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Neurooftalmologa clnica: Puente de unin

Dr. Rafael Muci-Mendoza1 Condiciones como accidentes cerebro-vasculares, tumores y entidades inflamatorias que producen hemianopsias, parlisis de nervios craneales y ceguera sbita, siempre han existido; sus relaciones sin embargo, permanecieron veladas hasta que el progreso de la neuroanatoma y la neurofisiologa descorrieron el velo de la ignorancia. Hasta hace unos 160 aos todo lo que se conoca acerca de neurooftalmologa poda ser enseado en unos 15 minutos; sin embargo, particularmente de la dcada noventa en adelante, su cuerpo de conocimientos ha crecido vigoroso y amplio tornndose cada vez ms compleja; y la historia clnica tomada a la cabecera del enfermo, mut para contener elementos propios de la neurologa, oftalmologa y ciencias bsicas relacionadas. Ese animoso nacimiento de esta superespecialidad tuvo lugar en Norteamrica en las dcadas 30 y 40 del siglo veinte, cuando algunos oftalmlogos comenzaron a interesarse en las laxas fronteras y numerosos puentes de unin entre la oftalmologa y la neurologa publicndose trabajos relacionados con la neurooftalmologa; este grupo primigenio lo constituyeron David Cogan en Boston, Frank W. Walsh en Baltimore, C. Wilbur Rucker en Rochester, Minnesota, Alfred Kestenbaum en Nueva York y P.J. Leinfelder en Iowa City y de su inters nacieron los primeros libros: Rea, 1938; Lyle, 1945; Kestenbaum, 1946; F.B. Walsh, 1947 y 1957. Muchos otros vendran en dcadas posteriores y entre ellos la monumental obra en tres tomos, Clinical Neuro-Ophthalmology donde al trabajo inicial de Walsh de un tomo, se sum la excelencia de William F. Hoyt en San Francisco (1969) de tres tomos. Pero tambin existen y existieron neurlogos que contribuyeron al crecimiento del conocimiento en esta rea: Entre muchos, Morris Bender en New
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Mdico internista y neurooftalmlogo clnico. Director de la Unidad de Neurooftalmologa Doctor Rafael MuciMendoza del Hospital Vargas de Caracas, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Jos Mara Vargas, Universidad Central de Venezuela. Correos electrnicos: rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

2 York, el gran C. Miller Fisher en Boston, Robert B. Daroff exeditor de la revista Neurology y pionero en investigacin culomotora, y David Zee de la Universidad Johns Hopkins, Profesor de Neurologa, Otoralingologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Oftalmologa y Neurociencias. Luego sus alumnos multiplicaron la edicin de libros (Joel Glaser, Neil Miller, entre muchos otros) y las Unidades de Neurooftalmologa germinaron en todos los grandes hospitales docentes. Y slo era eso, un neurlogo, neurocirujano, oftalmlogo y an internista, en conjugar y amalgamar conocimientos acerca de frontera donde la neurologa y la oftalmologa se confunden y se hacen una sola. El neurooftalmlogo suele diagnosticar y tratar las enfermedades del sistema visual sensorial aferente (nervio ptico) y del sistema visual eferente culomotor, as como tambin el rea intermedia de los trastornos pupilares. Los agrupa una asociacin internacional, la Sociedad Americana de Neurooftalmologa que organiza reuniones anuales itinerantes y publica una revista de gran prestigio, el Journal of Neuro-Ophthalmology. Se estima que en USA se gradan entre diez y catorce nuevos especialistas. Algunas enfermedades comnmente atendidas por un neurooftalmlogo incluyen neuritis pticas, neuropatas pticas de diverso origen, papiledema, miastenia ocular, tumores cerebrales o fenmenos emblicos que afectan la visin, hipertensin intracraneal idioptica, prdidas inexplicables de la visin, cefaleas, diplopa, blefaroespasmos o espasmos hemifaciales. Algunos realizan cirugas de estrabismo o fenestraciones de la vaina del nervio ptico para aliviar la presin en la vaina perineural y la prdida visual en el papiledema (hipertensin intracraneal idioptica o pseudotumor cerebri). Otros estn entrenados para tratar el espasmo hemifacial y el blefaroespasmo con toxina botulnica. Las referencias de sus pacientes usualmente provienen de neurlogos, oftalmlogos, endocrinlogos cardilogos y neurocirujanos. Venezuela recibi en influjo de esta novedosa sub o supraespecialidad de la mano del doctor Carlos Capriles quien durante sus estudios de perfeccionamiento en Baltimore recibi la influencia del doctor F.B. Walsh e inici sus enseanzas en el Hospital Universitario de Caracas en la dcada 70. Su muerte prematura tal vez le impidi fundar escuela y dejar alumnos, pero de ese corto trnsito, quedaron tres folletos de sus clases recogidas por la doctora Imelda Arvalo de Pifano (1973) Luego de un largo hiato, la fundacin de la Unidad de Neurooftalmologa del Hospital Vargas de Caracas en 1980, trajo al pas el estilo clnico de la escuela californiana de William F. Hoyt, Profesor Emrito de la Universidad de California, San Francisco, donde se formaron y se forman todava neurooftalmlogos clnicos venezolanos y extranjeros, se da instruccin a mdicos de postgrado de oftalmologa, neurologa, medicina interna y neuropediatra, y de la experiencia clnica recogida se han publicado numerosos trabajos mostrando las diferencias latitudinales de algunas condiciones clnicas. Colombia, Ecuador, Repblica Dominicana han recibido el influjo de la Unidad. La decidida colaboracin de jvenes neurooftalmlogos nacionales aseguran la pervivencia de la especialidad aportando sus conocimientos al travs de nuevos fellowship y cursos peridicos. No fue tarea fcil insertarnos en las jornadas y congresos de oftalmologa nacionales; pero al presente podemos mostrar los frutos de una tarea sostenida en 2

