odgovara bitni su latenca, amplituda i oblik potencijala. Indikacije za registrovanje VEP su: retinopatije, glaukom, retrobulbarni neuritis, optiki i toksiki neuritis, demijelizaciona oboljenja CNS-a, migrenozne glavobolje, refraktorne anomalije, kod dece koja su bila u inkubatoru, povreda glave kod komatoznih pacijenata, tumora CNS koji mogu dati kompresiju na n.optikus.

32

Ne registruju se kod katarakte, a kod pacijenata sa epilepsijom, mogu da provociraju napad.

3.3. Auditivni evocirani potencijali


Pri registrovanju auditivnih evociranih potencijala (AEP) stimuliu se sluni receptori, kohlea, spiralni ganglion, VIII nerv, kohlearna jedra u produenoj modini, gornje olivarno jedro, lateralni lemiskusi, donji colikulus mezencefalona. Zvuni stimulus je pokreta za registrovanje niza od 7 negativnih potencijala, du ascedentnog akustikog puta. Svaki od njih odgovara odreenoj regiji, i na mestu gde potencijal kasni ili se slabo formira, moe ukazati na oteenje te regije. Analiza se bazira na latenci, amplitudi, ali i na pojavi samog potencijala, jer u pojedinim sluajevima potencijal se ne mora formirati. Sama metoda je neinvazivna i ne zahteva saradnju sa pacijentom. Pre registrovanja AEP bilo bi poeljno uraditi pregled ORL specijaliste, kao i uraditi audiometriju. Posebnu primenu AEP imaju kod komatoznih pacijenata, kao i za utvrivanje modane smrti. AEP se moe jo koristiti i kod oboljenja unutrnjeh uha sa lezijom slunog ivca, tumora pontocerebralnog ugla, kao i tumora modanog stabla, kod demijelizacionih i hereditarnih oboljenja CNS-a, kod kraniocerebralne povrede, ali modanog stabla. i kod vaskularnih oboljenja

3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali


Talasi kasnih latencija P300 ili kognitivni potencijali predstavljju odgovor pacijenta na perceptivne i kognitivne aktivnosti. Oni u stvari predstavljaju endogeni odgovor na postavljeni zadatak. Registruje se povrnim elektrodama, na poglavini iznad centralnog dela obe parijetalne regije. Odgovor zavisi i od psihikog stanja, posebno koncentracije i panje

33

pacijenta. Mogu se primeniti kod pacijenata gde je potrebno utvrditi nivo koncetracije i panje, kod demencija, kod povrede mozga, kod bihevioralne disfunkcije i kod encefalopatija.

4. Klasina elektrodijagnostika
Elektrodijagnostika je dijagnostika metoda koja se bavi prouavanjem odgovora ekscitabilnih tkiva (nerava i miia) na elektrini stimulus. Zavisno od vrste stimulusa razlikujemo: Elektrodijagnostiku faradskom strujom, Elektrodijagnostiku galvanskom strujom, I/t krivu (kriva intenzitet/vreme). Elektrodijagnostikim ispitivanjem se utvruje: 1. postojanje oteenja neuromuskularnog aparata, 2. stepen oteenja, 3. mogunost i prognozu funkcionalnog oporavka. Specifinost elektrodijagnostike je to se na osnovu odstupanja u nalazima moe precizno prognozirati mogunost funkcionalnog oporavka neuromiinog aparata. Indikacije za ispitivanje: 1. utvrivanje postojanje lezije perifernog motornog neurona, 2. utvrivanje teine lezije perifernog motornog neurona, 3. utvrivanje prognoze funkcionalnog oporavka kod lezije perifernog motornog neurona, 4. praenje oporavka kod lezije perifernog motornog neurona, 5. pravilno odabiranje parametara elektricne stimulacije. Prvo ispitivanje moe se vriti 2 nedelje nakon nastanka oteenja nerva, kada je nalaz klasine elektrodijagnostike precizan.

34

Jedina kontraindikacije za ispitivanje je oteenje integriteta koe na mestima motornih taaka.

35

IV. KINEZIOLOGIJA
1. Definicija
Kineziologija je nauka koja se bavi prouavanjem pokreta (kinesis) segmenata tela ili tela oveka u celini. Kineziologija se deli na optu, specijalnu i primenjenu kineziologiju.

2. Osnovi kineziologije
2.1. Pokret
Da bi se pokret obavio, potrebna je zajednika akcija u kojoj uestvuju: kosti, zglobovi, miii, tetive, ligamenti i nervni sistem (receptori, sprovodni putevi, analitini centri, motorna kora, silazni putevi, neuromiini spoj, efektori), a u skladu sa spoljnim biomehanikim okolnostima. Pri miinoj kontrakciji koja ima za posledicu pribliavanje pripoja (koncentrina kontrakcija) ili udaljavanje pripoja (ekscentrina kontrakcija) dolazi do promena poloaja i ugla zglobljenih kostiju. Pri tome se u samom zglobu deavaju relativno jednostavna kretanja klizanja, valjanja ili rotiranja. Zbog toga se pokreti definiu prema smeru i poloaju zglobljenih segmenata u odreenim ravnima, a u odnosu na definisanu osovinu. Kosti su pri tome samo rigidni delovi sa ulogom poluge. Vrste poluga: 1. 2. Poluga prvog reda: zglob je u sredini, a teret i sila miia Poluga drugog reda: zglob je na jednom kraku, a teret na razliitim stranama sa jednakom duinom kraka (poluge ravnotee); (krae rastojanje) i sila na drugom kraku (vee rastojanje poluge snage);

36

3.

Poluga treeg reda: slina drugoj, samo je na kraem

kraku sila, a na duem teret (poluge brzine). Osovina zgloba je osovina oko koje se izvodi pokret, a mesta pripoja miia su take delovanja sila. Vrste pokreta: 1. Savijanjeopruanje (flexio extensio) izvodi se u sagitalnoj ravni (naprednazad) oko frontalne osovine (desnolevo); 2. Odvoenjeprivoenje (abductioadductio) pokret se obavlja u frontalnoj ravni oko sagitalne osovine; 3. Rotacija medijalna i lateralna, pokret oko sopstvene osovine, ne menja se poloaj u prostoru ve samo povrine; 4. Uvrtanjeizvrtanje (pronatiosupinatio), posebna vrsta rotacije koja se odnosi samo na podlakticu; 5. Inverzijaeverzija (inversioeversio), posebna vrsta rotacije, spoljanja ili unutranja rotacija sa adukcijom 6. Cirkumdukcija kruenje oko centra zgloba kod kojeg deo tela prolazi kroz fleksiju, abdukciju, ekstenziju i adukciju ili obrnuto. Za odreene pokrete postoje miii koji su primarno odgovorni agonist ili primarni pokreta, miii koji stabilizuju i dopunjuju pokret koji vri agonist sinergisti i miii koji vri pokret suprotan od pokreta agonista antagonisti.

2.2. Vane osobine miia


Vane osobine miia za razumevanje njihove uloge u pokretu su tonus, razdraljivost, elastinost, rastegljivost i kontraktilnost. Tonus je napetost skeletnog miia pri mirovanju, indivudualno je razliit, identitet motornih jedinica koje su aktivne stalno se menja. Pri

37

mirovanju miini tonus stabilizuje poloaj kostiju i zglobova (nekima je to jedina funkcija), a omoguava i brzinu voljnog pokreta. Ekscitabilnost (nadraljivost) je sposobnost primanja i odgovaranja na stimulus. Kod skeletnih miia, stimulus je neurotransmiter (hemijski signal) koji oslobaa neuron (nervna elija). Odgovor je produkcija elektrinog impulsa koji putuje du membrane miine elije. Rastegljivost je sposobnost istezanja, a elastinost sposobnost oputanja i vraanja na onu duinu koju je mii imao pre istezanja. Kontraktilnost je specifina osobina miia. Nakon stvaranaja elektrinog impulsa na membrani miine elije i posle latentnog perioda od 2 ms dolazi do oslobaanja kalcijuma koji pokree aktivnost filamenta (aktin-miozin). Period kontrakcije traje 10100 ms, a nakon toga nastupa period relaksacije koji traje od 10 do 100 ms. Refraktorni period je vreme posle kontrakcije koje je potrebno za pripremu miia da odgovori na novi stimulus. Kod skeletnih miia traje 5 ms, a kod sranog miia 300 ms. Razlikujemo dva osnovna tipa kontrakcija: statiku i dinamiku kontrakciju. Statika kontrakcija (izometrijska) je miina aktivnost pri kojoj dolazi do poveanja napetosti, ali se ne menja duina miia, jer je snaga koju mii razvija jednaka otporu. Dinamika kontrakcija je anizometrijska kontrakcija pri kojoj se menja duina miia, bilo da se skrauje (koncentrina kontrakcija) ili da se produava (ekscentrina kontrakcija). U sluaju koncentrine kontrakcije sila miia je vea od otpora i ima ulogu akceleratora pokreta, a u sluaju ekscentrine kontrakcije sila miia je manja od sile otpora i ima ulogu deceleratora pokreta. Skeletni miii se u odnosu na svoje funkcionalne sposobnosti dele u dve grupe (Tabela 4). Prvu grupu ine miii pokreta sa izraenom sposobnou kontrakcije, bogatom inervacijom i prilagoeni brzim

38

pokretima velike amplitude, ali male snage i kratkog trajanja. Drugu grupu ine tonini miii prilagoeni dugotrajnim i snanim kontrakcijama male amplitude. Takoe razlikujemo dva osnovna tipa miinih vlakana: vlakna aerobnog tipa (crvena, spora, tonina vlakna, ST-slow twitch) i vlakna anaerobnog tipa (bela, brza, fazina vlakna, FT-fast twitch).Vlakna skeletnih miia obino sadre podjednak broj jednih i drugih vlakana, sem specifinih miia koji preteno sadre jedan tip vlakana, kao na primer m. gastrocnemius koji ima vie ST vlakana. Kod utreniranih osoba taj procenat moe biti mnogo vei, kao na primer u maratonaca, gde je uee miinih vlakana ST tipa u m. gastrocnemiusu do 99%. Energetski metabolizam u miiima se odvija na dva naina: aerobnim i anaerobnim putem. Na oba naina se razgrauje samo glukoza. Anaerobnim putem energija za miini rad (ATP) dobija se iz rezervi ATP i kreatinin-fosfata, koje su u principu jako male i potroe se za 10 do 20 sekundi. Dalje se moe jo 60 do 90 sekundi dobiti resinteza ATP i kretainin-fosfata iz anaerobne razgradnje glukoze, ali su ograniavajui faktori pojava nusproizvoda anaerobne glikolize: mlene kiseline i laktata. Mera anaerobnog energetskog kapaciteta je ukupna koliina energije koja se moe osloboditi iz deponovanih izvora. Indirektni pokazatelj ovog kapaciteta moe biti i vrednost acidoze, kod koje je jo uvek mogua kontrakcija. Aerobni metabolizam odvija se u prisustvu kiseonika i energija se oslobaa u Krebsovom ciklusu u procesu oksidativne fosforilacije iz glukoze, masti i na kraju iz belanevina. Mera aerobnog energetskog kapaciteta je maksimalna koliina kiseonika koji organizam moe doturiti perifernim tkivima, odnosno koje moe da potroi pri miinom radu u jednom minutu.

39

Tabela 4: Bioenergetske osobine tipova miinih vlakana: Tipovi miinih vlakana Bioenergetske osobine

Tip I (ST, spora, crvena, lako postignu energetske zahteve jer aerobna) sintetiu vie ATP nego to im treba (23% max O) Tip IIa (fazni, brzi, beli, otprilike mogu da potroe energije otporni na zamor) TipIIb (fazni, brzi, koliko mogu i da obezbede (95%) beli, mogu da potroe 6 puta vie energije nego to mogu da obezbede (625%)

neotporni na zamor)

2.3. Faktori snage i izdrljivosti


Miina snaga je sposobnost miia da generie silu na mestu pripoja (proseno iznosi 3,6 kp/cm2). Izdrljivost je sposobnost ponavljanja kontrakcija kroz neko vreme, istim intenzitetom. Faktori koji utiu na snagu i izdrljivost: 1. Veliina miia; 2. Broj miinih vlakana; 3. Neuromiina funkcija (povean broj miinih jedinica ukljuenih u pokret, smanjenje praga za svaku motornu jedinicu, poveanje sinhronizacije paljenja motornih jedinica); 4. Biomehaniki faktori (tip poluge, krak poluge, ugao pod kojim mii deluje na polugu, veliina otpora i duina kraka poluge preko koga deluje otpor, ugao pod kojim deluje otpor).

40

2.4. Kontrola motorne funkcije


Kontrolu motorne funkcije obavlja nervni sistem. U normalnom motornom funkcionisanju prisutno je izvoenje voljnih, automatizovanih i refleksnih pokreta, kao odgovor na neku od mnotva aferentnih informacija. Ideja o voljnom pokretu nastaje u korteksu, ali se pokret realizuje uz pomo ekstrapiramidnog sistema, kroz modifikaciju obrazaca refleksne aktivnosti i aktivaciju miia. Automatizovani pokreti zapoinju u bazalnim ganglijama, ali mogu u sluaju pojave neke nove infomacije (koja se ne nalazi u senzomotornom obrascu) da pozovu na voljnu kontrolu cerebralni korteks. Osnovu motorne edukacije i reedukacije ini ponavljanje pokreta u odreenim biomehanikim okolnostima, ime se pre svega uvebavaju mehanizmi kontrole i optimalizuje rad svih uesnika u pokretu. Vaan deo u terapijskom smislu, sem ponavljanja, jesu stimulacije, odnosno aktiviranje razliitih receptornih podruja koja su vezi sa segmentom koji treba da izvede pokret. Veoma vaan segment lokomotorne funkcije je odravanje posture (balansa, ravnotee, teita tela, centra gravitacije) kako u miru, tako i u odreenim poloajima tela i naroito pri pokretu. Senzomotorna integracija i koordinacija u izvoenju odgovarajueg skeletno-miinog odgovora zasniva se na informacijama iz somatosenzornih receptora, vida i vestibularnog aparata. Somatosenzorni signali obavetavaju o meusobnim odnosima delova tela i delova tela prema podlozi. Vid daje informacije o poloaju oiju i glave u odnosu na okolinu. Vestibularni aparat je izvor informacija za proraune linearnih, gravitacionih i angularnih ubrzanja. Ispitivanje obima pokreta i miine snage opisano je u poglavlju Klinika procena sistema za kretanje. Ispitivanje balansa najee se obavlja BESS testom (Balance Error Scoring Sistem) tako to se u tri poloaja (tandem poloaj, na jednoj nozi, sa 41

obe noge) mere greke (gubitak balansa, iskorak, pad), dva puta: jednom na podu, jednom na standardizovanoj elastinoj podlozi sa otvorenim i zatvorenim oima.

42

V. KINEZITERAPIJA
1. Definicija
Kineziterapija je primena pokreta u cilju leenja i prevencije bolesti usklaenog sa terapijskim zahtevom i pacijentom u celini.

2. Osnovni ciljevi kineziterapije


Osnovni ciljevi kineziterapije su: Poboljanje segmentne i opte lokomotorne funkcije. Neophodan korak i preduslov za postizanje ovog cilja je evaluacija lokomotornog sistema. Na osnovu pregleda ustanovljava se problem i postavljaju konkretni ciljevi poput: uspostavljanja, odravanja ili poveanja obima pokreta, poveanja ili odravanja miine snage, poboljanja koordinacije i poboljanja stava i poloaja tela. Poboljanje funkcije kardiovaskularnog, respiratornog i dr. sistema. Ovakav cilj se postavlja u mnogobrojnim oboljenjima kod kojih je naruena kondicija organizma, ili se dekondicioniranost oekuje tokom evolucije osnovne bolesti. Neophodan korak u propisivanju ovakvih kineziterapijskih protokola je evaluacija funkcionalnog kapaciteta kardiorespiratornog sistema sa posebnim naglaskom na elemente kontrole i praenja samog procesa vebanja.

3. Vrste vebi
Vebe se mogu podeliti prema razliitim kriterijumima (Tabela 5) Tabela 5: Podela vebi prema cilju vebe snage vebe izdrljivosti vebe obima pokreta 43

vebe istezanja vebe poboljanja neuromiine kontrole vebe ravnotee vebe opte kondicije prema ueu pacijenta prema tipu kontrakcije prema pomonim sredstvima prema opsegu zahvaenosti pasivne vebe aktivno potpomognute aktivne vebe statike vebe dinamike vebe dinamike izokinetike vebe vebe sa spravama vebe u bazenu lokalne opte

Podela je didaktika, jer su u praksi kriterijumi udrueni, na primer aktivne vebe snage sa spravama ili aktivne potpomognute vebe u vodi.

3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vebi


Pasivne vebe izvodi terapeut bez uea pacijenta. Izvode se kada je ocena miine snage prema miinom manuelnom testu (MMT) 01. Glavni efekti pasivnih vebi su odravanje obima pokreta u zglobovima, odravanje fizioloke duine miia, imitacija mehanizma pumpe, ime se poboljava lokalna ishrana, pre svega zglobnih struktura, odnosno onih struktura koje se ishranjuju difuzijom i odrava proprioceptivna stimulacija. Posebna podvrsta pasivnih vebi jesu pasivne vebe uz mehanika pomagala. Pasivne vebe mogu se izvoditi i kod pacijenata kod kojih nemamo aktivnu saradnju.

44

Aktivne vebe izvodi pacijent i one mogu biti aktivne u potpunosti, kada je ocena na MMT-u iznad 3, ili aktivno potpomognute, kada je ocena na MMT-u ispod 3. Efekti su slini pasivnim vebama sa veim efektom na odranje kontraktilnosti miia, stimulaciji pripoja i autentinijim senzornim biofeedback-om. Svi ovi efekti dovee do bolje lokalne funkcije, do izvesnog odranja miine snage ali ne i do poveanja miine snage. Ovaj se efekat postie aktivnim vebama sa otporom, koje se mogu propisati tek kada ocena na MMT-u bude 4. Vebe obima pokreta slue da uspostave, odre ili poveaju obim pokreta. Mogu biti pasivne i aktivne. Vebe odravanja obima pokreta izvode se postepeno do mogueg obima sa zadravanjem od 3 do 5 s. Za poveanje obima pokreta zadravanje u maksimalnom poloaju traje due od 20 s. Posebno je vano da se u oteenjima obima pokreta kod stanja gde je istovremeno prisutna slabost miia ili nestabilnost segmenta, vodi rauna o ogranienjima u sprovoenju vebi, a koja se odnose na veliinu sile i dozvoljenje obime. Vebe fleksibilnosti su iste kao vebe obima pokreta, samo to je zadravanje u maksimalnom poloaju do 60 s statiko istezanje. Mogu jo biti balistike (niz brzih ponavljajuih kontrakcija agoniste, kako bi se izazavalo istezanje antagoniste) i vebe metodom proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF). Njihova primena je u prevenciji povreda i poboljanju fiziolokih mogunosti. Lake se izvode ukoliko se prethodno zagreje lokalni segment (vebama koje dovode do lokalne hiperemije, masaom ili nekim termoagensom), jer zagrevanje dvostruko poveava efikasnost istezanja. Vebe snage se dele na tri tipa: izometrijske (statike), izotonine i izokinetike.

45

Statike vebe su zasnovane na statikoj kontrakciji miia. Statike vebe mogu da poveaju snagu misia za oko 5% nedeljno ako se izvodi 5 do 20 kontrakcija 3 puta dnevno, trajanja 6 s i sa pauzom izmeu dve kontrakcije od 15 do 20 sekundi. One jaaju mii samo pod uglom ( 10) pod kojim se izvode, ali se to moe prevazii postepenim menjanjem ugla pod kojim se statika veba izvodi (multiple angle isometrics). Statike vebe ne mogu poveati izdrljivost. Mogu se dati u akutnim fazama oteenja i esto su jedine dozvoljene. Velika mana im je slaba motivacija pacijenta. Izotonine vebe zasnovane su na dinamikim kontrakcijama miia, bilo koncentrinim ili ekscentrinim. Sprovode se kroz ceo obim pokreta sa konstantnim (izotonine vebe u uem smislu) ili promenljivim otporom. One poveavaju i snagu i izdrljivost miia, ali ne u funkcionalnim brzinama i ravnima, a teko izazivaju aerobni odgovor organizma, odnosno ne poboljavaju optu kondiciju. Otpor moe biti mehanikog tipa (slika 2) i primer za to su progresivne vebe sa otporom De Lormeovog tipa.Ove vebe baziraju se na veliini 1RM (one repetition max), odnosno najveoj teini koja moe biti podignuta jedanput kroz pun obim pokreta. Minimum intenziteta za jaanje muskulature je 6070% 1RM ili 5 puta (5RM) ili najee koriena 10 puta (10RM). Vrednosti RM su manje kod dece, starijih i ena i zavise od aktuelne miine snage. Vano je da se vebe jaanja ne sprovode pod bolom, jer je tada onemogueno aktiviranje veih alfa motoneurona. Izokinetike vebe izvode se fiksnom brzinom sa promenljivim otporom, odnosno akomodacija otpora omoguava maksimalno optereenje kroz ceo obim pokreta. Postoji veliki broj aparata za izvoenje ovih vebi,

46

koji su zapravo dinamometri. Ovaj tip vebi uglavnom se sprovodi u zavrnim fazama rehabilitacije. Proprioceptivne vebe. Vebe ravnotee su sastavni deo programa vebi kako u neurolokoj rehabilitaciji tako i u zavrnim fazama miinoskeletne rehabilitacije. Cilj im je da se uveba kontrola posture u razliitim situacijama (koje imaju svoj korespodentni senzorni aferentni input). Sprovode se u bezbednim poloajima, izvode se u vie ravni, progrediraju postupno od bilateralnih ka unilateralnim (prvo zdrava strana) sa stabilnom i nestabilnom podlogom i sa iskljuenjem vida i ukljuivanjem otpora. Mogu se izvoditi i na specijalnim ploama, kada se mogu kvantifikovati (videti poglavlje Kineziologija, Kontrola motorne funkcije). Aerobne vebe ili vebe za poveanje kondicije zahtevaju prethodnu procenu stanja kardiovaskularnog sistema i aktuelne kondicije (Tabela 6). Imaju opte efekte, dovode do smanjena arterijske tenzije, poveanje HDL frakcije lipoproteina, smanjenja triglicerida, podrka su potronji kalorija u smanjenju telesne teine, poboljavaju toleranciju eera, redukuju anksioznost i smanjuju depresivnost. Glavna karakteristika ovih vebi je da je ukljuen vei broj miia. Njihov intenzitet treba da bude takav da dovodi do opteg odgovora, ali ne i do neeljenih efekata, pre svega miokardne ishemije. To je naravno glavni razlog zbog ega se kondicioniranje bolesnika mora obavljati pod nadzorom i po uputstvima lekara, koji odreuje tip i intenzitet aktivnosti, kao i potrebu za monitoringom. Biraju se aktivnosti koje ukljuuju veliki broj miia, a imaju nizak stepen opasnosti od povreda miino-skeletnog sistema i nemaju elemente iznenadnih pokreta u smislu brzine i jaine. Mogu da se sprovode u vidu hoda, hodanja po traci, vonje ergobicikla, sa tano utvrenim parametrima brzine hoda ili vonje bicikla, a do dozvoljenog nivoa optereenja.

47

Tabela 6: Procena funkcionalne sposobnosti Klasa i karakteristike Preporuka


Klasa A Ispod 40 godina, bez major faktora rizika i bez simptoma i znakova bolesti srca Klasa B Prisustvo poznatog stabilnog KVS oboljenja sa niskim rizikom ili abnormalnostima na testu optereenja (srednja aktivnost 5060% od Vomax ili niska aktivnost 3040% od Vomax dueg trajanja) Nizak rizik: NYHA 1 i 2, Kapacitet za vebe iznad 6-METa Klasa C Kapacitete za vebe ispod 6 METa, NYHA3 Klasa D nestabilna angina, nekontrolisane aritmije Vebe ne zahtevaju ekg i TA monitoring niti superviziju

Vebe zahtevaju superviziju i monitoring aktivnosti bez EKG-a (instrukcije za monitoring)

Vebe pripadaju kardiolokoj rehabilitaciji sa neprestanim monitoringom Vebe su kontraindikovane

4. Efekti vebanja
Efekti vebanja su mnogobrojni i mogu biti lokalnog ili opteg karaktera. Lokalni: poveanje snage, izdrljivosti, fleksibilnosti, koordinacije, ravnotee. Opti: poboljanja kondicije (aerobne sposobnosti). Propisivanje vebi zahteva tanu dijagnozu, posebno funkcionalnu dijagnozu, poznavanje naina delovanja propisane vebe, taan opis vebe u pogledu poetnog poloaja, trajanja, intenziteta i broja ponavljanja, kao i poznavanje nuspojava i kontraindikacija. Kako se tokom rehabilitacije

48

funkcionalni status menja, tako se program vebi prilagoava fazi oteenja i aktuelnom funkcionalnom nalazu. Prosena ciklina reevaluacija pacijenta obavlja se kroz 46 testiranja. Niz vebi koje su prilagoene odreenim fazama bolesti ili povrede ini tzv. protokole vebi. Tako postoje protokoli za leziju meniskusa, frakturu femura, osteoporozu, spinalnu stenozu i mnogi drugi.

5. Bio feed back


Bio feed back ili povratna sprega je voljna svrishodna kontrola neke funkcije organizma. U fizikalnoj medicini to je metoda leenja koja se koristi elektronskim instrumentima za prikaz fiziolokih procesa u obliku slunog ili vidnog signala, a zatim bolesnik ui kako ih je mogue modifikovati i poboljati. Teoretski, svaka funkcija koja moe da se meri prepoznatljivo u obliku vidnog ili slunog signala moe se tretirati povratnom spregom. Funkcija skeletnih miia je pod kortikalnom proprioceptivnom i motornom kontrolom. Kada je funkcija oteena, deo informacija se moe zameniti vidnim ili slunim signalima elektromiografskog monitoringa, odnosno omoguava se slikovit i sluni prikaz miine kontrakcije, a pacijent se obuava kako da modifikuje kontrakciju, odnosno da uspeno izvedene motorne naloge vezuje za odreen sluni ili vizuelni obrazac. Ustaljeno motorno ponaanje jedinke u prostoru rezultat je odgovora na drai iz spoljanje sredine. Prostorna ema je saznanje o poloaju tela i delova tela u prostoru u svakom momentu i uslovljeno je integralnim procesom saoptenja koja potiu iz raznih delova tela. Za formiranje ovog integralnog procesa neophodne su: anatomski diferencirane strukture, razvijena senzorna aferentna i eferentna mrea koja saoptava trenutno stanje, ali i moe da promeni prag reakcije, kao i eferentna motorna mrea

49

sa umetnutim analizatorima i integrativnim centrima. Povratno dejstvo se moe definisati kao fenomen kojim je sistem sposoban da modifikuje informacije koje prima. Periferni feed back sadri dva dela: feed back vezane odgovore u vreme motorne aktivnosti i saznanje o rezultatima. Vana je i centralna komponenta, odnosno unutranji feed back koji potie iz motornih neurona na kortikalnim i subkortikalnim nivoima. Neuroanatomske i neurofizioloke studije su pokazale da su lanci unutranjeg feed back mehanizma osnovni prenosioci informacija od motornih ka senzitivnim, motornih ka motornim i senzitivnih ka motornim vlaknima. Elektromiografski bio feed back primenjuje se kod hemiplegije, multiple skleroze, distonije, kod lezija perifernog motoneurona i za poboljanje miinog treninga. Kontraindikacija nema, sem to je neophodna saradnja pacijenta.

50

VI. TERMOTERAPIJA

1. Definicija
Termoterapija (gr. termos = topao) predstavlja skup terapeutskih procedura koje se koriste u leenju obolelih i povreenih korienjem biolokog dejstva toplotne energije na organizam. Toplota (toplotna energija) u fizici se definie kao talasanje ili kretanje molekula tela. Ono postoji i na visokim i na niskim temperaturama, sve do temperature apsolutne nule (-273 C), na kojoj prestaje. U fizici ne postoji pojam hladnoe. Fizioloki pojmovi toplote i hladnoe oznaavaju subjektivni oseaj osobe, odnosno odstupanje od indiferentne zone. Indiferentna zona je ona temperatura na kojoj organizam u spoljanju sredinu odaje najmanje toplote, ili najmanje toplote prima iz nje. Ona za vazduh iznosi 22 C, za vodu 34 C, za peloid 42 C, a za parafin 54 C. U levo i u desno od nje nalaze se topla i hladna diferentna zona, potom slede granice tolerancije tkiva, i na kraju temperature koje izazivaju smrt elije. Taka tolerancije (TT) je temperatura do koje se moe zagrejati neka materija a da njena primena ne nanese nikakve tetne posledice po organizam. Ona za suv vazduh iznosi 100 C, za vodu 45 C, peloid do 50 C, a za parafin ak do 65 C.

2. Termoregulacija
Proces odravanja konstantne temperature tela naziva se termoregulacija. Organizam neprestano stvara toplotu i odaje je u spoljanju sredinu. Toplota se stvara u metabolikom procesu pretvaranja adenozintrifosfata (ATP) u adenozin-difosfat (ADP), a odaje se disanjem i preko

51

koe (kondukcijom 3%, konvekcijom 12%, radijacijom 60%, znojenjem ili evaporacijom 25%). Stvaranje i odavanje toplote su u ravnotei zahvaljujui procesu termoregulacije koji se ostvaruje sistemom povratne sprege, preko centra u hipotalamusu. Termoreceptori koji se nalaze u koi i dubinskim tkivima (ima ih jo u CNS-u) alju signale preko kimene modine u hipotalamus. Hipotalamus odrava stalnu temperaturu tela povratnom spregom primajui informacije iz termoreceptora i temperature krvi. Kada je organizam u toploj diferentnoj zoni, mogu se aktivirati autonomni mehanizmi za odavanje toplote: u koi nastaje vazodilatacija, pa se tako poveava odavanje toplote (radijacija, konvekcija i kondukcija), a znojne lezde lue znoj, koji odvodi toplotu kada isparava sa povrine koe. Takoe se stvara svesna percepcija iz aferentnih termikih stimulacija. Kada je organizam u hladnoj diferentnoj zoni, aktiviraju se mehanizmi za uvanje i poveano stvaranje toplote: vazokonstrikcija krvnih sudova koe smanjuje odavanje toplote u spoljanju sredinu, a drhtanje dovodi do ubrzanja metabolizma i stvaranja toplote.

3. Podela termoterapije
Termoterapija se deli na: termoterapiju u uem smislu, odnosno proceduru pri kojoj se telu dovodi toplota, i krioterapiju, proceduru pri kojoj se od tela odvodi toplota. U zavisnosti od povrine tela na koju se deluje, termoterapija se primenjuje kao: lokalna procedura (na jedan deo tela), opta procedura (na ceo organizam).

52

3.1. Termoterapija u uem smislu


Primenom fizikih agenasa stvara se: a) egzogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara van tela, u spoljanjoj sredini, i koju organizam iz spoljanje sredine prima na jedan od sledeih naina: radijacijom (lat. radiatio = zraenje), odnosno prenoenjem bez medijuma (infracrveni zraci), kondukcijom (lat. conductio = prevoenje), odnosno direktnim dodirom sa zagrejanim telom, koje je obino u vrstom stanju (parafin, peloid, parafango, zagrejani pesak), konvekcijom (lat. convectio = strujanje), odnosno preko medijuma koji je u tenom ili gasovitom stanju (topla voda, zagrejana para i sl.); b) endogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara u organizmu konverzijom (lat. conversio = pretvaranje) energije elektromagnetnog polja visokofrekventnih struja u toplotnu energiju. U okviru termoterapije izuava se bioloko delovanje toplote koju organizam iz spoljanje sredine prima kondukcijom ili konvekcijom. Delovanje toplote koju organizam prima iz spoljanje sredine radijacijom izuava se u okviru fototerapije, a toplote nastale konverzijom u okviru elektroterapije iz didaktikih razloga. Inae je potpuno svejedno kada se jednom energija absorbuje iz kog je izvora potekla. 3.1.1. Bioloka delovanja toplote Poveanje temperature dovodi do ubrzanja metabolikih reakcija i poveane potronje kiseonika, tako da za svaki stepen poveanja temperature dolazi do porasta metabolike aktivnosti za 10% (Van Hoffov zakon). Ubrzanje metabolizma ima povoljne efekte u hroninim oteenjima. Ali ovakvo delovanje je kontraindikovano u akutnim

53

infekcijama i oteenjima, kao i stanjima pretee ishemije. Pokazano je da se pri veim temeperaturama poveava aktivnost kolagenaza, tako da se kod aktivnog artritisa bez obzira na etiologiju ne sme dati toplota. Pri poveanju lokalne temperature iznad 45 C dolazi do koagulacije proteina. Meu specifinim delovanjima toplote posebno vano mesto pripada delovanju toplote na krvne sudove. Toplota na krvne sudove koe uvek deluje vazodilatatorno. Vazodilatacija je posledica direktnog delovanja toplote na glatke miie arteriola i venula, a nastaje i usled poveanja protoka zbog poveanog metabolizma, kao i zbog mikrooteenja koja toplota izaziva pri emu se oslobaa bradikinin koji je snaan vazodilatator. Na duboke krvne sudove, pre svega splanhnine vene, kao i na krvne sudove bubrega, srca i mozga, toplota deluje vazokonstriktorno. Ovaj efekat je indirektan jer zahteva aktiviranje posebnih refleksnih puteva (Haedove zone). Do vazokonstrikcije dubokih krvnih sudova dovee i krv prethodno zagrejana u koi, posle izvesnog vremena. Bitno je naglasiti da je za vazodilatatorni efekat krvnih sudova koe potrebna manja koliina toplote i kraa izloenost toploti, a za vazokonstriktorni efekat dubokih krvnih sudova potrebna je vea koliina toplotne energije i njeno dugotrajnije delovanje. Veoma vano dejstvo toplote koje se koristi u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji je na miie i tetive. Pod dejstvom toplote poveava se elastinost kolagena, koji inae ini 90% vezivnih vlakana tetivnoligamentarnih i kapsularnih struktura. Bez zagrevanja kolagen bi pucao nakon istezanja od svega 8% izvorne duine, a nakon zagrevanja elastinost se moe poveati viestruko. Vebe obima pokreta tako mogu da se sprovode nesmetano, inae bi proces rehabilitacije bio stalno

54

kompromitovan novim povredama. Ovo zagrevanje se moe postii i uvodnim aktivnim vebama koje dovode do lokalne hiperemije. Toplota ima relaksirajui spazmolitini efekat na miie, jer smanjuje ekscitabilnost miinog vretena, takoe poveava motornu i senzornu provodljivost. Neposredni efekat je i redukcija miine snage koja traje oko 2 sata nakon zagrevanja, a nakon toga je neko vreme vea od vrednosti pre tretmana. Toplota deluje analgetski. Kako se postie analgetski efekat, nije u potpunosti jasno. Mogue je da se postie analgetski efekat posredstvom gate control mehanizma. Naime, aferentni termalni nadraaj prenosi se brim senzornim putevima i tako zatvaraju ulaz u zadnjim rogovima kimene modine za sporiji prenos nocioceptivnih impulsa. Zatim mogue je da zbog lokalnih delovanja u smislu boljeg protoka dolazi do lakeg ispiranja nociosubstanci, ili se zbog spazmolitinog efekta, uklanja sekundarni izvor bola. Registrovane su i poveane vrednosti endorfina koji takoe doprinose analgetskom efektu. U akutnim stanjima toplota je kontraindikovana, ali u kasnijim hroninim stanjima dovodi do ubrzanja protoka krvotoka, stimulacije lokalnih metabolikih procesa i bru oksigenaciju tkiva (2 puta vie i 2 puta bre se oslobaa kiseonik iz hemoglobina na temperaturi od 41C), kao i bre uklanjanje patolokih produkata i tako omogue nesmetano obavljanje reparacije. 3.1.2. Nain primene Termoterapijske procedure podeljene su na povrinske i dubinske. U povrinske spadaju termoterapijske procedure zasnovane na: kondukciji (topli oblozi, parafin, peloid) (Sl kadice), konvekciji (hidroterapija, vlaan vazduh) i radijaciji (infracrveni zraci).

