BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Puskesmas merupakan yang Unit Pelaksana jawab Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

bertanggung

menyelenggarakan

pembangunan

kesehatan di wilayah kerjanya. Sebagai penyelenggara pembangunan kesehatan, puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan per orangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang ditinjau dari Sistem Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama (Depkes RI, 2009). Pada saat ini Puskesmas telah didirikan hampir di seluruh pelosok tanah air. Untuk menjangkau wilayah kerjanya puskesmas diperkuat dengan puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan untuk daerah yang jauh dari sarana pelayanan rujukan, puskesmas dilengkapi dengan fasilitas rawat inap (Depkes RI, 2009). Sekalipun telah banyak keberhasilan yang dicapai oleh puskesmas dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, namun dalam pelaksanaanya masih banyak terjadi masalah-masalah yang dapat menghambat puskesmas berfungsi maksimal. Masalah-masalah tersebut dapat memengaruhi pemanfaatan puskesmas yang pada ujungnya berpengaruh pada status kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya (Oleske, 2002). Hal ini terlihat antara lain pada tingkat pemanfaatan pelayanan KB di rumah sakit pemerintah sebesar 3,2%, pemanfaatan puskesmas 12%, pemanfaatan pustu

Universitas Sumatera Utara

4,5%, poskesdes atau polindes 1,5%. Pencapaian terhadap target indikator SPM yang mengikuti MDGs antara lain cakupan terhadap kunjungan ibu hamil K4 sebesar 61,3% sementara target SPM 95%, cakupan peserta KB aktif 53,9% sementar target SPM 70%, cakupan persalinan yang ditolong tenaga kesehatan 82,3% sementara target nasional 90% dan cakupan kunjungan neonatus 60,6% sementara target SPM 90% (Riskesdas 2010). Rendahnya pemanfaatan fasilitas kesehatan baik milik pemerintah maupun swasta antara lain karena inefisiensi dan buruknya kualitas dalam sektor kesehatan, buruknya kualitas infrastruktur dan banyaknya pusat kesehatan yang tidak memiliki perlengkapan yang memadai, jumlah dokter yang tidak memadai di daerah terpencil dan tingginya ketidakhadiran dokter di puskesmas, serta kurangnya pendidikan tenaga kerja kesehatan. Faktor lain yang mungkin berpengaruh adalah pendapatan yang meningkat, pengetahuan yang lebih baik akan pilihan pelayanan kesehatan dan meningkatnya ekspektasi terhadap standar pelayanan (World Bank, 2008). Untuk mengantisipasi hal itu, sebaiknya puskesmas mampu meningkatkan kualitas pelayanan profesi (quality of care) dan kualitas pelayanan manajemen (quality of service) karena mutu pelayanan yang baik akan memberikan kepuasan kepada pelanggan dan pelanggan akan memanfaatkan ulang dan merekomendasikan pelayanan kesehatan tersebut kepada orang lain (Muninjaya, 2004). Beberapa pandangan yang berkembang di masyarakat terkait rendahnya jumlah kunjungan masyarakat ke puskesmas ialah buruknya citra pelayanan di puskesmas, di antaranya pegawai puskesmas yang tidak disiplin, kurang ramah,

Universitas Sumatera Utara

kurang profesional, pengobatan yang tidak manjur, fasilitas gedung maupun peralatan medis dan non medis kurang memadai di mana masyarakat harus dirujuk untuk melanjutkan pengobatan atau pemeriksaan yang sebenarnya masih dapat dilakukan di puskesmas, atau untuk membeli obat-obatan yang tidak tersedia di puskesmas padahal kondisi geografis di beberapa tempat tidak mendukung akibat jauhnya jarak tempuh, tidak ada transportasi, jam buka puskesmas yang terbatas dan lain-lain. Di samping itu petugas kesehatan juga melakukan praktik swasta di luar jam kerja puskesmas yang memungkinkan persaingan terselubung dengan puskesmas, yang berpengaruh terhadap angka kunjungan ke puskesmas (Muninjaya, 2004). Dalam hal manajemen, puskesmas juga dinilai belum cukup mampu melaksanakan fungsinya dengan baik. Kepala puskesmas yang pada umumnya dipimpin oleh dokter, cenderung lebih berorientasi kepada pelayanan kesehatan kuratif. Sistem informasi puskesmas belum mampu menunjang proses perencanaan strategis puskesmas misalnya dalam hal kebutuhan jumlah dan latar belakang pendidikan sumber daya manusianya, program-program kesehatan masyarakat yang perlu dikembangkan sesuai kebutuhan wilayahnya dan dengan fungsi promotif dan preventif puskesmas yang semakin terabaikan dibandingkan dengan fungsi kuratifnya. Kemampuan pimpinan puskesmas dalam melakukan advokasi terhadap lintas sektor di tingkat kecamatan maupun di tingkat kabupaten juga masih sangat kurang, sehingga pembangunan berwawasan kesehatan masih disikapi secara pasif oleh sektor di luar kesehatan karena adanya anggapan bahwa masalah pembangunan berwawasan kesehatan hanya tugas sektor kesehatan (Muninjaya, 2004).

