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Zacapa, Guatemala 20 de Marzo de 2013

Universidad Rafael Landvar

Campus regional San Luis Gonzaga S.J. Zacapa

Ficha Clnica General


Semiologa
Shwanda Barillas 2413512 - shbeba4@hotmail.com

Dr. Efran Cuyun 3er. Ciclo Facultad de ciencias de la salud T.U. en terapia fsica y ocupacional

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Ficha Clnica General


Interrogatorio
Lugar: Zacapa Fecha y hora: 20 de Marzo de 2013 , a las 4:30 Nombre y apellidos completos: Manuel lvarez Edad: 45 aos Nombres de los padres o encargado: Efran Cuyun Genero: Masculino Raza: Mestizo Nacionalidad:Guatemalteca Profesin u oficio: Mecnico Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: 2 de Agosto de 1968. Residencia: aldea el jcaro Otros lugares donde han vivido: x Procedencia inmediata:aldea el jcaro Religin: Catlico Escolaridad: Bsico Documento de identificacin DPI o Cedula: R-1973096 Nombre del hospital: Hospital Regional de Guastatoya. Fuente de la historia: del paciente Fuente de referencia: del paciente Su tipo de sangre es A positivo.

Motivo de la consulta
Cul es la molestia principal? dolor a nivel cervical irradiado hacia la regin dorsal y parestesias a nivel de los miembros inferiores, dolor en ambas muecas producto del sobre esfuerzo de su trabajo.

Historia de la enfermedad actual Interrogacin general


Cundo se iniciaron los sntomas? hace como 3 meses de evolucin. Forma de iniciacin de la enfermedad Dolor del cuello, parestesias a nivel de extremidades superiores.

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Evolucin posterior a los sntomas Dolor en las dos muecas, problemas de la flexin, extensin, abduccin y aduccin. Tratamientos anteriores y resultados analgsicos. Estado actual de los sntomas cada vez el dolor de los sntomas ya anteriormente mencionados son cada vez ms fuertes.
Revisin por sistemas Sntomas generales
Si No Si No

Debilidad Fatiga Cambios de peso Fiebre Escalofros Antecedentes

Astenia Adinamia Insomnio Hipersomnia Parasomnia

Personales

Patolgicos: x Quirrgicos: x Traumticos: Fractura de radio. Inmunizaciones: x Alrgicos: Penicilina Transfusiones: x Toxicomana: alcohol y tabaco
Ginecolgicos

Menarqua: X Ciclo menstrual, regularidad, duracin: X Fecha de la ltima menstruacin (G): X Partos a trmino (PAT): X Abortos(A): X Mortinatos (M): X Hijos Vivos (V): 2 Hijos Fecha probable de parto (FPP): x

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Familiares
(Transmisin congnita): Diabetes (Infecciosas): x (Parasitosis): x Cncer y enfermedades gastrointestinales: x Causa de muerte y edad de los fallecidos: x Estado de salud de la madre: x

Ocupacionales
Causados lo la ocupacin laboral: por las malas posturas de la mueca cuando esta arreglando un carro, sobre todo si l se encuentra abajao en posicin supina y estremidades superiores en flexin.

Historia personal y social


Historia del rgimen de vida y su medio ambiente: La casa donde vive es alquilada, tiene dos ambientes, un cuarto, una sala donde la vuelve cocina, no tiene piso, y una letrina como sanitario, no tiene agua potable, la cual la extrae de un pozo propio, en la casa viven 3 personas ms su esposa y dos hijos.

Examen Fsico
Datos obtenidos de la valoracin Subjetiva: La posicin de los ejes que se encuentra.

Inspeccin general

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Signos vitales
Pulso: 60 Temperatura corporal: 37 grados centgrados. Frecuencia respiratoria (FR): 12 por minuto. Frecuencia cardiaca (FC): 88 por minuto. Presin sangunea o arterial (PS): 130/95 Peso y talla: 120 lbs

Estado de conciencia y examen mental


Alerta: S Somnolencia: X Respuesta nicamente a estmulos ms intensos y repetitivos: X Coma superficial: X Coma profundo X Dialoga: S
rganos de los sentidos

Ojos: Normal Odos: Normal Nariz: Normal Boca: Normal Auscultacin: S Palpacin: S Percusin: S

REVISIN POR SISTEMAS


En esta evaluacin se pudo detectar: Miembros Superiores: dolor a nivel de regin de las muecas, que a la extensin, flexin, abduccin y aduccin hay dolor en la regin tenar e hipotenar irradiado hacia la regin del codo y toda la corredera del nervio mediano. Miembros Inferiores: Disminucin de reflejos osteotendinosos en las rodillas, dolor a nivel de muslos en la parte media posterior.
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A nivel de la columna: Se encuentra rigidez y dolor a la flexin y extensin; regin cervical, hay dolor a nivel de la regin dorsal y leve lumbar, hay hipersensibilidad a nivel de la L-3 y L-6.

Mtodos complementarios Diagnsticos por imagen


Radiografa convencional: S Tomografa computarizada: S Ecografa: X Resonancia magntica: X Laboratorios: Colesterol y triglicridos (Normales), cido rico (Normal).

Manifestaciones clnicas
Son los sntomas y signos que presenta el paciente obtenidos por la valoracin subjetiva y objetiva de la evaluacin diagnostica: Dolor a nivel Cervical irradiado hacia la regin Dorsal y parestesias en miembros inferiores.

Diagnstico
Es recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condicin.

Diagnstico diferencial Sndrome y sntomas: por los sntomas anteriormente mencionados, por lo tanto entre el diagnstico deferencial esta: o Tnel del Carpo. o Citica por compresin. o Hernias a nivel de la L-4, L-3 y L-6.

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Diagnstico definitivo Diagnstico final: Tnel del Carpo y Citica por Compresin.

