CLAVICULA Introduccin Clavcula. Esta estructura acta como un fulcro para los movimientos laterales del brazo.

Presenta una doble curvatura (esternal-ventral, acromial-dorsal) y sirve de fijacin de la extremidad superior. La clavcula es el primer hueso del cuerpo en osificarse (a las 5 semanas de gestacin) y el ultimo en fusionarse (la epfisis medial, a los 25 aos de edad). La fractura de la clavcula es la lesin musculoesqueltica ms comn durante el parto.

MILLER, M, (2009). Ortopedia y traumatologa Revisin Sistemtica. Elsevier Espaa, S.L. Barcelona-Espaa. Pgs. 137, 585, 588.

ANATOMIA Y FISIOLOGA La clavcula es un hueso esbelto y doblemente curvado que se une al manubrio del esternn medialmente (articulacin esternoclavicular) y al acromion de la escapula lateralmente (articulacin acromioclavicular). La clavcula protege el plexo braquial subyacente, el saco pleural y los grandes vasos de la extremidad superior. Las fracturas de clavcula son frecuentes, normalmente como resultado de una cada en la parte lateral del hombro o sobre un brazo en extensin. El humero (hueso del brazo) es el hueso ms largo de la extremidad superior. Se articula proximalmente con la escapula (en la fosa glenoidea). Las fracturas del hmero son normalmente el resultado de una cada sobre el brazo en extensin. lichi Articulacin esternoclavicular. Esta articulacin es de doble superficie, con presencia de un disco articular. Entre sus ligamentos se incluyen la capsula, los ligamentos esternoclaviculares anteriores y posteriores, un ligamento

interclavicular y un ligamento costoclavicular. La articulacin esternoclavicular rota 30 con el movimiento del hombro. Articulacin acromioclavicular. Esta articulacin posee caractersticas de

articulacin plano/flotante y tambin tienen un disco fibrocartilaginoso. Entre sus ligamentos se encuentran la capsula, el ligamento acromioclavicular y el ligamento coracoclavicular (con los componentes ligamentarios trapezoide anterolateral y el conoide posteromedial y ms potente) los ligamentos acromioclaviculares previenen el desplazamiento anteroposterior de la clavcula distal. .los ligamentos coracoclaviculares previenen el desplazamiento superior de la clavcula distal. Cuando el brazo se eleva al mximo, existen alrededor de 5.8 de rotacin de la articulacin acromioclavicular, aunque la clavcula rota unos 40-50. MILLER, M, (2009). Ortopedia y traumatologa Revisin Sistemtica. Elsevier Espaa, S.L. Barcelona-Espaa. Pgs. 137, 585, 588. FRACTURAS DE CLAVCULA ANATOMA FUNCIONAL Las ms utilizadas es la de Allman y Craig, que distingue tres grupos; fracturas del tercio medio, fracturas del tercio distal y fracturas del tercio medial. lichi Diagnostico. Pueden estar rotos los ligamentos coracoclavicular (CC) y acromioclavicular (AC). MILLER, M, (2009). Ortopedia y traumatologa Revisin Sistemtica. Elsevier Espaa, S.L. Barcelona-Espaa. Pgs. 137, 585, 588.

El lateral est delimitado por la articulacin acromioclavicular y por el borde medial de la coracoides; el medial por la articulacin esternoclavicular y el borde lateral de la primera costilla; y finalmente el tercio medio, entre el borde medial de la coracoides y el borde lateral de la primera costilla.

En 1991, Craig subclasific las fracturas del extremo lateral en cinco tipos: Desplazamiento mnimo (interligamentoso) Desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares. Puede haber ligamento conoide desgarro y trapezoide adherido. Fracturas de la superficie articular Ligamentos unido a periostio intacto, con desplazamiento del extremo proximal, en nios Conminuta, sin ligamentos adheridos a fragmento proximal, ni latera, sino a un fragmento conminuto inferior.

