PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro : Justisia
No. KF: 12.0355
Berhubungan dengan surat saudara:---------------------------------------------------------------------Nama: Asmunanto, Pangkat: AJUN INSPEKTUR POLISI 1, NRP : 64110276, Jabatan: KA SPK
Polsek Simokerto, Alamat: Jalan Kapasan 102 Surabaya 60142, Nomor Polisi: B/27/V/2012/Polsek,
Tanggal: 19 Mei 2012, Perihal: permintaan Visum et Repertum mati, yang kami terima pada hari :
Sabtu, tanggal 19 Mei 2012, pukul 23.50 WIB.---------------------------------------------------------------Maka kami:--------------------------------dr. Cornelius Bambang Widhiatmoko---------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal 21 Mei 2012 pukul
09.30 WIB dan pemeriksaan dalam pada tanggal 19 Juni 2012 pukul 09.55 WIB di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut
surat Saudara:-------------------------------------------Nama
:Mr. X.--------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
:Laki-laki.----------------------------------------------------------------------------------Bangsa
:Indonesia.---------------------------------------------------------------------------------Umur
:----------------------------------------------------------------------------------------------Agama
:Islam.---------------------------------------------------------------------------------------Alamat
:T4.------------------------------------------------------------------------------------------Jenasah ditemukan di jalan Kenjeran No.33 Surabaya tanggal 19 Mei 2012 jam 22.30 WIB.------Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya,
tanggal 19 Mei 2012 pukul 23.30 WIB.---------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar: -------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, perkiraan umur enam puluh sampai tujuh puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh empat koma lima sentimeter, kulit
sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Jenazah dibungkus kantong jenasah warna kuning bertuliskan RSUD dr. M. Soewandhi kota
Surabaya, setelah kantong dibuka ditemukan posisi jenasah tertelungkup-------------------------3. Pakaian jenazah : Jenazah mengenakan jaket warna biru dongker bahan kaos, dipeniti dengan
dua buah peniti di bagian atas dan bawah, resleting jaket rusak, pada kedua lengan jaket
bermotif, ditemukan tulisan Sunluck di bagian kiri dada dan kerah bagian dalam, ditemukan
uang koin lima ratus rupiah di kantong jaket kanan. Celana panjang kain warna hitam, ukuran
XL bertuliskan CM Special Quality, basah, ditemukan bekas lumpur di bagian dalam,
ditemukan peniti satu buah di bagian pinggang kanan, ditemukan uang dua ribu rupiah di
kantong celana kanan, ditemukan peniti sebanyak tujuh buah di kantong celana kiri.-------------4. Jenazah
berlabel
dan
tidak
bersegel.-----------------------------------------------------------------------5. Lebam mayat ditemukan pada leher bagian kiri, dada, perut dan paha kiri bagian luar, kaku
mayat sebagian, ditemukan belatung. Ditemukan tanda-tanda pembusukan.------------------------6. Kepala : lonjong, simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan pada perabaan,
rambut lurus berwarna hitam beruban panjang rambut rata-rata tujuh sentimeter.-----------------a. Dahi : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------b. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------KF: 120355

