INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT

dr. Hj. Sasmoyohati, Sp S

Klasifikasi berdasarkan lokasi : 1. Meningitis : Infeksi meningen 2. Ensefalitis : Infeksi parenkhim otak 3. Myelitis : Infeksi medula spinalis. Patogenesis: Masuknya mikroba ke SSP dapat secara : 1. Hematogen 2. Implantasi langsung. mis.: pungsi lumbal, VP Shunt. 3. Perluasan lokal mis.: mastoiditis 4. Melalui saraf tepi mis.: rabies, herpes simpleks

MENINGITIS

Infeksi akut &sub akut leptomening (arahnoid & piamater), disertai perubahan sel & kimiawi likuor.

Sindrom klinik + profil likuor Dx kerja Terapi.

Terapi secepatnya tanpa menunggu kultur
bakteri dlm likuor.

MENINGITIS BAKTERIAL AKUT Kuman penyebab : 1. Haemophilus Influenzae 2. Meningococcal 3. Pneumococcal & gram positif lain - Streptococcal - Staphylococcal 4. Kuman gram negatif - Listeria monocytogenesis - Klebsiela pneumonia - Pseudomonas aerogenesis, dll

PATOLOGI Bakteri dalam rongga subarahnoid reaksi radang radang pd pia arahnoid akumulasi pus & eksudat purulen Eksudat merusak piamater dan permukaan korteks. Bakteri jarang ditemukan dineuron. Toksin bakteri & membran lekosit mengakibatkan : - destruksi neuron - vaskulitis - kompresi vena kortikal

GAMBARAN KLINIK
1. Nyeri kepala (sangat hebat, bilateral) 2. Kaku kuduk 3. Demam 4. Letargi, iritabilitas 5. Serangan epileptik fokal atau umum (pd 20 -50% penderita) 6. Defisit neurologis fokal

DIAGNOSIS a. Anamnesis b. Pemeriksaan klinik

c. Pemeriksaan darah d. Pemeriksaan likuor serebrospinal

Anamnesis: Demam, menggigil, sakit kepala hebat,mual & muntah, kejang, perubahan mental, penurunan kesadaran.
Pemeriksaan klinik: Perhatikan infeksi fokal pd gigi, THT, kulit, jantung & paru.

Pemeriksaan neurologi: - panas - penurunan kesadaran - kejang - rangsang meningeal

Pemeriksaan darah: - lekositosis - LED

Pemeriksaan likuor:
Lekosit > 1000/mm3, 90% PMN Protein > 150 mg/dl Glukosa < 30 mg/ml

DEFERENSIAL DIAGNOSIS 1. Meningitis Virus Sakit kepala berdenyut, panas, kaku kuduk, letargi. Likuor : - jernih - Tekanan normal atau sedikit meningkat - Sel 50-2000, predominan limfosit - Protein sedikit meningkat - Glukosa normal 2. Perdarahan subarahnoid Nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran, kaku kuduk. Dx berdasarkan LP & CT Scan

TATA LAKSANA 1. Perawatan Umum - Menjaga airway - Mengontrol kejang - Mempertahankan TIK - Menurunkan panas 2. Terapi utk mengurangi inflamasi meningeal - Deksametason - NSAID - Pentoksifilin

3. Antibiotik dg pertimbangan - Bactericide - Konsentrasi tinggi - Perhatikan ratio toksik terapetik - Awal dpt kombinasi AB - Mudah penetrasi ke lcs - IV minimal 10 hr

MENINGITIS TUBERKULOSA
* * * Infeksi SSP dari fokus primer paru Beberapa kasus tidak ditemukan tanda tbc sistemik Bisa akut, sub akut, kronik dg gambaran lss atipik

Gambaran klinik Tanpa pengobatan memperlihatkan 3 stadium: Stadium I (awal) Apatis, iritabel, nyeri kepala ringan, demam, muntah (bila rangsang meningeal (+), dx dpt ditegakkan.

Stadium II (intermediate) Gejala lebih jelas, disertai drowsy, kejang, defisit neurologis a.l. hemiparese, parese N. III, IV, VI, gerakan involunter, TIK tinggi.

Stadium III (advance) Penurunan kesadaran dg disfungsi brainstem (deserebrasi, dekortikasi), pupil lebar.

PATOLOGI Sarang infeksi diparu Penyebaran hematogen kekorteks, kemungkinan: - kuman mati - berkembang biak, terbentuk eksudat kaseosa Bila leptomening menutup sarang infeksi dikorteks Meningitis sirkumskripta Bila dibatasi jaringan reaktif membentuk kapsul Tuberkuloma dg manifestasi proses desak ruang. Bila eksudat pecah, kuman menuju ruang sub arahnoid, terjadi Meningitis menyeluruh

DIAGNOSIS 1. Anamnesis Demam, nyeri kepala, mual, muntah, perubahan tingkah laku, riwayat tbc 2. Pemeriksaan Fisik Subfebris, penurunan kesadaran, tanda2 tbc paru. 3. Pemeriksaan neurologi Papil edema, tuberkel pada koroid (funduskopi). 4. Pemeriksaan darah & sputum Hitung jenis predominan limfosit, LED meningkat Sputum BTA (+) (kemungkinan)

5.

