Pembahasan Tuberkuloma 1.

1 Definisi Tuberkuloma Tuberkuloma merupakan lesi granulomatosa kronik dimana berasal dari fokus infeksi tuberkulosis didalam otak oleh karena penyebaran secara hematogen dari bagian tubuh lain terutama dari paru, lesi dapat berbentuk soliter atau multipel. Tuberkuloma sering multiple dan paling banyak berlokasi pada fosa posterior pada anak dan orang dewasa tetapi dapat juga ditemukan pada hemisfer serebri.1 Tuberkuloma merupakan lesi pada jaringan otak berupa masa padat yang merupakan kumpulan jaringan nekrotik akibat infeksi kuman TB (Mycobacterium tuberkulosis) dan memerlukan diagnosis yang lebih baik berupa biopsi stereotatik meliputi pemeriksaan histopatologi, dimana terdapat nekrosis kaseous sentral yang dikelilingi oleh histiosit epiteloid dan sel Langhans giant. Mycobacterium tuberculosis ditunjukkan dengan reaksi histokimia menggunakan metode Erlich Ziehl-Nielsens. Adanya eksudasi inflamasi dan basili biasanya lebih sedikit ditemukan pada tuberkuloma supratentorial yang disertai dengan kista, fibrosa dan kalsifikasi.2 1.2 Etiologi Tuberkuloma Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 4 m dan tebal 0,3 0,6 m dan digolongkan dalam basil tahan asam (BTA). Penyebab dan sifat tuberkuloma ini kurang dimengerti, tetapi tuberkuloma ini tidak menggambarkan kegagalan pengobatan dengan obat. Fenomen ini harus dipikirkan kapanpun anak dengan meningitis tuberkulosa memburuk atau berkembang tanda-tanda dan gejal-gejala klinis yang terjadi kadang-kadang berat. Lesi ini dapat menetap selama berbulan bulan atau bahkan bertahun-tahun.3,4
1.3 Faktor Risiko Tuberkuloma

Faktor risiko dari tuberkuloma diantaranya adalah sistem imun yang lemah, keadaan sosial ekonomi yang rendah, hygiene masyarakat yang rendah, dan faktor genetik.
3,4

Tuberkuloma dapat terjadi pada berbagai usia, namun 86 % penderita

tuberkuloma intrakranial berusia dibawah 25 tahun di negara berkembang. Sebaliknya di Amerika, tuberkuloma terjadi lebih sering pada usia lebih dari 20 tahun. Pada pasien ini ditemukan adanya sumber infeksi penyakit TB paru pada orang dewasa, yaitu Bude yang tinggal disebelah rumah pasien dan sudah meninggal tiga tahun yang lalu karena penyakit tersebut. Faktor sosial ekonomi berperan dalam berkembangnya penyakit ini di lingkungan tempat tinggal pasien, selain hygiene yang kurang baik. Selama beberapa bulan terakhir, anak belum pernah mengalami gangguan kesehatan yang serius yang dapat mempengaruhi status imun pasien. 1.4 Manifestasi Klinis Tuberkuloma Manifestasi klinis mbak rini..... daftar pustaka 5 dan 6 Manifestasi klinis dari tuberkuloma intrakranial bermacam-macam, yang tersering adalah peningkatan tekanan intrakranial, papiledema, terjadi lateralisasi berupa hemiparesis. Manifestasi klinis dari tuberkuloma dapat terjadi beberapa minggu atau bulan sebelum didiagnosis, yaitu 2 minggu sampai 3 bulan.7 Gambaran klinis tuberkuloma serebral tanpa meningitis tergantung dari lokasi anatomis. Gejala konstitusionalnya bervariasi. Sebagian besar mengeluh nyeri kepala, demam, dan penurunan berat badan. Kejang, baik fokal maupun umum merupakan manifestasi yang paling sering terjadi. Tanda neurologis fokal lebih jarang terjadi, tetapi abnormalitas motorik dan serebral serta papil edema paling sering terjadi. Tuberkuloma tidak dapat dibedakan dengan SOL serebral hanya dengan gambaran klinis saja.4 Tuberkulosis SSP ditemukan dalam tiga bentuk yaitu meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Fokus tuberkel tersebar di meningen dan otak, terbentuk pada saat penyebaran hematogen selama masa inkubasi infeksi TB primer, kecuali penyebaran hematogen kuman dalam jumlah besar bisa langsung menyebabkan TB primer seperti TB milier dan meningitis TB. Meningitis TB dapat juga merupakan reaktivasi fokus TB (TB pasca-primer) bertahun-tahun setelah pembentukannya pada

