BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang Radiografi merupakan alat bantu yang berharga dalam perawatan kesehatan mulut dari bayi, anak, remaja, dan orang-orang dengan kebutuhan khusus. Radiografi digunakan untuk mendiagnosa penyakit mulut dan untuk memantau perkembangan dentofacial dan kemajuan terapi. Rekomendasi pedoman ADA / FDA tersebut dikembangkan untuk melayani sebagai tambahan pertimbangan dokter gigi profesional. Waktu pemeriksaan awal radiografi tidak harus didasarkan pada usia pasien, namun pada keadaan masing-masing individu . Karena setiap pasien berbeda, kebutuhan untuk radiografi gigi dapat ditentukan hanya setelah meninjau riwayat kesehatan dan gigi pasien, melengkapi pemeriksaan klinis, dan faktor lingkungan yang mempengaruhi kesehatan mulut pasien. Radiografi hanya diambil bila ada harapan bahwa hasil diagnostik akan

mempengaruhi perawatan pasien. AAPD mengakui bahwa mungkin ada keadaan klinis yang radiograf tunjukkan, namun gambar diagnostik tidak dapat diperoleh. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak dapat bekerja sama atau dokter gigi mungkin memiliki kemampuan yang kurang untuk radiografi intraoral. Jika radiograf diagnostik didapat, dokter gigi harus berunding dengan orang tua untuk menentukan teknik manajemen yang tepat (misalnya, pencegahan / restoratif, perbaikan perilaku, penundaan, rujukan), memberikan pertimbangan terhadap risiko relatif dan manfaat dari berbagai pilihan pengobatan bagi pasien. Karena efek dari paparan radiasi terakumulasi , setiap upaya harus dilakukan untuk meminimalkan terpaparnya pasien.Peralatan radiologi yang penting (misalnya, penggunaan celemek timah hitam, kerah timbal, dan film kecepatan tinggi) . Dokter gigi harus mempertimbangkan resiko pasien radiografi yang terkena paparan radiasi. Teknologi baru pencitraan yaitu, cone beam computed tomography (CBCT) telah mempunyai kemampuan 3-dimensi yang memiliki banyak aplikasi dalam kedokteran gigi. Pedoman berbasis bukti dan kebijakan saat ini sedang dalam pengembangan oleh organisasi seperti American Academy of Oral dan Maxillofacial Radiologi (AAOMR) . Kegunaan dan masa depan CBCT telah ditinjau dengan pengenalan masalah yang berkaitan dengan kriteria,

konsekuensi, dan pertimbangan medis. Hal ini menunjukkan perlunya standar ketentuan perawatan. Karena teknologi ini memiliki potensi untuk menghasilkan data dalam jumlah besar dan pencitraan yang baik, penting untuk menafsirkan semua informasi yang diperoleh, termasuk yang mungkin berada di luar kebutuhan diagnostik langsung dari praktisi.

1.2 Tujuan

The American Academy of Pediatric Kedokteran Gigi (AAPD) bertujuan untuk membantu para praktisi membuat keputusan klinis mengenai pilihan yang tepat dari radiograf gigi sebagai bagian dari evaluasi perawatan bayi, anak, remaja, dan anak dengan kebutuhan perawatan kesehatan khusus. Pedoman ini dapat digunakan untuk mengoptimalkan perawatan pasien, meminimalkan beban radiasi, dan menemukan diagnosa yang akurat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Radiografi di Kedokteran Gigi Orang yang pertama kali menggunakan radiografi adalah W.G.Morton diAmerika pada tahun 1896, kemudian C. Edmund Kells adalah dokter gigi pertama yang menganjurkan penggunaan radiografi secara rutin pada praktek dokter gigi.Radiografi dapat menjadi dasar rencana perawatan dan mengevaluasi perawatan yang telah dilakukan. Radiografi dapat digunakan untuk memeriksa struktur yang tidak terlihat pada pemeriksaan klinis. Kegunaan foto Rontgen gigi yaitu: 1. Untuk mendeteksi lesi, dll. 2. Untuk membuktikan suatu diagnosa penyakit. 3. Untuk melihat lokasi lesi/benda asing yang terdapat pada rongga mulut. 4. Untuk menyediakan informasi yang menunjang prosedur perawatan. 5. Untuk mengevaluasi pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi. 6. Untuk melihat adanya karies, penyakit periodontal dan trauma.

7. Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktuwaktu. ( Haring. 2000) Menurut Brocklebank (1977), proyeksi radiografi yang digunakan di kedokteran gigi yaitu: 1. Intra oral dengan teknik, terdiri dari: a. Periapikal. b. Bite wing c. Oklusal foto Teknik intra oral merupakan yang paling sering dipakai oleh dokter gigi. 2. Ekstra oral dengan teknik, terdiri dari: a. Panoramik b. Lateral foto c. Cephalometri d. PA, AP e. Proyeksi Waters f. Proyeksi reverse g. Proyeksi submento vertex 2.2 Jenis-jenis Foto Rontgen Gigi Secara garis besar foto Rontgen gigi, berdasarkan teknik pemotretan dan penempatan film, dibagi menjadi dua: foto Rontgen Intra oral dan foto Rontgen extra oral. 2.2.1 Teknik Rontgen Intra oral Teknik radiografi intra oral adalah pemeriksaan gigi dan jaringan sekitar secara radiografi dan filmnya ditempatkan di dalam mulut pasien. Untuk mendapatkan gambaran lengkap rongga mulut yang terdiri dari 32 gigi diperlukan kurang lebih 14 sampai 19 foto. Ada tiga pemeriksaan radiografi intra oral yaitu: pemeriksaan periapikal, interproksimal, dan oklusal. (Brocklebank. 1997) 2.2.1.1 Teknik Rontgen Periapikal

Teknik ini digunakan untuk melihat keseluruhan mahkota serta akar gigi dan tulang pendukungnya. Ada dua teknik pemotretan yang digunakan untuk memperoleh foto periapikal yaitu teknik paralel dan bisektris, yang sering digunakan di RSGM adalah teknik bisektris. 2.2.1.2 Teknik Bite Wing Teknik ini digunakan untuk melihat mahkota gigi rahang atas dan rahang bawah daerah anterior dan posterior sehingga dapat digunakan untuk melihat permukan gigi yang berdekatan dan puncak tulang alveolar. Teknik pemotretannya yaitu pasien dapat menggigit sayap dari film untuk stabilisasi filmdi dalam mulut. 2.2.1.3 Teknik Rontgen Oklusal Teknik ini digunakan untuk melihat area yang luas baik pada rahang atas maupun rahang bawah dalam satu film. Film yang digunakan adalah film oklusal. Teknik pemotretannya yaitu pasien diinstruksikan untuk mengoklusikan atau menggigit bagian dari film tersebut.

2.2.2 Teknik Rontgen Ekstra Oral Foto Rontgen ekstra oral digunakan untuk melihat area yang luas pada rahang dan tengkorak, film yang digunakan diletakkan di luar mulut. Foto Rontgen ekstra oral yang paling umum dan paling sering digunakan adalah foto Rontgen panoramik, sedangkan contoh foto Rontgen ekstra oral lainnya adalah foto lateral, foto antero posterior, foto postero anterior, foto cephalometri, proyeksi-Waters, proyeksi reverse-Towne, proyeksi Submentovertex.( Haring. 2000) 2.2.2.1 Teknik Rontgen Panoramik Foto panoramik merupakan foto Rontgen ekstra oral yang menghasilkan gambaran yang memperlihatkan struktur facial termasuk mandibula dan maksila beserta struktur pendukungnya. Foto Rontgen ini dapat digunakan untuk mengevaluasi gigi impaksi, pola erupsi, pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi, mendeteksi penyakit dan mengevaluasi trauma.