3 docencia donde hemos competido airosos en cuanto a inters y asistencia se refiere, con otras subespecialidades siempre preferidas por los oftalmlogos. Ms dura y difcil se ha hecho nuestra presencia en los servicios y congresos de neurologa, donde en forma interrumpida se nos ha invitado a colaborar en la enseanza de los jvenes neurlogos con cursillos e intervenciones de nuestros especialistas. Ojal la Sociedad de Neurologa retome el inters por insertar en sus congresos un segmento de neurooftalmologa. Y, por qu debera ser la neurooftalmologa rea de inters y aprendizaje indispensable para el neurlogo curtido y an para el residente? Quiz podamos responder a esta pregunta sealando tan slo tres reas de inters: El examen de los doce pares craneales nos proporciona gran parte de la informacin que necesitamos acerca del cerebro y tallo cerebral, y de esa docena, el examen ocular evala en su totalidad o en parte, los pares II, III, IV, V, VI, VII y VIII..., y adicionalmente, nos provee informacin de primera mano acerca de las vas autonmicas: simptico y parasimptico, en parte mediante el examen de la pupila esa pequea/gran ventana neurolgica: un regalo de Dios al ojo atento ante la cabecera de nuestro paciente Por su parte, el aprendizaje y dominio de la oftalmoscopia directa o cerebroscopia, nos permite reconocer el signo de los signos semiolgicos o signo semiolgico por excelencia: el papiledema, signo cardinal de la hipertensin intrancraneal, obligndonos de paso, a que aprendamos a hacer el diagnstico diferencial de otras formas de edema del disco ptico y pseudoedemas confundidores (neuritis y neuropata pticas, neurorretinopata hipertensiva, drusen del nervio ptico, entre otros). Durante el examen neuro-oftalmolgico la enfermedad desmielinizante primaria del sistema nervioso nos mostrar una riqueza signolgica diagnstica prolfica tanto en sus reas visual sensorial aferente como culomotora eferente. Qu provechoso sera para el neurlogo aprender a observar la capa de fibras pticas de la retina, no otra cosa que una alfombra de sustancia blanca expuesta a su curiosidad; curiosidad que se transforma en mejor diagnstico y atencin de su paciente con diversos problemas, entre otros desmielinizante. Una monografa sobre el tema en su oportunidad, fue enviado a todos los neurlogos del pas y para los interesados se encuentra accesible en la Internet a travs del siguiente enlace: http://www.anm.org.ve/FTPANM/online/2011/Coleccion_razetti/Volumen11/0 8.-Muci-R-%28321-390%29.pdf Caracas, octubre de 2012