Plan de trabajo
Plan de estudio

Objetivos, medir la severidad del dao estructural o funcional aclarar el diagnstico diferencial: Verificar el estado en el que se encuentra el paciente o la severidad del dao. Plan de tratamiento
Diseo de medidas teraputicas: Necesita una Rehabilitacin Inmediata.

A corto plazo: Para la Patologa del Tnel del Carpo el paciente necesita: Tens en la Regin Tenar e Hipotenar 15 minutos en cada mano. Ejercicios de Mueca. Empaques fros durante 5 a 15 minutos. Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulstil e ir graduando a continua (si se trabaja con intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa. Parafina: por inmersin de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plstica y compresas hmedo calientes. Para Patologa de Citica por compresin el paciente necesita: Empaques calientes. Ejercicios de estiramiento. Utilizacin de Tens. Analgsicos.

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A medio plazo:
Para Patologa del Tnel del Carpo el paciente necesita: Mantener y mejorar la amplitud de movimiento articular Estiramientos lentos y sostenidos. Ejercicios activos libres, y evitando siempre la flexin de mueca y dedos, principalmente de la mueca. Ejercicios activos asistidos. Aumentar fuerza muscular: El fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de mueca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar. Ejercicios Isomtricos. Ejercicios activos Resistidos. Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando segn evaluacin muscular la resistencia). Ejercicios en cadena cintica abierta. Para patologa de Citica por Compresin: Ejercicios de fortalecimiento de msculos. Acupuntura. Terapia Neural. Shiatsu. A largo plazo: Para la Patologa del Tnel del Carpo el paciente necesita: Ciruga. Post-Quirrgicos: Disminuir Edema: Aplicar crioterapia. Si el edema es severo se puede realizar masaje depletivo, sin realizar mucha presin sobre la zona del tnel del carpo.

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Disminuir y evitar adherencias en cicatriz: Se debe realizar masaje cicatrizal y ensearle al paciente a realizarlo en casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungento para poder tener control de la presin que se le va a ejercer. Realizar la aplicacin de Ultrasonido. Parafina por inmersin. Para patologa de Citica por Compresin:
Manipulacin manual o Mesoterapia, Quiroprctica). quiroprctica (Acupuntura,

Los ajustes vertebrales y la manipulacin manual, cuando son realizados por profesionales mdicos debidamente capacitados (tales como quiroprcticos, osteoprcticos y fisioterapeutas), tienen como objetivo proporcionar una mejor alineacin vertebral, la cual a su vez debe ayudar a aliviar varias afecciones subyacentes que pueden causar la citica. La manipulacin manual, cuando es dirigida a las indicaciones correctas por profesionales mdicos debidamente capacitados, puede crear un ambiente de curacin mejorado y no debe ser dolorosa. Plan Educacional Para la Patologa del Tnel del Carpo el paciente necesita: Educacin al paciente en su vida diaria y labores. Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy apretadas ya que podra aumentar el dolor. Evitar al mximo actividades o esfuerzos con la mueca en flexin para no ir a aumentar la presin en la zona del tnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucha pinza (digital, escribir, lavar, manualidades).

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Para patologa de Citica por Compresin: Realizacin de ejercicios en casa ya asignados por el fisioterapeuta. No agacharse Tratar de no jalar cosas pesadas, y evitar las malas posturas

Expediente Mdico
Diagnstico Definitivo: Tnel del Carpo. Compresin de la Citica (Lumbocitica). TNEL DEL CARPO Datos subjetivos: Paciente refiere haber mejorado con el ultrasonido, pero an tiene dolor en el dedo pulgar cuando lo mueve. Datos objetivos: P/A= 130/95. FC= 88 por minuto. FR=12 por minuto. Temperatura: 37 Centgrados. Evaluacin: Paciente fue evaluado sobre la patologa del tnel del carpo y siente alivio cuando hace su terapia con el ultrasonido, pero despus vuelve el dolor, pero a la hora de hacer pronacin, flexin y extensin el dolor es ms intenso.

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Plan Teraputico 2: Aplicar la tcnica terapia neural 2 veces por semana: En la regin tenar e hipotenar se le inyecta a nivel subcutneo, de modo de ir formando papulas alrededor del trayecto del nervio radial. El analgsico que se le aplica es Procana al 1% 1.5 cc y 2 cc de Rutha. Plan educacional No asolearse. No baarse el rea donde se le fue inyectado. Mantener la zona limpia. Recomendaciones Necesita electromiograma del nervio mediano un atrapamiento del msculo y consulta a un especialista.

Citica por Compresin (Lumbociatica)


Datos Objetivos: Paciente Refiere alivio cuando utiliza los empaques calientes, sin embargo a los pocos minutos el dolor es ms intenso. Datos Subjetivos: P/A= 130/95. FC= 88 por minuto. FR=12 por minuto. Temperatura: 37 Centgrados. Evaluacin: Paciente fue evaluado de la patologa citica por compresin, siente alivio cuando usa empaques calientes. Al paciente se le evalu en flexin y extensin y son los movimientos que ms le duele.
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Plan Teraputico 2: Realizar shiatsu 2 veces por semana a nivel de citica para reducir las contracturas que provoca este dolor, y as poder relajar los msculos. En la regin citica se le inyecta a nivel subcutneo, de modo de ir formando papulas alrededor del trayecto del nervio radial. El analgsico que se le aplica es Procana al 1% 1.5 cc y 2 cc de Rutha. Plan educacional: Realizar ejercicios ya enseados en la cita (ejercicios de fortalecimiento a nivel citico, flexin, rotacin). Adoptar las mejores posturas posibles. Recomendaciones: Realizar exmenes como radiografas y hematologa completa para ver si hay una espondilosis.

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