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I I J J O O R R N N A A D D A

II JJOORRNNAADDAA DDEE EENNFFEERRMMEERRÍÍAA YY VVIIHH//SSIIDDAA

M M E E R R Í Í A A Y Y V V I I

AADDHHEERREENNCCIIAA ADHERENCIA EENN EN VVIIHH//SSIIDDAA VIH/SIDA

AAssppeeccttooss Aspectos ccoonncceeppttuuaalleess conceptuales IInnvveessttiiggaacciióónn Investigación yy y

PPrrááccttiiccaa Práctica

y y y P P r r á á c c t t i i c
y y y P P r r á á c c t t i i c

Hugo Andrés Caicédo Gómez Enfermero Grupo PROMESA Universidad del Valle

¿ ¿ A A d d h h e e r r e e n

¿¿AAddhheerreenncciiaa oo ccuummpplliimmiieennttoo??

En un comienzo se aceptaba el término cumplimiento, entendido como la forma correcta de tomar los medicamentos, sin embargo el término adherencia implica una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico.

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
F F a a c c t t o o r r e e s

FFaaccttoorreess qquuee aaffeeccttaann yy//oo ddeetteerrmmiinnaann aaddhheerreenncciiaa

PPAACCIIEENNTTEE PPEERRSSOONNAALL DDEE SSAALLUUDD ADHERENCIA AADDHHEERREENNCCIIAA EESSQQUUEEMMAA DDEE TTAARRVV
PPAACCIIEENNTTEE
PPEERRSSOONNAALL
DDEE SSAALLUUDD
ADHERENCIA AADDHHEERREENNCCIIAA
EESSQQUUEEMMAA DDEE
TTAARRVV

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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P P a a c c i i e e n n t t e

PPaacciieennttee

• Redes de apoyo (familia, amigos)

• Disponibilidad de ingresos

• Necesidades básicas satisfechas

• Uso de drogas psicoactivas, enfermedad mental, aceptación de la enfermedad

• Conocimiento en VIH/SIDA y TARV

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E E q q u u i i p p o o d d e

EEqquuiippoo ddee ssaalluudd

• Relación paciente – personal de salud

• Equipo multidisciplinario

• Personal sensibilizado

• Confianza y confidencialidad

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T T e e r r a a p p i i a a a

TTeerraappiiaa aannttiirreettrroovviirraall

• Número de medicamentos

• Efectos secundarios

• Varias tomas al día

• Régimen especial de toma

• Perdida de confidencialidad al tomarlas en público

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¿ ¿ C C o o m m o o m m e e d

¿¿CCoommoo mmeeddiirrllaa??

• Monitoria de la adherencia

• Métodos directos

• Métodos indirectos

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M M é é t t o o d d o o s s d

MMééttooddooss ddiirreeccttooss

• Medición analítica de medicamentos

• Costosos

• Incomoda

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M M é é t t o o d d o o s s i

MMééttooddooss iinnddiirreeccttooss

• Recuentos de medicamentos sobrantes

• Entrevista personalizada

• Control con farmacia • Tapas electrónicas

• Evolución de carga viral

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¿ ¿ C C o o m m o o m m e e d

¿¿CCoommoo mmeeddiirrllaa??

• Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autoregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos.

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

La adherencia terapéutica. Yurelis Ginarte Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5

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Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral , Grupo de Estudio de SIDA de
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral , Grupo de Estudio de SIDA de

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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VARIABLE DE ADHERENCIA (ESCALA DE MORINSKY) Medicación 1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos? No Sí

VARIABLE DE ADHERENCIA (ESCALA DE MORINSKY)

Medicación

1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos? No Sí

2. ¿A veces descuida el tomar sus medicamentos? No Sí

3. ¿Cuándo usted se siente mejor, algunas veces deja de tomar sus medicamentos? No Sí

4. ¿Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, algunas veces deja de tomarlos? No Sí