2.2.2.2 Teknik Lateral Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan sekitar lateral tulang muka, diagnosa fraktur dan keadaan patologis tulang tengkorak dan muka. 2.2.2.3 Teknik Postero Anterior Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan penyakit, trauma, atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan tengkorak. Foto Rontgen ini juga dapat memberikan gambaran struktur wajah, antara lain sinus frontalis dan ethmoidalis, fossanasalis, dan orbita. 2.2.2.4 Teknik Antero Posterior Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat kelainan pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis, sinus ethmoidalis, serta tulang hidung. 2.2.2.5 Teknik Cephalometri Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat tengkorak tulang wajah akibat trauma penyakit dan kelainan pertumbuhan perkembangan. Foto ini juga dapat digunakan untuk melihat jaringan lunak nasofaringeal, sinus paranasal dan palatum keras. 2.2.2.6 Proyeksi Waters Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, sinus orbita, sutura zigomatiko frontalis, dan rongga nasal. 2.2.2.7 Proyeksi Reverse-Towne Foto Rontgen ini digunakan untuk pasien yang kondilusnya mengalami perpindahan tempat dan juga dapat digunakan untuk melihat dinding postero lateral pada maksila. 2.2.2.8 Proyeksi Submentovertex Foto ini bisa digunakan untuk melihat dasar tengkorak, posisi kondilus, sinus sphenoidalis, lengkung mandibula, dinding lateral sinus maksila, dan arcus zigomatikus. 2.3 Pengaruh Radiasi Terhadap Sistem Biologi Dosis limit

Pengenalan dari bahaya efek radiasi dan resiko yang mungkin terjadi menyebabkan National Council on International Commission on Radiological Protection (ICRP) untuk menetapkan tuntunan mengenai pembatasan jumlah radiasi yang diterima oleh petugas dan masyarakat. Sejak ditetapkan tahun 1930, dosis limit ini telah diperbaiki beberapa kali. Perbaikan ini hasil dari meningkatnya pengetahuan yang diperoleh selama bertahun-tahun mengenai efek membahayakan radiasi dan kemampuan untuk menggunakan radiasi secara efisien. Dosis limit paparan karena pekerjaan ditetapkan untuk meyakinkan kemungkinan terjadinya efek stokastik rendah dan menguntungkan secara ekonomik. Pelaksanaan dosis limit ini harus dipastikan bahwa pelaksanaan dosis limit pada pekerja radiasi yang dapat menyebabkan kanker tidak lebih besar dari pekerja non radiasi. Dosis limit pada masyarakat ditetapkan 10 % dari pekerja radiasi. Dosis limit yang rendah ini diatur karena merupakan resiko yang tidak perlu, variasi dalam resiko kematian dan tingkat paparan akibat radiasi alam serta kisaran yang lebih luas dari orang yang sensitive terhadap radiasi ditemukan pada masyarakat umum. Dosis individu yang dapat diabaikan, ditetapkan oleh NCRP dipertimbangkan sebagai dosis paparan radiasi yang tidak membahayakan. Berlawanan dengan persetujuan council mengenai hipotesis non ambang dengan tujuan pengamanan radiasi, dipercaya bahwa pengaruh dari paparan radiasi yang besar dapat diabaikan. Prinsip dari proteksi radiasi harus dikenali oleh setiap orang. Hal ini berdasarkan pada prinsip ALARA (As Low As Reasonably Achievable) yang menyebutkan bahwa sekecil apapun dosis radiasi efek stokastik tetap dapat timbul. Data terbaru yang tersedia menyebutkan bahwa pekerja industri sesuai dengan prinsip ini, selama dosis rata-rata individu sebesar 1,56 mSv, 3 % dari dosis. Dosis limit ditetapkan oleh NCRP dan ICRP organisasi swasta non profit yang tidak memiliki kekuatan hukum, maka setiap pengguna radiasi ionisasi harus berkonsultai dengan biro pengontrol radiasi di negaranya untuk memperoleh informasi penggunaan dan hukum terbaru. Dosis limit paparan ini hanya berlaku pada sumber radiasi buatan dan tidak berlaku pada radiasi alam atau paparan sinar X yang diterima pasien pada prosedur radiografis saat tindakan medis dan dental (White & Pharoah, 2000). Nilai batas dosis yang ditetapkan oleh BAPETEN, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Bapeten No. 01/KaBAPETEN/V-99 yaitu mengenai penerimaan dosis yang tidak boleh dilampaui oleh seorang pekerja radiasi dan anggota masyarakat selama jangka waktu 1 tahun, tidak bergantung pada laju dosis tetapi tidak termasuk penerimaan dosis dari penyinaran medis danpenyinaran alam. Nilai batas dosis bukan batas tertinggi yang apabila dilampaui seseorang akan mengalami akibat

merugikan yang nyata. Meskipun demikian setiap penyinaran yang tidak perlu harus dihindari dan penerimaan dosis harus diusahakan serendah-rendahnya. Nilai batas dosis tersebut ditetapkan sebagai berikut : 1). Nilai batas dosis bagi pekerja radiasi untuk seluruh tubuh 50 mSv per tahun 2). Nilai batas dosis untuk anggota masyarakat umum untuk seluruh tubuh 5 mSv per tahun. Dalam penyinaran lokal pada bagian-bagian khusus dari tubuh, dosis rata-rata dalam tiap organ atau jaringan yang terkena harus tidak lebih dari 50mSv (Depkes, 2006). 2.4 Paparan pasien dan dosis Dosis pasien dari radiografi dental biasanya sebesar yang diterima organ target, ukuran yang paling umum adalah paparan pada kulit atau permukaan. Paparan permukaan yang diperoleh secara langsung merupakan cara paling mudah untuk mencatat paparan pasien terhadap sinar X. Rincian jumlah yang kecil tetap dipakai untuk menghitung dosis yang diterima oleh organ yang berada atau dekat dengan titik pengukuran. Target organ lain umumnya termasuk sumsum tulang, kelenjar tiroid dan gonad. Dosis aktif sumsum tulang merupakan ukuran yang penting karena merupakan target organ yang dipercaya bertanggung jawab atas leukemia akibat radiasi. Faktor-faktor yang harus diperhatikan pada paparan berlebihan di tiroid adalah bahwa kelenjar ini mempunyai rata-rata kecenderungan kanker yang tinggi. Dosis gonad penting karena respek genetik terhadap paparan. 2.4.l Dosis Aktif Sumsum Tulang Dosis aktif sumsung tulang berasal dari dosis jaringan spesifik yang sesuai dengan efek stokastik sebagian, leukemia. Dosis akut sumsum tulang adalah dosis radiasi rata-rata yang terdapat pada seluruh sumsum tulang aktif. Dosis sumsum tulang aktif yang berasal dari survey intraoral seluruh mulut dengan sudut bundar sekitar 0,142 mSv. Sekali terekspos dengan sudut rectangular hanya sekitar 0,06 mSv. Radiografik panoramik memberikan dosis sumsum tulang aktif sekitar 0,01 mSv/ film. Sebagai perbandingan dosis tulang aktif dalam 1 film thorax adalah 0,03 mSv. 2.4.3 Dosis Tiroid

Besarnya kelenjar tiroid merupakan faktor penting dalam menentukan besarnya dosis yang diterima. Sebagai contoh pemeriksaan radiografi dari spina servikal dapat menerima 4 paparan terpisah dari dosis total, yaitu sekitar 5,5 mGy. Selama pemeriksaan, kelenjar tiroid berada di pusat radiasi. Disisi lain radiografi thorax hanya memberi dosis tiroid sebesar 0,01 mGy, umumnya dari radiasi sinar hambur. Beberapa studi melaporkan bahwa dosis tiroid dari radiografik oral relative rendah. Pemeriksaan mulut komplit dengan film A21 memberikan dosis tiroid 0,94 mGy, nilai ini 1/6 dari pemeriksaan radiografi sinar servikal. Dosis tiroid dalam radiografi panoramik sekitar 74 Gy, 1% dari pemeriksaan spina servikal. 2.4.4 Dosis Gonad Radiografi pada abdomen memberikan dosis paling tinggi pada gonad;radiografi pada kepala, leher dan ekstremitas menghasilkan dosis paling rendah.Sebagai contoh radiografi pada ginjal, ureter dan empedu ( retrograde pyelogram ) dilaporkan memberikan dosis gonad 1,07 mGy pada wanita dan 0,08 mGy pada pria, ketika dosis radiografi tengkorak kurang dari 0,005 mGy pada keduanya. Sebagai kategori umum, pemeriksaan sinar X dental hanya memberikan dosis secara umum 1,0 mGy. Kontribusi ini hanya 0,003 % dari rata-rata paparan pada umumnya. 2.4.5 Dosis Efektif Penting untuk dibuat perbandingan langsung dari hal yang telah dibahas sebelumnya untuk memperkirakan resiko yang mungkin terjadi, bagaimanapun pernyataan yang menyebutkan satu radiografi periapikal dental memberikan lebih dari 10x radiasi sinar thorax ( di bagian paparan permukaan, 217 dengan 16 mR ) tidak sepenuhnya benar karena perbedaan dalam area paparan dan organ kritis. Perbedaan ini dapat digantikan dengan kalkulasi dari E, dimana paparan terhadap seluruh tubuh membawa kemungkinan efek radiasi yang sama dengan paparan sebagian tubuh dengan metode penghitungan ini survey mulut lengkap dari 20 film dengan dosis yang optimal ( misal film kecepatan E, sudut rectangular ) ditemukan memberikan jumlah radiasi dari satu film thorax dan kurang dari 1% jumlah studi Barium di intestinal. 2.5 Metode Pengurangan Paparan dan Dosis