55

dubinske

termoterapijske

procedure

spadaju

konverzivne

termoterapijske procedure (kratki talasi, mikrotalasi i ultrazvuk). Konduktivne termoterapijske procedure izvode se aplikacijom konduktivnog materijala (tople obloge, parafin, peloid) povrno na kou pacijenta trajanja od 20 do 30 minuta, zagrevanje koe postigne se za 68 minuta (manje poveanje lokalne temperature takodje se postigne u dubini do nekoliko cm.). Nakon prestanka procedure efekti traju maksimalno 30 minuta. 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu termoterapije su: degenerativni (zglobni i vanzglobni) reumatizam, zapaljenski reumatizam u fazi remisije, stanja posle povreda, laki poremeaji cirkulacije, spazmi glatke i poprenoprugaste muskulature, oteenja centralnog i perifernog nervnog sistema, hronina ginekoloka (adneksitisi) i uroloka (prostatisi) oboljenja. Mogu se koristiti kao uvodna terapija u kineziterapijske procedure. Kontraindikacije za primenu termoterapije su: sva akutna stanja i zapaljenja, oteenje senzibiliteta, lokalne infekcije, upale i poremeaji cirkulacije i opte kontraindikacije za primenu fizikih agenasa (infektivne bolesti, teka srana oboljenja, rekovalescencija, malignitet, krvarenja i sklonost ka njima, trudnoa).

3.2. Krioterapija
Krioterapija predstavlja terapijsku proceduru pri kojoj se od tela odvodi toplota (gr. krios mraz, terapeia leenje) i to primenom leda, ili vode ija je temperatura blizu take mrnjenja (04 C). Krioterapija se iskljuivo primenjuje kao lokalna procedura, i to u trajanju od nekoliko

56

sekundi, do nekoliko minuta, jer dua primena moe da izazove oteenja koe i potkonog tkiva (promrzline). 3.2.1. Bioloko delovanje Hladnoa i na krvne sudove koe i na duboke krvne sudove deluje vazokonstriktorno. Intenzivnja izlaganja hladnoi dovode do paralize vazomotora i generalizovane vazodilatacije, koja predstavlja ok i vodi u smrt. Bioloko delovanje krioterapije je najveim delom posledica promena lokalne cirkulacije, na mestu aplikacije hladnoe. Reakcija krvnih sudova zavisi u najveoj meri od duine trajanja procedure. Tako, kratke procedure (nekoliko minuta) izazivaju vazokonstrikciju krvnih sudova i smanjenje njihove propustljivosti, to deluje antiedematozno i antiinflamatorno. Hladnoa usporava i brzinu metabolikih procesa u tkivima. Krioterapija deluje analgetski na taj nain to usporava brzinu provoenja impulsa du nervnih vlakana (osetljivija su tanja vlakna). Pri kratkim aplikacijama hladnoa deluje i spazmolitino, jer usporava prenoenje impulsa sa nerva na mii, a elastinost tetiva i ligamenata je smanjena. Ako se aplikacija hladnoe produi (maksimalno do 30 minuta), nastaje reaktivna hipermija, ija je uloga zatita tkiva od dejstva hladnoe. Dalje produenje aplikacije izaziva taloenje belanevina u tkivu i rigiditet miia, a moe nastati i nekroza elija. U fizikalnoj medicini krioterapija se uglavnom primenjuje zbog antiinflamatornog, analgetskog i antispastinog efekta koji ispoljavaju kratke procedure (trajanje od nekoliko minuta), a ree za izazivanje reaktivne hiperemije (aplikacije maksimalnog trajanja do 30 min.), koja je intenzivnija i dugotrajnija nego hipermija izazvana toplotom. U dermatologiji se krioterapija primenjuje zbog svog destruktivnog dejstva za uklanjanje konih promena (bradavice, nevusi, maligniteti), kao i

57

za piling koe. U tu svrhu se korist ugljena kiselina (-79 C) ili teni azot (196 C), koji se nanose na mesto koje se tretira tapiem ili pomou specijalnih sistema. 3.2.2. Nain primene U fizikalnoj medicini krioterapija se primenjuje u vidu sledeih procedura: lokalnih pakovanja, tako to se u plastinu kesu stave isitnjeni komadi leda, pa se ona stavi preko komprese na eljenu regiju; imerzije, tako to se oboleli deo tela uroni nekoliko sekundi u izdrobljenu ledenu masu ili vrlo hladnu vodu, a postupak se ponavlja 56 puta; kriomasae, tako to se kockom leda nekoliko minuta (35) masira obolela regija, do pojave subjektivnog oseaja arenja; i danas veoma popularnih kriosprejeva. 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu krioterapije su: zatvorene povrede, bol i otok kod zapaljenja zglobova, eksudativna zapaljenja, promene miinog tonusa kod oboljenja centralnog nervnog sistema. Kontraindikacije za primenu krioterapije su: opte kontraindikacije za primenu fizikih agenasa, oboljenja perifernih krvnih sudova, preosetljivost na hladnou, prethodne promrzline na mestu aplikacije, oteen senzibilitet.

58

VII. MEHANOTERAPIJA
1. Definicija
Mehanoterapija predstavlja najstariji oblik fizikalne terapije koji je ovek primenjivao u cilju smanjenja bolova, poboljanja ili odranja funkcije lokomotornog aparata. Prema vrstama koje se primenjuju mehanoterapija se deli na: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Manuelnu masau, Specijalne oblike masae, Aparaturnu masau, Hipobarine procedure, Ekstenzione procedure (trakcije), Ultrazvuk (sonoterapija).

2. Manuelna masaa
Manuelna masaa predstavlja primenu specijalnih metodikih pokreta ruku terapeuta (masera) na telu pacijenta, koji je u toku prcedure pasivan. Deli se na: terapijsku, sportsku i higijensku. Terapijska masaa moe biti: klasina, masaa u cilju limfne drenae i refleksna masaa. Sportska masaa reaktivnom hiperemijom i poveanjem elastinosti tretiranog segmenta priprema isti za vei napor. Higijenska masaa slui za negu tela i lica (kozmetika masaa).

2.1. Bioloko delovanje


Poboljava se venska i linfna drenaa. Ubrzava se resorpcija eksudata.

59

Mehaniki se odstranjuju oroale elije epiderma, uklanja kona masnoa i poboljava kono disanje. Stimulie se luenje lojnih lezda. Ubrzava se metabolizam (naroito azotnih materija to dovodi do pojaanog izluivanja urina). Deluje analgetski, sedativno i smanjuje opti zamor.

2.2. Nain primene


Manuelna masaa moe se primenjivati kao lokalna i opta (celo telo) procedura i sprovodi se kombinacijom sledeih tehnika: glaenje, trljanje, gnjeenje, lupkanje i vibracija.

2.3. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije za optu masau su: rekonvalescencija, zamor, dystonia neurovegetativa, poremeaj metabolizma, a za lokalnu masau: posttraumatske promene miia, ligamenata i zglobova, reumatske afekcije miia, oiljci razliite etiologije, spastine i mlitave paralize, slabost miia zbog inaktiviteta, bolovi razliite etiologije (reumatski, neuralgini i sl.). Kontraindikacije za manuelnu masau su: akutna infektivna oboljenja, zapaljenske promene koe, potkonog tkiva, limfnih i krvnih sudova, tromboflebiti, sklonost ka krvarenju, benigni i maligni tumori, specifini procesi na zglobovima, metaboliki reumatizam (kristaline artropatije).

3. Ultrazvuk
3.1. Definicija
Terapija ultrazvukom (UZ) podrazumeva primenu zvuka iz opsega ultrazvunih talasa, odnosno zvunih talasa frekvence izvan ujnosti ljudskog uha od 16 kHz do 20kHz. Pripada iroj oblasti sonoterapije u koju

60

jo spada terapija infrazvukom. Infrazvuna terapija se ree koristi i ima miorelaksantno i resorptivno dejstvo. Moe se aplikovati kod spazma miia, kontraktura, limfedema. Mora se primenjivati kratkotrajno, jer dua aplikacija moe izazvati neeljena dejstva na CNS.

3.2. Bioloko delovanje


Ultrazvuk je oblik mehanike energije koji se prenosi esticama materije kretanjem molekula u smeru talasa. Osnovna razlika izmeu elektromagnetnih talasa i zvunih talasa je da se zvuni talasi ne prenose kroz vakuum. U polju irenja ultrazvunog snopa nastaju zone kompresije i dekompresije estica koje se menjaju u ritmu dolazne frekvencije oscilacija. Talasi se ire longitudinalno kroz vazduh i tenost, a i transverzalno kroz vrsta tkiva. Talasna duina ultrazvuka frekvencije od 1,5 Mhz iznosi 1mm, to uglavnom odgovara tkivnim strukturama. Na svom putu kroz telo UZ nailazi na strukture razliitog akustikog otpora i u skladu sa tim dolazi do apsorbcije energije talasa, a osnovni snop slabi do potpunog nestanka. Ukoliko je otpor vei, dolazi do refleksije kada je mogue spajanje sa nadolazeim talasom i vee stvaranje toplote (stojei talasi tople take). Najvea razlika akustinih impedancija je na mestu UZ sonde i koe i unutar tela na mestu granice kost meka tkiva. Pravi se razlika prevazilazi upotrebom kontaktnog sredstva, a druga se zapravo koristi u terapijske svrhe, jer se usmerava toplotno delovanje na meka tkiva oko kosti. Izbor frekvencije UZ zavisi od mesta koje elimo da tretiramo. Ultrazvuk ima termike i netermike bioloke efekte. Termiki efekat zavisi od vrste tkiva, stepena vaskularizacije, frekvence i trajanja zagrevanja. Bioloki sifnifikatno zagrevanje postigne se nakon 5 minuta.

61

Netermiki efekti su kavitacije, akustino mikrostrujanje, stojei talasi i mikromasaa. Kavitacije su mikroupljinice koje nastaju u tenosti u kojima ima gasova. Zavisno od pritiska koji se stvara u tkivima one mogu biti stabilne (benigne i poeljne) ili nestabilne (destruktivne i nepoeljne). Stabilne vibriraju i vre nadraaj okolnih elija, dok nestabilne kolabiraju, razarajui okolno tkivo. Akustino mikrostrujanje je nametnuto jednosmerno kretanje tenosti u UZ polju, a mehanike vibracije menjaju jonsku ravnoteu, utiskujui tenost proz pore elijskih membrana. Stojei talasi su mesta zagrevanja, ali mogu biti preterani i dovesti do lize eritrocita ili termikog oteenja tkiva. Mikromasaa je efekat koji se dobija zbog smene zona kompresije i dekompresije u tkivu. Ultrazvuk moe delovati samo netermikim efektima ukoliko se aplikuje u impulsnom (isprekidanom) toku. Bioloki efekti kod primene UZ su brojni. Zabeleene su promene propustljivosti elijskih membrana, pH sredine, kretanja jona, koncentracije bioaktivnih supstanci, kao i promene aktivnosti enzima i stvaranja slobodnih radikala. Ove promene su osnove terapijskih efekata koji se ispoljavaju analgetskim efektom, vazodilatacijom, poboljanjem mikrocirkulacije sa ubrzanjem lokalnog metabolizma, poveanom resorpcijom metabolita i patolokih produkata, poboljanjem regenerativnih sposobnosti tkiva, zatim spazmolitikim i fibrinolitikim efektom.

3.3. Tehnike primene


Ultrazvuk se aplikuje pomou ultrazvune sonde na nekoliko naina: direktnim kontaktom, kroz vodu, preko vodenog jastuia i sonoforezom. Metoda direktnog kontakta, izvodi se tako da predeo tela koji se tretira premae parafinskim uljem, a zatim se prelazi UZ sondom po koi. (Slika) Obino se koristi labilna metoda, to znai da se glava sonde polako pokree

62

i krunim pokretima pomera po povrini na kojoj se aplikuje. Retko se koristi stabilna metoda, tj. na jednom mestu, bez pokretanja glave. Na ovaj nain moe doi do oteenja tkiva. Kao kontaktno sredstvo mogu se koristiti neke lekovite supstance, koje su date u podlozi kao mast ili gel, to se naziva sonoforeza. Ovo se zasniva na osobini UZ da poveava difuzne procese i propustljivost elijskih membrana. Moe se primeniti i subakvalna metoda kada se predeo koji se tretira zaroni u vodu. Koristi se kod distalnih delova tela (ake i stopala) i drugih neravnih povrina gde je tee aplikovati UZ, kao to je predeo lakta. Takoe, kod neravnih povrina moe se primeniti metoda preko vodenog jastuia. Doze mogu biti niske od 0,1 do 0,4, srednje od 0,5 do 0,8 i visoke od 0,9 do 1,2W/cm2. Kod impulsnog i subakvalnog ultrazvuka mogu se dati i visoke doze, dok se kod stabilne metode aplikuju niske doze. Obino procedura traje 3 do 5 minuta. i jedna serija leenja sastoji se od 10 procedura koje se aplikuju svakodnevno. Nakon toga potrebno je napraviti pauzu od oko 4 nedelje, kada se leenje moe ponoviti. UZ se ne primenjuje u predelu srca, gonada, mozga i kimene modine, u zonama rasta kod dece.

3.4. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije za primenu UZ su: povrede mekih tkiva, degeneratvna oboljenja zglobova i kimenog stuba, vanzglobni reumatizam, oiljna tkiva, spazam muskulature. Kontraindikacije za primenu UZ su: trudnoa, tromboflebitis, akutne infekcije, akutne povrede, pacijenti sa pace makerom, protezama koje u sebi sadre metal i sva druga stanja kod kojih je toplota kontraindikovana.

63

U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji UZ se moe koristiti i za postavljanje dijagnoze i utrvdjivanje kontraindikacija za poetak fizikalnih procedura. Dijagnostiki UZ mekih tkiva i zglobova je bitan za utvrdjivanje povrede miia, ligamenata, postojanje hematoma, oboljenje zglobova. Radi utvrdjivanje moguih kontraindikacija za primenu rehabilitacije, koristi se dopler krvnih sudova za otkrivanje tromboflebita, UZ srca radi procene mogueg optereenja, kao i UZ iz drugih oblasti koji mogu pomoi u donoenju odluke o primeni fizikalnih procedura i rehabilitacionih postupaka.

64

VIII. HIDROTERAPIJA

1. Definicija
Pod hidroterapijom podrazumevamo spoljnu primenu vode u cilju profilakse ili leenja. Iako se primenjuje od antikih vremena, struno tumaenje promovisano je tek u 20. veku.

2. Bioloko delovanje
Tri su osnovna svojstva vode koje je ine nezamenljivim agensom u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji. Prvo svojstvo je to je odlian konduktivno-konveksan medijum za prenos toplote, jer ima visok specifian toplotni kapacitet i veliku sposobnost prenosa toplotne energije. Toplota je i dalje najefikasniji nain da se pobolja rastegljivost struktura sastavljenih od kolagena, ali se mora voditi rauna o delovanju razliitih temperaturnih zona na krvne sudove koe (kroz koju prolazi oko 1/3 krvi) i na moguu konsenzualnu i optu reakciju na zagrevanje. Temperatura vode vea od indiferentne temperature (za vodu je indiferentna temperatura 34 C) izaziva aktivnu hiperemiju, a znatnija poveanja temperature (preko 39 C) paralitinu vazodilataciju, koja je nepoeljna. Stoga se hidrokineziterapija uglavnom sprovodi u vodi indiferentne temperature ili zagrejanoj do temperature tela (3637 C). Drugo svojstvo su mehanike osobine, odnosno sila potiska i sila pritiska. Sila potiska, prema Arhimedovom zakonu, dovodi do pojave da telo potopljeno u vodu postaje lake za teinu istisnute tenosti, tako da telo potopljeno u vodu ima samo 10% telesne teine. To omoguava izvoenje pokreta sa znaajno manjom miinom snagom i sa manjim optereenjem na segmente. Angaman miia se moe poveati u vodi ukoliko se promeni 65

smer pokreta, brzina pokreta ili se veba uz dodatak otpora (plovke). Ovo je od jedinstvenog znaaja za pacijente koji nemaju dovoljnu miinu snagu, ni obim pokreta, niti smeju da se oslone na ekstremitet na suvom (traume lokomotornog aparata). Hidrokineziterapija omoguava bru motornu reedukaciju u biomehanikim okolnostima koje odgovaraju prirodnim aktivnostima (hod). Sila pritiska dovodi do pranjenja kapilarnog bazena i redukcije otoka. Tree svojstvo vode je da je ona odlian rastvara, tako da se mogu dodavati razliita hemijska sredstva odreenog biolokog delovanja ili su ve u njoj prirodno rastvoreni (ugljen-dioksid, vodonik-sulfid, radon, jod, eterina ulja, razne soli i sl.). Poseban terapijski znaaj voda ima zato to se kroz nju mogu aplikovati i drugi fizikalni agenski, kao to su galvanska struja i ultrazvuk.

3. Nain primene
Sve hidroterapijske procedure se dele na opte i lokalne. Opte se sprovode u bazenu ili kadama. Lokalne se sprovode u kadicama. Prema temperaturi vode hidroterapija moe biti hladna (1020 C), svea (2127 C), mlaka (2833 C), indiferentna(3435C), topla (3638 C) i vrela (3942 C). Temperatura vode i trajanja procedure odreuje se prema cilju vebi i prema stanju pacijenta.

4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju


Indikacije. Sve bolesti i povrede kod kojih je indikovana kineziterapija mogu se sprovoditi i u vodi ako ne postoje kontraindikacije.

66

Kontraindikacije. Ne bi trebalo primenjivati optu hidroterapiju kod bolesnika sa teim sranim, konim i urogenitalnim bolestima i epilepsijom. Kod inkontinentnih i bolesnika sa dekubitalnim ulceracijama moe se sprovoditi opta hidroterapija u odvojenim kadama (Hubbard tank-kada u obliku leptira za asistirano vebanje).

67

IX. ELEKTROTERAPIJA
Elektroterapija je oblast fizikalne terapije u kojoj se primenjuje bioloki efekat elektrine energije u leenju povreenih i obolelih. Sa gledita elektriciteta telo se moe posmatrati kao dobar provodnik obmotan izolatorom (neoteena i suva koa). Struja moe proizvesti termiki efekat zbog sudaranja elektrona sa atomima (naijzraenije kod struja visoke frekvencije), zatim hemijski efekat zbog pojave elektrolitne disocijacije (najizraenije kod galvanske struje) i elektromagnetni efekat. Elektroterapija se deli na elektroterapiju statikim elektricitetom (ne koristi se u savremnoj fizikalnoj terapiji), elektroterapiju jednosmernom strujom i elektroterapiju naizmeninom strujom.

ELEKTROTERAPIJA ELEKTROTERAPIJA
STATIKI STATIKI ELEKTRICITET ELEKTRICITET

JEDNOSMERNA STRUJA JEDNOSMERNA STRUJA


KONSTANTNA KONSTANTNA (galvanska str.) (galvanska str.)

NAIZMENINA NAIZMENINA STRUJA STRUJA Niskofrekventna do 100Hz: Niskofrekventna do 100Hz: Faradska str Faradska str Srednjefrekventna do 1000Hz: Srednjefrekventna do 1000Hz: Sinsuoidalne modulisane, Sinsuoidalne modulisane, interferentne str. interferentne str. Visokofrekventna: Visokofrekventna: Kratki,mikro, dugi talasi Kratki, mikro, dugi talasi

IMPULSNA IMPULSNA (pravougli,trouglasti, (pravougli, trouglasti, neofaradski, neofaradski, dijadinamske str.) dijadinamske str.)

68

1. Jednosmerna struja
Jednosmerna struja je struja koja tee kontinuirano u jednom smeru, moe biti konstantna (galvanska) i impulsna (razliiti oblici impulsnih struja: pravougli, eksponencijalni). Jednosmerna struja nastaje izmeu dve elektrode koje su pod naponom i tee od katode ka anodi. U ureajima za elektroterapiju naizmenina struja iz gradske mree pretvara se u jednosmernu struju male jaine (do 100 mA).

1.1. Galvanska struja


Galvanska struja je jednosmerna struja kod koje se joni kreu konstantno istim intenzitetom u jednom smeru. 1.1.1. Bioloka delovanja Pri prolasku galvanske struje kroz tkiva oveka nastaju polarni, interpolarni i specifini efekti. Polarni efekti (slika 4) nastaju zbog kretanja jona ka suprotno naelektrisanim elektrodama (elektrolitska disocijacija). Elektrina provodljivost tkiva zavisi od sadraja tenosti u njima. Organizam oveka je bogat tenostima i elektrolitima. Od svih elektrolita najvie ima NaCl, tako da se struja najvie prenosi jonima Na+ i Cl-. Kada jon Na+ dospe do katode, a jon Cl- do anode, oni prelaze u atome. Atomi Na i Cl predstavljaju primarne produkte elektrolize. Meutim, pored NaCl tkiva su bogata i vodom H2O, tako da se pri prolasku struje odigrava sledea reakcija: na anodi se oslobaa hlorovodonina kiselina, dok se na katodi oslobaa natrijum-hidroksid. Zbog toga se elektrode izoluju gazom ili sunerom da se sprei nastanak koagulacione nekroze (opekotina kiselinom) ili kolikvacione nekroze (opekotina bazom). U zavisnosti od sadraja tenosti tkiva su razliito sposobna da provode struju. Najbolji provodnici su: krv, limfa, cerebrospinalna tenost, miii, dok slabije struju provode masno tkivo, tetive i kosti. Struju ne provode nokti i dlake. Kada struja 69

savlada otpor koe, dalje se kree putem najmanjeg otpora. Tokom svog kretanja joni nailaze na otpor elijskih membrana, gde se nakupljaju i stvaraju polarizovano polje. Pozitivni joni sa jedne i negativni sa druge strane stvaraju razliku u potencijalu na tim mestima. Polarizacija menja propustljivost membrana utiui na procese difuzije i osmoze. U predelu anode osmotski pritisak se smanjuje, a u predelu katode poveava, to dovodi do kretanja vode od anode ka katodi. Galvanska struja dovodi do izmena tonusa i nadraljivosti miia, snienja u predelu anode (anelektrotonus) i poveanja u predelu katode (katelektrotonus). Do smanjenja nadraljivosti perifernih senzitivnih i motornih nervnih zavretaka dolazi u predelu anode, a do poveanja u predelu katode. Interpolarni efekti ispoljavaju se vazodilatacijom sa posledinim ubrzanjem cirkulacije i metabolikih procesa, ubrzanog odvoenja svih negativnih produkata metabolizma. Smatra se da ona nastaje kao odgovor na protok jona. Iz istog razloga nastaje interpolarni toplotni efekat usled poveanja trenja. Specifini efekti vezani su za ponaanja elektrolitnih lekova u polju galvanske struje. Iako anoda ima vei potencijal u izazivanju analgezije, ona ipak nastaje i pod katodom. Tome doprinose vazodilatacija i toplotni efekat, kako pod katodom, tako i zbog interpolarnog delovanja. Do miine kontrakcije dolazi iskljuivo kada se strujno kolo otvara i zatvara ili se naglo povea jaina struje. Primena galvanske struje dovodi do analgetskog efekta, poboljane regenerativne sposobnosti i bolje trofike tkiva.

70

1.1.2. Metoda primene Galvanska struja se primenjuje putem elektroda, koje se adekvatno izoluju, pokvase i fiksiraju na deo tela. Moe da bude stabilna (obe elektrode su fiksirane), labilna (jedna je fiksirana druga se pomera) i ritmika (obe elektrode su fiksirane, ali se struja ritmiki prekida). Moe biti monopolarna i bipolarna. Prema poloaju elektroda galvanizacija moe biti: poprena ili transferzalna i uzduna ili longitudinalna. Doziranje zavisi od mesta primene, uzrasta i individualne podnoljivosti bolesnika. Parametri galvanske struje su jaina struje u miliamperima (mA) i povrina elektroda u kvadratnim centimetrima (cm).U terapijske svrhe primenjuje se galvanska struja gustine od 0,01 do 0,2 mA/cm. Trajanje procedure je 15 minuta, u seriji od 10 do 15 terapija sa pauzom izmeu serija u trajanju od 2 do 3 sedmice. (Slika) Efekti polova

Efekti polova

Anoda (pozitivan pol) izdvaja se O2, formiraju se kiseline (HCl) smanjen osmotski pritisakgubitak vode (anaforeza) vazodilatacija sa inicijalnom konstrikcijom smanjeno krvavljenje smanjena nadraljivost senzitivnih i motornih nerava (analgezija) smanjenje miinog tonusa (anelektrotonus) kontrakcija miia pri otvaranju (AO)

Katoda (negativan pol) izdvaja se H2, formiraju se baze (NaOH) povean osmotski pritisakviak vode (kateforeza) vazodilatacija pojaano krvarenje poveana nadraljivost senzitivnih i motornih nerava poveanje miinog tonusa (katelektrotonus) kontrakcija miia pri zatvaranju (KZ)

71

1.1.3. Hidrogalvanoterapija Ovaj vid terapije moe da se primeni kao etvoroelijska kupka ili galvanska kada (slika 5). etvoroelijske kupke su kadice napunjene vodom temperature od 36 C do 37 C sa mogunou prolaska galvanske struja. Hidrogalvanske kupke se primenjuju u kadama u kojima pacijent zauzima poluleei stav, gde je intenzitet struje mnogo vei nego u kadicama (300 do 500 mA), a temperatura je 37 C. Parametri trajanja i pauze su kao kod galvanske struje. 1.1.4. Elektroforeza Elektroforeza je postupak unoenja lekova u organizam putem galvanske struje. Lek se unosi u rastvorenom jonskom obliku sa one elektrode koja ima isto naelektrisanje kao i njegova aktivna supstanca. Iz tog razloga primenjuju se hidrosolubilni lekovi koji se unose kroz izvodne kanale znojnih i lojnih lezda, stvarajui u koi i potkonom tkivu depo koji posle izvesnog vremena (u zavisnosti od vrste leka) prelazi u sistemsku cirkulaciju. Prilikom elektroforeze istovremeno deluje i lek i galvanska struja. Na koliinu unetog leka utiu intenzitet galvanske struje i vreme njene primene i izraava se u mA/min. Prednosti unoenja leka putem elektroforeze: lokalno i protrahovano delovanje leka, zaobilaenje gastrointestinalnog trakta i bezbolno unoenje leka, kao i zdrueni efekat galvanske struje i aplikovanog leka. Nedostaci unoenja leka putem elektroforeze su: tekoe u doziranju, mala koliina leka, potreba za aparaturom, duina aplikovanja leka (15 minuta). U peloidi i dr. praksi se najee unose: analgetici, kortikosteroidi, vazodilatatori, antihistaminici, antibiotici, salicilati, vitamini, sklerolitici,

72

1.1.5. Elektroliza Pod elektrolizom se podrazumeva primena konstantne galvanske struje (jaine 1 mA) u cilju razaranja povrinskih promena na koi i unitenja folikula dlake. 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu galvanske struje su: neuralgije, neuritisi, periferne lezije nerava, funkcionalna i organska oteenja perifernih arterija, artroze, artritis, algodistrofija, mijalgije, tendinitisi, postraumatski edemi. Kontraindikacije su: oteenje koe, prisustvo metala, akutna krvarenja, oteen senzibilitet i opte kontraindikacije.

2. Elektrostimulacija
Elektrostimulacija je fizikalno-terapijski postupak kojim se izaziva miina kontrakcija uz pomo elektrine drai. Moe se izvoditi jednosmernom strujom (isprekidana galvanska struja u vidu pravouglih impulsa ili trouglasto-eksponencijalnih impulsa) ili naizmeninom strujom (faradske ili sinusoidalne struje). Elektrina dra se bira po jaini (amplituda, visina impulsa mA), po trajanju (irina impulsa ms) i obliku (promena amplitude u vremenu) u skladu sa osobinama nadraljivosti miia (koje su razliite u razliito tekim oteenjima). Kod denervisanog miia potreban je vei intenzitet struje i due trajanje impulsa da bi se izazvala kontrakcija. Realne tekoe su da stimulus ne bude prejak i time nepodnoljiv, da ne traje suvie dugo i ue u zonu akomodacije, a da se ne ponavlja suvie esto i izazove tetaniku kontrakciju. U odabiranju parametara elektrostimulacije od velike koristi je manuelni miini test i klasina elektrodijagnostika. Kontrakcija izazvana elektrinim impulsom moe biti jaa od voljne, sinhrona je, za razliku od voljne koja je asinhrona, i nema hijerarhijskog 73

modela u aktivaciji. Snaga izazvane kontrakcije zavisi iskljuivo od jaine elektrine stimulacije, dok voljni pokret poveava efikasnost miine kontrakcije neurofiziolokim mehanizmima sumacije i facilitacije motornih obrazaca. Elektrostimulacija ima vano mesto u rehabilitaciji u spreavanju atrofije, u odravanju miia do inae dugotrajne reinervacije, ili kao pomo u motornoj reedukaciji kod pacijenata sa izgubljenim motornim obrascem, a postignutom reinervacijom. Trouglasti (eksponencijalni impulsi) imaju postepen porast intenziteta i koriste se kod teeg stepena denervacije. Njihovo draenje je selektivno i bezbolno. Postepeno poveanje intenziteta dovodi do pojave selektivnosti u aktivaciji, odnosno aktiviraju se samo tee denervisana vlakna, jer zdrava miina vlakna imaju ouvanu akomodaciju. Pravougli impulsi se odlikuju naglim porastom intenziteta i imaju izgled pravougaonika. Koriste se kod lakeg stepena denervacija. Prilagoavanje (akomodacija) na dra je sniena kod teih denervacija, tako da se pri draenju pravouglim impulsima aktiviraju receptori za bol. Ako je mii u potpunosti denervisan, potrebna je dra veeg intenziteta, dueg trajanja i vee pauze. Eksponencijalni impulsi zbog postepenog porasta intenziteta omoguavaju miiu da se prilagodi, tako da je mogue primeniti mnogo vee intenzitete struje. Elektrostimulacija se primenjuje bipolarnom i monopolarnom tehnikom. Kod bipolarne tehnike obe elektrode su iste veliine i postavljaju se u predelu pripoja miia, odnosno na mesta gde su nervi najpovrniji u odnosu na kou. Kod monopolarne tehnike jedna elektroda je aktivna, druga inaktivna. Aktivna elektroda se stavlja na motornu taku miia. Koristi se uglavnom za stimulaciju sitnih miia lica, ake itd. Za jaanje uredno inervisanog miia primenjuje se 10 x 10 kontrakcija, s pauzom od 1 minuta

74

izmeu kontrakcija. Kod denervisanog miia elektrostimulacija takoe se sprovodi 10 x 10 kontrakcija sa pauzom od 1,5 do 2 minuta, s tim to intenzitet svih kontrakcija mora biti identian. U sluaju pojave slabljenja intenziteta kontrakcija u odnosu na poetnu, terapija se tog dana prekida. Stimulacija se prekida i kada se registruje pojava sinkinetikih kontrakcija. Elektrostimulaciju je potrebno zapoeti odmah po oteenju perifernog nerva.

2.1. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije su: inaktivitetna miina atrofija, periferne paralize, jaanje zdrave muskulature (sinusoidalne struje, primenjuju se kod sportista), u sklopu miine reedukacije kod paraliza koje opstaju nakon reinervacije (uz istovremeni voljni napor). Ostale, ree indikacije: kontrola spasticiteta, stimulacija abdominalne muskulature kao pomo ventilaciji, stimulacija zadnje loe potkolenica radi spreavanja duboke venske tromboze. Kontraindikacije su: pacijenti sa pace makerom- ali se moe primeniti na udaljenosti od 50 cm od pace mekera, metalnim stranim telom u regiji stimulacije, konim promenama na mestu stimulacije, lokalnim upalama, razvijenom dubokom venskom trombozom, malignitetom, krvarenjem, predeo grudnog koa i karotidnog sinusa, i sa ekstremnim vrednostima krvnog pritiska.

2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature


Osim popreno-prugaste muskulature, mogue je stimulisati i glatku muskulaturu. Glatka muskulatura nema sposobnost akomodacije, slabo je podraljiva, kontrakcije su spore i refraktorno vreme dugo, ali ima sposobnost iterativnosti, odnosno reaguje na ponavljane subminimalne

75

podraaje (vremenska sumacija). Tako se glatki mii postepeno dovodi do stanja razdraenja. Mogu da se stimuliu glatka muskulatura creva i beike. Eksponencijalni impulsi izazivaju selektivno i bezbolno draenje, tako da se izbegava kontrakcija popreno-prugaste muskulature abdomena. Elektrode se postavljaju paralelno suprapubino. Procedura traje 30 minuta u seriji od 20 do 25 terapija. Indikacija su atonija creva i beike, dolihokolon, kao i spastina opstipacija i autonomna disregulacija mokrane beike.

2.3. Funkcionalna elektrostimulacija


Funkcionalna elektrostimulacija (FES) je metoda elektrine stimulacije motornih ili nervnih taaka miia koji imaju oslabljenu voljnu nervnu kontrolu usled oteenja centralnog nervnog sistema. Osnove ove metode u klinikoj praksi postavljene su 1961. godine kada je W. T. Liberson upotrebio elektrostimulaciju peronealnog ivca tokom faze zamaha pri hodu u pacijenta sa hemiplegijom radi poboljanja efikasnosti hoda. Danas se FES upotrebljava kao terapijska metoda kao dopuna kineziterapiji ili kao funkcionalna dopuna u sklopu ortoza. Parametri su monofazini ili bifazini impuls trajanja 0,1 do 0,3 ms frekvencije 20 do 40 i intenzitetom do dobijanja kontrakcije. Primenjuje se kod bolesnika sa cerebralnim lezijama usled vaskularnog oboljenja, upale, traume ili tumora, kod bolesnika sa spinalnim lezijama i kod dece sa cerebralnom paralizom.

3. Dijadinamske struje
Dijadinamske struje (Bernarove struje) su niskofrekventne impulsne sinusoidalne struje frekvencije od 50 do 100 Hz, koje mogu biti modulisane po obliku amplituda i frekvencija elektrinog impulsa. Razlikuje se nekoliko

76

modulacija, iji nazivi potiu od poetnih slova njihovog imena na francuskom jeziku.

Tipovi modulacija
MF (monopfas fixe) 1 polutalas sinusoide trajanja 10 ms, frekvencije 50 Hz; preteno dejstvo je toniziranje vezivnog tkiva. DF (diphas fixe) 2 polutalasa sinusoide trajanja 10 ms, frekvencije 100 Hz; preteno dejstvo je blokada gangliona simpatikusa. CP (modul en courtes priodes) periodine izmene prethodna dva oblika bez dodatnih pauza, nastala je u nastojanju da se izbegne adaptacija; preteno delovanje je miorelaksantno i trofiko. LP (modul en longues priodes) kombinacija MF sa slinim oblikom impulsa, ali koji su modulirani po jaini i fazno pomaknuti, (trajanje kombinacije 5 s); preteno delovanje je snana analgezija. RS (rythm syncope) to je zapravo MF oblik kod koga postoji povremeno ritmika pauza u trajanju od 1 s; preteno ima nadraajni i stimulativni efekat.

3.2. Bioloka delovanja


Glavna dejstva dijadinamskih struja su analgezija, vazodilatacija, simpatikolitiki efekat i mogunost izazivanja miine kontrakcije.

3.3. Nain primene


Elektrode je neophodno dobro fiksirati i izolovati. Veliina elektroda, nain postavljanja elektroda, izbor modulacije i trajanje procedure odreuje se prema stanju pacijenta i mestu aplikacije. Obino se tokom aplikacije na 1,5 minut promeni pol, jer dijadinamske struje imaju izraene polarne efekte pod negativnim polom. Jaina struje se odreuje individualno do oseanja prijatnog peckanja. (Slika)

77

3.4. Indikacije i kontraindikacije


Glavne indikacije su stanja posle povreda, bolna stanja, ukljuujui i algodistrofine sindrome, reumatska oboljenja, funkcionalni i organski poremeaji krvotoka. Kontraindikacije su iste kao za galvansku struju.

4. Interferentne struje
4.1. Definicija
Interferentne struje nastale su u nastojanju da se postignu efekti niskofrekventnih struja u dubini tkiva. Osmislio ih je dr Hans Nemec 1950. godine, a iroku kliniku primenu dostigle su sedamdesetih godina prolog veka. Naime, preklapanjem dve srednjefrekventne struje, od kojih je jedna sa fiksnom frekvencijom od 4000 Hz (i sa ritmom porasta amplitude od 1 do 250 Hz), a druga sa promenljivom od 4000 do 4100 Hz i sa pomakom u fazi, u dubini tkiva nastaje interferencija od potpunog ponitavanja do sumiranja amplituda u predvidljivoj i niskoj frekvenciji. Time se postie efekat niskofrekventnih struja, a izbegnut je koni otpor i neprijatni koni oseaj. Efekti su najvei u frekvenciji 1100 Hz i ispoljavaju se ne ispod elektroda ve u zoni ukrtanja polja.