Craig tambin subclasific las mediales en cinco tipos: Desplazamiento mnimo Desplazamiento con rotura ligamentosa Intraaticular Separacin epifisiaria (nios y adultos jvenes). Conminuta

Las fracturas ms frecuentes son las del tercio medio (81%), seguidas por las fracturas del tercio lateral (14% al 17%), y ms atrs por las mediales, con el 2% al 5%. licchi Generalidades La fractura de clavcula, muy frecuentes en los adultos jvenes, suelen producirse por cada sobre el hombro o, lo que es mucho ms raro, por causa de un golpe directo. QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11.

La fractura suele producirse en el tercio medio o en la unin de los tercios externo y medio del hueso. La traccin del musculo esternocleidomastoideo puede causar un desplazamiento.

BALIBREA, J. (2009) Balibrea Traumatologa. Marbn Libros, S.L. Madrid Espaa. Pgs. 211-213.

El desplazamiento originado por la traccin de los msculos y el peso del miembro superior se hace evidente por un cabalgamiento de las partes y eventualmente, una cierta angulacin. Puede haber ciertas complicaciones vasculares (vasos subclavios) y nervios (plexo braquial). Es la fractura ms frecuente del organismo, debido que es un hueso de osificacin membranosa muy precoz, a su forma de S, a su situacin superficial y a su posicin de arbotante entre el tronco y el miembro superior. Con frecuencia un trauma obsttrico produce una fractura de clavcula, que puede pasar inadvertida en los primeros das. Lichi

En general, este tipo de fractura se sita en el tercio medio del hueso (75% de los casos); las otras ubicaciones son ms infrecuentes (tercio externo, en el 20% de los casos; tercio interno, en el 5%). Estas fracturas, que no suelen ser graves, se consolidan 30 a 45 das, a menudo con un callo hipertrfico palpable, y a veces visible, bajo la piel, pero que no ocasiona trastornos funcionales. QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11.

Las fracturas claviculares, que abarcan del 2.6% al 4% de todas las fracturas (1,2), son una entidad frecuente, sobre todo en la poblacin joven. Representan entre el 35% y el 44% (1,3) de las fracturas de la cintura escapular.

Son ms frecuentes en hombres 68%, y se asocian a accidente deportivos, cadas y accidentes automovilsticos. Clsicamente, se trataban en forma conservadora, bajo el argumento de la

infrecuente no unin a pesar de los significativos desplazamientos sobre todo si se relacionaban con altos ndices de no unin luego de los tratamientos quirrgicos. Sin embargo, estudios recientes evidenciaron ndices de no uni en tratamientos conservadores de hasta el 15%, as como elevados ndices de insatisfaccin (32% al 46%). LICHI Consideraciones especiales Las fracturas de los extremos lateral o medial de la clavcula pueden acompaarse de luxacin de las articulaciones acromioclavicular o esternoclavicular que, si es pasada por alto, puede elegir dolor persistente. Manifestaciones clinicas En el momento de la lesin, es habitual que el paciente perciba un chasquido. La impotencia funcional es moderada. QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11. Dolor intenso Eritema Hematoma en torno al lugar de la lesin. Incapacidad para levantar el brazo VERO La inspeccin evidencia una actitud caracterstica de los pacientes con traumatismos del miembro superior, un hematoma o equimosis de aparicin tarda y, segn la importancia del desplazamiento, una prominencia subcutnea. El paciente refiere dolor en la cara superior y anterior del hombro, que aumenta con

