STUDII CLINICO-TIINIFICE

Rolul terapiei antibacteriene n colita ulceroas nespecific

S. urcan, V. T. Dumbrava, S. Brca, R. Tanase
Catedra Medicin intern nr. 4, laboratorul Gastroenterologie, USMF Nicolae Testemianu
Role of Antibacterial Treatment in Ulcerative Colitis The aim of the study was to evaluate the role of short-term treatment with ciprofloxacin and metronidazole in the induction and maintenance of remission in moderate and severe ulcerative colitis in 156 patients with secondary intestinal infections. Signs of the secondary intestinal infections were observed at 47 patients (30.1%). Patients with the sings of the secondary intestinal infection were randomized in two groups. Mesalazine, prednisone, ciprofloxacin and metronidazole were administered to a treatment group of 25 patients and mesalazine with prednisone to a control group of 22. The introduction of ciprofloxacin and metronidazole in standard treatment schemes is resulted in a decrease of relative risk of relapse by 72%. Key words: ulcerative colitis, secondary intestinal infections, antibacterial treatment. . , , 156 . 47 (30,1%). 2 . (25 ) , , , (22 ) . 72%.
: , , .

Introducere

gram-negative i poate fi eficient in tratamentul CUN.

Scopul studiului Evaluarea rolului infeciei intestinale secundare i a terapiei de scurt durat cu ciprofloxacin i cu metronidazol in inducia i n meninerea remisiunii n CUN, moderat i sever, asociat cu infecia intestinal secundar. Material si metode Designul studiului. Studiul a fost deschis, prospectiv i s-a efectuat n secia Terapie Gastric, IMSP Spitalul Clinic Republican. Toi pacienii internai n secie n perioada anilor 20052008 au fost investigai complex, pentru confirmarea diagnosticului, pentru determinarea gradului de acutizare, a localizrii afectrii, ct i cu elul determinrii semnelor infeciei intestinale secundare i/sau creterii excesive a florei condiionat-patogene. Depistarea florei patogene (Staphylococcus aureus, Clostridium) sau a florei condiionatpatogene n titre nalte (> 105-107) n coprocultur au reprezentat criterii pentru confirmarea infeciei secundare intestinale. Pacienii cu infecia secundar intestinal au fost randomizai n 2 grupuri. Primul grup a administrat tratament cu mesalazin, prednisolon, ciprofloxacin i cu metronidazol (grup de tratament), al doilea gruptratament standard cu mesalazin, i cu prednisolon (grup de control). Criteriile de excludere din investigaie au fost vrsta mai mic de 15 ani, activitatea bolii mai mic de 6 puncte dup indexul Truelove & Witts i/sau Mayo, strile severe ale pacienilor care necesitau introducerea dozelor nalte de steroizi parenteral, strile cu risc nalt de intervenii chirurgicale, patologia concomitent decompensat. Tratamentul cu medicamente antibacteriene ncepea direct dup colonoscopie i dup examinarea bacteriologica a maselor fecale i a durat timp de 10 zile. 19

Colita ulceroas nespecific (CUN) este o patologie cronic inflamatorie a intestinului de genez necunoscut, n patogenia creia rolul principal este atribuit mecanismelor autoimune determinate genetic. Evoluia bolii poate fi foarte variat, de la acut sever pn la evoluie subclinic, care afecteaz doar colonul distal, cu remisiuni spontane de lung durat. n majoritatea cazurilor patologia are o evoluie cronic recidivant. Factorii declanatori ai acutizrii la moment sunt insuficient studiai. Se discut rolul posibil al infeciilor oportune, al medicamentelor, al factorilor alimentari n provocarea recidivelor, ns deseori cauzele acutizrilor nu se depisteaz i recidivele au un caracter spontan. Mult timp s-a discutat teoria infecioas n dezvoltarea colitei ulceroase care, la moment, nu are dovezi veridice, n pofida numeroaselor investigaii dedicate studierii rolului etiopatogenic al microorganismelor: Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenis, paramicsoviruilor etc. n ultimii ani este pe larg discutat microflora obligatorie i facultativ, care poate deine un rol de trigger n dezvoltarea patologiei i n provocarea acutizrilor [1, 2, 3, 4, 5]. ns frecvena i rolul infeciei intestinale secundare n evoluia CUN sunt studiate insuficient. Datele despre rolul tratamentului antibacterian n colita ulceroas sunt controversate [6, 7, 8, 9]. Cu toate c antibioticele nu se includ n schemele standard de tratament al colitei ulceroase [10, 11], administrarea lor poate fi util n supresiunea infeciei condiionat-patogene n intestin i pentru profilaxia complicaiilor infecioase posibile. O abordare standardizat la moment nu exista. Indicarea fluorohinolonelor n combinaie cu metronidazol este o metoda efectiva de inhibare a florei intestinale anaerobe i aerobe