4.2. Bioloki efekti


Glavni efekti su analgezija (izraena u opsegu od 0 do 100 Hz), antiinflamatorni, antiedematozni efekat, poboljanje regenerativnih sposobnosti, stimulacija stvaranja kalusa, a niske frekvence (20-50 Hz) interferetnih struja mogu se koristiti i za stimulaciju zdrave muskulature, a za stimulaciju glatkih miia koriste se koriste se frekfence od 200-400 Hz.

78

4.3. Nain primene


Mogu se primeniti bi (2 elektrode) ili kvadripolarnom tehnikom (4 elektrode) (slika). Takoe, mogu se primeniti vakuum elektrode (slika 6), posebno na podrujima gde se ploaste elektrode teko fiksiraju. Intenzitet se prilagoava individualno do ugodnog oseanja i zato je neophodno da pacijent ima ouvan senzibilitet i da je komunikativan. Uobiajeno trajanje procedure je 15-20 minuta u seriji od 10 do 15 aplikacija, kada ih treba prekinuti, najmanje na 2 do 3 nedelje zbog adaptacije tkiva.

4.4. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije su miino-skeletni sindromi, ukljuujui i stanja posle traume, imajui u vidu da se mogu primeniti i kod prisustva metala u tkivu. Kontraindikacije su oteenja koe na mestu postavljanja elektroda, bolesti vena i arterija u polju delovanja, sklonost krvarenjima, pace maker, opte kontraindikacije (febrilnost, dekompenzacije organskih sistema, infektivne bolesti, malignitet, trudnoa u predelu stomaka i male karlice).

5. Visokofrekventna elektroterapija
Elektromagnetnu energiju karakteriu elektrostatike sile, elektrina struja i elektromagnetno zraenje. Elektrostatika sila nastaje izmeu naelektrisanih estica i karakterie je jaina i smer. Elektrina struja je kretanje naelektrisanja. Pri svakom proticanju elektrine struje stvara se magnetno polje. A pri ubrzanju naelektrisanja nastaje elektromagnetno zraenje. Pri postavljanju elektroda pacijent postaje deo strujnog kola sa rezonantnom frekvencijom. Pri prolasku elektromagnetnog zraenja kroz neki deo tela toplota se stvara zbog usmerenog kretanja jona, dipola i polarizacije veih nejonizovanih estica.

79

Delovanje visokofrekventnih struja zasnovano je na termikom efektu. Tesla je otkrio i opisao bioloko dejstvo visokofekventnih struja. DArsonval je 1890. godine propustio kroz svoje i telo svog asistenta visokofrekventnu struju od 10 MHz, jaine 1 ampera, pri emu su registrovali oseaj toplote. Procedure primene visokofrekventne struje dobile su zajedniki naziv dijatermije. Ureaji za kratkotalasnu visokofrekventnu elektroterapiju u klinikoj su primeni od 1920. godine. Podela visokofrekventne elektroterapije data je u Tabeli 7.

Tabela 7: Glavni oblici visokofrekventne struje


Vrsta struje i frekvenca Dugi talasi, 0,51 MHz Kratki talasi, 27,12 MHz Mikrotalasi, 300 MHz 300 GHz 1 mm 1 m Talasna duina 300600 m 11,05m Primena Primena u hirurgiji a) primena u kondenzatornom polju b) primena u induktivnom polju fizikalna medicina fizikalna medicina

5.1. Kratki talasi


Ureaji za kratkotalasnu dijatermiju emituju elektromagnetne talase duine 11,062 m i frekvencije 27,12 MHz. Dva su osnovna naina primene kratkih talasa aplikacija u kondenzatorskom ili induktivnom polju, to zavisi od izgleda aplikativne elektrode, odnosno da li e se stvoriti mogunost stvaranja vrtlonih struja koje su uslov za dominaciju magnetnog polja. Kondenzatorske elektrode su krune, rigidne, u plastinom ili staklenom kuitu, a induktivne su spiralne ili u obliku navoja. Razlika postoji u tkivu koje e se bolje zagrejati, kod kondenzatorskog oblika najjae se zagreva tkivo koje ima malu provodljivost, odnosno masno tkivo, a kod induktivnog 80

oblika vrtlone struje se stvaraju u tkivima sa boljom elektrinom provodljivou, odnosno u miiima. Efekti su isti kao i kod primene termoterapije: vazodilatacija i hiperemija. Indikacije su iste kao i za termoterapiju, sa posebnim naglaskom da se kratki talasi ne mogu primeniti kada postoji metal u tkivu, niti u bilo kakvom kontaktu sa pacijentom (drveni krevet), jer mogu nastati teke opekotine, kao ni kod pacijenata sa pace makerom niti kod pacijenata sa kognitivnim smetnjama. (slika) Dozira se do subjektivnog oseanja prijatne toplote, a procedura traje 15 do 20 minuta u serijama od 10 do 20 aplikacija.

5.2. Mikrotalasna dijatermija


Mikrotalasi imaju optike osobine, emituju se sa antena, na graninim povrinama lake se lome i reflektuju od kratkih talasa i bolje zagrevaju miino tkivo. Bioloki efekti, indikacije i kontraindikacije su kao kod kratkih talasa.

81

X. FOTOTERAPIJA
1. Definicija
Primena svetlosne energije u fizikalnoj medicini naziva se fototerapija. Svetlost zauzima dijapazon elektromagnetnog zraenja izmeu mikrotalasa i rendgenskih zraka. Fototerapija se deli na: Terapiju infracrvenim zracima, Terapiju ultravioletnim zracima i Terapiju laserom male snage. U oblast fototerapije spadaju i helioterapija, terapija polarizovanim svetlom, hromatoterapija, terapija vidljivom svetlou i polihromatskim svetlosnim diodama male snage.

2. Infracrveno zraenje
Ifracrveno zraenje obuhvata deo elektromagnetnog spektra veih talasnih duina (od 780 nm do 1mm) od vidljivog crvenog spektra. Njegovo osnovno delovanje je toplotno usled poveanja molekularnih vibracija u obasjanom tkivu. Vetaki izvori mogu biti sijalice 7701500 nm (ICA kratki prodiru 5 do 10 mm), ili lampe 150012500 nm (ICB i ICC dugi talasi prodiru 2 mm). Prodornost zavisi od talasne duine i iznosi 12cm. Dozira se do izazivanja oligotermne doze podeavanjem rastojanja izvora i ugla radijacije (dupliranje rastojanja smanjuje intenzitet za 4 puta, a maksimalan intenzitete postie se pri perpendikularnom delovanju). Delovanje, indikacije i kontraindikacije su iste kao za termoterapiju, sa jednim izuzetkom da se ne primenjuju kod fotodermatoza. (slika)

82

3. Ultravioletno zraenje
Ultravioletno zraenje je visoko energetsko zraenje iz dela elektromagnetnog spektra od 10 nm do 380 nm, odnosno izmedju vidljive svetlosti i X zraka (UVA, UVB, UBC). Vetaki izvori su ivine lampe (kvarcne lampe) i fluorescentne lampe. Prodiru do 1mm.

3.1. Bioloka delovanja


Nakon apsorpcije energije fotona dolazi do fotofizikih i fotohemijskih reakcija u tkivu koje imaju za posledicu iniciranje procesa biosinteze, promenu jonske koncentracije i promene akcionog potencijala. Fizioloki efekti ovakvih promena ispoljavaju se kao: upalna reakcija (eritematozna reakcija iz reda fotodermatitisa) usled destrukcije spinoznog sloja sa hiperemijom i zatitnom reakcijom u vidu pojaane pigmentacije (tamnjenje) i zadebljanja koe, analgezija, stimulacija hematopoeze, transformacija vitamina D u D1 formu iz 7 dehidrosterola u koi, promena imunoloke reaktivnosti (imunosupresija supresija supresornih T limfocita), baktericidno delovanje, povoljni efekti u psorijazi i drugim konim oboljenjima nepoznatog mehanizma delovanja uz fotosenzibilizator (PUVA) ili kombinacija UVA i UVB. Neeljene reakcije su este i opasne: fototoksina solarni dermatitis (opekotine do opekotinskog oka), fotoalergijska reakcija,

83

solarna elastoza i keratoza, carcinom koe, fotokeratitis, katarakta.

3.2. Tehnika primene


Dozira se paljivo (zbog mnogobrojnih neeljnih efekata) i individualno postupkom koji se naziva odreivanje biodoze ili minimalne eritemne doze (MED) uz pomo biodozimetra. Doze mogu biti: suberitemne (do 1 MED), eritemno (15 MED) i hipereritemno zraenje (preko 5 MED). Primenjuje se uz obavezne mere zatite: 1 biodoza je najmanje trajanje zraenja (min.) sa odreenom kvarcnom svetiljkom i sa odreenog rastojanja (30 ili 50 cm) koje izaziva pragovni (najslabiji) eritem jasnih granica; Biodozimetar je komad materijala 20x5 cm sa 6 pravouglih otvora veliine 0,5x1,5 cm, koji se postavi na volarnoj strani podlaktice ili na regiji na kojoj e se primeniti zraenje i postupno izlae UV zraenju. Rezultati se itaju za 24 h. Odreivanje biodoze je znaajno zbog ordiniranja terapijskih doza ultravioletnog zraenja.

3.3. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije: rahitis, usporeno zarastanje rana i kalusa, osteomijelitis, bolna stanja u reumatologiji i neurologiji, kona oboljenja (psorijaza, alopecija, acnae i sl.) i hiperbilirubinemija kod dece, post rekovalescentna stanja. Kontraindikacije su brojne: malignitet, hemoragijski sindrom, SLE, fotodermatoze (porfirija, hydro aestivalis, keratosis follikularis, xeroderma pigmentosum, pemfiogus), imunosupresija, uremini i hepatini sindrom,

84

hipertireoidizam, fotosenzibilizatora.

katarakta,

neurovegetativna

distonija,

primena

4. Laser male snage


4.1. Definicija i fizika lasera
Laser je akronim od Lighth Amplified by Stimulated Emission of Radiation, engleskog naziva za pojavu pojaanja svetlosti pomou stimulisane emisije zraenja. Stimulisana emisija zraenja postoji u prirodi i naziva se fotoluminiscencija, gde se pri delovanju ultraljubiaste, a ree i vidljive svetlosti na neke neorganske i organske supstance javlja sekundarna emisija svetlosti. Ovako dobijena svetlost je vee talasne duine od pobudne svetlosti (Stokes-ovo pravilo, Ajntajn), a u pogledu spektralnog sastava i intenziteta je karakteristina za tu supstancu. Fotoluminiscencija koja traje dok deluje primarna pobudna svetlost naziva se fluorescencija. Luminiscencija koja ne prestaje sa prestankom osvetljavanja (stimulacije), ve se produava smanjenim intenzitetom naziva se fosforescencija. Princip arteficijalne stimulisane emisije eletromagnetnog zraenja otkrili su nezavisno jedan od drugog E. H. Townes (USA) i Prohorov (RUS) 1951. godine (Nobelova nagrada 1954), a talasi svetlosne emisije dobijeni su 1958. godine. Prvi laser konstruisan je 1960. godine (Maiman).
Laserska svetlost je zapravo stimulisana emisija elektromagnetnog zraenja iz spektra nejonizujueg zraenja, talasne duine od 1 nm do 1 mm (UV, vidljivi i IC). U fizikalnoj medicni koriste se najee diodni laseri talasne duine od 660 do 904 nm. Laserska svetlost dobija se iz posebnih atoma, ali i odreenim nainom pobuivanja (prethodno prevoenje u vie energetsko stanje). Laserska svetlost razlikuje se od ,,obine svetlosti po sledeim osobinama: gotovo idealnom monohromatinou (odnosno svi fotoni su iste talasne duine); velikom

85

koherencijom (to znai da se fotoni iz pobuenog atoma kreu u istom pravcu kao i upadni (pobudni) foton; monohromatinost je uslov za veliku duinu koherencije; malom divergencijom i visokim intenzitetom. Naime, paralelan snop laserskog zraka omoguava visoku koncentraciju energije na maloj povrini, pa se ove dve poslednje osobine koriste kod primene lasera u hirurgiji. Interakcija sa tkivom je dinamina i zavisi od fizikih performansi zraenja, kao i od optikih osobina koe. Glavna osobina lasera je talasna duina, ona odreuje pri jednakoj izlaznoj snazi dubinu prodora koja moe da varira od 7 mm do 5 cm. Sa aspekta dejstva lasera na ivo tkivo razmatra se ozraenost i zrana ekspozicija. Ozraenost (kod kontinuiranih lasera) predstavlja snagu na jedinicu povrine i uobiajeno se izraava u vatima na kvadratni centimetar (W/cm), dok se kod impulsnih lasera uzima u obzir zrana ekspozicija (energija na jedinicu povrine i predstavlja u dulima na kvadratni centimetar (J/cm). Fiziki procesi koji dovode do slabljenja intenziteta zraenja prilikom prolaska zraenja kroz neku sredinu su: apsorpcija (nosioci apsorpcije UV i IC u sloenim molekulima su male atomske grupe unutar molekula i nazivaju se hromatofore) rezonancija, fluorescencija, refleksija i rasipanje svetlosti.

Laserski zrak u zavisnosti od talasne duine moe da se odbije od tkiva (refleksija), raseje, proe kroz tkivo bez znaajnijeg gubitka energije i apsorbuje u tkivu (sa konverzijom energije i slabljenjem primarnog snopa); kada foton preda energiju molekulu koji prima energiju (hromatofori), on prestaje da postoji. Apsorpcija svetlosti dovodi do promene energetskog stanja, tako da sistem prima energiju kvanta. Jonizacija (otkidanje elektrona od molekula ili kristala) se ne deava.

86

4.2. Bioloka delovanja


Za razliku od lasera visoke snage, koji imaju termokoagulacioni efekat, laseri male snage dovode do odreenih biolokih efekata bez morfoloke i termike promene obasjanih tkiva. Glavna bioloka delovanja lasera su analgezija, antiedematozni, antiinflamatorni i regenerativni efekat. Mehanizam je sloen i nedovoljno ispitan. Pri tom treba imati u vidu da je struktura tkiva sloena i dinamina, a da samo zraenje moe imati razliite karakteristike. Pretpostavljeni mehanizam delovanja je dvojak. S jedne strane stoje lokalna zbivanja u vidu metabolikih izmena unutar tkiva, a usled promena bioenergetskog stanja. S druge strane su refleksna zbivanja, bilo da su nastala primarnim delovanjem laserske svetlosti na aferentne ekscitabilne strukture, ili da su nastala kao odgovor na primarna metabolika zbivanja. Pri tom aplikacija niskoenergetskih lasera moe ostvariti stimulativne ali i inhibitorne efekte na specifine metabolike procese u zavisnosti od talasne duine, frekvencije i energije zraenja. 4.2.1. Analgetski efekat Analgetski efekat dovodi se u vezu sa izmenama u koncentraciji ACTH, kateholamina, endorfina i serotonina, ali i sa promenama ekscitabilnosti neuralnih struktura. Laser male snage i niske frekvencije dovodi do redukcije membranskog potencijala. 4.2.2. Stimulativni efekat Pregled literature pokazuje da je stimulativni efekat utvren pri korienju skoro svih poznatih talasnih duina lasera male snage, ija je primena pokazala pozitivan uticaj na regeneraciju kosti, perifernih nerava, kao i miinih vlakana. Eklatantan primer delovanja laserske iradijacije je

87

efekat na zarastanje ulceracija koje su dugo trajale i nisu reagovale na druge konzervativne tretmane. Ispitivanja su pokazala promene u mnogobrojnim aspektima zarastanja, kao poliferaciji fibroblasta, produkciji kolagena i aktivnosti vanih enzima kao to su enzimi antioksidativne zatite. 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat Antiinflamatorni efekat je potvren smanjenjem klinikih znakova upale uz smanjenje vrednosti proteina akutne faze, kao i snienjem nivoa cirkuliuih imunih kompleksa i proinflamatornih citokina.

4.3. Tehnika primene


Proskripcija lasera podrazumeva izbor talasne duine, frekvencije, veliinu doze, topografsko anatomski opis mesta i naina aplikacije, kao i ukupan broj i uestalost tretmana. Doza jo uvek nije ustanovljena. Smatra se da je dovoljna doza 1 do 4 J po taki do ukupne dnevne doze od 15 J za lasere talasne duine 904 nm i do 40 J za tipove manjih talasnih duina. Najee se koristi tehnika direktnog kontakta aplikatora sa tkivom, a moe se primeniti i sa male udaljenosti od povrine (0,5 do 1cm). Tokom aplikacije sprovode se mere zatite oiju pacijenta i terapeuta. (slika)

4.4. Indikacije i kontraindikacije


Indikacije. Klinika primena lasera je vrlo iroka i obuhvata niz sindroma u reumatologiji, ortopediji, sportskoj medicini, ginekologiji, dermatovenerologiji, hirurgiji u kojima dominiraju bol, inflamacija i oteana reparacija tkiva. Kontraindikacije: aplikacija u trudnoi na predeo uterusa, na podruja oiju, titaste lezde, tumora i hemoragija. 88

XI. MAGNETOTERAPIJA
1. Definicija
Pod magnetoterapijom se podrazumeva primena konstantnog i promenljivog magnetnog polja niske ili visoke frekvencije radi leenja. Magnetno polje u medicini se koristi ve nekoliko hiljada godina. U Egiptu, drevni lekar Ebers na papirusu je 3600 godina pre Hrista zapisao recept za leenje povreda glave i sunanice, koji sadri i artpet ferometeorit slabe magnetne aktivnosti. Postoje takoe zapisi da su Grci, Rimljani, Vizantinci i Arapi za leenje koristili razne vrste magneta. Moderna era magnetne terapije poinje s radovima Japanaca Jasude i Fukade (Yasuda and Fukada, 1957) i Amerikanca Baseta (Bassett, 1962), koji su postavili naune osnove za primenu magnetnog polja u leenju preloma kostiju koji ne zaceljuju spontano. Elektromagnetni talas je posebna vrsta elektromagnetnog polja koje se iri u prostoru, ime se prenosi energija elektromagnetnog polja iz jedne take prostora u drugu. Brzina prostiranja elektromagnetnih talasa jednaka je brzini svetlosti.

2. Bioloki efekti
Magnetno polje niske frekvencije i niskog intenziteta deluje, pre svega, antiinflamatorno i antiedematozno. Stimulie regeneraciju tkiva. Pod uticajem magnetnog polja u kristaloidnim makromolekulima proteina nastaje pozitivni piezoelektrini efekat, koji aktivira osteoblaste, hondroblaste i fibroblaste, tako da nastaje proliferacija kotanog, hrskavinog i vezivnog tkiva. Takoe deluje vazodilatatorno, ubrzava lokalni metabolizam i ishranu tkiva (poveava parcijalni pritisak kiseonika,

89

olakava njegovu difuziju i utilizaciju u eliji, poboljava energetski bilans elije, poveava resintezu adenozin-trifosfata iz adenozin-difosfata). Aktivira enzimske sisteme i sintezu enzima, smanjuje bol i povieni tonus miia, bez termikog efekta. Analgetiki efekat objanjava se hiperpolarizacijom elijskih membrana, poveanom produkcijom endorfina i normalizacijom cirkulacije krvi i limfe i pH krvi. Magnetno polje deluje i stimulativno na lezde sa unutranjim luenjem. Primenjeno na lumbalni predeo stimulie produkciju mineralokortikoida u nadbubrenim lezdama, naroito aldosterona, takoe i glikokortikoida. Glavni mehanizam biolokih efekata magnetnog polja je promena permeabilnosti elijske membrane i uticaj na ravnoteu jona.

3. Nain primene
Prednost ove atermike procedure je da se moe primeniti i preko gipsa, longeta ili kod pacijenata sa metalnim predmetom. Nisu ustanovljeni kriterijumi za doziranje, ali uopteno se preoporuuje da se u akutnim stanjima i povrnim lezijama koriste nie frekvencije, krae trajanje i nii intenziteti magnetoterapije, a u hroninim vei intenziteti, due trajanje i vee frekvencije. Opseg intenziteta je od 1 mT do 10 mT, trajanje od 10 min. do nekoliko sati i frekvencija od 2 do 50 Hz. Primenjuje se preko solenoida kroz koji prolazi elektrina struja i oko koga se stvara elektromagnetno polje. Solenoidi mogu biti razliitog oblika i veliine. Najee su u obliku ploa, antena, obrua, dueka, specijalnih stolica. Pored niskofekvetnog impulsnog magnetnog polja (slika) u klinikoj praksi primenjuje se i visokofrekvetno elkromagnetno polje, (slika) ija frekvenca

90

iznosi preko 100 Hz do nekoliko hiljada Hz. Ovo polje ima izraeniji termiki efekat i koristi se u hroninim oboljenjima i povredama.

4. Indikacije i kontraindikacije
Najea indikacija su miino-skeletni sindromi, posebno postraumatska stanja i oteana zarastanja kotanih preloma zbog stimulativnog efekta na osteogenezu, koja je prikazana i u osteoporozi. Dobri rezultati postignuti su i pri primeni magnetoterapije kod oboljenja perifernih krvnih sudova. Kontraindikacije za primenu magnetnog polja su implantirani srani pejsmejker, trudnoa, krvarenje i sklonost ka krvarerenju, tromboza, deca u periodu rasta i razvoja.

91

XII. PROTETIKA
1. Definicija
Proteze su tehnika pomagala koja treba da funkcionalno i estetski nadomeste amputirani ekstremitet ili deo ekstremiteta. Proteze omoguavaju restituciju hoda kod amputacija donjih ekstremiteta (DE) i vraaju mogunost hvata kao glavne funkcije gornjih ekstremiteta (GE). Na razvoj protetike uticao je sve vei broj invalida i pojava novih materijala i tehnologija. Najei uzroci amputacija su vaskularna oboljenja (70%), zatim trauma (2025%) i tumori i deformacije (310%). ee su amputacije na donjim ekstremitetima.

2. Podela proteza
Glavna podela proteza je po anatomskoj lokalizaciji amputacija. Proteze za DE: Natkolene (suprapatelarna, transfemoralna, dezartikulacija kuka), Potkolene (transtibijalna, dezartikulacija kolena), Proteze za stopalo (Syme-stopalna jedinica, Boyd, Chopart, Lisfranc, transmetatarsalna). Proteze za GE: Podlakatne (sa dezartikulacijom lakta), Nadalaktne (sa dezartikulacijom ramena), Intertorakoskapularne.

92

3. Delovi proteza
Savremena protetika bazira se na izradi proteze od serijskih poluproizvoda, a glavni delovi proteza su: 1. Kontaktno leite izrauje se individualno prema gipsanom otisku, 2. Delovi za suspenziju nosivi delovi (rameni pojas, karlini pojas, prominencije), 3. Zglobni mehanizam: Mehaniki, Pneumatiki, Hidraulini, Kompjuterski programiran, 4. Terminalni delovi aka, stopalna jedinica (mehaniki, elektrini, pasivni).

4. Komponente rehabilitacije
Rehabilitacija je kompleksan proces osposobljavanja amputiranih pacijenata za korienje proteze u obavljanju aktivnosti dnevnog ivota. Glavne komponete procesa rehabilitacije su: procena pacijenta, izrada plana rehabilitacije, kao i psihosocijalna podrka i reintegracija pacijenta. Plan rehabilitacije se odvija kroz sledee faze: preprotetska faza: (preamputaciona faza, rani postamputacioni period) u kojoj se obavlja preprotetski trening: nega patrljka, bandaa oblikovanje patrljka i odravanje obima pokreta u susednim segmentima kao i snage miia, obuka hoda sa takama, protetska faza: postupna obuka korienja proteze sa kineziterapijskim merama na osnovu funkcionalne evaluacije,

93

postprotetska faza u kojoj se obavlja psihosocijalna reintegracija pacijenta i kada se esto sprovode i tehniko-graevinske adaptacije ivotnog ili radnog prostora.

Rehabilitacija se obavlja timski, a cilj je osposobiti pacijente za hod i aktivnosti dnevnog ivota, a kod mlaih osoba i postizanje visokog nivoa aktivnosti ukjuujui i bavljenje sportom.

5. Ortoze
Ortoze su tehnika pomagala koja treba da omogue poloaj ili funkciju kod razliitih tipova oteenja lokomotornog aparata, odnosno pomagala kojima se vri kontrola odreene lokomotorne funkcije (statiki, dinamiki). Izbor ortoze odreen je biomehanikom funkcionalnog deficita. Funkcija ortoza moe biti imobilizacijska (korekcija poloaja, stabilizacija), potporno rasteretna (zamena slabih miia, kontrola nefiziolokih pokreta) i korektivna (korekcija deformiteta) . Indikacije za ortoze su: tenosinovitisi, entezopatije, frakture, distorzije, artritisi, neuroloka oteenja (periferna i centralna), opekotine. Ortoze se klasifikuju po anatomskoj lokalizaciji, po funkciji ili po klinikim entitetima. Najee koriene ortoze za DE su ortoze za stabilizaciju kolena i skonog zgloba, za GE ortoza za stabilizaciju radiokarpalnog zgloba i oponens ortoza, a od ortoza za trup razliite vrste midera i imobilizacijske i korektivne ortoze kod skolioza (pr Milwakeue korektivna ortoza za skolioze sa krivinama veim od 30 po Cobb-u). U pomagala spadaju i pomagala za kretanje (tapovi, take, invalidska kolica) i druga pomona pomagala za samozbrinjavanja i obavljanje aktivnosti dnevnog ivota.

94

XIII. RANA REHABILITACIJA


1. Uvod
Aktuelnost rane rehabilitacije naglaena je sa razvojem medicine i medicinske tehnologije. Smanjen mortalitet i poveana duina preivljavanja kod mnogih bolesti i povreda donela je produeno intenzivno zbrinjavanje i mogunost razvoja razliitih onesposobljenosti u kasnijem toku. Rana primena rehabilitacionih postupaka dovela je do smanjenja broja komplikacija samog oboljenja ili povrede, smanjenja broja komplikacija usled inaktiviteta i boljeg funkcionalnog ishoda u kasnijim fazama oporavka. Rana rehabilitacija podrazumeva primenu rehabilitacionih postupaka i oblika fizikalne medicine u jedinicama intenzivne i poluintenzivne nege u neposrednom preoperativnom, postoperativnom, posttraumatskom tretmanu ili u akutnom medicinskom tretmanu nekih drugih neoperativnih urgentnih stanja. Glavne komponente rane rehabilitacije su evaluacija pacijenata i pravljenje plana rehabilitacije. Vaan preduslov za uspeno sprovedenu ranu rehabilitaciju je dobra saradnja medicinskih timova intenzivnih odeljenja i visoki profesionalizam timova za rehabilitaciju, to uglavnom zahteva dodatnu edukaciju. Ciljevi rane rehabilitacije su: spreavanje nespecifinih komplikacija inaktiviteta, prevencija funkcionalne nesposobnosti u sluajevima oteenja zapoinjanje ranog specifinog rehabilitacionionog tretmana,

koje dovodi do nesposobnosti, ime se pacijent priprema za eventualni nastavak rehabilitacionog tretmana 95

u za to specijalizovanoj ustanovi. Klinike studije pokazuju da je ishod rehabilitacije u kasnijim fazama bolji ukoliko se rehabilitacija zapone tokom akutnih faza oteenja.

2. Prevencija komplikacija inaktiviteta


Efekti fizike neaktivnosti obuhvataju sve organske sisteme. U toku perioda neaktivnosti poveava se mehaniki otpor disanju, smanjuje pluna ventilacija, efikasnost kalja, vitalni kapacitet, disajni volumen i funkcionalni rezidualni kapacitet. Poveava se opasnost od aspiracije, atelektaze, kao i infekcije i gornjih i donjih respiratornih puteva. Sniavaju se kardiovaskularni parametri udarni volumen, minutni volumen i funkcija leve komore, razvija se posturalna hipotenzija i refleksna tahikardija, redukuje se volumen krvi i plazme. Zbog staze u venskim sudovima potkolenica, usled izostanka rada miine pumpe, ea je pojava tromboembolijskih poremeaja. Lokomotorni sistem je takoe podloan mnogobrojnim posledicama inaktiviteta. Do kontraktura i gubitka miine efikasnosti dovode miina hipotrofija, slabljenje motorne koordinacije, poremeaji hoda, balansa, oteana ishrana zglobova, laka pojava otoka, skraenje miino-tetivnih pripoja. Dugotrajna imobilizacija zbog redukcije sila pritiska i odsustva gravitacione sile dovodi i do razvoja osteoporoze. Na koi se razvijaju dekubitalne rane. U genitourinarnom sistemu nastaje staza urina sa lakim razvojem infekcija, kalkuloze i retencije urina. Opstipacija je esta komplikacija inaktiviteta. Poseban entitet u odnosu na primarni proces (povredu ili oboljenje), a koji oznaava smanjen funkcionalni kapacitet svih organskih sistema, naziva se dekondicioniranost.

2.1. Postupci u spreavanju respiratornih komplikacija


Najvanije komplikacije na respiratornom sistemu koje mogu nastati

96

kao komplikacija inaktiviteta su bronhopneumonija i atelektaza. Mere rehabilitacije koje se koriste, u jedinicama intenzivne nege, u prevenciji respiratornih komplikacija i poboljanju plune funkcije imaju za cilj da preveniraju akumulacije sekreta, da poboljaju mobilizaciju, eliminaciju i drenau plunog sekreta, da poboljaju procese ventilacije, da poveaju efikasnost u radu respiratornih miia Od mnogobrojnih postupaka najvaniji su: postupci za poboljanje bronhijalne higijene, postupci koji dovode do efikasnijeg disanja i iskaljavanja.

2.1.1. Postupci za poboljanje bronhijalne higijene 2.1.1.1. Aerosol terapija Ova terapija podrazumeva unoenje tenih i vrstih estica u disajne puteve radi razvodnjavanja bronhijalnog sekreta ili lokalnog farmakodinamskog delovanja. Ovim postupkom se u disajne puteve najee unose mukolitici, bronhodilatatori, dekongestivi i antibiotici. Pored ovoga, u cilju razvodnjavanja bronhijalnog sekreta znaajno je vlaenje vazduha koji bolesnik udie sterilnom vodom ili fiziolokim rastvorom indiferentne ili neto vie temperature (humidifikacija, nebulizacija). Ovaj postupak moe da se koristi i kao uvodna procedura posturalnoj drenai. 2.1.1.2. Mobilizacija sekreta Mobilizacija sekreta moe da se postigne postavljenjem pacijenta u drenane poloaje ili primenom manulenih tehnika. Postoji nekoliko manuelnih tehnika kojima se sekret iz traheobronhijalnog stabla pokree. Perkusija grudnog koa prouzrokuje energetski talas koji se prenosi preko zida grudnog koa na disajne puteve. Mehaniko dejstvo ovakvog talasa moe pokrenuti sekret, a najkorisnije je kad se perkusija kombinuje sa

97

vebama disanja i disanjem na tidal volumenu. Postupak se obavlja rukom u obliku kupe ponavljanim pokretima lupkanja po grudnom kou. Moe se obavljati i vibracionim aparatom. Koristi se esto sa posturalnom drenaom radi pokretanja atheriranog sekreta. Mora biti dovoljno jaka da pokrene sekret, ali ne sme da povredi rebra i muskulaturu. Ne vri se preko predsranog predela, dojki kod ena, neposredno iznad kimenog stuba, lopatica i preloma (na rebrima). Posebno je vana kod pacijenata bez svesti, kod kojih nije mogua aktivna obuka tehnikama iskaljavanja i disanja. Vibraciju terapeut obavlja tokom ekspiracije, a posle forsiranog inspirijuma brzim a malim kompresijama na grudni ko. Bolje se podnosi od perkusije, ali zahteva veu vetinu terapeuta. Moe se obavljati i mehanikim sredstvima. Lupkanje se upotrebljava za pokretanje lepljivog sekreta. Kao i vibracija, obavlja se tokom ekspiracije. Posturalna drenaa je postavljanje pacijenta u odreene poloaje iz kojih se lake vri mobilizacija sekreta. 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskaljavanja i disanja U ove postupke spada obuka tehnikama iskaljavanja i tehnikama disanja pre svega abdominalnom i donjem torakalnom disanju. Kod nekih pacijenta sprovodi se asistirana ekspektoracija kada se rukama terapeuta kontroliu pokreti grudnog koa.

2.2. Postupci u spreavanju kardiovaskularnih komplikacija


Najvanije komplikacije inaktiviteta na kardiovaskularni sistem su tromboza vena donjih ekstremiteta sa posledinom plunom tromboembolijom, posturalna hipotenzija i u irem smislu smanjenje aerobnog kapaciteta (kondicije). Postupci koji preveniraju stazu krvnih sudova ili mogu da utiu na osobine krvi: 98

Rana mobilizacija ili aktivne vebe. Specifine mere prevencije nastanka duboke venske tromboze podrazumevaju vebe disanja (duboko dijafragmalno i kostalno u cilju poboljanja dejstva torakalne i abdominalne venske pumpe i poboljanja procesa oksigenacije venske krvi), aktivne vebe miia nogu aktiviranje plantarne, potkolene i bedrene miine pumpe. Mogu se primeniti i fizikalni agensi koji dovode do poboljanje cirkulacije kao CP oblik dijadinamskih struja 2x6 min. za oba stopala dva puta dnevno, zatim elektromagnetno polje visoke frekvencije antenama koje se obmotavaju oko ekstremiteta, frekvencije od 640 Hz 26 h/24h (smanjuje viskozitet krvi, normalizuje endotelni mehanizam, poveava elestinost eritrocita). Kod komatoznih, parapleginih ili pacijenata sa jednostranom oduzetou, moe se raditi i elektrostimulacija miia potkolenica. Masaa dolazi u obzir u prevenciji kad nema upalnog procesa i odnosi se na masau glaenjem na irokoj osnovi i to od distalnih prema proksimalnim partijama, u cilju pranjenja venskog sistema. Masaa vezivnog tkiva koristi se na refleksnim zonama u lumbalnom predelu, oko kriste iliake, velikog trohantera, kao i masaa potko1enica i natkolenica. Mehanoterapijska sredstva su kompresivni zavoj, elastine arape, mehaniki pokretai stopala, pneumatske naprave za spoljnu intermitentnu kompresiju miia. U odabranoj populaciji bolesnika (kod planiranih intervencija sa velikim oteenjem tkiva ili oekivane due imobilizacije, kod starijih) moe se preventivno dati i antikoagulantna medikamentozna terapija. Posturalna hipotenzija prevenira se to brom vertikalizacijom pacijenata i postepenom progresijom mobilizacije. Dekondicioniranost se prevenira takoe to brom mobilizacijom pacijenata i po potrebi vebama odravanja ili poboljanja opte kondicije.

99

2.3. Postupci u spreavanju dekubitalnih ulceracija


Prvi primeri dekubitalnih ulceracija registrovani su na egipatskim mumijama. Kod bolesnika sa normalnim senzibilitetom, motorikom i mentalnim statusom ne javljaju se. Dve treine dekubitalnih ulceracija se razvija kod osoba starijih od 70 godina. Bolesnici hospitalizovani zbog akutnih oboljenja ih razvijaju u 311%. To su ishemina oteenja i posledina nekroza koe, potkonog, miinog i dublje smetenih tkiva koja nastaju na mestima kotanih prominencija dejstvom velikog spoljanjeg pritiska na tkiva (ireverzibilne promene se mogu razviti za 2 sata) ili malog pritiska tokom dueg vremena. Faktori rizika su gubitak senzibiliteta bola, imobilnost, kontrakture, edemi, izmenjen mentalni status, inkontinencija, malnutricija, hipoproteinemija. Oboljenja koja predstavljaju predispoziciju za nastanak dekubitalnih rana su: anemija, periferne vaskularne bolesti, dijabet, demencija, malignitet, infekcija, cerebrovaskularni insult. Okluzija mikrocirkulacije uslovljena pritiskom koji je vei od kapilarnog, rezultuje ishemijom, inflamacijom i tkivnom anoksijom. Nastupa elijska smrt, nekroza i ulceracija. U 67% sluajeva promena se registruje u regiji trohantera, iijadinog tuberositasa i sakruma. Leenje dekubitalnih promena zahteva multidisciplinarni pristup. Od fizikalnih procedura se koriste: masaa tkiva, primena fizikalnih agenasa koji poboljavaju uslove zarastanja. U prevenciji je vano odravati higijenu bolesnike postelje, okretati bolesnika i amortizovati pritisak na pojedine delove tela (kolutovi, jastuii, antidekubitalni dueci).

