Studi Fraud di RS

Yulherina

SEMINAR PAMJAKI KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007
1

 Fraud rentan terjadi di pelayanan kesehatan Fraud tidak hanya terjadi dinegara yang sistem pelayanan kesehatannya belum matang/tertata baik Tahun 2000 biaya kesehatan di USA sekitar US$ 1,3 triliun, 10% diantaranya ditengarai fraud (>US$ 100 Milyar)
2

 Penyalahgunaan/ penipuan yang diwujudkan dalam bentuk:

Penyampaian informasi yang tidak benar Melakukan tindakan tanpa indikasi Memberikan pelayanan kepada orang yang tidak berhak

Bertujuan mendapatkan keutungan Disengaja oleh pelaku Syarat untuk dapat diduga fraud:
Ada pernyataan atau dokumen yang membuktikan kecurangan Terbukti ada unsur kesengajaan Terbukti tujuan pelaku adalah untuk mendapatkan keuntungan

 Beberapa bentuk fraud pada pelayanan kesehatan:

False claim/klaim palsu Fraudulent claim/ klaim yang tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan Up coding/meningkatkan klasifikasi tindakan atau diagnosis dengan tujuan meningkatkan tagihan Unbundling/tagihan terpisah untuk pelayanan atau barang yang telah dipaketkan Fraudulent date of service/memalsukan tanggal atau waktu pelayanan Unnecessary services/pelayanan tanpa indikasi jelas
4

 Fraud dapat dilakukan oleh siapapun. Jenis fraud berdasarkan pelaku:

Consumer fraud Internal fraud Provider fraud--------- paling banyak terjadi:
Awam/awareness rendah Hubungan dokter-pasien paternalistik Asimetri informasi dokter-pasien

 Tingginya angka sectio cesarea Tingginya prosentase tindakan operasi klasifikasi besar dan khusus Banyaknya bedah minor ditagihkan sebagai bedah mayor atau khusus Tingginya biaya obat tertentu pada kasus rawat inap Penggunaan alat/bahan habis pakai yang tidak sesuai dengan kasus atau lama hari rawat

Bagaimana membuka kunci rahasia dugaan fraud? Studi Fraud Klaim yang diajukan RS

Fraud Klaim

Langkah awal

 Tujuan:
Mengetahui karakteristik klaim yang terduga fraud Mengetahui mekanisme penanganan kasus terduga fraud Mengetahui upaya pencegahan fraud klaim

 Batasan studi:
Terbatas pada klaim dari 3 rumah sakit Periode klaim Oktober 2006-Maret 2007 Terbatas pada klaim pembedahan Tidak termasuk pembedahan maternity (SC, kuretase, Kehamilan Ektopik Terganggu/ KET) Terbatas melihat kelayakan indikasi tindakan, klasifikasi operasi dan penagihan
9

 Melakukan telaah/verifikasi seluruh dokumen tagihan tindakan pembedahan periode dimaksud Mencocokkan data klaim dengan keterangan dan informasi lain Kriteria fraud pada penelitian:
Kesesuaian diagnosis dan informasi resume/rekam medis Kesesuaian tindakan yang dilakukan dan informasi pasien/dokumen pendukung Kesesuaian tagihan dan tarif

10

 Seluruh klaim diverifikasi ulang Dokumen yang kurang lengkap dan tidak memiliki kelengkapan untuk penilaian kelayakan diupayakan untuk dilengkapi dengan meminta kekurangan data ke RS Bila ditemukan kecurigaan, dilakukan kontak dengan pasien Bila diperlukan dan kondisi memungkinkan, pasien dikunjungi ke rumah atau tempat kerja untuk mendapatkan keterangan pasien
11

 Distribusi klaim
RS/ Bedah Spesialisasi Umum

Bedah Lain 70 53 18

A B C Jumlah

Non Total bedah 8 22 100 1 0 9 5 0 27 59 0 177

12

141

Klasifikasi Pembedahan
Berdasarkan dokumen klaim tentang diagnosis dan jenis tindakan operasi:
22% klasifikasi tindakan besar dan khusus 78% klasifikasi tindakan kecil dan sedang

Berdasarkan tagihan RS:

18,6% klasifikasi khusus 51,42% klasifikasi besar 29,9% klasifikasi sedang 2,8% klasifikasi kecil
13

22, 22%

Besar dan khusus Kecil dan sedang

78, 78%

s la n e j n tka a ng gka e d nin i up k an pa me lalu k m a e da Ta p a y a m in t U iay ng asi B di ifik co las K

30%

Besar dan khusus Kecil dan sedang 70%

14

Kesesuaian klaim
Sejumlah 130 dari 177 kasus (73,4%) menunjukkan ketidaksesuaian (terduga fraud)----- sekurang-kurangnya 1 ketidaksesuaian
128 dari 177 (72,7%) ketidaksesuaian tarif tagihan dan Kesepakatan 54 dari 177 (30,5%) ketidaksesuaian tindakan dan dokumen pendukung/pasien
15

55 75

RS A RS B

Klaim terduga fraud di RS A 75 dari 100 klaim (75%) Klaim terduga fraud di RS B 55 dari 59 klaim (92%) Klaim dari RS C tidak ada yang terduga fraud
16