Respuestas 4: Adherente

3: Más o menos adherente

2 – 0: No adherente

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CCuueessttiioonnaarriioo ssiimmpplliiffiiccaaddoo ddee aaddhheerreenncciiaa

ayer

Antes

de

ayer

En los 5 días anteriores

Se le olvidó alguna pastilla

Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos

Tomó a desatiempo alguna pastilla o alguna dosis

Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis, sin tener en cuenta que debía hacerlo con o sin alimentos

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad

antiretroviral , Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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• 4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor • 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha

• 4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor

• 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha de buen cumplidor

• 1 respuesta “si” (2 días) sospechas de mal cumplidor

• 2 respuestras “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor

• 3 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor

• 4 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor

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Valores • Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita • Indetectable: adherencia > 95% • En

Valores

• Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita

• Indetectable: adherencia > 95%

• En un estudio se estableció la relación entre grado de cumplimiento y efectividad (Carga viral)

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100 82,9 80 71,4 66,7 54,6 60 40 21,7 20 0 >95 90 - 94,9
100 82,9 80 71,4 66,7 54,6 60 40 21,7 20 0 >95 90 - 94,9
100
82,9
80
71,4
66,7
54,6
60
40
21,7
20
0
>95
90 -
94,9
80 - 89,9
70 - 79,9
<70
Patients with virologic failure %

Adherence %

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Urquhart J, Blaschke TF practical issues in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8

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in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
E E s s t t r r a a t t e e g

EEssttrraatteeggiiaass ppaarraa iinnccrreemmeennttaarr llaa aaddhheerreenncciiaa

• En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992).

• Modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias.

• Modificación de la creencia del paciente en materia de salud

• Otras proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.

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F F A A C C T T O O R R E E S

FFAACCTTOORREESS RREELLAACCIIOONNAADDOOSS CCOONN LLAA AADDHHEERREENNCCIIAA AALL TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO AANNTTIIRREETTRROOVVIIRRAALL EENN PPEERRSSOONNAASS CCOONN VVIIHH//SSIIDDAA DDEE CCAALLII -- CCOOLLOOMMBBIIAA

N N A A S S C C O O N N V V I I
N N A A S S C C O O N N V V I I
N N A A S S C C O O N N V V I I
N N A A S S C C O O N N V V I I
N N A A S S C C O O N N V V I I
M M e e t t o o d d o o l l o

MMeettooddoollooggííaa

• Diseño: Descriptivo – Transversal

• Muestra: 137 pacientes en servicios ambulatorios: HUV, Corposida, Comfenalco

• Criterios de inclusión

– Mayores de 18 años,

– Capacidad de lecto escritura (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM).

– Con o sin TARV

• Aprobación por Comités de Ética

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad

antiretroviral , Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad FACTORES Española de RELACIONADOS Enfermedades

FACTORES Española de RELACIONADOS Enfermedades Infecciosas CON LA ADHERENCIA y Microbiología AL Clínica. TRATAMIENTO ABRIL 1999 ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI – COLOMBIA, Mg. Claudia Patricia Valencia, Enf. 2005

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R R e e s s u u l l t t a a d

RReessuullttaaddooss

SSoocciiooddeemmooggrrááffiiccooss

c i i o o d d e e m m o o g g r
3% 33%% 2211%% 21% 7766%% 76% Masculino Femenino Transexual
3%
33%%
2211%%
21%
7766%%
76%
Masculino
Femenino
Transexual

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M M e e d d i i c c a a m m e

MMeeddiiccaammeennttooss AARRVV

n: 102 Medicamentos Frecuencia % Combivir: 3TC + AZT 33 32.3 Trizivir: 3TC + AZT
n: 102
Medicamentos
Frecuencia
%
Combivir: 3TC + AZT
33
32.3
Trizivir: 3TC + AZT + Abacavir
12
11.7
Epivir
11
10.7
INTR
Zerit
11
10.7
Videx
6
5.
8
Retrovir
2
1
9
Ziagen
2
1.
9
TOTAL
77
75.4