Nr.1 (313), 2010

Ciprofloxacin a fost indicat n doza de 1000 de mg n 2 prize, iar metronidazolul 1500 mg n 3 prize. n acest studiu toi pacienii administrau prednisolon n doze de 40-60 mg, n primele 10 zile; 30-40 n urmtoarele 2 sptmni, cu scderea treptata a dozei cu 5 mg per sptmna pn la sistarea complet la sptmna a 12-a de tratament. Mesalazina a fost indicat n doza de 3-4 grame per zi, iar n cazurile afectrii distale a fost utilizat tratament combinat: 3-4 grame, per os, i un gram, n microclisme sau n supozitoare. Dup obinerea remisiunii clinice, de obicei peste 4-8 sptmni, se trecea la tratamentul de meninere: 1-2 grame de mesalazina per zi. Gradul de activitate a bolii se determina la internare, peste 10 zile, peste 6 i peste 12 luni. Metodele de examinare a pacienilor. Diagnosticul de colit ulceroas nespecific a fost confirmat endoscopic, histologic i clinic. Pentru aprecierea gradului de activitate a bolii a fost folosit indexul modificat dup Truelove & Witts (tab. 1) i indexul de activitate MAYO (tab. 2). La necesitate, n debutul bolii se excludea infecia acut intestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia) prin investigaii microbiologice i serologice. Coprocultura se efectua pentru depistarea florei patogene i condiionat-patogene: tulpinile E. coli i Staphylococcus cu proprieti hemolizante, Acinetobacter, Proteus, Clostridium, Enterococcus, Klebsiella i altele. Pentru aprecierea activitii bolii i pentru determinarea corelaiilor clinico-biologice, s-au cercetat numrul de celule sangvine, nivelul de Hb, creatinin seric, albumin, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, VSH-ul, proteina C-reactiv, nivelul plasmatic al Na, K, Ca, Cl, Fe etc. Pentru analiza statistic s-au folosit criteriile 2, Fisher, t-criteriul Student i coeficientul de corelaie pentru indici parametrici i neparametrici. Pentru toate rezultate s-a calTabelul 1

culat veridicitatea statistic i nivelul p mai mic de 0,05 s-a considerat semnificativ.
Rezultate

Indexul modificat al activitii colitei ulceroase nespecifice dup Treulove & Witts
Indice Nr. de defecaii n 24 de ore Nr. de defecaii nocturne Snge n fecalii Chemri imperioase la defecaii Dureri abdominale Starea general Necesitatea preparatelor antidiareice ncordarea muchilor peretelui abdominal Puncte 0 1-2 nu nu 1 3-4 da rar 50% din defecaii la fiecare defecaie 2 5-6 3 7-9 4 10

La studiu au participat 156 de bolnavi cu colit ulceroas nespecific: 63 de brbai (40,4%) i 93 de femei (59,6%), cu vrsta cuprins ntre 16 i 77 de ani, vrsta medie 40,9 12,4. n tabelul 3 sunt artate caracteristicile demografice i clinice n aceste dou grupuri de pacieni: A cu semne de infecie intestinal secundar; i B fr acestea. La 47 de pacieni (30,1%) a fost determinat infecia secundar intestinal cu depistarea florei patogene (Stafilococcus aureus 7 pacieni; ali stafilococci hemolitici 5; E. coli hemolitic 18) i/sau a titrelor nalte ale unuia sau ale mai multora din microorganismele condiionat-patogene: Enterococcus 11 bolnavi; Citrobacter 10; Klebsiella 6; Proteus mirabilis 7; Clostridium 2; Acinetobacter 2 i altele. Cum se relev n tabelul 3, vrsta pacienilor n momentul acutizrii, vrsta n debutul bolii i durata bolii nu se deosebeau n ambele grupuri. Este inopinat faptul depistrii infeciei intestinale secundare mai frecvent la brbai (p = 0,007). La bolnavii cu infecia intestinal secundar se depisteaz mai frecvent afectare mai extins a colonului; de exemplu, rata colitei totale i celei subtotale este de 34,04% din cazuri n grupul A i de 19,26% n grupul B, dar aceasta tendina nu este semnificativ statistic (p = 0,071). Indexul activitii dup Truelove & Witts i dup MAYO a fost n medie mai nalt n grupul de pacieni cu infecii intestinale secundare (p < 0,001). Numrul de bolnavi cu indexul activitii maxim 11 a fost mai mare, de asemenea, n grupul A: 29,79% i 8,26%, dup Truelove & Witts, (p = 0,001), 19,15% i 3,67%, dup MAYO (p = 0,004). Aceste date permit s concluzionm c suprapunerea unei infeciei secundare agraveaz evoluia bolii. Cele mai informative criterii ale infeciei secundare sunt, dup rezultatele noastre, leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stnga i mrirea VSH-ului. Mrirea VSH-ului
Tabelul 2