fase infeksi TB primer. Trauma kepala yang bisa menjadi pencetus reaktivasi disangkal pada penderita.1,2 Pada awal gejala klinis pada pasien ini ditemukan didapatkan adanya keluhan pusing disertai dengan perasaan berputar, dan penurunan berat badan. Kadang anak mengalami mual dan muntah, namun tidak disertai dengan pandangan kabur ataupun nyeri kepala yang merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Kemudian anak mengalami lateralisasi berupa hemiparesis, yaitu pada tangan dan kaki kiri terasa lemas disertai dengan perasaan tebal, tanpa adanya kejang. Keluhan-keluhan ini menggambarkan adanya suatu kelainan bagian kepala yang mengarah pada tuberkuloma walaupun keluhan ini juga dapat pada kelainan lainnya seperti adanya SOL pada serebral. 1.5 Diagnosis Tuberkuloma Perbedaan Klinis dan Pemeriksaan Imaging Kejadian tuberkulosis masih merupakan masalah utama di negara berkembang, sedangkan di negara maju, kejadiannya kurang dari 50% di Amerika Serikat. Pengobatan yang segera merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan dan adanya neurologik sequel. Salah satu bentuk dari tuberculosis intracranial adalah meningitis tuberculosis, dapat juga berupa masa granuloma solid. Di Negara berkembang kejadiannya berkisar antara 15%-30%. Di Negara maju, tuberkuloma terjadi sekitar 15%-18% dari tumor intrakranial.7 MRI memiliki peranan penting dalam diagnosis tuberkuloma. Gambaran Tuberkuloma bermacam-macam, Adanya lesi dengan nekrosis di bagian sentral menunjukkan hiperintensitas di bagian tengah dan hipointensitas di bagian perifer. Namun, lesi solid berupa hipointensitas T2W1 akibat granulasi jaringan dan kompresi jaringan glial yang bergeser ke bagian tengah. Bentuk cincin yang hipointensitas dan hiperintensitas memembentuk deposisi lapisan jaringan granulasi.7 MRI merupakan salah satu cara penegakkan diagnosis tuberkuloma di otak, batang otak, dan spinal cord. Sama seperti bacterial meningitis, MRI lebih sensitive dibandingkan dengan CT Scan, dalam melihat adanya penyangatan (enhancement) di basal membran otak. Intrakranial tuberkuloma merupakan penyakit yang berpotensi

dapat disembuhkan. Penggunaan neuroimaging memberikan kemudahan dalam pengenalan kasus yang sulit.7 Pada CT Scan terlihat gambaran granuloma tuberkulosa merupakan low attenuation dengan kontras yang meningkat pada kapsulnya. Biasanya dikelilingi oedema dan lesi dapat multiple. Pada tuberkuloma kadang terdapat kalsifikasi. Diagnosa preoperative biasanya diapresiasikan hanya setelah pengenalan focus tuberkulosa pada tempat lain ditubuh.7 Pasien ini telah dirawat di RS Roemani dan dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, dikatakan tidak tampak adanya kelainan. Keluhan berkurang selama perawatan dan disarankan MRI. Anak kemudian dilakukan rawat jalan sambil dilakukan pemeriksaan MRI. Hasil MRI kepala didapatkan gambaran tuberkuloma. Selama dirumah anak kembali mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kiri, karena keluhan nya anak dibawa kembali control ke RS Roemani, disarankan untuk rawat inap, karena ruangan penuh, kemudian anak dirujuk ke RS Kariadi Semarang. 1.6 Diagnosis Tuberkuloma Pemeriksaan Imaging dan Pemeriksaan Patologis Tuberkuloma intrakranial berasal sebagai kumpulan tuberkel kecil yang bergabung terdiri dari central nekrosis kaseosa dikelilingi oleh zona fibroblast, sel epithelioid, sel Langhans raksasa, dan limfosit. Intrakranial tuberculoma biasanya isointens terhadap gray matter cerebral pada gambaran T1dan T2. Gambaran MRI dari tuberculoma intrakranial biasanya relatif isointense terhadap gray matter di T1dan T2 tampak sebagai kumpulan cincin enhancement. 8 Pada penelitian yang dilakukan Kyoung dkk, dalam membandingkan pola intensitas sinyal MR dan pola enhancement tuberkuloma intrakranial dengan gambaran histopatologisnya didapatkan pada gambaran T1, granuloma tampak sedikit hiperintense dikelilingi oleh tepi yang sebagian atau seluruhnya hipointens dengan pusat isointens atau campuran antara isointens dan hiperintens pada 5 pasien dan isointens homogen pada1 pasien. Secara histologi, zona isointens pada pusat atau intensitas campuran berhubungan dengan nekrosis kaseasi ditambah infiltrat seluler sekitarnya. Tepi hiperintens dan hipointens berhubungan dengan lapisan serat

