PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2010

A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Ruang Tanggal pengkajian Pengkaji B. DATA SUBYEKTIF 1. Idenditas pasien Nama Umur JK Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku No RM : An. A : 13 tahun : Laki - laki : Islam : Sidoluhur 3/1 Ambal : Pelajar : SMP : Jawa : 811896 : Sabtu, 20 November 2010 Jam 09.00 WIB : ICU : Senin, 22 November 2010 Jam 07.30 WIB : ira indra imawati

2. Idenditas penanggung jawab Nama Umur JK Agama Alamat Pekerjaan : Tn. T : 39 tahun : Laki laki : Islam : Sidoluhur 3/1 Ambal : Petani

Pendidikan Suku

: SD : Jawa

Hubungan dengan klien: Anak kandung C. KELUHAN UTAMA Nyeri perut bagian kanan bawah

D. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah gombong pada tanggal 20 November 2010 Jam 09.10 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah di hypogastric sejak hari Rabu atau 3 hari sebelum masuk RS. 2. Riwayat kesehatan dahulu Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dengan penyakit tersebu ttetapi pernah berobat di Puskesmas sebelum masuk RS dengan keluhan nyeri tetapi setelah obatnya habis nyerinya kambuh lagi. 3. Riwayat kesehatan keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang diderita oleh pasien saat ini dan tidak ada yang mengidap penyakit keturunan seperti DM, TBC, jantung dan hipertensi.

E. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. Pola pernapasan : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas, tidak menggunakan alat bantu pernafasan 2. Pola Nutrisi

elum sakit

t dikaji

elum sakit

: Pasien makan 3x sehari, porsi 10 sendok dan minum air putih 1000cc : Pasien makan bubur halus dari RS 3x sehari, porsi 4 sendok dan minum air putih 4 gelas 800cc 3. Pola Eliminasi : Pasien BAB 1x/ hari tidak ada keluhan, BAK 5-7 x/hari : Pasien belum BAB, BAK 3-4x/hari, total urine 600cc/hari 4. Pola Mobilisasi : Pasien melakukan aktivitas dengan dibantu keluarga : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena sakit dan dibantu perawat dan keluarga 5. Pola istirahat dan Tidur : Pasien tidur malam 7-8 jam sehari : Pasien susah tidur karena sakit tidur 3-4 jam sehari 6. Pola Personal Hygiene : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun, gosok gigi dan keramas 2x/minggu

t dikaji

elum sakit

Saat dikaji

ebelum sakit

t dikaji

ebelum sakit

aat dikaji

elum sakit

t dikaji : Pasien di seka keluarganya, pasien gosok gigi dibantu keluarganya 7. Kebutuhan Berpakaian : Pasien dapat mengenakan pakaian sendiri tanpa bantuan : Pasien mengenakan pakaian dibantu keluargaya

elum sakit

t dikaji

8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

um sakit :Pasien merasa nyaman saat berada di rumah bersama keluarga : Pasien merasa kurang nyaman karena nyeri perut yang dirasakan 9. Komunikasi dengan Orang Lain

t dikaji

elum sakit

: Lancar, tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain, menggunakan bahasa jawa : Pasien enggan berkomunikasi dengan orang lain 10. Kebutuhan Spiritual : Pasien menjalankan sholat 5 waktu : Pasien tidak dapat beribadah seperti biasanya dan hanya berbaring ditempat tidur 11. Kebutuhan Bekerja : Pasien bisa berangkat sekolah mengikuti kegiatan belajar dan membantu orang tua

aat dikaji

ebelum sakit

t dikaji

um sakit

dikaji

: Pasien hanya beristirahat di tempat tidur dantidak dapat mengikuti kegitan belajar. 12. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal : Pasien memakai selimut jika dingin, memakai pakaian yang tipis dan memakai kipas angin saat merasa panas : Pasien memakai selimut jika dingin dan memakai kipas dan memakai baju saat merasa panas 13. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi : Pasien menonton TV bila merasa jenuh : Pasien hanya berbaring dan beristirahat di tempat tidur 14. Keingintahuan

elum sakit

t dikaji

elum sakit

aat dikaji

elum sakit : Pasien mendapatkan informasi dan ilmu pengetahuan dari bangku sekolah dan TV : Pasien mendapatkan informasi mengenai penyakit yang dialami dari perawat

t dikaji

F. DATA OBYEKTIF 1) Pemeriksaan Umum a. Kedaan umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital : Lemas : Composmentis M:6 V: 5 E:4 Jumlah:15 : - TD: 100/70 Mm/Hg

- S : 36.2C - N : 80 x/mnt - RR: 21 x/mnt

2) Pemeriksaan fisik a. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus,hitam , dan kelihatan bersih b. Muka Mata : Simetris, pucat(-), tidak ada edema,tidak ada cyanosis

: Pupil isokor, sklera ikterik, konjungtiva anemis dan tidak ada gangguan penglihatan d. Hidung : Simetris, tidak ada polip

. Mulut

: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor dan gigi kelihatan bersih f. Telinga g. Leher : Simetris, tidak terdapat serumen berlebih : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

. Dada

: Simetris, tidak ada retraksi dada saat bernafas, tidak ada bunyi ronchi maupun wheezing,tidak ada pembesaran i. Abdomen : I : Tidak terdapat pembesaran, datar

P: Teraba massa, nyeri tekan kanan bawah di hypogastric P: Bunyi tympani (+) A: Peristaltik (+) Ekstremitas : Ekstremitas atas simetris, tidak ada edema dan ada gangguan gerak pada ekstremitas bawah bagian kanan k. Genetalia : bersih,tidak terpasang DC