Kanan : alis mata kanan tertutup, kelopak mata berwarana pucat, selaput biji mata
keruh,
selaput
lendir
kelopak
mata
atas
dan
bawah
kemerahan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------kiri : mata kiri tertutup, bulu mata normal warna hitam panjang satu sentimeter.
Ditemukan satu tahi lalat di bawah alis kiri bagian dalam, ukuran sekitar nol koma satu
sentimeter. Ditemukan bercak merah keunguan pada kulit di sudut mata luar. Kelopak
mata kiri bawah bengkak. Selaput biji mata keruh, selaput lendir kelopak mata atas dan
bawah berwarna kemerahan.----------------------------------------------------------------------c.- Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Ditemukan tahi lalat pada
cuping hidung kiri, ukuran sekitar nol koma satu sentimeter.--------------------------d. Telinga kanan dan kiri :. Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan. Ditemukan tahi
lalat pada bagian depan daun telinga kiri ukuran nol koma dua sentimeter-----------e. Mulut : Bentuk simetris, bibir kebiruan, rahang kaku. Kumis panjang warna hitam beruban,
panjang rata-rata dua koma lima sentimeter. Tidak ditemukan derik tulang pada perabaan,
gigi seri kedua rahang kanan atas tidak ada, gigi geligi lengkap sampai gigi taring, gigi lain
sulit dievaluasi karena rahang kaku.-------------------------------------f. Dagu : janggut warna hitam beruban, panjang rata-rata tiga sentimeter, tidak ditemukan
kelainan dan tanda-tanda kekerasan, tidak ditemukan derik tulang pada perabaan.-------8. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------9. Dada : Bentuk simetris, ditemukan tahi lalat empat sentimeter dari puting susu kiri ke arah
dalam, ukuran nol koma empat sentimeter, ditemukan pengelupasan kulit ari dengan dasar
merah, terletak di bagian lengkung iga kiri, dua puluh dua sentimeter di bawah ketiak, sebelas
sentimeter dari garis tengah tubuh, warna kemerahan, ukuran enam sentimeter kali dua
sentimeter.
Tidak
ditemukan
tanda
kekerasan.-----------------------------------------------------------10. Perut : Tidak simetris, perut datar dan lunak, ditemukan kulit ari yang hampir mengelupas
empat sentimeter ke arah kiri dari pusat, ukuran satu koma lima sentimeter, ditemukan warna
kehijauan. Pada perut kanan bawah, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.----------------------11. Pinggul : ditemukan tiga pengelupasan kulit ari, pengelupasan pertama terletak di pinggul
sebelah kiri, warna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
Pengelupasan kedua terletak empat sentimeter kebawah dari pengelupasan pertama, warna
kemerahan, ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter. Pengelupasan ketiga terletak enam
sentimeter kebawah dari pengelupasan kedua, warna putih, ukuran tujuh sentimeter kali empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------12. Punggung : ditemukan luka-luka kecil yang sudah mengering, ukuran rata-rata nol koma tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------13. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan, rambut kemaluan hitam, ditemukan
pengelupasan kulit ari pada batang kemaluan ukuran nol koma lima sentimeter kali dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------14. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------------Kanan : ditemukan tahi lalat pada bahu kanan depan, ukuran nol koma tiga sentimeter, jari-jari
kotor dan pucat, ujung kuku pucat, telapak tangan pucat. Tidak ditemukan tanda kekerasan.----kiri : ditemukan dua buah tahi lalat, tahi lalat pertama pada bahu kiri depan, ukuran nol koma
tiga sentimeter, tahi lalat kedua terletak di pergelangan tanga kiri bagian belakang ukuran nol
koma lima sentimeter. Jari- jari kotor dan pucat, ujung kuku kehitaman dan pucat, telapak
tangan pucat.--------------------------------------------------------------------------------------------------15. Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri : ujung jari kotor, kuku pucat, telapak kaki pucat, punggung kaki kotor, tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan, tidak ditemukan derik tulang pada perabaan.-------------------16. Dubur
:
tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda
kekerasan.-------------------------------------------------

KF: 120355

Pemeriksaan Dalam
1.

2.

Rongga dada: Tebal kulit dada nol koma tiga sentimeter. Jaringan bawah kulit dada:
Ditemukan jaringan lemak bawah kulit setebal nol koma enam sentimeter, otot dada berwarna
merah setebal nol koma empat sentimeter. ------------------------------------------------------------a. Pada tulang dada tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------b. Isi rongga dada: organ dalam terletak pada tempatnya.------------------------------------------- Sebelah kiri ditemukan cairan kental berwarna merah kehitaman sebanyak seratus
sembilan
puluh
lima
mililiter.------------------------------------------------------------------------- Sebelah kanan cairan berwarna merah kehitaman sebanyak dua ratus lima puluh
mililiter.------------------------------------------------------------------------------------------------c. Sekat rongga dada sebelah kanan dan kiri ditemukan utuh. Sekat rongga dada sebelah
kanan terletak setinggi antara tulang iga keempat dan kelima; dan sekat rongga dada
sebelah kiri setinggi antara tulang iga keempat dan kelima.------------------------------------d. Jantung pada perabaan lembek dengan berat tiga ratus empat puluh gram, berwarna merah
kehitaman, diliputi oleh jaringan lemak. Panjang jantung empat belas sentimeter, lebar
tiga belas sentimeter, tebal empat sentimeter. Tidak ditemukan perlekatan antara kantung
jantung dengan paru kanan dan kiri. Dengan irisan pada bilik kanan jantung ditemukan
keliling lingkaran katub antara serambi dan bilik jantung kanan sepanjang lima belas
sentimeter, tidak ditemukan adanya bekuan darah. Dengan irisan pada bilik jantung
kanan, ditemukan keliling lingkaran katub pembuluh nadi paru sepanjang tujuh
sentimeter. Pada irisan ruang serambi jantung ditemukan otot jantung kanan setebal nol
koma dua sentimeter dan tidak ditemukan bekuan darah. Dengan irisan pada bilik kiri
jantung ditemukan keliling lingkaran katub antara serambi dan bilik jantung kiri
sepanjang dua belas sentimeter, tidak ditemukan adanya bekuan darah. Dengan irisan
pada bilik jantung kiri, ditemukan keliling lingkaran katub pembuluh darah besar sebesar
lima koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri setebal dua sentimeter dan tidak
ditemukan bekuan darah. Sekat jantung kanan dan kiri utuh tidak ditemukan tanda-tanda
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------f. Paru : Tidak ada perlekatan paru. Trachea bersih.-------------------------------------------------Kanan : Warna merah kehitaman, perabaan padat lunak, permukaan licin. Berat empat
ratus empat puluh gram, ukuran panjang dua puluh enam sentimeter, lebar tujuh belas
sentimeter, tebal dua koma delapan sentimeter. Pada irisan ditemukan jaringan paru
lunak dan rapuh.--------------------------------------------------------------------------------------Kiri : Warna merah kehitaman, perabaan padat lunak, permukaan licin. Berat empat ratus
enam puluh gram, ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar tujuh belas
sentimeter, tebal dua koma enam sentimeter. ditemukan jaringan paru lunak dan rapuh.--Rongga perut : ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit perut: ditemukan tebal kulit nol koma tujuh sentimeter dan lemak
dua sentimeter, tebal otot nol koma lima sentimeter, selaput dinding perut mengkilap dan
licin. Ditemukan selaput jala berlemak dan menutupi usus. Tidak ditemukan perlekatan
dan cairan dalam rongga perut. Tidak ditemukan tanda kekerasan.---------------------------b. Isi rongga perut :--------------------------------------------------------------------------------------b.1. Hati : ditemukan berwarna kecoklatan, permukaan rata, licin mengkilap, perabaan
padat kenyal, berat delapan ratus gram, ukuran panjang dua puluh enam sentimeter,
lebar tujuh belas sentimeter, tebal dua koma dua sentimeter. Kandung empedu
berwarna kehitaman, tidak ditemukan batu. Pada irisan tidak ditemukan kelainan.
Berisi cairan berwarna coklat kehitaman. -------------------------------------------------b.2. Limpa : berwarna merah tua, permukaan rata, licin mengkilap berat seratus lima
puluh lima gram, ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter, lebar tujuh koma
lima sentimeter, tebal satu sentimeter. Pada irisan hancur sehingga sulit dievaluasib.3. Kelenjar Ludah Perut : Sulit dievaluasi.----------------------------------------------------b.4. Lambung : berwarna merah kecokelatan, berisi cairan berwarna merah kehitaman
dan kental, perabaan padat lunak, permukaan licin, ukuran panjang lengkung
terbesar tiga puluh dua sentimeter, lengkung kecil dua puluh empat sentimeter.
Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan . ----------------------------------