100

2.4. Postupci u spreavanju komplikacija na lokomotornom aparatu


Komplikacije inaktiviteta na lokomotornom sistemu su miine hipotrofije, kontrakture zglobova, osteoporoza i slabljenje neuromiine koordinacije.

2.4.1. Hipotrofija miia


Hipotrofija miia se odvija brzinom od 1% do 4% dnevno i dostie plato nakon mesec dana, kada se moe odravati na tom nivou due vreme. To praktino znai da je najvea hipotrofija upravo na samom poetku inaktiviteta. Hipotrofija zahvata vlakna tipa I koji izvode spore kontrakcije tokom dueg vremena. Pri tom je potreban najmanje dvostruki vremenski period vebanja u odnosu na period mirovanja da bi se povratila izgubljena miina snaga. Mera prevencije je to raniji aktivan pokret, odnosno sprovoenje vebi za ouvanje miine snage i u periodu imobilizacije u skladu sa segmentnim ogranienjima i osnovnim poremeajem, kako bi se spreila pojava hipotrofije.

2.4.2. Kontrakture zglobova


Nastaju kao posledica veeg broja faktora, kao to su izostanak rada pumpe u ishrani zglobova, skraenje okolnih mekih struktura, hipotrofije miia. Najee nastaju kontrakture u unutranjoj rotaciji i adukciji ramena, fleksiji i spoljanjoj rotaciji kukova, fleksiji kolena i plantarnoj fleksiji stopala. Neposredne mere prevencije su pozicioniranja zglobova u funkcionalne poloaje uz pomo udlaga ili jastuka i pasivni pokreti.

2.4.3. Osteoporoza
To je progresivan sistemski skeletni poremeaj koga karakterie snien procenat minerala u kostima, deterioracija mikroarhitekture kotanog tkiva sa posledinim poveanim rizikom od preloma kosti. Pored ostalih faktora rizika i inaktivitet dui od 5 do 10 nedelja pogoduje razvoju 101

osteoporoze. Mera u prevenciji je to ranija mobilizacija, ak i kratki intervali ustajanja usporavaju proces gubitka kotane grae.

2.4.4. Slabljenje neuromiine koordinacije


Dugotrajna imobilizacija dovodi do slabljenja fiksacije senzomotornih obrazaca usled ega nastaje naruavanje motornih ema posebno za sloenije i preciznije pokrete. U ostalim posledicama inaktiviteta takoe je veoma vana rana mobilizacija odnosno rano ustajanje, jer i u genitourinarnom i gastrontestinalnom traktu, zbog izostanka uticaja sile gravitacije, nastaje zastoj u eliminaciji ekskreta.

102

XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA


1. Rehabilitacija kardiolokih bolesnika
Rehabilitacija je kod kardiolokih bolesnika metod izbora u cilju spreavanja komplikacija i smanjivanja invalidnosti: posle preleanog infarkta miokarda, nakon kardiohirurkih intervencija, kao i u cilju sekundarne prevencije faktora rizika.

1.1. Komponente rehabilitacije


Rehabilitacija obuhvata sledee komponente: fiziki trening, psiholoku readaptaciju, odgovarajuu ishranu, korekciju loih ivotnih navika, socijalnu rehabilitaciju i eventualnu prekvalifikaciju, balneoklimatoterapiju i medikamentnu terapiju.

1.2. Faze rehabilitacije


Rehabilitacija bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM) obuhvata tri faze: I faza; rana rehabilitacija, koja se sprovodi u jedinicama intenzivne i poluintenzivne nege i traje kod nekomplikovanog infarkta 9 do 11 dana rana intrahospitalna rehabilitacija, II faza; nastavak rehabilitacije u specijalizovanim ustanovama i traje kod nekomplikovanog infarkta 2 do 3 nedelje produna intrahospitalna rehabilitacija i III faza postrekovalescenti period koji traje celog ivota. 103

Insistira se na ranoj mobilizaciji ovih bolesnika, dok se jo nalaze u koronarnoj jedinici, tj. drugog, odnosno treeg dana od poetka bolesti, a poetak ranog rehabilitacionog tretmana je uslovljen nainom kardiolokog leenja, tenzijom ritma, odsustvom i anginoznog drugih bola, laboratorijskim koje biohemijskim predstavljaju bolovi). Rani parametrima (pad enzima kretinin kineze i troponina) sranom frekvencom i odsustvom komplikacija kontraindikaciju za to (srana insuficijencija, maligni poremeaji sranog febrilnost bolesnika, produeni anginozni rehabilitacioni tretman se pravi strogo individualno prilagodjen za svakog pacijenta posebno. Po zavrenoj ranoj intrahospitalnoj rehabilitaciji koja se sprovodi u koronarnoj jedinici i postkoronarnim odeljenjima, bolesnik se prevodi u specijalizovane ustanove, institute ili klinike za rehabilitaciju, u kojima se sprovodi program produne intrahospitalne rehabilitacije.

1.3. Plan rehabilitacije


Intenzitet optereenja treba dozirati strogo individualno, uzimajui u obzir godine starosti bolesnika, pol, fiziku kondiciju, kliniki, rendgentski, ehokardiografski, laboratorijski i EKG nalaz. Tokom svakog optereenja treba pratiti puls, arterijsku tenziju i elektrokardiogram, to omoguava uvid u reakciju kardiovaskularnog sistema pri odgovarajuem stepenu optereenja, odnosno u sposobnost da se savlauje dato optereenje. 1.3.1. Metode fizikog optereenja U metode fizikog optreenja ubrajaju se: 1. kineziterapija (po intenziteteu rangirane u IV podgrupe), 2. hod po ravnom, 104

3. hod po Nyllinom stepeniku, 4. optereenje na cikloergometru. 1.3.1.1. Kineziterapija Rani rehabilitacioni program zapoinje vebama dijafragmalnog disanja i postepenom aktivacijom po segmantima gornjih i donjih ekstremiteta, koja je podeljena po grupama. Prva grupa obuhvata aktivaciju aka i stopala, druga kolena i laktove, a trea rameni i karljini pojas. Vertikalizacija ide postepeno od nivoa sedenja, stajanja i hoda koji se postepeno svakodnevno poveava. Radi objektivnog praenja zamora i optereenja meri se puls i arterijska tenzija pre i nakon vebi, znaci subjektivne zamorljivosti, kao i praenje EKG dok je pacijent na monitoru. 1.3.1.2. Kontrolisani hod po ravnom Intenziviranje ovakvog naina optereenja postie se produavanjem preenog puta i poveanjem brzine hoda. U poetku bolesnici prelaze put od 25 metara, sa postepenim produavanjem puta, da bi na kraju rehabilitacije prelazili 25003000 metara. Brzina hodanja u poetku iznosi 3 km/as, a kasnije se postepeno poveava na 4 km/as, eventualno 5 km/as. 1.3.1.3. Hod po Nyllin-ovom stepeniku Nyllin-ov stepenik se sastoji od tri uzlazna i tri silazna stepenika visine od 25 cm. Bolesnik prelazi Nyllin-ov stepenik pet puta, to odgovara penjanju i sputanju sa prvog sprata. Tokom rehabilitacije poveava se broj prelazaka na 2x5, 3x5 itd. Posle svakog petog prelaenja, bolesnik se odmara, pri emu duina pauze odgovara vremenu prelaenja stepenika. Treba istai da se sve ove aktivnosti sprovode svakodnevno, i da se prednost daje intervalnom treningu, tj. period optereenja se smenjuje sa

105

periodima odmora, jer je u takvim uslovima reakcija kardiovaskularnog sistema na dato optereenje povoljnija: nia frekvencija sranog rada i nii sistolni arterijski pritisak za istu koliinu rada. 1.3.1.4. Optereenje na cikloergometru Optereenje na cikloergometru vri se u sedeem poloaju bolesnika. Zapoinje se najmanjim optereenjem od 25 W, da bi se kasnije ono poveavalo za po 25 W, tj. na 50 W ili 75 W. Radi se o i intervalnom treningu, gde vreme optereenja iznosi 2 ili 3 minuta, posle ega sledi pauza istog trajanja. Postepeno tokom rehabilitacije poveava se broj optereenja sa 2x25 W 3 min, na 3x25 W 3 min, itd. 1.3.2. Praenje procesa rehabilitacije Kod svakog bolesnika za vreme fizikog treninga tokom rehabilitacije treba pratiti sledee elemente: subjektivne smetnje bolesnika (anginozni bol, guenje, zamor, klaudikacije), frekvencu pulsa pre optereenja, neposredno po optereenju i posle 5 min. odmora, arterijsku tenziju takoe pre optereenja, neposredno po optereenju i posle 5 min. odmora, elektrokardiogram po potrebi. Metod izbora za praenje bolesnika tokom optereenja je telemetrija. Razlozi za prekid optereenja bolesnika su: pojava izrazite tahikardije, maligni poremeaji ritma, izraziti skok ili pad arterijskog pritiska tokom optereenja, subjektivne smetnje bolesnika, pojava cijanoze ili izrazitog bledila, depresija ST segmenta vea od 2 mm. Veoma je vano istai da sva optereenja treba obavljati ili pre jela ili 23 h posle jela. U salama u kojima se sprovodi rehabilitacija, odnosno bolesnik podvrgava raznim vidovima fizikog optereenja, temperatura treba da je u zoni komfora (1822C), a vlanost vazduha do 60%.

106

Neophodno je da se u sali nalazi defibrilator, boca sa kiseonikom, kao i medikamenozna terapija za eventualne hitne intervencije.

1.4. Znaaj fizikog treninga u bolesnika sa AIM


Rana mobilizacija bolesnika spreava pojavu komplikacija na respiratornom, vaskularmom sistemu kao i lokomotornim. Ubrzavanjem cirkulacije krvi tokom fizikog optereenja spreava se (uz odgovarajue medikamente) pojava tromboembolijskih komplikacija. Stimulie se razvoj kolateralnog koronarnog krvotoka i smanjuje mogunost pojave reinfarkta. Kontinuiranim treningom poboljava se sposobnost prilagoavanja kardiovaskularnog sistema bolesnika na razliite fizike napore, poboljava se fizika kondicija bolesnika, to se ogleda u njihovoj sposobnosti da savladaju srednje teka fizika optereenja. Kontinuirani fiziki trening smanjuje potronju kiseonika u sranom miiu, nivo holesterola u krvi, uz poveanje HDLfrakcije lipoproteina, poboljava metabolizam ugljenih hidrata, smanjuje anksioznost bolesnika, popravlja mu raspoloenje i moral.

1.5. Testovi optereenja


Na kraju sprovedene rehabilitacije kod bolesnika nakon AIM izvodi se 4-minutni, kontinuirani test optereenja, a zapoinje se sa optereenjem dostignutim u toku rehabilitacije, a to je najee 50 W.

107

Inae, test optereenja je najdostupnija neinvazivna dijagnostika metoda kojom se moe proceniti funkcionalna sposobnost bolesnika nakon prebolelog AIM. Moe da se izvodi na cikloergometru, pokretnoj traci (TREDMIL) ili stepeniku. Kod bolesnika sa prebolelim AIM izvode se submaksimalni progresivni i kontinuirani testovi, gde svaki stepen optereenja obino traje 34 minuta. U toku izvoenja testa optereenja kontinuirano se prati elektrokardiogram, frekvenca pulsa i arterijska tenzija. Na elektrokardiogramu se prati vie parametara, ali se smatra da je najpouzdaniji znak ishemije miokarda depresija ST segmenta, pa se njoj posveuje posebna panja. Rana pojava depresije ST segmenta, naroito ako je vea od 2 mm, ako se javlja u veem broju odvoda i sporije povlai, znak je tekog koronarnog oboljenja, pokazatelj neophodnosti upuivanja bolesnika na koronarografiju, na osnovu koje e se odluivati o nainu daljeg leenja bolesnika. Na kraju treba istai da samo sprovoenje kontinuirane dozirane fizike aktivnosti tokom celog ivota, u kombinaciji sa predloenom medikamentnom terapijom i promenom naina ivota i ishrane moe da doprinese boljem kvalitetu ivota, kao i smanjenju napredovanja arteriosklerotskih promena i same osnovne bolesti.

2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova


2.1. Periferna arterijska bolest
Kao manifestacija sistemske ateroskleroze ima incidencu od 5 do 12%, a u populaciji starijoj od 70 godina do 20%. Glavna klinika manifestacija je klaudikacija ili bol indukovan hodom, koji znaajno naruava kvalitet ivota ovih pacijenata.

108

Rehabilitacija pacijenata sa perifernom arterijskom boleu ima za cilj poboljanje funkcionalne sposobnosti, pre svega hoda, aktivnosti dnevnog ivota i kvaliteta ivota u celini. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. Evaluacija obuhvata medicinsku istoriju, pregled, dodatna ispitivanja, merenje segmentih pritisaka, dopler ultrasonografiju, funkcionalna testiranja. Fizikalna terapija moe se sprovoditi u pacijenata koji pripadaju po Fontaine-u, stadijumu I (sluajan nalaz) i II (claudicatio intermitens). Plan rehabilitacije obuhvata kineziterapiju, primenu fizikalnih agenasa i mere sekundarne prevencije, odnosno kontrolu faktora rizika za razvoj ateroskleroze (hipertenzija, diabetes mellitus, puenje, povien nivo holesterola). Najvanija metoda su vebe koje dovode do formiranja kolateralnih krvnih sudova (poveanje faktora angiogeneze kroz kontrolisanu hipoksiju), do poboljanog dopremanja kiseonika izmenom hemoreolokih svojstava krvi, poboljanja energetskog metabolizma miia, popravljanja protoka kroz sve krvne sudove koe, smanjenja miinog spazma i poboljanja tehnike i efikasnosti hoda. Vebe moraju da budu pravilno dozirane po trajanju, intenzitetu i broju ponavljanja i od strane pacijenta korektno i pravilno izvoene najmanje tokom 6 do 12 meseci 35 puta nedeljno, najbolje na tredmilu (pokretnoj traci) u obliku intervalnog treninga sa inicijalnim monitoringom. U toku su ispitivanja sinergistikog efekta lekova, kao i revaskularizacije i vebi u poboljanju funkcionalne sposobnosti pacijenata. Iz domena elektroterapije, najvie se u klinikoj praksi primenjuju interferentne i dijadinamine struje, magnetoterapija, zatim galvanska struja,

109

modulisane i sinusoidne modulisane struje, a segmentno i visokofrekventne struje.

2.2. Hronina venska insuficijencija


Hronina venska insuficijencija podrazumeva promene koje se deavaju u tkivima donjih ekstremiteta, a posledica su dugotrajnog povienog pritiska u venskoj cirkulaciji. Vane mere u prevenciji su redukcija telesne teine, ea elevacija ekstremiteta, izbegavanje dueg stajanja ili sedenja sa sputenim nogama, elastina bandaa (arape ili zavoj) koji se aplikuju ujutru pre ustajanja iz postelje, a ako je bolesnik ustao, treba podii nogu na jastuk 15 minuta, postaviti zavoj od prstiju ascendentno, ili navui arapu u leeem poloaju (pritisak od 3050 mmHg oko skonog zgloba i postepeno smanjenje pritiska proksimalno), kao i trening hoda. Najei poremeaj na limfnim sudovima je limfedem, koji moe biti primaran ili sekundaran. Rehabilitacija limfedema je kompleksan proces koji sadri kineziterapijske mere, primenu kompresivnih tehnika, negu koe i edukaciju bolesnika. U kasnijoj fazi znaajni rezultati se mogu postii i primenom vakusak terapije.

110

XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA


1. Rehabilitacija pacijenata sa hroninom opstruktivnom boleu plua (HOBP)
Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) je naziv za grupu bolesti s generalizovanom opstrukcijom strujanju vazduha u disajnim putevima kao osnovnim funkcionalnim poremeajem. ine je hronini opstruktivni bronhitis i emfizem plua. Zajednika karakteristika ovih bolesti je ireverzibilna opstrukcija protoku vazduha u disajnim putevima. Pravilno poetka bolesti. Za uspeh pulmoloke rehabilitacije pored struno planirane i voene terapije veoma je znaajna saradnja bolesnika i lanova njegove porodice. Zbog toga svaki program rehabilitacije obavezno ukljuuje zdravstvenu edukaciju. U okviru nje neophodno je upoznati bolesnika sa ciljevima i korisnou primene odgovarajuih rehabilitacionih postupaka, ime se postie motivisanost, zainteresovanost i puna saradnja bolesnika tokom rehabilitacije, to su temelji na kojima poiva njen uspeh. leenje obolelih u HOBP podrazumeva paralelno sprovoenje medikamentne terapije i rehabilitacionih postupaka od samog

1.1. Metode respiratorne rehabilitacije


Prva grupa metoda respiratorne fizikalne terapije je usmerena na poboljanje funkcije disajnih puteva i obuhvata postupke koji su predvieni

111

da smanje otpor u disajnim putevima, poboljaju intrapulmonalnu razmenu gasova i spree komplikacije kao to su atelektaza i pneumonija. U ove postupke spadaju: 1. posturalna (poloajna) drenaa, 2. perkusija i vibracija grudnog koa, 3. podsticanje kalja i 4. kontrolisani kaalj. Druga grupa metoda usmerena je na poboljanje funkcije disajnih miia i obuku bolesnika abdominalnom tipu disanja koja se sprovodi kroz vebe dijafragmalnog disanja i vebe produenog ekspirijuma. Takoe, ova grupa metoda grudne fizikalne terapije obuhvata i vebe za poboljanje fizike kondicije bolesnika, koje imaju za cilj da smanje dispneju, poveaju ventilacionu sposobnost plua i radnu sposobnost. Ova grupa tehnika obuhvata: relaksaciju, vebe dijafragmalnog tipa disanja, vebe produenog ekspirijuma i vebe opte fizike kondicije.

1.1.1. Poloajna (posturalna) drenaa Poloajna drenaa je osnovni metod za uklanjanje sekreta iz disajnih puteva, ime se popravlja prolaznost disajnih puteva, smanjuje se stepen opstrukcije strujanju vazduha, takoe omoguava uspenije leenje infekcije, jer e dejstvo antibiotskih lekova biti znatno efikasnije ako se

112

bolesnik prethodno dobro izdrenira. Sve to, zajedno, predstavlja najbolju prevenciju irenju infekcije du bronhijalnog stabla. Bronhijalnoj drenai prethodi aerosol terapija bronhodilatatori, sekretolitici i fizioloki rastvor. Aerosol terapijom se postie odreen stepen bronhodilatacije koliko je to mogue, kao i razmekavanje i razvodnjavanje sekreta to e omoguiti njegovu laku eliminaciju tokom sprovoenja drenae. Poloajna drenaa se sprovodi obino ujutru (jutarnja toaleta bronha), i uvee, a po potrebi i ee (kod bronhiektazija) postavljanjem bolesnika u odgovarajui drenani poloaj, na specijalnom oscilirajuem krevetu za drenau (Makanjijev krevet). Pri postavljanju bolesnika u odgovarajui drenani poloaj moraju se potovati dva principa: da deo plua koji se drenira bude vii od ostalih delova plua, da je poloaj uvek takav ( kosi leei sa glavom nanie) da omogui uee sile Zemljine tee u izvlaenju i lakoj eliminaciji sekreta iz disajnih puteva. Postavljanjem bolesnika u odgovarajui drenani poloaj omoguava se da se sekret svojom teinom pomera iz manjih disajnih puteva u vee, a zatim, iz veih bronhija u traheju, gde dospevi na nivo bifurkacije izaziva refleks kalja. Da bi se sekret sakupio iz perifernih, manjih disajnih puteva u traheju, neophodno je sukcesivno korienje raznih poloaja, tzv. inicijalnih (poetnih) u kojima se drenira jedan pluni region u bifurkaciju traheje, a zatim, u definitivni drenani poloaj, kojim se sekret drenira od bifurkacije traheje ka ustima. Definitivni drenani poloaj je poloaj u kome bolesnik lei potrbuke ili na leima, sa glavom sputenom nanie, ime se omoguava eliminacija sekreta iz traheje. Ovaj poloaj je uvek isti i sledi

113

posle drenae sprovedene u inicijalnom poloaju u kojem se obavila drenaa odgovarajueg plunog lobusa ili segmenta. U toku bronhijalne drenae sprovode se odreeni fizikalni postupci kojima se drenaa potpomae. To su: masaa grudnog koa, perkusija skupljenim prstima iznad segmenta, vibracija grudnog koa (runo ili pomou elektrinog vibratora itd). U toku drenae neophodno je sakupljanje iskaljanog sekreta i beleenje njegove koliine i izgleda, od strane fizioterapeuta. To omoguava procenu efikasnosti izvedenih postupaka i predstavlja indikator ispravnosti i medikamentne terapije. Trajanje drenae je individualno. Obino traje 15 do 30 minuta u jednoj seansi. 1.1.2. Relaksacija Grudna fizikalna terapija ili kinezi terapija zapoinje relaksacijom, koja ima za cilj da dovede do potpunog oputanja miia naroito onih miinih grupa grupa koje su optereene nesvrsishodnom ventilacijom plua, a takoe i do psihike oputenosti. Psihiki relaksiran bolesnik je u stanju da se vie koncentrie na izvoenje narednih vebi, a miii kod kojih je postignuta oputenost maksimalno e se kontrahovati. U stvari, osnovni cilj relaksacije je smanjenje anksioznosti i izlazak iz zaaranog kruga, anksioznostopstrukcijaanksioznost. Vreme potrebno za postizanje relaksacije je oko 20 minuta. U trenutku postizanja dobre relaksacije sa poputanjem fizikog tonusa oputaju se miii, cirkulacija krvi postaje bolja, snabdevanje tkiva potpunije to su preduslovi za sprovoenje ostalih kinezi terapijskih procedura pre svega vebi disanja. 1.1.3. Vebe dijafragmalnog disanja Vebe dijafragmalnog disanja sprovode se uvek posle sprovedene relaksacije, aerosol terapije i poloajne drenae. Samo pod uslovima optimalne prolaznosti disajnih puteva (to se postie poloajnom drenaom) 114

i maksimalno postignute relaksacije, vebe disanja mogu da ispune svoj cilj, tj. da se njima postigne takva ventilacija plua koja zahteva minimum napora. Cilj ovih vebi je uspostavljanje to bolje pokretljivosti i jaanje dijafragme i trbunih miia radi izvoenja abdominalnog tipa disanja u kome najvei udeo imaju dijafragma i abdominalni miii. Primenom ovog tipa disanja smanjuje se disajni rad, poveava disajni volumen i poboljava distribucija udahnutog vazduha u pluima i omoguava efikasan ekspirijum. Kod obolelih od HOBP postoji stalna glad za vazduhom. Oni se trude da udahnu to vie vazduha, to ima za posledicu da grudni ko vremenom zauzima inspiratorni poloaj. Dolazi do produene kontrakcije inspiratornih miia, do njihovog skraenja i slabije kontraktilnosti, to dovodi i do poremeaja statike grudnog koa i kimenog stuba. Javlja se kifoza, to jo vie slabi miie prednjeg trbunog zida (gube tonus, postaju mlitavi i atrofini), te vie nisu u stanju ni jaom kontrakcijom da potisnu dijafragmu navie i omogue efikasan ekspirijum. Zapostavljajui abdominalni dijafragmalni tip disanja, da bi obzbedili to efikasniji ekspirijum i savladali povean otpor strujanju vazduha u disajnim putevima, bolesnici sa HOBP sve vie koriste pomonu disajnu muskulaturu, naroito ekspiratornu, koja za svoj pojaani rad troi velike koliine kiseonika, iscrpljuje bolesnika i ne daje nikakve rezultate. Zato je jedan od osnovnih ciljeva za rehabilitaciju ovih bolesnika obuiti ih abdominalno-dijafragmalnom tipu disanja koje je za njih najekonomiuniji i najefikasniji, a istovremeno oduiti ih od korienja pomone disajne muskulature, to se postie nizom razliitih vebi. Sutina dijafragmalnog disanja kod ovih bolesnika jeste mirno relaksirano disanje s dubokom inspirijumom kroz nos (dijafragma se sputa nanie), ali bez naprazanja vrata i muskulature ramenog pojasa, i sa

115

pasivnim prolongiranim ekspirijumom sa skupljenim poluotvorenim usnama. Odnos inspirujumekspirijum je 2:6, udie se uz brojanje 1, 2 a izdie uz 3, 4, 5, 6. Disanje kroz stisnuta skupljena usta tokom ekspirijuma (poznato kao pursed lips disanje) smatra se korisnim jer dovodi do porasta interbronhijskog pritiska i ublaava efekte prebrzog zatvaranja disajnih puteva tokom ekspirijuma. Vebe dijafragmalnog disanja se izvode u leeem, sedeem i stojeem poloaju, u poetku individualno, a kasnije grupno. Kontrolisano dijafragmalno disanje treba dovesti do automatizma u mirnim periodima bolesti, tako da postanu normalni obrazac disanje. 1.1.4. Opte kondicione vebe miini ili fiziki trening Fiziki trening se deli na: vebe jaanja respiracijske i pomone muskulature, i na opti fiziki trening ili aerobni fiziki trening. Vebe jaanja muskulature ramena, lea i abdomena, kombinovane sa istezanjem pektoralnih miia i abdominalnim disanjem kod nas su najvie primenjivane vebe. Obavljaju se u razliitim poloajima sa spoljanjim optereenjem ili bez njega, a mogu se kombinovati sa elementima korektivnih vebi. Naroito je vano sinhronizovati ih sa odreenim fazama disanja. Opti fiziki trening ili aerobni trening u svetu se smatra najboljim vidom pulmoloke rehabilitacije. Oboleli od HOBP pate od progresivne redukcije nivoa fizike aktivnosti. Osnovni limitirajui faktor pri fizikom naprezanju, ak i u aktivnostima dnevnog ivota, je dispneja. Pulmoloka rehabilitacija, a posebno dozirani aerobni trening znaajno poveavaju toleranciju na napor i smanjuju stepen dispneje. Ovo se ostvaruje programom posebno kontrolisanog intervalnog treninga na ergobiciklu ili pokretnoj traci, hodanjem, plivanjem itd.

116

2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom


Bronhijalna astma je bolest koju karakterie akutno nastala, difuzna, reverzibilna opstrukcija u disajnim putevima, kod koje je u programu rehabilitacije akcenat na relaksaciji, vebama disanja dijafragmalnog tipa i produenog ekspirijuma, kao i na sprovoenju opte kondicionih vebi. Prema standardu za pulmoloku rehabilitaciju, donetom od strane Amerike asocijacije za kardiovaskularnu i pulmoloku rehabilitaciju, fiziki trening je bitan deo svakog programa pulmoloke rehabilitacije. Prema istom dokumentu pulmoloka rehabilitacija pokazuje sledee rezultate: smanjuje dispneju kod plunih bolesnika, poboljanje kvaliteta ivota, smanjenje duine i broj hospitalizacija i produetak preivljavanja obolelih.

117

XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOTANO-MIINIH BOLESTI


U miino-kotane bolesti svrstava se vie od 150 entiteta i sindroma ije su glavne karakteristike bol, upala i hronicitet. Obuhvataju reumatske bolesti u uem smislu, reumatske simptome u bolestima drugih organskih sistema i pre svega nehirurke ortopedske bolesti, poput traume, razvojnih i kongenitalnih anomalija. Najei su uzrok morbiditeta i najei uzrok invalidnosti. Incidenca je velika, broj bolesnika sa miino-skeletnim sindromima jednak je broju bolesnika sa akutnim respiratonim simptomima, a vie od 50% populacije nakon ezdesete godine ima jedan ili vie miinoskeletnih poremeaja.

1. Rehabilitacija reumatolokih bolesnika


Klinika aplikacija fizikalne medicine i rehabilitacije u oblasti reumatologije je metabolikih bolesti pomona u oblasti zapaljenskog reumatizma i lokomotornog sistema i glavna u oblasti

degenerativnog i mekotkivnog reumatizma. Rehabilitacija reumatolokih bolesnika se u poslednjih nekoliko dekada znaajno promenila u smislu ranijeg zapoinjanja i u smislu primene novih tehnika. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenata, edukacija i pravljenje plana rehabilitacije koji sadri kineziterapijske postupke, fizikalne agense, upotrebu ortoza i balneoklimatolokih inilaca.

118

1.1. Degenerativni reumatizam


1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova Osteoartroza (osteoartritis) je progresivno oboljenje zglobova koga karakterie ogranien minimalni upalni proces. Moe biti primarna, kada je nastala bez poznatog uzroka, ili sekundarna, koja nastaje nakon traume, upalnih procesa ili na temelju kongenitalnih malformacija. U patogenezi razvoja osteoartroze vana je funkcija hijaline hrskavice i mehaniki faktori. Smatra se da je triger u nastanku osteoartritisa insuficijencija hondrocita, koja je uzrok produkcije neadekvatne hijaline supstance, to je ini podlonijom traumi sa posledinom reaktivnom hiperplazijom subhondralnih osteoblasta i metaplazijom sinovijalnog tkiva. Kako je hijalina hrskavica avaskularna, aneuralna i alimfatina, dotok hranljivih materija i odvod raspadnih produkata metabolizma se obavlja difuzijom. Mehaniki faktori igraju dvostruku ulogu. Prvo, ciklinost pokreta kroz cikluse dekompresije i kompresije omoguava ishranu zglobova. Upravo kod zanimanja gde se provodi puno vremena u statinim poloajima i gde izostaje ciklino pomeranje u zglobnim strukturama razvoj degenerativnog procesa je izrazitiji (rad za kompjuterom, arhitekte, stomatolozi, vozai). Drugo, kad jednom nastane oteenje, mehaniko optereenje zglobova igra ulogu u brzini razvoja i teini oteenja. Najee zahvaeni zglobovi su: distalni interfalangealni zglobovi (noduli Heberdeni), proksimalni interflangealni zglobovi (noduli Bouchardi), i metakaprofalangealni zglob (rhizarthrtosis), zglob kuka, zglob kolena, i metatarzofalangealni zglob i temporomandibularni zglob. U klinikoj slici osnovni znaci su bol, jutarnja ukoenost manja od 30 minuta i fleksione kontrakture zglobova. Povremeno mogu biti prisutni znaci akutnog sinovitisa kada zglob moe biti crven i topao, a bol se ne

119

smiruje sa mirovanjem. Bol i smanjena pokretljivost mogu da u razliitom stepenu narue aktivnosti dnevnog ivota pacijenata. Posebno su vani osteoartritis kolena i kukova, jer oni mogu da ugroze sposobnost kretanja. Dijagnoza se postavlja iskljuivanjem drugih uzroka (laboratorijske analize, analiza sinovijalne tenosti, rendgenoloki nalaz, CT, MR). Radioloki znaci osteoartritisa su suenje zglobnog prostora, subhondralna skleroza, osetofitoza i pseudociste. Leenje i rehabilitacija zavise od faze osteoartritisa. U akutnoj fazi (fazi sinovitisa) cilj leenja je rastereenje zgloba (mirovanje, ali i upotreba tapa, taka ili ortoza koje takoe imaju rasteretnu ulogu), nalaenje poloaja sa redukovanim tegobama i redukcija inflamacije i bola. Mirovanje ne treba da bude apsolutno, ve treba da obezbedi rasteretni poloaj tokom 46 sati dnevno preko nonog odmora. U kontroli inflamacije svakako se moraju upotrebiti antinflamotorni lekovi. U hroninoj (mirnoj fazi) najvanija je rehabilitacija funkcije segmenta u smislu poboljanja obima pokreta i jaanja miia stabilizatora uz korekciju posture i faktora rizika (telesne teine). Bol u hroninoj fazi se kontrolie fizikalnim procedurama ili lekovima sa analgetskim efektom. Rano otkrivanje, edukacija pacijenata i redovno sprovoenje kineziterapije, uz povremenu primenu fizikalnih agenasa (u akutnim fazama), mogu da preveniraju tea oteenja, nesposobnost i odgode hirurku intervenciju. 1.1.2. Degenerativna oboljenja kimenog stuba Degenerativna oboljenja kimenog stuba su posebno delikatan problem zbog sloene anatomske grae kimenog stuba. Za odravanje potpune ravnotee u svakom segmentu kimenog stuba potrebna je: propisna pozicija zglobnih povrina, pravilan oblik i normalna visina

120

diskusa, ouvan vertikalni i transverzalni prenik kanala nervnog korena, normalna lordotina krivina i intaktne mekotkivne strukture. Degenerativni proces moe da zahvati razliite strukture kimenog stuba: prljenska tela, zglobne nastavke, diskus ili meka tkiva i dovede do izmena anatomskih odnosa. Promene na diskusu dovode do suenja intravertebralnih prostora sa razvojem nestabilnosti i oteenja fibroznog prstena diskusa, to pri odreenim optereenjima moe dovesti do hernijacije diskusa. Hernijacija samo sa poputanjem pojednih niti fibroznog prstena naziva se protruzija, sa rupturom niti prolaps, a sa izlaskom i nukleusa pulposusa u okolne prostore ekstruzija, koja je najtea manifestacija. Osteofiti koji se nalaze u prostoru malih zglobova i tre ka intravertebralnim otvorima takoe mogu da kompromituju nervne korenove. Najee promene su na lumbalnom delu kimenog stuba, potom na vratnom, i na poslednjem mestu su promene na torakalnom delu kimenog stuba. Diskoradikularni konflikt je ei na lumbalnom delu kimenog stuba, jer u vratnom delu zahvaljujui procesusu uncinatusu su vie onemoguena pomeranja diskusa. Takoe, vano je znati da se pri fleksiji kimenog stuba, meka jedra diskusa pomeraju unatrag, a intervertebralni otvori izmeu malih zglobova se otvaraju. Pri ekstenziji kimenog stuba deavaju se obrnute pojave. Ove injenice pomau da se pri ispitivanju funkcije kimenog stuba locira problem, a vaan je i pravac u izboru vebi u akutnoj fazi. Degenerativna oboljenja kimenog stuba se manifestuju kao cervikalni, torakalni i lumbalni sindrom. 1.1.2.1. Cervikalni sindrom Cervikalni sindrom podrazumeva bol u vratu sa irenjem u ruku, potiljak i glavu, esto praen senzitivnim, motornim i vaskularnim

121

smetnjama. Kliniki oblici su brojni. Glavna podela je na iradirajue i neiradirajue klinike oblike. Najvaniji su: lokalni cervikalni sindrom, iradirajui oblik sa radikulopatijom i cevikalna mijelopatija. Lokalni cervikalni sindrom, koji je i najei i to usled posturalnog prenaprezanja (kompjuterski cervikalni bol) ili poetnog degenerativnog procesa, manifestuje se ogranienjem pokreta i bolom. Iradirajui oblik sa radikulopatskom lezijom javlja se ili kod pritiska na nerv od strane osteofita ili od strane diskusa. Manifestuje se ogranienjem pokreta u vratu, bolom i znacima radikularne lezije. U teim sluajevima mogu biti prisutni znaci mijelopatije. U diferencijalnoj dijagnozi svih oblika moramo pre svega misliti na oboljenja koja se mogu lokalizovati u vratnom segmentu i dati lokalni ili radikualrni bol (inflamatorni procesi, maligna oboljenja, traume). Takoe treba misliti na odraeni bol, koji moe poticati iz razliitih oboljenja grudnog koa. Dodatna ispitivanja u dijagnostici su neurofizioloka ispitivanja i MR. U rehabilitaciji je najvanija aktuelna klinika slika u planiranju leenja. Konzervativni tretman ima dobar ishod i preporuuje se kod svih oblika cervikalnog degenerativnog oboljenja, izuzev kod prisutne mijelopatije, kada treba da se razmotre mogunosti hirurkog leenja. Cilj leenja zavisi od faze oteenja. U akutnoj fazi potrebno je obezbediti rastereenje, edukovati pacijenta da izbegava poloaje u kojima se problem pogorava, eventualno podrati bezbolne poloaje mekim okovratnikom. Mogu se primeniti i fizikalne procedure sa analgetskim efektom, pored obavezne antiinflamatorne medikamentozne terapije. Po poputanju

122

simptoma akutne faze pacijent moe biti obuen vebama koje e poboljati posturu i izdrljivost miia vratno -ramene regije, to ini sutinu procesa rehabilitacije u hroninoj fazi. 1.1.2.2. Lumbalni sindrom Obuhvata grupu razliitih oboljenja i poremeaja iji je zajedniki simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom delu kimenog stuba sa iradijacijom u noge ili bez nje. Slino manifestacijama degenerativnog oboljenja vratnog dela kimenog stuba i kliniki oblici manifestacija degenerativnog oboljenja lumbalnog dela su brojni. Najei su: lokalni lumbalni bol, lumbalni bol sa radikulopatijom, lumbalni bol sa mijelopatijom. U diferencijalnoj dijagnozi takoe treba misliti na nedegenerativna oboljenja kimenog stuba i okolnih struktura (infekcija, inflamacija, trauma, maligna oboljenja, razvojne anomalije), ali i na nevertebrogena oboljenja koja mogu dati odraeni bol kao to su mnogobrojna oboljenja iz abdomena i male karlice. Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim bolom, takoe kao i u drugim sindromima, podrazaumeva pre svega procenu pacijenata i pravljenje plana rehabilitacije, koji obino sadri vebe za poboljanje funkcije lumbosakralnog segmenta, obuku u obavljanju dnevnih i profesionalnih aktivnosti, fizikalne agense sa analgetskim delovanjem, edukaciju i psihosocijalne intervencije. Indikacije za operativno leenje su: inkontinencija, pojava sindroma kaude ekvine, pojava parapareze, ali i progredijentna miina slabost i uporan bol koji su prisutni i pored preduzetog konzervativnog leenja u trajanju od 4 do 6 meseci.