3) Pemeriksaan penujang Laboratorium: Pemeriksaan darah rutin ( 20-11-2010 ) HbsAg Widal : negative : negative

Gol darah : 0 LED : 30 mm/jam

Jenis Lekosit Lymfosit Monosit Segmen

Kadar 10.2 k/uL 1.3 R2 11.8 % L 0.6 R2 5.9 % M 8.2 R2 82.3 %G

Kadar normal 4.1 - 10.9 k/uL 0.6 - 4.1 22.0 - 40.0 % L 0.0 - 1.8 0.1 - 18.0 % M 2.0 - 7.8 36.0 - 66.0 % G

Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit MPV SGOT SGPT

3.99 M/uL 10.9 g/dL 33.6 % 84.1 fL 27.3 fL 32.4 g/dL 14.2 % 274. k/uL 6.6 fL 19.8 u/L 9.1 u/L

4.20 - 6.30 M/uL 12.0 - 18.0 g/dL 37.0 - 51.0 % 80.0 - 97.0 fL 26.0 - 32.0 pg 31.0 - 36.0 g/dL 11.5 - 14.5 % 150. - 440. k/uL 0.0 - 99.8 fL 1.0-38.0 u/L 1.0-41.0 u/L

USG Abdomen ( 21-11-2010) Hasil:

Mengarah ke gambaran appendicitis akut Cairan retro urinaria ditepi appendix Tak tampak kelainan pada renal, VU,hepar dan UF Distensi parsail intestinal Therapi

Infus RL 20 tpm Injeksi ketorolac 2x1 ampul Injeksi Genta 2x1 ampul Injeksi Ceftriaxone 1x2 gram Injeksi Metronidazole 2x500 mg

G. ANALISA DATA Tgl Data Fokus Pathway Etiologi Problem

9/2 10

Ds : Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, Skala nyeri 8 Do : Klien tampak lemas Ekspresi wajah kesakitan pada saat nyeri perut. Wajah tampak pucat Apabila perutnya mau di pegang tangan menutupi

Infeksi akibat bakteri,virus,jamur Apendiksitis

Distensi jaringan usus

Gangguan rasa

oleh nyaman Nyeri Akut

inflamasi

Inflamasi

Edema (Berisi pus)

perutnya /menghindari nyeri TTV TD: 100/70 Mm/Hg; S:

Infeksi

36.2C; N: 80 x/mnt; RR: 21 x/mnt Hasil USG Abdomen : Mengarah ke gambaran appendicitis akut Cairan retro urinaria ditepi appendix Tak tampak kelainan pada renal, VU,hepar dan UF 9/2 10 Distensi parsial intestinal Ds : Pasien mengatakan selama 4 hari. Do : Teraba massa di abdomen Klen tampak lemas dan belum keluarga BAB Nyeri Kelemahan otot abdomen Konstipasi Rangsang syaraf reseptor Apendik (bawah kanan ronggan abdomen

Wajah tampak pucat Klen hanya berbaring di tempat tidur Infeksi akibat bakteri,virus, jamur Prior itas Diag nosa Kepe rawa Apendiksitis tan 1) Gang Inflamasi guan rasa nyam Edema(berisi pus) an nyeri akut b.d Infeksi disten si jaring Bakteri flora usus meningkat an usus oleh Konstipasi infla masi

2) Konstipasi b.d Kelemahan otot abdomen H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl

DIAGNOSA

TUJUAN ( NOC )

INTERVENSI (NIC)

9/2 10.

Gangguan

Menunjukan

tingkat dengan (1-5:

nyeri 1. Kaji skala nyeri indikator 2. Monitor TTV ekstrem, 3. Beri posisi yang

rasa nyaman dibuktikan nyeri akut b.d sebagai distensi

berikut

berat, sedang, ringan, tidak ada). nyaman untuk pasien dilakukan tindakan 4. Lakukan distraksi

jaringan usus Setelah oleh inflamasi

keperawatan 1x24 jam, diharapkan relaksasi. nyeri akan berkurang dengan KH :5. Indikator Ekspresi nyeri atau wajah Kegelisahan atau ketegangan otot Perubahan dalam kecepatan 3 5 3 5 lisan pada Awal 3 Tujuan 5 Kolaborasi dalam

pemberian obat sesuai indikasi

9/210

pernapasan, denyut jantung, atau Konstipasi b. tekanan darah

d kelemahan otot abdomen

Menunjukan eliminasi defekasi di buktikan dengan 1. Kaji TTV indikator

2. Kaji keluhan pasien gangguan berikut ini(1-5: ekstrem. Berat, sedang, ringan atau tidak )3. Setelah dilakukan diharapkan Kaji harapan pasien fungsi

tindakan tentang pasien defekasi normal.

keperawatan,

akan

menunjukan

eliminasi 4.

Observasi, dokumentasi dan

defekasi dengan KH: Indikator Awal 3 Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan. Mengeluarkan feses bantuan Mengingesti cairan dan serat dengan adekuat. 3 5 6. tanpa 2 5 5. Tujuan 5

laporkan

permintaan

laksatif,enema/suposit oria. Pantau defekasi pergerakan meliputi

frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna dengan tepat. Perhatiakn masalah defekasi ada yang telah sebelumnya,

rutinitas defekasi,dan penggunaan laksatif. 7. Instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang diet, asupan cairan, latihan konsekuensi menggunakan laksatif. 8. Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat. dalam aktivitas, serta