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Situaciones de Emergencias
Manejo del Dolor en
Emergencias: Desafíos
Actuales
McIntosh S, Leffler S. Pain management after discharge from the ED. Am J Emerg Med. 2004;22(2):98–100.
Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19:99–102.
Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7:620–623.
Un número significativo de pacientes, sin embargo, deja el ED
con el dolor casi remitido,escaso o más intenso que en la
llegada
El dolor se puede influenciar por el contexto cultural, la edad y
la experiencia anterior del dolor. En el Departamento de
Emergencia, varios elementos tales como preocupación, las
sensaciones del debilitamiento y el tiempo de espera pueden
consolidarla.
Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, Thode HC Jr. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from
commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999; 33:652–658.
Johnston CC, Gagnon AJ, Fullerton L, Common C, Ladores M, Forlini S. One-week survey of pain intensity on
admission to and discharge from the emergency department: a pilot study. J Emerg Med 1998; 16:377–382.
Pain in an emergency department: an audit Fabienne Karwowski-Soulie et al European Journal of Emergency Medicine 2006, 13:218–224
QUE ES DOLOR??
La definición de la IASP, “experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a daño tisular real o potencial,o bien descrita
en términos de tal daño” expresa esta experiencia como una vivencia
sensitiva y subjetiva,influenciada por las creencias y actitudes de cada
individuo y percibida de manera desigual.
El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo
experimenta nos refiere cuándo, dónde y con qué intensidad lo siente;
y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vías
nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos
dolorosos.
Wilson JE, Pendleton JM. Oliganalgesia in the emergency department.Am J Emerg Med. 1989;7(6):620–
623.
Singer AJ, Richman PB. Kowalaka, et al. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from
commonly performed emergency department procedures.Ann Emerg Med.1999;33(6):652–658.
Hay 6 razones para que las barreras existan. Son como sigue:
•Falta de investigación y por ende no hay Guías del dolor para el DE,especialmente con
los pacientes que tienen dolor crónico o tienen una personalidad adictiva
• Diferencias en las actitudes del staff médico y de enfermería. Las pautas de JCAHO
cambian el paradigma del pensamiento del manejo del dolor. Necesitamos confiar en
que el “dolor sea lo que dice el paciente que es” .
Solo en los últimos 5 años las escuelas de la medicina y en enfermería incluyeron esta
información en su plan de estudios.
• Hay tendencias de género, culturales, y éticos. Aun cuando los estudios
discreparán con resultados; se piensa que el negro y los hispanos recibirán menos
medicación del dolor que no-negros.
Los pacientes femeninos recibirán más medicación del dolor porque pueden describir
con frecuencia su dolor, y en algunas culturas el no quejarse del dolor es normal para la
cultura.
Fosnocht D, Swanson E, Berton E. Changing attitudes about pain and pain control in emergency medicine.
Emerg Med Clin North Am. 2005;23:297–306.
El ambiente de EMG está ocupado y hay interrupciones constantes y gran
demanda que pueden contribuir a la lentitud de proporcionar la analgesia para
el dolor.
Muchos médicos del DE pueden tener “opiofobia” debido a los pacientes que
vuelven al departamento para el tratamiento del dolor.Estas suspicacias dan
lugar a menudo a limitar la medicación o la prescripción del dolor.
Hay limitaciones educativas en el manejo del dolor para el médico del DE.
Chan y Verdile divulgaron una encuesta de satisfacción del paciente del 91% (N
= 100) que sentían que su dolor era controlado durante las 48 horas en que
fueron descargados del ED. De estos pacientes, el 95% (N = 104) recibieron
una prescripción para una analgesia. Solamente 9% (N = 110) sentían que su
dolor no era controlado luego de su estancia en el DE. ¿Cómo estos resultados
fueron alcanzados? Este ED tenía una conferencia obligatoria de 1 hora para
todo el personal médico en la gerencia del dolor con farmacología, más cada
cuarto una sesión pequeña del grupo para todo el personal con respecto a la
satisfacción paciente con el foco en la gerencia del dolor. Creen que este
entrenamiento y educación conducirán para aumentar el conocimiento de la
gerencia eficaz del dolor.
MEDICINA
Sir William Osler, la definió como la Ciencia de lo
incierto y el Arte de lo probable, enfatizando así el
riesgo de error como algo propio: lo único seguro en
Medicina es lo probable y lo incierto
104 Usar motocicleta
70 Caminar a pie
50 Usar bicicleta
4,4 Usar auto o taxi
1,1 Usar tren
0,44 Usar Buses de Locomoción Colectiva
0,23 Usar Avión
muertes por mil millones de Km. Recorridos, Inglaterra y Escocia 1986-
1990
Error en Medicina
2/3 prevenibles.