123

U akutnom (14 nedelje) i subakutnom lumbalnom bolu (412 nedelja) cilj konzervativnog leenja je osloboditi pacijenta od bola, smanjiti inflamaciju, miini spazam uz obezbeenje rastereenja kimenog stuba i obuku zatitnim poloajima i redukciju aktivnosti koje poveavaju mogunost daljeg oteenja. U inicijalnoj evaluaciji potrebno je utvrditi postojanje neuroloke lezije i razmotriti potrebu za hirurkim leenjem, takoe potrebno je iskljuiti druge ozbiljne uzroke lumbalnog bola (laboratorijske analize, RTG, MR) i odrediti odgovarajui tretman bola (analgetici, NSAL, kortikosteoidi). Osamdeset posto pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom bez iradijacije se oporavi za 714 dana. Ovi pacijenti najee ne budu edukovani o faktorima rizika. Ukoliko se nastave tegobe preko 12 nedelje, potrebno je dopuniti evaluaciju radiografskim ispitivanjima i zapoeti sa fiziorehabilitacionim tretmanom. Takoe, pacijenti sa akutnim bolom koji od poetka imaju iradijaciju bola treba da se nakon kontrolnog pregleda posle 714 dana ukljui kompleksna fizikalna terapija, koji podrazumeva edukaciju o zatitnim poloajima, ranu mobilizaciju, vebe za akutnu fazu i dodatak fizikalne terapije (TENS, laser male snage, dijadinamske struje, impulsni ultrazvuk, trakcije, superficijalna toplota) sa sinergistikim analgetskim i antiinflamatornim efektom. Sutina edukacije je identifikacija poloaja u kome je bol redukovan i koji uglavnom nalazi sam pacijent, i edukacija o rizinim aktivnostima (rad u savijenom poloaju, noenje tereta, asimetrine aktivnosti rukama iznad nivoa ramena). Vebe za akutnu fazu su vebe istezanja u skladu sa lokalnim funkcionalnim nalazom, koje se potom nastavljaju vebama za jaanje stabilizatora lumbosakralne regije. Unutar 6 nedelja oporavi se 50% svih pacijenata, a 96% unutar 6 meseci. Samo manji broj ovih pacijenta prelazi u hroninu fazu. Kod svih pacijentata koji imaju tegobe, nakon 6 nedelja moraju biti

124

determinisana sporna psihosocijalna pitanja (Waddell) koja mogu biti povezana sa usporenim oporavkom. Simptomi koji mogu da ukau na povezanost sa psihosocijalnim abnormalnostima su: bol na vrhu kokcigealne kosti, bol u celoj nozi, parestezije u celoj nozi, cela noga otkazuje povremeno, kompletno odsustvo slobodnih perioda tokom prethodne godine bez bola ili sa malo bola, intolerancija na prethodne tretmane ili reakcija na tretmane, istorija angaovanja hitne slube. Kliniki znaci istog znaenja su: superficijalne osetljive take na lagani dodir, neanatomske osetljive take, egzacerbacija tegoba na aksijalni pritisak, egzacerbacija na simulaciju rotacije, diskrepanca izmeu testova istezanja i miine slabosti, senzorne izmene van anatomske distribucije. Progresija u hronini bol nastaje u nastavku akutnog bola u 10%, a kao recidiv u 60% sluajeva. Poseban problem su upravo bolesnici sa hroninim bolom zbog terapijske refraktarnosti i unutar te grupe teko je u pojedinanom sluaju razluiti ta je tano uzrokovalo bol. Procenat netanih dijagnoza je veliki, oko 60%, zato to je teko odgovoriti na pitanje da li je bol usled diskogene lezije, osteoartroze, miinog prenaprezanja, ili od kombinacije ovih faktora i da li uopte ima veze sa leima. To se naroito odnosi na grupu pacijenta sa hroninim bolom u leima koji nemaju nikakav objektivni nalaz. Hronini bol u leima je est razlog odsustvovanja sa posla i uzrok je velikih materijalnih gubitaka kako zbog odsustva sa posla tako i zbog trokova leenja. Inae su to pacijenti kod kojih je ozbiljno naruen kvalitet ivota i esto imaju ozbiljne psihopataloke promene u smislu depresije i anksioznosti. U klinikoj praksi hronini bol se pre svega definie po trajanju, kao bol koji traje due od 3 meseca, odnosno bol koji se odrava due od oekivanog perioda izleenja, ili kao rekurentni bol, odnosno multiple epizode akutnog bola. Veliki broj klasifikacija od kojih nijedna nije

125

opte prihvaena govori da je homogenizacija pacijenata teko izvodljiva. Pokuaj da se unutar grupe sa hroninim lumbalnim bolom fokusira tretman ka moguem patoanatomskom uzroku zbog nepostojanja sigurnih klinikih znakova i slabe korelacije sa metodama vizuelizacije nije dao znaajne rezultate. ak u 85% pacijenata nema dovoljno elemenata na osnovu svih raspoloivih instrumenata pregleda da se postavi precizna patoanatomska dijagnoza. Poslednjih decenija su brojni istraivai usmerili napore ka definisanju faktora koji koreliraju sa hroninim bolom. Prepoznavanje i fokusiranje terapijskog pristupa na prevenciji tih faktora u multifaktorijalnom kompleksnom terapijskom postupku za sada jedino daje ohrabrujue rezultate u leenju ovih pacijenata. Kao mogui faktori oznaeni su vei broj medicinskih, sociodemografskih i psiholokih faktora, meu kojima su: due trajanje simptoma, vei intenzitet bola, iradijacija bola, vee funkcionalno oteenje, ali i depresivno raspoloenje, nezadovoljstvo poslom i sl. Iz takvih istraivanja proizaao je stav da se ranim i efikasnim leenjem akutne epizode, kao i brzim povratkom dnevnim i radnim aktivnostima moe znaajno smanjiti hronicitet.

1.2. Vanzglobni reumatizam


U vanzglobni reumatizam spada itav niz oboljenja mekih tkiva, podeljenih na: fokalne sindrome (fibrositisi, fascitisi, tendovaginitisi,

entezopatije, bursitisi, celulitisi, periartritisi), kompresivne sindrome (karpalni, tarzalni, sindrom gornje aperture toraksa Thoracic outlet), algodistrofini sindrom. Fizikalno leenje i rehabilitacija ovih sindroma obuhvata akutnu fazu, kada je potrebno da se obezbedi rastereenje, mirovanje uz

126

antiinflamatornu i analgetsku terapiju, a u postakutnoj fazi se primenjuju fizikalne procedure i mobilie segment radi vraanja funkcije obima pokreta i jaanje miia.

1.3. Zapaljenski reumatizam


1.3.1. Ankilozirajui spondilitis Ankilozirajui spondilitis je hronino, progresivno zapaljensko oboljenje sakroilijanih zglobova, sinovijskih zglobova kimenog stuba, insercija i ree perifernih zglobova sa sistemskim manifestacijama. Glavni kliniki problemi su bol i redukovana pokretljivost u zglobovima koji su zahvaeni upalnim procesom. Kasnije su to posturalne deformacije (stav skijaa) i redukovana pokretljivost respiratornog koa. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenta, kojom se ustanovljaju aktuelni problemi, i pravljenje plana rehabailitacije, koji, pored toga to ukljuuje ustanovljene deficite, sadri i mere za spreavanje komplikacija. Ciljevi rehabilitacije su: usporiti gubitak pokretljivosti pojedinih delova KS, spreiti nastanak kontraktura KS i kukova, spreiti deformacije kimenog stuba, spreiti atrofiju miIa, ouvati torakalni tip disanja sa to veim vitalnim kapacitetom, ublaiti bol. Rehabilitacioni postupci su: kineziterapija, hidroterapijske procedure, primena fizikalnih agenasa (UZ, DD, IFS, EF lekova, fototerapija, laseroterapija i sl.) i edukacija bolesnika. Fizikalna terapija i rehabilitacija ne zaustavljaju tok bolesti, ali spreavaju deformacije KS, ime je omoguen povoljniji poloaj za obavljanje aktivnosti dnevnog ivota

127

1.3.2. Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemsko autoimuno progresivno oboljenje sa proliferativnom upalom sinovije perifernih zglobova kao glavnom manifestacijom na lokomotornom sistemu. Glavni rehabilitacioni problemi su kontrakture, miine slabosti i bol, koji mogu da narue obavljanje dnevnih i radnih aktivnosti. Rehabilitacioni ciljevi su ouvanje maksimuma funkcije i obuavanje pacijenta vetinama u uslovima nastale nesposobnosti. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta, edukacija i pravljenje plana rehabilitacije koji sadri razliite tipove vebi, fizikalne agense i ortoze u zavisnosti od faze i teine oteenja. Klasino se stadijumi oteenja opisuju kroz 4 stepena: Prvi ili rani stadijum (nisu prisutne kontrakture i deformiteti, miina slabost je umerena) kada je vaan postupak tokom akutne faze u kojoj mogu da se primene mirovanje u rasteretnoj longeti ili u funkcionalnom poloaju zgloba, primena antiiflamatornih agenasa (krio, laser, TENS, EF lekova, magnetoterapija, dijadinamske struje). Drugi ili umereni stadijum (postoji miina slabost i ogranienje pokreta ali nisu razvijeni defromiteti) kada se primenjuje kineziterapija aktivne vebe i vebe sa pomagalima individualno prilagoene i fizikalne procedure (hidroterapija, ultrazvuk, magnetoterapija, dijadinamske struje, EF lekova, TENS, laseroterapija). Trei ili uznapredovali stadijum (prisutni su deformiteti zglobova po tipu subluksacija i nestabilnosti, znaajne miine atrofije i esktraartikularne lezije) kada se uglavnom sprovode kombinovane mere iz II i IV stadijuma.

128

etvrti stadijum (karakteriu ga ankiloze i teki deformiteti) kada se pacijenti uglavnom obuavaju korienju ortoza ili kompenzatornim vetinama u obavljanju aktivnosti dnevnog ivota. Za uspenost leenja pacijenata sa reumatoidnim artritisom vano

je da pacijenti budu ukljueni u fiziorehabilitacioni postupak.

1.4. Osteoporoza
Osteoporoza je sistemsko kotano oboljenje koga odlikuje smanjenje kotane mase, to dovodi do slabosti kosti i poveanja rizika od fraktura. Moe biti segmentna i generalna, preteno trabekularna, preteno kortikalna i meovita. Glavne klinike manifestacije su frakture, promena posture (smanjenje telesne visine, kifoza) i bolovi usled komplikacija. Posebno su znaajne i opasne frakture poput frakture kuka ili kimenih prljenova. Naime, nakon preloma kuka 30% pacijenata ostane sa nekim trajnim veim invaliditetom, a 80% ima naruenu barem neku aktivnost dnevnog ivota. S obzirom na to da su klinike manifestacije kasne, veoma je vano otkriti osteoporozu pre nego to se ispolji fraktura, u emu je od koristi ustanoviti prisustvo faktora rizika (genetski faktori, rana menopauza, nedovoljna fizika aktivnost, nepravilna ishrana), postaviti indikaciju za merenje mineralne kotane gustine i zapoeti medikamentno i fizikalno leenje koje moe da smanji rizik od preloma.

1.4.1. Faktori rizika


Major faktori rizika su: enski pol, starost iznad 65 g, vertebralna kompresivna fraktura, prelom na malu silu posle 40. godine, osobe sa porodinom istorijom osteporoze (frakture kuka po enskoj liniji), hronina

129

upotreba lekova (kortikosteroidi, 3 meseca vie od 2,5 mg prednisolona dnevno). Minor faktori rizika su: malapsorpcioni sindrom, primarni hiperparatireodizam, osteopenija, hipogonadizam, rana menopauza (pre 45 g), hronina pothranjenost (ispod 57 kg, BMI ispod 2,5), postojanje hroninih bolesti i dr. Leenje obuhvata medikamentozno leenje, prevenciju faktora rizika, edukaciju pacijenta i proces rehabilitacije. Mogu se upotrebiti lekovi antiresorberi (bifosfonati, estrogeni) ili stimulatori funkcije osteoblasta (PTH, anabolni steroidi), zavisno od procene ta je vodei uzrok naruavanju metabolike ravnotee. 1.4.2. Ciljevi rehabilitacije Glavni ciljevi rehabilitacije su edukacija pacijenta, poveanje nivoa aktivnosti u skladu sa funkcionalnom procenom pacijenta i poboljanje kvaliteta ivota. U postupke fizikalne terapije spadaju jaanje ekstenzornih miia u rasteretnom poloaju ili uz pomo rasteretnih pomagala (specijalne vebe smanjuju gubitak od 7% koliko otprilike iznosi postomenopauzalni gubitak u prvih 5 godina), upotreba fizikalnih agenasa za suzbijanje bola ili kao uvod u kineziterapiju i primena ortoza. Poseban znaaj ima Mere prevencije obuhvataju: stalnu miinu aktivnost, pravilnu ishranu, nain ivota i razumnu upotrebu lekova. Posebna vanost pripada smanjenju rizika od padova u bolesnika sa ustanovljenom osteoporozom. rehabilitacija nakon fraktura.

130

2. Rehabilitacija traumatolokih i ortopedskih pacijenata


Rehabilitacija traumatolokih i ortopedskih bolesnika usmerena je na pacijente koji su u razliitom stepenu onesposobljeni zbog povrede mekih tkiva ili kostiju, kao i nakon operativnog leenja oboljenja kotano-miinog sistema. Miino-skeletni rehabilitacioni program osmiljen je tako da odgovori na individualne potrebe pacijenta, u zavisnosti od specifinog problema ili oteenja, a vodei rauna o udruenim oboljenjima i psihosocijalnom stanju pacijenta. Miino-skeletna rehabilitacija podrazumeva multidisciplinaran i timski rad koji predvodi fizijatar, pri emu je aktivno uee pacijenta i porodice u procesu rehabilitacije od sutinskog znaaja za ishod leenja. Cilj miino-skeletne rehabilitacije je da osposobi pacijenta za povratak na najvei mogui nivo aktivnosti i funkcionalne nezavisnosti i sprei komplikacije neaktivnosti.

2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije


Glavne komponente procesa rehabilitacije su funkcionalna procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. U najirem smislu miinoskeletni rehabilitacioni program obuhvata: postupke prevencije komplikacija inaktiviteta kod svee operisanih i nepokretnih pacijenata (opisani su u poglavlju rana rehabilitacija), specifine postupke rehabilitacije: a) Preskripcija razliitih vrsta vebi: za poveanje obima pokreta, miine snage, fleksibilnosti i izdrljivosti, vebe propriocepcije, kao i vebe koje progrediraju u skladu sa funkcionalnim nalazom i specifinim funkcionalnim zahtevima kao poslednja etapa u rehabilitaciji. 131

b) Obnavljanje eme hoda, kao i obuka sigurnom hodu uz pomo pomagala (hodalica, take, tap): Pomagala za hod spadaju u ortoze. One se definiu kao sredstva koja se kae ili primenjuju na spoljnoj povrini tela i koje za cilj imaju da poboljaju funkciju, ogranie ili podstaknu pokret ili podupru odredjeni segment tela. Pomagala olakavaju hod, poboljavaju balans, rasporeuju i poveavaju povrinu oslonca, smanjuju bol u donjim ekstremitetima i dr. Njihova pravilna upotreba zahteva odgovarajuu snagu gornjih ekstremiteta, kondiciju i koordinaciju. Izbor zavisi od toga koliko rastereenje treba da se postigne i kakav je balans. U obzir dolaze hodalica, take, kao i tap sa jednom takom oslonca, sa trokrakim i etvorokrakim osloncem. Hodalice se koriste kod osoba sa loim balansom, koordinacijom, nedovoljnom snagom, kao i kod pacijenata sa problemima sa vidom i pamenjem u ranoj postoperativnoj fazi. take mogu biti potpazune i podlakatne. tap se nosi na strani suprotnoj onoj koju elimo da rasteretimo. Jedan tap rastereuje eljeni ekstremitet za 25%, dok obe take rastereuju 80%. c) Preskripcija i obuka korienju specifinih ortoza za gornje i donje ekstremitete (kod tendinitisa, tenosinovitisa, entezopatija, distenzija i fraktura); d) Primena razliitih agenasa: termoterapija, fototerapija, elektroterapija zbog antiinflamatornog, antiedematoznog, analgetskog ili trofikog delovanja, a u skladu sa stepenom oteenja i fazom oporavka; e) Primena balneoklimatolokih inilaca;

132

f) Proskripcija medikamentozne terapije: analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kortikosteroidna terapija u smislu oralne i lokalne primene, sedativi i druga potrebna terapija.

2.2. Prelomi
Prelom (fraktura) je potpuni ili nepotpuni prekid kontinuiteta kotanog tkiva prouzrokovan silom koja prevazilazi granicu njegove prirodne elastinosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i radiografskih snimaka. Pri klinikom pregledu mogu se nai otok, palpatorna osetljivost, redukovan obim pokreta, deformitet i krepitacije. Prelomi se mogu leiti neoperativno i operativno. Neoperativno leenje podrazumeva imobilizaciju preloma do zavretka zarastanja kosti, kojoj prethodi repozicija kod postojanja dislokacije fragmenta. Drugi vid neoperativnog leenja je ekstenziona imobilizacija, tj. trakcija. Putem ekstenzije fragmenti se dovode u zadovoljavajui poloaj i odravaju do zarastanja kosti. Operativno leenje podrazumeva unutranju ili spoljanju fiksaciju prethodno reponiranog preloma. Unutranja fiksacija vri se pomou razliitog osteosintetskog materijala (rafovi, ice, ploe, igle), dok se za spoljanju fiksaciju koriste spoljni fiksatori. Najvanija prednost osteosinteze sa rehabilitacionog aspekta je da obezbeuje ranu strukturalnu stabilnost, to omoguava ranu mobilizaciju zgloba i na taj nain smanjuje najvanije miinoskeletne komplikacije inaktivnosti hipotrofiju miia i kontrakture. Komplikacije preloma obuhvataju masnu emboliju, povredu arterija i nerava, infekcije, hronini regionalni sindrom bola, heterotopinu osifikaciju i dr. Sa rehabilitacijom se moe zapoeti po postavljanju imobilizacije ili ukoliko je leenje operativno ve prvog postoperativnog dana. Rehabilitacioni program prilagoava se individualno, te obuhvata sve opte

133

principe miino-skeletne rehabilitacije, kao i specifinosti vezane za sam prelom i pacijenta. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. Cilj rehabilitacije je obnova funkcije segmenta i tela u celini. Zavisno od faze oporavka mogu se primeniti statike vebe, vebe jaanja miia, vebe obima pokreta, na kraju vebe posture. Posebno su znaajne vebe u vodi. Faza u rehabilitaciji kod preloma na donjim ekstremitetima je hod uz pomo pomagala, za koju pacijent mora biti obuen. Oslonac zavisi od tipa preloma, metode i kvaliteta fiksacije, stanja kostiju, pacijentove sposobnosti da kontrolie oslonac, i od samog srastanja kostiju koje se prati radiografski. On moe biti lani, delimini i puni. Kod veine preloma kotano premotavanje prelomne pukotine postie se nakon 68 nedelja. To ne vai za zglobne prelome i multifragmentne prelome donjih ekstremiteta, koji zahtevaju rastereenje i do 12 nedelja. Neoperativno leeni prelomi postaju dovoljno stabilni za vebanje nakon formiranja kotanog kalusa, koji premotava prelomljene fragmente to se odreuje radiografski. U svrhe spreavanja hipotrofije odreenih miia kod duge imobilizacije moe se primenjivati njihova elektrostimulacija, dok se interferentne struje i magnetno polje mogu koristiti u svrhe stimulacije stvaranja kalusa kod preloma kostiju. 2.2.1. Specifine komplikacije preloma Hronini regionalni sindrom bola (HRSB, Mb Sudek) predstavlja bolni sindrom u kome pored bola postoji gubitak funkcije i znaci autonomne disfunkcije. HRSB se najee javlja nakon traume, i to najee kao komplikacija nakon preloma runog zgloba. Smatra se da HRSB nastaje kao posledica hipereaktivnosti simpatikog nervnog sistema. Oboljenje

134

uobiajeno progredira kroz tri faze varijabilnog trajanja. Faza I (traumatska, akutna faza) traje od nekoliko nedelja do 3 meseci. Karakteriu je izraen bol i ogranien pokret, otok, crvenilo, topao ekstremitet, koa glatka, sjajna i zategnuta. Faza II (distrofina faza) traje dodatnih 3 do 6 meseci. Otok je manje izraen, meutim, bol i ogranienje obima pokreta su i dalje prisutni. Radiografski je vidljiva mrljasta osteopenija. Faza III (atrofina faza) zapoinje 6 do 12 meseci nakon poetka bola i moe da traje vie meseci. Bol je izrazito smanjen, ali je prisutna znaajna atrofija koe i potkonog tkiva, hipertrihoza, i ireverzibilne kontrakture zglobova. Koa je suva i hladna. Dijagnoza se uobiajeno postavlja na osnovu klinike slike. Rana dijagnoza HRSB-a je od sutinskog znaaja za povoljan terapijski ishod. Terapijski pristup obuhvata farmakoloke mere sa ciljem smanjenja intenziteta bola, simpatikolitike intervencije i fizikalnu terapiju. Cilj fizikalne terapije i rehabilitacije u ranoj fazi je kontrola bola i prevencija nastanka kontraktura. Kineziterapija podrazumeva mobilizaciju susednih zglobova u smislu prevencije nastanka njihovih kontrakutra, uz forsiranje kontrolisanih aktivnih i aktivno-potpomognutih pokreta obolelog segmenta do granice bola. Kineziterapijski program prati primena odgovarajuih agenasa koji zavisno od faze za cilj imaju smanjivanje otoka, bola, poveanje cirkulacije, osteogeneze i spreavanje hipotrofije zahvaenog ekstremiteta. Heterotopina osifikacija predstavlja patoloko formiranje zrele lamelarne kosti u mekim tkivima. Moe se javiti nakon traume, ali i nakon neurolokog insulta, opekotina itd. Kada su u pitanju gornji ekstremiti, najee se via u predelu ramena i lakta. Karakteriu ga otok, umereni bol, ogranienje pokreta sa lokalnim poveanjem temperature i palpatornom

135

osetljivou. Nivo alkalne fosfataze moe biti povean. Radioloki snimci potvruju dijagnozu. Fizikalna terapija se sastoji od vebi za odravanje obima pokreta, primene agenasa za kontrolu bola i nesteroidnih antiinflamatornih lekova.

2.3. Iaenja zglobova


Iaenje zglobova (luksacija) predstavlja potpuno razdvajanje, dok delimino iaenje (subluksacija) predstavlja nepotpuno razdvajanje krajeva kostiju koji sainjavaju zglob. Iaenja mogu biti komplikovana povredama arterijskih sudova i nerava. Najee su posledica povrede (iaenje zgloba ramena, lakta, aice kolena itd.), ali mogu biti i kongenitalna (kongenitalno iaenje kuka). Simpotomi i znaci obuhvataju bol, otok, deformitet i nemogunost pokretanja zgloba. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i radiografskih snimaka. Leenje se sastoji iz repozicije i imobilizacije. Nakon predvienog perioda imobilizacije zapoinje se sa rehabilitacijom, koja ima za cilj postizanje punog obima pokreta i stabilnosti segmenta jaanjem odgovarajue grupe miia. Mogua je i primena fizikalnih agenasa (EF, IFS, DD, Laser, EMP, Tens) radi smanjenja otoka i bola.

2.4. Povrede ligamenata, tetiva i miia


Povrede ligamenata, tetiva i miia u najveem broju sluajeva posledica su akutne traume ili ponavljanog preoptereenja. Priroda i klasifikacija povreda mekih tkiva, kao i odgovor na povredu, specifini su za odreenu strukturu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike, kao i na osnovu nalaza ultrazvuka mekih tkiva i nuklearne magnetne rezonance (MR). Rendgenski snimci mogu da iskljue udruene povrede na kostima.

136

Povrede ligamenata klasino se definiu kao blage (I stepen), umerene (II stepen) i teke (III stepen). Blaga istegnua (distenzija) manifestuju se zanemarljivim gubitkom strukturalnog integriteta, pokazuju minimalne znakove zapaljanja i uopteno se oporavljaju brzo i kompletno. Istegnua drugog stepena (parcijalne rupture) manifestuju se znaajnim bolom i otokom. Za funkcionalni oporavak neophodno je 46 nedelja, iako bol moe perzistirati mesecima nakon povrede. Povrede treeg stepena (potpune rupture) povezane su sa produenim oporavkom, hroninom nestabilnou, predispozicijom za obnavljanje istegnua i naruenom propriocepcijom zahvaenog zgloba. Tetivne povrede se klasifikuju na osnovu anatomske lokalizacije patolokih stanja koja se mogu meusobno i preklapati. Tendinitis predstavlja zapaljenje same tetive. Kada je upala lokalizovana na mestu tetivne ili miine insercije, re je o entezopatiji. Paratenonitis se odnosi na zapaljenje tetivnog omotaa, tj. paratenona. Kada je tetiva okruena sinovijalnim omotaem, re je o tenosinovitisu. Tendinosis (tendopatija) predstavlja hronini proces u kome dolazi do atrofije i degeneracije tetive, sa minimalno izraenim zapaljenjem ili bez njega, gubitkom strukturalnog integriteta koji potencijalno moe da vodi rupturi tetive. Tendinosis moe biti udruen sa paratenonitisom. Konani stadijum povreda, tj. oboljenja tetiva su njihove parcijalne ili kompletne rupture. Pri pregledu panja treba da se obrati na postojanje otoka, palpatorne osetljivosti i manevara koji simuliraju optereenje tetive i reprodukuju bol. Najvei broj pacijenata sa tendinopatijama oporavlja se unutar 35 meseci. Povrede miia este su u sportu. Dele se na kontuzije, istezanja, avulzije i miine upale. Kontuzije nastaju kao posledica direktnog udarca i dele se na blage, umerene i teke u odnosu na obim otoka, ogranienje

137

pokreta i funkcionalni deficit. Distenzije miia nastaju kao posledica silovitog istezanja miia i najee su locirane na miino-tetivnom spoju. Teina povrede klasifikuje se kao kod kontuzija miia. Pacijent se ali na bol u odgovarajuoj regiji, dok se prilikom pregleda nalazi palpatorna osetljivost na mestu povrede, defekt miia pri veim istegnuima, eventualno ehimoza, kao i bol i slabost pri aktivaciji povreenog miia sa otporom, ili pri istezanju istog. Rendgenski snimak je vaan radi iskljuivanja avulzionih povreda. Povratak sportu je, zavisno od teine oteenja, izmeu 3 nedelje i 6 meseci. 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda Rehabilitacije povreda mekih tkiva sastoje se iz postavljanja korektne dijagnoze i etiri komponente rehabilitacije kontrole bola i zapaljenja, obnavljanje obima pokreta, jaanja i proprioceptivnog treninga. Kod sportista ili odreenih visoko zahtevnih zanimanja postoji i peta komponenta, koja obuhvata trening specifian za odreenu aktivnost (sport). 2.4.1.1. Kontrola bola i zapaljenja U prvoj fazi nakon akutne povrede potuje se RICE-princip zatite povreenog segmenta, relativnog mirovanja (R rest), krioterapije (I ice), kompresije (C compression) i elevacije (E elevation). Zatita podrazumeva imobilizaciju povreenog ligamenta pomou elastinog zavoja, ortoze ili gipsa. Hod uz pomo taka sa osloncem do granice bola savetuje se kod povreda mekih tkiva donjih ekstremiteta do trenutka obnavljanja normalne eme hoda. Relativno mirovanje podrazumeva mirovanje povreenog segmenta uz istovremeno vebanje slobodnih segmenata, i ukoliko je mogue kardiovaskularno kondicioniranje. Aplikacija leda na povreeni segment savetuje se 45 puta dnevno ili ee

138

u trajanju od 20 minuta, ukoliko je to mogue zbog efekta vazokonstrikcije i analgezije koji izaziva. Kompresija se savetuje sa ciljem ograniavanja otoka u povreenom segmentu. Elevacija je jo jedna mera prevencije otoka nakon povrede. Povreeni ektremitet mora biti podignut iznad nivoa srca da be se optimalno pospeila venska i limfna drenaa. Dodatno, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao i odgovarajui fizikalni agensi, mogu pomoi u kontroli bola i otoka. U akutnoj fazi se pored pomenute krioterapije mogu primenjivati i laser, niskofrekventno magnento polje, atermike elektroprocedure (galvanska struja, dijadinamine struje, transkutana elektrina nervna stimulacija TENS), kao i manuelna limfna drenaa. U subakutnoj fazi se uz agense akutne faze mogu aplikovati impulsni ultrazvuk i interferentne struje. Svi agensi koji imaju termiki efekat, kao to su visokofrekventne naizmenine struje, kontinuirani ultrazvuk, fototerapija, termoterapijski agensi (parafin, parafango, peloid...) u hroninoj fazi mogu nai svoju primenu kao uvodna procedura kineziterapije u poveanju rastegljivosti, kao i u kontroli otoka i bola. Pored njih se u ovoj fazi mogu primeniti hidroterapija i balneoklimatoloki inioci. 2.4.1.2. Obnavljanje obima pokreta U ranoj fazi savetuju se vebe obima pokreta i istezanje do granice bola sa ciljem prevencije kontraktura. Sa smanjivanjem otoka i bola nastavlja se sa intenzivnijim vebama dok se ne postigne pun obim pokreta. 2.4.1.3. Obnavljanje snage miia Jaanje bolnog ekstemiteta kod koga nije postignut pun obim pokreta moe da dovede do dodatnih komplikacija koje odlau oporavak. Zbog toga se savetuje postepeno jaanje odgovarajuih miia. U ranoj fazi savetuju se statike kontrakcije sa ciljem spreavanja miine atrofije. One treba da se sprovode nekoliko puta u toku dana. Sa oporavkom obima pokreta i snage,

139

zapoinje se sa izotoninim jaanjem najpre bez optereenja, a kasnije i sa optereenjem. 2.4.1.4. Proprioceptivni trening Da bi se postigla dinamika kontrola zgloba, nisu dovoljni samo pun obim pokreta i normalna snaga, ve i adekvatna dinamika motorna kontrola koju izmeu ostalog obezbeuje i proprioceptivni sistem. Mnoge povrede rezultuju gubitkom proprioceptivnih sposobnosti, koje mogu dovesti do obnavljanih povreda. 2.4.1.5. Povratak sportskim i visokozahtevnim profesionalnim aktivnostima Ukoliko je pacijent visoko sportski aktivan ili ima fiziki zahtevnu profesiju (npr. vatrogasci) po kompletiranju svih prethodnih faza oporavka zapoinje se sa aktivnostima koje imitiraju radne zahteve. Od sutinskog je znaaja da su fizijatar i fizioterapeut koji se bave rehabilitacijom sportskih povreda upoznati sa osnovnim tehnikama odreenih sportova. Pored specifinosti kada je u pitanju vrsta sporta, vano je uzeti u obzir i specifinost pozicije koju povreeni pacijent zauzima u sportu. Rehabilitacija u ovoj fazi podrazumeva vebe koordinacije, pliometrijske vebe (insistiranje na brzini i snazi) i sportski specifine vebe. Tek po savlaivanju istih, smatra se da je pacijent spreman za povratak na prepovredni nivo aktivnosti Osnovna uloga ove faze rehabilitacije je da se uvrste neuromiini engrami neophodni za izvoenje odreenih pokreta u sportu. To je vano, jer je dokazano da sutinski pokreti i tehnike vezani za odreeni sport i poziciju u sportu moraju biti naueni i uvebani kako bi se spreile potencijalne miino-skeletne povrede. Za tee povrede ligamenata, tetiva i miia, kao i kod neuspenog konzervativnog leenja u obzir dolazi hirurko leenje. Kod upala tetiva u obzir dolazi i lokalna instalacija kortikosteroida u akutnoj fazi, meutim,

140

indikacije za ovu vrstu terapije treba da budu stroge, jer mogu dovesti do rupture tetiva. Kod tendinitisa i tendopatija sportistima i radnicima se dodatno savetuje modifikacija tehnike koja za cilj ima da smanji ponavljani stres na tetive, eliminie bol i stimulie zarastanje.

2.5. Povrede krvnih sudova


Povrede krvnih sudova retko nastupaju odvojeno od povreda drugih struktura (kosti, tetive, nervi). Rekonstrukcija povreenih krvnih sudova za cilj ima restauraciju cirkulacije u odreenom segmentu. Ukoliko rekonstrukcija krajeva arterija ili vene nije mogua, koriste se venski graftovi za premoavanje defekta. Cilj postoperativne rehabilitacije je na prvom mestu ouvanje integriteta krvnih sudova uz prevenciju komplikacija poput kontraktura zglobova i mekih tkiva. Sa terapijom se zapoinje do etiri nedelje nakon hirurke rekonstrukcije. Od sutinskog je znaaja sve vreme pratiti eventualne znake komplikacija na arterijskim ili venskim krvnim sudovima, na koje mogu da ukau lokalno poveanje otoka, smanjenje temperature ili poveanje bola. Prevencija ovih komplikacija sastoji se u izbegavanju ekstremnih promena temperature, kao i izazivanja oseaja bola prilikom vebanja, jer mogu da dovedu do arterijskog spazma i posledine ishemije. Takoe, vano je izbegavati prekomernu spoljnu kompresiju ili pritisak od strane zavoja, ortoza ili dr. Terapija nije dozvoljena kod sumnje na trombozu ili ukoliko je integritet krvnog suda pod znakom pitanja.