el movimiento. La palpacin cuidadosa del foco de fractura revela un punto de dolor muy intenso. Estudios complementarios La radiografa simple del hombre muestra la ubicacin del trazo de fractura y lis eventuales desplazamientos. QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11. Mecanismo y anatoma patologa Por ser un hueso superficial, la mayor parte de las veces se produce la fractura por golpe directo y por ser una especie de puente tendido entre el hombro y el esternn, los golpes sobre aquel hacen que el hueso se rompa por el centro. Tambin se produce la fractura por cada sobre la mano con el miembro en abduccin. En los nios pequeos, puede fracturarse la clavcula al tirar fuertemente de la mano para tratar de levantarlos. Es un mecanismo semejante al que produce la produccin dolorosa del antebrazo. Aunque se cita como mecanismo de fractura, la fuerte contraccin muscular es del todo excepcional. Segn el asiento de la lnea de fractura, cabe distinguir las fracturas del cuerpo, las de la extremidad externa y las de la extremidad interna. Las ms frecuentes de todas son las del cuerpo, a causa de que en el hay un punto dbil por la presencia del canal para el musculo subclavio, un orificio para la entrada de la arteria nutricia y por ser, sobre todo el punto donde se unen dos curvas compuestas. Con pocos msculos que tomen insercin en el hueso, la fractura de la clavcula tiene pquelas desviaciones de los fragmentos. El externo se va hacia abajo, traccionado por el peso del miembro y por la insercin pectoral. El fragmento interno se desplaza hacia arriba por la traccin del fascculo clavicular del esternocleidomastoideo y, tanto ms, cuando mas interna sea la lnea de fractura. En cuanto a las fracturas del cuerpo, hay siempre un cabalgamiento mayor o menos y un acortamiento de la longitud total del hueso. Puede haber un tercer

fragmento interno-medio que a veces se verticaliza e impide una buena reduccin, o amenaza perforar la piel. En las fracturas de la extremidad externa, el desplazamiento es mnimo. Sin embargo, cuando la lnea de fractura esta por fuera del ligamento trapezoide, el fragmento externo esta ascendido. Sntomas El enfermo se presenta con la actitud tpica de todos los lesionados de miembro superior: codo flexionado, brazo en aproximacin y antebrazo sujeto por el otro miembro. Tambin la cabeza esta inclinada hacia el lado lesionado para relajar la tensin del esternocleidomastoideo. Cuando la fractura es del cuerpo, la fosa supraclavicular est ocupada por una prominencia que levanta la piel y que corresponde al pico de fragmento interno ascendido hacia arriba y atrs por la tensin del esternocleidomastoideo. El fragmento externo ya vimos como descenda, a causa del miembro y de la traccin del deltoides, bceps, coracobraquial y pectoral menor. Ambos fragmentos forman un ngulo abierto hacia abajo y adelante, que deforma visiblemente la fosa supraclavicular y acorta el hombro. El dolor, la equimosis, la crepitacin y la impotencia funcional para la movilizacin del hombro y de la cabeza, son signos que aparecen siempre. En las fracturas de la extremidad externa, el fragmento externo puede estar ascendido, como ya vimos. Al apretarlo por la presin del dedo, se integra a su posicin, pero al soltarlo puede ascender. Este signo llamado de tecla de pianojunto con el dolor y la crepitacin, es tpico de esta fractura. Cuando la fractura ocupa la extremidad interna, hay tortcolis acentuado, y el dolor y la tumefaccin se extienden a lo largo del esternocleidomastoideo. Por ltimo, en las fracturas bilaterales existe una deformacin importante, con los hombros descendidos y disnea ms o menos acentuada, por fallo de las inserciones de los msculos respiratorios, como son los pectorales y los esternocleidomastoideos.