kolagen dan lapisan infiltrat inflamasi seluler. Pada gambaran T2, seluruh bagian granuloma tampak isointens heterogen atau hipointens dengan sedikit fokus hipointens pada 5 pasien, dan pada 1 pasien tampak pusat hiperintens tepi hipointens. Pada gambaran T2 lapisan histologis tidak dibedakan.8 Pada gambaran T1 post kontras, ada cincin enhancement dalam tuberculoma pada semua pasien yang berhubungan dengan lapisan kolagen dan inflamasi sel. Kesimpulannya kombinasi pola intensitas dan cincin enhancement dari lesi merupakan karakteristik khas tuberkuloma, dan mungkin berperan penting dalam membedakan tuberkuloma intrakranial dari lesi otak lain yang memiliki gambaran cincin enhancement. Intensitas sinyal dan gambaran cincin enhancement mungkin memainkan peran penting dalam membedakan tuberkuloma intrakranial dari lesi lain di otak.8 Pada hasil pemeriksaan MRI didapatkan gambaran lesi multiple bulat pada T2 dan Flair tampak hiperintens dan pada T1 tampak slight hipo dan isointens, lesi disertai perifokal edem. Lesi terletak pada cortex-white matter junction supratentorial, pada centrum semiovale dan corona radiata kanan kiri, lesi juga tampak pada pedunkulus cerebellar kiri dan cerebellum kiri. Gambaran ini sesuai dengan bentuk tuberkuloma. 1.7 Lumbal Punksi pada Tuberkuloma Pemeriksaaan lumbal punksi dapat membantu dalam penegakkan diagnosis tuberkuloma intrakranial. Kelainan berupa peningkatan kadar protein dan pleositosis limfositik disertai rendahnya glukosa LCS. Diperlukan teknik pemeriksaan lain berupa pemeriksaan laboratoris, radiologi, MRI, maupun biopsi. Evaluasi cairan serebrospinal dengan lumbal punksi tidak selalu memungkinkan pada pasien-pasien dengan tuberkuloma sistem saraf pusat. Hal ini disebabkan sering terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang merupakan kontraindikasi lumbal punksi.1,2 Profil LCS pada tuberkuloma mungkin menunjukkan hasil yang normal. Pemeriksaan cairan serebrospinal (LCS) pada tuberkuloma tanpa meningitis dapat

juga menunjukkan peningkatan protein total pada sebagian besar pasien dan pleositosis 10-100 sel/mm3 pada 50%. Pada penelitian yang melakukan pemeriksaan LCS pada 63 pasien dengan tuberkuloma, sebanyak 49 (84%) menunjukkan pleositosis (65% dengan predominan mononuclear dan 35% dengan predominan neutrofilik). Protein LCS meningkat pada 55 (88%) pasien, dan glukosa turun pada 48 (83%) pasien.9 Basil tahan asam jarang ditemukan pada LCS pasien dengan tuberkuloma serebral jika dibandingkan dengan meningitis tuberkulosa. Pemeriksaan jaringan biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.9 Biopsi jaringan memberikan informasi diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan LCS untuk mendiagnosis tuberkuloma. Biopsi otak stereotaktik harus dipertimbangkan untuk diagnosis tuberkuloma jika pemeriksaan lain gagal untuk mengkonfirmasi tuberculosis ekstraneural aktif. 9 Pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi oleh karena tidak didapatkan adanya keluhan menigitis pada perjalanan penyakitnya. 1.8 Tata Laksana Tuberkuloma Tata laksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta. Selain itu , penting untuk dilakukan pelacakan sumber infeksi, dan bila ditemukan sumber infeksi juga harus dilakukan pengobatan.10-12 Obat TB utama (first line, lini pertama) saat iniadalah rifampisin (R), isoniazid (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Terapi TB sesuai dengan konsep baku, yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4-5 OAT (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin dan etambutol), dilanjutkan dengan 2 OAT (isoniazid dan rifampisin) hingga 12 bulan. Steroid yang dipakai adalah prednison dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari, selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan tappering off selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. 10-12