2.6. Opekotine
Opekotine su povrede koe izazvane najee termikim

delovanjem, ree su izazvane hemijskim agensima ili elektrinom strujom. Uloga koe kao najveeg ljudskog organa je kompleksna i sem meahnike 141

barijere ona ima ulogu u homeostazi tenosti, termoregulaciji i imunolokoj odbrani. Vee i tee opekotine mogu da dovedu do multisistemskih poremeaja. Glavni problemi u oporavku su koncentrisani oko zarastanja rane, prevencije infekcije, redukcije oiljka i spreavanja kontraktura. Vana je i redukcija otoka koja po pravilu prati opekotinsku ranu, a moe dovesti do okolnih kompartment sindroma. Rehabilitacija se sprovodi odmah i u skladu je sa patofiziolokim deavanjima. Glavni cilj rehabilitacije je povratak dnevnim i radnim aktivnostima. U ranoj fazi veoma je vano pozicioniranje delova ektsremiteta, uglavnom uz pomo ortoza, odravanje obima pokreta i miine snage i spreavanje komplikacija na respiratornom i venskom sistemu, kao i dekubita. U kasnijim fazama nastavlja se sa odravanjem obima i vebama poveanja obima pokreta, kao i jaanja muskulature. Korisno je vebe sprovoditi u aseptinim kupkama. Takoe se sprovodi mehaniki pritisak (ortozama) na oiljke koji redukuje stvaranje hipertrofinog oiljka. Mehanizam nije jasan, ali se pretpostavlja da se tako oteuje perfuzija i oksigenacija lokalnog tkiva, a samim tim i redukuje sinteza kolagena. Glavne metode su vebe, hidrokineziterapija i primena individulano dizajniranih ortoza. Takodje indikovana je i primena fizklanih agenasa (impulsno niskofrekventno magnetno polje, bioptron lampa, UV lampal, laser, EF KJ kod oiljnog tkiva)

142

XVII. REHABILITACIJA NEUROLOKIH BOLESNIKA


1. Cerebrovaskularne bolesti
Klinike manifestacije cerebrovaskularne bolesti mogu biti po tipu akutnog prolaznog arinog oteenja (tranzitorni ishemijski atak TIA), trajnog fokalnog oteenja (apopleksija, log, insult, modani udar, stroke), akutnog difuznog cerebrovaskularnog oteenja (hipertenzivna encefalopatija) i hroninog difuznog cerebrovaskularnog oteenja (arteriosklerotska demencija). Modani udar apopleksija (grka re sa znaenjem udar ili log od nemake rei istog znaenja) je fokalni poremeaj modane funkcije sa naglim razvojem koji nastaje zbog patolokog procesa vaskularnog porekla. Epidemioki podaci ukazuju da je apopleksija trei uzrok smrtnosti, da oko 15% umire ubrzo nakon apopleksije, da 25% svih invalidnih osoba pripada hemiplegijama, da 50% hemipleginih osoba ivi preko 8 godina, samo 10% se oporavi u potpunosti, 25% se oporavi sa minimalnim oteenjima, 40% sa srednje tekim i tekim posledicama, a 10% sa veoma tekim posledicama koje zahtevaju specijalnu i trajnu negu. Znaajan je podatak da 14% pacijenata dobije u prvoj godini nakon prvog insulta i drugi insult. U patoanatomskom smislu dva su glavna tipa fokalnih poremeaja vaskularne geneze infarkt (trombotinog ili embolijskog porekla) i hemoragija. U diferencijalnoj dijagnozi mogue je da slina simptomatologija nastane kod primarnih i sekundarnih tumora, infekcija i vaskularnih malformacija.

143

Klinika slika zavisi od afektivni.

lokalizacija i ekstenzija fokalne lezije.

Neuroloki deficit moe biti motorni, senzorno perceptualni, kognitivni i

2. Rehabilitacija
Neuroloka rehabilitacija je kompleksan niz aktivnosti usmeren ka obnovi, uvanju i kompenzaciji odreenjih sposobnosti. Cilj rehabilitacije je da postigne najvei mogui nivo sposobnosti pacijenta u obavljanju aktivnosti dnevnog ivota i radnih aktivnosti. Klinike studije su pokazale smanjenje smrtnosti, znaajno smanjenje komplikacija inaktiviteta, znaajno bolji funkcionalni oporavak u pozitivnoj korelaciji sa to ranije zapoetim tretmanom u bolesnika u kojih je sprovoen adekvatan postupak rehabilitacije od strane specijalizovanog tima. Takoe bolji funkcionalni oporavak zabeleen je u pacijenata koji su imali socijalnu podrku. Adekvatan postupak podrazumeva procenu pacijenata i pravljenje i realizaciju plana rehabilitacije koji nastaje na osnovu ustanovljenih potreba pacijenata i obino se sastoji iz kineziterapijskog programa, logopedskog tretmana, psiholoke i socijalne podrke, odreenog inetnziteta a to je barem 5 dana nedeljno i po 1 h za svaku terapijsku intervenciju. Zapoinje se sa sprovoenjem rehabilitacije 2448 h nakon stabilizacije neurolokog deficita. Trajanje rehabilitacije je individualno, od 4 nedelje do 6 meseci, u zavisnosti od teine klinike slike.

2.1. Glavne komponente rehabilitacije


Glavne komponente u rehabilitaciji su evaluacija pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije uz kontrolu faktora rizika, edukaciju i psihosocijalnu pordku 2.1.1. Procena pacijenta

144

Medicinski i socijalni podaci; Kognitivne i afektivne funkcije, govor: problemi sa memorijom, miljenjem, sposobnostima uenja, tekoe u kontroli emocija (emocinalna labilnost), nemogunost sporazumevanja govorom (afazija, motorna ili senzorna) i/ili nemogunost pravilnog izgovora (dizartrija);

Strukturna evaluacija: koincidentalni miino-skeletni deficiti; Senzomotorna funkcija: potpuni motorni deficit jedne polovine tela (hemiplegija) ili slabost jedne polovine tela (hemipareza), oduzetost jednog ekstremiteta (monopareza), spastinost, poremeaji koordinacije i ravnotee, ignorisanje jedne polovine tela (anozognozija), gubitak eme pokreta (apraksija), gubitak sposobnosti pisanja (agrafija) ili itanja (aleksija) i bol i dr.

Poremeaji vegetativnih funkcija: poremeaj gutanja (disfagija), poremeaji kontrole sfinktera; Funkcionalna sposobnost: u obavljanju osnovnih dnevnih aktivnosti (Barthel skala); Sposobnost da tolerie vebe; Prisustvo komplikacija.

Procenom pacijenta se identifikuju svi problemi koji su u principu brojni i uvek udrueni. Sem motornih nesposobnosti koje dominiraju klinikom slikom uvek su prisutni poremeaji senzibiliteta, percepcije, tonusa, ali i kognitivne i afektivne smetnje. 2.1.2. Plan rehabilitacije i metode tretmana Plan rehabilitacije se pravi individualno prema ustanovljenim problemima tokom evaluacije i deli se u dve faze:

145

Akutna faza. Sporovodi se u ustanovama primarnog leenja odnosno na odeljenjima intezivne nege u akutnoj modanoj jedinici neurologije ili urgentne medicine, ima za cilj da sprei pojavu komplikacija i ranim postupcima omogui mobilnost pacijenta i kontrolu motorne funkcije. Sastoji se iz: Nespecifinih mera (upravljene ka spreavanju posledica inaktiviteta); Specifinih mera: pasivne vebe i pozicioniranje (specijalno pozicioniranje motornih koje nije pre u svega vezi sa funkcionalnim tonusa), kao pozicioniranjem, ve treba da sprei uspostavljanje patolokih obrazaca, patolokog zapoinjanje rane stimulacije motorne kontrole. Postakutna (hronina faza). Uglavnom se sprovodi u

specijalizovanim ustanovama za rehabilitaciju, a u nekim zemljama sa odgovarajuom zdravstvenom mreom i u kunim uslovima kod odreene grupe pacijenata. Cilj je da maksimalno vrati mobilnost i stabilnost pacijenta u obavljanju dnevnih aktivnosti i drugih vetina. Glavni specifini problemi vezani su za gubitak selektivnih pokreta, pojavu spasticiteta, smetnje normalnih refleksnih mehanizama i razne senzorne smetnje. Sastoji se iz vie grupa mera: nastavak specijalne postupaka vebe akutne faze uenja (uglavnom prevencija ili komplikacija inaktiviteta); motornog konvencionalnog modifikovanog tipa koje se sprovode od strane specijalno edukovanog tima upravljene ka senzomotornim deficitima,

146

rehabilitacija kognitivnih, oromotornih deficita (disfagija) i rehabilitacija govora, psiholoka i socijalna potpora, edukacija pacijenta i porodice, mere sekundarne prevencije (kontrola faktora rizika, riziku su izloeni i pacijenti sa TIA, a posebno su naglaeni kod pacijenata starije ivotne dobi),

kontrola infekcije).

komorbiditeta

komplikacija

(bol,

kontrakture,

Glavna odlika specijalizovanih treninga je ponovna edukacija motornim aktivnostima i vetinama uz korienje stimulacija i sastoji se iz programa vebi (pasivne vebe, aktivne i aktivno potpomognute, vebe jaanja, vebe balansa), ali dopunjene sa elementima normalnog motornog razvoja i odreenim postupcima facilitacije ili inhibicije motornih aktivnosti (slika 8) (Bobath, Rood, Carr Shepard Kabath, Brunstrom tehnike). Sem kineziterapijskih postupaka u stimulaciji motorne funkcije koriste se i bio feedback, elektrini stimulatori, statike i dinamike ortoze, kao i komplikovanija tehnika pomagala poput tredmila. Paralelno sa programom vebi obavlja se i radna terapija prema aktuelnim sposobnostima pacijenta u obuci dnevnim i radnim aktivnostima. Nijedna od autorizovanih definisanih tehnika u dosadanjim ispitivanjima nije pokazala apsolutnu prednost nad drugima, ali je intenzitet vebi veoma vaan, jer se samo intenzivnim trenignom (60 minuta dnevno) koji omoguava veliki broj ponavljanja postiu rezultati u rehabilitaciji.

2.2. Mehanizmi neurorestauracije


Kao i u drugim oblastima rehabilitacije i u neurolokoj rehabilitaciji je prisutna stalna modifikacija klinike prakse koja je proizala iz injenica

147

zasnovanih na dokazima. Upravo je takav glavni koncept rehabilitacije: da je potrebna svima, da je potrebno zapoeti to ranije, da mora da bude odreenog intenziteta, da ako se sprovodi multidisciplinarno efekti se izraavaju kao manja smrtnost, kao manji broj komplikacija i kao bolji funkcionalni oporavak. Ali intrinzini i ekstrinzini mehanizmi kojima se obnavlja neuralna funkcija nisu u potpunosti poznati, iako su poslednjih 15 godina ustanovljene mnoge injenice koje stavljaju neurobiologiju i procese restauracije neuralne funkcije u fokus istraivanja, posebno one vezane za mogunost aksonalne regeneracije i neurogeneze, kao i efektima koji su posledica vebanja. Ispitivanja na animalnim modelima pokazala su da je kapacitet neurorestauracije najvei neposredno nakon oteenja. Oekuje se da e upoznavanje mehanizama oporavka sa jedne strane i mogunost praenja promena koje se izazivaju odreenim perifernim motornim aktivnostima metodom funkcionalne magnetne rezonance i transkranijalne magnetne stimulacije omoguiti optimalizaciju klinikih rehabilitacionih postupaka. Tako bi mogao da se postigne maksimalni efekat i moda da se dostigne glavni cilj rehabilitacije do 2015, prema Helsinkoj deklaraciji da 70% pacijenta sa modanim udarom bude funkcionalno nezavisno.

3. Oteenja kimene modine


Glavni uzroci oteenja kimene modine su kompresije, traume, upale i vaskularna oboljenja. Oteenja kimene modine mogu biti razliite teine, to zavisi od stepena oteenja i visine lezije. Potpuni prekid kontinuiteta kimene modine iznad C5 daje kliniki sliku kvadriplegije, iznad Th11 visoke paraplegije, ispod Th11 niske paraplegije. Nepotpuni

148

prekid kontinuiteta ili razna oteenja i bolesti kimene modine mogu dati kliniku sliku sindroma lateralne hemisekcije Brown Sequard, sindroma prednjih, zadnih ili lateralnih rogova, sindroma prednjih, zadnjih ili lateralnih funikula. Najtee su posledice akutnog potpunog preseka kimene modine, koji je praen znacima spinalnog oka. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata na osnovu koje se ustanove problemi i pravi rehabilitacioni plan, koji se sastoji iz specijalnog treninga i kao kod veine tekih invalidnosti prevencije komplikacija i edukacije i pruanja socijalno-psiholoke podrke.

3.1. Ciljevi rehabilitacije


Sauvati preostale funkcije, sprovesti program motorne reedukacije kod pacijenta sa nekompletnim oteenjima do najveeg mogueg nivoa i obuiti ih kompenzatornim vetinama ukoliko je to potrebno ili upotrebi pomagala. Kod kompletnih oteenja obuiti ih upotrebi invalidskih kolica ili hoda sa pomagalima (slika 10, 11) u zavisnosti od nivoa povrede, obuiti ih aktivnostima dnevnog ivota pre svega samozbrinjavanju u pogledu ishrane, kontrole sfinktera i spreavanja komplikacija inaktiviteta. Posebna vanost pripada upravo komplikacijama kod kojih je najvanije autonomna disrefleksija koju karakterie snana simpatika aktivacija sa sledeim znacima: teka paroksizmalna hipertenzija, glavobolja, znojenje, nazalna kongestija i bradikardija. Obino je izazvana bolnim impulsima iz neke regije tela. Takoe su veoma vane komplikacije na kardiovaskularnom (ortostatska hipotenzija, aritmije, venski tromboembolizam), genitourinarnom (disfunkcija beike) i gastrointestinalnom sistemu (problemi

149

pranjenja creva) lokomotornom (kontrakture), kao i dekubitalne ulceracije. Socijalna reintegracija i prilagoavanja okoline.

Glavne metode u rehabilitaciji bolesnika sa oteenjem kimene modine su:. Kineziterapija (vebe opte kondicije, odranje obima pokreta i snage ouvane muskulature i pasivne vebe za oduzete ekstremitete); Obuka u korienju pomagala i invalidskih kolica; Kontrola komplikacija pre svega sfinktera. bola, spazma i disfunkcije

4. Oteenja perifernog nervnog sistema


Oboljenja ili povrede perifernih ivaca dovode u njihovom inervacionom podruju do smanjenja ili gubitka motornih, senzitivnih i vegetativnih funkcija. Manifestuje se trofikim promenama poput perutave i tanke koe, poremeajem rasta nokta i dlake. U istom podruju registruje se izmenjena boja i temperatura koe. Kasnije se razvijaju atrofije odgovarajuih miia, a ukoliko paraliza traje dovoljno dugo karakteristini su deformiteti, a kasnije i kontrakure (npr. kandasta aka kod lezije n. ulnarisa). Uzroci mogu biti hereditarni, metaboliki, inflamatorni/infektivni ili najee traumatski (mehanike kompresije, kra povrede, laceracija, istezanja, ishemije, dejstva termikih, elektrinih i iradijacionih faktora i prostrelnih povreda).

150

Funkcionalne posledice povrede perifernih nerava zavise od prirode, lokalizacije i teine povrede. Seddon je definisao tri stepena povrede nerva na osnovu teine oteenja nerva, prognoze za oporavak i vremena za oporavak: Neuropraxia kod koje nema prekida aksona niti degenerativne elektrine reakcije, paraliza je minimalna i prolazna, a oporavak je potpun nakon 6 nedelja. Axonotmesis kod koje je prekinut akson, ali je ouvan potporni aparat, distalni deo degenerie, ali je regeneracija potpuna, zahvaljujui ouvanim vanovim elijama i bra nego kod potpunog prekida nerva. Kao uopteno pravilo vai da se vlakna perifernih nerava oporavljaju brzinom od 1 mm/24h. Oporavak moe da traje vie meseci do dve godine. Neurotmesis kod koje je prekinut i akson i potporno tkivo i kada je oporavak putem regeneracije aksona nemogu. Indikovano je hirurko premotavanje najbolje do 3 meseca od povreivanja, sa postoperativnom imobilizacijom od 10 dana do 3 nedelje, nakon ega se sprovodi kompleksni rehabilitacioni program.

4.1. Cilj i komponente rehabilitacije


Glavni cilj rehabilitacije je moguem stepenu. Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna procena pacijenta i pravljenja plana rehabilitacije koji uglavnom sadri kineziterapijske postupke, tranzitornu ili trajnu upotrebu ortoza i primenu fizikalnih agenasa u skladu sa fazom oporavka. U okviru funkcionalnog ispitivanja potrebno je uraditi miini manuelni test, kao i ispitivanje senzibiliteta, kao i elektrofizioloko restauracija funkcije u najveem

151

ispitivanje u smislu klasine elektrodijagnostike i elektromioneurografije (EMNG) 14 do 18 dana nakon povrede.

4.2. Metode rehabilitacije


Metode rehabilitacije prilagoene su stadijumu oteenja i oporavka. U stadijumu oduzetosti sprovode se mere spreavanja komplikacija, pre svega segmentnih, poput kontraktura i miinih atrofija. Odmah nakon lezije treba zapoeti sa primenom fizikalnih agenasa, pre svega u smislu regeneracije nervnog tkiva. Mogu se primeniti EF, IFS, EMP, Laser, i obavezno kod neurolokog deficita elketrostimulacija miia. U stadijumu oporavka sprovodi se kineziterapija (specijalno dizajnirane tehnike senzomotorne reedukacije, ija je glavna karakteristika minimum modaliteta funkcije maksimum sa facilitacije), analgetskim, uz specifian znaaj i elektrostimulacije i upotrebu fizikalnih agenasa poput hidro, termo i raznih elektroterapije anitiedematoznim regenerativnim delovanjem. U stadijum sekvela, ukoliko zaostane nesposobnost, obavlja se zamena funkcije pomagalom, obino ortozom, ili se pacijent obui kompenzatornim vetinama.

5. Kraniocerebralne povrede
Kraniocerebralne povrede je opti naziv za sve povrede glave izazvane spoljnom silom. Povrede mogu biti otvorene ili zatvorene, a mogu nastati direktnim i indirektnim mehanizmom i obuhvataju irok rang oteenja, od komocije do ustrelnih rana sa tekim fokalnim oteenjima. Klinike manifestacije su takoe raznolike, ali uglavnom su to poremeaji svesti (koma), poremeaji senzomotornih funkcija i poremeaj funkcija modanog stabla.

152

Rehabilitacija pacijenata sa povredom glave sprovodi se u primarnoj, akutnoj fazi i u sekundarnoj, postakutnoj fazi. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata, tokom koje se ustanove funkcionalni deficiti i na osnovu koga se pravi rehabilitacioni plan. U evaluaciji pacijenata koriste se Glasgow coma skala i Rancho Los Amigos skala kognitivnih funkcija i skala funkcionalne nesposobnosti, koje imaju i prognostiki znaaj. Glavne metode u ranoj posttraumatskoj fazi su spreavanje komplikacija na respiratornom, vaskularnom sistemu, posebna panja usmerena na antidekubitni program, kao i prevenciju na lokomotornom aparatu. U postakutnoj fazi su mere uglavnom specifine, upravljene ka poremeaju motornih funkcija i socijalnoj reintegraciji, kao i ka komplikacijama tipa spasticitet, hidrocefalus, postraumatska epilepsija, poremeaj spavanja, bolna stanja.

6. Multipla skleroza
Multipla skleroza je autoimuna inflamatorna bolest centralnog nervnog sistema koju karakteriu areje demijelinizacije. Ona je trei uzrok nesposbnosti u mlaih osoba izmeu 15 i 50 godina. Po tipu moe biti akutna, benigna (sa retkim epizodama i dugim remisijama) i maligna sa estim progresivnim recidivima. Najee klinike manifestacije su slabost, parestezije, poremeaji hoda, optiki neuritis, diplopije, ataksija, vrtoglavica i poremeaj nutricije. Cilj rehabilitacije je da maksimalno smanji nivo nesposobnosti ovih pacijentata.

153

Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata koja podrazumeva medicinsku istoriju, opti i segmenti pregled, neuroloki pregled i skale funkcionalne aktivnosti (na primer Kurtzke skala nesposobnosti, koja je mera opte funkcionalnosti) i pravljene rehabilitacionog plana, koji je uglavnom simptomatski. Pri sprovoenju i izboru metoda treba voditi rauna o posebnim specifinostima ovih pacijenata, koje se ogledaju u lakoj pojavi zamora, osetljivosti na klimatske i mikroklimatske promene i nepodnoenjem toplote. Glavne metode su kineziterapija, upotreba ortoza i socijalno psiholoka potpora.

7. Bolest motoneurona
Bolesti motoneurona obuhvataju bolesti gornjeg (primarna lateralna skleroza, epidemina spastina parapareza), donjeg (bulbospinalna miina atrofija, monoklonalna bolest motoneurona, poliomijelitis) i kombinaciju oteenja oba nivoa motoneurona (amiotrofina lateralna skleroza). Glavna klinika karakteristika je miina slabost koja je progresivna i uvodi pacijente u razliite progresivne nivoe nesposobnosti. Cilj rehabailitacije pacijenata sa bolestima motoneurona je pomo pacijentima u odranju funkcija, nezavisnosti i kvaliteta ivota to je mogue due. Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna evaluacija pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije, koji uglavnom sadri vebe odranja obima pokreta i odranja miine snage bez optereenja i uz maksimalno potovanje zamora, upotrebu ortoza i pomagala (invalidska kolica). Sastavni deo rehabilitacije je edukacija pacijenta i porodice, naalost o oekivanim komplikacijama koje su vezane za teku invalidnost.

154

8. Neurodegenerativne bolesti
Neurodegenerativne bolesti centralnog nervnog sistema su velika grupa oboljenja genetskog sekundarnog i idiopatskog porekla. Najee oboljenje u klinikoj praksi je Parkinsonova bolest. Njegova incidenca u populaciji iznad 65 godina je 1%. Primarni biohemijske defekt je smanjenje dopamina zbog degeneracije dopamin produkujuih elija u bazalnim ganglijama, sa pridruenom hiperaktivnou holinergikih neurona. Glavne klinike manifestacije su posturalni tremor, bradikinezija, rigiditet, posturalna nestabilnost, hipokinetska dizartrija, znaci autononme disfunkcije (konstipacije i urinarne retencije, ortostatska hipotenzija, poremeaj znojenja). U funkcionalnom smislu vei problem od posturalnog tremora su rigiditet i bradikinezija, koje naruavaju sposobnosti u obavljanju dnevnih aktivnosti. Inicijacija pokreta je oteana, kao i posturalni pridrueni pokreti, tako da pacijenti imaju velike tekoe pri hodu, ustajanju, okretanju i sl. Kada se tome pridrue i depresija, gubitak memorije i otean govor, pacijenti postanu teko onesposobljeni. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata (identifikacija aktuelnih funkcionalnih problema, kao i pridruenih bolesti i sposobnosti za vebanje) i pravljenje plana rehabilitacije uz edukaciju pacijenta i porodice i psihosocijalne intervencije. Plan rehabilitacije se uglavnom sastoji iz programa vebi koje su pre svega proprioceptivne, uz stimulaciju. Kako bradikinezija i rigiditet zahvataju vie fleksorne miie neophodne su i vebe odravanja fleksibilnosti, kao i vebe relaksacije i aerobne vebe. Rehabilitacija se sprovodi timski. Dosadanja ispitivanja pokazala su da su pacijenti ukljueni u rehabilitacioni proces poboljali hod, miinu snagu i motornu kordinaciju. Od fizikalnih agenasa znaajni

155

rezultati su postignuti primenom impulsnog niskofrekventnoh magnetnog polja do 100 Hz.

156

XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA


Pedijatrijska rehabilitacija predstavlja posebno poglavlje koje se bavi specifinostima u dijagnostici i leenju oboljenja i oteenja u dejem uzrastu. U zavisnosti od uzrasta deteta razlikuje se problematika patolokih stanja sa kojima se susreemo. U uzrastu novoroeneta najee su uroene anomalije i poroajne traume. U starijem uzrastu deteta dominiraju neuromiina oboljenja i trauma. Specifinost se ogleda u metodama fizikalnog leenja i rehabilitaciji i znaaju da se ubrzani rast i razvoj pozitivno iskoristi za bru i bolju korekciju i oporavak motornih funkcija. Svakako da u fazi rasta moe doi i do pogoranja, te svako dete treba kontrolisati i pratiti do kraja rasta.

1. Kongenitalne anomalije
U praksi se najee sreemo sa kongenitalnim anomalijama po tipu tortikolisa (krivoijastosti), deformiteta stopala i kime, artrogripoze i kongenitalnih anomalija na vie kotano-miino-zglobnih sistema.

1.1. Kongenitalne anomalije stopala


Stopalo predstavlja jedan od najkomplikovanijih anatomskih segmenata organizma. Statiko optereenje (stajanje) i dinamiku funkciju (hod) obezbeuju: 26 kostiju, tetive, vezivno tkivo i neurovaskularni elementi. Stabilnost i elastinost stopala postie se zahvaljujui svodovima: uzduni, popreni, metatarzalni i unutranji luk. Dete se raa sa svodovima koji se formiraju tokom prvog optereenja i stabilizuju tokom rasta. Poremeaj u grai ili obliku samo jedne kosti moe dovesti do izmene funkcije i estetskog izgleda stopala. Anomalije stopala mogu nastati

157

zbog poremeaja u embrionalnom i fetalnom razvoju, kao genetska anomalija ili usled malpozicije u toku intrauterinog razvoja. Svi deformiteti se dele na valgus i varus deformitete. 1.1.1. Pes talo valgus Relativno esta kongenitalna deformacija stopala kod dece. Stopalo je u abdukovanom poloaju i meko. Ako dorzum stopala dodiruje prednji donji deo potkolenice i pokret plantarne fleksije je ogranien, onda govorimo o calcaneovalgusu. Lei se iskljuivo kineziterapijom. Ukoliko je deformitet jae izraen i tee se koriguje pri pasivnom istezanju, onda je neophodno postaviti gipsane korektivne longete. Kombinacijom ove dve procedure postie se popuna korekcija deformiteta. 1.1.2. Talus verticalis Kliniki najtei stepen valgus deformiteta je Talus verticalis. Kongenitalni deformitet stopala koji se odlikuje subluksacijom i vertikalnom pozicijom talusa, koji u toku razvoja ostaje izmeu navikularne i kuboidne kosti. Stopalo ima sputen unutranji tabanski svod u potpunosti, iji je vrh u visini tarzo metatarzalne linije. Dorzum stopala je kratak. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i RTG-a. Radiografija se radi sa maksimalnom korekcijom plantarne fleksije. Uoava se plantarna fleksija talusa koji se nalazi u vertikalnoj poziciji, kalkaneus je potisnut, a kuboidna i navikularna kost su subluksirane prema gore. Leenje se zapoinje fizikalnom terapijom, ali u najveem broju sluajeva je neophodna hirurka korekcija, posle ega se ponovo sprovodi fizikalna terapija.

158

1.1.3. Pes metatarsus varus Ovaj deformitet stopala je drugi po uestalosti u deijem uzrastu, posle talo valgusa. Prednji deo stopala je u adukovanom i supiniranom poloaju. Medijalna ivica je konkavna, dok je lateralna ivica konveksna. Palac je odvojen od drugog prsta i ponekad je u dorzifleksiji. Pasivna abdukcija prednjeg dela stopala se nekad tee koriguje. Naglaen je longitudinalni svod i plantarna medijalna brazda. Leenje se zapoinje odmah po roenju. Terapija se sastoji od: kineziterapije, termoterapije i plasiranja gipsanih korektivnih longeta. Kada dete prohoda, ukoliko nije postignuta potpuna korekcija stopala, potrebna je ortopedska obua. Retko je potrebna hirurka intervencija na stopalima kada se rano zapone sa adekvatnom fizikalnom terapijom. 1.1.4. Pes excavatus Pes excavatus moe biti idiopatski ili u sklopu neurolokih oboljenja. Stopalo ima eleviran longitudinalni svod sa zategnutom plantarnom aponeurozom, hiperekstenzijom prstiju u metatarsofalangealnim zglobovima i fleksijom u interfalangealnim zglobovima. Dijagnoza radiografiju stopala. Terapija se sastoji u leenju osnovne bolesti i samog stopala. Od fizikalnih procedura primenjuju se: kineziterapija, termoterapija, korektivne gipsane longete, ortopedska obua i ortopedski uloci sa metatarsalnim jastuetom. 1.1.5. Pes equinovarus se postavlja na osnovu neurolokog pregleda, elektromiografije i elektromioneurografije. Takoe je potrebno napraviti

159

Kongenitalni deformitet stopala koji karakterie u celini skraeno i uvijeno stopalo put unutra sa izraenom hipotrofijom miia potkolenice. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i RTG-a. Stopalo je u ekvinusu (plantarna fleksija), varusu (adukcija sa supinacijom), ekskavatusu, sa hipotrofijom potkolene muskulature. Moe biti: strukturalan i posturalan. Razlika je u tome to se kod strukturalnog ekvinovarusa tee postie korekcija prilikom pasivnih pokreta, dok je kod posturalnog takva korekcija mogua. esto je defomitet udruen sa drugim anomalijama lokomotornog aparata i neuromiinim oboljenjima (arthrogryposis, musculorum). Leenje se zapoinje odmah od prvog dana ivota i to fizikalnim procedurama: kineziterapija, termoterapija, elektroterapija, korektivne longete. Kontrolni RTG stopala se radi sa tri meseca starosti, najkasnije sa 6 meseci, kada se na osnovu odnosa kostiju stopala odreuje hirurko ili nastavk fizikalnog leenja. Hirurka korekcija se preporuuje do 6 meseci starosti, pre vertikalizacije deteta. Leenje zahteva stalno praenje pacijenta do zavretka rasta, kontrolne radiografije stopala uz stalne kontrole ortopeda. Takoe je neophodno sprovoditi i postoperativnu rehabilitaciju, uz savete za ortopedsku obuu i vebe kroz sportske aktivnosti. 1.1.6. Pes planus Predstavlja deformitet stopala kod kojeg je sputen uzduni, a nekad i popreni svod. Dijagnoza se postavlja sa tri godine starosti. U zavisnosti od uzroka deformiteta deli se na: kongenitalne i steene. Kongenitalni mogu biti rigidni, kada postoji kotana deformacija, i fleksibilni, kada su posledica neke od ranijih valgus deformacija. Steeni deformiteti nastaju u okviru meningomielocela, paralysis cerebralis, dystrophio

160

hiperelastinosti, miine slabosti, familijarne predispozicije ili u okviru drugih oboljenja i sindroma. Leenje blaeg stepena deformiteta se sprovodi adekvatnom obuom, a srednje tekog i tekog fizikalnom terapijom i ortopedskim cipelama. U malom broju sluajeva neophodna je hirurka korekcija tek posle desete godine starosti i to kod tekih deformiteta, sa izraenim simptomima bola, zamora i onemoguene fizike aktivnosti.

1.2. Tortikolis
Tortikolis je kongenitalna anomalija usled koje dolazi do naginjanja glave u jednu stranu (krivoija). Etioloki se razlikuju: miini, strukturalni i steeni tortikolis. Uzroci koji dovode do pojave miinog tortikolisa su intrauterina pozicija i poroajna povreda sternokleidnomastoidnog miia. Strukturalni je vezan za anomalije razvoja kimenog stuba (kongenitalna hemivertebra, KllipelFille, scapula elevata). Tortikolis moe biti posledica drugih bolesti (slabovidost, upala uha, infekcije, trauma, centralna disfunkcija). 1.2.1. Miini tortikolis Uzrok miinog tortikolisa je intrauterina pozicija deteta. Dijagnoza moe da se postavi odmah po roenju. Dete dri glavu nagnutu na jednu stranu. Pri pregledu vrata uoava se ograniena bona fleksija i rotacije glave, asimetrija lica, a ponekad i plagiocefalia. Terapija se zapoinje odmah po postavljanju dijagnoze. Primenjuje se: kineziterapija, termoterapija i pozicioniranje glave. 1.2.2. Tortikolis sa hematomom Najee nastaje kao posledica karlinog poroaja, kada dolazi do rupture sternokleidomatoidnog miia ili samo njegovih ovojnica. Dijagnoza se postavlja izmedju 10 i 20 dana ivota deteta. Pri palpaciji uoava se hematom, a mii je skraen i ograniava pokrete glave. Leenje

161

se zapoinje odmah po postavljanju dijagnoze. Primenuje se: termoterapija, elektroforeza KJ, kineziterapija i pozicioniranje glave. Terapija se sprovodi u serijama od 15 terapija i pauzom u trajanju od 2 do 3 nedelje, to dovodi do resorpcije hematoma. 1.2.3. Strukturalni tortikolis U zavisnosti od tipa, lei se najee kineziterapijom i postavljanjem okovratnika. Ukoliko osnovna bolest zahteva hirurku intervenciju, fizikalna terapija se sprovodi i postoperativno. Deca sa tortikolisom se prate do prve godine ivota. Ukoliko se ne postigne izleenje, potrebna je hirurka intervencija (tenotomija sternokleidomastoidnog miia). Takoe, terapija se sprovodi i posle intervencije.

1.3. Spinalni dizrafizam


Spinalni dizrafizam je kongenitalna anomalija sa najeom lokalizacijom u lumbalnom i lumbosakralnom, neto ree u torakalnom, a najree u okcipitalnom delu kime. Napredak prenatalne dijagnostike doveo je do smanjenja broja roenja dece sa ovom anomalijom. Po nekim autorima incidenca ove anomalije je 1:1000 novoroene dece. Postoje razliiti oblici kotanih deformiteta, kao i razliiti stepeni neurolokog deficita ispod nivoa lokalizacije. Kliniki se spinalni dizrafizam manifestuje kroz tri entiteta: okultni spinalni dizrafizam OSD, meningomielocela MMC i tetra cord syndrom TCS. Dijagnostika i leenje se zapoinju na samom roenju ili sa pojavom prvih simptoma kod okultnog dizrafizma i tetra cord syndroma. Pored klinikog pregleda, kod sumnje na spinalni dizrafizam sprovode se radioloka ispitivanja (rendgen, skener, magnetna rezonanca), i neurofizioloka ispitivanja (elektromiografija, elektroneurografija

162

somatosenzorni evocirani potencijali), urodinamska ispitivanja i mikciona ureterocistografija. Leenje podrazumeva leenje svih komplikacija koje su udruene sa spinalnim dizrafizmom, kao to su: hidrocefalus, deformiteti kime, luksacija kukova, deformacije stopala. U zavisnosti od lokalizacije i stepena neurolokog deficita posledice se ispoljavaju oteenjem senzibiliteta, paraparezom ili paraplegijom i razliitim stepenom disfunkcije u pranjenju i kontroli beike i creva. Od fizikalnih procedura primenjuje se: termoterapija, elektroterapija, kineziterapija, korektivne ortoze, ortoze za vertikalizaciju i hod po potrebi sa miderom. Kod pacijenata sa tekim stepenom neurolokog deficita i deformitetima indikovana je hirurka intervencija od strane neurohirurga, urologa i ortopeda posle koje se nastavlja sa fizikalnom terapijom. Terapiju prate kontrolna klinika, neurofizioloka i urodinamska ispitivanja, na osnovu ega se individualno odreuje dalji plan i program leenja. Zbog kompleksnosti problema u leenju ovih pacijenata neophodno je da od samog roenja bude ukljuen tim deijih lekara: neurohirurg, neurofiziolog, fizijatar, radiolog, urolog, ortoped, kao i fizioterapeuti i roditelji. Vaan segment u dijagnostici i praenju ove dece je urodinamsko ispitivanje.

1.4. Artogripoza
Arthrogryposis congenita potie od dve grke rei i znai iskrivljen zglob. Otto ju je opisao jo 1841. godine i nazvao kongenitalna

163

miodistrofija, a Ster 1923. godine daje naziv arthrogyposis multiplex congenita. Uzrok artrogripoze jo uvek nije poznat, ali se smatra se da je vie faktora odgovorno za nastanak ove anomalije: mehanika abnormalnost (intrauterina pozicija i inaktivitet ploda), abnormalnost nervnog sistema (nepravilan razvoj nervnih elija), miina abnormalnost (embriogeneza, miina displazija, zamena vezivnim tkivom), infekcije, hormonalne i vaskularne smetnje. Nije povezana sa naslednim faktorom. Po tipu se deli na miopatski i neuropatski oblik. Mogu biti zahvaene samo ruke ili noge ili sva etiri ekstremiteta. U patohistolokom nalazu postoji smanjen broj miinih vlakana, koja su fibrozno izmenjena i masno degenerisana. U klinikoj slici dominira kontraktura simetrinih zglobova, ake su u fleksiji i unutranjoj rotaciji, laktovi u ekstenziji, kolena u ekstenziji ili fleksiji, ramena adukovana u unutranjoj rotaciji, stopala u ekvinovarusu, kukovi u fleksiji i spoljnjoj rotaciji. Ekstremiteti su cevasti, koa je sedefasta i sjajna. Leenje se zapoinje odmah na roenju: kineziterapijom, postavljanjem korektivnih longeta i termoterapijom. U kasnijoj fazi primenjuje se elektroterapija, hidrokineziterapija, radna, ortoze za stajanje i hod i ortopedska obua. Cilj leenja je postii to vei obim pokreta u zglobovima, vertikalizacija pacijenta, socijalizacija i osposobljavanje za

164

samozbrinjavanje. S obzirom na to da se radi o teko korektibilnoj anomaliji kod velikog broja dece, zaostaje teak stepen invaliditeta. U kasnijem uzrastu indikovana je i hirurka korekcija radi ortotisanja i poboljanja funkcije.