Waspada terhadap resiko potensial berhubungan dengan penggunaan radiasi ionisasi dan resikonya terhadap kesehatan adalah langkah pertama dalam pengurangan paparan dan dosis dalam diagnostik radiografi. Langkah yang kedua yaitu menggunakan teknik, material dan peralatan yang mengoptimalkan proses radiasi. Optimalisasi proses radiologi merupakan cara terbaik untuk memaksimalkan keuntungan pasien dengan meminimalkan paparan pada pasien dan operator. Pada bagian ini, metode pengurangan paparan dan dosis dijelaskan seperti yang biasa digunakan untuk radiografi oral. Setiap bagiannya dimulai dengan rekomendasi American Dental Association (ADA) Council on Dental Materials, Instruments, and Equipments berdasarkan pada penggunaan optimal proses radiologi. Hal ini diikuti dengan diskusi sehingga rekomendasi ini lebih memuaskan. Termasuk juga rekomendasi NCRP dan peraturan federal mengenai penggunaan radiasi ionisasi. Sebagai tambahan peraturan federal, negara memiliki hukum tersendiri mengenai radiasi ionisasi. Meskipun kebanyakan sama dengan rekomendasi ADA dan NCRP, seluruh praktisi harus berkonsultasi dengan lembaga pengontrol radiasi dinegaranya untuk mendapat informasi terbaru. 2.5.1 Seleksi Pasien Telah dilaporkan bahwa 3 dari 4 kasus ortodontis lebih percaya diri setelah ada bukti radiografi. Pada beberapa instansi, kurang dari 1 % seluruh radiografi tidak berpengaruh pada perawatan pasien. Laporan ini menyebabkan keraguan atas penilaian profesional sebagai kriteria dasar bagi seleksi pasien. Diadakan dua konferensi nasional untuk menyimpulkan implementasi dan pengembangan kriteria seleksi radiografi yang lebih spesifik untuk membantu penilaian profesional praktisi. Kriteria ini menyajikan keterangan yang jelas bagi seleksi pasien, yang dapat mengurangi jumlah pemeriksaan radiografi yang tidak produktif dan paparan pasien dari sinar x. Kriteria seleksi radiografi yang juga dikenal sebagai highyield atau referral criteria, adalah riwayat klinis dan historis yang menyediakan informasi pengaruh pemeriksaan radiografi terhadap perawatan atau prognosis. The Dental Patient Selection Criteria Panel ditetapkan oleh the Center for Devices and Radiological Health of the Food and Drug Administration, bertanggung jawab merumuskan kriteria seleksi bagi radiografi oral. Petunjuk ini menemukan 43% radiograf digunakan untuk mendeteksi karies, 3,3% untuk mendeteksi lesi. Ketika petunjuk ini digunakan, jumlah intraosseous yang hilang dan kondisi gigi tidak diperhitungkan, memberikan variasi diantara klinisi dalam perawatan dan diagnosis. Kebalikan dari temuan ini,

survei melaporkan bahwa hanya 37% dokter gigi yang memilih untuk selektif sesuai kebutuhan pasien. 2.5.2 Langkah langkah Pemeriksaan Ketika telah diputuskan pemeriksaan radiografi diperlukan, cara pemeriksaan yang dilakukan mempengaruhi paparan pasien terhadap radiasi sinar x. Langkah pemeriksaan dapat dibagi menjadi pemilihan peralatan, teknik, operasi peralatan dan proses serta interpretasi gambar radiografi. 2.5.3 Pemilihan Alat Pemilihan alat termasuk seleksi penerima gambar, jarak titik fokus ke film, sudut, filtrasi dan tipe apron dan kerah timbal. 2.5.4 Seleksi Reseptor Reseptor gambar intraoral. Pada 1920, film sinar x gigi biasa diperkenalkan oleh Eastman Kodak Company. Gambar yang dihasilkan oleh film ini sangat bagus untuk saat itu, tapi kecepatannya sangat rendah dimana radiografi untuk daerah molar atas dewasa membutuhkan 9 detik paparan. Sejak saat itu, film yang lebih cepat telah dikembangkan. Baru-baru ini, film sinar x dental intraoral tersedia dalam 2 kelompok kecepatan D dan E. Secara klinis, kelompok E hampir 2x lebih cepat dari film kelompok D dan sekitar 50x lebih cepat film biasa. Ini berarti paparan 9 detik pada 1920 telah dikurangi menjadi sekitar 0,2 detik dengan penggunaan film kecepatan E. Film yang cepat diperlukan untuk mengurangi paparan. Kemungkinan penurunan kualitas gambar yang berhubungan dengan peningkatan kecepatan, peningkatan ukuran atau bentuk kristal halida perak dalam emulsi film juga harus dipertimbangkan. Apabila waktu paparan yang lebih singkat meyebabkan kualitas gambar menurun, tidak menguntungkan menggunakan film cepat. Tak lama setelah film kecepatan E pada 1981 dilakukan studi untuk membandingkan film E dan D dalam hal kualitas diagnostik gambar. Film E memiliki skala densitas yang sama, kontras yang sedikit lebih baik dan kualitas gambar yang sama dengan film D bila penanganan dan proses film diperhatikan dengan baik. Studi ini dan studi lainnya membuktikan bahwa film E dapat digunakan untuk pemeriksaan radiografik intraoral rutin tanpa mengorbankan informasi

diagnostik. Pada 1944 Eastman Kodak Company memperkenalkan film E yang telah disempurnakan (Ektaspeed plus), emulsi yang berdasarkan pada teknologi tabular grain yang mirip dengan film T-Mat. Ektaspeed plus lebih cepat dan lebih sensitive pada kondisi saat proses, terlihat kurang berbutir dan memiliki kontras tinggi dan paparan mirip dengan film D.Film E dengan kecepatan lain (M2Comfort, AgvaGevaert, N.Y.) mirip dengan Ektaspeed Plus dalam mendeteksi karies. Meski telah dilaporkan keuntungan menggunakan film E, 73%-89% dokter gigi tetap menggunakan film D. Pengurangan dosis pasien hingga 60% dibandingkan film E dan 77% film D didapat bila menggunakan radiografi intraoral digital direct. Pengurangan yang signifikan dosis pasien harus berbanding terbalik dengan penurunan resolusi gambar yang berhubungan dengan penggambaran digital. Film radiografi memiliki kemampuan menghasilkan setidaknya 20 pasang garis per milimeter, dimana gambar digital hanya 11. Layar penguat. Aslinya layar penguat digunakan pada radiografi extraoral yang dibuat dari kristal kalsium tungstate yang mengeluarkan sinar biru ketika berinteraksi dengan sinar x. Layar kalsium tungstate menggunakan elemen alam gadolinium dan lanthanum. Fosfor alam yang langka ini mengeluarkan sinar hijau saat berinteraksi dengan sinar x. Ketika dikombinasikan dengan film sensitive hijau, layar ini menjadi 8x lebih sensitif terhadap sinar x dibandingkan layar penguat konvensional yang menggunakan film sensitif biru, tanpa menurunkan kualitas gambar. Sensitivitas yang lebih tinggi atau kecepatan kombinasi film menghasilkan pengurangan paparan pasien. Dibandingkan dengan layar kalsium tungstate, layar alam menurunkan paparan pasien pada 55% panoramik dan cephalometrik. Pengurangan paparan selama radiografi extraoral didapat dengan penggunaan film T-grain. Dikeluarkan sebagai T-Mat oleh Eastman Kodak Company pada 1983, film ini mengandung butiran perak halida yang berbentuk tabung dan lebih datar. Dengan permukaan yang datar dapat meningkatkan kemampuan memperoleh sinar dari layar penguat. Film T-grain dengan layar alam 2x lebih cepat dibanding kombinasi film dengan layar tungstate dan 1 1/3x lebih cepat dari kombinasi film layar alam tanpa kehilangan kualitas gambar. Film extraoral terbukti tidak hanya menurunkan dosis paparan tapi juga ramah lingkungan. Pada 1990, Kodak memperkenalkan T-Mat/RA (Rapid Access), emulsi yang dapat diproses secara kimia. Penemuan ini mengurangi waktu proses hingga 45 detik juga menghasilkan proses kimia ramah lingkungan yang lebih aman dengan memindahkan glutaraldehid. Film extraoral yang dipapar oleh layar penguat menghasilkan resolusi gambar