Indexul activitii colitei ulceroase nespecifice dup MAYO

Indice Nr. de defecaii n 24 de ore 0 1 2 3 cu 1-2 cu 3-4 cu 5 defeobinuit defecaii defecaii caii mai mai mult mai mult mult urme de snge n eliminasnge n mai puin rea snnu 50% din de gelui fr defecaii 50% din scaun defecaii boala boala boala n norm uoar moderat sever hipehipereremie, mie exdesen ulceraii, n norm primat, vascular hemosau boala desenul ters, ragii neactiv vascular mucoasa spontane lipsete, uor traueroziuni mabil

nu nu foarte bun nu

da uoare bun da uoar uoar sau mosau moderat derat, localidifuz zat mode- puterrate nice Satisseverifc- tatemetoare die

Snge n scaun

severitate nalt

Starea general

nu

exprimat

Tabloul endoscopic

20

STUDII CLINICO-TIINIFICE
Tabelul 3

Caracteristicile demografice i clinico-biologice ale pacienilor

Caracteristicile Sexul masculin feminin Populaia urban rural Vrsta medie (ani) Vrsta medie n debutul bolii (ani) Durata bolii (ani) Indexul modificat Truelove & Witts Indexul Y Numrul de pacieni cu: indexul modificat Truelove &Witts 11 indexul Y 11 Localizarea afectrii: colita distal colita pe stnga colita subtotal i cea total Numrul de pacieni cu: leucocitoz (> 9109/mm3) deviere spre stnga n leucogram (> 6%) trombocitoz (> 320 103/mm3) VSH > 10, la brbai, i > 15, la femei majorarea nivelului de 2-globuline majorarea nivelului de -globuline proteina -reactiv pozitiv anticorpi antifosfolipidici pozitivi Hemoglobina (g/l) Eritrocitele (1012/l) Leucocitele (109/l) nesegmentate (%) segmentate (%) limfocite (%) monocite (%) Trombocitele (109/l) VSH-ul (mm/or) Hematocritul (%) Proteina total (g/l) albumin (%) globuline (%): 1 (%) 2 (%) (%) (%) ALT (UI/l) AST (UI/l) Fosfataza alcalin (UI/l) Gamaglutamiltranspeptidaza (UI/L) + (nmol/l) Na+ (nmol/l) Fe seric CIC Ig G Ig A Ig M 27 (57,5%) 20 (42,5%) 20 (42,6%) 27 (57,4%) 39,1512,82 35,3612,84 3,825,77 9,342,48 8,911,87 14 (29,79%) 9 (19,15%) 13 (27,66%) 18 (38,30%) 16 (34,04%) 26 (55,32%) 31 (65,96%) 11 (23,40%) 34 (72,34%) 38 (80,85%) 30 (63,83%) 16 (34,04%) 3 (6,38%) 112,9817,89 3,910,60 9,683,04 11,009,09 55,2412,66 23,119,31 6,333,33 379,75149,75 26,5016,08 33,165,64 68,398,72 45,288,41 7,472,46 12,482,44 12,412,23 21,615,61 36,5517,63 26,4312,56 182,3657,30 26,2614,83 4,330,45 140,863,79 12,339,90 130,1140,43 1659,50598,80 261,17101,17 169,7568,73 36 (33,0%) 73 (67,0%) 48 (44,0%) 61 (56,0%) 41,6812,30 37,8213,10 3,693,61 6,742,35 6,832,30 9 (8,26%) 4 (3,67%) 48 (44,04%) 40 (36,70%) 21 (19,26%) 10 (9,17%) 9 (8,26%) 13 (11,93%) 41(37,61%) 75 (68,81%) 57 (52,29%) 29 (26,61%) 36 (33,03%) 121,0422,16 4,100,63 6,741,90 2,552,56 61,098,06 27,806,72 5,832,88 285,46108,45 14,5711,33 37,066,41 71,758,39 48,176,88 7,211,82 11,452,38 13,312,77 19,333,71 40,3123,05 29,2613,06 195,5641,17 30,6717,00 4,580,41 144,516,57 9,415,18 133,6333,50 1809,81612,45 270,19107,74 170,1960,77 Pacienii cu infecie secundar intestinal, (n = 47) Pacienii fr semne de infecie secundar intestinal, (n = 109)