Más de la mitad por medicación.
Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días.
UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%.
1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios.
Reacción de los médicos ante el error.
Eventos adversos que ocurren durante la hospitalización afecta
cerca de uno de cada 10 pacientes.
Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995 (J.L.Piscoya A. Audit Med.
2008)
Boermeester E N de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg, D J Gouma and M
A events: a systematic review
The incidence and nature of in-hospital adverseQual Saf Health Care
2008;17:216–223.
Analgesia Ineficaz debido a :
Temor a provocar adicción.
Inadecuado comprensión o conocimiento de
la medicación analgésica.
Inadecuada evaluación del dolor.
Regimen insuficiente de administración.
Ruta inadecuada.
Errores comunes que limitan su uso
Resistencia a su uso
Dosis equivocada.
Ruta de administración equivocada.
Frecuencia de administración equivocada.
Hipnoanalgésico equivocado.
Uso inapropiado de agentes adyuvantes.
Suspicacia de uso para causar cambios de humor
Quality control programme for acute pain
management in emergency medicine: a
national survey European Journal of Emergency Medicine 2004,
00:198–203
EQUILIBRIO EN EL EQUIPO
GUIAS DEBEN TENER NIVEL DE EVIDENCIA
GRADO DE SOLIDEZ DE SUS
RECOMENDACIONES
SER VALIDADA
APROBADAS DIFUNDIDAS Y CON
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION
REVISADAS EN TIEMPO PRUDENTE
Pocas Guías en el DE
Dolor Abdominal: controvertido.
Cólico Renal
Cefalea Aguda.
Alivio del Dolor: Gold Standard
Alta: Analgesia total o parcial.
No más de 48 hs de tratamiento.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO ¿Qué es los que no estamos haciendo? Iserson,Kenneth V.
http://www.reeme.org/materials/acute%20pain%20management-
tratamiento%20del%20dolor%20agudo.pdf
¿Qué es lo que Falla?
• Conocimiento Inadecuado del médico acerca de
– Medicamentos analgésicos
– Métodos de recetar y usar medicamentos analgésicos
– Otras técnicas analgésicas (con o sin medicamentos)
• Sin anticipar/tratar efectos secundarios (primeramente nausea y
vómito)
No siguiendo las guías para el manejo del dolor agudo
• Raramente progresar más allá del segundo paso en la
“escalera” WHO del manejo del dolor
• Poco uso de adjutores farmacológicos y no farmacológicos
más potentes.
• “Oligoanalgesia:” provee alivio inadecuado. Recetas usualmente
escritas para garantizar que pacientes empezaran a experimentar
dolor antes de tomar la siguiente dosis.
• Pacientes deberian de administrar la siguiente dosis antes de
necesitarla—no “cuando sea necesario para el dolor.”
• Algunos pacientes rechazan suficiente medicamentos para aliviar
completamente su dolor.
Inercia; práctica estándar.
Territorialidad de especialidad
Mala comunicación—infantes/niños,geriátricos, comunicaciónheridas
limitantes o enfermedades, barrera de idioma, barrera cultural
(“macho”), miedo a la comunicación con los proveedores de atención
médica, falta de voluntad para comunicar con el paciente
Otras Causas de “Oligoanalgesia” • Incomprensión de “adicción,”
“pseudoadicción,”
Esto causa el no estar dispuesto a tratar posibles “buscadores” de
drogas
Amenazas del gobierno—regulaciones y miedo de acciones
reguladoras—excusas para la inercia
Falta de personal adecuado, tiempo, comunicación interpersonal dentro
de los miembros del equipo de proveedores de cuidados médicos.
Costo (g.e., gabapentina) y indisponibilidad (narcóticos de liberación
sostenida)
Pocos estudios sobre el tratamiento del dolor agudo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO ¿Qué es los que no estamos haciendo? Iserson,Kenneth V.
http://www.reeme.org/materials/acute%20pain%20management-
tratamiento%20del%20dolor%20agudo.pdf
DESAFIOS ACTUALES DEL MANEJO
DEL DOLOR EN EMERGENCIA
FORMACION UNIVERSITARIA
DESCONOCIMIENTO DEL MANEJO
POCO CONOCIMIENTO DE NUESTRA REALIDAD
SOBRE EL DOLOR EN EMERGENCIA-
INVESTIGACION
CALIDAD DE ATENCION EN EMERGENCIA
DOLOR COMO SINTOMA DE LA INSATISFACCION
NECESIDAD DE CAMBIO FORMULACION DE
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
CAMBIO EN NUESTRO MODO DE TRATAR EL
DOLOR - ENFERMEDAD