Complicaciones Las complicaciones de las fracturas de clavcula son del todo excepcionales. Sus relaciones anatmicas explican la lesin pleuropulmonar y las lesiones vasculonerviosas, cuando estas estructuras son atrapadas por el pico del fragmento externo en su descenso. Ms frecuente que esta complicacin es la presencia del callo voluminoso, que no tiene ms trascendencia que el pequeo defecto esttico, sin embargo, puede atenuarse en los meses sucesivos, para llegar incluso a desaparecer al cabo de dos o tres aos. Estos callos voluminosos aparecen por defecto de inmovilizacin, como ocurre algunas veces en las fracturas obsttricas o en fisuras del hueso en los nios pequeos, que con gran frecuencia pueden pasar inadvertidas y no se inmovilizan. Otras veces, el callo exuberante es consecuencia de una mala reduccin, con acortamiento por acabalgamiento. En estos casos, la deformidad es permanente. Si el acabalgamiento no sobrepasa los 2 cm no hay secuelas importantes. Pero si es mayor, se produce un acortamiento importante, pero limita la abduccin del hombro. A veces, estos callos exuberantes pueden provocar una complicacin ms: el englobamiento o la compresin nerviosa o vascular contra la primera costilla. En el primer caso, hay que practicar una neurlisis; en el segundo caso, lo mejor es extirpar la primera costilla. Lo mismo cabe decir cuando existe la compresin vascular de la arteria o vena subclavia. Otras veces, hay un callo en puente con la primera costilla, que limita la movilidad del hombro. Aunque las fracturas de clavcula consolidan de dificultad entre tres y seis semanas, algunas veces se observan retardos de consolidacin y Seudoartrosis, que le obligan a la osteosntesis con placa, tornillos, enclavijamiento, y al aporte abundante de injertos seos. BALIBREA, J. (2009) Balibrea Traumatologa. Marbn Libros, S.L. Madrid Espaa. Pgs. 211-213.

Las complicaciones del tratamiento son las pseudoartrosis (tercio externo ++) y el callo vicioso que puede acortar el brazo de palanca del hombro y disminuir la fuerza de elevacin. VERO Cuadro 1.1 Principales complicaciones de las fracturas de clavcula Complicaciones inmediatas Fracturas expuestas. Complicaciones secundarias Retraso en la Consolidacin cabalgamiento consiguiente rara Seudoartrosis. con y acortamiento Complicaciones tardas

consolidacin. Lesiones neurovasculares,

del mun del hombro, lo que genera prdida de

pero graves teniendo en cuenta el riesgo de vida.

fuerza de miembro superior. Callo vicioso la el prominente que puede

Neumotrax.

bajo

provocar intolerancia a la ropa o un defecto esttico.

QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11.

COMPLICACIONES SI NO SE TRATA Las complicaciones son poco comunes, aunque son posibles el neumotrax, el hemotrax y las lesiones del plexo braquial o los vasos subclaviculares; todas ellas requieren intervencin mdica. El dolor crnico debido a la oesteoartrosis pueden resultar de una lesin a la que no se le ha dado el suficiente tiempo de curacin. Pronostico

Por eso, es necesario clarificar los factores de mal pronstico de una fractura clavicular sobre todo el tercio medio, para ofrecer a los pacientes el tratamiento con menor tasa de falla. Pronostico a largo plazo La mayora de las fracturas de hombro son tratadas con xito sin necesidad de ciruga, aunque en ocasiones esta se requiere para las fracturas de la clavcula. Para las fracturas menos graves, se puede esperar una recuperacin y restauracin de la movilidad completas. En las fracturas ms graves y especialmente en pacientes de edad avanzada, es posible que se produzca alguna prdida de movimiento y osteoartritis. TRATAMIENTO INMEDIATO Hielo y analgsicos para el dolor Inmovilizacin del rea lesionada con un cabestrillo.