25

25

Sedang Besar Khusus

80

Prosentase terbesar ketidaksesuaian terjadi pada tindakan operasi yang diklasifikasikan sebagai operasi besar Hasil verifikasi menunjukkan tindakan yang dilakukan termasuk klasifikasi sedang Contoh apendektomi:
Ditagihkan sebagai operasi besar Tindakannya dilaporkan sebagai laparatomi eksplorasi sehingga memenuhi unsur klasifikasi 17 besar

12 14 Tindakan bedah umum Tindakan bedah spesialistik Tindakan spesialis lain 104

Jenis pembedahan yang paling banyak penyimpangan adalah bedah umum dengan kasus:
Apendektomi Ekstirpasi lipoma Ekstirpasi Fibro Adenoma Mamae (FAM) Herniotomi Dll

Tingginya penyimpangan jenis pembedahan umum juga disebabkan karena kasus pembedahan umum juga paling banyak
18

ketidaksesuaian klaim

128
Ta gi ha n

28
D ia gn os is n

ketidaksesuaian klaim

54

Ketidasesuaian paling banyak adalah penyimpangan tagihan dari tarif yang berlaku, sebagian besar terjadi di RS A Penyimpangan di RS B terjadi dalam bentuk
ketidaksesuaian tindakan yang dilakukan pada pasien dengan tagihan rumah sakit ke asuransi Ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan yang diberikan, pasien operasi elektif ditagihkan cito, atau lipoma soliter (tunggal) dilaporkan multipel
19

Ti nd ak a

50

100

150

20

Pembahasan
Deteksi kasus fraud lemah karena kualitas informasi dari provider sangat minim:
Tulisan tidak terbaca Tidak semua informasi dicantumkan di dokumen ---- kesadaran pentingnya akuntabilitas masih sangat rendah Komunikasi dengan tenaga medis sulit karena asimetri informasi antara petugas asuransi dan dokter dan hubungan paternalistik dokter-pasien Kurangnya kompetensi verifikator klaim perusahaan asuransi untuk mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya fraud
21

Pembahasan
Ketidaksesuaian yang paling sering terjadi adalah ketidasesuaian tagihan dan tarif RS. Terjadi karena klasifikasi pembedahan untuk keperluan tagihan ditentukan oleh dokter bedah-----manual Ketidaksesuaian tindakan dan informasi di rekam medik dan keterangan pasien didasarkan atas keterangan di laporan operasi (resume medis, terjadi karena lemahnya kontrol manajemen rumah sakit terhadap aktivitas pelayanan di RS tersebut.------ tidak ada internal audit RS Ketidaksesuaian diagnosis didasarkan atas keterangan di resume medis dan keterangan pasien----- moral petugas yang mempunyai keinginan mendapatkan manfaat lebih besar
22

Pembahasan
Tampak jelas ada intensi dokter untuk mendapatkan imbalan lebih besar Difasilitasi oleh lemahnya kontrol manajemen rumah sakit----- menyerahkan penentuan klasifikasi tindakan pembedahan ke dokter operator Dimungkinkan terjadi karena lemahnya kontrol/kendali asuransi ------ pernah terjadi dan tidak terdeteksi oleh asuransi, pemberian surat jaminan tindakan tidak diverifikasi dengan baik Kerugian ada pada pihak:
dokter dan rumah sakit ----image, hilangnya kepercayaan konsumen atau mitra kerja asuransi ---- biaya, akan berakibat tingginya premi, sehingga tidak kompetetif di pasar asuransi
23

Pembahasan
Risiko fraud dapat dikendalikan dengan kontrol yang kuat dan sistematis:
Internal provider Internal asuransi ----- termasuk mendidik peserta

Pre otorisasi menjadi alat ampuh untuk mengendalikan ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan:
Pembekalan petugas verifikator surat jaminan Menyediakan pedoman pelayanan yang mudah dipahami Dapat dibantu dengan sistem informasi yang mudah digunakan dan cepat diakses

Credentialing menjadi keharusan untuk proses rekrutmen provider:

Penambahan provider tidak hanya untuk memenuhi kebutuhan Dilakukan secara selektif
24

Pembahasan
Hal yang paling memprihatinkan adalah:
Penyimpangan informasi yang dilakukan oleh dokter secara sengaja Sulit ditoleransi oleh siapapun dan dengan alasan apapun Harus menjadi komitmen bersama untuk mengatasinya, termasuk organisasi profesi

25

Penutup
Diperlukan upaya bersama menekan risiko fraud Sesama perusahaan asuransi harus ada mekanisme saling bertukar informasi untuk menyelaraskan sikap terhadap klaim terduga fraud Upaya pencegahan fraud harus dilakukan bersama oleh semua pengandil (stake holders)
26

Penutup
Untuk mendapatkan gambaran risiko fraud di Indonesia, diperlukan studi yang lebih luas terutama menyangkut penggunaan obat-obatan dan pemeriksaan penunjang Pamjaki dapat menjadi koordinator semua pihak terkait untuk menjadi pengatur lalu lintas informasi dan pooling informasi/data tentang berbagai pengalaman dan catatan yang pernah dialami oleh sebuah perusahaan asuransi terkait pelayanan kesehatan yang dijaminnya
27