= 0,0071

N1 N2 N2 N2 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0013 = 0,0043

N3 = 0,0713

= 0,0003 = 0,0003 N3 = 0,0003 N3 N3 N3 = 0,0003 N2 N2 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0002 N2 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0252 = 0,0262 N2 = 0,0152 N2 = 0,0032 N2 N2 N2 N2 = 0,0002 = 0,0002 = 0,0172 N2 N2 N2 N2

N = nesemnificativ; 1 = criteriul 2 cu corecie la continuitate; 2 = criteriul Student; 3 = criteriul 2.

21

Nr.1 (313), 2010

Tabelul 4 Caracteristice demografice i clinico-biologice ale pacienilor din grupul de tratament i din cel de control
Caracteristici Sexul masculin feminin Vrsta medie (ani) Vrsta medie la debutul bolii (ani) Durata bolii (ani) Indexul modificat Truelove & Witts Indexul Y Numrul de pacieni cu: indexul modificat Truelove & Witts 11 indexul Y 11 flora patogen flora condiionat-patogen Localizarea afectrii: colita distal colita pe stnga colita subtotal i cea total Numrul de pacieni cu: leucocitoz (> 9 109/mm3) deviere spre stnga n leucogram (> 6%) trombocitoz (> 320 103/mm3) VSH > 10, la brbai, i > 15, la femei Hemoglobina (g/l) Eritrocitele (1012/l) Leucocitele (109/l) nesegmentate (%) segmentate (%) limfocite (%) monocite (%) Trombocitele (109/l) VSH-ul (mm/or) Hematocritul (%) Proteina total (g/l) albumin (%) globuline (%): 1 (%) 2 (%) (%) (%) ALT (UI/l) AST (UI/l) Fosfataza alcalin (UI/l) Gamaglutamiltranspeptidaza (UI/L) + (nmol/l) Na+ (nmol/l) Fe seric CIC Ig G Ig A Ig M 15 (60,00%) 10 (40,00%) 38,8813,35 35,1613,10 3,506,04 9,442,16 9,041,62 7 (28,00%) 5 (20,00%) 17 (68,00%) 8 (32,00%) 12 (48,00%) 8 (32,00%) 5 (20,00%) 17 (68,00%) 17 (68,00%) 8 (32,00%) 20 (80,00%) 112,7521,51 4,020,72 10,423,09 12,5410,68 52,4613,97 23,6510,08 6,783,34 390,50168,61 27,0816,57 32,725,86 66,867,24 45,529,45 7,031,97 11,882,78 13,141,76 23,457,33 38,179,89 27,5812,86 143,0046,51 24,337,05 4,210,46 139,93,60 10,079,07 133,5055,74 1558,03542,36 256,25124,68 177,0363,12 13 (59,09%) 9 (40,91%) 39,4512,51 35,6012,83 4,185,56 9,232,84 8,772,16 6 (27,27%) 4 (18,18%) 13 (59,09%) 9 (40,91%) 7 (31,81%) 10 (45,45%) 5 (22,73%) 9 (40,91%) 14 (63,64%) 3 (13,64%) 14 (63,64%) 113,2313,37 3,790,42 9,882,84 9,326,81 58,2710,54 22,558,63 5,863,33 364,67101,08 25,8615,88 34,675,26 69,718,88 45,128,08 8,332,39 12,842,29 12,982,45 20,604,51 35,8514,87 24,9212,46 197,1356,20 26,809,88 4,470,41 142,013,82 13,998,39 125,6040,58 1720,91627,71 272,13144,02 153,4282,12 N1 N2 N2 N2 N2 N2 N3 N3 N3 Grup de tratament (n = 25) Grup de control (n = 22)