VERO O LICHI Tratamiento Estas fracturas suelen inmovilizarse por medio de una ortesis, un cabestrillo u otro inmovilizador (cinta puo-cuello). Entre sus complicaciones destacan una amplitud de movimiento limitada en la cintura escapular o en la articulacin del hombro, dado que ambas actan de forma conjunta, y debilidad muscular asociada. PORTER, S. (2009) Tidy Fisioterapia Elsevier Espaa, S.L. BarcelonaEspaa.81-82.

a. Tratamiento no quirrgico. Se efecta generalmente un tratamiento no quirrgico con un cabestrillo, pero existen evidencia de que es til para la fijacin quirrgica con placa en fracturas con gran desplazamiento. b. Tratamiento quirrgico. Algunos autores recomiendan el tratamiento quirrgico de las fracturas distales que se extienden a la articulacin

AC, mientras que otros recomiendan un procedimiento de Mumford tardo. c. Fijacin. Algunos autores recomiendan la fijacin cuando una fractura de clavcula se asocia con fractura de cuello glenoideo con desplazamiento, mientras que otros no lo consideran necesaria. MILLER, M, (2009). Ortopedia y traumatologa Revisin Sistemtica. Elsevier Espaa, S.L. Barcelona-Espaa. Pgs. 137, 585, 588. En las fracturas desviadas del cuerpo de la clavcula, la reduccin se obtiene llevando los hombros hacia atrs, previa anestesia local del foco con novocana. Con los enfermos sentados en un taburete, el cirujano coloca su rodilla en la regin interescapular, al tiempo que con las manos tira de ambos hombros hacia atrs. Una vez conseguida la reduccin, se mantiene con un vendaje Velpeau, si se trata de un nio de dos aos, o con un vendaje en ocho- almohadillando las axilas y colocando suficientemente apretando para que mantenga la reduccin, aunque el enfermo no pueda juntar los brazos al tronco. Es conveniente que los dos o tres primeros das el enfermo guarde cama, con los hombros en abduccin. De esa manera, se alivia la tensin del vendaje y se contribuye a la perfecta reduccin e inmovilizacin del foco de fractura. Adems del vendaje en ocho- y el vendaje de Velpeau, se han descrito numerosos procedimientos para el tratamiento de las fracturas de clavcula; hoy da, sin embargo, solo merecen un recuerdo histrico; tal sucede por ejemplo con la frula de Bohler, la de Arguelles el mtodo de Destot, el de Ombrdanne, etc. Todos ellos solo pretenden llevar y mantener los hombros hacia atrs, pero con un vendaje -en ocho- se consigue perfectamente. Cuando la fractura no puede reducirse por existir un gran cabalgamiento, o por haber un fragmento interpuesto que impide la reduccin o porque existe una complicacin vasculonerviosa o pleura, se recurre para su tratamiento al enclavijamiento quirrgico de los fragmentos. Tambin debe operar cuando un pico de fractura amenaza perforar la piel.

Se practica una pequea incisin sobre el foco y se liberan los fragmentos. Se pasa una aguja desde el foco, a lo largo del fragmento externo hasta que atraviese la piel. Se reduce entonces la fractura y se empuja la aguja hasta que haga presa en el fragmento proximal. El extremo cutneo de la aguja debe doblarse, para que no emigre. Se han descrito casos en que la aguja llego a perforar el pulmn. Este procedimiento lo consideramos superior a los cerclajes y a la colocacin de placas, que exponen con ms frecuencia a la Seudoartrosis. En las fracturas del tercio externo de la clavcula, se colocar un vendaje de esparadrapo tipo Robert-Jones. Este vendaje, es muy bien tolerado en el nio y adems muy efectivo, en el adulto no produce ningn resultado y adems es muy incomodo de llevar. Es mejor sujetar el pequeo fragmento con un enclavijamiento percutneo con una o dos agujas de Kirschner, empleando anestesia local. Lo fundamental en las fracturas de clavcula es obtener un buen resultado funcional y no empearse en conseguir una reduccin anatmica perfecta. Por eso, en el adulto no se debe emplearse el vendaje Velpeau, que inmoviliza el hombro, el codo y parte de la mueca. Estas articulaciones, desde el primer da, deben moverse activamente; el vendaje de Velpeau, volvemos a repetir, solo se empleara en nios muy pequeos. BALIBREA, J. (2009) Balibrea Traumatologa. Marbn Libros, S.L. MadridEspaa. Pgs. 211-213. Principios del tratamiento El tratamiento es esencialmente ortopdico. El tratamiento quirrgico, ms infrecuente, se plantea en funcin de la importancia del desplazamiento y de la existencia de lesiones cutneas, complicaciones neurovasculares o una lesin ligamentaria asociada. QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11.