Tuberkuloma otak pada anak-anak berkisar 5% - 8% dari space occupying lession (SOL) intrakranial di negara berkembang. Computed tomography (CT) membantu membuat diagnosis dini dan memantau hasil pengobatan. Dengan pemantauan tersebut tindakan eksisi bedah berkurang. Namun gambaran tuberkuloma pada CT dapat menyerupai lesi intrakaranial lain seperti glioma sehingga tindakan eksisi diperlukan jika didapatkan keraguan atau tidak didapatkan perbaikan dengan pengobatan medis. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan tuberkuloma : 10-12 1. Tuberkuloma merupakan 5% -6% SOL di negara sedang berkembang. 2. Tuberkuloma dapat terjadi dalam setiap kelompok usia, tetapi sedikit lebih sering pada anak-anak daripada dewasa dan lebih umum di fossa posterior. 3. Sekitar 30% dari pasien dengan tuberkuloma memiliki riwayat kontak TBC atau penyakit tuberkulosis di bagian tubuh lainnya.
4. Tuberkuloma terjadi pada anak-anak yang memiliki kekebalan sistemik cukup

kuat untuk mencegah meningitis TB tetapi tidak cukup kuat untuk mencegah pembentukan tuberkuloma. 5. Pemeriksaan EEG dan ventriculogram tidak menunjukkan patologi penyakit. Angiogram karotis menunjukkan tuberkuloma sebagai lesi avaskular. Di negara berkembang seorang anak yang dicurigai tuberkuloma dimulai terapi anti-TB dan dilakukan pengamatan. Kebijakan terapi medis dengan obat antituberkulosis untuk mengobati infeksi dan mengurangi edema serta tekanan intrakranial. Pada lesi supra-tentorial, obat-obatan seperti furosemid, steroid dan gliserol oral dapat diberikan. Sedangkan pada lesi infratentorial dilakukan ventricular puncture atau VP shunt. Setelah mengurangi intrakranial tekanan, perkembangan anak diamati. Jika didapatkan perbaikan, terapi antituberkulosis diberikan dan perkembangan penyakit tetap diobservasi. Jika dalam waktu 3-4 minggu tidak ada perbaikan yang signifikan, operasi disarankan dan eksisi tuberkuloma dilakukan.10-12 Setelah diagnosa Tuberkuloma ditegakkan, pasien ini direncanakan mendapatkan terapi OAT dengan Rifampisin, Pirazinamid, INH dan Etambutol

selama 2 bulan pada fase intensif awal. Namun setelah satu minggu pemberian, keluhan pasien dirasakan tidak ada perubahan, bahkan semakin memburuk terutama keluhan neurologis akhirnya pemakaian Etambutol sebagai terapi awal OAT diganti dengan Streptomisin secara intramuskular. Selain OAT, pasien juga mendapatkan kortikosteroid berupa Prednison selama 6 minggu untuk kemudian di tapering off. Pada pasien ini juga tidak memerlukan terapi operasi untuk Tuberkuloma, mengingat klinis pasien yang masih baik. Untuk kelainan kulit kepala, pasien mendapatkan preparat lotion permetrin yang dioleskan saat akan tidur selain disarankan untuk rambut dibersihkan dengan shampo tiap hari. 1.9 Prognosis Tuberkuloma Tuberkuloma sebagai lesi desak ruang merupakan salah satu manifestasi meningitis tuberkulosis yang biasanya terdapat pada anak di bawah usia 10 tahun. Tuberkuloma bukan mengindikasikan kegagalan terapi tetapi kemungkinan disebabkan oleh reaksi inflamasi atau imunologis.13 Meningitis TB bila tidak diobati akan berakibat fatal. Prognosis yang baik terdapat pada pasien dengan stadium 1, dan umumnya prognosis yang buruk terdapat pada pasien dengan stadium 3. Gejala sisa neurologis mayor diantaranya hidrosefalus, parese tipe spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensorik dari ekstremitas. Komplikasi ophthalmologic lanjut meliputi atrofi dan kebutaan. Gangguan pendengaran dan keseimbangan dapat muncul akibat proses penyakit dan pengobatan streptomicin. Gejala sisa neurologis minor termasuk kelumpuhan saraf kranial, nystagmus, ataksia, gangguan koordinasi ringan. Cacat intelektual dapat ditemukan pada sekitar dua pertiga dari penderita. Anak-anak berusia kurang dari 3 tahun memiliki prognosis lebih buruk dibanding anak yang lebih tua, dimungkinkan berhubungan dengan pengenalan gangguan yang lebih mudah pada usia yang lebih tua.14 Pada studi Wasay M,dkk mendapatkan 41% dari 102 kasus tuberkuloma intrakranial mengalami perbaikan komplit. Didapatkan pula tuberkuloma dapat