setengah dari paparan film intraoral langsung. Satu alasan degradasi pada sistem extraoral adalah hilangnya ketajaman gambar dan resolusi akibat sinar yang dikeluarkan oleh satu layar yang melewati film yang memapar sisi berlawanan dari emulsi film. Sistem film layar Ultra-Vision (Du Pont) dirancang untuk meminimalkan efek penggunaan fosfor yang mengeluarkan sinar ultraviolet, yang kurang mampu melewati film untuk memapar sisi berlawanan. Gambar yang dihasilkan sistem ini memiliki resolusi lebih tinggi. Sistem ini dapat digunakan untuk pengurangan 505 paparan. Kodak juga mengeluarkan Ektavision yang dirancang untuk mencegah crossover, tetapi dilaporkan meningkatkan paparan. Mirip dengan intraoral, panoramik digital dilaporkan menghasilkan pengurangan dosis hingga 79%. Resolusi gambar dengan sistem ini tampaknya mendekati film T-Mat. 2.5.5 Jarak Titik Fokus ke Film Dua standar jarak titik fokus ke film (FSFDs), satu 20 cm (8 inches) dan 41 cm (16 inches). Ketika tabung sinar x dioperasikan diatas 50 kVp, satu dari jarak ini memenuhi peraturan federal yaitu jarak sumber sinar x ke kulit harus lebih 18 cm (7 inches) ( diasumsikan 2,5 cm [1 inch] jarak dari permukaan kulit ke film). Tidak berbeda dengan hukum federal, keputusan untuk penggunaan didasarkan pada FSFD menghasilkan paparan pasien yang rendah dan gambar diagnostik terbaik. Satu studi pada paparan pasien dari pemeriksaan radiografik intraoral membandingkan 20 cm FSFD dengan 40 cm FSFD pada dosis organ. Hasilnya menunjukkan penurunan 38% dosis tiroid dengan jarak lebih jauh ketika digunakan sinar sinar x 90 kVp dan penurunan 45% pada 70 kVp. Hasil ini muncul pada penggunaan film cepat (D atau E) dan termasuk fakta bahwa pemeriksaan intraotal dengan 40 cm FSFD terdiri dari 21 film dan 20 cm FSFD hanya terdiri dari 18 film. Sebagai tambahan pada penurunan dosis tiroid yang diperoleh dengan FSFD yang lebih panjang, penggunaan jarak yang lebih jauh diperkirakan menghasilkan pengurangan 32% volume jaringan terpapar. Hal ini karena jarak yang lebih besar, dan sudut sinar x yang kurang divergen (Gbr 3-3). Pengurangan volume jaringan terpapar harus diikuti pengurangan E. Studi terbaru melaporkan penurunan E akibat penggunaan 30-cm FSFD dibanding 20-cm FSFD pada simulasi 19 film pemeriksaan mulut lengkap menggunakan film D. Penggunaan FSFD yang lebih panjang juga memperlihatkan ukuran titik fokus dan karenanya

secara teoritis meningkatkan resolusi gambar radiografi. Gambaran klinis pengaruh ukuran titik fokus pada resolusi gambar masih dipertanyakan. 2.5.6 Collimation Peraturan federal mengharuskan penggunaan sudut sinar diatur sehingga daerah radiasi pada permukaan kulit pasien adalah memiliki diameter lingkaran tidak lebih dari 7cm (2 inches) ketika tabung sinar dioperasikan di atas 50 kVp. Pada film intraoral no.2 (3,2 x 4,1 cm), ukuran daerah hampir 3x paparan pada film. Seharusnya, paparan pasien dapat dikurangi dengan membatasi sudut sinar x lebih dari yang tertera dalam pernyataan diatas. Hasil ini tidak hanya menurunkan paparan pasien tapi juga meningkatkan kualitas gambar. Jumlah radiasi yang dihamburkan harus sebanding dengan area terpapar. Apabila radiasi sinar hambur menurun, kabut pada film menurun dan kualitas gambar meningkat. Juga, pengurangan sudut menghasilkan ketajaman gambar karena pengurangan fenomena geometrik penumbra. Pembatasan sudut dapat disempurnakan dengan satu atau kombinasi beberapa metode. Pertama, rectangular position-indicating device (PID) dapat terkait dengan tempat tabung radiografik (Gambar 3-40). Penggunaan rectangular PID yang memiliki orifis 3,5x4,4 cm ( 1,38 x 1,34 inches) mengurangi area permukaan kulit pasien yang terpapar 60% dibanding yang round (7 cm) PID (Gambar 3-3, C). Menurut FSFD, penggunaan tabung rectangular dapat menurunkan E sebesar 71%-80%, pengurangan yang signifikan. Tetapi pengurangan sudut ini cukup sulit. Untuk menghindari kemungkinan ketidakpuasan radiografi (cone cutting), direkomendasikan penggunaan instrument pemegang film yang terletak di pusat tabung dekat film.Kedua, pemegang film dengan collimator rectrangular digunakan bersama round PIDs; alat-alat tesebut mengurangi paparan pasien sama dengan rectrangular PIDs. Penelitian mengenai E yang diterima selama pemeriksaan mulut lengkap yang dibuat dengan pemegang film menggunakan tabung rectangular dan bundar, tabung rectangular mengurangi dosis pasien pada pemeriksaan intraoral sekitar 60% (Tabel 3-4). Kedua instrumen presisi (Masel Enterprises, Bristol, Penn.) dan instrumen XCP (Dentsply/Rinn, Elgin, Ill) dengan Tabung rectangular terpasang pada ujung cincin (Gambar 3-7) dapat diharapkan memberi hasil yang serupa.Keuntungan tabung rectangular pada kualitas gambar dan paparan pasien tidak terlihat pada praktek klinik. Hanya 5%-8% dokter gigi menggunakan tabung rectangular.

2.5.7 Filtrasi Sinar sinar x yang dikeluarkan dari tabung radiografik tidak hanya terdiri dari photons sinar x energi tinggi, tetapi juga banyak photons dengan energi relative rendah. Photons energi rendah, yang memiliki kekuatan penetrasi, akan diserap oleh pasien dan tidak memberikan informasi apapun pada film. Tujuan dari filtrasi konvensional adalah untuk memindahkan photons energi rendah ini dari sinar x. Hasil ini menurunkan paparan pasien tanpa kehilangan informasi radiologik. Efek menguntungkan filtrasi telah diketahui sejak lama. Ketika tabung sinar x difiltrasi dengan 3 mm alumunium, paparan permukaan berkurang 20%. Berhubungan hal ini, pemerintah federal merancang jumlah filter yang dibutuhkan untuk mesin sinar x dental yang dioperasikan berbagai kilovolt. Jumlah ini menunjukkan kualitas tabung (half-value layer [HVL]) terdapat di Tabel 3-5.Sejalan dengan peraturan ini, pada 1993 Nation wide Evaluation of Sinar x Trends (NEXT) mengeluarkan rata-rata HVL 2,3 mm alumuniun, setara dengan sekitar 73 kilovolt. Studi menunjukkan paparan pasien dapat dikurangi dengan memindahkan photons energi sinar x rendah dan tinggi dari tabung, meninggalkan photons energi midrange memapar film. Saran ini dihasilkan dari penemuan bahwa energy sinar x paling efektif memproduksi gambar antara 35-55 keV. Filtrasi selektif dari photon energi rendah dan tinggi ditunjukkan oleh samarium, erbium, yttrium, niobium, gadolinium, terbium-activated gadolinium oxysulfide(Lanex, Eastman Kodak), dan thulium activated lanthanum oxybromida (Quanta III, DuPont). Penggunaan bahan ini dikombinasi dengan filtrasi alumunium mengurangi paparan pasien 20%-80% dibanding filtrasi alumunium konvensional. Bagaimanapun pengurangan paparan yang didapat dari filtrasi alam bukan tanpa resiko. Penggunaan filter ini membutuhkan peningkatan waktu paparan (50%), meningkatkan muatan tabung sinar x dan kemungkinan pergerakan pasien selama paparan. Kualitas gambar juga dapat dipengaruhi penurunan kontras, ketajaman dan resolusi. 2.5.8 Apron dan Kerah Timbal Dosis gonad dari radiografi oral adalah minimal. Dasar perlindungan radiasi dari prinsip ALARA menyebutkan bahwa tidak peduli sekecil apapun dosis, efek merusak tetap ada. Setiap dosis yang dapat dikurangi tanpa kesulitan, pengeluaran atau ketidaknyamanan harus dikurangi. Data terbaru menunjukkan paparan pada film periapikal dental adalah 217 mR. Bila dosis gonad sama dengan 1/10000 dari total ambang paparan, dosis dari satu film periapikal dental