KF: 120355

b.5.

Usus halus: berwana hijau kecoklatan. Panjang lima ratus sembilan puluh
sentimeter, permukaan licin, perabaan rapuh.---------------------------------------------b.6. Usus besar: berwarna hijau kecoklatan, selaput lendir licin,perabaan rapuh, tidak
terdapat perlekatan dengan selaput jala usus, utuh. Panjang seratus empat puluh tiga
sentimeter. Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------b.7. Umbai cacing: sulit dievaluasi. ---------------------------------------------------------------b.8.
Ginjal:-------------------------------------------------------------------------------------------Kanan
:
sulit
dievaluasi.-----------------------------------------------------------------------Kiri : tertutup lemak setebal nol koma lima sentimeter, tampak warna merah
kehitaman, kapsul utuh, permukaan rata, licin, pada perabaan terasa lunak dengan
berat seratus lima gram-----------------------------------------------------------------------b.8. Anak ginjal:------------------------------------------------------------------------------------Kanan: sulit dievaluasi. ----------------------------------------------------------------------Kiri: tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------------------b.9. Kandung seni: Permukaan licin. Ditemukan benjolan berukuran satu setengah
sentimeter kali satu setengah sentimeter yang terletak di samping muara kandung
kencing bagian dalam.-------------------------------------------------------------------------b.10. Saluran pengeluaran ginjal: kanan empat belas sentimeter dan kiri delapan belas
sentimeter, tidak ditemukan batu maupun sumbatan lainnya.---------------------------b.11. Prostat: ditemukan pengecilan prostat, sulit dievaluasi.---------------------------------b.12. Buah pelir: -------------------------------------------------------------------------------------kanan : sulit dievaluasi-----------------------------------------------------------------------kiri : sulit dievaluasi.----------------------------------------------------------------------3.
Rongga kepala:--------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit kepala: Tebal kulit kepala satu sentimeter, tidak ditemukan tandatanda kekerasan. --------------------------------------------------------------------------------------b. Tengkorak:---------------------------------------------------------------------------------------------b.1
Atap
tengkorak:
Tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.-----------------b.2 Dasar tengkorak: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------d. Otak : Sudah hancur seperti bubur. Berat seribu delapan puluh gram. ------------------------4.
Leher: -------------------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan bawah kulit leher: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------b. Otot-otot leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------c. Pembuluh darah besar daerah leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.d.
Kelenjar
gondok :---------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : berat tidak dievaluasi. Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan.----------- Kiri : berat tidak dievaluasi. Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan -------------e. Lidah : Berat seratus sepuluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal satu koma lima sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--f.
Tenggorokan : bagian dalam tenggorokan bersih. Cincin tulang rawan: tidak ditemukan
kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------Pemeriksaan Tambahan: Tidak dilakukan pemeriksaan tes getah paru karena paru dalam keadaan
membusuk.----------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
1.

Jenazah laki-laki, perkiraan umur antara enam puluh sampai tujuh puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh empat koma lima sentimeter, kulit sawo
matang, gizi cukup.------------------------------------------------------------------------------------2.
Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan:-------------------------------------------------------------

KF: 120355

Tanda tanda pembusukan, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------3. Sebab kematian korban secara pasti tidak dapat ditentukan karena sudah mengalami proses
pembusukan. -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan
Dokter Pemeriksa,
Dr. Cornelius Bambang Widyatmaka

KF: 120355