menghilang, berkurang atau bertambah dalam jumlah maupun ukuran ataupun tetap tidak berubah setelah pengobatan lengkap. Perbaikan klinis yang lengkap didapatkan pada beberapa pasien mekipun dengan lesi menetap, disamping itu terdapat pula pasien yang tidak membaik meskipun terjadi penyembuhan sempurna dari tuberkuloma. Didapatkan pula adanya koma saat perjalanan penyakit dan gambaran milier pada rontgen dada merupakan prediktor prognois yang buruk.9 Sedangkan pada studi Hejazi N,dkk dalam studi pada 34 kasus tuberkuloma intrakranial mnunjukkan 53% pasien sembuh sempurna, 37% membaik dengan gangguan neurologis ringan dan 10% meninggal. Didapatkan pula bahwa intervensi bedah dapat diperlukan pada keadaan komplikasi akut dari meningitis tuberkulosis seperti prosedur shunting bila didapatkan hidrosefalus. Jika lesi terbesar tidak berada pada lokasi yang memiliki risiko dapat dilakukan pembedahan total. Dengan kombinasi pengobatan dan pembedahan didapatkan luaran yang memuaskan pada sebagian besar kasus.15 Prognosa pasien ini adalah ad bonam pada quo ad vitam, dan dubia ad bonam pada quo ad sanam dan ad fungsionam. 2.0 Gizi Kurang Arti sebenarnya malnutrisi adalah gizi salah yang mencakup keadaan gizi kurang atau gizi lebih. Secara umum gizi kurang disebabkan oleh kekurangan energi atau protein. Anak dengan defisiensi protein biasanya disertai pula dengan defisiensi energi atau nutrien yang lain, karena itu istilah yang lazim dipakai adalah malnutrisi energi protein.16 WHO mendefinisikan malnutrisi sebagai ketidakseimbangan seluler antara suplai nutrien dan energi dengan kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi-fungsi spesifik.17 Gizi kurang timbul akibat kurang adekuatnya masukan protein dan kalori, banyak ditemukan di negara miskin dan dunia ketiga, karena peran berbagai faktor, seperti faktor genetik dan lingkungan yang sifatnya multifaktorial dan kompleks. Selain pengaruh berbagai faktor tersebut, masukan kalori yang kurang dapat pula terjadi sebagai akibat kesalahan pemberian