dikalkulasi menjadi 0,02 mR. Tidak peduli sekecil apaun, dosis ini tetap menunjukkan ukuran kuantitas yang 2x dari dosis toleransi dan menurut ALARA harus dikurangi jika mungkin. Solusi untuk hal ini adalah penggunaan apron timbal, yang dapat mengurangi 98% radiasi sinar hambur ke gonad. Dengan penggunaan alat ini, dosis gonad dari satu film periapikal dental dapat dikalkulasikan menjadi 0,4 mR. Jumlah ini 60x lebih sedikit dari dosis yang dihasilkan satu penerbangan pesawat. Meski kalkulasi dan perbandingan menunjukkan bahwa dosis gonad relative kecil, tidak ada argumentasi yang valid untuk tidak menggunakan apron secara rutin. Argumen serupa berlaku bagi tiroid yang ditemukan dapat mengurangi paparan terhadap kelenjar ini hingga 92%. Penggunaan alat ini tidak sulit, tidak beresiko ataupun tidak nyaman, bahkan alat ini memperhatikan kepentingan pasien. Hal ini dan berbagai informasi berhubungan dengan dosis pada janin selama prosedur radiografi oral dan rekomendasi NCRP mengenai paparan pada janin embrio maka Dental Patient Selection Criteria Panel memutuskan bahwa pemeriksaan radiografi bukan kontraindikasi pada kehamilan. Tetapi keputusan menggunakan sinar x ketika pasien hamil tergantung individu. Pasien harus waspada pada kebutuhan radiograf dan jumlah relatif paparan sebelum film dibuat. 2.5.9 Pemilihan Teknik Intraoral Tidak ada rekomendasi atau pengaturan yang spesifik mengenai teknik radiografi intraoral. Oleh karena itu pemilihan teknik (bisektris atau paralel) terserah pada praktisi. Apapun teknik yang dipilih, film holder harus digunakan. Pengurangan yang signifikan terlihat ketika alat ini digunakan disbanding dukungan manual dari pasien. Keputusan teknik mana yang digunakan harus berdasar pada kualitas diagnostik hasil radiografi, efisiensi penggunaan radiasi dan kenyamanan teknik. Semakin efisien teknik, radiograf tidak perlu diulang dan paparan semakin sedikit. Studi mengenai perbandingan efisiensi teknik bisektris dan paralel menyatakan bahwa jumlah radiograf yang tidak terdiagnosis berkurang lebih dari setengahnya ketika pemeriksaan lengkap intraoral dilakukan dengan teknik paralel. Biladiasumsikan bahwa seluruh radiograf yang tidak terdiagnosis diulang, penggunaanteknik bisektris mengarah pada peningkatan paparan yang signifikan. Studi ini menggunakan instrumen Rinn XCP untuk penempatan film paralel, tapi laporan mengenai efisiensi penggunaan instrumen Precision menunjukkan hasil yang serupa. Instrumen Precision dengan sudut rectangular mengurangi

paparan , meski hasil serupa dapat diperoleh dengan Rinn XCP dan PID rectangular atau Collimator rectangular yang dijepit ke cincin. 2.5.10 Pengoperasian Alat Pengoperasian peralatan sinar x termasuk seleksi terhadap faktor teknik mesin yang memadai, kilovoltage dan miliampere-seconds. Kilovoltage . Praktisi dapat memilih kilovoltage tinggi (90) atau rendah (70) yang sesuai untuk keperluan diagnosis. Kilovoltage adalah faktor paparan yangmengendalikan ambang energi sinar x. Bila kilovoltage menurun, ambang energi sinar x yang efektif menurun dan kontras gambar radiografik meningkat. Dalam teori kontras gambar yang tinggi lebih sesuai untuk menggambarkan perbedaan besar densitas pada objek seperti karies atau kalsifikasi jaringan lunak. Tetapi pengaruh kilovoltage terhadap keakuratan diagnosis karies tidak terlalu penting. Bila kilovoltage meningkat, ambang energi sinar x meningkat dan kontras gambar radiografi menurun. Gambar dengan kontras rendah memungkinkan visualisasi perbedaan kecil densitas dalam objek. Tipe kontras gambar lebih berguna pada diagnosis periodontal dimana perubahan dalam tulang harus dapat dideteksi. Teknik kilovoltage tinggi menghasilkan kontras gambar rendah juga mengurangi dosis efektif pada pemeriksaan intraoral. Dosis efektif yang berasal dari produksi radiograf dengan densitas yang dapat dibandingkan berkurang 23% dengan peningkatan kilovoltage dari 70 ke 90. Pengenalan potensial tetap atau unit sinar x dental frekuensi tinggi memungkinkan untuk menghasilkan radiograf berkualitas diagnosis dengan kilovoltage rendah dan kadar pengurangan radiasi. Mesin Intrex (Keystone Sinar x), yang dioperasikan pada 70 kVcp, dibandingkan dengan unit sinar x konvensional self-rectified yang juga dioperasikan pada 70 kVp. Paparan permukaan yang diperlukan untuk menghasilkan densitas radiografik lebih rendah 26% pada unit Intrex constant-voltage. Penemuan ini berasal dari fakta bahwa ambang sinar x yang dihasilkan oleh mesin Intrex sama dengan energi photon yang mendekati dengan yang dihasilkan unit selfrectified yang dioperasikan pada 80kVp.Milliampere-seconds. Dari tiga kondisi teknis (voltage tabung, filtrasi dan waktu paparan), waktu paparan merupakan faktor paling krusial yang mempengaruhi kualitas diagnostik. Dalam hal paparan, kualitas gambar optimal adalah densitas diagnostik, dan bukan overexposed (terlalu gelap) atau underexposed (terlalu terang). Keduanya merupakan paparan yang tidak perlu. Densitas gambar dikendalikan oleh kuantitas sinar x yang dihasilkan, yang paling baik dikontrol oleh kombinasi miliampereage dan waktu paparan yang

disebut milliampereseconds (mAs). Densitas diagnostik merupakan pilihan masing-masing sebagai petunjuk. Paparan pasien secara langsung berhubungan dengan mAs. Tabel 3-6 mendata kisaran nilai mAs yang diperlukan untuk memapar film intraoral sehingga didapat densitas yang tepat. Secara umum radiograf dengan densitas tepat harus memperlihatkan gambaran jaringan lunak yang kabur. Hal ini berhubungan dengan densitas optikal sekitar 1,0 dalam email dan dentin. Tingkat densitas gambar ini dapat diperoleh dengan menggunakan nilai yang ada dalm tabel, setelah mempertimbangkan umur dan kondisi fisik pasien. Sebagai contoh, 2,2 mAs disarankan untuk dewasa ketika digunakan film E dan 90 kilovoltage. Nilai ini didapat dengan menggunakan milliamperage 10 dan waktu paparan 0,22 detik (13 impuls). Bila kilovoltage ditingkatkan untuk mengurangi kontras gambar, mAs harus dikurangi atau film akan overexposed. Waktu foto secara rutin digunakan pada beberapa prosedur radiografik medis. Teknik ini menggunakan phototimer untuk mengukur jumlah radiasi yang mencapai film dan secara otomatis memutuskan paparan setelah radiasi yang mencapai film mencukupi untuk menghasilkan densitas yang tepat. Teknologi ini tersedia pada beberapa mesin panoramik;kemampuan photodioda yang sangat kecil memungkinkan tipe ini mengontrol paparan secara otomatis dalam radiografi intraoral. 2.5.11 Pemrosesan Film Sebab utama paparan radiasi pada pasien yang tidak perlu adalah kelebihan paparan pada film yang disengaja. Overexposed adalah kompensasi dari kegagalan pemrosesan film. Hal ini tidak hanya menyebabkan paparan yang tidak perlu, tapi juga menghasilkan film yang yang tidak memenuhi kualitas diagnosis. Sebaliknya paparan radiografi yang tepat menjadi tidak berguna bila tidak memenuhi kualitas diagnostik akibat kesalahan prosedur pemrosesan. Sebuah studi menyebutkan bahwa 6% dari radiograf dental yang diterima tidak memadai karena pemrosesan yang tidak tepat. Studi lain pada 500 foto panoramic menemukan bahwa rata-rata film mengandung setidaknya satu kesalahan proses. Waktu-temperatur proses, dan menjaga keadaan ruang gelap adalah cara terbaik untuk memperoleh kualitas film optimal. Penggunaan mesin untuk proses film dental semakin meluas. Sebanyak 93% dokter gigi dilaporkan telah menggunakan prosesor film dental. Prosesor film dapat meningkatkan paparan pasien bila tidak dikendalikan secara tepat.Suatu studi menunjukkan bahwa 30% dari pengulangan foto disebabkan oleh densitas film tidak tepat yang secara langsung berhubungan dengan perubahan

