Badan Sertifikasi Asosiasi Persatuan Insinyur Profesional Indonesia FORMULIR APLIKASI

Formulir Permohonan Sertifikasi PIPI

BIODATA PERMOHONAN SERTIFIKASI PIPI NAMA LENGKAP Tempat / Tanggal Lahir Nomor Kartu Tanda Anggota Bidang Keahlian Sub Bidang Keahlian Alamat Rumah / telepon Alamat Kantor / Instansi Faksimili / E-mail : : : : : : ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... : ......................................................................................... : .........................................................................................

I. PENDIDIKAN FORMAL & INFORMAL Formal : Tahun Lulus

D3/Akademi S1 S2 S3 Lainnya

Bidang

Nama Perguruan Tinggi & Lokasi

Informal : Nama Kursus I Jenis Keahlian Lingkup Kegiatan Waktu Nama Penyelenggara & Lokasi

: : : : :

......................................................................................... ......................................................................................... Internasional / Nasional / Lokal*) .........................................................................................

Foto copy Sertifikat / referensi Terlampir Nama Kursus 2 Jenis Keahlian Lingkup Kegiatan Waktu Nama Penyelenggara & Lokasi : : : : : ......................................................................................... ......................................................................................... Internasional / Nasional / Lokal*) .........................................................................................

Foto copy Sertifikat / referensi Terlampir *) Coret yang tidak perlu

II KARYA ILMIAH 1. Menyajikan Karya Ilmiah Menulis Karya Ilmiah dan dipresentasikan Judul Karya ilmiah 1 : Sifat Karya Ilmiah : Hasil Penelitian Sendiri/ Gagasan, Ulasan, Tinjauan *) Lingkup Kegiatan : Internasional / Nasional / Lokal *) Lokasi & Waktu : Referensi : Judul Karya ilmiah 2 Sifat Karya Ilmiah Lingkup Kegiatan Lokasi & Waktu Referensi Judul Karya ilmiah 3, dst Sifat Karya Ilmiah Lingkup Kegiatan Lokasi & Waktu Referensi : : Hasil Penelitian Sendiri/ Gagasan, Ulasan, Tinjauan *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : : : : Hasil Penelitian Sendiri/ Gagasan, Ulasan, Tinjauan *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : :

Foto copy Referensi Terlampir 2. Karya Ilmiah dipublikasikan, tidak dipresentasikan Judul Karya ilmiah 1 : Bentuk Karya Ilmiah : Buku / Makalah *) Lingkup : Internasional / Nasional / Lokal *) Lokasi & Waktu : Referensi : Judul Karya ilmiah 2 Bentuk Karya Ilmiah Lingkup Lokasi & Waktu Referensi Judul Karya ilmiah 3, dst Bentuk Karya Ilmiah Lingkup Lokasi & Waktu Referensi : : Buku / Makalah *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : : : : Buku / Makalah *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : :

Foto copy Referensi Terlampir *) Coret yang tidak perlu

3. Karya Ilmiah Tidak dipublikasikan Judul Karya ilmiah 1 : Bentuk Karya Ilmiah : Buku / Makalah *) Lingkup : Internasional / Nasional / Lokal *) Lokasi & Waktu : Referensi : Judul Karya ilmiah 2 Bentuk Karya Ilmiah Lingkup Lokasi & Waktu Referensi Judul Karya ilmiah 3, dst Bentuk Karya Ilmiah Lingkup Lokasi & Waktu Referensi : : Buku / Makalah *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : : : : Buku / Makalah *) : Internasional / Nasional / Lokal *) : :

Foto copy Referensi Terlampir

*) Coret yang tidak perlu

III PROFESIONALISME Bidang Keahlian Utama

PERENCANAAN / PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN *)

Nama Proyek 1 Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi Nama Proyek 2 Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi Nama Proyek 3, dst Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi Foto copy Referensi Terlampir Bidang Keahlian Utama

: .........................................................................................

: : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : : : : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : : : : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : :

PERENCANAAN / PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN *)

Nama Proyek 1 Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi Nama Proyek 2 Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi *) Coret yang tidak perlu

: .........................................................................................

: : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : : : : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : :

Nama Proyek 3, dst Lokasi Proyek Posisi di Proyek Jenis Keahlian Waktu Kerja Referensi Foto copy Referensi Terlampir

: : : Ketua Tim / Anggota Tim / Expert / Counterpart *) : : :

*) Coret yang tidak perlu

IV PENUNJANG
1. Menghadiri Pertemuan Ilmiah Organisasi Penyelenggara 1 Tema Pertemuan Lingkup Kegiatan Hadir sebagai Lokasi & Waktu Referensi Organisasi Penyelenggara 2 : Tema Pertemuan Lingkup Kegiatan Hadir sebagai Lokasi & Waktu Referensi Organisasi Penyelenggara 3, dst Tema Pertemuan Lingkup Kegiatan Hadir sebagai Lokasi & Waktu Referensi Foto copy Referensi Terlampir 2. Pengajar, Pembimbing, Instruktur Nama Kegiatan 1 Jenis Keahlian Lingkup Kegiatan Waktu Kegiatan Nama Penyelenggara & Lokasi Referensi Nama Kegiatan 2 Jenis Keahlian Lingkup Kegiatan Waktu Kegiatan Nama Penyelenggara & Lokasi Referensi : : : Internasioanal / Nasional / Lokal *) : : : : : : Internasioanal / Nasional / Lokal *) : : : : : : Internasional / Nasional / Lokal *) : Moderator / Penyaji / Peserta / Panitia *) : : : : Internasional / Nasional / Lokal *) : Moderator / Penyaji / Peserta / Panitia *) : : : : : Internasional / Nasional / Lokal *) : Moderator / Penyaji / Peserta / Panitia *) : :

*) Coret yang tidak perlu

Nama Kegiatan 2 Jenis Keahlian Lingkup Kegiatan Waktu Kegiatan Nama Penyelenggara & Lokasi Referensi

: : : Internasioanal / Nasional / Lokal *) : : :

Foto copy Sertifikat / Referensi Terlampir 3. Penghargaan Khusus dalam Profesi :

Biodata ini diisi dengan sebenarnya dan dapat di cek pada Referensi Kami .............................., Tanggal .............................. 200

PEMOHON

( ..................................... )

*) Coret yang tidak perlu