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M M e e d d i i c c a a m m e

MMeeddiiccaammeennttooss AARRVV

Viracept 17 16.6 Norvir 9 8.8 Crizivan 7 6.8 IP Fortavase 5 4.9 Kaletra 3
Viracept
17
16.6
Norvir
9
8.8
Crizivan
7
6.8
IP
Fortavase
5
4.9
Kaletra
3
2.9
TOTAL
41
40.1
Sustiva
11
10.7
Viramune
1
0.9
INNTR
Viread
1
0.9
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1
999
TOTAL
13
12.7

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Clínica. ABRIL 1 999 TOTAL 13 12.7 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
A A d d h h e e r r e e n n c

AAddhheerreenncciiaa eenn PPVVVVSS

CCaallii-- CCoolloommbbiiaa 22000044

• De las 59 personas que estaban recibiendo medicamentos antirretrovirales al momento del estudio 38 los han suspendido durante la ultima semana, lo que nos muestra un 64% de NNOO adherencia al tratamiento farmacológico.

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Adherencia a TARV Persona con Contributivo Otro Total (vinculado, adherencia subsidiado) 21 (55.0%) 0 (0%)

Adherencia a TARV

Persona con Contributivo Otro Total (vinculado, adherencia subsidiado) 21 (55.0%) 0 (0%) Si 21 (36%)
Persona con
Contributivo
Otro
Total
(vinculado,
adherencia
subsidiado)
21
(55.0%)
0 (0%)
Si
21 (36%)
17
(45.0%)
21(100%)
38 (64%)
No
Total
38
21
59

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A A d d h h e e r r e e n n c

AAddhheerreenncciiaa

Otros estudios:

1. M. A Chesney

36%

de no adherencia

2. Holzemer

50%

de no adherencia

3. GESSE

44 - 17%

de no adherencia

4. Chow and Cols

50%

de no adherencia

5. Muma and Cols

58%

de no adherencia

6. Samet

67 - 80%

de no adherencia

7. Eldret

46%

de no adherencia

11

22

33

44

55

66

77

MM AA CChheessnneeyy SSeell-- RReeppoorrtteedd aaddhheerreennccee ttoo nnttiirreettrroovviirraall mmeeddiiccaattiioonnss aammoonngg ppaarrttiicciippaannttss iinn HHIIVV cclliinniiccaall ttrriiaallss:: tthhee AAAACCTTGG AAddhheerreennccee IInnssttrruummeennttss AAIIDDSS CCAARREE,, VVooll 1122,, NNoo 33,, pppp 225555--226666,, 22000000

PPrreeddiiccttoorrss ooss SSeellff--rreeppoorrtteedd AAddhheerreennccee PPeerrssoonnss >>LLiivviinngg wwiitthh HHIIVV DDiisseeaassee AAIIDDSS PPAATTIIEENNTTSS CCAARREE aanndd SSTTDDss VVooll 1133,, NNuummbbeerr 33,, 11999999

RReeccoommeennddaacciioonneess ppaarraa mmeejjoorraarr eell ttrraattaammiieennttoo aannttiirreettrroovviirraall,, AAbbrriill 11999999

CChhooww RR,, CChhiinn TT,, FFoonngg IIWW,, BBeennddaayyaann RR MMeeddiiccaattiioonn uussee ppaatttteerrnnss iinn HHIIVV ppoossiittiivvee ppaattiieennttss CCaann JJ HHoosspp PPhhaarrmm

MMuummaa RRDD,, RRoossss MMWW,, PPaarrcceell GGSS,, PPoollllaarrdd RRBB ZZiiddoovvuuddiinnee aaddhheerreennccee aammoonngg iinnddiivviidduuaallss wwiitthh HHIIVV iinnffeeccttiioonn AAIIDDSS CCaarree 11999955;; 77::443399 -- 444477