prosesor. Pengenalan mengenai program pengendalian dapat mengurangi rata-rata pengulangan, yang dapat mengurangi paparan pasien dan resiko operator. 2.5.12 Interpretasi Gambar Radiograf paling baik dilihat dalam ruang agak gelap dengan sinar yang mengarah langsung ke film; semua sinar dari luar harus dihilangkan. Radiograf harus dipelajari dengan kaca pembesar untuk mendeteksi perubahan mendetil densitas gambar. Berbagai intensitas sumber sinar juga harus tersedia. Hal ini dapat menggantikan film overexposed atau underexposed atau film dengan kesalahan proses. Banyak film dapat diselamatkan dengan cara ini, termasuk menghindari pengulangan foto dan paparan radiasi tambahan ( Goaz, 1994). 2.6 Manajemen Keselamatan Radiasi Menurut peraturan pemerintah no. 63 tahun 2000 setiap instalasi yang menggunakan radiasi pengion wajib menerapkan Manajemen Keselamatan Radiasi, yang meliputi (Depkes RI, 2006) : 1) Organisasi Proteksi Radiasi Pengusaha/Instalasi yang menggunakan sumber radiasi pengion wajib membentuk organisasi proteksi radiasi agar dalam pemanfaatan tenaga nuklir semua persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja dapat dilaksanakan sesuai ketentuan. 2) Pemantauan Dosis Radiasi dan Radioaktivitas Untuk mengetahu besar dosis yang diterima oleh pekerja radiasi maka dilakukan pemantauan dosis. Setiap pekerja radiasi wajib menggunakan dosimeter perorangan baik yang dapat dibaca langsung maupun yang tidak dapat dibaaca langsung sesuai dengan jenis sumber radiasi yang digunakan. 3) Peralatan Proteksi Radiasi Pengusaha/Instalasi yang menggunakan sumber radiasi pengion harus menyediakan dan mengusahakan peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan, pemantauan daerah kerja dan pemantauan lingkungan yang dapat berfungsi dengan baik sesuai dengan jenis sumber radiasi yang digunakan. 4) Pemeriksaan Kesehatan

Setiap orang yang akan bekerjaa sebagai pekerja radiasi harus sehat dan minimal berusia 18 tahun. Pengusaha instalasi harus menyelenggarakan pemeriksaan yang meliputi; pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja, pemeriksaan berkala selama masa kerja, dan pemeriksaan kesehatan pada waktu pemutusan hubungan kerja. Apabila dipandang perlu dapat dilakukan pemeriksaan khusus. 5) Penyimpanan Dokumentasi Dokumentasi yang memuat catatan dosis, hasil pemantauan daerah kerja, hasil pemantauan lingkungan, dan kartu kesehatan pekerja harus disimpan paling tidak selama tiga puluh tahun terhitung sejak pekerja radiasi bekerja. 6) Jaminan Kualitas Program jaminan kualitas harus dilakukan sejak dari perencanaan, pembangunan, pengoperasian dan perawatan. 7) Pendidikan dan Pelatihan. Setiap pekerja radiasi harus memperoleh pendidikan dan pelatihan tentang keselamatan dan kesehatan kerja terhadap radiasi. 2.7 Cone-beam computed tomography (CBCT) Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan sistem foto radiografi berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran 3 dimensi yang akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-elemen tulang yang ada pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat memberikan gambaran sampai dengan ukuran yang kecil dan dengan dosis radiasi yang rendah tetapi dengan hasil resolusi yang memadai juga dapat digunakan untuk melakukan diagnose, sebagai panduan perawatan serta untuk evaluasi paska perawatan. ada bidang kedokteran gigi gambaran 3 dimensi merupakan hal yang penting, CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi salah satu prosedur standard perawatan . Selain itu juga CBCT scan dapat memeberikan akurasi lebih baik dari penilaian 3-dimensi utnuk memberikan prediksi hasil perawatan yang lebih baik dan mengurangi resiko yang terkait dengan gigi impaksi. Hal ini dapat dikaitkan dengan gigi supernumerary yang sering ditemukan dalam keadaan impaksi. CBCT dapat memvisualisasikan posisi gigi yang mengalami impaksi dan memberikan gambaran dengan struktur sekitarnya dan gigi yang terletak didekatnya. Selain itu CBCT dapat digunakan dalam mempertimbangkan prognosis dari suatu perawatan karena memiliki kaurasi yang lebih

tinggi. CBCT terdiri sumber x-ray dan juga detektor yang terpasang pada alat yang dapat berputar (gambar 1). Sumber radiasi ionisasi berbentuk pyramid divergen atau berbentuk cone (kerucut) diarahkan pada bagian tengah daerah yang diinginkan dan mengarah pada x-ray detektor yang dipasangkan berlawanan arah dari sisi pasien. Sumber x-ray dan detektor akan berputar pada titik tumpuannya memutari daerah yang diinginkan (ROI). Selama sekuens eksposur yang dilakukan didapat ratusan gambar yang nantinya akan menjadi bidang pandangan pada gambaran yang didapatkan (FOV) dengan luas pandang lebih kurang 1800. Hanya dengan satu kali putaran saja, CBCT akan menghasilkan gambaran radiografis 3D yang sesuai dengan cepat dan akurat. Pemaparan CBCT bersamaan dengan FOV secara keseluruhan hanya dengan dengan satu kali putaran, telah cukup untuk memperoleh data gambar yang akan direkonstruksi nantinya. CBCT mampu menghadirkan resolusi submilimeter spatial dari gambar craniofacial kompleks dengan waktu singkat disbanding teknik radiografi panoramik selain itu dosis pemaparan lebih rendah dibanding teknik fan beam atau helical computed tomografi. (Schulze D, et al., 2004). Kelebihan dari CBCT adalah menggunakan dosis yang lebih kecil daripada CT biasa, waktu pelaksanaannya juga pendek, yakni 10-70 detik saja. Kekontrasan CBCT juga tinggi dan lebih nyaman digunakan. (Epsilawati, 2007).CBCT sangat tepat untuk mencitrakan area kraniofasial. Gambar yang didapatkan jelas dengan struktur yang kontrasnya tinggi dan sangat berguna untuk mengevaluasi tulang. (Scarfe, 2006). Penggunaan CBCT untuk diagnosis gigi supernumerari sangat dianjurkan. Dengan CBCT maka dapat dihindari kesalahan posisi dari struktur gigi dan skeletal, mengetahui posisi pasti gigi supernumerari, dan dapat diperoleh gambaran jaringan lunak gigi (Liu, et.al, 2007). Selain itu, CBCT juga dapat digunakan untuk mendeteksi jumlah total gigi supernumerari, mengetahui posisi pasti gigi supernumerari sehingga mengkonfirmasi diagnosis (Anthonappa, 2011). Lapangan pandang alat cone beam CT ini terbatas, tergantung dari jenis pesawatnya dan tidak dapat diatur seperti pada CT konvensional yang memiliki lapangan pandang jauh lebih luas. (Epsilawati, 2007) Selain itu, harganya relatif mahal dan radiasi yang digunakan juga agak lebih tinggi. (Liu, et.al., 2007). Interpretasi gigi supernumerari yang terlihat dari gambaran yang dihasilkan oleh CBCT adalah merupakan suatu gambaran 3-dimensi. Dimana pada gambaran 3-dimensi ini sangat jelas

terliat bagaimana hubungan gigi supernumerary terhadap jaringan sekitarnya. Tidak terdapatnya gambaran superimposisi pada gambaran radiografi CBCT memberikan akurasi yang tinggi untuk mendiagnosa kasus gigi supernumerari dengan melihat letak, bentuk, ukuran serta relasi dengan jeringan sekitarnya. Berikut adalah gambaran gigi supernumerari dengan menggunakan pencitraan CBCT . Pada gambaran yang dihasilkan oleh CBCT sangat jelas terlihat gambara radiografi gigi supernumerari merupakan suatu gambaran radiopak seperti yang ditunjuk oleh anak panah. Terlihat sangat jelas hubungan gigi supernumerary dengan gigi tetangganya dan jaringan lunak sekitarnya.