REHABILITACION DE LAS FRACTURAS DE CLAVICULA GENERALIDADES La consolidacin de las fracturas de clavcula se logra entre los 30 y 45 das en el adulto y en 21 das en el nio. La rehabilitacin tiene un papel moderado en personas sedentarias; pero es ms importante en los pacientes ms jvenes. Segn el estado de la fractura, se distinguen dos fases: una no consolidada y otra consolidada. Cuadro 1.2. Protocolo general para el tratamiento de las fracturas de clavcula. Tipo de Lesin Fracturas no desplazadas Tratamiento Tratamiento ortopdico con vendaje en ocho (tambin llamado inmovilizador) durante 4 semanas. Fracturas desplazadas Sin lesin ligamentaria Con lesin de Tratamiento ortopdico con vendaje en ocho durante 6 semanas. Tratamiento quirrgico con clavo intramedular,

los placa atornillada o fijacin externa. Tratamiento quirrgico con clavo intramedular y cabestrillo antalgico durante 15 dias.

ligamentos coracoclaviculares

Cuadro 1.3. Principios de tratamiento fisioterpico antes de la consolidacin de las fracturas de clavcula. Principios generales Evitar aparicin de capsulitis

No sobrepasar los 90 de elevacin (en flexin y abduccin) antes de la consolidacin.

Antes de la consolidacin. evitar los movimientos que generan fuerzas de torsin, compresin y traccin sobre la clavcula. Evitar forzar los msculos elevadores de la clavcula (trapecio superior, esternocleidomastoideo) y el pectoral mayor (fascculo superior). Principios despus del tratamiento ortopdico

Controlar la aparicin de una perforacin cutnea en el lugar de la fractura en caso de tratamiento ortopdico. Verificar la comodidad y la eficacia de los vendajes inmovilizadores de la clavcula. La compresin del hueco axilar causada por la traccin del inmovilizador puede generar ampollas cutneas, edema y parestesias. Principios despus del tratamiento quirrgico

Verificar la colocacin del cabestrillo con una almohadilla de abduccin para limitar el riesgo de capsulitis. Quitar el cabestrillo antlgico entre los 10 y 15 das. Tener mucho cuidado ante los riesgos de desmontaje del material.

PROTOCOLO

DE

REHABILITACION

DESPUES

DEL

TRATAMIENTO

QUIRURGICO CON PLACA Y TORNILLOS Objetivos Reducir el dolor Mantener la amplitud de movimiento de la articulacin glenohumeral. Aliviar las contracturas asociadas de los msculos cervicoescapulares. Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escapula y los esquemas funcionales de miembro superior. A partir del da 10 o 15, segn el dolor, retirar en forma progresiva el cabestrillo y la almohadilla del hueco axilar.

Principios La movilizacin de la articulacin glenohumeral siempre debe acompaarse de un contraapoyo acromial que permita que la clavcula realice la repulsin y la antepulsin, y la elevacin debe limitarse a 90 para no provocar fuerzas excesivas en el foco de fractura. Evitar todas las movilizaciones en antepulsin y la rotacin del mun del hombro. Evitar el trabajo de los msculos elevadores de la clavcula y del fascculo superior del pectoral mayor, que puedan generar fuerzas de cizallamiento en el foco de fractura. Tcnicas Dominios Educacin Tcnicas Ensear al paciente a: Realizar crioterapia del hombro en caso de dolor, Ubicar la mano y el miembro superior en declive durante el da y sobre un almohadn durante la noche Movilizarse a diario con la ayuda del miembro superior sano sin sobrepasar permitidos. Ejercitar los msculo de la mano (malaxacin con esponjas, cremas y pesas) Cambiar cotidianamente la funda que recubre la almohadilla axilar, Evitar la carga de peso. Colocacin Controlar la colocacin del cabestrillo antlgico y la higiene del hueco axilar. Antlgico cutneo, los movimientos

