Numr de nregistrare la angajator..................data..................... ADEVERIN A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume..... Codul unic de nregistrare / codul fiscal.................

Cod CAEN.............................................................. Adresa..................................................................... Telefon / fax . ......................................................... Email / pagina internet............................................ B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu BI/CI/Adeverin seria . numrul , salariata/salariat din data de .., pana la data de .., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cota prevazuta de lege i contribuia datorat de angajator, dup cum urmeaz: Suma reprezentnd contribuia individual 4 Documentul prin care se atest ndeplinirea obligaiei de plata contribuiei, numrul i data acestuia 7 Numrul de nregistrare a declaraiei lunare privind contribuiile sociale , impozitul pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate validate 8 Anexa 26 la norme

Nr. Crt

Luna i anul 2

Baza de calcul (BC)

Documentul prin care se atest ndeplinirea obligaiei de plata contribuiei, numrul i data acestuia 5

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

D-055, ed.1,rev.1

Page 1

NOT:

Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC- baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX 2 Contribuii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal , cu modificrile i completrilwe ulterioare - Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj , prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. - Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege , asupra sumei reprezentnd baza de calcul , a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX 2 Contribuii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal , cu modificrile i completrile ulterioare , pentru persoana respectiv. - Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare): nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de....................i nu s-a pltit contribuia datorat de angajator n sum de.................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv* ............................ ............................perioada................................ C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului (consemnat la cap.B1): Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data..............................................................Data angajrii................................... Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ......................, Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ( articolul i actul normativ ) .,. Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate* Data suspendarii* Data de incetare a Motivul suspendarii** Numar zile suspendarii* calendaristice/lucratoare -

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate potrivit legii penale falsului n declaraii, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) -------------------------------------------------D-055, ed.1,rev.1 Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar) ---------------------------------Page 2