BAB III PEMBAHASAN Praktisi radiologi yang mengatur radiasi pengionisasi haruslah mengenal baik besarnya paparan radiasi yang dijumpai di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, resiko yang mungkin mendatangkan paparan dan metode-metode yang digunakan untuk mempengaruhi paparan dan memperkecil dosis. Informasi ini cukup dapat dijadikan acuan untuk menjelaskan kepada pasien mengenai keuntungan-keuntungan dan bahayabahaya yang mungkin didapat akibat penggunaan sinar x (White & Pharoah, 2000).

Radiasi yang digunakan untuk tujuan apapun dan sekecil apapun pasti mengandung potensi bahaya bagi manusia, tetapi selama kita dapat memperhatikan ketentuan keselamatan radiasi, maka kita dapat memanfaatkan radiasi untuk tujuan apapun dengan aman. Keselamatan radiasi adalah upaya yang dilakukan untuk menciptakan kondisi agar dosis radiasi pengion yang mengenai manusia dan lingkungan hidup tidak melampaui nilai batas yang ditentukan. Akibat buruk dari radiasi pengion dikenal sebagai efek somatik apabila diderita oleh orang yang terkena radiasi, dan disebut efek genetik apabila dialami oleh keturunannya (Depkes, 2006). Dalam keselamatan radiasi dikenal istilah Health Physics (prinsip proteksi radiasi) yaitu prinsip untuk mencegah timbulnya efek deterministik dan efek stokastik dengan meminimalkan paparan terhadap petugas dan pasien selama pemeriksaan radiografik. Efek deterministik didefinisikan sebagai efek somatik yang meningkat dalam keparahan penyakit akibat dosis radiasi yang melebihi ambang batas. Efek ini berasal dari dosis radiasi yang cukup besar melebihi kebutuhan dalam radiologi diagnostik, dapat timbul segera setelah paparan atau beberapa bulan atau tahun setelah paparan. Contoh efek deterministik adalah katarak, eritema kulit,fibrosis dan pertumbuhan dan perkembangan abnormal yang mengikuti paparan pada uterus. Efek stokastik didefinisikan sebagai sesuatu yang menyebabkan terjadinya keparahan tanpa dipengaruhi oleh ambang. Efek stokastik menunjukan respon all or none, di modifikasi dengan faktor-faktor resiko individual. Efek ini dapat timbul setelah paparan dengan dosis yang relative rendah seperti yang mungkin terjadi dalam radiologi diagnostik. Kanker dan efek genetik merupakan efek stokastik (White & Pharoah 2000).

Pedoman dental radiografi

Umur pasien dan tingkat perkembangan gigi Tipe pasien Anak dengan pertumbuhan primer (molar pertama permanen belum erupsi) Anak dengan gigi pergantian Remaja dengan gigi permanen Dewasa lengkap atau dengan edentulous sebagian Dewasa edentulous

Pasien baru (sedang radiografi terdiri dari dievaluasi penyakit periapikal / gigi dan oklusal dan / atau perkembangan posterior gigi) bitewing jika proksimal tidak dapat divisualisasikan atau diperiksa. Pasien tanpa bukti penyakit dan dengan proksimal tidak kontak mungkin tidak memerlukan radiografi Pasien dengan karies klinis atau resiko tinggi untuk karies Posterior bitewing dengan interval 6-12 bulan bila permukaan proksimal tidak dapat dilihat secara visual atau dengan Pasien tanpa karies klinis atau resiko rendah untuk karies

radiografi terdiri dari posterior bitewing dengan panoramik atau posterior bitewing dan periapikal

radiografi yang terdiri dari posterior bitewing dengan panoramik atau posterior bitewings dan beberapa gambar periapikal. Gambaran intraoral seluruhnya disarankan pada pasien dengan riwayat penyakit sistemik atau riwayat perawatan gigi yang banyak

radiografi berdasarkan tanda-tanda klinis dan gejala

Posterior bitewing dengan interval 6-12 bulan bila permukaan proksimal tidak dapat dilihat secara visual atau dengan probe

Posterior bitewing dengan interval 618 bulan

Tidak berlaku

probe Posterior bitewing dengan interval 12-24 bulan bila permukaan proksimal tidak dapat dilihat secara visual

Posterior bitewing dengan interval 18

Posterior bitewing dengan interval 24

Tidak berlaku

Pasien dengan penyakit periodontal

atau dengan probe -36 bulan -36 bulan penilaian klinis mengenai kebutuhan dan jenis gambar radiografi untuk evaluasi penyakit periodontal .dapat dilakukan tapi tidak untuk bitewing atau gambar periapikal pada area yang terkena penyakit periodontal

Tidak berlaku

(gingivitis nonspesifik) yang dapat diidentifikasi secara klinis. Pasien yang dipantau pertumbuhan dan perkembangan Gambaran radiografi untuk mengevaluasi dan memantau pertumbuhan dan perkembangan dentofasial Gambaran radiografi untuk mengevaluasi dan memantau pertumbuhan dan perkembangan dentofasial.
Panoramik atau periapikal untuk melihat perkembang an molar ketiga. Penilaian klinis untuk kebutuhan dan radiografi untuk evaluasi

Tidak berlaku

Pasien dengan situasi lain, dan pemantauan dalam keadaan ini namun tidak terbatas pada yang diusulkan atau yang sudah ada implan, patologi, perawatan restoratif / endodontik , perawatan penyakit periodontal dan remineralisasi karies

Suatu keadaan klinis dimana diindikasikan untuk radiografi meliputi: A. riwayat penyakit 1. sebelumnya melakukan perawatan periodontal atau endodontik 2. riwayat nyeri atau trauma 3. anomali gigi 4. evaluasi pascaoperasi 5. pemantauan remineralisasi 6. implan atau evaluasi untuk penempatan implan B. Tanda klinis Positif / Gejala 1. bukti klinis penyakit periodontal 2. restorasi besar atau dalam 3. karies lesi dalam 4. malposisi atau gigi impaksi 5. pembengkakan 6. trauma wajah/gigi 7. mobilitas gigi 8. saluran sinus ("fistula") 9. suspect patologi sinus 10. Pertumbuhan abnormal 11. keterlibatan oral atau diduga penyakit sistemik 12. temuan neurologis positif di kepala dan leher 13. bukti benda asing 14. nyeri dan / atau disfungsi temporomandibular 15. asimetri wajah 16. gigi abutment untuk gigi tiruan 17. pendarahan yang tidak diketahui penyebabnya 18. sensitivitas gigi yang tidak diketahui penyebabnya 19. erupsi, diastema atau migrasi gigi yang tidak biasa 20. morfologi, kalsifikasi atau warna gigi yang tidak biasa 21. adanya gigi yang tidak diketahui

22. erosi klinis Faktor risiko ** yang menyebabkan meningkatnya karies : 1. tingkat karies tinggi atau demineralisasi 2. memiliki riwayat karies rekuren 3. titer bakteri kariogenik tinggi 4. restorasi berkualitas buruk 5. kebersihan mulut yang buruk 6. fluoride yang tidak adekuat 7. minum susu botol atau ASI yang berkepanjangan 8.kadar sukrosa yang tinggi dalam diet 9. kesehatan gigi keluarga miskin 10. perkembangan atau kelainan enamel kongenital 11. perkembangan atau cacat kongenital 12. xerostomia 13. kelainan genetik gigi 14. restorasi pada berbagai permukaan 15. kemoterapi radiasi 16. gangguan makan 17. penyalahgunaan alkohol /obat 18. perawatan gigi irregular Rekomendasi Rekomendasi dari pedoman ADA / FDA harus berdasarkan tabel . Rekomendasi dalam tabel ini berdasarkan pada pemeriksaan klinis dan mungkin tidak berlaku untuk setiap pasien. Ini akan digunakan oleh dokter gigi hanya setelah meninjau riwayat kesehatan pasien dan menyelesaikan pemeriksaan klinis. Karena setiap tindakan pencegahan harus diambil untuk meminimalkan paparan radiasi, kerah thyroid dan celemek harus digunakan bila memungkinkan. Praktek ini sangat dianjurkan untuk anak-anak, wanita usia melahirkan, dan wanita hamil. Kriteria ini dapat membantu dalam mengalokasikan perawatan kesehatan yang terbatas, mengoptimalkan perawatan pasien, dan meminimalkan beban radiasi diagnostik. Di antara pemeriksaan radiografi, pemeriksaan gigi menduduki peringkat kedua setelah pemeriksaan dada