N3

N3 N3 N4 N3 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 = 0,047 N2 N2 N2 N2 N2 = 0,0002 N2 = 0,048 N2 N2 N2 N2 N2 N2

N = nesemnificativ; 1 = criteriul 2 cu corecie la continuitate; 2 = criteriul Student; 3 = criteriul 2; 4= criteriul Fisher.

coreleaz cu indexul activitii, ndeosebi cu indexul activitii Truelove & Witts (r = 0,59, p < 0,001). Numrul semnificativ mai mare al bolnavilor cu VSH-ul mrit n grupul A, com22

parativ cu grupul B (72,34% i 37,61%, respectiv; p < 0,001) poate fi explicat prin numrul mai mare de bolnavi cu grad nalt al activitii bolii n grupul A. Cantitatea de leucocite i

STUDII CLINICO-TIINIFICE
de neutrofile nu are o corelaie cert cu gradul activitii bolii: coeficientul corelaiei Pirson ntre indexul activitii Truelove & Witts i nivelul de leucocite/neutrofile este 0,2/0,22, respectiv. n acelai timp, numrul de pacieni cu leucocitoz i cu deviere spre stnga a formulei leucocitare este mult mai mare n grupul A, comparativ cu grupul B: 55,32% i 65,96%, comparativ cu 9,17% i cu 8,26%, p < 0,001. Probabil leucocitoza pronunat i devierea spre stnga a formulei leucocitare reflect nu att grad de activitate a colitei ulceroase, ct suprapunerea unei infecii intestinale secundare. Numrul de pacieni cu nivel majorat al altor indici ai sindromului inflamator general, aa ca 2-, -globulinele, trombocitele, proteina C-reactiv pozitiv a fost acelai n ambele grupuri. ns analiza comparativ a datelor medii a artat scderea semnificativ a trombocitelor (p < 0,005), a hematocritului (p < 0,005), a proteinei generale (p < 0,05), a albuminelor (p < 0,05) i mrirea nivelului 2 (p < 0,05) i al -globulinelor (p < 0,005) n grupul A. Probele biochimice ale ficatului i indicii imunologici nu se deosebeau veridic n grupurile supuse studiului (tab. 3). Din 47 de bolnavi cu infecie intestinal secundar, tratamentul antibacterian a fost efectuat la 25 de bolnavi (grupul de tratament) i 22 de bolnavi au constituit grupul de control. Caracteristicile demografice i clinice ale grupurilor sunt expuse n tabelul 4. Nu a fost depistat o diferen semnificativ n grupurile de tratament i de control n funcie de sex, vrst, durat a bolii, localizare a procesului patologic n colon i gradul de severitate a bolii. Nu a fost atestat o diferen semnificativ, de asemenea, conform indicilor principali de laborator, ceea ce permite de conchis c randomizarea pacienilor a fost adecvat. n rezultatul tratamentului efectuat starea pacienilor s-a ameliorat semnificativ n ambele grupuri (tab. 5). n grupul de tratament au fost depistate rezultate mai semnificative: indexul modificat de activitate dup Truelove & Witts peste 10 zile s-a redus pn la 3,56 1,92, n grupul de tratament, i pn la 5,093,21, n grupul de control (p < 0,05). Deja peste 10 zile n grupul de tratament nu au fost pacieni cu grad sever de acutizare, au rmas 2 bolnavi (8,0%) cu grad moderat i 11 bolnavi (44,0%) au fost n stare de remisiune clinic. n acelai timp, n grupul de control au rmas 6 pacieni (27,3%) cu activiti sever i moderat, dar remisiune clinic a fost obinut numai la 6 bolnavi (27,3%). n aceast perioad nu a fost evideniat diferen semnificativ n grupuri studiate conform indicilor principali de laborator. Probabil indicele biologice se normalizeaz mai lent, comparativ cu semne clinice. Peste 30 de zile a fost obinut o diferen veridic mai semnificativ dintre grupurile de tratament i de control (tab. 5). Indexul modificat de activitate dup Truelove & Witts s-a redus pn la 2,38 1,25, n grupul de tratament, i pn la 4,73 2,41, n grupul de control (p < 0,001). n grupul de tratament pacieni cu grad sever i moderat de acutizare nu au rmas i la 19 bolnavi (79,2%) a fost obinut remisiunea clinic. n acelai timp, n grupul de control la 6 pacieni (27,3%) se meninea activitatea moderat a CUN i numai la 4 bolnavi (18,2%) a fost obinut remisiunea stabil (p < 0,001). n grupul de tratament peste 30 de zile nu au rmas niciun pacient cu leucocitoz i cu deviere a formulei leucocitare sau cu accelerarea VSH-ul, n timp ce, n grupul de control aceiai indici au fost majorai n > 25% din cazuri, iar devierea formulei leucocitare s-a pstrat la 54,5% dintre bolnavi. Numrul mediu al leucocitelor n grupul de tratament a fost de 6,15 3,93x109/mm3, n grupul de control de 9,43 4,53x109/mm3 (p < 0,01). Deci remisiunea a fost obinut mai repede i la numr mai mare de pacieni n grupul de tratament, pe cnd n grupul de control la a 30-a zi de monitorizare 6 bolnavi (27,3%) au fost transferai la alte scheme de tratament din cauza lipsei de rspuns adecvat la terapie.
Tabelul 5