2. Poroajne traume
Kod poroanih trauma esto dolazi do povrede perifernih nerava, kao to je oteenje brahijalnog pleksusa, peronealnog i facijalnog nerva. U sluaju prevremeno roene dece, kod tekih prolongiranih poroaja, kao posledica asfiksije, javljaju se centralni poremeaji praeni hipotonijom ili hipertonijom i usporenim motornim razvojem.

2.1. Lezija pleksusa brahialisa


Klinika manifestacija povreda brahijalnog pleksusa je gubitak motornih funkcija miia inervisanih od povreenog nerva ili nerava, poremeaj ili gubitak senzibiliteta, pojava miinih atrofija i kontraktura zglobova. Lezija nastaje kao posledica poroajne traume ili nekim drugim nainom povreivanja. Terapija moe biti konzervativna ili hirurka i zavisi od odluke neurohirurga, fizijatra i ortopeda. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinikog pregleda neurolokih i neurofiziolokih ispitivanja, kao i drugih Imiging tehnika na osnovu kojih se donosi odluka o lokalizaciji, stepenu lezije povreenog nerva ili nerava i neophodnosti neurohirurkog zahvata. Kod poroajnih trauma pleksusa brahialisa utvruje se nivo lezije i neuroloki deficit zahvaenih miia. Kod gornjeg tipa Erb Duchenne, postoji povreda korenova nerava od C5 do C7 i motorni deficit rameno-lopatine regije, abduktora ramena, fleksora lakta i ekstenzorne grupe miia ake. Kod donjeg tipa Klumpke Degerine lezija je u predelu C8 Th1 sa motornim deficitom najvie izraenim na miiima

165

ake i prstiju. U najveem broju sluajeva postoji kompletna lezija sa razliito izraenim stepenom lezije za gornji i donji tip. Kod poroajnih trauma kliniki je evidentna lezija jo na roenju koja se potvruje radiografskim i neurofiziolokim ispitivanjima, kada se i zapoinje sa sprovoenjem intenzivne fizikalne terapije. Na roenju se poinje sa pozicioniranjem povreenog ekstremiteta, od druge nedelje starosti sa termoterapijom, kineziterapijom, a od tree nedelje ivota sa elektroterapijom u zavisnosti od stepena lezije. Ukoliko kliniki i neurofizioloki ne postoje znaci oporavka, konsultuje se neurohirurg radi eventualne hirurke intervencije, posle koje se takoe nastavlja sa fizikalnom terapijom i rehabilitacijom. Kod pacijenata kod kojih je kliniki ili neurofizioloki dijagnostikovan oporavak, sprovodi se termo, elektro, kineziterapija, uz pozicioniranje ekstremiteta i stalno praenje posle svake serije terapija. Najvei stepen oporavka je u toku prve godine ivota kada se uz fizikalnu terapiju uvodi rehabilitacija zahvaenog ekstremiteta kroz igru, ime se stimulie ema pokreta, koordinacija pokreta, spreava atrofija miia i kontraktura zglobova. Od druge godine ivota moe se primenjivati peloido i hidrokinezi i radna terapija. Kod traumatskih povreda brahijalnog pleksusa nastalih u kasnijem ivotnom dobu, u zavisnosti od vrste, stepena i nivoa lezije koji se procenjuju kliniki, radiografski, neurofizioloki, fizikalna terapija i rehabilitacija se sprovode odmah ili posle neophodne hirurke intervencije. Oporavak dece je vrlo specifian i zavisi, kako od stepena oteenja, tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije, jer moe biti praen sekundarnim deformitetima kime i trajnim invaliditetom oteenog ekstremiteta.

166

2.2. Lezije nervusa facialis-a


Paraliza n. facialis-a nije esta u deijem uzrastu. Etioloki faktori mogu biti razliiti. U uzrastu novoroeneta radi se o kongenitalnoj leziji, kada dolazi do insuficijencije samog m. depresor labii inferior-a usled njegove hipoplazije ili kompresije. Na poroaju moe da doe do traumatskog oteenja n. facialisa. U sklopu Moebiusovog sindroma postoji obostrana paraliza VI I VII kranijalnog nerva udruena sa anomalijama lokomotornog aparata. Ova deca imaju nedostatak mimike, oteano gutaju i esto imaju respiratorne disfunkcije. Uzrok nije poznat, ali se pretpostavlja da je vaskularne prirode. Takoe, genetska istraivanja nisu pronala da je neki konkretan gen povezan sa Moebius-ovim sindromom. Deca koja imaju ovaj sindrom imaju i odrejen stepen mentalne retardacije. Kod starije dece moe da doe do Bellove paralize, iji je uzrok nepoznat. Pretpostavlja se da pod dejstvom hladnoe dolazi do edema nerva koji u kotanom kanalu nema dovoljno mesta i trpi pritisak. Leenje je medikamentozno (vitaminska, ree kortikosteroidi) i fizikalna terapija (termo i elektro, ukljuujui i elektrostimulaciju paralitinih miia).

3. Neuromiina oboljenja
Neuromiina oboljenja karakterie slabost miia i usled toga sklonost ka deformitetima. Fizijatrijsko leenje je sastavni deo leenja dece sa neuromiinim oboljenjima. Ono je najee simptomatsko i preventivno. Neuromiina oboljenja se dele na: oboljenja perifernog motornog neurona, centralnog motornog neurona, miine bolesti, bolesti neuromiine transmisije i meovita oboljenja. Indikacije za primenu i doziranost fizikalne terapije zavise od: osnovne bolesti, faze oboljenja, stepena onesposobljenosti i uzrasta deteta.

167

Od

fizikalnih

procedura

primenjuju

se:

kineziterapija,

mehanoterapija, radna okupaciona terapija, termoterapija, elektroterapija, hidroterapija, laser, sonoterapija, primena ortoza i korektivnih longeta. Vebe se sprovode dozirano za poveanje obima pokreta u svim zglobovima i jaanje muskulature. U uzrastu kada je dete aktivnije i prohoda i kasnije na osnovu klinikog i neurolokog pregleda mogu se dijagnostikovati razliita neuromiina oboljenja, koja uz dopunska neurofizioloka, neuroloka i imiging ispitivanja mogu svrstati u miopatije i neuropatije razliito uzrokovane i razliitog stepena. Cilj fizikalne terapije je odravanje funkcionalnog statusa i spreavanje progresije bolest, odranje motornih funkcija i obavljanje svakodnevih aktivnosti.

4. Cerebralna paraliza
Cerebralna paraliza je grupa neprogresivnih disfunkcija CNS-a, koje karakterie pojava u fazi maturacije mozga (12 g), a manifestuje se promenom miinog tonusa i posture u miru i pri aktivnostima. Dovodi se u vezu sa mnogim faktorima rizika vezanim za majku (epilepsija, mentalna retardacija, hiperparatireoidizam), period gestacije (blizanaka trudnoa, krvarenje u treem trimestru) ili za fetalni razvoj (poloaj, fetalna bradikardija, neonatalna epilepsija). Klasifikuje se na osnovu promena tonusa u vie oblika: spastini, diskinetini (atetoidni, horeiformni, balistiki, ataksini), hipotonini i meoviti tip. Takoe moe da se kvalifikuje po zahvaenosti tela na diplegini, kvadriplegini, triplegini i hemiplegini oblik. Glavni kliniki fenomeni su abnormalnosti tonusa, tekoe u odravanju balansa, slabost miia i posledine kontrakture i deformiteti.

168

Mogu da ih prate i dodatno oromotorne i vizuelne abnormalnosti. Kognitivne sposobnosti mogu biti ouvane. Rehabilitacija dece sa cerebralnom paralizom je kompleksna i multidiscilinarna. Obuhvata edukaciju roditelja, vebe sa decom, radno funkcionalnu terapiju, upotrebu ortoza, logopedske socijalne i psiholoke intervencije. Vebe su prvenstveno upravljenje ka poboljanju neuromiine kontrole, ali i ka ouvanjue osnovnih lokomotornih funkcija.

5. Hemofiline artropatije
Sklonost ka krvarenju kod hemofiliara obrnuto je proporcionalna nivou faktora koagulacije u plazmi koji nedostaje (f VIII ili f IX). Bolesnici sa < 1% faktora imaju teak oblik hemofilije i skloni su estim spontanim krvarenjima u zglobove i meka tkiva, kao i izraenom krvarenju nakon traume ili hirurke intervencije. Kljuni momenat u terapiji je blagovremena primena supstitucione terapije kojom se postie hemostaza. Krvarenja u zglobovima se deavaju u noseim zglobovima (koleno i skoni zglob), lakatni zglob ili drugi target zglob. Fizikalna terapija se ordinira odmah po davanju supstitucione terapije i to obaveznim pozicioniranjem pacijenta, aplikovanjem korektivne longete ili ortoze i davanjem krioterapije. U ovoj fazi leenja postepeno i individualno se izvode izometrijske kontrakcije miia ekstremiteta iji je zglob oboleo, kao i sprovoenjem izotoninih kontrakcija ostalih miia nezahvaenih segmenata. Po prestanku bola uvode se aktivno potpomognute i aktivne vebe obolelog ekstremiteta. Kada miii pokretai lediranog zgloba dostignu ocenu 3, prelazi se na vebe sa otporom, kao i vebe za poveanje obima pokreta.

169

Po zavretku akutne faze i prestanka intraartikularnog krvarenja, nastavlja se sa sprovoenjem fizikalne terapije primenom fizikalnih procedura. U drugoj fazi leenja izbor terapije zavisi od vrste zgloba koji je oteen i primenjuje se, takoe, individualno. U ovoj fazi jako je vano spreiti razvoj kontraktura, kao i hipotrofiju muskulature, koja se javlja kao posledica inaktiviteta bolnog ekstremiteta. Kod hemartrosa zgloba kolena, u drugoj fazi leenja, primenjuju se: transkutana elektrina nervna stimulacija (TENS), elektroforeza kalijum jodida (EF KJ), interferentne struje (IF), elektrostimulacija eksponencijalnim strujama (ES) na m. quadriceps, kao i dozirana kineziterapija uz postepenu vertikalizaciju. Kod dece u hroninim stanjima, kod kojih zbog ponavljanih krvarenja u zglobovima postoje kontrakture, fizikalni tretman podrazumeva i primenu laseroterapije, kontrolisane termoterapije, hidrokineziterapije i aplikaciju korektivnih ortoza.

6. Opekotine
Cilj fizikalne terapije kod dece, koja su iz raznih razloga zadobila opekotinu, jeste da se sprei nastanak hipertrofinog oiljka, da se omogui najbolji funkcionalni oporavak, zadovoljavajui estetski izgled i adekvatna socijalizacija i profesionalna orijentacija. Hirurko leenje je neophodno ukoliko oiljak kod koga je zavrena maturacija onemoguava normalno funkcionisanje ili kompromituje rast deteta. Posle svakog hirurkog leenja obavezno je nastaviti sa fizikalnom terapijom.

170

7. Bol rasta
Bol rasta je est problem, a nemamo podatke koliko dece pati od bolova rasta. Inae deca obino nemaju drugih prateih zdravstvenih problema. Bol se najee deava nou, moe i u veernjim satima. Pogaa decu uzrasta 4 do 8 godina (po nekima 3 do 9 godina, a moe i od 12 godina). Deca su zdrava, aktivna, ivahna i obino im se dese bolovi posle dana punog igre. Najea lokalizacija bola je noga, prvenstveno duboki miii lista, zatim miii prednjeg dela buta i zatkolena jama. Mogue je da se bolovi jave i u nadlaktici. Moe da bude grevit, intermitentan bol, ali i hronian koji traje neko vreme. Obino probudi dete (uostalom, tako roditelji i znaju da dete ima bol). Etiologija bola rasta je jo nepoznata. S obzirom na to da se javlja kod izuzetno ivahne dece, smatra se da je preoptereenje i zamor mogui uzrok bola. Posturalini problemi bi mogli biti uzrok rasta, naroito lo stav, sputeni svodovi stopala i sl., koji optereuju odreene grupe miia i dovode do njihovog zamora. Opet se polazi od brzog rasta i promene kosti kada su zbog toga miii i ligamenti suvie napeti. Fizikalni nalaz je uredan, radiografija, scintigrafija i MRI ukoliko se javlja uz to hramanje, lokalni otok, crvenilo i poviena temperatura. Osnovno je iskljuiti este aseptine nekroze kostiju (na kimenim prljenovima, kuku, kolenu i stopalu), to zahteva praenje i leenje ortopeda. Daju se analgetici i program istezanja miia pogoenih bolom, fizikalna terapija kao prevencija bola. Inae sva terapija olakava podnoenje bola koji sam iezava. Ako se iskljue neka ozbiljnija oboljenja koja zahtevaju leenje a inae idu sa nonim bolom. To su zapaljenja zglobova (artritis) i kostiju (osteomyelitis), zatim maligna oboljenja. Mogue je da uzrok bola budu povrede ili neki strukturalni

171

problemi. Treba naglasiti da bol rasta nije bolest rasta u koju spada itava grupa bolesti kao to su osteohondriti razne etiologije.

8. Razvojne anomalije
8.1. Pectus carinatum
Ovaj deformitet grudnog koa, poznat kao kokoije grudi, odlikuje se izboenom grudnom kosti. Moe biti uroen ili steen. Uglavnom je genetski uslovljen. Retko su prisutne subjektivne tegobe pacijenta. Leenje je fizikalnom terapijom: kineziterapija i respiratorna terapija. Savetuju se sportske aktivnosti, naroito plivanje. Ponekad, ako postoji napredovanje deformiteta sa pojavom umora pri naporu, potrebna je hirurka korekcija.

8.2. Pectus infundibuliforme


Ovaj deformitet grudnog koa odlikuje se udubljenjem grudne kosti. esto je udruen sa nekim deformitetom kimenog stuba, najee kifozom. Ovi pacijenti se takoe operiu ukoliko doe do kompromitovanja disanja i srane radnje. Leenje je uglavnom kineziterapijom uz savet da se dete bavi plivanjem.

8.3.Kifoza
Kifoza je deformacija kime u anteroposteriornom smeru. Moe biti lokalizovana u torakalnom ili torakolumbalnom delu. U periodu novoroeneta itav kimeni stub sadri jednu kifotinu krivinu koja se kasnije formira u dva kompenzatorna dela: cervikalnu i lumbalnu lordozu.

172

Kongenitalna kifoza je rea od skolioze, ali nosi mnogo vie komplikacija. Najee se javlja u periodu brzog rasta deteta i u pubertetu. Leenje podrazumeva zaustavljanje daljeg napredovanja deformiteta i ispravljanje kifotine krivine. Sprovodi se fizikalna terapija, a kod teih deformiteta preporuuje se noenje korektivnih midera. Kifotinu deformaciju kimenog stuba potrebno je razlikovati od kifotinog dranja, koje je naroito karakteristino za doba puberteta. Takoe se kifotino dranje javlja kod dece u sklopu hipotonija. Terapija je fizikalna. Sprovodi se kineziterapija i to vebe za jaanje muskulature lea, abdominalne muskulature, kao i vebe istezanja i korekcija stava. Ovaj deformitet kime se ree operie.

8.4. Skolioza
Prvi opisi normalne i patoloke krivine kimenog stuba potiu jo od Hipokrata. Termin skolioza (scoliosis), potie iz grkog jezika i znai krivina. U medicinskoj literaturi skolioza podrazumeva krivinu kimenog stuba u frontalnoj ravni. 8.4.1. Klasifikacija Po lokalizaciji moe biti: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna, torakolumbalna, lumbalna i lumbosakralna krivina. Po tipu moe biti: jednostruka, dvostruka i viestruka krivina. Po strani deli se na dekstrokonveksnu i sinistrokonveksnu. Skolioze mogu biti strukturalne (kada je izmenjena struktura i morfologija prljena) i nestrukturalne (funkcionalna, labava i korektibilna).

173

Strukturalne skolioze mogu biti infantilne, juvenilne i adolescentne. Skolioze mogu da se jave i u sklopu drugih oboljenja, kao to su neuroloka, miopatska, reumatoloka oboljenja, spondiloze i spondilolisteze, hemivertebra ili da budu posledica postojanja zapaljenja, tumora ili traume. Neto rei uzroci skolioza su metaboliki poremeaji i infekcija. Nestrukturalne skolioze mogu biti posturalne, usled iritacije nervnih korenova, inegaliteta ili kontraktura donjih ekstremiteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamneze, klinikog pregleda, radiografije kimenog stuba (RTG), kompjuterizovane tomografije (CT) ili magnetne rezonance (MR). Na osnovu RTG snimka procenjuje se stepen krivine kimenog stuba i odreuje se nain leenja. Leenje moe biti: fizikalno, ortopedsko (noenje midera, krivina preko 25 stepeni) ili hirurko (krivina preko 45 stepeni). Fizikalno leenje podrazumeva sprovoenje kineziterapije, hidrokineziterapije i elektrostimulacije. Leenje skolioza ima za cilj da zaustavi progresiju, da koriguje skoliotinu krivinu i da se izbegne hirurko leenje. Osim estetskog problema pacijenti sa velikim deformitetima mogu da imaju i respiratorne probleme, kao i bolove u kimi i to u kompenzatornim krivinama ili usled kompresije na nervne korenove. Uspeh leenja zavisi od uzrasta i vremena zapoinjanja, a najefikasniji period je do zavretka kotanog rasta.

174

XIX. REHABILITACIJA SPECIFINIH POPULACIJA


1. Rehabilitacija u gerijatriji
Broj starijih je sve vei, kao i prevalenca bolesti koje su este u starosti. Gerijatrijska rehabilitacija predstavlja niz aktivnosti usmerenih na ouvanje sposobnosti za obavljanje aktivnosti dnevnog ivota i kvaliteta ivota uopte.

1.1. Promene u starosti


Proces starenja karakteriu mnogobrojne promene koje zahvataju grau tela i manifestuju se gubitkom miinog tkiva, razreenjem kosti i stvaranjem vika masnog tkiva, to dovodi do posturalnih promena. U starosti je smanjenja srana rezerva i puls, a povean krvni pritisak. Neuroloke promene su takoe brojne u vidu loije koordinacije pri hodu sa kraim iskoracima i irim osloncem, zatim dismetrija i disdijadohokineza, povean tonus miia, sklonost ka tremoru i oteenje propriocepcije uopte. Postoji sklonost ka retenciji vode i hiponatremiji, emu esto doprinose i mnogobrojni lekovi koji oteuju luenje antidiuretskog hormona. Takoe postoji skolonost ka hipertermiji i hipotermiji usled slabijeg rada termoregulacionog centra. Smanjen je kapacitet beike, a povean je rezidualni kapacitet. Smetnje tipa nokturije i retencije su ee u starijoj populaciji. Koa starijih je tanja i osetljivija na povrede i infekcije. Psiholoke promene manifestuju se slabijom motivacijom, slabijom sposobnou barijere. 175 uenja i esto prisutnim kognitivnim i afektivnim poremeajima. Promene u socijalnoj sferi su este, ukljuujui i finansijske

1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije


Paljivo postavljanje ciljeva rehabilitacije zbog mutiplih oteenja. Biranje jednostavnih programa rehabilitacije koji treba da spree inaktivitet i komplikacije inaktiviteta. Spor oporavak i dugo trajanje rehabilitacije zbog promena u starenju dukacija i motivacija pacijenta Postoji veliki broj oboljenja i stanja koja vezujemo za ovaj ivotni period. Rehabilitacija je prisutna u kardiologiji (infarkt miokarada, angina pectoris, kardiomiopatija), pulmologiji (HOBP), neurologiji (hemiplegini sindromi, Parkinsonova bolest), stanja posle povreda i hirukih intervencija (kuk, koleno, prelomi, operativni zahvati), ali i kod svih drugih oboljenja i stanja gde postoji opasnost od inaktiviteta i smanjenja kondicije.

2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa


Diabetes mellitus se u rehabilitaciji moe pojaviti kao: Nekomplikovani diabetes mellitus kod koga je, osim kontrole glikemije, vano pacijenta upoznati sa znaajem fizike aktivnosti i propisati odgovarajuu fiziku aktivnost, a na osnovu uvida u stanje kardiorespiratornog sistema i aktuelne aerobne sposobnosti. Diabetes mellitus sa komplikacijama u vidu neuropatija i angiopatija kada pacijenti imaju naruen kvalitet ivota i ozbiljne klinike probleme od bola i miine slabosti u sklopu neuropatija do dijabetinog stopala i gangrene kod angiopatija i zahtevaju primenu kompleksnog rehabilitacionog procesa.

176

Diabetes mellitus kao pridruena bolest u sklopu drugih velikih sindroma, poput hemipleginog sindroma ili kod infarkta miokarda, kada su pacijenti obuhvaeni rehabilitacionim procesom kroz mere sekundarne prevencije programom dozirane aerobne aktivnosti. Proces rehabilitacije pacijenata sa diabetesom se u svojim osnovnim postavkama ne razlikuje od drugih oblasti medicine i posebnih populacija bolesnika. Glavne komponente ovog procesa su procena pacijenta, ustanovljenje funkcionalnih nesposobnosti i pravljenje plana rehabilitacije. Plan rehabilitacije sadri edukaciju pacijenta, kineziterapiju, primenu fizikalnih agenasa sa analgetskim i trofikim delovanjem i eventualno ortotisanje i protetisanje. U fizikalnoj medicini postoji niz agenasa koje moemo koristiti u terapijske svrhe obolelih od dijabetesa. To su: galvanizacija, elektroforeza, dijadinamine struje, elektrostimulacija, a u novije vreme i primena lasera, bioptron lampa, elektromagnetnog polja (visoke i niske frekvencije) koji imaju analgetske i trofike efekte.

3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima


U poslednje vreme incidenca veine malignih oboljenja je vea. Rana dijagnostika i multimodalno leenje (hirurka, zrana i hemioterapija) produilo je ivot bolesnika sa malignim oboljenjima, tako da je broj bolesnika koji su preiveli 5 godina znatno vei. Klinike studije su pokazale da veina ovih bolesnika ima naruen kvalitet ivota. Skoro 50% ovih pacijenata imaju depresiju, koja je u direktnoj korelaciji sa stepenom fizike nesposobnosti. Funkcionalne nesposobnosti mogu biti posledica oteenja koja su posledica samog tumora ili komplikacija. Komplikacije mogu biti

177

uzrokovane dugotrajnim inaktivitetom i neeljenim efektima hemio i zrane terapije, kao i psihosocijalnim promenama, pre svega depresije. Najee komplikacije su problemi vezani za digestivni trakt i nutriciju uopte, oteenja nervnog tkiva i limfnog toka, oteenje koe, respiratorne komplikacije, kao i dekondicioniranost i kozmetski problemi. Od posebnog znaaja u rehabilitaciji pacijenata moe biti kancerski bol.

3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije


Glavne komponente rehabilitacionog procesa su evaluacija

pacijenata i pravljenje rehabilitacionog plana. Metode koje se koriste su: kineziterapija, radna terapija, elektroterapijske procedure, ortotisanje i po potrebi protetisanje pacijenata. Rehabilitacija pacijenta sa malignitetom zahteva timski rad u koji su ukljueni, osim lekara specijaliste koji vodi pacijenta, mnogobrojni lekari drugih specijalnosti hirurg, onkolog, fizijatar i ostalo medicinsko osoblje fizioterapeut, medicinska sestra, radni terapeut, socijalni radnik, psiholog. Osnovni cilj rehabilitacije ovih bolesnika je maksimalno osposobljavanje za aktivnosti dnevnog ivota. Kod pacijenata kod kojih se oekuje dobra prognoza, sprovodi se preventivna rehabilitacija koja, osim spreavanja moguih komplikacija, ima za cilj osposobljavanje i dostizanje maksimalnog funkcionisanja i boljeg kvaliteta ivota. Kod pacijenata kod kojih je malignitet u progresiji, sprovodi se potporna rehabilitacija koja, osim spreavanja komplikacija, ima za cilj osposobljavanje i odravanje osnovnih dnevnih aktivnosti u pacijenata da mogu sami da se brinu o sebi.

178

Kod najteih pacijenata i u terminalnoj fazi, sprovodi se palijativna rehabilitacija, koja je pre svega usmerena na spreavanje komplikacija i poboljanje funkcija u terminalim fazama bolesti.

179

XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE

180

SADRAJ: I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU


1. Definicija 2. Fizikalna medicina 2.1. Bioloko delovanje 2.2. Podela fizikalnih agenasa 2.3. Primena 3. Rehabilitacija 3.1. Definicija 3.2. Glavne odlike 3.3. Ciljevi aktivnosti 3.4. Metode rehabilitacije 3.5. Klinika aplikacija

II. KLINIKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE


1. Pregled lokomotornog aparata 1.1. Opte lokomotorne funkcije 1.1.1. Hod 1.1.2. Postura 1.2. Segmentni pregled 1.2.1. Obim pokreta 1.2.2. Ispitivanje miine snage 2. Funkcionalna testiranja

III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA
1. Osnovi elektrofiziologije 2. Elektromiografija 2.3.1. Neurogeni sindrom 2.3.3 Miogeni sindrom 2.4. Stimulaciona elektromiografija 2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava 2.4.2. Terminalna latenca 2.4.3. Kasni miini odgovori 3. Evocirani potencijali 3.2. Vizuelni evocirani potencijali 3.3. Auditivni evocirani potencijali

181

3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali 4. Klasina elektrodijagnostika

IV. KINEZIOLOGIJA
1. Definicija 2. Osnovi kineziologije 2.1. Pokret 2.2. Vane osobine miia 2.3. Faktori snage i izdrljivosti 2.4. Kontrola motorne funkcije

V. KINEZITERAPIJA
1. Definicija 2. Osnovni ciljevi kineziterapije 3. Vrste vebi 3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vebi 4. Efekti vebanja 5. Bio feed back

VI. TERMOTERAPIJA
1. Definicija 2. Termoregulacija 3. Podela termoterapije 3.1. Termoterapija u uem smislu 3.1.1. Bioloka delovanja toplote 3.1.2. Nain primene 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije 3.2. Krioterapija 3.2.1. Bioloko delovanje 3.2.2. Nain primene 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije

VII. MEHANOTERAPIJA

182

3. ULTRAZVUK
3.1. Definicija 3.2. Bioloko delovanje 3.3. Tehnike primene 3.4. Indikacije i kontraindikacije

VIII. HIDROTERAPIJA
1. Definicija 2. Bioloko delovanje 3. Nain primene 4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju

IX. ELEKTROTERAPIJA
1. Jednosmerna struja 1.1. Galvanska struja 1.1.1. Bioloka delovanja 1.1.2. Metoda primene 1.1.3. Hidrogalvanoterapija 1.1.4. Elektroforeza 1.1.5. Elektroliza 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije 2. Elektrostimulacija 2.1. Indikacije i kontraindikacije 2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature 2.3. Funkcionalna elektrostimulacija 3. Dijadinamske struje Tipovi modulacija 3.2. Bioloka delovanja 3.3. Nain primene 3.4. Indikacije i kontraindikacije 4. Interferentne struje 4.1. Definicija 4.2. Bioloki efekti 4.3. Nain primene 4.4. Indikacije i kontraindikacije

183

5. Visokofrekventna elektroterapija 5.1. Kratki talasi 5.2. Mikrotalasna dijatermija

X. FOTOTERAPIJA
2. Infracrveno zraenje 3. Ultravioletno zraenje 3.1. Bioloka delovanja 3.2. Tehnika primene 3.3. Indikacije i kontraindikacije 4. Laser male snage 4.1. Definicija i fizika lasera 4.2. Bioloka delovanja 4.2.1. Analgetski efekat 4.2.2. Stimulativni efekat 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat 4.3. Tehnika primene 4.4. Indikacije i kontraindikacije

XI. MAGNETOTERAPIJA
1. Definicija 2. Bioloki efekti 3. Nain primene 4. Indikacije i kontraindikacije

XII. PROTETIKA
1. Definicija 2. Podela proteza 3. Delovi proteza 4. Komponente rehabilitacije 5. Ortoze

XIII. RANA REHABILITACIJA

184

1. Uvod 2. Prevencija komplikacija inaktiviteta 2.1. Postupci u spreavanju respiratornih komplikacija 2.1.1. Postupci za poboljanje bronhijalne higijene 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskaljavanja i disanja 2.2. Postupci u spreavanju kardiovaskularnih komplikacija 2.3. Postupci u spreavanju dekubitalnih ulceracija 2.4. Postupci u spreavanju komplikacija na lokomotornom aparatu

XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA


1. Rehabilitacija kardiolokih bolesnika 1.1. Komponente rehabilitacije 1.2. Faze rehabilitacije 1.3. Plan rehabilitacije 1.3.1. Metode fizikog optereenja 1.3.2. Praenje procesa rehabilitacije 1.4. Znaaj fizikog treninga u bolesnika sa AIM 1.5. Testovi optereenja 2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova

XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA


1. Rehabilitacija pacijenata sa hroninom opstruktivnom boleu plua (HOBP) 1.1. Metode respiratorne rehabilitacije 1.1.1. Poloajna (posturalna) drenaa 1.1.2. Relaksacija 1.1.3. Vebe dijafragmalnog disanja 1.1.4. Opte kondicione vebe miini ili fiziki trening 2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom

XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOTANO-MIINIH BOLESTI


1. Rehabilitacija reumatolokih bolesnika 1.1. Degenerativni reumatizam 1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova 1.1.2. Degenerativna oboljenja kimenog stuba 1.2. Vanzglobni reumatizam 1.3. Zapaljenski reumatizam 1.3.1. Ankilozirajui spondilitis 1.3.2. Reumatoidni artritis 1.4. Osteoporoza

185

2. Rehabilitacija traumatolokih i ortopedskih pacijenata 2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije 2.2. Prelomi 2.2.1. Specifine komplikacije preloma 2.3. Iaenja zglobova 2.4. Povrede ligamenata, tetiva i miia 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda 2.5. Povrede krvnih sudova 2.6. Opekotine

XVII. REHABILITACIJA NEUROLOKIH BOLESNIKA


1. Cerebrovaskularne bolesti 2. Rehabilitacija 2.1. Glavne komponente rehabilitacije 2.2. Mehanizmi neurorestauracije 3. Oteenja kimene modine 4. Oteenja perifernog nervnog sistema 4.2. Metode rehabilitacije 5. Kraniocerebralne povrede 6. Multipla skleroza 7. Bolest motoneurona 8. Neurodegenerativne bolesti

XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA


1. Kongenitalne anomalije 1.1. Kongenitalne anomalije stopala 1.2. Tortikolis 1.3. Spinalni dizrafizam 1.4. Artogripoza 2. Poroajne traume 2.1. Lezija pleksusa brahialisa 2.2. Lezije nervusa facialis-a 3. Neuromiina oboljenja 4. Cerebralna paraliza

186

5. Hemofiline artropatije 6. Opekotine 7. Bol rasta 8. Razvojne anomalije 8.1. Pectus carinatum 8.2. Pectus infundibuliforme 8.3.Kifoza 8.4. Skolioza 8.4.1. Klasifikacija

XIX. REHABILITACIJA SPECIFINIH POPULACIJA


1. Rehabilitacija u gerijatriji 1.1. Promene u starosti 1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije 2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa 3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima 3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije

XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE


2. Mineralne vode 2.1. Fizika svojstva i hemijski sastav mineralnih voda 2.2. Klasifikacija 2.3. Primena mineralnih voda 3. Peloidi 3.1. Podela i klasifikacija peloida 3.2. Mehanizam dejstva 3.3. Primena peloida

XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA


1. Definicija 2. Medicinska meteorologija 3. Medicinska klimatologija 3.1. Klimatoterapija 3.1.1. Aeroterapija 3.1.2. Helioterapija 3.1.3. Visinska terapija

187

3.1.4. Talasoterapija 3.3. Karakteristike klime Srbije

188

1. Definicija
Balneologija je medicinska disciplina koja prouava delovanje i mogunosti korienja balneolokih inilaca (mineralnih voda, lekovitih blata peloida i lekovitih gasova) u terapijske svrhe.

2. Mineralne vode
Postoji vei broj definicija mineralnih voda, pri emu svakoj moe da se stavi neka zamerka. Najprihvatljiviju definicija dali su Godi i traser: Pod mineralnim vodama podrazumeva se voda koja sadri u veoj koncentraciji mineralne sastojke ili poseduje takva fizika svojstva da se moe koristiti u terapijske svrhe.

2.1. Fizika svojstva i hemijski sastav mineralnih voda


Najvanija fiziko-hemijska svojstva mineralnih voda su: mineralizacija, jonski sastav, sadraj gasova, temperatura, radioaktivnost.

Mineralizacija je predstavljena vrstim materijama koje se nalaze rastvorene u vodi u obliku jona (elektrolita), nedisociranih molekula i koloida. Mineralizacija se odreuje arenjem vode na 105 C ili ee isparavanjem na 180 C, pri emu se dobija suvi ostatak koji slui za klasifikaciju mineralnih voda na oligomineralne iji je suvi ostatak ispod 1 gr/l i mineralne iji je suvi ostatak vei od 1 gr/l. Hemijski sastav. Mineralne vode su sloenog hemijskog sastava, sloenijeg od veine farmakoterapijskih sredstava i mogu da sadre veliki broj anjona

189

(hidrokarbonati, sulfati, hloridi) i katjona (natrijum, kalcijum, magnezijum itd.). U manjim koliinama u lekovitim mineralnim vodama mogu da se nau sumpor, gvoe, arsen itd. Sadraj gasova. U mineralnim vodama nalaze se slobodni i rastvoreni sledei gasovi: ugljen-dioksid (CO2), vodonik-sulfid (H2S), radon (Rn), metan (CH4) i dr. Temperatura vode. U zavisnosti od temperature vode na izvoritu, one se dele na: Hladne ako im je temperatura ispod 20 C, Tople (terme) ako im temperatura prelazi 20 C. mineralnih voda potie uglavnom od radona (Rn)

Radioaktivnost

emanacije radijuma i izraava se u Bekerelima (Bq) na litar.

2.2. Klasifikacija
Prema Quentinovoj klasifikaciji, mineralne vode su svrstane u etiri osnovne grupe. Prva grupa obuhvata mineralne vode koje sadre vie od 1 gr/l rastvorenih vrstih materija, a karakter vode se odreuje prema jonima kojih ima vie od 20 milival %. Ovde se ubrajaju: hidrokarbonatne, sulfatne i hloridne vode. U drugu grupu mineralnih voda ubrajaju se one koje sadre bioloki aktivne elemente u malim koliinama. To su: sumporovite s najmanje 1 mg/l sumpora, jodne s najmanje 1 mg/l joda, gvoevite s najmanje 10 mg/l gvoa, arsenske s najmanje 0,7 gr/l arsena. Treoj grupi po Quentin-u pripadaju mineralne vode koje sadre rastvorene gasove. To su: ugljeno-kisele mineralne vode, vodonik-sulfidne, radioaktivne (radonske).

190

etvrtoj grupi pripadaju oligomineralne vode (sadre manje od 1gr/l rastvorenih vrstih materija), ija je temperatura vea od 20 C i to su tzv. akratoterme.