dalam hal jumlah pemeriksaan dan biaya di Amerika Serikat. Dengan demikian, penggunaan kriteria di atas sangat penting. Saat ini, itu pasien sering mendapat pemeriksaan radiografi gigi secara rutin walaupun tanda dan gejalanya belum jelas. Sudah kebiasaan bagi dokter gigi untuk mendapatkan serangkaian radiografi seluruh mulut pada awal perawatan pasien dan pemeriksaan ini diulang pada interval 3 sampai 5 tahun setelahnya. Dalam beberapa tahun terakhir, pemeriksaan radiografi panoramik kadang-kadang menggantikan pemeriksaan radiografi intraoral. Terkadang juga dilakukan pemeriksaan radiografi bitewing setiap 6 bulan . Alasannya untuk mendapat gambaran kehilangan tulang alveolar terkait dengan penyakit periodontal, penyakit periapikal, dan penyakit yang tidak diketahui. Pemeriksaan rutin seperti pemeriksaan baik bitewing dan panoramik mungkin menghasilkan dampak radiasi pada pasien yang tidak perlu. Rekomendasi dalam tabel di atas berdasarkan pemeriksaan klinis dan mungkin tidak berlaku untuk setiap pasien. Tabel akan digunakan oleh dokter gigi hanya setelah meninjau riwayat kesehatan pasien dan setelah melakukan pemeriksaan klinis. Rekomendasi tidak perlu diubah karena kehamilan. Kriteria seleksi Pendekatan Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan untuk penggunaan radiografi yang optimal untuk semua bidang kedokteran telah mendorong pengembangan dan penggunaan kriteria seleksi yang berasal dari pasien tanda-tanda, gejala, dan riwayat medis. Biasanya kriteria pemilihan mengambil bentuk identifikasi situasi tertentu untuk pemeriksaan radiografi saat diantisipasi bahwa temuan akan mempengaruhi perawatan pasien. Rekomendasi dari Dental Panel telah disajikan dalam grafik untuk kemudahan penggunaan. Pedoman didapat dari hasil banyak studi tentang kejadian dan tingkat perkembangan karies gigi, penyakit periodontal, pertumbuhan dan perkembangan, dan patologi klinik . Setidaknya tiga konsep telah digunakan dalam pembuatan tabel di atas. Konsep pertama adalah untuk mengkategorikan pasien dengan jenis kunjungan: baru atau recall. Yang kedua adalah untuk mengkategorikan pasien dengan status gigi, didefinisikan oleh lima judul kolom. Yang ketiga adalah untuk menetapkan pasien untuk kategori risiko, berdasarkan pada ada atau adanya kondisi tertentu. Pembagian ini terlihat dalam keterangan baris. Kondisi yang menentukan kategori risiko tinggi terdapatdi sebelah kanan grafik.

Dalam praktek kedokteran gigi, pasien sering mencari perawatan secara rutin, karena sebagian penyakit gigi dapat berkembang tanpa adanya gejala klinis . Karena upaya untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang akurat akan memprediksi probabilitas tinggi untuk menemukan lesi karies interproksimal belum berhasil bagi individu, perlu untuk merekomendasikan waktu untuk membuat radiografi terutama untuk mendeteksi karies gigi.Setiap kolom menyediakan berbagai interval paparan yang direkomendasikan yang berasal dari hasil penelitian tingkat di mana karies interproksimal berlangsung melalui enamel gigi. Rekomendasi juga dimodifikasi dengan kriteria yang menempatkan individu dalam kelompok berisiko tinggi untuk karies gigi. Dalam penjadwalan setiap pasien, pertimbangan profesional harus digunakan untuk menentukan waktu optimum dalam interval pemeriksaan yang disarankan. Penggunaan rekomendasi dikarenakan akibat radiografi dari waktu ke waktu untuk individu dalam kelompok resiko rendah memang sedikit tapi dapat berakibat lebih banyak bagi mereka dalam kelompok berisiko tinggi. Pemilihan radiografi periapikal Penggunaan radiografi periapikal individual dipilih oleh dokter gigi untuk memeriksa gigi tertentu atau wilayah tertentu karena tanda-tanda, gejala, atau riwayat yang menunjukkan kemungkinan besar temuan pada radiografi yang akan mempengaruhi manajemen pasien. Diharapkan dokter gigi akan memberikan informasi klinis yang berguna setelah mendapat gambaran radiografi. Pemilihan radiografi panoramik dan periapikal Pemeriksaan radiografi periapikal pada seluruh gigi termasuk radiografi bitewing setara dengan pemeriksaan panoramik dilengkapi dengan radiografi bitewing. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dokter gigi lebih mampu mendeteksi karies menggunakan pemeriksaan radiografi periapikal seluruh gigi disertai radiografi bitewing daripada menggunakan pemeriksaan radiografi panoramik disertai radiografi bitewing. Untuk mendeteksi kehilangan tulang alveolar yang terkait dengan penyakit periodontal, pemeriksaan periapikal seluruh gigi lebih baik dari pemeriksaan panoramik.

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

1. Pendekatan Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan untuk penggunaan

radiografi yang optimal untuk semua bidang kedokteran telah mendorong pengembangan dan penggunaan kriteria seleksi yang berasal dari pasien tanda-tanda, gejala, dan sejarah
2. Ada tiga konsep telah digunakan pada tabel pedoman radiografi. Konsep pertama adalah

untuk mengkategorikan pasien dengan jenis kunjungan: baru atau recall. Yang kedua adalah untuk mengkategorikan pasien dengan status gigi, didefinisikan oleh lima judul

kolom. Yang ketiga adalah untuk menetapkan pasien untuk kategori risiko, berdasarkan pada ada atau adanya kondisi tertentu. 4.2 Saran
1. Perlunya penerapan pedoman dalam melaksanakan pemeriksaan radiografi untuk

meminimalkan paparan radiografi pada pasien

2. Perlunya proteksi pada pasien untuk meminimalisir dampak radiasi

DAFTAR PUSTAKA

American Dental Association Council on Scientific Affairs. The use of dental radiographs: Update and recommendations. J Am Dent Assoc 2006;137(9):1304-12. American Dental Association, US Dept of Health and Humans Services. The selection of patients for dental ra-diographic examinations2004. Available at:http://www.ada.org/sections/advocacy/pdfs/topics_radiography_examinations(1).pdf. Accessed June 25, 2012. Anthonappa, Robert P., et.al. Reliability of panoramic radiographs for identifying

supernumerary teeth in children. International Journal of Paedriatic Dentristry. 2012;22:37-4. Epsilawati, Lusi. 2007. Cone Beam Computer Tomography dan Medical Computed Tomografi. Bandung: FKG UNPAD
Brocklebank, L. 1997., Dental radiology Understanding The X-ray Image, Oxford., Oxford University.

Carter L, Farman AG, Geist J, et al. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106(4):561-2. .Farman AG, Scarfe WC, Haskell BS. Cone beam com-puted tomography. Seminars in Orthodontics 2009;15(1):1-77.
Haring, J. I., L. Jansen.,2000., Dental Radiography., Philadelphia., W. B.Saunders Company.

Joseph LP. The Selection of Patients for X-ray Examina-tions: Dental Radiographic Examinations. Rockville, Md: The Dental Radiographic Patient Selection Criteria Panel, US Dept of Health and Humans Services, Center for Devices and Radiological Health; 1987. HHS Publication No. FDA 88-8273. Epsilawati, Lusi. 2007. Cone Beam Computer Tomography dan Medical Computed Tomografi. Bandung: FKG UNPAD Liu, Deng-gao, et.al. Three-dimensional evaluations of supernumerary teeth using -beam computed tomography for 487 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:403-11)
Pusat Kesehatan Kerja. 2006. Ketentuan Keselamatan Kerja dengan Radiasi. http://www.depkes.go.id/index.php?optio n=articles&task=viewarticle&artid=137&ite. Depkes RI

Scarfe, William C., et.al., Clinical Applications of Cone-beam Computed Tomography in Dental Practice. J Can Dent Assoc 2006;72(1):75-80 Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial

imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-6.
White, S. C. and M. J. Pharoah., 2002., Oral Radiology, Principles and Interpretation., fourth edition ., St . Louis., Mosby Ins. White & Goaz. 1994. Oral Radiology : Principles and Interpretation. Third edition. Philadelphia, sidney, toronto : Mosby