Gradul activitii bolii i indicii principali de laborator peste 10 i peste 30 de zile de tratament n grupurile de tratament i de control
Caracteristici Indexul Truelove & Witts Numrul de pacieni cu: indexul Truelove & Witts 11 (boala sever) 6-10 (boala moderat) 3-5 (boala uoar) 2 (remisiune) Numrul de pacieni cu: leucocitoz (> 9 109/mm3) deviere spre stnga ( > 6%) trombocitoz ( > 320 103/mm3) VSH >10, la brbai, i >15, la femei Leucocitele (109/l) 8(32,0%) 8(32,0%) 8(32,0%) 14(56,0%) 8,464,01 9(40,9%) 11(50,0%) 3(13,6%) 9(40,9%) 8,983,64 N2 N2 N3 N2 N1 0 0 3(12,5%) 0 6,153,93 6(27,3%) 12(54,5%) 5(22,7%) 6(27,3%) 9,434,53 = 0,0083 = 0,0003 N3 = 0,0083 = 0,011 0 2 (8,0%) 12(48,0%) 11(44,0%) 1(4,5%) 5(22,7%) 10(45,5%) 6(27,3%) N2 0 0 5(20,8%) 19(79,2%) 0 6(27,3%) 12(54,5%) 4(18,2%) = 0,0002 Peste 10 zile Grup de tratament Grup de control (n = 25) (n = 22) 3,561,92 5,093,21 = 0,051 Peste 30 de zile Grup de tratament Grup de control (n = 24) (n = 22) 2,381,25 4,732,41 = 0,0001

N = nesemnificativ; 1 = criteriul Student; 2 = criteriul 2; 3 = criteriul Fisher

23

Nr.1 (313), 2010

Tabelul 6

Evoluia bolii pe parcursul a12 luni de supraveghere

Indice Meninere a remisiunii O acutizare 2 i mai multe acutizri sau schimbare a schemei de tratament Colectomie Grup de tratament (n = 24) 20 (83,3%) 4 (16,7%) 0 0 Peste 6 luni Grup de control (n = 22) 9 (40,9%) 4 (18,2%) 9 (40,9%) 0 = 0,0081 N2 = 0,0002 N2 Grup de tratament (n = 24) 13 (54,2%) 9 (37,5%) 2 (8,3%) 0 Peste 12 luni Grup de control (n = 22) 0 4 (18,2%) 18 (81,8%) 2 (9,1%) = 0,0002 N2 = 0,0002 N2

