NURUL QOMARIYAH 201020401011142 POMR (Problem Oriented Medical Record) Name Age Alamat Pekerjaan Tgl Pemeriksaan DATA

BASE Ny.W, 28 thn KU: sakit kepala RPS: Sakit kepala dirasakan 1 minggu yll. Sakit kepala di kepala bagian kanan sampai belakang. Sakit seperti dipukul. Sakit kepala tidak hilang dengan tidur. Saat memasak atau menyapu di rumah, sakit kepala terasa tambah berat. Kalau berada di keramaian pasien juga mengeluh tambah sakit. Mual (+),muntah (-). Keluhan baru dirasakan pertama kali. BAB 2-3 hari sekali, BAK 2-3x/hari. RPD: HT (-), RPK: (-) Pemeriksaan fisik Vital Sign Tensi 110/70 mmHg Nadi 70/menit, regular RR 20x/menit : Ny.W : 28 thn : Mojo, Kediri : IRT : 20 Agustus 2012 CLUE&CUE 28th Cephalgia Seperti dipukul Unilateral Memberat dengan aktivitas Vomit (+) PROBLEM LIST 1. Cephalgia INITIAL DX 1. Dx Klinis: Cephalgia Dx Topis: pembuluh darah kranial Dx Etiologis: Migrain DIAGNOSIS THERAPY (-) PLANNING MONITORING VS Keluhan pasien EDUCATION Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien saat ini Menjelaskan terapi yang diberikan Menjelaskan prognosis

Na diklofenak 3 x 50 mg Ranitidin 2x1

NURUL QOMARIYAH 201020401011142 Suhu 36,5oC Status interna K/L: pembesaran KGB (-) Jantung: S1S2 tunggal Paru: simetris, sonor, Rh/Wh -/Abdomen: flat, soepel, timpani, BU dbn Status neurologis GCS 456 MS: Kaku kuduk (-) N.Kranialis: PBI 3mm/3mm RC +/+ N.cranialis lain dbn Motorik: Tonus: N|N N|N Kekuatan Otot: 5|5 5|5 Sensoris: dbn Reflek: Reflek Fisiologis: BPR +2|+2 TPR +2|+2 KPR +2|+2 APR +2|+2 Reflek patologis: Babinski -|Chaddok -|Schaefer -|Gordon -|Gonda -|-

NURUL QOMARIYAH 201020401011142 Oppenheim -|Cerebelum: dbn Otonomik: BAK 2-3x/hari BAB 2-3 hari sekali Patrick-Contra Patrick: -/-