2.3. Primena mineralnih voda


2.3.1. Hidrokarbonatne mineralne vode U terapijske svrhe ove vode uglavnom se koriste pijenjem, s obzirom na to da uglavnom ispoljavaju dejstvo na sekreciju i motilitet eluca i bilijarne funkcije (deluju holeretino i holagogno). Alkalni hidrokarbonatni jon (HCO3) smanjuje kiselost eludanog soka. Nain primene: uglavnom pijenjem i inhaliranjem. Kod hroninog hiperacidnog gastritisa, ulkusne bolesti, hepatobilijarnih oboljenja (hronini hepatitis, diskinezija holeciste, stanja posle holecistektomije). Inhaliranjem: bronhiektazija. 2.3.2. Sulfatne mineralne vode Koriste se uglavnom pijenjem kod oboljenja gastrintestinalnog i hepatobilijarnog trakta (hronini kolitis sa opstipacijom, hronini hepatitis i holecistitis, gojaznost). Stimuliu peristatiku eluca i creva, imaju laksantni efekat, naroito magnezijum sulfatne, a hepatobilijarnog trakta. 2.3.3. Natrijum-hloridne (slane) mineralne vode Unete peroralno poveavaju eludanu sekreciju i motilitet creva, kao i sekreciju i oticanje ui, te se iz tih razloga koriste u terapiji hipoacidnog gastritisa i nekih hroninih oboljenja hepatobilijarnog trakta. takoe deluju holagogno kod oboljenja kod hroninih opstruktivnih bolesti plua,

191

Pri spoljnoj primeni (kupanje u kadama i bazenima) ove vode izazivaju jaku hiperemiju koe i sluzokoe i poboljavaju perifernu cirkulaciju. Ove vode se koriste u terapiji nekih oblika zapaljenskog i degenerativnog reumatizma, kod posttraumatskih stanja i izvesnih ginekolokih oboljenja. Inhaliranjem (zbog sekretolitikog efekta) koriste se kod hroninih oboljenja disajnih puteva. 2.3.4. Gvoevito-arsenske mineralne vode Gvoevito-arsenske mineralne vode se u terapijske svrhe koriste pijenjem kod hipohromnih anemija. U sveim mineralim vodama gvoe se nalazi u obliku dvovalentnog jona koji se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Gvoe je neophodno za sintezu hemoglobina, podstie hematopoezu, a dejstvo mu pojaava arsen koji je uvek prisutan u ovim vodama. 2.3.5. Ugljeno-kisele mineralne vode Kod peroralne primene, ugljeno-kisele mineralne vode izazivaju hiperemiju sluzokoe organa za varenje, pojaanu sekreciju i motilitet eluca. Takoe, pojaavaju i diurezu. Pri spoljnoj primeni (kupanje, kupke) ugljeno-kiselih mineralnih voda, ugljen-dioksid se lako resorbuje kroz kou i preko disajnih puteva (udisanjem). Dospevi u krvotok deluje na centar za disanje, produbljuje disanje i poveava ventilaciju plua. Pri prodiranju kroz kou, ugljen-dioksid hemijski drai termoreceptore u koi izazivajui vazodiletaciju arteriola i kapilara. Koa postaje crvena i topla to se javlja ve pri temperaturi vode od 30 do 34 C. Na taj nain nastaje termika vazodilatacija bez direktne primene toplote.

192

Ovo omoguava da se ugljeno-kisele kupke koriste i kod obliterirajuih oboljenja perifernih arterija kod kojih je direktna primena toplote kontraindikovana, jer toplota poveava potronju kiseonika, to se negativno odraava na trofiku isheminog tkiva. Indikacije za upotrebu ugljeno-kiselih mineralnih voda su: kardiovaskularna oboljenja (funkcionalna i organska oboljenja arterijskih krvnih sudova), arterijska hipertenzija, stanja posle nekomplikovanog akutnog infarkta miokarda, stabilna angina pektoris i druga kompenzovana srana oboljenja. 2.3.6. Sumporovite mineralne vode Sumporovite mineralne vode su one koje u 1l vode sadre preko 1 mg/l sumpora u elementarnom (S) poluvezanom (HS) ili vezanom obliku (H2S). Terapijski znaaj ovih voda potie od injenice da su to jedine mineralne vode iji dejstvujui agens (sumpor) uestvuje u izgradnji belanevina, odnosno strukturnih elemenata ive supstance. Sumpor iz vodonik-sulfida se lako resorbuje preko koe i plua. Vodonik-sulfid stimulie metabolizam koe (poboljava krvotok, poveava sekreciju znojnih i lojnih lezda) deluje povoljno na perifernu cirkulaciju i rad bakteriostatiki. Sumporovite mineralne vode imaju i keratolitiki efekat, zbog ega se koriste u leenju psorijaze, hroninog ekcema i drugih konih oboljenja, a povoljno utiu i na neka neuroloka oboljenja zbog svog analgetskog i antiinflamatornog delovanja. Indikacije za primenu ovih mineralnih voda su oboljenja lokomotornog aparata (hronini zapaljenski reumatizam u smirenoj fazi, srca, podstie zarastanje rana i deluje baktericidno i

193

hronini degenerativni reumatizam zglobova i kimenog stuba, vanzglobni reumatizam), ginekoloka, neuroloka oboljenja, kone bolesti itd. 2.3.7. Radioaktivne mineralne vode Radioaktivne mineralne vode su one koje sadre najmanje 50 Bq/l radona. Radon je plemeniti gas emanacija radijuma Rn iji je poluivot 3,8 dana. Bioloko dejstvo ovih voda zasniva se na specifinom nadraajnom jonizujuem delovanju alfa-zraka koje radon emituje i koji izazivaju jonizaciju tkiva. Smatra se da se pri tome aktivira hipofiza i kora nadbubrenih lezda, to poveava luenje glikokortikoida. Ove vode veoma povoljno utiu na perifernu cirkulaciju i rad srca, poveavaju diurezu i luenje mokrane kiseline, deluju sedativno, analgetiki, antiinflamatorno i desenzililiue. Koriste se iskljuivo kupanjem kod degenerativnog reumatizma zglobova i kimenog stuba, hroninog zapaljenskog reumatizma u fazi reemisije, vanzglobnog reumatizma, postraumatrskih stanja, neurolokih i kardiovaskularnih oboljenja.

3. Peloidi
Peloidi (gr. pelos mulj, blato) su prirodni lekoviti inioci tla, koji se sastoje od smee mineralne vode (ili morske vode ili vode slanog jezera) sa organskim i neorganskim materijama, kao rezultat geolokih, biolokih, hemijskih i drugih procesa, a koji se u terapijske svrhe koriste u obliku kupanja ili oblaganja.

3.1. Podela i klasifikacija peloida


Peloidi se dela na prirodne i vetake.

194

Prirodni nastaju taloenjem raspadnutih, razgraenih organskih i neorganskih materija, u limanima, lagunama mora i slanih jezera, slatkovodnim jezerima, rekama, movarama, na izvorima mineralnih voda i u vulkanskim oblastima. Koriste se takvi kakvi se nalaze u prirodi. Za aplikaciju se prireuju tako da im se ne menjaju ni fizika ni hemijska svojstva. Vetaki peloidi predstavljaju kombinaciju prirodnog peloida i nekih drugih supstanci (najee parafina) i koriste se uglavnom za primenu izvan prirodnog leilita. Prema poreklu peloidi mogu biti : Organski (bioliti) su proizvodi truljenja biljaka najee niih (razne vrste mahovina) pri emu se formiraju humusi i treset. Pored njih u organske peloide se ubraja i organsko blato (razne vrste muljeva i sapropel); Neorganski (abioliti ) mineralni peloidi (glina, ilovaa, lapor, bigar); Meoviti (organsko-neorganski) morski, jezerski, reni mulj, limani, muljevi termalnih i mineralnih izvora. Svi peloidi se odlikuju izvesnim zajednikim fizikim svojstvima koja ih ine pogodnim za primenu u terapiji. Pri meanju sa vodom stvaraju homogenu plastinu masu koja dobro prianja uz telo i ne klizi pod uticajem sopstvene teine. Imaju veliki toplotni kapacitet, malu toplotnu provodljivost, relativno veliki stepen zadravanja toplote i visoku indiferentnu temperaturu od 44 C.

3.2. Mehanizam dejstva


Peloidi deluju termiki, mehaniki i prema mnogim autorima hemijski.

195

Zahvaljujui relativno

velikom

toplotnom kapacitetu,

slaboj

toplotnoj provodljivosti i odsustvu konvekcije, peloidi se kao termiki medijum primenjuju na relativno visokim temperaturama (do 50 C) pri emu postepeno prenose toplotu na organizam. Pod uticajem termikog faktora dolazi do niza lananih reakcija u organizmu, koja poinje lokalnom hiperemijom regije izloene delovanju peloida. Sve ove reakcije organizma rezultiraju: izraenom i dugotrajnom vazodilatacijom, poveanom lokalnom cirkulacijom krvi i limfe, ubrzanom resorpcijom patolokih produkata i edema, poboljanjem trofike, ubrzanjem regenerativnih procesa, analgetskim efektom, spazmolitikim efektom kod povienog miinog tonusa.

Mehaniko dejstvo je naroito izraeno u peloidnim kupkama i ogleda su u dejstvu hidrostatskog pritiska na duboke krvne i limfne sudove, dovodi do znaajnih promena u protoku krvi i limfe u celini. Hemijsko dejstvo ogleda se u tome to pojedini elementi kao to su lekoviti gasovi (sumpor-vodonik, ugljen-dioksid i radon), zatim jod, neka jedinjenja gvoa, neki hormoni i vitamini prolaze kroz kou u organizam i ispoljavaju odgovarajue farmako-terapijsko dejstvo. Hemijski deluju huminske kiseline zahvaljujui svojstvu resorpcije, pa u kupki umanjuju koncentraciju izluevina delujui i adstrigentno. Najnovija istraivanja ukazuju da koe delovanje hijaluronidaze ime se objanjava antireumatsko delovanje tresetnih kupki.

196

Peloidi ispoljavaju specifino delovanje (aktiviranje glikokortikoidne funkcije nadbubrega, poveanje 17-OH i ketosteroida u plazmi, ograniavanje tkivne i elijske reakcije na neke medijatore zapaljenja serotonin i bradikinin, slabljenje anafilaktike reakcije na strane belanevine, normalizovanje pokazatelja nespecifine imunoloke reaktivnosti, poveanje sadraja hijaluronske kiseline u zglobnoj auri i hondroitinsumporne kiseline u hrskavici, smanjenje efekta hijaluronidaze). Ovi efekti su posebno uoeni i izueni kod reumatoidnog artrita kod koga se primena peloida smatra bazinom terapijom sa imunomoduliuim dejstvom.

3.3. Primena peloida


Peloidi se upotrebljavaju u obliku pakovanja (oblaganja) i kupki. Pakovanja (ili aplikacije) mogu biti lokalne i opta. Lokalna se primenjuju na pojedine delove tela, a opta na celo telo, izuzev glave, vrata i predela srca. Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju hidroterapijske ili druge toplotne procedure. Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju hidroterapijske ili druge toplotne procedure. Peloidne kupke se dobijaju meanjem peloida sa mineralnom, obinom i morskom vodom u raznom odnosu od 3:1 do 1:3, u zavisnosti od toga koju gustinu elimo da postignemo. Temperatura kupki iznosi 3942 C, u trajanju od 20 min., 10 puta. 3.3.1. Indikacije za primenu peloida

197

1. stuba. 2. 3. 4. kontrakture). 5. infiltrati. 6.

Degenerativni reumatizam perifernih zglobova i kimenog Hronini zapaljenski reumatizam u fazi remisije (reumatoidni Vanzglobni reumatizam (burziti, tendiniti, mialgije itd.). Posttraumatska stanja (distorzije, luksacije, frakture,

artritis , ankilozatni spondilitis, psorijazni artritis).

Hronini adneksiti, parametriti, endometriti, postoperativni Neuralgije, neuritisi, radikulitisi, stanja posle povrede

perifernih nerava.

198

XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA


1. Definicija
Pojam humana bioklimatologija proistekao je iz bioklimatologije, a ona pak iz klimatologije u najirem smislu. S obzirom na to da nas u ovom udbeniku interesuje iskljuivo uticaj klimatskih faktora na oveka, opredelili smo se za navedeni naslov, trudei se da u ovom, veoma kratkom, tekstu iznesemo samo najvanije pojmove i principe koje studenti treba da savladaju. Zbog boljeg razumevanja sluiemo se pojmovima medicinska meteorologija i medicinska klimatologija, namerno izbegavajui podelu na ove oblasti, s obzirom na to da se oba pojma odnose na delovanje odreenog broja prirodnih lekovitih inilaca na ljudski organizam. Kako bismo jo vie pojednostavili ovu materiju, uveemo i pojam lekoviti klimati. Istiemo injenicu da lekoviti klimati podrazumevaju ne samo nezagaen vazduh i ekoloki prihvatljivu situaciju, ve i posedovanje jasnih, nauno priznatih i u praksi potvrenih terapeutskih svojstava podruja kome pripadaju. Na postojanje terapeutskih svojstava pojedinih klimata utie sastav i kvalitet klimatskih inilaca, odnosno meteorolokih elemenata i pojava. Klimatski inioci, kao i druga prirodna lekovita sredstva, deluju polifizioloki, utiui na vie organa, sistema ili itav organizam, pri emu dovode do promena reaktivnosti elija, organa i razliitih funkcionalnih sistema, od psihikih sfera pa do sloenih metabolikih i imunolokih transformacija. Delujui na bolesne, ali i na zdrave organizme, klimati mogu ostvariti smirujue (sedativne) i nadraajne (stimulativne) efekte, ali i ovu

199

podelu treba izbegavati s obzirom na estu izmeanost efekata, koji najee zavise i od samog organizma na koji deluju. U zavisnosti od toga da li imaju potrebu da neke procese objasne ili u obliku procedura uestvuju u profilaksi ili leenju oboljenja medicinska meteorologija, kao i medicinska klimatologija, mogu se ralaniti na: fiziologiju, patologiju, terapiju i profilaksu. Praktian znaaj u prolosti uglavnom su imale terapijske procedure, a danas se akcenat stavlja, pre svega, na profilaksu.

2. Medicinska meteorologija
Medicinska meteorologija prouava uticaj kratkotrajnih vremenskih stanja iznad odreene oblasti na oveka. Na kvalitet meteorolokih (vremenskih) efekata utiu meteoroloki elementi (Sunevo zraenje, temperatura vazduha, vlanost vazduha, vazduni pritisak, strujanje vazduha vetrovi) i meteoroloke pojave (magla i oblaci, padavine, atmosferski poremeaji, cikloni i anticikloni, vazduni frontovi, atmosferske nepogode, elektrino pranjenje atmosfere i jonizacija vazduha). Prema biolokim efektima meteorolokih inilaca razlikuju se etiri kompleksa: termiki (temperatura, vazduno kretanje, toplotno zraenje) higriki (vlanost, temperatura i pritisak vazduha) aktiniki (direktno i indirektno Sunevo zraenje) aeriki (vazduni pritisak, parcijalni pritisak gasova, primese u vazduhu ozon, alergeni, praina, bakterije itd.). Pomene vremenskog stanja mogu dovesti do nastanka pojedinih bolesti, pogoranja istih i komplikacija ve prisutnih oboljenja, pa se razlikuju:

200

meteorotropna oboljenja (bolesti na koje utiu vremenske promene) biotropne vremenske situacije (izazivaju pojavu novih ili pogoranje postojeih bolesti). Meteorotropizam i biotropizam ispoljavaju mnogobrojne bolesti i stanja, kao to su: cerebrovaskularne bolesti, infarkt srca i koronarna bolest, ulkusna bolest, mentalna oboljenja, hronina opstruktivna pluna bolest, reumatske bolesti, saobraajne nezgode itd. U interakciji klimata i organizma najvaniju ulogu igraju mehanizmi termoregulacije i adaptacije, od kojih zavise efekti, ali i posledice klimatskih uticaja. Posebno je znaajna adaptacija na visoku temperaturu i nadmorsku visinu. ovek ima male mogunosti adaptacije na hladnou. Poznato je da najea oteenja zdravlja izazivaju temperaturna kolebanja (posebno hladnoa) i nepovoljne meteoroloke prilike.

3. Medicinska klimatologija
Medicinska klimatologija prouava uticaj dugoronih vremenskih stanja (klime) na oveka. Delovanje klimatskih inilaca na organizam ostvaruje se preko svih receptora, izazivajui razliite reakcije, koje zavise od nivoa strukturno-funkcionalne organizacije (od molekula i elija pa do organa ili od perifernih nervnih receptora do psiho-emocionalne sfere mozga). To delovanje moe biti: nespecifino (iste reakcije sistema i organa na sve klimatske inioce) i specifino (reakcija odreenog organa ili sistema na odreeni inilac). Klima utie na: sastav ili ravnoteu unutranje sredine, endokrini i vegetativni sistem i CNS (preko koga uslovljava promene u cirkulatornoj, termoregulacionoj, respiracijskoj, metabolikoj, senzitivnomotornoj i psihikoj funkciji).

201

Nivoi delovanja klimatskih faktora na regulatorne procese vanih funkcija su brojni i raznovrsni: menjaju i stabilizuju proces termoadaptacije (elienje), normalizuju poremeenu razmenu materija (oksidacioni procesi, aktivacija produkcije ketosteroida, normalizacija metabolizma belanevina i lipida, stabilizovanje jetrine metabolike funkcije, menjaju nespecifini i specifini imunitet (jaanje fagocitne reakcije leukocita, opadanje nivoa senzibilizacije organizma). Glavni klimatski terapijski inioci su: temperatura vazduha (srednja, dnevna, godinja) i njena promenljivost, amonijaka, sastav joda, i prozranost broma, vlage, vazduha praine, (kolinina dima, ugljen-dioksida, magle, bakterija,

radioaktivnih supstanci), duina izloenosti Sunevom zraenju (broj sunanih sati godinje), vetrovi (menjaju temperaturu, vlanost, oblanost itd.), atmosferski elektricitet i talog (pranjenje elektriciteta, kia, rosa, slana, magla itd.), atmosferski pritisak (utie na isparavanje, izmenu gasova, vetrova itd.), jonski sastav atmosfere, geografski inioci (geografska irina, nadmorska visina, oblik reljefa, izloenost vetrovima, blizina velikih vodenih masa, vegetacioni pokriva, izgled okoline pejza).

3.1. Klimatoterapija
Klimatoterapija podrazumeva terapijsku primenu klimatskih faktora i drugih pogodnosti u klimatskim leilitima. Njihovom primenom postie

202

se primarna profilaksa (poveanje opte otpornosti organizma) i sekundarna profilaksa (pozitivno delovanje klimatskih inilaca na patogene mehanizme raznih bolesti u razliitim fazama). Pod pojmom klimatoprofilaksa podrazumeva se postupak sprovoenja odreenih mera u cilju pojaanja otpornosti organizma (elienje), spreavanja oboljevanja, spreavanja progresije bolesti i pogoranja funkcionalnih ogranienja. Klimatoterapija i klimatoprofilaksa sprovode se iskljuivo u klimatskim mestima izlaganjem klimatskim iniocima kroz: o aeroterapiju (aerizacija, vazdune kupke, aerojono terapija), o helioterapiju (opta i lokalna sunanja), o visinsku terapiju (izlaganje organizma uticajima visinske klime nadmorska visina preko 800 m) i o talasoterapiju (izlaganje organizma uticajima klime mora i priobalja). 3.1.1. Aeroterapija Aeroterapija se danas, naalost, retko sprovodi, a predstavlja slobodan ili kontrolisan boravak obolele ili zdrave osobe na vazduhu. Posebne procedure podrazumevaju dnevno i nono spavanje na otvorenom ili u specijalnim sobama, kao i nekada jako popularne vazdune kupke. Prilikom ovih procedura na organizam deluju: temperatura, vlanost, strujanje i jonizacija vazduha. Aerojono terapija je veoma znaajna i odnosi se na delovanje naelektrisanih estica na organizam. Ove estice mogu biti pozitivne (teki joni) i negativne (laki joni), a terapijski efekat zavisi od vrste naelektrisanosti i njihovog meusobnog odnosa u jedinici zapremine vazduha. 203

Negativne

estice

(laki

joni)

zahvaljui

neurorefleksnom

humoralnom delovanju na organizam dovode do veoma korisnih efekata, kao to su: pozitivno delovanje na elije u respiratornom traktu, pojaanje transfera negativnog elektriciteta na eritrociteta u plunoj cirkulaciji sistem citohromnih oksidaza, snienje sekrecije serotonina, poveanje ventilacije plua i iskoriavanja kiseonika uz pojaanu eliminaciju ugljendioksida, poveanje kapilarnog protoka krvi, smanjenje srane frekvencije, stimulacija eritrocitopoeze, hipotenzivno delovanje, poveanje pH vrednosti krvi, poboljanje metabolizma proteina, ugljenih hidrata (hipoglikemijski efekat), vitamina B i C, poboljanje opteg subjektivnog stanja i smanjenja oseaja zamora. Pozitivni joni (teki joni) se stvaraju pred oluju i prilikom duvanja toplih i suvih vetrova i dovode do neeljenih efekata koji se ispoljavaju u: bolovima, migrenoznim napadima, pojavi munine. malaksalosti, apatije, emocionalne neuravnoteenosti, razdraljivosti, depresije itd. Delovanjem jona danas se mogu objasniti mnogobrojni korisni i tetni efekti koji su uoavani u dalekoj prolosti, ali im nije bio poznat uzrok. Indikacije za aeroterapiju su: nespecifina i alergijska oboljenja respiratornog sistema, blagi oblici hipertenzije, morbus Raynaud, psihosomatska oboljenja, neurovegetativna distonija. 3.1.2. Helioterapija Helioterapija podrazumeva terapijsku primenu Suneve energije koja dospeva na zemlju. Suneva svetlost na zemlji sastoji se od: infracrvenih (60%), vidljivih (35%), ultraljubiastih (13%) i ostalih zraka (2%). Terapijski su najkorisniji ultraljubiasti zraci koji poseduju baktericidno dejstvo, obrazuju u koi bioloki aktivne materije, deluju

204

tonino na organizam, podstiu rad endokrinih lezda, stimuliu krvotok i disanje. Infracrveni zraci su mnogo manje korisni, prodiru u tkiva do dubine od 4 cm, izazivaju eritem, porast temperature, ubrzan rad srca i pojaano znojenje. Vidljivi zraci, preko ula vida, refleksnim putem poveavaju optu sposobnost organizma. Povoljni efekti helioterapije su: poboljanje subjektivnog stanja ukupno, smanjenje oseaja bola, smanjenje osetljivosti koe na spoljne faktore, poveanje imuno-bioloke reaktivnosti, poveanje koliine hemoglobina u krvi i krvnih elemenata, sniavanje vrednosti holesterola. tetno dejstvo Sunca ispoljava se u blagim oblicima (crvenilo, munina, nesanica, razdraljivost, glavobolja, opta slabost, drhtavica i poviena temperatura) u pojavi sunanice i toplotnog udara. Indikacije za helioterapiju su: u ravnici (polineuritis, neuralgija, mialgija, degenerativne promene zglobova, ekcemi i psorijaza), na planini (smireni oblici tuberkuloze plua, hipohromna anemija, rahitis, profesionlna oboljenja silikoza, trovanje olovom i ugljenmonoksidom, stanja posle respiratornih infekcija, rekonvalescenti). 3.1.3. Visinska terapija Visinska terapija sprovodi se na veim nadmorskim visinama, a poiva na injenici da se vrednosti pojedinih klimatskih faktora menja sa visinom. U terapijskom smislu razlikuju se: visinska (alpska) klima, srednjevisinska (subalpska) klima, nizijska i primorska (maritimna) klima. Efekti visinske klimatoterapije su brojni, a najvaniji su: produbljenje disanja, ubrzanje pulsa, izvesne fiziko-hemijske promene u sastavu krvi, poveanje otpornosti organizma i dr. Aklimatizacija (adaptacija) traje 714 dana. Fizioloke osnove efekata visinske klime predstavljaju: poboljanje difuzione sposobnosti plua, poboljanje ventilacije plua zbog poveanja

205

osetljivosti na parcijalni pritisak ugljen-dioksida u krvi, poveanje produkcije eritropoetina i pojava policitemije, poveanje afiniteta hemoglobina ka kiseoniku, metabolika adaptacija miia i bolje iskoriavanje kiseonika u njima. Indikacije za visinsku terapiju su: sideropenijske anemije, hronini bronhitis i bronhijalna astma, hipertireoza, laki oblici dijabetesa, malaksalost posle krvarenja, psihofizika iscrpljenost, smireni oblici tuberkuloze. Kontraindikacije su: aktivna tuberkuloza plua, dekompenzacija srca, sklonost ka krvarenju, pelagra, febrilna stanja i infektivne bolesti. 3.1.4. Talasoterapija Talasoterapija predstavlja terapijsku primenu klimatskih inilaca svojstvenih moru i primorju i sprovodi se kroz: izlaganje klimi primorja, spoljanju primenu morske vode, unutranju primenu morske vode, psamoterapiju (terapija peskom) i peloidoterapiju. Ova klima je blaa i ujednaenija u pogledu temperature, vlanosti vazduha i stanja atmosferskog pritiska od kontinentalne. Vazduh je ist, s puno kiseonika, lakih jona, aerosola i fitoncida. Veoma povoljno utiu i odreeni vetrovi. U osnovi, primorska klima je sedativna zbog relativne jednolinosti temperature vazduha, ujednaenosti relativne vlanosti vazduha i relativne stabilnosti vazdunog pritiska. S druge strane, ona ispoljava i odreene stimulativne elemente na koje utiu osunanost, hladnoa, vetrovi, hemijski sastav atmosfere, promenljivost meteorolokih pojava, jonizacija vazduha. Fizioloko delovanje primorske klime dovodi do poveanja amplitude respiracija uz smanjenje njihove frekvencije, smanjenja srane frekvencije, uz povean udarni volumen srca i poboljanje periferne cirkulacije, poveanja bazalnog metabolizma i aktivnosti tiroidne lezde, poveanja

206

fiksacije fosfora itd. Kupanjem u moru postie se rashladni efekat (temperatura), mehaniki pritisak i potisak (gustina), efekat hidromasae (kretanje) i uticaj hemijskog sastava morske vode (K, Na, Ca, Mg katjoni; Cl, Br, N, P, As anjoni). Morska voda moe se koristiti: inhaliranjem (respiratorne bolesti), ispiranjem (bolesti usta i nazofaringsa), oroavanjem (hronina ginekoloka oboljenja) i pijenjem (opstipacija). Indikacije za talasoterapiju su: ORL oboljenja, hronina oboljenja disajnih puteva, oboljenja kardiovaskularnog sistema, degenerativni i vanzglobni reumatizam, bolesti koe, stanja posle povreda lokomotornog aparata.

3.2. Klimatska mesta uslovi i opremljenost


Jedno mesto ne moe i ne treba da se smatra ili da se proglasi za klimatsko mesto u medicinskom pogledu, da se smatra vazdunom banjom samo zato, kao to se to obino misli i kao to se to do sada radilo proizvoljno to se nalazi van velikih naselja i zato to je opte miljenje da itav njegov klimat izgleda pogodan za to. To je posve laiko shvatanje.1 Ovim reima naeg velikog balneologa dr Vanela Tasia ni danas ne treba nita dodati, tim pre to je savremena situacija po pitanju statusa, ureenja i zatite klimatskih mesta (popularnih lekovitih planina ili vazdunih banja, kako su ona ranije nazivana) mnogo gora nego u njegovo vreme. Da bi jedno mesto bilo proglaeno klimatskim, mora da: 1. poseduje modernu meteoroloku stanicu, tehniki osposobljenu za praenje veeg broja bitnih meteorolokih (atmosferskih) elemenata, pojava, kao i fizikih, odnosno meteorokosmikih elemenata; 2. ima pogodne geografske i geoloke (telurske) faktore; 3. bude potpuno komunalno opremljeno; 4. ispunjava najvie higijenske standarde;
1

207

5. bude urbanistiki adekvatno organizovano; 6. raspolae adekvatnim objektima za smetaj i druge sadraje; 7. ima razvijenu sanitarnu kontrolu; 8. poseduje obuenu i opremljenu optimalnu medicinsku slubu; 9. permanentno sprovodi strogu zatitu ivotne sredine.

3.3. Karakteristike klime Srbije


Podruje Srbije nalazi se na junom delu severnog umerenog pojasa. Specifian reljef karakteriu relativno visoke planine na jugu, nie povri i pobra u centralnom delu, prostrana panonska ravnica na severu i nekoliko renih kotlina koje presecaju itavu teritoriju, kreui se uglavnom ka Savi i Dunavu. Klima je umereno-kontinentalna sa elementima subalpske klime u viim predelima. Leta su relativno topla i suva, a zime umereno hladne. Najkiniji meseci su jun i oktobar, a najsnegovitiji je februar. Poseban kvalitet predstavljaju planine srednje visine (8001000 m), koje imaju prilino ujednaenu i za organizam pogodnu subalpsku klimu, zbog koje su u prolosti nazivane lekovitim planinama od strane najuglednijih domaih i stranih autora (Feliks Kanic, Aribald Rajs, Josif Pani, Jovan Cviji, Zeko Smiljani, Vasa Pelagi, Lazar Nenadovi i dr.) i proglaavane za tzv. vazdune banje u kojima su graeni sanatorijumi za leenje velikog broja bolesnika iz raznih krajeva. Naroitu panju u tom pogledu zasluuju Zlatibor, Rudnik, valjevske planine, Zlatar, Go, Vlasina, Rtanj i druga podruja. Ozbiljno i struno planiranje razvoja ovih mesta u smislu pune afirmacije njihovih prirodnih lekovitih inilaca predstavlja veliku razvojnu rezervu nae zemlje.

208

LITERATURA

Aneli, P.: Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika putevima povratka. Nauna knjiga, Beograd, 1990. Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. Brotzman SB., Wilk KE.: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 1996. Cameron HM.: Physical agents in rehabilitation, From research to practise 2nd ed, Saunders Elsevier Science; 2003. Cameron MH. Selecting the ideal physical agents for patient treatment. In Physical Agents in Rehabilitation: from Research to Practice. (Cameron MH, ed). Philadelphia: WB Saunders Company 1999; 431451.

Coni, ., Fizijatrijske metode i njihovo racionalno korienje u toku banjskog i klimatskog leenja, I jugoslovenski balneoklimatoloki kongres sa meunarodnim ueem, Zbornik 4145, Beograd, 1987. irkovi Lj., Klimatske osobine zapadne Srbije, Zbornik radova Geografskog instituta Jovan Cviji SANU, knj. 29, Beograd, 1977. utovi M., Prirodni faktori Zlatibora i njihov terapijski efekat na obolele od Morbus-Graves-Basedowljeve bolesti, Drugi nauni skup o titastoj lezdi, Zlatibor, 2000.
De Lisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. Dobkin BH., Nuerobiology of Rehabilitation Ann NY Acad Sci 2004. 1038: 148 170.

209

ukanovi D., Bioclimatic resources of Zlatibor, 18th International Conference on Carpathian Meteorology, Belgrade, 2002. ukanovi D., Bioklimatske osobine Zlatibora, Institut za titastu lezdu i metabolizam Zlatibor, Zlatibor, 2004.
Filipovi B., Dimitrijevi A.: Mineralne vode, Rudarsko-geoloki fakultet, Beograd, 1991. Gitter A, Bosker G. Upper and lower extremity prosthetics. In. DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE. Physical medicine and rehabilitation. Principles and practice. Fourth edition. Lippincot Williams and Wilkins, 2005: 13251354.

Gutenbrunner Chr., Hildebrandt G., Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York Barcelona Budapest Hongkong London Mailand Paris Santa Clara Singapur Tokyo, 1998.
Godi V., Radi M.: Banje Srbije, Beograd, 1963. Granlund M., Eriksson I., Yiven R.: Utility of international classification of functioning Disability and Health partipcipation dimension in assigning ICF codes to items from extant rating instruments, J rehab med 2004, 36: 130137. Gross J., Feeto J., Rosen E.: Musculosceletal examination, Blackwell Science Cambridge MA, 1996. Haskel WL., Lee IM., pate PR, Physical activity and public health Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007, 116 DOI 10.1161/circulationaha. 107.185649. Huerta JL, Miller SR. Amputation rehabilitation. In: Brammer CM, Spires MC. Manual of physical medicine and rehabilitation. Hanley and Belfus, 2002: 1 12.

210

Jevti, Miodrag, Vesovi-Poti, Fizikalna medicina, udbenik fizikalne medicine za redovnu i poslediplomsku nastavu, Medicinski fakultet u Kragujevcu, 1997. Jorga I., Starevi V., utovi M, Mujovi V.: Fizika aktivnost i kardiovaskularni faktori rizika, Kardiovaskularna oboljenja, urednici: Vukoti M., Nedeljkovi S., Mujovi V., uki V. Medicinski fakultet u Beogradu: Drutvo fiziologa Srbije, Beograd, 1991, str. 556559.
Jorgnsen C.R.: Physical Training and Myocardial Function New Engl. J. Med. 287: 104, 1972. Jovanovi T., Janji M., Popovi G., Coni S.: Balneoklimatologija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBIF, 1996. Kahn J. Principles and Practice of Electrotherapy. New York: Churchill Livingstone, 2000.

Karaglle Mfit Zeki, Gutenbrunner Christoph, Karaglle Ouz, ed., Balneologie und medizinische klimatologie bei rheumatischen erkrankungen, Verlag Steinmeier, Nrdlingen, 2003.
Kjelstrom T., Norrving B., Shatchkute A.: Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies Cerebrovasc Dis 2007. 23: 229241. Koval KJ., Zuckermann JD.: Handbook of fractures. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.

Leko M., erbakov A., Joksimovi H., Lekovite vode i klimatska mesta u Kraljevini Srba, Hrvata i Slovenaca, Ministarstvo narodnog zdravlja, Beograd, 1922.
Liang MH, Lew RA, Stucki G, Fortin PR, Daltroy L. Measuring clinically important changes with patient-oriented questionnaires. Med Care.2002; 40 (4 Suppl): II 4551.

211

Low J, Reed A. Electrotherapy Explained: Principles and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000. Maksimovi ., Bolesti vena, Medicinski fakultet u Beogradu, CIBIF, 1998. Matanovi D, Vesovi V, Rehabilitacija posle akutnog infarkta miokarda, Acta Clinica vol 6 (1) 321-5, 2006.

Mather J., Climatology, Fundamentals and applications, NcGraw-Hill Book company, New York, 1974. Mihajlovi D., Savremeno stanje banjskog i klimatskog leenja. Problemi, perspektiva razvoja, 1995. Milosavljevi M., Meteorologija, Nauna knjiga, Beograd, 1983. Milosavljevi M., Klimatologija, Nauna knjiga, Beograd, 1984. Nenadovi L., Banje, morska i klimatska mesta u Jugoslaviji, Dravna tamparija, Beograd, 1936.
Nici L., Donner C., Wouters E., Zuwallack R., Ambrosino N., Bourbeau J. et all. American Thoracic Society / European Society Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 13901413.

Raki LJ., Fizioloka osnova balneoklimatologije, Zbornik radova I balneolokog kongresa, 2830. IX 1987, Beograd, 1017. Rumovi R., Milojevi M., Lazarevi M., Zlatibor geografska studija, Srpska akademija nauka i umetnosti, Posebna izdanja, Beograd, 1991.
Samardi M., Antunovi V., Grujii D.: Povrede i oboljenja perifernih nerava. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 1998.

Shiran A., Kornfeld S., Zur S., Laor A., Karelitz Y., Militianu A., Merdler A., Lewis B.S.: Determinants of improvement in exercise capacity in

212

patients undergoing cardiac rehabilitation. Cardiology, 1997 MarApr; 88 (2): 207213.


traser T., Godi V.: Uvod u medicinsku bioklimatologiju i osnovi

balneoklimatologije, BeogradZagreb, Medicinska knjiga, 1969. Teasell R., Foley N., Bhogal S., Bagg S., Jutai J.: Evidence based practise and setting basic standards for Stroke Rehabilitation in Canada Top Stroke Rehabil 2006. 13(3): 5965. Van Dixhoorn, J.: Favorable effects of breathing and relaxation instructions in heart rehabilitation: a randomized 5-year follow-up study. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1997. 141(11): 530534.

Vesovi-Poti, Vladislava, Coni, Sneana: Primena terapije impulsnim visokofrekventnim elektromagnetnim poljem kod pacijenata sa dijabetinom angiopatijom i polineuropatijom, Srpski arhiv, 1992. Vesovi-Potic, Vladislava, Pavievi-Stojanovi, Milena, Obrenovi, Milo: Hitna stanja u fizikalnoj medicini, u: Osnovi urgentne medicine, M. Mitrovic i sar., Medicinski fakultet u Beogradu, 328331, 1995. Vesovi-Poti Vladislava, Pavievi-Stojanovi, Milena, Kruni-Proti Ranka: Rana rehabilitacija u jedinici intezivne terapije, u: Intezivna terapija, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, 1998, str. 19131928. Vesovi-Poti, Vladislava, Coni, Sneana: Osnovi elektrodijagnostike, Medicinski fakultet, Beograd, 1998. Vesovi V, Matamovi D, Rehabilitacija pacijenata sa dijabetes melitusom. Bazini problemi dijabetologije i bolesti metabolizma Inovacije znanja XI, Urednik Prof P Djordjevic, Medicinski fakultet, Beograd, Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KSC, 2005. 366-369 213

ZuWalack RZ., Crouch R., ed American Association of Cardiovascular and Pulmonary rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs 3rd ed Champaign.IL Human Kinetics; 2004. WHO Working Group: A programme for the Physical Rehabilitation of Patiensts with Acute Myocardial Infarction, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1968.

214