Universitas Sumatera Utara

Sejak diberlakukannya Undang-undang No. 32 tahun 2004 yang memberikan wewenang otonomi pada daerah, Pemerintah Kabupaten Simalungun menyikapi dengan mengeluarkan Peraturan Daerah No. 13 tahun 2004 tentang pembebasan tarif puskesmas untuk seluruh pelayanan kesehatan dasar yang berlaku bagi semua penduduk Kabupaten Simalungun baik yang mampu maupun yang kurang mampu. Tujuan kebijakan ini adalah untuk memenuhi kebutuhan dasar masyarakat untuk hidup sehat. Namun sejak diberlakukannya pembebasan tarif, peningkatan kunjungan ke puskesmas dan pemanfaatan puskesmas oleh penduduk masih sekitar 38,50%, tidak jauh berbeda dengan sebelum diberlakukannya pembebasan tarif yakni sekitar 36,82%, meskipun sudah di atas target indikator kinerja (Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, 2011). Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1457/Menkes/SK/ X/2003, Standar Pelayanan Minimal Kesehatan (SPM) merupakan tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di daerah. Oleh karena itu keberhasilan kinerja pelayanan kesehatan diukur dengan mengacu kepada Indikator Kinerja SPM 2010 yang disesuaikan dengan Indikator MDGs. Dibandingkan dengan indikator kinerja SPM 2010, pelayanan kesehatan di Kabupaten Simalungun masih tergolong rendah, karena pada umumnya cakupan pelayanan di Kabupaten Simalungun masih di bawah Target Indikator SPM 2010, seperti cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Pelayanan Anak Pra Pekolah, Pelayanan KB, Pelayanan Gizi, Kesehatan Lingkungan, dan Perilaku Sehat.

Universitas Sumatera Utara

Untuk meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan ini dibutuhkan penyediaan dana yang cukup besar, namun Pemerintah Kabupaten Simalungun tidak serta-merta mempertimbangkan menaikkan anggaran untuk melengkapi kebutuhan puskesmas maupun meningkatkan insentif bagi petugas puskesmas. Menurut Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pembiayaan kesehatan dilakukan melalui pemerintah pusat, pemerintah daerah, masyarakat, swasta dan sumber lain. Besar anggaran melalui APBN minimal sebesar 5 % dan melalui APBD minimal sebesar 10%. Untuk Kabupaten Simalungun besaran anggaran kesehatan setiap tahunnya mengalami peningkatan, namun besaran anggaran tersebut masih kurang dari yang diamanatkan. Untuk tahun anggaran 2010 yakni besar anggaran kesehatan sebesar Rp 99.466.284.500,- atau sekitar 5,57% dari APBD TA. 2010 atau sekitar Rp121.639,-/kapita/tahun (Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, 2011). Tinggi rendahnya pembiayaan pelayanan kesehatan berdampak kepada mutu pelayanan itu sendiri karena alokasi dana untuk program penunjang kesehatan tidak memadai. Apabila hal ini terus terjadi, maka puskesmas semakin lama akan ditinggalkan oleh pengguna jasanya dan hanya digunakan oleh masyarakat miskin yang tidak mempunyai pilihan lain (Trisnantoro, 2005). Berdasarkan survey pendahuluan yang dilakukan di Kabupaten Simalungun, terdapat 34 puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan, dan ditemukan salah satu dari 34 puskesmas tersebut dengan kunjungan rendah yaitu Puskesmas Bandar Huluan. Dibandingkan dengan indikator kinerja SPM 2010, pelayanan kesehatan di