makan, penyakit metabolik, kelainan kongenital, infeksi kronik atau kelainan organ dan tubuh lainnya. Kejadian tersering berhubungan dengan infeksi terutama infeksi saluran pencernaan.16,17,18 Untuk menentukan status gizi terlebih dahulu diperoleh informasi dari anamnesis mengenai riwayat diet, berat badan lahir, keadaan fisik ayah dan ibu. Pemeriksaan fisik secara inspeksi untuk menilai kondisi fisik yaitu bentuk tubuh dengan melihat proporsi kepala, tubuh dan anggota gerak berkaitan dengan kelainan bawaan atau penyakit seperti hepatomegali, splenomegali, edema, hidrosefalus,dan sebagainya. Pemeriksaan penunjang meliputi antropometri : Berat badan (BB), Panjang badan (PB), BB/umur, PB/umur, BB/PB, Lingkar kepala (LK), Lingkar Lengan Atas (LLA).18 Untuk kondisi tertentu seperti didapatkan pembesaran organ (hepatomegali, splenomegali, hidrosefalus dan lain-lain) maka penentuan status gizi menggunakan Mid Arm Muscle Circumference (MAMC). MAMC dihitung dengan rumus: MAMC = MAC (cm)- (0,314 X TSF (mm)) Keterangan: MAC : Mid arm circumference TSF : Triceps skin fold Hasil perhitungan MAMC kemudian dibandingkan dengan tabel standar dan dikatakan gizi kurang bila MAMC <persentil 5.19 Pada saat masuk status gizi penderita adalah : gizi kurang, ditentukan berdasarkan MAMC yang kurang dari persentil 5. Pada anamnesis didapat asupan makanan dengan kualitas yang kurang, serta saat usia 8 bulan anak sudah mendapatkan makanan keluarga. Pada pasien ini terdapat riwayat pemberian

makanan tambahan terlalu dini dan pemberian ASI cukup baik yaitu sampai usia 2 tahun. Pengelolaan 2.2.Gizi Kurang Pengelolaan gizi kurang pada penderita ini dengan mencukupi kebutuhan kalori, cairan dan elektrolit. Diperlukan kalori 25-30% di atas kebutuhan kalori anak yang normal untuk tumbuh kejar. Diberikan diet 3 x nasi, 3 x 250 cc susu dengan total kalori 2099,5 Kkal, protein 50 g, dan cairan 1594 cc per hari (kecukupan kalori 103%, protein 116%, cairan 111%).

Daftar Pustaka
1.

Abuhamed M,

Bo X, Yan C. Central Nervous System Tuberculomas: A

Review Article. American J. Infect. Dis.2008; 4 (2): 168-73

2.

Gusmao FA, Marques HH, Marques-Dias MJ, Ramos SR. Central nervous system tuberculosis in children. Arq Neurosiqulatr 2001;59(1):71-6 Ramamurthi B, Ramamurthi R, Vasudevan MC. Changing concepts in the treatmen of tuberculomas of the brain. Childs Nerv Syst 1986;2:242-3. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection. 2009; 59: 167-87

3. 4.

5. 6. 7.
8.

Boluk A, Turk U, Aribas E, Kokrek Z. Intracranial Tuberculoma: clinical and MRI findings. Turgut Ozal Tip Merkezi Dergizi. Turki. 1998:180-184. Kyoung TK, Chang KH, Kim CJ, Goo JM, Kook MC, Han MH. Tuberculoma Intrakranial: Perbandingan antara MRI dengan Temuan Patologis. Am J Neuroradial 1995; 16:1903-1908

9.

Wasay M, Moolani MK, Zaheer J, Kheleani BA, Smego RA, Sarwari AR. Prognostic indicators in patients with intracranial tuberculoma: a review of 102 cases. JPMA. 2004;54:83

10.

UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Tata laksana. Dalam: Rahajoe NN, Basir D, Kartasasmita CB, penyunting. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Edisi ke-2. UKK Respirologi PP IDAI;2007.h.47-66.

11.

Rahajoe NN, Setiawati L. Tata laksana TB. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak cetakan I. Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.h.214-7.

12. 13. 14. 15.

Bhagwati SN, Parulekar GD. Management of intracranial tuberculoma in children. Childs Nerv Syst 1986;2:32-4. David RB. Clinical pediatric neurology, third edition.New York: Demos medical publishing;2009.h.235. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Textbook of Child Neurology.Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.h.448. Hejazi N, Hassler W. Multiple intracranial tuberculomas with atypical response to tuberculostatic chemotherapy: literature and case report. Infection.1997;25(4):233-9.

16. 17. 18.

Waterlow JC. Protein energy malnutrition. London: Arnold Edward, 1992 : 112. Grigsby DG. Malnutrition. EMedicine Journal 2002 March;3 (3). Samsudin, Soedibjo S. Penilaian keadaan gizi dan pertumbuhan : cara, kegunaan dan keterbatasan. Dalam : Samsudin (penyunting). Masalah gizi ganda dan tumbuh kembang anak. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 1995 : 14958.

19. 20.

Gibson RS. Principles of nutritional assessment. New York: Oxford University Press, 1990: 187-204.