6.

Foto Thorax Penyebaran miliar dan infiltrat padat di apex (kemungkinan) Pemeriksaan likuor - sel 100-500/mm3, bisa 1500/mm3 predominan limfosit - protein 100-500mg/dl - glukosa , 40 mg% - hipochloraemia - kultur BTA (+) pd 75% kasus.

TATA LAKSANA Terapi secepatnya setelah dugaan tbc tanpa menunggu kultur & sensitivitas. Simtomatis : anti piretik anti konvulsan pengobatan kausal dg OAT Streptomysin INH Pirazinamid Ethambutol Rifampisin

Kemungkinan pasca meningitis :

Pdrt meningitis bisa sembuh total atau sembuh dg gejala sisa atau meninggal. Beberapa kelaianan yg mungkin terjadi : - gejala fokal - kejang - hidrosefalus - kelumpuhan saraf kranial - abses otak - subdural effusion - subdural hematom.

ENSEFALITIS Infeksi parenkhim otak. Dapt disebabkan oleh : - bakteri - virus - jamur - protozoa

- dll.

Ensefalitis Virus Bersifat akut, demam tinggi, kejang, penurunan kesadaran. Gejala lain yg timbul tergantung berat ringannya kerusakan didalam parenkhim otak, mis.: hemiparese, gangguan saraf kranial.

Diagnosis :
1. LSS - jernih - tekanan N / meningkat - fase awal sel PMN meningkat, diikuti pleositosis limfositik. - glukose N - protein N / meningkat

2. Biakan virus dari LSS dan darah 3. Peningkatan titer antibodi thd jenis virus tertentu 4. Antigen virus dpt ditunjukkan dg immuno fluoresensi sel dlm LSS.

Terapi:

- Perawatan umum - Mengatasi odem otak mis.: manitol 20% 500cc/hr (4 x 125 cc) - Mengatasi kejang mis.: diazepam, difenilhidantoin. - Obat anti virus mis.: - asiklovir 10-12,5 mg/kgBB, setiap 8 jam selama 10 14 hr. - ARA-A (adenine asabinoside) 15 mg/kgBB/hr selama 10 hr.

ABSES SEREBRI Bisa : - Intra serebral - Intra serebeler

Sifatnya bisa : - monokuler - multilokuler 75% berkembang dari : - Otitis - Sinusitis - Mastoiditis - Fraktur tengkorak terbuka - Bisa dari infeksi gigi & wajah
Lokasi : - Sebagian besar di hemisferium cerebri - 20-30% di serebellum

Gejala :

- Gejala proses desak ruang - Gejala lokalisatorik - Intervensi Bedah Saraf - AB

Terapi :

Neuro AIDS

- HIV Infection - Over reaction of the immune response in the brain triggering by a range of inflammatory molecules ; Neuronal damage. - Opportunistic infection

Spectrum Neuro AIDS = Komplikasi primer (non opportunustic) - dementia - neuropati sensorik - myelopati = Komplikasi sekunder (opportunistic disease) - toxoplasmosis cerebri - meningitis tuberculosa - meningitis oryptococcus - PML (Progresive Multifocal Leucoencephalopathy)

Pemahaman neuropatogenesis HIV saat ini belum lengkap, krn tindakan diagnostik utk membuktikan kelainan di SSP kebanyakan invasif, mis LP dan biopsi otak.
Saat ini HIV merupakan penyebab tersering infeksi intrakranial. Di sub bag.Neuroinfeksi RSCM Jan-April 04 dari 44 pdrt didapatkan 26 pdrt (60%) HIV(+)

Efek utama HIV yi : mensupresi sistem imun shg terjadi pengurangan progresif sel limfosit CD4 disfungsi imunitas seluler dan aktifasi infeksi laten yg sdh ada atau infeksi oleh organisme yg sebelumnya tdk bersifat patogen.

Cerebral Toxoplasmosis Ditemukan pd 30-50% pdrt HIV dg lesi masa intrakranial. CT pada HIV terjadi karena reaktivasi dr infeksi laten yg sdh ada sebelumnya. CT terjadi pd pdrt dg CD4 < 200 sel/ml. Gambaran klinik ; - nyeri kepala dan demam - kesadaran menurun - defisit neurologis lain tergantung letak lesi. mis.: kejang, hemiparese, ataksia dll.

Pemeriksaan penunjang : - MRI : lesi otak multipel dg cincin dan penyangatan homogen dan odem vasogenik. - Serologi : IgG dan IgM toxoplasma. Diagnosa pasti : biopsi otak Terapi : pirimetamim 50-75 mg/hr klindamisin 4 x 600 mg/hr

ARV (Anti Retro Viral)

Dipakai di Indonesia sejak 1995. Supresi virus pd peredaran darah sistemik mampu menurunkan kejadian infeksi opportunistik yang merupakan penyebab kematian dan kesakitan pd HIV. Salah satu kombinasi ARV berdasarkan rekomendasi WHO 2004 :
AZT / 3TC / NVP AZT 2 x 300 mg/hr (zidovudin) 3TC 2 x 150 mg/hr (lamifudin) NVP 2 x 200 mg/hr (efavirens)