Universitas Sumatera Utara

Puskesmas Bandar Huluan masih tergolong rendah, karena pada umumnya cakupan pelayanan masih di bawah Target Indikator SPM 2010, seperti cakupan pelayanan ibu hamil K4 (86,7%), cakupan kunjungan bayi (74,4%), cakupan penemuan penderita TB (71,9%), cakupan pelayanan kesehatan anak pra sekolah dan usia sekolah (0%), cakupan bayi yang mendapat ASI eksklusif (2,5%). Angka kematian bayi 10 dari 507 kelahiran hidup, Angka kesakitan juga masih tinggi, adanya kasus Chikungunya pada sekitar 200 orang serta angka demam berdarah sebanyak 64 kasus pada tahun 2010, angka penyakit ISPA 856 kasus, darah tinggi 820 kasus dan diare 312 kasus (Profil Puskesmas Bandar Huluan 2011). Untuk selanjutnya jumlah kunjungan pasien sejak tahun 2008 sampai tahun 2010 dapat dilihat pada bagan berikut ini: Tabel 1.1. Data Kunjungan Pasien Kunjungan Jumlah Persentase pasien penduduk 2008 1752 26518 6,60% 2009 1851 26518 6,98% 2010 1835 26728 6,86% Sumber: Register Pasien Puskesmas Bandar Huluan (data diolah) Tahun

Dengan demikian terlihat bahwa tingkat pemanfaatan Puskesmas Bandar Huluan belum mencapai target nasional yaitu sebesar 15%. Berdasarkan survey pendahuluan tentang gambaran Puskesmas Bandar Huluan dilihat dari lokasi, Puskesmas Bandar Huluan dapat dijangkau sebagian masyarakat dengan kendaraan umum, namun sebagian lagi harus menggunakan

Universitas Sumatera Utara

kendaraan pribadi. Kondisi jalan juga tidak seluruhnya baik dan sebagian masyarakat merasa cukup jauh untuk ditempuh. Sebagian besar masyarakat bekerja sebagai petani atau karyawan perkebunan yang ada di wilayah Kecamatan Bandar Huluan. Sebagian besar petugas puskesmas tinggal di wilayah Kotamadya Pematang Siantar yang cukup jauh dari wilayah puskesmas dan sebagian lagi berdomisili di wilayah kecamatan. Fasilitas kesehatan yang ada selain puskesmas adalah Rumah Sakit Perkebunan yang berlokasi di wilayah kecamatan dan poliklinik perkebunan di lokasi yang jauh dari Rumah Sakit, disamping itu juga adanya 3 praktik dokter dan adanya petugas kesehatan yang tinggal di wilayah kecamatan, di mana mereka menerima pasien bervariasi antara 2-10 orang perhari. Hal ini diduga berpengaruh terhadap angka kunjungan ke Puskesmas Bandar Huluan khususnya pada pasien umum

meskipun untuk seluruh Kabupaten Simalungun telah diberlakukan kebijakan pelayanan kesehatan dasar gratis di puskesmas. Menyadari pentingnya puskesmas dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka berbagai masalah atau kekurangan dalam

penyelenggaraan pelayanan puskesmas perlu diteliti. Masalah-masalah tersebut berasal dari dalam maupun luar lingkungan puskesmas. Dari dalam puskesmas misalnya dari perilaku dan keterampilan petugas. Dari luar puskesmas misalnya dari karakteristik pengguna pelayanan itu sendiri, dari sosiokultur masyarakat maupun dari faktor organisasi.

Universitas Sumatera Utara

1.2

Permasalahan Dari latar belakang masalah diatas, maka permasalahan dalam penelitian ini

adalah apakah ada pengaruh faktor organisasi (ketersediaan sumber daya manusia, fasilitas yang dimiliki, akses geografi) dan faktor pemberi pelayanan (perilaku petugas dan keterampilan petugas) terhadap pemanfaatan kembali Puskesmas Bandar Huluan Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun.

1.3

Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh faktor organisasi

(ketersediaan sumber daya manusia, fasilitas yang dimiliki, akses geografi) dan faktor pemberi pelayanan (perilaku petugas dan keterampilan petugas) terhadap pemanfaatan kembali Puskesmas Bandar Huluan Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun oleh pasien umum.

1.4

Hipotesis Ada pengaruh faktor organisasi (ketersediaan sumber daya manusia, fasilitas

yang dimiliki, akses geografi) dan faktor pemberi pelayanan (perilaku petugas dan keterampilan petugas) terhadap pemanfaatan kembali Puskesmas Bandar Huluan Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun oleh pasien umum.

1.5

Manfaat Penelitian a. Dapat memberikan informasi dan masukan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun dalam mengambil kebijakan khususnya untuk

Universitas Sumatera Utara

meningkatkan pemanfaatan kembali puskesmas dan mengkaji kebijakan yang dapat menghambat peningkatan pemanfaatan kembali puskesmas. b. Dapat memberi masukan bagi Puskesmas Bandar Huluan dalam perencanaan dan manajemen pelayanan kesehatan. c. Menambah khasanah ilmu pengetahuan kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan peningkatan pemanfaatan kembali puskesmas.

Universitas Sumatera Utara