SSaammeett JJ,, LLiibbmmaann HH,, SStteeggeerr KK,, eett aall CCoommpplliiaannccee wwiitthh ZZiiddoovvuuddiinnee tthheerraappyy iinn ppaattiieennttss iinnffeecctteedd wwhhyy HHIIVV TTyyppee 11:: aa ccrroossss-- sseeccttiioonnaall ssttuuddyy iinn aa mmuunniicciippaall hhoossppiittaall cclliinniicc AAmm JJ MMeett 11999922;; 9922:: 449955 550022

11999933;; 4466:: 117711--117755

1 9 9 9 9 3 3 ; ; 4 4 6 6 : : 1

Recomendaciones EEllddrreeddLL,, WWuu AA,, para CChhaaiissoonn mejorar RREE,, MMoooorree la adherencia RRDD MMeeddiiccaattiioonn al tratamiento aaddhheerreennccee antiretroviral, ttoo lloonngg tteerrmm tthheerraappyy Grupo iinn de HHIIVV Estudio ddiisseeaassee de XXII SIDA tthh IInntteerrnnaattiioonnaall de la Sociedad AAIIDDSS MMeeeettiinngg

Española VVaannccoouuvveerr,, de Enfermedades BBrriittiisshh CCoolluummbbiiaa,, Infecciosas 11999955 y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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R R a a z z o o n n e e s s p

RRaazzoonneess ppaarraa llaa nnoo ttoommaa ddee mmeeddiiccaammeennttooss AARRVV

n: 38 Razones Frecuencia % 1. Olvido 14 36,8 2. Ocupación en otras cosas 9
n: 38
Razones
Frecuencia
%
1. Olvido
14
36,8
2. Ocupación en otras cosas
9
50
3. Terminación del medicamento
8
21,5
4. Cambio en la rutina
8
21,5
5. Efectos secundarios
6
16
6. Vacaciones
5
13,1
7. Medicamento difícil de tomar
3
8
8. Falta de privacidad para la toma de medicamento
2
5,3
9. Ansiedad / Depresión
2
5,3
10. Estaba dormido
2
5,3
11. Sentimiento de bienestar
1
3

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E E f f e e c c t t o o s s a

EEffeeccttooss aaddvveerrssooss ddee mmeeddiiccaammeennttooss AARRVV

TOMA SI % Cansancio Dificultad dormir Tristeza Nausea Calambres Sueños extraños Dolor cabeza Mareo Rash
TOMA
SI
%
Cansancio
Dificultad dormir
Tristeza
Nausea
Calambres
Sueños extraños
Dolor cabeza
Mareo
Rash
Diarrea
Vómito
Dolor
Lesiones boca
Ver cambios en cuerpo
26
61,9
18
50
14
38,9
13
38,2
13
36,1
13
38,2
12
37,5
12
32,4
10
29,4
8
27,6
8
25,8
7
22,6
5
16,7
3
10,7

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I I n n c c u u m m p p l l i

IInnccuummpplliimmiieennttoo ddee cciittaass

nn ((113377)) SSii %% NNTT %% PPrriinncciippaall pprroovveeeeddoorr ddee ssaalluudd ((mmééddiiccoo,,
nn ((113377))
SSii
%%
NNTT
%%
PPrriinncciippaall pprroovveeeeddoorr ddee ssaalluudd
((mmééddiiccoo,, eennffeerrmmeerr@@,, ttrraabbaajjaaddoorr
ssoocciiaall,, oottrroo))
1111
88
99
66,,66
EEssppeecciiaalliissttaa
66
44,,44
2277
2200
RRxx
22
11,,55
4477
3344,,33
EExxáámmeenneess ddee llaabboorraattoorriioo
22
11,,55
1111
88
OOttrrooss ttrraattaammiieennttooss
22
11,,55
2222
1166
TTOOTTAALL
2233
111166
Al hacer el análisis global del incumplimiento de citas tanto con el proveedor de
salud, tratamiento y exámenes de laboratorio, encontramos que el 22% (23 p) de los
usuarios no cumple con las citas definidas.