N = nesemnificativ; 1 = criteriul 2; 2 = criteriul Fisher

Evoluia bolii n grupurile de studiu pe parcursul urmtoarelor 12 luni este redat n tabelul 6. Observaiile ulterioare au artat: peste 6 luni n remisiunea meninut se aflau 20 de bolnavi (83,3%), din grupul de tratament, i numai 9 (40,9%), din grupul de control (p < 0,005). Pe parcursul primelor 6 luni de supraveghere niciun bolnav din grupul de tratament nu a prezentat mai mult de o acutizare i nuci la un pacient nu a fost modificat schema de tratament. n acelai timp, n grupul de control la 9 bolnavi s-a atestat mai mult dect o acutizare sau nu s-a obinut remisiunea complet; fapt care a necesitat schimbarea schemei de tratament (inclusiv adugarea tratamentului antibacterian i a corticosteroizilor parenteral). Peste 12 luni de monitorizare, meninerea remisiunii s-a depistat la 13 bolnavi (54,2%), n grupul de tratament, dar n grupul de control remisiunea nu a fost obinut nici la un pacient (p < 0,001). Majoritatea bolnavilor din grupul de control (18 bolnavi, 81,8%) au avut 2 i mai multe acutizri, iar 17 dintre ei (77,3%) au fost transferai la alte scheme de tratament i la 2 bolnavi (9,1%) a fost efectuat colectomia dup indicaii absolute (la 1 pacient hemoragie profuz, la altul perforaia colonului). n acelai timp, n grupul de tratament au fost doar 2 bolnavi cu mai mult dect o acutizare i la ambii n analiza bacteriologic repetat a maselor fecale s-a depistat o disbioz pronunat, din care cauza a fost efectuat tratamentul antibacterian repetat (cu rifaximin). Aadar, n grupul de tratament se nregistreaz o diminuare mai expresiv a bolii, comparativ cu grupul de control. Introducerea ciprofloxacinei i a metronidazolululi n schemele standard de tratament al acutizrilor severe i moderate ale colitei ulceroase nespecifice a contribuit la reducerea relativ a riscului de o acutizare cu 72% (tab. 7), iar riscul de dou i mai multe acutizri cu 89,9%. Tabelul 7 Reducere absolut i relativ a riscului de acutizri pe parcursul a 12 luni de supraveghere
Risc O acutizare 2 i mai multe acutizri sau schimbare a schemei de tratament Reducere absolut a riscului 42,4 73,5 Reducere relativ a riscului 72% 89,9%

Discuii

Datele literaturii contemporane de specialitate despre eficacitatea tratamentului antibacterian n CUN sunt contradictorii. Tradiional, nc din anii 70-80 ai secolului XX, antibioticele au fost folosite n tratamentul combinat al acutizrilor severe n CUN. ns investigaiile controlate ulterioare au artat lipsa efectului de la introducerea n schemele standard a tratamentului de 7 zile de vancomicin peroral [7], a tratamentului de 5 zile de metronidazol intravenos [6], a tratamentului de 10 zile de ciprofloxacin peroral [8] sau intravenos [9]. Aceasta a contribuit la excluderea tratamentului antibacterian din ghidurile naionale i internaionale de management al CUN [10, 11]. n Consensus de management al bolilor inflamatorii intestinale pentru regiunea Asia-Pacific se specific introducerea antibioticelor n complicaiile infecioase ale CUN [12]. Dar trebuie de menionat faptul, c n investigaiile susnumite tratamentul antibacterian era indicat la toi pacieni cu colita ulceroas nespecific, forma sever i cea foarte sever, fr a ine cont de prezena sau de absena semnelor infeciei secundare. Acest fapt, probabil, nu a permis obinerea rezultatelor pozitive statistic veridic semnificative, cu toate c toi autorii observau o tendin de evoluie mai favorabil n rezultatul tratamentului antibacterian. Conform datelor oferite de literatura de specialitate [2, 4] i conform datelor din studiul actual, prezena infeciei secundare nu este obligatorie la pacienii cu CUN sever i moderat (dup datele noastre 30,1%). Deci numai la aceti pacieni severitatea bolii poate fi cauzat de suprapunerea infeciei intestinale secundare i deci numai aceasta i necesit tratament antibacterian. La majoritatea pacienilor severitatea acutizrilor este condiionat, probabil, de alte cauze, inclusiv de agresiune autoimun, i administrarea suplimentar a antibioticelor nu este eficient. n acelai timp, studiile controlate au artat eficacitatea tratamentului antibacterian combinat cu ciproflocacin i cu metronidazol n boala Chron [13, 14] i n alte patologii intestinale [3]. Studiul original efectuat n rile scandinave de ctre Turunen U. et al. 15] a demonstrat efectul benefic al tratamentul de lung durat (6 luni) cu ciprofloxacin, pentru obinerea i pentru meninerea remisiunii n CUN. Rezultatele veridic mai semnificative au fost obinute peste 3 luni de tratament, iar apoi diferenele dintre grupurile de tratament
24