Trfico y circulatorio Masaje circulatorio en todo miembro superior. Masaje manual cicatrical en sentido convergente antes del da 21, luego en sentido divergente en relacin con los planos subyacentes. Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro superior, con insistencia en las contracturas

musculares (trapecio, fijadores de la escapula y pectoral mayor). Msculo aponeurtico Estiramientos suaves de los msculos elevadores (trapecio superior, esternocleidomastoideo) con punto fijo clavicular y de la aponeurosis cervical superficial. El fisioterapeuta se ubica en la cabecera del paciente. Este ultimo inclina pasivamente la columna cervical, la rota en sentido contralateral y baja el hombro. El paciente coloca la palma de la mano hacia arriba debajo de su nalga para mantener el hombro bajo. Las maniobras de reflexoterapia deben realizarse en el siguiente orden: 1. Transversalmente, de adentro hacia afuera en direccin subclavicular;

luego en direccin supraclavicular, los movimientos del masaje deben dirigirse a la cara lateral del cuello. 2. Verticalmente, de arriba hacia debajo de un lado al otro de las bandas aponeurticas; y luego sobre estas bandas, si el paciente lo tolera bien. Las bandas aponeurticas se continan generalmente en direccin

subclavicular La puesta en tensin inicial se regula en funcin del avance de la consolidacin.

Articular Movilizacin de todas las articulaciones del miembro superior y de la raz de cuello, con excepcin de las articulaciones esternocostoclavicular. Movilizacin (nicamente descenso) Movilizacin de la articulacin glenohumeral con un contraapoyo acromial y en los sectores protegidos. Muscular Ejercitacin retropulsores de del los msculos depresores y de con la articulacin escapulotorcica aduccin y acromioclavicular y

rotacin

medial,

mun del hombro, con

insistencia en los fijadores de escapula (romboides, trapecio medio e inferior). Trabajo muscular del miembro superior segn esquemas funcionales de presin en cadena paralela o en espaldar sin resistencia. Fortalecimiento de los msculos de la mano.

Neuromuscular Evitar la actitud caracterstica de los pacientes con traumatismo del miembro superior y corregir la postura de la columna privilegiando los estiramientos. Funcional Practica de una actividad recreativa en el consultorio o en el domicilio: reentrenamiento de la fuerza con un escalador o bicicleta

ergonomtrica sin la participacin del miembro superior lesionado. Fase consolidada luego del da 45 Objetivos Recuperar gradualmente la amplitud de movimientos de la articulacin glenohumeral. Recobrar una fuerza muscular optima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente. Integral la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior. Principios Aumentar las fuerzas respetando la progresin: fuerza de traccin (extensin, rotacin lateral, abduccin horizontal glenohumeral), luego fuerza de compresin (elevacin de ms de 90, rotacin medial, aduccin horizontal) Comenzar con los movimientos especficos de las articulaciones

acromioclaviculares y esternoclavicular y con los de antepulsin y rotacin del mun del hombro. Privilegiar el trabajo de fuerza del miembro superior utilizando cadenas musculares paralelas de empuje o de traccin. Tcnicas Dominios Educacin Tcnicas Ensear al paciente a: Realizar crioterapia sistemtica del hombro luego de las sesiones de rehabilitacin. Evitar las cargas pesadas antes del da 60. Antalgico cutneo,

Trfico y circulatorio

Masaje manual cicatrizante y, en caso de adherencia, masaje con presin negativa.