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
EEvvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss eenn eell ccuueerrppoo yy aanngguussttiiaa ppoorr TTAARRVV CAMBIOS EN EL
EEvvaalluuaacciióónn ddee ccaammbbiiooss eenn eell ccuueerrppoo yy
aanngguussttiiaa ppoorr TTAARRVV
CAMBIOS EN EL CUERPO
SI
%
NO
%
Incremento de talla
Perdida de grasa en glúteos
Perdida de grasa en brazos y piernas
Perdida de grasa en la cara
Comprar blusas más grandes
Tener más grasa atrás del cuello
23
40,4
34
59,6
20
34,5
38
65,5
19
32,8
39
67,2
15
25,9
43
74,1
8
23,5
26
76,5
4
6,9
54
93,1
LAS 4 SEMANAS PASADAS, LOS
CAMBIOS EN MI CUERPO ME
HICIERON…
Todo el tiempo
o gran
parte de el
% Poco o nada del
tiempo
%
Pensar acerca de cambiar mis medicamentos VIH
Pensar acerca de NO tomar mis medicamentos VIH
7
12,0
57
88,0
7
12,0
51
87,9
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999
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E E d d u u c c a a c c i i ó

EEdduuccaacciióónn aa ppaacciieenntteess

• ¿Cómo se infecta una persona con el VIH?

• ¿Cómo afecta al paciente (inmunidad, enfermedad), etc.?

• ¿Cómo el conteo de linfocitos CD4+ y la carga viral miden el avance del VIH?

• La necesidad del 100% de adherencia.

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E E d d u u c c a a c c i i ó

EEdduuccaacciióónn aa ppaacciieenntteess

• Pequeñas fallas en la adherencia pueden inducir resistencia y afectar su pronostico.

• Efectos adversos de las medicinas y como enfrentarlos.

• Qué hacer si se olvida de tomar las medicinas o no las consigue

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E E d d u u c c a a c c i i ó

EEdduuccaacciióónn aall EEqquuiippoo ddee SSaalluudd

• Sensible a las necesidades del paciente

• Confianza

• Confidencialidad

• Evaluación estandarizada

• Evaluación de resultados

• “Ponerse en los zapatos del otro”

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E E d d u u c c a a c c i i ó

EEdduuccaacciióónn aall EEqquuiippoo ddee SSaalluudd

• Evaluar cuidadosamente al paciente antes de iniciar tratamiento.(perfil de adherencia)

• Efectuar un seguimiento frecuente, cuidadoso y amistoso

• Evaluar y reforzar la adherencia en cada visita

• Buscar o crear herramientas de ayuda.

• Hacer que traiga sus medicinas al programa

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E E s s q q u u e e m m a a A

EEssqquueemmaa AARRVV

• Individualizarlo

• Tomar en cuenta otras enfermedades y medicamentos que ya toma

• Educar y anticipar efectos adversos

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I I m m p p l l i i c c a a c

IImmpplliiccaacciioonneess ppaarraa llaa pprrááccttiiccaa

• El personal de salud debe informar al paciente acerca de su situación virológica, clínica e inmunológica, la dinámica de la infección. El objetivo del tratamiento, la dosificación, las alternativas del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de los mismos

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I I m m p p l l i i c c a a c

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• El grado de cumplimiento necesario para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética, farmacodinamia de cada uno de las agentes usados y de los factores relacionados con el virus infectante y el paciente

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• Los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento, serán francamente irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja adherencia

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• El personal de enfermería debe de hacer énfasis en la entrevista identificando en el paciente, factores como el conocimiento acerca de su enfermedad y confianza en el tratamiento, e indagando los motivos del no cumplimiento, no para enjuiciar si no para poder incidir en ellos oportunamente.

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Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999
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