STUDII CLINICO-TIINIFICE
i de control s-au micorat considerabil. Posibil tratamentul ndelungat antibacterian cauzeaz o disbioz intestinal persistent care influeneaz nociv evoluia bolii.
Concluzii
7. Dickinson R. J., OConnor H. J., Pinder I. et al. Double blind controlled trial of oral vancomycin as adjunctive treatment in acute exacerbations of ulcerative colitis. Gut., 1985; 26: 1380-84. 8. Mantzaris G. J., Archavlis E., Christoforidis P. et al. A prospective randomized controlled trial of oral ciprofloxacin in acute ulcerative colitis. American Journal of Gastroenterology, 1997; 92: 454-6. 9. Mantzaris G. J., Petraki E., Archavlis E. et al. prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2001; 36: 971-4. 10. Carter M. J., Lobo A. J., Travis S. P. L. on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut., 2004; 53(Suppl. V): v1-v16. 11. Kornbluth A., Sachar D. B. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults (Update): American College of Gastroenterology, practice Parameters Committee. American Journal of Gastroenterology, 2004; 99: 1371-85. 12. Qin Ouyang., Rakesh Tandon., Goh K. L. et al. Management consensus of inflammatory bowel disease for the Asia-Pacific region. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2006 (21): 1772-82. 13. Greenbloom S. L., Steinhart H. A., Greenberg G. R. Ciprofloxacin and metronidazole for active Crohns disease. Canadian Journal of Gastroenterology, 1998; 12: 53-6. 14. Prantera C., Zannoni F., Scribano M. L. et al. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohns disease: a randomized, controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin. American Journal of Gastroenterology, 1996; 91: 328-32. 15. Turunen U. M., Farkkila M., Hakala K. et al. Long-term treatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebocontrolled study. Gastroenterology, 1998; 115: 1072-78.

Studiul actual a demonstrat c infecia intestinal secundar deseori agraveaz acutizrile moderate i severe ale CUN (30,1% din cazuri). Leucocitoza cu deviere a formulei leucocitar spre stnga i mrirea considerabil a VSH-ului reprezint criterii informative n infecia intestinal secundar. Pentru depistarea infeciei intestinale secundare este necesar de efectuat analiza bacteriologic a maselor fecale. Rezultatul investigaiei date confirm faptul c tratament antibacterian de scurt durat (10 zile) cu ciprofloxacin i cu metronidazol diminueaz esenial evoluia bolii la bolnavii cu acutizri severe i moderate ale colitei ulceroase nespecifice, complicate cu o infecie intestinal secundar.
Bibliografie
1. Asakura H., Suzuki K., Kitahora T., Morizane T. Is there a link between food and intestinal microbes and the occurrence of crohns disease and ulcerative colitis? Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2008; 23: 1794-1801. 2. Ng S. C., Hart A. L., Kamm M. A. et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflammatory Bowel Disease, 2009; 15: 300-10. 3. OHara A. M., Shanahan F. : . . 2008; 1: 236-247. 4. Tamboli C. P., Neut C., Desreumaux P. et al. Dysbiosis in inflammatory bowel disease. Gut., 2004; 53: 1-4. 5. Vanderpool Ch., Fang Yan., Polk D. B. Mechanisms of probiotic action: implications for therapeutic applications in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease 2008; 14: 1585-96. 6. Chapman R. W., Selby W. S., Jewell D. P. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct to corticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut., 1986; 27: 1210-12.

Svetlana urcan, dr., confereniar cercettor Laboratorul Gastroenterologie USMF NicolaeTestemianu Chiinu, Str. N. Testemianu, 29 Tel.: 403519, 205539 E-mail: veisa@mail.ru Recepionat 14.12.2009

Colecistostostomia laparoscopic n tratamentul colecistitei acute la bolnavii de vrst avansata

I. Ciutac
Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi, Curs Endoscopie, USMF Nicolae Testemianu
Laparoscopic Cholecystostomy in Treatment of Acute Cholecystitis in Elderly and Senile Patients The study analyzed treatment outcomes of 401 elderly and senile patients (61-99 years old) with different associated diseases posing major surgical risk. Following minimally invasive surgical procedures all patients underwent different variants of laparoscopic cholecystostomy with lithextraction as a preventive or definitive stage of surgical treatment. 1.2% (5) of the patients died of complications. In the control group of 104 comparable patients who underwent classic surgery the mortality rate was 19.2% (20). Minimally invasive laparoscopic methods led to a considerable reduction of the mortality rate to nearly 1/16 of those undergoing traditional surgery. Key wods: laparoscopic cholecystostomy, elderly and senile patients.

25