(aparato de vacuoterapia) Masaje de la nuca, la cintura escapular el miembro superior, con insistencia (trapecios en las porcin

contracturas

musculares

superior-, fijadores de la escapula y el pectoral mayor). Musculo-aponeurtico Masajes y estiramientos, contraccin y relajacin de los msculos, con la insistencia en la unidad acromioclavicular: articulaciones movilizacin de las

acromioclavicular,

esternoclavicular y escapulotorcica. Movilizacin de la articulacin glenohumeral, con insistencia en la amplitud de movimiento. Muscular Movilizacin activa de la unidad omoclavicular. Fortalecimiento muscular, con nfasis en los ejercicios de fuerza del miembro superior que utilizan las cadenas musculares paralelas. Fortalecimiento isocintico. En balneoterapia: natacin estilo de pecho, crol y luego espalda. Neuromuscular y Funcional Correccin del ritmo escapulohumeral.

Diagonales de Kabat. Ejercicios propioceptivos sobre planos estables, luego inestables con carga y suspensin. Entrenamiento de la fuerza con ergmetro de brazos y simulador de remo, caminar y luego correr en la cinta controlando el balanceo rtmico de los miembros superiores.

Aprendizaje

de

las

tcnicas

de

cada

recepcin sobre el miembro superior. Practica de las actividades de la vida diaria del paciente, en colaboracin con el ergoterapeuta.

QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11.

REHABILITACIN Y PREVENCIN Los huesos de la clavcula y del humero en primer lugar deben ser realineados despus de una fractura a fin de asegurar una curacin apropiada. La curacin se produce cuando la clavcula y los huesos del brazo se sujetan en su lugar con una correa o cabestrillo. Despus de la curacin debe realizarse fisioterapia, incluidos ejercicios de movilidad y de fortalecimiento, para recuperar el movimiento y la flexibilidad totales. KINESIOTERAPIA 1. Durante la inmovilizacin (aproximadamente 5 semanas) Muy precoz: desde 2 3 da Fracturas simples o con osteosntesis y segn las posibilidades que permita el medio de contencin:

Crioterapia antlgica Masaje: Del brazo y del hombro (no tocar la clavcula) Cervical ++ Dorsal alto (fijadores de los omoplatos ++ Pequeos movimientos activo pasivos de rotacin del brazo, antepulsin y retropulsin; Ejercicios isomtricos suaves del deltoides.

Fijando la clavcula y el omoplato

Ejercicios: Isomtricos de los flexores y extensores del brazo Isotnicos de la mano

Ejercicios respiratorios (personas de edad ++) Correccin de la posicin

2. Despus de la inmovilizacin O mas precozmente en caso de osteosntesis muy estable (fijacin externa). Idem ms: Termoterapia preparatoria Movilizacin progresiva ( activo pasiva, despus activa): De las articulaciones escapulohumeral, (elevacin escapulotorcica antepulsin y

esternoacromioclavicular retropulsin del hombro). balanceo; De la regin cervical

descenso,

Comenzar en suspensin y ejercicios de

Fortalecimiento muscular progresivo: analtico, despus global: De toda la cintura escapular (fijadores de los omoplatos ++) De los erectores del raquis De los msculos del cuello del miembro superior.

NOTA: se debe tener prudencia, y comenzar por un trabajo analtico e isomtrico suave de los msculos que se insertan en la clavcula. Son importantes los movimientos simtricos VERO Ejercicios funcionales, de habilidad y ergoterapia del miembro superior.

Bibliografa QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). Rehabilitacin del Miembro Superior. Editorial Mdica Panamericana Madrid- Espaa. Pgs. 3-11. BALIBREA, J. (2009) Balibrea Traumatologa. Marbn Libros, S.L. MadridEspaa. Pgs. 211-213. MILLER, M, (2009). Ortopedia y traumatologa Revisin Sistemtica. Elsevier Espaa, S.L. Barcelona-Espaa. Pgs. 137, 585, 588. PORTER, S. (2009) Tidy Fisioterapia Elsevier Espaa, S.L. BarcelonaEspaa.81-82.